GeekMedico-Manual de Traumatologia y Ortopedia-Gasic

MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
Segunda Edicin MIGUEL GASIC BRZOVIC
MEDITERRANEO
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Miguel Gasic Brzovic
Especialista en Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Profesor Asociado Universidad de Chile. Director del Departamento de Traumatologa y Ortopedia Facultad de Medicina Director Instituto Traumatolgico Santiago - Chile
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Inscripcin Registro de Propiedad Intelectual N 105.763 Miguel Gasic Brzovic
Prohibida la reproduccin total o parcial de este libro, mediante cualquierprocedimiento, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, sin el permiso de los editores.
1998. Publicaciones Tcnicas Mediterrneo Ltda. Avda. Eliodoro Y ez 2541. Santiago, Chile. ISBN: 956-220-158-9 Diseo de Portada: Cecilia Durn E. "El Ser bio-psico-social Ilustraciones: Luis Toledo V. Impreso en Chile por Impresos Universitaria S. A.
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... y ensearles este Arte, (en beneficio de los pacientes) El Juramento
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AGRADECIMIENTOS
Varias voluntades fueron necesarias para que la intencin de editar este Manual fuese realidad: las de Doris Leuman y Marianela Donoso, transcribiendo manuscritos y desci frando correciones.
- la de Luis Toledo, llevando a las figuras los conceptos del texto. - la de Ana Cecilia Saavedra, prolija editora. - la de TERESA.
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INDICE DE CAPITULOS
PARTE I INTRODUCCION Captulo 1. Bases de la praxis mdica - El serbio-psico-social - Salud y enfermedad - El dolor - El mdico - Respuesta emocional del enfermo PARTEO TRAUMATISMOS DEL SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO Captulo2. Principios diagnstico-teraputicos Captulo 3. Clasificacin de los traumatismos - Lesiones del tegumento externo - Lesiones de las partes blandas - Lesiones capsuloligamentosas - Lesiones tendinosas - Fracturas, luxofracturas, luxaciones - Lesiones neurolgicas - Lesiones vasculares Captulo 4. Tcnicas de inmovilizacin enyesada Captulo5. Efectos sistmicos y reparacin - Politraumatizado - Polifracturado - Sndrome de choque hipovolmico - Traumatismos de las extremidades - Fracturas expuestas - Cicatrizacin del tejido conectivo Captulo 6 . Traumatismos de las extremidades superiores - Lesiones de la mano - Mueca, antebrazo, codo - Brazo y hombro 31 35 35 39 41 42 44 55 58 65 73 73 89 94 98 103
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Manual de Ortopedia y Traumatologa
Captulo 7. Traumatismos de las extremidades inferiores - Pie y tobillo - Pierna Rodilla - Fmur y cadera Captulo 8 . Traumatismos axiales - Traumatismos vertebrales - Lesiones especficas cervicales - Fracturas y luxofracturas toracolumbares - Fracturas de la pelvis PARTE III AFECCIONES MUSCULO-ESQUELETICAS Captulo9. Clnica ortopdica - Dolor msculo-esqueltico Capitullo. Extremidadinferiorpeditrica Captulo 11. Afecciones de la columna vertebral - Cuadros clnicos frecuentes Captulo 12. Afecciones del hombro Captulo 13. Afecciones de la cadera Captulo 14. Afecciones articulares reumticas Captulo 15. Infecciones osteoarticulares Captulo 16. Tumores y pseudotumores msculo-esquelticos Captulo 17. Neuropatas por atrapamiento PARTE IV EL DECALOGO Captulo 18. Mandamientos del buen juicio clnico-quirrgico
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Prlogo a la Segunda Edicin
Una visin ms humanista y con vocacin de servicio -por sobre la superespecializacin y su avance tecnolgico es lo que espero estimular en los estudiantes de pregrado y posttulo que lean este Manual. Para alcanzar dichos objetivos he agregado varios captulos que tratan de la relacin mdico-paciente y de la ntima interconexin que sentimientos y emociones tienen con las enfermedades y el estilo de vida de las personas. Los captulos atingentes al sistema msculo-esqueltico han sido actuali zados y ampliados tomando en consideracin muchas de las sugerencias recibi das, manteniendo el esquema conceptual y prctico de la primera edicin.
Miguel Gasic Brzovic Agosto, 1998
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Prlogo a la Primera Edicin
La idea original de escribir un texto de traumatologa y ortopedia nace tibiamente a comienzos de 1984, al plantear qu objetivos deba cumplir un curso de la especialidad dirigido a mdicos generales. Era evidente que los alumnos obtendran mejor provecho si contaran con apuntes, que ms ade lante les permitieran refrescar los conocimientos adquiridos. La aproximacin inicial al texto me convenci rpidamente de la necesidad de ampliar su contenido, agregando a los captulos de traumatologa de urgen cia, otros que contemplaran la problemtica ms frecuente del sistema msculoesqueltico que a diario plantea el consultorio externo. De esta manera los primitivos apuntes se transforman en Manual, que no slo est dirigido al mdico general, sino tambin a los mdicos -residentes o en formacin- de las especialidades afines al aparato locomotor y a los alumnos de Medicina. La forma de presentacin no es original. Se basa en una serie de libros de la especialidad, aparecidos en los ltimos aos, en los que predominan ilustra ciones, esquemas y diagramas de procedimientos diagnsticos y teraputicos, sobre el texto escrito. Bajo este prisma he pretendido escribir un Manual que sea prctico y ame no para el lector, cuyos pilares son: 1. Texto conceptualizado de fcil lectura. 2. Dibujos abundantes, diseados para aadir claridad y dimensin a la palabra escrita. 3. Contenido limitado a los aspectos bsicos de traumatologa y a los gran des sndromes del aparato locomotor. 4. Formato de bolsillo que permita su uso diario en la urgencia y policlnico.
Espero que sea, para clnicos y estudiantes, un elemento til que les permi ta asimilar con rapidez los conocimientos esenciales que deben manejar en la primera atencin de los traumatismos y en la derivacin oportuna de las afec ciones ortopdicas. Miguel Gasic Brzovic Febrero, 1985
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Prefacio
La aparicin rpida de nuevas ediciones de un texto de estudios es, en nuestro medio, una seal altamente significativa sobre su calidad y relevancia. Este es el caso del Manual de Ortopedia y Traumatologa del Dr. Miguel Gasic, cuya Segunda Edicin tengo el placer de presentar. En verdad un texto clnico de enseanza para ser de alta calidad debe fundarse y revelar ciertas caractersticas esenciales de la clnica mdica, en particular aquellas que la definen como una de las manifestaciones ms altas del pensamiento y trabajo humano, cualquiera sea la especialidad de que se trate. Esto permite que un profesor de neurologa,como el suscrito, pueda pro logar un manual de ortopedia y traumatologa. En efecto, la actividad clnica y los textos que la difunden no slo posibi litan, sino de hecho requieren una muy compleja integracin entre informacin, conocimientos y sabiduras que, adems, provienen de diversas reas, proble mas y disciplinas biolgicas, sociales y psicolgicas. La bsqueda y determina cin de un diagnstico, la instalacin de una teraputica y la definicin de un pronstico, significa establecer con propiedad los datos y las caractersticas del problema que se tiene delante (una fractura, un accidente cerebrovascular o una psicosis). Pero disponer correctamente de esta informacin semiolgica, de laboratorio o epidemiolgica, no basta. Es indispensable encontrar sus signifi cados y relaciones coherentes con los conocimientos fisiopatolgicos y molecu lares, genticos o psicosociales, o de otra naturaleza, disponibles. Recin enton ces podr proponerse un diagnstico, decidir medidas teraputicas y aventurar un pronstico. Es evidente que este trabajo clnico, que un mdico bien formado realiza casi automticamente, requiere informacin y formacin en variadas disciplinas en distintos niveles y nfasis, las que no lo remiten a una suerte de teora abs tracta sino a casos concretos, especficos, que demandan determinaciones prc ticas aqu y ahora y que por tanto significan un compromiso tico, es decir, sabidura, que como hemos propuesto, se compone de conocimientos ms valoCuando un mdico estudia y se entrena es esto lo que aprende. No slo datos, informacin; tampoco slo conocimientos tericos o aun slo valores.
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La cuestin radical consiste en cmo todo este conjunto se hace intelectual y prcticamente coherente y se define de manera especfica para el caso que se tiene delante. Y que es necesario resolver ahora. El texto de Miguel Gasic est enfocado desde las perspectivas indicadas ms arriba. Se hace cargo de las caractersticas semiolgicas de las afecciones que describe, pero tambin de las condiciones fisiopatolgicas, bioqumicas o an de energa fsica que permiten entender tales traumatismos y sus efectos. Es este diagnstico razonado de buen juicio mdico quirrgico, el que hace posible la instalacin de concretas medidas teraputicas. Aunque el libro se inicia con consideraciones sobre la praxis mdica y termina con un anlisis de los procedimientos necesarios para hacer un buen trabajo mdico, en realidad todo el texto est efectivamente escrito con ese espritu. Un ejemplo digno de mencin es el captulo dedicado a la clnica ortopdica, especialmente las consideraciones sobre diagnstico y manejo del dolor. Es evidente que para el Dr. Miguel Gasic la clnica mdica sigue siendo un arte, una forma de relacin con otros seres humanos, una actividad cientfica que se basa en informaciones y conocimientos objetivos y un trabajo con innumerables implicaciones psicosociales. Esta complejidad, mostrada de mane ra ordenada y simple, con lenguaje directo y esplndidas ilustraciones, hacen del Manual de Ortopedia y Traumatologa un muy buen texto de medicina clni ca y un estupendo auxiliar para la formacin de mdicos y especialistas.
Prof. Dr. Jaime Lavados Montes Profesor de Neurologa Rector Universidad de Chile 1990-1998
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Primera Parte: INTRODUCCION
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Captulo 1
Bases de la praxis mdica
BASES DE LA PRAXIS MEDICA
EL SER BIO-PSICO-SOCIAL Un ser emocional. Al unirse los gametos, su carga gentica se mezcla para crear un nuevo ser cuya constitucin genotpica ser nica e irrepetible. Este ser est dotado de todas las potencialidades para el crecimiento y desarrollo de su alma y cuerpo, emociones e intelecto, elementos que le harn tener conciencia de s mismo. Desde las primeras semanas el desarrollo del cerebro es prominente; al tronco primitivo, encargado de mantener las funciones vitales, se agregan las estructu ras intermedias (ncleos de la base) y las superiores (la neocorteza). Las estructuras intermedias manejan los circuitos del sistema general de alarma, a travs de reacciones que son automticas y casi instantneas. Guardan la memoria de todos los eventos, que en base a la experiencia permiten distinguir lo peligroso de lo que no lo es, constituyendo el cerebro emocional. En la neocorteza sern desarrolladas y perfeccionadas las funciones concientes, reflexivas y analticas, conformando el intelecto o cerebro racional. De esta forma el ser humano es una dualidad emocional / racional, con una mente que SIENTE y otra que PIENSA. Las emociones ejercen una poderosa influencia sobre el pensar analtico, modelando as la naturaleza ntima del ser. Vida de relacin. Es mediada por el cerebro, que cuenta con dos sistemas bsicos de informacin y uno de alarma-respuesta: - vigilancia externa: rganos de los sentidos y terminaciones dolorosas libres, que informan de eventuales peligros y su magnitud. - vigilancia interna: sistema inmunitario, que informa la presencia de ele mentos extraos al organismo. - sistema de alarma-respuesta: lmbico - hipotlamo - amgdala, que guarda la memoria emocional de la especie y de s mismo (Figura 1-1). Las seales percibidas por estos sistemas son procesadas segn los recuer dos y aprendizajes grabados en el hipocampo y el ncleo amigdalino. De la
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Manual de Traumatologa y Ortopedia
Figura 1-1. Ataque o fuga: sistema lmbico-hipotlamo-amigdala activado.
comparacin surgir el tipo y magnitud de la respuesta, que ser comandada por el hipotlamo. Tipos de respuesta: - Activacin masiva neuroendocrina. Ocurre de forma casi instantnea frente a una amenaza de riesgo vital. El sistema general de alarma es activado por el instinto de conservacin. - Activacin recurrente. Desencadenada frente a las amenazas en la vida de relacin -con frecuencia simblicas o inexistentes- que afectan la homeostasis neurohormonal debido a las emociones negativas (ansiedad, depresin, ira) que provocan. Las manifestaciones somticas dependern del control que sea capaz de ejercer el lbulo prefrontal izquierdo sobre los arranques emocionales. Manifestaciones fsicas. Verdaderas o simblicas, las amenazas determinan una respuesta del sistema nervioso, con manifestaciones orgnicas bien carac tersticas, que son de tres rdenes: - Respuesta rpida de tipo elctrica axonal mediada por neurotransmisores: catecolaminas (adrenalina, noradrenalina), encefalinas y betaendorfmas. A travs del SNC y SNA, con latencia de milisegundos, se pone en alerta a todo
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el organismo para la reaccin de ataque o fuga: taquicardia, hipertensin, vasodilatacin del territorio muscular estriado, vasoconstriccin facial (palidez), piloereccin, sudoracin y agudizacin de todos los sentidos. - Respuesta hormonal lenta va sangunea: a travs de las conexiones nerviosas y vasculares el hipotlamo activa la hipfisis, que estimular tiroides, pncreas, suprarrenales y glndulas sexuales. Los glucocorticoides secretados por las SR preparan al organismo para una mayor demanda energtica prolongada en el tiempo. - Respuesta de inmunodepresin transitoria. Est mediada por los neurotransmisores y las hormonas del estrs. Frente al riesgo externo que compromete la supervivencia, el organismo opta por discriminar una amenaza humoral interna.
SALUD Y ENFERMEDAD La salud se ha definido como el completo bienestar corporal, emocional y social, en armona con el medio ambiente. Bienestar es la sensacin ntima y personal de equilibrio entre emociones positivas y negativas. Origen de las enfermedades En la poca actual y en los pases desarrollados o en vas de serlo, una importante proporcin de las enfermedades est relacionada con tres fenmenos: el estilo de vida, los traumatismos y violencias y el envejecimiento. El estilo de vida hipercompetitivo y materialista, altera profundamente la homeostasis neuroendocrina e inmunitaria del organismo. Sus efectos sistmicos relevantes son: la tensin muscular mantenida (sn dromes miofasciales), las reacciones depresivo-ansiosas recurrentes, los conflic tos interpersonales, familiares y laborales y la insatisfaccin existencial. Se aso cian con alta frecuencia hbitos alimentarios excesivos y poco sanos, obesidad y sedentarismo. En el caso de traumatismos y violencias, su denominacin genrica como accidentes puede determinar omisiones diagnsticas, y por ende un enfoque teraputico inapropiado. En ellos debe tenerse presente que existen factores determinantes muy relacionados con la personalidad y el temperamento de las personas. Por esto es til en la prctica clnica subclasificarlos en intencionales, poco accidentales y accidentales, por la trascendental diferencia de cada uno de ellos, tanto en sus reacciones emocionales, como cooperacin y deseos de recupera cin. As, en los intentos de suicidio y en algunos casos de accidentes laborales o en acto de servicio, los objetivos del tratamiento mdico pueden ser contrarios a los deseos del paciente.
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Los accidentes protagonizados por conductores jvenes, de motocicletas y automviles, ocurren por acciones deliberadamente riesgosas, con frecuencia bajo la influencia del alcohol y las drogas. Estos son antecedentes importantes por las dificultades habituales que presenta en ellos el manejo del dolor. Aquellos pacientes que han sido claramente vctimas de accidentes que ocurren de manera fortuita sin que existan factores de personalidad o de ganancia secundaria, son en general colaboradores y siempre estn deseosos de recuperar su funcionalidad al mximo. El inexorable paso del tiempo afecta a todo el sistema osteoarticular, siendo en sus etapas iniciales generalmente asintomtico y de curso lentamente progre sivo. Sin embargo, por razones an no aclaradas, en algunas personas esta destruccin es acelerada, en especial en articulaciones de carga. La artrosis es la prdida del cartlago articular que provoca dolor con la actividad, generalmente al reanudarla. Afecta de preferencia las interfalngicas distales de los dedos de las manos, trapecio metacarpiana del pulgar, caderas y rodillas. Afeccin degenerativa discal (ADD), popularmente discopata. El disco intervertebral va perdiendo altura, y puede terminar comprimiendo los elementos neurales (estenorraquis). La osteopenia, especialmente en mujeres posmenopusicas, va determinan do una fragilidad sea progresiva. Constituye un problema de salud pblica al ser la fractura de cadera la primera causa de hospitalizacin en los servicios clnicos de adultos. De igual manera el envejecimiento trae consigo las neoplasias malignas, mielomas o metstasis de un cncer primario, conocido o no.
EL DOLOR Es el sntoma ms frecuente que indica algn trastorno a nivel del sistema msculo-esqueltico, por esto es importante conocer sus aspectos neurofisiolgicos y sus expresiones clnicas con la debida profundidad.
El dolor tiene 2 dimensiones: SENSORIAL : dado por el dao tisular EMOCIONAL : dado por el sufrimiento que provoca
El sufrimiento es absolutamente personal y est modulado por diversos factores psicosociales y culturales, que accionan o bloquean los mecanismos de control central del dolor. Por lo tanto, no hay una relacin directa entre la magnitud del dao y la
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Estmulo sensorial
Experiencias ___________________ Rasgos de previas personalidad

Figura 1-2. Circuito del dolor.
percepcin dolorosa. Las mltiples y complejas dificultades de su diagnstico y tratamiento slo pueden llegar a comprenderse bajo la perspectiva bio-psicosocial. Modelo bio-psico-social El dolor resultante de un dao tisular tiene cuatro niveles bsicos (Figura 1 -2) Nocicepcin: umbral de estimulacin y transmisin. Percepcin dolorosa: a nivel SNC Sufrimiento: respuesta emocional negativa Conducta dolorosa: apropiada o inapropiada. Comprender en la prctica clnica la interaccin que cada uno de estos factores juega en el fenmeno doloroso especfico de un paciente, requiere de conocimientos bsicos de neuroanatoma, neurofisiologa y psicofisiologa.
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Superficial (cutneo) Somtico Profundo (msculos-fascias tendones-articulaciones)
Tipos de dolor
Visceral
Figura 1-3. Tipos de dolor.
Neuroanatoma Receptores. Responden como transductores de energa de distintos estmu los especficos: dolor, tacto, presin, fro, propiocepcin. Las terminaciones nerviosas libres se consideran receptores de las sensacio nes dolorosas. se encuentran en abundante cantidad en la piel, msculos y tendones, tejido conectivo, pulpa dentaria y crnea. Tipos de dolor. Segn la localizacin de estos receptores tendremos distintos tipos de dolor (Figura 1-3). Vas de conduccin. La conduccin ocurre por medio de fibras que poseen diversa velocidad: - Va rpida: dolor epicrtico transmitido por fibras mielnicas tipo A, a razn de 15 a 45 m/seg. - Va lenta: dolor protoptico (sordo, difuso) transmitido por fibras amielnicas tipo C, a razn de 2 m/seg. Centros nerviosos: Mdula: - Las fibras del dolor terminan en la zona V del asta posterior denominada sustancia gelatinosa de Rolando. - Cruzan la comisura anterior. - Ascienden por el haz espino talmico lateral. Tlamo: - Fibras espino-talmicas directas que trasmiten el dolor rpido. - Fibras espino-retculo-talmicas: se producen interconexiones en el mesencfalo con la formacin reticular: trasmiten el dolor lento. Corteza: desde el tlamo la va del dolor alcanza las reas somticas I y II, donde se hace conciente.
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Neurofisiologa Con la excepcin de los dolores de causa neurolgica, el dolor tiene su origen en la activacin de las terminaciones nerviosas libres por una noxa determinada que supera su umbral de estimulacin. De forma secundaria ocurre la sensibili zacin de estos nociceptores, por la liberacin de las sustancias mediadoras de la inflamacin (bradiquininas, prostaglandinas, histamina, serotonina y otras). La transmisin del estmulo hace sinapsis en la sustancia gelatinosa, que para las bras C amielnicas est mediada por un neurotransmisor denominado sus tancia P, cuya concentracin est determinada por el nivel de encefalinas circu lantes. Su liberacin es inhibida por las encefalinas y tambin por las drogas morfnicas. La percepcin del dolor a nivel de los ncleos basales y la corteza cerebral, en especial del sistema lmbico, estara relacionada con receptores opiceos para sustancias endgenas fisiolgicas, que corresponden a pptidos con propieda des morfnicas que se han denominado encefalinas. Otro pptido con propiedades morfnicas, la endorfna, se considera una neurohormona del estrs, (como la adrenalina y el ACTH) concentrndose en la hipfisis anterior y tambin en el cerebro. Su sntesis estara regulada por los glucocorticoides. Al fijarse a los receptores opiceos, tendra como funcin suprimir un eventual dolor intenso en situaciones de ataque o fuga. Psicofisiologa Las constantes y variadas emociones del ser en su vida de relacin, deter minan el nivel de produccin de neurotransmisores cerebrales, los cuales con trolan la homeostasis y los mecanismos de transmisin y percepcin del dolor.
CONEXION: emociones neurotransmisores cerebrales > neurotransmisores cerebrales

-7 controlan transmisin y
percepcin dolorosa
De forma muy vivida -por la intensidad del fenmeno emocional- podemos con facilidad rememorar los cambios fisiolgicos casi instantneos que provocan las emociones: piloereccin y taquicardia marcada al despertamos en la noche por un ruido en otra habitacin; manos sudorosas y un nudo en el estmago antes de la crucial prueba de fin estudios; sequedad de la boca, latidos audibles y ansiedad previo al encuentro amoroso. Esta respuesta cerebral-orgnica es conocida empricamente desde la des
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cripcin del sndrome general de alarma, donde los neurotransmisores, actuando a travs de las vas nerviosas (transmisin elctrica) y neurohormonales: hipotlamo - hipfisis - glndulas endocrinas (va sangunea), modifican en centsimas de segundo la fisiologa orgnica, en alerta frente a una amenaza vital. El aumento de las encefalinas y endorfinas en estas circunstancias anulan casi por completo la percepcin dolorosa, permitiendo una respuesta mxima de ataque o fuga. En condiciones de dolor agudo (traumtico o quirrgico) o dolor de evolu cin prolongada, la percepcin del dolor est modulada por la concentracin que estos dos neurotransmisores alcanzan en el sistema lmbico y en la sustancia gelatinosa de las astas posteriores. La produccin de encefalinas, endorfinas, serotonina y otras sustancias enceflicas, est controlada por el cerebro emocional, ntimamente relacionado con el temperamento y la estructura de personalidad de cada ser, la concurrencia de psicopatologa asociada y/o conflictos vivenciales graves, y el contexto sociocultural del medio en el que ha nacido, crecido y se ha desarrollado. Transmisin y percepcin del dolor La teora del control de puerta del dolor (Melzack & Wall, 1965) postula que las seales dolorosas, originadas en la estimulacin de los receptores perifricos, llegan a la mdula espinal y son transmitidas por la clulas T a los centros superiores, donde se hacen concientes. La cantidad y frecuencia de esta transmisin est modulada por impulsos aferentes desde esos mismos centros superiores (tlamo, sistema lmbico, hipotlamo, sustancia reticular, corteza frontal y parietal). La puerta se encuentra a nivel de sustancia gelatinosa - clulas T de astas posteriores. Se abre frente a la estimulacin de las fibras de pequeo calibre; las clulas de la SG dejan de ser activas y las clulas T envan cada vez ms impulsos a los centros y se produce la sensacin dolorosa. La puerta se cierra (pasaje de impulsos dolorosos lentificados o abolidos) por cualquier impulso simultneo perifrico que llegue a travs de fibras mielnicas ms gruesas de excitacin no dolorosa o a travs de las vas centrales descendentes inhibidoras. Las encefalinas parecen ser los mediadores qumicos que explican el funcionamiento de la compuerta.
EL MEDICO Su crecimiento personal y profesional tienen como gua principal la vocacin de servicio y el imperativo tico de disminuir sus limitaciones diagnsticas y desarrollar constantemente sus habilidades y destrezas teraputicas.
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Condiciones del mdico Tener clara conciencia de sus limitaciones: - Slo puede diagnosticar lo que sabe. Esto demanda no slo estar infor mado acerca de las novedades en su especialidad y participar en reuniones clnicas, sino tambin evaluar en forma peridica los resultados. El ambiente natural donde pueden darse estas condiciones es el hospital. - Su ojo clnico se agudizar con la experiencia. Siempre y cuando agregue a su prctica clnica una buena cuota de sensibilidad, espritu de obser vacin y paciencia. Su visin tubular del paciente en los primeros aos, ir dando lugar a una panormica, donde -con claridad progresiva- observar de qu forma interactan espritu, psique, cuerpo y ambiente, y qu buscan o esperan de l el paciente y su familia. Espritu de perfeccionamiento continuo de sus habilidades y destrezas: Seguir rutinas ordenadoras. Las ratinas ordenadoras, tanto en las etapas del diagnstico como del tratamiento, controles y seguimiento, permiten dismi nuir eventuales omisiones que nos lleven a cometer un error. Adems permiten obtener una importante economa de tiempo en el proceso del diagnstico clnico. Entre las principales rutinas est el seguir la secuencia: historia detallada y examen fsico meticuloso, antecediendo a la lectura de las imgenes. Invertir la secuencia es la principal fuente de errores diagnsticos. Dar la debida importancia a la clnica. Habilidad esencial en un buen cirujano es -en primer lugar- ser buen clnico. Sus indicaciones teraputicas, ortopdicas o quirrgicas, deber formularlas luego de una historia clnica y examen fsico exhaustivo, que le permitan ponderar en su justa dimensin los factores de organicidad, psicgenos y sociolaborales del paciente. Dominar la anatoma funcional. El dominio de la anatoma funcional de los sistemas msculo esqueltico y nervioso perifrico, es esencial para la correcta formulacin diagnstica y para efectuar abordajes quirrgicos seguros, limpios y atraumticos. Planificar su ciruga. Con detalles de la anatoma radiolgica, tcnica qui rrgica a emplear, implantes osteoarticulares ms adecuados, instrumentacin y equipamiento disponibles. Establecer una tcnica quirrgica segura. Es responsabilidad del cirujano verificar ordenadamente cada una de las etapas pre, intra y posquirrgica inme diata de la intervencin: - Colocacin correcta en la mesa operatoria. - Preparacin cuidadosa de la zona a intervenir - Isquemia con manguito neumtico o por infiltracin local con epinefrina. - Diseccin preferentemente cortante (bistur-tijeras). - Exposicin anatmica amplia, no infundibuliforme. - Hemostasia cuidadosa por electrocoagulacin. - Uso adecuado de instrumental e implantes.
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- Cierre por planos hermticos mediante suturas corridas absorbibles. - Drenajes aspirativos cerrados slo si no ha sido posible una hemostasia segura. - Afrontamiento subcuticular corrido de la piel, con sutura fina incolora. - Tirillas adhesivas a la piel. - Apsitos circulares oclusivos moderadamente compresivos en ciruga de extremidades. - Reposo en cama con extremidad en alto por 48 h - Si se han dejado drenajes aspirativos retirarlos a las 24 h - Revisin de la herida a las 48 h - Revisin a los 10-12 das si la curacin se hizo con apsitos circulares, salvo molestias locales y/o fiebre que hagan sospechar una complicacin. Controlar cuidadosamente sus tratamientos. Debe mantener sospecha per manente de que su ciruga puede complicarse, por ello la evaluacin y manejo de la herida quirrgica es su responsabilidad. Esta conducta permite un diagns tico precoz de infeccin, prescribiendo antibioterapia adecuada (que se ajustar segn cultivos), y manteniendo una actitud de expectacin armada para eventual aseo quirrgico en las horas siguientes. Debe anticiparse a posibles complicaciones generales que ocurren por la estada en cama, sea por una ciruga programada o por traumatismos de alta energa, prescribiendo medidas preventivas de flebotrombosis profundas, com plicaciones respiratorias, urinarias o por decbito. Son fundamentales los anticoagulantes, ejercicios respiratorios, movilizacin activa y pasiva en cama, cuidados permanentes de los sitios de compresin, dieta adecuada y lquidos abundantes. El diagnstico y manejo adecuado de las complicaciones posoperatorias permiten distinguir a los buenos cirujanos
RESPUESTA EMOCIONAL DEL ENFERMO La prdida sbita e inesperada del estado de salud -sea por accidente o enfermedad-, provoca alteraciones emocionales intensas en el afectado y su familia, interactuando los factores biolgicos, psquicos y sociales. Factores determinantes: Biolgicos: - Magnitud del dao. - Sufrimiento nociceptivo. - Gravedad de las secuelas fsicas.
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Psicolgicos: - Estructura de personalidad. - Experiencias anteriores. - Expectativas de solucin. Sociales: - Respuesta de aceptacin o rechazo del medio familiar o laboral. - Capacidad de mantener el rol de jefe de familia, esposo y trabajador. - Capacidad de ganancia perdida y compensacin econmica. De esta forma las consecuencia finales del evento dependern de las carac tersticas propias del dao, la estructura de personalidad del afectado, de un adecuado enfoque diagnstico-teraputico y de las posibilidades de rehabilita cin. Secuencia de la respuesta emocional Primera etapa -------- CHOQUE EMOCIONAL Predomina lo biolgico Corresponde a los primeros das, con la respuesta orgnica masiva del paciente frente al dao y los tratamientos a los que ha sido sometido. La respuesta emocional es serena, de colaboracin y aparente indiferencia. De acuerdo a los antecedentes, debe esperarse en los adictos al alcohol y/ o drogas, estados deliriosos y agitados frente a la deprivacin, con frecuencia muy difciles de manejar. Segunda etapa -------- - RESPUESTA CRITICA Predomina la personalidad Y a fuera de peligro, el individuo comienza a despertar, percibiendo su estado real de dao y su situacin de dependencia en relacin a la rutina hospitalaria. La respuesta depender de su modo habitual de ser y de los trastornos emocionales de inadaptacin transitoria, como angustia, depresin o ira. La conducta consecuente de los pacientes abarcar todo el espectro, y el mdico debe aprender a diagnosticar y manejar aquella que se presente. Tipos de conducta de los pacientes: Pacientes rebeldes: son difciles, poco colaboradores, se esfuerzan por mantener su individualidad y autonoma. Pacientes sumisos: son quejumbrosos, demandantes de atencin permanen te; se angustian frente al alta. Pacientes insatisfechos: son suspicaces frente a las indicaciones y atencin que reciben. Pacientes hiperactivos: sobrepasan con mucho las indicaciones para su recuperacin. Pacientes pasivos: son introvertidos y estoicos, poco demandantes, aparen temente desinteresados.
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Pacientes histrinicos: buscan ser el centro de atraccin y demandan cui dados permanentes. Tercera etapa---------------REINTEGRACION Predomina la respuesta social La adaptacin gradual a los cambios sufridos y su capacidad funcional residual, dependen del grado de aceptacin o rechazo que perciben en su medio familiar, laboral y social, y secundariamente del apoyo multidisciplinario del equipo de salud.
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SegundaParte:
TRAUMATISMOS DEL SISTEMA MUSCULOESQUELTICO
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CAPITULO 2 Principios diagnstico-teraputicos
PRINCIPIOS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICOS
Las lesiones traumticas del sistema musculoesqueltico son en la actuali dad la primera causa de consulta en las Unidades de Emergencia. El mdico debe aprender a reconocer no slo la fractura y/o luxacin que es evidente, sino adems las lesiones de piel, tendones, msculos, vasos y nervios, que suelen pasar inadvertidas. Principios diagnsticos. Siempre hay que tener presente los cuatro ele mentos fundamentales a considerar en una lesin traumtica, por menor que parezca:
1. Hay absorcin de energa, determinante de la magnitud del dao tisular. 2. Tienen direccin y duracin, determinantes del mecanismo lesional. 3. El tiempo de reparacin del tejido conectivo depender de la magnitud y del mecanismo. 4. No todas las lesiones son evidentes en la primera atencin.
Principios teraputicos (Figura 2-1): Io Un fmur groseramente angulado o una fractura expuesta de pierna, son muy evidentes y dramticas y pueden distraer la atencin de lesiones intraabdominales o intratorcicas de riesgo vital; por lo tanto: - Mantener en observacin estricta a todo accidentado de alta energa: atropellos, choques, cadas de altura, derrumbes, etctera. - Considerar que la sola prdida de volumen por las fracturas es siempre importante, en especial las luxofracturas inestables de la pelvis.
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Fractura y/o luxacin
Figura 2-1. Principios teraputicos: secuencia.
2 El estado vascular y del tegumento externo es el elemento fundamental para la toma de decisiones teraputicas en una fractura; por ello se debe adop tar la siguiente conducta: - Comprobar pulsos distales de ambas extremidades - Inspeccionar la circunferencia completa de la extremidad, buscando so lucin de continuidad en la piel. - Verificar inestabilidad articular mediante maniobra de bostezo suave. - Inmovilizar provisoriamente manteniendo el segmento en posicin neu tral. - Reducir deformidades groseras de inmediato, en especial si hay altera ciones del pulso distal. 3o La clave del diagnstico exacto es la correlaccin entre mecanismo trau mtico, examen fsico y hallazgos radiogrficos. Estas radiografas son respon sabilidad del mdico que recibe al paciente en la unidad de emergencia, no de la persona que toma las placas.
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Principios diagnstico-teraputicos
4o Toda fractura expuesta debe tratarse en forma enrgica, evitando su manipulacin en el box de examen. Se debe proceder de la siguiente forma: - Instalar dos vas venosas de calibre 14 o 16, tomando muestra para clasificacin, alcoholemia y exmenes y administrando volumen rpido y anti biticos en altas dosis (aminoglucsido o cefalosporinas asociado a penicilina, si hay contaminacin y/o dislaceracin graves). - Descartar otras lesiones de mayor prioridad, intratorcicas o intraabdominales. - Efectuar aseo quirrgico riguroso en pabelln mayor: eliminacin de cuer pos extraos y todo tejido desvitalizado, irrigacin profusa, dejar herida de exposicin ampliamente abierta. - Inmovilizar la extremidad. - Revisar aseo quirrgico a las 48 h para verificar vitalidad de los tejidos y decidir sutura diferida o cierre secundario mediante injertos o colgajos. 5 La conducta ptima frente a cada lesin ostearticular debe tomarse con siderando: - Lesiones asociadas y su prioridad. - Experiencia del cirujano de urgencia. - Equipamiento, instrumental e infraestructura de quirfanos.
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Captulo 3
CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS MUSCULOESQUELETICOS
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Lesiones del tegumento extemo. Lesiones de las partes blandas. Lesiones cpsulo-ligamentosas. Lesiones tendinosas. Fracturas; luxofracturas; luxaciones. Lesiones neurolgicas. Lesiones vasculares.
LESIONES DEL TEGUMENTO EXTERNO Las erosiones y heridas pueden provocar importantes complicaciones funcio nales y/o estticas, aun cuando aparezcan muy inocentes. Una erosin profunda del rostro o en relacin de vecindad a una fractura, puede tener consecuencias graves si se trata de forma negligente. El objetivo de la atencin primaria es obtener la curacin de las heridas sin infeccin
El diagnstico y tratamiento se expone con detalle en Lesiones traumticas de la mano, por ser stas muy frecuentes y siempre potencialmente graves. El diagnstico correcto exige anamnesis y examen fsico completo que acla ren: A) Mecanismo lesional: ste determina la magnitud del compromiso de la vascularizacin local. El compromiso de la vascularizacin determina la veloci
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dad que tendr la reparacin; es as como heridas cortantes que tienen bordes vitales cicatrizan rpidamente, al contrario de las heridas contusas. Igualmente es importante determinar la presencia de posibles cuerpos extraos en las heridas, como vidrios, astillas, rebarbas metlicas, piedrecillas y tierra. En las heridas contusas siempre debe sospecharse la posibilidad de lesiones seas concomitantes. B) Contaminacin del agente vulnerante: ste determina la eventualidad de complicacin sptica. Debe tenerse especial cuidado con las heridas altamente contaminadas que ocurren en potreros, corrales, mataderos, alcantarillas y ace quias. C) Profundidad del compromiso del tegumento externo y potencial compli cacin de los elementos tendinosos y nerviosos, sobre todo a nivel de la mano. Heridas en la vecindad de las articulaciones deben ser tratadas con sumo cuidado en prevencin de una posible artritis sptica. Si es posible obtener una radiografa, se efectuar en lesiones contusas. Tratamiento. El tratamiento correcto debe considerar: Anestesia adecuada'. - Tpica: para las erosiones, que siempre son ms dolorosas que las heridas contusas y cortantes. Si la erosin es ms profunda y tiene impactacin de cuerpos extraos, debe complementarse con anestesia local. - Local: para heridas pequeas o medianas de extremidades. A nivel de manos y pies slo debe usarse en su aspecto dorsal. Se efectuar una infiltracin con dimecana al 1% en rombo en la vecindad y profundidad de la herida. No se debe infiltrar directamente a travs de los bordes de la herida (Figura 3-1).
Figura 3-1. Anestesia local.
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Clasificacin de los traumatismos musculoesquelticos
Figura 3-2. Anestesia troncular de los dedos.
Troncular de los dedos: infiltrando los nervios colaterales desde dorsal a palmar en la base del dedo respectivo (Figura 3-2). Permite una excelente anes tesia para todas las lesiones de las dos falanges distales. El volumen de anestsico no debe ser mayor de 2 cm3 por lado. NUNCA USAR VASOCONSTRICTOR.
Una buena anestesia es esencial para un buen tratamiento y por ende un buen resultado fun cional y esttico. No es admisible tratar estas lesiones en un paciente que grita por dolor
- Troncular del tobillo: especialmente lesiones en pie diabtico. - Regionales: endovenosas del antebrazo, de plexobraquial y raqudea. Para el tratamiento de heridas medianas o extensas de las extremidades y heridas de la regin palmar y plantar. - General: en caso de no tener suficiente experiencia en bloqueos regionales del miembro superior, en nios y pacientes sobreansiosos. Exige vacuidad gstrica, lo que es una desventaja mayor en la urgencia. Isquemia. En heridas de cuero cabelludo y cara se efecta mojando el mbolo de la jeringa con epinefrina. En los dedos de la mano o pies, la isquemia se efecta colocando una cinta elstica de penrose o un dedo de guante en base del segmen to. Tratamientos ms especializados requieren de manguito neumtico a nivel del brazo o muslo.
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Aseo quirrgico: Es mil veces mejor dejar una herida abierta que suturarla a tensin
Cubrir herida con apsito y lavar con povidona espumante toda la vecin dad. - Irrigar profusamente la herida con suero fisiolgico, o solucin de Ringer, removiendo todos los cuerpos extraos superficiales. - Debridar la herida resecando los bordes desvitalizados. - Escindir los fondos de saco. - Efectuar nueva irrigacin abundante. - Verificar si existe exposicin sea o articular o si hay lesin de tendones y/o nervios. - Reparar por planos con la sutura ms fina disponible. - Realizar afrontamiento de la piel sin tensin. Si no es posible, dejar la herida abierta para efectuar un cierre secundario mediante sutura diferida o injertos dermoepidrmicos. - Curar dejando una gasa embebida en suero o solucin bicarbonatada. - No dejar drenajes de penrose. - No usar antibiticos. EL MEJOR ANTIBIOTICO ES EL TEJIDO VI TAL, que se obtiene con un aseo quirrgico correcto. La excepcin la constituyen lesiones contaminadas, en pacientes portadores de afeccin anergizante: diabetes, corticoterapia o neoplasia. Estos antibiticos se deben administrar en altas dosis por va intramuscular o endovenosa por 72 horas y luego suspender. Prevencin antitetnica El ttano sigue siendo una enfermedad peno sa, de alta mortalidad. Su profilaxis es senci lla y eficaz. Heridas contaminadas por tierra o fecas pueden contener las esporas del Clostridium tetani, en especial las de carcter punzante. Tambin las heridas quirrgicas abdominales y mordeduras de animales. El perodo de incubacin es de aproximadamente 10 das, fluctuando entre 4 y 21 das. Mientras ms breve, mayor gravedad. La inmunizacin activa completa que se aplica en el pas (3 dosis vacuna triple en el menor de un ao, revacunaciones a los 18 meses y 4 aos y una dosis de toxoide diftrico-tetnico en el escolar de 2 do bsico) confiere una segura proteccin por al menos 10 aos.
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Conducta preventiva, contempla obligadamente cuatro aspectos: - Aseo quirrgico y debridamiento de la herida, dejndola abierta. El Clostridium es anaerobio estricto por lo cual no se multiplica en tejido vital, que se considera bien oxigenado. - Antibioterapia con penicilina o eritromicina (en caso de alergia) u otros antibiticos de inmediato. Es recomendable la via endovenosa si la lesin es muy extensa y contaminada. - Inmunizacin pasiva: con inmunoglobulina tetnica 250 UI dosis nica. Si el caso es altamente sospechoso se emplean 6.000 UI va intramuscular, sea nio o adulto. - Inmunizacin activa: con toxoide diftrico-tetnico cuya prescripcin de pende del tipo de herida (limpia o sucia) y del esquema de vacunacin recibido de lactante y los aos transcurridos desde el refuerzo en segundo bsico (alrede dor de los 8 a 9 aos de edad). a) Heridas limpias: slo vacunar si han transcurrido ms de 10 aos de la vacunacin obligatoria o si se sospecha que sta no se cumpli. b) Heridas sucias: vacunar si han transcurrido ms de 5 aos de la vacunacin obligatoria y si sta no ha sido completa. Derivar a establecimiento de atencin primaria, para aplicacin de otra dosis vacuna a los 30 y 60 das.
LESIONES DE PARTES BLANDAS Extremadamente corrientes en la prctica diaria, en especial a causa de actividades deportivas. Contusiones, hematomas, desgarros musculares y esguinces leves, necesitan de un diagnstico y tratamiento adecuado, por ello son importantes de precisar el cmo, cundo y dnde ocurri la lesin. Algunas de estas lesiones mal tratadas pueden provocar complicaciones y molestias por largo tiempo. Contusiones Cuando son de mayor energa y con extremidad apoyada, se debe sospechar una lesin sea y tomar radiografa para descartarla o confirmarla. Hematomas Deben tratarse con vendaje elstico, calor local y ejercicios musculares precoces. Si la lesin es ms importante, se usan fibronolticos, en especial en los hematomas de la cara. Los hematomas mayores suelen requerir tratamiento qui rrgico (Figura 3-3). Los hematomas pueden infectarse, sin que exista una solucin de continuidad aparente de la piel. Esto es especialmente vlido a nivel de la pierna.
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Figura 3-3. Hematomas, a) Menor: calor local y venda elstica, b) Moderado: calor local y venda elstica. Fibrinolitico, reposo con pie en alto, c) Mayor: hospitalizacin, drenaje quirrgico.
Desgarros musculares Ocurren en deportistas mal entrenados, o al iniciar actividades fsicas comu nes en forma brusca o forzada (Figura 3-4).
Figura 3-4. Desgarros musculares. Pierna: venda elstica y calor local: reposo. Muslo: venda elstica y calor local; reposo y calor profundo. Regin lumbar: reposo y calor local, calor profundo (UT, US), actividad progresiva. 40
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La reiniciacin de la actividad fsica intensa (laboral o deportiva) debe ser progresiva, 3 a 6 semanas despus del accidente. La ubicacin ms frecuente de los desgarros musculares es a nivel de la pantorrilla. En ellos debe plantearse el diagnstico diferencial de flebotrombosis. Las medidas habituales en casos leves son: elevacin de 1 cm del taco, analgsicos y antinflamatorios. En los casos ms graves, bota corta de yeso por 3 a 4 semanas.
LESIONES CAPSULO LIGAMENTOSAS Los soportes articulares -cpsulas y ligamentos- son daados por mecanis mos traumticos indirectos. Los momentos de fuerza que actan sobre los huesos sobrepasan los rangos de movilidad articular normales. Segn la magnitud de la fuerza vulnerante la lesin podr variar desde un esguince leve a una luxacin completa. En los jvenes y adultos jvenes, el traumatismo articular determina una lesin cpsulo-ligamentosa ya que la estructura sea habitualmente soporta el momento traumtico. En los nios los puntos dbiles son las fisis. En los adultos mayores el hueso es ms dbil, ocurriendo con mayor frecuen cia luxofracturas o fracturas. Esguinces Los esguinces se pueden clasificar segn se muestra en la Tabla 3-1 y Figura 3-5. No olvide que el esguince grado III puede corresponder a una luxacin completa que se reduce espontneamente. Por ello son importantes las radiogra fas dinmicas.
Figura 3-5. Esguinces, a) leve: distensin fibras; c) grave: ruptura completa del ligamento.
ligamentosa;
b)
moderado:
ruptura
parcial
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Tabla 3-1 CLASIFICACION DE LOS ESGUINCES
Esguince Grado I Leve

Mecanismo Dolor Tumefaccin Bostezo Radiografa Simple Moderado Escasa Ausente Normal
Esguince Grado II Moderado

Violento Intenso Moderada, equimtica Ausente o insinuado Bostezo insinuado en proyeccin dinmica Yeso por 4 a 6 sem
Esguince Grado III Grave

Brutal: deportivo-atropello Moderado a leve Extensa con equimosis Amplio Bostezo franco en proyeccin dinmica Reparacin quirrgica (salvo en pacientes de edad)
Tratamiento
Inmovilizacin con ortesis o con yeso 1 a 3 sem
LESIONES TENDINOSAS Rupturas traumticas Extensor distal de dedos largos. Es frecuente y ocurre por traumatismo axial. Se observa cada de la tercera falange por lo que se la denomina mallet finger. Siempre se debe tomar radiografa para descartar avulsin sea. Inmovilizar con frula digital corta por 6 a 8 semanas. Tendn de Aquiles. Ocurre por contraccin muscular violenta al dar un pique. La persona tiene la sensacin de haber recibido una pedrada. La impo tencia funcional es inmediata y completa; hay incapacidad de marchar en punti llas o ejecutar dorsiflexin del pie contra resistencia. En las horas siguientes hay edema extenso y ms tarde equimosis. Debe inmovilizarse con valva yeso y derivar al especialista. Porcin larga del bceps. Infrecuente. Hay sensacin audible de nervio que se corta y aparicin de tumoracin a nivel de relieve bicipital. Rupturas espontneas Ocurren con cierta frecuencia en especial en manos reumticas o fracturas de mueca con consolidacin viciosa. Afectan al extensor largo del pulgar y extensores del meique y anular. Deben ser derivados al especialista.
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Figura 3-6. Tendinitis: supraespinoso (a) Epicondilitis: codo del tenista (b). Tendosinovitis estenosante De Quervain (c).
Tendinitis Son muy frecuentes y se relacionan con alguna actividad que exige movi mientos repetitivos, de carcter profesional o deportivo. Otras veces ocurre por exceso de uso en actividades no habituales (Figura 3-6). El tratamiento contempla reposo, calor local y antiinflamatorios con precau cin. En los casos ms rebeldes calor profundo (ultratermia-ultrasonido) e infil tracin con corticoides de accin prolongada. Una vez efectuada esta ltima queda formalmente contraindicado el ultrasonido. La ciruga es de excepcin, salvo en la enfermedad De Quervain de evolucin crnica, en que es ms con veniente de partida la apertura del primer compartimento tendinoso dorsal de la mano. Esta afeccin se caracteriza por una impotencia funcional del pulgar con dolor a nivel de la estiloides radial. En la epicondilitis los signos claves son dolor a nivel de la insercin de los msculos epicondleos a la palpacin y en la extensin de la mueca contra resistencia. En las tendinitis aquiliana estn contraindicados los corticoides locales por la posibilidad de una ruptura tendinosa patolgica. A las medidas habituales, se agrega un realce al taco de 1 cm o una talonera de 1,5 cm para aflojar la tensin del tendn.
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FRACTURAS - LUXOFRACTURAS - LUXACIONES Las fuerzas vulnerantes pueden ser de diferente origen, magnitud y direccin. Cada mecanismo traumtico provoca determinadas lesiones con patrones tpicos de lesin, desplazamientos y posibles complicaciones. Adems del compromiso ostearticular pueden estar daados la piel y tejido subcutneo, msculos, vasos arteriales y venosos, nervios y tendones. El diagnstico correcto de estas complicaciones es tanto o ms importante que la fractura o la lesin articular. Se debe examinar al paciente completo. Luego la extremidad completa. Por ltimo la fractura o luxacin Buscar posibles lesiones asociadas: A nivel de la fractura', compromiso del tegumento externo y msculos: diagnstico de exposicin. A nivel distal: pulso arterial comparativo con el lado sano, movilidad y fuerza de la mano y pie. A nivel vertebral, compromiso neurolgico perifrico: radicular y/o troncular y compromiso medular. A nivel pelviano', compromiso vsico-uretral. Mecanismo de lesin Directo: provoca fracturas conminutas con lesiones de partes blandas al mismo nivel (Figuras 3-7 y 3-8).
Figura 3-7. Atropello: golpe directo con lesin partes blandas y hueso. 44
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Figura
3-11.
Cada
sobre
miembro
superior, fractura transversal u obli cua corta.
Figura 3-12. Torsin tobillo: luxofractura.
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Indirecto: provoca fracturas de rasgos oblicuos o espiroideos. A nivel articular determina dao capsuloligamentoso (Figuras 3-9, 3-10, 3-11, 3-12). Reparacin de las fracturas (ver pg. 107) La velocidad de consolidacin depende fundamentalmente de la vasculari zacin del segmento lesionado y de la inmovilizacin adecuada del foco. Las metfisis y epfisis tiene muy buena circulacin; consolidan en tres a cuatro semanas. La circulacin de la disis es menor: consolidan en dos a tres meses. En los nios la vascularizacin peristica de la difisis es muy abundante: consolidan en tres a cuatro semanas. Los huesos cortos y planos (costillas, vrtebras, huesos carpianos y tarsianos) tienen buena vascularizacin, con excepcin del escafoides carpiano y astrgalo: consolidan en tres a cuatro semanas. Los nios consolidan ms rpido que los adultos y los rasgos oblicuos ms rpido que los transversos. Las fracturas que ocurren en segmentos de huesos con pobres inserciones musculares, como por ejemplo la tibia, consolidan ms lentamente. Una grave dislaceracin muscular asociada, destruye la circulacin msculoperistica del hueso fracturado, llevando su consolidacin un tiempo prolongado. Fracturas en los nios En los infantes el diagnstico suele ser difcil por carecer de historia clnica detallada y de colaboracin durante el examen. La interpretacin radiogrfica es compleja, debido a la existencia de las
Figura 3-13. Cadas de desnivel: fracturas en tallo verde, disyuncin-fracturas. 47
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Figura 3-14. Fractura espontnea en nios, generalmente por quistes seos.
lneas fsiarias de crecimiento y el carcter cartilaginoso (radio transparente) de las epfisis. Esto es especialmente vlido para el codo. El mecanismo traumtico no siempre es relatado por el nio. Son frecuentes las cadas de desnivel (Figura 3-13). En raras oportunidades ocurren fracturas en hueso patolgico (Figura 3-14). Difieren fundamentalmente de las fracturas del adulto por los siguientes aspectos: Elasticidad. La difisis y metfisis son estructuras elsticas debido a las caractersticas seas y la presencia de un grueso periostio. Las fracturas ocurren con frecuencia en una sola cortical, a la manera de un tallo verde, no se cabalgan los fragmentos. Las ms frecuentes son las fracturas de mueca y clavcula. Cartlago fisiario de crecimiento. La placa de crecimiento que separa la epfisis de la metfisis puede sufrir disyuncin o disyuncin-fractura, con posi bilidades de provocar alteraciones en el crecimiento futuro del segmento. Estas lesiones pueden pasar inadvertidas al reducirse espontneamente el desplaza miento. Son frecuentes a nivel de la mueca, codo y tobillo. Lesiones de la placa de crecimiento (Figura 3-15). - Tipos I y II de buen pronstico, salvo epfisis proximal de fmur con . interrupcin de vasos epifisarios. - Tipos III y IV pronstico reservado, por potencial incongruencia articular y eventual no consolidacin. - Tipo V poco frecuente, con mnimas alteraciones radiolgicas. Se diagnostican en la evolucin posterior de un traumatismo (a veces no aparente), por frenamiento del crecimiento de un lado y la deformidad consecuen te.
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tipoIII
tipo IV
Figura 3-15. Disyuncin-fractura placa de crecimiento. Clasificacin de Salter-Harris.
Cicatrizacin y remodelacin. La mayora de las fracturas cicatrizan bien y rpido teniendo gran capacidad de remodelacin an cuando existan importantes desplazamientos, salvo mal alineamiento rotacional y fracturas intraarticulares desplazadas. Las fracturas diafisiarias, en especial fmur, producen mayor cre cimiento, que es clnicamente significativo cuando sobrepasa un centmetro. Las disyunciones y disyuncin-fractura, pueden provocar alteraciones del crecimien to y deformidad por cierre de la fisis. Fractura supracondlea del codo. Los traumatismos de codo en los nios, pueden ser potencialmente muy graves, en especial fracturas desplazadas que comprometen la arteria humeral, o los nervios mediano, radial y cubital. Las fracturas supracondlea y de epicndilos medial o lateral, constituyen la inmensa mayora de las lesiones del codo en los nios (Figuras 3-16, 3-17).
Figura 3-16. Fractura epicndilo lateral. Figura 3-17. Fractura epicndilo medial. 49
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Figura
3-18.
Diagnstico
diferencial
en
lactantes
mayores:
sospechar
fractura;
descartar
osteoartritis (tomar temperatura).
Un nio de 4 a 5 aos tiene habitualmente slo tres ncleos de osificacin visibles, el resto es cartilaginoso. Por ello es mandatorio tomar radiografas comparativas con el lado sano (ver pg. 132). Diagnstico. Se sospecha frente a un nio que llora y tiene impotencia funcional de una extremidad, con o sin tumefaccin de la misma (Figura 3-18). Frente a la menor duda se tomarn radiografas en dos planos de la extremi dad sana, comparativa con la sintomtica. Recuerde que nadie le agradecer por no tomar radiografas, en cambio, con ellas puede establecer un diagnstico correcto Las fracturas de los nios son generalmente de mecanismo simple, salvo los atropellamientos o cadas de altura.
Figura 3-19. Nio maltratado: hospitalizar - investigar.
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La presencia de fracturas y contusiones mltiples de causa poco clara en menores de un ao y medio, deben hacer sospechar mal trato o al menos descuido manifiesto de los padres como primera posibilidad. Lo mismo en el caso de fracturas mltiples sucesivas. Raras veces se deben a enfermedad metablica. HOSPITALICE EL NIO DE INMEDIATO, no lo exponga a mayores riesgos (Figura 3-19). Tratamiento. El principal requisito es la inmovilizacin para obtener un buen alineamiento. Las angulaciones pueden remodelarse perfectamente dentro de ciertos lmites. Las rotaciones son inexcusables, ya que no se corrigen por remodelacin. La mayora es susceptible de tratamiento por reduccin cerrada e inmovili zacin. En extremidad superior siempre se debe incluir el codo. El perodo de consolidacin toma 3 a 4 semanas. Fracturas completas. Reduccin bajo anestesia general, yeso por 6 semanas. Pueden acortarse y angularse durante el tratamiento. Fracturas en tallo verde. Reduccin sobrecorrigiendo, yeso por 4 semanas, control radiogrfico a los 8 a 10 das para observar redesplazamiento dentro del yeso y necesidad de nueva reduccin. Fracturas fisiarias (Figura 3-15): - Tipo I: no desplazadas, impotencia funcional con dolor sobre zona de placa de crecimiento, con radiografa negativa. Yeso por 3 semanas. - Tipo II: anestesia general, reduccin, yeso por 3 a 4 semanas. - Tipos III y IV: reduccin abierta y osteosntesis agujas K, para restaurar congruencia articular y potencial de crecimiento parejo. Siempre tome radiografas intraoperatorias. De forma poco frecuente se emplean: a) Agujas Kirschner para reduccin -si es posible cerrada- y enclavijamiento en ulna y radio proximal. Es til moldear aguja y dejarla roma. B) Placas o tomillos en hmero o supracondlea hmero. Fracturas con radiologa normal. Si hay dolor localizado despues de un traumatismo y el nio no usa la extremidad coloque yeso por 2 semanas. Las fracturas supracondleas del codo y de la difisis femoral deben hospi talizarse de urgencia. En los accidentes de alta energa deben sospecharse y descartarse sistem ticamente, lesiones crneo -enceflicas y viscerales de trax y abdomen (Figura 3-20). Fracturas de la tercera edad La osteoporosis en el senescente determina fracturas tpicas, muchas veces frente a traumatismos mnimos. Las ms frecuentes son las de mueca, cadera, columna y cuello humeral (Figura 3-21).
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Figura 3-21. Fracturas de la tercera edad: pelvis, columna, caderas, hmero y mueca. 52
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Principios del tratamiento. Movilizacin precoz de toda la extremidad com prometida. - En la fractura de la mueca luego de la reduccin, se indicarn ejercicios activos inmediatos de hombro. - La fractura del cuello del hmero se trata con cabestrillo y ejercicios pendulares repetitivos desde el segundo o tercer da de la lesin. - Las fracturas de la columna se tratan con reposo relativo, ejercicios de extensin dorsal, analgsicos y anablicos. - Las fracturas de la cadera se tratan con fijacin interna o reemplazo protsico, en todos los pacientes activos previo al traumatismo. La ciruga se efecta dentro de los primeros das, con levantada precoz para evitar las complicaciones de la estada en cama: lcera por decbito, infecciones urinarias, infecciones broncopulmonares, tromboembolismo y deterioro psqui-
co.
Fractura en hueso patolgico Ocurren en zonas de debilidad estructural sea por una afeccin preexistente, que pudo haber sido silente o progresivamente dolorosa. El paciente refiere un traumatismo trivial, seguido de dolor y deformidad de la extremidad. En menores de 14 aos suelen deberse a quistes seos. Sobre los 45 aos, a lesiones tumorales metastsicas y despus de los 65, a osteoporosis (Figuras 3-22, 3-23). El estudio clnico se complementa con radiografas; si hay sospecha de lesin maligna se debe agregar cintigrafia sea, anlisis de laboratorio (hemograma, velocidad de sedimentacin, electroforesis de protenas y fosfatasas alcalinas) y radiografas de trax. La conducta diagnstico-teraputica debe seguir un flujograma, dependien do de si la lesin es nica o mltiple (Tabla 3-2).
Figura 3-22. Traumatismo menor con fractura. Nios: quistes seo metafisiario. Adultos: metstasiSdiafisiaria.
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kCTURA EN HUESO PATOLOGICO
* cultivo y antibiograma si sospecha osteomielitis. Tabla 3-2. Flujograma diagnstico-teraput
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Figura 3-23. Osteoporosis senil: a) fractu ra cuello de fmur, b) Hundimiento verte bral.
LESIONES NEUROLGICAS Pueden comprometer el eje central medular o los nervios perifricos: races, plexos, troncos perifricos o ramas terminales. Lesin medular Debe sospecharse en todo accidentado por mecanismo de alta energa, en especial si hay inconciencia por TEC y/o alcohol y/o drogas. El diagnstico es de fractura espinal, hasta que no se demuestre lo contrario. La movilizacin debe ser cuidadosa, emplean do collar cervical y tabla espinal durante la extricacin y el traslado. - Si el paciente est consciente y no refiere paresia, debe sospecharse la presencia de una lesin inestable frente a todo dolor vertebral, con mayor razn si se encuentra una apfisis espinosa prominente. - Si es evidente un compromiso medular la movilizacin y traslado deben ser extraordinariamente cuidadosos para evitar que se agrave el dao. La correc cin inmediata de la volemia contribuye efizcamente a disminuir este dao. En cualquiera de las tres situaciones anteriores, el herido debe ser trasladado a un centro especializado. Examen funcional medular rpido en sus cuatro aspectos bsicos (Figura 8-3): 1. Tracto espinotalmico: sensacin al pinchazo. 2. Tracto cortico espinal: contractura y fuerza muscular. 3. Columnas posteriores: sensacin al tacto fino y sentido posicional de los dedos de los pies. 4. Reflejos: osteotendinosos, abdmino-cutneos, anal y bulbocavemoso.
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Figura 3-24. a) Neuropraxia: interrupcin funcional; b) axomotmesis: interrupcin cional con degeneracin axonal distal; c) neurotmesis: interrupcin funcional y anatmi-
fun
Figura 3-25. Compresin nervio radial. 56
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Lesin nenio perifrico (races. plexos, troncos y ramas terminales) Fisiopatologa. Hay tres grados de lesin (Figura 3-24): - Neuroapraxia: interrupcin fisiolgica de la vaina mielina, el axn queda indemne. Ocurre recuperacin completa en un lapso de 3 a 6 semanas. - Axonotmesis: hay interrupcin de axones y vaina mielina. Recuperacin ocurre por regeneracin axonal y toma tiempo variable, de 4 a 6 meses. Puede no ser completa esta recuperacin si se produce fibrosis cicatrizal intraneural. - Neurotmesis: hay interrupcin de epineuro, vaina mielina y axones (sec cin del nervio). No ocurre la recuperacin espontnea por lo que requiere tratamiento microquirrgico. El diagnstico exige un examen motor y sensitivo sistemtico de la extremi dad. No olvidar la funcin autonmica de la sudoracin. Mecanismo lesional: - Compresin - Heridas - Fracturas y/o luxaciones - Tracciones extremidad superior Compresin. (Figura 3-25) Por su fijacin al esqueleto los nervios radial y citico poplteo externo (CPE) son los ms vulnerables. Su compresin mante nida contra plano seo por postura anmala o inmovilizacin mal aplicada, provoca la parlisis distal con mano o pie cado. Es frecuente en el ebrio que se queda dormido sobre el brazo. Se le denomina parlisis sabatina, pues el paciente habitualmente consulta el da lunes por mano cada. Se trata con frula que mantenga la mueca y las metacarpofalngicas en extensin, por alrededor de 3 semanas. Adems se indican ejercicios pasivos diarios. Heridas. Son las ms frecuentes, debemos sospechar lesin neural toda vez que una herida est ubicada en la cercana de un trayecto nervioso y que distalmente a ella observemos alguna alteracin sensitivo-motora. Corresponden en su gran mayora a neurotmesis de tipo completa o parcial: Adems deben descartarse lesiones asociadas de tipo: vascular, tendinosa, muscular y sea. Heridas cortopunzantes: vidrios, instrumentos cortantes y armas blancas (cuchillos, estoques) - Heridas contusas y/o dislacerantes por mecanismos de alta energa, aso ciada con frecuencia a lesiones ostearticulares. - Heridas por sierras circulares que comprometen planos profundos (tendo nes-huesos). - Heridas por arma de fuego: bala baja y alta velocidad, por perdigones escopetas, por esquirlas de metralla o artefactos explosivos.
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n circunflejo
cutneos cubital radial mediano
Figura 3-26. Nervio circunflejo: Luxacin y/o fracturas del hombro. Parlisis del msculo deltoides. Hipoestesia. aspecto lateral del hombro.
Figura 3-27. Nervio radial: Fracturas de difisis del hmero. Cada de mue ca y dedos. Incapacidad de extender mufleca, pulgar y dedos a nivel mcf.
Fracturas y/o luxaciones (Figuras 3-26 a 3-31). Las complicaciones neurolgicas en ellas son poco frecuentes y suelen pasar inadvertidas. Su pronstico en fracturas cerradas es en general, bueno, con recuperacin completa (corresponden a axonotmesis). En los traumatismos de alta energa su recuperacin espontnea ocurre en un porcentaje menor; ya sea por que existe una neurotmesis o bien una axonotmesis con mayor dao que cicatriza con fibrosis intraneural de magnitud variable. Traccin extremidad superior. La elongacin del plexobraquial, al sobrepa sar la capacidad elstica del tejido neural, puede provocar dao extenso de distinta magnitud a nivel races, troncos primarios o plexo. Son siempre lesiones graves, de pronstico reservado (Figuras 3-32 y 3-33). LESIONES VASCULARES Su diagnstico requiere un ALTO INDICE DE SOSPECHA y LA PALPA CION SISTEMATICA DE PULSOS. Lesiones arteriales. Las lesiones arteriales mayores constituyen una emer gencia quirrgica. Pueden ocurrir por heridas corto-punzantes-penetrantes, como en lesiones cerradas: fracturas (supracondlea del codo, supracondlea del fmur o platillos tibiales, subcapital del hmero) o luxaciones, en especial de la rodilla.
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Figura 3-28. Nervio ulnar: Luxacin y/o fractura de codo. Parlisis del abductor del meique interseos y lumbricales 3o y 4o. Hipoestesia meique y anular. Mano del predicador.
nervio
mediano
Figura 3-29. Nervio mediano: Luxacin semilunar; luxofracturas de mueca. Parlisis de abductor corto del pulgar. Hipoestesia del pulgar. ndice y medio.
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Figura 3-30. Nervio citico: Luxaciones y luxofractura de la cadera. Cada del pie. Parlisis de los flexores de tobillo y ortejos. Anestesia dorso y planta del pie.
Figura 3-31. Nervio CPE: Esguinces graves laterales, luxacin y fractura de rodilla. Parlisis, dorsiflexin y eversin del pie. Hipoestesia del dorso del pie.
Frente a la menor duda de lesin de tronco arterial principal se debe explorar quirrgicamente. En caso de fracturas se procede a alinear e inmovilizar. Si con ello no se recupera de inmediato el pulso distal, se debe intervenir.
En toda fractura de una extremidad deben consignarse los pulsos distales y su amplitud, COMPARATIVOS.
Deben hacer sospechar un sndrome de isquemia aguda, los siguientes signos clnicos: - Disminucin de la temperatura de la extremidad. - Disminucin o ausencia del pulso distal. - Hematoma de rpido aumento. - Sangramiento arterial persistente. - Soplo arterial - Proximidad anatmica a trayecto de tronco arterial. - Choque o hipotensin, sin otra causa aparente. Las lesiones ms frecuentes son las de la arteria braquial y de la arteria popltea (Figuras 3-34, 3-35):
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Figura 3-32. Plexobraquial: lesin alta C5-C6. Accidentes con eyeccin del vehculo, en motocicleta o atropellos. Parlisis hombro y codo; alteracin de sensibilidad antebrazo, pulgar e ndice.
Figura 3-33. Plexobraquial: lesin baja C8-D1. Accidentes con hiperabduccin del brazo por cadas de altura, cadas en motocicletas o atro pellos. Parlisis de la mueca y mano. Prdida de la sensibilidad ulnar de la mano.
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Figura 3-34. en fracturas luxaciones o codo.
Arteria braquial: supracondleas y luxofracturas del
Figura 3-35. Arteria popltea: en fracturas supracondleas del fmur y luxaciones o luxo fracturas de rodilla.
Sndrome compartamental. Pueden ocurrir por sangramiento y/o edema postraumtico en un compartimiento cerrado: antebrazo o pierna (Figura 3-36). Sntomas: - Dolor persistente a pesar de una correcta inmovilizacin. - Tumefaccin importante del antebrazo o pierna, de consistencia leosa. - Movilidad pasiva de dedos u ortejos provoca dolor importante. - Palidez de la extremidad. - Disminucin del pulso distal. - Impotencia funcional.
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Figura 3-36. Segmento abombado: antebrazo-pierna.
Los tres ltimos son signos tardos, la necrosis del tejido muscular ya est ocurriendo y la prdida funcional a futuro es inevitable.
Si al flectar y extender los dedos (mano o pie) se provoca dolor, existe una hiperpresin tisular intracompartamental.
Tratamiento. Fasciotoma en las horas siguientes al traumatismo, antes de que ocurra la necrosis muscular. Lesiones venosas. La ruptura de vaso venoso mayor, en luxofracturas alre dedor de la cadera, debe sospecharse si la herida de exposicin sangra profusa mente. En caso de lesiones cerradas su diagnstico es ms difcil. Debe pensarse frente a hematomas extensos y disecantes con inestabilidad hemodinmica. La complicacin venosa ms frecuente es el sndrome post jlebtico. Su evolucin aguda es subclnica, diagnosticndose la flebotrombosis semanas des pus del traumatismo, al retirarse la inmovilizacin. Su caracterstica clnica esencial es un edema importante de la extremidad inferior, que no cede con el reposo en cama (o lo hace slo parcialmente), asociado o no a dolor con la actividad.
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El tratamiento se debe efectuar con medidas generales (reposo relativo, pie en alto, vendaje o media elstica) antiagregantes (aspirina) y en los casos ms serios anticoagulante por varios meses. La prevencin se obtiene mediante el estmulo, precoz y permanente, para que el paciente efecte ejercicios musculares (isotnicos y/o isomtricos) de la extremidad inmovilizada.
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Captulo 4
TECNICAS DE INMOVILIZACION ENYESADA
Equipamiento bsico Instrumental para yesos. Cizalla, tijeras de yeso, separadores y pinza pico de pato. Material para inmovilizacin. Vendas enyesadas de 10, 12,5, 15 y 20 cm de ancho; malla tubular elstica de 5, 8 , 10, 15 y 20 cm de ancho; vendas de algodn sinttico o de moltoprn laminado de 3 mm espesor y trozos de fieltro para almohadillar las salientes y rebordes seos. Tcnicas de inmovilizacin extremidades. Para todos los casos, indepen diente del tipo de inmovilizacin: - Colocacin de malla tubular adecuada (que no deje arrugas en los plie gues de flexin). - Vendaje circular de la extremidad con vendas algodn o moltroprn. - Proteccin de prominencias seas con fieltro o algodn; de estiloides ulnar y codo en miembro superior y malolos de tobillo y epfisis proximal a peron en la inferior. - Proteccin pliegue de flexin del codo con trozo extra de algodn o moltoprn. Valva miembro superior - Medir longitud desde 5 cm bajo codo hasta pliegue palmar distal. - Usar venda de 12,5 cm ancho con 5 vueltas para antebrazo y 8 vueltas para brazo-mano. - Recortar con tijera, agujero de dos centmetros de dimetro para el pulgar y ngulo contrapuesto. - Sumergir por algunos segundos en agua tibia, sin soltar de la mano, retirarla y escurrir el agua (Figura 4-1). - Estrujar suavemente y alisarla.
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Figura 4-1. Sumergir breves se gundos. Escurrir suavemente para disminuir la prdida de yeso.
Figura 4-2. Colocacin: codo apoyado en camilla, antebrazo y mano con as pecto palmar hacia arriba. Poner valva y venda suave mente. La mueca debe quedar en dorsiflexin.
Figura 4-3. Valva yeso. 66
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Tcnicas de inmovilizacin enyesada
Colocar sobre aspecto palmar del antebrazo previamente protegido (Fi gura 4-2). - Finalizar colocando vendaje suave de gasa (normal o elasticada) antes de que frage (Figura 4-3). Importante: la mueca siempre debe quedar en posicin funcional, para facilitar la movilidad de los dedos (articulaciones metacarpofalngicas e interfalngicas). Valva miembro inferior (Figura 4-4) Medir longitud desde la punta de los dedos a 5 cm bajo el pliegue hueco poplteo (si es larga hasta raz del muslo). Usar venda de 20 cm ancho con 10 vueltas para pierna y 15 vueltas para muslo-pie. Cortar de forma parcial y direccin oblicua con tijeras ambos bordes, para luego poder dar angulacin al tobillo. Sumergir, escurrir y estrujar suavemente como se describi anteriormen te. Colocar sobre cara posterior pierna y plantar pie. Esto se facilita teniendo el paciente boca abajo con tobillo en 90.
Tenga precaucin: Si la valva es muy gruesa y ceida, puede provocar compresin igual que un yeso cerrado
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Vendaje enyesado De preferencia usar vendas de 10 y 12,5 cm para brazo, antebrazo y vendas de 15 y 20 cm para muslo-pierna. Es conveniente reforzar las botas de yeso de marcha con una valva posterior (de 5 a 6 vueltas) para su mayor resistencia y duracin. - Colocar vendas yeso en agua fra hasta que dejen de burbujear, mante nindolas en la mano (Figura 4-5). - Escurrir y estrujar suavemente (si se estruja en exceso queda seca y fragua muy rpido, imposibilitando moldear adecuadamente). - Aplicar sobre la extremidad previamente protegida, cubriendo en cada vuelta la mitad del ancho de la anterior. - En extremidad inferior, luego de la primera venda se aplica la valva posterior de refuerzo y se contina con las restantes vendas (Figura 4-6). - Moldear yeso en sus prominencias y formar el arco plantar longitudinal y anterior, durante el fraguado. - Rellenar la planta con una valva corta, que permita colocar en mejor posicin el taco marcha. El centro del taco marcha debe estar 2 cm por delante del borde anterior del malolo tibial (Figura 4-7).
Figura 4-5. Sumergir breves segundos si soltar, escurrir ni estrujar. Algunas vendas requieren ser estrujadas suave mente para facilitar su manejo.
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Figura 4-6. Tcnica vendaje enyesado.
Figura 4-7. Tcnica colocacin bota corta yeso con taco de marcha.
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El apoyo se permite a las 48-72 horas, segn el grosor del yeso y la tempe ratura ambiental. Si se produce el apoyo antes de que el yeso est completamente seco, se destruye la planta rpidamente. En pacientes velludos o con antecedentes de alergia por yeso, se recomienda agregar a la preparacin descrita un vendaje completo con papel higinico, que evitar el contacto del yeso con la piel y la inclusin de los vellos en l. Observe estrictamente las siguientes indicaciones Consulta inmediata. Si el paciente consulta inmediatamente despus del accidente, es seguro un aumento de volumen importante en las horas siguientes, aun cuando se reduzca la lesin al ingreso. Conducta: a) Se debe usar de preferencia valvas de yeso o escindir el yeso en cuanto ha fraguado. Para este efecto, al colocar el yeso se deja incluida una manguera de plstico o goma, envaselinada, sobre la que se cortar el yeso con cizalla o cuchillo de yeso o bistur, retirndola luego. b) Indicar reposo absoluto por 48 horas, con la extremidad en alto. De preferencia hospitalizado en caso de fractura de la pierna. c) Si hay la menor duda de compresin a pesar de ser una valva o yeso abierto, de inmediato se debe abrir ampliamente. d) Si a pesar de esto contina el dolor, se debe sospechar un sndrome compartamental, en especial si el dolor se produce al extender pasivamente los dedos. e) En fracturas supracondleas de codo, si hay la menor duda de compromiso vascular, retirar yeso y extender el codo. Colocar una valva en esta posicin. Si no recupera el pulso, efectuar arteriografa y decidir exploracin quirrgica. f) Estimular de inmediato los ejercicios activos de las articulaciones libres proximales y de los dedos. Consulta tarda. Si el paciente consulta 24 o ms horas despus del trauma tismo presentar importante aumento de volumen. Conducta: a) Su inmovilizacin con toda seguridad permitir que el edema disminuya en forma progresiva. Use yesos cerrados, protegiendo con fieltro las prominen cias seas. b) Reposo estricto en las 48 horas siguientes, con extremidad en alto. c) Estimular ejercicios activos de inmediato de articulaciones libres y dedos. d) Control al 4t0 5t0 da, para cambio de yeso al fundirse el edema. En miembro superior, en especial nios, es frecuente la angulacin de las fracturas dentro del yeso al ocurrir este fenmeno. e) Cada vez que abra longitudinalmente el yeso o practique una ventana, se debe taponar" con moltoprn o algodn y colocar encima un vendaje elstico, evitando as el edema de ventana.
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Control posterior del yeso: a) Se debe recomendar repetitivamente no usar palillos, alambres y otros objetos para combatir el prurito. Si ste es muy intenso, debe cambiarse el yeso, lubricando la piel con crema corticoidal y protegiendo el tubular y almohadillado con vendaje de papel higinico. b) Siempre se debe creer al paciente cuando ste se queje de dolor persisten te sobre alguna prominencia sea o en otro lugar de la extremidad. Es necesario abrir una ventana o cambiar el yeso, comprobando que el paciente tena la razn. c) Un yeso cmodo e indoloro para el paciente ser el mejor estmulo para ejecutar sus ejercicios de rehabilitacin. Los ejercicios activos continuos permi ten una circulacin adecuada de la extremidad lesionada y por tanto una rpida consolidacin. d) La rigidez dolorosa de los dedos de manos y pies, luego de las primeras dos semanas, deben hacer sospechar la presencia de una distrofia refleja postraumtica. Debe estudiarse exhaustivamente e instaurar un enrgico programa de rehabilitacin que evite una secuela definitiva. Este sndrome es ms frecuente en pacientes sujetos a compensacin econ mica o que presenten factores psicgenos preexistentes, en especial mujeres. e) Se debe insistir al paciente en que no moje el yeso, protegindolo con plstico durante el aseo de la extremidad. f) En extremidad superior, se debe retirar el cabestrillo en cuanto ceda la sensacin de mano congestiva e hinchazn que experimenta el paciente al tenerla bajo el codo. g) En extremidad inferior, se debe aumentar progresivamente el tiempo de marcha, con descarga en bastones, segn la sensacin congestiva del pie y la compresin que el paciente sienta con el yeso. Dar indicaciones de colocar el pie en alto, sobre una silla u otro objeto, manteniendo actividad enrgica de los dedos y ejercicios isomtricos de extensin y flexin del tobillo cada 1 2 horas. En condiciones normales, el paciente notar suelto el yeso al levantarse en las maanas. Si esto se mantiene hacia la tarde, ser necesario cambiar el yeso. Retiro del yeso: a) Efectuar ejercicios activos de hombro, codo, antebrazo, mueca y dedos cada hora. Actividad funcional progresiva de la mano. Si hay rigidez mantenida no dolorosa. emplear frulas dinmicas. b) Si hay rigidez dolorosa de los dedos, sospechar distrofia refleja postraumtica que deber ser tratada mediante bloqueos simpticos endovenosos y plan de rehabilitacin funcional con kinesilogo y terapeuta ocupacional. e) Efectuar ejercicios activos de cadera, rodilla, tobillo y ortejos cada hora. Actividad funcional con apoyo progresivo del pie segn tolerancia a la carga y al tiempo de estada bpeda. Si hay dolor, descarga en 2 bastones. Siempre indicar media o vendaje elstico, que debe colocarse en las maa nas al levantarse. La presin elstica debe decrecer progresivamente desde la raiz de los dedos hasta el tercio medio de la pierna.
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d) Autorizar tiempo de marcha ms prolongado en forma progresiva. No apure al paciente, si hay dolor o edema distal importante, estimule el plan de ejercicios musculares teniendo el pie en alto. Si hay edema intenso y persistente o matinal a pesar del reposo, se debe sospechar un sndrome postflebtico. Esta complicacin es relativamente fre cuente en inmovilizaciones enyesadas de ms de 4 semanas. Solicitar control con especialista vascular perifrico para decidir tratamiento anticoagulante. Inmovilizacin enyesada postoperatoria. En ciruga de extremidades se recomienda: a) Sutura intradrmica de la herida quirrgica. b) Colocacin de drenajes sin puntos de anclaje, que se exteriorizan por la parte proximal del yeso. b) Curacin oclusiva con apsitos circulares. d) Sobre stos se aplican vendas enyesadas. e) En algunos casos de ciruga de los tendones de la mano, se prefiere una inmovilizacin con yeso bivalvo y vendas de gasas. Este yeso queda ampliamen te abierto por ambos costados. f) Reposo estricto por 48 horas con extremidad en alto. g) Vigilancia permanente del estado vascular durante las primeras 24 horas del postoperatorio. h) Ejercicios activos enrgicos en cuanto ceda dolor importante. i) Retiro del drenaje a las 12 horas. j) Si no hay fiebre ni molestias locales, la herida no se cura hasta efectuar el cambio o retirar el yeso, alrededor de la segunda semana.
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Captulo 5
EFECTOS SISTEMICOS Y REPARACION
POLITRAUMATIZADO - POLIFRA CTURA DO
La absorcin de alta energa en los accidentes suele provocar lesiones graves de mltiples sis temas. La primera hora es crucial en el pronstico. Slo un diagnstico acucioso permite un trata miento adecuado
Los politraumatismos y polifracturas son consecuencia de accidentes de alta energa, que han producido dao tisular grave de distintos rganos. Siempre hay riesgo de desequilibrio vital brusco, en las horas siguientes al trauma, por lo que el paciente debe quedar bajo observacin estricta. Se debe ser extremadamente cuidadoso en la evaluacin de todo herido vctima de atropello, accidentes del trfico, cada de altura, accidente en mqui nas industriales, derrumbes y desastres naturales. A la menor duda hospitalizar al paciente. Estos accidentes son la primera causa de mortalidad entre los 5 y 45 aos de edad. Por cada fallecido, 8 individuos quedan con incapacidad permanente y 50 sufrieron una lesin grave. Al afectar a la poblacin joven en plena etapa productiva, las prdidas econmico-sociales son cuantiosas. Mecanismo lesional Debe tenerse in mente las lesiones que provocan los mecanismos traumticos ms frecuentes. Idealmente debemos reconstruir con gran aproximacin los momentos traumticos y la direccin de los vectores de fuerza.
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Atropellos:
El impacto por el vehculo y la posterior proyeccin (Figuras 5-1 y 5-2) del atropellado, afectan de preferencia extremidades inferiores y la cabeza. A mayor velocidad, comprometern regin troncoabdominal y pelvis.
Figura 5-1. Golpe parachoque: fracturas tibia-fmur. Lesiones cpsulo-ligamentosas graves de la rodilla. Dislaceraciones extre midades inferiores.
Figura 5-2. Impacto y proyeccin: politraumatismo; TEC, luxofracturas cervicales y maxilofaciales. Traumatismo toracoabdominal. Fractura de la pelvis. Fractura de extremi dades. 74
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Efectos sistmicos y reparacin
Figura 5-3. Conductor: TEC; lesin cervical; trau matismo torcico (fractu ra condroestemal y costi llas). Fractura de rodilla. Luxacin y/o fractura de cadera.
El conductor se ve lanzado contra el volante, tableros de instrumentos o parabrisas (Figura 5-3) o es eyectado del vehculo al abrirse la puerta (Figura 54). Los pasajeros se daan contra tablero de instrumentos y parabrisas (Figura 55 y 5-6). El uso de cinturn de seguridad previene la mayora de estas lesiones
Figura 5-4. Eyeccin de autom vil: politraumatismo; TEC; luxofracturas cervicales; fracturas de extremidad superior; traumatismos torcicos. 75
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Figura 5-5. Pasajero: fractura de rodilla; luxacin y/o fractura de cadera. Las consecuencias mortales o invalidantes son ms frecuentes en el pasajero delantero por tres razones fundamentales: va distrado, no tiene apoyo sobre el volante y el impacto casi siempre es frontal derecho, pues el conductor de forma refleja esquiva el objeto virando hacia su lado.
Figura 76
5-6.
Pasajero:
TEC;
lesin
cervical;
traumatismo
mxilo-facial.
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Accidentes motorizados. Los conductores de velocpedos estn desprotegidos frente a arrollamientos o cadas (Figuras 5-7, 5-8), siendo la gravedad de las lesiones proporcional a la velocidad del accidente.
Figura 5-7. Motocicleta: politraumatismo; TEC; fractura de clavcula; lesiones del plexo braquial; fracturas expuestas de extremidades inferiores.
Figura 5-8. Bicicleta: TEC; fractura de clavcula; fractura de extremidad inferior. 77
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Figura 5-9. Cadas de altura: Fracturas de calcneo, columna, cadera y pelvis.
Cadas de altura. La absorcin de energa es axial desde el punto de apoyo en el taln hacia craneal (Figura 5-9). Derrumbes. Los momentos traumticos son en flexin del tronco y extremi dades inferiores y directos sobre el crneo (Figura 5-10).
Figura
5-10.
Derrumbes:
TEC;
fractura
luxacin
vertebral;
traumatismo
torcico.
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Diagnstico Las lesiones del sistema msculo-esqueltico son las que con mayor frecuen cia acompaan a traumas craneoenceflicos, torcicos, abdominales y nefrourolgicos. En la mayora de los casos el compromiso msculo-esqueltico no condicio na la gravedad vital al ingreso, pero s dificulta el manejo de enfermera y, tratado en forma negligente o extempornea, puede determinar secuelas incapacitantes. Examen fsico Se efecta con el paciente desnudo, examinando en forma sistemtica y meticulosa. Debe seguirse una rutina buscando compromiso en los siguientes sistemas. Craneoenceflico. Impactos craneales: erosiones, heridas contusas, hema tomas, hundimientos, empastamientos, equimosis orbitarias, epistaxis, rinorrea y equimosis retromastoidea. Compromiso de conciencia: evaluar gravedad de la contusin enceflica y posible complicacin hemorrgica (Figura 5-11).
Figura 5-11. Lesiones crneo a) Heridas cuero cabelludo y escalpe. Hematomas, b) Frac turas bveda y base del crneo, c) Contusiones enceflicas y complicaciones hemorrgicas. 79
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- Cuero cabelludo: buscar hematomas, erosiones. Las heridas del cuero cabelludo sangran profusamente. - Crneo: buscar fractura de bveda (dolor, empastamiento, hundimiento): fractura de la base de la fosa anterior (equimosis ocular simtrica); fractura de la base de la fosa media (otorragia, equimosis retromastoidea); fractura de la base de la fosa posterior (equimosis suboccipital). - Encfalo: compromiso de conciencia (contusin leve: algunos segundos; contusin mediana a grave: algunos minutos; contusin grave: varias horas). Complicacin hemorrgica: A) Extradural (arterial). Paciente joven: - Impacto ceflico. - Intervalo libre de algunas horas. - Compromiso progresivo de conciencia. - Midriasis del lado del hematoma. B) Subdural (venoso). Paciente adulto o viejo: - Impacto ceflico. - Compromiso progresivo de conciencia o mejora del compromiso con ciencia y luego reagravacin. - Midriasis del lado del hematoma. - Hetniparesia, contralateral. C) Intracerebral (hemorragia intracerebral y/o edema): - TEC grave con dislaceracin cerebral. - Coma persistente sin descerebracin. - Signos de focalizacin. El sndrome de hipertensin intracraneana se caracteriza por cefalea progre siva, vmitos explosivos (no los antecede un estado nauseoso), disminucin de la frecuencia del pulso, hipertensin arterial, compromiso de conciencia y signos de focalizacin.
No olvide descartar una lesin cervical en todo TEC grave mediante una radiografa lateral del cuello
Maxilofacial. Determinar zonas de impacto asociadas a equimosis, empas tamiento, dolor localizado y movilidad anormal. Verificar mordida simtrica y movimientos laterales de la mandbula. Si la lesin es grave, prever una muy probable obstruccin de la va area superior. Columna vertebral. Si el paciente est inconsciente por TEC y/o alcohol, y o drogas debe manejarse como si tuviera una luxofractura vertebral hasta que no se demuestre lo contrario mediante radiografas.
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Figura 5-12. Posibles lesiones del trax: neumotorax; fracturas de clavcula, costi llas, escpula, esternn; luxofractura de co lumna; trax volante; hemotrax; hernia diafragmtica traumtica; neumomediastino; contusin pulmonar; contusin cardaca.
En decbito lateral debe palparse cuidadosamente toda la columna en bs queda de dolor localizado, equimosis, cifosis o separacin de apfisis espinosas. Se debe realizar exploracin neurolgica motora, sensitiva, autonmica y de reflejos cutneos y osteotendinosos. Trax. Sospechar lesin de cualquier viscera intratorcica. Deben palparse claviculas, costillas, esternn y escpulas. Observacin de la movilidad de parri lla costal y presencia de crpitos subcutneos. Percusin de trax y auscultacin cardiorrespiratoria (Figura 5-12). Abdomen. Sospechar lesin de cualquier viscera intrabdominal. Consignar zonas de impacto, movilidad de la pared abdominal, percusin y palpacin buscando sensibilidad dolorosa e irritacin peritoneal. Observar aspecto de la orina. Clinicamente las complicaciones se presentan como un sndrome de hemoperitoneo (ruptura hgado, bazo); sndrome de irritacin peritoneal (ruptura viscera hueca, vejiga); sndrome de hematoma retroperitoneal (ruptura renal). (Figuras 5-13, 5-14). Siempre se deben consignar los pulsos femorales. Cuando en una radiografa de abdomen simple o columna aparecen fracturas de las dos ltimas costillas y/o de apfisis transversas lumbares, se debe sospe char un traumatismo abdominal complicado. Pelvis. En lesiones pelvianas por accidentes de alta energa, la complicacin uretrovesical es frecuente. Verificar zonas de impacto, equimosis pudendas y dolor localizado de huesos ilacos y sus snfisis. Dolor a la compresin bimanual de la pelvis. Descartar uretrorragia. Si orina espontneamente observar hematuria. Tacto rectal sistemtico, determinando altura de la prstata. Complicaciones (Figura 5-15, 5-16, 5-17).
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Figura 5-16. Ruptura vesical intraabdominal, peritonitis pelviana.
Conducta obligatoria: - Aplicar sonda vesical - Efectuar tacto rectal - Tomar radiografa de pelvis - Realizar uretrocistografia Buscar: - Sndrome de irritacin peritoneal - Uretrorragia - Hematuria - Ruptura de grandes vasos Determine la plenitud vesical y ltima miccin. Los pacientes ebrios con frecuencia tienen la vejiga plena, lo que aumenta las posibilidades de estallido.
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Extremidades. El diagnstico de las fracturas es casi siempre evidente, lo importante es descartar lesin arterial asociada de vaso mayor. Para ello deben palparse los pulsos perifricos, consignando su amplitud y simetra. Se evalan en forma cuidadosa el compromiso muscular y del tegumento externo, para determinar posible exposicin sea y magnitud del tejido desvita lizado. Deben descartarse lesiones cpsulo-ligamentosas articulares, por maniobras suaves de bostezo. Examen global rpido en la primera atencin de los politraumatizados Cabeza. Inspeccionar erosiones, hematomas, heridas contusas y cortantes. Palpar en busca de empastamiento (signo de la foseta positivo), dolor localizado y hundimiento. Equimosis en cuencas oculares o retromastoideas. Hemotmpano. Otorragia (Figura 5-18). Cara. La maniobra clave es la contraccin firme de los maseteros (Figura 519). De este modo se descarta una fractura importante mxilo-facial. Se debe observar que los incisivos superiores e inferiores estn en la lnea media al efectuar la mordida. Buscar heridas externas o de la mucosa bucal. En los rebordes orbitarios y ojos, buscar hemorragia subconjuntival y observar movilidad ocular. En nariz, observar dolor, deformidad, crujido seo, epistaxis y rinorrea.
Figura 5-18. Inspeccin de la cabeza.
Figura 5-19. Examen de contraccin de los maseteros.
la
cara:
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Figura 5-20. Elevacin activa de la cabeza.
Columna cervical. La maniobra clave es la elevacin activa de la cabeza desde la posicin horizontal (Figura 5-20). De este modo se descarta una lesin cervical de importancia. Es necesario solicitar siempre al paciente que realice este movimiento. Palpar los msculos anteriores del cuello buscando dolor y empastamiento (sndrome del latigazo). Extremidades superiores. La maniobra clave es la circunduccin de mue ca, la movilidad y fuerza de la mano normales y la pronosupinacin activa contra resistencia; dichas maniobras descartan una complicacin osteoarticular o neurolgica de importancia a nivel de la extremidad superior. Se debe consignar siempre el pulso radial. Palpar buscando el dolor y movilidad anormal. Constatar movilidad activa y pasiva. Descartar lesiones de clavcula, codo, hombro, mueca (Figura 5-21). Trax. La maniobra clave es la compresin bimanual de la parrilla costal, tanto lateral como anteroposterior. La ausencia de dolor descarta una lesin importante. Realizar auscultacin cardiopulmonar y consignar la presencia de disnea y/o cianosis (Figura 5-22). Abdomen. La maniobra clave es la palpacin. La ausencia de resistencia muscular o dolor y el Blumberg negativo descartan una lesin grave. Es necesario repetir la maniobra con una frecuencia horaria. Se debe consignar la sonda nasogstrica y el aspecto del contenido, presencia o ausencia de peristalismo intestinal, dolor de fosas renales y expulsin de gases (Figura 5-23). Columna. La maniobra clave es la palpacin. La ausencia de dolor, la falta de separacin del espacio interespinoso y de empastamiento, y la falta de equi mosis local descartan una lesin vertebral importante. Colocar suavemente el
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Figura 5-21. Examen miembro superior.
de
Figura 5-23. Examen del abdomen: signos de hemoperitoneo y peritonitis.
buscar
paciente en decbito lateral, tomndolo en bloque desde la regin escapular y pelviana, para realizar la palpacin vertebral (Figura 5-24). Pelvis. La maniobra clave es la compresin bicrestal lateral y antero poste rior. La ausencia de dolor descarta una lesin importante. Se debe consignar dolor, equimosis, empastamiento a nivel de las alas alacas y snfisis pubiana. Observar miccin espontnea y color de la orina. Buscar equimosis perineal y uretrorragia (Figura 5-25).
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Figura 5-24. Examen de columna: palpacin de craneal a caudal.
Figura 5-25. Comprensin de la pelvis desde rebordes ilacos.
Extremidades inferiores. El signo clave es la rotacin indolora de la extre midad. con maniobra del uslero. De este modo se descarta una lesin osteoarticular grave. Dorsiflexin, eversin e inversin del tobillo contrarresistencia, descartan lesin neurolgica grave (Figura 5-26). El pulso pedio y tibial posterior simtricos, descartan lesin de grandes vasos. Consignar movilidad de
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Figura 5-26. Examen de rotaciones indoloras (maniobra del uslero), fuerzas de tobillo y pulsos del pie.
la cadera, dolor a la compresin axial de cadera, movilidad de rodilla, empastamiento, equimosis, dolor y bostezo. Movilidad del tobillo, equimosis, dolor localizado, empastamiento. Examen radiolgico. En cuanto la reanimacin lo permita se pedirn de rutina radiografas de crneo, columna cervical lateral, trax ap. y pelvis. Tratamiento Se realiza en tres etapas: Reanimacin. Evaluacin al ingreso de sndrome asfctico y/o hipovolmico. La indicacin clave es la instalacin de va area permeable, 2 a 3 lneas venosas de calibre 14 o 16 y sonda nasogstrica. Clasificacin de grupo y RH y administracin rpida de soluciones cristaloides, en cantidades y proporcin adecuadas al caso. Sangre en choque tipo III (ver pg. 91). Los sueros y sangre deben entibiarse para evitar la hipotermia. En los minutos siguientes debe insta larse sonda vesical, previa confirmacin de indemnidad de la uretra. Respecto del clculo de prdida de volumen que significa una fractura, debe considerarse el sangramiento y la fuga de lquidos por la inflamacin subsecuen te. Estas prdidas son muy importantes en las primeras 6 u 8 horas (Tabla 5-3). As mismo deben de estimarse las prdidas en fracturas expuestas y muy especialmente de heridas contusas extensas o escalpe del cuero cabelludo. Lo esencial de esta etapa es restaurar la per fusin tisular dentro de la primera hora que sigue al trauma, la que ha sido denominada la HOR\DORADA
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Ciruga precoz. Obtenida la estabilizacin hemodinmica se procede en las horas siguientes a efectuar los tratamientos quirrgicos de acuerdo con las prioridades establecidas por el equipo tratante: lesiones torcicas de riesgo vital, ruptura de visceras macizas abdominales, hemorragias intracraneanas, lesiones arteriales, luxacin vertebral con dao medular parcial, ruptura uretral, fracturas expuestas de extremidades, dislaceraciones extensas y amputaciones. Ciruga mediata. Estabilizacin interna del esqueleto fracturado, para per mitir la movilizacin precoz y todos los cuidados de enfermera necesarios, en forma indolora y sin riesgos de mayor dao de los tejidos vecinos. Pronstico. En la Tabla 5-1 se presenta un algoritmo pronstico de los politraumatismos.
SINDROME DE CHOQUE HIPOVOLEMICO El choque hipovolmico provoca hipoperfusin tisular, lo que a su vez significa anoxia tisular. Los principios para su diagnstico y tratamiento son tres: reconocer signos y sntomas, restaurar perfusin de inmediato y evaluar la res puesta a la terapia. Reconocer sus signos v sntomas La respuesta circulatoria a la prdida rpida de volumen intravascular, tiene una clara expresin clnica que se debe consignar desde el ingreso: - vasocontriccin perifrica > piel fra, hmeda, llene ungueal lento - taquicardia > pulso sobre 120 por minuto - disminucin flujo renal > cada diuresis horaria - disminucin flujo cardaco > baja del gasto cardaco - disminucin flujo cerebral > compromiso de conciencia Todo traumatizado fro y taquicrdico est en choque hipovolmico Restaurar perfusin tisular de inmediato Para cumplir este principio se plantean cuatro decisiones bsicas: 1. Cunto volumen administrar? 2. Qu soluciones administrar? 3. Con qu velocidad administrarlas? 4. Qu lneas venosas emplear?
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ila 5-1. Algoritmo pronstico de los politraumatismos. DAO MULTIPLE TISU LAR
Consecuencias
Hipovolemia Hipoxemia - Acidosis
Necrosis tisular Contaminacin
Dolor msculo esqueltico Fracturas - luxaciones
Secuencia terapetica
1a hora
Antes 6 h
Antes 72 h
i
Accin teraputica Va area libre Oxigenoterapia Reposicin volumen Control hemorragias Resucitacin A-B-C
i
Debridamiento heridas y fracturas expuestas (con estabilizacin sea) Ciruga abdominal Periodo quirrgico primario
i
Estabilizacin osteoarticular de fracturas cerradas (fmur al 2 da) Periodo quirrgico mediato
i
48 - 72 horas segunda mirada para aseos quirrgicos
i
Tratamiento correcto N Estabilidad hemodinmica Perfusin tisular restaurada Tejido vital Contaminacin escasa Dolor esqueltico menor Movilizndose en cama > RECUPERACION INMUNODEPRESION PROGRESIVA * SEPSIS * FALLA ORGANICA MULTIPLE " MUERTE * Tratamiento insuficiente \ Inestabilidad hemodinmica Hipoxemia tisular Tejido necrtico remanente Contaminacin persistente Dolor esqueltico mayor "Crucificado" en cama
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Tabla 5-2
TIPO DE CHOQUE HIPOVOLEMICO
Clasificacin
Prdida sangunea cm3 % volemia Pulso Presin arterial Respiraciones x min Diuresis horaria Llene capilar cm3
Grado I
500 - 900 10 - 20 80 - 100 Normal 20 40 - 30 Normal
Grado II
1.000-1.400 20 - 30 100 - 110 Normal 25 30 - 20 Normal
Grado III
1.500-2.000 30 - 40 115 - 130 Disminuida 30 15 - 5 Lento
Grado IV
Ms de 2.000 Ms de 40 Sobre 135 Muy dism. Sobre 35 0 Ausente
Cunto volumen administrar? Depender de las prdidas sanguneas y de lquidos, calculados en base a tres parmetros: - Tipo de choque, clasificado de acuerdo a los signos vitales de ingreso. - Diagnstico de las lesiones intratorcicas, intraabdominales y musculoesquelticas. - Hemorragias externas. Tipo de choque (Tabla 5-2). Considera la alteracin de los signos vitales en base a una volemia normal, que para un nio es del 8 al 9% del peso corporal, y para un adulto el 7%. Ejemplo: para un adulto de 70 Kg corresponde un volumen sanguneo de 5 litros (4.900 mL). Concepto clave: Cuando aparece hipotensin arterial ya se ha perdido a lo menos el 30% del volumen intravascular Diagnstico de las prdidas. Se hace en base a la magnitud estimada por el examen fsico del hemotrax y/o hemoperitoneo. Para las fracturas en las prime ras 24 horas la prdida estimada (sangre y secuestro lquidos) es la que se muestra en la Tabla 5-3. En fracturas abiertas es ms difcil de establecer la magnitud de esta prdida. Indagar con equipo de rescate evidencias de hemorragia en la escena del acciden te. Hemorragias externas por heridas del tegumento externo'. - Las heridas del cuero cabelludo, en especial en nios, producen prdida sanguneas de significacin.
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Tabla 5-3
PERDIDAS ESTIMADAS POR FRACTURAS 300 - 600 cm3 500 - 750 cm3 1.000 - 1.500 cm3 1.500 - 2.000 cm3 antebrazo; hmero pierna; hombro fmur; acetbulo anillos pelvianos luxofractura pelvis
2.500 - y ms cm3
Los hematomas extensos en extremidades inferiores por pellizcamiento por neumticos, pueden contener hasta 1.000 a 1.500 cm3. - Las heridas de perin sangran profusamente. Qu soluciones administrar? - Cristaloides - Coloides - Sangre - Glbulos rojos Soluciones cristaloides. La solucin electroltica isotnica de eleccin es el Ringer lactato. Debe recordarse que del volumen administrado slo una tercera parte queda en el intravascular, las restantes van al compartimento intersticial. De acuerdo al tipo de choque se administran en infusin rpida (10a 15 min) 2.000 cm3 mientras se obtiene el grupo sanguneo. De 3 cm3 infundidos slo 1 cm3 permanece en el intravascular; es este ltimo el que se considera para el clculo de la volemia a recuperar. Soluciones coloides. Los expandidores del plasma son tiles pues se mantie nen en el intravascular. Potencialmente pueden alterar los mecanismos de la coagulacin. Se los prefiere usar luego de obtenida la estabilizacin hemodinmica inicial. Sangre total. Tiene indicacin de administrar en el choque tipo III y IV. Siempre debe ser fresca y tener tipificacin cruzada con el receptor. Se considera un volumen de 500 cm3 por unidad. Glbulos rojos. El concentrado tiene 280 cm3 por unidad. Tambin debe tener tipificacin cruzada. Al igual que la sangre total su volumen completo se incorpora al intravascular.
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En la reanimacin es prioritaria la recuperacin de la volemia en relacin a los transportadores de oxgeno. Es muy importante entibiar todas las soluciones que se administran para evitar la hipotermia. Lo ms sencillo es colocarlas en un recipiente con agua a unos 40 de temperatura. Con qu velocidad administrarlas? La velocidad adecuada ser aquella que permita reponer la volemia y la consiguiente perfusin tisular (monitorizada por la diuresis horaria) dentro de la primera hora del accidente. Si tenemos un politraumatizado fro, hipotenso y con taquicardia de 120 por minuto (choque tipo III) debemos calcular que ya ha perdido un volumen sanguneo de 2.000 cm3 y que perder en la hora siguiente otros 1.000 cm3 si existen factores asociados. Clculos: - Total a reponer: 3.000 cm3 de volumen intravascular. - Total a administrar en la reanimacin: A) ringer lactato 6.000 cm3 (quedan 2.000 cm3 intravascular) B) sangre total 1.000 cm3 Los parmetros clnicos permiten saber si la velocidad de administracin es la adecuada. Se evaluarn: - piel: debe entibiarse y secarse - presin arterial: debe comenzar a subir - pulso: debe disminuir frecuencia y aumentar amplitud - diuresis: debe alcanzar 50 cm3 o ms por minuto. Qu lneas venosas emplear? Deben instalarse de inmediato 2 vas veno sas perifricas gruesas, calibre 16 o 14 de tefln, evitando siempre el pliegue del codo por sus movimientos constantes, en especial cuando hay excitacin psicomotriz. Antes de comenzar a pasar la solucin de Ringer-lactato, se toman dos muestras de sangre para hemograma, clasificacin grupo y Rh, alcoholemia y determinacin de drogas.
El buen manejo de las vas venosas es fundamental en el tratamiento del politraumatizado
Evaluar la respuesta El accidentado de alta energa debe ser observado de forma permanente, para evaluar la respuesta de los parmetros clnicos a la administracin de volumen, la necesidad de ajustarlos o de indicar una eventual ciruga (Tabla 5-4).
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Tabla 5-4
RESPUESTA A LA HORA
Adecuada
Observacin permanente
Fugaz
causa?
Negativa
Mantener: Pr art T 110 Pulso DH. t i 120 60 x x'
reevaluar
Resp i 30 x
Conducta: - aumentar infusin - observacin estricta - ciruga probable
TRAUMATISMOS DE LAS EXTREMIDADES Concepto bsico. Los traumatismos de las extremidades pocas veces repre sentan por s mismos un riesgo vital, pero complican frecuentemente el manejo primario, tienen la potencialidad de comprometer la vitalidad del segmento y/o dejar secuelas invalidantes definitivas. Estos riesgos disminuyen si hay una co rrecta evaluacin inicial y un manejo teraputico adecuado. Por ello la primera atencin es crucial y muchas veces sella de forma definitiva el pronstico funcio-
Tratamiento Primera atencin El personal de rescate deber corregir groseras alteraciones de ejes e inmo vilizar con frulas de tipo universal (inflables u otras). Toda herida ser cubierta con apsitos estriles; si no los hay, deben usarse los elementos ms limpios que se encuentren disponibles. Debe evitarse aumentar riesgos de complicaciones Atencin en unidad de emergencia Evaluacin inicial rpida (ABC) y resucitacin enrgica simultnea Cohibir hemorragias externas con apsitos y compresin local. Inmovilizar provisoriamente la (las) extremidad (es).
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Obtenida la estabilizacin hemodinmica que asegure una perfusin tisular adecuada, se procede a evaluar multidisciplinariamente las distintas lesiones y establecer la secuencia de prioridades teraputicas. Evaluacin del trauma msculo-esqueltico. Debe considerar 4 aspectos bsicos: - Magnitud de energa traumtica absorbida. - Sospecha de lesiones de riesgo vital. - Sospecha de lesiones de riesgo de extremidad. - Sospecha de lesiones de riesgo funcional. Energa traumtica involucrada. A mayor energa absorbida mayor dao tisular, tanto seo (que es lo ms evidente por las radiografas) como de los tejidos circundantes: msculos y tegumento externo y especialmente vasos arteriales y venosos principales. Por ello se recomienda clasificar en lesiones de baja energa, alta energa y muy alta energa. Sospecha de lesiones de riesgo vital. Debe tenerse presente en mecanismos que provocan dislaceraciones graves como aplastamientos o atriciones, amputa ciones de extremidad y fracturas expuestas grado III. Caen tambin en esta categora la fractura bilateral de fmur y los multifracturados perifricos que se asocian a luxofractura de pelvis. En este grupo se incluyen las lesiones vasculares de tronco arterial proximal: subclavia, humeral y femoral. Sospecha de lesiones con riesgo para la extremidad. Las lesiones de vasos mayores proximales tienen un pronstico reservado, que se agrava al pasar su diagnstico inadvertido en la evaluacin secundaria, en especial si estn asocia das a luxaciones, fracturas o luxofracturas de la cintura escapular o pelviana. Los aplastamientos, atriciones y fracturas expuestas con dislaceraciones extensas, en especial las altamente contaminadas, exigen una evaluacin acuciosa por los riesgos de sepsis y eventual amputacin de la extremidad. La luxacin traumtica de la rodilla merece un especial cuidado, por la posibilidad de reduccin espontnea y falta de control de los pulsos arteriales al ingreso. Si ha habido lesin de la popltea y pasa inadvertida en esta evalua cin. el porcentaje de amputacin alcanza a la mitad de los casos. Sospecha de lesiones de riesgo funcional. Se consideran dentro de este grupo los sndromes compartamentales, la luxacin o luxofractura de cadera y rodilla, los daos de plexos o tronco nervioso proximal, las fracturas cerradas comminutas o segmentarias o con dao extenso de partes blandas y el codo o rodilla flotante. Prioridades teraputicas perifricas. Se establecen de acuerdo al riesgo potencial de: - Compromiso vital del paciente. - Compromiso vital de la extremidad. - Compromiso funcional de la extremidad.
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De esta forma las prioridades son: lesiones vasculares, fracturas expuestas, dislaceraciones de partes blandas, luxaciones y luxofracturas y finalmente frac turas cerradas. El examen vascular es el primer y obligado paso en la evaluacin de una extremidad lesionada
Lesiones vasculares. Debe mantenerse un alto ndice de sospecha en luxa ciones o luxofracturas alrededor de codo y rodilla, heridas penetrantes en la vecindad de trayectos de grandes vasos, extensos hematomas a tensin o sangramiento profuso por la herida. El elemento bsico del diagnstico es la disminucin o ausencia de pulso distal comparativo, comprobado por palpacin y/o Doppler. Conducta: - No atribuir a espasmo arterial la disminucin del pulso distal. - No descartar una lesin vascular por la existencia de pulso distal, cuando existan otras circunstancias sospechosas. - Siempre controlar el pulso distal, antes y despus de reducir luxaciones o fracturas e inmovilizar una extremidad. - Si hay dudas efectuar arteriografa. Sndromes compartamertales. Constituyen la segunda prioridad, aparecen en las horas siguientes de un traumatismo cerrado de extremidad y tambin abierto. Alto ndice de sospecha si hay dolor persistente a pesar de una inmovilizacin y analgesia adecuadas El diagnstico es clnico. Adems del dolor mantenido, la flexin o exten sin pasivas de los dedos producen una intensificacin muy importante, palpn dose las masas musculares de consistencia leosa. Dao de partes blandas y del esqueleto. Una tercera prioridad la constituye la evaluacin del dao de partes blandas y del esqueleto. Debe establecerse la magnitud del dao, por la energa involucrada y el grado de contaminacin segn el sitio donde ocurri.
La asociacin de dao tisular -tejidos desvitalizados y necrticos- y contaminacin masiva, tienen un alto riesgo de infeccin y sepsis
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La evaluacin de las fracturas cerradas requiere de un examen cuidadoso y radiografas apropiadas, sin olvidarse del posible dao de estructuras cpsuloligamentosas y troncos nerviosos. Tratamiento definitivo Las lesiones musculoesquelticas sern tratadas en un paciente hemodinmicamente estable, con su perfusin tisular restablecida y una vez solu cionados otros traumatismos prioritarios. Se abordarn las lesiones de acuerdo a las prioridades perifricas: Lesiones msculo esquelticas con compromiso vascular mayor. Aseo qui rrgico -si es expuesta- estabilizacin fractura y reparacin vascular arterial y venosa. Sndromes compartamentales. Fasciotomas amplias de todos los compar timentos comprometidos. No olvidar que tambin ocurren a nivel de manos y pies. Cierre diferido de la piel a las 48-72 horas. Fracturas expuestas. Comprometen mayoritariamente el segmento pierna -debido a la escasa cubierta anteromedial de partes blandas- planteando serias dificultades tcnicas en su manejo. El tratamiento fundamental es el de las par tes blandas, con el objeto de obtener cierre cutneo sin infeccin El aseo quirrgico riguroso, un adecuado manejo de las partes blandas y la estabilizacin sea permite alcanzar los objetivos esenciales: cierre sin infec cin, consolidacin sea y recuperacin funcional. Luxaciones - luxofracturas. Deben reducirse rpidamente, incluso luego de la primera evaluacin en caso de una luxacin de rodilla con pulso distal disminuido o ausente. Luxaciones de hombro, codo, tobillo y pie se reducen luego de estabilizado el paciente. En algunos casos sin anestesia o con anestesias intraarticulares, de forma simultnea con procedimientos diagnsticos u otras intervenciones qui rrgicas. Si las fracturas asociadas requieren de ciruga, sta se efectuar en el perodo mediato (48-72 horas). Fracturas cerradas. Merecen especial atencin en el paciente politraumatizado. sobre todo si son mltiples. La estabilizacin de las fracturas por fijacin interna es condicin indispensable para un adecuado manejo de enfermera (vas venosas disponibles, movilizacin activa y pasiva en cama) manejo respiratorio,
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traslado para exmenes o intervenciones mltiples y sobre todo para disminuir la noxa dolorosa. Este concepto tambin es vlido para una fractura aislada del fmur, sobre todo si existe TEC grave concomitante. Las fracturas cerradas tipo III de compromiso tegumentario, se consideran como fracturas expuestas para su resolucin.
FRACTURAS EXPUESTAS
El dao tisular depende directamente de la energa traumtica absorbida. El tratamiento bsico es el de las partes blandas lesionadas y la estabilizacin de la fractura. La contaminacin primaria y/o aseo quirrgico insuficiente o tardo son factores que ensombrecen el pronstico.
Clasificacin Se basa en el mecanismo traumtico, el grado de compromiso de las partes blandas y del esqueleto, la magnitud de la contaminacin y el tiempo transcu rrido desde el accidente. Fractura expuesta Tipo I: - Mecanismo traumtico de baja energa - Herida pequea sin compromiso muscular - Fractura de rasgo simple y escasa conminucin Fractura expuesta Tipo II: - Mecanismo traumtico de mediana energa - Herida de tamao moderado con algn componente de dao muscular, sin denudacin sea. - Fractura de rasgo simple y alguna conminucin. Fractura expuesta Tipo III: - Mecanismo de alta o muy alta energa. - Lesin extensa de partes blandas. - Fracturas multifragmentarias y/o prdida de sustancia sea. Tambin se consideran dentro de este grupo las fracturas expuestas altamen te contaminadas (ocurridas en potreros, corrales, acequias, alcantarillas o durante desastres naturales) o con un tiempo de evolucin mayor de 8 horas antes de
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consultar, independiente de la energa involucrada o la extensin del dao a las partes blandas. Subtipo IIIA. Siendo grave el compromiso del tegumento externo, no hay desperiostizacin sea y es posible obtener buena cobertura al finalizar el aseo quirrgico. Subtipo IIIB. Hay desperiostizacin extensa del hueso fracturado, su cober tura se obtendr por reconstruccin secundaria de los tegumentos (colgajos miofasciocutneos o colgajos libres microquirrgicos). Subtipo III C. Lesin asociada de vaso arterial mayor, independiente del grado de lesin de partes blandas o fragmentacin sea. Tipo IV. Amputacin total o subtotal o extensa atrisin de una extremidad. Fracturas cerradas Tipo III. Para efectos teraputicos se consideran como expuestas las lesiones seas asociadas con extensos hematomas disecantes o erosiones, sin aparente solucin de continuidad hacia la fractura. Pellizcamientos de extremidad por ruedas de vehculos o maquinarias industriales o luxo fracturas de pierna y tobillo por atropellos. Tratamiento Objetivos: - Prevenir la infeccin de la herida y del hueso - Obtener la consolidacin de la fractura. - Restaurar al mximo la funcin de la extremidad. En el sitio accidente. Verificar la frecuencia y amplitud del pulso, va area superior libre y estado de conciencia. Observar inquisitivamente sangramiento externo por la (las) herida (s) de exposicin y cubrir con apsito estril o con el elemento ms limpio que se encuentre disponible. Reducir toda deformidad grosera de la extremidad. Inmovilizar con frulas universales (inflables u otras) o en su defecto con cualquier elemento rgido o vendar contra la extremidad inferior sana o al trax la extremidad superior. En la Unidad de Emergencia. Evaluacin primaria rpida cindose al ABC. buscando otras lesiones de riesgo vital. Un tercio de las fracturas expuestas ocurre en politraumatizados Reanimacin simultnea a travs de dos vas venosas perifricas gruesas (N 14 o 16) e instalacin de sonda vesical y nasogstrica.
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Descartar lesin vascular mayor de la extremidad (ver pg. 96) cuya frecuen cia es alta en fracturas Tipo III; alrededor de 8%. No manipular la herida de exposicin en el box de examen, por la presencia de grmenes multirresistentes en el ambiente hospitalario. Enviar muestras de sangre para clasificar grupo y Rh, pruebas cruzadas, hematocrito, hemograma y alcoholemia (u otras drogas segn el caso). Iniciar la administracin endovenosa de antibiticos (segn protocolo) y analgesia preoperatoria. Solicitar radiografas de urgencia de trax, pelvis y segmentos comprome tidos, antes de pasar a pabelln. En caso TEC grave una columna cervical lateral. En el quirfano. Se consideran cuatro etapas: Preparacin y evaluacin'. - Instalacin de manguito neumtico para isquemia posterior. - Lavado quirrgico de manos, pechera y guantes estriles. - Retiro de la curacin colocada durante el rescate, toma de muestras para tincin de Gram (cultivo y antibiograma), evaluacin de las lesiones de partes blandas y comprobacin del estado vascular distal, para tomar la primera decisin. PRIMERA DECISION: amputacin? reimplantacin? aseo quirrgico y estabilizacin? - Preparacin rigurosa, por cirujano ayudante, de toda la extremidad, cu briendo con apsito estril la zona expuesta. Luego se procede a la irrigacin profusa de la herida con suero fisiolgico, arrastrando al mximo todos los cuerpos extraos. - En el intertanto el cirujano, con tenida quirrgica completa luego de un nuevo lavado de manos, procede a preparar un campo quirrgico estril. Aseo quirrgico: - Irrrigacin profusa superficial y profunda, en lo posible a presin (jet lavage), eliminando todo elemento extrao. - Debridamiento y reseccin de los tejidos desvitalizados: piel, celular, aponeurosis y msculo. Con este ltimo se tiene que ser siempre generoso. - Lo contrario ocurre frente a la piel palmar y plantar, irremplazable por ser altamente especializada e irrigada, en que debemos ser muy econmicos en su reseccin. - Aseo prolijo de los cabos de fractura, estando permitida esquirlectoma de pequeos fragmentos. Por ningn motivo es aceptable desperiostizar hueso o separar fragmentos de conminucin de sus inserciones musculares. En caso de fragmentos seos libres, una vez limpios deben ser guardados en bolsillos
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subcutneos del mismo paciente, para su uso en la reconstruccin sea secunda ria. De contar con banco de tejidos, se preservar a baja temperatura. Se finaliza con una nueva irrigacin, luego de la cual se toma una segunda muestra para cultivo y antibiograma y se procede a cambio de instrumental y ropa del equipo quirrgico (cirujanos y arsenalera) para pasar a la etapa siguiente. El resultado esperado es tener tejido vital con mnima contaminacin Estabilizacin sea - Se plantea en los casos en que el cirujano cuenta con la experiencia y el equipamiento instrumental para realizarla de forma correcta. Si estas condicio nes no estn dadas, se finaliza el aseo quirrgico con una curacin oclusiva con apsitos circulares e inmovilizacin enyesada y se traslada a un servicio de la especialidad - La estabilizacin sea inmediata est indicada en casi todas las fracturas expuestas, independiente del grado de compromiso de partes blandas y hueso, a excepcin de la fractura de fmur no asociada a TEC grave, que se puede mantener con traccin esqueltica por algunos das. Tanto de localizacin metafiso-diafisarias, como epifisiarias. - Esta estabilizacin tiene mltiples ventajas: permite el manejo de enfer mera con escaso dolor y los aseos quirrgicos repetidos y disminuye de forma muy importante la posibilidad de infeccin sea secundaria. Adems no inter fiere el mecanismo normal hacia la consolidacin sea, fundamental de respetar en la primeras semanas del proceso. - En algunos casos pueden efectuarse regularizaciones de los cabos de fractura para mejorar la estabilidad del foco. SEGUNDA DECISIN: qu tipo de estabilizacin? con qu tcnica? - Inmovilizacin enyesada: en fracturas expuestas G I o II de extremidad superior, de pierna o tobillo, en que el cuidado de la herida de exposicin puede hacerse sin limitaciones a travs de ventana en el yeso. - Traccin axial transesqueltica: slo en fracturas expuestas aisladas del fmur por plazos muy cortos (2 a 3 das) y con paciente conciente y colaborador. Esta traccin est formalmente contraindicada para el manejo de fracturas expuestas de la pierna o del fmur en presencia de alteraciones de la conciencia por TEC y/o alcohol y/o drogas, que con frecuencia llevan a estados deliriosos agitados prolongados. - Fijadores externos: tienen frecuente indicacin en lesiones de tibia y tambin hmero. A nivel de la pierna es posible - y til - combinarla con una osteosntesis con placa del peron.
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- Placas: estn indicadas en fracturas de radio, ulna y eventualmente en la tibia, si la lesin de partes blandas permite colocarlas sin mayor diseccin en su cara lateral. - Tomillos, obenques y placas: uso combinado en fracturas articulares de codo, rodilla y tobillo. En algunos casos complementados con fijadores externos. - Clavos endomedulares: en especial para el fmur, con bloqueo distal y/o proximal en lesiones multifragmentarias. - Varillas elsticas de Ender o clavos no fresados: pueden ser una buena alternativa para fracturas de la tibia. - Agujas de Kirschner: para estabilizar fracturas a nivel de manos y pies, u otros segmentos seos en nios. Cierre cutneo'. - Finalizado el tiempo seo se debe verificar que no existan compartimentos a tensin. Si hay dudas practicar fasciotoma amplia. - La herida de exposicin siempre se deja abierta. Si la incisin quirrgica de ampliacin puede aproximarse sin tensin, se colocan algunos puntos. - Luego del afrontamiento de las partes blandas, en especial intentando cubrir el plano seo, se colocan sobre la herida gasas embebidas en suero Ringer, terminado con un vendaje oclusivo mediante apsitos circulares. Control post operatorio y rehabilitacin - Observacin permanente de signos vitales en las horas siguientes, res puesta a la terapia de lquidos y posibles complicaciones toraco-abdominales de aparicin ms tardas, hemoneumotrax, hematomas subcapsulares de hgado y bazo, rupturas de visceras huecas, desgarros del mesenterio y hematomas retroperitoneales de origen renal o pelviano. - Administracin endovenosa de antibiticos en altas dosis, por plazos cortos (hasta 6 das). - Analgesia endovenosa suficiente. - A las 48-72 horas segn la magnitud de las lesiones del tegumento externo el cirujano planificar una curacin (en sala aislada o pabelln) o solicitar pabelln con anestesia general para una segunda mirada. - Segundo aseo quirrgico: se revisa la vitalidad de tejidos y se resecan los dudosos. De acuerdo a los hallazgos se planificar la ciruga reconstructiva de partes blandas y plano seo. TERCERA DECISIN: qu tcnica de cierre secundario? qu secuencia en la reconstruccin sea? - La reconstruccin de las partes blandas depender de cada caso en par ticular y del segmento comprometido. Las opciones son sutura secundaria, afron102
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tamiento progresivo, injertos derrao epidrmicos, colgajos fascio-mio-cutneos de vecindad y colgajos libres microquirrgicos. - La reconstruccin sea -de ser necesaria- debe efectuarse precozmente (alrededor de la 3era semana) y en lo posible usando autoinjertos. Para su xito exigen de un lecho receptor vital, obtenido mediante una adecuada reconstruc cin de las partes blandas. - El estmulo funcional precoz y permanente es un elemento esencial en mejorar las condiciones generales del lesionado (fsicas y anmicas) y las con diciones locales de la extremidad. Un paciente motivado y bien informado, a travs del ejercicio muscular permanente mejorar las condiciones trficas de la zona lesionada, ponindola en condiciones ptimas de curacin sea -al favorecer la circulacin local- y evitando la rigidez de las articulaciones vecinas.
CICATRIZACION DEL TEJIDO CONECTIVO La reparacin del tejido conectivo: piel - cpsulas articulares - tendones nervios y huesos, en cuanto a rapidez y calidad del proceso, est relacionada directamente con la energa absorbida en el evento traumtico A mayor energa traumtica absorbida mayor dao tisular La expresin fisiopatolgica local ser: - necrosis de los tejidos - compromiso de la vascularizacin del segmento El tratamiento debe corregir estas alteraciones para permitir que natural de reparacin se efecte en las mejores condiciones posibles. En las heridas el aseo quirrgico tendr como objetivo final dejar vital, reparar las estructuras blandas y afrontar la piel. En caso de lesiones cerradas, cpsulo-ligamentosas o fracturas, el segmento en posicin funcional hasta que la cicatrizacin permita carga biomecnica normal. Reparacin heridas cutneas Heridas incisas (accidentales o quirrgicas) El proceso reparativo tiene 3 fases: 1. Inflamacin: primeras 24 horas 2. Proliferacin: 2 a 15 das 3. Maduracin: 3 semanas a 6 meses Inflamacin. Luego del corte se forma un cogulo de sangre con una fina malla de fibrina, que mantiene unidos los bordes (Figura 5-27).
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el proceso slo tejido inmovilizar retomar la
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Figura 5-27. Inflamacin: cogulo de superficie y malla de fibrina entre bordes.
Linfocitos Clulas gigantes
Figura 5-28. Proliferacin: 24-48 h: invasin linfocitos y clulas gigantes.
Fibroblasto
Figura 5-29. Proliferacin: 5-8 das: crecimiento del epitelio y proliferacin fibroblstica.
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Perlas
de
queratina
Crecimiento capilar
Figura 5-30. Proliferacin: 10-15 das: tejido de granulacin: invasin capilar y formacin de colgeno. Desprendimiento de la costra.
Proliferacin. La reaccin inflamatoria tiene por objeto eliminar bacterias y tejido necrtico. 24-48 horas: el epitelio comienza a crecer a lo largo de los bordes de la herida. Se produce infiltracin linfocitaria y de clulas gigantes. Hay enrojeci miento de los bordes por aumento capilares que aportan oxgeno y nutrientes (Figura 5-28). 5-8 das: el crecimiento epitelial cubre los bordes de la herida en toda su extensin. Hay invasin de fibroblastos desde los tejidos profundos; stos co mienzan a sintetizar precursores de colgeno, que le darn resistencia a la herida (Figura 5-29). 10-15 das: hay crecimiento capilar desde el subcutneo formando tejido de granulacin. El epitelio cruza la incisin y comienza a retrotraerse. La costra (cogulo fibrosado) se desprende. Hay abundante formacin de colgeno y dis minucin del infiltrado celular (Figura 5-30). Maduracin. Se produce en un plazo de 3 semanas a 6 meses. El epitelio termina adelgazndose a su espesor normal. Hay resistencia adecuada del tejido por produccin y entrecruzamiento del colgeno. Con el tiempo se producen fibras elsticas que se reorganizan de acuerdo a las lneas de fuerza de la zona. (Figura 5-31).
Figura 5-31. Maduracin 3 semanas a 6 meses: fibras elsticas. 105 I
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Heridas contusas y con prdida de sustancia Es semejante al proceso descrito para las heridas incisas, con la diferencia de que el exudado celular es mucho ms abundante, ocupando toda la extensin del lecho bajo el cogulo de sangre. Adems ocurrir una retraccin evidente de los bordes con cicatriz ms prominente y menos funcional. No habr crecimiento piloso (Figura 5-32 a 5-35). Inmediatamente despus de la lesin se rellena el defecto cutneo con el cogulo de sangre (Figura 5-32).
Figura 5-32. Herida con prdida de sustancia: relleno del defecto por cogulo de extensin proporcional.
Figura 5-33. 2-3 das: comienza la retrac cin del cogulo y aumenta el exudado celular linfocitario bajo el epitelio, se inicia invasin de los bordes. Los fibroblastos proliferan en la base.
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Figura 5-34. 5-7 das: el epitelio ha seguido avanzando desde la superficie y otras clulas lo hacen desde la base de los folculos pilosos. Hay proliferacin de tejido conectivo desde el fondo e inva sin por neocapilares para iniciar la for macin del tejido de granulacin.
Figura 5-35. 8-10 das: hay despren dimiento y reabsorcin completa del cogulo, la invasin del epitelio ocupa toda la extensin del defecto, que se ha ido reduciendo por retraccin del tejido conectivo abundante en colgeno.
Reparacin de las fracturas Conceptos bsicos: - Es la nica estructura del organismo que repara su dao por regeneracin celular de su misma estirpe y no por tejido cicatricial. - El tiempo de reparacin depende de la irrigacin del segmento (Figura 5-36) y de la adecuada inmovilizacin del foco de fractura en las primeras semanas. - Consolidan en 3 a 4 semanas los huesos y zonas de huesos bien irrigadas, como lo son: los huesos cortos y planos (costillas, vrtebras, carpo, tarso) con excepcin de escafoides carpiano y astrlago; metfisis y epfisis; los huesos de los nios por su abundante aporte sanguneo peristico. - Consolidan a los 2 o 3 meses los segmentos seos con pobres inserciones musculares: difisis de huesos largos, en especial tibia.
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Manual de Ortopedia y Traumatolog;
Figura 5-36. Vascularizacin sea. 1. Arterias epifisiarias (superior-inferior). 2. Arterias metafisiarias (superior-inferior). 3. Arteriolas peristicas. 4. Arteria nutricia.
- Los nios consolidan ms rpido que los adultos y los rasgos oblicuos en menor tiempo que los transversos. - Consolidan en tiempo prolongado las fracturas por mecanismos de alta energa con dislaceraciones musculares y desprendimiento de las inserciones msculo-peristicas de difisis y metfsis en que adems se pierde la influencia inductora del hematoma de fractura. Proceso de consolidacin En las diferentes etapas del proceso se producen importantes cambios en el aporte sanguneo y tensin de oxgeno, y micromovimientos del foco que provo can distintas cargas elctricas. Fase de inflamacin. La energa traumtica provoca quiebre del hueso, con rupturas de vasos intraseos y msculo-peristicos, constituyndose el hemato ma fracturario con mediadores de la inflamacin y activacin de factores de crecimiento, clulas totipotenciales y cambios bioqumicos locales (vasodilatacin para mayor aporte sanguneo, cambios tensin oxgeno y pH). Hay necrosis de los bordes seos, los que son eliminados por leucocitos macrfagos y fi broblastos (Figura 5-37). Fase de callo blando. Desde la capa proliferativa del periostio y endostio proliferan los osteoblastos y condroblastos y se forma el callo blando, compuesto
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Figura 5-37. bordes seos.
Fase
de
inflamacin:
hematoma
fracturario,
invasin
celular
necrosis
Figura 5-38. Fase de callo blando: proliferacin osteoblastos y condroblastos, la movilidad del foco de fractura comienza a restringirse.
Figura 5-39. Fase de callo duro: calcificacin perifrica del callo, que le otorga estabilidad precoz a la fractura y mineralizacin de la matriz sea. 109
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Figura 5-40. Remodelacin sea: maduracin progresiva del proceso reparativo.
por osteoide, cartlago y colgeno, reforzando precozmente la periferia del he matoma; esto le proporciona la estabilidad inicial y ms tarde formar el callo medular. El osteoide se caracteriza por una intensa actividad de multiplicacin celular, la que es fcilmente confundible al microscopio con una lesin maligna. El micromovimiento de la fractura estimula eficazmente la formacin del callo blando y su posterior osificacin (Figura 5-38). Fase de callo duro. De forma inicial se calcifica el cartlago perifrico y el osteoide externo aparece visible en la radiografas y luego lo hace el central. La mineralizacin de la matriz sea va transformando progresivamente el hueso fibroso primitivo (callo desorganizado) en hueso laminar normal, tanto en la periferia como en la medular (Figura 5-39). Remodelacin sea. Ocurre durante largas semanas en que la actividad de los blastos van transformando el hueso fibroso inmaduro en hueso laminar ma duro (Figura 5-40).
Un foco de fractura fro, firme e indoloro, indica que se puede autorizar la actividad funcional progresiva, sin proteccin externa adicional.
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Captulo 6
TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR
Los traumatismos del sistema musculoesqueltico alcanzan un 40% de todas las consultas de urgencia, sean ellas en servicios de atencin primaria o emergen cia hospitalaria. El mdico de urgencia -que otorga la primera atencin- debe pensar siste mticamente la posibilidad de que otras lesiones puedan estar complicando una fractura. Debe sospechar lo que no se ve: - Complicaciones vasculares - Ms de una lesin sea - Rupturas cpsulo-ligamentosas - Dao de troncos nerviosos. Manejo: - Consignar pulsos arteriales distales del lado comprometido, comparndo los con el lado sano. - Examen sistemtico de toda la extremidad y radiografas que incluyan articulacin por sobre y bajo la fractura. - Maniobras suaves buscando bostezo articular. - Examen de msculos claves por cada nervio motor y respuesta dolorosa al pinchazo de las zonas autnomas de cada nervio sensitivo.
LESIONES TRAUMATICAS DE LA MANO La mano es un instrumento maravilloso capaz de realizar mltiples funcio nes, las que efecta con precisin gracias a su extensa representacin cortical y la concentracin de mltiples terminaciones sensitivo-motrices en toda su exten sin.
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Por ser la principal herramienta de trabajo del hombre, sus lesiones son muy frecuentes y todas potencialmente graves, aun cuando parezcan triviales en la primera evaluacin. Se dividen en dos grandes grupos: lesiones abiertas y lesiones cerradas. Lesiones abiertas El objetivo de la atencin primaria es obtener el cierre de la herida sin infeccin Diagnstico: Anamnesis. La historia detallada del mecanismo lesional es fundamental para determinar el tipo de herida, las posibles estructuras daadas, la contamina cin producida y la presencia de cuerpos extraos. De acuerdo con esto, se deben establecer los dos elementos esenciales del diagnstico: tipo de herida y grado de contaminacin. A) Tipos de heridas: - cortantes - corto-punzantes - contusas - contuso-cortantes - punzantes - a colgajo - por compresin. El tipo de herida es muy importante pues determina la magnitud del compro miso de la vascularizacin local -que incidir en la velocidad de cicatrizaciny las posibles estructuras neurotendinosas, vasculares y osteoarticulares daadas. En heridas contusas siempre se debe sospechar lesin sea asociada. B) Contaminacin. Se debe ser extremadamente cuidadoso con las heridas denominadas spticas o tetangenas, que ocurren en potreros, corrales, matade ros, alcantarillas y acequias. Igualmente si son provocadas por mordedura de animal, humana o son heridas antiguas (ms de 8 horas). Estas heridas NO deben suturarse Examen fsico. Debe abarcar toda la mano, no slo el sitio de la herida, examinando en forma sistemtica la funcin tendinosa, inervacin motora-sensitiva, estado vascular y osteoarticular. A) Tendones. La lesin de los tendones flexores se manifiesta de inmediato con ausencia completa de funcin distal. No ocurre lo mismo con los extensores debido a las conexiones que existen entre ellos -vincidae tendinium y plexo extensor digital-, las que permiten compensar en parte la funcin perdida, ha
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Traumatismos de la extremidad superior
ciendo poco evidente la lesin en el examen inicial. A nivel pulgar no hay mecanismo compensador para los tendones extensores, por tanto hay prdida de funcin inmediata. B) Nervios. Se debe examinar la sensibilidad tctil y dolorosa y la funcin motora de los intrnsecos de la mano. El nervio mediano tiene un componente mayor sensitivo y el nervio cubital, un componente motor. Los nervios digitales son todos sensitivos. C) Osteoarticular. Se debe verificar alineamiento seo, funcin y estabilidad articular. En lesiones contusas, compresiones y accidentes de alta energa siem pre se deben efectuar radiografas. No olvidar las lesiones distales de los dedos, por portazos o martillazos. D) Estado vascular distal verificado por pulso ungueal. Examen radiolgico. De regla en toda lesin de alta energa (trfico, mqui nas industriales, proyectiles, cadas de altura) o en lesiones contusas o por com presin (cada de un objeto contundente sobre mano apoyada, compresiones de mquinas, martillazos, cierre de puerta contra dedos, etc.). No olvidar la bsque da de cuerpos extraos radio opacos. Antecedentes. Investigar la existencia de enfermedades anergizantes: diabe tes, artritis reumatoidea, y antecedentes sobre facilidad de cicatrizacin de heri das. La edad, sexo, profesin y mano dominante son esenciales de considerar. Anestesia. Una buena anestesia es el primer y fundamental paso en el tra tamiento de una herida. Una anestesia insuficiente o inadecuada es igual a un tratamiento mal hecho. Local. Slo indicada en heridas pequeas del dorso, mano y dedos. Se efecta infiltrando en rombo la periferia de la herida (Figura 3-1). Tronculcir de los dedos. El bloqueo de los nervios digitales permite tratar todas las lesiones de las falanges distales, que representan una importante pro porcin de los traumatismos de la mano. Se alcanza el nervio desde dorsal, inyectando no ms de 1 cm3 en cada uno (Figura 3-2). No deben usarse vasoconstrictores Anestesia regional de la mano. Endovenosa o de plexo braquial. Anestesia general. En pacientes aprehensivos, menores de 15 aos, y en caso de fracaso de anestesia regional. La oportunidad de la aplicacin depender del estado de plenitud gstrica. Isquemia. La abundante vascularizacin de la mano hace imposible tratarla quirrgicamente sin isquemia; ya sea de la base de los dedos con una cinta elstica, o del brazo con manguito neumtico. En las heridas de mano no deben usarse pinzas hemostticas para intentar clarificar el campo, por el dao inevitable que su uso provocar a tan delicadas estructuras.
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Aseo quirrgico: - Lavado profuso de la herida con suero fisiolgico removiendo cuerpos extraos. - Reseccin econmica de bordes desvitalizados o muy contaminados y supresin de fondos de saco. - Verificacin del estado osteoarticular. - Verificacin del estado neurotendinoso. Si hay lesin, no debe repararse, a menos que se tenga experiencia en esta ciruga. No colocar puntos sealando los cabos. - Electrocoagulacin de pequeos vasos, nunca hemostasia con ligadura de catgut. Si se necesita ligar un vaso, es preferible emplear material fino. - Reparacin de planos con la sutura ms fina posible. - Si la herida se ha clasificado como no contaminada debe ser afrontada sin tensin. Si esto no es posible, dejarla para cierre diferido al segundo da. - Si la herida se ha clasificado como contaminada, luego del aseo quirr gico se deja abierta. A las 48-72 horas se debe efectuar un nuevo examen bajo anestesia y proceder al cierre diferido. - Curacin dejando gasa seca o embebida en povidona. Prevencin antitetnica (ver pg. 38) Lesiones especficas: Cubierta cutnea: Sin lugar a dudas, el tratamiento de la piel es el de mayor importancia, ya que de su cicatrizacin depender el pronstico de la lesin y las posibilidades de efectuar una adecuada restauracin primaria o diferida de las otras estructuras daadas. Una buena cubierta de piel ser la mejor defensa contra la infeccin y/o proliferacin de tejido granulatorio con el edema consiguiente (fuente principal de adherencias y fibrosis cicatricial). Elementos determinantes de rigidez articu lar residual. Si no es posible afrontar la herida sin tensin, es preferible dejarla abierta, evitando as la desvitalizacin y necrosis de sus bordes. Esto permitir una cicatrizacin rpida por segunda intencin. Si la superficie cruenta es de mayor magnitud, se cubrir con injertos dermoepidrmicos finos (al cuarto da o quinto da). Cuando hay exposicin de articulaciones, huesos y tendones, deben ser cubiertos primariamente por piel, mediante incisiones liberadoras, colgajos rotados de vecindad o pediculados de distancia. Las superficies cruentas que dejen estos procedimientos, se cubrirn a su vez con injertos dermoepidrmicos. Lesiones de tendones y nervios. La reparacin inmediata de tendones flexo res de los dedos o extensores del pulgar y de los nervios est contraindicada. Se
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aplica igual criterio para el resto de los extensores si las condiciones no son favorables: lapso mayor de 8 a 10 horas entre accidente e intervencin, herida infectada o muy contaminada, material quirrgico insuficiente, ambiente de es terilidad dudosa, cirujano inexperto en este campo. No se recomienda dejar sealizados los cabos de nervios y tendones para su ubicacin posterior, por el riesgo de producir mayor dao a estas delicadas estructuras, empeorando su pronstico. Fracturas y luxofracturas. El objetivo primario del tratamiento de una frac tura expuesta es obtener la cicatrizacin de las partes blandas sin infeccin. Si es necesario estabilizar el esqueleto, se emplearn las agujas de Kirschner, comple mentadas con inmovilizacin externa. Amputaciones. Si el accidente ha provocado una amputacin, se proceder a efectuar un prolijo aseo quirrgico, y luego a tallar los colgajos y tratar los elementos tendinosos, neurolgicos y seos. El cierre deber obtenerse sin ten sin. Si hay amputacin neta del pulgar, amputaciones mltiples, o amputaciones en un nio, se intentar un reimplante. Igualmente si la amputacin es proximal a las metacarpofalngicas. Los segmentos amputados sern siempre enviados al hospital, secos en una bolsa plstica, la que se coloca dentro de otra con hielo. En caso que se trate de dislaceraciones graves, con fracturas mltiples o atriciones, la conducta se tomar segn sea la edad, sexo y ocupacin del acci dentado. Si el pronstico funcional de un dedo es dudoso, slo se justifica mantenerlo por razones estticas y emocionales en una mujer. Si se trata de un trabajador manual, prima la necesidad de recuperacin funcional rpida del resto de la mano. En el deforramiento de un dedo por anillo (habitualmente dedo anular iz quierdo) se sigue igual criterio. Quemaduras: El pronstico se compromete a medida que se profundiza la lesin o se complica la quemadura. Las complicaciones habituales son el edema, hipertensin compartamental, la infeccin, las posiciones articulares viciosas y la rigidez por movilizacin articular tarda. Las quemaduras graves se tratarn con el paciente hospitalizado, en un centro de especialidad. La primera atencin consistir en cubrir la mano con elementos estriles sin usar jelonet, tull grass u otro elemento graso, (por la maceracin que producen), analgesia, inmovilizacin y traslado. Al ingreso bajo anestesia de plexo braquial o general se procede al aseo quirrgico. Si hay quemaduras circulares contrictivas, se liberan mediante inci siones longitudinales.
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En las quemaduras AB o B, se practican precozmente escarectomas o escarotomias e injertos inmediatos para iniciar la movilizacin articular de metacarpofalngicas al 3er o 4t0 da de esta intervencin. El dolor continuo de la mano en las horas siguientes a la quemadura, debe hacer sospechar un sndrome compartamental que necesita descompresin qui rrgica de urgencia. Heridas antiguas. Frente a lesiones de ms de 12 horas de evolucin no tratadas o que aparezcan mal tratadas, se efectuar igualmente un aseo quirrgi co, postergando todo procedimiento reconstructivo, salvo estabilizacin sea con agujas de Kirschner. La herida se dejar abierta o afrontada cubriendo con una gasa con solucin bicarbonatada o neoyodada. Si la herida est infectada se procede de inmediato a un prolijo aseo, resecando el tejido contaminado y desvitalizado, debridando en forma meticulosa todos los fondos de saco. La herida se deja abierta, para curacin al 3er o 4t0 das, y para injertos dermoepidrmicos precoces. Antibioterapia de regla, va oral, por 7 a 10 das. Inmovilizacin y vendaje: Curacin. La herida suturada se cubrir con una gasa. En las lesiones con prdida de sustancia o que se dejan abiertas, se cubre con una gasa embebida en bicarbonato o neoyodo. Se deben colocar gasas entre los dedos para evitar la maceracin de los pliegues interdigitales. Se aplican apsitos (comunes o circu lares segn el caso) y curacin oclusiva, ligeramente compresiva, mediante ven daje con moltoprn. Est proscrito el uso de jelonet o tull grass, por la maceracin que producen Inmovilizacin. En posicin funcional, se obtiene con 30 de dorsiflexin de la mueca y semiflexin de las metacarpofalngicas e interfalngicas con pulgar en oposicin y abduccin. Si es posible se dejarn los pulpejos a la vista para control de la vitalidad. En caso de lesiones digitales, se inmovilizar el dedo por medio de frulas de aluminio o de alambre, incluidas en un yeso antebraquial. En las lesiones de falange distal es suficiente una frula corta, salvo que exista compromiso de tendn flexor. Se debe dejar al paciente con la mano en alto por 48 horas, cualquiera sea la gravedad de la lesin. Controles. Las heridas suturadas que han sido tratadas en forma cuidadosa, no tienen indicacin de curacin antes de 7 a 10 das, salvo que existan signos sospechosos de infeccin. Si el procedimiento se completa con yeso cerrado, la herida no se descubre hasta retirar ste a las 3 o 4 semanas. Las suturas de la palma de las manos se retiran alrededor de los 15 das y las del dorso, a los 10 das. Si la cicatrizacin es normal, luego de la primera curacin se pueden dejar al aire. Cuando ha quedado una superficie cruenta vital, se cubre con gasa bicarbonatada o neoyodada, para descubrir al 4to da. En este momento, si la superficie est limpia, debe decidirse un injerto dermoepidrmico inmediato o en dos das ms. Si hay tejido necrtico se efectuar su reseccin, para luego injertar
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lo antes posible. Si la zona cruenta es lineal, susceptible de epidermizar espon tneamente, se indicarn curaciones cada 3 o 4 das. La movilizacin articular debe ser precoz, sin olvidar los ejercicios del hombro. Si se observa tendencia a la rigidez articular, se indicar la confeccin de frulas dinmicas. Lesiones cerradas El objetivo es reducir al mnimo las secuelas funcionales mediante un diagnstico clnico y radiolgico correcto. Tratamiento adecuado y mo vilizacin precoz de todas las articulaciones de la extremidad. Fractura Las fracturas de la mueca, manos y dedos con frecuencia determinan serios problemas, en especial las de pulgar y dos primeras falanges de los dedos largos. Las fracturas de la epfisis distal del radio en pacientes jvenes, obedecen a traumatismos graves por cadas de altura y por ende, son de muy difcil trata miento y pronstico incierto. Las fracturas de los pequeos huesos de los dedos estn sometidas a fuerzas poderosas, que tienden a desplazarlas. Su reduccin y mantencin por mtodos ortopdicos es difcil, lo que explica la frecuencia de alteraciones funcionales postraumticas. Las fracturas de las metfisis consoli dan rpidamente, en razn de la excelente irrigacin del hueso esponjoso. Fractura falange media y distal: - Reduzca si hay desplazamiento (Figura 6-1). - Mantenga frula con el dedo en semiflexin por 3 semanas. - Ejercicios activos precoces del resto de los dedos y mano.
Figura 6-1. Fractura de falange media y distal. 117
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Figura 6-2. Frula larga, 3 a 4 semanas en fracturas diafisiarias, 2 a 3 semanas en fracturas metafisiarias.
Fractura primera falange: - Reduzca si hay desplazamiento. - La principal dificultad reside en controlar la mal rotacin del dedo y el mantener una semiflexin suficiente, que evite la angulacin palmar de la frac tura. - Mantenga la inmovilizacin por 3 a 4 semanas, con frula que alcance palma y antebrazo, en aluminio acolchado, incluyendo el dedo vecino para controlar la rotacin y colocando las metacarpofalngicas en franca flexin, para evitar la hiperextensin de la fractura (Figura 6-2). Complicaciones. Angulacin palmar si no se inmoviliza con suficiente flexin de la frula. La manipulacin excesiva de estas fracturas y la inmovilizacin prolongada, llevan a pobres resultados funcionales. Debe recordarse que la apa ricin de callo seo radiolgico en estas fracturas es tarda. El criterio de movi lizacin debe estar comandado por el diagnstico clnico de consolidacin. En las fracturas de rasgos predominantemente oblicuos o espiroideos, debe conside rarse la osteosntesis quirrgica y movilizacin precoz. Fractura escafoides carpiano. Es la lesin ms frecuente del carpo. No diagnosticar esguince de mueca sin haber descartado una fractura del escafoides mediante un estudio radiolgico en cuatro proyecciones. Mecanismo. Cada sobre la mano en dorsiflexin de mueca (Figura 6-3). El aumento de volumen local es mnimo. Dolor sobre la tabaquera anatmica a la palpacin y a la presin axial sobre el pulgar con dorsiflexin. Clasificacin. (Figura 6-4) Fractura del tubrculo y del cuerpo: no despla zadas y desplazadas. Tratamiento: - Fractura tubrculo del escafoides: yeso antebraquio pulgar por 2 a 3 semanas. Todas consolidan (Figura 6-5). - Fractura del cuerpo no diastasada: colocar yeso antebraquio pulgar por 8 semanas y reevaluacin radiolgica para continuar o retirar la inmovilizacin. Habitualmente consolidan en este plazo.
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Figura 6-4. Fractura escafoides: a) tubrculo; b) cuerpo, no desplazada de rasgo horizontal y vertical oblicuo; c) desplazada de polo proximal.
Figura 6-5. Yeso antebraquio con pulgar incluido. 119
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Fracturas con desplazamiento y distasis del rasgo de fractura deben inmovilizarse provisoriamente y trasladarse para tratamiento por especialista. Muchas de stas corresponden a luxofracturas del carpo reducidas espontnea mente, cuya evolucin suele ser complicada. Precaucin. Algunas fracturas del escafoides no son visibles en la primera radiografa. Si luego de una inmovilizacin por 15 das persiste el dolor, deben repetirse las radiografas. Si existe fractura, la reabsorcin a nivel del foco de la misma permitir ahora la visualizacin del rasgo que no se observaba al ingreso. Luxaciones Toda luxacin debe reducirse inmediatamente de obtenidas las placas radio grficas, usando una anestesia adecuada y efectuando maniobras manuales suaUna luxacin no reducida provocar intenso dolor y edema, lo que aumenta el riesgo de rigidez articular posterior. Luxacin anterior del semilunar. Esta lesin pasa inadvertida con alar mante frecuencia, aun cuando produce casi de regla una compresin subaguda del nervio mediano. Si el mecanismo traumtico con dorsiflexin de la mueca ha sido de intensidad suficiente, deben tomarse radiografas. El diagnstico de esguince de la mueca slo puede sustentarse si se ha excluido una luxacin del semilunar. Mecanismo. Cada sobre la mano en dorsiflexin. Es una emergencia orto pdica que debe reducirse de inmediato para evitar la compresin del nervio mediano (Figura 6-6). La luxacin puede ocurrir sola o asociada con un fragmen-
Figura 6-6. Luxacin del semilunar. Compresin del nervio mediano.
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Figura 6-7. Reduccin inmediata.
to de fractura del escafoides. Aspecto triangular en anteroposterior, en vez de cuadrangular. Luxacin anterior en lateral. Tratamiento. Reduccin inmediata (Figura 6-7). Anestesia de plexo, trac cin con dorsiflexin de la mueca y presin anterior sobre el semilunar, man teniendo la traccin axial y la presin sobre el semilunar, llevar a posicin indiferente y luego a flexin palmar. Tomar radiografa de control. Yeso en flexin palmar por 3 semanas. Luxaciones de los dedos. Su diagnstico es muy evidente. Practicada la reduccin deber verificarse la estabilidad articular lateral. Frente a cualquier duda se toman radiografas dinmicas (previa anestesia troncular del dedo). Si no se obtiene la reduccin con maniobras suaves, debe sospecharse inter posicin de elementos capsulares o tendinosos, estando indicada la reduccin cruenta. Se debe reducir por traccin suave y frme, lo ms rpido posible despus del accidente. Si han pasado algunas horas, colocar anestesia digital en la base del dedo correspondiente. Mantener con frula digital (aluminio acolchado con moltropn) por 2 a 3 semanas, en semiflexin media de las articulaciones del dedo (Figura 6-8). Indicar ejercicios inmediatos de los dedos restantes. Luxofracturas Por el pequeo tamao de las articulaciones y la traccin de fuertes tendo nes. son de difcil tratamiento, sea ortopdico, semicruento o quirrgico. Exigen por lo tanto de control clnico y radiolgico frecuente. Las complicaciones son la artrosis. cierre del primer espacio con aduccin del pulgar y rigidez articular dolorosa. Todas ellas comprometen en forma importante la funcin de la mano.
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Figura 6-8. Luxacin interfalngica proximal de los dedos: reduccin, frula digital.
Luxofracturas interfalngicas. Si se presentan con uno o dos fragmentos grandes est indicada la osteosntesis quirrgica con agujas o minitomillos, con movilizacin precoz. Si el caso es de tratamiento ortopdico, se mantiene la reduccin por traccin elstica por 3 a 4 semanas. Las luxofracturas del primer metacarpiano o luxofractura de Bennett (Figura 6-9), y las de base 5t0 y 4t0 metacarpianos, son lesiones complejas que requieren interconsulta con especialista.
Figura 6-9. Luxofractura de Bennett: la traccin tendinosa metacarpiano tiende a mantener el desplazamiento.
desde la base del primer
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Dedo en martillo (mallet finger) El arrancamiento dorsal de la base de la falange distal es una lesin frecuen te, cuyo tratamiento y evolucin puede presentar complicaciones importantes (Figura 6-10). El mecanismo traumtico, directo o indirecto, suele menospreciarse cuando no provoca gran dolor o cada inmediata de la tercera falange. Todo traumatismo digital que tenga dolor en el dorso de la IFD, debe examinarse radiolgicamente. Tratamiento. La conducta teraputica es preferentemente ortopdica. En caso de subluxacin palmar de la falange, el tratamiento puede ser quirrgico. La inmovilizacin y proteccin del dedo se mantienen por 8 a 10 semanas. Lesiones cpsido-ligamentosas La estabilidad lateral de las articulaciones de los dedos est dada por los fuertes ligamentos colaterales y en su aspecto palmar por el fibrocartlago arti cular (placa volar). Tanto las violencias laterales como palmares pueden provo car desde un esguince simple hasta una ruptura completa o un desprendimiento, con o sin avulsin sea. Con frecuencia estas lesiones son menospreciadas por el paciente, consultando en forma tarda, por disfuncin dolorosa. No deben rotularse como contusiones o esguinces simples, sin antes efectuar un examen bajo anestesia y radiografas dinmicas. Con frecuencia queda como secuela una deformidad fusiforme de la articu lacin comprometida. Esguinces interfalngicos. Son muy frecuentes; se provocan por violencia lateral sobre los dedos. La mayor incidencia ocurre a nivel de las interfalngicas
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Figura 6-11. Esguince interfalngico.
de los dedos largos y la articulacin metacarpofalngicas del pulgar (Figura 6-11). Compresin-contusin falange ungueal Signos: - Aumento de volumen. - Dolor intenso. - Hematoma subungueal. - Frecuente fractura falange. Tratamiento: - Drenaje ungueal de urgencia por fenestracin con clip caliente (Figura 6-12) o forado pequeo efectuado con la punta del bistur (hoja chica). - Frula por una semana. Fractura expuesta falange ungueal. Frecuentes por portazos y martillazos o cualquier otro tipo de golpe sobre el dedo apoyado. Tratamiento. Anestesia troncular, isquemia de la base del dedo con una cinta de penrose o dedo de guante, aseo quirrgico, reduccin si es necesario, inmo vilizacin con frula digital y ejercicios activos del resto de los dedos. Si es posible debe mantenerse la ua, total o parcialmente. Infecciones de mano v dedos Los panadizos, las infecciones profundas y de los espacios interdigitales son
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siempre de pronstico funcional OMINOSO. Deben considerarse como emer gencias quirrgicas; cada hora que pasa compromete an ms el pronstico. No debe esperarse que un panadizo o una celulitis maduren. Los antibiticos, que se prescriben de regla, son slo coadyudantes del tratamiento quirrgico. Se usar anestesia troncular, de plexo o general. La anestesia local o con cloruro de etilo, estn formalmente proscritas. La isquemia es perentoria y se obtiente elevando la extremidad por 2 a 3 minutos, antes de colocar la ligadura elstica o el manguito neumtico.
Panadizos. Complicacin sptica frecuente de los dedos, muy dolorosa e incapacitante (Figura 6-13). Tratamiento. Anestesia troncular del dedo, isquemia de la base, drenaje quirrgico, frula digital por 1 a 2 semanas, antibioterapia por 7 das y movili zacin activa del resto de los dedos. Flegmn de la mano. Lesin grave que constituye una emergencia quirr gica. Tratamiento. Anestesia de plexo, isquemia del brazo, incisiones mltiples transfixiantes de la mano de palmar a dorsal y viceversa, drenajes de penrose emergiendo hacia ambos lados, irrigacin profusa. Siempre se debe hospitalizar. Dejar al paciente con la mano en alto antibioterapia va endovenosa en altas dosis por 4 das, continuando luego con va oral hasta completar 2 semanas. Si persiste el dolor luego del drenaje quirrgico debe reintervenirse el paciente.
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Figura 6-13. Panadizo. A: Hay dolor progresivo en punzada, con B: Drenaje quirrgico estrictamente en lnea media dejando ampliamente abierto.
inflamacin
rpida.
LESIONES TRAUMATICAS DE LA MUECA Fractura extremo distal del radio. Es la fractura ms frecuente en pacien tes sobre 50 aos, en especial mujeres. En gente joven suelen ser fracturas conminutas con compromiso articular por traumatismos violentos (Figura 6-14A). Son difciles de tratar y su prons tico es reservado. Tratamiento. Las fracturas no desplazadas o con desplazamiento mnimo, slo requieren inmovilizacin con yeso antebraquial por 3 a 4 semanas, indican do ejercicios activos de hombro, codo y dedos desde el inicio del tratamiento. Retirado el yeso, puede colocarse un vendaje elstico suave en las semanas siguientes. Fractura de Colles. Fractura de la metfisis del radio con deformidad tpica en dorso de tenedor por desplazamiento dorsal y radializacin de la mueca (Figura 6-14B). Tratamiento. Reduccin inmediata, anestesia de plexo o intrafocal con dimecana al 2 % 5 cm3 bajo estrictas medidas aspticas para evitar la contamina cin del hematoma de fractura. Traccin digital axial, contra resistencia mante nida desde el codo por un ayudante (Figura 6-15). Yeso braquiocarpiano abierto, manteniendo la reduccin obtenida. Mano en alto estricta por 48 horas. Movili dad activa permanente de hombro y dedos desde el momento mismo que se
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Figura 6-14. A: Fractura del extremo distal del radio. B: Fractura de Colles. Angulacin radial y dorsal; dorso en tenedor.
recupera de la anestesia, esto es fundamental en el pronstico funcional. Cambio de yeso al fundirse el edema alrededor del cuarto a sexto da. La inmovilizacin se efecta con yeso braquiocarpiano por 3 semanas, seguida por yeso antebraquial por 3 semanas ms. En gente joven, la fractura compromete toda la epfisis distal del radio y suele ser inestable con compromiso articular, es una fractura de difcil manejo y pronstico reservado. El paciente debe ser trasladado a un servicio de especia lidad. En algunas oportunidades, los desplazamientos del radio son contrarios a la fractura tpica, denominndose fractura de Smith. El procedimiento es semejante al descrito para la fractura anterior, pero efectuando una reduccin del des plazamiento en sentido opuesto. Fractura-disyuncin de la mueca en nios. Se reducen con maniobras semejantes a las fracturas de Colles, manteniendo un yeso braquiocarpiano por 3 a 4 semanas, que incluya las primeras falanges (Figura 6-16). Complicaciones de las fracturas de mueca Son frecuentes en pacientes sobre los 50 aos, cuando no se observan los principios bsicos del tratamiento. Rigidez del hombro. Por desuso y/o patologa degenerativa asociada (ten dinitis del supraespinoso). En ocasiones puede existir una fractura ipsilateral de cuello humeral. Prevencin. Ejercicios activos repetitivos del hombro, desde el da siguiente de la lesin. Uso de cabestrillo intermitente desde la segunda semana.
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Figura 6-15. Reduccin fractura de Colles. Direccin de las maniobras: hacia palmar y ulnar.
Figura 6-16. Fractura-disyuncin de la mueca en nios: desviacio nes radial v dorsal. 128
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Rigidez de mueca, mano y dedos. Ocurre por desuso y por la posicin de inmovilizacin en flexin palmar en las primeras semanas. Sujetos lbiles afec tos a indemnizacin o depresivos ansiosos, son proclives a reacciones distrficas postraumticas con frecuencia. Las fracturas insuficientemente reducidas y consolidadas en posicin vicio sa, igualmente llevan a la rigidez dolorosa de la mueca y rigidez de los dedos. Prevencin. Movilizacin digital activa desde el da siguiente de la lesin. Evitar yeso en posiciones exageradas. Apoyo psicolgico al paciente. Analgsi cos y tranquilizantes. Reduccin correcta y mantencin adecuada de ella, con yesos confortables. Se debe sospechar precozmente un componente de tipo au tonmico simptico. Distrofia simptica postraumtica. Mal denominada atrofia sea de Sudeck. Es una complicacin que sigue a mltiples traumatismos de la mano y de la mueca. Predomina en la edad media de la vida, en pacientes mujeres. Se carac teriza por una rigidez dolorosa de los dedos, de carcter simptico adrenrgico dependiente. En una primera etapa hay un predominio de vasodilatacin, a la que sigue una vasocontriccin. Slo en esta ltima etapa se observa la osteoporosis sea intensa.
LESIONES DEL ANTEBRAZO El diagnstico suele ser evidente de inmediato, cuando radio y ulna estn fracturados. En fracturas aisladas de uno u otro hueso, puede pasar inadvertida la lesin articular concomitante. La radiografa debe mostrar obligatoriamente todo el antebrazo, incluyendo codo y mueca (Figura 6-17). Tratamiento. Fracturas no desplazadas o con mnimo desplazamiento: inmo vilizacin en yeso braquiocarpiano bien moldeado por 4 a 6 semanas, este yeso debe ser cambiado a los 7 a 10 das para evitar el desplazamiento seo, dentro del mismo, al fundirse el edema. Las fracturas desplazadas y las luxofracturas son de resorte quirrgico. Tratamiento de urgencia. Yeso braquiocarpiano bien acolchado y abierto. Si el paciente consulta de inmediato debe intentarse la reduccin de la luxacin de la cpula del radio o de la luxacin de la epfisis distal de la ulna (Figura 6-18). LESIONES DEL CODO Pronacin dolorosa Ocurre por traccin y supinacin brusca del miembro superior del nio, al tropezar o caer mientras es llevado de la mano por un adulto (Figura 6-19 A y B).
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Figura 6-17. A: Luxofractura Galeazzi: fractura del radio; luxacin ulna distal. B: Fractura ambos huesos. C: Luxofractura Monteggia: luxacin cpula radio, fractura ulna.
Figura 6-18. A: Reduccin. B: Inmovilizacin. 130
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La cabeza del radio sufre una subluxacin, quedando trabada en el ligamento anular. El nio no usa la extremidad y llora cuando intentan movilizar su codo. Se reduce fcilmente, sin anestesia, provocando una supinacin brusca del ante brazo. Se obtiene una sensacin de chasquido, desapareciendo el dolor de inme diato. En las horas siguientes, el nio comienza a usar su extremidad. Cabestrillo por 2 a 3 das. Fractura de codo en el nio Estos traumatismos son graves, en especial las fracturas supracondleas des plazadas que pueden comprometer la arteria humeral, o los nervios mediano, radial y cubital. Deben hospitalizarse de urgencia para tratamiento especializado, que permi ta realinear los fragmentos, previniendo el compromiso arterial. En los infantes el diagnstico es siempre difcil por carecer de historia clnica detallada y de colaboracin durante el examen. Adems la interpretacin radiogrfica es compleja, debido a la existencia de las lneas fisiarias de creci miento y el carcter cartilaginoso de las epfisis. A nivel del codo es importante conocer la secuencia de aparicin de los distintos ncleos de osificacin, que ocurre aproximadamente cada 2 aos (Figura 6-20). Un nio de 4 a 5 aos tiene habitualmente tres ncleos de visible, el resto es cartilaginoso. Tomar siempre radiografas comparativas con el lado sano (Figu ras 6-21, 6-22).
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Figura 6-20. Ncleos de osificacin en el codo infantil, secuencia de aparicin: 1 Cn dilo, 6 a 12 meses; 2 Radio, 2 a 4 aos; 3o Interno, epicndilo, 4 a 6 aos; 4o Trclea, 6 a 8 aos; 5o Olecrann, 8 a 10 aos; 6o Externo, epicndilo,10 a 12 aos.
Figura 6-21. Fractura epi cndilo lateral tipo IV de Salter Harris con compromi so intraarticular (nio), no desplazada y desplazada.
Figura 6-22. Fractura epi cndilo medial tipo I de Salter Harris con compro miso intraarticular (nio).
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Fracturas del capitel radial Ocurren por cadas sobre la extremidad en extensin, transmitindose la energa absorbida al codo. Pueden ser marginales o conminutas (Figura 6-23 A y B). En nios y jvenes pensar en disyuncin epifsiaria. Se presentan con gran aumento de volumen y dolor intenso. En traumatismos de mayor violencia puede asociarse ruptura ligamentosa medial (Figura 6-24). Tratamiento. Reseccin cpula radial, inmovilizacin enyesada por 3 sema nas, ejercicios activos precoces. Suelen dejar una rigidez parcial de codo (Figura 6-25 A). En nios y adolescentes con placa crecimiento abierta se intenta reduc cin ortopdica (Figura 6-25 B).
Figura 6-23. A: Fractura marginal. Cabestrillo o valva por tres semanas con ejercicios activos. B: Fractura cpula radial: tratamiento quirrgico.
Figura 6-24. Fractura capitel asociada a lesin cpsulo-ligamentosa: pueden dejar como secuela una rigidez dolorosa.
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Figura 6-25. Fractura conminuta: escisin Inmovilizacin con yeso largo por 3 semanas.
quirrgica.
B.
Fractura-disyuncin:
reduccin.
Fracturas de olcranon Clasificacin: - No desplazadas o con mnimo desplazamiento. - Desplazadas (con diastasis) - Conminutas. Ocurren por cada con codo en flexin, golpeando el vrtice del olcranon (Figuras 6-26 y 6-27).
Figura 6-26. Fractura no desplazada. Valva yeso 7 a 10 das. Ejercicios progresivos.
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Figura 6-27. Fractura diastasada o conminuta. Ciruga para osteosntesis con obenque o placa, segn conminucin.
Luxacin del codo Clasificacin: - Luxacin pura. - Luxacin con fractura coronoide. - Luxacin con fracturas complejas. Ocurren por cada sobre la extremidad, las fracturas asociadas dependen de la direccin y energa del traumatismo y de la edad del paciente (Figura 6-28).
Siempre descartar compromiso vascular (examen comparativo de los pulsos radiales) y neurolgico.
Figura 6-28. Luxacin-luxofractura codo: conducta fractura coronoides y asociada a fracturas complejas.
teraputica.
Luxacin
pura,
con
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Figura 6-29. Fracturas epicndilo. A: no desplazada. Valva yeso 7 a 10 das. Ejercicios progresivos. B: desplazada. Reduccin-fijacin con agujas.
Figura 6-30. Fracturas epitrcleas. A: no desplazada. Yeso braquio-carpiano por 3 a 4 semanas. B: desplazada. Reduccin percutnea. C: Fragmento intraarticular. Reduccin abierta, sntesis con agujas o tomillos.
Fractura de cndilos del hmero Clasificacin'. - Fractura de cndilo lateral (Figura 6-29). - Fractura de epitrclea (Figura 6-30). - Fractura conminuta. Sospechar compromiso vascular o nervioso. La fractura conminuta requiere de reconstruccin articular quirrgica.
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Fractura supracondlea del hmero Es muy frecuente en nios entre los 5 y 8 aos; ocurre por mecanismo en extensin, con desplazamiento pstero medial. Clasificacin: - No desplazada. - Desplazada con cortical posterior intacta. - Desplazada completa. Tratamiento: - Fracturas no desplazadas o con cortical posterior intacta: valva acolchada braquio mano por 7 das y luego yeso cerrado bien moldeado por 3 a 4 semanas, respectivamente. Control del pulso radial una vez colocado el yeso. - Fracturas desplazadas: constituyen una emergencia ortopdica. Siempre hospitalizar para estricta observacin del estado arterial distal (ver pg. 58). Aplicar anestesia general, con reduccin cerrada en decbito prono bajo intensificador de imgenes con control de la rotacin. Fijacin con agujas desde lateral. Valva yeso larga en flexin de 100 (Figura 6-31). Se deber efectuar reduccin quirrgica en casos de fractura irreductible, compromiso arterial o sospecha de atrapamiento nervioso. En jvenes y adultos generalmente son desplazadas y requieren una reduc cin abierta y osteosntesis. Sospechar complicacin vascular siempre, tanto en la consulta inmediata al accidente, como horas ms tarde si est inmovilizado con valva, sobre todo si persiste dolor constante. Frente a la menor duda: - Retirar yeso, dejando codo en extensin. - Realizar intervencin quirrgica inmediata, salvo que se recupere la cir culacin completamente. No perder el tiempo en bloqueos simpticos o vasodi latadores.
Figura 6-31. Fractura supracondlea: reduccin percutnea cerrada. 137
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Tcnica quirrgica: - No usar torniquete. - Incisin amplia. - Efectuar fasciotoma extensa. - Explorar arteria humeral y tratamiento especfico: liberacin, sutura tr mino-terminal o injerto venoso. - Fijar la fractura con agujas de Kirschner. - Cerrar slo la piel, siempre que no quede a tensin. Fractura de difisis del hmero Pueden ser: transversas, oblicuas, espiroideas, conminutas o patolgicas (Figura 6-32). Ocurren por cadas sobre la extremidad o golpe directo. Si hay alteracin de la trama sea previa, basta un pequeo esfuerzo para provocar la fractura. Tratamiento. Valva de yeso braquio antebraquial y cabestrillo para la mue ca, dejando codo en 110o. Por la accin de la gravedad, el peso del segmento y el yeso alinearn la fractura. Desaparecido el edema se podr colocar una manguilla funcional ceida braquial y cabestrillo, activando la flexin del codo y los mo vimientos pendulares del hombro. Luego de dos semanas puede comenzar la movilidad en abduccin del hombro (Figura 6-33). Complicaciones. Parlisis del nervio radial por contusin a nivel del canal de torsin del hmero. El 90% de los casos se recupera en forma espontnea (corresponde a neuropraxia o axonotmesis grado 1). Debe agregarse valva de yeso que mantenga la extensin de mueca y dedos.
Figura 6-32. Fractura difisis hmero. 138
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Figura 6-33. Tratamiento movilidad articular.
fracturas
hmero:
funcional
con
activacin
temprana
de
la
Est indicada la exploracin neurolgica si la parlisis ha ocurrido a raz de manipulacin reductiva, en especial si los rasgos son oblicuos del tercio medio distal. Fractura del extremo proximal del hmero (Figura 6-34) Clasificacin'. - Fractura Troquiter. - Fractura subcapital impactada; desplazada. - Fractura conminuta. Estas fracturas son muy frecuentes en ancianos. En personas de menor edad obedecen a traumatismos violentos; se debe descartar una complicacin vascular o neurolgica asociada.
Figura 6-34. Fractura extremo proximal hmero. 139
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Tratamiento: - En pacientes de edad: cabestrillo o yeso colgante con ejercicios pendula res del hombro desde el 2o o 3er da. Abduccin activa progresiva desde la segunda semana. - En pacientes jvenes: reduccin quirrgica si estn desplazadas.
LESIONES DEL HOMBRO Luxacin glenohumeral La luxacin del hombro es la ms frecuente, debido a los amplios rangos de movilidad que le permite su laxitud cpsulo-ligamentosa. Clasificacin: - Luxacin anterior subcoracoidea (90% de los casos) (Figura 6-35). - Luxacin inferior subglenoidea rara (luxacin erecta, queda el brazo en abduccin). - Luxacin posterior. Ocurre con cierta frecuencia durante una crisis con vulsiva por contracciones ms intensas de msculos rotadores (Figura 6-36). Luxacin anterior subcoracoidea. Dolor e impotencia funcional luego de una cada con golpe directo sobre el hombro o bien movimiento violento con abduccin y rotacin externa del brazo. Depresin deltoidea al palpar el hombro: signo del golpe de hacha (Figura 6-35). Restriccin de la movilidad, tanto activa como pasiva.
Figura 6-35. Luxacin anterior hombro. Subcoracoidea; signo golpe de hacha.
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Figura 6-36. Luxacin posterior: radiografa fcilmente pasa por normal.
Figura 6-37. Parlisis nervio circun flejo: zona hipoestesia externa del hom bro. Incapacidad de abduccin (una vez efectuada la reduccin).
Figura 6-38. Reduccin por maniobra de Kocher. Io: Traccin axial con rota cin externa del brazo. 2o: Adduccin del brazo. 3o: Rotacin interna del bra zo. En este momento se percibe resalte articular que indica la reduccin. 141
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El desplazamiento se confirma en las radiografas anteroposterior y lateral de Neer, que siempre deben tomarse antes de la reduccin. Permiten diagnosticar fracturas asociadas del troquiter. Descartar. Complicaciones neurolgicas (parlisis del nervio circunflejo o lesin infraclavicular del plexo braquial) o vasculares, antes de la reduccin (Figura 6-37). Tratamiento. La reduccin debe realizarse lo ms pronto posible, mediante maniobras suaves. Con las debidas precauciones de asepsia, puede colocarse una anestesia intraarticular con dimecana al 2%, 5 cm3. En algunos casos la reduc cin puede ser obtenida sin anestesia. Cuando han pasado algunas horas del accidente, la inflamacin traumtica har muy dolorosas las maniobras y no se obtendr relajacin muscular. En estos casos se prefiere anestesia alta del plexo braquial o anestesia general de corta duracin. Maniobras: - Maniobra de Kocher (Figura 6-38). - Maniobra de Hipcrates (Figura 6-39). - Traccin bimanual. Equivalente a la maniobra de Hipcrates. El cirujano coloca su mano en la axila palpando la cabeza luxada. Un ayudante practica la traccin axial en abduccin media y lentamente va acercando la extremidad al tronco, mientras la mano en el hueco axilar empuja la cabeza a su cavidad hasta obtener el resalte. Esta maniobra es ms suave y debe preferirse.
Figura 6-39. Reduccin por maniobra de Hipcrates. 142
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Control radiogrfico: inmediato a la reduccin y previo a colocar la inmovili zacin enyesada (Figura 6-40). Inmovilizacin: - Pacientes jvenes: velpeau de yeso por 3 semanas. - Pacientes de la tercera edad: doble cabestrillo por 4 a 6 das y luego iniciar ejercicios activos progresivos. En pacientes jvenes no es infrecuente la luxacin recidivante, en especial si la inmovilizacin del primer episodio de luxacin traumtica ha sido insufi ciente. Los episodios siguientes suelen reducirse con facilidad. Deben mantener se con inmovilizacin por 4 a 6 das y derivar a especialista para tratamiento quirrgico. Si hay una parlisis de nervio circunflejo, luego de la inmovilizacin habi tual debe mantenerse el hombro en abduccin con frula o yeso toracobraquial hasta la recuperacin funcional del deltoides. Las complicaciones neurolgicas infraclaviculares del plexo ocurren en luxaciones mantenidas por varias horas, que luego son reducidas mediante ma niobras violentas, comnmente realizadas por aficionados. Lesiones de la articulacin acromioclavicular Son frecuentes en las cadas sobre el hombro. Clasificacin (Figura 6-41): - Esguince: hay distensin de la cpsula acromioclavicular. - Subluxacin: ruptura de la cpsula acromioclavicular con lesin parcial de los ligamentos conoide y trapezoide. - Luxacin: hay ruptura completa acromioclavicular y de ligamentos co noide y trapezoide.
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Figura 6-41. Clasificacin de las lesiones de la articulacin acromioclavicular. a: Grado I. b: Grado II. c: Grado III.
Diagnstico. Dolor sobre la articulacin, con prominencia y signo de la tecla positivo, en caso de subluxacin o luxacin. Incapacidad de grado varia ble para los movimientos del hombro. En los grados II y III, se debe tomar una radiografa comparativa anteroposterior, con y sin peso, para poder aclarar el tipo de lesin. Las luxaciones inveteradas producen alteracin esttica. La excisin quirrgica del extremo lateral de la clavicula est indicada si el dolor es incapacitante. Tratamiento: - Esguince: inmovilizacin en cabestrillo 1 a 2 semanas. Calor local, anal gsicos, antiinflamatorios. - Subluxacin: inmovilizacin en cabestrillo por 3 semanas. Fisioterapia, analgsicos, antiinflamatorios.
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Luxacin: en pacientes jvenes y trabajadores manuales ciruga para reparacin capsuloligamentosa. En pacientes adultos y mayores tratamiento con servador. Lesiones de la articulacin esternoclavicular Son infrecuentes dada su escasa movilidad y proteccin de las estructuras osteocartilaginosas vecinas. En mecanismos de alta energa pueden ocurrir subluxaciones o luxaciones, anteriores o posteriores. El tratamiento es conservador en la mayora de los casos, en especial tratndose de mujeres, por razones estticas y por la tendencia a la cicatrizacin hipertrfica de esta zona. Tratamiento: - Desplazamiento anterior o posterior en menores de 15 aos; con frecuen cia hay lesin de la fisis: inmovilizacin cabestrillo por 7 a 10 das, indicacin de antiinflamatorios, fisioterapia y ejercicios progresivos. - Desplazamiento anterior sobre los 20 aos: tratamiento conservador, sal vo resalte articular sintomtico con los movimientos de cintura escapular. - Luxacin posterior: requiere de reduccin cerrada o abierta con repara cin capsuloligamentosa en esta ltima. Inmovilizacin en yeso toracobraquial corto por 3 a 4 semanas. Fractura de la escpula Dada su situacin anatmica tan protegida, si est fracturada se debe a mecanismos traumticos de alta energa. Es importante reconocer y tratar las lesiones asociadas de la jaula torcica y su contenido, de vasos subclavios y plexo braquial. Tratamiento. Inmovilizacin en cabestrillo 1 a 2 semanas, uso de antiinfla matorios, actividad funcional progresiva comenzando con movimientos pendu lares del hombro. Excepcionalmente osteosntesis quirrgica. Fracturas de la clavcula Lesin frecuente, en especial en nios y jvenes: cadas en bicicleta, motos y de desnivel o accidentes deportivos. Se localizan en la gran mayora de los casos en la unin del tercio medio con lateral de la clavcula (Figura 6-42). Diagnstico y tratamiento. La lesin siempre es muy evidente: dolor, au mento de volumen, prominencia sea y restriccin de la movilidad del brazo. - En nios y jvenes: vendaje enyesado por 3 a 4 semanas, tipo velpeau o toracobraquial corto, permitiendo la flexo extensin libre del codo (se indica adems cabestrillo para la mano). Este yeso, aunque ms complejo en su confec cin permite mayor libertad de movimientos, evitando adems la maceracin axilar y del pliegue del codo que produce el velpeau.
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Figura 6-42. Fractura clavcula: deformidad marcada debido a las tracciones musculares, del esteraocleido mastoideo del fragmento medial y del deltoides del extremo lateral.
En pacientes de edad, slo se indica cabestrillo y ejercicios activos precoces. El vendaje en 8, recomendado por numerosos autores, suele ser intolerable por la compresin axilar del plexo braquial y la rpida prdida de su capacidad de inmovilizar. Las fracturas laterales pueden confundirse con una luxacin acromioclavicular. Requieren de reduccin quirrgica y fijacin.
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TRAUMATISMOS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR
Lesiones del pie Fractura de metatarsianos: A) Fractura - avulsin de la base del quinto metarsiano: es la ms frecuente. Ocurre por torsin del tobillo en supinacin, con contractura muscular refleja del peroneo lateral corto, que avulsiona la cola del quinto metatarsiano. Puede asociarse a esguince del ligamento lateral del tobillo (Figura 7-1). Examen: - Dolor localizado en la base del quinto metatarsiano - Edema - Equimosis - Supinacin dolorosa - Descartar esguince tobillo Tratamiento: - Fractura no desplazada o con diastasis menor 3mm. Reposo 4 a 5 das. Venda elstica, deambulacin progresiva con descarga en dos bastones. - Fractura desplazada: inmovilizacin con yeso provisorio, reposo 4 a 5 das y colocacin de bota corta de marcha por 3 a 4 semanas. Ocasionalmente osteosntesis quirrgica. B) Fractura de difisis del quinto metatarsiano: ocurre por torsin violenta del antepi, con sensacin de crujido, seguido de dolor, edema y equimosis. Radiografa', rasgo oblicuo diafisiario del tercio distal con medio, del quinto metatarsiano. Tratamiento: bota de reposo por 1 semana y luego bota de marcha por 3 semanas. C) Fracturas mltiples de metatarsianos: siempre se acompaan de importan te compromiso del tegumento externo, con gran aumento de volumen equimtico y mortificacin de la piel; a menudo son expuestas (Figura 7-2).
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Figura 7-1. Fracturas metatarsianos: 1. Avulsin cola del quinto. 2. Difisis del quinto. 3. Base cuello (metafisis distal).
Figura 7-2. Causas de fractura de metatarsianos. A. Aplastamiento por rueda de vehculo motorizado. B. Cada de objeto contundente. 148
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Traumatismos de la extremidad inferior
Figura 7-3. Fracturas de marcha: radiografa al in greso y con 4 semanas de evolucin.
Tratamiento'. - Aseo quirrgico. - Alineamiento y fijacin con agujas K si es necesario. - Reposo con pie en alto. - Bota de reposo 2 a 3 semanas. - Bota de marcha con apoyo por 3 a 4 semanas. D) Fractura de marcha. Tambin denominada de estrs, se localiza de forma casi constante en el tercio distal del segundo rayo metatarsiano; por ser el ms largo recibe mayor carga. Diagnstico: - Referencia de marcha prolongada no habitual o ejercicios fsicos sin preparacin adecuada (carrera, montaismo, etc.) Metatarsalgia al fina lizar esta actividad. - Dolor a la palpacin del metatarsiano. - Radiografa inicial: habitualmente negativa. Alrededor de las 3 semanas en una placa de control, aparece una nubecilla que corresponde al callo seo (Figura 7-3). Tratamiento: - Vendaje elstico. - Marcha protegida con descarga en dos bastones por 2 a 3 semanas. - Bota corta de apoyo por 2 a 3 semanas, si el dolor es importante.
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Figura 7-4. Luxofractura de List-Franc.
Luxofractura tarsometatarsiana. La articulacin tarso metatarsiana (TMtt), llamada List-Franc, tiene un papel preponderante en la marcha sobre terreno irregular, permitiendo la pronosupinacin del pie. Su pronstico es reservado por la rigidez dolorosa que pueda dejar. A) Esguince: dolor mediotarsiano a la palpacin y pronosupinacin del pie. Discreto aumento de volumen. Tratamiento: - Bota de yeso por 2 semanas, sin apoyo, ejercicio de ortejos. - Venda elstica. Marcha progresiva con descarga en dos bastones. - Plantillas de descarga si persiste el dolor. B) Luxofractura (Figura 7-4). Obedece a traumatismos de alta energa o a flexin plantar violenta del metatarso (cada de caballo quedando pie trabado en el estribo, golpe de pie con apoyo muy distal). En los traumatismos de alta energa se asocia con frecuencia a lesiones del tegumento externo con exposicin del plano seo y compromiso vascular de la arteria pedia. Tratamiento: - Aseo quirrgico, reduccin y estabilizacin con agujas K. Fractura del medio tarso. Es poco frecuente; ocurre a nivel del escafoide por mecanismo directo. No diagnosticar como fractura un escafoides supernumera rio, que suele ser sintomtico por inflamacin del tendn tibial posterior, en nios de 8 a 14 aos, a consecuencia de ejercicios fsicos violentos (Figura 7-5). Tratamiento: - Venda elstica y marcha con descarga por 3 semanas. - Bota de yeso de marcha por 3 semanas en los casos ms dolorosos.
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Figura 7-5. Fractura escafoides: rasgo irregular. Escafoides neta y bordes romos. Lado asintomtico igual aspecto radiolgico.
supernumerario:
interlnea
Fractura del calcneo. Es la ms frecuente del tarso. Se produce en cadas de altura o desnivel, con carga axial. Con frecuencia se asocia con otras fracturas, en especial columna, pelvis y cadera. Son de pronstico funcional reservado debido a la disfuncin dolorosa, secundaria a incongruencia subtalar y al acor tamiento, ensanchamiento y varo del retropi. Diagnstico. Debe precisarse al mximo con radiografas (en proyecciones clsicas apical - lateral y axial) y tomografa axial computarizada.
a)
Figura 7-6. Fractura del calcneo: a) no desplazadas: tratamiento ortopdico, b) desplaza das con hundimiento articular: osteosntesis quirrgica. 151
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Tratamiento (Figura 7-6): - Ortopdico sin reduccin: en casos con mnimo desplazamiento o sin l (sean de tipo extra o intraarticular). Inmovilizacin de reposo por 6 a 7 das, bota moldeada sin taco por 2 semanas, vendaje elstico y descarga en dos bastones por 2 meses, autorizando el apoyo segn tolerancia. - Quirrgico: fracturas desplazadas con incongruencia subtalar, sin exceso de conminucin y con piel en buenas condiciones. Osteosntesis con tomillos y placas. Eventual relleno con injertos seos. No se autoriza el apoyo hasta el tercer mes. Las fracturas retroarticulares desplazadas o conminutas tratadas quirrgica u ortopdicamente, pueden derivar a una artrosis dolorosa contracta, que requiere finalmente de una artrodesis. Fracturas del astrgalo. El astrlago est cubierto en el 60% de su super ficie por cartlago articular, siendo su vascularizacin de caracter terminal en su parte anterior. Las fracturas desplazadas del cuello del astrgalo pueden interrum pir la circulacin sea, llevando a la necrosis avascular y artrosis del tobillo. Son una emergencia quirrgica: reduccin inmediata y fijacin con tomillos. Fracturas del cuello astrgalo: ocurren por accidentes de alta energa (pa sajeros vehculo, cadas de altura), con movimiento forzado de extensin del pie. Pueden ser: no desplazada, desplazada con disrupcin subastragalina, tibio astragalina o combinada de las anteriores con la astrgalo escafoidea. En estas dos ltimas la necrosis avascular del fragmento anterior es casi constante. Tratamiento: (Figura 7-7).
Figura 7-7. Tratamiento luxofractura del astrgalo, por osteosntesis quirrgica.
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LESIONES DE LA PANTORRILLA Y TENDON DE AQU1LES Se producen por contractura disarmnica del msculo, durante ejercicios deportivos o al emprender una carrera no habitual (alcanzar un bus, escapar de un peligro). Segn las condiciones musculares y tendinosas del individuo y la violencia de la accin, podr ocurrir desde un desgarro gemelar a una ruptura completa del tendn de Aquiles. Desgarro muscular. Habitualmente del gemelo medial; si el dolor es en lnea media sospechar tromboflebitis. Tratamiento: - Leve: venda elstica, levantar 1 cm taln (talonera o tapilla) por 4 a 5 semanas. - Moderado a grave: bota de yeso con ligero equino por 4 semanas. Ruptura del tendn de Aquiles. Siempre es completa. El paciente refiere un chasquido violento y dolor de la pierna al momento de emprender un pique; tiene la sensacin de haber recibido una pedrada. Diagnstico: - Incapacidad de marcha en puntas de pie. - Depresin del relieve del tendn a 4 - 5 cm de su insercin en el calcneo. - Edema y equimosis, habitualmente importantes. - En decbito ventral la compresin manual del trceps sural no produce una flexin plantar del pie. Tratamiento'. - Se prefiere tratamiento ortopdico con bota larga en equino y semiflexin rodilla por 3 semanas, seguido de otras 3 semanas con bota corta en equino sin taco y tres semanas ms con taco de marcha (Figura 7-8). - La reparacin quirrgica mediante plasta con plantar delgado, est indi cada en deportistas activos.
LESIONES DEL TOBILLO Representan la lesin traumtica ms frecuente de todo el sistema ostearticular (Figura 7-9) afectando al complejo ligamentoso lateral en un 90% de los casos. La mayor parte son esguinces leves o medianos, que pueden ser tratados de forma simple. Esguince del tobillo: Clasificacin (Figura 3-5): - Grado I : distensin ligamentosa - Grado II : ruptura ligamentosa parcial. - Grado III : disrupcin cpsulo-ligamentosa
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Figura 7-8. Tratamiento ortopdico de la ruptura del tendn de Aquiles.
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Figura 7-9. Anatoma ligamentosa. 1. Ligamento tibioperoneo anterior. 2. Ligamento tibioperoneo posterior. 3. Ligamento deltoideo o medial. 4. Ligamento lateral con sus 3 fascculos: a) peroneo astragalino anterior; b) peroneo calcneo; c) peroneo astragalino postenor.
Mecanismo. Torsin violenta del tobillo, 9 de cada 10 veces con inversin del pie afectando al ligamento lateral. La energa involucrada va aumentando segn ocurra a paso normal, rpido o de carrera (Figura 7-10). Clnica. Investigar mecanismo exacto del accidente. La sensacin de chas quido. dolor violento, rpido aumento de volumen y equimosis, indican una ruptura ligamentosa. La torcedura con dolor menos intenso, continuacin de la marcha y aumento de volumen tardo indican distensin ligamentosa. Descartar fracturas asociadas en especial cola quinto metatarsiano.
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Figura 7-10. Mecanismos de lesin: inversin y eversin.
Palpar sistemticamente buscando localizar dolor y edema en: - malelo medial y lateral - ligamento tibioperoneo anterior y posterior - ligamento medial (deltodeo) - ligamento lateral en sus tres fascculos. Buscar bostezo patolgico y peloteo astragalino. Solicitar radiografas de tobillo para descartar distasis tibio peronea o frac turas (Figura 7-11). Tratamiento'. A) Distensin ligamentosa: dolor localizado, sin edema ni equimosis. Se indica reposo relativo, calor local, AINEs y vendaje elstico por 7 das. B) Ruptura ligamentosa parcial: dolor localizado uni o bilateral. Edema moderado en relacin al ligamento comprometido. Equimosis que aumenta en los das siguientes. Yeso por 2 a 3 semanas. Vendaje elstico y calor local. AINEs segn dolor. C) Ruptura ligamentosa completa: mecanismo violento con dolor intenso, sensacin de chasquido, impotencia funcional inmediata, equimosis extensa y gran aumento de volumen dentro de las primeras horas. Valva de reposo y solicitud de radiografas dinmicas para decidir reparacin quirrgica (Figura 7-
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Figura 7-11. Radiografa de rutina en lesiones 1 y II para descartar: distasis por ruptura de ligamento tibioperoneo o fractura cola quinto metatarsiano.
Figura 7-12. Medicin del bostezo articular (con anestesia): 10 mayor que lado sano.
Luxofracturas del tobillo Clasificacin. Se basa en la ubicacin de la fractura del peron y la subse cuente lesin de la sindesmosis tibioperonea (Weber). La lesin del peron tiene una relacin directa con el estado de la sindesmosis, independiente de que exista una lesin medial, sea fractura o ruptura del ligamen to deltoideo. Como se observa en el esquema la sindesmosis est indemne en los tipos A y B y rota en el tipo C (Figura 7-13). Tratamiento. Las fracturas tipo A y B con mnimo desplazamiento, en espe cial sobre los 65 aos, pueden ser tratadas ortopdicamente. Indicar ejercicios activos, calor local y AINEs en caso de dolor permanente.
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Figura 7-13. Luxofractura del tobillo. Tipo A, B, C. a) infra; b) trans; c) suprasindesmosis tibioperonea.
Las luxofracturas desplazadas en pacientes activos se tratan quirrgicamen te, para reparar la lesin cpsulo ligamentosa y fracturas asociadas de malolo medial, lateral o posterior. Siempre deben ser reducidas en la Unidad de Emer gencia, colocando bota acolchada de reposo. Indicaciones de pie en alto y hos pitalizacin para su resolucin quirrgica. Complicaciones (Figura 7-14): - Pseudoartrosis malolo tibial. - Consolidacin viciosa. - Artrosis tibio astragalina. - Rigidez tobillo, dolor-edema. - Inestabilidad tobillo, esguinces a repeticin.
Figura 7-14. Complicaciones posibles en luxofracturas de tobillo: a) Pseudoartrosis malolo tibial, b) Artrosis tibioastragalina. c) Inestabilidad tobillo, esguinces a repeti cin. 158
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LESIONES DE LA PIERNA Fracturas de la pierna Las fracturas de la pierna son las ms frecuentes de un hueso largo. Repre sentan un desafo teraputico complejo, con frecuencia controversial. La ausen cia de inserciones musculares en la cara anteromedial de la tibia, determinan una menor vascularizacin, siendo comunes los retardos de consolidacin. Adicio nalmente es el segmento en que ms frecuentemente el foco de fractura queda expuesto, en comunicacin con el exterior. Constituye una emergencia terapu tica que requiere de un riguroso aseo quirrgico. Se prefiere el tratamiento ortopdico, cuyos resultados han mejorado significativamente con la tcnica funcional. Las lesiones inestables requieren de tratamiento quirrgico. Clasificacin: - Fractura de tibia y peron - Fractura aislada de tibia. Fractura tibia y peron (Figura 7-15): A) Oblicuas: causadas por fuerza lateral y rotacin. B) Transversas: causadas por fuerza lateral. C) Espiroideas: causadas por rotacin. D) Conminutas: causadas por golpe directo. Principios diagnstico-teraputicos: 1. Evaluacin inicial del estado neurovascular: - Consignar pulsos distales, sospechando lesin vascular.
Figura 7-15. Fractura de tibia y peron: Tipo de fractura y mecanismo lesional: a) oblicuas, fuerza lateral y rotacin; b) transversas, fuerza lateral; c) espiroideas, rotacin; d) conminutas, golpe directo. 159
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Figura 7-16. Conducta de urgencia: hospitalizar 24 horas para observacin permanente. Bota larga abierta bien almohadillada si hay mucho edema.
- Consignar motilidad activa distal, sospechando lesin neurolgica. - Verificar tensin compartamental y dolor a la movilizacin pasiva de los dedos del pie. - Conducta de urgencia: Hospitalizar 24 horas para observacin permanen te. Colocar bota larga abierta, bien almohadillada si hay mucho edema, pie en alto y calzas catre. Administrar analgsicos (Figura 7-16). 2. Tratamiento definitivo: depender del tipo de fractura, estable o inestable; exposicin sea y eventuales complicaciones neurovasculares que hayan ocurri do. Deber optarse por tratamiento ortopdico o quirrgico. - Tratamiento ortopdico: de preferencia est indicado en lesiones de pa trn estable, cerradas, sin acortamiento importante. Se debe estimular la funcin precoz, tanto de ejercicios musculares como carga axial. Bien realizado, en especial controlando que no se afloje una vez fundido el edema, tiene un alto porcentaje de consolidacin. Est contraindicado en pacientes politraumatizados o en fracturas de patrn inestable (en especial cabalgadas de rasgo transversal u oblicuos cortos) o espiroideas del tercio distal de la pierna. - Debe preferirse su resolucin quirrgica en caso de fracturas asociadas de fmur, rodilla flotante o del tobillo o pie. - Las dificultades mayores del tratamiento enyesado son el control de las rotaciones y angulaciones del foco fractura, sin que el pie quede en equino. Mtodo de tratamiento funcional (Figura 7-17): Ia Fase: ingreso: - Paciente sentado, rodilla flexionada en 90 y bolsa de arena bajo la rodilla. - Bota cruro-pdica colocada en tres tiempos: pie, tobillo-pierna y muslo. Reposo en cama por 6-7 das con ejercicios activos inmediatos: cadera, cudriceps y ortejos.
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Figura 7-17. Tratamiento funcional de la fractura de pierna. Secuencia aparatos enyesados.
2a Fase: alrededor de las tres semanas: - Yeso cruro-pdico ceido en tres tiempos, con taco de marcha. - Descarga en bastones, con apoyo progresivo. - Ejercicios activos enrgicos, insistiendo en la importancia fundamental que tiene la actividad muscular en la consolidacin sea. 3J Fase: sexta semana: - Bota 'romana con taco colocada en tres tiempos, bien ceida y moldea da. - Ejercicios activos de rodilla, fortalecimiento cudriceps. - De acuerdo a los signos clnicos de consolidacin, verificados en los cambios de yeso de la 2da y 3era fase, se decide el retiro de la inmovilizacin alrededor de la 10ma semana, tomando radiografa de control.
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a)
b)
c)
Figura 7-18. Fractura aislada de tibia. Tipo de fractura y mecanismo lesional: a) oblicuas (fuerza lateral y rotacin); b) transversas (fuerza lateral); c) conminutas (golpe directo).
Segn el tipo de fractura y la evolucin clnica del foco en la tercera fase se puede pasar directamente a una polaina de plstico con cierre de velero. Complicaciones de la consolidacin sea: - Retardo; se puede establecer con bastante certeza en el cambio de yeso de la tercera semana. Si el foco tiene poca movilidad y no hay crujido seo, es casi seguro que evolucionar hacia la consolidacin. - Ejes: mientras ms distal es la fractura, ms dificultades existen para obtener ejes anatmicos, sin que nos quede el tobillo en equino. Esencial es la radiografa en placa grande tomada despus de colocar el primer yeso cruropdico, para optar por una yesotoma o recambio completo. Fractura aislada de tibia. Clnicamente hay menos movilidad anormal del foco y desviacin de ejes. Caractersticamente la tibia tiende al varo por la traccin de la membrana intersea y en ocasiones al retardo de consolidacin por falta de estmulo de carga axial determinado por la indemnidad del peron (Figura 7-18). Tratamiento. Idem a fractura de tibia y peron no desplazada o poco despla zada, intentando valgizar al mximo la pierna. Fracturas aisladas del peron. Ocurren habitualmente por golpe directo. Las fracturas de rasgo oblicuo o espiroideo, deben hacer sospechar lesin del tobillo de tipo C. Se tratan con venda elstica por 1 a 2 semanas o con bota corta yeso de apoyo por 2 a 3 semanas si el dolor es importante.
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Complicaciones de las fracturas de tibia y peron. Osteomielitis secunda ria a fractura expuesta, sndrome compartamental, retardo de consolidacin, consolidacin viciosa, acortamiento, rigidez de tobillo y pie. Tratamiento quirrgico. Est indicado en fracturas expuestas o cerradas con mortificacin extensa de partes blandas, compromiso vascular en vaso mayor, fracturas inestables y en politraumatizados. La osteosntesis puede efectuarse por fijacin externa, clavo endomedular, tomillos o placas de compresin. Lesiones traumticas de la rodilla Clasificacin Lesiones ligamentosas de la rodilla. Segn el mecanismo traumtico y la energa absorbida, podrn ser aisladas o combinadas con otros ligamentos y/o con meniscos. Las lesiones por atropellos son graves, mltiples y muchas veces bilaterales. Se efectuar estudio radiolgico simple en todos los casos, comple mentado segn necesidad con proyecciones especiales o estudio dinmico. A) Esguince leve (Grado I) (Figura 7-19). Inmediatamente de ocurrida la distensin del ligamento no hay molestias importantes. Sin embargo, algunas horas ms tarde al enfriarse la rodilla, el dolor es intenso con contractura antilgica en semiflexin. Hay dolor a la palpacin sobre el ligamento compro metido, sin empastamiento. La maniobra de bostezo es negativa, pero dolorosa. No hay hemartrosis. Tratamiento. Rodillera por 2 a 3 semanas, ejercicios de cadera y tobillo, isomtricos de cudriceps. Calor local y venda elstica por 1 a 2 semanas.
Figura 7-19. ligamento.
Esguince
grado
I:
distensin
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Figura 7-20. Esguince grado II: ruptura parcial ligamento medial.
B) Esguince mediano (Grado II) (Figura 7-20). Dolor importante del liga mento comprometido, con derrame articular y/o hemartrosis. Flexoextensin dolorosa. Empastamiento a nivel del ligamento comprometido con signo de la fvea positivo. Bostezo insinuado en el lado sintomtico. Tratamiento. Rodillera por 4 a 6 semanas. Ejercicios activos de cudriceps desde el da siguiente (isomtricos). Marcha con descarga a la semana. Retirada la inmovilizacin, aplicar calor local profundo y ejercicios progresivos. Si per siste dolor localizado luego de tres semanas puede practicarse infiltracin anes tsica corticoidal.
Figura 7-21. Esguince grado III: ruptura total ligamentos medial y cruzado anterior.
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C) Ruptura ligamentosa completa (Grado III) (Figura 7-21). Dolor intenso con sensacin de chasquido al momento del accidente, disminuyendo de forma importante en las horas siguientes. Muchos llegan caminando a la consulta. Empastamiento equimtico local de la cara medial o lateral: signo de la fvea positivo. Dolor menos que moderado a la palpacin. Bostezo articular evidente. Sospechar lesiones asociadas de menisco y otros ligamentos. Tratamiento. Rodillera provisoria. Ciruga reparadora precoz si hay avulsin de la insercin sea. Lesiones ms frecuentes: A) Esguinces mediales: alta frecuencia, en especial entre esquiadores. Co rresponden en su inmensa mayora a distensiones y rupturas parciales suscepti bles de tratamiento ortopdico. B) Ruptura del ligamento cruzado anterior: ocurre principalmente en varones que efectan actividades deportivas con o sin contacto. Mecanismo habitual por desaceleracin brusca en flexin de rodilla, con chasquido audible. Hemartrosis a tensin algunas horas ms tarde, con radiografas normales. Al combinarse momentos en valgo y/o rotacin externa, en traumatismos de mayor energa, pueden asociarse rupturas meniscales y de otros ligamentos. Dependiendo el tipo de lesin, las combinaciones asociadas y la edad, se plantear un tratamiento ortopdico o quirrgico. Lesiones meniscales (Figuras 7-22 y 7-23). Pueden ser de origen traumtico o degenerativo. Las lesiones traumticas ocurren en pacientes jvenes, menores de 35 aos, por accidentes deportivos, pudiendo asociarse con rupturas del ligamento cruzado anterior. En los adolescentes debe pensarse en la posibilidad de menisco discoideo si las molestias son bilaterales. Si hay aumento de volumen en interlnea lateral, puede corresponder a quiste meniscal originado en una rotura de su tercio medio.
Figura 7-22. Anatoma de la rodilla: a) ligamento de Humphry: bt ligamento de Wrisberg: o ligamento cruzado postenor: di ligamento cruza do anterior: e) ligamento trans verso: f) ligamento menisco lateral: g) cpsula: h) zona vascular parameniscal; i) zona fibrosa: j) ligamento poplteo; k) ligamento lateral colateral; 11 zona cartlago avascular. 165
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Figura 7-23. Lesiones meniscales: a) desgarro en asa de balde; b) desgarro del cuerno anterior; c) ruptura del cuerno anterior.
Las lesiones degenerativas aparecen en los adultos o adultos mayores y se relacionan con la afeccin degenerativa articular de las rodillas. Las rupturas van ocurriendo de forma progresiva. Diagnstico. Disfuncin dolorosa de rodilla en relacin con un evento trau mtico (rotacin con pie fijo en el suelo) o sin causa aparente si se trata de personas mayores. La presentacin clnica puede adoptar dos formas: - Dolor agudo con bloqueo de la flexo-extensin que puede ser irreductible o bien ceder luego de algunas horas, recuperndose la funcin articular hasta que ocurra un nuevo episodio. - Sinovitis sintomtica recurrente, con sensacin de craqueo interno o re salte articular en el arco del movimiento. El derrame se relaciona con mayor actividad fsica y desaparece con el reposo y tratamiento. El menisco medial se lesiona con mayor frecuencia, debido a su firme fijacin con el ligamento colateral que le impide escapar del pinzamiento traumtico. Si la violencia es mayor el ligamento se rompe junto con el menisco; si adems se compromete el cruzado anterior se denomina trada maldita por su pronstico de recuperacin reservado (Figura 7-24). En el examen y dependiendo del momento de la evolucin se podr encontrar marcha claudicante por imposibilidad de extensin completa, derrame articular, dolor marcado en los rangos extremos (extensin y flexin ), dolor a la compre sin del lado sintomtico y al palpar interlnea. Imposibilidad de encuclillarse. Plano seo y ligamentoso indoloros. En el estudio radiolgico no se observa lesin sea ni cuerpos libres intraarticulares. El diagnstico diferencial debe plantearse: - Con lesiones cpsulo ligamentosas antero-mediales. En general stas pre sentan un derrame articular casi inmediato (en ruptura del menisco se produce luego de 24 o ms horas). La puncin articular da hemartrosis y el signo del bostezo o cajn es positivo.
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Figura 7-24. Ruptura del menisco asociada a lesin ligamentosa (triada maldita).
- Con disfuncin patelofemoral: sensacin de chasquido, fallos y eventua les bloqueos de la rodilla. Si existe condromalacia, el sntoma de la butaca (intolerancia de mantener rodilla flectada estando sentada), es bastante constante. - Con osteocondritis cndilo medial, con o sin cuerpo libre: laucha intraarticular. Tratamiento. En el primer episodio: - Desbloquear rodilla, si es necesario con dimecana 5cm3 al 2% intraarticular. - Vendaje almohadillado elstico. - A los 3 o 4 das, si no hay bloqueo, colocar frula articulada por 2 semanas, indicando ejercicios isomtricos del cudriceps. - Si se mantiene bloqueo mecnico o se producen episodios repetidos, la resolucin ser quirrgica. Lesiones del mecanismo extensor (Figura 7-25). El cudriceps es el ms culo ms voluminoso y fuerte de la economa. Se inserta en la rtula y alerones firmemente, el tendn rotuliano contina este aparato extensor insertndose en el tubrculo tibial. Diagnstico. Impotencia funcional dolorosa de la rodilla, en relacin con un movimiento brusco y extemporneo del cudriceps (evitar cada, forzar flexin). Al examen hay imposibilidad de elevar contra la gravedad la pierna exten dida. asociada a empastamiento local y hemartrosis. Ligamentos colaterales es tables.
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Figura 7-26. Nivel de lesin. A: Jvenes. B: Adultos mayores.
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El tipo de lesin est relacionado con la edad del paciente: ruptura del tendn rotuliano en jvenes y del tendn cuadricipital en los adultos mayores (Figura 7-26). Tratamiento. Aspirar hemartrosis. - Rodillera por 3 a 6 semanas, con apoyo progresivo desde la 2da semana. - Ejercicios de cudriceps desde la primera semana. - Si la ruptura ligamentosa es completa se repara quirrgicamente. Luxacin de la rodilla. Lesin de pronstico vital y funcional grave de la extremidad, que ocurre por traumatismos de alta energa. Es necesario hospi talizar de urgencia. Observar posible lesin de la arteria popltea, que es la complicacin ms frecuente y seria de la luxacin traumtica de la rodilla. El nervio citico poplteo externo con frecuencia est comprometido. Tratamiento. Conducta de emergencia: - Constatar pulsos comparativos y funcin neurolgica distal - Efectuar radiografa inmediata. Anestesia raqudea. Reduccin. - Inmovilizacin en frula de Braun o yeso, segn la estabilidad de la lesin. - Observacin estricta del pulso pedio cada 30 minutos, durante las prime ras horas. La arteria popltea es vulnerable debido a que est fija en dos puntos: al anillo del tercer abductor en el muslo y al anillo del soleo en la pierna. Fracturas de rtula. La rtula puede ser considerada un hueso sesamoideo, incorporado dentro del mecanismo extensor de la rodilla. Mecanismo de lesin directo (Figura 7-27). Cada sobre rodilla o golpe sobre rodilla semiflectada (pasajero vehculo). No hay ruptura de alerones (no hay diastasis significativa de fragmentos).
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Figura 7-28. Mecanismo de lesin indirecto: fractura por traccin de la rtula y rotura bilateral de los alerones con prdida completa de la extensin.
Mecanismo de lesin indirecto (Figura 7-28). Contractura muscular ex tempornea violenta: fractura asociada con desgarro extenso de los alerones del mecanismo extensor. Tratamiento ortopdico. Se aplica en lesiones por mecanismo directo con escasa separacin de fragmentos (tanto fractura de rasgo nico o conminuta). Se efecta aspiracin de hemartrosis; inmovilizacin provisoria por 4 a 5 das; rodillera por 3 a 4 semanas; ejercicios isomtricos progresivos del cudriceps; deambulacin autorizando carga segn tolerancia.
Figura 7-29. Inmovilizacin: ciruga mediata para osteosntesis y reparacin alerones. 170
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Figura 7-30. Patela bipartita versus rasgo de fractura.
Tratamiento quirrgico (Figura 7-29). En todos los casos indirectos con interrupcin del mecanismo extensor. En la gran mayora de los casos es posible obtener una osteosntesis y reconstruccin de alerones adecuados, incluso en casos conminutos. La patelectoma tiene indicacin excepcional. Inmovilizacin. Ciruga mediata (dentro de 48 h) con osteosntesis compresiva con cerclajes, tomillos y sutura capsular y alerones cuidadosa. Vendaje circular oclusivo. Le vantada con descarga en dos bastones al 4t0 o 5 da. Diagnstico diferencial. La patela bipartita puede confundirse con una frac tura al tomar radiografas por una contusin sobre la rodilla. Se diferencia por su ubicacin invariable anterolateral, con una separacin bien delimitada de aspecto cortical y ngulos romos (Figura 7-30). Otras lesiones de la rtula: - Luxacin traumtica aguda: el desplazamiento es lateral por ruptura del aparato extensorpor medial. Con gran frecuencia ocurre la reduccin espontnea, siendo inadvertida la gravedad de la lesin. Otras veces queda encastillada contra el cndilo femoral. Deben reducirse de urgencia y luego decidir reparacin cpsulo ligamentosa. - Luxacin recidivante: el episodio primario de luxacin puede o no ser referido por el paciente, los episodios posteriores se presentan como fallos vio lentos con dolor intenso. Su reduccin ocurre de forma espontnea o por automaniobras. El tratamiento es quirrgico. - Condromalacia rotuliana: ocurre por hiper o hipo presin sobre el car tlago articular, sea por causa degenerativa, por desaxaciones rotacionales o coronales (genu vamm o valgus) o postraumticas. Predomina con mucho en mujeres adolescentes, con aumento de las molestias dolorosas al permanecer sentadas (signo de la butaca), subir y bajar escaleras y luego de actividad fsica deportiva.
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Figura 7-31. Fractura del bicondleas en Y; conminutas.
extremo
distal
del
fmur:
supracondleas;
unicondleas;
Fracturas del extremo distal del fmur. Ocurren por mecanismos de alta energa en pacientes jvenes atropellos y cadas de altura. En la tercera edad basta una cada de desnivel. Las fracturas tipo son las supracondleas, unicondleas, bicondleas en Y y conminutas (Figura 7-31). Tratamiento. Hospitalizar: - Descartar lesin vascular arterial: consignar pulsos distales. - Descartar lesin neurolgica: consignar movilidad y fuerza tobillo y pie. - El tratamiento es generalmente quirrgico, para osteosntesis estable y movilizacin activa precoz de la rodilla (Figura 7-32). Las dificultades surgen de la osteopenia y/o conminucin del hueso.
Figura 7-32. Osteosntesis unicondilar con tomillo o bicondilar con clavo placa. 172
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Figura 7-33. Fracturas tipo del extremo proximal de la tibia, a) Flundimiento parcial: tratamiento ortopdico; b) fractura longitudinal con distasis: osteosntesis con visin artroscpica; c) fractura conminuta: reconstruccin con clavo placa.
Fracturas del extremo proximal de la tibia (Figura 7-33). Son por defini cin intraarticulares, ocurren por fuerzas axiales en valgo o varo. El cndilo, a manera de cua, fractura el platillo. La gran mayora afecta el lado lateral por la predominancia de las fuerzas en valgo, el ligamento medial soporta la distensin, fallando el hueso. Tratamiento ortopdico. Evacuacin de hemartrosis inyectando dimecana intraarticular (5cm3 al 2%), inmovilizacin provisoria por 1 semana, frula arti culada, descarga con 2 bastones, movilidad activa precoz segn tolerancia, apoyo a los 2-3 meses. Tratamiento quirrgico. Segn la conminucin y osteopenia se decide osteosintesis o traccin dinmica balanceada. Si el paciente debe ser trasladado es conveniente evacuar la hemartrosis, colocar un vendaje circular almohadillado de algodn y sobre l unas vueltas de yeso. Complicaciones de las lesiones de la rodilla. Cualquiera de las lesiones traumticas de la rodilla puede provocar complicaciones inmediatas, mediatas o tardas, dejando secuelas funcionales de magnitud variable: Complicaciones inmediatas: - Ruptura o trombosis arteria popltea: exploracin inmediata y reparacin por injerto venoso (Figura 7-34). - Contusin o elongacin nervio CPE: frula antiequino. Electroestimu-
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Figura 7-34. Complicaciones de rodilla: ruptura o trombosis de arteria popltea.
Figura 7-35. Contusin o elongacin del nervio citico poplteo externo.
lacin. Electrodiagnstico. Reparacin microquirrgica si no hay evidencias recuperacin a las 6-8 semanas (Figura 7-35). Complicaciones mediatas. Se derivan de la inmovilizacin: atrofia muscular y rigidez articular. Deben prevenirse con ejercicios isomtricos precoces y enr gicos desde el da siguiente de la lesin. Complicaciones tardas. Derrame articular recurrente por atrofia cudriceps, condromalacia rotuliana, inestabilidad crnica y artrosis postraumtica.
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Fracturas de la difsis femoral Potencialmente graves por la energa traumtica involucrada y las posibles complicaciones de carcter sistmico: embolismo graso con distrs respiratorio. Representan un importante factor de hipovolemia (3 a 4 unidades de prdida de volumen en las primeras 24 h) que adquiere gran relevancia en politraumatizados con otras lesiones viscerales o esquelticas. Deben ser estabilizadas quirrgicamente en cuanto sea posible, en especial si hay un TEC grave asociado u otras alteraciones de la conciencia. La estabi lizacin precoz disminuye significativamente las complicaciones respiratorias o venosas profundas al permitir la rpida movilizacin y levantada del paciente. La edad determina caractersticas muy particulares de la lesin sea que deben ser consideradas en el enfoque teraputico. A) Fracturas en los nios: consolidan rpidamente. El fmur reacciona con sobrecrecimiento de longitud. Las angulaciones residuales suelen remodelarse; no as las rotacionales, por lo que deben ser cuidadosamente controladas. El tratamiento entre 11 aos y hasta el cierre de la placa de crecimiento es controversial. Pueden emplearse traccin y yeso, enclavijado flexible intramedular o fijadores externos. - Fractura de fmur en menores de 6 aos: traccin de partes blandas al cnit 4 a 7 das y luego yeso pelvipedio hasta obtener consolidacin (Figura 736). - Fractura de fmur en nios de 6 a 10 aos: traccin de partes blandas y esquelticas en frula Braun 1 a 3 semanas y pasar a pelvipedio. Si la fractura es estable se puede tratar con yeso inmediato (Figura 7-37).
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Figura 7-37. Fractura de fmur de nio de 6 a 10 aos.
B) Fracturas en la 4ta edad: en las etapas ms avanzadas de la osteoporosis senil, el marcado adelgazamiento de las corticales hace que ocurra falla de la difisis por torsin, con rasgos espiroideos largos. Ciruga precoz para osteo sntesis con tomillos de compresin y placa de neutralizacin y readaptacin funcional global rpida. C) Fracturas en jvenes y adultos: pueden ser unifocales de rasgos simples o complejas (conminutas, segmentarias o asociadas ipsilaterales de cadera o tibia). Tratamiento: - Rescate y primera atencin: verificar ABC y posible lesin espinal. Mo vilizacin traccionando en su eje la extremidad. Inmovilizacin con frula inflable u otra o en su defecto fijndola contra la extremidad indemne. Ocluir heridas y vendarlas. Va venosa gruesa e infusin rpida de soluciones cristaloides, ideal mente. - Ingreso al hospital: evaluacin ABC y estabilizacin hemodinmica. Des cartar lesiones toracoabdominales y crneo enceflicas, consignar pulsos distales. Si no hay otras lesiones viscerales o indicacin quirrgica por exposicin sea, se coloca transfixin esqueltica para traccin continua sobre frula de Braun. - Tratamiento quirrgico de la fractura de fmur. Tercio medio: enclavijamiento intramedular a cielo cerrado; tercio medio distal o proximal o multifragmentaria: clavo intramedular bloqueado; fracturas metafisarias proximales o distales: osteosntesis clavo-placa (Figura 7-38). La inmovilizacin mediante fijadores externos est indicada en caso de fracturas abiertas tipo III B o quemaduras de la regin. Permiten el tratamiento de las partes blandas, movilizando las articulaciones vecinas.
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Figura 7-38. Tratamiento quirrgico de fractura de fmur: a) tercio medio enclavijamiento a cielo cerrado; b) tercio medio distal o proximal o multifragmentaria: clavo bloqueado; c) fractura metafisaria proximales o distales: osteosntesis clavo-placa.
LESIONES DE LA CADERA Fractura de la cadera Es la lesin de mayor frecuencia en pacientes de la tercera y cuarta edad. Fracturas menores. Ocurren por avulsin sea de los trocnteres o golpe directo lateral sobre cadera. Se tratan con reposo relativo; levantada precoz con descarga con bastones y ejercicios musculares progresivos. Fracturas del cuello del fmur. Muy rara en los nios (la placa de creci miento cierra a los 16 aos). Infrecuente en jvenes y adultos, salvo como consecuencia de traumatismos de alta energia. Muy frecuentes sobre los 65 aos por cadas a nivel, debido a la prdida sea (cortical y trabecular) por envejeci miento. En los casos de osteoporosis extrema la fractura puede ocurrir por fatiga, cayendo la persona al suelo a consecuencia de sta. Salvo algunas fracturas impactadas -muy infrecuentes- son todas ellas de resolucin quirrgica.
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Manual de Ortopedia y Traumatolog;
Figura 7-39. Fractura de cuello de fmur, complicada con necrosis vascular.
Su mal pronstico se deriva de la circulacin terminal de la epfisis femoral, que se interrumpe por el desplazamiento de los cabos fractranos, por lo cual ms de la mitad de los casos presenta necrosis avascular y/o falta de consolidacin (Figura 7-39). Diagnstico. Sospecha sistemtica en todo anciano que presente dolor e impotencia funcional, aun cuando aparentemente no se haya cado. En las fracturas impactadas puede haber slo dolor inguinal, con deam bulacin conservada. La extremidad se observa con discreta rotacin externa y muy dolorosa al movilizar. El estudio radiolgico contempla placa de pelvis anteroposterior y la cadera lesionada en dos planos. Clasificacin. Est basada en la localizacin de la fractura, la orientacin de los rasgos y la separacin de los cabos de fractura (Figuras 7-40, 7-41, 7-42). Tratamiento. Es quirrgico en todos los pacientes. El momento de la inter vencin y la tcnica a emplear dependen de la edad paciente, desplazamiento de la fractura y existencia de lesiones previas de la cadera (artritis reumatoidea y muy rara vez artrosis). Los ancianos postrados previos, por grave compromiso psicoorgnico no deben operarse. Los an activos, independiente de la edad, deben intervenirse en las horas siguientes para evitar las complicaciones y deterioro del reposo en cama. Tcnica de osteosntesis: Fracturas no desplazadas -cualquier edad- osteosntesis con tomillos asegurando buena presa en el ncleo duro, para comprimir foco estabilizndolo (Figura 7-43). Flay riesgos de un 10-15% de redesplazamientos o de necrosis avascular.
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c) basicervical.
Figura 7-41. Orientacin del rasgo: horizontal (menor de 30); oblicuo (30 y 50); y vertical (mayor de 70). En los horizontales las fuerzas a nivel del foco son de compresin, favoreciendo la consolidacin. En los segundos, las fuerzas cizallantes tienden a retardar la consolidacin y al desplazamiento.
Figura 7-42. Desplazamiento: impactada y desplazada. 179
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Figura 7-43. Tcnica de osteosntesis en fracturas no desplazadas.
- Fracturas desplazadas enjvenes y adultos hasta los 65 aos, o incluso 75 aos si tienen actividad fsica demandante, deben intervenirse de urgencia para osteosntesis compresiva con tomillos. La reduccin anatmica y adecuada com presin del foco de fractura son fundamentales para obtener la consolidacin. La necrosis sea avascular ocurre en porcentaje significativo. - Fracturas desplazadas en pacientes sobre 65 aos, poco activos, con afecciones generales neurolgicas y/o cardiovasculares y respiratorias crnicas, est indicada una artroplasta parcial, que al suprimir la fractura permite la readap tacin funcional con carga de peso sobre la extremidad, de inmediato (Figura 7-44). - En casos excepcionales hay indicacin primaria de reemplazo protsico total de la cadera (artritis o artrosis previa).
Figura 7-44. Fracturas desplazadas en pacientes sobre 65 aos. 180
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Figura 7-45. Comportamiento de la fractura trocantereana: tendencia a la coxa vara.
Fracturas trocantereanas Muy frecuentes sobre los 70 aos por cadas a nivel debido a la osteopenia. Usualmente conminutas e inestables. En jvenes y adultos ocurren en accidentes de mayor energa. A diferencia de las fracturas del cuello de fmur, la consolida cin es rpida, gracias a la buena irrigacin de la zona. En cambio, es difcil mantener su reduccin por las tracciones musculares, consolidando con impor tante acortamiento por coxavara (Figura 7-45). Diagnstico. Sospecha sistemtica en todo dolor alrededor de la cadera en pacientes sobre 70 aos. Hay rotacin externa marcada y acortamiento evidente de la extremidad. Incapacidad absoluta de marcha. Dolor espontneo y a la palpacin y segn tiempo transcurrido equimosis en la zona del trocnter mayor. Estudio radiolgico anteroposterior de pelvis y anteposterior y lateral de la cadera lesionada. Tratamiento. Es quirrgico en la inmensa mayora de los casos. La tcnica depende de la edad del paciente y de la estabilidad de la fractura. Los ancianos previamente postrados no deben ser intervenidos. Los ancianos tienen mayor riesgo quirrgico por el sangramiento que ocurre al reducir y fijar el foco de fractura. Tcnica de osteosntesis: Fracturas trocantereanas estables. En menores de 65 aos: tomillo de compresin dinmica (en varones de 70 aos o ms muy activos, sin evidencias de porosis, puede usarse el mismo sistema); en pacientes sobre 65 aos: osteo sntesis a cielo cerrado distal con varillas elsticas intramedulares (Figura 7-46).
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Figura 7-46. Tcnicas de osteosntesis en fractura trocantereana.
- Fracturas trocantereanas inestables: se estabilizan con tomillo placa din mico. En los pacientes ancianos el enclavijamiento elstico distal est indicado si es posible obtener en la mesa ortopdica una buena reduccin de la fractura. El no abrir el foco, obteniendo una rpida consolidacin, compensa el porcentaje de riesgo de prdida de fijacin, rotacin extema, migracin distal de los implan tes y eventuales molestias dolorosas a nivel de la rodilla. - La tcnica con desplazamiento medial, valgizacin y sntesis con clavos placas fijos puede utilizarse en algunas fracturas muy inestables. - Es esencial la movilizacin precoz en cama y la levantada con descarga en dos bastones al 2do y 3er da posoperatorio. Luxacin traumtica de la cadera Segn la direccin del desplazamiento se clasifican en posterior, anterior y central. Ocurren habitualmente en pacientes jvenes por mecanismos traum ticos de alta energa. Luxacin posterior de la cadera. Es la forma ms comn. Puede presen tarse pura o asociada a una fractura de la ceja posterior del acetbulo. Ocurre en accidentes automovilsticos o traumatismos violentos deportivos o por cadas de altura. Entre los pasajeros de un vehculo es tpica de los ocupantes delanteros: por golpe violento de la rodilla contra el tablero de instrumentos, con trasmisin axial de la fuerza a travs del fmur hacia la cadera (Figura 7-47). Diagnstico. Dolor intenso, extremidad bloqueada en adduccin, flexin y rotacin interna de la cadera. Las radiografas muestran la luxacin por detrs
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Figura 7-47. Mecanismo lesional de la luxacin posterior y presentacin clnica.
del acetbulo y/o la fractura de ceja posterior. Siempre consignar el estado neurolgico distal, buscando una parlisis del nervio citico. Por la disposicin fascicular a nivel de la cadera, es frecuente que predomine un compromiso en el territorio del CPE. Tratamiento. Reduccin lo ms precoz posible bajo anestesia general y relajacin completa. El paciente se coloca sobre una superficie dura de una camilla o sobre el piso. Un ayudante fija la pelvis efectuando compresin con sus manos sobre las crestas ilacas. Maniobra de reduccin (Figura 7-48). Se lleva la cadera y rodilla en 90 de flexin, con el fmur en rotacin externa y abduccin. En esta posicin se
Figura 7-48. Maniobra de reduccin. 183
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Figura 7-49. Fracturas acetabulares simples: de rebordes cotiloideos, columnas anterior y posterior y transversas.
tracciona en forma firme y mantenida hacia arriba, hasta obtener la reduccin. Si la fuerza practicada es insuficiente, puede echarse al hombro la rodilla man tenindola flectada y as traccionar con mayor fuerza hacia arriba. Luego se lleva el fmur a 0o y se verifica la estabilidad, practicando una compresin axial del fmur hacia posterior. Radiografa de control para verificar la reduccin obteni da. Si existe un fragmento de ceja posterior importante con inestabilidad de la cadera, se procede a la sntesis quirrgica en los das siguientes.
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Figura 7-50. Fracturas acetabulares complejas.
Tratamiento posreduccin. Descarga de la cadera y ejercicios musculares mediante traccin axial del fmur (cuyos resultados son controversiales) y des carga de peso con dos bastones. Complicaciones: - Contusin del nervio citico. - Necrosis isqumica de la epfisis: habitualmente aparece dentro de los dos primeros aos posluxacin.
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Luxacin anterior de la cadera. Lesin infrecuente. El desplazamiento anterior determina que la extremidad quede bloqueada en abduccin y rotacin externa. La epfisis femoral puede palparse a nivel inguinal. Luxacin central de la cadera. Ocurre por estallido del fondo del cotilo: protrusio acetabularis. de magnitud variable segn la intensidad y tipo del accidente. Son de pronstico reservado dada la artrosis postraumtica por lesin directa del cartlago y/o incongruencia articular. Fracturas acetabulares Ocurren en accidentes de alta energia, por lo que frecuentemente se asocian con otras lesiones viscerales y/o esquelticas. Consignar compromiso del nervio citico. El estudio imagenolgico es fundamental para establecer el tipo de lesin y va de abordaje que se requiere para su reduccin. Deben solicitarse radiogra fas de pelvis y caderas antero posterior y oblicuas alar y obturatriz, y una TAC. Clasificacin: - Simples (Figura 7-49): pared anterior, columna anterior, parcial posterior, columna posterior y transversa. - Complejas (Figura 7-50): columna y pared posterior, transversa y poste rior, en forma de T, ambas columnas. Tratamiento quirrgico. Se indica cuando hay incongruencia articular mayor de 3 mm. desplazamiento de pared posterior, inestabilidad articular y fragmentos seos intraarticulares. Tratamiento ortopdico. Se aplica en casos de fracturas no desplazadas o muy conminutas.
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Captulo 8
TRAUMATISMOS AXIALES
TRAUMATISMOS VERTEBRALES Biomecnica Desde C2-3 a L4-L5 la unidad funcional est formada por 2 vrtebras, unidas por el segmento vertebral mvil, conformado a su vez por el complejo discoligamentario anterior y el cpsulo ligamentoso posterior (Figura 8-1). Esta unin es triarticular: la columna anterior -cuerpos vertebrales- lo hace a travs del disco y las dos columnas posteriores -facetas articulares- a travs de las articulaciones facetaras, que son de tipo sinovial. La articulacin crneo-atlas y atlas-axis, es singular, permitiendo que entre estas dos ltimas exista un movimiento de rotacin de casi 180, que posibilita la amplia rotacin a derecha e izquierda de la cabeza (Figura 8-2). Neuroanatoma La mdula espinal transcurre a travs del canal seo vertebral, protegindola de posibles traumatismos por la exageracin de los movimiento normales. Cuando los desplazamientos traumticos son importantes ocurren las lesio nes neurolgicas: Sndromes medulares (nivel crvico-torcico) (Figura 8-3): - Lesin completa. - Lesin incompleta. - subtotal. - medular central. - tipo Brown-Sequard. - medular anterior. Sndromes combinados (transicin toraco-lumbar y lumbar): - Sndrome de cono medular. - Sndrome mixto medular-radicular. - Sndrome de cauda equina (radicular).
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Figura 8-1. Unidad vertebral. 1. Cuerpo vertebral. 2. Disco intervertebral. 3. Ligamentos vertebrales comunes anterior y posterior. 4. Foramina interarticular. 5. Ligamento interespinosos. 6. Apfisis espinosa. 7. Articulacin interaposifisiaria. 8. Ligamento supraespinoso. 9. Apfisis articular con su cartlago.
Figura 8-2. Articulacin chamela occipito-cervical. 1. Cndilos del occipital. laterales del atlas. 3. Apfisis odontoides. 4. Arco anterior del atlas. 5. transverso. 6. Arco posterior del atlas. 7. Masas laterales del axis. 188
2. Masas Ligamento
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Traumatismos axiales
Figura 8-3. A. Anatoma medular y distribucin metamrica: segmentos cervicales (c), torcico (t), lumbares (1) y sacros (s). Tractos espinotalmicos (1), cortico espinal (2) y posteriores (3). B. Compromiso neurolgico medular: central y de hemiseccin (BrownSequard).
Evaluacin inicial
A) Historia. Los antecedentes son esenciales para determinar: - Mecanismo de lesin: indica magnitud y direccin de los momentos trau mticos. - Rescate y transporte: cmo fue realizado, estado de conciencia. - Sensacin de corriente en las extremidades o de prdidas de fuerzas y movimientos, transitorio o mantenidos al ingreso. Este aspecto depende del compromiso de conciencia del herido (alcohol y/o drogas y/o TEC). B) Evaluacin primaria rpida: luego del ABC (va area, protegiendo colum na cervical, respiracin de campos pulmonares, aporte de volumen sanguneo) se procede a la evaluacin neurolgica: examen zona perineal y reflejo bulbo cavernoso (Figura 8-4). Luego desnudar completamente y movilizando en blo que. se procede a la palpacin de la columna en toda su extensin buscando puntos dolorosos, edema, equimosis o apfisis espinosas desalineadas o diastasadas (Figura 8-5).
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Figura 8-4. Reflejo bulbo-cavernoso: esencial en el examen de ingreso de todo TRM.
Figura 8-5. Examen visual y palpativo completo del raquis, movilizndolo en bloque.
C) Radiografa cervical lateral, que incluya las siete vrtebras, manteniendo collarete hasta lectura de las imgenes descarten o comprueben la lesin. D) Metilprednisolona 30mg/kg peso en bolo, en lesiones medulares con evolucin no mayor de 8 horas. Mecanismos de lesin Dependiendo de la magnitud y direccin de los momentos de fuerza, ocurri rn lesiones de muy variado tipo, que pueden afectar a la unidad funcional en su parte sea: fracturas; en su segmento mvil: esguinces, subluxaciones, hemi190
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Figura 8-6. Accidentes
de trfico: hiperextensin - hiperflexin.
Figura 8-7. Cadas
de cabeza (piscinas, caballo, bicicleta, escaleras).
luxaciones o luxaciones; o en ambos componentes: luxofracturas. Los accidentes del trfico urbano y carretero son el gran productor de lesiones vertebrales. Sus mecanismos son combinados: TEC y politraumatismo asociados frecuentemente (Figuras 8-6. 8-7, 8-8, 8-9).
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Figura 8-8. Cadas de altura (andamios, techos, rboles, tapias).
Figura 8-9. cada libre).
Golpe
de
objeto
contundente
(derrumbes,
ganchos
de
rboles,
objetos
en
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Lesiones asociadas. TEC - politraumatismo - lesin vertebral a otro nivel. En la regin cervical muchas luxaciones y/o fracturas se asocian con lesiones crneo-enceflicas con alteraciones de conciencia, por lo que suelen pasar inad vertidas en la primera evaluacin. Es esencial en todo TEC grave sospechar una fractura-luxacin cervical. En los politraumatizados debe examinarse cuidadosamente los segmentos toracolumbares, en busca de una segunda lesin, inadvertida por la urgencia y dramatismo de otros traumas viscerales. Tratamiento Las acciones teraputicas exigen un alto nivel de capacitacin del equipo de salud, comenzando por los tripulantes de las ambulancias. Asi el tratamiento comienza en el sitio del accidente y en caso de lesionados medulares sigue por toda la vida. Rescate y traslado. Antes de extricar o mover al accidentado se debe inquirir por dolor vertebral, sensacin de adormecimiento de brazos o piernas y capaci dad para mover manos o pies. Si existe ALGUNO de estos sntomas o signos debe presumirse una luxo fractura vertebral. Si el herido tiene compromiso de conciencia, deber actuarse como si existiera una lesin espinal. Se emplean collar, tabla espinal corta y larga. Columna cervical. Inmovilizacin cuello (Figura 8-10): - Cabeza en posicin indiferente sobre la camilla. - Collarete u otro elemento disponible que inmovilice el cuello. - Bolsa de arena laterales que eviten las rotaciones. - Vigilar obstruccin respiratoria.
Figura 8-10. Inmovilizacin del cuello.
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Figura 8-11. Paciente conciente. Movilizacin con columna plana.
Figura 8-12. lateral.
Paciente inconsciente. Levantar pies de la camilla, trasladar en decbito
Columna toracolumbar. Paciente conciente. Movilizacin con columna plana" (Figura 8-11). Paciente inconsciente. Levantar pies de camilla trasladar en decbito lateral (Figura 8-12) La movilizacin y traslado se efectuar siempre en POSICION INDIFE RENTE de columna. Nunca levantar el paciente desde las axilas y las piernas para su movilizacin. La movilizacin adecuada se practica con 3 a 4 personas, una de las cuales mantiene una ligera traccin sobre la cabeza. El paciente se colocar, a falta de camilla, sobre cualquier superficie dura y plana para su traslado. Si hay compromiso de conciencia se colocar en decbito lateral para prevenir obstruc cin de la va area superior y aspiracin de vmitos, sangre o secreciones.
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Figura 8-13. Metria occipito-cervical. 1. Distancia atlas-odontoide (a-o) se paracin hasta 2 mm en adultos y 5 mm en nios. 2. Espesor prevertebral no mayor 5 mm medido en borde antero inferior de C3. 3. Odontoides equidis tante de masas laterales del atlas. 4. Masas laterales atlas se continan en una lnea con las del axis.
En sala de emergencia. Se evala de acuerdo a las prioridades del ABC que exige examinar al paciente totalmente desnudo (Figura 8-5). Evaluacin secundaria. Con el paciente sin apremio vital se procede al examen segmentario vertebral; BUSCAR: - Dolor localizado a la palpacin. - Depresin interapfisis espinosas. - Deformidad vertebral. - Dficit neurolgico: motor-sensitivo-reflejos-vejiga-perin. - Colocar sonda vesical si hay lesin medular, para evitar sobredistensin del plexo intramural vesical. SOLICITAR: estudio completo de radiografa, TAC y RM segn sea el caso. Tratamiento de lesiones especficas Lesiones cervicales altas C1.C2. Con frecuencia pasan inadvertidas en las Unidades de Emergencia. El compromiso neurolgico es raro, y si ocurre hay paro cardiorrespiratorio. falleciendo el paciente en el sitio del accidente. El estudio imagenolgico requiere de radiografas: cervical lateral, C1. C2 boca abierta y TAC para estudio del anillo atlas y del arco neural axis (Figura 8-13). Si hay sospecha de lesin neurolgica debe efectuarse una RM.
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Figura 8-15. Fractura de Jefferson: arco posterior y anterior del anillo atlas.
Fracturas anillo atlas: - Fractura del arco posterior (Figura 8-14). El mecanismo es la hiperextensin. Se instala collar por 3 a 4 semanas. Se debe descartar otras lesiones cervicales. - Fractura del arco posterior y anterior. El mecanismo es la compresin axial. Fractura de Jefferson 2, 3 o 4 partes (Figura 8-15). Medir desplazamientos centrfugos de masas laterales y distancia entre arco anterior atlas y odontoides: prdida paralelismo de interlnea (signo de la V). Traccin craneal axial y luego inmovilizacin en halo-trax por 6 semanas. - Fractura del anillo posterior y anterior en 2, 3 o 4 partes, con ruptura del ligamento transverso: luxofractura de Jefferson (Figura 8-16). El mecanismo es la compresin axial, el desplazamiento centrfugo mayor de 7mm de masas laterales provoca disrupcin del grueso ligamento transverso (a+b); distancia ao mayor de 2 mm (c). Tratamiento: reduccin por traccin crneo, halo-trax por 6-8 semanas.
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Jefferson.
a+b >7 mm
Lesiones ligamentosas C1.C2: Fijacin rotatoria o tortcolis traumtico: ocurre en nios por mecanismo de flexin y rotacin, por volteretas, cadas o accidentes automovilsticos. La elasticidad del ligamento impide su ruptura en el momento de la rotacin, que dando la odontoides fija (trabada); hay asimetra de la distancia diente-masas laterales; aumento de distancia a-o sobre 4mm. Tratamiento: anestesia, reduccin y collar por 4 -6 semanas (Figura 8-17).
Figura 8-17. Fijacin o torticolis traumtico.
rotatoria
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Figura 8-18. Esguince grave C1.C2.: distancia a-o aumenta en flexin y se reduce en extensin.
- Esguince grave C1.C2. Mecanismo: rotacin-flexin o flexin pura con ruptura ligamento transverso y capsular atlanto axial uni o bilateral. Radiografas lateral dinmicas: marcado aumento desplazamiento anterior atlas respecto odontoides (Figura 8-18). Tratamiento: artrodesis posterior C1.C2. Fractura odontoides (diente del axis): Es la de mayor frecuencia a nivel cervical alto. En la tercera edad puede ocurrir en accidentes menores, como cadas de nivel o escalas. Como no es claramente evidenciable en la radiografa cervical lateral, puede ser inadvertida en la evaluacin de urgencia. La TAC no tiene valor para su diagnstico pues los cortes estn en el mismo plano que la fractura. La tomografa lineal es de gran utilidad. Suele asociarse con otras fracturas de atlas o axis, lo cual complica el tratamiento. Fractura cuello odontoides o Tipo II (Figura 8-19). Mecanismo: cizallamiento anterior o posterior con asociacin de otros vectores de fuerza con alguna flexin o inflexin lateral o extensin. Tratamiento: por ser la consolida cin de tipo endstica exigen -una vez reducidas- una adecuada mantencin de la misma. Si no est desplazada y tiene poca movilidad en radiografas dinmicas, collar de control intermedio. Si est desplazada, halo trax por 6 a 8 sem. Si no es posible contenerla artrodesis C1.C2. - Fractura base odontoides o Tipo III (Figura 8-20). Mecanismo: flexin con un componente de compresin axial. Como pasa a travs del cuerpo vertebral C2 tiene una rpida consolidacin. Fractura arco neural C2. Tambin llamada fractura del ahorcado compro mete en su forma tradicional al istmo interarticular. Tiene tendencia a la conso lidacin rpida. Debe descartarse lesin del disco intervertebral y lesiones a otro nivel cervical. Adems de las radiografas normales y dinmicas, la TAC es de gran utilidad para estudiar la localizacin del compromiso arco neural.
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- Fracturapars interarticularis poco o no desplazada (Figura 8-21). Meca nismo: hiperextensin. Tratamiento: collar control intermedio por 8 semanas. Practicar radiografa lateral dinmica para decidir su retiro. - Fractura istmo interarticular (u otra localizacin vecina) y ruptura discal C2-C3. Mecanismo: extensin con rebote en flexin o viceversa (Figura 8-22). Tratamiento: reduccin por traccin de crneo. Halo-trax por 8 a 12 semanas segn evolucin consolidacin. Lesiones cervicales bajas C3 - C7: - Esguince cervical: su mecanismo ms frecuente es por hiperextensin que provoca distensin musculatura anterior y en raras ocasiones desgarro del annulus y disco. Si el momento de fuerza primario es en hiperflexin, con o sin rotacin, puede producirse distensiones del segmento vertebral mvil.
Figura 8-21. Fractura poco o no desplazada.
pars
interarticularis
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Figura 8-22. Fractura del arco neural C2 asociada a ruptura discal C2.C3desplazamien to e inestabilidad dependiente del mecanismo traumtico.
Figura 8-23. Sndrome del latigazo cervical: momentum primario en extensin y secun dario en flexin. La norma que obliga al fabricante colocar cabecera en los asientos de los vehculos ha disminuido drsticamente este tipo de lesin.
Sndrome latigazo cervical (Figura 8-23). El mecanismo es la hiperextensin forzada por inercia de la cabeza ante impacto posterior de vehculo detenido o en marcha lenta, por otro a mayor velocidad. Tratamiento: descartar lesin del DIV o fracturas arco neural. Reposo, collar, analgsicos, miorrelajantes, tranqui-
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Figura 8-24. Esguince cpsulo-ligamentoso.
Figura 8-25. Fractura corporal habitualmente C5 o C6 por flexin-compresin.
lizantes. Tener presente componentes psicgenos si hay compensacin o litigio pendiente: sndrome hiperestsico emocional con labilidad afectiva, mareos, tinnitus, cefaleas vasomotoras, intolerancia al ruido, fotopsia y alteraciones del sueo. - Esguince cpsulo-ligamentoso. El mecanismo es la hiperflexin con rota cin. que distiende ligamento y cpsulas articulares (Figura 8-24). Radiografas no muestran lesin sea ni hipermovilidad segmentaria. Tratamiento: sintomtico con collar 7 a 10 das. Fracturas por hiperflexin compresiva: - Fractura corporal con gran frecuencia C5 o C6. Mecanismo: componente de carga axial preponderante. No hay desplazamiento seo hacia canal medular (Figura 8-25). Tratamiento: inmovilizacin con collar de control intermedio o halo-trax segn grado de hundimiento.
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ta)
Figura 8-26. Vector de fuerza en flexin y compresin (a). Sigue actuando en el nivel de mxima concentracin en sentido ventral a dorsal (b). Luxofractura tear drop, siendo por flexin y compresin el segmento craneal de la columna queda desplazado hacia posterior (c).
- Fractura por hiperflexin compresiva con fractura triangular anterior teardrop. Mecanismo: la mayor intensidad y duracin de los momentos provoca desplazamiento posterior pudiendo daar la mdula (Figura 8-26). Tratamiento: reduccin por traccin craneal. Halotrax por 2 a 3 meses. Si es irreductible, realizar corporectoma anterior descompresiva, autoinjerto y placa. Luxaciones por hiperflexin disruptiva: Hemiluxacin facetara. Mecanismo: hiperflexin asociada a rotacin, lesionando cpsulas articulares, con luxacin unilateral. Flay disrupcin discal y antera listesis. Puede tener fracturas pequeas asociadas de facetas. Ubicacin preferente C5-6 y C4-5 (Figura 8-27). Tratamiento: reduccin quirrgica poste rior, artrodesis y placa atornillada a macizos articulares. - Luxacin bilateral. Mecanismo: hiperflexin disruptiva pura, ruptura discal completa y luxacin facetara bilateral. Lesin medular completa salvo que se
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Figura 8-27. Hemiluxaein facetara: cabalgamiento unilateral disminuyendo canal seo en un 30 a 50%. A: Vector de fuerza en flexin asociado a rotacin que desgarra cpsulas y ligamentos y disco iv. B: Anterolistesis con cifosis angular.
fracture arco neural. Nivel habitual C4.5 (Figura 8-28). Tratamiento: reduccin quirrgica, osteosntesis placas y artrodesis, va posterior. Fracturas y luxofracturas por hiperextensin. Los impactos ocurren a nivel frontal y maxilo-facial. - Luxofractura con componente principal de inflexin lateral. Niveles fre cuentes C6.7 o C5.6 Mecanismo: fractura lmina posterior a la faceta y del pedculo, con separacin macizo articular; antero listesis por la inestabilidad. (Figura 8-29). Tratamiento: va anterior, discectoma, artrodesis y placa. - Luxofractura con hiperextensin compresiva y ruptura discal asociada. Nivel C6.7 en la mayora de los casos. Mecanismo: la extensin forzada fractura bilateralmente el arco neural con disrupcin discal, anterolistesis y eventual dao medular (Figura 8-30). Tratamiento: reduccin por traccin crneo, abordaje anterior, artrodesis y placa. Fracturas menores toracolumbares: - Fractura-avulsin procesos transversos o espinosos (Figura 8-31). Meca nismo: contracturas musculares violentas (fuerzas, cadas) con arrancamiento seo y desgarros de musculatura. Tratamiento: reposo relativo 4, 5 das, analg sicos. miorrelajantes, actividad progresiva. - Fractura marginal en cua (Figura 8-32). Mecanismo: hiperflexin con hundimiento anterior platillo vertebral superior. No hay compromiso segmento mvil. La gran mayora son pacientes sobre 50 aos con osteoporosis asociada (mujeres), con cadas sobre las asentaderas. Tratamiento: reposo relativo, calor local, analgsicos-miorrelajantes, ejercicios en extensin vertebral, actividad progresiva (Figuras 8-33, 8-34).
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Figura 8-29. Luxofractura con componente principal de inflexin lateral: provoca la fractura separacin del macizo articular.
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Figura 8-30. Luxofractura con hiperextensin compresiva y ruptura siendo un mecanismo en extensin, el desplazamiento que se observa es anterior.
discal
asociada:
Figura 8-31. Fractura avulsin en procesos transverso o espinosos. 205
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Figura 8-33. Ejercicios en extensin: activos, precoces.
Fracturas y luxofracturas toracolumbares. - Fracturas por estallido (burst) (Figura 8-35). Mecanismo: Momento de flexin asociado a carga axial prominente que estalla el cuerpo vertebral, con protrusin de fragmentos seos hacia el canal. Localizacin mas frecuente entre TI 1 y L2. Tratamiento: ortopdico con reposo, ejercicios y corset, si ocupacin canal es menor del 50%. Sobre esto se plantea reduccin quirrgica y estabili zacin posterior. - Luxofractura toracolumbar (Figura 8-36). El mecanismo traumtico ms frecuente es por flexorrotacin, lesionando todos los soportes del segmento mvil, con fractura del cuerpo vertebral (en tajada de pastel) y del arco neural. Con gran frecuencia se asocia dao neurolgico mixto medular-radicular. Trata miento: reduccin y estabilizacin posterior.
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Figura 8-35. Fracturas por estallido (burst): el ngu lo pstero superior de la vrtebra puede comprimir el contenido neural.
Figura 8-36. Luxofractura causa de paraplejia.
toracolumbar:
principal
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TRAUMATISMOS VERTEBRALES CON DAO NEUROLOGICO Los traumatismos raquimedulares pueden comprometer mdula y/o races, de forma parcial o completa dependiendo de la magnitud de la energa absorbida, los desplazamientos que han ocurrido y el nivel vertebral daado. El compromiso medular es una emergencia quirrgica de la ms alta priori dad por lo que es mandatorio mantener o restaurar la perfusin tisular (oxigenoterapia-reposicin de volumen) y establecer los contactos para derivar a un centro especializado.
FRACTURAS DE LA PELVIS Se clasifican en: menores, mayores y acetabulares dependiendo de la mag nitud de energa absorbida y la direccin en que actuaron las fuerzas. Fracturas menores: - Rasgo de fractura marginal o nico del anillo pelviano, sin inestabilidad (Figura 8-37). Tratamiento: reposo relativo, analgsicos, ejercicios de extremi dades inferiores, levantada a los 8-10 das segn tolerancia, con descarga parcial en dos bastones. - Examen pelviano: dolor localizado a la compresin o distraccin bicrestal (Figura 8-38). Impotencia funcional para la deambuacin, a veces mnima. No hay otras lesiones asociadas intraabdominales ni pelvianas.
Figura 8-37. Fracturas pelvianas menores. 208
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Figura 8-38. Examen pelviano con maniobra de compresin y distraccin bicrestal.
Luxofracturas mayores de la pelvis:
Sospechar lesin de pelvis en todo accidentado de alta energa
Si la disrupcin del anillo pelviano ocurre en ms de un sitio, provocando desplazamiento seo y/o de las snfisis, se las denomina luxofracturas. Las complicaciones de stas son de mayor importancia vital que la lesin sea: sangramiento masivo con hematoma retroperitoneal (2.500 a 3.000 cm3 en las 6 a 8 horas siguientes al trauma) y dao vesicouretral en un 15% de los casos. Parlisis del nervio citico es ms frecuente en fracturas acetabulares. Clasificacin. Las fracturas mayores de la pelvis o luxofracturas se clasifican en tres grupos de acuerdo al mecanismo lesional: - Cizallamiento vertical, con ascenso de la hemipelvis comprometida, co mnmente por cadas de altura (Figura 8-39). - Compresin directa anteroposterior con retropulsin del pubis por frac tura bilateral del anillo pelviano anterior (Figura 8-40). - Fractura-disyuncin en libro abierto por arrollamiento o atropello (Figura 8-41). Evaluacin y tratamiento inicial. La prdida de sangre y lquidos siempre es considerable, lo que contribuye a producir el choque hipovolmico en proporcin significativa. La complicacin vesicouretral debe descartarse al ingreso, inqui209
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Figura 8-39. Cada de altura: cizallamiento vertical de la pelvis con compromiso seoligamentoso-snfisis.
Figura 8-40. Compresin directa: desplazamiento bis, por fractura anillo pelviano anterior bilateral.
anteroposterior
retropulsin
de
pu
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Figura 8-41. Arrollamiento: fractura - disyuncin en libro abierto.
Figura 8-42. A. Ruptura de vejiga intraperitoneal. B. Ruptura de vejiga extraperitoneal. C. Ruptura de uretra.
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Figura 8-43. retroperitoneal.
Hematoma
pelviano
Figura
8-44.
Lesin
citico:
pie
cado,
riendo por miccin despus del accidente, uretrorragia, hematuria, irritacin pelviperitoneal y prstata alta determinada por el tacto rectal. Complicaciones (Figuras 8-42, 8-43, 8-44). Son ms importantes que la fractura en s. Es fundamental sospecharlas, pues cuando no son diagnosticadas su mortalidad es muy alta. Si hay cualquier duda, el mdico proceder a efectuar una uretrocistograa directa para luego catetizar vejiga bajo estrictas medidas de asepsia. Manejo de as complicaciones vesicales (Figura 8-42). - Ruptura de vejiga intraperitoneal: ocurre con vejiga plena. Debe efectuar se reparacin quirrgica. - Ruptura de vejiga extraperitoneal: de mayor frecuencia, no siempre posible de reparar. Requiere de abordaje quirrgico, sutura si es posible y drenaje suprapbico. - Ruptura de uretra: puede pasar inadvertida. Reparacin quirrgica pasan do sonda desde la vejiga hacia la uretra.
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Tercera Parte: AFECCIONES MUSCULO-ESQUELETICAS
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Captulo 9
CLINICA ORTOPEDICA
LA CONSULTA La esencia del arte de la medicina est en la consulta medica. En ella van ocurriendo transferencias entre mdico y paciente. El mdico, en la medida que crece en experiencia y conocimientos, ir per cibiendo e internalizando lo que el paciente espera de l. Su visin tubular, que slo permite ver el rgano enfermo, se ir transformando en una visin panor mica del ser holstico (bio-psico-social) que tiene enfrente. Siendo el tratamiento impersonal y tecnificado e incluso muchas veces de acuerdo a protocolo, el cuidado del paciente obligatoriamente debe ser perso nalizado. Dicho cuidado se da en circunstancias de gran ansiedad del afectado y/o su familia por la incertidumbre de no conocer las causas, tratamiento, pro nstico y repercusiones sociolaborales de la enfermedad. En esta relacin tan asimtrica, el mdico debe saber que no slo es impor tante su conocimiento sobre el curso clnico de la enfermedad, sino tambin el darse cuenta de cmo se siente su paciente. Debe escuchar lo que dice y sobre todo intuir lo que no quiere o no puede decir. Estas demostraciones de inters y preocupacin constante por sus problemas se irn transformando en un po deroso elemento de confianza irrestricta hacia su mdico. Para el paciente esta relacin -que intuye como muy positiva- tiene dimen siones casi mgicas, aliviando de inmediato su ansiedad frente a la incertidum bre que provoca la prdida de la salud.
Por lo anterior los mdicos autistas (que no saludan, ni hablan) y/o "lejistas" (examinan de lejos, no tocan) nunca establecen una relacin positiva con sus pacientes.
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La consulta debe seguir siempre una misma secuencia : 1. Recepcin 2. Historia clnica 3. Examen fsico 4. Lectura de exmenes 5. Explicaciones diagnsticas 6. Indicaciones teraputicas 7. Recomendaciones preventivas 8. Despedida y seguimiento En la atencin de urgencias y dependiendo de la magnitud del apremio vital, esta secuencia puede variar fundamentalmente. Recepcin. Debe ser clida, de apretn suave de manos, mirando a los ojos y saludndolo por su nombre. Historia clnica. Debe ser completa, utilizando todo el tiempo que sea ne cesario. Causa que motiva la consulta: es una molestia; es dolor verdadero; es precaucin, para evitar desarrollo de una enfermedad grave; para descartar que est relacionada con enfermedad u operacin previa; porque hay casos seme jantes en la familia. Enfermedades anteriores de tipo mdico-quirrgicas. Recuerde que con frecuencia el antecedente de enfermedad neoplsica no es referido espontnea mente. Es muy importante consignar alergias e intolerancia a medicamentos. Historia familiar. Historia de afecciones hereditarias, congnitas o adquiri das de extremidades, columna, reumatismo, etc. y de relaciones interpersonales entre sus miembros; en especial relacin de pareja y de padres - hijos. Hbitos de vida. Actividad fsica y deportiva, entretenciones y aficiones, uso de tabaco, alcohol, drogas. Historia labora!. Tipo (pesada - liviana), gratificacin, jerarqua, conflictos. Examen fsico. Debe ser completo y meticuloso, en ropa de interior, cuidan do en todo lo que sea posible la dignidad del paciente cuando se trate un servicio docente, tanto en el policlnico como en la sala de hospitalizados. Cuando consultan mujeres adolescentes es muy conveniente que estn acompaadas por madre, familiares o amigas, al momento del examen. No examine el segmento comprometido a travs de una exposicin parcial levantando la blusa o el pantaln. Los peores errores diagnsticos ocurren por falta de un examen fsico adecuado. La informacin obtenida por la anamnesis y la exploracin fsica puede ser acrecentada en aspectos claves mediante: atenta obser\:acin de la expresin corporal del paciente y su actitud hacia el acompaante.
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escucha activa de los comentarios entre ellos, quejas veladas por diag nsticos o indicaciones previas para exmenes o tratamientos (por exceso, ca rencia o inutilidad) que consideran errados. Lectura de exmenes. La lectura de las imgenes, como elementos comple mentarios a la clnica, debe hacerse slo despus de una historia detallada y examen fsico meticuloso. Hacerlo antes nos pone frente al riesgo de cometer un error garrafal, en especial si se trata de interconsultas o solicitudes de segunda opinin, en que el paciente nos alarga un pesado sobre con radiografas esperando nuestro inmediato diagnstico y comentarios sobre los informes del radiolgo. Explicaciones diagnsticas. Las explicaciones deben ocupar palabras directas y sencillas, en un lenguaje adecuado al nivel sociocultural del enfermo y sus acompaantes. Debe ponerse el problema en su justa dimensin.
El diagnstico debe explicarse con palabras que el paciente entienda, con recomenda ciones que ste acepte. De este modo dis minuir el nivel de ansiedad de los consultantes.
Indicaciones teraputicas. Atendiendo a que la mayora de las consultas no obedecen a causas graves y estn relacionadas con el estilo de vida de las personas, debemos desmedicalizar los problemas y terminar con el abuso de antiinflamatorios y analgsicos. Las opciones teraputicas deben aplicarse de la ms sencilla a las complejas. Previo a la prescripcin deben conocerse los medicamentos que le fueron administrados anteriormente, el efecto obtenido y eventual intolerancia. No se debe olvidar los efectos colaterales indeseables, en especial de anti inflamatorios en las personas con alto ndice de neuroticismo, que sufren de colon irritable, reflujo gastroesofgico, gastritis y lceras. Si no hay alternativa y deben recetarse, se asocia bloqueador de la acidez gstrica, optando por la va de administracin sublingual, rectal, subcutnea o intramuscular. De acuerdo al componente emocional y los rasgos de personalidad es til asociar ansiolticos y antidepresivos menores. Eventualmente hipnticos. La prescripcin ser con mayores detalles y nfasis en los pacientes o familiares ms demandantes y psicolgicamente comprometidos. Por ltimo, es necesario tener en cuenta la disparidad de precios de los medicamentos, ubicando alternativas con la mejor relacin costo-beneficio.Es recomendable cuidar los costos que las indicaciones mdicas determinan para el paciente.
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Recomendaciones preventivas. Siempre ser importante enfatizar las distin tas formas de prevenir problemas de salud en las consultas sucesivas. En rela cin a los nios, es til dar consejos para evitar quemaduras (por lquidos calientes, estufas elctricas), ahogamiento, sofocaciones, cadas de altura. En relacin a adolescentes y jvenes, dar recomendaciones sobre zambulli das en aguas poco profundas; uso de motos, bicicletas y patinetas. Recordar que es necesario conducir a la defensiva, usando siempre cinturn de seguri dad -especialmente en la ciudad- y nunca conducir bajo los efectos del alco hol.
Despedida y seguimiento. Los controles sern indicados en una frecuencia dependiente del tipo de afeccin y del componente psicolgico del paciente y su familia. - diagnstico no aclarado: control con exmenes e interconsultas solicita das, tranquilizar respecto al pronstico. - diagnstico formulado: control para observar respuesta a la terapia. - control post-alta quirrgica a la semana, indicando anotar en casa la temperatura tres veces al da. - si el paciente es especialmente demandante, es recomendable tratarlo de forma personalizada. Con la despedida es til aseverar al paciente que si la situacin cambia, debe comunicarlo de inmediato a fin de que el profesional pueda volver a eva luar la situacin.
Una primera consulta que se prolongue por escasos 3 a 4 minutos, carecer de conviccin para el paciente. Pensar que el mdico no est interesado en su problema y buscar otras opiniones que le den confianza.
DIAGNOSTICO CLINICO EN ORTOPEDIA Los aspectos fundamentales de un correcto diagnstico estn basados sobre cuatro pilares: HISTORIA DETALLADA investigar sntomas de alarma
EXPLORACION FISICA METICULOSA - establecer patrones orgnicos SECUENCIA DIAGNOSTICA EMPATIA MEDICO-PACIENTE sindromtico a etiolgico - reconocer sus emociones
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Si falla uno de ellos la construccin del diagnstico ser feble, disminuyen do las posibilidades de xito teraputico. El arte de alcanzar aproximaciones diagnsticas cada vez ms correctas, se basa en tres habilidades: Io Manejar conceptos claves en la elaboracin del juicio clnico. 2o Seguir una secuencia diagnstica. 3o Ponderar correctamente la influencia de los factores psico-socio-laborales. Conceptos claves El diagnstico debe ser clnico, no imagenolgico. Lo esencial surge de la historia y de la exploracin fsica, representando stas el 90% del diagnstico. Los exmenes del laboratorio son complementarios, su significacin y relevan cia se expresan cuando son concordantes con la clnica. La gran mayora de las consultas obedece a causas menores. Refieren molestias imprecisas, que interfieren levemente con las actividades cotidianas y preocupan por su recurrencia. Las medidas teraputicas simples son suficientes. NO debe alarmarse al paciente solicitando exmenes de laboratorios sofisticados. El mdico debe saber reconocer los patrones sintomticos de alarma, que orientan a pensar en causas etiolgicas de mayor gravedad pronostica. Estos sntomas son: - Dolor de reposo y/o nocturno. - Baja de peso manteniendo ingesta alimentaria habitual. - Fiebre asociada, intermitente o continua. - Rigidez matinal y poliartralgias. - Dolor agudo, persistente, refractario al tratamiento sintomtico. - Dficit neurolgico. Debe solicitar exmenes complementarios atingentes e interpretarlos co rrectamente. Radiografas de la zona, hemograma, velocidad de sedimentacin, factor reumatoideo y perfil bioqumico, bastarn en la gran mayora de los ca sos. Con cierta frecuencia ser necesaria una cintigrafa sea en tres fases y ocasionalmente una tipificacin del antgeno HLA-B27. No hay justificacin para solicitar exmenes de alto costo (TAC-RM) como primer estudio, costo que paga el paciente sin ningn beneficio diagnstico a cambio. Secuencia diagnstica No slo la experiencia permite ir disminuyendo los errores en el diagnsti co. sino tambin -y en forma muy importante- el mtodo que se emplee para
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alcanzarlo. La secuencia primero diagnstico sindromtico y luego etiolgico es muy til en la prctica clnica. Permite correlacionar el relato anamnstico con la topografa anatmica y los hallazgos del examen fsico, restringiendo as el nmero de causas posibles. Luego, con los exmenes de laboratorio podr aproximarse a la etiologa. En la gran mayora de los casos el motivo de la consulta es el dolor, con menor frecuencia lo son la deformidad, aumento de volumen, rigidez articular y resaltes o bloqueos en los arcos de movimiento. De acuerdo a esto, la secuencia diagnstica est referida al sntoma dolor. Aproximacin primaria al diagnstico Sindromtico Axial Apendicular Poliarticular Atpico Etiolgico Neoplsico Infeccioso Inflamatorio Degenerativo Traumtico Congnito Psicognico
Aproximacin secundaria al diagnstico Sindromtico Axial tronco) cervicoceflico cervical cervico braquial dorsal dorso intercostal lumbar lumbo crural lumbocitico claudicante neural coxtgeo Extremidad superior hombro (omalgia) hombro-brazo hombro-mano codo mueca-mano dedos Extremidad inferior cadera cadera-rodilla pierna-tobillo retro y medio pie metatarsal mtf mayor ortejos
El diagnstico etiolgico se revisa en los captulos correspondientes. PRECAUCION CLAVE : No establecer como cau sa del dolor (diagnstico etiolgico) alteraciones radiolgicas que no son ms que imgenes del pro ceso natural de envejecimiento del sistema seo o corresponden a variables anatmicas.
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Factores psicgenos y ambientales El entorno de la enfermedad suele estar cargado de emociones negativas. Pacientes y familiares consultarn con la esperanza de ser aliviados de su dolencia fsica, sin tener conciencia de los influjos que sobre ella puedan ejer cer la ansiedad y la desesperanza. El mdico, del que se espera tenga los poderes de sanar el cuerpo, debe saber reconocer las emociones. Debe identificarlas en su contexto personal (temperamento y estados de nimo del paciente) y deducir su interdependencia familiar y laboral (conflictos y gratificaciones). Para ello requiere establecer una atmsfera de tranquilidad, inters, afecto y cercania durante la consulta, que permita generar la necesaria confianza para que el paciente pueda mostrar su intimidad y sus sufrimientos. En la enorme mayora de los casos, la problemtica nace de la ansiedad que le provocan las preocupaciones constantes y recurrentes, por amenazas simb licas en su vida de relacin familiar y/o laboral, que afectan su autoestima. La homeostasis alterada tendr su expresin somtica en el aumento del tono mus cular estriado, distonia neurovegetativa, distorsin de la percepcin dolorosa y alteraciones del sueo y apetito, entre otras muchas. Slo una vez establecida la empatia, el mdico podr contraponer sus co nocimientos cientficos -madurados por la experiencia- a los sntomas relata dos por el paciente y sus familiares y los hallazgos del examen fsico, que le permitan efectuar una correcta ponderacin de los componentes psicosociales involucrados en la enfermedad. Signos que traducen influencia emocional preponderante: Historia del dolor. Es muy til inquirir sobre las caractersticas ms fre cuentes que apuntan en este sentido: - Pobre relacin entre reposo y actividad - Localizacin imprecisa que no sigue dermatomas - Intensidad superlativa que demanda urgente atencin - Carcter urente - Ritmo continuo (duele da y noche) - Refractario a todo tratamiento efectuado - Agravacin frente a la terapia invasiva (ej. infiltracin) Examen fsico. Busca objetivar los signos de alteraciones orgnicas, en l resaltan: - Discrepancia entre la intensidad relatada y la actitud corporal: tanto las facies. gesticulacin y agilidad de movimientos (para desvestirse-vestirse y subir o bajar de la camilla) aparecen menos comprometidos que lo esperable. - Hiperreactividad muscular al palpar los puntos dolorosos: corresponde a una contractura muscular voluntaria, muy exagerada, que hemos denominado
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como signo de la picana elctrica. Subyace la necesidad de demostrar que las molestias son significativas. Las contrapruebas de compromiso anatmico son negativas: stas deben ser realizadas con la debida suavidad y distraccin del paciente. Son de espe cial importancia en el estudio de signos radiculares y de tendinitis. Decodificando el mensaje El paciente trae a la consulta un problema que se expresa a travs de sntomas y signos, que el mdico debe decodificar para determinar su naturale za y causa objetiva. Para ello debe poner en perspectiva la interrelacin que pueda establecerse entre las expresiones de la afeccin mdica y el contexto personal, laboral y social en que se desarrollan. La accin mdica requiere en estos momentos, alertar todas sus capacida des intelectuales y emocionales, centrndolas en el lenguaje verbal y corporal del paciente y su acompaante.
PACIENTE EMITE
SEALESY MENSAJES verbal-corporal
MEDICO DECODIFICA
- corporal -emocional -intelectual - social
SINTOMAS Dolor SIGNOS
SANA ALIVIA RECONFORTA
!<
COMPONENTE: - Corporal enfermedad afeccin - Emocional ansiedad desesperanza incertidumbre - Social (familiarlaboral) vulnerabilidad
TRATAMIENTO
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Luego de 1. 2 o a veces ms consultas, el anlisis interrelacionado de la historia prxima y remota, la exploracin fsica repetida, los exmenes comple mentarios (imagenolgicos, sanguneos, bioqumicos y bacteriolgicos) y con texto global, deben permitir encasillar al consultante en uno de los siguientes grupos de enfermedades: ENFERMEDAD PREDOMINANTE:............y - FISICA - EMOCIONAL - SOCIAL SECUNDARIAMENTE reaccin emocional a patologa que lo aqueja somatizacin frente a emociones negati vas persistentes aspectos bio-psquicos que aparecen como desencadenantes
Recomendaciones para el manejo clnico 1. Para el paciente siempre sern ms importantes -aunque no lo diga- sus temores existenciales y vulnerabilidad social. Es necesario ponderarlos en su justa dimensin para darse cuenta del real motivo de la consulta. 2. Por ningn motivo se debe insinuar al paciente que est fingiendo, exa gerando la sintomatologa o que son los nervios. 3. Si no se est seguro sobre qu es predominante y qu secundario, explquele que solicitar otros exmenes complementarios o interconsultas. 4. Si hay un dao fsico grave que amenace la funcionalidad, debe esperar una reaccin emocional proporcional. Es adecuado solicitar anticipadamente apoyo multidisciplinario. 5. El predominio de lo emocional y social se expresar por un dolor super lativo, por falla central en el control de puerta del dolor. Es necesario recurrir a la psicoterapia y usar psicofrmacos. 6. Con gran frecuencia existe un dao tisular degenerativo previo, asintomtico, que constituye un punto dbil del paciente. Este ser percibido como doloroso de forma peridica, coincidiendo con situaciones emocionales negati vas. 7. Si el ambiente clnico sugiere un predominio social, es muy probable que el paciente slo sane si obtiene la compensacin que busca, sea afectiva (conflictos familiares), laboral (accidentados del trabajo o en acto de servicio y enfermedades profesionales), monetaria (seguros contra accidentes personales) o por litigio judicial (cuasi delitos de lesiones). 8. Si el predominio del consultante es emocional y/o social, se debe ser muy cauteloso en las indicaciones. Estos pacientes son proclives a la ciruga y otros mtodos teraputicos invasivos. Buscan un mdico que les permita una
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Tabla 9-1
EXPRESIONES DE SUFRIMIENTO Y CONDUCTA DOLOROSA DESPROPORCIONADA RESPECTO DEL DAO FISICO - Demanda de atencin dramtica y urgente, reclamo airado por la espera. - Acompaantes solcitos, 2 o ms apoyando al paciente. - Animo deprimido, prpados superiores cados, suspiros frecuentes. - Pesado sobre de placas imagenolgicas. - Mltiples consultas anteriores. - Fracasos teraputicos cuasi totales con todos los medicamentos empleados. - Antecedentes de mltiples operaciones previas (en especial histerectoma). - Trabajo pesado poco gratificante. - Accidente laboral o en acto de servicio. - Litigio pendiente en accidente automovilstico. - Traumatismo ocurrido en gresca familiar. - Inestabilidad laboral real o ficticia: nuevo jefe directo, cambios en su seccin. - Conflicto familiar: de pareja, abandono ancianos, maltrato infantil.
"certificacin orgnica de incapacidad debido a que fueron mal operados. No se resuelven con el bistur dolores crnicos originados en dficit de neurotransmisores cerebrales.
MANEJO DEL DOLOR MU SCULOESQUELET1CO El primer y ms poderoso efecto teraputico proviene de la percepcin por parte del paciente de que su mdico est realmente preocupado por l. El segundo elemento esencial corresponde a la evaluacin de cmo estn interactuando los componentes emocionales negativos en la conducta doloro sa del paciente. Sus aspectos psicolgicos (depresin, ansiedad, rasgos de personalidad, trastornos de personalidad) y sociolaborales (conflictos familia res, accidentes laborales o en acto de servicio) (Tabla 9-1). En tercer lugar se debe clasificar el tipo de dolor como agudo, prolongado y oncolgico, estableciendo magnitud del dao tisular y del compromiso neuroptico. De esta forma podemos aplicar de forma especfica a cada caso los princi pios teraputicos farmacolgicos del uso de analgsicos y coadyuvantes para manejo del dolor:
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- potencia analgsica creciente segn necesidad; - adecuada combinacin con frmacos coadyuvantes; asociacin de complejidad progresiva con otros mtodos teraputicos (no invasivos o invasivos); - administracin en horarios fijos para obtener niveles plasmticos efecti vos. Slo las dosis adicionales se indican segn necesidad; - prevencin de complicaciones gstricas, en especial por uso de AINEs. Farmacopea Analgsicos. Tienen 3 niveles de potencia. Analgsicos - antiinflamatorios no esferoidales. Aspirina, metamizol, paracetamol, ketoralaco, clonixinato de lisina, indometacina, ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco, ketoprofeno. Opiceos menores. Codena, tramadol. Opiceos fuertes. Petidina, morfina y fentanilo, de eleccin en casos agu dos. Meperidina (demerol) y metadona son de eliminacin lenta, se prefieren en casos de dolor subagudo. La morfina se prefiere administrar va oral, rectal, subcutnea o epidural en minidosis. Sus efectos colaterales ms molestos son nuseas, vmitos y reten cin urinaria. El fentanilo se administra en goteo iv asociado con analgsicos. Son tiles las formulaciones combinadas de un analgsico y codena (Dolean). Miorrelajantes. Clormezanona (Fenarol), orfenadina citrato (Plenactol), tizanidina (Sirdalud), tienen su indicacin precisa en los dolores de origen miofascial tensional. Ansiolticos. Fundamentalmente son derivados benzodiazepnicos que tie nen accin sedante, miorrelajante, anticonvulsivante e hipntica, en proporcio nes variables segn su estructura qumica: clorodiazepxido, diazepan, lorazepan, bromazepan, flunitrazepan y alprazolan. El alprazolam es de uso muy extendido por sus caractersticas asociadas de elevar el estado de nimo y regular el tono neurovegetativo. Antidepresivos. Son de uso habitual en los pacientes con depresin reacti va con base en afecciones musculoesquelticas. Facilitan el control central del dolor, a travs de aumentar la disponibilidad de neurotransmisores cerebrales, en especial serotonina. Los frmacos disponibles son de 3 tipos: Triciclicos. Amitriptilina (Loxaryl) imipramina (Tofranil) clomipramina < Analraml B ). La amitriptilina es la ms usada como coadyuvante en tratamiento
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del dolor, tiene mnimos efectos colaterales. Se prefiere su administracin en la noche, por su accin hipntica secundaria. Inhibidores de la MAO. Moclobemida (Aurorix). Inhibidores selectivos de recaptacin de serotonina. Fluoxetina, sertalina, paroxitina, de preferencia administrados con el desayuno. Tienen un potente efecto antidepresivo. Neurolpticos: Fenotiaznicos. Clorpromazina y tioridazina (Meleril). Este ltimo tiene adems efecto ansioltico y ligeramente antidepresivo. Haloperidol. Tranquilizante de accin sedativa mayor, muy til en el mane jo del dolor agudo y prolongado. Anticonvulsionantes. Carbamazepina y fenitona, se usan como coadyu vantes en dolor de tipo neuroptico: neuralgias del trigmino o de origen trau mtico de races, plexo braquial y troncos nerviosos perifricos. Regularizadores del sistema neurovegetativo. Bellergal y ergobelan con tienen 3 principios activos (belladona-ergotamina-fenobarbital) que permiten regular el tono neurovegetativo disminuyendo los trastornos emocionales y psicosomticos. Tienen indicacin precisa en los estados postconmocionales (post TEC o latigazo cervical). Clasificacin del tipo de dolor Dolor agudo: traumtico, inflamatorio, posquirrgico. Dolor prolongado: inflamatorio, distrfico post traumtico, inespecfico. Dolor oncolgico: metstasis seas. El manejo general del dolor debe ser especfico en cada uno de estos casos. Dolor agudo traumtico: - analgsicos o narcticos de accin rpida, va endovenosa. - inmovilizacin del segmento afectado. - sospechar sndrome compartamental si persiste el dolor. Dolor agudo inflamatorio. Habitualmente de origen radicular: - definir componente que predomina: irritacin o compresin. - si es irritativo usar analgsicos y AINEs o corticoides en dosis altas de corta duracin. Usar ansiolticos. Dolor agudo post operatorio. La motivacin y deseos de recuperacin del paciente son estimulados por una adecuada analgesia preventiva, que puede
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obtenerse por la aplicacin nica o combinada de alguno de los siguientes m todos: - Infiltracin de la herida operatoria con anestsicos de accin prolongada. - Bloqueos tronculares de nervios perifricos, en especial femoral en ciru ga de cadera. - Usar morfina en mini dosis por catter epidural o via subcutnea. - Usar anestesia epidural continua. - Instalar goteos endovenosos con asociacin de analgsicos; AINEs o fentanilo. Dolor prolongado inflamatorio. Compromiso poliarticular de la artritis reumatoidea - Medicacin basal prescrita por tratante reumatlogo. - Inmovilizar articulaciones durante crisis inflamatorias. - Considerar ciruga frente a sinovitis no controlada, persistente. Dolor prolongado distrfico. Sinonimia: SDRC (sndrome doloroso regio nal complejo). DMS (dolor mantenido por el simptico). (DRS) distrofia refleja de Sudeck. De origen postraumtico, quirrgico o inflamatorio. Afecta de preferencia la mano, pero tambin puede ser el hombro, rodilla o tobillo-pie. Debe determinarse si hay participacin del sistema nervioso autnomo sim ptico. Se caracteriza por dolor desproporcionado frente al dao tisular, mantenido en el tiempo, de carcter urente con hiperpata cutnea (allodinia), rigidez articu lar dolorosa, trastornos vasomotores con aumento de temperatura local y ede ma y alteraciones trficas progresivas en las semanas siguientes (piel lisa, pr dida pilosa, osteoporosis). Se postula la ocurrencia de una verdadera sinapsis artificial a nivel de la lesin, entre la fibra simptica adrenrgica y la fibra sensitiva aferente. Este cortocircuito provoca una nocicepcin alterada con estimulacin sensitiva antidrmica y luego descargas espontneas. Los bloqueos anestsicos del simptico a nivel del ganglio estrellado, o endovenosos de guanetidina tienen un carcter diagnstico teraputico. Cuan do hay una dependencia del simptico el efecto analgsico es notable. Este perodo debe ser aprovechado en la rehabilitacin funcional. El test de la fentolamina tiene un significado semejante. Dolor prolongado inespecifico. Comnmente dolores de espalda (cervicodorsales o lumbares) o tendinitis, sin base anatmica patolgica demostrable en los exmenes (imagenolgicos, electrofisiolgicos o hematolgicos). Es de alta prevalencia en accidentados del trabajo o en acto de servicio, en los cuales se potencian sus trastornos psicopatolgicos con un comporta
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miento laboral desmotivado. Fundamentalmente son un problema social y no mdico. La conducta teraputica debe ser la siguiente: - Investigar cul es el conflicto, con la ayuda del equipo de salud. - Estimular la actividad progresiva y no el reposo mdico. - Administrar analgsicos menores y ansiolticos, combinados con ejerci cios fisiokinsicos. - No indicar AINEs. - No emplear terapias invasivas (bloqueos o infiltraciones). Dolor oncolgico por metstasis seas: - Disponibilidad inmediata de opiodes menores y narcticos. - Analgsicos administrados en horario fijo. - Potencia progresiva segn respuesta. - Administracin oral o rectal. - Ciruga frente a fractura inminente y posterior radioterapia.
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Captulo 10
EXTREMIDAD INFERIOR PEDIATRICA
Los padres tienen una gran preocupacin por la forma de las piernas y pies de sus hijos, en especial del primognito. Constituyen la mayor frecuencia de consultas. En la inmensa mayora de los casos la conformacin de las extremidades inferiores se corregir en el curso del crecimiento, con variantes individuales ligadas a la gentica. Si las explicaciones del mdico son poco convincentes respecto de esta evolucin, los padres solicitarn otras opiniones. Tres son los problemas ms comunes: mal alineamientos torsionales, defor midades angulares y pie plano.
Desarrollo motor
El desarrollo psicomotor de nio ocurre por etapas que se relacionan con la madurez del sistema nervioso. Un adecuado control de la bipedestacin requie re fortalecimiento y coordinacin progresivas de los distintos grupos muscula res, lo que ocurre alrededor de los 2 aos. Durante este proceso la forma de las extremidades inferiores se va modelando para la funcin de la marcha: - Etapa fetal y primeros 3 meses: pies y piernas torcidas hacia dentro, en especial si son acostados boca abajo. Entre los 7 y 10 meses inician el gateo. - Alrededor de los 11 a 14 meses comienza a caminar con seguridad progresiva. - Luego de los 18 meses corren y saltan. De esta forma los requerimientos funcionales van enderezando las piernas. Problemas rotacionales La torsin interna -con los pies apuntando hacia la lnea media- es muy frecuente. En los primeros meses se debe a problemas en los pies (metatarso
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Figura 10-1. A. Huella normal: 10 de ngulo externo. B. Torsin interna de 15.
varus); hasta antes de los 2 aos a rotacin de la tibia y entre los 3 y 10 aos del fmur. Esta ltima predomina largamente en las mujeres. Iniciada la etapa de la marcha la principal preocupacin de los padres est centrada en el aspecto cosmtico y funcional, con supuestas dificultades para las actividades fsicas y cadas frecuentes. Examen fsico Observar patrn de la marcha y el ngulo de apoyo de los pies (Figura 10-1). Verificar si existen manchas o abultamiento de la zona lumbar, que podran indicar una enfermedad neurolgica. Luego con el nio boca abajo deben observarse: ejes del pie. ngulo muslopie y rotaciones de las caderas. Eje del pie (Figura 10-2). Metatarso varus: es una deformidad frecuente que slo compromete el antepi, relacionado con la posicin in tero. Tratamiento. Realizar control mensual. Colocar yesos correctores si no se observa enderezamiento luego de los tres meses. Eventualmente indicar calzado con antepi inverso iniciada la etapa de la marcha.
Angulo muslo - pie (Figura 10-3). Torsin tibial: se relaciona tambin con la posicin in tero y con el dormir boca abajo. Tratamiento. Debe corregirse posicin durante la noche y el hbito de sen tarse sobre los pies (Figura 10-5). Excepcionalmente se requiere uso de frula nocturna.
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Extremidad inferior peditrica
Figura 10-2. A: eje normal planta, con rotacin externa del pie de 10 respecto de la pierna. B: metatarso varus, rota cin interna de 0 a 30 del pie.
Figura 10-3. Torsin tibial: se determina pormedicin ngulo muslo-pie. A: normal 0 a 30 de rotacin externa. B: torsin tibial con 10 de rotacin interna.
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Figura 10-4. la torsin del
Rotacin caderas. A: rangos normales. B: rangos anormales consecutivos a fmur. 231
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Figura 10-5. A: Posicin sedente inadecuada que favorece la torsin tibial. B: Posicin correcta que "destorsiona las piernas.
Rotacin de caderas (Figura 10-4). Torsin femoral: con rtulas conver gentes a lnea media. La torsin femoral interna es frecuente en nias, en especial si desde pequeas se sientan en posicin de W (Figura 10-6). Hay una ante versin persistente in tero y laxitud ligamentosa asociada. Tratamiento. Se debe corregir la posicin sedente para favorecer la tenden cia a la correccin espontnea, que puede ocurrir hasta los 10 aos de edad. Deformidades angulares Ms del 90% se corrige espontneamente siguiendo una secuencia de pa trn normal: piernas arqueadas hasta los dos aos, van enderezndose de forma paulatina (Figura 10-8). Entre los 2 y 7 aos se observan las rodillas juntas con valgus de las piernas, lo que provoca un pie plano virtual. Ya alrededor de los 8-10 aos los ejes estn normalizados. Pueden usarse botines con realces en la suela o en plantillas, ubicadas por medial, para genu valgo o por lateral en caso de genu varum. No deben usarse durante el verano.
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Extremidad inferior peditrica
Figura 10-6. Posicin sedente inapropiada que aumenta la torsin interna y anteversin femoral.
La mayor parte de las veces la prescripcin obedece a la presin de los padres, muy angustiados por "lo plano del pie. Conformacin de los pies En el recin nacido la mayor frecuencia de alteraciones corresponde a un conflicto postural de los pies derivado del mnimo espacio libre in tero. Los dos ms frecuentes son el pie talo (Figura 10-7) y metatarso varo, que se corrigirn espontneamente en las semanas siguientes. Sin embargo es reco mendable, para disminuir el nivel de ansiedad materna, indicarle que ejecute ejercicios de correccin del pie durante los cambios de paales. La deformidad en equino varo o pie bot es de mayor importancia y requiere tratamiento especializado.
Figura 10-7. Pie talo habitual del recin nacido, deformidad postural reversible.
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Figura 10-8. Secuencia habitual de cambios en la conformacin de las extremidades

inferiores.
Pie plano. Es muy comn que al iniciar la etapa de la marcha los pies aparezcan como planos, lo que se explica por el tejido graso plantar abundante, el taln pequeo y la laxitud articular con retropie valgo. Este aspecto es reforzado por el genu valgum. Sin embargo cuando se observa al nio caminar en punta de pies es evidente que s existe el arco longitudinal. Con la maduracin del tjido conectivo elstico, alrededor de los 6 aos, el pie mostrar su conformacin definitiva. A este respecto las consultas de los padres se refieren a tres aspectos repetidos: - consecuencias futuras, cosmticas y funcionales - necesidad de plantillas y realces - recomendacin sobre el mejor tipo de zapatos. Respuestas aconsejadas: - no tendr consecuencias: el arco plantar aparecer de forma normal ms adelante. - un soporte plantar o realce al taco tienen por objetivo alinear los moldeables huesos del tarso mientras madura el tejido conectivo. La forma final que tengan los pies depender de la gentica y no del uso de estos elementos. - el zapato ms adecuado es tipo botn, para que no se salga fcilmente, que no deben quedar holgados ni ser estrechos (verificar zonas enroje cidas por hiperpresin).
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Captulo 11
AFECCIONES DE LA COLUMNA VERTEBRAL
Los problemas a la columna constituyen la mayor frecuencia de consultas tanto al mdico general como a especialistas. El sntoma principal es el DOLOR, que en la mayora de los casos obedece a causas mecnico - posturales - tensionales de menor importancia pronostica.
Concepto clave: Reconocer los casos en que el dolor se aparta del patrn menor y determinar, con la mayor exactitud posible, su origen anatmico.
Anatoma funcional. La columna vertebral est constituida por la super posicin de unidades funcionales (2 vrtebras y un segmento mvil), que for man un tallo flexible con tres curvaturas: lordosis cervical, cifosis dorsal y lordosis lumbar. La estabilidad dinmica y la postura est dada por el complejo y potente sistema muscular paravertebral. Origen del dolor. La estructuras que estn ricamente inervadas son el ligamento comn vertebral posterior ( LCVP ) y plexo venoso vecino, cpsulas y sinovial de las facetas articulares y msculos paravertebrales (Figura 11-1). El disco intervertebral (DIV) y el ligamento amarillo no tienen inervacin. Las alteraciones funcionales secundarias al proceso degenerativo discal no provocan dolor por s mismas -ya que son la forma natural del envejecimientosino por la repercusin que ocurre sobre las estructuras inervadas, dada la inestabilidad segmentaria determinada por la prdida de la condicin hidru lica del DIV o por inflamacin secundaria a pptidos filtrados desde el ncleo pulposo. Tambin son origen de dolor neural radicular las complicaciones de este proceso: agudas (prolapso discal) o crnicas (estenorraquis).
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Figura 11-1. 1. Nervio sinuvertebral recurrente. 2. Ramos comunicantes grises. 3. Raz primaria posterior. 4. Raz anterior.
Figura 11-2. DIV condicin hidrulica or- Figura 11-3. Pinzamiento discal por mal: al recibir carga tensa anulus fibroso deshidratacin del DIV, al recibir carestabilizando segmento. ga no se estabiliza segmento y hay hipermovilidad: anulus laxo.
Afeccin degenerativa discal (ADD) La ADD o discopata es la forma natural de envejecimiento del DIV, por lo tanto la sufren todos los individuos. Aparece de manera ms evidente en los segmentos que tienen mayor movi lidad: C4 a C7 y L4 a SI. La progresiva prdida de la condicin hidrulica, se traduce en una hiper movilidad segmentaria con alteraciones anatmicas de la columna anterior y de las dos columnas articulares facetaras posteriores constituyendo el sndrome triarticular (Figuras 11-2 y 11-3). La expresin radiogrfica de este proceso son los osteofitos de traccin por aposicin sea en punto anclaje de las fibras ms externas del anulus (Figura 11-4).
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Afecciones de la columna vertebral
Flexin
Figura 11-4. Degeneracin pro gresiva: osteofitos corporales de traccin, prdida de altura discal con protrusin difusa, artrosis facetara que provoca estenosis de canal central o lateral des pus de los 65 aos.
Evolucin natural. La gran mayora de las personas alrededor de los 30 aos (a veces antes), comienzan a notar que al retomar la actividad - luego de haber estado sentado o trabajando en alguna posicin incmoda- presentan algu na molestia lumbar -a la cintura- que exige efectuar movimientos y presiones manuales para que ceda. En el transcurso de los aos este fenmeno se repetir con frecuencia variable y en oportunidades ocurrir con rigidez lumbar (por contractura muscular antlgica) que se mantiene por algunos das. Las caractersticas individuales de estos lumbagos no estn relacionadas con el proceso degenerativo, sino con un pobre control muscular segmentario espinal, asociado a factores estresantes psicolaborales, sedentarismo, sobrepeso y mala musculatura abdominal. Con frecuencia progresiva el dolor de espalda se ha transformado en un efector de problemas psico-socio-laboral, de difcil manejo y alto costo. En algunos episodios de dolor lumbar puede aparecer una irradiacin al glteo y cara posterior del muslo alcanzando hasta la rodilla: lumbocitica esclerotgena, denominada tambin facetara. En otros casos, la secuencia de lumbagos pasajeros se ve interrumpida por un dolor ms intenso de origen radicular que alcanza ahora al tercio medio de pierna, tobillo o pie, secundario a un prolapso nuclear del disco; se trata de lumbocitica radicular (Figura 11-5). Estudio clnico. Existe considerable confusin en el diagnstico de los sndromes dolorosos vertebrales que obedece fundamentalmente a dos hechos: pobre correlacin entre los sntomas y las alteraciones antomo radiolgicas y subjetividad del sntoma cardinal, el dolor, que est poderosamente modulado por factores psicognos.
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Figura 11-5. Degeneracin inicial con falla del anulus fibroso que permite pro lapso agudo nuclear con compresin radicular. El disco est an turgente.
Diagnstico del dolor. El interrogatorio deber determinar con todo detalle sus caractersticas: forma de aparicin, intensidad (escala anloga 1 a 10), rela cin con traumatismos, posturas mantenidas o esfuerzos mal realizados; qu factor lo intensifica o lo alivia; cul es su localizacin e irradiacin (radicular o esclerotgena). Estos antecedentes, ms los hallazgos de la exploracin fsica permitirn establecer el tipo de sndrome doloroso (Tabla 11-1).
Tabla 11-1
SINDROMES DOLOROSOS VERTEBRALES
Cervical
Cervical puro Crvico braquial Crvico ceflico Atpico
Dorsal
Dorsal puro Dorso intercostal Atpico
Lumbar
Lumbar puro Lumbocitico Claudicante neural Lumbocrural Atpico
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Diagnstico etiolgico primario. Una cuidadosa y dirigida anamnesis debe reconocer o descartar alguno de los seis patrones sintomticos de alarma (pg. 219), encuadrando las posibles causas en ocho grupos etiolgicos primarios: Tumoral Infeccioso Inflamatorio Prolapso discal - Traumtico ADD - Displsico - congnito - Psicgeno
Exploracin fsica. Es un contrapunto al relato de los sntomas, que busca la organicidad de los signos, para aproximarse al diagnstico etiolgico secun dario.
No olvide que siempre debe examinar al paciente en ropa de interior, siguiendo una secuencia de exploracin preestablecida.
Secuencia: 1. Examen de pie (frente, perfil y dorso) anotando: - Desviaciones de ejes: simetra del talle y hombros - Contracturas musculares - Cada hemipelvis por dismetra de extremidades inferiores - Movilidad espinal - Dolor localizado a la palpacin y puo-percusin 2. Observacin de la marcha - Claudicacin marcha normal - Marcha en punta de pies (msculos SI) - Marcha en talones (msculos L4-L5) 3. Examen cintura escapular y pelviana - Hombros: movilidad, puntos dolorosos - Caderas: movilidad, dolor - Retraccin isquiotibiales - Pulsos arteriales distales 4. Examen neurolgico perifrico - Paresias - Alteraciones reflejos osteotendinosos (ROT) - Signos de tensin o irritacin radicular Al nivel cervical la elongacin es menos especfica, no as en regin lumbar con el TEPE (test de elevacin de la pierna extendida) que tiene equivalencia con el signo de Lasegue (Figuras 11-6 y 11-7). Esta prueba es positiva cuando el dolor alcanza la pierna.
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Figura 11-6. TEPE positivo.
Figura 11-7. Signo de Lasegue positivo.
Estudio imagenolgico. Siempre hay que comenzarlo con radiografas con vencionales. Proyecciones antero-posteriores y perfil para zona cervical, dorsal y lumbar. Adems oblicuas izquierda y derecha (salvo para zona dorsal), y proyeccin focalizada lumbosacra. Segn la sospecha diagnstica se solicitarn adicionalmente TAC, RM y cintigrafa sea trifsica.
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Diagnstico etiolgico secundario. Se deriva de los 8 grupos primarios: 1. Tumorales Primitivo benigno Primitivo maligno Metastsico 2. Infecciosas Pigena Tuberculosa 5. Traumticas Lumbalgias de esfuerzo Fracturas marginales Fracturas patolgicas 6. A.D.D. Mecnica Sndrome facetario Estenorraquis central Espondilolistesis degenerativa 7. Displsica-congnita Espondilolistesis stmica Escoliosis congnita 8. Psicgenas
3. Inflamatorias Pelviespondilopata Discitis del lactante Enf. de Scheueurmann 4. Prolapso agudo discal Compresin radicular Sndrome cauda equina
Sndromes vertebrales dolorosos: las Figuras 11-8 a la 11-18 ilustran las causas ms frecuentes de dolor que deben sospecharse en cada uno de los sn dromes dolorosos.
- esguinces
- desgarros - sndrome triarticular - fracturas osteoporticas - metstasis - sacro iletis
- radiculitis compresin aguda radicular atrapamiento pro gresivo estentico
Figura 11-8. Sndrome do lor lumbar puro.
Figura 11-9. lumbocitico.
Sndrome
dolor
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Figura 11-10. Sndrome referido claudicante. - espondilolistesis degenerativa estenorraquis central y/o lateral degenerativo - tumores intrarraqudeos
componente emocio nal y/o social predo minante.
metstasis retroperitoneales y plvicas. tumores raqudeos: seos, peri o intradurales.
radiculopatas a L3 - neoplasias - espondilodiscitis - artrosis cadera.
L1
Figura 11-11. Sndrome dolor lumbar atpico.
Figura 11-12. Sndrome doloroso lumbo crural.
Figura 11-13. Sndrome dolor dorsal: enf. de Schuermann, discitis tuberculosa, fractura osteoportica. 242
Figura 11-14. Sndrome dorsointercostal: tumores, discitis tuberculosas o inespecficas.
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Figura 11-15. Sndrome de dolor crvico-ceflico: neuralgia de Amold, ines tabilidad reumtica C1-C2, contractura espasmdica tensional.
Figura 11-16. Sndrome de dolor cervi cal; postural-tensional, miofascial, lesio nes C3-C7.
Figura 11-17. Sndrome de dolor cervical referido: hernia disco-osteofitica, estenorraquis degenerativa, tumores.
Figura 11-18. Sndrome crvico braquial: pro lapso agudo discal, radiculitis asociada a ADD.
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Deformidades vertebrales Con gran frecuencia el dolor asociado es irrelevante. Debe establecerse la edad en que le diagnosticaron la deformidad y la progresin que haya podido tener. Se estudia con telerradiografas de columna total antero-posterior y de perfil, de pie (Figuras 11-19 a la 11-23).
Figura 11-19. Eje nor mal en plano frontal. Acortamientos de has ta 10-12 mm no tienen repercusin funcional.
Figura 11-20. Acortamiento de 2 ms cm: curva de radio largo; no hay rotacin verte bral. Convexidad hacia el lado acortado.
Figura 11-21. Escoliosis an tlgica, secundaria a prolap so discal con curva derecha o izquierda radio largo, sin rotacin vertebral. Pelvis horizontal.
Figura 11-22. Escoliosis idioptica: radios cortos, rotacin vertebral que produce la giba costal. En las radiografas se diagnostica por el desplazamiento que van teniendo los pedculos de las vrtebras comprometidas. 244
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Figura 11-23. Dorso redondo: enfermedad de Scheueurmann con acuamiento de 2 ms vrtebras.
No olvide que la dismetria de extremidades inferiores slo tiene importancia -y requiere realce- si la inclinacin de la pelvis determi na escoliosis lumbar compensadora.
Cuadros clnicos frecuentes: Espondilolistesis. Hay dos formas: a) Displsica - congnita: se desarrolla alrededor de la pubertad; es general mente asintomtica y se diagnostica como hallazgo radiolgico en el adulto. Casi siempre compromete el nivel L5-S1 (Figuras 11-24 y 11-25). b) Degenerativa: secundaria a la A.D.D. aparece sobre los 50 aos de edad, mayoritariamente en mujeres, comprometiendo casi siempre el nivel L4-L5. Ocasionalmente puede haber dos niveles comprometidos (Figuras 11-26 y 11 2T ) .
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Figura 11-24. Hay desplazamiento an terior de L5 sobre SI generalmente menor. En prepberes hay riesgo po tencial de desplazamiento progresivo si la base del sacro es redondeada (en cpula).
Figura 11-25. Lisis pars interarticularis uni o bilateral: se estudia en proyeccio nes oblicuas; el terrier escocs aparece como decapitado del cuello.
Figura 11-26. Listesis sobre L5. No so brepasa un tercio del ancho del cuerpo ver tebral. Este desplazamiento, sumado a la proliferacin osteoftica y de cpsulas y ligamentos provoca un estenorraquis segmentario y compresin neural.
Figura 11-27. Arco neural intacto que se elonga en la medida que avanzan las alteraciones degenerativas. El can aparece con el cuello muy alargado en la proyeccin oblicua.
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Figura 11-28. Desgarro muscular paravertebral: contractura muscular que provoca escoliosis antlgica.
esfuerzo
brutal,
dolor
unilateral,
Lesiones traumticas menores: a) Lumbalgia aguda de esfuerzo en relacin a algn trabajo no habitual (Figura 11-28). Propia del adulto joven; se debe estar atento a alguna posible complicacin de carcter psicolaboral. Tratamiento. Reposo relativo por 24-48 h, calor local, frotaciones y masajes. Analgsicos asociados a miorrelajantes. blFractura en vrtebra patolgica en paciente senil osteoportico (Figura 11 -29): lumbalgia luego de un esfuerzo menor, cada de nivel sin importancia o barquinazo de vehculo en que viajaba. Afecta preferentemente desde TIO a L2. En ocasiones el dolor es referido al reborde costal.
Figura 11-29. Hundimiento vertebral en cua o con abombamiento del platillo vertebral superior, en vrtebra osteoportica. 247
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Tumorales: a) Sobre los 50 aos de edad un tumor vertebral puede ser slo dos cosas: metstasis de carcinoma (diagnosticado previamente o an oculto) o mieloma. Debe sospecharse como primera posibilidad en consultante adulto en espe cial si el dolor no cede con el reposo, aumenta su intensidad durante la noche y no se calma con los analgsicos corrientes. El diagnstico diferencial clnico-radiolgico entre fractura osteoportica o neoplsica no siempre es posible, si no es por una biopsia de la vrtebra compro metida. b) En pacientes jvenes (nios y adolescentes) los tumores primitivos son muy infrecuentes. El osteoma osteoide se ubica en el arco neural, dando una lumbalgia intensa, persistente, con escoliosis antlgica irreductible. En ocasiones cede dramticamente el dolor nocturno con la administracin de aspirina. La cintigrafa sea es el examen diagnstico. Inflamatorias. La espondilodiscitis del nio menor (entre 1 a 10 aos) es difcil de diagnosticar (Figura 11-30). Su origen es probablemente viral. La sospecha clnica se establece por sensibilidad dolorosa lumbar (no siem pre evidenciable) en nio que cambia su humor, se pone odioso, se niega rotundamente a sentarse o ponerse de pie y caminar. Sndrome febril asociado poco relevante. Velocidad de sedimentacin moderadamente elevada. La radiografa inicial slo muestra una columna rgida con borramiento lordosis lumbar. En los controles alejados, meses ms tarde, aparece la alteracin del nivel que estuvo comprometido.
Figura 11-30. Pinzamiento e irregularidad de un discal (habitualmente lumbar alto).
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Infecciosas:
a) Espondilodiscitis pigena: aparece con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad (sometidos a manipulacin de la va urinaria) o en pacientes portadores de afecciones inmunodepresoras. Son muy invalidantes por el dolor intenso al caminar o estar sentados. La contractura muscular refleja provoca una intensa rigidez lumbar. Hay sndrome febril poco relevante y el laboratorio es poco especfico, con aumento de velocidad de sedimentacin y protena C reactiva.
Figura 11-31. El prolapso agudo discal a nivel lumbar ocurre con mayor frecuencia a nivel L5-S1 afectando a la primera raz sacra (55% de los casos), luego, el nivel L4-L5 comprometiendo a la quinta raz lumbar (42% de los casos). El nivel L3-L4 se observa comprometido en el 2% y el L2-L3 en el 1% de los operados, a) Radiculopata L4: dolor alcanza hasta borde medial del pie y dedo mayor, incapacidad para marcha en talones, por compromiso del tibial anterior, hiporreflexia patelar. b) Radiculopata L5: dolor alcanza dedos centrales, marcha en talones sin extender completamente los dedos. Paresia glteo medio. No tiene reflejo osteotendinoso. c) Radiculopata SI: dolor alcanza hasta planta y borde lateral pie y quinto dedo, incapacidad de marcha en puntillas por compromiso trceps sural, compromiso glteo mayor, hiporreflexia aquiliana. 249
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b) Espondilodiscitis tuberculosa: el dolor es ms apagado e inespecfco, a veces fluctuante, que persiste por largos meses. Se localiza en la regin dorsal y suele dar irradiacin del tipo intercostal hasta el reborde costal abdominal, uni y bilateral. Aumenta con la tos. No diagnosticado puede llegar a la etapa derrumbre con cifosis angular y compromiso medular progresivo, estado conocido como mal de Pott. El dolor local a la percusin de puo o al taconeo son signos diagnsticos prominentes. Prolapso agudo discal: a) Nivel lumbar: son frecuentes, afectando los dos ltimos discos. Se expre san como un sndrome doloroso lumbocitico que sobrepasa la rodilla en gente joven o de edad media, en los cuales el proceso degenerativo del DIV an turgente permite la salida del ncleo pulposo hacia el canal vertebral provocando la compresin de la raz emergente en el respectivo nivel (Figura 11-31). Tratamiento. La mayora de los casos son de tratamiento conservador: repo so relativo, analgsicos-miorrelajantes, fisiokinesioterapia al ceder el dolor. Si el prolapso es importante y la compresin radicular muy marcada, incapacitante y rebelde al tratamiento, se procede a la extirpacin quirrgica. b) Nivel cervical: la especificidad del nivel comprometido es muy pobre; comparada con la regin lumbar. Mas an por la sintomatologa derivada de la inervacin del sistema nervioso autnomo simptico (Figuras 11-32 y 11-33). Las indicaciones de tratamiento quirrgico son mucho ms restringidas. Sndromes: mecnicos - posturales - tensionales Representan lejos la causa ms frecuente de consultas al mdico general, al especialista y al de urgencia, que se atribuyen genricamente a las discopatas de la columna lumbar. Tratndose de una afeccin degenerativa y por lo tanto natural, no constituye una enfermedad ni debe provocar dolor, salvo que se asocien otros factores. Estos factores tienen que ver en su mayora con el estilo de vida estresado, actividades laborales poco gratificantes, malos hbitos de vida (obesidad, taba quismo, abuso de alcohol), sedentarismo (pobre control neuromuscular verte bral) estados emocionales negativos persistentes y/o recurrentes, conflictos so ciales y laborales (Figura 11-34). Tratamiento. Debe partir desmedicalizando el problema. La cura o la me jora no depende de los frmacos ni de su potencia anlgesica ni antiflamatoria, sino en lograr cambios en el estilo de vida de las personas. La actividad fsica es necesaria y deseable; el reposo mdico y las licencias habitualmente empeoran las cosas. Lo fundamental del tratamiento son los ejercicios kinsicos para fortalecer la musculatura espinal, reforzar los abdominales, elongar isquiotibiales y relajar
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msculos cervicodorsales (Figuras 11-35 a 11-37), as como el aprendizaje de posturas y tcnicas de trabajo y reposo correctas (Figuras 11-40 a 11-42). Estos ejercicios deben mantenerse en el tiempo.
rama gris comunicante
disco intervertebral
Figura 11-32. Hernia discal cervical aguda: nivel C5-C6, braquialgia ms all del codo, sobre aspecto radial antebra zo hasta dedo pulgar.
primaria ont. r ventral
menngeo recurrente
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Figura 11-34. Factores desencadenantes y predisponentes de dolor de espalda: cambios esttico-dinmicos, posiciones sedentes viciosas y fuerzas mal hechas; malformaciones de transicin, sacro horizontal y dismetra de las extremidades inferiores.
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Figura 11-35. Borrar lordosis contra yendo glteos y enpujando el dorso contra el suelo. Deflexin de pelvis levantando glteos y contrayendo musculatura abdominal.
Figura 11-36. Obtener igual posicin que en el ejercicio anterior pero con caderas y rodillas extendidas.
Figura 11-37. Fortalecimiento de msculos abdominales man teniendo contractura abdominal y gltea, levantando extremida des con caderas y rodillas flectadas, separando del suelo toda la regin lumbosacra.
Ejercicios contraindicados (Figuras 11-38 y 11-39):
Figura 11-38. Ejercicio de movimientos de tijera (mal llamado 'abdominales') que aumentan la lordosis lumbar a travs del musculo psoas ilaco, provocando dolor.
Figura 11-39. Ejercicio de elevacin del tronco y caderas con rodillas extendidas que provoca importante tensin lum bosacra.
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Tcnicas de trabajo correctas (Figuras 11-40, 11-41, 11-42):
Figura 11-40. Oficinista: espalda apoyada con ligera flexin de caderas, rodillas ms altas que caderas, pies bien apoyados en el piso.
Figura 11-41. Trabajo de pie: duea de casa, atencin a pblico, peluquera, dentista. Colocar pie sobre un cajoncito o peldao de 25 cm para disminuir lordosis lumbar.
Figura 11-42. Trabajos pesados: siem pre con espalda recta, msculos abdo minales contrados y el objeto que se levanta bien adosado al cuerpo.
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Capitulo 12
AFECCIONES DEL HOMBRO
Representan la tercera causa de consulta por dolor despus de las de origen lumbar y cervical. Las afecciones de esta zona se manifiestan como un sndrome de hombro doloroso, de intensidad y caractersticas diversas, dependientes de: edad, le sin anatmica local, causa desencadenante, estructura de personalidad y emo ciones y contexto familiar y laboral. Conducta clnica El primer paso requiere establecer el origen del dolor: proviene del hom bro? es reflejo desde la regin abdominal alta (cncer gstrico)?; ocurre por infiltracin carcinomatosa del vrtice torcico? o es irradiacin desde la colum na cervical? En segundo trmino debe descartarse un sarcoma seo -si el paciente es joven- o una metstasis sea si se trata de adultos. En tercer lugar, descartar que se trate de una manifestacin local de una poliartropata reumtica u otras afecciones de la articulacin gleno humeral (ar tritis sptica), en especial secundarias a infiltraciones esteroidades, o necrosis sea avascular. Finalmente, establecer el diagnstico diferencial entre las causas ms fre cuentes de carcter degenerativo-inflamatorio de las distintas estructuras del hombro (Figura 12-1). El estudio radiolgico bsico se efecta en 3 proyecciones: antero-posterior verdadera (hombro en 45 respecto chassis), lateral del acromin y axilar. Formas clnicas Sndrome del manguito rotador Los msculos rotadores y abductores del hombro se insertan en la epfisis
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Figura 12-1. Anatoma del hombro. 1. Acromin porcin anteroinferior. 2. Ligamento coraco-acromial. 3. Apfisis coracoide. 4. Articulacin acromio clavicular. 5. Tendn subescapular. 6. Tendn supraespinoso. 7. Tendn infra-espinosos. 8. Deltoides. 9. Porcin larga del bcep.
humeral por cortos tendones. Junto con la porcin larga del bceps, el msculo supra espinoso est encargado de fijar la cabeza humeral a la glenoides, evitando que sta choque contra el acromin en la contraccin del deltoides abductor. La poca de inicio de las alteraciones degenerativas, as como sus caracte rsticas clnicas, dependen de la conformacin anatmica, edad y tipo de activi dad deportiva y/o laboral. Es una afeccin de alta frecuencia en pacientes sobre los 50 aos y en los jvenes que practican actividades deportivas donde deben mantener los brazos sobre la cabeza (natacin, voleibol, tenis, lanzamientos). Afecta preferentemen te a hombres. Causas concurrentes: Traumticas: cadas sobre el hombro, estiramientos agudos estando con brazos elevados y microtraumas repetitivos deportivos y laborales. Hipovascularizacin relativa del tendn supraespinoso en la vecindad de su insercin humeral. Impacto subacromial del manguito contra la porcin anteroinferior del acromin y el ligamento coraco-acromial, que va provocando compresin y degeneracin del tendn supra espinoso. Alteraciones degenerativas periarticulares progresivas despus de los 50 aos.
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Afecciones del hombro
Figura 12-2.Forma del acromin: acromin recto (R); curvo (C) y ganchoso (G).
La conformacin del acromin influye directamente sobre la compresin que sufre el tendn y su incidencia de rupturas (Figura 12-2). Esta forma se estudia en la proyeccin lateral de acromin o del desfiladero acromial. Clnica Clasificacin. El proceso degenerativo, por compresin y pellizcamiento, evoluciona en 3 etapas (Figura 12-3): Estadio I: inflamacin, edema y hemorragia. Afecta principalmente a jve nes por sobreuso de extremidades superiores por sobre el hombro. Es reversible con tratamiento sintomtico y reposo de la actividad que lo provoca, habitualmente deportiva. Estadio II: fenmenos irritativos a repeticin que provocan tendonitis y bursitis recurrentes. Hay fibrosis del tendn con aumento de hipovascularidad local y desgaste fibras superficiales. La mayor frecuencia se da entre los 40 y 55 aos. El tratamiento conservador mejora las molestias en la mayora de los casos. Cuando la sintomatologa es persistente o recurrente y la conformacin del acromin es tipo C o G, debe efectuarse ciruga precoz para prevenir la ruptura tendinosa, que ocurrir inevitablemente. Estadio III: la tendonitis iterativa, la fibrosis y la alteracin local vascular terminan con la ruptura del manguito supraespinoso, lo que altera profunda mente la funcin del hombro provocando pseudoparlisis (Figura 12-4). En las radiografas son evidentes esclerosis y quistes subcondrales en la zona epifisiaria de insercin. Afecta a personas sobre los 55 aos.
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Figura 12-4. Pseudoparlisis del hombro: prueba de la cada del brazo en estadio III.
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El tratamiento es quirrgico: acromioplasta, reseccin ligamento coraco acromial y reparacin tendinosa. Sntomas y signos. Son muy semejantes en su localizacin y momento de aparicin, independiente de la fase que se trate. La intensidad y por lo tanto la incapacidad funcional, aumentan en la medida en que degenera el tendn, pudiendo ser el dolor de carcter nocturno y rebelde al tratamiento. Un hombro doloroso recurrente puede presentar un episodio de dolor agu do relacionado con un esfuerzo o un traumatismo mediano a leve, quedando en las semanas siguientes con marcada impotencia funcional. Esta evolucin es muy sugerente de rupturas parciales. Exploracin fsica. A la inspeccin se observa atrofia de la silueta deltoidea en los casos crnicos. Hay sensibilidad dolorosa a la palpacin del acromin y troquiter. Maniobra clave: al solicitar al paciente que efecte un arco completo de abduccin con elevacin, relata aparicin del dolor entre los 70 y 100, desapa reciendo luego de los 120. Adicionalmente, se solicita efectuar igual arco de movimiento, en rotacin interna del brazo y luego en rotacin externa, observan do que aumenta y disminuye el dolor respectivamente, lo que reafirma la ocu rrencia del pellizcamiento contra el acromin. La infiltracin anestsica del espacio subcromial provoca la desaparicin del dolor. Prueba de la cada del brazo: al llevar pasivamente el brazo a 120 de abduccin-elevacin, el paciente es incapaz de mantenerlo activamente en esa posicin por dolor y falta de fuerzas (Figura 12-4).
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Estudio complementario de imgenes: en los estadios II y III la ultrasonograa es de gran utilidad para confirmar el diagnstico de ruptura. La artrografa, aun cuando tiene buena resolucin en manos expertas, es invasiva y compleja. La RM es de alto costo con pocas ventajas comparativas respecto de las anteriores. Recuerde que el diagnstico de tendinitis y/o ruptura del tendn supra espinoso es eminentemente clnico. Hombro congelado Tambin denominado periartritis difusa escpulo humeral o capsulitis ad hesiva. Concepto clave: es una enfermedad de ori gen emocional, de carcter autolimitada, que se agrava invariablemente si se usan tera pias invasivas. La afeccin compromete la cpsula articular, que sufre un proceso inflama torio con engrosamiento y fibrosis, con dolor espontneo y rigidez progresiva. Hay alteraciones del sistema nervioso autnomo, en todo semejante a la de la distrofia simptico refleja. Afecta mayoritariamente a mujeres, entre 40 y 60 aos, vctimas de conflic tos psico-sociales significativos, somatizados a travs del hombro (Figura 12-5). Clasificacin. Se clasifica en fase dolorosa, fase congelada y fase de recu peracin Cuadro clnico y evolucin. Aparicin progresiva, sin causa aparente, de un dolor difuso, habitualmente del lado dominante, persistente, refractario a los sintomticos, sin relacin con actividad-reposo, de intensidad progresiva e in validante por la prdida de movilidad de la cintura escapular. Omalgia noctur nas, alteraciones del sueo y reaccin depresivo-ansiosa. En la exploracin fsica se constata una reduccin global de la movilidad, en especial de las rotaciones. Al intentar forzar los rangos de movimiento hay franco dolor. Sensibilidad dolorosa difusa a la palpacin digital. En las radiografas se observa una disminucin del espacio articular con cabeza del hmero ascendida Tratamiento. Sus resultados dependen fundamentalmente de un diagnsti co oportuno de las condicionantes emocionales y del contexto familiar y laboral. El diagnstico tardo, por errores de apreciacin clnica, est complicado
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por los efectos negativos de infiltraciones, distensiones con movilizacin bajo anestesia o artroscopias. Fase dolorosa: analgsicos y miorrelajantes, AINEs con mucha precausin, protegiendo la mucosa gastroduodenal. Calor profundo (diatermia US-OC) o fro, segn la tolerancia y respuesta. Ansiolticos y antidepresivos menores. Regularizar el sueo. Esencialmente investigacin del problema que desencadena las emociones negativas (la persona ms indicada es el mdico tratante, no el psiquiatra). De fracasar las medidas anteriores, en una segunda lnea se usan: vaso dilatadores perifricos, para mejorar la microcirculacin y el tono neurovegetativo simptico, bloqueos anestsicos del ganglio estrellado y del nervio supraescapular y bloqueos transcutneos (TENS). El dolor comienza a disminuir luego de semanas y meses, mantenindose una rigidez muy importante. En la medida en que la paciente vuelve a su norma lidad emocional, comenzar a usar progresivamente la extremidad comprometi da. A los 2 aos de evolucin la mayora de los hombros ha recuperado gran parte de sus movimientos. Hombro inestable Con alguna frecuencia, pacientes jvenes, varones, relatan sensacin que el hombro se le va a salir asociado a craqueo articular quedando luego con dolorimiento difuso por algunos das. Conducta clnica. Est determinada por la existencia de un primer episodio traumtico violento con luxacin gleno humeral. Si existe el antecedente traum tico, con frecuencia al examen fsico se encuentra una inestabilidad anterior, signo de cajn y la sensacin inminente de luxacin articular al llevar el brazo en abduccin y rotacin externa: signo positivo de aprehensin. El estudio radiogrfico con proyecciones especficas permitir observar el defecto de la cabeza humeral. El tratamiento es de tipo quirrgico para estabilizar la articulacin, restitu yendo cpsula y ligamento gleno humeral anteroinferior a su sitio anatmico. Si no existe antecedente traumtico y la inestabilidad es reproducida en forma voluntaria slo debe tratarse con readaptacin funcional muscular activa. Hombro hiperlgico Cuadro clnico infrecuente, que se presenta con omalgia hiperaguda de aparicin brusca e impotencia funcional absoluta. En las primeras horas calma escasamente en reposo. Obedece a una ruptura de la bursa subacromial calcificada. El tratamiento consiste en infiltracin anestsica subacromial y aspiracin del contenido calcificado.
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Captulo 13
AFECCIONES DE LA CADERA
Signos y sntomas: Sntomas cardinales. Dolor y cojera Signos cardinales. Claudicacin (por compromiso del glteo mediano) y rigidez articular. Dolor. Localizado en la cadera: inguinal, glteo o trocantereano, o referido a la rodilla y cara anterior del muslo. La irradiacin a la rodilla es muy frecuente y no debe interpretarse como propia de esta articulacin. No olvide que: cuan do sufre la cadera llora la rodilla (Figura 13-1). Debe calmar con el reposo, si no ocurre as pensar en un tumor. Cojera. Se produce debido a la contractura muscular antlgica y/o a una insuficiencia de los msculos pelvitrocantereanos (glteo medio y menor). El diagnstico diferencial debe plantearse con un acortamiento real de la extremidad inferior. Examen. Siempre se realiza con el paciente vestido slo con su ropa inte rior: Observe la marcha con atencin para descartar: a) Acortamiento (Figura 13-2). b) Signo de Trendelemburg: Indica incapacidad del glteo medio para man tener horizontal la pelvis al levantar la pierna contraria. Se produce una cada de la hemipelvis contralateral (Figura 13-3). Rigidez. Obedece a contractura muscular antlgica y en los casos crnicos a retraccin capsular y muscular. En los casos avanzados se provoca una adduccin viciosa, rozando la rodilla afectada a la sana en cada paso. Siempre compare los rangos de movilidad entre las dos caderas y observe la simetra al encuclillarse el paciente. Al buscar cada movimiento en particular, fije con una mano la cadera y hemipelvis contraria, para bloquear los movimientos compensadores. La manio263
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Figura 13-1. Irradiacin a cara anterior del muslo y rodilla de un dolor originado en la cadera.
bra de Thomas permite detectar si la cadera dolorosa tiene una rigidez en flexin (Figura 13-4). No olvide examinar las rodillas, en especial del lado afectado.
Figura 13-2. Longitud de ex tremidades. altura de caderas y desviacin de columna: a) nor mal: pelvis horizontal; b) acor tamiento: cada unilateral al co locar pulgares sobre espinas ila cas posterosuperiores. escolio sis de convexidad hacia lado acortado.
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Afecciones de la cadera
Figura 13-3. Funcin de msculos pelvitrocantereanos: a) normal: glteo me dio izquierdo mantiene la pelvis al levantar el pie contralateral; b) glteo me dio insuficiente, incapaz de mantener la pelvis horizon tal al levantar el pie con tralateral, con cada de cadera derecha: signo de Trendelemburg.
Exmenes: Radiografas. Es fundamental un estudio radiogrfico adecuado: pelvis anteroposterior centrada en caderas y en posicin de Lauestein (rana) y cadera sintomtica anteroposterior y lateral. En pacientes de edad o en aquellos en quienes se sospeche alguna altera cin lumbar asociada, debe solicitarse el respectivo estudio radiolgico. Afecciones de la cadera: Nios - Displasia congnita - Enfermedad de Legg-Calve-Perthes - Deslizamiento epifisiario: epifisiolisis. - Lesiones qusticas y tumorales. - Artritis infecciosa - Sinovitis transitoria. Jvenes y adultos: - Artrosis secundaria a secuelas de displasia de caderas y otras afec ciones de la niez. - Artrosis primaria. - Luxacin inveterada. - Artritis reumtica. - Artritis infecciosas. - Afecciones tumorales. Necrosis isqumicas: primitiva, esteroidal, alcohlica.
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Figura 13-4. Examen de movilidad de caderas: a) Maniobra de Thomas negativa la hiperflexin contra el pecho de una cadera se obtiene manteniendo en 0 la cadera contralateral. b) Maniobra positiva: cadera contraria se flecta automticamente en un ngulo de grados dependiente de la rigidez en flexin que se ha desarrollado. Al intentar extenderla en esta posicin se produce dolor, c) Abduccin, d) Rotaciones externa e interna.
Displasia congnita de caderas Es frecuente en nuestro pas, con marcado predominio en el sexo femenino. El diagnstico debe hacerse en forma precoz: recin nacido y lactante menor, mediante la sospecha sistemtica de la afeccin, en especial si hay anteceden tes familiares. Clasificacin. Displasia - subluxacin - luxacin.
El diagnstico tardo de una luxacin con gnita de caderas despus de la edad de la marcha es inaceptable.
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Figura 13-5. Maniobra de Ortolani: cadera inestable, a) primero efectuar abduccin de muslos empujando con los pulgares hacia lateral; b) luego empujar con dedos largos los trocnteres hacia medial y anterior.
Diagnstico. Se debe sospechar si hay antecedentes familiares, en especial en mujeres. Un 20% de los recin nacidos tienen una cadera inestable slo por laxitud articular, con resalte de la cadera (signo de Ortolani positivo) (Figura 13-5). En el transcurso de la maniobra se obtiene la luxacin y reduccin, si la cadera es inestable. Dentro de este grupo un porcentaje tiene displasia, subluxacin o luxacin, lo que se comprobar por la repeticin del examen al mes. Se debe tomar radiografas ante la menor duda. Radiografa. Pelvis anteroposterior con caderas en 45 abduccin y rota cin neutra del pie. La proyeccin debe estar bien centrada (agujeros obturadores simtricos) ya que la ausencia de epfisis femoral visible hace difcil la interpretacin radio lgica. Si la lnea que contina el fmur no est centrada en el acetbulo, es anormal y requiere control con especialista (Figura 13-6a). Cuando estn presentes los ncleos de crecimiento epifisiario, deben ocupar el cuadrante inferior y medial de las lneas trazadas (Figura 13-6b). Conducta: En el recin nacido, si hay cadera inestable se indica doble paal, insis tiendo en la importancia de mantener la abduccin de caderas. Examen control a los 30 y 60 das. En ese momento slo en algunos persis tir la inestabilidad. En estos casos se solicitar una radiografa de cadera y/o una ultrasonografa. Si hay sospecha de displasia derivar al especialista.
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Figura 13-6. Mediciones radiolgicas: a) lactante menor; b) lactante con osificacin presente. En ambos casos hay una luxacin congnita de la cadera derecha.
ncleo
de
En lactantes, luego de la edad de la marcha, el diagnstico se har por la claudicacin. Es muy importante sospechar los casos bilaterales ante una hiperlordosis lumbar y marcha con bamboleo bilateral; marcha de pato. El diagnstico se confirma con una radiografa.
Figura 13-7. Otros signos: a) limitacin de la abduccin de una cadera (la izquier da en el dibujo); b) asimetra de pliegues de nalgas y muslos.
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Enfermedad de Legg-Calve- Perthes Osteonecrosis idioptica de la epfisis femoral del nio La edad de comienzo es entre 4 y 8 aos, sin embargo, puede aparecer hasta el momento del cierre del cartlago epifisiario. Su frecuencia es mayor en el sexo masculino (5:1). Aproximadamente en un 10% de los casos es bilateral. El pronstico es mejor mientras menor sea la edad del nio y la extensin de la osteonecrosis. Etiologa. Desconocida, ocurre alteracin vascular de tipo infarto de la epfisis femoral que se fragmenta, asocindose a una alteracin de la placa de crecimiento. El evento patolgico primario podra ser una oclusin venosa. Cuadro clnico: - Cojera: signo bsico. - Dolor de cadera o rodilla: puede ser muy discreto o inexistente. - Signo de Trendelemburg positivo. - Rigidez articular por contractura antlgica, con movilidad dolorosa de grado variable. Diagnstico diferencial. Con displasia epifisiaria y sinovitis transitoria, prin cipalmente. Estudio radiolgico. Es fundamental para el diagnstico una proyeccin bien centrada, de buena calidad. Sucesivamente podremos observar diversos hallazgos (Figura 13-8): Tratamiento. Frente a la sospecha fundada, clnico-radiolgica, se indicar descarga completa de la articulacin (reposo en cama) solicitando interconsulta con especialista. Dependiendo la edad y extensin del dao se deber mantener solamente en observacin o efectuar un tratamiento ortopdico o quirrgico Epifsiolisis Deslizamiento epifisiario de la cadera, a travs de la zona hipertrfica de la placa de crecimiento. Se manifiesta entre los 10 y 16 aos de edad, ltimos aos de niez y primeros aos de la adolescencia. Predomina en hombres 3:1. Con alta frecuencia, la afeccin es bilateral en forma simultnea o sucesiva, pudiendo ser la segunda cadera asintomtica o con sntomas atenuados y de corta evolucin. Etiologa. Se desconoce, aunque se cree que existe un factor hormonal determinante.
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Figura 13-8. Hallazgos radiolgicos en la osteonecrosis idioptica: a) ensanchamiento de la interlnea articular; b) aumento de la densidad radiolgica en epfisis; c) fragmentacin de la epfisis; d) deformidad con aplastamiento de epfisis; e) Reosificacin (luego de varios aos) con cuello femoral ensanchado.
La mayora de los afectados son de somatotipo endomorfo: obesos hipogonadales. Requieren un estudio endocrinolgico completo. Las alteraciones patolgicas ocurren en la placa fisiaria, la que se reblan dece permitiendo el deslizamiento de la epfisis. Cuadro clnico. Tiene dos formas de presentacin: aguda y lenta. Epifisiolisis aguda: - Aparicin sbita de dolor de cadera con irradiacin a muslo y/o rodilla; con frecuencia puede doler slo la rodilla. - Antecedente traumtico: siempre es el responsable del dolor segn el nio y sus familiares; sin embargo bien aclarado, no pasa de ser un traumatismo sin importancia. - Con frecuencia es posible determinar que este episodio agudo fue pre cedido por cojera y dolor poco relevante. Sntomas presentes por semanas o incluso meses, en forma intermitente. - El paciente no puede andar o lo hace con dolor y dificultad importante. - Cadera en rotacin externa, dolorosa al movilizar. - Acortamiento de la extremidad (en desprendimiento completo). Epifisiolisis lenta o progresiva: - Comienzo insidioso y fluctuante. - Dolor y cojera relacionados con traumatismos. - Alta frecuencia de dolor referido a la rodilla. - En el examen hay rigidez articular, a veces dolorosa, cuya importancia depende de la magnitud y antigedad del deslizamiento. - Signo de Trendelemburg positivo.
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Figura 13-9. Diagnstico radiolgico de epifisiolisis: a) relacin metfisis y borde infe rior acetbulo normal y patolgico: b) ngulo crvico epifisiario normal y patolgico.
Estudio radiolgico. Bien centrado y de buena calidad. Proyecciones anteroposteriores y Lauenstein (axial) de ambas caderas. En los grados avanzados el desplazamiento hacia abajo y atrs de la epfisis es muy evidente: en "boina vasca. En etapas iniciales con mnimo desplazamiento es fcil que la lesin no sea advertida (Figura 13-9). Tratamiento. El diagnstico precoz permite prevenir un mayor desliza miento y evitar osteonecrosis y condrolisis. El tratamiento quirrgico busca cerrar la fisis. Frente a la sospecha derivar urgente al especialista. Lesiones qusticas y tumorales (ver lesiones tumorales) Las lesiones qusticas se presentan habitualmente como una fractura patol gica. con mnimo o ningn dolor previo y debido a trauma menor (Figura 13-10). Ubicacin ms frecuente en tercio proximal fmur. Las lesiones tumorales benignas (osteoma osteoide) y malignas, se caracte rizan por dolor de reposo, en especial nocturno. Conducta. Nunca pensar en dolores de crecimiento o reumatismo. Sos pechar lesin sea y tomar radiografas anteroposteriores y axiales de ambas caderas. Artritis infecciosa de la cadera (ver infecciones pigenas y tuberculosis) A los sntomas (dolor y cojera) y signos (Trendelemburg y rigidez dolorosa) habituales, se agregan sndrome febril, alteraciones del estado general y cambios hematolgicos de variada importancia, segn la agresividad del germen y la resistencia del husped.
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Figura 13-10. Fractura espontnea metafso epifisiaria del fmur por debilitamiento secunda rio o quiste seo simple.
Sinovitis transitoria de cadera Frecuente en nios menores, de 3 a 6 aos (varones 3: 1), se presenta con dolor y cojera de intensidad variable y rigidez dolorosa moderada de la cadera. Caractersticamente hay cojera al levantarse en la maana. De etiologa probablemente viral o a germen vanal, puede acompaarse de un sndrome febril discreto con algunas alteraciones en el hemograma. Tambin puede ocurrir por exceso de actividad fsica. Examen. Limitacin dolorosa de la movilidad, con abduccin asimtrica. La radiografa es normal o se observa aumento del espacio articular. La ultrasonografa puede mostrar derrame articular. Diagnstico diferencial. Artritis sptica, enfermedad de Legg - Calve Perthes, reumatismo agudo y en nios mayores, epifsiolisis. Lejos lo ms im portante es descartar una infeccin de la cadera que requiere una actitud tera putica de urgencia. Tratamiento. La gran mayora de los casos cede con reposo en cama y analgsicos por 1 a 2 semanas. De persistir las molestias se controlar clnica y radiolgicamente a las 3 semanas. Si hay dudas solicitar interconsulta de espe cialidad. Artrosis secundaria de la cadera Afecta a jvenes y adultos en la edad media de la vida. La lesin del cartlago articular y la subsecuente artrosis, obedecen a una incongruencia coxo-femoral por una afeccin congnita, enfermedad infantil o secuela postraumtica. El dolor con la actividad y la cojera son las molestias que llevan al paciente a consultar.
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b Figura 13-11. Displasia por insufi ciencia del techo cotiloideo (coxa subluxans) y subluxacin con neocotilo. Figura 13-12. a) Coxa magna, b) Coxa vara.
Etiologa. Incongruencia articular secundaria a displasia y subluxacin congnita de la cadera; insuficiencia del techo cotiloideo, con o sin coxavalga asociada (Figura 13-11); el apoyo de la epfisis se efecta sobre una superficie pequea, alterando la biomecnica y provocando reaccin sinovial, lesin del cartlago articular y finalmente lesin sea; secuelas de enfermedad de L-C-P o epifisiolisis (Figura 13-12). Los factores patognicos son semejantes a los del grupo anterior. La radio loga muestra una incongruencia articular, con una epfisis grande y deformada: coxa magna. En general el cotilo est a una altura normal y no es insuficiente (no es oblicuo). Como factores patognicos tambin se sealan las secuelas post traumti cas (luxaciones, luxofracturas) (Figura 13-13). La incongruencia articular es resultado de fracturas consolidadas con esca ln articular, cotilo agrandado, protrusin central de la epfisis, fragmentos intraarticulares o necrosis isqumica de la epfisis femoral, como factores aisla dos o combinados entre s. Secuelas de artritis sptica de caderas: infecciosa o tuberculosa, que ha llevado a una necrosis del cartlago articular. Necrosis isqumica de la epfisis femoral de caracter idioptico o secundaria (postraumtica. esteroidal, alcohlica y por embolismo areo en buzos). La deformidad de la epfisis provoca la incongruencia articular, destruccin del cartlago y artrosis. Cuadro clnico. Segn la magnitud del dao y la incongruencia articular, ser el momento de inicio del dolor.
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Tabla 13-1
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE LAS AFECCIONES DE CADERA EN NIOS Y ADOLESCENTES Edad Sexo Luxacin congnita caderas Enfermedad de Legg-CalvPerthes 0-4 aos &>% Cadera inestable Asimetra pliegues Examen fsico Velocidad de Radiologa sedimentacin Normal Signos displasia techos Subluxacin-luxacin
4-8 aos %>&
Cojera Restriccin - Flexin - Abduccin - Rotacin interna Cojera Restriccin: - Flexin - Abduccin - Rotacin interna Fractura patolgica Cojera Restriccin global movilidad Sndrome febril Rigidez cadera: - marcada - dolorosa Cadera en posicin viciosa - Flexo abduccin - Contractura muscular intensa Cojera Restriccin movilidad articular (leve a moderada)
Normal
Aumento interlnea Mayor densidad epfisis Aplanamiento epfisis Fragmentacin epfisis
Epifisiolisis
10-16 aos %>&
Normal
Deslizamiento epfisis hacia abajo y atrs en boina vasca
Lesiones quistica y tumorales
5-18 aos
Normal o aumentada
Defecto seo ltico (imagen vara segn tipo tumor) Fractura
Artritis sptica
0-10 aos
Alta
Ensanchamiento interlnea articular Destruccin articular (en casos tardos) Pinzamiento interlnea articular Destruccin articular (casos tardos)
Artritis TBC
5-18 aos
Alta
Sinovitis transitoria
3-6 aos
Normal
Normal Ultrasonografa muestra derrame articular
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Figura 13-13. Artrosis secundaria a lesiones traumticas de la cadera: a) Fractura acetabular. b) Luxacin central de la cadera, c) Necrosis epifisiaria isqumica.
La vida sedentaria y la obesidad aumentan la sobrecarga biomecnica sobre la articulacin coxofemoral, apurando la artrosis. Dolor de marcha, que cede con el reposo. Con alta frecuencia es referido a la rodilla y cara anterior del muslo o la regin de la cadera (posterior, lateral y regin inguinal). Es corriente la claudicacin, por dolor y/o acortamiento del lado afectado. Artrosis primaria o idioptica Afecta a la poblacin sobre los 55 - 60 aos y es de etiologa desconocida. El proceso de envejecimiento y desgaste normal es en estos pacientes ms precoz y exagerado, llegando a un grado patolgico, con destruccin del cart lago articular. Con frecuencia hay lesiones concomitantes de igual tipo de columna, rodi llas y pulgares (trapecio-metacarpianas). Hay una predileccin tnica franca, los aborgenes en general son menos propensos a esta afeccin. Aspecto radiolgico (Figura 13-14): - Pinzamiento articular - Esclerosis subcondral - Quistes subcondrales - Osteofitos marginales de la epfisis y cotilo - Alta frecuencia bilateral. Segn el tipo de evolucin pueden observarse casos con rpida destruccin de la epfisis, que literalmente se "derrumba en pocos meses.
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Figura 13-14. a) Pinzamiento por esclerosis osteofitos marginales en casos ms avanzados.
subcondral.
b)
Quistes
subcondrales
Cuadro clnico. Dolor y rigidez progresiva que aparecen al iniciar la actividad fsica en las maanas o al reanudar la marcha luego de estar sentado. Dolor permanente al caminar, restringiendo la capacidad de marcha. Cede slo despus de varias horas de reposo. Localizacin en el nivel de las nalgas, regin trocantereana e inguinal, con irradiacin hacia la cara anterior de muslo y rodilla. Tratamiento: Mdico. Es el mismo tratamiento para la artrosis primaria y secundaria. Al apoyar en fase monopodal de la marcha, la cadera soporta el peso cor poral multiplicado por 2 veces y media. Las orientaciones teraputicas apuntan a aliviar esta carga: - Bajar de peso. - Realizar ejercicios de movilidad articular y fortalecimiento muscular, en especial glteos medio y mayor. - Usar bastn (en el lado contrario). - Aplicar calor local. - Usar analgsicos y relajantes musculares. - Compensar acortamiento si lo hay. Los antiinflamatorios tienen indicacin restringida a las crisis dolorosas. Deben administrarse en forma juiciosa y por cortos perodos debido a sus efectos colaterales gstricos. La infiltracin local o intra-articular de corticoides tienen escasa utilidad, con el riesgo potencial de inocular grmenes.
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Quirrgico: - En artrosis secundaria con alteracin de la congruencia articular, la ciru ga est destinada a restituir la biomecnica mediante osteotomas previniendo o retardando la destruccin del cartlago articular. Debe realizarse precozmente. - Casos graves de artrosis primaria que no responden al tratamiento con servador, tienen indicacin de artroplasta total de la cadera, Luxacin congnita inveterada Complicacin inaceptable que an existe en nuestro medio, en especial en estratos rurales sin control mdico de nio sano. Puede ser uni o bilateral, representando un formidable desafo al cirujano, tanto para su criterio teraputico como tcnica quirrgica, si procede la opera cin. La medida principal es la deteccin de la afeccin en el recin nacido y lactante menor y su tratamiento inmediato. Artritis reumatoidea La artritis reumatoidea afecta con frecuencia las articulaciones coxofemorales y simultneamente rodillas. Predomina con mucho en mujeres, provocando gra ve alteracin funcional. Son pacientes deprimidas por la afeccin y agobiadas por el dolor crnico (que calma parcialmente con los medicamentos). Artritis infecciosas Son poco frecuentes. A los sntomas habituales (cojera y dolor de progre sin rpida) se agrega intensa rigidez articular dolorosa y sndrome febril de evolucin aguda o crnica. Los casos de etiologa infecciosa, generalmente estafiloccica, constituyen una emergencia quirrgica. Se debe trasladar de inmediato a un servicio espe cializado. Lesiones tumorales Se caracterizan por dolor de tipo permanente y predominio nocturno, refrac tario a los analgsicos y el reposo. Hay fractura patolgica y antecedentes de neoplasia maligna. Necrosis isqumica de la epfisis femoral La necrosis sea avascular. (NOA) ocurre por alteracin de la irrigacin epifisiaria. resultando en infartos seos y posterior derrumbe del cartlago junto con el tejido seo. Llevan a la artrosis por destruccin del cartlago articular.
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Captulo 14
AFECCIONES ARTICULARES REUMATICAS
Afecciones articulares inflamatorias Comprometen algunos de los componentes articulares de una o varias arti culaciones. El sntoma cardinal de todas ellas es el dolor. Al examen debe buscarse: fluxin articular, impotencia funcional, rigidez y deformidad (Tabla 14-1, Figura 14-1). Artritis reumatoidea Enfermedad sistmica frecuente, afecta de preferencia a mujeres jvenes y de edad media. Su forma juvenil (enfermedad de Still) se presenta con compro miso multiarticular grave. La evolucin clnica de la AR puede mostrar actividad progresiva y persis tente o ser intermitente. Se la considera una enfermedad caprichosa, tanto por su predileccin sea -esqueleto axial o apendicular- como por las combinaciones del compromiso articular y forma de evolucin, laxa o rgida. Etiopatogenia. Afeccin sistmica de causa an incierta, probablemente autoinmunitaria, que compromete de preferencia al tejido sinovial de articulacio nes y tendones. La sinovitis exudativa inicial, provoca la activacin de la cascada inflamato ria a nivel celular, lo que lleva a la destruccin enzimtica de los tejidos. Adicionalmente, en la etapa proliferativa el pannus sinovial puede ir resblandeciendo e infiltrando las cpsulas articulares, ligamentos y tendones, produciendo con el tiempo inestabilidad articular y rupturas tendinosas, en especial de las manos. La funcin biomecnica alterada y la accin enzimtica del lquido sinovial anormal van destruyendo el cartlago articular de forma progresiva. En la etapa
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Tabla 14-1
CUADRO COMPARATIVO DE LAS DIFERENTES AFECCIONES INFLAMATORIAS MUSCULOESQUELETICAS
Categora
Sinovitis
Alteracin
Inflamacin sinovial
Enfermedad
Artritis reumatoidea Espondilitis anquilosante
Tratamiento
Mdicoquirrgico Indometacina Fenilbutazona
Entesitis (enfermedad de insercin)
Inflamacin del ligamento
Artritis por cristales
Cristales en lquido sinovial Grmenes en lquido sinovial
Gota
Colchicina Alopurinol Antibiticos
Infeccin articular
Artritis: - estafiloccica - gonoccica Artrosis
Degeneracin cartlago Bursitis
Destruccin cartlago articular Inflamacin bursa
AINEs Ciruga Calor local AINEs Esteroides locales
Bursitis: - subacromial - codo - rtula - tendn Aquiles Polomiositis Polimialgia reumtica Tendinitis supraespinoso Epicondilitis
Miositis
Inflamacin muscular
Corticoides
Inflamacin local
Lesin tendinosa o periarticular
Calor local AINEs Esteroides locales
final se llega a las deformidades articulares, direccin de las contracturas musculares predominantes.
en
posiciones
viciosas
dadas
por
la
Compromiso de la mano. Bilateral, simtrico, de articulaciones metacarpo falngicas e interfalngicas proximales. En el nivel MCF afecta ms el lado radial. Es muy raro que se comprometan las articulaciones interfalngicas distales.
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Afecciones articulares reumticas
msculo
capsula articular
Figura 14-1. Modelo articular. Cada uno de los componentes articulares puede inflamar-
Figura 14-2. A. R. mano: compromiso a nivel de los dedos.
Hay aumento de volumen de partes blandas, osteoporosis periarticular, pmzamiento articular y erosiones seas (Figura 14-2). Compromiso de mueca y carpo. Afecta todos los compartimentos sinoviales de mueca y carpo. Es bilateral y simtrico (Figura 14-3).
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Figura 14-3. Compartimientos sinoviales: 1. radio carpiano. 4. Trapeciometacarpiano. 5. Carpometacarpiano
ulnar.
2.
radio
carpiano.
3.
medio
Tratamiento. Es fundamentalmente mdico, en base a: 1. Medicamentos: AINEs, corticoides, inmunosupresores, sales de oro, y otros. 2. Reposo de las articulaciones afectadas durante el perodo agudo: en cama, con frulas y plantillas. 3. Rehabilitacin funcional durante los perodos de menor actividad: fisiokinesiterapia y terapia ocupacional. 4. Ciruga: sinovectomas como tratamiento preventivo de las rupturas ten dinosas, realineamiento de metatarsianos, artroplastas en manos, caderas y rodillas, y artrodesis en los casos avanzados. Hiperuricemia - gota La gota se debe a una alteracin metablica, con aumento de la concentra cin de uratos sricos y ataques articulares recurrentes. Puede asociarse a litiasis renal de cido rico. Patogenia:
Metabolismo purinas > cido rico (catabolismo)
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El aumento del cido rico puede ocurrir por: a) causa primaria: sntesis aumentada de purinas con excrecin normal (10% casos), b) causa secundaria-, sntesis normal o aumentada (por excesos en la dieta: obesidad y alcohol) con excrecin disminuida (90% casos). Cuadro clnico. Ataques de dolor intenso, que afectan con predileccin a la articulacin metatarsofalngica del dedo gordo del pie (podagra). La artritis aguda obedece a la precipitacin de cristales de urato monosdico en las arti culaciones. En casos mal controlados se desarrollan los tofos gotosos a nivel del pabelln auricular, codos o manos. Por lo general existen antecedentes familiares de gota y asociacin a sobrepeso, excesos alcohlicos y diabetes. Examen fsico. Fluxin articular aguda: piel roja, brillante, tensa, edematosa y caliente e hipersensible, incluso al roce, no soportan ni el peso de las sba nas. Puede confundirse con una artritis sptica. Laboratorio. Velocidad de sedimentacin normal o elevada; uricemia: ge neralmente alta por sobre 6 mg%. Durante la crisis de gota, alrededor de un 30% de los pacientes tienen uricemias normales. En los perodos intercrticos la hiperuricemia est presente en un alto porcentaje. Estudio radiolgico. Las lesiones tpicas ocurren a nivel de la articulacin MTF del dedo gordo del pie, con lesiones erosivas del hueso subcondral arti cular. Tratamiento. Contempla cuatro fases: a) control del ataque agudo; b) pro filaxis de crisis agudas; c) terapia antiuricmica; d) control de las asociaciones clnicas de la gota. Control del ataque agudo. Debe ser lo ms precoz posible. Se administra un anti-inflamatorio no esteroidal en altas dosis. Los preparados inyectables son muy adecuados: fenilbutazona - diclofenaco, y otros. La aspirina est contra indicada, pues suele aumentar la hiperuricemia y por lo tanto el dolor del pa ciente. Profilaxis de nuevas crisis. Se recomienda colchicina 1 tableta 2 veces al La colchicina no debe usarse en la etapa aguda, salvo en un paciente sin diagnstico previo en que se sospecha gota. Sirve como prueba teraputica diagnstica. Se administra 1 tableta cada 1 hora hasta que desaparezca el dolor o aparez can vmitos o diarrea. Terapia anti-uricmica. Se puede actuar a dos niveles: - Disminuir la produccin de cido rico, si el paciente es sobreproductor. - Aumentar la excresin de cido rico, si hay un defecto en su eliminacin.
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El halopurinol disminuye la formacin de cido rico: se administra en dosis nicas de 300mg, segn el caso, en forma diaria, da por medio o cada 3 das. No debe administrarse en la etapa aguda, porque puede agravar la artritis. Estados clnicos asociados. Evitar las transgresiones alcohlicas y excesos alimentarios de carnes rojas e interiores. Control del sobrepeso. La hiperuricemia sin evidencia de gota o litiasis renal, no debe ser tratada. Se presenta en un 15% de la poblacin normal. Lupus eritematoso De causa desconocida, ataca primariamente a los pequeos vasos y al tejido conectivo. Afecta de preferencia a mujeres jvenes. Puede confundirse con una artritis reumatoidea antes de que se extienda a varios sistemas y que resulte positiva la prueba de clulas de lupus eritematoso. Adems de la poliartritis, hay compromiso de piel, serosas (pericardio-pleu ra), parnquimas, sistema linftico y vasos. Puede presentarse en forma aguda, con sndrome febril y compromiso del estado general, o de forma intermitente con poliatralgias y poliartritis. Osteoartrosis Constituyen el gran grupo de las afecciones ostearticulares degenerativas. Tambin denominadas artrosis o artropatas degenerativas. En la terminologa anglosajona osteoartritis. Ocurren por un proceso degenerativo que va destruyendo el cartlago arti cular (Figura 14-4). Afectan de preferencia las articulaciones de carga: caderas y rodillas, y la articulacin trapecio metacarpiana del pulgar. Adems de la columna cervical y lumbar (Tabla 14-1). Clasificacin:
primaria o idioptica. De etiologa desconocida: el proceso de envejecimiento y desgaste normal es ms precoz y exagerado. Artrosis secundaria. Obedecen a una causa biomecnica, post traumtica o post artrtica identificable: a) Incongruencia articular. - Secuelas displasia congnita de cadera - Secuelas de epifisiolisis o enfermedad de L-C-P. b) Fracturas intra articulares - Luxofracturas con incongruencia articular c) Desaxacin de extremidades inferiores: - Genu valgo - Genu varo Artrosis
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Envejecimiento Dficit nutricional
Incongruencia articular
Alteracin vascular necrosis sea
Actividad bacteriana condroltica
Alteracin y/o prdida cartlago articular Hipertrofia sinovial Engrasamiento capsul oligamentoso
Exposicin sea subcondral
Condrificacin sinovial
Calcificaciones partes blandas
Articulacin artrtica
- pinzamiento articular - esclerosis progresiva - osificacin mrgenes articulares-osteofitos - quistes subcondrales
Dolor Contractura muscular ------ > antlgica
Figura 14-4. Patogenia de la artrosis y alteraciones patolgicas osteoarticulares.
d) Destruccin del cartlago articular. - Post traumtico - Artritis spticas - Pannus sinovial reumatoideo e) Necrosis sea avascular de epfisis femoral - Idioptica - Post esteroidal - Embolismo gaseoso en buceadores Cuadro clnico. Puede afectar a una o varias articulaciones. Predomina en mujeres post-menopusicas, en especial obesas. En el examen siempre se debe comparar con la articulacin homologa.
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Tabla 14-1
PRINCIPALES ARTICULACIONES AFECTADAS POR LA ARTROSIS Articulacin COLUMNA VERTEBRAL articulaciones sinoviales Causa Alteracin artrtica de las facetas Sintomatologa - dolor de espalda: lumbago - contractura muscular - disminucin movilidad - dolor inguinal, trocanteriano, sacrolaco; irradiacin a rodilla - claudicacin - restriccin movilidad articular - posicin articular viciosa dolor rotuliano derrame articular crujido rotuliano pseudo bloqueos resalte articular fallos rodilla
CADERA
- idioptica - secundaria
PATELO-FEMORAL
- desaxacin mecanismo extensor * genu valgo * genu varo * anteversin cuello femoral - fracturas rtula mal consolidadas - luxacin recidivante de rtula - idioptica - alteraciones ejes * genu valgo * genu varo - secuelas fracturas mal consolidadas - post traumticas - inflamatorias * reumticas * spticas
FEMORO TIBIAL
dolor uni o bi compartimental derrame articular crujido articular restriccin movilidad posicin articular viciosa
HOMBRO-CODOMUECA-PIES
- dolor - rigidez articular - posicin viciosa articular
Lesiones tpicas: - Manos: artrosis interfalngicas distales (nodulos de Heberden) y trapecio metacarpiana pulgar (rizartrosis pulgar). - Rodillas y caderas: pinzamiento articular, osteofitos, Sintomatologa. Dolor y rigidez articular progresiva. Dolor inicialmente de actividad o al retomarla luego del reposo, en especial en las maanas o despus de estar sentado. Cede en la medida que se calienta la articulacin.
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Con el tiempo progresa en intensidad, apareciendo frente a menor actividad, lo que restringe la capacidad de marcha del paciente. Asocindose contracturas musculares antlgicas que llevan a la rigidez articular. En etapas avanzadas el dolor es persistente e intenso, pudiendo ser incluso de reposo. Radiologa: - Pinzamiento articular - Prdida congruencia articular - Quistes subcondrales - Esclerosis bordes articulares - Osteofitos - Signos de la causa secundaria. El laboratorio es normal.
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Capitulo 15
INFECCIONES OSTEO ARTICULARES
INFECCIONES PIOGENAS OSTEO ARTICULARES Clasificacin. Las infecciones pigenas osteoarticulares se clasifican segn se detalla en la Tabla 15-1. Osteomielitis aguda hematgena La diseminacin del germen ocurre por va hematgena, con frecuencia en nios menores y lactantes. En estos ltimos la infeccin suele ser osteoarticular, al comprometer secundariamente la cavidad articular.
Concepto bsico: La falta de tratamiento inicial ade cuado produce diseminacin, mayor destruccin sea y supuracin crnica. Por ello esta enfermedad es una emergencia mdico-quirrgica.
Fisiopatologa. Deben conocerse dos hechos anatmicos bsicos: En el lactante las arterias metafisiarias perforan la placa de crecimiento, de aqu la frecuente diseminacin epifisiaria y articular (osteoartritis). A los 18 meses la placa de crecimiento se transforma en barrera vascular. Se forman as en la metfisis asas arteriolares que se vacan en grandes venas sinusoidales, enlentecindose la circulacin. Esto explica la preferencia del grmen por anidar en la metfisis (Figura 15-1). Esta barrera a los vasos vuelve a desaparecer al terminar el crecimiento. Si hay alteraciones tisulares por traumatismos previos de la zona y/o si existe una inmunodepresin, es fcil que se desarrolle la infeccin (Figura 15-2).
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Tabla 15-1
CLASIFICACION DE LAS ENFERMEDADES PIOGENAS OSTEO ARTICULARES Osteomielitis Osteomielitis aguda hematgena Artritis Osteoartritis aguda hematgena
Osteomielitis aguda secundaria Osteomielitis crnica y ostetis
Artritis pigena aguda
El proceso sptico metafisiario puede seguir la siguiente evolucin: - Resolucin completa: por buena inmunidad o tratamiento antibitico precoz. - Resolucin parcial: conformacin de un absceso crnico de Brodie. - Progresin rpida: conformacin de un gran absceso que puede difun dirse a la cavidad medular y articulacin. La colonizacin inicial del germen en el hueso esponjoso va seguida rpi damente de edema y exudado, aumentando la presin intrasea (que provoca el dolor intenso); tambin se produce exudado subperistico con separacin de los conductos vasculares.
< 18 meses
>18 meses
Figura 15-1. Irrigacin epifisaria y metafisaria: antes y despus de 18 meses 290
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Infecciones osteoarticulares
capsula articular
Figura 15-2. Osteomielitis aguda hematgena: vas metafisiario: 1) sub-peristico; 2) medular; 3) intra-articular.
de
diseminacin
del
absceso
Los transtomos circulatorios locales con trombosis de los vasos nutrientes, determinan una necrosis avascular del hueso y formacin de secuestro. Este proceso puede comprometer extensas zonas del hueso cortical. Si el proceso contina se produce un absceso de las partes blandas, vacin dose finalmente en forma espontnea al exterior. La respuesta orgnica estimula la neoformacin sea desde el periostio. Cuadro clnico. Es de aparicin aguda: impotencia funcional, dolor, hiper estesia y tumefaccin, acompaado de un cuadro febril violento y txico. Con mayor frecuencia se observa en nios en perodo de crecimiento rpi do. Se localiza preferentemente en el fmur y la tibia. En la mitad de los casos hay un foco sptico primario evidenciable: furn culo. neumona, piodermitis, angina pultcea u otros. El germen responsable en el 90% es el estafilococo dorado, luego el estreptococo y otros grmenes. Imagenologa. Son tiles las radiografas, cintigrafas y ultrasonografas i Figura 15-3 ). Radiologa. Las alteraciones radiolgicas son tardas, 7 a 10 das de iniciado
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absceso subperostico
Figura 15-3. Signos radiolgicos: slo aumento de las partes blandas en los primeros das. Posteriormente son evidentes la periostitis reactiva y osteoporosis localizada metafisiaria. Tardamente pueden observarse los secuestros seos.
el cuadro aparece osteoporosis, osteolisis difusa y ms tarde periostitis en catfilas de cebolla o en forma de cua, finalmente se forman los secuestros seos (que son ms radio opacos). Cintigrafia sea. Las fases de flujo sea del tecnecio 99 son altamente sensitivas y especficas para las infecciones seas, articulares y de partes blan das. siendo esenciales en el estudio clnico primario si hay sospecha fundada de osteomielitis hematgena. Ultrasonografia. Excelente mtodo para objetivar coleccin lquida subperistica, con la ventaja de ser sencillo y no invasivo. Es un examen operador - dependiente.
Laboratorio. Hemograma sptico, velocidad de sedimentacin y protena C reactiva altas, cultivo del exudado, tomado por puncin aspirativa al ingreso, positivo. Se deben realizar hemocultivos porque la identificacin del germen es fundamental para la eleccin de los antibiticos. Tratamiento. Es una emergencia mdico-quirrgica. Siempre se debe hospi talizar. Diagnosticado el cuadro en las primeras horas de su evolucin, se adminis tran en altas dosis penicilina y cloxacilina va endovenosa.
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Si contina el dolor y la fiebre en las 24-48 horas siguientes, se procede al drenaje quirrgico. Este permite la evacuacin del pus y el exudado, disminuyen do as la presin intrasea y el compromiso vascular progresivo por trombosis y despegamiento del periostio. Esta conducta evita la propagacin y la formacin de los secuestros seos. Si el ingreso ocurre 2 o 3 das despus de iniciado el cuadro y/o se observan alteraciones radiogrficas, la ciruga es perentoria. La administracin de antibiticos se mantiene por 3 a 8 semanas, pasando a va oral luego de la primera semana. Pronstico. El tratamiento precoz y adecuado permite recuperar ad integrum dos tercios de los casos. El tratamiento retardado o insuficiente significar que el proceso pase a la cronicidad con secuestros seos y supuracin recurrente por aos. Osteomelitis aguda secundaria Es producida por la implantacin directa del germen en el hueso. Etiologa: - Fracturas expuestas - Fleridas penetrantes por arma blanca o de fuego - Intervenciones quirrgicas osteoarticulares.
Concepto bsico: El aseo quirrgico adecuado de las fracturas abiertas y heridas anfractuosas, pre vienen la infeccin sea secundaria.
En ciruga ostearticular electiva evitarn la infeccin: un ambiente quirrgi co de alta esterilidad, preparacin cuidadosa de la piel, tcnica prolija y adecua do manejo postoperatorio. Patogenia. El proceso corresponde a una infeccin sea localizada cuya propagacin y gravedad dependen del tipo y cantidad del germen y de la opor tunidad y agresividad del tratamiento. Cuadro clnico. En la gran mayora de los casos no hay un cuadro toxiinfeccioso. pues no hay bacteremia. La sintomatologa est dada por el proceso inflamatorio local: dolor, aumento de temperatura local, edema con infiltracin de las partes blandas, exudado y supuracin de la herida. Fiebre de importancia variable.
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Tratamiento. Es esencialmente el aseo quirrgico; la antibioterapia se efec tuar de acuerdo al germen aislado y su sensibilidad. Una actitud del cirujano muy activa y juiciosamente agresiva, es fundamen tal para obtener buenos resultados: paciente en pabelln, anestesia, debridamiento amplio de la herida, drenaje de hematomas, exudados, tejidos desvitalizados, eliminacin de cuerpos extraos, irrigacin profusa y prolija con suero. En la mayora de los casos se deja la herida abierta, para obtener la cicatri zacin por segunda intencin. Osteomielitis crnica Es consecuencia de secuelas de osteomielitis aguda hematgena, fracturas expuestas mal tratadas o infecciones osteoarticulares post operatorias. El proceso se mantiene por la presencia de secuestros y tejido fibrtico que rodea el foco. Esta falta de vascularizacin impide la penetracin de los antibiticos y la reparacin del tejido seo. Clnica. Los sntomas pueden ser leves o insidiosos, con discreta impoten cia funcional, fiebre recurrente, fstulas persistentes con reactivacin peridica y secrecin purulenta. Laboratorio. La leucocitosis y anemia suelen ser insconstantes. La eritrosedimentacin puede estar moderadamente elevada. La protena C reactiva se presenta elevada. Deben tomarse muestras para cultivar el germen causal y determinar su sensibilidad a los antibiticos. Radiologa. Depende de la etapa y gravedad del proceso. Pueden observar se: osteoporosis, periostitis, hueso apolillado, secuestros seos y engrasa miento corticales. Complicaciones. Fistulizacin con recurrencias agudas, asociadas o no a derrames articulares vecinos. La destruccin sea cortical progresiva lleva a un debilitamiento de la es tructura esqueltica con riesgo de fractura patolgica. Tratamiento. Es esencialmente quirrgico.Cuando se conoce el germen cau sal y su sensibilidad, es til complementar con antibiticos. Si hay compromiso ms extenso con evidencias de destruccin sea pro gresiva debe efectuarse tratamiento quirrgico: reseccin de partes blandas y tejido seo desvitalizado con drenaje del absceso. Instalacin de osteoclisis continua.
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Osteoartritis aguda hematgena Acompaa a lactantes en cuadros de sepsis general o con compromiso monoarticular, en especial de la cadera. Artritis pigena aguda Clasificacin: Artritis pigena directa: implantacin del germen por heridas penetrantes, artrocentesis diagnsticas o teraputicas y ciruga articular (endoscpica o abier ta). Artritis pigena indirecta, por lo general es hematgena, por mbolos sp ticos de un foco primario. Etiologa. Estafilococo dorado en la gran mayora de los casos. Menos frecuente Estreptococo pigenes, gramnegativos, gonococo, y otros. Patogenia. La artritis hematgena afecta con predileccin las grandes arti culaciones: rodilla, cadera, hombro, codo y tobillo. La reaccin inicial es una sinovitis aguda con derrame seroso, que se trans forma rpidamente en purulento. Luego ocurre la infiltracin celular de los teji dos periarticulares. Finalmente se produce la destruccin del cartlago articular, tejido subcondral y hueso. Cuadro clnico. Es trascendental el diagnstico precoz y un tratamiento oportuno, para obtener restitucin ad integrum. El cuadro articular puede aparecer aislado o complicando una enfermedad infecciosa grave. Dolor persistente y progresivo, que se acenta sobremanera con los movi mientos pasivos o activos de la articulacin. Hiperestesia, calor local, aumento de volumen y derrame articular. Posicin antlgica en semiflexin del miembro comprometido. Sndrome febril asociado. En lactantes y nios menores existe un estado infeccioso previo en casi todos los casos. Laboratorio. Es crucial el examen del lquido sinovial. En etapa incipiente puede estar claro o ligeramente turbio al examen macroscpico, pero tiende a volverse rpidamente purulento en la medida que avanza la infeccin. El lquido mostrar: - Ms de 50.000 leucocitos por mml - 90 o de polimorfos nucleares. - Cogulo de mucina friable y fragmentado. Se estudia adems tincin de Gram, cultivo y antibiograma.
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La eritrosedimentacin se encuentra aumentada. El hemograma est alterado segn la magnitud del estado infeccioso. lmagenologa. Se debe efectuar estudio radiolgico articular comparativo, en especial en los lactantes. Precozmente puede observarse en la cadera del lactante un aumento del espacio articular, por la distensin que provoca el derrame sinovial. Los otros signos son tardos, a los 10 a 15 das podrn observarse: engra samiento periarticular, desmineralizacin subcondral, caries seas, pinzamiento interlnea articular, y destruccin del contorno articular. La ultrasonografa es eficiente en detectar derrame articular en las primeras etapas de la afeccin. Diagnstico diferencial. Con otras artropatas agudas: fiebre reumtica, artritis reumatodea, gota, pseudogota y artritis gonoccica. Tambin con infec ciones periarticulares: bursitis spticas, tenosinovitis y celulitis. En los nios, el diagnstico diferencial es con osteomielitis aguda, trauma tismos epifisiarios y con la sinovitis transitoria. Tratamiento. Debe ser precoz y juiciosamente agresivo. Es fundamental la identificacin del germen. 1. Efectuar puncin articular inmediata. Esta accin tiene un objetivo triple: Aliviar dolor al disminuir la tensin intraarticular. Obtener muestra para estudio citoqumico y bacteriolgico. Efectuar un lavado intraarticular profuso para eliminar sustancias pro ducto de la inflamacin sptica que provocan condrolisis.
2. Inmovilizacin articular en posicin funcional. 3. Antibioterapia en altas dosis, va endovenosa en los primeros das. Los esquemas contemplan principalmente: cloxacilina y otro antibitico de amplio espectro, hasta tener el resultado del antibiograma. Los antibiticos se mantienen por 3 a 4 semanas. 4. La indicacin quirrgica depender del agente causal, etapa de la infec cin y respuesta clnica al tratamiento instaurado. Si la articulacin comprometida es la cadera de un lactante o nio menor, se debe efectuar una artrotoma evacuadora precoz y amplia, para evitar la necro sis de la epfisis proximal del fmur, derivada de la hiperpresin intraarticular. Pronstico. Si se puede instituir un tratamiento adecuado en las primeras
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48 -72 horas de iniciada la infeccin, podr esperarse una respuesta favorable inmediata. La desinamacin, desaparicin del dolor, reabsorcin del derrame, retomo de la movilidad articular y baja en la eritrosedimentacin, constituyen signos de respuesta favorable al tratamiento. Un diagnstico tardo y tratamiento quirrgico insuficiente, llevarn a la prdida de la funcin articular por destruccin osteocondral y retraccin de los tejidos periarticulares. Tuberculosis sea Afecta preferentemente a la columna dorsal y lumbar. Siempre es secundaria a otro foco tuberculoso, generalmente pulmonar. Patogenia. El bacilo llega al hueso o a la articulacin por va hematgena, colonizando la placa vertebral. En la mayora de los casos se forma un absceso fro que siguiendo los planos fasciales se vaca al exterior. Cuadro clnico. Se presenta en pacientes de cualquier edad, con frecuencia desnutridos y/o inmunodeprimidos. Comienzan con dolor insidioso de actividad, rigidez precoz por espasmo muscular reflejo y progresin lenta pero constante del dolor vertebral. Imagenologa. En las radiografas se observa pinzamiento de un espacio vertebral y luego imgenes erosivas de los platillos vertebrales y aplastamiento con cifosis angular. En la mano suele provocar una periostitis con neoformacin sea, conoci da como espina ventosa. La cintigrafia sea es fundamental para estudiar la existencia de foco hipercaptante y la eventualidad de otro nivel lesiona!, lo que no es infrecuente. Laboratorio. En el hemograma puede observarse una anemia y linfocitosis relativa. La eritrosedimentacin es alta, de valores variables segn el estado de la enfermedad. El PPD de dos unidades suele ser hiperrgico. Las baciloscopas, tincin de Ziehl Nielsen, y estudios histopatolgicos confirman el diagnstico. Tratamiento. Con los esquemas abreviados actuales, la quimioterapia es altamente eficaz, en especial luego del advenimiento de la rifampicina, que es una droga bacterioltica. En los casos no tratados el compromiso vertebral lleva a la cifosis por derrumbamiento de una o ms vrtebras y riesgo de parapleja (Figura 15-4). Cuando sta ocurre se denomina mal de Pott.
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Figura 15-4. Forma osteoarticular: espondilodiscitis vertebral
En el diagnstico es fundamental obtener una muestra vertebral por puncin biopsia. El diagnstico diferencial se plantea con la espondilodiscitis pigena, tficas, brucelcicas y por germen de baja virulencia. El tratamiento, de reposo y quimioterapia especfica multidroga, se comple menta con ciruga si hay riesgo de lesin medular.
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Captulo 16
TUMORES Y PSEUDOTUMORES MUSCULO-ESQUELETICOS
Dentro del trmino tumor seo se incluyen una amplia serie de afecciones pseudotumorales (quistes y anormalidades del desarrollo), tumorales benignas y malignas, primitivas y metastsicas de los huesos. El diagnstico clnico precoz es esencial para el pronstico de sobrevida en las neoplasias malignas. El diagnstico debe considerar tres aspectos bsicos: cuadro clnico, im genes radiogrficas, e histopatologa. Cuadro clnico. El dolor es el primer sntoma que aparece en la gran mayo ra de los casos. Es inespecfico y segn el tipo de tumor, sern sus caracters ticas de intensidad, ritmo y evolucin. Nunca se debe rotular el sntoma, como dolores de crecimiento o reuma tismo, sin tomar una radiografa de buena calidad. Caractersticamente el dolor es de reposo, de predominio nocturno y refractario a los analgsicos. La tumoracin local es un signo tardo, siendo inconveniente llegar a esta etapa para plantear la sospecha diagnstica. Sin embargo, en nuestro medio no es infrecuente ver pacientes en esta condicin, por consulta tarda o por falta de perspicacia del mdico frente a consultas reiteradas del paciente. Relativamente comn es la presentacin como fractura en hueso patolgi co. En nios y adolescentes es muy frecuente que sea secundaria a quistes seos, en cambio, en el adulto lo ms probable es que se trate de una metstaA veces se llega al diagnstico por hallazgo radiolgico en placas tomadas para estudiar un traumatismo u otra patologa de la regin. Edad. La edad tiene una importancia fundamental en el diagnstico. El 80% de los tumores benignos se presentan antes de los 30 aos. De los tumores malignos primitivos, el 60% se desarrolla antes de los 30 aos, y el 40 o restante corresponde en su gran mayora a mielomas, que apare cen luego de los 50 aos. Las metstasis se observan despus de los 45 aos.
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Tabla 16-1 INCIDENCIA DE LOS TUMORES OSEOS SEGUN EDAD
0 a 10 aos 10 a 20 aos Sarcoma de Ewing Quiste seo simple Histiocitosis X Osteoma osteoide 20 a 30 aos Quiste seo aneurismtico Osteosarcoma Osteocondroma Tumor cel. gigantes jSarcoma cel. reticulares
Metstasis Mieloma condrosarcoma 4a - 5a - 6a - 7a dcada
1" dcada
2a dcada
3a dcada
As pues, de forma muy constante, los tumores presentan una incidencia mxima dentro de ciertos lmites de edad (Tabla 16-1). Localizacin. Otro factor importantsimo de considerar es el hueso afectado, y en ste, si el tumor afecta la difisis, la metfisis o la epfisis. Muchos tumores tienen una especial predileccin por determinados huesos y segmentos de ste, debido a su estirpe histolgica (Figura 16-1). Igual valor diagnstico tiene el origen a nivel de hueso cortical o trabecular, denominados perifricos o centros medulares respectivamente. Caractersticas radiolgicas. Son de gran ayuda en el diagnstico clnico correcto, en especial para apreciar su posible benignidad o malignidad. Si el aspecto es destructivo con ruptura de la cortical sin lmites precisos, hueso apolillado y periostitis (con tringulo de neofonnacin sea o sol radian te o catflas de cebolla) es muy probable que sea maligno. Por el contrario, una lesin bien delimitada, sin lesin de cortical ni pe riostitis, es muy sugerente de benignidad. De acuerdo a estos criterios radiolgicos podemos clasificar los tumores seos en cuatro grupos: casi seguramente benignos, sugerentes de benignidad que pueden ser malignos, sugerentes de malignidad que pueden ser benignos, y casi seguramente malignos.
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Tumores y pseudotumores msculo-esquelticos
Figura 16-1. Localizacin sea: a) Epifisiarios: tu mor de clulas gigantes y condroblastoma. b) Metafisiarios: osteocondromas, condromas, osteosarcoma, quistes seos y fibromas, c) Diafisometafisarios: sarcoma de Ewing, sarcoma de clulas reticulares, histiocitoma.
Caractersticas anatomopatolgicas. El aspecto macroscpico es muy im portante en el diagnstico. En las lesiones de aspecto tumoral hay que obser var si est rota la cortical, si invade tejidos vecinos y si stos tienen aspecto encefaloideo. En estos casos es casi seguro que el tumor es maligno. Lo contra rio es vlido para los tumores encapsulados que no invaden las partes blandas. El aspecto microscpico, en manos de un patlogo experimentando en el tema, dar el diagnstico definitivo en la gran mayora de los casos. Sea una lesin benigna, maligna o pseudotumoral, es esencial su diagns tico precoz, que asegure los mejores resultados funcionales del tratamiento. Este principio es especialmente vlido en el caso de los tumores malignos, ya que los avances obtenidos en la quimio y radioterapia en los ltimos aos, han mejorado en forma sustantiva el pronstico vital. Clasificacin de los tumores seos: Tabla 16-2 Tumores secundarios Cualquier tipo de carcinoma puede dar metstasis sea. Las localizaciones seas ms frecuentes ocurren en los carcinomas de mama, bronquios, prstata, rin y tiroides. Lesiones pseudotumorales Son lesiones como quiste seo simple, quiste seo aneurismtico, miositis osificante, displasia fibrosa, histiocitosis X, hiperparatiroidismo, e infecciones seas.
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Tabla 16-2
CLASIFICACION TUMORES MUSCULO ESQUELETICOS (OMS)
Benignos
Malignos
central 1. Osteosarcoma: perifrico (sarcoma osteognico) peristico 2. Osteosarcoma yuxta cortical (osteosarcoma parostal) 3. Osteoblastoma maligno 1. Condrosarcoma (primario-secundario) 2. Condrosarcoma yuxtacortical 3. Condrosarcoma mesenquimal 4. Condrosarcoma de clulas claras 1. Sarcoma de Ewing 2. Linfoma maligno - reticulosarcoma - linfosarcoma 3. Mieloma
I. Tumores formadores de hueso
1. Osteoma 2. Osteomaosteoideyosteoblastoma
II. Tumores formadores de tejido cartilaginoso
1. 2. 3. 4.
Condroma Osteocondroma (exostosis osteocartilaginosa) Condroblastoma Fibroma condromixoide
III. Tumor de clulas gigantes (osteoclastoma) IV. Tumores de la mdula sea
V. Tumores vasculares
I. Hemangioma 2. Linfangioma 3. Tumor glmico (glomangioma) 1. Fibroma desmoplstico 2. Lipoma
1. Hemangioendetelioma 2. Hemangiopericitoma 3. Angiosarcoma 1. 2. 3. 4. 5. Fibrosarcoma Liposarcoma Mesenquimoma maligno F ibrohistiocitoma maligno Sarcoma indiferenciado
VI. Otros tumores del tejido conectivo
1. Neurilemoma (Schawnoma, neurinoma) 2. Neurofibroma
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1. Cordoma 2. Adamantinoma de los huesos largos
TUMORES MAS FRECUENTES Osteocondroma Exostosis osteocartilaginosa Frecuencia. Es el tumor ms frecuente de todos; representa el 60% de los tumores benignos. Est formado por tejido seo y un capuchn cartilaginoso. Afecta a jvenes durante su perodo de crecimiento. Localizacin. Se ubica en las metfisis de los huesos largos, en especial alrededor de la rodilla. Puede tener localizaciones mltiples (osteocondromatosis). En cuanto a la forma, pueden ser ssiles o pediculados (Figura 16-2). Radiologa. En la radiologa se observa exostosis rodeada de capuchn cartilaginoso, siguiendo la direccin de insercin de los msculos. Evolucin. Cuando finaliza el crecimiento se estabilizan, desapareciendo progresivamente la parte cartilaginosa, quedando finalmente la exostosis sea. Pronstico. Cuando se ubican en el esqueleto axial (costillas, vrtebras y pelvis) pueden malignizarse.
Figura 16-2. Osteocondroma: a) ssil o bi pediculado.
Figura 16-3. Condroma en falange.
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Condroma Est constituido slo por tejido cartilaginoso. El 90% se localiza en los huesos de las manos falanges y metacarpianos, pero pueden afectar cualquier hueso (costillas, pelvis, columna y difisis de los huesos largos). En estos ltimos tiene tendencia a la malignizacin. Pueden existir formas de condromatosis mltiple. Afecta de preferencia a los jvenes. En la radiografa aparece como un tumor central, ltico, con insuflacin de la cortical (Figura 16-3). Con frecuencia se presentan como fractura patolgica de una falange de la mano.
Osteosarcoma Es el tumor maligno ms frecuente en los jvenes. Diagnosticado precoz mente tiene satisfactorias espectativas de sobrevida. La mejora espectacular de su pronstico ha ocurrido en los ltimos aos, con el desarrollo de la quimiote rapia. El 75% se localiza alrededor de la rodilla: fmur distal (Figura 16-4) o tibia proximal. Provocan dolor y relativamente rpida aparicin de un tumor, con posibili dad de fractura patolgica. Radiografa. Lesin metafisiaria, excntrica, de aspecto ltico y con neoformacin sea, que rompe la cortical y crece hacia las partes blandas. Periostitis reaccional marcada.
Figura 16-4. Osteosarcoma metafisiario distal de fmur. 304
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Figura 16-5. Tumor de clulas gigantes.
Figura 16-6. Imagen de hueso apolillado y reaccin periostal: tringu lo de Codman.
Tumor de clulas gigantes Tumor frecuente, de carcter benigno. Aparece luego de los 20 aos. Algunos de sus tipos histolgicos son muy agresivos. Es fundamental el diagnstico precoz, para obtener un buen resultado funcional de la ciruga. Es un tumor epifsiario, que se ubica con predileccin alrededor de la rodilla (Figura 16-5) y en el extremo distal del radio. Se manifiestan por dolor sordo e impreciso de la rodilla y en etapas tardas por tumoracin y fractura patolgica. Radiografa: tumor epifsiario, osteoltico y excntrico. Sarcoma de Ewing Hasta hace poco, el mas letal de todos los tumores seos. La quimioterapia en los ltimos aos parece estar cambiando esta caracterstica tan temible. Afecta a los nios y jvenes hasta el final del crecimiento. Se localiza en la difisis de los huesos largos y la pelvis (Figura 16-6). Radiografa. El hueso tiene aspecto de estar apolillado, tanto en su cortical como en el tejido trabecular. Hay periostitis en catfilas de cebolla. En todo semeja el aspecto de una osteomelitis, presentndose, en ocasio nes con un sndrome febril.
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Mieloma Aparece entre los 40 y 70 aos. Localizado de preferencia en el crneo y cuerpo vertebral. La lesin es predominantemente osteoltica, de caracter poliosttica. En ocasiones a nivel vertebral puede tener una localizacin solitaria, evolucionan do como una dorsalgia o lumbago de carcter fluctuante e inespecfico. Metstasis seas Se observan con gran frecuencia en algunos cnceres especficos como el de mama, prstata y pulmn; menor frecuencia en el cncer renal (hipemefroma) y el tiroideo. Todas ocurren en el adulto, siendo la nica excepcin el neuroblastoma en los nios. Su presentacin clnica puede ocurrir en la evolucin de una neoplasia diagnosticada y en tratamiento o bien ser la primera manifestacin de un cncer an oculto. Debe mantenerse un alto ndice de sospecha de metstasis sea en toda neoplasia en evolucin y en todo dolor seo-axial o apendicular- de causa poca clara, en personas sobre 50 aos. En mujeres esta sospecha debe ser desde los 35 aos por la alta frecuencia del cncer mamario y su predileccin a dar mets tasis seas en 2 de cada 3 casos. Fisiopatologa. La preferencia por el esqueleto de las neoplasias menciona das, ocurre por el activo metabolismo que ste tiene, con permanente formacin y destruccin de matriz sea, mediadas por sustancias qumicas diversas y factores de crecimiento. Estos productos de la reabsorcin sea tendran un efecto quimiotctico sobre las clulas neoplsicas en circulacin, las que una vez asentadas en el hueso estimulan los factores que controlan los osteoblastos y los osteoclastos, dando lugar a la genesis de : una metstasis esclertica (la mayora de los casos de cncer prosttico) o una metstasis osteoltica (la mayora de las pacientes con cncer mamario). Sntomas y signos: - Dolor e impotencia funcional con la actividad fsica y tambin durante el reposo. - Fractura patolgica de huesos largos o columna vertebral, en las formas osteolticas. - Ffipercalcemia a consecuencia del aumento en la reabsorcin sea. Tam bin hay aumento de la excrecin urinaria de calcio e hidroxiprolina. - Compromiso neurolgico medular en los casos que afectan la columna vertebral.
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Estudio clnico. Se comienza solicitando una cintigrafa sea y radiografas de los segmentos sintomticos. La imagen cintigrfica ser hipercaptante, de forma intensa en las metstasis osteoblsticas y atenuadas en las osteolticas. Llegando en algunos casos a ser hipocaptantes, si la lisis es masiva y rpida. Las zonas calientes tambin pueden estar dadas por una afeccin inflamatoria o traumtica. Debe tenerse presente que las radiografas slo comienzan a alterar se luego de perder un 30% del calcio de la zona comprometida. La TAC y RM son de gran utilidad, en especial en el esqueleto axial, para precisar la magnitud y extensin del dao seo y tomar una determinacin teraputica mas precisa. La puncin biopsia vertebral tiene indicacin perentoria cuando aparece como lesin sin primario conocido. Tambin est indicada en un importante nmero de casos de neoplasias en control, en las que no siempre la lesin vertebral se debe a ellas, sino que puede ser de origen osteoportico. Tratamiento. Est orientado a mejorar la calidad de sobrevida, mediante un adecuado alivio del dolor. - Uso ptimo de anlgesicos y AINE - Inhibidores de la reabsorcin sea (bifosfonatos) - Radioterapia: alivia a la mitad de los casos, teniendo especial indicacin en pelvis y columna. - Radioistopos con afinidad sea - Quimioterapia - Hormonoterapia - Ciruga, est indicada en todos los casos de fractura inminente, en extre midades o columna (con riesgo de dao medular) o en una fractura, siempre que el paciente no est en fase terminal.
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Quiste seo simple La gran mayora afecta a nios y jvenes hasta los 20 aos. Se localiza con preferencia en la extremidad proximal del hmero y fmur, debutando casi siem pre como una fractura patolgica (Figura 16-7). Reinterrogados los pacientes en forma dirigida, manifiestan dolorimiento previo, difuso y discreto. Pueden recidivar.
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Captulo 17
NEUROPATIAS POR ATRAPAMIENTO
Constituyen un grupo importante y frecuente de consultas por sndromes dolorosos de las extremidades asociados a disestesias. Caractersticas: Conflicto de espacio entre un trayecto osteofbroso y su contenido (nervio perifrico - vasos - tendones). Predominio de sexo femenino Comienzo insidioso, sntomas vagos y fluctuantes y larga evolucin, carac tersticas que provocan frecuentes confusiones diagnsticas. La mayor frecuencia corresponde a la neuropata por atrapamiento del nervio mediano, denominado sndrome del tnel carpiano. Otras ubicaciones en extremidades superiores corresponden a costilla cer vical. msculos escalenos, oprculo torcico y canal de Guyon. En extremidades inferiores la arcada fibrosa de la espina ilaca antero superior puede atrapar al nervio fmoro cutneo, dando la meralgia parestsica. Adems, entre el tercer y cuarto metatarsiano puede atraparse el nervio interdigital producindose una neuritis, llegando a veces a la formacin de un neuroma. Sndrome del tnel carpiano Se caracteriza por: Braquialgia difusa distal. Acroparestesias y/o hipoestesias de predominio nocturno. Despertares a las 3 a 4 horas de conciliado el sueo, con sensaciones a nivel de una o ambas manos de tipo urente, congestivo o dormido. Rigidez matinal de los dedos largos con dficit de la extensin. Torpeza para los movimientos finos y debilidad de la pinza pulgar-ndice.
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La combinacin y magnitud de estos sntomas y signos son muy variables, siendo caracterstico su predominio nocturno y su relacin con el trabajo ma nual fino que exige flexin palmar de la mueca. La isquemia localizada del nervio, ya sea por congestin venosa epineural y tendnea nocturna o por la posicin en flexin de la mueca, desencadena toda la sintomatologa. En el transcurso del tiempo ir provocando una neuroapraxia y en los casos ms graves y prolongados una axonotmesis con alteraciones sensitivo motoras y electrofsiolgicas. Causas. Idioptica, 85%. Secundaria, 15% (reumtica, microtrauma, posfrac tura) Idioptico. Gran predominio en mujeres, 10 o ms por cada hombre, edad media o mayor, asociada a afecciones relacionadas con redistribucin de lqui dos corporales: embarazo, posparto, menopausia, obesidad e hipotiroidismo. Compromiso bilateral, si es unilateral afecta casi siempre a la mano dominante. La histopatologa slo muestra sinovitis fibrosa inespecfca. Deben investigarse antecedentes traumticos, exigencia manual laboral y eventual artritis reumatoidea de comienzo atpico. Examen fsico. Suele ser normal por largas semanas o meses, an cuando la sintomatologa nocturna sea muy prominente. Las alteraciones sensitivo-motoras muestran aumento de la discriminacin entre dos puntos, hipoalgesia y debilidad del abductor corto del pulgar. Puede despertar mayor dolor las maniobras de percusin de retinculo, prueba del manguito neumtico y signo de Phalen. Estudio electroflsiolgico. Demuestra alteraciones de conduccin sensiti va, latencia motora distal mayor de 4,5 mseg y denervacin del abductor corto pulgar. El estudio debe comprender nervios mediano y ulnar bilateral para descar tar polineuropatas o radiculopatas de otro origen. Tratamiento. Depende de la causa del atrapamiento y de la etapa de evolu cin. Idioptico: - Etapa inicial (pocas alteraciones EEF); se indican frulas de reposo, AINEs o corticoides va oral e investigacin de afecciones endocrinolgicas. La infil tracin local con corticoides es de excepcin. - Etapa avanzada (latencia motora distal sobre 5 mseg y muchas molestias nocturnas); se procede a la apertura retinculo y liberacin nervio mediante incisin intertenar corta (Figura 17-1 ).
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Neuropatas por atrapamiento
Figura 17-1. Neuropata idioptica: transversal palmar de la mueca.
microincisin
intertenar
que
no
sobrepasa
pliegue
Reumtico. Se procede a efectuar una tenosinovectoma extensa de la mue ca y zona tendinosa palmar (Figura 17-2), liberando el nervio y previniendo futuras rupturas de los tendones flexores.
Figura 17-2. Neuropata secundaria a proceso inflamatorio crnico: incisin ampliada que permite tenosinovectoma completa, palmar mueca y zona metacarpianos.
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Cuarta Parte EL DECALOGO
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Captulo 18
MANDAMIENTOS DEL BUEN JUICIO CLINICO-QUIRURGICO
MANDAMIENTOS: Io Siempre tenga presente que la primera atencin sella el pronstico fun cional en muchos traumatismos msculo-esquelticos, en especial si son expues-
2o Intente un diagnstico lo ms exacto posible: inquiera con detalles sobre el accidente y sus posibles mecanismos traumticos, examine con meticulosidad: primero al paciente, luego toda la extremidad y por ltimo el segmento lesiona do. 3o Confe en su anamnesis y examen fsico ms que de las imgenes para tomar sus decisiones teraputicas. 4o No haga ms de lo que sabe, siempre busque alcanzar el sentido co mn quirrgico. Practique un buen aseo quirrgico, no cierre las heridas (sal vo las cortantes) en la primera atencin. No suture tendones o nervios. 5o Siempre inmovilice el segmento comprometido, mediante frulas, valvas y yesos bien almohadillados. La inmovilizacin es el mejor analgsico. 6o Use antibiticos en forma restringida a lesiones contaminadas (potreros, acequias, alcantarillas) o dislaceraciones extensas. Emplee dosis altas por va parenteral durante cortos periodos (72 hrs.) para evitar toxicidad y crear cepas resistentes. Debern usarse aminoglucsidos o cefalosporinas. Asociar penicili na en altas dosis si existe compromiso muscular extenso. Recuerde que el mejor antibitico es el tejido vital que se obtiene con el bistur cada tantos das como sea necesario.
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7 Use analgsicos en forma juiciosa, parenteral en las primeras horas y luego va oral o rectal, en horarios bien definidos. Si hay dolor persistente no tratarlo con analgsicos potentes, sino diag nosticando la causa que lo produce, sea suspicaz. No olvide las causas ms frecuentes de dolor y su tratamiento: a) Sndrome compartamental: - Por yeso: abrirlo ampliamente, elevar extremidad, reposo absoluto. - Por aumento presin intracompartamental: ciruga de urgencia para fasciotomas. b) Inflamacin sptica: debridar ampliamente con anestesia general o regio nal. c) Distrofia refleja post traumtica: bloqueos simpticos, fisioterapia, ejercicios activos, frulas dinmicas. d) Factores psicgenos: ansiolticos, antidepresivos, psicoterapia. 8o Use antiinflamatorios con precaucin. Todos son potencialmente dai nos para la mucosa gastroduodenal y su efecto muchas veces es aleatorio y de tipo placebo para el paciente y el mdico. En traumatismos agudos, va intravenosa o muscular por 24 a 48 horas. En casos de menor magnitud, va oral por no ms de 7 a 10 das. 9 Las curaciones post operatorias de heridas traumticas o quirrgicas, deben ser moderadamente compresivas, cambindolas lo menos posible: a) Sobre el posito se practica un vendaje circular que permita una compre sin uniforme, lo que dar una cicatriz ms esttica y funcional. b) Descubra la herida lo menos posible: - si se obtuvo cierre primario: descubrirla a las 48-72 horas y luego alrede dor del 12 da para retirar tirillas adhesivas o puntos. Si se obtuvo cierre prima rio y adems se coloc yeso, slo se descubre al momento de retirar o cambiar el yeso, salvo en aquel paciente que se queje de dolor en la zona operatoria, aumento de volumen de la extremidad o sensacin febril. - si no se obtuvo cierre primario, curacin a las 48 horas para decidir cierre diferido (sutura, injertos o colgajos) o nuevo aseo quirrgico. 10 Preocpese continuamente de su paciente. Crale sus quejas, casi siem pre son justificadas. El dolor que experimenta nace del dao anatmico y estar modulado por su estructura de personalidad, conflictos y derecho a compensa cin econmica (seguros, accidentes del trabajo) o necesidad de compensacin afectiva. Trate tanto o ms, al alma que al cuerpo. Tenga por seguro que una buena relacin mdico-paciente, llevar casi siempre a un buen resultado teraputico.
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J |
Segunda Edicin
^Rav
Miguel Gasic Brzovic

Este Manual de Ortopedia y Traumatologa, Segunda Edicin, se hace cargo de las caractersticas semiolgicas de tas afecciones que describe, y tambin de las condiciones fisiopatolgicas, bioqumicas o aun de energa fsica que permiten en tender tales traumatismos y sus efectos. Es este diagnstico razonado "de buen juicio" mdico el que hace posible la instalacin de medidas teraputicas concretas. En este libro dicho proceso lgico est enfocado desde una perspectiva humanista por sobre la tecnologa de la superespecializacin. Para alcanzar dicho objetivo se han incorporado varios captulos que tratan de la relacin mdico-paciente.
El libro entrega toda clase de indicaciones tcnicas para el manejo de las afecciones y traumatismos del sistema msculo-esqueltico, con referencias tiles para obtener datos anamnsticos y descifrar evidencias del examen fsico. Es importante destacar que el libro se complementa con alrededor de 600 dibujos diseados para ilustrar la semiologa, esquematizar las lesiones y apoyar los conceptos. El texto est basado en la vasta experiencia clnica del autor y est dirigido a mdicos generales, mdicos en formacin en las especialidades de traumatologa, reumatologa y fisiatra, mdicos de unidades de urgencia y estudiantes de medicina.
ISBN:956 - 220 - 158 - 9
MEDITERRANEO
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MANUAL DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA

Segunda Edicin MIGUEL GASIC BRZOVIC

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Inscripcin Registro de Propiedad Intelectual N 105.763 Miguel Gasic Brzovic

... y ensearles este Arte, (en beneficio de los pacientes) El Juramento

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Prlogo a la Segunda Edicin

Miguel Gasic Brzovic Agosto, 1998

Prlogo a la Primera Edicin

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Primera Parte: INTRODUCCION

Bases de la praxis mdica

BASES DE LA PRAXIS MEDICA

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Figura 1-1. Ataque o fuga: sistema lmbico-hipotlamo-amigdala activado.

Bases de la praxis mdica

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Bases de la praxis mdica

Experiencias ___________________ Rasgos de previas personalidad

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Superficial (cutneo) Somtico Profundo (msculos-fascias tendones-articulaciones)

Figura 1-3. Tipos de dolor.

Bases de la praxis mdica

CONEXION: emociones neurotransmisores cerebrales > neurotransmisores cerebrales

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Bases de la praxis mdica

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Bases de la praxis mdica

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CAPITULO 2 Principios diagnstico-teraputicos

PRINCIPIOS DIAGNOSTICO - TERAPEUTICOS

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Fractura y/o luxacin

Figura 2-1. Principios teraputicos: secuencia.

CLASIFICACION DE LOS TRAUMATISMOS MUSCULOESQUELETICOS

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Figura 3-1. Anestesia local.

Clasificacin de los traumatismos musculoesquelticos

Figura 3-2. Anestesia troncular de los dedos.

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Clasificacin de los traumatismos musculoesquelticos

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Clasificacin de los traumatismos musculoesquelticos

Manual de Ortopedia y Traumatologa

Tabla 3-1 CLASIFICACION DE LOS ESGUINCES

Esguince Grado I Leve

Esguince Grado II Moderado

Esguince Grado III Grave

Inmovilizacin con ortesis o con yeso 1 a 3 sem

Clasificacin de los traumatismos musculoesquelticos

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superior, fractura transversal u obli cua corta.

Figura 3-12. Torsin tobillo: luxofractura.

Clasificacin de los traumatismos musculoesquelticos

Figura 3-13. Cadas de desnivel: fracturas en tallo verde, disyuncin-fracturas. 47

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Figura 3-14. Fractura espontnea en nios, generalmente por quistes seos.

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Figura 3-15. Disyuncin-fractura placa de crecimiento. Clasificacin de Salter-Harris.

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osteoartritis (tomar temperatura).