Near-Fatal Asthma in Children ~ Asma Serangan Berat pada Anak

mts darmawan

Latar Belakang

2 juta anak ke IGD/ thn 5000 - 6000 kematian/ thn di AS Serangan berat : - 2-20% in ICU - 1/3 required ET & VM Dlm 20 thn insidensi Prevalensi dunia 7,2% (6 % dewasa & 10 % anak) Tata laksana : kontroversi

Latar Belakang
Penyakit airway kronik yang tersering Umumnya dimulai sejak masa anak Dampak negatif :
sering tdk sekolah Quality of Life batasi kegiatan OR aktivitas keluarga << Biaya besar

Limitations Of Activities

Definisi
Pada anak sulit dirumuskan Dx & Tx sulit under / overdiagnosis maupun under / overtreatment. Internasional : Global Initiative for Asthma (GINA) oleh
National Lung, Heart, and Blood Institute

(NLHBI) AS ~ WHO

Definisi
Pd anak, GINA tidak dpt diterapkan penuh Pediatric Asthma Consensus Group : Konsensus Internasional III Penanggulangan Asma Anak (Konsensus Internasional ) 1998 GINA & Konsensus Internasional, banyak negara memiliki konsensus nasional, mis Konsensus Australia

Konsensus Nasional Asma Anak

KNAA: UKK Pulmonologi PP IDAI, 2004 mjd acuan, istilah Konsensus diganti menjadi Pedoman : Pedoman Nasional Asma Anak

Definisi
Konsep inflamasi, oleh GINA : Ggn inflamasi kronik airway dg banyak sel yang berperan, khususnya sel mast, eosinofil, dan limfosit T. episode mengi berulang, sesak nafas, rasa dada tertekan & batuk, khususnya malam atau dini hari Gejala : timbul akibat penyempitan luas namun bervariasi Inflamasi berhub dg hipereaktivitas : alergi !

Gina
untuk anak tidak praktis gunakan definisi lama Mengi berulang dan/atau batuk persisten dan asma adalah yang paling mungkin, sedangkan sebab lain yang lebih jarang telah disingkirkan

Pedoman Nasional Asma Anak

Batasan operasional : Mengi berulang dan/atau batuk persisten dengan karakteristik :
Episodik > malam/dini hari (nokturnal) Musiman Pencetus/ trigger reversibel : spontan / pengobatan riwayat asma / atopi lain pasien/kelg

Batuk Kronik Berulang (BKB)

Kesepakatan UKK Pulmologi ttg BKB : Berlangsung > 14 hari dan/atau 3 atau lebih episode dalam waktu 3 bulan berturutturut

Etiologi
Asthma is cozd by: a widespread, reversible, inflammatory condition of the lung's airways resulting in narrowing Inflamasi : mjd kunci dasar patofisiologi Paparan dg allergen & iritan aktifkan sel mast pulmoner bronkospasme

THE ASTHMATIC INFLAMMATORY CASCADE

Stimuli Inflamasi Aktivasi Sel/Pelepasan Mediator : Eosinofil Sel Mast Makrofag Neutrofil sel T Sel Epitel Bronkus Inflamasi Asmatik Hiperesponsif Bronkial

Gejala Klinis

Tipe Asma
Akibatnya sama

penyempitan airways but kausa

stimuli attack bervariasi, mis
Satu penderita mjd wheezing karena debu Yang lain muncul wheezing saat udara dingin

Terminologi Derajat & Serangan

BERBEDA, antara :
Derajat penyakit : 1. ringan, 2. sedang, 3. berat, dengan Jenis serangan
1.

Ringan, 2. Sedang

3. Berat

Tipe paling umum

Childhood Asthma Nocturnal Asthma Allergy Asthma Sports Asthma / Exercise Induced Asthma Cardiac Asthma x Cold and Flu Asthma x COPD/Emphysema Asthma x

Triggers
- Alergen - Infeksi virus saluran napas - Tembakau ~ rokok - Asap - Exercise - Perubahan cuaca - Faktor emosi - Bulu kucing : 50 %.

Triggers
Asap rokok :
Sgt merugikan anak Perokok pasif, makin buruk gejala Faktor UTAMA to be avoided

Debu rumah Hindari SULPHUR DIOXIDE dlm minuman dingin (soft drink)

Other causes of wheezing

Edema paru Bronkiolitis Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) Pneumonia Anafilaksis Korpus alienum Emboli paru Bronkektasis Massa subglotis

Urutan Gejala

Klasifikasi Derajat Penyakit Asma Anak

Klinis, kebutuhan obat, & faal paru

Asma Episodik Jarang

<1x/bulan <1 minggu biasanya ringan tanpa gejala tidak terganggu

Asma Episodik Sering

>1x/bulan >1 minggu biasanya sedang sering ada gejala sering terganggu

Asma Persisten
sering
Hampir sepanjang tahun, tidak ada periode bebas serangan

1. Freknsi serangan 2. Lama serangan 3.Intensitas serangan 4. Di antara serangan 5. Tidur dan aktivitas

biasanya berat gejala siang dan malam sangat terganggu

6. Pemeriksaan fisik dinormal (tidak mungkin terganggutidak pernah luar serangan ditemukan kelainan) (ditemukan normal kelainan) 7. Obat pengendali (antitidak perlu inflamasi) 8. Uji faal paru (di luarPEF/FEV1>80% serangan) 9. Variabilitas faal paruvariabilitas >15% (bila ada serangan) perlu PEF/FEV1 60-80% variabilitas >30% perlu PEF/FEV1<60% variabilitas 20-30% variabilitas >50%

Aspek Klinis Serangan Berat

Wheezing (+) : biasa Wheezing (-) : obstruksi kritis, bahaya Wheezing (+) : tanda respon (+) thd bronkodilator

Penilaian Serangan
Klinis, UFP, Lab Ringan
Berjalan Bayi:nangis keras

Sedang
Bicara Bayi:nangis pendek lemah, m/m <<

Berat
Istirahat Bayi : tak mau makan

Aktivitas Bicara
Kesadaran

Kalimat Mungkin agitasi Tak ada

Bisa berbaring

Penggal kalimat

Kata-kata Biasanya teragitasi Ada

Duduk brtopang lengan

Biasanya agitasi Tak ada

> Suka duduk

Sianosis Posisi

Tanda Serangan Berat

Bernapas

sangat sulit RR >>>, pendek, sangat dangkal, distress

Bicara Keluhan

: kata, pendek, terputus

berat : Wheezing, Batuk dada rasa tertekan

Pucat PFR

< 50% Retraksi berat Bisa pe kesadaran

Status asmatikus
Tak respon dg 2 puff 2 agonist, 30 after Tx Tak respon dg 2 nebulisasi Anxious, bernapas sangat sulit Tak mampu bicara (krn sesaknya)

Triggers

Modern life damage childhood

Anatomi Paru

Asthma Attack
Terjadi bila airway menyempit :
Wheezing ekspirasi Napas pendek Dada rasa tertekan

Tanda Tripod' stance

Tanda serius : duduk mem-bungkukkan pundak pd lengan tiap tarikan napas berusaha masukkan O2 Tanda serangan berat

 Tanda asma serangan berat 'tripod' stance Tanda penting lain : bicara terputus-putus / penggalan kalimat

Makin berat O2 ke jaringan makin : Koma Sianosis Napas melambat ~ berhenti (agonal gasping) - wheezing tak terdengar emergency.

Proses Difusi O2 ~ CO2

Terganggu V-P mismatch

Diagnosis : Uji Fungsi Paru = Spirometri = Pulmonary Function Test

Patofisiologi
Serangan meliputi 3 hal :

1. 2. 3.

Bronkonstriksi Inflamasi ~ edema Mukus >>>

Hanya 1 & 2 yg bisa di- intervensi

Patofisiologi
Khas : inflamasi Perub ini tjd, meski secara klinis tidak bergejala Merangsang proses perbaikan :
perubahan struktur & fungsi : airway remodelling.

Trapped Air (Udara Terperangkap)

Udara masuk alveolus, but sulit keluar, terperangkap alveolus megembung ~ mebesar ~ makin besar ~ pecah : pneumothoraks

Trapped Air (Udara Terperangkap)

Paru emfisematous ~ hiperaerasi

Hiperaerasi
Napas Cuping Hidung

Tanda keterlibatan parenkim paru

Treatment
Tujuan : Melebarkan airway secepatnya Me hipoksemia O2 ! Kembalikan fungsi paru secepatnya Mencegah kekambuhan

Prinsip Terapi : 4 H
Hospitalised/Masuk RS Atasi Hipoksia Berikan Hidrokostison Hidrasi cukup Metode : Bronkodilator ~ inhalasi Inhaled steroid Possibly oral/iv steroid Drip aminofilin 1mg/kgBB/24 jam kebutuhan cairan

Diagnosis
Medical History Review Symptom onset, duration, frequency & pattern Possible allergic components Precipitating & aggrevating factors, including lifestyle changes Management & treatment history Family history

Managing Acute Exacerbations in the Hospital Assess severity

Initial treatment

Moderate Episode

Reassess
Incomplete Response

Severe episode

Poor response Good Response Admit to Hospital Improved Not Improved Admit to ICU

Discharge

Initial Stabilization
Urgent & agresif Tx simultan dg:
O2 Bronkodilator Steroid

tak respon ?

ICU

Primary Therapy
Oksigen
Untuk semua serangan berat, meski SaO2 normal Tetapkan SaO2 sebesar 92% Suksesnya Tx dg -agonists saat awal diikuti dg perbaikan SaO2

Types of medications 2 main types

Rescue or Quick-

Relief = Reliver Albuterol, Serevent Xopenex, Ventolin control broncospasms-release squeezing of the airways

Controller or everyday medications

Intal, Singulair Pulmicort, Aerobid Azmacort, Serevent Seretide, symbicort

everyday basis

Medikamentosa

1. Obat pereda (reliever)

2. Obat pengendali (controller)

Reliever
obat serangan untuk redakan serangan Teratasi & tidak ada gejala : stop !

Controller
Pencegah Atasi

masalah dasar : inflamasi kronik Jangka lama, tergntung derajat & respon Pada Asma Episodik Sering & Persisten

Inhaled 2-Agonists
Albuterol (or salbutamol) = Ventolin rapid, dose-dependent with minimal SE kontinyu vs intermiten of nebulized albuterol : hasil sama MDI-spacer vs nebulizer : hasil tidak beda

Levalbuterol
R-isomer albuterol Baru ada di AS (-) Long acting agents : Fenoterol (Meptin) : p.o Clenbuterol (Spiropent) : p.o

Serangan berat
Corticosteroids Bukti : hanya sistemik utk serangan berat Pemakaian awal MRS Berikan awal pada semua px asma Tak ada beda bermaka p.o & i.v iv > disukai, t.u bila OS muntah ~ sulit menelan

Adjunctive Therapies

Anticholinergics
Ipratropium bromide (Atrovent, Berodual, Combivent)
Nebulizer dose is 0.5 mg slow onset (+ 20 min), peak 60-90 min ES sistemik (-) prolonged onset ~ cukup 1x an adjunct to albuterol.

Tiotropium : baru, longer-acting, sedang dikembangkan di AS

Parenteral Epinephrine or Terbutaline

Epinefrin s.c for acute severe asthma Dose (1:1000) : 0.01 mg/kg into 3 doses of + 0.3 mg at 20-minute intervals Side effects HR, myocardial irritability O2 demand But its use (even in > 35 y) is well tolerated.

Terbutaline (Bricasma)
dose 0.25 mg sc, repeated in 30-60 < familiar pd anak > baik dari epinefrin

Metil xantin
Aminofilin, teofilin Obat utama selama berpuluh tahun Mulai ditinggalkan krn ES Aminofilin drip masih digunakan : dosis 1 mg/kgBB/kebutuhan cairan/24 jam. Syringe pump. If tak ada : ( + 90 mg aminofilin dalam 500 cc infus)

What are NOT recommended ? -- Tranquillisers

Antihistamines Mucolitik Desensitisation Fisioterapi Antibiotics (only used if bacterial infection)

Prinsip pengobatan
Step-up
Tx sesuai, 6-8 minggu no response derajat tata laksana berpindah ke yang lebih berat

Step-down
Sebaliknya : terkendali dlm 6-8 minggu k/p steroid hirupan stop

Nebulisasi ~ Nebulizer
2 1 3

Metered Dose Aerosol

Umur < 2 tahun Nebuliser

Alat inhalasi MDI (Metered Dose Inhaler) dengan spacer, Aerochamber, Babyhaler

5-8 tahun

Nebuliser MDI dengan spacer DPI (Dry Powder Inhaler): Diskhaler, Turbuhaler

> 8 tahun

Nebuliser MDI dengan spacer DPI MDI tanpa spacer

Inhaler + Spacer Turbuhaler

Metered Dose Aerosol

Dry Powder Inhaler (DPI)

Nebulizer
Bricasma Ventolin Atrovent, Berodual, Combivent)

Komplikasi
Tension pneumothorax Atelektasis lobaris, pneumonia, edema paru Cardiac causes of death : less common

Pencegahan
Antihistamin non sedatif Ketotifen : 8 minggu baru ada manfaat. Mulai ditinggalkan. Cetirizin : long acting Obat-obat ini tidak bermanfaat sbg obat controller Imunisasi anti influenza

Avoidance

Terima Kasih