LAPORAN PENDAHULUAN SNAKE BITE

Oleh: XXXXXXXXXXXXX

PROGRAM PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG 2012

SNAKE BITE A. PENGERTIAN

Bisa ular adalah kumpulan dari terutama protein yang mempunyai efek fisiologik yang luas atau bervariasi. Yang mempengaruhi sistem multiorgan, terutama neurologik, kardiovaskuler sistem pernapasan. (Suzanne Smaltzer dan Brenda G. Bare, 2001: 2490)

B. ETIOLOGI Terdapat 3 famili ular yang berbisa, yaitu Elapidae, Hidrophidae, dan Viperidae. Bisa ular dapat menyebabkan perubahan lokal, seperti edema dan pendarahan. Banyak bisa yang menimbulkan perubahan lokal, tetapi tetap dilokasi pada anggota badan yang tergigit. Sedangkan beberapa bisa Elapidae tidak terdapat lagi dilokasi gigitan dalam waktu 8 jam. Daya toksik bisa ular yang telah diketahui ada beberapa macam : 1. Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah (hematoxic) Bisa ular yang bersifat racun terhadap darah, yaitu bisa ular yang menyerang dan merusak (menghancurkan) sel-sel darah merah dengan jalan menghancurkan stroma lecethine (dinding sel darah merah), sehingga sel darah menjadi hancur dan larut (hemolysin) dan keluar menembus pembuluh-pembuluh darah, mengakibatkan timbulnya perdarahan pada selaput tipis (lender) pada mulut, hidung, tenggorokan, dan lain-lain. 2. Bisa ular yang bersifat saraf (Neurotoxic) Yaitu bisa ular yang merusak dan melumpuhkan jaringan-jaringan sel saraf sekitar luka gigitan yang menyebabkan jaringan-jaringan sel saraf tersebut mati dengan tanda-tanda kulit sekitar luka gigitan tampak kebiru-biruan dan hitam (nekrotis). Penyebaran dan peracunan selanjutnya mempengaruhi susunan saraf pusat dengan jalan melumpuhkan susunan saraf pusat, seperti saraf pernafasan dan jantung. Penyebaran bisa ular keseluruh tubuh, ialah melalui pembuluh limfe. 3. Bisa ular yang bersifat Myotoksin Mengakibatkan sel-sel otot. 4. 5. Bisa ular yang bersifat kardiotoksin Merusak serat-serat otot jantung yang menimbulkan kerusakan otot jantung. Bisa ular yang bersifat cytotoksin Dengan melepaskan histamin dan zat vasoaktifamin lainnya berakibat terganggunya kardiovaskuler. rabdomiolisis yang sering berhubungan dengan maemotoksin. Myoglobulinuria yang menyebabkan kerusakan ginjal dan hiperkalemia akibat kerusakan

6.
7.

Bisa ular yang bersifat cytolitik Zat ini yang aktif menyebabkan peradangan dan nekrose di jaringan pada tempat gigitan. Enzim-enzim Termasuk hyaluronidase sebagai zat aktif pada penyebaran bisa.

C. PATOFISIOLOGI Bisa ular yang masuk ke dalam tubuh, menimbulkan daya toksin. Toksik tersebut menyebar melalui peredaran darah yang dapat mengganggu berbagai system. Seperti, sistem neurogist, sistem kardiovaskuler, sistem pernapasan. Pada gangguan sistem neurologis, toksik tersebut dapat mengenai saraf yang berhubungan dengan sistem pernapasan yang dapat mengakibatkan oedem pada saluran pernapasan, sehingga menimbulkan kesulitan untuk bernapas. Pada sistem kardiovaskuler, toksik mengganggu kerja pembuluh darah yang dapat mengakibatkan hipotensi. Sedangkan pada sistem pernapasan dapat mengakibatkan syok hipovolemik dan terjadi koagulopati hebat yang dapat mengakibatkan gagal napas.

D. MANIFESTASI KLINIS Secara umum, akan timbul gejala lokal dan gejala sistemik pada semua gigitan ular. Gejala lokal: edema, nyeri tekan pada luka gigitan, ekimosis (kulit kegelapan karena darah yang terperangkap di jaringan bawah kulit). Sindrom kompartemen merupakan salah satu gejala khusus gigitan ular berbisa, yaitu terjadi oedem (pembengkakan) pada tungkai ditandai dengan 5P: pain (nyeri), pallor (muka pucat), paresthesia (mati rasa), paralysis (kelumpuhan otot), pulselesness (denyutan). Gejala-gejala awal terdiri dari satu atau lebih tanda bekas gigitan ular,rasa terbakar, nyeri ringan, dan pembengkakan local yang progresif. Bila timbul parestesi, gatal, dan mati rasa perioral, atau fasikulasi otot fasial, berarti envenomasi yang bermakna sudah terjadi. Bahaya gigitan ular racun pelarut darah adakalanya timbul setelah satu atau dua hari, yaitu timbulnya gejala-gejala hemorrhage (pendarahan) pada selaput tipis atau lender pada rongga mulut, gusi, bibir, pada selaput lendir hidung, tenggorokan atau dapat juga pada pori-pori kulit seluruh tubuh. Pendarahan alat dalam tubuh dapat kita lihat pada air kencing (urine) atau hematuria, yaitu pendarahan melalui saluran kencing. Pendarahan pada alat saluran pencernaan seperti usus dan lambung dapat keluar melalui pelepasan (anus). Gejala hemorrhage biasanya disertai keluhan pusing-pusing kepala, menggigil, banyak keluar keringat, rasa haus,badan terasa lemah,denyut nadi kecil dan lemah, pernapasan pendek, dan akhirnya mati. E. PEMERIKSAAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium dasar, Pemeriksaaan kimia darah, Hitung sel darah lengkap, penentuan golongan darah dan uji silang, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial,hitung trombosit, urinalisis, dan penentuan kadar gula darah, BUN, dan elektrolit. Untuk gigitan yang hebat, lakukan pemeriksaan fibrinogen, fragilitas sel darah merah, waktu pembekuan, dan waktu retraksi bekuan. F. PENATALAKSANAAN 1. Prinsip penanganan pada korban gigitan ular: a. Menghalangi penyerapan dan penyebaran bisa ular. b. Menetralkan bisa. c. Mengobati komplikasi.

2. Pertolongan pertama :

Pertolongan pertama, pastikan daerah sekitar aman dan ular telah pergi segera cari pertolongan medis jangan tinggalkan korban. Selanjutnya lakukan prinsip RIGT, yaitu:
R: Reassure: Yakinkan kondisi korban, tenangkan dan istirahatkan korban,

kepanikan akan menaikan tekanan darah dan nadi sehingga racun akan lebih cepat menyebar ke tubuh. Terkadang pasien pingsan/panik karena kaget.
Immobilisation: Jangan menggerakan korban, perintahkan korban untuk tidak

berjalan atau lari. Jika dalam waktu 30 menit pertolongan medis tidak datang, lakukan tehnik balut tekan (pressure-immoblisation) pada daerah sekitar gigitan (tangan atau kaki) lihat prosedur pressure immobilization (balut tekan)
G: Get: Bawa korban ke rumah sakit sesegera dan seaman mungkin. T: Tell the Doctor: Informasikan ke dokter tanda dan gejala yang muncul ada

korban.
3. Prosedur Pressure Immobilization (balut tekan): Balut tekan pada kaki: a) Istirahatkan (immobilisasikan) Korban. b) Keringkan sekitar luka gigitan. c) Gunakan pembalut elastis. d) Jaga luka lebih rendah dari jantung. e) Sesegera mungkin, lakukan pembalutan dari bawah pangkal jari kaki naik ke

atas.
f) Biarkan jari kaki jangan dibalut. g) Jangan melepas celana atau baju korban. h) Balut dengan cara melingkar cukup kencang namun jangan sampai menghambat

aliran darah (dapat dilihat dengan warna jari kaki yang tetap pink).
i) Beri papan/pengalas keras sepanjang kaki. Balut tekan pada tangan: a) Balut dari telapak tangan naik keatas. ( jari tangan tidak dibalut). b) Balut siku & lengan dengan posisi ditekuk 90 derajat. c) Lanjutkan balutan ke lengan sampai pangkal lengan. d) Pasang papan sebagai fiksasi. e) Gunakan mitela untuk menggendong tangan.

4. Penatalaksanaan selanjutnya: a) Insisi luka pada 1 jam pertama setelah digigit akan mengurangi toksin 50%. b) IVFD RL 16-20 tpm. c) Penisillin Prokain (PP) 1 juta unit pagi dan sore. d) ATS profilaksis 1500 iu. e) ABU 2 flacon dalam NaCl diberikan per drip dalam waktu 30 40 menit. f) Heparin 20.000 unit per 24 jam. g) Monitor diathese hemorhagi setelah 2 jam, bila tidak membaik, tambah 2 flacon ABU lagi. ABU maksimal diberikan 300 cc (1 flacon = 10 cc). h) Bila ada tanda-tanda laryngospasme, bronchospasme, urtikaria atau hipotensi berikan adrenalin 0,5 mg IM, hidrokortisone 100 mg IV. i) Kalau perlu dilakukan hemodialise. j) Bila diathese hemorhagi membaik, transfusi komponen. k) Observasi pasien minimal 1 x 24 jam 5. Pemberian ABU Tabel. Pemberian ABU sesuai derajat parrish Derajat Parrish 0-1 2 3-4 Tabel. Klasifikasi derajat parrish Derajat Parrish 0 I 1. 2. 1. 2. II 3. 1. 2. III 3. 1. 2. Ciri Tidak ada gejala sistemik setelah 12 jam pasca gigitan. Pembengkakan minimal, diameter 1 cm Bekas gigitan 2 taring Bengkak dengan diameter 1-5 cm. Tidak ada tanda-tanda sistemik sampai 12 jam Sama dengan derajat I Petechie, echimosis Nyeri hebat dalam 12 jam Sama dengan derajat I dan II Syok dan distress napas, echimosis seluruh tubuh Pemberian ABU Tidak perlu 5-20 cc (1-2 ampul) 40-100 cc (4-10 ampul)

IV G. KOMPLIKASI 1. Syok hipovolemik 2. Edema paru 3. Kematian 4. Gagal napas

Sangat cepat memburuk.

H. ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian Pengkajian keperawatan Marilynn E. Doenges (2000: 871-873), dasar data pengkajian pasien, yaitu: a) Aktivitas dan Istirahat Gejala: Malaise. b) Sirkulasi Tanda: Tekanan darah normal/sedikit di bawah jangkauan normal (selama hasil curah jantung tetap meningkat). Denyut perifer kuat, cepat, (perifer hiperdinamik), lemah/lembut/mudah hilang, takikardi, ekstrem (syok). c) Integritas Ego Gejala: Perubahan status kesehatan. Tanda: Reaksi emosi yang kuat, ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri. d) Eliminasi Gejala: Diare. e) Makanan/cairan Gejala: Anoreksia, mual/muntah. Tanda: Penurunan berat badan, penurunan lemak subkutan/massa otot (malnutrisi). f) Neorosensori Gejala: Sakit kepala, pusing, pingsan. Tanda: Gelisah, ketakutan, kacau mental, disorientasi, delirium/koma.
g) Nyeri/Kenyamanan

Gejala: Kejang abdominal, lokalisasi rasa nyeri, urtikaria/pruritus umum.

h) Pernapasan

Tanda: Takipnea dengan penurunan kedalaman pernapasan. Gejala: Suhu umunya meningkat (37,95oC atau lebih) tetapi mungkin normal, kadang subnormal (dibawah 36,63oC), menggigil. Luka yang sulit/lama sembuh. i) Seksualitas Gejala: Pruritus perianal, baru saja menjalani kelahiran.
j) Integumen

Tanda: Daerah gigitan bengkak, kemerahan, memar, kulit teraba hangat. k) Penyuluhan Gejala: Masalah kesehatan kronis/melemahkan, misal: hati, ginjal, sakit jantung, kanker, DM, keadaan klien sudah membaik. 2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan sepsis. Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000), yaitu: a) Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin. b) Nyeri akut berhubungan dengan luka bakar kimia pada mukosa gaster, rongga oral, respon fisik, proses infeksi, misalnya gambaran nyeri, berhati-hati dengan abdomen, postur tubuh kaku, wajah mengkerut, perubahan tanda vital.
c) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit,

dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi. d) Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan. e) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, jaringan traumatik luka.

3. Perencanaan Berdasarkan diagnosa keperawatan yang biasa muncul pada klien dengan infeksi gigitan ular. Maka rencana keperawatan menurut Marilynn E. Doenges (2000).

a) Gangguan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan reaksi endotoksin. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Menunjukkan bunyi napas jelas, frekuensi pernapasan dalam rentang normal, bebas dispnea/sianosis. Intervensi: 1) Pertahankan jalan napas klien. Rasional: Meningkatkan ekspansi paru-paru. 2) Pantau frekuensi dan kedalaman pernapasan. Rasional: Pernapasan cepat/dangkal terjadi karena hipoksemia, stres, dan sirkulasi endotoksin. 3) Auskultasi bunyi napas. Rasional: Kesulitan pernapasan dan munculnya bunyi adventisius merupakan indikator dari kongesti pulmonal/edema interstisial, atelektasis. 4) Sering ubah posisi. Rasional: Bersihan pulmonal yang baik sangat diperlukan untuk mengurangi ketidakseimbangan ventelasi/perfusi.
5) Berikan O2 melalui cara yang tepat, misal masker wajah.

Rasional: O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan saluran pernapasan dan menurunkan viskositas sputum. b) Nyeri akut berhubungan dengan proses infeksi. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Melaporkan nyeri berkurang/terkontrol, menunjukkan ekspresi wajah/postur tubuh tubuh rileks, berpartisipasi dalam aktivitas dan tidur/istirahat dengan tepat. Intervensi: 1) Kaji tanda-tanda vital. Rasional: Mengetahui keadaan umum klien, untuk menentukan intervensi selanjutnya. 2) Kaji karakteristik nyeri. Rasional: Dapat menentukan pengobatan nyeri yang pas dan mengetahui penyebab nyeri. 3) Ajarkan tehnik distraksi dan relaksasi. Rasional: Membuat klien merasa nyaman dan tenang.

4) Pertahankan tirah baring selama terjadinya nyeri. Rasional: Menurunkan spasme otot. 5) Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik. Rasional: Memblok lintasan nyeri sehingga berkurang dan untuk membantu penyembuhan luka.
c) Hipertermia berhubungan dengan peningkatan tingkat metabolisme, penyakit,

dehidrasi, efek langsung dari sirkulasi endotoksin pada hipotalamus, perubahan pada regulasi temperatur, proses infeksi. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Mendemonstrasikan suhu dalam batas normal (36-37,5oC), bebas dari kedinginan. Intervensi: 1) Pantau suhu klien. Rasional: Suhu 38,9-41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksi akut. 2) Pantau asupan dan haluaran serta berikan minuman yang disukai untuk mempertahankan keseimbangan antara asupan dan haluaran. Rasional: Memenuhi kebutuhan cairan klien dan membantu menurunkan suhu tubuh.
3) Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahan linen tempat tidur sesuai indikasi.

Rasional: Suhu ruangan/jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal.
4) Berikan mandi kompres hangat, hindari penggunaan alkohol.

Rasional: Dapat membantu mengurangi demam, karena alkohol dapat membuat kulit kering. 5) Berikan selimut pendingin. Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam. 6) Berikan Antiperitik sesuai program. Rasional: Digunakan untuk mengurangi demam dengan aksi sentralnya pada hipotalamus.

d) Ketakutan/ansietas berhubungan dengan krisis situasi, perawatan di rumah sakit/prosedur isolasi, mengingat pengalaman trauma, ancaman kematian atau kecacatan. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Menyatakan kesadaran perasaan dan menerimanya dengan cara yang sehat, mengatakan ansietas/ketakutan menurun sampai tingkat dapat ditangani, menunjukkan keterampilan pemecahan masalah dengan penggunaan sumber yang efektif. Intervensi: 1) Berikan penjelasan dengan sering dan informasi tentang prosedur perawatan. Rasional: Pengetahuan apa yang diharapkan menurunkan ketakutan dan ansietas, memperjelas kesalahan konsep dan meningkatkan kerja sama. 2) Tunjukkan keinginan untuk mendengar dan berbicara pada pasien bila prosedur bebas dari nyeri. Rasional: Membantu pasien/orang terdekat untuk mengetahui bahwa dukungan tersedia dan bahwa pembrian asuhan tertarik pada orang tersebut tidak hanya merawat luka. 3) Kaji status mental, termasuk suasana hati/afek. Rasional: Pada awal, pasien dapat menggunakan penyangkalan dan represi untuk menurunkan dan menyaring informasi keseluruhan. Beberapa pasien menunjukkan tenang dan status mental waspada, menunjukkan disosiasi kenyataan, yang juga merupakan mekanisme perlindungan. 4) Dorong pasien untuk bicara tentang luka setiap hari. Rasional: Pasien perlu membicarakan apa yang terjadi terus menerus untuk membuat beberapa rasa terhadap situasi apa yang menakutkan. 5) Jelaskan pada pasien apa yang terjadi. Berikan kesempatan untuk bertanya dan berikan jawaban terbuka/jujur. Rasional: Pernyataan kompensasi menunjukkan realitas situasi yang dapat membantu pasien/orang terdekat menerima realitas dan mulai menerima apa yang terjadi.

e) Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan sistem imun, kegagalan untuk mengatasi infeksi, jaringan traumatik luka. Hasil yang diharapkan/kriteria evaluasi pasien akan: Mencapai penyembuhan luka tepat waktu bebas eksudat purulen dan tidak demam. Intervensi: 1) Kaji tanda-tanda infeksi. Rasional: Sebagai diteksi dini terjadinya infeksi. 2) Lakukan tindakan keperawatan secara aseptik dan anti septik. Rasional: Mencegah kontaminasi silang dan mencegah terpajan pada organisme infeksius. 3) Ingatkan klien untuk tidak memegang luka dan membasahi daerah luka. Rasional: Mencegah kontaminasi luka. 4) Ajarkan cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan klien. Rasional: Mencegah kontaminasi silang, menurunkan resiko infeksi.
5) Periksa luka setiap hari, perhatikan/catat perubahan penampilan, bau luka.

Rasional: Mengidentifikasi adanya penyembuhan (granulasi jaringan) dan memberikan deteksi dini infeksi luka. 6) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik. Rasional: Untuk menghindari pemajanan kuman.

DAFTAR PUSTAKA Agus P, dkk : Kedaruratan Medik : Edisi Revisi, Binarupa Aksara, Jakarta, 2000 Daley eMedicine Snakebite : Article by Brian James, MD, MBA, FACS, 2006 available at URL : http://www.emedicine.com/med/topic2143.htm Doenges M.E. (1989) Nursing Care Plan, Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). Philadelpia, F.A. Davis Company. Hafid, Abdul, dkk., editor : Sjamsuhidajat,R. dan de Jong, Wim, Bab 2 : Luka, Trauma, Syok, Bencana., Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC : Jakarta, Mei 1997. Hal. 99-100. 2.