KASUS UJIAN KEPANITERAAN KLINIK SEORANG ANAK dengan DEMAM TYPHOID

Disusun Oleh : Bram Wijaya 01.208.5622

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2012

Laporan Kasus A. IDENTITAS 1. Nama Penderita a. Umur b. Jenis Kelamin c. Pendidikan d. Alamat e. Masuk RS f. Keluar RS g. No. RM 2. Nama Ayah a. Umur b. Pendidikan c. Agama d. Pekerjaan e. Alamat f. Telp 3. Nama Ibu a. Umur b. Pendidikan c. Agama d. Pekerjaan e. Alamat : Islam : Ibu rumah tangga : Damarsari RT 06/01 kecamatan Cepiring Kendal : Islam : Guru : Damarsari RT 06/01 kecamatan Cepiring Kendal : 085740227755 : Ny. Yunita : 32 tahun : SMA : An. Nur Fitriyah : 12 tahun : Perempuan : SD : Damarsari RT 06/01 kecamatan Cepiring Kendal : 13 November 2012 : 17 November 2012 : 23.80.21 : Tn. A. Faozi : 34 tahun : Perguruan tinggi

B. DATA DASAR Alloanamnesis dengan Ibu penderita dilakukan pada tanggal 14 november 2012 pukul 13.00 WIB di ruang bangsal dahlia dan didukung dengan catatan medis. 1. Keluhan Utama Panas 2. Keluhan Tambahan Nyeri ulu hati, mual, pusing 3. Riwayat Penyakit Sekarang Sebelum Masuk Rumah Sakit 8 hari yang lalu, anak mulai panas slemenget (naik turun), panas yang dirasa lebih tinggi terutama pada malam hari kemudian agak turun pada pagi hari tapi tidak sampai normal, saat panas tidak menggigil tidak mengigau, tidak kejang, tangan dan kaki tidak dingin, pusing, mual, tidak muntah, nyeri ulu hati, tidak nyeri tenggorok, tidak batuk dan pilek, tidak ada bintik-bintik merah, tidak mimisan, gusi tidak berdarah. BAB seperti biasa 1x/ hari warna kekuningan, lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK lancar seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang. Hal ini berlangsung selama 3 hari. 5 hari yang lalu keluhan masih sama tidak berkurang ditambah adanya nyeri telan, sakit perut(krues-krues), muntah 2x/hari berupa makanan dan minuman yang dikonsumsinya. Oleh karena itu si ibu membawa si anak berobat ke puskesmas. Oleh dokter puskesmas pasien diberi obat dan kemudian pulang.. 4 hari yang lalu anak sudah tidak panas, tidak pusing, masih sedikit mual tapi sudah tidak muntah, masih sedikit nyeri ulu hati, masih sedikit nyeri tenggorok dan nyeri telan, masih batuk, BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum sedikit meningkat. Hal ini berlangsung selama 2 hari. 2 hari yang lalu anak kembali panas tinggi waktu sore harinya dan keluhan sama seperti awalnya, BAB 1x/ hari warna kekuningan, lembek, tidak ada lendir dan darah. BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum berkurang. 1 hari yang lalu keluhan tetap sama seperti awalnya, badan semakin lemas dan terasa pegal-pegal, lengan bahu kiri terasa nyeri, muntah 1x/ hari berupa

makanan dan minuman yang dikonsumsinya, timbul sakit perut lagi( krueskrues), belum BAB 2, BAK seperti biasa. Nafsu makan dan minum semakin berkurang. Oleh orangtua anak dibawa berobat ke RSUD Dr Soewondo Kendal dan oleh dokter jaga disarankan rawat inap. Saat Di Rumah Sakit Anak datang dalam keadaan lemas, panas, pusing, badan terasa pegalpegal, mual tapi sudah tidak muntah, nyeri ulu hati, sakit perut(krueskrues), belum BAB, BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum semakin berkurang. Oleh dokter RSUD Dr Soewondo Kendal pasien disarankan untuk rawat inap. Setelah Masuk Rumah Sakit 1 hari setelah dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, sudah tidak panas, masih sedikit pusing, badan masih terasa pegal-pegal, masih mual tapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati, nyeri tekan perut bagian tengah, perut masih terasa sakit(krues-krues), BAB 1x/ hari warna kekuningan, cair, tidak ada lendir dan darah, BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih berkurang. 2 hari setelah dirawat dirumah sakit masih mual, masih nyeri ulu hati dan nyeri tekan perut bagian tengah, BAB 1x/ hari warna kekuningan, sudah lembek, tidak ada lendir dan darah, BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih sedikit. 3 hari setelah dirawat dirumah sakit sudah tidak pusing, badan sudah tidak terasa pegal-pegal, masih sedikit mual, masih terasa nyeri ulu hati dan nyeri tekan perut bagian tengah sedikit berkurang, sudah tidak terasa nyeri tenggorok dan tidak nyeri telan, masih sedikit batuk, BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum sedikit meningkat. 4 hari setelah dirawat dirumah sakit anak sudah tidak terasa mual tapi masih sedikit nyeri ulu hati, sudah tidak terasa nyeri tekan perut bagian tengah, batuk kadang-kadang, BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat.

5 hari setelah dirawat dirumah sakit anak sudah tidak ada keluhan. BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat. 4. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat menderita sakit seperti ini, belum pernah Riwayat menderita mencret tapi tidak sampai mondok di rumah sakit. Riwayat sering batuk tidak sembuh-sembuh disangkal, riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal, riwayat berkeringat pada malam hari disangkal. Riwayat berasal dari daerah endemis malaria atau riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal. Riwayat kencing tidak lancar dan nyeri saat kencing disangkal. Riwayat suka jajan sembarangan diakui. Faringitis : (+) Bronchitis : Disangkal Pneumonia : Disangkal TB paru : Disangkal Morbili : Disangkal Pertusis : Disangkal Varicella : Disangkal Difteri : Disangkal Malaria : Disangkal Polio Enteritis Disentri Basiler : Disangkal : (+) : Disangkal

Penyakit anak yang pernah diderita :

Disentri Amoeba : Disangkal Thip Abdominalis : (-) Cacingan : Disangkal Operasi : Disangkal Reaksi Obat/Alergi : Disangkal Trauma : Disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga Dan Lingkungan Keluarga tidak ada yang sakit seperti ini. Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit seperti ini. Di lingkungan tempat tinggalnya tidak ada yang sakit DB Teman satu sekolah ada yang sakit seperti ini. 6. Riwayat Sosio Ekonomi Pasien dirumah tinggal bersama kedua orang tuanya. Pasien anak pertama dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai guru dan ibu tidak

bekerja.

Biaya

perawatan

ditanggung

pemerintah

menggunakan

JAMKESMAS. Kesan ekonomi : Kurang. C. DATA KHUSUS 1. Riwayat Persalinan dan Kehamilan Anak Perempuan lahir dari ibu P2A0 hamil 38 minggu, lahir secara spontan ditolong oleh bidan, anak lahir langsung menangis, warna kulit kemerahan, berat badan lahir 3100 gram, panjang badan ibu lupa, lingkar kepala saat lahir ibu lupa dan lingkar dada saat lahir ibu lupa. Kesan : Neonatus aterm, lahir normal pervaginam 2. Riwayat kehamilan dan pemeliharaan prenatal Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilan di bidan 1x setiap bulan sampai usia 8 bulan, ketika usai 9 bulan ibu memeriksakan kehamilannya 2x hingga lahir. Ibu juga mengaku mendapatkan suntikan TT 2x. Ibu mengaku tidak menderita penyakit selama kehamilan, riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal, riwayat trauma selama kehamilan disangkal, riwayat minum obat tanpa resep dokter dan jamu disangkal. Obat-obatan yang diminum selama masa kehamilan adalah vitamin dan obat penambah darah. Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik 3. Riwayat Postnatal Ibu mengaku membawa anaknya ke bidan secara rutin dan mendapatkan imunisasi dasar lengkap. 4. Riwayat Makan-Minum Ibu mengaku anak diberi ASI sampai usia 6 bulan. Setelah usia 6 bulan, selain ASI anak juga mendapat makanan pendamping ASI berupa pisang yang dilumat halus, bubur susu, nasi tim, dan buah. Anak sudah diberikan nasi biasa dan lauk pauk seperti makan keluarga saat umur 1 tahun.

Pola makan anak saat ini biasa mengkonsumsi nasi, tahu, tempe, ikan, daging, telur, dan kadang buah-buahan. Anak tidak suka makan sayur. Frekuensi makan 2-3 kali dalam sehari. Kesan kualitas-kuantitas diit : Baik 5. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang No 1. 2. 3. 4. 5. Jenis Imunisasi BCG Polio Hepatitis B DPT Campak Jumlah 1x 4x 3x 3x 1x Dasar 1 bulan 0, 1, 2, 4 bulan 0,1,2 bulan 2,4,6 bulan 9 bulan

Kesan Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap sesuai umur 6. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak Pertumbuhan : Berat badan lahir 3100 gram, berat badan sekarang 36 kg, tinggi badan sekarang 128 cm. Kesan : Pertumbuhan normal Perkembangan : Senyum miring tengkurap duduk merangkak berdiri berjalan Bicara : 1 bulan : 3 bulan : 4 bulan : 6 bulan : 8 bulan : 12 bulan : 13 bulan : 8 bulan (Normal : 2-3 bulan) (Normal : 3 bulan) (Normal : 3-4 bulan) (Normal : 6 bulan) (Normal : 8 bulan) (Normal : 9-12 bulan) (Normal : 3 bulan) (Normal : 9-12 bulan)

Baca dan tulis : 6 tahun

Saat ini anak berusia 12 tahun, kelas 6 SD tidak pernah tinggal kelas. Interaksi dengan teman baik. Tidak ada gangguan perkembangan mental dan emosi

Kesan : Pertumbuhan dan Perkembangan Sesuai Umur 7. Pemeriksaan Status Gizi (Z-Score) Diketahui : Umur 12 tahun = 144 bulan BB 36 kg TB 128 cm
BB median 36 41,5 = = - 0,5 ( normal ) SD 10,9 TB median 128 151,5 = = - 3,455 ( rendah ) SD 6,8

WAZ =

HAZ =

WHZ =

BB median 36 25,9 = = 2,7 3,7 SD

( Normal )

Kesan : Status Gizi Baik, perawakan pendek 8. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Ibu tidak mengikuti program KB. D. PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pada tanggal 14 November 2012 Jam13.30 WIB Anak perempuan, BB 36 kg, TB 128 cm 1. Keadaan Umum Composmentis, tampak lemas, dan gizi normal. 2. Tanda Vital a. Tekanan Darah b. Nadi Frekuensi Irama : 110/80 mmHg : : 100x/menit, : Reguler

Isi&Tegangan : Cukup

Ekualitas

: Equal : 38oC (Axila) : Mesocephale : Hitam, tidak mudah dicabut. : Tidak sianosis, Ikterus(-), Petechie(-), Turgor baik : Konjungtiva anemis (-/-) Sklera ikterik (-/-) : Epistaksis (-), Nafas cuping hidung (-/-) Discharge (-) : Discharge ( -) : Gusi berdarah (-), Bibir kering (+) Lidah kotor (+), Tremor (-). : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe : Faring hiperemis (+), Tonsil tidak membesar. : : : : Hemithorax dextra sama dengan sinistra : Hemithorax dextra sama dengan sinistra : Stem Femitus dextra sama dengan sinistra : Sonor seluruh lapang paru : SD Vesikuler, ST Wheezing (-), Ronki (-) : : Iktus kordis tidak tampak : : SIC II linea parasternalis sinistra : SIC III linea parasternal sinistra

c. Laju Pernapasan : 28x/menit d. Suhu 3. Status Internus a. Kepala b. Rambut c. Kulit d. Mata e. Hidung f. Telinga g. Mulut h. Leher i. Tenggorok j. Thorak PULMO Inspeksi Statis Dinamis Palpasi Perkusi Auskultasi Inspeksi Perkusi Batas atas Pinggang

COR

Batas ka bwh : SIC V linea sternalis dextra Batas ki bwh : SIC V 2 cm medial linea mid clavicula sinistra Kesan Palpasi : Konfigurasi jantung dalam batas normal : Iktus tak teraba, Thril (-)

Auskultasi Frekwensi Irama

: : 100 x/menit : Reguler A1 < A2 P1 < P2

Bunyi Jantung : M1 > M2

Bising k. Abdomen Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi Hati, Limpa

: (-) : : Datar : Peristaltik (+) normal : Hipertimpani : Nyeri Tekan (+) pada region epigastrium dan Umbilicus, Defance Muscular (-) : Dbn : Perempuan : Atas < 2 -/-/-/Bawah < 2 -/-/-/-

l. Alat kelamin m. Anggota Gerak

Capilary refill : Akral dingin : R. Fisiologis : R. Patologis :

n. Kulit

: ptechie (-)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG o Pemeriksaan Darah Rutin Pemeriksaan Darah Rutin Tanggal 14 november 2012 a. Hemoglobin b. Hematokrit c. Leukosit d. Trombosit Kesan : Normal o Pemeriksaan Imunoserologi : 12,0 g/dl : 27,5 % : 7100 /uL : 351 ribu/uL

a. 0 b. H c. Vi

: Positif 1/160 : Positif 1/320 : Positif 1/160

Kesan : Test Widal Positif Ig M salmonella positif Usulan tambahan penunjang: Hitung jenis leukosit: eosinofil, basofil, neutrofil, limfosit, monosit Urin rutin Feses rutin

F. RESUME Telah diperiksa seorang anak perempuan, 12 tahun, BB 36 kg, TB 128 cm, dengan keluhan demam sejak 8 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam timbul perlahan, demam meningkat pada saat malam hari dan pada pagi hari suhu turun tapi tidak sampai ke batas normal. Pasien juga mengeluh nyeri ulu hati, mual. Menurut ibu pasien, sejak sakit pasien menjadi tidak nafsu makan tetapi masih mau minum. BAK masih seperti biasa, lancar, warna kuning, tidak nyeri saat BAK. Pasien belum BAB sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Tidak ada bintik-bintik merah, gusi tidak berdarah. Kemudian pasien dibawa oleh ibunya ke RSUD Dr. Soewondo Kendal. Riwayat DB disangkal, riwayat ke daerah endemis malaria disangkal, di sekeliling lingkungan ada yang terkena DB disangkal. Setelah Masuk RS : Saat di rumah sakit : dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium, didapatkan hasil test widal positif, darah rutin normal. Oleh dokter jaga, pasien disarankan mondok. Kemudian pasien dirawat di bangsal dahlia. 1 hari setelah dirawat dirumah sakit anak masih dalam keadaan lemas, sudah tidak panas, masih sedikit pusing, badan masih terasa pegal-pegal, masih mual tapi tidak muntah, masih nyeri ulu hati, nyeri tekan perut bagian tengah, perut masih terasa sakit(krues-krues), BAB

1x/ hari warna kekuningan, cair, tidak ada lendir dan darah, BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum masih berkurang. 2 hari setelah dirawat dirumah sakit masih mual, masih nyeri ulu hati dan nyeri tekan perut bagian tengah, BAB 1x/ hari warna kekuningan, BAK(+), nafsu makan dan minum masih sedikit. 3 hari setelah dirawat dirumah sakit sudah tidak pusing, badan sudah tidak terasa pegal-pegal, masih sedikit mual, masih terasa nyeri ulu hati dan nyeri tekan perut bagian tengah sedikit berkurang, nafsu makan dan minum sedikit meningkat. 4 hari setelah dirawat dirumah sakit anak sudah tidak terasa mual tapi masih sedikit nyeri ulu hati, sudah tidak terasa nyeri tekan perut bagian tengah, batuk kadang-kadang, BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat. 5 hari setelah dirawat dirumah sakit anak sudah tidak ada keluhan. BAB dan BAK seperti biasa, nafsu makan dan minum meningkat. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Kesan : Perkembangan dan Pertumbuhan sesuai usia Riwayat makan dan minum Kesan : Kualitas dan Kuantitas cukup baik Riwayat Imunisasi Kesan : Riwayat Imunisasi Lengkap dan tepat waktu Riwayat Sosio Ekonomi Kesan : Sosial Ekonomi Kurang Riwayat Keluarga Berencana Kesan : Ibu tidak mengikuti program KB. Dari pemeriksaan fisik ditemukan: o Kesan Umum normal. o Tanda Vital Suhu : 38oC (Axila) : Composmentis, tampak lemas, dan gizi

o o

Mulut Abdomen

Bibir kering (+),

Lidah kotor (+),

Tremor (-). : Nyeri Tekan (+) pada region epigastrium dan Umbilicus, Defance Muscular (-) Dari pemeriksaan laboratorium serologi: Test Widal positif, Ig M salmonella positif Kesan: o Diagnosis utama o Diagnosis komorbid o Diagnosis komplikasi o Diagnosis gizi o Diagnosis social ekonomi o Diagnosis Imunisasi o Diagnosis Pertumbuhan o Diagnosis Perkembangan G. Diagnosis Banding 1. Observasi Febris 8 hari DD : Demam Tifoid Infeksi Saluran Kemih : Demam Typoid ::: gizi baik perawakan pendek : kurang : imunisasi dasar lengkap : N2 : Normal

H. Diagnosis Kerja Demam Tifoid I. Terapi Initial Plan Terapi Infuse KAEN 3a 20 tpm

Injeksi Ranitidin 3 x 1/2 amp i.v Injeksi Kloramfenicol 4x250mg IV Peroral Parasetamol 10-15 mg/kgBB/hari, 3x1/2tab

Diet lunak tanpa serat

Edukasi Tirah baring Istirahat cukup Minum obat secara teratur dan tepat waktu Tidak mengkonsumsi makanan di sembarang tempat Cuci tangan sebelum makan Menjaga lingkungan dan kebersihan diri Meningkatkan makan dan minum yang bergizi Memberitahu tentang perjalanan penyakit kepada orang tua pasien Memberitahu komplikasi yang mungkin terjadi J. PROGNOSA Quo ad vitam Quo ad sanam Quo ad fungsionam K. DAFTAR MASALAH : ad bonam : ad bonam : ad bonam

No 1.

Masalah Aktif Anak demam 8 hari, demam semelenget,mengigau saat demam, bertambah tinggi pada malam hari, mual, pusing.Pada pemeriksaan fisik KU tampak sakit sedang, nyeri ulu hati (+). Bibir kering (+), lidah kotor (+), lidah tremor (+)

Masalah Pasif Faktor biologis : Imunitas anak yang kurang baik Aktivitas motorik anak yang suka bermain di luar rumah. Penyelesaian masalah pasif: - Memperbaiki kualitas maupun kuantitas makanan - Membatasi aktivitas bermain anak apabila anak sudah kelelahan Faktor fisik : Kebersihan anak untuk menghindari lingkungan bermain yang tidak bersih dan sehat. Pemukiman padat penduduk, higiene dan sanitasi lingkungan kurang baik.

Penyelesaian Penyelesaian masalah aktif : Terapi utama infus,antibiotik, antipiretik, dukungan nutrisi, dan nasihat kepada orangtua.

Penyelesaian masalah pasif : - Menghindari bermain di lingkungan yang menjadi sumber penyakit -Meningkatkan higiene (mencuci tangan sebelum dan setelah makan, menghidari makan makanan yang kurang kebersihannya) dan sanitasi keluarga

Faktor keluarga : Pendidikan orang tua cukup -

Penyelesaian : Meningkatkan higieni sanitasi keluarga ataupun lingkungan tempat tinggal

Faktor psikososial : Kesibukan orang tua mengurus anak yang banyak sehingga kurang memperhatikan kebersihan lingkungan sekitar rumah dan Menyarankan orangtua pasien agar lebih perhatian atau melakukan interaksi dengan anak

Holistik Lingkungan Mikro : - Meningkatkan kesehatan anak dengan hidup bersih dan sehat Hidup bersih dan sehat untuk seluruh anggota keluarga Meningkatkan asupan gizi anak

Mini : - Lebih meluangkan waktu untuk bersama anak - Mempererat hubungan antar keluarga - Meningkatan higieni lingkungan rumah Meso : - Meningkatkn higieni dan sanitasi lingkungan sekitar yg bersih - Meningkatkan kesadaran masyarakat akan pentingnya hidup bersih bagi kesehatan - Pelayanan kesehatan di lingkungan mampu melakukan upaya pencegahan dan penanganan awal penyakit Makro : - Meningkatkan pelayanan kesehatan yg terjangkau untuk semua masyarakat - Memperbaiki akses menuju tempat pelayanan kesehatan - Menambah jumlah pelayanan kesehatan hingga didaerah terpencil - Membuat jaminan kesehatan bagi masyarakat yg kurang mampu - Melakukan penyuluhan terutama didaerah padat penduduk dengan higieni kurang

Komprehensif Preventif : - Menyediakan makanan yang bergizi,bersih dan cukup jumlah dan kuantitas Kuratif : - Antibiotik, Antipiretik - Dukungan nutrisi - Nasihat kepada orang tua Rehabilitatif : - Menjaga lingkungan agar tetap bersih dari kemungkinan menjadi sarang penyakit. Promotif - Orang tua diberi tahu agar hindari anak dari lingkungan yang kurang bersih. Biasakan anggota keluarga untuk selalu menjaga kebersihan( misalnya mencuci tangan sebelum dan setelah makan) . - Orang tua diberi tahu agar memantau anaknya untuk tidak jajan di sembarang tempat. - Selalu membiasakan anak untuk makan di rumah

Tumbuh kembang yang optimal

Lingkungan Biologis : - Imunitas anak yang kurang baik Fisik : - Higiene dan sanitasi rumah yang kurang - Higiene dan sanitasi lingkungan sekitar yang kurang - Cuaca yang menentu sedang tidak Aktivitas tinggi motorik anak yang

Karakteristik pejamu : - Imunitas rendah Aktifitas fisik bertambah

Perilaku Yankes : Swasta :dokter umum, klinik, RS Pemerintah : PKM, RSU,RSDK Terapi : Medikamentosa Suportif Keperawatan Dietetic rehabilitatif

Keluarga - Pendidikan orang tua cukup Kesibukan orang tua mengurus anak sehingga kurang memperhatikan kebersihan lingkungan sekitar rumah dan kesehatan anak. Psikososial : - Interaksi orang tua dan anak kurang Keadaan rumah dengan lingkungan padat penduduk dengan higieni kurang Anak perempuan 12 th, 36 kg

Gizi Baik

Febris 8 hari, demam typhoid

Imunisasi Dasar Lengkap

Asih Asah Asuh Pengelolaan Komprehensif : - Aspek Promotif Aspek Preventif Aspek kuratif : Medikamentosa, dietetik Aspek Rehabilitatif

Sembuh

Tumbuh Kembang Optimal