Professional Documents
Culture Documents
Chiinu*2013
Regio manus
Reprezint segmentul terminal a membrului superior situat periferic de linia ce unete vrfurile apofizelor stiloide. Poate fi mprit n dou poriuni: proximal mna propriu-zis ce corespunde scheletului metacarpian i distal reprezentat de cele 5 degete corespunztoare scheletului falangian. Mna propriu-zis se submparte ntr-o regiune palmar i una dorsal. Regiunea palmar are o form concav cu o depresiune central delimitat ntre eminena tenar (lateral) i cea hipotenar (medial) ambele date de masa muscular a policelui, respectiv a degetului mic. Distal prezint trei proeminene rotunjite situate n dreptul degetelor mediu i inelar, n dreptul crora se pot dezvolta clavusuri .
Repere externe
Radiusul Ulna Apofizele stiloide Osul pisiform Osul scafoid Crligul osului hamat Oasele metacarpale Oasele falangelor Tabachera anatomic Tendoanele muchilor extensori pe faa dorsala
Scheletul minii
Este format din oasele carpiene, metacarpiene i falange. Oasele carpiene sunt n numr de opt, fiind dispuse pe dou rnduri, patru proximale i patru distale. Fiecare deget are trei falange, cu excepia policelui, care are dou. Corpul falangelor este scurt, prismatic triunghiular, una dintre fee fiind palmar. Baza falangelor prezint o cavitate articular concav, cea proximal destinat capului metacarpienelor, cele mijlocii i distale pentru trohleea falangelor.
Scheletul Minii
n rndul proximal se identific, pornind dinspre medial spre lateral, scafoidul, semilunarul i piramidalul. Osul pisiform, inclus n rndul proximal, este n realitate un os sesamoid situat n tendonul muchiului flexor ulnar al carpului i se articuleaz cu osul piramidal pe a crui fa palmar se afl. Scafoidul i semilunarul se articuleaz cu radiusul, ns piramidalul este separat de uln printr-un spaiu ocupat de un disc articular. Scafoidul prezint pe faa palmar o proeminen rugoas tuberculul scafoidului.
Scheletul Minii
Rndul distal este format din patru oase dispuse mediolateral astfel: osul trapez, osul trapezoid, osul capitat (cel mai mare os carpian) i osul hamat. Trapezul se caracterizeaz printr-un tubercul pe suprafaa sa palmar, iar hamatul printr-o apofiz recurbat de forma unui crlig.
Articulaia radiocarpian
Aceast articulaie este sinovial i leag antebraul de mn. Suprafaa articular proximal este format de faa inferioar a extremitii distale a radiusului i de un disc articular fibrocartilaginos, triunghiular, care se ntinde de pe faa medial a suprafeei articulare a radiusului pn la o incizur aflat pe baza procesului stiloidian ulnar. Suprafaa articular distal este format de oasele scafoid, semilunar i piramidal . Suprafeele articulare proximale ale acestora formeaz o suprafa convex care ptrunde n concavitatea format de radius i discul articular. Capsula articulaiei este tapetat de membran sinovial, iar cavitatea sinovial n mod normal nu comunic cu articulaia radioulnar distal sau cu articulaiile intercapiene.
Articulaia radiocarpian
Capsula articular este fortificat de ligamentele colaterale ulnar i radial i de ligamentele radiocarpiene palmar i dorsal. Ligamentul colateral ulnar se ntinde ntre procesul stiloidian ulnar la oasele piramidal i pisiform, iar ligamentul colateral radial ntre procesul stiloidian radial i osul scafoid. Ligamentele radiocarpiene unesc suprafeele palmar i dorsal ale extremitii inferioare a radiusului cu primul rnd de oase carpiene. Fibrele ambelor ligamente au o direcie oblic n jos i medial. De reinut c nu exist ligamente majore care s ataeze ulna de suprafaa palmar a carpului; prin urmare, radiusul i mna au posibilitatea s se mite contra ulnei, n supinaie i pronaie, ca o unitate. Micrile articulaiei radiocarpiene sunt inseparabile funcional de cele care se produc ntre primul i al doilea rnd de oase carpiene articulaia mediocarpian.
Articulaia mediocarpian
Fiecare os carpian se articuleaz cu oasele carpiene adiacente, prin articulaii sinoviale, n care se produc micri fine. O articulaie distinct se gsete ntre oasele scafoid, semilunar i piramidal situate proximal i oasele trapez, trapezoid, capitat i hamat situate distal, la acest nivel putndu-se produce o micare mai ampl. Articulaiile carpo-metacarpiene Cele patru articulaii dintre carpiene i metacarpiene sunt articulaii sinoviale neregulate, n care se produc micri de foarte mic amplitudine.
Articulaiile metacarpofalangiene
Acestea sunt articulaii sinoviale cotilice. Suprafaa articular uor concav a falangei proximale se articuleaz cu suprafaa convex a capului metacarpianului, parial divizat n doi condili pe faa palmar. Fiecare articulaie este nconjurat de o capsul fibroas ntrit anterior de un ligament palmar i lateral de dou ligamente colaterale. Dorsal, rolul de ligamente l joac tendoanele extensorilor.
Articulaiile interfalangiene
Sunt foarte asemntoare structural cu cele metacarpofalangiene, ns permit doar micrile de flexiune i extensiune, fiind articulaii uniaxiale. Fiecare are cte un ligament palmar i dou ligamente colaterale. Flexiunea este produs de flexorii lungi ai degetelor i policelui. Extensiunea este produs de extensorul degetelor i extensorul lung al policelui, iar atunci cnd se combin cu flexiunea din articulaiile metacarpofalagiene (care exclude extensorii lungi), este produs de muchii interosoi i lombricali.
extensorul degetului mic trece peste articulaia radioulnar distal nvelit ntr-o teac sinovial proprie. extensorul ulnar al carpului trece peste capul ulnei i se inser pe partea medial a bazei metacarpianului cinci.
Retinaculul extensorilor
Este o band fibroas puternic ntins oblic dinspre supero-lateral spre infero-medial, ntre marginea lateral a radiusului i dou dintre carpienele proximale - piramidalul i pisiformu.
Nervul Radial
Ramurile locale ale nervilor radial i ulnar inerveaz tegumentul feei dorsale a minii i degetelor. Ramura superficial a nervului radial prsete treimea inferioar a antebraului pe sub tendonul muchiului brahioradial. Apoi, merge spre dosul minii unde se divide n nervii digitali dorsali ai policelui, indexului, mediusului i jumtii laterale a inelarului.
Nervul Ulnar
Ramura dorsal a nervului ulnar trece pe partea intern a dosului minii,unde prin nervii digitali dorsali inerveaz jumtatea medial a inelarului i degetul mic.Nervul ulnar inerveaz tegumentul jumtii mediale a minii, precum i marginile adiacente ale ultimelor trei degete n totalitate; Nervul ulnar traverseaz retinaculul flexorilor, inferior retinaculului nervul se divide n ramurile sale terminale: - ramura cutanat palmar este destinat tegumentului hipotenarului; - ramura palmar se mparte ntr-o ramur superficial i una profund. Ramura superficial furnizeaz un nerv digital palmar comun, care emite trei nervi digitali palmari proprii pentru faa palmar a ultimelor trei margini de degete. De asemenea, inerveaz i tegumentul feei dorsale a falangei distale a acestor margini. Ramura profund a nervului ulnar este un alt nerv motor important al minii. mpreun cu ramura profund a nervului ulnar, el trece spre muchii eminenei hipotenare pe care o inerveaz. Apoi, merge lateral, traversnd palma pe sub tendoanele muchilor flexori i inerveaz cei doi muchi lombricali mediali, muchii interosoi, ambele capete ale muchiului adductor al policelui i muchiul flexor scurt al policelui.
Nervul Median
Nervul median la nivelul retinaculului flexorilor se divide n mai multe ramuri. Cea mai lateral este o ramur muscular important, care merge lateral i proximal spre eminena tenar, unde inerveaz flexorul scurt al policelui, abductorul scurt al policelui i opozantul policelui. n continuare emite trei nervi digitali palmari comuni. La nivelul degetelor acetia furnizeaz apte nervi digitali palmari proprii. Primul nerv emite trei ramuri destinate celor dou laturi ale policelui i marginii laterale a indexului, al doilea d ramuri pentru marginile adiacente ale indexului i mediusului, iar al treilea marginilor vecine ale radiusului i inelarului.Nervii digitali palmari proprii, nervi senzitivi, inerveaz suprafaa palmar a primelor apte margini de degete, iar pe faa dorsal tegumentul falangei terminale a acelorai margini.
REGIUNEA PALMAR
Sub tegumentul gros al palmei se gsete fascia superficial, care este divizat de septuri fibroase ce ancoreaz tegumentul de fascia profund subiacent. n regiunea central a palmei fascia profund se continu cu aponevroza palmar care este o lam de esut fibros ce acoper regiunea palmar ntre eminenele tenar i hipotenar. Proximal, se continu cu retinaculul flexorilor i cu tendonul muchiului palmar lung. Distal, se divide n patru benzi unite ntre ele prin ligamentul metacarpian transvers superficial. Cele patru benzi se divid la baza fiecrui deget. Fiecare diviziune abordeaz laturile degetelor pentru a se uni cu teaca fibroas a flexorilor, cu capsula articulaiei metacarpofalangiene i cu falanga proximal. Fascia profund situat deasupra eminenelor tenar i hipotenar se continu cu aponevroza palmar, ns este mult mai subire.
Retinaculul flexorilor
Este o band fibroas puternic dispus transversal ntre pisiform i crligul osului hamat, medial tuberculul scafoidului i creasta trapezului lateral. n acest fel transform anul carpian ntr-un tunel carpian osteofibros prin care trec tendoanele flexorilor lungi ai degetelor. De pe suprafaa profund a retinaculului pleac spre profunzime o lam fibroas care se fixeaz pe faa palmar a scafoidului i trapezului, diviznd canalul carpian n dou tunele: prin cel lateral trece tendonul flexorului radial al carpului, iar prin cel medial tendoanele flexorilor degetelor i nervul median.
Eminena tenar
Muchii scuri ai policelui i auricularului formeaz eminenele tenar i hipotenar. Eminena tenar este situat lateral, ntre articulaia radiocarpian i baza policelui i este format din muchii policelui: abductor scurt, flexor scurt, opozant i adductor. Fiecare muchi al eminenei tenare este inervat de ramuri musculare ale nervului median. Capul profund al flexorului scurt al policelui (atunci cnd exist), poate fi inervat de ramura profund a nervului ulnar.
Eminena hipotenar
Eminena hipotenar este situat medial, ntre articulaia radiocarpian i baza degetului mic i este mai puin proeminent dect eminena tenar. Ea este format din patru muchi hipotenari: muchiul palmar scurt , muchiul abductor al degetului, muchiul flexor scurt al degetului mic, muchiul opozant al degetului mic.
Tecile sinoviale
Tendoanele flexorilor i extensorilor sunt prevzute cu teci sinoviale. Ele acoper tendoanele uurndu-le alunecarea, captuesc tecile fibroase. Au conformaie asemntoare seroaselor foia parietal i foia tendinoas care alunec una peste alta prin intermediul unei pelicule de lichid sinovial,c ontinuate la extremiti prin funduri de sac. Particulariti pentru mm. flexori: - n palma cuprinde tendoanele flexorilor deg etelor II-IV formnd teaca comun. - urc la 2 cm proximal de retinaculul flexorilor. - datorit acestei dispoziii, infecta de la police sau de la degetul mic se poate propaga la nivelul antebratului; celelalte degete, avnd teci digitale proprii nu au comunicare cu antebraul. - cele dou teci digitocarpiene se pot uni n palm
Tendoanele extensorilor
Depesc retinaculul extensorilor cu 2-3 cm superior si inferior . Din lateral spre medial sunt dup cum urmeaz - mm. lung abductor i scurt extensor ai policelui - mm. extensori radiali ai carpului - m. extensor lung al policelui - mm. extensori al degetelor i al indexului - m. extensor al degetului mic - m. extensor ulnar al carpului
Vascularizarea minii
La nivelul articulaiei radiocarpiene, artera radial se gsete ntre tendonul muchiului flexor radial al carpului i marginea anterioar a radiusului. Artera nu ajunge direct n regiunea palmar, ci ocolete lateral masivul carpian plasndu-se ntre tendoanele abductorului lung al policelui i extensorului scurt al policelui ateral i extensorului lung al policelui medial i deasupra scafoidului i trapezului, spre tabachera anatomic; de aici, ajunge pe faa dorsal a minii n spaiul dintre primele dou oase metacarpiene, traverseaz printre capetele primului muchi interosos dorsal pentru a ajunge n regiunea palmar. Iniial merge profund spre capul oblic al adductorului policelui, apoi trece ntre acesta i capul transvers, traverseaz palma profund de tendoanele flexorilor i se anastomozeaz cu ramura palmar profund a arterei ulnare pentru a forma arcada palmar profund. Arcada profund este format din artera radial i ramura profund palmar a arterei ulnare, fiind situat profund de tendoanele flexorilor. Ea este convex spre degete i se afl la aproximativ 1 cm inferior articulaiei radiocarpiene. Din arcad pleac trei artere metacarpiene palmare, care nsoesc cele trei artere digitale palmare comune la baza degetelor. Vasele astfel formate se divid n perechi de artere digitale palmare pentru feele adiacente ale indexului i mediusului, mediusului i inelarului i inelarului i degetului mic.
Ramur dorsal carpian se anastomezeaz cu o ramur carpian dorsal a arterei ulnare i formeaz reeaua dorsal a carpului. Din arcada dorsal pornesc trei artere metacarpiene dorsale, care emit arterele digitale dorsale, pentru marginea medial a indexului i pentru degetele trei-cinci; - prima arter metacarpian dorsal pornete direct din artera radial i emite arterele digitale dorsale ale feelor adiacente ale indexului i policelui, n timp ce ramura pentru marginea radial a policelui este dat de artera radial; - la nivelul palmei, artera radial emite artera principal a policelui. Acest vas furnizeaz arterele digitale palmare pentru cele dou margini ale policelui; - artera digital palmar de pe marginea lateral a indexului provine din artera radial a indexului, ultima ramur a arterei radiale.
Canalul carpian
Limite Posterior: oasele carpiene Medial: osul pisiform si crligul osului hamat Lateral: tuberculul trapezului si tuberculul scafoidului Anterior: retinaculul flexorilor ce se ntinde ntre cele patru proeminene.
Importana clinic
Compresia nervului median d natere Sindromului de Canal Carpian. Cauzele sunt discutabile. S-a observat ca folosirea intensa a calculatorului ( a mouse-ului), poate determina apariia acestei afectiuni. Este reprezentata de senzatia de furnicaturi si amorteala la nivelul palmei si a degetelor 1, 2 si 3, mai ales n timpul nopii. Tratamentul chirurgical este recomandat de obicei cand alte terapii se dovedesc ineficiente n controlul simptomelor si mpiedicarea evoluiei bolii, dar si cand exist semne care sugereaz o leziune important a nervului median.
Importana clinic
Comprimarea nervului ulnar n acest canal se poate solda cu neuropatie ulnar. Poate apare datorita dezvoltarii unui chist sinovial, sau posttraumatic. Sindromul Guyon poate apare i din cauza compresiunii de volan la bicicliti. Simptomatologia este reprezentata de senzatia de furnicatura si amorteala la nivelul degetelor 4 si 5. Aceeasi simptomatologie este data si de sindromul de tunel cubital (nevrita de cubital) care reprezinta o compresie a nervului ulnar la nivelul cotului. Tratamentul de electie pentru sindromul de canal Guyon este chirurgical si presupune detensionare nervului ulnar de la nivelul canalului Guyon.
Structuri fasciale
Dorsal : -dinspre superficial spre profund se ntlnesc fascia (aponevroza) dorsal a minii (mbraca tendoanele extensorilor, continund la nivelul minii fascia antebrahial) i fascia interosoas dorsal. Palmar : -dinspre superficial spre profund se ntlnesc aponevroza palmara i fascia interosoas palmar (ntre cele doua fascii interosoase se gsesc muchii interosoi);
Structuri fasciale
Acest sistem fascial delimiteaz la nivelul minii dinspre posterior spre anterior urmatoarele spaii: Spaiu subcutanat dorsal Spaiu subaponevrotic dorsal Spaii subaponevrotice ale palmei (delimitate prin septuri ce pornesc din aponevroza palmar n trei loje: tenar, mediopalmar si hipotenar) Spaiu subcutanat palmar (practic reprezentat de multiple septuri longitudinale ce solidarizeaz aponevroza palmar la tegumentul palmei, esutul celulo-adipos fiind minimal);
Loja hipotenarian, situat intern de septul palmar medial, conine muchii hipotenarului, care dinspre suprafa spre profunzime sunt: muchiul abductor scurt al degetului mic, muchiul flexor scurt al degetului mic i muchiul opozant al degetului mic. n aceast spaiu se gsete pediculul vasculonervos ulnar profund, format din ramura palmar profund a arterei ulnare i ramura motorie a nervului ulnar.
Loja mediopalmar
Loja mediopalmar se afl ntre cele dou septuri palmare, sub aponevroz. Loja conine tendoanele muchilor flexori superficiali i profunzi, tecile sinoviale, arcada palmar superficial nsoit de dou arcade venoase, nervul median i ramura superficial a nervului ulnar.
Etiopatogenie
A. Factori determinani Stafilococul auriu Streptococul Anaerobi Fungi Virusuri
B. Factori favorizani
Plgi minore ,traumatisme diverse ,arsuri diverse. Condiii locale: igien deficitar Condiii generale imunodeprimante: diabet, SIDA, etc.; Particulariti anatomice: structuri paucivasculare (tendoane, sinoviale, articulaii, zone periunghiale) Greeli terapeutice: antibioticoterapie inadecvat, cldur sau masaje aplicate local etc.
CLASIFICAREA PANARIIILOR
A. Dup localizare - distale - mijlocii - proximale - fa palmar sau dorsal B. Dup profunzime Superficiale intereseaz epidermul i dermul : eritematos, flictenular, antracoid. periunghiale (paronichia lateral, eponichia bazal, subonichia subunghial). Subcutanate - afecteaz esutul celular subcutanat :Sunt afectate pulpa degetelor i lojele falangiene proximale i mijlocii. Profunde tenosinovita, osteita, artrita.De obicei, sunt complicaii ale celor superficiale.
Diagnosticul clinic
Semne locale - de inflamaie - durere local - roea - cldur local - tumefacie - impoten funcional Fluctuena - este un semn local foarte important a crui apariie impune tratamentul chirurgical Semne generale - febra - frisonul apare n formele grave, cu bacteriemie - tahicardie - tahipnee
Tratament
Tratamentul chirurgical Indicat n caz de supuraii profunde, extensive,fistulizate, trenante,const n practicare de incizii n punctul de maxim fluctuen (linia Marc Iselin - la jumtatea feei laterale) cu respectare a structurilor tendino-vasculo-nervoase i menajarea pliurilor Principii de interventie pe mna n patologia chirurgicala Se prefer inciziile scurte (1-2 cm) multiple (incizia lunga unica este interzisa); Se impune menajarea zonelor de flexie practicare de taieturi n forma de romb ("diamond rings"): nu se fac incizii perpendiculare pe plicile de flexie cu interesarea acestora (daca este nevoie incizie transversala); Eventuala pierdere de substanta trebuie nglobata ntr-o incizie longitudinala (exceptie situatiile cu localizare n zona plicilor incizie transversala); Deoarece vascularizatia tegumentara este perpendiculara pe palma, lambourile (decolarile) nu trebuie sa fie foarte ntinse pentru a evita necroza acestora; trebuie retinut faptul ca vasele digitale proprii sunt situate pe partile laterale ale degetelor, perpendicular pe palma, si formeaza plexuri subcutanate; Confort optim al pacientului si chirurgului Anestezie pentru combaterea durerii
PANARIIILE SUPERFICIALE
Panariiul eritematos
Etiologie streptococul; Clinic zon de congestie dureroas Tratament conservator comprese locale cu antiseptice, imobilizare a degetului n pozitie functional.
Panariiul antracoid Apare pe faa dorsal a primei falange prin infectarea mai multor foliculi pilosebacei Clinic flicten cu coninut purulent centrat de un fir de pr. Tratament incizie, debridare, pansamente.
Panariiul flictenular
Clinic apare o flicten cu coninut seros sau purulent Tratament excizia flictenei urmat de pansamente cu antiseptice
Panariiile periunghiale Apar cel mai frecvent dup efectuarea manichiurei i sunt cauzate de Stafilococul auriu. Localizare : Paronichia - lateral de unghie Eponichia baza unghiei Subonichia subunghial Tratament : incizie "n crosa" ce ocoleste unghia la nivelul partilor moi, cu decolare si excizie a repliului unghial afectat, eventual asociata cu excizie partiala a unghiei (ndepartare a unui lambou unghial longitudinal situat n vecinatatea inciziei periunghiale); trebuie evitate inciziile longitudinale situate pe centrul unghiei (unghia va creste cu defect); incizie triunghiulara sau rombica plasata n zona extremitatii libere a unghiei, cu excizia unui fragment unghial (unghia va creste fara defect); excizie partiala a unghiei si matricei unghiale (ndepartare a tesutului de granulatie, a pielii necrotice, a matricei si posibil si a perios-tului falangei distale) procedeu valabil si n cazul unghiei ncarnate; avulsia unghiei cu menajarea patului unghial (unghia iese usor prin glisare dinspredistal spre proximal); ablatie radicala a patului unghial (operatia Zadik).
Panariiul pulpei Etiopatogenie Stafilococul Clinic falanga distal tumefiata "n limba de clopot", congestionata sau livida (puroi sub presiune), cu durere pulsatila accentuata de pozitia decliva si intensificata nocturn; disparitie a senzatiei fiziologice de fluctuenta a pulpei degetului; n lipsa tratamentului se poate complica cu panaritiu osos sau subunghial; Tratamentul Conservator - n fazele iniiale Chirurgical dictat de apariia fluctuenei consta n incizie "n semivalv" (incizia "n potcoava" este interzis deoarece risca sa devascularizeze clapeta si sa intereseze sensibilitatea pulpara), cu evacuare a colectiei, toaleta anti-septica si pansament,n general drenajul nu este necesar deoarece nu exista tendia la retenionare de secreii, antibioticoterapie;
PANARIIILE PROFUNDE
Panariiile tenosinoviale Etiologie Stafilococ, Streptococ Este form anatomo-clinic foarte grav i destul de rar (tendonul i teaca sunt mai rezistente la infecie dect osul i articulaia), produs de obicei secundar unei supuraii vecine (mai rar prin inoculare direct); datorit particularitilor anatomice diferite ale tecilor sinoviale ale flexorilor degetelor II, III i IV fa de tecile sinoviale ale policelui i degetului mic, panariiile tendinoase ale acestora au expresie clinic i tratament difereniate. Tenosinovita degetelor 2,3,4 Clinic - semiflexie antalgic (deget n crlig), tumefacia degetului, durere lancinant a ntregului deget, exacerbat prin apsarea fundului de sac sinovial proximal, durere intens la extensia pasiv a degetului (semnul clapei de pian ), impoten funcional,febr i frisoane. Tratament Conservativ primele 2-3 zile - antibiotice, imobilizare, ridicarea minii Chirurgical dac simptomele nu dispar dup tratament conservator- incizii care deschid teaca sinovial urmate de lavaj cu antiseptice i drenaj.
FLEGMOANELE MINII
Clasificare Flegmoane superficiale - palmare - dorsale Flegmoane profunde - loj tenar - loj hipotenar - mediopalmare pre- i retrotendioase - comisurale
Flegmonul pretendinos
Clinic - semne tegumentare mai evidente, durere cu caracter progresiv, flexie dificil a degetelor i policelui; posibil fuzare la antebra. Tratament - incizie palmar n zona de maxim fluctuen i explorare atent cu stilet butonat (trebuie cutat eventualul fund de sac proximal de la nivelul carpienelor); n cazul coleciilor limitate se prefer incizia transversal, altfel fiind mai util incizia longitudinal prelungit pn la carp (grevat ns de riscul producerii de cicatrice retractil), cu drenaj adecvat.