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FRUM FORUM

O Sistema nico de Sade, 20 anos: balano e perspectivas The Unied National Health System, 20 years: assessment and perspectives

Telma Maria Gonalves Menicucci

Abstract
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Introduo
A Constituio Federal de 1988 estabeleceu os princpios e diretrizes para uma completa reorganizao do Sistema de Sade a partir da formalizao de um princpio igualitrio e do comprometimento pblico com a garantia desta igualdade. A criao do Sistema nico de Sade (SUS) pode ser considerada uma carta fundadora de uma nova ordem social no mbito da sade, baseada nos princpios da universalidade e igualdade, e organizado sob as diretrizes da descentralizao, atendimento integral e participao da comunidade. Uma das formas de se fazer um balano do SUS quando se comemoram os seus 20 anos, pode ser fazendo uma avaliao dos resultados alcanados quanto a esses objetivos e quanto implementao dessas diretrizes e quais os principais desafios para isso. Nessa perspectiva, o artigo enfatiza trs ordens de questes inter-relacionadas: o processo de implantao do SUS; os avanos efetivos em relao ao acesso, integralidade e gesto; e os desafios decorrentes de fatores exgenos ao SUS.

Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, Brasil. Correspondncia T. M. G. Menicucci Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais. Rua Groenlndia 77, apto. 401, Belo Horizonte, MG 30320-060, Brasil. telmenicucci@fafich.ufmg.br

This article reviews the strides and challenges of the Brazilian Unified National Health System (SUS), based on an assessment of the results achieved and the constraints for effective consolidation of it objectives. The article focuses on three issues: the process of implementing the SUS, highlighting the institutional and political constraints, some of which as effects of previous policies; strides towards more accessible and comprehensive care, with an impact on some health indicators, and institutional innovations with positive impacts on the systems management; and challenges for consolidating the objectives, as a result of exogenous factors in relation to the SUS, emphasizing the need for its politicization and greater legitimization. Single Health System; Health Public Policy; Health Management

O processo de implantao do SUS

Na dcada de 90 se colocou a tarefa de transformar em realidade os dispositivos definidos na Constituio Federal. Devido s suas enormes di-

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menses, esse processo tem implicado alto grau de criatividade e inovao, mas, para alm das questes institucionais e de gesto em que os avanos so significativos, o processo de implementao do SUS tem sido repleto de ambigidades, avanos e dificuldades. Para evitar avaliaes simplistas que se limitem a contrapor os objetivos do SUS e os seus resultados, destaco a necessidade de discutir o processo de implementao de polticas pblicas, cujo sucesso est associado capacidade de obteno de convergncia entre os agentes implementadores em torno dos objetivos da poltica e, particularmente, do suporte poltico. Sua implantao exige deciso e iniciativa governamental e instrumentos para efetiv-la, entre eles a disponibilidade de recursos financeiros e suporte poltico organizado, particularmente por parte dos grupos sociais afetados positivamente pela poltica. A questo da viabilidade poltica crucial, dado que sustentao poltica e legitimidade da poltica so variveis fundamentais para a implementao. Da a pergunta que preciso responder: qual a sustentao poltica e a legitimidade dos princpios definidos para o SUS que permitissem a efetiva universalidade e igualdade? Meu argumento que em funo da fragilidade de suas bases de apoio, mais do que mera traduo prtica de decises, a implantao da reforma se mostrou, de fato, como um processo de formulao da poltica de sade, cujo resultado ser a consolidao de um sistema hbrido pblico e privado , apesar da definio legal de um sistema nico, pblico, universal e gratuito 1. O contexto poltico nacional e internacional de implantao do SUS no se mostrou favorvel. A configurao conservadora dos governos no perodo da transio democrtica estava em perfeita sintonia com o ambiente internacional, marcado pela rediscusso do papel do Estado, que se traduzia em propostas de novos modelos de polticas sociais, com focalizao do gasto pblico nos setores mais pobres. Ao processo de democratizao se seguiram os de ajuste e estabilizao econmica, acompanhados das reformas estruturais, em sentido inverso ampliao das atribuies governamentais e dos direitos sociais recm-consagrados na Constituio Federal, em sintonia com o receiturio internacional 2. A conjuntura de crise fiscal, associada ao fortalecimento de posies conservadoras e voltadas para o mercado, colocou constrangimentos implantao do SUS, limitando a possibilidade de ampliao dos servios de sade para garantir a universalizao. Ao se traduzir na reduo do gasto pblico, funcionou como freio objetivo e ideolgico atuao redistributiva do Estado.

A heterogeneidade na composio e nos posicionamentos polticos dos integrantes do movimento sanitrio, base social da reforma de sade, se evidenciou no momento de sua implantao quando se atualizaram as divergncias de interesses, que durante o movimento pela redemocratizao tinham sido escamoteados em funo da agregao em torno da retomada do regime democrtico e da reforma sanitria enquanto um projeto tico de carter coletivo. Particularmente, acirram-se as divergncias partidrias em decorrncia do fortalecimento das identidades partidrias e aprofunda-se o corporativismo entre o movimento mdico que se distancia do projeto da reforma sanitria 3. Por sua vez, o movimento popular em sade no foi capaz de garantir o apoio dos usurios dos servios de sade. Contribuiu para isso no apenas sua fraca mobilizao, mas a caracterstica da reforma, que faz com que os seus benefcios sejam muito dispersos e s perceptveis a longo prazo, o que fez com que os responsveis pela reforma no pudessem contar com o apoio mobilizado do pblico alvo da poltica de sade. A proposta de um sistema de sade igualitrio chocou-se com o legado histrico de uma sociedade marcada pela diferenciao e pela segmentao no prprio campo da ateno sade. Entender a implementao do SUS implica entender a configurao institucional das polticas anteriores que encorajaram a expanso de redes de produo e gesto da assistncia sade, institucionalizaram formas diversificadas de financiamento, proviso e acesso assistncia, configurando um padro segmentado e estabelecendo-se padres de comportamento difceis de reverter, o que ampliaria os custos associados adoo de alternativas diversas. Em decorrncia, tiveram efeitos sobre o processo poltico ao modelar identidades e clivagens sociais e estruturar os interesses privados na sade, organizados de forma a obter significativa influncia nos processos decisrios subseqentes. A insero de categorias privilegiadas de trabalhadores em formas privadas de assistncia no favoreceu a constituio de uma identidade coletiva e de valores solidaristas. Por estarem includos previamente em formas privadas de ateno vinculadas ao contrato de trabalho, esses segmentos, na prtica, deram sustentao assistncia privada e constituram um veto implcito universalizao da assistncia pblica. A reforma que estabeleceu o sistema universal e pblico no logrou incorporar todos os cidados assistncia pblica e no rompeu com o padro segmentado. Essa duplicidade se expressa no prprio texto constitucional e se consolida no final da dcada de 90 com o estabelecimento

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da poltica regulatria, voltada para o segmento privado que formalizou essa dualidade do ponto de vista legal, normativo e institucional, paralelamente ao processo de implementao do SUS. A falta de identificao dos segmentos organizados da populao com uma assistncia pblica e igualitria contribuiu para o enfraquecimento da proposta de carter publicista e universalista e para o fortalecimento da segmentao, reforando a perspectiva de que ao SUS cabe a cobertura da populao mais pobre e em condies desfavorveis de insero no mercado de trabalho. Outro legado das polticas prvias a dependncia do sistema pblico em relao rede privada prestadora de servios. Ao longo das duas ltimas dcadas, tem ocorrido a ampliao da rede pblica, principalmente a ambulatorial, que aponta tanto o esforo para universalizao da assistncia a partir da garantia de acesso ateno primria e de reverso do modelo assistencial centrado no atendimento hospitalar, quanto est relacionada ao aprofundamento do processo de descentralizao, gerando maior presso sobre os governos locais. Embora venha ocorrendo uma expanso relativa dos leitos pblicos, a rede hospitalar ainda o calcanhar de Aquiles do SUS e ainda significativa a superioridade dos leitos privados: em 2005, para 0,81 leito/mil habitantes pblicos, havia 1,6 privado e destes, apenas 57, 6% disponveis ao SUS (Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria AMS. http://www.datasus.gov.br, acessado em Out/2008). Em 2002, o setor pblico detinha apenas 5% da rede de servios de apoio diagnose e terapia, formada quase que exclusivamente por estabelecimentos privados lucrativos (92%). Entretanto, apenas 35% desses estabelecimentos prestavam servios para o SUS, contra 91% que vendiam servios para os planos de sade privados. O fato de o sistema de sade ser no apenas dual, mas alicerar-se em grande parte sobre a mesma rede de servios privados, tem implicaes para o funcionamento do SUS. Em funo das diferenas de valores pagos aos prestadores, caso o estabelecimento tenha condies favorveis no mercado que lhe permitam prescindir do SUS, a sua opo ser sempre vender servios para os planos de sade, exceto nos procedimentos para os quais os valores pagos pelo SUS sejam superiores.

O que comemorar: os avanos efetivos em relao ao acesso e integralidade avanos internos ao SUS
Se os legados da trajetria da poltica de sade limitam a universalizao da assistncia pblica, no so suficientes para impedir que o sistema pblico venha se institucionalizando. A predominncia do SUS e seu impacto na populao substancial: o sistema pblico possui o maior nmero de estabelecimentos de sade, responsvel pela maior parte dos procedimentos e pela cobertura de trs quartos da populao. Alm disso, no SUS que a populao encontra cobertura para procedimentos tipicamente de sade coletiva, alm do fornecimento de medicamentos na ateno ambulatorial um dos itens de maior gasto privado em sade. A organizao da assistncia foi o foco da atuao setorial desde o incio da implantao do SUS e o desafio era substituir o modelo hospitalocntrico e de livre demanda, preservando os princpios de universalidade e integralidade. Na primeira metade da dcada de 1990, foram criados instrumentos para a gesto pblica descentralizada de estabelecimentos de sade, homogeneizando mecanismos de pagamento e monitoramento dos servios. Mas contando com praticamente a mesma e concentrada capacidade instalada, com a ateno centralizada no hospital e orientada para o atendimento demanda daqueles que conseguiam acesso. O desafio era expandir a cobertura a fim de propiciar de fato o acesso universal, particularmente s aes de promoo e preveno. Em 1995 foi iniciada a adoo de medidas mais efetivas para viabilizao da mudana do modelo a partir das estratgias do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) e o Programa Sade da Famlia (PSF), com enfoque na promoo e preveno, e que deveriam buscar a racionalizao da utilizao dos servios, ampliar o acesso e melhorar a eficcia e a efetividade das aes, servindo de porta de entrada para os outros nveis do sistema de sade mdia e alta complexidades (Ministrio da Sade. http://www.saude.gov.br, acessado em Out/2008). Entre os resultados desse esforo, a produo ambulatorial cresceu 123% no perodo de julho de 1994 a dezembro de 2007, sendo que os atendimentos bsicos cresceram 424%, ao passo que os no bsicos apenas 39%. Isso se reflete no nmero de internaes que teve variao negativa de 16% no perodo de janeiro de 1995 a dezembro de 2007. Outros indicadores sinalizam para o esforo de investimentos na ateno bsica, como a reduo da proporo de bitos por diarria, que

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passa de 10,83% em 1990 para 4,13% em 2005, embora com variaes Regionais. Mas mesmo na Regio Norte, que tem a mais alta proporo, houve reduo de 12,59% para 6,45% no mesmo perodo. A reduo da mortalidade proporcional por causas mal definidas reflete a ampliao do acesso a servios, tendo passado de 18,17% em 1990 para 10,37% em 2005, tendo maior reduo na Regio Norte: de 42% para 17,71% (Departamento de Informtica do SUS DATASUS. http:// www.datasus.gov.br, acessado em Out/2008). A cobertura pelo PSF tem aumentado gradativamente, atingindo, em 2007, 95% dos municpios, embora cobrindo apenas cerca de 50% da populao e enfrentando problemas quanto qualidade, resolutividade e fixao de recursos humanos, particularmente do mdico de famlia. Em relao sade bucal, os avanos so recentes e a cobertura era de apenas 40,9% da populao no mesmo ano. A implantao em 2004 do Programa Brasil Sorridente, que engloba aes com o objetivo de ampliar o acesso sade bucal, entre outras aes aumentou o nmero de equipes de sade bucal e estas passaram a ficar vinculadas a equipes do PSF. Em 2001 havia cerca de 2.200 equipes de sade bucal, ao passo que em 2005 este nmero j subira para 12.900. Mas de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD/2003), ainda grande a parcela de brasileiros que nunca foi ao dentista (15,9%), embora em 1998, esta proporo fosse ainda maior (18,7%). A PNAD/2003 mostra outros dados significativos: para os 25,7 milhes de pessoas que buscaram atendimento de sade nos 15 dias anteriores pesquisa, 57,2% dos atendimentos foram pelo SUS; a maioria da populao busca atendimento em postos de sade (79,3%). Dados da AMS de 2002, tambm apontam que 68% das internaes e 73% das consultas realizadas no pas foram prestadas a pacientes do SUS que , portanto, responsvel por mais de dois teros de todos os atendimentos de sade realizados no pas (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica IBGE. http://www.ibge.gov.br, acessado em Out/2008). No campo da assistncia hospitalar, em setembro de 2003, o governo federal props a reestruturao da ateno de urgncia e emergncia, tendo por carro-chefe o Servio Mvel de Atendimentos s Urgncias e Emergncias (SAMU), um servio de atendimento pr-hospitalar. De acordo com o Ministrio da Sade, o SAMU est implantado em 1.136 municpios, cobrindo cerca de 100 milhes de pessoas, e tem conseguido reduzir o nmero de bitos, o tempo de internao e as seqelas decorrentes da falta de atendimento oportuno.

Da perspectiva da gesto, o SUS constitui um exemplo de pacto federativo democrtico, no qual as aes so acordadas em instncias formais com a participao das trs esferas de governo e da sociedade. Destacarei aqui apenas o esforo que tem sido desenvolvido no sentido de constituir uma institucionalidade complexa para lidar com as questes relativas s condies e possibilidades de soluo dos dilemas federativos no processo dinmico de implementao da poltica, particularmente, a experincia recente de construo de sistemas regionalizados que envolvem articulao e cooperao entre as instncias governamentais. A gesto da rede de servios em contexto federativo, associada descentralizao, coloca a necessidade de combinar a autonomia dos entes federados e a cooperao entre eles de forma a garantir os preceitos constitucionais de universalidade e integralidade da ateno, compatibilizando a localizao territorial das pessoas com a da rede assistencial sob a responsabilidade de gestores diversos. O arranjo institucional para construo de uma rede regionalizada de servios tem avanado no sentido de resolver os problemas da coordenao, e favorecer a superao dos problemas de ao coletiva de forma a produzir uma relao cooperativa entre os entes federados, buscando-se otimizar a utilizao da rede de servios e ampliar o acesso de forma mais igualitria 4.

Desafios decorrentes de fatores exgenos ao SUS

Se avanos considerveis foram obtidos no mbito do sistema de sade, o alcance dos objetivos finalsticos do SUS est associado a questes cuja soluo est fora dele, localizando-se no mbito poltico da definio de polticas pblicas. O financiamento do SUS ainda objeto de disputa, refletindo-se na instabilidade e insuficincia dos recursos alocados, colocando constrangimentos para a efetivao do SUS na sua completa acepo. A prtica concreta tem negado constantemente os objetivos da reforma, expressa pelas dificuldades atuais de regulamentao da Emenda Constitucional no. 29 (EC29) e da no prorrogao da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF). Ao mesmo tempo, a questo do financiamento indireto da assistncia supletiva por meio de incentivos ficais, tanto para pessoas jurdicas quanto fsicas, no tem sido questionada na agenda pblica e no foi discutida por ocasio da regulamentao dos planos de sade privados. Embora a hiptese da eliminao dos subsdios necessariamente no se traduziria em aumento de recursos para o

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SUS, a permanncia desse subsdio indireto para o setor privado em um quadro de insuficincia de financiamento do sistema pblico reafirma a dualidade da poltica de sade no pas. A EC29, que fixa os percentuais mnimos a serem investidos anualmente em sade pela Unio, por estados e municpios, definiu uma regra transitria para a Unio, que deveria ter vigorado at 2004, mas que continua em vigor por falta de uma lei complementar que a regulamente. A EC29 no foi capaz de garantir crescimento significativo nos recursos do governo federal para as polticas de sade (embora tenha passado de 20 bilhes e meio em 2000 para 48 bilhes e meio em 2008) e foi parcialmente bem-sucedida na elevao dos gastos dos entes subnacionais. Ela provocou uma mudana da composio relativa do gasto pblico com sade: reduo relativa do gasto federal (de cerca de 60% das despesas com sade em 2000, para pouco mais de 50%), ampliao significativa dos gastos municipais e ampliao menor da participao dos estados no custeio da assistncia. Em 2004, o gasto pblico per capita em sade era assim distribudo: federal: R$ 180,10; estadual: R$ 180,10; municipal: R$ 90,15 (Ministrio da Sade. http://www.saude. gov.br, acessado em Out/2008). O gasto total era de apenas R$ 358,54, volume insuficiente, seja para fazer frente s necessidades do setor, seja em comparao com outros sistemas de sade que buscam a universalidade e integralidade da ateno. O Projeto de Lei Complementar no. 306/08, do Senado Federal, regulamenta os 2o e 3o do art. 198 da Constituio Federal de 1988 (texto da EC29, de 2000) e cria a Contribuio Social para a Sade (CSS). O Plenrio da Cmara dos Deputados aprovou em junho de 2008 essa regulamentao dos gastos com sade e a criao da CSS por uma margem apertada de votos: 259 contra 159 (somente dois votos a mais que o mnimo necessrio). Os desdobramentos dessa votao so imprevisveis, mas no h indcios de que se obtenha suporte poltico para ampliao de arrecadao e, portanto, de recursos para o SUS. Alm disso, a questo dos subsdios aos planos de sade privados continua fora da agenda pblica e governamental. A questo do financiamento apenas um dos sintomas da falta de suporte poltico assistncia pblica, justificada, muitas vezes de forma retrica, pela avaliao negativa da qualidade dos servios prestados pelo SUS, difundida de forma intensa na mdia e pelo setor privado. Embora muitas pesquisas, como as PNAD 1998 e 2003; pesquisa realizada pelo Instituto Brasileiro de Opinio Pblica e Estatstica (IBOPE) em 1998 (apud Mendes 5); pesquisa qualitativa

com moradores de Belo Horizonte, realizada por Menicucci 6 em 2003, apontem avaliaes positivas dos atendimentos prestados, logicamente plausvel supor que as imagens negativas, que tm como contraface a preferncia pela assistncia privada e reforam a idia de que o SUS seja voltado principalmente para os pobres, traduzam-se na falta de sustentao poltica do SUS, embora para a efetivao dos princpios universalistas e igualitrios seria necessria a constituio de coalizes mais amplas, por se tratar de uma proposta de grande contedo redistributivo. O maior desafio para uma construo institucional do sistema de sade do Brasil que garanta maior efetividade e sustentabilidade, parece estar relacionado definio das formas de articulao do mix privado/pblico que se constituiu ao longo do tempo. Dada a institucionalizao de um sistema dual, isso demanda a construo social de uma agenda radicalmente inovadora que supere a discusso focada apenas no sistema nico e possa levar a uma reconstruo do arcabouo regulatrio do sistema de sade. A caracterstica dual do sistema de sade impede que o setor pblico tenha na rede privada a garantia da prestao de servios pblicos. Esse legado gera a necessidade de regulao governamental mais forte para, de fato, publicizar a rede privada, fazendo valer o interesse pblico em funo do imperativo legal de garantir o acesso universal. As limitaes para uma regulao mais efetiva tm sido muitas e incluem dificuldades operativas do sistema pblico para definir sua demanda, negociar servios, implantar e fiscalizar contratos, o que impe fortes custos de transao em uma relao que ainda no tem regras muito definidas e nem desenvolveu a capacidade reguladora entre os gestores pblicos. As restries polticas so tambm significativas, na medida em que o setor privado, com forte tradio de auto-regulao ou de regulao governamental quase que limitada definio de preos e controle da produo dos servios, impe fortes resistncias. Mas, o que parece mais decisivo que no tm sido construdas, no mbito do setor sade ou mesmo na sociedade, propostas consistentes no sentido de uma transio para uma regulamentao sob a lgica do interesse pblico. Uma macrorregulao que defina a forma de insero do setor privado no sistema de sade no tem feito parte da agenda pblica e/ou governamental e o esforo regulatrio tem sido voltado para o cotidiano das operaes do SUS. necessria tambm uma agenda de sade que ultrapasse a atuao do SUS e que se sustente no conceito constitucional de direito sade,

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garantido por meio de um conjunto de polticas pblicas. Alguns movimentos nesse sentido podem ser identificados quando a discusso de sade tem ultrapassado o mbito setorial, como: a discusso do aborto (que em 2006 acarretou a realizao de 220 mil curetagens decorrentes); a questo do tabagismo que redundou na proibio da venda de bebidas em rodovias e na proibio de dirigir aps o consumo de lcool; a 13 Conferncia Nacional de Sade/2007, que teve como tema central Sade e Qualidade de Vida: Polticas de Estado e Desenvolvimento; a aprovao em 2006 do Pacto em Defesa do SUS, com o objetivo de consolidar a poltica pblica de sade como uma poltica de Estado e que teria no financiamento pblico da sade um dos seus pilares, tendo como estratgia a mobilizao social, buscando mostrar a sade como direito de cidadania e o SUS como garantidor deste direito. Como o financiamento pblico fator primordial, a mobilizao se direcionaria para o alcance, em curto prazo, da regulamentao da EC29. Enfim, uma proposta de repolitizar a questo da sade. O lanamento do PAC-Sade, em fevereiro de 2008, com a denominao Mais Sade, sinaliza para a vinculao de sade com desenvolvimento, em duas vertentes. Por um lado, retoma a discusso da sade enquanto direito social bsico, e que depende tanto da organizao e do

funcionamento do sistema de sade quanto das condies gerais de vida associadas ao modelo de desenvolvimento, que contemple a incluso social, a reverso das iniqidades entre pessoas e regies, o combate pobreza, a participao e organizao da sociedade. Por outro lado, trata-se de pensar a sade como parte constitutiva da estratgia de desenvolvimento e como uma frente de expanso para um novo padro de desenvolvimento comprometido com o bem-estar social. A sade contribui tanto para os direitos de cidadania quanto para a gerao de investimentos, inovaes, renda, emprego e receitas (Ministrio da Sade. http://www.saude.gov.br, acessado em Out/2008). Enfim, o alcance dos objetivos do SUS passa pela politizao da questo da sade, o que de incio tem implicaes para a definio do financiamento e para a resposta questo: quanto a sociedade est disposta a pagar para o SUS? Mas que tambm aponta para a necessidade de uma macrorregulao que, entre outras coisas, defina a relao pblico/privado, alm da necessidade de integrao de polticas pblicas no apenas voltadas para o desenvolvimento, mas tambm para o bem-estar. Acima de tudo, o desafio promover uma resignificao do SUS para que ele no continue sendo o SUS para os pobres.

Resumo
O artigo faz um balano dos avanos e desafios do Sistema nico da Sade (SUS) a partir de uma avaliao tanto dos resultados alcanados quanto dos constrangimentos para a efetiva consolidao de seus objetivos. So enfocados trs aspectos: o processo de implantao do SUS, ressaltando os constrangimentos institucionais e polticos, alguns como efeitos das polticas prvias; os avanos em relao ao acesso e integralidade da ateno, com reflexo em alguns indicadores de sade, e as inovaes institucionais com impactos positivos na gesto do sistema; e os desafios para a consolidao dos objetivos em decorrncia de fatores exgenos ao SUS, que remetem necessidade de sua politizao e maior legitimao. Sistema nico de Sade; Polticas Pblicas de Sade; Gesto em Sade

Referncias
1. Menicucci TMG. A implementao da reforma sanitria: a formao de uma poltica. Sade Soc 2006; 15:72-87. Menicucci TMG. Pblico e privado na poltica de assistncia sade no Brasil atores, processos e trajetria. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 2007. Gerschman S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz; 1995. Menicucci TMG, Marques AMF, Oliveira BR, Fortes FBCTP, Duarte VC. Regionalizao da ateno sade em contexto federativo e suas implicaes para a eqidade de acesso e a integralidade da ateno. Belo Horizonte: Fundao Joo Pinheiro; 2008. Mendes E. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade Editora; 2001. Menicucci TMG. Pblico e privado na poltica de assistncia sade no Brasil: atores, processos e trajetria [Tese de Doutorado]. Belo Horizonte: Faculdade de Filosofia e Cincias Humanas, Universidade Federal de Minas Gerais; 2003. Recebido em 31/Mar/2009 Aprovado em 18/Mai/2009

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