You are on page 1of 35

1 BAB I PENDAHULUAN 1.

1 latar belakang Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap tahunnya. Dari kelompok ini 200 ribu pasien memerlukan penanganan rawat jalan dan 100 ribu pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12 ribu orang meninggal setiap tahunnya akibat luka bakar dan cedera inhalasi yang berhubungan dengan luka bakar lebih separuh dari kasus luka bakar dirumah sakit seharusnya dapat dicegah. Perawat dapat memainkan peranan yang aktif dalam pencegahan kebakaran dan luka bakar dengan mengajarkan konsep pencegahan dan mempromosikan undang undang tentang pengamanan kebakaran. Asuhan keperawatan komprehensif yang diberikan manakala terjadi luka bakar adalah penting untuk pencegahan kematian dan kecacatan. Adalah penting bagi perawat untuk memiliki pengertian yang jelas tentang perubahan yang saling berhubungan pada semua sistem tubuh setelah cedera luka bakar juga penghargaan terhadap dampak emosional dari cedera pada korban luka bakar dan keluarganya. Hanya dengan dasar pengetahuan komprehensif perawat dapat memberikan intervensi terapeutik yang diperlukan pada semua tahapan penyembuhan.

1.2. Rumusan Masalah Dari latar belakang di atas di dapatkan rumusan masalah sebagai berikut : 1. Apakah definisi dari luka bakar ? 2. Bagaimana etiologi terjadinya luka bakar ? 3. Fase apa aja yang dapat menyebabkan terjadinya luka bakar ? 4. Luka bakar terbagi menjadi klsifikasi apa saja? 5. Komplikasi apa saja yang dapat di sebabkan dari luka bakar ? 6. Bagaimana patofisiologi dari luka bakar ? 7. Perubahan fisiologis apa saja yang terjadi dari luka bakar ? 8. Indikasi luka bakar yang bagaimana yang dapat menyebabkan klien MRS ? 9. Bagaimana penatalaksanaan dari luka bakar ? 10. Bagaimana asuhan keperawatan pada klien dengan luka bakar ?

2 1.3TUJUAN : 1.3.1 tujuan umum : Dalam penyusunan makalah ini di tujukan untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan kegawat daruratan. 1.3.2 tujuan khusus : Untuk mengetahui definisi dari luka bakar ? Untuk mengetahui etiologi terjadinya luka bakar ? Untuk mengetahui Fase apa aja yang dapat menyebabkan terjadinya luka bakar ? Untuk mengetahui klsifikasi dari luka bakar? Untuk mengetahui Komplikasi apa saja yang dapat di sebabkan dari luka bakar ? Untuk mengetahui patofisiologi dari luka bakar ? Untuk mengetahui Perubahan fisiologis apa saja yang terjadi dari luka bakar ? Untuk mengetahui Indikasi luka bakar yang bagaimana yang dapat menyebabkan klien MRS ? Untuk mengetahui Penatalaksanaan dari luka bakar ? Untuk mengetahui Asuhan keperawatan pada klien dengan luka bakar ?

BAB II KONSEP TEORI ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

2.1 Definisi Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001). 2.2 Etiologi Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn) a. b. c. Gas Cairan Bahan padat (Solid)

Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn) Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn) Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury) 2.3 Fase Luka Bakar 2.3.1 Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. 2.3.2 Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan

4 atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan: 1. 2. 3. 2.3.3 Proses inflamasi dan infeksi. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. Keadaan hipermetabolisme. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. 2.4 Klasifikasi Luka Bakar A. Dalamnya luka bakar. Kedalaman Ketebalan partial superfisial (tingkat I) Penyebab ultra (terbakar matahari). Penampilan tidak minimal violet gelembung. oleh Oedem tidak ada. Pucat bila ditekan dengan ujung jari, berisi kembali bila tekanan dilepas. Lebih partial (tingkat II) - Superfis ial - Dalam dalam Kontak dengan Blister besar dan lembab Berbintikukurannya bintik kurang bertambah besar. jelas, daerah Sangat atau Warna ada Bertambah merah. Perasaan Nyeri Jilatan api, sinar Kering

dari ketebalan bahan air atau yang bahan padat. Jilatan kepada pakaian. kimiawi. Sinar ultra violet. Ketebalan Kontak dengan Kering

yang nyeri

api Pucat bial ditekan dengan putih, coklat, ujung jari, bila tekanan pink, merah coklat.

Jilatan langsung dilepas berisi kembali.

disertai

kulit Putih, kering, Tidak sakit,

5 sepenuhnya (tingkat III) bahan cair atau mengelupas. padat. Nyala api. Kimia. Kontak arus listrik. hitam, coklat sedikit sakit. Rambut mudah lepas dicabut. bila

Pembuluh darah seperti tua. arang terlihat dibawah Hitam. kulit yang mengelupas. dengan Gelembung tidak membesar. Tidak pucat bila ditekan. jarang, dindingnya sangat tipis, Merah.

B. Luas luka bakar Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule of nine atua rule of wallace yaitu: 1) Kepala dan leher 2) Lengan masing-masing 9% 3) Badan depan 18%, badan belakang 18% 4) Tungkai maisng-masing 18% 5) Genetalia/perineum C. Berat ringannya luka bakar Untuk mengkaji beratnya luka bakar harus dipertimbangkan beberapa faktor antara lain : 1) 2) 3) 4) 5) 6) Persentasi area (Luasnya) luka bakar pada permukaan tubuh. Kedalaman luka bakar. Anatomi lokasi luka bakar. Umur klien. Riwayat pengobatan yang lalu. Trauma yang menyertai atau bersamaan. American college of surgeon membagi dalam: A. Parah critical: a) c) Tingkat II : 30% atau lebih. : 10% atau lebih. b) Tingkat III : 9% : 18% : 36% : 36% : 1% Total : 100%

Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. d) Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang

6 luas. B. Sedang moderate: a) Tingkat II b) Tingkat III C. Ringan minor: a) Tingkat II b) Tingkat III : kurang 15% : kurang 1% : 15 30% : 1 10%

2.5 Patofisiologi (Hudak & Gallo; 1997) Bahan Kimia Termis LUKA BAKAR
Kerusakan kulit Penguapan meningkat
Peningkatan pembuluh darah kapiler Masalah Keperawatan: Resiko tinggi terhadap infeksi Gangguan rasa nyaman Ganguan aktivitas Kerusakan integritas kulit

Radiasi

Listrik/petir

Biologis
Pada Wajah Kerusakan mukosa Oedema laring Obstruksi jalan nafas Gagal nafas MK: Jalan nafas tidak efektif Hipoxia otak Di ruang tertutup Keracunan gas CO CO mengikat Hb Hb tidak mampu mengikat O2

Psikologis

MK: Gangguan Konsep diri Kurang pengetahuan Anxietas

Ektravasasi cairan (H2O, Elektrolit, protein)

Tekanan onkotik menurun. Tekanan hidrostatik meningkat


Cairan intravaskuler menurun Hipovolemia dan hemokonsentrasi Gangguan sirkulasi makro

Masalah Keperawatan: Kekurangan volume cairan Gangguan perfusi jaringan

Gangguan perfusi organ penting


GI Traktus

Gangguan sirkulasi seluler Imun Daya tahan tubuh menurun Gangguan perfusi Laju metabolisme meningkat Glukoneogenesis glukogenolisis

Otak Hipoxia Sel otak mati

Kardiovaskuler Kebocoran kapiler Penurunan curah jantung Gagal jantung

Ginjal Hipoxia sel ginjal Fungsi ginjal menurun Gagal ginjal

Hepar Pelepasan katekolamin Hipoxia hepatik Gagal hepar

Neurologi Gangguan Neurologi Hambahan pertumbuhan

Dilatasi lambung

Gagal fungsi sentral

MK: Perubahan nutrisi

MULTI SISTEM ORGAN FAILURE

2.6 Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar Tingkatan hipovolemik Perubahan Pergeseran cairan ekstraseluler . Fungsi renal. ( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Vaskuler ke Hemokonsent insterstitial. rasi pada lokasi Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari Interstitial ke Hemodilusi.

oedem vaskuler.

luka bakar. Aliran darah renal Oliguri. berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. Peningkatan aliran renal desakan darah karena darah Diuresis.

Kadar um.

Na

direabsorbsi Defisit ginjal, tapi sodium. Na+ dalam

meningkat. Kehilangan Na+ Defisit sodium. melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu).

sodium/natri oleh

kehilangan tertahan cairan oedem.

melalui eksudat dan

Kadar potassium.

K+ dilepas sebagai Hiperkalemi akibat jarinagn darah cidera sel-sel K+ merah,

K+

bergerak Hipokalemi. ke

kembali terbuang

dalam sel, K+ melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah bakar). Kehilangan protein terus Keseimbanga katabolisme. Katabolisme Keseimbangan berlangsung luka Hipoproteinem

berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Kadar protein. Kehilangan protein Hipoproteine ke dalam jaringan mia. akibat kenaikan permeabilitas. Keseimbang Katabolisme

waktu ia.

9 an nitrogen. jaringan, dalam lebih kehilangan masukan. Keseimbnag an basa. Metabolisme perfusi berkurang peningkatan fungsi berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Respon stres. Terjadi trauma, peningkatan produksi cortison. karena Aliran renal berkurang. darah Terjadi sifat lama terancam psikologi pribadi. Eritrosit Terjadi panas, karena Luka pecah termal. bakar Tidak pada pertama. Akut di dan dilatasi Peningkatan paralise jumlah terjadi Hemokonsentr hari-hari asi. karena Stres cidera luka. dan karena asam renal dari produk akhir, jarinagn Asidosis karena metabolik. Kehilangan sodium bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolis me produk disertai akhir peningkatan metabolisme. Asidosis metabolik. jaringan, banyak dari n nitrogen jaringan, kehilangan protein, immobilitas. nitrogen negatif.

kehilangan protein negatif.

asam anaerob

berlangsung

menjadi fragil. Lambung. Curling ulcer (ulkus Rangsangan pada gaster), central

10 perdarahan lambung, nyeri. hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison. Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi lipat, toxic dihasilkan merupakan jantung. yang yang oleh glikoprotein Peningkatan zat CO menurun. MDF (miokard depresant factor) 26 sampai unit, usus. cortison.

kulit yang terbakar.

bertanggung jawab terhadap syok spetic.

2.7 Indikasi Rawat Inap Luka Bakar A. Luka bakar grade II: 1) Dewasa > 20% 2) Anak/orang tua > 15% B. Luka bakar grade III. C. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll. 2.8 Penatalaksanaan A. Resusitasi A, B, C. 1) Pernafasan: a) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi.

b) Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin iritasi Bronkhokontriksi obstruksi gagal nafas. 2) Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke ekstra vaskuler hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal. B. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka. C. Resusitasi cairan Baxter.

11 Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 tahun : BB x 100 cc 1 3 tahun 3 5 tahun : BB x 75 cc : BB x 50 cc

diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. Hari kedua: Dewasa 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak D. Monitor urine dan CVP. E. Topikal dan tutup luka F. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik. Tulle. Silver sulfa diazin tebal. Tutup kassa tebal. Evaluasi 5 7 hari, kecuali balutan kotor. : Diberi sesuai kebutuhan faal. : Dextran 500 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr

Obat obatan: o o o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil kultur. Analgetik : kuat (morfin, petidine)

12 o Antasida : kalau perlu

BAB III KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

13 3.1 Pengkajian a) Aktifitas/istirahat: Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus. b) Sirkulasi: Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT): hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka bakar). c) Integritas ego: Gejala: masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda: ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah. d) Eliminasi: Tanda: haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik. e) Makanan/cairan: Tanda: oedema jaringan umum; anoreksia; mual/muntah. f) Neurosensori:

Gejala: area batas; kesemutan. Tanda: perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik); laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis (cedera listrik pada aliran saraf). g) Nyeri/kenyamanan: Gejala: Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif

14 untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri. h) Pernafasan: Gejala: terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Tanda: serak; batuk mengii; partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan nafas dalam (ronkhi). i) Keamanan:

Tanda: Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok. Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal. Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.

15 Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik). j) Pemeriksaan diagnostik: (1) LED: mengkaji hemokonsentrasi. (2) Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. (3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap. (4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. (5) Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas. (6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. (7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. (8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap. 3.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul : Marilynn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning and documenting patient care mengemukakan beberapa Diagnosa keperawatan sebagai berikut : 1 Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan dada. 2 Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. 3 Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari dada atau leher.

16 4 Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi. 5 6 Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. 7 Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat) atau katabolisme protein. 8 9 10 Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam). Gangguan citra tubuh (penampilan peran) berhubungan dengan krisis situasi; kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan nyeri. 11. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan Salah interpretasi informasi Tidak mengenal sumber informasi. 3.3 Rencana Intervensi Diagnosa Keperawata n Resiko bersihan jalan Rencana Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Bersihan jalan nafas tetap efektif. Hasil vesikuler, RR Intervensi Kaji Rasional refleks Dugaan cedera inhalasi

nafas gangguan/menelan; perhatikan pengaliran air liur, ketidakmampuan Takipnea, serak, perubahan penggunaan sputum terjadi batuk otot bantu, sianosis dan

tidak efektif Kriteria berhubungan dengan obstruksi trnkhial;

: menelan,

Bunyi nafas mengi.

Awasi frekuensi, irama, menunjukkan

dalam kedalaman pernafasan ; distress

17 oedema mukosa; kompressi jalan nafas . batas normal, bebas dispnoe/cya nosis. Auskultasi perhatikan mengi/gemericik, batuk rejan. perhatikan pucat/sianosis sputum adanya pernafasan/edema dan dan mengandung intervensi medik. Obstruksi stridor, dapat terjadi jalan sangat paru

kebutuhan

karbon atau merah muda. paru, nafas/distres pernafasan cepat atau lambat contoh terbakar. adanya

penurunan bunyi nafas, sampai 48 jam setelah

Perhatikan adanya pucat Dugaan merah pada kulit yang monoksida. cidera tidur. penggunaan bawah indikasi kepala,

atau warna buah ceri hipoksemia atau karbon Meningkatkan ekspansi optimal/fungsi Hindari pernafasan. bantal di Bilakepala/leher menghambat pernafasan, menyebabkan Dorong nafas batuk/latihan yang dalam nekrosis dan pada kartilago telinga terbakar dan meningkatkan konstriktur leher. sesuai terbakar, bantal dapat

Tinggikan kepala tempat paru

perubahan posisi sering. perawatan

Hisapan (bila perlu) pada Meningkatkan ekspansi ekstrem, paru, memobilisasi dan drainase sekret. Membantu mempertahankan Tingkatkan suara tetapi jalan istirahat nafas bersih, tetapi harus kaji dilakukan kewaspadaan pertahankan teknik steril.

kemampuan untuk bicara karena edema mukosa dan/atau menelan sekret dan inflamasi. Teknik

18 oral secara periodik. Selidiki gelisah, mental. Awasi perhatikan variasi/perubahan. 24 steril menurunkan risiko infeksi. perubahan Peningkatan contoh sekret/penurunan kacau kemampuan menelan jam trakeal kebutuhan intubasi. Meskipun berhubungan nyeri, Lakukan Berikan program kesadaran menunjukkan O2 terjadinya/memburukny Perpindahan cairan atau seri kelebihan cairan risiko Catatan inhalasi kebutuhan Kaji ulang seri rontgen karena edema. O2 dada/spirometri intensif. memperbaiki Berikan/bantu fisioterapi hipoksemia/asidosis. Pelembaban menurunkan pengeringan pernafasan Siapkan/bantu intubasi menurunkan saluran dan viskositas penggantian meningkatkan edema : paru. Cedera cairan pelembab kolaborasi meliputi : sering dengan perubahan dapat peningkatan dan keseimbngan cairan, mengindikasikan untuk untuk edema dapat menunjukkan agitasi, perilaku/mental

melalui cara yang tepat, a hipoksia. contoh masker wajah Awasi/gambaran GDA

meningkatkan

sebanyak 35% atau lebih

19 atau trakeostomi sesuai sputum. indikasi. Data dasar penting untuk pengkajian lanjut status pernafasan dan pedoman pengobatan. untuk PaO2

kurang dari 50, PaCO2 lebih besar dari 50 dan penurunan menunjukkan asap dan pH inhalasi terjadinya

pneumonia/SDPD. Perubahan menunjukkan atelektasis/edema 2 3 hari paru setelah dada area paru, spirometri ekspansi sehingga fungsi dan tak dapat terjadi selama terbakar Fisioterapi mengalirkan dependen sementara memperbaiki paru, meningkatkan pernafasan Intubasi/dukungan mekanikal atau dibutuhkan bakar fungsi bila jalan nafas edema luka mempengaruhi paru/oksegenasi.

intensif dilakukan untuk

menurunkan atelektasis.

20 Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan abnormal. Peningkatan kebutuhan status hypermetabo lik, cukupan pemasukan. Kehilangan perdarahan. mendemostr cairan biokimia membaik. Kriteria dan Awasi pengeluaran urine dan berat hemates jenisnya. Penggantian sesuai meyakinkan cc/jam pada cairan untuk rata-2 orang Observasi warna urine dititrasi indikasi. Perhatikan kapiler dan untuk cairan dan asikan status kekuatan nadi perifer. pedoman penggantian mengkaji

respon kardiovaskuler.

evaluasi: tak dan manifestasi dehidrasi, : resolusi oedema, elektrolit batas normal, haluaran urine di atas 30 ml/jam. ketidak serum dalam dan

melalui rute ada

pengeluaran urine 30-50 dewasa. Urine berwarna

Perkirakan drainase luka merah pada kerusakan kehilangan yang otot masif karena dan tampak adanyadarah keluarnya mioglobin. Peningkatan Timbang setiap hari berat badan permeabilitas perpindahan proses yang terbakar tiap hari melalui sesuai indikasi Selidiki mental mempengaruhi sirkulasi perubahan pengeluaran urine. Penggantian badan Observasi ces hitam. Hemates Lakukan drainase abdomen,hematomesis,fe pertama cairan dan tergantung pada berat distensi perubahan selanjutnya Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan NG cairan yang volume dan kapiler, protein, dan cairan evaporasi volume dan

inflamasi

Ukur lingkar ekstremitas kehilangan

dan feces secara periodik. mempengaruhi program sirkulasi kolaborasi meliputi :

pengeluaran urine.

21 Pasang / pertahankan Penyimpangan mengindikasikan Pasang/ Berikan elektrolit, albumin. pertahankan ketidak volume adequatnya ukuran kateter IV. pada

kateter urine

tingkat kesadaran dapat

penggantian sirkulasi/penurunan plasma, Stres terjadi (Curling) pada ulcus

cairan IV yang dihitung, perfusi serebral setengah

dari semua pasien yang Awasi hasil pemeriksaan luka bakar berat(dapat laboratorium ( Hb, terjadi pada awal elektrolit, natrium ). Berikan idikasi : Diuretika contohnya (Osmitrol) obat sesuai Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah infus cairan Manitol stasis atau refleks urine. Memungkinkan cairan cepat. Resusitasi Kalium Antasida menggantikan kehilangan cairan/elektrolit membantu komplikasi. Pantau: setiap periode periode jam Mengidentifikasi Tanda-tanda vital kehilangan selama darah/kerusakan darurat, dan akut, dan elektrolit. Meningkatkan SDM kebutuhan dan mencegah minggu pertama).

setiap 2 jam selama penggantian cairan dan setiap 4 jam selama

22 periode rehabilitasi. Warna urine. Masukan selama pengeluaran urine dan membersihkan tubulus

dan dari debris /mencegah periode Penggantian lanjut

haluaran setiap jam nekrosis. darurat, setiap 4 jam karena kehilangan urine selama periode akut, dalam jumlah besar setiap 8 jam selama Menurunkan keasaman periode rehabilitasi. Hasil-hasil dan elektrolit. Berat setiap hari. CVP gastrik sedangkan histamin produksi produksi iritasi JDL inhibitor laporan menurunkan badan menurunkan (tekanan menurunkan Mengidentifikasi kemajuan atau diharapkan.

asam hidroklorida untuk asam hidroklorida untuk

vena sentral) setiap gaster. jam bial diperlukan. Status setiap 8 jam. umum penyimpangan indikasi penyimpangan dari hasil Pada penerimaan rumah yang sakit, lepaskan semua Periode darurat (awal 48 adalah periode ditandai kritis oleh yang individu

pakaian dan perhiasan jam pasca luka bakar) dari area luka bakar. Mulai terapi IV yang yang

ditentukan dengan jarum hipovolemia lubang besar (18G), lebih mencetuskan disukai melalui

kulit pada perfusi ginjal dan

yang telah terluka bakar. jarinagn tak adekuat. Bila pasien menaglami luka bakar luas dan menunjukkan gejala-

gejala syok hipovolemik,

23 bantu dokter dengan

pemasangan kateter vena sentral untuk pemantauan CVP. Beritahu haluaran CVP < dokter urine 6 < bila: Inspeksi adekuat dari 30 luka bakar.

ml/jam, haus, takikardia, mmHg, di Penggantian cairan cepat bikarbonat serum

bawah rentang normal, penting untuk mencegah gelisah, TD di bawah gagal ginjal. Kehilangan rentang normal, urine cairan bermakna terjadi melalui jarinagn yang terbakar Konsultasi manifestasi cairan terjadi. doketr kelebihan tekanan dengan vena luka sentral data gelap atau encer gelap.

bila bakar luas. Pengukuran memberikan cairan intravaskular.

tentang status volume Tes guaiak muntahan ini dan peningkatan

warna kopi atau feses ter hitam. Laporkan temuan- Temuan-temuan temuan positif. Berikan antasida mennadakan hipovolemia yag perlunya

diresepkan atau antagonis cairan. Pada lka bakar reseptor histamin seperti luas, perpindahan cairan simetidin dari ruang intravaskular ke ruang interstitial menimbukan hipovolemi. Pasien rentan pada

kelebihan beban volume

24 intravaskular selama

periode pemulihan bila perpindahan cairan dari kompartemen interstitial pada kompartemen intravaskuler. Temuan-temuan guaiak positif Perdarahan ulkus (Curlings). Mencegah mencetuskan perdarahan pasien GI. Luka bakar luas pada ulkus stres yang disebabkan peningkatan sekresi hormon-hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung. Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi mendemonst kadar karbon monoksida kemajuan rasikan oksigenasi adekuat. Kriteroia Beriakan pada evaluasi: RR oksigen serum. yang Inhalasi suplemen merusak tingkat mempengaruhi gas pada kapiler oksigen jumlah dan diharapkan. asap dapat alveoli, penyimpangan dari hasil ennandakan GI adanya perdarahan GI. menandakan adaya stres

inhalasi asap 12-24 x/mnt, yang ditentukan. Pasang pertukaran atau sindrom warna kulit atau bantu dengan selang membran komparteme n sekunder normal, renatng endotrakeal dan alveoli. torakal GDA dalam temaptkan pasien pada Suplemen

ventilator mekanis sesuai meningkatkan pesanan bila

terhadap luka normal,

terjadi oksigen yang tersedia

25 bakar sirkumfisial dari atau leher. bunyi nafas insufisiensi bersih, kesulitan bernafas. tak (dibuktikan hipoksia, rales, Anjurkan dalam penggunaan insentif setiap takipnea dada ada pernafasan untuk jaringan. Ventilasi dnegna mekanik hiperkapnia, untuk diperlukan pernafasan

dan dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara

perubahan sensorium). dengan spirometri 2

pernafasan mandiri.

jam Pernafasan mengembangkan

dalam menurunkan

selama tirah baring.

Pertahankan posisi semi alveoli, ada.

fowler, bila hipotensi tak resiko atelektasis. Memudahkan Untuk luka bakar sekitar dengan torakal, beritahu dokter tekanan bila terjadi pasien disertai dengan takipnea. Siapkan untuk Luka ekspansi Mengupas (eskarotomi) memungkinkan ekspansi dada. Resiko tinggi Pasien bebas Pantau: infeksi berhubungan dengan Pertahanan adekuat; kerusakan perlinduinga dari infeksi. Kriteria evaluasi: tak ada demam, n jaringan Penampilan luka Mengidentifikasi bakar (area luka indikasi-indikasi atau bakar, sisi donor dan kemajuan sisi tandur jam. tandur bial yang diharapkan. kulit bakar sekitar adda. kulit pembedahan eskarotomi torakal dapat membatasi sesuai pesanan. ventilasi abdomen

menurunkan

dispnea terhadap diafragma.

status balutan di atas penyimapngan dari hasil

primer tidak pembentuka granulasi baik.

dilakukan) setiap 8

26 n jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi kulit; Suhu jam. Jumlah makanan Pembersihan yang Bersihkan lepaskan nekrotik mandi pesanan, implementasikan perawatan ditentukan untuk dikonsumsi pelepasan nekrotik area setiap kali makan. bakar setiap hari dan jarinagn (debridemen) kolam sesuai Antimikroba membantu infeksi. yang prinsip Kulit topikal mencegah Mengikuti aseptik yang dan jaringan meningkatkan setiap 4

luka pembentukan granulasi.

sesuai pesanan. Berikan

sisi melindungi pasien dari

donor, yang dapat ditutup infeksi. atau op site. luka sebelum pemberian krim baru.

dengan balutan vaseline gundul menjadi media yang baik untuk kultur Lepaskan krim lama dari pertumbuhan baketri. Gunakan Temuan-temuan ini infeksi. membantu penyebab terapi diresepkan. balutan hanya siis diganti media untuk

sarung tangan steril dan mennadakan beriakn krim antibiotika Kultur pada area luka bakar patogen dengan Berikan Beritahu ujung krim dokter jari. sehingga dapat topikal yang diresepkan mengidentifikasi

secara antibiotika yang tepat bila Karena

menyeluruh di atas luka.

demam drainase purulen tandur

atau bau busuk dari area setiap 5-10 hari, sisi ini luka bakar, sisi donor memberiakn atau balutan sisi tandur. kultur

pertumbuhan bakteri.

27 Dapatkan kultur luka dan Kulit berikan antibiotika IV pertama sesuai ketentuan. adalah tubuh lapisan untuk terhadap perawatan pasien infeksi. berbagai bergerak pasien

pertahanan

infeksi. Teknik steril dan Tempatkan pasien pada tindakan ruangan lakukan khusus dan perlindungan

kewaspadaan lainmelindungi

untuk luka bakar luas terhadap yang mengenai area luas Kurangnya tubuh. tempat Gunakan tidur steril, kebebasan

linen rangsang ekstrenal dan

handuk dan skort untuk mencetuskan pasien. Gunakan skort pada kebosanan. steril, sarung tangan dan penutup kepala dengan masker bila memberikan Melindungi perawatan pada pasien. tetanus. Tempatkan pasien menghilangkan kebosanan. tak adekuat, imun radio atau untuk Ahli spesialis dapat berikan pasien tetanus merencanakan kebuuthan protein adekuat (hyper-tet) untuk diet nutrisi televisis pada ruangan

terhadap

adalah yang

mengevaluasi dan diet emmenuhi nutrisi Nutrisi memabntu kebutuhan

Bila riwayat imunisasi paling baik status nutrisi globulin manusia

sesuai pesanan. diet, beriakn

Mulai rujukan pada ahli penderita.

tinggi, diet tinggi kalori. penyembuhan luka dan Berikan suplemen nutrisi memenuhi seperti sustacal antara ensure dengan makan atau energi. atau bila

28 masukan kurang Anjurkan makanan dari NPT enteral makanan 50%. atau bial

pasien tak dapat makan Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan ; edema. Manipulasi jaringan debridemen luka. per oral. Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik mendemonst yang diresepkan prn dan diperlukan rasikan hilang anan. evaluasi: menyangkal nyeri, perasaan nyaman, ekspresi wajah rileks. dan temapt diperlukan. tidur sedikitnya dari sebelum 30 menit memblok prosedur dengan jaras nyeri narkotik utnuk nyeri berat.

ketidaknyam perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan luka analgesik IV bila luka bakar bakar luas. luas yang oleh interstitial dnegan disebabkan perpindahan Pertahankan pintu kamar berkenaan tertutup, tingkatkan suhu peningkatan ruangan selimut dan ekstra berikan permeabilitas kapiler. untuk Panas dan air hilang melalui bakar, jaringan luka menyebabkan Tindakan

pembentukan Kriteria

cidera contoh melaporkan

memberikan kehangatan.

postur tubuh Berikan ayunan di atas hipoetrmia.

bila eksternal ini membantu menghemat kehilangan panas. Menururnkan neyri berat

Bantu

dengan dengan

pengubahan posisi setiap mempertahankan Dapatkan tambahan kebutuhan,

2 jam bila diperlukan. badan jauh dari linen bantuan temapat tidur terhadap sesuai luka dan menuurnkan khususnya pemajanan ujung saraf

bila pasien tak dapat pada aliran udara. membantu membalikkan Menghilangkan tekanan

29 badan sendiri. pada tonjolan tulang

dependen. selama

Dukungan gerakan

adekuat pada luka bakar membantu meinimalkan Resiko tinggi Pasien kerusakan perfusi jaringan, perubahan/di sfungsi neurovaskule r berhubungan dengan Penurunan/in darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema. menunjukka n tetap adekuat. Kriteria evaluasi: normal, menyangkal kebas dan segera bila terjadi nadi berkurang, pengisian Temuan-temuan buruk, ini atau menandakan keruskana sensasi. sirkualsi distal. Dokter untuk dapat mengkaji tekanan untuk intervensi Eskarotomi emnentukan kebutuhan terhadap bedah. ketidaknyamanan. Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi mengitari pantau neurovaskular ekstermitas indikasi-indikasi atau status penyimpangan dari hasil dari yang diharapkan. aliran dan

sirkulasi atau luka bakar listrik, kemajuan

ekstermitas setaip 2 jam. Pertahankan ekstermitas Meningkatkan balik vena menurunkan Beritahu dokter dengan pembengkakan.

perifer warna kulit bengkak ditinggikan.

terupsi aliran kesemutan,

nadi perifer kapiler dapat diraba. penurunan Siapkan

pembedahan eskarotomi jaringan sesuai pesanan.

(mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan memperbaiki Kerusakan integritas kulit kerusakan adekuat. Memumjukk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan an b/d regenerasi jaringan kedalaman perhatikan nekrotik dan jaringan penanaman kondisi kemungkinan untuk sirkulasi informasi kulit dan

luka, dasar tentang kebutuhan petunjuk

30 permukaan kulit sekunder destruksi lapisan kulit. Kriteria hasil: Mencapai n area bakar. Lakukan perawatan luka jaringan resiko untuk penanaman dan menurunkan luka sesuai indikasi. Kain silikon Tinggikan area graft bila yang mungkin/tepat. diinginkan imobilisasi diindikasikan. Pertahankan area nilon/membran mengandung melekat pada atau secara kulit sekitar luka. tentang sirkulasi pada aera graft.

penyembuha bakar yang tepat dan Menyiapkan tepat tindakan kontrol infeksi. luka Pertahankan waktu pada

penutupan infeksi/kegagalan kulit.

kolagen porcine peptida permukaan luka sampai dan mengelupas bila spontan repitelisasi. Menurunkan balutan pembengkakan resiko graft. jaringan graft dapat diatas area graft baru /membatasi dan/atau sisi donor sesuai pemisahan indikasi. Gerakan dibawah

Pertahankan posisi yang lepasnya

Cuci sisi dengan sabun mengubah posisi yang ringan, cuci, dan minyaki mempengaruhi dengan krim, beberapa penyembuhan optimal. waktu dan selesai. Lakukan kolaborasi : Siapkan / prosedur program Kulit graft baru dan sisi bantu donor yang sembuh bedah/balutan memerlukan perawatan dalam sehari, Area mungkin ditutupi bahan dengan tembus setelah balutan dilepas oleh

penyembuhan permukaan

pandang tak reaktif.

31 biologis. khusus mempertahankan kelenturan. Graft kulit diambil dari kulit penutupan orang itu sendiri/orang lain untuk sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam. untuk

BAB IV KASUS I.IDENTITAS : A. Identitas Klien Initial Umur Jenis kelamin Tanggal MRS Tanggal pengkajian II. KELUHAN UTAMA MRS terbakar Pada saat pengkajian merasa nyeri dan panas : kx mengatakan lengan dan tungkai kanan klien : kx mengatakan lengan dan tungkai kanan klien : Tn. X : 35 tahun : laki - laki : 28 oktober 2009 pukul 10.00 WIB : 28 oktober 2009 pukul 11.00 WIB

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Klien mengatakan 2 jam yang lalu ketika dia hendak menyalakan kompor untuk keperluan memasak, tanpa di sadari kompor yang akan di nyalakannya tiba tiba meletup dan klien tidak bisa menghindari sehingga lengan dan tungkai kanan nya terbakar ketika hendak memadamkan api tersebut. Setelah itu begitu api di padamkan klien di bawa ke rumah sakit

32 untuk mendapatkan perawatan di UGD. Di pada saat di UGD klien mendapat perawatan awal antara lain : pemasangan infus RL, injeksi anti biotik dan pemberian analgetik, setelah mendapatkan perawatan sementara di UGD, kemudian klien di bawa ke ruang bedah untuk mendapatkan perawatan lanjutan. IV. RIWAYAT PSIKOLOGI Klien mengatakan cemas dengan kondisi saat ini, takut karena sakitnya ini mengganggu aktivitas dan pekerjaannya. V. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum tampak menyeringai kesakitan. TTV : cukup, kesadaran compos mentis, dan klien

: TD : 120/80 mmhg S : 38 C N : 80 x/ menit RR : 24 x/ menit Pemeriksaan integument : terdapat luka bakar pada lengan dan tungkai kanan dan kiri, dan terdapat lepuhan kulit yang terbakar Pemeriksaan muskuloskletal : klien mengatakan pada saat menggerakkan anggota gerak bagian atas dan bawah terdapat keterbatasan ROM Neurologi : GCS 4,5,6 Pemeriksaan penunjang : elektrolit Penata laksanaan dan terapi : infus RL : D5 % 2:1 Cefotaxime inj 3 x 500 mg/ hr Analgetik 3 x 500 mg/ hr ANALISA DATA Kelompok data : Ds : Klien mengatakan nyeri pada lengan dan tungkai sebelah kanan Do : wajah klien menyeringai kesakitan, skala nyeri sedang (6), terdapat luka bakar dan lepuhan pada tungkai kanan dan lengan klien. Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri Kemungkinan penyebab : terjadinya kerusakan jaringan kulit

1.

DAFTAR PRIORITAS MASALAH 1.Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.di tandai dengan klien mengatakan nyeri pada lengan dan tungkai sebelah kanannya, wajah klien menyeringai kesakitan, skala nyeri 6, terdapat luka bakar dan lepuhan. 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler, nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.

33

BAB V PENUTUP

5.1 Kesimpulan luka bakar adalah suatu trauma yang di sebabkan oleh panas, arus listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih dalam, yang apabila tidak di atasi dengan benar akan menyebabkan gangguan pada organ.

5.2 Saran denag di buatnya makalah ini di harapkan para mahasiswa mampu memahami tentang penatalaksanaan pada kasus kegawat daruratan khusunya Luka bakar / Combus sehingga menambah wawasan dalam menerapkan dalam tindakan keperawatan di lapangan. Dan kami menyadari bahwa dalam pembuatan makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu kami mohon saran saran dabkritik yang membangun dari para pembaca.

34

DAFTAR PUSTAKA Brunner and suddart. (1988). Textbook of Medical Surgical Nursing. Sixth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 1293 1328. Carolyn, M.H. et. al. (1990). Critical Care Nursing. Fifth Edition. J.B. Lippincott Campany. Philadelpia. Hal. 752 779. Carpenito,J,L. (1999). Rencana Asuhan Dan Dokumentasi Keperawatan. Edisi 2 (terjemahan). PT EGC. Jakarta. Djohansjah, M. (1991). Pengelolaan Luka Bakar. Airlangga University Press. Surabaya. Doenges M.E. (1989). Nursing Care Plan. Guidlines for Planning Patient Care (2 nd ed ). F.A. Davis Company. Philadelpia. Donna D.Ignatavicius dan Michael, J. Bayne. (1991). Medical Surgical Nursing. A Nursing

35 Process Approach. W. B. Saunders Company. Philadelphia. Hal. 357 401. Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. volume 2, (terjemahan). Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. Goodner, Brenda & Roth, S.L. (1995). Panduan Tindakan Keperawatan Klinik Praktis. Alih bahasa Ni Luh G. Yasmin Asih. PT EGC. Jakarta. Guyton & Hall. (1997). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta Hudak & Gallo. (1997). Keperawatan Kritis: Pendekatan Holistik. Volume I. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta. Long, Barbara C. (1996). Perawatan Medikal Bedah. Volume I. (terjemahan). Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Pajajaran. Bandung. Marylin E. Doenges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3. Penerbit Buku Kedoketran EGC. Jakarta.