Entrenamiento con ejercicios para adultos con nefropata crnica

Autores
Susanne Heiwe, Stefan H Jacobson Cmo citar la revisin: Heiwe S, Jacobson S. Entrenamiento con ejercicios para adultos con nefropata crnica. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 10. Art. No.: CD003236. DOI: 10.1002/14651858.CD003236 Versin reducida de la revisin. Puede consultar la versin completa en ingls PULSANDO AQU

Resumen
Antecedentes
La nefropata crnica es un problema de salud pblica en todo el mundo. En las guas de la National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative, se recalca que tales aspectos del estilo de vida como la actividad fsica deben considerarse los pilares del tratamiento. El estado fsico en adultos con nefropata crnica se reduce de tal manera que incide en la habilidad y la capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana y las tareas ocupacionales. Se ha publicado un nmero cada vez mayor de estudios con respecto a los efectos de la salud de diversos programas de ejercicios regulares en adultos con nefropata crnica y en los pacientes que recibieron un trasplante renal.

Objetivos
El objetivo fue el siguiente: 1) evaluar los efectos del ejercicio regular en adultos con nefropata crnica y pacientes que recibieron un trasplante renal; y 2) determinar cmo debe estar diseado el programa de ejercicios (p.ej., tipo, duracin, intensidad, frecuencia de los ejercicios) para que influya en el estado y el funcionamiento fsico, el nivel de actividad fsica, las dimensiones cardiovasculares, la nutricin, los lpidos, el metabolismo de la glucosa, la inflamacin sistmica, la morfologa y la morfometra muscular, las tasas de abandonos, el cumplimiento, los eventos adversos y la mortalidad.

Estrategia de bsqueda
Se hicieron bsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Rin (Cochrane Renal Group), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Web of Science, Biosis, Pedro, Amed, AgeLine, PsycINFO y KoreaMed. Tambin se realiz una bsqueda manual en las listas de referencias de artculos de

revisin y de los estudios incluidos, resmenes de las actas de congreso. No hubo restricciones de idioma. Fecha de la ltima bsqueda: mayo 2010.

Criterios de seleccin
Se incluy cualquier ensayo controlado con asignacin aleatoria (ECAs) con adultos con nefropata crnica o receptores de trasplante renales que se sometieron a cualquier tipo de intervencin de ejercicios fsicos durante ocho semanas o ms. Se excluyeron los estudios en los que los participantes realizaron ejercicios durante menos de ocho semanas, los estudios en los que solo se recomienda un aumento de la actividad fsica, y los estudios en los que las cointervenciones no se aplican o se administran a ambos grupos.

Obtencin y anlisis de los datos

La extraccin de datos y la evaluacin de estudios y calidad de los datos fueron realizadas de forma independiente por los dos autores. Los datos de resultados continuos se presentan como diferencia de medias estandarizada (DME) o diferencia de medias (DM) con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales
En esta revisin, se incluyeron 45 estudios con 1 863 participantes asignados al azar. Treinta y dos estudios presentaron datos adecuados para realizar un metanlisis. Los tipos de entrenamiento con ejercicios incluan entrenamiento cardiovascular, entrenamiento de resistencia y cardiovascular combinado, entrenamiento de resistencia solamente, y yoga. Algunos estudios usaron intervenciones supervisadas de ejercicios y otros usaron intervenciones no supervisadas. La intensidad de los ejercicios se clasific como alta o baja, la duracin de las sesiones de ejercicio individuales vari de 20 minutos por sesin a 110 minutos por sesin, y la duracin del estudio fue de dos a 18 meses. El 17% de los estudios se consideraron de riesgo de sesgo general bajo; el 33%, de riesgo moderado; y el 49%, de alto riesgo de sesgo. Los resultados muestran que el ejercicio regular aument de forma significativa: 1) estado fsico (capacidad aerbica, 24 estudios, 847 participantes: DME -0,56, IC del 95%: -0,70 a -0,42; capacidad para caminar, siete estudios, 191 participantes: DME 0,36, IC del 95%: -0,65 a -0,06); 2) dimensiones cardiovasculares (presin arterial diastlica en reposo, 11 estudios, 419 participantes: DM 2,32 mmHg, IC del 95%: 0,59 a 4,05; presin arterial sistlica en reposo, nueve estudios, 347 participantes: DM 6,08 mmHg, IC del 95%: 2,15 a 10,12; frecuencia cardaca, 11 estudios, 229 participantes: DM 6 lpm, IC del 95%: 10 a 2); 3) algunos parmetros nutricionales (albmina, tres estudios, 111 participantes: DM -2,28 g/l, IC del 95%: -4,25 a 0,32; prealbmina, tres estudios, 111 participantes: DM - 44,02 mg/l, IC del 95%: -71,52 a -16,53; gasto calrico, cuatro estudios, 97 participantes: DME -0,47, IC del 95%: -0,88 a -0,05); y 4) calidad de vida relacionada con la salud. Los resultados tambin mostraron cmo el ejercicio debe estar diseado para optimizar el efecto. Otras medidas de resultado tenan pruebas insuficientes.

Conclusiones de los autores

Hay pruebas acerca de ciertos efectos beneficiosos significativos del ejercicio regular en el estado fsico, la capacidad para caminar, las dimensiones cardiovasculares (p.ej. presin arterial y frecuencia cardaca), la calidad de vida relacionada con la salud y algunos parmetros nutricionales en adultos con nefropata crnica. Otras medidas de resultado tenan pruebas insuficientes debido a la ausencia de datos de ECAs. El diseo de la intervencin de ejercicios provoca una diferencia en el tamao del efecto y debe considerarse al recomendar el ejercicio con el objetivo de afectar un determinado resultado. Los ECAs futuros deben centrarse ms en los efectos de las intervenciones de entrenamiento de resistencia o el entrenamiento cardiovascular y de resistencia combinado ya que estos tipos de ejercicios no se estudiaron tanto como el ejercicio cardiovascular.

Resumen en trminos sencillos

Entrenamiento con ejercicios para adultos con nefropata crnica
Los regmenes de ejercicio estn basados en la frecuencia, la intensidad y la duracin del entrenamiento de ejercicios y en el tipo de actividad y el nivel inicial de estado fsico de cada persona. Todos estos factores deben tenerse en cuenta al intentar alcanzar el objetivo con el entrenamiento de ejercicios regular o la rehabilitacin. En esta revisin, se incluyeron 45 estudios con 1 863 participantes asignados al azar. Treinta y dos estudios presentaron datos que podan incluirse en los metanlisis. Esta revisin mostr que el entrenamiento regular con ejercicios mejor de forma significativa el estado fsico, el funcionamiento fsico (p.ej., capacidad para caminar), y la calidad de vida relacionada con la salud en adultos con nefropata crnica. Tambin se observaron efectos beneficiosos en otras medidas de resultado, como la presin arterial, pero en los casos el nivel de pruebas es algo inferior debido al nmero pequeo de estudios de investigacin o las poblaciones de estudio pequeas. Se observaron efectos beneficiosos en los adultos con nefropata crnica, pero que an no necesitaban tratamiento de dilisis, los pacientes con dilisis (hemodilisis y dilisis peritoneal) y los receptores de trasplante renal. Esta revisin sistemtica y metanlisis presenta datos basados en pruebas a los mdicos y los pacientes sobre qu tipo de rgimen de ejercicios (tipo de ejercicios, intensidad, frecuencia y duracin de ejercicio) debe usarse para optimizar el tamao del efecto. Los resultados deben ser implementados por los mdicos, quienes deben informar a los adultos con nefropata crnica que hay pruebas cientficas sobre los efectos beneficiosos del entrenamiento regular con ejercicios y alentarlos; los mdicos tambin deben usar una intervencin adecuada de ejercicios para alcanzar el objetivo del paciente y del mdico con el ejercicio regular.

Antecedentes

La nefropata crnica es un problema de salud pblica en todo el mundo. Los resultados adversos de esta enfermedad incluyen prdida de la funcin renal y enfermedades cardiovasculares. La enfermedad se define de la siguiente manera: 1) dao renal que durante tres meses o ms y con o sin filtracin glomerular reducida; o 2) filtracin glomerular inferior a 60 ml/min/1,73 m durante tres meses o ms con o sin dao renal (KDOQI 2002). La nefropata crnica tiene causas primarias y secundarias. Los ejemplos de nefropata crnica primaria son glomerulonefritis, nefritis intersticial y poliquistosis renal. Las causas secundarias incluyen diabetes mellitus, nefroesclerosis y enfermedades sistmicas como lupus eritematoso diseminado, enfermedades reumticas y vasculitis sistmica. La nefropata crnica presenta cinco estadios: (KDOQI 2002).

Estadio 1: filtracin glomerular > 90 ml/min/1,73 m (dao renal con funcin renal normal o aumentada) Estadio 2: filtracin glomerular 60 ml/min a 89 ml/min/1,73 m (dao renal con reduccin leve de la funcin renal) Estadio 3: filtracin glomerular 30 ml/min a 59 ml/min/1,73 m (funcin renal moderada) Estadio 4: filtracin glomerular 15 ml/min a 29 ml/min/1,73 m (funcin renal gravemente reducida) Estadio 5: filtracin glomerular < 15 ml/min/1,73 m (insuficiencia renal) Estadio 5D: en hemodilisis (HD) o dilisis peritoneal (DP)

Las complicaciones de la nefropata crnica pueden ser los problemas en s, pero tambin pueden aumentar el riesgo de otros eventos adversos, p.ej., aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular (KDOQI 2002). En las guas de la National Kidney Foundation Disease Outcomes Quality Initiative, se recalca que tales aspectos del estilo de vida como los hbitos de actividad fsica deben considerarse los pilares de tratamiento, especialmente si se dirigen a controlar los factores de riesgo cardiovasculares (KDOQI 2002). El funcionamiento y el estado fsico (la habilidad y la capacidad para realizar actividades cotidianas) se reduce en gran medida en los adultos con nefropata crnica; (Bohannon 1994; Clyne 1993; Heiwe 2001; Heiwe 2003; Heiwe 2005; Johansen 2003; Kempeneers 1990b; Kettner 1987; Kouidi 1997b; Kouidi 1998a; Kutner 1992), disminuyen del 70% de la norma esperada en los estadios iniciales de la nefropata crnica, al 50% de la norma esperada al comenzar el tratamiento de dilisis (Brodin 2001; Clyne 1991b; Heiwe 2001; Kettner 1987; Painter 1986b). Los pacientes que recibieron un trasplante renal tienen un estado fsico de aproximadamente 70% a 80% de la norma esperada (Painter 1986b). Por lo tanto, el estado fsico en adultos con nefropata crnica se reduce de tal manera que incide en su habilidad y capacidad de realizar las actividades de la vida cotidiana y las tareas ocupacionales (Heiwe 2003; Wilmore 1999). Las causas principales de la disminucin en la capacidad de hacer ejercicios fsicos en este grupo de pacientes son la anemia renal y el trastorno del msculo esqueltico (Clyne 1987; Diesel 1990; Kouidi 1998a; McMahon 1999; Thompson 1996). Estos factores causan fatiga e inactividad lo que, a su vez, reduce an ms la capacidad de hacer ejercicios fsicos. En la actualidad, la anemia renal se corrige con el tratamiento con eritropoyetina humana recombinante que mejora, pero no normaliza, la capacidad mxima de ejercicio fsico (Barany 1993; CESG 1990; Clyne 1992; Laupacis 1991; Lim

1989; Painter 2002b). Sin embargo, no hubo cambios significativos en el metabolismo muscular despus de la correccin de la anemia renal, lo que implica que el suministro de oxgeno no es el nico factor limitante para el metabolismo aerbico en adultos con nefropata crnica (Thompson 1996). La debilidad muscular es predominante en los grupos musculares proximales y, en particular, en las extremidades inferiores (Brautbar 1983; Kettner 1987). Cuando se analizan las biopsias musculares, se observaron anomalas histopatolgicas en los estadios previos a la dilisis (Heiwe 2005). Sin embargo, las causas de debilidad muscular no se dilucidaron completamente. La atrofia muscular, un proceso neuroptico, y la miopata son las causas potenciales de debilidad muscular. Se sugiere que la miopata se debe al metabolismo de energa anormal (Thompson 1996), el hiperparatiroidismo secundario (Ritz 1980), la desnutricin (Guarnieri 1983), la inactividad fsica prolongada (Jones 1990), y a la uremia en s (Sakkas 2003b). La resistencia a la insulina y la sensibilidad reducida a la insulina tambin est presente en adultos con nefropata crnica (Eidemak 1995). Hay una correlacin positiva entre la capacidad de ejercicio mxima y la sensibilidad a la insulina de los tejidos (Eidemak 1995). La resistencia a la insulina y la acidosis metablica, ambas comunes en la nefropata crnica, causa una mayor protelisis muscular. Los estudios realizados en las ratas urmicas revelaron que el entrenamiento de ejercicios regular reduce el catabolismo proteico muscular, y que la reduccin se combina con una mejor sensibilidad a la insulina (Davis 1983; Davis 1987). Durante los ltimos 30 aos, se ha observado un nmero significativamente cada vez mayor de estudios publicados en cuanto a los efectos del entrenamiento regular con ejercicios en adultos con nefropata crnica. Sin embargo, hay una falta de normas basadas en pruebas para el entrenamiento con ejercicios en adultos con nefropata crnica. Por lo tanto, se necesita una revisin en esta rea para aclarar lo siguiente: 1) los efectos del entrenamiento regular con ejercicios fsicos en adultos con nefropata crnica y pacientes que recibieron un trasplante renal; y 2) cmo el programa de entrenamiento con ejercicios debe estar diseado (p.ej., tipo de ejercicios, duracin, intensidad, frecuencia) para afectar los resultados clnicamente importantes en este grupo de pacientes.

Objetivos
Evaluar los efectos del entrenamiento regular con ejercicios fsicos en adultos con nefropata crnica y los receptores de trasplante renales en los siguientes resultados de salud clnicamente importantes: el estado y el funcionamiento fsico; dimensiones cardiovasculares; nutricin; nivel de actividad fsica; depresin; calidad de vida relacionada con la salud; lpidos sanguneos; la morfologa muscular y la inflamacin sistmica morfomtrica; metabolismo de la glucosa; tasas de abandono; eventos adversos; y mortalidad.

Mtodos

Criterios para la inclusin de los estudios para esta revisin

Tipos de estudios
Diseo Se incluyeron todos los ensayos controlados con asignacin aleatoria (ECAs) y cuasialeatoria que evaluaron los efectos del entrenamiento regular con ejercicios fsicos en adultos con nefropata crnica. Se consideraron los estudios cruzados (cross-over) si el perodo inicial de intervencin se asign al azar. Duracin Se incluyeron estudios de ocho semanas de ejercicio regular o ms ya que el objetivo fue evaluar los efectos del entrenamiento regular y continuo con ejercicios fsicos. Un perodo de entrenamiento con ejercicios de menos de ocho semanas sera demasiado corto para mostrar una alteracin en el estado nutricional, la inflamacin, la funcin cardaca, la actividad fsica, el estado fsico y el funcionamiento, y el bienestar psicolgico. Criterios de exclusin Los estudios en los que la intervencin inclua solo la recomendacin de mayor actividad fsica no se incluyeron porque no fue posible cuantificar el estmulo de ejercicio. Los estudios en que hubo una cointervencin en el grupo experimental que no se aplic tambin al grupo control. Los estudios con una intervencin de ejercicios de menos de dos meses fueron excluidos porque este perodo tambin se consider corto para lograr cambios en muchas de las medidas de resultado que describe esta revisin (ACSM 2006) y tambin porque esta revisin se centra en los efectos de las intervenciones de entrenamiento regular con ejercicios a largo plazo.

Tipos de participantes
Se incluyeron todos los adultos (hombres o mujeres) con cualquier estadio de nefropata crnica o que recibieron un trasplante renal. Se excluyeron los estudios que investigan los efectos del entrenamiento regular con ejercicios fsicos en adultos con lesin renal aguda y los estudios en los nios.

Tipos de intervenciones
Deben planificarse, estructurarse y repetirse los regmenes de ejercicio. Deban incluir recomendaciones especficas para el tipo, la intensidad, la frecuencia y la duracin del entrenamiento de ejercicios con un objetivo especfico (es decir, mejor estado o funcionamiento fsico, Bouchard 1994). Los estudios se clasificaron en estudios a corto plazo (tres meses o menos, pero no menos de dos meses de ejercicios regulares), a plazo medio (cuatro a seis meses de ejercicios regulares), a largo plazo (ejercicios regulares

durante seis a 12 meses o ms) en funcin del perodo presentado de intervencin de ejercicios. Como la intencin de la revisin fue medir el efecto del entrenamiento regular con ejercicios, solo se incluyeron los estudios en los que la nica diferencia en las intervenciones entre los grupos fue el entrenamiento regular con ejercicios. La revisin incluye estudios que implican los siguientes tipos de intervenciones. 1. Entrenamiento regular con ejercicios fsicos versus control sin ejercicios. 2. El entrenamiento regular con ejercicios fsicos ms una cointervencin versus solo esa cointervencin, es decir, entrenamiento con ejercicios fsicos ms tratamiento con eritropoyetinas versus tratamiento con eritropoyetinas.

Tipos de medida de resultado

Esta revisin se centr en los resultados clnicamente importantes, medidos con las variables fisiolgicas y psicolgicas asociadas con la nefropata crnica y sus complicaciones. Se usaron los datos de resultado al final de la intervencin. Medidas de resultado principales 1. Estado fsico: capacidad aerbica; aumento de la fuerza muscular y de la resistencia 2. Funcionamiento y actividad fsica: capacidad para caminar; capacidad para subir escaleras; capacidad para realizar actividades de la vida diaria; 3. Dimensiones cardiovasculares: presin arterial en reposo (diastlica y sistlica); frecuencia cardaca mxima; frecuencia cardaca en reposo 4. Medidas del estado nutricional: albmina; prealbmina; Subjective Global Assessment o SGA (Evaluacin subjetiva global); aporte calrico; ingesta de protenas; transferrina; ndices de masa corporal (masa muscular, masa grasa, medidas antropomtricas: circunferencia de la cintura, circunferencia de la regin media del brazo, circunferencia de las pantorrillas; circunferencia media del muslo) 5. Inflamacin sistmica: interleucina srica 6; linfocitos; tasa catablica de las protenas. 6. Actividad fsica 7. Depresin 8. Calidad de vida relacionada con la salud (con el uso de instrumentos fiables y validados bien establecidos como SF-36, Euroquol). Medidas de resultado secundarias 1. Lpidos sanguneos: triglicridos; colesterol total; colesterol de las HDL (lipoprotenas de alta densidad); colesterol de las LDL (lipoprotenas de baja densidad); colesterol de las VLDL (lipoprotenas de muy baja densidad); lipoprotenas de densidad intermedia (IDL); apolipoprotena (APO) A1; APO B

2. Morfologa muscular y morfometra: rea de fibra muscular tipo I, IIa y IIb; fibras musculares del tipo de proporcin I, IIa y IIb; seccin transversal del muslo, atenuacin del muslo 3. Dimensiones cardiovasculares: ndice de variabilidad de la frecuencia cardaca; RR medio; desviacin estndar media de todos los intervalos de RR normales (SDNN); arritmias (clase de Lown > II); dimensin ventricular izquierda interna al final de la distole, dimensin ventricular izquierda interna al final de la sstole; espesor intraventricular al final de la distole; espesor de la pared posterior ventricular izquierda al final de la distole; masa ventricular izquierda; ndice de masa ventricular izquierda; 4. Metabolismo de la glucosa: glucosa en plasma en ayunas; insulina en plasma en ayunas; desaparicin de glucosa 5. Tasas de abandono 6. Cumplimiento 7. Eventos adversos (lesiones provocadas por los ejercicios) 8. Mortalidad

RESULTADOS Y DISCUSIN
Para una presentacin detallada de los resultados y de los grficos, ver la versin PDF en ingls de esta revisin. Los resultados de este estudio muestran que cualquier entrenamiento regular con ejercicios (independientemente del tipo de ejercicio, la intensidad, la duracin de intervencin, o la supervisin) mejora la capacidad aerbica, pero tambin mostraron que si el objetivo es aumentar la capacidad aerbica lo ms eficazmente posible en adultos con nefropata crnica, se recomienda el siguiente rgimen de ejercicios: cuatro a seis meses de entrenamiento de resistencia y cardiovascular combinado supervisado, regulare, y de alta intensidad (tres sesiones/semana) con una duracin de 30 a 90 minutos. Para mantener este efecto mximo, el paciente debe continuar con la intervencin de entrenamiento regular con ejercicios. Este resultado debe coincidir con la cantidad y la calidad recomendada de entrenamiento con ejercicios para lograr un buen estado cardiorrespiratorio en los adultos sanos (ACSM 1998). Las actividades que mostraron mejorar la capacidad aerbica en adultos con nefropata crnica incluan las actividades que usan grupos musculares grandes y que pueden mantenerse continuamente, como practicar ciclismo, caminar y correr. La fuerza muscular se reduce de forma progresiva en los adultos con nefropata crnica. Los adultos con nefropata crnica mostraron mejorar su fuerza muscular al usar cualquier entrenamiento regular de ejercicios de intensidad alta. Se observaron efectos positivos despus de solo tres meses de entrenamiento regular con ejercicios. Si puede obtenerse un efecto beneficioso al usar una intervencin con ejercicios de baja intensidad sigue siendo incierto ya que solo uno de los estudios incluidos us una intervencin de ejercicios de baja intensidad. Todos los tipos de entrenamiento con ejercicios mostraron efectos positivos de este entrenamiento en la fuerza muscular. El entrenamiento de la resistencia tuvo un efecto beneficioso significativo en la fuerza muscular. Sin embargo, se incluyeron demasiado pocos estudios que usaron ejercicio cardiovascular o entrenamiento combinado cardiovascular y de resistencia para sacar conclusiones en cuanto al tipo de ejercicio necesario para un perfeccionamiento ptimo

de la fuerza muscular. Solo dos estudios usaron un ejercicio sin supervisar. (Koh 2010a; Painter 2002a). Painter 2002a us un programa de entrenamiento de resistencia mientras que Koh 2010a us un programa de entrenamiento con ejercicios cardiovasculares. Los datos combinados mostraron efectos beneficiosos significativos en la fuerza muscular. La resistencia muscular reducida de forma significativa es un problema frecuente en los adultos con nefropata crnica. Solo dos de los estudios incluidos usaron resistencia muscular como una medida de resultado (Koufaki 2002a; Segura-Orti 2009). Se necesitan ms investigaciones para determinar si el entrenamiento con ejercicios afecta la resistencia muscular y, de ser as, de qu manera lo hace antes de establecer conclusiones en esta rea. El cambio del estilo de vida es un factor importante para la prevencin, el tratamiento y el control de la hipertensin. Las investigaciones anteriores mostraron que el entrenamiento con ejercicios es un tratamiento fundamental y que el efecto mayor de disminucin de presin arterial del entrenamiento con ejercicios se observa al usar entrenamiento regular (tres sesiones/semana) con ejercicios cardiovasculares dinmicos (> 30 minutos/sesin) de baja intensidad (40% a 60%) (ACSM 2004). Los metanlisis no mostraron efectos de la frecuencia de los ejercicios, el tipo, la intensidad y la duracin del entrenamiento en la respuesta positiva de la presin arterial en adultos con hipertensin y sin nefropata crnica (Kelley 1997; Kelley 1999; Kelley 2001; Whelton 2002). De acuerdo a las investigaciones anteriores, el presente estudio revela que el entrenamiento regular con ejercicios tuvo un efecto significativo en la presin arterial en reposo en los adultos con nefropata crnica. Para lograr este efecto, el anlisis demostr que no es posible usar cualquier ejercicio (independientemente del tipo de ejercicio, la intensidad, la duracin de intervencin, y si hay supervisin o no). El anlisis de subgrupos estuvo basado en la intensidad, la duracin de intervencin y el tipo de entrenamiento con ejercicios, sin embargo, s mostr que el uso del programa combinado de entrenamiento cardiovascular y de la resistencia, de alta intensidad durante cuatro a seis meses provoca disminucin significativa en la presin arterial diastlica y sistlica en reposo en los adultos con nefropata crnica. Esta disminucin fue de aproximadamente 4 mmHg a 7 mmHg despus del entrenamiento regular con ejercicios. Lo anterior es importante ya que aun una reduccin pequea (2 mmHg) en la presin arterial promedio de la poblacin puede reducir la cardiopata isqumica, el accidente cerebrovascular y la mortalidad por todas las causas (ACSM 2004; Stamler 1989; Whelton 2002). Para detectar disminuciones ms pequeas en la presin arterial, deben usarse tamaos de la muestra suficientemente grandes. Incluso las reducciones ms modestas de los ndices de masa corporal pueden mejorar la salud de un paciente (Goldstein 1992). En combinacin con el aporte calrico reducido, el entrenamiento regular con ejercicios se usa como una estrategia para afectar los ndices de masa corporal en los adultos con sobrepeso u obesidad. El rgimen de ejercicios ptimo para estos pacientes es un aumento progresivo del entrenamiento de ejercicios fsicos de 150 a 200 a 300 minutos de entrenamiento/semana de ejercicio. Realizar ms de 280 minutos de entrenamiento/semana de ejercicio (p.ej., > 2000 kcal/semana) mostr ser importante para mantener la prdida de peso a largo plazo (Evans 2007; Jakicic 1999; Jakicic 2001). Sin embargo, se conoce poco acerca de la diferencia en los efectos entre diferentes regmenes de ejercicios. El entrenamiento regular con ejercicios no mostr afectar de forma significativa los ndices de masa corporal en los adultos con nefropata crnica, excepto un estudio con solo 11 participantes, y este resultado continu siendo el mismo cuando se investig el tipo, la

intensidad, el perodo de intervencin y la supervisin del ejercicio. Sin embargo, el resultado est basado en un tamao de la muestra relativamente pequeo, y se necesitan ms estudios de investigacin antes de establecer conclusiones cientficas en cuanto al efecto que los programas de entrenamiento regular con ejercicios pueden tener en los ndices de masa corporal. Adems, se sabe que el entrenamiento de ejercicios solo no reduce el peso y que debe combinarse con un aporte calrico reducido. En el presente estudio, los ndices de masa corporal se usaron como una medida de resultado, pero el lector debe ser consciente de que ninguno de los estudios incluidos us una intervencin que estuviera diseada principalmente para la prdida de peso (p.ej., no hubo una intervencin combinada de ejercicios y aporte calrico). Hoy, la causa principal de nefropata crnica es la diabetes mellitus. La resistencia de intensidad leve a moderada y el entrenamiento con ejercicios de resistencia (40% a 70% de VO2 mximo en la nefropata crnica) mostr tener efectos favorables en el control de glucosa y la sensibilidad a insulina en adultos con diabetes tipo 2 (Albright 2000). Sin embargo, estos efectos favorables son un reflejo del ltimo ejercicio individual y no del entrenamiento con ejercicios en s y, por lo tanto, para mantener los efectos favorables, es importante que el entrenamiento de ejercicios sea regular (5 sesiones/semana)(Albright 2000). En este estudio, no hubo suficientes datos para sacar conclusiones cientficas acerca del efecto del entrenamiento regular con ejercicios en el metabolismo de la glucosa en adultos con nefropata crnica. El nico ECA que investig este resultado no detect ningn efecto positivo del entrenamiento regular con ejercicios cardiovasculares, de alta intensidad y supervisados durante 12 meses en el metabolismo de la glucosa. (Goldberg 1983). Sin embargo, la muestra de estudio solo se realiz en 13 participantes asignados al azar y el rgimen de ejercicios usado fue diferente del recomendado para los adultos con diabetes tipo 2 como para que afecte el metabolismo de glucosa (Goldberg 1983). Se us el entrenamiento con ejercicios de alta intensidad, mientras que el rgimen de ejercicios que mostr ser eficaz en adultos con diabetes tipo 2 consta de entrenamiento de ejercicios de intensidad baja a moderada al menos tres veces/semana y con un aporte calrico acumulativo mnimo de 1 000 kcal/semana (Albright 2000; Blair 1992; Gordon 1995). Adems, el tipo de entrenamiento con ejercicios usado en Goldberg 1983 fue estrictamente cardiovascular, mientras que las guas de ejercicio actuales para los adultos con diabetes tipo 2 recomiendan que el entrenamiento de resistencia debe estar incluido como parte del programa de ejercicio (Albright 2000). Varios estudios (Fennicchia 2004; Fluckey 1994), encontraron que el entrenamiento de resistencia aumenta la tolerancia a la glucosa y la sensibilidad a la insulina en adultos con y sin tolerancia a la glucosa. Tambin se mostr que un programa combinado de entrenamiento cardiovascular y de resistencia tiene efectos beneficiosos significativos en el metabolismo de glucosa en adultos con diabetes tipo 2 (Maiorana 2002; Tokmatidis 2004). Es posible que un programa combinado de entrenamiento cardiovascular y de resistencia afecte el metabolismo de glucosa en Goldberg 1983. Se necesitan ms estudios de investigacin para determinar si el entrenamiento regular con ejercicios puede afectar el metabolismo de glucosa en adultos con nefropata crnica y, de ser as, se debe investigar el rgimen de ejercicios necesario para el perfeccionamiento ptimo. Los pacientes con nefropata crnica pueden presentar depresin. Los resultados del presente estudio indican que deben usarse intervenciones de entrenamiento combinado cardiovascular y de resistencia, de alta o baja intensidad y supervisado, durante tres a diez meses al intentar disminuir el nivel de depresin. Se necesitan ms datos de

investigacin para establecer conclusiones en cuanto al efecto del entrenamiento regular con ejercicios en el nivel de depresin en adultos con nefropata crnica, y tambin para comparar los efectos segn el tipo, la intensidad, la duracin y la supervisin de la intervencin de ejercicios. Los resultados del presente estudio indican que no hay datos de investigacin suficientes de ECAs en cuanto a varias medidas de resultado que quiz se vean afectadas por el entrenamiento regular con ejercicios. Las investigaciones futuras deben centrarse en el diseo de ECAs que evalen los efectos de diversos regmenes de ejercicio en las siguientes medidas de resultado, en adultos con nefropata crnica: la resistencia muscular, la morfologa y la morfometra musculares, el funcionamiento fsico (p.ej., subir escaleras), las dimensiones cardiovasculares (p.ej., arritmias), la nutricin, la inflamacin sistmica, el nivel de la actividad fsica en la vida cotidiana, la depresin, los lpidos, el metabolismo de glucosa, las tasas de abandono, el cumplimiento, los eventos adversos y la mortalidad. Los ECAs futuros tambin deben centrarse ms en los efectos de las intervenciones de entrenamiento de resistencia o el entrenamiento combinado, cardiovascular y de resistencia ya que estos tipos de ejercicio no se estudiaron tanto como el entrenamiento con ejercicios cardiovasculares. Tambin sera interesante estudiar el efecto de un rgimen regular de ejercicios versus un tratamiento farmacolgico o como un complemento de un tratamiento farmacolgico, es decir, estatinas versus diseo de rgimen regulares de ejercicios para afectar los lpidos, o el efecto de una combinacin entre las estatinas y un rgimen regular de ejercicios diseado para afectar los lpidos de forma positiva. Esta revisin tiene algunas limitaciones potenciales. Primero, en algunos estudios, las medidas de resultado no se evaluaron de forma cegada y el anlisis de intencin de tratar no se us en todos los estudios. Este hecho podra haber influido en los resultados aparentes. (Hollis 1999; Jadad 1996). Durante el proceso de redaccin de esta revisin, tambin fue evidente que los investigadores y los redactores de este campo deben mejorar el informe metodolgico y de resultado (es decir, el mtodo de asignacin al azar, la tasa de abandono, el cumplimiento con la intervencin y el control) que es importante para el lector al evaluar la calidad del estudio. El lector debe estar al tanto que en esta revisin, un estudio puede haberse considerado de calidad inferior a la calidad real ya que no hubo datos o informacin a partir de los informes. Durante el proceso de revisin, un gran nmero de estudios de ejercicios se excluyeron porque los participantes no fueron asignados al azar. Por lo tanto, los estudios futuros de ejercicios en adultos con nefropata crnica deben asignar al azar a los participantes, lo que aumentara el conocimiento de los efectos de diferentes regmenes de ejercicios. Otro problema fue la medicin de resultados. Por ejemplo, el estado muscular (fuerza y resistencia) se midi de varias maneras diferentes (es decir, una repeticin o torsin mxima). Lo anterior complica las comparaciones entre los estudios y tambin los resultados del metanlisis de los estudios. Lograr un consenso en cuanto a qu mtodos deben usarse cuando se mide el estado muscular y la calidad de vida relacionada con la salud en adultos con nefropata crnica facilitara la comparacin de los resultados de diferentes estudios entre s y aumentara la calidad del metanlisis y las investigaciones futuras en este campo. La duracin del ejercicio vari de tres meses (17 estudios), cuatro a seis meses (14 estudios), y siete a 12 meses (14 estudios). Se necesitan estudios con una duracin ms prolongada de la intervencin de ejercicios (12 a 24 meses) para evaluar los beneficios a

largo plazo (p.ej., morbilidad y mortalidad) del entrenamiento regular con ejercicios en adultos con nefropata crnica. Cuando se evalan los efectos del entrenamiento regular con ejercicios, el lector y el investigador tambin deben tener en cuenta que tambin hay una limitacin intrnseca importante al entrenamiento regular con ejercicios, incluida la renuencia de los individuos a adherirse regularmente a una intervencin prescrita de entrenamiento con ejercicios. Algunos individuos tienen un cumplimiento bajo con el entrenamiento con ejercicios, mientras que otros tienen un cumplimiento alto. Sin embargo, la mayora de las personas que hacen ejercicios tienen un cumplimiento relativamente bueno al comienzo que se reduce gradualmente con el entrenamiento regular con ejercicios en una perspectiva a largo plazo. La experiencia clnica tambin indica que un cumplimiento alto con el entrenamiento con ejercicios se logra generalmente al supervisar los ejercicios del participante, pero cuando el individuo debe seguir haciendo ejercicios por s mismo disminuye el cumplimiento. Lo anterior tambin se observ en los estudios de esta revisin, en los que se us un perodo de seguimiento. Los estudios futuros deben centrarse en los beneficios a largo plazo del entrenamiento regular con ejercicios; en desarrollar intervenciones beneficiosas de ejercicios y modificaciones conductuales con cumplimiento alto (tambin despus del tratamiento); e incluir seguimiento a largo plazo del tratamiento.

Conclusiones de los autores

Implicaciones para la prctica
Los mdicos deben informar a los adultos con nefropata crnica que hay pruebas cientficas que muestran que hacer ejercicio regularmente durante ms de 30 minutos/sesin y tres veces/semana mejoraran su estado fsico, la capacidad de caminar, las dimensiones cardiovasculares (p.ej., presin arterial y frecuencia cardaca), los parmetros nutricionales y la calidad de vida relacionada con la salud. Se observan efectos beneficiosos en adultos con estadios de nefropata crnica 1 a 5, pacientes con dilisis (hemodilisis y dilisis peritoneal) y receptores de trasplante renales. Los mdicos deben alentar a los adultos con nefropata crnica a que participen en los regmenes regulares de ejercicios. Los regmenes de ejercicios deben estar basados en la frecuencia, la intensidad y la duracin del entrenamiento con ejercicios as como el tipo de actividad y el nivel inicial de estado fsico de la persona. Todos estos factores deben tenerse en cuenta al intentar alcanzar el objetivo con el entrenamiento regular de ejercicios o la rehabilitacin.

Implicaciones para la investigacin

Los resultados que necesitan ms investigacin son la resistencia muscular, la morfologa y la morfometra muscular, el funcionamiento fsico (p.ej., subir escaleras), las dimensiones cardiovasculares (p.ej., arritmias), la nutricin (p.ej., masa muscular), la inflamacin sistmica, el nivel de la actividad fsica en la vida cotidiana, la depresin, los lpidos, el metabolismo de glucosa, las tasas de abandono, el cumplimiento, los eventos adversos y la mortalidad. Los ECAs futuros deben centrarse ms en los efectos de las intervenciones de entrenamiento de resistencia o el entrenamiento combinado cardiovascular y de resistencia ya que estos tipos de ejercicios no se estudiaron tanto como el entrenamiento con ejercicios cardiovasculares.

Cartula

Autores
Susanne Heiwe1, Stefan H Jacobson2

Filiacin
1

Department of Medicine and Department of Clinical Sciences, Karolinska Institutet , Clinical Research Center Norra , Building 8 , Stockholm , Sweden , SE 182 88 2 Department of Clinical Sciences, Karolinska Institutet , Stockholm , Sweden , SE 182 88 3 Department of Physiotherapy and Unit of Clinical Research Utilization, Karolinska University Hospital , Stockholm , Sweden 4 Department of Nephrology, Danderyd Hospital , Stockholm , Sweden

Informacin de contacto
Susanne Heiwe E-mail: susanne.heiwe@karolinska.se