Resiliencia: De qu estamos hablando cuando hablamos de ella. FUENTE: INTERPSIQUIS. 2004; (2004) Diego Salazar Rojas.

Doctor en Antropologa Mdica Master en Salud Pblica Licenciado en Educacin para la Salud Profesor Asociado, Fac. de Medicina, Esc. de Salud Pblica, U. de Chile pgina 1

Resumen

Se revisa el concepto de resiliencia y su relacin con la edad. La resiliencia es la capacidad para superar las adversidades crnicas de su infancia y probablemente de su adolescencia Los riesgos pueden daar la evolucin biolgica del nio hasta los dos aos. A partir de los 6 aos, adquieren importancia los factores psicosociales. Los riesgos psicosociales tienden a perturbar el desarrollo cognitivo y emocional. La educacin de la resiliencia debe avanzar en paralelo con la evolucin de los riesgos. La educacin de la resiliencia debe comenzar lo ms precozmente posible. del grupo testigo han debido recurrir a ellos. Se demuestra la importancia de la funcin de la madre.

Abstract It is revised the resilience concept and their relationship with the age. The resilience is the capacity to overcome the chronic setbacks of its childhood and probably of its adolescence The risks can damage the boy's biological evolution until the two years. Starting from the 6 years, they acquire importance the factor psychosocial factors. The psychosocial risk factors spread to perturb the development cognitive and emotional. The education of the resilience should advance in parallel with the evolution of the risks. The education of the resilience should begin precociously the more ones possible. of the group witness they should have appealed them. The importance of the mother's function is demonstrated. A fines de los aos ochenta, los primatlogos que estudiaban a los chimpancs del Parque Nacional de Mahale, cerca del lago Tanganika, descubrieron que una chimpanc hembra que sufra de diarrea grave busc una planta especfica llamada Vernonia amygdalina, para chupar el jugo amargo de sus races (antecedentes publicados por la National Geografic Society 2002). Un da despus la hembra haba vuelto a la normalidad, su diarrea haba cesado. Ella haba usado una planta que efectivamente contiene un potente agente activo antidiarreico. Al buscarla haba realizado un acto eficaz destinado a regresarla a la normalidad. Es decir haba realizado un acto de resiliencia por el cual su organismo recobrara la normalidad. Conductas similares de los chimpancs fueron observadas en el Parque Nacional de Gombe. All los investigadores observaron la ingesta de plantas medicinales por parte de estos animales. Entre

las plantas cuyas hojas ingieren se encuentran las compuestas del gnero Aspilia sp., todas las cuales contienen un aceite de propiedades antibiticas: la tiarubina. Este agente acta tambin como lombricida y fungicida. La etnia Tongwe, habitante de la misma regin, hace el mismo uso de las mismas plantas para idnticos objetivos. Las toman en forma de infusin. Esta tendencia de los primates a activar y/o reforzar la capacidad orgnica innata de recuperacin de la normalidad (capacidad denominada resiliencia hoy en da) cuando la han perdido o loa ven debilitada es lo que solemos denominar conducta resiliente. En los aos ochenta surge el inters por investigar las caractersticas de las personas que superan con xito adversidades crnicas. Para denominar esta capacidad en lengua inglesa se recurri al trmino resilience, una palabra empleada en ingeniera y fsica de materiales para describir la capacidad de algunos materiales de recobrar su forma original despus de ser sometidos a una presin deformadora. Es una metfora que alude a la enfermedad como deformacin del organismo y a la salud como la forma natural normal del mismo organismo. De ah que resiliencia se entiende hoy como la capacidad del organismo vivo para recuperar su forma normal despus de haber sufrido alteraciones crnicas o agudas. La resiliencia humana ha aparecido como un factor de gran importancia a la hora de enfrentar los riesgos para la salud en poblaciones desaventajadas, especialmente en el caso de los nios que viven en condiciones de adversidad crnica. La resiliencia se defini originalmente como la capacidad de nios crnicamente desaventajados para conseguir desarrollar ajustes exitosos entre sus personas y el medio ambiente en su vida posterior. Segn Benard (1996), estudios de largo plazo en este tipo de poblaciones han mostrado que entre el 50% y el 70% de los nios nacidos en condiciones de alto riesgo terminan desarrollando vidas exitosas. Estas cifras significan dos cosas: 1.-muy probablemente la llamada resiliencia es una caracterstica humana que se distribuye en campana de Gauss en la poblacin general (y por lo tanto cifras de personas resilientes entre el 50% y el 70% de la poblacin desaventajada) no reflejan excepciones sino la norma), y 2.-el xito en la vida depende tanto del medio ambiente como de condiciones personales puesto que todas las caractersticas normales de los seres humanos se dan sobre la base de la interaccin entre el organismo y su medio ambiente. La fragilidad humanja se inicia con que nacemos en estado fetal. El proceso de empoderamiento iniciado por la formacin parental, posibilita que los individuos puedan desarrollar control gradual sobre su propio destino cotidiano, por s mismos o con ayuda y as convertirse en seres capaces de asgurar su supervivencia por s mismos. A partir del momento de su nacimiento el nio debe recibir entrenamiento para aprender gradualmente a satisfacer sus necesidades por s mismo A lo largo de su biografa, como parte de su aprendizaje social, los nios descubren la vulnerabilidad de su organismo y desarrollan diversos grados de sentimiento de vulnerabilidad. Un sentimiento

realista de vulnerabilidad es un factor protector de la integridad y de la supervivencia del ser humano. En el manejo de su vida, para sobrevivir, los seres humanos deben elaborar imaginativamente dos experiencias fundamentales de la vida del cuerpo:el sentimiento de vulnerabilidad y el principio de realidad. El principio de realidad le seala al ser humano las limitaciones que le imponen sus propias capacidades (mentales y corporales), el entorno social humano (la cultura y la poltica) y la naturaleza misma del mundo fsico (el planeta). El ser humano tiene tres maneras de empoderarse para la supervivencia: 1) Por el desarrollo de las aptitudes personales, 2) por la participacin poltica 3) por la adquisicin de tecnologa. Los seres humanos, desde el momento que nacen, se ven obligados a operar el mundo. Esto significa que deben PODER operarlo para sobrevivir. Segn Jean Piaget, los nios aprenden a operar su mundo operando ese mundo. El nio debe descubrir y ejercitar su poder personal, primero sobre las cosas, luego sobre el entorno humano luego sobre s mismo. El nio aprende a transformar el mundo transformndolo, aprende a hacer haciendo. El xito en controlar cosas, situaciones, y a s mismo representa el principio del placer satisfecho. En cambio el fracaso en esos empeos le muestra a los nios el principio de la realidad que se les impone como necesidad, lmite o imposiblidad. El mundo ofrece resistencia a la voluntad del ser humano, lo obliga a renunciar o a aplazar la satisfaccin de su voluntad. Aparece en su vida la necesidad de controlar sus impulsos, es decir,de aplazar su gratificacin.Esta es la primera experiencia poltica del nio cuando se enfrenta, desde su voluntad,al mundo humano que lo rodea. Si en los empeos del nio por operar el mundo sobreabundan los fracasos puede desarrollar la denominada desesperanza aprendida. Un caso histrico de resiliencia biolgica y psicosocial es el del escritor francs Premio Nobel Albert Camus. Camus es el creador de una de las grandes novelas del siglo XX: El Extranjero. Al recibir el Premio Nobel de Literatura. Camus hizo un recuerdo emocionado de su maestro de la infancia Louis Germain (al que llama Bernard en su autobiografa), al que agradeci el haber llegado a ese punto en su vida, habiendo partido desde el fondo de la pobreza y el desamparo, al tiempo que expresaba su ilusin de su madre analfabeta hubiera podido llegar a leer los escritos de su hijo. Entre otras desventajas, su madre era analfabeta. Pero Camus era poseedor de un grandes factores de resiliencia: una gran inteligencia visible y una audacia biolgica que era patente en su conducta de muchacho pobre. El profesor Bernard lo vio en el pleno sentido del trmino, y lo

apoy, lo gui, fue su mentor y pag los costos de serlo. En cuanto mentor, fue el uno de los ms importantes factores protectores de Camus, pero tambin su mejor factor proactivo.

El factor proactivo estimula no slo a resistir (resiliencia) ante la capacidad lesionadora del agente daino sino que tambin estimula al sujeto a trascender la situacin lesionante. Albert Camus, con el apoyo del Profesor Bernard, no slo resisti a las agresiones de la pobreza sino que adems trascendi a la pobreza y sus limitaciones. As mostr una gran resiliencia, combinando en su vida paradigmticamente las aptitudes personales con la ayuda proveniente del medio ambiente. Bernard se mostr solidario y cooperador, y en ese sentido, podemos decir que funcion como parte esencial del esculido capital social de Albert Camus y lo enriqueci inmensamente. La figura del Profesor Bernard muestra de lleno el gran potencial de los maestros como factores protectores de los jvenes. Louis Germain potenci la resiliencia de Albert Camus. Pero, de qu estamos hablando cuando decimos que Albert Camus fue resiliente? Albert Camus probablemente tena varias de las caractersticas del perfil de las personas resilientes. Las personas ms resilientes parecen tener un perfil normal realzado, es decir presentan el mismo perfil que cualquier persona resiliente promedio pero con aspectos que estn a un nivel ms alto (Felsman y Vaillant 1987; Werner 1997, 1999, 2001; Anthony y Cohler 1987; Garmezy 1987, 1991, 1993; Grotberg 1995; Bernard 1997, 2002; Bernard, Brown, DEmidio-Caston 2001; Masten y Coatsworth 1998): 1.-tienen caractersticas de temperamento que estimulan respuestas positivas de otras personas (son ms empticas, o ms serviciales, por ejemplo) 2.-poseen destrezas y valores que facilitan el uso eficiente de las capacidades personales (son perseverantes, esforzados, responsables, por ejemplo) 3.-fueron objeto de cuidados parentales que fomentaban el desarrollo de competencias y de la autoestima (generalmente tuvieron una madre suficientemente buena) 4.-en sus primeros aos, contaron con el apoyo de por lo menos un adulto significativo (que con frecuencia es la madre, pero puede ser cualquier persona que establezca un vnculo de buena calidad humana con el nio) 5.-encontraron oportunidades positivas en la transiciones importantes de su vida (por ejemplo un adulto o un par que les ayud con xito a pasar desde la niez a la adolescencia)

Si analizamos el caso de Camus a la luz de este perfil encontramos lo siguiente: Camus estimul con su conducta espontnea una respuesta positiva de parte del profesor Louis Germain. Camus posea una inteligencia y una capacidad de esfuerzo que le permita el uso eficiente de sus capacidades personales, entre ellas, su inteligencia lingstica. El profesor Germain fue un adulto significativo para Camus y ocup un rol parental sustituto que foment el desarrollo de las competencias y autoestima del futuro Premio Nbel de literatura. Otros expertos presentan algunas variaciones de este perfil. Es el caso de Masten y Coatsworth, que describen a la persona resiliente del modo siguiente: Las personas resilientes: 1.-presentan un alto control de sus emociones 2.-ejercen un control adecuado de sus impulsos (saben aplazar las gratificaciones) 3.-tienen imgenes causales adecuadas para explicar sus xitos y fracasos en la vida 4.-son personas empticas 5.-piensan con optimismo realista 6.-actan con autoeficacia 7.-cultivan sus capacidades personales 8.-establecen relaciones interpersonales exitosas. La resiliencia de Albert Camus le permiti emprender el vuelo desde la adversidad invasiva de la pobreza. Sin embargo, la resiliencia no es una capacidad especial para responder a la adversidad, sino que tambin opera en el lado positivo de la vida para sacar provecho de lo bueno y de las oportunidades que surgen en la vida personal. Albert Camus era un ser especial, sin duda. Sin embargo, la resiliencia tampoco es algo especial que solo poseen seres humanos especiales. Tampoco existen seres humanos resilientes y otros que no son resilientes: todos los seres humanos normales tienen su cuota de resiliencia, pero no todos en la misma medida. Esto es lo que suele expresarse en la curva de distribucin Gaussiana. De acuerdo con los investigadores del National Resilience Resource Center de la Universidad de Minnesota, la resiliencia es una capacidad innata de todo ser humano normal, pero cuya importancia se hace especialmente evidente en las crisis de enfermedad o de adversidad. Normalmente, cuando una persona se enferma de resfro comn, al cabo de una semana ya ha recuperado todo o casi todo el estado normal de su aparato respiratorio, incluso sin ayuda

medicamentosa. Este hecho es un caso de la capacidad que tiene el organismo humano, como todo organismo vivo normal, de recuperar el estado normal despus de haberlo perdido. Esta capacidad es lo que llamamos resiliencia. La resiliencia acta incluso a lo largo de perodos largos en la vida de las personas. Por ejemplo, cuando un estado de adversidad se hace crnico. En ese caso la resiliencia parece actuar como buffer de la adversidad. El resultado es que la experiencia de adversidad en personas con resiliencia alta deja pocas o ninguna secuelas. Este es el motivo principal por el cual la resiliencia ha llamado la atencin de los profesionales de la salud. Cuando se trata de resiliencia, inmediatamente es necesario comprender varias cosas: 1.-no es un descubrimiento sino un redescubrimiento de la capacidad de los organismos humanos de recuperar la normalidad cuando la han perdido (base de toda terapia); 2.-se trata de una capacidad innata en todo ser humano capaz de sobrevivir (base de toda supervivencia), es por lo tanto un producto de la seleccin natural. Por lo tanto la mayora y probablemente todos los nios, desaventajados o no, pueden desarrollar los componentes bsicos de la educacin de la resiliencia y para la resiliencia: competencias sociales exitosas, eficacia en la resolucin de problemas cotidianos, y percepcin y voluntad de propsitos en la vida personal. 3.-.la resiliencia, como todas las otras caractersticas humanas, est distribuida en forma desigual en las poblaciones, es decir hay gente ms resiliente que otra; 4.-la resiliencia es una caracterstica humana plstica que puede ser reforzada y educada (pero tambin debilitada) por medio de factores psicosociales, es decir, puede ser influida desde lo psicosocial; 5.-la resiliencia es una caracterstica humana plstica que no es esttica: se desarrolla (bien o mal) en el tiempo biogrfico de cada persona. A medida que cambian los patrones de riesgo a lo largo del ciclo vital de la persona su resiliencia se va mejorando o empeorando, segn considiones personales y ambientales cambiantes. 6.-los episodios de exposicin a riesgos psicosociales y biolgicos generan las mismas consecuencias neurofisiolgicas; por lo tanto, las posibles consecuencias de los riesgos biolgicosd se pueden compensar o neutralizar aliviando los riesgos psicosociales y viceversa. La normalidad es redundante: La capacidad de mantener y recuperar la normalidad es parte de la normalidad de todo ser vivo normal. Esta capacidad constituye la esencia misma de la supervivencia y de los procesos de adaptacin. Un ser humano que carezca de la

capacidad de recuperar su estado normal luego de un apartamiento de este no podra sobrevivir. Por ejemplo, si su temperatura corporal subiera al nivel de fiebre, sufrira irreversiblemente de este malestar y no podra regresar a la temperatura normal. En esas condiciones, la sola incapacidad de recuperar la temperatura normal podra haber exterminada a la especie humana. Una vez producido ese apartamiento desde lo normal el ser humano se quedara pegado en la anormalidad y terminara destruido por esta. La resiliencia humana funciona en paralelo con la fragilidad del ser humano. Los seres humanos son organismos extremadamente vulnerables: Un ser humano puede sobrevivir hasta ms de un mes sin comer pero slo dos das sin agua. El rango de temperatura corporal normal oscila entre 36.1 - 37.4 grados Celsius, dentro de una estrecha franja de franja de 1.3 grados. Por encima de este rando ,podemos morir de fiebre, por debajo de l podemos morir por hipotermia. El rango del pH normal sanguneo oscila entre 7.3 y 7.5, en una franja de normalidad sumamente estrecha de 0.2 unidades. Podemos morir de alcalosis o de acidosis cuando salimos de este rango y tenemos dificultades para regresar a la franja. La existencia de la fragilidad humana hace necesario que el ser humano desarrolle niveles de poder sobre su vida, que desarrolle su autoeficacia para hacerse gradualmente capaz de influir en sus posibilidades de supervivencia. Parte de la vulnerabilidad humana se origina en que los parmetros fisiolgicos estn bajo la influencia de las emociones. En condiciones normales, nivel de cortisol sanguneo oscila entre 10nm en la maana y 5nm en la tarde. En condiciones de estrs crnico nivel de cortisol sanguneo oscila entyre ms de 10 nm en la maana y ms de 5 nm en las tardes. Cuando estos niveles excesivos de cortiso se hacen crnicos, aparecen daos que pueden llegar a ser irreversibles, si la capacidad de restaurar la normalidad no se activa. Este aspecto de regreso a la normalidad, como ya se ha dicho, tambin se expresa en la vida emocional. En la opinin de Richard Davidson, uno de los cientficos que han creado la llamada neurociencia afectiva (que se ocupa de las relaciones entre la neurologa y las emociones) las personas se diferencian en el modo como responden a los acontecimientos que afectan sus emociones. Davidson ha acuado el trmino de funcin de recuperacin para designar el tiempo que transcurre entre la experiencia de una emocin y el regreso al estado inicial, antes de la emocin (tambin llamado perodo refractario por otros expertos). Como es lgico esperar desde la perspectiva de la variabilidad humana, la experiencia ha mostrado que hay personas cuya funcin de

recuperacin es lenta mientras que es rpida en otras. Esta funcin no es esttica pues cambia con el tiempo biogrfico: por ejemplo, si un nio a los tres aos tard mucho en retornar a su estado normal despus de un acontecimiento negativo, puede presentar un regreso muy rpido a su estado normal aos ms tarde despus del mismo acontecimiento negativo (la muerte de un ser querido por ejemplo). Lo interesante de los hallazgos de Davidson es que encontr tambin que las personas que tienen una funcin de recuperacin ms rpida tambin muestran mejores niveles de inmunidad a las infecciones, lo cual resulta en una mejor salud fsica. Estos descubrimientos de Davidson sealan una mejor explicacin de la resiliencia que los argumentos corrientes al respecto. Loa hallazgos de Davidson no son intrnsecamente una sorpresa en le mundo de las neurociencias actuales. Estas han identificado amplia evidencia de la relaciones entre el sistema neuropeptdico (sistema nervioso) y el sistema inmunolgico. Ambos sistemas estn en permanente dilogo a travs de receptores que captan los mensajes bioqumicos en forma recproca. En cuanto entidad natural, con la "finalidad" de mantener al cuerpo ileso o indemne, es decir sano, el cuerpo humano normal est dotado de tres sistemas de defensa frente a las agresiones del medio ambiente: los sistemas nervioso central, endocrinolgico e inmunolgico. Estos tres sistemas de defensa estn articulados por el sistema peptdico. Los sistemas nervioso y endocrino articulados por el sistema peptdico constituyen el SISTEMA MOTIVACIONAL HUMANO (Mackey 1986). Los pptidos (el sistema peptdico) se hallan en todo el organismo, incluyendo el sistema nervioso, el sistema inmunolgico y el sistema endocrino. Los pptidos forman parte de una red de comunicacin psicosomtica dispuesta a lo largo y ancho de todo el organismo humano (Pert 1995). Actualmente, sobre la base de los descubrimientos de las neurociencias, sabemos que organismo y mente son una unidad, no dos entidades separadas aunque articuladas. El continuum mentecuerpo est comunicado y organizado internamente por el sistema hormonal y el sistema neuropeptdico. El sistema hormonal debe ser bien nutrido para ser eutrfico; el sistema neuropeptdico debe ser "bien emocionado" para acercarse a su potencial de organizacin y capacidad para organizar la vida. Hoy en da tenemos una gran cantidad de evidencia que muestra que las hormonas y los neurotransmisores pueden influir sobre el sistema inmunolgico y los productos del sistema inmunolgico pueden a su vez influir sobre el cerebro (Felten 1995). Adems Felten descubri

fibras nerviosas que conectan al sistema nervioso con los tejidos del sistema inmunolgico. De este modo, las emociones pueden influir, a travs de los neuropptidos, sobre la capacidad de recuperacin del organismo que ha perdido su estado normal. Las emociones son el puente entre los acontecimientos mentales y fsicos en el organismo, son la traduccin subjetiva de los neuropptidos activos en el dilogo entre los tres sistemas de defensa del organismo humano. Podemos afirmar que los neuropptidos son las unidades bioqumicas de emocin (Pert 1995). La mente est en todo el cuerpo en la forma de pptidos, es una red de comunicacin dispersa por todo el organismo. Dondequiera que hay pptidos hay mente; por eso podemos decir que la mente est en cada clula del cuerpo. La mente es ms que el cerebro, no est confinada al espacio que se halla por encima del cuello (Pert 1995). Entre otras propiedades, los neuropptidos, en tanto substancias liberadas por terminales nerviosos pueden modificar a los linfocitos, porque estos tiene receptores para contactarse con ellos (Ader 1995). Debido a los neuropptidos, el sistema nervioso es fundamentalmente una glndula endocrina, es decir, puede actuar por vecindad inmediata o a distancia (Vincent 1988), es decir el cerebro es una glndula endocrina que libera hormonas en la sangre y que se autorregula respondiendo a los efectos generados por sus propias secreciones en otros lugares del organismo. El hipotlamo es el "corazn" de la glndula endocrina cerebral. Junto al cerebro neuronal (computacional) existe el cerebro hormonal. El sistema nervioso central opera a travs de sensaciones, representaciones, sentimientos y emociones. De acuerdo con la evidencia que se viene acumulando desde hace ya aos, los sentimientos pueden matar o mantener la vida. Cmo los sentimientos pueden matar lo vemos en el siguiente relato de Victor Frankl: "Si el ser humano es en el fondo un ser en busca de sentido, y si la busca tiene xito se siente feliz; el sentido tal como se le manifiesta es lo que le da el motivo para ser feliz. Pero la persecucin del sentido no slo hace feliz al ser humano sino que le hace tambin capaz para el sufrimiento...En los campos de concentracin entre Auschwitz y Stalingrado...las posibilidades de supervivencia dependern de la orientacin hacia un sentido de la vida, de que hubiera algo o alguien en la conciencia del cautivo que estuviera esperndole para el tiempo de la libertad. Y a la inversa: si nadie o nada le aguardaba, si el cautivo no tena una meta para su vida, un futuro por el que luchar y sufrir, "un buen da se quedaba tendido en el barracn, y no haba quien le moviera a vestirse, ir al lavabo y presentarse en la plaza de revista. Nada le haca mella, nada le inmutaba, ni ruegos, ni amenazas ni

golpes, todo era intil: l permaneca recostado, sin apenas moverse, y si era una enfermedad lo que provoc esta crisis, rehusaba ser llevado a la enfermera o recibir cualquier ayuda. Se haba dado por vencido...Sacaba del bolsillo el ltimo cigarro que tena, y empezaba a fumar. Entonces sabamos que iba a morir dentro de pocos das" (Victor Frankl 1984).

Ese hombre que describe Frankl era activo en su muerte: se "haba abandonado, se haba desamparado, haba perdido la esperanza". A otros les ocurre que son pasivos en la llegada de su muerte: mueren por "haber sido abandonados, desamparados, se les ha negado la esperanza". Lo que Frankl describe es un caso de muerte psicgena. McGee, Williams y Elwood en 1994 publicaron un meta-anlisis que sealaba abundante informacin respecto a que la depresin es uno de los factores en la patognesis del cncer. Una depresin prologada suele acompaar los prdromos del cncer. En los eventos de enfermedad o muerte psicgenas las personas se enferman o se mueren "por prescripcin" explcita o implcita. El paciente obedece la prescripcin. Esto es evidente cuando la persona siente que muere porque alguien lo ha maldecido, o porque est prescrito que quin haya roto un tab debe morir. En otras oportunidades es el propio paciente es el que prescribe su enfermedad o su muerte, como en el caso extremo del suicidio clsico. Otros pacientes pueden interpretar el abandono emocional, el odio, el rechazo, la indiferencia, de personas significativas como prescripciones de muerte. Pero as como podemos decir que hay muerte o enfermedad psicgenas, tambin podemos decir que hay vida psicgena. En 1993, Mary M. Free explor las posibles causas de que los franceses tengan mayor longevidad y menor prevalencia de infarto cardaco que los Estadounidenses a pesar de su elevado consumo de alimentos considerados poco saludables, y con ndices de alto colesterol. Free encontr que la diferencia entre ambos grupos nacionales parece estar en que los franceses estudiados (Normandos) viven en una cultura estable rodeados de mucho apoyo social. Los franceses estudiados disfrutan de una vida altamente predictible, con pocos temores frente a la llegada de la ancianidad, y con transiciones de relevo intergeneracional sin perturbaciones. Todo esto puede resumirse como condiciones de vida de bajo estrs.

10

En 1995, Agarwal, Dalal, Agarwal, y Agarwal publicaron una investigacin sealando, en la recuperacin de los infartados del miocardio, el efecto benfico de lo que ellos llamaron "Orientacin positiva hacia la vida". Ahora podramos traducir los "textos" de Frankl y de Agrawal y colaboradores a neuroinmunoendocrinologa diciendo que a) en el caso narrado por Frankl el cerebro secretara pptidos que terminan deprimiendo los sistemas de defensa del organismo, b) mientras lo opuesto ocurrira en lo narrado por Agarwal, es decir, el cerebro secretara pptidos que reforzaran a los sistemas endocrino e inmunolgico. Sin embargo, esta no es la traduccin adecuada. Segn las investigaciones de Quemen, las emociones no reprimidas en general, sean positivas o negativas, estimulan positivamente al sistema inmunolgico, sobre todo elevando la cantidad de las llamadas "clulas asesinas" o macrfagos. Slo si la emocin se prolonga demasiado tiempo sobreviene el agotamiento de esta capacidad de resistencia ante las agresiones; este agotamiento ocurre especialmente debido a niveles crnicos altos de cortisol que inhiben al sistema inmunolgico. Existe una pauta comn de conducta humana que se encuentra en todas las culturas (Montagu 1966): la primera necesidad de todo ser humano es sobrevivir. De acuerdo con Tiger (1992): "La primera obligacin que las personas tienen para consigo mismas y para quienes les son ms prximos consiste en garantizar la supervivencia fsica y establecer los acuerdos sociales que ofrezcan decencia y continuidad". La cultura provee de normas que aseguran la sobrevivencia de sus miembros; naturalmente buena parte de la posibilidad de sobrevivir depende del estado de salud de las personas.. Sobrevivir, como primer mandato de toda vida, implica desde la partida que el ser vivo ingresa ya con el encargo natural de sobrevivir, en el momento mismo de nacer, a un medio ambiente peligroso. La predacin, la enfermedad, el accidente, la catstrofe natural, e incluso la guerra, estn siempre ah como posibilidad de desgracia para el recin nacido. Estos peligros constituyen una razn ms para la preocupacin y vigilancia parentales. No siempre bastan la preocupacin y vigilancia parentales para mantener vivos a los vivos; tambin a veces los seres vivos deben sobrevivir a pesar de todo. En el mundo humano como parte de nuestras sociedades encontramos jvenes supervivientes de muchos azares y peligros; muchos de ellos lo han hecho con muy poca ayuda. Hijos que han sobrevivido a sus padres asesinados por las dictaduras, nios sobrevivientes de la guerra ellos mismos, adolescentes sobrevivientes de la Guerra de las Malvinas, y sobre

11

todo: jvenes supervivientes de la pobreza. Un desafo importante a la resiliencia de los nios es la situacin de pobreza crnica. Las alteraciones de las vidas personales medidas por comparacin con lo que consideramos patrones de vida normal occidental, pueden llegar a ser tan graves que hasta podramos conceptuar la pobreza como enfermedad social. La superacin de los efectos de la pobreza sobre la vida de las personas existencia de la pobreza exige acciones protectoras y proactivadoras. Por resilientes que sean, la familia pobre y sus miembros no pueden superar la pobreza sin apoyo social, debido a que superarla tiene costos que por su misma pobreza no pueden pagar. Nadie puede levantarse en el aire tirando de los cordones de sus propios zapatos. Es por ello que el simple recurso de activar la resiliencia, entre otras razones, no basta ni de lejos para este objetivo. Un ejemplo claro de esto es la biografa del gran escritor francs Premio Nobel de Literatura Albert Camus, quin no habra podido emerger de la pobreza sin el apoyo externo a su familia que le otorg el Profesor Louis Germain. Para sobrevivir es necesario adaptarse constantemente a los cambios medioambientales. Los cambios constantes del medio ambiente tienen como resultado que la vida es un continuo proceso de oscilacin dentro de rangos de normalidad, entre el dficit potencial y los posibles excesos momentneos, regulados por sistemas de control. Los sistemas de control biolgico en el organismo tienen la funcin de mantener la estabilidad interna, es decir corrigen excesos y dficits. Esta capacidad de correccin posibilita la adaptacin a los cambios. Todo ser vivo para sobrevivir necesita ser adaptativo, es decir, tolerar exitosamente cambios en el medio ambiente interno y externo. Algunos cambios externos pueden ser extremos, como por ejemplo las temperaturas invernales en los puntos cercano a los polos y las temperaturas estivales cerca del Ecuador. Originalmente esta capacidad de mantener la normalidad incluso dentro de condiciones ambientales muy alteradas, se refiere a la homeostasis, la tendencia del organismo sano a mantener la estabilidad interna. La homeostasis es el resultado de mecanismos de regulacin. No hay ninguna funcin orgnica que no est regulada desde algn sistema de control biolgico: el pH sanguneo, la concentracin sangunea de oxgeno, la temperatura corporal, el equilibrio corporal, la presin sangunea, los niveles hormonales, los niveles de enzima, y as al infinito . En estado normal, el organismo es capaz de mantener estos parmetros dentro del rango de sus valores normales o de regresarlos a su estado normal cuando se apartan de ese rango normal. De este modo el organismo es capaz de salir de un episodio de hipotermia o de superar un cuadro febril, de recuperarse de una insolacin, o de recobrar el equilibrio luego de estar a punto de perderlo en una cada. Todos los sistemas de control biolgico constan de dos partes fundamentales: un detector de cambios, y un efector de correccin de estos cambios. Por

12

ejemplo, si tenemos el pncreas sano y hacemos una ingesta excesiva de azcares, nuestro organismo est preparado para que los adipocitos secreten leptina, la cual hace funcionar al hipotlamo (detector), el cual a su vez hace funcionar el pncreas (efector) cuya secrecin de insulina elimina rpidamente el exceso de azcar. Si sufrimos deshidratacin durante el ejercicio fsico, nuestro mecanismo de regulacin del agua, si est sano, se encarga de generar sed y as provocar el regreso a la normalidad. Un ejemplo de este tipo de fenmenos es la regulacin de las leptinas, que son tan importantes en la regulacin del peso corporal:

Supongamos, por ejemplo, que una persona normal hace una ingesta excesiva de azcares en un cumpleaos. Si el organismo es normal, la ingesta de alimentos estimula el vaciamiento de leptina al torrente sanguneo de tal manera que esta informa al hipotlamo de la ingesta y este a su vez genera la sensacin de saciedad y estimula la produccin de insulina. A su vez, la insulina se encargar de eliminar excesos de azcares desde el torrente sanguneo. El sujeto habr vuelto a la normalidad de un contenido de azcar en la sangre entre 64 y 110 mg/dl.. Esta capacidad de regreso al estado normal es la que nos permite recuperarnos de una caminata prolongada al sol, de una exposicin demasiado larga al fro, de recuperar las fuerzas durante el reposo despus de una sesin de intenso ejercicio fsico. Esto tambin ocurre en el mbito emocional: Cambios en el hbitat, tales como la prdida de un objeto o de un ser querido exigen que la persona se adapte a este cambio elaborando la prdida a travs del proceso de duelo. De este modo, la persona regresa a su estado normal de dolor mnimo o ausencia de dolor. En el mbito de lo emocional el detector de los cambios (detector de la prdida, por ejemplo) y el efector de las correcciones (el efector del consuelo del dolor) es el ser humano consciente, su cerebro. Lo que s puede ocurrir es que en casos puntuales una persona no pueda o no quiera volver a su estado normal emocional. Lo que ocurre en ese caso es que su capacidad normal de adaptacin (resiliencia) se halla daada, inhibida, u obstaculizada, pero la

13

capacidad la tiene como parte de la dotacin gentica destinada a asegurar la supervivencia de los individuos. Cuando la capacidad de regresar al estado normal se halla daada, inhibida u obstaculizada, entonces decimos que la persona est enferma o lesionada.

La resiliencia humana encuentra expresin dramtica cuando se muestra como capacidad de resistir y superar el dolor moral. La gran pregunta es cmo un ser humano puede sobrevivir al dolor y al mal que lo origina, muchas veces extremos, como en los campos de exterminio nazis (gloria de la derecha europea) as como en el Gulag de Stalin (gloria histrica del marxismo). La capacidad humana para resistir al mal, recuperar la esperanza, tolerar la angustia, es un hecho histrico. Segn Viktor Frankl, el secreto ltimo de la supervivencia es la esperanza, el sentido de la vida, la esperanza: incluso la ms ilusa, la ms improbable, la ms inverosmil, pero la esperanza al fin. La mayora de las personas que enfrentan adversidades, es decir estrs, no desarrollan trastornos emocionales graves, sino que las afrontan exitosamente con gran eficacia, con la ayuda especialmente del apoyo de otros (apoyo social) y utilizando estrategias de afrontamiento eficaces (Kessler, Price, Wortman, 1985). Segn Mattlin, Wethington, y Kessler (1990) las estrategias de afrontamiento eficaces que conservan la salud mental de las personas en medio de la adversidad o les permiten salir adelante sin dao crnico y con xito (es decir que demuestran resiliencia), suelen ser 1.-la evitacin de las situaciones problema (escoinderse para evitar los encuentros con un padre violento, por ejemplo), 2.-la redefinicin positiva del problema (por ejemplo: tomarlo como un desafo ms que como un dolor), 3.-la prctica de la religin o de una fe transcendente,

14

4.-la cognicin activa (comprender lo que les ocurre) 5.-el apoyo social eficaz. La sobrevivencia de los seres humanos en todas las culturas implica normas que en ltimo trmino vienen a ser normas de cuidado de la salud y pasan a ser factores que refuerzan la resiliencia natural. Especficamente la supervivencia est asegurada por normas relativas a: 1) Normas relativas a la satisfaccin de las NECESIDADES PRIMARIAS dirigidas a mantener la vida fisiolgica tales como comer, beber, excretar, dormir. 2) Normas relativas a cmo PROTEGERSE DE LAS AGRESIONES que se traducen en aprendizajes destinados a evitar daos, eludir el peligro y el dolor. 3) Normas respecto de cmo BUSCAR INCENTIVOS Y MOTIVACIONES: entre otras cosas se trata de ORGANIZAR LA VIDA DESDE LAS EMOCIONES. 4) Normas relacionadas con cmo ORIENTARSE EN EL MEDIO AMBIENTE FSICO Y EL MEDIO AMBIENTE SIMBLICO. Se trata de aprendizajes dirigidos a cmo adquirir y utilizar informacin. 5) Normas referentes a cmo CONFIGURAR Y EJERCER LA AUTONOMA INDIVIDUAL Y LA COOPERACIN SOCIAL. Obviamente junto con realizar el estado de salud es necesario asegurar la supervivencia. Desde esta perspectiva el ser humano para sobrevivir normalmente dentro de la cultura, es decir para ser ms resiliente, debe aprender 1) las tcnicas cotidianas de satisfaccin de las necesidades primarias 2) las tcnicas de proteccin y seguridad 3) las tcnicas de incentivacin, es decir la organizacin de la vida desde las emociones y bsqueda y desarrollo de "motivos-para" la accin productiva. 4) las tcnicas de adquisicin activas y pasivas de informacin 5) las tcnicas de toma de decisiones 6) las tcnicas de mantenimiento y uso del capital social (Bourdieu 1997). Cada individuo debe adems gestionar sus necesidades psicosociales: (1) pertenencia (2) autorrealizacin (3) seguridad y (4) reconocimiento. A todo esto subyace la preocupacin por la salud que traduce el instinto biolgico

15

de supervivencia a normas culturales relacionadas con el cuidado de la vida del cuerpo, la vida psicolgica y la vida social de los individuos y grupos. Este proceso de traduccin de lo biolgico a cultural no tiene un nombre especfico pero provisoriamente podemos llamarlo traduccin cultural de lo instintivo, o traduccin del sentido biolgico de la supervivencia a experiencia de ser resiliente en la adversidad. En la mantencin y recuperacin del generacin del estado de sano tambin tiene importancia la motivacin de las personas a protegerse. Saber protegerse es parte de la capacidad de resiliencia. Las personas normales dentro de cualquier cultura estn motivadas a la proteccin (Brouwers y Sorrentino 1993; Seydel, Taal y Wiegman 1990), es decir a evitar daos a su integridad humana. Esta motivacin las lleva protegerse ellas mismas y a sus hijos y familiares tanto de accidentes o de contraer enfermedades fsicas como de lesiones emocionales, por temor a las consecuencias y en funcin de las herramientas de que disponen para protegerse. Esta motivacin es muy dbil en algunas personas, recorriendo toda la gama desde las personas autodestructivas hasta las personas que cuidan su salud como una de sus principales prioridades. Sin embargo, no basta con la conducta personal individual para mantenerse sano. Las personas se mantienen sanas, o se enferman o sanan como resultado no slo de su propia capacidad de hacerlo, sino tambin de las condiciones del medio ambiente y de los contextos humanos en que viven. Uno de los factores que parecen ser decisivos en la generacin y mantenimiento del estado de salud es el nivel socioeconmico: es una ley general de todas las sociedades conocidas que el nivel de salud presenta correlacin positiva con el nivel socioeconmico (Krieger, Williams y Moss 1997; Massey 1996; Hout, Arum y Voss 1996; Blane 1995), lo cual ocurre independientemente de todos los cambios, incluyendo los cambios en el ingreso, los avances de la medicina y los cambios favorables de la salud pblica. Esto puede expresarse diciendo que el nivel de resiliencia es mayor entre las personas de mejor nivel socioeconmico. Existe una gran cantidad de evidencia respecto de la relacin entre la posicin social y la salud en general y la longevidad en particular. Entre otros, un seguimiento de 10 aos en la dcada de los aos 80, realizado sobre 17.350 funcionarios estatales britnicos, revel que, comparados con la longevidad de los administradores de nivel ms alto, los profesionales ejecutivos tenan una probabilidad 1.6 veces mayor que ellos de morir, la de los oficinistas era 2.2 veces mayor, y la de los obreros 2.7 veces mayor (Adler y cols 1993, 1994). Estas cifras podran tomarse como indicadores de niveles diferentes de resiliencia en la poblacin. Estos hallazgos sugieren que el factor protector de la salud no es precisamente el nivel socioeconmico en s sino el poder y/o el sentimiento de poder (Mullender y Ward 1991; Gutierrez 1990; Price 1990) y la sensacin de autoeficacia que lo acompaa. Uno de los estudios ms importantes que se han realizado, confirmndola, acerca de la relacin entre salud y nivel socioeconmico es el Informe Black de 1980 en el Reino Unido. Una

16

interpretacin posible de los hallazgos del Informe Black es que la salud surge como resultado de un modo de vivir EFICAZ conectado al mundo con sentido, es decir con expectativas de futuro, con objetivos logrables a corto, mediano y largo plazo. Hay investigaciones que muestran claramente las consecuencias saludables de la auto-eficacia: segn Scheier y Carver (1992) y Gecas (1989), las personas que se sienten plenamente autoeficaces son ms persistentes, menos ansiosas y menos depresivas, viven de manera ms sana y equilibrada, y tienden a ser ms exitosas en sus estudios. La percepcin de poder parece especialmente importante en la determinacin de la resiliencia como atributo personal. En general, los problemas de salud son problemas del cuerpo/mente. En consecuencia involucran el problema del poder que los individuos creen y sienten que tienen sobre su cuerpo, sobre su mente y sobre su vida en general, incluyendo su destino cotidiano. En general todos sabemos por sentido comn que hay cosas en nosotros que no podemos cambiar por un solo acto de voluntad tales como nuestra talla o el color de ojos. Asimismo percibimos que tenemos cosas que podemos cambiar, pero no instantneamente, tales como nuestro rendimiento en una tarea laboral. El estudiante que experimenta dificultades de aprendizaje, por ejemplo, siente que no puede convertirse en ms inteligente por un slo acto de su voluntad, as como sabemos, por el mismo sentido comn, que no podemos sanar de una hepatitis por un slo acto de nuestra voluntad. Tenemos tambin creencias y sentimientos similares en relacin al mundo externo en que vivimos. Sabemos, por sentido comn, que no podemos cambiar, por un slo acto de nuestra voluntad, nuestra clase social o el modo como est estructurada la economa de nuestra comunidad. Es decir, todos tenemos sentido de nuestras limitaciones, es decir, sentido de la cantidad de poder que tenemos sobre nosotros mismos y sobre nuestro entorno. Pero tambin solemos sentir que hay grandes reas de nuestras vidas cotidianas en las decidimos nosotros. Mientras ms control sobre su destino cotidiano sentimos, mejor es nuestro nivel acostumbrado de salud. El poder que cada individuo siente tener sobre sus circunstancias es uno de los factores condicionantes de su adhesin a las normas de cuidado de su salud, tal cual estas les son propuestas desde la promocin de la salud. Por lo tanto, la administracin de los servicios de salud implica que el cliente usar su cuota de poder para cumplir esas normas. Por ejemplo, usar su cuota de poder econmico para pagar el costo de la receta de hormona de crecimiento para su hijo con dficit de crecimiento. O usar su cuota de poder social para impedir que una industria local polucione el ambiente. Empoderar a los individuos y sus comunidades equivale a reforzar su resiliencia, es decir su capacidad para resistir las agresiones a su integridad fsica o emocional y para recuperarse rpidamente de las agresiones sufridas. La historia clnica de las personas con percepcin de tener control sobre su destino cotidiano, comparada con la de personas que tienen un nivel bajo de control, presenta menor nmero de episodios de

17

enfermedad, los episodios son ms breves y tienen mejor pronstico. Segn lo que podemos llamar la Hiptesis de Antonovsky-Wilkinson, salud y enfermedad son procesos que dependen del sentimiento de autoeficacia. Las investigaciones de Black, Marmot y Wilkinson muestran que mientras ms control siente una persona sobre su destino cotidiano mejor es su nivel de salud. El sentimiento de autoeficacia es el resultado de saberse efectivamente capacitado para adaptarse exitosamente (es decir, de acuerdo a las necesidades sentidas) a los cambios cotidianos en los medios externo e interno en que los individuos desarrollan sus vidas. Experimentarse satisfactoriamente vivo es experimentarse subjetivamente desde el sentimiento de poder en la vida. Hay alusiones negativas a este fenmeno en la literatura: es lo que Miguel de Unamuno llam el sentimiento trgico de la vida, Sartre la nusea, Kierkegaard la angustia. El sentimiento de autoeficacia en la vida es resultado de saberse efectivamente capacitado para adaptarse exitosamente (es decir, de acuerdo a las necesidades sentidas) a los cambios cotidianos en los medios externo e interno en que los individuos desarrollan sus vidas. La eficacia en la vida toma diversas formas: El poder personal como eficacia sobre su vida, el poder poltico como eficacia sobre las decisiones de la comunidad, el poder social como eficacia de la influencia sobre las decisiones de los dems, el poder econmico como eficacia sobre las posibilidades de elegir bienes materiales, y la autoeficacia como la capacidad generalizada de influir en la conduccin de su propio destino en la vida cotidiana. El ser humano tiene tres maneras de empoderarse. Por el desarrollo de las aptitudes personales, por la participacin poltica y por la adquisicin de tecnologa. La educacin, desarrollo de las capacidades humanas utilizando estmulos activadores y organizadores de estas capacidades, est dirigida a dos objetivos: plegar al individuo al mundo poltico de las normas y proveerlo de las competencias necesarias para por lo menos un cierto rango de xito en la gestin de su vida personal, social y econmica. Un ejemplo paradigmtico del poder de la educacin formal para empoderar a los seres humanos es el hecho demostrado de que basta con proveer a las mujeres de por lo menos 9 aos de escolaridad efectiva y continua genera un cambio dramtico en el xito de esas mujeres, tanto al nivel personal como en sus roles familiares, especialmente como madres. Los padres y madres participan en este proceso de educacin a travs de dos tipos de acciones ejercidas sobre el nio: control de la conducta y proteccin ante los peligros percibidos, y entrega gradual de autonoma, es decir, delegacin gradual del control y proteccin en las manos del nio y luego del adolescente (Parker), proceso que terminar con la produccin de un adulto capaz de auto-valerse. En la etapa del NO, entre los dos y los tres aos, los nios experimentan con su poder personal; al hacerlo estn haciendo psicognesis, es decir ensayando su capacidad para actuar desde un YO independiente de la voluntad de otros.

18

Es un modo de ejercitarse en autonoma. Es el momento de educar el NO para facilitar el desarrollo de la autonoma que es parte importante de la capacidad de resiliencia independiente cuando la persona no cuenta con recursos ajenos para asegurar la recuperacin de la normalidad. Por ejemplo, nadie puede decidir por otro el abandono de prcticas sexuales riesgosas. Normalmente, en el proceso de entregar autonoma al nio, los padres y los profesores estimulan en nios y jvenes la autoeficacia, es decir el ejercicio del poder en la de la vida cotidiana. Con la ayuda adulta de padres y maestros, generalmente a travs de una mezcla de exploracin por ensayo y error y en parte a travs de la aplicacin de experiencia pasada y conocimientos empricos o cientficos, los nios aprenden a manejar el mundo que los rodea con mayor eficacia y mayor rapidez que si lo aprendieran solo por su cuenta. Lev Vigotsky expresa este proceso como descubrimiento y realizacin de la zona de desarrollo proximal en la gama de capacidades del nio. Como parte de su proceso de empoderamiento frente al mundo social y los posibles riesgos que se pueden originar en las interacciones (ofertas o invitaciones riesgosas, como a consumir drogas o cantidades excesivas de alcohol), el ser humano (por lo menos en la cultura occidental) debe aprender desde nio a rebatir, argumentar, oponerse. Adems debe aprender a desanimar a los agresores potenciales o efectivos, como parte del aprendizaje de competencias para la auto-defensa. Los seres humanos pueden empoderarse desde s mismos y tambin desde le mundo social. Los marcos jurdicos son empoderantes desde el mundo social. Los derechos de los individuos son obligaciones sociales que se derivan de valores que la sociedad prescribe para sus miembros. El supuesto de los derechos individuales es que existe un valor que los obliga a todos porque el no-cumplimiento de ese valor pone en peligro la convivencia. Los derechos individuales no son universales. Slo los valores que la cultura define como universales pueden ser derechos humanos. Un valor como el celibato de los sacerdotes y monjas no es considerado universal y por lo tanto no puede ser un derecho humano. Los derechos humanos son expresin de valores que se consideran universales y obligatorios. El mundo social puede ser o no empoderante para los que habitan en l. De acuerdo con Gutierrez, un ambiente social empoderante es aquel que tiene las siguientes caractersticas: 1) entrega a las personas y grupos competencias para la AUTOEFICACIA y promueve esta caracterstica conductual entregando recursos

19

2) ofrece a los individuos grupos de apoyo social para fortalecer los aspectos dbiles de las vidas personales 3) es un entorno que comparte la responsabilidad social por los problemas de individuos y familias. Un caso patente de esta necesidad es el del afrontamiento de la pobreza. Una consecuencia de compartir la responsabilidad social por la pobreza es la reduccin de los sentimientos de autoculpacin por encontrarse en esa situacin. 4) estimula en los individuos y grupos el aprendizaje y desarrollo de competencias y aptitudes personales que les posibiliten hacerse cargo de su parte de responsabilidad personal en la bsqueda e implementacin de soluciones a los problemas que surgen en la gestin de la vida. En resumen, un entorno favorable al empoderamiento de sus habitantes incorpora las definiciones que estos les dan a sus problemas, identifica y activa las fortalezas de las personas y comunidades, identifica y activa las cuotas de poder de individuos y grupos dentro de la comunidad, y favorece la movilizacin de recursos as como el ejercicio de la abogaca por ellos. La estrategia OMS de habilidades para la vida (para ser realizado en las escuelas) es un excelente instrumento para el desarrollo de competencias dirigidas a elevar el nivel de auto-eficacia en la gestin de la vida. Entre estas competencias est la competencia para la toma de decisiones. Las cuotas de poder individual se ven reforzadas por la pertenencia a redes de apoyo social. Es lo que en otro lugar de este trabajo se ha llamado capital social. Adquirir o activar capital social es parte del proceso de empoderamiento de individuos y grupos y, por lo tanto, es parte del proceso de fortalecer su resiliencia.. Dentro de nuestros marcos culturales, resulta lgico pensar que una persona que siente que la vida vale la pena y que siente que tiene el poder o autoeficacia suficiente para cuidarla ser una persona que tendr mas probabilidad de cuidar efectivamente su vida. Deci y Ryan (1991, 1987, 1985) encontraron que el sentimiento de auto-eficacia (una de las caractersticas mas importantes de las personas altamente resilientes) se halla asociado a una salud ms completa y declaraciones de mayor nivel de felicidad. Al contrario, la prdida de ese sentimiento, y la sensacin consiguiente de indefensin y desaparicin de alternativas en la vida, como suele ocurrir en los campos de concentracin en pocas de guerra y tambin en hogares para ancianos, se asocia con la aceleracin del deterioro vital y una alta probabilidad de muerte (Myers 1999; Frankl 1984). Una persona que siente que tiene el poder para hacer una vida cotidiana satisfactoria es probablemente una persona que evita los factores dainos y as cuida su salud. El resultado es un refuerzo de la resiliencia personal. Una persona que cuida su salud tiene una alta probabilidad de ser una persona suficientemente sana, especialmente si adems cuenta con apoyo psicosocial.

20

Indicadores del nivel de auto-eficacia, o dicho de otro modo, de poder (o de empoderamiento) de las personas que pueden estar asociados en forma directa con su nivel de salud son los siguientes (Gutierrez 1990): el poder de hacer valer sus definiciones personales de los problemas, la posibilidad de construir las situaciones desde sus propias fortalezas, la capacidad para articular su propio poder con el contexto, la posesin de destrezas de "alto costo", es decir la posesin de competencias fuertes reconocidas por los dems, y la capacidad de movilizar recursos y hacer abogaca de s mismo por s mismo. Las personas resilientes buscan el bien para s mismas, evitan el mal hasta dnde les es posible. Pero una cosa es buscar el bien; otra cosa es conseguirlo. La salud por lo tanto es tambin el resultado de si la persona recibe el apoyo necesario (sobre todo si es nio o adolescente) para conseguir el bien que busca o necesita. Si el medio ambiente, o la sociedad en que vive no le permiten o le obstaculizan la consecucin de los bienes, la persona puede terminar con su salud daada. Esta constatacin nos revela el aspecto poltico de la produccin social de la salud. El malestar social impacta en la salud de las personas y los grupos. Investigadores serios en Salud pblica afirman que el desempleo mata tantas personas en el mundo como el tabaco. Para conseguir los bienes que las personas necesitan generalmente necesitan ayuda, colaboracin y cooperacin. La capacidad de las personas para conseguir ayuda, colaboracin y cooperacin y as, entre otras cosas, mantenerse sanas, es lo que denominamos su capital social (Berkman 2000; Onyx 2000; Veenstra 2000; Hooghe 1999; Meier 1999). Parte del capital social de las personas est situado en la manera como el cuerpo social se reparte la riqueza generada por los pases. Tambin es importante el capital cultural que tengan las personas para estar y mantenerse sanas (Morrow 1999). Uno de los aspectos ms importantes del capital cultural son la educacin formal y la posesin de habilidades para la vida (heursticos cotidianos). La gente normal presenta un comportamiento caracterizado por tener organizacin e integracin: todo lo que el individuo normal hace parece dirigido a conseguir unificadamente un conjunto de objetivos (Pervin y John 1997). Es decir, la vida de las personas normales tiene propsitos, y por lo tanto tiene sentido. Esta es una de las caractersticas esenciales de las personas con resiliencia alta. A esto se asocia que las personas resilientes disponen de las herramientas que necesitan para la accin, tienen a quien pedir ayuda y saben pedirla oportunamente, adems de mantener un dilogo positivo consigo mismas (Frawley 1997). Como resultado, las personas altamente resilientes tienen conductas normales eficaces. La accin personal es eficaz en la medida que la persona es capaz de organizar las cosas de modo de conseguir objetivos. Las personas normales aprenden a tener auto-eficacia a travs de experiencias de control exitoso de su vida bien integradas en su vida normal (Bandura), especialmente si cuentan con el apoyo de adultos significativos.

21

Las personas normales se sienten motivadas para la accin. La motivacin normal a la accin refleja dos cosas: objetivos y la evaluacin de la propia conducta segn los estndares que la persona tiene para juzgar su conducta (Bandura y Cervone 1983). En la medida que las personas perciben que hay algn grado de discrepancia entre sus objetivos y sus logros, tienden a continuar actuando. El grado de esta motivacin depende de la personalidad. Aparentemente la mayora de los individuos normales (Pervin y John 1997; Lecky 1945) trata de ser consistente en sus acciones. Organizan su vida de modo de mantenerla en acuerdo con sus estndares y valores y tienden a actuar en forma consistente con la imagen que tienen de ellos mismos, incluso cuando a veces esto signifique perder algo. Por esto, una buena autoimagen puede reforzar mucho la resiliencia natural. En la accin los individuos normalmente experimentan xitos y fracasos. Con respecto a este punto, las personas normales se pueden dividir en dos grupos desde el punto de vista del estilo explicativo de sus xitos y fracasos: las personas optimistas que explican sus xitos por razones internas a ellos y que expresan sus capacidades y los fracasos los explican por razones externas a ellos, independientes de su voluntad (Pervin y John 1997; Seligman 1991). Ocurre lo contrario con los pesimistas. De acuerdo con Bandura (1992) las discrepancias entre la ejecucin y los estndares normalmente pueden generar aumento del esfuerzo, apata (abandono de los objetivos) o depresin (esfuerzo sin esperanza o siempre frustrado por lograr los objetivos). Las discrepancias generan mayor esfuerzo cuando las personas creen que tienen la suficiente eficacia para lograr sus objetivos. Si la persona cree que sus objetivos estn ms all de sus posibilidades, entonces los abandona y se queda en la apata (desesperanza aprendida) o en la frustracin. Pero la persona se deprime si cree que el objetivo es alcanzable, que por lo tanto debe continuar intentando lograrlo, pero a la vez cree que es incapaz de lograrlo. La resiliencia de las personas se ve siempre reforzada si se ejerce en presencia de factores protectores. Los factores protectores son aquellos asociados a una alta probabilidad de permanecer sano por perodos largos de tiempo o asociados a probabilidades bajas de enfermar o lesionarse. La resiliencia natural de una persona alcanza mayores niveles de eficacia si se inserta en un entorno humano protector. La insercin social protege a las personas, sobre todo en cuanto las provee de capital social y cultural en cantidad y calidad suficiente para satisfacer sus necesidades. El apego, compromiso y participacin en actividades y grupos sociales convencionales se asocian a mejores niveles de salud que lo contrario (McBride, Curry, Cheadle y cols. 1995). La conceptualizacin de McBride, Curry, Cheadle y colaboradores pone de relieve la importancia de la ecologa social en la generacin y mantenimiento del estado de salud y normalidad de las personas. Las personas adultas que tienen amigos o viven en parejas presentan mejores indicadores

22

de

salud

que

aquellas

que

viven

afectivamente

solas

aisladas.

Daniel Stokols ha sido uno de los investigadores que ha desarrollado el concepto de la promocin ecolgica de la salud. Este punto de vista implica hacer intervenciones dirigidas a mejorar o mantener un medio ambiente saludable integrando mejoras del estilo de vida, control de factores de riesgo y proteccin medio-ambiental (Stokols 1992). Stokols enfatiza la importancia de las transacciones entre los individuos y los comportamientos colectivos y los recursos de cuidado de la salud y las restricciones de contexto al cuidado de la salud. La propuesta de Stokols es optimizar el medio ambiente humano (Holahan 1978). Esta propuesta de optimizacin se puede apoyar en lo que Ricken, Balog Engelstadter y cols llaman "persecucin de fines eudemonsticos" (1993), la cual consiste en la bsqueda espontnea del mayor bienestar posible en un medio ambiente dado. Esta tendencia humana en s misma puede ser considerada un factor protector del bienestar humano. En otro contexto llamamos a este tipo de conducta "opsnica". La optimizacin del medio ambiente humano significa desarrollar un medio en que los seres humanos puedan cumplir sus finalidades y satisfacer sus necesidades con el mnimo de tropiezos. En este contexto, Stokols define tres maneras humanas de interactuar con el medio ambiente en busca de optimizarlo: orientacin, operacin y evaluacin. La orientacin de que habla Stokols se refiere a conductas de los individuos y grupos que recogen indicios desde el medio ambiente para tomar decisiones (por ejemplo, indicios desde la televisin para cuidar la salud). Las conductas de operacin son obviamente aquellas que modifican el medio ambiente, tales como el saneamiento ambiental. Finalmente, las conductas de evaluacin son las que le permiten a los sujetos discriminar entre situaciones medioambientales peligrosas, neutras o benficas. Los factores protectores sociales son aquellos sostenidos por recursos sociales, como, por ejemplo, la familia, la escuela, y los centros de salud educativos. Tambin son factores protectores sociales aquellos que surgen del instinto gregario humano, como, por ejemplo, la compasin (Batson, Harris, McCaul 1979). La compasin conduce a la ayuda del otro que sufre necesidad en la adversidad. Tambin la tica del cuidado del otro (Thompson 1994; Sevenhujzen 1993; Blum 1988) es un factor protector de este tipo. La tica del cuidado fundamenta la moral en las nociones del cuidado y la responsabilidad en las relaciones humanas. El cuidado es una actividad consistente en identificar las necesidades del otro y en asumir responsabilidad por la satisfaccin de estas necesidades cuando la persona no puede hacerlo por s mismo. Las regulaciones ticas pertenecen al mbito de los contratos sociales y tienden a crear conductas de cuidado mutuo y de desarrollo de un ambiente humano amigable y seguro. Las regulaciones ticas surgen de la necesidad de controlar el mal. Las regulaciones ticas crean control social de la conducta

23

potencialmente consensuados.

desviada

de

los

esquemas

conformistas

socialmente

El control social de la conducta normalmente suele ser un factor protector en cuanto acta como impedimento o disuasor para que los individuos se comprometan en situaciones riesgosas para ellos o para otros. Hirschi es uno de los que ha explicitado el control social como algo que surge de la vinculacin social (bonding). Segn Hirschi los individuos controlan socialmente su conducta si experimentan apego a las figuras parentales tales como padres y profesores, compromiso con las convenciones sociales del grupo de pertenencia, y creencia en la validez de las reglas convencionales de la sociedad (Foshee, Bauman 1992). El apoyo social es tambin un factor protector importantsimo de la salud y el bienestar (Turner y Marino 1994). El apoyo social no se encuentra distribuido uniformemente en la sociedad. Segn Turner y Marino (1994) existen diferencias importantes en la distribucin del apoyo social segn clase social, estado civil, edad y gnero. Tambin afirman que las variaciones epidemiolgicas de la salud mental surgen parcialmente de diferencias en apoyo social ya que la epidemiologa del apoyo social percibido se corresponde estrechamente con la epidemiologa de los trastornos psicolgicos. La sociologa mdica ha establecido que la pertenencia a redes sociales es tambin un factor protector social importante (Dabas y Najmanovich 1995; Pescosolido 1992). De acuerdo con Pescosolido, los individuos tienen ms probabilidad de comprender y resolver las dificultades con la ayuda de sus redes sociales que si actan solos, lo cual los hace ms resilientes. Una vez involucrados en las redes, los individuos acceden a informaciones valiosas que de otra manera no llegaran hasta ellos y se sienten presionados por el control social para mantener el acuerdo a las normas. El conformismo del individuo-tpico identificado con el grupo social de pertenencia (el "otro-generalizado") suele ser protector de la salud del individuo. Existen investigaciones serias que avalan este punto de vista. Por ejemplo, McBride, Curry, Cheadle et al (1995) encontraron que los adolescentes tienen menos riesgo de involucrarse en actividades peligrosas para su salud si muestran -gusto por y adhesin a actividades sociales convencionales -compromiso con y participacin en actividades sociales convencionales. Esto es un fenmeno de "vinculacin (bonding) social", que aminora la probabilidad de que los jvenes se involucren en comportamientos riesgosos. Segn Bride y sus colaboradores, la explicacin de este hecho es que la insercin social aumenta el nivel de control social. De este modo, el control social en cuanto afirmacin del conformismo aparece como factor protector

24

de la salud, y por lo tanto, como factor reforzador de la resiliencia natural de las personas. La capacidad de hacer amigos suele ser parte importante para la eficacia de la resiliencia en la vida de las personas. La amistad es una expresin importante del capital social de los jvenes como de toda persona (Schramski y Giovando 1993). Es importante entonces analizar en qu condiciones podemos estimular el desarrollo de este tipo de lazo humano. La amistad suele surgir del hecho de compartir experiencias biogrficas comunes (tales como ser haber estudiado en la misma universidad y carrera, o haber estado en la misma guerra), lo cual origina lealtades que son capital social al convertirse en la base para la cooperacin y la colaboracin en cualquier tarea. Para que surja la amistad es preciso que los jvenes desarrollen lo que algunos psiclogos sociales llaman "sentimientos prosociales" (Schmitt, Dalbert, y Montada 1986). Los sentimientos pro-sociales se desarrollan desde la infancia y se integran paulatinamente en la personalidad de los seres humanos. Este proceso se produce en la niez en la familia y en el grupo de pares (que suelen ser mayoritariamente compaeros de juego o de escuela). No conocemos ninguna cosa que pueda compararse con la familia y el grupo de pares como recursos formadores de seres humanos normales. La familia y los pares configuran toda la humanidad de una persona, es decir su capacidad innata para relacionarse eficazmente con otros seres humanos (Grossman 1977). La familia y los pares configuran la totalidad neurolgica percipienteemotivo-pensante del ser humano. Las familias poseen el saber-ensear la prosocialidad. Los saberes de las familias son emergentes, es decir, se forman a medida que las personas realizan vida de familia. Estos saberes no son discursivos; por lo tanto, en su mayor parte no son escribibles ni pueden ser definidos en palabras, slo pueden ser expresados totalmente en actos. En general, los saberes de la familia pueden ser nominados con el lenguaje pero jams completamente definidos en palabras. Por ejemplo, la introyeccin de los sentimientos de justicia en los hijos, la formacin de la capacidad de amar, la estructuracin de la moral personal utilizando la culpa y la vergenza como materia prima sin provocar problemas mentales a las personas. La resiliencia, como cualquier otra capacidad innata, es educable, es decir, puede ser influida por medio de aprendizajes relativos a cundo y cmo activarla. Los padres y familia primero y la escuela despus son factores educativos decisivos en esta rea. Desde la perspectiva prctica es conveniente que la educacin de la resiliencia evoluciones en paralelo con la evolucin de los riesgos. En una vida normal, los riesgos evolucionan desde un alto nivel de riesgo biolgico y bajo nivel de riesgos emocionales en los primeros aos hasta un alto nivel de riesgos emocionales y bajo nivel de riesgos biolgicos en la adolescencia y la vida adulta media. En este contexto es conveniente recordar que las lesiones a la salud de las personas no

25

surgen de los episodios de exposicin al riesgo sino de la acumulacin de factores de riesgo, cada uno de los cuales est como al acecho esperando su oportunidad para lesionar en presencia de mltiples debilitamientos de la resiliencia natural y educada. Revisemos algunos aspectos de la evolucin de los riesgos a lo largo del ciclo vital: Hasta alrededor de los 2 aos, los riesgos biolgicos daan el crecimiento y desarrollo de los nios ms que los riesgos psicosociales Desde alrededor de los 6 aos, los factores psicosociales positivos o negativos comienzan a ser cada vez ms poderosos sobre el desarrollo de la inteligencia como capacidad para organizar la vida A medida que avanza la edad cronolgica, los riesgos biolgicos tienden a lesionar el crecimiento y desarrollo de las funciones madurativas (por ejemplo, el desarrollo psicomotor), mientras que los riesgos psicosociales tienden a lesionar el desarrollo cognitivo y el desarrollo emocional. Estos hechos sealan que la educacin de la resiliencia debe avanzar en paralelo con la evolucin de los riesgos. Entre el nacimiento y los dos aos la educacin de los nios debe poner nfasis en el desarrollo de hbitos de control de la conducta biolgica y psicomotora. Desde alrededor de los seis aos el nfasis debe desplazarse hacia la educacin de las capacidades cognoscitivas (por ejemplo, comprender la causa de los problemas de salud y actuar en consecuencia protegindose con prcticas de autocuidado) y las capacidades emocionales (por ejemplo, cultivando la amistad entre los hermanos y otros nios o el sentido moral en la conducta a travs de modelos familiares de conducta tica).

26

Otro punto importante en relacin a la educacin de la resiliencia es que esta debe comenzar lo ms precozmente posible. El estudio Perry (High Scope Perry Preschool Program) es una investigacin longitudinal que ha demostrado que la intervencin educativa temprana tiene efectos significativos hasta a treinta aos plazo. Este estudio ha seguido a una cohorte de 123 personas negras estadounidenses nacidas en situacin de alto riesgo, especialmente por su pobreza. El estudio se inici a comienzos de los aos sesenta. Las personas han sido seguidas desde los tres y cuatro aos. Una parte de estos nios recibieron un programa preescolar basado en el enfoque de aprendizaje activo con la participacin activa de las madres. A los treinta aos de iniciado el Programa ha mostrado que los nios que recibieron el programa, comparados con el grupo testigo, han tenido los siguientes resultados biogrficos: 1.-29% tienen ingreso mensual de 2000 o ms dlares por mes, mientras solo el 7% del grupo testigo muestra esta condicin 2.-36% es dueo de su propio hogar, versus 13% del grupo testigo 3.-71% ha completado la escuela secundaria, contra solo 54% del grupo testigo 4.-solo el 59% ha necesitado recurrir a servicios sociales, mientras que el 80% de los integrantes del grupo testigo han debido recurrir a ellos Estos resultados muestran que la mayora de los integrantes del grupo que recibi el programa ha mostrado resiliencia, es decir capacidad para superar las adversidades crnicas de su infancia y probablemente de su adolescencia. Han conseguido ajustar sus vidas al medio ambiente social estadounidense normal de modo exitoso. Visto de otro modo, fueron capaces de mantener su normalidad funcional a pesar de la adversidad. Entre los factores que explican este xito est la participacin de la madre. Esta participacin asegur la estabilidad del propsito educacional del proyecto que era evitar el fracaso escolar en la educacin posterior de los nios. Las dadas madre/hijo(a) consiguieron hacer un uso ptimo de sus recursos en vistas a mantener la adhesin al sistema escolar dentro del contexto de su pobreza, de tal modo que una fraccin significativa de ellos logr superar la pobreza por la va del desarrollo acadmico. El proyecto Perry educ la resiliencia de las madres y ellas a su vez educaron la resiliencia de sus hijos o hijas.

27

Referencias Ader, Robert 1995 Respuestas condicionadas. En: Moyers, Bill, La Curacin y la Mente, Buenos Aires: EMEC. Agarwal, M.; Dalal A.; Agarwal D.; Agaewal R. 1995 Positive life orientation and recovery from miocardial infarction. Social Science and Medicine 40(1):125-30. Bandura, A. 1992 Self-efficacy mechanism in psycho-biologic functioning. In R. Schwarzer (Ed.), Self-efficacy: Thought control of action, (pp.335-394). Washington, D. C.: Hemisphere. Bandura, A.; D. Cervone 1983 Self-evaluative and self-efficacy mechanisms governingthe motivational effect of goal systems. Journal of Personality and Social Psychology 45:1017-1028. Bandura, A.; J. E. Grusek; F. L. Menlove 1967 Some social determinants of selfmonitoring reinforcement systems. Journal of Personality and Social Psychology 5:449- 455. Batson, C. Daniel; Christine Harris; Kevin McCaul 1979 Compassion or compliance: alternative dispositional attributions for one's helping behavior. Social Psychology Quarterly 42(4):405-409. Benard, B. (1996). From Research to Practice. Resiliency in Action, Vol. 1(1) (Winter 1996): 7-11. Benard, B. (1991). Fostering Resiliency in Kids: Protective Factors in the Family, School and Community. Portland, OR: mWestern Regional Center for Drugfree Schools and Communities. Northwest Regional Educational Laboratory. Berkman, Lisa F 2000 Social Support, Social Networks, Social Cohesion and Health. Social Work in Health Care 31(2):3 14. Brouwers, Melissa C.; Sorrentino, Richard M. 1993 Uncertainty orientation and protection motivation theory: The role of individual differences in health compliance. Journal of Personality and Social Psychology 65(1):102 112 Costentin, Jean 1996 Los medicamentos del cerebro. Madrid: Debate. Dabas, Elina; Denise Najmanovich 1995 Redes: El lenguaje de los vnculos. Daly M, Duncan G, Kaplan GA, Lynch JW. 1998 Macro-to-micro linkages in the inequality-mortality relationship. Milbank Mere Fund Q 76:315-39. Dantzer, R., and K.W. Kelly (1998). Stress and Immunity: An Integrated View of Relationships

28

Davidson, S., and I. Manion (1996). Facing the Challenge: Mental Health and Illness in Canadian Youth. Psychology, Health and Medicine, Vol. 1(1): 4156. Davidson, J.; Jackson, D. C.; Kalin, N. H.2000 Emotion, Plasticity, Context and Regulation: Perspectives from Affective Neuroscience. Psychological Bulletin 126(6): 890-906.. Dwek, C. S. 1991 Self-theories and goals: Their role in motivation, personality and development. In R. D. Dienstbier (Ed.), Nebraska Symposium on Motivation (pp. 199-235). Lincoln: University of Nebraska Press. Dwek, C. S.; C. Chiu; Y. Hong 1995 Implicit theories and their role in judgments and reactions. A world from two perspectives. Psychological Inquiry 6. Fein, O. 1995 The influence of social class on health status: American and British research on health inequalities. J Gen Intern Med 10(10):577-586. Felten, David 1995 El cerebro y el sistema inmunolgico. En: Moyers, Bill, La Curacin y la Mente, Buenos Aires: EMEC. Foshee V.; K. E. Bauman 1992 Parental and peer characteristics as modifiers of the bond-behavior relationship. an elaboration of control theory. Journal of Health and Social Behavior 33(1):66-76. Frankl, Victor 1984 Der leidende Mensch. Anthropologische Grundlagen der Psychotherapie. Berna: Huber Verlag. Frawley, William Vygotsky y la ciencia cognitiva. Barcelona: Paids. Free, Mary M. 1993 Alcohol, bread, butter, cheese, cream, sweets: high cholesterol, but low stress and long life in Bayeux. Chaiers de Sociologie conomique et Culturelle, Ethnopsychologie 20:138-149. Garmezy, N. (1983). Stressors in Childhood. In Stress, Coping and Development in Children. Edited by N. Garmezy and M. Rutter. New York: McGraw-Hill Book Company, pp. 4384. Haggerty, Robert J. 1979 The boundaries of Health Care. In Sobel, David, ed. Ways of Health. New York: Harcourt Brace Jovanovich. Holahan, Charles J. 1978 Environment and Behavior. A dynamic perspective. New York: Plenum Press. James, W. P.; M. Nelson; A. Ralph, y cols 1997 Socioeconomic determinants of health. The contribution of nutrition to inequalities in health. BMJ 314(7093):1545- 1549.

29

Judge K. 1995 Income distribution and life expectancy: a critical appraisal. BMJ 311:1282-5. Judge K, Mulligan J, Benzeval M. 1998 Income inequality and population health. Soc Sci Med 46:567-79. Kane, Stephen W. 1989 The consolidation of attachment and family systems theories: Introducing the Family CHORES Model. American Journal of Family Therapy 17(1):57?65 Kaplan GA, Pamuk ER, Lynch JW, Cohen RD, Balfour JL. 1996 Inequality in income and mortality in the United States: analysis of mortality and potential pathways. BMJ 312:999-1003. Keating, D.P., and J.F. Mustard (1996). The National Longitudinal Survey of Children and Youth: An Essential Element for Building a Learning Society in Canada. In Growing Up in Canada: National Longitudinal Survey of Children and Youth. Catalogue No. 89-550-MPE, No. 1. Kemeny, Margaret 1995 Las emociones y el sistema inmunolgico. En: Moyers, Bill, La Curacin y la Mente, Buenos Aires: EMEC. Kennedy BP, Kawachi I, Prothrow-Stith D. 1996 Income distribution and mortality: cross sectional ecological study of the Robin Hood index in the United States. BMJ 312:1004-7. Kennedy BP, Kawachi I, Glass R, Prothrow-Stith D. 1998 Income distribution, socioeconomic slams, and self rated health in the United States: multilevel analysis. BMJ 317: 917-21. Krieger, N.; D. R. Williams; N. E. Moss 1997 Measuring social class in US public health research: concepts, methodologies and guidelines. Annu Rev Public Health 18:341-376. Lynch JW, Kaplan GA. 1997 Understanding how inequality in the distribution of income affects health. J Health Psychol 2:297-314. Lynch JW, Kaplan GA, Pamuk E, Cohen RD, Heck K, Balfour JL, et al. 1998 Income inequality and mortality in metropolitan areas of the United States. Am J Public Health 1998;88:1074-80. Luria, A. R. 1980 Higher cortical functions in man. New York: Basic Books. Massey, D,. S. 1996 The age of extremes: concentrated affluence and poverty in the twenty-first century. Demography 33(4):395-412. McBride C. M.; Curry S. J.; Cheadle A., y cols. 1995 School?level application of a

30

social bonding model to adolescent risk?taking behavior. J Sch Health 65(2):63?8 McGee R.; S. Williams; M. Elwood 1994 Depression and the development of cancer: a meta- analysis. Social Science and Medicine 38(1):187-92. Meier, Ann 1999 Social Capital and School Achievement: Mediating the Effects of Family Structure?. American Sociological Association (ASA). Montagu, Ashley 1986 Touching: The human significance of the skin. Tocar: O significado humano da pele. So Paulo: Summus. Moyers, Bill 1995 La Curacin y la Mente, Buenos Aires: EMEC. Nilsson, P. M.; L. Moller; P. O. Ostergren 1995 Social class and cardiovascular disease. An update. Scand J Soc Med 23(1):3-8. Onyx, Jenny; Bullen, Paul 2000 Measuring Social Capital in Five Communities. The Journal of Applied Behavioral Science 36(1):23?42. Offord, D.R., M.H. Boyle and Y.A. Racine et al. (1992). Outcome, Prognosis and Risk in a Longitudinal Follow-up Study. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, Vol. 31, No. 5: 916923. Parker, Gordon B.; Barrett, Elaine A.; Hickie, Ian?B. 1992 From nurture to network: Examining links between perceptions of parenting received in childhood and social bonds in adulthood. American Journal of Psychiatry 149(7):877?885 Parker, G., Tupling, J., & Brown, L.B. 1979 A Parental Bonding Instrument. British Journal of Medical Psychology 52:1?10. Patrick, Donald L.; Bush, J. W.; Chen, Milton?M. 1973 Toward an Operational Definition of Health. Journal?of Health and Social Behavior 14(1):6?23. Perneger, T. V.; M. J. Klag; P. K. Whelton 1995 Race and socioeconomic status in hypetrension and renal disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 4(3):235-239. Pert, Candace 1995 Los transmisores qumicos. En Moyers, Bill, La Curacin y la Mente, Buenos Aires: EMEC. Pervin, Lawrence A.; Oliver P. John. 1997 Personality theory and research. New York: Wiley and Sons. Pescosolido, Bernice A. 1992 Beyond rational choice. the social dynamics of how people seek help. American Journal of Sociology 97(4):1096-1138. Plomin, R.; D. Daniels 1987 Why are children in the same family sondifferent from each other? Behavioral and Brain Sciences 10:1-16

31

Rodgers, G. B. 1979 Income and inequality as determinants of mortality : An international cross-sectional analysis. Population Studies 33(2):343-351. Rutter, M. (1983). Stress, Coping and Development: Some Issues and Some Questions. In Stress, Coping and Development in Children. Edited by N. Garmezy and M. Rutter. New York: McGraw-Hill Book Company, pp. 142. Seligman, M. E. 1991 Learned optimism. New York: Knopf. Sevenhujzen, S. L. 1993 Paradoxes of gender. ethical and epistemological perspectives on care in feminist political theory. Acta Politica 28(2):131-149. Seydel, Erwin; Taal, Erik; Wiegman, Oene 1990 Risk?appraisal, outcome and self?efficacy expectancies: Cognitive factors in preventive behaviour related to cancer. Psychology and Health 4(2):99?109. Soobader M-J, LeClere FB. 1999 Aggregation and the measurement of income inequality: effects on morbidity. Soc Sci Med 48:733-44. Sorensen, T. I. 1995 Socioeconomic aspects of obesity: causes or effects? Int J Obes Relat Metab Disord 19(Suppl 6):6-8. Stainstreet D, Scott-Samuel A, Bellis MA. 1999 Income inequality and mortality in England. J Public Health Med 21:205-7. Steinhauer, P.D. (1998). Developing Resiliency in Children from Disadvantaged Populations. In Canada Health Action: Building on the Legacy Volume 1, Stokols D. 1992 Establishing and maintaining healthy environments. Toward a social ecology of health promotion. American Psychologist 47(1):6?22. Tiger, Lione 1993 La bsqueda del placer. Barcelona: Paids. Turner, R. J.; F. Marino 1994 Social support and social structure: a descriptive epidemiology. Journal of Health and Social Behavior 35(3):193-212. van Loon, A. J.; J. Brug; R. A. Goldblom; y cols 1995 Differences in cancer incidence and mortality among socioeconomic groups. Scan J Soc Med 23(2):110120. Veenstra, Gerry 2000 Social Capital, SES and Health: An Individual?Level Analysis. Social Science and Medicine 50(5):619?629. Vincent, Jean-Didier 1988 Biologa de las pasiones. Barcelona: Anagrama. Waitzman NJ, Smith KR. 1998 Separate but lethal: the effects of economic segregation on mortality in metropolitan America. Milbank Mem Fund Q 76:34173.

32

Werner, E.E. (1993). Risk, Resilience and Recovery. Perspectives from the Kauai Longitudinal Study. Development and Psychopathology, Vol. 5: 505513. Werner,?Emmy?E. 1992 The children of Kauai: Resiliency and recovery in adolescence and adulthood. Journal of Adolescent Health 13(4):262?268 Werner,?Emmy?E. 1993 Risk, resilience, and recovery: Perspectives from the Kauai Longitudinal Study. Special Issue: Milestones in the development of resilience. Development and Psychopathology 5(4):503?515 Werner,?Emmy?E. 1993 Risk and resilience in individuals with learning disabilities: Lessons learned from the Kauai Longitudinal Study. Learning Disabilities Research and Practice 8(1):28?34 Werner,?Emmy?E. 1990 High?risk children in young adulthood: A longitudinal study from birth to 32 years. American Journal of Orthopsychiatry 59(2):72?81. Wilkinson RG. 1992 Income distribution and life expectancy. BMJ 304:165-8. Wright, E. O. 1996 The class analysis of poverty: A response to Tony Novak. Int J Health serv 26(2):371-379.

33