BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi Diare Diare adalah penyakit epidemik pada sistem pencernaan terutama pada gastrointestinal berupa peningkatan frekuensi gerakan-gerakan usus atau pengurangan dalam bentuk tinja (kelonggaran yang lebih besar dari tinja) atau juga dapat didefinisikan sebagai buang air besar yang tidak berbentuk atau dalam konsistensi cair dengan frekuensi yang meningkat, umumnya frekuensi buang air besar > 3 kali per hari, atau dengan perkiraan volume tinja > 200-250 gr per hari yang mengandung air 70% sampai 95%. Diare sering disertai oleh nyeri, keinginan buang air besar terus-menerus, adanya dorongan yang tiba-tiba untuk buang air besar di rektum dan rasa tidak nyaman di perianus, dan ketidakmampuan untuk mengontrol atau mengendalikan buang air besar (inkontinensia).4,5

Gambar 2.1. Sistem Gastrointestinal Manusia dalam Keadaan Normal.

11

Diare dapat menyebabkan dehidrasi, yang berarti tubuh kekurangan cairan yang cukup untuk berfungsi dengan baik. Dehidrasi sangat berbahaya pada anakanak dan orang lanjut usia, dan harus segera diobati untuk menghindari masalah kesehatan yang serius. Sejumlah besar Na+, K+, dan air keluar dari kolon dan usus halus dalam tinja diare sehingga terjadi dehidrasi, hipovolemia (kekurangan volume cairan pada tubuh), dan akhirnya syok dan kolaps kardiovaskular.6,7

2.2. Etiologi Umum Diare Penyakit diare dapat disebabkan oleh beberapa faktor, yaitu infeksi bakteri, terdapat beberapa bakteri yang tanpa sadar kita konsumsi pada makanan atau minuman yang terkontaminasi, seperti bakteri Campylobacter, Salmonella, Shigella, and Escherichia coli (E. coli). Kedua, infeksi virus, banyak virus yang dapat menyebabkan diare, contohnya rotavirus, Norwalk virus, cytomegalovirus, herpes simplex virus, and viral hepatitis. Ketiga, mengkonsumsi makanan yang sulit dicerna oleh tubuh, seperti pemanis buatan atau gula laktosa pada susu.6,7 Keempat adalah parasit, parasit dapat masuk ke dalam tubuh melalui makanan atau minuman yang dikonsumsi dan menempati sistem pencernaan tubuh. Contoh parasit yang dapat menyebabkan diare adalah Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, and Cryptosporidium. Kelima, reaksi terhadap obat-obatan, seperti antibiotik, obat tekanan darah, obat kanker, dan antasida yang mengandung magnesium dapat menyebabkan diare. Keenam, penyakit pada usus, seperti peradangan pada usus, colitis, sindrom Crohn, dan penyakit celiac sering mengakibatkan terjadinya diare. Selanjutnya adalah gangguan fungsi usus, diare dapat menjadi gejala sindrom iritasi usus besar.7 2.3. Mekanisme Diare Mekanisme diare dapat dikategorikan menjadi lima, yaitu diare osmotik, diare sekretori, diare eksudatif (permeabilitas), gangguan motilitas, dan malabsorpsi. Diare osmotik ditandai dengan osmolalitas cairan feses secara signifikan lebih besar yang

disebabkan oleh zat-zat yang tidak sulit diabsorpsi. Contohnya adalah laktosa pada pasien dengan defisiensi laktase dan beberapa obat pencahar osmotik.5,8 Diare sekretori biasanya disebabkan abnormalitas baik absorbsi maupun sekresi elektrolit. Diare Sekretori secara normal berhubungan dengan meningkatnya camp inttraselular. Diare eksudatif terjadi ketika permeabilitas usus meningkat yang memungkinkan untuk kehilangan elektrolit, dan / atau protein plasma, darah ke dalam lumen usus. Gangguan motilitas disebabkan oleh peningkatan atau penurunan kontraksi peristaltik ritmis segmental sehingga menyebabkan variasi dalam pengeluaran tinja, volume, dan konsistensinya. Kemudian malabsorpsi yang ditandai dengan keluarnya tinja dalam jumlah besar disertai peningkatan osmolaritas akibat nutrien dan kelebihan lemak (steatorea) yang tidak diserap.1,5

Gambar 2.2. Perbandingan jumlah air di intestinal pada kondisi normal dan diare.

12

2.4. Klasifikasi Diare Secara Umum Berdasarkan lamanya waktu terjadi diare, diare dibagi menjadi dua, yaitu diare kronis dan diare akut. Diare akut adalah diare yang gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari, sedang diare kronis yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari

penyebab diare

yang

terbanyak

adalah
9

diare infeksi. Diare

infeksi

dapat

disebabkan virus, bakteri, dan parasit.

2.4.1. Diare Kronis Dikenal dengan nama diare kronis karena diare ini berlangsung cukup lama, sekitar kesatuan lebih dari 2 sampai 4 minggu. Diare kronis bukan suatu melainkan suatu sindrom yang memiliki penyebab,

penyakit,

patogenesis, diagnosis, dan treatment yang multikompleks jika dibandingkan dengan diare akut. Pada kejadian diare secara umum, sejumlah besar Na, K, dan air keluar dari kolon dan usus halus dalam tinja atau feses diare sehingga dapat terjadi dehidrasi, hipovolemia, dan akhirnya, syok dan kolaps kardiovaskular. Dikarenakan diare kronis yang berlangsung lebih lama, akan terjadi hal-hal tersebut di atas secara perlahan dan terus menerus sehingga pada akhirnya dapat menimbulkan hipokalemia berat (kadar kalium yang rendah dalam darah) atau suatu keadaan dimana konsentrasi kalium dalam darah kurang dari 3.8 mEq/L darah. 4,6

Gambar 2.3. Gambar Usus pada Kondisi Diare Kronis.

13

2.4.1.1. Patofisiologi Seperti yang sudah dijelaskan sebelumnya, diare kronis bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan suatu sindrom yang penyebab dan

patogenesisnya multikompleks. Beberapa hal yang dapat menyebabkan diare

adalah menurunnya absorbsi normal larutan dalam air, meningkatnya sekresi elektrolit ke dalam lumen intestinal, adanya absorbsi yang buruk secara osmosis larutan aktif di lumen usus, meningkatnya motilitas intestinal, serta penyakit inflamasi yang menghasilkan darah, pus dan mucus.1 Selain itu, diare kronis tidak selalu disebabkan oleh kelainan pada usus. Di negara maju, sindrom usus iritatif dan penyakit radang usus non spesifik merupakan penyebab utama diare kronis. Sebaliknya, di negara berkembang, infeksi dan parasit masih menjadi penyebab yang tersering. Diare kronis dapat terjadi pada kelainan endokrin, kelainan pankreas, kelainan hati, keganasan, dan sebagainya.4 Diare sekretorik disebabkan oleh abnomalitas pada absorpsi maupun sekresi cairan elektrolit melewati mukosa enterokolik. Ditandai dengan diare cair dan volume fesesnya besar tanpa ada rasa nyeri. Dapat dikatakan, hal ini disebabkan tidak memadainya permukaan absortif dari sekresi kripta normal. Diare osmotik terjadi bila ada asupan makanan, lalu terjadi akumulasi larutan yang sulit diserap dalam lumen intestinal. dan solut osmotik aktif dalam lumen yang melampaui kapasitas resorpsi kolon. Kandungan air pada feses meningkat sesuai dengan jumlah solut.1,4 Selain itu, diare osmotik juga disebabkan oleh tiga mekanisme utama yaitu mengkonsumsi larutan yang sulit diabsorbsi seperti laktulosa, (SO4)2-, (PO4)3- atau Mg2+, malabsorbsi secara menyeluruh, kegagalan mengabsorbsi komponen diet yang spesifik seperti laktosa. Pada kasus intake makanan yang sulit diabsorbsi, anion seperti (SO4)2- dan (PO4)3-, diare osmotik mungkin akan memiliki gap larutan normal sebab perhitungan dengan kation lebih baik daripada anion. Malabsorbsi karbohidrat menyebabkan diare osmotik karena fermentasi bakteri terhadap karbohidrat sehingga menghasilkan feses yang bersifat asam. Diare osmotik dapat dicegah melalui puasa dengan mengeliminasi intake larutan yang menyebabkan diare.1,4 Diare inflamasi umumnya disertai dengan nyeri, demam, perdarahan, atau tanda yang lainnya. Mekanismenya tidak hanya melalui eksudasi saja, infeksi,

tetapi juga dapat melalui malabsorpsi lemak, gangguan absorpsi air atau elektrolit dan hipersekresi atau hipermotilitas karena pelepasan sitokinin dan mediator inflamasi yang lain.4

2.4.1.2. Etiologi Berdasarkan patofisiologi yang mendasari terjadinya diare kronis, maka penyebab utama diare kronis adalah yang pertama pada diare yang cair, terjadi karena diare osmotik (salah satunya sebabnya adalah malabsorpsi karbohidrat), diare sekretorik (dapat terjadi karena toksin bakterial, malabsorpsi asam empedu ileum, penyakit inflamasi pada usus seperti sindrom Chron, vaskulitis (keracunan dan obat), penyalahgunaan laxative, gangguan pada motilitas atau regulasi, dan sebagainya), penyakit endokrin (seperti Hipertiroidism, gastrinoma, somatostatinoma, sindrom carsinoinoid, mastositosis) serta tumor lain (seperti karsinoma kolon, limfoma, villous adenoma).4 Kedua adalah pada diare inflamasi dapat disebabkan oleh penyakit inflamasi usus, penyakit infeksi (seperti infeksi bakteri invasive (TBC), infeksi virus (herpes), serta infeksi parasit (karsinoma kolon, limfoma, kolitis iskemik, kolitis radiasi). Ketiga adalah diare berlemak (fatty diarrhea) disebabkan oleh sindrom malabsorpsi (contohnya malabsorpsi lemak), pertumbuhan bakteri berlebih diusus halus (SIBO), insufisiensi (keadaan di mana tidak dapat melakukan fungsinya dengan baik) pada eksokrin pankreas, konsentrasi asam empedu liminal inadequat (tidak memadai).4

2.4.1.3. Klasifikasi Berdasarkan penyebabnya, diare kronis dapat diklasifikasikan menjadi diare inflamasi, diare osmotik (malabsorbsi), diare sekretori, dismotilitas intestinal, dan diare factitia. Diare inflamasi ditandai dengan adanya demam, nyeri perut, fases yang berdarah. Pada beberapa kasus terdapat

hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, protein losing enterophaty. Mekanisme

inflamasi ini dapat bersamaan dengan malabsorbsi dan meningkatnya sekresi intestinal. Terjadinya diare kronis yang berdarah dapat disebabkan oleh Collitis Ulcerativa atau Chrons Disease. Diare inflamasi dapat dilihat pada pasien dengan enterokolitis radiasi kronis akibat iradasi malignansi terhadap tractus urogenital wanita atau prostat pria. Diare juga terjadi sebagai hasil malabsorbsi asam empedu yang disebabkan oleh inflamasi ileal atau pertumbuhan bakteri dari striktur instestinal atau stasis.1 Diare osmotik terjadi jika cairan yang dicerna tidak seluruhnya aiabsorbsi oleh usus halus akibat tekanan osmotik yang mendesak cairan ke dalam lumen intestinal. Peningkatan volume cairan lumen tersebut meliputi kapasitas kolon untuk reabsorbsi, nutrien dan obat sebagai cairan yang gagal dicerna dan diabsorbsi. Pada umumnya penyebab diare osmotic adalah malabsorbsi lemak atau karbohidrat. Diare osmotik dapat terjadi akibat gangguan pencernaan kronis terhadap makanan tertentu (seperti buah, gula/manisan, permen karet, makanan diet dan pemanis buatan), steatore akibat tidak adekuatnya absorbsi, menurunnya transit time, dan menurunnya garam empedu. Faktor lain yang mungkin mendukung diare adalah efek osmotic cairan non absorbsi, hipersekresi gaster dan beberapa penyebab dari pertumbuhan bakteri.1 Diare sekretori ditandai oleh volume feses yang besar oleh karena abnormalitas cairan dan transport elektrolit. Diare sekretori terjadi pada Carcinoid tumor traktus gastrointestinal sebagai suatu : sindrom Carcinoid. Sindrom ini terjadi akibat substans vasoaktif sebagai secretagogue poten intestinal, misalnya seratonin, histamin, katekolamin, prostaglandin dan kinin. Diare terjadi karena sekresi dengan volume tinggi asam hidroklorik, maldigesti lemak akibat inaktivasi lipase pankreas dan rendahnya pH asam empedu. Diare Sekretori berat dapat terjadi pada reseksi dari ileum distal sedikitnya 100 cm. Diare terjadi akibat stimulasi sekresi kolon oleh garam empedu dihidroksi yang absorbsinya pada illeum terminal (diare kolerik).

10

Terjadinya diare sekretorik ini dapat diterangkan. Transit usus halus yang cepat meningkatkan asam empedu kolon.1 Dismotilitas intestinal disebabkan oleh kelainan yang menyebabkan perubahan motilitas intestinal. Kasus paling sering adalah Irritable Bowel Syndrome. Diare ini ditandai dengan adanya konstipasi, nyeri abdomen, passase mucus dan rasa tidak sempurna dalam defaksi. Diare terjadi akibat pengaruh fekal atau obstruksi tumor dengan melimpahnya cairan kolon diantara feses atau obstruksi. Penyakit neurologi sering dihubungkan dengan diare, disebabkan perubahan kontrol otonom dari fungsi defekasi. Faktor tambahan termasuk pertumbuhan sekunder bakteri terhadap dismotilitas intestinal dan insufisiensi eksokrin pankreas.1 Diare factitia terjadi pada pasien yang diduga memiliki riwayat penyakit psikiatrik atau tanpa riwayat penyakit diare sebelumnya. Penyebabnya dapat berupa infeksi intestinal, penggunaan yang salah terhadap laktsantia. Kejadian ini terjadi pada sekitar 15 % pasien diare kronis.1

2.4.2. Diare Akut Perbedaan mendasar antara diare akut dengan diare kronis adalah pada durasi atau lamanya diare terjadi. Jika pada diare kronis durasinya mencapai hingga 2 sampai 4 minggu, diare akut justru memiliki durasi yang lebih cepat yaitu sekitar kurang dari 2 minggu serta memiliki gejala yang tiba-tiba. Penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksius. Diare infeksius dapat disebabkan oleh virus, bakteri dan parasit. Diare infeksius yang akut dapat menjadi penyebab utama malnutrisi kalori protein dan dehidrasi. Penyakit diare infeksius dapat menular melalui melalui makanan atau air yang tercemar.9,10 Diare akut dapat terjadi pada anak-anak dan orang dewasa. Diare infeksius adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas anak-anak di negara-negara berkembang. Diare akut atau infeksius pada orang dewasa merupakan tanda dan gejala penyakit yang umum dijumpai dan bila tidak terjadi komplikasi, maka dapat diobati sendiri oleh penderita. Namun, bila terjadi

11

komplikasi (seperti demam, gagal ginjal akut dan gangguan keseimbangan elektrolit) akibat dehidrasi atau toksik juga dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas. Sampai dewasa ini, diare akut masih merupakan masalah kesehatan, tidak hanya di negara berkembang tetapi juga di negara maju walaupun sudah terjadi perbaikan kesehatan dan ekonomi masyarakat.3,9,10

2.4.2.1. Epidemiologi Diare akut merupakan masalah umum yang dapat ditemukan di seluruh dunia. Di negara maju diperkirakan insiden sekitar 0,5-2 kejadian/orang per tahun, sedangkan di negara berkembang lebih dari itu. WHO memperkirakan ada sekitar 4 miliar kasus diare akut setiap tahun dengan mortalitas 3-4 juta pertahun. Di Amerika Serikat keluhan diare menempati peringkat ketiga dari daftar keluhan pasien pada ruang praktek dokter, sementara di beberapa rumah sakit di Indonesia data menunjukkan kejadian diare akut karena infeksi terdapat peringkat pertama sampai dengan keempat.9 Beberapa faktor epidemiologis yang dapat menyebabkan terjadinya diare akut karena infeksi adalah bepergian (travelling baik domestik atau internasional), penggunaan antibiotik, HIV positif atau AIDS, kontak

personal, adanya sangkaan food-borne transmisi dengan masa inkubasi yang pendek. Jika tidak ada demam, menunjukkan adanya proses mekanisme enterotoksisn. Sebaliknya, bila ada demam dan masa inkubasi yang lebih panjang.9,10

2.4.2.2. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya diare yang akut sama dengan diare kronis yaitu diare osmotik, sekretorik, eksudatif dan gangguan motilitas. Diare osmotik terjadi bila ada bahan yang tidak dapat diserap sehingga dapat meningkatkan

osmolaritas dalam lumen sehingga terjadi diare, misalnya malabsorbsi karbohidrat akibat defisiensi laktase atau akibat garam magnesium.9

12

Diare sekretorik terjadi bila ada gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, atau laksantif non osmotik, serta beberapa hormon intestinal (seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide (VIP).9 Diare eksudatif dan inflamasi akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri atau bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat radiasi. Diare dapat terjadi akibat lebih dari satu mekanisme. Pada infeksi bakteri paling tidak ada dua mekanisme yang bekerja pada peningkatan sekresi usus dan penurunan absorbsi di usus. Infeksi bakteri menyebabkan inflamasi dan mengeluarkan toksin yang menyebabkan terjadinya diare.9

2.4.2.3. Etiologi
Secara etiologi, diare akut dapat disebabkan oleh infeksi, intoksikasi (poisoning), alergi, reaksi obat-obatan, dan juga faktor psikis. Namun lebih dari

90% kasus diare akut disebabkan oleh infeksi. Sering disertai gejala muntah, demam, dan nyeri perut. Sedangkan 10% sisanya disebabkan oleh pengaruh obat-obatan, toksin tertelan, alergi, iskemia, dan beberapa keadaan lain. Diare akut akibat infeksi dapat disebabkan oleh virus, bakteri, protozoa, dan helminths (cacing).2,10 Virus merupakan penyebab diare akut terbanyak pada anak dengan presentase hingga 70 80% dari seluruh kejadian diare akut pada anak. Ada beberapa jenis virus sebagai penyebab terjadinya diare, di antaranya adalah Rotavirus (serotype 1, 2, 3, 4, 8, dan 9 yang terdapat pada manusia), Norwalk virus (terdapat pada semua usia, umumnya akibat food borne atau water borne transmisi), Astrovirus (didapati pada anak dan dewasa), Adenovirus (type 40, 41), Small bowel structured virus, dan Cytomegalovirus.10

13

Kedua, ada beberapa bakteri yang dapat menyebabkan diare akut, yaitu Enterotoxigenic E.coli (ETEC) dan ETEC tidak menyebabkan kerusakan brush border atau menginvasi mukosa, Enterophatogenic E.coli (EPEC) yang belum memiliki mekanisme terjadinya diare yang jelas, Enteroaggregative E.coli (EAggEC) adalah bakteri yang melekat kuat pada mukosa usus halus dan menyebabkan perubahan morfologi yang khas, Enteroinvasive E.coli (EIEC) yang memiliki peran seperti Shigella, EIEC melakukan penetrasi dan multiplikasi di dalam sel epitel kolon sehingga menyebabkan kematian sel mukosa dan timbulnya ulkus. Selanjutnya Enterohemorrhagic E.coli (EHEC), Shigella spp yang jarang masuk ke dalam aliran darah, Campylobacter jejuni (helicobacter jejuni) mungkin menyebabkan diare melalui invasi ke dalam usus halus dan usus besar, Vibrio cholerae 01 dan V.choleare 0139 yang dapat menyebabkan kontaminasi pada air dan makanan sehingga akan menularkan kolera. V.cholerae melekat dan berkembang biak pada mukosa usus halus dan menghasilkan enterotoksin yang menyebabkan diare, serta bakteri Salmonella (non thypoid) yang dapat menghasilkan enterotoksin sehingga menyebabkan diare. Bila terjadi kerusakan mukosa yang menimbulkan ulkus, akan terjadi bloody diarrhea.10 Beberapa jenis protozoa juga dapat dimasukkan sebagai penyebab diare akut, misalnya Giardia lamblia yang dapat menginfeksi usus dan mempengaruhi absorbsi dan metabolisme asam empedu, Entamoeba histolytica, Cryptosporidium (di beberapa negara berkembang, cryptosporidiosis 5 15% dari kasus diare pada anak), Microsporidium spp, Isospora belli, dan Cyclospora cayatanensis.10

14

Gambar 2.4. Vibrio Cholera.

14

Selain virus, bakteri dan protozoa, helminths atau cacing ternyata juga dapat diklasifikasikan sebagai salah satu penyebab diare akut. Beberapa jenis helminths yang dimaksud adalah Strongyloides stercoralis (cacing dewasa dan larvanya dapat mengakibatkan kelainan pada mucosa usus sehingga menimbulkan diare), Schistosoma spp (cacing darah ini menimbulkan kelainan pada berbagai organ termasuk gastrointestinal dengan berbagai manifestasi, termasuk diare dan perdarahan usus), Capilaria philippinensis (cacing yang dapat menyebabkan inflamasi dan atrofi vili dengan gejala klinis watery diarrhea dan nyeri abdomen), Trichuris trichuria (infeksi berat dari jenis cacing ini dapat menimbulkan bloody diarrhea dan nyeri abdomen).10

2.4.2.4. Klasifikasi
Diare akut infeksi dapat diklasifikasikan secara klinis dan patofisiologis ,

yaitu diare akut atas mekanisme Inflamatory, Non inflammatory, dan Penetrating. Inflamatory diarrhea akibat proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah (disebut juga Bloody diarrhea). Gejala klinis yang menyertai adalah keluhan rasa mulas sampai nyeri seperti kolik, mual, muntah, demam, tenesmus, serta gejala dan tanda dehidrasi. Mikroorganisme penyebab seperti, E.histolytica, Shigella, Entero Invasive E.coli (EIEC),V.parahaemolitycus, C.difficile, dan C.jejuni.9,10

15

Non Inflamatory diarrhea, diare disebabkan oleh adanya enterotoksin yang mengakibatkan diare cair dengan volume yang besar tanpa lendir dan darah, yang disebut dengan Watery diarrhea. Keluhan abdominal biasanya minimal atau bahkan tidak ada sama sekali, namun gejala dan tanda dehidrasi cepat timbul, terutama pada kasus yang tidak segera mendapat cairan pengganti. Mikroorganisme penyebab seperti, V.cholerae, Enterotoxigenic E.coli (ETEC), Salmonella. Penetrating diarrhea lokasi pada bagian distal usus halus. Penyakit ini disebut juga Enteric fever, Chronic Septicemia, dengan gejala klinis demam disertai diare. Mikrooragnisme penyebabnya adalah S.thypi, S.parathypi A,B, S.enteritidis, S.cholerasuis, Y.enterocolitidea, dan C.fetus.9,10
10

Tabel 2.1. Karakteristik Pada 3 Tipe Diare Akut.

Karakteristik Gambaran Tinja :

Demam Nyeri Perut Dehidrasi Tenesmus Komplikasi

Non Inflamatory Watery Volume >> Leukosit (-) (-) (-) (+++) (-) Hipovolemik

Inflamatory Bloody, mukus Volume sedang Leukosit PMN (+) (+) (+) (+) Toksik

Penetrating Mukus Volume sedikit Leukosit MN (+) (+)/(-) (+)/(-) (-) Sepsis