5

MENINGIOAMELE CRANIENE

STUDII CLINICE

D.C. Jianu, S. Deme, P Maxim, . Kory Calomfirescu, A. Zolog, . H. Ple, F. Brsteanu, S.N. Jianu, N. Ilin Universitatea de Medicin i Farmacie Victor Babe, Timioara
REZUMAT
Introducere. Meningioamele reprezint, dup glioame, cele mai frecvente tumori primitive intracraniene. Rezultate. n intervalul februarie 1992-februarie 2006, au fost internai n Clinica de Neurologie Timioara un numr de 144 de pacieni (p.) cu meningioame intracraniene. Acestea au aprut mai frecvent dup vrsta de 50 de ani [107 p. (74,31%)], existnd o net predominen feminin [102 p. (70,83%)]. La 136 p. (94,44%) s-a identificat o tumor unic, existnd urmatoarele forme de meningioame: a. tumor rotund n mas: 126 p. (87,5%) b. form plat n plac 18 p. (12,50%) n funcie de topografia bazei de implantare, au fost identificate urmtoarele tipuri de meningioame: de convexitate: 44 p. (30,50%), parasagitale 31 p. (21,53%), ale regiunii osului sfenoidal 18 p. (12,50%), restul fiind meningioame de an olfactiv, de falx, de fos cerebral posterioar, de gaur mare (occipital), de canal optic sau meningioame intraventriculare. Vascularizaia meningioamelor a fost asigurat de artera carotid extern, artera carotid intern sau/i artera vertebral. Concluzii. Meningioamele acoper, practic, ntreaga semiologie neurologic intracranian, aceasta depinznd, ndeosebi, de sediul tumorii (raport anatomic al bazei de implantare) i de talia acesteia. Uneori, meningioamele sunt asimptomatice, fiind descoperite, ntmpltor, la examinrile CT sau RMN. Cuvinte cheie: Meningiom; meningiom de coas a creierului; meningiom de arip mic sfenoidal; meningiom de convexitate

ABSTRACT
Introduction. Meningiomas represent the most frequent primitive intra-cranial tumors, after gliomas. Results. Between February 1992 and February 2006, a number of 144 patients (p), with cranial meningiomas, were hospitalized within the Neurology Clinic of Timisoara. These meningiomas had appeared with more frequency after the age of 50 years [107 p. (74,31%)], with a clear predominance in women [102 p. (70,83%)]. 136 p. (94,44%) presented a unique tumor, with the following main forms of meningiomas: a. in the mass: 126 p. (87,5%); b. in the plaque: 18 p. (12,50%). According to the topography of the implantation base, the following types of meningiomas have been identified:convexity meningiomas: 44 p. (30,56%); para-sagittal meningiomas: 31 p. (21,53%); sfenoid wing meningiomas: 18 p. (12,50%); other types of meningiomas were: olfactory groove meningiomas, falx meningiomas, posterior fossa meningiomas, foramen magnum meningiomas, opticsheath meningiomas, intraventricular meningiomas. The meningiomas vascularization was ensured by the external carotid artery, but also by the internal carotid artery or/and by the vertebral arteries. Conclusions. Meningiomas practically cover the whole intra-cranial neurological semiology, which depends mainly on the tumor location (anatomical report of the implantation base) and on the meningioma size. Sometimes, meningiomas are asymptomatic and are discovered by chance, during a CT or MRI examination. Key words: Meningioma; falx meningioma; sphenoid wing meningioma; convexity meningioma

INTRODUCERE
Meningioamele intracraniene sunt tumori intracraniene primitive (20% din total), n general benigne i unice. Ele se dezvolt din celulele meningoteliale ale arahnoidei. Majoritatea sunt diagnosticate la adultul de vrst medie (75% dintre pacieni au peste 50 ani), existnd o net predominen feminin n perioada de activitate genital (70% dintre cazuri sunt femei) (1, 2, 3). Meningioamele sunt mult timp asimptomatice, din cauza creterii lor lente. Clinic, ele pot prezenta, ntreaga semiologie neurologic intracranian, n funcie de sediul i de talia tumorii (4). Obiectivul principal al acestui studiu a constat n stabilirea corelaiilor anatomo-clinice (clinico-imagistice) ale meningioamelor intracraniene.
88

MATERIAL I METOD
Materialul clinic studiat a constat din 144 de pacieni cu meningioame intracraniene, internai n Clinica de Neurologie din Timioara, n intervalul februarie 1992februarie 2006. A existat o net predominen feminin: F-102 p. (70,83%), B-42 p. (29,17%). Repartiia pacienilor pe grupe de vrst este redat n tabelul 1. Examinarea computer tomografic (CT) iniial nativ, apoi cu injectare de substan de contrast, s-a efectuat la toi cei 144 p., utiliznd un aparat CT Aura Philips Spiral.
Tabelul 1 Repartiia pe grupe de vrst a meningioamelor

Grupa 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 de vrst Nr. 2 11 24 58 44 5 pacieni % 1,38 7,64 16,67 40,28 30,56 3,47

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

89

Rezonana magnetic nuclear (RMN) a fost efectuat la 42 p., utiliznd un aparat RMN Signa Horizont Lx 1.OT. protocolul IMR a cuprins o baterie de secvene (secvene T1 gadolinium, secvene T2); RMN angiografia arterial s-a efectuat la 42 p., iar RMN venoas la 20 p. Examinarea angiografic (DSA) s-a efectuat la 38 p,. utiliznd un aparat Angiograf Coroscop Siemens, cu care s-a realizat angiografia digitalizat pe cale arterial cu injectare selectiv de substan de contrast n ACE, ACI i n sistemul vertebro-bazilar.

REZULTATE
La 136 p. (94,44%) s-a identificat o tumor unic, n restul cazurilor existnd tumori multiple. Talia meningioamelor a variat de la 3 mm n diametru pentru meningiomul dezvoltat n vecintatea nervului optic (n consecin, diagnosticat clinic precoce) i 10 cm pentru un meningiom de convexitate (propriuzis) frontal, care a evoluat mult timp asimptomatic. S-au identificat urmtoarele forme principale: a. meningioame de form rotund n mas: 126 p. (87,51%). Tumora a fost, n general, rotunjit, rareori polilobat, bine delimitat n raport cu structurile de vecintate, care i-au determinat forma. Cu excepia meningiomului intraventricular, baza lor de implantare a fost situat la nivelul durei mater, fiind, n general, relativ circular, cu un diametru mai mic dect cel al tumorii i nglobnd, succesiv, structurile de vecintate [nervi craneni, sinusuri durale, artere de la baza craniului (artera carotid intern etc.)] (5). b. meningioame de form plat n plac: 18 p. (12,5%) (figura 1)

Au fost mult mai rare, determinnd o reacie osoas de vecintate exuberant, putnd genera pseudoosteoame. n funcie de topografia bazei de implantare, au fost identificate urmtoarele tipuri de meningioame: (figura 2): a. meningioame de convexitate: 44 p. (30,56%) (figura 3) b. meningioame parasagitale: 31 p. (21,53%) (figura 4) c. meningioame ale regiunii osului sfenoidal/ale aripii mici sfenoidale, supraselare, infratemporale: 18 p. (12,5%). d. meningioame de an olfactiv: 14 p. (9,72%). e. meningioame de falx cerebri: 13 p. (9,03%). f. meningioame de fos cranian posterioar: 13 p. (9,03%) (figura 5). g. meningioame ale gurii mari (occipitale): 1 p. (0,69%). h. meningioame intraventriculare: 1 p. (0,69%) (figura 6) i. meningioame ale orbitei i ale canalului optic: 1 p. (0,69%) (figura 7, figura 8). j. meningioame multiple: 8 p. (5,56%) (6, 7, 8, 9).
Meningioame de convexitate 44 p. (30,56%) Alte meningioame 37 p. (25,65%)

Meningioame de ant olfactiv 14 p. (9,72%) Meningioame parasagitale 31 p. (21,53%)

Menigioame regiune os sfenoidal 18 p. (14,5%)

Figura 2 Tipuri de meningioame (n funcie de topografia bazei de implantare) (n ordinea descresctoare a frecvenei)

Figura 1 Meningiom n plac sfenoidal (AngioRMN cu SDC). (Meningiom n plac, de 5/4, 2/4 cm, dezvoltat la nivelul corpului sfenoidal, pe clivus, sinusul cavernos stng, supraselar, ce nglobeaz artera carotid intern stng n poriunea cavernoas, amprenteaz artera bazilar, deplaseaz chiasma optic. Dilatare anevrismal de 4 mm, sesil a ACI intracavernoase stngi. Fr alte modificri cranio-cerebrale.)

Figura 3 Meningiom de convexitate tip meningoendotelial (examen histopatologic) [(Tipul de meningiom meningoendotelial este format din celule fusiforme ce reproduc structura meningelui)]

90

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

Figura 8 Status post exerez total de meningiom de canal optic. (RMN (T1 axial, sagital, coronar: nativ + SDC, T2, PD axial). Craniectomie frontal stng. Cavitate sechelar postoperatorie frontal stng cu glioz n jur i uor efect contractil pe cornul frontal stng. Aspect cerebral normal. Nervi optici de aspect i dimensiuni normale)

Figura 4 Meningiom parasagital (CT cerebral+SDC) (Imagine hiperdens, cu dimensiuni de 7/5 cm, localizat parasagital, bilateral, la nivelul lobului frontal. ngroarea tablei interne a osului frontal)

Figura 5 Meningiom de fos cranian posterioar (unghi pontocerebelos drept) (AngioRMN + SDC)

Vascularizaia meningioamelor intracraniene a fost caracterizat prin dublul su aport: 1. pediculul de inserie, situat la nivelul bazei de implantare, depinznd de: a. arter meningee mijlocie sau artera meningee mic, ramuri ale arterei maxilare interne, ramuri ale arterei carotide externe. b. artere etmoidal anterioar i posterioar, ramuri ale arterei oftalmice, ramuri ale arterei carotide interne. c. artere meningeale posterioare, provenind din sistemul arterial vertebro-bazilar. 2. pediculii capsulei: provin din arterele corticale, asigurnd att vascularizaia tumorii, ct i a parenchimului cerebral nvecinat (2, 4, 7).

DIAGNOSTICUL CLINIC AL MENINGIOAMELOR INTRACRANIENE

A. Durerea 1. cefalee difuz/localizat, rebel la antalgicele uzuale (meningioamele de convexitate) 2. nevralgie trigeminal simptomatic (meningioamele bazale) 3. HIC (triada simptomatic evocatoare s-a observat n cazul meningiomului intraventricular, a celui de cort cerebelos) precum i n stadiile tardive de evoluie a meningioamelor parasagitale de 1/3 anterioar) (2) B. Semiologie de tip parenchimatos encefalic 1. crize epileptice a. focalizate simple (motorii senzitive, afazice) (la meningioamele de convexitate, la cele parasagitale, la cele de coas a creierului); b. crize epileptice focalizate complexe (temporale) (la meningioamele 1/3 medii sau externe ale aripii mici a sfenoidului, din cauz compresiunii pe lobul temporal).

Figura 6 Meningiom intraventricular (CT + SDC)

Figura 7 Meningiom de canal optic (Imagine hiperdens cu diametrul de 1,5 cm localizat intraconal la nivelul vrfului orbitei stngi i a canalului optic. Muchiul drept intern i inferior ngroai posterior)

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

91

2. deficit neurologic focalizat, cu instalare i evoluie lente n funcie de topografia tumorii (ndeosebi meningioame de convexitate) au fost relizate mai multe forme clinice: a. deficit motor: hemiparez (n general, inegal distribuit, n cazul meningioamelor de convexitate sau a meningioamelor parasagitale) parez spastic (prin afectarea celor doi lobuli paracentrali) n cazul meningioamelor coasei creierului falx cerebri deficitul motor a fost evideniat i n cazul meningioamelor de unghi pontocerebelos, a meningioamelor de cervus i a celui de gaur occipital (tetraparez) b. hemihipoestezie (n general, inegal distribuit, n cazul hemangioamelor de convexitate, a meningioamelor parasagitale sau a unor meningioame ale fosei posterioare); c. Sdr. Gertsmann, sdr. Anton Babinsky afazic (meningioame de convexitate); d. hemianopsie homonim controlateral (n cazul meningioamelor parasagitale de 1/3 superioar); e. sindrom cerebelos (n cazul meningioamelor de fa posterioar a stncii osului temporal sindrom de unghi pontocerebelos/a meningioamelor de cort cerebelos cu evoluie subtentorial) i a meningiomului de gaur occipital (2, 6). C. Semne clinice datorate afectrii nervilor cranieni au fost decelate n cazul meningioamelor de baz de craniu, a cror implantare a interesat unul sau mai muli nervi cranieni: a. anosmie precoce, iar n stadiile tardive sindrom prefrontal (au dezvoltat meningioamele de an olfactiv sau prile centrale de etaj anterior de endobaz planum sfenoidal); b. sdr. prefrontal ataxie frontal + incontinen urinar (au dezvoltat meningioamele de 1/3 anterioar (fronto-coronar) parasagitale; c. scderea unilateral a acuitii vizuale, pn la cecitate periferic unilateral cu atrofie optic primitiv (au aprut n meningioame ale clinoidelor anterioare i n meningiomul de canal optic); d. sdr. Foster Kennedy: a aprut n stadiile tardive de evoluie a meningioamelor de apofize clinoide anterioare; e. sdr. optochiasmatic, manifestat prin atrofie optic primar, cu hemianopsie heteronim bitemporal, a fost evideniat n meningioamele

f.

g.

h.

i.

j.

k.

l.

supraselare (fie prechiasmatice, cu punct de inserie jugum sphenoidalis, fie subchiasmatice, cu punct de inserie tuberculum sellae), precum i n meningioamele de 1/3 intern de arip mic a sfenoidului; tulburri endocrine (creterea n greutate, diabet insipid, amenoree secundar), consecutive compresiunii hipotalamusului i a tijei hipofizare (au aprut n meningioamele supraselare); sindrom de sinus cavernos (afectarea oculomotorilor i V1) sau de fant sfenoidal, a fost evideniat n meningioamele clinoidei anterioare, ale 1/3 interne ale aripii mici sfenoidale sau ale durei sinusului cavernos; sindrom de vrf de stnc temporal (Gradenigo) n meningioamele infratemporale, dezvoltate n fosa cranian medie; surditate de percepie unilateral progresiv (precoce) i sindrom de unghi pontocerebelos complet (tardiv) n meningioamele de unghi pontocerebelos (faa endocranian posterioar a stncii osului temporal). sindrom de gaur rupt posterioar evideniat n meningioamele dezvoltate din poriunea inferioar a unghiului pontocerebelos); afectare progresiv bilateral, n general asimetric, a majoritii nervilor cranieni + tetraparez + semne senzitive au aprut n meningioamele de clivus; semne de fos posterioar + mduv cervical nalt au fost evideniate n meningiomul de gaur occipital (2, 6, 9).

D. Semne clinice datorate reaciei osoase de vecintate a. tumefacia osoas a calotei, n general indolor, a fost evideniat n cazul unor meningioame de convexitate. b. exoftalmia unilateral a fost observat n cazul meningioamelor n plac ale 1/3 interne ale aripii mici sfenoidale (exoftalmia aprnd prin staz venoas, invadare orbitar i hiperostoz), n tumorile localizate la nivelul 1/3 medii sau externe (pterion) ale aripii mici sfenoidale, uneori cu dezvoltarea unui osteom voluminos al pterionului, cu dezvoltarea unui meningiom n plac. Meningioamele din regiunea supraselar au nglobat frecvent arterele de la baza creierului (ACI n poriunea cavernoas, ACA) determinnd dificulti n extirparea meningiomului (2, 4, 7).

DIAGNOSTICUL PARACLINIC AL MENINGIOAMELOR INTRACRANIENE

S-a bazat pe CT (nativ + SDC), RMN, angiografie.

92

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

CT (nativ) localizarea tumorii a fost extraparenchimatoas, n general bine delimitat; a indicat o tumor n mas (de form rotund) sau en plaque (de form plat) fie izodens, fie discret hiperdens (frecvent), omogen; frecvent s-au identificat calcificri punctiforme sau masive intratumorale; s-au identificat cu ajutorul ferestrei osoase anomalii osoase de la nivelul bazei de implantare (prezena de hiperostoz adiacent sau de eroziuni osoase); edemul peritumoral a fost obiectivat printr-o hipodensitate perilezional mai mult sau mai puin important; n dou cazuri s-au evideniat meningioame care au prezentat o degenerescen grsoas cu aspect nativ hipodens; au aprut dificulti la evidenierea tumorilor izodense cu localizare cortical (meningioame de convexitate); semne indirecte (comune PEIC): efect de mas asupra liniei mediene, asupra sistemului ventricular sau/i asupra cisternelor de la nivelul bazei creierului (4, 5, 6). CT (cu substan de contrast) injectarea substanei de contrast a determinat o hiperdensitate tumoral net crescut (n general, impregnarea cu SDC fiind omogen, n cteva cazuri evideniindu-se meningioame cu centru necrotic, care au preluat neuniform SDC sau n cocard); injectarea SDC permite evidenierea mai clar a bazei largi de implantare a tumorii, precum i diferenierea mai net a tumorii de edemul peritumoral (4, 5, 6). Examinarea RMN a meningioamelor a. n secvena T1 fr gadolinium majoritatea meningioamelor au prezentat semnal izointens cu cortexul cerebral; au existat dificulti n identificarea meningioamelor mici, cu efect de mas absent sau discret, la care interfaa dintre parenchimul cerebral i tumor s-a obiectivat printr-o linie subire hipointens, mai mult sau mai puin regulat; meningioamele cu degenerescen grsoas au prezentat aspect hiperintens (2 cazuri); calcificrile au fost identificate cu dificultate; efectul de mas a fost similar celui obinut pentru tumora respectiv la CT. b. n secvena T2 meningioamele au prezentat semnal izointens n raport cu substana cenuie;

calcificrile au fost hipointense; edemul perilezional a fost obiectivat printr-un hipersemnal heterogen mai mult sau mai puin ntins. c. n secvena T1 cu gadolinium s-a constatat o intensificare (datorat SDC), care frecvent a fost neomogen, ntruct T1 + gadolinium permit evdenierea mai clar dect CT cu SDC a zonelor de necroz, a microchisturilor, a vaselor intratumorale i a zonelor anaplazice; s-a evideniat mult mai bine ca la examenul Ct, baza de implantare larg a meningiomului i prelungirea tumoral n placa frecvent asociat (semnul cozii); angio RMN a evideniat modificri ale arterelor adiacente (dislocri, compresii, infiltrri sau ncarcerri) sau/i vase intratumorale; angio RMN venos a demonstrat invazia sinusurilor venoase adiacente (4, 5, 6). Examenul angiografic s-a evidenat pediculul de inserie, provenind de la arterele meningee (frecvent, acesta a fost unic, corespunznd unei artere normale hipertrofiate i sinuoase); au putut fi evideniate artere care sunt, de regul, invizibile, la pacienii sntoi (artera Bernasconi i Cassinari pentru cortul cerebelului, arterele meningohipofizare pentru meningioamele juxtaselare, arterele etmoidale pentru meningioamele etajului anterior, artera coasei creierului etc.); au fost decelai pediculii capsulei, ce proveneau din vascularizaia parenchimatoas de vecintate; s-a observat un blush omogen precoce, care persist n timpii tardivi, fiind format dintr-o component periferic, provenind din pediculul capsulei i o component central din pediculul de inserie; s-a evideniat efectul de mas innd cont de talia tumorii i de topografia acesteia n funcie de deplasarea vaselor normale (2).

CONCLUZII
1. Meningioamele intracraniene sunt tumori primitive, n general benigne i unice, care afecteaz, n special, femeile n perioada de activitate genital. 2. Meningioame de convexitate, parasagitale i de arip mic sfenoidal reprezint cca 2/3 din totalul meningioamelor intracraniene.

REVISTA ROMN DE NEUROLOGIE VOL. V, NR. 2, AN 2006

93

3. Ele acoper, practic, ntreaga semiologie neurologic intracranian, aceasta depinznd ndeosebi de sediul tumorii (raport anatomic al bazei de implantare) i de talia acesteia; 4. Meningioamele sunt (n general) mult timp asimptomatice, din cauza creterii lor lente. 5. CT cu SDC precizeaz talia, topografia, baza de implantare, iar, n cazul meningioamelor bazei craniului, permite un prim studiu al raporturilor cu vasele bazei craniului i cu nervii cranieni adiaceni.

6. RMN (secvena T1 cu injecie de gadolinium) permite evidenierea cu acuratee a meningioamelor de talie mic, precum i meningioamele en plaque, observnd mai bine ca la CT zonele de necroz, microchistele, vasele intratumorale, zonele anaplazice. 7. Angiografia (Angio RMN sau DSA) precizeaz raporturile vasculare ale meningioamelor bazei craniului, permeabilitatea marilor vase (artere sau sinusuri durale) incluse n baza de inserie.

BIBLIOGRAFIE
1. Bondy M, Ligon BL Epidemiology and etiology. 2. Brunon J Les meningiomes. In: Neurochirurgie, Decq P et Keravel Y Ellipses Aupelf uref Ed. Paris, 1995, 134-144. 3. De Monte F, Al-Mefty O Meningiomas in brain Tumours, an encyclopedic approach, Kaye AH, lams ER, Churchill Livingstone; Ed Edinburg, 1995, 675-704. 4. Ligia Opri Meningiomul. n: Imagistica cerebral prin rezonan magnetic. Editura Solness, Timioara, 2004, 178-180. 5. Buthian D Tumeurs des meninges. In: TDM et IRM Cliniques, Editions Frison-Roche, Paris, 1996, 177-179. 6. Huk WJ, Heindel W Intracranial Tumors. In: Huk WJ, Gademann G, Friedmann G (eds) MRI of Central Nervous System Diseases. Springer-Verlag 1990, 229-275. 7. Yock JR DH Meningiomas In: Imaging of CNS disease (CT and MR teaching file, Springer-Verlang) 1999, 19-40. 8. Philippon J Meningiomes in Tumeurs Cerebrales du diagnostic au tratement, Ed. Mosson, Paris, 2004, 8, 169-180. 9. Black PM Benign brain tumors: meningiomas, pituitary tumors, and acoustic neurinomas. Neurol Clin, 1995, 927-952.