Professional Documents
Culture Documents
IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Alamat Tanggal Pemeriksaan : Tn. A : 36 tahun : Laki-laki : Garut : 16 November 2012
Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke poliklinik THT RSI dengan keluhan terdapat benjolan besar dan keras di leher bawah telinga kiri, muncul sejak 3 bulan lalu. Benjolan terus membesar hingga saat ini. Pasien juga mengeluh sulit untuk membuka mulut dan lidah sulit dikeluarkan, lubang hidung kiri tersumbat, ada ingus keluar dari lubang hidung kiri, putih bening kental, tidak berbau dan kadang bercampur darah, mimisan 3-4x dalam seminggu, nyeri kepala, pada kedua sisi kepala. Semua keluhan tersebut dirasakan sejak 3 bulan lalu. Pasien tidak merasakan adanya penurunan pendengaran. Keluhan mendengar suara air terkocok di dalam telinga disangkal.
Riwayat penyakit dahulu: Pasien belum pernah menderita keluhan yang sama seperti ini sebelumnya. Tidak ada riwayat keluar cairan dari dalam telinga kiri maupun kanan.
Riwayat penyakit keluarga/sosial: pasien merokok 1-2 bungkus perhari sejak usia 16 tahun, berhenti sejak keluhan timbul
Riwayat pengobatan: sudah berobat 5 kali di dokter spesialis THT garut tidak ada perbaikan
Riwayat alergi: Pasien mengaku tidak memiliki riwayat alergi makanan, obat-obatan, tidak pernah meler dan bersin-bersin saat terkena debu atau dingin.
PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : Tensi Nadi Respirasi Suhu : 130/80 mmHg : 90 x/menit : 20 x/menit : 38,1C
Status Lokalis Pemeriksaan telinga No. Pemeriksaan Telinga 1. 2. Tragus Daun telinga Nyeri tekan (-), edema (-) Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-) 3. Liang telinga Serumen (-), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-), otorhea (-) Nyeri tekan (-), edema (-) Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-) Serumen (-), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-), otorhea (-) Telinga kanan Telinga kiri
4.
Membran timpani
Retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-), edema (-), perforasi (-), cone of light (+)
Retraksi (-), bulging (-), hiperemi (-), edema (-), perforasi (-), cone of light (+)
Pemeriksaan hidung
Hidung kanan Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
Hidung kiri Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)
Rinoskopi anterior Vestibulum nasi Cavum nasi Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-)
Bentuk (normal), mukosa pucat Bentuk (normal), mukosa pucat (-), hiperemia (-) (-), hiperemia (-) Mukosa hiperemis, sekret (+, bening ketal), massa berwara putih mengkilat (-). Edema (-), mukosa hiperemi (-)
Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus Deviasi (-), perdarahan (-), ulkus (-) (-)
Pemeriksaan Tenggorokan Bibir Mulut Geligi Lidah Uvula Palatum mole Faring Tonsila palatine Fossa Tonsillaris dan Arkus Faringeus Sulit dievaluasi karena pasien sulit untuk membuka mulut (1 jari). Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N) Mukosa mulut basah berwarna merah muda
Pemeriksaan mata: Gerak bola mata baik ke segala arah ODS Konvergensi ODS baik Tidak terdapat diplopia binokuler pada gerak bola mata ke seluruh arah atau saat konfergensi
Pemeriksaan leher Ditemukan massa pada colli sinistra, dengan karakteristik: Ukuran: 4 x 5 cm; Batas: tegas Mobilisasi: immobile terhadap jaringan di bawah dan sekitarnya Permukaan: licin, tidak rata Nyeri tekan: Keterbatasan gerak leher: +
DIAGNOSIS Tumor colli sinistra, suspect Ca. Nasofaring DIAGNOSIS BANDING Limfoma
PEMERIKSAAN PENUNJANG CT-Scan Biopsi nasofaring Metastasis jauh: Tes fungsi hepar dan ginjal Foto thoraks USG hepar
Pada tanggal 16 November 2012 pasien langsung dirawat atas rujukan RS Garut dan tanggal 17 November 2012 CT-Scan Interpretasi hasil CT-Scan: Massa pada nasofaring kiri, ukuran 1,4 x 1,31 x 1,47 cm Tampak perluasan ke sinus maxilaris kiri dan kanan Tidak terdapat infiltrasi ke intracranial Tampak nodul di koli kiri yang memberikan gambaran ring enhancement dengan ukuran 3,65 x 4,91 x 5,94 pembesaran nodul limfe di koli kiri Kesimpulan: Ca nasofaring kanan T2/N3/M0 RENCANA TERAPI (sementara/simtomatik) Medikamentosa Analgetik : KIE pasien Tumor yang diderita pasien memiliki kemungkinan ganas, sehingga terapi harus dilakukan dengan cepat untuk menghindari penyebaran ke otak. Pasien perlu dirujuk ke pusat pengobatan lebih besar untuk memulai terapi definitif terhadap tumor yang diderita. Untuk saat ini, akan dilakukan pengambilan sedikit jaringan dari tumor yang ada di dalam tenggorokan dengan bius lokal untuk mengetahui karakteristik sel yang ada. Diberikan obat antinyeri yang dapat sedikit mengurangi nyeri yang timbul. Diminum bila nyeri dirasakan saja. Untuk mengobati pilek yang diderita dan mengurang sumbatan hidung, diberikan obat tablet yang diminum 3 kali sehari sampai gejala hilang. Asam Mefenamat 3 x 500 mg Nasal Dekongestan & AH1 Pseudoefedrine HCl 3 x 60 mg Triprolidine HCl 3 x 2,5 mg
PROGNOSIS Menurut literatur, harapan hidup 5 tahun pada penderita ca nasofaring stadium IV adalah 73%.