LAPORAN PENDAHULUAN STROKE HEMORAGIK

A. Pengertian Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah yang terganggu. Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di dalam otak dapat mengganggu jaringan otak, sehinga menyebabkan pembengkakan, mengumpul menjadi sebuah massa yang disebut hematoma. Pendarahan juga meningkatkan tekanan pada otak dan menekan tulang tengkorak. Stroke hemoragik dikelompokkan menurut lokasi pembuluh darah : 1. Intracerebral hemoragik, pendarahan terjadi di dalam otak. 2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang menutupi otak. Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang menekankan dinding arteri sampai pecah. Penyebab lain terjadinya stroke

hemoragik adalah : 1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat pecah. 2. Hubungan abnormal antara arteri dan vena, seperti kelainanarteriovenosa.

3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara, kulit, dan tiroid. 4. Cerebral amyloid angiopathy, yang membentuk protein amiloid dalam dinding arteri di otak, yang membuat kemungkinan terjadi stroke lebih besar. 5. Kondisi atau obat (seperti aspirin atau warfarin). 6. Overdosis narkoba, seperti kokain. B. Tanda Dan Gejala Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahanlahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi: 1. Perubahan tingkat kesadaran (mengantuk, letih, apatis, koma). 2. Kesulitan berbicara atau memahami orang lain. 3. Kesulitan menelan. 4. Kesulitan menulis atau membaca. 5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk, atau kadang terjadi secara tiba-tiba. 6. Kehilangan koordinasi. 7. Kehilangan keseimbangan. 8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan salah satu bagian tubuh, atau penurunan keterampilan motorik. 9. Mual atau muntah. 10. Kejang. 11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal atau kesemutan.
2

12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh. 13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari visi). C. Patofisiologi Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar penyumbatan akan menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak. Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan nyeri kepala.

Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan menimbulkan kematian jaringan otak. D. Pathways :
STROKE

Hemoragik Pecah Pembuluh Darah Otak

Perfusi Jaringan Otak

ISKEMIA

Metabolisme Anaerob

Aktifitas Elektrolit Terganggu

Asidosis Metabolik

As Laktat

Pompa Na dan K gagal

Vasodilatasi Pembuluh Darah

EDEMA OTAK

TIK Jaringan mengalami reaksi dan pergeseran sensasi nyeri Kerusakan Sel Neuron Nyeri kepala Fungsi Saraf Gangguan Pola Istirahat Tidur

Perfusi Jaringan Nekrosis Jaringan Otak

Kesadaran Fungsi otak sfingter tidak berfungsi dengan normal

Saraf Motorik Gangguan Pola Eliminasi Kelemahan/ Kelumpuhan Immobilisasi

Saraf sensorik

Intoleransi Aktivitas

Gangguan Pola Interaksi

E. Faktor-Faktor Resiko 1. Hipertensi 2. Penyakit kardiovaskuler: arteria koronaria, gagal jantung kongestif, fibrilasi atrium, penyakit jantung kongestif) 3. Kolesterol tinggi 4. Obesitas 5. Peningkatan hematokrit ( resiko infark serebral) 6. Diabetes Melitus ( berkaitan dengan aterogenesis terakselerasi) 7. Kontrasepasi oral( khususnya dengan disertai hipertensi, merkok, dan kadar estrogen tinggi) 8. penyalahgunaan obat ( kokain) 9. konsumsi alkohol F. Pemeriksaan Penunjang 1. CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark 2. Angiografi serebral Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau obstruksi arteri 3. Pungsi Lumbal menunjukan adanya tekanan normal tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya perdarahan 4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik. 5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik 6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena 7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal

G. Penatalaksaan Medis 1. Diuretika : untuk menurunkan edema serebral 2. Anti koagulan : mencegah memberatnya trombosis dan embolisasi H. Penatalaksanaan Keperawatan Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges (1999) dan Lynda Juall (2006) adalah sebagai berikut : 1. Aktivitas / istirahat Gejala : merasa kesulitan dalam melakukan aktifitas karena kelemahan, kehilangan sensasi atau paralisis ( hemiplegi ), merasa mudah lelah, susah untuk beristirahat. Tanda : gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia), kelemahan umum, gangguan penglihatan dan gangguan tingkatan kesadaran. 2. Sirkulasi Gejala : adanya penyakit jantung, polisitemia Tanda : hipertensi arterial, frekuensi nadi dapat bervariasi, distrimia, perubahan EKG 3. Integritas Ego Gejala : perasaan tidak berdaya dan putus asa. Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan untuk mengekspresikan diri. 4. Eliminasi Gejala : perubahan pola kemih, distensi abdomen, bising usus negatif.
6

5. Makan / Minum Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan tenggorokan, disfagia, ada riwayat diabetes mellitus, peningkatan lemak dalam darah. Tanda : kesulitan menelan, obesitas. 6. Neurosensori Gejala : pusing, sakit kepala, kelemahan/kesemutan, kebas, penglihatan menurun, penglihatan ganda, gangguan rasa pengecapan dan penciuman. Tanda : gangguan fungsi kognitif, kelemahan/paralisis, afasia, kehilangan kemampuan untuk mengenali/menghayati rangsangan visual, pendengaran, kekakuan muka dan kejang. 7. Nyeri / Kenyamanan Gejala : sakit kepala Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot 8. Pernafasan Gejala : merokok Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit, suara nafas terdengar ronkhi. 9. Keamanan Tanda : masalah dengan penglihatan, tidak mampu mengenali objek, gangguan regulasi suhu tubuh, kesulitan dalam menelan, perhatian sedikit terhadap keamanan. 10. Interaksi sosial. Tanda : masalah bicara, ketidak mampuan untuk berkomunikasi

11. Penyuluhan / Pembelajaran Gejala : adanya riwayat hipertensi pada keluarga dan stroke Penatalaksanaan keperawatan pada klien dengan stroke infark bertujuan untuk mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji status pernafasan, mengobservasi tanda-tanda vital, memantau fungsi usus dan kandung kemih, melakukan kateterisasi kandung kemih, dan mempertahankan tirah baring. I. Diagnosa Keperawatan Yang Bisa Muncul 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan tidak adequatnya suplai darah serebral, gangguan oklusif, hemoragik, vasospasme serebral, edema serebral. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kelemahan, paralisis. 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan disfagia, kesulitan menelan dan menurunnya nafsu makan. 4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit motorik, penumpukan produksi sekret pada jalan nafas.

ASUHAN KEPERAWATAN Pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke Di Ruangan ICU RSU Anutapura Palu

A. PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam masuk Ruang No. Register Diagnosa Medis Tanggal Pengkajian 1. Identitas a. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat b. Identitas Penanggung Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat : Ny. W : 48 tahun : Perempuan : SD : URT : Islam : Bugis : Desa Siwalempu, Kec. Sojol : Tn. MT : 65 tahun : Laki-laki : SD : Petani : Islam : Bugis : Desa Siwalempu, Kec. Sojol : 20 November 2012 : Pkl. 12.00 Wita : ICU : 313875 : Stroke Hemoragik + HT Grade II : 26 November 2012

Hubungan Dengan Klien : Isteri

2. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama saat pengkajian : Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri. b. Riwayat keluhan utama : Klien bedrest total, tidak bisa menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah kiri, susah membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan, produksi sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal. c. Riwayat kesehatan masa lalu : Klien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 20 November 2012 klien di rawat di Ruang Cendrawasih RSU Anutapura sebelum masuk ke ruang ICU. d. Riwayat kesehatan keluarga : Ibu dari klien menderita penyakit yang sama e. Riwayat alergi (obat dan makanan) : Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan 3. Genogram

Keterangan : : Klien : Menderita Penyakit Yang sama : Laki-laki : Perempuan : Meninggal

10

4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan : No. Keterangan 1. Persepsi kesehatan 2. Pola Metabolik Nutrisi : - Pola Makan : Nafsu makan Frekuensi makan Porsi makan Pantangan makanan - Pola Minum : Jumlah cairan/hari 3. Pola Istirahat/Tidur : Siang Malam Gangguan tidur 4. Pola Kebersihan diri : Mandi Sikat gigi Cuci rambut Kebersihan kuku 5. Pola Eliminasi : - BAB : Frekuensi Warna Konsistensi - BAK : Frekuensi Warna Jumlah urine 6. Pola Aktivitas Sebelum Sakit Tidak bisa dikaji Setelah Sakit Tidak bisa dikaji

Baik 3 x sehari 1-2 porsi habis Tidak ada 7-8 gelas/hari Jarang Di atas Pkl.22.00 Kadang susah tidur 2 x sehari Rajin/tiap mandi Pakai shampoo Baik

Makan dan minum melalui NGT, 3 x sehari/tiap shift

Bedrest total

Dimandikan di tempat tidur setiap pagi dan sore

2-3 x sehari Coklat Lunak 4-5 x sehari Kuning Klien tidak suka berolahraga, hanya bekerja di kebun Tidak bisa dikaji Klien sangat dekat dengan isteri dan anakanak Klien dalam pandangan keluarga termasuk pribadi yang penyabar Klien rajin shalat 5 waktu

Terpasang pampers dan kateter tetap, Produksi urine ratarata : 500 cc/hari, warna kuning muda.

Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji

7. 8.

Pola Persepsi Diri (Konsep diri) Pola Hubungan Peran

9.

Pola Koping-Toleransi Stress

Suka emosional

10.

Pola Nilai Kepercayaan Spiritual

Tidak dapat melakukan ibadah

11

5. Pemeriksaan Fisik BB Sebelum Sakit Kesadaran Tanda-tanda vital : 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm

: Somnolen : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38 C, P : 32 x/mnt, SPO2 : 81 %

a. Kepala dan Rambut Inspeksi Palpasi b. Telinga Inspeksi Palpasi c. Mata Inspeksi Palpasi d. Hidung Inspeksi Palpasi e. Mulut Inspeksi : Bibir tampak hitam kecoklatan, ada produksi sekret : Terpasang NGT, terpasang O2 nasal 2 lpm : Tidak ada kelainan tulang hidung : Conjungtiva tampak anemis, refleks cahaya baik : Tidak teraba adanya peninggian bola mata : Tidak ada pengeluaran cairan, tampak bersih : Tidak teraba adanya benjolan : Penyebaran rambut merata, bentuk lonjong bulat : Tidak teraba adanya hematoma

f. Leher Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada peningkatan JVP Palpasi g. Dada Jantung Inspeksi Auskultasi Paru-paru Inspeksi Palpasi Auskultasi : Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan : Terdengar bunyi gurgling
12

: Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening

: Tidak tampak gerakan iktus kordis : Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan

h. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi i. Genitalia Inspeksi j. Ekstremitas Atas Inspeksi Palpasi : Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4 : teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit. : Terpasang kateter dan pampers : Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi : Tidak teraba adanya massa : Bunyi tymphani : Terdengar bising usus

k. Ekstremitas Bawah Inspeksi Palpasi : Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4 : teraba hangat

Kekuatan otot ekstremitas : 5 5 l. Kulit Inspeksi Palpasi : warna sawo matang : teraba elastis, turgor baik 1 1

6. Data Penunjang Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012 a. Laboratorium : Jenis Pemeriksaan Ureum Kreatinin K+ Na+ Cl Hasil Pemeriksaan 71 mg/dl 1,28 mg/dl 3,91 g/dl 139,57 g/dl 114.57 g/dl Nilai Rujukan/Normal 10.0 50.0 mg/dl L : 0.70 1.20 mg/dl 3,48 5,50 g/dl 135,37 145,00 g/dl 96,00 106,00 g/dl

13

b. Hasil Rontgen/CT-scan : Tanggal pemeriksaan : 23 November 2012 ( di RS Bala Keselamatan) Kesan :

Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan darah masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri

Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri

c. USG : Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan

7. Penatalaksaan Terapi Medis : Bedrest total Paracetamol tablet 3 x 500 mg ISDN 3 x 5 mg (SL) Piracetam 1 gr/8 jam/I.V Ceftriaxone 1 gr/12 jam/I.V Ranitidine 1 ampul/8 jam/I.V

14

B. KLASIFIKASI DATA 1. Data Subyektif :

2. Data Obyektif : GCS : E3 V2 M3 Dypnea Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas Terpasang NGT Terpasang infus pada kaki kiri Bedrest total Terpasang O2 nasal 2 lpm Hemiparese sinistra Terpasang kateter tetap Conjungtiva anemis TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit S : 38 C P : 32 x/menit SPO2 : 81 % Klien tampak gelisah Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4 Klien tidak ada refleks batuk

15

C. ANALISA DATA DATA DS : PENYEBAB Hemoragik MASALAH Ketidakefektifan bersihan jalan napas Defisit motorik Refleks batuk

DO : - Bunyi gurgling pada saluran pernapasan - Bedrest total - Klien tampak gelisah - SPO2 : 80% - Tidak ada batuk - Terpasang nasal kanul 2 lpm - Dyspnea - RR : 32 x/menit DS : Hemoragik Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Hambatan Mobilitas fisik

DO : - Bedrest total - CT-scan : hemoragik stroke lobus parietalis kanan, thalamus kanan dan darah masuk ke cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri - Tingkat mobilisasi fisik pada tingkat 4 Gangguan Mobilitas Fisik Hemiplegi Paraplegi Tetraplegi Kelemahan anggota gerak Ggn fungsi motorik

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS MASALAH 1. Ketidakefektifan bersihan jalan napas b/d peningkatan akumulasi produksi sekret 2. Hambatan mobilitas fisik b/d penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskuler)

16

E. ASUHAN KEPERAWATAN Asuhan Keperawatan pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke Di Ruangan ICU RSU ANUTAPURA PALU
PERENCANAAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
3

No.
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN
2

INTERVENSI
4

IMPLEMENTASI
5

EVALUASI
6

1.

Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan sekresi yang tertahan pada jalan napas.

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan memilki kepatenan jalan napas. KRITERIA HASIL : 1. Tidak terdengar bunyi napas tambahan 2. SPO2 dalam batas normal 95-100% 3. Klien tampak tenang

1. Observasi dan dokumentasikan TTV setiap 3 jam

Pkl. 11.30 1. Mengobservasi dan mendokumentasikan TTV setiap 3 jam, hasil : - TD : 100/70 mmHg - N : 80 x/menit - S : 38 C - P : 20 x/menit 2. Mengobservasi ketat dan mendokumentasikan SPO2 3. Melakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk 4. Mempertahankan posisi semifowler, kepala lebih tinggi 15 dari kaki 5. Mengubah posisi klien setiap 2 jam sekali

Pkl. 14.00 S: TD : 100/70 mmHg N : 80 x/menit S : 37,8C P : 22 x/menit SPO2 : 99% Tidak terdengar bunyi napas tambahan - Klien tampak lebih tenang - Posisi tidur sementara miring ke kiri O: -

2. Observasi ketat dan dokumentasikan SPO2 3. Lakukan pembersihan jalan napas dengan suction bila sekret menumpuk 4. Pertahankan posisi semifowler 5. Ubah posisi klien setiap 2 jam

A : - Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 % - Klien tampak tenang P: - Lanjutkan suction bila terdapat penumpukan lendir - Ubah posisi setelah 2 jam

17

4
6. Lanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan beri tanda bila telah dilaksanakan : - Paracetamol 3 x 500 mg - ISDN (SL) 1 x 1 tablet - Ranitidine 1 amp/8 jam/IV - Ceftriaxone 1 gr/12 jam/IV

5
6. Melanjutkan instruksi medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Paracetamol 500 mg - ISDN 1 tablet (SL) - Inj.Ranitidine 1 amp/IV - Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV

6
- Observasi tanda-tanda vital

2.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kendali otot (kerusakan neuromuskular)

TUJUAN : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam klien akan mempertahankan posisi optimal dari fungsi. KRITERIA HASIL : 1. Tidak ada tanda-tanda kontraktur 2. Keluarga mengerti dan mampu melakukan mobilisasi klien di tempat tidur

1. Kaji tingkat mobilisasi klien : 0 : mandiri penuh 1 : memerlukan penggunaan alat bantu 2 : dengan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran 3 : dengan bantuan orang lain dan peralatan 4 : Ketergantungan, tidak ada partisipasi 2. Ubah posisi tidur klien setiap 2 jam (miring kiri/kanan)

Pkl. 11.30 1. Mengkaji tingkat mobilisasi klien : Klien berada pada tingkat 4

S:

Pkl. 14.00 - Keluarga dapat menjelaskan dan melakukan tindakan mobilisasi fisik pada klien

O : - Tingkat mobilisasi klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke sebelah kiri - Rentang pergerakan sendi masih dalam batas normal - Terpasang bantal di bawah aksilla 2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali A : - Tidak ada tanda-tanda kontraktur

18

4
3. Bantu klien melakukan pergerakan sendi (ROM) 4. Tempatkan bantal di bawah aksilla 5. Berikan HE pada keluarga tentang caracara melakukan mobilsasi pada klien 6. Lanjutkan therapy sesuai instruksi tim medis pada lembar observasi dan berikan tanda setelah dilaksanakan : - Inj. Piracetam 1 gr/8 jam/IV

5
3. Membantu klien melakukan pergeraakan sendi (ROM) 4. Menempatkan bantal di bawah aksilla untuk melakukan abduksi tangan 5. Memberikan HE kepada keluarga tentang cara-cara melakukan mobilisasi pada klien 6. Melanjutkan therapy medis pada lembar observasi dan memberi tanda setelah dilaksanakan - Inj. Piracetam 1 gr/IV -

6
Keluarga paham dan mampu melakukan mobilisasi fisik pada klien Kaji tingkat kemampuan mobilisasi klien Ubah posisi setelah 2 jam Awasi keluarga saat memberikan tindakan mobilisasi pada klien Lanjutkan terapi sesuai instruksi pada lembar observasi

P:

19

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Hari/Tanggal

No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 1

: 27 November 2012

IMPLEMENTASI Pkl. 14.30 1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan sekret pada jalan napas. 2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta mendokumentasikan pada lembar observasi - TD : 110/70 mmHG - N : 80 x/menit - S : 37,8C - P : 20 x/menit - SPO2 : 98% 3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali

EVALUASI Pkl. 15.00 S: O: TD : 110/70 mmHg N : 80 x/menit S : 37,8C P : 20 x/menit SPO2 : 99 % Tidak ada bunyi napas tambahan Posisi tidur miring ke kanan

A:

- Tidak terdengar bunyi napas tambahan - SPO2 : 99 % - Klien tampak tenang Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)

20

CATATAN PERKEMBANGAN HARI I Hari/Tanggal

No. Dx Keperawatan Diagnosa No. 2 1. 2. 3. 4.

: 27 November 2012

IMPLEMENTASI Pkl. 14.30 Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4 Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan mobilisasi pada klien Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda pada lembar observasi setelah melakukan tindakan

EVALUASI Pkl. 15.00 - Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi fisik pada klien - Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4 - Posisi tidur miring ke kanan
Tidak ada tanda-tanda kontraktur

S:

O:

A:

Pkl. 15.45 Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat klien di rumah (sudah menandatangani status)

21

DAFTAR PUSTAKA Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran, 1996 Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002 Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba Medika, 2008, Jakarta Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6, Volume 2, 2006, EGC, Jakarta Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta Doengoes, M.E.,dkk., Rencana asuhan keperawatan Edisi 3, 2000, EGC, Jakarta

22