STATUS PASIEN IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Tanggal masuk RS Tanggal keluar RS : An.

E.S : 4 tahun 8 bulan : laki-laki : Jl. Muara Angke kel. pluit : Islam : 09 Juni 2006 : 13 Juni 2006

IDENTITAS ORANG TUA Nama Ayah Umur Pendidikan terakhir Pekerjaan Penghasilan ANAMNESIS Alloanamnesis dari ibu pasien tanggal 09 Juni 2006 Keluhan utama Keluhan tambahan : demam sejak 10 hari SMRS : pusing, mual, muntah, nyeri perut : Tn. M : 33 tahun : SMA : Karyawan : 1.000.000 Nama Ibu Umur Pekerjaan Penghasilan : Ny. H : 28 tahun : Ibu rumah tangga :-

Pendidikan terakhir : SMP

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Sejak 10 hari SMRS pasien. Demam naik-turun. Biasanya suhu tinggi pada sore dan malam hari. Selama demam pasien tidak menggigil, tidak ada kejang, tidak keluar keringat malam. Selain itu pasien juga ada pusing , nafsu makan menurun, ada mual tapi tidak ada muntah. Mimisan tidak ada, keluar darah dari gusi tidak ada, tidak timbul bintik-bintik dibadan. Pasien lalu dibawa ke dokter dan diberikan obat antibiotika, penurun panas. Setelah minum obat ternyata belum ada perbaikan. Sejak 2 hari SMRS pasien masih demam, pusing, nafsu makan menurun. Badan pasien terasa lemah, mual disertai muntah 1 x, sebanyak 1/4 gelas aqua, berisi makanan yang dimakan, darah tidak ada. Kadang-kadang mengeluh nyeri

perut. Pasien lalu dibawa lagi ke dokter dan diperiksa darah, dari pemeriksaan pasien dikatakan menderita tifus serta dianjurkan dirawat. Selama sakit BAB pasien 3 hari sekali, agak keras. BAK lancar, warna kuning, nyeri saat BAK tidak ada. Sebelum sakit pasien sering makan jajanan pinggir jalan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Umur 8 bulan pernah sakit campak RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada teman teman sekitar rumah dan keluarga yang sakit seperti ini RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Antenatal care c. Ditolong oleh d. Cara persalinan : Teratur : Bidan : Spontan f. Masa gestasi g. Berat badan lahir i. Sianosis j. Ikterus : Cukup bulan : 3200 gram : Tidak ada : Tidak ada b. Tempat kelahiran : Rumah bidan

h. Panjang badan lahir: 48 cm

e. Penyakit kehamilan : Tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan CORAK REPRODUKSI Pasien anak tunggal dalam keluarga DATA PERUMAHAN Kepemilikan rumah Keadaan rumah : rumah milik sendiri : satu rumah ditinggali 3 orang. Luas bangunan 9 cm x 10 cm, dengan 2 kamar tidur, 1 kamar mandi, 1 dapur, dan 1 ruang tamu. Cahaya matahari dapat masuk dan mencapai sebagian besar ruangan. Ventilasi terdiri 3 jendela disetiap ruangan. Rumah mempunyai 1 buah pintu masuk. Keadaan lingkungan : saluran air sekitar rumah lancar, tidak bau dan sering dibersihkan.

RIWAYAT IMUNISASI
Imunisasi Waktu Pemberian Bulan 0 1 2 3 4 I I II III I II III IV I II Tahun 5 6

15

18

12

BCG DPT Polio (OPV) Hepatitis B Campak

III I

Kesan : Imunisasi dasar lengkap, namun booster tidak dilakukan dan imunisasi tambahan (non-PPI) belum dilakukan. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor - Tengkurap: 4 bulan - Duduk - Berdiri : 6 bulan : 9 bulan - Merangkak: 7 bulan - Berjalan - Berlari - Berbicara : 9 bulan : 10 bulan : 15 bulan : 5 bulan

- Membaca dan menulis : belum

Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. RIWAYAT MAKANAN a. Usia 0 - 4 bulan b. Usia 4 - 6 bulan c. Usia 6 - 10 bulan : ASI ad libitum dan ad demand : ASI ad libitum dan bubur susu 1 x, mangkuk kecil, buah 2x ( pepaya/ pisang ) :ASI ad libitum ditambah bubur susu 1x mangkuk kecil, nasi tim 1x mangkuk kecil, buah (pisang/apel/pepaya) 2x f. Usia 10 - 12 bulan : ASI ad libitum ditambah PASI (SGM) 2 x 200 cc, nasi tim 3 x, buah 2x g.Usia 1tahunsampai sekarang : pasien minum PASI ( SGM ) 4-5 x 200cc ditambah menu keluarga : nasi 3x @ 1 piring kecil + sayur (bayam/katuk/labu) + lauk (1 potong ikan/daging/telur/ ayam/tempe) porsi makan dihabiskan. Buah pepaya/pisang/apel 1x Kesan : Kualitas cukup kuantitas : cukup

PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 09 Juni 2006 Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tanda vital : Tampak sakit sedang : Compos mentis , Kontak aktif (+) : - Tekanan darah - Nadi - Suhu - Pernapasan Data Antropometri Berat badan Panjang badan Lingkar kepala Lingkar lengan atas terletak di persentil 10. - Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan panjang badan terletak di persentil 10. Kesan : status Gizi cukup Pemeriksaan Sistematis Kepala : Bentuk normal, tidak teraba benjolan, rambut hitam distribusi merata, tidak mudah dicabut. Ubun-ubun besar sudah menutup Mata : Bentuk normal, palpebra superior dan inferior tidak cekung, kedudukan bola mata dan alis mata simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kornea jernih, pupil bulat isokor diameter 3 mm, refleks cahaya +/+. Telinga Hidung Mulut : Bentuk normal, CAE lapang, serumen -/-, sekret -/: Bentuk normal, deviasi septum tidak ada, sekret tidak ada. : Bentuk tidak ada kelainan, bibir merah tidak kering, sianosis tidak ada, lidah kotor dengan tepi hiperemis, tidak ada tremor, tonsil T1-T1, faring tidak hiperemis, : 15 Kg : 98 cm : 50 cm : 15 cm : 100/70 mmHg : 112 x / menit : 38 0C : 40 x / menit

- Berdasarkan kurva NCHS, perbandingan usia dengan berat badan

gigi geligi tidak ada karies V IV III II I V IV III II I Leher Thorax Paru-paru - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Jantung - Inspeksi - Palpasi - Perkusi - Auskultasi Abdomen - Inspeksi - Palpasi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

I II III IV V I II III IV V

: tidak ada kelainan, kelenjar getah bening tidak teraba membesar, trakea di tengah, kaku kuduk (-)

: bentuk normal, simetris keadaan stasis dan dinamis. : Stem fremitus kanan sama dengan kiri : Sonor pada kedua lapang paru. : Suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-.

: Teraba pulsasi ictus cordis di sela iga V MCLS. : Tidak di lakukan : Bunyi jantung I - II reguler, murmur (-), gallop (-) : datar, tidak tampak gambaran vena kolateral, : Supel, hepar teraba 1/2 -1/2, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium (+), lien tidak teraba.

- Perkusi - Auskultasi Genitalia eksterna Ekstremitas Kulit

: Timpani, shifting dullness (-) : Bising usus (+) : laki-laki, tidak ada tanda radang, fimosis(-), hernia (-). : akral hangat, tidak ada deformitas, tidak ada edema : warna sawo matang, turgor kulit baik, petechiae(-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 09 Juni 2006 : Hematologi - Hemoglobin - Hematokrit - Eritrosit - Leukosit : 12,4 g / dl : 37 Vol % : 4,8 juta / l : 2800 / l (11-15 g / dl) (37-47 Vol %) (4,8-6,2 juta / l) (5-10 x 10 3 / l)

- Trombosit - hitung jenis

: 172.000 / l

(150-350 x 103 / l)

Basofil/eosinofil/batang/segmen/limfosit/monosit :0/0/3/20/67/10 Widal RESUME Telah diperiksa anak laki-laki berusia 4 tahun 8 bulan dengan keluhan demam sejak 10 hari SMRS, demam naik-turun, suhu tinggi pada sore dan malam hari, tidak menggigil, tidak kejang, tidak keluar keringat malam. Pasien juga ada pusing , nafsu makan menurun, mual. Pasien dibawa ke dokter dan diberikan obat antibiotika, penurun panas tetapi belum ada perbaikan. 2 hari SMRS Badan pasien terasa lemah, mual disertai muntah 1 x, sebanyak 1/4 gelas aqua, berisi makanan yang dimakan, darah tidak ada. Kadang nyeri perut. Pasien dibawa lagi ke dokter dan diperiksa darah, dari pemeriksaan pasien dikatakan menderita tifus serta dianjurkan dirawat. BAB 3 hari sekali, agak keras. Sebelum sakit pasien sering makan jajanan pinggir jalan. Dari pemeriksaan fisik didapatkan : KU : Tampak sakit sedang Tanda vital : TD: 100/70 mmHg ; Kesadaran : Compos mentis ; N: 112 x / m ; S: 38 0C ; RR: 40 x / m Titer thypi O : 1/320 Titer Para AO : 1/160 Titer Para BO : 1/80

Mulut : lidah kotor dengan tepi hiperemis Abdomen : hepar teraba 1/2 -1/2, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+), nyeri tekan epigastrium (+) Dari pemeriksaan laboratorium (9 Juni 2006) didapatkan : Leukosit Widal : : 2800/l Titer thypi O: 1/320 ; Hitung jenis :0/0/3/20/67/10 ; Titer Para AO: 1/160 Titer Para BO: 1/80

DIAGNOSIS KERJA Demam tifoid

DIAGNOSA BANDING Tidak ada PEMERIKSAAN ANJURAN thypi dot Gal kultur

PENATALAKSANAAN Non medikamentosa : Tirah baring IVFD : D 5% N 2 1/2 kolf/ 24 jam serta minum banyak

kebutuhan cairan : Maintenance : (10x100 cc) + (5x50 cc) = 1250 cc Koreksi suhu : 1 x 12% x 1250 cc Total kebutuhan cairan : 1400 cc/24 jam Diet lunak, tidak berserat, cukup cairan, tinggi kalori dan tinggi protein. Kalori 1200 kcal dan protein 30 g Medikamentosa : Antibiotik Antipiretik : thiamfenikol 3 x 250 mg : paracetamol 150 mg/x = 150 cc

Domperidon : 3,75 mg /x K/P

PROGNOSIS Ad vitam : bonam Ad fungsionam: bonam Ad sanationam : bonam

FOLLOW UP 10 / 06 /06 11 / 06 /06 12 / 06 /06 13 / 06 /06

S Demam +, mual Demam +, pusing Tidak +,BAB1x., pusing -, nyeri perut + dan nyeri perut keluhan

ada Tidak ada keluhan

berkurang O Ku: tampak sakit Ku: tampak sakit Ku:tampak sedang; TTV:110/70, 100x/m,S37,5C RR 22x/m Abd:hepar
1/2-1/2,tepi

sakit Ku: tampak sakit ringan; TTV:100/7 100x/m,S36,5C RR 20x/m tajam, rata,

sedang; TTV:100/60, 100x/m,S37,5C, RR 20x/m

sedang; TTV:110/70, 100x/m,S36,5, RR 20x/m

teraba Abd :hepar teraba Abd:hepar teraba Abd :hepar teraba tajam, 1/2-1/2, tepi tajam, 1/2-1/2, tepi tajam, 1/2-1/2,tepi konsistensikenyal konsistensikenyal , permukaan rata, , permukaan rata, permukaan tekan(+), nyeri tekan(-), nyeri tekan (-) Demam tifoid Aff infus Pasien berobat jalan boleh NTepigastrium(+) NTepigastrium(-) Demam tifoid Demam tifoid Th/ lanjutkan Th/ lanjutkan Infus 1000 cc/24 jam konsistensi kenyal,

konsistensi kenyal,permukaan NTepigastrium(+) A Demam tifoid P IVFD D5N 1250cc/24jam R/puyer a.b 3x1 bks R/proris 3x1 bks 125mg

rata,nyeritekan (+), nyeri

Lab tgl 11 juni 2006 : Led Hb : 20 : 12,9 g/dl

Ht Eritrosit Leukosit

: 37 % : 4,9 juta/ul : 3000

Retikulosit : 31,2 ul Hit. Jenis : 7/0/0/16/84/13 Trombosit : 152000/mm3 MCV/MCH/MCHC :75/26/35

DEMAM TIFOID ( TYPHOID FEVER )

PENDAHULUAN

Demam tifoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya terdapat pada saluran pencernaan dengan gejala demam lebih dari 1 minggu, gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Demam tifoid merupakan penyakit endemis di Indonesia yang disebabkan oleh infeksi sistemik Salmonella; 96 % kasus demam tifoid disebabkan oleh S. thypi, sisanya disebabkan oleh S. Parathypi. Sembilan puluh persen kasus demam tifoid terjadi pada umur 3 19 tahun, kejadian meningkat setelah umur 5 tahun. Pada minggu pertama sakit, demam tifoid sangat sukar dibedakan dengan penyakit demam lainnya. Untuk memastikan diagnosis diperlukan pemeriksaan biakan kuman untuk konfirmasi. Salmonella thypi, gram negative, memiliki flagel (bergerak) , tidak menghasilkan spora Salmonella dikelompokkan berdasarkan antigen O ( Somatik antigen) dan lebih lanjut dibagi menjadi serotype berdasarkan Antigen flagel (Antigen H) dan Antigen permukaan / kapsul (Antigen Vi = Antigen Virulensi). PATOGENESIS Kuman masuk melalui makanan / miniman , setelah melewati lambung kuman mencapai usus halus (ileum) dan setelah menembus dinding usus sehingga mencapai folikel limfoid usus halus (plaque Peyeri). Kuman ikut aliran limfe mesenterikal ke dalam sirkulasi darah ( bakteremia primer) mencapai jaringan Retikulo endoplasmic sistim (hepar, lien, sumsum tulang untuk bermultiplikasi) berlangsung singkat, terjadi 24 72 jam setelah kuman masuk. Basil yang tidak dihancurkan berkembang biak dalam hati dan limpa sehingga organorgan tersebut membesar disertai nyeri pada perabaan. Setelah 5 9 hari kuman masuk kembali ke aliran darah (Bakteremi kedua) dan menyebar keseluruh tubuh terutama ke dalam kelenjar limfoid usus halus, menimbulkan tukak berbentuk lonjong pada mukosa diatas plak Peyeri. Tukak tersebut dapat menyebabkan perdarahan dan perforasi usus. Gejala demam disebabkan oleh endotoksin. Masa inkubasi 10 14 hari. GEJALA KLINIS

10

 Riwayat Periode inkubasi demam tifoid bervariasi tergantung dari beratnya infeksi, rata-rata 10 20 (jarak 3 56) hari. Pada demam paratyphoid, periode inkubasi rata-rata 1 10 hari. Durasi penyakit pada pasien yang tidak ditangani umumnya 4 minggu. Pasien sering asimptomatis selama periode inkubasi, umumnya 7 14 hari tetapi dapat pendek selama 3 hari dan panjang selama 60 hari tergantung jumlah organisme yang dicerna. Pada masa inkubasi 10 20 pasien mengalami diare transient. Pada masa bakteremia, Periode inkubasi berakhir dan pasien mulai mengalami demam, dimana umumnya meningkat secara bertahap dalam 2 3 hari. Hampir semua pasien mengalami demam, dan sebagian besar disertai nyeri kepala. Pada minggu pertama, gejala tidak spesifik, dengan nyeri kepala, malaise dan peningkatan demam remiten hingga suhu 39 40 C sedang. Pemeriksaan Fisik Bintik-bintik kemerahan diameter 2 4 meter (Rose menghilang saat penekanan, timbul pada spots) yang Sering disertai konstipasi dan batuk nonproduktif

abdomen atas dan dada bagian bawah antara hari ke tujuh dan dua belas. Rose spots disebabkan oleh embolisasi bakteri dalam kapiler kulit. Pada saat yang bersamaan umumnya ditemukan relative bradikardi. kembung Selama minggu ke dua, pasien tampak penampilan ringan, dan umumnya ditemukan toksik dan tampak apatis dengan disertai pireksia. Perut hepatosplenomegali.

11

Pada minggu ke tiga, Peningkatan toksisitas dan

pertimbangkan adanya penurunan berat badan. Persisten pireksia dan keadaan delirium (Typhoid state). Perut kembung menjadi lebih berat , dan diare dengan tinja cair, berbau busuk dan berwarna hijau-kekuningan. Pasien tampak lemah dan takipneu. Pada keadaan ini dapat terjadi kematian karena toksemia yang berlebihan, miokarditis, perdarahan intestinal atau perforasi. Pada pasien yang dapat bertahan hingga minggu ke empat , demam, tingkat kesadaran dan perut kembung secara perlahan membaik dalam bebrapa hari, tetapi komplikasi intestinal masih terjadi. Memasuki periode konvalesen dan kebanyakan relaps (kambuh) terjadi pada masa ini. RELAPS (kambuh) Yaitu keadaan berulangnya gejala penyakit tifus abdominalis, akan tetapi lebih ringan dan lebih singkat. Menurut teori relaps terjadi karena terdapatnya basil dalam organ-organ yang tidak dapat dimusnahkan baik oleh obat maupun zat anti. Mungkin pula terjadi pada waktu penyembuhan tukak, terjadi invasi basil bersamaan dengan pembentukan jaringan-jaringan fibroblast. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Darah tepi Anemia, pada umumnya terjadi karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe atau perdarahan usus. Leukopenia, namun jarang kurang dari 3000/ l Limfositosis relative Trombositopenia, terutama pada demam tifoid berat.

Pemeriksaan serologi Tes widal merupakan pemeriksaan serologi tradisional yang digunakan untuk mendiagnosis demam tifoid. Dengan mengukur antibody aglutinasi terhadap

12

antigen flagel (H) dan somatic (O) salmonella thypi dan parathypi. Pada infeksi akut, antibody O muncul pertama kali, meningkat secara bertahap dan kemudian menurun dan baru hilang setelah beberapa minggu. Antibodi H timbul kemudian secara perlahan tetapi bertahan lama. Peningkatan titer antibodi O umumnya merupakan indikasi infeksi akut, dimana peningkatan antibody H membantu untuk mengidentifikasi tipe demam enteric. Serologi Widal : Kenaikan titer S. thypi O 1 : 200 Kadar IgM dan IgG (thypi-dot) atau kenaikan 4 kali titer fase akut ke fase konvalesens. Pemeriksaan Salmonella Pemeriksaan darah terutama pada minggu 1 2 dari Biakan sumsum tulang masih positif sampai minggu perjalanan penyakit ke 4 KOMPLIKASI Perforasi usus atau perdarahan saluran cerna : suhu menurun, nyeri abdomen , muntah, nyeri tekan pada palpasi, bising usus menurun sampai menghilang, defence muscular positif, pekak hati menghilang. Ekstraintestinal : ensefalopati tifoid, hepatitis tifosa, meningitis, pneumonia, syok septic, pielonefritis, endokarditis, osteomielitis, dan lain-lain. DIAGNOSIS BANDING Stadium dini : influenza, gastroenteritis, bronchitis Tuberkulosis, infeksi jamur sistemik, malaria Demam tifoid berat : Sepsis, leukemia, limfoma,

meningitis tuberculosis. PENALAKSANAAN 1. Isolasi penderita dan desinfeksi pakaian.

13

2. Perawatan

yang

baik

untuk

menghindari

komplikasi,

mengingat sakit yang lama, lemah dan anoreksia. 3. Istirahat selama demam sampai 2 minggu normal. 4. Diet lunak 5. Medikamentosa Antibiotik Kloramfenikol (drug of choice) 50 100 mg/Kg/Hari, oral atau IV, dibagi dalam 4 dosis selama 10 14 hari, atau atau hari 6. Tindakan bedah Tindakan bedah perlu dilakukan segara bila terdapat perforasi usus. PENCEGAHAN DAN PENDIDIKAN Higiene perorangan dan lingkungan Seftriakson 20 -80 g/Kg sekali sehari selama 5 Amoksisilin 100 mg/Kg/hari, oral atau intravena,

Demam tifoid ditularkan melalui rute oro-fekal, maka pencegahan utama memutuskan rantai tersebut dengan meningkatkan hygiene perorangan dan lingkungan, seperti mencuci tangan sebelum makan, penyediaan air bersih, pengamanan pembuangan limbah feses. Imunisasi Imunisasi aktif terutama diberikan bila terjadi kontak dengan pasien demam tifoid, terjadi kejadian luar biasa, dan untuk turis yang berpergian ke daerah endemic. o Vaksin polisakarida (capsular Vi polysaccharide), pada usia 2 tahun atau lebih, diberikan secara intramuscular dan diulang setiap 3 tahun

14

o Vaksin tifoid oral (ty 21-a), diberikan pada usia > 6 tahun dengan interval selang sehari (hari 1, 3 dan 5), diulang setiap 3 5 tahun, PROGNOSIS Umumnya prognosis baik dengan penanganan yang cepat. Mortalitas pada penderita yang dirawat ialah 6 %. Prognosis menjadi kurang baik / buruk bila terdapat gejala klinis yang berat seperti : 1. kontinua 2. koma dan delirium. 3. 4. energi protein) Referensi : 1. Typhoid fever. August11,2004. www.Emedicine.com/ ped/ topic 589.htm-124k 2. Hassan R, Alatas H. Demam tifoid. Dalam : Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta :FKUI, 2002 .hal 593-598. 3. Rampengan T, Laurentz I. Demam tifoid. Dalam : penyakit infeksi Tropik pada Anak. Jakarta : EGC,1997. hal 53-71. Terdapat komplikasi yang berat misalnya Keadaan gizi penderita buruk (malnutrisi dehidrasi dan asidosis, peritonitis, bronkopneumoni dan lain-lain. Kesadaran menurun sekali yaitu spoor, Panas tinggi (hiperpireksia) atau febris

15