1.1.1.

Antrenamentul

la bicicleta ergometric

Permite un foarte bun dozaj al puterii (travaliu/sec.) exprimat n watti (1 w = o,1o2 kgmsec = 1 joule/sec.). Pedalarea se poate executa n ritmul cel mai convenabil pacientului, dar meninndu-se aceeai putere a efortului. Dozarea efortului la biciclet se va putea deci realiza prin creterea intensitii lui (respectiv a puterii, a wattajului), ca i a duratei n timp. Un alt avantaj al bicicletei ergonomice este faptul c permite cu uurin aplicarea, n timpul efortului, a unei mti pentru oxigenoterapie. Exist i cteva dezavantaje: cere o oarecare ndemnare i obinuin, antreneaz grupe limitate musculare, nu poate reprezenta o modalitate uzual de antrenament la domiciliu etc. Exist, evident o larg variaie metodologic n acest tip de antrenament. Fiecare recuperator i adapteaz metodologia la o serie de condiii concrete din compartimentul de kinetoterapie al serviciului de recuperare medical (dotare, personal, numr de bolnavi, durata de lucru a compartmentului etc.) Vom descrie propria noastr metodologie, dup o experien de peste 1o ani. Dei teoretic administrarea oxigenului n efort este indicat cnd PaO2<5o mm Hg, noi ncepem ntotdeauna efortul sub masca de oxigen la toi pacienii care prezint o dispnee de gradul IV sau V deoarece, n afar de faptul c oxigenoterapia crete performana, ea linitete pacientul, i scade teama de-a executa efortul. n majoritatea cazurilor, nu administrm O2 dect n primele zile, rareori depim 1o-14 zile. Cu sau fr O2, n general ncepem antrenamentul cu o putere standard de 4o W, adaptnd durata pedalajului la capacitatea de efort a pacientului. {edina este ntotdeauna format din 2 reprize, cu pauz nre ele n care timp bolnavul nu coboar de pe biciclet. Repriza de pedalare dureaz de la 3 min. la 1o min. iar pauza are durata edinei. Ajuns la 1o min. de pedalare, se ncepe creterea wattajului pn la dublarea lui (8o W), dup care se rmne la aceast putere i se crete durata reprizei pn la 2o-3o min. (fr a se mai mri i pauza). {edina de ergociclu se poate repeta n timpul zilei dac exist posibiliti. Ajuns la o astfel de performan (de multe ori chiar mai nainte), oprim acest gen de antrenament care oblig pacientul s vin mereu n serviciul de recuperare, acesta urmnd s-i continue antrenamentul fizic prin alte forme: (mers, urcat scri, alergat). De fapt, efortul la ergociclu se execut n paralel i cu alte modaliti de efort, n special cu urcatul scrilor.
1.1.2. Antrenamentul

la covorul rulant

Este un excelent mijloc de antrenament deoarece utilizeaz cel mai banal i fiziologic exerciiu: mersul (pe plat, pe pant) sau chiar alergatul dnd n acelai timp posibilitatea unei dozri perfecte a acestui efort. Mersul pe covorul rulant datorit automatismului, necesit un consum mai mic de O2 pentru aceeai intensitate de efort comparativ cu bicicleta ergometric, cu efortul la scri sau cu genuflexiile (Karrasch i Schmidt). Desigur, covorul rulant este o instalaie costisitoare care ocup i spaiu destul de mult. Parametrii variabili ai covorului sunt viteza de derulare i nclinarea (panta). n funcie de aceti parametri, se calculeaz wattajul. Metodologia uzual este de-a ncepe antrenamentul prin mersul pe plat la viteze crescnde i pe durat de pn la 1o min., apoi se trece la mers pe pant de 1o grade .

Ajuns la acest efort o edin va fi format din mers pe plat 1o min., pauz, apoi mers n pant pentru alte 1o min. Eventual, edina se repet n timpul zilei. Pentru bolnavii ambulator, acest antrenament se continu de 2 ori pe sptmn dar va fi nsoit de exerciii de mers i la scar la domiciliu.

1.1.3. Antrenamentul

la scri

Se poate executa i la domiciliu, instalaia fiind foarte simpl o scri cu 2 trepte de 23 cm. treapta. Este aceeai scri care se utilizeaz n testul de efort Master. Aprecierea valoric a efortului executat este posibil aplicnd formula: Puterea (W)= 4/3X Gr.x9,81x Ix f

Gr - greutatea n kg. a pacientului 9,81 - cifra de transformare n watti a Kgm ( 1 kgm - 9,81 W) I - nlimea n metri a treptelor F - numrul de urcri pe minut Sau mai simplu calculm travaliul n kg metri prin formula: Kgm/min=Gr(kg)x1(cm)x nr.trepte pe minut/100 Gr - greutatea pacientului I - nlimea treptei n general bolnavii cu BPOC cu disfuncie medie pot performa cel puin 1oo kgmmin. Se crete treptat timpul de execuie, pornindu-se de la 1 min. pna la 1o min.Nu se depete aceast durat deoarece exerciiul este plictisitor i solicit consumuri de O2 disproporionate fa de intensitatea lui. Ca variant a acestui antrenament este urcatul scrilor.Dozarea se face prin numrul de trepte urcate fr oprire.n general, considerm c cea mai bun dozare i-o face bolnavul nsui, care se va opri cnd dispneea i-o cere. Fiind un exerciiu asupra cruia exist pentru toat lumea o mare experien, se execut decontractat.
1.1.4. Antrenamentul

prin mers

Este cel mai utilizat att de bolnavii care-i ncep mobilizarea dup un episod de IRA, ct i de cei cu o relativ bun capacitate de efort, pentru meninerea acesteia. Nu este necesar s se insiste asupra avantajelor acestei modaliti de efort: fiziologic, se desfoar pe baza automatismelor ctigate. Singurul dezavantaj este imposibilitatea de cuantificare a dozajului, dar n acelai timp este uor de dozat pe baza reaciei clinice a bolnavului. n cazurile grave, mersul se ncepe sub masc de O2, pacientul fiind nsoit de o asistent care poart rezervorul de O2 cu posibiliate de reglaj al debitului de O2.

Pe msur ce antrenamentul progreseaz, se reduce O2 pn cnd bolnavul va respira doar aer. n general, administrarea de 1-2 l O2min. este suficient. n continuare aplicm urmtoarea metodologie: Pacientul va menine ritmul de mers care-i convine, doznd treptat durata mersului. Mersul se execut doar pe teren plat. Cnd bolnavul a ajuns la o durat de cca. 15 min. mers, introducem pe distane scurte, 2om-3om, ritmuri de mers alerte, dublnd sau triplnd ritmul. Treptat, aceste scurte perioade de ritmuri alerte vor fi nmulite sau lungite, concomitent cu creterea ntregii durate de mers. n funcie de pacient, n general, ne oprim cu progresia efortului ntre 3o-6o min. durata total a unei edine de mers, care cuprinde 4-8 periode de ritm alert pe distane care nu depesc 1oo m. Idealul este ca la domiciliu bolnavul s-i execute aceste plimbri ntr-un cadru plcut i ntr-o atmosfer ct mai nepoluat. {edina de mers este uor a fi repetat de 2-3 ori pe zi. O variant a antrenamentului prin mers este aa-numita "cura de teren", procedeu larg rspndit cu cteva decenii n urm n staiunile balneoclimaterice din Europa. n ultimul timp, exist un reviriment al acestui procedeu de antrenament fizic. Caracteristic curei de teren este, n afara mersului dozat ca durat (sau distan) i variaia de pante, n urcu, cobor, mers plat. De asemenea, o alt caracteristic este mediul ambiant deosebit de favorabil pentru un deficient respirator.
1.1.5. Antrenamentul

la piscin

Odat cu extinderea construciilor de piscine i bazine de kinetoterapie, s-a trecut la antrenamentul fizic n piscin i pentru recuperarea deficientului respirator. Iat, dup, Maregiano i Michel, care sunt virtuile unui astfel de antrenament: - poziia orizontal n ap omogenizeaz distribuia circulaiei pulmonare, mrind suprafaa de schimb; - aerul cald i umed de la nivelul apei oprete pierderea de cldur a mucoasei tractului respirator i, prin aceasta, oprete apariia bronhospasmului (ca n astmul de efort). mbuntete evacuarea secreiilor bronhice, a "clearance"-ului bronhic. La aceasta contribuie i hiperventilaia, ca i mobilizarea toracoabdominal din timpul notului; - apa cald a piscinei stimuleaz circulaia periferic, are rol sedativ, iar stimularea cutanat se pare c elibereaz din esutul adipos precursorii prostaglandinelor; - presiunea hidrostatic faciliteaz expirul prin presiunea extern pe abdomen; - asuplizeaz articulaiile coloanei, umerilor i oldurilor. Tonific musculatura. notul (cu excepia "crawl"-ului care tonific scalenii, sternocleidomastoidianul i trapezul superior), ca mijloc de antrenament la efort este n special recomandat copiilor i tinerilor astmatici. {coala francez i canadian au aplicat i dezvoltat ns aceast metod i la adulii cu insuficien respiratorie fie prin disfuncie obstructiv fie n unele cazuri de disfuncie restrictiv. Exist chiar o serie de amenajri pentru antrenarea n pisin, sub oxigen, a bolnavilor cu grad avansat de invaliditate respiratorie. Tehnica este redat mai jos. Pacientul, plutind n piscin, este susinut de o centur cu coard trecut peste scripei, avnd o contragreutate ce trage napoi bolnavul care prin micri de not caut s se menin pe loc. Antrenamentul ncepe cu introducerea pentru cteva minute a bolnavului n piscin pentru a se obinui cu apa. Este ajutat prin plutitoare s se menin orizontal pe ap. n zilele urmtoare, se ncep micrile de not, timpul edinei crescnd de la 1o min. la 6o min., timp ntrerupt de pauze de 2-3 min. La durata de 6o min., se ajunge dup 5-6

sptmni de antrenament. Dozarea efortului se face nu numai prin durat, ci i prin adaptarea mrimii contragreutii.
1.1.6. Antrenamentul

la efort prin alte metode

Exist posibilitatea executrii i altor tipuri de efort, cum ar fi diversele sporturi sau activiti de munc. Munca i sportul pot reprezenta, cele mai bune metode de meninere i cretere a capacitii de efort. Antrenamentul la efort dozat trebuie s intre obligatoriu n programul de recuperare al oricrui insuficient respirator. Ameliorarea condiiei sale fizice este ntotdeauna de ateptat, dar nu i mbuntirea probelor funcionale ventilatorii de repaus, indiferent ce metod de antrenament vom aplica. Problema central rmne dozajul. Numai meninnd continuu contactul cu bolnavul se va putea aplica difereniat cea mai adecvat metodologie, nelegnd prin aceasta nu numai alegerea metodei de antrenament, dar i a parametrilor acesteia.