UNIVERSIDAD NACIONAL DE CHIMBORAZO

ESCUELA DE MEDICINA
CTEDRA DE CRIRUGA

REALIZADO POR: MAYRA MAZA

11/10/2012

INTRODUCCIN Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las emergencias de los hospitales. Se conoce que en la poca medieval aparece la descripcin de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoracin grande conteniendo pus y que fue denominada Fosa Ilaca. Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era originada por la inflamacin del ciego y no del apndice. El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz en su notable Inflamacin perforante del apndice vermiforme. En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por ruptura del apndice y a partir de entonces la operacin para apendicitis se hizo comn. En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y razon correctamente que, realizar una operacin exploratoria prontamente con el propsito de examinar y extraer el apndice antes de que se perfore, era menos daino que el tratamiento expectante. ANATOMA DEL APNDICE El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo cilndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a 2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal, exactamente en el punto de confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a nivel de la base del rgano, la cual a veces (en nios) se contina con la extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien precisa. Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular. Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la apendicitis. Posicin.- El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede adquirir una posicin normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces puede encontrarse en la regin lumbar derecha delante del rin o debajo del hgado

(posicin alta), otras veces puede localizarse en la cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca izquierda (posicin ectpica). Sin embargo, independientemente de la posicin del ciego, el apndice en relacin al mismo ciego presenta una situacin que vara mucho segn los casos. Pero, hay un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin poco menos que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si a nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical, podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente, descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con respecto a estas lneas. Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%, le sigue la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda. Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la porcin terminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de la fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso). El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una muscular, la submucosa y mucosa. La tnica serosa que recubre a toda la superficie es lo que va a constituir el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica superior y que desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara posterior del ilen y se introduce en el mesoapndice. La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las longitudinales y las circulares. La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso, presenta un epitelio cilndrico, un estroma reticulado, una muscular mucosa y glndulas tubulares.

Slo se diferencia por el tejido linfoide de gran desarrollo que se ha comparado a la amgdala o a una vasta placa de Peyer. Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la que va a irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego. Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan directamente la tnica muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc. Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo solar, por medio del plexo mesenterio superior.

EPIDEMIOLOGA Un poco ms del 60% de los casos son de sexo masculino. El promedio de edad es de 19 aos y casi la mitad de los pacientes con apendicitis aguda tienen entre 10 y 20 aos. La enfermedad es rara por debajo de los 3 aos. Se estima que de los pacientes con abdomen agudo, ms del 50% corresponden a apendicitis aguda. FISIOPTOLOGA Todo empieza por una obstruccin de la luz apendicular: hiperplasia de los folculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos, acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio propicio para la proliferacin bacteriana que va a desencadenar el proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli). La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las diversas manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele encontrar el cirujano y que dependern fundamentalmente del momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente, de all que se consideren los siguientes estados:

Apendicitis Congestiva o Catarral Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula la secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El aumento de la presin intraluminal produce una obstruccin venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando las capas superficiales. Todo esto macroscpicamente se traduce en edema y congestin de la serosa y se llama apendicitis congestiva o catarral. Apendicitis Flemonosa o Supurativa La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es completamente destruida siendo invadida por enterobacterias, coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrino-purulento en su superficie; si bien an no hay perforacin de la pared apendicular, se produce difusin del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre. Apendicitis Gangrenosa o Necrtica Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y rmora local y la distensin del rgano producen anoxia de los tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una necrobiosis total. La superficie del apndice presenta reas de color prpura, verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor fecaloideo. Apendicitis Perforada Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes, generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin del apndice. Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epipln y asas intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego, retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin y ftida. Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el nio que presenta epiplon corto, la perforacin del apndice producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin ms severa de la apendicitis.

CUADRO CLNICO.

El cuadro clnico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clsica de los sntomas es la siguiente: 1 dolor abdominal en epigastrio 2 nuseas, vmitos 3 cambio del dolor hacia FID y aparicin de hipersetesia a la presin profunda. 4 fiebre 38.3-39.4C 5 leucocitosis (10000-20000/dL). Cuando el orden de aparicin de estos sntomas es diferente debe reconsiderarse el diagnstico. El dolor es el sntoma ms constante. En forma caracterstica el dolor aparece por la noche, en general en el epigastrio o la regin periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilaca derecha. Es un dolor continuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o la deambulacin y no cede tras el vmito. Puede tener exacerbaciones clicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa ilaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar irradiacin testicular. El origen del dolor es la distensin de la luz apendicular. Una mejora brusca del dolor suele indicar perforacin del rgano. Al palpar el abdomen se aprecia dolor a la presin profunda y puede observarse ya rigidez refleja de la pared abdominal en la fosa ilaca derecha. No obstante, la aparicin de rigidez parietal, inconstante, demuestra ya la existencia de irritacin del peritoneo parietal (peritonitis localizada), con lesiones apendiculares avanzadas. No hay que esperar la aparicin de rigidez parietal para establecer el diagnstico. El punto de mximo dolor a la presin se sita en el punto medio de la lnea que une el ombligo con la espina ilaca anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el punto de Lanz, lmite entre los tercios derecho y medio de la lnea interespinal superior. El signo de la descompresin dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela irritacin peritoneal. Con frecuencia puede observarse una ligera flexin de la cadera por

irritacin del msculo psoasilaco. La extensin de la extremidad inferior derecha provoca intenso dolor. Asimismo, la rotacin interna del muslo con la pierna flexionada puede desencadenar dolor, por irritacin del msculo obturador. Puede existir hiperestesia cutnea en el cuadrante inferior derecho del abdomen. El tacto rectal, que debe realizarse siempre, permite confirmar la existencia de dolor a la presin del fondo de saco peritoneal del lado derecho, y a menudo la maniobra de San-Martino (distensin del esfnter anal) permite precisar la localizacin del dolor y la contractura abdominal. Aproximadamente el 95% de los pacientes presentan anorexia, nuseas y vmitos. La fiebre no es muy alta (38.3-39.4C). La aparicin desde el inicio de fiebre elevada y escalofros debe hacer pensar en otro diagnstico (p. ej., pielonefritis) o en perforacin apendicular. Con frecuencia, cuando la temperatura axilar todava se halla slo discretamente aumentada, puede observarse ya una diferencia de ms de 1 C con la temperatura rectal (disociacin axilorrectal). Existen formas graves en las que se produce una destruccin gangrenosa rpida del apndice, con peritonitis difusa por perforacin en slo 8-24 h. La presencia de escalofros, taquicardia intensa, rigidez abdominal y leucocitosis acusada debe alertar sobre la gravedad de la situacin. Si al cabo de 48 h de la aparicin del dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor inflamatorio o plastrn apendicular, formado por el apndice afecto al que se adhiere el epipln y las asas intestinales vecinas, que puede palparse fcilmente como una tumoracin redondeada en la fosa ilaca derecha. FORMAS CLNICAS Apendicitis en nios Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos son ms dificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con fiebre ms alta y ms vmitos. En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%, debido a que presenta epiplon corto y el apndice se puede perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en estos casos debemos conocer que el nio antes de los 4 aos no presenta abdomen en tabla. Apendicitis en ancianos Los sntomas y signos son poco sugestivos, adems de una progresin ms rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el diagnstico en este grupo etreo y por lo tanto la perforacin apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad. sta ltima en los mayores de 70 aos llega a un 15%, siendo los factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares principalmente.

Apendicitis en el embarazo La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de cada 1000 a 1500 partos. Los sntomas son confundidos con los producidos por el embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas pacientes. El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el desarrollo acelerado de la inflamacin apendicular y ste, asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al tero, hace retrasar el diagnstico hacindolo confundir con signologa vesicular. La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y muerte en tero por peritonitis. Apndice de localizacin atpica. El apndice en posicin retrocecal puede dar sntomas urinarios por la proximidad con el urter. Sin embargo, la patologa urolgica no da signos de irritacin peritoneal; y aunque el apndice sea retrocecal, siempre hay signos de proceso inflamatorio. El apndice retrocecal, tiende a localizarse y a formar un absceso en ese sitio. Este absceso, si se forma, da origen a los signos del psoas y/o del obturador. En la historia se va a encontrar antecedentes como para pensar en apendicitis; y en el examen fsico signos de absceso del psoas, adems de los propios de una apendicitis aguda.

El apndice en posicin plvica se manifiesta por dolor en el rea plvica, ms que en la fosa ilaca derecha. Sin embargo, los signos y su secuencia se mantienen inalterables. Con todo, la apendicitis ms difcil de diagnosticar es aquella de localizacin retroileal. Las asas de leon pueden atrapar el apndice inflamado e impedir el contacto del proceso inflamatorio con el peritoneo parietal, lo cual retrasa la aparicin de la contractura de la pared y del signo de Blumberg. El diagnstico se basa ms en la anamnesis, debido a la ausencia de signos fsicos.

CLASIFICACIN:

El Baremo Alvarado.- es un test que aumenta el grado de habilidad en el diagnstico de Apendicitis aguda y es indicativo o no de laparotoma. La mayora de los estudios que dan validez a este test utilizan un umbral de >=7 puntos para indicar la necesidad de una intervencin quirrgica. Se considera que los pacientes con un baremo de <=3 o <=4 no tienen apendicitis.

DIAGNSTICO: EXAMEN CLNICO El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es posible con una historia clnica breve y examen clnico

compatible, pero en otros casos el diagnstico se hace muy difcil. De todas maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por ciruga en un 90% de casos. El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de descartar cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con apendicitis aguda. Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen. Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3 internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosuperior derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es el encontrado con mayor regularidad. Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo apendicular y vecino. El signo contralateral de Blumberg.- se realiza de la misma manera, pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa ilaca derecha. Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor. Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado. Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto situado en la unin del 1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene cuando el apndice tiene localizacin plvica. Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas. Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espino-umbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna. Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin ectpica del ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los subhepticos.

Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superficial en la zona apendicular. Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito lateral izquierdo e hiperextendiendo la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio descansa sobre este msculo. Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin del cremster. Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastrn o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos. EXAMENES AUXILIARES Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por leucocitosis de 10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de lmites normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirrgica. El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar orina patolgica, sobre todo cuando el apndice est cerca de las vas urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o leucocitario, ms de 20 leucocitos por campo o ms de 30 hemates por campo. El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por el cuadro clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de abdomen simple de pie podra darnos algunos datos como: - Nivel hidroareo en el cuadrante inferior derecho. - Fecalito calcificado en FID. - Escoliosis derecha - Lquido peritoneal - Masa de tejido blando en FID. - Edema de pared abdominal - leo - Borramiento del psoas. - Borramiento del lmite de la grasa peritoneal en FID. - Neumoperitoneo. La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado por ecografa se le considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la apendicitis. Es segura en

excluir enfermedades que no requieren ciruga (adenitis mesentrica, iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar otras entidades que s requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico, quistes de ovario, etc. La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere anestesia y de hecho es una operacin que como cualquier otra tiene sus riesgos y complicaciones. DIAGNSTICO DIFERENCIAL:

- Dolor abdominal inespecfico no quirrgico: Esta entidad comprende el 50% de los casos de dolor abdominal que consultan al servicio de urgencias de pediatra. El cuadro clnico es inespecfico: dolor difuso, cambiante y no localizado, sin irritacin peritoneal. No presenta fiebre y ocasionalmente el paciente puede referir nuseas y vmito. No hay compromiso en el estado general del paciente. - Gastroenteritis: En esta patologa el vmito precede al dolor que se presenta como un clico intermitente y se acompaa de deposiciones diarreicas abundantes. El dolor cede al hacer deposicin. - Estreimiento oculto: En la consulta, el paciente y/o los familiares no relatan la presencia de alteraciones en el hbito intestinal pero con una anamnesis cuidadosa, se puede hacer evidente. Es tan frecuente esta patologa que muchos los cirujanos pediatras ordenamos la aplicacin de un enema evacuador al paciente escolar y adolescente que consulta por dolor abdominal y no ha hecho deposicin en las ltimas 24 horas o se sospecha que no ha tenido una evacuacin fecal completa. Despus de la aplicacin del enema, observamos que el dolor disminuye marcadamente o desaparece. Si existe una sospecha alta de apendicitis aguda, no debe realizarse enema. El tacto rectal, si el nio lo permite, hace el diagnstico de impactacin fecal. - Infeccin urinaria: Se manifiesta por disuria y polaquiuria asociada a la presencia de fiebre por encima de 39 C. y leucocitosis mayor de 16.000 clulas/mm3. No hay evidencia de dolor abdominal localizado.

- Adenitis mesentrica: En esta entidad, al sntoma abdominal lo precede un cuadro viral respiratorio. No hay dolor abdominal localizado ni irritacin peritoneal al examen. - Diverticulitis de Meckel: Generalmente el dolor abdominal se localiza ms hacia la regin umbilical y el cuadrante inferior izquierdo. Puede acompaarse de enterorragia. El diagnstico definitivo se realiza durante el acto operatorio al encontrar el apndice sano y al revisar el leon terminal se encuentra el divertculo. - Enfermedad plvica inflamatoria: Debe descartarse en mujeres jvenes con vida sexual activa. La paciente presenta leucorrea, dolor e hipertermia al tacto rectal o vaginal. - Neumona: Se aprecia un mayor deterioro del estado general del paciente, fiebre alta y signos de dificultad respiratoria. A la auscultacin se encuentra hipoventilacin del rea comprometida. La radiografa del trax aclara el diagnstico. - Peritonitis primaria: Es difcil de diferenciar de la peritonitis secundaria a la perforacin apendicular; slo la anamnesis y la asociacin a enfermedades renales, metablicas y otras enfermedades sistmicas pueden orientar hacia este diagnstico. TRATAMIENTO Tratamiento inicial.- se debe orientar a compensar el estado general y hemodinmico del paciente. Lquidos endovenosos. Se inician cristaloides isotnicos a volmenes adecuados de acuerdo al grado de deshidratacin; si lo requiere se pasa un bolo de 10-20 mL/ kg de solucin salina normal o Hartman en una hora y se contina la misma mezcla a razn de 100 mL/kg/da 1800 a 2500 mL/m2/da, dependiendo del grado de deshidratacin. Antibiticos. El objetivo de esta terapia es complementar el manejo quirrgico de la entidad, cubriendo los grmenes ms frecuentes. Se debe iniciar antes de la ciruga al momento de la induccin anestsica, y el esquema se contina de acuerdo a la fase en que se encontr la apendicitis. En las fases congestiva y supurativa, se administran dos dosis postoperatorias. En las dems fases se debe continuar el manejo hasta por siete das, por va parenteral o en los casos posibles por va oral. En la tabla 4 se muestran algunos de los esquemas ms utilizados en nuestro medio. Cada servicio de ciruga infantil debe tener protocolizado el esquema antibitico para la apendicitis aguda. Analgsicos y antipirticos. Cuando el diagnstico est hecho se puede administrar dipirona a 20-40 mg/kg/dosis I.V (lenta y diluida), cada 6-8 horas. El objetivo es manejar el dolor y la fiebre. Procinticos. Se administran en el caso de que el cuadro clnico se acompae de vmito. Se utiliza metoclopramida a 0.15 a 0.25 mg/kg/dosis I.V.

Tratamiento definitivo. En todos los casos de apendicitis aguda el tratamiento es quirrgico. La decisin del abordaje quirrgico se define de acuerdo al tiempo de evolucin de la enfermedad, el estado clnico del paciente y las disponibilidades tcnicas de la institucin. La apendicectoma puede realizarse por va abierta (laparotoma) o por ciruga laparoscpica (ciruga de acceso mnimo).

En la laparotoma la incisin ms frecuentemente utilizada es la transversa en el cuadrante inferior derecho, a travs de la cual se accede a la cavidad abdominal. Una vez all, se realiza ligadura del meso apendicular, tripsia, ligadura y seccin del apndice en su base. Algunos cirujanos practican una jareta en la base cecal e invaginan el mun apendicular. En los casos de peritonitis, si esta es localizada, se aspira y se lava. En los casos de peritonitis generalizada, es ms conveniente una incisin amplia mediana o la misma transversa ampliada; la limpieza se realiza hasta estar seguro de que no queda coleccin purulenta dentro de la cavidad abdominal. El manejo actual de la herida quirrgica es el cierre primario previo lavado de la pared con irrigacin de solucin salina. Slo en casos excepcionales se deja abierta la herida. La colocacin de drenes en la cavidad abdominal es cada vez menos empleada ya que no han demostrado ser de utilidad. La nica indicacin de drenaje en apendicitis aguda es la presencia de un mun apendicular difcil (no se encuentra la base del apndice). El manejo del abdomen abierto en sepsis abdominal severa ha sido muy discutido, sin embargo, es til cuando la contaminacin de la cavidad es severa y el estado general del paciente es muy crtico.

COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da Postoperatorio: Hemorragia. Evisceracin por mala tcnica. Ileo adinmico. 2o 3er Da Postoperatorio: Dehiscencia del mun apendicular. Atelectasia; Neumona. I.T.U. Fstula estercorcea. 4o o 5o Da Postoperatorio Infeccin de la herida operatoria. 7o Dia Postoperatorio: Absceso intraabdominal. 10o Dia Postoperatorio: Adherencias. 15o Dia o Ms: Bridas. En las apendicitis agudas sin perforacin en 5% de casos hay complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de una evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la recuperacin tormentosa que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y con peritonitis; lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos.

BIBLIOGRAFA:

GASMAN OCHOA, URGENCIAS QUIRRGICAS, SEGUNDA EDICIN 2011. http://sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtual/libros/medicina/cirugia/tomo_i/Cap_11_ Apendicitis%20aguda.htm http://www.aibarra.org/Guias/5-3.htm http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/apendicitis/ap endicitis.htm http://www.cirugest.com/htm/revisiones/cir14-08/14-08-01.htm http://www.altillo.com/medicina/monografias/apex.asp