Accidentele vasculare cerebrale

OBIECTIVE

Identificarea diferitelor tipuri de AVC: AIT, AVC ischemic, AVC hemoragic Managementul in urgenta a pacientilor cu AVC Interpretarea investigatiilor imagistice Consideratii asupra terapiei ulterioare
2

In fiecare an 15 milioane de oameni prezinta AVC Aproximativ 5 milioane decedeaza 50-70% dintre supravietuitori isi recapata independenta functionala 15-30% raman cu deficite Este a 3-a cauza de deces dupa ischemia cardiaca si cancer
3

Clasificare

Hemoragice 20% Ischemice 80%

Pacienta de 72 de ani A prezentat dificultati in vorbire si slabiciune in membrul superior drept 30 min La prezentarea in UPU, fara deficite motorii, fara dificultati de vorbire APP - HTA

AIT ?

DEFINITIE

Deficit neurologic tranzitor

Recuperare totala in 24 de ore ( 80% in 30 de min.)

Caracteristici

Cel mai frecvent asociat cu evenimente trombotice 60% se asociaza cu aspect de infarct la CT

Se asociaza cu risc crescut de AVC

SIMPTOME

Plegie/pareza controlaterala Afectarea campului vizual

hemianopsie controlaterala devierea globilor oculari de partea leziunii

Amnezie Afazie Vertij, greata, varsaturi, ataxie, nistagmus

9

Probabil AIT Plegia mb. inf ca simptom de debut Dificultati de vorbire Afectare tranzitorie a vederii unilateral Factori de risc

Probabil nu este AIT Pierderea cunostiintei Vertij (unic simpt.) Confuzie (unic simpt.) Simptome prezente > 3 ore 10

AIT un diagnostic sigur?

Depinde in intregime de istoric Neurologii au gasit un alt diagnostic in 30% din cazuri
11

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

Migrena Epilepsie Tumora cerebrala Mononeuropatie/radiculopatie Anxietate/hiperventilatie Tulburari metabolice (hipo/hiperglicemia, hiponatremia, hipercalcemia) Scleroza multipla Abuzul de droguri
12

INVESTIGATII

Glicemie Lipide ECG Ecocardiografie Doppler carotidian CT/RMN Angiografie

13

AIT-ul este o urgenta!

AIT = mini AVC Timp pierdut = functie cerebrala pierduta

14

MANAGEMENT

Modificarea stilului de viata

Ce vi s-ar potrivi mai mult ca program? Sa faceti zilnic o ora de exercitiu fizic sau sa fiti mort 24 de ore pe zi?
15

Fumatul

Abuzul de droguri

Abuzul de alcool

Obezitatea

16

Controlul TA

Se trateaza doar HTA persistenta, severa

TAS > 220 sau TAM > 130 mmHg Medicatie parenterala cu efect minim asupra vaselor cerebrale ( labetalol, enalapril ) De evitat administrarea sublingula de blocanti calcici La pacientii eligibili pentru tromboliza, TA <185/115mmHg

Reducerea farmacologica a TA sistemice, reduce perfuzia zonei de penumbra din jurul infarctului,

17

Prevenirea AVC

ASPIRINA: 300mg timp de 2 saptamani, apoi 75mg/zi

Cat mai precoce reduce riscul de AVC cu 20-25%

DIPIRIDAMOL: 200mg
Scade riscul de AVC cu 15% Utilizat impreuna cu aspirina, determina o scadere de 36%

CLOPIDOGREL: 75 mg/zi

Reducere absoluta cu 0,5 % a riscului de AVC la un an

18

Prevenirea AVC

HEPARINA

Nu se utilizeaza de rutina la pacientii cu AIT, ci doar la cei cu risc foarte mare de recurenta
1.

2. 3. 4.

Stenoza vasculara de grad inalt cunoscuta Sursa cardioembolica AIT frecvente AIT in ciuda terapiei antiplachetare

ENDARTERECTOMIE de urgenta pentru pacientii cu AIT

care se remite in 6 ore si se asociaza cu stenoza de a. carotida 19

Mentinerea colesterolului < 3,5mmol/l

statine

20

AVC ISCHEMICE

ETIOLOGIE

1.

2.
3.

Trombotice Embolice Prin hipoperfuzie

22

1.Trombotice

Majoritatea AVC sunt cauzate de tromboza vasculara Ateroscleroza este cea mai comuna cauza de AVC trombotice Alte cauze de tromboza:vasculita, policitemia, stari de hipercoagulabilitate Cauze mai putin comune: HIV, sifilis, tuberculoza, trichineloza, aspergiloza Semnele si simptomele apar gradat in decurs de minute - ore
23

24

2.Embolice

20% sunt de natura embolica Cele mai comune surse de emboli:

inima
vegetatii valvulare, trombi murali (FiA) emboli paradoxali( DSA, DSV ) tumori cardiace

vasele mari
25

Cauze rare emboli grasosi sau

3.Hipoperfuzia sistemica

Mecanism rar Cel mai frecvent prin insuficienta de pompa ( IM, aritmii ) Determina leziuni generalizate si difuze

26

EXAMENUL OBIECTIV

Istoricul AVC la un pacient de 40 de ani este mai probabil sa fie de natura hemoragica ( decat trombotica ) fata de un pacient de 65 de ani Istoricul de HTA, boala coronariana, DZ sugestive pentru ateroscleroza si tromboza vasculara FiA, protezarea valvulara, IM

27

EXAMENUL OBIECTIV

Istoricul (cont.) Istoric recent de AIT Debutul simptomelor

brusc AVC embolic sau hemoragic insidios AVC trombotic sau prin hipoperfuzie

Cefaleea doar la 10-20% din cei cu AVC ischemic Istoric recent de leziune la nivelul gatului (accident rutier sau legate de sport) disectie de carotida

28

EXAMENUL OBIECTIV

Examinarea fizica Temperatura Tegumente semne de emboli Examenul fundului de ochi Examenul aparatului cardiovascular

29

EXAMENUL OBIECTIV

Examinarea neurologica Nivelul de constienta Raspunsul ocular Functia motorie Functia sensoriala Functia cerebelara Nervii cranieni
30

TIPURI DE SINDROAME

Infarct in teritoriul arterei cerebrale anterioare Plegie contralaterala la nivelul mb. inf. Mai importanta decat la nivelul mb. sup. Deficite sensoriale minore Pastrarea vorbirii si a raspunsului motor, dar cu raspuns lent Afazie motorie si paraplegie in infarct bilateral parasagital, daca a. cerebrale ant isi au originea intr31

TIPURI DE SINDROAME

Infarct in teritoriul arterei cerebrale mijlocii Cel mai comun AVC Plegie/pareza contralaterala, afectand fata si mb.sup mai mult decat mb.inf Afazie Dizartrie Hemianopsie homolaterala si
32

TIPURI DE SINDROAME

Infarct in teritoriul arterei cerebrale posterioare

Afectare minima a functiei motorii Anomaliile vizuale pot trece neobservate Functia senzoriala este afectata semnificativ

33

TIPURI DE SINDROAME

Sindromul vertebrobazilar

Circulatia posterioara iriga cerebelul, trunchiul cerebral si cortexul vizual.

Vertij, ataxie Diplopie Disfagie Slabiciune bilaterala a membrelor Deficite neurologice incrucisate( deficite ale nervilor cranieni ipsilaterale cu deficite motorii contralaterale)

34

TIPURI DE SINDROAME

Ocluzia arterei bazilare

Tetraplegie Coma Locked-in syndrome paralizie musculara totala cu exceptia mm. oculari

Infarctul cerebelos

Debut brusc al imposibilitatii de a merge si de a sta in ortostatism Cefalee, greata, varsaturi, vertij, durere la nivelul gatului. Anomalii ale nervilor cranieni sunt 35

TIPURI DE SINDROAME

Infarctul lacunar Deficite motorii sau senzoriale pure Se asociaza in mod obisnuit cu HTA cronica Leziunile se localizeaza primar in punte si ganglionii bazali Disectia arteriala De obicei asociate cu trauma severa, dar poate aparea si la intoarcerea brusca a capului Cefalee si dureri la nivelul gatului inainte de aparitia deficitelor neurologice 36 Pot aparea la nivelul carotidei /

INVESTIGATII

Glicemie ECG, ecocardiografie CT Poate diferentia rapid infarctul de hemoragie Nu vizualizeaza ischemia in primele 6 ore Sensibilitatea creste dupa 24 de ore Doppler carotidian (identifica stenozele > 60% ) RMN si angio-RMN vizualizeaza infarctul, mai precoce decat CT-ul dar este mai putin sensibil in diferentierea 37 ischemiei de hemoragie

38

MANAGEMENT

Asigurarea cailor aeriene oxigenare adecvata Ridicarea usoara a capului Abord venos Monitorizare continua Fluidele se administreaza cu precautie pt a preveni edemul cerebral Depletia volemica este in

39

MANAGEMENT

Hiperglicemia se asociaza cu o crestere a volumului infarctului si prognostic rezervat Scaderea prompta a temperaturii la pacientii cu febra Nu se recomanda utilizarea de rutina a anticonvulsivantelor Tratarea doar a HTA persistenta si severa Tromboliza
40

MANAGEMENT

Criterii de tromboliza Varsta > 18 ani Diagnostic de AVC ischemic ce produce deficite neurologice importante Timpul de la debutul simptomelor < 3 ore Deficit cuantificabil cu scala NIHS
41

MANAGEMENT
Criterii de excludere de la tromboliza

Dovada hemoragiei cerebrale la CT Simptome minore de AVC Suspiciune de HDS Sangerare activa interna AVC sau trauma in ultimele 3 luni Interventii chirurgicale in ultimele 14 zile

Punctie lombara in ultimile 7 zile Punctie arteriala recenta in locuri necompresibile Criza convulsiva la debutul AVC Tratament anticoagulant oral Administrarea de heparina in ultimele 48 de ore si un PTT crescut TAS > 185/ TAD > 42 110

MANAGEMENT

Anticoagulantele Agenti neuroprotectori Blocanti ai canalelor de calciu(nimodipina) Chelatori de calciu Antioxidanti

43

Proceduri endovasculare si MANAGEMENT chirurgicale

44

AVC HEMORAGICE

Hemoragia intracerebrala este un proces dinamic !

46

FIZIOPATOLOGIE

Hemoragia initiala determina in tesuturile inconjuratoare:

Edem perihematom prin mecanism citotoxic si vasogenic Neurotoxicitate prin eliberarea proteinelor serice

Cresterea presiunii intracraniene datorate:

Efectului de masa al hematomului Edemului perihematom Extensiei intraventriculare si hidrocefaliei

47

SIMPTOMATOLOGIE

Debut brusc al deficitelor neurologice focale HTA (90%) Alterarea starii de constienta (50%) Cefalee (40%) Varsaturi (49%) Convulsii (6-7%)
48

Cele mai comune localizari

A lobi cerebrali B ganglioni bazali C talamus D punte E - cerebel

49

Cele mai comune localizari

Lobar

Hemipareza/pierderea sensibilitatii contralaterala Afazie Confuzie Apraxie

Ganglioni bazali

Hemipareza /Pierderea sensibilitatii contralaterale Deviatia conjugata a ochilor in jos sau catre hematom Afazie in cazul pierderii emisferului dominant 50 Obnubilare/stupor/coma

Cele mai comune localizari

Talamus Pierderea sensibilitatii/hemipareza contralaterala Mioza Afazie/confuzie Punte Tetrapareza Slabiciune faciala Alterarea nivelului de constienta Deviatia conjugata a ochilor si pareza miscarilor oculare Pupile miotice,reactive
51

Cele mai comune localizari

Cerebel Ataxie Mioza Pareza miscarilor oculare Vertij Varsaturi Pierderea sensibilitatii ipsilateral
52

Cele mai comune localizari

Hemoragia subarahnoidiana Cefalee severa cu debut brusc (occipitala sau nucala) Istoric recent de cefalee severa cu durata de zile sugestiva pentru hemoragie sentinela Varsaturi Alterarea starii de constienta Deficite neurologice

53

EXAMENUL OBIECTIV
Istoricul Varsta: AVC la un pacient de 40 de ani este mai probabil sa fie de natura hemoragica (decat trombotica) fata de un pacient de 65 de ani Debutul simptomelor: brusc Cefaleea: apare la majoritatea pacientilor cu AVC hemoragic si (doar la 10-20% din cei cu AVC ischemic)
54

EXAMENUL OBIECTIV
Examinarea fizica

Temperatura Tegumente semne de emboli Examenul fundului de ochi Examenul aparatului cardiovascular
55

EXAMENUL OBIECTIV
Examinarea neurologica

Nivelul de constienta Raspunsul ocular Functia motorie Functia senzoriala Functia cerebeloasa Nervii cranieni
56

DIAGNOSTIC

Glicemie Teste de coagulare Hemoleucograma Teste toxicologice ECG Doppler carotidian CT RMN/angioRMN Angiografie Punctia lombara
57

CT diferentiaza:
INFARCT
HEMORAGIE

58

Hemoragie intracerebrala

59

Hemoragie intracerebrala cu extensie ventriculara

60

Hemoragie in ganglionii bazali

61

Hematom cerebelos

62

Hematom subdural

63

Hemoragie subarahnoidiana

64

Anevrism

65

Diagnosticul hemoragiei subarahnoidiene

De electie CT fara contrast Daca istoricul este puternic sugestiv si CT-ul este negativ, punctie lombara Xantocromia este semnul clasic dar nu apare precoce Angiografia evidentiaza sursa sangerarii
66

MANAGEMENT

Managementul initial in UPU A airway B breathing C circulation D detectarea deficitelor neurologice focale Evidentierea eventualelor semne de trauma
67

MANAGEMENT

Caile aeriene si oxigenarea

Protectia cailor aeriene si ventilatia Pacientii cu nivel alterat al constientei managementul agresiv al cailor aeriene IOT

pO2<60mmHg sau Pco2>50mmHg risc de aspiratie

SNG la toti pacientii pentru a preveni aspiratia 68 O2 la toti pacientii care se prezinta

MANAGEMENT

Managementul TA

Scaderea TA scaderea riscului de sangerare continua din arterele mici si arteriole Tratamentul agresiv al TA scade presiunea de perfuzie cerebrala (PPC) si agraveaza leziunea cerebrala Mentinerea TAM<130mmHg la pacientii cu istoric de HTA La pacientii cu presiunea intracraniana (PIC) crescuta (monitorizati), PPC >70mmHg Daca TAS<90mmHG se 69 administreaza agenti vasopresori

Recomandarile AHA pentru managementul TA

Labetalol - 5-100 mg/h in bolusuri intermitente de 10-40 mg sau continuu 2-8 mg/min Esmolol D incarcare=500 microg/kg, D mentinere=50-200 microg/kg.min Nitroprusiat 0,5 10 microg/kg.min Hidralazina 10-20 mg la 4-6h Enalapril 0,625-1,2 mg la 6h

70

MANAGEMENT
Managementul PIC crescute: Osmoterapia Hiperventilatia Miorelaxantele Coma barbiturica Corticoizii Managementul fluidelor Prevenirea convulsiilor Combaterea febrei
71

TRATAMENTUL CHIRURGICAL
PRO CONTRA Scade PIC, creste PPC Distrugere tisulara cauzata de interventia chirurgicala Scade producerea de substante toxice ca urmare a trombolizei Riscurile generale ale anesteziei si interventiei Scade compresiunea asupra chirurgicale vaselor(hipoxia) Scade compresiunea asupra tesuturilor vecine

72

 Abordari alternative ale anevrismelor Obliterarea endovasculara prin utilizarea unor ghemuri de platina intraluminal Embolizare cu balon detasabil

73

74

INTREBARI ?

75

OBIECTIVE

Identificarea diferitelor tipuri de AVC: AIT, AVC ischemic, AVC hemoragic Managementul in urgenta a pacientilor cu AVC Interpretarea investigatiilor imagistice Consideratii asupra terapiei ulterioare
76

77