ASUHAN KEPERAWATAN TUTORIAL PADA KLIEN An. I DENGAN MENINGOENSEFALITIS TB DI RUANG ASTER (RKK) RSD Dr.

SOEBANDI JEMBER

OLEH KELOMPOK 1: ADDITYA PRASETYAWAN, S. Kep. BISMO NUGROHO, S. Kep. DENY PRASETYANTO, S. Kep. DIAN RATNA ELMAGHFUROH, S. Kep. ERILYANI P, S. Kep. RIRIN KRISNAWATI, S. Kep.

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER 2012

BAB I LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Medis 1. Pengertian Meningitis merupakan salah satu infeksi pada susunan saraf pusat yang mengenai selaput otak dan selaput medulla spinalis yang juga disebut sebagai meningens. Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai jenis mikroorganisme seperti bakteri, virus, jamur dan parasit. Meningitis Tuberkulosis tergolong ke dalam meningitis yang disebabkan oleh bakteri yaitu Mycobacterium Tuberkulosa. Bakteri tersebut menyebar ke otak dari bagian tubuh yang lain. Meningitis tuberkulosa terjadi akibat komplikasi penyebaran tuberkolosis primer, biasanya dari paru. Meningitis bukan karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematogen, tetapi biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak, sumsum tulang belakang atau vertebra yang kemudian pecah ke dalam rongga arakhnoid.

Meningitis adalah radang umum pada arakhnoid dan piamater yang dapat terjadi secara akut dan kronis. Sedangkan ensefalitis adalah radang jaringan otak. Meningoensefalitis tuberculosis adalah peradangan pada meningen dan otak yang disebabkan oleh Mikobakterium tuberkulosis (TB). Penderita dengan meningoensefalitis dapat menunjukkan kombinasi gejala meningitis dan ensefalitis (Kapita selekta kedokteran jilid 2, 2000).

Meningoencephalitis tuberculosis adalah suatu reaksi peradangan akibat infeksi sekunder bakteri tuberculosis yang mengenai parenkim otak, satu atau semua lapisan selaput yang membungkus jaringan otak dan sumsum tulang belakang, yang menimbulkan eksudasi berupa pus atau serosa (Mardjono, 2008).

2. Fakto Resiko Faktor resikodari meningoencephalitis tuberculosis antara lain adanya fraktur terbuka di daerah kepala sehingga meningkatkan kemungkinan untuk terpapar agen penyebab infeksi. Selain itu, adnya infeksi di daerah lain seperti sinusitis, otitis media, mastoiditis, dan

tuberculosis. Pada orang-orang dengan imunocompromise seperti pada penderita HIV juga sangat rentan terkena meningoencephalitis (Mardjono, 2008).

3. Etiologi dan Patogenesis Infeksi TB pada SSP disebabkan oleh Mycobakterium tuberkulosis, bakteri obligat aerob yang secara alamiah reservoirnya manusia. Organisme ini tumbuh perlahan, membutuhkan waktu sekitar 15 sampai 20 jam untuk berkembang biak dan menyebar. Seperti semua jenis infeksi TB, infeksi SSP dimulai dari inhalasi partikel infektif. Tiap droplet mengandung beberapa organisme yang dapat mencapai alveoli dan bereplikasi dalam makrofag yang ada dalam ruang alveolar dan makrofag dari sirkulasi. Pada 2-4 minggu pertama tak ada respons imun untuk menghambat replikasi mikobakteri, maka basil akan menyebar ke seluruh tubuh menembus paru, hepar, lien, sumsum tulang. Sekitar 2 sampai 4 minggu kemudian akan dibentuk respons imun diperantarai sel yang akan menghancurkan makrofag yang mengandung basil TB dengan bantuan limfokin. Kumpulan organisme yang telah dibunuh, limfosit, dan sel sel yang mengelilingnya membentuk suatu fokus perkejuan. Fokus ini akan diresorbsi oleh makrofag disekitarnya dan meninggalkan bekas infeksi. Bila fokus terlalu besar maka akan dibentuk kapsul fibrosa yang akan mengelilingi fokus tersebut, namun mikorobakteria yang masih hidup didalamnya dapat mengalami reaktivasi kembali. Jika pertahanan tubuh rendah maka fokus tersebut akan semakin membesar dan encer karena terjadi proliferasi mikrobakterium. Pada penderita dengan daya tahan tubuh lemah, focus infeksi primer tersebut akan mudah ruptur dan menyebabkan TB ekstra paru yang dapat menjadi TB milier dan dapat menyerang meningen.

Pada meningoencephalitis kasus ini terjadi infeksi meningitis terlebih dahulu oleh Mycobacterium tuberculosis yang kemudian berlanjut menyebabkan inflamasi pada parenkim otak. Patogenesis menigoencephalitis yang disebakan oleh bakteri Mycobacterium tuberculosis ini terjadi dalam dua langkah. Langkah pertama adalahketika bakteri masuk ke dalam tubuh melalui inhalasi droplet, dan langkah kedua adalah ketika fokus bakteri rupture dan menyebar melalui spatium subarachnoidea.

inhalasi droplet yang mengandung Mycobacterium tuberculosis

difagosit oleh makrofag

M. tuberculosis berkembang biak di dalam makrofag

M. tuberculosis terbawa sampai paru, dan membentuk kompleks primer melalui penyebaran secara limfatogen regional

bakterimia

bakteri basil M. tuberculosis menyebar sampai ke meninges dan parenkim otak

pembentukan fokus lesi kaseosa (Rich Foci) di subpial atau subependimal

fokus lesi kaseosa bertambah besar dan rupture di spatium subarachnoidea

meningitis menyebar sampai parenkim otak membentuk tuberkuloma encephalitis (Ramachandran, 2011)

4. Manifestasi Klinis Stadium meningitis TB telah diperkenalkan sejak tahun 1947 dan sejak itu banyak kalangan yang menerapkannya untuk penanganan awal sekaligus menentukan prognosis. Penderita dengan stadium pertama hanya memiliki manifestasi klinis yang tidak khas karena tanpa disertai dengan gejala dan tanda neurologis. Sedangkan penderita dengan stadium kedua (intermediet) telah menunjukkan gejala iritasi meningeal disertai dengan kelumpuhan saraf kranial namun tak ada defek kerusakan lain serta tidak ada penurunan kesadaran. Pada stadium tiga, penderita mengalami kerusakan neurologis yang besar, stupor, dan koma. Penyakit ini lebih samar pada penderita dewasa, anamnesis tentang riwayat pernah mengalami penyakit TB biasanya jarang. Lamanya gejala biasanya tidak berhubungan dengan derajat klinis.

5. Patofisiologi Lokal Invasi

Bakterimia

Inflamasi pada otak

Demam

Kaku kuduk Peningkatan permeabilitas BBB

Invasi meningen

Inflamasi subarakhnoid Peningkatan resistensi aliran LCS

Serebral vaskulitis Edema sitotoksik

Edema vasogenik

Hidrosefalus

Edema intertisial

Peningkatan TIK

Herniasi

Penurunan ADO

Sefalgi a Muntah

Iskemia jaringan otak

Epilepsi

6. Penegakan diagnosis meningoencephalitis tuberculosisa. a. Kebanyakan pasien meningoensefalitis menunjukkan gejala meningitis seperti demam, sakit kepala, kekakuan pada leher, vomiting, diikuti oleh penurunan kesadaran, konvulsi, dan kadang-kadang tanda-tanda neurologik, tanda peningkatan tekanan intrakranial atau gejala-gejala psikiatri. Mungkin juga gejala-gejala yang muncul berhubungan dengan infeksi di bagian tubuh lain. Gejala-gejala meningoensefalitis TB yang muncul berupa gejala peningkatan tekanan intrakranial seperti sakit kepala, vertigo, nause, konvulsi dan perubahan mental. Gejala lain yang mungkin timbul termasuk photophobia, perubahan sensorik, dan kekakuan leher. Penegakan diagnosis dilakukan dengan prosedur seperti yang dilakukan pada meningitis dan eksefalitis diantaranya pemeriksaan cairan serebrospinal; pemeriksaan darah termasuk didalamnya kultur, pemeriksaan imaging, diantaranya CT scan, MRI dan elektroencephalogram. b. Diagnosis meningomeningoensefalitis TB pada pasien dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta penunjang yang dilakukan pada pasien. pada pasien didapatkan keluhan demamyang berlangsung selama 5 hari, merupakan salah satu keluhan atau gejala pada meningitis, selain demam juga didapatkan adanya keluhan mual tapi tidak sampai muntah ini menunjukkan adanyapeningkatan tekanan intrakranial pada pasien: Agen penyebab reaksi local pada meninges inflamasi meninges peningkatan permiabilitas kapiler kebocoran cairan dari intravaskuler keinterstisial peningkatan volume cairan interstisial edema Postulat Kellie Monroe, kompensasi tidak adekuat peningkatan tekanan intracranial menurunkan kesadaran. c. Pada pemeriksaan Kernigs sign (+) dan Brudzinsky sign (+) menandakan bahwa infeksi atau iritasi sudah mencapai ke medulla spinalis bagian bawah. Pada pemeriksaan Kernig sign posterior L4 apabila ditemukan ada kelainan di medula spinalistimbul nyeri. d. Hasil pemeriksaan dan laboratorium yang menunjukkan adanya leukositosis menunjang terjadinya demam pada pasien, hasil pemeriksaan fisik juga menunjukkan adanya infeksi pada meningen yang belum mencapai medulla spinalis, oleh karena itu gejala yang didapat pada pasien ditunjang dengan pemeriksaan fisik dan penunjang maka sesuai dengan diagnosis meningitis.untuk mengetahui penyebab pastinya dibutuhkan adanya kultur.

e. Pemeriksaan penunjang Laboratorium; Pungsi lumbal penting sekali untuk pemeriksaan bakteriologik dan laboratorium lainnya. Likuor serebrospinalis berwarna jernih, opalesen atau kekuning-kuningan (xantokrom). Tekanan dan jumlah sel meninggi namun umumnya jarang melebihi 1.500/3 mm3 dan terdiri terutama dari limfosit. Kadar protein meninggi sedangkan kadar glukosa dan klorida total menurun. Bila cairan otak didiamkan maka akan timbul fibrinous web (pelikel), tempat yang sering ditemukannya basil tuberkulosis.Pungsi lumbal ulangan dapat memperkuat diagnosis.

7. Penanganan Penatalaksanaan (farmako dan non farmako) meningoencephalitis tuberculosis dapat dilakukan beberapa pengobatan yaitu sebagai berikut : a. Pengobatan medika medika mentosa sesuai rekomendasi American Academy of Pediatries 1994, pemberian 4 macam obat selama 2 bulan, diteruskan dengan pemberian LNH dan Rifampisin selama 10 bulan. 1) Isoniazid (INH) 5-10 mg/kgBB/hari, dosis maksimum 300 mg/hari 2) Rifampisin 10-20 mg/kgBB/hari, dosis masksimum 600 mg /hari 3) Pirazinamid 20-40 mg/kgBB/hari, dosis maksimum 2000 mg/hari 4) Etambutol 15-25 mg/kgBB/hari, dosis maksimum 2500 mg/hari 5) Prednizon 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-3 minggu, dilanjutkan dengan lapering-off b. Jika didapatkan hidrosefalus dapat dilakukan pemasangan VP-Shunt. Pengobatan suportif meliputi restriksi cairan, posisi kepala lebih tinggi dan fisioterapi pasif. (Caroline, 2010). Steroid diberikan untuk : 1) Menghambat reaksi inflamasi 2) Mencegah komplikasi infeksi 3) Menurunkan edema serebri 4) Mencegah perlekatan 5) Mencegah arteritis / infark otak Indikasi pemakaian steroid : 1) Penurunan kesadaran 2) Defisit nemologis fokal Steroid yang biasa dipakai yaitu dexametason

c. Pengobatan simptomatis 1) Menghentikan kejang: a) Diazepam 0,2-0,5 mg/KgBB/dosis IV atau 0,4-0,6 mg/KgBB/dosis rektal suppositoria, kemudian dilanjutkan dengan: b) Phenytoin 5 mg/KgBB/hari IV/PO dibagi dalam 3 dosis atau c) Phenobarbital 5-7 mg/Kg/hari IM/PO dibagi dalam 3 dosisb. 2) Menurunkan panas: a) Antipiretika : Paracetamol 10 mg/KgBB/dosis PO atau Ibuprofen 10mg/KgBB/dosis PO diberikan 3-4 kali sehari b) Kompres air hangat/biasa d. Pengobatan suportif 1) Cairan intravena 2) Oksigen. Usahakan agar konsentrasi O2 berkisar antara 30-50%. e. Perawatan: 1) Pada waktu kejang : a) Longgarkan pakaian, bila perlu dibuka b) Hisap lender c) Kosongkan lambung untuk menghindari muntah dan aspirasi d) Hindarkan penderita dari rudapaksa (misalnya jatuh) 2) Bila penderita tidak sadar lama: a) Beri makanan melalui sonde b) Cegah dekubitus dan pnemonia ortostatik dengan merubah posisi penderita sesering mungkin, minimal ke kiri dan ke kanan setiap 6 jam c) Cegah kekeringan kornea dengan boorwater/salep antibiotika 3) Bila mengalami inkontinensia urin lakukan pemasangan kateter 4) Bila mengalami inkontinensia alvi lakukan lavemente

5) Pemantauan ketat a) Tekanan darah b) Pernafasan c) Nadi d) Produksi air kemih e) Faal hemostasis untuk mengetahui secara dini ada DIC f. Fisioterapi dan rehabilitasi. (Caroline, 2010)

8. Diagnosis Banding Meningoencephalitis Tuberculosis a. Tumor otak Karena ada gejala-gejala peningkatan tekanan intracranial (muntah di pagi hari, nyeri kepala sangat hebat) sehingga curiga ada pendesakan di ruang intracranial. b. Tuberculosis Hal ini didasarkan pada anamnesis diketahui bahwa 1 bulan yang lalu pasien didiagnosis menderita infeksi pada paru-parunya dan diharuskan meminum obat tanpa putus selama 6 bulan. Selain itu pasien juga mengeluh batuk, sering berkeringat pada malam hari dan pasien merasakan berat badannya turun yang menunjukkan adanya tuberculosis paru. Karena pengobatan terputus kurang dari 1 bulan pengobatan, maka kemungkinan pasien masih menderita tuberculosis paru. Untuk dapat menegakkan diagnosis diperlukan pemeriksaan fisik, tes darah lengkap, foto thorak, tes SPS (Hariadi, 2010). c. Meningitis Meningitis merupakan radang pada selaput otak. Kondisi pasien yang menderita TB paru merupakan salah satu faktor resiko timbulnya meningitis, karena TB paru dapat menimbulkan komplikasi berupa meningitis TB akibat penyebaran kuman TB dari paru ke meningens secara hematogen. Saat terjadi penyebaran muncul gejala prodormal berupa demam yang juga dirasakan oleh pasien 1 minggu sebelumnya. Gejala klinis meningitis yang juga ada pada pasien adalah penurunan kesadaran, kejang, sakit kepala. Untuk dapat menegakkan diagnosis ini diperlukan pemeriksaan tambahan berupa pemeriksaan fisik, tes babinsky, tes darah lengkap, CT scan, lumbal pungsi, tes kaku kuduk, tes brudzinski, tes kernig.

d. Meningoencephalitis Meningitis sering dijumpai bersama dengan encephalitis. Tidak menutup kemungkinan pasien menderita encephalitis yang diakibatkan perluasan infeksi dari meningens. Tanda dan gejala pada encephalitis tidak jauh beda dengan meningitis. Untuk menegakan diagnosis perlu dilakukan pemeriksaan seperti pada meningitis ditambah pemeriksaan nervus kranialis untuk memastikan adanya lesi di otak

9. Komplikasi Komplikasi yang dapat terjadi pada meningoensefalitis TB menurut Tsumoto (2001)adalah : a. Komplikasi akut : 1) Edema otak 2) Ventrikulitis 3) Kejang 4) Meningkatnya tekanan intracranial b. Komplikasi intermediet : 1) Efusi dubdural 2) Abses otak 3) Hidrosefalus c. Komplikasi kronik 1) Memburuknya fungsi kognitif 2) Ketulian 3) Kecacatan motorik

B. Konsep Keperawatan 1. Pengkajian Data-data yang di identifikasikan masalah kesehatan yang dihadapi penderita, meliputi : a. Biodata. Merupakan identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, agama, suku bangsa, alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register, tanggal pengkajian dan diagnosa medis. Identitas ini digunakan untuk membedakan klien satu dengan yang

lain. Jenis kelamin, umur dan alamat dan kotor dapat mempercepat atau memperberat keadaan penyakit infeksi. b. Keluhan utama Merupakan kebutuhan yang mendorong penderita untuk masuk rumah sakit keluhan utama pada penderita meningoencephalitis TB yaitu sakit kepala, kaku kuduk, gangguan kesadaran, demam dan kejang. c. Riwayat penyakit sekarang Merupakan riwayat klien saat ini yang meliputi keluhan, sifat dan hebatnya keluhan, mulai timbul atau kekambuhan dari penyakit yang pernah dialami sebelumnya. Biasanya pada masa prodromal berlangsung antara 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah, nyeri tenggorokan, malaise, nyeri ekstrimitas dan pucat. Kemudian diikuti tanda ensefalitis yang berat ringannya tergantung dari distribusi dan luas lesi pada neuron. Gejala terebut berupa gelisah, irritable, screaning attack, perubahan perilaku, gangguan kesadaran dan kejang kadang-kadang disertai tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia dan paralisi saraf otak. d. Riwayat kehamilan dan kelahiran Dalam hal ini yang dikaji meliputi riwayat prenatal, natal dan post natal. Dalam riwayat prenatal perlu diketahui penyakit apa saja yang pernah diderita oleh ibu terutama penyakit infeksi. Riwayat natal perlu diketahui apakah bayi lahi rdalam usia kehamilan aterm atau tidak karena mempengaruhi system kekebalan terhadap penyakit pada anak. Trauma persalinan juga mempengaruhi timbulnya penyakit contohnya aspirasi ketuban untuk anak. Riwayat post natal diperlukan untuk mengetahui keadaan anak setelah lahir. Contoh : BBLR, apgar score, yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan selanjutnya e. Riwayat penyakit yang lalu Kontak atau hubungan dengan kasus-kasus meningitis akan meningkatkan kemungkinan terjdinya peradangan atau infeksi pada jaringan otak (J.G. Chusid, 1993). Imunisasi perlu dikaji untuk mengetahui bagaimana kekebalan tubuh anak. Alergi pada anak perlu diketahui untuk dihindarkan karena dapat memperburuk keadaan.

f. Riwayat kesehatan keluarga Merupakan gambaran kesehatan keluarga, apakah ada kaitannya dengan penyakit yang dideritanya. Pada keadaan ini status kesehatan keluarga perlu diketahui, apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit menular yang ada hubungannya dengan penyakit yang dialami oleh klien. g. Riwayat social Lingkungan dan keluarga anak sangat mendukung terhdap pertumbuhan dan perkembangan anak. Perjalanan klinik dari penyakit sehingga mengganggu status mental, perilaku dan kepribadian. Perawat dituntut mengkaji status klien atau keluarga agar dapat memprioritaskan maslaah keperawatannya. h. Kebutuhan dasar (aktfitas sehari-hari) Pada penderita meningoensepalitis TB sering terjadi gangguan pada kebiasaan sehari-hari antara lain : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi karena mual muntah, hipermetabolik akibat proses infeksi dan peningkatan tekanan intrakranial. Pola istirahat pada penderita sering kejang, hal ini sangat mempengaruhi penderita. Pola kebersihan diri harus dilakukan di atas tempat tidur karena penderita lemah atau tidak sadar dan cenderung tergantung pada orang lain. Perilaku bermain perlu diketahui jika ada perubahan untuk mengetahui akibat hospitalisasi pada anak. i. Pemeriksaan fisik Pada klien meningoensefalitis TB pemeriksaan fisik lebih difokuskan pada pemeriksaan neurologis. Ruang lingkup pengkajian fisik keperawatan secara umum meliputi : a. Keadaan umum. Penderita biasanya keadaan umumnya lemah karena mengalami perubahan atau penurunan tingkat kesadaran. Gangguan tingkat kesadaran dapat disebabkan oleh gangguan metabolisme dan difusi serebral yang berkaitan dengan kegagalan neural akibat prosses peradangan otak. b. Gangguan system pernafasan. Perubahan-perubahan akibat peningkatan tekanan intra cranial menyebabakan kompresi pada batang otak yang menyebabkan pernafasan tidak teratur. Apabila tekanan intrakranial sampai pada batas fatal akan terjadi paralisa otot pernafasan.

c. Gangguan system kardiovaskuler. Adanya kompresi pada pusat vasomotor menyebabkan terjadi iskemik pada daerah tersebut, hal ini akan merangsaang vasokonstriktor dan menyebabkan tekanan darah meningkat. Tekanan pada pusat vasomotor menyebabkan meningkatnya transmitter rangsang parasimpatis ke jantung. d. Gangguan system gastrointestinal Penderita akan merasa mual dan muntah karena peningkatan tekanan intrakranial yang menstimulasi hipotalamus anterior dan nervus vagus sehingga

meningkatkan sekresi asam lambung. Dapat pula terjd diare akibat terjadi peradangan sehingga terjadi hipermetabolisme (F. Sri Susilanigsih, 1994). e. Pertumbuhan dan perkembangan Pada setiap anak yang mengalami penyakit yang sifatnya kronuis atau mengalami hospitalisasi yang lama, kemungkinan terjadinya gangguan pertumbuhan dan perkembangan sangat besar. Hal ini disebabkan pada keadaan sakit fungsi tubuh menurun termasuk fungsi social anak. Tahun-tahun pertama pada anak merupakan tahun emas untuk kehidupannya. Gangguan atau keterlambatan yang terjadi saat ini harus diatasi untuk mencapai tugas-tugas pertumbuhan selanjutnya. Pengkajian pertumbuhna dan perkembangan anak ini menjadi penting sebagai langkah awal penanganan dan antisipasi. Pengkajian dapat dilakukan dengan menggunakan format DDST.

2. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan perfusi jaringan serebrum berhubungan dengan peningkatan TIK b. Risiko cedera sekunder akibat kejang c. Hipertermia berhubungan dengan infeksi

3. Intervensi Keperawtan Diagnosa keperawatan :Gangguan perfusi jaringan serebrum berhubungan dengan peningkatan TIK. Tujuan : gangguan perfusi jaringan serebrum teratasi. Kriteria hasil : anak tidak menunjukan tanda peningkatan TIK.

Rencana tindakan : a. Kaji status neurologis anak setiap 2-4 jam catat tanda letargi, penonjolan ubun-ubun (pada bayi), perubahan pupil, atau kejang-kejang. R/ pengkajian status neurologis yang sering digunakan sebagai dasar

mengidentifikasi tanda-tanda dini peningkatan TIK. b. Pantau asupan dan haluaran cairan setiap pergantian dinas. R/ peningkatan volume cairan akan meningkatkan TIK. c. Pantau tanda vital setiap 2-4 jam. R/ perubahan tanda-tanda vital yang disertai dengan penigkatan TIK. d. Catat kualitas dan nada tangisan anak. R/ tangisan bernada tinggi menunjukan penungkatan TIK.

Diagnosa Keperawatan : Risiko cedera sekunder akibat kejang yang berhubungan dengan iskemia jaringan otak Tujuan : risiko cedera sekunder akibat kejang tidak terjadi. Kriteria hasil : anak tidak akan mengalami cedera akibat kejang. Rencana tindakan : a. Lakukan kewaspadaan kejang, seperti menggunakan jalan nafas buatan, dan peralatan penghisapan lendir, dan pasang penghalang tempat tidur. R/ kewaspadaan ini mencegah anak jatuh, cedera kepala, anoksia, tersedak, dan mati serta mengurangi risiko komplikasi lebuh jauh. b. Beri pengobatan antikonvulsan, sesuai program. R/ pengobatan antikonvulsan dapat mengendalikan kejang. c. Selama kejang, lakukan tindakan sebagai berikut: 1) bantu anak berbaring miring ditempat tidur atau di lantai. R/ langkah ini mencegah cedera akibat jatuh dan sentakan selama kejang. 2) singkirkan barang-barang yang ada di area tempat tidur. R/ pengikatan atau pemindahan anak dengan paksa dapat menyebabkan cedera. 3) jangan mengikat anak tetapi menemani disampingnya. R/ mencoba memasukan benda ke dalam mulut anak dapat merusak gigi dan gusinya.

4) jangan meletakkan sesuatu di mulut anak. R/ anak memerlukan resusitasi pernapasan, jika mengalami apnea selama atau setelah kejang. 5) observasi status pernapasan anak, catat berbagai gerakan tubuh anak dan lamanya kejang. R/ jenis gerakan dan lamanya kejang membantu memastikan jenis kejang apakah yang dialami anak.

Diagnosa Keperawatan : Hipertermia berhubungan dengan inflamasi pembuluh darah di otak Tujuan : hipertermia teratasi. Kriteria hasil : suhu badan anak akan tetap kurang dari 37,8oC Rencana tindakan : a. Pantau suhu tubuh anak setiap 2-4 jam. R/ pemantauan dapat mendeteksi kenaikan suhu. b. Beri obat antipiretik sesuai program. R/ antipiretik mengurangi demam dengan cara mengurangi set point ke nilai normal. c. Beri obat antimikroba, sesuai program. R/ antimikroba mengobati infeksi yang menjadi pennyebab penyakit. d. Pertahankan lingkungan yang sejuk. R/ lingkungan yang sejuk mengurangi demam, melalui kehilangan panas secara radiasi. e. Beri kompres dengan suhu 37oC, sesuai program. R/ kompres hangat mendinginkan permukaan tubuh melalui proses konduksi.

Diagnosa Keperawatan : Deficit pengetahuan orang tua berhubungnan dengan ketidaktahuan tentang sumber informasi Tujuan : deficit pengetahuan teratasi. Kriteria hasil : orang tua akan mengekspresikan pemahamannya tentang intruksi perawatan di rumah. Rencana tindakan :

a. Ajarkan orangtua bagaimana dan kapan member obat, termasuk uraian tentang dosis dan efek obat. R/ pemahaman pentingnya pengobatan yang konsisten dapat meningkatkan kepatuhan. Mengetahui efek samping potensial dapat mengarahkan orang tua untuk meminta bantuan medis bila diperlukan. b. Ajarkan orang tua pentingnya memberikan istirahat yang adekuat pada anak. R/ setelah infeksi, istirahat yang sering akan meningkatkan pemilihan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK I DENGAN MENINGOENSEFALITIS TB

Tgl/jam MRS Ruang No. Register Dx. Medis Tgl/Jam Pengkajian

: 11 November 2012/00.45 : Aster : 40.98.15 : Meningoensefalitis TB : 19 November 2012/10.00

A. Identitas Klien Nama Nama Panggilan Umur/Tgl Lahir Jenis Kelamin : An. I : An. I : 1 tahun 10 bulan : Perempuan

Identitas Orang Tua Nama Ayah Umur : Tn. M : 23 tahun Nama Ibu Umur : Ny. T : 21 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam

Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam

Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Bahasa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat : Madura : SD : Petani :: Curah manis 4/3 Sidomulyo Silo

Suku/Bangsa : Madura/Indonesia Bahasa Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat : Madura : SD : IRT :: Curah manis 4/3 Sidomulyo Silo

B. Keluhan Utama Pasien mengalami penurunan kesadaran.

C. Riwayat Penyakit Sekarang Kejang sejak 6 hari yang lalu, Px demam kejang seluruh tubuh selama 5 menit, sehari 2-3 x, sebelum kejang px mengalami penurunan kesadaran sejak 2 hari yang lalu sampai sekarang. Px gelisah tidak berespon ketika dipanggil disertai batuk, pasien jg mengeluarkan cairan dari telinga kiri 6 hari yang lalu, px muntah sejak 2 hari yang lalu sampai sekarang px gelisah tidak berespon ketika dipanggil, disertai batuk. Akhirnya keluarga klien membawa ke RSD Dr. soebandi kemudian klien mendapat perawatan di ruang picu selama 4 hari dan kemudian dipindah ke Ruang Aster (RKK).

1.

Riwayat Kesehatan Dahulu a. Penyakit yang pernah diderita Pasien pernah sakit sesak nafas sebelumnya, selain itu menurut keterangan ibu pasien, pasien sering jatuh dan kepalanya terbentur lantai. b. Riwayat Operasi Tidak ada riwayat operasi c. Riwayat Alergi Tidak ada riwayat alergi d. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengatakan anaknya tidak pernah diimunisasi hanya sekali yaitu suntik di paha (imunisasi DPT).

2.

Riwayat Perkembangan 1. Motorik Kasar : sebelum sakit klien mampu berjalan-jalan 2. Motorik Halus : sebelum sakit klien mampu menggambar, menulis 3. Sosial : sebelum sakit klien dapat berinteraksi dengan baik dengan teman sebaya.

4. Bahasa : sebelum sakit klien mampu berbicara dengan baik walaupun masih sedikit kata yang bias diucapkannya

5.

Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu anak mengatakan bahwa kakek dari An. I mengalami riwayat batuk lama (TB paru) pada saat usia An. I 2 bulan dan kematian kakeknya diakibatkan penyakit tersebut.

6.

Riwayat Perinatal a. Antenatal : Ibu klien mengatakan bahwa, saat ibu mengandung. Ibu memeriksakan kehamilannya di posyandu sebanyak 3 kali selama kehamilannya. b. Intranatal : Klien dilahirkan secara spontan di bidan setempat, klien lahir pada usia kehamilan 9 bulan (aterm) dengan BBL 2,9 kg. Lahir langsung menangis dan tidak ada kelainan pada klien. c. Post natal : Tali pusat lepas pada hari ke7

7.

Riwayat Kesehatan Keluarga Ibu klien mengatakan bahwa ada anggota keluarga yang menderita TB.

8.

Genogram 9.

Keterangan = Laki - laki = Perempuan = laki-laki meninggal = perempuan meninggal = tinggal serumah = menikah = Klien

I.

Pola Fungsi Kesehatan a. Pola persepsi dan tatalaksana kesehatan Ibu klien mengatakan apabila klien sakit dibawa ke bidan / pelayanan kesehatan terdekat (puskesmas). b. Pola nutrisi dan metabolisme Keterangan Frekuensi Jenis Sebelum Sakit 3x/hari Nasi, lauk, sayur, buah, Susu melalui sonde air putih dan susu Porsi Total Konsumsi Keluhan 1 porsi habis 1500 kkal Tidak ada 30 cc per 3 jam sekali 240 cc/hari Tidak ada Saat Sakit

c. Pola eliminasi Eliminasi Uri Keterangan Frekuensi Pancaran Jumlah Sebelum Sakit 5-7x/hari Kuat 100 cc/ BAK Saat Sakit Pasien menggunakan pampers Lemah Memakai pampers tetapi dalam sehari 2x ganti

Bau Warna Parasaan setelah BAK Total produksi urin

Amoniak Kuning pucat Lega

Berbau obat Merah Tidak dapat dikaji

500-700 cc/hari Dalam sehari pampers diganti 2 x dan setiap diganti pampers selalu penuh

Eliminasi Alvi Keterangan Frekuensi Konsistensi Bau Warna Sebelum Sakit 1-2x/hari Lunak berbentuk Khas Kuning kecoklatan Saat Sakit Belum BAB Belum BAB Belum BAB Belum BAB

d. Pola aktifitas dan kebersihan diri Aktivitas Mobilitas Rutin Waktu Senggang Sebelum Sakit Bermain Nonton tv, Saat Sakit Bed rest bermain Bed rest

dengan teman Mandi Berpakaian Toileting Makan dan Minum Tingkat Ketergantungan Tergantung penuh Tergantung penuh Tergantung penuh Tergantung penuh Tergantung penuh Tergantung penuh Tergantung penuh Tergantung penuh Tergantung penuh Tergantung penuh

e. Pola istirahat-tidur Keterangan Jumlah Jam Tidur Siang Jumlah Jam Tidur Malam Pengantar Tidur Gangguan Tidur Perasaan Saat Bangun Sebelum Sakit 2-3 jam 10-11 jam Dongeng Tidak ada Segar Saat Sakit Px tidak sadar Px tidak sadar Px tidak sadar Px tidak sadar Px tidak sadar

f. Pola kognitif dan persepsi sensori Penglihatan : Pasien tidak sadar

Pendengaran : Pasien tidak sadar Peraba Pengecapan : Pasien tidak sadar : Pasien tidak sadar

g. Pola konsep diri Klien tidak mampu mengungkapkan perasaan yang berhubungan dengan kesadaran akan dirinya sendiri. h. Pola hubungan peran Klien adalah anak kandung, klien tinggal serumah dengan orang tuanya, orang tuanya sangat menyayangi klien dan hubungan klien dengan orang tuanya sangat harmonis.

i. Pola fungsi seksual dan seksualitas Klien berjenis kelamin perempuan dan klien lebih dekat dengan ibunya.

j.

Pola mekanisme koping Klien mengalami penurunan kesadaran

k. Pola nilai dan kepercayaan Belum dapat dikaji.

J.

Pemeriksaan Fisik 1. Status kesehatan umum Keadaan/penampilan umum : Cukup Kesadaran Tinggi badan Lingkar kepala Lingkar dada Lingkar abdomen LLA BB Lahir BB Saat ini BB ideal Keterangan Tanda-tanda Vital TD N 2. Kepala a. Bentuk kepala b. Kulit kepala c. Ubun-ubun d. Rambut e. Wajah f. Mata g. Hidung h. Mulut : bulat : putih : menutup : hitam dan tebal, penyebaran merata : putih : konjungtiva merah muda, sklera tidak ikterus : Terpasang O2 nasal 2 lpm, terpasang NGT : mukosa bibir lembab :: 102 x/m Suhu : 38,8oC RR : 30 x/m : Sopor : 79 cm : 47 cm : 45 cm : 39 cm : 14 cm : 2,9 kg : 8 kg : 13 kg

3. Leher

: tidak ada distensi vena jugularis namun terdapat lecet pada leher

4. Thorax (dada) : Keterangan Inspeksi Paru-paru Jantung

Bentuk dada normal tidak Ictus cordis tidak tanpak ada retraksi dada

Palpasi Perkusi Auskultasi

Ekspansi dada simetris Sonor

Ictus cordis teraba di ICS 4 Redup

Vesikuler dan Terdapat S1 S2 tunggal suara ronchi

5. Abdomen Keterangan Inspeksi Auskultasi Palpasi Perkusi Hasil Abdomen terlihat cekung Bising usus 4x/menit Tidak teraba massa Timpani

6. Tulang belakang : tidak ada kelainan tulang belakang baik lordosis, maupun kifosis 7. Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, kekuatan otot ekstremitas kanan terpasang infus kekuatan otot 1, ektremitas kiri kekuatan otot 1, 8. Genetalia dan anus a. Anus (+) b. vagina (+) c. Genetalia bersih 9. Pemeriksaan neurologis : GCS 112 Meningeal sign : kaku kuduk (-), kernig (-), brudzinsky 1 (-), brudzinski 2 (-)

K. Pemeriksaan Diagnostik 1. Urine : tidak ada 2. Darah : tgl 17-11-12 Hematologi Hb = 10,2 gr/dL Lekosit = 13,6 gr/dL Hematokrit = 32,2 Trombosit = 302 3. Feces : tidak ada 4. Pemeriksaan diagnostik lain: 19/11/2012 CT-Scan = hidrosephalus ( L=13,4- 17,1 gr/dL .P=11,4- 15,1 gr/dL) (L=4,3-10.3X 10/L. P= L=4,3- 10.3 X 10/L) (L= 38-45%. P= 40-47% ) ( 150- 450 X 10/L)

ANALISA DATA No 1. Tgl/Jam Pengelompokan Data Masalah Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Kemungkinan Penyebab Bedrest lama

19/11/2012 DS : 09.00 DO : anak terpasang O2 nasal 2 lpm RR : 30 x/menit Keluar sekret pada saat dilakukan suction DS : DO : RR : 30 x/menit Pemakaian O2 dengan menggunakan nasal kanul (2 lpm) Pasien sempat apnea DS : semua kegiatan pasien bergantung pada orang tuanya DO : Pasien terpasang NGT, nasal kanul, dan infus di tangan kanan GCS 112 DS : DO : BB : 8 kg TB : 79 cm Lingkar kepala : 47 cm Lingkar dada : 45 cm Lingkar abdomen : 39 cm LLA : 14 cm DS : badan pasien panas DO : S : 38,8oC Leukosit : 13,6 Hb : 10,2

2.

Ketidakefektifan pola nafas

Penurunan ekspansi paru

3.

Hambatan mobilitas fisik

Gangguan fungsi otak

4.

Resiko gangguan pertumbuhan

Perubahan status kesehatan

5.

Resiko perluasan infeksi

Invasi bakteri sekunder

6.

DS : ibu pasien mengatakan An. I dipuasakan sejak kemarin DO : GCS 112 Pasien terpasang NGT DS : ibu pasien mengatakan pasien tidak BAB sejak 7 hari yang lalu DO : bising usus menurun 4x/menit DS : ibu pasien mengatakan pasien seperti akan muntah DO : S : 38,8oC DS : ibu pasien mengatakan pasien demam DO : S : 38,8oC DS : DO : Pasien berkeringat Pasien bedrest selama 8 hari GCS 112 Daerah lipatan leher dan selakangan lecet DS : pasien mengalami penurunan kesadaran DO : GCS 112 DS : pasien mengalami penurunan kesadaran DO : intake cairan per sonde tidak ada sama sekali DS : DO : DS : ibu pasien mengatakan takut dengan kondisi kehetan anaknya DO : Ibu pasien sering menangis melihat kondisi kesehatan anaknya

Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Penurunan kesadaran

7.

Konstipasi

Penurunan peristaltik usus

8.

Resiko terjadinya kejang ulang

Adanya peningkatan TIK, serta reaksi deman tinggi

9.

Hipertermi

Reaksi infeksi

10.

Resiko kerusakan integritas kulit

Immobilitas

11.

Perubahan perfusi jaringan otak

Peningkatan cairan serebrospinal

12.

Resiko Kekurangan volume cairan

13. 14.

Resiko gangguan perkembangan Ansietas (pada orang Kondisi kesehatan tua) anak

15.

16.

17.

Ibu dan keluarga pasien yang lain sesekali membacakan surat yasin di sebelah pasien DS : ibu pasien mengatakan pasien mual DO : DS : keluarga klien menyatakan selama anaknya MRS keluarga tidak bekerja keluarga klien menyatakan khawatir tentang kondisi anaknya yang semakin memburuk DO : keluarga setiap hari mendampingi anaknya di RS DS : keluarga selalu menanyakan kepada perawat tentang pengobatan yang diberikan kepada pasien DO : keluarga pasien terlihat selalu memberikan obat dan asupan susu, serta melakukan anjuran dari perawat sesuai dengan jadwal

Mual

Tanda-tanda adanya peningkatan TIK Anak yang menderita penyakit serius

Perubahan proses keluarga

Potensial peningkatan penatalaksanaan program terapeutik

Dukungan keluarga terhadap tindakan yang diberikan pada anaknya

INTERVENSI No. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas y.b.d Bedrest lama

Tujuan dan Kriteria Hasil

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan jalan nafas menjadi paten Kriteria hasil : B1: a. RR 12-16 kali/menit b. Tidak ada suara ronchi c. tidak ada

Intervensi a. observasi ada tidaknya suara ronchi

Rasional a. terdeteksinya ronchi mengidentifikasikan adanya secret di jalan nafas b. mobilisasi mengurangi penumpukan secret pada pasien dengan bedrest yang lama c. fisioterapi dada dapat membantu untu memindahkan secret ke jan nafas yang mampu dijangkau oleh suction d. suction dapat mengeluarkan secret pada pasien yang yang tidak mampu untuk batuk efektif a. Mengidentifikasi dini adanya gangguan pola nafas untuk dapat segera menentukan tindakan selanjutnya b. Posisi Head up lebih memudahkan pasien untuk bernafas spontan c. Memberikan kemudahan kepada pasien untuk bernafas spontan d. Rangsangan dada pada bayi efektif untuk merangsang pernapasan apabila terjadi apnea

b. anjurkan kepada keluarga pasien untuk melakukan mobilisasi di tempat tidur untuk anaknya c. lakukan fisioterapi dada bila memungkinkan

penumpukan sekret d. lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk dilakukannya suctioning a. Observasi pola nafas pasien, ekspansi dada, dan adanya bantuan otot pernafasan b. Berikan posisi yang nyaman pada pasien, misalnya lakukan head up sesekali c. Pertahankan oksigen nasal kanul yang sudah diberikan d. Lakukan rangsangan pernapasan apa bila ada henti nafas

2.

Ketidakefektifan pola nafas y.b.d Penurunan ekspansi paru

Tujuan : pasien tidak mengalami apnea berulang Kriteria Hasil : B1 : a. RR dalam batas normal 12-16 kali/menit b. Tidak ada penggunaan bantuan otot pernapasan c. Tidak ada retraksi dinding dada

e.

3.

Hambatan mobilitas Mobilitas fisik fisik y.b.d Gangguan terpenuhi, komplikasi fungsi otak minimal dalam 1 bulan. Kriteria Hasil: B6 : a. Otot tangan & kaki lemas b. Dekubitus tidak terjadi Tujuan : mempertahankan pertumbuhan pasien Kriteria Hasil : B3 : B7 : a. hasil CT- Scan adalah adanya hidrosephalus b. BB pasien 8 kg yang seharusnya 12 kg

a. Berikan posisi dalam kesejajaran tubuh. b. Ajarkan ibu untuk melakukan latihan gerak pada extremitas. c. Ajarkan ibu dan keluarga untuk tindakan kewaspadaan keamanan. d. jadwalkan perubahan posisi anak setiap 2 jam sekali mika/miki.

a. Untuk mencegah komplikasi & meminimalkannya apabila ada b. Untuk mencegah komplikasi c. Mencegah trauma karena kondisi klien yang tidak sadar d. mobilisasi di tempat tidur efektif untuk mencegah kontraktur otot maupun ulkus dekubitus

4.

Gangguan pertumbuhan y.b.d Perubahan status kesehatan

a.

5.

Resiko perluasan infeksi y.b.d Invasi bakteri

Tujuan : Penyebaran infeksi yang lebih luas tidak terjadi. Kriteria Hasil: a. Tidak terjadi demam b. Tidak terjadi kejang.

a. Monitor suhu tubuh klien, berikan kompres hangat b. Berikan diit sesuai yang diberikan RS c. Berikan terapi TB & lainnya sesuai program medis d. Observasi tanda-tanda infeksi sekunder & TTV.

a. Febris merupakan indikasi terjadi infeksi b. Untuk memperbaiki status gizi klien c. Untuk pengobatan & pencegahan komplikasi lebih lanjut d. Agar dapat diketahui sedini mungkin & dapat segera di

6.

Resiko Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh y.b.d Penurunan kesadaran

Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi sesuai kondisi klien

7.

Kriteria Hasil: B5 : a. Diit diberikan sesuai route pemberian b. Ibu dapat memberikan makanan tambahan tanpa bertentangan dengan program pengobatan Konstipasi y.b.d Tujuan : pasien dapat penurunan peristaltic BAB kembali usus Kriteria hasil : B5 : a. Bising usus dalam batas normal 5-12 kali/menit b. Tidak terdapat distensi abdomen

a. Kaji & komunikasikan status nutrisi klien b. Berikan diit sesuai dengan route. c. Anjurkan keluarga untuk menambahkan sesuai dengan selera klien serta indikasi/ tidak bertentangan dengan terapi & kondisi klien d. Monitor intake & output secara periodic e. Lakukan perawatan oral sebelum & sesudah terapi.

tangani. a. Untuk mendefinisikan tingkat masalah & intervensi b. Untuk memenuhi intake nutrisi c. Memberikan tambahan intake nutrisi

d. Mengukur keefektifan nutrisi & cairan e. Untuk mengurangi rasa tidak nyaman.

a. Observasi peristaltik usus

b. Anjurkan kepada ibu pasien untuk memberikan asupan cairan yang adekuat c. Anjurkan kepada ibu pasien untuk tetap melakukan mobilisasi pada anaknya di tempat tidur, misalnya mika miki d. Lakukan kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian obat laksatif

a. Peristaltic usus merupakan suara adanya pergerakan cairan dan udara di usus b. Asupan cairan yang adekut membantu melunakkan feses c. Mobilisasi aktif membantu meningkatkan peristaltic usus

d. Pemberian obat laksatif membantu melunakkan feses

8.

Resiko terjadinya kejang ulang y.b.d Adanya peningkatan TIK, serta reaksi

Tujuan : pasien tidak mengalami kejang berulang Kriteria hasil :

a. Berikan kompres hangat untuk menurunkan suhu tubuh

a. Penurunan terhadap suhu tubuh meminimalkan kemungkinan terjadinya kejang

deman tinggi

B3 : a. Pasien tidak mengalami peningkatan TIK b. Suhu tubuh pasien 36-37oC Tujuan : pasien mengalami penurunan suhu setelah diberikan tindakan keperawatan Kriteria Hasil : B3 : a. Suhu tubuh pasien dalam renntang normal 36oC-37oC Tujuan : pasien tidak menunjukkan tandatanda adanya kerusakan integritas kulit Kriteria Hasil : B6 : a. Pasien tidak menunjukkan adanya tanda-tanda ulkus dekubitus b. Turgor kulit pasien lembab Tujuan : sirkulasi di otak kembali normal Kriteria Hasil : B3 a. Tidak ada

9.

Hipertermi y.b.d Reaksi infeksi

10.

Kerusakan integritas kulit y.b.d Immobilitas

a. Jadwalkan mobilisasi rutin untuk pasien b. Pertahankan kelembaban kulit c. Anjurkan ibu pasien untuk tetap menyeka pasien terutama pada daerah lipatan d. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian pengobatan pada daerah yang lecet

a.

11.

Perubahan perfusi jaringan otak y.b.d peningkatan cairan serebrospinal

peningkatan TIK b. Tidak ada oedem serebral 2. 12. 13. 14. Resiko kekurangan volume cairan y.b.d Resiko gangguan perkembangan y.b.d. Ansietas (pada orang tua) y.b.d Kondisi kesehatan anak Mual y.b.d Tandatanda adanya peningkatan TIK Perubahan proses keluarga y.b.d Anak yang menderita penyakit serius Potensial peningkatan penatalaksanaan program terapeutik y.b.d Dukungan keluarga terhadap tindakan yang diberikan pada anaknya.

15.

16.

17.

EVALUASI No 1. Hari /tanggal Senin,19-11-12 Pagi Perkembangan S: panas (+), hari minggu tangandan kaki kaku, mobilisasi (+), ibu pasien mengatakan pasien akan dilakukan ct-scan, pernah dilakukan mountouxtest hasilnya (+) O: T =38,4C RR=24x/menit Nadi= 106xmenit A: -pola nafas belum efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh -resiko perluasan infeksi P: -pemberian saction -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -ct-scan jam 12.30 -lumbal pungsi 17-11-12 S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kejang 2x,kesadaran sopor, O: GCS 113 T =37,6C RR=10x/menit(apnea) Nadi= 116xmenit Retansi 1cc keruh A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi - kekuarangan cairan dan elektrolit -ansietas keluarga P:- pemberian saction -penjelasan kekekluarga tentang kondisi pasien -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, ,kesadaran sopor, O: GCS 113 T =37,6C RR=28x/menit Nadi= 88xmenit A:-pola nafas tidak efektif

Sore

Malam

-mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi - kekuarangan cairan dan elektrolit P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm 2. Selasa, 20-11-12 Pagi S: KU turun, panas (+), pernapasan perut, kesadaran sopor, tidak BAB sejak 7 hari yanglalu, pupil ishokor O: GCS 113 T =38,8C RR=30x/menit Nadi= 102xmenit BB = 8kg A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi - kekuarangan cairan dan elektrolit P:- pemberian saction -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas. O: GCS 113 T =38,8C RR=28x/menit Nadi= 112xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) Mual (+) A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam

Sore

-pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm Malam S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas. O: GCS 113 T =38,5C RR=20x/menit Nadi= 112xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV - rencana pemberian manitol 12tpm -obat : manitol 20CCxBB 14 tpm jam habis jam12 -susu masuk -konsul bedah saraf 3 Rabu , 21-11-12 Pagi S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas. O: GCS 113 T =38,4C RR=26x/menit Nadi= 116xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) BB 8kg Retensi berwarna kuning 2cc A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit

P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -obat : manitol 20CCxBB 14 tpm -susu masuk

Sore

S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.spastik (+), O: GCS 113 T =38,3C RR=20x/menit Nadi= 104xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) BB 8kg Leher dan selakangan lecet , tidak ada bantuan otot napas,akral dingin , CRT 2detik, A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit -kerusakan intergritas kulit -gangguan perfusi jaringan P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -obat : manitol 20CCxBB 14 tpm -susu masuk tiap 3jam 30cc

Malam

S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.spastik (+), O: GCS 113 T =37,2C RR=30x/menit Nadi= 114xmenit Retensi berwarna putih seperti susu + gumpalan 5cc Bak lancar spontan Bab (-) BU (+) BB 8kg

Leher dan selakangan lecet , tidak ada bantuan otot napas,akral dingin , CRT 2detik, kaku mulai jam 8 malam sampai pagi pada ektermitas dan leher. A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit -kerusakan intergritas kulit -gangguan perfusi jaringan P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -susu masuk tiap 3jam 30cc - rencana operasi EVD 4 Kamis,22-11-12 Pagi S: panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+),kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas.spastik (+), O: GCS 113 T =39C RR=37x/menit Nadi= 112xmenit Retensi kosong Bak lancar spontan BAB (-) BU (+) BB 8 kg Leher dan selakangan lecet , tidak ada bantuan otot napas,akral dingin , CRT 2 detik, A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebuuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit -kerusakan intergritas kulit -gangguan perfusi jaringan P: -jadwal mobilisasi stiap 2jam -pemberian oksigen 2lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -susu masuk tiap 3jam 30cc

Sore

S : panas (+), pernapasan perut, dada melengking, kaku kuduk (-), refleks cahaya (+), kesadaran sopor, pupil ishokor. Gerak terbatas, spastik (+) O: GCS 113 T =38,3C RR= Nadi= Retensi 1,2 cc BAK lancar spontan BAB (-) BU (+) BB 8 kg Leher dan lipatan bokong lecet namun lecet yang di selakangan sedikit berkurang , tidak ada bantuan otot napas, akral dingin , CRT 2 detik, A:-pola nafas tidak efektif -mobilisasi -nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh -resiko perluasan infeksi -kekuarangan cairan dan elektrolit -kerusakan intergritas kulit -gangguan perfusi jaringan P: -jadwal mobilisasi setiap 2 jam -pemberian oksigen 2 lpm -pantau pemberian cairan infus -observasi TTV -susu masuk tiap 3 jam 30cc