182- ACTA SOBRE HECHOS FORTUITOS

Escritura Nmero ... Completar ... En la Ciudad de ... Completar ... a los ... Completar ... das del mes de ... Completar ... de ... Completar ..., ante m ... Completar ..., Escribano Pblico, Titular del Registro Notarial nmero ... Completar ... de ... Completar ..., COMPARECE el seor ... Completar ..., argentino, titular del Documento ... Completar ... nmero ... Completar ..., con domicilio en la calle ... Completar ... N ... Completar ... de ... Completar ..., nacido el ... Completar ..., hijo de ... Completar ... y de ... Completar ..., de estado civil ... Completar ..., persona hbil, mayor de edad y de mi conocimiento, doy fe, y requiere de mi actuacin para que constate los daos que ha sufrido su automvil marca ... Completar ... modelo ... Completar ... patente ... Completar ..., el cual se encuentra que depositado en ... Completar ... desde el da ... Completar ..., fecha en la cual fue embestido por un automvil de marca ... Completar ... modelo ... Completar ... patente ... Completar ..., conducido por ... Completar ..., hecho que fue denunciado en forma inmediata en la seccional ... Completar ... de la polica local, cuyo requerimiento acepto. LEIDA la firma el compareciente por ante m, doy fe. ACTO SEGUIDO, me constituyo en ... Completar ... a las ... Completar ... horas, donde constato que el automvil marca ... Completar ... modelo ... Completar ... patente ... Completar ..., de propiedad del requirente presenta los siguientes daos: ... Completar ... LEO la presente diligencia al requerido quien la aprueba y firma por ante m, doy fe.

Firma del escribano autorizante y el sello

NOTA: Lo escrito en letra cursiva deber ser reemplazado por los datos que correspondan.