LI.1 MM Persendian LO.1.

1 Anatomi Makroskopik Pada prinsipnya semua hubungan tulang pada kerangka dapat dibedakan dalam: 1. Synarthosis / Sendi Fibrous Ciri ciri dari Synarthrosis adalah sebagai berikut : Tidak mempunyai ruang sendi (cavum articulare) jadi juga tidak memiliki capsula articulare, membrana synoviale dan synovia. Kedua tulang dihubungkan oleh suatu substansi yang dapat berupa jaringan fibrous, cartilage atau tulang. Jaringan penunjang yang menghubungkan persendina itu ada 3 macam, yaitu: Syndesmosis, Sychondrosis, Synosthosis. Contohnya: Sutura, Gomphosis, Syndemosis Elastica, Syndesmosis Fibrosa

2. Diathrosis / Sendi Synoviale Diathrosis adalah: Persendian dimana hubungan tulangnya disini mempunyai ruang sendi yang disebut cavum articulare. Sendi yang dibentuk oleh tulang-tulang yang bersambungan dekat dan diselubungi oleh sebuah bungkus dan jaringan ikat. Diathrosis pada umumnya dapat dibeda-bedakan bagian-bagiannya sebagai: Ujung-ujung Sendi, Simpai sendi (capsula articularis), Rongga sendi (cavum Ariculare), Alat-alat khusus (Ligamenta/Jaringan Ikat, Disci dan menisci articulare). Berdasarkan bentuk permukaannya Diathrosis dibagi menjadi: Articulatio (sendi) Ginglymus (sendi engsel) hinge-joint Articulus Trochoideus (sendi putar / kisar) pivot joint. Articulus Ellipsoideus (sendi telur) Condyloid-joint. Articulatio Sellaris (sendi pelana) Saddle-joint. Articulus Sphaeroidea (sendi peluru) Ball and socket joint Enarthrosis Sphaeroidea (sendi buah pala)

a. b. c. d. e. f. g.

3. Amphiartosis (sendi kejur)

Amphiartosis adalah sendi yang mempunyai kemungkinan gerak sangat sedikit sekali. LO.1.2 Anatomi Mikroskopik 1. Sendi Fibrosa Sendi fibrosa dihubungkan oleh jaringan fibrosa. Terdapat dua tipe sendi fibrosa; (1) Sutura (2) sindesmosis

2. Sendi Kartilago/tulang rawan Ruang antar sendinya diisi oleh tulang rawan dan disokong oleh ligamen dan hanya dapat sedikit bergerak.

3. Sendi Sinovial/sinovial joint Sendi ini dilengkapi oleh kartilago yang melicinkan permukaan sendi, kapsul sendi (kantung sendi), membran sinovial (bagian dalam kapsul). LO.1.3 Fungsi Persendian (Gerakan)

LI.2 MM Metabolisme asam urat dan sekresi LO.2.1 Definisi Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihanatau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapatditerangkan sebagai berikut. Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). LO.2.2 Fisiologi metabolisme asam urat 1.Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubahmelalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asamguanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanismeyang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu:5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase(amido-PRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan

.2.Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur initidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas(adenin, guanin, hipoxantin) berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh duaenzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adeninfosforibosiltransferase (APRT).

LI.3 MM Arthritis Gout LO.3.1 Definisi Gout adalah peradangan akibat adanya endapan kristal asam urat pada sendi dan jari (depkes, 1992). Penyakit metabolik ini sudah dibahas oleh Hippocrates pada zaman Yunani kuno. Pada waktu itu gout dianggap sebagai penyakit kalangan sosial elite yang disebabkan karena terlalu banyak makan, anggur dan seks. sejak saat itu banyak teori etiologis dan terapeutik yang telah diusulkan. Sekarang ini, gout mungkin merupakan salah satu jenis penyakit reumatik yang paling banyak dimengerti dan usaha-usaha terapinya paling besar kemungkinan berhasil. Gout adalah penyakit metebolik yang ditandai dengan penumpukan asam urat yang nyeri pada tulang sendi, sangat sering ditemukan pada kaki bagian atas, pergelangan dan kaki bagian tengah. (Merkie, Carrie. 2005). Gout merupakan penyakit metabolic yang ditandai oleh penumpukan asam urat yang menyebabkan nyeri pada sendi. (Moreau, David. 2005;407). Gout merupakan kelompok keadaan heterogenous yang berhubungandengan defek genetic pada metabolism purin atau hiperuricemia. (Brunner &Suddarth. 2001;1810). Artiritis pirai ( gout ) merupakan suatu sindrom klinik sebagai deposit kristalasam urat di daerah persendian yang menyebabkan terjadinya serangan inflamasi akut. Jadi, Gout atau sering disebut asam urat adalah suatu penyakit metabolik dimana tubuh tidak dapat mengontrol asam urat sehingga terjadi penumpukan asam urat yang menyebabkan rasa nyeri pada tulang dan sendi. LO.3.2 Etiologi Penyebab utama terjadinya gout adalah karena adanya deposit / penimbunan kristal asam urat dalam sendi. Penimbunan asam urat sering terjadi pada penyakit dengan metabolisme asam urat abnormal dan Kelainan metabolik dalam pembentukan purin dan ekskresi asam urat yang kurang dari ginjal. Beberapa factor lain yang mendukung, seperti :

Faktor genetik seperti gangguan metabolisme purin yang menyebabkanasam urat berlebihan (hiperuricemia), retensi asam urat, atau keduanya. Penyebab sekunder yaitu akibat obesitas, diabetes mellitus, hipertensi,gangguan ginjal yang akan menyebabkan : Pemecahan asam yang dapat menyebabkan hiperuricemia. Karena penggunaan obat-obatan yang menurunkan ekskresi asamurat seperti : aspirin, diuretic, levodopa, diazoksid, asam nikotinat,aseta zolamid dan etambutol. Pembentukan asam urat yang berlebih. Gout primer metabolik disebabkan sistensi langsung yang bertambah. Gout sekunder metabolik disebabkan pembentukan asam urat berlebih karana penyakit lain, seperti leukimia. Kurang asam urat melalui ginjal. Gout primer renal terjadi karena ekresi asam urat di tubulus distalginjal yang sehat. Penyabab tidak diketahui. ginjal,misalnya glumeronefritis kronik atau gagal ginjal kronik.

LO.3.3 Klasifikasi Gout terbagi atas 2 yaitu : a. Gout primer, dimana menyerang laki-laki usia degenerative, dimana meningkatnya produksi asam urat akibat pecahan purin yang disintesis dalam jumlah yang berlebihan didalam hati. Merupakan akibat langsung dari pembentukan asam urat tubuh yang berlebihan atau akibat penurunan ekresi asam urat yaitu hiperurisemia karena gangguan metabolisme purin atau gangguan ekresi asam urat urin karena sebab genetik. Salah satu sebabnya karena kelainan genetik yang dapat diidentifikasi, adanya kekurangan enzim HGPRT (hypoxantin guanine phosphoribosyle tranferase) atau kenaikan aktifitas enzim PRPP (phosphoribosyle pyrophosphate ), kasus ini yang dapat diidentifikasi hanya 1 % saja b. Gout sekunder, terjadi pada penyakit yang mengalami kelebihan pemecahan purin menyebabkan meningkatnya sintesis asam urat. Contohnya pada pasien leukemia Disebabkan karena pembentukan asam urat yang berlebihan atau ekresi asam urat yang berkurang akibar proses penyakit lain atau pemakaian obat tertentu. merupakan hasil berbagai penyakit yang penyebabnya jelas diketahui akan menyebabkan hiperurisemia karena produksi yang berlebihan atau penurunan ekskresi asam urat di urin

LO.3.4 Patogenesis Kadar asam urat dalam serum merupakan hasil keseimbangan antara produksi dan sekresi. Dan ketika terjadi ketidakseimbangan dua proses tersebut maka terjadi keadaan hiperurisemia, yang menimbulkan hipersaturasi asam urat yaitu kelarutan asam urat di serum yang telah melewati ambang batasnya, sehingga merangsang timbunan urat dalam bentuk garamnya terutama monosodium urat di berbagai tempat/jaringan. Menurunnya kelarutan sodium urat pada temperatur yang lebih rendah seperti pada sendi perifer tangan dan kaki, dapat menjelaskan kenapa kristal MSU (monosodium urat) mudah diendapkan di pada kedua tempat tersebut. Predileksi untuk pengendapan kristal MSU pada metatarsofalangeal-1 (MTP-1) berhubungan juga dengan trauma ringan yang berulang-ulang pada daerah tersebut. Awal serangan gout akut berhubungan dengan perubahan kadar asam urat serum, meninggi atau menurun. Pada kadar asam urat yang stabil jarang muncul serangan. Pengobatan dengan allopurinol pada awalnya juga dapat menjadi faktor yang mempresipitasi serangan gout akut. Penurunan asam urat serum dapat mencetuskan pelepasan kristal monosodium urat dari depositnya di sinovium atau tofi (crystals shedding). Pelepasan kristal MSU akan merangsang proses inflamasi dengan mengaktifkan kompleman melalui jalur klasik maupun alternatif. Sel makrofag (paling penting), netrofil dan sel radang lain juga teraktivasi, yang akan menghasilkan mediator-mediator kimiawi yang juga berperan pada proses inflamasi http://kliniknyeri.blogspot.com/2010/02/gout.html LO.3.5 Patofisiologi Peningkatan kadar asam urat serum dapat disebabkan oleh pembentukan berlebihan atau penurunan eksresi asam urat, ataupun keduanya. Asam urat adalah produk akhir metabolisme purin. Secara normal, metabolisme purin menjadi asam urat dapat diterangkan sebagai berikut: Sintesis purin melibatkan dua jalur, yaitu jalur de novo dan jalur penghematan (salvage pathway). 1. Jalur de novo melibatkan sintesis purin dan kemudian asam urat melalui prekursor nonpurin. Substrat awalnya adalah ribosa-5-fosfat, yang diubah melalui serangkaian zat antara menjadi nukleotida purin (asam inosinat, asam guanilat, asam adenilat). Jalur ini dikendalikan oleh serangkaian mekanisme yang kompleks, dan terdapat beberapa enzim yang mempercepat reaksi yaitu: 5-fosforibosilpirofosfat (PRPP) sintetase dan amidofosforibosiltransferase (amidoPRT). Terdapat suatu mekanisme inhibisi umpan balik oleh nukleotida purin yang terbentuk, yang fungsinya untuk mencegah pembentukan yang berlebihan. 2. Jalur penghematan adalah jalur pembentukan nukleotida purin melalui basa purin bebasnya, pemecahan asam nukleat, atau asupan makanan. Jalur ini tidak melalui zat-zat perantara seperti pada jalur de novo. Basa purin bebas (adenin, guanin, hipoxantin)

berkondensasi dengan PRPP untuk membentuk prekursor nukleotida purin dari asam urat. Reaksi ini dikatalisis oleh dua enzim: hipoxantin guanin fosforibosiltransferase (HGPRT) dan adenin fosforibosiltransferase (APRT). Asam urat yang terbentuk dari hasil metabolisme purin akan difiltrasi secara bebas oleh glomerulus dan diresorpsi di tubulus proksimal ginjal. Sebagian kecil asam urat yang diresorpsi kemudian diekskresikan di nefron distal dan dikeluarkan melalui urin. LO.3.6 Manifestasi Klinik Gambaran klinik dapat berupa: 1.Hiperurisemia asimptomatik Hiperurisemia asimptomatik adalah keadaan hiperurisemia (kadar asam urat serum tinggi) tanpa adanya manifestasi klinik gout. Fase ini akan berakhir ketika muncul serangan akut arthritis gout, atau urolitiasis. 2.Arthritis gout, meliputi 3 stadium: 2.1. Artritis gout akut Serangan pertama biasanya terjadi antara umur 40-60 tahun pada laki-laki, dan setelah 60 tahun pada perempuan. Onset sebelum 25 tahun merupakan bentuk tidak lazim. Pada 85-90% kasus, serangan berupa arthritis monoartikuler dengan predileksi MTP-1 yang biasa disebut podagra. Gejala yang muncul sangat khas, yaitu radang sendi yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. Pasien tidur tanpa ada gejala apapun, kemudian bangun tidur terasa sakit yang hebat dan tidak dapat berjalan. Keluhan monoartikuler berupa nyeri, bengkak, merah dan hangat, disertai keluhan sistemik berupa demam, menggigil dan merasa lelah, disertai lekositosis dan peningkatan laju endap darah. Sedangkan gambaran radiologis hanya didapatkan pembengkakan pada jaringan lunak periartikuler. Keluhan cepat membaik setelah beberapa jam bahkan tanpa terapi sekalipun. Pada perjalanan penyakit selanjutnya, terutama jika tanpa terapi yang adekuat, serangan dapat mengenai sendi-sendi yang lain seperti pergelangan tangan/kaki, jari tangan/kaki, lutut dan siku, atau bahkan beberapa sendi sekaligus. Serang-an menjadi lebih lama durasinya, dengan interval serangan yang lebih singkat, dan masa penyembuhan yang lama. Faktor pencetus serangan akut antara lain trauma lokal, diet tinggi purin, minum alkohol, kelelahan fisik, stress, tindakan operasi, pemakaian diuretik, pemakaian obat yang meningkatkan atau menurunkan asam urat. 2.2. Stadium interkritikal Stadium ini merupakan kelanjutan stadium gout akut, dimana secara klinik tidak muncul tandatanda radang akut, mes-kipun pada aspirasi cairan sendi masih ditemukan kristal urat, yang menunjukkan proses kerusakan sendi yang terus berlangsung progresif. Stadium ini bisa

berlangsung bebe-rapa tahun sampai 10 tahun tanpa serangan akut. Dan tanpa tata laksana yang adekuat akan berlanjut ke stadium gout kronik. 2.3. Artritis gout kronik = kronik tofaseus gout Stadium ini ditandai dengan adanya tofi dan terdapat di poliartikuler, dengan predileksi cuping telinga, MTP-1, olekranon, tendon Achilles dan jari tangan. Tofi sendiri tidak menimbulkan nyeri, tapi mudah terjadi inflamasi di sekitarnya, dan menyebabkan destruksi yang progresif pada sendi serta menimbulkan deformitas. Selain itu tofi juga se-ring pecah dan sulit sembuh, serta terjadi infeksi sekunder. Kecepatan pembentukan deposit tofus tergantung beratnya dan lamanya hiperurisemia, dan akan diperberat dengan gangguan fungsi ginjal dan penggunaan diuretik. Pada beberapa studi didapatkan data bahwa durasi dari serang-an akut pertama kali sampai masuk stadium gout kronik berkisar 3-42 tahun, dengan rata-rata 11,6 tahun. Pada stadium ini sering disertai batu saluran kemih sampai penyakit ginjal menahun/gagal ginjal kronik. Timbunan tofi bisa ditemukan juga pada miokardium, katub jantung, system konduksi,beberapa struktur di organ mata terutama sklera, dan laring. Pada analisa cairan sendi atau isi tofi akan didapatkan Kristal MSU, sebagai kriteria diagnostik pasti. Gambaran radiologis didapatkan erosi pada tulang dan sendi dengan batas sklerotik dan overhanging edge. 3.Penyakit ginjal Sekitar 20-40% penderita gout minimal mengalamai albuminuri sebagai akibat gangguan fungsi ginjal. Terdapat tiga bentuk ke-lainan ginjal yang diakibatkan hiperurisemia dan gout: 1. Nefropati urat, yaitu deposisi kristal urat di interstitial medulla dan pyramid ginjal, merupakan proses yang kronik, ditandai dengan adanya reaksi sel giant di sekitarnya. 2. Nefropati asam urat, yaitu presipitasi asam urat dalam jumlah yang besar pada duktur kolektivus dan ureter, sehingga me-nimbulkan keadaan gagal ginjal akut. Disebut juga sindrom lisis tumor, dan sering didapatkan pada pasien leukemia dan limfoma pasca kemoterapi. 3. Nefrolitiasis, yaitu batu ginjal yang didapatkan pada 10-25% dengan gout primer. LO.3.7 Pemeriksaan Pemeriksaan Laboratorium 1) Didapatkan kadar asam urat yang tinggi dalam darah yaitu = > 6 mg % normalnya pada pria 8 mg% dan pada wanita 7 mg%. 2) Pemeriksaan cairan tofi sangat penting untuk pemeriksaan diagnosa yaitu cairan berwarna putih seperti susu dan sangat kental sekali. 3) Pemeriksaan darah lengkap

 4) Pemeriksaan ureua dan kratinin a. kadar ureua darah normal : 5-20 ,mg/dl b. kadar kratinin darah normal :0,5-1 mg/dl Pemeriksaaan fisik Inspeksi 1) Deformitas 2) Eritema

1) 2) 3) 4) 5) 6)

Palpasi Pembengkakan karena cairan / peradanagn Perubahan suhu kulit Perubahan anatomi tulang/ jaringan kulit Nyeri tekan Krepitus Perubahan range of motion

Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologi yang sering digunakan sebagai alat bantu diagnosis gout adalah pemeriksaan foto polos. Pemeriksaan foto polos ini digunakan karena memberikan hasil yang cukupspesifik dengan biaya yang cukup terjangkau. Pemeriksaaan radiologi ini hanya dapat dilaksanakan pada pasien gout interkritikal. Pada pasien awal tidak dapat dilakukan pemeriksaan karena pasti akan mendapatkan hasil normal. Hal ini disebabkan karena belum terbentuknya kristal urat yang akan memberikan gambaran radiopaq. Perubahan yang radiografis pada penyakit gout ditemukan pada sekitar 50% pasien. Dimana sebagian besar pasien menunjukan kelainan pada sendi metatarsophalangeal yang pertama yaitu sekitar 60% pasien. Selain dari sendi itu, lokasi lain yang sering terjadi radang gout antara lain jarikaki, mata kaki, tangan, dan bursa olecranon. Seringnya diketemukan kelainan pada daerah ini sudah dapat dijelaskan secara ilmiah, dan akan dibahas pada bagian patogenesis.Perubahan tersebut terjadi diluar dari sendi yang terserang atau pada daerah juxta-artricular dan didifinisikan sebagai punched-out lytic lesion dan lama kelamaan akan menjadi bertambah besar. Pertambahan besar lesi ini sangat dipengaruhi oleh pola diet pasien. Pada sebagian kasus sering terjadi patah tulang. Unutk penyakit gout yang kronis hampir selalu diketemulan topus dan penyempitan dari sendi tersebut. Apabila penyempitan sendi tersebut dibiarkan maka akan sangat mungkin terberbentuknya deformitas sendi dan kasifikasi dari jaringan lunak disekitar sendi tesebut.Pada sebagian kasus dapat juga diketemukan penyakit degeneratif yang terdapat pada sendi metatarsophalangeal. Pada penyakit yang kronis biasanya diketemukan inflamasi asimetris artritiserosif yang kadang-

kadang disertai nodul jaringan lunak. Gambar diatas sebelah kiri, gambaran tangan kiri pasien mengambarkan terbentuknya topus pada jari pertama dengan bagian yang lebih opaq dan terdapat pembengkakan sendi tersebut. Sedangkan pada tangan kanan pada jari kedua dan kelima antara phalang medial dan distal juga terbentuk pembengkakan yang lebih opaq. Dapat juga diperhatikan bahwa sendi-sendi tersebut sudah lebihrapat dibandingkan sendi yang normal. Untuk gambar yang disebelah kanan menunjukan adanyatopus pada metatarsophalangeal pada kaki kiri pasien.

LO.3.8 Diagnosis dan diagnosis banding Untuk mendiagnosis artritis gout digunakan kriteria American Rheumatism Association (ARA), yaitu: 1. terdapat kristal monosodium urat di dalam cairan sendi 2. terdapat kristal monosodium urat di dalam tofi, 3. Atau didapatkan 6 dari 12 kriteria berikut ini :

a. Inflamasi maksimum pada hari pertama b. Serangan artritis akut lebih dari 1 kali c. Artritis monoartikular d. Sendi yang terkena bewarna kemerahan e. Pembengkakan dan sakit pada sendi metatarsalfalangeal 1 f. Serangan pada sendi tarsal unilateral g. Adanya tofus h. Hiperurisemia i. Pada gambaran radiologik, tampak pembengkakan sendi asimetris j. Pada gambaran radiologik, tampak krista subkortikal tanpa erosi k. Kultur bakteri cairan sendi negative Diagnosis Banding 1.Gout

2.Rheumatoid arthritis 3.Pseudogout 4.Septik arthritis 5.Hemarthrosis

LO.3.9 Komplikasi Kelainan sistem pencernaan yang sering dijumpai adalah gastritis danulkus peptik yang merupakan komlikasi utama penggunaan obat anti inflamasinonsteroid (OAINS) atau obat pengubah perjalanan penyakit ( disease modifyingantirhematoid drugs, DMARD ) yang menjadi faktor penyebab morbiditas danmortalitas utama pada arthritis reumatoid Komlikasi saraf yang terjadi memberikan gambaran jelas , sehingga sukar dibedakan antara akibat lesi artikuler dan lesi neuropatik. Umumnya berhubungandengan mielopati akibat ketidakstabilan vertebra servikal dan neuropati iskemik akibat vaskulitis LO.3.10 Penatalaksanaan 1. Pengobatan Fase akut Kolkisin merupakan obat pilihan untuk mengatasi artritis gout akut. Obat ini mempunyai efek penghambat motilitas dan asadesi netrofil, mengurangi pelepasan eikasinoid, PGE2, dan LTB4 oleh monosit dan netrofil dengan cara menghambat fosfolipase-A2, mengubah kemotaksis fagosit. Kolkisin diberikan 0,5mg/jam sampai tercapainya perbaikan nyeri dan inflamasi, atau timbul toksisitas gastrointestinal seperti muntah dan diare, atau tercapai dosis maksimal per hari 8 mg. Pada orang dengan gangguan fungsi ginjal kolkisin harus diturunkan. 2. Pengobatan hiperurisemia Diet rendah purin memegang peranan penting. Obat yang dapat menurunkan kadar asam urat darah dibagi dua, yaitu golongan urikosurik dan golongan penghambat xantine-oksidase. Obat golongan urikosurik yang penting adalah probenesid. Obat ini bekerja dengan cara menghambat reabsorpsi asam urat di tubulus secara kompetitif, sehingga eksresi asam urat melalui ginjal ditingkatkan. Dosis awalnya adalah 0,5mg/hari dan secara berkala dapat ditingkatkan menjadi 13 mg/hari dalam dosis terbagi 2-3 kali sehari. Obat golongan ini tidak boleh diberikan bila produksi urin kurang dari 1400ml/24 jam. Pemberian ini dikontraindikasikan bila terdapat produksi dan eksresi asam urat berlebih, riwayat batu ginjal, volume urin berkurang, dan hipersensitif terhadap probenesid.

Obat golongan inhibitor xantine-oksidase (alopurinol) merupakan obat yang poten untuk mencegah konversi hipoxantine dan xantin menjadi asam urat. Akibatnya kadar kedua zat tersebut akan meningkat dan akan dibuang melalui ginjal. Indikasi pemberian alopurinol adalah: 1. Penderita yang tidak memebri respon adekuat terhadap gol. Urikosurik, misalnya pada gg. Fungsi ginjal. 2. Penderita yang hipersensitif terhadap gol.urikosurik 3. Penderita dengan batu urat di ginjal. 4. Penderita dnegan tofus yang besar, yang memerlukan perawatan kombinasi alopurinol dengan urikosurik. 5. Hiperurisemia sekunder karena penyakit mieloproliperatif, dapat diberikan alupurinol sebelum pemberian sitostatika. Dosis rata-rata 300mg/hari, tetapi pada orang tua dan penderita dengan GFR di bawah 50m/menit, dapat dimulai dnegan dosis 100mg/hari. 3. Komplikasi Hiperurisemia pada Ginjal Tiga komplikasi hiperurisemia pada ginjal berupa batu ginjal, gangguan ginjal akut dan kronis akibat asam urat. Batu ginjal terjadi sekitar 10-25% pasien dengan gout primer. Kelarutan kristal asam urat meningkat pada suasana pH urin yang basa. Sebaliknya, pada suasana urin yang asam, kristal asam urat akan mengendap dan terbentuk batu. Gout dapat merusak ginjal sehingga pembuangan asam urat akan bertambah buruk. Gangguan ginjal akut gout biasanya sebagai hasil dari penghancuran yang berlebihan dari sel ganas saat kemoterapi tumor. Penghambatan aliran urin yang terjadi akibat pengendapan asam urat pada duktus koledokus dan ureter dapat menyebabkan gagal ginjal akut. Penumpukan jangka panjang dari kristal pada ginjal dapat menyebabkan gangguan ginjal kronik.7 http://loyalsains.blogspot.com/2012/04/asuhan-keperawatan-gout.html LI. MM NSAID dan Urikosurik Setiap stadium gout yaitu stadium akut dan interkritikal memerlukan pengobatan agar tidak menimbulkan komplikasi. Tujuan pengobatan adalah untuk secepatnya menghilangkan rasanyeri karena artritis akut, mencegah serangan ulang, mencegah destruksi sendi, pembentukantofi, Mencegah pembentukan batu ginjal, dan timbulnya mikrotofi pada parenkim ginjal. Non Medikamentosa

Bagi yang telah menderita gangguan asam urat, sebaiknya membatasi diri terhadap hal-halyang bisa memperburuk keadaan. Misalnya, membatasi makanan tinggi purin danmemilihyang rendah purin. Penggolongan makanan berdasarkan kandungan purin : 1. Golongan A: Makanan yang mengandung purin tinggi (150-800mg/100 grammakanan) adalah hati, ginjal, otak, jantung, paru, lain-lain jeroan, udang,remis, kerang,sardin, herring, ekstrak daging (abon, dendeng), ragi (tape), alkoholserta makanan dalamkaleng.

2. Golongan B: Makanan yang mengandung purin sedang (50-150mg/100 grammakanan) adalah ikan yang tidak termasuk golongan A, daging sapi,kerang-kerangan,kacang-kacangan kering, kembang kol, bayam, asparagus, buncis, jamur, daun singkong,daun pepaya, kangkung. 3. Golongan C: Makanan yang mengandung purin lebih ringan (0-50mg/100 grammakanan) adalah keju, susu, telur, sayuran lain, buah-buahan. Pengaturan diet sebaiknya segera dilakukan bila kadar asam urat melebihi 7 mg/dldengantidak mengonsumsi bahan makanan golongan A dan membatasi diri untuk mengonsumsi bahan makanan golongan B. Juga membatasi diri mengonsumsi lemak serta disarankan untuk banyak minum air putih. Apabila dengan pengaturan diet masih terdapat gejala-gejala peninggian asam uratdarah, sebaiknya berkonsultasi dengan dokter terdekat untuk penanganan lebih lanjut. Medikamentosa

Gout tidak dapat disembuhkan, namun dapat diobati dan dikontrol. Gejala-gejala dalam24 jam biasanya akan hilang setelah mulai pengobatan. Gout secara umum diobatidengan obatanti inflamasi. Yang termasuk di dalamnya adalah : NSAID: Obat antiinflamasi (anti radang) non steroid, atau yang lebih dikenal dengan sebutan NSAID(Non Steroidal Anti-inflammatory Drugs) adalahsuatu golongan obat yang memiliki khasiatanalgesik (pereda nyeri), antipiretik (penurun panas), dan antiinflamasi (anti radang). Istilah"non steroid" digunakan untuk membedakan jenis obat-obatan ini dengan steroid, yang jugamemiliki khasiat serupa. NSAID bukan tergolong obat-obatan jenis narkotika. Farmakokinetik : Mekanisme kerja NSAID didasarkan atas penghambatan isoenzim COX-1 (cyclooxygenase-1) dan COX-2 (cyclooxygenase-2). Enzim cyclooxygenase ini berperan dalam memacu pembentukan prostaglandin dan tromboksan dari arachidonic acid. Prostaglandin merupakanmolekul pembawa pesan pada proses inflamasi (radang).

NSAID dibagi lagi menjadi beberapa golongan, yaitu: golongan salisilat (diantaranya aspirin/asam magnesiumsalisilat, salisil salisilat, dan salisilamid), asetilsalisilat, metil salisilat,

golongan asam arilalkanoat (diantaranya diklofenak, indometasin, proglumetasin,dan oksametasin), golongan profen/asam 2-arilpropionat fenbufen,indoprofen, naproxen, dan ketorolac), golongan asam fenamat/asam asamflufenamat, dan asam tolfenamat), (diantaranya ibuprofen, alminoprofen,

N-arilantranilat

(diantaranya

asam

mefenamat,

golongan turunan pirazolidin (diantaranya fenilbutazon, ampiron, metamizol, dan fenazon), golongan oksikam (diantaranya piroksikam, dan meloksikam), golongan penghambat COX-2 (celecoxib, lumiracoxib), golongan sulfonanilida (nimesulide), serta golongan lain (licofelone dan asam lemak omega 3).

Indikasi: Secara umum, NSAID diindikasikanuntuk merawat gejala penyakit berikut: rheumatoidarthritis, osteoarthritis, encok akut, nyeri haid, migrain dan sakit kepala, nyeri setelah operasi,nyeri ringan hingga sedang pada luka jaringan, demam, ileus, dan renal colicSebagian besar NSAID adalah asam lemah, dengan pKa 3-5, diserap baik pada lambung dan usus halus. NSAID juga terikat dengan baik pada protein plasma (lebih dari 95%), pada umumnyadengan albumin. Hal ini menyebabkan volume distribusinya bergantung pada volume plasma. NSAID termetabolisme di hati oleh proses oksidasi dan konjugasi sehingga menjadizat metabolit yang tidak aktif, dan dikeluarkan melalui urin atau cairan empedu.Efek samping : NSAID merupakan golongan obat yang relatif aman, namun ada 2 macam efek sampingutama yang ditimbulkannya, yaituefek samping pada saluran pencernaan (mual, muntah,diare, pendarahan lambung, dan dispepsia) serta efek samping pada ginjal (penahanan garamdan cairan, dan hipertensi). Efek samping ini tergantung pada dosis yang digunakan. Obat initidak disarankan untuk digunakan oleh wanita hamil, terutama pada trimester ketiga. Namun parasetamol dianggap aman digunakan oleh wanita hamil (2), namun harus diminum sesuaiaturan karena dosis tinggi dapat menyebabkan keracunan hati (3). kolisin farmakodinamik :

Lebih berperanuntuk penyakit pirai dan artritis, untuk antiradang umum kurang efektif. Berikatan dengan protein mikrotubular yang menyebabkan depolimerisasi danmenghilangnya mikrotubul fibidar granulosit. Sehinggamenyebabkan penghambatan migrasigranulosit ketempat radang sehingga pelepasan mediator inflamasi juga dihambat denganrespon inflamasi ditekan. Selain itu kolkisin mencegah pelepasan glikoprotein dari leukosityang pada pasien gout menyebabkan nyeri dan radang sendi. Farmakokinetik : Absorbsi baik, distribusi luas, kadar tinggi terdapat di ginjal, hati, limpa dan saluran cerna.Dieksresi melalui tinja sebagian besar, dan sebagian kecil diurin. Indikasi : Pemberian obat harus diberikan pada awal serangan sampai geala hilang. Dapat bergunasebagai profilaktik serangan penyakit pirai. Dosisnya 0,5-0,6 mg/jam. Efek samping : 1. 2. 3. 4. muntah, mual, diare nekrosis kulit depresi sumsum tulang, purpra Alopurinol

Menurunkan kadar asam urat, mengobati penyakit pirai kronik dan sekunder, menghambat pembentukan tofi, mengurasi frekuensi seramgam. Bekerja menghambat xantin oxidase.Memiliki masa paruh yang pendek.Efek samping : - reaksi kulit (merah) - alergi - Gagguan saluran cerna 4.2 Urikosurik Obat-obat urikosurik dapatmeningkatkan ekskresi asam urat dengan menghambat reabsorpsiasam urat oleh tubulus ginjal. Supaya agen-agen urikosurik bekerja dengan efektif, makadibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Pada keadaan ini perlu dilakukan test fungsi ginjal(Clearence creatinin test). Pada ginjal normal nilai clearence crealinin test adalah 115120ml/mt.

Probenesid dan Sulfinpirazan adalah dua jenis agen urikosurik yang sering digunakan. Jikaseorang pasien menggunakan agen urikosurik, maka ia memerlukan masukan cairansekurang-kurangnya 1500 ml/hari agar dapat meningkatkan ekskresi asam urat. Semua produk aspirin harus di hindari, karena menghambat kerja urikosurik dari obat-obatan itu.. Obat urikosurik adalah obat yang dapat mempengaruhi kadar asam urat misalnya probenesid,alupurinol dan sulfinipirazon. Obat yang mempengaruhi kadar asam urat tidak bergunamengatasi serangan klinis malah kadang-kadang meningkatkan frekuensi serangan pada awalterapi. Obat ini dapat meningkatkan eksresi asam urat dengan menghambat reabsorpsi asamurat oleh tubulus ginjal. Supaya agen-agen urikosurik bekerja dengan efektif, makadibutuhkan fungsi ginjal yang memadai. Pada keadaan ini perlu dilakukan test fungsi ginjal(creatinin test). Pada ginjal normal nilai clearance crealinin test adalah 115-120 ml/mt. Efek samping Probenesid : Efek samping probenesid yang paling sering ialahgangguan saluran cerna, nyeri kepala dan reaksi alergi Sulfinipirazon : gangguan cerna. Agranulositosis. Sulfunipirazon tidak boleh diberikan pada pasien dengan riwayat ulkus peptic.