TESTAREA I ANTRENAMENTUL LA EFORT EF LUCRRI DR CIPRIAN REZU EFORTUL FIZIC NCADRARE NOSOLOGIC EFECTELE EFORTULUI MODERAT (1) EFECTELE

E EFORTULUI MODERAT (2) EFORT SEVER MECANISME ADAPTATIVE Creterea FC >180 b/min este nsoit de scderea volumului sistolic i a debitului cardiac. Vasoconstricia cutanat indus de sistemul nervos vegetativ simpatic depete mecanismele termolizei, iar pierderea de cldur la nivel cutanat se reduce. Formarea de acid lactic reprezint factor cheie n determinarea efortului maximal. Dup oprirea efortului, acumularea de produi de catabolism cu efect vasodilatator menin sczut rezistena vascular periferic i TA sub valoarea de repaus, cu revenire lent prin reflexul presor baroreceptor. ANTRENAMENTUL ANTRENAMENTUL SPORTIV ADAPTAREA LA EFORT MODIFICRI MORFOLOGICE I FUNCIONALE ALE APARATULUI CARDIO-VASCULAR

PRINCIPALII PARAMETRI I. II. III. IV. V. VI. VOLUMUL SISTOLIC I DEBITUL CARDIAC HIPERTROFIA MIOCARDULUI FRECVENA CARDIAC COEFICIENTUL DE UTILZARE A OXIGENULUI TENSIUNEA ARTERIAL VOLUMUL SISTOLIC I DEBITUL CARDIAC CRESC LA ANTRENAI PRIN: A. B. C. D. CRETEREA CONTRACTILITII MIOCARDULUI. MRIREA CAVITILOR VENTRICULARE CRETEREA CONTRACTILITII MIOCARDULUI creterea activitii ATP-azice n muchiul cardiac

E.

creterea a cantitii de Ca extracelular, care optimizeaz interaciunea dintre elementele contractile. MRIREA CAVITILOR VENTRICULARE Creterea returului venos determin creterea volumului telediastolic. n urma unei perioade de antrenament, volumul sistolic crete att n repaus, ct i la efort submaximal sau maximal. Mrirea volumului sistolic se realizeaz dup ani de antrenament.

F.

DEBITUL CARDIAC N TIMPUL EFORTULUI: LA NEANTRENAI: 20-25 l/min LA SPORTIVII ANTRENAI: 35-45 l/min (o cretere de 5-6 ori fa de repaus). ADAPTAREA LA EFORT MODIFICRI MORFOLOGICE I FUNCIONALE ALE APARATULUI CARDIO-VASCULAR HIPERTROFIA MIOCARDULUI (CORDUL ATLETIC) se produce n urma efortului fizic repetat timp ndelungat este o adaptare de durat greutatea cordului poate ajunge la 500 g hipertrofia miocardului nu se realizeaz prin creterea numrului fibrelor musculare, ci prin creterea diametrului lor;

II.

Au loc urmtoarele modificri: creterea masei miocardului (n special a ventriculului stng); creterea grosimii pereilor ventriculului stng mrirea diametrelor cavitilor ventriculare (n special a ventriculului stng) creterea volumului telediastolic

Antrenamentul influeneaz dezvoltarea calibrului trunchiului coronar stng i a segmentelor proximale ale coronarei drepte, interventricularei anterioare i circumflexei. FRECVENA CARDIAC LA ANTRENAI: BRADICARDIE DE REPAUS

III.

Poate atinge valori de 30-40 btai/min prin creterea tonusului parasimpatic.

Bradicardia se instaleaz dup cteva luni de antrenament i este cu att mai pronunat cu ct vechimea antrenamentului aerob este mai mare. diastol mai lung se asociaz cu o hrnire mai bun a miocardului.

Frecvena cardiac de repaus se reduce mai ales n cazul antrenamentului de anduran i n mai mic msur n cazul antrenamentului rezistiv.

FRECVEN CARDIAC SCZUT + VOLUM SISTOLIC CRESCUT = SISTEM CARDIO-VASCULAR EFICIENT. IV. V. COEFICIENTUL DE UTILIZARE A OXIGENULUI ameliorarea condiiilor de schimb la nivel tisular prin creterea numrului de capilare TENSIUNEA ARTERIAL nu difer prea mult la antrenai fa de neantrenai modificrile TA de antrenament vizeaz TA sistolic care poate cobor n condiii de repaus.

ODATA CU NTRERUPEREA PRACTICRII EXERCITIULUI FIZIC AEROB, TOATE MODIFICRILE DE ANTRENAMENT ALE SISTEMULUI CARDIO-VASCULAR, SE TERG LENT, N ACELaI RITM N CARE S-AU INSTALAT. ANTRENAMENTUL MEDICAL

TIINA MEDICAL A ANTRENAMENTULUI bazele teoretice pentru o indicaie corect n probleme ale performanei fizice la sntoi i persoane cu boli cronice Haber P. 1993 ANTRENAMENTUL MEDICAL DETERMIN: CRETEREA OFERTEI DE OXIGEN LA NIVEL MUSCULAR CRETEREA RATEI DE UTILIZARE A OXIGENULUI LA NIVEL MUSCULAR CRETEREA DENSITII CAPILARELOR I A ARTERIOLELOR

PARTICULARITI ALE VASCULARIZAIEI MUSCULATURII SCHELETICE

Fluxul de snge depinde de tipul de musculatur (densitatea capilar este mai mare n musculatura striat dect n musculatura neted) i prezint modificri n funcie de activitatea contractil n contracia izometric: flux aproape total ntrerupt; n contracia izotonic susinut: flux sczut; n contraciile ritmice: fluxul scade n fiecare faz de contracie, dar crete foarte mult n faza de relaxare n repaus, fluxul sanguin dedicat musculaturii scheletice este de 20% din DC, n timp ce n condiii de efort poate crete de 15-20 de ori.

n repaus sunt deschise doar 20% din capilare (prin vasoconstricie i vasodilataie arteriolar asincron). Masa muscular mare (40% din greutatea corpului) se asociaz cu un consum crescut de oxigen (20% din VO2). PARTICULARITI ALE VASCULARIZAIEI MUSCULATURII SCHELETICE Contraciile ritmice reprezint cel mai bun tip de contracie, deoarece cu fiecare etap se ajunge la un nivel mai nalt de irigaie a muchiului. Chiar dup ncetarea efortului ritmic fluxul sanguin se menine crescut i revine lent la valoarea bazal.

NCLZIREA DINAINTEA UNUI EFORT FIZIC SE FACE FOLOSIND EXERCIII RITMICE. REGLAREA FLUXULUI SANGUIN DIN MUCHII SCHELETICI N REPAUS Rolul principal revine sistemului nervos vegetativ simpatic n urma stimulrii SNV simpatic are loc eliberare de catecolamine care, prin aciune pe receptori specifici, determin: Vasoconstricie (prin aciune pe receptorii -adrenergici) meninerea TA. Vasodilataie (prin aciune pe receptorii 2-adrenergici).

Tonusul SNV simpatic este influenat de baroreceptori: stimularea baroreceptorilor din sinusul carotidian are ca rezultat vasodilataie la nivel muscular. scderea stimulrii baroreceptorilor din sinusul carotidian induce vasoconstricie la nivel muscular.

REGLAREA FLUXULUI SANGUIN DIN MUCHII SCHELETICI N CONDIII DE EFORT

ROLUL PRINCIPAL REVINE FACTORILOR LOCALI CONTROLUL METABOLIC Mecanismele implicate sunt: autoreglarea, hiperemia activ hiperemia reactiv. n timpul efortului fizic crete gradul activitii metabolice i deci crete sintezei de catabolii: adenozin, acid lactic - responsabili de inducerea vasodilataiei.

Contribuie i rspunsul global la stimularea SNVS: mobilizarea sngelui de depozit, creterea returului venos, creterea DC, creterea TA.

RECUPERAREA BOLNAVILOR CARDIOVASCULARI

Ansamblul activitilor necesare pentru influenarea procesului evolutiv al bolii i pentru a asigura bolnavilor cea mai bun condiie posibil, fizic, mental i social, astfel nct s poat, prin propriile eforturi, s-i menin sau s-i reia un loc ct mai normal posibil n societate OMS RECUPERAREA BOLNAVILOR CARDIOVASCULARI MOTIVAII/DOVEZI Ameliorarea cert a toleranei la efort a bolnavilor cu cardiopatie ischemic supui recuperrii Diminuarea mortalitii coronariene la bolnavii cu cardiopate ischemic (IMA) supui recuperrii ncetinirea progresiunii (chiar regresia) aterosclerozei coronariene (alturi de celelalte msuri de prevenie secundar) Ameliorarea evoluiei i calitii vieii bolnavilor cardiaci operai Extinderea indicaiilor la pacienii cu insuficien cardiac cronic Diminuarea pe termen lung a costului ngrijirii medicale la bolnavii supui recuperrii CLASELE DE INDICAIE

CLASA I: evidene i/sau acord general c procedura/ind. terap. este benefic, util i eficient; CLASA II: dovezi discordante i/sau divergen de opinii cu privire la eficacitatea procedurii/ind.terapeutice: IIa: majoritatea dovezilor/ opiniilor sunt n favoarea utilitii/ eficienei; IIb: utilitatea/ eficiena sunt mai puin bine stabilite de dovezi/ opinii;

Clasa III: dovezi sau acord general c procedura/ind.terap. nu este util/ eficient i n unele cazuri poate fi duntore. INDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE CARDIOPATIA ISCHEMIC INDICAII DE CLAS I POST IMA NECOMPLICAT; DUP CHIRURGIA CORONARIAN - 3-6 SPTMNI; ANGINA PECTORAL STABIL DE EFORT

CARDIOPATIILE VALVULARE - INDICAII DE CLAS I Postintevenie chirurgical - 3-6 sptmni fcie de defectele valvulare asociate i de prez/abs HTP

CARDIOPATIILE CONGENITALE INDICAII DE CLAS II INSUFICIENA CARDIAC CRONIC - INDICAII DE CLAS I IC CRONIC CLS II-III NYHA

POSTRANSPLANT CARDIAC - INDICAII DE CLAS I Postransplant distan de 3 luni de la intevenie (deocamdat fr valoare practic n Romnia)

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL - INDICAII DE CLAS II ARTERIOPATII ALE MEMBRELOR INFERIOARE

INDICAII DE CLAS I AOMI STD II-III (clasif. Leriche-Fontaine)

CONTRAINDICAIILE RECUPERRII CARDIOVASCULARE Insuficiena cardiac cu semne de decompensare

Angorul instabil Aritmiile ventriculare Hipertensiunea arterial pulmonar (TAPs> 60mmhg) Hipertensiunea arterial sever Tromboza intracavitar voluminoas sau pediculat Revrsat pericardic moderat sau mare Antecedente recente de embolie pulmonar sau tromboflebit Cardiomiopatiile obstructive (obstrucie moderat-sever) Stenoz aortic sever sau simptomatic Stenoz mitral strns Afeciunile inflamatorii sau infecioase evolutive Handicapurile motorii care nu permit sau interzic practicarea efortului fizic TESTAREA DE EFORT Metod de diagnostic i evaluare a cardiopatiei ischemice dar i a altor boli cardiovasculare Obligatorie anterior includerii bolnavilor n programe de recuperare fizic Metod de evaluare a rezultatelor recuperrii ADAPTAREA LA EFORT N CURSUL TESTULUI DE EFORT

PACIENTUL PARCURGE 3 FAZE FUNCIONALE: FAZA DE ADAPTARE: Durata este de 3 - 4 min Adaptare a funciei respiratorii Adaptare a funciei circulatorii Adapare a parametrilor metabolici - ncepe s se acumuleze o " datorie de oxigen " care va fi pltit n fazele terminale FAZA DE ECHILIBRU FUNCIONAL ("steady state") durat variabil, n functie de gradul de solicitare a organismului ventilaia corespunde necesarului de schimb gazos

debitul cardiac nu se modific consumul de oxigen i producerea de CO2 sunt proportionale cu consumul metabolic FAZA DE REVENIRE parametrii funcionali revin la valorile de repaos durata perioadei de revenire dup efort depinde de intensitatea efortului.

TESTUL DE EFORT STANDARDIZAT PROBA SCRIEI Scria cu 2 trepte (Testul Master)

CICLOERGOMETRUL Test submaximal FT = 85% FCMT

FCMT= 220-Vrsta (ani) COVORUL RULANT se realizeaz un efort fiziologic pentru persoane neantrenate; permite realizarea celui mai mare consum de oxigen (la calcularea consumului de oxigen se ine cont i de greutatea corporal).

PACING ATRIAL Tehnici de electrostimulare intracavitara

INDICAIILE TESTULUI DE EFORT CLASA I CARDIOPATIA ISCHEMIC Diagnosticul CI (inclusiv cu BRD) cu simptome tipice pentru CI Evaluarea capacitii funcionale i ischemiei la bolnavii cu CI cert Evaluarea capacitii funcionale dup revascularizare miocardic Evaluarea capacitii funcionale postrecuperare la bolnavii la care este necesar expertiza capacitii de munc

INSUFICIENA CARDIAC Diagnosticul dispneei Evaluarea capacitii funcionale Confirmarea indicaiei de transplant cardiac

TULBURRI DE RITM (TR) Diagnosticul TR, cauz a unor simptome induse de efort (palpitaii, sincop) Efectul efortului asupra TR supraventriculare sau ventriculare certe Diagnosticul TR induse de efort la bolnavii cu cardiopatii cu potenial arimogen (cardiomiopatii, CI) Studiul funciei pacemakerelor cu frecven adaptabil

TOATE BOLILE CARDIOVASCULARE Evaluarea capacitii funcionale cnd se impune expertiza capacitii de munc Evaluarea capacitii funcionale anterior includerii n programe de recuperare fizic Studiul eficienei tratamentului

CONTRAINDICAIILE TESTULUI DE EFORT IMA n primele 6 zile de evoluie Angina pectoral de repaus Insuficiena ventricular stng acut Disritmii cardiace potenial periculoase pentru via Pericarditele acute Miocarditele Endocarditele HTA sever : TAS > 200mmHg; TAD > 120 mmHg Stenoza aortic sever, CMHO Embolia pulmonar, infarctul pulmonar Tromboflebit profund sau superficial Boli acute sau boli generale severe Afeciuni neuromusculare, musculoscheletale sau articulare care nu permit efortul fizic Boli metabolice decompensate (DZ, tieotoxicoza, mixedem) Incapacitatea sau refuzul bolnavului de a efectua testul MONITORIZAREA TESTULUI DE EFORT CLINIC

Apariia durerii precordiale de tip anginos (reprodutibil) Echivalene ale anginei: stare de astenie fizic marcat, palpitaii cu expresie hemodinamic, apariia fenomenelor de insuficien cardiac (n lipsa durerii)

ELECTROCARDIOGRAFIC Subdenivelarea orizontal sau oblic descendent a seg. ST negativarea sau "pseudo-normalizarea" undei T tulburari de ritm tulburari de conducere HEMODINAMICA Frecventa cardiaca Presiunea arteriala Indicele Tensiune-Timp

ITT(Dublul Produs) ITT teoretic= (364-Vrsta)X100 1. Deficitul Aerobic Miocardic (DAM) DAM=[(ITTteoretic-ITTrealizat)/ITTteoretic]X100 EVALUAREA CONSUMULUI

MIOCARDIC DE OXIGEN Consumul maxim de oxigen Indicele de antrenare (Fitness Index - FI) V O2 max (ml/kg/min) FI = --------------------------------Fc (bti/min) FI > 20,5 foarte bun FI 16,5 - 20, 5 bun FI 12, 5 - 16, 5 satisfctor FI 8, 5 - 12, 5 slab FI < 8,5 foarte slab

CRITERII DE TERMINARE A TESTULUI DE EFORT Obinerea frecvenei maximale Durere anginoas de gravitate medie, progresiv cu creterea efortului Nivelul de ischemie suficient pentru diagnostic Extrasistolie ventricular agravat de efort (peste 25% din bti) Tahicardii ectopice supraventriculare Extrasistole ventriculare cu fenomen R/T sau tahicardie ventricular Tulburri de conducere intraventriculare sau atrioventriculare grad II i III Semne de ataxie Semne de insuficien circulatorie periferic Scderea TA cu peste 20 mm Hg i a pulsului cu 5 bti/min Creterea TA peste 230/130 mmHg Oboseal i dispnee extrem Subdenivelare ST mai mare de 30mm Defect tehnic n monitorizarea bolnavului CRITERII UTILIZATE PENTRU CLASIFICAREA RISCULUI EVOLUTIV LA PACIENII CARDIACI I PENTRU PRESCRIEREA ANTRENAMENTULUI FIZIC RISC REDUS Evoluie clinic fr complicaii n timpul spitalizrii Capacitate funcional bun (>6METS) la distan (+3 sptmni) de faza acut Funcie ventricular stng sistolic pstrat Fr ischemie miocardic rezidual n repaus sau efort Fr aritmie ventricular sever n repaus sau efort

RISC MEDIU Capacitate funcional medie (5-6METS) la distan (+3 sptmni) de faza acut, prag anginos ridicat Funcie ventricular stng sistolic moderat alterat

Ischemie miocardic rezidual n repaus sau efort i/sau subdenivelare de segmentST sub 2 mm la test de efort sau ischemie miocardic reversibil n absena explorrilor izotopice sau ecocardiografice aritmie ventricular clasa I sau II Lown n repaus sau efort

RISC RIDICAT Evoluie clinic complicat n timpul spitalizrii (IC decompesat, oc cardiogen i/sau aritmie ventricular sever) Stop cardiac resuscitat Capacitate funcional sczut (<5METS) la distan (+3 sptmni) de faza acut Funcie ventricular stng sistolic sever alterat (FEj<30%) Ischemie miocardic rezidual sever Aritmie ventricular complex (cla III, IV, V Lown) n repaus i la efort