BIENVENIDO

Es un placer darle la bienvenida a usted y a su nio(a) a nuestra oficina. Nuestra meta es hacer que la visita de cada nio(a) sea una placentera y educativa. Nuestra prctica se basa en el cuidado preventivo. Perseguimos ensear un buen cuidado oral que le permita a su nio(a) tener una bella sonrisa que perdure
toda la vida.

Respecto A Su Nio(a) Fecha: Nombre: Apodo: Fecha de Nacimiento: Escuela: Tel. Casa: ( ) Direccin:

Persona Responsable De Esta Cuenta Nombre: Parentesco: Direccin: Tel. Residencial: Num. SS: Patrono: Tel. Trabajo: ( ) Num. Lic.:

Nio / Num. SS:

Nia / Edad: Grado:

Ext:

Persona Responsable De Las Citas? Nio(a) Acompaado Por Nombre: Parentesco: Tiene usted la custodia de este nio(a)? Si No Referido por: Parientes que nos visitan: Nombre de su dentista: Previo/Presente (marque con un circulo) Fecha de la ltima cita: Estado civil de sus padres: Soltero(a) Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a) Separado(a) Informacin de la Madre: Nombre: Tel. Residencial: ( ) Patrono: Tel. Trabajo: ( ) Num. Lic: Num. SS: Informacin del Padre Nombre: Tel. Residencial: ( ) Patrono: Tel. Trabajo: ( ) Num. Lic: Num. SS: Madrastra Tutor ) Nombre: Tel. Residencial: ( Tel. Otro: ( ) Tel. Trabajo: ( ) ) Ext:

Seguro Dental Primario Compaia Aseguradora: Direccin: Num. Telfono: ( ) Num de Pliza: Nombre del Asegurado: Parentesco: Fecha de Nacimiento: / Num. SS: Patrono: Direccin del Patrono: Cobertura de Ortodoncia Si

Tel. Otro: ( Ext:

No

Padrastro

Tutor )

Por qu viene el(la) nio(a) hoy al dentista?

Tel. Otro: ( Ext:

Ha tenido el(la) nio(a) algn problema asociado con trabajo dental previo? Si No Toma el(la) nio(a) agua con fluoruro? Si No Toma el(la) nio(a) suplementos con fluoruro? Si No Copyright of Dental 2000 2013 1

Ha sentido alguna vez el(la) nio(a) dolor/sensibilidad en la articulacin de la mandibula (TMJ)? Si No Se cepilla el(la) nio(a) los dientes diariamente? Si No Cuantas veces al da? Usa el(la) nio(a) hilo dental todos los das? Si No Nombre del mdico de familia: Num. Telfono: ( ) ltima Cita: / / . Est el(la) nio(a) actualmente bajo los cuidados de algn mdico? Si No Por favor, describa la salud fsica del nio(a): Excelente Regular Pobre Por favor, enumere todos los medicamentos que el(la) nio(a) est tomando ahora: Por favor, enumere todos los medicamentos a las cuales el(la) nio(a) es alrgico:

Nuestra oficina est comprometida a cumplir o acatar las regulaciones de control de infeccin segn ordenadas por la OSHA, el CDC y el ADA. A mi mayor entender, la informacin dada es correcta. Entiendo tambin que la misma es confidencial, y es mi responsibilidad informar a la oficina cambios en la salud del nio(a). Autorizo al personal de esta oficina a practicar los servicios dentales que sean necesarios para luego de haber sido informado dar mi cosentimiento para el diagnostico y el tratamiento del nio(a).

Firma del Padra/Madre/Tutor

Fecha

El pariente o tutor que acompaa el(la) nio(a) deber pagar su cuenta el mismo da del tratamiento de no haber sido aprobado otro convenio.

Ha padecido o padece el(la) nio(a) de alguno de los siguientes problemas o condiciones medicas? Si No Sangra Anormalmente Si No Asma Si No Alergia a alguna Droga Si No Cncer Si No Ha sido Hospitalizado Si No Diabetes Si No Ha tenido alguna Operacin Si No Soplo Si No Convulsiones/Epilepsia Si No Hemofilia Si No Alguna Incapacidad Si No Hepatitis Si No Problemas de los Oidos Si No SIDA(HIV) Si No Tuberculosis(TB) Si No Problemas del Hgado/Riones Si No Fiebre Reumtica/Escarlatina Si No Defecto Congnito del Corazn Por favor, describa cualquier problema medico que este(a) nio(a) haya padecido:

USO OFICIAL I verbally reviewed the medical/dental information above with the parent/guardian & patient named herein. Initials: Date: Doctors Comments:

1. Date: Comments: 2. Date: Comments:

Medical History Update Signature:

Signature:

Tiene el(la) nio(a) alguno de los siguientes Hbitos: Si No Se chupa el dedo/los dedos Si No Se chupa/se muerde los labios Si No Se come la uas Si No Usa Bibern

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