ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA PASIEN Tn.

A DENGAN KETIDAKEFEKTIFAN BERSIHAN JALAN NAFAS DENGAN DIAGNOSA MEDIS ASMA DI RUANG IGD RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DISUSUN OLEH : RENI DWI AGUSTINA A1.0900541

PRODI S1 KEPERAWATAN SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG 2012

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

I. PENGERTIAN MASALAH KEPERAWATAN Ketidakefektifan bersihan jalan nafas Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran nafas untuk mempertahankan bersihan jalan nafas. ( Nanda, 2009-2011 ).

II.

ETIOLOGI 1. Lingkungan Perokok pasif Menghisap asap Merokok Sekresi yang tertahan / sisa sekresi Sekresi terbuka lebar

2. Obstruksi jalan nafas Spasme jalan nafas Mucus dalam jumlah berlebihan Eksudat dalam alveoli Benda asing dalam jalan nafas Adanya jalan nafas buatan

3. Fisiologis Jalan nafas alegik Asma Penyakit paru obstruksi kronis Hyperplasia dinding bronchial Ineksi Disfungsi neuromuskular

Nanda, 2009-2011:356 III. BATASAN KARAKTERISTIK 1. Tidak ada batuk 2. Suara nafas tambahan 3. Perubahan frekuensi nafas 4. Perubahan irama nafas 5. Sianosis 6. Kesulitan berbicara / mengeluarkan suara 7. Penurunan bunyi nafas 8. Dipsnea 9. Sputum dalam jumlah yang berlebihan 10. Batuk yang tidak efektif 11. Ortopnea 12. Gelisah 13. Mata terbuka lebar Nanda, 2009-2011 IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d kelemahan Intervensi : NIC : (manajemen jalan nafas) : Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi Auskultasi suara nafas tambahan, catat adanya suara nafas tambahan Monitor respirasi dan status 02

(Suction jalan Nafas) Pastikan kebutuhan oral/trakhel suction Auskultasi suara nafas, sebelum dan sesudah suctions Informasikan pada klien dengan keluarga tentang suctions

Berikan o2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suction nasotrakeal Gunakan alat bantu steril setiap melakukan tindakan Monitor status oksigen Hentikan suction apabila pasien menunjukan bradikardi, peningkatan status o2.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN ASMA BRONKHIALE

Tanggal Pengkajian : 2012 I. DATA SUBJEKTIF a. Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Agama Suku bangsa Pendidikan terakhir Diagnosa medis : Tn. B : laki-laki : 60 tahun : Pensiunan : Kebumen : Islam : Jawa : SMA : CHF

Jam 09.00 WIB

b. Identitas Penanggungjawab Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Alamat Hubungan dengan klien : Tn. A : Laki-laki : 35 tahun : PNS : Kebumen : Anak

c. Riwayat Kesehatan 1. 2. Keluhan Utama : Badan lemas sesak nafas. Riwayat Penyakit Sekarang : Satu minggu sebelum masuk rumah sakit klien merasakan sesak, batuk positif, tidak disertai dengan keluarnya darah dan sekret. Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh sesak, bertambah berat apabila klien beraktivitas dan akan berkurang bila istirahat, sesak disertai keringat dingin di seluruh tubuh, sesak mengakibatkan aktivitas sehari-hari terganggu. Saat dikaji pada tanggal 25 Oktober data yang didapatkan tingkat kesadaran pasien somnolen E2M4V3, tekanan darah: 130/80 mmHg, Nadi: 120x/menit, frekuensi pernapasan: 30 X/menit, suhu: 36,5 0C. 3. Riwayat Penyakit dahulu Pasien penderita penyakit jantung sejak 3 minggu yang lalu control rutin ke dokter. Tiga minggu yang lalu pasien dirawat di ICCU RS PKU dengan keluhan nyeri dada kiri, sesak nafas, dan dirawat selama 5 hari. Kemudian BLPL karena sudah membaik 4. Riwayat Keluarga Riwayat kesehatan keluarga yang lain tidak ada yang menderita penyakit seperti yang diderita klien saat ini.

d. Pengkajian primary survey 1. Pernafasan B1 (breath) Bentuk dada : simetris Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal, Suara napas : ronchi,perkusi : sonor Batuk : positif tidak disertai darah tetapi disertai sekret Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % Terpasang : O2 NRM 5 l/m 2. Kardiovaskular B2 (blood) Denyut nadi : 120 x/m, TD : 130/80 mmHg, Warna kulit sawo matang Akral dingin CRT 3 detik, sianosis pada ekstremitas Irama jantung : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler. 3. Persyarafan B3 (brain) Tingkat kesadaran : somnolen GCS : E2M4V3 Keluhan pusing (+)

Gangguan tidur (+) pupil isokor 2mm/2mm , Reflek cahaya positif 4. Perkemihan B4 (bladder) Kebersihan : normal Bentuk alat kelamin : normal Intake cairan 760 cc/8 jam,output urin 500 cc/6 jam Urin keluar dengan warna kuning jernih dan bau khas tidak terdapat endapan maupun darah. Terpasang DC 16 ,Posisi kateter benar tidak terlipat/ada hambatan 5. Pencernaan B5 (bowel) BB sebelum sakit 57 kg,saat sakit : 60 kg, berat badan bertambah karena ada asites. Porsi makan : melalui NGT Mulut : bersih. Mukosa : kering Abdomen : tampak cembung terdapat pembesaran hepar Lingkar perut : 110 cm, nyeri tekan tidak ada, perut teraba lembek, kulit tegang Peristaltik : 10 x/m BAB : -

6. Muskuloskeletal/integument B6 (bone) Terdapat edema pada exstermitas bawah kulit pucat akral teraba dingin kulit exstermitas bawah agak keriput, lembab, bersih, tidak ada tand-tanda dekubitus. Tidak ada nyeri otot/tulang. Kekuatan otot 3 II. DATA OBJEKTIF a. Pemeriksaan umum Kesadaran : Somnolen, GCS : E2 M4 V3

Tanda-Tanda Vital : S N TD RR : 36,5 0C :120 x/mnt :130/80 mmHg : 30 x/mnt

b. Pemeriksaan Fisik 1. Kepala : bentuk mesochepal, rambut lurus beruban, rambut agak kotor, tidak ada lesi. 2. Mata isokor 3. Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, : Bentuk simetris, tidak ikterik, konjungtiva anemis, pupil

tidak ada secret, terpasang oksigen 4. Telinga : Bentuk simetris, tidak ada sirumen berlebih, tidak

menggunakan alat bantu pendengaran, tidak ada infeksi.

5. Mulut

: Bibir kering, sianosis, gigi bersih, dan terdapat karies

tidak ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada pendarahan gusi. 6. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, kaku leher, tidak

ada pembesaran venajugularis. 7. Paru :

I = Bentuk simetris A = terdengar bunyi ronchi P a= tidak ada nyeri tekan P e= sonor 8. Jantung : I : bentuk simetris Pa : cordis teraba pada ICS 4 mid klavicula kiri membesar kelateral kiri Pe : suara pekak A : bunyi jantung 1 dan 2 murni reguler

9. Abdomen I = Tidak ada lesi, cembung A = terdengar bising usus 10 x/m. P = tidak ada nyeri tekan P = tympani 10. Inguinal : Terpasang DC no 16.

11. Integumen : Warna kulit sawo matang, jumlah rambut banyak, kulit pucat,tekstur lembut, tidak ada lesi. 12. Extermitas Akral dingin, edema +/+, kekuatan otot 3, gerak yang tidak disadari -/-, atropi-/-. Perifer tampak pucat. CRT 3 detik

Tulang belakang Tidak ada lordosis, kifosis atau scoliosis. 13. Genetalia : tidak ada lesi, distribusi rambut merata, tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

c. Pola Fungsional Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Henderson 1. Pola Oksigenasi Sebelum Sakit : Pasien bernafas dengan normal RR=24x/mnt, tanpa alat bantu pernafasan Saat di kaji : Pasien dengan RR=30x/mnt, menggunakan alat

bantu pernafasan, terpasang O2 masker 5 lpm 2. Pola Nutrisi Sebelum sakit : pasien mengatakan makan 3x sehari dengan komposisi nasi, sayur dan lauk pauk. Pasien minum 6-7 gelas perhari jenis air putih, teh, kopi dan kadang-kadang susu. Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak nafsu makan tetapi tetap makan melalui NGT. 3. Pola Eliminasi Sebelum sakit : Eliminasi volume tidak teridentifikasi Warna kuning jernih Frekwensi 6 -7/24 jam Kesulitan tidak ada Pasien mengatakan BAB 1-2x sehari dengan konsistensi berbentuk lunak berwarna kuning. BAK 4-5 perhari berwarna kuning jernih Saat dikaji : Pasien belum BAB. BAK lewat kateter 700 cc/jam

4. Pola aktivitas Sebelum sakit : Pasien mengatakan dapat beraktivitas secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

Saat dikaji

: Pasien hanya bisa tiduran di tempat tidur.

5. Pola istirahat Sebelum sakit : pasien mengatakan biasa tidur 7 8 jam / hari tanpa ada keluhan di malam hari. Saat dikaji : pasien bisa tidur 5-6 jam/hari, kadang tidak bisa

tidur karena sesak nafas. 6. Personal hygine Sebelum sakit : pasien mandi 2 x sehari pagi dan sore, gosok gigi dan keramas. Saat dikaji : pasien diseka 2x sehari oleh perawat setiap pagi

dan sore. Klien belum keramas dan gosok gigi selama di rumah sakit.

7. Kebutuhan rasa aman dan nyaman Sebelum sakit : pasien tidak merasa gelisah, pasien merasa nyaman di dekat keluarga dan teman-temannya. Saat dikaji :pasien mengatakan rasa tidak nyaman dan cemas.

8. Kebutuhan mempertahankan temperatur Sebelum sakit : pasien menggunakan jaket dan selimut jika dingin dan pasien memakai pakaian yang agak tipis dan yang menyerap keringat jika merasa panas. Saat dikaji : pasien menggunakan baju seragam pasien ICU.

9. Kebutuhan berpakaian

Sebelum sakit : pasien dapat berpakaian rapi dan mandiri, tanpa bantuan orang lain. Pasien mengganti pakaian 2x sehari setelah mandi. Saat dikaji : pasien berpakaian dibantu perawat.

10. Kebutuhan berkomunikasi Sebelum sakit : pasien dapat berkomunikasi dengan lancar menggunakan bahasa jawa atau bahasa indonesia. Saat dikaji : pasien dapat bekomunikasi tetapi tidak jelas

11. Kebutuhan bekerja Sebelum sakit : pasien dapat melakukan kegiatan rutin seperti biasanya sebagai seorang buruh bangunan. Saat dikaji : pasien tidak dapat bekerja dan tidak dapat

melakukan kegiatan seperti biasanya, bagian kiri tubuhnya tidak bisa bergerak 12. Kebutuhan rekreasi Sebelum sakit : pasien mengatakan tidak mempunyai kebiasan rutin untuk rekreasi, pasien hanya berkunjung ke rumah saudarasaudaranya. Saat dikaji : pasien tidak pernah berrekreasi ,juga tidak dapat

melihat keluar ruangan 13. Kebutuhan belajar Sebelum sakit : pasien mengatakan mendapat informasi dari TV atau radio. Saat dikaji : pasien mengatakan belum tahu banyak tentang

penyakit yang dideritanya.

14. Pola Spiritual Sebelum sakit : pasien menjalankan shalat lima waktu dan

menjalankan ibadah sesuai ajaran yang dianutnya. Saat dikaji : pasien menjalankan ibadah di atas tempat tidur sambil tiduran d. Terapi O 2 lembab 3 5 liter / menit Diet jantung 3 Lasik 2 X 1 ampul Catopril 3 X 25 mg KJR 1 X 600 mg Infus Dextrose 5% 10 tetes / menit

III.

Analisa Data

No. 1.

Data focus DS:DO: Pola nafas : tidak teratur, RR = 30x/m, respirasi cepat dan dangkal. Suara napas : ronchi,perkusi : sonor

Etiologi Obstruksi jalan nafas

Problem Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

Batuk : positif disertai sekret Terdapat tarikan interkosta dan penggunaan otot bantu pernafasan Tidak ada pernapasan cuping hidung. Saturasi oksigen 96 % PCO2 ( 37o C ) : 29,5 mmHg

DS : Klien mengeluh sesak napas 2. DO : TD : 130/80 mmHg N : 120 x/m RR : 30 x/m -Suara jantung melemah - Pemeriksaan jantung didapat batas-batas kiri dan bawah jantung melebar -Klien tampak sesak napas Penurunan Kontraksi miokard Penurunan curah jantung

DS : DO : Edema ke 2 ektermitas bawah Hb 9,5 g/dl Ht 3,1 %

3.

Edema ektermitas

Kelebihan volume cairan

IV. INTERVENSI KEPERAWATAN

No. 1.

Diagnosa Kep Ketidakefektifan bersihan

NOC Setelah dilakukan selama tindakan 3x24 jam

NIC 1. Monitor respirasi

jalan keperawatan

dan status o2 2. Posisikan semi fowler pasien untuk memaksimalkan

nafas b.d obstruksi diharapkan bersihan jalan nafas jalan nafas efektif Indicator Frekuensi pernapasan sesuai yang di harapkan Irama nafas 2 sesuai yang di harapkan Tidak dapatkan penggunaa n otot2 2 4 di 2 4 4 2 4

ventilasi 3. Identifikasi perlunya pemasangan alat pasien

jalan napas buatan 4. Keluarkan secret

dengan batuk atau suction 5. Lakukan pada mayor suction

tambahan Perkusi suara sesuai yang di

harapkan Auskultasi suara nafas sesuai yang di harapkan Ket :

1. Keluahan ekstrim 2. Berat 3. Sedang 4. Ringan 5. Tidak ada keluhan Penurunan 2. jantung penurunan kontraktilitas miokard curah b.d Setelah keperawatan diharapkan dilakukan selama tindakan NIC: cardiac care 3x24 jam 1. Monitor TTV 2. Monitor kardiovaskuler 3. Monitor cairan 2 4 4. Monitor toleransi dalam 3 5 balance status

curah jantung normal

dengan kriteria hasil: Respiratory Status : Airway patency. Indikator Tekanan darah

aktivitas klien 5. Monitor tanda dan gejala dari odema 6. Monitor jumlah dan irama jantung 3 5

batas yang di harapkan Kelemahan ekstermitas tidak adan Indek jantung dalam batas yang

diharapkan

Ket : 6. Keluhan ekstrim 7. Berat 8. Sedang 9. Ringan 10. Tidak ada keluhan Nic : fluid management Kelebihan volume 3. cairan b.d edema Setelah ekstremitas keperawatan diharapkan terpenuhi Kriteria hasil Mobility level : Indikator Intake dan 2 4 dilakukan selama tindakan 3x24 1. Pertahankan intake dan output yang adekuat tanda dan

jam 2. Monitor 3. Catat

keseimbangan cairan

gejala dari odema secara akurat

intake dan output 4. Monitor berat badan 5. Monitor laboratorium hasil

output 24 jam seimbang Berat stabil Tidak ada 2 4 badan 2 4

edema perifer

Ket : 1. Keluahan ekstrim 2. Berat 3. Sedang

4. Ringan 5. Tidak ada keluhan