Cancerul bronhopulmonar

Factorii
Carcinogenii chimici:
Tabagismul: Aproximativ 87% din cazurile de cancer pulmonar sunt legate de fumat. Chiar expunerea la fumul de tutun secundar. Poluarea atmosferic, poluarea profesional etc.: Azbest, arsenic, beriliu, hidrocarburi aromate,nichel, crom, siliciu, formaldehide, fibresintetice.

Carcinogenii radioactivi: radiatii gamma si raze X. Factori genetici Factori alimentari Infectii pulmonare cronice (tbc pulmonar,BPOC).

Clasificare:
Non small cell carcinoma (NSCLC = carcinomul
fr celule mici), care cuprinde:
carcinomul scuamos -> din celulele ciliate ale epiteliului bronic ca urmare a iritaiei locale i a efectelor carcinogenice ale fumului de igar. (carcinom epidermoid) Adenocarcinomul -> din epiteliile de acoperire ale bronhiilor mici sau din glandele mucoasei bronice i bronhiolare incluse n zone de fibroz sau cicatrici vechi; carcinomul cu celule mari -> se gsete n glandele mucoasei bronice, mai ales din bronhiile periferice. Carcinomul cu celule mari apare sub forma unei mase mari, necrotice, cel mai frecvent periferic, invadnd pleura i structurile vecine. Se localizeaz central sau mai frecvent periferic. Are dimensiuni mari i format polilobat

Small cell carcinoma (SCLC = carcinomul cu

celule mici).

 n Romnia, pe locul nti se situeaz, deocamdat,

carcinomul epidermoid (45%), adenocarcinom (25%), carcinomul cu celule mari (10%) carcinoamele cu celule mici (20%).

Manifestrile clinice ale cancerului bronhopulmonar sunt de o mare diversitate n raport cu forma anatomoclinic, tipul histologic i stadiul bolii.
Unii pacieni prezint o leziune asimptomatic care este descoperit accidental la radiografia toracic, ns cele mai multe cancere sunt diagnosticate datorit dezvoltrii unui semn sau simptom nou sau nrutirii simptomatologiei existente.

Tablou clinic
Semne funcionale respiratorii (semne date de tumor):
Tusea: unul dintre simptomele cele mai constante, este seac, rebel la tratament; Hemoptizia Dispneea sau respiraia dificil (apare tardiv) Durerea toracic (apare de asemenea tardiv) Episoade infecioase recidivante bronitice sau pneumonii Wheezing.

 Semne date de extensia loco-regional:

Disfonie Disfagie Pleurezie sau ap la plmni, care se reface rapid dup puncie evacuatorie; Tulburri de ritm cardiac i pericardit, prin extensia la inim.

Alte semne
Semne date de metastaze:
Potenialul metastazant al cancerului bronho-pulmonar este crescut. n medie, 60-70% dintre pacieni au metastaze la prezentare. Cele mai frecvente organe n care metastazeaz cancerul bronhopulmonar sunt: sistemul osos, ficatul, creierul, glandele suprarenale, mduva osoas, ganglionii.

Sindroamele paraneoplazice apar datorit secreiei de ctre tumor a unor hormoni sau peptide:
Evoluia acestor sindroame este legat de cea a tumorii: pot precede manifestrile respiratorii ale cancerului pulmonar, dispar dup rezecia tumoral i reapar n caz de recidiv sau metastazare.

Alterarea strii generale: lipsa poftei de mncare, dezgust fa de tutun, febr etc.

Exemple de semne paraneoplazice in CBP:

Endocrine
ACTH ectopic => Cushing Hipercalcemia Ginecomastia

Neurologic
Sindromul paraneoplazic vizual

Acanthosis nigricans

Cutanate i musculoscheletale
Acanthosis nigricans Dermatomiozit degete hipocratice

Cardiovasculare i hematologice
Endocardita trombotic abacterian Hipercoagulare anemia, tromboctoza/trombocitopenia Eosinofilia Coagulare intravasculara diseminata

Degete hipocratice

Renal
Glomerulonefrite Sindrom nefrotic

Dermatomiozit

Examene paraclinice:
Radiografii toracice, Tomografii computerizate (CT), Bronhoscopii, Examene din sput pentru celule canceroase, Biopsii din fragmente din bronii, Echografii, Analize de laborator etc.

Bronhoscopia
Const n vizualizarea direct a arborelui traheobronic cu ajutorul bronhoscopului rigid sau flexibil. Fibrobronhoscopia constituie cea mai util investigaie diagnostic la cazurile cu suspiciune de cancer bronhopulmonar deoarece permite: 1. detectarea leziunilor preneoplazice (displazia), neoplazice precoce (carcinom in situ i carcinom microinvaziv); 2. stabilirea tipului histopatologic; 3. stadializarea TNM; 4. evaluarea extensiei i operabilitii cazului.

Examenul citologic al sputei

Este o metod excelent n diagnosticul CBP. Aceast metod se bazeaz pe capacitatea de exfoliere celular de la nivelul tumorii bronice i pe identificarea celulelor maligne n sput sau lichidul de spltur bronic, dup fixarea i colorarea preparatului.

Stadializare
Pentru a evalua operabilitatea cancerului bronho-pulmonar, pentru a stabili un prognostic i pentru a compara eficacitatea diferitelor protocoale terapeutice, se utilizeaz un sistem de codificare a extensiei cancerului, denumit TNM : T - tumor, N - ganglioni, M - metastaze. Aceast stadializare se poate face numai prin aportul coroborat al datelor oferite de investigaii specifice.

Prognosticul
Este mediocru, din cauza:
absenei unei depistri precoce eficiente (insuficiena depistrilor radiologice i citologice) pe de o parte, iar pe de alt parte, din cauza evoluiei rapid metastatice a acestui cancer.

Tratamentul cancerului bronhopulmonar

Tratamentul chirurgical : singurul tratament care aduce o speran de vindecare, ns numai unu din cinci bolnavi poate beneficia de ea. Chimioterapia Reaciile adverse sunt numeroase i adesea severe. Radioterapia const n iradierea patului tumoral i a ganglionilor.

Tratamentele cu scop paliativ

Au o importan capital n cursul evoluiei acestui cancer. Ele includ dou categorii de intervenii: Specifice:
dezobstrucia bronic prin laser, evacuarea apei din pleur, tratamentul specific al metastazelor osoase (radioterapie antalgic, prevenirea fracturilor patologice).

Nespecifice:
Tratamentul suprainfeciilor, prevenirea i tratamentul reaciilor adverse medicamentoase, prevenirea / atenuarea rsunetului psihologic al cancerului, prevenirea tulburrilor de somn, tratamentul durerii.

Cancerul esofagian

Cancerul esofagian este o tumoare malign care se formeaz n stratul superficial si pe msur ce crete se ntinde spre straturile din grosimea esofagului. Cele mai frecvente tipuri de cancer esofagian sunt numite dupa tipul de celule care devin maligne: Carcinomul scuamos (60%): cancerul care apare in celulele scuamoase, celulele subtiri, plate care tapeteaza esofagul; Adenocarcinomul (40%): apare n celulele glandulare (secretorii), care produc i elibereaza mucus.

Carcinom scuamos

adenocarcinom

- localizarea cea mai frecventa este n 1/3 inferioara (>50%) si doar 20% n 1/3 superioara; - macroscopic: cea mai frecventa forma este ulcero-vegetanta;

Factori de risc pentru carcinom scuamos:

fumatul consumul de alcool Antecedente cancer ORL

Stari patologice care predispun la aparitia adenocarcinomului esofagian: Reflux gastro-esofagian esofagul Barrett (afeciune n care celulele care tapeteaz partea inferioara a esofagului s-au modificat sau au fost nlocuite de celule de tip gastric sau intestinal, care pot duce la adenocarcinom)

megaesofagul diverticulii esofagieni stenozele postcaustice stenozele peptice.

Alte conditii:
consum de lichide excesiv de fierbinti (ceai), expunerea la radiatii ionizante, agenti infectiosi (Papiloma-virus), factori genetici.

Simptome:
Simptomul cel mai important este disfagia: apare precoce. este descrisa diferit de bolnav; nu trece mancarea", nod in gat", se opreste ceva in piept"; poate sa apar brusc sau progresiv, poate sa fie uoar sau pronunat. Ulterior se instaleaz: durerea retrosternala, regurgitarea, eructaiile, vrsturile. ntr-un stadiu mai avansat apare: voce rguit (disfonie), Tuse la deglutitie (cale falsa), hematemeza, melena. Un alt simptom important este pierderea n greutate

Identificarea extinderii:
Dureri mediastinale = invazie Hepatomegalie Carcinomatoza (diseminarea local/regional a neoplaziilor digestive, ginecologice sau a altor forme de cancer): se poate identifica la tuseu rectal Ganglionul Troisier

Carcinomatoza peritoneala

Ganglionul Troisier

Diagnostic:
n principal endoscopic, cu posibilitatea prelevarii si de biopsii. Se poate folosi si radiologia (bariu pasaj), util n caz de stenoze esofagiene nepasabile endoscopic.

 Ecoendoscopia (EUS) este necesara si utila, pentru stadializarea preoperatorie, la fel si tomografia computerizata (CT).

Stadii
Stadializarea este procesul prin care se cuantifica gradul de extindere al celulelor maligne in esofag si in alte organe. Este important de stiut stadiul bolii pentru a planifica tratamentul. Un cancer esofagian progreseaza din stadiul 0 in stadiul IV, celulele maligne crescand prin straturile peretelui esofagian si afectand nodulii limfatici sau alte organe.

Evolutie si complicatii:
Evolutia: este rapida, cu prognostic rezervat si o supravietuire la 5 ani de doar 5%. Complicatiile nrautatesc prognosticul bolii:
pneumonia de aspiratie, fistule eso-bronsice, perforatii, hemoragii.

Tratament:
Tumora superficiala: mucosectomie Tumora la nivelul esofagului cervical: exclusiv Radio-chimioterapie Tumora la nivelul esofagului toracic:
Stadiul II (invadeaza toate straturile esofagului dar nu ajunge la structurile adiacente): esofagectomie uneori precedata de chimioterapie Stadiul III (ajunge in structurile adiacente):
Scuamos: exclusiv: Radiochimioterapie Adenocarcinom: esofagectomie uneori precedata de chimio- sau radiochimioterapie

 Daca metastaza: NUMAI chimioterapie Daca tumora nerezecabila cauzatoare de disfagie: proteza, chimio-, radiochimioterapie