TUGAS JOURNAL READING STASE OBSGYN

Rectal Misoprostol versus Intramuscular Oxytocin for Prevention of Post Partum Hemorrhage

Disusun Oleh: Rizca Agil Maulida, S.Ked J500080087

Pembimbing: dr. H. Arief Prijatna, Sp. OG

KEPANITRAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD DR. HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

JURNAL READING RECTAL MISOPROSTOL VERSUS INTRAMUSCULAR OXYTOCIN FOR PREVENTION OF POST PARTUM HEMORRHAGE
Diajukan Oleh:

Rizca Agil Maulida, S.Ked J500080087

Telah disetujui dan disahkan oleh Bagian Program Pendidikan Profesi Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta. Pada hari Selasa, tanggal 11 Oktober 2012.

Pembimbing: dr. H. Arief Prijatna, Sp. OG ( )

Dipresentasikan dihadapan: dr. H. Arief Prijatna, Sp. OG ( )

Disahkan Ka. Program Profesi: dr. Hj. Yuni Prasetyo, M. M. Kes ( )

KEPANITRAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD DR. HARJONO PONOROGO FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

Misoprostol Rektal Dibandingkan dengan Oxitosin Intramuskular Terhadap Pencegahan Post Partum Hemorrhage

ABSTRAK Shrestha A, Dongol A, Chawla CD, Adhikari R

Latar belakang : Perdarahan post partum merupakan penyebab utama morbiditas dan kematian ibu terutama di negara-negara berkembang. Dibandingkan dengan manajemen kehamilan, manajemen aktif menurunkan insidensi perdarahan post partum. Tujuan : Untuk membandingkan efektivitas misoprostol per rektal dengan oksitosin intramuskular dalam pencegahan perdarahan post partum. Metode : Penelitian ini merupakan studi prospektif, acak dan analisis dimulai dari 1 September 2009 hingga 28 Februari 2008 di Bagian Obstetri dan Ginekologi, Dhulkhel Hospital - Kathmandu University Hospital, Dhulikhel, Nepal. Sebanyak 200 wanita diikutsertakan untuk menerima 1000 mikrogram tablet misoprostol rektal atau 10 unit oksitosin intramuskular. Hasil utama pengukuran diukur dari kejadian perdarahan post partum atau perubahan hematokrit atau hemoglobin dari masuk sampai hari kedua pasca persalinan. Hasil kedua pengukuran diukur dari perdarahan post partum berat dan durasi kala III persalinan. Juga efek samping dari misoprostol dan oksitosin. Hasil : Frekuensi perdarahan post partum sebanyak 4% pada subyek misoprostol dan 6% pada subyek kontrol (P = 0,886). Tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok-kelompok di penurunan hematokrit (P> 0,05). Hasil kedua pengukuran termasuk perdarahan post partum berat dan durasi kala III persalinan adalah sama pada kedua kelompok. Demikian pula, efek samping antara kelompok misoprostol dan kelompok oksitosin dalam 6 jam secara statistik signifikan (p = 0,003) sedangkan efek samping dalam waktu 24 jam secara statistik tidak signifikan (p = 0.106). Kesimpulan : Misoprostol rektal seefektif oxitosin intravena dalam mencegah perdarahan post partum dengan kejadian serupa pada efek samping dan bermanfaat digunakan sebagai agen uterotonika untuk pengelolaan rutin kala III persalinan. Kata kunci : Misoprostol, oxitosin, perdarahan post partum

I.

PENDAHULUAN Perdarahan post partum merupakan penyebab utama morbiditas dan kematian ibu terutama di negara-negara berkembang. Perdarahan post partum merupakan hilangnya darah lebih dari 500 ml setelah melahirkan yang terjadi hingga 18% dari kelahiran. Penyebab utama dari perdarahan post partum adalah atonia uteri sebanyak 70% dari kasus yang mengarah ke anemia berat dan syok hemoragik yang memerlukan transfusi dan tindakan bedah. Strategi pencegahan terbaik yaitu manajemen aktif kala III persalinan yang melibatkan pemberian segera obat uterotonika setelah melahirkan bahu depan, penegangan tali pusat terkendali dan masase fundus. Dibandingkan dengan manajemen kehamilan, manajemen aktif menurunkan kejadian perdarahan post partum sebesar 68%. Sebagian besar uterotonika memerlukan pemberian parenteral dan pemeliharaan rantai dingin yang diperlukan untuk potensi uterotonika, yang tidak selalu tersedia di beberapa tempat terpencil karena ketidaktersediaan penjahit steril, jarum suntik atau alat pendingin. Misoprostol merupakan analog prostaglandin E1 pertama kali diperkenalkan sebagai obat anti inflamasi untuk penyakit ulkus peptikum. Kemudian Misoprostol menjadi terkenal sebagai modalitas yang efektif untuk pematangan serviks. Misoprostol juga merupakan agen uterotonika aktif dan memungkinkan uterus berkontraksi dalam beberapa menit. Misoprostol stabil pada suhu kamar, murah dan cepat diserap ke dalam sirkulasi setelah pemberian per rektal. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk membandingkan efikasi dan keamanan misoprostol rektal dengan oksitosin intramuskular dalam pencegahan perdarahan post partum.

II.

METODE Metode berupa penelitian secara acak, prospektif dan analitis dari 1 September 2009 hingga 28 Februari 2010 di Departemen Obstetri dan Ginekologi, Rumah Sakit Dhulikhel - Kathmandu University Hospital.

Sebanyak 200 wanita yang memiliki kehamilan tunggal dan berisiko rendah melahirkan pervaginam dilibatkan dalam penelitian ini. Wanita dengan korioamnionitis, persalinan prematur,

polihidramnion, dan riwayat secsio caesaria dalam kehamilan sebelumnya dieksklusi dari penelitian. Semua kondisi yang merupakan kontraindikasi untuk penggunaan prostaglandin dan uterotonika seperti asma, penyakit jantung atau reaksi hipersensitivitas juga dieksklusi dari penelitian. Persetujuan tertulis (inform concent) diambil dari wanita yang masuk ke ruang bersalin dan dijelaskan mengenai tujuan dari penelitian ini. Mereka secara acak dialokasikan sesuai dengan teknik undian untuk menerima 10 unit oksitosin intramuskular (IM) maupun 1000 mcg tablet misoprostol rektal pada persalinan bahu depan. Pengacakan dilakukan saat persalinan pervaginam sudah dekat. Pengukuran hemoglobin dilakukan pada saat masuk. Pada saat melahirkan bahu depan, baik oksitosin IM atau misoprostol rektal diberikan tergantung pada undian. Plasenta dilahirkan dengan penegangan tali pusat terkendali. Tirai steril digunakan dan darah dikumpulkan dalam ember kalibrasi. Bantalan steril diberikan kepada pasien untuk 48 jam selanjutnya. Semua tirai basah dan bantalan ditimbang di timbangan yang kemudian dikurangi dari berat awal tirai kering dan bantalan. Seratus gram peningkatan berat badan dianggap setara dengan 100 ml kehilangan darah (dengan asumsi berat jenis darah setara dengan 1gm/ml). Wanita pada studi ini didorong untuk menyusui bayi. Catatan penting tanda-tanda vital nya tetap dipertahankan dan kontraktilitas uterus dicatat setiap 30 menit untuk 4 jam pertama. Setiap perdarahan berat dicatat untuk 48 jam selanjutnya. Nilai hemoglobin dilakukan 24 jam setelah melahirkan. Dalam penelitian kami, perbedaan hemoglobin sebelum dan pasca persalinan diperkirakan untuk menghitung kehilangan darah. Efek samping uterotonika yang tercatat antara lain demam, menggigil dan sakit perut.

Hasil utama pengukuran dari kejadian perdarahan post partum dan penurunan Hb. Hasil kedua pengukuran diukur dari lamanya kala III persalinan dan perdarahan post partum berat. Juga, keamanan obat dinilai dari efek samping yang merugikan. Data dianalisis dengan menggunakan SPSS versi 15.0 untuk frekuensi dan tabulasi silang. Chi-square test digunakan untuk membandingkan variabel nominal dan ordinal dengan koreksi Yates jika diperlukan. Uji sampel berpasangan digunakan untuk membandingkan perbedaan antara perhitungan variabel dengan tingkat signifikansi sebesar 5%.

III.

HASIL Jumlah total pasien yang terdaftar selama penelitian adalah 200. Dari populasi penelitian, 100 (50%) menerima misoprostol rektal dan 100 (50%) menerima oksitosin IM untuk manajemen aktif kala III persalinan. Tak satu pun dari wanita mengundurkan diri dari penelitian. Perbandingan karakteristik demografi seperti usia, usia kehamilan dan paritas pada kedua kelompok adalah sama seperti yang ditunjukkan dalam tabel 1. Perbandingan perkiraan kehilangan darah antara misoprostol dan oksitosin bermakna secara statistik (p = 0,012, Tabel 2). Perdarahan post partum berat yaitu 4% pada kelompok misoprostol sedangkan perdarahan post partum pada kelompok oksitosin adalah 6%. Demikian pula, perubahan rata-rata pada hari pertama bermakna secara statistik (p = 0,001) sedangkan perubahan pada hari kedua antara dua kelompok secara statistik tidak signifikan (p = 0,16) seperti terlihat pada Tabel 2. Seperti terlihat pada tabel 3, hemoglobin sebelum dan pasca persalinan dalam penggunaan misoprostol dan kelompok oksitosin secara statistik signifikan (p <0,001). Sedangkan hemoglobin sebelum dan pasca persalinan antara misoprostol dan oksitosin secara statistik tidak signifikan (p = 0,222 ).

Tabel 4 menunjukkan bahwa demam dengan menggigil paling sering terjadi pada kelompok misoprostol dalam waktu enam jam dan dalam 24 jam dibandingkan dengan kelompok oksitosin (25%

dibandingkan 10%, dan 16% dibandingkan 4%). Efek samping antara kelompok misoprostol dan oksitosin dalam waktu enam jam secara statistik signifikan (p = 0,003) sedangkan efek samping dalam waktu 24 jam secara statistik tidak signifikan (p = 0.106). Tabel 5 menunjukkan bahwa durasi rata-rata persalinan (kala I, kala II dan kala III) antara misoprostol dan oksitosin secara statistik tidak signifikan.

IV.

DISKUSI Manajemen aktif kala III persalinan secara tradisional dilakukan dengan penggunaan rutin oxitosin intravena. Untuk menggantikan oksitosin dan untuk mencegah perdarahan post partum, misoprostol dipilih karena memiliki kelebihan serupa tetapi dengan efek samping yang minimal, jangka waktu simpan yang pendek, murah dan mudah tersedia. Misoprostol mudah digunakan dan tidak memerlukan kondisi

penyimpanan khusus (misalnya, dapat disimpan dengan mudah pada suhu kamar, termostabil, tidak memerlukan kondisi khusus untuk pengiriman) dan memiliki umur simpan beberapa tahun. Keuntungan ini membuat misoprostol berguna dalam mengurangi kejadian perdarahan post partum di negara-negara berkembang. Misoprostol diberikan per rektal karena efek samping

gastrointestinal berupa mual, muntah, dan diare dapat dihindari, bisa digunakan pada wanita mual dan mudah digunakan. Studi ini menunjukkan bahwa ada kejadian perdarahan post

partum (kehilangan darah >500 ml) hanya dalam 4% pada kelompok misoprostol sedangkan perdarahan post partum pada kelompok oksitosin sebanyak 6%. Namun rata-rata kehilangan darah, penurunan angka konsentrasi hemoglobin pada kedua kelompok penelitian secara statistik

tidak signifikan. Hal ini sama dengan penemuan dalam penelitian sebelumnya. Waktu rata-rata kala III persalinan masing-masing 5,7 menit untuk kelompok misoprostol dan 5,6 menit pada kelompok oksitosin. Hal ini juga tidak signifikan secara statistik (p = 0,824). Penemuan-penemuan juga sebanding dengan beberapa studi lain yang misoprostol dengan oksitosin membandingkan

Penelitian terbaru telah menunjukkan bahwa misoprostol per rektal berguna dalam pengobatan kala III persalinan dan mungkin efektif dalam pengobatan perdarahan post partum. Sebuah studi baru-baru ini dilakukan

di Afrika Selatan yang membandingkan kombinasi injeksi syntometrine intramuskular dan infus oksitosin terhadap misoprostol per rektal dan menemukan bahwa mereka yang menerima misoprostol mengalami penurunan signifikan secara statistik pada perdarahan dan cointervensi medis lebih lanjut untuk mengontrol perdarahan (6% dengan 34%) (RR, 0,18, 95% CI, 0,04-0,67). Tidak ada catatan kematian ibu atau morbiditas maternal yang serius. Namun, ada bukti yang cukup untuk hasil yang dapat diandalkan tentang kemungkinan pengaruh pada kebutuhan untuk bedah co-intervensi (termasuk histerektomi). Penggunaan misoprostol tercatat lebih unggul terhadap

syntometrine/oksitosin dalam penghentian subyektif dari perdarahan dalam waktu 20 menit (64 wanita, RR 0,18, 95% 0,04-0,76) dan penurunan yang signifikan dalam jumlah subyek wanita yang memerlukan tambahan uterotonika (1 percobaan, 64 wanita; RR 0,18, 95% CI 0,040,76). Hal ini mirip dengan penelitian kami seperti yang ditunjukkan oleh perubahan dalam hari pertama antara misoprostol dan kelompok oksitosin yang signifikan secara statistik. Demikian pula, studi yang dilakukan oleh Karkanis et al. Di antara 240 wanita yang secara acak menerima 400 mikrogram misoprostol per rektal setelah melahirkan bayi atau oksitosin parenteral (5 unit secara intravena atau 10 unit intramuskular) dengan melahirkan bahu depan. Tidak ada perbedaan Hb yang diamati antara kedua kelompok dan juga durasi kala III persalinan tidak berbeda antara kedua kelompok seperti itu dari penelitiannya. Bamigboye et al. Dalam penelitiannya mencari agen yang efektif, mudah disimpan, uterotonika yang terjangkau untuk mencegah perdarahan postpartum, menjalani percobaan dimana ia mengacak 491 wanita untuk menerima 400 mikrogram misoprostol per rektal (241 wanita) ataupun satu ampul syntometrin (250 perempuan). Hasilnya menunjukkan bahwa kejadian perdarahan postpartum, durasi kala III persalinan dan penurunan Hb serupa seperti dalam penelitian kami. Misoprostol rektal dalam satu

10

tablet yang digunakan oleh Shoja et al. untuk menghentikan persalinan gawat yang disebabkan perdarahan pada atonia uteri setelah kegagalan syntocinon. Semua lima pasien yang diteliti, perdarahan berhenti dalam waktu kurang dari lima menit tanpa langsung mengamati efek samping. Temuan ini menunjukkan bahwa misoprostol per rektal dapat digunakan untuk mengontrol perdarahan postpartum yang berat, yang gagal dihentikan oleh uterotonika biasa. Dalam penelitian ini, analisis efek samping dari misoprostol dan oksitosin mengungkapkan bahwa demam dengan menggigil paling sering pada kelompok misoprostol (41%) dibandingkan dengan kelompok oksitosin (14%). Namun kami melihat bahwa nyeri perut tercatat di kedua kelompok, baik misoprostol maupun oksitosin. Hal ini seiring dengan hasil studi-studi lainnya. Namun, efek samping yang tidak diinginkan dari misoprostol yang ditemukan dapat dibatasi, dan menggigil bisa terkandung dengan hanya menutupi pasien dengan selimut. Demam dan menggigil dengan misoprostol diakibatkan efek prostaglandin E pada pusat termoregulasi pusat dan Lumbiganon dkk telah melaporkan bahwa meskipun gejalagejala mungkin menjadi perhatian klinis yang terbatas. Mereka dapat membuat kecurigaan terhadap infeksi atau malaria, menyebabkan penyelidikan dan pengobatan antibiotik atau anti-malaria yang tidak perlu. Kejadian demam menggigil juga ditemukan lebih banyak di penelitian kami berbeda dengan penelitian lain yang menggunakan dosis

misoprostol. Efek samping dari per rektal terhadap oral misoprostol digunakan untuk pencegahan perdarahan post partum. Khan et al. telah menunjukkan bahwa risiko relatif gemetaran pada kelompok rektal adalah 73% dengan kelompok oral (95% CL 61%, 86%). Penelitian ini bersama dengan literatur yang tersedia pada misoprostol diberikan per rektal menggambarkan bahwa misoprostol per rektal tampaknya efektif dalam mengurangi kemungkinan perdarahan

11

postpartum setelah melahirkan pervaginam dengan dosis 1000 mikrogram. Studi ini menunjukkan bahwa tidak banyak perbedaan dalam angka penurunan hemoglobin pada kelompok misoprostol dibandingkan dengan kelompok oksitosin. Studi ini juga tidak menemukan banyak perbedaan dalam penggunaan bantalan steril pada kedua kelompok. Tidak ada banyak perbedaan antara durasi fase yang berbeda dari persalinan di kedua kelompok. Dengan mempertimbangkan bahwa negara kita adalah negara berkembang dan banyak pelayanan yang tidak memiliki fasilitas untuk penyimpanan oksitosin yang tepat. Adapun keuntungan oksitosin yaitu perlu disimpan pada suhu 2-8oC, tapi banyak dari pusat pelayanan kami tidak memiliki fasilitas pendingin. Oleh karennya, misoprostol tampaknya menjadi pilihan yang lebih baik untuk pengaturan sumber daya rendah kami. Misoprostol lebih murah dibandingkan dengan oksitosin dan pemberiannya jauh lebih mudah dan tidak ada pelatihan khusus yang diperlukan untuk mengelola itu. Sekali lagi tidak memerlukan pemberian intramuskular seperti oksitosin dan juga hasilnya sebanding dengan penggunaan oksitosin dengan profil keamanan yang dapat diterima.

V.

KESIMPULAN Misoprostol alternatif yang manjur dan aman untuk agen

uterotonika konvensional seperti oksitosin dalam manajemen aktif kala III persalinan terutama di negara-negara berkembang di tingkat masyarakat dan di pelayanan-pelayanan terpencil. Misoprostol efektif dalam pencegahan perdarahan post partum sebagai uterotonika konvensional seperti oksitosin, dengan kejadian yang sama dari efek samping. Jadi, penggunaan misoprostol per rektal layak sebagai alternatif oksitosin.

12

DAFTAR PUSTAKA

1. OBrien P, El-Refaey H, Gordon A, Geary M, Rodeck CH. Rectally administered misoprostol for treatment of post partum haemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrin: a descriptive study. Obstet Gynecol 1998 Aug; 92: 212-4. 2. McCormick ML, Sanghvi HC, Kinzie B, McIntosh N. Preventing postpartum hemorrhage in low -resources. Int J Gynecol obstet.2002 Jun; 77(37): 267-75 3. Rojers J,Wood J Mc Candlish R, Ayers S, Trusdale A,Elbourne D. Active versus expectant management of third stage of labor : The Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 1998; 39: 693-9. 4. Khan Go, John Wanies, Doberty T, Sibai MB.Controlled cord traction versus minimal intervention techniques in delivery of placenta: a randomized controlled trial. Am JObstet Gynecol 1997; 177: 770-4. 5. El-Refaey H, Noor R, OBrien P, Abdellah M,Geary M, Walder J et al. The misoprostol for third stage of labor study. Br J Obstet Gynecol 2000; 107:1104-10. 6. Kararli T, Catalano T, Needham TE, et al. Mechanism of misoprostol stabilization in hydroxypropyl methylcellulose. Adv Exp Med Biol 1991; 302: 275-89. 7. Gaud HT, Connors KA. Misoprostol dehydration kinetics in aqueous solution in the presence of hydroxypropylmethylcellulose. J Pharm Sci 1992; 81: 145-8. 8. Ayyad I, Omar AA. Prevention of post-partum hemorrhage by rectal misoprostal. A randomized controlled trial. Middle East Journal of Family Medicine, 2004;5 (5).

13

9. Afolabi E O, Kuti O, Orji E O, Ogunniyi S O.Oral misoprostol versus intramuscular oxytocin in the active management of the third stage of labour. Singapore Med J 2010; 51(3) : 207-11. 10. Oboro VO, Tabowei TO. A randomised controlled trial of misoprostol versus oxytocin in the active management of third stage of labour. J Obstet Gynaecol 2003; 23:13-6. 11. Gulmezog AM, Forma F, Villar J, et al. Prostaglandins for prevention of postpartum hemorrhage. Cochrane Database Syst Rev 2004: PCD000941. 12. Glmezoglu AM, Villar J, Ngoc NT, et al. WHO multicentre randomised trial of misoprostol in the management of the third stage of labour. Lancet 2001; 358:689-95. 13. Ujah IA, Aisien OA, Mutihir JT, et al. Factors contributing to maternal mortality in north-central Nigeria: a seventeen-year review. Afr J Reprod Health 2005; 9:27-40. 14. Ujah IA, Aisien OA, Mutihir JT, et al. Maternal mortality among adolescent women in Jos, north-central Nigeria. J Obstet Gynaecol 2005; 25:3-6. 15. Ijaiya MA, Aboyeji AP, Abubakar D. Analysis of 348 consecutive cases of primary postpartum haemorrhage at a tertiary hospital in Nigeria. J Obstet Gynaecol 2003; 23:374-7. 16. Anya AE, Anya SE. Trends in maternal mortality due to haemorrhage at FMC, Umuahia, Nigeria. Trop J Obstet Gynaecol 1999; 16:1-5. 17. Nkwocha GC, Anya SE, Anya AE. Obstetric mortality in a Nigerian general hospital. Niger J Med 2006; 15:75-6. 18. El-Refaey H, OBrien P, Morafa W, Walder J, Rodeck C. Misoprostol for third stage of labour. Lancet 1996; 347:1257. 19. Hofmeyr GJ, Nikodem VC, de Jager M, Gelbart BR. A randomized placebo controlled trial of oral misoprostol in the third stage of labour. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:971-5.

14

20. Walley RL, Wilson JB, Crane JM, et al. A double-blind placebo controlled randomised trial of misoprostol and oxytocin in the management of the third stage of labour. BJOG 2000; 107:1111-5. 21. Amant F. The misoprostol third stage study: a randomized controlled comparison between orally administered misoprostol and standard management: A double-blind placebo controlled randomised trial of misoprostol and oxytocin in the management of the third stage labour. BJOG 2001; 108:338-9. 22. Amant F, Spitz B, Timmerman D, Corremans A, Van Assche FA. Misoprostol compared with methylergometrine for the prevention of postpartum haemorrhage: a double-blind randomised trial. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:1066-70. 23. Bamigboye AA, Hofmeyr GJ, Merrell DA. Rectal misoprostol in the prevention of postpartum hemorrhage: a placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1998; 179:1043-6. 24. Bamigboye AA, Merrell DA, Hofmeyr GJ, Mitchell R. Randomized comparison of rectal misoprostol with syntometrine for management of third stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1998; 77:178-81. 25. Cook CM, Spurrett B, Murray H. A randomized clinical trial comparing oral misoprostol with synthetic oxytocin or syntometrine in the third stage of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1999; 39:414-9. 26. Lokugamage AU, Sullivan KR, Niculescu I, Tigere P, Onyangunga F, El Refaey H, et al. A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2001;80(9):8359. 27. Karkanis SG, Caloia D, Salenieks ME, Kingdom J, Walker M, Meffe F, et al.Randomized controlled trial of rectal misoprostol versus oxytocin in third stage management. J Obstet Gynaecol Can 2002; 24:14954.

15

28. Shojai R, Piechan L, dErcol C, Pontie JE. Rectal administration of misoprostol for delivery induced hemorrhage preliminary study (french). J. Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30:572-5 29. Lumbiganon P, Hofmeyr J, Gulmezoglu AM, Pinol A, Villar J. Misoprostol dose-related shivering and pyrexia in the third stage of labour. WHO Collaborative Trial of Misoprostol in the Management of the Third Stage of Labour. Br J Obstet Gynaecol 1999; 106:304-8. 30. Lumbiganon P, Villar J, Piaggio G, et al. Side effects of oral misoprostol during the first 24 hours after administration in the third stage of labour. BJOG 2002; 109:1222-6. 31. Khan GQ, John IS, Chan T, et al. Abu Dhabi third stage trial: oxytocin versus syntometrine in the active management of the third stage of labor. Eur J Obstet Gynecol 1995; 58: 147-51

16