BAB I PENDAHULUAN

Ensefalopati adalah istilah yang luas digunakan untuk menggambarkan fungsi otak yang abnormal. Ensefalopati merupakan nama umum dari gangguan fungsi otak , yang mungkin disebabkan oleh beberapa faktor antara lain infeksi, toksin, kelainan metabolik dan iskemik. Ensefalopati dapat terjadi pada semua usia. Insiden dari ensefalopati sulit untuk ditentukan karena ensefalofati berkorelasi dengan berbagai penyakit. Gejala dapat hadir sebagai bentuk perubahan status mental, termasuk kebingungan dan kehilangan memori, atau masalah fisik seperti kelemahan atau mati rasa dari bagian tubuh, gerakan tidak terkoordinasi, kejang, atau kombinasi di atas. Gejala-gejala tergantung pada bagian mana dari otak yang sedang terpengaruh. Ada beberapa bentuk dari ensefalopati yakni hepatik ensefalopati, hipoksik-iskemik ensefalopati, HIV ensefalopati, hipertensi ensefalopati, wernicke ensefalopati, traumatik ensefalopati, serta metabolik ensefalopati dan bentuk ensefalopati yang lainnya. Ensepalopati metabolik terdiri dari serangkaian gangguan neurologis yang bukan disebabkan karena kelainan struktural primer, namun akibat penyakit sistemik seperti diabetes, penyakit liver, gagal ginjal dan gagal jantung. Ensefalopati metabolik biasanya berkembang secara akut atau subakut serta bersifat reversibel jika gangguan sistemik yang mendasari tertangani dengan baik. Apabila penyakit sistemik yang mendasar tidak mendapat penanganan yang adekuat, dapat menimbulkan kerusakan struktural sekunder pada otak.1 Penyakit ini dapat terjadi secara primer sebagai akibat hipoksia, iskemik atau hipoglikemi ataupun secara sekunder akibat penyakit organ lain, seperti ginjal, paru atau hati. Ensefalopati metabolik menggambarkan kelainan air, elektrolit, vitamin, dan bahan kimia lainnya yang mempengaruhi fungsi otak. Penyebab lain ensefalopati metabolik termasuk karbon monoksida atau keracunan sianida, yang menghambat hemoglobin membawa oksigen dalam aliran darah dan menyebabkan anoksia jaringan di otak. Adapun faktor resiko yang meningkatkan terjadinya ensefalopati metabolik yakni: gagal ginjal akut, defisiensi vitamin B1, hipoglikemia, krisis hiperosmolar hiperglikemia, asidosis metabolik, hyponatremia, hipernatremia, hiperkasemia, sepsis, tiroiditis hashimoto, meningitis dan riwayat trauma pada otak.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Klasifikasi Ensefalopati merupakan istilah penyakit yang berdampak pada fungsi otak dan status mental dari seseorang. Beberapa tipe dari ensefalopati meliputi: 1. Hypoxic encephalopathy yakni disebabkan oleh penurunan oksigenasi ke otak. 2. Ensefalopati hepatik disebabkan oleh penyakit hati yang berdampak pada otak. 3. Uremic encephalopathy terjadi pada penyakit ginjal yang gagal dalam ekresi ureum, sehingga toksik terhadap otak. 4. Wernickes encephalopathy disebabkan oleh defisiensi tiamin, khususnya pada peminum alkohol. 5. Hypertensive encephalopathy. 6. Toxic-Metabolic encephalopathy merupakan istilah yang digunakan untuk

menggambarkan ensefalopati yang disebabkan oleh infeksi, toksin, atau kegagalan oragan. Penyebab ensefalopati berdasarkan tipe dari ensefalopati itu sendiri. Adapun beberapa penyebab ensefalopati meliputi infeksi, disfungsi metabolik, tumor otak atau peningkatan tekanan intrakranial, paparan terhadap zat toksin, nutrisi yang buruk, dan gangguan oksigenasi serta aliran darah ke otak.2 2.2 Epidemiologi Ensefalopati merupakan istilah klinis tanpa menyebutkan etiologi dimana anak mengalami gangguan tingkat kesadaran pada waktu dilakukan pemeriksaan. Insiden dari ensefalopati sulit untuk ditentukan karena ensefalofati berkorelasi dengan berbagai penyakit. Beberapa penyebab ensefalopati memiliki angka insiden yang berbeda-beda. Pada salah satu macam ensefalopati yakni ensefalopati iskemik perinatal yakni suatu sindroma yang ditandai dengan adanya kelainan klinis dan laboratorium yang timbul karena danaya cedera pada otak yang akut yang disebabkan karena asfiksia. Di amerika serikat, asfiksia perinatal terjadi 1.01,5% bayi lahir hidup. Insiden hipoksik iskemik ensefalopati di amerika serikat terjadi pada
2

2-9 per 100 bayi aterm yang lahir hidup. Di Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya 12,25% dari 3405 bayi yang dirawat tahun 2004 menderita asfiksia.2 2.3 Etiologi Istilah ensefalopati secara umum digunakan untuk menunjukkan adanya disfungsi serebral. Disfungsi tersebut secara tipikal menggambarkan adanya perubahan pada fungsi kortikal dan gangguan kesadaran mulai dari kondisi confusional ringan sampai dengan koma. Kelainan pada kesadaran mencerminkan adanya disfungsi baik itu hemisfer serebri maupun activating reticular system pada batang otak. Encephalopathy bisa juga ditandai dengan adanya deficit fokal yang lebih menunjukkan adanya disfungsi serebral terlokalisasi. Ensepalopati metabolik terdiri dari serangkaian gangguan neurologis yang bukan disebabkan karena kelainan struktural primer, namun akibat penyakit sistemik seperti diabetes, penyakit liver, gagal ginjal dan gagal jantung. Ensefalopati metabolik biasanya berkembang secara akut atau subakut serta bersifat reversibel jika gangguan sistemik yang mendasari tertangani dengan baik. Apabila penyakit sistemik yang mendasar tidak mendapat penanganan yang adekuat, dapat menimbulkan kerusakan struktural sekunder pada otak.3 Terdapat dua tipe utama ensepalopati metabolik yaitu yang disebabkan oleh karena kekurangan glukosa, oksigen dan kofaktor metabolik serta yang disebabkan oleh disfungsi organ perifer. Selain dua kelompok utama tersebut diatas, ensepalopati metabolik juga dapat disebabkan oleh karena penyakit yang diturunkan, serta penyakit neuroendokrin.3 Tabel 1. Klasifikasi Utama Ensepalopati Metabolik Akibat kekurangan glukosa, oksigen atau kofaktor metabolik Hipoglikemia Iskemia Hipoksia Hiperkapnia Defisiensi Vitamin (dikutip dari U. S National Library of Medicine National Institute of Health)
3

Akibat Disfungsi Organ Perifer

Ensepalopati Hepatik Ensepalopati Uremik dan Dialisis

2.4

Patofisiologi Penyakit dan gangguan ekstraserebral dapat menekan fungsi neurologis dengan cara

mengganggu suplai oksigen dan glukosa atau dengan cara mengganggu lingkungan humoral dan ionic neuron, glia, dan proses sinaptik. Neuron dan sel-sel penyokong lainnya membutuhkan lingkungan kimia tertentu untuk dapat bertahan. Berbagai mekanisme dapat berkontribusi terhadap terjadinya ensepalopati, namun faktor toksik, anoksik dan metabolik merupakan mekanisme tersering dan signifikan. Melalui mekanisme ini dapat terjadi kerusakan struktural sekunder pada jaringan otak. Ensepalopati anoksik dapat terjadi akibat gangguan pada jantung dimana henti sirkulasi transien dapat memicu terjadinya iskemia serebral global dan akhirnya sinkop. Hal ini terkadang diawali oleh adanya keluhan

premonitori nonspesifik seperti palpitasi, light-headedness, palpitasi, dan graying-out of vision. Tergantung pada durasinya, fibrilasi ventrikel atau asistol dapat menyebabkan kerusakan otak iskemik-anoksik. Ensepalopati toksik terjadi akibat paparan logam berat atau pelarut organik. Etanol merupakan senyawa yang paling sering mengakibatkan ensepalopati dimana dalam jumlah berlebih dapat mengakibatkan kerusakan otak permanen. Oksigen (Hipoksia & Hiperoksia). Otak mengkonsumsi oksigen dalam jumlah yang tidak sepadan terhadap kemampuan menyimpan oksigen maupun tingkat toleransi terhadap hipoksia. Otak hanya memiliki sedikit cadangan glikogen. Kemampuan toleransi terhadap hipoksia maupun hipoglikemia kurang baik dibandingkan dengan sebagian organ. Neuron membutuhkan suplai oksigen dan glukosa untuk mempertahankan gradien neurotransmitter dan ion. Tekanan oksigen tidak merata pada seluruh jaringan otak. Tekanan tersebut lebih tinggi pada substansia grisea dibandingkan substansia alba, demikian pula halnya dengan aliran darah dan penggunaan glukosa. Konsumsi oksigen dan glukosa untuk setiap gram otak lebih besar pada neonatus. Adapun efek pertama dari hipoksia serebral eksperimental adalah peningkatan pH intraseluler. Selanjutnya, kandungan kalsium intraseluler meningkat sebagai konsekuensi pelepasan kalsium dari retikulum endoplasmik. Konsentrasi ATP mulai jatuh, dan ketika sebanyak 50%-70% ATP neuronal hilang, pompa sodium gagal sehingga saluran ion bervoltase terbuka, maka menyebabkan Na+, K+, Ca++ dan Cl- menurunkan konsentrasi gradient mereka serta melepaskan cadangan neurotransmitter. Kemudian air akan memasuki sel sehingga terjadi peningkatan osmolalitas dan sel membengkak. Konsentrasi kalsium intraseluler neuronal dapat meningkat hingga empat kali lipat. Konsentrasi kalsium intraseluler tersebut
4

selanjutnya akan mengaktifkan lipase, protease dan enzim katabolic lainnya. Perubahan tekanan oksigen memiliki efek yang cepat dan langsung pada saluran ion membran yang sebagian terkait dengan fosforilasi. Beberapa saluran ion mengalami down regulation untuk mengurangi saluran ion dan kebutuhan energi seluler. Sedangkan saluran ion lainnya mengalami up regulation yang menimbulkan depolarisasi dan kematian sel. Hipoksia juga merangsang terbentuknnya molekul hypoxia-inducible factor (HIF). Pembentukan molekul ini terjadi belakangan dibandingkan efek hipoksia pada saluran ion. Molekul ini akan mengaktifkan transkripsi gen untuk eritropoietin, gen untuk enzim glikolitik dan gen yang terlibat dalam angiogenesis. Faktor-faktor yang memediasi induksi HIF dan mekanisme toleransi terhadap hipoksia masih dalam penelitian. Hiperoksia juga dikenal dapat menyebabkan kematian sel pada organ mata dan paru. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Hu dkk., baik itu hipoksia maupun hiperoksia akan menyebabkan kematian sel dengan cirri apoptotic pada korteks serebral tikus yang berusia 7 hari. Beberapa penelitian pada binatang juga menunjukkan bahwa terdapat efek merugikan dari hiperoksia normobarik yang digunakan untuk resusitasi dan terapi hiperbarik, yakni menimbulkan kejang dan cedera otak permanen. Anak-anak yang menghirup 100% oksigen dapat memunculkan tanda hyperintense cerebrospinal. Hypoxia-ischemic encephalopathy (HIE) pada bayi baru lahir adalah hasil dari hipoksemia dan iskemia, kedua kondisi ini mengakibatkan munculnya defisiensi suplai oksigen pada jaringan serebral. Istilah hipoksik-iskemik dipakai karena belum jelas yang mana diantara kedua faktor tersebut yang lebih berperan. Pada level seluler dan biokimia, serangan hipoksik-iskemik menyebabkan peningkatan glikolisis, produksi laktat, dan penurunan produksi senyawa fosfat berenergi tinggi seperti ATP dan fosfokreatin, akumulasi potasium ekstraseluler, akumulasi kalsium intraseluler, pembentukan radikal bebas serta perubahan metabolism neurotransmitter dan asam amino eksitatori. Hiperkapnia Dan Hipokapnia. Patogenesis terjadinya kelainan neurologis terkait dengan hiperkapnia belum dimengerti dengan jelas. Baik itu hipoksemia maupun hiperkapnia dapat berasal dari gangguan ventilasi. Hiperkapnia dapat menyebabkan vasodilatasi serebral, peningkatan tekanan cairan serebrospinal dan perubahan pH CSF. Hal ini dapat menimbulkan sakit kepala, disorientasi, gangguan fungsi kognitif, tremor dan hiperrefleksia. Adapun hipokapnia yang terjadi akibat hiperventilasi dapat menimbulakan vasokontriksi serebral, penurunan ketersediaan oksigen peripheral, dan perubahan keseimbangan ion kalsium. Hal ini akan dapat menyebabkan
5

penurunan kesadaran, tremor, gangguan pengelihatan, dan palpitasi. Kram otot dan spasme karpopedal dapat pula terjadi. Adapun kondisi-kondisi yang dapat menimbulkan hiperventilasi diantaranya koma hepatic, lesi batang otak, dan penyakit kardiopulmonari tertentu.3 Gangguan Homeostasis Glukosa. Glukosa diperlukan bagi fungsi neuronal. Laktat, piruvat, dam keton bodi secara parsial dapat memasok kebutuhan energi bagi otak. Akan tetapi otak selalu akan membutuhkan glukosa. Kandungan glukosa pada otak lebih rendah dari pada darah, dan hanya sedikit mengalami peningkatan pada hiperglikemia. Hal ini disebabkan karena penyaluran glukosa, laktat maupun piruvat ke otak memerlukan transport spesifik tertentu yaitu masing-masing GLUTS dan MCTs (glucose and monocarboxylic acids transporter protein). Jumlah dari molekul transporter tersebut membatasi penetrasi glukosa ke dalam sel. Neonatus memiliki jumlah transporter kurang dari setengah jumlah transporter per gram otak dewasa. GLUT1 terletak pada daerah sawar otak dan GLUT3 terletak pada membran neuronal. GLUT1 merupakan transporter glukosa yang terdistribusi paling luas dimana beberapa ekspresi ditemukan pada hampir setiap organ. Mutasi pada GLUT1 mengakibatkan terjadimya ensepalopati progresif dengan kejang yang muncul pada awal kehidupan.3 Sebagaimana pada kondisi hipoksia dan iskemia, hipoglikemia juga menginduksi terjadinya kegagalan energi dengan konsekuensi kerusakan otak. Untuk dapat

mempertahankan gradien neurotransmitter dan ion, neuron membutuhkan suplai glukosa dan oksigen secara konstan. Maka, apabila terjadi hipoglikemia, maka terjadilah gangguan pada gradien neurotransmitter dan ion. Sebagaimana pula yang terjadi pada hipoksia, terjadi akumulasi neurotransmitter eksitatori, yaitu aspartat (pada hipoksia adalah glutamate) yang memiliki peranan patogenetik penting pada terjadinya kerusakan dan kematian neuron. Secara klinis dapat muncul tremor, apnea, sianosis, takipneu, kejang, letargi, palpitasi,

takikardi. Hiperglikemia dapat memperburuk cedera otak iskemik. Pada penelitian yang menggunakan tikus yang dibuat menjadi hiperglikemia sebelum terjadi iskemia serebral, didapatkan bahwa mortalitas dan kerusakan otak lebih besar pada kelompok tikus tersebut. Penelitian lain juga menyebutkan bahwa induksi hiperglikemia sesudah periode iskemik, akan menggangu perbaikan fungsi. Maka dari itu, normoglikemia disarankan pada pasien dengan penyakit akut dan yang menjalani operasi jantung. Baik itu pada hiperglikemia

maupun pada hipoglikemia (dewasa) dapat ditemukan hemiparesis , confusion, dan gangguan gerakan. Defisiensi Nutrisi / Vitamin. Wernicke encephalophaty umum terjadi pada pasien alkoholik. Dapat pula terjadi pada pasien malnutrisi (terutama ketika glukosa atau agen hipoglikemik diberikan). Defisiensi tiamin merupakan kondisi yang mendasari terjadinya ensepalopati ini. Defisiensi tiamin menyebabkan perubahan region brain stem terutama thalamus dan mamillary bodies. Perubahan patologis tersebut akan menimbulkan optalmoplegi (nistagmus, ekstraokuler palsi, optalmoplegi intranuclear (jarang)), ataksia, kondisi confusional yang. Sebagaimana dengan Wernicke encephalopathy, Korsakoff encephalopathy juga dapat terjadi pada kondisi defisiensi tiamin dimana patofisiologinya masih belum diketahui diketahui jelas. Perubahan patologi yang terjadi hampir sama dengan pada wernicke encephalopathy. Hanya saja pada kondisi ini gangguan selektif pada memori merupakan kelainan klinis yang utama. Terdapat gangguan pada memori yang baru saja didapat serta kesulitan untuk memasukkan memori baru. Ensepalopati juga merupakan komplikasi dari defisiensi vitamin B12 yang dikenal dengan baik. Dapat disertai dengan myelopati, neuropati optik, atau kombinasi. Gangguan Metabolisme Asam-Basa. Fungsi dan eksitabilitas otak sangat sensitif terhadapa pH. pH cairan tubuh diatur dengan sangat ketat. Barrier permabilitas memisahkan sistem saraf pusat dengan cairan tubuh. Barrier tersebut lebih permeable terhadapa karbondioksida dibandingkan proton. Cairan ekstraseluler otak mengandung lebih banyak proton dan ion magnesium total/bebas, namun lebih sedikit potassium dibandingkan plasma. Lingkungan ekstraseluler otak diatur atau diprogram untuk mengandung lebih banyak H+ dibandingkan plasma. Asiditas relatif CSF dan cairan interstitial otak ini disebabkan karena produksi asam metabolik. Banyak saluran ion bervoltase pada system saraf sensitive terhadap pH. Asidosis (penurunan pH) menghambat saluran ion bergerbang voltase dan saluran ion yang diaktivasi oleh glutamate seperti reseptor NMDA. Karena chanel sodium dan kalsium bergerbang voltase lebih sensitive terhadap pH dibandingkan chanel potasium, maka peningkatan pH (alkalosis) akan meningkatkan entri kalsium dan sodium ked dalam sel neuron, membuat neuron tersebut lebih mudah tereksitasi. Penyakit metabolik akut baik itu akibat perubahan pH secara primer maupun perubahan konten elektrolit dari cairan tubuh, seringkali menyebabkan kejang dan

gangguan kesadaran. Alkalosis respiratori lebih mungkin meningkatkan glutamat dibandingkan alkalosis metabolik. Sodium klorida (NaCl) bertanggung jawab sebagai fraksi osmol terbesar dalam cairan tubuh, kecuali pada endolimfa koklear. Normalnya cairan ekstraseluler otak adalah isotonik dengan plasma. Jika osmolaritas plasma berubah dengan cepat maka otak akan bertindak sebagai osmometer, otak akan membengkak jika osmolaritas plasma menurun dan mengkerut jika osmolaritas plasma meningkat akibat kehilangan cairan. Baik itu hiponatremia maupun hipernatremia dapat menggangu fungsi CNS dengan cara merubah omolalitas sel-sel otak. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Arieff dkk., penyebab yang paling utama hiponatremia simtomatik pada populasi pediatrik adalah pemberian cairan hipotonik dan juga kehilangan cairan ekstrarenal ektensif yang mengandung elektrolit. Adapun gejala neurologis hiponatremia adalah sakit kepala, mual, inkoordinasi, delirium, dan akhirnya kejang fokal atau generalisata dengan apnea atau opistotonus. Pada otopsi, edema serebral dan herniasi transtentorial dapat ditemukan. Peningkatan konsentrasi sodium dalam cairan tubuh akan meningkatkan osmolalitas cairan dan menginduksi manifestasi serebral berat. Gejala neurologis yang terjadi tanpa adanya perubahan struktural pada otak dan mungkin

merupakan akibat langsung dari hiperosmolalitas. Keluhan dan gejala yang muncul disebabkan oleh karena edema serebral. Hal ini khusunya mungkin terjadi dengan rehidrasi yang cepat dan disebabkan oleh karena peningkatan konten klorida serta potasium pada otak. Hipernatremia juga dapat berkembang pada diabetes insipidus jika pasien tidak sadar dan tidak memiliki akses cairan. Konsentrasi potasium eksktraseluler otak memiliki efek besar terhadap eksitabilitas serebral, tetapi gangguan serebral amat jarang pada pasien dengan hipokalemia maupun hiperkalemia. Deplesi potasium dengan apapun penyebabnya dapat mengakibatkan kelemahan otot. Pada kasus yang berat, kelemahan otot mengalami progresi menjadi kuadriplegia, gagal nafas mirip dengan Guilain Barre Syndrome. Adapun hiperkalemia dapat ditemukan pada pasien dengan hemolisis sel darah merah. Hiperkalemia yang bermakna dapat menyebabkan manifestasi kardiak berat dan kelemahan yang mirip dengan hipokalemia. Hipokloremia merupakan sindrom yang ditandai oleh anoreksia, letargi, gagal tumbuh, kelemahan otot dan alkalosis metabolic hipokalemik yang dapat ditemukan pada bayi-bayi yang mengkonsumsi formula yang dapat mengurangi klorida selama 1 bulan atau lebih.

Kondisi ini dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan lingkar kepala, keterlambatan bahasa, defifisit visual motor dan gangguan deficit. Kalsium merupakan kation divalen ekstraseluler utama. Baik itu level kalsium serum rendah maupun tinggi dapat menimbulkan gangguan neurologis. Terdapat 3 bentuk kalsium dalam serum yaitu; terikat protein, chelated, dan terionisasi. Secara umum kenampakan neurologis berkorelasi dengan level kalsium terionisasi dengan level 2,5 mg/dl atau kurang. Hipokalsemia merupakan salah satu penyebab umum kejang pada periode neonatal. Terdapat 2 bentuk hipokalsemia neonatal. Tipe yang pertama terjadi pada 2 hari pertama kehidupan bayi premature atau pada bayi dengan kondisi kritis. Kondisi ini jug dapat ditemukan pada bayi yang mengalani asfiksia perinatal dan pada bayi dari ibu diabetes yang bergantung insulin. Pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah , memiliki level kalsium < 7 mg/dL. Mekanisme pasti dari bentuk hipokalsemia ini masih belum jelas. Peningkatan level kalsitonin diajukan sebagai faktor etiologi hipokalsemia pada bayi premature. Hiperparatiroid maternal agenensis kelenjar paratiroid congenital dan gangguan fungsi ginjal dapat menginduksi hipiokalsemia congenital. Bentuk kedua adalah tetanus neonatal klasik (late hypocalcemia). Mekanisme terjadinya pertama kali diajukan oleh Bakwin pada tahun 1973. Terjadi diantara hari ke-5 dan ke-10 kehidupan, sebagian disebabkan karena asupan susu sapi yang meningkatkan beban fosfat. Pada bentuk hipokalsemia ini, hiperfosfatemia dan hipomagnesemia umum terjadi. Kejang hipokalsemik dapat fokal, multifocal, atau

generalisata. Hiperkalsemia dapat terjadi akibat hiperparatiroidisme namun jarang pada anakanak. Sebagaimana pada dewasa hiperkalsemia dapat menyertai penyakit malignan termasuk leukemia dan imobilisasai pasien dengan gagal ginjal stadium akhir. Hiperkalsemia bisa menjadi tanda pertama anak dengan leukemia. Confusion, gangguan gerakan, dan koma dapat muncul pada hiperkalsemia sebagaimana seperti pada gangguan elektrolit lainnya. Selanjutnya hipomagnesemia dapat berdiri sediri ataupun terjadi bersamaan dengan hipokalsemia. Hipomagnesemia kongenital merupakan penyebab klasikal tetani dan kejang pada minggu pertama kehidupan. Deplesi magnesium umum terjadi selama terapi cisplatin dan sering kali disertai dengan deplesi potasium. Terapi ini disertai dengan defek tubular renal permanen kehilangan magnesium yang mengakibatkan terjadinya kejang dan ensefalopati episodik. Adapun hipermagnesemia dapat mengurangi pelepasan transmitter dan melemahkan otot namun tidak sampai kehilangan kesadaran. Deplesi fosfat dan hipofosfatemia telah dikaitkan pula dengan ensefalopati namun jarang. Bisa merupakan

komplikasi dari nutrisi parentral total. Gejala dapat berupa tremor, agitasi, optalmoplegi, bahkan koma. Hepatic Encephalopathy Kerusakan hati baik itu akut maupun kronik akan menginisiasi terjadinya serangkaian keluhan neuropsikiatrik yang disebut dengan ensepalopati hepatik. Pada gagal hati akut, perubahan morfologi pada otak didominasi oleh perubahan astrositik, terutama

pembengkakan astrositik dan edema otak sitotoksik. Seiring dengan progresivitas edema otak, tekanan intracranial meningkat dan menghasilkan herniasi serebral. Pada gagal hati kronik, kelainan mikroskopik prinsipal diantaranya adalah pembesaran dan peningkatan jumlah astrosit protoplasmik. Sel-sel ini (sel-sel Alzheimer II) merupakan astrosit dengan nukleus yang membesar, pucat, dan penyusutan pada protein asidik fibrilari glial. Sel-sel tersebut dapat ditemukan pada korteks serebral, basal ganglia, nuclei batang otak, dan lapisan purkinje serebelum. Hal ini juga dapat ditemukan pada pasien ensepalopati HIV. Pernah ditemukan adanya myelinolisis pontin sentral namun jarang. Berdasarkan konsensus, ensepalopati hepatik adalah multifaktorial dan menunjukkan adanya kegagalan komunikasi dan kerja sama glioneural. Terdapat 2 faktor terpenting pada pathogenesis ensepalopati yakni peningkatan konsentrasi ammonia plasma maupun otak. Di otak ammonia akan diubah menjadi glutamine yang siklusnya berjalan dari astrosit sampai neuron, dan selanjutnya akan diubah menjadi glutamate. Setelah pelepasan glutamate ke celah sinaptik, reuptake terjadi pada astrosit. Terdapat postulat bahwa peningkatan sintesis glutamine akan mengosongkan ketoglutarat dan mengurangi konsentrasi fosfat berenergi tinggi sehingga memperlambat reaksi pada siklus asam trikarboksislik krebs. Penurunan konsumsi oksigen dan metabolisme glukosa terjadi secara sekunder terhadap ensepalopati hepatik. Selain peningkatan glutamate, gagal hati juga menginduksi gangguan multisystem yang berat yang selanjutnya akan menggangu fungsi neurologis. Gangguan multisystem tersebut diantaranya bakteri yang berasal dari usus dan produk toksik mereka yang diketahui menyebabkan cedera pada hepar dan menimbulkan penyakit sistemik. Level sitokin proinflamatori serum meningkat pada kondisi ensepalopati hepatic. Derajat keparahan ensepalopati berkaitan dengan level TNF- serum. Gagal Ginjal. Basis molekular esepalopati uremik masih kompleks dan belum dimengerti dengan baik. Sejauh ini dapat diterima bahwa ensepalopati tersebut bisa muncul akibat uremia ataupun akibat treatment. Dikatakan terjadi akumulasi asam organic toksik pada system saraf
10

pusat atau efek toksik langsung hormon paratiroid. Kreatinin, p-cresol, guanidine, asam organik, fosfat dan hiperparatiroidisme sekunder diyakini berkontribusi terhadap

ensepalopati. Parathormon juga diyakini bertanggung jawab terhadap beberapa aspek keluahan neurologis yakni neuropati dan miopati perifer. Aliran darah serebral juga menunjukkan defek pada penggunaan oksigen. Defek ini mungkin muncul karena peningkatan permeabilitas otak dan gangguan fungsi membran sehingga memungkinkan produk-produk toksik memasuki jaringan otak. Asam-asam yang memasuki otak ini akan mengubah fungsi pompa ion sodium natrium. 2.5 Gambaran Klinis Gangguan metabolisme adalah penyebab umum dari gangguan kesadaran dan selalu dipertimbangkan bila tidak ada bukti penyakit otak fokal dari pencitraan (baik melalu CTscan ataupun MRI) dan cairan serebrospinal ditemukan dalam batasan normal. Gejala klinis utama dari ensefalopati metabolic adalah delirium dengan disorientasi dan inattentiveness. Keadaan ini bisa berkembang menjadi stupor, dan koma. Gejala utama dari delirium adalah gangguan konsentrasi dan perhatian. Pasien tidak bisa mengeja mundur, dan perhatiannya mudah teralihkan. Selain itu didapatkan pula adanya tremor, asteriksis, dan myoclonus multifokal.4 Anamnesis yang baik dan akurat diperlukan untuk dapat menetukan penyebab metabolik ensefalopati dan bagaimana prognosisnya. Penting adanya untuk mengetahui apakah gejala-gejala neurologis terjadi tiba-tiba atau secara bertahap, apakah gejala berkembang sejak pertama kali muncul. Riwayat penyakit terdahulu harus dikaji secara rinci. Sebuah riwayat memiliki diabetes mellitus menunjukkan bahwa hipoglikemia iatrogenik dapat dikaitkan dengan keadaan nonketotic hiperosmolar. Pemeriksaan fisik sangat penting dilakukan. Terutama untuk menetukan penyebab dan jenis ensefalopati yang diderita oleh pasien. Ikterus, petekie, perdarahan saluran cerna, asites, atau hipotermia mungkin menunjukkan adanya disfungsi hati. Jerawat, obesitas, dan hipertensi umum terdapat pada pasien dengan Cushing sindrom. Trek jarum di kulit meningkatkan kemungkinan terjadinya ensefalopati toksik. Hipertensi mengindikasikan bahwa ensefalopati disebabkan oleh gangguan metabolik (misalnya, gangguan ginjal atau endokrin) atau gangguan iskemik (kondisi misalnya, kardiovaskular atau serebrovaskular).5 Pada metabolik ensefalopati, tanda-tanda neurologis fokal atau lateralisasi, sering tidak ada. Respon pupil terhadap cahaya seringkali normal pada orang dengan metabolik
11

ensefalopati, tetapi tidak menutup kemungkinan adanya abnormalitas pada refleks pupil. Misalnya pupil melebar atau tidak responsif sering terjadi pada anoksia serebral akut atau keracunan dengan agen antikolinergik. Selain itu, beberapa kerusakan struktural yang multifokal dan dapat meniru penyakit otak metabolik. Contohnya lesi massa supratentorial dapat menyebabkan perpindahan lateral daripada struktur otak, menyebabkan koma sebelum refleks cahaya pupil mengalami abnormalitas.6,7 2.6 Pemeriksaan Penunjang Pada pemeriksaan penunjang untuk mendukung diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding dapat berupa berbagai macam pemeriksaan, antara lain: Tes darah rutin dan darah lengkap (DL) dapat memberikan informasi tentang kemungkinan infeksi, anemia atau vitamin. Tes kimia dapat mengevaluasi elektrolit, glukosa, ginjal dan fungsi hati. Jika memungkinkan maka dapat di lakukan alcohol and drug screening. CT-Scan pada kepala Punksi lumbal (untuk menyingkirkan meningitis) AGD (untuk membedakan antara penyebab yang berbeda dari metabolik ensefalopati) 2.7 EEG (untuk melihat seberapa jauh kerusakan yang telah terjadi)

Tatalaksana Penanganan ensefalopati meliputi menstabilkan pasien dan cepat mengobati kondisi

yang mendasari yang menyebabkan terjadinya ensefalopati dan memberikan perawatan suportif. Pada pasien yang datang dalam keadaan koma tanpa diketahui apa penyebab daripada ensefalopatinya, maka diperlukan tindakan emergensi. Meliputi: menjaga respirasi dan sirkulasinya (air way, breathing dan circulation) mendapatkan sampel darah (digunanakan untuk pengecekan gula darah, darah lengkap, elektrolit, tes fungsi hati dan liver, dan toxic dan drug screening)

12

Dextrose 25g IV (or D5050) dengan asumsi adanya kemungkinan pasien mengalami keadaan hipoglikemia. Semakin lama pasien berada dalam keadaan kekurangan gula darah, makan prognosisnya akan semakin buruk. Thiamine 100mg IV untuk mencegah atau mengobati Wernickes encephalopathy Naloxone 1mg IV dengan asumsi adanya kemungkinan pasien mengalami opiate overdose.

2.8

Prognosis Kebanyakan ensefalopati karena gangguan metabolisme adalah reversibel, tetapi

beberapa memiliki potensi untuk kecacatan jangka panjang. Semakin tua umur pasien dan semakin parah ensefalopati dan kegagalan multiorgannya, maka semakin tinggi mortalitas.

13

BAB III LAPORAN KASUS

I. Identitas Nama Umur : SADK : 1 tahun 10 bulan

Jenis Kelamin : Perempuan Alamat MRS RM : Jalan Pengeracikan Kedonganan : 13 Juli 2011, pukul 16.54 WITA : 01.49.42.99

II. Heteroanamnesis KU : Mencret Pasien merupkan rujukan dari RS Kasih Ibu dengan diagnosa gastroenteritis akut dan kejang demam, dikeluhkan mengalami mencret sejak pagi hari SMRS. Mencret sebanyak 7 kali dengan volume masing-masing setengah gelas aqua setiap kali mencret. Konsistensi encer dengan ampas namun tidak ada darah. Selain itu, pasien juga dikeluhkan muntah 3 kali sejak malam hari SMRS. Volume muntah masingmasing 3 sendok makan berisi makanan dan minuman yang dikonsumsi darah (-). Pasien juga dikeluhkan demam sejak 2 hari SMRS. Demam naik turun walaupun sudah diberikan obat penurun panas. Pasien juga mengalami kejang 1 jam SMRS. Kejang berlangsung kira-kira selama 1 menit dan berhenti setelah mendapat obat yang dimasukkan melalui pantat. Setelah itu pasien tidak sadar, dan sekitar 1 minggu SMRS pasien dikatakan mengalami pilek. BAK terakhir tidak diketahui karena memakai pampers dan bercampur dengan mencret. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat digigit anjing (-).
14

 Riwayat pengobatan : Pasien sempat berobat ke klinik 3 hari yang lalu, dan diberikan 3 macam obat yaitu; sanmol, puyer, dan obat yang dimasukkan melalui pantat. Keesokan harinya pasien dibawa berobat ke RS Kasih Ibu diberikan 2 macam obat yaitu antibiotik dan penurun panas dan pasien dipulangkan.
Riwayat nutrisi

Pasien mendapatkan ASI sampai usia 3 bulan. Mengkonsumsi susu formula dari lahir sampai sekarang. Mendapatkan bubur susu pada saat berusia 3 bulan dan makanan dewasa dari usia 1 tahun hingga sekarang. Riwayat Imunisasi Ibu pasien mengaku imunisasi lengkap diantaranya BCG, polio 4x, hepatitis B 4x, DPT 3x, campak 1x dan vaksin lainnya di klinik. Riwayat persalinan : Selama hamil, ibu penderita rutin melakukan antenatal care di dokter spesialis kandungan. Ibu penderita juga rutin melakukan USG Ibu penderita selalu mengkonsumsi makanan bergizi selama kehamilan dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan selama kehamilan. Ibu penderita tidak pernah mengalami sakit selama masa kehamilannya Penderita lahir cukup bulan, secara SC ditolong oleh SpOG, langsung menangis dengan BBL : 3300 gram, PB : 41 cm Riwayat Tumbuh Kembang Diakui lengkap sesuai umur oleh ibu penderita namun ibu pasien lupa pada usia berapa tepatnya anak bisa melakukan tugas sektor perkembangan motorik fisik. Ibu penderita hanya ingat beberapa saja yaitu menegakkan kepala saat berusia 3 bulan, berdiri 1 tahun, berjalan 1 tahun 2 bulan, dan berbicara pada saat berusia 1 tahun. Riwayat sosial Pasien merupakan anak kedua dari dua bersaudara.

15

Keluarga pasien termasuk dalam kategori keluarga kelas menengah. Ayah dan ibu penderita bekerja sebagai pedagang. Sehari- hari pasien diasuh oleh orang tua pasien sendiri

Riwayat penyakit di keluarga : Tidak ada anggota keluarga lain yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien. Tidak terdapat riwayat penyakit khusus tertentu pada keluarga. III. Pemeriksaan Fisik Vital Sign Kesan Umum Kesadaran Nadi Respirasi Temperatur Axila Berat Badan Panjang Badan Berat Badan Ideal Lingkar Kepala : Tampak sakit berat. : E1V1M1 (koma) : 180x/menit, reguler, isi kurang : 60x/menit. : 39,5 C. : 9 kg : 81 cm : 11,2 kg : 48 cm

Status gizi 1. Waterlow 2. CDC Growth Chart : 80,5 % (gizi kurang) :

Berat badan ~ umur : dibawah persentil 5 Tinggi badan ~ umur: diantara persentil 10 dan 25 Berat badan ~ tinggi badan : dibawah persentil 5 Lingkar Kepala ~ umur : diantara persentil 50 dan 75

Status General : Kepala : Normocephali. Mata THT Leher : anemia (-/-), ikterus (-/-), Refleks Pupil +/+ isokor, edema palpebra -/: Nafas Cuping Hidung (-),sekret (-), epistaksis (-), sianosis (-), :
16

Inspeksi : Benjolan (-), bendungan vena jugularis (-) Palpasi Mulut Thoraks Jantung Inspeksi Palpasi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Auskultasi Abdomen : Inspeksi Auskultasi Palpasi : distensi (-), hernia umbilikalis (-), : bising usus (+) normal : Distensi (+), Nyeri tekan (-), Bising Usus (+) meningkat, Hepar tak teraba, Lien tidak teraba, Turgor > 2 detik meteorismus (+), Perkusi Extremitas : Inspeksi Palpasi : dingin (+), edema (-),atrofi otot (+) : + + edema : : timpani (+) : bentuk torak simetris, gerakan dada simetris, retraksi (-) : gerakan dada simetris : bronchovesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/: iktus kordis tampak : iktus kordis ICS IV MCL sinistra, kuat angkat (-), trill(-) : S1S2 normal reguler murmur (-) : Pembesaran Kelenjar (-), Kaku Kuduk (-) : mukosa mulut kering : simetris

dingin : + +

Pemeriksaan Penunjang DL (Darah Lengkap) : WBC NE% LY% NE# : 16,40 x 103/l (tinggi) : 76,90 % (tinggi) : 19,80% (rendah) : 12,6 x 103/l (tinggi)
17

MPV

: 6,00 fl (rendah)

Fungsi Ginjal/Elektrolit/CRP : Bun Creatinin Glukosa darah sewaktu Kalium Klorida Kalsium CRP (Pukul 18.30 WITA) : 7,28 (rendah) : 41,8 mg/dL (tinggi) :1,004 mg/dL (tinggi) : 206,60 mg/dL (tinggi) : 5, 70 mmol/L (tinggi) : 111,00 mmol/L (tinggi) : 7,563 mg/dL (renda) : 58,84 mg/dL (tinggi)

Alisis Gas Darah : pH PO2 Hct

PCO2 : 12,00 mmHg (rendah) : 169,00 mmHg (tinggi) : 33,00% (rendah)

HCO3- : 5,60mmol/L (rendah) TCO2 : 6 mmol/L (rendah) BE(B) : -18,7 mmol/L (rendah) SO2 Hbc : 99% : 10,20 g/dL (rendah)

Analisis Gas Darah : (Pukul 21.24 WITA) pH PO2 Hct : 7,35 (rendah) PCO2 : 13,00 mmHg (rendah) : 161,00 mmHg (tinggi) : 32% (rendah)

HCO3- : 7,20 mmol/L (rendah) TCO2 : 7,60 mmol/L (rendah) BE(B) : -16,10 mmol/L (rendah) SO2 Hbc : 99% : 9,90 g/dL (rendah)

Hasil CT scan : Sulkus merapat, gyrus meningkat kesan edema serebri

18

IV. Diagnosis Klinis Diare akut dehidrasi berat + observasi penurunan kesadaran e.c ensefalopati metabolik dd/ ensefalitis. V. Penatalaksanaan Saat Masuk Rumah Sakit Kebutuhan cairan 900 cc/hari D10 --> 38 tts mikro/menit Pediasure 900 cc/hari, 110 cc @ 3 jam per NGT diberikan selama 1 jam O 2 nasal 2 lpm Dexametasone 3 x 2 mg IV Ampicilin 3 x 1/3 g IV Farmadol drip 90 mg IV 9 cc @ 4-6 jam Sibitol 2 x 25 mg IV

VI. Monitoring Vital sign Balance cairan GCS

VII. Planning diagnosis -Pemeriksaan LCS VIII. Prognosis a. Prognosis vital : dubius ad bonam b. Prognosis fungsional : dubius ad bonam c. Prognosis recovery : dubius ad bonam
IX. Lembar Perkembangan Penyakit Tabel 2. Lembar perkembangan penyakit Tanggal 14 Juli 2011 Catatan S: Menerima pasien dari triage anak dengan diare akut dehidrasi berat susp. Ensefalitis. Panas (+) kejang (-) BAK (+) mencret (-) sadar (-)

19

O : KU: Sakit berat Kes: DPO HR 148 kali/mnt RR 32 kali/mnt Tax 38,1C SPO2: 100 % (dengan O2 kanal 2lpm) St. General Kepala N cephali Mata Mata an (-), ikt (-) rp (+) isokor edema (-) THT NCH (-), cyan (-), sekret (-) Leher KK (-) Cor S1S2 N reg, murmur (-) Po Bv (+), Rh (+), Wh (-) Abdomen Bu (+) N, dist (-), H/L ttb Ext hangat (+), cyan (-), edema (-) St. Neurologis St. Neurologis Meningeal sign: KK (-) Brudz I/II (-/-) Kernig sign (-) R. Patologis: Babinski (-/-) chaddock (-/-) R. Fisiologis: APR (+/+) KPR (+/+) triseps (+/+) biseps (+/+) Tonus: Normal Hasil Kultur dan uji resistensi:

20

Staphylococcus aureus terisolasi signifikan sebagai penyebab infeksi.

Ass: Diare akut dehidrasi berat (terhidrasi) + obs. Pernurunan kesadaran susp. Ensefalitis 20 Juli 2011 Keluhan : Kejang (+) 5x/malam, kejang tangan dan kaki menghentak-hentak, mata mendelik ke atas, kira-kira selama 20-30 detik. Kejang berhenti sendiri, setelah kejang mata pasien dapat kontak kembali. Panas sejak 3 hari yang lalu (+) Nafas agak cepat (+) Mencret (-) O : KU: Sakit sedang HR 128 kali/mnt RR 50 kali/mnt Tax 39C St. General Kepala N cephali Mata Mata an (-), ikt (-) THT NCH (-), cyan (-), sekret (-) Leher KK (-) Cor S1S2 N reg, murmur (-) Po Bv (+), Rh (-), Wh (-) Abdomen Bu (+) N, dist (-), H/L ttb Ext hangat (+), cyan (-), edema (-)

21

Hasil Thorax Foto: atelektasis segmen apical lobus supperior kanan Hasil tes elektrolit: natrium 137 mmol/L Kalium 3,02 mmol/L (rendah) Chlorida 105,8 mmol/L Calsium 7,22 mmol/L (rendah)

Hasil Lumbal Punksi: Nonne dan pandy (negatif) Glukosa 71,32 (dalam batas normal)

Ass: metabolik esefalopati + bronkopneumonia 22 Juli 2011 S : Kejang (+) 1x Panas (+) Makan minum (+) BAB BAK (+)

O : KU: Sakit sedang Kes: CM HR 93 kali/mnt RR 22 kali/mnt Tax 36,5C St. General

22

Kepala N cephali Mata Mata an (-), ikt (-) THT NCH (-), cyan (-), sekret (-) Leher KK (-) Thorax: simetris (+) retraksi (-) Cor S1S2 N reg, murmur (-) Po Bv (+), Rh (-), Wh (-) Abdomen Bu (+) N, dist (-), H/L ttb Ext hangat (+), cyan (-), edema (-) St. Neurologis Meningeal sign: KK (-) Brudz I/II (-/-) Kernig sign (-) R. Patologis: Babinski (-/-) chaddock (-/-) R. Fisiologis: APR (+/+) KPR (+/+) triseps (+/+) biseps (+/+) Tonus: Normal

Ass: ensefalitis + bronko pneumonia (elektrolit post koreksi) 30 Juli 2011 Keluhan : Kejang (-) Panas (-) Batuk (+) Makan minum (+) BAB BAK (+)

23

O : KU: Sakit sedang Kes: CM HR 112 kali/mnt RR 38 kali/mnt Tax 37,5C St. General Kepala N cephali Mata Mata an (-), ikt (-) THT NCH (-), cyan (-), sekret (-) Leher KK (-) Thorax: simetris (+) retraksi (-) Cor S1S2 N reg, murmur (-) Po Bv (+), Rh (-), Wh (-) Abdomen Bu (+) N, dist (-), H/L ttb Ext hangat (+), cyan (-), edema (-) St. Neurologis Meningeal sign: KK (-) Brudz I/II (-/-) Kernig sign (-) R. Patologis: Babinski (-/-) chaddock (-/-) R. Fisiologis: APR (+/+) KPR (+/+) triseps (+/+) biseps (+/+) Tonus: Normal Ass: ensefalitis + bronko pneumonia

Hasil Laboratorium: 24

1. Tanggal 14 Juli 2011 a. Kultur dan Uji Resistensi Menunjukkan resistensi pada antibiotik jenis ampisilin dan tetrasiklin Hasil kultur CSF menunjukkan adanya Staphylococcus aureus

b. LCS Nonne (negatif) Pandy (negatif) Cell (15/mm3) Mono (60) Pandy (40) Makroskopis Warna putih jernih Bekuan negative Darah negative Mikroskopik Eritrosit negatif/lp c. AGD (Pukul 10.12 WITA) - pH 7, 29 (rendah) - pCO2 22,00 mmHg (rendah) - pO2 181, 00 mmHg (tinggi) - Hct 33% (rendah) - HCO3- 10,60 mmol/L (rendah) - TCO2 11,30 mmol/L (rendah) - BE (B) (-) 14,30 mmol/L (rendah) - SO2c 99 % - THbc 10,20 gr/dL (rendah) d. Elektrolit (Pukul 11.04 WITA) 25

- Na 138,50 mmol/L - K 3,15 mmol/L (rendah) - Cl 123,40 mmol/L (tinggi) - Ca 7,90 mmol/L (rendah) e. Elektrolit (Pukul 20.23) - Na 137,00 mmol/L - K 3,15 mmol/L (rendah) - Cl 110, 4 mmol/L (tinggi) - Ca 9 mg/dL (normal) f. DL (Pukul 12.48 WITA) - WBC 16,40 x 103/L (tinggi) - NE% 79,60 % (tinggi) - LY% 19,80% (rendah) - NE# 12,60 % (tinggi) - MVP 6,0 fl (rendah) g. AGD (Pukul 19.35 WITA) - pH 7,27 (rendah) - pCO2 28 mmHg (rendah) - pO2 202 mmHg (tinggi) - Hct 31 % (rendah) - HCO3- 12,9 (rendah) -TCO2 13,8 mmol/L - BE(B) -12,7 - SO2C 100 %THBC (9,6 g/dL) 26

2. Tanggal 19 Juli 2011 a. DL (Pukul 15.21 WITA) WBC 7,67 x 103 /L NE% 55,1 % ( tinggi) LY% 20,8% (rendah) MO% 22,50%(tinggi) BA% 1,59% (tinggi) RBC 3.83 x 106 / L HGB 9,41 g/dL (rendah) Hct 29,6% (rendah) MCV 77,4 fl (rendah) MCH 24,6 pg (rendah)

b. Elektrolit (Pukul 15.31 WITA) Na 137 mmol/L K 3,02 mmol/L (rendah) Cl 105,8 mmol/L(normal) Ca 7,22 mg/dL (rendah)

27

DAFTAR PUSTAKA

1. Encephalopathy. [Online]. 2011 July 2 [cited 2011 july 30]; Available from: URL:http://www.mdguidelines.com/encephalopathy/diagnosis 2. Utomo M, Etika R, et all. Ensefalopati Hipoksik Iskemik Perinatal. FK Unair. Surabaya. 3. Aminoff J. Anoxic, Metabolic, and Toxic Encephalopathies. WebMD. 2006. 4. Teresa P, Chua C. Encephalopathies. UERMMMCI college of Medicine. 2010 November 18.
5. Butterworth F. Metabolic Encephalopathies. 2011 July 9[cited 2011 july 27]; Available from: URL:http://www.mdguidelines.com/encephalopathy/diagnosis

6. Supanc V, Demarin V, et all. Metabolic Encephalopathies. University Department of Neurology. Croatia: 2003 July 7. 7. Sharma P, James N, Eesa M. Toxic and Acquired metabolic Encephalopathies: MRI Appearance. AJR. Canada. 2009 september.

28