BAB I PENDAHULUAN

Di Eropa dan Amerika Utara, fistula obstetrik telah ditemukan sejak seratus tahun yang lalu dan telah tampak menghilang. Umumnya kasus ini merupakan efek samping dari terapi bedah dengan radium dan sinar x yang dalam penatalaksanaan keganasan pada daerah pelvis. Fistula obstetri yang di akibatkan oleh persalianan yang mengenai 50.000-100.000 wanita setiap tahun secara global. Fistula obstetri merupakan suatu kondisi yag dapat dicegah dan diobati, jadi seharusnya tidak ada wanita yang menderita akibat masalah ini. Penyebab utama fistula obstetri adalah kelahiran prematur, akses yang terbatas ke pelayanan obstetri dan malnutrisi. Penyebab utama dari fistula obstetri adalah kemiskinan, status sosial, pendidikan yang rendah, sehingga wanita tersebut tidak memeriksakan diri ke pusat pelayanan kesehatan untuk mencegah hal tersebut. Prevalensi paling tinggi terdapat pada masyarakat Afrika dan Asia (Walz, 2003). Fistula obstetri meliputi vesiko-vaginal dan recto-vaginal fistula, hal ini merupakan masalah penting yang sering terlupakan. WHO memperkirakan ada sedikitnya 2.000.000 wanita hidup dengan fistula obstetri dan bertambah 50.000100.000 setiap tahunnya. Wanita-wanita ini membiarkan kondisinya tanpa penanganan dikarenakan beberapa alasan: taraf pendidikan yang rendah bahwa masalah yang mereka hadapi dapat diperbaiki, jarak yang harus ditempuh untuk mencapai fasilitas yang menyediakan perawatan. Wanita wanita pada lingkungan yang sama juga tidak memeriksakan keadaan mereka ke pusat pelayanan kesehatan meskipun tersedia layanan kesehatan yang mendukung hal ini disebabkan oleh ketidak mampuan mereka untuk membayar pelayanan kesehatan. Rehabilitasi sosial dari wanita yang telah repair fistula juga termasuk sebuah tantangan, dimana beberapa pasien merupakan wanita miskin, diabaikan suami, atau pasangannya atau malah tidak memiliki kemampuan untuk menghidupi diri sendiri (UNFPA, 2003).

BAB II KEPUSTAKAAN

2.1. Definisi Fistula urogenital diartikan sebagai suatu hubungan abnormal antara dua atau bahkan lebih organ internal urogenital atau terbentuknya hubungan antara saluran kemih (uretra,kandung kemih, ureter) dan saluran genital (vagina, uterus, perineum)(Clement, 2001).

2.2. Etiologi Fistula pada rektum dan vagina atau uretra dapat disebabkan oleh etiologi yang berbeda. Hal ini dapat disebabka oleh kelainan kongenital maupun yang didapat seperti inflamasi, infeksi, neoplasma atau trauma. Fistula iatrogenik dapat disebabkan oleh pembedahan pevik (Zmora, 2006 ). Obstetri Penyakit Crohn Pasca operasi Infeksi Keganasan / Pengobatan keganasan

2.3. Patofisiologi Trauma pada kandung kemih saat melakukan tindakan histerektomi yang sulit atau persalinan operatif section cesarean (SC) dapat menimbulakan fistula vesikovagina. Kebanyakan terbentuk fistula vesiko-vagina saat melakukan diseksi tumpul yang luas pada daerah kandung kemih saat melakukan pemisahan lapisan kandung kemih. Hal ini menyebabkan devaskularisasi atau robekan yang tidak teridentivikasi pada dinding posterior kandung kemih. Hal lain dalam tindakan pembedahan yang menyebabkan terjadinya fistula adalah jahitan pada puncak vagina yang secara kebetulan melibatkan kandung kemih, keadaan ini menjadikan

jaringan sekitarnya iskemia, nekrosis dan selanjutnya menjadi fistula (Elkin, 1994). Fistula sebagai hasil dari suatu proses persalinan terjadi saat persalinan lama atau dengan kesulitan. Bagian kepala janin akan menekan bagian trigonal dan leher kandung kemih dengan menekan ke bagian tulang pubis pada simpisis. Keadaan demikian juga menyebabkan iskemia dan nekrosis (Vasavada. 2006). Fistula yang timbul sebagai komplikasi radiasi tidak tampak dalam kurun waktu tahun setelah radiasi. Manifestasi lambat tersebut disebabkan oleh perubahan lanjutan efek radiasi. Timbul fibrosis pada jaringan subepiteleal, hialinisasi jaringan ikat akan tampak dengan pemeriksaan histology. Perubahan pada pembuluh darah tersebut akan mengkasilkan atropi atau nekrosis pada epitel kandung kemih, kemudian terjadi ulserasi atau terbentuk fistula (Vasavada, 2006).

2.4. Klasifikasi Belum dijumpai kesepakatan yang menjadi standar untuk menentukan satu pembagian ataupun tingkat keparahan fistula urogenital. Berbeda penulis nampaknya menentukan klasifikasi yang berbeda pula. Hamlins menentukan klasifikasi berdasarkan penilaian subjektif dari hasil penilaian kerusakan yang dijumpai. Arrowsmith menyarankan pemakaian system scoring untuk dapat memprediksi luaran penderita fistula (Wall, 2006) Klasifikasi terdahulu oleh Sims (1852) yang melakukan pembagian fistula berdasarkan lokasinya pada vagina, klasifikasi tersebut adalah (Wall, 2006) : 1. Uretro-vaginal, yaitu kerusakan terjadi melibatkan uretra 2. Fistula yang melibatkan leher kandung kemih atau pangkal uretra 3. Fistula yang melibatkan dasar kandung kemih 4. Fistula utero-vesikal, dengan bagian terbuka pada uterus dan kanalis serviks

Klasifikasi umum dari fistula urogenital dapat dikelompokkan dalam 4 jenis, yaitu : 1. Vesikouterina 2. Urethrovaginal 3. Vesikovaginal 4. Ureterovaginal Namun pada umumnya, terdapat dua faktor yang sangat penting yang harus dilibatkan dalam setiap pembagian suatu fistula urogenital dengan maksud untuk mendapatkan prediksi nilai luaran yang lebih akurat. Faktor tersebut adalah : 1. Besarnya kerusakan, yang diukur berdasarkan besarnya fistula, jaringan parut yang ada pada vagina dan kandung kemih. 2. Keterlibatan dengan mekanisme aliran urin, yang berarti penentuan lokasi pada uretra dan leher kandung kemih. Untuk menilai kerusakan objektif yang terjadi pada bagian leher kandung kemih sangat sulit dilakukan, namun demikian pengukuran panjang urethra yang sehat dapat menghasilkan suatu penilaian yang cukup terpercaya (Tafesse, 2006) Fistula vesikovaginal dapat dibagi lagi berdasarkan lokasi anatomi fistula tersebut. Klasifikasi tersebut adalah (Tafesse, 2006) : 1. Juxtauretral, melibatkan leher kandung kemih dan proksimal uretra dengan kerusakan mekanisme spingter dan terkadang disertai hilangnya uretra. 2. Midvaginal, tanpa melibatkan leher kandung kemih dan trigonum 3. Juxtaservikal, terbuka sampai forniks anterior dengan kemungkinan melibatkan ureter bagian distal 4. Vesikoservikal atau vesikouterina 5. Masife, kombinasi 1 sampai 3 dengan bekas parut dan melibatkan tulang simfisis, sering melibatkan ureter pada pinggir fistula dan prolapsus kandung kemih melalui lubang fistula yang besar. 6. Compound, melibatkan rektovaginal atau ureterovaginal

Gambar 1. A. Fistula vesikosevikal, B. Juxtaservikalis, C. midvaginal vesikovaginal, D. Suburethral vesikovaginal, E. Fistula urethrovaginal

Secara sedarhana dapat diklasifikasikan kedalam 2 jenis fistula, yaitu (Kohli,2007): 1. Fistula simple, panjang vagina normal, fistula diameter tidak lebih 2 cm dan tidak dijumpai riwayat radiasi atau keganasan vaginal atau serviks. 2. Fistula complex, panjang vagina lebih pendek, terdapat riwayat penyakit keganasan yang menjalani radiasi dan panjang fistula > 3 cm.

2.5. Faktor resiko Kemiskinan Penyebab langsung dari lamanya kehamilan dan kurangnya penanganan darurat obstetri, Kemiskinan merupakan penyebab mendasar yang penting. Wanita yang mengalami fistula vagina cenderung mengalami kemiskinan, kurang gizi, kurangnya pendidikan dan tinggal di daerah terpencil atau pedesaan. Dua studi epidemiologi fistula telah menemukan bahwa lebih dari 99% dari wanita dengan vistel vagina buta huruf. Di sub-Sahara Afrika insiden OF telah diperkirakan sekitar 124 kasus per 100.000 yang dirujuk dari daerah pedesaan. Seperti banyak perempuan lain di daerah terpencil negara-negara miskin, sebagian

besar wanita yang diobati fistula melahirkan di rumah, tanpa bantuan dari penolong yaag terampil (WHO, 2006). Menikah dan melahirkan pada usia muda Menikah dan melahirkan pada usia muda beresiko menyebabkan lamanya persalinan dan fistula vagina. Di Afrika dan Asia Selatan, perempuan umumnya menikah pada usia remaja, dan banyak hamil segera setelah itu, sebelum panggul mereka sepenuhnya berkembang untuk melahirkan. Di Ethiopia dan Nigeria, lebih dari 25% dari pasien fistula telah hamil sebelum usia 15 dan lebih dari 50% telah hamil sebelum usia 18. Fistula juga sering terbentuk pada persalinan pertama (WHO, 2006). Tidak memadai keluarga berencana dan jarak kehamilan Dalam banyak komunitas tradisional perkawinan dan melahirkan pada usia yang sangat muda, dan keluarga besar adalah norma. Sehingga sangat kurang kesadaran untuk menunda kehamilan dan menunggu ibu pulih dan memperoleh kekuatan umtuk kehamilan berikutnya. Sistem keyakinan, dan nilai-nilai budaya dan sosial yang sangat tertanam menjadi suatu penghalang yang mencegah wanita muda mampu mengelola hidup dan tubuh mereka sendiri (WHO, 2006).

2.6. Diagnosa 2.6.1. Anamnesis Adanya kebocoran urin melalui vagina tanpa rasa nyeri dan terjadi setelah persalinan atau operasi dan radiasi. Pada fistula yang kecil urin dapat merembes atau terjadi sekali sekali tergantung pada vesika yang terisi penuh atau posisi tubuh. Gejala yang paling sering pada fistula vagina adalah inkonensia total involunter. Dijumpai iritasi pada daerah vulva, paha dan infeksi saluran kemih. Dalam anamnesis harus diupayakan mengetahui penyebab fistula dengan pertanyaan yang spesifik tentang etiologi. Juga diperoleh catatan medis sebelumnya tentang penyakit, kondisi atau terapi yang bisa saja menyebabkan berkembangnya fistula dan juga setiap prosedur yang mungkin pernah dilakukan untuk penyembuhan fistula (Djokic. 1999). Gejala yang paling umum dari fistula rektovaginal merupakan bagian dari gas, feces, atau lendir keluar melalui vagina. Gejala ini bisa disalah artikan

sebagai inkontinensia tinja. Gejala tambahan termasuk dispareunia, keputihan kronis. Dengan fistula kecil, satu-satunya gejala mungkin keputihan berbau busuk atau episode berulang menjadi vaginitis. Di lain waktu, gejala yang berhubungan dengan penyakit yang mendasari mungkin mendominasi. Tenesmus, diare, dan perdarahan rektum merupakan gejala menonjol pada pasien dengan penyakit inflamasi usus. Kadang-kadang, fistula rektovaginal mungkin tanpa gejala (Zmora, 2006). Secara umum fistula vagina disebabkan oleh proses persalinan yang lama sehingga kepala janin menekan vagina dan jaringan kandung kemih yang menyebabkan nekrosis dan terbentuk fistula. Fistula vagina juga sering terjadi pada wanita yang mengalami kekurangan gizi, bertubuh kecil, hamil pada usia yang sangat muda dan pasien pasien dengan CPD (UNFPA, 2003).

2.6.2. Pemeriksaan Vagina Vulva dan perineum biasanya basah dan disertai urin. Dengan menggunakan speculum biasanya mudah mencari lokasi fistula urogenital yang melibatkan kandung kemih atau uretra bila pasien diperiksa dengan posisi litotomi. Dipakai spekulum sims untuk melihat dinding vagina dan bisa digunakan probe kecil untuk melihat fistula diantara uretra dan kandung kemih dengan vagina. Adanya urin pada forniks posterior vagina merupakan keadaan yang abnormal. Walaupun pemeriksaan vagina dapat menentukan lokasi fistula dan kebocoran dapat diperlihatkan, namun penilaian lebih lanjut masih dibutuhkan (Santoso, 2002)

2.6.3. Uji Diagnostik Uji bahan warna (misalnya indigo carmine atau methylene blue dalam air steril atau normal saline) atau susu (misalnya formula bayi steril) bisa digunakan untuk mengisi kandung kemih melalui kateter transurethral. Bila ada fistula vagina maka cairan pewarna atau caira susu akan tampak pada vagina. Bila fistula kecil, mungkin perlu menempatkan sedikit bola kapas secara longgar melalui liang vagina dan pasien diinstruksikan bergerak-gerak berganti posisi agar terjadi kebocoran dari kandung kemih ke dalam vagina. Bila terjadi bola kapas akan

basah dan berwarna biru. Namun bila metode ini gagal atau tampon terlihat basah tetapi tidak terdapat pewarnaan dapat dilakukan cara pyridium oral atau indigo carmine intravena kemudian dapat ditentukan adanya fistula ureterovaginal, ureterouterin da ureteroservikal. Double day tes digunakan untuk mendeteksi fistula uterovaginal. Pasien diberikan phenazopyridine oral dan indigo carmine atau methilen blue dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui kateter urethra. Phenazopyridine membuat urin berwarna merah dan methylene blue atau indigo carmine membuat urin berwarna biru. Adanya warna biru pada tampon menunjukkan fistula vesikovagina atau urethrovagina dan ureterovagina (Pranata, 2007). Uji air dan udara bisa digunakan untuk mendeteksi fitel vesikovagina. Pasien dengan knee-chest position, vagina diisi dengan air steril atau saline normal dan udara atau carbon dioksida dimasukkan ke kandung kemih melalui kateter transurethral kecil. Gas yang keluar melalui fistula dibuktikan oleh gelembung-gelembung cairan di dalam vagina (Pranata, 2007). jika merah menunjukkan vistula

2.6.4. Endoskopi Cystourethroscopy adalah bagian penting dari penilaian prabedah pasien dengan vistula urogenital. Ini membantu memastikan lokasi anatomis yang pasti dari fistula dan hubungan fistula vesikovagina dengan muara uretra. Yang penting, Cystourethroscopy juga memungkinkan penilaian jaringan di sekitar fistula. Kondisi jaringan ini menentukan ketepatan waktu perbaikan secara bedah. Ada kemungkinan bahwa Cystourethroscopy harus diulang beberapa kali selama penanganan prabedah distula urogenital (Shobeiri, 2001).

2.6.5.Laboratorium Dilakukan pemeriksaan kadar urea dari cairan yang keluar dari vagina. Jika dicurigai suatu fistula hasil kadar urea yang tinggi menandakan cairan yang keluar mengandung urin. Cairan urin sebaiknya dilakukan kultur dan uji sensitivitas, apa ada infeksi maka diberikan terapi antibiotik yang sesuai (Riley, 2004).

2.7. Penatalaksanaan 2.7.1. Penatalaksaan konservatif Jika fistula yang dijumpai beberapa hari setelah pembedahan ginekologi, kateter suprapubis atau transurethral terpasang dan dipertahankan sampai 30 hari. Fistula vesiko-vagina yang kecil < 1 cm akan hilang atau berkurang selama periode waktu tersebut. Fistula vagina yang kecil dapat sembuh dengan pemasanngan kateter foley. Fistula yang terjadi dapat menutup spontan kembali setelah 3 minggu pemasangan kateter untuk drainase urin. Jika dalam kurun waktu 30 hari setelah pemasangan kateter tidak terdapat perubahan,menandakan fistula tidak akan menutup secara spontan (Kohli.2007). Pemberian kortikosteroid diharapkan dapat mempercepat penyembuhan dengan mengurangi edema dan fibrosis pada fistula (Junizaf, 2002).

2.7.2. Perawatan Prabedah Perlu dilakukan perbaikan keadaan umum. Penderita yang sudah menopause dan sudah menjalani oophorectomy diberikan terapi estrogen dapat secara topical atau sistemik yang berguna untuk memperbaiki jaringan vagina, diberikan suntikan IM 1mg estradiobenzoat setiap hari selama 1-2 minggu dan dilanjutkan 2 minggu paska bedah. Infeksi saluran kemih dan infeksi pada vagina harus segera dicegah sebelum tindakan pembedahan. Penilaian keadaan umum dan kondisi jaringan di sekitar fistula menentukan waktu pembedahan fistula urogenital (Riley, 2004).

2.8. Penanganan pembedahan Prinsip dasar pembedahan untuk menutup fistula adalah sama yaitu mobilisasi jaringan, vaskularisasi yang baik dan penyatuan jaringan yang baik. Keutamaan dalam pelaksanaan tindakan bedah fistula adalah tampilan fistula yang adekuat, hemostasis yang baik, mobilisasi yang luas dari vagina dan kandung kemih dan menghilangkan jaringan yang mengalami devaskularisasi dan benda asing, jaringan bebas regangan, permukaan jaringan sesuai jalur dan konfirmasi penutupan fistula dan drainase kandung kemih selama 10-14 hari (Sims, 1995).

Pendekatan operasi untuk fistula urogenital pada prinsipnya ada 3 pilihan yaitu: a. Transvaginal b. Transabdominal c. Kombinasi transvaginal dan transabdominal

2.8.1. Pendekatan Transvaginal (Josoprawiro, 2002) ` Posisi penderita menjadi perhatian untuk tujuan pemaparan daerah fistula

yang adekuat, beberapa posisi dalam pendekatan transvaginal antara lain: Posisi Lawson Posisi ini ideal untuk fistula pada uretra proksimal dan leher kandung kemih. Pasien di tempatkan dalam posisi prone dengan lutut diangkat melebar disangga dengan penyangga kaki, dikombinasi dengan anti tredelenberg sehingga lapangan operasi lebih jelas Posisi Jackknife. Posisi ini ideal untuk fistula pada uretra proksimal dan leher kandung kemih. Pasien ditempatkan pada posisi prone dengan abduksi dan fleksi panggul. Posisi dorsal litotomi Posisi dorsal litotomi dengan tredelenberg merupakan posisi yang baik untuk reparasi fistula vesikovagina yang tinggi.

Gambar 2. Posisi Lawson

Gambar 3. Posisi Jackknife

10

2.8.1.1 Teknik Latzko (Josoprawiro, 2002) Teknik ini diindikasikan untuk fistula vesikovagina kecil pada puncak vagina sebagai komplikasi dari histerektomi transvagina atau transabdominal. Karena prosedur biasanya tidak melibatkan pembedahan pada saluran fistula atau kandung kemih. Prosedur ini biasa dilakukan segera setelah berkembangnya fistula vesikovaginal. Pasien dengan posisi litotomi, empat jahitan penggantung ditempat di sekitar puncak vagina pada posisi jam 12,3,6, an 9, sedikitnya 2 cm dari tepi fistula. Dengan tarikan pada jahitan penggantung ini, dibuat gambaran lingkaran atau oval 2 cm ke segala arah dari tepi lubang fistula, dan ini secara kasar dibagi menjadi empat kuadran. Hidrodiseksi dengan saline atau bahan vasokontriksi encer bisa digunakan untuk memisahkan epithelium vagina di dalam lingkaran dari lapisan otot di bawahnya. Semua jaringan epithelium di daerah lingkaran tersebut dibuang. Penempatan kateter balon kecil melalui fistula dapat membantu dalam mobilisasi dan memaparkan puncak vagina. Setelah seuruh epithelium vagina di angkat, vagina ditutup ke atas saluran fistula dengan lapisan pertama jahitan terputus bahan yang dapat diserap dan kemudian dua lapis jahitan terputus dengan benang absorbs lambat. Dilakukan pengujian kedap air dengan menempatkan 250 sampai 300 ml larutan steril ke dalam saluran kemih. Apabila terjadi kebocoran, pada tempat kebocoran dilakukan jahitan secara terputus menutupi tepi kebocoran. Sesudah jahitan kedap air, epithelium vaginal diaproksimasi dengan jahitan terputus dan benang absorbsi lambat.

Gambar 4. Fistel plastik teknik Latzko

11

2.8.1.2 Teknik Fth (Josoprawiro, 2002) Pesiapan operasi: Penderita terlentang dimeja operasi dengan posisi litotomi dan sebelumnya telah dilakukan klisma dengan baik. Lampu penerangan yang baik, instrument yang halus dan panjang serta jarum atraumatik. Preparasi dan mobilisasi jaringan sekitas fistula dengan cara sangat berhati-hati adalah sengat penting. Operator yang kurang hati-hati akan menyebabkan terjadinya kegagalan sebab setiap keruskana jaringan karena tidah hati-hati akan menambah luas defek jaringan yang ada. Apabila vagina sempit dan mengkerut disarankan untuk melakukan episiotomy atau insisi schuchardt untuk memperluas lapangan operasi sehingga memudahkan tindakan Pada fistula yang jaringan sikatrik terfiksasi erat dengan simfisis pubis atau tulang penggul maka kandung kemih harus dimobilisasi dengan membuka rongga paravesikal di sisi kanan dan kiri. Teknik Operasi: Dipasang empat jahitan penggantung 2 cm dari pinggir fistula secara simetris pada dinding dengan vagina. Dengan penggantung ini fistula dapat ditampilkan lebih ke depan dan dinding vagina dapat diregangkan untuk memudahkan sirkumsisi. Dilakukan insisi sirkuler 1 cm di pinggir fistula, sayatan dimulai dari belakang dan dilanjutkan ke depan. Terpenting bahwa dinding vagina yang diinsisi melingkar dimobilisasi secukupnya ke sagala arah dengan melakukan preparasi yang luas dari muara fistula dengan sangat hati-hati. Dengan cara menjepit dan menarik portio ke bawah dengan tenakulum maka pole ke belakang kandung kemih dapat lebih mudah direparasi dari dinding depan servik sehingga mendekati plika vesiko uterine. Dengan demikian di daerah belakang sirkumsisi didapatkan permukaan kandung kemih yang bebas dan luas untuk memudahkan melakukan fistula lapis demi lapis.

12

Rangkaian pertama adalah jahitan melintang satu-satu dengan jarum atraumatik dan benang halus tetapi lama diabsorbsi untuk melipat mulut fistula ke arah kandung kemih dan menutupnya. Tusuk jarum tidak boleh menembus dinding fistula. Segera sesudah serangakaian jahitan pertama ini selesai harus dilakukan tes dengan larutan methylen blue 100 ml dimasukkan ke dalam kandung kemih untuk menguji apakah sudah kedap urin sehingga tidak bocor.

Rangkaian jahitan kedua juga melintang dengan cara dan benang yang sama seperti rangkaian jahitan yang pertama. Jahitan kedua ini harus cukup jauh ke lateral dan melewati jauhdari rangkaian jahitan partama dengan demikian diharapkan sudut-sudut dari rangkaian jahitan pertama ditutupi dengan baik oleh jahitan ke dua.

Semua jahitan tersebut seperti juga pada rangkaian pertama dipasang dahulu seluruhnya baru disimpulkan satu per satu. Terakhir adalah rangkaian jahitan ketiga pada mukosa vegina yang dijahit memanjang dengan jahitan satu-satu memakai benang yang lebih besar.

Gambar 5. Insisi Schuchardt

2.8.1.3 Teknik Martius (Josoprawiro, 2002) Teknik ini cocok pada fistula dengan jaringan sekitar yang memiliki vaskularisasi minimal. Teknik operasi: Fistula vesikovagina dilipat ke dalam kandung kemih dan ditutup dengan 2 rangkaian jahitan pada fasia kandung kemih seperti cara Futh. Pole bawah buli-buli dibebaskan hingga mendekati plika vesiko uterine. Untuk

13

menutupi dan melindungi jahitam pada kandung kemih tersebut ambil jaringan bulbokavernosus sebagai bantalan. Dilakukan insis memanjanga kira-kira 8 cm pada kulit labium mayor kiri dengan ujung cranial insisi setinggi klitoris. Pinggir sayatan kulit tersebut dipegang dan direntangkan satu sama lain dengan klem jaringan atau klem pean. Lapisan otot-lemak bulbokavernosus tesebut 2/3 bagian cranial dilepaskan ke facia, pembuluh darah yang terbuka dihematosis dengan ikatan. Pada ujung cranial yang bebas tersebut dibuat 2 jahitan penggantung dengan benang chronic catgut. Dengan klem yang ujungnya tumpul dan sedikit lebih besar dibuat terowongan dari luka di labia kea rah vagina dan keluar di daerah operasi fistula sambil menjepit membawa 2 benang penggantung yang dijahit pada ujung bulbokavernosus yang bebas tadi. Dengan menarik kedua penggantung dengan hati-hati jaringan bulbokavernosus tadi ditarik ke vagina. Luka pada labium mayor ditutup dan diberi drain Jaringan bulbokavernosus dibentangkan sehingga menutupi seluruh luka operasi dan dijahit pada fasia kandung kemih dengan kedua benang penggantung tadi. Kemudian dinding vagina dijahit satu-satu arah memanjang dengan benang yang sedikit lebih lama diabsorbsi

14

Gambar 6. Fistel plastik teknik Martius (Bulbokavernosus Plastik)

2.8.1.4 Teknik

Symonds-Knapstein

(Myokutan-Bulbokavernosus-plastik)

(Josoprawiro, 2002) Cara ini dipakai pada kasus fistula vesikovaginal dengan defek dinding vagina yang luas sehingga pinggir vagina tersebut tidak dapat bertemu karena jarak yang terlalu jauh. Maka dilakukan penambahan defek dinding vagina tadi dengan mempengaruhi kulit perivulva. Teknik Operasi a. Fistula vesiko-vagina direparasi seperti pada fistulaplastik cara futh sampai dengan penutupan fistula dengan 2 rangkaian jahitan pada fescia kandung kemih. b. Dibuat sayatan pada kulit perivulva dengan bentuk dan ukuran yang sesuai dengan besarnya defek pada dinding vagina minimal 4 x 2 cm c. Dimulai dengan insisi longitudinal lateral sepanjang 1/3 distal labium mayor kemudian bulbokavernosus dibebaaskan ke kaudal sampai batas perineum. Untuk menjaga vaskularisasi terhadap kulit yang dijadikan tambahan maka preparasi bulbokavernosus tadi langsung dilapisan bawah kulit labium mayor jangan terlalu dalam. Pada ujung cranial lempengan kulit tadi dipasang jahitan penggantung benang monofil. d. Dibuat terowongan subkutan dari luka labia ke vagina guna memindahkan lempengan kulit tadi menutupi luka jahitan fistula untuk menambal dinding vagina yang defek dengan menarik dengan benang penggantung tadi. Perdarahan harus dirawat sebaik mungkin sebab transportasi lempeng kulit tadi melalui terowong tersebut harus hati-hati sekali jika tidak akan menimbulkan perdarahan.

15

e. Kemudian lempengan pulau kulit tadi pinggirnya dijahit satu-satu pada dinding vagina memakai benang monofil yang diabsorbsi yaitu no-3 atau 4-0. f. Setelah dilakukan hemostasis yang cukup baik maka luka kulit perivulva ditutup dengan jahitan satu-satu memakai benang monofil no 3-0 atau 4-0. Subkutis tidak dijahit akan tetapi akan dipasang drain untuk selama 3-4 hari.

Gambar 7. Fistel plastik teknik Symonds-Knapstein (Myokutan-BulbokavernosusPlastik)

2.8.1.5 Teknik G. Doederlein (Gulungan-Plastik) Indikasi: Fistula plastik cara G Doederlein ini ditujukan untuk: a. Penutupan lubang fistula yang besar b. Reparasi fistula residif

Teknik Operasi a. Mula-mula dilakukan sondase uretra ke kandung kemih b. Dipasang balon katetr no 24 dalam kandung kemih untuk menarik fistula ke depan dan menegangkan dinding vagina

16

c. Dibuat insisi setengah lingkaran di depan fistula sejauh 1,5 cm dari pinggirnya dan dilanjutkan ke lateral kiri dan kanan. Dinding vagina di preparasi dan dibebaskan dari fascia kandung kemih. Posisi balon kateter pada tahap ini ditarik ke depan dank ke bawah. d. Kemudian sayatan tidak dianjurkansirkuler pada dinding fistula bagian belakang melainkan insisi tersebut dilanjutkan kebelakang dalam bentuk lidah sepatu sepanjang 7 cm. Dilakukan preparasi dinding belakang vagina yang berbentuk lidah sepatu ini dibebaskan sampai 0.5 cm dari pinggir belakang fistula.posisi balon kateter pada tahap ini ditarik ke depan dank ke atas. Balon kateter ini dilepaskan setelah selesai preparasi. e. Dinding belakang vagina yang berbentuk lidah sepatu tadi digulung dan diikat agar tetap dalam gulungan dan digunakan untuk menutupi lubang fistula. f. Penutupan fistula dimulai dengan memasang jahitan-jahitan sudut, kemudian dilanjutkan dengan pemasangan benang-benang jahitan pada facia kandung kemih dari depan menembus gulungan polster dan dilanjutkan pada facia kandung kemih dibelakang fistula. Setelah semua benang jahitan terpasang dengan baik barulah satu-persatu disimpulkaan sehingga seluruh lubang fistula tertutup dengan sempurna. g. Dilakukan test dengan larutan methylen blue untuk mengui kekedapan jahitan. Setelah terbukti tidak bocor maka dilanjutkan dengan jahitan lapisan kedua. h. Tahap berikut terlebih dahulu dilakukan jahitan memanjang pada dinding vagina bekas pengambilan gelungan polster tadi akan berakhir jahitan melintang terhadap dinding vagina penutup fistula (Josoprawiro, 2002).

2.8.1.6 Pendekatan Transabdominal a. Fistula vesiko-vaginal Pendekatan abdominal diindikasikan untuk fistula urogenital yang kompleks melibatkan ureter atau organ pelvis lainnya atau yang mungkin terkait dengan enyakit keganansan atau akibat dari radioterapi. Operasi transabdominal juga dikerjakan apabila fistula tinggi sehingga sulit di capat dari vgaina. Komponen

17

vesiko-vagian dari fistula bisa dicapai dengan cystostomy sagital untuk memberikan akses ke tempat fistula. Saluran fistula dieksisi, dan ruang vesikovaginal disayat lebar. Lubang ke dalam vagina di tutup dengan kedua lapisan menggunakan benang absorbs lambat dan lubung pada kandung kemih ditutup dengan tiga lapisan menggunakan jahitan benang yang dapat diabsorbsi untuk aproksimasi submukosa dan dua lapis jahitan dengan benang absorbs lambatuntuk abrikasi otot yang berdekatan. Diajurkan agar omentum atau peritoneum diatur tempatnya sedemikian rupa sehingga memisahkan vagina dan kandung kemih. Keterlibatan organ-organ yang berdekatan harus ditangani satu persatu (Josoprawiro, 2002) .

Gambar 8. Fistelplastik fistula vesikovagina transabdominal

b. Fistula ureterovaginal Fistula uretrovaginal biasanya berlokasi 4-5 cm bagian distal ureter. Hal ini paling tepat ditanggulangi dengan ureteroneocystostomy yang paling umum di laksanakan dengan menggunakan pendekatan abdominal. Fiatula uterovaginal yang melibatkan ureter bagian atas dan yang mengenai segmen distal yang bisa dipertahankan, ditanggulangi dengan ureteroureterostomy. c. Ureteroneocystostomy Hal ini dilakukan dengan pendekatan abdominal. Segmen distal ureter di samping kandung kemih diligasi atau dijahit atas dengan bahan jahitan permanen.

18

Kandung kemih dibuka dibagian apex dam fundus kandung kemih digeser ke arahujung proksimal ureter yang akan diimplantasi ke kandung kemih. Anastomosis antara ujung ureter dan kandung kemih harus bebas tegangan . Apabila ada keraguan akan hal ini, kandung kemih bisa dimobilisasi dengan memotong ruang retropubik. Pergeseran kandung kemih kea rah ujung ureter bisa dipertahankan dengan menjahit fundus kandung kemih ke otot psoas dengan bahan jahitan permanen. Kandung kemih wanita dianggap merupakan organ bertekanan rendah, karena itu pelaksanaan implantasi langsung ujung ureter ke dalam kandung kemih biasanya memuaskan. Ureter proksimal diimplantasi ke kandung kemih dengan jarak sekitar 0.5 cm dari kedua muara ureter, dijahit dengan benang yang dapat di absorbs. Kemudian peritoneal flap yang membungkus ureter dijahit ke kandung kemih pada sisi luar dengan benang yang di absorbs lambat. Kandung kemih ditutup dengan dua lapis jahitan absorbsi lambat.

Gambar 9.Ureteroneocystostomy

19

2.9. Kombinasi Fistula Kombinasi fistula vesiko dan rekto vagina harus diperbaiki secara bersamaan. Biasanya perbaikan dimulai dari fistula vesiko-vagina, tetapi pertimbangan sesuai dengan pendekatan yang paling praktis (WHO, 2006)

2.10. Perawatan postoperasi Penanganan postoperasi juga sangat menetukan keberhasilan pembedahan fistula vagina, yang harus dipantau segera setelah operasi adalah: Vital sign Darah yang keluar dari vagina maupun kateter Cairan intravena harus tetap diberikan sampai pasien dapat minum sendiri Keseimbangan cairan harus dipantau secara teratur Pasien harus tetap nyaman dengan obat analgesia yang adekuat Pasien dengan repair yang simple harus mobilisasi sesegera mungkin

Yang perlu dipantau setelah 24 jam dan selama beberapa hari pasca operasi Pasien harus minum banyak air dan memproduksi urin sebanyak 2-3 liter per 24 jam Jika menggunakan vaginal pack harus dilepaskan dalam 24-72 jam Kateter harus dipertahankan selama 10-14 hari Memastikan bahwa selang kateter tidak terlilit dan urinbag berada lebih rendah dari vesika urinaria. Pasien di minta untuk mobilisasi sesegera mungkin, pada pasien dengan pembedahan yang sederhana dapat imobilisasi pada hari yang sama dengan hari pembedahan sedangkan pada pasien dengan pembedahan rumit dapat mobilisasi tujuh hari setelah pembedahan Jahitan non absorbable harus dibuka setelah jaringan sembuh Pasien harus diperiksa apakah ada tanda-tanda anemia (WHO, 2006)

20

BAB III KESIMPULAN

Fistula obstetri yang di akibatkan oleh persalianan yang mengenai 50.000-100.000 wanita setiap tahun secara global. Fistula obstetri merupakan suatu kondisi yag dapat dicegah dan diobati, jadi seharusnya tidak ada wanita yang menderita akibat masalah ini.

21

DAFTAR PUSTAKA

Josoprawiro M.J. 2002. Penanganan Fistula Urogenital dengan pendekatan transvagina. urogeniklogi I. Rekonstruksi obstet dan genikol. FK-UI: Jakarta. Junizaf. 2002. Fistula Vesiko Vagina, Urogenikologi I, Uroginikologi Rekontruksi obstet dan genekol. FK-UI : Jakarta. Kohli N, Miklos J.R. 2007. Managing Vesica-Vagina Fistula, Womens Healt and Education Center- Urogynology : Boston Pranata, A. 2007. Karakteristik Kasus Fistula Urogenital di Departemen Obstetri dan Ginekologi RSUP H. Adam Malik dan RSUD dr. Pirngadi Medan. Tesis. FK-USU : Medan Riley V.J. 2004. Vesikovaginal Fistula, available at Emedicine. Santoso BI. 2002. Fistula Urogenital, Urogenikologi I, Uroginikologi

Rekonstruksi Obstet dan ginekol FK-UI : Jakarta. Shobeiri SA, Chesson RR, Echols KT. 2011. Cystoscopy Fistulography: A new technique for the diagnosis of vesikocervical Fistula. Tafesse B, Muleta M, Michael A.W, et al. 2006. Obstetric Fistula and its Physical, Social and Psychological dimension : The Etiopian Scenario. Acta Urologica. 23;4:25-31. Wall L.L, Arrowsmith S.D, Briggs N.D. 2006. Urinary Incotinence in the Developing Word: the Obstetric Fistula, Comittee 12, available at

fistulafoundation.org WHO. 2006. Obstetric Fistula. Zmora O, Tulchinsky H, Eyal G, Goldman G, Klauster JM, Rabau M. 2006. Gracilis Muscle Transposition for Fistulas Between the Rectum and Urethra or Vagina. Disease of the Colon and Rectum.

22