ORALNI GLUKOZA TOLERANS TEST (OGTT) Dijabetes tipa 1 javlja se obino kod mlaih osoba i obino zapoinje pre

35 godine ivota. Simptomi nastaju naglo, bolesnici naglo mrave i velika je sklonost ka ketoacidozi (komatoznom stanju zbog loe regulacije eera). To je auto-imuna bolest kod koje imuni sistem unitava beta elije pankreasa koje su neophodne za proizvodnju insulina. Taan uzrok ovog oblika bolesti nije do kraja razjanjen, ali ini se da ulogu igraju genetski faktori ili pak virusi koji dovode do promene imunog odgovora organizma. Lei se iskljuivo i odmah insulinom. Dijabetes tipa 2 daleko je najei oblik eerne bolesti i javlja se u oko 90% sluajeva. Prva dijagnoza se obino uspostavi kod pedesete godine ivota. Veina obolelih od diabetesa tipa 2 proizvodi promenjene ili ak normalne koliine insulina, ali zbog promena u elijama raznih tkiva dolazi do otpornosti na delovanje insulina (tzv. insulinske rezistencije). Dijabetes tipa 2 verovatno predstavlja kombinaciju nedovoljnog luenja insulina i nemogunosti njegovog delovanja. Bolest je obino genetski predisponirana pa se ee javlja kod ljudi koji u porodici imaju dijabetiare ili kod gojaznih osoba. Simptomi se razvijaju polagano zbog ega se esto dijagnoza postavlja prekasno kada ve doe do hroninih komplikacija. Najei simptomi eerne bolesti su: e, pojaano mokrenje, gubitak teine, umor, pojaan apetit, sklonost infekcijama koe i teko zarastanje rana.

klinicki ili anamnesticki podaci glikemija nataste: 7,0 mmol/l i/ili slucajna (random)glikemija: 12,2mmol/l

pozitivno

negativno

obvezno 2 nalaza

OGTT glikemij u 120.minuti

ecerna bolest

vie od 11,1 mmol/l

7,8 - 11,1 mmol/l

manje od 7,8 mmol/l

ponoviti OGTT: glikemija u 120.minuti

otecena tolerancija glukoze

negativna

vie od 11,1 mmol/l

manje ili = 11,1 mmol/l

dijagnoza ecerne bolesti je iskljucena

ecerna bolest

otecena tolerancija glukoze

Slika 1. Smernice za dijagnostiku eerne bolesti

Uz jasnu kliniku sliku i visoku koncentraciju glukoze u krvi, dijagnostika eerne bolesti je jednostavna, ali kod osoba sa sumnjom na eernu bolest treba slediti smernice za dijagnostiku eerne bolesti (slika 1). Pojava takvih simptoma treba nas navesti da posumnjamo na eernu bolest, a koju relativno lako moemo utvrditi odreivanjem koncentracije glukoze u krvi. Kao kriterijum obino se uzima koncentracija glukoze u krvi natate - 7.0 mmol/L ili vie u dva nezavisna nalaza. Ako je vrijednost nia od 7.0 mmol/L, a ima elemenata za sumnju na eernu bolest treba uraditi oralni test optereenja glukozom (OGTT). Odreuju se vrednost eera u krvi 120 minuta nakon uzimanja obroka te ako je ona 11,1 mmol/L ili vie (u dva odvojena ispitivanja), radi se o eernoj bolesti. Test oralnog optereenja glukozom izvoenje Oralno optereenje glukozom ili test oralne podnoljivosti glukoze (OGTT), utvruje radi li se o dijabetesu melitusu ili je oteena tolerancija na glukozu. SZO preporuuje izvoenje ovog testa za postavljanje dijagnoze svih navedenih poremeaja, dok Ameriko udruenje dijabetiara (ADA) ne preporuuje upotrebu ove metode, osim u postavljanju dijagnoze gestacijske eerne bolesti. Test traje 2 sata. Meri se koncentracija glukoze u krvi i mokrai u odreenim vremenskim razmacima. 1. Kod trudnica: u vremenu: 0 min, 30 min, 60 min, 120 min, (180 min OSullivan kriterijumi) (mokraa na poetku i na kraju testa).???????????????????????????????????????? 2. Kod ostalih: u vremenu: 0 min i 120 min (mokraa na poetku i na kraju testa). OGTT se izvodi ujutro. Pacijent treba 3 dana pre izvoenja testa da uzima hranu bogatu ugljenim-hidratima (vie od 150g na dan ). 4 dana pre izvoenja testa pacijent ne sme (u dogovoru s lekarom) uzimati lekove koji utiu na metabolizam glukoze. 12 sati pre izvoenja testa pacijent ne sme nita da jede, pui, niti da se fiziki optereuje. 30 minuta pre izvoenja testa pacijent treba da miruje. Uzeti prvi uzorak krvi (uzorak natate) i dati pacijentu 75 grama glukoze u oko 300 mL vode. Deci se daje 1,5 grama glukoze na kg telesne mase, ali maksimalno 75 grama. Istovremeno sa uzimanjem krvi uzima se i uzorak urina za analizu glukoze i ketonskih tela (pozitivni rezultati su kontraindikacija za izvoenje testa). Tokom testa pacijent mora da miruje, ne sme nita da jede niti da pui. Nakon 120 minuta ponovo se uzima krv za analizu. U Tabeli 1 su prikazane vrednosti glukoze za postavljenje dijagnoze eerne bolesti i poremeaja tolerancije glukoze. Sniene vrijednosti OGTT-a mogu se nai u septikemiji, virusnom hepatitisu, raku pankreasa, feohromacitomu, hipertiroidizmu, akromegaliji, hiperfunkciji kore nadbubrene lezde, sindromu policistikih jajnika, hiperlipoproteinemiji, hepatocelularnoj degeneraciji, cistinoj fibrozi, talasemiji, cirozi, hroninom pankreatitisu, akutnom i hroninom oteenju bubrega, reumatoidnom artritisu. ???????????????????????????????????????????????????????????????

Tabela 1. Dijagnostike koncentracije glukoze za eernu bolest i druge kategorije hiperglikemije prema WHO 1999. Koncentracija glukoze, mmol/L Puna krv Plazma venska kapilarna venska kapilarna eerna bolest 6.1 6.1 7 7 10.0 11.1 11.1 12.2 Poremeena tolerancija glukoze 6.1 6.1 7 7 6.7-10.0 7.8-10 7.8-11.1 8.9-12.2

Natate 120 min. OGTT Natate 120 min. OGTT

Gestacijski dijabetes U toku trudnoe, izmeu 8 i 12 nedelje od zaea, karakteristino je da normalno dolazi do pada jutarnjih glikemija natate i porasta vrednosti glukoze u krvi posle obroka (postprandijalno). Na kraju II trimestra trudnoe, osetljivost elija masnog i miinog tkiva na insulin se smanjuje za skoro 50% (to je slino dogaanjima u dijabetesu tip 2). U tom periodu metabolizam glukoze i vrednosti eera u krvi zavise od funkcionalne aktivnosti elija pankreasa, koje su zaduene za luenje insulina (beta elije pankreasa) i njihove mogunosti da kompenzuju nastalu neosetljivost (rezistenciju) na insulin. Sekrecija insulina se praktino utrostruava to je omogueno poveanjem broja i veliine beta elija. U toku trudnoe smanjena osetljivost tkiva na insulin imaju za cilj da potpomognu rast i razvoj ploda. Poveanje glukoze u krvi majke posle obroka pomae njen transfer ka plodu (fetusu). Ova metabolika deavanja, karakteristina za II I III trimester trudnoe, posledica su luenja hormona posteljice placentarni laktogen i progesteron. Ovi hormoni oteavaju iskoriavanje glukoze u elijama i smanjuju aktivnost insulina usled ega dolazi do poveane razgradnje majinih masti i belanevina. Tako se ostvaruje poveano dopremanje svih hranljivih materija (glukoze, masnih kiselina i aminokiselina) ka fetusu, koje su inae neophodne za njegov normalan rast i razvoj. U sluaju da beta elije pankreasa trudnice nisu u stanju da izlue dovoljne koliine insulina, dolazi do porasta vrednosti eera u krvi i pojave gestacijskog dijabetesa. Faktori rizika za pojavu ovog tipa eerne bolesti su: trudnice starije od 25 godina, prisutna gojaznost (> 120% od idealne telesne teine), porodina anamneza za dijabetes, dijabetes u prethodnim trudnoama, beba tea od 4000 grama (makrosomija) ili smrt bebe u prethodnoj trudnoi, pojava eera u mokrai (glukozurija) u dva ili vise uzoraka urina u toku trudnoe.

Dijagnostikovanje ovog tipa dijabetesa je vano za ishod same trudnoe kao i za zdravlje majke i novoroeneta. Dijagnostikovanje: Svaka glikemija nate >7 mmol/L, i glikemija u bilo kom dobu dana >11,1 mmol/L. Potrebno je uraditi OGTT. Po Sullivan-ovim kriteriumima (preporuka ADA) najee se radi OGTT sa 100 grama glukoze u toku 3 h. Vrednosti glikemije na poetku testa >5.33 ; posle 60 minuta >10.0; posle 120minuta >8.6; i posle 180minuta >7.8 mmol/L ukazuju na eernu bolest (pojava barem dve od etiri izmerenih vrednosti). Po Carpenter i Coustan metodi OGTT se izvodi sa 75 g glukoze ije se koncentracije mere u toku naredna 2 sata. Vrednosti glikemije na poetku testa >5.33 ; posle 60 minuta >10.0 i posle 120minuta >8.6 mmol/L ukazuju na eernu bolest. Komplikacije po majku su: preeklampsija, spontani abortus, prevremen poroaj i infekcije. Komplikacije po plod su: makrosomija (beba tea od 4000g), uroene anomalije, intrauterina smrt, poroajne traume, hipoglikemije, utica, oteenje plune funkcije. Odreivanje auto-antitela Nalaenje odreenih autoantitela ili odreenog genotipa omoguava otkrivanje poetka autoimunosne destrukcije -elija i nekoliko godina pre pojave simptoma. Autoantitela na komponente -elija su: ICA Autoantitela usmerena na antigen prisutan u citoplazmi endokrinih elija Langerhansovih ostrvaca - njihova meusobna reakcija unitava elije. Najosjetljivija i najspecifinija metoda za otkrivanje eerne bolesti tipa 1. Odreuje se indirektnom imunofluorescencijom na presecima smrznutog pankreasa. autoantitela na citoplazmu elijskih ostrvaca (ICA) autoantitela na nativni insulin (IAA) autoantitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline (GAD) dve tirozin-fosfataze (IA-2A i IA- 2A)

IAA Antoinsulinska antitela, pozitivna su u vie od 90% dece koja razviju eernu bolest tipa 1 pre 5-te godine ivota. Stvaraju se i na terapijski unesen insulin. Anti GAD Antitela na dekarboksilazu glutaminske kiseline, enzim potreban za sintezu -aminobuterne kiseline. Prisutna su ak 10 godina pre nastupa klinikih simptoma. Genetika Potvrena je povezanost uestalosti eerne bolesti tipa 1 s glavnim genskim sastavom tkivne podudarnosti (MHC), odnosno genskim sastavom ljudskih leukocitnih antigena (HLA). HLA kompleks se nalazi na 6. hromozomu i odreuje 3 klase gena. Geni koji su povezani sa dijabetesom tipa 1 su: HLA-DQ, HLA-DR3 I HLA-DR4. Tip 2 takoe nosi odreenu gensku predodreenost. MODY (maturity-onset diabetes of the young) se prenosi kao autozomno dominantno svojstvo, MODY1 mutacija u genu za nuklearni faktor 4, MODY2 mutacija u genu za enzim glukokinazu, MODY3 mutacija u genu za nuklearni hepatocitni faktor 1. Na osobama s normalnom telesnom masom je otkrivena takasta mutacija u genu za insulinski receptor, koja uzrokuje nastanak insulinske rezistencije i dijabetesa tipa 2. HbA1c U toku poslednje dve decenije, na osnovu rezultata velikih studija iroko je prihvaen stav da je neophodno postii i odravati striktnu metaboliku kontrolu koncentracije glukoze da bi se moglo uticati na prevenciju hroninih komplikacija dijabetesa. Zbog toga, savremeni pristup terapiji obuhvata odreivanje glikemije pre i 2h posle glavnih obroka (najee u vidu dnevnog profila glikemija), a poseban znaaj ima i odreivanje glikozilovanog hemoglobina (HbA1c), tj. frakcije hemoglobina koja se neenzimski glikozilira i ija koncentracija odraava tendenciju promena vrednosti glikemije u duem vremenskom periodu. Glikozilovani hemoglobin HbA1 se sastoji iz 4 komponente: HbA1a1, HbA1a2, HbA1b i HbA1c. Ove vrste se meusobno razlikuju po vrsti ugljenih-hidrata vezanih za Hb ili po tipu amino grupe koja uestvuje u reakciji (slika 2). Kod normoglikeminih osoba udeo HbA1a1, HbA1a2 i HbA1b u ukupnom Hb iznosi od 0.4%-0.8%. Udeo HbA1c u ukupnom Hb iznosi 4%-5%, tako da je udeo ukupnog glikozilovanog Hb (GHb) oko 5%-7.5%. S obzirom da nivo HbA1c odraava neenzimsku glikozilaciju hemoglobina, promena nivoa ove frakcije se posmatra u kontekstu ivota eritrocita. Kako je ivotni ciklus eritrocita 120 dana, a glikozilacija hemoglobina nije linearni proces ve se najvei deo odvija tek u drugoj polovini ivotnog veka eritocita, ne postoji racionalna osnova da se nivo HbA1c analizira u

intervalu kraem od 60 dana, a smatra se da je ovaj parametar mera prosenog nivoa glikemije u periodu od 8 do 12 sedmica.

Slika 2. Vrste HbA 1. -lanac obeleen je utom bojom, -lanac obeleen je plavom bojom. N treminalni ostatak valina obeleen je crvenom bojom i ostatak lizina zelenom bojom.

U merenju nivoa GHb koristi se do sada veliki broj metoda, koje detektuju meavinu molekulskih oblika glikozilovanog hemoglobina, a rezultat se izraava u procentima: jonoizmenjivaka hromatografija, imunoturbidimetrija, elektroforeza, HPLC i afinitetna hromatografija. IFCC referentna metoda za odreivanje HbA1c je HPLC metoda. U prvom koraku hemoglobin se cepa na peptide enzimom endoproteinazom Glu-C. U drugom koraku se razdvajaju glikozilovani i neglikozilovani N terminalni heksapeptidi -lanaca i odreuje im se koncentracija HPLC ili masenom spektrometrijom ili dvodimenzionalnim pristupom: HPLC i kapilarnom elektroforezom i UV detekcijom. Oba principa daju identine rezultate. HbA1c se meri iz odnosa glikozilovanog i neglikozilovanog heksapeptida. Zbog velike specifinosti referentne metode, rezultati su nii u odnosu na vrednosti dobijene komercijalnim metodama. Jonoizmenjivaka hromatografija se koristi takoe za odreivanje HbA1c u punoj krvi sa EDTA. Izvodi se u kombinaciji sa gradijent eluacijom. Imunoturbidimetrija se zasniva na odreivanju udela HbA1c u ukupnom hemoglobinu, u hemolizatu dobijenom iz pune venske ili kapilerne krvi gde se kao antikoagulans koristi EDTA ili heparin. Odreivanje ukupnog hemoglobina se zasniva na prevoenju svih dereivata hemoglobina u hematin ija se koncentracija meri. Odreivanje HbA1c se zasniva na inhibiciji aglutinacije. HbA1c se vezuje za HbA1c antitela (At) na lateks esticama. Poto je prisutno samo jedno specifino vezujue mesto na HbA1c molekulu, posle vezivanja At za njega ne dolazi do aglutinacije. Naknadno se dodaje aglutinirajui reagens tj. sintetski polimer koji u sebi sadri viestruke kopije imunoreaktivnog HbA1c i on se vezuje za slobodna mesta na lateks esticama. U uzorku bez HbA1c aglutinirajui reagens se vezuje za sva slobodna mesta na lateks esticama. Nastala maksimalna apsorbanca se meri na turbidimetru. U uzorku koji

sadri HbA1c on se vezuje za HbA1c lateks estice (nema aglutinacije), pa se smanjuje broj slobodnih mesta na lateks esticama za vezivanje aglutinirajueg reagensa. To e se manifestovati smanjivanjem apsorbance koja je proporcionalna koncentraciji HbA1c. Formula za izraunavanje HbA1c je: %HbA1c= [HbA1c (g/L)/Hb(g/L)]x100 Bez obzira na ove metodoloke razlike, u toku poslednjih godina i u brojnim velikim studijama odreivanje HbA1c je uspeno korien za utvrivanje povezanosti hiperglikemije i rizika za pojavu hroninih komplikacija. Smanjenje srednjih godinjih vrednosti HbA1c za samo 1% smanjuje rizik od nastanka mikrovaskularnih komplikacija za 37%, periferne vaskularne bolesti za 43%, infarkta miokarda za 14% i ishemijskog modanog udara za 12%. Ovi nalazi su afirmisali primenu HbA1c kao izuzetno vanog parametra praenja metabolike kontrole u svakodnevnoj praksi. U tom smislu, sve preporuke za savremenu terapiju dijabetesa, ukljuujui i Nacionalni vodi klinike prakse Diabetes mellitus u Srbiji, su terapijske ciljeve definisale preko ciljnih vrednosti HbA1c. Tako su vodii do 2006. godine predlagali da vrednost HbA1c >7.5% bude kriterijum za prelazak na novi tip terapije (na primer u tipu 2 dijabetesa sa terapije oralnim agensima na insulinsku terapiju), dok najnovije preporuke Evropske asocijacije za studiju dijabetesa (EASD) i Amerike dijabetesne asocijacije (ADA) iz 2006. godine stroije definiu ovaj kriterijum kao HbA1c >7.0%. Dosadanji nain izvetavanja rezultata odreivanja HbA1c Vrednosti za HbA1c izraavane su u % i bile su sledive prema DCCT (engl. Diabetes Control and Complications Trial), odnosno NGSP (engl. National Glycohemoglobin Standardization Program) vrednostima. Zato se vri promena izvetavanja rezultata odreivanja HbA1c? Meunarodna federacija za kliniku hemiju i laboratorijsku medicinu (IFCC) je napravila novi standard koji je specifian za HbA1c i razvila referentnu metodu za njegovo odreivanje. Predstavnici ADA, EASD, IDF i IFCC-a su usvojili IFCC metodu za HbA1c kao globalni standard za kalibraciju svih metoda za odreivanje HbA1c, kao i novi nain izvetavanja rezultata za HbA1c u IFCC jedinicama (mmol/mol), pored postojeeg u % (DCCT/NGSP). ta predstavljaju nove jedinice i u kakvom su odnosu sa starim? Rezultati za HbA1c izraeni u mmol/mol su sledivi prema IFCC referentnoj metodi i predstavljaju mmol HbA1c po mol-u ukupnog Hb (za koga nije vezana glukoza). Odnos izmeu starih i novih jedinica je prikazan u tabeli 2:

Tabela 2. Odnos izmeu starih i novih jedinica za HbA1c HbA1c (IFCC) HbA1c (DCCT/NGSP) (%) (mmol/mol) 4,0 20 5,0 31 6,0 42 6,5 48 7,0 53 7,5 58 8,0 64 8,5 69 9,0 75 9,5 80 10,0 86 ili primenom sledee tzv master jednaine: IFCC-HbA1c (mmol/mol) = [DCCT/NGSP-HbA1c (%) 2,15] x 10,929 Koja su ogranienja odreivanja HbA1c? Rezultati za HbA1c (izraeni u % ili u mmol/mol) mogu da budu lano povieni ili snieni u izvesnim stanjima kao to su: hematoloka stanja kod kojih postoji abnormalan obrt eritrocita, prisustva abnormalnih hemoglobina i kod nekih pacijenata sa bubrenim i jetrenim oboljenjima. U trudnoi su rezultati za HbA1c nii za 0,5% zbog hemodilucije i drugih faktora. Zbog prisustva abnormalnog hemoglobina, rezultati za HbA1c mogu da variraju u zavisnosti od primenjene metode za odreivanje, kao i od prisutne hemoglobinopatije. U ovim stanjima se preporuuje korienje rezultata odreivanja HbA1c za detekciju trenda glikemijske kontrole pacijenta, a ne kao ciljne vrednosti. Istovremeno, u toku je internacionalna studija koja treba da detaljnije definie odnos HbA1c vs srednja glikemija, izmerena novim metodama kontinuiranog merenja glikemije. Preliminarni rezultati ove studije, saopteni polovinom 2007. godine, ukazuju da bi ova studija mogla da precizno odredi pomenuti odnos. Od zavrnih rezultata ove studije se oekuje da precizno definiu ovaj odnos koji e omoguiti da se izmerena vrednost dosadanjim metodama za HbA1c izrazi kao tzv. prosena glikemija izvedena iz HbA1c (A1c-Derived Average Glycemia, ADAG), koja bi u praksi bila pogodniji nain izraavanja s obzirom da bi vie odgovarala vrednostima glikemije izmerene kroz samokontrolu. Ovaj pristup neki autori nazivaju stari test sa novim imenom.?????????????????????????????????