Ministre de l'Enseignement Suprieur et de la Recherche (MESR)

Ministre des Affaires Etrangres (MAE)

Ministre des Affaires Sociales et de la Sant (MASS) DOSSIER 1 DATE LIMITE

15 janvier 2013 rserv au SCAC

Anne universitaire 2013-2014

DOSSIER DE CANDIDATURE DES MDECINS ET PHARMACIENS TRANGERS AUTRES QUE LES RESSORTISSANTS DES ETATS MEMBRES DE L'UNION EUROPENNE, D'UN ETAT PARTIE L'ACCORD SUR L'ESPACE CONOMIQUE EUROPEN, DE LA CONFDRATION SUISSE OU DE LA PRINCIPAUT D'ANDORRE EN VUE D'UN

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(A reporter en haut p.2)

DFMS : Diplme de formation mdicale spcialise (cf. paragraphe 3.6) (intitul exact :______________________________________________) (cf. Annexes 1G) DFMSA : Diplme de formation mdicale spcialise approfondie (cf. paragraphe 4.3) (intitul exact :______________________________________________) (cf. Annexes 1G)
Les titulaires d'un diplme interuniversitaire de spcialisation (D.I.S.), d'un diplme interuniversitaire de spcialisation complmentaire (D.I.S.C.), les titulaires ou les inscrits une attestation de formation spcialise approfondie (A.F.S.A.) ne peuvent s'inscrire aux diplmes de formation mdicale spcialise (D.F.M.S.) ou de formation mdicale spcialise approfondie (D.F.M.S.A.). Les titulaires ou les inscrits une attestation de formation spcialise (A.F.S.) ne peuvent postuler un D.F.M.S. Date d'obtention du doctorat en mdecine en pharmacie / le ____________ ______________ Type d'inscription : procdure gnrale dans le cadre d'un accord de coopration (1) (contingent national) (joindre l'Annexe 1B) (A remplir par le Service de coopration et d'action culturelle de l'Ambassade de France) S.C.A.C. : _____________________________Pays________________________ Diplme postul Mdecine DFMS (G) M S Pharmacie DFMS (G) P S DFMSA (G) M A DFMSA (G) P A
(Cf. 1E)
Coopration

9* NON*

Au titre de la coopration avec l'universit de________________________________ 9 - ETAT CIVIL 1 Homme Femme

(en lettres majuscules)

(Cf. 1F)

(* entourez la bonne mention)

1.1. NOM DE NAISSANCE : Prnoms Pour les femmes maries (Nom du mari) Nom usuel (le cas chant) : N(e) le
jour mois anne

Lieu de naissance : _____________________________Pays _______________________ 1.2. Nationalit actuelle : _______________________________ Code : (cf. Annexe 1E) Avez-vous une double nationalit ? NON OUI, lesquelles : ___________et___________ (joindre la photocopie de la(des) pice(s) d'identit ou du(des) passeport(s) traduite en franais) : cf. Annexe 12 Bnciez-vous du statut de rfugi (ou assimil) en France ? NON OUI (joindre la photocopie du document ofciel en cours de validit attestant de ce statut) 1.3. Adresse permanente et complte ____________________ . __________________________________________________________________________ Ville : __________________________________ Province/Rgion : _____________________ Pays : ______________________________________________________________________ Tlphone/indicatif pays (depuis France) : 0 0 N d'appel : Ml : @
crire lisiblement en lettres majuscules avec point et tiret haut ou tiret bas Nota : La Facult de Mdecine de l'Universit de Strasbourg et les universits d'accueil postules utiliseront votre adresse lectronique pour toute communication avec vous (1) En cochant cette case et en prsentant la photocopie de l'Annexe1B ci-jointe, le candidat ne pourra postuler, en cas d'admissibilit, que les postes ouverts la coopration. Il ne pourra en aucun cas prtendre un poste ouvert au titre de la procdure gnrale.

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- DIPLOME DE DOCTEUR EN MEDECINE OU EN PHARMACIE OBTENU AVANT LE 15 JANVIER 2013 2 Au plus tard au 15 janvier 2013, je serai titulaire du : doctorat en mdecine ? doctorat en pharmacie ? OUI (joindre copie du diplme) / obtenu le _____________________________ NON => votre candidature est irrecevable pour 2013-2014 Seuls les diplmes permettant l'exercice de la profession de mdecin ou de pharmacien dans le pays d'origine du candidat ou le pays d'obtention du diplme permettent de faire acte de candidature dans le cadre de cette procdure pour le D.F.M.S. ou pour le D.F.M.S.A. - POUR LES CANDIDATS A UN DFMS : ETUDES DE SPECIALITE EN COURS (en 2013-2014) 3 3.1. J'ai commenc la spcialit de (intitul exact) ________________________________________ depuis le _______________ (ville) ________________________ Pays ( _______________ ) 3.2. Cette spcialit exige l'accomplissement de ______semestres hospitaliers 3.3. Je terminerai ces obligations de semestres hospitaliers le _____________________________ 3.4. Au 1er novembre 2013, il me restera faire ______semestres hospitaliers (joindre attestation de votre facult selon le modle Annexe 1D ci-jointe) 3.5. Si vous tes admis(e) vous inscrire en DFMS, vous devrez faire signer une convention de formation par les autorits de votre tablissement d'origine ou de votre pays. Il vous appartient donc de vous assurer de l'accord de ces autorits, pralablement au dpt de votre candidature. Avez -vous obtenu l'accord de vos autorits ? OUI NON COURS EN 3.6. Je souhaite postuler en France en 2013-2014 : le D.F.M.S. de ____________________________________________________ (cf. Annexe 1G) correspondant ma spcialisation en cours (cf. 3.1) (vous ne pouvez changer de spcialit). - POUR LES CANDIDATS A UN DFMSA : DIPLOME OU TITRE DE MEDECIN OU DE PHARMACIEN 4 SPECIALISTE OBTENU AVANT LE 15 JANVIER 2013 4.1. Au plus tard au 15 janvier 2013, je serai titulaire du diplme de spcialit ou du titre de spcialiste : intitul : _____________________________________________________________________ dans la discipline : ____________________________________________________________ obtenu le _______________ (ville) ________________________Pays ( _______________) 4.2. Ce diplme/ce titre permet-il l'exercice de la profession de mdecin ou de pharmacien spcialiste dans le pays d'origine du candidat ou dans le pays d'obtention du diplme ? OUI NON => Si vous ne possdez pas le diplme de spcialit mais que vous avez termin au 15 janvier 2013 vos semestres hospitaliers de spcialisation (cf. 3.3), votre candidature est irrecevable pour le DFMSA pour la rentre 2013-2014 4.3. Je souhaite postuler en France en 2013-2014 : le D.F.M.S.A de ____________________________________________________ (cf. annexe 1G) - SEJOUR D'ETUDES EN FRANCE (dj effectu avant octobre 2012 ou en cours en 2012-2013) 5 Compltez l'Attestation sur l'honneur ci-jointe : ANNEXE 1C - DATE DE PRISE DE FONCTIONS 6 Pourrez-vous prendre vos fonctions hospitalires en France au 1er novembre 2013 ? OUI NON (votre candidature est irrecevable pour 2013-2014)________________ - CONNAISSANCE DU FRANAIS 7 - Etes-vous titulaire d'un diplme/attestation de connaissance du franais-niveau B2 ? OUI NON - Vos tudes de mdecine/de pharmacie sont-elle totalement enseignes en franais ? OUI partiellement NON - Si NON aux 2 questions prcdentes, vous devrez imprativement obtenir cette attestation B2 avant le 15 avril 2013. Aurez-vous une date d'preuve de franais avant le 15 avril 2013 ? OUI NON J'atteste sur l'honneur l'exactitude des renseignements cochs ou complts sur ce formulaire d'inscription et suis conscient(e) que tout renseignement inexact ainsi que toute information omise constituent une tentative de fraude qui provoquera l'annulation immdiate de cette inscription et cela sans prjuger des poursuites disciplinaires ou pnales qui pourraient tre engages par les autorits franaises comptences mon encontre.
Conformment la loi "Informatique et Liberts" art 39, vous bnciez d'un droit d'accs et de rectication aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au Ministre de l'enseignement suprieur et de la recherche - Direction gnrale pour l'enseignement suprieur et l'insertion professionnelle - Mission des formations de sant / DGESIP A-MFS - 1 rue Descartes - 75231 Paris Cedex 05

Fait ______________________le__________________ Signature originale prcde de la mention manuscrite "Lu et approuv"