Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC (Intranatal Care) Vacum

Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

1. Definisi Persalinan adalah proses pergerakan keluar janin, plasenta, dan membran dari dalam rahim melalui jalan lahir. Berbagai perubahan terjadi pada sistem reproduksi wanita dalam hitungan hari dan minggu sebelum persalinan dimulai.

Proses persalinan adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya. Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uterus pertama dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan melahirkan,perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam melalui proses persalinan

Intranatal Care vakum adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan dengan ekstraksi vakum pada kepalanya. Alat ini dinamakan ekstrator vakum atau ventouse (Depkes RI,2002). Menurut Mansjoer Arif (1999) tindakan ini dilakukan dengan memasang sebuah mangkuk (cup) vakum di kepala janin dan tekanan negatif. Ekstraksi vakum adalah tindakan obstetri yang bertujuan untuk mempercepat kala pengeluaran dengan sinergi tenaga mengedan ibu dan ekstraksi pada bayi (Cuningham F 2002).

2. Etiologi Penyebab dilakukaannya Intranatal Care Vacum yaitu: Kelelahan pada ibu : terkurasnya tenaga ibu pada saat melahirkan karena kelelahan fisik pada ibu (Prawirohardjo, 2005). Partus tak maju : His yang tidak normal dalam kekuatan atau sifatnya menyebabkan bahwa rintangan pada jalan lahir yang lazim terdapat pada setiap persaiinan, tidak dapat diatasi sehingga persalinan mengalami hambatan atau kematian (Prawirohardjo, 2005). Gawat janin : Denyut Jantung Janin Abnormal ditandai dengan:

Denyut Jantung Janin irreguler dalam persalinan sangat bereaksi dan dapat kembali beberapa waktu. Bila Denyut Jantung Janin tidak kembali normal setelah kontraksi, hal ini mengakibatkan adanya hipoksia.

Bradikardia yang terjadi di luar saat kontraksi atau tidak menghilang setelah kontraksi. Takhikardi dapat merupakan reaksi terhadap adanya demam pada ibu (Prawirohardjo, 2005).

3.

Indikasi Adanya beberapa faktor baik faktor ibu maupun janin menyebabkan tindakan ekstraksi porcef/ekstraksi vakum dilakukan. Ketidakmampuan mengejan, keletihan, penyakit jantung (eklampsia), section secarea pada persalinan sebelumnya, kala II yang lama, fetal distress dan posisi janin oksiput posterior atau oksiput transverse menyebabkan persalinan tidak dapat dilakukan secara normal. Untuk melahirkan secara pervaginam, maka perlu tindakan ekstraksi vakum/tindakan ekstraksi vakum menyebabkan terjadinya toleransi pada servik uteri dan vagina ibu. Di samping itu terjadi laserasi pada kepala janin yang dapat mengakibatkan perdarahan intracranial (Mansjoer Arif, 1999).

4. Proses Berlangsungnya Persalinan Vacum Persalinan dibagi menjadi 4 kala : a. Kala I disebut juga kala pembukaan,dimulai dari mulai adanya his yang progresif,teratur yang meningkat kekuatan ,frekwensi dan durasi,ibu mengeluarkan dicapai hasil yang optimal bagi semua yang terlibat. Kala I ini dibagi 2 fase : Fase laten berlangsung selama 8 jam,pembukaan sangat lambat sampai pembukaan servix 3 cm Fase aktif;fase ini dibagi 3 fase lagi:
a. b. c.

Fase akselerasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 3 cm jadi 4 cm. Fase dilatasi maksimal,dalam waktu 2 jam pembukaan 4 cm menjadi 9 cm. Fase deselarasi,dalam waktu 2 jam pembukaan 9 cm menjadi lengkap.

b. Kala II

disebut juga kala pengeluaran, dimana pada tahap ini janin dikeluarkan, tahapI ini dimulai dari dilatasi serviks lengkap(10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi

Tanda obyektif yang pasti tahap kedua persalinan dimulai adalah melalui pemeriksaan dalam.Ada tanda-tanda lain yang menunjukkan tahap kedua dimulai adalah sebagai berikut : 1.Muncul keringat tiba-tiba diatas bibir 2.Adanya muntah 3.Aliran darah ( show ) meningkat 4.Ekstremitas bergetar 5.Semakin gelisah 6.Usaha ingin mengedan

1. Teknik Intranatal Care Vacum Ekstraktor vakum hanya digunakan pada persentasi belakang-kepala. Dalam keadaan terpaksa, ekstraksi dengan ekstraktor vakum dapat dilakukan pada pembukaan yang belum lengkap tetapi sedikit-dikitnya 7 cm. Begitu pula ekstraksi vakum masih boleh digunakan, apabila pada presentasi belakang kepala, kepala janin sudah sampai hodge II tetapi belum sampai hodge III, asal tidak ada diproporsi sefalopelvik. Dalam pemakaian ekstraktor vakum, mangkok yang dipilih harus sesuai dengan besarnya pembukaan, keadaan vagina, turunnya kepala janin dan tenaga untuk tarikan yang diperlukan. Umumnya yang dipakai ialah mangkok dengan diameter 50 mm (Cuningham F, 2002).

Pada umumnya kala II yang lama merupakan indikasi untuk melakukan ekstraksi dengan cunam berhubung dengan meningkatnya bahaya ibu dan janin (Mansjoer Arif, 1999).

Pada presentasi belakang-kepala dengan kepala belum sampai di dasar panggul, dan persentase muka setelah kala II lamanya 3 jam pada seorang primigravida dan 2 jam pada multipara dilakukan pemeriksaan dengan seksama (jika perlu dengan memasukkan 4 jari atau seluruh tangan ke dalam vagina) apakah sungguh-sungguh kepala sudah masuk dalam rongga panggul dengan ukuran terbesar, dan apakah tidak ada rintangan apapun pada panggul untuk melahirkan kepala. Dalam hal kepala janin sudah melewati pintu atas panggul dengan ukuran

terbesar, putaran paksi dalam kepala sudah atau hampir selesai, dan dalam hal tidak adanya kesempitan pada bidang bawah panggul, persalinan diselesaikan dengan ekstraksi cunam (Mansjoer Arif, 1999).

2. Mekanisme Persalinan Intranatal Care Vacum Ibu tidur dalam posisi lithotomi. Pada dasarnya tidak diperlukan narcosis umum. Bila waktu pemasangan mangkuk, ibu mengeluh nyeri, diberi anesthesia infiltrasi atau pudendal nerve block. Apabila dengan cara ini tidak berhasil, boleh diberi anesthesia inhalasi, namun hanya terbatas pada waktu memasang mangkuk saja. Setelah semua bagian-bagian ekstraktor vakum terpasang, maka dipilih mangkuk yang sesuai dengan pembukaan serviks (Mansjoer Arif, 1999).

Pada pembukaan serviks lengkap biasanya dipakai mangkuk nomor 5. Mangkuk dimasukkan ke dalam vagina dengan posisi miring dan dipasang pada bagian terendah kepala, menjauhi ubun-ubun besar. Tonjolan pada mangkuk, diletakkan sesuai dengan letak denominator. Dilakukan penghisapan dengan pompa penghisap dengan tenaga 0,2 kg/cm2 dengan interval 2 menit. Tenaga vakum yang diperlukan adalah : 0,7 sampai-0,8 kg/cm2. Hal ini membutuhkan waktu kurang lebih 6-8 menit (Rustam Mochtar, 1999).

Dengan adanya tenaga negatif ini, maka pada mangkuk akan terbentuk kaput suksedaneum arrifisial (chignon). Sebelum mulai melakukan traksi, dilakukan periksa dalam ulang, apakah ada bagian-bagian jalan lahir yang ikut terjepit. Bersamaan dengan timbulnya his, ibu disuruh mengejan, dan mangkuk ditarik searah dengan arah sumbu panggul (Rustam Mochtar, 1999). Pada waktu melakukan tarikan ini harus ada koordinasi yang baik antara tangan kiri dan tangan kanan penolong. Ibu jari dan jari telunjuk tangan kiri menahan mangkuk, sedang tangan kanan melakukan tarikan dengan memegang pada pemegang. Maksud tangan kiri menahan mangkuk ialah agar mangkuk selalu dalam posisi yang benar dan bila sewaktu-waktu mangkuk lepas, maka mangkuk tidak akan meloncat kearah muka penolong. Traksi dilakukan terus selama ada HIS dan harus mengikuti putaran paksi dalam, sampai akhirnya suboksiput berada di bawah simfisis (Rustam Mochtar, 1999). Bila his berhenti, maka traksi juga dihentikan. Berarti traksi dikerjakan secara intermitten, bersama-sama dengan his. Kepala janin dilahirkan

dengan menarik mangkuk ke arah atas, sehingga kepala janin melakukan gerakan defleksi dengan suboksiput sebagai hipomoklion dan berturut-turut lahir bagian-bagian kepala sebagaimana lazimnya.

c. Kala III Tahap ketiga persalinan berlangsung sejak bayi lahir sampai plasenta lahir,tujuan penanganan kala III adalah pelepasan dan pengeluaran plasenta yang aman

Plasenta melekat pada lapisan desidua,setelah janin dilahirkan dengan adanya kontraksi uterus yang kuat,sisi plasenta akan jauh lebih kecil sehingga tonjolan vili akan pecah dan plasenta akan lepas dari perlekatannya.

A. Tanda-tanda plasenta sudah lepas : 1. Fundus yang berkontraksi kuat 2. Perubahan bentuk uterus dari bentuk cakram menjadi bentuk oval bulat,sewaktu plasenta bergerak kebagian segmen bawah 3. Darah berwarna gelap keluar dengan tiba-tiba dari introitus 4. Tali pusat bertambah panjang dengan majunya plasenta mendekati introitus

B. Ada 3 cara untuk menentukan plasenta sudah lepas : a. Strassman yaitu dengan cara tangan kanan meregangkan atau menarik tali pusat,tangan kiri mengetuk fundus uteri apabila plasenta belum lepas maka tali pusat akan bergetar b. Kustner yaitu tangan kanan meregangkan atau menarik sedikit tali pusat ,tangan kiri menekan diatas simfisisbagian apabila tali pusat bertambah panjang berarti plasenta sudah lepas c. Klein yaitu klien disuruh mengedan apabila tali pusat keluar dan tidak masuk lagi berarti plasenta sudah lepas

C. Ada 2 cara pelepasan plasenta yaitu : Menurut Schultze yaitu pelepasan plasenta dari tengah atau sentral Menurut Duncan yaitu pelepasan plasenta dari sisi plasenta atau marginal

Perasat crede dengan cara memijat uterus seperti memeras jeruk agar supaya plasenta lepas dari dinding uterus cara ini hanya dapat digunakan spabila terjadi perdarahan,setelah plasenta lahir harus diteliti apakah kotiledon-kotiledon lengkap atau masih tertinggal dalam kavum uteri,apabila telah selesai maka selanjutnya dilakukan penjahitan luka perineum.

d. Kala IV Kala IV atau kala observasi dimulai dari plasenta lahir sampai 2 jam,dengan cara ini diharapkan kejadian perdarahan post partum bisa dhindari.

Ada 7 pokok penting sebelum meninggalkan ibu post partum : 1. Kontraksi uterus harus baik. 2. Tidak ada perdarahan dari vagina atau perdarahan-perdarahan dalam alat genitalia lainnya 3. Plasenta atau selaput ketuban harus sudah lahir lengkap 4. Kandung kemih harus kosong 5. Luka pada perineum terawat dengan baik dan tidak ada hematoma 6. Bayi dalam keadaan baik 7. Ibu dalam keadaan baik,nadi dan tekanan darah baik,tidak ada keluhan sakit kepala atau enek.

5. Komplikasi Pada ibu, ekstraksi vakum dapat menyebabkan perdarahan, trauma jalan lahir dan infeksi. Pada janin ekstrasi vakum dapat menyebabkan ekskoriasi kulit kepala, cepal hematoma, subgaleal hematoma. Hematoma ini cepat direabsorbsi tubuh janin. Bagi janin yang mempunyai fungsi hepar belum matur dapat menimbulkan ikterus neonatorum yang agak berat, nekrosis kulit kepala (scapnecrosis), dapat menimbulkan alopesia (Mansjoer Arif, 1999).

6. Adaptasi Terhadap Persalinan 1. Adaptasi Bayi Baru Lahir Terhadap Kehidupan Diluar Kandungan Suhu tubuh

Setiap kali prosedur dilakukan,upayakan untuk mencegah dan mengurangi hilangnya panas pada bayi baru lahir,stres dingin akan mengganggu kesehatan bayi baru lahir,suhu axila harus diukur setiap jam sampai temperatur stabil. Suplai oksigen yang adekuat Mempertahankan jalan nafas yang paten merupakan tujuan utama selama proses kelahiran berlangsung. Kondisi yang penting untuk mempertahankan suplai oksigen yang adekuat : 1.Jalan nafas bersih 2.Usaha bernafas 3.Sisten cardiopulmoner berfungsi 4.Dukungan panas Mempertahankan bersihan jalan nafas Pada umumnya bayi yang alhir cukup bulan dan lahir pervaginam tidak mengalami kesulitan untuk membersihkan jalan nafas,bayi dipertahankan dalam posisi berbaring miring,apabila ditemukan banyak lendir,bagian kaki dapat ditinggikan sedikit dan orofaring disedot dengan alt penghisap. Nutrisi ( pemberian ASI ) Bayi dapat disusui segera setelah lahir atau sekurang-kurangnya dalam 4 jam setelah lahir dan pastikan refleks hisap dan menelan baik

2. Adaptasi ibu Tekanan darah: Tekanan darah meningkat selama terjadi kontraksi (sistol rata-rata naik 15 (1020) mmhg. Diastolik 5-10 mmhg) antara kontraksi, tekanan darah kembali normal pada level sebelum persalinan. Rasa sakit, takut dan cemas juga akan meningkatkan tekanan darah.

Metabolisme: Metabolisme karbohitrat aerob dan an aerob akan meningkatkan secara berangsur disebabkan karena kecemasan dan aktivitas otot scleta. Peningkatan ini ditandai dengan adanya peningkatan suhu tubuh, denyut nadi, kardiak output, pernafasan dan cairan yang hilang.

Suhu Tubuh: Karena terjadi peningkatan metabolisme, maka suhu tubuh sedikit meningkat selama persalinan, terutama selama dan segera setelah persalinan. Peiningkatan ini jangan melebihi 0.5C sampai dengan 1C.

Denyut jantung.: Berhubungan dengan peningkatan metabolisme, detak jantung secara dramatis naik selama kontraksi. Antara kontraksi, detak jantung sedikit meningkat dibandingkan sebelum persalinan.

Pernafasan: Karena terjadi peningkatan metabolisme maka terjadi sedikit peningkatan laju pernafasan yang dianggap normal. Hiperventilasi yang lama dianggap tidak normal dan bisa menyebabkan alkolisis.

Perubahan pada ginjal.: Poliuri sering terjadi selama persalinan, mungkin disebabkan oleh peningkatan kardiak output, peningkatan filtrasi glomerullus dan peningkatan aliran plasma ginjal, proteinuria yang sedikit dianggap biasa dalam persalinan

Perubahan gastrointestinal: Motilitas lambung dan absorbsi makanan padat secara substansi berkurang banyak sekali selama persalinan. Selain itu, pengeluaran getah lambung berkurang, memyebabkan aktivitas pencernaan hampir berhenti dan pengosongan lambung menjadi sangat lamban. Cairan tidak berpengaruhi dan meningkatan perut dalam tempo yang biasa. Mual atau muntah biasa terjadi sampai ibu mencapai akhir kala .

Perubahan hematologi: Hemoglobin meningkat sampai 1,2 gram/100 ml selama persalinan dan akan kembali pada tingkat seperti sebelum persalinan sehari setelah pasca salinan kecuali ada perdarahan postpartum.

Asuhan Keperawatan Pada Pasien INC Vacum

A. Kala I Persalinan 1. Pengkajian

a. Riwayat masuk perawatan b. Riwayat Prenatal c. Riwayat Pembedahan Dan Penyakit kronis d. Sakit selam hamil / terakhir sakit / infeksi yang dialami e. Hasil pemeriksaan laboratorium yang diperiksa selam kehamilan f. Persiapan Kelahiran anak g. Pengkajian Perubahan fisiologi selama kala satu persalinan Perubahan kardiovaskula Perubahan gastrointestinal Perubahan sistem urinary Perubahan system pernapasan

h. Pemeriksaan Fisik Tanda-tanda vital: TD, suhu, nadi, RR, DJJ, dan pergerakan janin Status kontraksi uterus Pemeriksaan vagina kecuali jika ada perdarahan vaginal yang abnormal Pengeluaran pevaginam Pemeriksaan abdominal

i. Pemeriksaan psikososial j. Pemeriksaan diagnostic

Diagnosa Keperawatan 1. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan 2. Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran 3. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang berlebihan

3. Intervensi Dan rasional 1. Perubahan pola eliminasi urin berhibungan dengan proses persalinan

Intervensi 1.Palpasi di atas simfisis pubis

Rasionalisasi 1. Mendeteksi adanya urin dalam kandung kemih dan derajat kepenuhan

2.Anjurkan upaya berkemih yang 2. Tekanan dari bagian persentasi pada sering, sedikitnya 1-2 jam kandung kemih sering menurunkan sensasi dan menggangu pengosongan komplet. Ansietas regional juga dapat menimbulakn kesulitan berkemih 3. Ukur suhu dan nadi, perhatikan peningkatan. Kaji kekeringan kulit dan membran mukosa. 4.Kolaborasi indikasi kateterisasi sesuai 3. memantau derajat hidrasi

4. Kandung kemih terlalu distensi dapat menyebabkan atoni, menghalangi turnnya janin, atau menimbulkan trauma karena bagian persentasi janin

2. Ancietas berhubungan dengan persalinan dan kelahiran Intervensi Rasionalisasi 1.Kaji tingkat ansietas klien melalui 1.Mengidentifikasikan tingkat intervensi yang isyarat verbal dan non verbal perlu. Ansietas berlebihan meningkatkan persepsi nyeri dan dapat mempunyai dampak negatif terhadap hasil persalinan 2.Anjurkan penggunaan 2.Membantu dalam menurnkan ansietas dan tehnik persepsi terhadap nyeri dalam korteks serebral, meningkatkan rasa kontrol 3.Ansietas yang lama dapat mengakibatkan 3.Pantau DJJ dan variabilitasnya, pantau ketidak seimbangan endokrin, dengan kelebihan perlepasan epinefrin, TD ibu. meningkatkan TD dan nadi 4.Peningkatan kekuatan atau intensitas

pernapasan relaksasi.

4.Evaluasi pola kontraksi atau kemajuan kontraksi persalinan

uterus

dapat

meningkatkan

masalah klien tentang kemampuan pribadi dan hasil persalinan.selain itu, peningkatan epinefrin dapat juga menghambat aktifitas miometrium.

3. Resiko tinggi kekurangan volumecairan berhubungan kurang intake atau kehilangan cairan yang berlebihan Intervensi 1. Pantau TD dan nadi setiap 15 menit 1. Rasionalisasi Peningkatan TD dan nadi dapat

menandakan retensi cairan;penurunan TD dan peningkatan nadi mungkin merupakan tanda yamg lambat dari kehilangan volume cairan atau dehidrasi 2. Kaji tingkat ansietas klien 2. Ansietas mengubah TD dan nadi,

mempengaruhi temaun pengkajian 3. Ukur suhu setiap 4 jam sesuai indikasi 3. Dehidrasi dapat berakibat pada

(setiap 2 jam setelah membran ruptur). peningkatan suhu tubuh, kulti kering dan Kaji kekringan kulit dan mulut. 4. Catat masukan dan haluran. Perhatian 4. penurunan produksi saliva Tirah baring mengakibatkan penurunan

konsentrasi urin. Ukur berat jenis urin, aktivitas korteks adrenal, peningkatan laju sesuai indikasi filtrasi glomerulus, dan peningkatan

haluran urin. Bila volume cairan menurun, aldosteron bertindak untuk mereabsorpsi air dan dan natrium dari tubulus ginjal, menurnkan haluran urin 5. 5. Posisikan klien pada miring kiri bila tepat Meningkatkan aliran balik vena dengan memindahkan tekanan dari uterus gravid terhadap vena kava inferior dan aorta desenden 6. Kolaborasi berikan dan pantau infus 6. Mempertahankan hidrasi dengan

cairan I.V

menggambarkan Kecepatan daapt

kehilangan diselaraskan

cairan. untuk

memenuhi kebutuhan individual, tetaqpi pemberian menimbulkan terlalu kelebihan cepat beban dapat cairan

khususnya pada klien lemah

B.

Kala II Persalinan

1.Pengkajian a. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan vagina Kontraksi Diaphoresis Laserasi setelah dilakukan Vacum Pemeriksaan fisik bayi secara umum setelah dilakukan vacum b.Psikososial c. Prosedur diagnostic: Persalinan Yang dibantu melalui vacum

2. Diagnosa Keperawatan 1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin 2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

3.Intervensi Dan rasional 1.Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan tekanan oleh bagian presentasi janin

Intervensi Anjurkan klien untuk mengosongkan

Rasionalisasi Jika kandung kemih penuh dpat menekan

kandung kemih

bayi

Kandung kemih terlalu distensi dapat Lakukan kateterisasi jika kandung menyebabkan atoni, menghalangi turnnya kemih penuh dan klien tidak mampu janin, atau menimbulkan trauma karena berkemih bagian persentasi janin Mengetahui jumlah cairan yang masuk dan keluar

Monitor intake dan output klien

2.Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan usahan pengeluaran janin

Intervensi Anjurkan klien untuk berbaring dengan posisi dorsal recumben Monitor secara ketat Tanda-tanda vital setelah pemberian analgesic atau anastesi Hindari valsava manuver yang lama pada saat mengeran Berikan oksigen jika ada indikasi Pertahankan adekuat intake cairan yang

Rasionalisasi

C. Kala III Persalinan

a. Pemerikaan Fisik 1. Tanda-tanda lepasnya plasenta Terjadi perdarahan Tali pusat memanjang saat vagina membuka

Fundus uteri naik ke abdomen Bentuk uterus berubah dari lunak menjadi keras dan bundar pada saat plasenta turun ke segmen bawah uterus

nosa Keperawatan 1. Ansietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir 2. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

vensi Dan rasional 1. Ancietas berhubungan dengan merawat bayi baru lahir

Intervensi Lakukan kontak dini antara bayi dan ibu perut ibu setelah kelahiran jika tidak ada kontraindikasi Anjurkan untuk mernyentuh dan memeluk bayi Jelaskan beberapa prosedur untuk

Rasionalisasi Memberikan stimulus awal pada bayi

sesegera mungkin: letakkan bayi diatas setelah dilahirkan Memberikan rasa hangat pada bayi

menstimulasi atau meresusitasi bayi untuk mengurangi kecemasan Yakinkan ibu tentang status kesehatan bayinya

2 . Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah

Intervensi Pastikan bahwa plasenta dilahirkan dalam waktu 30 menit setelah kala dua Monitor perdarahan pervaginam saat mengeluarkan plasenta Monitor kontraksi uterus Berikan oksitosin sesuai indikasi

Rasionalisasi

D. Kala IV persalinan

1. Pengkajian a. Pemeriksaan fisik Tanda-tanda vital Pemeriksaan vagina: setiap 15 menit Inspeksi pengeluaran lochia: setiap 15 menit Inspeksi perineal

b.Psikososial Gembira: perasaan damai dan senang Banyak bicara, mata terbuka, lapar dan haus Proses kasih sayang dimulai:

2. Diagniosa Keperawatan 1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir 2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal periode post partum 3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan

3.Intervensi Dan Rasional 1.Risiko tinggi perubahan proses keluarga berhubungan dengan penerimaan bayi baru lahir Intervensi anjurkan klien menggendong dan Rasionalisasi jam-jam memberikan pertama setelah kelahiran untuk

menyentuh bayi (Bounding & attachment)

kesempatan

unik

Anjurkan ayah untuk menyentuh dan terjadinya ikatan keluarga mengendong bayi dan membantu dalam Membantu memfasilir\tasi ikatan antara perawatan bayi sesuai kondisi ayah dan bayi Meningkatkan unit keluarga dan

Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan membantu sibling untuk memulai proses adaptasi positif.

2.Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan perpindahan cairan pada awal periode post partum Intervensi Monitor Tanda-tanda vital Rasionalisasi Peningkatan TD dan nadi dapat

menandakan retensi cairan Berikan cairan intravena dan peroral Memenuhi kebutuhan cairan dlam tubuh sesuai dengan indikasi ibu Monitor pengeluaran pervaginam untuk Pendarahan yang berlebihan dapat mengetahui perdarahan yang berlebihan mengakibatka ibu kekuranagn volume Monitor tinggi fundus uteri dan cairan,dengan memonitor dapat konsistensi uterus

mengetahiu tindakan yang sesuia

3.Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan persalinan Intervensi Gunakan tehnik aseptic Rasionalisasi Mencegah masukknya organism kedalam tubuh yang mungkin dapat menyebabkan

infeksi Inspeksi kerusakan area perineal Menccegah terjadinya infeksi Ajarkan tehnik cuci tangan yang benar Untuk menghilangkan semua caran tubuh kepada klien dari kulit / instrument Monitor adanya penyimpangan suhu dan Penambahan suhu dan nadi lebih dari 100 nadi dari normal dpm menandakan infeksi.

ASKEP INC
PERSALINAN FISIOLOGIS

I.

Definisi Persalinan adalah suatu proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri) yang dapat hidup di dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain ( Mochtar rustam, 1998).

II.

Jenis-jenis persalinan Partus biasa (normal) adalah proses lahirnya bayi cukup bulan dengan letak belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24 jam melalui jalan lahir sesuai dengan kurva partograf normal dan lahir secara spontan Partus luar biasa (abnormal) adalah persalian pervaginam dengan bantuan alat-alat atau melalui dinding perut dengan operasi caesaria.

III.

Factor-faktor yang mempengaruhi persalinan 1. Teori penurunan hormone : 1-2 minggu sebelum partus mulai terjadi penurunan kadar hormone estrogen dan progesterone. Progesterone bekerja sebagai penenang otot-otot polos rahim dan

akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar progesterone turun 2. Teori plasenta menjadi tua : akan menyebabkan turunnya kadar progesterone dan estrogen yang mneyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini kan menimbulkan kontraksi rahim 3. Teori distensi rahim : rahim yang membesar dan meregang menyebabkan iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenter. 4. teori iritasimekanik : dibelakang serviks terdapat ganglion servikale (fleksus frankenhauser. Bila ganglion ini digeser dan ditekan , misalnya oleh kepala janin, akan timbul ontraksi uterus. 5. induksi partus : Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan : a. Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus frankenhauser. b. Amniotomi : pemecahan ketuban c. Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus

IV.

Tanda-tanda inpartu 1. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur. 2. Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan-robekan kecil pada serviks. 3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya 4. pada pemeriksaan dalam : serviks mendatar dan pembukaan telah ada.

V.

Factor- factor yang berperan dalam persalinan 1. Kekuatan mendorong janin keluar (power) : His (kontraksi uterus) Kontraksi otot-otot dinding perut Kontraksi diafragma Dan ligamentous action terutama ligamentum rotundum

2. Factor janin (passenger) 3. factor jalan lahir (passase) Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina dan dasar panggul.

VI. a.

Tanda-tanda persalinan Kala I Inpartu ditandai dengan keluarnya lender bercampur darah karena serviks mulai membuka, dilatasi dan mendatar Darah berasal dari pecahnya pembuluh darah kapiler sekitar kanalis servikalis karena pergeseran ketika serviks mendatar dan membuka. Kala pembukaan dibagi dalam 2 fase yaitu : 1. Fase laten Dimana pembukaan serviks berlangsung lambat sampai pembukaan 3 cm berlangsung dalam 7-8 jam Perubahan fisiologis : His interval 10-15 menit yang lamanya 20-40 detik Pembukaan serviks 0-3 cm, PP 8-10 jam, MP 3-5 jam Perubahan psikologis : Respon positif karena kehamilan akan berakhir Adanya perasaan khawatir dan ambivalen Masih dapat menerima arahan atau bimbingan, merasa nyeri di pinggang perut bagian bawah tembus ke belakang 2. Fase aktif Berlangsung selam 6 jam, dibagi atas 3 sub fase : a. Periode akselerasi Berlangsung 2 jam, pembuikaan menjadi 4 cm. Perubahan fisiologis : His interval 35 menit, frekuensi 40-60 detik Pembukaan serviks 3-4 cm, PP 2 jam, MP -1 jam Perubahan psikologis Nyeri meningkat, butuh perhatian, mulai tehnik bernapas dan relaksasi, dukungan moral, cemas meningkat b. Periode dilatasi maksimal (steady) Selama 2 jam pembukaan berlangsung cepat menjadi 9 cm

Perubahan fisiologi : His semakin kuat dan teratur, interval maksimal 3 menit Serviks terbuka 4-9 cm, PP 1-1 jam, MP - 1 jam Perubahan psikologis : Cemas meningkat, gelisah, his kuat, ingin dukungan dan pengobatan, respon menurun, nyeri meningkat. c. Periode deselerasi Berlangsung lambat dalam waktu 2 jam pembukaan menjadi 10 cm atau lengkap. Perubahan fisiologis : His semakin kencang, tekanan 50-100 mmHg, lamanya 60-90 detik, interval 2-3 menit bahkan seakan-akan tidak ada interval Pembukaan 9-10 cm, PP 1 jam, MP 1 jam Perubahan psikologi : Mudah tersinggung, putus asa, kadang minta pulang, berkeringat, menggigil, ingin mengedan Tanda dan gejala persalinan kala I aktif : His sudah adekuat Penipisan dan pembukaan serviks sekurang-kurangnya 3 cm. Keluar cairan dari vagina dalam bentuk lendir bercampur darah. Sering BAK Akhir kala I primigravida keluar darah menetes. His dianggap adekuat bila : Bersifat teratur minimal 2 kali tiap 10 menit dan berlangsung selam sedikitnya 40 detik. Uterus mengeras waktu kontraksi sehingga tidak didapatkan cekungan lagi bila dilakukan penekana dengan ujung jari Serviks membuka Fase-fase yang dikemukakan diatas dijumpai pada primigravida. Bedakan dengan multigravida ialah : Primi - Serviks mendatar (effacement) dulu baru dilatasi - Berlangsung 13-14 jam Multi

Mendatar dan membuka bersamaan Berlangsung 6-7 jam

d. Kala II Kala II adalah kala pengeluaran janin yang ditandai dengan pembukaanserviks secara lengkap (10 cm) hingga lahirnya janin secara keseluruhan.

Tanda dan gejala : a. His lebih kuat dan cepat

b. Ibu ingin mengedan c. Perineum menonjol

d. Vulva dan anus membuka e. f. Meningkatnya pengeluaran darah dan lendir Kepala telah turun di dasar panggul Fisiologi kala II Bila kepala janin sampai di dasar panggul, vulva mulai mebuka, rambut kepala kelihatan. Tiap his kepala lebih maju, anus terbuka, perineum meregang, penolong harus menahan perineum dengan tangan kanan beralaskan kain kasa atau kain duk steril, supaya tidak terjadi robekan.

e.

Kala III Persalinan kala III dimulai setelah lahirnya bayi lengkap dan berakhir dengan lahirnya plasenta dengan lengkap. Pada orang normal, menurut Galdeyro-Barcla, plasenta akan lahir spontan dalam 6 menit. Ada juga yang mengatakan bahwa plasenta akan lahir spontan dalam 10-15 menit. Dapat ditunggu sampai 1 jam. Tetapi bila terjadi perdarahan maka plasenta harus segera dilahirkan. Mekanisme pelepasan uri Kontraksi rahim akan mengurangi area plasenta, karena rahim bertambah kecil dan dindingnya bertambah berat beberapa cm. Kontraksi-kontraksi tadi menyebabkan bagian-bagian yang longgar dan lemah dari uri pada dinding rahim. Bagian ini akan terlepas, mula-mula

sebagian dan kemudian seluruhnya dan tinggal bebas dalam cavum uteri. Kadang-kadang ada sebagian kecil uri yang masih melekat pada dinding rahim. Proses pelepasan uri inibiasanya setahap demi setahapdan pengumpulan darah dibelakang uri akan membantu pelepasan uri ini. Bila pelepasan sudah komplit, maka kontraksi rahim mendorong uri yang sudah lepas di SBR, lalu ke vagina dan dilahirkan. Selaput ketubanpun dikeluarkan, sebagian oleh kontraksi rahim, sebagian sewaktu keluarnya uri. Kala III terdiri dari 2 fase yaitu : a. Fase pelepasan uri Cara lepasnya uri ada beberapa macam : 1. Schultze Lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini yang paling sering ada sekitar 80% yang lepas duluan adalah bagian tengah, lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak uri mula-mula bagian tengah, kemudian seluruhnya. Menurut cara ini, perdarahan biasanya tidak ada sebelum uri lahir dan banyak setelah uri lahir. 2. Duncan Lepasnya uri mulai dari pinggir (20%). Darah akan mengalir keluar antara selaput ketuban Serempak dari tengah dan pinggir plasenta b. Fase pengeluaran uri Uri yang sudah terlepas oleh kontraksi rahim akan didorong ke bawah, yang oleh rahim sekarang dianggap sebagai benda asing. Hal ini dibantu pula oleh tekanan abdominal atau mengedan, maka uri akan dilahirkan, 20% secara spontan dan selebihnya memerlukan pertolongan. Tanda dan gejala : Bentuk uterus dan TFU Setelah bayi dilahirkan dan sebelum mimetrium menyesuaikan dengan perubahan ukuran rongga uterus, uterus berada dalam bentuk diskoid dan TFU berada dibawah umbilikus. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta di dorong kebawah, bentuk uterus menjadi globular dan TFU menjadi diatas pusat (seringkali mengarah kesisi kanan) Tali pusat memanjang Semburan darah yang tiba-tiba yang diikuti dengan memanjangnya tali pusat keluar vagina menandakan kelepasan plasenta dari dinding uterus

Semburan darah tiba-tiba Darah yang terkumpul dibelakang plasenta akan membantu mendorong plasenta keluar bersama bantuan dari gravitasi. Semburan darah yang tiba-tiba menandakan bahwa kantung retroplasenta telah robek ketika plasenta memisah. Perasat-perasat untuk mengetahui lepasnya uri :

1. Kustner Dengan meletakkan tangan disertai tekanan pada, diatas simpisis, tali pusat ditegangkan, bila tali pusat masuk berarti belum lepas, bila diam atau maju maka, sudah lepas 2. Klein Sewaktu ada his, rahim kita dorong sedikit, bila tali pusat kembali berarti belum lepas, bila tali pusat diam/turun berarti sudah lepas 3. Strassman Tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus, bila tali pusat bergetar berarti belum lepas, bila tali pusat tidak bergetar berarti sudah lepas. Tanda-tanda lain tali pusat sudah lepas yaitu : f. Rahim menonjol diatas simfisis Tali pusat bertambah panjang Rahim bundar dank eras Keluar darah secara tiba-tiba Kala IV Kala IV adalah kala pemulihan masa kritis ibu dan anak, bukan hanya proses secar fisik setelah melahirkan tetapi juga mengawali hubungan yang baru selama satu sampai dua jam. Pada kala IV ibu masih membutuhkan pengawasan yang intensive karena perdarahan dapat terjadi, misalnya karena atonia, uteri, robekan pada serviks dan perineum. Rata-rata jumlah perdarahan normal 100-300 cc, bila perdarahan diatas 500 cc maka dianggap patologi. Perlu diingat ibu tidak boleh ditinggalkan sendiri dan belum boleh dipindahkan ke kamarnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan sebelum mninggalkan ibu yang baru melahirkan : 1. Kontraksi rahim : baik atau tidak dapat diketahui dengan palpasi. Bila perlu lakukanlah massage dan barikan uterus tonika : methergin, ermetrin dan pitocin 2. Perdarahan : ada atau tidak, banyak atau biasa 3. Kandung kemih : harus kosong ,kalau ibu disuruh kencing dan kalau tidak bisa lakukan kateter.

4. Luka-luka : jahitannya baik atau tidak,ada perubahan atau tidak 5. Uri dan selaput ketuban harus lengkap 6. KU ibu : TD, nadi, pernapasan, rasa sakit 7. Bayi dalam keadaan baik

VII.

Konsep dasar keperawatan Kala I : fase laten Pengkajian

Integritas ego : dapat senang atau cemas Nyeri/ketidaknyamanan : kontraksi reguler,peningkatan frekuensi, durasi dan keparahan; kontraksi ringan, masing-masing 5-30 menit, berakhir 10-30 detik Keamanan : irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilikus (tergantung pada posisi janin) Seksualitas : membran mungkin/tidak pecah; serviks dilatasi dari 0-4 cm, rabas vagina sedikit, mungkin lender merah muda (show), kecoklatan atau terdiri plak lendir. Diagnosa keperawatan

1.

Ansietas, risiko tinggi terhadap b/d krisis situasi, transmisi interpersonal, kebutuhan tidak terpenuhi

2.

Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan , ketersediaan pilihan b/d kurang pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi

3.

Kekurangan volume cairan, risiko tinggi terhadap b/d penurunan masukan, peningkatan kehilangan (mis, pernapasan mulut, perpindahan hormonal)

4.

Koping individu, tidak efektif, risiko tinggi terhadap b/d krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung dan/atau metode koping

5. Infeksi, risiko tinggi terhadap, maternal 6. cedera, risiko tinggi terhadap, janin Kala I : fase aktif Pengkajian Aktivitas/istirahat : dapat menunjukkan bukti kelelahan Integritas ego : dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan; ketakutan tentang kemampuan mengendalikan pernapasan dan/atau melakukan teknik relaksasi

Nyeri /ketidaknyamanan : kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan berakhir 30-45 detik. Keamanan : irama jantung janin terdeteksi agak dibawah pusat pada posisi vertex; djj bervariasi dan perubahan periodik umumnya teramati pada respons terhadap kontraksi, palpasi abdominal dan gerakan janin

Seksualitas : dilatasi serviks dari kira-kira 4 sampai 8 cm (1,5 cm/jam multipara, 1,2 cm/jam nulipara; perdarahan dalam jumlah sedang; janin turun +1-+2 cm dibawah tulang iskial Diagnosa keperawatan :

1. Nyeri (akut) b/d dilatasi jaringan/hipoksia, tekanan pada jaringan sekitar, stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis 2. Perubahan eliminasi urine b/d perubahan masukan, perpindahan cairan, perubahan hormonal, kompresi mekanik kandung kemih, efek-efek anestesi regional 3. Risti terhadap ansietas b/d krisis situasi, transmisi interpersonal dari orang lain 4. Koping, individual/pasangan, tidak efektif, risti terhadap b/d krisis situasi, kerentanan pribadi, ketidak adekuatan system pendukung 5. Risti terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan, pelambatan motilitas gastric, dorongan fisiologis 6. Risti terhadap kerusakan pertukaran gas janin b/d perubahan suplai oksigen/aliran darah Kala I : fase transisi/deselerasi Pengkajian Sirkulasi : TD meningkat 5-10 mmHg diatas normal klien Integritas ego : perilaku peka; dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol, memerlukan pengingat tentang pernapasan; mungkin amnesik; dapat menyatakan saya tidak tahan lagi atau dapat menginginkan pulang dulu dan nanti kembali lagi. Eliminasi : dorongan unuk menghindari atau defekasi melalui fase (janin pada posisi posterior) Makan/cairan : mual muntah dapat terjadi Nyeri/ketidaknyamanan : kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60 detik; ketidaknyamanan tingkat hebat pada area abdominal/ sakral; dapat menjadi sangat gelisah, menggeliat-geliat karena nyeri, atau ketakutan; dapat melaporkan menjadi terlalu panas, sensasi kesmutan pada ujung jari, ibu jari dan wajah; tremor kaki dapat terjadi.

Keamanan : diaforetik; irama jantung janin terdengar tepat di atas simfisis; djj dapat menunjukkan deselerasi lambat (sirkulasi uterus terganggu) atau deselerasi awal (kompresi kepala)

Seksualitas : dilatasi serviksdari 8-10 cm; penurunan janin dari +2-+4 cm; tampilan darah dalam jumlah berlebihan Diagnosa keperawatan

1.

Nyeri (akut) b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi, dilatasi/regangan dan hipoksia jaringan; stimulasi ujung saraf parasimpatis dan simpatis;tegangan emosional

2.

Risti terhadap penurunan curah jantung b/d penurunan aliran darah balik vena; hipovolemia; perubahan tahanan vaskular sistemik

3. Risti terhadap (fluktuasi) kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan/hemoragi berlebihan, penurunan masukan, kelebihan retensi cairan, pemberian cairan parenteral cepat 4. Keletihan b/d ketidaknyaman/nyeri, kebutuhan psikologis /emosional besar, peningkatan kebutuhan energi, perubahan produksi energi 5. Risti koping individual/pasangan tidak efektif b/d rasa kelebihan beban kerja, kerentanan pribadi, ketidakadekuatan sistem pendukung Kala II (pengeluaran ) Pengkajian : Aktivitas/istirahat : laporan kelelahan; melaporkan ketidak mampuan melakukan dorongan sendiri/teknik relaksasi; letargi; lingkaran hitam dibawah mata Sirkulasi : TD dapat meningkat 5-10 mmHg diantara kontraksi Integritas ego : respons emosional dapat direntang dari perasaan fear/ irritation/ relief/ joy; dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini klien terlibat mengejan secara aktif Eliminasi : keinginan utuk defekasi/ mendorong involunter pada kontraksi, disertai tekanan intraabdomen dan tekanan uterus; dapat mengalami rabas fekal saat mengejan; distensi kandung kemih mungkin ada, dengan urin dikeluarkan selama upaya mendorong Nyeri/ketidaknyaman : dapat merintih/meringis selama kontraksi; amnesia antara kontraksi mungkin terlihat; melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum; kaki dapat gemetar selama upaya mendorong; kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan berakhir 60-90 detik; dapat melawankontraksi, khususnya bila ia tidak berpartisipasi dalam kelas kelahiran anak

Pernapasan : peningkatan frekuensi pernapasan Keamanan : diaforesis sering terjadi; bradikardia janin (tampak saat deselerasi awal pada masa pemantauan elektrik) dapat terjadi selama kontraksi (kompresi kepala) Seksualitas : serviks dilatasi penuh (10 cm) dan penonjolan 100%; peningakatan penampakan perdarahan vagina; penonjolan rektal/ perineal dengan turunnya janin; membran mungkin ruptur pada saat ini bila masih utuh; peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi; crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada presentasi vertex Diagnosa keperawatan

1. Nyeri (akut) b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi, dilatasi/regangan; kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif 2. Perubahan curah jantung b/d fluktuasi pada aliran darah balik vena, perubahan pada tahanan vaskuler sistemik. 3. Risti terhadap kerusakan pertukaran gas janin b/d kompresi mekanis kepala/ tali pusat, penurunan perfusi plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal 4. Risti terhadap kerusakan integritas jaringan b/d pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, remaja, janin besar, pemakaian forsep 5. Risti kekurangan volume cairan b/d kehilangan aktif, penurunan masukan, perpindahan cairan