Anorexia nervoasa

Anorexia nervoasa este o tulburare psihica din categoria tulburrilor de alimentare, caracterizata printr-o reducere anormala a greutii corpului si printr-o deformare a imaginii propriului corp cu teama prevalenta, persistent de ingrasare. Persoanele suferinde de anorexie nervoasa isi limiteaz greutatea corpului prin abinerea voluntara ndelungata de a se hrni (anorexie nervoasa de tip restrictiv) si prin alte metode, cum ar fi: abuzul de purgative, clisme si diuretice, folosirea de substane anorectigene si excesul de exerciii fizice (anorexia nervoasa de tip eliminator, purgativ). Boala afecteaz mai ales tinerele adolescente, insa 10% din cazuri apar la tineri de sex masculin. Anorexia nervoasa este o tulburare psiho somatica sau psiho fiziologica complexa, implicnd componente psihologice, neuro biologice socio culturale. Termenul anorexia este de origine greaca veche: an lipsa de, orexis dor, pofta, apetit. Bolnavul de anorexie nervoasa e numit de obicei anorectic, dei termenul simplu, de anorexie, este de fapt sinonim cu inapetena, adic lipsa de apetit, lipsa poftei de mncare. Bolnavul de anorexie nervoasa nu e lipsit neaprat de pofta de mncare, ci mananca intenionat foarte puin. Anorexice sau anorexigene sunt denumite substanele care taie pofta de mncare, care suprima apetitul, folosite uneori in tratamentul obezitii. In mass media, dar si in literatura tiinifica termenul anorexie nervoasa este prescurtat de obicei sub forma anorexie. Anorexia nervoasa are un risc crescut de mortalitate, pana la 10%. Diagnostic si tablou clinic Criteriile cele mai utilizate la diagnosticarea anorexiei sunt cele ale clasificrii DSM IV TR (Manualul Diagnostic al Tulburrilor psihice) a Asociaiei Americane de Psihiatrie si clasificarea ICD 10 (clasificarea statistica internaionala a bolilor si problemelor legate de sntate) a Organizaiei Mondiale a Sanatatii. Dei testele biologice pot ajuta la diagnosticul de anorexie, diagnosticul se bazeaz pe o combinaie de comportamente, de credine si experiene relatate, precum si caracteristici fizice ale pacientului. Anorexia nervoasa este de obicei diagnosticata de psihologi clinici, psihiatri sau ali clinicieni cu calificare necesara. De reinut ca criteriile diagnostice au menirea de ai ajuta pe clinicieni si nu de a fi reprezentative pentru ceea ce pacientul individual simte sau traieste in timpul bolii. Criterii DSM IV: Refuzul de a menine greutatea corpului la nivelul sau deasupra greutii minime considerate normala pentru o anumita vrsta si inaltime (exemplu: pierderea ponderala ducnd la meninerea unei greutati corporale sub 85% din greutatea optima; sau incapacitatea de a realize creterea ponderala optima in cursul perioadei de cretere, ducnd la o greutate a corpului sub 85% din ponderea optima). Teama intensa de a creste in greutate sau de a se ingrasa (de a devein supraponderal sau obez). Tulburare in modul de a percepe greutatea si forma corpului, influenta exagerata a greutatii si a formei corpului asupra auto evalurii, sau negarea gradului sever de slbire. La femeile postmenarheale, premenopauzale (femei care au trecut de vrsta menarhei, dar nu au ajuns la menopauza), amenoreea (absenta a cel puin trei cicluri menstruale succesive). Sau alte tulburri de alimentaie. DSM IV TR specifica doua tipuri de anorexie nervoasa: Tipul restrictiv: in timpul episodului curent de anorexie nervoasa, persoana nu a avut comportamente regulate de accese de mncare rapida sau de eliminare sau purgaie (adic de vrsturi auto provocate, de exerciii fizice exagerate sau abuz de laxative, diuretice sau clisme).
1

 Tipul cu accese de mncare rapida sau tipul eliminator: in cursul episodului curent de anorexie nervoasa, persoana s-a angajat in mod regulat in comportamente ca accese de mncare rapida sau comportamente de eliminare (vrsturi auto provocate, exerciii fizice exagerate sau abuzul de laxative, diuretice sau clisme). Factori etiologici Nu exista o singura cauza a acestei boli. Etiologia ei este pluiricauzala: A. Factori biologici

Studiile pe familii si pe gemeni au sugerat ca factorii genetici contribuie cu 50% la dezvoltarea tulburrii de alimentare. Iar anorexia impartaseste un risc genetic cu depresia clinica. Aceste date sugereaz ca gene care influienteaza in acelai timp reglarea alimentaiei, cat si personalitatea si emoiile, pot reprezenta factori etiologici importani. Pentru testarea ipotezelor legate de efectele unor gene asupra unui comportament anumit s-au creat mai multe modele de anorexie, implicnd supunerea animalelor la diferite stresuri externe sau folosirea unor oareci transgenici gene knockout. Deficitul de zinc cauzeaz o scdere a apetitului, care poate degenera in anorexie nervoasa, in tulburri de apetit si mai ales intr-o inadecvata nutriie. Folosirea zincului in tratamentul bolnavilor de anorexie a fost susinuta din 1979, cnd a fost lansata de ctre Bakan. Cel puin cinci experimente au artat ca zincul amelioreaz scderea ponderala din anorexie. In 1994 un experiment dublu orb si controlat cu placebo, a artat ca administrarea de zinc (14 mg pe si) a dublat rata masei corpului in anorexie. B. Factori psihologici

Numeroase cercetri asupra factorilor psihologici sugereaz ca anumite tendine in gndire si percepie pot contribui in meninerea sau riscul de apariie a anorexiei. B1. Tulburare a imaginii corporale despre sine Comportamentul alimentar anorectic este considerat ca provenind din sentimente de ingrasare si de imagine despre sine ca fiind neatractiv si este meninut de variate tendine, nclinaii cognitive care denatureaz evaluarea de ctre individ a propriului corp, a alimentelor si nutriiei. Unul din cele mai cunoscute constatri este ca oamenii suferind de anorexie nervoasa tind sa supraestimeze dimensiunile sau grsimea corpului lor. Studii recente sugereaz ca persoane cu anorexie nervoasa au o carenta intr-un anumit tip de bias de ncredere excesiva in sine care face ca majoritatea oamenilor sa se considere mai atractivi dect sunt considerai de alii in realitate. Dimpotriv, persoanele suferinde de AN par sa-si judece mai realist propria atractivitate dect persoanele neafectate de AN, adic ele nu poseda acest bias, inclinaie argumentatoare a stimei de sine. B2. Trasaturi de personalitate Persoanele cu anorexie nervoasa au fost gsite ca avnd anumite trasaturi de personalitate considerate ca predispozante pentru tulburri de alimentare: un nivel nalt de obsesivitate (avnd gnduri intrusive despre alimente, sau despre chestiuni legate de greutatea corporala), de ascentism, restricie (capacitate de rezistenta la tentaii) si nivele clinice ce perfectionalism (cutare patologica de standuri personale nalte si nevoia de control). Acetia sunt factorii gsii cel mai des de ctre cercettori. B3. Co morbiditate psihiatrica La persoanele cu anorexie nervoasa coexista si alte dificultati psihologice si tulburri psihiatrice. Cele mai frecvente sunt: Depresia clinica;
2

 Tulburare obsesiva compulsiva; Una sau mai multe tulburri de personalitate: de exemplu tulburarea de personalitate de limita; Abuzul de substane. In peste jumtate din cazurile de AN la tinere femei se diagnosticheaz si prezenta in acelai timp de tulburri afective (mai ales depresie) si tulburare de personalitate de limita (borderline). Sunt prezente grade nalte de depresie si anxietate, chiar daca nu ntotdeauna ele ndeplinesc criteriile diagnostice ale unui sindrom specific. B4. Factori cognitive Rezultatele cercetrilor in domeniul neuropsihologiei in AN au dus la o constatare destul de fiabila, cea a existentei unei slabe flexibilitati cognitive, adic a capacitaii de a schimba tipare de gndire, mai ales legata de funcia lobilor frontali si de sistemul executiv. Alte studii au sugerat ca anorexia ar fi meninuta de anumite tendine deviante (biases) in atenie si memorie. Bias-urile par sa se concentreze in special in conceptele legate de corp si dimensiunile corpului, acestea fiind mai evidente la persoanele cu anorexie. Unele studii limitate au gsit ca bolnavii de anorexie au mai mare tendina de a-si aminti materiale legate dect materiale nelegate de aceste subiecte. Profesorul Chris Faiburn de la universitatea Oxford si colegii, au creat ceea ce se cheam un model transdiagnostic, care aspira spre o explicaie a modului in care sunt meninute anorexia nervoasa, condiiile nrudite cu ea, ca bulimia nervoasa si tulburarea de alimentare nespecifica. Modelul lor s-a dezvoltat odat cu terapii psihologice, mai cu seama cognitiv psihologice. Modelul se bazeaz pe ideea ca toate tulburrile majore de alimentare (cu excepia obezitii) au un numr de tipuri nucleare de psihopatologie: Perfecionism; Auto apreciere sczuta; Intoleranta la anumite stri emoionale dificultatea de a reaciona in mod potrivit; Dificultati interpersonale. C. Factori sociali si culturali

Studii socio culturale au pus in lumina rolul factorilor culturali in apariia AN ca alegere de simptom (M. Stone). Exemple de factori culturali: C1. Promovarea slbirii A fost folosita ca forma ideala feminina in rndul naiunilor vestice industriale, mai ale prin mass media. Un studiu epidemiologic recent efectuat pe 989,871 de locuitori ai Suediei a indicat ca: sexul, originea etnica, statutul socio economic, au avut influente considerabile asupra riscului de a se mbolnvi de anorexie nervoasa cei avnd prini ne-europeni fiind cel mai puin afectai de aceasta boala, iar cei provenind din familii albe, nstrite, avnd riscul cel mai ridicat. C2. Profesii

Un studiu clasic al lui Garner si Garfinkel a demonstrat ca persoanele avnd profesii unde se exercita o deosebita presiune sociala in direcia pstrrii unei greutati corporale sczute (manechinele, gimnastele, balerinele etc.) sunt cele mai in risc de a suferi de AN in cursul carierei lor. Iar cercetri ulterioare au sugerat ca persoanele avnd anorexie au avut mai mult contact cu surse culturale care promoveaz reducerea greutatii corporale. Dei anorexia nervoasa este de obicei asociata cu culturile occidentale, se crede ca expunerea la media din Vest a contribuit la creterea cazurilor de boala si in tari ne vestice. Totui s-a constatat ca in alte culturi nu exista aceeai fobie de ingrasare ca in Vest, ci mai degrab o scdere a poftei de mncare, nsoind celelalte semne ale tulburrii. In tari si colectivitati unde exista frecvent foamete si subnutriie sau mari lipsuri de alimente, anorexia ar fi o alegere absurda ca mijloc de exprimare a unui conflict psihologic. C3. Tradiii religioase culturale de post si ascentism Abinerea de la mncare a fcut parte din experienele mistice ascetic ale multora in femeile sfinte din istoria medievala a bisericii catolice. Cazul cel mai faimos a fost al Sfintei Ecaterina de Siena (Caterina Benincasa, 1347 1380). In veacurile precedente, inclusiv in secolul al XIX-lea, in epoca Victoriana in Marea Britanie, dar si in SUA au devenit faimoase unele cazuri de fete postitoare, care, ca un fel de minune a naturii fata care nu mananca inspirau ori un respect mistic ori curiozitate ca pentru un fenomen patologic de circ. Unele puteau fi cazuri de patologie psihica, inclusiv de probabila anorexie nervoasa, isterie sau de schizofrenie. C4. Ali factori psiho-sociali: abuzurile sexual Pacientele diagnosticate cu tulburri alimentare au avut si o istorie mai ncrcata de experiene de abuz sexual in copilrie (pana la 50% din cazurile internate in spitale). Dei trecutul de abuz sexual nu este considerat un factor de risc specific pentru anorexie, cele care au suferit astfel de abuzuri au riscul mai crescut de a avea forme mai severe cu simptome cronice. Intre femeile suferinde de tulburri alimentare s-a constatat ca in istoria celor suferinde de anorexie nervoasa pura se gsesc procentele cele mai mici de cazuri raportate de abuzuri sexuale in copilrie (6%), fata de pacientele pur bulimice (75%). Tablou clinic Anorexicii se consider prea grai, oricare ar fi greutatea lor real. Uneori ei nici nu observ cand au deja o greutate sub cea normal. Pentru a slbi, anorexicii refuz consumarea alimentelor sau consum doar alimente cu coninut foarte scazut n calorii, cazuri n care aceast boal poate devein fatal. Anorexicii gasesc plcere n starea creat de nfometare i de faptul ca i au corpul "sub control", iar slbirea o vad ca o rsplat a "activitii" lor. i controleaz greutatea prin cntariri repetate, luarea msurilor, fac sport chiar i n situaiile n care sunt bolnave, rnite sau obosite; la femei apare o neregularitate a ciclului sau poate chiar sa nu mai intervin timp ndelungat, iar la brbai apare impotena. Unghiile, pielea i prul sunt clar afectate iar tensiunea i temperature corpului sunt scazute. La nceput, persoanelor care nu aceste probleme. Din punct de vedere medical, o persoan cu un IMC mai mic de 17,5 poate fi considerat anorexic. Consecine medicale i psihice Din cauza scderii n greutate i a alimentaiei srace pot aprea grave tulburri somatice. Printre manifestri se includ: Scderea n greutate din cauza nfometrii sau exerciiilor fizice n exces Amenoreea (lipsa menstruaiei) Scderea libidoului Dureri abdominale Malnutriia (o form sever de scadere n greutate) Tulburri electrolitice (hipokalemie scderea potasiului din snge) Pierderea smalului dinilor din cauza vrsturilor repetate auto induse Esofagit Anemie Subierea firelor de pr lanugo (asemnator cu puful de pe capul sugarilor)
4

 Scderea estrogenului i testosteronului Osteopenie (pierdere de esut osos) Adesea se ntlnesc i simptome ale unei depresii sau/i puternic irascibilitate. Compulsii i uneori halucinaii Anxietate Abuz de alcool i alte substane Suicidul n cazul bolnavilor depresivi Moartea din cauza malnutriiei severe Evoluie i prognostic Din totalul pacientelor, 40% recupereaz, 30% se amelioreaz, restul de 30% devenind cazuri cronice. Rata de mortalitate a anorexiei nervoase este de aproximativ 18% n primul rnd din cauza complicaiilor medicale i suicidului. TRATAMENT Toate persoanele care sufera de anorexie necesita tratament. Obiectivele tratamentului sunt de a restabili o greutate normala i un comportament alimentar adecvat i de a trata afectiunile somatice i psihice asociate cu malnutritia, ca de exemplu osteoporoza sau depresia.Corectarea perceptiilor, atitudinilor i comportamentelor anormale corelate cu tulburarile de alimentare reprezinta o parte a tratamentului extins. Ideal, tratamentul este furnizat de catre o echipa care cuprinde psihiatrul, medicul de familie i nutritionistul. in functie de gravitatea bolii, tratamentul cuprinde in mod obisnuit: - restabilirea greutatii normale. Dobandirea unei greutati normale deseori atenueaza sau elimina tulburarile de alimentare, ca de exemplu strangerea de alimente sau comportamentul obsesi compulsiv (tulburare anxioasa caracterizata prin repetarea gandurilor i imaginilor in mintea pacientului cu comportamente repetitive ulterioare) - acordarea de consiliere profesionala, pentru a ajuta persoana anorexica sa realizeze ca are o problema i sa-si imbunatateasca perceptia imaginii corpului, sa se concentreze pe afectarea relatiilor, de obicei prin terapie individuala sau de familie - acordarea de sfaturi de catre nutritionist, pentru a ajuta in stabilirea unor principii alimentare sanatoase i pentru o mai buna intelegere a conceptului de alimentatie echilibrata - tratamentul altor afectiuni care frecvent apar asociate cu anorexia ca de exemplu depresia sau afectiunile cardiace. Prezenta i a altor afectiuni concomitent cu anorexia complica tratamentul putand extinde durata i intensitatea tratamentului aplicat. In cazul formelor grave sau amenintatoare de deces, tratamentul de initiere in spital cuprinde: - tratarea infometarii. Aceasta implica tratarea afectiunilor medicale determinate de anorexie, ca deshidratarea, dezechilibrul hidroelectrolitic sau afectiunile cardiace. Uneori, fluidele i alimentele sunt administrate printr-un tub plasat in stomac prin nas (sonda nazogastrica) sau parenteral (inravenos) - refacerea statusului nutritional obiectivul tratamentului este de a castiga in greutate cu grija i treptat, cunoscand cand este prezenta senzatia de foame sau satietate i invatand cum

sa se alimenteze sanatos - ingrijirea afectiva i dezvoltarea increderii n medic reprezinta o parte importanta a recuperarii care poate include: invatarea de noi comportamente alimentare invatarea controlului afectiv dezvoltarea increderii in persoanele care acorda ajutor. Unele persoane cu anorexie nervoasa pot necesita spitalizare sau internare pentru a li se acorda ingrijiri specializate de urgenta pana in momentul in care pacientul se recupereaza suficient ca sa urmeze un tratament ambulator. in general se recomanda ca persoanele a caror greutate este cu 20% mai mica decat greutatea standard corespunzatoare inaltimii sa fie tratate in spital. Nu este neobisnuit pentru o persoana care a pierdut in greutate mai mult decat 30 % din greutatea standard sa necesite 2-6 luni de tratament de specialitate in spital. Persoanele cu o greutate mai mica de 85% din greutate standard ii recupereaza greu greutatea daca nu sunt inclusi intr-un program foarte bine structurat pentru persoanele cu tulburari de alimentare. O greutate mult sub limita normalului poate cauzadeshidratare, infometare i dezechilibru electrolitic, toate acestea putand duce la deces. Acoperirea asigurarilor pentru tratamentul in spital al tulburarilor de alimentatie variaza. Tratamentul anorexiei va fi mai dificil cu cat o persoana a prezentat afectiunea i nu a fost capabila sa-si remedieze relatiile in cadrul familiei sau prezinta o tulburare de personalitate (ca de exemplu personalitatea obsesiv-compulsiva), abuzeaza de laxative sau diuretice sau ii provoaca varsaturi. TRATAMENT AMBULATORIU Continuarea unei bune ingrijiri la domiciliu ajuta in recuperarea pacientilor anorexici. Obiectivele tratamentului individual vor fi stabilite de catre medicul de familie, psihiatru i nutritionist. Cateva dintre obiective cuprind: - invatarea de comportamente alimentare noi - propriul control emotional - dezvoltarea increderii in persoanele care incearca sa le acorde ajutor - membrii familiei vor trebui de asemenea sa sustina obiectivele psihice i somatice pentru a facilita vindecarea. Informarea despre boala va fi folositoare pentru membrii familei la fel de mult ca i pentru persoanele care prezinta afectiunea

- acordarea de sprijin persoanei apropiate care sufera de anorexie nervoasa - suport oferit de catre familie persoanei anorexice. TRATAMENT MEDICAMENTOS Antidepresivele (ca i fluoxetine) pot fi folosite daca persoanele cu anorexie sufera i de depresie sau alta tulburare de anxietate, ca i tulburarea obsesiv - compulsiva. Unele studii indica faptul ca inhibitorul selectiv al serotoninei fluoxetine (de exemplu, Prozac) poate reduce incidenta recidivelor anorexiei. Persoanele cu anorexie care utilizeaza i alte medicamente pentru alte afectiuni necesita o monitorizare stricta i sa fie examinate in mod periodic de catre medic. Aceste persoane necesita verificarea ritmului cardiac, temperaturii i presiunii sanguine. Trebuie efectuate acestor persoane i teste sanguine pentru a evalua cantitatea de medicament din sange, deoarece malnutritia i greutatea foarte mica pot modifica eficienta medicamentelor. Este foarte importanta avizarea pacientilor, familiei i persoanelor care ofera ingrijiri medicale sa supravegheze indeaproape adultii i copiii care utilizeaza antidepresive din cauza posibilitatii de suicid. Acest lucru este in mod special important la inceputul tratamentului sau cand sunt modificate dozele. Pacientii trebuie de asemenea supravegheati pentru a observa daca se accentueaza anxietatea, atacurile de panica, agitatia, iritabilitatea, insomnia, impulsivitatea, ostilitatea i mania. Este foarte important de supravegheat aceste comportamente in randul copiilor care sunt mai putin capabili sa-si controleze impulsivitatea la fel de mult ca i adultii i cateodata prezinta risc mai mare de a fi expusi impulsurilor suicidale. Nu se recomanda oprirea administrarii de antidepresive, ci doar simpla monitorizare a persoanelor care utilizeaza acest tip de medicamente i daca apar motive de ingrijorare sa se apeleze la medic. TRATAMENT PSIHOLOGIC Consilierea profesionala reprezinta o parte importanta a programului de recuperare a persoanelor anorexice. Consilierea individuala este frecvent necesara pana la un an i poate dura pana la 5-6 ani pentru a asigura o indreptare completa a trasaturilor psihologice ale afectiunii. Consilierea nu este inceputa in mod normal decat dupa ce persoana a depasit criza nutritioanala chiar daca pacientul este lipsit temporar de motivatie sau intelegere. Tipuri de consiliere care sunt eficiente in tratamentul anorexiei cuprind: - consilierea psihologica. Terapia cognitiv-comportamentala poate fi folosita in tratamentul anorexiei. Acest tip de terapia invata pacientii cum sa-si schimbe atitudinea i comportamentele fata de alimentatie. Chiar daca s-a demonstrat eficienta in tratamentul altor tulburari alimentare (ca de exemplu bulimia nervoasa), cercetarile continua pentru a confirma eficienta acestei terapii i in tratarea anorexiei. in mod obisnuit tratamentul cognitiv-comportamental consta in 20 de sedinte de terapie de-a lungul a catorva luni, cu toate ca in cazul anorexiei, necesitatea tratamentului poate continua pentru cativa ani, mai repede decat pentru cateva zile; - terapia de grup programul de tratament impreuna cu alte persoane poate fi foarte folositoare. Persoanele cu aceste afectiuni ii pot impartasi succesele i esecurile, sa se incurajeze, sa ii acorde sfaturi utile. Totusi, este important pentru pacient sa continue sedintele de terapie individuala suplimentar intalnirilor de grup; - terapia de familie cateodata membrii familiei interfera in necunostinta de cauza cu programul de recuperare a anorexiei. Prin terapia de familie se educa intreaga familie despre anorexie i acest lucru fiind foarte eficient in tratarea acestei afectiuni. Initial, se poate ajuta persoana sa recupereze in greutate. Pe de alta parte, terapia de familie se concentreaza i se confrunta cu alte probleme familiale; - sfatul nutritionistului este foarte important pentru persoanele anorexice sa primeasca sfatul nutrionistului. Un dietitician ajuta in alcatuirea unei diete. Dietiticianul incearca sa schimbe focalizarea pacientului de pe numararea caloriilor alimentelor pe consumarea mancarii preferate intr-un mediu relaxant i placut. Persoanele care prezinta aceasta afectiune trebuie sa castige in greutate saptamanal pana ce ajung la greutatea standard corespunzatoare inaltimii. Dupa aceea se recomanda mentinerea greutatii. Pentru a facilita castigul in greutate suplimentele nutritionalelichide ca i Ensure i Sustacal pot fi folosite;

- terapia suplimentara un studiu recent sugereaza ca zincul poate fi adaugat pentru a recupera in greutate in cazul persoanelor care sunt tratate in spital. Totusi, sunt necesare mai multe cercetari pentru a confirma orice beneficiu.