DIAGNOSIS DAN PENATALAKSAAN ASMA

Budhi Antariksa
Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FKUI RS Persahabatan Jakarta

DEFINISI ASMA
Inflamasi kronik saluran napas

Hipereaktiviti bronkus terhadap berbagai rangsangan Keterlibatan sel inflamasi antara lain sel mast, sel eosinofil dan makrofag Penyempitan saluran napas difus Derajat penyempitan bervariasi Membaik spontan atau dengan pengobatan

EPIDEMIOLOGI ASMA
Asma mengenai semua umur, lebih sering pada usia anak dan dewasa muda Prevalensi asma bervariasi Ada kecenderunghan peningkatan prevalens asma Prevalens asma di Indonesia sekitar 5 %

> 9% 6 - < 9% 3 - 6% < 3%

ISAAC Steering Committee, Lancet 1998

Prevalens di seluruh dunia 13-14 tahun

PATOFISIOLOGI ASMA
Gangguan otot polos Inflamasi jalan napas

Bronkokonstriksi Hipereaktiviti bronkus Hipertrofi / hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi

Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi Edema mukosa Proliferasi sel Proliferasi epitel

Gejala / Eksaserbasi

MODERN VIEW OF ASTHMA

Allergen
Macrophage Th2 cell Eosinophil Epithelial shedding Nerve activation Mast cell Neutrophil

Mucus plug

Subepithelia fibrosis Plasma leak Oedema Mucus Vasodilatation hypersecretion New vessels hyperplasia

Sensory nerve activation

Cholinergic reflex Bronchoconstriction Hypertrophy/hyperplasia

GINA2005

Normal

Asthma

DIAGNOSIS
Anamnesis
Batuk, mengi, sesak napas episodik Bronkitis / pneumonia berulang Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya Riwayat faktor pencetus Perburukan gejala pada malam hari

PEMERIKSAAN FISIS
Tanpa serangan ~ dapat normal Penyakit penyerta Saat serangan ~ sesak ~ mengi ~ otot bantu napas ~ pulsus paradoksus

LABORATORIUM
Darah rutin Eosinofilia Sputum eosinofil, spiral Curschmann dan kristal Charcotleyden Serum IgE spesifik Uji kulit

UJI KULIT
Prick test Scratch test Menentukan faktor atopi Tidak berkorelasi dengan pencetus asma

RADIOLOGI
Umumnya normal

Hiperinflasi paru

PEMERIKSAAN FAAL PARU

Penunjang diagnosis Arus puncak ekspirasi Spirometri

PEMERIKSAAN FAAL PARU

Pemeriksaan spirometri ~ VEP1 ~ VEP1/KVP

Spirometri

Flow Volume Curve

UJI BRONKODILATOR
VEP1 post BD - VEP1 pre BD 100% VEP1 pre BD

VARIABILITI HARIAN
Variabiliti harian = APE malam APE pagi
X 100

(APE malam + APE pagi)

UJI PROVOKASI BRONKUS

Riwayat asma (+) Pemeriksaan fisis (-) Uji faal paru (-)

UJI PROVOKASI BRONKUS

y

Provokasi beban kerja ~ antigen ~ non spesifik : - histamin - metakolin

y Provokasi inhalasi

1
EDUKASI PENDERITA DAN KELUARGANYA TENTANG ASMA

PENDIDIKAN PENDERITA
Mengetahui seluk beluk penyakit Mengenali sifat penyakit Mengenali perubahan penyakit, membaik atau memburuk Mengerti kerja obat-obatan Mengetahui kapan harus meminta pertolongan dokter

2
MENENTUKAN KLASIFIKASI ASMA

KLASIFIKASI ASMA
Ditentukan oleh y Frekuensi serangan y Serangan asma malam y Gangguan aktiviti y Nilai faal paru (VEP1 atau APE) y Variabiliti harian

ASMA INTERMITEN
y Gejala < 1 kali seminggu y Gejala asma malam < 2 kali sebulan y Serangan singkat tidak mengganggu aktiviti y Nilai VEP1 atau APE > 80% nilai prediksi y Variabiliti < 20%

ASMA PERSISTEN RINGAN

Gejala > 1 kali serangan tapi < 1 kali sehari Eksaserbasi dapat mengganggu aktiviti dan tidur Gejala asma malam > 2 kali sebulan Nilai APE / VEP1 > 80% nilai prediksi Variabiliti 20 30%

ASMA PERSISTEN SEDANG

x Gejala tiap hari x Gejala asma malam > 1 kali seminggu x Eksaserbasi mengganggu aktiviti dan tidur x Nilai VEP1 atau APE > 60% tetapi < 80% nilai prediksi x Variabiliti > 30%

ASMA PERSISTEN BERAT

Gejala berkepanjangan Eksaserbasi sering Gejala asma malam sering Aktiviti fisik terbatas Nilai APE / VEP1 < 60% nilai prediksi Variabiliti > 30%

KRITERIA ASMA TERKONTROL

Tidak ada gejala asma atau minimal TIidak ada gejala asma malam Tidak ada keterbatasan aktiviti Nilai APE / VEP1 normal Pemakaian obat pelega napas minimal Tidak ada kunjungan ke Unit Gawat Darurat

KASIFIKASI GINA 2006

Asma terkontrol total Asma terkontrol sebagian Asma tidak terkontrol

ASMA TERKONTROL TOTAL

Bila semua kriteria asma terkontrol dipenuhi

ASMA TERKONTROL SEBAGIAN

Bila lebih dari 3 kriteria asma terkontrol dipenuhi

ASMA TIDAK TERKONTROL

Bila kriteria asma terkontrol yang dicapai kurang dari 3 buah

Levels of Asthma Control

Characteristic Controlled
(All of the following)

Partly controlled
(Any present in any week)

Uncontrolled

Daytime symptoms Limitations of activities

None (2 or less / week) None

More than twice / week Any Any More than twice / week < 80% predicted or personal best (if known) on any day One or more / year

Nocturnal symptoms / None awakening Need for rescue / reliever treatment Lung function (PEF or FEV1) Exacerbation None None (2 or less / week) Normal

3 or more features of partly controlled asthma present in any week

1 in any week

3
MENGHINDARI FAKTOR PENCETUS

FAKTOR PENCETUS
Alergen (debu rumah, bulu binatang) Makanan (bumbu, penyedap, pengawet) Infeksi saluran napas Perubahan cuaca Zat kimia dan obat-obatan Aktiviti berlebihan Bahan iritan Bau yang merangsang Emosi

Faktor Pencetus

4 PENGOBATAN YANG OPTIMAL

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA

Menghilangkan dan mengendalikan gejala asma Mencegah eksaserbasi penyakit Meningkatkan faal paru mendekati normal Mempertahankan faal paru Meningkatan kualiti hidup

TUJUAN PENATALAKSANAAN ASMA (LANJUTAN)

Menghindari efek samping obat

Mencegah obstruksi yang ireversibel Mencegah kematian karena asma

MEMBUAT ASMA MENJADI TERKONTROL

KRITERIA ASMA TERKONTROL

1. Tidak ada atau gejala minimal 2. Tidak ada gejala asma malam 3. Tidak ada keterbatasan aktiviti 4. Tidak ada atau minimal pemakaian obat pelega 5. Faal paru normal atau mendekati normal 6. Tidak ada kunjungan ke emergensi

Patofisiologi Asma
Gangguan otot polos Inflamasi jalan napas

Bronkokonstriksi Hipereaktiviti bronkus Hipertrofi/hiperplasia Pelepasan mediator inflamasi

Infiltrasi / aktivasi sel inflamasi Edema mukosa Proliferasi sel Proliferasi ep[tel

Gejala / Eksaserbasi

OBAT OBAT ASMA

Obat pelega napas ( Reliever ) Obat pengontrol asma ( Controller )

OBAT PELEGA NAPAS

Dipakai saat serangan Bersifat bronkodilator

OBAT PELEGA NAPAS

Agonis 2 kerja singkat inhalasi Kortikosteroid sistemik Antikolinergik inhalasi Teofilin kerja singkat Agonis 2 kerja singkat oral

OBAT PENGONTROL ASMA

Dipakai rutin setiap hari Anti inflamasi Bronkodilator kerja lama

OBAT PENGONTROL ASMA

Kortikosteroid inhalasi Teofilin lepas lambat Kortikosteroid sistemik Agonis 2 kerja lama inhalasi Sodium kromolin Agonis 2 kerja lama Sodium nedokromil oral Anti histamin lain Antileukotrien ~ ketotifen ~ terfenadin ~ loratadin

KORTIKOSTEROID
Mekanisme kerja : Hambat metabolisme asam arakidonat Cegah migrasi sel inflamasi Mengurangi kebocoran mikro vaskuler Meningkatkan kepekaan reseptor beta

KORTIKOSTEROID INHALASI
Antiinflamasi paling poten Terapi pilihan untuk controller Efek samping ~ Kandidiasis oral ~ Disfonia

KOMBINASI TETAP KORTIKOSTEROID INHALASI DAN 2 AGONIS

Efek steroid terhadap sistem 2 agonis Meningkatkan sintesis reseptor Menurunkan desensitisasi reseptor Efek sinergi

ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

Oral Oral steroid steroid

LABA ICS High dose

ICS Low dose

Mild Episodic

Short-acting 2-agonist as needed Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Mild Moderate Persistent Persistent Severe Persistent

ASTHMA TREATMENT GUIDELINES

Oral Oral steroid steroid

LABA

ICS Low dose

LABA/ICS ICS High dose

Mild Episodic

Short-acting 2-agonist as needed Step 1 Step 2 Step 3 Step 4 Step 5

Mild Moderate Persistent Persistent Severe Persistent

5
PENGOBATAN EKSASERBASI AKUT

KORTIKOSTEROID SISTEMIK
Diberikan secara oral atau intravena

Dianjurkan yang short atau intermediate acting Mengurangi angka perawatan Mencegah kekambuhan Mencegah kematian

Arus puncak ekspirasi kelompok kortikosteroid dan kelompok tanpa kortikosteroid selama pengamatan
Arus puncak ekspirasi rata-rata (l/menit)

350 300 250 200 150 100 50 0

0

Kelompok kortikosteroid Kelompok tanpa kortikosteroid

20 mnt

4j

8j

12 j

16 j

20 j

24 j

Tobing NH. Bagian Pulmonologi FKUI, 1992

PEMBERIAN STEROID PADA ASMA EKSASERBASI AKUT

Asma akut sedang dan berat diberikan kortikosteroid sistemik Kortikosteroid sistemik : ~ Mempercepat penyembuhan ~ Mencegah kekambuhan ~ Memperpendek hari rawat ~ Mencegah kematian

6
KONTROL PENGOBATAN BERKALA

EVALUASI PENGOBATAN
Nilai tiap 3 bulan Tambahkan / kurangi obat Identifikasi perburukan penyakit

PEMERIKSAAN FAAL PARU

Evaluasi pengobatan Menentukan prognosis

7
MENINGKATKAN KEBUGARAN FISIK DENGAN LATIHAN/OLAHRAGA

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang teratur Meningkatkan kemampuan otot napas Meningkatkan kebugaran jasmani Menambah rasa percaya diri Meningkatkan tolernsi terhadap latihan

MENINGKATKAN KEBUGARAN JASMANI

Olahraga yang dianjurkan adalah olah raga yang tidak mempunyai intensiti yang tinggi, antara lain adalah : Renang Bersepeda Senam Asma

RENANG
Tidak ada EIA Menguatkan otot napas

PENELITIAN MANFAAT SENAM ASMA INDONESIA

20 pasien melakukan senam 2 kali perminggu selama 8 minggu 20 pasien tidak mengikuti senam

Yunus F, Anwar J, Fachrurodji F. J Respir Indo 2002

SENAM ASMA INDONESIA

Mengurangi frekuensi serangan

Mengurangi pemakaian obat Meringankan gejala Meningkatkan VO2 maks

PENUTUP
Asma penyakit inflamasi kronik saluran napas Manifestasi klinik bervariasi Klasifikasi berat penyakit menentukan pengobatan Antiinflamasi perlu pada asma persisten

PENUTUP
Tujuan pengobatan asma mencapai asma terkontrol Langkah pertama pengobatan asma adalah menghindari faktor pencetus Terapi steroid inhalasi obat pilihan untuk mengontrol asma

PENINGKATAN PREVALENS
Aberdeen schoolchildren
25 20

Asma Eksim Rinitis

% Diagnosis

15 10 5 0

1964
Ninan & Russell, BMJ 1992

1989

1994

ANAMNESIS
(beberapa pertanyaan)
Apakah penderita mendapat serangan atau serangan mengi yang berulang Apakah penderita mengalami gangguan batuk pada malam hari Apakah batuk atau mengi timbul sesudah aktiviti

ANAMNESIS
(beberapa pertanyaan)
Apakah batuk atau mengi atau rasa berat di dada timbul sesudah terpajan terhadap alergen atau polutan ? Apakah flu yang diderita berlanjut menjadi sesak, atau berlangsung lebih dari 10 hari ?

Classification of Severity
Clinical Features Before Treatment
Symptoms STEP 4 Severe Persistent STEP 3 Moderate Persistent STEP 2 Mild Persistent STEP 1 Intermittent Continuous Limited physical activity Daily Attacks affect activity Nocturnal Symptoms Frequent FEV1 or PEF 60% predicted Variability > 30% 60 - 80% predicted Variability > 30%
80% predicted

CLASSIFY SEVERITY

> 1 time week

> 1 time a week but < 1 time a day < 1 time a week Asymptomatic and normal PEF between attacks

> 2 times a month

Variability 20 - 30%

2 times a month

80% predicted Variability < 20%

The presence of one feature of severity is sufficient to place patient in that category.