LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA

I. PENGERTIAN.

Cedera kepala pada dasarnya dikenal dua macam mekanisme trauma yang mengenai benturan dan guncangan ( Gernadi and Meany, 1996 ). Berdasarkan GCS maka cedera kepala dapat dibagi menjadi 3 gredasi yaitu cedera kepala derajat ringan, bila GCS; 13 -15, cedera kepala derajat sedang, bila GCS; 9 -12, cedera kepala berat bila GCS kurang atau sama dengan 8. Pada penderita yang tidak dapat dilakukan pemeriksan misal oleh karena aphasia, maka reaksi verbal diberi tanda X atau oleh karena kedua mata edema berat sehingga tidak dapat dinilai reaksi membuka matanya maka reaksi membuka mata diberi nilai X sedangkan jika penderita dilakukan tracheotomy ataupun dilakukan intubasi maka reaksi verbal diberi nilai T .

II. Mekanisme Cedera Kepala. Berdasarkan besarnya gaya dan lamanya gaya yang bakerja pada kepala manusia maka mekanisme menjadi cidera kepala tumpul dapat dibagi menjadi dua : 1. Statick loading Gaya langsung bekerja pada kepala, lamanya gaya yang bekerja lambat, lebih dari 200 milli detik. Mekanisme statik loading ini jarang tetapi kerusakan yang terjadi sangat berat mulai daari cidera pada kulit kepala sampai pada kerusakan tulang kepala, jaringan dan pembuluh sarah otak (bajamal A.H. 1999) 2. Dynamic loading Gaya yang bekerja pada kepala secara cepat (kurang dari 50 milli detik). Gaya yang bekerja pada kepala dapat secara langsung (impact injury) ataupun gaya tersebut bekerja tidak langsung (accelerated-decelerated injury). Mekanisme cedera dynamic loading ini paling sering terjadi (Bajamal, A.H. 1999) Impac injury Gaya langsung bekerja pada kepala. Gaya yang terjadi akan diteruskan ke segala arah. Jika mengenai jaringan akan diserap sebagian dan sebagian lain akan diteruskan. Sedangkan jika mengenai jaringan yang keras akan dipantulkan kembali. Tettapi gaya impact ini dapat juga menyebabkan lesi akselerasi-deselerasi akibat dari impact injuri akan menimbulkan lesi. Pada cedera kullit kepala (SCALP) meliputi vulnus apertum, eksuriasis, hematome subcutan, subgalea, subperiosteum. Pada tulang atap kepala meliputi praktur stealette, fraktur depresi, praktur basis kranial, meliputi hematum intrakranial, hematom epidural, hematom subdural, hematom intraseretral, hematom kranial.

Kontusio serebri terdiri dari countracoup kontusio, coup kontusio, lesi defuse intrakranial, laserasi serebri yang meliputi komosio serebri, oiffuse axonal injuri (Umar Kasan, 1998) Lesi akselerasi-deselerasi Gaya tidak langsung bekerja pada kepala tetapi mengenai bagina tubuh yang lain, tetapi kepala tetap ikut bergerak akibat adanya perbedaan densitas anar tulang kepala dengan densitas yang tinggi dan jaringan otot yang densitas yang lebih rendah, maka terjadi gaya tidak langsung maka tulang kepala akan bergerak lebih dulu sedangkan jaringan otak dan isinya tetap berhenti, pada dasar tengkorak terdapat tonjolan-tonjolan maka akan terjadi gesekan anatera jaringan otak dan tonjolan tulang kepala tersebut akibatnya terjadi lesi intrakranial berupa hematom subdural, hematom intra serebral, hematom intravertikal.kontra coup kontusio. Selain itu gaya akselerasi dan deselarasi akan menyebabkan gaya tarik atau robekan yang menyebabkan lesi diffuse berupa komosio serebri, diffuse axonal injuri (Umar Kasan. 1998). III. ETIOLOGI CIDERA KEPALA 1. Kecelakaan 2. Jatuh 3. Trauma akibat presalinan

IV. PATOFISIOLOGI

Cedera kepala

Cedera otak primer (ringan) Sekunder

Cedera otak

Respon biologi Kontusio Laserasi Gangguan aliran darah otak

Kerusakan sel otak

TIK

Sembuh Meningkat Edema Hematoma

Metabolisme anaerobik Hipoksemia

Gejala : 1. Jika pasien sadar, sakit kepala hebat 2. Muntah proyektil 3. Papil edema 4. Kesadaran makin menurun 5. Perubahan tipe kesadaran 6. Tekanan darah menurun, bradikardi 7. Anisokor 8. Suhu tubuh yang sulit dikendalikan

Respon biologik

Trauma

Gangguan auto regulasi

TIK meningkat

Aliran darah otak

Edema otak

Gangguan O2 menurun

Asam laktat meningkat

CO2 meningkat

Gangguan auto regulasi

Pengaruh trauma kepala Sistem pernapasan

TIK meningkat

Hipoksemia, hiperkepmia simpatis

Meningkatkan rangsang

Peningkatan hambatan difusi O2 dan CO2

Meningkatkan tahanan vaskuler sistemik

Edema paru

Meningkatkan tekanan hidrostatik Kebocoran cairan kapiler

Sistem pembuluh darah pulmonal Tekanan rendah

Karena adanya kompresi langsung pada otak, sehingga menimbulkan gejala pernapasan abnormal, yaitu : Chyne stoke Hyperventilasi Apneu Sistem kardiovaskuler Trauma kepala perubahan fungsi jantungkontraksi, edema paru, tekanan vaskuler Perubahan pada syaraf otonom pada fungsi ventrikel : Disritmia Fibrilasi Takikardi Tidka ada stimulus endogen syaraf simpatistetapi terjadi penuruna kontraktilitas ventrikelcurah jantung menurunmeningaktkan tahana ventrikel kiriedema paru Sistem metabolisme Trauma kepala cenderung erjadi retensi Na, air dan hilangnya sejumlah nitrogen Dalam keadaan stres fisiologis 4

Trauma Adit dilepas Retensi Na dan air Ouput urine menurun Konsentrasi elektrolit meningkat Normal kembali dalam 1-2 hari Pada kedaan lain :

V.

Diagnosa keperawatan 1. Gangguan perfusi jaringan otak berhubungan dengan edema otak Tujuan : Mempertahanakan dan memperbaiki tingkat kesadaran fungsi motorik, dengan kriteri : Tanda vital stabil Tidak ada peningkatan tekanan intrakranial Intervensi : Monitor tanda vital setiap 30 menit Pertahankan posisi kepala sejajar dan tidak menekan Hindarai batuk berlebihan, muntah, mengejan, pertahankan pengukuran urine dan hindari konstipasi yang berkepanjangan Rasional : a. Peningkatan sistolik dan penurunan diastolik serta penurunan tingkat kesadaran dan tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial. Adanya pernapasan yang irreguler indikasi terhadap adanya peningkatan metabolisme sebagai reaksi terhadap infeksi. 5

b. Perubahan kepala pada satu sisi dapat menimbulkan penekanan pada vena jugularis dan menghambat aliran darah ke otak, untuk itu dapat meningkatkan tekanan intrakranial c. Dapat mencetuskan respon otomatik peningkatan tekanan intrakranial

2. Keterbatasan aktivitas berhubungan dengan penurunan kesadaran (sopor-koma) ditandai dengan Subjektif : Tujuan : Kebutuhan dasar pasien dapat terpenuhi secara adekuat, kriteria hasil : a. Kebersihan terjaga b. c. Intervensi : a. b. cairan Nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan Oksigen adekuat Beri bantuan untuk memenuhi kebersihan diri Berikan bantuan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi dan

c. Jelaskan pada keluarga tindakan yang dapat dilakukan untuk menjaga lingkungan yang aman dan bersih d. Berikan bantuan untuk memenuhi kebersihan dan keamanan lingkungan Rasional : a. Kebersihan perorangan, eleminasi, berpakaian, mandi, membersihkan mata, mulut, kuku dan telinga merupakan kebutuhan dasar akan kenyamanan b. Makan dan minummerupakan kebutuhan sehari-hari yang harus dipenuhi untuk menjaga kelangsungan perolehan energi c. Keikutsertaan keluarga diperlukan untuk menjaga hubungan pasienkeluarga. Penjelasan perlu agar keluarga dapat memahami peraturan yang ada di ruangan d. Lingkungan yang bersih dapat mencegah infeksi dan kecelakaan

3. Kecemasan keluarga berhubungan dengan keadaan pada pasien Tujuan : Kecemasan keluarga dapat berkurang Kriteria evaluasi : Ekspresi wajah tidak menunjukkan adanya kecemasan Keluarga mengerti cara berhubungan dengan pasien Pengetahunan keluarga mengenai keadaan, pengobatan dan tindakan meningkat 6

Intervensi : a. Berikan penjelasan tentang semua prosedur dan tindakan yang akan dilakukan kepadan pasien b. c. Rasional : a. Beri dorongan spiritual untuk keluarga Bina hubungan saling percaya Penjelasan akan mengurangi kecemasan akibat ketidaktahuan dalam

b. Semangat keagamaan dapat mengurangi rasa cemas meningkatkan keimanan dan ketabahan dalam menghadapi krisis c. Untuk membina hubungan terapetik keluarga dan perawat

Daftar Pustaka

B Jamal. AH. 1999. Penatalaksanaan Cedera Otak karena Trauma. Pendidikan kedokteran berkelanjutan ilmu bedah syaraf. Surabaya Cardenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi 8. EGC : Jakarta Doengoes, M.E. Moorhouse. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. EGC : Jakarta Umar kasan. 2000. Penanganan cedera Kepala. Simposiom. KABI Tretes.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN CEDERA KEPALA RUANG BEDAH RSU RATU ZALECHA MARTAPURA

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS Identitas pasien Nama pasien Alamat Umur Jenis kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Tanggal masuk RS No RMK. Tanggal pengkajian Diagnosa medis Identitas penanggung jawab Nama Alamat Umur Jenis kelamin Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan klien : Tn. S : Sekumpul Ujung Gang Banjar Martapura : 55 tahun : laki-laki : SD : swasta/tukang : orang tua : Tn. P : Sekumpul Ujung Gang Banjar Martapura : 20 tahun : laki-laki : Islam : SMP : swasta/buruh bangunan : 5 Januari 2008 jam 11.30 WITA : 098029 (ruang Kelas II A) : 6 Januari 2008 : cedera kepala ringan (trauma kapitis)

B. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama : nyeri kepala, pinggang dan dada 2. Riwayat Penyakit Sekarang : pada tanggal 5 Januari 2008 pasien yang bekerja

sebagai buruh bangunan mengalami kecelakaan kerja terjatuh ketika memanjat list plang dengan posisi terduduk. Pasien terjatuh dengan ketinggian 3 meter dari permukaan tanah, oleh teman-temannnya pasien kemudian dibawa ke rumah sakit Ratu Zalecha Martapura. 3. Riwayat penyakit dahulu Keluarga pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah dibawa ke RS, pasien hanya pernah mengalami batuk ringan, pilek ringan, sakit gigi dan demam ringan. Biasanya pasien hanya pergi ke Puskemas atau minum obat oral saja. 4. Riwayat kesehatan keluarga Menurut keterangan yang di dapat dari keluarga pasien, dalam keluarga mereka tidak mempunyai penyakit keturunan seperti Diabetes Militus, Asma, Hypertensi, dan lain sebagainya. 5. Riwayat penyakit lainnya

Pasien hanya menggunakan infus pada ekstremitas atas sebelah kanan. Selain itu pasien tidak menggunakan alat bantu lainnya seperti kateter, NGT, dan lainnya. C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK LAINNYA (HEAD TO TOE) 1. Keadaan Umum Pasien dalam keadaan kesadaran penuh (kompos mentis). Tetapi pasien terlihat lemah karena pusing dan kadang-kadang meuntah

2. Tanda-tanda vital Tekanan darah Nadi Suhu Pernapasan GCS 3. Kepala dan leher Pada kepala terdapat memar (haematom). Pada leher tidak terdapat lesi, pembengkakan maupun nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran vena jugularis. : 120/70 mmHg : 80 x/menit : 37 o C : 24 x/menit : 15

4. Mata (penglihatan) Tidak ada kelainan Pada mata bagian kiri terdapat memar (haematom)

5. kulit Warna kulit sawo matang merata si seluruh tubuh. Tidak terdapat masa, pembengkakan maupun lesi. Distribusi rambut merata si seluruh tubuh, turgor kulit 10

baik, yaitu dapat kembali kurang dari 2 detik. Kuku tidak terdapat kelainan, pendek dan sedikit kotor.

6. hidung/penciuman Keadaan di dalam dan di luar hidung terlihat bersih. Bentuk simetris, gerakan pada septum teratur dan sama besar antara kiri dan kanan. Rambut hidung terlihat teratur. Tidak terdapat lesi/edema, maupun nyeri tekan di dalam dan di luar hidungnya. Tidak terdapat lendir maupun sekresi di dalamnya. Pasien mengatakan bahwa tidak ada masalah dengan penciumnannya.

7. Telinga/pendengaran Keadaan di dalam maupun di luar telinga terlihat bersih. Bentuk daun telinga simetris, tidak terdapat lesi, edema, pembengkakan maupun nyeri tekan, dan tidka terdapat kotoran/serumen

8. mulut dan kemampuan bicara Pertumbuhan gigi terlihat lengkap dan teratur. Gigi, gusi dan lidah terlihat bersih. Bibir berwarna merah kecoklatan. Tidak terdapat lesi, edema, pembengkakan maupun nyeri tekan di sekitar dan di dalam mulut. Mukosa berwarna merah muda. Kemampuan bicara pasien lancar dan jelas.

9. dada dan pernapasan Dada dan sekitarnya terlihat bersih, bentuk simetris, bunyi paru resonan ketika diperkusi dan bunyi napas vesikuler ketika diasukultasi. Tidak terdapat lesi, edema ataupun masa.

11

10. abdomen Abdomen terlihat bersih, bentuk simetris, gerakan abdomen pada saat pernapasan baik, yaitu mengempis saat inspirasi dan mengembang pada saat ekspirasi. Perkusi abdomen adalah redup. Bising usus terdengar 12 x/menit

11. genetalia dan sistem reproduksi Pasien mengatakan bahwa pada daerah genetalianya tidak terdapat lesi, radang maupun masa. Warna kecoklatan/sawo matang, bersih, tidak terdapat nyeri tekan

12. ekstremitas atas dan bawah Ekstremitas atas dan bawah semetris antara kanan dan kiri, terlihat bersih dan tidak terdapat lesi, masa maupun peradangan. Kekuatan motorik ekstremitas atas bernilai 5 antara kanan dan kirinya, sedangkan pada ekstremitas bawah bernilai 5 antara kanan dan kirinya. 5 5 5 5

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGIS DAN SPIRITUAL (sebelum dan sesudah sakit)

1. Aktifitas dan istirahat Sebelum kecelakaan pasien mampu melakukan kebutuhan dasarnya (makan, minum, mandi dan sebagainya) serta tetap rutin bekerja. Istirahat/tidur hanya dapat terpenuhi pada malam hari yaitu 8 jam/hari. Setelah kecelakaan pasien manjadi lemah, kebutuhan dasarnya dibantu oleh keluarga, istirahatpun terganggu.

12

2. nutrisi dan cairan Sebelum kecelakaan pasien makan teratur 3 x sehari sengan porsi 1 piring nasi, lauk pauk, kebiasaan minum pasien antara 8-10 gelas/hari. Setelah kecelakaan pasien susah makan, minum hanya beberapa gelas saja.

3. personal hygiene Sebelum kecelakaan pasien selalu menjaga kebersihan dirinya dengan mandi teratur 2 x sehari. Setelah kecelakaan pasien belum pernah mandi hanya menyeka badannya.

4. eleminasi Sebelum kecelakaan pasien BAB teratur 1 x sehari setiap pagi, BAK antara 3-4 jam sekali, setelah kecelakaan pasien belum BAB, dan BAK 5-6 jam sekali.

5. psikoligis Sebelumnya pasien tidak pernah menyangka kecelakaan ini terjadi. Setelah dirawat di RS pasien sangat gelisah dan khawatir dengan benturan akibat kecelakaan

6.spiritual Pasien beragama Islam, sebelum kecelakaan pasien tetap melaksanakan ibadah rutin 5 x sehari walaupun sibuk bekerja. Setelah kecelakaan pasien tidak dapat melaksanakan kegiatan spiritualnya. Pasien hanya berdoa untuk kesembuhannya.

13

E. DIAGNOSTIK TES/PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. laboratorium Pemeriksaan Darah rutin Hb Leukosit LED Hitung jenis Basofil Eusinofil Stab/batang Segmen Limfosit Monosit 2. radiologi Tanggal : 6 Januari 2009 Thorax : PA corect Tarikan bronchovaskuler normal Kedua apekx pulmo tenang Kedua sinus cf lancip Hasil 14 gr% 12.300/mm3 30 mm/jam 0% 2% 0% 80 % 18 % 0% Nilai normal P : 13.5-18 gr% W : 12.0-16 gr% 5.000-10.000/mm3 P : 0-10 mm/jam W : 0-15 mm/jam 0-1 % 1-3 % 2-6 % 50-70 % 20-40 % 2-8 %

Kesan : Besar cor normal Tak nampak fraktur

Pelvis : Sruktur dan trabekulasi tulang baik Caput femor terletak di fessa acetabulli Joint space tidak menyempit Tidak tampak diskontimitas 14

Kesan : Tidak tampak kelainan pada pelvis

F. TERAPI Infus RL : D5 % 20 tpm Cefotaxim injeksi 2x1 amp iv Antrain 1 gr iv Metoklopramide k/p 3x1 amp iv

Terapi akhir Levolin 500 mg 1x1Supramox 500 mg 3 x 1 Mefinol 2 x 1

15

G. ANALISA DATA

No 1.

Data DS : pasien mengatakan nyeri pada pinggang dan kepala DO : pasien terlihat meringis kesakitan dan memegang-megang kepala dan pinggangnya Skala nyeri 5 (rentang respon 1-5)

Etiologi Trauma jaringan sekunder terhadap benturan kepala

Masalah Gangguan rasa nyaman/nyeri

2.

DS : pasien mengatakan tidak bisa bergerak/takut bergerak DO : Pasien terlihat tidak terlalu banyak bergerak Pasien dibantu keluarga dalam beraktifitas Pasien terlihat lemah

Nyeri pada kepala dan pinggang

Kerusakan mobilitas fisik

3.

DS : pasien mengatakan malas makan DO : Pasien kadang muntah Makanan yang disediakan terlihat masih utuh Pasien terlihat lemah DS : pasien mengatakan sulit tidur DO : tidur terlihat gelisah, sambil meringis kesakitan DS: pasien mengatakan bahwa ia khawatir dengan prognosis penyakitnya DO : Pasien sering bertanya tentang prognosis dan pengobatan Muka pasien mengekspresikan kecemasn

Perubahan masukan nutrisi / cairan sekunder terhadap trauma

Resiko kurang volume cairan

4.

Nyeri pada kepala dan pinggang Dampak hospitalisasi

Gangguan pola tidur Cemas

5.

16

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan rasa nyaman/nyeri berhubungan dengan trauma jaringan sekunder terhadap benturan kepala 2. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri pada kepala dan pinggang 3. Resiko kurang volume cairan behubungan dengan perubahan masukan cairan sekunder terhadap trauma 4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri pada kepala dan pinggang 5. Ansietas/cemas berhubungan dengan ketidaktahuan mengenai penyakit, prognosis dan pengobatan 6. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake yang tidak adekuat

17

18

III. INTERVENSI KEPERAWATAN No 1. Diagnosa keperawatan I Tujuan Nyeri berkurang/hilang dengan kriteria : Pasien tidak mengeluh nyeri lagi, ekspresi wajah tidak menunjukkan rasa nyeri/tidak meringis saat melakukan gerakan Rencana keperawatan Intervensi 1. Kaji pernyataan verbal nonverbal nyeri pasien Rasionalisasi dan 1. Memberikan petunjuk derajat nyeri dan ketidak efektifan intervensi

2. Kaji adanya keluhan nyeri, catat 2. Memberikan dasar perbandingan lokasi, lamanya serangan, faktor dan evaluasi terhadap nyeri pencetus, minta pasien menetapkan skala 1-5 3. Kaji kemungkinan penyebab 3. Situasi darurat yang memperberat psikologis dari ketidaknyamanan persepsi ketidak nyamanan 4. Ajarkan pasien untuk melakukan 4. Dapat menurunkan ansietas dan teknik relaksasi dan metode persepsi ketidaknyamanan distraksi

2.

II

5. Kolaborasi pemberian analgesik, 5. Menurunkan nyeri dan anti muntah meningkatkan relaksasi Aktifitas dapat dilakukan dengan 1. Kaji faktor-faktor penyebab 1. Kerusakan mobilitas fisik kriteria : timbulnya kerusakan mobilitas merupakan penurunan rentang Pasien dapat mengdemonstrasikan fisik gerak, kelamahan otot dan nyeri tindakan-tindakan peningkatan pada gerakan dan kekakuan sendi mobilitas dan pergerakan 2. Ikutsertakan keluarga pasien untuk 2. Membantu bila perlu, membantu dalam aktifitas/ambulasi meningkatkan harga diri pasien bila perlu bila melakukan sesuatu sendiri

19

3. Ajarkan ROM aktif/pasif

3. Upaya untuk mencegah kerusakan mobilitas fisik yang berat pada pasien 4. Menurunkan resiko peregangan saat meraih sesuatu benda 1. Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, TD, nadi dan pernapasan 2. Membantu dalam mengidentifikasi pengeluaran cairan dan pilihan yang memperngaruhi intervensi 3. Membantu mengukur derajat kekurangan volume cairan

3.

III

Kebutuhan cairan terpenuhi dengan kriteria : Pasien tidak mengalami penurunan BB Dehidrasi < 10 % Pasien tidak terlihat lemah

4. Letakkan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah dijakau pasien 1. Periksa vital sign setiap 4 jam

2. Ukur dan catat intake output

3. Catat apabila ada mual dan muntah

4. Pertahankan tirah baring total, 4. Menurunkan metabolisme, anjurkan istirahat/tidur adekuat memungkikan nutrien dan O2 untuk digunakan dalam proses penyembuhan 5. Kolaborasi pemberian cairan 5. Mengganti kehilangan cairan yang parenteral. Tingkatkan pemasukkan hilang iv jika diperlukan Pasien dapat tidur dengan nyaman 1. Tentukan kebiasaan dan perubahan 1. Mengkaji perlunya dan dengan kriteria : yang terjadi mengidentifikasi intervensi yang Pasien melaporkan perbaikan tepat dalam pola istirahat/tidur

4.

IV

20

2. Rapikan dan bersihkan tempat tidur 2. Meningkatkan kenyamanan tidur pasien 3. Buat rutinitas tidur baru yang 3. Bila rutinitas baru mengandung dimasukkan dalam pola lama dan aspek sebanyak kebiasaan lama, lingkungan baru stres dan ansietas yang berhubungan dapat berkurang 4. Instruksikan tindakan relaksasi 5. V 5. Kolaborasi pemberian sedatif Pasien mengerti tentang prognosis 1. Buat hubungan saling percaya dan pengobatan dengan keiteria : dengan pasien/keluarga 2. Berikan informasi tentang prosedur khusus dan apa yang akan terjadi Pasien menyatakan 3. Dorong pasien atau orang terdekat pengetahuan yang akurat untuk menyatakan masalah atau tentang situasi perasaan Menunjukkan dengan tepat tentang perasaan dan penurunan rasa takut 4. Membantu menginduksi tidur 5. Membantu pasien tidur/istirahat 1. Menunjukkan perhatian dan keinginan untuk membantu dalan diskusi tentang subjek sensitif 2. Membantu pasien memahami tujuan dari apa yang dilakukan, mengurangi masalah ketidak tahuan 3. Mengidentifikasikan masalah, memberikan kesempatan untuk menjawab pertanyaan, memperjelas kesalahan konsep dan solusi pemecahan masalah 1. Informasi ini penting untuk membuat pengkajian nutrisi yang akurat dan mempertahankan keamanan klien. 2. Kehilangan berat badan merupakan informasi penting untuk mengethui perkembangan status nutrisi klien. 21

6.

VI

Klien tidak memperlihatkan tanda-tanda /gejala malnutrisi saat pulang.

1. Monitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan

2. Timbang berat badan setiap pagi sebelum bangun

3. Jelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan.

3. Klien mungkin tidak memiliki pengetahuan yang cukup atau akurat berkenaan dengan kontribusi nutrisi yang baik untuk kesehatan. 4. Kolaborasi : Klien lebih suka menghabiskan makan yang disukai oleh klien. Cairan infus diberikan pada klien yang tidak, kurang dalam mengintake makanan. Serrum elektrolit yang normal menunjukkan adanya homestasis dalam tubuh. 5. Perawat bersama keluarga harus memperhatikan pemenuhan kebutuhan secara adequat.

4. Kolaborasi : Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai dengan kebutuhan Pemberian cairan perparenteral (IV-line) Pantau hasil laboraotirum (serum elektrolit)

5. Sertakan keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya)

22

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No 1. Hari / tanggal Selasa 6-01-09 Diagnosa keperawatan I Jam (Wita) 10.00 11.45 11.20 11.25 Implementasi Mengkaji pernyataan verbal dan non verbal Mengkaji kemungkinan penyebab psikologis dari ketidak nyamanan Mengajarkan pasien metode distraksi dan relaksasi Mengkaji adanya keluhan nyeri, mencatat lokasi, lamanya serangan, faktor pencetus yang memperberat. Minta pasien menentukan skala 1-5 Evaluasi S : pasien mengatakan masih nyeri pada pinggang dan kepala O: Pasien masih terlihat meringis kesakitan dan memegang-megang kepala dan pinggangnya Skala nyeri 5 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi S : pasien mengatakan masih takut bergerak O: Pasien terlihat tidak terlalu banyak bergerak Pasien dibantu keluargadalam beraktifitas A: masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi

2.

II

11.30 11.35 11.40 12.00

Mengkaji faktor-faktor penyebab timbulnya kerusakan mobilitas fisik Memberitahu keluarga agar ikut serta untuk membantu dalam aktifitas/ambulasi bila perlu Mengajarkan ROM aktif/pasif Meletakkan semua kebutuhan pasien dalam batas yang mudah dijangkau

23

3.

III

12.10 12.20 12.25 12.40

Memeriksa vital sign tiap 4 jam Mengukur dan mencatat intake output Mancatat apabila ada mual atau muntah Menganjurkan tidur / istirahat adekuat Kolaborasi pemberian cairan parenteral. Tingkatkan pemasukkan RL

S : pasien mengatakan malas makan dan minum O: pasien kadang muntah Makanan dan minuman yang disediakan terlihat masih utuh A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi

4.

IV

12.00 12.10 12.25

Menanyakan kebiasaan tidur dan perubahan S : pasien mengatakan sulit tidur yang terjadi Merapikan dan membersihkan tempat tidur O : tidur terlihat gelisah dan sambil meringis kesakitan pasien Mangajarkan tindakan relaksasi A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi Membuat hubungan saling percaya dengan S : pasien merasa khawatir dengan penyakit dan prognosisnya pasien/keluarga Memberikan informasi tentang prosedur khusus O: dan apa yang akan terjadi Menanyakan pasien atau orang terdekat untuk pasien sering bertanya tentang penyakitnya menyatakan masalah atau perasaan Muka pasien mengekspresikan kecemasan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 24

5.

6.

VI

Memonitor masukan, haluaran dan jumlah kalori sesuai kebutuhan Menjelaskan pentingnya nutrisi yang cukup bagi kesehatan dan proses penyembuhan. Berkolaborasi :

S: Pasien menyatakan nafsu makanya sedikit meningkat O: Dari porsi makan yang disediakan pasien bisa menghabiskan setengah porsi A: Masalah teratasi sebagian

o Dengan ahli gizi untuk menyediakan makanan dalam porsi yang cukup sesuai P : Lanjutkan intervensi dengan kebutuhan o membemberian cairan perparenteral (IVline) menyertakan keluarga dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari (makan dan kebutuhan fisiologis lainnya)

25

26

V. EVALUASI (CATATAN PERKEMBANGAN)

No 1.

Hari/tanggal Selasa 6-1-09 Jam 14.00 WITA

Diagnosa Keperawatan I

Catatan perkembangan S : pasien mengatakan masih nyeri pada pinggang dan kepala O: Pasien masih terlihat meringis kesakitan dan memegang-megang kepala dan pinggangnya Skala nyeri 5 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : intervensi 1.3.4 E : pasien masih merasa nyeri pada pinggang dan kepala

2.

II

S : pasien mengatakan masih takut bergerak O: Pasien terlihat tidak terlalu banyak bergerak Pasien dibantu keluargadalam beraktifitas A: masalah belum teratasi P : pertahankan intervensi I : intervensi 1.2.3 E : pasien masih takut bergerak

27

3.

III

S : pasien mengatakan malas makan dan minum O: pasien kadang muntah Makanan dan minuman yang disediakan terlihat masih utuh A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : intervensi 1.2.3.4.5 E : pasien sudah makan dan minum serta tidak muntah lagi

4.

IV

S : pasien mengatakan sulit tidur O : tidur terlihat gelisah dan sambil meringis kesakitan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : intervensi 2.3.4 E : pasien masih susah untuk tidur

5.

S : pasien merasa khawatir dengan penyakit dan prognosisnya O: pasien sering bertanya tentang penyakitnya Muka pasien mengekspresikan kecemasan A : masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi I : intervensi 2.3 E : pasien sudah mulai tau tentang prosedur pengobatan dan prognosisnya

28

6.

VI

S: Pasien menyatakan nafsu makanya sedikit meningkat O: Dari porsi makan yang disediakan pasien bisa menghabiskan setengah porsi A: Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi I : intervensi 1.3 E : pasien sudah mulai meningkat nafsu makannya

29