Kuesioner Penelitian (Mohon diisi dengan data yang sebenar-benarnya.

Data yang telah diberikan akan dirahasiakan dan hanya digunakan dalam penelitian ini) Nomor kuesioner :

Nama pewawancara : Tanggal wawancara : I. Identitas Responden Nama Ibu : Umur Ibu : Agama : 1. Tidak sekolah, SD dan SLTP 2. SLTA dan Akademi sederajat 3. Perguruan tinggi dan Akademi sederajat

Pendidikan Terakhir Ibu :

Pekerjaan Ibu : 1. Tidak Bekerja 2. Tidak rutin bekerja 3. Bekerja

Pendapatan Keluarga per bulan : 1. Kurang dari Rp 1.529.150,2. Antara Rp 1.529.150,- sampai Rp. 3.058.300,3. Lebih dari Rp. 3.058.300,-

II. Identitas Bayi 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin : : :

4. Berat badan saat ini : 5. Anak ke

III.Pengetahuan Ibu 1. Apakah bayi perlu ditimbang setiap bulan ? 1. Tidak tahu 2. Tidak perlu 3. Perlu

2. Apakah guna KMS itu ? 1. Tidak tahu 2. Untuk pencatatan berat badan saja 3. Untuk memantau berat badan dan pertumbuhan bayi.

3. Berapa lama sebaiknya bayi diberi ASI saja tanpa makanan apapun? 1. Kurang dari 4 bulan 2. Sampai 4 - 6 bulan 3. Lebih atau tepat 6 bulan

4. Sampai usia berapa anak sebaiknya diberi ASI? 1. Kurang dari 2 tahun 2. Sampai 2 tahun 3. Lebih 2 tahun

5. Apakah Ibu tahu apa itu gizi lebih ? 1. 2. 3. Tidak tahu Kelebihan gizi Berat badan lebih dari normal

6. Menurut Ibu, apakah yang menyebabkan bayi menjadi gemuk? 1. Tidak tahu 2. Banyak tidur, dan banyak minum ASI atau banyak makanan tambahan selain ASI 3. Keturunan (bawaan lahir), banyak tidur dan banyak minum ASI atau banyak makan tambahan selain ASI 7. Apakah menurut ibu bahaya dari berat badan berlebih pada bayi itu? 1. Tidak tahu 2. Tidak berbahaya 3. Bisa menimbulkan banyak penyakit

IV. Sikap Ibu

1. Bayi ditimbang setiap bulan untuk melihat pertumbuhannya

1.Tidak tahu 2.Tidak setuju 3.Setuju

2. Setiap bayi harus memiliki KMS 1.Tidak tahu 2.Tidak setuju 3.Setuju

3. Bayi gemuk adalah bayi yang sehat 1.Tidak tahu 2.Tidak setuju 3.Setuju

4. Bayi diberikan ASI hingga usia 2 tahun 1.Tidak tahu 2.Tidak setuju 3.Setuju

V. Perilaku

1.

Apakah bayi Ibu diperiksakan berat badannya setiap bulan ? Tidak pernah Sering periksa namun beberapa kali tidak hadir Rutin setiap bulan

a. b. c.

2.

Apakah bayi ibu diberikan ASI eksklusif sampai usia 6 bulan ? a. Tidak pernah diberikan ASI b. Kadang dicampur dengan susu formula c. Selalu ASI

3. Apakah ibu selalu menanyakan mengenai keadaan gizi bayi ibu pada petugas kesehatan ? a. b. c. Tidak pernah Tidak Selalu Selalu

4. Apa yang ibu lakukan jika ibu ingin mencari informasi mengenai berat badan bayi lebih ? a. Tidak melakukan b. Bertanya pada tetangga
c. Bertanya pada petugas kesehatan (dokter, bidan, dan kader posyandu)