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Malos tratos a las personas mayores: una realidad oculta

Sara I. Moreno Puerta y Rosa M. Gonzlez San Segundo
Mdicos de Familia. Centro de Salud San Andrs. Madrid.

Los malos tratos a ancianos son un fenmeno oculto, cuya deteccin exige conocimiento de los factores de riesgo asociados y tener un alto ndice de sospecha. La deteccin y actuacin se ven facilitadas si se acta desde un equipo multidisciplinario (mdico, enfermera y trabajador social), con conocimientos de los recursos sociales y sanitarios.

individuo, constatable objetivamente o percibido subjetivamente. Los datos ms aceptados establecen la prevalencia global del maltrato entre el 3 y el 12% de los mayores de 60 aos, correspondiendo los porcentajes ms altos a las personas ms ancianas y con mayores grados de dependencia. En nuestro pas, se han publicado cifras que oscilan entre el 4,7 y el 12%, y puede establecerse una media en torno al 6%, existiendo ms de una forma de malos tratos en el 26-50% de los casos. Los hijos aparecen como los principales responsables en un 55% y el cnyuge, en el 10%.

Tipos de maltrato
Pueden distinguirse los siguientes tipos de malos tratos:

os ancianos suelen presentan pluripatologas y limitaciones en sus capacidades que los hacen especialmente frgiles y por lo tanto susceptibles de sufrir malos tratos tanto dentro de la familia como en la comunidad. Los malos tratos a ancianos son un fenmeno oculto, cuya deteccin exige el conocimiento de los factores de riesgo asociados y tener un alto ndice de sospecha. Como en la mayora de los problemas que afectan al anciano, la deteccin y actuacin se ven facilitadas si se acta desde un equipo multidisciplinario (mdico, enfermera y trabajador social), que posea amplios conocimientos de la utilizacin de los recursos sociales y sanitarios que precisan los mayores.

Definicin y prevalencia
El maltrato al anciano se defini en la Primera Conferencia de Consenso sobre el anciano maltratado, celebrada en Espaa en 1995, como Cualquier acto u omisin que produzca dao, intencionado o no, practicado sobre personas de 65 y ms aos, que ocurra en el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere o ponga en peligro la integridad fsica, psquica, as como el principio de autonoma o el resto de los derechos fundamentales del

Maltrato fsico: cualquier forma de agresin fsica, como golpes, quemaduras, uso abusivo de frmacos, etc. Maltrato psicolgico: conductas que producen dao psicolgico, como manipulacin, amenazas, desprecio, etc. Negligencia fsica: no satisfacer las necesidades bsicas: alimentacin, higiene, vivienda, etc. Maltrato emocional o abandono: negacin de afecto, aislamiento e incomunicacin. Abuso econmico: impedir el uso y control de su dinero, chantaje econmico, etc. Abuso sexual: cualquier tipo de actividad sexual no consentida. Autonegligencia: el anciano con su comportamiento amenaza su propia salud o seguridad. Desde el enfoque del entorno donde se producen podramos distinguir:

Maltrato en la esfera privada

Explotacin como mano de obra gratuita: la abuela de la familia se integra en el ncleo familiar colaborando en las tareas del hogar o el cuidado de los nios. Cuando desemboca en una situacin de dependencia, en la que ya no puede ayudar y necesita cuidados, se

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produce el mal trato: pasa a ser una molestia que anula toda la relacin previa. Destitucin familiar: una persona independiente se muda a vivir con sus hijos peridicamente o de forma permanente. Sera una actitud de soportar al viejo, hacerle saber que est de ms y que es un estorbo. Desarraigo: el mayor, en contra de su voluntad, se ve obligado a dejar su hogar. Explotacin econmica de los afectos: se hace creer al mayor que se le quiere para que ponga sus recursos econmicos o inmuebles a disposicin del familiar que se ofrece como cuidador incondicional. Abandono: un anciano que vive solo es abandonado a su suerte, sin que sus familiares directos velen por las condiciones en que vive. La adecuacin/inadecuacin de los cuidadores: stos son con frecuencia personas de la familia directa, tambin mayores (alrededor de 60 aos). El desconocimiento y la falta de preparacin de cmo cuidar y tratar a las personas mayores por parte de sus cuidadores ms directos. Los cambios en la familia: vivir en la ciudad, el trabajo de la mujer y la familia monoparental.

Teora del aislamiento

La privacin de las redes sociales es un factor de riesgo para sufrir maltrato y negligencia.

Teora de la dependencia
La fragilidad funcional (prdida de autonoma) y la enfermedad (enfermedades crnicas y alteraciones cognitivas, entre ellas la enfermedad de Alzheimer) son condiciones de riesgo para que se d el maltrato.

Teora de la psicopatologa del maltratador

El cuidador posee caractersticas de personalidad consideradas patolgicas (esquizofrenia, ideas paranoides, etc.).

Otras teoras propuestas

Consumo de sustancias txicas por parte del cuidador, la dependencia de ste sobre la persona que recibe los cuidados (la vctima). Tambin se sealan cuestiones socioculturales y ambientales, como la adecuacin de la vivienda, la actitud social ante la vejez o la cultura de ayuda o solidaridad.

Factores de riesgo
La identificacin de los factores de riesgo es esencial para poder actuar antes de que el abuso est consumado. Inicialmente se identificaron slo factores de riesgo de la vctima, mientras que recientemente se presta atencin a factores del entorno y a las caractersticas del maltratador (tabla 1).

Maltrato en la esfera pblica o institucional

En la asistencia sanitaria: Algunos mdicos tienden a atribuir a la edad cualquier padecimiento y tratan de transmitir resignacin, escatimando esfuerzos El dficit de dispositivos sanitarios especficos: dificultad de acceso a los recursos sanitarios especializados. En las instituciones: Falta de previsin y planificacin.

Deteccin del maltrato en el anciano

Es imprescindible ser conscientes de que se producen situaciones de maltrato en el anciano en el hogar y estar alerta ante esta posibilidad. Las siguientes pautas de actuacin pueden facilitar el diagnstico de este problema: La entrevista clnica se considera un instrumento clave para la deteccin (tabla 2). Explorar cuidadosamente cualquier signo de alerta indicativo de agresin fsica o negligencia (tabla 3). Explorar actitudes y estado emocional del paciente: miedo, inquietud e inhibicin. Explorar sntomas psquicos: alteracin del estado de nimo, depresin, ansiedad, confusin, etc. En la figura 1 se muestra un algoritmo diagnstico y de intervencin del anciano maltratado.

Causas del maltrato

El conocimiento de los posibles factores desencadenantes del maltrato es una herramienta muy importante para el profesional sanitario en su prevencin y deteccin. Hay las siguientes teoras:

Teora del aprendizaje social o de la violencia transgeneracional

La violencia se aprende: es probable que nios maltratados se conviertan en maltratadores de sus padres.

Teora del cansancio del cuidador

El maltrato y la negligencia para con el anciano aparecen cuando los factores estresantes tanto externos como relacionados directamente con el cuidado superan un determinado umbral en el cuidador.

Posibilidades de intervencin
Prevencin primordial
Evitar la aparicin y consolidacin de patrones que puedan aumentar el maltrato.
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Tabla 1

Situaciones de riesgo de ser vctima de malos tratos

Tabla 2

Entrevista clnica enfocada a la deteccin del maltrato del anciano

Asociadas a la vctima Edad avanzada > 75 aos Sexo femenino Deficiente estado de salud Deterioro reciente Incontinencia Deterioro cognitivo Alteraciones de la conducta Dependencia fsica y emocional Aislamiento social Antecedentes de malos tratos Asociadas al maltratador Sobrecarga fsica y emocional (ser cuidador ms de 9 aos) Trastornos psicopatolgicos Abuso de alcohol Toxicomanas Escasa preparacin Hijo o pareja de la vctima Violencia familiar previa Cuidador aislado Dependencia econmica Asociadas al entorno Falta de recursos Discriminacin de los mayores Ancianos como una carga Incumplimiento de leyes Mala relacin generacional Asociadas a las instituciones Personal poco preparado Bajos salarios Sobrecarga de trabajo Escasez de personal Escasez de recursos Normas inadecuadas Infraestructuras inadecuadas Falta de inspecciones

Preguntas generales: Se encuentra bien en su hogar? Est cmodo en su casa? Es feliz con su familia? Preguntas ms concretas: Quin le cocina? Quin maneja el dinero? Preguntas directas: Discute con frecuencia con su esposo/a, hijo/a? Alguna vez le han insultado? Come usted a horas adecuadas? Cuestionario (Canadian Task Force): Alguna vez en su casa le han pegado o hecho dao? Le han cogido cosas suyas sin su consentimiento? Alguna vez le han regaado o amenazado? Tiene miedo de alguien en casa? Ha firmado alguna vez documentos que no comprenda? Est solo a menudo? Alguna vez no le han ayudado en sus necesidades o cuidados personales cuando lo necesitaba? Alguna vez le han tocado sin su consentimiento? Alguna vez le han obligado a hacer cosas que no quera?

Tabla 3

Signos de alarma o indicadores de maltrato en el anciano

Prevencin primaria: evitar la aparicin de casos nuevos

Detectar los factores de riesgo tanto del anciano como del cuidador. Canalizar las intervenciones para modificar los factores de riesgo. Apoyar a los cuidadores. Identificar y actuar preventivamente ante situaciones de estrs y sobrecarga fsica y emocional. Otras acciones preventivas que deberan poner en marcha la administracin y los gobiernos seran: El desarrollo de programas educativos para nios y jvenes orientados al respeto y al reconocimiento a las personas mayores y discapacitadas.

Detectados en la exploracin fsica Mltiples heridas y contusiones Seales de ataduras Fracturas, luxaciones o esguinces recurrentes Quemaduras Araazos Deshidratacin y desnutricin lceras de decbito en mal estado Mala higiene corporal o en la ropa Intoxicaciones o incumplimiento de la medicacin Falta de respuesta teraputica ante tratamientos correctos Agitacin, miedo, sobresedacin, etc. Detectados durante la visita Visitas frecuentes a los servicios de urgencia Historia clnica inconsistente, vaga o extraa Cambio de comportamiento llamativo reciente Autoinculpacin acerca de su situacin actual Discrepancia de historias cuidador y vctima Negacin de la lesin por parte de la vctima Tardanza en consultar por una lesin Historia de ser propenso a los accidentes Miedo de la vctima al cuidador Cambios frecuentes de mdicos Cuidador con estrs o baja tolerancia hacia la vctima

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El desarrollo de programas de ayuda social a los ancianos y a las familias por parte de las instituciones pblicas y una mayor dedicacin de recursos para la proteccin de la familia. Cambios en la normativa laboral que faciliten la limitacin de jornada de los cuidadores en condiciones econmicas dignas cuando se tienen a cargo ancianos dependientes.

Prevencin secundaria. Deteccin temprana del maltrato oculto

La Asociacin Mdica Americana (AMA) recomienda que los mdicos interroguen rutinariamente a los ancianos con preguntas directas acerca del maltrato.

Prevencin terciaria

Reducir las consecuencias de una situacin de malos tratos establecida, minimizando secuelas y sufrimientos. J

Figura 1

Algoritmo diagnstico y de intervencin del anciano maltratado

Sospecha de malos tratos?

No

Factores de riesgo?

Paciente en peligro?

No

No

Continuar supervisin

Prevencin primaria: Control de las causas y factores de riesgo

Demorable

Inmediato

Asumible por Atencin Primaria

No asumible por Atencin Primaria

Plan de seguridad Avisar al juzgado Emergencia social Derivar al hospital Llamar al 112

Valoracin geritrica integral Valoracin de factores de riesgo Factores de estrs del cuidador

Derivar a servicios especializados: Equipos de soporte domiciliario Servicios sociales Servicio de geriatra

Se confirman los malos tratos?

No

S Proporcionar asistencia Informar de posibles apoyos Informar y educar Plan de seguridad a largo plazo Desarrollar un plan de seguimiento

Intervencin: prevencin secundaria y terciaria

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A tener en cuentA Los malos tratos a ancianos son un problema social y sanitario creciente. En una consulta de AP de unos 300 mayores aproximadamente 15 podran sufrir malos tratos. Las causas del maltrato son complejas. Los mdicos de familia deben ser conscientes de este problema y estar alerta a los factores de riesgo y tomar medidas para prevenir futuros abusos. Se podr prevenir si se desarrolla una cultura que favorezca la solidaridad intergeneracional y el rechazo de la violencia. El Estado debe proveer los servicios necesarios para prevenir y resolver el problema.

BiBliogrAfA recomendAdA
Bover Bover A, Moreno Sancho ML, Mota Magaa S, Taltavull Aparicio JM. El maltrato a los ancianos en el domicilio. Situacin actual y posibles estrategias de intervencin. Aten Primaria. 2003;32:541-51. Fernndez Alonso MC, Buitrago Ramrez F, Ciurana Misol R, Bentata L, Garca Campayo J, Montn Franco c, et al. Malos Supl 3:88-108. Iborra I. Maltrato de personas mayores en la familia en Espaa. Centro Reina Sofa; 2008. Moya Bernal A, Barbero Gutirrez J. Malos tratos a personas mayores: gua de actuacin. Madrid: IMSERSO; 2005.
tratos a los ancianos. Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria. Protocolo PAPPS. Aten Primaria. 2007;39

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