WHO/MNH/MBD00.

1 Original: Engleski Distribucija: Opta

PREVENCIJA SAMOUBISTVA
PRIRUNIK ZA LEKARE OPTE MEDICINE

Ovaj dokument je jedan u nizu prirunika koji se bave specifinim drutvenim i profesionalnim grupama koje rade na prevenciji. Pripremljen je kao deo SUPRE, iroko rasprostranjene inicijative Svetske zdravstvene organizacije za prevenciju samoubistva. Kljune rei: samoubistvo / prevencija / prirunik / lekari opte medicine / obuka / primarna zdravstvena zatita.

Mentalni poremeaji i poremeaji ponaanja

Odeljenje za mentalno zdravlje

Svetska zdravstvena organizacija

eneva 2000.

Institut za mentalno zdravlje

Beograd 2005.

Naslov originala Mental and Behavioural Disorders Preventing Suicide: a resource for general physicians

Autor Department of Mental Health Social Change and Mental Health World Health Organization, 2000 Geneva

Urednik izdanja na srpskom jeziku Prof. dr Duica Lei Toevski Prevod Prim. dr Aleksandra Milievi Kalai, dr sci med. Lektura Prof. dr Duica Lei Toevski Nevena Mrenovi Tehniki urednik Jelena Kalianin Izdava: Institut za mentalno zdravlje tampa: Kramer print, Beograd Tira: 300 primeraka Svetska zdravstvena organizacija, 2000. Izdanje Svetske zdravstvene organizacije 2000. pod naslovom Mental and Behavioural Disorders, Preventing Suicide: a resource for general physicians. za srpski jezik Institut za mentalno zdravlje Palmotieva 37, 11 000 Beograd, Srbija i Crna Gora Tel./Fax. +(0)11 3226-925 E-mail: imz@imh.org.yu www.imh.org.yu Generalni direktor Svetske zdravstvene organizacije dao je prava za prevoenje izdanja na srpski jezik Institutu za mentalno zdravlje, Beograd, koji je jedini odgovoran za srpsko izdanje. Ovaj dokument nije zvanina publikacija Svetske zdravstvene organizacije (SZO), a sva prava zadrava SZO. Dokument moe slobodno da se prikazuje, saima, reprodukuje, prevodi, u delovima ili u celini, ali ne i u komercijalne svrhe. Vienja iskazana u dokumentu od navedenih autora iskljuiva su odgovornost tih autora. Prirunici o prevenciji samoubistva tampani su zahvaljujui ljubaznoj pomoi Svetske zdravstvene organizacije Regionalne kancelarije za Evropu, kao deo implementacije dogovora o dvogodinjoj saradnji za 2004-2005. godinu.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana iii

SADRAJ

Predgovor ...................................................................................... iv Teret samoubistva ..........................................................................1 Samoubistvo i mentalni poremeaji ................................................2 Samoubistvo i telesni poremeaji ...................................................7 Samoubistvo i sociodemografski inioci .........................................8 Kako otkriti pacijente sa visokim rizikom od samoubilakog ponaanja ............................................................10 Zbrinjavanje suicidnih pacijenata..................................................14 Upuivanje specijalisti...................................................................15 Saetak koraka u prevenciji samoubistva.....................................16 Literatura.......................................................................................18

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana iv

PREDGOVOR
Samoubistvo je sloena pojava koja vekovima privlai panju filozofa, teologa, lekara i umetnika. Prema francuskom filozofu Albertu Kamiju i njegovom delu Mit o Sizifu, samoubistvo predstavlja jedino ozbiljno filozofsko pitanje. Kao ozbiljni zdravstveni problem samoubistvo zahteva nau panju, ali njegova prevencija i kontrola, na alost, nisu nimalo jednostavni. Aktuelna istraivanja pokazuju da prevencija samoubistva, ukoliko je primenjiva, obuhvata itav spektar aktivnosti, poevi od obezbeivanja najboljih moguih uslova za podizanje nae dece i omladine, kroz delotvorno leenje mentalnih poremeaja, do kontrole faktora rizika u okruenju. Odgovarajua distribucija informacija i podizanje nivoa svesti predstavljaju kljune elemente uspeha programa za prevenciju samoubistva. Svetska zdravstvena organizacija je 1999. godine pokrenula program SUPRE inicijativu za prevenciju samoubistva na svetskom nivou. Ovaj prirunik predstavlja segment u seriji materijala pripremljenih u okviru SUPRE programa, a namenjen je posebnim drutvenim i strunim grupama za koje je pitanje prevencije samoubistva posebno relevantno. Prirunik predstavlja kariku u dugom, raznolikom lancu koji ukljuuje irok opseg ljudi i grup, kao to su zdravstveni radnici, nastavnici, socijalne slube, vlade, zakonodavstvo, izvrna vlast, porodice i zajednice. Posebnu zahvalnost dugujemo dr an-Pjeru Subrijeu (Jean-Pierre Soubrier) iz bolnice Koen, Pariz, Francuska, koji je napravio prvu verziju ovog prirunika. Tekst su zatim pregledali sledei lanovi Meunarodne Mree SZO za prevenciju samoubistva, kojima se takoe zahvaljujemo:

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana v

Dr Sero Perez Barero (Sergio Prez Barrero), Bolnica Bajamo, Granma, Kuba Dr Aneta Botre (Annette Beautrais), Medicinski fakultet Krajster, Novi Zeland Profesor Dijego de Leo (Diego de Leo), Univerzitet Grifit, Brizbejn, Australija Dr Ahmed Okaa (Ahmed Okasha), Univerzitet Ain ams, Kairo, Egipat Profesor Lorens lebu (Lourens Schlebusch), Univerzitet Natala, Durban, Juna Afrika Dr Ajri Varnik (Airi Vrnik), Tartu Univerzitet, Talin, Estonija Profesor Danuta Vaserman (Danuta Wasserman), Nacionalni centar za istraivanje i kontrolu samoubistva, Stockholm, vedska Dr utao Zai (Shutao Zhai), Medicinski fakultet, Bolnica za neurologiju, Naning, Kina. Zahvalni smo, takoe, dr Lakmi Viajakumar (Lakshmi Vijayakumar), SNEHA, enaj, Indija, za njenu pomo u prireivanju za tampu ranijih verzija ovog teksta. Prirunik se sada nalazi u procesu masovne distribucije, u nadi da e biti preveden i prilagoen lokalnim uslovima to je i preduslov za njegovu delotvornost. Primedbe i zahtevi za odobrenje prevoenja i prilagoavanja vie su nego dobrodoli.

Dr J. M. Bertolote (J. M. Bertolote) Koordinator, Mentalni poremeaji i poremeaji ponaanja Odeljenje za mentalno zdravlje Svetska zdravstvena organizacija

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 1

PREVENCIJA SAMOUBISTVA
PRIRUNIK ZA LEKARE OPTE MEDICINE

Jedna od najgorih stvari sa kojima lekar moe da se suoi jeste samoubistvo pacijenta. Uobiajene reakcije lekara koji su proli ovo iskustvo su neverica, gubitak samopouzdanja, ljutnja i stid. Samoubistvo pacijenta moe da izazove oseanje nestrunosti, sumnju u kompetentnost i strah za reputaciju. Osim toga, lekar se suoava sa ogromnim tekoama u radu sa porodicom i prijateljima preminulog. Ovaj prirunik namenjen je prevashodno lekarima opte medicine. Njegov cilj je da se naznae glavni poremeaji i drugi inioci udrueni sa samoubistvom, i da se prue informacije koje pomau u otkrivanju i zbrinjavanju suicidnih pacijenata.

TERET SAMOUBISTVA
Prema procenama SZO, tokom 2000. godine, priblino jedan milion ljudi je izvrilo samoubistvo. Samoubistvo je u skoro svim zemljama meu deset glavnih uzroka smrti, i jedan od tri vodea uzroka smrti u starosnoj grupi od 15 do 35 godina. Psiholoki i drutveni uticaj samoubistava na porodicu i drutvo je nemerljiv. U proseku, jedno samoubistvo intimno se tie jo najmanje est drugih ljudi. Ako se dogodi u koli ili na radnom mestu, ono utie na stotine drugih ljudi. Teret samoubistava moe se proceniti uz pomo DALY pokazatelja (Disability-Adjusted Life Years godine ivota prilagoene onesposobljenosti). Prema ovom pokazatelju, u 1998. godini samoubistva su bila odgovorna za 1,8% ukupnog optereenja

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 2

bolestima irom sveta, varirajui izmeu 2,3% u zemljama visokog prihoda i 1,7% u zemljama niskog prihoda. To je jednako optereenju koje uzrokuju rat i ubistva, skoro dvostruko optereenje u poreenju sa eernom boleu, i jednako optereenju zbog asfiksije i traume na roenju.

SAMOUBISTVO I MENTALNI POREMEAJI

Samoubistvo se sada shvata kao viedimenzionalni poremeaj, rezultat sloenog uzajamnog uticaja biolokih, genetskih, psiholokih, drutvenih i sredinskih inilaca. Istraivanja su pokazala da je 40-60% osoba koje su se ubile posetilo lekara mesec dana pre poinjenja dela; meu njima bilo je mnogo vie onih koji su posetili lekara opte medicine nego psihijatra. U zemljama u kojima slube za zatitu mentalnog zdravlja nisu dobro razvijene, verovatnije je da je vei broj ljudi koji u suicidnoj krizi konsultuje lekara opte medicine. Otkrivanje, procena i zbrinjavanje suicidnih pacijenata vaan je zadatak lekara, koji ima kljunu ulogu u prevenciji samoubistva.

Samoubistvo, samo po sebi, nije bolest, niti je nuno manifestacija bolesti, ali su mentalni poremeaji glavni inilac udruen sa samoubistvom.

Istraivanja, kako iz zemalja u razvoju tako i iz razvijenih zemalja, otkrivaju ukupnu uestalost mentalnih poremeaja od 80 do 100% u sluajevima izvrenih samoubistava. Procenjuje se da je kod osoba sa poremeajima ponaanja (uglavnom depresije) ivotni rizik od samoubistva 6-15%; sa alkoholizmom 7-15% i sa shizofrenijom 4-10%.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 3

Znatan deo osoba koje su poinile samoubistvo, meutim, umrle su a da nisu posetile strunjaka za zatitu mentalnog zdravlja. Zato je unapreenje otkrivanja, upuivanja i zbrinjavanja psihijatrijskih poremeaja u primarnoj zatiti vaan korak u prevenciji samoubistva. Kod osoba koje su izvrile samoubistvo, est nalaz je prisustvo vie od jednog poremeaja. Uobiajeni poremeaji, koji postoje zajedno, jesu alkoholizam i poremeaj raspoloenja (tj. depresija), i poremeaji linosti i drugi psihijatrijski poremeaji.

Saradnja sa psihijatrom i obezbeenje odgovarajueg leenja je najvanija uloga lekara.

Poremeaji raspoloenja
Svi poremeaji raspoloenja udrueni su sa samoubistvom. Oni ukljuuju bipolarni afektivni poremeaj, depresivnu epizodu, povratni depresivni poremeaj i trajne poremeaje raspoloenja (npr. ciklotimija i distimija), koji formiraju kategorije F31-F34 u MKB-10 (1). Stoga je samoubistvo znaajan rizik u neprepoznatim i neleenim depresijama. Depresija ima visoku uestalost u optoj populaciji i mnogi je ne priznaju za bolest. Procenjuje se da 30% pacijenata koji posete lekara pati od depresije. Oko 60% onih koji potrae pomo prvo odlazi kod lekara opte medicine. Za lekara je poseban izazov da istovremeno radi sa telesnim i psihikim poremeajima. U mnogim sluajevima depresija je maskirana i pacijent iznosi samo telesne tegobe.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 4

U tipinoj depresivnoj epizodi, obino postoje: depresivno raspoloenje (tuga) gubitak interesovanja i radosti smanjena energija (zamorljivost i smanjena aktivnost) Uobiajeni simptomi depresije su: umor tuga nedostatak koncentracije anksioznost razdraljivost poremeaji spavanja bolovi u razliitim delovima tela

Ovi simptomi treba da pobude lekara na razmiljanje o prisustvu depresije i da vode ka ispitivanju rizika od samoubistva. Specifian kliniki nalaz udruen sa poveanim rizikom od samoubistva u depresiji pokazuje sledee (2): dugotrajna nesanica samozanemarivanje ozbiljna bolest (prevashodno psihotina depresija) oteeno pamenje agitacija napadi panike.

Kod osoba koje pate od depresije sledei inioci poveavaju rizik od samoubistva (3):

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 5

mukarci, ako su mlai od 25 godina rana faza bolesti zloupotreba alkohola depresivna faza bipolarnog poremeaja meovito (manino-depresivno) stanje psihotina manija.

Depresija je znaajan inilac u samoubistvu adolescenata i starih osoba, ali veem riziku su izloene osobe sa kasnijom pojavom depresije. Skoranja dostignua u leenju depresija znaajna su za prevenciju samoubistva u primarnoj zatiti. Pokazalo se da je edukacija lekara opte medicine u otkrivanju i leenju depresije u vedskoj smanjila pojavu samoubistava (4). Epidemioloki podaci ukazuju da upotreba antidepresiva kod obolelih od depresije smanjuje rizik od samoubistva. Punu terapijsku dozu treba primenjivati tokom nekoliko meseci. Kod ostarelih je ponekad potrebno da se sa leenjem nastavi i dve godine nakon oporavka. Podaci govore da je kod pacijenata koji su na terapiji odravanja litijumom rizik od samoubistva manji (5).

Alkoholizam
Alkoholizam (zloupotreba alkohola i zavisnost od alkohola) esta je dijagnoza kod poinilaca samoubistva, naroito mladih ljudi. Postoje bioloka, psiholoka i socioloka objanjenja za povezanost samoubistava i alkoholizma. Specifini inioci udrueni sa poveanim rizikom od samoubistva kod alkoholiara su: rani poetak alkoholizma duga istorija pijenja visok stepen zavisnosti

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 6

depresivno raspoloenje loe telesno zdravlje lo radni uinak porodina istorija alkoholizma skoranji prekid ili gubitak glavnog interpersonalnog odnosa.

Shizofrenija
Meu obolelima od shizofrenije samoubistvo je najei pojedinani uzrok prevremene smrti. Specifini inioci rizika od samoubistva su (6): mladi nezaposleni mukarci rekurentni relapsi strah od deterioracije, posebno kod onih sa visokim intelektualnim sposobnostima pozitivni simptomi sumnjiavosti i sumanute ideje depresivni simptomi. Rizik od samoubistva najvii je u sledeim sluajevima: rani stadijumi bolesti rani relapsi rani oporavak Rizik od samoubistva smanjuje se sa trajanjem bolesti.

Poremeaji linosti
Nedavna istraivanja o mladim ljudima koji su izvrili samoubistvo pokazuju veliku uestalost (20-50%) poremeaja linosti. Poremeaji linosti koji su najee udrueni sa samoubistvima su granini i antisocijalni poremeaji linosti (7). Histrionini i narcistini poremeaji linosti, i odreene psiholoke crte kao to su impulsivnost i agresivnost, takoe se mogu povezati sa samoubistvom.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 7

Anksiozni poremeaji
Meu anksioznim poremeajima, panini poremeaj je najee udruen sa samoubistvom, a prati ga opsesivnokompulzivni poremeaj (OKP). Somatoformni poremeaj i poremeaji ishrane (anoreksija nervoza i bulimija) takoe su povezani sa samoubilakim ponaanjem.

SAMOUBISTVO I TELESNI POREMEAJI

Rizik od samoubistva poveava se sa hroninim bolestima (8). Osim toga, kod ljudi sa telesnom boleu postoji, uopte uzev, poveana stopa psihijatrijskih poremeaja, naroito depresije. Sa samoubistvima su udrueni i hronicitet, onesposobljenost i negativna prognoza.

Neuroloke bolesti
Epilepsija je udruena sa poveanim brojem samoubistva. Rizik se pripisuje poveanoj impulsivnosti, agresivnosti i hroninoj onesposobljenosti udruenoj sa epilepsijom. Povrede kime i mozga takoe poveavaju rizik od samoubistva. Skoranja istraivanja pokazuju da je 19% pacijenata posle modanog udara, naroito uz prisustvo posteriornih lezija, koje prouzrokuju veu onesposobljenost i telesna oteenja, depresivno i sklono samoubistvu.

Neoplazme
Rizik od samoubistva najvii je u vreme postavljanja dijagnoze i u prve dve godine terminalne bolesti, a dodatno se poveava u sluajevima progresivnog maligniteta. Bol znaajno doprinosi odluci da se izvri samoubistvo.

HIV/SIDA
HIV infekcija i SIDA predstavljaju povean rizik kod mladih, sa visokom stopom samoubistva. Rizik je vei u vreme potvrivanja

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 8

dijagnoze i u ranim stadijumima bolesti. Uivaoci droga intravenskim putem izloeni su jo veem riziku.

Ostala stanja
Ostala hronina bolesna stanja, kao to su hronina bolest bubrega, jetre, bolesti kostiju i zglobova, kardiovaskularne bolesti i gastrointestinalni poremeaji, povezana su sa samoubistvima. Lokomotorne onesposobljenosti, slepilo i gluvoa takoe mogu uzrokovati samoubistvo. Tokom poslednjih godina, eutanazija i asistirano samoubistvo postali su teme sa kojima se lekar ponekad suoava. Aktivna eutanazija protivzakonita je u skoro svim zakonodavnim sistemima, a asistirano samoubistvo natopljeno je moralnim, etikim i filozofskim protivrenostima.

SAMOUBISTVO I SOCIODEMOGRAFSKI INIOCI

Samoubistvo je individualni in; meutim, ono se dogaa u odreenom drutvu, i izvesni sociodemografski inioci udrueni su s njim.

Pol
U veini zemalja mukarci ee od ena izvre samoubistvo. Ovaj odnos varira od zemlje do zemlje. Kina je jedina zemlja u kojoj je broj samoubistva ena u seoskoj sredini vei od broja samoubistava mukaraca, a priblino je isti u gradskoj sredini.

Starost
Starosne grupe sa poveanim rizikom od samoubistva ine stari (preko 65 godina) i mladi (15-30 godina). Skoranji podaci ukazuju na porast stope samoubistva kod sredovenih mukaraca.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 9

Brano stanje
Razvedeni, udovci i osobe koje ive same pod veim su rizikom od samoubistva. Izgleda da je brak za mukarce zatitni inilac ako govorimo o samoubistvima, ali ne i za ene. Brana odvojenost i odvojen ivot poveavaju rizik od samoubistva.

Zanimanje
Kod odreenih zanimanja, kao to su veterinari, hirurzi, farmaceuti, zubari, poljoprivrednici i zdravstveni radnici, postoji vei rizik od samoubistva. Za ove nalaze ne postoji oigledno objanjenje, ali razlozi bi mogli biti dostupnost ubojitih sredstava, pritisak na radu, drutvena izolacija i finansijske tekoe.

Nezaposlenost
Udruenost stope nezaposlenosti i stope samoubistva je vrlo esta, ali je priroda ove povezanosti prilino sloena. Dejstvu nezaposlenosti verovatno doprinose inioci kao to su siromatvo, izolovanost, kuni problemi i beznae. S druge strane, verovatnije je da e osobe sa mentalnim poremeajima ee biti nezaposlene nego osobe dobrog mentalnog zdravlja. U svakom sluaju, neophodno je razmotriti razliku u znaajnosti skoranjeg gubitka posla i dugorone nezaposlenosti: vei rizik od samoubistva udruen je sa nedavnim gubitkom posla.

Selo/grad
U nekim zemljama samoubistva su ea u gradskim sredinama, dok su u nekim zemljama ea u seoskim sredinama.

Migracije
Migracije, sa prateim problemima kao to su siromatvo, lo smetaj, nedostatak drutvene podrke i neispunjena oekivanja, poveavaju rizik od samoubistva.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 10

Ostalo
Na poveanje rizika od samoubistva utiu i izvesni drutveni inioci, kao to su laka dostupnost sredstava za izvrenje samoubistva i stresni ivotni dogaaji.

KAKO OTKRITI PACIJENTE SA VISOKIM RIZIKOM OD SAMOUBILAKOG PONAANJA

Veliki broj kliniki korisnih, individualnih i sociodemografskih inilaca, udruen je sa samoubistvom (9): psihijatrijski poremeaji (depresija uopte, alkoholizam i poremeaji linosti); somatska bolest (terminalna, bolna ili onesposobljavajua bolest, SIDA); prethodni pokuaji samoubistva; porodina istorija samoubistva, alkoholizma i/ili drugih psihijatrijskih poremeaja; razvedenost, udovitvo i ivot bez partnera; ivot bez porodice (drutvena izolacija); nezaposlenost ili penzionisanje; oaloenost u detinjstvu. Ako su pacijenti na psihijatrijskom leenju, rizik je vei kod: osoba koje su nedavno otputene iz bolnice; osoba koje su ve pokuavale da se ubiju.

Osim toga, nedavni ivotni stresori udrueni sa poveanim rizikom od samoubistva ukljuuju:

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 11

branu razdvojenost; oaloenost; porodine probleme; promenu posla ili finansijskog stanja; odbacivanje od strane znaajne osobe; stid i strah od osude.

Postoje razliite skale za procenu rizika od samoubistva ali, dobar kliniki intervju je mnogo korisniji u otkrivanju osobe koja je pod neposrednim rizikom da izvri samoubistvo. Lekar se moe suoiti sa raznolikim okolnostima i stanjima povezanim sa samoubilakim ponaanjem. Stariji mukarac, od skora udovac, leen od depresije, koji ivi sam, sa istorijom pokuaja samoubistva, i mlada ena sa nekoliko ogrebotina na podlaktici koju je ostavio deko dva su ekstrema primera. U realnosti, veina pacijenata nalazi se izmeu ova dva ekstrema i moe fluktuirati od jedne do druge kategorije. Kada lekari uoe razumne razloge za pretpostavku da pacijent moe biti sklon samoubistvu, suoavaju se sa dilemom kako da postupe. Neki lekari se oseaju nelagodno u kontaktu sa suicidnim pacijentima. Za njih je vano da budu svesni tog oseanja i da potrae pomo od kolega i, moda i od strunjaka za zatitu mentalnog zdravlja, kada su suoeni sa ovakvim pacijentima. Osnovno je da se rizik ne ignorie i ne porie. Ako lekar odlui da se uhvati u kotac sa datom situacijom, prvi i osnovni korak je mentalni da odvoji adekvatno vreme za pacijenta, ak i ako mnogi drugi ekaju ispred ordinacije. Pokazivanjem spremnosti da razume, lekar poinje da uspostavlja pozitivan odnos sa pacijentom. Pitanja sa zatvorenim krajem i direktna pitanja na poetku razgovora nisu naroito korisna. Primedbe kao to su: Izgledate vrlo uznemireno, recite mi neto o

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 12

tome su korisna. Sluanje sa saoseanjem samo po sebi znaajan je korak u smanjenju nivoa oajanja mogueg samoubice. Mitovi Pacijenti koji govore o samoubistvu retko ga izvravaju. Postavljanje pitanja pacijentu o samoubistvu moe isprovocirati sam in. Realnost Pacijenti koji izvravaju samoubistvo obino daju neki nagovetaj ili prethodno upozorenje. Pretnje se, takoe, moraju uzeti ozbiljno. Postavljanje pitanja o samoubistvu obino smanjuje anksioznost koja prati oseanje; pacijent moe osetiti olakanje i bolje razumevanje.

Kako pitati?
Nije lako pacijentima postavljati pitanja o njihovim samoubilakim idejama. Korisno je da se ka temi kreete postepeno. Redosled korisnih pitanja je: Da li se oseate nesreno i bespomono? Da li ste oajni? Da li se oseate kao da ste nesposobni da se suoite sa svakim novim danom? Da li mislite da je ivot teret? Da li oseate da nije vredno iveti? Da li se oseate kao da biste se ubili?

Kada pitati?
Vano je postaviti ova pitanja: kada je uspostavljen odnos; kada se pacijent vie ne osea nelagodno prilikom izraavanja svojih oseanja; kada je pacijent u procesu ispoljavanja negativnih oseanja.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 13

Dalja pitanja
Proces se ne zavrava potvrdom prisustva samoubilakih ideja. On se nastavlja, daljim postavljanjem pitanja, sa ciljem da se procene uestalost i ozbiljnost ideje i mogunost da se samoubistvo dogodi. Vano je saznati da li pacijent pravi neki plan i da li raspolae sredstvima kojima bi izvrio samoubistvo. Ako pacijent pominje da bi se ustrelio, ali nema pristup vatrenom oruju, rizik je manji. Meutim, ako pacijent planira metod, a ima i sredstvo (npr. pilule), ili ako je pomenuto sredstvo lako dostupno, rizik je vei. Vano je da pitanja ne budu naredbodavna ili prinudna, kao i da budu postavljena s toplinom, da pacijent vidi da lekar saosea sa njim. Pitanja mogu biti sledea: Jeste li napravili nekakav plan za okonanje ivota? Kako ste planirali to da uradite? Da li imate kod sebe pilule/vatreno oruje/druga sredstva? Da li ste razmiljali kada to da uradite?

Upozorenje Varljivo ili lano poboljanje. Kada uznemireni pacijent iznenada postane miran, on ili ona su moda doneli odluku da izvre samoubistvo, i mirnoa je posledica odluke. Poricanje. Pacijenti koji imaju ozbiljnu nameru da se ubiju mogu namerno poricati takve ideje.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 14

ZBRINJAVANJE SUICIDNIH PACIJENATA

Ako je pacijent emocionalno uznemiren, sa neodreenim mislima o samoubistvu, mogunost iskazivanja misli i oseanja lekaru koji je pokazao zabrinutost moe biti dovoljna. Pored toga, mogunost za dalje praenje treba da ostane otvorena, naroito ako se radi o pacijentu sa neodgovarajuom drutvenom podrkom. Bez obzira na to kakav je problem u pitanju, oseanja suicidne osobe obino su trijada bespomonosti, beznaa i oajanja. Tri najea stanja su: 1. Ambivalencija. Veina suicidnih pacijenata ambivalentna je sve do kraja. To je stalna klackalica izmeu elje da se ivi i elje da se umre. Ukoliko lekar iskoristi ambivalenciju da povea elju za ivotom, rizik od samoubistva moe se smanjiti. 2. Impulsivnost. Samoubistvo je impulsivni fenomen, a impuls je po svojoj prirodi prolazan. Ukoliko se podrka obezbedi u trenutku impulsa, kriza moe proi. 3. Rigidnost. Suicidne osobe zatvorene su u svoje misli, raspoloenja i delovanja, a njihovo rezonovanje kree se u dihotomijama ili/ili. Ispitivanjem nekoliko moguih alternativa smrti sa suicidnim pacijentom, lekar polako olakava pacijentu uvid da postoje druge mogunosti, iako nisu idealne.

Angaovanje podrke
Lekar treba da ispita dostupan sistem podrke, identifikujui roake, prijatelje, poznanike i druge osobe koje bi mogle pomoi pacijentu i da zatrai njihovu pomo u ime pacijenta.

Ugovaranje
Pravljenje ugovora o neizvravanju samoubistva korisna je tehnika u prevenciji samoubistva. I druge osobe bliske pacijentu mogu se ukljuiti u ugovor. Pravljenje ovog ugovora moe uvesti u

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 15

razgovor razliite vane teme. U veini sluajeva pacijenti se dre obeanja koja daju lekaru. Ugovaranje je prikladno jedino kada pacijent ima kontrolu nad svojim postupcima. U odsustvu ozbiljnog psihijatrijskog poremeaja ili suicidne namere, lekar moe zapoeti farmakoloko leenje, uglavnom antidepresivima, kao i psiholoku (kognitivno-bihejvioralnu) terapiju. Veina ljudi koristi nastavljanje kontakta, koji treba da budu strukturisani tako da zadovoljavaju potrebe pacijenta. Osim u sluaju leenja neke bolesti, samo nekolicini pacijenata podrka je potrebna due od dva-tri meseca, i ona treba da se usredsredi na pronalaenje nade, podrku osamostaljivanju i pomo pacijentu da naui razliite naine savladavanja ivotnih tekoa.

UPUIVANJE SPECIJALISTI Kada uputiti pacijenta

Pacijenta treba uputiti psihijatru kada ima: psihijatrijski poremeaj; istoriju ranijih pokuaja samoubistava; porodinu istoriju samoubistva, alkoholizma i psihijatrijskih poremeaja; telesno oboljenje; manjak drutvene podrke.

Kako uputiti
Posle odluke da pacijenta uputi psihijatru lekar treba da: odvoji vreme da objasni pacijentu razlog upuivanja psihijatru; umanji anksioznost vezanu za stigmu i psihotropne lekove;

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 16

pojasni da farmakoloka i psiholoka terapija deluju; naglasi da upuivanje specijalisti ne znai naputanje; organizuje pregled kod psihijatra; odredi vreme za pacijenta posle njegove posete psihijatru; obezbedi da se odnos sa pacijentom nastavi.

Kada hospitalizovati pacijenta

Navedene su neke od indikacija za hitnu hospitalizaciju pacijenta: povratne misli o samoubistvu; visok stepen namere da umre u bliskoj budunosti (sledeih nekoliko sati ili dana); agitacija ili panika; postojanje plana da se upotrebi nasilni i trenutni metod za izvravanje samoubistva.

Kako hospitalizovati pacijenta

ne ostavljajte pacijenta samog; organizujte hospitalizaciju; organizujte prevoz do bolnice ambulantnim ili policijskim kolima; obavestite nadlene organe vlasti i porodicu.

SAETAK KORAKA U PREVENCIJI SAMOUBISTVA

Tabela predstavlja saetak glavnih koraka u proceni i zbrinjavanju pacijenata kada lekar posumnja ili utvrdi rizik od samoubistva.

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 17

Rizik od samoubistva, procena i plan akcije

Rizik 0 1 2 3 Simptom Nema uznemirenosti Emocionalno uznemiren Neodreene ideje o smrti Neodreene suicidne ideje Suicidne ideje, ali bez psihijatrijskog oboljenja Suicidne ideje i psihijatrijsko oboljenje, ili ozbiljni ivotni stresori Suicidne ideje i psihijatrijsko oboljenje, ili ozbiljni ivotni stresori, ili uznemirenost i raniji pokuaji Procena Pitanja o suicidnim mislima Pitanja o suicidnim mislima Procena namere (plan i metod) Procena namere (plan i metod) Procena namere (plan i metod) Pravljenje ugovora Ostajanje s pacijentom (da se sprei pristup sredstvima) Akcija Sluanje sa saoseanjem Sluanje sa saoseanjem Ispitivanje mogunosti Otkrivanje podrke Ispitativanje mogunosti Otkrivanje podrke Upuivanje psihijatru

Hospitalizacija

WHO/MNH/MBD/00.1 Strana 18

LITERATURA
1. WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision. Vol. 1. Geneva, WHO, 1992. 2. Angst J, Angst F, Stossen HM. Suicide risk in patients with major depressive disorders. Journal of Clinical Psychiatry, 1999, 60, Suppl 2: 67-62. 3. Simpson SG, Jamison KR. The risk of suicide in patients with bipolar disorder. Journal of Clinical Psychiatry, 1999, 60, Suppl 2: 5356. 4. Rutz W, von Knorring L, Walinder J. Long-term effects of an education programme for general practicioners given by the Swedish Committee for Prevention and Treatment of Depression. Acta Psychiatrica Scandinavica, 1992, 85: 83-88. 5. Schou M. The effect of prophylactic lithium treatment on mortality and suicidal behaviour. Journal of Affective Disorders, 1998, 50: 254-59. 6. Gupta S, et al. Factor associated with suicide attempts among patients with schizophrenia. Psychiatric Services, 1998, 10: 1353-55. 7. Isometsa ET, et al. Suicide among subjects with personality disorders. American Journal of Psychiatry 1996, 153: 667-73. 8. Gonzalez Seijo JC, et al. Population groups at high risk. U: Bobes Garcia J et al., ur. Prevention of Suicidal and Parasuicidal Behaviours, Masson, Barcelona, 1997, 69-77. 9. Gunnell D, Frankel S. Prevention of suicide: aspirations and evidences. British Medical Journal, 1999, 308: 1227-33.

CIP , 616.89-008.441.44-084(035) PREVENCIJA samoubistva. 1, Prirunik za lekare opte prakse / [priredila] Svetska zdravstvena organizacija ; [prevod Aleksandra Milievi Kalai ; urednik izdanja na srpskom jeziku Duica Lei Toevski]. Beograd: Institut za mentalno zdravlje, 2005 (Beograd : Kramer print). V, 18 str. : tabele ; 21 cm. (Mentalni poremeaji i poremeaji ponaanja) Prevod dela: Preventing Suicide. 1, Resource for General Physicians. Tira 300. Str. IV-V: Predgovor / J. [Jos] M. Bertolote. Bibliografija: str. 18. ISBN 86-82277-41-7 1. . () ) COBISS.SR-ID 123058444