KETERANGAN UMUM Nama Umur : An.

B : 2 tahun 2 bulan

Jenis kelamin : Laki-laki Ayah Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat Ibu Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. E : 20 tahun : SD : Ibu Rumah Tangga : Desa Margaluyu RT 09/RW 09 Buah Batu, Bandung : Tn. D : 22 tahun : SMP : Pengamen : Desa Margaluyu RT 09/RW 09 Buah Batu, Bandung

Tanggal masuk Rumah Sakit : 10 Juni 2009 Tanggal Pemeriksaan : 15 Juni 2009

ANAMNESA : (Heteroanamnesis dari ibu penderita) Keluhan Utama Anamnesa Khusus: Sejak usia 3 bulan penderita tampak lebih kecil dibandingkan anak sebayanya. Berat badan penderita tidak naik selama 3 bulan berturut-turut, dan selalu berada dibawah garis merah menurut KMS. Keluhan tidak disertai mencret, muntah, kejang, ataupun penurunan kesadaran. Penderita rutin : Berat badan tidak naik

dibawa oleh ibunya ke posyandu, ditimbang setiap bulan, dan penderita dinyatakan menderita gizi buruk, sehingga diberikan makanan tambahan berupa biskuit dan susu formula. Penderita anak ke dua dari dua bersaudara, lahir dari ibu P2A0, cukup bulan, letak kepala, spontan, langsung menangis, ditolong paraji, berat badan lahir 2000 gram, panjang badan lahir tidak diketahui. Selama hamil ibu kontrol ke Puskesmas. Riwayat menderita suatu penyakit selama kehamilan tidak ada. Ibu penderita mengakui tidak pernah memiliki hewan peliharaan. Saat ini penderita makan 2 kali dengan bubur nasi dicampur kecap. Setiap kali makan penderita hanya makan kurang lebih 15 sendok teh. Pada siang hari penderita makan 3 biskuit. Dalam sehari minum susu sebanyak 3 gelas. Hingga saat ini penderita belum bisa berjalan, hanya dapat duduk dan berdiri sendiri dengan pegangan. Penderita baru bisa mengucapkan kurang lebih 10 kata, tapi belum bisa menggabungkan kata.

Anamnesa Tambahan: Penderita telah dirawat di RSHS selam 5 hari. Ketika masuk, kesadaran penderita kompos mentis, tampak sakit berat dan gizi buruk. Nadi 110x/menit (Normal), respirasi 28x/menit (Normal), dan suhu 36,8oC (Normal). Berat badan ketika masuk rumah sakit 6,1 kg, dengan panjang badan 72 cm, lingkar kepala 43 cm. Status gizi saat masuk rumah sakit, BB/U = <-3 SD, TB/U = <-3 SD, BB/TB =<-3 SD, LK/U = <-3 SD, Gizi = Buruk. Pada pemeriksaan kepala rambut kusam dan tidak mudah dicabut. Pemeriksaan fisik didapatkan baggy pants dan pemeriksaan fisik lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologi didapatkan refleks physiologis achiles physiological refleks +/+, knee patela refleks +/+ (meningkat). Dari data diatas penderita didiagnosis dengan malnutrisi berat, cerebral palsy type spastik quadriplegi dan suspek tuberkulosis paru. Penderita diberi therapy berupa Vitamin A 200.000 IU, Vitamin B complexs 1x1 tablet per oral, Vitamin C 1x1 tablet, Asam Folat 1x1 mg/oral. Diet bubur nasi 3x1/2 porsi, susu 2x + ASI. Diet 80 kkal/kgBB/hari, suhu tubuh dipertahankan 36,5oC 37,5oC. Dilakukan pemeriksaan laboratorium dan foto thoraxs. Hasil pemeriksaan laboratorium dengan retikulosit meningkat, Hb rendah, leukosit meningkat, dan trombosit meningkat. Protein total sedikit menurun.

Hasil foto thoraxs menyatakan bahwa penderita suspek TB paru aktif. Sejak dirawat dirumah sakit penderita tidak menunjukan perubahan yang berarti. Pemeriksaan tanda vital dalam batas normal, dan berat badan selama penderita dirawat hanya naik 100 gram.

Penyakit Pada Keluarga dan Kerabat Alergi Asma Diabetes Jantung Ginjal Lambung Kanker : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) Hipertensi : (-)

Rheumatism : (-) Sifilis Epilepsi TBC Psikosis Suicide : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

Anamnesis Tumbuh Kembang Gigi pertama Berbalik Duduk Berdiri Berbicara Berjalan : 9 bulan : 4 bulan : 9 bulan : 18 bulan : 1 tahun 11 bulan : Belum bisa

Anamnesis makanan 0 - 6 bulan 6 1 tahun 1 tahun - sekarang : ASI eksklusif : ASI + bubur susu : ASI + bubur nasi

Penyakit yang sudah dialami Campak Batuk rejan TBC Difteri Tetanus :::::Diare :Bengek Eksim Kaligata Tonsilitis Lain-lain ::::+ :-

Demam tifoid : Kuning Cacing Kejang :::-

Anamnesis imunisasi Imunisasi BCG DIP Polio Chotypa Pemeriksaan Fisik (Tanggal 15 juni 2009) Keadaan umum Kesadaran : Status Gizi : Compos Mentis berat badan 6,2kg Tinggi badan 72 cm Lingkar kepala 43 cm BB/U = < -3SD PB/U = < -3SD BB/PB = < -3SD LK/U = < -3SD Tanda Vital Nadi : 110 x/menit Reguler, Equal, isi cukup Respirasi : 38x/menit abdominal thorakal Suhu : 36,8C Kepala _ + + Dasar + Ulangan

Ubun Ubun besar tidak cekung Bentuk kepala mikrocephali, ukuran 43 cm Mata : mata tidak cekung Konjungtiva tidak anemis Sklera tidak ikterik Air mata +/+ Hidung : PCH (-) Tonsil T1/T1, tidak hiperemis Leher KGB tidak teraba Thoraks Bentuk dan gerak simetris Retraksi interkostal : (-) Cor Iktus kordis tak tampak, teraba di ICS IV LMCS Bunyi jantung murni reguler Pulmo Sonor, VBS normal, kiri=kanan Ronkhi (-/-) Wheezing (-/-) Abdomen Lembut, datar retraksi epigastrium (-) Hepar teraba 2 cm bac, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan rata Lien tak teraba Bising usus (+) normal Ekstrimitas Akral hangat

Capillary refill time : < 2 detik Edema (-) Turgor Kulit : kembali dengan cepat Baggy pants (+) Alat kelamin Laki-laki Status Neurologi : Refleks Primitif Palmar Grasp :+/+ Plantar Grasp : +/+ Refleks Fisiologis KPR : Meningkat APR : Meningkat Refleks Patologis Babinsky : (-/-) Chaddock : (-/-) Rangsangan meningeal Kaku kuduk : (-)

Brudzinsky I/II/III : -/-/Lasegue tidak terbatas Kernigs tidak terbatas Motorik Spastis -/-

DIAGNOSIS BANDING KEP berat primer + Cerebral Palsy spastic quadriplegi + Suspek TB KEP berat sekunder + Cerebral Palsy spastic quadriplegi + Suspek TB

DIAGNOSIS KERJA KEP berat primer + Cerebral Palsy spastic quadriplegi + Suspek TB

USULAN PEMERIKSAAN Pemeriksaan darah rutin Hb, leukosit, trombosit, hematokrit Foto thoraks

PPD 5 TU Kadar Albumin dan Protein

HASIL PEMERIKSAAN LAB Hb = 10gr/dL Hct = 32% Leukosit = 13.600/mm3 Trombosit 767.000/mm3 Natrium/Kalium = 137/4,1 mEq Albumin/Protein total = 4,1/7,5 gr/dL Foto thoraks suspek TB paru aktif dengan pembesaran KGB perihiller kanan. PENATALAKSANAAN Istirahat, tirah baring Pertahankan suhu 36,5C- 37,5C Vitamin A 200.000 IU Vitamin B kompleks 1 x 1 tablet Vitamin C 1 x 1 tablet Asam folat 1 x 5 mg pada hari pertama, kemudian 1 x 1 mg pada hari ke dua dan seterusnya Diet 80 kkal/kgBB

PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad functionam PEMBAHASAN 1. Mengapa pasien ini didiagnosis dengan malnutrisi berat ? : dubia ad bonam : dubia ad malam

Kurang energi protein (KEP) adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein makanan sehari-hari sehingga tidak memenuhi angka kecukupan gizi (AKG) Klasifikasi KEP : KEP ringan Berat badan menurut usia (BB/U) 70-80 % baku median WHO-NCHS dan/atau berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) 80-90 % baku median WHO-NCHS.

KEP sedang BB/U 60-70% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB 70-80% baku median WHO-

NCHS KEP berat BB/U <60% baku median WHO-NCHS dan/atau BB/TB <70% baku median WHONCHS.

WHO juga mengklasifikasikan KEP, terutama untuk KEP sedang dan berat, yaitu sebagai berikut:

Classification of Moderate and Severe Malnutrition Moderate Severe Symmetric edema ? malnutrition Or kwashiorkor Weight for height SD score % Median Length for age SD score -2 to -3 <-3 Severe stunting -2 to -3 70 79 <-3 Severe wasting <70 or marasmus Malnutrition No Malnutrition Yes Edematous

% Median

85 89

<85 World Health Organization, 1999

Berdasarkan klasifikasi ini, pasien termasuk KEP III (berat)

KEP berat secara klinis terdapat dalam 3 tipe : kwashiorkor, marasmus, dan marasmikkwashiorkor. Mc.laren mengklasifikasikan golongan KEP berat dalam 3 kelompok menurut tipenya. Gejala klinis edema, dermatosis, edema dengan dermatosis, perubahan pada rambut dan pembesaran hati di beri angka bersama-sama dengan menurunnya albumin atau total protein serum. Cara seperti ini dilakukan oleh seorang dokter dengan bantuan laboratorium.

Gejala Klinis/Laboratoris Edema Dermatosis Edema + dermatosis Perubahan pada rambut Hepatomegali Albumin Serum Serum <1,00 1,00-1,49 1,50-1,99 2,00-2,49 2,50-2,99 3,00-3,49 3,50-3,99 >4,00 Skor: 0-3 = Marasmus <3,25 3,25-3,99 4,00-4,74 4,75-5,49 5,50-6,24 6,25-6,99 7,00-7,74 >7,75 Protein Total

Angka 3 2 6 1 1

7 6 5 4 3 2 1 0

4-8 9-15

= Marasmus kwashiorkor = Kwashiorkor

Pada pasien ini ditemukan adanya perubahan rambut (1) dan nilai protein total 7,5 (1) sehingga berdasarkan score McLaren, pasien ini termasuk marasmus Berdasarkan etiologi, KEP dibedakan menjadi KEP primer dan KEP sekunder. KEP primer disebabkan oleh kurangnya konsumsi dan tidak tersedianya bahan makanan, sedangkan sekunder disebabkan oleh penyakit kronis. Pada pasien ini disebabkan oleh tidak tersedianya bahan makanan. Manifestasi klinis dari KEP sesuai dengan tingkatannya. Ciri-ciri klinis utama dari KEP ringan dan sedang adalah kehilangan berat badan. Penurunan pada jaringan lemak subkutan menjadi jelas terlihat. Saat KEP kronis, anak-anak menunjukkan keterlambatan pertumbuhan pada tinggi badan (saat kelaparan). Aktivitas fisik dan penggunaan energi anak-anak menurun. Indikator fungsional lain adalah imunokompeten, fungsi sistem pencernaan (gastrointestinal), dan kebiasaan, namun penilaian ini belum praktis untuk tujuan diagnosis. Manifestasi nonspesifik termasuk sering diare, apatis, kurang kegiatan dan waktu perhatian menjadi lebih pendek. Informasi biokimia berubah pada KEP ringan dan sedang. Data laboratorium berhubungan dengan asupan protein yang rendah termasuk ekskresi kreatinin urin yang rendah, menimbulkan indeks kreatinin-tinggi badan yang rendah pada anak-anak, urea nitrogen yang rendah pada urin dan eksresi hidroksiprolin, perubahan pola plasma dari asam amino bebas dengan penurunan BCAA (Branched Chain Amino Acid), penurunan pada level transferrin dan albumin serum, dan pengurangan limfosit dalam sirkulasi. Pada KEP berat/gizi buruk, diagnosis prinsipnya didasari oleh riwayat makanan dan segi klinik. Marasmus biasanya dihubungkan dengan kekurangan makanan berat, semistarvasi jangka panjang, penyapihan dini, atau pemberian makanan yang tidak cukup pada bayi, sedangkan kwashiorkor dihubungkan dengan penyapihan terlambat dan asupan protein rendah. Diare

kronik atau rekuren dan infeksi merupakan ciri-ciri yang umum. Pada marasmus, gejala yang timbul antara lain : Tampak sangat kurus, hingga tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua ataupun monyet Cengeng, rewel Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (pada daerah pantat tampak seperti memakai celana longgar/baggy pants) Perut cekung Iga menonjol Sering disertai : - penyakit infeksi (umumnya kronis berulang) - diare Pada kwashiorkor, gejala yang timbul adalah: Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Wajah membulat dan sembab Pandangan mata sayu Rambut tipis, kemerahan seperti rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok Perubahan status mental, apatis, dan rewel. Pembesaran hati Otot mengecil (hipotrofi), lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Sering disertai :- penyakit infeksi (umumnya akut), anemia, diare Sedangkan untuk marasmic kwashiorkor, gambaran klinis merupakan gabungan/campuran dari beberapa gejala klinis marasmus dan kwashiorkor. Gejala yang tampak pada pasien ini berdasarkan pemeriksaan fisik adalah tubuh kurus, baggy pants, rambut kusam, dan adanya suspek infeksi (TB). Hal ini menunjukkan adanya gambaran dari beberapa gejala klinis marasmus.

Adapun pathogenesis dan patophysiologi dari KEP adalah sebagai berikut :

Selain KEP, penderita juga didiagnosa dari hasil foto thoraks suspek TB.

2. Mengapa Pasien ini didiagnosa sebagai Cerebral Palsy? Cerebral palsy adalah kelainan dalam otak yang kekal dan nonprogresif yang mengakibatkan gangguan dalam motorik dpada masa bayi dengan gejala khas berupa perubahan tonus otot. Kelainan otak tersebut terjadi sebelum SSP mencapai kematangan. Etiologi CP dapat disebabkan oleh faktor genetic ataupun faktor lainnnya. Apabila ditemukan lebih dari satu anak mengalami kelainan ini, maka kemungkinan besar disebabkan oleh faktor genetic. Sedangkan hal lain yang dapat menyebabkan CP adalah : 1. Prenatal

Infeksi intra uterine (TORCH dan Sifilis) Radiasi

 Asfiksia Intrauterine (Abruption placenta, placenta previa, anoksia maternal, kelainan umbilicus, perdarahan plasenta, ibu hipertensi, dll) Toksemia Gravidarum DIC oleh karena kematian prenatal pada salah satu bayi kembar 2. Perinatal

Anoksia Perdarahan otak Prematuritas Postmaturitas Hiperbilirubinemia Bayi kembar 3. Post natal

Trauma kepala Meningitis/ ensafalitis Racun : logam berat

Kriteria Diagnosis Cerebral Palsy Riwayat gangguan kehamilan Gangguan perkembangan Gangguan neurologic (dibedakan berdasarkan usia) < 1 tahun : terutama perubahan refleks postural 1-3 tahun : tonus dan perubahan refleks Kelainan yang mencurigakan kearah CP : Perubahan tonus (hipotonus atau hipertonus) Refleks Primitif ATNR menetap usia 6 bulan, Refleks Crossed extention menetap sete-

lah usia 4 bulan

Refleks tendon meningkat, terutama KPR Pasien ini didiagnosa Cerebral Palsy karena pada anamnesis didapatkan bahwa penderita mengalami keterlambatan perkembangan, dimana sampai usia 2 tahun 2 bulan hanya bisa berdiri dan tidak bisa berjalan. Padahal seharusnya pada usia 2 tahun 2 bulan sudah bisa berjalan dan berlari Selain itu pada pemeriksaan fisik ditemukan reflex fisiologis KPR dan APR meningkat.

Bagaimana penatalaksanaan KEP pada pasien ini ? Penatalaksanaan penyakit pada pasien ini di bagi menjadi dua. Tatalaksana umum terdiri dari edukasi orang tua pasien. Sedangkan penatalaksanaan khusus KEP, kita harus memperhatikan 5 aspek khusus yaitu : Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat (10 langkah utama) Pengobatan penyakit penyerta Kegagalan pengobatan Penderita pulang sebelum rehabilitasi tuntas Tindakan pada kegawatan

Prinsip dasar pengobatan rutin KEP berat ( 10 langkah utama) berdasarkan WHO yaitu : 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Atasi dan cegah hipoglikemia Atasi dan cegah hipotermia Atasi dan cegah dehidrasi Koreksi gangguan keseimbangan elektrolit Obati dan cegah infeksi Mulai pemberian makanan Koreksi defisiesni nutrisi mikro Fasilitasi tumbuh kejar (catch up growth) Lakukan stimulasi sensorik dan dukungan emosi dan mental

10) Siapkan dan rencanakan tindakan lanjut setelah sembuh

Tabel kebutuhan gizi menurut fase dalam pemberian makanan Stabilisasi (1-7 hari) Energy Protein 100 kkal/KgBB/Hari Fase Transisi Minggu ke-2 150 kkal/KgBB/Hari Rehabilitasi Minggu ke-3 150 - 200

Zat Gizi

kkal/KgBB/Hari 1-1,5gr/KgBB/Hari 2-3 gr/KgBB/hari 4-6 gr/KgBB/hari Vitamin A oral pada hari pertama, kedua, dan k-14. Umur >1 tahun = 200.000 SI

Vitamin A Umur 6-12 bulan = 100.000 SI Asam Folat Zinc Cuprum Fe Cairan Umur < 6 bulan = 50.000 SI 5mg/hari pada hari 1 mg/hari pertama 2 mg/KgBB/Hari 0,2 mg/KgBB/Hari 3 mg/KgBB/hari 130 ml/KgBB/hari atau 150-200 100 ml//KgBB/hari jika edema Sepuluh Langkah Utama pada Penatalaksanaan KEP berat Langkah ke-1 : atasi dan cegah hipoglikemia Hipoglikemia dan hipotermia biasanya terjadi secara bersamaan, sebgai tanda adanya infeksi. Periksa kadar gula darah bila terjadi hipotermia (suhu ketiak <36C dan atau suhu dubur <36,5C). Pemberian makanan yang sering penting untuk mencegah kedua kondisi tersebut. Bila Kadar gula darah di bawah 50mg/dL, berikan 50 ml bolus glukosa 10% atau sukrosa 10% (1sdt dalam 5 sdm air) P.O. aatu pipa nasogastrik. Selanjutnya berikan laurtan tersebut setiap 30 menit selama 2 jam (setiap pemberian di berikan dari total untuk 2 jam). Berikan antibiotic (langkah 5). Secepatnya berikan makanan setiap 2 jam siang dan malam (langkah 6) Pemantauan 150 ml/KgBB/hari ml/KgBB/Hari

Bila kada glukosa darah rendah, ulangi pemeriksaan gula darah dengan darah dari ujung jari atau tumit stelah 2 jam. Sekali diobati pada umumnya anaka akan stabil dalam 30 menit. Bila gula

darah turun lagi sampai <50mg/dL maka ulangi pemberian 50 ml (bolus) larutan glukosa 10% atau sukrosa. Dan teruskan setiap 30 menit sampai stabil. Ulangi pemeriksaan gula darah apabila suhu ketiak <36C dan atau suhu dubur <36,5C dan atau terjadi penurunan kesadaran. Pencegahan

Mulai segera pemberian makanan setiap 2 jam (langkah 6), sesudah dehidrasi yang ada dikoreksi, selalu memberikan makanan sepanjang malam. Catatan

Bila tidak dapat memberiikan kadar glukosa darah, anggaplah setiap KEP berat menderita hipoglikemia dan atasi segera.

Langkah ke-2 : atasi dan cegah hipotermia Bila suhu ketiak <36C

Periksalah suhu rectal dengan menggunakan thermometer suhu rendah. Bila tidak tersedia thermometer suhu rendah dan suhu anak sangat rendah pada pemeriksanan dengan thermometer biasa, anggap anak menderita hipotermia Bila suhu dubur <36,5C

Segera beri makanan cair/formula khusus (mulai rehidrasi bila perlu). Hangatkan anak dengan pakaian atau selimut sampai menutup kepala. Letakkan dekat lamu atau pemanas (jangan menggunakan botol air panas). Atau peluk anak di dada ibu dan selimuti. Berikan antibiotic (langkah 5).

Pemantauan

Periksa suhu dubur setiap 2 jam sampai suhu mencapai >36,5C, bila memakai pemanas, ukur suhu setiap 30 menit. Perhatikan anak selalu terbungkus selimut sepanjang waktu, terutama malam hari. Raba suhu anak, bila ada hipotermia, periksa kemungkinan hipoglikemia. Pencegahan

Segera beri makan/formula khusus setiap 2 jam (langkah 6). Sepanjang malam selalu beri makanan. Selalu selimuti dan hindari kebasahan. Hindari paapran langsung dari udara (mandi atau pemeriksaan medis terlalu lama)

Langka ke-3 : Atasi dan cegah dehidrasi Jangan menggunakan jalur intra vena untuk rehidrasi kecuali pada keadaan syok. Lakukan pemberian cairan infuse dengan hati-hati, tetesan perlahan untuk menghindari beban sirkulasi dan jantung (penanganan kegawatan) Cairan rehidrasi oral standar WHO mengandung terlalu bayak Na dan kurang K untuk penderita KEP berat. Sebagai pengganti, berikan larutan garam khusus yaitu resomal atau penggantinya. Tidak mudah untuk memperkirakan status dehidrasi pada KEP berat dengan menggunakan tandatanda klinis saja. Jadi, anggap semua anak KEP dengan diare encer mengalami dehidrasi sehinggaharus diberikan cairan resomal/pengganti sebanyak 5mL/KgBB setiap 30 menit selama 2 jam P.O. atau lewat pipa nasogastrik. Selanjutnya beri 5-10 mL/KgBB/jam untuk 4- 10 jam berikutnya, jumlah tepat yang harus diberikan tergantung beraba banyak anak mengingikannya dan banyaknya kehilangan cairan tersebut melalui tinja dan muntah. Ganti resomal/cairan pengganti pada jam ke-6 dan ke-10 dengan formula khusus sejumlah, bila keadaan rehidrasi menetap atau stabil. Selanjutnya mulai beri formula khusus (langkah 6). Selama pengobatan, pernafasan cepat dan nadi lemah akan membaik, dan anak mulai kencing. Pemantauan Penilaian atas kemanuan proses rehidrasi setiap -1 jam selama 2 jam pertama tiap jam untuk 6-12 jam, dengan memantau denyut nadi, pernafasan, frekuensi kencing dan frekuensi diare/muntah. Adanya air mata, mulut basah, kecekungan mata dan ubun-ubun besar yang berkurang, perbaikan turgor kulit, merupakan tanda bahwa rehidrasi telah berlangsung, tetapi pada KEP berat perubahan ini sering kali tidak terlihat, walaupun rehidrasi sudah tercapai. Pernafasan dan denyut nadi yang cepat dan menetap selama rehidrasi menunjukkan adanya infeksi atau kelebihan cairan.

Tanda kelebihan cairan : frekuensi pernafasan dan nadi meningkat, edema dan pembengkakan kelopak mata bertambah. Bila ada tanda-tanda tersebut, hentikan segera pemberian cairan dan nilai kembali setelah 1 jam. Pencegahan Bila diare encer berlanjut, teruskan pemberian formula khusus (langkah 6). Ganti cairan yang hilang dengan Resomal/pengganti (jumlah lk sama) sebagai pedoman, berikan Resomal/penganti sebanyak 50-100 mL setiap kali buang air besar cair. Bila masih mendapat ASI teruskan.

Langkah ke-4 : Koreksi Gangguan Keseimbangan Elektrolit Pada semua KEP berat terjadi kelebihan Na tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah. Defisiensi K dan Mg sering terjadi dan paling sedikit perlu 2 minggu, untuk pemulihan. Ketidakseimbangan elektrolit ini ikut berperan dalam terjadinya edema (jangan obati edema dengan pemberian diuretikum). Berikan K 2-4 mEq/kgbb/hr (150-300 mg KCL/kgbb/hr), Mg 0,30,6 mEq/kgbb/hr (7,5-15 mg MgCl2/kgbb/hr). Untuk rehidrasi, berikan cairan rendah Na (resomal/pengganti). Siapkan makanan tanpa diberi garam. Tambahan K dan Mg dapat disiapkan dalam bentuk larutan yang ditambahkan langsung pada makanan. Penambahan 20 mL larutan pada 1 L formula, dapat memenuhi kebutuhan K dan Mg (lampiran untuk cara pembuatan larutan)

Langkah ke-5 : Pengobatan dan Pencegahan Infeksi Pada KEP berat, tanda yang biasanya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak, karenanya pada semua KEP berat beri secara rutin antibiotika spektrum luas. Vaksinasi campak bila usia anak > 6 bulan dan belum pernah diimunisasi (bila keadaan anak sudah memungkinkan, paling lambat sebelum anak dipulangkan). Ulangi pemeberian vaksin setelah keadaan gizi anak menjadi baik. Beberapa ahli memberikan metronidazol (7,5 mg/kgbb, setiap 8 jam selama 7 hari) sebagai tambahan pada antibiotika spektrum luas guna mempercepat perbaikan mukosa usus dan mengurangi risiko kerusakan oksidatif dan infeksi sistemik akibat pertumbuhan bakteri anaerob dalam usus halus.

Pilihan antibiotika spektrum luas, bila tanpa penyulit Kotrimoksazol 5 mL suspensi pediatri p.o. 2x/hari selama 5 hari (2,5 mL bial berat badan < 4 kg). Bila anak sakit berat (apatis, letargi) atau ada penyulit (hipoglikemia, hipotermia, infeksi kulit, saluran nafas atau saluran kencing), berikan Ampisillin 50mg/kgbb im/iv setiap 6 jam selama 2 hari, kemudian p.o. amoksisilin 15mg/kgbb setiap 8 jam selama 5 hari. Bila amoksisilin tidak ada, teruskan ampisilin 50 mg/kgbb setiap 6 jam p.o. dan Gentamisin 7,5 mg/kgbb/i.m./i.v. sekali sehari selama 7 hari. Bila dalam 48 jam tidak terdapat kemajuan klinis, tambahkan kloamfenikol 25 mg/kgbb/i.m/i.v. setiap 6 jam selama 5 hari. Bila terdeteksi infeksi kuman yang spesifik, tambahkan antibiotik spesifik yang sesuai. Tambahkan obat malaria bila pemeriksaan darah untuk malaria positif. Bila anoreksia menetap setelah 5 hari pengobatan antibiotika, lengkapi pemberian hingga 10 hari. Bila masih tetap ada, nilai kembali keadaan anak secara lengkap, termasuk lokasi infeksi, kemungkinan adanya organisme yang resisten serta apakah vitamin dan mineral telah diberikan dengan benar.

Langkah ke-6 : Mulai pemberian Makanan Pada awak fase stabilisasi, perlu pendekatan yang sangat hati-hati karena keadaan faali anak sangat lemah dan kapasitas homeostasis berkurang. Pemebrian makanan harus segera dimulai setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja. Formula khusus seperti F WHO 75 yang dianjr\urkan dan jadwal pemberian makanan harus disusun sedemikian rupa agar dapat mencapai prinsip tersebut di atas (tabel pemberian diet dan cairan). Berikan formula dengan cairan/gelas. Bila anak terlalu terlalu lemah, berikan dengan sendok/pipet. Pada anak dengan selera makan baik tanpa edema, jadwal pemberian makanan pada fase stabilisasi ini dapat diselesaikan dalam 2-3 hari saja (1 hari untuk setiap tahap). Bila masukan makanan < 80 Kkal/kgbb/hr, berikan sisa formula nasogastrik. Jangan memberikan makanan lebih dari 100 Kkal/kgbb/hr pada fase stabilisasi ini. Pantau dan catat jumlah yang diberikan dan sisanya, muntah, frekuensi buang air besar dan konsistensi tinja dan berat badan harian. Selama fase stabilisasi, diare secara perlahan-lahan

berkurang dan berat badan mulai naik, tetapi pada penderita dengan edema, berat badannya akan menurun dulu bersamaan dengan menghilangnya edema, baru kemudian BB mulai naik. Bila diare berlanjut atau memburuk walaupun pemberian nutrisi sudah berhati-hati, lihat bab diare persisten.

Langkah ke-7 : Perhatikan Tumbuh Kejar Pada masa rehabilitasi, dibutuhkan berbagi pendekatan secara gencar agar tercapai masukan makan yang tinggi dan pertambahan berat badan lebih dari 10 gram/kgbb/hari. Awal fase rehabilitasi ditandai dengan timbulnya selera makan, biasanya 1-2 minggu, setelah dirawat. Transisi secara perlahan dianjurkan untuk menghindari risiko gagal jantung yang dapat terjadi bila anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak.Pada periode transisi, dianjurkan untuk merubah secara perlahan-lahan dari formula khusus awal ke formula khusus lanjutan.Ganti formula khusus awal (energi 75 Kkal dan protein 0,9-1 g per 100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 Kkal dan protein 2,9 g per 100 ml) dalam jangka waktu 48 jam. Modifikasi bubur/makanan keluarga dapat digunakan asalkan dengan kandungan energi dan protein yang sama. Kemudian naikkan dengan 10 ml setiap kali, sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kgBB/kali (=200 ml/kgBB/hari). Pemantauan pada masa transisi

Frekuensi nafas Frekuensi denyut nadi Bila terjadi peningkatan detak nafas > 5 x/ menit dan denyut nadi > 25 x/ menit dalam pemantauan setiap 4 jam berturut-turut, kurangi volume pemberian formula. Setelah normal kembali, ulangi menaikkan volume seperti di atas. Setelah periode transisi dilampaui, anak diberi makanan/formula dengan jumlah tidak terbatas dan sering Energi 150-220 Kkal/kgBB/hari Protein 4-6 g/kgBB/hari Bila anak masih mendapat ASI, teruskan, tetapi juga beri formula karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar.

Pemantauan setelah periode transisi

Kemajuan dinilai berdasarkan kecepatan pertambahan berat badan. Timbang anak setiap pagi sebelum anak diberi makan Setiap minggu, kenaikan BB dihitung (g/kgBB/hari) Bila kenaikan BB : Kurang (< 5 g/kgBB/hr) perlu re-evaluasi menyeluruh Sedang (5-10 g/kgbb/hr), evaluasi apakah masukan makanan mencapai target atau apakah infeksi telah dapat diatasi.

Langkah ke-8 : Koreksi Defisiensi Nutrien-mikro Semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral. Walaupun anemia biasa dijumpai, jangan terburu-buru memberikan preparat besi (Fe), tetapi tunggu sampai anak mau makan dan berat badannya mulai naik (biasanya setelah minggu ke-2). Pemberian besi pada masa awal dapat memperburuk keadaan infeksinya. Berikan setiap hari multivitamin, asam folat 1 mg/hr 95 mg pada hari pertama), seng (Zn) 2 mg/kgbb/hr, tembaga (Cu) 0,25mg/kgbb/hr. Bila berat badan mulai naik : Fe 3 mg/kgbb/hr atau sulfas ferrosus 10 mg/kgbb/hr. Vitamin A oral pada hari ke-1 Anak > 1 tahun 6-12 bulan 0-5 bulan : 200.000 SI : 100.000 SI : 50.000 SI (jangan berikan bila pasti sebelumnya anak sudah mendapat vitamin A)

Langkah ke-9 : Berikan Stimulasi Sensorik dan Dukung Emosional Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, berikan kasih sayang, linkungan yang ceria, terapi bermain terstruktur selama 15-30 menit/hari, aktivitas fisik segera setelah sembuh, keterlibatan ibu (memberikan makanan, memandikan, bermain, dsb)

Langkah ke -10 : Tindak Lanjut di Rumah Bila anak berat badannya sudah mencapai 80% BB/U, dapat dikatakan anak sembuh. Pola pemberian makanan yang baik dan stimulasi harus tetap dilanjutkan di rumah setelah penderita dipulangkan. Peragakan kepada orang tua pemberian makan yang sering dengan kandungan energi dan nutrien yang padat. Serta terapi bermain yang terstruktur. Sarankan agar membawa anaknya kembali untuk kontrol secara teratur, pemberian suntikan/imunisasi dasar dan ulangan (booster) serta pemberian vitamin A setiap 6 bulan.

B. PENGOBATAN PENYAKIT PENYERTA Pengobatan ditujukan pada penyakit yang sering menyertai KEP berat, yaitu : Defisiensi vitamin A, dermatosis, parasit/cacing, diare melanjut, dan tuberkulosis (khusus tuberkulosis pada setiap kasus gizi buruk, lakukan tes tuberkulin/Mantoux (seringkali alergi) dan R-foto toraks. Bila positif, sangat mungkin tuberkulosis (TB), obati sesuai pedoman pengobatan TB.

C. PENANGANAN PASIEN PULANG SEBELUM REHABILITASI TUNTAS Rehabilitasi dianggap lengkap dan anak siap dipulangkan bila gejala klinis sudah menghilang, berat badan/umur mencapai minimal 70% atau berat badan/tinggi badan mencapai minimal 80%. Anak KEP berat yang pulang sebelum rehabilitasi tuntas, di rumah harus diberi makanan tinggi energi (150 Kkal/kgBB/hari) dan tinggi protein (4-6 gram/kgBB/hari) : memberi makanan untuk anak yang sesuai (energi dan protein) dengan porsi paling sedikit 5 kali sehari. memberi makanan selingan diantara makanan utama. mengupayakan makanan selalu dihabiskan. memberi suplementasi vitamin dan mineral atau elektrolit. meneruskan ASI.

Penatalaksanaan pada pasien ini : Pada semua KEP berat, menderita kekurangan vitamin dan mineral. Oleh karena itu, pada penderita diberikan : - Vitamin A 200.000 IU pada hari 1, 2,14 - Vitamin B kompleks 1x1 tablet - Vitamin C 1x1 tablet - Asam folat 1x5 mg, selanjutnya 1x1 Selanjutnya pemberian makanan pada penderita ini dengan peritungan diet 80 kkal/kg/hari = 440 kkal, yang terdiri dari 8x80 cc PASI dan ML 3x ekstra

Prognosis pada pasien : Pada pasien ini, prognosa quo ad vitam-nya ad bonam karena tanda-tanda vital cukup baik, sedangkan quo ad functionam dubia ad malam, karena fungsi motoriknya terganggu akibat cerebral palsy.

DAFTAR PUSTAKA 1. Avner ED, Davis ID, Nelson textbook of pediatrics. 17 3,1604-6. 2. WHO. Guidelines for the inpatient treatment of severly malnourished children, WHO Searo; 1998
th

ed. Saunders Elsevie; 2007; p.171-