ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

E DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN : EFUSI PLEURA SINISTRA DI RUANG DAHLIA PERJAN RUMAH SAKIT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
TINJAUAN KASUS I. PENGKAJIAN 1. Pengumpulan data 1) Identitas a) Identitas Klien Nama : Ny. E Umur : 27 Tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status marital : Kawin Pendidikan : SD Pekerjaan : Karyawati Agama : Islam Suku Bangsa : Sunda Tanggal masuk RS : 24 April 2005 Tanggal Pengkajiaan : 28 April 2005 No Medrec : 0000356655 Diagnosa Medis : Efusi Pleura Sinistra Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya. b) Identitas Penanggung Jawab Nama : Tn.N Umur : 38 Tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Pekerjaan : Karyawan Alamat : Kp. Jati Rt 01/Rw 03 Majalaya Hubungan dengan klien : Suami 2) Riwayat Kesehatan I. Riwayat Kesehatan Sekarang a) Keluhan utama saat masuk rumah sakit seminggu sebelum masuk Rumah Sakit klien mengeluh sesak nafas yang dirasakan semakin lama semakin berat. Sesak nafas dirasakan tibatiba tanpa disertai bunyi mengi. Sesak nafas tidak dipengaruhi cuaca atau aktifitas dan tidak berkurang dengan istirahat. Keluhan disertai nyeri dada yang hilang timbul pada dada sebelah kiri. b) Keluhan utama saat dikaji Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 28 April 2005 pukul 07.30 Klien mengeluh sesak di daerah dada sebelah kiri. Keluhan ini dirasakan bertambah berat bila ia beraktivitas dan posisi tidur telentang, berkurang dengan posisi tidur duduk, diganjal oleh dua bantal atau duduk. Keluhan sesak dirasakan seperti tertindih benda yang berat. Sesak dirasakan terus menerus. II. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di RS Al-ihsan dengan typus dan 2 minggu setelah keluar dari RS, klien kembali di rawat di RSU Majalaya terus diambil cairan dari paru-paru sebelah kiri dengan warna kuning sebanyak 5 liter III. Riwayat Kesehatan Keluarga Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus. 3) Pemeriksaan Fisik a) Sistem Pernafasan Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis, hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada hidung, , mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar, tidak ada polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn ah uvula bergerak bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,terpasang O2 BC 3 liter/menit,dada simetris, Pergerakan dada tidak simetris, Diameter anterior : posterior 1: 2, tampak adanya retraksi interkostal, ekspansi paru kiri menurun, vocal premitus paru kiri menurun, bunyi nafas saat diperkusi suara paru bagian apek kiri dulnes, dan bagian basal pekak, Suara paru ronchi, frekuensi nafas 36 x/menit,

b) Sistem Cardiovaskuler Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral teraba dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 112 x/ menit, Bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular, point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah 120/70 mmHg. c) Sistem Pencernaan

Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering, tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan dan nyeri lepas d) Sistem Perkemihan Tidak ada oedema periorbital, tidak ada bunyi bruit pada aorta dan arteri renalis, pada saat diperkusi klien tidak mengeluh nyeri, Tidak ada pembesaran ginjal, tidak ada distensi pada suprapubis, tidak ada nyeri tekan. Pada saat diraba blass teraba kosong, klien terpasang kateter output 250 cc, BAK terasa sedikit perih, klien merasa sedikit lega dengan terpasang kateter karena urin bias keluar, warna urin kuning jernih. e) Sistem Muskuloskeletal Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus, tidak ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri tekan, teraba hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut dengan lebar dan menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle. Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4. f) Sistem Integumen Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata, tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan berkeringat, suhu 380C. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu waktu 3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran hitam di kelopak mata. g) Sistem Endokrin Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran. klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri. h) Sistem Persarafan I. Tes Fungsi Cerebral a) Tingkat Kesadaran Kualitas : composmentis klien dapat berespon dengan tepat terhadap stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4 b) Status mental Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa yang menemaninya. Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah II. Tes Fungsi kranial a) N I ( olfaktorius ) Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan kopi b) N II ( optikus) Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih 30 cm tanpa alat bantu c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen ) Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia d) N V (trigeminus ) Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan mata tertutup e) N VII ( Fasialis ) Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum. f) N VIII (auditorius ) Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus diulang g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus ) Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan Ah, reflek menelan bagus, h) N XI (asesorius ) Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri i) N XII ( hipoglosus ) Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah III. Fungsi Motorik Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep ++/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/-IV. Fungsi Sensorik Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.

4)

Pola Aktivitas Sehari-hari NO 1 AKTIVITAS Nutrisi a. Makan Frekuensi Nafsu makan Jenis b. Minum Jenis Jumlah SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

2 x/hari porsi kecil Baik, 1 porsi habis Nasi,lauk pauk, sayuran

3x/hari porsi kecil Baik, 1 porsi habis

Nasi, sayur bayam, tahu, ayam, pisang. Air putih,air the dan kopi 6 -7 gelas/hari Air putih dan air teh 6 -7 gelas /hari

Eliminasi a. BAB Frekuensi Konsistensi Warna b. BAK Frekuensi Warna Istirahat tidur a. Siang b. Malam c. Kualitas Personal hygine a. Mandi b. Keramas c. Gosok gigi d. Gunting kuku Aktivitas

1 x/hari Lembek Kuning 3-4 x/hari Kuning jernih Tidak/jarang tidur siang 21.00-05.00 Nyenyak 2 x/ hari 3x / minggu 2 x / hari Kalau panjang Sehari-hari klien bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah tangga seperti : memasak dan mencuci

1 x/hari Lembek Kuning Terpasang DC(Dower Catheter) Kuning jernih

Jarang 00.00-04.00 Sering terbangun karena sesak diseka tanpa sabun Belum Setiap bangun tidur pagi Belum Klien hanya tidur di tempat tidur

5) Data Psikologis a) Status Emosi Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya. b) Konsep Diri Klien optimis dengan kesembuhannya walaupun belum tahu apa yang akan terjadi nanti.Klien juga bertanya pada perawat mungkinkah penyakitnya akan sembuh 1. Gambaran Diri Klien mengatakan bahwa dirinya tidak malu dengan penyakit yang dideritanya saat karena itu merupakan suatu penyakit yang akan ditangani oleh tenaga kesehatan yang lebih ahli. 2. Identitas Diri Klien menyadari identitasnya sebagai perempuan dan dapat melakukan tugas sesuai perannya 3. Peran Klien berperan sebagai seorang istri dan sebagai ibu rumah tangga. Klien merasa tidak terganggu dengan keadaannya sekarang. 4. Ideal Diri Klien berharap penyakitnya cepat sembuh dan berharap ingin cepat pulang agar dapat melakukan kegiatannya seperti biasanya. 5. Harga Diri Klien sadar sebagai manusia biasa klien memiliki banyak kekurangan dan sadar bahwa semuanya ini merupakan cobaan dari tuhan c) Gaya komunukasi Klien mampu berkomunikasi dengan baik secara verbal ataupun nonverbal, Pada waktu diajak berkomunikasi Klien menjawab jika ditanya saja. d) Pola Interaksi Klien kooperatif dapat berinteraksi dengan orang lain dan tim kesehatan Hubungan klien dengan keluarga, tetangga baik tidak ada masalah dengan pasien lain. e) Koping Dalam menghadapi masalah biasanya klien selalu berdoa dan bercerita kepada suaminnya dan anak-anaknya serta berusaha untuk menghadapinya secara bersama-sama. f) Data Sosial Klien dalam kesehariannya bekerja sebagai seorang karyawati sebuah perusahaan yang mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik g) Data Spiritual Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa h) Data Penunjang Pemeriksaan labolatorium tanggal 26 April 2005 Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan Hematologi Hemoglobin 8.4 12 - 16 gr/dl Leukosit 23.700 8.8 10.6 rb /mm 3 Hematokrit 36 40-52 % Trombosit 204.000 150 - 440 ribu/mm 3 Kimia klinik Klorida 110 98 - 108 MEq /L Magnesium 1.9 1.9 2.5 mg /dl Natrium 138 135 - 145 MEq/L Kalium 4.0 3,6 - 5,5 MEq/L

Calsium (Ca bebas) 4.45 25 April 2005 - Hasil photok thorax : Terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan Permukaan cairan Terapi Baring duduk (semi Fowler) Diit TKTP O2 BC 3 liter/menit Ceptriaxone 1 x 2 gr/IV Infuse Dex 5 %

4.7- 5.2

mg/dl

2. NO 1 1

Analisa Data DATA 2 DS : - Klien mengeluh sesak DO : - Pola nafas cepat dan dangkal - Terpasang O2 BC 3 liter/menit - Frekuensi nafas 36 x/menit - Tampak peningkatan kerja otot pernapasan - Terdapat retraksi interkostalis - Pergerakkan dada tidak simetris - Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan - Pada perkusi dada kiri dullness DS : - Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk - Nyeri seperti ditusuk-tusuk DO : - Klien tampak meringis - Skala nyeri 3 pada skala 0 - 5 KEMUNGKINAN PEYEBAB DAN DAMPAK 3 Payah jantung kongesti Bendungan paru Peningkatan tekanan vena pulmonalis Transudasi Penumpukkan cairan dalam rongga pleura Daya kembang paru menurun Pola nafas tidak efektif O2 tidak dapat masuk kedalam rongga paru Sesak nafas Gangguan oksigenasi : ventilasi MASALAH 4 Gangguan oksigenasi : Ventilasi

DS : klien mengatakan lemah untuk beraktifitas DO : klien tampak lemah - Klien hanya berbaring tanpa banyak beraktifitas - Kebutuhan sehari hari dibantu - Konjungtiva pucat - Haemoglobin 8.4 3 DS : - Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak DO : - Tampak bayangan hitam dikelopak mata - Klien tampak lemah - Konjungtiva pucat - Klien tampak lemas

Akumulasi cairan dalam rongga pleura Menekan pleura parietal Merangsang reseptor serabut syaraf sekitar untuk mengeluarkan bradikinin dan serotinin Impuls dihantarkan ke hypothalamus, cotex cerebri Nyeri dipersepsikan

Gangguan rasa nyaman : Nyeri dada

Penurunan suplay O2 dalam darah Kompensasi tubuh untuk mendapatkan suplai O2 yang cukup kejaringan yaitu denganpeningkatan usaha bernapas Kontraksi otot pernapasan Energi banyak digunakan untuk bernapas Kondisi tubuh klien jadi lemah Keterbatasan gerak Stimulasi sesak Merangsang susunan saraf pusat otonom mengaktivasi

Keterbatasan gerak

DS : - Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya DO : Ekspresi wajah klien tampak cemas Klien tampak murung

noreefineprin Merangsang saraf simpatis untuk mengaktivasi RAS Mengaktifkan kerja organ tubuh REM menurun Klien terjaga Pemenuhan istirahat tidur klien terganggu Klien dengan efusi pleura Kurangnya penegtahuan klien tentang keadaan penyakitnya dan proses penyembuhannya Merepakan stressor psikologis bagi klien Ko[ping klien tidak efektif Cemas

Ganguan pemenuhan istirahat tidur

Gangguan rasa aman : cemas

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN NO 1 DIAGNOSA KEPERAWATAN Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleura Gangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di rongga pleura Keterbatasan gerak b.d kelemahan Ganguan pemenuhan istirahat tidur b.d terakstivasinya RAS Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya DITEMUKAN TANGGAL 28-04- 2005 DIPECAHKAN TANGGAL

PARAF Harli

PARAF

2 3 4 5

28-04- 2005 28-04- 2005 28-04- 2005 28-04- 2005 28-04- 2005

Harli Harli Harli Harli Harli

III. PERENCANAAN

No 1 1.

Diagnosa Keperawatan 2 Gangguan oksiganasi : ventilasi b.d penurunan ekspansi paru akibat akumulasi cairan di dalam rongga pleura ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh sesak DO : - Pola nafas cepat dan dangkal - Terpasang O2BC 3 liter/menit - Frekuensi nafas 36 x/menit - Tampak peningkatan kerja otot pernapasan - Terdapat retraksi interkostalis - Pergerakkan dada tidak simetris - Hasil Foto Thoraks : terdorong mediastinum pleura membentuk bayangan dengan cairan dan permukaan cairan - Pada perkusi dada kiri dullnes Gangguan rasa nyaman nyeri b.d akumulasi cairan di rongga pleura ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh nyeri pada dada kiri terutama bila batuk - Nyeri seperti ditusuk-tusuk

PERENCANAAN Tujuan 3 Tupan : Dalam waktu 5 hari oksigenasi ventilasi klien lancar Tupen : Setelah dilakukan intervensi selama 3 X 24 jam, pola napas efektif criteria evaluasi : - Klientidak mengeluh sesak - Frekuensi nafas normal 16 20 x/menit - Pergerakan otot pernpasan normal - Pergerakkan dada simetris - Bunyi nafas meningkat terutama pada area dada kiri - Tidak terdapat retraksi interkostalis

Intervensi 4 1. Pertahankan posisi tidur semi fowler dengan miring kearah yang terkena

2. Bimbing dan latih teknik nafas dalam secara teratur, monitor dan catat TTV

3. Monitor fungsi pernapasan : cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada 4. Berikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit

Rasional 5 1. Meningkatkan inspirasi maksimal, mengurangi penekanan pada sisi yang normal, serta ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit. 2. Diharapkan sesak napas klien berkurang dan perubahan kondisi klien dapat terobservasi 3. Perubahan dan peningkatan frekuensi pernapasan dapat terobservasi 4. Diharapkan sesak berkurang dan kebutuhan O2terpenuhi

Tupan : Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari rasa nyaman klien terpenuhi Tupen : Setelah dilakukan intervensi selama 3 X 24 jam nyeri berkurang dengan criteria evaluasi - Klien tidak mengeluh nyeri - Ekspresi wajah tenang - Skal nyeri berkurang jadi 2 pada skala 0 - 5

1. Observasi tanda-tanda vital

DO : - Klien tampak meringis - Skala nyeri 3 pada skala 0 5

2. Atur posisi yang nyaman bagi klien 3. Ajarkan dan anjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi

1. Deteksi dini kemungkuinan tandatanda abnormal 2. Diharapkan rasa nyeri berkurang 3. Klien dihrapkan tidak berfokus pada nyerinya dan nyeri berkurang 4. Dengan menahan dada nyeri berkurang

5. Diharapkan nyeri dapat dihindari 6. Medikasi mengurangi nyeri dan mempermudah istirahat 1. Perawat dapat mengetahui sejauhmana klien dapat memenuhi ADL secara mandiri 2. Diharapkan kebutuhan ADL klien dapat terpenuhi 3. Klien dapat membatasi aktifitasnya

4. Anjurkan dan Bantu klien untuk menahan dada dengan bantal saat batuk 5. Hindari aktifitasyang memberatkan bagi klien 6. Laksanakan program Dokter pemberian analgatik

1. Kaji aktifitas yang memerlukan bantuan Tupan : Setelah di lakukan perawatan selama 5 hari pemenuhan kebutuhan gerak klien terpenuhi Keterbatasan gerak b.d kelemahan ditandai dengan : DS : klien mengatakan lemah untuk beraktifitas DO : klien tampak lemah - Klien hanya berbaring tanpa banyak beraktifitas - Kebutuhan sehari hari Tupen : Setelah dilakukan perawatan selama 3 X 24 jam, klien dapat memenuhi kebutuhannya dengan kriteria : Klien tidak lemah Personal hygiene dan kebutuhan klien terpenuhi baik dengan bantuan maupun secara

2. Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya 3. Jelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh klien 4. LIbatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klien dengan mencoba makan sendiri

4. Diharapkan klien dapat melakukannya sendiri bila sudah cukup sehat

1. Dapat mengidentifikasi penyeban

dibantu - Konjungtiva pucat - Haemoglobin 8,4

mandiri Tupan: Setelah dilakukan perawatan selama 5 hari kebutuhan Istirahat tidur klien terpenuhi Tupen: Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam klien dapat istirahat tidur dengan criteria evaluasi : Klien mengatakan tidurnya nyenyak tanpa sering terbangun Klien dapat tidur malam selama 8 jam Tidak tampak banyangan hitam dikelopak mata

1. Identifikasi penyebab klien tidak bisa tidur

klien tidak bisa tidur dan untuk menentukan intervensi selanjutnya 2. susu mengandung triptopan yang mempunyai efek sedative

Gangguan pemenuhan istirahat tidur b.d teraktivasinya RAS ditandai dengan : DS : - Klien mengeluh tidurnya sering terbangun karena sesak DO : - Tampak bayangan hitam dikelopak mata - Klien tampak lemah - Konjungtiva pucat - Klien tampak lemas

2. Meganjurkan klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur 3. Anjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman 4. Menganjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur 5. Menciptakan lingkungan yang nyaman

3. dapat meningkatkan ekspansi paru yang maksimal 4. meningkatkan relaksasi dan kesiapan tidur

5. lingkungan yang nyaman dapat menstimulasi RAS sehingga klien mudah tidur 1. Diharapkan perawat dapat menentukan cara dalam penyampaian informasi 2. Diharapkan dapat memberikan gambaran sejauhmana klien mengetahui tentang penyakinya 3. Diharapkan klien mengetahui dan memahami tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya 4. Keluarga adalah support system yang baik untuk mempercepat proses penyembuhan klien

Tupan Setelah di lakukan perawatan selama 3 hari rasa nyaman klien terpenuhi Tupen : Setelah dilakukan intervensi selama 1 X 24 jam klien tidak cemas dengan criteria evaluasi : Klien mengetahui tentang penyakitnya dan proses penyembuhannya Ekspresi wajah klien tidak murung Klien mau berkomunikasi dan kooperatif

1. Kaji sejauh mana klien mengetahui tentang penyakitnya 2. Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannya

3. Jelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya

Gangguan rasa aman : cemas b.d kurangnya pngetahuan tentang penyakit dan proses penyembuhannya, ditandai dengan : DS : - Klien menanyakan keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya DO : Ekspresi wajah klien tampak cemas Klien tampak murung

4. Anjurkan pada keluarga untuk memberikan support dan motivasi kepada klien

IV, V Implementasi,Evaluasi Tanggal 1 28 -04-2005 Waktu 2 08.00 DP 3 1 Tindakan Keperawatan dan Evaluasi 4 Mengatur posisi tidur semi fowler dengan diganjal 2 bantal. Hasil evaluasi : Dengan posisi 2 bantal klien mengatakan sesak berkurang. Melatih klien teknik nafas dalam Hasil evaluasi : Klien mengatakan nyaman dan sesak berkurang Mengobservasi, mencatat, dan melaporkan bila timbul pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada Hasil evaluasi : Tidak ada pernafasan yang cepat, dangkal, dyspneu dan perkembangan dada Memberikan O2 BC sesuai program yaitu 3 liter/menit Hasil evaluasi : O2 diberikan sesuai program 3 liter/menit Mengobservasi tanda-tanda vital Hasil evaluasi : TD : 120/80 mmHg Suhu : 37 C RR : 36 x/menit Nadi : 112 x/menit Mengajarkan dan menganjurkan klien untuk melakukan teknik distraksi dan relaksasi Hasil evaluasi : Klien mau melakukan teknik distraksi dan relaksasi dengan dibantu oleh keluarga Menganjurkan dan membantu klien untuk menahan dada dengan bantal saat batuk Hasil evaluasi : Klien mengatakan akan melakukan anjuran perawat Menganjurkan pada klien untuk menghindari aktifitas yang memberatkan bagi klien Hasil evaluasi : Klien mau melakukan anjuran perawat Mengkaji aktifitas yang memerlukan bantuan Hasil evaluasi : Klien mengatakan kesulitan dalam mengambil barang-barang yang jauh dari klien Membantu klien dalam memenuhi kebutuhan ADLnya Hasil evaluasi : Mengantarkan makan pada klien Menjelaskan aktifitas yang dapat dilakukan oleh klien Hasil evaluasi : Klien mendengarkan penjelasan dari perawat dan mengatakan akan melakukan anjuran perawat. Melibatkan keluarga dalam memnuhi kebutuhan dasar klien Hasil evaluasi : Keluarga membantu klien untuk makan Mengidentifikasi penyebab klien tidak bisa tidur Hasil evaluasi : Klien mengatakan sulit untuk tidur karena napasnya terasa sesak dan tidak terbiasa tidurdengan banyak orang disekelilingnya Menganjurkan klien untuk berelaksasi dengan minum segelas susu hangat sebelum tidur Hasil evaluasi : Klien mengatakan kalau dirumah klien sekali-kali suka minum susu tapi sekarang suka mual Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi yang nyaman Hasil evaluasi : Klien mau mengatur posisinya sendiri Menganjurkan klien untuk melakukan kebiasaannya sebelum tidur Hasil evaluasi : Klien mengatakan biasanya sebelum tidur klien biasa nonton TV dulu Menciptakan lingkungan yang nyaman bagi klien Hasil evaluasi : Lingkungan rapih dan bersih Mengkaji sejauh mana klien mengetahui tentang penyakitnya Paraf 5

08.10

08.15

08.18

08.25

08.35

09.00

09.05

09.11

09.21

09.25

09.31

09.35

09.40

12.00

12.05

12.06

12.10

Hasil evaluasi : Klien mengatakan hanya tahu sedikit tentang penyakitnya yaitu adanya penumpukan cairan diparu-parunya Beri kesempatan klien untuk mengekspresikan perasaannya Hasil evaluasi : Klien mengatakan takut penyakitnya tidak bisa sembuh Menjelaskan pada klien tentang penyakitnya dan prosedur pengobatannya Hasil evaluasi : Klien memperhatikan penjelasan dari perawat Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan support dan motivasi kepada klien Hasil evaluasi : Keluarga dengan senang hati akan melakukan anjuran dari perawat

12.14

12.10

13.12

V. Catatan Perkembangan No 1 1 Tanggal 2 30-04-2005 Dp 3 1 Catatan Perkembangan 4 S: - Klien mengatakan sesaknya berkurang O: Klien tampak lebih tenang RR : 28 x/menit A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Mengatur posisi klien semi fowler - Memberikan terapi O2 BC 3 liter/menit 2 2 S: - Klien mengatakan nyeri dada berkurang O: - Klien tidak tampak kesakitan - Skala nyeri 2 dari skala 0 - 5 A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Melatih teknik distraksi dan relaksasi napas dalam - Menahan dada saat batuk - Mengatur posisi semifowler Hindari aktifitas yang memberatkan bagi klien S: Klien mengatkan sudah dapat melakukan aktivitas yang ringan seperti makan secara mandiri namun belum dapat beraktifitas berat O: Klien dapat makan sendiri Klien dapat merubah posisi sendiri A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi - Membantu kebutuhan klien yang bek=lum dapat dilakukan secara mandiri 4 4 S: Paraf 5

- Klien mengatakan tidurnya sudah agak nyenyak tanpa sering terbangun - Klien mengatakan tidurnya mulai dari jam 21.00-04.30 O: Tidak tampak lingkar hitam pada kelopak mata Klien tampak lebih segar A : Masalah teratasi 5 5 S: Klien mengatakan sekarang klien sudah tahu tentang penyakitnya dan cara penyembuhannya Klien mengatakan tidak cemas lagi Klien cuma bisa berdoa untuk kesembuhannya O: - Klien tampak tenang A: Masalah teratasi