Penggunaan Diuretik Kuat pada Gagal Jantung Akut Tak Terkompensasi

Suatu kebutuhan? Kesalahan? Atau kesalahan yang dibutuhkan?

Pembimbing: dr. Aminan, Sp.JP Oleh: Irfan Prasetya Yoga Abiseka Panji Baskoro Muhamad nadim

Pendahuluan
Gagal jantung akut tak terkompensasi (Acute decompensated heart failure= ADHF) penyakit terbanyak yang menyebabkan pasien harus dirawat di RS pada pasien > 65 th Prognosis buruk, tingkat mortalitas atau rehospitalialisasi sebesar 50% dalam waktu 6 bulan pengembangan terapi baru (jangka pendek dan menengah) kurang memuaskan (di Amerika Serikat) Diuretik kuat terapi dasar ADHF (90% pasien di AS) data valid keamanan dan kemanjuran <<

 Pedoman praktis terkini dari Heart Failure Society of America diuretik kuat dengan keterangandosis yang diperlukan untuk dapat menghasilkan tingkat diuresis cukup sehingga mencapai status volume yang optimal (level rekomendasi terkuat, hal bukti terlemah/Lvl C)

 Review ini akan terfokus pada:

data-data (termasuk kekurangan-kekurangan terhadap data-data tersebut) yang mendukung efektivitas dan keamanan penggunaan diuretik kuat dalam kasus ADHF, membahas sukarnya tantangan yang dihadapi dalam melakukan uji klinis diuretik ADHF, dan menjabarkan sebuah uji klinis yang sedang berlangsung yang memang dirancang untuk mengevaluasi secara ketat penggunaan diuretik kuat secara optimal dalam penyakit ini.

Keamanan Diuretik Kuat pada ADHF

Mungkin memiliki efek merugikan dapat mengaktifkan RAAS dan sistem saraf simpatik >> progresivitas gagal jantung Penurunan volume intravaskuler sendiri pelepasan renin dan upregulasi ekspresi gen renin pada ginjal Pengamatan klinis diuretik kuat dapat >> resistensi vaskuler sistemik dan >> tekanan pengisian ventrikel

 Penurunan signifikan GFRperubahan terkait aliran darah pada ginjal dan tekanan filtrasi glomerulus, namun beberapa pasien>> fx ginjal mungkin dikarenakan perbaikan fx regurgitasi mitral melalui perubahan tekanan vena/ tekanan intraabdominal Ketidakseimbangan elektrolit eksaserbasi aritmia dan henti jantung Penelitian pada babi disfungsi sistolik, >> aldosteron darah,<<respon regulasi reseptor adrenergik

Penelitian Observasional dan Hasilnya Terkait Gagal Jantung

 Studi Left Ventricular Functional Trial diuretik kuat 37% mortalitas ec aritmia Analisis data Digitalis Investigation Group31% mortalitas pada diuretik kuat Evaluation Study of Congestive Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness kematian >6 bulan masa follow-up dengan gagal jantung stadium lanjut Studi lainnya>>do diuretik kuat memburuknya hasil terapi dan terjadinya gagal jantung > parah

 Data2 tersebut dapat dirancukan dengan indikasi (misal: tingkat keparahan penyakit) Penelitian yang prospektif, terkontrol, dan hati-hati sangat diperlukanapakah memang ada hubungan kausal antara penggunaan diuretik kuat dan hasil terapi yang cenderung merugikan, atau alternatifnya, bahwa penggunaan dosis diuretik hanya menggambarkan tingkat keparahan dari penyakit.

Khasiat Diuretik Kuat pada ADHF

Furosemide (efek cepat-30 menit, kadar puncak 1,5 jam)<< tekanan pengisian ventrikel dan memperbaiki gejala Studi: furosemide IV 20mg s.d. 4000mg/ hari strategi pemberian dosis paling tepat? Butuh > banyak dosis di awal untuk memperoleh tingkat eksresi Na yang sepadan Breaking phenomenon semakin ber<nya respon terapi terhadap diuretik

 Terapi yang berlangsung lamahipertrofi epitel tubulus distal>>resorbsi Na dan membatasi eksresi Na, menghambat diuresis Gagal Jantung, insufisiensi ginjal, dan breaking phenomenon resistensi diuretik, apabila ditambah<< fx ginjal sindrom cardiorenal Buttler dkk do diuretik kuat yang > tinggi merupakan prediktor independen perburukan keadaan setelah mengontrol tingkat keparahan

Cara Pemberian Diuretik Kuat yang Lebih Aman, Bolus atau Infus?
Bolus > resistensi diuretik ec pemanjangan waktu level subterapi pada ginjal rebound reabsorbsi dari Na Infus kontinuitas menurunkan fenomena rebound. Puncak konsentrasi plasma > rendah ES << (mis: ototoksisitas) Infus >besarnya output urin, < masa rawat inap, < gangguan fx ginjal,angka kematian yang > rendah dibanding bolus intermiten penelitian ini sangat lemah (Cochrane collaboration)

Penelitian Diuresis pada Pasien ADHF

Salah satu strategi untuk menyelidiki keoptimalan terapi diuretik mengevaluasi dosis yang berbeda-beda atau kombinasi dibandingkan obat lainnya Cotter dkk membandingkan penggunaan vasodilator terfokus (nitrat do > + diuretik do <) dengan diuretik terfokus (diuretik do > + nitrat do <) pada pasien dengan ADHF dan edema paru akutvasodilator terfokus dapat << signifikan kebutuhan ventilasi mekanik dan infark miokard.

 The National Heart, Lung, and Blood Institute Heart Failure Clinical Research Network menjalankan penelitian multicenter, terandomisasi, dan terkontrol dari penggunaan diuretik kuat pada pasien ADHF, disebut sebagai Diuretic Optimization Strategies Evaluation (DOSE)

DOSE: menguji hipotesis pertama: terapi furosemid intensifikasi rendah (1x dosis oral kronis) > manjur (dalam hal untuk menghilangkan gejala) dan lebih aman (berkaitan dengan perubahan fungsi ginjal) dibanding intensifikasi tinggi (2,5x dosis oral kronis) Hipotesis 2: terapi diuretik dengan infus kontinu > manjur dan lebih aman dibanding bolus (2x dosis oral kronis)

Alur Penelitian DOSE

DOSE
Titik akhir penilaian perbaikan gejala dan kreatinin serum setelah 72 jam double-blind Penentuan dosis diuretik didasarkan dosis kronis oral Praktek klinis diuretik disesuaikan berdasar kondisi klinis dan respon terapidilakukan penyesuaian dosis dalam 48 jam protokol studi dari saat randomisasi

 Atas dasar penilaian klinis, dokter diperbolehkan untuk : mempertahankan strategi, meningkatkan dosis 50%, mengubah terapi menjadi diuretik oral Pasien yang membutuhkan diuretik tambahan, agen vasoaktif intravena, ataupun dukungan mekanik selama periode randomisasi kategori perburukan atau persistensi gagal jantung. Pasien mengalami tanda atau gejala diuresis berlebihan penundaan terapi sebelum masa randomisasi selesai. Kriteria "kegagalan pengobatan" diberikan hanya jika pasien memerlukan intervensi lain disamping penundaan obat diuretik.

Kesimpulan
Meskipun diuretik kuat tetap merupakan terapi utama untuk penatalaksanaan ADHF, banyak hal masih belum diketahui terkait penggunaan obat ini terkait keamanan dan kemanjurannya sejalan dengan tatacara pemberiannya yang juga beragam Studi DOSE berupaya untuk dapat menjawab pertanyaan kritis terkait bagaimana cara terbaik untuk menggunakan diuretik kuat pada pasienpasien dengan ADHF dan tanda serta gejala dari kelebihan volume

Terima Kasih
Matur Nuwun Syukron Xie- xie