FRAUD IN HEALTHCARE (KECURANGAN PADA PERAWATAN KESEHATAN)

A. PENDAHULUAN Biaya perawatan kesehatan di Amerika serikat terus mengalami peningkatan. Di amerika serikat, asuransi kesehatan dibayarkan oleh dana yang berasal dari pendapatan pajak Negara. Salah satu alasan utama terjadi peningkatan biaya perawatan kesehatan ini adalah adanya kecurangan (fraud) dalam pelayanan kesehatan.1 Penipuan (fraud) kesehatan adalah kesalahan presentasi dimana kesalahan tersebut dapat berujung pada pembayaran kesehatan yang tidak seharusnya atau berakibat buruk pada setiap individu. Kecurangan pada pelayanan kesehatan merupakan faktor penting dan dapat diketahui yang berkaitan dengan peningkatan biaya pelayanan kesehatan, karena tidak terdapat hal yang positif dari tindakan ini. Beberapa factor lain yang berpengaruh terhadap peningkatan biaya adalah teknologi pemeriksaan yang lebih baik. Kecurangan pada pelayanan kesehatan bisa menyebabkan pengeluaran sebesar 110 milyar dolar untuk asuransi kesehatan di Amerika serikat.3 Biaya pelayanan kesehatan merupakan masalah serius yang harus segera ditangani saat ini karena sangat membebani masyarakat dengan tingkat ekonomi menengah ke bawah. Terbitnya UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN dan

diluncurkannya program Askeskin telah memperluas jangkauan peserta yang dijamin dengan mekanisme asuransi kesehatan. Dengan jumlah masyarakat miskin yang saat ini jumlahnya mencapai 76,4 juta orang, maka total penduduk Indonesia yang telah dicakup oleh asuransi mencapai 45%. Seiring dengan meluasnya jaminan/asuransi kesehatan, aneka kecurangan dan aneka ketidakpatutan telah diidentifikasi oleh berbagai pihak. Kecurangan tersebut dapat berpengaruh terhadap membengkaknya biaya kesehatan yang pada akhirnya dapat merugikan pemerintah.3 B. DEFINISI FRAUD Fraud adalah upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi. Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction. Yang jelas fraud ada disegala bidang kehidupan dan mencakup antara lain hal-hal seperti iklan menyesatkan, pencurian identitas, tagihan dan kwitansi palsu, pemalsuan dokumen dan tandatangan, mengambil uang yang bukan milik sendiri tetapi penggunannya dibawah kendali pengoperasian perusahaan fiktif, klaim asuransi palsu,dan masih banyak

ketidakwajaran / kepalsuan lain. Fraud kesehatan adalah segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui

keuntunganyang diperoleh dari praktek normal.4

Fraud merupakan suatu bentuk upaya yang secara sengaja dilakukan dengan menciptakan suatu manfaat yang tidak seharusnya dinikmati baik oleh individu atau institusi dan dapat merugikan pihak lain.3

Fraud mempunyai 4 kriteria yang harus dipenuhi: 1. Tindakan tersebut dilakukan oleh pelaku secara sengaja 2. Ada korban 3. Korban menuruti kemauan pelaku 4. Adanya kerugian yang dialami oleh korban.5 C. JENIS TINDAKAN KECURANGAN Pencurian tanda pengenal Pada tempat pelayanan kesehatan dapat terjadi kecurangan baik dengan cara pencurian tanda pengenal hingga penipuan provider. Kecurangan pada tanda pengenal atau pencurian tanda pengenal cukup mudah dijelaskan. Pegawai rumah sakit sebagai bagian dari proses pendaftaran dan/atau proses penagihan secara illegal menggunakan dan atau menjual identifikasi personal pasien. Orang-orang ini kemudian mengambil informasi identifikasi personal dan menciptakan akun baru dengan identitas tersebut untuk melakukan penagihan palsu.6 Provider deception

Provider deception lebih sulit untuk dijelaskan, akan tetapi, seringkali terjadi pada berbagai macam keadaan. Bentuk pencurian yang paling sering terjadi adalah manipulasi tagihan. Tindakan ini melibatkan tagihan untuk penanganan pasien yang sebenarnya tidak pernah mendapatkan pengobatan di tempat tersebut. Tindakan kecurangan yang lain adalah menggandakan daftar tagihan untuk penyedia asuransi yang berbeda untuk prosedur medis yang sama.6 Beberapa bentuk fraud atau kecurangan yang biasa dilakukan di Indonesia oleh pemberi pelayanan kesehatan antara lain: Pengajuan klaim dengan mencantumkan pelayanan atau tindakan yang tidak diberikan, misalnya pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap 2 jenis pemeriksaan tetapi diajukan sebagai 3 jenis pemeriksaan atau lebih. Melakukan manipulasi terhadap diagnose dengan menaikan tingkatan jenis tindakan misalnya tindakan appendiktomi ditagihkan sebagai appendiktomi dengan komplikasi yang memerlukan operasi besar sehingga menagihkan dengan tarif lebih tinggi. Memalsukan tanggal dan lama hari perawatan Melakukan penagihan klaim dengan tarif yang lebih besar dari yang seharusnya, misalnya tagihan alat kesehatan yang lebih besar dari harga regular.

Melakukan klaim obat dengan nama dagang padahal yang diberikan adalah obat dengan nama generik.7

D. CONTOH KASUS TINDAKAN KECURANGAN Tindakan kecurangan oleh manajer dan pegawai tempat pelayanan kesehatan a) Kecurangan pemberian gaji: salah satu manajer keuangan diketahui telah menempatkan salah satu anggota keluarganya sebagai salah satu penerima gaji di tempat mereka bekerja b) Pihak rumah sakit diketahui telah melakukan klaim asuransi bahwa mereka telah menjalankan prosedur pembedahan yang tidak mereka lakukan untuk mendapatkan pembayaran ekstra. Kecurangan yang dilakukan oleh penyedia kesehatan professional a) Telah dilaporkan di Taiwan bahwa tiga dokter yang melakukan konspirasi dengan pasien untuk menipu perusahaan asuransi sebesar 80 juta dollar Taiwan telah dicabut izin praktek mereka. Kejadian ini baru pertama kali terjadi di Taiwan. Kecurangan yang dilakukan oleh masyarakat dan pasien a) Tindakan criminal yang terorganisasi: tindakan criminal yang

terorganisasi telah ditemukan membuat klinik medis palsu yang bertujuan

untuk membuat tagihan pada pihak asuransi untuk pelayanan kesehatan yang tidak pernah dilakukan dan untuk mencuri data pasien yang sangat rahasia untuk digunakan dalam kecurangan penggunaan kartu kredit. b) Kecurangan oleh pasien: pasien telah terbukti berbohong mengenai keadaan ekonomi mereka untuk mendapatkan pelayanan kesehatan gratis.8 E. PENCEGAHAN Upaya pengendalian dan pencegahan fraud memerlukan pemahaman atas anatomi, patofisiologi, dan natural history of fraud sehingga titik rawan dan titik rentan teridentifikasi, sehingga upaya pengendalian dan pencegahan menghasilkan daya tangkal yang lebih baik dengan penggunaan waktu dan sumber daya yang lebih kecil.4 Persoalan fraud ini sebenarnya dapat diatasi apabila kepercayaan antara peserta asuransi, perusahaan asuransi/pengelola dan dokter/rumah sakit selaku provider kesehatan dapat dijaga dengan baik. Karena pada dasarnya bisnis asuransi adalah bisnis yang didasari kepercayaan. Selain itu berdasarkan pengalaman di berbagai Negara maju, fraud dapat dicegah antara lain melalui peran semua pihak yang terkait di dalamnya. Pemerintah

a. Menetapkan ketentuan hukum atau undang-undang tentang fraud yang mencantumkan tentang hukuman yang dapat dikenakan kepada yang melakukan fraud tersebut. b. Disamping itu pemerintah perlu menetapkan standar pelayanan, standar terapi, standar obat, dan alat kesehatan yang dapat menjadi acuan dalam semua tindakan pelayanan kesehatan. Dengan demikian maka adanya fraud dapat ditelusuri berdasarkan ketentuan yang sudah ditetapkan. Pemberi pelayanan kesehatan a. Pemberi pelayanan kesehatan mempertahankan kepercayaan perusahaan asuransi terhadap pelayanan yang diberikan dan diwujudkan dalam bentuk pengajuan klaim yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan dan akurat b. Pemberi pelayanan kesehatan mempertahankan kepercayaan pasien atau peserta asuransi dengan memberikan pelayanan sesuai dengan standar yang telah ditetapkan serta manfaat yang seharusnya menjadi hak peserta dengan baik Peserta asuransi a. Melengkapi identitas sebagai peserta dengan sebenarnya dan tidak memberi peluang untuk disalahgunakan oleh yang tidak berhak. b. Meminta informasi terhadap pelayanan yang diberikan oleh pemberi pelayanan kesehatan, dokter, dan perawat.7

DAFTAR PUSTAKA 1. Anonymous. Common Types Of Fraud: Healthcare Fraud And False Claim. Accessed on October 26, 2012. Available from www.legalisi.com. 2. Fisher E. The Impact of Health Care Fraud on the United States Healthcare System. SPEA Honors Paper Series Vol. 2, No. 4. 3. Rafless. Mengatasi Kecurangan Asuransi. Accessed on October 26, 2012. Available from www.bahankuliahkesehatan.com. 4. Apriandi A. Fraud Dalam Pelayanan Kesehatan. Accessed on October 26, 2012. Available from www.agung-apriandi.blogspot.com. 5. Anonymous. Sejarah Dan Pengertian Fraud. Accessed on October 26, 2012. Available from www.fraud.blogspot.com. 6. Luizzo A. Aspects Of Controlling Fraud In Healthcare Facilities: Taking The Threat Seriously. Accessed on October 26, 2012. Available from

www.scribd.com. 7. Taufik Adrian. Fraud Dalam Asuransi. Accessed on October 26, 2012. Available from www.scribd.com. 8. Gee Jim, et al. The Financial Cost Of Healthcare Fraud. Accessed on October 26, 2012. Available from www.2020health.org.