BAB I PENDAHULUAN Hemoroid merupakan penyakit yang sering dijumpai di masyarakat yang sampai saat ini masih banyak

orang yang salah mengerti tentang hemoroid dan masalah-masalah esehatan yang berhubungan dengan hemoroid. Hemoroid dikenal dengan banyak istilah. Kata hemoroid sendiri berasal dari bahasa Yunani yang berarti haem : darah dan rhoos : mengalir, jadi semua perdarahan yang ada di anus disebut hemoroid. Sedangkan di Amerika dan Inggris memakai istilah piles yang berasal dari bahasa Latin yang berarti bola. Istilah lain yang juga sering diguunakan adalah ambeien yang ebrasal dari bahasa Belanda. Sedangkan di Indonesia sendiri istilah yang paling sering digunakan adalah wasir yang pada orang awam memiliki arti berak darah. Hemoroid sudah dikenal selama berabad-abad dan diduga masih termasuk salah satu penyakit yang umum ditemukan dimana-mana. Di Amerika Serikat hemoroid ditemukan dengan jumlah kasus meliputi ,4 % dari seluruh penduduk. Namun sayangnya frekuensi pasti dari hemoroid sulit diketahui. Seseorang yang emnderita hemoroid cenderung malu mengutarakan penyakitnya dan takut membayangkan tindakan yang mungkin akan dilakukan dokter. Disamping itu, hemoroid bukanlah penyakit yang mematikan. Gejalanya dapat hilang timbul dan pada sebagian besar kasus gejala hemoroid sudah lenyap dalam beberapa hari saja. Menurut anatomi atau letaknya hemoroid dapat dikelompokkan menjadi dua yaitu hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Batas antara interna dan eksterna adalah suatu garis pada anus yang disebut linea dentate atau petinate line. Linea dentate adalah suatu garis pertemuan antara permukaan usus besar di sisi dalam dengan permukaan kulit di sisi luar. Jika benjolan berasal dari atas line dentate maka hemoroidnya termasuk hemoroid interna. Sebaliknya jika benjolan berasal dari bawah linea dentate maka hemoroidnya termasuk hemoroid eksterna. Gejala hemoroid sangat mirip dengan gejala karsinoma kolorektal. Oleh karena itu pasien yang dating dengan keluhan hemoroid harus mendapat pemeriksaan yang

adekuat untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma kolorektal. Selain itu pemeriksaan yang adekuat juga diperlukan untuk menegakkan diagnosis dan klasifikasi serta derajat hemoroid sehingga penanganan yang tepat dapat diberikan. Pengobatan hemoroid dapat dilakukan dengan tiga modalitas utama yaitu modifikasi gaya hidup, obat-obatan (farmakologis), tindakan (non farmakologis). Tujuan terapi adalah untuk mengurangi kongesti pembuluh darah,fiksasi mukosa pada lapisan otot dan mengurangi ukuran dan jumlah pleksus hemorroidalis.Terapi medik diberikan terbatas pada hemorrhoid grade 1 dan 2.Terapi medik nonfarmakologik dengan mengatur diit dan kebiasaan defekasi,pemberian supplemen serat dan pelunak feses.Obat steroid topikal sebagai antiinflammasi dapat diberikan pada fase akut,obat flebotonik dapat diberikan pada fase akut dan kronik.Terapi minimal invasip dengan skleroterapi,ligasi, bedah krio,dilatasi anus dan koagulasi.Untuk hemorroid yang telah lanjut perlu dilakukan terapi bedah .

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Definisi Hemoroid Plexus hemoroid merupakan pembuluh darah normal yang terletak pada mukosa rektum bagian distal dan anoderm. Gangguan pada hemoroid terjadi ketika plexus vaskular ini membesar. Sehingga kita dapatkan pengertiannya dari hemoroid adalah dilatasi varikosus vena dari plexus hemorrhoidal inferior dan superior (Dorland, 2002).

Istilah penyakit hemoroid ditujukan pada vena-vena di sekitar anus atau rectum bagian bawah yang mengalami pembengkakan, perdarahan, penonjolan (prolapse), nyeri, thrombosis, mucous discharge, dan pruritus. Hemoroid bukan sekedar melibatkan vena hemoroidalis, tetapi bersifat lebih kompleks yakni melibatkan beberapa unsur berupa pembuluh darah, jaringan lunak dan otot di sekitar anorektal (Felix, 2006).

2.3. Anatomi Anal Canal Anal canal adalah akhir dari usus besar dengan panjang 4 cm dari rektum hingga orifisium anal. Setengah bagian ke bawah dari anal canal dilapisi oleh epitel skuamosa dan setengah bagian ke atas oleh epitel kolumnar. Pada bagian yang dilapisi oleh epitel kolumnar tersebut membentuk lajur mukosa (lajur morgagni). Suplai darah bagian atas anal canal berasal dari pembuluh rektal superior sedangkan bagian bawahnya berasal dari pembuluh rektal inferior. Kedua pembuluh tersebut merupakan percabangan pembuluh darah rektal yang berasal dari arteri pudendal interna. Arteri ini adalah salah satu cabang arteri iliaka interna. Arteri-arteri tersebut akan membentuk pleksus disekitar orifisium anal.

Gambar 2.1. Anatomi anal canal yang memperlihatkan pleksus hemoroid internal dan eksternal

Bantalan anal canal (anal cushion) terdiri dari pembuluh darah, otot polos (Treitzs muscle), dan jaringan ikat elastic di submukosa. Bantalan ini berlokasi di anal canal bagian atas, dari linea dentate menuju cincin anorektal (otot puborektal). Hemoroid adalah bantalan vaskular yang terdapat di anal canal yang biasanya ditemukan di tiga daerah utama yaitu lateral kiri, anterolateral kanan, dan posterolateral kanan. Hemoroid yang lebih kecil terletak di antara ketiga letak primer tersebut. belakang. Otot polos (treitzs muscle) berasal dari otot longitudinal yang bersatu. Serat otot polos ini melalui sfingter internal dan menempelkan diri ke submukosa dan berkontribusi terhadap bagian terbesar dari hemoroid. Hemoroid berada dibawah lapisan epitel anal canal dan terdiri dari plexus arteriovenosus terutama antara cabang terminal arteri rektal superior dan arteri hemoroid superior. Selain itu hemoroid juga menghubungkan antara arteri hemoroid dengan jaringan sekitar. Persarafan pada bagian atas anal canal disuplai oleh plexus otonom, bagian bawah dipersarafi oleh saraf somatik rektal inferior yang merupakan akhir percabangan saraf pudendal (Snell, 2006). 2.2. Faktor Resiko Hemoroid

1. Anatomik Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya 2. Usia Pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis. 3. Keturunan Dinding pembuluh darah lemah dan tipis 4. Pekerjaan Orang yang harus berdiri, duduk lama, atau harus mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid 5. Mekanis Semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra abdomen misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun, dan sering mengedan pada waktu defekasi. 6. Endokrin Pada wanita hamil terdapat dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena ada sekresi hormon relaksin. 7. Fisiologi Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis hepatis. 2.4. Etiopatogenesis Hemoroid Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia. Teori pergeseran lapisan anus (sliding and lining theory) menjelaskan bahwa hemoroid terjadi karena gangguuan pada treitzs muscle dan jaringan ikat elastic. Hipertrofi dan kongesti vaskular merupakan akibat sekunder.

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya. Taweevisit dkk (2008) menyimpulkan bahwa sel mast memiliki peran multidimensional terhadap patogenesis hemoroid, melalui mediator dan sitokin yang dikeluarkan oleh granul sel mast. Pada tahap awal vasokonstriksi terjadi bersamaan dengan peningkatan vasopermeabilitas dan kontraksi otot polos yang diinduksi oleh histamin dan leukotrin. Ketika vena submukosal meregang akibat dinding pembuluh darah pada hemoroid melemah, akan terjadi ekstravasasi sel darah merah dan perdarahan. Sel mast juga melepaskan platelet-activating factor sehingga terjadi agregasi dan trombosis yang merupakan komplikasi akut hemoroid. Pada tahap selanjutnya hemoroid yang mengalami trombosis akan mengalami rekanalisasi dan resolusi. Proses ini dipengaruhi oleh kandungan granul sel mast. Termasuk diantaranya tryptase dan chymase untuk degradasi jaringan stroma, heparin untuk migrasi sel endotel dan sitokin sebagai TNF- serta interleukin 4 untuk pertumbuhan fibroblas dan proliferasi. Selanjutnya pembentukan jaringan parut akan dibantu oleh basic fibroblast growth factor dari sel mast. 2.5. Klasifikasi Hemoroid Hemoroid diklasifikasikan berdasarkan asalnya, dimana dentate line menjadi batas histologis. Klasifikasi hemoroid yaitu: a. Hemoroid eksterna, berasal dari dari bagian distal dentate line dan dilapisi oleh epitel skuamos yang telah termodifikasi serta banyak persarafan serabut saraf nyeri somatik

b. Hemoroid interna, berasal dari bagian proksimal dentate line dan dilapisi mukosa. c. Hemoroid interna-eksterna dilapisi oleh mukosa di bagian superior dan kulit pada bagian inferior serta memiliki serabut saraf nyeri 2.6. Derajat Hemoroid Internal a. Derajat I, hemoroid mencapai lumen anal canal. b. Derajat II, hemoroid mencapai sfingter eksternal dan tampak pada saat pemeriksaan tetapi dapat masuk kembali secara spontan. c. Derajat III, hemoroid telah keluar dari anal canal dan hanya dapat masuk kembali secara manual oleh pasien. d. Derajat IV, hemoroid selalu keluar dan tidak dapat masuk ke anal canal meski dimasukkan secara manual. 2.7. Gejala klinis Hemoroid Hemoroid interna tidak menyebabkan nyeri kutan karena berada di atas linea dentate dan tidak diinervasi oleh saraf kutaneus, tetapi hemoroid ini bisa mengalami perdarahan, prolaps, dan iritasi serta gatal di perianal. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berawarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih smpai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang membesar secara perlahanlahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mucus dan terdapatnya feses pada pakaian merupakan cirri hemoroid yang megalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus ani dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mucus. Hemoroid interna juga bisa menimbulkan nyeri akut jika mengalami inkarserata atau strangulasi. Nyeri ini berhubungan dengan spasme kompleks dari sfingter.

2.8. Diagnosis Hemoroid Diagnosis hemoroid dapat dilakukan dengan melakukan: a. Anamnesis. b. Pemeriksaan fisik. c. Pemeriksaan penunjang. 2.8.1 Anamnesis Hemoroid Pada anamnesis biasanya didapati bahwa pasien menemukan adanya darah segar pada saat buang air besar. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Pada derajat II hemoroid internal pasien akan merasakan adanya masa pada anus dan hal ini membuatnya tak nyaman. Pasien akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid derajat IV yang telah mengalami thrombosis. Perdarahan yang disertai dengan nyeri dapat mengindikasikan adanya trombosis hemoroid eksternal, dengan ulserasi thrombus pada kulit. Hemoroid internal biasanya timbul gejala hanya ketika mengalami prolapsus sehingga terjadi ulserasi, perdarahan, atau trombosis. Hemoroid eksternal bisa jadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan rasa tak nyaman, nyeri akut, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis. 2.8.2 Pemeriksaan Fisik Hemoroid

Pemeriksaan fisik untuk hemoroid terdiri dari inspeksi rectum, pemeriksaan colok dubur, dan anoskopi atau proktosigmoidoskopi. Posisi yang digunakan untuk memeriksa pasien adalah left lateral decubitus. Letak dari semua kelainan di anal dideskripsikam secara anatomis (anterior, posterior, dan sebagainya), bukan dengan arah jarum jam agar bisa menentukan posisi kelainan tanpa memperlihatkan posisi pasien saat diperiksa. Inspeksi dilakukan di seluruh area peri anal. Cari adanya kelainan kulit perianal, protrusi hemoroid interna, fisura ani, pruritus ani, dan adanya thrombosis. Saat melakukan memeriksaan colok dubur, ingatkan pasien bahwa kita akan memeriksa anus pasien dengan cara memasukkan jari ke dalam lubang anus. Hal in penting agar pasien merasa relaks. Nilai tonus sfingter ani dan rasakan jika terdapat nyeri, adanya massa, abscess, mucoid discharge, dan pastikan untuk memeriksa prostat pada semua pasien laki-laki. Hemoroid interna biasanya tidak teraba karena merupakan struktur vaskuler yang lembut. Anoskopi dilakukan untuk melihat prolaps ketika pasien diminta untuk mengejan. Bantalan hemoroid dapat dilihat dengan anoskop di posisi lateral kiri, kanan depan, dan kanan belakang. Ukuran hemoroid, keparahan inflamasi, dan perdarahannya harus dinilai. Proktoskopi dilakuakn pada semua kasus untuk melihat rectum dan kolon bagian bawah untuk mengeksklusi adanya karsinoma, adenoma, dan inflammatory bowel disease. 2.8.3 Pemeriksaan Penunjang Hemoroid Anal canal dan rektum diperiksa dengan menggunakan anoskopi dan sigmoidoskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid (Halverson, 2007). Side-viewing pada anoskopi merupakan instrumen yang optimal dan tepat untuk mengevaluasi hemoroid. Anoskopi mendeteksi dengan presentasi lebih tinggi terhadap lesi di daerah anorektal ketika dibandingkan dengan sigmodoskopi fleksibel.

Gejala hemoroid biasanya bersamaan dengan inflamasi pada anal canal dengan derajat berbeda. Dengan menggunakan sigmoidoskopi, anus dan rektum dapat dievaluasi untuk kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip rektal, dan kanker. Pemeriksaan dengan menggunakan barium enema X-ray atau kolonoskopi harus dilakukan pada pasien dengan umur di atas 50 tahun dan pada pasien dengan perdarahan menetap setelah dilakukan pengobatan terhadap hemoroid.