ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

S DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN POLA NAPAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL JANTUNG DI RUANG IGD RSUD CILACAP

DISUSUN OLEH : NUR CHASANAH (A1.0900536)

PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012 BAB 1

LEMBAR PENGESAHAN

Asuhan Keperawatan Gawat Darurat pada Tn. S dengan Masalah Keperawatan Ketidakefektifan Pola Nafas di IGD RSUD CILACAP

Telah disahkan pada : Hari Tanggal : :

Pembimbing Lahan

Mahasiswa

( Adi Wibowo , S. Kep. Ns ) NIP : 196907271999003/005

( Nur Chasanah )

Pembimbing Akademik

( Endah S.P, S. Kep. Ns ) \

BAB I TINJAUAN PUSTAKA A. Pengertian Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang adekuat (NANDA, 2009). Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson , 2006 ) Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang individu mengalami yang kehilangan berhubungan ventilasi dengan yang perubahan actual pola

atau potensial

pernapasan.(Lynda Juall C, 383) (NANDA, 2009 )

B. Etiologi 1. Ansietas 2. Posisi tubuh 3. Deformitas tulang 4. Deformitas dinding dada 5. Gangguan kognitif 6. Keletihan 7. Hiperventilasi 8. Sindrom hipoventilasi 9. Gangguan musculoskeletal 10. Imaturitas neurologis 11. Disfungsi neuromuscular 12. Obesitas 13. Nyeri

14. Gangguan persepsi 15. Keletihan otot pernafasan 16. Cedera modula spinalis

C. Batasan Karateristik Batasan karakteristik pola nafas tidak efektif menurut NANDA (2009) adalah sebagai berikut : Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Melakukan posisi tiga titik Bradipnea Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan kapasitas vital Dispnea Peningkatan diameter anterior posterior Pernafasan cuping hidung Ortopnea Fase ekspirasi memanjang Pernafasan bibir mencucu Takipnea Penggunaan otot aksesorius untuk bernafas

D. Pathway ( Terlampir )

E. INTERVENSI 1. Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri (dada) Intervensi : 1) Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2) Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas buatan 3) Pasang mayo bila perlu 4) Lakukan fisioterapi dada jika perlu 5) Keluarkan secret dengan batuk atau suction 6) Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan 7) Lakukan suction pada mayo berikan bronkodilator bila perlu 8) Berikan pelembab udara 9) Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan 10) Monitor repirasi dari status O2

BAB II TINJAUAN KASUS

1. Biodata a. Identitas Klien Nama Umur : Tn. S : 78 tahun

Jenis kelamin : laki-laki Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan Status : jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala : islam : SMA : pensiunan kesehatan di PKM Maos : menikah

Suku/bangsa : jawa/indonesia Tgl masuk Dx medis No RM : 16 november 2012 : gagal jantung : 911817

b. Identitas Penanggung Jawab Nama Umur : Ny. T : 26 tahun

Jenis kelamin : perempuan Alamat Agama Pendidikan Pekerjaan : jl. Pol sanmukhid 96 2/7 kalikadi- adipala : islam : S1 akutansi : wiraswasta

Hubungan dengan klien : anak 2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama Sesak napas

b. Riwayat kesehatan sekarang Klien Tn.S umur 78 tahun datang ke IGD RSUD CILACAP dengan keluhan sesak nafas, batuk berdahak sudah 1 minggu yang lalu, kepala pusing, jantung sering berdebar debar, Nyeri dada sebelah kiri, nafsu makan menurun. Setelah dilakukan pengkajian 16 november 2012 jam 21.30 WIB

kepada klien didapatkan data pemeriksaan fisik TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C. kesadaran chomposmetis, dengan pengkajian GCS diperoleh E4M6V5, tampak lemah dan gelisah, keluar keringat banyak,

menggunakan otot bantu pernapasan INF RL 20 Tpm dan terapi O2 binasal kanul 5 liter. c. Riwayat kesehatan masa lalu Klien sebelumnya sudah pernah dirawat di RS dengan keluhan yang sama dan pernah masuk ICU RSUD CILACAP pada tahun 2006, RSI Fatimah Cilacap dan pernah periksa di BP4 Purwokerto. Klien mengatakan 2 bulan yang lalu klien mempunyai riwayat bengkak pada ke 2 kakinya. Klien selalu rutin memeriksakan penyakitnya ke Poli atau ke puskesmas maos apabila penyakitnya kambuh. Klien juga mempunyai riwayat asma urat dan tidak merokok setelah sakit- sakitan. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit yang sama seperti Tn.S dan tidak mempunyai penyakit keturunan ataupun menular.

3. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum : klien tampak lemah dan gelisah, kesadaran

chomposmetis dengan GCS E4M6V5 b. Tanda-tanda Vital : TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S : 36,5 C c. Kulit : Warna kulit pucat, konjungtiva tidak

anemis, punggung kuku pucat, CRT kembali dalam 2 detik, cubitan perut kembali normal dalam 2 detik, telapak tangan dan kaki dingin, kulit teraba dingin. d. Kepala : menshochepal, tidak ada lesi atau odema ,

rambut cukup bersih dan beruban e. Mata simetris f. Hidung cuping hidung g. Telinga h. Mulut : bentuk sejajar, tidak ada serumen : mulut tampak kotor, tidak ada caries gigi : bentuk simetris, tidak ada pholip, tidak ada : konjungtiva anemis, ikhterik, bentuk

dan , bibir tidak tampak sianosis i. Leher JVP j. Dada k. Paru-paru I : tidak ada lesi, menggunakan otot bantu : bentuk simetris, tidak ada oedema dan lesi : tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan

pernapasan. Pe Pa : terdengar suara sonor : tidak ada oedema paru dan terdengar vocal

vomitus Au : terdengar suara nafas tambahan yaitu

ronkhi RR : 28 x/m

l. Jantung I Au Pe Pa jantung : ictus cordis pada intercosta ke 2-4 : terdengar S1 dan S2 ireguler : bunyi redup : ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran

m. Abdomen I Au Pe Pa : tidak ada lesi, tidak ada oedema dan datar : bising usus 16 x/m : terdengar bunyi timpani : tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dan

tidak ada pembesaran hepar n. Ektremitas Atas : tangan kanan terpasang IF RL 20 TPM

Bawah : terpasang DC no 16 o. Genetalia : tidak ada lesi dan berjenis kelamin laki-laki

4. Pola Fungsional 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR : 22x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan serta tidak sesak nafas. Saat di kaji: Pasien RR : 28 x/mnt, menggunakan alat bantu pernafasan dengan menggunakan binasal kanul 5 liter. 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari

dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, kadang the, kopi atau pun susu Saat dikaji : pasien mengatakan makan 3x sehari

dengan menu yang diberikan dari RSUD tetapi klien hanya

menghabiskan porsi dari RSUD dan minum 3- 4 gelas perhari jenis air putih, 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Pasien mengatakan BAB 1x sehari dengan

konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK 4-5 perhari berwarna kuning jernih Saat dikaji : Pasien belum BAB sejak 2 hari yang

lalu.,terpasang DC dengan volume urin 30 cc/jam.berwarna kuning dan bau khas amoniak. 4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivas secara

mandiri tanpa bantuan orang lain. Saat dikaji : Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur dan terbaring lemah. 5. Pola istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur malam 6 7 jam tanpa ada keluhan di malam hari dan istirahat tidur siang 1-2 jam tetapi kadang-kadang. Saat dikaji : pasien tidur malam 5 jam hanya terbaring

lemah di tempat tidur dan sering terbangun pada malam hari 6. Personal hygine Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore,

gosok gigi dan keramas. Saat dikaji keluarganya. 7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa : pasien belum pernah diseka oleh

nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya.

Saat dikaji

:pasien

tidak

nyaman saat di RS dan

tampak gelisah dan khawatir terhadap kesehatanya. 8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika

dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji : pasien tidak mengenakan baju karena

merasa panas dan berkeringat , hanya menggunakan selimut. 9. Kebutuhan berpakaian Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri,

tanpa bantuan orang lain. Pasien mmengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji : pasien selama di RSUD tidak pernah

memakai baju hanya menggunakan selimut 10. Kebutuhan berkomunikasi Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar

menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji : pasien berbicara seperlunya saja

11. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit seperti biasanya Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat : pasien dapat melakukan kegiatan rutin

melakukan kegiatan

12. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai

kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudara-saudaranya Saat dikaji 13. Kebutuhan belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi : pasien tidak dapat melihat keluar.

dari TV atau radio. Saat dikaji yang dideritanya. 14. Pola Spiritual Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan : pasien belum tahu banyak tentang penyakit

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji : pasien belum bisa menjalankan ibadah

dengan kondisi sekarang ini dan keluarga Tn. S hanya bisa berdoa untuk kesembuhan Tn. S

5. Pemeriksaan penunjang a) Pemeriksaan Laboratorium

Laboratorium Leukosit Eritrosit Hemoglobin Hematrokit MCV Trombosit MCH

Hasil 12.930 4,7 14,8 4,5 94,3 24.300 31,4

Satuan 10^3/ uL 10^6/uL g/dl % Fl

Nilai normal 4,80 - 10,80 4,20 -5,40 12,0- 16,0 37,0 - 47,0 79,0 - 99,0

Pg

22.70 - 31,0

RDW MCHC

13,3 33,3

% -

11,5 - 14,5 -

Hitung jenis : Laboratorium Basofil Eosinofil Batang Segmen Limfosit Monosit Kimia Darah : Laboratorium Troponin 1 SGOT SGPT Alkali fosfat CKMB LDH Kolesterol total Trigliserid HDL LDL Ureum darah Kreatinin darah Asam urat GDS Hasil Negative 68 29 52 179 340 162 83 45,0 100,4 38,0 1,40 6,9 109 Satuan Negative Nilai Normal Negative Hasil 0,1 0,4 0,00 81,3 8,0 10,2 Satuan Nilai Normal -

b) Pemeriksaan EKG Hasil EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation with rapid ventricular response left axis deviation septal infarct, age undetermined abnormal ECG

c) Therapy INF RL 20 TPM Osigenasi : 2-5 L Injeksi ranitidine 1 A/12 jam Injeksi cefotaxim 1 vial/12 jam Injeksi aminophilin 1 A drip Injeksi Furosemide 1 A/24 jam Intra vena : ISDN 2 x mg, captopril 2 x 25 mg salbutamol

6. Analisa Data No. 1. Data Fokus DS : klien mengeluh sesak nafas dan batuk berdahak sudah 1 minggu yang lalu Pathway hipertensi, penyakit arteri koroner, aritmia akut, infeksi emboli paru,dll DO : Ada sekret Klien nafas berdahak Klien tampak gelisah dan lemah Menggunakan bantu pernapasan Terdengar suara napas ronkhi TTV : TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C Posisi semi fowler tek.hidrostatik perpindahan cairan kapiler ke intersisial di paru otot penumpukan darah divena pulmonalis tekanan ventrikel kiri tampak dan sesak batuk pengosongan ventrikel kiri kontraksi miokard Problem Ketidakefektifan pola napas Etiologi b.d nyeri (dada)

edema paru

kapiler disaluran pernafasan

produksi sputum, sekret disaluran pernafasan

bersihan jalan nafas tidak efektif

2.

DS : - klien mengeluh jantung sering berdebar-debar

hipertensi, penyakit arteri koroner, aritmia akut, infeksi emboli

Penurunan curah jantung

b.d perubahan frekuensi jantung

DO : Kepala pusing jantung berdebar-debar tampak lemah

paru,dll

sering kontraksi miokard dan penurunan curah jantung \

gelisah

gambaran EKG : Hasil EKG pada pasien ini didapatkan Irama

Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation with rapid response ventricular left axis

deviation septal infarct, age undetermined TTV : TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C

3.

DS : Klien mengeluh nyeri dada sebelah kiri menjalar ke belakang punggung P : Nyeri dirasakan tiba-tiba

hipertensi, penyakit arteri koroner, aritmia akut, infeksi emboli paru,dll

Nyeri

b.d agen cedera biologis

muncul saat batuk Q : Nyeri dirasakan seperti disayat-sayat R :: nyeri pada dada kiri menjalar kebelakang punggung T : nyeri timbul secara tibatiba S : Skala nyeri 5 aliran darah ke organ kontraksi miokard

DO : klien tampak menahan nyeri tampak lemah tampak keluar keringat banyak TTV : TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C gelisah dan

suplai o2 ke seluruh tubuh

metabolisme

asam laktat pada miokardium

nyeri

7. INTERVENSI No. 1. Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri (dada) NOC Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1) Buka selama 2 x 24 jam diharapkan klien menunjukkan napas efektif dengan kriteria hasil: Respitratory status : ventilation indikator Frekuensi pernafasan sesuai yang diharapkan awal 2 Tujuan 4 NIC jalan nafas,

guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu 2) Posisikan pasien

untuk memaksimalkan ventilasi pasien identifikasi perlunya

pemasangan alat jalan napas buatan 3) Pasang mayo bila

Kedalaman inspirasi

perlu 4) Lakukan fisioterapi

dada jika perlu Penggunaan 2 otot bantu pernafasan otot 4 5) Keluarkan dengan suction 6) Auskultasi suara batuk secret atau

napas, catat adanya Bersuara secara adekuat 2 4 nafas tambahan 7) Lakukan suction pada mayo bronkodilator Keterangan :
1. 2. 3. 4.

berikan bila

perlu 8) Berikan udara 9) Atur cairan intake untuk pelembab

Tidak adekuat Sedikit adekuat Sedang Adekuat

Sangat adekuat

mengoptimalkan keseimbangan 10) Monitor repirasi dari status O2

2.

Penurunan

curah Setelah dilakukan tindakan keperawatan

1. Monitor TTV 2. Monitor kardiovaskuler status

jantung b.d perubahan selama 2 x 24 jam diharapkan curah jantung frekuensi jantung normal dengan kriteria hasil: Indikator Ir 4

3. Monitor cairan 4. Monitor 4

balance

Tekanan darah dalam batas 2 yang di harapkan Kelemahan ekstermitas tidak 2 ada Indek jantung dalam batas 2 yang diharapkan

toleransi

aktivitas klien 5. Monitor tanda dan

gejala dari odema 6. Monitor jumlah dan irama jantung

Keterangan : 1. Keluhan ekstrim 2. Keluhan berat 3. Keluhan sedang 4. Keluhan ringan 5. Tidak ada keluhan 3. Nyeri b. d agen cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan biologis selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri teratasi dengan criteria hasil: Pain level Criteria awal Tujuan 4 1) Lakukan pengkajian nyeri komprehensif termasuk lokasi,karakteristik , durasi ,frekuensi, secara

Melaporkan adanya 2 nyeri

kualitas dan factor presipitasi

 Frekuensi nyeri Panjangnya episode nyeri Ekspresi nyeri pada wajah

2) Observasi nonverbal

reaksi dari

ketidaknyamanan 3) Evaluasi pengalaman

nyeri masa lampau 4) Lakukakan

Keterangan : 1. Tidak adekuat 2. Sedikit adekuat\ 3. Sedang 4. Adekuat 5. Sangat adekuat

penanganan

nyeri

dengan nafas dalam 5) Berikan untuk nyeri analgetik mengurangi

8. IMPLEMENTASI No Hari/tgl Diagnosa keperawatan 1. Kamis, nov 2012 Jam WIB 16 Ketidakefektifan pola napas b.d nyeri 1) Memposisikan pasien untuk S : pasien mengatakan memaksimalkan identifikasi pasien ventilasi sesak nafas perlunya O : terpasang binasal kanul Implementasi Respon

22.00 (dada)

pemasangan alat jalan napas 5 liter/menit dan posisi buatan semi fowler

Jam 22.05

2) Mengeluarkan secret dengan batuk atau suction S:batuk

Jam 22.10

3) Mengauskultasi suara napas, O : pasien terlatih catat adanya nafas tambahan efektif

Jam 22.15

4) Memberikan pelembab udara 5) Mengatur intake untuk cairan S : -

Jam 22.20

mengoptimalkan keseimbangan

O : terdengar bunyi suara tambahan yaitu

6) Memonitor repirasi dari status nafas Jam 22.25 O2

ronkhi, RR : 28 x/menit, CRT : 2 detik

S:O : humidifier terisi

aquabides

S :O : terpasang INF RL 20 tpm dan DC no 16

S:O : menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5

liter/menit

2.

Kamis nov 2012 Jam WIB

,16 Penurunan jantung

curah b.d

1. Memonitor TTV 2. Memonitor kardiovaskuler 3. Memonitor balance cairan 4. Memonitor toleransi aktivitas klien

S:status O : TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/mnt, RR : 28x/mnt, S : 36,5 C

22.25 perubahan frekuensi jantung

Jam 22.30

S : pasien mengatakan

Jam 22.35

5. Memonitor tanda dan gejala jantung sering berdebardari odema debar

Jam 22.40

6. Monitor jumlah dan irama O : kepala pusing,tampak jantung gelisah,

Jam 22.45 S : pasien mengatakan Jam 22.50 lemas O : keluar keringat banyak dan gelisah

S:O :-

S: O : irama jantung ireguler dan Hasil EKG didapatkan Irama Ireguler, HR

150x/m, atrial fibrillation with rapid ventricular

response left axis deviation septal infarct, age

undetermined

3.

Kamis, nov 2012 Jam WIB Jam 22.55

16 Nyeri b. d agen cedera biologis

1) Melakukan

pengkajian

nyeri S : pasien mengatakan

secara komprehensif termasuk nyeri dada ketika batuk dan lokasi,karakteristik , menahan batuk

22.50

durasi ,frekuensi, kualitas dan O : tampak memegangi factor presipitasi 2) Mengobservasi reaksi nonverbal bagian dadanya

Jam 23 05

dari ketidaknyamanan

P : Nyeri dirasakan tiba-

3) Mengevaluasi pengalaman nyeri tiba muncul saat batuk dan Jam 23.10 masa lampau menahan batuk

4) Melakukakan penanganan nyeri Q : Nyeri dirasakan seperti Jam 23.15 dengan nafas dalam 5) Memberikan Jam 23.20 analgetik disayat-sayat untuk R :: nyeri pada dada kiri menjalar punggung T : nyeri timbul secara kebelakang

mengurangi nyeri

tiba-tiba S : Skala nyeri 5

S:O : pasien tampak gelisah S:O : pasien melakukan nafas dalam ketika nyeri datang

S:O:

S :O : terpasang INF RL 20 tpm dan DC no 16

S:O : menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5 liter/menit

9. EVALUASI No Hari/tgl Diagnosa keperawatan 1. Kamis , 17 Ketidakefektifan pola napas b.d S : pasien mengatakan masih sesak nafas O : terpasang binasal kanul 5 liter/menit terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit menggunakan terapi O2 dengan Implementasi Paraf

nov 2012 Jam WIB

06.00 nyeri (dada)

binasal kanul 5 liter/menit klien lebih rileks setelah dapat terapi O2 keluar keringat banyak posisi semi fowler CRT : 2 detik

: Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan Monitor repirasi dari status O2 2. Kamis nov 2012 Jam WIB ,17 Penurunan curah S : pasien mengatakan jantung masih sering jantung b.d berdebar-debar O : TD : 150/90 mmHg, N : 130 x/mnt, RR : 27x/mnt, S : 36,4 C irama jantung ireguler dan Hasil

06.15 perubahan frekuensi jantung

EKG didapatkan Irama Ireguler, HR 150x/m, atrial fibrillation with rapid

ventricular deviation

response septal

left infarct,

axis age

undetermined kepala pusing keluar keringat banyak

A : Masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi Monitor jumlah dan irama jantung Monitor TTV dan monitor status kardiovaskuler

3.

Kamis, nov 2012 Jam WIB

17 Nyeri b. d agen cedera biologis

S : pasien mengatakan nyeri dada

06.30

O:

P : Nyeri dirasakan tiba-tiba muncul saat batuk dan menahan batuk Q : Nyeri dirasakan seperti disayatsayat R :: nyeri pada dada kiri menjalar kebelakang punggung T : nyeri timbul secara tiba-tiba S : Skala nyeri 5 tampak memegangi bagian dadanya TTV : TD : 150/90 mmHg, N : 130

x/mnt, RR : 27x/mnt, S : 36,4 C A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif lokasi,karakteristik termasuk ,

durasi ,frekuensi, kualitas dan factor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari

ketidaknyamanan

BAB III ETIK LEGAL Dari kasus diatas terdapat etik legal yang tidak sesuai dalam peraturan keperawatan yang telah ditentukan meliputi : a. inform konsen (pemberian obat) b. Pemasangan kateter

Penjelasan a. Kaitannya dengan etik legal keperawatan dalam pelayanan kesehatan di rumah sakit kita tidak boleh lengah dengan aturan yang sudah ada, dalam hal ini salah satunya adalah inform konsen pada setiap tindakan yang akan kita lakukan. Pada pemberian obat terhadap klien pada dasarnya adalah kewenangan seorang dokter yang dilimpahkan kepada perawat dan kewajiban dokter untuk memberikan inform konsen terhadap klien. Namun dalam kenyataannya banyak daintara kewajiban tersebut terabaikan sehingga dapat menyebabkan prblematika pelayanan terhadap klien. Sesuai dalam perundangan kedokteran yaitu Menurut PerMenKes no

290/MenKes/Per/III/2008 dan UU no 29 th 2004 Pasal 45 serta Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008. Maka Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut. Menurut Lampiran SKB IDI No. 319/P/BA./88 dan Permenkes no 585/Men.Kes/Per/IX/1989 tentang Persetujuan Tindakan Medis Pasal 4 ayat 2 menyebutkan dalam memberikan informasi kepada pasien / keluarganya, kehadiran seorang perawat / paramedik lainnya sebagai saksi adalah penting.

Persetujuan yang ditanda tangani oleh pasien atau keluarga terdekatnya tersebut, tidak membebaskan dokter dari tuntutan jika dokter melakukan kelalaian. Tindakan medis yang dilakukan tanpa persetujuan pasien atau keluarga terdekatnya, dapat digolongkan sebagai tindakan melakukan penganiayaan berdasarkan KUHP Pasal 351. Dari banyak tindakan perpanjangan dokter yang dilimpahkan terhadap perawat maka semestinya seorang perawat yang akan melakukan tindakan harus meberikan inform konsen terlebih dahulu dan sebagai contoh adalah meberikan penjelasan terhadap klien atau keluarga sebelum memberikan terapi obat seperi memberikan penjelasan tentang obat yang akan diberikan, tujuan pemberian obat, dosis, efek samping dan kemungkinan lain yang akan timbul setelah dilakukan tindakan. b. Kasus diatas menjadi suatu dilema etik bagi perawat dimana dilema etik itu didefinisikan sebagai suatu masalah yang melibatkan dua ( atau lebih ) landasan moral suatu tindakan tetapi tidak dapat dilakukan. Ini merupakan suatu kondisi dimana setiap alternatif tindakan memiliki landasan moral atau prinsip. Pada dilema etik ini khususnya pada perawat tahu apa yang harus dilakukan atau tindakan keperawatan sesuai SOP tetapi perawat kadang tidak melakukannya. Menurut Thompson & Thompson (1981) dilema etik merupakan suatu masalah yang sulit dimana tidak ada alternatif yang memuaskan atau situasi dimana alternatif yang memuaskan atau tidak memuaskan sebanding. Untuk membuat keputusan yang etis, seorang perawat harus bisa berpikir rasional dan bukan emosional. Perawat tersebut berusaha untuk memberikan pelayanan keperawatan yang sesuai dengan etika dan legal yaitu melakukan pemasangan kateter, sesuai SOP keperawatan yang ada. Selain itu dia juga melaksanakan kewajibannya sebagai perawat dalam memenuhi hak-hak pasien salah satunya adalah memberikan layanan yang dibutuhkan pasien. Hal ini sesuai dengan salah satu hak pasien dalam pelayanan kesehatan menurut American Hospital Assosiation dalam Bill of Rights.

Dalam pandangan Etika penting sekali memahami tugas perawat agar mampu memahami tanggung jawabnya. Perawat perlu memahami konsep kebutuhan dasar manusia dan bertanggung jawab dalam memenuhi kebutuhan dasar tersebut tidak hanya berfokus pada pemenuhan kebutuhan fisiknya atau psikologisnya saja, tetapi semua aspek menjadi tanggung jawab perawat. Etika perawat melandasi perawat dalam melaksanakan tugas-tugas tersebut. Dalam pandangan etika keperawatan, perawat memilki tanggung jawab (responsibility) terhadap tugas-tugasnya. Penyelesaian kasus dilema etik seperti ini diperlukan tidakan keperawatan yang betul betul dilandasi atau sesuai dengan SOP yang telah. Hal ini jelas akan membawa dampak ketidaknyamanan pasien dalam mendapatkan pelayanan keperawatan, karena bila tindakan seperti

pemasangan kateter,suction, serta pengecekan GDS tidak sesuai dengan SOP maka akan menimbulkan resiko atau kerugian pada pasien seperti timbulnya infeksi dan lain lain.

BAB IV PEMBAHASAN

Bab ini berisi uraian tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada Tn. S dengan masalah keperawatan ketidakefektifan bersihan jalan nafas.

Pembahasan mencakup bagaimana masalah keperawatan pada kasus tersebut muncul, mengapa diperlukan tindakan keperawatan pada kasus tersebut, efisiensi dan efektifitas tindakan keperawatan. Berikut adalah masalah keperawatan aktual yang muncul menurut prioritas intervensi, implementasi, serta evaluasi yang telah dilakukan : Ketidakefektifan pola nafas adalah Pola nafas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak member ventilasi yang adekuat (NANDA, 2009). Pola napas tidak efektif adalah inspirasi dan atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat atau keadaan dimana seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola napas ( Wilkinson , 2006 ) Pola nafas tidak efektif adalah ventilasi atau pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat.Keadaan ketika seorang individu mengalami kehilangan ventilasi yang actual atau potensial yang berhubungan dengan perubahan pola pernapasan.(Lynda Juall C, 383) Dengan batasan karakteristik mengkomunikasikan penggambaran perubahan kedalaman pernafasan, perubahan ekskursi dada , melakukan posisi tiga titik , bradipnea , penurunan tekanan ekspirasi , penurunan tekanan inspirasi , penurunan kapasitas vital , dispnea , peningkatan diameter anterior posterior , pernafasan cuping hidung , ortopnea , fase ekspirasi memanjang , pernafasan bibir mencucu , takipnea , tenggunaan otot aksesorius untuk bernafas Alasan ditegakan diagnosa ini karena terdapat data klien mengatakan saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak nafauk

berdahak 1 minggu yang lalu. Data objektif : Ada secret, Klien tampak sesak nafas dan batuk berdahak, Klien tampak gelisah dan lemah, Menggunakan otot bantu pernapasan, Terdengar suara napas ronkhi, TTV : TD :140/100 mmHg, N : 150 x/m, RR : 28 x/m, S :36,5 C

Diagnosa ketidakefektifan pola nafas diprioritaskan pertama karena merupakan keluhan yang sangat dirasakan oleh klien. Masalah ini harus segera ditangani karena jika tidak dikhawatirkan bias menyebabkan suplai O2 dalam darah berkurang dan suplai O2 diotak pun berkurang bisa menyebabkan kematian otak

Tindakan yang telah dilakukan adalah : a. Mengkaji Airway Jalan nafas klien efektif, tidak terdapat secret atau sumbatan jalan nafas, klien tampak sesak nafas . Breathing RR : 28x/menit, klien tampak gelisah, terpasang O2 binasal kanul 5 L/menit.Circulation TD : 140/100 mmHg, N : 150 x/menit, CRT : 2 detik. Disability GCS 15 : E4V5M6, kesadaran composmentis .Eksposure Terdapat nyeri tekan pada dada kiri. b. Memposisikan klien dengan semi fowler c. Mengukur tanda-tanda vital, menurut Assosiasi Institusi Pendidikan DIII Keperawatan Jawa tengah (2006), mengukur tanda-tanda vital adalah untuk mengetahui keadaan umum klien seperti tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, agar dapat memantau kondisi klien untuk mencegah adanya kondisi klien yang tidak stabil. Rasionalnya untuk mengetahui setiap kondisi klien dan untuk mencegah kondisi-kondisi yang tidak stabil. Kekuatan dari tindakan ini adalah dapat mengetahui secara langsung dari pemeriksaan tandatanda vital klien.

Kelemahannya adalah pada setiap kondisi klien hasil dapat berbedabeda dan harus benar- benar paham dan mengerti cara mengukur tandatanda vital agar tidak terjadi kesalahan.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 17 November pukul 06.00 WIB dengan data sebagai berikut : S : pasien mengatakan masih sesak nafas O : A terpasang binasal kanul 5 liter/menit terdengar bunyi suara nafas tambahan yaitu ronkhi, RR : 27 x/menit menggunakan terapi O2 dengan binasal kanul 5 liter/menit klien lebih rileks setelah dapat terapi O2 keluar keringat banyak posisi semi fowler CRT : 2 detik : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi Auskultasi suara napas, catat adanya nafas tambahan Monitor repirasi dari status O2

BAB IV DAFTAR PUSTAKA

Brooker. 2008. Ensiklopedia Keperawatan. Jakarta : EGC. Carpenito. L.J. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, Alih Bahasa Ester M. Jakarta: EGC. Dongoes, M.E. Moorhourse, M.F; Geissler, A. C. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Alih Bahas Karisa Dan Sumarwati. Jakarta: EGC. H. M. Syaifoellah Noer. Prof. dr, dkk..1996. Ilmu Penyakit Dalam,FKUI, Jakarta,

Lynda Juall Carpenito . 1999. Diagnosa Keperawatan, Edisi 8, , Jakarta: EGC

Marlyn E. Doenges dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3,Jakarta: EGC

NANDA. 2009-2011. Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda. Jakarta: EGC. Wilkinson, J.M. 2007. Buku Saku Diagnosa Keperawatan Dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.