Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala - Alexandru Bucur

Volumul I
Cuprins
1. Anestezia n medicina dentar ....................................................................................... 1

Alexandru Bucur, Nicolae Gnut, Ion Canavea, Roxana Vlici, Alina Nichifor
2. Extracia dentar ......................................................................................... .. 63

Nicolae Gnut, Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur
3. Patologia erupiei dentare ............................................................................. 105

Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc
4. Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale ............................................... 173

Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu
5. Tratamentul chirurgical preprotetic ................................................................ 197

Alexandru Bucur
6. Tratamentul chirurgical preimplantar .............................................................. 223

iulia Acero
7.
Infecii
oro-maxilo-faciale ............................................................................. 241
Victor Ghit, julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu
8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar ............................................. 291

Octavian Dinc
9. Traumatologie oro-maxilo-facial ...................... ............................. ................ 311

Alexandru Bucur, john Lowry, Octavian Dinc, Horia Ionescu
A esteza me den ar
IClna
Alexandru Bucur, Nicolae Gnu, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichitor
ANESTEZIA N M EDICINA DENTAR
Anestezicullocal utilizat n medicina

neasc urmtoarele calitti:
dentar,
sigur si eficient, trebuie
ndepli-
efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tratament stomatologic; inducie suficient de scurt; durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tratamentele stomatologice standard; toxicitate sistemic redus; s nu produc irita;; locale; raport bun eficientjtoxicitate; incident sczut a efectelor adverse. Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oro-maxilofacial n special, a fost anestezia general. Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reueste prima anestezie general cu pro toxid de azot n anul 1844, pentru o extractie dentar, iar William Morton, un alt dentist din Boston, practic n 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar. n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interventiei chirurgicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie profesional pentru medicina dentar si profesionistii acestei specialitti. Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius I sintetizeaz, iar protoxidul de azot este obtinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n medicina chirurgical ceva mai trziu. Cocaina, prima substant de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frunzele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuseste s o sintetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezie local. n 1884, oftalmologul Koller este primul care foloseste cocaina ca anestezic local n chirurgia oftalmologic. n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n cavitatea oral, pentru extractia unui molar de minte. Totusi au fost observate o serie de efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte substante anestezice folosite pentru anestezia local. n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa esterilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii. n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local "modern", un derivat amidic (dietilamino-N- dimetil-acetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu 1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac alte substane au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960, bupivacaina n 1963. n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck si este aprobat ca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice locale, n special n medicina dentar si chirurgia oro-maxilo-faciaI.
de fiziologie a transmiterii nervoase

Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor intime ale anesteziei locale, reamintim cteva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase 1_ Procesul de conducere prin fibra nervoas depinde n principal de schimbrile potenialului electric al membranei nervoase. Cnd nervul este inactiv, exist un potenial electric negativ de repaus de -50 mV pn la - 70 mV n celul (n comparaie cu suprafaa exterioar a membranei
oiuni
celulare); apariia excitaiei determin un potenial de aciune distinct transmembranal. Excitaia determin o prim faz relativ lent de depolarizare n care potenialul electric din celul devine n mod progresiv mai puin negativ, iar n momentul n care diferena de potenial dintre interiorul i exteriorul membranei celulare ajunge la un nivel critic, depolarizarea inverseaz potenialul astfel Tnct nervul este ncrcat pozitiv n interiorn comparaie cu exteriorul membranei celulare care devine negativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul pozitiv intracelular ajunge la 40 rnV.
Figura 1.1. Distribuia
ionic i potenialul
de repaus membranal.
Figura 1.2. Reprezentarea
schematic
a fenomenului de depolarizare membranar.
ANESTEZIA iN MEDICINA DENTAR
schematic
a fenomenului de repolarizare
membranar.
Dup aceea, un proces de repolarizare ncepe i continu pn cnd potenialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV. Interiorul unui nerv periferic n repaus (citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus mediului extracelular. n repaus raportul ioni de K+ intracelular/ioni de K+extracelular este de aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor de ncrcarea electric negativ a interiorului celulei. n repaus, membrana celular este rela tiv impenetrabil la ioni, ns la excitare permeabilitatea celular crete i apare iniial un aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce determin faza de depolarizare, care dureaz circa 0,3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K + ies din celul, cu efect de repolarizare a membranei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+n timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii ioni se mic dup un gradient de concentraie, de la concentraie mare la concentraie mic. Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelularn comparaie cu starea de repaus - prea muli ioni de Na+intracelular i prea muli ioni de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc mpotriva gradientului de concentraie. Na+ este extras de pompa de Na+, energia necesar fiind derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O alt pomp metabolic reface concentraia de ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare dureaz 0,7 milisecunde. Sch im bri le pu nctiform e n potenia lu 1 electric al membranei nervului iniiaz o reacie n lan care produce o serie de depolarizri secveniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast serie de depolarizri succesive este responsa-
bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu, dintr-un nod Ranvierntr-altul. n fibrele nemielinizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre impulsul se mic de la zone depolarizate iniial la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un segment depolarizat de nerv activeaz zona po-
larizat nvecinat.
Blocarea conducerii nervoase determinat de anestezicullocal va fi o suprimare a transmiterii influxului nervos, ceea ce determin pierderea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpiedicarea procesului de excitaie-conducere, fr lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (datorit suprafeei mai mari de contact), fibrele deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai mic) . De asemenea, sunt interesate preferenial fibre cu frecven de descrcare mare i potenial de aciune durabil. Acest fapt explic de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru fibrele vegetative, durere i temperatur i abia apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile, presiune i n sfrit pentru fibrele motorii somatice. Corespunztor apare mai nti o senzaie de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice vasoconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea tactil i de presiune, funcia motorie. Toate anestezicele locale utilizate n mod curent au o structur format din 3 pri: inelul aromatic, lanul intermediar i gruparea amino. Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o legtur amidic, determin clasificarea anestezicelor locale n esteri i amide.
Grupare aromatiea
Lan
O
t
intermediar
Grupare amino-
/ ~H 5
N / C2 Hs
H2N
Proeaina
CO - CH-CH 2 2
O
CH 3
~ -NH-C-CH2
" CH
Lidoeaina 3
II
Figura 1.4. Structura chimic a unui anestezic local

Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric este relativ instabil i aceste anestezice sunt hidrolizate uor, att n soluie ct i dup injectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze. Aceste substane au o durat de via relativ scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse rapid I'n plasm, sunt relativ netoxice, dar i durata de aciune n aceste cazuri este mai redus. Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura amidic este mult mai stabil dect cea esteric, iar substanele n soluie suport sterilizarea prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi necesare la adugarea de vasoconstrictor). De asemenea, nu sunt dezactivate n plasm i se metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare. Anestezicele locale nu influeneaz potenialul de repaus al rnernbranei, dar determin schimbri electrochimice n membrana nervoas care previn depolarizarea, blocnd astfel propagarea influxului nervos. Fenomenul descris se numete "stabilizarea membranei". Acest lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii canalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celulei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a acid ului clorhidric. n momentul injectrii, substana (sarea) disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i Cl-, unde A este anestezicullocal. Forma ionic trebuie s disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = A(baz) + H+. Dup injectarea srii acid ului clorhidric apare rapid att forma anionic ncrcat pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma bazic, nencrcat electric (neionizat), care este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme, cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) depinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele 10-
cale au un pKa n jur de 7,4 i cu ct pKa-ul este rnai mare, cu att cantitatea de form bazic (neionizat) este mai mic. Numai forma liposolubil neutr a anestezicului l.ocal poate penetra epinervul i mernbrana nervului. Membrana este format dintr-un strat dublu lipidic i din molecule proteice care contin canale de sodiu. Mediul intracelular (axoplasma) este apos i, dup traversarea membranei nervoase, forma de baz neutr, nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou i s formeze o combinaie de form ncrcat electric i neutr. Formele ncrcate electric (anionii) ale anestezicelor locale capt acces la nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd ionii de Na+ incapabili s traverseze axolema (membrana nervoas). Cu ajutorul acestui mecanism, impulsul nervos nu se mai poate propaga. Pe msur ce blocajul se dezvolt, depolarizarea este iniial ncetinit i n final prevenit.
Acest tip de aciune este comun majoanestezicelor locale. Unele ns, ca de exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul corpului i deci exist doar n forma de baz. Pot penetra rnembrana nervului dar nu ajungn axoplasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea membranei nervoase ce va nchide mecanic canalele de Na+, un mecanism de aciune similar celui al anestezicelor generale asupra creierului. Structura chimic determin n mare parte proprietile anestezicelor locale. Puterea (potena) depinde de liposolubilitatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem de liposolubile i deci au o putere anestezic mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprocaina in sfrit cele cu putere mic - procaina. Intensitatea efectului depinde de concentraia anestezicului. Timpul de instalare a anesteziei depinde de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din nerv, forma de baz (sare) a anestezicul.ui predomin. Forma de sare penetreaz bariera conjunctiv pentru a ajunge la nerv, aceast capacitate fiind dependent de liposolubilitate. Durata aciunii anestezicului depinde de capacitatea substanei de a se lega de proteine. Fraciunea liber, nelegat de proteine, determin intensitatea i durata aciunii anestezice. Aceast fraciune crete cu ct concentraia anestezicului este mai mare, dar crete astfel i riscul accidentelor generale. Durata aciunii depinde i de concentraia de forme cationice din
ritii
ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR
jurul axonului, iar aceast concentraie depinde de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului i de rata lui de eliminare. Eliminarea este consecina difuziunii pasive a anestezicului de-a lungul gradientului de concentraie de la nivelul nervului la spaiul extraneural i de absorbia n vasele de snge din nerv i din jurul acestuia. Efectul vasodilatator este aproape universal pentru anestezicele locale. Din punct de vedere clinic, anestezicele locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii anesteziei, transmiterea durerii, variaiei termice, propriocepiei i n final a tonusului muscular.
anestezice utilizate in anestezia local

Structural, substanele anestezice locale sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari aminoalcooli - ai acizi lor aromatici) , fie amide (combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz existnd o grupare aminic (NH 2) i la nivelul lanului intermediar. n structura oricrui anestezic local, sunt prezente astfel dou grupri chimice eseniale. Radicalul aromatic (componenta anionic H-) i gruparea aminic teriar (componenta cation ic B+ ). Aceste dou componente, rezultate dup disocierea intratisular a substanei anestezice, au roluri diferite i foarte importante privind aciunea substanei anestezice. Prin componenta lor cationic, anestezicele locale sunt derivai cuaternari de amoniu i pot bloca transmiterea sinaptic neuronal. Radicalul aromatic confer substanelor anestezice locale caracterullipofil, care face posibil traversarea membranei perinervoase axonale, pentru aciunea direct asupra celulelor i fibrelor nervoase. Amina teriar realizeaz mediul alcalin care favorizeaz puterea anestezic a substanei. Oilustrare practic a acestui fapt este dificultatea de realizare a anesteziei locale n zonele cu infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid). Pentru anestezie, o cantitate relativ crescut de anestezic local este injectat n imediata apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv, fibre musculare) i absorbia n snge reduc cantitatea de anestezic disponibil de a difuza n esutul nervos. Odat absorbiten fluxul sanguin, anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n
Substane
general, fiind metabolizate n ficat n compui care vor fi eliminai n primul rnd renal. n fluxul sanguin, substana anestezic local circul sub dou forme: forma legat, transportat de o protein circulant (acid al glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de protein).Forma liber nelegat de protein are efect anestezic dar i toxic, dac depete anumite concentraii. n circulaie, al glicoproteina transport i alte substane medicamentoase, cum sunt betablocantele (propranolol), blocante de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu unele din aceste medicamente, fraciunea liber (nelegat) de anestezic local va crete n circulaie i pot apare accidente generale de supradozare, chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, interpretate ca accidente de intoleran, alergice etc. Din punctul de vedere al compoziiei chimice se descriu 2: Esteri: 1. ai acidului paraaminobenzoic: Procaina (novocaina, neocaina) Clorprocaina (nescaina) Propoxicaina 2. ai acidului benzoic: Cocaina Tetracaina Benzocaina Piperocaina Hexylcaina Butacaina Butamben Amide: Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Etidocaina Prilocaina Ropivacaina Articaina Cincocaina Chinoline: Centbucridine
Substanele anestezice locale folosite n medicina dentar sunt numeroase. Unele dintre acestea, derivai esterici, cum ar fi: Procaina (Novocaina) Ametocaina (Tetracaina) Clorprocaina
Anestezic local
Tegument/mucoas
Legare de esuturi nespecifice
Blocare nerv (axon)
Flux sanguin
~
~IL___A_lt_e_e_s_ut_u_ri ~
__
Ficat Metabolizare hepatic
r Eliminare renal
Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.
ANESTEZIAN MEDICINA DENTAR
Piperocaina Benzocaina au fost nlocuite n practic de substane cu caliti superioare, avnd n prezent numai interes documentar. Altele: Bupivacaina Hostacaina Prilocaina Unacaina Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc numai o uilitizare ocazional n medicina dentar.
raportarea la procain. Instalarea anesteziei este mai rapid dect la procain (circa 2-5 minute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul terapeutic este variabil, dar relativ redus (2045 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare fa de procain.
Farmacologie
Mecanism de aciune: Lidocaina stabilimembrana neuronal prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru iniierea i conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local. Hemodinamic: Un nivel plasmatic ridicat de lidocain poate induce modificri ale fraciei de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare periferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra centrilor de control cardiovascular din sistemul nervos central, are un efect depresor. Apare astfel o uoar hipotensiune la administrarea unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant vasoconstrictor. Farmacocinetic i metabolism: Clorhidratul de lidocain este complet absorbit dup administrarea parenteral, rata de absorbie n fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd de prezena sau absena agentului vasoconstrictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat plasmatic depinde de concentraia soluiei administrate; proporia de lidocain legat este mai sczut n cazul unei soluii mai concentrate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hematoencefalic, cel mai probabil prin difuziune
pasiv.
zeaz
Astzi, n medicina dentar modern, sunt utilizate substane anestezice locale cu caliti superioare.
anestezice locale folosite n mod curent n medicina dentar i chirurgia

oro-maxilo-facial
Substane
Lidocaina (xilina)
Lidocaina este din punct de vedere chimic o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2,6dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecular de 210,8 i cu formula general C14H22N20 HCl (lidocain clorhidrat). Soluia are un pH de aproximativ 6,5 (5,0-1,0). Lidocaina se comercializeaz sub form de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene, care conin agent anestezic, cu sau fr adrenalin, i care se administreaz parenteral, prin infiltraii anestezice (Tab. 1.1). Soluia conine de cele mai multe ori un conservant numit metilparaben (care poate avea efect alergenic). Produsele care nu conin acest conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben Free). Produsele de tip xilin cu adrenalin conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit care poate induce reacii severe la persoanele alergice, sau episoade astmatice la pacienii susceptibili. Incidena acestor accidente este relativ sczut.
Efectul anestezic
Puterea anestezic este de dou ori mai mare dect cea a procainei - procaina a fost con-
etalon pentru toate celelalte anestezice locale, n ceea ce privete potena anestezic i toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se consider etalon pentru celelalte anestezice Iidocaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i
siderat
este metabolizat rapid n proporie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliii i restul de 10% din substana nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de njumtire este redus, la aproximativ 1,5-2 ore. Avnd n vedere metabolizarea hepatic, majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei substane - perioada de njumtire se poate dubla sau tripla. Afeciunile renale nu influeneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot duce la acumularea de metabolii. Manifestrile sistemice apar de la niveluri plasmatice de Iidocain nelegat de peste 6,0 IJg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect stimulator sau depresor SNC, influeneaz pragul de concentraie plasmatic la care apar efecte sistem ice.
Substana
Tabel 1.1 Produse comerciale pe Rrma Denumirea producatoare produsului

Sicomed
Xilin
baz
de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Substane
active/fiola. carpula
Observaii
Prezentare
C10rhidrat de Iidocaina
Adjuvant
-
1%
1% Fiole a 10ml/20ml 100 mg/200 mg (10 mg/ml) Fiole a 2 mI Fiole a 2 mi 2% 40 mg (20 mg/ml) 2% 40 mg (20 mg/ml) 4% 80 mg (40 mg/ml) 2% 34 mg (20 mg/ml)
Rar folosite n anestezia local

stomatologic
Xilin
2%
Adrenalin
Fiole din sticl in color Fiole din

sticl colorat
Xilin 2% cu adrenalin
1:200.000 10 ~g
-
Xilin
4%
Fiole a 2 mi
Rar folosit n anestezia local

stomatologic
3M ESPE
XylestesinA
Carpule a 1,7 mI
Adrenalin
1:80.000 21,25 ~g
Adrenalin
Septodont
Lignospan
Carpule a 1,8 2% mI 36 mg (20 mg/ml) Carpule a 1,8 2% mi 36 mg(20 mg/ml) 2% Carpule a 1,8 mi 36 mg (20 mg/ml) Fiole a 2 mi Spray 2% 40 mg (20 mg/ml) 10%
Marcaj verde
1:100.000 18 ~g
Adrenalin
Lignospan special Lignospan forte Astra Zeneca Xylocain 2%

Diferii productori
Marcaj albastru
1:80.000 22,5 ~g
Adrenalin
Marcaj
rou
1:50.000 36 ~g
-
Lidocain, Xylocain Spray Lidocain, Xylocain, Topicain Gel
Pentru anestezie
topic
Diferii productori
Gel
2%
Pentru anestezie
topic
Posologie i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze minime de anestezic care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI, doza uzual pentru anestezia local este de 20-100 mg lidocain, deci 1-5 mI soluie 2%. Se va avea n vedere s nu se depeasc doza maxim pentru o
edin.
Astfel, la adulii sntoi: doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 4,5 mgjkg-corp, fr a depi 300 mg; doza maxim de lidocain cu adrenalin este de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg. La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare normal, doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 3-4 mgjkg-corp.
10
A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR
Contraindicaii i precauii
Lidocaina HCI este contraindicat la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic. Se va evita injectarea intravascular, fapt pentru care este necesar aspiraia nainte de injectarea substanei. Se recomand administrarea unei doze minime eficiente de anestezic. Reamintim riscul alergenic datorat conservanilor de tip paraben i respectiv sulfit din produsele cu adrenalin. Se vor monitoriza permanent dup anestezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i starea de contien a pacientului. Semnele precoce de neurotoxicitate central sunt agitaia, anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de vedere, tremurturile, strile depresive i som cineii cunoscui nolena.
sau cu medicaia ocitocic ergotaminic poate duce la hipertensiune persistent sau chiar la accidente vasculare cerebrale.
Reacii
stetric)
adverse i supradozaj
Avnd n vedere metabolizarea hepatic a anestezicelor de tip amidic, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice severe.
Administrarea n timpul graviditii

lactaiei:
efect teratogen: lidocaina clorhidrat se ncadreaz n clasa de toxicitate B. Riscul teratogen pare a fi relativ sczut, dar se recomand tem porizarea administrrii la gravide n primul trimestru de sarcin, n care are loc organogeneza; monitorizarea cardiac fetal este recomandabil, avnd n vedere faptul c lidocaina penetreaz bariera feto-placentar; hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare situaii la paciente cu sarcin avansat, dup administrarea de lidocain; nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eliminat n laptele matern; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, n cazul pacientelor la care s-a practicat anestezie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni
Reaciile adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice. Ace stea sunt rare i au legtur cu nivelurile crescute de lidocain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice. Manifestri SNC: Manifestrile sunt de tip excitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fotofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal, tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar, grea i vom, tremurturi, convulsii, stare de incontien i chiar stop cardio-respirator. Manifestrile clinice de excitaie cortical pot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat - n acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu somnolen, incontien i stop cardio -respirator. Este de reinut faptul c l11oleeala/somnolena dup administrarea lidocainei reprezint un semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat. Manifestri cardiovasculare: Manifestrile clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune i n cazuri rare, colaps cardiovascular i stop cardio-respirator. Manifestri alergice: Reaciile alergice sunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului metilparaben (i a sulfitului n cazul produselor cu adrenalin); reaciile alergice la lidocaina HCI n sine sunt excepionale. Evaluarea clinic a sensibilitii la anestezic prin injectare intradermic sau subcutanat are valoare discutabil. Clinic, manifestrile alergice constau n urticarie, edem sau reacii anafilactoide.
Atitudinea
preventiv,
terapeutic
n supradozaj
medicamentoase
Administrarea de soluii anestezice locale cu adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice poate induce hipertensiune sever persistent . Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei. Interaciunea cu medicaia vasopresoare (pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob-
n primul rnd este necesar o atitudine cu limitarea cantitii de substan injectat, monitorizarea cardio-respiratorie i cea a strii de contien. La apariia oricror semne de supradozaj, se va recurge n primul rnd la oxigenoterapie, cu continuarea monitorizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat.
Mepivacaina
Mepivacaina este un anestezic local amidic, cu formula 2-piperidin-carboxiamid, N-(2,6dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu formula structural C15H22N20 . HCI (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe bazd de mepivacain sunt disponibile ca soluii izotonice sterile pentru administrare parenteraId, prin infiltraie (Tab. 1.2). Mepivacaina HCI este nruditd chimic i farmacologic cu toate celelalte anestezice locale amidice.
minai n aproxirnativ 30 de ore. Mepivacaina traverseaZd uor bariera hemato-encefalicd i feto-p lacentar.
Posologie i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze de anestezic minirne care Sd permitd obinerea unei anestezii eficiente. Mepivacaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrstd sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. injectarea rapidd a unui volum mare de anestezic este de evitat, preferndu-se fracionarea dozei. La pacienii aduli, normoponderali, fdrd afeciuni generale asociate, doza maximd pentru o administrare este de 400 mg (lml soluie injectabil conine 30 mg clorhidrat de mepivacaind). Au fost administrate doze de pnd la 7 mg/kg-corp, fdrd efecte adverse, dar o astfel de doz maximd este nerecomandabild, fiind acceptat doar n situaii excepionale. Oadministrare suplimentard de rnepivacain este permisd numai dup cel puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore nu va depi 1000 mg. La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de 0,5 mg/kg-corp. O alt variantd de calcul a dozrii Mepivacainei pentru copii este: Greutatea copilului (kg) doza maximd - - - - - - - - x recomandat pentru 75 adult (400 mg)
Efectul anestezic
Are o poten de 2 n comparaie cu procaina (fad de lidocaind) i o toxicitate de 1,5-2 fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurtd (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este crescutd (2- 3 ore).
Farmacologie
Mecanismul de aciune: este similar celorlalte anestezice arnidice, prin blocarea potenia lului de aciune membranar la nivel neuronal. Hemodinamic: Absorbia sistemicd a mepivacainei produce unele efecte minore asupra aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii plasmatice uzuale pentru anestezia locald, apar modificri nesemnificative ale excitabilitii, conductibilitii i contractilitdii cardiace, iar modificdrile de rezistend vasculard periferic sunt minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator este redus, fapt pentru care mepivacaina poate fi administratd eficient i frd vasoconstrictor. Fa rmacocinetic i metabolism: Rata de absorbie sistemicd a anestezicului local este dependentd de dozd, concentraie i de prezena sau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu prelungesc semnificativ anestezia cu mepivacaind! Mepivacaina se leagd n proporie de aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este rapid metabolizatd hepatic, i doar 5-10% din anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt excretai biliar; se pare nsd c sunt din nou resorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi renal (un procent foarte mic se regdsete n fecale). Perioada de njumdtire este de 2-3 ore la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare parte a anestezicului i metaboliilor sdi sunt eli-
Mepivacaina HCl este contraindicatd la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate celelalte atenionri i precauii descrise pentru lidocain (risc alergen datorat conservantului sulfit din produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie generald; risc de neurotoxicitate centrald). Avnd n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe. n cazul administrdrii anestezicului la sportivi, testul antidoping se poate pozitiva datorit unui principiu activ coninut de carpula anestezicd. Administrarea n timpul graviditii i lactaiei: efect teratogen : mepivacaina HCI se ncad reaZd n clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local n primul trimestru de sarcind dectn anumite cazuri, n care becineii cunoscui
12
TabeL 1.2 Produse comerciale pe baz de Firma producatoare

3M ESPE Septodont
mepivacain,
pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Denumirea produsului
Mepivastesin Scandonest 3% Plain Scandonest 2% Noradrenaline Scandonest 2% Special
Substane
active/fiola, carpula
Observaii
Prezentare
Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,8 mI Carpule a 1,8 mI
(Iorhidrat de mepivacaina
3% 51 mg (30 mg/ml) 3% 54 mg (30 mg/ml) 2% 36 mg (20 mg/ml) 2% 36 mg (20 mg/ml) 3% 51 mg(30mg/ml)2% 34 mg (20 mg/ml) 3% 54 mg (30 mg/ml) 2% sau 3% 36 mg (20 mg/ml) sau 54 mg (30 mg/ml)
Adjuvant
-
Noradrenalin36 ~g
Adrenalin
1:100.000 18 ~g
-
Astra Zeneca
Carbocaine 3% Carbocaine 2% Neo-Cobefrin Polocaine 3% Polocaine 2% sau 3%, MPF
Levonordefri n (neo-corbefrin) 1:20.000

-
Dentsply
Methylparaben-free
(fr
conservant)
neficiul este mult mai mare dect riscul, deoarece 70% se leag de proteinele plasmatice i 30% trece bariera feto-placentar. eliminarea mepivacainein laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu mepivacain cu sau fr adrenalin.
Interaciuni
medicamentoase
Dac se administreaz concomitent aprindina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, este posibil o cumulare a reaciilor adverse. APRINDINA are reacii adverse similare datorit structurii sale chimice asemntoare cu aceea a anestezicelor locale.
dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipotensiune arterial. Dozele mari pot produce vasodilataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie, bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare. Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar methemglobinernie i stimulare nervoas central (tremor, dezorienta re, vertij, creterea metabolismului i a temperaturii corporale i, n cazul dozelorfoarte mari, contractur spastic i convulsii).
Atitudinea
terapeutic
n supradozaj
Reacii
adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice i se datoreaz unor niveluri crescute de mepivacain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general,
Reaciile
La apariia oricror semne de supradozaj, este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%, fiind preferabil chiar un sistem care s permit presiunea pozitiv a oxigenului administrat. Se monitorizeaz semnele clinice, iar dac simptomele de insuficien respiratorie nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat. n caz de convulsii se administreaz i.v. Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.
Articaina
Articaina este considerat un anestezic local amidic, dar care conine att o grupare amidic, ct i una esteric. Are formula metil4-metil3-(2-propi l-a mi no-propanol-a mi no)-tiophen- 2-ca r boxilat monohidroclorid, formula structural fiind C13H20N203S, HCl (articain clorhidrat). Articaina se comercializeaz sub form de soluie izotonic steril pentru administrare parenteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i farmacologic att cu anestezicele locale amidice, ct i cu cele esterice (Tab. 1.3). Articaina este indicat nurnai pentru anestezia loco-regional n medicina dentar sau chirurgia oro-maxilo-faciaI i se livreaz numai cu adrenalin 1/200000 (forma "simple") sau 1/100000 (forma forte).
Efectul anestezic
Are o poten de 4-5 n comparaie cu procaina (2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1,5 fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurt (2- 3 minute), iar durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de minute pentru cele cu vasoconstrictor.
- din acest motiv este obligatorie nainte de injectare. Articaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. La pacienii aduli, normoponderali, fr alte afeciuni generale, doza rnaxim pentru o administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg ntro edi n, ech iva lent a 12,5 mI articain cu adrenalin 1/100.000, tiut fiind c 1 mI soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat de articain i 0,012 mg clorhidrat de epinefrin. n acest caz, doza maxim exprimat n mI este de 0,175 mI soluie injectabil pe kg/corp. Este contraindicat administrarea articainei la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu greutate medie de 20- 30 kg sunt suficiente doze de 0,25-1 mI soluie injecta bil. Pentru copii cu greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0,52 mI soluie anestezic. Doza maxim la copii peste 4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0,175 mI soluie anestezic pe kg/corp).
aspiraia
articain
Contra indicaii
cineii cunoscui
i precauii
Farmacologie
Mecanismul de aciune: blocarea potenia lului de aciune membranar la nivel neuronal.

Farmacocinetic i
metabolism:
Dup
anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul plasmatic de articain apare la aproximativ 30 de minute de la injectare. Timpul de njumtire plasmatic este de 100-110 minute. Articaina este hidrolizat rapid de colinesterazele plasmatice n proporie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatic, n proporie de 8% iar eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore, n urin - 95% sub form de metabolii, iar 25% sub form de articain nemetabolizat.
Articaina HCI este contraindicat la pacu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Se va evita n special administrarea la pacienii care au prezentat bronhospasm n antecedente, deoarece anestezicele locale cu articain conin n general conservani de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este de asemenea contraindicat la: pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz
plasmatic;
Posologie
mod de administrare
Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n general, o carpul de 1,71,8 mI de soluie anestezic este suficient pentru anestezia plexal i 1-2 carpule pentru anestezia troncular. Se recomand injectarea ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este permis n niciun caz injectarea intravascular de
pacieni cu tulburri de conducere atrio-ventricular severe; pacieni epileptici fr tratament; porfirie acut recurent. Avnd I'n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe. La sportivii de performan, trebuie avut n vedere faptul c articaina poate da un fals rezultat pozitiv la testele de dopaj.
Administrarea n timpul
lactaiei:
graviditii i
efect teratogen: articaina HCI se ncadreaz n clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe ale studiilor efectelor articainei n sarcin, dar se cunoate faptul c trece bariera feto-placentar; din acest motiv, se recomand evita-
14
AN ESTEZIA N MED ICI NA DENTAR

Tabel 1.3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Rrma Denumirea producatoare produsului

3M ESPE Ubistesin Llbistesin Forte Septodont Aventis Septocaine Ultracaine D-S Ultracaine D-S Forte Llltracaine D-S Astra Pharma Astracaine 4% Astracaine 4% Forte
Substane
active/fiola, carpu la
Observaii
Prezentare
Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mI Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi Fiole a 2 mI Carpule a 1,7 mi Carpule a 1,7 mi
Clorhidrat de articaina
4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 80 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/ml) 4% 68 mg (40 mg/rnl)
Reacii
Adjuvant
Adrenalin
1:200.000
Adrenalin
1:100.000
Adrenalin
1:100.000
Adrenalin
1:200.000
Adrenalin
1:100.000
Adrenalin
1:200.000
Adrenalin
1:200.000
Adrenalin
1:100.000
rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia n primul trimestru de sarcin. Articaina se leag n procent de 90% de proteinele plasmatice, deci numai 10% poate trece n circulaia fetal. eliminarea articainei n laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu articain.
gravid,
Interaciuni
medicamentoase
Efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate Rintensificat prin administrarea simultan a inhibitorilor de monoaminooxidaz (lMAO) sau antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita asocierea cu guanetidin, administrarea trebuie fcut cu precauie, datorit creterii importante a tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a articainei cu betablocante non-cardioselective poate conduce la o cretere a tensiunii arteriale prin intermediul vasoconstrictorului. Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi halotanul pot sensibiliza cordulla catecolamine, ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizrii acestora pentru anestezie general, la scurt timp dup administrarea unei soluii de articain cu vasoconstrictor 1/100.000 .
Reaciile toxice aparn relaie cu concentraii plasmatice crescute de articain, Re prin injectare intravascular, Re prin supradozaj; mai rar apar fenomene de absorbie rapid sau idiosincrazii. Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tremurturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea, tinitus; Manifestri respiratorii: tah i pnee, urmat de bradipnee i n final apnee; Manifestri cardiovasculare: reducerea puterii de contracie a miocardului, cu scderea alurii ventriculare i prbuirea tensiunii arteriale; Manifestri alergice: sunt foarte rare i se manifest prin rash , prurit, urticarie, sau chiar reacie anafilactic .
Alte efecte adverse, tardive: risc crescut de necroz local, corelat n special cu injectarea rapid i n cantitate mare a anestezicului; tulburri persistente de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat - se remit progresiv, n aproximativ 8 sptmni; methemoglobinemie la administrarea n doze mari, la pacienii cu methemoglobinemie subclinic .
Atitudinea terapeutic n supradozaj

Semnele clinice "clasice" de supradozaj neltoare i pot avea o durat foarte scurt - urmate rapid de stop cardio-respirator. Este necesar instituirea de urgen a oxigenoterapiei pe masc, cu oxigen 100%, precum i administrarea la nevoie de medicaie anticonvulsivant. Se va apela de urgen la un serviciu specializat. pot fi
Adjuvani
vasoconstrictori
Majoritatea anestezicelor locale au un oarecare efect vasodilatator, care are ca rezultat o absorbie rapid a anestezicului n circulaie, diminund durata efectului anestezic local i crescnd concentraia plasmatic a substanei anestezice. Din acest motiv, majoritatea prepa ratelor anestezice locale conin un agent vasoconstrictor, care permite: o resorbie mai lent a anestezicului n circulaie;
Alte substane anestezice utilizate n anestezia local

Prilocaina este un anestezic local aminoamidic, folosit mai rarn medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI . Instalarea anesteziei este rapid, iar efectul este de durat medie. Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt reduse, n schimb exist un risc (minirn) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj. Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim pentru o edin este de 6 mgjkg-corp, maximum 400 mg. Produsul comercial pentru uz stomatologic este Citanest (AstraZeneca) prilocain 3% cu felipresin.
efect anestezic local cu poten i durat sem nificativ crescute; risc mai sczut de toxicitate sistemic; diminuarea sngerrii locale.
Clasificarea vasoconstrictorilor
vasoconstrictori din anestezicele locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar fiind folosite felipresina (analog sintetic al vasopresinei) sau neo-cobefrinul.
Agenii
CatecoLamine: adrenalina i noradrenaLina

Catecolaminele - adrenalina (numit n literatura anglo-saxon i epinefrin) i noradrenalina (numit n literatura anglo-saxon i nor-epinefrin) - sunt substane de tip monoamin , avnd n mod obinuit rol de hormoni "de stress" i de neurotransmitori. Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin; are formula structural C9H13 N0 3. Noradrenalina este un derivat de tirozin rezultat din dopamin, avnd formula structural C8H11 N0 3. Catecolaminele endogene sunt secreta te de medulosuprarenal, n special n situaii de stress sau efort, crescnd aportul de oxigen i glucoz n creier i musculatura striat, cu limitarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina sau noradrenalina exogen are aceleai efecte. Adrenalina este cel mai eficient vasoconstrictor folosit n soluiile anestezice locale. Se prezint sub form de sare hidrosolubil, n concentraii de 1:50.000 pn la 1:200.000, fiind necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit. Noradrenalina are efecte similare, dar prezint o serie de dezavantaje, unele generale cum ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce
Bupivacaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epidural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilofacial. Anestezia se instaleaz n 2-10 minute i se menine eficient aproximativ 90 de minute, n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie!) se poate menine multe ore. Bupivacaina prezint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC n doze mari i risc teratogen clas C. Doza maxim admis pentru o edin este de 9-18 mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-faciaI se recomand bupivacaina 0,5%, cu sau fr adrenalin. Se comercializeaz sub denumirile comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensorcaine sau Vivacaine.
16
privesc anestezia local i se refer la o vasola locul injectrii mult mai redus. Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de 9 ori mai mare dect pentru adrenalin.
constricie
FarmacocineticJ
Dup injectarea n teritoriul oro-maxilofacial de anestezic local cu vasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la 10-20 de minute. Majoritatea catecolaminelor sunt absorbite i redistribuite, fiind ulterior inactivate de catechol-o-metiltransferaz (prezent n majoritatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se face la nivel renal.
Efecte generale ale catecolaminelor

Efectele catecolaminelor sunt mediate prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1.4.
Efecte locale
Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea receptori lor din pereii arteriolari. Constricia sfincterelor precapilare este cea responsabil pentru limitarea fluxului sanguin la nivelullocului de injectare, inducnd o hemostaz rapid i eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin, ceea ce induce o putere anestezic mai mare i un efect mai ndelungat.
Pacieni cu afeciuni cardiovasculare: efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele locale este n primul rnd cel asupra aparatului cardiovascular. Efectele sunt dependente de doza administrat - adrenalina induce hipertensiune arterial (sistolic) i tahicardie. Spre deosebire de adrenalin, n cazul noradrenalinei efectul simpatomimetic este mai semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic
Tabel 1.4 Produse comerciale pe
baz
de
articain,
pentru uz stomatologic, frecvent utilizate
Receptori al
Contracia
Efecte
musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei, erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bronhiolelor (efect bronhospastic); Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n esutul adipos; Stimularea secreiei sudoripare; Stimularea reabsorbiei renale de Na+;
muchilor
Adrenalina vs. Noradrenalina

A~
NA
a2
Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului; Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;
Creterea
A~
NA
~1
debitului cardiac: creterea alurii ventriculare (efect ta hicardic); creterea fraciei de ejecie; Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale; Lipoliza n esuturile adipoase;
A=N
~2
Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodilatator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul global al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este bronhospastic; Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide; Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale;
Glicogenoliz i gluconeogenez; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal; Secreie vscoas a glandelor salivare; Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic; Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;
A NA
~3
Lipoliz n esutul adipos; Stimulare SNC.
A< NA
o bradicardie prin reflex com pensator vagal, care determin apariia unei hipertensiuni arteriale marcate, nensoit de tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un rspuns local exagerat la administrarea de vasoconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor fi de asemenea administrate cu precauie la pacienii sub anestezie general, deoarece pot induce aritmii cardiace. Pacieni cu astm bronic: se va evita administrarea de adjuvani catecolaminici la cei care au prezentat bronhospasm n antecedente, din cauza conservanilor de tip sulfit. Pacieni diabetici: catecola minele au efect hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se va evita pe ct posibil anestezia local cu substane cu vasoconstrictor. Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina are efect antihistaminic, se va evita administrarea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pa cieni, datorit riscului alergogen al conservantului bisulfit. Paciente gravide: adrenalina i noradrenalina sunt considerate cu efect teratogen clasa C, fapt pentru care sunt de evitat n primul trimestru de sarcin. De asemenea, avnd n vedere efectul de contracie a uterului gravid, nu se administreaz n ultimul trimestru de sarcin (risc de declanare a travaliului).
Ali
generalizat i
Instrumentarul folosit pentru anestezia loco-regional

n vederea efecturii anesteziei locale, se vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru carpule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston i un ac, fiind confecionate din material plastic, de unic folosin. Seringile pentru carpule pot fi confecionate fie din plastic i sunt de unic folosin, fie din metal i se pot steriliza. Seringile de plastic de unic folosin au o capacitate de 2-5 mI i ac atraumatic cu diametrul de 0,6-0,8 mm cu lungime de 25-50 mm. Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prin retragerea pistonului naintea injectrii substanei anestezice.
)
Rgura 1.5. Seringa de plastic de unic
folosin.
vasoconstrictori
Fe/ipresina este un vasoconstrictor local
non-catecolaminic, derivat de vasopresin. Nu are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care riscurile folosirii felipresinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este semnificativ redus. Felipresina are ns efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide. Este de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%.
Seringile pentru carpule au obligatoriu un dispozitiv de aspiraie, care penetreaz diafragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpula se introduce fie prin deplasarea posterioar a pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti a corpului seringii.
Levonordefrinul este un vasoconstrictor local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihidroxibenzil. Are efecte ~-adrenergice, asociind deci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are ca denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin sau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvant vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe baz de mepivacain.
Figura 1.6. Seringa pentru carpule.
18
A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR
Un tip special de seringi este reprezentat de cele pentru injectri sub presiune (intraligamentare), care au o form de "pix", au un arc puternic care mpinge uor anestezicul n spaiul alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste seringi carpula este complet acoperit pentru a minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei, datC! fiind presiunea mare cu care se injecteaz. Dezavantajul este dat de introducerea foarte rapid a anestezicului, ceea ce poate determina un disconfort al pacientului la injecta re, precum i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveolitei, prin ischemia produs de presiune.
Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la un capt un dop de cauciuc ce reprezint pistonul i la cellalt capC!t un capac, de obicei de aluminiu, care are n centru o deschidere prin care se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i prin care va penetra acul. Toate carpulele au inscripionat pe ele felul anestezicului i concen traia, precum i vasoconstrictorul asociat i concentraia lui, volumul de substan, i termenul de valabilitate. Pe unele carpule este reprezentat o scal care indicC! volumullichidului la diverse nivele, de obicei din 0,3 n 0,3 mI. Altele au elementele de identificare inscripionate pe o folie transparent autoadezivC! ce nfoar carpula cu scopul de a preveni spargerea acesteia . Uneori n carpul apare o bul de aer. Cnd bula are un diametru mic, aceasta este considerat o bul normal, de azot, care constituie mediul n care se ncarc soluia anestezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta putnd inactiva vasoconstrictorul. Bulele de dimensiuni mai mari se datoresc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii termenului de garanie, fie stocrii necorespunztoare a carpulelor (n frigider i au ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se mai pot utiliza. Pe lng sering , ac i substan anestezic avem nevoie de o trus de consultaie (pens i oglind), comprese sterile i un antiseptic pentru mucoas.
Figura 1.7. Seringa special cu carpule pentru anestezie intraligamentarC!.
Figura 1.8. Carpul cu substan anestezic.
tueaz dup
Anestezia local prin infiltraie se efeco anumit tehnic, urmnd cu strictee o serie de cerine: Utilizai ace sterile, de unic folosin. Verificai permeabilitatea acului i micai pistonul (scoatei aerul). Poziionai corect pacientul pe scaunul stomatologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenionai s o facei. Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pentru mucoas, i eventual un anestezic de contact pentru a diminua durerea punciei. Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu seringa, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt mn fixai reperele i punei esuturile n tensiune. Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual al pacientului. Nu atingei cu acul dect locul punctiei, fr a atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa de
operaie.
Tehnici folosite n anestezia

loco-regional
Anestezia topic (anestezia de contact)

Anestezia topic se bazeaz pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substane anestezice cu posibilitatea de a determina insensibilitatea stratului superficial al mucoasei i a esutului submucos (circa 2- 3 milimetri sub mucoas). Concentraia anestezicului folosit este mai mare dect pentru injectare. Se folosete un produs avnd ca ingredient activ xilina n concentraie de 5-10%, sau mai rar tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici intervenii pe fibromucoasa gingival (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei obturaii de colet, naintea punciei anestezice) sau pentru suprimarea reflexului de vom n cazul folosirii materialelor de amprent sau aplicrii filmului radiologic distal n cavitatea oral. De asemenea, sub anestezie de contact se mai pot extrage dini temporari mobili, cu rizaliza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas. Anestezia topic se poate utiliza i n cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica poart numele de "imbibiie" (O. Theodorescu) i se folosete pentru 3: anestezia nervului lingual n anul mandibulolingual, n dreptul molarului de minte; anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpo pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul inferior (Procedeul Escot).
Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate cteva picturi de anestezic pe msur ce avansai n profunzime. Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice). Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de 1 mI/minut. Retragei seringa llcet pn la ieirea din esu turi. inei pacientul sub observaie.
20
A NESTEZIA N M EDICI NA DE NTAR
Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabil a locului de aplicare a anestezicului, depunerea acestuia, atep tarea instalrii anesteziei (2 -3 minute pn la 10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor necesare.
Anestezia local prin infiltratie ,

modalitatea cea mai folosit de anestezie n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-faciaI. Presupune introducerea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii i dispunerea lui n apropierea terminaiilor nervoase sau lng un trunchi nervos (anestezie
troncular).
Reprezint
Anestezia local prin infiltraie se poate efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia anestezic fiind efectuat submucos. Pentru tegumentele cervico-faciale puncia anestezic se poate efectua intradermic sau subcutanat, realizndu-se astfel o anestezie superficial sau
profund.
Figura 1.9. Anestezie topic folosind spray pe baz de l. idocain.
La nivelul cavitii orale, n medicina denchirurgia oro-maxilo-faciaI sunt considerate tot anestezii prin infiltraie (specifice acestui domeniu medical): anestezia paraapical supraperiostal, anestezia intraligamentar, anestezia intraosoas i anestezia
tar i troncular periferic.
Durata anesteziei este de la 10-15 minute poate dura uneori pn la 45-60 minute. Aplicarea se poate face sub form de past (prin badijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n ultimul timp produsele sub form de aerosoli sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia exact cantitatea de anestezic folosit. Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n prezent att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-faciaI deoarece intereseaz doar prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera ORL.
i
Anestezia submueoas3 a fost descris de

Dan Theodorescu 4 i se aplic n cazul abce-
selor superficializate, situate strict submucos. Acul ptrunde strict submucos, deasupra procesului septic i anestezicul se infiltreaz de-a lungul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul nainteaz i anestezicul ptrunde se observ ischemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efectueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu aspect ischemic, deoarece durata anesteziei este mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat periostul, senzaia dureroas apare n momentu 1 exercitrii unei presiuni asupra acestuia . Anestezia intradermieC! este similar ca tehnic anesteziei submucoase dar se adreseaz tegumentelor, n timp ce anestezia subcutanat poate fi efectuat fie prin infiltraie "n straturi", fie prin tehnica tehnica "n baraj". Cele dou procedee sunt utilizate n interveniile la nivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni de mici dimensiuni, pentru corectarea unor defecte postexcizionale sau pentru plastii cu lambouri locale de mici dimensiuni. Anestezia subcutanat3 "n straturi" se realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria viitoarei plgi operatorii. Anestezia subcutanat3 "n baraj" se realizeaz prin infiltraia anestezicului la distan de leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa-
trulater ce ci rcumscrie viitoarea plag. Acul ptrunde subcutanat n dou puncte diametral opuse, care constituie dou din cele patru vrfuri ale patrulaterului. Printr-o singur puncie, rotnd acuIla 45, se realizeaz dou laturi ale patrulaterului. Micarea este identic i pentru punctul diametral opus. Anestezia paraapieal3 supraperiostal3 (PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai frecvent utilizat la maxilar. Presupune injectarea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui prin canalele haversiene n grosimea osului unde anestez i az ram urile dentare nainte ca ele s ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anestezie se poate utiliza doar n regiunile cu corti cal osoas subire pentru ca anestezicul Sd poatd difuza. Tehnica se poate aplica la maxilar pe toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce privete molarul de ase ani unde structura osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic
difuzarea optimd a soluiei anestezice. La mandibul, numai zona frontal are o structur osoas ce permite difuzarea transosoas a anestezicului prin aceast tehnic. Anestezia plexal este mai eficient la copii i la tineri avnd n vedere prezena unei corticale osoase mai puin dense i o spongie cu canale haversiene mai largi. Acest procedeu asigur anestezia a 1-2 dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osului n zona n care s-a infiltrat substana an estezic .
n medicina dentar i chirurgia oro-ma xilo -facial aceast tehnic este frecvent folosit pentru (Fig. 1.10): extracii dentare. rezecii apicale inserarea implanturilor dentare intervenii chirurgicale parodontale extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor de mici dimensiuni.
Figura 1.10. Anestezie
paraapical supraperiostal
(PAS): a - maxilar; b,c - mandibul
22
ANESTEZIA N MEDICINA DE NTAR
Anestezia plexal este contraindicat principial n afeciuni de tip supurativ situate la nivelul locului de puncie, existnd riscul de diseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori. Puncia anestezic se efectueaz n vestibulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra apexului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre planul osos. Direcia oblic a acului permite injectarea supraapical supraperiostal a soluiei anestezice. Retragerea acului se va face lsnd att mezial ct i distal o cantitate mic de soluie anestezic, procedeu care permite extinderea teritoriului anesteziat. Anestezia plexal a incisivilor centrali superiori necesit ca puncia anestezic s se efectueze trecnd cu acul din partea opus prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenuIar), deoarece permite abordul supraapical direct i blocarea fibrelor nervoase contra laterale (Fig. 1.11). Cantitatea de anestezic folosit n mod frecvent pentru anestezia plexal este de 1,51,7 mI.
Avantajele enumerate suntns contrabalansate de dezavantaje la fel de notabile: necesit seringi speciale apare frecvent alveolita postextracional prin ischemia dat de presiunea substanei anestezice n spaiul alveolo-dentar, ct i prin prezena vasoconstrictorilor din anestezic. durerea local postanestezic este mai frecvent dectn cazul altor procedee anestezice. Indicaiile acestui tip de anestezie se refer n mod special la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc.), la care anestezia intraligamentar evit riscul unor puncii profunde care pot determina leziuni vasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul dinilor temporari i atunci cnd exist infecii i inflamaii la locul de puncie. Pentru realizarea anesteziei se utilizeaz o sering special cu arc care la o apsare pe declanator elibereaz o cantitate prestabilit de 0,20 mi anestezic. Se antiseptizeaz papilele interdentare ale dintelui interesat i se utilizeaz un anestezic de contact. Acul se introduce prin papila dentar cu bizoul orientat spre dinte i se ptrunde n spaiul alveolo-dentar unde se Ias 0,20 mi soluie anestezic. La dinii pluriradiculari (maxilari, mandibulari), anestezia intraligamentar presupune i puncii vestibulare i palatinalejlinguale (Fig. 1.12).
Figura 1.11. Anestezie

tal transfrenular.
paraapical
supraperios-
Anestezia intraligamentar este o anestezie realizat n prezent cu ajutorul seringi lor speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeu anestezic prezint o serie de avantaje certe, printre care: posibilitatea localizrii anesteziei la un singur dinte. durat scurt de instalare a anesteziei (25-40 secunde). folosirea unei cantiti reduse de substan anestezic (0,15-0,20 mI). posibilitatea de a anestezia simultan mai muli dini fr a supradoza anestezicul. lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (teritoriul anesteziat se reduce la fibromucoasa gingival, osul alveolar i pachetul vasculo-nervos dentar).
Rgura 1.12. Anestezie
intraligamentar.
Anestezia intraosoas este o anestezie rar fo[ositd, de obicei la mandibuld 3 , prin care se urmdrete infiltraia soluiei anestezice n spongioasa osoaSd prin traversarea corticalei (Fig. 1.13).
Anestezia troncular periferic

Anestezia troncular perifericd este o anestezie [oco-regionald prin infiltraie n care soluia anestezicd acioneazd pe traiectul unui nerv ntrerupnd conductibilitatea i determinnd anestezie n zona n care acesta se distribuie. Spre deosebire de celelalte tipuri de anestezii discutate anterior care se adreseaz fifetelor nervoase terminale, anestezia troncular periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile sale (Fig. 1.14).
Figura 1.14. Reprezentarea a nervului trigemen

i
schematic
Figura 1.13. Anestezie intraosoasd - reprezentare schematic.

Indicaii[e i teritoriul anesteziat sunt similare cu cele ale anesteziei intraligamentare. n fapt cele doud tehnici (intraligamentard i intraosoasd) sunt versatile, indicaia uneia sau alteia fiind dat de posibilitile tehnice de infiltraie. Dacd n anestezia intraligamentar se folosete o sering special cu arc, anestezia intraosoaSd presupune un perforator cu mandren care strbate cortica[a i permite substanei anestezice Sd ajungd intraosos la nivelul spongioasei. Perioada de instalare este scurtd (aproximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei variaz de [a 15 la 45 de minute.
Deoarece are o durat de aciune mai mare nu deformeazd regiunea anesteziatd, anestezia troncular perifericd permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntrun interval de timp mai larg. Orice tehnic de anestezie troncu[ard perifericd trebuie descrisd prin cteva elemente legate de repere, locul de puncie, direcia acului, profunzimea introducerii lui i cantitatea de anestezic administrat. Repere[e care ghideaz locul de puncie pot fi principale sau eseniale fiind reprezentate de elementele osoase de la nivelul craniului i care rmn stabile pe tot parcursul vieii. Reperele secundare sunt constituite de dini i pri moi. Ori de cte ori anesteziile troncu[are se efectueazd de-a lungul ramurilor nervilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart denumirea de anestezii troncu[are periferice. Anestezia acestor nervi la ieirea din baza craniului (gaura rotund pentru nervu[ maxilar i gaura ova[ pentru nervul mandibular) constituie anestezia troncular bazat. Anesteziile tronculare baza le larg utilizate n chirurgia oro-maxilo-facia[ nainte de dezvoltarea i perfecionarea anesteziei generale, sunt astdzi tehnici ce aparin istoriei.
24
Anestezia troncular periferic la maxilar

Anestezia nervilor alveolari su pero-posteriori
La nivelul arcadei superioare, regiunea molarilor este frecvent anesteziat printr-o tehnic definit curent n medicina dentar drept anestezia "la tuberozitate", procedeu ce vizeaz nervii alveolari supero-posteriori. Teritoriul anesteziat cuprinde molarii superiori cu osul alveolar, fibromucoasa vestibuIar , peretele posterior al sinusului maxilar i mucoasa sinusal adiacent_ lnconstant nu se anesteziaz rdcina mezio-vestibular a molarului de ase ani, uneori ns anestezia poate cuprinde parial sau total i zona premolariloL Anestezia "la tuberozitate" este indicat pentru proceduri terapeutice stomatologice sau chirurgicale la nivelul regiunii molarilor superiori, atunci cnd anestezia plexal este ineficient_
Pacientul este aezatn fotoliul dentar cu capul n uoar extensie, gura ntredeschis i mandibula uor deviat de partea unde se va face puncia anestezic, astfel nct coronoida s nu blocheze accesul n zona molar. Prile moi labio-geniene se ndeprteaz cu indexul minii stngi cnd se practic anestezia "la tuberozitate" din dreapta i cu polieele pe partea stng, pulpa degetului fixnd reperul osos (creasta zigomato-alveola r) (Fig. 1.15).
Contraindicaiile acestei tehnici se refer la prezena unor procese inflamatorii sau tumorale localizate n treimea distal a vestibulului superior sau retrotuberozitar_ Datorit condiiilor anatomice locale (plexul venos pterigoidian), anestezia "la tuberozitate" este contraindicat la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, etc.) Anestezia nervilor alveolari superio-posteriori se poate efctua pe dou ci: oral i cutanat (extern). Anestezia "la tuberozitate" pe cale cutanat se efectueaz extrem de rar att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilofacial actual. Puncia anestezie se face n obraz naintea rnuchiul. ui maseter, sub marginea inferioar a osului zigomatic i distal de creasta zigomatoalveolar fr a perfora mucoasa jugal. Poate fi indicat atunci cnd afeciunile asociate statusului general contraindic anestezia general , riscul fiind mult mai mare dect beneficiul. n contextul sus menionat, procedeul cutanat este indicat cnd exist obstacole la nivelullocului de puncie pe cale oral (abcese, tumori, trismus). n practica curent, calea oral este cel mai frecvent folosit. Reperele pentru anestezia "la tuberozitate" sunt: creasta zigomato-alveolar. rdcina mezial a molarului de 12 ani. mucoasa mobil.
Figura 1.15. Anestezia "la tuberozitate": a, b - reprezentare schematic ; c - imagine clinic
se face n mucoasa mobil deasupra rdcinii meziale a molarului de 12 ani, distal de creasta zigomato - alveolar. Direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru, fcnd un unghi de 45 cu planul de ocluzie al molari lor superiori. Acul se introduce cu o singur micare continu rezultat din combinarea celor trei u nu din trei micri diferite. Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde de-a lungul tuberozitii meninndu-se contactul osos pn la o profunzime de 2-2,5 cm. Pe msur ce acul avanseaz se va aspira pentru a controla dac acesta nu este ntr-un vas al plexului pterigoidian.lnjectarea soluiei anestezice se va face progresiv, continuu, avnd n vedere c filetele nervilor alveolari supero-posteriori ptrund n os la nivele diferite. Cantitatea de anestezic administrat este de 1,7-2 mI. Ori de cte ori nu se menine contactul osos sau anatomic plexul venos pterigoidian este situat foarte jos, exist riscul producerii hematomului la tuberozitate. Acesta se formeaz n urma hemoragiei aprute prin neparea cu acul a plexului venos pterigoidian i are un caracter rapid extensiv, neexistnd o limitare osoas strict a spaiului pterigo-maxilar. Tratamentul de urgen const n msuri de limitare a hematom ului prin comprimarea obrazului sub osul zigomatic cu podul palmei, asociat cu o compresiune oral printr-un tampon plasat n fundul de sac vestibular superior. Este indicat i un tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator pentru a preveni suprainfectarea hematomului.
Puncia
Anestezia nervului nazopalatin

Gingivo-mucoasa palatinal este inervat n zona anterioar de nervul nazopalatin al lui Scarpa care iese n bolt prin orificiul canalului nazopalatin, profund de papila interincisiv, la 1 cm posterior de limbusul interalveolar interincisiv central. Anestezia sa determin insensibilizarea mucoasei palatinale de la nivelul liniei mediene pn la caninul de partea respectiv inclusiv. Caninul superior se gseste, din punct de vedere al inervrii mucoasei palatinale, la intersecia zonei de aciune a doi nervi: nazopalatin Scarpa i palatin mare (an terior), astfel nct pentru extracie va fi necesar anestezierea ambilor nervi. La nivelul cavitii orale, papila incisiv acoper gaura incisiv situat pe linia median, imediat napoia incisivilor centrali. Cele dou canale incisve care se unesc la nivelul gurii incisive sunt apoi desprite printr-o Iarn osoas subire i iau o direcie oblic n sus, napoi i nafar deschizndu-se pe planeul foselor nazale, de o parte i de alta a septului nazal, imaginea pe seciune frontal fiind "V" sau "Y". Teritoriul anesteziat se refer la treimea anterioar a fibromucoasei palatine, demarcaia posterioar fiind o linie transversal de la canin la canin. Anestezia la gaura incisiv se indic n asociere cu anestezia plexal sau troncular periferic a nervilor infraorbitati pentru intervenii n regiunea grupului dinilor frontati superiori. n medicina dentar procedeul cel mai frecvent utilizat pentru anestezia la gaura incisiv (gaura palatin anterioar) se practic pe cale oral. Puncia anestezic se face la nivelul papilei incisive care acoper gaura incisiv, aceasta fiind situat (Fig. 1.16):
Figura 1.16. Anestezia la gaura a - reprezentare schematic; b - imagine clinic
incisiv.
26
AN ESTEZIA N MEDICINA DENTAR
- pe linia median, palatinal, ntre incisivii centrali superiori. -la 0,5 cm napoia i deasupra coletului incisivilor centrali superiori. Acest procedeu anestezic este destul de dureros datorit inervaiei bogate de la nivelul papilei, aderenei fibromucoasei palatine i a lipsei esutului conjunctiv de la acest nivel. n scopul combaterii durerii provocate de puncia anestezic este necesar anestezia de contact, puncia pe marginea papilei i injectarea ct mai lent. Acul va fi introdus din lateral pe marginea pa pilei incisve, la 0,5 cm napoia i deasupra marginii gingivale a incisivilor centrali superiori. Se d acului o direcie n sus, napoi i n afar, intrnd n canalul incisiv pe o distan de aproximativ 0,5 cm. Se merge paralel cu axul incisi vului central i se introduce 0,20-0,50 mi soluie
anestezic .
Metode alternative de anestezie a n. nazopalatin

Din dorina de a nlocui puncia pa latin, sa descris procedeul de anestezie prin imbibiie a nervului nazopalatin pe podeaua fosei nazale (procedeul Escot), napoia pragului narinar cutanat. Similar, se descrie procedeul Hoffer (Fig. 1.17) de anestezie prin puncie la nivelul mu coasei nazale de la acelai nivel. Aceste tehnici sunt totui rar folosite n practica uzual stomatologic sau n chirurgia oro-maxilofaciaI, fiind mai mult folosite n sfera ORL.
Tehnica de anestezie a nervului nazopa latin a fost modificat de unii autori pentru a o face mai puin dureroas prin evitarea neprii n jurul papilei incisive. Molomed 1 descrie puncia anestezic la nivelul frenului labial superior cnd introduce 0,2-0,3 mi anestezic, ateapt cteva minute apoi face o punctie n pa pila interdentar dintre incisivii centrali maxilari pe creasta vestibular la baza frenului labial i ptrunde perpendicular printre incisivi spre papila interincisiv din bolt, injectnd lent anestezic (0,3-0,4 ml). Dup cteva minute, dac sensibilitatea zonei persist, se poate face o puncie palatinal fr durere.
Figura 1.17. Anestezia n. nazopalatin prin procedeul Hoffer.
Anestezia nervului palatin anterior (nervul palatin mare)

Fibromucoasa palatinal din regiunea (distal de canin) este inervat de nervul palatin mare, ram din nervul maxilar care iese n bolt prin gaura palatin mare (gaura paposterioar latin posterioar).
Anestezia nervului palatin mare (anestezia la "gaura palatin") are ca indicaie anestezia fibromucoasei palatine n cele 2/3 posterioare, la nivelul premolarilor i molarilor. Se asociaz de obicein completarea unei anestezii plexale sau a unei anestezii tronculare periferice la nervii alveolari supero-posteriori atunci cnd se fac manopere terapeutice n regiunea posterioar a maxilarului. Pentru anestezia la gaura palatin se folosesc urmtoarele repere: - ultimul molar la 1 cm deasupra coletului. -la 0,5 cm naintea marginii posterioare a palatului dur, n unghiul diedru format de creasta alveolar cu lama orizontal a osului palatin . - la 1 cm naintea crligului aripii interne a apo-
Figura 1.18. Anestezia la gaura

a - reprezentare schematic; b - imagine clinic fizei pterigoide.
palatin.
Figura 1.19. Anestezia prin
infiltraie
a fibromu-
coasei palatine. a - reprezentare b - imagine clinic
schematic;
Puncia anestezic se face n anul palatin n dreptul molarului doi, unde adeseori mucoasa se nfund "n plnie" . Direcia acului va fi n sus, napoi i uor nafar, seringa ajungnd n dreptul comisurii de partea opus. Nu se urmrete ptrunderea n canal, 0.5 mI de substan anestezic fiind suficient pentru a obine anestezia n acest teritoriu (Fig. 1.18). Literatura de specialitate citeaz cteva accidente minore ce se pot produce prin aceast tehnic de anestezie: hemoragie prin neparea vaselor palatine, hemostaza realizndu-se prin compresie digital timp de cteva minute. injectarea brusc a unei cantiti mari de anestezic duce la decolarea mucoperiostului, existnd riscul de necroz limitat a fibromucoasei palatine. infiltrarea vlului moale cu producerea unui edem tranzitoriu, atunci cnd se ptrunde cu acul ctre posterior.
Anestezia prin palatine
infiltraie
a fibromucoasei
Se practic pentru fibromucoasa palatin atunci cnd intervenia vizeaz o arie redus ca ntindere (1-2 dini). Puncia anestezic se efectueaz la 1 cm de marginea gingival, acul fiind inut perpendicular pe os. Avnd n vedere aderena fibromucoasei palatine fa de planul osos, injectarea brusc a unei cantiti mari de anestezic provoac distensia fibromucoasei cu dedoare periostal, factori de risc n apariia necrozei de mucoas la acest nivel (Fig. 1.19). Cantitatea de substan anestezic recomandat n acest tip de anestezie este de 0,300,50 mI.
28
Anestezia nervilor alveolari superoanteriori (nervului infraorbital)

Nervul infraorbital reprezint poriunea nervului maxilar care strbate canalul infraorbi taI i se exteriorizeaz la nivelul gurii infraorbitale dnd ramuri palpebrale inferioare, ramuri nazale, ramuri labiale superioare i nervii alveolari supero-anteriori care sunt rspunztori de sensibilitatea dinilor frontali. Inconstant exist i nervul alveolar supero-mijlociu care asigur inervaia premolarilor i rdcinii mezio-vestibulare a primului molar. Aria de anestezie va cuprinde astfel urmtoarele structuri anatomice: dinii frontali superiori (incisiv central, lateral, canin) de partea anesteziat. procesul alveolarntre linia median i primul premolar (atunci cnd nervul alveolar superomijlociu este inexistent). mucoasa vestibular i periostul n aceast
zon.
peretele anterior al sinusului maxilar i mucoasa care Yl tapeteaz. jumtate din buza superioar. aripa nasului. pleoapa inferioar. Anestezia nervului infraorbital (anestezia la "gaura infraorbitaI") are ca indicaie principal practicarea de manopere terapeutice n teritoriul de inervaie al acestui nerv. Interveniile chirurgicale din aceast zon necesit frecvent completarea prin infiltraie a fibromucoasei palatine, iar atunci cnd este interesat incisivul central este necesar anestezia nervului nazopalatin sau chiar anestezia plexal vestibular. Anestezia nervului infraorbital este efectuat n mod frecvent n medicina dentar pe cale oral, iar n chirurgia oro-maxilo-faciaI pe cale cutanat. Gaura infraorbital este situat: la 6-8 mm sub rebordul orbitar inferior. la unirea celor 2/3 externe cu 1/3 intern a marginii infraorbitale, sub sutura zigomatomaxilar .
ptrunzndu-se n gaura infraorbital. Pe tot parcursul efecturii acestei tehnici indexul minii stngi va fi fixat suborbitar, percepndu-se astfel momentul ptrunderii aculuin canal. Pentru anestezia dinilor frontali este necesar ptrunderea n canal pe o distan de 6-10 mm ntruct nervii alveolari supero-anteriori i eventual supero-mijlocii se desprind n canal la acest nivel. Dac nu se poate ptrunde n canal, anestezia va fi incomplet, limitat doar la prile moi (Fig. 1.20). Puncia anestezic pe cale cutanat se practic medial i inferior de gaura infraorbital, n dreptul aripii nazale, la 05-1 cm n afara anului nazogenian (Fig. 1.21). Acul va strbate prile moi i va lua contact cu osul dndu-i-se o direcie n sus, napoi i n afar ptrunznd n canal nu mai mult de 0,5-1 cm pentru nu leza globul ocular prin intrarea acului n orbit. Pentru a evita acest accident, indexul minii stngi se va poziiona pe podeaua orbitei, sub globul ocular, n timp ce poticele repereaz gaura infraorbital. Dac vrful acului ptrunde n orbit i substana anestezic este injectat n grsimea orbitar poate apare diplopie tranzitorie prin anestezia ramurii inferioare a nervului oculomotor comun. n mod cu totul excepional se poate produce lipsa temporar a vederii prin anestezia nervului optic.
tal
Figura 1.20. Anestezia la gaura infraorbipe cale oral.
la 5 mm nuntrul liniei verticale mediopupilare. pe linia vertical care trece ntre cei doi premolari superiori. pe aceeai vertical care unete gaura supraorbitar cu gaura mentonier. Puncia anestezic pe cale oral se practic n fosa canin, n mucoasa mobil, deasupra i lateral de vrful rdcinii caninului. Dup ce se ia contact cu osul, se merge de-a lungul fosei canine, acul avnd o direcie n sus, napoi i n afar
tal
Figura 1.21. Anestezia la gaura infraorbipe cale extern (cutanat).
Anestezia troncular periferic la

mandibul
Anestezia nervului alveolar inferior (anestezia la spina Spix)

Anestezia nervului alveolar inferior este una dintre cele mai folosite tehnici n practica curent attn medicina dentar ct in chirurgia oro-maxilo-faciaI. Teritoriul anesteziat permite intervenii asupra osului, dinilor, gingivomucoasei vestibulare (de la gaura mentonier la linia median) pe o hemiarcad, precum i a prilor moi labiomentoniere, cu excepia ariei inervate de nervul bucal (mucoasa vestibular distal de gaura mentonier).
,
a
anestezie este practicat n mod frecvent pe cale oral n medicina dentar. Este destul de rar folosit n prezent pe cale cutanat n chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd procesele inflamatorii sau tumorale nsoite de trismus nu permit accesul la locul de puncie. Reperele pentru spina Spix sunt: creasta temporal, medial i posterior de marginea anterioar a ramului mandibular. plica pterigomandibular situat de-a lungul amrginii anterioare a muchiului pterigoidian intern. planul de ocluzie al molarilor inferiori. Prin palpare cu indexul minii stngi, cnd anestezia se practic pe partea dreapt, sau cu policele cnd anestezia se efectueaz pe partea stng, se repereaz marginea anterioar a ramului mandibular, degetul rmnnd fixat ntre marginea anterioar i creasta temporal, innd n tensiune prile moi (Fig. 1.22). Locul de puncie este ntre creasta temporal i plica pterigomandibular la 1 cm deaupra planului de ocluzie al molarilor inferiori la pacientul dentat i la 1,5 cm fa de creasta
edentat.
Aceast
Figura 1.22. Anestezia la spina Spix.

a - reprezentare schematic; b - imagine clinic Injectarea anestezicului ncepe n momentul n care acul atinge osul. La 1 cm n profunzime se anesteziaz nervullingual, apoi la 1,5-2 cm nervul alveolar inferior situat mai posterior. Aceast tehnic clasic de anestezie a nervului alveolar inferior presupune obligatoriu i anestezia nervului bucal pentru orice intervenie chirurgical dento-alveolar, n zona lateral a mandibulei. Greelile de tehnic care duc la neinstalarea anesteziei se datoreaz n principal nerespectrii locului de puncie i a direciei acului, astfel: puncia efectuat mai jos nu va intercepta nervul alveolar inferior la intrarea n canalul mandibular i anestezia nu se instaleaz. puncia efectuat mai sus va determina anestezia nervului auriculotemporal (anestezia pa-
acul.ui este la nceput sagital anteroposterior pn cnd se ia contact cu osul n zona crestei temporale, corpul seringii rmnnd paralel cu arcada inferioar. Acul. va progresa n contact cu osul, naintnd n profunzime pe faa intern ramului mandibular i, pe msur ce ptrunde, datorit oblicitii acestuia, necesitatea meninerii contactului osos, va deplasa progresiv corpul seringii ctre linia median a mandibulei, ajungnd chiar n dreptul caninilor sau premolarilor arcadei opuse, n funcie de oblicitatea ramului mandibular.
Direcia
30
vilionului auricular) sau paralizia muchiului maseter. puncia efectuat prea lateral (n afar) va duce la propti rea acului n marginea anterioar a ramului mandibular, fr instalarea anesteziei pe traiectul nervului alveolar inferior. puncia efectuat prea medial (nuntru) de plica pterigomandibular va determina o anestezie la nivelullaterofaringelui nsoit de tulburri de deglutiie. puncia efectuat prea profund (2,5- 3 cm) va infiltra glanda parotid cu anestezia nervului facial i pareza tranzitorie a acestuia (1-2 ore). Putem considera drept accidente ale punciei anestezice la spina Spix: ruperea acului, n prezent extrem de rar avnd n vedere noile tipuri de ace folosite. neparea pachetului vasculo-nervos cu producerea fie a unei hemoragii i a unui hematom de dimensiuni reduse, fie a unei nevrite tranzitorii. ptrunderea substanei anestezice n vas va duce la antrenarea substanei anestezice n circulaie producnd tahicardie, paloare,lipotimie. Pe lng tehnica clasic descris exist tehnici alternative care permit anestezia simultan, printr-o singur puncie anestezic, a nervilor alveolar inferior, bucal i lingual. Cel mai utilizat procedeu pentru anestezia simultan a acestor nervi este tehnica Veisbrem (Fig. 1.23).
Figura 1.23. Anestezia la tuberozitatea mandibulei Weisbrem.

Avnd n vedere raporturile de vecintate ale celor trei nervi la nivelul tuberozitii mandibulare, cu aceeai dispunere dinspre anterior spre posterior (n.bucal, n.lingual, n.alveolar inferior) reperele sunt identice cu cele ale anesteziei la spina Spix, ns difer doar locul de
puncie .
este o proea ra mului mandibular,la jumtatea distanei dintre incizura sigmoid i spina Spix, la intersecia a dou creste care coboar de pe faa intern a apofizei coronoide i respectiv care coboar de la nivelul condilului mandibular. Se repereaz plica pterigomandibular i marginea anterioar a ramului mandibular, puncia anestezic practicndu-se ntre aceste dou repere la 0,5 cm sub planul de ocluzie al molari lor superiori sau la 1,5 cm deasupra planului de ocluzie al molarilor inferiori. La pacienii la care lipsesc molarii superiori, puncia se practic la 1,5 cm sub creasta alveolar superioar. Direcia acului este perpendicular pe planul mucos, astfel nct corpul seringii se afl n dreptul primului molar de partea opus. Acul ptrunde aproximativ 1,5 cm lund contact osos la nivelul tuberozitii mandibulare. Aici se las o prim cantitate de anestezic pentru nervullingual i alveolar inferior, apoi se retrage acul 3-4 mm injectndu-se restul soluiei anestezice pentru nervul bucal. Astzi, folosirea cu predilecie a seringilor pentru carpule i ac atraumatic, impune utilizarea acestei tehnici n detrimentul celei clasice, deoarece att flexibilitatea acului ct i mrimea ansamablului sering, carpul , ac nu permit manevrele descrise n tehnica clasic (anestezia la spina Spix). n 1973, George Gaw-Gates a descris o tehnic simultan de anestezie a nervilor alveoIar inferior, lingual, bucal i auriculo-temporal. Puncia se realizeaz n mucoasa obrazului la ntlnirea liniei ce unete tragusul cu comisura bucal cu o linie ce trece la jumtatea distanei dintre plica pterigomandibular i tendonul de inserie a temporalului. Direcia acului este napoi i n afar, corpul seringii ajungnd n dreptul canin ului sau premolarului de partea opus. Acul ptrunde n profunzime aproximativ 3- 3,5 cm ajungnd la inseria muchiului pterigoidian extern pe faa intern a condilului, unde se Ias depozitul anestezic. Aspiraia pentru acest procedeu este obligatorie deoarece dac se ptrunde mai mult exist riscullezrii arterei maxilare interne. De-a lungul timpului au mai fost descrise i alte tehnici de anestezie simultan (procedeul Ginestet, procedeul C.Stieber-R.wildermann) dar treptat la aceste tehnici s-a renunat datorit noilor substane anestezice cu un grad ridicat de difuziune tisular.
minen osoas 10cal. izat
Tuberozitatea
mandibular
pe
faa intern
Anestezia nervului alveolar inferior pe clasic prin cele trei posibiliti de abord (submandibular, rertromandibular i superior) este practicat n mod cu totul excepional astzi, i numai n chirurgia oro-maxilo-faciaI, cnd abordul oral nu este posibil. Performanele actuale realizate n anestezia general, confortul pacientului dar i al medicului operator au scos practic din uz aceste procedee pe cale cutanat. cale
cutanat descris
Anestezia nervului lingual n bucal

odat
planeul
Anestezia nervului bucal

n medicina dentar, n practica curent, anestezia nervului bucal este o anestezie de completare pentru mucoasa gingivoalveolar situat distal de gaura menton ier, atunci cnd se practic intervenii de chirurgie dento-alveolar_ Practic, anestezia de completare se realizeaz printr-o puncie anestezic n vestibulul inferiorn zona n care urmeaz s se intervin, substana anestezic fiind injectat submucos (Fig. 1.24).
Nervullingual se anesteziaz de obicei cu nervul alveolar inferior prin procedeele descrise anterior. Anestezia separat a nervului lingual se practic preponderent n chirurgia oro-maxilofacial pentru intervenii chirugicale asupra planeului bucal i limbii. Teritoriul n care se obine anestezia este: versantullingual al crestei alveolare de la ultimul molar la linia median. mucoasa hemiplaneului bucal. regiunea presulcal a hemilimbii de partea
anesteziat.
Puncia anestezic se realizeaz n anul mandibulo-lingual n dreptul ultimului molar, direcia acului fiind napoi i uor n afar spre os, ptrunznd submucos aproximativ 1 cm. a variant a acestei tehnici este descris de Dan Theodorescu pentru poriunea anterioar a planeului bucal unde nervul este situat
Figura 1.24. Anestezia nervului bucal.

Literatura de specialitate descrie i tehnica pe cale oral ct i tehnica pe cale cutanat ns, n mod uzual, anestezia singular a nervului bucal nu se justific. Subliniem nc o dat faptul c anestezia nervului bucal este numai o anestezie de completare n procedeul clasic de anestezie la spina Spix.
Figura 1.25. Anestezia nervului lingual n anterior, procedeul Dan Theodorescu. a - reprezentare schematic; b - imagine clinic
planeul
32
superficial. Puncia anestezic se efectueaz n dreptul canin ului sau primului premolar, n un ghiul de rsfrngere a mucoasei procesului al veolar spre planeu (Fig. 1.25). Nervul lingual este anesteziatn mod nor mal odat cu anestezia nervului alveolar inferior la spina Spix, unde se gsete la circa 1 cm an terior fa de acesta. Nervullingual se mai poate anestezia n locurile unde este mai superficial n planeul bucal. Una din locaii ar fi n planeul bucal, n anul mandibulolingual n dreptul molarului de minte, inainte de a ptrunde pe sub muchiul milohioidian in loja submandibular. Pacientul este aezat pe fotoliu i cu gura larg deschis; cu mna ajuttoare i oglinda se deprteaz limba astfel nct s avem vizibilitate la nivelul planeu lui n dreptul molarului de minte. Puncia se efectueaz n planeu, aproape de creasta alveolar, ptrunznduse 1 2 mm submucos i se depun 0,50,8 mi anestezie. Anestezia se instaleaz n circa 12 minute i cuprinde hemilimba, hemiplaneul i mucoasa crestei alveolare de pe versantullingual de par tea respectiv. n interveniile pe planeul anterior se poate folosi tehnica "Dan Theodorescu", ce presupune anestezia filetelor terminale ale ner vului lingual.
Anestezia nervului mentonier i incisiv (anestezia la gaura

mentonier)
La nivelul gurii mentoniere nervul alveo Iar inferior se bifurc n nervul incisiv care re prezint de fapt poriunea terminal a acestuia, intraosoas i nervul mentonier care iese prin orificiul mentonier i asigur sensibilitatea prilor moi respectiv hemibuza inferioar i re giunea mentonier. Teritoriul n care se obine anestezia este reprezentat de dinii frontali inferiori de partea anesteziat (canin, incisiv lateral, incisiv central i uneori primul premolar), procesul alveolar i fibromucoasa vestibular ntre gaura mento nier i linia median, hemibuza inferioar i te gumentul regiunii mentoniere de partea
respectiv.
intervenii chirurgicale labiomentoniere cnd anestezia local prin infiltraie deformeaz prile moi. Gaura mentonier este situat pe faa ex tern a corpului mandibulei la jumtatea nlimii osului ntre rdcinile celor doi premo lari. La edentai, gaura mentonier este situat frecvent la mijlocul distanei dintre simfiza men tonier i marginea anterioar a muchiului ma seter. Uneori, datorit atrofiei accentuate a procesului alveolar, gaura mentonier poate ajunge foarte aproape de creasta alveolar, sau chiar pe creast, sub mucoasa gingival. Anestezia la gaura mentonier se poate practica pe cale oral sau pe cale cutanat. n medicina dentar se practic de obicei calea oral, cu toate acestea fiind un procedeu anestezic mai rar folosit. Puncia anestezic pentru calea oral se practic n vestibulul inferiorn mucoasa mobil n dreptul rdcinii meziale a primului molar. Acul va avea o direcie oblic n jos, nuntru i nainte, fcnd un unghi de 1520 cu axul pre molarului doi i avnd astfel nclinarea cores punztoare canalului mentonier care privete n sus, napoi i n afar. Dup traversarea mucoa sei se atinge planul osos i prin tatona re se ptrunde n gaura mentonier. n momentul n care acul se angajeaz n canal, acesta devine fix, iar pacientul acuz o fulguraie n dinii inci sivi. Se injecteaz o cantitate de 0,51 mi soluie anestezic (Fig. 1.26).
Figura 1.26. Anestezia la gaura cale oral.
mentonier
pe
Acest procedeu anestezic este indicat n

urmtoarele situaii:
completarea anesteziei nervului alveolar infe rior cnd se efectueaz proceduri terapeutice la nivelul liniei mediene, prin infiltraie la gaura mentonier opus.
Injectarea soluiei anestezice la nivelul mentoniere produce numai anestezia a prilor moi, n timp ce ptrunderea n canalul mentonier produce i anestezia dinilor i procesului alveolar. Calea cutanat, frecvent folosit pentru tratamentul nevralgiei trigeminale cu zon "tri
gurii
gger" la nivelul gurii mentoniere, dar i pentru interveniile chirugicale pe esuturile moi labiomentoniere, este mai uor de efectuat avnd n vedere poziia i orientarea gurii i a canalului mandibular (Fig. 1.27).
Anestezia plexului cervical superficial

cervical superficial asigur inervaia superficial a poriunii anterolaterale cervicale, prin intermediul ramurilor cervicale (2-(4. Din plexul cervical superficial se desprind (la nivelul marginii posterioare a m. sternocleidomastoidian) patru ramuri: nervul occipital mic - inerveaz regiunea masPlexul
toidian i occipital;
nervul auricular mare -
inerveaz
mastoidian, parotidian i
regiunea cele dou fee ale
pavilionului urechii; nervul transvers al gtului - inerveaz regiunea supra- i subhioidian; ramul supraclavicular (nervul supraclavicular) - inerveaz regiunile supra i subclaviculare
i umrul.
Figura 1.27. Anestezia la gaura mentonier pe cale extern (cutanat).

se face cutanat n renapoia i deasupra gurii mentoniere la aproximativ 2 cm napoia comisurii bucale. Direcia acului va fi n jos, nuntru i nainte, traversnd prile moi pn se ajunge pe planul osos. Prin tatonare se ptrunde n gaura mentonier 0,5-1 cm unde se Ias depozitul anestezic. giune
genian inferioar,
Puncia anestezic
Anestezia nervului maseterin

Prezena trismusului necesit uneori anestezia nervului maseterin, nerv motor, abordat la incizura sigmoid alturi de nervul temporal i cei doi nervi pterigoidieni intern i extern. Puncia anestezic se practic sub arcada zigomatic, irnediat naintea tuberculului zigomatic anterior. Soluia anestezic se injecteaz imediat dup atingerea muchiului maseter, pn la o profunzime de 2,5 cm, unde se las 2-3 mI soluie anestezic. Dac se nainteaz cu acul nc 1 cm se anesteziaz muchiul temporal mpreun cu rnuchii pterigoidieni, medial i lateral.
Anestezia plexului cervical superficial este uneori necesar pentru intervenii minore la nivel cervical. Pacientul va fi aezat n decubit dorsal, cu capul rotat n partea opus interveniei. Pentru a identifica locul punciei, se vor urmri ca repere de suprafa procesul mastoid i tuberculul Chassaignac (al vertebrei (6). Se palpeaz marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian i de-a lungul ei se imagineaz o linie care unete cele dou repere descrise anterior. Emergena celor patru ramuri (punctul Erb) este situat pe aceast linie, la jumtatea distanei ntre cele dou repere. Se va ptrunde cu acul numai superficial, ca ntr-o anestezie "de baraj", care se va extinde 2- 3 cm cranial i caudaI de reperul descris. Nu se va ptrunde cu acul n profunzime (nu mai mult de 1-2 cm).
Anestezia plexului cervical profund

Anestezia plexului cervical profund este de fapt un blocaj anestezic paravertebral (2-(3(4, n apropierea emergenelor vertebrale ale acestor nervi. Anestezia plexului cervical profund va avea ca rezultat n mod evident i anestezia plexului cervical superficial. Aceast anestezie este indicat pentru ligatura carotidei externe i alte intervenii de durat scurt sau medie la nivel cervical: limfadenectomie, extirparea unor chisturi cervicale etc. Plexul cervical este format din trunchiurile anterioare ale primilor patru nervi cervicali. Se situeaz pe faa anterioar a primelor patru vertebre, deasupra m. ridictor al unghiului scapu-
34
lei i m. scaleni, i sub m. sternocleidomastoidian. Anestezia plexului cervical intereseaz n fapt C2-(3-C4, deoarece Cl este n principal motor i nu este anesteziat prin aceast tehnic. Din plexul cervical se desprind att ramuri superficiale (care formeaz plexul cervical superficia!), ct i ramuri profunde. Ramurile plexului superficial inerveaz tegumentul i structurile imediat subiacente ale gtului, capului i regiunii scapulare. Ramurile profunde inerveaz structuri cervicale profunde, inclusiv musculatura anterioar a gtului, precum i diafragmul (prin nervul frenic). Pacientul va fi poziionat n decubit dorsaI, cu capul rotat n partea opus interveniei . Reperele de suprafa sunt: mastoida, procesul transvers al C6 (tuberculul Chassaignac) i marginea posterioar a m. sternocleidomastoidian. De obicei, tuberculul Chassaignac se palpeaz uor n spatele captului clavicular al m. SCM, la un nivel imediat inferior unui plan orizontal ce trece prin marginea inferioar a cartilajului cricoid. Se palpeaz marginea posterioar a m. SCM i se imagineaz (sau se traseaz) o linie de-a lungul acesteia, de la mastoid la tuberculul Chassaignac. Pe acest segment, reperele sunt urmtoarele : C2 la 2 cm inferior de mastoid, (3 la 4 cm, iar C4 la 6 cm. Tegumentul i esutul subcutanat vor fi fixate ntre index i police. Se ptrunde cu acul orientat totdeauna spre caudal (pentru a evita ptrunderea n canalul medular) i se avanseaz ncet pn se ajunge n contact cu procesul transvers al respectivei vertebre. Se retrage acul2 -3 mm, se verific prin aspiraie neptrunderea ntr-un vas de snge i apoi se injecteaz 3-4 mI soluie anestezic. Se repet procedura pentru fiecare dintre cele trei repere (Fig. 1.28).
n majoritatea cazurilor, procesele transverse sunt situate la o profunzime de 1-2 cm, folosind aceast tehnicd . Nu se va ptrunde niciodat mai profund de 2,5 cm, pentru a nu leza artera vertebral sau chiar coninutul medular. Nervul auriculo-temporal poate fi anesteziat printr-o infiltraie subcutan situat n faa pavilionului urechii, posterior de artera zigomatic. Nervul auricular mare i occipital inferior pot fi anesteziai printr-o infiltraie retroauricuIar.
Complicaiile
anesteziei plexului cervical
Regiunea cervical este binevascularizat i absorbia anestezicului local este important, de aceea doza de anestezic folosit nu trebuie s depeasc doza maxim admis. Principalul risc l reprezint injectarea anestezicului n artera vertebral, ceea ce produce constant convulsii chiar la cantiti foarte mici de anestezic. Injectarea intrarahidian produce o rahia nestezie total. Difuzarea anterioar a soluiei produce blocul nervului laringeu superior cu modificarea vocii, sau a simpaticului cervical cu apariia sindromului C/aude-Bernard-Horner. Extinderea anesteziei la plexul brahial, format din ultimii patru nervi cervicali, se manifest prin anestezia umrului asociat cu un deficit moderat n teritoriul C5-C6 (flexia anteb rau lu O. Pareza de hemidiafragm este practic constant, fr consecine la pacienii normali, dar putnd decompensa o afectare respiratorie preexistent (anestezia nervului freniC).
Figura 1.28. Anestezia plexului cervical profund
Accidente i complicaii ale anesteziei loco-regionale

n principiu, se presupune c anestezia un risc minim n inducerea unor accidente sau complicaii locale, risc apreciat de majoritatea specialitilor sub 1%. Uneori ns, medicul este nevoit s intervin chirugicalla pacienii decompensai sau insuficient compensai din cauza unei urgene: supuraii, traumatisme, hemoragii etc. n aceste situaii, ca i n cazul pacienilor examinai superficial sau a celor care au negat existena unor afeciuni, este posibil s apar o serie de accidente sau complicaii n momentul sau imediat dup practicarea anesteziei. De regul, accidentele sau complicaiile anesteziei loco-regionale se datoresc aciunii locale a substanelor administrate, lezrii traurnatice a esuturilor sau a unor greeli de
10co-regional prezint tehnic.
neparea trunchiului nervos sau a tecii
nervoase
Accidentul apare mai frecvent n cazul anesteziilor tronculare periferice, mai ales atunci cnd trunchiul nervos se gsete ntr-un canal osos (anestezia nervului mentonier, anestezia nervului incisiv, anestezia nervului palatin, anestezia nervului infraorbital). n timpul punciei anestezice , bolnavul acuz o durere fulgurant local sau iradiat n teritoriul nervului respectiv. i n primul rnd n dinii afereni teritoriului de inervare. Datorit injectrii intra sau peri nervoase, anestezia se instaleaz foarte rapid iar durerea este de scurt durat i dispare odat cu instalarea anesteziei. Anestezia este prelungit ca durat (5-6 ore), iar uneori accidentul poate provoca procese de nevrit traumatic, n cazul.anesteziilor tronculare periferice.
n scop didactic, aceste accidente i compot fi sistematizate astfel: accidente locale; complicaii locale; accidente generale.
plicaii
neparea sau traumatizarea esuturilor

Orice puncie anestezic produce un anumit traumatism esutului prin care trece. Prin urmare, punciile repetate sau folosirea unor ace cu bizoul teit se vor corela cu o inciden mai mare de dilacerare a fibrelor musculare, aponevrozelor sau ligamentelor provocnd durere n momentul injectrii sau al retragerii acului.
Accidente locale ale anesteziei loco-regionale

1. Durerea
Poate fi produs n momentul introducerii acului sau al injectrii soluiei anestezice i poate fi prevenit prin respectarea strict a protocoalelor fundamentale ale injectrii atraumatice.
Distensia brusc esuturilor
sau dilacerarea
Etiologie
Folosirea unor ace cu bizoul teit. Injectarea rapid a soluiei anestezice. Ace cu asperiti, dup ce acestea au luat contact cu osul i, apoi, cnd sunt retrase, dilacereaz esutul.
Injectarea cu presiune sau introducerea unor cantiti anestezice excesive pot produce distensia brusc a esuturilor moi, manifestate clinic prin dureri vii n timpul injectrii. Acestea se pot produce de obicei n zone cu esuturi inextensibile, aderente de planul osos, cum ar fi fibromucoasa palatin, gingivomucoasa alveolar fix sau periostul. Este util injectarea lent a soluiei anestezice, rata ideal este de 1 ml/min. i nu trebuie s depeasc 2 ml/min.
Soluiile
Folosirea unor soluii prea calde sau prea reci n raport cu temperatura camerei. Injectarea unor soluii anestezice cu urme de alcool sau de substane antiseptice. Injecatarea din eroare a unor substane toxice sau a unor soluii anestezice expirate.
anestezice
Unele substane anestezice pot produce dureri violente, instanatnee, n momentul injectrii, dureri datorate pH soluiei anestezice, urmelor de alcool sau a amestecrii cu alte soluii antiseptice.
36
Principala cauz a unei senzaii dureroase este pH -ul soluiei injectate n esuturile moi. pH-ul soluiei anestezice este de obicei n jurul valorii de 5, n timp ce soluiile cu vasoconstrictor au un pH chiar mai acid, n jur de 3- 3,5. Contaminarea carpulelor se poate produce cnd acestea sunt depozitate n alcool sau alte soluii pentru sterilizare, cu difuzarea acestor soluii n interiorul carpulei. Dei, de obicei tranzitorie, senzaia dureroas la injectarea anestezicului local indic apariia iritaiei tisulare. Dac aceasta se datoreaz pH-ului soluiei, va dispare rapid, pe msur ce se instaleaz anestezia. De obicei nu se constat sensibilitate rezidual dup dispariia anesteziei. Cnd durerea apare ca urmare a folosirii soluiilor anestezice contaminate, exist o mare probabilitate de apariie a leziunilortisulare, consecina ulterioar fiind trismusul, edemul postanestezic sau posibila parestezie tranzitorie.
Modific produsii de inflamaie
afectarea
vor inhiba anestezia local prin a fibrei nervoase. 8rown a artat c exudatul inflamator crete conductibilitatea nervoas, prin scderea pragului de rspuns nervos, efecte care poate duce la neinstalarea anestezeiei locale.
direct
Acetia
Absorbtia mai rapid a anestezicului datorit faptului c:
Anestezia n
esuturile
inflamate
n esuturile inflamate exist edem inflamator iar anestezia n aceste esuturi este dureroas, deoarece se mrete i mai mult gradul de distensie al esuturilor. Anestezicele locale injectabile sunt sub form de sare, prin adugare de HCI, care mbuntete solubilitatea n ap i stabilitatea. Cnd anestezicul local este injectat n esut, el este neutralizat de sistemele tampon din fluidul tisular i o parte din forma cationic este transformat n baz neionizat. Aceast baz este cea care difuzeaz n nerv. Inf!amaia este cea care duce la o aciditate n regiunea afectat. Deoarece produii inflamaiei reduc pH-ul , creterea aciditii are urmtoarele efecte:
Limiteaz formarea
Vasele sanguine din regiunea inflamat sunt dilatate i, prin urmare, este posibil ca anestezicul introdus local s prezinte nivele sanguine mai nalte dect n condiii normale. Exist dou metode principale de obinere a anesteziei n prezena inf!amaiei tisulare: Prima metod const n administrarea anestezicul.ui local la distan de zona inflamat . Nu se recomand s se injecteze soluii anestezice n zonele de inflamaie sau infecie, deoarece este posibil s extind infecia n zonele neinteresate. Administrarea anestezicului local la distan de zona inflamat are anse mai mari s asigure o anestezie corespunztoare, deoarece condiiile tisulare sunt mai apropiate de normal. n aceste situaii indicaia major pentru controlul durerii este aceea de anestezie troncular periferic.
A doua metod const n injectarea unor mai mari de anestezic n regiune, printro anestezie n baraj, aceasta asigurnd un numr mai mare de baze nemodificate (neioinizate) , pentru a difuza prin teaca nervoas, crescnd astfel probabilitatea obinerii unei anestezii locale adecvate.
cantiti
Erori de substan
jectrii
bazelor neionizate
voas ntlnete
n fibra nerun pH normal i se reechilibreaz n baza neionizat i forma cationic. Forma cationic va bloca canalele de sodiu. n cazul inf!amaiei, vor exista puini cationi n interiorul tecii nervoase, astfel c este posibil s se obin o anestezie incomplet. n mare, efectele generale sunt ntrzierea instalrii anesteziei i o posibil afectare a profunzimii anesteziei.
Baza
neionizat ptruns
Folosirea carpulelor micoreaz riscul inaccidentale a altor substane. Sunt citate injectri de substane toxice din eroare, incident ce poate fi evitat prin controlul atent al maracjului de pe fiol i nefolosirea acelora cu marcaj
ters.
2. Leziuni vasculare
neparea vaselor
Perforarea accidentald a unui vas de snge n cursul injectdrii unui anestezic local este urmat de o extravazare sanguind n esu turile nconjurdtoare_ Perforarea unei vene nu duce ntotdeauna la apariia unui hematom, iarneparea vaselor superficiale cutanate sau mucoase nu prezintd o gravitate deosebit. Strngerea la locul punciei poate fi opritd prin compresie timp de 1-2 minute. neparea unor vase profunde de calibru mai mare, ndeosebi n cursul anesteziilor tronculare periferice, trebuie depistat la timp pentru a nu injecta soluia anestezicd direct n circulaia general. De aceea este obligatorie aspirarea nainte de a se injecta soluia anestezicd. Dac n sering se aspird snge, se va retrage puin acul, reaspirndu-se. Cnd prin aspiraie a ptruns mult snge n sering, amestecnduse cu soluia anestezic, este bine Sd se schimbe att seringa ct i soluia, deoarece hemoglobina inactiveaz anestezicul. Injectarea accidentald intravasculard va determina concentraii sanguine nalte de anestezic local, atinse ntr-o perioad SCUrtd, ca re vor conduce la reacii acute de supradozare, cu riscul unor accidente generale, ca i absena anesteziei n teritoriul pe care se intervine, datoritd vehiculrii rapide a substanelor anestezice.
Hematomul obrazului dup anestezia la tuberozitate

n timpul anesteziei la tuberozitate se poate produce lezarea prin nepare a plexului venos pterigoidian, arterei alveolare postero-superioare sau arterei maxilare interne situate posterior, medial i superior de tuberozitatea maxilard. Fosa infratemporald n care se formeazd hematomul permite acumularea unor cantiti mari de snge. Hematomul se manifestd clinic prin apariia unei tumefacii geniene, de obicei imediat dupd terminarea anesteziei, tumefacie ce se poate extinde anterior i inferior.
Tratament
Nu se poate exercita presiune pe zona lezatd

datorit localizrii.
Hematomul
Factorul determinant n apariia hematomului ar putea fi densitatea esuturilor ce nconjoar vasul. lezat, ca i volumul acestuia. n acest sens, hematomul apare rareori dupd o anestezie n bolta palatind, datoritd densitdii esuturilor la acest nivel. Un hematom voluminos apare mai frecvent prin lezarea arterei sau venelorn cursul anesteziei tronculare periferice la tuberozitate i n mod excepional la spin a Spix. Extravazarea sanguind se produce pn cnd presiunea extravascular o depete pe cea intravascular sau pnd la formarea cheagului. Unele tehnici prezintd un risc mai mare n apariia hematomului. Mai frecvent, hematomul se produce dupd anestezia la tuberozitate i cu o inciden mai SCdzutd dupd anestezia la spina Spix i anestezia nervului mentonier, cnd acul frecvent pdtrunde n canal.
Se va face imediat compresia regiunii geniene cu palma, timp de cteva minute. se introduce apoi n anul vestibular superior, un rulou de comprese, ct mai distal posibil (de-a lungul tuberozitdii). Se aplic un prinitz rece, meninut printr-un pansament compresiv, pentru a exercita presiune locald i pentru a favoriza vasoconstricia. Acest pansament se menine 24-48 de ore. Zona nu va fi expus la cdldurd, pentru cel puin ase ore postincident, deoarece cldura produce vasodilataie i n consecin favorizeazd sngerarea, mdrind n volum hematomul. Cdldura local poate fi ns utilizat dupd 48 de ore, ea avnd rol analgezic iar proprietdile ei vasodilatatoare pot accelera rata resorbiei. Dup cele 48 de ore, se poate aplica un prinitz cald pentru 20 de minute, la fiecare ord. Cu sau fdr tratament medical, hematomul se resoarbe n general dupd 7-10 zile. Muli autori recomandd administrarea antibioticelor pentru a preveni apariia unor complicaii infecioase prin suprainfectarea hematomului. Se va evita practicarea unor noi tratamente stomatologice pnd la remisia completd a hematomului.
Hematomul dup anestezia la Spix

Manifestdrile clinice sunt orale i constau n: tumefacie pe faa internd a ramului mandibuIar i posibil modificare de culoare a mucoasei. Ca tratament se vor exercita presiuni pe faa internd a ram ului mandibular, tratament antiflogistic local i antibioterapie n cazul hematoamelorvoluminoase sau a bolnavilor cu tare organice.
38
AN ESTEZIA N M EDICINA DENTAR
3. Pareza faciala tranzitorie

Se produce n timpul anesteziei la spina Spix, cnd injectarea se face prea profund, acul fiind direcionat spre posterior, astfel nct substana anestezic ptrunde n glanda parotid i infiltreaz ramurile terminale ale nervului facial, anesteziindu-le. Semnele clincie caracteristice ale acestui accident sunt: lagoftalmia cu blefaroptoz, coborrea comisurii bucale i dispariia micrilor mimicii de partea afectat, cu asimetrie facial. Pareza va dura cteva ore fiind dependent de anestezicul utilizat, volumul de substan injectat i de vecintatea nervului facial. Pareza regreseaz treptat, disprnd spontan i complet. Tulburrile motorii au o durat mai mare cnd vasoconstrictorul din soluia anestezic produce o ischemie tranzitorie la nivelul nervului facial. Incidentul poate fi prevenit prin respectarea tehnicilor de anestezie la spina Spix, meninnd permanent acul n contact cu planul osos, nainte de injectarea anestezicului local.
bital, protejnd globul ocular cu degetele minii stngi n timpul ptrunderii acului i de asemenea ptrunznd n canal maximum 0,5-0,8 mm.
6. Ruperea acului
De la introducerea acelor de unic utilizare, ruperea acului a devenit extrem de rar. Totui, aparn continuare comunicri privind ruperea acului n ciuda faptului c toate aceste accidente pot fi evitate. Ruperea acului poate aprea n cazul penetrrii profunde a esuturilor moi aa cum se ntmpl n cazul anesteziilor tronculare periferice la spina Spix i tuberozitate. Principala cauz a ruperii acului este o micare brusc, imprevizibil a pacientului n timp ce acul strbate muchiul sau n contact cu periostul. Factorii favorizani incriminai n producerea acestui accident sunt: Utlizarea unor ace subiri cu rezisten redus la rupere, prin defecte de fabricaie. Utilizarea unor ace care au fost ndoite anterior. Introducerea rapid a acului prin esuturi i lovirea acestuia de planul osos. Injecatrea rapid a anestezicului care provoac dureri i contracia muchiului pterigoidian intern n cazul anesteziei la spina Spix. Schimbarea brusc a direciei acului intratisular. Introducerea complet a acului pn la am bou. neparea n ligamentul pterigomandibular cu intrarea n tensiune a acestuia, la deschiderea brusc a cavitii bucale. Acele care se rup n esuturi migreaz de obicei doar civa mm, dar micrile musculare deplaseaz acul modiflcndu-i poziia.
Tratament
Dup producerea accidentului, se soli cit pacientului s menin gura deschis pentru a nu deplasa acul prin contracii musculare, iar medicul va menine n continuare degetul pe reperulosos. Cnd captul rupt al acului este vizibil n cavitatea oral, el va fi prins cu ajutorul unei pense Pean i ndeprtat. Dac acul este acoperit completn esuturi se va evita orice manoper pn cnd poziia acului va fi localizat cu precizie, cu ajutorul examenului radiologic. Intervenia chirurgical pentru ndeprtarea acului va fi practicat ct mai repede posibil de ctre un specialist oro-maxilo-facial.
4. Pareza tranzitorie a nervului auriculo-temporal

Nervul auriculo-temporal poate fi infiltrat accidental n cursul anesteziei la spina Spix, cnd se introduce acul mult mai sus. n acest caz are loc o anestezie a regiunii temporale i a pavilionului urechii.
5. Tulburari oculare
Anestezia nervului infraorbital poate duce uneori la producerea unor accidente prin difuzarea anestezicului n orbit sau chiar infiltraia anestezic a nervului optic. Pacientul va prezenta un edem palpebral cu oftalmoplegie, exoftalmie, diplopie i chiar pierderea temporar a vederii. Tulburrile descrise sunt de scurt durat, remisia avnd loc n 1-1,5 ore, fr tratament. n anestezia nervului infraorbital, atunci cnd acul ptrunde accidental n orbit pot fi nepate esuturile perioculare sau globul ocular, iar tulburrile asociate sunt mai severe i constau n hemoragii sau hematoame intraorbitare sau intraoculare, echimoze palpebrale i conjunctivo-bulbare, tulburri persistente de vedere. Pentru evitarea acestor accidente se va respecta tehnica corect de anestezie la orificiul infraor-
locale ale anesteziei loco-regionale

Complicaii
1. Descuamarea epitelial i ulceraii ale mucoasei. 2. Necroza mucoasei. 3.lnjectitele postanestezice. 4. Trismusul persistent. 5. Paresteziile persistente. 6. Alveolita postextracional.
1. Descuamarea epitelial i
ulceraii
ale mucoasei
Descuamarea epitelial se produce prin iritarea prelungit a esuturilor moi orale datorit:
aplicrii anestezicului topic pe mucoasa oral un timp mai ndelungat; susceptibilitii esuturilor la anestezicul topic (sensibilitate crescut). Leziunea apare ntr-o zona n care s-a aplicat anestezicul topic i subiectiv pacientul acuz durerie la Cteva zile de la realizarea anesteziei. Pentru a evita aceast complicaie se recomand ca anestezicu 1topic s fie n contact cu mucoasa numai 1-2 minute. Dac durerea persist este necesar un tratament specific iar dac senzaia dureroas continu sau este de intensitate mare se administreaz antialgice i unguente topice care reduc iritaia din zon. Fenomenele de descuamare epitelial se remit n cteva zile. Alteori, pacienii acuz c la dou zile de la anestezie au obseravt apariia unor ulceraii de obicei la locul de puncie anestezic. Principalul simptom este durerea intens. n etiologia ulceraiei mucoasei postanestezic sunt incriminai: stomatita aftoas recidivant (cel mai frecvent); herpesul simplex; traumatism ele tisulare. Stomatita aftoas recidivant apare la nivelul mucoaei mobile - frecvent n vestibului bucal. Se consider c este fie un proces autoimun (teoria cel mai frecvent acceptat) fie o form de infecie bacterian. Herpesu/ simp/exntlnit destul de frecvent este de etiologie viral. Oral se manifest iniial ca mici vezicule pe mucoasa fix (bolta palatin).
Traumatisme/e tisu/are produse de ac, soluia de anestezie locala, comprese sau orice alt instrument pot activa forma latenta fie a stomatitei aftoase recidivante, fie a herpesului simplex care erau prezente pe mucoas nainte de injectare. Din pcate, pn n prezent, nu exist nici o metod de prevenire a acestor Iezi uni orale la pacienii susceptibili. n principal, tratamentul este simptomatic iar pacientul va fi avizat asupra faptului c aceast complicaie nu se datoreaz unui proces septic postanestezic ci este de fapt o exacerbare a unui proces patologic care era deja prezent n esutu ri su b form latent. Majoritatea acestor pacieni au mai prezentat n antecedente aceste complicaii i li se va sublinia posibilitatea reapariiei fenomenului. Scopul tratementului este de a menine zona ulcerativ protejat. Dac este necesar se pot aplica soluii de anestezie topica pe zona ulcerativ dureroas, alturi de irigaii locale folosind o soluie ce conine un antihistaminic, alturi de un antiinflamator i un analgezic local. Nu se recomand asocierea unui corticosteroid deoarece crete riscul de suprainfectare. Ulceraile persist de obicei 7-10 zile.
2. Necroze ale mucoasei

Aceste complicaii apar de obicei pe fondul unei ischemii prelungite sau decolri brutale a mucoperiostului. Apar de obicei dup anesteziile n mucoasa fix a bolii palatine i mai rar vestibular, unde mucoasa este mai extensibil. Ischemia prelungit se datoreaz n principal vasoconstrictorului din soluia anestezic. Necroza prin tulburrile trofice locale poate interesa mucoasa, periostul i chiar osul. Zona de necroz are iniial o coloraie violacee, apoi devine brun-cenuie cu formarea de flictene care se deschid spontan. esuturile necrozate se izoleaz de mucoasa normal i se detaeaz sub form de sfacele, sau uneori de mici sechestre osoase. Zona ulcerativ are margini neregulate, fundul murdar i este dureroas spontan i la atingere. Lezi unea se suprainfecteaz rar, situaie n care procesul de vindecare se prelungete i mai mult. Evoluia leziunii este de 7-10 zile, iar atitudinea terapeutic const n: detaarea zonelor necrozate;
40
mee iodoformate cu rol antispetic i de protejare a epitelizrii secundare meninute cu o plac palatinal acrilic realizat dup o amprent prealabil;
4. Trismusul persistent
Trismusul este definit ca limitarea deschiderii arcadelor dentare, consecin a spasmului musculaturii masticatorii. Postanestezic, este mai frecvent ntlnit dup anestezia la spina Spix, n raport cu celelalte tipuri de anestezie trollcular periferic. n etiologia trismusului persistent postanestezic sunt incriminai urmtorii factori:
Puncia anestezic
Ptrunderea acului n profunzime produce un traumatism al esuturilor pe care le strbate. Prin urmare, punciile repetate se vor corela cu o inciden mai mare a trsimusului postanestezic (exemplu infiltraii tronculare n tratamentul nevralgiei trigeminale).
administrarea de analgetice i antiinflamatoare nesteroidiene.
3. Injectitele postanestezice
Sunt produse de punciile septice datorit: contaminrii nainte de injectarea anestezicului (ac care s-a atins nainte de puncie de dinii vecini, obraz etc.); asepsiei incorecte a esuturilor acoperitoare nainte de puncia anestezic. Dezvoltarea procesului septic se produce de obicei n spaiile pterigomaxilar, pterigomandibular, planeul bucal, obraz i se manifest clinic sub forma unor celulite infiltrative sau colecii supurate. Procesul septic de la aceste nivele este favorizat de prezena abundent a esutului celulo-adipos i uneori a hematoamelor, factori ce constituie un bun mediu de cultur pentru germenii microbieni vehiculai. Simptomatologia este n raport cu localizarea i este reprezentat n principal de: tumefacie; trismus; disfagie; dureri nevralgiforme iradiate i care nu cedeaz la antialgicele obinuite. Aceast simptomatologie, nespecific apare la 2-3 zile de la puncia anestezic, manifestrile clinice avnd o laten mai mare atunci cnd procesul septic interseaz spaiile profunde. Tratamentul acestor supuraii este chirurgical, ntr-un serviciu de specialitate oro-maxilo-facial i const n principal n: incizia i drenajul coleciei mpreun cu un tratament general cu: antibiotice, antialgice, antiinflamatoare nesteroide, precum i medicaie n funcie de afeciunile asociate pe care le prezint pacientul.
Hemoragia
iritaii Cantiti le mari de snge pot produce tisulare care conduc la disfuncii muscu-
lare.
Cantiti
mari de anestezic local
Dac sunt depuse ntr-o zon limitat pot produce distensii tisulare, ce pot conduce la trismus.
Puncie septic
Produce nsmnarea spaiului pterigomandibular i instalarea unui proces supurativ.
Ischemia
prelungit
Vasoconstrictorul din soluia anestezic poate determina ischemie la nivelul esuturilor musculare. Trismusul postanestezic determin de obicei o limitare minor a mobilitii mandibuIare. n faza acut a trismusului, durerea conduce la spasm muscular i la limitarea deschiderii arcadelor dentare, simptomatologie ce poate aprea precoce, la dou zile de la puncia anestezic, sau tardiv, la 5-6 zile de la puncie. Trismusul nu are tendin s cedeze, ci din contr, se accentueaz treptat. Faza tardiv sau cronic se dezvolt n absena terapiei, cnd mobilitatea mandibular este redus secundar organizrii hematom ului cu fibrozare ulterioar
i contractur cicatricial, conducnd de multe ori la constricii ale mandibulei, dac atitudinea terapeutic nu este corespunztoare.
Tratament
n faza acut se recomand prinie calde, analgezice i dac este necesar miorelaxante. Priniele se aplic pentru 20 de minute la fiecare or. Dac durerea nu cedeaz se pot administra midazolam sau alte medicamente din familia benzodiazepinelor, pentru relaxarea
muscular.
Se recomand de asemenea mecanoterapie constnd n micri de deschidere, nchidere i lateralitate timp de 5 minute, la fiecare 3-4 ore. Dup aceast secvenialitate de tratament pacientul constat de obicei o ameliorare n primele 48 de ore. Tratamentul va fi ns con tinuat pn la remisia complet a simptomatologiei. Dac durerea i disfuncia nu se amelioreaz n 48-72 de ore, se va lua n considerare eventualitatea unui proces supurativ postanestezic i este necesar incizia i drenajul coleciei supurative sub protecie de antibiotice. n cazul durerii sau disfunctiei severe, cronice, dac nu apr semne de ameliorare dup tratamentul efectuat sau dac trismusul este foarte sever se recomand consultul de specialitate oromaxilo-faciaI, complicaia interesnd uneori i articulaia temporomandibular.
o alt cauz este hemoragia n jurul tecii nervoase. Sngerarea va crete presiunea exer citat asupra nervului, conducnd la parestezie. Anestezia persistent, de cele mai multe ori, parial, poate conduce la autotraumatisme; prin lipsa sensibilitii i neatenia pacientului se pot produce leziuni prin mucare , termice sau chimice. Cnd este implicat nervul lingual pot aprea afectri ale sensibilitii gustative. Majoritatea paresteziilor persistente se remit n circa opt sptmni fr tratament. Parestezia va fi permanent doar dac leziunile nervoase sunt foarte severe. n marea majoritate a situaiilor, pareste zia este minim, cu pstrarea sensibilitii n cea mai mare parte a regiunii implicate, interesnd de obicei cel mai frecvent nervullingual, urmat ca frecven de nervul alveolar inferior.
Tratament
expectativ; vitamina 812 .
6. Alveolita
tracionale
postextracional
5. Paresteziile persistente
Uneori pacientul poate acuza parestezii la mai multe ore sau zile de la efectuarea unei anestezii. Parestezia sau persistena anesteziei este o complicaie neplcut, dei uneori impo sibil de evitat. Traumatizarea cu acul a trunchiurilor ner voase poate conduce la anestezie persistent. Edemul care apare va duce la creterea presiunii n zona filetului nervos determinnd apariia pa resteziei. Aceasta poate persista luni sau ani de zile. n timpul injectrii, acul poate traumatiza teaca nervului, pacientul acuznd o senzaie de fulguraie n teritoriul de distribuie al nervului respectiv. Traumatismul produs de contactul acului cu filetul nervos este suficient pentru a produce anestezia.
n etiopatogenia alveolitelor postexeste incriminat n primul rnd vasoconstrictorul din substan anestezic ce produce o vasoconstricie brusc i, uneori prelungit. Acesta mpiedic sngerarea normal i deci formarea unui cheag alveolar bine organizat. Pe de alt parte, ischemia esuturilor locale i ndeosebi a osului alveolar, favorizeaz ne croza. Exist o frecven mai mare a alveolitelor postextracionale, ndeosebi dup anestezia intraligamentar, unde injectarea se face sub presiune, iar antisepsia cmpului este deficitar, factori ce conduc de multe ori la instalarea alveolitei uscate.
42
AN ESTEZIA N MEDICINA D ENTAR
Accidente i complicaii generale ale anesteziei loco-regionale

Utilizarea anesteziei loco-regionale n medentar este destul de sigur, cu o inciden redus a accidentelor generale, dac sunt cunoscute prin anamnez: Particularitile de teren ale pacientului, Interaciunile ntre anestezicul local, vasoconstrictorul folosit pentru anestezie i medicamentele pe care pacientul le ia pentru tratamentul afeciunilor generale, Farmacologia substanei anestezice locale folosite. n producerea accidentelor generale un rol important l au ns efectele adverse ale substanelor anestezice utilizate, ca i unele particulariti de inervaie i vascularizaie ale regiunii pe care se intervine. Cunoaterea din anamnez a reaciilor pacientului la tratamentele anterioare devine astfel obligatorie pentru evitarea efectelor adverse ale substanei anestezice locale, care pot merge de la simple reacii complet reversibile, pn la accidente de gravitate medie sau mare, care pot afecta sever sntatea sau chiar pune n pericol viaa pacientului. n Anglia s-a raportat ntr-un an o rat a accidentelor mortale postanestezice la pacientul ambulator de 1/300000, iarn Statele Unite 1000 de decese n condiiile folosirii anuale a circa 300.000.000 de carpule de anestezic local. Inervaia vegetativ a regiunii oro-maxilofaciale, bogat reprezentat parasimpatic (nervul vag prezentn regiunea bazei limbii, vlului palatin i luetei, n pachetul vasculo-nervos late rocervical, formaiuni neuroganglionare parasimpatice - ganglionii Meckel i otic Arnold, ataai de nervul maxilar i mandibular - zone reflexogene deosebit de active - glomusul carotic de la bifurcaia arterei carotide comune) poate favoriza accidentele generale cu aspect clinic de criz vagal, frecvent nregistrate n aceast specialitate, mai ales la persoanele cu labilitate neuro-vegetativ. Vascularizaia foarte bogat a regiunii oromaxilo-faciale, reprezentat la nivelul cavitii orale i arcadelor dentare de vase de calibru mic i mijlociu (arteriole i capilare), ce ofer o suprafa mare de resorbie a anestezicului, poate favoriza trecerea rapid n torentul circulator a dicina
substanelor anestezice locale injectate i a vasoconstrictorilor asociai, cu posibilitatea apariiei accidentelor generale consecutive. De aceea, orice puncie anestezic n cavitatea oral echivaleaz cu o injecie intravenoas lent i oblig la injectarea prudent a anestezicului i a aspiraiei nainte de injectare. Faptul c vasocorectivele adrenergice acioneaz mult mai puternic pe arteriole i capilare fa de vasele de calibru mai mare este bine cunoscut; este suficient deci o concen traie de 1/100000 de adrenalin (0,018 mg.) pentru o carpul de 1,8 mi, sau chiar 1/200000 (0,009 mg) n amestecul anestezic utilizat pen tru efectul vasoconstrictor local. Aceast diluie nu permite trecerea vasoconstrictorului n circulaia sistemic i nu produce efecte generale. O posibilitate care nu este de neglijat ns o reprezint descrcarea de catecolamine endogene, stimulat de adrenalina exogen administrat, de reacia de durere, de emoie etc. n lumina acestor considerente apare avantajul asocierii la anestezia loco-regional a tehnICII de seda re-a na 1gezie contient, administrat de medicul dentist sau chirurgul oro-maxilo-facial, chiarn condiii de ambulatoriu; aceasta asigur o evoluie favorabil a pacientului n timpul anesteziei i interveniei, precum i linitea i confortul necesar pentru operator. Numeroase ncercri de clasificare, au sistematizat accidentele generale ale anesteziei loco-regionale n medicina dentar dup diverse criterii: Momentul apariiei accidentului n raport cu anestezia local, Intensitatea debutului clinic, Simptomatologia predominant, Evoluia accidentului, Substana anestezic folosit. Oclasificare cuprinztoare unitar este dificil de realizat, n practic tabloul clinic al unui accident putnd fi suficient de complex ca s cuprind mai multe criterii din cele enunate (simptomatologie, intensitatea semnelor de debut, evoluie, etc.) Accidentele generale postanestezice cele mai frecvent ntlnite n cabinetul de stomatologie sunt reprezentate de manifestrile respiratorii, sincopa vaso-vagaI, angina pectoral, accidentele alergice i hipotensiunea ortostatic. Alte accidente generale, cum ar fi accidentul hipertensiv, criza de hiperglicemie, criza hipertiroidian, etc., au o inciden mai redus.
Sincopa vaso-vagala
Syncope (grec) = a tia. Este vorba despre o disoluie brutal a vieii psihice, a vieii de relaie (funcii senzoriale i motorii) i a vieii vegetative, cu revenire rapid dup aezarea pacientului n poziie decliv. Reprezint cel mai frecvent accident care const n pierderea contienei de scurt durat (n medie 1-2 minute) i se manifest printr-o slbiciune general muscular, cu pierderea tonusului postural i incapacitatea pacientului de a se menine n ortostatism. Fiziopatologic este o sincop vasodepresiv neurogen determinat de o ischemie cerebral acut, n special la nivelul trunchiului cerebral (centrii bulbo-pontini
i substana reticulat).
Examenul clinic
Presupune recunoasterea a dou stadii:
presincopal:
paloare facial diaforeza grea cscat hiperventilaie tahicardie urmat de hipotensiune arterial bradicardie
sincopat:
pierderea
contien
brusc i
tranzitorie a
strii
de
Lipotimia se manifest prin scderea musculare, nsoit de ameeli, paloare i transpiraie, dar cu pstrarea contienei. Atacul de criz vaso-vagal este precedat de stare de ru general, ameeli, alterri ale percepiei vizuale, parestezii ale extremitilor, paloare, transpiraii, greuri, dar excepional de vrsturLlnvestigaia anamnestic privind acest accident general este obligatorie, ntruct i n cazul sincopei vaso-vagale poate fi luat n consideraie fenomenul de "iceberg", deoarece poate ascunde alte afeciuni severe, cum ar fi diabetul zaharat (criza hipoglicemic), sincope cardiogene obstructive (stenoz sau insuficien aortic), tulburri de ritm cardiac (bradicardie, aritmii diverse), sincopa de durere (angor pectoris, infarctul miocardic), bradicardii congenitale, ateroscleroz, epilepsie. Sincopa vaso-vagal apare frecvent la adolesceni i copii, la pacienii fr boli organice, la persoane cu labilitate neuro -vegetativ, la stress (anxietate, emoii, insomnii, oboseli). Se declaneaz uneori n poziie ortostatic. Se previne prin cunoaterea i evitarea factorilor precipitani. Nu are tratament specific.
forei
ventilaie neregulat, diminuat sau absent secu se musculare cu aspect de spasme clonice hipotensiune arterial i bradicardie.
Tratamentul
Pierderea cunotinei, comun i altor accidente, este manifestarea clinic a hipoxiei cerebrale acute determinat de scderea debitului circulator cerebral i a hipoxiei consecutive. Conduita terapeutic va avea astfel ca obiectiv mbuntirea pn la normalizare a irigaiei i oxigenrii cerebrale prin: ntreruperea interveniei terapeutice aezarea pacientului n decubit dorsal, sau pozitia de astronaut, cu ridicarea membrelor inferioare, mbogirea cu oxigen a aerului inspirat de pacient (masc cu oxigen, dispozitiv nazal pentru oxigen, etc.), controlul i favorizarea ventilaiei pulmonare (a micrilor respiratorii i a tranzitului aerian) prin: controlul libertii cilor aeriene superioare i nlturarea eventualelor cauze ale obstruciei respiratorii (cderea limbii, acumulare n faringe de snge, puroi, saliv, lichid de vrstur, etc.), nlturarea obstacolelor care ar putea limita micrile respiratorii sau circulaia cerebral (guler, cravat, centur, sutien, etc.), activarea circulaiei i respiraiei prin stimulare fizic (flagelaie, aplicaii reci pe regiunea feei, in halare vapori amoniac, etc.), care acio neaz prin mecanism trigemino-bulbar (neuronulll din calea senzitiv-trigeminal intr n compunerea tractului spinal i mezencefalic), asistarea la nevoie a respiraiei i aplicarea manevrelor de resuscitare respiratorie, monitorizarea semnelor vitale.
Mecanism de producere
Hipertonia vagal determin vasodilataie care mpreun duc la hipotensiune ortostatic postural care determin la rndul ei o hipoxie-anoxie n formaiunea reticulat bulbo-pontin, cu pierderea consecutiv a contienei, manifestri vegetative i cardiorespiratorii.
i cardioinhibiie,
44
Instalarea unei linii venoase i administrarea de soluii perfuzabile cu medicamente de susinere a circulaiei (vasopresoare) i respiraiei (administrare 02' efedrin, cortizon, aramin) n cazuri de sincop vaso-vagal fenomen iceberg - poate deveni necesar, asociat cu solicitarea asistenei de urgen.
care poate prsi cabinetul. Tratamentul const n aezarea pacientului n decubit dorsal i dac revenirea nu se produce rapid se instaleaz o linie venoas i se administreaz soluii perfuzabile (ser fiziologic, Ringersau glucoz 5% dac pacientul nu are diabet).
dup
Prevenirea sincopei
combaterea anxietii i stresului pacientului prin folosirea metodelor adecvate de sedare i control a durerii, sftuirea pacientului de a se alimenta anterior tratamentului stomatologic, poziionarea clinostatic a pacientului n fotoliul dentarn timpul tratamentului.
Sincopa sinusului carotidian (Sincopa prin hipersensibHitatea sinusului carotidian)

Aceast entitate este un accident general reflex care apare la schimbarea brusc a poziiei capului n fotoliul dentar (extensia capului pe trunchi, lateropoziia brusc a capului), com presia accidental a regiunii laterocervicale n timpul examinrii bolnavului sau n timpul interveniei terapeutice, n periaden ite sau tumori n regiunea sinusului carotic. Accidentul este favorizat de vrst (ateroscleroz la vrstnici i labilitate neurovegetativ la tineri) _ Criza sincopal este foarte scurt - 30 secunde pn la 1 minut - cu revenire spontan sub monitorizare i oxigenare.
Hipotensiunea ortostatica sincopala

Aceast entitate patologic este determide scderea brusc i excesiv a tensiunii arteriale n poziie ortostatic . Se man ifest prin pierderea brutal a cunotinei n momentul trecerii de la clinostatism la ortostatism, precedat uneori de senzaia de ru, de slbiciune, ameeli, tahicardie. Se poate nsoi de contracii ton ico-clon ice. Cauza este determinat de perturbarea reflexelor vasoconstrictoare la nivelul vaselor de rezisten periferic (din membrele inferioare), fr ca tahicardia reflex compensatorie s se mai produc . Cauzele sunt multiple: vrsturi, diaree, diuretice, transpiraii abundente, deficit de hidratare, hipovolemia prin hemoragie important (digestiv superioar - ulcer hemoragic, sarcin nat
extrauterin rupt),
vasodilataiei indus de unele medicamente: hipotensoare, blocani ai canalelor de calciu i alfa-blocante, simpaticolitice centrale (clonidin, neuroleptice, inhibitorii enzimei de conversie), boli ale SNC ce produc insuficien primar a sistemului vegetativ autonom (sindrom ShyDraggei) sau secundar (diabet, siringomielie, Adisson, vrstnici). Prevenirea sincopei ortostatice presupune ca pacientul s treac de la poziia clinostatic (n care uneori se efectueaz intervenia operatorie) la poziia ortostatic lent, progresiv, rmne n poziie eznd n fotoliu 1-2 minute,
Accidentele alergice
Reaciile alergice sunt reacii imunologice celulare sau umorale la un antigen mediate de IgE cu form de manifestare local sau sistemic, de gravitate diferit. Walkins raporteaz n 1985 n Anglia 10.000 de accidente alergice la anestezicele locale cu 100 de decese, iar Laxenaire arat c sunt mai frecvente la femei. n medicina dentar marea majoritate a accidentelor alergice sunt provocate de substanele anestezice locale sau de conservanii coninui de acestea (methylparaben). Anestezicele locale de tip ester ai acidului paraaminobenzoic sunt mai frecvent incriminate n producerea accidentelor alergice. Hostacaina, ca reprezentant amidic, este considerat substana cu risc n producerea accidentelor alergice. Anestezicele locale de tip aminioamida sunt implicate mai rar in producerea reactiilor alergice. Simptomele variaz, de la urticarie la anafilaxia fatal. Manifestrile clinice ale alergiei sunt: prurit rash eritem angioedem dispnee cu wheezing tahicardie hipotensiune arterial colaps
Dup severitatea manifestrilor clinice se descriu forme uoare, n care reacia tegumentar (eritem, erupii cutanate nsoite de prurit sau angio-edem) este singura form clinic de manifestare, care se poate remite fr urmri, sau reprezint doar faza iniial a altor reacii mai severe. Formele medii cu hipotensiune i edem de mucoas, localizat ndeosebi la nivelul tractului respirator, care poate produce grade diferite de obstrucie respiratorie, de la o simpl dispnee, la obstrucie respiratorie sever superioar (edem glotic cu respiraie uiertoare) sau inferioar (bronhospasm, crize de astm bronic), cu insuficien respiratorie acut grav, cu potenialletal.
n formele grave, care apar de la nceput la cteva secunde sau minute de la injectarea substane lor anestezice locale, cu urmtoarele
manifestri:
cutanate: prurit intens, conjunctivit,

loerecie
rinit,
pi-
gastro-intestinale i genito-urinare:diaree,
grea i vrsturi, incontinen urinar
respiratorii: dispnee, cianoz, wheezing cardiace: palpitaii, tahicardie, hipotensiune arterial, aritmii cardiace, stop cardiac. Implicat n medierea anafilaxiei nu este numai histamina ci i multe alte substane precum serotonina, kinaza, triptaza, kininele, prostaglandina D2, factorul chemotactic al eozinofilelor, leucotrinele, factorul activator al trombocitelor. n consecin, este evident c administrarea pentru tratamentul manifestrilor accidentelor alergice i anafilaxiei, numai a medicaiei antihistaminice este insuficient, aa cum reiese din tabelele urmtoare (Tab. 1.5, 1.6, 1. 7):
Tabel 1.5 Tratamentul de urgen al edemului cilor aeriene superioare i combaterea reaciilor cutanate
Medicaie
inta
Doze
Aciune
administrarii Epinefrina
(adrenalin)
Efecte secundare posibile Aritmii Hipertensiune Tremor Nervozitate Identic cu adrenalina
Bronhospasm Edem laringian Man ifestri cutanate
Metaproterenol Bronhospasm n aerosoli Oxigen Hipoxemie
0,3-0,5 mg. din Menine cile respiratorii deschise, reduce sol. de 1/1000 subcutanat/IM edemul, reduce pruritul la fiecare 3-5 min. i angioedemul cutanat 0,3 mI. sol. 5% cu Menine cile respira2,5- 3 mI. ser fiziologic torii deschise 60-100% n aeru 1 inspirat
Menine o presiune parial a 02 de peste
60 mm. Hg.
46

Tabel 1.6 Tratamentul tulburrilor cardiovasculare din accidentele alergice
Medicaie
nnta administrarii
Hipotensiune
arterial
Doze
1 mI. sol. 1/1000 n 500 mI. ser fiziologic n perfuzie IV 1-2 ml./min_ 1000 mI. n 30 min_
Aciune
Meninerea
Efecte secundare posibile

tensiunii
Epinefrina
(adrenalin)
Perfuzie vole- Hipotensiune mic IV Ringer, arterial ser fiziologic, coloizi
Aritmii Hipertensiune Tremor Nervozitate Menine tensiunea ar- Insuficien carterial sistolic peste diac conges80-100 mm_ Hg tiv, EPA arteriale
Tabel 1.7 Tratamentul asociat al accidentelor alergice

Medicaie
nnta administrarii
manifestri
Doze
Aciune
Efecte secundare posibile

Hiperglicemie retenie lichide
Bron hospasm 200 mg_ Hemisuccinat cu- de hidrocortizon IV tanate sau 50 mg. Prednison IV care se repet la 6 ore de 3-4 ori Antihistaminice Urticarie Difenilhidramin (Benadril) 25-50 mg. IM la 6 ore, Clorfeniramin 10 mg. IV lent sau IM, Clorfenoxamin 20 mg. IM, Clemastin (Tavegyl) 2-4 mg iv Miofilin Bronhospasm
Cortizon
Red ucerea reaciei de tip ntrziat
Antagon iza rea efectelor H2 histaminei
6 mg./kg. corp IV foarte lent
Menine cile
respiratorii libere
Aritmii Convulsii
Criza de astm
bronic
Acest accident este determinat de ngustarea reversibil a bronhiilor prin spasmul muchilor netezi ai bronhiilor, edemul mucoasei bronice i hipersecreiei de mucus; reprezinta o stare paroxistica de hiperactivitate a arborelui traheo-bronsic.
Astmul bronic extrinsec- bronhospasmul apare ca rezultat al contactului cu alergeni extrinseci (polen, praf, alimente). Este mediat de catre IgE i de obicei apare la copii cu posibilitatea remisiunii n perioada adult. Astmul bronic intrinsec- bronhospasmul
cilor
Clinic se manifest prin dispnee acut i wheesing i se datorete reaciei de hipersensibilitate mediat de IgE fa de un antigen. Emoia, frica, aerul rece, conservanii din familia sulfiilor - bisulfiii - metabisulfitul de sodiu, un antioxidant al adrenalinei din fiolele de anestezic local cu adrenalin, durata prelungit a procedurilor terapeutice, acidul acetilsalicilic, pot declana criza de astm. Unele antibiotice, eritromicina sau clindamicina la pacienii astmatici tratai cu metilxantin determin reacii adverse toxice i criza de astm. Profilaxia crizei de astm bronic: evitarea edinelor prelungite (peste 70-75 minute) de tratament dentar combaterea emoiilor prin sedarea pacienilor fie inhalator cu N20/02, fie IV cu midazolam evitarea antiinflamatorilor nesteroidieni (aspirina) i a antibioticelor n tratamentul pa-
este produs de factori non-alergici (infecii ale aeriene superioare, fumat, stres emoional, aer rece). Apare mai frecvent la aduli i este de obicei mai sever, iar dispneea este aproape permanent.
respectivi evitarea anestezicelor care conin sulfii ca antioxidani ai vasoconstrictorului evitarea anestezicului local cu adrenalin este indicat i pentru prevenirea accidentelor generale cardio-vasculare prin interaciunea cu bronhodilatatoarele de tip beta 2 adrenergice din tratamentul pacientului. respectarea de ctre pacient a medicaiei de fond antiastmatice i meninerea acestor medicamente la indemn.
Tratamentul crizei de astm:
cienilor
Accidentele generale de supradozare

Anestezicele locale blocheaza generarea si propagarea impulsurilor nervoase in tesuturi excitabile (sistem nervos central, miocard). n doze terapeutice aceste efecte nu se manifest sau sunt neglijabile; semnele i sim ptomele specifice evidente clinic se produc cnd ajung n circulaie doze crescute i cnd are loc prelungirea direct a efectelor farmacologice normale ale substanelor anestezice la nivelul diferitelor organe i sisteme. Aceste accidente de supradozare sunt favorizate de factori care in i de condiia general a pacientului, cum ar fi: Debilitatea fizic general. La pacientul cu deficit ponderal riscul supradozrii este mai crescut, doza rea exact a substanei anestezice administrat n mg.jkg. corp ca doz maxim admis fiind indispensabil. Numai la pacienii care depesc 50 kg greutate se admite doza maxim care nu poate fi depit indiferent de greutatea corporal. Copii, ndeosebi pn la 8-10 ani, ca i vrstnicii (peste 70 ani), au o susceptibilitate mai mare pentru accidente de supradozare. Btrnii nu tolereaz dozele uzuale de anestezic, acestea trebuind s fie reduse cu pn la o treime. Varsta nu altereaz semnificativ doza iniiala de anestezic local, dar doze le ulterioare ar trebui modificate pentru a evita efectele cumulative la varstnici. Pacientul supraponderal tolereaz doze mai mari de anestezic din cauza distribuiei crescute n masa corporal n exces. Cu toate acestea, precauia este necesar i n aceste cazuri. Pacientii cu disfunctie hepatic au afectata capacitatea de metabolizare a anestezicelor locale de tip aminoamid (va fi prelungit timpul de eliminare). Anestezicele locale de tip aminoesteri sunt lizate plasmatic de catre colinesterazele plasmatice si hepatice. Un procent din substanele anestezice sunt eliminate renal nemodificate: 2% articain, 10% lidocain, 1-15% mepivacain i prilocain. Pacientul cu insuficien renal prezint o ntrziere a eliminrii din snge a substanelor anestezice active (nemodificate), favorizndu-se astfel accidentele prin supradozare. Medicaia concomitent prezent n tratamentul pacientului.
ntreruperea interveniei dentare pacientul rmne n poziie eznd n fotoliul denta r se administreaz un bronhodilatator inhalator (becloforte, beclometazona, meta proterenol, albuterol, epinefrina, isoproterenol) sau medicatia proprie a pacientului administrare de oxigen monitorizare puls, saturaie cu 02' tensiune
arterial
remiterea se prelungete, se administreaza epinefrina 0,2-0,4 mg. SC, se instaleaz o linie venoas cu administrare n perfuzie continua de ser fiziologic, miofilin 5-7 mgjkg corp i cortizon i la nevoie se soli cit transport de urgen la un serviciu de specialitate.
Dac
48
Multe medicamente provoac inducia enzimelor metabolizante, reducnd astfel durata efectului anestezic local i necesitnd repetarea administrrii cu riscul supradozrii. n grupa medicamentelor inductori enzimatici se afl barbituricele, fen itoi na, tu bercu lostati cele, citostaticele, alcoolul. Blocanii histaminici H2 reduc prin competiie pentru enzimele oxidative hepatice biotransformarea xilinei. n acest fel, cimetidina, ranitidina, famotidina pot crete concentraia xiIinei n snge i determina accidente de supradoza re. Acelai mecanism de competiie pentru proteinele care leag anestezicele locale acio neaz i n cazul altor medicamente: beta blocantele (propranolol), blocantele de calciu (verapamil), antiaritmice (chinidina), care, legndu-se de aceste proteine, fac s creasc fraciunea liber (nelegat) a anestezicelor locale n plasm, fapt ce determin manifestri de supradozare la dozele uzuale. Astfel, reacii le adverse ale anestezicelor locale nu pot fi complet excluse, n ciuda toxicitii sistemice sczute i a nivelului de siguran crescut. Anestezicele locale folosite n medicina dentar ofer un index terapeutic relativ crescut (CP dupa administrarea unei doze terapeutice sunt semnificativ sub pragul toxic minimal). Reaciile sistemice ale AL implic n primul rnd SNC i sistemul cardio-vascular, SNC fiind mai susceptibil la aciunea sistemic a AL. Simptomele iniiale ale toxicitii induse de anestezie asupra SNC sunt: Parestezii ale limbii i buzelor Ameeli Uoara confuzie, urmat frecvent de tulburari vizuale i auditive
calea de administrare (riscul de injectare intravascular se nregistreaz, n ordine descresctoare a frecvenei, la nervul alveolar inferior, mentonier, alveolari superiori i posteriori, infraorbital), rapiditatea injectrii, vascularizaiei zonei de anestezie, etc. Formele clinice de manifestare a accidentelor de supradozare difer n funcie de cantitatea de anestezic local absorbit n circulaie, tolerana individual a pacientului, reactivitatea neuropsihic, etc. Formele minore se manifest prin confuzie, logoree, dizartrie, grea. Formele medii se manifest prin cefalee, nistagmus, agitaie neuropsihic, fasciculaii musculare i tremor al feei i extremitilor inferioare, obnubilare i torpoare. n formele severe se produc convulsiile tonico-clonice, deprima rea SNC, cardiocirculatorie i respiratorie, care se complic cu stopul cardiocirculator i respirator. Tratament n formele uoare (minore): oprirea administrrii anestezicului monitorizarea semnelor vitale (puls, TA, saturaie cu oxigen) supraveghere clinic timp de o or n cabinet. n formele medii: oprirea administrrii anestezicului local plasarea pacientului n poziie de decubit dorsaI monitorizarea clinic i instrumental a funciilor vitale administrarea de oxigen supravegherea pacientului timp de o or nainte de prsirea unitii de tratament. n formele severe: oprirea administrrii anestezicului local plasarea pacientului n poziie de decubit dorsaI cu extremitatea cefalic n lateropoziie se asigur protejarea pacientului de loviri, rniri, arsuri, etc., n cazul convulsiilor, cu pierderea contienei. Tratamentul convulsiilor (daC ele conmai mult de 15-20 secunde) const n: aezarea pacientului n poziie "de siguran" i se va pune un obiect moale sub cap se intoduce un obiect moale (batista, com-
Semne obiective: Frison Contracii musculare Tremor iniial la muchii feei i prile distale ale membrelor. n final apar convulsii generalizate tonicoclonice. n cazul dozelor suficient de mari de anestezic local, semnele iniiale de excitaie sunt urmate de depresia generalizat a SNC. Creterea rapid a nivelului circulant al anestezicului local este un alt mecanism, prin care se poate produce o reacie de supradozare. Acest mecanism se refer la: concentraia substanei anestezice injectate, cantitatea administrat,
tinu
presa, pan de cauciuc) ntre arcadele dentare pentru a mpiedica mucarea limbii ndepartarea din preajm a obiectelor ce-i pot provoca rni aspirarea secreiilor din cavitatea bucal administrare de 02 tratament specific anticonvulsivant. Thiopentai 100-150 mg. IV, Diazepam 5-20 mg. I.V. fractionat sau Midazolam 5-10 mg. I.V.
fracionat,
n cazul n care pacientul rmne incontient, crizele se repet ca n "status epilepticus", se stabilete o linie venoas, se monteaz o perfuzie, se administreaz diazepam sau midazolam i se transfer la o unitate de tratament specializat (vezi mai sus).
Angina pectoral i infarctul miocardic

Inima constituie doar 0,5% din greutatea corpului, ns consum 11 % din oxigenul introdus n organism. Reducerea debitului sanguin coronarian produce o patologie cardiac secundar, denumit cardiopatia ischemic, n care se cuprind angina pectoral i infarctul miocardic. Ca accident general n medicina dentar, angina pectoral secundar ischemiei coronare, este determinat de emoie, durerea la anestezie sau din timpul interveniei terapeutice, care prin descrcri de catecoli cresc consumul miocardic de 02' n condiiile ~ care oferta de oxigen rmne insuficienta. In aceast situaie apare durerea cu debut brusc, retrosternal, cu iradiere n umrul stng sau n ambii umeri, dea lungul marginii cubitale a membrului superior stng i la nivelul gtului i mandibulei. Durerea are caracter constrictiv, "ca o ghear" sau "arsur", de nepturi i se nsoete de anxietate, teama de moarte iminent; se nsoete de senzaia de lips de aer i de palpitaii (tulburri de ritm cardiac). Criza are o durat scurt de cteva minute (10-15 min.); dac se prelungete peste 20 minute, diagnosticul se modific n infarct miocardic sau iminen de infarct miocardic.
Tratamentul anginei pectorale Tratamentul este de urgen, are ca scop creterea fluxului sanguin coronarian i scderea consumului miocardului de 02 i const n 6: oprirea interveniei dentare poziie decliv (c1inostatic) a fotoliului dentar cu membrele inferioare ridicate uor peste orizontal ("pat pentru inim") administrare de oxigen 100% monitorizare puls, TA, saturaie cu 02 administrarea unui vasodilatator coronarian nitroglicerin sublingual o tablet (0,5 mg.) dac tensiunea este egal sau peste 100 mm. Hg_ Nitroglicerina se poate repeta la intervale de 5 minute pn la 1-1,5 mg. n total, dac TA
monitorizarea clinic i instrumental a funciilor vitale stabilirea unei linii venoase i instalarea unei perfuzii solicitarea unei uniti de transport specializat pentru transportul de urgen n serviciul de terapie intensiv.
Convulsiile
Convulsiile reprezint ntotdeauna exprea unei suferine cerebrale, determinat de stri patologice cerebrale (epilepsie), sau secundare altor cauze: tratamentul incorect al sincopei vaso-vagale. Administrarea de medicamente stimulante ale circulaiei i respiraiei naintea mbuntirii circulaiei i oxigenrii cerebrale, prin mijloacele generale, agraveaz hipoxia cerebral i preci pit convulsia supradozarea cert a substanei anestezice locale. Lidocaina produce convulsii tonico-c1onice la o concentraie de 7 micrograme/ml. n sia
clinic
circulaia cerebral.
Epilepsia - tulburrile neurologice din epilepsie pot varia de la crize de "petit rnal", manifestate doar prin absene episodice ale contienei, pn la accesul de "grand mal", manifestat prin contracii tonico-c1onice ale musculaturii trunchiului i membrelor, care se se pot repeta i prelungi n forma complicat de "status epilepticus". Convulsiile se pot asocia cu pierderea cunotinei, vrsturi, obstrucie mecanic a cilor respiratorii, relaxare sfincterian.
Tratamentul general de urgent Tratamentul a fost descris la tratamentul formelor severe ale accidentelor generale de supradozare. Dup criza de convulsii, dac pacientul devine contient, se va supraveghea timp de o or, dup care poate prsi unitatea numai asistat.
50
maximd este cel puin 100 mm Hg. administrarea unei tablete de 125-300 mg Aspirind (tablete masticabile).
Dac evoluia nu se amelioreazd, durata anginei se prelungete, se instaleazd senzaia de moarte iminentd, de anxietate, nelinite, persist senzaia de IiPSd de aer, tegumentele capt aspect teros, cianotic, transpirate, se instaleazd dispneea, TA are tendind de sCddere sub 80-70-60 mm. Hg., se procedeazd la tratamentul infarctului miocardic. Se instaleaz de urgend o linie venoasd, cu perfuzie cu ser fiziologic sau Ringer, se administreaz oxigen pe masc i analgetice (metamizal - algocalmin, ketorol, tramadol). Se soli cit de urgend salvare antioc pentru transfer ntr-un serviciu specializat, continundu-se monitorizarea, administrarea de 02 100% i susinerea medicamentoas cardiocirculatorie pn la sosirea ambulanei.
deni,
La pacienii diabetici noninsulinodepencare se trateaz cu antidiabetice orale, modificdrile nivelului glicemiei sunt mai puin pronunate dect la cei insulinodependeni.
Simptomatologia accidentului hipoglicemie: apare brusc o diminuare a funciei cerebrale, manifestatd prin confuzie mental, letargie, incapacitatea de a gndi clar i diminuarea capacitii de a se exprima prin vorbire senzaia acut de foame greaa i creterea motilitii gastrice diaforez cu extremiti reci, umede tahicardie parestezii comportament straniu i lipsa cooperrii obnubilare i chiar pierderea stdrii de
contiend
fasciculaii musculare, convulsii tonico-c\onice hipotensiune arterial, oc i eventual deces. Pentru prevenirea accidentului hipoglicemic, care este o urgend medical, tratamentul const n: se programeaz pacientul n cursul dimineii, dupd consumarea conform indicaiilor nutriio nistului a programului de insulind i maSd se pregdtete la ndemnd o surSd de glucozd (zahdr, soluie glucozd 10% perfuzabild, etc.) trebuie cunoscute din anamneZd i examen clinic eventualele complicaii ale diabetului zaharat (cardiovasculare, renale, neurologice, infecii recurente). n situaia existenei lor, pacientul va fi tratat n condiii de spitalizare, n seciile de chirurgie oro-maxilo-faciald.
Tratamentul de urgen al accidentului hipoglicemie:
Prevenirea anginei constd n: precizarea prin anamneza a unui istoric de angina sau infarct miocardic eliminarea stresului si anxietatii prin folosirea unui management adecvat al durerii si tehnicilor de sedare se ia in considerare administrarea profilactica de nitroglicerina inaintea procedurilor stresante.
Accidentul general hipoglicemie

Acest accident apare de obicei la pacientul diabetic insulinodependent cunoscut, dis pensarizat n tratament, n urmdtoarele mprejurdri: supradozarea accidental de insulin programarea pentru intervenia dentar interferd cu programul pacientului de insulind i maSd (pacientul i-a luat insulina, dar a fost programat imediat, nainte de a mnca) i se indic pacientului s vind nemncat n situaia n care nu se cunoate Cd are diabet, pentru a nu apare senzaia de vom cnd se ia o amprentd, etc. pacientul reduce poriile alimentare din proprie iniiativd dupd ce a luat illsulina sCdderea glicemiei prin creterea utilizdrii metabolice a glucozei (stress, emoii, infecii loca le, etc.).
se ntrerupe anestezia sau

peutic
intervenia
tera-
se administreaz glucozd, zahdr per os dac simptomele se remit, pacientul va fi monitorizat 30-60 minute, dupd care poate pdrdsi unitatea nsoit dacd simptomele se agraveazd, apare obnubilarea sau pierderea cunotinei, se creeaZd un acces venos, prin care se introduce perfuzie cu glucoz 10% i se solicit asisten de urgend ntr-un serviciu specializat.
Accidentul general hiperglicemie

Acest accident se nregistreaz rar la pacientul ambulator, deoarece se instaleaz lent (peste 24 ore) i d astfel posibilitatea tratrii lui n timp util.
Cauzele sunt reprezentate de programarea pacientului, dac se interfereaz programul de administrare a insulinei i de mas a acestuia (s-a realizat aport alimentar fr administrare de insulin), de durerea la anestezie sau n timpul interveniei terapeutice, prin descrcare de catecoli, sau de vasoconstrictorul asociat anestezicului local (adrenalina), etc. Semnele clinice pot fi asemntoare cu cele din hipoglicemie; totdeauna ns tegumentele sunt uscate, calde, lipsete senzaia imperioas de foame, lipsesc fasciculaiile musculare i contraciile tonico-clonice. Profilaxia i tratamentul constau n: programarea pacientului dimineaa, dup efectuarea programului de mas i tratament insulinic se evit ateptarea la programare se va seda lejer pacientul (midazolam 3-7 mg. per os), ceea ce evit descrcarea de catecolamine i creterea glicemiei dac se instaleaz pierderea cunotinei, iar dup administrarea probei terapeutice (30-50 grame glucoz IV) nu se constat remisiunea, pacientul se transfer la o clinic de nutriie pentru tratamentul de specialitate.
care vor fi tratai pentru afeciunea denaceasta reprezint o urgen. Pacientul dispensarizat i cu tratamentul la zi pentru HTA trebuie chestionat ntotdeauna, naintea nceperii terapiei stomatologice, asupra continuitii tratamentului de fond, administrarea lui n ziua interveniei i se vor nregistra obligatoriu valorile tensiunii arteriale. Stresul, durerea la injectarea anestezicului sau din timpul interveniei, infecia, etc., sunt cauzele imediate ale puseului de HTA.
tar, dac
dup
Accidentul general hipertensiv

nregistreaz
Puseul acut de hipertensiune arterial se la pacienii hipertensivi neglijai (nedispensarizai, cu tratament inconstant sau fr controlul periodic al evoluiei TA sub medicaia prescris, etc.). Pacientul hipertensiv necunoscut, nedispensarizat, descoperit la examenul TA n unitatea de tratament dentar, precum i cel care este cunoscut dar nu respect exact medicaia prescris vor fi trimii la medicul specialist cardiolog pentru diagnostic de specialitate (stadiul HTA, starea clinic a aparatului cardiovascular) i tratament de specialitate, sau reevaluarea sa la pacienii cu valori crescute ale TA sub tratament,
o stare de grea, tulburri ale strii de contien, de vedere, semne de angin pectoral, pot fi determinate de prezena unui puseu de HTA i ne determin s msurm TA. Puseul de hipertensiune arterial reprezint o urgen, astfel c valorile TA de peste 180 mrn Hg maxima i 110 mm Hg minima impun intervenia medicului, iar valori de peste 200 mm Hg maxima i 130 mm Hg minim, prin complicaiile pe care le pot determina (edem pulmonar acut, edem cerebral, hemoragie cerebro-meningeaI) necesit msuri prompte pentru a iei ct mai repede din aceast zon: se ntrerupe imediat anestezia sau tratamentul pacientul cu HTA rmne n poziie eznd n fotoliul dentar, cu membrele inferioare decliv administrarea de oxigen 100% pe masc, ochelari nazali, etc. asigurarea unei ci venoase medicaie antihipertensiv oral - nifedipin 10 mg (se poate repeta dup 20- 30 minute) medicaie diuretic - furosemid 20 mg/2ml V21 fiol IV lent sau indapamid (tertensiD 2,5 mg/tablet, o tablet. Tratamentele necesit o monitorizare strns a TA deoarece se pot produce cderi tensionale foarte pronunate, cu risc de ischemie cerebral i coronar acut. ntr-o prim etap valorile TA nu trebuie sczute sub 160-170 mm Hg valoare maxim i 100 mm Hg valoarea de
agitaie nemotivat, senzaia minim.
Semne clinice: cefaleea
intens,
Chiar dac pacientul a rspuns la tratamentul antihipertensiv, va trebui transferat ntr-un serviciu de cardiologie pentru evaluare i control de specialitate.
52
Criza tiroidian
Criza tiroidian, o complicaie particular, se nregistreaz la pacientul hipertiroidia n n circumstane de stres, determinate de intervenie, infecii, anxietate sau adrenalin asociat anestezicului local. Tabloul clinic al crizei corespunde reaciei organice postagresive severe cu agitaie, febr, hipertensiune arterial, tahicardie i extrasistoIii care se agraveaz ntr-o stare de oc n care este pregnant componenta de insuficien cardiac_ Pacienii intr ntr-o stare de iritabilitate cu delir sau com i chiar exitus, mortalitatea putnd ajunge pn la 20- 35%.
Tratamentulimplic urgena i const
Tratamentul insuficientei suprarenale const n: oprirea tratamentului aezarea pacientului n decubit dorsal sau chiar poziia Trendelenburg dac nu este contraindicat (obezi, gravide, etc.) monitorizarea semnelor vitale administrare de oxigen 100% realizarea unei linii venoase administrarea IV 100-200 mg. de hidrocortizon instalarea perfuziei cu ser fiziologic, Ringer pentru combaterea hipotensiunii arteriale susinerea respiraiei (ci respiratorii superioare libere, oxigen) i a circulaiei (perfuzii, cortizon) i resuscitare la nevoie transfer ntr-un serviciu de specialitate.
n:
oprirea interveniei administrare de oxigen 100% asigurarea unui acces venos administrarea n perfuzie de lichide de substituie i volemice n care necesarul de glucoz i ser fiziologic este foarte important administrarea IV de 100-200 mg. de hidrocortizon combaterea hipertermiei prin mijloace fiziceintern prin perfuzii de soluii reci, extern prin mpachetri reci susinerea cordului prin administrare de digital i betablocante monitorizarea permanent a semnelor vitale solicitarea asistenei de urgen i transportul pacientului ntr-un serviciu de urgen de profil.
Accidentul vascular cerebral

Modificrile fluxului sanguin cerebral, fie prin creterea brusc, cu ruperea unui vas (hemoragie cerebral), fie prin reducerea sa (ischemie) ca n trombozele sau embolii le cerebrale, determin tulburri ale perfuziei cerebrale, cu hipoxia i edemul cerebral consecutive. Creierul este foarte sensibil la hipoxie; dei reprezint numai 3% din greutatea corpului utilizeaz 20% din oxigenul consumat de organism i primete 15% din debitul sanguin cardiac. Accidentul ischemie tranzitoriu, n raport de gradul i durata ischemiei, poate avea consecine minore, cu remisiunen timp, sau poate aprea infarctul cerebral, cu deficit neurologic definitiv. Starea de contien rmne nemodificat.
Insuficienta supraren al acut

Accidentul reprezint o complicaie care se produce la pacientul cu insuficien suprarenal primar (boala Addison), sau la pacienii care sunt n tratament de lung durat cu steroizi n doze mari care au determinat atrofia corticosuprarenal (insuficien suprarenal secundar), n situaii n care este necesar eliberarea unor cantiti crescute de glucocorticizi endogeni (emoii, durere, stress, infecii, trau-
matisme, etc.). clinice constau n obnubiIare sever, dureri n spate, n abdomen cu pseudoperitonit i n membre, hipotensiune, hipoglicemie, vom. Fr tratament de urgen simptomele se agraveaz, survine pierderea
cunotiinei i com .
Tratamentul presupune ntreruperea manoperelor terapeutice, administrare de oxigen, monitorizarea semnelor vitale, cu indicaia de consult medical i tratament de specialitate prin transfer ntr-un serviciu de profil. Compromiterea perfuziei cerebrale prin embolie cerebral determin o simptomatologie n raport cu sediul i mrimea arterei obstruate; de obicei sunt expui bolavii n vrst, cu o suferin cardiac (stenoz mitral, fibrilaie atrial, endocardite).
scurt perioad
Manifestrile
Ictusul embol.ic este precedat de cefalee, de pierdere a cunotinei, uneori convulsii (localizare cortical a emboliei). n embolia arterei bazilare bolnavul intr de la nce-
com i sucomb n cteva ore. Conduita terapeutic enunat mai sus se asociaz cu instalarea unei linii venoase cu tratament antiedem (hidrocortizon 200 mg. sau dexametazon 8-16 mg. n perfuzie cu glucoz 10%) i solicitare de transport specializat de urgen la o unitate de profil. Hemoragia cerebral are de obicei un debut brusc, cu cefalee sever, greuri, vertij ce poate evolua cu pierderea cunotinei. Se constat pupila midriatic de partea lezat, hipoto nia muchilor obrazului (bolnavul "fumeaz pip"), respiraie stertoroas i, dac se adaug respiraie Cheyne-Stokes, tulburri sfincteriene, hipotermie, Babinski bilateral, prognosticul este totdeauna letal. La tratamentele menionate mai sus se va susine respiraia prin restabilirea libertii cilor respiratorii superioare (aspiraia secreiilor traheo-bronice, administrarea de oxigen 100%), eventual respiraie artificial. Se va susine circulaia, eventual efectundu-se masaj cardiac, tratamentul puseelor de HTA (furosemid 1 fiol IV, nifedipin 5-10 mg. injectat foarte lent n perfuzie). Obligatoriu se vor monitoriza funciile vitale i se va solicita de urgen transport specializat ntr-un serviciu de profiL
putn
Analgezie - sedare contient inhalatorie cu protoxid de azot - oxigen n medicina dentar si , chirurgia oro-maxilo-facial
Analgezia-sedarea contient const n reducerea moderat a percepiei algice i a nivelului de contien cu pstrarea reflexelor de aprare a libertii cilor respiratorii superioare. Este pstrat capacitatea pacientului de colabo rare verbal, de a rspunde satisfctor la co menzi sau stimuli fizici. Aceast tehnica poate fi realizat pe cale inhalatorie, pe cale intravenoas sau combinat, n funcie de necesiti si de locul unde se utili zeaz (ambulator sau condiii de spitalizare). Se utilizeaz n procedurile dentare sau de chirurgie oro-maxilo-faciaI, ca supliment analgetic si sedativ, asociat anesteziei locale acolo unde este necesar; se poate folosi i izolat, cnd procedurile nu sunt dureroase i nu necesit anestezie local, dar sunt dificil de realizat datorit terenului pacientului (anxietate, instabilitate emotiv etc). Analgezia-sedarea contient inhalatorie (analgezia relativ, inhalosedarea) cu protoxid de azot-oxigen, aa cum se i numete, folosete administrarea amestecului inhalator cu protoxid de azot si oxigen, livrat cu ajutorul unor aparate special construite n acest scop.
Protoxidul de azot
Protoxidul de azot (N20) este singurul gaz anorganic utilizat ca anestezic. A fost descoperit de J. Priestleyn 1772. Calitile anestezice sunt raportate de Humphry Davy in 1795. Prima anestezie cu N20 a fost realizat de ~orace Wells n 1844 pentru o extracie dentar. In 1868 se utilizeaz protoxidul de azot n amestec cu oxigenul pentru anestezia general. Se pstreaz n butelii de culoare albastr, sub presiune de 53 bari la 20 grade Celsius (440 kPA - 64 psi), coninnd N20 lichid i gazos.
54
Proprieti
fizico-chimice:
gaz incolor, cu miros dulceag, nespecific, neiritant, stabil la temperaturi si presiuni

obinuite;
greutate molecular 44,02; greutate specific 1,53; punct de fierbere - 181 grade Celsius; indice de solubilitate snge/gaz = 0,47; concentraia necesar pentru a produce anestezia=75-90% (concentraia de 40-50% produce analgezia, iar cea de 50-75% amnezia); n doze subanestezice, N20 este un agent analgetic puternic (20% N20 + 80% 02 produce un efect analgetic echivalent cu administrarea a 10-15 mg. morfina). Concentraia optim a N20 la care se obine analgezia (cu pstrarea cooperarii pacientului) este de aproximativ 35%. Procentul de 80% N20 duce la pierderea starii de contien. este neinflamabil dar ntreine arderea, este neexploziv, are o solubilitate redus, astfel nct presiunea sa n alveole crete rapid, n snge ajungnd o cantitate minim. Creierul fiind foarte vascularizat, concentraia protoxidului va crete rapid la acest nivel, efectul clinic aparnd rapid.
Proprieti
farmacologice:
Efectul analgetic al protoxidului a fost demonstratnc de la nceput prin experimente pe animale. Rezultatele obinute au demonstrat reducerea important a durerii provocate. Mecanismele implicate n acest efect al protoxidului de azot sunt multiple: mecanismul general neopioid exercitat la nivel sinaptic asupra transmiterii mesajelor nociceptive la nivelul SNC; protoxidul se comport ca un antagonist al receptorilor NMDA (N-Metil-D-Aspartan), receptori excitatori la nivelul SNC; protoxidul reduce activitatea neuronilor responsabili de inhibarea la nivelul SNC a secreiei de endorfine; n acest fel ar avea loc o secreie de endorfine (Naloxona neutralizeaz rapid efectul analgetic al N20). N20 este utilizat ca adjuvant analgetic n majoritatea tehnicilor anestezice. Favorizeaz astfel reducerea cantitii de anestezice volatile administrate, permind o anestezie mai puin toxic, ma i eficient i ma i su perficia I, ca liti foarte utile n chirurgia oro-maxilo-faciaI. Protoxidul de azot poate crete fluxul sanguin cerebral i secundar presiunea intracra-
Nu produce relaxare muscular n conuzuale. N20 nu exercit efecte adverse asupra SNC. Fluxul sanguin cerebral rmne responsiv la CO 2, iar autoreglarea continu, pe msur ce apar modificri ale presiunii de perfuzie cerebral. n ceea ce privete aparatul respirator efectele sunt minore. N20 nu irit cile respiratorii. Pot aprea modificri de ritm i amplitudine respiratorie n raport cu profunzimea anesteziei. Rspunsul respirator la hipoxie sau hipercapnie este modificat mai frecvent n sensul scderii acestuia. N20 este un depresant respirator uor (dei mai puin ca anestezicele volatile). Rspunsul ventilator la hipoxie scade foarte mult (chiar la cantiti reduse de N20), ceea ce impune pruden n special n perioada postoperatorie. Concentraiile utilizate n clinic nu au determinat nici un efect asupra aparatului cardiovascuIa r. Ritmul, debitul cardiac i TA rmn neinfluenate. n concentraie de 80% N20 i 20% 02 protoxidul are efect depresiv cardiac direct, ns mult mai slab n comparaie cu anestezicele lichide volatile. Desi efectul direct al N20 este depresia miocardic, acesta promoveaz indirect o cretere a activitii simpatice, care contrabalanseaz efectul su depresant. Efectul su depresant poate fi observat la bolnavii cu BCI sau hipovolemie sever. Aparatul digestiv este puin influenat. Poate produce grea i vrsturi; crete salivaia i deglutiia devine dificil la concentraii peste 50% N20. Nu are contraindicaii privind afeciunile gastro-intestinale sau hepatice n concentraii de 50-60% cu o bun oxigenare. Hematopoeza. Administrarea repetat sau de lung durat, peste 8 ore, poate produce leucopenie i anemie aplastic prin depresie temporar a mduvei osoase i prin inactivarea unei enzime, metionin sintetaza, foarte important n sinteza ADN i vitaminei B12. Anemia megaloblastic se poate produce la administrarea protoxidului timp de peste 6 ore. Sarcina. Protoxidul nu influeneaz contraciile uterine dac este folosit pentru analgezie sedare la natere. Nu s-au evideniat efecte teratogene, dei n experimente pe animale acestea s-au produs. Este posibil ca N20 s influeneze fertilitatea feminin i masculin dup observaiile clinice la ambele sexe. Date de farmacodinamic: La o concentraie de 60-70% N20n amestec cu oxigenul se realizeaz un echilibru ntre concentraia inspicentraii
nian.
cea alveolar n aproximativ 15 minute, iar cantitatea absorbit n organism ajunge la valori foarte mari: 9-10 litri. Aceast absorbie crescut de gaz n organism produce dou efecte: 1. efectul celui de-al doilea gaz: pe msur ce N2 este absorbit din alveole, are loc un aflux suplimentar de gaze proaspete din cile respiratorii superioare ctre alveole. Crete astfel volumul ventilator i crete astfel aportul tuturor gazelor cu care N20 este n amestec (Halotan, Isoflurane) ctre alveole. 2. efectul de concentrare al anestezicului volatil cu care N20 este asociat, care se realizeaz prin trecerea N20 din alveole n snge, volumul intra pulmonar i implicit concentrarea lor se reduce. n timpul induciei unui amestec cu agent volatil i N20 acesta din urm grbete inducia cu agentul volatil i n acelai timp prin concentrarea aerului alveolar crete aportul de 2, prevenind astfel hipoxia. La sfritul anesteziei, cnd se ntrerupe afluxul de N20, va avea loc o inversare a traseului gazului inhalat. Difuziunea N20 din snge ctre alveole este rapid. Dac acum pacientul inspir aer poate apare hipoxia de difuziune. n acelai timp CO este i el eliminat rapid din 2 snge ctre alveole, realizndu-se o deprimare a respiraiei prin reducerea presiunii pariale a CO 2, acest lucru accentund hipoxia de difuziune. pa02 scade cu aproximativ 10-12 mm Hg. Dac la pacienii sntoi acest aspect nu prezint irnportan, poate ns determina hTA, aritmii, greuri la suferinzii cardiovasculari i pulmonari cu rezerve reduse. Administrarea de 02 100% la sfritul anesteziei timp de cteva minute este foarte necesar. Protoxidul de azot este gazul anestezic cel mai ntrebuinat azi n anestezia general n toate specia litile chirurgicale n combinaie cu anestezicele volatile i intravenoase.Se folosete ca supliment analgetic i sedativ dup tehnica de analgezie sedare contient (analgezia relativ, inhalosedarea) n combinaie numai cu oxigenul n medicina dentar i chirurgia oromaxilo-facial pentru unele intervenii de amploare mai redus unde este indicat anestezia
rat i
sedarea constient inhalatorie , cu protoxid de azot i oxigen

Protoxidul de azot este mai eficient din punct de vedere analgetic la concentraii de sub 50% n combinaie cu oxigenul, 'In comparaie cu efectul hipnotic care apare la majoritatea pacienilor la concentraii mari, de peste 60-70% (concentraii hipoxemiante), cnd confer i am nezie. Capacitatea N20 de a produce efect analgetic i sedativ la concentraie mic, nehipoxemiant, de 30-35-40% n combinaie cu oxigenul este utilizat n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-faciaI pentru realizarea analgeziei i sedrii la pacientul contient n completarea anesteziei locoregionale n condiii de ambulator sau staionar. Pacientul rmne cooperant, cu reflexele de protecie pstrate. Tehnica poate fi astfel realizat i condus de medicul dentist sau chirurg oro-maxilo-facial instruit n acest sens. Ea permite reducerea anxietii, agitaiei i dificultii de cooperare cu medicul curant, diminu semnificativ percepia senzaiilor neplcute determinate de vibraii, presiuni, traciuni n timpul manoperelor chirurgicale sau terapeutice stomatologice.
Indicaiile metodei sunt legate att de terenul pacientului ct i de procedurile terapeutice ce vor fi efectuate:
Analgezia
A. Anxietatea.
Teama este prezent la toi bolnavii i este determinat totdeauna de aceleai elemente i anume: teama de anestezie, de senzaiile neplcute cunoscute din antecedente sau necunoscute declanate de administrarea anesteziei; teama fa de operaie, de posibila senzaie
dureroas;
locoregional.
teama de riscurile anesteziei, interveniei, exagerate de consecinele unui eventual accident. Anxietatea este deci indicaia major pentru sedarea i analgezia contient.
B. Afeciuni medicale sistemice. cardiovasculare. Sedarea-analgezia contient cu N20/0 2 prin combaterea anAfeciuni
56
efect analgeticmpiedic creterea necesarului de oxigen i conduce chiar la scderea lui n esuturile mari consumatoare de 02' ntre care i miocardul, prevenind astfel agravarea unor suferine preexistente cardiocirculatorii. n Anglia se utilizeaz un amestec de N20/0 2 n proporie de 40% - 60% sub denumirea Entonox (Dolonox n SUA) pentru tratamentul durerii acute din criza de angor i din infarctul de miocard . Cardiopatia ischemic, HTA, unele tulburri de ritm cardiac beneficiaz astfel de administrare de N20/0 2. Teh nica de seda re-a na 1gezie contient scade semnificativ sau chiar previne descrca rea de catecolamine prin ridicarea pragului la durere i combate stresul n interveniile chirurgicale care se pot efectua sub anestezie locoregional.
xietii i
sau cnd durata interveniei se prelungete, punnd la ncercare rbdarea pacientului), cnd un supliment sedativ devine necesar.
C.Sarcina.
Tehnica are contra indicaii n primul trimestru de sarcin cnd are loc organogeneza. n trimestrul al doilea nu exist nici o contraindicaie, iarn trimestrul al treilea exist restricii privind utilizarea oricrei tehnici de anestezie i intervenii n afara urgenelor .
O.Reflex de vom exagerat.

Inhalo-sedarea poate fi eficient la pacu reflex de vom exagerat la care sunt necesare diverse manopere la nivelul cavitii orale (amprente, radiografii retroalveolare, etc.) Un numr important de tratamente i intervenii de medicin dentar, chirurgie oro-maxilo-facial pot beneficia de administrarea sedrii i analgeziei generale contiente cu N20/0 2, cum sunt: prepararea cavitilor, tratamentul cariilor de colet, deschiderea camerei pulpare, tratamente mecanice de canal, permeabilizarea canalelor radiculare, detartrajul mecanic, chiuretajul subgingival, asanarea pungi lor parodontale, lefuirea dinilor vitali, trepanarea dinilor vitali, pulpectomii vitale, extracia dentar, deschiderea i drenajul abceselor periosoase, chiuretajul alveolar, sutura plgi lor de mic amploare, etc.
cienii Contraindicaiile
Afeciunile respiratorii. Amestecul inhalator N20/0 2 nu este iritant pe arborele traheobronic i nu este contraindicat n afeciuni ale aparatului respirator, spre deosebire de amestecul oxigen -lichide volatile anestezice. Teoretic la pacienii cu BPOC administrarea amestecului N20/0 2 face posibil apneea prin reducerea presiunii pariale a C02 i ameliora rea oxigenrii. Efectul sedativ al administrrii de protoxid nltur stresul care precipit crizele de astm. Afeciunile hepatice. Insuficiena hepatic din ciroza hepatic sau hepatita cronic pot constitui o contraindicaie n utilizarea tehnicii de sedare analgezie intravenoas din cauza potenialului hepatotoxic al medicamentului i al metabolizrii lor sczute, cu accentuarea i prelungirea efectelor generale ale acestora. Protoxidul nu se metabolizeaz n organism i poate fi administrat fr s interfere funcia hepatic, beneficiile tehnicii fiind astfel avantajoase la pacienii cu suferinCl hepatic. Tulburri neuromotorii/ boala Parkinson etc. Micrile involuntare fac dificile sau aproape imposibile terapia stomatologic sau interveniile chirurgicale oro-maxilo-faciale sub anestezie local la pacientul contient. Sedarea analgezia inhalatorie cu protoxid are astfel indicaii, asociat cu benzodiazepine administrate intravenos, care asigur n plus controlul micrilor involuntare printr-un grad de relaxare musculara pe care-l determin. Diazepamul sau, mai frecvent utilizat, midazolamul n administrare prudent, titrat intravenos se pot asocia tehnicii inhalatorii cu N20/0 2 i pentru efectul amnezic pe care-l confer in alte situaii (copii
tehnicii de sedare anal-
gezie cu N20/0 2 sunt:
Absolute: Nu exist practic contraindicaii absolute, cu condiia s se foloseasc o concentraie minim de 02 de 20-25%. Riscuri exist numai n cazul folosirii abuzive a N20 sau n cazul expunerilor cronice. Relative: Personalitate compulsiv Claustrofobie: pacieni ce nu suporta masca
nazal
Copii cu tulburri de comportament, ce nu suport masca nazal, sau au o atitudine necorespunzatoare pe fotoliul dentar. Tehnica
va eua dac copilul se mic n fotoliul dentar sau plnge (pentru ca n acest caz nu folosete respiraia nazal). Afeciuni psihiatrice Afeciuni respiratorii de natur infecioas (sinuzite, bronite, viroze). Tusea i respiraia oral fac imposibil obinerea unei sedri satisfctoare. Exist, de asemenea, pericolul contaminrii aparatului anestezic Afeciuni pulmonare cronice: BPOC, fibroza
pulmonar
inhalo-sedrii
Obstrucia nazal cronic prin deviaii de sept nazal, rinita alergic Talasemia, anemia megaloblastic Narcomanii Scleroza multipl Bolnavii tratai cu IMAO Aparatura necesar administrrii amestecului N20/0 2 pentru sedare i analgezie contient cuprinde mai multe elemente: Sursa de gaze este constituit din cilindrii colorai n albastru n care se gsete N20 n stare lichid (vezi protoxidul de azot) i cilindrii de culoare aib (umrul cilindrului) n care se gsete oxigenul n stare lichid la presiune de 2000 psi - 12000 kPa. Cilindrii sunt conectai la dispozitivul de dozare a amestecului N20/0 2 (debitmetru) prin intermediul unui reductor de presiune dispus pe fiecare dintre cei doi cilindri. Aceste reductoare menin o presiune stabil a gazului la aproximativ 50 psi indiferent de presiunea din cilindru. Debitmetru - conectarea cilindrilor la debitmetru se face cu ajutorul unor tuburi din material plastic prin care sunt transportate gazele. Debitmetrul asigur administrarea unei cantiti fixe de gaz i dozarea amestecului n proporii prestabilite. Debitmetrele moderne livreaz amestecul N20/0 2 prestabilit cu ajutorul unui robinet de reglaj care stabilete procentul de 02 din amestec. Debitmetrul nu permite un procent de oxigen din amestec mai mic de 30%. Fluxul total de amestec gazos N20/0 2 (debitul) este controlat de un alt robinet de reglaj. Aceste robinete funcioneaz independent. Tuburile transparente ale debitmetrului, cte unul pentru fiecare gaz, (N 20 i 02) permit supravegherea vizual prin intermediul unui flutura (rotametru) sau bilue a fluxului (debitului) de oxigen i protoxid. n situaia unei ntreruperi a oxigenului, protoxidul de azot este oprit automat.
Alte debitmetre sunt prevzute cu un display digital de stabilire a procentului de N20 din amestecul total (cu 02) i a debitelor pentru fiecare gaz n parte (N 20 i 02) cu un debit minim de 3 litri/minut. Acestea sunt prevzute cu un sistem de alarm audio i vizual pentru situaii de dereglare funcional. Ca i la alte tipuri de debitmetre, n cazul cderii (opririi) oxigenului, protoxidul este ntrerupt automat i admis n circuit aer atmosferic. Amestecul gazos este trimis de la debitmetru, n procentul i debitul prestabilit, cu ajutorul unor tuburi din material plastic la masca nazala a pacientului. Masca nazal este prevzut cu o valv care n timpul utilizrii asigur n inspir gaze proaspete din debitmetru i n expir eliminarea gazelor direct n atmosfer. parte din gazele care trec prin debitmetru sunt direcionate spre un balon rezervor care are rolul de a suplimenta necesarul de gaze n cazul cnd volumul gazelor ce ies din debitmetru la masca nazal a pacientului nu este suficient pentru volumul su respirator. Balonul oscileaz n volum, concomitent cu respiraia bolnavului, servind astfel i ca monitor al frecvenei i amplitudinii respiraiei acestuia, dac masca este etan aplicat la bolnav. Balonul rezervor servete i pen tru ventilaia asistat sau controlat n situaiile de urgen, caz n care va fi umplut cu 2 100%.
58
ANESTEZIAN MEDICINA DENTAR
Tehnica administrrii amestecului N20/0 2 pentru sedare-analgezie contient

Este necesar la nceput o aclimatizare a pacientului cu procedura tehnic ntr-o prim edin. Aceast prim edin este decisiv n acceptarea metodei pe tot parcursul tratamentului. Se vor nregistra datele de anamnez, antecedente fiziologice i patologice, precum i datele privind starea prezent, n special cardiocirculator i respirator. Se msoar TA, frecvena pulsului, eventual examen stetoacustic cardiopulmonar. Se recomand pacientului s fie n post alimentar de minimum 4 ore pentru evitarea oricrui risc legat de posibilitatea vrsturilor determinate i de alte cauze care privesc de pild atingerea zonelor reflexogene de la baza limbii n timpul tratamentelor, etc. n timpul tratamentelor sau inteveniei chirurgicale comunicarea verbal cu pacientul este necesar pentru linitirea i sedarea lui. Tehnica presupune: se instaleaz pacientul confortabil n fotoliul dentar, n clinostatism, se dau cteva elemente explicative n legtur cu metoda, cu aparatul i dispozitivele necesare (debitmetru, masc nazal, etc.), se apropie de fotoliu aparatul cu debitmetrul n spatele pacientului, n aa fel nct s se poat manevra fr a fi necesar deplasarea medicului, se asigur c tuburile de oxigen i protoxid sunt deschise i aparatul funcioneaz, se deschide accesul oxigenului la un debit de 5 litri/minut, se alege o masc nazal potrivit pacientului. I se cere pacientului s respire pe nas i s continue aceast respiraie nazal cu gura deschis, dup plasarea mtii nazale etan, prevenind scurgerea gazelor pe sub masc, dar confortabil, fr s apese prea tare zona de aplicare. dup plasarea mtii nazale, cele dou tuburi care pleac de la masc la debitmetru se fixeaz n jurul sptarului scaunului cu ajutorul unor cleme, se regleaz fluxul total de gaze la 5 litri/minut, se pune robinetul pentru amestec la 100% oxigen,
se umple prin by-pass balonul rezervor din circuit cu oxigen pn la aproximativ 50% din capacitatea sa, pacientul respir timp de 1 minut oxigen 100%, se regleaz apoi robinetul pentru amestec la 90% oxigen i deci 10% protoxid, pacientul respirnd n continuare acest amestec timp de 1 minut Procentajul de protoxid va fi sporit cu 10% n fiecare minut, timp n care sunt urmrite reaciile bolnavului, medicul curant innd tot timpul legtura verbal cu pacientul. Dup stabilirea procentajului de N20 necesar pacientului (n general un nivel de 30% N20 este suficient pentru sedare-analgezie) se poate ncepe procedura terapeutic. Dac apar semne de nelinite nsoite de micri ale pacientului n fotoliul dentar, nivelul sedrii trebuie crescu! cu aproximativ 5-10% N20. In timpul efecturii interveniei sub sedare-analgezie contient cu N20/0 2 pacientul este monitorizat verbal, inndu-se permanent legtura verbal cu el, clinic, urmrind culoarea, temperatura i prezena sau absena transpiraiei tegumentelor la nivelul feei i membrelor superioare, precum i frecvena i amplitudinea respiraiei; se monitorizeaz obligatoriu TA (tensiometrul va fi aplicat pe braul pacientului nc de la nceputul procedurii), pulsul i saturaia cu oxigen (pulsoximetru). La sfritul tratamentului se va trece obligatoriu din nou la un procent de oxigen de 100% timp de 2-4 minute. Totdeauna trebuie respectate doua reguli obligatorii pentru succesul metodei de sedareanalgezie contient cu N20/0 2:
1. Administrarea amestecului de gaze (N 20/0 2) va ncepe i se va termina cu administrarea de oxigen 100% timp de 2-4 minute, 2. Administrarea N20 se va face titrat progresiv, adaptat astfel fiecrui caz n parte (individualizat). n edinele urmtoare, dup inhalarea de oxigen 100% timp de 1 minut se trece la procentul de N20 stabilit la edina iniial, pacientul respirnd timp de 3-4 minute amestecul i apoi ncepndu-se tratamentul. La sfrit pacientul va respira oxigen 100% timp de 2-4 minute.
Incidentele analgeziei relative cu protoxid de azot: Respiraie bucal. Pacientul va fi invitat s respire numai pe nas, din timpul primei edine. Dificulti de a respira pe nas n situaii care
deterrnin obstrucie nazal,
Circuitul nu este etan prin utilizarea unei mti nazale nepotrivite sau incorect plasate i pacientul inspir i aer din mediul nconjurtor,
Pacientul devine vorbre, uor agitat sau prezint greuri. Se va reduce nivelul. de protoxid la nceput cu 0,5%, ulterior ajustndu-se atent titrarea protoxidului.
Complicaiile analgeziei relative cu protoxid de azot: Transpiraii abundente, care se pot datora va sodilataiei periferice produs de N20 i observate clinic la nivelul frunii i membrelor superioare, Frisonul apare n general la durata prelungit a sedrii, dup terminarea procedurilor tera peutice. Vasodilataia periferic determin pierderea de cldur i produce secundar frison. Durerea la revenirea dup anestezia local sau chiar dup tratament poate produce frison . Administrarea de analgetic-antiinflamator remediaz manifestarea, Greaa -vrstura dup administrarea prelun-
Cupla pentru crestere rapida flux gaze Robinet pentru flux Oxigen Buton de urgen pentru Oxigen
Supapa inspir aer ""'----'l;-- - -c:urtun de cuplare
Balon rezervor Buton robinet pentru flux Protoxid de azot Coloana flux Oxigen
Coloana flux Protoxid
Rgura 1.29. a - aparat de administrare a anesteziei inhalatorii; b - masca nazal .
60
a metodei, concentraii crescute (peste 40%) de N20. Psihicullabil al unor pacieni favorizeaz aceast manifestare. Postul preoperator de minimum 34 ore, administrarea de oxigen 100%, eventual antivomitive preoperator vin n ntmpinarea acestei complicaii, care poate deveni grav prin eventualitatea aspirrii l.ichidului de vrstur, Hipersalivaia . N20 poate produce hipersecreie salivar, iar eventualele tulburri de deglutiiempiedic nghiirea sa. Aspiraia oral poate rezolva inconvenientul, Manifestri comportamentale exagerate pot fi determinate de pregtirea preoperatorie insuficient, inconvenientul senzaiei pacientului de lipsa autocontrolului precum i controlul i monitorizarea verbal insuficient a pacientu lui ce pot fi cauze ale acestei manifestri, care in i de tipurile variate de personalitate.
git
Referine
1. Rahn R: Local anesthetics - Compendium for local anesthetics in dentistry. Edited for 3M ESPE 2. Malamed SF: Handbook of local anesthesia, Fourth Edition, MosbyYear Book, inc., St. Louis, Missouri, 1997 3. G<':jnu<':j N, Canavea 1: Anestezia n stomatologie i chirurgia maxilofacial<':j. Editura Edimpex - Sperana,
Bucureti,1993
bibliografice
4. Theodorescu D: Anestezia n chirurgia bucodentar, Institutul grafic "Editura", Bucureti, 1943 5. Gnu<':j N., Bucur Al. i colab.: Chirurgie oromaxilo facial, vol.l, Ed . Naional, Bucureti, 1999 6. Spiro S. Pain and anxiety control and dentistry, J K Burgess Inc., New Jersey, 1951
Extractia dentar ,
Nicolae
Gnut, ,
Horatiu Bodnar, Alexandru Bucur ,
Extracia dentar reprezint manopera terapeutic de ndeprtare a unui dinte de pe arcad, folosind instrumentar si tehnici specifice. Extracia dentar este o interventie de necesitate, la care se recurge de obicei atunci cnd metodele terapeutice conservatoare nu au indicaie sau nu au dat rezultate. Exist i unele situaii speciale care impun extractia dentar, aa cum este artat n continuare.
64
EXTRACTIA DENTAR
,
Indicaiile extraciei
necesit
dentare
Indicaii legate de patologia traumatic3 oro-maxilo-faciaI3:
Stabilirea indicaiei de extracie dentar o evaluare clinic i radiologic atent, Totodat, se vor avea n vedere afeciunile locale i cele generale care pot influena decizia extraciei dentare, Indicaiile de extracie a dinilor permaneni sunt multiple, fiind legate de starea dintelui respectiv, patologia structurilor adiacente i afeciunile asociate, Principial, un dinte trebuie extras atunci cnd metodele de conservare ale acestuia nu au indicaie sau au euat.
Indicaii
dini cu fracturi corono-radiculare, extinse sub pragul gingival, care nu permit restaurarea prin mijloace odontale sau protetice; dini cu fracturi radiculare oblice sau longitu dina le, sau dini cu fracturi transversale n treimea cervical sau medie; dini fracturai sau luxai completn urma traumatismelor oro-maxilo-faciale; dini aflai n focarul de fractur al oaselor maxilare, care pot genera sau ntreine supuraii n focar sau care mpiedic reducerea corect a fracturii.
legate de patologia dento-parolegate de anomalii de num3r, form3, poziie ale dinilor (se recomand3 stabilirea indicaiei de extracie n colaborare cu mediculortodont):
dini inclui ce nu mai pot erupe; dini inclui sau erupi ce provoac nghesuiri, sau mpiedic erupia sau redresarea ortodontic a dinilor vecini; dini n malpoziie care produc leziuni traumatice importante ale prilor moi, i care nu pot fi red resai ortodontic; alte indicaii de extracie n scop ortodontic.
Indicaii de tului preprotetic: extracie Indicaii
dontal3:
dini cu distrucii corono-radiculare ntinse, care nu mai pot fi restaurai cu ajutorul unor obturaii sau prin mijloace protetice - n special situaiile n care distrucia coronar este extins i subgingival; dini cu gangrene complicate cu parodontit apical cronic (granuloame periapicale, chisturi), la care tratamentul chirurgical endodontic sau conservator (rezecie apical) nu are indicaie sau a euat. dini care au determinat complicaii supurative (abcese periosoase, adenite supurate), la care nu sunt indicate metodele de tratament endodontic sau chirurgical conservator; dini care au determinat complicaii supurative grave (abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane, osteomielita oaselor maxilare). Este de cele mai multe ori vorba de dinii laterali, cu procese infecioase peria pica le importante, la care nu este indicat un tratament conservator; dini care au determinat sau/i ntrein procese supurative sinuzale (sinuzita maxilar de
cauz dentar);
n cadrul tratamen-
dini mult extruzai, egresai sau nclinai, care defavorizeaz tratamentul protetic; edentaia subtotal maxilar, atunci cnd prezena unui singur dinte mpiedic adaptarea marginal corect a protezei.
Situaii speciale n
care se indic3 extracia
dentar3:
la pacienii cu afeciuni generale care impun necesitatea asanrii focarelor infecioase din cavitatea oral naintea unei intervenii chirurgicale majore sau nainte de tratamentul radiant. lipsa posibilitilor practice de realizare a unui tratament conservator, chiar dac acesta ar fi indicat (de exemplu n cazul pacienilor foarte n vrst, a pacienilor tarai, cu handicap psiho-motor etc),
Indicaiile de extracie a dinilor temporari sunt mai restrnse, dar cu toate acestea exist unele dificulti privind decizia terapeutic de extracie nainte de perioada de exfoliere fiziologic de pe arcad, fiind necesare anumite pre-
dini cu parodontopatie marginal cronic profund i mobilitate de gradul II/III, la care tratamentul parodontal conservator nu este indicat.
Indicaii legate de patologia pseudotumoral3 sau tumoral3 de cauz3 dentar3:
dini care, n urma iritaiei locale cronice, au dus la apariia unor leziuni hiperplazice reactive i inflamatorii ("epulis-like"); dini care suferit transformri chistice / tumorale benigne, precum i dinii vecini care sunt cuprini n procesul tumoral.
cauii,
dicaiile
ce vor fi discutate ulterior. Principial, inde extracie a dinilor temporari sunt: dini temporari care mpiedic erupia celor permaneni sau determin o erupie a lor n
malpoziie;
dini temporari cu procese carioase compli cate, fr indicaie de tratament conservator, i care ntrein procese septice locale sau generale (adenite, abcese, osteite, osteomielite, boal de focar); dini temporari fracturai sau prezeni n focare de fractur, care mpiedic reducerea fracturii sau ntrein procese supurative. O situaie special este anodonia dintelui permanent succesional, cu rmnerea pe arcad a dintelui temporar, relativ bine implantat, i dup perioada n care ar fi trebuit s fie nlocuit de dintele permanent. Este obligatoriu un examen radiologic, pentru a evalua prezena sau absena dintelui permanent n grosimea osului alveolar. n cazurile cu agenezia dintelui permanent, se recomand meninerea dintelui temporar.
clanat de traumatisrnul local al extraciei dentare; de asemenea, la pacienii supui radio-chimioterapiei, (indiferent de regiunea afectat), se vor avea n vedere contraindicaiile i precauiile legate de starea general a pacientului; tumori maligne n teritoriul oro-maxilo-facialnu se vor practica extracii dentare ale unor dini situai ntr-o mas tumoral (prezumptiv)
malign!
Contraindicaiile
generale in de terenul
Contraindicaii n extracia dentar

Extracia dentar este o manoper de necesitate. Eventualele precauii sau tem poriz ri sunt determinate de unele afeciuni locale sau generale ale pacientului. Contraindicaiile absolute ale extraciei sunt leucemia acut i infarctul miocardic recent (mai recent de 6 luni). Contraindicaiile relative sunt legate de unele afeciuni locale sau generale. Acestea implic n unele situaii temporizarea extraciei dentare i acolo unde este necesar, aplicarea unui tratament specific pentru afeciunea local sau pentru compensarea afeciunii generale. Contraindicaiile loca/eale extraciei sunt: leziuni locale ale mucoasei orale (herpes, stomatite, afte, cheilite, candidoze etc.); sinuzita maxilar rinogen; procese supurative acute (pericoronarite acute, celulita acut, abcese periosoase, abcese ale spaiilor fasciale, flegmoane) - acesetea impun mai nti drenajul coleciei i temporizarea extraciei pn la remiterea fenomenelor inflamatorii acute; pacieni care urmeaz sau au urmat recent un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice; n aceste situaii, la nivel local exist un risc crescut de osteoradionecroz de-
pacientului i necesit de cele mai multe ori un abord interdisciplinar. n aceste situaii, este necesar temporizarea extraciei dentare pn la compensarea afeciunii de baz . De asemenea, n unele afeciuni, se vor avea n vedere precauiile specifice afeciunii generale. Bolile cardiovascu/are. In fa rctu I mioca rd i c recent (sub 6 luni) este o contraindicaie absolut a extraciei dentare. n cazul pacienilor cu cardiopatie ischemic sau/i cu hipertensiune arterial, se recomand efectuarea extraciilor cu anestezie local fr vasoconstrictori, precum i limitarea pe ct posibil a stresului legat de manoperele de extracie.
O problem care trebuie luat n consideraie la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este necesitatea sau nu a antibioprofilaxiei endocarditei bacteriene, avnd n vedere faptul c extracia dentar este o manoper sngernd. Indicaia de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene se stabilete n funcie de clasele de risc: Risc major: purttori de proteze valvulare, endocardit bacterian n antecedente, malformaii cardiace complexe cianogene, unturi sistemico-pulmonare chirurgicale; Risc mediu: valvulopatii necorectate, defecte septale necorectate, canal arterial, coarctaie de aort, cardiomiopatie hipertrofic, prolaps de valv mitral cu regurgitaie; Risc sCzut/neglijabil: malformaii cardiace corectate (de mai mult de 6 luni), prolaps de valv mitral fr regurgitaie, sufluri inocente sau funcionale, reumatism articular acut n antecedente (fr sechele valvulare), purttori de pacemaker, infarct miocardic cronic, bypass coronarian. Pentru pacienii cu risc major sau mediu, se va aplica protocolul standard de antibioprofilaxie a endocarditei bacteriene (protocol AHA 2007 5): administrarea de amoxicilin 2 g, n doz unic, per os, cu o or naintea extraciilor. La copii, doza este de 50 mg/kg, maximum 2 g.
66
EXTRACTIA DENTAR
n cazul administrrii intravenoase a antibioticu lui, aceasta seva face cu 30 de minutenainte de intervenie. La pacienii alergici la ~-lacta mine, sau la care s-au administrat ~-lactamine n ultimele dou sptmni, se va recurge la un protocol alternativ, de exemplu cu clindamicin 600 mg (la copii 20 mg/kg, maximum 600 mg). Tratamentele anticoagulante. La pacienii sub tratament cu anticoagulante orale cumarinice (Trombostop, Sintrom, Marcumar), este necesar aplicarea unui protocol specific, bine definit. Chiar i o extracie dentar simpl, dar fr aplicarea acestui protocol, se asociaz cu un risc major de sngerare masiv i extrem de dificil de controlat. Dup stabilirea indicaiei de extracie dentar, pacientul va fi trimis la medicul curant care a prescris respectivul anticoagulant, pentru a ntrerupe aceast medicaie i la nevoie a o nlocui cu anticoagulante heparinice. Se monitorizeaz apoi INR (International Normalisation Ratio, valori normale 0,8 - 1,2), urmnd a se practica extracia dentar doar dup ce IN R$ 2,1 (acest lucru se ntm pl de obicei la 2-3-4 zile de la ntreruperea tratamentului cumarinic). n mod obligatoriu se va sutura plaga postextracional. Se recomand ca msur suplimentar aplicarea unei plci de protecie confecionat preoperator sau extemporaneu, care se va menine 48-72 de ore postextracional, pentru a limita hemoragia postextracional. Se reia medicaia anticoagulant oral a doua zi dup extracie. Diabetul zaharat. Pacienii cu diabet zaharat sunt expui riscului unor complicaii postextracionale, datorate n principal vasculopatiei periferice diabetice (risc de hemoragie postextracional) i vindecrii deficitare. Pacienii diabetici au grade diferite de risc privind extracia dentar :
pacieni
tabolic, frecvente episoade de hipoglicernie/cetoacidoz, nevoia de a ajusta frecvent tratamentul; nivelurile glicemiei depesc frecvent 250 mg/dl; HBA1c > 9%. n principiu, se pot efectua extracii dentare n situaiile n care glicemia este relativ constant i mai mic de 180 mg/dl (pragul de eliminare renal). Se recomand efectuarea extraciilor la diabetici la jumtatea intervalului dintre dou mese. La aceti pacieni este indicat anestezia cu substane fr vasoconstrictor, att pentru a evita inducerea unor fenomene de hiperglicemie, ct i pentru a reduce riscul de necroz a prilor moi, postanestezic. Postextracional, se indic sutura plgii i antibioterapie. Leucemiile acute contraindic total extracia, deoarece plaga sngereaz, se suprainfecteaz uor, putndu-se complica deseori cu o gingivostomatit ulceronecrotic, alveolit, necroz osoas, chiar osteomielit. Leucemiile cronice impun msuri hemostatice locale (sutur) i antibioprofilaxia infeciilor locale.
Tulbur3rile hepatice determin modificri

importante n hemostaz prin perturbarea sintezei factorilor ce intervin n coagulare (protrombin, fibrinogen, sinteza vitaminei K) i n aprare prin tulburarea sintezei proteice. Avnd n vedere posibila etiologie viral a afeciunii hepatice (hepatite B, Cetc), se vor aplica msurile suplimentare de protecie ale personalului medical. Infecia HIV/SIDA se poate transm ite rela tiv uor; cu toate c n literatura de specialitate se consider c este mult mai puin contagioas dect hepatita. Gravitatea bolii i lipsa unui tratament specific impun msuri de protecie deosebite a medicului, personalului ajuttor i pacienilor. Bolnavul va fi protejat contra hemoragiei i a infeciilor postextracionale. Se impune o atenie deosebit n manipularea materialelor sanitare i instrumentarului folosit. Imunosupresoarele sunt medicamente administrate la pacieni cu transplante, boli autoimune, reacii de hipersensibilitate. Toate acestea scad semnificativ capacitatea de aprare a organismului, astfel c este necesar antibioterapia postextracional. Corticoterapia determin scderea capacitii de aprare a organismului i favorizeaz
apariia complicaiilor infecioase postextracio
cu risc sczut:
bun control metabolic, regim stabil, asimptomatici, fr complicaii (neurologice, vascuIare, infecioase); glicemie a jeun sub 200 mg/dl; HBA1c <7%;
pacieni
cu risc moderat:
ocazional simptome, dar sunt intr-un echilibru metabolic rezonabil, fr istoric recent de hipoglicemie/cetoacidoz, prezint doar puine dintre complicaiile diabetului; glicemie a jeun sub 250 mg/dl; HBA1c 7-9%;
pacieni
cu risc crescut:
multiple complicaii ale bolii, slab control me-
nale. n cazul unor extracii la aceti pacieni nu se va ntrerupe administrarea coricosteriozilor,
fiind uneori necesar creterea dozei perioperator. Conduita postextracional trebuie s cuprind antibioterapie i o igien local
riguroas.
Radioterapia la nivelul extremit3ii eefalice. Aa cum am artat i la contraindicaiile locale, la pacienii care au urmat un tratament radioterapeutic la nivelul extremitii cefalice (pentru tumori maligne din teritoriul oro-maxilofacial, sau pentru tumori cu alte localizri cervico-faciale), adeseori oasele maxilare sunt expuse iradierii. Astfel, apar modificri semnificative la nivelul structurii osoase, existnd un risc latent de apoptoz n momentul diviziunii osteoblastelorn procesul de vindecare osoas; totodat apar modificri structurale ale microvascularizaiei osoase (fibroz a peretelui vascular etc). Dup un tratament radiant recent, o extracie dentar se complic aproape ntotdeauna cu osteoradionecroz. Din aceast cauz se indic extracia dinilor care prezint un risc de apariie a unei patologii dento-parodontale, nainte de a ncepe tratamentul radiant. Aceste extracii se vor practica nainte cu 10-14 zile de nceperea radioterapiei, pentru a permite vindecarea plgii postextracionale . n aceste cazuri, se va sutura totdeauna plaga postextracional, pentru a favoriza o vindecare rapid i fr complicaii.
indicat numai n cazuri extrem de bine justificate. Anesteziile se vor administra cu mare pruden, n doze mici i tratamentul va fi ct mai netraumatizant. n ultimul trimestru de sarcin nu mai apar aceste probleme, ns prin manoperele noastre putem provoca o natere prematur, de aceea tratamentele se vor realiza n edine scurte, fr tratamente laborioase.
contraindicaie relativ i
Examenul clinic i examenul radiologic

Examenul clinic local contribuie la stabilirea indicaiei de extracie dentar i la evaluarea gradului de dificultate al unei extracii: abordul dintelui; starea coroanei; mobilitatea dintelui; imposibilitatea deschiderii gurii dat de trismus, constricie etc.; poziia dintelui pe arcad sau n afara acesteia
(malpoziie).
Chimioterapiaare o influen major asua trombocitelor sanguine. De apar la circa 3 sptmni de la ncetarea tratamentului. Se va monitoriza pacientul prin efectuarea seriat a hemogramei. Este permis practicarea extraciilor dentare numai atunci cnd leucocitele > 2.000/mm 3 i trombocitele> SO.000/mm 3 Tratamentul cronic cu bisfofonai. Exist o multitudine de afeciuni care necesit tratament cronic cu bisfosfonai cum ar fi profilaxia osteoporozei (Alendronat-Fosamax), mielomul multplu precum i tratamentul metastazelor osoase ale tumorilor maligne din sfera genital (Zoledronate-Zom eta). Trata mentu 1 cu bisfosfonai contraindic realizarea extraciei dentare, din cauza riscului de osteomielit mandibular, determinat de modificril. e structurale osoase induse de aceast medicaie. Sarcina este o perioad fiziologic ce presupune o serie de modificri fundamentale n starea ferneii gravide. n primul trimestru de sarcin, n perioada organogenezei, este indicat restrngerea la maximum a administrrii medicamentelor, examenul radiologic fiind o
regul, tulburrile
pra seriei albe
Examen ul radiologic n contextul stabilirii de extracie dentar este reprezentat de obicei de radiografia retrodentar simpl (n inciden RIO) sau ortopantomogram. Examenul radiologic este necesar naintea oricrei extracii dentare, pentru a evidenia: numrul, mrimea si forma rdcinilor; direcia rdcinilor; septul interrardicular; spaiul periradicular; densitatea osoas; prezena sau absena leziunilor periapicale; raporturile cu elementele anatomice adiacente. Evaluarea relaiei dintelui cu elemente anatomice, cum ar fi sinusul maxilar sau nervul alveolar inferior, este uneori necesar i n acest caz se impune efectuarea unei radiografii de tip ortopantomogram. Pentru dinii cu raport sinusai ct i pentru extracia/odontectomia molarilor de minte, examenul radiologic (RIO, OPG) este obligatoriu. Gradul de dificultate a unei extracii dentare depinde de o serie de factori locali, ce trebuie evaluai n cadrul examenului clinic i radiologic. 1. Accesul chirurgical. Primul factor care trebuie urmrit este deschiderea interarcadic pentru c orice limitare a deschiderii va mpiedica realizarea unei extracii simple, de rutin. Se va
indicaiei
68
EXTRACTIA DENTAR
,
stabili cauza trismusului (asocierea cu disfuncii ale ATM, leziuni traumatice, tumorale sau infecioase) i apoi localizarea i poziia dintelui ce va fi extras, iar n final tehnica de extracie a acestui dinte, Dinii n malpoziii sau incon, gruena dento-alveolar cu nghesuire reprezint o dificultate n poziionarea corect a cletelui i de multe ori trebuie ales un clete care s se adapteze, sau seva apela la un abord chirurgicaL 2. Mobilitatea dinilor. Preoperator va fi apreciat mobilitatea dinilor, O mobilitate mai mare o ntlnim n cazul afeciunilor parodontale severe, Cnd dintele este foarte mobil ne putem atepta la o extracie sim pl dar vom fi ateni la ndeprtarea n totalitate a esutului de granulaie din alveol, sngerarea n aceste cazuri fiind mai mare pn la ndeprtarea n totalitate a acestui esut granulativ nespecific' Dintele cu mobilitate mai mic dect cea normal va fi examinat cu atenie pentru a determina prezena hipercementozei sau a anchilozei dento-alveolare, Anchiloza poate fi ntlnit frecvent la dinii devitali la care tratamentul endodontic s-a fcut cu mult timp nainte de extracie, In cazurile de anchiloz sau hipercementoz este bine s se recurg de la nceput la tehnicile speciale de extracie (alveolotomie, separarea rdcinilor), 3. Gradul de distrucie coronara. Aprecie, rea clinic va fi legat de prezena cariilorntinse sau a obturaiilor voluminoase, Dac procesul carios a distrus pri importante din coroana dentar, exist o mare probabilitate de fractur a acesteia n timpul extraciei dentare, Similar, prezena unor restauraii mari de amalgam va duce la scderea rezistenei coronare n timpul extraciei, producndu-se fractura obturaiei i implicit a coroanei dentare, In aceste dou situaii este esenial s se aplice cletele ct mai apical posibil astfel nct s prind partea radicular a dintelui, De asemenea vom evalua starea dinilor vecini, iar dac acetia prezint obturaii ntinse sau o mobilitate de gradul 1/11 vom folosi cu atenie deosebit elevatorul astfel nct acesta s nu se sprijine sub nici o form pe dinii vecini, 4. Relaia cu structurile vecine. Atunci cnd se practic extracia dinilor cu raport sinuzal este preferabil o separare a rdcinilor i apoi extracia separat a acestora, adic o extracie ct mai puin traumatizant, avnd n ve, dere c de cele mai multe ori ntre rdcina dentar i podeaua sinusului maxilar exist doar un strat subire de os, Pentru arcada inferioar, probleme apar la extracia molarilor de minte se-
miinclui
sau
inclui
poziia rdcinilor
cnd va trebui determinat n raport cu canalul mandi-
bular, 5. Examenul radiologic al dintelui ce va fi asigur cele mai precise i mai detaliate informaii cu privire la dini, configuraia radicuIar, procesele periapicale, raporturile cu struc, turile anatomice de vecintate, 6. Configuraia radacinilor. Evaluarea radiologic a dintelui contribuie cel mai mult la aprecierea dificultii extraciei dentare, Mrimea rdcinilor, gradul de divergen, curbura acestora, precum i forma sau numrul lor sunt date necesare cu ajutorul crora vom stabili tehnica de extracie, De asemenea, examenul atent al radiografiilor poate indica densitatea osului nconjurtor dintelui ce va fi extras. Osul mai radiotransparent este probabil mai puin dens astfel c extracia va fi mai uoar, Osul opac indic o densitate mai crescut cu tendin de osteit condensant sau alte procese de tip scleros ce vor face extracia mai dificil. 7. Raportul dinilor temporari cu fol.iculii dinilor permaneni. Clinic, dar mai ales radiografic, trebuie apreciate rapoartele dintelui temporar cu foliculul dintelui permanent pentru a se putea aprecia dac acesta exist (n caz contrar se va menine dintele temporar pe arcad) sau dac foliculul poate fi lezat sau chiar smuls n timpul extraciei. extras
Pregtiri preextracionale
n general extracia dentar este o inter este cazul, se recomand mai nti detartrajul sau/i tratamentul dinilor cu gangren pulpar ntr-o edin anterioar celei pentru extracia dentar, pentru a limita expunerea septic a plgii postextracio nale 1, Pacientului i se va explica pe nelesu 1s u necesitatea extraciei i i se vor prezenta riscurile legate de complicaiile postextracionale, nainte de extracia dentar, se recomand cltirea gurii cu soluii antiseptice (pe baz de clorh exid i n), Instrumentele de extracie i cmpul pe care stau acestea trebuie s fie sterile. Medicul se va spla pe mini folosind substane antiseptice i dezinfectante specifice unei manopere chirurgicale, i de asemenea va purta mnui de protecie; pentru extraciile simple nu este obligatorie folosirea mnui lor chirurgicale sterile. Extraciile complicate sau cele care se complic
venie programat, Dac
pe parcurs i necesit crearea de lambouri i treosoase vor cere o inut chirurgical (halat steril, masc, mnui sterile pentru medic i asistent) i un cmp steril pe pacient care s previn infectarea plgii. Instrumentarul va fi ales n funcie de tipul extraciei. Poziia pacientului va fi eznd n scaunul stomatologic, cu capul fixat pe tetier. Din considerente de ergonomie, pentru extracia dinilor inferiori, se recomand poziionarea sptarului scaunului stomatologic ct mai aproape de vertical, iar nlimea va fi reglat n aa fel nct extremitatea cefalic a pacientului s fie situat la nivelul coatelor medicului. Pentru extraciile dinilor superiori, scaunul va fi ri dicat, sptarul scaunului se va fixa n poziie oblic, iar pacientul va avea capul n uoar extensie. n cazul extraciilor efectuate cu aneste zie general, pacientul se aeaz n decubit dorsal pe masa de operaie, cu capul rotat de partea pe care se practic extracia pentru a avea vizibilitate i a preveni cderea fragmentelor de dinte, os, secreiilor n faringe. Poziia medicului. Pentru extraciile den tare la pacientul aezat pe scaunul stomatologic, medicul va sta de regul n dreapta pacientului i n fa ("n poziia de la ora dou"). Cu mna stng va menine maxilarul sau mandibula, iar cu mna dreapt va efectua manoperele de extracie. Ca excepie, n cazul extraciei dinilor de pe hemiarcada inferioar dreapt, medicul va sta lateral de pacient i uor n spatele acestuia ("n poziia de la ora patru"). Cu mna stng va menine mandibula (dinspre partea stng a pacientului), iar cu mna dreapt va efectua manoperele de extracie . n cazul n care pacientul este culcat pe masa de operaie, medicul va sta pe partea care confer cel mai bun acces, iar ajutorul pe parte opus.
panri
Instrumentarul pentru extractie ,

Pentru extracia dentar, n mod uzual, sunt necesare sindesmotoame, elevatoare i cleti de extracie. Sindesmotoamele sunt instrumente formate dintr-un mner i o parte activ. Partea activ are forme diferite; este format dintr-o lam foarte subire i tioas, care seamn cu un elevator i care se insinueaz ntre dinte i marginea gingival, la colet, apoi ntre rdcin i alveol, secionnd ligamentul alveolo-dentar ct mai apical. Cu ajutorul acestora, se realizeaz prima etap a extraciei, i anume sindesmotomia (secionarea ligamentelor alveolo-dentare superficiale). n practic, de multe ori se folosesc elevatoarele, pentru sindesmotomie asociat cu manopere preliminare de dilatare a alveolei dentare (Fig. 2.1). sunt instrumente asemntoare sindesmotoamelor, ns lama este mult mai robust. Lama poate avea form de jgheab (cea mai folosit) sau n "vrf de lance". Elevatoarele pot fi drepte - cu partea activ n prelungirea mnerului - folosite n general pentru dinii maxilari, sau pot fi curbe - cu partea activ formnd un unghi fa de mnerfolosite n general pentru extracia di nilor mandibulari. Elevatoarele curbe sunt perechi, feele lor active privind n oglind i fiind active lateral. Elevatorul "picior de ciut" este activ frontal i este uneori folosit la extracia resturilor radiculare. Elevatorul Lecluse sau "n limb de crap" este indicatn extracia molarilor de minte inferiori cu rdcini curbe (Fig. 2.2).
Cletii sunt instrumente de o mare varietate, n funcie de forma i poziia dinilor. Cletii de extracie sunt alctuii din mner i partea activ (flcile) i au o serie de caracteristici care i di
Elevatoarele
Figura 2.1. Sindesmotomul drept i sindesmotomul curb.
70
ExTRACTIA DENTAR .
Figura 2.2. Diferite tipuri de elevatoare: a - elevator drept; b - elevatoare curbe, pereche (stnga/dreapta); c - elevator n "picior de ciutct"; d - elevatoare curbe cu "vrf de lance" pereche (stnga/dreapta); e - elevator Lecluse.
fctlcile sunt n prelungirea mnerului sau paralel cu acesta pentru dinii de la maxilar fctlcile fac un unghi drept sau obtuz cu mnerul pentru dinii mandibulari cletii drepi pentru maxilar sunt utili n zona anterioar (frontal), cei "n baionet" pentru dinii posteriori (cu ct sunt mai cudai, cu att sunt pentru o zon mai distal) cletii cu flci rotunde sunt pentru dini monoradiculari cletii cu flci prevzute cu pinteni sunt pentru dini pluriradiculari cletii pentru molarii maxilari sunt pereche stnga-dreapta, cu excepia celor folosii pentru molarul trei, unde existct un singur clete cletii pentru molarii mandibulari pot fi ndoii pe muchie; cletii ndoii pe lat sunt folosii la pacienii cu deschiderea arcadelor dentare limitat sau, mai frecvent, pentru molarul trei fctlcile au partea activct cu striaii pentru o priz ct mai ferm asupra dintelui i prevenirea derapajelor. (letii de extracie au un anumit design pentru un dinte sau un grup de dini. Astfel, ergonomia aplicrii cletelui este maxim, iar dimensiunea flcilor corespunde diametrului la colet al dintelui, respectnd astfel conformaia lui anatomic; nu se va folosi un clete neadecvat, deoarece priza este instabil, crescnd riscul complicaiilor (Fig. 2.3, 2.4). lnstrumentarul ajutl1tor extraciei este folosit de obicei la crearea accesului la o rdcin rmas intraosos sau la separarea rdcinilor unui dinte pluriradicular. Deprttoarele, bisturiele i decolatoarele se folosesc pentru crearea lambourilor muco-periostale care evideniaz coletul dinilor, furcaia radicularct i corticalele osoase, permind manopere de degajare a
Figura 2.3. (leti de extracie pentru dinii superiori: a - clete de incisivi/canini superiori; b - clete de premolari superiori; c - cleti de molari superiori, pereche (prezint un pinten pe una dintre flci, care se aplic ntre rdcinile mezio- i disto-vestibular);
d - clete de molari de minte; e - clete pentru resturi radicuIare.
Figura 2.4. Cleti de extracie pentru dinii inferori: a - clete de incisivi inferiori/de resturi radiculare la arcada inferioaril; b - clete de canini/premolari inferiori; c - clete de molari inferiori (cudat pe muchie); d - clete de molar de minte inferior (cudat pe lat).
Figura 2.5. Instrumentar ajutiltor extraciei, cu sau fr alveolotomie: a - bisturiu (mner #3 i #15); b - decolatoare; c - chiurete alveolare de diferite dimensiuni; d - pens Gouge; e - portac; f - fir de sutur; g - pens chirurgical cu dini; h - forfecu de plastie, curb; i - foarfec pentru secionarea firelor de suturil.
lam
Figura 2.6. Deprttoare pentru chirurgia oral: a dep rttor Mitteldorf (cu fereastr), folosit pentru deprta rea pilrilor moi; b - depilrttor Langen beck, pentru dep rta rea lambourilor.
72
EXTRACTIA DENTAR ,
continuare a extraciei, Frezele dentare i de os permit ndeprta rea esuturilor dure pentru crearea accesului ctre rdcin sau separarea unor rdcini care se pot extrage astfel uor, fiecare n parte, Folosirea instrumentarului rotativ necesit o rcire adecvat i o aspiraie eficient pentru prevenirea complicaii lor care pot apare datorit supranclzirii osului, Pensa Gouge este folosit pentru regularizarea marginilor osoase restante, Acele i firele de sutur, precum i portacul sunt folosite pentru a reaplica lambourile mucoase i a le menine n poziia corect de vindecare, Forfecuele de plastie sunt folosite de regul pentru secionarea mucoasei i a firelor de sutur (Fig, 2,5, 2,6),
rdcinii i
Principii generale ale tehnicilor de extractie dentar ,

Exist
patru etape principale descrise n
extracia dentar_
Sindesmotomia reprezint secionarea ligamentului circular al dintelui, care va permite clete lui sau elevatorului o insinuare ct mai profund subgingival fr a traumatiza gingivomucoasa alveolar, Pentru aceast manoper se folosesc sindesmotoamele, n practic, se folosesc de cele mai multe ori elevatoarele, cu ajutorul crora se realizeaz progresiv att sindesmotomia, ct i dilatarea alveolar (Fig, 2,8, 2,9), Dilatarea osului alveolar se realizeaz progresiv prin ruperea ligamentelor alveolo-dentare i mobilizarea dintelui, folosind elevatorul. Acesta se inser n spaiul parodontal i, folosind principiile prghiilor, creeaz progresiv un spaiu ntre dinte i alveol, att prin dilatarea osului, ct i prin luxarea dintelui, Elevatorul este inserat n spaiul intermediar perpendicular pe dinte i rotat apoi spre dintele de extras producnd n acelai moment i o expansiune a osului alveolar. n unele situaii, dilatarea osului i luxa rea dintelui cu elevatorul este suficient pentru a realiza extracia (vezi "extracia cu elevatorul"), De cele mai multe ori ns, aceast etap este doar una preliminar, urmnd ca dilata rea complet i luxa rea dintelui s se realizeze cu ajutorul cletilor (Fig, 2.10, 2,11), Aplicarea clete lui de extracie. Aplicarea cletelui de extracie se face ntotdeauna n axul dintelui, Flcile cletelui vor trebui s se adapteze anatomic la suprafaa radicular. De obicei se aaz mai nti falca pe fata oral a dintelui i apoi cea vestibular, n cazul extraciei dinilor pluriradiculari vom urmri ca pintenii flcilor s fie insinuati interradicular corect, asigurnduse o priz ct mai bun, Flcile cletelui vor fi meninute paralel cu axul vertical al dintelui pentru ca forele de presiune exercitate pe mnerele cletelui s fie eliberate de-a lungul axului vertical al dintelui pentru o eficien maxim n dilatarea i expansiunea osului alveolar. Cnd flcile nu sunt paralele cu axul vertical al dintelui crete probabilitatea fracturrii rdcinii, Luxarea dintelui cu ajutorul clete lui de extracie. Forele cele mai importante sunt orientate spre corticala cea mai subire, luxaia realizndu-se prin micri de basculare n sens
Figura 2.7. Trusa de extracie Hu-Friedy (personalizat Prof, Dr, A, Bucur): set de consultaie (oglind, pens, sond), chiurete,
port-ac, pens chide plastie, sonde parodontale etc, La acestea se adaug instrumentarul specific n funcie de dintele/dinii extrai: sindesmotoame, elevatoare, cleti, Gouge,
rurgical, forfecu pens deprttoare,
vestibulo-oral. Pe msur ce osul alveolar se dilat, cletele este reaplicat mai apical, aceasta ducnd la o dilatare suplimentar a osului. n cazul molarilor inferiori ct i a primului molar superior, luxarea prin basculare vestibulo-oral va avea o amplitudine mai mare spre oral avnd n vedere prezena crestei zigomato-alveolare maxilare i grosimea corticalei vestibulare dublat inferior de prezena liniei oblice externe, la nivelul mandibulei posterioare. Alturi de micrile de bascula re, n luxarea dintelui putem uneori asocia i micri de rotaie efectuate n axul acestuia. Micrile de rotaie sunt indicate n cazul monoradicularilor cu rdcini drepte de
(incisivii centrali, incisivii laterali uneori primul premolar inferior). Extracia propriu-zisa are loc n momentul n care dintele devine suficient de mobil. Odat ce osul alveolar a fost dilatat suficient iar dintele a fost luxat, acesta cptnd un joc liber n alveol, se practic extracia propriu-zis, ndeprtnd dintele din alveol printr-o traciune n ax. Micarea de traciune va fi lentprogresiv combinat cu micri de baseulare i eventual de rotaie insistnd I'n sensul 'I'n care osul cedeaz mai uor. Dintele nu va fi tras din alveol, ci ridicat uor, dup ce procesul alveoIar a fost dilatat suficienL superiori
i
form conic
Figura 2.8. Folosirea sindesmotomului n contextul
extraciei
incisivului central superior.
Figura 2.9. Folosirea sindesmotomului n contextul extraciei molarului unu inferior.
Figura 2.10. Modul de luxa re a dinilor superiori folosind elevatorul drepL
Figura 2.11. Modul de luxare a dinilor inferiori, folosind elevatoare le curbe (pereche).
74
EXTRACTIA DENTAR ,
n cazul extraciilor multiple, se va ncepe cu dinii maxilari, pentru ca eventualele resturi dentare i esutul patologic s nu ptrund n alveolele mandibulare, De asemenea, se va ncepe cu extraciile din zona posterioar i se continu cu cele anterioare, pentru ca sngerarea din alveole s nu inunde cmpul operator, Chiuretajul alveolei postextracionale este necesar dup orice extracie dentar, pentru a ndeprta esuturile patologice restante - esut de granulaie periapical sau parodontal, granuloame sau chisturi peria pica le, Chiuretajul se face cu o chiuret dreapt la maxilar, sau una curb la mandibul, adaptat dimensional volumului alveolei postextracionale, Chiuretajul fundului alveolei se va face cu presiune bine dozat, pentru a evita eventualele complicaii. Astfel, n cazul molarilor i premolarilor superiori, se va evita o apsare prea puternic a fundului alveolei, pentru a nu crea o comunicare oro-sinuzal, n cazul n care spaiul subantral (dimensiunea osului care separ sinusul maxilar de fundul alveolei postextracionale) este redus, Similar, la premolarii i molarii mandibulari, se va avea n vedere grosimea osului care separ alveola de canalul mandibular i se va adapta tehnica de chiuretaj alveolar astfel nct s nu se perforeze i s se ptrund cu chiureta n canalul mandibular, evitnd astfel lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior, Sutura postextracionala nu este obligatorie, Se recomand totui i n cazul extraciilor simple, chiar dac marginile plgii nu se pot afronta n totalitate, protejnd astfel cheagul alveolar i dirijnd cicatrizarea,
Tehnica extraciei dentare pe grupe de dini

Incisivii superiori
Incisivii centrali maxilari au o rdcin de obicei dreapt, Rdcinile incisivilor laterali sunt mai lungi i mai subiri, prezentnd uneori o recurbare distal la nivelul 1/3 apicale, Osul alveolar prezint o grosime mai redus vestibular, ceea ce va permite dilatarea alveolar n aceast direcie, Anestezia local poate fi asigurat prin urmtoarele metode: anestezie plexal vestibular transfrenular, asociat cu anestezie la nivelul gurii incisive; anestezia la nivelul guri lor infraorbitare bilateral, asociat cu anestezie la gaura incisiv, nu mai reprezint astzi o opiune practic, Extracia dentar ncepe prin decolarea gingivo-mucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatoarelor drepte sau a sindesmotoamelor, Aceast decolare are rolul de a mri dimensiunile coroanei clinice a dintelui, permind fixarea flcilor cletelui ct mai apical posibil, cu obinerea unei prize foarte bune, Se aplic mai nti falca palatinal a cletelui, dup care se aplic falca vestibular, fr s se lezeze gingivomucoasa, Luxarea dintelui se realizeaz n sens vestibulo-oral, fiind mai ferm i mai ampl spre vestibular (unde corticala osoas este mai subire), Dup dilatarea alveolei n sens vestibulo-oral se folosesc fore de rotaie lente, Micarea de rotaie va fi minim n cazul incisivului lateral, n special dac radiologic s-a confirmat prezena recurbrii distale a rdcinii. Dup luxare, dintele va fi tracionat n sens vestibulo-incizal, folosind fore de traciune reduse (Fig, 2,12),
groas conic,
tracia
Figura 2.12. Aplicarea clete lui pentru exincisivilor superiori.
Caninii superiori
Caninul superior prezint cea mai lung rdcin i are o form alungit pe seciune transversal i este dreapt pe seciune longitudinal. Rdcina determin apariia velri
Premolarull superior
Premolarul 1 superior are de obicei dou rdcini, i mai raro singur rdcin (25-35% dintre cazuri). Chiar dac are o singur rdcin este posibil ca aceasta s prezinte o bifurcaie n 1/3 apical. Rdcinile pot fi foarte subiri i se pot fractura mai uor dectn cazul altor dini maxilari; corticala vestibular este mai subire dect cea palatinal. Anestezia local se poate obine prin: anestezie plexal + infiltraie palatinal; anestezie plexal + gaur incisiv i palatin mare. Dup decolarea gingivomucoasei de la nivelul coletului cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai apical, luxa rea fiind aplicat n sens vestibulooral. Forele sunt relativ reduse n special n sens palatinal pentru a evita fractura rea rdcinii palatine care se descoper mai dificil. La aplicarea forelor n sens vestibular, cea mai mare probabilitate de fracturare o are rdcina vestibular. Trebuie evitat exercitarea oricrei fore de rotaie. Dintele va fi extras prin traciune n sens ocluzal i uor vestibular (Fig. 2.14).
unei deni-
la nivelul corticalei vestibulare cunoscut sub numele de eminen canin. Dei corticala vestibular este subire, destul de frecvent extracia caninilor maxilari este mai dificil, datorit lungimii rdcinii. Tehnici de anestezie local: anestezie plexal i anestezie la gaura incisiv; anestezie la gaura infraorbitar i la nivelul gurii incisive. Dup decolarea gingivo-mucoasei la nivelul coletului dentar cu ajutorul elevatorului sau sindesmotomului drept, se aplic cletele ct mai profund n alveol i se dilat alveola dentar prin micri de basculare vestibulo-oraI, micarea fiind mai ampl vestibular unde corticala este mai subire. Pe msur ce se obine dilatarea alveolei, se repoziioneaz cletele ct mai apical (Fig. 2.13). Dup luxaie, dintele este tracionat uor pe o direcie vestibulo-incizaI. Extracia caninului poate determina o serie de complicaii legate de fracturarea unei poriuni din corticala vestibul. ar n timpul manevrei de luxare vestibular.
tracia
Figura 2.13. Aplicarea caninilor superiori.
cletelui
pentru extracia
Figura 2.14. Aplicarea cletelui pentru exprimilor premolari superiori.
76
EXTRACTIA DENTAR .
Premolarul 2 superior
Premolarul2 maxilar este un dinte monoradicular cu o rdcin groas, astfel c se fractureaz relativ rar. Osul alveolar este mai subire vestibular, tabla palatinal fiind mai groas. Tehnici de anestezie local: anestezie plexal asociat cu infiltraie palatinal sau la gaura pa latin mare; anestezie n canalul infraorbital (dup ptrun derea cu acul pe 6-8 mm) asociat cu anestezie n anul palatinal sau la gaura palatin mare. Dup decolarea gingivo-mucoasei, se aplic cletele sub nivelul coletului, extracia necesitnd micri relativ puternice de basculare n sens vestibular i apoi n direcie vestibuloocluzal cu fore rotaionale de traciune (Fig. 2.15).
Molarull superior
Molarul 1 superior prezint 3 rdcini groase i relativ puternice. Rdcinile vestibuIare sunt foarte apropiate n timp ce rdcina palatinal este divergent, orientat spre palatinal. Osul alveolar are o structur spongioas. Tabla vestibular prezint o proeminen compact creasta zigomato-alveolar. Sinusul maxilar poate fi situatn imediata apropiere a rdcinilor sau chiar se poate insinua ntre apexuri existnd un risc crescut de perforare a podelei sinusale prin ndeprtarea unei poriuni din aceasta n timpul extraciei. Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitatea maxilar, asociat uneori cu anestezie plexal pentru
rdcina meziovestibular;
palatinal: anestezie la gaura palatinal mare; Dup practicarea sindesmotomiei cu un sindesmotom sau elevator drept, se aplic cletele de molari superiori care prezint un pinten pe falca vestibular, pentru a asigura o adaptare mai bun la nivelul bifucaiei rdcinilor vestibulare. Manevra de extracie debuteaz prin micri de basculare vestibulo-orale, mai puternice spre vestibular. Aa cum sa artat n cazul extraciei premolarului superior, este pre ferabil s se aplice fore mai mari n sens vestibular, deoarece, dac se produce fractura rdcinilor vestibulare, acestea vor fi descoperite mai uor. Presiunile vestibulare produc expansiunea corticalei vestibulare cu ruperea ligamentelor dento-parodontale, permind extracia dintelui prin fore de traciune n ax asociate cu o micare de basculare vestibular.
Molarul 2 superior
Figura 2.15. Aplicarea cletelui pentru extracia
primilor molari superiori.
Morfologia molarului doi este similar cu cea a molarului unu maxilar, ns rdcinile sunt mai scurte i mai puin divergente, dintele fiind extras mai uor, folosind aceeai tehnic descris pentru primul molar maxilar. Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitate sau anestezie plexal la nivelul molarului doi; palatinal: anestezie la gaura palatin mare. Instrumentarul este similar celui utilizat pentru extracia molarului unu superior.
Molarul de minte superior (erupt pe arcad)

Anestezia local: vestibular: anestezie la tuberozitate sau plexal la nivelul molarului trei; palatinal: anestezie la gaura palatin mare. Molarul trei maxilar erupt are de obicei rdcini conice i este extras cu cletele special pentru molari de minte superiori. De obicei, dintele este eliberat uor din alveol, deoarece osul vestibular este subire, iar rdcinile pot fi fuzionate. Atunci cnd molarul trei superior prezint rdcini divergente sau recurbate, bascularea vestibulo-palatinal se va practica prin micri de amplitudine redus, pentru a evita fracturarea rdcinilor efilate sau a tuberozitii maxilare (Fig. 2.16). Deseori molarul trei erupt poate fi extras doar cu ajutorul elevatoarelor, atunci cnd prezint o singur rdcin, de form conic. Se poate folosi n acest scop elevatorul drept, sau cel curb, cu partea activ orientat spre distal. Vrful elevatorului se va insera ntre molarul doi i cel de minte, i printr-o micare de rotaie, se va luxa i extrage dintele spre n jos i posterior. Este foarte important un control perfect al direciei i forei micrii elevatorului, pentru a nu mpinge dintele n sinusul maxilar i pentru a evita fractura tuberozitii maxilare (Fig. 2.17). Statistic, coala german arat c incidena fracturilor de tuberozitate este mai mic atunci cnd este folosit elevatorul curb pentru extracia molarilor de minte superiori.
tracia
Figura 2.16. Aplicarea cletelui pentru exmolari lor de minte superiori.
Figura 2.17. Reprezentarea schematic a cu elevatorul curb a molarului de minte superior.

extraciei
78
EXTRACTIA DENTAR
,
Figura 2.18. Aplicarea
clete lui
pentru a - extracia incisivi lor inferiori; b -
extracia
caninilor inferiori,
Figura 2.19. Aplicarea
clete lui
pentru
extracia
premolarilor inferiori,
Incisivii i caninii inferiori

Incisivii inferiori au rdcini subiri i scurte, Rdcinile incisivilor pot fi fracturate mai uor, astfel c, n cazul incisivilor cu implantare bun, se va ncerca extracia cu cletele numai dup ce s-a rea\izat o \uxare corect, Osu\ a\' veolar de la nivelul frontalilor mandibulari este subire att lingual ct i vestibular, La nivelul canin ului, osul alveolar poate fi ceva mai gros, n special de partea lingual, Anestezia local se practic fie: vestibular: anestezie plexal; anestezie la gaura mentonier; anestezie la spina spix; pentru incisivii centrali, anestezia se practic bilateral (anestezie la spina Spix de partea incisivului central de extras asociat cu anes, tezie la gaura me n tonier de partea opus / Spix bilateral), lingual: anestezia nervului lingual n an u l mandibulo,lingual n dreptul molarului de minte (atunci cnd nu se opteaz pentru tehnica la spina Spix), Pentru extracia acestor dini se folosesc
~~~(,,'\,'\:)(,,\~~ '-'U\\)~ <:?'\ \\~"?\~\~ ,?~1\\Y\i \1\:Yi)"t'C\)) \n,
feriori, Dup realizarea sindesmotomiei cu ele, vatoarele sau sindesmotoamele curbe, se aplic cletele ct mai apical, Micrile de basculare se realizeaz n direcie vestibulo-lingual avnd amplitudine egal n ambele sensuri, Dup mobilizarea dintelui, acesta este ridicat din alveol prin traciune n ax, combinat cu o micare de basculare vestibular (Fig, 2,18),
Premolarii mandibulari
Premolarii mandibulari sunt dini mono, radiculari, cu rdcini lungi, groase i rezistente, Extracia acestor dini poate fi dificil uneori, cnd rdcina prezint recurbri, bifurcaii la ni, velul apexului sau ngrori apicale prin hiper, cementoz, Osul alveolar acoperitor este gros, compact, att lingual ct i vestibular, corticala vestibular fiind puin mai subire, Anestezia: troncular periferic la spina spix, Dup sindesmotomie, se aplic cletele ndoit pe muchie, ct mai apical posibil, Luxarea dintelui se realizeaz prin micri de bascula re vestibulo,linguaI, Dac radiologic se constat c nu exist recurbri radiculare, se poate folosi i micarea de rotaie, n final, dintele este ridi-
cat ,Hin traciune ln sens \lest\I:\U~()-()C.h~L~~ ~\~,

l,)"J),
Molarii unu i doi mandibulari

Molarii mandibulari au de obicei dou cele ale molarului unu fiind mult mai divergente dect cele ale molarului doi, n plus rdcinile pot fi convergente n 1/3 apical, accentund ~i mai mult dificultatea extraciei. Osul alveolar este dur ~i compact cu corticalele vestibular i lingual groase, ntrite de liniile oblice ex'terne 'l'ln'terne, ceea ce Tace ca extracia molarilor mandibulari s fie cea mai dificil. Anestezia local: anestezie la spina Spix i infiltraie vestibular a nervului bucal; procedeul Veisbrem. Cletele folosit pentru extracia molarilor mandibulari este cletele ndoit pe muchie, care prezint pinteni la vrf pe ambele flci, pentru a se adapta mai bine la nivelul bifurcaiei radicuIare (Fig. 2.20). Dup sindesmotomie se adapteaz cletele la colet i se aplic o presiune apical ct mai puternic pentru a putea insera flcile ct mai apical. Se folosesc micri de basculare n sens vestibular i lingual pentru a dilata alveola i pentru a permite eliberarea dintelui n sens vestibulo-ocluzal. Cnd se extrage molarul doi mandibular, micarea de basculare va avea o amplitudine mai mare spre vestibular, unde corticala alveolar este mai subire.
rdcini,
Molarul de minte m andibular erupt

Are de obicei rdcini conice, fuzionate. dar acestea pot prezenta i alte dispoziii - o singur rdcin recurbat distal, rdcini multiple de diferite recurbri. Osul alveolar este mai subire lingual, prezentnd o mare duritate vestibular i la nivel retromolar. Anestezia se realizeaza pr'ln acelea'l proceee fOlOSite pentru ceilali molari mandibulari. n funcie de situaia clinic, se descriu dou tehnici distincte de extracie a molarului trei mandibular.
Extracia
Indicaii:
cu cletele
rdcinile molarului de minte inferior sunt drepte - paralele sau uor divergente; integritatea coroanei dentare a molarului trei permite priza cu cletele. Tehnicd: Dup sindesmotomie se aplic cletele pentru molarul de minte inferior (ndoit pe lat) ct mai apicaL Luxarea se realizeaz prin micri de basculare vestibulo-linguaI, cu amplitudine mai mare n sens linguaL Dup luxarea dintelui se asociaz micarea de basculare cu traciune n ax (Fig. 2.21).
Figura 2.21. Aplicarea cletelui pentru extracia molarului de minte inferior.
tracia
Figura 2.20. Aplicarea cletelui pentru exmolari lor inferiori.
80
EXTRACTIA DENTAR
Extracia cu Indicaii:
elevatorul Lec/use
rdcinile molarului de minte inferior sunt re cu rbate di sta 1; integritatea coroanei dentare a molarului trei permite realizarea prghiei cu elevatorul Leduse; prezena molarilor unu i doi integri, cu implantare favorabil. Subliniem faptul c extracia cu elevatorul lec\use este principial contraindicat n situaia n care radiologic molarul trei prezint rdcini drepte. Tehnic: partea activ a elevatorului Leduse sau a elevatorului drept se insinueaz interdentar sub punctul de contact dintre molarii doi i trei, perpendicular pe procesul alveolar, avnd faa convex orientat ctre molarul de ~~\S\)'~1.~\.~ 0."'\ ~\ \.~o. \)\o."''d \.'d\,~ m~\o.,~\ ~~ m\n\~. ?l\nlo\a\ra)n 01.. a ~\~\)a\mu\u\ ,n s~ns mezio-distal, se mob i lizeaz i extrage molarul de minte, rdcinile recurbate distal favoriznd alunecarea acestuia (Fig. 2.22).
Consideraii generale privind extracia cu elevatorul

Extracia rdcinilor i a segmentelor apicale restante, sau chiar a unor dini cu coroana (parial) integr, poate fi fcut i numai cu elevatorul. Principial, conceptul colii romneti este de a folosi elevatorul drept pentru dinii maxilari, i elevatoarele curbe pentru dinii mandibularp,2 . Se accept i conceptul colii germane, de a folosi practic pentru toi dinii elevatorul drept, apelnd doar la nevoie la elevatoarele curbe 3; totodat, din precauie, pentru a evita posibilele accidente, aceiai autori recomand extracia molarului de minte superior folosind elevatorul curb. Exist cteva reguli care trebuie s fie res\)~\.\o.\~ \0. \~\~s\,~o. ~\~\lo.\~,~\~\ ~'~\)\'. .. t.\~\)a\mu\ Gl~'j)\ \l~DU\~ \\nu\ ,n mna GTea'j)\ cu degetul arttor aplicat de-a lungul prii active, lsnd liber captul activ care se folosete pentru luxa rea dintelui. ntotdeauna se aplic vestibular, niciodat lingual sau palatinal Suprafaa concav a prii active trebuie s fie in contact cu dintele care urmeaz a fi extras Aplicarea elevatorului la nivelul dinilor superiori si posteriori trebuie s fie perpendicular pe axul dintelui. La ceilali dini poate fi aplicat perpendicular, orizontal sau in anumite unghiuri. n timpulluxaiei nu trebuie s folosim ca sprijin dinii adiaceni, pentru c exist pericolul lezrii sau luxrii dintelui pe care ne sprijinim. Elevatorul drept nu trebuie folosit pentru extracia dinilor pluriradiculari pentru c exist pericolul de a se fractura rdcinile dac acestea anterior nu au fost separate.
Figura 2.22. Reprezentare schematic a principiului extraciei molarului de minte inferior cu elevatorul Leduse.
cu
separaie interradicular
Extractia dentar
Este o tehnic indicat la dinii pluriradicul.ari, atunci cnd: examenul radiologic relev prezena unor rdcini divergente - n aceste cazuri se poate decide nc de la nceput separaia interradicular, care va uura manevrele de extracie; examenul radiologic relev prezena unei rdcini curbe, foarte divergente, sau cu fenomene de hipercementoz sau solidarizare interradicular ("dinte barat"), care nu ar permite extracia n bloc a rdcinilor; dini cu distrucie a unei poriuni coronare, care nu permite o aplicare eficient a clete lui de extracie, iar extracia monobloc cu elevatorul nu este posibil; dini cu distrucie coronar extins, la care rdcinile sunt nc unite la nivelul podelei camerei pulpa re; n cazul producerii unei fracturi coronare sau corono-radiculare n timpul manevrelor de extracie cu elevatorul sau cletele; molari temporari fr rizaliz semnificativ a rdcinilor, la care exist riscul de smulgere a mugurelui dintelui permanent, situat ntre rdcini. Dac restul radicular este la nivelul osului
alveolar, rdcinile se separ cu instrumentar rotativ, prin crearea unui an adnc, care s secio neze n totalitate podeaua camerei pulpa re. Separaia poate fi definitivat cu elevatorul drept inseratn anul creat, urmnd ca printr-o micare uoar de rotaie s se realizeze fractura complet cu separarea rdcinilor. n continuare, rdcinile se extrag separat, fie cu elevatorul, fie cu cletele de rdcini (i nu cu cletele de molari, deoarece acesta nu este adaptat dimensional segmentelor radiculare rezultate)_ n cazul n care restul radicular este sub rebordul osului alveolar, este de multe ori necesar asocierea alveolotomiei cu separaia radicu Iar. Separaia radicular este n general aplicat pentru molarii superiori (avnd n vedere prezena a trei rdcini, care sunt relativ divergente) sau cei inferiori (avnd n vedere densitatea osoas, care de multe ori nu permite o dilatare suficient a alveolei pentru a extrage n bloc rdci ni1e). n cazul molarilor superiori, se va practica o separaie radicular "n T" (sau "n Y"), rezultnd trei fragmente, reprezentate de cele trei rdcini ale acestor molari. n cazul molari lor inferiori, se va practica o separaie radicular liniar, vestibulo-oraI, rezultnd dou fragmente, reprezentate de cele dou rdcini ale molarilor (Fig. 2.23, 2.24).
Figura 2.23. Extracia rdcinilor molarilor superiori dup separaia rdcinilor ("n T").
82
EXTRACTIA DENTAR .
Figura 2.24. Extracia rdcin Hor molarilor inferiori dup separaia rdcinilor.
Extractia resturilor radiculare ,

La nivelul alveolei dentare poate s fie prezent doar rdcina dentar, partea coronar a dintelui fiind distrus prin procese carioase extinse, traumatisme sau n cursul extraciei dentare. n aceast situaie, nu se mai pot practica tehnicile uzuale de extracie, fiind necesar folosirea unor metode speciale, n funcie de situaia clinic . Aceste tehnici de extracie presupun n majoritatea cazu ri lor expu nerea corticalei vestibulare prin realizarea de lambouri mucoperiostale i sacrificarea unei cantiti minime de os de la nivelul corticalei. Rdcinile dentare pot fi extrase prin urmtoarele tehnici: extracia cu cletele de rdcini; extracia cu ajutorul elevatoare lor; extracia prin alveolotomie.
cat
Extraepa CU cletele de rdcini

Extracia cu cletele de rdcini este indin urmtoarele situaii: partea extraalveolar a rdcinii este suficient de nalt i de rezistent pentru o bun adaptare a cletelui de rdcini; rdcina dentar este situat sub limita procesului alveolar, ns se poate practica un an pericervical cu instrumentar rotativ, pentru a permite o bun adaptare a cletelui de
rdcini.
Este necesar o uoar decolare a gingivomucoasei de la nivelul coletului dentar cu ajutorul sindesmotomului sau a decolatorului, apoi se aplic cletele pentru rdcini (fie superior, fie inferior, n funcie de localizarea rdcinii ce va fi extras), ct mai apical (Fig. 2.25). Luxaia se realizeaz prin lllicri de basculare vestibulo-oral, la care se pot asocia rotaia n ax dac rdcinile sunt drepte, fr recurbri sau bifurcaii. Dup luxare, rdcina se extrage prin micri de traciune n ax. n cazul rdcinilor dinilor pluriradiculari, cletele va fi
aplicat dup ce se va practica mai nti
separaia
radicular. Extracia-rezecie (descriS de Witzeb este o variant de extracie cu cletele care presupune
Extracia rdcinilor
dentare cu ajutorul elevatoarelor
aplicarea acestuia pe creasta alveolar, atunci cnd ptrunderea flcilor n spaiul parodontal nu este posibil - astfel, se extrage dintele mpreun cu un mic fragment de cortical osoas (cel cuprins ntre flcile clete lui). Se practic n situaiile cu anchiloz dento-alveolar sever, la care ar fi oricum necesar alveolotomia, cu sacrificiu de substan osoas. Este adeseori necesar crearea prealabil a unui lambou "plic". Decolarea gingivo-mucoasei vestibulare permite aplicarea flcii vestibulare a cle~telui ~este ~e retele alveolar, dintele fiind ndeprtat cu fragmentul de os cortica!. Aplicarea acestei metode este posibil mai ales la arcada superioar sau la premolarii inferiori, acolo unde corticala vestibular este relativ subire. Metoda va fi folosit cu precauie deoarece implic sacrificarea unei pri din corticala vestibular, ducnd la apariia unui defect osos postextracional semnificativ. Avnd n vedere conceptele actuale de reabilitare oral implanto-protetci aceast metod nu mai este folosit astzi, cnd "ostectomia" este dirijat i nu "Ia ntmplare".
Este indicat n cazul n care rdcinile dentare prezint pierdere de substan important, astfel nct nu se mai poate realiza adaptarea corect a cletelui de rdcini. Se prinde elevatorul n palm, cu indexul aplicat de-a lungul tijei, pentru a limita partea activ a elavatorului i pentru a asigura un control mai bun al micrii. Lama elevatorului se aeaz cu partea concav spre rdcin i cu faa convex spre osul alveolar (Fig. 2.26). Dup ce vrful elevatorului a ptruns suficient de adnc ntre ~eretele alveolar ~i rdcin (prin micri de presiune i chiar uoare micri de rotaie), se exercit micri de basculare i rotaie avnd punctul de sprijin pe marginea alveolei. Pe msur ce se obine luxaia rdcinii, se va insera elevatorul ct mai profund, pentru a ndeprta rdcina din alveol prin mecanism de prghie. n cursul extraciei rdcinilor dentare ale molarilor i premolarilor superiori, forele de presiune vor fi reduse, pentru a nu perfora peretele sinusal cu mpingerea rdcinilorn sinus.
traciei
Figura 2.25. Reprezentare schematic exresturilor radiculare cu cletele de
traciei
Figura 2.26. Reprezentare schematic exresturilor radiculare cu elevatorul drept.
rdcini .
84
EXTRACTIA D ENTAR .
Uneori este necesar realizarea unui an n osul alveolar (cu freze de os, tip Lindemann), la limita dinte-os, care s permit insinuarea elevatorului (Fig. 2.27).
ovariant a acestei tehnici este de a crea cu instrumentar rotativ (turbina) un mic orificiu sau an n peretele lateral al rdcinii ce urmeaz a fi extrase, urmnd ca extracia s se fac folosind elevatorul curb, ascuit (Fig. 2.28).
Figura 2.27. Practicarea unui
ann esutul
dentar, care
s permit
insinuarea elevatorului.
figura 2.28. Practicarea unui an n osu\ a\\leo\ar, care s permit insinuarea e\e\latmu\ui.
Extractia resturilor radiculare mici, situate profund n alveol

n cazul n care restul radicular poate fi vizualizat pe fundul alveolei, se poate ncerca insinuarea unui elevator fin ntre rdcin i peretele alveolar (Fig. 2.29). La nevoie, se poate crea cu instrumentar rotativ (frez sferic mic sau Lindemann) un an n peretele alveolar, care s creeze un spaiu suficient pentru inserarea elevatorului, aa cum a fost descris i pentru extracia cu elevatorul a resturilor radiculare. n cazul dinilor pluriradiculari, dac este prezent un sept interradicular care nu permite extracia respectivului fragment, se poate prac-
tica rezecia acestui sept (cu pensa ciupitoare de os Gouge, sau cu instrumentar rotativ), care va permite un acces suficient pentru extracia res tului cu ajutorul elevatorului. Uneori, dac o rdcin a fost ndeprtat, este posibil ca restul radicular restant s fie ndeprtat prin alveola dentar rmas goal, odat cu rezecarea septului interdentar ("trans-septal") (Fig. 2.30). Dac restul radicular este luxat i se poate vizuaHza orificiul canalului radicular se poate folosi pentru extracie un ac Hedstrom care se angajeaz n canal prin nfiletare, dup care va fi tracionat n ax (Fig. 2.31). Dac metodele descrise nu permit extracia restului radicular restant, se recurge la alveolotomie.
Figura 2.29. Extracia resturilor radiculare profunde cu elevatorul fin.
Figura 2.30. Extracia "trans-septaI" a resturilor radiculare profunde ale dinilor pluriradiculari.
Figura 2.31. a resturilor radiculare profunde cu ajutorul unui ac Hedstrom.
86
EXTRACTIA DENTAR .
Extracia
gical
prin alveolotomie
Alveolotomia reprezint o metod chirurde extracie prin expunerea parial a rdcinilor, dup trepanarea corticalei osoase vestibulare sau rezecia unei pri din peretele osos vestibular. A mai fost denumit i "extracia n cmp deschis", avnd n vedere necesitatea crerii unui lambou de mucoas alveolar n contextul alveolotomiei. Alveolotomia este indicat n urmtoarele
situaii:
rdcini situate profund intraalveolar, ce nu pot fi extrase cu elevatoarele; rdcini deformate prin procese de hipercementoz;
dini/rdcini cu anchiloz dento-alveolar; dinti cu rdcini divergente, care nu permit extracia obinuit, cu sau fr separaie interradicular;
dini cu rdcini convergente, care cuprind un sept interradicular gros (dinte "barat"); resturi radiculare profunde, rmase mult timp intraosos; rdcini situate sub lucrri protetice conjuncte, la care se dorete conservarea respectivei lucrri protetice. Alveolotomia poate constitui prima indicaie n extracia unor dini la care examenul radiologic a evideniat prezena hipercementozei sau a odontoamelor satelite sau poate constitui o alternativ de extracie, atunci cnd tehnicile uzuale nu au dat rezultate. Pentru alveolotomie, trebuie s se asigure o vizibilitate bun a corticalei osoase vestibula re. Pentru aceasta, este necesar crearea unui lambou de mucoas alveolar. Se poate folosi unul dintre urmtoarele tipuri de lambouri: lamboul "plic" este un lambou rezultat prin incizia la nivelul anului parodontal, fr a prezenta incizii de descrcare. Este folosit doarn cazurile n care este necesar o alveolotomie marginal minim pentru extracia unor rdcini dentare; n general nu asigur o vizualizare suficient a osului pentru alveolotomii mai laborioase. Pentru o vizibilitate suficient, lamboul "plic" va fi extins nc aproximativ doi dini spre mezial i doi spre distal de restul radicular care trebuie extras; lamboul triunghiular (sau "n L") const n realizarea unei incizii orizontale, la nivelul anului gingivo-dentar (sau pe coama crestei n zonele edentate) i a unei incizii de descrcare, vertical-oblice, n mucoasa vesti-
mezial de zona de trepanare osoas. Se recomand ca incizia de descrcare (colullamboului) s se plaseze la nivelul dintelui situat imediat mezial de cel de extras (sau respectiv la 6-7 mm mezialn cazul unei creste edentate); lamboul trapezoidal este delimitat de o incizie orizontal, plasat la nivelul anului gingivodentar i 2 incizii de descrcare, vertical oblice, divergente, plasate la nivelul mucoasei vestibulare. Inciziile vertical-oblice trebuie plasate la nivelul unghiului mezio-vestibular sau disto-vestibular al dintelui, pentru a evita secionarea papilei dentare i pentru a nu determina tulburri ale procesului de vindecare. Inciziile verticaloblice vor evita zonele cu proeminene osoase (eminena canin) deoarece pot aprea tensiuni pe linia de sutur. Linia de incizie trebuie situat pe os integru, astfel ca, la sfritul interveniei, ea s fie situat la o distan de 6-8 mm de defectul osos creat. Dac linia de incizie va fi situat deasupra defectului, ea va cobor n defect, determinnd dehiscena plgii. Lamboul va fi astfel schiat nct s nu se produc lezarea structurilor de vecintate. Acest aspect trebuie avut n vedere n special n cazul extraciei premolarilor inferiori, unde este necesar menaja rea nervului menton ier. Lamboul trebuie s cuprind n grosimea lui att mucoasa i submucoasa ct i periostul. Decolarea lamboului va fi minim, asigurnd doar expunerea corticalei osoase ce va fi trepanat i o bun vizibilitate. Decolarea va fi iniiat de la "colurile" lamboului, folosind decolatorul orientat spre os. Dup realizarea decolrii, lamboul va fi meninut deprtat, fie cu ajutorul unui deprttor, fie cu ajutorul decolatorului. Instrumentul de deprtare va fi totdeauna sprijinit pe os, i nu pe lambou, pentru a nu-l leza. Alveolotomia propriu-zis se va realiza cu instrumentar rotativ (freze de os sferice sau cilindrice) i cu rcire. n funcie de extinderea alveolotomiei n plan vertical, se descriu mai multe posibiliti, prezentate n continuare.
bular, plasat
rezecie marginal limitat a tablei
Alveolotomia cu
osoase vestibulare
Este indicat n cazul n care rdcinile sunt situate n imediata apropiere a marginii alveolare. Tabla osoas se rezec de la marginea alveolei, pn cnd se obine o expunere suficient a rdcinilor pentru luxarea i ndeprta rea lor. n general,extracia se va face cu elevatorul (Fig. 2.32).
Alveolotomia cu rezectie marginal parial/tota'l a tablei osoase vestibulare

Este indicat n urmtoarele situaii: resturi radiculare mici, situate profund; rdcini deformate n regiunea apical (hipercementoz);
anchiloze dento-alveolare pe
rdcinii.
toat
lungimea
Trepanarea osoas se realizeaz la nivelul corticalei vestibulare, cu instrumentar rotativ (freze de os sferice, apoi cilindrice/ Lindemann), progresiv, de la marginea alveolei spre apex. Dup expunerea complet a rdcinii, aceasta va fi extras cu ajutorul elevatoarelor (Fig_ 2.33).
Figura 2.32. Alveolotomia limitat a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia restului radicular cu elevatorul.
Figura 2.33. Alveolotomia cu rezecie a tablei osoase vestibulare, urmat de extracia restului radicular cu elevatorul.
total
88
EXTRACTIA DENTAR ,
Alveolotomia CU crearea unei ferestre osoase n cortical

Uneori, pentru resturile radiculare proi de mici dimensiuni, se poate practica o fereastr n corticala vestibular, la nivelul apexului, cu instrumentar rotativ; aceasta va expune rdcina i spaiul periapicaL Restul radicular se va extrage prin alveola postextracional, fiind mpins prin fereastra osoas creat (Fig, 2,34), funde
ndeprtarea
Figura 2.34. Alveolotomia prin abord periapical, cu crearea unei ferestre osoase n cortical i restului radicular: a - prin alveol; b - prin fereastra osoas creat,
pe cale alveolar nalt (Tehnica Wassm undt) pentru resturile radiculare mpinse sub mucoasa
sinusal
Uneori, n timpul extraciei r dcinilor premolarilor sau molari lor superiori cu elevatorul, cnd podeaua sinusal este subire sau absent, rdcina poate fi mpins submucos n cavitatea si nusal.
Extracia
veolar nalt
vor fi extrase pe cale al(tehnica Wassmundt) (Fig. 2.35): se realizeaz un lambou trapezoidal, prin trasarea a dou incizii de descrcare, oblic divergente, mezial i distal de alveola dentar. se decoleaz lamboul mucoperiostal, expu nndu-se corticala vestibular. se rezec tabla osoas vestibular cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ, pn se descoper restul radicular. se ndeprteaz restul radicular cu o pens sau cu o ch i uret. se repoziioneaz lamboul mucoperiostal i se
sutureaz .
Aceste
rdcini
Figura 2.35. ndeprtarea resturilor radiculare intrasinuzale pe cale alveolar nalt (metoda Wassmundt).
90
EXTRACTIA DENTAR
,
Chiuretajul, regularizarea osoas i sutura dup alveolotomie

alveolotomie, indiferent de metoda se va efectua chiuretajul alveolei postextracionale, ca i dup o extracie dentar obinuit, Avnd n vedere faptul c n urma al, veolotomiei pot rezulta margini osoase ascuite, este necesar regularizarea acestora cu instrumentar rotativ (frez sferic de os de dimensiuni mari), sau/i cu pensa ciupitoare de os_ Se va verifica palpator ndeprtarea marginilor osoase
aplicat,
ascuite,
uoar
rdcinile
dect a dinilor permaneni pentru ca lor sunt in marea lor majoritate resor-
bite,
Exist totui o situaie particular la nivelul molarilor temporari, atunci cnd resorbia radicular este parial si resturile radiculare se blocheaz intre coroana dintelui permanent si pereii alveolari, In acest caz extracia este necesar deoarece fragmentul radicular nu se poate auto.indeprta, determinind tulburri de erupie, Cnd mobilitatea dintelui temporar nu este accentuat, pentru a preveni lezarea sau smulgerea mugurelui dintelui permanent, examenul radiologic preextracional este obligatoriu_
Dup
chiuretajul alveolar i regularizarea se va practica sutura lamboului, cu fire separate, suturndu-se mai nti unghiurile lamboului, apoi papilele dentare, mucoasa din dreptul alveolei postextracionale, i apoi inciziile de
osoas,
descrcare,
Dup
Atitudinea
dup extracia dinilor temporari
Principii de tehnic pentru extracia dinilor temporari

care se folosesc pentru extracia temporari sunt de dimensiuni mai mici, cu partea activ ascuit si subire, pentru a se aplica corect la nivelul coletului dintelui, Tehnica este aceeai ca si la dinii permaneni, insa trebuie sa acordm o mare atenie extraciei molarilor temporari pentru a evita lezarea sau extracia concomitent a mugurelui dintelui permanent subiacent Astfel, deoarece coroana molarului temporar este scurt, este posibil ca prile active ale cletelui s prind o dat cu dintele temporar si coroana dintelui permanent situat imediat sub furcaie, Nu se recomand sindesmotomia pentru a nu leza mugurii dinilor permaneni, fie cu vrful elevatorului, fie prin aplicarea cletelui prea profund_ Dac rdcinile dintelui temporar, la examenul radiologic, sunt ataate de coroana premolarului permanent extracia trebuie s fie fcut cu separaie radicular, Dac se fractureaz rdcina dintelui temporar ndeprtarea se face atent, prin manevre uoare, cu elevatorul, fr a veni n contact cu dintele permanent Extracia dinilor temporari este mult mai
dinilor Cletii
Dac dintele temporar a fost extras cu mai mult de 1 an nainte de perioada normal de erupie a dintelui permanent subiacent, poate fi necesar utilizarea unor menintoare de spaiu, care s mpiedice reducerea spaiului necesar erupiei dintelui permanent care apare n cadrul procesului fiziologic de mezializare, Cel mai frecvent, acest fenomen este prezent dac molarul doi temporar este extras nainte de vrsta de 8-9 ani - astfel, molarul1 permanent care erupe imediat posterior de acesta va suferi un proces de mezializare cu ocuparea spaiului necesar premolarului 2, Acest proces se va manifesta clinic abia la vrste mai avansate (11-12 ani) cnd are loc erupia caninului permanent la maxilar sau a premolarului 2 mandibular (care nu mai au spaiu pe arcad),
Clasificarea dispozitivelor meninatoare de spaiu:

Dup tipurile de menintoare de acestea pot fi clasificate astfel: spaiu,
fixe:
inel ortodontic cu arc de srm; inel ordtodontic cu dinte din acrilat ataat; dou inele ortodontice cu element inermediar; mobile: proteze tip Kemeny, Dup rolurile pe care le ndeplinesc, menintoarele de spaiu mai pot fi clasificate n: aparate izolate care au doar rolul de a asigura
meninerea spaiului;
dispozitive
ataate
altor aparate ortodontice,
Dispozitivele mobile se folosesc n cazul copiilor mai mari, cnd nu exist pericolul Inghiirii lor accidentale. Dispozitivele se menin pn cnd coroana dintelui permanent ajunge In planul submucozal, iar rdcina este format pe 2/3 din lungimea ei.
Indicaii i ngrijiri postextracionale

se recoaplicarea unui pansament supraalveolar (o compres peste alveola postextracionaI). Nu se va aplica pansament intraalveolar, deoarece acesta constituie un corp strin, putnd fi cauza unei alveolite postextracionale_ Se recomand pacientului urmtoarele: se menine pansamentul supraalveolar timp de o or; dac hemoragia persist dup ndeprtarea pansamentului, se recomand ca pacientul s revin de urgen n cabinet; dieta se va relua dup ndeprtarea pansamentului, darn ziua interveniei aceasta va fi semilichid, la temperatura camerei_ Este recomandat masticaia alimentelor pe hemiarcada opus, pentru a evita lezarea plgii postextracionale sau ptrunderea alimentelor n alveol; se va evita cltirea gurii, precum i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup extracie, pentru a nu disloca cheagul format la nivelul alveolei postextracionale (cauz de hemoragie postextracionaI); se pot face cltiri uoare cu soluii antiseptice pe baz de clorhexidin, dup 24 de ore de la extracie; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluie antiseptic; splatul dinilor este permis doarncepnd cu dimineaa urmtoare dup ziua extraciei, menajnd ns zona plgii postextracionale. Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postexmand
tracionale:
Dup extracia dentar simpl,
special a celor de minte; severitatea sa evolueaz de obicei n paralel cu edemul i durerea_ Din punct de vedere al interveniei locale, antibioterapia nu este necesar n cazul extraciilor simple_ Totui, n cazul unor alveolotomii laborioase, cu pierderi semnificative de substan osoas, dup extracii multiple, sau la pacieni cu afeciuni asociate este recomandat antibioterapia_ Se recomand de asemenea controlul pacientului a doua zi dup extracii laborioase, pentru a evalua prezena unui eventual hematom_ Firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile de la extracie.
Etapele vindecrii
plgii postextracionale
ndeprtarea unui dinte iniiaz aceeai
edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate fi redus folosind un prini rece aplicat pe obraz, n dreptul zonei extraciei; durerea postextracional - este n general moderat, dar se coreleaz de obicei cu gradul de dificultate al extraciei i pierderea de substan osoas rezultat; poate fi combtut cu antiinflamatorii i antialgice uzuale; trismusul moderat - poate fi prezent n cazul extraciei laborioase a molarilor inferiori, i n
de inflamaie, epitelizare, fibrozare i remodelare, care apare n cazulleziunilor tisulare. Procesul de vindecare al alveolei se realizeaz prin granulaie secundar, fiind necesar un interval prelungit pn la finalizarea lui. Alveola postextracional va conine os cortical (lamina dura), acoperit de ligamente parodontale rupte i de o band de mucoas fix la marginea acesteia_ Alveola se umple cu snge i formeaz un cheag ce o va izola de mediul septic ora 1. Etapa inflamatorie, desfurat pe parcursul primei sptmni, va consta n apariia fibroblastelor i dezvoltarea capilarelor de neoformaie. Epiteliul format va migra de-a lungul peretelui alveolar pn ajunge n contact cu epiteliul bucal de pe cellalt versant al alveolei postextracionale_ Dac sub cheagul sanguin exist esut de granulaie, epiteliul bucal va migra peste el. n primele 6-7 zile postextracional se acumuleaz n final osteoclaste de-a lungul corticalei osoase. n sptmna a 2-a se produce o cantitate considerabil de esut de granulaie, care va ocupa alveola n totalitate. De-a lungul osului alveolar se depune esut osteoid, care limiteaz dimensiunile alveolei postextracionale. Procesul continu n urmtoarele 2 sptmni (a 3-a i a 4-a), epitelizarea fiind complet la sfritul acestui interval, n care se iniiaz i depunerea de esut trabecular nou pe fundul alveolei.
secven
92
EXTRACTIA DENTAR .
Corticala osoas va fi resorbit complet abia dup 4-6 sptmni de la extracie, cnd radiologic nu mai este vizibil lamina dura. Pe msur ce alveola este ocupat de os, epiteliul se deplaseaz superior, spre creast, i poate ajunge la acelai nivel cu mucoasa fix adiacent.
1. Leziuni dentare
Fractura coronara a dintelui de extras
Este accidentul care apare cel mai frecvent n timpul extraciei dentare, fiind favorizat de distrucii mari corono-radiculare prin procese carioase, prezena unor obturaii voluminoase, carii de colet, etc. Fractura coronar a dintelui de extras poate s apar i datorit unei prize incorecte a cletelui sau prin manevre brutale n cursulluxrii dintelui. Acest accident ar putea fi prevenit printr-un examen clinic i radiologic complex, adaptnd soluiile terapeutice la situaia local. Dac s-a produs accidentul se va adapta conduita terapeutic la noua situaie clinic, respectiv extracia resturilor radiculare .
Singurul semn vizibil la nivelul alveolei la un an de la extracie este o band de esut fibros slab vascularizat (cicatricea) situat la nivelul crestei alveolare edentate.
Accidente i complicaii ale extraciei dentare

Accidentele i complicaiile extraciei dentare pot fi reduse la minim printr-o evaluare corect clinic i radiologic preextracional i
prin respectarea principiilor de extracie n corelaie cu statusullocal i general. n producerea acestor accidente sunt implicai o serie de factori legai de: particularitile morfologice ale dintelui ce urmeaz a fi extras. particularitile morfologice ale structurilor de
vecintate .
Fractura radiculara a dintelui de extras

Este un accident frecvent care poate s chiarn cazul utilizrii unei tehnici chirurgicale corecte. Factorii de risc sunt: Rdcini subiri, efilate Rdcini curbe, cudate, n "baionet" Rdcini divergente (n special la primii molari superiori) Sept interradicular gros Fenomene de hipercementoz Os alveolar dens Anchiloza dento-alveolar Pentru a preveni acest accident este esenial evaluarea riscului de fractur radicuIar, n special a apexului prin examen radiologic, precum i adaptarea tehnicii chirurgicale corespunztoare (extracie cu separaie radicuIar, alveolotomie).
apar
Iezi uni patologice preexistente. greeli de tehnic prin folosirea unor instrumente sau manopere neadecvate. n mod didactic accidentele datorate extraciei dentare pot fi clasificate astfel: leziuni dentare. leziuni ale prilor moi perimaxialre. leziuni osoase accidente sinusale. mpingerea dinilorn spaiile perimaxilare. leziuni nervoase. luxaia ATM.
Fractura coronara a dintelui vecin

Este un accident relativ frecvent favorizat de subminarea coroanei dinilor adiaceni prin procese carioase extinse sau obturaii voluminoa se. Dac la examenul clinic se observ acest aspect, pacientul trebuie avertizat asupra riscului de apariie a accidentului. Accidentul poate s apar i din cauza unor erori n manevrarea instrumentarului de extracie:
utilizarea unui clete inadecvat (flci prea late)
aplicarea incorect a clete lui de extracie, n afara axului dintelui aplicarea incorect a cletelui de extracie, fr adaptarea la conturul dintelui aplicarea defectuoas a elevatorului, cu punct de sprijin pe dintele vecin derapa rea instrumentarului de extracie.
luxaia
dintelui vecin
Acest accident apare prin folosirea incorect a instrumentarului de extracie, n special a elevatorului care se sprijin pe dintele vecin, n loc s se sprijine pe alveola dentar. Dintele vecin luxat sau parial avulsionat va fi reaplicat n poziie corect i imobilizat. Este necesar monitorizarea vitalitii dintelui, cu devitalizarea acestuia atunci cnd apar leziuni ale pulpei dentare. n avulsii complete, cnd pereii alveolei sunt integri, se realizeaz replantarea. De obicei se produc luxaii cu mobilitate redus care nu necesit un tratament specific, eventual urmrirea vitalitii pulpare.
pe dintele temporar, sau prin ptrun derea n profunzime cu elevatorul i lezarea sacului folicular sau a mugurelui dentar. Se va realiza mai nti o evaluare radiologic preextracional i, n cazul n care rdci nile molarului temporar nconjoar coroana dintelui permanent, se va recurge la extracia cu separaie radicular. De asemenea, nu se va ptrunde n profunzime cu flcile cletelui de extracie sau cu elevatorul. Dac s-a produs smulgerea mugurelui dentar subiacent, acesta se va reintroduce n alveol i se va practica sutura mucoasei supraiacente. Dac s-a lezat numai sacul folicular i/sau mugurele dintelui permanent, se va practica su tura mucoasei su praiacente. Evoluia poate fi favorabil, spre vindecare chirurgical, cu continuarea normal a evoluiei dintelui respectiv. Dac apare o supuraie, este necesar extracia mugurelui dintelui respectiv.
clete lui
Fractura coronar a dinilor

anatgoniti
unor fore asupra cletelui de extracie, mai frecvent n cazul extraciei dinilor inferiori. Se produce din cauza
traciune vertical necontrolat
2. Leziuni ale prilor moi perimaxilare

Lezarea prilor moi din cavitatea oral apare aproape ntotdeauna ca rezultat al folosirii unor Fore excesive, necontrolate, n timpul extracie i denta re. Leziunile pot fi: plgi gingivale liniare, produse prin deraparea elevatorului sau prin aplicarea incorect a cletelui peste mucoas. Apare hemoragie care uneori poate fi abundent. Tratamentul const n suturarea plgii atunci cnd lambourile rezultate sunt viabile sau n excizia fragmentelor de mucoas mici, devitale i apoi sutura plgii. plgi ntinse cu decolri osaose importante produse n timpul extraciilor laborioase. Marginile mucozale sunt dilacerate, zdrobite, osul alveolar fiind descoperit pa rial. Tratamentul const n regularizarea marginilor osoase, excizia esuturilor moi devitale i repoziionarea prin sutur a prilor moi astfel rezultate, pentru a asigura acoperirea osului alveolar. Dac nu este posibil reacoperirea, osul va fi protejat cu o me iodoformat . plgi ale mucoasei palatine produse prin deraparea elevatoarelor n timpul extraciei molarilor superiori. Dac se produce lezarea arterei palatine, poate s apar o hemoragie n jet, fiind necesar ligaturarea vasului distal de
plag.
aplicrii
de
Extracia
unui alt dinte dect cel
de extras
Este un accident care, aparent, este imposibil s se ntmple. Totui, frecvena acestei erori este destul de mare. Medicul trebuie s evalueze i s coreleze clinic i radio logic statusul odonto-parodontal. Accidentul apare mai frecvent n cazul extraciilor dirijate n scop ortodontic. Dac dintele i esutul periapical sunt intacte, se poate ncerca replantarea imediat.
Smulgerea sau lezarea mugurilor

dinilor permaneni
Se poate produce n timpul extraciei cu cletele a molari lor temporari, ale cror rdcini nsuficient resorbite nconjoar coroana dintelui subiacent, prin aplicarea prea profund a flcilor
94
EXTRACTIA DENTAR ,
Figura 2.36. a - Hematom disecant de
limb i planeu
bucal; b - Traheotomie de
urgen
Figura 2.37. a - plag a spaiului laterofaringian prin deraparea elevatorului n timpul extraciei molarului de minte inferior. b - sutura plgii,
plgi ale limbii produse prin deraparea elevatoarelorn timpul extraciei molarilor inferirorL Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii importante din vasele linguale, uneori manifeste clinic, cu apariia hematom ului disecant Pen tru controlul hemoragiei este necesar sutura n mas a plgii, deoarece hemostaza prin tamponament nu este eficient (Fig, 2.36). plgi ale planeu lui bucal produse prin nepa rea mucoasei, Aceste plgi pot fi nsoite de hemoragii masive, cu apariia de hematoame disecante, complicaiile ulterioare fiind fie asfixia prin obstrucia cilor aeriene superioare, fie suprainfectarea hematom ului, n cazul apariiei acestor hematoame disecante de limb i planeu este necesar asigurarea permeabilitii cilor aeriene superioare i trimiterea de urgen ntr-un serviciu de chirurgie oro-maxilo-faciaI (Fig, 2.36, 2,37).
3. Leziuni osoase
Fractura corticalei alveolare
traciilor
Este un accident frecvent n cazul exdin zone cu cortical subire: corticala vestibular de la nivelul caninului superior i molarilor superiori corticala vestibular de la nivelul grupului frontaI inferior corticala lingual din dreptul molarilor inferiori, tuberozitatea maxilar podeaua sinusului maxilar (cnd are raport strns cu rdcinile dinilor sinusali), Dac se apreciaz un risc ridicat de fractur a procesului alveolar, se va recurge de la nceput la extracia prin alveolotornie. Atitudinea terapeutic fa de fracturi le procesului alveolar depinde de tipul i amploarea fracturii: dac se produce o fractur complet de proces alveolar cu fragmentul osos detaat de periost, acesta se ndeprteaz, apoi se regularizeaz marginile osoase i se sutureaz plaga, dac fragmentul osos nu e deperiostat, acesta
se repoziioneaz i se sutureaz cu atenie plaga, n acest caz neexistnd pericolul de necroz, vascularizaia fiind meninut prin vasele periostale.
Fractura corticalei linguale

Se poate produce n cursul extraciei mola rilor i nferiori. Acest accident se poate asocia cu mpingerea dintelui n planeul oral sau cu lezarea nervului lingual. Atitudinea terapeutic este similar oricrei fracturi de proces alveolar.
Fractura tuberozitii maxilare

Acest accident survine cel mai frecvent n timpul extraciei unui molar de minte superior, sau chiar a molarului doi (cnd molarul trei lipsete), prin aplicarea unor fore orientate spre distal, cu elevatorul drept sau prin aplicarea flcilor cletelui de extracie pe corticala osoas . De multe ori, fractura tuberozitii maxi-
Iare duce la lezarea plexului venos perituberozitar, cu apariia unei hemoragii importante, sau a unui hematom, cu risc septic crescut (Fig_ 2_38)_ De asemenea, se pot produce comunicri oro-sinusale largi, mai ales cnd dintele extras antreneaz i un fragment osos tuberozitar (smulgerea tuberozitii maxilare). Atitudinea terapeutic este similar celei pentru fracturile procesului alveolar. Dac fragmentul osos rmne ataat de periost, se va menine i se vor lua toate msurile pentru reintegrarea osoas. Dac ns tuberozitatea este mobil sau a fost antrenat mpreun cu dintele ndeprtat, exist mai multe opiuni terapeutice. Dac dintele i esutul osos formeaz corp comun, se poate ncerca reataarea tuberozitii mpreun cu dintele extras i monitorizare timp de 6-8 sptmni, urmat de extracia prin alveolotomie a molarului. Dac tuberozitatea maxilar este complet detaat i separat de periost, aceasta se va ndeprta i se va nchide defectul prin sutura primar a mucoasei acoperitoare. Dac se constat prezena comunicrii oro-sinusale, atitudinea terapeutic va fi specific acestui accident.
Fractura mandibulei
Fractura mandibulei este un accident rar, asociat aproape exclusiv cu extracia sau odontectomia molarului de minte inferior. Examenul clinic i radiologic poate evidenia elemente care s constituie factori de risc pentru fractura mandibulei: incluzia profund a molarului de minte inferior, atrofia accentuat a mandibulei, prezena unor procese patologice la nivelul mandibulei (chist folicular, osteomielit etc.) ce pot favoriza producerea unei fracturi n os patologic.
Figura 2.38. Fractura tuberozitii maxilare n timpul extraciei molarului de minte superior.
Figura 2.39. Fractura mandibulei in cursul extractiei dntare.
96
EXTRACTIA DENTAR
,
Este contraindicat folosirea elevatorului Lecluse pentru extracia unui molar de minte inferior cu rdcini drepte, deoarece poate fi favorizat producerea unei fracturi de unghi mandibular. Dac se produce fractura mandibulei, se finalizeaz extracia dentar (daC este posibil), iar atitudinea terapeutic este similar oricrei fracturi a unghiului mandibular. Se va reduce fractura i se va aplica tratamentul de urgen specific fracturilor de mandibul, pacientul fiind trimis de urgen ntr-o clinic de chirurgie oromaxilo-facial (Fig. 2.39).
5. Impingerea dinilorn spaiile perimaxilare

Se produce prin aplicarea unor fore exagerate, necontrolate, care duc la perforarea structurilor osoase adiacente i m pingerea dintelui, sau a unui fragment dentar n spaiile perimaxilare. Dac accidentul s-a produs, pacientul va fi informat despre acest lucru i se va adopta o atitudine terapeutic specific, n funcie de
situaia clinic.
,.,
4. Accidente sinusale
Condiiile anatomice i procesele resorbtive periradiculare de la nivelul premolarilor i molarilor superiori favorizeaz apariia accidentelor sinusale care constau n : deschiderea sinusului maxilar. mpingerea rdcinilor sub mucoasa sinusal sau n plin cavitate sinusal (Fig. 2.40). Diagnosticul i tratamentul accidentelor sinusale sunt descrise n capitolul "Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar".
mpingerea molarului de minte superior n spaiul pterigomaxilar

Molarii trei superiori pot fi mpini distal, n spaiul infratemporal, dac se aplic manevre energice cu elevatorul, fr a dirija direcia de aplicare a forei. Se recomand aplicarea distal de molarul trei a unei presiuni digitale a operatorului, pentru a evita acest incident. Se asociaz adesea cu fractura tuberozitii maxilare. Dintele este situat ntre lama lateral pterigoidian i m. pterigoidian extern. Uneori, dintele se situeaz imediat medial de ramul mandibular, producnd tulburri ale deschiderii cavitii orale. Prin ptrunderea de resturi dentaren fosa infratemporal, exist riscul unor complicaii septice severe, cum ar fi abcesul spaiului infratemporal sau chiar flegmonul hemifacial. Dac accidentul se produce, se va ncerca imediat ndeprtarea dintelui ptruns n prile moi profunde, dac acest lucru este posibil. Uneori hemoragia datorat lezrii plexului venos pterigoidian va mpiedica rezolvarea imediat a acestui accident. Explorarea chirurgical i ndeprtarea dintelui se va face n servicii de chirurgie oro - maxilo-faciaI, dup investigaii ra diologice prin care s se identifice poziia exact a dintelui.
ptrunznd
mpingerea molarului trei inferior n planeul bucal

Acest accident este de obicei rezultatul unor fore exagerate cu elevatorul spre posterior i lingual, n prezena unei corticale linguale foarte subiri sau absente. Prin acest mecanism, molarul de minte inferior ptrunde n prile moi ale planeu lui bucal fie deasupra muchiului milohioidan, fie sub acesta (Fig. 2.41). Pacientul va fi trimis de urgen n serviciul de chirurgie oro-maxilo-faciaI unde aboraplicrii
Figura 2.40. mpingerea unor resturi radiculare

n sinusul maxilar: a - imediat sub mucoasa sinuzal; b - n plin cavitate sinuzal.
6. Leziuni nervoase
Este posibil ca extracia dentar s determine Iezi uni ale strucurilor nervoase adiacente. Filetele nervoase interesate cel mai frecvent sunt ramurile nervului trigemen, respectiv: nervul alveolar inferior, nervul mentonier, nervullingual, nervul nazopalatin.
Lezarea n. alveolar inferior i an. mentonier

Nervul alveolar inferior, mpreun cu pachetul vascular adiacent, trece pe sub apexurile premolarilor i molarilor inferiori i la o oarecare distan de acesta. Acest raport anatomic este extrem de variabil. Evaluarea orientativ a raportului nerv-dinte se poate realiza radiologic preoperator (radiografie retrodentar, OPG etc.). Extracia prin alveolotomie a premolarilor inferiori necesit o atenie sporit n evitarea lezrii n. mentonier. Dac se datoreaz refiectrii sau traciunii exagerate a lamboului creat, sensibilitatea va reveni n decurs de cteva sptmni. Cnd ns nervul mentonier a fost secionat, anestezia este definitiv. Lezarea nervoas n cazul extraciilor molarilor de minte apare n 0,6-5% dintre cazuri. n majoritatea situaiilor, tuburrile se remit fr tratament - tulburrile se remit n timp pentru 96% dintre pacienii cu leziuni ale nervului alveolar inferior i 87% dintre cei cu leziuni ale nervului lingual. Recuperarea funcional bun pentru nervul alveolar inferior este datorat probabil faptului c nervul este reinut n interiorul unui canal osos i astfel terrninaiile nervului afectat ajung n contact direct mai uor. Se consider n general c recuperarea funcional a n. alveolar inferior sau a n. mentonier apare la 6-91uni, i uneori chiar dup 18 luni. Dup 2 ani este foarte puin probabil s se mai produc o recuperare spontan.
Figura 2.41. mpingerea molarului de minte inferiorn prile moi ale planeului bucal: a - reprezentare schematic; b - imagine radiologic.
dul va fi oral pentru molarul mpins deasupra muchiului milohioidian sau pe cale cutanat cnd molarul este situat sub acesta. O metod modern de localizare a dintelui n spaiile perimaxilare este navigaia chirurgical, un concept din cadrul chirurgiei asistate de computer. Metoda const n primul rnd n realizarea unui model virtual al regiunii vizate, pe baza unui CT preoperator. Se folosete intraoperator un sistem computerizat de localizare tri dimensional (pe baz de raze infraroii sau unde electromagnetice), care va permite localizarea facil a dintelui n prile moi (vezi i capitolul "Tratamentul complex al anomaliilor dento-maxilare", seciunea "Un nou concept n chirurgia ortognatic - Chirurgia asistat de computer") . Odat localizat, dintele poate fi ndeprtat cu mai mare uurin din spaiul respectiv. Astfel, timpul de intervenie este redus, iar riscul de lezare a unor structuri anatomice scade semnificativ odat cu limitarea manevrelor chirurgicale de explorare.
Lezarea n. lingual n timpul extraciei molari lor inferiori

Lezarea nervului lingual apare mult mai rar dect cea a nervului alveolar inferior (ntr-un procent de 1% dintre cazurile de extracie a molarului de minte). n schimb, tulburrile afecteaz ntr-o mai mare msur pacienii, ntruct presupun modificri gustative, iar recuperarea spontan este mult mai puin probabil. Exist o mare variabilitate anatomic a nervului lingual; n anumite cazuri, nervullingual poate trece prin trigonul retromolar. Perforarea corticalei lin-
98
EXTRACTIA DE N TAR
,
guale, n zona n care nervul lingual este n contact direct cu periostul, poate de asemenea s explice unele cazuri de lezare a acestuia, Diferenele de tehnic n extracia molarilor inferiori, i n special a molarului trei inferior, pot determina reducerea incidenei lezrii nervului linguaL De aceea, se va evita rezecia corticalei lin guale, asociat cu o inciden crescut a lezrii nervului linguaL Se vor evita chiuretajul intempestiv i decolarea brutal a sacului folicular al molarului de minte de pe versantullingual al alveolei, Trepanarea osoas se va face ct mai mult la nivelul corticalei osoase vestibulare, iar dintele va fi secionat dac este necesar, pentru a facilita extracia acestuia, Se va evita perforarea corticalei linguale cu instrumentarul rotativ, Suturile vor fi plasate superficial n lamboul lingual pentru a evita "ncrcarea" i lezarea nervului linguaL
Com pUcaii le extraciei dentare

Durerea, tumefacia, trismusul
de disconfort i tumefacia sunt de cele mai multe ori prezente dup extracia dentar, ntr-o msur mai mare sau mai mic, Extraciile laborioase, alveolotomiile i mai ales traciunea exagerat a lambourilor cu deprttoarele favorizeaz ndeosebi edemul postextracionaL Trismusul apare n urma extraciilor traumatice sau a odontectomiei molarHor de minte inferiorL Se datoreaz de obicei contraciei spastice a m, pterigoidian intern, datorat iritaiei de natur inflamatorie, i cedeaz treptat n general, n scop decongestiv se recomand meninerea unei temperaturi locale sczute (prini cu ap rece), Se administreaz la nevoie antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), care sunt n general eficiente n controlul durerii postextracionale, Dup extracia laborioas sau odontectomia molarilor de minte poate aprea odinofagia, care cedeaz progresiv dup cteva zile i se poate ameliora prin administrarea de analgezice/antiinflamatoare, De asemenea, pacientul va fi sftuit s aib o diet semilichid,
Senzaia
Lezarea n. nazopalatin
Nervul nazopalatin poate fi secionatn timpul realizrii lamboului pentru odontectomia caninilor inclui, Zona de inervaie senzitiv a acestor filete nervoase este redus i de obicei recuperarea apare destul de repede, astfel c secionarea lor nu va determina apariia unor sechele,
7. Luxatia ATM ,
n cazul n care mandibula nu este sprijicorect n timpul extraciei molarilor inferiori, pacientul acuz o durere intens n articulaia temporomandibular unisau bilateral, cu imposibilitatea nchiderii cavitii orale, S-a produs astfel o luxaie anterioar a mandibulei, terapia de urgen a acesteia fiind descris n capitolul "Patologia articulaiei temporo-mandibulare",
nit
Hemoragia postextracionala
Pentru orice act chirurgical, hemoragia este un factor ce trebuie avutn vedere, Aceasta limiteaz confortul operator i uneori poate avea consecine grave, n funcie de cantitatea de snge pierdut i de durata hemoragieL n mod normal, sngerarea plgii postextracionale se oprete dup 15-20 de minute, prin formarea cheagului sangvin, Exist ns unele situaii n care hemoragia persist sau apare la un interval de timp de la extracie, n funcie de momentul apariiei hemoragiei postextracionale, apariia hemoragiei postextracionale, aceasta poate fi clasificat n: hemoragie imediat-prelungit - cnd sngerarea continu peste perioada normal de formare a cheagului i nu exist tendina de oprire spontan, hemoragie precoce - sngerarea reapare la 2- 3 ore de la extracie, hemoragie tardiv sngera rea se declaneaz la cteva zile de la extracie,
8. Alte accidente
riscul altor accidente care pot n timpul extraciei dentare, de care medicul trebuie s fie contient: nghiirea sau aspirarea unor fragmente dentare sau osoase - riscul este mai crescut atunci cnd pacientul are o poziie orizontal n fotoliul dentar; fracturarea unor instrumente - uneori cu retenia n spaiul parodontal, n os, sau n structurile nvecinate, Dac poriunea fracturat nu este vizibil la examenul clinic, se va recurge la investigaii radiologice, Tratamentul este similar celui pentru fracturarea sau ptrunderea apexurilor n spaiile nvecinate,
aprea
Exist i
Hemoragiile postextracionale apar datorit unor factori locali i/sau generali care, fie se opun formrii cheagului, fie favorizeaz liza prematur a acestuia. Factorii locali implicai n hemoragiile postextracionale ar putea fi: vasodilataia secundar, n cazul anesteziilor plexale n care se folosete vasoconstrictor; persistena esutului de granulaie n alveol; prezena unor eschile osoase, resturi dentare sau proeminene osoase n alveol, care produc iritaii locale; plgi mucoase ntinse, cu delabrri ale gingivomucoasei; fractura procesului alveolar; lezarea unor vase (de exemplu artera alveolar
inferioar);
sau n urma unor pl~gi accidentale, etc.). Trebuie difereniat~ din anamnez o tulburare a hemos tazei de sngerrile postoperatorii normale. De exemplu, o mic sngerare pe o durat de 12 24 de ore postextracional este normal. Dac pacientul relateaz ns c sngerarea postextracional a durat mai mult de 24 de ore i au fost necesare ngrijiri medicale, atunci exist o suspiciune. n al doilea rnd, se vor obine informaii privind eventuala medicaie a pacientului, care poate interfera cu sngerarea. Hemostaza este influenat de substanele din grupul celor 5 "A": Aspirin, Anticoagulante, Antibiotice, Alcool i Antitumorale (citostatice). Nu se vor
nerespectarea de ctre pacient a instruciuni lor privind ngrijirile postextracionale (n special cltirea cu ap dup extracie). Factorii generali care determin tulburri n mecanismul hemostazei: vasculopatii (cresc fragilitatea i permeabilitatea vascular) carene vitaminice; insuficiena hepatic; infecii acute (febre eruptive) i cronice; hipertensiune arterial; stri alergice; afeciuni ale sistemului endocrin; perioada menstruaiei; trombocitopatii i coagulopatii congenitale sau dobndite afeciuni care intereseaz elementele figurate sangvine (leucemii, trombocitopenii, agranu10citoz);
efectua extracii dentare la pacientii aflai n tratament cu anticoagulante orale, fr un consult interdisciplinar. Principial, medicul care a prescris respectivul anticoagulant va indica pacientului ntreruperea administrrii de anticoagulante orale si, dac este nevoie, nlocuirea acestora cu deriva i heparinici injectabili. Nu se va ntrerupe tratamentul cu anticoagulante sau citostatice fr consultul medicului care lea prescris.
n al treilea rnd, se vor identifica din anamnez bolile care se asociaz cu un risc crescut de sngerare. Dac se deceleaz o tulburare a hemostazei, de origine vascular, plachetar sau plasmatic, se vor lua toate msurile de precauie n vederea extraciei dentare, dac aceasta nu se poate temporiza pn la corectarea deficitului de hemostaz. La pacienii cu risc, extracia se va realiza ct mai atraumatic posibil, mai ales fr sfacelizri sau dilacerri ale prilor moi. Hemostaza prin compresie este de obicei insuficient. Se sutureaz plaga postextracional i aplicarea unui pansa ment supraa lveolar com presiv ar trebui s fie eficient . Se recomand ca pacienii s rmn sub supraveghere nc o perioad de timp (30-60 de minute), pentru a fi siguri de obinerea hemostazei. n unele situaii, la pacienii cu risc, pentru a diminua riscul de hemoragie postextracional, se recomand realizarea n prealabil a unor gutiere conformatoare, care vor fi aplicate peste creasta alveolar, avnd efect de compresie mecanic i limitare a hemoragiei sau hematom ului, precum i de protecie a alveolei.
afeciuni trombocitare cantitative i calitative; deficiene izolate sau asociate ale factorilor plasmatici; tratamente anticoagulante sau antiagregante placheta re; tratamente citostatice.
Pre ven ie
Cea mai important din acest punct de vedere este o anamnez complet i corect condus, pentru a identifica potenialii factori de risc sau eventuale tulburri de hemostaz n antecedentele persona le patologice. n primul rnd, naintea unei extracii dentare, pacientul va fi ntrebat dac a avut vreodat fenomene de hemoragie persistent (n contextul altor extracii dentare, a amigdalectomiilor
100
EXTRACTIA DENTAR .
Tratamentul local
n cazul hemoragiei postextracionale precoce (Ia cteva ore de la extracie), se ndeprteaz cheagurile, se spal abundent alveola cu ser fiziologic i se introduce n alveol un burete de gelatin (Gelaspon), asociat sau nu cu trombin. La nevoie se completeaz sutura plgii postextracionale. Se aplic un pansament su praa lveolar com presiv. Uneori este necesar meninerea tamponamentului cu un conformator realizat extemporaneu din Stents sau Kerr. Pentru pacienii cunoscui cu tulburri ale hemostazei, cum ar fi hemofilia A, hemofilia B, boala von Willebrand, sau deficit plachetar, extraciile se vor realiza n servicii de chirurgie oromaxilo - faciaI, n condiii de spitalizare. Pentru pacienii cu deficit de factori plasmatici de coagulare, sau n cazul hemoragiilor tardive se vor administra n condiii de spitalizare transfuzii mbogite cu factorul deficitar.
persistena unor eschile osoase sau a unor fragmente dentare n alveol care ntrzie procesul normal de vindecare; infecii preexistente acute sau cronice; aplicarea intraalveolar a unor susbstane cu rol antiseptic sau hemostatic care interfer cu organizarea chegului; pansament compresiv intraalveolar prelungit; tulburri vasomotorii regionale datorate att traumatism ului operator, ct i aciunii vasoconstrictorilor utilizai; activitate fibrinolitic crescut, ca rezultat al unei infecii acute, inflamrii spaiului medular osos sau a altor factori. Aceasta va duce la absena cheagului i expunerea consecutiv a osului la mediul septic oral.
Alveolita
uscat
("dry socket")
Echimoza i hematomul
Echimozele cervico-faciale pot s apar mai ales n cazul extraciilor laborioase, cu traciuni exagerate asupra prilor moi. Factorii favorizani pot fi vrsta naintat a pacienilor, precum i strile de fragilitate vascular Evoluia este de regul favorabil, cu remisie spontan n 5-7 zile. La pacienii cu teren nefavorabil i cu hematoame mai mari se recomand instituirea antibioterapiei, din cauza riscului de suprainfectare.
Complicaii infecioase
Acestea sunt favorizate de: nerespectarea riguroas a asepsiei i antisepsiei. extracie atraumatic, cu delabrri de gingivomucoas i prezena de eschile osoase. utilizarea intempestiv, fr rcire, a instrumentarului rotativ. chiuretajul alveolar incomplet. efectuarea extraciei n plin proces inflamator ("la cald"). Alveolita este o form de osteit local, care poate aprea ca o complicaie specific extraciei dentare. Aceasta este favorizat de: extracii laborioase, cu traumatizri ale mucoasei i ale pereilor osoi;
un proces osteitic localizat la nivelul alveolei postextracionale, cel mai frecvent la pacienii cu reactivitate imunitar redus. Culturile recoltate din alveolele uscate indic flor bacterian saprofit. Cel mai important mecanism patologic este reprezentat de liza cheagului, datorat aciunii fibrinolitice iniiat de osul alveolar i, posibil, datorit salivei, asociat cu flora oral saprofit. Simptomatologia este dominat de fenomene dureroase intense, care apar la 2- 3 zile postextracional i care nu sunt ameliorate dect parial prin medicaia antalgic uzual. Nu este prezent adenita i lipsesc semnele generale de infecie sistemic. La examenul oral se constat lipsa cheagului organizat la nivelul alveolei postextracionale. La inspecie se obiectiveaz gingivomucoasa aton, iar intraalveolar se observ pereii osoi uscai, fr tendin la sngera re. Uneori, mai ales la bolnavii tarai, alveolita uscat se poate complica cu osteomielita, cel mai frecvent n zona unghiului mandibular, dup extracii laborioase ale molarului de minte inferior. Tratamentul este n principal simptomatic (antialgic, biostimulator nespecific). Irigaiile alveolei cu soluii slab antiseptice, chiuretajul alveolar precum i aplicarea de conuri cu antibiotice i anestezice locale amelioreaz simptomatologia dureroas, dar primele semne de vindecare apar lent, progresiv, n aproximativ 10-14 zile de la apariia simptomatologiei dureroase. n literatura francofon se descrie i o form de alveolit umed. Aceast entitate clinic nu se regsete n prezent literatura de specialitate pe plan internaional.
Reprezint
Din punct de vedere clinic i anatomo-patologic, alveolita umed reprezint acumularea de esut de granulaie n exces la nivelul alveolei postextracionale, manifestat clinic prin durere moderat, prezena unui cheag exuberant, murdar, fetid (suprainfectat), care uneori poate lua aspect de polip gingival. Dup ndeprtarea cheagului se obiectiveaz gingivomucoasa inflamat, congestionat, iar intraalveolar se poate constata prezena de resturi radiculare, sechestre osoase, corpi strini, margini osoase neregulate. La palpare pereii osoi sunt moi, osteitici. Tratamentul const n chiuretajul alveoIar, urmat de regularizarea marginilor osoase i avivarea marginilor de gingivomucoas. Aplicarea n alveol a conurilor cu antibiotice i anestezice locale poate ameliora simptomatologia. Suplimentar este necesar controlul simptomatologiei dureroase prin administrarea de antialgice i antiinflamatoare nesteroidiene uzuale. Antibioterapia nu se impune dect atunci cnd apar fenomene infecioase generale (reacie febril, etc.).
Dehiscena plgii este cauzat n general de anumite erori de tehnic operatorie. Astfel, prezena de spine iritative osoase duce la dehiscena plgii i chiar la o complicaie infecioas, fapt pentru care este obligatorie regularizarea atent a osului nainte de sutur. Un lambou repoziionat i suturat fr a avea un suport osos subiacent duce la apariia dehiscenei. Sutura n tensiune a lamboului duce la ischemie local a marginilor plgii, urmat de necroz tisular i dehiscen. De asemenea, realizarea unor noduri prea strnse sau prea apropiate favorizeaz ischemia. Pentru ca traumatismul lamboului prin puncie cu acul s fie minim i pentru a evita sfierea marginilor lamboului, este necesar folosirea unor ace de mucoas (rotunde pe seciune) i inserarea corect a acului n mucoas, perpendicular pe suprafaa lamboului. Odat perforat mucoasa, acul va fi rotat cu pensa port-ac, i nu tracionat. Pentru a avea stabilitate, nodul chirurgical va fi dublu i completat de un nod suplimentar, invers, de siguran.
Infectiile spaiilor fasciale oromaxilo-faciale pot aprea ca i complicaii ale extraciilor laborioase, alveolotomiilor sau odontectomiilor dificile. Aspectele clinice i terapeutice au fost discutate n capitolul respectiv.
Firele de sutur pentru plgile orale se sula 7-10 zile postoperator, n cazul unei evoluii favorabile, fr complicaii.
prim
Medicaia cronic specific
unor
boli asociate
Anumite medicamente influeneaz vindecarea. Astfel, citostaticele, anticoagulantele i glucocorticoizii ntrzie vindecarea plgii postextracionale. Hormonii de cretere i vitaminele A i C favorizeaz i grbesc vindecarea. Administrarea postextracional de antiinflamatorii steroidiene poate ncetin i vindecarea plgii, prin inhibiia migrrii macrofagelor i a remodelrii colagen ului, precum i prin stimularea proliferrii esutului de granulaie.
Vindecarea ntrziat
trziat
Factorii care influeneaz vindecarea na plgii postextracionale sunt:

medicaia cronic
dehiscena plgii. boli generale asociate i cific acesteia. malnutriia radioterapia vrsta pacientului.
spe-
Dehiscena plgii
Pentru a limita riscul de ischemie, lamboul creat n vederea extraciei chirurgicale trebuie s aib un aport sanguin suficient. Lamboul "plic" i cel "n L" nu ridic probleme din acest punct de vedere, deoarece baza lamboului este larg, nentrerupt de incizii. n schimb, pentru lamboul "n trapez" este esenial o baz mai larg dect marginea liber, pentru a evita necroza unor poriuni de lambou sau a lamboului n totalitate.
Malnutritia ,
Malnutriia este cel mai important factor implicat n vindecarea ntrziat, n special la persoa nele n vrst. Pentru vindecarea plgilor, este important aportul de proteine, carbohidrai, grsimi, vitamine, minerale.
102
EXTRACTIA DENTAR ,
Ra dio terapia
Efectele radiaiilor ionizante nu sunt limitate la esutul tumoral, ci se manifest i n esu turi normale, Mucoasa oral are o rat de turn-over crescut, fiind deci extrem de radiosensibil, Modificrile acute constau n mucozit, eritem, xerostomie etc, Modificrile cronice sunt ireversibile i constau n fibroz, vasculit obliterativ, rspuns imun diminuat Vindecarea plgilor orale la aceti pacieni este ncetinit i riscul de infecie este crescut Prin diminuarea rspunsului imun nespecific mediat celular i depresia medular la pacienii iradiai n alte regiuni ale organismului, i aceti pacieni sunt expui acelorai riscuri,
V rsta
Este binecunoscut faptul c pacienii tineri au o vindecare bun, iar la cei n vrst vindecarea este deficitar, datorit depresiei imune specifice vrstei, malnutriiei i a bolilor genera le asociate,
Referine
1. Popescu V (ed): Chirurgie buco-maxilo-facial~. Edi tura didactic~ i pedagogic, Bucureti, 1967 2. Burlibaa C(ed): Chirurgie Oral~ i Maxilofacial~. Editura Medical~, Bucureti, 1995 3. G~nu~ N., Bucur Al. i colab.: Chirurgie oro-maxilofacial~ voI. II, Ed. Naional, Bucureti
bibliografice
4. Horch HH : Praxis der Zahnheilkunde. Zahnrztliche Chirurgie. Urban und Schwarzenberg, Munchen, Wien, Baltimore, 1989 5. Laskin D.: Oral and Maxillofacial Surgery, voI. 2. Mosby, 1985
Patologia erupiei dentare

Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc
106
PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE ,
Noiuni de embriogenez i organogenez dentar

Pentru a avea o imagine adecvat asupra fenomenelor patologice care survin uneori n cursul erupiei dinilor, este util o descriere sistematic a normalului n evoluia dentar , Dentiia uman este difiodont, ca de alt, felia majoritatea mamiferelor, fiind caracterizat prin dou dentiii succesive, temporar (20 de dini) i permanent (32 de dini), Cei 20 de dini temporari (incisivi centrali, incisivi laterali, canini, molari) vor fi nlocuii n cursul creterii i dezvoltrii aparatului dento-maxilar de dinii permaneni succesionali (incisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari), iar posterior de ultimul dinte de lapte se dezvolt dinii accesionali, cei trei molari permaneni: molarul de ase ani, molarul de doisprezece ani i molarul de minte, Difiodonia este astfel parial, molarii avnd o evoluie unic n zona posterioar a arcadelor, la acest nivel neexistnd corespondeni n dentiia lacteal 1 , n perioada de ontogenez postnatal, o mare parte din fenomenele patologice care eventual survin, i gsesc explicaia n embrio- i organogenez, Vom face, astfel, o scurt trecere n revist a principalelor etape pe care le parcurge dintele n dezvoltarea sa, din perioada embriogenezei i pn la constituirea ocluziei, Dintele are origine embrionar dubl, ectodermal si mezodermal, n sptmna a 6-a de via intra uterin apare o multiplicare celu-
Iar intens a ectodermului stomodeal, rezultnd o zon ngust n form de potcoav, Epiteliul din aceast zon se ngroa, invadeaz mezenchimul subiacent prin invaginare, formndu-se lamina dentar primar, din care se dezvolt mugurii dinilor temporarj2, Exist zece astfel de digitaii, zone de activitate intens epitelial, corespunztor maxilarului, respectiv mandibulei n dezvoltare, dispuse una dup alta i prefigurnd poziia celor 10 dini temporari, la maxilar i mandibul (Fig, 3,1), Aceste expansiuni epiteliale reprezint nceputul ciclului de via al dinteluP, Proliferarea tisular continu, se declaneaz fenomenul de histodifereniere, iar mugurele dentar va ncorpora si esut mezodermal n structura sa, n a 16-a sptmn a vieii intrauterine, adiacent fiecrui mugure dentar temporar, se dezvolt o prelungire, lamina dentar secundar, din care se vor forma mugurii dinilor permaneni (Fig, 3,2), Astfel, mugurii incisivilor centrali, laterali, caninilor, molarilor unu i doi temporari formeaz fiecare n parte lamina dentar a dinilor permaneni corespunztori: incisivii centrali, incisivii laterali, caninii, premolarii unu i doi, n poriunea distal a laminei dentare corespunztoare dinilor permaneni apare o alt digitaie epitelial din care se vor forma mugurii celor trei molari permaneni2, Aceast particularitate de formare explic multe din accidentele de erupie specifice molarilor de minte, mai ales la nivel inferior, dup
Mugure dentar (dinte temporar) Lamina

dentar secundar
Iniierea form~rii
mugurilor dentari
dentar primar i
Lamina dentar secundar pentru cei 3 molari permaneni
Figura 3.1. Lamina
Figura 3.2. Mugurii lamina
digitaiile corespunztoare dinilor
tem porari,
dinilor temporari i dentar secundar (dup Pinkham 3 ),
cum vom vedea n subcapitolul rezervat patolo giei de erupie a molarilor trei. Organul dentar parcurge n evoluia sa, patru etape de dezvoltare, descrise de Ma/assez i Galippe, sistematizate de Schour i Mass/er, i mai recent de He/d 4S: 1. Creterea i diferenierea celular: a) proliferarea celular; b) diferenierea tisular conjunctivo - epi
telial (histodiferenierea);
dinilor temporari corespunztori- i, perfornd gingia, va ajunge n cavitatea bucal. Micarea ascensional contin u cu intervalul clinic n care dintele erupe n cavitatea bucal, pn la atingerea planului de ocluzie i stabilirea raportului cu dintele antagonist. Este etapa erupiei dentare active, care are ca rezultat final constituirea ocluziei dentare.
c) organogeneza (morfodiferenierea). 2. Mineralizarea esuturilor dentare (calcifierea); 3. Erupia dentar, cu formarea rdcinii; 4. Uzura dentar i atrofia orizontal a paro
doniului.
III. Etapa eruptiv
funcional
Aceste etape nu sunt strict determinate n timp, ci se suprapun parial. Corespunztor acestei scheme de dezvol tare, fiecare dinte va trece, astfel, prin urmtoa rele stadii principale: capsul; clopot dentar; mugure dentar, alctuit din: organul adamantin (de origine epiteliaI); papila dentar (de origine mezenchimaI); sacul folicular (de origine mezenchimaI); mineralizarea coroanei; debutul formrii rdcinii; formarea i mineralizarea rdcinii; apexificarea. n condiii normale de evoluie, succesiu nea fazelor prin care trece organul dentarn cursul formrii i dezvoltrii sale, imprim dintelui o dinamic proprie, n care se pot distinge trei etape diferite, avnd ca rezultat final poziiona rea dintelui pe arcad, n rapoarte funcionale de ocluzie:
Din momentul n care se stabilete contactul cu dintele antagonist, dintele devine funcional i se instaleaz progresiv uzura dentar fiziologic, cunoscut sub numele de atriie. Efectele atriiei asupra ocluziei sunt compen sate, cel puin n parte, de erupia funcional a dintelui. Etapele dezvoltrii dentare au o cronologie particular specific fiecrui dinte, n funcie att de tipul dentiiei, temporar sau permanent, localizare, superior sau inferior, ct i de tipul dentar propriu-zis. n contextul evoluiei somatice a organismului, ansamblul caracteristicilor de dezvoltare dentar, dintre care momentul critic I reprezint erupia n cavitatea bucal, constituie vrsta dentar a individului. Astfel, vrsta dentar, mpreun cu indicii de evaluare a creterii i dezvoltrii somatice (nlime, greutate, vrst osoas, apariia ca racteristicilor sexuale secundare) reprezint pa rametri importani n aprecierea dezvoltrii somatice generale a individului, n raport cu vrsta cronologic.
1. Etapa
preeruptiv
Reprezint ansamblul micrilor n profunzime ale organului dentar, de la constituirea digitaiei epiteliale, ca rezultat al proliferrii ectodermului embrionar, formarea mugurelui dentar i terminnd cu mineralizarea coroanei.
II. Etapa eruptiv
prefuncional
Marcheaz debutul formrii rdcinii i deci, nceputul micrii ascensionale a dintelui. Din poziia n care se gsete, coroana dentar mineralizat, pe msur ce se dezvolt rdcina,va strbate esutul osos adiacent n cazul dinilor succesionali, simultan cu rizaliza
108
Cronologia dezvoltrii dentare

o bun cunoatere a cronologiei principalelor etape ale dezvoltrii dentare faciliteaz aprecierea evoluiei normale sau patologice a aparatului dento-maxilar n perioada de cretere, Lund n considerare eventualele variaii fiziologice, este astfel posibil dignosticarea precoce a tulburrilor erupiei dentare i instituirea unui tratament profilactic sau interceptiv specific acestui tip de patologie, n beneficiul pacientului, Marea majoritate a schemelor cronologiei dentare indic vrsta la care dintele erupe n cavitatea buca[3, Considerm ns util, pentru un diagnostic complet i pentru orientarea atitudinii terapeutice, descrierea cronologiei principalelor momente ale evoluiei dentare, pentru dentiia temporar i permanent, aa cum sunt ele elaborate de Logan i Kronfe/d (1933) i mai trziu de Schour i Mass/er (1944)6 :
Dentiia temporar
temporari i ncep formarea n a 7-a a vieii intrauterine, n primul an de via mugurii au deja coroanele mineralizate, erupia pe arcad se desfoar ntre 6 i 30 luni, ordinea erupiei fiind: incisivi centrali, incisivi laterali, molari primi, canini, molari secunzi, Ca regul general, dinii inferiori erup naintea omologilor superiori,
sptmna
Dinii
Tabel 3.1. Cronologia
formrii i erupiei dinilor
temporari
Iniiere
nceputul
calcificrii
(sptmna intra uterin)
(sptmna intra uterin)
Stadiul formrii coroanei la natere (38-42 de sptmni)

5/6 maxilar 3/5 mandibul 2/3 maxilar 3/5 mandibul 1/3 Cuspizii unii
Suprafaa ocluzal complet
Coroana complet format (luni)

1-3 2-3 9 6
Erupie
(lun i)
6-9 7-10 16-20 12-16 23-30
Incisiv central, Incisiv lateral Canin Primul molar Al doilea molar
7 7 7,5 8 10
13-16 14-16 15-18 14,5-17 16-23
1/2-1/3 din nlimea coronar Cuspizii unii 10-12 1/4 din nlimea coronar
Dentiia permanent
n dentiia definitiv, molarul de ase ani este primul care i ncepe formarea, la 3,5-4 luni de via intrauterin_ Tot n perioada intrauterin apar i mugurii incisivilor centrali i laterali, caninilor. Premolarii unu i ncep formarea la natere. Premolarii doi, molarii doi i trei au debutul formrii dup natere. Erupia pe arcad se desfoar ntre 6-7 ani i 12-13 ani, cu excepia molarului de minte, care erupentre 17 i 25 ani. Primii dini care erup sunt rnolarii de ase ani i, uneori, incisivii centrali superiori. Ordinea de erupie n cavitatea bucal este diferit la maxilar fa de mandibul:
Maxilar: molari primi incisivi centrali incisivi laterali premolari unu premolari doi canini molari doi
Mandibul:
molari primi incisivi centrali incisivi laterali canini premolari unu premolari doi molari doi Aceste scheme ale cronologiei dentare i gsesc utilitatea n special n diagnosticarea patologiei de dezvoltare i erupie, dar trebuie inut cont de faptul c exist o foarte mare variabilitate n populaia normal, n funcie de diveri factori 6 (Tab_ 3.2).
Tabel 3.2. Cronologia
formrii i erupiei dinilor permaneni

Iniiere
nceputul
Coroana complet (ani) 4-5 4-5 6-7 5-6 6-7 2,5-3 7-8 12-16 4-5 4-5 6-7 5-6 6-7 2,5-3 7-8 12-16
Erupie
(ani) 6-7 7-8 9-11 10-12 11-12 6-7 11-13 17-25 7-8 8-9 11-12 10-11 10-12 6-7 12-13 17-25
Mandibula Incisiv central Incisiv lateral Canin Primul premolar Al doilea premolar Primul molar Al doilea molar Al treilea molar Maxilar Incisiv central Incisiv lateral Canin Primul premolar Al doilea premolar Primul molar Al doilea molar Al treilea molar 5-5,25 luni i.u. 5-5,25 luni i.u_ 5,5-6 lun i i.u.
natere
5-5,25 luni i.u. 5-5,25 luni Lu. 5,5-6 luni i.u_

natere
7,5-8 luni 3,5-4 lun i i.u. 8,5-9 luni 3,5-4 ani
3-4luni 3-4luni 4-5 luni 1,75-2 ani 2,25-2,5 ani

natere
2,5-3ani 8-10 ani 3-4 luni 11luni 4-5 luni 1,25-1,75 ani 2-2,5 ani
natere
7,25-8 luni 3,5-4 luni Lu. 8,5-9 luni 3,5-4 ani
2,5 -3ani 7-9 ani
110
PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE .
Tulburrile erupiei
dentare
Tulburri ale erupiei dinilor temporari

Experiena clinic i datele din literatura de specialitate indic cele mai frecvente situaii patologice care survin n cursul erupiei dinilor temporari.
n procesul fiziologic al formrii i dezn cavitatea bucal este etapa cu cel mai mare rsunet clinic pentru copil sau adolescent i chiar pentru prini. Aceasta, din cauza simptomatologiei pe care o pot declana dinii n erupie, datorit rolului lor estetic i funcional, dar i pentru c sunt considerai markeri ai creterii somatice a copilului. n cursul erupiei dentare, mai ales a dinilor temporari, pot apare o serie de manifestri clinice: congestie local, hipersalivaie reflex, sensibilitate local mrit, senzaie de prurit gingival, stare de agitaie. Presiunile exercitate cu degetele sau cu alte obiecte, prin decongestiona re, amelioreaz simptomatologia. Toate aceste semne clinice sunt considerate fiziologice. Abaterile de la normal constituie capitolul vast al patologiei erupiei dentare, la care ne vom referi n continuare. Din punct de vedere al manifestrilor clinice, patologia erupiei dentare se clasific n: Tulburari cronologice de erupie: erupia precoce; erupia tardiv; Tulburari topografice de erupie: ectopia heterotopia transpoziia Tulburri de dinamic a erupiei: incluzia reincluzia Tulburri asociate erupiei dentare i/sau incluziei dentare septice mecanice trofice nervoase tumorale O parte din aceste stri patologice ale erupiei dentare sunt proprii att dinilor temporari, ct i dinilor permaneni. Unele totui prevaleaz n cadrul unui tip de dentiie sau al celuilalt, i pe acestea le vom meniona ca atare.
voltrii dinilor, erupia dentar
Tulburri cronologice erupie

erupia
de
Sunt reprezentate de erupia precoce i tardiva. Apar att n dentiia tem porar, ct i n dentiia definitiv, sub aciunea unor factori etiopatogenici locali sau generali. Dup cum menionam, exist variabilitate mare a vrstei de erupie dentar, fr a se considera erupie precoce sau tardiv. Decalajele de 6 luni sunt acceptate la dinii temporari 6 Aceste variaii normale sunt determinate de diferii factori dintre care putem cita: greutatea la natere; sexul; vrsta mamei i numrul de nateri; momentul naterii - respectiv naterile premature, naterea prin cezarian. Variaii le patologice n cronologia erupiei dinilor temporari sunt condiionate, n primul rnd, de factori generali: rahitism; sifilis congenital; rubeola prenatala => produc ntrzieri mari n erupia dentar; anomalii cromozomiale (n special sindromul Down) => secven neobinuit de erupie i ntrzieri n erupie; febrele eruptive => erupia accelerat a grupelor dentare n curs de erupie. Exist i factori locali care influeneaz cronologia, cum este cazul erupiei precoce a dinilor temporari n zona incisiv: dinii natali sau neonata/i. Copilul se poate nate cu un numr de dini de lapte deja erupi (dini natali). Cnd erupia are loc n prima lun de via, dinii se numesc neonata/i. n majoritatea cazurilor, erupia precoce a unui incisiv temporar din seria normal se datoreaz poziiei superficiale a mugurelui dentar, imediat sub mucoasa gingival. Rdcinile acestor dini sunt incomplet formate, au o mobilitate relativ mare i exist posibilitatea pierderii lor precoce. Dinii natali n zona posterioar impun o investigare complex a nou-nscutului, ei fiind
unor sindroame congenitale sau altor generale 6 Atitudinea terapeutic fa de dinii natali i neonatali vizeaz fie meninerea lor pe arcad, fie extracia, aceasta avnd urmtoarele inafeciuni
dicaii:
asociai
Dac dintele natal sau neonatal nu are mobilitate sau este redus, poate fi meninut pe arcad; dezvoltarea rdcinii continu.
nu se poate realiza adecvat alimentaia natural datorit traumatizrii snului; apar leziuni traumatice la nivelul feei ventrale a limbii; mobilitate accentuat a dintelui natal sau neonatal, existnd riscul nghiirii sau al aspiraiei 6
ndeprtarea
necesit atenie, pentru nu numai a coroanei mineralizate, dintele fiind n etapa de dezvoltare corespunztoare vrstei, dar i a esutului pulpar. Dac acesta rmne intraosos, continu procesul de depunere a dentinei i se formeaz rdcina, care va trebui extras, deci o alt inExtracia
Tulburri topografice de erupie

Ectopia, transpoziia i heterotopia nu sunt specifice dinilor temporari. Ectopia dinilor temporari apare uneori n despicturi, interesnd dinii situai pe linia despicturii (Fig. 3.3).
tervenie.
Figura 3.3.
Despictur
labio-maxilo-pa latin bilateral,

malpoziii
ale
dinilor temporari
la nivelul zonei frontale superioare (incluzii, ectopii, rotaii, dini supranumerari). (cazuistica Dr. M. Popescu)
i permaneni
112
Tulburri de dinamic a erupiei

nu este o caracteristic a dentiiei temporare, dar poate fi ntlnit n despicturi, interesnd dinii situai pe linia dehiscenei, cel mai frecvent incisivii laterali i caninii temporari, Reincluzia dentar este specific dentiiei temporare, reprezentnd rentoarcerea total sau parial n procesul alveolar a unui dinte erupt complet sau n curs de erupie, Intereseaz cel mai frecvent molarul doi temporar inferior, dar poate afecta i ceilali molari temporari: molarul doi temporar superior, molarii unu temporari, Foarte rar, reincluzia dentar poate apare i n dentiia permanent, la nivelul molarilor unu i doF, Ca manifestri clinice, n reincluzia total se constat absena dintelui de pe arcad, fr s poat fi precizat de ctre pacient sau printe extracia n antecedente, Spaiul corespunztor este fie pstrat, fie redus prin nclinarea dinilor vecini, iar la nivel gingival se observ un orificiu prin care se palpeaz conturul feei ocluzale a molarului temporar, Examenul radiologic confirm prezena dintelui n reincluzie,
lnduzia
dentar
n reincluzia partial, molarul doi temporar este vizibil, dar se remarc o denivelare mai mult sau mai puin accentuat a planului de ocluzie, molarul fiind n infradenie (Fig, 3,4, 3,5), Foarte important, n vederea alegerii soluiei terapeutice, este evaluarea radiologic a dintelui permanent succesional corespunztor, Cu ct reincluzia este mai profund, cu att riscul de a bloca erupia premolarului este mai mare_ Sunt situaii n care mugurele premolarului doi este chiar mpins spre corticala bazal
mandibular.
Extracia molarilor temporari n reincluzie este indicat ori de cte ori, clinic i radiologic, se stabilete c au determinat blocaje de erupie sau modificri de poziie ale dinilor permaneni, Exist cteva particulariti ale dinilor n reincluzie de care practicianul trebuie s in cont n alegerea tehnicii de extracie: frecvent se instaleaz anchiloza osteo-dentar; procesul de rizaliz fiziologic se oprete, uneori, n evoluie; rdcinile molarilor temporari sunt lungi i foarte subiri, mai ales n treimea apical, ceea ce crete riscul fracturrii rdcinii n cursul extraciei, iar fragmentul restant este dificil de ndeprtat;
Anodonie
Figura 3.4. Reincluzia parial 65,75,85. 25, Blocaj de erupie 35,45, (cazuis-
tica Or, M, Popescu)
permaneni.
Figura 3.5. Anodonii multiple: 14,15,24,25, Reincluzia 55,85 n (cazuistica Or. M, Popescu)
absena corespondeni lor
poate fi lezat mugurele dintelui permanent corespunztor;
accesul la molarul n reincluzie poate fi limitat de nclinarea dinilor vecini, datorit absenei punctelor de contact, fcnd necesar intervenia prin alveolotomie. Adaptarea tehnicii de extracie la condiiile specifice reincluziei dentare elimin riscul unor pierderi mari de substan osoas alveolar, ce ar periclita evoluia dintelui succesional. Reincluzia molarilortemporari poate apare i n cazul ageneziei mugurilor premolarilor doi corespunztori. i aceast situaie impune extracia molarului temporar respectiv deoarece, prin rentoarcerea n procesul alveolar, dintele produce o resorbie osoas care, cu ct extracia este amnat, cu att avanseaz, periclitnd morfologia alveolar. Decizia ulterioar de aplicare a unui im plant este, astfel, mult ngreunat. n cazul efecturii extraciei dintelui n reincluzie, este foarte important meninerea spaiului pe arcad, fie pn la erupia premolarului, fie, dac premolarul este absent prin agenezie, pn la adoptarea soluiei terapeutice: tratament ortodontic de nchidere a breei sau
reconstrucie implanto - protetic.
Tulburri asociate erupiei dinilor temporari

Acestea sunt n primul rnd procesele
infecioase.
de poliadenopatie, hipersalivaie i halen fetid. Febra i starea general alterat completeaz tabloul clinic. Foliculita expulsiv (Cap de Pont): Afeciune rar ce se caracterizeaz prin prezena fenomenelor inflamatorii gingivale asociate cu ulceraii atone prin care se exteriorizeaz dini temporari incomplet formai, mobili, cu coroane malformate i nemineralizate, dini care se expulzeaz spontan, realiznd tabloul clinic al foliculitei Cap de Pont. Erupia dinilor temporari poate produce pe lng aceste complicaii infecioase locale i o serie de accidente regionale sau generale. n erupia sa, dintele poate determina o serie de fenomene reflexe vasomotorii, secretorii, simpatico-parasimpatice i trigeminale care determin accidente regionale: hipersecreie salivar i nazal; fotofobie; congestie facial; hiperemie conjunctival; corez; herpes, etc. Accidentele generale se datoresc n prin cipal complicaiilor infecioase i pot determina: tulburri nervoase (agitaie, convulsii); tulburri digestive (anorexie, diaree, vrsturi); tulburri respiratorii; stri de (sub)febrilitate;
Tratament
n cazul accidentelor i complicaiilor se va institui de la caz la caz un tratament medical, local i general, sau un tratament chirurgical. Tratamentul medical, local i general, const n: igiena bucal riguroas cu soluii slab antiseptice i colutorii ce conin n general vitamina A, hidrocortizon, antibiotice; vitaminoterapie (e, A, D); sedative i tranchilizante minore; antialgice i antiinflamatorii. Tratamentul chirurgical este indicat n faza supurativ a pericoronaritei supurate. Dup anestezie local, sau anestezie general, se practic o incizie la locul de bombare a turnefaciei gingivale, realizndu-se astfel drenajul coleciei. Dup evacuarea secreiei purulente, fenomenele supurative cedeaz rapid. Se pot administra antibiotice postoperator, n funcie de gravitatea fenomenelor inf1amatorii i de starea general a copilului.
erupiei dinilor temporari
Afectarea sacului pericoronar se produce de obicei pe o zon permanent traumatizat i, asociat cu o exacerbare a florei microbiene, determin n majoritatea cazurilor pericoronarit congestiv sau supurat. Pericoronarita congestiv: n dreptul dintelui care erupe apare o congestie a gingiei, dureri moderate, prurit gingival, hipersalivaie i o stare moderat de agitaie psihomotorie. Pericoronarita supurat: n dreptul dintelui n erupie, mucoasa gingival este la nceput tumefiat, ro i e, congestiv, infiltrat i dureroas.
Aceasta poate evolua oricnd spre formarea unei colecii supurative. Apare agitaie psihomotorie intens, febr i refuzul alimentaiei - factori care duc n final la alterarea strii generale. Gingivostomatita: Procesul infecios generat de pericoronarit se poate nsoi de tulburri trofice, cu instalarea unei gingivostomatite localizate sau extinse spre mucoasa jugal, limb sau planeu. Copilul prezint o stare septic, nsoit
114
Tulburri ale erupiei dinilor permaneni

Tulburri eronologice erupie
Dup
Factori generali:
de
endocrinopatii: hipertiroidism, hipergonadism, hiperpituitarism; boli febrile. n erupia tardiv a dinilor permaneni sunt incriminai:
Factori locali:
persistena dinilor temporari pe arcad peste vrsta normald de exfoliere; obstacole n calea erupiei dentare (dini supranumerari, fibromucoas dens, osteoscleroza posttraumatic, formaiuni tumorale); lipsa spaiului pe arcad; modificri de poziie ale mugurelui dentar; angioamele viscero-craniului; amelogeneza imperfectd, forma hipoplazicd 6 ; fibromatoza gingival ereditar 6 ; hiperplazii gingivale n tratamentele medicamentoase 6 cu: anticonvulsivante ciclosporina A (administrat n interveniile dup transplanturi de organ) blocante ale canalelor de Ca (nifedipin, verapamil, utilizate la copii pentru a controla hipertensiunea indus de ciclosporine administrate dup transplanturi);
cum precizam anterior, exist o variabilitate mare a cronologiei erupiei dinilor permaneni n populaia normal, fiind mai relevantd aprecierea vrstei dentare n raport cu vrsta cronologic, la nivelul ntregii dentiii, dect localizat pentru un dinte. Variaiile de lan se ncadreaz n limite normale 6 Factorii care infueneaz aceastd variabilitate su nt: sexul (apariia mai devreme cu 3-5 luni a dinilor permaneni la fete); clima; mediul urban / rural, factorii socio-economici; diferenele ras ia le; ereditatea. Variaiile patologice n cronologia erupiei dinilor permaneni sunt produse de factori generali i factori locali. n erupia precoce a dinilor permaneni sunt, astfel, incriminai:
Factori locali:
Factori generali:
poziia superficial a mugurelui dentar; extracia precoce a dintelui temporar accelereaz uneori erupia dintelui permanent succesional; procese inflamatorii periapicale ale dinilor temporari, cu rizaliz accentuat; exces de spaiu pe arcadd: n prognaia mandibular adevrat poate fi caracteristicd erupia precoce generalizat, mai ales mandibular 4 ;
endocrinopatii: hipotiroidism, hipoparatiroidism; carene alimentare i vitaminice; tulburri metabolice: rahitism; boli distrofiante osoase: disostoza cleidocranian;
tulburri psihice (oligofrenia); iradieri ale mamei n timpul sarcinii (Fig. 3.6).
Figura 3.6.
Erpie ntrziat
a dinilor permaneni: aspect clinic (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
radiologic.
Tulburri topografice de erupie

grupa anomaliilor dentare de n care se modific poziia topografic a dintelui pe arcad. Aceste abateri de la normal se refer la: ectopia dentar, transpoziia i heterotopia dentar. Ectopia dentar reprezint anomalia caracterizat prin erupia unui dinte la distan de locul su normal de erupie, de o parte sau de alta a liniei arcadei dentare (ectopie vestibular sau ectopie oral).
erupie Transpoziia dentar reprezint erupia Reprezint
a oprit n evoluia sa sub fibromucoas, avem de-a face cu o incluzie submucoas. Incluzia partial definete situaia n care dintele a perforat mucoasa cu o mic parte din coroana sa i s-a oprit n aceast stare.
Etiologie oserie ntreag de autori susin c n etiopatogenia incluziei dentare sunt incriminai factori locali i factori de ordin general. Dup Berger, factorii locali ar fi: neregularitatea poziiei i presiunii dintelui adiacent; densitatea osului nconjurtor; inflamaii cronice de lung durat care au ca rezultat creterea densitii mucoasei acope ritoa re; lipsa spaiului pe arcad datorat nedezvoltrii mandibulei sau maxilarului; persisten de lung durat a dinilor temporari; necroza datorat proceselor infecioase locale. Dintre factorii generali, Berger subliniaz:
cu inversarea locului de pe arcad a doi dini vecini. Cele mai frecvente sunt transpoziiile caninincisiv lateral i canin-premolar unu . Heterotopia este anomalia de sediu a unui dinte ce se afl inclus sau erupe la distan de arcada alveolar; de exemplu, molarul de minte inferior inclus heterotopicn ramul ascendent mandibular sau chiarn condil. Pentru ectopie i transpoziie, n majoritatea cazurilor se aplic o terapie ortodontic de redresare a poziiei dintelui, cu o eventual terapie chirurgical asociat de tipul: extracii dentare, alveolotomie etc. n cazul heteropiei se practic extracia di ntelu i interesat.
Tulburri de dinamic a erupiei. Incluzia dentar

traosoas
Incluzia dentar reprezint retenia insau submucoas a unui dinte complet dezvoltat, peste perioada sa normal de erupie, fr a avea posibilitatea sau tendina de a erupe 4 n literatura de specialitate exist definiii diverse 8 : Brabant i Adal{{ definesc incluzia prin fenomenul ce mpiedic dinii s treac de os sau esutul moale, pentru a ajunge la exterior. Archer definete dintele inclus ca fiind acela care este neerupt complet i este poziionat n spatele altui dinte, os sau esut moale astfel nct erupia sa n continuare este
imposibil.
cror
Dechaume consider inclui acei dini a cavitate pericoronar nu prezint nici o comunicare cu mediul bucal, dup perioada cronologic normal a eruptiei. Atunci cnd dintele a strbtut osul dar s-
a) cauze pre- si pastnatale: rahitismul; anemiile; sifilisul congenital; tuberculoza ; disfunciile endocrine; malnutriia. b) cauze rare: disostoza cleidocran i an; oxicefalia; despicturile labio-maxilo-palatine. Dup Archer, explicaia cea mai logic n incluzia dentar este reducerea treptat a procesului evolutiv al arcadelor dentare cu lipsa spaiului de pe arcad pentru anumii dini. n meninerea acestei teorii, autorul noteaz absena congenital a molarului de minte mandibular sau maxilar sau prezena lor pe arcad sub o form de cele mai multe ori nanic, rudimentar, la locul de erupie. Brabant i Meyerconsider drept cauze generale n incluzie: bolile endocrine; bolile distrofiante; avitaminozele. Factorii etiopatogenici diferd i n funcie de dintele interesat de incluzie. De exemplu, exist deosebiri n etiopatogenia incluziei molarului de minte inferior fa de incluzia caninului superior.
116
Pentru a avea ns o imagine de ansamblu a etiopatogeniei n incluzia dentar, se impune o descriere sintetic general a factorilor posibil incriminai, urmnd s particularizm pentru fiecare entitate patologic n parte, Cauze locale: 1, Tulburrile care intereseaz dintele n timpul perioadei de dezvoltare n grosimea osului: plicaturarea sau alungirea lamei dentare care situeaz dintele n profunzime (Brabant); poziia ectopic a germen ului dentar; modificarea axului de dezvoltare a dintelui; malformaii coronare, radiculare sau coronoradiculare (dini fuzionai, rdcini recurbate etc); traumatisme sau infecii ale germenului dentar (fracturi ale oaselor maxilare, difuzarea infeciei de la dinii temporari), 2, Obstacole n calea eruptiei dintelui: persistena pe arcad, peste limita normal cronologic, a dintelui temporar; malpoziii ale dinilor vecini; persistena unor dini supranumerari, erupi sau n incluzie, pe locul de erupie a dintelui permanent; prezena unor formaiuni tumorale n calea erupiei dintelui (osteoame, odontoame etc); fibromucoas dens i renitent, hiperplazii gingivale, 3, Reducerea spaiului de pe arcad, prin diverse mecanisme: incongruena dento-alveolar primar (macrodonii);
4, Osteoscleroza procesului alveolar, avnd

drept cauz: traumatisme; procese inflamatorii, n special la nivelul dintelui temporar corespunztor; osteit deformant,
Factori generali: disfuncii endocrine: hipotiroidism, nanism hipofizar; avitaminoze (n special avitarninoza D); tulburri metabolice (rahitism, anem ii); factori ereditari; cauze toxice (Razele X); anomalii cromozomiale (sindromul Down, sindromul Turner); disostoza cleidocranian; procese de osteoscleroz secunda re hipoca 1cemiei i hiperfluorozei oaselor maxilare,
Frecventa incluziei dentare ,

Incluzia dentar este ntlnit cu cea mai mare frecven la dinii permaneni i rar la dinii temporari, Cel mai frecvent rmn n incluzie molarii de minte inferiori, caninii superiori, molarii de minte superiori, premolarii doi superiori i inferiori, Incluzia poate interesa i: incisivii centrali superiori, dinii supranumerari i, cu totul excepional, caninul inferior, molarul de 6 ani, cel de 12 ani sau ali dini,
Forme anatomo-patologice ale incluziei dentare

Autorii clasific incluzia n funcie de criterii diferite: Dehaume clasific incluzia dup dinii
interesai:
incongruena dento-alveolar secundar (prin ereditate ncruciat); migrri dentare secundare extraciilor precoce ale dinilor temporari; deficite de cretere scheletal n anomaliile dento-maxilare (sindromul compresiei de maxilar, retrognaii maxilare, micrognaii mandibulare etc); tendina filogenetic de reducere dimensional a structurii osoase scheletale,
incluzia dinilor temporari; incluzia dinilor permaneni; incluzia dinilor supranumerari, Parant clasific incluziile n funcie de tehnica chirurgical ce urmeaz a fi efectuat (Fig, 3,7):
schematic
a clasificrii Parant.
Incluzie
~ ~
osoas~
mucoas~
total
parial
total
parial
Exist foarte multe clasificri ale incluziei molarului de minte, avnd in vedere diversitatea situiilor clinice i radiologice care se pot ntlni la acest nivel. Acestea vor fi expuse n subcapitoiul rezervat molarului de minte. Multitudinea de forme clinice ale incluziei dentare perm ite clasificarea dup urmtoarele trei criterii: Dup criteriul morfologic, se descriu: dini inclui cu anomalii de form ale coroanei
i rdcinii;
dini inclui cu angulaie corono-radicular; incluzii ale dinilor permaneni, temporari sau supranumerari; anchiloze dentare ale dinilor neerupi. Dup criteriul topografic, incluziile pot fi: incluzii dentare intraosoase; incluzii dentare submucoase; incluzii dentare simetrice sau asimetrice. Dup criteriul etiologie, se descriu: incluzie dentar de cauz local; incluzie dentar de cauz general.
rite i gingivo-stomatite); prezena unor fistule cronice, fr rspuns terapeutic; la inspecie i palpare se poate constata vestibular sau oral, o deformare de consisten dur care ar putea fi sediul dintelui inclus (deformaii osoase). Semnelor clinice menionate li se poate aduga simptomatologia dat de fenomenele patologice secundare declanate uneori de dinii inclui. Incluzia dentar poate determina accidente i complicaii cu manifestri clinice extrem de variate, unele foarte asemntoare cu cele produse de tulburrile de erupie dentar.
Examene complementare n incluzia

dentar
Semnele clinice i diagnosticul incluziei dentare

n funcie de tipul dintelui inclus simptomatologia incluziei dentare este sau nu specific. De cele mai multe ori, semnele clinice ale incluziei dentare trec neobservate pentru individul respectiv i familia acestuia, uneori chiar i pentru medic. Fie se exteriorizeaz prin fenomenele patologice secundare pe care le declaneaz, fie incluzia este descoperit accidental, cu ocazia unui examen radiologic al regiunilor vecine.
Simptomatologie
La examenul clinic al arcadelor dento-alveolare sunt observate o serie de tulburri ce ar putea sugera prezena unei incluzii dentare: lipsa de pe arcad a dintelui definitiv dup un timp mai mare scurs de la perioada sa normal de erupie; prezena pe arcad a dintelui temporar (nsoit de lipsa dintelui definitiv); existena unui spaiu pe arcad; prezena tremelor i diastemelor; deplasri, rotaii i migrri ale dinilor vecini (n incluzia caninului superior, incisivii laterali superiori suntn disto-nclinare); procese inflamatorii ale mucoasei (pericorona-
Pentru stabilirea diagnosticului de incluzie dentar, examenul radiologic este indispensabil, acesta aducnd elemente deosebit de utile. De altfel, dup cum precizam, incluzia este, n multe cazuri, descoperit ntmpltor, cel mai frecvent cu ocazia efecturii unei radiografii de ansamblu a aparatului dento-maxilar, ortopantomograma. Principalele date privind incluzia dentar sunt furnizate de investigaia radiologic: existena dintelui inclus; poziia dintelui inclus; adncimea incluziei i direcia axului dintelui inclus; morfologia coronar i radicular; raporturile cu dinii vecini; raporturile cu structurile anatomice nvecinate: sinusul maxilar, fosele nazale, canalul mandibular etc (n funcie de topografia incluziei); eventuale cauze ale incluziei: dini supranumerari, persistena dinilor temporari (anchiloz sau absena rizalizei), formaiuni tumorale (odontoame, adamantinoame); eventuale complicaii ale incluziei dentare: chisturi foliculare, focare de osteit, lezarea dinilor vecini etc; starea dinilor vecini. Cunoaterea acestor date este indispensabil pentru elaborarea diagnosticului i, n funcie de tipul patologiei, alegerea conduitei terapeutice: extracia dentar (tehnica de extracie) sau tratamentul interdisciplinar chirurgical-ortodontic de aducere pe arcad a dintelui inclus. Indiferent de tipul dintelui rmas n incluzie, este de preferat ca aprecierea radiologic
118

s
fie fcut n ansamblul aparatului dentomaxilar i nu izolat, nu numai pentru un diagnostic corect, dar i pentru stabilirea tipului de
intervenie terapeutic.
Din aceast perspectiv, ortopantomograma este indispensabil ca examen complementar, n toate tipurile de incluzie, datorit complexitii informaiilor medicale pe care le ofer. Astfel, pe ortopantomogram sunt vizibile (Fig. 3.8, 3.9): dintele inclus, indiferent de localizarea acestuia; raporturile dintelui inclus cu dinii vecini i structurile anatomice de vecintate; arcadele dento-alveolare:
- dinii prezeni pe arcad; - dinii n erupie; - dinii situai intraosos, n perioada de formare; - alte anomalii dentare asociate; - starea dinilor vecini; - eventuale obstacole n calea erupiei dintelui inclus; structurile anatomice scheletale aferente arcadelor dento-alveolare i,implicit, dintelui inclus, n funcie de localizarea acestuia: - mandibula: corpul mandibulei cu canalul mandibular, ramul mandibulei i zona articulaiei temporo-mandibulare; - maxilarul;
dini
Figura 3.8. Dinte supranumerar distomolar, inclus, n cadranul 1. Conglomerat intraosos de supranumerari nanici la nivelul lui 34, rmas n incluzie. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.9.lncluzie bilateral a caninilor superiori. (cazuistica Dr. M. Popescu)
- fosele nazale, septul nazal i sinusurile maxilare; structuri anatomice la distan, util a fi observate n incluziile dentare heterotopice 11 : - orbitele; - coloana vertebral cervical; - osul hioid; - apofizele pterigoide; - apofizele stiloide; - apofizele ascendente ale osului maxilar; - apofizele zigomatice ale osului maxilar; - conductul auditiv extern. Ortopantomograma, dei relev o multitudine de date privind starea aparatului dentomaxilar, nu este ntotdeauna foarte elocvent n ceea ce privete topografia dintelui inclus, relaia cu structurile de vecintate, dentare sau anatomice: nu poate preciza poziia vestibular sau oral n raport cu aceste structuri. Se impune utilizarea i a altortipuri de investigaii radiologice, n funcie de natura incluziei dentare.
Incidena Belot a fost conceput pentru evaluarea raportului ntre molarul de minte superior i sinusul maxilar. Filmul este aezat n planul ocluzal i susinut prin mucare de ctre pacient. Fascicolul se va orienta centrat pe molar, fcnd un unghi de 60 cu filmul. Aceast inciden introduce un grad de distorsiune (Fig. 3.11).
Examenul radiologic cu film oeluzal ofer

o imagine n plan transversal a arcadei. Este indispensabil n incluziile la nivelul zonei frontale superioare: canini, incisivi centrali, dini supranumerari, pentru a preciza poziia vestibular sau oral a dintelui inclus, ceea ce pe ortopantomogram nu este vizibil. Se stabilete astfel, calea de abord chirurgical a dintelui inclus i ansele de redresare ortodontic. Se poate utiliza i pentru incluziile n zona premo[ar sau chiar mo\ar, tehnica fiind adaptat pentru regiunea posterioar a arcadelor (Fig. 3.10).
figura 3.11. mimaxilarul stng.
\nc'idena
Be\ot pentru he-
Figura 3.10. Radiografia cu film oeluzal

evideniaz poziia palatinal
iori
inclui.
a caninilor super(cazuistica Dr. M. Popescu)
120
PATOLOG IA ERUPTIEI DENTARE

:
Incidena Donovan este indicat n inclu: zia molarului de minte inferior1o , pentru evaluarea rapoartelorn sens transversal ale acestuia, n special cu corticala lingual, care poate fi fracturat n intervenia de odontectomie a molarului trei inferioL Pentru a obine o radiografie ocluzal de calitate, filmul radiologic, care are i dimensiuni relativ mari, trebuie introdus foarte profund: Tehnica Donovan elimin acest inconvenient Filmul este plasat oblic la nivelul regiunii retromolare, sprijinit ntre faa ocluzal a molarului doi sau a molarului de ase ani la copii i marginea anterioar a ramului ascendent Fascicolul de raze se plaseaz n regiunea retroangulo-maxilar i se direcioneaz spre centrul filmului i perpendicular pe el (Fig: 3:12):
o nou metod, utilizat din ce n ce mai mult n diagnosticul i terapia incluziei dentare este o variant a tomografiei computerizate (en, denumit cone-beam computerized tomography (CBCT), cone-beam volumetric tomography (CBVT)1 2 : eBeT ofer o imagine cu o rezoluie foarte nalt, ntr-un singur plan, cel cu interes pentru medic Prezint avantajul c planurile anatomice nu se suprapun, deci, o acuratee deosebit n evaluarea poziiei i a rapoartelor de vecintate ale dintelui inclus: n plus, fa de tehnicile
convenionale de CT, gradul de iradiere a pacientului este mult mai mic: 50 ~Sv, ceea ce reprezint 1/10 din doza de radiaii a unei CT clasice, i este echivalentul iradierii la care este expus pacientul cnd se realizeaz statusul generalizat Permite, de asemenea, reconstrucia 3D, pe imaginea n spaiu medicul localiznd exact dintele inclus 12 (Fig: 3: 13): Astfel, indicaia privind examenele complementare ce trebuie efectuate se particularizeaz n raport cu tipul incluziei care se prefigureaz: Investigaia radiologic este esenial n stabilirea unui diagnostic corect i complet n funcie de dintele afectat de incluzie, molar trei, canin, premolar doi, incisiv central, dinte supranumerar sau ali dini, exist diferene mari care in nu numai de manifestrile clinice, dar mai ales de alegerea soluiei terapeutice: Dac n incluzia molarului de minte se va practica extracia, n incluzia canin ului se va ncerca aducerea ortodontic pe arcad, dup intervenia chirurgical prealabil, de descoperire chirurgical i ancorare: Principalele tipuri de incluzie dentar vor fi, astfel, descrise pe rnd, ncepnd cu capitolul vast al patologiei molarului de minte inferior, dintele cu cea mai frecvent rmnere n incluzie i cele mai frecvente efecte patogenice secundare:
k.
Figura 3.12.lncidena Donovan - poziia filmului, direcia fascicolului (dup BerylO ):
3D MODEL LEFT INSIDE
~D MODEL LEFT INSIDE

a - aspect clinic;
'u ~~\.~'V?>.~\.~m~'5~?>.m?>. ~\I\d~~\\?>.l~ \~dIJ.I\?>. 15,
Figura 3.13. Persistenta molarului doi temporar, 65, pe arcad, la o pacient de 13 ani:
c - DVTn reconstrucie secundar transversal evideniaz 25 inclus palatinal; d, e - reconstrucia secundar transversal axial evideniaz poziia foarte nalt a mugurilor
mo\ari\or ele minte superiori;

f, g - reconstrucia 3D pe baza DVT: vizualizare exact a poziiei 25 inclus. (cazuistica Dr. M. Popescu, Praf Dr. A. Bucur)
122
Tulburri
Complicaii
asociate erupiei i/sau incluziei dentare
Patologia molarului de minte

Molarii de minte sunt dinii cu cea mai mare varietate i frecven a fenomenelor patologice secundare care pot surveni n procesul de formare, dezvoltare i erupie: procese inflamatorii localizate sau extinse, mergnd pn la leziuni degenerative, patologie tumoral, tulburri nervoase, afectare mecanic la nivelul dinilor i prilor moi, patologie carioas. Cunoaterea particularitilor de evoluie a molarilor de minte are o importan deosebit pentru medicul stomatolog, indiferent de specialitate. Este, astfel, posibil o atitudine terapeutic adecvat, curativ sau profilactic, ntr-o patologie cu implicaii clinice si terapeutice uneori dificile. Cu att mai mult cu ct, aceste fenomene apar mai des la tineri cu vrste ntre 1725 ani, intervalul cronologic n care molarul de minte i desfoar erupia. n plus, rareori neutru n cadrul aparatului dento-maxilar, statutul molarului trei poate fi transformat, printr-o conduit stomatologic interdisciplinar, din posibil surs de patologie, n dinte cu utilitate terapeutic major. Este cazul tratamentelor protetice sau ortodontice n care molarul de minte apare ca rezerv biologic n schema dentar 13. 14 . Tulburrile pe care le produce adesea molarul trei sunt rezultatul condiiilor topografice n care se gsete: este ultimul dinte al arcadei dento-alveolare i, cronologic, ultimul dinte care erupe; spaiul alveolar de erupie este limitat pentru molarul de minte superior, dar mai ales pentru cel inferior; prezint frecvent malpoziii; rmne, in proporie considerabil, n incluzie total sau partial. Poziia final a molarilor de minte, la sfritul perioadei lor de formare, este rezultatul unui cumul de factori, printre care cei mai importani sunt legai de: caracteristicile de cretere si dezvoltare ale acestui dinte; caracteristicile de cretere ale regiunii maxiIare n care se dezvolt; raportul molarului trei cu structurile anatomice nvecinate. Explicaiile apar nc din perioada de embriogenez dentar. Dac dinii permaneni - incisivi centrali, incisivi laterali, canini, premolari unu i doi se dezvolt, fiecare separat, din cte
septice Prima i cea mai important complicaie septic este pericoronarita, produs prin infectarea sacului pericoronar. Pericoronarita sau operculita (dup Laskin) constituie punctul de plecare al altor corn plicaii septice n prile moi perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan. Complicaii mecanice, specifice incluziei dentare, includ o patologie variat: complicaii la nivelul dinilor vecini: rotaii, torsionri, incongruen dento-alveolar, Iezi uni carioase, mergnd pn la mortificri prin lezarea pachetului vasculo-nervos.Un exemplu clasic este rizaliza rdcinii incisivului lateral superior i/sau disto-nclinarea acestuia, n incluzia caninului superior. Incluzia molarului de minte poate genera basculri, Iezi uni carioase sau rizaliza rdcinii distale a molarului doi permanent; fracturi mandibulare - incluzia molarului de minte inferior poate fi un factor favorizant n producerea fracturilor mandibulare, deoarece incluzia constituie o zon de minim rezisten. dificulti n proteza rea edentaiilor unde fenomenul de resorbie osoas poate provoca aa-numita erupie pasiv a dinilor inclui, fapt ce duce la basculri ale protezelor sau leziuni de decubit provocate de acestea. Tulburri trofice - sunt tulburri vasomotorii legate de iritaia nervoas reflex -produs de o erupie dificil a unui dinte inclus. Tulburri nervoase: Cel mai frecvent n erupia sau incluzia molarului de minte, pot apare manifestri senzitive de tipul nevralgiilor dentare, algiilor cervico-faciale, sau motorii, de tipul trismusului i contracturii musculare. Complicaii tumorale - incluzia dentar poate fi incriminat n apariia unor formaiuni tumorale: chisturi mandibulare, chisturi foliculare, chisturi marginale sau adamantinoame. n general, atitudinea fa de dinii inclui va fi n raport i cu tulburrile sau accidentele i complicaiile pe care le-au provocat. Aceste fenomene patologice secundare sunt cel mai frecvent incriminate n incluzia sau n procesul de erupie a molarului de minte inferior, uneori i a celui superior, i vor fi descrise pe larg, att din punct de vedere al simptomatologiei, ct i al indicaiilor terapeutice, n subcapitolul rezervat patologiei molarului de minte. Bolnavii se prezint la medic pentru una din complicaiile prezentate mai sus.
Lamin dentar
a regiunii molare
Figura 3.14. Reprezentarea schematic a laminei dentare a regiunii molare (dup Racadot i Wei// lO).
o prelungire a laminei dentare primare, cei trei molari permaneni se formeaz dintr-o singur digitaie, situat n zona distal a laminei dentare primare 2 (Fig. 3.14). Dup Mugnier2 , n a 16-a sptmn intrauterin, din aceast digitaie se vor forma mugurii molarilor de 6 ani. Spre vrsta de 9 luni de via intrauterin, din proliferarea distal corespunztoare molarilor de 6 ani se vor diferenia mugurii molarilor de 12 ani, iarn copilrie, spre 4-5 ani, din prelungirea distal corespunztoare molarilor de 12 ani, apar mugurii molarilor de minte. Astfel, mugurele molarului de minte deriv din lama dentar a molarului doi, acesta formndu-se din lama dentar a molarului unu. Molarii doi i molarii trei vor avea un iter dentis i un gubernaculum dentis care i leag, nu direct de gingie (cum se ntmpl pentru restul dinilor), ci de gubernaculum-ul molarului de 6 ani. Astfel, iniial, mugurele molarului de minte i al molarului doi au o direcie oblic de formare. n cursul dezvoltrii intraosoase, cei doi molari i redreseaz progresiv axul printr-o micare de versiune distal pentru molarul de minte inferior i mezial pentru molarul de minte superior.
n mod sugestiv, Bercher, citat de Mugnier , afirm c mugurele molarului de minte este pentru molarul de 12 ani ceea ce mugurele unui dinte succesional sau de nlocuire este pentru dintele de lapte. La fel, mugurele molarului de 12 ani ar fi mugurele de nlocuire al molarului de 6 ani. Comparaia se oprete aici pentru c nu va exista o resorbie fiziologic nici a molarului de 6 ani i nici a molarului de 12 ani. Aceast evoluie, dup cum menionam, depinde i de caracteristicile de cretere scheletal si alveolar a regiunii osoase n care se dezvolt, i de raportul cu regiunile vecine. Din acest punct de vedere exist diferene ntre molarii de minte superiori i inferiori, de unde i consecine clinice i terapeutice diferite, astfel c, n continuare, vor fi abordai separat.
2
124
Molarul de minte inferior

Molarul de minte inferior prezint cea mai mare frecven de rmnere n incluzie. Spre deosebire de molarul trei superior care, la nivelul tuberozitii maxilare nu are nici o limitare osoas distal, molarul trei inferior se dezvolt n zona adiacent unghiului dintre marginea anterioar a ramului ascendent i marginea superioar a ramului orizontal. Orientarea lui final depinde, astfel, n mare masur de creterea mandibular la acest nivel (Fig. 3.15). Molarul de minte inferior i ncepe dezvoltarea ntr-o poziie oblic, la nivelul ramului ascendent mandibular, cu suprafaa sa ocluzal formnd un unghi cu planul mandibular, avnd o orientare mezial i Iingual fiziologic. Dezvoltarea mandibulei n zona molar se realizeaz prin reculul posterior al ramului ascendent determinat de creterea antero-posterioar a mandibulei. Aceast modalitate de cretere mandibuIar a fost demonstrat de numeroi ortodoni
(Scatt, Weimann i Sicher, Cauhepe, Mugnier, citai de Bertrand i ca/ab. 15) i se realizeaz pe baza a dou fenomene ce au loc simultan: resorbia marginii anterioare a condilului, apofizei eoronoide i a ramului ascendent; apoziia straturilor succesive osoase periostale la nivelul marginilor posterioare ale condilului, apofizei coronoide i ramului ascendent mandibular (Fig. 3.16). Dezvoltarea mandibulei spre posterior, care continu dup formarea coroanei molarului
Creterea zonei fertile posterioare
Figura 3.15. Reprezentare schematic: fiecare molar permanent inferior se dezvolt ntr-un spaiu antero-posterior cuprins ntre faa distal a dintelui care l preced i marginea anterioar a ramului ascendent (dup Mugnier2).
Figura 3.16. Alungirea posterioar a arcadei mandibulare (dup Mugnier2) .
de minte, va antrena spre posterior schia rdcinilor i le va curba. Mugniersusine c, n funcie de spaiul care apare prin cretere, reculul posterior al ramului ascendent va permite molarilor s-i redreseze nclinarea iniial, mugurii avnd o oblicitate iniial n sus i nainte, i s se plaseze n poziie vertical. Mugurii molarilor doi i trei vor fi trai n jos i napoi prin creterea n zona posterioar a ram ului orizontal al mandibulei. Aceast zon este centrat de pachetul vasculo-nervos alveoIar inferior, a crui curb se deplaseaz, de asemenea, napoi. Bercher2 susine asfel c, oblicitii sacului dentar primitiv i se adaug oblicitatea determinat de direcia de cretere a mandibulei. Conform celor artate de Tait i Williams, citai de Bertrand i colab. 1S, orientarea geodei ar fi determinat de ctre conturul suprafeei osoase dedesubtul creia apare germenul dentar. n acelai timp, tot Mugnier2 afirm c, n perioada de formare i mai ales de dezvoltare a molarului de minte, potenialul de cretere a organismului este mult redus, variaiile n acest sens in de o caracteristic a individului. Exist, deci, un decalaj fiziologic ntre puseele de cretere dentar i puseele de cretere osoas, care duc la insuficiena spaiului dintre molarul de doisprezece ani i ramul vertical mandibular. Mandibula mai are ns o cretere vertical asemntoare oaselor lungi, prin cartilajul condilian, activ pn la vrsta de 18-20 de ani, iar la nivelul ramului orizontal, creterea prin resorbie i apoziie osoas se realizeaz tardiv, procesul fiind indus i de dezvoltarea molarilor, inclusiv a molarului de minte. n etiologia malpoziiilor molarului de minte inferior, a incluziei acestuia, cauzele care in de caracteristicile de cretere mandibular vor fi deci: spaiu insuficient ntre molarul doi i ramul ascendent; ncurbarea spre distal a rdcinilor molarului de minte; deplasarea molarului de minte sub coletul molarului de doisprezece ani. Mugnier2 descrie apariia incluziei chiar atunci cnd s-ar fi prut c spaiul dintre molarul de doisprezece ani i marginea anterioar a ramului ascendent este suficient. n acest caz, este vorba de incluzie prin malpoziia proliferrii epiteliale n perioada de formare i malformaia rdci nilor.
Prognosticul evolutiv i axul de erupie al molarului de minte inferior

Avnd n vedere frecvena mare a incluziei molarului trei inferior, s-a ncercat elaborarea unor metode de predicie a evoluiei acestui dinte n cursul procesului de formare i dezvoltare. Metodele elaborate au importan nu numai n stabilirea diagnosticului, dar i a planului de tratament, orientnd decizia terapeutic n sensul extraciei sau al pstrrii molarului de minte pe arcad. Se poate face, astfel, profilaxia sau intercepia numeroaselor complicaii pe care le pot declana molarii de minte inferiori. Nici una din schemele de predicie nu ofer certitudini, ele avnd o valoare orientativ. Aceasta pentru c, poziia final a molarului trei este rezultatul nu numai al spaiului disponibil, dar i a axului iniial n care se formeaz i a dinamicii de redresare n cursul dezvoltrii dintelui. Peste factorii menionai se grefeaz i alte influene: afecta rea altor dini din seria dentar (extracii, agenezii, Iezi uni coronare ntinse), tiparul scheletal de cretere maxilo-mandibular. Un spaiu suficient pe arcad nu este ntotdeauna o garanie a verticalizrii si erupiei molarului de minte. Unul din criteriile principale utilizate pentru prognoz este angulaia de dezvoltare a
molarului de minte. Richardson 16 , n 1970, realizeaz un stu-
diu longitudinal al dezvoltrii molarului de minte inferior, pe un lot de 162 de copii, cu nregistrri radiografice ntre 8 i 13,7 ani, cu o medie de 11,1 ani, la care msoar i spaiul disponibil, pe modelele de studiu. Pentru aprecierea radiologic folosete teleradiografii de profil n inciden oblic de 60 0 , att pentru profilul drept, ct i pentru profilul stng. Pe modele msoar condiiile de spaiu: diferena ntre lungimea total a arcadei i dimensiunea total a dinilor. Richardson 16 gsete, deci, c n stadiile precoce de formare, molarul de minte inferior este nclinat mezial, cu o valoare medie a unghiului mezial dintre suprafaa ocluzal a molarului trei inferior i planul mandibular de 38, cu variaii cuprinse ntre 11 i 83 . Constat c acest grad de angulare nu depinde semnificativ de forma i dimensiunea mandibulei i dinilor. Dar nu exclude posibilitatea ca gradul iniial de angulare s aib o legtur cu
126
Figura 3.17. Reprezentare schematic a efectuate pe radiografii: Y1 = unghiul format de suprafaa oduzal al molarului trei inferior i planul mandibular; Y2 = unghiul format de suprafaa oduzal a molarului trei inferior i planul oduzal (dup Richardson 16J.
msurtorilor
Risc
mrit
Figura 3.18. Msurarea angulaiei molarului trei mandibular i reprezentarea gradului de risc de rmnere n induzie (dup Richardson 17) .
poziia final a molarului de minte inferior sau cu nghesuirea secundar care poate aprea n perioada medie sau trzie a adolescenei. n 82 % din cazuri, molarul de minte inferior este plasat fa de molarul doi inferior la o distan medie de 1,2 mm, cu o variaie cuprins n intervalul 0-7 mm. ntr-un alt studiu, efectuat n 1974, Richardson 17 ncearc s gseasc ali factori care au inftuen asupra molarului de minte inferior completnd cercetarea anterioar cu un nou studiu longitudinal asupra dezvoltrii celui de-al treilea molar (Fig. 3.17). Printre altele, conchide c i unghiul dintre axul molarului de minte i axul molarului doi poate decide ansele de erupie. Astfel, cnd unghiul este cuprins intre 0 si 30, prognosticul este sever, molarul avnd mare risc de a rmne n induzie. Cnd unghiul este cuprins ntre 30 si 60, riscul este mediu, iar la unghiuri intre 60 si 90, molarul trei are anse mari de erupie (Fig. 3.18). Richardson 17 constat, de asemenea, c, o vrst precoce de erupie a molarului de minte inferior este legat de urmtorii factori: o valoare mai mic a angulaiei iniiale (de dezvoltare) a molarului de minte n raport cu pIanul bazat mandibular; variaia angulaiei molarului trei inferiorn timpul dezvoltrii acestuia; extracia unui dinte de pe hemiarcada corespunztoare, extracia unui molar favoriznd mai mult erupia molarului de minte dect extracia unui premolar; un grad mare de cretere mandibular.
gradul de schimbare a ana molarului trei inferiorn timpul perioadei de observare este mult mai mare la cei cu molarii de minte erupi, dect la cei cu molarii de minte rmai n incluzie_ Richardson 17 , n 1974, descrie trei moduri de apariie a incluziei molarului de minte inferior: molarul de minte evolueaz pe un traseu normal, dar insuficient pentru a permite erupia; angulaia iniial a mugurelui molarului de minte rmne neschimbat; molarul de minte sufer o angulare invers i rmne inclus n poziie cvasiorizontal; apare deci o cretere a unghiului dintre molarul trei inferior i planul bazal mandibular. Haaviko, citat de Bertrand i colabY , utiliznd radiografii panoramice, studiaz variaiile axului vertical pentru cel de-al treilea molar inferior, raportnd nclinarea acestuia la variaiile nclinrii celui de-al doilea molar. La 13,5 ani, dac unghiul este: mai mic de 10 o , erupia este deseori corect; ntre 10 o i 20 o , incluzie parial mucoas; ntre 20 o i 30 o , incluzie parial osoas_ Haaviko consider c este favorabil erupiei o angulaie iniial a molarului de minte mai mic de 50 o n raport cu planul de ocluzie_ Prediciile de erupie a molarului de minte bazate pe msurarea spaiului disponibil, pe prognoza ratei i direciei de cretere pleac de la premisa erupiei molarului trei pe arcad dac spaiul corespunztor este suficient. Exist, astfel, i numeroi autori pentru care, creterea scheletal este principala responsabil n evoluia molarului de minte, mai ales n ceea ce privete evoluia molarului de minte inferior. Studiile lor se axeaz n principal pe: evaluarea spaiului disponibil retromolar; evaluarea spaiului creat prin cretere_ Unul dintre primele studii este cel al lui Henry i Moran, citai de Broadbent 18 , publicat n 1936, care concep o metod de apreciere a spaiului corespunztor molarilor de minte mandibulari. Definesc astfel: "third molar space index" ca procentul reprezentat de diametrul mezio-distal al molarului de minte inferior din dimensiunea spaiului existent ntre molarul doi i marginea anterioar a ramului ascendent. l consider o msur a severitii incluziei molarului de minte inferior la subiecii de 22 de ani sau mai mult (Fig. 3.19).
gulaiei iniiale
Observ i c
Figura 3.19. Msurarea spaiului corespunztor molarului de minte inferior (dup Broadbent1B).
De asemenea, Bjork i colabY , n 1956, contrazic, n mare parte, prin concluziile lor, autorii adepi ai teoriei angulaiei iniiale a molarului 3, negsind nici o corelaie semnificativ ntre nclinarea molarului de minte inferior i ansele de erupie ale acestuia. Bjork 19 gsete c 90% din situaiile de incluzie a molarului de minte se asociaz cu spaiu alveolar redus, distal de molarul de 12 ani. Enun, de asemenea, ali 3 factori scheletali de dezvoltare pe care i coreleaz cu spaiul retromolar deficitar: direcia vertical de cretere a condilului; deficitul de cretere n lungime a mandibulei; direcia distal de erupie a dinilor; Insist asupra faptului c probabilitatea incluziei molarului de minte inferior este invers proporional cu spaiul disponibil la mandibul, determinarea spaiului disponibil erupiei molarului de minte inferior trebuind s se fac pe teleradiografia de profil. El msoar acest spaiu ntre marginea anterioar a ramului ascendent i molarul doi.
128

Bjork i colabY observ c exist o legtur i ntre incluzia molarului de minte i vrsta trzie de formare i mineralizare a acestuia. In 1972, Ricketts20 va emite aceleai concluzii cu Bjork 19 , n urma unui studiu pe 200 de cranii de indieni aduli cu dantur complet. El demonstreaz c probabilitatea erupiei normale a molarului de minte inferior este direct legat de mrimea diametrului mezio-distal dentar al molarului de minte care depete marginea anterioar a ramului ascendent, analizat pe teleradiografiile de profil. Ricketts20 susine c, dac 50% din dimensiunea coronar a molarului de minte inferior se plaseaz n afara liniei oblice externe la maturitate, exist anse 50% de erupie a molarului de minte. Studiile lui Ricketts au fost confirmate de cele ale lui Turley, citat de BerylO (Fig. 3.20). El stabilete astfel trei grupe de pacieni, n funcie de dimensiunea spaiului dintre faa distal a molarului doi i punctul Xj= 21 mm: molarul trei inclus; 25 mm: molarul trei erupt darn malocluzie; 30 mm: molarul trei erupt i n relaii normale de ocluzie.
19 ani
20 ani
20 ani
la maturitate
Figura 3.20. Reprezentarea schematic a msurtorilor (dup Beryl0). Urmare a analizelor lui Turley, Schulhofl a determinat probabilitatea erupiei molarului de minte inferior, concluziile sale fiind: "Probabilitatea erupiei molarului de minte inferior este legat de spaiul disponibil. Dei este imposibil o previziune cu 100% certitudine, statistic am gsit c, dac distana ntre punctul Xi i faa distal a molarului doi este inferioar valorii de 20 mm, la adolesceni, probabilitatea erupiei este de doar 10%.
Pentru 25 mm disponibili, probabilitatea ajunge la 50%, iar pentru 30 mm la 90%. Totui, aceste estimri variaz n funcie de individ." n zona posterioar, Merrifield 22 msoar distana dintre faa distal a primului molar i marginea anterioar a ramului ascendent, de-a lungul planului de ocluzie i adaug 1,5 mm la fiecare an de cretere, ncepnd cu vrsta de 8 ani considernd ca limite: 17 ani pentru biei i 15 ani pentru fete. Cei 1,5mm pe an reprezint resorbia marginii anterioare a ramului vertical. Pentru Merrifield estimarea spaiului posterior depinde de: gradul de migrare mezio-ocluzal a molarului de ase ani inferior; gradul de resorbie a marginii anterioare a ramului ascendent; momentul ncetrii migrrii molare; momentul ncheierii resorbiei ramului ascendent; sex; vrst. Richardson 23 constat c nu ntotdeauna regula spaiului disponibil este valabil, i c evoluia molarului 3 depinde de particularitile de formare ale acestuia. El constat astfel c: dezvoltarea molarului de minte nu se desfoar ntotdeauna simultan i egal n regiunile mezial i distal coronare i la nivelul
rdcinilor mezial i distal;
are o dezvoltare mult peste cea a rdcinii meziale, apar incluzii n mezio-nclinri severe sau chiar incluzii orizontale. Cel mai adesea, rdcina distal este mai lung i curbat mezial. Exist i studii care ncearc s determine importana rapoartelor dento-scheletale transversale de la nivelul trigonului retromolar inferior n etiologia incluziei molarului de minte inferior. n 1966, Wil/is, citat de Olive24 , menioneaz importana limii vestibulo-linguale a procesului alveolar inferior distal de molarul de doisprezece ani. El susine c un molar doi care apare pe o imagine radiologic de profil prea aproape de ramul ascendent pentru a lsa spaiu de erupie molarului de minte, poate fi separat de ram de un jgheab larg osos determinat de profilul buccinatorului, spaiu care poate oferi molarului de minte posibilitatea erupiei. Este unanim recunoscut c extracia sau absena altor dini de pe arcad cresc ansele
o micare ascensional normal i o erupie normal ale molarului trei inferior pot fi determinate de o cretere predominant a suprafeei meziale coronare i a rdcinii meziale n raport cu corespondentele distale, n condiiile existenei spaiului suficient de erupie. n final, rdcina mezial are apexul curbat distal. Iar aceast inegalitate n dezvoltare poate influena micarea ascensional a molarilor de minte inferiori.De altfel, Salzmann, susinut i de Moorres, Fanning i Hunt, citai de Richardson 23 , indic un decalaj al vrstei de apexificare ntre rdcinile mezial i distal ale molarului de minte inferior. Acest decalaj este la fete de 0,2 ani i de 0,8 ani la biei. n absena spaiului necesar erupiei, micrile ascensionale ale molarului trei inferior vor determina o incluzie n mezio-nclinare a acestuia. Incluzia vertical i n disto-nclinare se explic printr-o cretere predominant a rdcinii meziale, n timp ce coroana, n zona distal, este mpiedicat s erup. Rdcina mezial apare mai lung curbat distal. Dac rdcina distal
Figura 3.21. Influena zonei n care se face extracia asupra evoluiei molarului de minte (dup Langlade 26).
130

de erupie ale molarului de minte. Pentru Kap!an 25 , extracia primilor premolari va crete cu maxim 25% ansele de erupie ale molarilor de minte. Lungimea arcadei la nivelul molarului trei va crete cu maxim + 2 pn la + 3 mm de fiecare parte. Extracia premolarilor doi va crete cu 50% ansele de erupie ale molarilor de minte. Creterea lungimii arcadei n zona posterioar va fi de +4 pn la +6 mm pentru molarul de minte de fiecare parte. Extracia primului molarva mri cu 90% ansele de erupie ale molarului de minte. Creterea n zona posterioar este de +8 pn la +10 mm pentru molarul de minte de fiecare parte (Fig. 3.21). Numeroi autori confirm i importana relaiilor scheletale prognate sau retrognate n etiologia incluziei molarului de minte.
Topografia molarului de minte inferior. Aspecte normale i patologice

Molarul de minte inferior ocup aproape invariabil spaiul care i este destinat: trigonul retromolar, n spatele molarului de doisprezece ani, fiind erupt parial sau total, sau rmas n incluzie. Rapoartele anatomice de vecintate ale molarului de minte inferior sunt: nainte - cu molarul de 12 ani; n jos - cu canalul mandibular; n sus i napoi - cu spaiullaterofaringian; n jos i nuntru : cu spaiul pterigomandibuIar; n afar i napoi; cu regiunea maseterin; n afar i nainte - cu fundul de sac vestibular. Exist i cazuri de incluzie a molarului de minte inferior la distan de locul normal de formare (heterotopie), situaie totui mai rar: n unghiul mandibular; aproape de marginea inferioar a mandibulei, n marginea bazilar; n ramul ascendent; la nivelul condilului; n apofiza coronoid.
Figura 3.22. Incluzie osoas profund a molarului trei inferior, 38, n ramul ascendent. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Etiopatogen ia accidentelor i
complicaiilor erupiei/incluziei
molarului de minte inferior

Apariia accidentelor i complicaiilor determinate de incluzia molarului de minte inferior este legat de o serie de factori de ordin local sau general. Factorii locali sunt n legtur cu: a) Topografia locului de erupie i morfologia molarului inclus: incluzie la locul normal de erupie; incluzie ectopic cu erupie n unghiul mandibulei, ramul ascendent etc; erupie n poziie anormal cu nclinaii n ax (mezial, distal) cu deviere lingual sau vestibular;
Clasificarea posibilitilor de incluzie a molarului de minte inferior

Avnd n vedere frecvena mare a accidentelor i complicaiilor incluziei molarului de minte inferior, ce impune, adesea, necesitatea extraciei acestui dinte, n clasificarea sistemelor de incluzie exist cteva repere (de cele mai multe ori radiologice), repere ce ne permit o apreciere clinic asupra gradului de dificultate a extraciei, asupra accidentelor posibile i asupra tehnicii de abordare chirurgical a dintelui inclus. Aceste repere folosite n clasificarea incluziei molarului de minte sunt89 : 1. Angularea; 2. Relaia cu ramul mandibular; 3. Relaia cu planul ocluzal; 4. Morfologia rdcinii; 5. Dimensiunea sacului folicular; 6. Densitatea osului nconjurtor; 7. Natura esutului acoperitor; 8. Relaia cu molarul de 12 ani; 9. Relaia cu canalul mandibular.
coroane globuloase asociate cu lipsa de spaiu i erupie n poziie anormal; raportul cu molarul doi. b) Existena spaiului pericoronar, cavitate virtual, n jurul coroanei dintelui, care, sub aciunea diverilor factori, se poate transforma n cavitate real. Dup EllisB germenii retenionai n in, teriorul acestei caviti gsesc un mediu prielnic de dezvoltare i i exacerbeaz virulena, declannd astfel complicaiile septice ale incluziei. c) Capuonul de mucoas (operculum) ce reprezint elementul principal favorizant, n apariia accidentelor i complicaiilor septice ale incluziei molarului de minte inferior. Acest capuon realizeaz un "buzunar", iar n spaiul dintre suprafaa ocluzal a molarului inclus i mucoas, prin retenia de resturi alimentare, se creeaz condiii optime de dezvoltare a germenilor patogeni (n special anaerobi), favoriznd apariia complicaiilor septice. Capuonul de mucoas poate fi subire, ntins, acoperind suprafaa ocluzal ca "o fa de mas" sau poate fi gros, acoperind ca o "cortin" faa ocluzal. d) Deschiderea n mediul oral a sacului folicular i grefarea procesului septic de la molarul de 12 ani. Factorii de ordin general vizeaz n special infectarea sacului folicular ce se poate produce pe cale general, endogen, n special n cursul bolilor ce scad pragul imunitar.
1.
Angularea
Prima clasificare implic angularea axului molarului de minte inclus raportat la axu l molarului de 12 ani, n plan sagital i n plan transversal. Deoarece unele angulri ofer c i de extracie, iar altele presupun pentru extracie i sacrificiu osos, acest clasificri permit o evaluare a dificultii extraciei. n plan sagital, dup Peterson 9 se descriu: incluzia mezio-angular (35% dintre cazuri)odontectomie relativ uoar; incluzia orizontal (35% dintre cazuri) - odontectomie dificil; incluzia vertical (38% dintre cazuri) - odontectomie dificil; incluzia disto-angular (6-8% dintre cazuri) odontectomie foarte dificil (Fig. 3.23). O alt clasificare este cea a lui Winter, care are n vedere unghiul format ntre orizontala care trece prin planul ocluzal al celorlai dini i axul lung al molarului inclus: unghi negativ 0) - incluzie cu ax inversat; unghi ntre 0 i 30 - incluzie orizontal; unghi ntre 31 i 60 - incluzie mezio-anguIar;
unghi ntre 61 i 90 - incluzie vertical; unghi mai mare de 90 - incluzie disto-angular.
132
PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE

I
Figura 3.23. a, b - incluzie mezio-angular; c, d - incluzie orizontal; e, f - incluzie vertical, paralel cu axul lung al M2; g, h - incluzie disto-angular. (cazuistica Dr M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
n plan transversal, se descriu urmtoa rele situaij15: molar inclus aliniat pe arcad chiarn spatele molarului de doisprezece ani; molar inclus deviat spre lingual sau spre vestibular (Fig. 3.24).
2.
Relatia cu ramul mandibular

o alt clasificare a poziiilor molarului de minte inferior inclus se bazeaz pe relaia acestui dinte cu ramul ascendent mandibular, viznd, dup Pell i Gregor'l, gradul de acoperire osoas a molarului inclus. Clasificarea cuprinde 3 clase, i anume: Clasa 1: diametrul mezio-distal al coroanei este complet liber fa de marginea anterioar a ramului mandibular; Clasa a II-a: jumtatea distal a coroanei este acoperit de marginea anterioar a ramului mandibular; Clasa a III-a: coroana molarului inclus este total acoperit de ramul mandibular (Fig. 3.25).
3.
Relaia
cu planul acluzal
Profunzimea dintelui inclus raportat la planul ocluzal al molarului de 6 i 12 ani permite urmtoarea clasificare, pentru evaluarea dificultii de extracie. Dificultatea extraciei este determinat de grosimea osului supraiacent (Pell i Gregor'l), rezultnd 3 clase, i anume: Clasa A: molarul de minte este la nivelul planului ocluzal al molarului doi (sau uor sub acesta); Clasa B: faa ocluzal a molarului trei este ntre planul ocluzal i linia vertical a molarul doi; Clasa C: faa ocluzal a molarului trei este sub linia cervical a molarul doi (Fig. 3.26).
Figura 3.24. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal.

Corticala mandibular lingual se subiaz spre posterior, majoritatea molarilor de minte inferiori prezentnd o lingo-versiune. Extrem de rar poate aprea i incluzia transversal cu axul lung al molarului orientat n sens vestibulo-oral.
134
. .
Figura 3.25. a, b - incluzie de clasa I dup Pell i Gregory; c, d - incluzie de clasa a II-a dup Pell i Gregory; e, f - incluzie de clasa a III-a dup Pell i Gregory, (cazuistica Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 3.26. a, b - incluzie de clasa A dup Pell i Gregory; c, d - incluzie de clasa B dup Pell i Gregory; e, f - incluzie de clasa Cdup Pell i Gregory. (cazuistic Dr. M. Popescu, Praf. Dr. A. Bucur)
136
4. Mor{ologia rdcinii
flueneaz
7. Natura esutului acoperitor

Aceast clasificare reprezint ntr-o oarecare msur un factor de dificultate a extraciei dentare: a) Incluzie n esut moale C,molar inclus submucos"); b) Incluzie osoas parial; c) Incluzie osoas total ("molar total inclus") (Fig. 3.27).
n general, morfologia rdcinii indificultatea extraciei molarului de minte prin: lungimea rdcinii; curbura rdcinilor - crete dificultatea de extracie;
direcia curburii rdcinilor - este mai uoar extracia unui dinte n incluzia mezio-angular cu rdcinile uor curbate distal dect extracia unui dinte cu rdcini recurbate mezial, care de regul se fractureaz uor; dimensiunea mezio-distal a rdcinilor - cu ct aceast dimensiune este mai mic la nivel cervical, cu att este mai uoar extracia; spaiul periodontal- cnd spaiul este mai larg, extracia se poate efectua mai uor. Acest spaiu se ngusteaz cu vrsta, determinnd dificulti n extracie.
5. Dimensiunea sacului {oUcular

Un sac folicular bine reprezentat duce la unui spaiu de clivaj ntre coroana molarului inclus i osul adiacent. Acest spaiu faciliteaz ptrunderea instrumentelor i creeaz un spaiu relativ suficient pentru extracie, fapt pentru care odontectomia este uurat. Dimpotriv, un sac folicular minim ngreuneaz odontectomia.
apariia
6. Densitatea osului nconjurtor

clus Densitatea osului din jurul molarului inacestuia. La 18 ani exist cele mai bune condiii pentru extracia molarului inclus; osul este mai puin dens, are loc o refacere mai rapid a zonelor osoase pe care s-a acionat cu instrumentarul rotativ sau elevatorul. Dup 35 ani, osul este mai dens, fr flexibilitate, extracia fiind mai laboinflueneaz extracia
rioas .
c
Figura 3.27. Clasificarea incluziei molarului de minte inferior, n funcie de natura esutului acoperitor: a - incluzie n esut moale; b - incluzie osoas parial; c - incluzie osoas total.
8.
Relaia
cu molarul de 12 ani
Dac ntre molarul de minte i molarul de 12 ani exist spaiu, extracia molarului de minte este mult mai facil. Dac incluzia este mezio-angular sau orizontal, adesea cei doi molari sunt n contact. Extracia molarului de minte inferior se va realiza folosind elevatoarele sau trepanarea osoas pentru a crea spaiul necesar; aceast trepanare se va realiza folosind frezele sferice. Cnd molarul de 12 ani prezint un proces carios sau o lucrare protetic fix, extracia molarului inclus se va realiza cu atenie deosebit pentru a nu produce fractura rea coronar sau decimentarea lucrrii protetice.
9. Relaia cu canalul mandibular (nervul alveolar inferior)

nervul alveolar inferior, cu pachetul vascular adiacent, trece pe sub apexul molarului trei i la o oarecare distan de acesta_ n realitate, raportul dintre molarul de minte inferior i pachetul vasculo-nervos alveolar inferior este extrem de variabil. n plus, de multe ori acesta nu este constituit dintr-un singur trunchi nervos, ci din mai multe fascicule independente (Fig_ 3_28)_ Evaluarea orientativ a raportului nervdinte se poate realiza pe baza radiografiei OPG, ns cu un grad mare de subiectivitate_ Pentru aceast evaluare, trebuie avute n vedere o serie de aspecte practice:
mpreun
Se
consider c
Figura 3.28. Situaii de incluzie a molarului de minte, n plan transversal
(dup Parant 15).
138
a
a, b dac
imaginea
radiologic a canalului este slab conturat, ca nervul s fie situat lingual de rdcini.
abia vizibil, este probabil
c
c, d - dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte, uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin care trece pachetul vasculo-nervos_
e
e, f - situaie similar cu (c), (d), dar la apexul molarului de minte_
v
g
g, h -
dac
riapical asemntoare
apexul este alungit pn la canalul mandibular i prezint o radiotransparen peunui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal.
i, j - dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte.
v
k
k, 1- situaie excepional, n care nervul este situat ntre traverseze blocul format din rdcinile molarului.
dou rdcini,
sau poate chiar s
Figura 3.29. Evaluarea orientativ pe OPG a raportului dintre molarul de minte i canalul mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
140

n mod evident, aceast metod de evaluare are caracter pur orientativ i se supune unui grad sporit de subiectivitate, Ca alternativ, se poate recurge la radiografia cu "film mucat", care confer mai multe date privind raporturile dinte-nerv n plan transversal (orizontal), O metod modern de evaluare a raportului dintre molarul de minte i canalul mandibular este cea tomografic (CBCT - Cone-Beam Computerized Tomography) (Fig, 3,30),
(1) modul n care se suprapun structurile anatomice pe OPG; (2) filmul radiologic (sau senzorul digital OPG) se deplaseaz pe un arc de cerc situat an terior (conul de radiaii se deplaseaz n zona occipital i parietaI);
(3) o structur situat mai aproape de film este evideniat mai clar, Pe baza descrierii oferite de Parant i a acestor aspecte de ordin practic, se pot face cteva observaii privind evaluarea radiologic OPG: l,Dac imaginea radiologic a canalului este slab conturat, abia vizibil, este probabil ca nervul s fie situat lingual de rdcini (Fig, 3,29 a, b), 2,Dac una dintre liniile de contur al canalului mandibular sau ambele sunt ntrerupte, uneori prezentnd o deviaie a canalului, este probabil c dintele prezint o amprent, o anco prin care trece pachetul vasculo-nervos, Uneori, n dreptul dintelui, canalul se ngusteaz discret (Fig, 3,29 c, d), 3,Situaie similar cu (2), dar raportul dinte-nerv este la nivelul apexului (Fig, 3,29 e, O , 4,Dac apexul este alungit pn la canalui mandibular i prezint o radiotransparen periapical asemntoare unui granulom, este probabil ca apexul s plonjeze n canal (Fig, 3,29 g, h), S,Dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat vestibular de dinte (Fig, 3,29 i, j), 6, Dac liniile de contur ale canalului mandibular sunt ntrerupte, practic disprnd, este probabil ca nervul s fie situat ntre dou rdcini, poate chiar s traverseze blocul format din rdcinile molarului (o situaie excepional), Extracia se va efectua cu mari precauii (Fig, 3,29 k, 1), Este foarte important s se aib n vedere faptul c n radiografiile retroalveolare, conul de radiaii se poziioneaz anterior, iar filmul pe versantullingual al mandibulei, Din acest motiv, situaiile 1 i 5 sunt practic inversate ntre ele, astfel: l,Dac imaginea radiologic a canalului este slab contu rat, abia vizib i l, este probabil ca nervul s fie situat vestibu/arde rdcini, S , Dac limitele canalului apar ca dou linii radioopace nete, care intersecteaz conturul dintelui, este probabil ca nervul s fie situat lingual de dinte,
Figura 3.30. Evaluare radiologic pentru un molar de minte inferior: a - aspect OPG; b - aspect DVTn plan transversaL (cazuistic Praf. Or, A Bucur)
Factori care influeneaz dificultatea odontectomiei M3 inferior

Ca rezultat al acestor sisteme de clasificare, Peterson sistematizeaz o serie de factori care ngreuneaz sau uureaz odontectomia molarului de minte inferior. Astfel:
Complicaii septice
Acestea au ca punct de plecare infectarea sacului pericoronar al molarului inclus provocnd pericoronarita (operculita), supuraie septic uoar care se poate complica sau agrava ducnd la complicaii septice, unele deosebit de grave (Fig_ 3.31)_ Prima i cea mai important complicaie septic determinat de erupia molarului de minte inferior este pericoronarita denumit de Laskin 8 i operculit. Este un proces septic al sacului pericoronar care constituie punctul de plecare al altor complicaii septice n prile moi perimaxilare, n os, n ganglioni i la distan. Infecia sacului pericoronar al molarului inclus se poate face: printr-un traumatism care produce o soluie de continuitate i o comunicare a sacului coronar cu cavitatea bucal; de la o gangren complicat a dinilor vecini; de la o pung parodontal de vecintate; de la un focar de osteomielit; printr-o atrofie mare a procesului alveolar la edentai, care poate duce la deschiderea sacului coronar; printr-o leziune de decubit produs de o protez mobil;
Factori care usureaz odontectomia M3 inferior

poziia mezio-angular; clasa I dup Pell i Gregory; clasa A dup Pell i Gregory; rdcini formate pe 1/3 sau 2/3; rdcini conice sau fuzionate; spaiu parodontallarg; os "elastic"; spaiu fa de molarul doi; relaie la distan de canalul alveolar inferior; incluzie n esut moale_
Factori care ingreuneaz odontectomia M3 inferior

poziia disto-angular; clasa a "I-a dup Pell i Gregory; clasa Cdup Pell i Gregory; rdcini lungi i subiri; rdcini curbe i divergente; spaiu parodontal ngust/anchiloza dento-alveolar;
pe cale
sanguin
n cursul bolilor infecioase.
os dens, rigid; contact strns cu molarul doi; raport direct cu canalul mandibular; incluzie osoas complet_
Tulburri
asociate erupiei i/sau incluziei molarului de minte inferior
Tulburrile ce acompaniaz erupia sau incluzia molarului de minte inferior pot duce la apariia unor manifestri clinice extrem de variate i astfel, ntlnim: Complicaii septice; Complicaii mecanice; Corn plicaii trofice; Complicaii nervoase; Complicaii tumorale_
Din punct de vedere microbiologic, germenii care determin pericoronarita sunt saprofii, aceeai care se gsesc n sulcusul gingival. Ei sunt specii de coci aerobi grampozitivi i coci anaerobi gram negativi. Deoarece flora bucal este o combinaie a bacteriilor aerobe i anaerobe, nu este surprinztoare gsirea n cele mai multe dintre infeciile odontogene att a florei aerobe, ct i a celei anaerobe. Peterson arat ntr-un studiu statistic c infeciile cauzate de germeni aerobi numr aproximativ 5% din totalitatea infeciilor odontogene, cele cu germeni anaerobi 35%, iar cele mixte 60%. Pericoronarita poate mbrca dou forme clinice i anume: pericoronarita congestiv i pericoronarita supurat.
142
..
Complicaii
uoare
i
~
'O
""1
....,
pericoronarita congestiva pericoronarita supurata
I
J
c:
septice
t-
"ti u ::::l 'O
~
E
ro
~
o,
o u
Q) ....,.
septice n pa rile moi

com p licaii
......
o '" o,
Q)
infecii ale s paiilor fasciale: - primare - secundare
Vl
-,-
,
~
com pl icaii
septice
osoase
...... ......
- osteite - osteomielite adenite: ' acute - cronice - tro mbofleb ita sinusului cav erno s - pulmonare - septicemii
severe
~
com p licaii septice ganglionare
Figura 3.31. Reprezentarea schematic a complicaiilor septice asociate incluzieijerupiei molarului trei inferior.
com p licaii
septice
la di stana
r--+
Pericoronarita congestiv
Este i leziunea iniial a complicaiilor septice sau, aa cum a fost denumit, "accident de alarm", Ea survine cu mai mare frecven ntre 18 i 25 ani. Bolnavul acuz dureri spontane sau provocate de intensitate variabil, jen n deglutiie i discret trismus, Obiectiv, se remarc distal de molarul de 12 ani, n regiunea retromolar, o mucoas hiperemic, congestiv, tumefiat, La presiune, de sub capuonul de mucoas apare o secreie serosanguinolent, iar la palparea cu sonda dentar se poate percepe coroana molarului de minte, Este prezent adenita submandibular (Fig, 332), Fenomenele inflamatorii pot retroceda cteva zile, fie spontan, fie printr-un tratament antiseptic locaL De multe ori ns, aceast faz congestiv evolueaz ctre o form supurativ, instalndu-se pericoronarita supurat,
dup
Figura 3.32. Aspect clinic al pericoronaritei congestive la nivelul lui 38, (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Pericoronarita supurat
Bolnavul poate prezenta o stare general mai mult sau mai puin febril (38-39,SO ), inaC peten, jen n deglutiie i trismus. Cu sonda dentar se poate palpa coroana molarului de minte. Prin evacuarea spontan a secreiei purulente de sub capuonul de mucoas, pericoronarita poate ceda, capuonu l mucos se poate retrage progresiv, iar dintele i poate continua erupia, fapt ntlnit atunci cnd dintele este inclus submucos, cu spaiu suficient pe arcad, ntr-o incluzie n ax vertical, iar capuonul de mucoas este subire. De cele mai multe ori ns, procesul infecios ntreinut de pericoronarit duce la apariia unor complica ii septice n prile moi perimaxilare, n oasele maxilare, n ganglioni sau la distan . Difuzarea procesului septicn spaiile fasciale primare sau secundare mandibulare poate duce la apariia unor infecii ale acestor spaii (Fig. 3.33).
Complicaii
asociate pericoronaritei
Mecanismele patogene prin care procesul septic cu punct de plecare pericoronarita molarului de minte inferior difuzeaz sunt descrise n capitolul de infecii oro-maxilo-faciale. Particularitile de localizare, debut i evoluie ale proceselor supurative avnd drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior sunt determinate de: caracteristicile morfologice ale regiunii - orientarea rdcinilor n raport cu tablele osoase, existena unor loji care comunic ntre ele; ti pu l i virulena germenilor cauzali; reactivitatea i terenul bolnavului. Pericoronarita, prin procesul septic pe care l ntrein e, poate constitui punctul de plecare al osteitei i/ sau osteom ielitei mandibulare. Aceste co m p li caii osoase rmn ns destul de rare. Proces ul septic se poate propaga la os pe cale: periostal -n urma unor infecii ale esuturilor perimandibulare; ligamentar, infecia propagndu-se de-a lungul rdcinilor, prin ligamentele alveolo-dentare disociate; direct prin sacul pericoronarn incluziile profunde. Sub incidena procesului infecios cronic se poate produce o osteit hipertrofic cu reacie proliferativ osoas sau ch iar osteom ielit. Implicarea frecvent a ganglionilor submandibulari, genieni i uneori pretragieni n procesul septic datorat pericoronaritei supurate determin apariia adenitelor acute sau cronice (Fig. 3.34). n afara complicaiilor infecioase regionale n care, propagarea infeciei se face din aproape n aproape, se pot manifesta i multe complicaii septice la distan, cum ar fi tromboflebita sinusului cavernos, complicaii septice pulmonare sau septicemii.
.."........--,.."......,..----,.---..,
Figura 3.33. Abces maseterin avnd drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior (48). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 3.34. Adenit acut congestiv avnd drept cauz pericoronarita supurat a molarului de minte inferior (48). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
144
Complicaii (tulburri)
Tulburri trofice
Aceste tulburri sunt reprezentate de gingivo-stomatita odontiazic sau neurotrofic. Apare brusc n lipsa oricrei supuraii pericoronare, evideniat de partea molarului de minte n erupie. Este dureroas i caracterizat prin apariia ulceraiilor acoperite de depozite albglbui, puin aderente, constituite din resturi de mucoas sfacelizat. La detaarea lor are loc o uoar hemoragie. Ulceraiile se gsesc pe capuonul mucos, dar i pe mucoasa obrazului i stlpii vlului palatin, leziunea fiind strict unilateral. Aceast gingivo-stomatit poate mbrca o form congestiv simpl, dar poate merge pn la o gingivo-stomatit ulcero-membranoas sau chiar ulceronecrotic. Gingivo-stomatita odontiazic este produs printr-o tulburare vasomotorie de natur neuroreflex legat de iritaia produs prin erupia dificil a molarului de minte inferior, care altereaz troficitatea mucoasei. Astfel se explic debutul brusc alleziunilor i un ilateralitatea lor.
mecanice
Molarul de minte inferior n erupie sau rmas n incluzie intraosoas poate provoca o serie de tulburri i accidente la nivel dentar, la nivelul mucoasei jugale sau la nivelul limbii, pe care le vom grupa n funcie de tipul patologiei induse. La nivelul dinilor vecini putem ntlni patologie odontal: prin presiunea exercitat de coroana molarului de minte pe faa distal a molarului de 12 ani pot s apar leziuni carioase (Fig. 3.35); mortificri pulpare i resorbii radiculare ale molarului de 12 ani prin acelai mecanism.
Tulburri
Figura 3.35. Leziune carioas distal la nivelul lui 47, datorat incluziei orizontale 48.(cazuistica Or. M. Popescu)
nervoase
Molarul de minte este responsabil i pentru declanarea sau agravarea patologiei ortodontice: incongruen dento-alveolar cu nghesuire n regiunea frontalilor inferiori; deplasri dentare cu rotaie lingual sau vestibular;
n cursul erupiei dificile a molarului de minte inferior, erupie nsoit sau nu de reacii inflamatorii, pot aprea diverse tulburri nervoase. Regiunea unde evolueaz ultimul molar, prin vecintatea sau contiguitatea sa cu nervul alveolar inferior, este o zon reflexogen. Astfel pot s apar:
Tulburri senzitive, cum ar fi:
factor de blocare a evoluiei molarului doi; malocluzii datorit incongruenei dento-alveoIare; factor de recidiv a proalveoliilor. La acestea se adaug complicaiile secundare, reprezentate de parodontopatii datorate incongruenei dento-alveolare sau/i tulburri n dinamica ATM26 . La nivelul mucoasei jugale i limbii, prin iritaie cronic, pot aprea Iezi uni ulcerative, fie la nivelul mucoasei jugale, fie la nivelul regiunii presulcale a limbii. Aceste leziuni ulcerative se preteaz adeseori la confuzii cu diverse tipuri de tumori maligne n perioada de debut.
nevralgii dentare; sinalgii dento-cutanate; otalgii; algii cervico-faciale.

Tulburri
motorii:
trismus; contracturi musculare ale muchilor feei; paralizii faciale.

Tulburri salivare prin participarea sistemului simpatic:
sialoree; asialie.
Complicaii tumorale
Incluzia molarului de minte inferior este uneori asociat sau favorizeaz apariia unor chisturi sau formaiuni tumorale benigne odontogene, localizate frecvent la nivelul unghiului i ramului mandibular (Fig. 3.36): chist folicular; keratoch ist; ameloblastom; odontom etc. Existena acestor chisturi sau formaiuni tumorale odontogene poate provoca o serie de complicaii, cum ar fi: supuraii ale spaiilor fasciale i fistule prin infectarea chistului; ulcerarea tumorii prin traumatism produs de
dinii antagoniti;
Atitudinea terapeutic
Atitudinea terapeutic fa de molarul de minte inferior inclus va fi stabilit dup un examen clinic i radiologic prin care se va preciza: profunzimea incluziei, forma coroanei i a
rdcinilor;
direcia axului longitudinal al molarului; raporturile i poziia molarului de minte fa de molarul de 12 ani i ramul ascendent al mandibulei; importana accidentelor i complicaiilor provocate de molarul de minte inferior inclus. De regul, putem ntlni urmtoarele clinice: molar de minte inferior ce nu a provocat accidente sau complicaii; molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare; molar de minte inferior ce a determinat complicaii inflamatorii severe; molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii.
situaii
fracturi de unghi mandibular (fracturi n os patologic) datorate demineralizrii ntinse a osului.
Molar de minte inclus ce nu a provocat accidente sau complicaii

Sunt autori care recomand extracia profilactic a molarului inclus justificnd profilaxia complicaiilor grave ulterioare. Ali autori recomand inerea bolnavului sub observaie pn la apariia primelor semne de complicaie a incluziei. Peterson 8 recomand chiar extracia imediat a acestor molari atunci cnd este diagnosticat incluzia, n condiiile n care nu exist contraindicaii de moment.
Figura 3.36. Complicaii tumorale ale incluziei molarilor de minte inferiori: a - keratochist odontogen dentiger bilateral, cu punct de plecare 38, 48; b, c - keratochist odontogen dentiger la nivelul bazilarei mandibulei - aspect radiologic i intraoperator (abord chirurgical cervical). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
146
Molar de minte inferior ce a provocat tulburri inflamatorii uoare

Incluzia molarului de minte inferior inclus poate determina producerea unor accidente supurative uoare, cum ar fi pericoronarita congestiv sau cea supurat, n pericoronarita acut congestiv se recomand irigaii orale cu soluii antiseptice, sau tratament cu ageni fizici (ultrasunete, diatermie, laserterapie de mic intensitate), Pentru combaterea durerii i congestiei se pot administra antiinflamatoare i antialgice, n pericoronarita acut supurat, tratamentul conservator chirurgical indicat n cazul molarilor de minte inferiori inclui poate fi efectuat printr-una dintre metodele descrise n continuare:
incluzie vertical; spaiu suficient pe arcad pentru erupia ulterioar,
Contraindicaii/e decapusonrii sunt, n mod similar, legate de factorii care ngreuneaz erupia normal a molarului de minte: spaiu retromolar insuficient; anomalii de form sau de volum ale coroanei sau/i rdcinilor molarului de minte; capuon de mucoas gros; incluzie osoas parial sau total; incluzii ectopice,
Tehnica decapusonrii: dup anestezie
Drenajul sacului pericoronar este un procedeu chirurgical de urgen n cazul pericoronaritei supurate, Se urmrete drenarea coleciei supurate de sub capuonul de mucoas , Drenajul se poate realiza printr-o incizie care intereseaz toate straturile sacului pericoronar pe toat lungimea acestuia, plaga fiind meninut deschis cu ajutorul unei mee iodoformate, Sub anestezie local, se practic o incizie de aproximativ 1,5 cm, cu direcie anteroposterioar, folosind bisturiul, forfecua de plastie sau electrocauteruL Incizia va interesa toat grosimea capuonului de mucoas pn la molarul de minte, Plaga este irigat apoi cu o soluie antiseptic iar drenajul se realizeaz cu o me iodoformat,
Pe cale general se administreaz antialgice i antiinflamatorii, Se realizeaz astfel drenajul supuraiei de sub capuonul de mucoas, permind astfel erupia molarului de minte, este procedeul chirurgical care const n excizia capuonului de fi bromucoas ce acoper coroana molarului de minte, Aceast intervenie nu se va practica dect dup remiterea fenomenelor inflamatorii sau supurative, Decapusonarea este indicat n situaiile care permit erupia ulterioar a molarului de minte: capuon de mucoas subire, care acoper faa ocluzal a molarului de minte / incluzie submucoas;
Decapuonarea
se practic o incizie (cu bisturiul sau electrocauterul) care circumscrie coroana molarului de minte, Incizia pornete de pe faa distolingual a molarului de 12 ani, napoi pn la limita poriunii orizontale a spaiului retromolar i revine de-a lungul versantului vestibular, pn la faa distovestibular a molarului de 12 ani, Dup secionare, capuonul de fibromucoas se ridic i se elibereaz astfel faa ocluzal i o poriune din coroana molarului de minte de jur-mprejurul acesteia, Se excizeaz apoi i se ndeprteaz resturile sacului pericoronar existente n jurul coroanei molarului de minte, Se irig plaga cu o soluie antiseptic i se poate practica o electrocauterizare strict marginal a fibromucoasei restante fr a atinge coroana dentar, Marginile plgii sunt mpinse apoi ct mai mult spre coletul dintelui i sunt meninute astfel cu me iodoformat ce acoper ntreaga suprafa a plgii, Postoperator se administreaz antialgice i antiinflamatoare, mea iodoformat se schimb la 48 de ore, iar plaga este irigat cu soluii antiseptice, Uneori mucoasa are tendina de a burjona, In acest caz se pot realiza cauterizri chimice, La pacienii tineri, n perioada de erupie normal a molarului de minte, cnd nu sunt procese infecioase evolutive, intervenia se poate practica n orice moment, efectundu-se astfel i o profilaxie a eventualelor complicaii, n prezent, majoritatea specialitilor evit decapuonarea ca metod de tratament, avnd n vedere faptul c de multe ori mucoasa gingival are tendina de a prolifera i a reacoperi molarul inclus submucos,
local,
Molar de minte ce a provocat complicaii sau accidente inflamatorii severe

Pericoronarita congestiv i mai ales cea se pot complica cu procese septice severe la nivelul prilor moi, oaselor, ganglionilor sau la distan. n aceste cazuri, se indic urmtoarea
supurat
conduit terapeutic:
Odontectomia molarului de minte inferior

n toate cazurile cnd nu exist posibilitatea unei erupii normale a molarului de minte sau cnd acesta a provocat diverse accidente sau complicaii, se impune tratamentul chirurgical, i anume odontectomia. Aceasta va fi obligatoriu precedat de un examen clinic i radiologic, alturi de investigaii uzuale privind constantele biologice (hemogram, TS, TC, VSH, glicemie, creatinin, uree, probe hepatice etc.). Radiografia retroalveolar nu d ntotdeauna o imagine complet a molarului de minte. Aceast radiografie nu expune raportul molarului cu ramul mandibular, cu canalul mandibular sau cu molarul de 12 ani. De aceea sunt indicate mai frecvent investigaiile radiologice cranio-faciale (cel mai adesea ortopantomograma). n cazurile de vestibulo- sau linguopoziie este uneori necesar i o radiografie axial cu film ocluzal (mucat) pentru a vedea raporturile cu tabla osoas vestibular sau lingual, precum i cu canalul mandibular. Un examen de tip "Cone-beam computerized tomography" confer cele mai complete informaii privind raporturile tridimensionale ale dintelui inclus. Pentru odontectomie, se vor respecta 5 principii de baz i anume: Expunerea optim a ariei dintelui inclus, ceea ce presupune realizarea unui lambou suficient de mare; Ostectomia, ce permite accesul i ndeprta rea molarului inclus; Separaia corono-radicular - dac este cazul, pentru a limita pe ct posibil defectul osos rezultat prin ostectomie; Plaga postextracional va fi irigat cu o soluie antiseptic i se vorndeprta eschilele osoase, fragmentele dentare posibil restante i esutul care forma sacul pericoronar n totalitate; Sutura se va realiza ntr-un plan, cu fire separate. Principial, ca timpi operatori, odontectomia cuprinde: incizia i decolarea unui lambou mucoperiostai, cu descoperirea corticalei osoase; trepanarea corticalei osoase; evidenierea coroanei molarului inclus prin ndeprtarea substanei osoase; degajarea coroanei de esut osos; secionarea corono - radicular (dac este cazul); luxa rea i extracia molarului; ndeprtarea esuturilor restante ale sacului folicular;
timpul 1: se aplic un tratament local i general (irigaii antiseptice, administrare de antibiotice i antiinflamatoare); timpul 2: incizia i drenajul coleciilor supurative care pot aprea ca i complicaii inflamatorii (vezi capitolul "Infecii oro-maxilo-faciale"); timpul 3: dup cedarea fenomenelor inflamatorii/infecioase, se ndeprteaz cauza - se practic odontectomia sau extracia molarului de minte.
Molar de minte inferior ce a provocat complicaii diverse, neinflamatorii

n cazul complicaiilor chistice sau tumorale, tratamentul este numai chirurgical, constnd n chistectomie asociat cu ndeprta rea molarului de minte care a produs respectiva
complicaie.
n cazul ameloblastoamelor, se indic tratamentul chirurgical cu extirparea n totalitate a tumorii mpreun cu molarul de minte inclus (vezi capitolul "Chisturi, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare"). Cnd incluzia molarului de minte a provocat nevralgii, sinalgii, tulburri mecanice sau ulceraii ale mucoasei se recomand extracia molarului de minte. Tratamentul stomatitei odontiazice se efectueaz ndeprtnd n primul rnd depozitele moi folosind soluii slab antiseptice i administrarea unor colutorii ce conin substane antiinflamatoare, antiseptice i analgezice, iar dup ce Iezi unile s-au remis, obligatoriu se practic odontectomia molarului de minte.
148
PATOLOGIA ERUPTIEI DENTARE

J
regularizarea planului OSOS; reaplicarea lamboului i sutura. Ne vom referi, n continuare, la cele mai frecvente forme clinice de incluzie a molarului de minte inferior (mezioangular, vertical, orizontal i disto-angular) i la particularitile odontectomiei acestor molari. Uneori, datorit incluziei profunde a molarului de minte, acesta avnd coroana situat sub rdcinile molarului de 12 ani sau n contact direct cu aceste rdcini, unii autori recomand extracia de necesitate a molarului de 12 an i i apoi extracia molarului de minte inclus. Aceast conduit terapeutic se poate justifica printr-un sacrificiu ct mai mic al osului ntr-o zon mandibular de minim rezisten. Credem ns c sacrificnd o poriune osoas din corticala extern i secionnd apoi molarul de minte, rareori este necesar extracia de necesitate a molarului de 12 ani.
Incizia i decolarea
Sunt descrise mai multe tipuri de incizie, ce sunt abordate de regul n funcie de poziia molarului, raportul cu ramul mandibular i molarul de 12 ani. Astfel se pot practica: Incizia "plic" - care pornete de la papila gingival mezial a molarului de 6 ani inferior, continu n jurul coletului molarului de 6 i 12 ani pn la unghiul distovestibular al molarului de 12 ani i apoi posterior i lateral n sus pe marginea anterioar a ramului ascendent. Incizia se face numai pe zon cu substrat osos subiacent, palpndu-se n prealabil zona trigonului retromolar. Decolarea lamboului spre lateral evideniaz osul alveolar (Fig. 3.37).
Incizia n "baionet" este cea mai frecvent practicat pentru odontectomia molarului de minte inferior. Se ncepe printr-o incizie vertical situat de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, coboar pe mijlocul crestei n trigonul retromolar, i apoi nconjoar faa distal a molarului de 12 ani. Se continu cu o incizie de descrcare oblic n jos, n vestibul, n dreptul rdcinii distale a molarului de 12 ani (Fig. 3.38 a). Incizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi" este o variant a inciziei "n baionet", indicat n special n cazul n care dintele este inclus intraosos profund; practic incizia are acelai traseu, dar se extinde anterior pn la nivelul rdcinii distale a molarului de 6 ani (Fig. 3.38 b). Indiferent de tipul de incizie practicat, aceasta se va practica ptrunznd cu bisturiul direct pn la os, secionnd dintr-o dat mucoasa i periostul. Decolarea lamboului se face cu decolatorul spre lateral, iar pentru meninerea lui ndeprtat se folosesc deprttoarele Langenbeck, expunndu-se astfel planul osos.
Figura 3.37. Incizia "plic" i ridicarea lamboului rezultat.
Figura 3.38. a - incizia n "baionet"; b - incizia cu decolarea unui lambou "cu trei laturi".
Trepanarea osului alveolar, secio narea, luxa rea i extracia dintelui

Se va efectua cu instrumentar rotativ pentru os, la turaie convenional i sub rcire permanent (ser fiziologic), cu ajutorul frezelor sferice. Aceast trepanare osoas urmrete eliminarea unei rondele osoase pentru a evidenia coroana molarului inclus (Fig. 3.39).
n incluzia orizontal, dup ndeprtarea osului dinspre ocluzal, vestibular i distal se evideniaz coroana molarului de minte_ Se secio neaz apoi coroana cu o frez cilindric, separndu-se astfel poriunea coronar de cea radicular . Aceast secionare se face astfel nct din poriunea radicular s rmn vizibil un segment radicular de aproximativ 2 mm. Se extrage ntr-un prim timp poriunea coronar, iar n timpul al doilea va fi extras separat rdcina (sau rdcinile) cu ajutorul unui elevator (Fig. 3.41).
Figura 3.39. Trepanarea osoas n vederea expunerii coroanei molarului inclus. n cazul incluziei mezio-angulare, dup ce coroana este eliberat pn aproape de linia coletului spre distal i vestibular, se secioneaz poriunea distal (sau dup caz, mezial) a coroanei cu o frez cilindric, ndeprtndu-se o poriune din coroan. Se insinueaz apoi un elevator pe faa mezial a molarului de minte i, prin rotaie i ridicare, se extrage molarul (Fig. 3.40).
......... .. . ..
"'
.~~::::::::::::::::::::::::::::::::
&..
.......... ...
b
..... ::...... :::::::::::::::::: ...... .. .... ......
Figura 3.41. Extra ci a molaru lui inferior inclus ori zo ntal, du p s e p araie coro no-rad icular: a - separaia corono - rad icula r cu freza de turb in; b - extracia r dc i n ii/ rdcinilor separat, cu elevatorul. n incluzia vertical, n cazul n care molarul p rezint rdcini drepte, paralele sau divergente, care ngreuneaz extracia, se poate practica o separaie interradicular a molarului, urmat de extracia separat a celor dou poriuni rezultate (Fig. 3.42).
Figura 3 Extracia molarului inferior inclus cu ajutorul elevatorului, dup ndeprta rea unei poriuni coronare.
150
.. ......... ....
'
... ::::::::::::::::::::::::::::::~
............ ...
..... :::: ...
Figura 3.42. Extracia molarului inferior inclus vertical dup separarea interradicular.
Figura 3.43. Odontectomia n incluzia se practic o ostectomie extins distal, urmat de separaia corono-radicular, ndeprtarea coroanei i apoi a rdcinilor, separat sau mpreun (prin practicarea unui orificiu n blocul radicular, care s permit inserarea elevatorului curb).
disto-angular:
n incluzia disto-angular, este de multe ori necesar o ostectomie extins spre distal, urmat de extracia dintelui. Dac aceasta nu este posibil se poate proceda ca i n cazul molarilor orizontali, secionndu-se mai nti coroana. Dup separarea corono-radicular, este mai nti extras poriunea coronar, ca apoi s fie extrase i rdcinile, mpreun sau separat. La nevoie, se poate practica un mic orificiu n blocul radicular, care s permit aplicarea elevatorului curb i ndeprtarea monobloc a rdcinilor (Fig. 3.43).
Accidente i complicaii ale odontectomiei molorului trei inferior

AccidAente intraoperatorii
In odontectomia molarului de minte inferior se pot produce o serie de accidente intraoperatorii, datorate condiiilor anatomice loco-regionale, morfologiei molarului de minte, unor tehnici incorecte sau folosirii unui instrumentar inadecvat, coroborate cu o examinare clinic i radiologic superficiale. Astfel, se descriu: fractura rdcinilor molarului de minte; luxaia sau fractura molarului de 12 ani; deschiderea canalului mandibular i lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior; fractura tablei osoase linguale i lezarea unor elemente anatomice ale planeu lui lingual- n special nervullingual; mpingerea molarului n planeul bucal, spaiul pterigomandibular sau laterofaringian; fractura mandibulei; luxaia mandibulei.
Complicaii
ndeprtarea sacului folicular, regula-
rizarea osoas i sutura

molarului, este obligatorie ndeprtarea (prin chiuretaj) a (resturilor) sacului folicular. Marginile osoase se regularizeaz cu pensa ciupitoare de os sau cu o frez sferic de dimensiune mare. Se irig apoi plaga cu o soluie de ser fiziologic, se readuce lamboul pe planul osos i se sutureaz cu fire separate.
Dup extracia
ngrijiri postoperatorii
postoperatorii i ngrijirile dup odontectomia molarului se refer la urmtoarele aspecte: tamponamentul supraalveolar s fie meninut 1-2 ore pentru a preveni apariia unei sngerri i pentru a proteja formarea cheagului alveolar; posibilitatea apariiei unui edem de vecintate sau a unei echimoze periangulomandibulare. Aceast tumefacie atinge maximum la 48-72 ore i scade din a patra zi de la intervenie. Se indic aplicarea de prinitz rece pe zona tumefiat n prima zi i prinitz la temperatura camerei n a doua, a treia i a patra zi; se poate instala un trismus moderat, rezultatul traumatism ului operator prin reacie inflamatorie local la nivel muscular; dieta: se recomand o alimentaie semilichid, la temperatura camerei n primele 24-48 de ore; periajul dentar se reia de a doua zi, evitnd zona de intervenie. De asemenea se recomand ap de gur sau spray cu soluii antiseptice (clorhexidin); pacientul trebuie avertizat asupra posibilitii apariiei durerii i a unei stri de disconfort, de aceea se recomand analgetice i antiinflamatoare. Dup intervenii laborioase, cu sacrificiu osos important, se poate institui antibioterapia.
Indicaiile
postoperatorii
Complicaiile dup odontectomia molarului de minte inferior sunt legate de: durerea, edemul i trismusul postoperator prezente ntr-o msur mai mare sau mai mic la toi pacienii; hemoragia postextracional (precoce sau tar-
div);
complicaii infecioase; dehiscena plgii, vindecarea ntrziat; fractura de unghi mandibular, postoperator. Aceste accidente i complicaii au fost pe larg descrise n capitolul "Extracia dentar".
Molarul de minte superior

La sfritul etapei de mineralizare coromolarul trei superior va fi situat n poziie nalt, intratuberozitar, juxtaorbitar i va avea o direcie oblic napoi i n afar (vestibulo-disto nclinare). Spre deosebire de molarul de minte inferior, n patologia molarului de minte superior, factorul cretere osoas nu mai este att de incriminat, obstacolul posterior fiind absent, deoarece creterea la nivelul suturii palato-maxilare i pterigo-maxilare asigur pn dup erupia molarului de minte, o dezvoltare important.
nar,
152

Pe de alt parte, forma rotunjit a tuberozitii permite poziii de erupie mai variate ca la mandibul. Molarul de minte superior erupe fie n poziie normal, fie n poziie jugal, n poriunea infero-extern a tuberozitii. Totui, incluziile molarilor de minte superiori exist i sunt chiar frecvente, dei mult mai rare ca la mandibul. Dar aici, obstacolul posterior nu este osos, ci musculo-tendinos.Este vorba de o adevrat ching musculo-tendinoas format din trei muchi (pterigoidian extern, pterigoidian intern, buccinator), aponevroza buccinatorului i un ligament (ligamentul pterigo-maxilar). Aceast ching se aplic pe faa posterioar i extern a tuberozitii, fiind ntrit posterior i de elementele stilo-faringiene i stilo-maxilare ale buchetului lui Riolan, iar n afar, de fibrele anterioare ale muchiului maseter, exercitnd presiuni n jos i nainte (Mugnier2) . Pentru anumii autori (Cauhepe si ca/ab.), citai de Bertrand i co/ab. 15, acest ansamblu muscular este cel care condiioneaz direcia de cretere a osului alveolartuberozitar i care, mpinge nainte, de o manier elastic ultimul molar. Schu/hof 1 distana este de minimum 18mm la vrsta maturitii pentru a permite erupia normal a molarului de minte. Atunci cnd este inferioar valorii de llmm este compromis chiar i evoluia molarului de 12 ani. Pentru Lejoyeux i Fontenel/e ' , unul din semnele precoce ale lipsei de spaiu pentru molarul de minte superior, considerat semn patognomonic, este resorbia rdcinii distale a molarului doi temporar n cursul erupiei molarului de ase ani (Fig. 3.44). Tot la maxilarul superior, Fieux, citat de Bertrand 1 S, descrie alt semn radiologic al dizarmoniei - dispunerea celor trei molari permaneni "n treapt de scar" (Fig. 3.45).
Dup
Prognosticul evoluiei i axul de erupie al molarului de minte superior

Una din metodele clasice este cea elabode Chateau 27 Autorul msoar pe modelul de studiu perimetrul disponibil actual sau culoarul dentar pn la un plan vertical, frontal, tangent la marginea posterioar a tuberozitilor. n funcie de vrsta osoas a pacientului i deci, innd cont de creterea viitoare, adaug la aceast dimensiune: 16mm la 8 ani, 8 mm la 12 ani, 4mm la 16 ani, obinnd perimetrul disponibil. Msurnd spaiul necesar, deci, volumul dentar, se va obine gradul de nghesuire dentar permind evaluarea posibilitilor de evoluie normal a molarului de minte. Ricketts 20 msoar nghesuirea posterioar pe o teleradiografie de profil, ntre faa distal a molarului de ase ani i planul pterigoidian vertical, tangent la marginea posterioar a fantei pterigo-maxilare. Aceast distan trebuie s fie egal, n mod normal, cu vrsta pacientului + 3mm ( 2mm).
rat
Figura 3.44. Resorbia rdcinii distale a 65 prin erupia 26 n mezio-nclinare, sub coroana molarului doi temporar, semn al deficitului posterior de spaiu, la un pacient de 8 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Figura 3.45. La arcada superioar se schieaz raportul n "treapt de scar" al celor trei molari permaneni, la o pacient de 12 an i. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Tulburri
asociate erupiei sau/i incluziei molarului de minte superior
Topografia molarului de minte superior. Aspecte normale i patologice

Molarul de minte superior este situat n zona posterioar a tuberozitii maxilare, n spa tele molarului de doisprezece ani, fiind erupt parial, total sau rmas n incluzie (Fig. 3.46). Rapoartele anatomice de vecintate sunt: nainte: cu molarul de 12 ani; n sus i anterior: cu sinusul maxilar; n sus i posterior: cu fosa pterigomaxilar; n afar: cu mucoasa jugal. Molarul de minte superior poate rmne inclus n tuberozitatea maxilar, n incluzie nalt sau joas, ocupnd cele mai variate poziii. Poate fi inclus i la distan (heterotopic): deasupra molarului de 12 ani; n pereii sinusului maxilar; n podeaua orbitei.
complicaii septice uoare - pericoronarita; com plicaii septice severe: infecii ale spaiilor fasciale primare maxilare; sinuzita maxilar odontogen; osteita i osteomielita maxilarului; complicaii neNoase: algii i spasme faciale; complicaii trofice: stomatita odontiazic; ulceraia mucoasei jugale prin erupia n vestibulopoziie a molarului; complicaii chistice/tumorale: rare (uneori chisturi foliculare).
Figura 3.46. Incluzie osoas profund a molarului trei superior, 18, n peretele sinusului maxilar (cazuistica Dr. M. Popescu).
154
V
I
I I
v
V
Figura 3.47. Variante de incluzie ale molarului de minte superior, n funcie de angulaie: a, b - incluzie vertical; c, d - incluzie disto-angular; e, f - incluzie mezio-angular.(cazuistica Dr. M. Popescu)
Clasificarea incluziei molarului de minte superior

Clasificarea incluziei molarului de minte superior respect n general aceleai principii folosite i n incluzia molarului de minte inferior. Unele diferenieri se fac doar pentru a specifica dificultatea odontectomiei acestui molar inclus. n legtur cu angulaia, cele trei tipuri de incluzie ale molarului de minte superior sunt: incluzie vertical; incluzie disto-angular; incluzie mezio-angular (Fig. 3.47). Rareori pot aprea incluzii transversale, orizontale sau incluzii inverse. Angulaiile descrise la molarul de minte inferior determin n cazul molarului de minte superior, grade inverse
Astfel, incluzia vertical i distoangular presupun de regul o extracie relativ uoar n comparaie cu incluzia mezioangular, unde extracia este foarte dificil. Clasificarea Pell i GregoryB n sistemul A, B, C folosit pentru adncimea incluziei molarului 3 inferior este utilizat i pentru molarul de minte superior, fiind sistematizat astfel: clasa A - suprafaa ocluzal a molarului de minte superior este aproximativ la acelai nivel cu faa ocluzal a molarului de 12 ani superior; clasa B - suprafaa ocluzal a molarului de minte superior este ntre planul ocluzal i linia cervical a molarului de 12 ani superior; clasa C- molarul de minte superior este inclus sub nivelul liniei cervicale a molarului de 12 ani superior (Fig. 3.48).
de dificultate n
extracie.
v
b
V I
clasificrii
Figura 3.48. Reprezentarea schematic a Pell i Gregory pentru molarul de minte superior: a - clasa A; b - clasa B; c - clasa C.
Factori care influenteaz dificultatea odonteetomiei molarului trei superior

Factorii de dificultate pentru odontectomia molarilor de minte superiori pot fi sistematizai n funcie de: morfologia rdcinii: - rdcini divergente i orientate diferit; - rdcini conice; ligamentul parodontal - este mai larg la vrstele tinere, favoriznd intervenia; sacul folicular coronar - cu ct este mai mare, cu att intervenia este mai uoar; densitatea osului - crete cu vrsta, ngreunnd intervenia; relaia cu molarul de 12 ani - influeneaz odontectomia, determinnd uneori pierderi osoase importante. esutul acoperitor: - incluzia osoas total; - incluzia osoas parial; - incluzia submucoas; relaia molarului de minte cu sinusul maxilar.
Odontectomia molarului de minte superior

Odontectomia molarului de minte superior respect aceiai timpi operatori ca i n cazul odontectomiei molarului trei inferior, astfel: Incizia se poate realiza similar celei "n baionet" folosit pentru abordul molarului inferior, crendu-se un lambou "n L", extins retrodentar pe mijlocul crestei la nivelul tuberozitii i cu o incizie de descrcare n dreptul molarului de 6 ani sau de 12 ani. O alt variant este folosirea unei incizii "plic" - practic similar cu cea "n baionet", dar fr a prezenta o incizie de descrcare; acest tip de incizie are dezavantajul unui acces relativ limitat la substratul osos, fiind util de obicei doarn cazul unei incluzii submucoase a molarului (Fig. 3.49). Se descriu i alte tipuri de incizii, cum ar fi cea "n T" (cu formarea a dou lambouri "n L", unul vestibular i unul palatinal), sau o incizie curb cu con cavitatea n jos, la limita mucoasei mobile; aceste ultime incizii sunt rar folosite n prezent n practic.
Decolarea lamboului muco-periostal se cu decolatorul sau cu ajutorul unei comprese mbibate n ser fiziologic, expunnduse astfel tabla osoas vestibular. Lamboul trebuie s aib o baz larg, i va fi tracionat cu un deprttor (Fig. 3.50).
realizeaz
156
Figura 3.49. Reprezentarea schematic a inciziilor pentru odontectomia molarului de minte superior: a - incizia "plic"; b - incizia n "baionet", cu descrcare la nivelul molarului doi; c - incizia n "baionet", cu descrcare la nivelul molarului unu.
Trepanarea tablei osoase se realizeaz cu instrumentar rotativ (frez de os), ndeprtndu' se apoi o poriune osoas pentru evidenierea coroanei molarului inclus, permind insinuarea elevatoruluL n cazul molarului de minte superior, rareori este necesar secionarea dintelui, datorit faptului c osul este subire i relativ elastic' Luxarea dintelui se face cu ajutorul elevatorului drept, n sensul disto-vestibular, O atenie deosebit va fi acordat insinurii elevatorului i aplicrii forei pentru a evita ptrun derea cu elevatorul n sinusul maxilar, mpingerea dintelui n sinus sau fracturarea tuberozitatii maxilare (Fig, 3,51), Se ndeprteaz prin chiuretaj eschilele
V,
I
Figura 3.50. Decolarea lamboului mucoperiostal i expunerea corticalei osoase,
asaase, i sacul pe~icmana~ , Cu un stilet butanat se verific prezena sau absena comunicrii oro-sinuzale postextracionale; n cazul n care este prezent o comunicare oro-sinuzaI, se vor lua msurile descrise pentru aceast complicaie (vezi capitolele "Extracia dentar" i "Afeciuni de origine dentar a sinusului maxilar"), Dac aceast complicaie nu a aprut, se continua cu reaplicarea lamboului mucoperiostaI peste planul osos i se sutureaz cu fire separate,
v ,
Figura 3.51. Luxarea dintelui disto-vestibular
Accidente i complicaii ale odontectomiei molarului trei superior

Accidente intraoperatorii
n cursul odontectomiei molarului de minte superior se pot produce urmtoarele accidente: fractura rdcinilor molarului de minte; luxarea sau fracturarea molarului de 12 ani; fractura tuberozitii maxilare; comunicarea oro-sinuzal postextracional; mpingerea dintelui n sinusul maxilar; mpingerea dintelui n spaiul pterigomaxilar.
Complicaii
extracia lor este o intervenie chirurgical dureroas.
postoperatorii
Complicaiile dup odontectomia molarului de minte superior sunt practic aceleai ca i pentru molarul de minte superior, avnd partic~laritile de localizare la maxilar: durerea, edemul i trismusul postoperator de intensitate mai redus dect pentru molarul inferior; hemoragia postextracional (precoce sau tar-
div);
complicaii infecioase; dehiscena plgii, vindecarea ntrziat; comunicarea oro-sinuzal cronic. Aceste accidente i complicaii au fost pe larg descrise n capitolul "Extracia dentar".
asupra deciziei terapeutice privind odontectomia sau extractia , molarului de minte

Exist foarte multe controverse privind atitudinea terapeutic fa de molarii de minte, cu att mai mult cu ct frecvena incluziei sale n populaia contemporan este foarte mare, majoritatea autorilor plasnd-o, cu mici diferene, n jurul valorii de 20% (Bjork'9, Haralabakis citat de Richardson 23 ). Pentru Langlade 26 ca ortodont, molarul de minte este o permanent surs de conflict ntre: pacient sau prinii acestuia, stomatolog, ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial. Decizia medicului este ngreunat i de statutul aparte i deja consacrat al acestui dinte n viziunea pacientului: molarii de minte nu servesc la nimic; se cariaz frecvent;
Cosideraii
Molarul de minte poate fi o prezen beprotetice n care molarul de minte devine stlpul distal al punii, prin pierderea molarului doi, sau este elementul de echilibrare vertical a unui dinte antagonist. Dar este i o surs important de patologie: carii, pulpite, gingivite, pericoronarite, chisturi etc. Cu toate acestea, Schulhofl amintete c se ajunge la extracia molarului de minte ntro proporie de 75% ntr-o populaie care primete ngrijiri stomatologice. Chirurgii oro-maxilo-faciali au o poziie mai unitar privind molarii de minte: majoritatea pacienilor li se adreseaz cnd molarii au declanat deja patologia asociat. Decizia de extracie pare atunci mult mai evident. Exist multe semne de ntrebare referitoare la stabilirea unor principii terapeutice privind decizia de extracie sau pstrare a molarului de minte. Considerm necesar o trecere n revist a principalelor momente clinice n care molarul trei este implicat, n corelaie cu atitudinea terapeutic pe care o propunem: Molarul de minte, din perioada final a creterii somatice (11-13 ani la fete i 13-15 la biei) i pn n etapa cronologic de tnr adult, corespunztoare etapei normale de erupie a acestuia (17 -25an i), trebuie dispensarizat, indiferent de specialitatea medicului care cons u lt pacientul. Se au n vedere criteriile privitoare la prognosticul de evoluie a molarului trei, pe care le-am prezentat. Orice dilem cu privire la evoluia molarului de minte este bine s fie abordat n echip interdisciplinar: ortodontul apreciaz eventualele complicaii ortodontice; chirurgul evalueaz riscul apariiei unor complicaii chirurgicale. n plus, mai ales n cazul pacienilor aparinnd acestei categorii de vrst, n funcie de patologia odontal sau ortodontic asociat, molarul de minte poate avea un rol terapeutic activ. n acest context, contraindicaiile germectomiei i odontectomiei molarului de minte aa cum au fost ele subliniate de Bishara 28 29 realizeaz o sintez i poate un "ndreptar": cnd planul de tratament ortodontic sau odontai prevede extracia molarilor unu sau doi permaneni datorit afectrii odontale, tratamentelor incorecte sau cnd au fost pierdui timpuriu, molarul de minte va fi utilinefic, situaiile
158
zat ca element de nlocuire, contribuind astfel la reechilibrarea ocluziei (Fig, 3,52), cnd primii premolari au fost extrai sau exist anodonia premolarilor secunzi, spaiul va fi nchis prin migrarea mezial a molariloL La aceste contraindicaii Laskin 30 adaug situaia n care medicul ortodont are nevoie de molarii de minte, n plus, n anodoniile multiple, molarul de minte, dac este prezent, poate contribui la reducerea breelor de edentaie, Deplasa-
a molarilor va permite compensarea rezultat prin agenezie sau extracie, Dac pacienii respectivi au suferit extracii de dini permaneni n scop ortodontic, ansele de erupie i, eventual redresare, sunt mult mai mari, Adoptarea atitudinii de expectativ fa de molarul de minte este un factor determinant pentru reuita tratamentului, Extracia poate lipsi aparatul dento-maxilar, de o rezerv
spaiului
biologic potenial 1 3 , 14 .
rea
mezial
tracia
Figura 3.52. a - complicaii odontale la nivelul 26, 46, rest radicular 36. Se decide excelor trei molari de 6 ani i tratament ortodontic de nchidere a bree lor de edentaie, molarii de minte fiind prezeni; b - nchiderea spaiilor corespunztoare molarilor unu prin deplasarea mezial ortodontic a molarilor doi, Molarii de minte erup mezial, refcnd continuitatea arcadei, fr intervenia ortodontic direct asupra lOL(cazuistica Dr. M. Popescu)
se indic extracia molarului trei pentru a evita diverse efecte odontale, ortodontice sau chirurgicale secundare, este preferabil ca aceasta s se fac la o vrst la care stadiul dezvoltrii molarului trei nu implic sacrificiu mare de esut osos: la vrste prea mici, mugurele molarului este n poziie profund intraosoas, iarn etape mai avansate, volumul mare corono-radicular al molarului de minte poate, de asemenea, s duc la pierderi importante de substan osoas. Astfel c extracia profilactic sau curativ este recomandat cnd molarul de minte are dezvoltate 2/3 din lungimea rdcinii. n ceea ce privete pacienii aduti, atitudinea terapeutic fa de molarul de minte este mult mai clar: se indic extracia molarului trei numai dac a determinat una din complicaiile septice, mecanice, trofice, nervoase sau tumorale descrise anterior. i n acest caz, dac molarul de minte are o utilitate protetic major,
Dac
molarilor vecini, este preferabil pstrarea acestuia, dac se pot elimina efectele secundare generate i dac se poate spera n aducerea lui pe arcad. n absena unor manifestri patologice secundare, nu recomandm extracia profilactic a molarilor de minte inclui. Se recomand ns dispensarizarea acestora. prin
absena
Incluzia caninului superior

Incluzia caninului superior poate fi unilaterat sau bitaterat. ra de Unia arcadei dentoalveolare, n sens vestibulo-oral, caninul n incluzie intraosoas se prezint ntr-o poziie vestibular, palatinal (cea mai frecvent) sau intermediar. Aceast anomalie dentar de erupie se ntlnete mai frecvent la sexul feminin i mai frecvent pe hemiarcada stng (Fig. 3.53).
Figura 3.53. Incluzia caninilor superiori i a premolarului doi inferior stnga, la o pacient de 13 ani. Se observ spaierile frontale superioare, disto-nclinarea incisivilor laterali superiori, semn patognomonic al incluziei de canin. (cazuistica Or. M. Popescu)
160
Tulburri
asociate incluziei caninului superior
Accidentele i complicaiile provocate de incluzia caninului superior sunt, n general, aceleai ca i pentru ceilali dini, cu unele particulariti legate ns de poziia dintelui n maxilarul superior i a raporturilor de vecintate ale acestui dinte inclus cu formaiunile anatomice, Complicaiile supurative uoare reprezentate de pericoronarit pot evolua spre: rinite supurate; sinuzite supurate odontogene; osteita maxilarului; abcese ale spaiilor fasciale primare sau secundare, fistule, Accidentele nervoase pot produce relativ frecvent tulburri senzoriale oculare i poli nevralgii nsoite de spasme faciale, Un aspect particular l reprezint tulburrile fizionomice induse de incluzia caninului superior ca i bascularea unor proteze mobile la un bolnav edentaL Tulburrile mecanice, trofice i tumorale sunt aceleai care au fost descrise n incluzia dentar a molarilor de minte,
Atitudinea terapeutic
I\l\lud\"ea le~a?eutic. " \"c.\\lI\a c.a,,\,,\lor superiori poate fi radical sau conservatoare, aceasta n raport cu: poziia i profunzimea incluziei; anomalii de form i volum ale canin ului inclus; spaiul existent pe arcad; complicaiile pe care le-a provocat incluzia; vrsta pacientului, Stabilirea conduitei terapeutice n incluzia de canin trebuie hotrt obligatoriu interdisciplinar, de ctre chirurgul oro-maxilo-facial n colaborare cu ortodontuL Prin implicaiile sale estetice i funcionale majore, caninul este un dinte indispensabil pentru asigurarea unei stri de echilibru a aparatului dento-maxilar, Astfel c,
ex.tracia
ofere date ct mai precise n legtur cu: profunzimea incluziei; raportul caninului cu cele dou corticale osoase; raportul cu incisivii i premolarii; raportul cu sinusul maxilar i fosele nazale; distana pn la locul de erupie; aspectul structurii osoase, Sunt indicate ortopantomograma, radiografiile cu film muscat, radiografiile n incidena Clark, radiografiile periapicale sau, pentru precizarea mai exact a poziiei canin ului inclus, DVT (Digital Volume Tomography), Ortopantomograma are avantajul c ofer o imagine complet asupra raporturilor cu structurile anatomice de vecintate, Se mai pot folosi i radiografiile pentru sinusurile anterioare ale feei, n incidena Clark se folosesc dou filme: primul n inciden ortoradial, iar al doilea n incidena excentric, Dac n inciden excentric imaginea dintelui are acelai sens de deplasare cu cea a conului, caninul este inclus palatinaL Anatomoclinic, incluzia caninului superior se poate clasifica astfel: incluzie palatinal, mezializat sau distalizat; incuzie vestibular; incluzie intermediar sau transversal (vestibulo-oraI),
Ca metode de tratament, se descxiu:

odontectomia (ca metod radical), sau metode conservatoare - redresarea chirurgical-ortodontic sau transplantarea,
Odontectomia caninilor superiori

inclui
va fi folosit n toate cazurile n care caninul inclus a provocat complicaii septice locale sau generale, tulburri trofice, nervoase, mecanice,tumorale, cnd spaiul de pe arcad este insuficient, iar dintele nu poate beneficia de o redresare chirurgicalortodontic ,
Aceast metod
caninu\ui se practic. numai n situaii
extreme, cnd nu este posibil redresarea lui pe morfologiei, poziiei sau com plicaiilor pe care acesta le-a determinat. Pentru stabilirea tratamentului i a tehnicii chirurgicale adecvate este indispensabil examenul radiologiL Aa cum menionam n subcapitolul referitor la investigaia radiologic n incluzia dentar, acest examen trebuie s
arcad, datorit
f..nestez\a. Se poate practic.a o anestezie periferic a nervului infraorbitar pe cale oral, asociat cu o anestezie a nervului incisiv i a nervului palatin anterior. n raport cu poziia caninului se poate practica odontectomia pe cale: palatinal; vestibular; mixt (vestibulo-palatinaI),
Odontectomia pe cale palatinal

Incizia se practic la aproximativ 2 mm de marginea gingival, de-a lungul dinilor, ntre incisivul central i faa mezial a molarului de 6 ani, completat de o incizie antero-posterioar pe linia median, n bolt, de 3-4 cm. n incluziile bilaterale, se poate folosi acelai tip de incizie, dar cu caracter bilateral, care pleac de la faa mezial a molarului de 6 ani din stnga, ocolete papila interincisiv i merge pn la faa mezial a molarului de 6 ani de partea dreapt (Fig. 3.54). Decolarea se face cu ajutorul decolatorului sau/i a unei comprese mbibate n ser fiziologie. Se decoleaz fibromucoasa palatinal de pe planul osos, meninndu-se ndeprtat cu ajutorul unui fir de sutur trecut prin marginea liber a lamboului i suspendat la unul din molarii de partea opus. Trepanarea osoas - odat descoperit tabla osoas, de multe ori se poate observa o bombare sau chiar o erodare a acesteia datorat coroanei caninului inclus. Cu ajutorul unei freze sferice se creeaz din loc n loc, la aproximativ
0,5 cm orificii de trepanare care circumscriu coroana canin ului inclus. Aceste orificii se unesc apoi folosind o frez cilindric, ridicnduse ast fel o rondel osoas, care, dup ndeprtare, permite evidenierea coroanei caninului inclus. Luxatia si extracia caninului - cu ajutorul unui elevator drept se ncearc o luxare a dintelui, iar cu ajutorul cletelui "n baionet", dup ce caninul a fost luxat,se poate extrage. Uneori este necesar secionarea dintelui (de obicei la nivelul coletului), urmat de extracia separat a fragmentului coronar i a celui radicular. Secionarea corono-radicular este de obicei necesar atunci cnd exist o angulare accentuat ntre coroan i rdcin, o anomalie de form i/sau volum corono-radicular, o incluzie orizontal profund, sau un contact ntre rdcinile dinilor vecini i caninul inclus. Dup extracie se controleaz plaga, ndeprtnd eventualele eschile i sacul pericoronar. Se spal plaga cu ser fiziologic (Fig. 3.55). Sutura - se readuce lamboul de fibromucoas pe planul osos i se sutureaz cu fire separate, neresorbabile.
Figura 3.54. a, b - incizia pentru abordul palatinal al caninului inclus (unilateral); c, d - incizia pentru abordul palatinal al caninilor inclui bilateral.
162
Figura 3.55. Odontectomia pe cale palaa caninului superior inclus: a - descoperirea coroanei caninului dup ostectomie palatinal; b - secionarea cu o frez cilindric a poriunii coronare la nivelul coletului; c - luxarea i extracia poriunii coronare a caninului; d - la nivelul rdcinii restante se poate practica un mic orificiu cu freza, n care se inser elevatorul i se extrage rdcina; e - sutura.
tinal
Odontectomia pe cale vestibular

Incizia poate fi trapezoidal, o incizie n "L", sau o incizie curb cu con cavitatea n mucoasa mobil. n continuare, intervenia chirurgical urmrete aceleai etape ale odontectomiei (Fig. 3.56).
Odontectomia pe cale mixt

n incluziile vestibulo-palatinale transversale, se indic odontectomia pe cale mixt. n aceast abordare, timpii operatori vor fi cei descrii anterior, cu secionare corono-radicular i extracia separat a coroanei i rdcinii (Fig. 3.57).
Accidente intraoperatorii
n odontectomia caninului inclus se pot produce o serie de accidente intraoperatorii: desch iderea foselor nazale; deschiderea sinusului maxilar; fracturarea apexurilor dinilor vecini; luxarea dinilor vecini; fractura procesului alveolar.
Figura 3.56. a - incizie curb cu concavitatea n sus; b - decolarea lamboului muco-periostal, trepanarea osoas i evidenierea canin ului inclus; c - secionarea corono-radicuIar i extracia separat a coroanei i rdcinii.
164
Figura 3.57. Odontectomia pe cale mixt a caninului superior inclus: a - proiecia caninului inclus; b - dup incizie, decolare i trepanare, se secioneaz dintele la nivelul coletului i se extrage rdcina pe cale vestibular; c - crearea lamboului palatinal; d - extracia coroanei; e - aspectul geodei osoase; f - sutura palatinal; g - sutura vestibular.
Redresarea chirurgical-ortodontic
Este metoda chirurgical conservatoare care const n descoperirea coroanei caninului inclus i ancorarea acesteia n scopul redresrii i tracionrii lente, progresive, pn cnd dintele i reia poziia normal pe arcad.
Indicaii:
la pacieni tineri; cnd exist spaiu suficient pe arcad, sau acesta poate fi creat prin metode ortodontice; incluzia nu este profund; dintele este ntr-o poziie vertical sau uor
oblic;
dintele nu prezint anomalii de form sau volum; dintele se gsete n dreptul spaiului su normal de erupie. Tratamentul cuprinde trei etape principale: meninerea sau obinerea spaiului necesar pe
arcad;
descoperirea chirurgical a coroanei i ancorarea dintelui; tracionarea lent i progresiv pn la alinierea caninului pe arcad.
Descoperirea chirurgical a coroanei uretapele clasice ale odontectomiei, cu meniunea c va fi acordat o grij deosebit sacrificiului minim de os. Ancorarea canin ului n vederea tracionrii pe arcad se realizeaz, cel mai adesea, prin cola rea pe suprafaa coronar a unor dispozitive ortodontice speciale: butoni, crlige de traciune sau bracket. Dac dintele este situat la distan de arcad, se utilizeaz un accesoriu rigid (ligatur) sau elastic (resorturi elastice de srm, caten elastic) care, intermediaz distana ntre dispozitivul colat pe dinte i aparatul ortodontic propriu-zis. Foarte important este tehnica de ancorare intraoperatorie. De acurateea cu care se efectueaz depinde reducerea la maxim a riscului de rupere sau decimentare a dispozitivului de traciune, ceea ce ar duce la reluarea interveniei chirurgicale dac dintele este plasat n profunzime (Fig. 3.58). Ancorarea pericoronar, realizat cu o srm de wipl ce este trecut n jurul coletului dintelui, se practic ori de cte ori se prefigureaz decimentarea sau ruperea dispozitivului de ancorare, caninul fiind situat profund n os, sau cnd, din cauza sngerrii nu se poate efectua colajul. Are dezavantajul c se efectueaz cu sacrificiu mare osos.
meaz
Figura 3.58. Redresarea chirurgical-ortodontic a canin ului superior stng: a, b - prin abord vestibular; c, d - prin abord palatinal cu ancorare pe implant ortodontic. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
166
Succesul redresrii chirurgical-ortodontice depinde de buna colaborare ntre ortodont i chirurgul oro-maxilo-facial, nc din faza de stabilire a diagnosticului, cnd se schieaz deja tipul interveniei chirurgicale i tipul de ancorare ortodontic, n condiii ideale, este de dorit ca medicul ortodont s participe la actul chirurgical de descoperire a caninului inclus, pentru a asigura o ancorare optim n raport cu biomecanica deplasrii ortodontice a canin ului, din etapa postchirurgical a tratamentului,
Incluzia caninilor si , premolarilor inferiori

La arcada inferioar, exceptnd molarul de minte, se descrie mai frecvent incluzia premolarului doi, fiind ultimul dinte permanent care erupe, n afara molarului doi i a molarului de minte, Destul de rar, se descrie i incluzia caninului sau a premolarului unu (Fig, 3,59), Incluzia caninilor i a premolarilor inferiori poate provoca fenomene nevralgiforme prin raporturile de vecintate cu canalul nervului alveolar inferior i gaura mentonier, De obicei incluzia este profund i favorizeaz fractura mandibulei la acest niveL
Transplantarea caninului inclus

Este o metod rar folosit, care const n caninului inclus i introducerea sa imediat ntr-o alveol nou creat n creasta alveoIar sau n alveola rmas dup extracia dintelui temporar, care ns va trebui lrgit i adncit n funcie de volumul rdcinii, Incluzia celorlali dini (canini, premolari inferiori sau dini supranumerari) poate provoca de regul aceleai accidente i complicaii descrise la incluzia dentar,Atitudinea fa de aceti dini inclui este numai chirurgical, radical i anume odontectomia, Aceasta respect principiile i timpii operatori descrii n odontectomia molarilor de minte i caninilor superiori, cu adaptarea tehnicii de la caz la caz,
extracia
Alte incluzii dentare

cum precizam, incluzia dentar incel mai adesea, molarii de minte, caninii superiori i premolarii doi, Din punct de vedere al frecvenei, n urmtoarea grup includem: dinii supranumerari i incisivii centrali superiori, n majoritatea cazurilor, incluzia incisivilor centrali superiori este consecina fie a prezenei unui dinte supranumerar care blocheaz erupia acestuia (Fig, 3,60, 3,61, 3,62, 3,63), fie a unui traumatism la nivelul incisivilor temporari, determinnd modificarea de poziie a mugurelui dentar permanent corespunztor, Oricare ar fi factorul etiopatogenic al incluziei, este foarte important diagnosticarea precoce i aplicarea unui tratament asociat chirurgical-ortodontic pentru a reconstitui seria dentar normal (Fig, 3,64, 3,65), Diagnosticarea tardiv reduce mult ansele aducerii pe arcad a incisivilor inclui, cu prejudicii estetice i funcionale importante pentru pacient n cazuri excepionale, incluzia poate interesa i molarii unu sau doi, n funcie de condiiile incluziei, se poate ncerca aducerea lor pe arcad, fie prin luxare chirurgical, fie prin tratament ortodontic, dup eliminarea eventualului obstacol care a determinat incluzia, Incluzia molarului doi este, adesea, cauzat de mugurele molarului de minte care, n cursul formrii sale, blocheaz erupia dintelui vecin, molarul de 12 ani,
tereseaz,
Dup
Figura 3.59. Incluzia caninului inferior, 33, cu persistena caninului temporar corespunztor pe arcad. Pe ortopantomogram i examenul 3D se poate observa formaiunea tumoral de tip odontom,care a determinat incluzia. (cazui stica Dr. M. Popescu)
Figura 3.60. ntrziere de erupie i tendina la rmnere n incluzie a incisivilor central i lateral dreapta superior, prin prezena unui dinte supranumerarn regiunea incisiv -la o pacient n vrst de 7 ani. (cazuistica Dr. M. Popescu)
168
Figura 3.61. a - pacient n vrst 8 ani care prezint un dinte supranumerar inclus, de tip mesiodens, ce a determinat rotaia ampl a unui incisiv central, 11; b - corecia ortodontic a poziiei lui 11 dup intervenia chirurgical de ndeprtare a mesiodens-ului. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.62.lncluzia a doi dini supranumerari de tip mesiodens, de o parte i de alta a liniei mediene superioare, care au determinat poziia foarte nalt a incisivilor centrali superiori n erupie -la un pacient n vrst de 6 ani. (cazuistica Dr, M, Popescu)
Figura 3.63. a - decalaj de erupie la nivelul incisivilor superiori, cu persistena pe arcad a 51,52 -la o pacient de 8 ani. Pe ortopantomogram se observ prezena dintelui supranumerar n zona incisivului lateral dreapta; b -la 9 ani, erupia pe arcad a incisivului lateral din seria normal. Rmne n incluzie dintele supranumerar. (cazuistica Dr. M. Popescu)
spaiului
Figura 3.64. Incluzie orizontal a inci sivului central superior (21), cu pierderea pe arcad . Se impune odontectomia acestuia. (cazuistica Dr. M. Popescu)
complet
Figura 3.6S.lncluzie parial 16la o pacient n vrst de 14 ani: a - sa practicat luxa rea chirurgical n scopul repoziionrii acestuia; b - imaginea radiologic la 8luni dup ndeprtarea arcului de imobilizare indic restructura rea osului alveolar i a esuturilor parodontale. (cazuistica Dr. M. Popescu)
Referine
1. Lejoyeux E, Fontenelle A: De I'embryologie il I'orthodontie de la dent de sagesse superieure. Actualites Odonto - Stomatologiques, 133, 82: 29-54, 1981 2. Mugnier A: Embryologie et Oeveloppement bucco-facial, Ed. Masson et Ci., lulien Prellat, Paris, 1964, 206210 3. Pinkham lR, Casamassimo PS, Fields HW, McTigue Ol, Nowak Al: Pediatric Oentistry, Fourth Edition. Elsevers Saunders, 2005 4. Boboc Gh: Anomaliile dento-maxilare, Ed. Medical~,
Bucureti,1971
bibliografice
thod . Fr, 60, 1: 371-429, 1989 16. Richardson ME: The early developmental position of the lower third molar relative to certain jaw dimension, Angle Orthod, 40: 226-230, 1970 17.Richardson ME: Some aspects of lower third molar eruption, Angle Orthod, 44: 141-145, 1974 18. Broadbent BH: The influence ofthird molars on the alignement of the teeth . Amer. l. rthodont. Oral Surg., 29:312-330,1942 19. Bjork A, lensen E, Pauing M: Mandibular growth and third molar impaction. Acta Odontol Scand, 14: 231272,1956 20. Ricketts RM: A principal of archial growth of the mandibule, Angle Orthod., 42: 368 384,1972 21. Schulhof Rl: Third molars and orthodontic diagnosis. l. Clin. Orthod., X, 4: 272-281,1976 22. Stanciu O, Scntei Oorob~ V: Ortodonie i Ortopedie Oento-Facial~, Ed. Medical~, Bucureti, 2003 23. Richardson ME: The etiology and prediction of mandibular third molar impaction, Angle Orthodont, 47: 165-172,1977 24. Olive Rl, Basford EK: Transverse dento-skeletal relationships and third molar impaction, Argle Orthod, 51, 1:41-47,1981 25. Kaplan RG: Mandibular third molars and postretention crowding, Am. J. Orthod, 66: 411-429, 1974 26. Langlade M: Diagnostic orthodontique, Maloine S.A. Editeur, Paris, 1981 27. Chateau M.: Orthopedie dento-faci ale, Tome II, Ed. lulien Prelat, Paris, 1975 28. Bishara ES: Third molars: A review, Am. l. Orthod, 83,2,131 -137, 1983 29. Bishara ES: A dilemma - or is it? Am lournal of Orthod.end Oentofac. Orthopedics, 115, 6: 628-633, 1999 30. Laskin OM: Evalution of the third molar problem, l.A.O.A., 82, 4: 824-827, 1971
5.Luca R: Pedodonie, vol.1, 2, Ed. Cerma, Bucureti, 2003 6. Angus CC, Widmer RP: Handbook of Pediatric Oentistry, Mosby, Edinburgh, 2003 7. Ionescu E: Anomaliile dentare, Ed. Cartea Universitar~, Bucureti, 2005 8. G~nu~ N, Bucur A: Chirurgie Oro - Maxil o-Facial~, voLII, Ed. Naional, Bucureti, 1998 9. Peterson Ll, Ellis EIllrd, Hupp lR, Tucker MR: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery. 4th Edition, Mosby Inc, St. Louis, Missouri, 2003 10.Bery, A. - L'evolution de la troisieme molaire mandibulaire, Rev. Orthop. Oento Faciale, XII, 3: 245-262, 1978 11. R~dulescu M, Popescu V: Radiologie stomatologic~. Editura Medical~, Bucureti, 1985 12. lacobson A, lacobson RL: Radiographic Cephalometry, Second Edition. Quintessence Books, 2006 13. Milicescu V, Popescu MA, Milicescu 1, Milicescu St., Stian 1, Paleru G: Molarul de minte- ntre normal si patologic ,Revista Colegiului Edgewise, 5:66-75, 1997 14. Popescu MA: Molarul de minte. Aspecte embriologice, evolutive, anatomice i funcionale, Prima ediie. Ed. Universitar~ "Carol Oavila", Bucuret i, 2005 15.Bertrand G, Oarque F, OuhartAM, Le PetitX, OhayonFarouz R, Oriez O, Truchot G: La dent de sagesse, Or-
Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale

Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu
Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale are ca obiectiv ndeprtarea esutu rilor patologice apicale i periapicale prin metode chirurgicale, cu conservarea dintelui. Principala intervenie chirurgical pentru leziunile periapicale este rezecia apical, dar vom descrie n acest capitol, pe scurt, i alte cteva metode chirurgicale care constituie uneori o alternativ de tratament. Chirurgia endodontic este aparent simpl, dar este foarte minuioas i bazat pe timpi operatori bine definii. Trebuie subliniat faptul c rezectia apical este o alternativ n cazul n care tratamentul endodontic nu mai este indicat sau nu poate da rezultate dar n niciun caz rezecia apical nu trebuie considerat ca fiind "opusul" tratamentului endodontic. Ambele metode nu fac dect s permit o atitudine terapeutic conservatoare fa de un dinte, evitnd extracia dentar.
174
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEZIUNILOR PERIAPICALE
Rezecia apical
ca fiind secionarea chirurgical i ndeprtarea segmentului apical al rdcinii unui dinte, mpreun cu esuturile patologice peria pica le, urmate de sigilarea spaiului endodontic. Rezecia apical urmrete urmtoarele obiective: 1. ndeprtarea apexului i a esuturilor patologice periapicale. 2. Stoparea difuzrii agenilor microbieni din spaiul endodontic prin obturaia corect de canal. 3. Controlul asupra etaneizrii obturaiei de canal. 4. Conservarea dinilor pe arcad dup eecul unui tratament endodontic. 5. Vindecarea i reabilitarea osoas n zona de
reacie periapical. Rezecia apical
se
definete
gene. De asemenea, rezecia apical mai este indicat i n Iezi unile traumatice radiculare precum i n leziunile periapicale, care nu pot fi rezolvate prin tratament endodontic. Indicaiile rezeciei apicale suntn principiu reprezentate de situaiile n care rezultatele tratamentului endodontic ortograd sunt nesatisfctoare i de cazurile n care afectarea parodoniului apical nu permite o alt abordare dect cea chirurgical. Cauza cea mai frecvent care impune ca soluie terapeutic rezecia apical este reprezentat de incompleta instrumentare i sigilare tridimensional a sistemului -endodontic (definit ca totalitatea spaiilor care gzduiesc pulpa dentar: camera pulpar, canale radiculare principale i laterale sau accesorii).
6. Diagnosticarea unor leziuni apicale (de alt natur), prin examen histopatologic. Conform liniilor directoare privind apre cierea calitii tratamentului endodontic stabilite de Societatea Europen de Endodoniel, obiectivele rezeciei apicale sunt reprezentate de: ndeprtarea acelei poriuni apicale rdcinii dentare care nu a putut fi dezinfectat i/sau obturat tridimensional cu un material de obturaie de canal i care a determinat sau ntreinut o inflamaie facilita rea accesului n vederea realizrii unei preparaii la nivel apical care s permit obturaia retrograd la acest nivel n funcie de situaia clinic, sigilarea apical dup rezecia apical poate fi realizat: Preoperator (cel mai recomandat) cu cel mult 24 de ore nainte Intraoperator, prin secionarea i ndeprtarea apexului, la un dinte pe care a fost efectuat un tratament endodontic corect Intraoperator, la un dinte la care tratamentul endodontic nu a fost efectuat n prealabil (de evitat).
Anomalii anatomice:
1. Calcificri ale canalului cu reacie periapical. 2. Canale cu curburi accentuate. 3. Denticuli intracanaliculari. 4. Resorbii radiculare externe sau interne. 5. Perforaii apicale. 6. Dini cu rdcina nedezvoltat, unde tehnica apexificrii cu hidroxid de calciu eueaz.
Factori iatrogeni:
1.
Indicaiile rezeciei
apicale
n general, indicaiile sunt date de totalitatea factorilor care, indiferent de etiologie, nu perm it o etaneizare corect, tridimensional a canalului radicular prin tratament endodontic. Aceste eecuri pot fi cauzate de anomalii anatomice ale canalului radicular, dar pot fi i iatro-
unui pivot pe un canal cu reacie api- ndeprtarea pivotului i repetarea tratamentului endodontic pune n pericol rezistena rdcinii, cu pierderea dintelui 2. Dezobturarea canalului radicular este imposibil din cauza unui instrument fracturat (de obicei ac de canal), mai ales n 1/3 apical, n ciuda utilizrii mijloacelor specifice unor asemenea situaii (truse speciale de tip Ruddle, Masserann, Meitrac, extractoare Cancellier, aplicarea ultrasunetelor, etc) 3. Dezobturarea canalului radicular este imposibil datorit imposibilitii ndeprtrii materialului de obturaie de canal (duritate extrem a acestuia cu risc de cale fals i/sau perforaie radicular n situaia utilizrii instrumentarului rotativ pentru dezobturare, material insolubil n solvenii utilizai n acest scop) 4. Ci false, perforaii ale podelei camerei pulpare 5. Obturaii de canal n exces, care nu mai pot fi
cal ndeprtate
Prezena
6. Formarea de praguri radiculare care nu permit tratamentul endodontic corect i care nu mai pot fi depite prin reluarea tratamentului endodontic 7. Obturaia incomplet a canalelor laterale 8. Orice caz de eec al tratamentului endodontic standard sau al unei rezecii apicale. n acest caz, reintervenia poate fi o soluie terapeutic.
Parodontopatie marginal cronic (dini cu implantare compromis) Pacieni cu teren nefavorabil la care orice intervenie de chirurgie dento-alveolar este
contraindicat
Pacieni
cu imunosupresie
Contraindicaii relative:
9. Sigilarea apexian incomplet a unui canal permeabil observat la examenul radiologic de control. n toate cazurile se indic dup obturaia cu past i con de gutaperc, obligatoriu, sigilarea apexian prin rezecie apical cu obturaie retrograd.
Leziuni traumatice radiculare:

1. Fractura
radicular
a 1/3 apicale
Leziuni periapicale:
1. Parodontita apical cronic care nu evolueaz favorabil n ciuda tratamentului endodontic corect 2. Chisturi radiculare la care se poate conserva, dup rezecia apical cu chistectomie, im plantarea dintelui 3. Osteita periapical cronic.
Nota bene: n oricare dintre situaiile
Vecintatea unor formaiuni anatomice importante. Rezecia apical poate fi efectuat teoretic la toate grupele de dini, fiind ns discutabil n ce msur poziia unui dinte pe arcad este un element de contraindicaie. Leziunile apicale aflate n proximitatea unor entiti anatomice cum sunt nervul alveolar inferior, nervul mentonier, vasele palatine, nervul palatin, sinusul maxilar, fosa nazal reprezint contraindicaii pentru efectuarea interveniei chirurgicale n condiii obinuite. Corticala vestibular groas - aa cum se ntmpl de multe ori n cazul molarilor inferiori. n aceste cazuri, abordul i sigilarea apexian sunt dificile. Imposibilitatea de abord din cauze diverse (microstomie, bride cicatriceale, sclerodemie), mai ales n cazul efecturii interveniei la dinii laterali. Raportul nefavorabil coroan-rdcin - care trebuie foarte bine evaluat preoperator.
are indicaie doar apexului mai rmn 2/3 din lungimea rdcinii implantate n os sntos (dup ndeprtarea complet a esuturilor patologice). Excepie de la aceast regul fac doar dinii care sunt sau urmeaz a fi dini stlpi ai unei lucrri protetice fixe.
dac dup ndeprtarea
menionate, rezecia apical
Evaluarea cazului
Diagnosticul trebuie s stabileasc cu precizie etiologia patologiei periapicale prezente, inclusiv cauzele de eec ale unui tratament endodontic prealabil. Pe de o parte abordarea chirurgical nu reprezint un substitut al unui tratament endodontic greit conceput i/sau aplicat, iar pe de alt parte vindecarea nu poate surveni dectn situaia ndeprtrii complete a tuturor factorilor care au determinat patologia prezent (microbieni, iatrogeni, etc). Criteriile de apreciere succes / eec n tratamentul endodontic (conform ESE)2sunt:
Contraindicaiile rezeciei
apicale
Contraindicaii absolute:
Dini fr valoare protetic Situaiile n care leziunile periapicale depesc treimea apical a dintelui, fapt pentru care dup rezecia apical rmn mai puin de 2/3 din lungimea rdcinii implantat n os
sntos
Resturi radiculare cu o absen marcat de esuturi dure dentare care nu permit posibiliti de restaurare corono-radicular ulterioar Fractura radicular vertical
Succes - la minimum 1 an de la finalizarea tratamentului endodontic sunt ntrunite urmtoarele elemente: absena total a simptomatologiei clinice specifice (durere, edem, fistul) dintele este funcional imagine radiologic lipsit de orice elemente patologice
176
Eec
apare o leziune periapical sau se mrete cea preexi ste nt n decurs de patru ani leziunea periapical preexistent a rmas identic sau i-a micorat dimensiunea, fr a dispare complet apar semne radiologice de rezorbie radicular sau hipercementoz exist o contradicie ntre simptomatologia clinic i imaginea radiologic Dup stabilirea indicaiei interveniei de chirurgie endodontic i ndeplinirea tuturor condiiilor de teren patologic general, precum i a celor locale, medicul trebuie s planifice i s practice intervenia chirurgical n cele mai bune condiii, asigurnd o evoluie postoperatorie favorabil, cu limitarea la maxim a riscului com plicaiilor. Pentru a se atinge aceste obiective i a diminua riscul de eec, trebuie evaluate preoperator urmtoarele aspecte: 1. numrul de dini ce vor fi abordai prin respectiva intervenie chirurgical 2. lungimea i forma rdcinilor interesate 3. prezena sau absena proceselor patologice 4. amploarea proceselor patologice 5. cantitatea de gingivomucoas fix 6. existena i profunzimea pungilor parodontale 7. inseriile musculare i ale frenurilor 8. adncimea fundului de sac vestibular 9. poziia elementelor anatomice nvecinate (pachet vasculo-nervos alveolar inferior, sinus maxilar) 10. grosimea corticalei osoase 11. tipul de acces chirurgical necesar 12. prezena de coroane turnate, pe dinii interesai sau cei vecini Examenul radiologic trebuie s includ att radiografii retroalveolare (pentru a vizualiza clar leziunea) ct i ortopantomograma (pentru a putea stabili contextul mai larg alleziunii i raporturile anatomice de vecintate - canalul mandibular, gaura mentonier, podeaua fosei nazale sau sinusul maxilar. Scopul evalurii radiologice este de a completa examinarea clinic prin furnizarea in formaiilor cu privire la esuturile periradiculare - i n primul rnd localizarea, dimensiunea i rapoartele oricrei leziuni periapicale cu dinii vecini i formaiunile anatomice nvecinate - ca i numrul, lungimea, dispoziia, forma rdci nilor i numrul de canale radiculare ale acestora. Se urmrete totodat calitatea interfeei cu substratul dentar a restaurrilor prezente la nivel corono-radicular, orice posibil infiltraie
sau microinfiltraie ulterioar putnd compromite rezultatul actului operator. n situaia prezenei unei fistule, traiectul acesteia se evideniaz prin realizarea unei radiografii cu un con de gutaperc introdus prin aceasta. n prezena unei leziuni periapicale, existena unei serii de imagini radiologice ale situaiei clinice respective realizate n antecedente poate prezenta eventuala evoluie dimensional i mai ales topografic a leziunii, furniznd astfel elemente orientative n plus pentru stabilirea concret a detaliilor inerveniei chirurgicale.
Instrumentarul necesar pentru

rezecia apical
Instrumentarul necesar pentru efectuarea apicale trebuie s conin: trusa de consultaie, bisturiu, decolator, pens anatomic i chirurgical, deprttoare (de obicei deprttor cu fereastr Mitteldorf i deprtor Langenbeck), chiurete de diferite dimensiuni, excavatoare, freze de os i de turbin, ace pentru tratamentul de canal, fuloare i spatul dentar, materiale de obturaie, forfecu, port-ac, fire de sutur, corn prese. Se recomand utilizarea aspiratorului chirurgical, dotat cu o canul de dimensiuni mici, care s poat fi folosit pentru a aspira n spaiul restrns al unei cavitile osoase periapicale.
rezeciei
Incizia
Pentru crearea accesului, este necesar incizia prilor moi, realizat cu ajutorul unui bisturiu. n acest caz, se prefer lama nr. 15, Lama nr. 11 este mai puin preferat, deoarece are vrful ascuit, punctiform, existnd deci un risc crescut de derapare a instrumentului.
Tipuri de lambouri pentru

rezecia apical
lamboul semilunar
Lamboul semilunar este format dintr-o incizie curb, convex spre marginea gingival.ln cizia ncepe la limita ntre mucoasa fix i cea mobil i urmeaz un traseu semilunar, convexitate a maxim fiind spre marginea gingival liber. Extremitile inciziei trebuie s fie situate la distan de cel puin un dinte de locul de abord chirurgical, iar convexitatea maxim tre-
buie s se situeze la 5-10 mm distan (deasupra sau dedesubt) de capetele inciziei. Se recomand ca cea mai mare parte a inciziei s fie situat n gingivomucoasa fix, la cel puin 3 mm de anul gingival (Fig. 4.1).
9.
incizia i sutura intereseaz i mucoasa pot aprea dureri postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura perioral) i chiar o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici patologice
mobil,
dac
Avantaje:
1. incizie i decolare facile 2. dup decolare i reclinarea lamboului, se expune zona apexului dentar 3. nu necesit o anestezie local extins 4. nu se intervine asupra marginii gingivale libere 5. se evit astfel dehiscenele non-patologice: inseria gingival marginal nu este modificat
lamboulOchsenbein-luebke
Este ste un lambou trapezoidal, la care incizia orizontal se practic la distan de marginea gingival liber. Prezint dou incizii oblice de descrcare. Se realizeaz nti incizia orizontal, paralel cu conturul festonului gingival. unind cele dou incizii verticale. Se practic mai nti incizia/inciziile verticale, plasate ntre eminenele radiculare ale dinilor vecini leziunii. Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd pn la 3-5 mm de marginea gingival liber. Inciziile verticale formeaz ntotdeauna un unghi obtuz cu cea orizontal, astfel c baza lamboului este mai larg (Fig. 4.2). O variant a acestui lambou este cea cu practicarea unei singure incizii de descrcare, la extremitatea mezial a inciziei orizontale, rezultnd astfel un lambou "n L".
6. pacientul poate
menine
o bun
igien oral
Dezavantaje:
1. dimensiunile limitate ale lamboului ofer un acces minim, ceea ce constituie un inconvenient dac apexul sau leziunea periapical sunt dificil de localizat 2. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii periapicale are ca rezultat extinderea inciziei pentru crearea unui acces suplimentar 3. ca pentru majoritatea inciziilor mucoasei alveolare, pot aprea hemoragii intraoperatorii 4. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint obstacole anatomice care implic modificarea traseului inciziei 5. decolarea se realizeaz folosind uneori fore excesive, ceea ce duce la delabrarea lam bo ului la capete 6. se poate produce un defect gingival ("fisur") dac incizia este realizat prea aproape de marginea gingival liber 7. incizia intersecteaz eminenele radiculare, unde esuturile sunt cele mai destinse, ceea ce poate duce la formarea unor cicatrici patologice 8. nu exist un punct de referin pentru repoziionarea lamboului, putndu-se forma un pliu de mucoas la un pol al plgii
Avantaje:
1. lamboul este uor de realizat i de decolat 2. accesul este favorabil, dup decolarea lamboului 3. festonul gingigal nu este interesat, ceea ce scade semnificativ riscul unei retracii gingivale, ceea ce constituie i un avantaj n cazul n care pe dinii interesai sunt prezente coroane 4. se evit astfel dehiscenele non-patologice, dei totui acestea se pot produce 5. corticala osoas este bine evideniat 6. decolarea i reclinarea lamboului se realizeaz cu uurin 7. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin 8. pacientul poate menine o bun igien oral
Figura 4.1. Lamboul semilunar.
Figura 4.2. Reprezentarea LambouIOchsenbein-Luebke.
schematic
178
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL LEllUNILOR PERIAPICALE
Dezavantaje:
1. evaluarea eronat a dimensiunilor leziunii poate avea ca rezultat intersecta rea acesteia de ctre inciziile verticale 2. colurile lamboului se pot necroza 3. inseriile musculare i ale frenurilor reprezint obstacole ce pot necesita modificarea inciziei orizontale 4. dac incizia este realizat prea aproape de marginea gingival liber se poate produce un defect gingival ("fisur") 5. irigaia lamboului poate fi deficitar, chiar dac inciziile verticale au fost realizate corect 6. sutura este dificil deoarece lamboul de mucoas fix este subire
Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput; tracionarea este dificil 2. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale superficiale poate duce la formarea unei pungi parodontale dac apare o dehiscen non-patologic 3. inciziile trebuie s fie prelungi n cazul dinilor cu rdcini lungi 4. forele de traciune n lambou sunt importante i se poate produce delabrarea acestuia i de asemenea apare un disconfort muscular al ajutorului 5. dac incizia se extinde n mucoasa mobil pentru favorizarea accesului, pot aprea dureri postoperatorii (datorit traciunilor asupra plgii prin musculatura, perioral) i chiar o vindecare ntrziat, cu formarea de cicatrici patologice 6. interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic, n special n dreptul coroanelor protetice 7. sutura interdentar este mai dificil 8. igiena oral este mai dificil de meninut
lamboul intrasulcular triunghiular (sau "n l")

Lamboul triunghiular este format dintr-o inn anul gingival (care intereseaz i papilele dentare), continuat cu o incizie vertical de descrcare. Aceasta din urm se practic n spaiul dintre eminenele radiculare, lateral de leziune, la o distan (mezial, mai rar distal) de 1-2 dini de leziune, ajungnd pn n unghiul disto-vestibular al dintelui respectiv. Incizia orizontal se practic n anul gingival, interesnd festonul gingival i papilele interdentare. Aceasta se ntinde pn la 2-3 dini fa de leziune, de partea opus inciziei verticale. Lamboul va fi astfel creat nct baza sa s fie situat mai spre fundul de sac vestibular i lateral de leziune (Fig. 4.3). cizie
orizontal practicat
lamboul intrasulcular trapezoidal

Lamboul intrasulcular trapezoidal este constituit dintr-o incizie orizontal n anul gingival, completat la cele dou extremiti cu dou incizii verticale de descrcare. Incizia orizontal se practic n anul gingival, interesnd festonul gingival i papilele interdentare. Se practic apoi dou incizii verticale n spaiul dintre eminenele radiculare, la o distan (mezial i distal) de 1-2 dini de leziune. Acestea converg spre festonul gingival, ajungnd pn la unghiurile disto-vestibulare ale respectivilor dini. Baza lamboului va fi mai larg dect extremitatea sa liber (Fig. 4.4).
Figura 4.3. Reprezentarea inciziei intrasulculare "n L".
schematic
Avantaje:
1. riscul de intersectare a leziunii este eliminat 2. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare 3. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal
4. este indicat pentru dinii cu rdcini scurte 5. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin; reaplicarea incorect a lamboului este practic imposibil 6. irigaia lamboului este maxim
Figura 4.4. Reprezentarea schematic a lamboului intrasulcular trapezoidal.
Avantaje:
1. accesul chirurgical este foarte bun 2. tensiunea n lambou este minim 3. este indicat pentru abordul mai multor dini sau pentru leziuni importante 4. repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin 5. rdcinile dentare sunt vizibile n totalitate 6. sunt facilitate chiuretajul parodontal i alveoloplastia, dac acestea sunt necesare 7. ofer un acces favorabil pentru chirurgia parodontal
lamboul gingival n "plic" (pentru abordul palatinal)

Lamboul gingival n "plic" se justific doar pentru abordul chirurgical palatinal. Este format dintr-o incizie orizontal de-a lungul marginii libere gingivale. Se practic o incizie n anul gingival, interesnd festonul gingival, fibrele parodontale marginale superficiale i papilele interdentare. Incizia se extinde la nivelul a 4-5 dini din vecintatea procesului patologic. Pentru abordul chirurgical palatinal al grupului dentar lateral, pentru o mai bun vizualizare se poate practica o mic incizie de descrcare (0,5 cm), anterior de canalul palatin mare sau/i posterior de canalul nazo-palatin (Fig. 4.5).
8. este indicat att pentru pentru cele scurte
rdcini
lungi, ct
Dezavantaje:
1. decolarea lamboului este dificil la nceput 2. vascularizaia lamboului este deficitar, existnd riscul de ischemie i necroz 3. decolarea festonului gingival i a fibrelor parodontale marginale poate duce la formarea unei pungi parodontale dac apare o dehiscen non-patologic
Avantaje
1. concomitent se poate practica i gingivectomia 2. inseria gingival poate fi modificat dup necesiti
4. interesarea prin incizie a festonului gingival poate duce la un deficit fizionomic, n special n dreptul coroanelor protetice 5. sutura inerdentar este mai dificil 6. igiena oral este mai dificil de meninut
3.
repoziionarea lamboului nu ridic probleme, existnd puncte de referin, fiind practic imposibil deplasarea lateral a lamboului
Dezavantaje
1. decolarea lamboului este dificil 2. tensiunea asupra lamboului este excesiv 3. absena inciziilor de descrcare duce de multe ori la delabrarea extremitilor inciziei 4. interesarea festonului gingival este complet 5. uneori pot aprea hemoragii 6. cu ct rdcina dintelui interesat este mai lung, cu att lamboul este mai extins, ridicnd uneori probleme de anestezie loco-regional 7. lezarea vaselor palatine poate duce la apariia unor hemoragii mai greu de controlat 8. accesul i vizibilitatea rdcinilor sunt minime 9. igiena oral este mai dificil de meninut
b
Figura 4.5. Reprezentarea schematic a lamboului "plic" pentru abordul palatinal.
180
Principii generale privind incizia si crearea lambourilor n rezectia apical '

1. Incizia se va realiza printr-o micare ferm
i continu
3. Inciziile verticaLe trebuie practicate n
con cavitile dintre emineneLe radicuLare

Gingivo-mucoasa de la nivelul eminenradiculare este foarte subire, se sfacelizeaz i se necrozeaz uor, iar sutura este dificil. Aceste dificulti apar atunci cnd inciziile verticale traverseaz oblic mai multe astfel de eminene radiculare. Pentru rezultate optime, aceste incizii verticale trebuie plasate n concavitile osoase, cu mucoas acoperitoare mai groas i cu vascularizaie mai bogat.
elor
Pentru a obine cele mai bune rezultate, toate inciziile trebuie realizate printr-o micare ferm i continu, cu lama n permanent contact cu osul. Astfel, lama va urma relieful osos, evitnd astfel inciziile incomplete n grosimea lam boului, la nivelul foselor interradiculare.
2. Incizia nu trebuie s intersecteze o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz a fi creat intraoperator
Trebuie reinut c radiografiile indic doar dimensiunile demineralizrii corticalei i ale medularei afectate. ntinderea real a leziunii nu poate fi de fapt evaluat radiologic. De multe ori, corticala superficial restant este suficient de radioopac nct s "mascheze" extinderea mezial i distal a Iezi unii. n planificarea interveniei se va avea n vedere un defect osos mai mare dect zona de demineralizare vizibil ra diologic, iar lamboul creat va respecta acest lucru, att n plan vertical, ct i orizontal. Dac incizia intersecteaz o astfel de cavitate, se produce o comunicare direct ntre cavitatea oral i leziune, ceea ce favorizeaz invazia bacterian, cu apariia infeciei, a durerii postoperatorii i a vindecrii deficitare (Fig. 4.6). Este cunoscut faptul c vindecarea se face transversal fa de linia de incizie, astfel c extinderea lamboului nu influeneaz vindecarea chirurgical. Din acest motiv, inciziile verticale se vor plasa la 1-2-3 dini de dintele afectat.
4. Captul cervical al inciziei de descrcare se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele dentare (mezial/distal
i vestibular)
n cazul lamboului intrasulcular triunghiular i al celui trapezoidal, incizia orizontal se unete cu cea vertical la nivelul marginii gingivale libere. Jonciunea liniilor de incizie trebuie s fie plasat la nivelul unghiului diedru dintre suprafeele dentare, i nu interdentar sau la convexitatea maxim. Astfel se va putea realiza sutura fr a sacrifica papila interdentar, cu risc de apariie a unui defect fisural (Fig. 4.7).
Figura 4.7. Inciziile verticale trebuie practicate n con cavitile dintre eminenele radicuIare, iar captul cervical al inciziei de descrcare se va plasa n dreptul unghiului diedru dintre suprafeele dentare.
5. Incizia verticaL nu se va extinde n mucoasa mobil

Dac incizia vertical se extinde la limita dintre mucoasa fix i cea mobil, marginile plgii vor fi tracionate odat cu micrile musculaturii periorale (n special ale buzelor) i, avnd n vedere vascularizaia bogat de la acest nivel, sngerarea poate fi semnificativ. Postoperator, meninerea igienei n aceast zon este dificil, n special datorit faptului c firele
Figura 4.6. Incizia nu trebuie s intersecteze o cavitate osoas deja existent sau care urmeaz a fi creat intraoperator.
sunt "nfundate" n prile moi, datorit edemuluL n plus, pacientul percepe durere i disconfort la fiecare micare normal a buzelor. Pentru a evita trecerea n mucoasa mobil, linia de incizie vertical trebuie s formeze un ungh i uor obtuz cu cea orizontal_ Astfel accesul chirurgical este mai larg, deoarece incizia vertical va fi mai lung, fr s depeasc mucoasa fix (Fig. 4.8). se
sutur
7. lamboul va fi astfel creat nct s protejeze structurile anatomice de vecintate

Inciziile care vor delimita lamboul vor fi create n aa fel nct s protejeze structurile anatomice de vecintate. Cea mai frecvent situaie este aceea n care este necesar menajarea n. mentonier n rezeciile apicale la premolarii inferiorL n acest scop, se recomand o incizie intrasulcular (i nu una tip OchsenbeinLuebke) i realizarea inciziei de descrcare mai anterior, la nivelul caninului (Fig. 4.10).
Figura 4.8. Incizia vertical nu se va extinde n mucoasa

mobil.
6. Baza lamboului trebuie s fie mai dect marginea sa liber

fa
larg
Figura. 4.10. Menajarea n. mentonier prin extinderea inciziei pn la nivelul caninului inferior.
Similar, pentru facilita rea suturii, se reca inciziile s nu intersecteze frenurile labiale. Astfel, incizia vertical se poate limita la nivelul hemiarcadei pe care se opereaz. Dac extinderea leziunii periapicale nu permite acest lucru, se poate extinde incizia orizontal spre hemiarcada opus, continund cu inciziile de descrcare la nivelul dinilor de la acest nivel.
comand
Inciziile de descrcare vor fi divergente de incizia orizontal, astfel nct s nu se compromit irigaia lamboului, cunoscut fiind faptul c vasele capilare care irig gingivomucoasa au traiectvertical, paralel cu axul dinilor. Pentru o irigaie corespunztoare a lamboului, baza acestuia trebuie s fie aproape de dou ori mai larg, prin accentuarea oblicitii inciziilor verticale (Fig. 4.9).
8. lamboul va fi adaptat la situaia clinic dat de edentaiile protezate conjunct

sutur,
Pentru a evita dificultile de decolare i se vor evita inciziile la limita dintre mucoas i un corp de punte. n aceste situaii, lamboul va fi limitat pn la dinii stlpi ai punii, sau se va recurge la crearea unui lambou de tip Ochsenbein-Luebke. Ca alternativ, se poate realiza
Figura. 4.9. Baza lamboului trebuie s fie

mai
larg
Figura. 4.11. Adaptarea inciziei la situaia

clinic dat
dect marginea sa
liber.
de edentaiile protezate conjunct.
182
o incizie orizontal intrasulcular, care la nivelul corpului de punte i modific traseul i continu la distan de corpul de punte (Fig. 4.11).
Decolarea
Decolarea se va realiza cu un decolator pentru a nu produce delabrri ale lamboului. Delabrrile marginilor lamboului sau perforaiile acestuia compromit irigaia, ducnd la apariia complicaiilor, printre care cele mai importante sunt durerea, infecia i vindecarea deascuit, ficitar.
Se recomand nceperea decolrii cu elevatorulla colurile lamboului (intersecia dintre incizia orizontal i cea/cele de descrcare). Elevatorul va fi orientat cu faa concav spre os, n strict contact cu acesta, iar decolarea se face spre apical. Mucoasa i periostul trebuie decolate mpreun, ca parte integrant a lamboului. Pe msur ce se realizeaz decolarea, se continu de-a lungul inciziei orizontale, apoi se completeaz decolarea la nivelul inciziilor verticale (Fig. 4.12). Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar schimbarea orientrii decolatorului n funcie de relieful osos. n acest caz, se poate ncepe decolarea dinspre lateral, la nivelul inciziei verticale. Dup formarea unui plan de c1ivaj ntre mucoperiost i os, se reia decola rea cu direcie spre apical. Adeseori protuberanele osoase i exostozele mpiedic decolarea continu a lamboului, fiind necesar schimbarea orientrii decolatorului n funcie de relieful osos. Decolarea este dificil mai ales atunci cnd corticala osoas este neregulat marginal, mpiedicnd glisarea elevatorului ntre perios i os. n aceste
se va folosi captul ascuit al decolatorului sau o chiuret mic, schimbnd unghiul "de atac". Ca alternativ, se poate ncepe decolarea dinspre lateral, cu incizia vertical. Avnd n vedere faptul c la acest nivel mucoperiostul este cel mai subire i mai susceptibil delabrrii, decolarea lateral se va face cu cea mai mare pruden. Dup formarea unui plan de c1ivaj ntre mucoperiost i os, se reia decolarea cu direcie spre apical. n cazul prezenei unei fistule vestibulare, se va realiza o disecie ascuit (cu bisturiul) a traiectului fistulos, secionnd tangent (razant) la suprafaa mucoasei, fr a o perfora - practic se va decola mucoasa de periostul subiacent. Dup secionarea traiectului fistulos, se continu decolarea lamboului aa cum a. fost descris mai sus. Ulterior, leziunea se va ndeprta mpreun cu periostul modificat, lsnd pe loc doar mucoasa la acel nivel (Fig. 4.13). Expunerea n totalitate a leziunii este obiectivul cel mai important al decolrii lamboului. Dac abordul se dovedete insuficient, este necesar extinderea inciziilor i o decolare suplimentar. Evaluarea tuturor acestor posibile probleme naintea realizrii inciziilor permite o desfurare fr incidente a interveniei.
situaii
Figura 4.12. Modul de inserie a decolatorului la nceperea decolrii.
Figura 4.13. Disecia lui fistulos de pe mucoas.
ascuit
a traiectu-
Deprtarea
lamboului
Osteotomia
Osteotomia corticalei osoase reprezint etapa de nlturare a unei cantiti osoase suficiente pentru accesul chirurgical, cu expunerea apexului i a leziunii periapicale, care va permite nlturarea ulterioar a acestora. Osteotomia se va realiza cu instrumentar rotativ (freze sferice de os), sub rcire abundent. Pentru a evita osteonecroza, nu se va folosi niciodat instrumentarul rotativ fr rcire. Se acc.e~t folosirea c.u precauie a frezelor i pieselor de turbin cu rcire, pentru osteotomiile n zona lateral, unde osul este dens i gros. Exist dou situaii clinice distincte care influeneaz modul de realizare a osteotomiei, aa cum va fi artat n continuare.
Dup decolarea i reclinarea lamboului, acesta trebuie meninut deprtat. Este necesar meninerea deprtat a lamboului, prin ptrun derea cu un deprttor (Langenbeck) ntre lambou i os.
Principii generale
1.
Deprttorul
se va spriiini pe os
~i niciodat
pe lambou. 2. Deprttorul nu va fi niciodat plasat pe structuri anatom ice adiacente ce pot fi lezate (de exemplu n. mentonier) (Fig. 4.14). 3. Lamboul nu va fi deprtat niciodat n tensiune. Dac accesul nu este suficient, se va prelungi incizia! 4. Dac este necesar, se vor deprta i buzele sau mucoasa jugal cu un alt instrument, pentru a nu se produce leziuni ale acestora n timpul manevrelor cu instrumentar rotativ.
Cortical osoas erodat
de
procesul patologic
n cazul n care dup decolarea lamboului se evideniaz o cortical osoas erodat de procesul patologic periapical, osteotomia va consta de fapt n lrgirea ferestrei osoase, pentru un acces suficient la leziunea periapical.
Cortical osoas intact
Figura 4.14. Evidenierea i menajarea n. mentonier. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
n cazul n care corticala este integr, mai nti este necesar localizarea apexului i a leziunii periapicale. Aceasta se face pe baza unuia sau mai multora dintre urmtoarele elemente: se urmrete relieful corticalei vestibulare (eminenele radiculare), care indic exact zona apexului dentar (metoda este aplicabil mai ales la dinii superiori i la grupul frontal inferior); atunci cnd corticala osoas este foarte subire, se poate explora poziia apexului prin perforarea corticalei cu o sond sau excavatorul; atunci cnd relieful corticalei nu evideniaz zona periapical, se poate aproxima lungimea rdcinii pe baza radiografiei retroalveolare izometrice, sau msurnd lungimea acului folosit pentru tratamentul mecanic de canal (daC acesta a fost efectuat preoperator) (Fig. 4.15); la nevoie se poate practica un mic orificiu n cortical, n care se aplic un material radioopac (de exemplu material de obturaie de canal radioopac); apoi se face o radiografie de control, care va evidenia raportul dintre respectivul reper i apexul dentar.
184
Chiuretajul periapical
ndeprtarea
Chiuretajul periapical are ca scop n totalitate a esutului patologic periapical. Se folosesc chiurete de dimensiuni adaptate leziunii periapicale. Sencepe chiu retajul cu chiureta orientat cu con cavitatea spre os, ptrunznd ntre leziune (esutul de granulaie sau peretele chistic) i geoda osoas. Se detaeaz leziunea progresiv, dup care aceasta este ndeprtat n ntregime (Fig. 4.16). Se recomand trimiterea leziunii periapicale pentru examen histopatologic. Pentru a permite un diagnostic histopatologic corect, piesa operatorie trebuie s fie ct mai puin fragmentat i se va evita dilacerarea acesteia.
msurrii
Figura 4.15. Localizarea apexului pe baza lungimii acului de canal.
Punctul iniial de osteotomie se va practica la 2- 3 mm mai spre cervical dect lungimea estimat a rdcinii. Freza va fi inut perpendicular pe axul dintelui i se va perfora corticala pn se ajunge la interfaa cu rdcina. Apoi se lrgete progresiv fereastra osoas de acces, pn aceasta are o dimensiune suficient pentru un bun abord alleziunii peria pica le.
Figura 4.16. Chiuretajul periapical
Dificulti
operatorii
1. Aderena esutului patologic periapicalla planul osos sau apexul dentar

Este foarte important s se secioneze prin chiuretaj aderenele la toi pereii geodei osoase. Uneori este necesar n acest scop lrgi rea ferestrei osoase de acces. Se vor folosi chiurete i linguri parodontale de diferite dimensiuni i angulaii. Aderenele de apexul dentar se desfiineaz prin chiuretaj periapical i se includ n piesa pentru biopsie. Frecvent, esutul patologic periapical este aderent de peretele posterior al apexului, n unghiul diedru format dintre faa posterioar a - apexului i fundul geodei osoase (spaiul retroapexian). Pentru ndeprtarea esutului patologic retroapexian, se poate folosi o chiuret parodontal (Fig. 4.17). Dac esutul patologic este foarte aderent de apexul dintelui, se poate practica (nainte de chiuretajul complet) rezecia apical a unei poriuni de aproximativ 2 mm, i ndeprtarea Iezi unii mpreun cu fragmentul de apex (Fig. 4.18).
Figura 4.17. Chiuretajul retroapexian cu ajutorul unei chiurete parodontale.
rea
Figura 4.18. Rezecia apical indeprta patologic periapical mpreun cu o poriune din apex.
esului
186
TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIUNILOR PERIAPICALE
2. Aderena esutului patologic periapical de fibromucoasa palatin; perforarea fibromucoasei palatine

esutul de granulaie sau peretele chistic periapical poate fi aderent de fibromucoasa palatin, mai ales n cazul n care s-au produs n antecedente abcese periapicale recidivante. Aceast situaie apare cel mai frecvent n cazul incisivilor laterali superiori sau a rdcinilor palatinale ale premolarilor superiori. Se vor chiureta complet aderenele de la acest nivel, pentru a limita la maximum riscul de recidiv. Dac este posibil, se va practica i disecia ascuit cu vrful bisturiului. Pentru a evita perforarea fibromucoasei, operatorul va aplica indexul minii stngi la nivelul palatului, n zona respectiv. Dac n urma chiuretajului se produce perforarea fibromucoasei palatine, aceasta va fi
suturat.
adnc, pentru a se produce o sigilare eficient (Fig. 4.19). Controlul suprafeei de seciune se face prin vizualizare direct (sau cu oglinda dentar miniaturizat), sau cu lupe/microscop.
Principii generale
1. Se va rezeca un segment apical de 1-3 mm rareori mai mult, doar dac chistul radicular cuprinde o poriune mai mare din rdcin. 2. Nu este neaprat necesar rezecia apexului pn la limita geodei osoase rezultate dup chiuretajul esutului patologic. 3. n cazul unei obturaii de canal vechi i incomplete/resorbite, nu este necesar rezecia apical pn la nivelul acesteia. n aceste situaii, obturaia retrograd fi suficient pentru sterilizarea segmentului rmas neobturat. 3. Nu se va rezeca niciodat mai mult de 1/3 din lungimea rdcinii, deoarece astfel se compromite implantarea dintelui! 4. Planul de seciune va fi bizotat spre vestibular (45), permind astfel examinarea facil a suprafeei de seciune i accesul pentru o eventual obturaie retrograd.
3. Apariia unei comunicri oronazale sau oro-sinuzale

Dup chiuretajul complet al unei leziuni chistice periapicale de dimensiuni mari, la dinii superiori, este posibil apariia unei comunicri oro-sinuzale (sau mai rar, oro-nazale). Se va conserva mucoasa sinuzal (sau nazal); nu se va ncerca explorarea suplimentar a comunicrii sau manevra Valsalva. Se continu intervenia, urmnd ca sutura corect a lamboului s constituie o metod eficient de nch idere a comunicrii.
5. n cazul unui chist extins la mai muli dini, se va practica rezecia apical i sigilarea apexian la toi dinii la care apexurile sunt cuprinse n leziunea chistic (nu numai la dintele cauzat).
Secionarea i ndeprtarea
apexului
(rezecia apical propriu-zis)

Rezecia apexului are ca obiectiv eradicarea procesului patologic apical i periapical i expunerea canalului/canalelor pentru realizarea obturaiei directe sau respectiv prepararea unei caviti pentru obturaia retrograd. Totodat, rezecia apical permite ndeprtarea complet a esutului patologic retroapical. Se recomand secionarea apexului cu o frez cilindric de turbin, bizotat (pn la 45). Din motive de vizibilitate, cu ct dintele este mai posterior, cu att bizotarea va fi orientat mai spre mezial. Trebuie avut n vedere c bizotarea accentuat produce o seciune a dintelui de form oval. Cu ct unghiul este mai accentuat, cu att cavitatea pentru obturaia retrograd trebuie s fie mai
Figura 4.19.
Rezecia i ndeprtarea
apexului.
Discuii privind nivelul
la core se
Sigilarea apexian
Sigilarea apexian trebuie s etaneizeze foarte bine canalul/canalele radiculare fa de spaiul periapical, pentru a evita recidivele. Aceasta se realizeaz prin obturaia direct sau/i obturaia retrograd, n funcie de situaia
clinic.
face secionarea apexului

Au existat multiple controverse ntre spe privind nivelul la care trebuie s se fac seciunea n rezecia apical. Unii autori americani 1.2 recomand ndeprtarea unei poriuni mai importante din apex, care s permit vizualizarea foramenului apical, istm ului intercanalicular, perforaiilor, canalelor aberante etc. Dac pe suprafaa de seciune se identific mai multe emergene ale canalelor radiculare, acestea vor fi obturate separat. Ali autori sugereaz faptul c rezecia unui segement important din apexul dentar nu aduce niciun beneficiu. n plus, acetia arat c, n cele mai multe situaii, canalele secundare reintr n cel principal la aproximativ 3 mm de apex - fapt pentru care o rezecie limitat evit deschiderea canalelor secundare n planul de
cialiti
seciune.
Situaii clinice
Dinte obturat pe canal prin tratament endodontic preoperator

este posibil, se recomand realizarea tratamentului mecanic de canal i obturaia acestuia prin metode convenionale endodontice, cu 24 de ore nainte de intervenia de
rezecie apical. Dac
ndeprteaz
Considerm ideal secionarea apexului n funcie de extinderea leziunii periapicale, i nu n raport cu posibila existen a canalelor aberante. n cazul n care seciunea deschide mai multe canale, unite sau nu printr-un istm, pentru o sigilare optim se recomand asocierea obturaiei directe a acestor canale, cu efectuarea unei obturaii retrograde (Fig. 4.20).
n aceste cazuri, dac rezecia apical o poriune mic din apex (1-2 mm) i se evideniaz pe seciune materialul de obturaie de canal, fr a exista canale secundare sau aberante, nu este necesar o sigilare suplimentar.
Dac dup rezecia apical ndeprteaz
mai mult de 2-3 mm din apex sau/i se evideniaz pe seciune dou sau mai multe canale radiculare, dintre care doar unul este obturat, se va completa sigilarea cu o obturaie retrograd.
Figura 4.20. Nivelul la care se face secio narea apexului: a - secionarea unui segment apicallimitat nu ar deschide canalele aberante, dar poate fi insuficient pentru ndeprtarea complet a procesului periapical; b - secionarea intermediar ar deschide un istm interradicular - aceast situaie se poate rezolva facil prin asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd;
c - secionarea unui segment apical important ar separa canalele aberante, dar constituie un sacrificiu inutil de substan dentar.
188
Dinte care nu a putut fi obturat endodontic preoperator, dar poate fi obturat intraoperator pe cale direct
n care tratamentul endodontic preoperator nu este posibil sau eueaz, dar este posibil realizarea obturaiei de canal dup ndeprtarea apexului/procesului periapical i sub control vizual direct: canale cu secreie persistent, care nu permit efectuarea obturaiei de canal; formarea de praguri n timpul tratamentului endodontic, care nu permit obturaia corect; rdcini cu canale/apexuri curbe, care nu permit obturaia corect; rdcini cu anomalii ale canalelor care le fac impermeabile n treimea apical; rmnerea unui corp strin pe canal (ace rupte pe canal etc.) - dac acesta poate fi evideniat i ndeprtat dup rezecia apexului. Acestea sunt situaiile n care, dup rezecia apical, scurtarea canalului i vizualizarea apical permit o obturaie direct de canal. n cazul n care rezecia apical va interesa doar 1-2 mm din apex, iar orificiul canalului radicular este unic, se va realiza o obturaie intraoperatorie de canal prin metoda direct. n cazul n care rezecia apical va interesa mai mult de 2- 3 mm din apex, sau/i sunt prezente canale aberante pe seciunea apexului, se recomand asocierea obturaiei directe cu
obturaia retrograd. Exist situaii
Metode de sigilare apexian intraoperatorie

Obturaia
de canal prin metoda
direct
Chiar dac este realizat intraoperator, este n mare msur similar cu obturaia de canal prin metoda endodontic "tradiional". Se vor respecta etapele obinuite ale tratamentului endodontic: crearea accesului la punctul de elecie i deschiderea camerei pulpare (dac nu exist deja un proces carios), tratamentul mecanic de canal, dezinfectarea i splarea canalului, uscarea, degresarea. Este necesar totodat meninerea unei bune hemostaze la nivelul geodei osoase periapicale. Obturaia de canal propriuzis se realizeaz cu materiale de obtwaie uzuale,
Dinte cu obstacol pe canal, care nu permite

obturaia direct
Sunt situaii frecvente care constituie de altfel i indicaii ale rezeciei apicale: obturaie veche i incomplet/resorbit, care nu poate fi ndeprtat n ntregime; corp strin pe canal; prezena unei reconstituiri corono-radiculare etc. n aceste situaii, se va recurge intraoperator la obturaia retrograd.
Rgura 4.21. Obturaia de canal prin metoda direct
radioopace, care permit controlul imagistic. Se recondensarea lateral sau vertical, obiectivul principal fiind sigilarea lateral a canalului. Conul/conurile de gutaperc vor emerge prin seciunea apexuluin spaiul periapical, putnd fi vizualizate direct. Excesul de gutaperc se secio neaz cu un instrument nclzit. Se verific prin vizualizare direct suprafaa de seciune a obturaiei de canal rezultate - n special adaptarea marginal a acesteia (Fig. 4.21).
comand
Obturaia retrograd
Prepararea cavitii retrograde

Are ca obiectiv realizarea unei caviti de clasa I bine definite la nivelul rdcinii restante dup rezecia apical. Aceasta trebuie s s fie paralel cu axul dintelui, centrat, s aib pereii suficient de groi i s fie suficient de profund pentru a reteniona materialul de obturaie.
Prepararea cavitii retrograde se poate face cu piesa de turbin miniaturizat, folosind o frez con-invers. O alternativ modern i considerat astzi ca fiind preferabil este prepararea cavitii cu ultrasunete (Fig. 4.22). Oricare ar fi alegerea, trebuie trebuie asigurat rcirea prin irigare continu cu ser fiziologic. Preparaia trebuie s fie realizat n axul lung al rdcinii, incorpornd totodat ntregul contur al circumferinei canalului radicular la acest nivel. Trebuie totodat acordat o atenie deosebit ndeprtrii detritusului dentinar -n special n situaia utilizrii frezajului - prin utilizarea soluiei de EDTA sau acid citric. Ansele ultraso-
nice faciliteaz accesul la nivelul apexului radicular, permind obinerea facil i rapid a unei forme ideale a cavitii retrograde, cu condiia aplicrii lor prin atingeri uoare, la un nivel in ferior al vibraiei ultrasonice, pentru a reduce riscul de apariie a fisurilor radiculare. Preparai a ultrasonic reduce numrul de tubuli dentinari expui i implicit determin diminuarea posibilitii de microinfiltraii apicale. Cavitatea rezultat trebuie s nu conin nici un fel de detritusuri, inclusiv gutaperc; orice urme de gutaperc se ndeprteaz de la nivelul pereilor laterali i orice surplus se condenseaz vertical spre interiorul canalului radicular cu ajutorul unui plugger de mici dimensiuni. Nu este admis nici un exces de material de obturaie la nivelul suprafeei bontului radicular secionat. Adncimea cavitii va fi adaptat la gradul de bizotare a seciunii. Pentru o rdcin nebizotat, se consider c o profunzime de 1 mm a cavitii este suficient. n schimb, pentru o bizotare de 30, profunzimea optim este de 2,1 mm, iar pentru 45 de 2,5-3 mm (cel mai recomandabil). Conturul i diametrul cavitii vor fi adaptate conturului seciunii apicale. Este necesar obinerea unor perei ai cavitii cu o grosime de minimum 2 mm.
Figura 4.22. Prepararea cavitii de clasa I pentru obturaia retrograd: a - folosind piesa de turbin miniaturizat; b - folosind instrumentar ultrasonic
190
TRATAMENTULCHIRURGICALAL LEZIU NILOR PERIAPICALE
Materiale de obturaie retrograd

Materialul ideal ar trebui s ndeplineasc simultan urmtoarele deziderate: s realizeze sigilarea tridimensional a canalului radicular s fie biocompatibil i deci s nu determine o reacie inflamatorie s in hibe creterea microbian s stimuleze regenerarea tisular periradicuIar
s fie insolubil i stabil volumetric s permit priza i adeziunea la substratul radicularn mediu umed s prezinte radioopacitate Pentru obturaia retrograd se va folosi n consecin un material biocompatibil care s sigileze ermetic sistemul canalicular apical, pentru a opri contaminarea spaiului periapical cu germeni din canalul radicular. n prezent, cele mai folosite materiale n acest scop sunt materialele de tip glasionomer i mai ales MTA (Mineral Trioxid Aggregate). Ambele clase de materiale sunt teoretic hidrofile, dar se recomand hemostaza i uscarea cavitii nainte de
obturaie.
sorbabile, 3-0 sau 4-0 astfel nct s se obin reacolarea fr tensiune a mucoperiostului. Se recomand mai nti repoziionarea i sutura punctelor-"cheie": colurile lamboului, inseriile frenurilor sau bridelor. Se recomand s se ptrund mai nti cu acul prin marginea neataat a plgii (lambou) i apoi prin marginea ataat a plgii (Fig. 4.23). n cazullambourilor rezultate dup incizii intrasulculare, sutura se va face cu fire "n U" care vor ptrunde interdentar, la nivelul papilelor, vestibular i oral.
Au mai fost folosite dar sunt mult mai utilizate n prezent i alte materiale de obturaie retrograd, cum ar fi: amalgamul, eugenatul de zinc ranforsat de tip IRM (lntermediate Restorative Material) sau Super EBA (ethoxybenzoic acid), gutaperca, cimenturile policarboxilat, rinile compozite, etc 3
puin
Realizarea obturaiei retrograde

Se fuleaz materialul n cavitate folosind un fuloar sau un plugger. Excesul de material, care se poate afla pe suprafaa dent i na r de seciune sau n geoda osoas, se ndeprteaz prin chiuretaj.
Figura 4.23. a - decolarea marginii aderente a plgii; b - sutura se ncepe la punctele cheie, ptrunznd mai nti cu acul n lambou i apoi n marginea ataat a plgii.
Toaleta geodei osoase

Se vor chiureta cu grij i ndeprta restu rile de os, dinte sau material de obturaie rmase n plag. Se va iriga apoi plaga cu ser fiziologic.
Reacolarea lam boului i sutura

Pentru a facilita sutu ra, uneori marginile plgii aderente de os trebuie decolate minim . Sutura se face de regul cu fire separate, nere-
Abordul rdcinii palatinale

Tratamentul chirurgical-endodontic al rdcinilor palatinale este foarte rar efectuat, dar se bazeaz pe aceleai principii i tehnici chirurgicale, modificate i adaptate acestui deziderat. n continuare sunt prezentate pe scurt adaptrile de tehnic pentru acest abord.
Abordul palatinal
Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscul lezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al canin ului i nici spre posterior unghiul mezio-lingual al molarului doi. Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibulare. Elevatorul va fi orientat cu faa mai concav spre os. Exist riscul de derapa re, cu delabrri sau perforri ale lamboului. Este adeseori necesar disecia ascuit a fibromucoasei, ceea ce de asemenea duce la perforarea lamboului, cu apariia unor dificulti importante n momentul suturii. Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare. Meninerea deprtat a acestui lambou este foarte dificil, neexistnd practic nici un instrument adaptat acestei manevre. O soluie ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac", la distan, cu fixare pe dinii de partea opus (Fig. 4.24).
Abordul rdcinii se va ncepe deasupra apexului. Punctul de elecie pentru osteotomie poate fi estimat pe baza lungimii rdcinii palatinale, evaluat radiologic. Dup identificarea apexului, acesta se izoleaz treptat din osul nconjurtor, dup care se practic rezecia apical i obturaia de canal, pe baza acelorai principii descrise pentru abordul vestibular. Sutura se va realiza cu fire trecute interdentar, "n U". Pentru limitarea spaiului mort (cu acumularea de snge ntre os i fibromucoas) se poate aplica o plac palatinal de protecie, confecionat preoperator.
Abordul transsinuzal
Este o metod foarte rar folosit, avnd n vedere dificultile de tehnic i riscurile semnificative ale complicaiilor sinuzale. Rdcinile vestibulare ale molarilor superiori sunt abordate n mod obinuit: incizie, decolare, osteotom ie, rezecie apical, obturaie retrograd. Pentru abordul rdcinilor palatinale, se lrgete progresiv osteotomia, superior de rdcinile vestibulare, pn cnd se evideniaz rdcina palatinal. Sunt eseniale pentru acest abord iluminarea eficient i instrumentele de magnificare (cel puin x8, eventual fibr optic)4. Se evideniaz i izoleaz apexului din esutul osos nconjurtor. Este posibil ca n aceast etap s se deschid sau nu sinusul maxilar. Dac aceast deschidere se produce, nu constituie un factor de eec, dect dac n sinus ptrund corpi strini ce nu sunt ndeprtai. De aceea se prefer ca rezecia apical s se bazeze pe reducerea treptat a apexului, i nu pe secionarea acestuia, cu riscul de mpingere n sinus. Se va folosi o frez sferic la turaie mic i cu rcire eficient, reducnd 3 mm din apex. Uneori este necesar o extindere important a ferestrei osoase, pentru a se putea ptrunde cu piesa de mn la acel nivel. Apoi se
realizeaz obturaia retrograd.
Sunt necesare o verificare i o toalet a plgii i de asemenea o radiografie de control pentru a confirma absena corpilor strini n plag sau sinus.
atent
Figura 4.24. Deprtarea lamboului palatinal, folosind fire "n hamac".
192
Tngrijiri postoperatorii dupa rezecia apicala

se recomand n primul rnd efectuarea unei radiografii de control. Se comunic pacientului verbal indicaiile valabile dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar. Dac este posibil, i se va da pacientului un pliantn care s se regseasc scrise aceste indicaii: dieta din ziua interveniei va fi semilichid, la temperatura camerei; este recomandat masticaia alimentelor pe partea opus, pentru a evita lezarea zonei operate; se va evita cltirea gurii, precum i consumul de buturi carbo-gazoase n primele zile dup
intervenie;
Accidente i complicaii
Accidente intraoperatorii:
Leziuni nervoase. Leziuni ale apexurilor dinilor vecini, prin realizarea unui lambou ce nu permite un acces uor sau prin folosirea abuziv a instrumentarului rotativ (Fig. 4.25).
Dup rezecia apical,
se recomand cltiri uoare cu soluii antisepti ce pe baz de clorhexidin; preferabile sunt spray-urile bucale cu soluie antiseptic; splatul dinilor este permis doar ncepnd cu dimineaa urmtoare dup ziua interveniei, fr a leza zona operat. Pacientul va fi avertizat i asupra fenomenelor inerente reaciei inflamatorii postoperatorii: edemul postoperator - poate dura 3-6 zile i poate fi redus folosind un prisnitz rece aplicat pe obraz, n dreptul zonei operate; durerea postoperatorie - poate fi combtut cu antiinflamatorii i antialgice obinuite; Se recomand chemarea la control a pacientului a doua zi dup intervenie. Firele de sutur neresorbabile vor fi suprimate la 7-10 zile postoperator.
Figura 4.25. Legarea apexului dintelui vecin consecutiv cu ruperea acului pe canal i nendeprtarea acestuia
Secionarea incomplet a apexului, prin evaluarea greit a anatomiei radiculare (Fig. 4.26).
Figura 4.26. Rezecia incomplet a apexului i nendeprtarea acestuia (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) de material de obturaie n cmpul operator prin manipulare incorect sau ndeprtarea deficitar a surplusului. Ptrunderea cu instrumentarul rotativ n fosa nazal, sinusul maxilar, canalul mandibular.
Rmnerea
Complicaii
postoperatorii imediate:
Hemoragie postoperatorie_ Edem_ Hematom. Suprainfectare. Conduita n cazul apariiei acestor complicaii este similar cu cea adoptat dup orice intervenie de chirurgie dento-alveolar (vezi "Extracia dentar"). Complicaii
postoperatorii tardive:
Mobilitate excesiv a dintelui din cauza compromiterii implantrii Necroza osului prin frezaj intempestiv, fr rcire, cu dehiscena plgii i denudarea osului Colorarea esuturilor din cauza materialelor de
obturaie retrograd.
la 57 de dini (37%) a putut fi evideniat i consecutiv reinterveniei endodontice ortograde la un numr de 13 dini (8%) a fost necesar reluarea interveniei chirurgicale rata de succes a fost de 74%, semnificativ mai mare n situaia leziunilor apicale avnd dimensiuni de sub 5mm (p = 0_02) calitatea obturaiei de canal a constituit un alt factor semnificativ de predicie a succesului: prezena unor spaii neobturate permite o cantonare a procesului infecios la acest nivel (obturaie de canal incomplet), pe cnd existena sau persistena unei leziuni periapicale n contextul unei obturaii de canal corecte indic o extindere a procesului infecios n esuturile periapicale
Tulburri de vindecare dac reacolarea i sutura se fac peste geoda osoas, avnd ca rezultat nfundarea lamboului i apariia deh iscenei. Mobilizarea obturaiei retrograde din cauza preparrii unei caviti neretentive sau aplicrii incorecte a materialului. Fractura rdcinii. Tulburri de sensibilitate (hipoestezii i/sau parestezii)
Abordul chirurgical palatinal

Abordul palatinal este mai rar folosit, dar principii chirurgicale. Se practic anestezia pentru vestibul i palat, i infiltraii locale m prejurul zonei interveniei. Se vor realiza infiltraii n palat cu cantiti mici de anestezic, deoarece o cantitate mai mare, n special dac conine vasoconstrictor, poate duce la ischemie i necroz. Se prefer un lambou ce intereseaz festonul gingival, cu una sau dou incizii de descrcare n zonele n care vasele sunt de calibru mai mic. Este deci de evitat extinderea lamboului prea anterior sau prea posterior, cu riscullezrii pachetului vasculo-nervos nazo-palatin sau palatin mare. De aceea, inciziile de descrcare nu vor depi spre anterior unghiul disto-lingual al canin ului i nici spre posterior unghiul meziolingual al molarului doi. Decolarea fibromucoasei palatine este mai dificil dect a celei vestibulare. Este adeseori necesar disecia ascuit a acesteia de pe os, cu riscul delabrrii sau perforrii lamboului, cu apariia unor dificulti importante n momentul suturii. Din fericire, vascularizaia foarte bogat a lamboului favorizeaz vindecarea, astfel nct complicaiile sunt rare. Meninerea deprtat a acestui lambou este foarte dificil, neexistnd practic nici un instrument adaptat acestei manevre. O soluie ar fi trecerea unor fire prin lambou, "n hamac", la distan, cu fixare pe dinii de partea opus. Dup terminarea interveniei, se secio neaz aceste fire i lamboul se repoziioneaz i se sutureaz tot "n hamac", dar de aceast dat
respect aceleai
Prognostic
Regenerarea osoas are loc progresiv, de 3 - 12 luni. Pe suprafaa radicular bizotat apare cement de neoformaie, nsoit de apariia ligamentelor alveolo-dentare, cu fibrele dispuse ntre cement i esutul osos alveolar nou format. Uneori are loc ns o reparaie constnd n principal din apariia de esut fibros i nu osos, n special n situaia n care procesul patologic periapical a evoluat cu distrucia periostului vestibular sau oral al procesului alveolar. Vindecarea fibroas este totodat relativ frecvent la pacienii vrstnici, fcnd dificil evaluarea radio logic a reparaiei periapicale. n cadrul studiului Toronto privind evoluia patologiei periapicale s-au evaluat rezultatele tratamentului chirurgical prin rezecie apical realizat n cursul fazelor I i II ale acestui studiu 6 , ntr-un mediu clinic universitar, pe o perioad cuprins ntre 4 i 8 ani, pe un numr de 155 de dini la 138 de pacieni: la 98 de dini (63%) leziunea apical a persistatn urma tratamentului endodontic iniial, iar ntr-o
perioad
194
de partea unde s-a practicat intervenia. Dup terminarea suturii, se va aplica o presiune digital constant timp de 5 minute, pentru limitarea spaiului mort. Acumularea de snge ntre os i fibromucoas se poate evita i prin aplicarea unei plci palatinale de protecie confecionate preoperator.
Amputaia radicular
Este o metod terapeutic aplicabil pentru dinii pluriradiculari (molari superiori sau inferiori), la care procesul periapical intereseaz strict una dintre rdcini, la cealalt rdcin /celelalte rdcini fiind posibil tratamentul endodontic corect. Metoda const n secionarea poriunii corono-radiculare afectate i extracia acesteia, cu meninerea restului coroanei dentare i a rdcinii/rdcinilor. Pentru molarii mandibulari, este cunoscut i sub numele de "premolarizare" (Fig. 4.27).
Chiuretajul periapical
Este o intervenie chirurgical asemn toare rezeciei apicale, care are ca scop simpla n Iturare a materialului de obturaie n exces. Este indicat doar n cazul dinilor cu obturaii radiculare recente n exces, cu ptrunderea unei cantiti semnificative de material de obturaie n spaiul periapical, provocnd durere, edem, parestezii. Odat cu mbuntirea tehnicilor de obturaie de canal, aceast metod terapeutic ncepe s capete un caracter istoric. Intervenia urmrete aceleai etape iniiale ca i rezecia apical: incizia i decolarea (de obicei a unui lambou semilunar), osteotom ia. Dup evidenierea apexului i a spaiului periapical, se chiureteaz materialul de obturaie n exces, dup care se face toaleta plgii i se sutureaz. Metoda este contraindicat pentru obturaiile n exces vechi, deoarece procesele de osteoliz aprute impun pentru radicalitate
rezecia apical.
Figura 4.27. Amputaia radicular ("premolarizarea") la molarii inferiori.
Referin e
1 Gilheaney PA, Figdor D, Tyas MJ. Apical dentin per meability and microleakage associated with root end re section and retrograde filling. JEndod 20:22, 1994 2 Arens DE, Torabinejad M, Chivian N, Rubinstein R: Practical Lessons in Endodontic Surgery. Quintessence Publishing, Illinois, 1998 3 Bodrumlu E: Biocompatibility of retrograde root filling materials: a review. Aust Endod J 2008; 34(1):305 4 Rigolone M, Pasqualini D, Bianchi L, Berutti E, Bianchi SD: Vestibular surgical access to the palatine root ofthe
bibliografice
superior first molar: "lowdose conebeam" CT analysis of the pathway and its anatomic variations. J Endod 2003; 29(11): 7735 5 Quality guidelines for endodontic treatment: consen sus report of the European Society of Endodontology. In ternational Endodontic Journal 2006; 39 (12): 921 930 6 Wang N, Knight K, Dao T, Friedman S. Treatment Out come in Endodontics The Toronto Study. Phases I and II: Apical Surgery. J Endod 2004; 30(11): 751761.
Tratamentul chirurgical preprotetic

Alexandru Bucur
Cu toate progresele realizate n ultimii ani n stomatologie, un procent semnificapariale.
consecutive edentaiei totale sau Reabilitarea oral la muli din acesti pacieni este ngreunat de modificri ale volumului, formei sau calitii crestei alveolare, dar i a pri/or moi, consecutiv atrofiei osoase. Pentru a rezolva aceste probleme, s-au dezvoltat tehnici chirurgicale n scopul corectrii calitii cmp ului protetic i deci a mbuntirii stabilitii lucrri/ar protetice. Chirurgia preprotetic rmne un capitol distinct n chirurgia oro-maxilo-faciaI, realiznd corectarea acestor deficiene. n acest capitol, vor fi descrise o serie de metode terapeutice care sunt folosite n practica curent, ele fiind mprite n dou mari categorii: intervenii asupra prilor moi, i respectiv intervenii asupra substratului osos. Tratamentul chirurgical preprotetic vizeaz obinerea unui cmp protetic adecvat reabilitrii orale i care ar trebui s ndeplineasc o serie de caracteristi: Relaii in te rm axila re fiziologice n toate planurile (sagital, transversal, frontal); Form i lime corespunztoare a procesului alveolar; Absena unor deformri ale cmpului protetic (os i pri moi); Mucoasa fix cu grad fiziologic de keratinizare n zona de sprijin; Adncime adecvat a anurilor periosoase; Modelarea suportului osos n vederea inserrii implanturilor.
populaie se confrunt cu tulburri funcionale
tiv din
198
TRATAMENT CHIRURGICAL PREPROTETIC
Tratamentul chirurgical preprotetic al prilor moi

Anomalii ale frenurilor
Frenurile linguale sau labiale de cele mai multe ori sunt normale i nu necesit o corectare chirurgical. n unele cazuri ns este necesar un tratament chirurgical asupra frenurilor labiale, fie n scop ortodontic (Fig. 5.1), fie cu scopul inserrii proteze lor mobile (impiedic adaptarea marginal a protezei cu mobilizarea n timpul actelor funcionale). Pe de alt parte, frenullingual poate determina apariia unei pseudo-anchiloglosii, pariale sau totale, n cazul unei inserii nefiziologice (fie la nivelul planeului bucal, fie la nivelul inseriei pe creasta alveolar).
Frenectomia
Dup anestezie local, se tracioneaz buza, punndu-se n tensiune frenullabial, i se aplic dou pense hemostatice curbe la nivelul inseriilor acestuia (superior i inferior). Se practic incizia frenului distal de pensele hemostatice, fragmentul supraperiostal excizat ndeprtndu-se. n cazul existenei unei diasteme produse de un fren labial hipertrofic, incizia va fi extins palatinal, respectnd papila interincisiv. n continuare, se decoleaz mucoperiostul de-a lungul marginilor inciziilor verticale n poriunea labial. Primul fir de sutur este poziionat la nivelul fundului de sac vestibular, asociind tehnica cu vestibuloplastia. n acest mod se reduce posibilitatea formrii hematom ului i se faciliteaz reacolarea prilor moi la nivelul fundului de sac vestibular. Plaga n poriunea superioar se sutureaza cu fire separate, neresorbabile, iar
Figura 5.1. Indicaie de frenoplastie n scop ortodontic (inserie joas a frenului buzei superioare).
Frenul labial
Frenurile labiale sunt formate dintr-un strat
subire de esut fibros, acoperit de mucoas, inserndu-se la nivelul buzei, respec-
tiv la nivelul periostului procesului alveolar. Nivelul inseriei alveolare a frenului este variabil, uneori existnd posibilitatea ca aceasta s ajung pn la nivelul pa pilei incisive, cu apariia de diasteme patologice (la maxilar). De multe ori frenullabial superior este hipertrofic sau are o inserie joas pe creasta edentat maxilar, fiind un obstacol n adaptarea periferic a proteze lor. Frenullabial inferior anormal inserat poate fi responsabil de trauma local, diasteme sau afectare parodontal.
Sunt folosite n mod curent trei tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor labiale.
Figura 5.2. Frenectomia: a - evidenierea frenului labial; b - aplicarea penselor hemostatice curbe; c - plaga romboidal post-excizie fren; d - aplicarea primului fir de sutur la nivelul fundului de sac vestibular; e - aspectul plgii dup sutura cu fire separate.
la nivelul osului alveolar vindecarea va fi per secundam (Fig. 5.2).
Frenoplastia cu vestibuloplastie
Aceast metod se indic n cazul frenurilor labiale cu inserie larg la nivelul mucoasei crestei alveolare, ct i n cazul bridelor laterale localizate la nivelul fundurilor de sac vestibular maxilar. Dup anestezia local, se incizeaz frenulla nivelul inseriei sale alveoIare, pn la nivelul periostului. Prin decolare supraperiostal, lamboul mucozal se mobilizeaz i este deplasat spre fundul de sac vestibular. Lamboul se fixeaz n noua poziie prin sutura la periost (Fig. 5.4). Indiferent de tehnica utilizat, uneori rmne un defect osos neacoperit de mucoas, care se va vindeca per secundam. La pacienii edentai, aplicarea imediat a pratezei rebazate este obligatorie.
Frenoplastia "n l"

Tehnica este similar n prima parte cu excizia simpl. Dupa ndeprtarea frenului, se realizeaz cte o incizie oblic la extremitile defectului excizional, rezultnd un aspect n form de "Z" (inciziile oblice se fac n unghi de 60 de grade). Cele dou lambouri mucozale triunghiulare sunt decolate supraperiostal i rotate n plan orizontal pentru a nchide defectul vertical. Prin aceast metod se obine i o adncire minim a fundului de sac vestibular (Fig. 5.3).
Rgura 5.3. Frenoplastia: a - frenectomia; b - efectuarea inciziilor oblice; c - decolarea lambourilor mucozale; d - ratarea lambourilor i sutura cu fire separate.
Rgura 5.4. Frenoplastia cu vestibuloplastie: a - evidenierea frenului labial i efectuarea inciziei arcuate; b - decolarea supraperioastal a frenului; c - sutura cu fire separate a lamboului la periost.
200
Rgura 5.5. Frenoplastia cu vestibuloplastie: aspect clinic pre- si postoperator (cazuistica Prof. Or. AI. Bucur)
Frenullingual
Frenullingual este constituit din esut conjunctiv dens, uneori coninnd i fibre musculare din m. genioglos, acoperite de o mucoas subire. n aceste cazuri este afectat stabilitatea lucrrilor protetice mobile sau apar tulburri de fonaie. Sunt folosite n mod curent dou tehnici chirurgicale de corectare a frenurilor linguale (Fig. 5.6).
Rgura 5.6. Fren lingual: aspect clinic
Figura 5.57. Frenectomia frenului lingual: a - incizie tangent pe faa superioar a pensei; b - incizie tangent pe faa inferioar a pensei; c - defect romboidal post-excizie fren; d - decolarea mucoasei; e - sutura cu fire separate.
Frenectomia
Dup anestezia nervului lingual, bilateral, se tracioneaz limba antero-superior i se realizeaz cte o incizie la nivelul inseriei linguale, respectiv alveolare. Se excizeaz frenul
hipertrofiat, rezultnd un defect romboidal; este necesar o decolare submucoas atent, iar sutura se face obligatoriu paralel cu linia median a limbii, folosind fire separate (Fig. 5.7).
202
Figura 5.8. Frenotomia frenului lingual: a - evidenierea frenului; b - secionarea frenului cu forfecua de plastie; c - aspectul defectului; d - sutura longitudinal cu fire separate.
Frenotomia
Se realizeaz anestezia nervului lingual bilateral i se efectueaz o incizie transversal (orizontal), perpendicular pe fren, urmat de sutura n plan longitudinal (Fig. 5.8). n cadrul acestor tehnici de frenoplastie Iingual, trebuie inut cont de prezena unor formaiuni anatomice importante, localizate n aceast zon, cum sunt venele linguale, sau ductul Wharton, structuri care trebuie protejate n cursul inciziei, decolrii i suturii.
Hiperplazia inflamatorie (hiperplazia de protez, epulis fissuratum)

Hiperplazia inflamatorie este o hiperplazie de iritaie produs prin traumatizarea cronic a mucoasei fundului de sac, de obicei prin intermediul unei lucrri protetice mobile incorect adaptate marginal, sau atunci cnd atrofia suportului osos nu este compensat. Aceast leziune este de obicei localizat n fundul de sac vestibular, dar poate avea i alte 10calizri, n funqie de zona expus la traumatisme cronice. In fazele iniiale de evoluie a hiperplaziei, atitudinea este conservatoare: se poate ncerca rebazarea cu materiale reziliente a lucrrii protetice mobile. Dac leziunea este cronic, tratamentul este numai chirurgical. De subliniat este faptul c, n cazul leziunilor care au durat lung de evoluie, este obligatoriu examenul histopatologic al piesei operatorii, pentru a exclude existena unor modificri de tip neoplazic (Fig. 5.9).
Dup efectuarea anestezei loco-regionale, se pune n tensiune cu o pens chirurgical zona hiperplazic i se realizeaz o electroincizie n jurul bazei de implantare a acesteia, pn la nivelul periostului. Prin electrodisecie supraperiostal se ndeprteaz mucoasa hiperplazic, iar apoi lamboul se sutureaz la periost, pe toata lungimea sa. Cele mai bune rezultate apar cnd defectul restant se acoper cu grefe mucozale sau de piele. Obligatoriu, dup intervenie se aplic proteza veche cu marginile corectate (re bazat), care va fi purtat permanent pe durata vindecrii per secundam, meninnd astfel noua nlime a fundului de sac vestibular (Fig. 5.10). n ultimii ani, utilizarea laserului a mbuntit tratamentul acestor leziuni, permind excizia total fr risc de formare a bridelor cicatriciale.
Rgura 5.9. Hiperplazie de protez: Aspecte clinice la maxilar i (cazuistica Prof. Dr. AI. Bucur)
mandibul
204
Figura 5.10. Hiperplazia inflamatorie: a - deprtarea buzei; b, c - excizia leziunii; d - sutura mucoasei la periost cu fire separate; e - aplicarea protezei re bazate imediat postoperator.
Fibromatoza tuberozitar
Reprezint o hiperplazie a mucoasei crestei alveolare din regiunea retromolar maxilar, cauzat de regul de traumatismele masticato-
rii. Aceasta se poate dezvolta n plan vertical, n plan transversal sau n ambele planuri. Clinic, leziunea este asimptomatic, prezentnd o mucoas cu suprafa neted, avnd consisten elastic sau ferm la palpare i dimensiuni variabile_ Prin prezena sa, reduce distana intermaxilar i distana dintre tuberozitate i apofiza coronoid . Acest volum de tesut conjunctiv nu reprezint un suport adecvat pentru sprijinul unei proteze totale. Este obligatorie efectuarea unei ortopantomograme, pentru a confirma natura conjunctiv a formaiunii, i a
infirma evoluia n prile osoase, precum i pentru a exclude prezena unui dinte inclus sau a unei formaiuni tumorale. Examenul radiologic poate contribui la evaluarea poziiei podelei sinusului i evitarea perforrii acestuia, n cazul n care stratul osos e foarte subire, sau dac intervenia trebuie completat cu o rezecie modelant a substratului osos. Tratamentul este numai chirurgical, avnd ca scop crearea unei mucoase fixe de grosime normal i a spaiului necesar inserrii unor lucrri protetice (Fig. 5.11). Dup anestezia locoregional, se realizeaz o incizie perituberozitar "n felie de portocal", ce cuprinde ambele versante ale crestei. Dimensiunea zonei excizate trebuie corelat cu volumul fibromatozei. n acest caz,
mucoasa hiperplazic se ndeprteaz mpreun cu periostul. Ulterior se decoleaz limitat mucoperiostul vestibular i palatinal, i se ndeprteaz esutul submucos n exces, pentru a permite reacolarea lambourilor pe suportul osos. Dac dup reacolarea lamboului exist un surplus de mucoas, acesta este ndeprtat cu foarfeca de plastie, dup care se practic sutura. Cea mai frecvent eroare ntlnit n aceast intervenie este ndeprta rea insuficient a esuturilor. Se recomand ca naintea suturii s se controleze clinic distana intermaxilar din zona inciziei, verificnduse astfel rezultatul obinut. Este preferat sutura cu fir continuu, pentru a permite vindecarea primar a plgii. In situaia n care se ndeprteaz esuturi moi n exces, lambourile nu pot acoperi osul complet i vindecarea se va face per secundam. Obligatoriu, dup intervenie, se aplica proteza veche rebazat sau o plac palatinal de protecie, care va fi purtat pe perioada vindecrii, pentru a mpiedica apariia dehiscenelor (Fig. 5.12).
Figura 5.11. Fibromatoz tuberozitar: Aspect clinic (cazuistica Praf. Dr. AI. Bucur)
Figura 5.12. Excizia fibromatozei tuberozitare: a - excizia convergent; b - completarea exciziei cu decptuirea mucoasei; c - ndeprtarea excesului de mucoas i sutura.
206
Hiperplazia inflamatorie
papilar palatinal
Este o leziune hiperplazic localizat la nivelul mucoasei p'alatine, la pacienii vechi purttori de proteze totale, etiologia fiind iritativ-mecanic cronic. Tratamentul este numai chirurgical, examenul histopatologic fiind obligatoriu. Dup anestezia bilateral a n. palatini mari i a n. incisiv, se ndeprteaz leziunea prin electroincizie cu ansa rotund, cu respectarea periostului. Incizia cu ajutorul bisturiului este contraindicat, din cauza dificultii de manipulare n aceasta zon. Vindecarea se realizeaz per secundam, n 3-4 sptmni, aplicarea vechilor proteze rebazate sau a plcilor palatinale reducnd disconfortul postoperator (Fig. 5.13).
Hiperplazia gingival
o entitate patologic avnd etiologie divers i fiind caracterizat printr-o cretere asimptomatic, lent i progresiv a gingiei, localizat sau generalizat, care acoper parial sau total coroanele dentare. n absena tratamentului, se asociaz frecvent cu resorbia osoas a procesului alveolar. Dup anestezia locoregional, mai nti se extrag dinii cu moblitate crescut. Incizia iniial se realizeaz paralel cu festonul gingival, pe ambele versante ale crestei, pn la nivelul periostului. n cazul hiperplaziilor voluminoase, cu baza larg de implantare, sau cu procese de fibromatoz, este necesar decptuirea mucoasei de esutul fibros, cu decolarea i mobilizarea sa spre fundul de sac vestibular (dup ndeprtarea esutului submucos excedentar). Dup regularizarea suprafeei osoase, plaga este suturat cu fir continuu.
Reprezint
b
Figura
5.13. Hiperplazia inflamatorie papiiar palatinal: a - aspectul iniial alleziunii; b - extirparea Iezi unii prin electroincocizie sau instrumentar rotativ; c - plaga postoperatorie cu periostul integru.
Creasta balant
Creasta balanta reprezinta o zona de hiperplazie, fara aspect inflamator, localizata de obicei n zonele frontale edentate, att la maxilar, ct i mandibula, ca rezultat a unei presiuni continue i ndelungate asupra osului, datorate unei proteze incorect adaptate_ Lipsa de stabilitate a protezei este accentuata de suprafaa neregulata a mucoasei i de mobilizarea uoara a acesteia la nivelul coamei crestei. nainte de ndepartarea esutului balant, trebuie evaluat suportul osos, pentru a putea informa pacientul daca ulterior sau concomitent este necesara o intervenie care are ca scop mbunatairea ofertei osoase.
Dupa anestezia locoregionala, se realizeaza excizia mucoasei balante de-a lungul crestei alveolare, prin incizii paralele cu osul alveolar, respectnd periostul. Urmeaza decolarea minima a lambourilor, vestibular i oral, sutura realizndu-se cu fire separate. Trebuie acordata o atenie sporita decolarii, pentru a evita perforarea mucoasei, asigurndu-se astfel vindecarea per primam; purtarea protezei rebazate nu mai este obligatorie. De foarte multe ori, corectarea acestei leziuni poate provoca reducerea nalimii anului vestibular. n aceste cazuri, este nevoie de o noua intervenie chirurgicala pentru adncirea antului vestibular sau marirea nalimii crestei alveoIare (Fig. 5.14).
Figura 5.14. Corectarea chirurgical a crestei balante: a - schiarea inciziei la nivelul mucoasei; b - schiarea inciziei n profunzime; c - plaga postoperatorie; d - sutura cu fire separate.
208
Plastia anurilor periosoase

La mandibula, inseriile musculare nalte n raport cu procesul alveolar pot aparea att la nivelul versantului vestibular, ct i pe cel lingual. Muchii de la nivelul versantului vestibular sunt m. genian i m. buccinator, iar pe versantullingual, mm. geniogloi i mm. milohioidieni. Aceste inserii musculare pot fi repoziionate chirurgical, pentru a crea condiii favorabile tratamentului protetic mobil; n cazul mm. geniogloi, dezinseria acestora afecteaza funcional micarile de protracie i ridicare a limbii.
rea i decolarea unui al doilea lambou de la nivel periostal care va fi rotat i va acoperi buza (lam bou de transpoziie). Fundul de sac se va conforma prin folosirea unei proteze totale captuite. Intervenia se finalizeaza prin fixarea protezei cu fire circummandibulare. Acest tip de vestibuloplastie se poaterealiza atunci cnd nalimea mandibulei este de 10-15 mm i fundul de sac este ngust, prin inserarea nalta a musculaturii (Fig. 5.16). Tehnicile de vestibuloplastie la mandibula au ca principal dezavantaj modificarea postoperatorie a adncimii anului vestibular din cauza bridelor cicatriciale i stimularea atrofiei osoase la nivelul crestei alveolare.
Figura 5.15. Vestibuloplastia mandibulara: a - incizia i decolarea lamboului labial; b - sutura cu fire separate.
Vestibuloplastia la mandibul
Vestibuloplastia la mandibula a fost pentru prima data n 1924 de Kazanjiarf2. Acesta recomanda realizarea unei incizii la limita dintre mucoasa fixa i cea mobila, cu decolarea unui lambou, ncepnd de la nivelul suprafeei mucozale a buzei inferioare, pna la creasta procesului alveolar. Dupa decolare, se stabilete poziia fundului de sac vestibular nou creat i se sutureaza mucoasa, iar poriunea de buza ramasa neacoperita se va vindeca per secundam (Fig. 5.15). O modificare a tehnicii consta n creadescris
Figura 5.16. Vestibuloplastia mandibulara modificata: a - evidenierea lamboului mucozallabial i a celui periostal; b - sutura cu fire separate a lambourilor.
Plastia anului pelvilingual

Prima plastie a antului pelvilingual a descris de Traunern 1952 3 i a fost modificat de Mac/ntosh i Obwegessern 19674, prin plastia concomitent a anului pelvilingual i a fundului de sac vestibular; spre deosebire de metoda Kazanjian, se utilizeaz lamboliri \lal'iale labiale ~i iugale. A.ceast \Jariant de tehnic este indicat atunci cnd osul alveloar are un contur corespunztor protezrii i onlime de cel puin 15 mm. Se indic efectuarea acestei tehnici sub anestezie general. fost
Dup incizia mucoasei pe coama crestei, prin decolare supraperiostal se prepar
lambourile pariale, vestibular i lingual, pn la 1 cm deasupra marginii bazilare. Ulterior se dezinser fibrele m. milohioidian de periost la nivelul crestei oblice interne, iar fibrele m. genioglos se dezinser doar superficial. Marginile lambourilor mucozale (vestibular i lingual) se repoziioneaz inferior, mpreun cu fibrele musculare, prin fire
fesmbab\le c\fcummandibulafe.
expus
SU\lfafaa
a periostului este acoperit cu grefe de piele (cu grosime despicat), recoltate de pe coaps sau din alte zone. La final, se aplic conformatorul chirurgical, care este fixat pentru 7-10 zile cu fire de srm circumandibuIare, sau cu uruburi transcorticale (Fig. 5.17).
Figura 5.17. Plastia anului pelvilingual: a - situaia clinic iniial; b - incizia i decolarea lambourilor; c - aplicarea grefei tegumentare i repoziionarea prilor moi; d - fixarea conformatorului chirurgical; e - situaia clinic postoperatorie.
210
Vestibuloplastia la maxilar
Tehnica de vestibuloplastie la maxilar a fost descris de Obwegessern 19645, fiind indicat la pacieni cu atrofie sever i an vestibular neutru, din cauza inseriilor musculare nalte pe procesul alveolar. O condiie clinic obligatorie este ca lungimea mucoasei mobile labiale s fie satisfctoare, pentru ca postoperator s nu fie modificat estetica buzei. Prin aceast intervenie, esutul submucos este ndeprtat, permind repoziionarea mucoasei vestibulare la periost.
Incizia se realizeaz la nivelul mucoasei, pe linia median, dup care se creeaz dou tuneluri cu forfecua de disecie, primul submucos i al doilea supraperiostal, pn la tuberozitate; n continuare se ndeprteaz esutul submucos care separ cele dou tuneluri. Mucoasa labial i cea vestibular sunt repoziionate la noua adncime a fundului de sac vestibular, cu ajutorul unei proteze totale fixate cu uruburi transcorticale (Fig. 5.18).
Figura 5.18. Vestibu\op\astia maxi\ar: a - deco\area submucoas; b - deco\area supraperiosta\; c - ndeprtarea esutului submucos; d - fixarea conformatorului chirurgical cu fire de srm.
Tratamentul chirurgical preprotetic al substratului osos

Remodelarea procesului alveolar
Michael i colab. 6 au realizat un studiu asupra gradului de resorbie osoas comparnd diferite tehnici de extracie dentar:
extracia simpl, extracia alveoloplastic i extracia cu alveolotomie. Dac iniial gradul de resorbie era similar, ulterior s-a remarcat c nlimea crestei alveolare s-a meninut mai bine dup extracia simpl. Orice tip de alveoloplastie trebuie s respecte urmtoarele prin-
cipii: cunoaterea exact a anatomiei zonei (vascularizaie i inervaie);
inciziile se realizeaz pe coama crestei, fr incizii de descrcare; dac inciziile de descrcare nu pot fi evitate baza lamboului trebuie s fie mai mare dect celelalte laturi; decolarea lamboului mucoperiostal s fie
minim.
Extracia alveoloplastic
Atveoloplastia reprezint o intervenie

care se realizeaz concomitent cu dentare, prin care se realizeaz conservarea osului alveolar, odat cu regularizarea osoas la nivelul suprafeelor neregulate i/sau a septurilor interrardiculare (interdentare), n scopul favorizrii stabilitii protezelor mobile. Dup extracia dentar, se realizeaz o incizie la nivelul festonului gingival care este prelungit O,5-1cm fa de ultima alveol postextracional. Dup decolarea minim a lambourilor, vestibular i oral, se regularizeaz osul alveolar cu instrumentar rotativ. Dac acest tip de lambou nu permite expunerea tuturor zonelor osoase neregulate se pot realiza incizii de descrcare divergente spre fundul de sac vestibular, pentru a preveni astfel ruperea accidental a mucoperiostului n timpul remodelrii osoase. Marginile n exces ale lamboului mucozal se ndeprteaz mpreun cu papilele interdentare. Plaga se sutureaz cu fire separate sau continue (Fig. 5.19).
extraciile
chirurgical
Rgura 5.19. Extracia alveoloplastic: a - incizie de a lungul festonului gingival; b - decolarea lamboului mucoperiostal ; c - regularizarea crestei alveolare; d - indepartarea excesului de mucoas i a papilelor interdentare;
212
Extracia alveoloplastic intraseptal

Metoda este asemntoare cu cea precedent, fiind indicat dup extracii multiple i adaptat pentru a conserva ct mai bine nlimea osului alveolar. Dup extracia seriat a dinilor, ct mai atraumatic, pentru a evita fracturarea corticalelor, se realizeaz o incizie mucoperiostal pe mijlocul crestei alveolare, cu decolarea limitat a lambourilor. Cu ajutorul instrumentarului rotativ i a pensei ciupitoare de os se ndeprteaz septurile interdentare restante, se regularizeaz marginile osoase i se realizeaz osteotomia corticalei vestibulare la extremiti. Dup re poziionarea corticalei vestibulare, se excizeaz papilele interdentare i mucoperiostul n exces. Sutura se poate realiza cu fir continuu sau cu fire separate (Fig. 5.20). Deann 1941 modific tehnica iniial realiznd fracturarea corticalei vestibulare i orale prin aplicarea unei presiuni digitale. Dezavantajul acestei tehnici este c poate favoriza apariia unei creste alveolare ascuite, nefavorabile protezrii ulterioare (Fig.5.21).
Obwegeserrealizeaz osteotomia corticalei vestibulare i orale la baza crestei alveolare cu instrumentar rotativ. Dup fracturarea corticalelor, acestea se repoziioneaz n aa fel nct creasta alveolar s nu fie ascuit (Ag. 5.22). Avantajul extraciei alveoloplastice const n faptul c permite deretentivizarea corticalei vestibulare, n aceeasi etap cu extracia dentar, fr a modifica nlimea crestei, conservarea periostului i a vascularizaiei locale, reducnd atrofia postextracional. Dezavantajul major consecutiv ndeprtrii unei cantiti mari de os medular este o grosime mic a crestei care poate limita ulterior inse-
rarea implanturilor orale.
Extraciile alveoloplastice ale dinilor egresai

Egresiunea dentar este o situaie clinic des ntlnit la pacienii cu creast alveolar antagonist edentat terminal de o lung perioad de timp. De aceea, pentru a se putea realiza o reabilitare cu proteze mobile
b
Agura 5.20. Extracia alveoloplastic intrasepa -osteotomia corticalei vestibulare dup ndepartarea septurilor interdentare; b -fracturarea corticalei vestibulare i repoziionarea ei.
tal:
Agura 5.21. Metoda Dean: a - situaia clinic iniial; b - fracturarea corticalei vestibulare i repoziionarea n contact cu corticala oral.
este indicat extracia dinilor egresai i rezecia modelant a procesului alveolar. Preo perator, examenul radiologic este obligatoriu pentru a exclude din diagnosticul difereniat patologia tumoral osoas i a stabili raportu-
ri\e procesului alveolar cu elemente anatomice

(sinus maxilar, canal mandibular, fosa nazal, gaura mentonier). Dupa anestezia 10coregional, se realizeaz extraciile dentare i incizii de descrcare ce permit decolarea mucoperiostului i expunerea procesului alveolar. Regularizarea osoas postextracional urmrete mrirea spaiului dintre cele dou creste edentate, pentru a permite inserarea proteze lor. Se realizeaz cu instrumentar rotativ sau cu pensa ciupitoare de os; se prefer sutura cu fire separate, dup ndeprtarea excesului de mucoas (Fig. 5.23). n cazul egresiunilor accentuate, este posibil ca aceast tehnic s nu dea un rezultat satisfctor, fiind n acest caz necesar o intervenie de chirurgie ortognat.
clinic iniial;
Figura 5.22. Metoda Obwegeser: a - situaia b - alveola postextracional; c - osteotomia corticalelor alveolare la baz; d - fractura rea corticalelor i sutura.
Figura 5.23. Extracia alveoloplastic a dinilor a - incizia pentru lamboul trapezoidal; b - rezecia modelant a procesului alveolar postextracional; c - sutura.
egresai:
214
Alveoloplastia crestelor alveolare edentate

Metoda este indicat att n cazul unui proces alveolar edentat neregulat (cu exostoze), ct i n cazul unei creste alveolare ascuite (n "lam de cuit"). Are ca scop remodela rea su portului osos n vederea protezrii mobile. i de aceast dat, diagnosticul i indicaia chirurgi cal se bazeaz pe examenul radiologic. Dup anestezia 10coregional, se reali
o incizie pe coama crestei edentate i se decoleaz minim lamboul mucoperiostal pen tru a evidenia exostozele. Dup regularizarea osoas cu instrumentar rotativ, se reaplic lamboul i se sutureaz plaga cu fir continuu (Fig. 5.24). Principalul dezavantaj al acestei teh nici este reducerea marcat a nlimii i/sau Iimii crestei alveolare, n unele situaii; aceast problem poate fi rezolvat ulterior prin folosirea grefelor osoase.
zeaz
Figura 5.24. Alveoloplastia crestelor mandibuIare edentate: a - mandibula edentat cu creasta alveolar ascuit; b - incizie pe mijlocul crestei alveolare; c - rezecia cu pensa ciupitoare de os; d - regularizarea suprafeei osoase cu pita de os; e - sutura.
a crestei oblice interne (milohioidiene)

ascuite
Rezecia modelant
o creasta oblic intern ascuit, acode o mucoas subire, pe care se inser fibrele m. milohioidian, este unul dintre factorii care fac imposibil aplicarea unei proteze mobile mandibulare, pacientul asociind ntotdeauna purtarea protezei cu o simptomatologie dureroas persistent. De asemenea, o resorbie accentuat a crestei alveolare n treimea posterioar mandibular face ca linia oblic intern s ajung la acelai nivel cu planeul bucal, desfiinnd antul pelvi-mandibular. Pentru soluionarea acestor probleme se indic numai tratamentul chirurgical. Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual la spina Spix, se realizeaz o incizie de-a lungul crestei alveolare, n zona trigonului retromolar; nu se recomand realizarea unei incizii de descrcare linguale, datorit pericolului lezrii nervului lingual. Mucoperiostul se decoleaz cu atenie, pn se evideniaz creasta oblic intern i inseria m. milohioidian.lniial se dezinser m. milohioidian cu un decolator lat, protejnd prile moi ale planeului i n.lingual. Creasta oblic intern se ndeprteaz cu pensa ciupitoare de os, iar regularizarea suprafeei osoase se face cu pile de os. Sutura plgii poate fi efectuat att cu fir continuu, ct i cu fire separate (Fig. 5.25). Postoperator, aplicarea imediat a protezei este obligatorie pentru a favoriza reinserarea ntr-o poziie inferioar a fibrelor m. milohioidian. Deoarece aceast repoziionare a fibrelor musculare este necontrolabil, se recomand asocierea acestei tehnici cu o tehnic de adncire a anului pelvilingual.
perit
EL.
Rgura 5.25. Rezecia modelant a crestei oblice interne: a - inseria m. milohioidian pe creasta oblic intern; b - decolarea mucoperiostului dup incizie i rezecia modelant cu pensa ciupitoare de os; c - regularizarea suprafeei osoase cu pila de os.
216
Rezecia modelant
a apofizelor genii hipertrofice

Atrofia accentuat a crestei alveolare mandibulare produce n zona frontal probleme asemntoare cu cele date de o creast oblic intern ascuit, deosebirea fiind dat de localizarea simptomatologiei. Pe apofizele genii se inser mm. geniogloi i de aceea, dispariia anului pelvi-mandibular face imposibil adaptarea periferic a protezei mobile n aceasta zon. Tratamentul i n acest caz este numai chirurgical, fiind descrise dou tehnici: rezecia modelant a apofizelor genii; rezecia modelant a apofizelor genii, n asociere cu adncirea anului pelvi-mandibular. Dupa anestezia n. alveolar inferior i a n. lingual bilateral la spina Spix, se realizeaz o incizie pe coama crestei, n regiunea frontal a mandibulei, decolndu-se apoi mucoperiostul pn se evideniaz apofizele genii i inseriile mm. geniogloi. Iniial se dezinser cu un decolator lat fibrele musculare, dup care se ndeprteaz apofizele genii cu o pensa ciupitoare de os, regularizarea suprafeei osoase realizndu-se cu pile le de os (Fig. 5.26).
Pentru a se obine i o adncire a anului pelvi-mandibular, aceast tehnic poate fi completat cu o repoziionare inferioar a planeului bucal; prin mucoasa i fibrele mm. geniogloi se trec fire neresorbabile care sunt fixate transcutan (tehnica Trauner). Suprafaa de os neacoperit de mucoperiost se va vindeca per secundam. Se recomand aplicarea imediat a protezei totale rebazate, pentru a favoriza meninerea noi poziii a anului pelvi-mandibular.
Rgura 5.26. Rezecia modelant a apofizelor genii: a - inseria m. milohioidian i schiarea modelante; b - adncirea anului pelvimandibular (tehnica Trauner).
rezeciei
Rezecia modelant
a spinei nazale anterioare
Tuberoplastia
mbunatairii
Spina nazala anterioara accentuata apare de obicei dupa o resorbie marcata a crestei alveolare n regiunea frontala superioara, aceasta producnd aceleai dificultai n adaptarea marginala a protezelor totale. Anestezia este locala la nivelul mucoasei acoperitoare. Se realizeaza o incizie verticala de-a lungul spinei nazale anterioare i se decoleaza lamboul mucoperiostal. Rezecia modelanta se poate efectua cu pensa ciupitoare de os sau cu instrumentar rotativ. Dupa sutura cu fire separate, se reaplica proteza rebazata.
Tuberoplastia se realizeaza n scopul nchiderii marginale posterioare a protezelor totale la pacienii cu anul retrotuberozitar (pterigo-tuberozitar) desfiinat de o atrofie osoasa accentuata (Fig. 5.27). Tehnica se aplica rar i numai sub anestezeie generala, din cauza riscului de hemoragie masiva din plexul venos pterigoidian, dupa fractura rea apofizei pterigoide. De asemenea, nu se poate anticipa adncimea anului retrotuberozitar rezultata postoperator.
Figura 5.27. Tuberoplastia: a - situaia clinica b - osteotomia apofizei pterigoide; c repoziionarea posterioara a apofizei i sutura.
iniiala;
218
Plastia modelant a torusurilor

Torusul palatin
Torusul palatin este localizat pe linia median la nivelul palatului, etiologia sa fiind necunoscut. Are o cretere dimensional progresiv, asimptomatic, fiind acoperit de cele mai multe ori de o mucoas normal. Forma i volumul torusurilor sunt variabile. Landa7 descrie trei forme clinice de torus mandibular: Torus ovalar, cu localizare n treimea posterioar a bolii palatine Torus alungit, cu localizare n dou treimi posterioare ale boltii Torus alungit, cu localizare n dou treimi anterioare ale bolii. Cazurile n care prezena torusului nu permite stabilitatea unei lucrri protetice mo-
bile, este necesar tratamentul chirurgical. Dup anestezia nn. palatin mare i incisiv (bilateral), se realizeaz o incizie n mucoasa acoperitoare, pe linia median, care se completeaz la extremiti cu dou contraincizii perpendiculare (n "H" inversat). Recomandm acest tip de incizie deoarece ofer un cmp operator cu vizibilitate mrit i se evit lezarea ramurilor arterei palatine; n cazul unui torus polilobat, decolarea lamboului este foarte dificil, mucoasa fiind foarte subire. Lambourile mucoperiostale se tracioneaz cu fire, dup care, cu instrumentar rotativ se realizeaz anuri multiple ce segmenteaz torusul. ndeprtarea formaiunii se realizeaz cu ajutorul unei dli care se pune n contact cu osul palatin - prin lovituri uoare se mobilizeaz fiecare segment osos. Osteotomia se face cu manevre blnde, pentru a respecta continuitatea podelei foselor nazale, la acest
e
Agura 5.28. Plastia modelant a torusului maxilar: a - incizia; b - decolarea lambourilor cu evidenierea
limitei torusului; c - segmentarea torusului palatin cu instrumentar rotativ; d -ndepartarea segmentelor osoase cu dalta i ciocanul; e - regularizarea suprafeei osoase; f - sutura cu fire separate.
nivel osul palatin fiind foarte subire. Se poate realiza numai o reducere a volumului torusului printr-o regularizare osoas moderat. Sutura se practic cu fire separate (Fig. 5.28). Atunci cnd torusul palatin este de mici dimensiuni, se poate practica doar o contraincizie perpendicular anterioar; de asemenea se poate realiza i o incizie elipsoidal n "felie de portocal".
molar. Torusurile au o cretere lent, asimptomatic i de obicei la pacienii edentai total se indic rezecia modelant, pentru a permite inserarea unei proteze mobile i a evita apariia leziunilor de decubit. Dup anestezia nervilor alveolar inferior i lingual la spina Spix, se practic o incizie pe mijlocul crestei alveolare, urmat de decolarea lamboului mucoperiostal lingual, expunnd ntreaga suprafa a torusului. Cu instrumentar rotativ se ndeprteaz formaiunea osoas, refacndu-se configuraia procesului alveolar. Direcia liniei de osteotomie trebuie s fie paralel cu suprafaa corticalei linguale, din cauza riscului de lezare a
Torusul mandibular
Torusul mandibular este localizat pe versantullingual al procesului alveolar mandibular, unisau bilateral, n zona canin-pre-
d
Figura 5.29. Plastia modelant a torusului mandibular: a - incizie pe mijlocul crestei, fr incizie de descrcare; b - decolarea lamboului cu evidenierea torusurilor; c - osteotomia cu instrumentar rotativ; d - regularizarea suprafeei osoase; e -sutura.
220

nervului lingual. n cazul n care exist torusuri mandibulare bilaterale, incizia este unic intermolar; decolarea lamboului mucoperiostai menajeaz o zon de aproximativ 1 cm pe linia median, pentru a evita posibilitatea apariiei postoperatorii a unui hematom de planeu bucal i pentru a menine nlimea antului pelvi-mandibular. Sutura se realizeaz cu fire separate (Fig. 5.29).
Dup rezecia modelant a torusurilor, se ndeprteaz excesul de mucoas i se recomand aplicarea imediat postoperator a vechilor proteze sau a plcilor de protecie pentru a evita formarea hematoamelor.
Rezecia modelant
a osteoamelor periferice
Osteoamele periferice sunt localizate de cele mai multe ori vestibular, la mandibul sau la maxilar. De obicei nu necesit tratament; totui, n cazul n care dimensiunea mare a acestora provoac probleme funcionale, este necesar un tratament ch irurgical. Dup anestezia locoregional, se realizeaz o incizie n "U", cu decolarea unui lambou trapezoidal, expunndu-se formaiunea osoas. ndeprtarea leziunii se practic cu instrumentar rotativ, sub irigare abundent, pentru a nu provoca supranclzirea osului (Fig. 5.30). Dup regularizarea osului, se remodeleaz lamboul mucoperiostal, pentru a permite o reacolare perfect a acestuia pe substratul osos. Sutura se efectueaz cu fire separate.
Figura 5.30. Rezecia modelanta a osteoamelor periferice: a - evidenierea osteomului dupa decolarea lamboului mucoperiostal; b - osteotomie cu refacerea reliefului corticalei vestibulare.
Referine
bibliografice
5 Obwegeser H: Surgical preparation of the maxilla for prosthesis. JOral Surg Anesth Hosp Dent Serv 22:12734, 1964 6 Michael CG, Barsoum WM: Comparing ridge resorp tion with various surgical techniques in immediate dentures. JProsthet Dent 35(2):14255, 1976 7 Landa JS: The torus palatinus and its management in full denture construction. J Prosthet Dent 1(3):23643, 1951
1 Peterson L, Ellis E, Hupp JR, Tucker MR: Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4th Ed. Mosby, 2002 2 Kazanjian VH: Surgical operations as related to satis factory dentures, Dent Cosmos 66:387-95, 1924 3 Trauner R: Kinnvergrosserung und Kinnverleinerung, Fortschr Keiferorthop, 1316, 1952 4 Maclntosh RB, Obwegeser HL: Preprosthetic surgery: A scheme for its effective employment. J Oral Surg 25:397-413,1967
Tratamentul chirurgical preimplantar

julioAcero
Terapia implanto-protetic reprezint o tehnic sigur i fiabil n cadrul reabilitrii orale. n studiile elaborate de 8ranemark'2, conceptul de osteointegrare reprezint apoziia osoas la suprafaa implantului, fr existena straturilor fibroase, iar inserarea implantului trebuie s se fac ntr-un ax care s satisfac aspectul estetic i s suporte ncrcarea protetic, fr a afecta procesul de osteointegrare. Pe baza acestor principii, n ultimii ani s-au dezvoltat teoriile legate de inseria implanturilor imediat postextracional i protezarea imediat pe implanturp4.5. 6 Exist ns situaii ce implic deficit osos, maloc/uzie vertical sau sagital i/sau deformaii ale prilor moi care contraindic inseria implanturilor orale.
224
TRATAMENTUL CHIRURGICAL PREIMPLANTAR

Factorii etiologici pot fi: resorbia osoas postextracional; parodontopatia marginal cronic cu atrofie
osoas;
defecte posttraumatice; defecte osoase maxilare dup extirpri tumorale; malformaii congenitale sau de dezvoltare; anomalii anatomice legate de sinusul maxilar sau canalul mandibular i nervul alveolar inferior.
Resorbia osoas postextracional
Cawood i HowelP au fcut o clasificare a statusului procesului alveolar (Fig. 6.1): Clasa I - status dentat; Clasa a II-a - status postextracional recent; Clasa a III-a - creast alveolar nalt i
rotunjit;
Clasa a IV-a - creast ascuit ("lam de cuit") nalt , dar mai puin lat; Clasa a V-a - creast plat cu atrofie vertical
i transversal;
Clasa a VI-a - resorbia a osului bazal.
intereseaz i
o parte
cea mai des ntlnit. Procesul se desfoar mai rapid la maxilar i mai lent i inegal la mandibul. Toate aceste zone osoase, mai puin zona interforaminal necesit procedee chirurgicale ce urmresc optimizarea creste lor alveolare. Pentru inseria unui implant, patul osos trebuie s msoare vertical minimum 8-10 mm i aproximativ 5,4 mm n lime. Densitatea osoas trebuie de asemenea determinat . Procesul de atrofie este mai accentuat pe versantul vestibular, cu diminuarea progresiv a dimensiunii transversale. Modificarea osoas poate cuprinde zone mai largi cu alterarea arhitecturii faciale n sensul diminurii dimensiunii verticale i sagitale n etajul mijlociu al feei i cu apariia pseudoprognatismului mandibular. Bazilara este zona cea mai dens fiind afectat ultima.
reprezint situaia clinic
Maxilar-anterior
o
10
20
10
II
III
IV
VI
Maxilar-posterior
o
10 10
II
III
IV
VI
Figura 6.1. Resorbia procesului alveolar maxilar dup Cawood i Howell.
n 1989, Misch 8 clasific defectele osoase ale crestei alveolare n: Clasa A - os cu aspect normal; Clasa B - artrofie vertical; Clasa C- atrofie vertical i orizontal; Clasa D - resorbia osului bazat. Deficitul osos trebuie evaluat i determinat nu numai oro-maxilar ci i n cadrul arhitecturii faciale att prin examen clinic ct i paraclinic radiologic, radioimagistic i pe modele de studiu, datele obinute permind stabilirea unui plan chirurgical individualizat n raport cu cazul clinic (Fig. 6.2).
Tehnici chirurgicale preimplantare n tratamentul atrofiei osoase

Atrofia osoas implic mai multe de tratament: implanturi orale speciale; regenerarea osoas dirijat; tehnici de expansiune osoas; grefele de apoziie i interpoziie; elongarea osoas dirijat (osteodistracia); tehnici de transpoziie a nervului alveolar inferior. Toate aceste procedee au indicaii exacte pe anumite situaii clinice. Cel mai frecvent se utilizeaz adiia osoas cu diverse tipuri de os. Tehnicile aplicate sunt multiple (ex:sinus lift, tehnici combinate de osteotomie cu interpoziie osoas etc).
posibiliti
Implanturi orale speciale

La nceputurile implantologiei moderne, utilizarea implanturilor scurte se asocia cu o rat mare de eec, n special n zonele osoase de slab calitate. Modificrile aduse n designul implanturilor de titan au mbuntit procesele de osteointegrare, astfel c un implant de pn la 8 mm lungime se indic a fi utilizat n special n zonele mandibulare resorbite i cu o bun densitate osoas. O alt alternativ o constituie inseria implanturilor speciale n zonele osoase dense ale etajului mijlociu facial, chiar dac alte zone sunt cu atrofie accentuat. Se vor utiliza astfel implanturile pterigoide i zigomatice 9 n primul caz, se practic o incizie pe creasta alveolar n zona maxilar posterioar i se aplic implanturile de 18-20 mm nclinate sagitalla 45 0 i lateral la 10 0 , fixate n apofizele pterigoide. Dei exist riscul hematomului din plexul pterigoid, totui aceast tehnic se utilizeaz cu succes, atunci cnd sunt necesare implanturi n zona maxilar anterioar i implicit posterioar, atrofia osoas fiind destul de accentuat. Se evit astfel manevrele chirurgicale suplimentare, cum ar fi elevai a mucoasei sinuzale (sinus lifting). Cealalt tehnic, cu implanturi zigomatice avnd lungimi ntre 30 i 50 mm, const n trepanarea procesului palatin n imediata vecintate a crestei alveolare posterioare, cu ajutorul instrumentarului special destinat
Figura 6.2. Examen imagistic preoperator: a - ortopantomogram - nu se poate aprecia gradul atrofiei transversale; b,c - tomografie computerizat ce indic atrofia accentuat transversal att la maxilar, ct i la mandibul. (cazuistica Praf. Dr. ). Acera)
226

s-a demonstrat c plasma cu (PRP) sau proteinele morfogenetice (BMP) induc prin PDGF, TGF-~, PDEGF morfodiferenierea celulelor mezenchimale n osteoblaste, totui utilizarea acestora este restrns. Ca material izolator, se folosesc membranele neresorbabile (tetrafluorur de polietilen) sau resorbabile (colagen, polimer de acid lactic) care se aaz n defect n contact intim sau se fixeaz cu micropini. Pentru defectele mari, sunt utile plasele din titan, care au o bun stabilitate, dar care necesit att acoperirea cu lambouri mari gingivo-mucoase ct i ablaia ulterioar a acestora. Procedeele rmn valabile i pentru membranele non-resorbabile, care au un grad de rigiditate, se utilizeaz frecvent dar numai n defectele mici periimplantare (fenestraii n tabla
mas trombocitar
osoas vestibular, protecia extremitii dirijat lO Dei
coronale a implantului) sau dup extracii pentru inseria ulterioar a implantului.
Tehnici de expansiune osoas

Figura 6.3. a - atrofie marcat a crestei alveolare maxilare - reconstrucie CT tridimensional; b - aplicarea de implanturi zigomatice. (cazuistica Praf. Dr. j. Acera)
n cazul unei creste alveolare nguste, dar avnd cel puin 3-4 mm n lime, vom putea insera progresiv dispozitive de diverse mrimi, care s expansioneze volumetric spaiul transversal ntre tablele osoase vestibular i oral, pentru a permite inseria unui implant cu o bun stabilitate primar 11 . Aceast tehnic, utilizat frecvent la maxilar, a nlocuit tehnica osteotomiei sagitale (cortical split) a rebordului alveolar. La mandibul, nu are indicaii datorit densitii crescute a corticalei osoase. Procedeul chirurgical const n decolarea lamboului mucoperiostal i trepanarea crestei alveolare cu freza pentru impranturi. n geoda creat se introduc secvenial osteotoame n funcie de mrimea implantului. Cu acest sistem se mrete att diametrul transversal al crestei alveolare, dar i densitatea osoas prin procedee de compactare. Riscul este dat de posibila fractur a corticalei. Dac indicaia este corect, tehnica expansiunii cu osteotomul permite inseria implanturilor n creste alveolare nguste, n proporie de 97% 12.
traverseaz
acestui procedeu. Dup antrostomia lateral se ascendent sinusul maxilar pn la osul malar (Fig. 6.3). Manevra este indicat n edentaii totale, cu atrofie maxilar moderat n zona anterioar i sever n zonele laterale. De asemenea, se utilizeaz n reabilitrile orale, dup rezecii tumorale de infrastructur maxilar i plastii reconstructive cu pri moi.
Regenerarea
osoas dirijat
Manevra const n aplicarea unui material izolator pentru a mpiedica interaciunea cu alte structuri ale substanei de adiie sau ale cheagului sanguin, cu rol n regerarea osoas. n defectele osoase mici, coagulul sanguin pare a fi suficient pentru osteogenez, dei mai util ar fi un material biologic cu rol osteoinductor. Exist variate tipuri de substane de adiie utilizate n defectele mici, dar cel mai indicat biomaterial rmne osul maxilar/sau mandibular autolog. sau fcut numeroase studii despre biomateriale sau mediatori cu rol n regenerarea osoas
Grefe utilizate n reconstrucia defectului osos

O alternativ n reconstrucia deficitului osos maxilar este dat de osteoplastia cu materiale de adiie (grefe) procedee introduse de
Breine i Broenemark l3
Se folosesc att biomateriale aloplastice (hidroxiapatita, fosfat tricalcic) ct mai ales cele organice i aici ne referim la grefele osoase, care se clasific dup origine n: autogrefe - corticale, spongioase i corticospongioase. Sunt prelevate de la acelai individ i reprezint grefa de elecie datorit biocompatibilitii i capacitilor osteogen ic i osteoinductiv. Pot fi microvascularizate sau nevascularizate; alogrefe - os uman liofilizat. Se preleveaz de la indivizii aceleiai specii; xenogrefe - prelevate de la specii diferite. Diversele studii l4 au artat c grefa de os autolog, hidroxiapatita bovin simpl sau n combinaie cu os autolog i matrice osoas demineralizat, au fost utilizate cu succes n augmentarea procesului alveolar, dup elevaia mucoasei sinuzale (sinus lifting). Grefa de os autolog s-a considerat a fi "standardul de aur" ntre diversele tipuri de grefe l5 Ca dezavantaje, enumerm morbiditatea zonei donoare i dificultatea prelevrii unor fragmente mai mari. Sunt indicate n reconstrucia defectelor mari. Pentru a mri cantitativ grefa, se poate combina osul autolog cu alte biomateriale, volumul de gref astfel obinut putnd augmenta defecte osoase de mare amploare. n opinia noastr, grefa de os autolog se indic n reconstrucia defectului de mrime medie (cum sunt cele dup sinus lifting), iar pentru defecte mici, materialul non-autolog. Ca o concluzie, nu exist grefa ideal pentru adiia de os, dup cum nici metodele de studiu nu au ajuns toate la un consens.
Biologia grefelor osoase

Pentru utilizarea grefelor osoase n tehnicile de reconstrucie, este fundamental s se cunoasc biologia acestora 11 12 Arhitectural, osul este de dou tipuri: cortical i medular. Osul cortical are o structur dens, avnd ca unitate fundamental osteonul, n timp ce osul medular sau spongios are o structur trabecular, cu multiple caviti ce conin vase, celule hematopoetice i esut grsos.
Osul este ntr-un proces continuu de regenerare-remodelare. Un defect osos de mrime mic, se poate regenera spontan, mai ales dac morfologia este favorabil osteogenezei (ex: geod osoas cu perei integri dup chistectomii). n defectele mari dezavantajate morfologic (spre exemplu defectele bicorticale), osteogeneza spontan este nul. Din punct de vedere embriologic, exist dou tipuri de osificare: de membran i de cartilaj. Studiile au relevat faptul c procesul de resorbie este minim n grefele provenite prin osificarea de membran (calvaria, oasele faciale) i mai amplu n cele provenite prin osificarea de cartilaj (oasele lungi, vertebre, pelvis). Integrarea grefelor osoase la nivelul zonelor receptoare trece prin urmtoarele faze: ncorporare; nlocuire; remodela re. n faza de mcorporare se produce o reacie a patului receptor de proliferare neovascular urmat de proliferare osteoblastic, avnd ca rezultat producerea de esut osos imatur (osteoid) i formarea unui complex ntre acesta i gref. Primul moment, cel de proliferare celular, migraie i difereniere osteoblastic este influenat de factori metabolici i endocrini, cum sunt: somatomedina, parathormonul, proteinele morfogenetice, alte citokine i factori de cretere. n prezent se studiaz posibila utilizare a celulelor stern n procesul de integrare osoas. Osteoinducia este procesul n care celulele mezenchimale nedifereniate de la nivelul zonei receptoare, se transform n celule osteoformatoare, proces dependent de proteinele morfogenetice. Prin acest mecanism, grefa osoas demineralizat genereaz osteogeneza. Osteoconducia este procesul n care materialul grefat acioneaz ca o matri n care, progresiv, se depune osul nou-format. Procesul de osteointegrare depinde crucial de calitile zonei receptoare, tehnica chirurgical, vitalitatea esuturilor i acoperirea complet cu prile moi. Grefarea unei zone infectate reprezint o contraindicaie absolut. Exist afeciuni generale cum ar fi diabetul, insuficiena cardiac congestiv, tratamentul cu steroizi, iradierea local etc., care altereaz procesul de ncorporare al grefei. Consolidarea osoas depinde de fixarea i imobilizarea fragmentului. Grefele pot fi plasate sub forma
228

reconstrucia defectelor mari. Pentru augmentarea defectelor mici i mijlocii se folosete osul recoltat prin frezaj, simplu sau n amestec cu alte biomateriale. Tuberozitatea maxiiar ofer o cantitate de os spongios suficient pentru acoperirea micilor defecte periimplantare sau n spaiul creat dup "sinus lift". Abordul chirurgical se face printr-o incizie identic cu cea care se practic pentru descoperirea molarului de minte superior inclus. Simfiza mentonier ofer os cortical sau corticospongios pentru grefarea zonelor mici sau medii ca ntindere. Cu freza fissure se secioneaz corticala osoas, dup care se desprinde, manevre ce se execut atent, pentru a nu leza apexul dinilor sau ramurile nervilor mentonieri cu tulburri neuro-senzoriale consecutive. Printre alte complicaii enumerm dehiscena i cicatricea retractil. Ramul ascendent mandibular este o bun zon donoare pentru grefele corticale de mici dimensiuni, folosite n special pentru plastia de adiie.
fragmentelor corticale, corticospongioase sau ca material osos mixat. Primele se fixeaz prin intermediul miniuruburilor de osteosintez sau miniplcue, dac este vorba de reconstrucii dup osteotomii. Osul mixat se folosete ca material de augmentare ("umplere") a cavitilor sau dup sinus Iifting i susinut cu membrane sau plase din titan, fixate la rndul lor cu ajutorul pinurilor. Dup faza de ncorporare, urmeaz faza de nlocuire, n care, pe parcursul unui an, complexul grefon-os imatur se nlocuiete progresiv cu os matur laminar. n final, se produce remodelarea osoas sau procesul de conformare extern i intern, cu adaptarea arhitecturii trabeculare i corticale la necesitile biomecanice. O problem controversat este identificarea momentului ideal pentru inseria unui implant ntr-o gref osoas. Se pot realiza att osteoplastia ct i inseria implantului, ntrun singur timp chirurgical, dac implantul este bine fixat i nu prezint mobilitate. Dar cele mai bune rezultate s-au obinut n doi timpi chirurgicali (96,6% implanturi osteointegrate fa de 67,6%) 16,17. Se consider c 3-4luni reprezint timpul minim pentru ncorporarea osului grefat i implicit ntre cele dou proceduri chirurgicale l8 Exist o excepie i se refer la inseria implanturilor imediat dup sinus Iifting, n condiiile n care creasta alveolar msoar mai mult de 4-5 mm i permite ncorporarea stabil a implantului.
Zone donoare extraorale

Avantajul major este dat de posibilitatea unei cantiti mari de os pentru reconstrucii preimplantare laborioase. Dezavantajul l constituie morbiditatea crescut a zonei donoare i prelevarea sub anestezie
recoltrii
general.
Autogrefele. Principalele zone donoare

Grefa de os autogen se poate obine din urmtoarele zone: Orale: tuberozitatea maxilar; simfiza mentonier; trigon retromolar/ram ascendent mandibular. Extraorale: calvaria; tibia; creasta iliac.
Autogrefele orale
Preleva rea din zone ale cavitii orale are ca avantaj morbiditatea minim a zonei donoare i biocompatibilitatea cu patul receptor. Dezavantajul const n cantitatea mic ce poate fi obinut i n consecin, nu se utilizeaz n
permite recolta rea de sau spongioas, de origine endocondral, util n reconstrucii majore (40-50 mI). Abordul chirurgical este antero-lateral, printr-o incizie pe creasta iliac, evitnd spina iliac antero-superioar, pentru a nu leza nervul femural cutanat. Pentru un volum osos mai mare, se abordeaz creasta iliac dinspre posterior. Grefa poate fi un bloc osos ce cuprinde ambele corticale intern i extern, precum i esut spongios medular, bogat n celule mezenchimale. Cele mai frecvente complicaii postoperatorii sunt durerea i tulburrile de motilitate, mai rar, ileus paralitic i hipoestezii sau parestezii n teritoriul nervului femural cutanat (regiunea anterolateral a coapsei). Calvaria conine os cortical de origine membranoas. Se utilizeaz pentru reconstrucia oricrui defect. Se resoarbe mai lent dect creasta iliac. Recoltarea se realizeaz din tabla osoas extern a osului parietal utiliznd freze la suprafaa osoas sau mai rar prin craniotomie.
gref osoas corticospongioas
Creasta
i1iac
Are ca avantaje cicatricea ascuns i lipsa simptomatologiei dureroase, iar ca dezavantaje modelarea dificil a osului, riscul apariiei hematomului intracranian sau fractura tablei interne cu scurgerea lichidului cefalorahidian. Tuberozitatea tibial ofer os spongios utilizat pentru defecte mici (10-15 mI). Se practic o incizie n zona metafizar pe faa
anteraex.tem l9 ,
preleveaz
Reconstrucia
defectelor de maxilar
Blocurile osoase (grefe de apoziie)

principiu, se utilizeaz pentru crestelor alveolare ascuite. Procedeul const n fixarea cu ajutorul miniuruburilor de osteosintez a blocului osos cortical sau cortico-spongios, pe faa vestibular n
reconstrucia
se
dec.a\ea2
?etiast\l\
~i
se
a uestei a\'Jea\ate18 21 \1'1 {\lnc.ie de nec.esiti\e

osoase, grefa poate fi prelevat din menton, ramul mandibular, creasta iliac, calvarie (Fig. 6.4).
osul medular. Zona donoare are morbiditate sczut, simptomatologia dureroas este aproape absent. Sunt descrise cazuri de fractur postoperatorie 20
tuberozitatea
maxiiar
Utilizarea grefelor osoase n chirurgia implantologic. Reconstructia defectelor osoase ,

Dup cum deja am menionat, grefele osoase pot fi plasate pe suprafaa osului receptor (grefe de apoziie tip onlay), ca material de interpoziie sau ca material de augmentare a unor caviti. Macroscopic, osul poate fi integru sau fragmentat.
Figura 6.4. Autogrefe: a - reprezentare schematic a potenialului osos al zonelor donoare orale; b - gref de os mentonier; c - reca\tarea de gref osoas de \a nive\u\ ramu\ui mandibu\ar; d - autogref recoltat din creasta iliac; e - recolta rea unui grefon osos din calvarie. (cazuistica prof. Dr. ). Acero)
230
Figura 6.5. Defect cortical extern n zona 1.3. Gref de os din trigonul retromolar fixat cu uruburi. Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof. Dr. j . Acero)
Figura 6.6. Defect maxilar extins: a - aspect clinic; b - reconstrucie cu gref onlay prelevat din creasta iliac; c - inserarea implanturilor dup consolidarea grefei. (cazuistica Prof.
Dr. j. Acero)
Pentru defectele mici, ce cuprind unul sau pe o hemiarcad sau ambele, se utilizeaz os din menton sau ramul mandibular (Fig. 6.5). Pentru defectele mari, zona donoare va fi extraoral, iar grefonul recoltat se va fixa i stabiliza tridimensional, la patul receptor, prin intermediul uruburilor, dup care se acoper cu un lambou mucoperiostal suturat fr tensiune (Fig. 6.6). Pentru a facilita revascularizaia grefei, se realizeaz n corticala alveolar cteva orificii, doi
dini
cu ajutorul instrumentarului rotativ. Inseria implanturilor se va face ulterior dup integrarea complet a grefei . n toat aceast perioad se evit proteza dentar, pentru a nu exercita presiuni asupra osului. Aceast tehnic se indic n atrofiile orizontale dar i n cele combinate verticale i orizontale. Deoarece osul grefat nu se aplic intim pe toat suprafaa crestei alveolare, ci doar pe unul din versani (vestibular), procesul de resorbie este destul de accentuat.
Bloc osos de interpoziie (tehnica "n sandwich'')
Elevarea mucoasei sinuzale (sinus Iifting)
Atrofia maxilar sever (clasa a VI-a Cawood) genereaz un dezechilibru n arhitectura maxilo-facial i n proporia etaje lor feei. Deficitul osos mpiedic inseria implanturilor iar relaiile intermaxilare modificate determin protruzia mandibulei, pseudoprognatism i anomalie de clasa a III-a. Pentru corecia acestor cazuri extreme se intervine chirurgical prin osteotomia maxilarului Le Fort 1, urmat de plasarea blocului osos n diastazisul creat (gref osoas tip Inlay). Se redimensioneaz astfel etajul mijlociu al feei (Fig. 6.7). Aceast teh nic a fost descris n 1989 de ctre Sailer. Acelai autor inser i implanturile postchirurgical imediap2 . Dezavantajele sunt date de complexitatea procedeului chirurgical, riscul fracturrii osului maxilar, resorbia grefonului i recidiva. Pentru toate acestea se prefer grefele de apoziie, ce ofer o mai bun protecie a osului, deoarece implanturile i ncrcarea protetic se realizeaz ulterior.
Osteoplastia procesului alveolar cu de os fragmentat i plas din titan Boyne descrie n 1985 tehnica reconstruciei osoase cu os fragmentat i plas de acoperire din titan 23 Procedeul permite att conformarea ct i stabilitatea tridimensional a materialului grefat, fiind indicat pentru toate tipurile de atrofii, darn special n atrofiile mixte verticale i orizontale. Utilizarea n astfel de cazuri a blocurilor osoase ar conduce la resorbii rapide. De asemenea, se indic n reconstrucia defectelor reziduale dup extirparea unor chisturi de dimensiuni mari sau a unor tumori benigne. Plasa din titan se poate conforma att preoperator, pe modelul de ghips sau pe modelul stereolitografic al pacientului ct i intraoperator. Osul grefat se protejeaz cu aceast plas fixat cu microuruburi. Dup 3-4 luni se reintervine pentru ndeprtarea plasei de titan i inseria implanturilor (Fig. 6.8). Un potenial risc l constituie dehiscena plgii, cu descoperirea plasei, supuraia i necroza. De aceea, este important ca lamboul decolat s fie suficient de mare pentru a perm ite acoperirea i sutura fr tensiune.
n regiunea este urmat de expansiunea volumetric a acestei caviti i de aceea, pentru inseria implanturilor uneori este necesar adiie de os, inferior i sub membrana
posterioar maxilar. Edentaia
sinuzal .
Sinusul maxilar se
situeaz
gref
Tehnica a fost publicat n 1986 de Tatum 24 i modificat ulterior de Boyne, care a utilizat os spongios iliac ca material de adiie 25 . n 1987, Misch realizeaz o clasificare a crestelor alveolare dup dimensiune i grad de atrofie26 : Tipul 1: Dimensiunea crestei alveolare este mai mare sau egal cu 10 mm. Permite inseria implanturilor cu aceast lungime sau mai mari dup sinus lifting, prin abord nchis, subantral, cu osteotomul; Tipul II: Dimensinea este cuprins ntre 810 mm. Procedeul chirurgical este similar celui descris anterior; Tipul III: Dimensiunea este cuprins ntre 4 i 8 mm. Se indic ridicarea membranei sinuzale, prin abord deschis i adiia de os. n acelai timp chirurgical se inser i implanturile; Tipul IV: Dimensiune mai mic de 4 mm. Se abordeaz deschis sinusul maxilar, se ridic membrana i se aplic grefa osoas. Inserarea implanturilor se realizeaz ulterior.
Sinus-lifting "nchis" Tehnica a fost descris n 1994 de Summers 27 Const n ascensionarea progresiv a planeului sinuzal cu ajutorul osteotomului introdus transalveolar. Dispozitivul permite expansiunea osoas att transversal ct i vertical, ridicnd astfel podeaua sinuzal pn la o dimensiune ce permite inseria ulterioar a implanturilor. Se completeaz cu material de adiie. Inconvenientul este dat de riscul perforrii mucoasei sinuzale, iar aportul osos prin adiie nu poate depi 2-3 mm n dimensiune. A fost descris i tehnica endoscopic de sinus-liftingnchis (Fig. 6.9).
232
Figura 6.7. Atrofie accentuat a maxilarului superior cu pierderea dimensiunii verticale i retrognaie maxilar: a, b, c - aspect preoperator clinic i radiologic; d - studiu pe modele; e - osteotomie Le Fort I cu gref de creast iliac de interpoziie; g - aspect final intraoral i extraoral; ncrcarea protetic pe implanturi. (cazuistica Prof Dr. ). Acero)
Figura 6.8. Defect maxilar dup chistectomie. Reconstrucie cu gref spongioas din titan. Tratamentul implanto-protetic ulterior. (cazuistica Prof Dr. ;. Acero)
iliac i plas
Figura 6.9. Sinus-liftingnchis cu ajutorul osteotomului aplicat ntr-un defect de mic amploare. (cazuistica Prof Dr. ;. Acero)
234

osoas demineralizat
Sinus-lifting deschis prin abord lateral Se incizeaz gingivomucoasa de-a lungul crestei alveolare, din zona canin pn n regiunea tuberozitar i se decoleaz lamboul mucoperiostal avnd pedicul superior. La nivelul peretelui anterior sinuzal, se creeaz cu instrumentarul rotativ o fereastr osoas, avnd limita inferioar la 2- 3 mm deasupra planeu lui sinuzal. Pentru acest procedeu cel mai indicat este dispozitivul piezoelectric. Se fractureaz uor fragmentul osos delimitat i se mpinge atent spre interior i superior, pentru a nu perfora mucoasa sinuzal Schneider, ce tapeteaz podeaua sinuzal. Pentru decolarea complet, se utilizeaz i instrumentarul manual, apoi n spaiul creat se introduce materialul de adiie sau biomateriale n amestec (spre exemplu os fragmentat combinat cu alte biomateriale,
matrice
de origine
animal, n amestec cu os autogen) 18. n
defectele mari, osul autolog fragmentat, n amestec cu os demineralizat, a dat cele mai bune rezultate 29 Tehnica sinus-lifting este simpl i permite reabilitarea prin implanturi, n cazul atrofiei maxilare n zonele posterioare. Implanturile se aplic n acelai timp chirurgical sau ulterior, n funcie de dimensiunea vertical a crestei alveolare (Fig. 6.10, 6.11, 6.12). Printre contraindicaiile locale, enumerm sinuzita maxilar, rinita alergic, radioterapia n regiunea oro-maxilofacial. Ca i complicaie intraoperatorie menionm perforarea membranei sinuzale. Perforaiile mici senchid spontan, n schimb cele care depesc 5 mm necesit acoperirea cu membrane resorbabile. Sinuzita maxilar este o posibil complicaie postoperatorie tardiv.
Figura 6.10. Sinus-lifting deschis: a, b, c - caz clinic; d - reprezentare schematic. (cazuistica Prof. Dr. j. Acero)
Figura 6.11. Sinus lifting de partea dreapt. Osteoplastie cu os din tuberozitate, n amestec cu biomaterial. Implanturi dentare inserate imediat. (cazuistica Praf
Dr. j. Acero)
Figura 6.12. Defect osos major la nivelul sinusurilor maxilare: a, b - aspect CTnainte i dup sinus lifting; c - ortopantomogram ce arat implanturile de mrimi diferite, ancorate n zona anterioar maxilar augmentat i n zonele laterale dup sinus lifting. (cazuistica Praf Dr. j. Acero)
236

Grefe/e In/ay-On/ay (tehnica mixt) Cazurile clinice cu atrofie maxilar accentuat pot beneficia de tehnici combinate, ce folosesc grefe osoase integre sau fragmentate, la nivelul planeului sinuzal i grefele de apoziie plasate pe rebordul alveolar. Osul maxilar se redimensioneaz astfel, att n sens transversal ct i vertical.
Reconstrucia cu gref osoas a rebordului alveolar mandibular Osteoplastia procesului alveolar mandibular se realizeaz mai rar, deoarece regiunea interforaminal permite aplicarea implanturilor fr alte intervenii. Procedeele chirurgicale sunt similare cu
cele utilizate la maxilar. Anumite particulariti anatomice - prezena canalului mandibular i a nervului mentonier impun tehnici suplimentare (spre exemplu transpoziia nervului mentonier). Grefele osoase de apoziie (onlay) n bloc reconstruiesc procesele alveolare cu atrofie de tip transversal (Fig. 6.13). Pot fi utilizate i pentru crestele cu atrofie mixtvertical i orizontal, dar resorbia este rapid. Ca alternativ, se poate folosi grefa de os fragmentat acoperit cu plas de titan, dei situaiile ce implic dehiscena sunt frecvente. n caz de atrofie accentuat, se pot folosi tehnici combinate cu grefe de apoziie att la nivelul crestei alveolare ct i pe bazilara
mandibular.
Figura 6.13. Defect osos transversal n zona mandibular posterioar. Reconstrucie cu osoas din simfiza mentonier. Inserarea implanturilor i lucrarea protetic. (cazuistica Praf Dr. J. Acera)
gref
(osteodistracia)
Elongaia osoas dirijat
n implantologie
Aceast tehnic, descris de Ilizarov n 19583 are la baz principiul osteogenezei prin , elongarea progresiv a diastazisului osos. Dup osteotomie, se separ lent cele dou fragmente osoase, pentru ca procesul de neoapoziie osoas s se desfoare progresiv. Aceast tehnic a fost aplicat iniial la oasele lungi i apoi la oasele cranio-faciale, n special la procesele alveolare. Procedeul const n aplicarea unui dispozitiv distractor care, dup osteotomia rebordului alveolar, ndeprteaz lent cele dou segmente. Exist dispozitive de tip intraosos pentru defectele mici i de tip juxtaosos pentru defectele marPI,32. Pentru aplicarea acestuia se incizeaz gingivomucoasa crestei alveolare i se traseaz, pe suprafaa osoas, linia de osteotomie. Se aeaz osteodistractorul pentru a marca locul
viitoarelor uruburi, dup care se ndeprteaz. Se practic osteotomia i se repoziioneaz dispozitivul, care se fixeaz cu uruburi n orificiile prestabilite. Se verific mobilitatea segmentelor osoase, prin activarea osteodistractorului, dup care se revine la poziia O. Se sutureaz. Dup aproximativ apte zile se activeaz dispozitivul ntrun ritm de 1 mm/zi. La sfritul perioadei de consolidare, dup 810 sptmni, se ndeprteaz i se aplic implanturile. Tehnica osteodistraciei alveolare se indic n redimensionarea vertical a crestei, n condiiile unui os bazilar suficient, pentru ca osteotomia s nu compromit continuitatea osoas. La maxilar se indic n atrofii verticale, dar procedeul este limitat de prezena foselor nazale i a sinusului maxilar, motiv pentru care se prefer osteoplastia de adiie dup sinus-li{ting. La mandibul, se aplic n special n zona interforaminal. Zonele posterioare au contraindicaie relativ prin prezena canalului
Figura 6.14. Defect osos dup glosopelvectomie, cu rezecie osoas marginal. Reconstrucie cu lambou radial. Corecie cu osteodistractor juxtaperiostal. Implanturi mandibulare. (cazuistica Prof. Dr. j. Acero)
238

mandibular. Dezavantajele in de costul i complexitatea tehnicii, precum i de perioada lung n care se obine rezultatul vizat. Printre complicaii enumerm resorbia fragmentelor cuprinse n osteodistractor, lezarea nervului alveolar inferior, dehiscene i descoperirea dispozitivului, fractura mandibulei n cursul osteotom iei. Dac vectorul dup care se face osteodistracia are o direcie incorect, atunci i fragmentul osos va fi malpoziionat.
Transpoziia
Dup incizia fibromucoasei i expunerea a nervului mentonier, repoziionarea se poate realiza prin dou proceduri:
larg
nervului alveolar inferior
Abord anterior i transpoziia nervului La nivelul orificiului mentonier se decoleaz nervul, dup care se practic osteotomia de jur-mprejurul orificiului. Se frezeaz i se ndeprteaz osul lateral de canal. Pentru a facilita ieirea nervului din canalul mandibular, se secioneaz ramul incisiv. Odat nervul eliberat, se aaz lateral n prile moi. Pe acea zon osoas, se aplic implantul fr grefare osoas prealabil. Abord lateral i fenestraia osoas, cu deplasarea lateral a nervului Prin osteotomie se creeaz o fereastr osoas cortical posterior de gaura mentonier. Prin acel orificiu se tracioneaz nervul n afara canalului, dup care se ancoreaz implantul. Postoperator imediat, pot aprea tulburri neurosenzoriale, dar care se remit n ti mp 33 ,34. Tulburrile permanente semnific secionarea nervului i de aceea aceast metod are indicaii limitate.
Atrofia osoas n zonele posterioare ale mandibulei, implic apropierea canalului mandibular de cresta alveolar i implicit riscul lezrii nervului n momentul aplicrii implanturilor. Noile implanturi au fostmbuntite ca i aspect, pentru a favoriza osteointegrarea, aa nct i cele mai mici (de 6 mm) s-au aplicat cu bune rezultate. Dar pentru zonele mandibulare atrofiate, chiar i acestea nu pot fi aplicate fr riscuri sau, de cele mai multe ori, nu sunt indicate din cauza disproporiei implant-microprotez. Atunci cnd este imposibil osteoplastia procesului alveolar pentru c ngusteaz spaiul protetic, nervul se repoziioneaz lateral.
Referine
1. Branemark PI, Breine U, Adell R, Hanson BO, Lindstrom
bibliografice
18. Baladr6n J, Junquera LM, Diaz JC: Injertos oseos en cirugia implantologica. n: Navarro C (ed.): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid 2004;153-172 19. O'Keefe RM, Riemer BL, Butterfield SL: Harvesting of autogenous cancellous bone graft from the proximal tibial metaphysis: a review of 230 cases. J Orthop Trauma 1991;5:469-74 20. Hughes CW, Revington PJ: The proximal tibia donor site in cleft alveolar bone grafting: experience of 75 consecutive cases. JCranio Maxillofac Surg 2002;30:12-16 21. Collins TA, Brown GK, Johnson N, Masey JA, Nunn BD: Team management of atrophic edentulism with autogenous inlay, veneer and split grafts and endosseous implants: case reports. Quintessence Int 1995;26:79-93 22. Sailer HF: A new method of inserting endosseous implants in totally atrophic maxillae. JCranio - Maxillofacial Surg1989; 17. 299-305 23. Boyne PJ, Cole MD, Stringer D, Shafqat JP: A technique for osseous restoration of deficient edentulous maxillary ridges. JOral Maxillofac Surgery 1985;43: 87-91 24. Tatum H: Maxillary and sinus implant reconstruction. Dent Clin North Am 1986; 30:207-229 25. Boyne PJ, James RA: Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surgery 1980; 38: 613-618 26. Misch C: Maxillary sinus augmentation for endosteal implants. Organized alternative treatment plans.lnt JOral Implant 1987;4:49-58 27. Summers RB: The osteotome technique. Less invasive methods of elevating the sinus floor. Compend Contin Educ Dent 1994; XV (6) 28. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, Worthington HV: The efficacy ofvarious bone augmentation procedures for dental implants: A Cochrane systematic review of randomized controlled clinical trials. Int JOral Maxillofac Implants 2006;21 (5): 696-710 29. Acero J, De Paz V, Concejo C, Fernandez A: Tratamiento del maxilar posterior atr6fico mediante la tecnica de elevaci6n de seno maxilar y colocaci6n de implantes dentales. RCOE. online. 2002; 7 (1): 35-42 30. Ilizarov GA: The principles of the llizarov method. Bull Hosp Joint Dis Orthop Inst 1958;48:1 31. Enislidis G, Fock N, Ewers R: Distraction osteogenesis with subperiosteal devices in edentulous mandibles. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005;43: 399-403 32. Chiapasco M, Romeo E, Casentini P: Alveolar distraction osteogenesis vs. vertical guided bone regeneration for the correction of vertically deficient edentulous ridges: a 1-3-year prospective study on humans. Clin Orallmplants Res. 2004;15:82-95 33. Haers P, Sailer HF: Neurosensory function alter lateralization of the inferior alveolar nerve and simultaneous insertion of implants. Oral Maxillofac Surg Clinics North Am 1994; 7(4): 707-716 34. Acero J. De Paz V, Nuiiez J. Fernandez J, Molina LF: Tecnica de transposici6n del nervio dentario inferior en implantologfa mandibular. Archiv Odonto-EstomatoI1998; 14(8): 451-458
J. Ohlsson A: Intraosseous anchorage of dental prosthesis.1. Experimental studies. Scand J Plast Reconstr Surg 1969;3:81-100 2. Branemark PI, Hansson BO, Adell R et al: Osseointegrated implants in the treatment ofthe edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand JPlast Reconstr Surg 1977;16:1-132 3. Ledermann PD: The new Ledermann Screw. In: Osseointegrated implants. Volllimplants in Oral and ENT Surgery. Ed. GHeimke, CRC Press 1990;131-155 4. Schliephake H, Reiss G, Urban R, Neukam 5: Metal release from titanium fixtures during placement in the mandible: An experimental study. Int JOral Maxillofac Implants 1993;8:502-511 5. Chiapasco M, Gatti C, Rossi E, Haefliger W, Markwalder TH: Implant retained mandibular overdentures with inmediate loading. A retrospective multicenter study on 226 consecutive cases. Clin Orallmplants Res 1997;8:41-57 6. Acero J, De Paz V: Implantes inmediatos. Carga precoz. n: Navarro C(ed.): Tratado de Cirugfa Oral y Maxilofacial, Aran Ediciones, Madrid 2004:141-151 7. Cawood, J, Howell A: A classification of the edentulous jaws. Int. JOral Maxillofac. Surg 1988;17:232-6 8. Misch C: Bone classification, training keys to implant success. Dent Today 1989;8:39-44 9. Malevez C, Abarca M: Clinical outcome of 103 consecutive zygomatic implants: a 6-48 months follow-up study. Clin Orallmpl Res 2004;15:18-22 10. Camargo PM, Lekovic V, Weinlaender M, Vasilic N, Madzarevic M, Kenney EB: Platelet-rich plasma and bovine porous bone mineral combined with guided tissue regeneration in the treatment of intrabony defects in humans. J Periodontal Res. 2002;37(4):300-6 11. Summers RB: A new concept in maxillary implant surgery: the osteotome technique. Compend Contin Educ Dent. 1994;15:152-162 12. Sethi A, Kaus T: Maxillary ridge expansion with si multaneous implant placement: 5-year results of an ongoing clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000; 15:491-499 13. Breine U, Branemark PI: Reconstruction of alveolar jaw bone. An experimental and clinical study ofimmediate and oreformed autologous bone grafts in combination with osseointegrated implants. Scand J Plast Reconstr Surg :980;14:23 : _Ton g DC, Rioux K, Drangsholt M, Beirne OR: A review survival rates for implants placed in grafted maxillary si-!.lSes using meta-analysis. Int JOral Maxillofac Implants. _998 Mar-Apr;13(2):175-82 :5. Cawood]l, Stoelinga PJW: International Research Group il Reconstructive Preprosthetic Surgery. Int ) Oral axillofac Surg 2000;29:159-162 6. Nystrom EAhlqvist J. Gunne J, Kahnberg KE: 10-year , llow-up of onlay bone grafts and implants in severely re50 bed maxillae. 2004;33:258-262 : 7. Schliepha ke H, Neukam FW, Wichmann M: Survival c . alysis of endosseous implants in bone grafts used for ;re treat ment of severe alveolar ridge atrophy. J Oral axillofac Surg 1997;55:1227-33
Infectii , oro-maxilo-faciale
Victor Ghi, julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu, Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu
Afeciunile
supurative apar frecvent n regiunea oro-maxilo-faciaI. Majoritatea lor sunt de cauz odontogen, fiind produse de germeni piogeni.
242
INFECTIIORO-MAXILO-FACIALE
:
Etiologie
Regiunea oro-maxilo-faciaI este frecvent sediul unor procese supurative: Amploarea acestora este variabil, de la infecii limitate (abcesul spaiului vestibular) pn la infecii de o gravitate deosebit (flegmonul planeului bucal), care poate pune n pericol viaa bolnavului. Flora microbian implicat n supuraiile cervico-faciale este polimorf, mixt i nespecific (streptococi i stafilococi grampozitivi, bacterii gram-pozitive i negative, germeni aerobi i anaerobi)2: Supuraiile oromaxilo-faciale sunt n proporie de 87% plurimicrobiene i doar 13% monomicrobiene 3: Germenii cel mai frecvent implicai sunt
Streptococu/ beta-hemo/itic, Stafi/ococu/ auriu i Pseudomonas aeruginosa: Flora
Mecanismele patogene care stau la baza supuraiilor perimaxilare sau ale spaiilor fasciale sunt 6 :
1. calea transosoas prin care un proces patologic periapical migreaz de-a lungul canalelor Hawers, ajungnd subperiostal. Dup decolarea i erodarea periostului apare tabloul clinic de supuraie periosoas sau de supuraie a spaiilor fasciale primare. Procesul supurativ difuzeaz ntotdeauna transosos, pe calea minimei rezistene, respectiv pe direcia n care procesul alveolar are dimensiunea cea mai
redus.
este dominat att cantitativ ct i calitativ de germenii aerobi fa de cei anaerobi 4: n saliva uman s-au depistat 10 9 germeni ntr-un mI de saliv i un numr de 300 de tulpini diferite s. Aceast flor microbian saprofit este responsabil de antagonizarea germenilor patogeni, ea incluznd i numeroi germeni condiionat patogeni. Aceti germeni devin nocivi numai n condiiile pierderii echilibrului ntre gazd i microbiocenoza habitual sau n cazul ptrunderii lor la nivelul prilor moi cervico-faciale. Numrul i virulena germenilor cauzali joac un rol major n rapiditatea extinderii procesului supurativ de-a lungul spaiilor fasciale. Streptococii genereaz enzime de tipul streptokinazei i hialuronidazei, care depolimerizeaz fibrina i substana fundamental a esutului conjunctiv de susinere al gazdei. Astfel se faciliteaz difuzarea infeciei de-a lungul planurilor anatomice, cu apariia unui tablou clinic de supuraie difuz de tipul flegmoanelor. n schimb, stafilococul auriu determin apariia unei colecii limitate (abces) deoarece echipamentul su enzimatic include coagulaze ce transform fibrinogenul n fibrin, limitnd astfel extinderea procesului supurativ.
cauzal
2. calea submucoas care este ntlnit n parodontopatiile marginale profunde sau n accidentele de erupie dentar. Colecia supurat difuzeaz ntre os i fibromucoasa acoperitoare, dnd natere supuraiilor periosoase sau de spaii fasciale primare. 3. calea direct care este ntlnit n traumatism ele cu retenie de corpi strini precum i n cazul "punciilor septice". 4. calea limfatic n care infeciile faringoamigdaliene i dento-parodontale difuzeaz direct n ganglionii locali sau loco-regionali.
Supuraiile din sfera oro-maxilo-faciaI pot fi determinate de 1: patologia dento-parodontal complicaiile tratamentelor stomatologice complicaiile anesteziei loco-regionale complicaiile extraciei dentare traumatisme cranio-faciale corpi strini ptruni accidental prin mucoas sau tegumente stafilococii cutanate extinse la nivelul spaiilor fasciale nvecinate litiaza glandelor salivare n stadiul de "abces salivar" osteomielita oaselor maxilare infecii faringo-amigdaliene tumori osoase benigne (chisturi) sau maligne (cu zone necrotice centrale) ce se pot suprainfecta, extinzndu-se n spaiile fasciale vecine. Procesul supurativ cantonat iniial periapical erodeaz corticala osoas cea mai subire i ajunge la nivelul prilor moi periosoase. Evoluia spre o supuraie peri osoas sau spre o supuraie a spaiilor fasciale este influenat de relaia topografic dintre locul n
care procesul supurativ a erodat corticala osoas i inseriile musculare de la nivelul maxilarului sau mandibulei, sistematizat de Peterson 7 (Tabelul 2.1). Spaiile fasciale care pot fi afectate direct de procesul supurativ dup difuziunea sa transosoas i erodarea corticalei, se numesc spaii {asciale primare. Ele sunt vecine cu zona proceselor alveolare ale maxilarului i ale mandibulei.
n lipsa tratamentului adecvat, supuraia se extinde de la spaiile fasciale primare la spaiile {asciale secundare. n cazul afectrii acestora infecia devine sever, iar complicaiile i morbiditatea se amplific. Amploarea proceselor supurative depinde i de tipul i virulena agentului patogen, de poarta de intrare, intervalul scurs de la apariia primelor simptome, starea loco-regional a prilor moi dar i de statusul general i capacitatea de aprare a organismului.
Tabelul 2.1.
Dintele implicat Locul unde Raportul este perforat perforaiei corticala cu inseriile osoas musculare
Muchiul
implicat
Localizarea abcesului
Maxilar
Incisivul central Incisivul lateral Caninul Premolarii
vestibular vestibular palatinal vestibular vestibular vestibular palatinal vestibular vestibular palatinal inferior inferior orbicularul gurii orbicularul gurii vestibular vestibular palatinal vestibul canin
inferior superior inferior
ridictorul ridictorul
unghiului gurii unghiului guri i
spaiul
buccinator
vestibul palatinal
Molarii
inferior superior
buccinator buccinator
spaiul
vestibul bucal palatinal
Mandibula
Incisivii Caninul Premolarii Molarul1
vestibular vestibular vestibular vestibular vestibular vestibular lingual vestibular vestibular lingual lingual superior inferior superior superior superior inferior superior superior inferior superior inferior mental mental cobortorul unghiului gurii buccinator buccinator buccinator milohiodian buccinator buccinator milohioidian milohioidian
spaiul
vestibul mentonier vestibul vestibul
vestibul bucal spaiul sublingual

spaiul
Molarul2
vestibul bucal spaiul sublingual

spaiul spaiul
submandibular
spaiul
Molarul3
lingual
inferior
milohioidian
submandibular
244
INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE .
Forme anatomo-patologice
Din punct de vedere anatomo-patologic, pot fi clasificate n: celulit acut, celulit cronic, abces i flegmon.
supuraiile
Abcesul
Abcesul este o colecie supurat limitat. Necroza tisular apare ca urmare a microtrombozelor urmate de grave tulburri ale microcirculaiei sangvine dar i ca urmare a efectului direct al enzimelor bacteriene asupra esuturilor. Granulocitele sunt atrase n zona inflamat de leucotoxinele stafilococice i elibereaz enzime proteolitice care lizeaz esuturile necrotice formndu-se exsudatul purulent ce este delimitat de esuturile vecine printr-o barier piogen cu numeroase granulocite i macrofage. Clinic tumefacia deformeaz regiunea, palparea este dureroas i se deceleaz fluctuen (Fig. 7.2). Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie, tulburri ale diurezei. Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate, urmat de suprimarea factorului cauzal dentar. Abcesele netratate pot evolua spre fistulizare, moment n care simptomatologia se amelioreaz parial. Ele pot difuza n spaiile vecine sau pot determina infecii osoase nespecifice (osteit,
osteomielit).
Celulita acuta
Celulita acut este expresia clinic a unei se roase, presupurative i reversibile. Se caracterizeaz prin vasodilataie, creterea permeabilitii vasculare, marginaie leucocitar i formarea unui exsudat proteic ce conine n etapele iniiale un numr redus de celule inflamatorii. Clinic apare o tumefacie dureroas n dreptul factorului cauzal dentar cu tendin extensiv. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, iar starea general este moderat alterat, cu febr i frison. Celulita acut se poate remite spontan sau dup suprimarea factorului cauzal i antibioterapie.
inflamaii
Celulita cronica
Celulita cronic apare cnd organismul stagneze inflamaia acut i s neutralizeze noxele. Prin limitarea procesului inflamator, exsudatul se va mbogi cu numeroase leucocite i fibrinogen dispus n reea. Clinic se constat un infiltrat pstos, moderat dureros, legat de factorul cauzal dentar printrun cordon fibros decelabil la palpare. Starea general nu este septic. Celulita cronic se remite dup suprimarea factorului cauzal dentar (Fig. 7.1).
reuete s
Detectarea fl uctuentei
Figura 7.1. Celulit genian. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 7.2. Reprezentarea schematic a metodei de decelare a fluctuenei, prin palpare: a - la nivelul tegumentelor; b - la nivelul mucoasei.
Flegmonul
Flegmonul este o supuraiedifuz cu caracter extensiv, n care nu exist o colecie supurat. Se caracterizeaz prin tromboz septic vascular, necroz ntins cu apariia de sfacele i prezena bulelor gazoase. Flegmoanele feei (flegmonul planeului bucal i flegmonul difuz hemifacial) se remarc printr-o tumefacie m asiv, dur ("lemnoas") cu crepitaii gazoase, iar tegumentele acoperitoare sunt destinse, ci anotice sau livide. Starea general este marcat de prezena sindromului toxico-septic. Sindromul toxico-septic se instaleaz atunci cnd la infecie se asociaz unul sau mai multe din urmtoarele semne:
1. Generale Temperatura mai mare de 38C sau mai mic de 36C Alterarea statusului mental Alura ventricular mai mare de 90 sau peste de dou ori valoarea normal Tahipnee Edeme clinice Hiperglicemie n absena diabetului
Principii generale de tratament n supuraiile oro-maxilo-faciale

Considerm necesar stabilirea urmtoare lor criterii n conduita terapeutic a supuraiilor oromaxilo-faciale: 1. Supuraia este o urgen medicochirurgical, iar tratamentul trebuie s fie precoce i complex (chirurgical, antibioterapie, reechilibrare hidroelectrolitic). 2. Incizia se practic n zone declive pentru a permite drenajul gravitaional. Excepie fac cazurile n care necesitile estetice sunt mari, inciziile fiind practicate n zone estetice. 3. Incizia nu se practic n zonele centrale ale tumefaciei slab vascularizate. 4. Alegerea locului de incizie trebuie s in cont de spaiile anatomice afectate, de o eventual evoluie n spaiile fasciale vecine, de structurile vitale prezente la acel nivel, de tipul de drenaj, de posibilele sechele postoperatorii. 5.lncizia trebuie s faciliteze abordarea spaiilor fasciale afectate, dar i a spaiilor fascialevecine ce ar putea fi afectate de extensia
supuraiei.
2. Inflamatorii Leucocitoz sau leucopenie sau forme imature peste 10% Proteina C reactiv sau procalcitonina depind de dou ori valoarea normal 3. Hemodinamice Tensiunea arterial sistolic mai mic dect 90 mm HG sau sczut cu mai mult de 40% din valoarea normal 4. Disfuncii de organ (insuficien p ulmonar, hepatic, renal, cerebral) Hipoxie arterial Oligurie (sub 0,5 ml/kg corp/h) Creatinin mai mare de 2 mg/dl Trombocite mai putin de 100.000/mm 3 5.
Scderea
6. Inciziile cutanate sunt largi pentru a facilita accesul operatorului i drenajul coleciei purulente precum i evacuarea esuturilor necrozate. 7. Disecia practicat pentru drenaj este
boant.
8. Drenajul supuraiei se practic preferabil cu tuburi fixate la tegument sau mucoas. Drenajul trebuie s permit evacuarea coleciei purulente dar i splturile antiseptice. Tuburile de dren se menin 24-72 de ore, pn cnd secreia purulent diminueaz semnificativ sau nu mai este prezent n plag. 9. Splturile antiseptice efectuate sunt
unidirecionale.
perfuziei tisulare
Tratamentul va urmri reechilibrarea strii generale a pacientului, incizia i drenajul tuturor sp a iilor fasciale implicate n procesul supurativ difu z i ndeprtarea factorului cauzal dentar. Flegmoanele tratate necorespunztor au o evo l ui e letal, extinzndu-se rapid spre baza craniului sau mediastin.
10. Tratamentul cauzal poate fi conservator sau radical, n funcie de amploarea procesului supurativ, dar i de starea dintelui cauzal ce se apreciaz n urma examenului clinic i radiologic. Tratamentul conservator al dintelui cauzal const n chiuretajul periapical cu rezecie apical i sigilarea suprafeei de seciune a rdcinii, el se aplic numai dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute. Aceast procedur terapeutic este precedat de drenajul endodontic ce se efectueaz n timpul episodului acut.
246
INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE
,
Tratamentul radical const n extracia dintelui cauzal i ndeprtarea prin chiuretaj a leziunii periapicale. 11. Tipul de anestezie pentru incizia supuraiilor se alege dup anumite criterii: Anestezia loco-regional este indicat n urmtoarele situaii: abcese periosoase fr implicarea spaiilor fasciale secundare; n cazul pacienilor care refuz anestezia
general;
Clasificarea infeciilor oro-maxilo-faciale

A.
Infecii
nespecifice
1. Infecii periosoase
la pacieni cu stare general alterat, cnd anestezia general este contraindicat, tratamentul chirurgical fiind o n cazul
urgen;
supuraiilor
Anestezia general este indicat n

urmtoarele situaii:
abcese de spaii fasciale; n supuraii cu evoluie extensiv i rapid, cnd este necesar explorarea spaiilor fasciale nvecinate; pacieni necooperani, inclusiv copii cu vrste sub zece ani; 12. Antibioterapia se asociaz tratamentului chirurgical n urmtoarele situaii: pacieni imunocompromii; pacieni n vrst; supuraii cu evoluie extensiv i rapid; supuraii n spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; supuraii perimandibulare cu evoluie ndelungat;
tulburri
cu febr peste 38 (, de respiraie; 13. Antibioterapia de prim intenie utilizeaz antibiotice uzuale, de preferin n asociere eficace pe flora aerob i anaerob. 14. Antibioterapia intit conform antibiogramei se indic n urmtoarele condiii: tratamentul iniial antibiotic ineficient; evoluie rapid sever, dup antibioterapia de prim intenie i tratament chirurgical; supuraii care intereseaz spaiile fasciale secundare, profunde, multiple; pacieni cu alergie la antibioticele uzuale administrate empiric; pacienii n vrst, imunocompromii sau cu afeciuni sistemice; supuraii perimandibulare (risc de osteomie stare
lit);
general alterat,
spaiul vestibular spaiul palatinal spaiul corpului mandibular 2. Infeciile spaiilor fasciale a) primare maxilare bucal canin infratem poral b) primare mandibulare bucal submandibular submentonier sublingual c) secundare maseterin pterigomandibular temporal superficial i profund laterofarigian prevertebral parotidian d) localizri particulare abcesullimbii abcesul orbitei 3. Supuraii difuze f1egmonul planeului bucal f1egmonul difuz hemifacial 4. Fasciite necrozante
supuraii trenante, cu evoluie ndelungat, cu repetate tratamente antibiotice n antecedente; 15. Vindecarea plgilor chirurgicale se va realiza per secundam.
5. Limfadenite acute cronice 6. Infecii osoase osteoperiostit osteit osteomielit - supurat acut - supurat cronic - nesupurat osteonecroz B. Infecii specifice
1. Actinomicoz 2. Sifilis 3. TBC
Infecii periosoase
Infeciile
abcesele vestibulare care au ca punct de plecare molarii mandibulari pacienii prezint trismus. Starea general este discret alterat cu febr
moderat i agitaie.
periosoase pot fi cantonate n
urmtoarele spaii:
spaiul vestibular; spaiul corpului mandibulei; spaiul palatinal;
Diagnostic diferenial
chistul de maxilar n faza de
exteriorizare, 01 c.m\ tab\.ou d\\\\c. \\u \\\dude
Spaiul vestibular
Delimitare
mandibul sau maxilar mpreun cu periostul acoperitor; lateral: mucoasa vestibular; superior: m. buccinator; anterior: muchii intrinseci ai buzelor; posterior: spaiul maseterin i laterofaringian;
semne inflamatorii; chistul de maxilar suprainfectat, n care deformarea osoas precede semnele inflamatorii, iar examenul radiologic precizeaz diagnosticul;
medial:
Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul pe a coleciei supurate, urmat dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute de tratamentul dintelui cauzal (extracie sau tratament chirurgical conservator). Incizia va fi plasat longitudinal n vestibulul bucal, decliv de colecia supurat. Astfel, inciziile din vestibulul superior sunt localizate ct mai aproape de fibromucoasa fix, n timp ce inciziile din vestibulul inferior sunt cantonate ct mai aproape de fundul anului vestibular. Dup evacuarea coleciei supurate se va plasa o lam de dren pentru 24-48 de ore.lnciziile plasate incorect pot leza structuri anatomice din vecintatea apexurilor dinilor cauza li. Astfel poate fi lezat sau secionat nervul infraorbital cnd abcesul vestibular a avut ca punct de plecare caninul maxilar. Nervul mentonier poate fi interesat n timpul inciziei unui abces vestibular al crui dinte cauzal este unul din premolarii mandibulari. Tratamentului chirurgical i se asociaz analgezice i AINS. Antibioterapia se va administra doarn cazul n care starea general a pacientului sau afeciunile asociate o impun. cale
oral
Etiologie
consecina exteriorizrii infeciilor localizat:
vestibular sunt periapicale. Erodarea corticalei osoase vestibulare poate fi deasupra

mandibul inseriei m. buccinator posterioar;
Supuraiile
spaiului
la
n zona
deasupra inseriei m. mental la mandibul n zona anterioar; sub inseria m. buccinator la maxilar n zona posterioar; sub inseria m. ridictor al buzei i aripii nasului la maxilar n zona frontal;
Aspecte clinice
Din punct de vedere evolutiv, putem surprinde dou faze: subperiostal i submucoas. Faza subperiostal este dominat de dureri intense, continue, date de distensia periostului. Fibromucoasa corespunztoare dintelui ca uzal este congestionat i edemaiat, decelndu-se o tumefacie fr limite precise, dureroas la palpare (Fig. 7.3). n faza submucoas durerile scad n intensitate, tumefacia capt un caracter localizat decelndu-se la palpare o zon de fluctuen. Edemul inflamator de nsoire ne poate orienta spre stabilirea factorului cauzal dentar. De exemplu aspectul de "buz de tapir" apare cnd punctul de plecare al supuraiei este reprezentat de dinii frontali maxilari. n
Figura 7.3. Abces vestibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
248
INFECTII ORO-MAXILO-FACIALE ,
Spaiul
palatinal
chistul maxilar suprainfectat, n care
simptomatologia acut se supraadaug unei deformri care a evoluat timp ndelungat, iar imaginea radiologic evideniaz o radiotransparen bine delimitat;
Procesele supurative palatinale pot fi localizate mai frecvent la nivelul palatului dur i mai rarn vlul palatin,
Delimitare
Abcesele palatinale sunt delimitate cranial de palatul dur i caudal de periost Evoluia supuraiilor este limitat de prezena arcadelor dentare plasate anterior i lateral, iar rafeul median mpiedic extinderea infeciei contra lateraL
formaiuni tumorale ale fibromucoasei palatinale sau ale osului maxilar - nu

prezint
semne inflamatorii;
goma luetic - se ncadreaz n simptomatologia general a afeciunii de baz, examenele serologice confirmnd diagnosticul;
Tratament
Incizia i drenajul abceselor palatinale sunt grevate de riscullezrii arterei palatine i arterei incisive, Traiectul inciziei va menaja vasele menionate, Exist mai multe variante de plasare a inciziei n funcie de locul unde este cantonat colecia supurat, Astfel, incizia va fi plasat marginalIa nivelul festonului gingival, dac colecia supurat evolueaz spre marginea liber a mucoasei, Dup incizie se va ptrunde cu decolatorul pn la nivelul coleciei supurate, Evoluia supuraiei spre linia median va necesita o incizie cu excizia unei poriuni din mucoasa palatinal "n felie de portocal", Ea va fi plasat spre linia median evitnd lezarea pachetului vasculo-nervos palatinal mare, Dup incizie colecia se dreneaz cu o me iodoformat pentru a evita acolarea prematur a marginilor inciziei, O atenie deosebit se va acorda supuraiilor palatinale produse de chisturi radiculare sau foliculare suprainfectate de dimensiuni mari, n aceste cazuri o incizie median "n felie de portocal" complic tratamentul definitiv al formaiunii chistice, favoriznd apariia
Etiologie
Supuraiile spaiului palatinal au ca punct de plecare incisivul lateral maxilar, rdcinile palatinale ale premolarilor i molarilor maxilari, (Fig,7,4)
Aspecte clinice
La nivelul palatului se observ o tumefacie extrem de dureroas, cu fluctuen la palpare n zona central, (Fig, 7,5) Fenomenele dureroase sunt asemn toare ca amploare cu cele din faza subperiostal a abcesului vestibular, Evoluia nefavorabil a abcesului palatinal este marcat de extinderea supuraiei spre vlul palatin, cnd pacientul va prezenta disfagie, disfonie, dispnee i alterarea strii generale,
hemisferic, elastic,
Figura 7.4. Abcesul palatinal- erodarea corticalei palatinale,
Figura 7.5. Aspect clinic al abcesului palatinaL (cazuistica prof. Or, l, Acero)
unei comunicri buco-nazale sau buco-sinusale. Un drenaj eficient al coleciei supurate nu n ecesit antibioterap ie, cu excepia unor pacieni cu a~eciuni geneTa\e asociate. Tratamentul va cuprinde de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar.
abcesul de spaiu submandibular, n caTe tume~ac\ia este situat n t~eimea posterioar a corpului mandibular sub marginea bazilar; adenita supurat submandibular, n care debutul este nodular; tumori suprain{ectate ale corpului mandibular, n care examenul radiologie este caracteristic;
Spaiul
corpului mandibular
(abces peribazilar, perimandibular extern, "semilunar")
Delimitare
corpului mandibular este un spaiu virtual plasat ntre marginea bazilar i periostul acoperitor.
Spaiul
Tratament
Tratamentul este chirurgical i medicamentos. Incizia cutanat cu lungimea de 3-5 cm este plasat submandibular, decliv de colecia supurat la dou Iimi de deget sub marginea bazilar evitnd astfel lezarea ramului marginal al nervului facial. (Fig. 7.7) Incizia intereseaz tegumentul i esutul celular subcutanat, apoi se secioneaz platisma i fascia cervieal superficial permind astfel accesul la colecia supurat. Palparea instrumental deceleaz zonele rugoase, QepeTiostate a~e c.oTpu~ui mandibu~a~. Se vm plasa dou tuburi de politen fixate la tegument ce se vor menine 24 - 48 de ore, pe care se vor Tea\i2a irigaii cu so\uii antiseptice. Iratamentu\ medicamentos va fi reprezentat de antibiotiee, analgezice i AINS. Dup dispariia fenomenelor inflamatorii acute i remisia trismusului se va ndeprta factorul etiologie (extracia dintelui cauzat).
Etiologie
Aceast supuraie recunoate drept etiologie parodontitele apieale acute, ch isturile suprainfectate i parodontopatiile marginale acute ale premolarilor i molarilor mandibulari. (Fig. 7.6)
Aspecte clinice
Examenul cervico-facia\ relev o ce face corp comun cu marginea bazilar i nu permite palparea acesteia spre deosebire de abcesul paramandibular. Tegumentele sunt congestionate, destinse i lucioase, decelndu-se fluctuen la palpare. (Fig.7.6a) Examenul oral dificil de realizat din cauza trismusului, evideniaz congestia, edemaierea i mpstarea mucoasei n dreptul dintelui cauzal. Starea general este alterat cu febr i tahicardie.
tumefacie
Figura 7.6. Abcesul peribazilar: a - aspect clinic; b - aspect radiologic cu evidenierea factorului cauzal dentar. (cazuistiea Praf Dr. A. Bucur)
250
INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE

,
Infeciile spaiilor fasciale

Extinderea procesului supurativ dincolo de barierele anatomice ale spaiului vestibular (inseriile m. buccinator, m. milohioidian, m. orbicular al buzelor) duce la implicarea spaiilor fasciale. Acest proces se desfoar pe direcia minimei rezistene, adic de-a lungul esutului conjunctiv lax i al planurilor fasciale. Viscere le de la nivelul capului i gtului suntnvelite de fascii. Fascia cuprinde dou mari poriuni cea superficial i cea profund. Fascia superficial acoper m. platisma (Ia nivelul gtului), muchii mimicii (sistemul musculo-aponevrotic subcutanat - SMAS) i m. epicranian al scalpului (galea aponevrotic) . Fascia cervical profund (FCP) se mparte ntr-o poriune anterioar, mijlocie i posterioar, nvelind muchi, vase, nervi i viscere la nivelul gtului, fiind situat profund de m. platisma ntinzndu-se de la baza craniului pn la nivelul bazei gtului. Inferior fascia cervical profund se continu cu structurile mediastinale ale torace lui prin apertura toracic superioar. Poriunea anterioar a fasciei cervicale profunde este plasat suprahioidian i nvelete mandibula, muchii masticatori i glanda parotid (fascia parotideo-maseterin)8. Poriunea mijlocie a fasciei cervicale profunde nconjoar muchii infrahioidieni, dar i traheea, laringele, esofagul, glanda tiroid, nazo-, oro- i laringo-faringele, lund denumirea de fascie visceral. Ea trece prin apertura toracic
ajunge n mediastinul superior, unde continu adventicea esofagului i traheei. Fascia visceral se prelungete la nivelul muchilor constrictori ai faringelui, cptnd denumirea de fascia bucofaringian. Partea posterioar a fasciei cervicale profunde nvelete artera carotid, vena jugular intern i nervul vag i formeaz teaca carotic. Ea se continu posterior, lund denumirea de fascie prevertebral i fascie alar. Fascia prevertebral nvelete n totalitate musculatura posterioar a gtului (cu excepia m. trapez) i partea cervical a coloanei vertebrale. Ea se ntinde de la baza craniului i pn la diafragm, unde comunic cu mediastinul posterior. Fascia alar se ntinde de la baza craniului la nivelul lui C6 la T4 unde se unete cu fascia buco-faringian a poriunii mijlocii a F.C.P. Intre fascia alar i prevertebral se delimiteaz "spaiul de risc" sau spaiul 4 dup Grodinsky i Holyoke. Prin spaiul 4, o supuraie de la nivelul capului i gtului poate difuza rapid n torace. Fisuri n fascia alar permit extinderea infeciilor de la spaiul laterofaringian la cel retrofaringian i de aici la spaiul prevertebral. Peterson 7 clasific spaiile fasciale n trei grupe: spaii fasciale primare maxilare (bucal, canin, infratemporal); spaii fasciale primare mandibulare (bucal, submandibular, submentonier, sublingual); spaii fasciale secundare (maseterin, pterigomandibular, temporal superficial i profund, laterofaringian, prevertebral);
superioar i
ramul marginal mandibular
Figura 7.7. Reprezenta rea schematic a plasrii liniei de incizie submand i bular, pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial.
primare maxilare
Spaiul
bucal
Delimitare
medial: m. buccinator ce se inser la nivelul maxilarului i mandibulei; lateral: tegumentul; superior: arcul zigomatic; inferior: spaiul corpului mandibulei i spaiul submandibular; anterior: m. zigomatic mare, m. cobortor al unghiului gurii, spaiul infraorbital; posterior: rafeul pterigomandibular i spaiul maseterin ; Lund n considerare criteriile anatomoclinice, regiunea bucal este submprit n spaiul genian i spaiul paramandibular lporiunea inferioar a spaiu\ui buea\).
Spaiul genian
Spaiul genian este mprit de m. buccinator, ce se comport ca o diafragm ntr-un compartiment lateral i unul media!. Compartimentullateral (extern) este plasatntre tegument i buccinator, iar compartimentul medial (intern) este situat ntre buccinator i mucoasa jugal.
Etiologie
Punctul de plecare pentru supuraiile bucal pot fi infeciile dentoparodontale ale molarilor maxilari i mandibulari, mai rar ale premolarilor (Fig. 7.8).
spaiului
Spaiul
bucal
Figura 7.8. a - dinii cauzali; b, c - localizarea abcesului de spaiu genian, n raport cu m. buccinator.
252
,
Aspecte clinice
voluminoas
Diagnostic difereniat
celulita genian dat de Haemophilus in{luenzae, care este o infecie neodontogen
a spaiului bucal, deseori extinzndu-se spre regiunea orbital, Tabloul clinic este asociat frecvent cu o infecie a cilor respiratorii superioare sau cu o otit medie, ea aprnd la copii cu vrste cuprinse ntre trei luni i trei ani, Tumefacia se ntinde de la marginea bazilar pn la regiunea infraorbital, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, Tratamentul celulitei geniene cu Haemophilus influenze este doar medical (antibioterapie, rehidratare), incizia i drenajul nu sunt recomandate; flegmonul difuz hemifacial are o duritate "lemnoas" fiind asociat cu o stare general
toxico-septic;
Examenul clinic obiectiveaz o tumefacie a regiunii geniene care este iniial ferm apoi devine pstoas, iar pe msur ce se produce exteriorizarea procesului supurativ, se constat fluctuen; marginea bazilar rmne
accesibil palprii,
Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, Edemul de vecin tate terge reliefurile faciale ntinzndu-se spre regiunea palpebral, temporal, parotideomaseterin i submandibular, Dac punctul de plecare este reprezentat de molarii mandibulari, trismusul este prezent Mucoasa jugal este congestionat, edemaiat n dreptul dintelui cauzal, amprentele lsate de faa vestibular a dinilor laterali fiind prezente, Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie (Fig, 7,9),
adenite geniene supurate - au un debut

nodular; formaiuni tumorale benigne (lipoame, angioame, limfangioame), sau maligne - nu prezint semne inflamatorii;
chist sebaceu genian suprainfectat;
Tratament
Tratamentul chirurgical implic incizia i drenajul coleciei supurate precum i suprimarea factorului cauzal dentar, Drenajul optim se realizeaz pe cale cutanat submandibular, Incizia este plasat sub rebordul mandibular cu dou Iimi de deget i paralel cu acesta, pentru a evita lezarea ramului marginal mandibular al nervului facial, Drenajul oral al coleciei supurate are indicaii restrnse i poate fi efectuat plasnd incizii n vestibulul superior respectivn cel inferior, Disecia boant va dezinsera m, buccinator de pe maxilar i mandibul permind accesul n spaiul bucal, Incizia plasat n vestibulul superior nu trebuie s lezeze canalul Stenon, Abordul oral nu permite un drenaj eficient al spaiului bucal, dar n cazul unor exigene fizionomice din partea pacientului rmne ca opiune, sub rezerva unui posibil drenaj ineficient i a necesitii unui abord cutanat ulterior, Indiferent de calea de abord aleas, drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate prin sutur i meninute 24 - 72 ore, Tratamentul implic de asemenea suprimarea factorului cauzal dentar, antibioterapie, analgezice i AINS,
Figura 7.9. Aspect clinic al unui abces de spatiu genian, (cazuistica Prof. Dr, A, Bucur)
Spaiul paramandibular
paramandibular se mai abces buccinato-maxilar sau abces migrator al obrazului i este o supuraie a poriunii inferioare a spaiului bucaL
numete i Abcesulspaiului
La palpare n grosimea obrazului se deceleaz un cordon ce leag tumefacia din obraz de capuonul de mucoas ce acoper molarul de minte, iar la presiune pe colecia supurat se evacueaz o secreie purulent pe sub capuonul dintelui ca uzaL Examenul oral este dificil datorit trismusului.
Etiologie
Cauza cea mai frecvent a abceselor spaiului paramandibular este reprezentat de pericoronaritele supurate ale molarului de minte inferior. Procesul septic migreaz prin spaiul delimitat de faa extern a corpului mandibular i m. buccinator pn la nivelul spaiului celular al obrazului, putnd evolua oral, medial de m. buccinator, n dreptul premolarilor inferiori sau se poate exterioriza cutanat dup traversarea m. buccinator. (Fig. 7.10)
Tratament
Abordul se alege n funcie de evoluia sau cutanat a procesului supurativ. Incizia cutanat de 2-3 cm este plasat submandibular decliv de colecia supurat, interesnd strict tegumentul i esutul celular subcutanat. Dup evacuarea secreiei purulente se fixeaz dou tuburi de dren la tegument. Incizia oral este plasat orizontal n vestibulul inferiorn dreptul premolarilor. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren. Tratamentul chirurgical este asociat cu cel medicamentos (antibiotice, antiinflamatoare). Remisia fenomenelor inflamatorii acute este urmat de extracia molarului de minte cauzaL
oral
Aspecte clinice
Dup un episod de pericoronarit supurat a molari/or de minte inferiori apare o colecie supurat bine delimitat, care poate fi localizat n funcie de evoluie la nivelul mucoasei din dreptul premolari/or inferiori sau genian inferior. n ambele cazuri prile moi acoperitoare sunt modificate inflamator caracteristic.(Fig. 7.11)
Figura 7.10. Dintele cauzal pentru abcesul paramandibular este molarul de minte inferior.
Figura 7.11. Aspect clinic al unui abces paramandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
254
I
Spaiul
canin
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie ce terge nazo-genian extinzndu-se superior pn la nivelul marginii infraorbitale, iar posterior pn la nivelul limitei anterioare a spaiului bucal reprezentat de m. zigomatic mare i m. cobortor al unghiului gurii. La examenul clinic se constat o tumefacie n aria paranazal i genian anterioar, dureroas la palpare. Lipsa tratamentului duce la extinderea tumefaciei la nivelul buzei superioare i spre orbit, edemul inflamator determinnd nchiderea parial sau total a fantei palpebrale. n faza subperiostal, datorit periostului gros i aderent din aceast zon, durerile nu cedeaz la analgeticele uzuale. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar la examenul oral, n dreptul dintelui cauzal este prezent o tumefacie situat n fundul de sac vestibular acoperit de o mucoas congestionat.
anul
Delimitare
medial: oasele nazale; lateral: spaiul bucal; superior: marginea infraorbital; inferior: m, ridictor al buzei superioare aripii nasului; anterior: tegument; posterior: os maxilar;
al
Etiologie
Supuraiile acestui spaiu sunt determinate de procese peria pica le ale caninilor maxilari, care prin evoluie extensiv erodeaz corticala osoas deasupra inseriei m, ridictor al unghiului gurii (Fig. 7.12).
Complicaii
Procesul infecios se poate extinde spre regiunile vecine, dup traversarea m. buccinator i a musculaturii mimicii sau spre sinusul maxilar prin perforarea peretelui antero-lateral al acestuia. Supuraiile spaiului canin pot duce la apariia unor trombi septici n vena angular, care urmnd traiectul venelor oftalmice superioare i inferioare pot ajunge la nivelul sinusului cavernos. Afectarea secundar a venei angulare este sugerat clinic de o congestie a tegumentului n unghiul intern al ochiului, iar la palpare se deceleaz un cordon ferm n profunzime (vasul trombozat). Aceast complicaie rar, dar posibil, tromboflebita sinusului cavernos poate avea o evoluie letal. Diagnosticul se pune pe seama anamnezei i a examenului clinic, iar evidenierea factorului cauzal dentar se face n urma examenului radiologic.
Tratament
c
Figura 7.12. a - dinii cauza li; b, clocalizarea abcesului de spaiu canin, n raport cu inseria m. ridictor al unghiului gurii.
Drenajul spaiului canin se realizeaz prin plasarea unei incizii n vestibulul superior n dreptul dintelui cauza!. Disecia boant se va face n sens cranial, dezinsernd m. ridictor al unghiului gurii. Aceast manoper se va face cu grij, evitnd lezarea nervului infraorbital i a
ramurilor sale nazale, orbita le i labiale. Pentru meninerea drenajului se fixeaz un tub de politen la mucoas. Antibioterapia este necesar din cauza riscului de diseminare orbital sau cerebral a infeciei. Incizia cutanat se practic n mod cu totul excepional, numai n cazul n care procesul supurativ a strbtut inseriile musculare, exteriorizndu-se subcutan cu iminen de fistulizare. n acest caz incizia se plaseaz pe locul de maxim bombare, avnd un traiect orizontal, iar cu pensa Pean boant se ptrunde n profunzime sub inseriile musculare pn la nivelul corticalei osoase. Drenajul este asigurat prin tub (lama de dren) fixat prin sutur i meninut 24-72 de ore. Dup remisia fenomenelor acute se instituie tratamentul dintelui cauzal (radical sau conservator).
Spaiul
infratemporal
Delimitare
superior: baza craniului; lateral: ramul mandibulei, tendonul m. temporal; medial: muchii pterigoidieni; inferior: inseria inferioar a m. pterigoidian lateral; anterior: maxilarul (tuberozitatea maxilarului); Posibilitile de extensie a procesului supurativ cantonatn spaiul infratemporal sunt prezentate n Figura 7.13.
Etiologie
Supuraiile spaiului infratemporal recunosc drept cauz: puncii anestezice la tuberozitate (a nervilor alveolari superiori i posteriori), ce nu respect condiiile de asepsie i antisepsie, puncii sinusale greit efectuate, infecii dento parodontale ale molarilor superiori i difuzarea infeciilor din spaiile vecine. (Fig. 7.14).
neurocraniu
spaiul
temporal
loja parotidial1
r-------------, fosa pterigopalatin
'0
{} Q
spaiul infi'atemporal ~
~-------------.
__ ol_Ob_it__--J .. 'Figura 7.13.

Posibiliti
0 0 '---------' '1-------. 1
spa.iu\ maseterin
regiunea ATM
faringe
spaiul
pterigomandibular
spaiul
de extensie a procesului supurativ din
infratemporal.
a
Figura 7.14. a - dinii cauzali; b - localizarea abces ului de spaiu infratemporal
256
INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE .
Aspecte clinice
Debutul este marcat de alterarea strii generale asociat cu trismus, reacie acut ganglionar loco-regionaI, ascensiune termic i hemicranii de intensitate medie. Procesul supurativ fiind plasat profund este mult timp mascat de structurile anatomice nvecinate. n stadii avansate se deceleaz un edem colateral, plasat n regiunea temporal, care duce la dispariia reliefului ridicat de arcada temporo-zigomatic, ce apare nfundat. Extinderea edem ului inflamator periorbital duce la nchiderea total sau parial a fantei palpebrale. Examenul oral relev o bombare n fundul de sac vestibular superior, posterior de creasta zigomatico-alveolar, mucoasa acoperitoare fiind congestionat. Palparea regiunii perituberozitare este extrem de dureroas, uneori ns aceast manevr este imposibil de efectuat, datorit trismusului intens i a tumefaciei prilor moi geniene. Difuzarea procesului supurativ spre caudal prin bombarea peretelui lateral al faringelui se manifest prin disfagie, iar trismusul persistent semnaleaz interesarea i a spaiului pterigomandibular (Fig. 7.15).
tumorile de fos infratemporal, care au
o evoluie lent i nu inflamatorii acute; durerii este specific;
prezint
fenomene
nevralgii de trigemen, n care caracterul
Tratament
Incizia oral este indicat n supuraii limitate i va fi plasat perituberozitar, ptrunzndu-se cu decolatorul sau pensa n profunzime n contact permanent cu osul pn la nivelul coleciei supurate. Manevrele vor fi blnde, evitnd prin explorri repetate lezarea plexului venos pterigoidian i/sau a arterei maxilare interne. Drenajul se va realiza cu tuburi de dren sau lam de cauciuc fixate la mucoas i meninute 24-72 de ore. Abordul cutanat este indicat n cazul supuraiilor cu caracter extensiv i cu trismus persistent sau cnd evoluia dup abordul oral este nefavorabil. Incizia va fi plasat att cranial ct i caudal fa de procesul supurativ, permind drenajul coleciei supurate, dar i explorarea spaiilor vecine.
b
Figura 7.15. Aspectul clinic al abcesului de spaiu infratemporal: a, b - aspect clinic cervico-facial; c - aspect clinic oral. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Incizia plasat cranial va fi localizat temporal, suprazigomatic i/sau subzigomatic. Se ptrunde cu pensa Pean n direcie anteroinferioar, ghidat de fascia temporal, pn la nivelul spaiului infratemporal. Aceast cale nu poate asigura singur un drenaj eficient i de aceea se asociaz cu incizii orale plasate n vestibulul superior i cu incizii cutanate plasate submandibular, care comunic ntre ele. Drenajul se realizeaz cu ajutorul tuburilor de cauciuc fixate cu o extremitate la nivelul inciziei temporale i cu cealalt extremitate la nivelul inciziei din vestibulul superior, realiznd un "sifonaj". Incizia plasat caudal va fi localizat submandibular la dou Iimi de deget sub marginea baziiar pentru a menaja ramul marginal al mandibulei din nervul facial. Dup secionarea tegumentului, esutul celular subcutanat i platisma se exploreaz pe rnd spaiul submandibular i spaiullaterofaringian, apoi se deschide spaiul infratemporal dnd pensei Pean o direcie superomedial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu deschis i se fac irigaii cu soluii antiseptice timp de 48 - 72 de ore. Se vor administra antibiotice, antiinflamatorii i analgezice. Trismusul va necesita mecanoterapie activ sau pasiv (pan, dispozitiv Heister). Dup dispariia fenomenelor acute este obligatorie atitudinea radical fa de dinii cauzali.
primare mandibulare
Spaiul
bucal
infeciilor spaiilor
A fost expus n cadrul fasciale primare maxilare.
Spaiul submandibular
Delimitare
medial: m. milohioidian, m. hioglos, m. stiloglos; lateral: tegumen t i m. platisma; superior: mandibula, m. milohioidian, m. maseter; inferior: osul hioid; anterior: pntece le anterior al m. digastric, spaiul submental; posterior: pntecele posterior al m. digastric, m. stilohioidian; Poriunea posterioar a spaiului submandibular, cunoscut i sub denumirea de "recesus" este plasat distal de m. milohioidian i desprit de cavitatea oral doar prin mucoasa planeu lui bucal.
Etiologie
Punctul de plecare al abcesului de spaiu submandibular l constituie infeciile dentoparodontale ale molarilor inferiori (mai rar de la rdcina mezial a molarului unu, aceasta fiind situat n general deasupra inseriei m. milohioidian), Iitiaza glandei submandibulare,
Figura 7.16. Dinii cauzali i localizarea abcesului de spaiu submandibular, procesul patologic periapical erodeaz corticala intern sub inseria m. milohioidian
258
precum i adenitele supurate ce au efracionat capsula fuznd n ntregul spaiu. Supuraiile spaiilor vecine (sublingual, genian, parotidian, infratemporal) se pot extinde i ele la nivelul spaiului submandibular (Fig. 7.16). Dinii cauzali i localizarea abcesului de spaiu submandibular, procesul patologic periapical erodeaz corticala intern sub inseria m. milohioidian.
litiaza submandibular supurat ("abcesul salivar'9, n care tumefacia este ritmat de alimentaie i se evacueaz secreie purulent prin caruncula salivar la presiunea exercitat pe gland; abcesul spaiului corpului mandibular ce manoneaz marginea bazilar, neperm ind palparea acesteia; adenita submandibular acut supurat n care pacientul afirm un debut nodular al afeciunii i nu p rezint trismus; adenopatii specifice (luetice sau TBC) care se caracterizeaz prin lipsa semnelor inflamatorii acute; adenopatii metastatice ale tumorilor maligne oro-maxilo-faciale;
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat submandibular, ce se extinde anterior submentonier i posterior pn la nivelul marginii anterioare am. sterno-cleido-mastoidian, mascnd marginea bazilar a mandibulei n treimea sa posterioar. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, decelnduse fluctuen la palpare. Mucoasa hemiplaneului bucal este congestionat i edemaiat, procesul inflamator extinzndu-se i n pilierul amigdalian anterior (Fig. 7.17).
Tratament
Pentru supuraiile spaiului submandibular cu evoluie cutanat, incizia tegumentar este plasat decliv, la dou Iimi de deget sub marginea bazilar, pentru a evita astfel lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Dup deschiderea spaiului submandibular se plaseaz dou tuburi de dren fixate la tegument pentru 48-72 de ore, i se practic irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se face numai n cazul abcesului submandibular cu evoluie n "recesus". Ea este plasat n anul mandibulo-lingual la nivelul bombrii maxime n dreptul molarilor inferiori. Dup evacuarea secreiei purulente se plaseaz o lam de dren pentru 24-48 de ore. Se asociaz tratamentul medicamentos reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS, iar dup remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se ndeprteaz dintele cauzal.
Figura 7.17. Aspect clin ic al abcesului de spaiu submandibular. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
form
submandibular n "recesus", situaie n care colecia bombeaz strict la nivelul anului mandibulo-lingual. Pacientul acuz dureri spontane i la palpare, disfagie cu odinofagie precum i limitarea deschiderii gurii. Starea general este alterat cu febr, frison i tah icardie.
particular a abcesului o reprezint evoluia supuraiei
Spaiul sublingual
anterioar
Spaiul sublingual este plasat n partea a planeu lui cavitii orale, deasupra
m. milohioidian.
de coco". Mucoasa este i acoperit cu depozite de false membrane. Palparea bimanual deceleaz un planeu anteriormpstat difuz, cu o zon de fluctuen. un aspect de
congestionat, edemaiat
"creast
Delimitare
superior: mucoasa sublingual; inferior: m. milohioidian; anterior: faa intern a arcu\ui mentonier; posterior: osul hioid; medial: muchii genioglos i geniohioidian; lateral: arcul mentonier;
sublingual,
flegmonul difuz al planeului bucal, care
cuprinde toate spaiile fasciale ale planeului buca\, "creasta de coco" este bi\atera\, tegumentele sunt cianotice, iar tumefacia este dur ("lemnoas"), pacientul avnd o stare general toxico-septic; abcesul spaiului submandibularse caracterizeaz printr-o tumefacie masiv plasat submandibular, ea putnd bomba n planeul posterior, ns planeul anterior este suplu; warthonita i periwarthonita, n care se evacueaz secreie purulent prin papila canalului Warthon la presiunea exercitat pe
gland;
sublingual conine glanda canalul Warthon, nervul i vasele linguale, nervul hipoglos i esut conjunctiv lax.
Spaiul
Etiologie
Factorii cauzali ai supuraiilor spaiului sublingual sunt: procesele patologice periapicale ale frontalilor, premolarilor i molarilor primi inferiori (ce erodeaz corticala intern deasupra inseriei muchiului milohioidian), litiaza canalului Warthon, puncii septice precum i retenia de corpi strini (Fig. 7.18). Procesele septice din spaiile nvecinate (sublingual contralateral, submandibular, submentonier) pot difuza ducnd la supuraii ale spaiului sublingual.
tumori chistice de planeu bucal: ranul,

chist dermoid, care nu prezint semne inflamatorii i au o evoluie ndelungat.
Tratament
Avnd n vedere c aceast supuraie punctul de plecare al flegmon ului de planeu, ea este n mod frecvent abordat pe cale cutanat. Incizia tegumentar este plasat la jumtatea distanei ntre marginea bazilar i hioid, urmrind conturul arcului mentonier de partea coleciei supurate. Dup secionarea planurilor superficiale i traversarea prin disociere a fibrelor m. milohioidian se ajunge la colecia supurat. Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument, pe care se efectueaz irigaii cu soluii antiseptice. Incizia oral se practic numai n cazul unor
reprezint
Aspecte clinice
Bolnavul acuz dureri spontane i provocate n timpul masticaiei, deglutiiei i fonaiei, iar trismusul este prezent doar dac procesul supurativ are ca punct de plecare molarii inferiori. Tumefacia submentonier este limitat, iar examenul oral relev o bombare a planeului anterior ce ridic plica sublingual i imprim
Figura 7.18. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu sublingual- procesul patologic periapical erodeaz corticala intern deasupra inseriei m. milohioidian.
260
strict limitate, superficializate la mucoas. Ea este plasat ct mai aproape de faa intern a mandibulei n zona de reflexie mucozal. Dup evacuarea coleciei supurate, se plaseaz o lam de dren sau o me iodoformat lax. Tratamentul medicamentos const n antibioterapie, AINS, analgezice. Dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se realizeaz extracia dintelui cauza\.
colecii
Aspecte clinice
este cantonat submentonier, tegumentele acoperitoare fiind congestionate, destinse i lucioase (Fig. 7.20). La palpare se deceleaz o zon central de f1uctuen. Simptomatologia inflamatorie oral este
absent.
Tumefacia
Spaiulsubmentonier
Delimitare
superior: m. milohioidian; inferior: fascia cervical superficial, platysma; posterior: osul hioid lateral: pntecele anterior al m. digastric
Etiologie
Abcesul de spaiu submentonier drept cauze infeciile dentoparodontale ale frontalilor inferiori, stafilocociile cutanate labio-mentoniere sau extinderea proceselor supurative din spaiile nvecinate (Fig. 7.19).
recunoate
Figura 7.20. Aspect clinic al abcesului de spaiu submentonier. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
adenite supurate submentoniere, care au un debut nodular; abcesul spaiului sublingual, la care simptomatologia oral este marcat; stafilococii cutanate labio-mentoniere;
Principii de tratament
Incizia cutanat este plasat submentonier decliv de colecia supurat urmrind conturul arcului mentonier. Dup evacuarea coleciei supurate, se dreneaz spaiul submentonier cu tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 24-48 de ore. Tratamentul chirurgical este asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS. Dup remisia fenomenelor inflamatorii acute se suprim factorul cauzal dentar.
b
Figura 7.19. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu submentonier - procesul patologic periapical erodeaz corticala sub inseriile musculare de la nivelul corticalei externe i interne.
Spaiul
maseterin
secundare
Spaiul
masticator
Delimitare
medial: faa extern a ramului mandibular; lateral: m. maseter; superior: spaiul infratemporal; inferior: chinga pterigomaseterin;
masticator este format din spaiul maseterin, spaiul pterigomandibular i spaiul temporal. Aceste spaii conin muchii masti catori, ramul mandibular i elementele neuro-vasculare asociate. Partea anterioar a fasciei cervicale profunde se divide la nivelul mandibulei, nvelind componentele spaiului masticator. Lama superficial a prii anterioare are un traiect ascendent de la nivelul bazilarei mandibulei, este n contact intim cu m. maseter i se inser superior pe arcada temporozigomatic. Superior de arcad ea se continu cu fascia temporal ce se inser pe creasta osoas cu acelai nume. Fascia ce acoper m. maseter particip la formarea fasciei parotideo-maseterine, iar fascia ce acoper m. temporal mai este cunoscut i sub denumirea de lam superficial a fasciei temporale profunde. Lama profund a prii anterioare a fasciei cervicale profunde nvelete muchii pterigoidieni inserndu-se la nivelul proceselor pterigoidiene. Spaiile maseterin, pterigomandibular i temporal superficial comunic ntre ele profund de arcada zigomatic de-a lungul tendonului m. temporal, ce se inser pe procesul coronoid. Spaiul maseterin i pterigomandibular comunic de-a lungul marginii anterioare i posterioare a ram ului mandibular.
Spaiul
Etiologie
Supuraiile spaiului maseterin au ca punct de plecare patologia infecioas a molarilor inferiori. O alta etiologie o reprezint osteomielita sau tumorile chistice suprainfectate ale ramului mandibular (Fig. 7.21).
Aspecte clinice
Procesele supurative pot rmne cantonate la nivelul spaiului maseterin sau se pot exterioriza disecnd fibrele m. maseter, localizndu-se superficial imediat sub tegument. Tumefacia este plasat de la nivelul unghiului mandibular pn la nivelul arcadei temporo-zigomatice, palparea decelnd fie o mpstare dureroas, fie fluctuen n cazul superficializrii procesului supurativ. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destinse i lucioase, iar edemul de vecintate se extinde temporal, genian, subi retromandibular.
Figura 7.21. a - dinii cauza\i; b -localizarea abcesului de spaiu maseterin - procesul supurativ este cantonat ntre faa extern a ram ului mandibular i m. maseter.
262
INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE
Figura 7.22. Aspect clinic al abcesului de spaiu maseterin: a - aspect cervico- cial; b - aspect oral cu evidenierea unui trismus marcat. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Trismusul intens este semnul funcional dominant, mpiedicnd examenul oral (Fig. 7.22).
Tratament
Incizia cutanata este indicata n cazul proceselor supurative, cu trismus intens, ce cuprind ntregul spaiu maseterin i au o tendina extensiva. Incizia va fi plasata subangulomandibular, la doua laimi de deget sub marginea bazilara pentru a evita lezarea ramului marginal al mandibulei din nervul facial. Disecia planurilor superficiale este completata cu dezinseria m. maseter. Dupa evacuarea coleciei supurate se plaseaza tuburi de dren pereche fixate la tegument pentru 48-72 de ore. Incizia orala este indicata pentru coleciile supurate strict localizate n partea anterioara a spaiului maseterin, ce bombeaza la nivelul marginii anterioare a ramului mandibular. Ea se ntinde de la vrful apofizei coronoide pna n fundul de sac vestibular inferior. Se patrunde cu pensa ntre faa interna a m. maseter i faa externa a ramului mandibular, drenajul fiind meni nut cu tuburi de politen pereche fixate la mucoasa i meninute 24 - 72 de ore. Tratamentul medicamentos este reprezentat de antibiotice, analgezice i AINS. Dupa remiterea fenomenelor inflamatorii acute i a trismusului se practica extracia dinilor cauzali.
abcesul spaiului bucal, n care tumefacia
este plasata anterior;
adenita supurat pretragian, care

debuteaza nodular, preauricular; abcesul parotidian, n care tumefacia manoneaza marginea posterioara a ram ului mandibular; parotidita acut supurat, unde la presiunea exercitata pe glanda se evacueaza secreie purulenta pe orificiul de deschidere al canalului Stenon; osteomielita ramului mandibular, unde evoluia este ndelungata i examenul radiologic confirma diagnosticul;
formaiuni chistice sau tumorale benigne sau maligne ale ramului mandibular care au erodat corticalele
osoase;
Spaiul pterigomandibular
Aspecte clinice
Trismusul intens este caracteristic i pentru procesele supurative cantonate la nivelul spaiului pterigomandibular. Deschiderea forat a gurii determin deviaia mentonului de partea sntoas, spre deosebire de supuraia de spaiu maseterin, unde aceeai manevr duce la deviaia mentonului de partea bolnav. Medial de plica pterigomandibular se constat o tumefacie fluctuent la palpare, acoperit de o mucoas congestionat (Fig. 7.24). ngustarea istmului faringian determin disfagie i odinofagie.
Delimitare
medial: m. pterigoidian medial; lateral: faa intern a ram ului mandibular; inferior: chinga pterigomaseterin; anterior: rafeul pterigomandibular; posterior: glanda parotid;
Etiologie
Abcesul de spaiu pterigomandibular este dat de procesele infecioase ale molari/or inferiori, ce erodeaz corticala intern deasupra inseriei m. milohiodian dar i de puneii anestezice "septice" (injectite) la spina Spix (Fig. 7.23).
figura 7.24. Abces de spaiu pterigomandibular: aspect clinic oral, i eliminarea de secreie purulent de la nivelul molarului de minte inferior. (cazui stica Prof. Or. A. Bucur)
supuraii ale spaiului laterofaringian (compartimentul anterior), n care exist
o ngustare marcat a ismului faringian, pacientul acuznd un torticolis dureros; osteomielita de ram mandibular, unde evoluia bolii este ndelungat, semnul Vincent d'Alger pozitiv, iar examenul radiologic confirm diagnosticul;
Figura 7.23. a - dinii cauzali; b - localizarea abcesului de spaiu pterigomandibular, plasat ntre faa intern a ramului mandibular i m. pterigoidian intern.
formaiuni tumorale de spaiu pterigomandibular, unde simptomatologia

inflamatorie este absent;
264
Tratament
Incizia cutanat este asemntoare cu cea practicat pentru deschiderea supuraiilor de spaiu maseterin. Dup disecia planurilor superficiale se secioneaz chinga pterigomaseterin, ptrunznd cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular. Drenajul este realizat cu dou tuburi de dren fixate la tegument. Supuraiile strict limitate n poriunea anterioar a spaiului i care bombeaz de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular, se pot drena i pe cale oral. Incizia este plasat vertical ntre marginea anterioar a ramului mandibular si rafeul pterigomandibular. Se ptrunde apoi cu pensa ntre m. pterigoidian medial i faa intern a ramului mandibular, drenajul fiind asigurat de dou tuburi de politen fixate la mucoas pentru 24 - 48 de ore. Evoluia nefavorabil a supuraiilor spaiului pterigomandibular abordate pe cale oral necesit completarea drenajului pe cale extern tegumentar. Tratamentul medicamentos este similar celorlalte supuraii ale spaiilor descrise anterior. ndeprtarea cauzei dentare este obligatorie dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute.
vecine (n special de la nivelul spaiului infratemporal), posttraumatic i dup stafilococii cutanate localizate temporal.
Aspecte clinice
Tabloul clinic este asemntor supuraiilor celorlalte spaii, ce intr n alctuirea spaiului masticator. Trismusul este intens, iar tumefacia este plasat suprazigomatic i temporal n supuraiile spaiului temporal superficial. n supuraiile spaiului temporal profund se asociaz alturi de o discret tumefacie temporal, o tumefacie perituberozitar decelat n timpul examenului oral.
Tratament
Incizia cutanat este plasat suprazigomatic sau temporal paralel i anterior de vasele temporale superficiale. Dup disecia planurilor anatomice se ptrunde n spaiul temporal superficial prin traversarea fasciei temporale. Pentru a drena spaiul temporal profund este necesar depirea barierei reprezentat de m. temporal ajungnd astfel n contact direct cu osul temporal i/sau sfenoid. Drenajul se realizeaz prin dou tuburi de dren fixate la tegument i meninute 48-72 de ore. Calea oral este indicat n supuraiile localizate ale spaiilor temporale superficiale i profunde. Incizia este plasat perituberozitar iar pensa ptrunde lateral de procesul coronoid pentru spaiul temporal superficial sau medial de coronoid pentru spaiul temporal profund. Drenajul se realizeaz cu tuburi de poli ten fixate la mucoas i mentinute 24-48 de ore. Frecvent cele dou ci se asociaz, tuburile de dren sunt plasate cu un capt la nivelul inciziei cutanate i cu unul oral, realiznd un "sifonaj". Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie, analgezice i AINS, iar dup rezoluia fenomenelor inflamatorii acute se ndeprteaz dintele cauzal.
Spaiul temporal superficial i
profund
Delimitarea spaiului temporal superficial
medial: m. temporal; lateral: fascia temporal superficial; superior: periostul cranian; inferior: spaiul maseterin;
Delimitarea spaiului temporal profund

medial: osul temporal; lateral: m. temporal; superior: inseria m. temporal pe creasta
temporal inferioar;
inferior: spaiul infratemporal;
Etiologie
Abcesul spaiului temporal apare prin extinderea proceselor supurative ale spaiile
Spaiul parafaringian
Spaiul
parafaringian este submpritn:
spaiullaterofaringian; spaiul retrofaringian; spaiul prevertebral (spaiul 4).
Spaiullaterofaringian
Delimitare i
coninut
medial: muchii constrictori superior i mijlociu al faringelui; lateral: m. pteriogoidian medial i capsula
parotidian;
superior: baza craniului; inferior: osul hioid; anterior: rafeul pterigomandibular, spaiul sublingual i submandibular; posterior: spaiul retrofaringian. Buchetul RiolanHaller segmenteaz spaiul laterofaringian ntr-un compartiment anterior n care este plasat prelungirea faringian a glandei parotide i un compartiment posteriorn care se afl artera carotid intern, vena jugular intern, ganglionul cervical simpatic superior, nervii cranieni IX, X, XI, XII.
b
Figura 7.25. a - dintele cauzal al abcesului de spaiu laterofaringian este molarul de minte inferior; b - localizarea abcesului de spaiu laterofaringian, cuprinznd cele dou compartimente ale acestuia (anterior i posterior).
Etiologie
Cauzele supuraiilor laterofaringiene sunt reprezentate de pericoronaritele supurate ale molarilor de minte, amigdalite, otite medii, parotidite supurate ce au efracionat capsula, cuprinznd ntregul spaiu parotidian (Fig. 7.25).
Aspecte clinice
Supuraiile compartimentului anterior (prestilian) duc la bombarea peretelui lateral al faringelui spre linia median, deviind uvula de partea controlateral. Tumefacia localizat subangulomandibular semnific extinderea procesului infecios spre regiunea inferioar a compartimentului anterior (Fig. 7.26). Trismusul este uneori accentuat ca urmare a interesrii m. pterigoidian medial. Dispneea apare prin pensarea cilor aeriene superioare existnd cazuri clinice cnd se poate constata i devierea traheei. Sunt prezente de asemenea febra i frisonul. Disfagia i odinofagia sunt consecutive ngustrii istmului faringian.
Figura 7.26. Abces de spaiu laterofaringian. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)

Implicarea compartimentului posterior este semnalat prin prezena tumefaciei peretelui postero-lateral al faringelui i a pilierului amigdalian posterior. Trismusul este discret (neexistnd muchi masticatori cu traiect n compartimentul posterior), dar apare torticolis dureros prin implicarea nervului accesor.
266
Sindromul Horner reprezentat de ptoz palpebral (datorit enoftalmiei), mioz i anhidroz (dat de tulburrile vasomotorii) este semnul implicrii ganglion ului cervical superior. Starea general este alterat cu febr, frison, tahicardie i cefalee accentuat.
innd
cont de prezena nervilor cranieni IX,X,XI,XII, artera carotid intern i vena
jugular intern.
flegmonul amigdalian, n care amigdala
este n totalitate mrit purulente;
i prezint
Drenajul se realizeaz cu dou tuburi de politen fixate la tegument pentru 24-72 de ore, pe care se fac irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul medicamentos va inlcude antibiotice, analgezice si AINS. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie.
cripte
Spaiul retrofaringian
abcesul de spaiu submandibular cu evoluie n recessus, n care peretele

lateral al faringelui nu este afectat;
Delimitare
medial: spai ullaterofaringian; lateral: spaiullaterofaringian de partea contra lateral; superior: baza craniului; inferior: vertebrele C6-T4 i mediastinul; anterior: peretele posterior al faringelui; posterior: fascia alar (buco - faringian) i spaiul prevertebral.
tumori latero{aringiene, care au o evoluie

mult mai lent i nu inflamatorii.
prezint
semne
Tratament
Supuraiile compartimentului anterior sunt deschise prin incizii orale. Incizia va fi plasat vertical, paralel cu rafeul pterigomandibular Gonciunea dintre m. constrictor superior al faringelui i m. buccinator). Se ptrunde cu pensa n spaiul dintre m. pterigoidian medial i m. constrictor superior al faringelui. n acest compartiment este prezent artera faringian ascendent, ram din carotida extern, lezarea ei ducnd la hemoragii cu risc vital. Cele dou compartimente sunt separate de aponevroza Zukerkandl-Testut format din confluarea fasciilor ala re, bucofaringiene i stilomandibulare. Ea reprezint o barier n calea extinderii supuraiilor din compartimentul anterior n cel posterior. Din acest motiv, supuraiile localizate n compartimentul posterior sunt drenate pe cale cutanat, incizia fiind plasat submandibular. Ori de cte ori se impune completarea inciziei orale cu o incizie cutanat, dup drenajul compartimentului anterior, pensa va fi orientat spre unghiul mandibulei printre m. constrictor superior al faringelui i m. pterigoidian medial. Vrful pensei va fi reperat prin palpare la nivel cutanat, fiind plasat ntre unghiul mandibulei i marginea anterioar a m. sternocleidomastoidian . Dup incizia submandibular prin disecie boant, se deschide regiunea inferioar a compartimentului posterior, urmnd traiectul creat n prealabil de pens i se identific m. digastric i procesul stiloid. Explorarea acestui spaiu se va face
Etiologie
Supuraiile spaiului retrofaringian nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.
Aspecte clinice
n ordinea descendent a frecvenei, simptomele sunt reprezentate de febr i frison, odinofagie, dureri cervicale, redoarea cefei, grea i vrsturi. Examenul clinic evideniaz tumefacia gtului cu bombarea peretelui posterior al faringelui, sialoree i dispnee. Prin regiunea inferioar a spaiului retrofaringian, locul unde fascia buco-faringian se unete cu fascia alar (la nivelul bifurcaiei traheale), supuraiile pot difuza direct n mediastinul superior9 Supuraiile spaiului retrofaringian pot determina prin evoluia lor apariia a trei situaii clinice de o gravitate deosebit: 1. insuficien respiratorie acut de cauz obstructiv prin bombarea marcat a peretelui posterior al faringelui. 2. fistulizarea supuraiei la nivelul peretelui faringian cu aspiraia secreiei purulente n arborele traheo-bronic i riscul apariiei unei bronhopneumonii de aspiraie. 3. difuzarea infeciei n spaiul prevertebral i apoi descendent spre mediastin.
Tratament
Drenaiu\ se
cervical
Spaiul
obine
parotidian
printr-o incizie
de-a lungul marginii anterioare a m. sternocleido-mastoidian. Se ptrunde cu pensa Pean curb i boant spre faa lateral a cartilajului tiroid, medial de teaca carotic, iar dup deschiderea spaiului, explorarea digital se. ~ac.e. \n sens Gan\an, s?~e e.'..Qbal'd ~\ c.a\lda~ spre apertura toracic. Supuraiile strict localizate vor fi drenate prin incizii orale. Incizia va fi plasat pe linia median n peretele posterior al faringelui, deschiznd spaiul prin secionarea m. constrictor superior. Riscul aspirrii exsudatului purulent este mare att n timpul interveniei chirurgicale ct i n perioada postoperatorie.
Delimitare
Postero-medial: pntecele posterior al m. digastric, muchii stilieni i fasciile lor de nveli, ligamentul stilohioidian i stilomandibular, ce formeaz buchetul lui Riolan. late.tal. tasda ?a~Qt\de.Q-mase.tex\{\. Anterior: marginea posterioar aramului mandibular.
Etiologie
Abcesul spaiului parotidian recunoate drept cauze supuraiile glandei parotide de tipul parotiditelor supurate sau litiazelor parotidiene supurate ce pot efraciona parenchimul glandular, extinzndu-se n ntreg spaiul fascial. O alt cauz o reprezint adenitele intraparotidiene ce nsoesc stafilococii cutanate localizate n zona parieto-occipitaI. Supuraiile spaiilor maseterin, pterigomandibular, laterofaringian se pot extinde la nivelul spaiului parotidian ca i infeciile mastoidiene i ale conductului auditiv extern.
Spaiul prevertebral
(spaiul de
risc)
Etiologie
Supuraiile spaiului prevertebral nu sunt de cauz odontogen, ci apar doar prin difuzarea procesului infecios din spaiile vecine.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie plasat ntre mastoid i marginea posterioar a ramului mandibular ce se extinde rapid spre obraz i regiunea submandibular. Tegumentele acoperitoare sunt destinse, lucioase i congestionate. La palpare se percepe iniial reniten apoi fluctuen. Bolnavii acuz limitarea antalgic a deschiderii gurii, torticolis i disfagie cu odinofagie. Secreia salivar ce se elimin prin ostiumul canalului Stenon la presiune pe glanda parotid este modificat doar dac abcesul spaiului parotidian are ca punct de plecare o parotidit supurat. Starea general este alterat cu febr, frison i tahicardie.
iniial
Aspecte clinice
Semnele i simptomele supuraiilor de prevertebral sunt similare celor de spaiu retrofaringian la care se adaug disfonia. Examenul clinic va evidenia bombarea unilateral a peretelui posterior al faringelui, rafeul median mpiedicnd extinderea bilateral a infeciepo. Aceste supuraii pot evolua n sens descendent spre mediastin, complicaie ce are prognostic rezervat.
spaiu
Tratament
Drenajul chirurgical este asemntor cu cel al supuraiilor retrofaringiene. Dup deschiderea spaiului retrofaringian, se ptrunde cu pensa n spaiul prevertebral traversnd fascia alar.
prezint o iar tegumentele regiunii parotidiene nu sunt modificate inflamator; tumori parotidiene suprainfectate, n care deformarea loco-regional precede episodul supurativ; abcesul spaiului maseterin, ce are o evoluie mai anterioar i se asociaz cu trismus marcat.
parotidite acute supurate secreie salivar modificat,
268
Tratament
Tratamentul const n incizia i drenajul coleciei supurate asociat cu antibiotice, analgezice i AINS. Incizia cutanat este plasat subangulomandibular la dou Iimi de deget sub marginea bazilar menajnd astfel nervul facial. Drenajul se realizeaz cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore pn la 5-6 zile, perioad necesar eliminrii esutului glandular necrozat i sfacelizat. Irigaiile cu soluii antiseptice pe tuburile de dren favorizeaz acest proces.
cu localizri particulare
Abcesullimbii
Etiologie
limbii pot fi cauzate de leziuni traumatice cu sau fr retenie de corp strin, suprainfectarea unui hematom sau formaiun i tumorale i difuzarea unor procese septice din spaiile fasciale vecine.
Supuraiile
De cele mai multe ori ns, supuraia difuz parenchimul lingual (Fig. 7.27b). La examenul clinic limba este tumefiat n totalitate pe marginile ei se deceleaz amprentele dinilor laterali. Central sau periferic se poate decela o zon de maxim bombare n funcie de sediul abcesului. n cazul abceselor profunde ale limbii nu se poate decela o zon de bombare maxim, limba fiind mrit n totalitate, infiltratul inflamator extinzndu-se i la nivelul planeu lui cavitii orale. Datorit macroglosiei bolnavii in gura ntredeschis. Orice micare a limbii este extrem de dureroas, deglutiia i fonaia fiind extrem de dificile. Bolnavii sunt agitai datorit tulburrilor funcionale iar starea lor general este alterat. Insuficiena respiratorie obstructiv periferic poate evolua n cazuri grave pn la asfixie.
i ntereseaz
chisturi dermoide ale bazei limbii suprain{ectate; tumori maligne ale limbii suprain{ectate.
Tratament
Incizia va fi plasat oral sau cutanat n funcie de localizarea coleciei supurate. Incizia oral este indicat n supuraiile celor dou treimi anterioare ale limbii (partea mobil). Ea va fi precedat de o puncie care va dirija o incizie corect a coleciei. Inciziile orale sunt longitudinale, paralele cu linia median respectiv cu marginea limbii plasate la locul de bombare maxim. Drenajul va fi asigurat prin lame de cauciuc sau tuburi de politen fixate la mucoas.
Aspecte clinice
Supuraia poate fi cantonat la nivelul celor dou treimi anterioare (partea mobil) ale limbii sau n treimea posterioar a acesteia, fiind plasat superficial sau profund n plin parenchim lingual. Uneori, supuraia poate avea un caracter limitat, cu prezena semnelor de supuraie pe o zon relativ bine delimitat (F 7.27a). ig.
Figura 7.27. Abces al limbii: a - form limitat; b -form care intereseaz ntreaga (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
hemilimb.
Incizia cutanat este folosit n cazul abceselor bazei limbii. Incizia arcuat paralel cu marginea bazilar va fi plasat ntre menton i hioid_ Cu pensa Pean se traverseaz muchii planeului cavitii orale pn se deschide colecia supurat_ Manevra se execut sub control palpator, degetele minii stngi fiind plasate pe faa dorsal a limbii. Drenajul se face cu tuburi de politen pereche fixate la tegument i meninute 48-72 ore. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice, AINS).
caracteristice; trombo{lebita sinusului cavernos, unde tabloul clinic este dominat de semnele neurologice i oftalmologice; abcesul palpebral, unde supuraia este localizat ntr-un anumit sector al pleoapei, iar interesarea globului ocular i a esutului grsos periorbitar este absent_
Tratament
Tratamentul chirurgical va consta n incizia i drenajul coleciei supurate. Astfel supuraiile cu punct de plecare etmoidal vor fi incizate n unghiul orbital intern. Cele cu punct de plecare n sinusul frontal vor fi incizate la nivelul marginii superioare a orbitei. Infeciile orbitale cu punct de plecare sinusul maxilar i spaiul infratemporal vor fi incizate de-a lungul marginii inferioare i unghiului extern al orbitei. Tratamentul chirurgical va fi nsoit de terapie medicamentoas (antibiotice, analgezice i AINS).
Abcesul orbitei
Etiologie
orbitei recunosc drept cauze procese infecioase ale regiunilor vecine i anume ale spaiului infratemporal i ale spaiului bucal, la care se asociaz sinuzitele acute supurate etmoidale, frontale i maxilare. Este de reinut faptul c esutul adipos periocular prezint o capacitate redus de aprare.
Supuraiile
Aspecte clinice
Bolnavii prezint un edem palpebral intens localizat la nivelul pleoapei superioare sau inferioare interesnd unghiul intern sau extern n funcie de cauza care a determinat apariia procesului supurativ. Edemul se accentueaz progresivnchiznd n totalitate fanta palpebral. Pacienii prezint dureri pulsatile localizate la nivelul orbitei. Tegumentele pleoapelor sunt congestionate i luci oase. Tabloul clinic este ntregit de chemozis i exoftalmie moderat. Presiunea pe globul ocular este dureroas. Se nregistreaz o mobilitate diminuat a globului ocular dar reflexul fotomotor i vederea sunt pstrate. Abolirea reflexului fotomotor reprezint un semn de gravitate. Starea general se altereaz precoce cu febr, frison, tahicardie.
abcesul spaiului infratemporal, care poate fi nsoit de celulit orbitar, dar tergerea reliefului arcadei temporozigomatice, trismusul intens precum i tumefacia perituberozitar sunt
270
Supuraii
difuze
Flegmonul planeu lui bucal

Flegmonul planeului bucal se mai "angina Ludwig", Procesul supurativ cuprinde toate structurile planeului bucal: spaiile submandibulare, spaiile sublinguale i spaiul submentonier (Fig, 7,28), Supuraia difuz se poate extinde spre spaiul laterofaringian, spaiul infratemporal, limb, regiunea cervical anterioar, dar i descendent spre torace, Focarul hipertoxic gangrenos principal este localizat cel mai frecvent la nivelul spaiului sublinguaL
numete i
n supuraiile difuze procesul infecios are o tendin extensiv i se asociaz cu o necroz tisular marcat, fiind absent o colecie supurat bine delimitat, Flora cauzal este polimorf, fiind reprezentat de o asociaie de germeni aerobi i anaerobi, care se poteneaz reciproc crescndui virulena i producnd toxine de tipul neurotoxine, miotoxine, neurolizine, Factorii favorizani ai apariiei supuraiilor difuze sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (boli caectizante, surmenaj, diabet, chimioterapie, corticoterapie etc), virulena crescut a florei microbiene, precum i antibioterapia incorect condus, Clinic se remarc fenomene toxico-septice generale, cu discordan ntre puls i temperatur, precum i in suficiene multiple de organ,
Etiologie
"Angina Ludwig" are ca punct de plecare procese septice dentoparodontale sau pericoronaritele supurate ale molarilor de minte inferiorL
Figura 7.28. Spaiile interesate n flegmonul planeu lui bucal (sublingual i submandibular bilateral, submenton ier),
Figura 7.29. Flegmon al planeului bucal: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oraL (cazuistica Praf Dr, A Bucur)
Aspecte clinice
Flegmonul de planeu debuteaz cel mai frecvent sub forma unei supuraii a spaiului sublingual. Clinic se deceleaz o tumefacie plasat sublingual ce se extinde rapid de partea opus, fuzeaz apoi submandibular bilateral i submentonier. Tumefacia este masiv i se ntinde de la un gonion la cellalt, cuprinznd toate spaiile fasciale ale planeu lui. La palpare tumefacia are o duritate "lemnoas" (flegmon "lemnos"), fr zone de fluctuen, dar prezentnd crepitaii gazoase n fazele avansate. Tegumentele acoperitoare sunt marmorate putnd apare flictene i/sau sfacele. La periferie apare un edem difuz de nsoire, ce se extinde genian, supraclavicular i presternal (edem "n
pelerin").
37,5 C), pulsul rmne tahicardic (120 pe minut greu perceptibil), dispneea toxic bulbar completnd tabloul clinic. Probele biologice evideniaz leucocitoz cu neutrofilie i devierea formulei Arneth spre stnga. 11 Formula Arneth reprezint proporia (procentua/) a neutrofile/or cu unul, doi, trei, patru sau mai muli nuclei. Persoanele cu neutrofilie i devierea formulei Arneth la stnga (predominena neutrofile/or tinere, cu nuclei puini) indic un fenomen infecios. Flegmonul de planeu bucal poate determina tromboflebite sau tromboze septice ale sinusurilor craniene, meningite septice sau se poate extinde spre mediastin ducnd la apariia mediastinitelor acute sau a gangrenei pulmonare 11
anterior bombeaz marginea incizal a frontalilor inferiori sub forma unei "creste de coco". Mucoasa sublingual este congestionat, n tensiune, acoperit cu depozite fibrino-leucocitare (false membrane). Limba este mpins spre posterior, pe marginile ei observndu-se amprentele dentare ca urmare a macroglosiei (Fig. 7.29). Tulburrile funcionale sunt reprezentate de: trismus, disfagie cu odinofagie, disfonie, dispnee. Dispneea este iniial de cauz obstructiv i apoi prin agravarea fenomenelor toxico-septice de cauz central (intoxicaia centrilor respiratori bulbo-pontini). n stadiul de debut procesul septic mimeaz o supuraie de spaiu sublingual, pacientul prezentnd o stare septic cu febr (39-40 C), ceea ce indic reactivitatea organismului. Agravarea strii toxico-septice este marcat de discordana ntre puls i temperatur. Pacientul devine subfebril (37La
depind
inspecie planeul
supuraiile spaiilor {asciale ale planeului bucal; adenopatii metastatice de nivel I suprain{ectate.
Tratament
Tratamentul chirurgical este obligatoriu, neputnd fi nlocuit de cel medicamentos. Incizia cutanat are form de "potcoav" i se ntinde de la un unghi mandibular la cellalt. Ea este plasat decliv de tumefacie cu dou Iimi de deget sub marginea bazilar. Se secioneaz tegumentul, esutul celular subcutanat, platisma i fascia cervical. Pentru deschiderea i drenarea tuturor spaiilor implicate este necesar secionarea muchiilor milohioidieni bilateral i a ambelor pntece anterioare ale muchilor digastrici (Fig. 7.30).
31
5 2005"""
Figura 7.29. Flegmon al planeu lui bucal: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator, cu incizie ampl i drenajul cu tuburi de politen al spaiilor interesate. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
272
Nu se evacueaz o secreie purulent ci doar o serozitate murdar i fetid, esuturile avnd un aspect aton, siderat. Se dreneaz larg spaiile planeului bucal i se exploreaz spaiul laterofaringian i parenchimul lingual. n timpul interveniei se ndeprteaz sfacelele necrotice deja delimitate (necrectomie). Drenajul este asigurat de tuburi de politen pereche fixate la tegument pentru fiecare spaiu implicat. EI va fi meninut timp de 5-7 zile, iar irigaiile cu soluii antiseptice se realizeaz de 4-6 ori/zi, frecvent fiind asociate cu necrectomii superficiale succesive. Suprimarea factorului cauzal dentar este obligatorie. Tratamentul medicamentos va cuprinde alturi de reechilibrarea hidro-electrolitic, antibioterapie (iniial cu spectru larg i apoi conform antibiogramei), tonicardiace, vitaminoterapie i imunoterapie. Evoluia este favorabil cnd dispar fenomenele toxico-septice, cnd apare secreie purulent la nivelul plgii i cnd se nregistreaz o ascensiune termic (febr).
Aspecte clinice
Debutul mimeaz o supuraie a spaiului bucal sau mai rar a spaiului submandibular. Tumefacia are ns o tendin extensiv, cuprinznd progresiv regiunea parotideomaseterin, temporal, palpebral i cervical.
Tumefacia f1uctuen,
Flegmonul difuz hemifacial

F1egmonul difuz hemifacial intereseaz n sa urmtoarele spaii: spaiul bucal, spaiul maseterin, temporal, infratemporal, submandibular i se poate extinde la nivelul sinusului maxilar i orbitej12 .
evoluia
este dur la palpare, fr zone de prezentnd n stadii avansate crepitaii gazoase. La periferie apare un edem de nsoire localizat palpebral, la nivelul piramidei nazale i buzelor, ducnd la dispariia reliefului zonei afectate. Tegumentele sunt cianotice i n tensiune fr o delimitare net fa de esuturile sntoase. La inspecie se observ o mucoas jugal tumefiat cu amprente dentare i acoperite de "false mebrane", ntreaga regiune fiind inextensibil. Pacientul prezint trismus i halen fetid. Starea toxico-septic, discordana puls-temperatur i modificrile probelor biologice sunt, de asemenea, caracteristice (Fig. 7.31). Flegmonul hemifacial se poate complica cu osteomielite ale maxilarului i mandibulei, tromboflebite de sinus cavernos sau meningite. La distan pot apare supuraii pleuropulmonare sau hepato-renale.
abcese ale spaiului bucal, unde procesul supurativ este limitat iar starea general nu prezint fenomene toxico-septice. tumori jugale suprainfectate, n care prezena formaiunii tumorale precede episodul supurativ acut supraadugat.
Etiologie
F1egmonul difuz hemifacial are ca punct de plecare leziuni dento-parodontale, traumatisme cranio-faciale, precum i stafilococii cutanate faciale.
Figura 7.31. Flegmon hemifacial: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Tratament
Tratamentul chirurgical urmrete drenarea tuturor spaiilor afectate prin incizii cutanate i orale, fr a respecta considerentele fizionomice cervico-faciale.lnciziile cutanate vor fi plasate submandibular, suprazigomatic, temporal i periorbital, deschiznd spaiile submandibular, maseterin, infratemporal, temporal, periorbital. Inciziile orale sunt plasate n vestibulul superior prelungite perituberozitar i n vestibulul inferior prelungite de-a lungul marginii anterioare a ramului mandibular. Prin debridare instrumental sau manual se realizeaz o comunicare ntre inciziile cutanate i cele orale. Drenajul este asigurat pentru 5-7 zile cu cte dou tuburi de dren fixate la tegument sau mucoas pentru fiecare spaiu implicat n procesul supurativ, pe care se realizeaz irigaii cu soluii antiseptice de 4-6 ori pe zi. ndeprtarea factorului ca uzal dentar este obligatorie. Tratamentului chirurgical i se asociaz o terapie medicamentoas ce vizeaz att procesul infecios ct i sindromul toxicoseptic ca i n cazul flegmon ului difuz al planeu lui bucal.
Fasciite necrozante
Etiopatogen ie
Termenul de fasciite necrozante a fost introdus de Wilson n 1952 i se refer la o supuraie grav a prilor moi determinat de o flor aerob i facultativ anaerob care acioneaz sinergie. Un rol deosebit pare a avea streptococul betahemolitic, la care se adaug stafilococul auriu, germeni aerobi, ct i numeroase bacterii gra mnegative. Factorii generali favorizani sunt reprezentai de afeciuni ce determin tulburri vasculare periferice cu modificri ale pereilor vaselor de calibru mic de tipul: diabet, ateroscleroz, obezitate, malnutriie, etilism cronie. Tromboza septic a vaselor terminale duce la necroza sistemului musculoaponevrotic, ce se poate extinde i la nivelul fasciei cervicale profunde. Lipsa de vascularizaie a sistemului fascial favorizeaz extensia rapid a procesului supurativ de-a lungul acestuia. Iniial infecia este cantonat subcutan. Poarta de intrare nu poate fi decelat ntotdeauna cu uurin, ea poate fi reprezentat de Iezi uni traumatice, cu soluii de continuitate sau de afeciuni dento-parodontale supurative. Fasciita necrozant poate reprezenta ns i o complicaie post-operatorie dup incizia i drenajul unei supuraii de spaiu fascial primar sau secundar.
Aspecte clinice
Fasciita debuteaz nespecific, cu tegumente acoperitoare hiperemice congestive. Apoi afeciunea evolueaz exploziv, cu dureri locale atroce, tumefacia se extinde progresiv prezentnd un edem periferic, iar starea general este marcat de fenomene toxicosepflce. \n e\.a\)e\e u\\.e~\l.)a~e ~\m\)\l.)ma\.I.)\I.)%\ dureroas se amelioreaz, instalndu-se o hipoestezie local ca urmare a afectrii terminaiilor nervoase senzitive i chiar a nervilor plexului cervical superficial de ctre procesul necrotie. Tegumentele ce acoper fascia necrozat i modific aspectul din congestiv n brunviolaceu ca urmare a trombozei vasculare
274
INFECTII ORO-MAXI LO-FACIALE ,

septice. Pe acest fond pot apare manifestri buloase pe msur ce se instaleaz procesul de necroz i lichefacie a tegumentelor acoperitoare. n final procesul gangrenos duce la apariia sfacelelor tegumentare expunnd astfel fascia i esutul celular subcutanat necrozat 13 necrozate (necrectomie), nsoite de irigaii cu antiseptice. Zonele expuse rmase sub lambourile tegumentare nc vitale vor fi meate cu substane antiseptice 13 (Fig. 7.32). ndeprtarea esuturilor necrozate va continua i dup intervenia chirurgical, mpreun cu toaleta plgii (Fig. 7.33). ndeprtarea factorului ca uzal dentar este obligatorie. Concomitent se ncepe o antibioterapie parenteral viznd flora ce cuprinde streptococi hemolitici, stafilococi, bacterii gram negative i anaerobi. Antibioterapia n lipsa tratamentului chirurgical radical nu reprezint o soluie tera peutic 1 4 . Dup remiterea complet a fenomenelor supurative, este necesar o plastie a defectului rezultat n urma tratamentului chirurgical amplu de la nivel cervical.
soluii
supuraii difuze; tumori maligne suprainfectate; adenopatii cervicale suprainfectate.
Tratament
Tratamentul chirurgical va fi nsoit de un tratament medicamentos.lntervenia chirurgical vizeaz deschiderea i drenajul tuturor zonelor afectate, precum i ndeprtarea esuturilor
Figura 7.32. Tratamentul chirurgical al fasciitei necrozante i plastia c hi rurgical ulterior . (cazuistica Dr. L. Preda)
cervical
ntr-o
etap
Figura 7.33. Aspect intraoperator al necrectomiei n fasciita necrozant (cazuistica Dr. T. Ni)
Complicaiile infeciilor
Complicaii
neurologice
oro-maxilo-faciale
cum am artat, infeciile oro-maxilofaciale pot pune n pericol viaa pacientului, att prin compromiterea cilor aeriene superioare, ct i prin starea septic grav pe care o pot induce_ De asemenea, aceste infecii se pot extinde ctre alte structuri, ducnd la complicaii specifice grave.
Aa
Tromboza sinusului cavernos

Tromboza sinusului cavernos avnd drept o infecie odontogen 22,2 3 se poate produce prin formarea de emboli septici, care vor fi antrenai n fluxul venos (tromboflebita septic). Se descriu dou ci de diseminare, una anterioar (prin vena angular n spaiul infraorbitar, apoi prin vena oftalmic spre sinusul cavernos) i una posterioar (prin vena facial transvers, plexul venos pterigoidian, baza craniului, sinusul venos pietros inferior, sinusul bazilar, sinusul cavernos) (Fig. 7.34). Clinic, tromboza sinusului cavernos debuteaz cu dureri oculare i sensibilitate la presiune pe globii oculari, asociat cu febr, frisoane i alterarea strii generale. Un semn clinic precoce este pareza nervului cranian VI (abducens), cu imposibilitatea micrilor de lateralitate ale globului ocular. n evoluie, apar edemul palpebral, chemozis, ptoz bulbar i afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), IV (trohlear) i a ramului oftalmic al nervului V (trigemen). Astfel, pacientul va prezenta oftalmoplegie, cu pierderea reflexului fotomotor, midriaz i hipoestezia regiunii frontale i a
cauz
Mediastinita
Mediastinita poate fi cauzat de extensia anatomic a supuraiilor odontogene. Este o complicaie rar, dar extrem de grav, care impune un tratament de urgen pentru salvarea vieii pacientulupo,21. Clinic, se manifest prin alterarea strii generale a pacientului, cu stare febril accentuat, dispnee, i uneori durere toracic, mediastinal; sunt de asemenea prezente leucocitoza i neutrofilia cu devierea formulei Arneth spre stnga. Diagnosticul se stabilete pe baza unui CT toracic. Tratamentul are caracter de urgen i const n drenaj mediastinal cu abord prin toracotomie deschis, n asociere cu tratament cu combinaii de antibiotice n doze mari.
Figura 7.34. Cile de diseminare ale infeciilor odontogene n tromboflebita de sinus cavernos.
1;I--~-faclaI
vena
276
,
pleoapei superioare, Examenul fundului de ochi poate pune n eviden congestie venoas i hemoragii retiniene, Avnd n vedere anastomozele ntre sinusurile cavernoase stng i drept, tromboza se poate extinde rapid de partea opus, n acest caz simptomatologia avnd caracter bilateraL Diagnosticul de certitudine se stabilete pe baza examenului CI Tratamentul este specific neurochirurgicaL
Meningita
Meningita este o complicaie relativ rar a infecii lor odontogene, Totui, reprezint cea mai frecvent complicaie neurologic a infeciilor oro-maxilo-faciale, Clinic, se manifest prin alterarea strii generale i a strii de contien, febr, cefalee, vom, rigiditatea cefei, semnul Kernig (poziia clinostatic este imposibil fr flexia membrelor inferioare) i semnul Brudzinski (flexia membrului inferior pe bazin induce flexia gambei pe coaps i de asemenea flexia similar controlateraI), Diagnosticul se stabilete prin examenul lichidului cefalo-rahidian, punndu-se n eviden bacterii, leucocite, scderea glucozei i creterea proteinemiei LCR, Tratamentul este specific neurologic'
Abcesul cerebral
Abcesul cerebral este o complicaie rar a odontogene, avnd ca mecanism diseminarea cerebral a infeciei prin venele emisare sinusurilor infectate spre parenchimul cerebraL Clinic, apar semne indirecte de hipertensiune intracranian (cefalee, grea, vom, edem papilar, convulsii) i de afecta re neurologic focal (variabile n funcie de aria cerebral afectat), Diagnosticul se confirm prin ( cu substan de contrast, care pune n eviden leziuni circulare captante (Fig, 7,35), Tratamentul este specific neurochirurgicaL
infeciilor
Figura 7.35. Abces cerebral avnd drept cauz o infecie odontogen, diseminat hematogen - aspect (, (cazuistica Praf Dr, f, Acera)
Li mfaden itele cervico-faciale nespecifice

Teritoriul oro-maxilo-facial prezint un sistem limfatic extrem de bogat, cu vasele limfatice de calibru redus, motiv pentru care fenomenul de limfangit nu se deceleaz clinic. n cazul unei adenite, indiferent de localizare se examineaz posibilele pori de intrare ale germeni lor din zona pe care aceti ganglioni o dreneaz (Tabelul 2.2).
Grup ganglionar
ganglionii occipitali ganglion ii mastoidieni
Teritoriu drenat
tegumentul regiunii occipitale tegumentul regiunii parietale, faa extern a pavilionului auricular regiunea temporal, parietal, frontal (sprncean, pleoap, pavilion, conduct auditiv extern) urechea medie, vI, nazale
fa, buz, luet,
Urmatoarea statie ganglionara

ganglionii cervicali superiori ganglionii parotidieni ganglionii cervicali
i
ganglionii parotidieni superficiali ganglionii parotidieni profunzi ganglionii submandibulari ganglionii submentonieri ganglionii retrofaringieni ganglionii faciali profunzi
ganglionii cervicali profunzi
fose ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi
nas,
limb, dini
buz,
tegumentul mentonului, planeu, vrf limb
fose nazale, trompa Eustachio, ganglionii cervicali profunzi urechea medie

muchii masticatori, spaiul temporal, fosa pterigopalatin, orbite, fose nazale, vI palatin, faringe
ganglionii cervicali profunzi
ganglion ii cervicali anteriori profunzi ganglionii cervicali anteriori superficiali ganglionii cervicali profunzi superiori
laringe, tiroid, trahee tegumentul regiunii cervicale anterioare

aferene de la toate regiunile capului i gtului direct sau prin intermediul altor staii ganglionare aferene de la toate regiunile capului i gtului direct sau prin intermediul altor staii ganglionare
ganglion ii cervicali profunzi ganglionii cervicali profunzi inferiori canalul toracic stng i vena
Iimfatic dreapt
ganglion ii cervicali profunzi inferiori
canalul toracic stng i ven Iimfatic dreapt
marea
ganglionii spinali
triunghiul posterior al gtului
ganglion ii cervicali profunzi
Tabelul 2.2. Drenajullimfatic n teritoriul oro-maxilo-facial.
278
Anatomie
patologic
Aspecte clinice
Adenita acut congestiv debuteaz ca un nodul elastic, sensibil la palpare, tegumentele acoperitoare fiind nemodificate. n etapele urmtoare dimensiunea sa crete, ganglionul devine dureros spontan i la palpare, iar procesul de periadenit determin fixarea sa de esuturile vecine. Starea general este discret modificat, nregistrndu-se subfebrilitate. n lipsa tratamentului adenita congestiv poate evolua spre o adenit acut supurat (Fig. 7.36).
acut supurat se printr-o colecie supurat bine delimitat, care prezint la periferie fenomenul de periadenit nsoit de durere la palpare. Tegumentele acoperitoare sunt congestionate, destin se i lucioase, decelndu-se f1uctuen. Starea general se altereaz cu febr i astenie.
Adenita acut congestiv este primul stadiu al reaciei ganglionare fiind reversibil cu un tratament adecvat. Ganglionul are un volum crescut, este elastic, sensibil la palpare, iar reacia de periadenit este moderat. Microscopic, sinusurile limfatice ale ganglionilor sunt dilatate, fiind prezente numeroase polimorfonucleare i Iimfocite, iar centrii germinativi sunt hipertrofiai. Adenita acut supurat apare n momentul n care capacitatea de aprare a organismului este depit sau flora microbian cauzal a fost deosebit de virulent. La examenul microscopic se constat dispariia arhitecturii normale ganglionare (sinusurile limfatice i centrii germinativi), instalndu-se procesul de necroz, delimitat de o capsul. La periferie apare o reacie de periadenit marcat, ce fixeaz ganglionul de esuturile vecine. capsulei ganglionare poate duce la eliminarea secreiei purulente spre exterior cu apariia unei fistule sau poate invada spaiul fascial unde este cantonat ganglionul respectiv cu simptomatologia unei supuraii de spaiu fascial. Adenita cronic poate urma etapei de congestie dac procesul infecios este inut n fru de reacia umoral i celular de aprare a organismului. Microscopic sinusurile limfatice sunt populate cu numeroase histiocite i macrofage. Reacia scleroas a centrilor germinativi ncearc s limiteze extensia procesului inflamator.
Efracionarea
Adenita
caracterizeaz
Adenita
debuteaz
acut
submandibular
ca un nodul elastic, nedureros i mobil, care n final prin periadenit se fixeaz de marginea bazilar, care astfel devine greu accesibil palprii. Tegumentele sunt congestionate, destinse, lucioase i f1uctuente la nivelul bombrii maxime. Trismusul i disfagia sunt moderate sau absente. Diagnosticul diferenial se face cu abcesul spaiului submandibular sau cu submaxilita acut Iitiazic (Fig. 7.3 7).
Adenita acut paratidian debuteaz

ca un nodul mobil, care se fixeaz prin procesul de periadenit i apoi supureaz. Diagnosticul diferenial se face cu tu morile de parotid,
Figura 7.36. Adenit
acut congestiv
Figura 7.37. Adenit
acut supurat
submandibular.
submandibular.
(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
(cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
parotidian.
Figura 7.38. Adenit acut supurat (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 7.39. Adenit acut supurat genian. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
supuraiile articulaiei
temporomandibulare, parotiditele acute sau abcesul spaiului parotidian (Fig. 7.38). este dat de supuraia ganglion ului buccinato-comisural, procesul de periadenit este deosebit de intens, iar tumefacia se poate extinde cuprinznd spaiul bucal n totalitate. Ulterior procesul supurativ se delimiteaz sub forma unui nodul cu fluctuen n zona central. n grosimea obrazului se palpeaz un cordon de limfangit care conduce spre poarta de intrare (Fig. 7.39).
Adenitele cronice apar cel mai frecvent o adenit acut congestiv stagnat n evoluie, datorit reaciei de aprare a organismului sau n urma unui tratament antiinfecios incomplet realizat fr ndeprtarea factorului cauzal dentar. Local se constat un ganglion cu volum crescut, de consisten ferm, nedureros spontan sau la palpare. Starea general nu este modificat, ns probele biologice relev o limfocitoz i creterea vitezei de sedimentare. Evoluia ei este trenant, se poate reacutiza sau poate retroceda lent dup ndeprtarea factorului cauzal.
dup
Adenita
acut genian
Diagnosticul diferenial al adenitelor acute se face, n funcie de localizare, cu fenomenele supurative ale spaiilor respective. Diagnosticul diferenial al adenitelor cronice cervicofaciale se face CU 1S16 :
adenopatia metastatic cervical clinic se o adenopatie unisau bilateral cu ganglioni duri, mobili sau fixai, de dimensiuni variabile. Pentru stabilirea
deceleaz
diagnosticului se utilizeaz endoscopia tripl, examenul CT sau RMN. Uneori biopsia ganglionar este singura modalitate de identificare a tumorii primare; boala Hodgkin - clinic se manifest prin poliadenopatii cervicale cu ganglioni elastici, mobili, nedureroi. Tabloul clinic include de asemenea febr, prurit, splenomegalie, adenopatie mediastinal sau abdominal. Diagnosticul pozitiv se pune pe baza examenului citologic sau histologic. Puncia sau biopsia ganglionar identific celulele Paltauf-Sternberg; Iimfom non-hodgkinian - clinic pacienii prezint o adenopatie cervical unic sau multipl cu ganglioni duri i adereni, precum i adenopatie mediastinal i abdominal. Pacienii prezint stare febril. Biopsia ganglionar este cea care orienteaz diagnosticul; Ieucemia acut Iimfoblastic - clinic apare o adenopatie cervical nedureroas, cu dimensiuni variabile, precum i o adenopatie mediastinal. Simptomatologia este ntregit de prezena unui sindrom hemoragipar, astenie, splenomegalie, dispnee, iar examenul oral relev o gingivit ulcero-necrotic. Diagnosticul se stabilete pe baza hemoleucogramei ce prezint pancitopenie i medulogramei modificate caracteristic cu peste 30% blati; Ieucemia Iimfocitar cronic - clinic apare o adenopatie cervical simetric, cu ganglioni mobili i duri. Pacientul prezint de asemenea splenomegalie, erupii cutanate, astenie, transpiraii. Leucocitoza cu limfocitoz decelat prin hemoleucogram, dar i medulograma cu infiltrate limfocitare mici stabilesc diagnosticul. sarcoidoza - clinic apare o adenopatie cervical cu ganglioni fermi, mobili i nedureroi,
280
precum i adenopatie supraclavicular, axilar sau mediastinal. Simptomatologia include sindromul Heerfordt (iridociclite, hipertrofii parotodiene bilaterale, pareze de facial), precum i manifestri cutanate (sarcoide dermice). Diagnosticul se pune pe seama reaciei KveimNickerson pozitiv sau prin biopsie ganglionar, urmat de examen anatomo-patologic; mononucleoza infecioas - clinic se manifest prin adenopatii multiple de dimensiuni variabile, predominant submandibular i latero-cervical (care nu fistulizeaz) splenomegalie, faringit, febr cu astenie. Diagnosticul se stabilete pe baza reaciei PaulBunell pozitiv i a formulei leucocitare care prezint leucocitoz limfocitar (cu limfocite mari); infecia HIV - simptomatologia este n concordan cu perioada de la infectare. Dup un interval de ase sptmni apare o adenopatie persistent cervical i axilar, asociat cu artralgii, febr, erupii cutanate eritematoase. n perioada de stare pacientul prezint pe lng simptome generale (febr, diaree persistent, scdere ponderal) i o adenopatie cervico-facial cu ganglioni duri, mobili, mai mari de 1 cm. Simptomatologia oral este reprezentat de candidoz, leucoplazie proas, herpes oro-nazal, ulceraii, gingivoragii spontane. Diagnosticul de certitudine este serologic (ELISA), hemoleucograma este modificat n sensul unei leucopenii cu neutropenie la care se adaug trombocitopenia. O adenopatie cervico-facial fr etiologie aparent (local sau general), care persist mai mult de trei luni ne poate orienta spre diagnosticul de infecie HIV; toxoplasmoza - clinic se deceleaz o poliadenopatie cervical cu noduli de consisten ferm, pacientul fiind febril n fazele acute. Diagnosticul se stabilete prin izolarea Toxoplasma gondii din snge, precum i prin biopsie ganglionar; limforeticuloza benign de inocuIare - pacientul prezint o poliadenopatie cervical sau axilar cu ganglioni duri i mobili. Este n legtur cu prezena zgrieturilor de pisic pe tegumente ("boala ghearelor de pisic"). Diagnosticul se pune prin puncie sau biopsie gangtionar. De obicei se remite spontan n dou-trei sptmni; rubeola - clinic pacientul prezint o adenopatie retroauricular i occipital, nsoit de erupii cutanate specifice maculo-papulare. Diagnosticul se pune pe baza hemoleucogramei, leucopeniei cu plasmocitoz, precum i a testului ELISA pozitiv pentru IgG sau IgM; adenopatia TBC - pacientul prezint o adenopatie cervical frecvent supraclavicular, cu ganglioni mobili de dimensiuni variabile care pot fistuliza (secreie grunjoas bogat n BK) sau se pot calcifica cnd afeciunea evolueaz spre vindecare. Diagnosticul se pune pe baza radiografiei pulmonare, a testului IDR la tuberculin pozitiv, precum i a punciei sau biopsiei ganglionare. sifilisul primar - clinic apare o adenopatie submentonier, submandibular sau cervical ferm i nedureroas, ce nsoete ancrul de inoculare oral; si{ilisul secundar- pacientul prezint o micropoliadenopatie cervical, mastoidian i occipital asociat cu o erupie cutaneomucoas (sifilide). Diagnosticul se stabilete pe baza testelor serologice i imunologice pozitive pentru Treponema pa/lidum (RBW, VDRL, etc).
Tratament
Tratamentul adenitelor acute este variabil n funcie de stadiul evolutiv. n cazul adenitelor congestive (stadiul "de cruditate"), se suprim factorul cauzal dentar i se administreaz un tratament medicamentos cu antibioterapie, antialgice i AINS. n cazul adenitelor supurate, tratamentul depinde de dimensiunea coleciei purulente. Colecia supurat cu dimensiuni reduse i bine delimitate poate fi tratat folosind drenajul filiform. O adenit supurat voluminoas necesit tratament chirurgical. Incizia va fi plasat decliv de colecia supurat, iar drenajul se va realiza cu tuburi de politen fixate la tegument i meninute 2-3 zile. Supuraiile extinse n ntregul spaiu fascial se trateaz ca o supuraie fascial odontogen. n cazul adenitelor cronice, se suprim factorul cauzal dentar, se administreaz vitaminoterapie, vaccinuri poli microbiene, imunoglobuline, asociate cu ageni fizici.
Infeciile
nespecifice
Osteita
Etiologie
Din punct de vedere etiopatogenic este o
infecie primar osoas, monoostotiC,
ale oaselor maxilare

nespecifice ale oaselor maxilare se clasific n funcie de mecan ismele etiopatogenice, evoluia local i general. n acest mod s-a mbuntit considerabil eficacitatea tratamentului i a prognosticului afeciunii.
Infeciile
Osteoperiostita
Osteoperiostita este o reacie inflamatorie osoas localizat (osteit periapical), periostul fiind deformat i mineralizat excesiv.
prezentnd un singur focar osteitic. Osteita este un proces infecios cauzat de ptrunderea germenilor la nivelul esutului osos, nsmnarea realizndu-se fie n urma unor procese infecioase dento-parodontale, posttraumatic sau postextracional.
Aspecte clinice
Tabloul clinic este dominat de simptomatologia procesului acut dentoparodontal (durere pulsatil iradiat, mobilitate dentar), cu stare general moderat alterat. La examenul clinic se constat o deformare a corticalei vestibulare sau orale, care evolueaz spre fistulizare. O form particular de osteit localizat este alveolita, complicaie care apare la 4 zile postextracional, cu simptomatologie dureroas intens, rebel la analgeticele uzuale. Examenul clinic stabilete dac alveolita este umed sau uscat, schema terapeutic fiind diferit. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice i radiologice, depistndu-se o
radiotransparen periapical difuz.
Etiopatogen ie
Sunt ncriminai ca factori etiologici germeni microbieni provenii din leziuni dentoparodontale acute i cronice, precum i traumatisme chirurgicale sau accidentale. Reacia inflamatorie duce la apariia unui exudat seros ce decoleaz periostul n dreptul dintelui cauzal. Exsudatul seros se poate transforma ntr-unul purulent, ce erodeaz periostul producnd o supuraie limitat.
Aspecte clinice
Odontalgiile moderate se pot asocia cu mobilitate dentar. n dreptul dintelui cauzal exist o mpstare dureroas la palpare. Deformarea reliefului facial este hotrtoare pentru prezentarea pacientului la medic. Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, putnd fi confirmat radiologic prin identificarea factorului cauzal dentar, pe OPG se observ o ngroare localizat a periostului, care este decolat de cortical.
Tratament
Evoluia este favorabil dac se realizeaz un tratament corect nc de la primele semne clinice. Tratamentul se adreseaz dintelui cauzal, putnd fi conservator sau radical, n funcie de imaginea radiologic. Nendeprtarea factorului ca uzal dentar poate duce la cronicizarea osteitei, la osteomielit sau la o
supuraie periosoas.
Diagnosticul diferenial se face cu osteita, osteomielita i supuraiile periosoase.
Tratament
Tratamentul const n identificarea i suprimarea factorului cauzal dentar, precum i n administrarea unei medicaii nespecifice pentru creterea capacitii de aprare a organismului.
282
Osteomielita
Etiologie
Osteomielita poate avea drept cauz diseminarea hematogen de la un focar septic principal aflat la distan. Ea poate avea multiple 10calizri la nivelul osului afectat. Un alt mecanism de producere al osteomielitei poate fi nsmnarea direct. n acest caz germenii ptrund la nivelul osului prin extensie de la procese infecioase dento-parodontale sau dup un traumatism chirurgical sau accidental. Flora microbian responsabil de apariia osteomielitei este reprezentat de stafilococul alb i auriu, streptococul ~-hemolitic i Escherichia coli. Factorii favorizani ai apariiei osteomielitei sunt reprezentai de scderea rezistenei organismului (diabet, agranulocitoz, leucemie, anemie, malnutritie, etilism cronic, febre eruptive), virulena crescut a florei microbiene dar i o antibioterapie incorect condus.
Osteomielita supurat acut

Aspecte clinice
apare brusc cu alterarea strii generale (febr, frison, insomnie, tahicardie). Durerea se amplific rapid, devenind paroxistic i iradiind la nivelul hemicraniului. La examenul local se constat o tumefacie difuz, cu tegumente acoperitoare destinse, lucioase i indurate. Procesul supurativ determin mobilitatea dintelui cauzal i deformarea ambelor corticale osoase. n cazul osteomielitei cu localiazare mandibular apare precoce anestezia labio-mentonier (semnul Vincent d'Alger). n osteomielita maxilarului se instaleaz hipoestezie sau anestezie n teritoriul de distribuie al nervului infraorbitar. Simptomatologia se amelioreaz n momentul fistulizrii muco-tegumentare, cnd se evacueaz secreie purulent i chiar unele sechestre lameliforme. Tumefacia i semnul Vincent persist chiar i dup fistulizare. La explorarea traiectelor fistuloase se deceleaz un os moale, osteitic. Osteomielita supurat acut a maxilarului se poate extinde sinusal (se adaug tabloului clinic semnele clinice de sinuzit maxilar acut) sau orbitar (cu apariia diplopiei, chemozisului, edemului palpebral inferior). Semnele radiologice de osteomielit apar dup un interval de aproximativ o sptmn, cnd se produce o demineralizare osoas de 30 - 60%. Imaginile radiologice sunt de "os marmorat" sau de "miez de pine", n care alterneaz zonele de osteoliz cu zonele de osteocondensare, avnd un contur neregulat. Imaginea radiologic clasic de "sarcofag" este reprezentat de o zon de radiotransparen (osteoliz), ce nconjoar la distan o zon de radioopacitate (fragment de os condensat - sechestru) (Fig. 7.40).
Afeciunea
Clasificare
Clasificarea osteomielitelor dup Laskin 17 este urmtoarea: osteomielite supurate (acute sau cronice); osteomielite nesupurate, de tip cronic sclerogen (Garre); osteomielite dup infecii specifice (TBC, sifilis,
actinomicoz).
Forme anatomo-patologice
Osteomielita poate fi surprins din punct de vedere anatomopatologic n urmtoarele stadii: stadiul de congestie osoas~ se caracterizeaz prin hiperemie, vasodilataie, edem medular i periostal; stadiul de supuratie osoas~ este marcat de tromboza capilarelor. Astfel apare necroza esutului medular cu formarea de microabcese, ce conflueaz i se exteriorizeaz decolnd periostul. Acest proces accentueaz tulburrile de vascularizaie periostal. stadiul de necroz~ osoas~ (sechestrare) este marcat de diminuarea progresiv a circulaiei sanguine locale, ce duce la necroz osoas i delimitarea sechestrelor. stadiul de reparatie osoas~ apare dup eliminarea elementelor patologice.
Figura 7.40. Osteomielita mandibulei aspect radio logic de "sarcofag". (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
osteita dup procese infecioase dentoparodontale, n care simptomatologia oral este strict localizat, iar simptomatologia general este absent. supuraii periosoase, care au o evoluie de scurt durat i sunt precedate de simptome legate de factorul cauza!.
Tratament
Tratamentul chirurgical se adapteaz stadiului evolutiv n care este surprins procesul de osteomielit. n osteomielita supurat acut tratamentul chirurgical urmrete drena rea procesului septic prin incizia supuraiilor i lrgirea fistulelor, asociat cu irigaii abundente cu soluii antiseptice. Antibioterapia de prim intenie va folosi antibiotice cu spectru larg, rezultatul antibiogramei optimiznd schema terapeutic. Extracia dinilor ca uza li se face ct mai precoce. n osteomielita supurat cronic sechestrectomia trebuie temporizat pn exist o confirmare radiologic a delimitrii complete a sechestrului (la 3-5 saptmni de la debut). Aceast intervenie se lractic de e{ecie pe cale oral pentru a menaja periostul.
Osteomielita supurat cronic

Aspecte clinice
Osteomielita supurat cronic prezint dou forme clinice distincte: osteomielita supurat cronic a adultului i osteomielita sUlurat cronic a COli{u{ui. Osteomielita supurat cronic a adu\tu\u\ este urmtorul stadiu evolutiv a\ unei osteomielite supurate acute. Starea general a pacientului nu este modificat, ns la examenul clinic se constat deformarea ambelor corticale mandibulare, semnul Vincent este pozitiv (anestezie labiomentonier) i
Corticotomia este o alt

indicat dup
opiune terapeutic,
amendarea fenomenelor supurative acute. Ea const n ndeprtarea corticalei avasculare favoriznd aciunea antibioticelor asupra germenilor microbieni din medular. Intraoperator dup sechestrectomie
i! sau
osoas
pot
aprea
multiple Tistu\e
cortic.otomie se vor ap\ic.a pe
suprafaa
cutaneo-mucoase. La explorarea fistulelor cu stiletul butonat se obiectiveaz un os moale, osteitic. Radiologic n osteomielita supurat cronic a adultului se deceleaz zone de radiotransparen avnd un contur neregulat ce nconjoar sechestrele osoase. Osteomielita supurat cronic a copilului este localizat frecvent la nivelul unghiului mandibular. Debutul este lent, asimptomatic, fr semne infecioase nete. Ambele corticale mandibulare sunt deformate, dar semnul Vincent este negativ. La examenul radiologic se observ zone de radiotransparen central cu reacie
periostal.
perle acrilice cu gentamicin care elibereaz lent antibioticul. Tratamentul chirurgical va fi asociat cu antibioterapie conform antibiogramei. Osteomielita maxilarelor este o afeciune grav ntodeauna cu evoluie variabil. Faza acut a osteomielitei este urmat constant de perioade cu evoluie cronic. Dup eliminarea sechestrelor exist "iluzia" unei vindecri, dar afeciunea de baz rmne latent asimptomatic putndu-se acutiza oricnd.
Osteomielita cronic nesupurat (Garre)

Osteomielita cronic nesupurat este o afeciune rar i apare cu predilecie la tineri, la care activitatea osteogenetic este nc intens.
Se face cu: displazia fibroas, osteomul osteoid, tumori benigne osoase (n special osteomul osteoid, cu aspect radiologic extrem de asemntor), tumori maligne osoase sau infecii specifice osoase.
Aspecte clinice
Pacientul prezint o tumefacie extins de-a lungul substratului osos, care este dur la palpare i evolueaz lent progresiv. La examenul radiologic se observ ngroarea periostului i deformarea corticalei osoase cu dispariia spaiilor medulare.
284
Diagnosticul diferenial se face cu: osteoperiostita, care are o evoluie lent; tumori benigne osoase; tumori maligne osoase.
Aspecte clinice
Durerea iradiat nu este justificat de procese acute dento-parodontale. Osteoradionecroza este asociat cu fenomene de radiodermit i radiomucozit. Specifice sunt Iezi unile ulcerative, extinse la nivelul mucoasei ce las un os descoperit, rugos, cenuiu-murdar. Suprainfectarea apare frecvent i se manifest clinic prin febr i trismus moderat. Osteoradionecroza are ntotdeauna tendin extensiv-progresiv. Imaginea radiologic este necaracteristic.
Tratament
Tratamentul const n administrarea de antibiotice, ndeprtarea oricrui posibil focar etiologic dentar i monitorizarea deformrii timp de 4-51unL n timpul manevrelor de extracie se recomand, dac este posibil, recolta rea unui fragment osos n vederea examenului histopatologic pentru a exclude diagnosticul de displazie fibroas, Dac nu se constat remisiunea progresiv a simptomatologiei, se realizeaz o rezecie modelant, calea de abord preferat fiind cea oral,
Tratament
Profilaxia osteonecrozei include asanarea orale naintea nceperii tratamentului multimodal al tumorilor maligne. Afeciunile dento-parodontale vor fi tratate conservator sau radical n funcie de situaia clinic. Majoritatea specialitilor recomand o perioad de aproximativ dou sptmni nainte de iniierea tratamentului multimodal. Tratamentul chirurgical const n drenajul coleciilor supurate i ndeprtarea sechestrelor osoase, la care se asociaz irigaii cu soluii antiseptice. Tratamentul local se completeaz cu o antibioterapie cu spectru larg.
cavitii
Osteonecroza maxilarelor
Etiologie
Osteonecroza maxilarelor este un proces de degradare a esutului osos secundar unor tulburri trofice, Aceste modificri apar ca urmare a aciunii unor factori chimici sau fizici la care se supraadaug infecia. Agenii chimici sunt reprezentai de arsenic, fosfor, mercur, bismut i bisfosfonai ce pot aciona direct la nivelul osului pe cale hematogen sau indirect prin eliminare salivar. Bisfosfonaii sunt utilizai n cadrul tratamentului multimodal al tumorilor maligne, dar i n tratamentul osteoporozeL Osteonecroza maxilarelor este declanat de intervenii chirurgical-stomatologice la pacieni ce urmeaz un tratament cu bisfosfonaL Ca ageni fizici implicai n procesul de osteonecroz putem enumera: cldura i radiaiile ionizante folosite n tratamentul complex al tumorilor maligne cu localizare maxilo-faciaI. Radiosensibile sunt celulele endoteliului vascular i osteocitele, astfel se modific echilibrul dintre apoziie i resorbie osoas. De asemenea, srurile minerale nmagazineaz radiaiile, devenind surse secundare de iradiere continund astfel alterarea osoas. Osul iradiat are o capacitate redus de vindecare i este foarte sensibil la infeciile secundare, ce pot apare dup traumatisme sau extracii dentare. Osteonecroza postiradiere poate aprea precoce sau tardiv (1-10 ani dup radioterapie).
Infecii
specifice
Actinomicoza cervico-facial
Actinomicoza cervico-facial este o infecie care dei apare rar, reprezint o entitate patologic distinct datorit formelor clinice variate pe care le poate mbrca i dificultilor ntmpinate n stabilirea diagnosticului.
specific
Etiologie
Actinomicetele sunt germeni gram pozitivi, anaerobi sau facultativ anaerobi. Actinomicetele fac parte din flora saprofit a cavitii orale, devenind patogene n momentul ptrunderii n prile moi cervico-faciale. Speciile cele mai frecvent implicate patogen sunt: A. israel/i, A. naes/undii, A. viscosus, i A. odontoliticus. Invazia se realizeaz prin soluia de continuitate ce apare posttraumatic sau prin procese dento-parodontale. Aciunea patogen trebuie potenat de germeni aerobi i anerobi, care favorizeaz extensia procesului septic, ce nu respect spaiile anatomice i fasciale. Perioada de incubaie este de aproximativ patru sptmni.
Figura 7.41. Actinomicoz cervico-facial cu debut ac.ut. (c.amistic.a Prof. Dr. A. Bucur)
Aspecte clinice
Actinomicoza intereseaz cel mai adesea teritoriul oro-maxilo-facial (actinomicoza cervicofaciaI), dar sunt descrise i forme toracopulmonare sau abdomino-pelvine 24 . Este considerat ca fiind "boala cu cele mai multe erori de diagnostic"25. Actinomicoza cervico-facial este de obicei localizat perimandibular. Exista dou modaliti de debut: acut sau cronic. Debutul acut se caracterizeaz prin prezena unui proces supurativ periosos sau de spaii fasciale, cu dureri predominant nocturne, iradiate hemicranian. Tumefacia este sensibil la palpare nconjurat de un infiltrat inflamator cu duritate "lemnoas" sau de o zon eritematoas. Perilezional pot apare numeroase microabcese, care pot fistuliza spontan eliminnd o secreie "grunjoas" caracteristic cu aspect de "granule de sulf" (Fig. 7.41). Cateterizarea traiectelor fistuloase se oprete n grosimea prilor moi, neajungnd la substratul osos. Debutul cronic este nodular, cu leziuni iniial circumscrise, nedureroase la palpare, ce invadeaz progresiv esuturile vecine dup
Figura 7.42. Actinomicoz cervico-facial cu debut cronic. (cazui stica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 7.43. Actinomicoz cervico-facial aspectul de "tegument n stropitoare". (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
abcedare (Fig. 7.42). n perioada de stare tumefacia dur "lemnoas" se extinde, putndu-se observa leziuni n diferite stadii evolutive: nodul, abces, fistul. Multiplele leziuni n diferite stadii evolutive induc aspectul clinic de tegument n "stropitoare", care este aderent de substratul osos datorit bridelor cicatriceale (Fig. 7.43).
286
oalt localizare rar la nivelul prilor moi este actinomicoza lingual. Clinic, n parenchimullingual se palpeaz un nodul bine delimitat care crete dimensional progresiv, avnd un aspect pseudotumoral, producnd
tulburri
Evoluia
Diagnosticul se face cu: faciale;
diferenial
al actinomicozei
infecii specifice sau nespecifice cervico tumori benigne sau maligne oro-maxilofaciale;
funcionale
clinic
(masticaie,
fonaie).
efracionarea
este lent nsoit de mucoasei i eliminarea de secreie
grunjoas caracteristic.
sclerodermia - faciesul
"icoan bizantin".
capt
aspectul de
Actinomicoza osoas prezint dou
forme anatomo-clinice:
periferic i central.
Actinomicoza
(pseudotumoraI)
osoas
central
se caracterizeaz prin geode osoase, care deformeaz treptat conturul osos, fr a afecta ns esuturile moi supraiacente. Actinomicoza osoas periferic (rarefiant) are ca punct de plecare actinomicoza prilor moi, care invadeaz progresiv substratul osos, cu demineralizare difuz, progresiv. Actinomicoza nu difuzeaz de-a lungul cilor limfatice, de aceea nu este nsoit de adenite locoregionale. Afeciunea evolueaz lent, fr alterarea strii generale a pacientului, remarcndu-se doar o uoar subfebrilitate. Diagnosticul de actinomicoz se stabilete pe baza simptomatologiei clinice asociat obligatoriu cu o confirmare
microbiologic (puncie) i anatomo-patologic
Tratament
Tratamentul este de lung durat, chirurgical i medicamentos. Tratamentul chirurgical const n identificarea i ndeprtarea factorului cauzal dentar. n perioada de stare se practic incizia i drenajul coleciei supurate, lrgirea traiectelor fistuloase i ndeprtarea esutului de granulaie format. Obligatoriu intraoperator se recolteaz secreie pentru antibiogram i fragmente tisulare pentru examenul histopatologic. n cazul actinomicozei osoase abordarea geodelor osoase se realizeaz de preferin pe cale oral, ndeprtnd esutul patologic de la nivelul acestora. Att n infeciile prilor moi ct i n cele osoase dup chiuretaj se meeaz plaga cu soluie de proteinat de argint (Protargol) i se irig cu soluii antiseptice de tipul Betadinei. Toaleta plgii se realizeaz de dou-trei ori pe zi. n actinomicoza cervico- facial flora microbian prezent este polimorf, germen ii asociai potennd aciunea actinomicetelor, de aceea este necesar o antibiogram pentru acoperirea ntregului spectru microbian prezent. Astfel pot fi folosite antibiotice de tipul: penicilin, augmentin, clindamicin, cefalosporine asociate cu metronidazol i.v. sau p.o. timp de 3-4 sptmnj1 8 . Tratamentul cu metronidazol1-2 g pe zi poate fi prelungit timp de 6 luni, n cazul toleranei digestive a acestui medicament. Afeciunea este considerat vindecat cnd tegumentele se asuplizeaz i fenomenele inflamatorii locale i locoregionale se remit n tota litate.
(biopsie). Examenul anatomopatologic va identifica noduluI actinomicotic, ce prezint trei zone: zona central, zona celulelor mononucleare i zona periferic. Zona central este format din secreie purulent n care sunt prezente numeroase "granule de sulf". Zona celulelor mononucleare de tip epitelioid plasmatic conine numeroase celule gigante rezultate din fagocitarea parazitului. Zona periferic conine numeroase celule mononucleare, fiind responsabil de procesele de fibroscleroz din evoluiile trenante. Microscopic din produsul biologic se identific n "granulele de sulf" o reea filamentoas cu prelungiri ngroate periferic. Examenele microbiologice i histopatologice trebuie repetate, deoarece sunt descrise rezultate fals pozitive, dar i fals negative. Examenul radiologic n actinomicoza osoas nu prezint imagini caracteristice. Pot apare zone de radiotransparen osoas difuz neomogen n forma periferic i imagini de radiotransparen sim ilare imaginilor chistice n forma central.
Sifilisul (luesul)
Sifilisul este o infecie contagioas specific, ce se poate localiza i n teritoriul oromaxilo-facial. Sifilisul este o boal sistemic cu un tablou larg de manifestri clinice cauzat de treponema pallidum. Evoluia infeciei luetice se desfoar n mai multe stadii. Incubaia dureaz aproximativ trei sptmni de la contactul infectant. Stadiul primar se caracterizeaz prin ancrul sifilitic la nivelul esuturilor moi, putnd 1\ \Qta\n:a\ ~"n a~a1a <:'~'C1~' %'Cn\\a\'C 1'CS?'Ct\\\I buz, gingie, limb, amigdal. ancrul de inoculare este o leziune ulcero-eroziv neinflamatorie, rotund cu margini reliefate, lucioase, roiatic, avnd baza indurat dar nedureroas. Leziunea primar poate fi unic sau multipl, este nsoit de adenopatie regional, dur, mobil i nedureroas. Tabloul clinic se remite complet i spontan n dou-patru
sptamni.
Stadiul teriar prezint la nivelul moi tuberculi i gome. Tuberculii sunt noduli unici sau multipli care se pot ulcera. Sunt localizai n derm, fibromucoasa palatinal, limb (glosita scleroas). Manifestrile clinice ale sifilisului teriar nu includ adenopatia. Gomele au aspect pseudotumorallsnd prin ramolire i ulcerare defecte ntinse. Ele pot fi localizate n bolt, vI, limb. Dup ulcerare i cicatrizare se instaleaz tulburri funcionale
prilor
Stadiul secundar, numit i stadiul de diseminare se caracterizeaz prin prezena leziunilor cutaneo-mucoase de tipul sifilidelor i micropoliadenopatie dur, nedureroas, localizat cervical i peritrohlear. Sifilidele sunt leziuni plurimorfologice de tip eritematos, papulos, erozive, plci mucoase, cheratozice (Fig. 7.44a). Sifilidele pot fi localizate frecvent la nivelul limbii, buzelor i comisurilor labiale. Perioada secundar dureaz n medie ase sptmni. Literatura de specialitate citeaz i rare cazuri de osteoperiostite caracterizate de deformri osoase difuze nsoite de dureri nocturne.
majore. \.a n\'1~\~\ ~a~~\~l ma~\\al~ 'S'C \)'C'So\'U dou entiti patologice: sifiloamele, localizate la mandibul i gomele, la nivelul maxilarului. La nivelul mandibulei, sifiloamele pot fi circumscrise sau difuze. Sifilomul circumscris debuteaz endoosos ducnd la deformri osoase. Se nsoete de durere, trismus i semn Vincent pozitiv. Sifilomul difuz are un aspect pseudotumoral, iar dup ramolire elimin sechestre i Ias deFecte osoase ample. La nivelul maxilarului, gomele determin prin evoluia lor apariia de comunicri oro-nazale largi, localizarea de elecie a acestora fiind n zona anterioar a bolii pe linia median (Fig. 7.44b). Diagnosticul pozitiv se stabilete pe baza examenului clinic cu stabilirea etapei evolutive i a reaciilor serologice specifice. Tratamentul este specific dermatovenerologie.
Figura 7.44. Leziuni luetice pe fibromucoasa palatului dur: a - sifilide (stadiu secundar); b - gom luetic (stadiu teriar). (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
288
,
Tuberculoza
Manifestrile clinice ale tuberculozei cu localizare n teritoriul oro-maxilo-facial se ncadreaz n formele extrapulmonare de tuberculoz ,
Tuberculoza
primar
Este localizat la nivelul porii de intrare plasat mucozal, unde se deceleaz complexul format din ancru i adenopatie satelit, ancrul este o leziune ulcerativ extins n suprafa, cu margini subiri, roii-violacee, nedureroas la palpare, localizat la nivelul gingivomucoasei n zona posterioar a cavitii orale, mucoas jugal, pilieri amigdalieni i limb, Adenopatia satelit este unilateral, nedureroas i evolueaz rapid cu apariia periadenitei i a fistulizrii tegumentare, Starea general este alterat progresiv cu febr vesperal i curbatur, Diagnosticul pozitiv se face n urma examenului clinic, lOR la tuberculin, punciei cu inoculare la cobai i a biopsiei ganglionare, Tratamentul este chirurgical doar n cazul adenitelor supurate, Concomitent cu incizia i drenajul coleciei purulente se recolteaz probe pentru examenul microbiologic i anatomopatologie, Tratamentul medicamentos antituberculos este condus de medicul specialist pneumo-ftiziolog care va stabili, n funcie de stadiul de evoluie, tipul antibioticelor i chimioterapicelor, dozele acestora i durata tratamentului.
lingual putnd debuta superficial sau profund, Etapele evolutive ale gomei sunt: cruditate, ramolire, ulcerare i cicatrizare, Goma n stadiul de ramolire se poate suprainfecta ("abces rece") i poate fistuliza eliminnd un coninut purulent galben-verzui. Examenul bacteriologic al produsului biologic evacuat conine agentul patogen (bacilul Koch)19, Lupusul tuberculos este caracterizat prin prezena unor leziuni nodulare unice sau multiple (lupoame, tuberculi lupici) care evolutiv trec prin stadiile specifice ale tuberculozei. Localizrile cele mai des ntlnite sunt la nivelul vlului palatin, buzei inferioare i fibromucoasei procesului alveolar maxilar. Leziunile ulcerative duc la apariia unor cicatrici retractile cu tulburri funcionale consecutive, Tuberculoza osoas apare de regul la copii, calea de diseminare fiind exclusiv hematogen i se localizeaz n zonele active biologic respectiv cartilaje de cretere, Se poate localiza central sau periferie, Indiferent de localizare apare o deformare osoas progresiv i se modific caracteristic aspectul tegumentelor i mucoaselor acoperitoare, Prin fistulizare se elimin esutul necrotic, cazeumul i sechestrele osoase formndu-se astfel o geod osoas, Adenopatia satelit este prezent n toate stadiile evolutive, Tratament. Indiferent de stadiul evolutiv, dup diagnosticul pozitiv, tratamentul specific este condus de medicul pneumoftiziolog,
Tuberculoza secundar
Se manifest la bolnavii purttori a unei infecii bacilare, La nivelul prilor moi din sfera oro-maxilo-faciaI putem ntlni trei entiti clinice: ulceraia tuberculoas, goma i lupusul tuberculos, Ulceratia tuberculoas este localizat la nivelul palatului, buzelor si feei dorsale a limbii. Leziunea este unic, rotund, cu margini delimitate, reliefate, fundul ulceraiei este neregulat i prezint granulaii glbui (Trelat), Ulceraia este foarte dureroas, spontan i la palpare, uneori fiind nsoit de adenopatie satelit, Diagnosticul pozitiv se face pe baza examenului anatomo-patologic ce evideniaz foliculul tuberculos (Fig,7,45), Goma este localizat cel mai frecvent
Figura 7.45. Ulceraie tuberculoas secundar pe faa dorsal a limbii. (cazuistica Praf. Dr, A. Bucur)
Referine
1 Burlibaa C: Chirurgie Oral i Maxilo a, Edit Medicala, Bucreti 2003
Facia l,
bibliografice
12 Chow AW: LiFe-threatening infection s of the head and neck, Clin Infect Dis 14:991-1002, 1992 13 Richardson D, Schmitz JP: Chronic relapsing cervicofacial necrotizing fasciitis: Case report J Oral Maxillofac Surg 55:403-408, 1997 14 Roser SM, Chow AW, Brady FA: Necrotizing fasciitis. JOral Surg 35:730,1977 15 Hawkind DB: Cysts, tumors and infections of the head and neck, n Myerhoff WL, Rice DH: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, WB Saunders, Philadelphia, 1992 16 Wood N, Goaz P: Diferenial diagnosis of orallesions, The CV Mosby Co, St Louis-Toronto-Princeton, 1985 17 Laskin MD: Oral and maxillofacial surgery, voI. 1, II, The CB Mosby Co, St Louis-Toronto-London, 1985 18 Schaal K, Herzog M, Pape HD, Pulverer G, Herzog S: Klner Therapiekonzept zur Behandlung ~er menschlichen Aktinomykose von 1952-1982, In: Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New York, 1984 19 Flynn TR: Odontogenic infections. Oral Maxillofac Clin NorthAm 3:311-329, 1991 20 McCurdy JA Jr, Maclnnis EL, Hays LL. Fatal Mediastinitis After a Dentallnfection. JOral Surg 1977; 35 : 726-9. 21 Tsunoda R, Suda S, Fukaya T, Saito K. Descending Necrotizing Mediatinitis Caused by an Odontogenic Infection: a Case Report J Oral Maxillofac Surg 2000; 58: 240-2. 22 Taicher S, Garfunkel A, Feinsod M. Reversible Cavernous Sinus Involvement Due to Minor Dental Infection_ Report of a Case. Oral Surg Oral Med Oral Patho11978; 46: 7-9_ 23 Yun MW, Hwang CF, Lui Ce. Cavernous Sinus Thrombosis Following Odontogenic and Cervicofacial Infection. Eur Arch Otorhinolaryngol1991; 248: 422-4. 24 Bowden GHW: Actinomycosis. n Baron S et al (eds): Baron's Medical Microbiology, 4th ed. Univ of Texas Medical Branch, 1996. 25 EI Sahli A: Anaerobic Pathogens. Infectious Disease Module. Baylor College of Medicine, 2007
Ed. a /I-
2 Krekeler G Die parodontale Tasche als Keimreservoir. : n: Schilli W, Bredt W Neue mikrobiologische Aspekte in : der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel,1989 3 Pelz K: Die Standardflora der Mundhhle unter normalen und pathologischen Bedingungen. In: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 4 Riediger D, Schmelzle R, Fischbach H: Diagnostische und therapeutische Probleme bei der chirurgischen Behandlung der Osteomyelitis. n: Schuchardt K, Pfeifer G, Schwenzer N: Fortschritte der Kiefer- und Gesichtschirurgie , Bd. XXIX, Thieme, Stuttgart, New York,1984 5 Hefti A: Bakterielle Faktoren bei der Auslsung der Parodontitis. n: Schilli W, Bredt W: Neue mikrobiologische Aspekte in der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurugie, Roche, Basel, 1989 6 Topazian RG, Goldberg MH: Management of infection in the oral and maxillofacial regions, Ed. a II-a, W. B. Sauders Co, Philadelphia, 1987 7 Peterson LJ: Odontogenic infections. n : Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA: Otolaryngology: Head and Neck Surgery, CV Mosby, St Louis, 1986 8 Hollinshead WH: Fascia and fascial spaces of the head and neck. n Hollinshead WH: Anatomy for Surgeons, 3rd. ed., Harper & Row, Philadelphia,1982 9 Grodinsky M: Retropharyngeal and lateral pharyngeal abscesses: An anatomic and clinical study, Ann Surg 110:177,1939 10 Tom MB, Rice DH: Presentation and management of neck abscesses: A retrospective analysis, Arch Otolaryngol Head Neck Surg 113:661, 1988 11 Lindner HH: The anatomy of fasciae of the face and neck with particular reference to the spread and treatment of intraoral infections (Ludwig's) that have progressed into adjacent fascial spaces, Ann Surg 204:705-715,1986
Afeciuni de origine dentar ale sinusului
maxilar
Octavian
Dinc
Sinuzita maxi/ar de cauz dentar reprezint o afeciune relativ frecvent n patologia oro-maxi/o-{aciaI. Se consider c impactul simptomatologiei rino-sinuzale asupra calitii vieii, n sinuzita maxilar, este comparabil cu al anginelor pectorale sau al bolilor pulmonare cronice obstructive. De asemenea, aceasta nc mai reprezint o afeciu ne n care pacientii i autoadministreaz frecvent antibiotice.
292
AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR

,
Generaliti. Noiuni de anatomie

Sinusul maxilar (antrullui Highmore), cel mai voluminos sinus paranazal, este o cavitate pneumatic situat n corpul osului maxilar i, inconstant, n procesele acestuia, Se formeaz n luna a 3-a - a 4-a a vieii intrauterine, ca un mugure localizat n peretele lateral al capsulei nazale (n poriunea etmoidaI), Fiind singurul sinus prezent la nou-nscut, acesta este localizat n meatul nazal mijlociu i are un volum de 6-8 cm 3, Dezvoltarea definitiv a sinusului maxilar se produce n jurul vrstei de 25 de ani, odat cu finalizarea erupiei dinilor definitivi, forele masticatorii i amplitudinea respiraiilor modelnd forma acestuia, La adult, sinusul ocup aproape n totalitate osul maxilar, fiind situat sub cavitatea orbitar i avnd forma unei piramide
triunghiulare, Baza piramidei este reprezentat de peretele lateral al fosei nazale i este situat medial, iar vrful este situat lateral, ctre osul zigomatic (Fig, 8,1), Considerat o anex a foselor nazale, sinusul maxilar comunic cu cavitatea nazal la nivelul peretelui intersinonazal (baza piramidei), printr-un orificiu ovalar care se deschide n meatul mijlociu, prin acest orificiu sino-nazal realizndu-se drenajul fiziologic al sinusului maxilar (Fig, 8,2), Sinusul maxilar are un rol importantn respiraie, contribuind la nclzirea, umidifierea i filtrarea aerului inspirat, precum i la reglarea presiunii intranazale, Pe de alt parte, acesta este implicat n aprarea imun nespecific, n special prin sinteza de monoxid de azot (NO), considerat un mediator al inflamaiei pentru cile aeriene superioare, n plus, prin pneumatizarea sa progresiv n perioada de cretere, sinusul maxilar contribuie activ la dezvoltarea masivului
Sinusul frontal Sinusurile etmoidale
1nIIf"+,....M----""iIiIfl~ ,-------I~+-
Cornetul nazal superior Cornetul nazal mijlociu
Ostiumul sinusului maxilar
-+--+----:
'--""","---1- Cornetul nazal inferior
Sinusul frontal
I sinusului maxilar
Sinusul maxilar
&o I
Figura 8.1. Sinusurile paranazale: a - seciune frontal; b - seciune parasagital,
facial, iar prin volumul i configuraia sa anatomic la adult, constituie adevrate "caviti de rezonan" pentru fonaie i totodat reprezint un absorbant al ocurilor traumatice de la nivelul etajului mijlociu al feei. Mucoasa care acoper pereii sinuzali este de tip respirator, format dintr-un epiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul i secreiile sinuzale, prin ostium, n meatul mijlociu. Aceast mucoas este susceptibil patologiei infecioase, alergice i neoplazice.
Prin podeaua sinusului, care corespunde procesului alveolar maxilar, antrul are raporturi anatomice de vecintate cu d i nii laterali ai arcadei superioare. Variabilitatea acestor raporturi depinde de mrimea sinusului maxilar, de lungimea rdcinilor dentare i de nlimea proceselor alveolare. Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul dintre apexurile dentare i sinusul maxilar, n funcie de dinii implicai; dinii cu raport sinuzal sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei implicrii acestora n patologia sinuzal: molarul
Orbita
sinusului maxilar -+-J'-----:~
Dini
Cavitatea
nazal
Figura 8.2. Sinusurile paranazale: a - seciune frontal; b - drenajul normal.

~
M3
M2
Figura 8.3.
MI
Dinii
PM2 PMI
cu raport sin uzal.
294

,
1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premolarul 1 i mai rar caninul (Fig, 8,3), Raporturile dento-sinuzale se modific n permanen, ncepnd cu perioada neonatal, pn n perioada de edentaie a vrstei naintate, esutul interradiculoantral (dimensiunea subantral) prezint o suprafa antral, n raport cu mucoasa sinusului maxilar i o suprafa oral, n raport cu spaiul periapicaL S-a demonstrat existena unor canalicule intraosoase, prin care se realizeaz comunicri ale cavitii sinuzale cu spaiul parodontaL O parte important a patologiei sinuzale este legat de leziunile periapicale sau parodontale marginale ale premolarilor i molarilor (i uneori i caninilor) superiori, precum i de unele manevre de tratament stomatologic sau chirurgical aplicate acestor d i ni,
Sinuzita maxilar de cauz

dentar
Etiopatogenie
Sinuzita maxilar de cauz dentar este cea mai frecvent afeciune sinuzal rezultat n urma interaciunilor patologice dintre structurile dento-parodontale nvecinate i sinusul maxilar, Aceasta nu se ntlnete niciodat la sugari, este rar la copii i tineri, fiind prezent de obicei la aduli, Acest lucru se explic prin faptul c, la natere, sinusul maxilar este o cavitate de mici dimensiuni, situat ntre orbit i mugurii dentari, iar la copii i tineri, dei sinusul maxilar se dezvolt i se pneumatizeaz, dinii sunt situai la distan relativ mare de podeaua sinusului,
Figura 8.4. Factori determiai sinuzitei maxilare de cauza dentara: a - chist maxilar cu punct de plecare 24; b - chist folicular suprainfectat al unui molar de minte superior inclus; c - obturaie de canal cu depaire; d - mpingerea unui rest radicular n sinusul maxilar; e - implanturi dentare necorelate cu dimensiunea subantrala.
nani
,.------i
factori dedete rmina ni
I____________. ,_________1
! factori favorlzani ! , , .w_www____ ___
ww _ _ _ _ w __ 1
~-------------------------
Retenie
mucus
SINUZIT MAXILAR de cauz dentar
Figura 8.5. Mecanismul producerii sinuzitei maxilare de cauz
dentar.
n schimb, la aduli, dimensiunea subantral se micoreaz, totodat crescnd incidena complicaiilor dento-parodontale. Sinuzita maxilar de cauz dentar are o inciden relativ crescut n rndul populaiei generale, avnd n vedere multiplii factori cauzali, la care se adaug i o serie de factori favorizani de ordin local sau general. Factorii favorizani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar pot fi: Factori locali: - inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale; - obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator (edemul mucoasei) sau mecanic (polipi sinuzali, deviaie de sept); - scderea motilitii ciliare, simultan cu cre terea secreiei de mucus; Factori generali: - diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii (inclusiv la pacienii cu HIV sau tumori maligne); - fumatul i expunerea la mediu cu noxe; Factorii determinani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar sunt legai de patologia dinilor cu raport sinuzal i a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv n urma accidentelor i complicaiilor unor tratamente stomatologice: Afeciuni dento-parodontale ale dinilor sinuzali: - parodontita apical acut sau cronic a dinilor sinuzali; - chisturi radiculare suprainfectate (Fig. 8.4a); - parodontopatii marginale cronice profunde cu
pungi parodontale adnci de la nivelul premolarilor i molarilor superiori; - osteita procesului alveolar; - complicaii infecioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior (Fig. 8.4b); - chisturi foliculare suprainfectate.
Eecuri
ale tratamentelor endodontice: - obturaii de canal cu depire la un dinte cu raport sinuzal, n care materialul de obturaie va constitui un corp strin la nivelul sinusul maxilar (Fig. 8.4c); - obturaii de canal incomplete sau lipsa obturaiilor de canal la dinii stlpi ai unor lucrri protetice vechi, care favorizeaz apariia parodontitelor apicale cronice i ulterior dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie
sinuzal;
Accidente i complicaii ale extraciei dentare: - comunicare oro-sinuzal neobservat / incorect tratat; - perforarea spaiului subantral prin chiuretaj i ntem pestiv; -mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n timpul extraciei dentare (Fig. 8.4d); -mpingerea molarului de minte superior n sinusul maxilar n timpul odontectomiei; Eecuri n implantologia oral: -inserarea unor implanturi endoosoase necorelate cu dimensiunea subantral, ce efracioneaz mucoasa sinuzal (Fig. 8.4e); -erori de indicaie sau tehnic chirurgical n sinus lifting.
296
AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR .
Anatom ie patologic
Din punct de vedere anatomo-patologic, sinuzitele maxilare de cauz dentar sunt afeciuni inflamatorii i infecioase ale mucoasei sinusului maxilar, fr leziuni osoase subiacente, i se mpart n dou categorii: Sinuzita maxilar acut. Procesul inflamator al mucoasei sinuzale trece prin trei faze succesive: congestiv, cataral i supurat. Mucoasa se tumefiaz, cilii dispar, celulele epiteliale se descuameaz, se produc exulceraii, hipersecreia celulelor se roase i mucoase, hiperemie, edem i infiltrat inflamator al corionului cu acumularea de exsudatn sinus. Netratat, sinuzita cataral evolueaz spre forma supurat. Tumefierea mucoasei se accentueaz, apar leziuni inflamatorii profunde ale celorlalte straturi, esut de granulaie i exsudat sero-purulent sau purulent care se acumuleaz n sinus.
cronic poate fi numai la mucoasa planeu lui sinuzal, sau total, cuprinznd ntreaga mucoas sinuzal. Mucoasa sinusului, profund alterat, hiperplaziat, ngroat neuniform, prezint formaiuni polipoide i chistice care reduc mult cavitatea sinuzal, n interiorul creia se afl un puroi consistent, fetid. Avnd n vedere corelarea modificrilor patologice ale mucoasei sinuzale cu aspectele clinice, conduita terapeutic, sinuzitele maxilare cronice au fost clasificate 11 n trei stadii: -reversibile - mucoas exsudativ, creterea vscozitii mucusului, ncetinirea micrilor ciliare, creterea numrului i dimensiunilor caliciforme. n unele cazuri, s-a constatat dispariia parial sau total a cililor, care poate fi reversibil, dac celelalte straturi ale mucoasei sunt lezate ntr-un grad redus. Din punct de vedere imunologic, acest stadiu se caracterizeaz prin creterea IgA i neutraliza rea anticorpilor specifici n celulele epiteliale de ctre IgA; -parial reversibile - creterea hiperemiei, edem marcat, tulburri metabolice n corion, uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelor exsudative, care la nceput pot avea un caracter reversibil. Imunologic, n acest stadiu se constat creteri ale IgM i IgG; -ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu metaplazie epitelial, lipsa celulelor caliciforme, tendina la scleroz i chisturi de natur glandular. Modificrile profunde ale corionului,
asociate cu
sau total, care intereseaz i vasele, presupun Iezi uni avansate, ireversibile. Imunologic exist creteri ale nivelelor IgM i IgG, scderi ale complementului seric i apariia de complexe imune circulante. Germenii microbieni cel mai frecvent implicai ntr-o sinuzit maxilar de cauz dentar sunt specii predominant anaerobe cum ar fi streptococii, pneumococii, stafilococii, colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. Rareori se poate ntlni haemophilus influenzae sau stafilococus aureus. Acetia sunt vehiculai de secreia muco-purulent sau de puroiul bine legat. Fetiditatea secreiilor este dat de prezena germenilor anaerobi, care poate fi considerat un element de diagnostic diferenial ntre sinuzita maxilar de cauz dentar i cea rinogen, n acest ultim caz, predominant fiind implicate specii aerobe.
fibroz parcelar
Forme clinice
Din punct de vedere anatomo-clinic, sinuzitele maxilare de origine dentar se clasific n acute i cronice. O entitate aparte este reprezentat de comunicarea oro-sinuzaI.
Sinuzita
maxilar
parial, localizat
Sinuzita maxilar acut de cauz dentar

un tablou clinic specific, cu un debut relativ brusc i se manifest prin semne i simptome sugestive, majore i minore.
prezint
Semnele clinice majore specifice sin uzitei maxilare acute sunt:
Semne obiective:
-durere unilateral, localizat la nivelul etajului mijlociu al feei, cu iradieri n regiunea orbital, fronto-temporaI, occipital, exacerbat de poziia decliv a capului;
-obstrucie nazal;
-rinoree
purulent, anterioar
unilateral, decelat
sau posterioar, anamnestic i obiectivat
la examenul clinic; -febr, 38- 39(,
Semne subiective:
-senzaie
de plenitudine sau presiune n regiunea genian; presiunea digital exercitat pe peretele antero-lateral al sinusului este
dureroas;
-cacosmie subiectiv, uneori hiposmie sau chiar anosmie.
Semnele clinice minore care nsoesc sinuzita maxilar de cauz dentar sunt:
Examene paraclinice
Examenele complementare n sinuzita de cauz dentar constau n: -rinoscopia anterioar - n sinuzita maxiiar acut se deceleaz unilateral prezena de puroi la nivelul meatului mijlociu. Mucoasa din meatul mijlociu este edemaiat, tumefiat. n sinuzita maxiiar cronic se constat frecvent hipertrofia mucoasei din jurul ostiumului ("bureletullui Kaufmann") i prezena unor mase polipoase; -diafanoscopia (transiluminarea) este nespecific n sinuzitele acute i arat transparena sczut a sinusului n caz de empiem (semnul Heryng). n cazul sinuzitei cronice, diafanoscopia arat opacifierea sinusului afectat; -radiografiile standard pentru sinusurile anterioare ale feei (SAF) - au valoare orientativ n sinuzita acut, aspectul radiologic fiind nespecific, existnd cel mult o discret radioopacitate unilateral, datorat reaciei inflamatorii a mucoasei sinuzale. Se poate evidenia nivelul lichidian din sinusul maxilar, cu prezena liniei aer-fluid (nivelul hidro-aeric), mai ales n cazul radiografiilor efectuate n ortostatism (Fig. 8.6a). n sinuzita maxiiar cronic, se constat opacifierea unilateral a sinusului, care este mai puin intens central i mai marcat la periferie, de-a lungul pereilor, datorit ngrorii mucoasei (Fig. 8.6b). Radiografia mai indic mrimea, forma i prelungirile sinusului, precum i afectarea celorlalte sinusuri paranazale, sau chiar a
maxilar pereilor osoi;
Semne obiective:
-dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil, localizate de obicei la nivelul unui premolar sau molar superior, sau al unei alveole postextracionale; palparea anului vestibular superior este dureroas n fosa canin i n dreptul dintelui sau al alveolei cauzale; -tegumente geniene moderat tumefiate i congestionate, dureroase la presiune; -stare general alterat, inapeten, curbatur;
-halitoz;
-tuse.
Semne subiective:
-oboseal.
tar
Sinuzita maxilar cronic de cauz deneste forma clinic cel mai frecventntlnit. Se poate instala de la nceput sub aceast form, datorit prezenei leziunilor dento-parodontale cronice sau comunicrii oro-sinuzale, sau poate fi rezultatul cronicizrii sinuzitei maxilare acute. Pentru a o putea cataloga drept cronic, durata unei suferine sinuzale trebuie s fie mai mare de 3 luni. Semnele clinice ale sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar sunt variabile, asemntoare cu cele din sinuzita acut, dar mult mai estompate: -uoar jen dureroas n zona sinusului afectat, n special n poziia decliv a capului; -dac exist durere, aceasta este prezent mai ales dimineaa, putnd s dispar temporarn cursul zilei, odat cu drenajul gravitaional al
secreiilor;
-uneori cefalee matinal; -rinoree anterioar i/sau posterioar, cu caracter muco-purulent, unilateral;
-iritaie faringian;
-laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la trezirea din somn; -obstrucie nazal i tuse iritativ;
-halen fetid;
-stare
general nealterat (uneori indispoziie general, cu senzaie de oboseal);

comunicrile
-refluarea lichidelor pe nas - n oro-sinuzale.
-radiografiile dentare (retroalveolare, ortopantomogram) - pun n eviden raporturile de vecintate ale dinilor cu sinusul maxilar, modificrile peretelui alveolo-sinuzal, prezena leziunilor periapicale, prezena pungilor parodontale adnci, a chisturilor sau tumorilor cu evoluie n sinusul maxilar, a corpilor strini intrasinuzali etc.; -examenul CT sau RMN - evideniaz localizarea i extinderea afeciunii. n sinuzita maxiIar acut, mucoasa sinuzal apare congestionat, ngroat, hiperdens la examenul CT i captant dup administrarea de substan de contrast la examenul RMN. Conin utul lichidian caracteristic sinuzitelor acute apare hipodens la examenul CT i necaptant, situat decliv, la examenul RMN. Pereii osoi sinuzali sunt nemodificai (Cn. n sinuzita maxiIar cronic, imaginea CT relev o mucoas sinuzal cu aspect inflamator i ngroat, dar cu dispoziie tipic "n chenar", paralel cu pereii
298
AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI M AXILAR

Figura 8.6. Radiografia de sinusuri anterioare ale feei: a - sinuzit maxilara acut, cu evidenierea nivelului hidro-aericj b - sinuzit maxilar cronic, cu opacifierea difuz unilaterala a sinusului maxilar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 8.7. Aspect CTn sinuzita maxilara cronica. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) sinuzali. Pereii osoi sinuzali pot aparea ngroai, cu contur neregulat i cu aspect hiperdens (Fig. 8.7)j -puncla sinusulul maxilar - n slnuzita maxiiar acut se evideniaza prezena puroiuluij n slnuzltele maxilare eronlce, daca nu se aspira puroi, se va introduce ser fiziologic n sinus, lichidul de spalatura ieind tulbure, uneori cu membrane inflamatoriij -endoscopia sinuzal (sinusoscopia) are cert valoare diagnostic i mai ales terapeutic, pe baza acestui examen minim invaziv putndu-se realiza o stadializare corect a afeciunii. Ca abord, se folosete de cele mai multe ori calea diameatic. Sarafoleanu 2 clasific modificrile mucoasei sinuzale evaluate sinusoscopic n: -tipul o - mucoas normal, fr secreii, cu desen vascular n limite normale. n acest caz,
sunt normale; -tipul I - mucoas uor edemaiat, desen vascular accentuat, secreii se roase. Necesit tratament medicamentos de restabili re a funciei muco-ciliare i a celei ostiale; - tipul II - mucoas ngroat, secreii abundente, desen vascular intens accentuat, dilataii chistice ale glandelor submucoase i modificri n corion. Aceste modificri rspund la tratament medicamentos sau intervenii endoscopice minime, care au drept scop repermeabilizarea zonelor tranziionale ostiale. n cazul sinuzitelor de cauz dentar, dac factorul cauzal nu a fost ndeprtat, aceste tipuri de tratament nu sunt eficiente, ntruct cavitatea sinuzal continu s fie nsmnat cu germeni; -tipul III - modificri importante ale mucoasei, polipi, chisturi, secreii muco-purulente. Necesit tratament chirurgical endoscopic de tip meatotomie medie, dar n mod obligatoriu se impune ndeprtarea factorului cauzat. n cazul n care leziunea dento- parodontal nu este rezolvat, recidiva se produce rapid. Din nefericire, aceste situaii sunt ntlnite destul de frecvent; -tipul IV - hiperplazii i metaplazii ale mucoasei, polipi organizai, fongoziti i cazeum. Nu cedeaz la tratament endoscopic i necesit cura radical sinuzal de tip Caldwell-Luc. n plus, pe baza acestor criterii endoscopice, acelai autor2 propune o clasificare stadial deosebit de util n stabilirea indicaiei terapeutice: -stadiul A, cu o rat crescut de vindecare; se indic tratament medicamentos, dup eliminarea factorilor etiologici. Controlul endoscopic a evideniat restitutio ad integrum a mucoasei sin uza le, cu normalizarea micrilor
funcia muco - ciliar i ostial
ciliare; stadiul B, este necesar s se combine tratamentul medicamentos cu chirurgia endoscopic a meatului mijlociu, pentru reabilitarea funcional a mucoasei; stadiul C, n care mucoasa rino-sinuzal pierde toate funciile i devine imunologic "non-self'. Aceast categorie de sinuzite necesit chirurgie radical, care va fi ghidat de extinderea leziunilor. Din punct de vedere al patologiei sinuzale de cauz dentar, faza reversibil (corelat cu stadiile A i B) este aproape imposibil de decelat clinic, deoarece simptomatologia sinuzal apare tardiv, n faz ireversibil (stadiul C).
infecios se poate extinde i la sinusul maxilar, fapt ce face dificil diagnosticul; osteomielita maxilarului - este nsoit de stare general alterat; fenomenele inflamatorii acute sunt localizate n vestibulul bucal i n prile moi geniene, cu fistule, dini mobili, hipoestezie n teritoriul nervului infraorbitar; nevralgii infraorbitare i algii vasculare ale
feei;
examenul bacteriologie al puroiului i anti biograma - o rienteaz conduita terapeutic;

germeniii microbieni cel mai frecvent prezeni ntr-o s in uzit maxilar de cauz dentar sunt de obicei anaerobi, ceea ce confer secreiilor un p ronuna t caracter de fetiditate; examenele de laborator - se evideniaz leuco citoz i o cretere a VSH;
Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al sinuzitei maxilare de cauz dentar se bazeaz pe semnele clinice descrise anterior, ndeosebi pe triada durere cacosmie - rinoree purulent unilateral, coroborate cu rezultatele examenelor complementare i ale evalurii dento-parodontale.
Sinuzita maxilar acut de cauz dentar trebuie difereniat de: sinuzita acut rinogen - care debuteaz de obicei dup o rinit acut, n cadrul unei stri gripale; de obicei este bilateral; puseul de reacutizare a unei sinuzite maxilare cronice - pe baza anamnezei; rinita purulent unilateral secundar unei rinolitiaze sau a unui corp strin; supuraiile geniene de cauz dentar tegumentele i mucoasele prezint semne de inflamaie acut mult mai marcate i lipsete rinoreea muco-purulent; chisturile maxilarelorn stadiul de complicaie septic - deformarea exist n antecedente, lipsete rinoreea, iar radiografia arat chistul radicular sau folicular; totui, uneori, procesul
sinuzita hematogen n cursul febrelor eruptive (foarte rar). Sinuzita maxilar cronic de cauz dentar trebuie difereniat de: sinuzita cronic rinogen - care survine de obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite acute. De cele mai multe ori este bilateral i lipsesc cauzele odonto-parodontale; sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent cauzat de Aspergillus, care n mod normal se gsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia clinic este asemntoare, elementul caracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care evideniaz prezena calcificrilor ce pot fi difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativ, dar diagnosticul de certitudine este histopatologic; sinuzita maxilar alergic - reprezint un rspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, mediat de IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un element de diagnostic; chistul mucos intrasinuzal (chistul de retenie, mucocelul) - este de regul asimptomatic, descoperit accidental; radiologic, are imagine de "soare care rsare"; n unele cazuri, poate produce dureri cu caracter de hemicranie, fapt ce impune extirparea; chisturile maxilarelor (chistul radicular, folicular, rezidual etc.), dezvoltate n vecintatea sinusului - simptomatologia local caracteristic i examenul radiologic precizeaz diagnosticul; uneori, prin pusee infecioase repetate, pot ntreine o sinuzit maxilar cronic; tumorile maligne de mezo- i de suprastructur - potmbrca n faza de debut aspectul clinic al unei sinuzite maxilare cronice; sinuzitele maxilare specifice (tuberculoas, luetic, actinomicotic) - sunt foarte rare la nivelul sinusului maxilar, iar testele de laborator specifice acestor afeciuni stabilesc diagnosticul de certitudine; sinuzita consecutiv fracturilor de maxilar, cu hematom intrasinuzal suprainfectat, sau cu prezena de corpi strini n cavitatea sinuzal.
300

!
Evoluie i complicaii
Sinuzita maxilar de cauz dentar se poate complica cu propagarea infeciei la celelalte sinusuri (pansinuzite), osteita pereilor sin uza li, osteomielita maxilarului, exteriorizarea infeciei n prile moi, ducnd la apariia unor supuraii ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice, abcesul genian etc.). De asemenea, sinuzita maxilar de cauz dentar poate da natere unor nevralgii infraorbita re i poate fi punct de plecare al infeciei n cadrul bolii de focar. Mai rar, poate determina faringite, laringite i traheite prin scurgerea puroi ului spre faringe n timpul somnului. Uneori poate da tulburri digestive, prin ingestia secreiei purulente.
apicaI).
Tratament
Tratament profilactic
depistarea precoce i tratamentul corect al leziunilor dento-parodontale ale dinilor sinuzali i totodat n evitarea accidentelor extraciei dentare sau ale inserrii implanturilor dentare.
Const n
Tratament curativ
Att n sinuzita maxilar acut, ct i n cea cronic, tratamentul curativ va viza n primul rnd ndeprtarea factorului cauzal, dar i instituirea unui tratament medicamentos sau/i chirurgical, n funcie de situaia clinic i evoluia bolii.
Tratamentul sinuzitei maxilare acute de cauz dentar

Tratamentul sinuzitei maxilare acute presupune ndeprtarea factorului cauzal, asigurarea drenajului sinuzal corespunztor i un tratament medicamentos, n scopul combaterii infeciei i inflamaiei sinuzale. ndeprtarea factorului cauzal se refer de cele mai multe ori la ndeprtarea focarelor infecioase de la nivelul dinilor cu raport sinuzai, atitudinea terapeutic putnd fi radical (extracia dentar, odontectomia molarului de minte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecie
Aceasta este o etap primordial n algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz dentar. Ori de cte ori tratamentul s-a efectuat numai pentru afeciunea sinuzal, fr ndeprtarea cauzei, specialitii s-au confruntat cu numeroase eecuri. Rezult deci necesitatea colaborrii interdisciplinare ntre chirurgul oromaxilo-facial, medicul stomatolog i medicul ORL-ist. Se consider c aproximativ 45% dintre sinuzitele acute se pot vindeca dup ndeprta rea factorului cauzal i asigurarea drenajului sinuzaP. Asigurarea drenajului sinuzal se poate realiza cu decongestive nazale sau/i prin puncie sinuzal sau sinusoscopie terapeutic. Decongestivele nazale (Bixtonim, Vib ro cii, Oropivalone etc.) pot fi utilizate 7-10 zile n scopul decongestionrii mucoasei, cu favorizarea drenajului sinuzal. Tratamentul medicamentos are ca obiective restabilirea drenajului sinuzal i aerarea cavitii sinuzale, pentru reluarea activitii muco-ciliare (decongestive nazale) i combaterea infeciei (antibiotice), precum i a inflamaiei i a durerii (antiinflamatoare nesteroidiene i steroidiene, analgezice), administrate pe cale oral sau parenteral. Tratamentul antibiotic se va face n funcie de prevalena actual a rezistenei bacteriene la antibiotice. Prescrierea antibioticului trebuie s se fac conform antibiogramei efectuate pentru germenii izolai din secreiile sinuzale recoltate. lzolatul bacterian se obine prin puncie sinuzal practicat prin meatul inferior, sau prin recoltare din meatul mijlociu. Dup recoltare, se poate n cepe antibioterapia empiric, cu antibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel mai larg. Amoxicilina, amoxicilina+acid c1avulanic, ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generaia a II-a sau a III-a reprezint antibiotice de elecie n tratamentul sinuzitelor acute de origine dentar. n cazul pacienilor alergici la peniciline, macrolidele de nou generaie (c1aritromicin, azitromicin) sau lincosamide (c1indamicin) au demonstrat o bun eficacitate. Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu se recomand diminuarea dozelor sau ntreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor. Corticoterapia pe cale general reduce inf1amaia i edemul mucoasei, poteneaz aciunea antibioticelor i favorizeaz difuziunea lor la nive-
luI structurilor osoase sinuzale. Se administreaz timp de 5-7 zile (1ash-terapie), cu Prednisonn doze de 1 mg/kg pe zi, respectnd contraindicaiile corticoterapiei. Corticoterapia topic poate constitui un mijloc adjuvant important. Puncia sinuzal sau sinusoscopia, efectuate pe cale diameatic, sunt indicate cnd secreia purulent abundent persist peste 7 zile, chiarn condiiile administrrii tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinflamator, antibiotic). Pe lng posibilitatea lavajului sinuzaI, sinusoscopia are i avantajul evalurii modificrilor mucoasei sinuzale.
sului maxilar i const ntr-o intervenie minim de repermeabilizare a ostiumului n stadiul A, i ntr-o intervenie ceva mai ampl (meatotomie medie) n stadiul B.
Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)

Tratamentul curativ const n ndeprta rea factorului etiologic care a determinat sinuzita maxilar cronic de cauz dentar (extracie dentar, rezecie apical, chistectomie, plastia comunicrii oro-sinuzale) i cura radical a sinusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau Pietrantoni (atunci cnd este afectat i sinusul etmoidal). Att ndeprtarea factorului cauzal ct i cura radical a sinusului maxilar se fac ntr-o singur edin. Aceast entitate clinic de sinuzit maxiIar cronic de cauz dentar n faz ireversibil (stadiul C, tip IV) este cea mai frecvent, majoritatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz dentar necesitnd ca tratament cura radical a sinusului maxilar nsoit de suprimarea factorului etiologic. n marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice de cauz dentar, cura radical a sinusului maxilar s-a dovedit mai eficient dect intervenia chirurgical minim invaziv pe cale endoscopic. Ineficiena abordului chirurgical endoscopic poate fi explicat i prin minimalizarea importanei factorului etiologic al sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, ncercndu-se o "raclare apexian" a esutului patologic periapical (manevr ce nu poate constitui un tratament etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent o eroare de diagnostic, cnd distana subantral este diminuat i exist o afeciune sinuzal rinogen concomitent cu un proces periapical. Din acest motiv, nu se poate stabili punctul de plecare a infeciei iniiale (sindromul endo-antral Selden). n plus, manoperele de chirurgie endoscopic, care constau cel mult n ablaia parial a mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz ostiumurile naturale i zonele tranziionale ostiale, au indicaie numai n stadiile reversibile i parial reversibile, lrgirea nejustifificat a indicaiilor acestei tehnici chirurgicale minim invazive n stadiile ireversibile constituind, de la nceput, un eec terapeutic.
Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de presupune ndeprtarea factorului cauzal, tratament medicamentos i tratament chirurgical. Obiectivele tratamentului medicamentos i substanele administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare acute. Gradul de afectare al mucoasei sinuzale nu poate fi apreciat corect prin niciuna din metodele imagistice clasice (radiografii, CT, RMN), ci numai prin vizualiza re direct, respectiv prin metoda endoscopic (sinusoscopie). n principiu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar se va corela cu gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.
cauz dentar
Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile Ii II) i parial reversibile (stadiul 8, tipul III)
n aceste' stadii, tratamentul curativ n ndeprtarea factorului etiologic (extracie dentar, rezecie apicaI), asigurarea drenajului sinuzal i tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator, similar cu cel din sinuzita maxilar acut de cauz dentar. Sunt destul de rare ns situaiile clinice n care putem depista o sinuzit maxilar cronic de cauz dentar n faz reversibil sau parial reversibil; totui, atunci cnd semnele clinice i examenele complementare sugereaz o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca prim act terapeutic trebuie aleas varianta conservatoare, cura radical a sinusului maxilar rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd simptomatologia sinuzal nu se remite n urma tratamentului efectuat. n stadiile A i B, chirurgia endoscopic sinuzal are ca scop restabilirea drenajului sinuconst
302
AFECTIUNI DE ORIGINE DENTAR ALE SINUSULUI MAXILAR ,
Figura 8.8. Reprezentarea schematic a abordului pentru cura
radical sinuzal
Caldwell-Luc.
Figura 8.9. Cura radical a sinusului maxilar (Caldwell-Luc) - aspect intraoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Cura
radical
a sinusului maxilar
Are ca scop ndeprtarea n totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezint fenomene de inflamaie cronic ireversibil, asigurnd un drenaj eficient al cavitii sinuzale. n cazul sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, procedeul chirurgical cel mai indicat este Caldwell-Luc (Fig. 8.8). Abordul sinusului maxilar se realizeaz la nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea unui lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului i delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare (Fig. 8.8). Prin calea de abord creat, se ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului maxilar, care de cele mai multe ori este format din mucoas polipoas i o cantitate variabil
de secreie purulent (Fig. 8.9). Asigurarea drenajului sinuzal se va realiza prin crearea unei contradeschideri n fosa nazal, la nivelul meatu lui inferior (antrostomie intranazaI). Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezent o simptomatologie sinuzal discret, cu jen dureroas meteo-dependent i senzaie de presiune la nivelul sinusului maxilar operat. Aceast simptomatologie se remite treptat, n aceast perioad putnd fi fcute CORfuzii de diagnostic, imaginea radiologic postoperatorie nefiind concludent. n plus, se pot instala tulburri de sensibilitate la nivelul dinilor superiori sau/i a regiunii genio-infraorbita le de partea operat.
Comunicarea oro-sinuzal
o entitate aparte este reprezentat de comunicarea oro-sinuzal (oro-antraI), care reprezint o soluie de continuitate ntre cavitatea oral i sinusul maxilar. Localizrile cele mai frecvente sunt pe creasta alveolar ("fistule joase"), mai rar n vestibul ("fistule nalte") sau n bolta palatin.
Semne clinice i diagnostic

Comunicarea oro-sinuzal imediat (deschiderea accidental a sinusului maxilar) n timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal trebuie diagnosticat imediat pe baza urmtoarelor criterii: -sngerare mai abundent din alveol, uneori cu aspect aerat; -proba Valsalva pozitiv - aceast metod trebuie folosit cu pruden, deoarece se poate infecta sinusul cu flora nazal i se poate lrgi soluia de continuitate a mucoasei sinuzale; -explorarea blnd a alveolei cu un stilet butonat evideniaz o senzaie de "cdere n gol" - explorarea trebuie s fie ct mai puin traumatizant pentru a nu mri comunicarea i a nu produce infectarea sinusului; -examinarea dintelui extras relev prezena unui fragment osos ataat la apex, sau, cel mai frecvent, a unui granulom sau chist care a erodat peretele sinusului. Comunicarea oro-sinuzal veche, propriu-zis, reprezint o permanentizare a deschiderii sinusului maxilar n cavitatea oral i const n prezena unui traiect fistulos tapetat de epiteliu, care expune sinusul maxilar la ptrunderea germenilor din cavitatea oral, inducnd astfel o sinuzit maxilar cronic. La examenul clinic, se constat prezena unui orificiu fistulos la nivelul crestei alveolare, care este de multe ori acoperit de esut de granulaie. Proba Valsalva este pozitiv, iar explorarea fistulei cu stiletul butonat duce la ptrunderea acestuia n plin sinus maxilar. Pacienii acuz tulburri funcionale legate de refluarea lichidelor pe nas, tulburri fonatorii i de cele mai multe ori este prezent simptomatologia asociat sinuzitei maxilare cronice.
Etiopatogen ie
Aceste comunicri se produc prin desperetelui osos care separ anatomic cavitatea oral de cavitatea sinuzal. Comunicrile oro-sinuzale se produc cel mai frecvent n timpul extraciei dinilor cu raport sinuzal, acestea reprezentnd un factor etiologic importantn apariia sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar. Frecvena crescut a etiologiei postextracionale n apariia comunicrilor oro-sinuzale se datoreaz n primul rnd unor factori anatomici specifici de la acest nivel. Podeaua sinusului maxilar are variaii anatomice dimensionale semnificative, putnd fi ntre 0,2 i 16 mm. n aceste condiii, un sinus maxilar voluminos se poate extinde pn la nivelul apexurilor dentare, sau chiar le poate coafa, ptrunznd n spaiile interradiculare ale molarilor i premolarilor superiori. Existena unui proces periapical cronic n aceast situaie crete riscul desch iderii sinusului maxilar n timpul extraciei dentare. Deschiderea accidental a sinusului maxilar se datoreaz de cele mai multe ori absenei sau interpretrii eronate a examenului radiologic preextracional sau manevrelor chirurgicale intempestive n extracia dentar (manevre de for cu instrumentarul de extracie, lipsa opiunii pentru alveolotomie etc.). Nerecunoatea sau ignorarea criteriilor de diagnosticare imediat a deschiderii accidentale a sinusului maxilar duc la lipsa unei atitudini terapeutice adecvate, cu permanentizarea unei comunicri oro-sinuzale. Traumatismele la nivelul etajului mijlociu al feei (Fig. 8.10), interveniile chirurgicale la nivelul procesului alveolar maxilar (rezecii apicale, chistectomii), precum i unele procese patologice infecioase nespecifice (osteit, osteomielit, necroz osoas etc.) sau specifice (TBC, lues etc.) la acest nivel constituie ali factori etiologici n apariia comunicrii oro-sinuzale.
fiinarea
Tratament
Comunicarea oro-sinuzala imediata (deschiderea accidentala a sinusului maxilar)
Comunicarea oro-sinuzal rezultat prin extracia complet a dintelui
Este un accident al extraciei dentare, care, dac a aprut, este necesar diagnosticarea imediat i adaptarea atitudinii terapeutice n funcie de dimensiunea deschiderii 4
304

Dac deschiderea este mic, sub 2 mm, nu este necesar un tratament chirurgical. Trebuie s se favorizeze doar formarea unui cheag normal, pacientul fiind avertizat i instruitn privina unor msuri pe care trebuie s le adopte pentru a nu disloca cheagul: -evitarea variaiilor presionale intrasinuzale (se va evita suflarea nasului, strnutatul, fumatul, butul cu paiul) timp de 3-4 sptmni; -alimentaia n primele 3 zile va fi lichid sau semilichid.
Este posibil ca n unele cazuri, comun icri oro-sinuzale mici s rmn nediagnosticate i s se nchid spontan, prin formarea cheagului, fr alte corn plicaii. Dac deschiderea sinuzal este medie, de 2-6 mm, se impune aplicarea unor msuri suplimentare pentru meninerea cheagului, care constau n primul rnd sutura margino-marginal a gingivomucoasei alveolei postextracio nale. Supraalveolar se va aplica o me iodoformat meninut cu ligatur de srm "n 8" pe dinii vecini, sau o gutier din stents confecionat extemporaneu, sau, dac este posibil, o plac palatinal acrilic de protecie confecionat n regim urgen. Plaga va fi protejat astfel pentru 5-7 zile, pacientul fiind instruit s respecte recomandrile expuse anterior. Este necesar profilaxia sinuzitei maxilare prin prescrierea unui decongestiv nazal pentru a reduce edemul mucoasei sinuzale (pentru a evita obstruarea ostiumului), i antibiotice (~-lactamine, cefalosporine, macrolide sau lincomicine), timp de 5-7 zile. Dac deschiderea sinuzal este mare, de peste 7 mm, se recomand plastia comunicrii ntr-un unul sau dou planuri, cu lambou vestibular sau/i palatinal. Alegerea tipului de lambou pentru plastia comunicrii oro-sinuzale se va realiza n funcie de: -mrimea i localizarea defectului; -cantitatea i starea esuturilor disponibile; -opiunea (experiena) chirurgului; -prezena sau absena diniilor; -prezena lucrrilor protetice fixe; -edentaii totale sau pariale protezate mobil sau neprotezate. Plastia comunicrii ntr-un singur plan este cea mai folosit n practic, utilizndu-se
lamboul vestibular trapezoidal alunecat (Moczair), cu baza n fundul de sac vestibular
Figura 8.10. Comunicare oro-sinuzal (accident rutier): a - aspect clinic facial cu deformarea etajului mijlociu al feei; b - aspect clinic oral (cazuistica Dr. o. Dinc)
post-traumatic
Figura 8.11. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular trapezoidal alunecat (Moczair).
(Fig. 8.11). Acest lam bou trebuie s fie n concordan cu dimensiunea comunicrii, i de ase-
menea suficient decolat (alunecarea poate fi facilitat de incizia periostului la baza lamboului), pentru a permite transtarea spre creasta atveoIar i afrontarea la mucoasa palatinal, fr tensiune. Sutura se va realiza pe suport osos, i nu n dreptul orificiului de comunicare. Tehnica este mai uor de realizat, dar incert din punct de vedere al rezultatului final, pediculul lamboului fiind n permanen tracionat de esutu rile jugale care sunt mobile. Acest tip de lambou are avantajul c produce modificri minime a adncimii anului vestibular, darn schimb posibile retracii gingivale ulterioare asemntoare bolii parodontale. Se descriu i alte tipuri de lambouri vestibulare pentru plastia comunicrii oro-sinuzale, cum ar fi lamboul vestibular dreptunghiular transpoziionat, cu pedicul anterior sau posterior (Fig. 8_12), dar acestea sunt rar folosite n
practic.
Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare sub mucoasa s\nuza\, fr ca aceasta s fie perforat
Aceast situaie clinic pune dou probleme: (1) prezena restului radicular sub mucoasa sinuzal i (2) comunicarea oro - sinuzaI, cu toate implicaiile sale. Dup reevaluarea radiologic, obligatorie n astfel de situaii, se va trece la extracia rdcinii/rdcinilor mpinse sub mucoasa sinuzal pe cale alveolar lrgit (tehnica Wassmundt), urmat de plastia imediat a comunicrii oro-sinuzale, prin tehnicile descrise mai sus. De asemenea se instituie tratamentul medicamentos i se vor respecta recomandrile postoperatorii discutate.
o alt opiune pentru plastia ntr-un singur plan este lamboul dreptunghiular palatinal. n prezent se utilizeaz numai lamboul palatinal cu pedicul posterior, rotat i avansat n defect (Fig. 8.13). Acest tip de lambou are o vascularizaie bun, prin includerea pachetului vascu\ar pa\atina\, iar grosimea sa este comparabi\ cu cea a fibromucoasei crestei alveolare - astfel rezultatul plastiei comunicrii este mult mai sigur. n schimb, lamboul este mai dificil de realizat din punct de vedere tehnic i are dezavantajul persistenei unei zone de cortical palatinal neacoperit de fibromucoas, care se va epiteliza "per secundam".
Comunicarea oro-sinuzal rezultat n urma mpingerii rdcinii dentare n plin cavitate sinuzal, cu perforarea mucoasei sinuzale
Se trepaneaz sinusul la locul de elecie, se ndeprteaz rdcina intrasinuzal i se realizeaz plastia comunicrii ntr-unul sau dou p\anuri. Dac se constat prezena concomitent a unei mucoase sinuzale modificate, cu aspect inflamator cronic, se realizeaz i cura radical a sinusului maxilar, bineneles dac condiiile o permit. Dac nu, cura radical a sinusului maxilar se va realiza ntr-o etap chirurgical ulterioar.
Plastia comunicrii n dou planuri este mai dificil, dar mai sigur dect cea ntr-un singur plan. Planul sinuzal (profund) rezult prin alunecarea i rsturnarea unei colerete de mucoas vestibular, astfel nct faa mucozal acestui lambou s fie orientat ctre sinus, iar cea sngernd ctre cavitatea oral. Planul oral (superficial) va fi reprezentat de un lambou palatinal, de cele mai multe ori cu pedicul posterior, care va fi rotat pe suprafaa sngernd format de planul profund i suturat fr tensiune (Fig. 8.14). Indiferent de tipul de plastie, postoperator se va institui tratamentul antibiotic, antiinflamator i decongestiv i se vor respecta recomandrile legate de evitarea variaiilor presionale intrasinuzale.
Comunicarea oro-sinuzal veche

Aceste comunicri oro-sinuzale vechi presupun un sinus maxilar infectat, cu modificri cronice ireversibile ale mucoasei sinuzale, fapt ce determin necesitatea practicrii unei cure radicale a sinusului maxilar, urmat de plastia comunicrii oro-sinuzale, care se va efectua n aceeai edin (Fig. 8.15). Pentru comunicrile oro-sinuzale vech i de mici dimensiuni, se poate efectua plastia comunicrii ntr-un singur plan, cu ajutorul unui lambou vestibular trapezoidal. n schimb, n comunicrile medii sau mari se recomand plastia n dou planuri. n cazul plastiei n dou planuri, pentru planul sin uzal se poate opta pentru una dintre
306

:
Figura 8.12. Plastia comunicrii oro-sinuzale cu lambou vestibular dreptunghiular cu pedicul posterior.
&.
Figura 8.13. Plastia
comunicrii
oro-sinuzale imediate cu lambou palatinal dreptunghiular cu pedieul posterior.
&.
Figura 8.14. Plastia comunicrii oro-sinuzale n dou planuri: a - planul profund format prin sutura unei corelete de mucoas oral ; b - planul oral reprezentat de un lambou dreptunghiular palatinal.
Figura 8.15. Comunicare oro-sinusal
postextracional
- aspect clinic.
Figura 8.16. Lambou vestibular rsturnat n defect pentru realizarea planului profund al plastiei comunicrii oro-sinuzale n dou planuri.
Figura 8.17. Comunicare
oro-sinuzal
veche: a - aspect clinic; b - aplicarea unei de protecie. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
plci
palatinale
308
AFECTIUNI DE ORIGINE DENTARA ALE SINUSULUI MAXILAR .

urmtoarele
variante:
-lambou "n coleret", format din esuturile imediat adiacente orificiului de comunicare, rstu r nate i suturate n defect; -lambou vestibular din vecintate, rsturnat n defect (Fig. 8.16), cu faa mucozal ctre sinus i cea sngernd ctre cavitatea ora[5. Planul oral poate fi reprezentat fie de un lambou vestibular, fie de unul palatinal, existnd astfel trei variante de plastie: -lambou "n coleret" i lambou vestibular; -lambou "n coleret" i lambou palatinal; -lambou vestibular i lambou palatinal. Dac plastia com u nicrii oro-sinuzale medii sau mari nu s-a realizat imediat postectracional, se mai poate totui efectua n primele 7-10 zile, dar n aceste situaii este necesar
uneori asocierea cu cura radical a sinusului maxilar. Dup acest interval, plastia comunicrii se va temporiza aproximativ 3-4 luni, timp n care comunicarea oro-sinuzal se stabilizeaz. Astfel, procesul de cicatrizare s-a ncheiat, marginile fistulei s-au epitelizat, mucoasa vestibular i cea palatinal i-au recptat structura normal i nu mai exist proces osteitic la nivelul orificiului de comunicare, iar fenomenele sinuzale s-au estompat. Pn la realizarea acestui deziderat care s permit o plastie n condiii optime, se va aplica o plac palatinal acrilic de protecie, care va favoriza procesul de stabilizare a comunicrii oro-sinuzale (Fig. 8.17). Intervenia ch i rurgical va presupune obligatoriu cura radical a sinusului maxilar, nsoit de plastia comunicrii ntr-unul sau dou planuri.
Referine
1. Mincu-Rdu\escu G, Sarafo\eanu C, Pop o: Aspecte 'Imuno-n'lsto-terapeutke n sinuilte\e cronice. Revista Na'lOna\ De Stomato\ogie, 1\3):31 -34,1997 2. Sarafoleanu C: Rinologie. Editura Medical,
Bucureti,2003
bibliografice
3. Yonkers AI: Sinusitis - inspecting the causes and treatment. 'tar Nose lhroatl71(6):258-62,1992 4. Peterson L, E\\is E, Hypp ), 1ucker M: Contemporary oral and maxillofacial surgery. CV Mosby, 1996 5. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-faciaI. Editura didactic i pedagogic, Bucureti, 1967
Traumatologie
oro-maxilo-facial
Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian
Dinc,
Horia Ionescu
Traumatologia ora-maxilo-faciaI include totalitatea leziunilor post-traumatice ale viscerocraniului, inclusiv ale prilor moi de la acest nivel i ale dinilor. n acest capitol vor fi prezentate aspecte specifice privind plgile ora-faciale, fracturile mandibulei, cele ale oaselor etajului mijlociu al feei, precum i cteva noiuni legate de traumatologia dentoparodontal. Dei n marea majoritate a cazuri/ar, leziuni/e implic afectarea mai multor structuri dintre cele menionate mai sus, pentru o mai uoar nelegere a aspectelor clinice i terapeutice, acestea vor fi prezentate separat. Exist o serie de aspecte particulare ale leziunilor traumatice oro-maxilo-faciale, de care trebuie s se in seama: riscul afectrii cilor aeriene superioare; frecvent asociere cu leziuni intracraniene i ale coloanei cervicale; leziuni oculare, nazale, orale sau otice, care necesit ngrijiri specifice; particularitatea unei vascularizaii extrem de bogate, prezentnd anumite riscuri legate de amploarea hemoragiilor, dar i beneficii raportate la o bun vindecare post-traumatic; leziuni specifice ale nervilor cranieni, n special ale n. facial i n. trigemen; particulariti privind estetica i funcionalitatea facial; raporturile anatomice specifice ntre tegumente, structuri musculare i osoase implic adeseori tehnici specifice de ngrijire a plgi/ar; /eziuni/e specifice ale canalelor de excreie ale glandelor salivare sau lacrimale pot induce complicatii i dificulti de tratament.
312
TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIAL
Plgile
oro-maxilo-faciale
Principii de tratament al plgilor oro-maxilo-faciale

D econtaminarea i debridarea plagilor
n primul rnd, se vor identifica i ligatura vasele de calibru semnificativ, care au determinat hemoragii importante. Sub anestezie local, se va explora plaga i se vor ndeprta corpii strini, n vederea reducerii riscului de infecie, de reacie de corp strin sau tatuaj traumatic. Se vor practica splturi abundente cu ser fiziologic steril sau cu soluii antiseptice, cea mai indicat fiind iod ura de povidon (Betadine); se poate folosi i apa oxigenat, dar numai atunci cnd plaga nu intereseaz planurile profunde i nu comunic cu o cavitate natural (cavitate oral, cavitate nazal, sinusuri paranazale). Se vor exciza marginile plgii cu aspect necrotic, considerentul principal fiind ntotdeauna maxima conservare a esuturilor viabile. De asemenea se vor toaleta i spla abundent escoriaiile prezente pe tegumente.
Vascularizaia bogat a teritoriului oromaxilo-facial confer avantajul unei vindecri rapide a plgilor i al unei bune rezistene la infecii, avnd n vedere faptul c de multe ori aceste plgi sunt expuse la flora bacterian nespecific a cavitii orale. Exist numeroase criterii de clasificare a plgilor (natura agentului traumatizant, profunzimea n prile moi, gravitatea plgii, asocierea cu leziuni osos ase, relaia cu cavitile naturale, timpul scurs de la accident etc.). n practica de specialitate, conduita terapeutic va fi ghidat n fapt de urmtoarele aspecte legate de plgile oro-maxilo-faciale: PIgile neinfectate rezult de obicei n urma aciunii unor ageni traumatici ascuii, cu energie cinetic sczut. Condiiile suplimentare pentru a considera o plag ca fiind neinfectat sunt: (1) lipsa contaminrii externe (cu pmnt, rugin, saliv de animal) i (2) plaga s fie mai recent de 6 ore. Plgi infectate (complicate) sunt cele rezultate n urma aciun ii unor ageni traumatici cu energie cinetic crescut, ducnd la apariia unor plgi contuze sau zdrobite, cu margini neregulate sau/i necrotice, uneori cu pierdere de substan. Vor fi de asemenea considerate plgi complicate: plgile contaminate, cele mai vechi de 12 ore, plgile profunde, precum i cele asociate cu arsuri.
Sutura primara imediata

Sutura primar imediat este sutura care se practic n primele 24 de ore de la producerea accidentului. PIgile neinfectate vor fi suturate ct mai curnd posibil dup traumatism, n condiiile
\\
II
"
..... .-...*',I,
Figura 9.1. Tipuri de sutur: a - sutura cu fire separate; b - sutura cu fire n "U" (n "saltea").
asigurrii unei bune hemostaze. Marginile plgii trebuie repoziionate corect, afrontate exact i suturate uor eversat, fr tensiune. Pentru plgile post-traumatice, cel mai frecvent se utilizeaz sutura cu fire separate, putndu-se ns opta i pentru sutura cu fire "n U" (n "saltea") (Fig. 9.1). Pentru plgi/e tiate, necontaminate, recente, cu margini nete, viabile i fr lips de substan, se poate opta i pentru o sutur intradermic, n vederea obinerii unui efect fizionomic maxim. Pentru plgile tegumentare, se recomand sutura cu fir monofilament neresorbabil (polipropilen), pentru a limita riscul de infecie i a ghida cicatrizarea ntr-un mod favorabil. Pentru plgile mucoasei orale, este optim folosirea de fire resorbabile multifilament (de exemplu pe baz de acid poliglicolic), sau resorbabile monofilament (pe baz de polidioxanon - PDS). La copii se prefer folosirea firelor resorbabile i pentru plgile tegumentare, pentru a evita un timp suplimentar de suprimare a firelor; totui exist riscul unor cicatrici inestetice prin meninerea firelor o perioad mai lung de timp, pn la resorbia lor biologic. Pentru plgile profunde sau penetrante, se recomand sutura n mai multe planuri, cu
respectarea acestora i folosirea de fire resorbabile pentru planurile profunde. Este ns extrem de important s se limiteze pe ct posibil cantitatea de material de sutur n planurile profunde, pentru a nu exista un risc de infectare sau dehiscen. Sutura plgilor tegumentelor faciale va respecta n primul rnd o serie de puncte-cheie, pentru refacerea exact a continuitii la acest nivel. Din acest motiv, primele fire de sutur se vor aplica n punctelecheie: limita tegument vermilionul buzei, marginea palpebral, pragul narinar, conturul pavilionului auricular, anurile cutanate etc (Fig. 9.2). Se descriu tehnici moderne alternative de fixare a marginilor plgii, folosind clipsuri sau capse, aplicate cu ajutorul unor dispozitive speciale. Acestea sunt indicate mai ales pentru plgile scalpului sau cele ale regiunii cervicale. De asemenea, se pot folosi adezivi tisulari (pe baz de butil sau cianacrilat), cu aplicabilitate pentru plgile tiate, recente, mai ales la copii. Un mijloc suplimentar de protecie i limitare a tensiunii n marginile plgii este folosirea de benzi adezive (de exemplu SteristripTM 3M or Proxi-StripTM Ethicon), care se poziioneaz perpendicular pe traiectul plgii.
Figura 9.2.
faciale mucate - sutur primar. (cazuistica Prof. Dr. A. BUCUl) a - Aspect clinic preoperator b - Aspect clinic postoperator c - Aspect clinic la 7 zile postoperator
Plgi
314
Sutura primara ntrziata

Sutura primar ntrziat se realizeaz n cazurile n care pacientul s-a prezentat la medic la mai mult de 24 de ore de la producerea accidentului, pn la 3-7 zile. Se recomand, pe ct posibil, ca ntre momentul producerii accidentului i prezentarea la medicul specialist, s se protejeze plaga prin: "sutur de poziie" - aplicarea ctorva fire de sutur, la distan de marginile plgii, care s permit aezarea lambourilor ct mai aproape de poziia anatomic; pansamente cu soluii antiseptice pe baz de povidon (Betadine), care, pe lng efectul dezinfectant, permit identificarea ulterioar a esuturilor necrozate, ce capt o coloraie
distinct.
Consideraii generale privind plgile oro-maxilo-faciale

Indiferent de tipul de sutur, este necesar respectarea unor principii generale, care s permit un rezultat fizionomic i funcional optim: structurile lezate vor fi repoziionate ct mai aproape de poziia lor anatomic; reconstrucia defectelor post-traumatice se va realiza folosind esuturi cu proprieti (grosime, textur, culoare etc.) ct mai apropiate de cele ale structurilor afectate; n acest sens, se pot folosi lambouri locale sau de la distan, metode de expansiune tisular i n ultim instan lambouri liber vascularizate; se va avea n vedere refacerea continuitii structurilor afectate: neurorafia n cazul secionrii ramurilor nervoase, repoziionarea sau refacerea continuitii ducturilor salivare principale etc.; drenajul plgilor post-traumatice este necesar n condiiile n care, la nivelul spaiului mort, nu s-a putut obine o hemostaz perfect, prin ligatura vaselor secionate, electrocoagulare sau folosirea de materiale hemostatice intratisulare; n aceste situaii se recomand drenajul aspirativ, care va fi meninut atta timp ct limiteaz spaiul mort chirurgical, cu diminuarea riscului de infectare secundar; principial, pentru plgile oro-maxilo-faciale, firele de sutur neresorbabile vor fi meninute 7 zile; dac vindecarea plgii este ntrziat, se pot menine firele de sutur mai mult timp i se pot aplica benzi adezive care s limiteze tensiunea n marginile plgii.
ntr-un interval mai mic de 3-7 zile, plgile nu dezvolt nc esut de granulaie, dar pot prezenta zone necrotice, care trebuie ndeprtate. Dup excizarea esuturilor necrotice, se aviveaz marginile plgii i se practic sutura acesteia.
Sutura secundara
Sutura secundar se realizeaz la mai mult de 7-10 de zile de la producerea traumatism ului. Aceast situaie apare atunci cnd pacientul nu s-a prezentat pentru acordarea ngrijirilor de specialitate (i deci nu a putut fi realizat o sutur primar), de multe ori n aceste cazuri plaga fiind complicat cu un proces supurativ trenant. O alt situaie n care se practic sutura secundar este aceea a unor plgi ntinse, cu zdrobiri ale esuturilor, cu lips de substan, care nu permite realizarea suturii primare, ateptndu-se vindecarea secundar a plgii. Sutura secundar const de fapt n ghidarea vindecrii secundare prin excizii limitate, de avivare i degajare, att la nivelul tegumentului, ct i al mucoaselor, care s permit o vindecare a esuturilor ct mai apropiat de normal. n chirurgia oro-maxilo-faciaI, vindecarea secundar ghidat trebuie evitat pe ct posibil, din cauza formrii de cicatrici inestetice.
Factori de risc pentru vindecarea ntrziata a plagilor

Factori de risc locali:
plgi zdrobite; corpi strini restani n plag dup efectuarea suturii primare; folosirea excesiv a electrocoagulrii, care va induce multiple zone de necroz local; sutura plgii n tensiune; hematoame; suprainfectarea plgii.
Factori de risc generali:

diabetul zaharat sau alte boli metabolice; deficite nutriionale; imunosupresia, inclusiv cea medicamentoas prin corticoterapie; vrsta avansat; radio/chim ioterapie n antecedente.
Tratamentu\ cicatrici\or
Adeseori, plgile traumatice duc la formarea de cicatrici care induc un deficit estetic sau/i funcional. n aceste situaii, este uneori necesar reintervenia, care poate consta n: revizia chirurgical a plgii, cu repoziionarea corect la nivelul punctelor-cheie; detensionarea cicatricilor retractile, prin plastii n "V-V" sau plastii n "Z"; excizia zonelor care prezint tatuaje traumatic.e ca mma~e a ~~teniei de cmpi st~i\\i de mici dimensiuni; aplicarea local de creme pe baz de corticoizi, ?en\.m c.\ca\.~\t\\e n\?e~\.H:J~\te;
antagoniste a dou grupe musculare care o mobilizeaz: grupul ridictor, posterior (format din muchii maseteri, temporali i pterigoidieni, care mobilizeaz mandibula n sus, nainte i spre lateral) i grupul cobortor, suprahioidian, anterior (format din muchii geniohioidieni, milohioidieni i digastrici, care mobilizeaz mandibula n sensul deschiderii gurii). Particularitile anatomice i structurale ale osului mandibular, alturi de prezena dinilor i de influenele complexe ale muchilor i\\s~~ai ?~ ma\\dibut, au un rot important n biodinamica fracturilor de mandibul.
i.tlopatogenle
Fracturile de mandibul au frecvena cea la sexul masculin (60-80%) i afecteaz n special adulii tineri, ntre 20 i 45 de ani, fiind destul de frecvente i la copii, prin cdere accidental pe menton. Fracturile de mandibul se asociaz frecvent cu leziuni ale prilor moi, n special la nivelul regiunii labio-mentoniere, i uneori (pn la 20% dintre cazuri) cu alte fracturi ale viscerocraniului (maxilar, malar). Valorile medii ale frecvenei fracturilor de mandibul n raport cu localizarea, indicate de Haui sunt distribuite astfel: corpul mandibulei 29%, condilul mandibular - 26%, unghiul mandibulei - 25%, simfiza mentonier i zona parasimfizar - 17%, ramul mandibulei - 4% i procesul coronoid - 1%. Dup Navarro i ca/ab. 2, distribuia frecvenei arat astfel: corpul mandibulei - 21 %, condilul mandibular - 36%, unghiul mandibulei - 20%, simfiza mentonier i zona parasimfizar -14%, ramul mandibulei - 4%, procesul coronoid - 2% i procesul alveolar - 3%. Variaiile procentuale sunt semnificative de la un studiu la altul, dar se poate concluziona faptul c frecvena fracturilor de mandibul este cea mai mai
crescut
Fracturile mandibulei
Mandibula este cel mai mare i mai rezistent os al viscerocraniului, dar, cu toate acestea, prin poziia sa proeminent, este expus cel mai frecvent traumatismelor craniofaciale. Studiile clinico-statistice arat c aproximativ 70% dintre fracturile viscerocraniului sunt localizate la nivelul mandibulei, dei s-a demonstrat experimental c rezistena la impact a osului mandibular este de aproape 4 ori mai mare dect cea a maxilarului. Exist o serie de particulariti anatomice ale mandibulei, care influeneaz biomecanica fracturilor acestui os. Mandibula prezint un segment orizontal n form de potcoav (corp mandibular format din simfiza mentonier i dou poriuni laterale), continuat prin intermediul unghiului mandibular, de o parte i de alta, cu dou segmente verticale (ramuri mandibulare). Mandibula se fixeaz de neurocraniu, la nivelul osului temporal, prin intermediul celor dou apofize ale ramului mandibular: condilul mandibular, care intr n alctuirea articulaiei temporo-mandibulare, i apofiza coronoid, care prin intermediul m. temporal se fixeaz de scuama temporalului. n raport cu viscerocraniul, mandibula este un os mobil, susinut i mobilizat de musculatura ridictoare a mandibulei, iar raporturile dintre arcadele dentare (ocluzia dentar) ghideaz i limiteaz funcional dinamica mandibular. Fa de structurile cervicale, mandibula este ancorat i mobilizat prin intermediul musculaturii suprahioidiane, n fapt un complex musculoIigamentar cu rol n micrile de deschidere a gurii (musculatura cobortoare a mandibulei). Astfel, mandibula este supus aciunii
20-25%
.
,t
. . ,"
. . . . . . . . . . . . . ".
21-29%
: 14-17%
Figura 9.3.
Distribuia frecvenei
mandibul n funcie
fracturilor de de localizare.
316
TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FACIALA
mare i egal distribuit pentru corpul, unghiul i condilul mandibular, n timp ce fracturile de ram i apofiz coronoid sunt destul de rare (Fig. 9.3). Principala cauz a fracturilor de mandibul o constituie agresiunile umane. Pe locul doi se situeaz accidentele rutiere, urmate n ordinea frecvenei de accidentele de munc, cderile accidentale (mai ales la copii i vrstnici), accidentele sportive, agresiunile animale i alte cauze 3 Un alt factor etiologic care nu trebuie neglijat totui n apariia fracturilor de mandibul este de natur iatrogen, i anume: fractura unghiului mandibular n timpul manoperelor de odontectomie a molarilor de minte inferiori inclui fractura mandibulei n timpul sau dup ndeprtarea unor chisturi mandibulare voluminoase fractura mandibulei n timpul sau dup rezeciile marginale extinse pentru extirparea unor tumori benigne sau maligne de la acest nivel. Un factor distinct care determin zone de sczut a osului mandibular l constituie anumite entiti patologice locale sau generale, expunnd mandibula la aa-numitele "fracturi n os patologic": factori locali: - chisturi voluminoase, tumori benigne sau maligne ale mandibulei; - osteomielita mandibulei; - osteoradionecroza mandibulei; factori generali: -osteopatii de diverse etiologii care afecteaz mandibula (n special osteoporoza, displazia fibroas, cherubismul etc.). De asemenea, anumite situaii particulare pot determina scderea rezistenei osoase a mandibulei: statusul dento-parodontal corespunztor anumitor categorii de vrst: -la copii - datorit prezenei mugurilor dinilor permaneni, att n dentiia temporar, ct i n cea mixt, prezint zone de rezisten minim la acest nivel, dar care sunt compensate de prezena unui periost gros, care favorizeaz apariia fracturilor incomplete, "n lemn verde"; -la vrstnicii edentai parial sau totalzonele edentate prezint resorbie osoas accentuat, fapt care duce la scderea rezistenei mandibulei la impact. implanturile dentare inserate la nivelul mandibulei pot favoriza apariia fracturilor, datorit scderii rezistenei osoase prin nsi prezena lor la nivelul osului.
rezisten
Biomecan ic
Zone de minima rezistena
Din punct de vedere biomecanic, mandibula prezint zone de minim rezisten datorate particularitilor anatomice ale acesteia: zona parasimfizar, n dreptul caninului inferior-lungimea rdcinii caninului i poziia sa anatomic n zona de curbur a arcului mandibular submineaz rezistena osoas la acest nivel; gaura mentonier, situat la nivelul corpului mandibularntre cei doi premolari, constituie de asemenea o zon de minim rezisten; unghiul mandibulei - curbura anatomic de la acest nivel, grosimea osoas mai redus, precum i prezena molarilor de minte inferiori inclui sau semiinclui reduc considerabil rezistena la impactul direct sau indirect; colul condilului mandibular - prin forma i nclinaia sa anatomic; procesul alveolar - prezena dinilor i corticalele subiri de la acest nivel constituie zone de minim rezisten; cu toate acestea, fracturile de proces alveolar la mandibul au o inciden mai redus dect la maxilar, prin protecia asigurat de marginea bazilar a mandibulei.
Mecanisme de producere a fracturilor de mandibula

Agentul traumatic poate produce fractura mandibulei fie la locul de aplicare (fractur direct), fie la distan (fractur indirect). Se descriu multiple mecanisme de producere a fracturilor de mandibul: flexie, presiune, tasa re, forfecare sau smulgere.
Mecanismul de flexie
Este cel mai frecvent ntln it, agentul traumatic producnd onchidere sau o deschidere a arcului mandibular, osul putndu-se fractura att la locul de aplicare a forei (fractur direct), ct i la distan (fractur indirect). Flexia const
de fapt n aciunea concomitent i antagonist a unor fore de compresie i respectiv de tensiune. Pentru a face o paralel, ndoirea progresiv pn la rupere a unui b presupune apariia unor fore de compresie pe interior i a unor fore de tensiune pe exterior, fapt pentru care bul se va rupe progresiv dinspre exteriorul spre interiorul arcului format prin ndoire. a fractur direct produs de un traumatism aplicat la nivelul corpului mandibular va genera n punctul de aplicare a forei o zon de compresie la nivelul corticalei vestibulare i concomitent o zon de tensiune la nivelul corticalei linguale (Fig. 9.4a). n acest mod, corticala Iingual se va fractura prima, iar linia de fractur se va extinde rapid spre corticala vestibular. Dei linia de fractur traverseaz ntreaga grosime a osului, corticalele s-au fracturat independent i asincron, cele dou linii de fractur de la nivelul corticalelor nesuprapunndu-se practic niciodat. Din acest motiv, n cazul unei fracturi laterale a corpului mandibular, pe ortopantomogram apar dou linii de fractur foarte apropiate, care de fapt sunt expresia radio logic a unui singur focar de fractur, dar care pot crea uneori confuzii pentru un clinician mai puin experimentat. Prin acelai mecanism i destul de
frecvent simultan, se poate produce o fractur indirect, la distan de punctul de aplicare al forei (de exemplu corpul sau unghiul mandibular de partea opus), unde, datorit formei de arc a mandibulei, zona de compresie va fi la nivelul corticalei linguale, iar cea de tensiune la nivelul corticalei vestibulare. De aceea, secvena fracturii indirecte va produce n prim moment cedarea corticalei vestibulare, i apoi a celei linguale. De exemplu, un impact puternic parasimfizar va determina o fractur direct la acest nivel, precum i o fractur in direct la nivelul unghiului sau condilului mandibular de partea opus. ntr-o alt situaie, un traumatism aplicat direct pe menton va induce o fractur direct mediosagital (prin mecanism de flexie a potcoavei mandibulare) sau/i dou fracturi indirecte subcondiliene bilaterale (prin mecanism de flexie a colului condilului) - Fig. 9.4b. n concluzie, n cazul fracturilor duble de mandibul, la locul de impact se produce o fractur direct, n timp ce la distan se produce una indirect.
Mecanismul de presiune
Determin la locul de aplicare a forei fracturi directe, osul cednd nu prin mecanism de flexie, ci prin aciunea direct a unui agent vulnerant cu energie cinetic foarte mare (traumatisme prin arme de foc).
For
Mecanismul de tasa re
Produce fracturi indirecte atunci cnd osul n axul lung. Situaia clinic cea mai comun pentru acest mecanism este fractura intracapsular a capului condilului
primete fora
Micarea
de
rota~e
permisa
Figura 9.4. Principiul mecanismului de flexie n fracturile de mandibul.
Figura 9.5. Principiul mecanismului de tasare n fracturile de mandibul.
318
mandibular prin tasa rea n cavitatea glenoid, n urma unui impact aplicat de jos n sus pe unghi, n axul ramului mandibular (Fig. 9.5).
Deplasarea fragmentelor fracturate

n urma unui traumatism care a produs o de mandibul, se pot produce deplasri primare prin fora i direcia impactului, precum i deplasri secundare influenate de factorii locali.
fractur
Mecanismul de forfecare
Produce de asemenea fracturi indirecte i se bazeaz pe principiul aciunii i reaciunii. Prin acelai tip de impact vertical pe unghiul mandibulei, se produce fractura vertical a ramului mandibular, cu traiect de la incizura sigmoid la marginea bazilar n dreptul unghiului (Fig. 9.6).
Deplasri
sczut
primare
Figura 9.6. Principiul mecanismului de forfecare n fracturile de mandibul.
Un agent vulnerant cu energie cinetic va induce o fractur incomplet, sau o fractur complet dar fr deplasare. Acelai lucru se ntmpl n cazul fracturilor la copii, "n lemn verde". Dei iniial aceste fracturi sunt fr deplasare primar, pot aprea ulterior deplasri secundare, mai ales sub influena grupelor musculare antagoniste care se inser la nivelul mandibulei. Sub aciunea unui agent vulnerant cu energie cinetic mare, se produce o fractur la locul impactului (fractur direct) sau/i la distan (fractur indirect). n oricare dintre situaii, fragmentele fracturate prezint deplasri primare rezultate prin fora i direcia traumatism ului. n cazul unor traumatisme extreme (accidente de circulaie, arme de foc), rezult fracturi cominutive cu sau fr pierdere de substan osoas, i cu deplasri primare semnificative.
Deplasri
Mecanismul de smulgere
Este un mecanism controversat pentru fracturile de mandibul i se refer la situaiile n care o contracie puternic a m. temporal smulge apofiza coronoid.
secundare
secundare ale fragmentelor osoase fracturate sunt influenate att de un factor activ, constituit din aciunea grupelor
Deplasrile
Figura 9.9. Fractur de corp mandibular, cu deplasare secundar a fragmentelor: a - imagine CT; b - ortopantomograma nu evideniaz deplasarea fragmentelor. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)
musculare antagoniste inserate pe mandibul, ct i de o serie de factori pasivi - localizarea i direcia liniei de fractur, precum i statusul dentar.
Factor activ: musculatura

cum a fost artat, la nivelul mandibulei grupe musculare antagoniste: una posterioar, ridictoare a mandibulei (muchii masticatori), i una anterioar, cobortoare a mandibulei (muchii suprahioidieni), care vor trage independent fragmentele osoase, pe direcia rezultantei contraciei acestora. Astfel, fragmentele osoase fracturate vor prezenta deplasri secundare n toate cele trei planuri (vertical, transversal i sagital), se pot rata n ax, sau chiar se pot angula. De exemplu, ntr-o fractur de unghi mandibular, fragmentul mic rezultat va fi ascensionat i tracionat spre medial prin aciunea rezultantei contraciei muchilor ridictori ai mandibulei (m. maseter, mm. pterigoidieni, m. temporal), n timp se inser
dou Aa
ce fragmentul mare, care va avea inserat ntreaga musculatur suprahioidian (mm. geniohioidieni, mm. milohioidieni i pntecele anterior al m. digastric), se va deplasa n jos i napoi, i de asemenea lateral ctre partea fracturat prin aciunea m. pterigoidian lateral de partea sntoas.
Factor pasiv: localizarea Cu ct localizarea liniei de fractur este mai

la nivelul corpului mandibular, cu att musculare pe fragmentele fracturate vor fi distribuite mai echilibrat, fapt pentru care decalajul dintre fragmente va fi mai redus. Astfel, n cazul unei fracturi mediane, deplasarea secundar a fragmentelor este minim, datorit simetriei distribuiei forelor musculare.
inseriile anterioar
Factor pasiv: direcia liniei de fractur

Este un alt factor pasiv care permite secundare induse de inseriile musculare, sau se opune acestora. n plan vertical, o linie de fractur la nivelul corpului sau unghiului mandibular, care are un traiect oblic de sus n jos i dinainte napoi, va fi pe direcia de aciune a rezultantei forelor musculare, i deci practic nu se va opune deplasrilor secundare. Dimpotriv, o linie de fractur cu traiect oblic de sus n jos i dinapoi nainte va fi perpendicular pe direcia de aciune a rezultantei forelor musculare, favoriznd reangrenarea fragmentelor i mpiedicnd deplasrile secundare (Fig. 9.7). n mod similar, n plan transversal, o linie de fractur orientat dinspre vestibular spre lingual i dinapoi nainte va permite deplasrile secundare. O linie de fractur orientat dinspre vestibular spre lingual i dinainte napoi va menine fragmentele angrenate, limitnd deplasrile secundare (Fig. 9.8, 9.9).
deplasrile
Figura 9.7. Linie de fractur de corp mandibular drept, cu traiect favorabil deplasrilor secundare; linie de fractur de corp mandibular stng care se opune deplasrilor secundare.
Figura 9.8. Linie de fractur de corp mandibular drept, cu traiect favorabil deplasrilor secundare; linie de fractur de corp mandibular stng, care se opune deplasrilor secundare.
320
Factor pasiv: slalusul denlar
pe fragmentul mic fracturat, dar i pe arcada antagonist, duce la limitarea deplasrilor secundare n plan vertical, prin contactul dintre dinii antagoniti (Fig. 9.10). Dintr-un alt punct de vedere, dac rdcinile unui molar inferior rmn situate deo parte i de alta a liniei de fractur, deplasrile secundare suntmpiedicate de prezena acestui dinte la nivelul focarului de fractur.
Prezena dinilor implantai
Clasificarea fracturilor de mandibul

Avnd n vedere diversitatea situaiilor clinice ale fracturilor de mandibul, sub influena factorilor anatomici i biomecanici, numeroi autori au ncercat clasificarea acestor fracturi dup cele mai variate criterii. Dintre toate acestea, criteriile clinice sunt cele mai folosite:
Clasificare dup
fractur
Dup
nurnrulliniilor
de
J~
a
numrul
liniilor de
fractur,
clasificarea este
fractur,
urmtoarea:
exist o singur linie de la locul de impact, sau mai rar la distan de acesta, delimitndu-se dou fragmente osoase; fracturi duble - exist dou linii de fractur, care mpart mandibula n trei fragmente osoase, fragmentul intermediar prezentnd deplasri secundare importante; un caz particular este fractura paramedian dubl, n care fragmentul intermediar este tras n jos i rotat ctre lingual,
fracturi unice -
t'U ?\'C~~'C~'Ca 'L';Yi\S'C'L\,;\\\I?, a \~s'C~\\\~~~ a~\'C~\~a~'C
b
Figura 9.10. Influena statusului dentar asupra
deplasrilor
secundare: a - prezena dinilor pe fragmentul mic limiteaz deplasrile secundare, prin raporturile de ocluzie; b - lipsa dinilor pe fragmentul mic permite deplasri secundare n plan vertical.
ale limbii, glosoptoz i obstrucia cilor aeriene superioare; fracturi triple - exist trei linii de fractur care delimiteaz patru fragmente; situaia cea mai frecvent este fractura paramedian asociat cu fractur subcondilian bilateral n loviturile puternice pe menton; fracturi cominutive - exist numeroase linii de fractur care delimiteaz multiple fragmente osoase; de obicei se datoreaz unor traumatisme cu energie cinetic foarte mare, cum sunt accidentele de circulaie sau agresiunile prin arme de foc.
Figura 9.11.
Fractur parial (marginal) a bazilarei mandibulei. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
Clasificare dup gradul de interesare osoas

Dup
- fracturi cominutive; - fracturi cu pierdere de

osoas,
substan
gradul de interesare
se
descriu:
fracturi incomplete (fisuri) - linia de

fractur
are un traiect incomplet care nu ajunge s separe dou fragmente osoase, continuitatea mandibulei fiind pstrat ;
descrise mai sus au mai puin n alegerea conduitei terapeutice, exist trei criterii clinicoterapeutice eseniale care definesc indicaiile de tratament:
relevan clinic i
osoas. Dac criteriile
fracturi complete (fracturi propriu-zise)

- linia de fractur separ dou fragmente independente, de cele mai multe ori fr meninerea continuitii mandibulare; a situaie ?articu\ar o constituie fracturile pariale (marginale), care, chiar dac sunt complete, nu ntrerup continuitatea mandibu{ei, ci delimiteaz i detaeaz un fr agment osos marginal (fracturi\e procesului alveolar, fractura bazilarei mandibulei cu d e t aarea unui fragment osos la nivelul un ghiului sau mentonu\ui) - Fig. 9.11. La copii, se descrie fractura "n lemn verde", care indiferent de gradul de interesare osoas (fractur incomplet sau complet), este f r deplasare, datorit manonului periostal gros care menine continuitatea mandibular.
Clasificare dup localizarea anatomic a liniei de fractur

fracturi ale corpului mandibular: - fracturi mediane - \inia de hactur trece printre cei doi incisivi centrali inferiori; - fracturi paramediane - linia de fractur trece fie ntre incis\JU\ central i cel lateral, fie ntre incisivul lateral i canin; - fracturi laterale - \'inia de fractur este localizat ntre faa distal a canin ului i faa mezial a molarului de minte;
fracturi ale unghiului mandibular: - fracturi situate naintea inseriilor musculare (m. maseter i m. pterigoidian
media\);
Clasificare dup relaia cu mediul extern

Rowe u rmtoarele forme:
fractur
Dup i
- fracturi situate n
muscular;
plin
mas
Ki/leyA,
se
descriu
fracturi nchise sau simple - focarul de

nu comunic cu mediul extern (cavitatea sau tegument); cel mai frecvent este vorba despre fracturile ramului, condilului sau coronoidei mandibulei; fracturi deschise sau compuse - focarul de fractur comunic cu mediul extern (cel mai frecvent cu cavitatea oral; uneori cu tegumentele, n traumatismele asociate cu plgi penetrante ale prilor moi); majoritatea fracturilor corpului mandibular la pacienii d e n tai sunt deschise n cavitatea oral.
oral
fracturi ale ram ului mandibular: - fracturi verticale ale ram ului - linia
de
sigmoid
are traiect de la incizura la marginea bazilar n regiunea unghiului mandibular; - fracturi oblice ale ram ului - linia de fractur are traiect oblic descendent de la incizura sigmoid la marginea posterioar a ramului, n 1/3 sa inferioar; - fracturi orizontale ale ram ului linia de fractur unete marginea anterioar cu cea posterioar a ramului mandibular;
fractur
Clasificare dup energia traumatismului i deplasarea fragmentelor

n funcie de energia traumatismului, Navarro i colab. 2 clasific fracturile astfel: traum atisme cu energie sczut:
fracturi ale condilului mandibular: - fracturi subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene) situate la baza apofizei condiliene; linia de fractur are un traiect oblic, de la incizura sigmoid n jos i napoi ctre marginea posterioar a ramului mandibular;
- fracturi "n lemn verde"; - fracturi fr deplasare;

traum atisme cu energie crescut:
- fracturi subcondiliene nalte (fracturile colului condilului) - situate

strict la nivelul colului condilului; linia de
- fracturi cu deplasare;
322
fractur
este transversal sau oblic la acest nivel; - {racturile capului condi/ian (intracapsulare) - sunt de fapt fracturi cominutive, cu interesare strict
intraarticular;
Aspecte clinice ale fracturilor de mandibul Semne clinice comune fracturilor de mandibul
Semnele clinice reprezentative pentru diagnosticul fracturilor de mandibul se mpart n trei categorii (dup V. Popescu7):
fracturi ale apofizei coronoide - linia de

fractur
are un traiect oblic n jos i nainte, pornind de la incizura sigmoid ctre marginea anterioar a ramului mandibular, la baza apofizei coronoide.
Clasificare dup statusul dentoparodontal i oeluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic

Kruger i Schil/is, clasificarea fracturilor dup statusul dento-parodontal i ocluzal, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea: tip A - status dento-parodontal favorabil aplicrii atelelor; tip B - edentat total sau parial cu situaie nefavorabil aplicrii atelelor; tip ( - dentiie temporar sau mixt, nefavorabil aplicrii atelelor.
Dup
a) Semne clinice de ntrerupere a continuitii osoase

deformri osoase ale etajului inferior al feei; mobilitatea anormal a fragmentelor osoase; crepitaii osoase; diminuarea sau absena transmiterii micrilor n ATM, de partea lezat; modificri ale raporturilor de ocluzie;
b) Tulburri funcionale
durere spontan sau provocat la micrile mandibulei sau la examenul clinic, masticaie imposibil, jen n deglutiie, fonaie;
Clasificare dup localizarea liniei de fractur, raportat la dentiie, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic
Kazanjian i Converse6, clasificarea dup localizarea liniei de fractur, raportat la dentiie, n relaie cu posibilitatea tratamentului ortopedic (aplicarea atelelor), este urmtoarea: Clasa I - dini prezeni pe ambele fragmente fracturate; Clasa a II-a - dini prezeni numai pe unul dintre fragmentele fracturate (fractur retrodentar); (lasa a III-a - dini abseni pe ambele fragmente fracturate (edentat total).
Aceste ultime dou clasificri ofer suplimentare asupra indicaiei de tratament ortopedic sau chirurgical. Astfel, de exemplu, o fractur lateral a corpului mandibular tip A, clasa I are indicaie clar de tratament ortopedic (imobilizare intermaxilar cu atele). n schimb, pentru o fractur lateral a corpului mandibular tip A, clasa a II-a (fractur retrodentar), indicaia terapeutic este de osteosintez i nu de tratament ortopedic.
informaii Dup
c) Semne clinice asociate leziunii

traumatice
Cervicofaciale:
moi, echimoze, hematoame, excoriaii sau plgi perimandibulare, hemoragii; tulburri de sensibilitate pe traiectul nervului alveolar inferior (hipoestezii, anestezii); edemul
prilor
Orale:
luxaii sau fracturi dentare, hematoame i plgi ale mucoasei fixe i mobile orale la nivelul procesului alveolar i fundului de sac vestibular, hemoragii (Fig. 9.12); La pacienii cu fracturi de mandibul, examenul clinic const n inspecia i palparea cervico-facial i oral, pentru evidenierea semnelor clinice descrise mai sus. La inspecie se observ toate modificrile prilor moi i ale conturului osos, precum i tulburrile de ocluzie. La palpare se va urmri conturul marginii bazilare la nivelul corpului mandibular i al marginii posterioare a ramului, pentru a evidenia prezena focarelor de fractur, pe baza urmtoarelor elemente clinice: puncte dureroase (vezi manevrele Lebourg);
aceste manevre vor fi efectuate cu pentru a nu provoca dureri i a nu accentua deplasarea fragmentelor. Nu se va insista pentru perceperea crepitaiilor osoase!
blndee,
de
fractur;
Manevrele Lebourg Aceste manevre B au un caracter orientativ n stabilirea diagnosticului i constau n depistarea punctelor dureroase de la nivelul focarelor de fractur prin presiune exercitat indirect pe mandibul, la distan de focar: la presiunea sagital pe menton apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor unghiului, ramului sau condilului mandibular; la presiune bilateral transversal ctre medial pe unghiurile mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor corpului mandibular (mediane, paramediane sau laterale); la presiune bi\ateral vertical pe unghiuri\e mandibulare, apare durere la nivelul focarului de fractur n cazul fracturilor de ram sau condil mandibular (manevra are o relevan clinic mai sczut dectn cazul aplicrii presiunii sagitale pe menton)_
Semne clinice specifice diferitelor locali zri ale fracturilor de

Figura 9.12. Fractur de corp mandibular stng: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oral. (cazuistica Prof. DT. A. Bucur;
mandibul
Fracturile mediane (mediosimfizare)

Linia de fractur este situat ntre cei doi incisivi centrali inferiori, avnd traiect oblic descendent para median ctre marginea bazilar, ocolind simfiza mentonier (zon cu rezisten crescut) - Fig. 9.13_
discontinuitate osoas; nfundri sau proeminente osoase; decalaje ntre fragmente; mobilitate anormal a fragmentelor, uneori percepndu-se crepitaii osoase;
Tehnica de apreciere a mobilitii anormale a fragmentelor osoase
v. Popescu7 descrie o metod simpl de

apreciere a mobilitii osoase. Se prind cele dou fragmente de o parte i de alta a focarului de fractur, cu policele aplicat oral, pe faa ocluzal a dinilor, sau pe creasta alveolar la edentai, celelalte degete fiind aplicate tegumentar, pe marginea bazilar a mandibulei. Se imprim m icri n plan vertical i orizontal, pentru a decela mobilitatea anormal la nivelul focarului
Figura 9.13. Fractur median de mandibul, cu avulsia incisivului central inferior stng i plag a mucoasei orale_ (cazuistica Praf. DT. A Bucur)
324
Traumatismele de intensitate sczut determin de obicei fracturi mediane fr deplasare primar, n acest caz deplasrile secundare fiind reduse, avnd n vedere faptul c cele dou fragmente osoase sunt simetrice, iar forele musculare care acioneaz asupra lor sunt n echilibru. n micarea de nchidere a gurii, apare un diastazis ntre cele dou fragmente, i implicit o diastem ntre cei doi incisivi centrali inferiori, datorit traciunilor divergente ale muchilor ridictori ai mandibulei. La deschiderea gurii, fragmentele osoase revin progresiv n contact, cu dispariia diastemei, prin aciunea centripet a musculaturii suprahioid iene. Aceste deplasri secundare n care fragmentele fracturate se deprteaz i se apropie la nchiderea i respectiv deschiderea gurii determin aa-numita "ocluzie n armonic" (Fig. 9.14).
Dac traumatismul a fost puternic, se pot produce deplasri primare, care induc un decalaj interfragmentar att n plan vertical, ct i orizontal. n aceast situaie, ocluzia se realizeaz numai pe fragmentul ascensionat, cu apariia unei inocluzii verticale la nivelul dinilor de pe fragmentul cobort i adeseori lingualizat. De multe ori, la examenul clinic cervico-facial se constat existena unei plgi tegumentare zdrobite la nivelul regiunii labio-mentoniere, indicnd locul de impact. La examenul clinic oral, se constat prezena unei plgi liniare a fibromucoasei gingivale ntre cei doi incisivi centrali inferiori, nsoit de echimoze perifocale la nivelul fundului de sac vestibular frontal inferior i al mucoasei labiale inferioare, precum i la nivelul mucoasei planeu lui bucal anterior. La palpare, se percepe mobilitatea anormal a fragmentelor. a situaie clinic particular este fractura "n lambda", n care linia de fractur pornete ntre cei doi incisivi centrali inferiori, iar la nivelul simfizei menton iere se desparte n dou traiecte oblic descendente ctre marginea bazilar, delimitnd un fragment triunghiular cu vrful n sus i baza format din bazilara mandibulei.
Fracturile paramediane (parasimfizare)

Linia de fractur se situeaz paramedian, fie ntre incisivul central i cel lateral, fie ntre incisivul lateral i canin, avnd un traiect descendent parasimfizar ctre marginea bazilar. n funcie de fora traumatismului i direcia liniei de fractur, acestea pot fi fr deplasare, sau cu deplasare. Fracturile fr deplasare au o simptomatologie clinic redus, cu prezena unei plgi a gingivo-mucoasei procesului alveolar, a unei spaieri interdentare i a unei mobilitati anormale la nivelul focarului de fractur. Adeseori apar echimoze genio-labiale i n treimea anterioar a planeu lui bucal. n cazul fracturilor cu deplasare, aceasta poate fi primar, n urma traumatismului, sau secundar, sub aciunea grupelor musculare asimetric inserate pe cele dou fragmente fracturate. Astfel, apar deplasri secundare att n plan vertical, ct i orizontal, fragmentul mic fiind tracionat n sus (de m. maseter i m. temporal) i nuntru (de m. pterigoidian), iar fragmentul mare n jos i napoi (de musculatura suprahioidian). La examenul oral, se constat cel mai frecvent o ocluzie normal la nivelul
median de mandibul, cu deplasarea fragmentelor odat cu micrile mandibulei - "ocluzie n armonic". (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)
Figura 9.14. Fractur
'Tagm entului mic i inocluzie sagital i vertical pe fragmentul mare, mai ales n zona anterioar; alteori, n cazul deplasri/ar mai importante, favorizate de un traiect de fractur oblic fr actur n bandulier"), fragmentul mic prezint contacte dentare premature, iar fragmentul mare se gsete n inocluzie vertical i sagital mai accentuat (Fig. 9.15).
de fractur i prezena sau absena dinilor pe fragmente pot permite sau \imita aceste deplasri secundare (Fig. 9.16). Pacientul poate prezenta excoriaii, plgi sau hematoame la nivelul regiunii geniene inferioare sau submandibulare, plgi la nivelul fibromucoasei gingivale care deschid focarul de fractur ., hematoame a\e mucoasei Vum\u\ui oe sac vestibular i planeu lui bucal. Din cauza
Figura 9.15. Fractur paramedian de mandibul, cu deplasare vertical secundar a fragmentelor. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturile laterale
Linia de fractur se situeaz oriunde ntre a caninului i cea mezial a molarului de minte, putnd fi vertical sau oblic, cu un traiect descendent ctre marginea bazilar. Se pot produce att prin mecanism direct, ct i indirect, fracturile indirecte prezentnd deplasri primare minime. Deplasrile secundare sunt mai importante dect n celelalte localizri descrise mai sus, prin aciunea antagonist a grupelor musculare care se inser independent pe cele dou fragmente osoase asimetrice. Astfel, apar deplasri caracteristice ale fragmentelor osoase, att n plan orizontal, ct i n plan vertical. Fragmentul mic este tracionatn sus, nainte i eventual rotatn ax, cu bascularea sa nuntru sau, mai rar, n afar, sub aciunea rezultantei forelor muchilor ridictori, care predomin net fa de musculatura cobortoare rmas inserat pe acest fragment. Fragmentul mare este deplasat n jos, napoi i ctre partea fracturat, sub aciunea musculaturii suprahioidiene, care se inser predominant pe acest fragment. n plan orizontal se poate produce astfel o nclecare a fragmentelor, cu scurtarea corpului mandibular i devierea liniei mediane ctre partea fracturat. Orientarea liniei
faa distal
Figura 9.16. Fractur lateral a corpului mandibular: a - aspect clinic~ b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
decalajului mare dintre fragmente, poate aprea elongaia sau chiar secionarea traumatic a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior, cu apariia consecutiv a unei hemoragii relativ importante la nivelul plgii orale i a unei hipoestezii sau anestezii n teritoriul n. alveolar inferior (semnul Vincent d'Alger). Tulburrile ocluzale n fracturile laterale sunt mai accentuate, cu inocluzie la nivelul fragmentului mare i contact prematur ocluzalla nivelul fragmentului mic. n cazul n care fragmentul mic este edentat sau arcada antagonist este edentat terminal, acesta este mult ascensionat, accentund decalajul ntre fragmente, cu proeminena bontului osos proximalla nivelul cavitii orale.
326
Fracturile unghiului mandibular

Fracturile unghiului mandibular sunt destul de frecvente, fiind favorizate de grosimea osoas mai sczut de la acest nivel, de curbura osului de la nivelul gonionului i nu n ultimul rnd de prezena molarului de minte inclus sau erupt. Fracturile se produc la acest nivel fie prin mecanism direct, fie indirect prin lovituri pe menton sau la nivelul corpului mandibular de partea opus. Se descriu dou situaii distincte att din punct de vedere clinic, ct i terapeutic: linia de fractur poate fi situat n plin mas muscular (chinga muscular format de m. maseter i m. pterigoidian mediat), sau respectiv naintea inseriei acestor muchi. Fracturile n plin mas muscular sunt aproape ntotdeauna fr deplasare i cu un tablou clinic discret conturat: tumefacie a regiunii parotideo-maseterine, cu prezena echimozelor la acest nivel, trismus moderat, punct dureros la presiunea direct pe unghi sau la presiunea antero-posterioar pe menton (manevra Lebourg). Fracturile situate naintea inseriilor musculare sunt caracterizate prin deplasri marcate ale fragmentelor, deoarece sunt antrenate aproape exclusiv de grupele musculare antagoniste - pe fragmentul mic se inser numai muchii ridictori, n timp ce pe fragmentul mare, muchii suprahioidieni se inser n totalitate. Astfel, fragmentul mic este tras n sus i nainte de muchii ridictori ai mandibulei, iar fragmentul mare este tras n jos i napoi de muchii suprahioidieni i lateral ctre focarul de fractur de m. pterigoidian lateral de partea sntoas. Prezena molarului de minte inclus sau erupt pe arcad, n contextul localizrii liniei de fractur n dreptul acestuia, limiteaz deplasrile secundare
ale fragmentelor osoase (Fig. 9.17). La examenul clinic se evideniaz edem post-traumatic, echimoze sau hematoame la nivelul regiunII parotideo-maseterine i periangulomandibulare de partea fracturat, trismus, soluie de continuitate a fibromucoasei gingivale n dreptul molarului de minte, precum i ascensionarea fragmentului mic, care proemin la la nivelul cavitii orale. Ocluzia este deschis la nivel frontal i lateral de partea afectat, existnd contact prematur al fragmentului mic cu arcada antagonist.
Fracturile verticale ale ramului mandibular

Sunt fracturi mai rare n care linia de fractur este situat n plin mas muscular, avnd un traiect vertical de la incizura sigmoid la marginea bazilar a mandibulei n dreptul unghiului mandibular. De obicei sunt rezultatul unor traumatisme directe aplicate n dreptul unghiului, de jos n sus, fractura producndu-se prin mecanismul de forfecare. Aceste fracturi sunt n general fr deplasare sau cu deplasri minime, clinic fiind prezent edemul posttraumatic regional, trismus discret, dureri la presiune, ocluzia rmnnd nemodificat.
Fracturile orizontale i oblice ale ram ului mandibular

linia de fractur este localizat n plin mas muscular, traiectul ei oblic sau orizontal va favoriza deplasrile secundare, producndu-se o nclecare (telescopare) a fragmentelor, prin aciunea direct a traumatism ului, dar i prin contracia muchilor inserai pe fragmente (Fig. 9.18). Astfel, fragmentul mic va fi tracionat nainte, n sus i nuntru de m. temporal i pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul mare va fi ascensionat sub aciunea m. pterigoidian medial i m. maseter. Ca rezultat, se produce o scurtare a ramului mandibular, manifestat clinic prin aa numita ocluzie "n doi timpi" -la nchiderea gurii, contactele dentare interarcadice se produc mai nti la nivelul molarilor de partea fracturat, i apoi apare contactul ocluzal pe restul arcadei, printr-un efort muscular de nchidere n ocluzie. Clinic, se constat edemul post-traumatic la nivelul regiunii parotideo-maseterine, uneori cu prezena echimozelor sau hematoamelor, trismus, devierea mandibulei de partea fracturat (prin scurtarea ramului de acea parte)
Dei
Figura 9.17. Fractur de unghi mandibularaspect radiologic: prezena molarului de minte limiteaz deplasarea fragmentelor. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
figura 9.18. Fractur oblic a ramului

mandibular, fr deplasare. (cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl}
figura 9.19. Fractur subcondiiian joas

cu deplasare. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui)
stng,
antero-posterioar
sau pe menton (mane\lra lebourg). Atunci cnd linia de fractur trece sub spina Spix, poate aprea hipoestezie sau anestezie pe traiectul n. alveolar inferior (semnul Vincent d'Alger). La nivelul cavitii orale nu sunt prezente soluii de continuitate, putndu-se evidenia ns echimoze sau hematoame submucoase la nivelul comisurii intermaxilare.
durere la presiunea
lateral pe mandibul
fracturile subcondiliene nalte (fratturUe tolululul tondilian)

Linia de fractur este localizat la nivelul colului condilian, considerat zon de rezisten sczut a mandibulei. Sunt fracturi produse mai ales prin mecanism indirect, prin traumatisme aplicate la nivelul mentonului sau unghiului mandibular. Deplasrile secundare sunt frecvente i de amploare. Condilul este basculat nainte sau napoi i tracionat nuntru de ctre m. pterigoidian lateral, n timp ce fragmentul mare este tracionat n sus i napoi de musculatura ridictoare a mandibulei. Se produce astfel scurtarea ram ului mandibular, care, din punct de vedere ocluzal, va determina contact prematur la nivelul molarilor pe partea afectat, inocluzie frontal i lateral pe partea opus, ocluzie n doi timpi i devierea liniei mediene a mandibulei de partea fracturat. Capul condilian poate rmne angrenatn articulaie, sau poate fi dislocat, pierznd contactul cu discul articular i cavitatea glenoid. Lindah? clasific fracturile colului condilian dup raportul dintre cele dou fragmente fracturate, precum i dup relaia capului condilian cu cavitatea glenoid, astfel: relaia fragmentului mic cu restul mandibulei (fig.9.20a): - fracturi fr deplasare (rare); - fracturi cu deplasare: - cu telescopa re mediaI/lateraI; - cu basculare anterioar/ posterioar; - fr contact ntre fragmentele osoase; relaia capului condilului cu fosa glenoid (Fig. 9.20b): - fr deplasare;
Fracturile subcondiliene joase (fracturile apofizei condiliene)

Linia de fractur are un traiect oblic de la incizura sigmoid la marginea posterioar a mandibulei, aceasta fiind plasat sub inseria m. pterigoidian lateral. Aceste fracturi sunt de multe ori fr deplasare, deoarece majoritatea sunt fracturi indirecte (traumatisme de intensitate redus care nu produc deplasri primare), iar deplasrile secundare sunt limitate de chinga muscular reprezentat de m. maseter i m. pterigoidian edial, n detrimentul m. pterigoidian lateral. Un traumatism mai puternic produce o deplasare ri mar, fapt care va rupe echilibrul forelor usculare i va permite deplasrile secundare (Rg. 9.1 9). Fragmentul mic va fi basculat nuntru i - ainte, sub aciunea m. pterigoidian lateral, n timp ce rragmentu\ mare \Ia fi tracionatn sus i napoi de uchii ridictori (m. maseter, m. pterigoidian medial, m. temporal), realizndu-se telescopa rea fragmentelor i deci scurtarea ramului mandibular, cu devierea mentonului de partea afectat i ocluzia ca racteristic "n doi timpi". Fracturile subcondiliene bilaterale determin ocluzie deschis anterioar (contact prematur pe grupul molar, i1ateral, simetric sau nu).
328
b
relaia
a-
Figura 9.20. Clasificarea fracturilor de condil mandibular dup Lindahl: fragmentului mic cu restul mandibulei; b - relaia capului condilului cu fosa
glenoid.
Figura 9.21. Fractur subcondilian bilateral: a - aspect clinic, cu ocluzie deschis; b - aspect radiologic, cu scurtarea ramurilor prin "telescopa re". (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
- cu deplasare; - cu disloca re. Indiferent de situaia clinic, semnele clinice dominante sunt durerea la palparea regiunii preauriculare i a conductului auditiv xtern i lipsa transmiterii micrilor condiliene la examenul clinic palpator al articulaiei temporo-mandibulare. Sunt destul de frecvente cazurile de fractur dubl a colului condilian prin mecanism indirect, n urma traumatismelor directe aplicate
pe menton. n aceste situaii, se produce scurtarea ramului mandibular bilateral, cu contacte premature molare bilaterale i ocluzie deschis frontal marcat (Fig. 9.21).
Fracturile capului conditian (intracapsulare)

strict poriunea intraarticular a condilului mandibular, fiind fracturi indirecte, prin tasa re, n urma unui impact vertical pe unghiul mandibular sau prin lovitur pe menton.
Intereseaz
Se produc de obicei zdrobiri ale capului condilian, care dau natere de fapt unor fracturi cominutive, cu fragmente multiple, nedetaate, care distrug suprafaa articular a condilului, capsula articular rmnnd de regul integr. O alt variant de fractur este aceea cu detaarea parial sau total a unui fragment osos din suprafaa articular a capului condilian, care rm ne intraarticular, dar este translat anterior. Se pot asocia frecvent Iezi uni ale meniscului articular i fracturi ale cavitii glenoide, care se traduc clinic prin limitarea antalgic a micrilor mandibuJei. De asemenea, conductul auditiv extern poate fi perforat, cu apariia otoragiei. Simptomatologia clinic este mai estompat dect n cazul fracturilor colului condilian, tulburrile de ocluzie fiind absente sau reduse.
Tipuri particulare de fracturi de mandibul

Fracturi paramediane/laterale duble
linii de fractur situate de-o de alta la nivelul corpului mandibular (doU fracturi paramediane sau laterale, sau respectiv o fractur paramedian asociat cu una lateral). n oricare dintre aceste situaii, rezult un fragment intermediar anterior, care cuprinde arcul mentonier, i dou fragmente posterioare. Fragmentul intermediar este tracionat n jos i napoi de musculatura suprahioidian, producndu-se o cdere a mentonului cu inocluzie frontal. Consecutiv acestei deplasri posterioare, se produce glosoptoza, care duce la apariia insuficienei respiratorii obstructive superioare. Fragmentele posterioare sunt fie ascensionate i rotate spre lingual prin aciunea muchilor milohioidieni i pterigoidieni laterali, sau pot fi tracionate n sus i n afar sub aciunea muchilor ridictori ai mandibulei (Fig. 9.23). parte
i
Exist dou
Fracturile apofizei coronoide

Se produc cel mai frecvent prin mecanism direct, n urma unor traumatisme laterale violente care fractureaz arcada temporo-zigomatic, o nfund i, la rndul ei, fractureaz apofiza coronoid. Se descrie i mecanismul prin smulgere, datorat unei contracii violente a m. temporal atunci cnd pacientul are gura deschis. Pot fi fracturi incomplete, fr deplasare, la care simptomatologia clinic este tears, diagnosticul stabilindu-se numai prin examen radiologic. n cazul fracturi lor complete, apofiza coronoid este desprins tracionat n sus i nainte, sub arcada zigomatic, fapt care va determina o limitare antalgic a deschiderii gurii, fr a exista tulburri de ocluzie (Fig. 9.22).
(
&.
Figura 9.23. Fractur dubl de corp mandibular: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)
Figura 9.22. Reconstructie
(- 3D
Fractur apofiz coronoid
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucuf)
330
Fracturi mediane/paramediane asociate cu fracturi ale unghiului mandibular

Se delimiteaz un fragment osos intermediar, care este cobort i rotat spre lingual sub aciunea musculaturii suprahioidiene, fragmentele laterale fiind ascensionate de muchii ridictori ai mandibulei. Aceste deplasri secundare sunt importante, inducnd tulburri de ocluzie majore, att n plan transversal, ct i vertical (Fig. 9.24).
Fracturi de corp/unghi mandibular asociate cu fracturi ale condilului mandibular de partea opus
Se delimiteaz trei fragmente osoase, cu secundare importante, avnd ca rezultat ngustarea arcului mandibular, scurtarea ram ului cu laterodeviaie consecutiv i tulburri importante de ocluzie, cu contact prematur la nivelul molarilor i inocluzie frontal (Fig. 9.25).
deplasri
Fracturi duble ale unghiului mandibular

Apar n special prin traumatisme puternice la aduli tineri, dentai, care uneori prezint molarii de minte inferiori inclui, bilateral (Fig. 9.26).
Figura 9.24. Fractur dubl de mandibul corp mandibular drept i unghi stng: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Figura 9.26.
Fractur dubl
de unghi
mandibular: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturi duble ale condilului mandibular

Se ntlnesc mai frecvent la copii prin accidentale pe menton, cu scurtarea ambelor ramuri mandibulare, contact molar bilateral i ocluzie deschis frontal (Fig. 9.27).
cderi
Figura 9.25. Fractur dubl de mandibul corp mandibular drept i subcondilian stng: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
proces alveolar, parial desprins i mobil, n bloc cu grupul dentar respectiv. Sunt fracturi deschise n cavitatea oral i se nsoesc de deplasri vestibulare sau linguale, precum i de fracturi, luxaii sau avulsii ale dinilor de la acest nivel (Fig. 9.28). O situaie particular este fractura procesului alveolar ca i accident al extraciei dentare.
------~.,.
Figura 9.27. Fractur subcondilian bilateral: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturi cominutive
Se datoreaz unor traumatisme violente (accidente de circulaie, arme de foc), n urma crora apar numeroase linii de fractur cu direcii i 10calizri diferite, delimitnd multiple fragmente osoase. Deplasarea acestor fragmente poate fi extrem de variat, cu tulburri ocluzale grave. Nu de puine ori, aceste fracturi sunt cu pierderi de substan osoas, nsoite de Iezi uni dentare (fracturi dentare, luxaii, avulsii) i de plgi ale prilor moi perimandibulare i ale mucoasei orale, cu deschiderea focarelor de fractur la acest niveI. Fragmentele osoase multiple, pierderile de substan osoas, asocierea cu alte fracturi ale viscerocraniului, precum i prezena unor plgi delabrante confer un caracter complex tratamentului acestor pacieni, cu dificulti n asigurarea conteniei osoase i a vindecrii.
Figura 9.28. Fractur de proces alveolar inferior, asociat cu plgi periorale. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Fracturile mandibulei edentate

Mandibula edentat are rezisten sczut, att prin atrofia crestei alveolare care duce la scderea dimensiunii pe seciune a corpului mandibular, ct i scderea densitii osoase, prin demineralizarea consecutiv naintrii n vrst, dar i prin influena unor afeciuni generale cu rsunet osos, cum ar fi osteoporoza. Un traumatism de intensitate sczut va produce fracturi nchise, cu deplasri primare minime, nsoite de deplasri secundare minore, datorit tonusului redus al musculaturii inserate pe fragmentele fracturate. Un traumatism mai puternic va produce fracturi deschise n cavitatea oral, cu deplasare primar proporional cu energia agentului vulnerant i deplasri secundare importante, cu decalaje i nclecri ale fragmentelor osoase, frecvent cu interpunere de pri moi. Dei atrofia muscular n-ar trebui s favorizeze deplasrile secundare, totui lipsa dinilor nu contracareaz aceste deplasri, mai ales n plan vertical (Fig. 9.29). Interpunerea frecvent a prilor moi ntre fragmentele fracturate se explic prin nlimea redus a corpului mandibular i hernierea n special a coninutului planeului bucal. Acest lucru explic i prezena unor echimoze i hematoame importante la nivelul planeu lui
Fracturile procesului alveolar

Sunt definite ca fracturi pariale ale mandibulei, cu pstrarea continuitii osoase. Cel mai frecvent sunt localizate n regiunea frontal, care este mai expus traumatismelor, i mai rar n regiunea lateral. Rezult prin traumatisme directe, care pot produce fie o zdrobire multifragmentar a procesului alveolar, cu sau fr pierdere de substan osoas, fie traiectul de fractur delimiteaz un fragment de
332
bucal, putndu-se ajunge la forme grave, cum ar fi hematomul disecant al planeu lui bucal, i pe fondul fragilitii vasculare specifice vrstei. Lipsa ocluziei dentare face dificil aprecierea corect a reducerii fracturii i totodat ngreuneaz tratamentul ortopedic la aceti pacieni, fiind necesar de cele mai multe ori osteosinteza. Lipsa dinilor nu exclude ns posibilitatea apariiei complicaiilor secundare septice n cazul fracturilor deschise n cavitatea oral, pe fondul unei rezistene sczute la germenii patogeni.
Diagnosticul fracturilor de mandibul

Diagnosticul fracturilor de mandibul se pe baza simptomatologiei clinice descrise anterior i examenelor imagistice, care, pentru depistarea traiectelor de fractur, devin obligatorii.
stabilete
Investigaii
radiologice
Figura 9.29. Fractur de mandibul, cu deplasare, la un pacient edentat subtotal. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl]
Fracturile de mandibul la copii

mugurilor dinilor permaneni la nivelul corpului mandibular, att n dentiia temporar, ct i n cea mixt, precum i imaturitatea structurii osoase, confer mandibulei o rezisten sczut la traumatisme. Cu toate acestea, elasticitatea osoas i prezena unui periost gros, bine reprezentat, care manoneaz osul, duce de cele mai multe ori la apariia unor fracturi incomplete, fr deplasare - aa-numitele fracturi "n lemn verde". Un traumatism mai puternic poate determina totui fracturi cu deplasare, deschise n cavitatea oral, fapt ce ar putea favoriza apariia complicaiilor septice prin expunerea foliculilor dentari la mediul septic oral. O situaie clinic frecvent la copii este dat de cderea accidental pe menton, care induce fracturi unisau bicondiliene, cu o simptomatologie estompat i adeseori trecut cu vederea. Afectarea traumatic a centrilor de cretere de la nivelul condilului, precum i apariia, ca i complicaie tardiv, a unei anchiloze temporo-mandibulare, va duce la tulburri de cretere i dezvoltare, cu apariia de micrognaii sau/i asimetrii mandibulare.
Prezena
Constituie baza diagnosticului fracturilor mandibulare, examenul radiologic fiind obligatoriu. Atitudinea terapeutic, verificarea corectitudinii tratamentului, aprecierea evoluiei i posibilelor complicaii se bazeaz pe aceste investigaii radiologice, din care decurg i implicaii medico-legale. Investigaia radiografic rmne singura metod care face posibil, chiar dup o anumit perioad de timp scurs de la producerea accidentului, stabilirea formei anatomo-clinice de fractur, aprecierea corectitudinii i a rezultatului tratamentului efectuat. Pentru stabilirea diagnosticului de fractur de mandibul, se recomand unul sau mai multe dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice (imagistice): a) Ortopantomograma: cea mai larg indicaie; b) Radiografia de mandibul n inciden defilat
(lateral);
c) Radiografia tangenial de ram i unghi mandibular; d) Radiografia n inciden Parma; e) Radiografia de craniu n inciden anteroposterioar (Caldwell); Radiografii retroalveolare i radiografii cu film mucat pentru dinii din focarul de fractur; g) CT sau CT cu reconstrucie 3D - pentru fracturile cominutive sau fracturi vechi nsoite de complicaii (pseudartroze, consolidri vicioase etc.).
Evolutia fracturilor , de mandibul

n funcie de tipul de fractur i modalitatea terapeutic, se descriu dou forme de vindecare osoas 1 0 : vindecarea primar i vindecarea secundar. Vindecarea primar implic formarea direct a calusului osos, n timp ce vindecarea secundar implic o etap intermediar, de calus fibros, care ulterior se transform ntr-unul osos.
Vindecarea primar se obine numai sunt ntrunite simultan mai multe condiii: o reducere anatomic precis, absena mobilitii fragmentelor i vascularizaie bun n focarul de fractur. Aceste deziderate se pot obine numai n contextul osteosintezei rigide, cu plcue i uruburi, modalitate terapeutic ce va scurta timpul de vindecare a fracturii, att prin lipsa etapei de calus fibros din procesul de vindecare, ct i prin posibilitatea asigurrii precoce a funcionalitii mandibulei, datorat unui timp mai scurt de imobilizare intermaxilar. Este de fapt un proces de vindecare fr formare de calus extern, n condiiile unui contact strns ntre fragmentele osoase, cu stabilitate perfect. La rndul ei, vindecarea primar poate fi de dou tipuri: (1) consolidare primar n condiiile unui spaiu minim ntre fragmente (mai mic de 100 ~m) i (2) consolidare primar n condiiile unui contact osos perfect, fr spaiu minim ntre fragmente (Fig. 9.30).
dac
direct pe suprafeele de fractur, fr faz de calus fibros sau resorbie modelant. Formarea osului lamelar apare la 6 sptmni, orientat ns paralel cu linia de fractur. n cteva luni, remodelarea va reorienta osullamelar n lungul osului, moment care coincide cu obinerea rezistenei complete dup vindecarea fracturii. Vindecarea de acest tip duce la formarea unui os mult mai rezistent dect n cazul vindecrii secundare, n ciuda calusului care manoneaz focarul de fractur. Consolidarea cu contact osos perfect este posibil numai n cazul osteosintezei cu plcue de com presie, care permit o afrontare strns, precis a fragmentelor fracturate, prin presiune axial. n aceste situaii, consolidarea se realizeaz exclusiv prin remodelare haversian, osteoclastele producnd ci de propagare prin focar, la nivelul crora apar progresiv noi uniti haversiene. Vindecarea secundar este mecanismul cel mai frecvent implicat n
Consolidare pri mar cu contact osos direct
f r
Consolidare pri mar contact osos direct ( d i stan a < 100 microni)
Figura 9.30. Variante de consolidare
primar.
Consolidarea primar n condiiile unui minim ntre fragmente se obine atunci cnd se practic osteosinteza rigid cu plcue i uruburi monocorticale. Vindecarea primar n aceste situaii ncepe prin proliferarea capilarelor de la nivelul periostului i din canalele haversiene, care aduc la nivelul focarului de fractur i precursori osteoblastici mezenchimali. Osul se formeaz progresiv,
spaiu
consolidarea fracturilor de mandibul, atunci cnd imobilizarea fragmentelor este de tip nonrigid (tratament ortopedic sau osteosintez cu srm), dar i n cazul vindecrii spontane (consolidare vicioas n lipsa tratamentului). Acest tip de vindecare urmeaz patru etape consecutive: faza iniial, faza de calus cartilaginos, faza de calus osos i remodelarea osoas (Fig. 9.31).
334
Figura 9.30. Etapele vindecrii osoase secundare: a - hematom i esut de granulaie; b - iniierea calusului cartilaginos; c - calcificare progresiv; d - nlocuirea calusului cartilaginos cu calus osos.
Faza iniial. Odat cu apariia fracturii, lezarea vaselor i ischemia consecutiv duc la hipoxie n focarul de fractur i necroza consecutiv la nivelul bonturilor osoase fracturate. n faza iniial, se formeaz un hematom, cu apariia imediat a unei reacii inflamatorii, care induce proliferarea vaselor de neoformaie i diferenierea celulelor mezenchimale. Faza de calus cartilaginos. Se iniiaz formarea unui calus fibrocartilaginos, att la exterior, ct i n interiorul focarului de fractur, urmat de maturarea condroblastelor i transformarea lor n condrocite. Calusul manoneaz focarul de fractur, crescnd rezistena osului la ndoire i torsiune. Faza de calus osos. Progresiv se produce calcificarea acestui calus fibros, printr-un proces similar osificrii encondrale. n calusul fibros ptrund vasele de neoformaie, care creeaz un mediu de conducie pentru osteoblaste, putnd fi observate i primele osteoclaste. Osteoblastele depun osteoid pe spiculii de carti/aj calcificat, iar osteoidul se calcific i se transform n os de neoformaie. Remodelarea osoas are o etap iniial n care osul imatur se reorganizeaz n form de os lamelar, i o etap de mai lung durat, n care, prin contribuia osteoclastelor, apar modificri structurale i de arhitectur a osului, sub aciunea stimulilor funcionali. Durata ntregului proces de vindecare
secundar n condiiile
unui tratament adecvat este de 4-6 sptmni la aduli, de 3-4 sptmni la copii i adulii tineri i de 6-8 sptmni la persoanele n vrst. Metodele terapeutice care pot asigura vindecarea
primar scurteaz cu 1-2 sptmni.
timpul de consolidare
Factori care influenteaza consolidarea osoasa

Principalii factori care influeneaz consolidarea fracturilor de mandibul sunt: timpul scurs de la producerea traumatism ului pn la aplicarea tratamentului, i respectiv tipul i corectitudinea tratamentului aplicat. Un tratament de specialitate aplicat precoce asigur premisele unei evoluii normale a procesului de vindecare, totodat reducnd riscul apariiei complicaiilor secundare sau tardive. O aplicare ntrziat a tratamentului specific (din motive legate de principiul prioritii lezionale, dar i din cauza prezentrii tardive la medic) prelungete perioada de vindecare i se asociaz cu un risc crescut de apariie a complicaiilor. De asemenea, tratamentul trebuie s fie corect i complet, att din punct de vedere al indicaiei, ct i ca acuratee a manoperelor terapeutice, ortopedice sau chirurgicale. Un
tratament neadecvat, care nu asigur reducerea i imobiliza rea corespunztoare a fracturii de mandibul, va prelungi procesul de vindecare osoas sau/i va favoriza apariia complicaiilor. O serie de ali factori care influeneaz consolidarea osoas sunt legai n principal de pacient: vrst, statusul nutriional, anumite afeciuni generale (boli endocrine, degenerative etc.). Un alt factor de ordin loco-regional este gravitatea leziunilor traumatice. O fractur cominutiv de mandibul, asociat cu plgi perimandibulare i fracturi ale altor oase ale viscerocraniului, constituie premise pentru o vindecare ntrziat i risc de complicaii.
Complicaiile fracturilor de mandibul

n mod clasic, literatura de specialitate mparte complicaiile fracturilor de mandibul n
complicaii Complicaiile
probleme deosebite de hemostaz, dar care pot induce apariia unor hematoame geniene sau ale planeului bucal. Complicaiile secundare sunt de natur septic i se datoreaz pe de o parte faptului c majoritatea fracturi lor de mandibul sunt deschise n cavitatea oral, iar pe de alt parte prezenei dinilor n focarul de fractur, care, prin eventualele leziuni periapicale, pot induce apariia unor astfel de complicaii. Complicaiile tardive apar ca o consecin a gravitii traumatismului, dar mai ales n urma unui tratament inadecvat. Acestea sunt: consolidarea ntrziat, pseudartroza, consolidarea vicioas, constricia de mandibul, anchiloza temporo-mandibular i tulburrile de cretere ale mandibulei. Complicaiile secundare i tardive i atitudinea terapeutic specific pentru acestea sunt discutate n seciunea "Tratamentul corn plicaiilor secundare i tardive".
imediate, secundare i tardive. imediate aparn momentul
traumatismului i se datoreaz n mod direct acestuia. Se refer att la leziunile asociate fracturii de mandibul, ct i la complicaiile locale datorate fracturii de mandibul n sine. Leziunile asociate ale fracturilor de mandibul intereseaz extremitatea cefalic i sunt de cele mai multe ori grave, cu risc vital. Acestea sunt: (1) Iezi uni neurologice (leziuni ale coloanei cervicale, fracturi de baz de craniu, hemoragia intracranian, edemul cerebral posttraumatic), (2) insuficiena respiratorie obstructiv superioar, (3) hemoragia cu risc vital i (4) ocul hipovolemic. Aceste entiti au prioritate de tratament i sunt discutate n seciunea "Algoritm terapeutic de urgen". Complicaiile locale apar n cazul fracturilor cu deplasri importante, care duc la lezarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior. Astfel se produc hemoragii de intensitate mic sau medie, precum i leziuni nervoase datorate comprimrii, elongrii sau secionrii n. alveolar inferior (hipo-janestezia n teritoriul de distribuie al acestuia). Hemoragia din focarul de fractur nu este de obicei important i se oprete spontan sau prin imobiliza rea de urgen. De asemenea, pot aprea hemoragii de intensitate medie, prin lezarea vaselor faciale, linguale sau a ramurilor sale (atunci cnd fracturile se nsoesc de plgi ale prilor moi perimandibulare), care nu ridic
Tratamentul fracturilor de mandibul

Obiective
Obiectivul tratamentului fracturilor de reducerea n poziie corect a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor pn la consolidarea complet, n scopul obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcionaliti normale a aparatului dento-maxilar. Acest deziderat major presupune: a) refacerea formei anatomice i fizionomiei etajului inferior al feei; b) refacerea unei ocluzii normale (habituale); c) restabilirea micrilor n articulaia temporomandibul const n
mandibular;
d) asigurarea unor condiii favorabile pentru aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
pacienii edentai.
Tratamentul fracturilor de mandibul poate fi: 1. Tratament de urgen; 2. Tratament definitiv; 3. Tratamentul complicaiilor secundare i tardive.
336
Tratamentul de urgena
Examenul clinic trebuie s identifice eventualele complicaii imediate, care necesit prioritate de tratament i care implic temporizarea ngrijirilor fracturilor mandibulare. Pacienii cu fracturi mandibulare ce sunt nsoite i de Iezi uni asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului vor fi trimii de urgen ntr-un serviciu de specialitate, de preferin de politraum, iar tratamentul specific oro-maxilo-facial fie se va putea realiza n acel serviciu de ctre medicii specialiti chirurgie oro-maxilo-faciaI, fie pacientul va reveni n serviciul de chirurgie oro-maxilofacial, dup stabilizarea strii generale, pentru tratamentul specific al fracturii de mandibul.
corpi strini; fragmente osoase, dentare, fragmente de proteze etc; snge, mucus, vomismente etc. lambouri post-traumatice obstructive la nivelul cilor aeriene superioare
Meninerea permeabilitii cilor
Algoritm terapeutic de urgen

1. Pacient n stare grav (iminen de stop cardio-respirator)
Criteriile clinice de diagnostic de urgen a stopului cardio-respirator sunt orientative i se bazeaz pe observarea micrilor respiratorii, a coloraiei tegumentelor i prezena sau absena pulsului carotidian. La aceti pacieni se va institui de urgen protocolul de resuscitare cardio-respiratorie "ABe". "A" ("Airways") - eliberarea cilor aeriene superioare Aceasta se face prin identificarea i ndeprtarea, cu indexul sau prin aspiraie, a factorilor obstructivi la nivelul oro-faringelui:
aeriene superioare se va realiza printr-una sau mai multe dintre urmtoarele metode, n funcie de situaia clinic (Fig. 9.32): aezarea pacientului n decubit lateral, cu gura deschis (poziie de siguran), pentru ca secreiile orale s nu se acumuleze n orofaringe; aplicarea pipei Guedel sau a sondei flexibile nazo-faringiene; intubaie rin%ro-traheaI (se va realiza de ctre medicul ATI); puncie traheal / cricotirotomie / traheostomie: Indicaiile punciei traheale / cricotirotom iei / traheotomiei: situaii n care nu s-a reuit permeabilizarea cilor aeriene superioare, cu iminena decesului n cteva minute, i anume: - glosoptoz prin fractur dubl interforaminal / cominutiv de arc mentonier, cu pierderea inseriilor anterioare ale limbii; - retropoziia maxilarului fracturat, asociat cu edem marcat al faringelui i glotei; - hemoragie nazo-faringian ce nu poate fi controlat i inund cile aeriene superioare; - dispnee de cauz periferic sau central.
a
Figura 9.32.
Meninerea permeabilitii cilor
aeriene superioare: a - extensia capului; b - propulsia mandibulei.
Traheopuncia (puncia traheal)
- este denumit impropriu "puncie traheaI", const n fapt n puncia membranei cricotiroidiene, n condiii de urgen, avnd n vedere faptul c traheotomia necesit un timp de intervenie ceva mai lung (Fig. 9.33); - poate fi meninut maximum 45 de minute i permite repermeabilizarea ulterioar a cilor aeriene superioare prin alte mijloace.
incizie orizontal a membranei cricotiroidiene cu lrgirea boant a spaiului creat i introducerea canulei endotraheale, aceasta fiind fixat la tegumente.
Traheotomia - const n permeabilizarea cilor aeriene prin introducerea unei canule endotraheale (Fig. 9.35);
Tehnica traheopunciei:
- puncia membranei cricotiroidiene cu ajutorul unui trocar, imediat sub proeminena laringian (cartilajul tiroid); conectarea ta surs de ox.igen sub presiune (15 L/min).
Figura 9.33. Reprezentarea schematic a punciei traheale.
Cricotirotomia const n permeabilizarea cilor aeriene prin introducerea unei canule endotraheale la nivelul membranei cricotiroidiene (Fig. 9.34);
Tehnica cricotirotomiei:
incizie orizontal de 2 cm, imediat deasupra cartilajului cricoid i disecia planurilor fasciale;
EL..
Figura 9.34. Reprezentarea schematic a cricotirotomiei.
Figura 9.35. Reprezentarea schematic a traheotomiei: a - incizia planurilor superficiale; b - disecia fasciei pretraheale; c - traheotomie vertical; d - traheotomie n "volet".
338
Tehnica traheotomiei: - incizie vertical sau orizontal de 4-5 cm la 2 cm inferior de cartilajul cricoid; disecie boant pn la nivelul fasciei pretraheale; - secionarea istm ului tiroidian; - evidenierea i secionarea traheei (vertical sau "n volet") - cu respectarea urmtoarelor principii: - nu se secioneaz primul inel traheal; - nu se secioneaz traheea sub al4-lea inel traheal; - incizia traheal nu va fi niciodat
orizontal; i
minut, adic o insuflaie dup fiecare cinci compresii toracice, cnd resuscitarea e realizat de dou persoane; dou insuflaii succesive dup 15 compresii toracice, cnd o singur persoan asigur att ventilaia, ct i compresia toracelui); ventilaie cu balon Ruben (pe masc Ambou, pip Guedel, sond nazo-faringian sau sond/canul endotraheal) - numai de ctre medicul ATI; ventilaie asistat - la pacienii la care s-a practicat intubaie rin%ro-traheaI, cricotirotomie sau traheostomie - numai de ctre medicul ATI.
- introducerea canulei de endotraheale fixarea acesteia la tegumente.
Figura 9.36. Traheotomie de
urgen.
(cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
"B" (Breathing) - respiraie asistat Se face la pacienii care nu i - au reluat respiraia spontan, dei au cile aeriene permeabile. Se va institui una dintre metodele de meninere artificial a respiraiei, n funcie de situaia clinic i de metoda de permeabilizare a cilor aeriene superioare folosit la punctul "A": respiraie gur la gur / gur la nas (tehnicile ventilatorii convenionale n cadrul resuscitrii cardio-respiratorii necesit 10-12 insuflaii pe
"C" (Circulation) - asigurarea funciei circulatorii Evaluarea funciei circulatorii const n aprecierea rapid (5-10 sec.) a prezenei pulsului central (carotidian, femural). n absena acestuia, se instituie de urgen msurile de resuscitare cardiac, ca prim intenie practicndu-se masajul cardiac extern. Controlul hemoragiilor grave este de asemenea important pentru meninerea funciei circulatorii. n permanen vor fi monitorizate ritmul cardiac i tensiunea arterial, ca indicatori ai eficienei manoperelor de resuscitare.
Dup restabilirea i meninerea funciilor 'tale, se realizeaz evaluarea secundar a eziunllor post-traumatice. La pacientul care prezint leziuni asociate cu risc vital, se aplic n continuare protocolul descris la punctul II. n cazul pacienilor cu fractur de m andibul i leziuni asociate fr risc vital, eziuni care sunt ns prioritare fracturii de andi bul, se va aplica tratamentul de urgen ':t~~\~ '0\ ~~a~\~~\\ maw\~\'u~\a~~ ":\ ";,~ \)'0
T ea\iza tTansfeTU\ ntT-un seT\Jiciu de specialitate,

cu temporizarea tratamentului definitiv oromaxllo-facial.
II. Pacient cu fractur de mandibul i leziuni asociate cu risc vital

n contextul pacienilor cu traumatisme oromaxilo-faciale, cele mai frecvente leziuni asociate cu risc vital sunt: leziunile neurologice, in s ufi ciena respiratorie obstructiv superioar, hemoragia ~i ~ocu\ hipovo\emic consecutiv.
1. leziuni neurologice leziuni ale coloanei cervicale; fracturi de baz de craniu; hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatic.
gura 36. Fractur de mandibul asociat cu

fractur
de baz de craniu (Le Fort III). (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl]
Leziuni ale coloanei cervicale Sem!7e cli!7ice orie!7tative: extremiti flasce, areflexive; respiraie diafragmatic; abilitatea de a flecta antebraele, imposibilitatea extensiei acestora; reacie la un stimul dureros localizat deasupra, dar nu ~i sub nivelul claviculei; hipotensiune nejustificat de o hemoragie ("oc spinal"). Fracturi de baz de craniu Semne clinice orientative: echimoze periorbitale bilaterale ("n ochelari", "n binoclu") (Fig. 9.37); echimoze retroauriculare bilaterale; chemosis bilateral; epistaxis, rinolicvoree (semnul "inelor de tramvai"); otoragie, otolicvoree; uneori deficite motorii n teritoriul unor nervi cranieni.
Hemoragia intracranian i edemul cerebral post-traumatic Semne clinice orientative: pierderea strii de contien, urmat de un interval lucid, apoi cu o deteriorare brusc i rapid a strii de contien, asociat cu grea, vrsturi; apariia brusc a unei cefalee severe; tinitus pulsatil; pupile inegale; deviaia conjugat a ochilor n jos sau de partea afectat; obnubilare, stupor sau com. Scorul Glasgow Scorul Glasgow este o metod standardizat de evaluare a afectrii neurologice la pacientul comatos, dar totodat i la pacientul politraumatizat. Acesta se bazeaz pe evaluarea clinic a deschiderii ochilor, a rspunsului motor i a rspunsului verbal. Scorul se calculeaz aa cum este artat n Tabelul 1 i poate fi cuprins ntre 3 i 15, un scor 3 fiind cu prognosticul cel mai rezervat, n timp ce 15 este asociat unui prognostic foarte bun. Scorurile intermediare se coreleaz cu prognostice proporionale (Tab. 1.1).
340
2. Tabelul 1.1. Scorul Glasgow pentru evaluarea pacienilor cu traumatisme craniene Deschiderea ochilor (E):
Spontan
Insuficienta
respiratorie
obstructiv
superioar
Semne clinice orientative:

dispnee predominant inspiratorie; tiraj suprasternal, supraclavicular; coborrea proeminenei laringiene n inspir; staz venoas (cianoza feei, turgescena j ugu larelor); anxietate, senzaie de sufocare. Cauzele insuficienei respiratorii obstructive superioare la pacienii cu traumatisme oro-maxilo-faciale sunt diverse, i n funcie de acestea, atitudinea terapeutic va fi adaptat n consecin:
La stimul verbal La durere

Absent
4 3 2 1
6
Rs~uns motor (M):
voluntare la comenzi verbale Localizeaz stim uluI dureros Retrage membrul la stimul dureros Postur anormal n flexie la stimul dureros Postur n extensie la stimul dureros Absent Rs~uns verbal 00: Orientat Confuz, dezorientat Cuvinte ineadecvate Cuvinte neinteligibile Absent SCOR GLASGOW E+ M +V Valoare maxim: 15 Valoare minim: 3
Micri
5
4
3 2 1
---
Aspirarea de corpi strini Identificarea i ndeprtarea acestora de la nivelul oro-faringelui se realizeaz manual sau prin aspiraie, aa cum a fost artat la punctul 1. Bloc maxilar fracturat i deplasat mult spre posterior, ngustnd astfel pasajul aerian Imobilizarea provizorie a maxilarului redus n poziie anterioar, prin "bandaj mentocefalic" sau dispozitiv "n zbal", va duce la eliberarea cilor respiratorii superioare. Pierderea
inseriei anterioare cderea acesteia ctre (glosoptoz)
5 4 3 2 1
a limbii i
posterior
Atunci cnd semnele clinice sugereaz o de baz de craniu, o hemoragie sau un edem intracranian, sau exist orice semn de suspiciune n acest sens, se impune obligatoriu transferul pacientului ntr-un serviciu de neu roch i rurgie/neurologie. n cazul unei suspiciuni de fractur de coloan cervical, nu se va mobiliza capul pacientului, aplicndu-se dac este posibil cu guler cervical Schantz, dup care pacientul va fi transferat de urgen ntr-un serviciu de neu roch i rurgie/neurologi e. De asemenea, n cazul oricrui pacient la care se constat o alterare a strii de contien asociat cu un scor Glasgow sczut, se impune de urgen transferul ntr-un serviciu de neuroch i rurgie/neurologie.
fractur
Apare n cazul unei fracturi duble de corp mandibular, prin deplasarea inferioar i posterioar a fragmentului central, sub aciunea gravitaiei (decubit dorsal) i a musculaturii suprahioidiene (pntece anterior mm. digastrici, mm. geniogloi, mm. geniohioidieni). Pentru eliberarea de urgen a pasajului aerian, este necesar meninerea limbii n protracie (cu fir gros, ac tip agraf, pens encoeur), acest lucru putnd fi realizat i prin reducerea i imobilizarea de urgen a fracturii duble de mandibul.
Edem al prilor moi oro-faringiene Se aplic una dintre metodele de permeabilizare a cilor aeriene superioare (pip Guedel, sond nazo-faringian, intubaie rin%ro-traheaI, traheostomie etc.) discutate la punctul 1.
Hematom disecant al limbii i planeului bucal

Se aplic de urgen una dintre metodele de permeabilizare a cilor aeriene superioare descrise la punctul 1. n general, aceste hematoame sunt autolimitante, existnd ns situaii n care se impune ligatura de urgen a a. carotide externe sau a ramurilor sale, atunci cnd hemoragia este arterial.
III. Pacient cu fractur de mandibul, fr leziuni asociate cu risc vital

Dup anamnez i examen clinic locoregional, se consemneaz obligatoriu n foaia de observaie: datele de identificare ale pacientului, etiologia traumatism ului, momentul producerii (dat, or), sediul i forma clinic a fracturii mandibulare, leziunile dentare concomitente, leziunile prilor moi, corpii strini n plag, alte fracturi asociate ale maxilarului sau ale altor oase ale viscerocraniului, precizndu-se diagnosticul la
3. Hemoragia cu risc vital

Hemoragia cu risc vital apare n 1-3% dintre cazurile de fracturi ale viscerocraniului. Aceasta poate pune viaa pacientului n pericol, pe de o parte prin hipovolemie consecutiv cu instalarea ocului, iar pe de alt parte prin \nsu'ic.\en\a H~sp\la\()T\e o'os\mc\\v super"lOar datorat acumulrii sngelui la nivelul orofaringelui. Atitudinea terapeutic const n asigurarea hemostazei prin ligatura de urgen a vaselor lezate. Sngele acumulat n orofaringe se va ndeprta prin aspiraie, iar la nevoie se va aplica una dintre metodele de meninere a permeabilitii cilor aeriene superioare.
prezentarea pacientului.
sau/i
4. ocul hipovolemic
este definit ca fiind perfuzia a organelor vitale, cu risc leta!. n cazul pacienilor cu traumatisme cranio-faciale, cel mai frecvent apare ocul hipovolemic, n urma unor hemoragii grave. Atitudinea terapeutic de urgen const n manevrele de hemostaz (ligaturi vasculare), simultan cu asigurarea unei linii venoase periferice care s permit refacerea volemiei i celelalte msuri de combatere a ocului, acestea intrnd n atribuiile medicului ATI. Dup rezolvarea complicaiilor cu risc vital, se reevalueaz pacientul din punct de vedere alleziunilor post-traumatice oro-maxilofaciale, se aplic msurile terapeutice de urgen pentru fractura de mandibul, urmnd s se decid dac pacientul trebuie transferat ntr-un alt serviciu de specialitate pentru meninerea funciilor vitale (politraum), cu temporizarea tratamentului definitiv al fracturii.
insuficient acut generalizat ocul
Ori de cte ori exist plgi deschise orale cervico-faciale cu potenial tetanigen, seropromaxia antitetanic lAIPA) trebu'le administrat n mod obligatoriu; nu este necesar administrarea ATPA dac pacientul a fost imunizat cu mai puin de 6 luni n urm. Pentru sutura plgilor ~i reducerea fracturii, se practic anestezia loco-regional prin infiltraie cu substane anestezice locale uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest sens. Dac exist c.ontraindic.aii a\e anesteziei loco-regionale, se va recurge la sedare prin administrarea unor antialgice opioide sau/i barbiturice adecvate, sub supravegherea medicului ATI. Plgile limitate ale limbii, buzelor, mucoasei jugale sau plgile tegumentare superficiale se vor sutura naintea reducerii i imobilizrii fracturii de mandibul. n cazul unor plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se va practica nti reducerea i imobiliza rea de urgen, sutura fcndu-se n continuare, n al doilea timp operator. Se va practica obligatoriu extracia dentar i sutura alveolei postextracionale naintea reducerii i imobilizrii Fracturii de mandibul, n urmtoarele situaii: a) dini cu fractur radicular, irecuperabili; b) dini cu mobilitate excesiv (gr II/III); c) dini care mpiedic reducerea fracturii de
mandibul.
Se
realizeaz
reducerea fracturii de
prin repoziionarea manual a fragmentelor deplasate. Corectitudinea reducerii n poziie anatomic a fragmentelor osoase fracturate este apreciat prin restabilirea ocluziei habituale i a continuitii osoase la nivelul bazilarei mandibulare.
mandibul
342
a
Figura 9.38. Bandajul mento-cefalic - metod de imoblilizare provizorie, de urgen, a fracturile de mandibul: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
a
Figura 9.39. Capelin cu frond mentonier - metod de imobilizare provizorie, de a fracturilor de mandibul : a - reprezentare schematic; b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
urgen,
Figura 9.40. Blocaj intermaxilar de urgen cu ajutorulligaturilor Ernst, ca metod de imobiliza re provizorie, de urgen, a fracturi lor de mandibul: a - reprezentare schematic; b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
fost facil, care permit aplicarea n regim de Contenia fragmentelor osoase, care au urgen a unor ligaturi intermaxilare, sau a unui fo st reduse n poziie corect se realizeaz dispozitiv ortopedic de imobilizare definitiv printr-o imobilizare provizorie (de urgen) (imobilizare intermaxilar prin atele fixate cu folosind dispozitive simple, care pot fi ligaturi de srm circumdentare). n aceste confecionate i aplicate rapid: situaii clinice, tratamentul de urgen, care, de bandaj mentocefalic (Fig. 9.38); cele mai multe ori este un tratament provizoriu, capelin cu frond mentonier - exist coincide cu tratamentul definitiv. dispozitive ortopedice preconfecionate, Examenul radiologic indicat situaiei ajustabile (Fig. 9.39); clinice va ajuta la stabilirea corect a ligaturi interdentare monomaxilare din srm (ligatura hipocratic, "n 8"). diagnosticului i a modalitilor de tratament ligaturi dentare intermaxilare din srm (lvy, definitiv, precum i la apecierea evoluiei Le Blanc, Ernst) - cea mai indicat i sigur vindecrii, sau a posibilelor complicaii ce pot metod de imobilizare de urgen, atunci cnd aprea ulterior. exist uniti masticatorii care s permit aplicarea lor (Fig. 9.40); Tratamentul definitiv ligaturi intermaxilare fixate cu implanturi monocorticale - metod modern ll de Obiective i alegerea metodei imobilizare intermaxilar, care const n de tratament inserarea unor uruburi monocorticale transmucoase deasupra apexurilor dentare i imobilizarea fragmentelor fracturate pe aceste Obiectivele tratamentului definitiv sunt: uruburi; astfel se evit contactul direct cu a) refacerea fizionomic i funcional a etajului parodoniul i deci i efectele negative inferior al feei, prin reducerea corect a consecutive (Fig. 9.41). fragmentelor fracturate i contenia acestora, n Cel mai frecvent, fracturile de mandibul medie 46 sptmni; sunt deschise n cavitatea oral, fapt ce impune b) reducerea, pe ct posibil, a complicaiilor antibioprofilaxia pentru evitarea complicaii lor tardive; septice, precum i medicaie antiinflamatorie c) reducerea perioadei de spitalizare; (AINS) pentru reducerea edemului posttraumatic d) obinerea unor rezultate care s coincid cu
i antialgic
pentru combaterea durerii.
ateptrile
Sunt situaii clinice, cum ar fi fracturile mandibulare incomplete (fisuri), fracturi mandibulare fr deplasare sau chiar fracturi cu deplasare, dar la care reducerea fragmentelor a
n principiu, fiecare form anatomoclinic de fractur mandibular beneficiaz de un tratament individualizat. Alegerea metodei de tratament definitiv trebuie fcut dup precizarea
pacientului.
figura 9.41. \mobi\izare de urgen cu \igaturi intermaxi\are fixate cu implanturi

monocorticale: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur, Dr. V. Panagapoulos)
344
a formei anatomo-clinice a fracturii, dar i n funcie de starea general a bolnavului. Alegerea metodelor de tratament definitiv sunt condiionate de urmtoarele elementele principale: a) localizarea durerii; b) existena de fracturi unice sau multiple; c) existena de fracturi asociate ale maxilarului (n cadrul unui traumatism oro-maxilo-facial, prioritatea tratamentului revine mandibulei, aceasta reprezentnd n situaia respectiv un reper fix important pentru poziionarea fragmentelor osoase ale maxilarului superior); d) sensul i gradul dislocrii fragmentelor osoase; e) direcia liniei de fractur; Oprezena dinilor i statusul odonto-parodontal; g) forma dinilor; h) starea general i vrsta bolnavilor. Datorit acestor factori multipli care trebuie coroborai, nu se pot elabora "scheme-tip" de tratament, n vederea obinerii unei imobilizri ct mai corecte i eficiente. Pentru o fractur mandibular se va alege cea mai adecvat metod de tratament definitiv, adaptat n raport cu tipul i localizarea focarelor de fractur. n unele forme, se impune, n funcie de necesiti, s se asocieze diferite metode terapeutice (ortopedice i chirurgicale).
corect
fracturi incomplete (fisuri), fracturi fr deplasare, sau fracturi cu deplasare, dar cu reducere facil; fracturi ale unghiului mandibularn plin mas muscular sau ale ramului mandibular, fr deplasare; fracturi condiliene (subcondilian joas, subcondilian nalt, intracapsular): se aplic imobiliza rea intermaxilar pentru dou sptmni, dup care se ncepe mecanoterapia; fracturi duble de mandibul, la care reducerea manual a fragmentelor osoase s-a fcut cu
uurin, fcnd posibil contenia corect
urmtoarele
situaii:
prin
folosirea
metodei
de
imobilizare
intermaxilar. Pregtirea cavitii aplicrii
aparatului
orale n vederea de imobilizare
Metode ortopedice
Tratamentul ortopedic definitiv al fracturilor de mandibul const n imobilizarea
intermaxi/ar prin
atele fixate cu Iigaturi de
srm circumdentare (pentru
4-6 sptmni). Indicaiile imobilizrii ortopedice sunt: fracturi incomplete (fisuri osoase), fracturi fr deplasare, fracturi cu deplasare, unice sau duble, la care reducerea manual sa fcut cu
uurin;
pacieni care prezint uniti dentare suficiente pentru aplicarea aparatului de imobilizare intermaxilar (fracturi tip A dup Kruger i Schilli, clasa I dup Kazanjian i Converse); pacieni la care este contraindicat sau care
refuz intervenia chirurgical.
n situaiile clinice n care se indic ca tratament definitiv imobilizarea intermaxilar, tratamentul de urgen coincide cu tratamentul definitiv.
Formele anatomo-c1inice de fractur mandibular care beneficiaz de tratament ortopedic sunt:

fracturi mediane, fracturi paramediane sau fracturi laterale ale corpului mandibular, n
n: 1. anestezia loco-regionaI; 2. detartraj complet: depozitele de tartru mpiedic adaptarea atelelor pe dini i ntrein iritaii ale parodoniului marginal, favoriznd apariia supuraiilor locale; 3. tratamentul provizoriu al cariilor dentare; 4. extracia resturilor radiculare irecuperabile; 5. atitudinea fa de dinii din focarul de fractur (conservatoare, extracie - vezi atitudinea fa de dinii din focarul de fractur). Se aplic nti atela la arcada superioar, maxilarul servind drept criteriu pentru reducerea corect a fracturii de mandibul. Atela va fi fixat cu fire de srm circumdentare (0,2-0,4 mm) i adaptat intim la reliefurile dentare, ntre ecuatorul dinilor i gingie, fr a leza parodoniul marginal. Se vor folosi toate unitile dentare care permit ancorarea, pornind de la molarul de 6 ani sau 12 ani, de o parte, atela maxilar circumscriind arcada dentar superioar pn la molarii de partea opus. Capetele atele lor vor fi ndoite, pentru a nu traumatiza parodoniul marginal sau mucoasa jugal (Fig. 9.42). La nivelul mandibulei, atela se va fixa dup aceleai criterii, dar se va ntrerupe la nivelul focarului de fractur, pentru nu permanentiza un diastazis-ul dintre fragmentele fracturate (Fig. 9.43a). De asemenea, se va evita, pe ct posibil, ancorarea pe dinii vecini focarului de fractur. Odat fixate atele le la nivelul maxilarului i mandibulei, se va aplica fie o imobilizare elastic pentru 24-48 h urmat apoi de imobilizare rigid, fie direct o imobilizare
intermaxi/ar const
Figura 9.42. Aplicarea de atele fixate cu ligaturi de srm circumdentare i imobilizare intermaxilar rigid: a - reprezentare schematic; b - aspect clinic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
Figura 9.43. Erori n tratamentul ortopedic al fracturilor de mandibul: a - nentreruperea atelei la nivelul focarului de fractur poate duce la permanentizarea unui diastazis ntre fragmente; b - aplicarea excentric a traciunii intermaxilare va crea un diastazis la nivelul bazilarei mandibulei.
(atunci cnd deplasrile sunt minime, att n plan sagital, ct i n plan vertical). Se va evita aplicarea imobilizrii intermaxilare excentric la nivelul focarului de fractur, deoarece, dei aparent aceasta apropie fragmentele la nivelul procesului alveolar, se poate instala un diastazis la nivelul bazilarei (Fig.9.43b). Imobilizarea intermaxilar elastic se aplic atunci cnd este nevoie de o reducere lent i progresiv a fragmentelor fracturate, n cazurile n care s-au instalat reaciile posttraumatice - tumefacie, dureri, contractur muscular, fapt ce determin o reducere manual dificil, uneori chiar imposibil. Aceast imobilizare elastic se menine 24-48 ore pn la reducerea corect a fragmentelor fracturate, n continuare contenia realizndu-se printr-o imobilizare intermaxilar rigid (Fig. 9.44).
rigid
Figura 9.44. Aplicarea de atele fixate cu ligaturi de srm circumdentare i imobilizare

intermaxilar elastic.
(cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)

Exist situaii
clinice
fracturi
elastic
condiliene - cnd imobiliza rea
intermaxilar se menine dou sptmni, dup care se ncepe mecanoterapia, pentru a preveni instalarea unei anchiloze temporo-mandibulare.
346
n toate situaiile clinice, imobilizarea rigid se menine 4-6 sptmni la aduli i 6-8 sptmni la
intermaxi/ar Dinii din focarul de fractur se extrag n momentul imobilizriin urmtoarele situaii:
vrs tn ici.
Pacientul necesit maximum 24-48 ore de spitalizare (dac nu apar complicaii), acesta fiind externat cu recomandarea unei medicaii specifice (antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu indicaia unei igiene orale riguroase i cu obligativitatea controlului periodic sptmnal, pe durata imobilizrii. Evoluia procesului de consolidare este urmrit prin examenul clinic periodic sptmnal, pe toat perioada imobilizrii, i presupune: controlul i refacerea integritii aparatului de imobilizare (uneori se poate constata o deteriorare parial sau chiar absena dispozitivului de imobilizare); corectarea tulburrilor de ocluzie dentar consecutive deteriorrii pariale sau totale a aparatului de imobilizare; aprecierea gradului de igien oral a pacientului; identificarea eventualelor semne clinice orale sau cervico-faciale de supuraie n focarul de
fractur;
a) dini ce prezint fracturi corono-radiculare i care sunt irecuperabili din punct de vedere stomatologic; b) dini luxai n urma traumatismului, cu mobilitate excesiv (gradul II/III); c) dini care mpiedic reducerea fragmentelor n poziie corect.
Dinii
12-15
din focarul de fractur se extrag la zile de la imobilizarea intermaxi/ar
testarea vitalitii pulpare la dinii din focarul de fractur - n serviciile de stomatologie; verificarea eventualei mobiliti anormale n focarul de fractur, imediat dup ndeprtarea aparatului de imobilizare. Toate aspectele de mai sus se consemneaz obligatoriu n foaia de observaie a pacientului, care reprezint un act medicolegal ce dovedete evoluia favorabil sau nefavorabil a procesului de vindecare.
n urmtoarele situaii : a) dini din focarul de fractur care contribuie la stabilizarea fragmentelor i nu permit ascensionarea acestora, dar prezint distrucii corono-radiculare, focare cronice periapicale, fracturi interradiculare la dini pluriradiculari etc.; b) dini semiinclui, situai la nivelul focarului de fractur - mai ales molarul trei n fracturile de unghi mandibular, atunci cnd acesta nu a fost extras nainte de aplicarea tratamentului ortopedic, deoarece ar fi dus la instabilitatea fragmentelor osoase; Dac n timpul manevrelor de extracie nu s-au produs deplasri ale fragmentelor osoase, se reaplic imobiliza rea intermaxilar rigid pentru nc 2 sptmni. Dac ns s-au produs deplasri, se reaplic imobilizarea rigid pentru nc 4 sptmni.
Dinii din focarul de fractur se conserv n urmtoarele situaii :
a) dinii din focar sunt integri sau prezint fracturi coronare ce pot fi restaurate prin tratamente odontale sau protetice specifice; b) molarii de minte total inclui n grosimea
Atitudinea fa de dinii din focarul de fractur

Pentru a stabili conduita terapeutic conservatoare sau radical fa de dintele/dinii din focarul de fractur, trebuie ca printr-un examen clinic i radiologic s fie evaluate 12 : rolul dintelui n contenia fracturii; stabilitatea sau mobilitatea acestuia n focarul de fractur; integritatea dintelui/dinilor adiaceni focarului; rolul su fizionomic i funcional.
Figura 9.45. Situaie clinic n care molarul de minte inclus favorizeaz meninerea contactului ntre fragmente, fapt pentru care va fi meninut.
<0SU~U\ ,=?\, I:i~,=?\ S~ aWt. \'0\ ~<0l:.am\ I:i~ '~al:.\Ul, nu mpiedic reducerea i contenia fracturii, i nu
de continuitate oral ; acetia pot uneori favoriza meninerea contactului ntre fragmentele fracturate (Fig. 9.45). n contextul tratamentului conservator al dinilor din focarul de fractur, este necesar extirpa rea pulpar i obturai a de canal, atunci cnd acetia nu rspund la testele de vitalitate sau prezint semne de suferin pulpar - n serviciile de stomatologie. Acest tratament se va aplica dup ndeprtarea aparatului de imobiliza re. La dinii cu fracturi radiculare posttraumatice n treimea apical, ndeosebi la dinii monoradiculari, se va practica rezecia apical. Aceasta se va efectua fie dup ndeprtarea aparatului de imobiliza re, fie intraoperator, atunci cnd s-a optat pentru o metod chirurgical de tratament definitiv al fracturii de
mandibul (osteosintez).
exist soluie
Metode chirurgicale
Consideraiile de ordin estetic, mult mai importante n regiunea oro-maxilo-faciaI, dect n alte regiuni ale corpului, precum i particularitile anatomice ale scheletului viscerocraniului, au constituit dificulti considerabile n implementarea principiilor biomecanice de baz ale osteosintezei, aa cum aceasta este utilizat n fracturile oaselor lungi. n afara faptului c este alctuit din oase mult mai mici, scheletul maxilo-facial este caracterizat printr-o serie de particulariti de
'b.:aTea e\emente\oT ce stahl\hare tzona ce tensiune). Mai mult, pachetul vasculo-nervos alveolar inferior, din interiorul mandibulei, complic utilizarea dispozitivelor de imobilizare n aceast zon. Marginea inferioa r a mandibulei este singura zon unde se gsete de obicei os dur pentru plasarea materialului de osteosintez . Din nefericire, din punct de vedere biomecanic, bazilara mandibulei este mai puin indicat pentru plasarea dispozitivelor de imobilizare (zon de compresie); 4. regiunea condilian, frecvent sediul unei fracturi, se afl ntr-o zon greu accesibil plasrii materialului de osteosintez; 5. de cele mai multe ori, fracturile de mandibul sunt suprainfectate prin deschiderea acestora la nivelul cavitii orale sau a tegumentului. Chiar i n cazul unor fracturi fr deplasare, acestea pot fi considerate deschise sau contaminate, dac traiectul lor traverseaz o zon dentat. Acest lucru a necesitat plasarea chirurgical a materialului de osteosintez numai sub protecie antibiotic. n cursul vindecrii, fragmentele osoase consecutive fracturilor de mandibul sunt supuse unor puternice fore biomecanice dinamice i de aceea, necesit o imobilizare deosebit de stabil . Spre deosebire de mandibul , fragmentele osoase consecutive fracturilor etajului mijlociu al feei sunt supuse unor fore biomecanice statice. Osteosinteza n chirurgia oro-maxilofacial a fost imaginat iniial pentru fracturile de mandibul, ulterior fiind aplicat i pentru
care a trebuit
se
in
cont n a\egerea
frac.tUTi\e etaie\or mii\ociu i superior a\e feei,

n soluiile de continuitate osoas de la nivelul mandibulei i n osteotomiile maxilare i mandibulare din chirurgia anomaliilor dentomaxilare, astzi fiind considerat o intervenie de rutin folosi t n traumatologie, reconstrucie i chirurgie orto gnat. Utilizarea osteosintezei n chirurgia oromaxil o- facial are o istorie mult mai scurt, dar cu un ritm de dezvolta re mult mai rapid dect osteosi nteza pentru oasele lungi. Americanul Gordon Buck este creditat ca fiind primul ca re a plasat un fir de srm intraosos ntr-o fractur de mandibul. Acest lucru se nt mpla n 1847, imediat dup introducerea anesteziei cu eter. Milton Ada ms a fost totui acela care a popularizat tehnica, aceasta fiind recunoscut ca unul dintre progresele cele mai importante din patologia tra umatic oro-maxilo-faciaI. n
tehnicilor i a materialelor de osteosintez: 1. mandibula, singurul os din organism cu dubl articulaie (cte una la fiecare extrem itate) i care articuleaz cu acelai os (craniul prin intermediul osului temporal) necesit o reducere i o imobilizare aproape perfecte, n caz contrar rezultnd tulburri de ocluzie i modificri ale poziiei condililor n cavitatea glenoid; 2. ocluzia habitual ntre dinii maxilarului i ai mandibulei trebuie restabilit complet n cadrul tratamentului chirurgical, aceasta constituind "cheia" sau "reperul" de control al reducerii i imobilizrii perfecte a fragmentelor fracturate. Nu exist alte oase din corp care trebuie repoziionate att de precis. 3. mandibula, supus forelor puternice ale muchilor masticatori, conine dini de-a lungul aceleiai zone unde ar fi fost benefic
348
scurta sa carier (a murit la 52 de ani), Adams a extins limitele eficacitii osteosintezei cu fire metalice i a nmulit aplicaiile sale. Imobiliza rea fracturilor de mandibul prin aceast metod necesita obligatoriu imobiliza re
intermaxilar rigid.
A devenit evident c folosirea osteosintezei cu fir metalic nu oferea o stabilitate interfragmentar suficient pentru a permite funcionalitatea oaselor maxilare n timpul vindecrii, respectiv absena imobilizrii rigide intermaxilare. Imobilizarea rigid intermaxilar oferea adevrata stabilizare a fracturiii; osteosinteza cu fir metalic servea doar sopului reducerii anatomice a fragmentelor osoase i prevenirii deplasrii acestora sub aciunea muchilor masticatori. Pentru a depi lipsa de stabilitate la nivelul focarului de fractur oferit de ligatura cu fir metalic, au nceput s apar dispozitive de osteosintez mult mai rigide. Utilizarea unei tije intramedulare a fost postulat iniial de Majorn 1938, utilizat apoi pe scar larg de ctre Mc Dowell, Barrett-Brown .a. Broele Kirschner unice sau multiple cu diametru de aproximativ 2 mm au fost folosite destul de frecvent. Stabilitatea oferit de aceste tehnici nu era totui adecvat pentru imobiliza rea fracturilor mandibulare. Era necesar, n continuare, asocierea tehnicilor chirurgicale cu cele ortopedice, respectiv imobilizarea rigid intermaxilar. Aproximativ n aceeai perioad, au aprut implantele metalice tip sit, din oel inoxidabil, Cr-Co sau titan, utilizate n dou scopuri i anume: tratamentul fracturilor cominutive de mandibul i oferirea unei matrici n care putea fi inserat o autogref osoas, n fracturile cu pierdere de substan. Nici aceste dispozitive nu ofereau o stabilitate satisfctoare, de cele mai multe ori, aceste site erau ligaturate cu fir metalic i nu fixate la os prin uruburi. ncercrile, de a evita imobilizarea rigid intermaxilar n asociere cu tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibul, au produs numeroase i interesante dispozitive ingenioase. Clemele de os, o alt metod de osteosintez, au fost introduse n jurul anului 1970. Aceste dispozitive funcionau n esen precum o menghin i erau aezate att vestibular ct i lingual la nivelul corticalei osoase mandibulare, fiind utilizate n fracturile oblice, n care forele de compresiune vestibulo-
asigurau un mijloc stabil de Kline, Goode i Shinn, prezentnd cazuri clinice n care au utilizat sistemul de cleme pericorticale Sampson (Pittsburgh, PA) fabricat dintr-un aliaj de Cr-Co-Mo, susineau ipoteza conform creia clema este foarte eficient i elimin sau reduce perioada imobilizrii rigide intermaxilare. Cu toate acestea, datorit alunecrii clemelor, eficacitatea metodei era ndoielnic n lipsa imobilizrii rigide intermaxilare. Cazurile de utilizare a plcuelor i uruburilor au fost raportate sporadic, dup cel de-al doilea rzboi mondial, de Freeman, Thoma, Rank i colaboratorii. Au rezultat numeroase eecuri, probabil datorit lipsei de cunotine n ceea ce privete biomecanica materialului de osteosintez n concordan cu funcionalitatea aparatului dento-maxilar, precum i datorit utilizrii improprii a antibioticelor. ncercrile utilizrii imobilizrii cu plcue i uruburi nainte de 1960, pot fi considerate experimentale. Foarte puine cunotine biomecanice erau folosite n direcionarea aplicrii corecte a plcuelor de osteosintez. Pentru a elimina complet necesitatea imobilizrii rigide intermaxilare, mai muli chirurgi au creat plcue tridimensionale, care aveau o rigiditate mai mare. Rigiditatea acestor plcue, dintre care majoritatea nconjurau mandibula pe sub marginea bazilar, nu permitea o adaptare corespunztoare la conturul osos. La mijlocul anilor 1960, Hans Luhr, nemulumit de vechile tehnici asociate cu imobiliza rea rigid intermaxilar, a desfurat o activitate intens i independent de cercetare n ceea ce privete utilizarea clinic a osteosintezei n chirurgia oro - maxilo-faciaI. Emind ipoteza, c adugarea unei compresii de-a lungul unei fracturi mandibulare, ar oferi rigiditatea interfragmentar necesar eliminrii imobilizrii rigide intermaxilare, acesta a conceput i utilizat o plcu de compresie din Vitallium, folosind principiul alunecrii uruburilorntr-un orificiu excentric, prevzut cu pante diferite. La nceputul anilor 1970, mai muli cercettori au nceput s adopte mult din ceea ce se descoperise n tratamentul prin osteosintez a fracturilor oaselor lungi. Dar, anatomia unic a scheletului regiunii oromaxilo-faciale prezenta serioase provocri pentru a aplica la nivelul mandibulei principiile
osteosintez.
linguale
biomecanice de baz ale osteosintezei oaselor lungi. Dificultatea era dat de forele extrem de puternice exercitate de musculatura masticatorie, de prezena dinilor i a pachetului vasculo-nervos alveolar inferior. Spiessl este primul care a nceput utilizarea i modificarea instrumentarului AO/ASIF n tratamentul prin osteosintez a fracturilor de mandibul. Din 1972, datele pacienilor si au fost nregistrate n centrul AO din Berna (Elveia), pentru un studiu prospectiv referitor la rezultatele tratamentului. Acesta a observat c, pe lng utilizarea plcuelor de compresie folosite n osteosinteza fracturilor oaselor lungi, era necesar i o imobilizare suplimentar la nivel alveolar. n acea perioad, Spiessl i ali autori au demonstrat c plasarea unei plcue de compresie, de-a lungul corticalei vestibulare la nivelul marginii bazilare a mandibulei, ofer o adaptare i o compresie excelent la acest nivel, n schimb aprnd o zon de diastazis osos n regiunea alveolar sau n aa zisa "zon de tensiune". Dup aplicarea unei plcue de compresie la nivelul marginii inferioare a mandibulei ("zon de compresie"), a fost imperios necesar o suplimentare a mijloacelor de imobilizare la nivelul rebordului alveolar (zon de tensiune). Recomandrile AO/ASIF se refereau la aplicarea unei a doua plcue de compresie, ntr-o locaie superioar la nivelul corticalei vestibulare, lucru posibil numai n fracturile unghiului mandibular, cnd dinii puteau fi evitai. n zonele dentate exista o singur alternativ i anume, o bar arcuat Iigaturat de dini. n 1973, Schmoker i Niederdellmann, doi cercettori AO/ASIF au conceput simultan plcua de compresie dinamic excentric, o modificare ingenioas a plcuei standard AO de compresie dinamic. Prin modificarea orificiilor terminale de compresie care nu mai erau paralele cu axul lung al plcuei, plasarea lor dea lungul marginii inferioare a corticalei vestibulare mandibulare, oferea, n acelai timp, o compresiune suficient att la nivelul bazilarei (zona de compresie) ct i la nivelul regiunii alveolare (zona de tensiune). Compresia la nivelul zonei de tensiune (regiunea alveolar) se obine odat cu strngerea uruburilor plasate n orificiile terminale excentrice. luhr i Spiessl, precum i majoritatea celorlali chirurgi, foloseau un abord chirurgical cervical n osteosinteza fracturilor de mandibul. Abordul cervical oferea un acces mai bun la
nivelul focarului de fractur i se credea a fi mai puin septic. Odat cu miniaturizarea plcuelor i a uruburilor, abordul oral a devenit tot mai frecvent, deoarece elimina orice cicatrice rezultat dintr-o incizie cutanat. Studiile ulterioare au artat c incidena complicaiilor septice nu este mai mare comparativ cu abordul cervical, unele studii dnd o cifr chiar mai mic. Michelet a raportat n 1973, utilizarea plcuelor necompresive de dimensiuni mici, maleabile, plasate oral i fixate cu uruburi monocorticale. Champy i colaboratorii (Frana) au efectuat mai multe cercetri cu sistemele bazate pe miniplcue fixate cu uruburi monocorticale. n experimentele sale, Champy a determinat "linia ideal de osteosintez" la mandibul, sau mai concret a stabilit localizarea miniplcuelor la nivelul corticalei vestibulare mandibulare, care s ofere cel mai stabil mijloc de imobilizare. Cea mai eficient localizare a plcuei s-a dovedit a fi la nivelul zonei de tensiune, n regiunea superioar a corticalei osoase vestibulare. Dimensiunile mici ale plcuelor i uruburile monocorticale au permis aplicarea imobilizrii n aceste zone, cu avantaje din punct de vedere mecanic, fr a leza dinii. Plasarea plcuelor la nivelul regiunii alveolare a artat experimental, c poate oferi o imobilizare foarte stabil, att timp ct exist o aliniere adecvat a fragmentelor osoase fracturate. Dei nu erau primii care utilizau miniplcuele, Champy i colaboratorii trebuie creditai pentru crearea bazelor tiinifice ale metodei. Astzi, aceast metod este folosit de majoritatea chirurgilor oro-maxilo-faciali n tratamentul chirurgical prin osteosintez al fracturilor de mandibul, dei indicaiile absolute i relative ale osteosintezei fracturi lor de mandibul vor fi dezbtute nc o perioad de timp. Important este faptul c, orice tehnic nou ofer mai multe avantaje dect o tehnic veche, fr alte dezavantaje majore. Infecia, citat frecvent ca o problem major asociat osteosintezei cu plcue i uruburi, nu a dovedit o rat de apariie diferit, comparativ cu utilizarea metodelor ortopedice de tratament. Pentru tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul, principala metod chirurgical este osteosinteza.
350
Osteosinteza const n descoperirea a focarului de fractur, reducerea fragmentelor n poziie anatomic sub control vizual direct i solidarizarea lor n aceast poziie prin: ligaturi de srm transosoase; miniplcue de osteosintez (din titan sau din materiale resorbabile) sau plci de reconstrucie (din titan);
chirurgical Indicaiile osteosintezei sunt: a) fracturi retrodentare, cu ascensionarea fragmentului distal, asupra cruia nu se poate aciona prin metode ortopedice (fracturi clasa a II-a dup Kazanjian i Converse); b) fracturi cu angrenare strns a capetelor osoase, care nu pot fi degajate prin metode ortopedice (aa numitele "angrenri nereductibile"); c) fracturi cu dislocare mare n care exist interpoziii de pri moi sau corpi strini ntre capetele osoase fracturate; d) fracturi vech i, vicios consolidate, precum i n consolidri ntrziate, pseudartroze; e) fracturi deschise n cavitatea oral, cu decalaj n plan vertical sau/i sagital; Dfracturi la pacieni care nu prezint uniti dentare suficiente care s permit reducerea fracturii pe baza ocluziei (facturi tip B dup Kruger i Schi/ll); g) fracturi la pacieni care nu prezint dini suficieni pentru ancorajul aparatelor ortopedice; h) fracturi multiple sau cominutive, care nu pot beneficia de un tratament ortopedic; i) fracturi ale mandibulei, asociate cu fracturi ale maxilarului superior, cnd restabilirea continuitii mandibulei va fi reper pentru reducerea i contenia fragmentelor osoase ale maxilarului; j) fracturi cominutive mandibulare cu implicarea apofizei condiliene, cnd ar deveni necesar mecanoterapia la 10-15 zile de la imobilizarea intermaxilar. Osteosinteza focarelor de fractur de la nivelul ramului orizontal mandibularva permite ndeprtarea
blocajului rigid dup 10-15 zile, putndu-se ncepe mecanoterapia precoce. k) la cererea pacientului, dup ce acesta a fost informat asupra avantajelor dar i a riscurilor perioperatorii, n comparaie cu metodele ortopedice; l) n cazul bolnavilor psihici, al handicapailor psiho-motori etc., la care compliana fa de imobilizarea intermaxilar este foarte redus.
Osleosinleza CU srm
Osteosinteza cu srm se va efectua cont de urmtoarele recomandri generale (Fig. 9.46, 9.47): 1. Se prefer practicarea unor orificii bicorticale; 2. Orificiile vor fi plasate la cel puin 6 mm de focarul de fractur, pentru a evita fracturarea corticalei osoase n vecintatea focarului; 3. Orificiile vor fi plasate la distan de apexurile dentare i respectiv de canalul mandibular; 4. Diametrul orificiilor practicate va fi n concordan cu grosimea firului de srm (se folosete srm de osteosintez din Wipla cu diametrul de 0,2-0,4 mm); 5. Se vor practica orificiile astfel nct s aib o direcie perpendicular pe corticala osoas, i nu excentric ctre focarul de fractur, pentru a evita fractura rea corticalei osoase n vecintatea focarului; 6. Se vor practica orificiile cu instrumentarul rotativ la turaie redus (max. 8001000 rotaii/min), concomitent cu rcirea cu ser fiziologic la temperatura mediului ambiant; 7. Se va evita strngerea insuficient sau excesiv a srmei de osteosintez, pentru a nu aprea o consolidare deficitar, sau respectiv ruperea firului de srm; 8. Se vor orienta capetele firului de srm n aa fel nct s nu traumatizeze prile moi adiacente focarului de fractur, care ar favoriza apariia dehiscenei sau a supuraiei.
innd
a.
b.
Figura 9.46. Variante ale osteosintezei cu
srm
c.
- reprezentare
schematic.
Figura 9.47.
Osteosintez
cu srm pentru o fractur de unghi mandibular: a - aspect radiologic preoperator; b - aspect radiologic postoperator.
1.
Osteosinteza cu plcue i uruburi se va realiza respecfnd principiile AO/ASIF ll (Association for Ostheosinthesis / Association for the Study of Internat fixation)13:
Plc.u.ele
de
asteas\nte:z.
t(ebu\e
ne
poziionate att liniile de maxim tensiune (situate n apropierea crestei alveolare), ct i pe cele de
compresiune (situate n apropierea marginii bazi/are a mandibulei); Champy14 recomand aplicarea la nivelul focarului de fractur mandibular a dou plcue de osteosintez, una la nivelul zonei de tensiune i alta la nivelul zonei de compresie, pentru a evita apariia unui diastasis ntre fragmentele osoase fracturate (Fig. 9.48);
Figura 9.48. Aspecte de biomecanic n osteosinteza fracturilor de mandibul: a - forele care acioneaz asupra mandibulei fracturate; b - zone de tensiune eD i zone de compresie (C); c - liniile de poziionare a plcuelor de osteosintez descrise de enampy.
352
b
de a - folosirea unei singure plcue n fracturile de unghi mandibular va duce la apariia unui diastazis osos la nivelul bazilare mandibulare; b - plasarea corect, a dou plcue de osteosintez, att n zonele de tensiune, ct i n cele de compresie (reprezentare schematic); c - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
osteosintez:
Figura 9.49.
Poziionarea plcuelor
2. Alegerea corect a poziiei plcuelor de face n funcie de localizarea liniei de fractur, de direcia acesteia, precum i de aciunea musculaturii i de poziia dinilor (Fig. 9.49); 3. n fracturile cominutive de mandibul, se folosirea plcuelor de reconstrucie fixate cu uruburi bicorticale, datorit imposibilitii stabilizrii focarelor de fractur cu ajutorul mini plcuelor de osteosintez;
recomand
5. Se recomand folosirea uruburilor monocorticale cu lungime adaptat poziiei plcuei de osteosintez (plcua plasat ctre creasta alveolar va fi fixat cu uruburi monocorticale scurte, pentru a nltura riscul lezrii rdcinilor dentare); 6. PIcua de osteosintez fixat pe zona de compresie va fi plasat ct mai jos, ctre marginea bazilar, pentru a evita lezarea pachetului vasculonervos alveolar inferior; 7. Orificiile de plasare a uruburilor trebuie s fie adecvate mrimii urubului, fr a fi forate excentric; 8. Plasarea uruburilor se va face n mod egal de-o parte i de cealalt a focarului de fractur, astfel nct forele care acioneaz asupra plcuei de osteosintez s fie echilibrate pe fragmentele fracturate; de asemenea, inserarea uruburilor se va face perpendicular i nu excentric, excepie fcnd uruburile autofixante n plcua de osteosintez (tip SmartLock), care permit o angulare de pn la 10; 9.
Secvenialitatea aplicrii uruburilor
4. Este obligatorie conturarea plcuelor de osteosintez (modelare tridimensional) n vederea asigurrii unui contact pasiv cu osul subiacent (Fig. 9.50);
de
osteosintez
Figura 9.50. Conturarea plcuei de permite un contact pasiv cu osul subiacent. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
se va face dinspre captul spre focar, n mod alternativ;
osteosintez
plcuei
10. Plasarea celui mai apropiat urub de de focarul de fractur se va face la cel puin 56 mm de acesta.
osteosintez fa Intervenia chirurgical se efectueaz sub anestezie general, abordul pentru descoperirea chirurgical a focarului de fractur putnd fi oral sau cervicofacial, n funcie de localizarea i traiectul liniilor de fractur, dar i de dotarea adecvat cu trus i instrumentar necesar. n cazul fracturilor multiplejcominutive este indicat pentru contenia fragmentelor osoase reduse n poziie anatomic, folosirea unei plcue unice de reconstrucie primar sau secundar. n acest context, este respectat conceptuPS de load bearing, care se refer la preluarea n ntregime de ctre placa de osteosintez. a fmelm c.a~e ac.oneaz. aSU\:Ha focarului de fractur, fragmentele osoase fracturate putnd fi meninute n contact neutru. PIcua de reconstrucie, avnd o rezisten mecan ic crescut, respect practic acest principiu. n schimb, miniplcuele de osteosintez folosite n mod curent n tratamentul chirurgical al fracturilor de mandibul, mai puin rezistente la deformare, se supun principiului load sh a ring, n care forele care acioneaz la h'i)/e,v)/~ca'/,y),vi de>Pa'd,v/'?s,vh'1C/sl.vi,bb'JIe>a'1c?1 OSU\U'I, c't 'l ma'ter"la\u\u"l oe os'teosm'tez. 'Un exemplu n acest sens este cazul fracturilor de corp mandibular, unde, la nivelul bazilarei, pe linia de compresie, aceste fore sunt preluate mai mult de os i mai puin de plcua de osteosintez, iar la nivelul liniei superioare de tensiune, forele sunt suportate mai mult de plcua de osteosintez i mai puin de ctre os. Practic, acest principiu se refer la mprirea ncrcrii mecanice ntre os i materialul de
osteosintez.
Pacientul se externeaz cu recomandarea unei medicaii antibiotice, antiinflamatoare i antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmnd a reveni la control sptmnal. Suprimarea firelor de sutur se face dup 7 -1 Ozile. Evoluia procesului de vindecare este urmrit prin examen clinic i radiologic postoperator. Un avantaj important al osteosintezei const n faptul c asigur o reducere anatomic i imprim o vindecare osoas rapid, cu o consolidare adeseori primar, care nu mai implic formarea unui calus fibros, scurtnd astfel durata de formare a calusului osos.
complicaii.
Situaii particulare
ale fracturilor
ae mana{ou(
A. Fracturile de mandibul la copii
Fracturite de mandibul la copii sunt mult mai rare dect la adult, mai ales n perioada 05 ani, cnd supravegherea prinilor reduce considerabil riscul producerii unor leziuni faciale grave. O caracteristic important a fracturilor de mandibul la copii este dat de influena acestora asupra dezvoltrii ulterioare a regiunii oromaxilo-facia le. .:?e>b/I7l.?.vi)e> kda)C' la/'d!.v~ cot7sc'cu"/;p'c' hac'tur"l\or oe mano'lbul la COprl, rezult nu numai din deplasarea i consolidarea vicioas a fragmentelor osoase fracturate, ct mai ales prin interferena centrilor de cretere osoas de la nivelul mandibulei, afectai direct prin traumatism sau prin metodele de tratament aplicate. O atenie deosebit trebuie acordat fracturilor condiliene rezultate, de cele mai multe ori, prin cderi accidentale pe menton. n timp, aceste fracturi sunt nsoite frecvent de o dezvoltare osoas insuficient a mandibulei de partea afectat i, implicit de apariia unei anchiloze temporo-mandibulare sau a unei anomalii dento-maxilare, n perioada de pube~tate sau de adult tn~, cnd tratamentul combinat ortodontic-chirurgical este singurul capabil s rezolve aceast (lroblem grav, cu repercusiuni funcionare i estetice ma(ore. la copii, procesul de vindecare este rapid, ca urmare a ratei metabolice crescute i a ?otenia\u\ui osteogenic ridicat a\ periostu\ui. Consolidarea osoas este precoce, de aproximativ 3 sptmni, ntrzierea sau lipsa instituirii tratamentului, ducnd la consolidri
n alt context, principiul load sharing se la transferul gradual al ncrcrii mecanice de la plcu ctre os, odat cu consolidarea
refer
osoas.
Avnd n vedere aceste principii biomecanice, recomandm aplicarea postoperatorie, dup osteosintez, a unei imobilizri intermaxi(are rigide sau elastice pentru o perioad de 10-15 zile, pentru a limita fmele care acioneaz asupra materialului de
osteosintez. pacienilor
Durata medie de spitalizare n cazul care au beneficiat de osteosintez este de aproximativ 5 zile, dac nu survin
354
vicioase rapide. tardive, cum ar fi consolidarea ntrziat sau pseudartroza sunt aproape inexistente. Mai mult, sub influena stimulilor masticatori, se produce o remodelare osoas remarcabil, chiar i atunci cnd exist o reducere aproximativ a fragmentelor osoase fracturate. De asemenea, sunt tolerate ntr-un grad destul de ridicat, tulburrile de ocluzie consecutive reducerii imperfecte a fragmentelor osoase fracturate, acestea fiind corectate rapid, pe parcursul dezvoltrii osului alveolar i a
erupiei dinilor permaneni.
Complicaiile
ncerca aplicarea unei metode de imobilizare intermaxilar rigid sau elastic folosind ca ancoraj dinii permaneni. n cazul copiilor cu aparate ortodontice fixe, acestea pot fi folosite i pentru realizarea unei imobilizri intermaxilare elastice sau rigide. Atunci cnd exist deplasri importante ale fragmentelor osoase la nivelul corpului mandibular, se poate recurge la tratamentul chirurgical al fracturii de mandibul, realiznduse osteosinteza cu miniplcue i uruburi resorbabile, care nu vor interfera ulterior
creterea osoas mandibular.
particularitate a fracturilor de mandibul la copii este dat de elasticitatea osului mandibular n perioada de cretere, fapt care va predispune la apariia aa-numitelor fracturi "n lemn verde", de cele mai multe ori fr deplasare. Dup perioada precolar, naintea apariiei dentiiei definitive, dinii permaneni, n plin dezvoltare, ocup cea mai mare parte din corpul mandibular. Din acest motiv, fracturile corpului mandibular prezint linii de fractur lungi, oblice, care interfer mugurii dinilor permaneni, dar fr deplasri importante datorit grosimii periostului. Rareori, este necesar ndeprtarea mugurilor dentari afectai, cel mult pot aprea erupii ntrziate ale dinilor implicai. n fracturile mandibulare la COpii, In perioada dentiiei temporare i chiar a dentiiei mixte, dispozitivele de imobilizare care se fixeaz pe dini nu au o stabilitate bun, deoarece forma i mrimea dinilor nu asigur retentivitatea necesar. Anestezia general este absolut necesar n tratamentul fracturilor mandibulare la copii, deoarece la acetia colaborarea este extrem de
dificil.
alt
Fracturile de mandibul la
edentai Situaii particulare de mandibul
Pacienii
ale fracturilor
B. Fracturile mandibulei la edentai

vrstnici, cu traumatisme oromaxilo-faciale pun probleme speciale n tratamentul acestor leziuni. Principiile de tratament respect regulile generale de reducere i imobilizare a fracturilor, aa cum au fost prezentate anterior. Situaia este complicat att de prezena edentaiei pariale sau totale la aceti pacieni, ct i de existena comorbiditilor asociate, aprute odat cu vrsta. Consolidarea fracturilor necesit un timp mai ndelungat, iar incidena complicaiilor tardive (consolidarea ntrziat, pseudartroza, consolidarea vicioas) este mult mai mare. Afeciuni generale, precum osteoporoza, insuficiena renal (determin frecvent osteomalacie) i diabetul zaharat sunt frecvent implicate n creterea timpului de consolidare osoas i n apariia complicaiilor tardive. Studiile din literatura de specialitate au artat c, la nivelul mandibulei edentate exist o tendin de cretere a numrului fracturilor de corp i unghi mandibular, zone n care apar cele mai mari atrofii osoase. Destul de frecvent, sunt ntlnite n fracturile n regiunea condilian (unisau bilateral) datorit faptului c, dintre mecanismele de producere ale fracturilor de mandibul la pacienii vrstnici, pe primele locuri se afl cderile accidentale, n special cele pe menton. Tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul la pacienii vrstnici trebuie s in cont de patologia medical asociat statusului
Dispozitivul de elecie folosit este ina din acrilat, realizat pe model redus. Pentru confecionarea acesteia, se vor lua amprente cu alginat, ulterior realizndu-se reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de contenie i cimenta rea acesteia cu ciment fosfat de Zn sau ciment ionomer de sticl. Toate manoperele de amprentare, reducere i aplicare a gutierei se vor realiza sub anestezie general, ceea ce impune supravegherea copilului 24 de ore postoperator, dup care acesta se poate externa dac nu apar complicaii. La copiii cu dentiie mixt, se poate
gutier
al vrstnicului, complexitatea interveniei chirurgicale i durata anesteziei generale trebuind perfect corelate cu aceste
comorbiditi.
biologic
Este necesar ca intervenia chirurgical s se limiteze la nivelul la care s-a stabilit c pacientul nu prezint riscuri, dect s se recurg la un tratament chirurgical complicat i ndelungat, ce nu ar putea fi eficient din cauza complicaii lor aprute pe parcurs_ n concluzie, tratamentul definitiv al fracturilor de mandibul la pacienii vrstnici trebuie s fie ct mai puin invaziv, dovedindu-se c o metod ortopedic, aplicat corect de la bun nceput, poate conduce la rezultate foarte bune, fr riscuri i fr apariia com plicaiilor tardive. S-a demonstrat, c pacienii edentai sunt mai puin api de a dezvolta fore masticatorii normale i, ca urmare, riscul apariiei deplasrilor, dup reducerea i imobiliza rea prin metode ortopedice a fracturilor de mandibul, scade considerabil. De cele mai multe ori, se obin rezultate funcionale i estetice acceptabile, contrar unei reduceri mai puin corecte, din punct de vedere anatomic.
n fracturile cu minim deplasare sau deplasare uor reductibil, imobilizarea se face astfel: a) la pacienii purttori de proteze, vor fi folosite protezele respective, asociate cu capeUn ~i
frond mentonier;
b) la pacienii care nu sunt purttori de proteze, li se vor confeciona, dup amprentare, o plac palatinal i o in lingual cu valuri de ocluzie (care vor menine o dimensiune vertical de ocluzie adecvat), la care se asociaz, de asemenea, capelin i frond mentonier; n cazul fracturilor cu deplasri relativ importante ale fragmentelor i n cazurile n care poziia anatomic nu se menine dup reducerea fracturii, protezele pot fi fixate prin ligaturi de srm subire trecute circumferenial n jurul mandibulei - serclaj circummandibular (Figurile 1.51,1.52).
Figura 9.51. Serclajul mandibularreprezentare schematic.
356
Figura 9.52. Serclajul mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic.
n cazul fracturi/ar cu deplasri importante, a cror contenie nu poate fi asigurat prin metodele enunate mai sus,
pentru reducerea i imobilizarea fracturii se va folosi o metod chirurgical, respectiv osteosinteza cu fir de srm sau miniplcue i uruburi.
Fracturile de condil mandibular

n funcie de localizarea focarului de se descriu trei forme anatomo-clinice ale fracturilor de condil mandibular: intracapsulare, subcondiliene nalte i subcondiliene joase (ultimele dou forme sunt extracapsulare). Tratamentul chirurgical nu este recomandat n fracturile intracapsulare, profilaxia anchilozei temporo-mandibulare fcndu-se prin mecanoterapie precoce (10-15 zile de la imobiliza re), asociat cu fizioterapie la nivelul articulaiei afectate. Un caz particular este reprezentat de fractura intracapsular a condilului la copii, mai ales prin mecanism indirect, prin cderile pe menton. Dac nu exist alte fracturi asociate la nivelul mandibulei, se recomand instituirea imediat a mecanoterapiei care reprezint principala modalitate de tratament profilactic a anchilozei temporo-mandibulare. Copilul trebuie urmrit periodic la control pe toat perioada creterii, deoarece este posibil afectarea centrilor de cretere condilian, n urma traumatismului. Controlul va consta ntrun examen clinic ce va urmri amplitudinea deschiderii cavitii orale, prezena micrilor condiliene la nivelul articulaiei afectate i eventualele tulburri de cretere a mandibulei (n colaborare cu medicul specialist de ortodonie) . Examenul radiologic periodic va evalua posibilele modificri ce pot aprea la nivelul articulaiei temporo-mandibulare afectate (eventuala anchiloz temporofractur, mandibular).
Fracturile crestei alveolare

Fracturile procesului alveolar sunt nsoite, n majoritatea cazurilor, de avulsii, luxaii i fracturi ale dinilor. De obicei, apar zdrobiri ale crestei osoase i mai rar sunt desprinse fragmente din osul alveolar, pe care dinii rmn implantai. Dac dinii sunt irecuperabili, acetia se extrag, se ndeprteaz eschilele osoase mici i neataate la periost, dup care se regularizeaz structurile osoase proeminente, cutndu-se s se obin o creast alveolar ct mai uniform, favorabil unei protezri ulterioare. Poriunile de mucoas cu aspect necrotic vor fi de asemenea excizate, iar marginile defectului de mucoas rezultat vor fi apropiate i suturate cu fire separate, urmrindu-se o ct mai bun acoperire a osului. Zonele de os denudat se vor proteja cu un pansament cu me iodoformat, meninut fie prin ligaturi de srm, fie printr-o plac acrilic de protecie. n cazul n care fragmentul de creast alveolar este voluminos, aderent de periost, cu dini bine implantai, se va face reducerea sa manual n poziie corect, aplicndu-se apoi un dispozitiv monomaxilar de imobilizare (atel fixat pe dinii poriunilor de arcad integr, sau in lingual din acrilat confecionat pe model redus, fixat cu ligaturi de srm circumdentare).
n cazul fracturilor subcondiliene joase sau nalte, tratamentul definitiv se poate
Figura 9.53. Reprezentarea schematic a liniei de poziionare a plcuei de osteosintez n fracturile subcondilene.
rea [iza, de cele mai multe ori, printr-o printr-o metod ortopedic. Osteosinteza condilului mandibular este indicat doar atunci cnd condilul nu mai este situat n cavitatea glenoid, iar ramul scurtat induce tulburri de oduzie (oduzia "n doi timpi"). Ori de cte ori, ntr-o fractur subcondilian joas sau nalt, condilul este situat n cavitatea glenoid, se va evita osteosinteza condilului, avnd n vedere c riscul posibilelor complicaii este mai mare dect beneficiul terapeutic. n cazul fracturilor subcondiliene asociate cu alte fracturi de mandibul, este indicat osteosinteza n celelalte focare de fractur, fapt ce va permite mecanoterapia precoce dup 1015 zile de la intervenia chirurgical, prin ndeprtarea blocajului intermaxilar elastic sau rigid. n cazul fracturilor subcondiliene cu deplasri importante care induc un deficit oduzal important, se poate realiza osteosinteza de condil mandibular. Se recomand poziionarea plcuei de osteosintez pe o linie paralel cu incizura sigmoid; aceasta va fi plasat de-o parte i de alta a liniei de fractur, n aa fel nct la nivelul colului condilului, s se afle la jumtatea distanei dintre marginea posterioar i incizura sigmoid 16 (Figurile 1.53, 1.54).
Fracturile mandibulare produse prin arme de foc

Sunt fracturi cominutive ale cror linii de se intersecteaz, delimitnd anarhic fragmente multiple. Cointeresarea prilor moi cutaneo-mucoase sau musculare este caracteristic, de cele mai multe ori cu lips de substan la acest nivel, fapt care imprim o not terapeutic particular n cazul acestor fracturi, iarn ceea ce privete aspectul chirurgical, acesta se va referi la reconstrucia complex a etajului inferior al feei.
fractur
Figura 9.54. Fractur subcondilian stng cu bascula rea condilului din cavitatea glenoid: a - aspect radiologic preoperator; b - osteosintez cu plcu i uruburi aspect radiologic postoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
358
Tratamentul corn plicaiilor secundare i tardive

Complicaii secundare
Cele mai frecvente complicaii secundare sunt cele infecioase: supuraii periosoase, supuraiile spaiilor fasciale primare (Fig. 9.55), mai rar ale spaiilor fasciale secundare, sau supuraii difuze. De asemenea, o fractur de mandibul se poate complica secundar cu osteita sau osteomielita mandibulei.
decubit dorsal o perioad lung de timp. Tratamentul acestor bronhopneumonii de aspiraie sau a abceselor pulmonare se face n servicii de specialitate.
Complicaii tardive
apar ca o consecin a gravitii traumatismului, sau n cazul unui tratament incorect, a unui tratament tardiv aplicat sau n lipsa tratamentului specific.
Complicaiile tardive
Leziuni dento-parodontale
n principal la dinii din focarul care i pot modifica poziia, fie datorit traumatismului, fie din cauza suprasolicitrii determinate de aparatul de imobiliza re. De asemenea, pot aprea necroze pulpare la dinii implicai n focarul de fractur, mai ales dac atitudinea terapeutic fa de acetia a lipsit sau a fost incorect (lipsa testrii vitalitii pulpare - n serviciile de stomatologie). n astfel de cazuri se poate recurge la tratamente endodontice sau ortodontice specifice - n serviciile de stomatologie. Se de
fractur,
refer
Consolidarea ntrziat
Este definit ca persistena mobilitatii la nivelul focarului de fractur, dup 68 sptmni de la aplicarea tratamentului ortopedic sau chirurgical. Tratamentul const n ndeprtarea factorilor cauzali, urmat de reaplicarea mijloacelor de imobiliza re a fracturii. n general, se recomand osteosinteza cu
Figura 9.55. Supuraie n focarul de fractur

(abces de spaiu maseterin) - complicaie a unei fracturi de unghi mandibular: a - aspect clinic; b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. BUCUl) Tratamentul acestor complicaii septice este precizat n protocolul capitolului de supuraii i impune incizia i drenajul coleciei purulente, cu suprimarea factorului cauzal. De multe ori nu este necesar ndeprtarea imobilizrii sau a materialului de osteosintez dac nu exist osteit/osteomielit n focar. O complicaie secundar infecioas mai rar este cea pulmonar datorat aspiraii lor secreiilor septice de la nivelul focarului de fractur, la bolnavii cu prag imunitar sczut sau la politraumatizai obligai s stea imobilizai n
plcue i uruburi.
Pseudartroza
unei "false articulaii" (pseudoarticulaie) dat de persistena mobilitii la nivelul focarului de fractur dup 6 luni de la instituirea tratamentului ortopedic sau chirurgical. Clinic, pseudartroza permite o mobilitate mai mult sau mai puin accentuat, fiind descrise trei forme anatomoclinice: (1) strns; (2) lax; i (3) balant. Radiologic se constat o rotunjire a capetelor osoase, de multe ori cu corticalizarea acestora. Tratamentul este chirurgical i const n descoperirea focarului de fractur, ndeprtarea esutului fibro-conjunctiv de la nivelul diastazisului, avivarea capetelor osoase i osteosinteza cu plcue i uruburi. Ori de cte n
Const apariia
ori se constat o lips de substan osoas, cu scurtarea fragmentului osos, este necesar refacerea defectului cu o gref osoas de interpoziie, meninut prin intermediul unei plcue de osteosintez, sau chiar cu ajutorul unei plci de reconstrucie, asociat sau nu cu gref osoas de interpoziie.
fragmentelor vicios consolidate, reducerea lor n poziie anatomic, urmat de osteosintez cu

plcue i uruburi.
Constricia
mandibulei
Consolidarea vicioas
Reprezint o consolidare a unei fracturi ntr-o pozWle oeca\at, neanatom,c, a cape\e\m osoase fracturate, cu formarea unui calus osos care permanentizeaz aceast poziie. Cauzele sunt multiple, fiind n principal legate de fracturi nediagnosticate, lipsa tratamentului, aplicarea unui tratament incorect, sau aplicarea unui tratament tardiv la pacienii politraumatizai a cror stare general nu a permis instituirea unui tratament de specialitate adecvat (de regul prin lipsa de colaborare interdisciplinar). Tratamentul consolidrii vicioase este chirurgical i const n refracturarea
Este o limitare a micrilor de deschidere a cavitii orale prin bride cicatriceale ale prilor moi (periarticulare, cutaneo-mucoase sau musculare perimandibulare) retractile, sau prin dezvoltarea unor focare de miozit osificant
\rauma\\t'.
Tratamentul n astfel de situaii este de obicei profilactic i const n fizio- i mecanoterapie. Tratamentul miozitei osificante traumatice const n extirpa rea chirurgical a Iezi unii, la care se asociaz mecanoterapia.
Anchiloza temporo-mandibular
Apare de obicei dup fracturi intracapsulare ale capului condilian, mai ales la copii (mai rar la adult) i const n apariia unui bloc osos la nivelul articulaiei temporo-
Figura 9.56. Anchiloz temporo-mandibu\ar dup fractur de condil mandibu\ar: a - aspect clinic preoperator cu limitarea marcat a deschiderii gurii i laterodevierea mentonului de partea afectat; b - aspect radiologic preoperator, cu evidenierea blocului de anchiloz; c - s-a practicat artroplastia cu alogref de interpoziie din Dacron ; d - aspect radiologic postoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
360
mandibulare, ce suprim articulaia i implicit condilului n cavitatea glenoid. Tratamentul este chirurgical i const n remodelarea articulaiei prin secionarea blocului osos de anchiloz (artroplastie) i interpunerea unei autogrefe sau a unor alogrefe (Dacron) ntre cavitatea glenoid i condilul articular remodelat (Fig. 9.56).
micrile
Tulburrile de cretere a mandibulei Se asociaz de obicei cu anchiloza temporo-mandibular instalat la copii, n perioada de cretere. Se pare c sunt rezultatul distruciei centrului de cretere condilian sau/i absenei factorului funcional (prin limitarea micrilor de translaie a condilului), n urma traumatism ului (mai ales n cazul cderilor pe menton cu fractur condilian bilateral). Tratamentul este chirurgical i se realizeaz n dou etape. n cazul n care este instalat anchiloza temporo-mandibular, ca prim etap se practic artroplastia, iar dup ncheierea creterii, n a doua etap, se realizeaz alungirea mandibulei prin intervenii de chirurgie ortognat (Fig. 9.57), sau prin elongare osoas dirijat.
bicondilian
Figura 9.57. Retrongnatism mandibular sever prin deficit de cretere, post-traumatic (fractur n copilrie). Se practic osteotomie n "L inversat" (Datillo) cu avansare i gref de interpoziie din creasta iliac (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl)
fracturile etajului mijlociu
al feei
(fracturile masivului facial)
Sub termenul de fracturi ale etajului mijlociu al feei sunt cunoscute leziunile traumatice care intereseaz osul maxilar propriu-zis, ct i alte oase ale viscerocraniului, cu care acesta este n strns conexiune: oasele zigomatice; oasele proprii nazale; oasele lacrimale; oasele palatine; apofizele pterigoide; vomerul; etmoidul, sfenoidul; cornetele nazale inferioare. La nivelul etajului mijlociu al feei, aceste oase delimiteaz caviti anatomice (orbitele, sinusurile maxilare i etmoidale, fosele nazale), care, alturi de particularitile structurale ale osului (compact, spongios i lamelar, de diferite grosimi), determin anumite caracteristici privind rezistena la traumatismele directe. Astfel, Ombredane descrie zone de maxim i minim rezisten, dispuse att n plan vertical, ct i orizontal.
n plan vertical, zonele de maxim sunt reprezentate de trei "stlpi": stlpul anterior (canin) - constituit din eminena canin, continundu-se n sus i nuntru, lateral de apertura piriform, pn la nivelul treimii interne a rebordului orbital superior; stlpullateral (maxilo-malar) - constituit din creasta zigomato-alveolar (n dreptul molarilor superiori unu i doi), continundu-se n sus i n afar cu osul malar i de-a lungul rebordului lateral al orbitei; stlpul posterior (pterigoidian) - constituit din baza tuberozitii maxilare, continundu-se n sus i nuntru cu apofizele pterigoide i apoi cu aripa mare a sfenoidului. n plan orizontal, zonele de maxim rezisten sunt reprezentate de trei "traverse": traversa inferioar (palatin) - constituit din palatul dur; traversa mijlocie (infraorbitaI) - constituit din rebordul orbital inferior, continundu-se posterior cu arcada temporo-zigomatic; traversa superioar (supraorbitaI) constituit din rebordul orbital superior. Zonele de intersecie ntre stlpii i traversele de rezisten formeaz "noduri" de distribuie prin descompunerea vectorilor de for att n componente verticale, ct i orizontale, atenund astfel efectele directe ale traumatism ului (Fig. 9.58). Zonele de minim rezisten sunt reprezentate de pereii osoi dintre stlpii i traversele de maxim rezisten, a cror structur osoas nu este compact, ci spongioas sau lamelar. Din acest motiv, la nivelul etajului mijlociu al feei, liniile de fractur nu urmresc suturile anatomice i nu intereseaz doar un singur os, ci au traiect de-a lungul acestor zone de minim rezisten. n 1901, Rene Le Fort17 a sistematizat fracturile de maxilarn funcie de aceste traiecte specifice ale liniilor de fractur, n zonele de minim rezisten, aa cum este artat n continuare. n vederea unei sistematizri clinicoterapeutice a fracturilor etajului mijlociu al feei, vor fi discutate urmtoarele tipuri de fracturi: fracturile de maxilar; fracturile complexului zigomatic (fracturile de malar); fracturile piramidei nazale.
rezisten
Figura 9.58. Zone de maxim rezisten ale viscerocraniului.
362
Fracturile de maxilar Etiopatogen ie

Datele din literatura de specialitate referitoare la factorii etiologici implicai n fracturile de maxilar sunt relativ constante, menionnd, n ordinea frecvenei, accidentele rutiere, agresiunile umane, accidentele de munc, accidentele sportive, cderi accidentale i alte cauze. Incidena fracturilor de maxilar este mai sczut dect cea a fracturilor de mandibul studiile clinico-statistice indic fapul c din totalul fracturilor viscerocraniului, aproximativ 30% intereseaz maxilarul, n timp ce 70% afecteaz mandibula. Acest lucru se datoreaz faptului c mandibula este mai expus la factorii traumatizani, n timp ce maxilarul este fixat la baza craniului i protejat de proeminene osoase suficient de rezistente (piramid nazal, os zigomatic). Fracturile de maxilar au frecvena cea mai crescut la sexul masculin (60-80%) i afecteaz n special adulii tineri, ntre 20 i 35 de ani, fiind foarte rare la copii. Dintre fracturile de maxilar, cele mai frecvente sunt cele orizontale, tip Le Fort, dintre acestea 27% fiind tip Le Fort 1, 57% tip Le Fort II i 16% tip Le Fort III.
produc deplasri secundare importante, la maxilar musculatura are o influen redus, n principal prin aciunea m. maseter, mm. pterigoidieni, muchii vlului palatin, care, prin compunerea forelor, vor determina o deplasare secundar spre inferior i posterior.
Clasificare. Forme anatomo-clinice

Exist numeroase criterii de clasificare a fracturilor etajului mijlociu al feei, tocmai datorit multiplelor posibiliti de afectare a diveselor structuri osoase care alctuiesc masivul facial.
Fracturi pariale
Fracturile pariale intereseaz un segment izolat din masivul maxilar: fracturi ale crestei alveolare, fracturi ale tuberozitii maxilare, perforaii ale bolii palatine etc.
Fracturile crestei alveolare

Aceste fracturi se produc fie prin traumatisme directe, fie ca accident al extraciei dentare, mai ales la nivelul grupului frontal superior. Sunt mai rare cazurile n care acestea intereseaz zona lateral, n dreptul premolarilor i molarilor superiori, n aceste situaii sinusul maxilar putnd fi deschis. Exist dou situaii clinice n ceea ce privete fracturile crestei alveolare: fie se produce o zdrobire multifragmentar a procesului alveolar, cu sau fr pierdere de substan osoas, fie traiectul de fractur delimiteaz un fragment de proces alveolar, parial desprins i mobil, n bloc cu grupul dentar respectiv (Fig. 9.59).
8iomecanic
Factorii traumatici care acioneaz la nivelul etajului mijlociu al feei pot determina Iezi uni care intereseaz att scheletul osos, ct i prile moi i structurile dento-parodontale. Fracturile de maxilar se produc de cele mai multe ori prin mecanism direct, dar, n funcie de intensitatea, direcia i sediul traumatism ului, aceste fracturi pot fi pariale sau totale, cu sau fr deplasarea primar a fragmentelor osoase. Foarte rar sunt descrise fracturi de maxilar prin mecanism indirect, prin impactul n sens vertical, de jos n sus, al mandibulei pe maxilar, n urma loviturilor sau cderilor accidentale pe menton - rezultnd astfel fracturi verticale sau fracturi tip Le Fort 1. Deplasarea fragmentelor osoase n fracturile blocului maxilar se produce n majoritatea cazurilor sub aciunea direct a forei traumatice (deplasri primare) i este mai puin influenat de aciunea musculaturii (deplasri secundare). Dac la mandibul, muchii masticatori cu inserie pe aceasta
Figura 9.59. Fractura procesului alveolar maxilar. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
La examenul clinic oral, la nivelul mucoasei vestibulare i palatinale se observ echimoze sau plgi sngernde, fragmentul osos putnd fi deplasat fie vestibular, fie palatinal, mpreun cu dinii respectivi. De multe ori, dinii prezint luxaii, uneori cu intruzie sau extruzie, fracturi coronare sau corono-radiculare. Exist situaii clinice n care fragmentul osos delimitat este nfundat n sinusul maxilar sau respectiv n fosa nazal.
Fracturi orizontale
Fractura Le Fort I
Se mai numete fractur transversal joas sau fractur tip Guerin. Linia de fractur are traiect orizontal prin: apertura piriform, deasupra apexurilor dentare, fosa canin, creasta zigomatoalveolar, tuberozitatea maxilar i 1/3 inferioar a apofizelor pterigoide. Astfel, ntregul proces alveolarmpreun cu bolta palatin este desprins de restul masivului facial (Fig. 9.59). Se produce cel mai frecvent prin traumatisme directe aplicate frontal deasupra apexurilor incisivilor, sau uneori lateral, prin traumatisme aplicate n dreptul premolarilor sau molarilor. n mod cu totul excepional se poate produce i prin mecanism indirect, prin impactul mandibulei asupra potcoavei maxilare, n traumatismele aplicate n plan vertical pe menton (agresiune uman, cderi accidentale).
Fracturile tuberozitii maxilare

Se produc foarte rar prin mecanism direct, fiind de cele mai multe ori rezultatul unui accident al extraciei dentare, n timpul manoperei de luxa re distal cu elevatorul a molarului de minte superior. Tuberozitatea maxilar fie va prezenta o fisur, fie va fi desprins parial sau complet, linia de fractur avnd o direcie oblic n sus i napoi. n fracturile cu deplasare, pot aprea semnele clinice ale unei comunicri oro-sinuzale.
Perforaiile bolii
palatine
Sunt ntlnite cel mai frecvent la copii, prin cderea cu gura deschis pe un corp ascuit (creion, b, tub de plastic, andrea etc.). La examenul clinic al nivelul mucoasei palatine se observ o plag sngernd, cu margini anfractuoase, nconjurat de mici echimoze, i care, la explorare, evideniaz o comunicare cu fosa nazal. Astfel, apare epistaxisul, lichidele reflueaz pe nas, iar vocea este nazonat.
Fracturi totale
Fracturile totale ale maxilarului structurile osoase n toat grosimea lor. Acestea se pot clasifica n funcie de orientarea liniilor de fractur (orizontale, verticale sau asocieri ntre acestea).
intereseaz
Figura 9.59. Linia de fractur Le Fort 1.
364
Aspecte clinice la nivel cervico-facial nu sunt prezente semne clinice majore, ci eventuale leziuni asociate ale prilor moi: echimoze, excoriaii, hematoame sau plgi limitate la nivelul regiunii nazo-labiale superioare sau geniene; echimoze vestibulare "n potcoav" la nivelul fundului de an vestibular superior i echimoze palatine, n special la nivelul vlului moale; palpare dureroas la nivelul fundului de an vestibular superior, de-a lungul traiectului de
fractur;
este desprins n totalitate de craniu. Fractura Le Fort II se definete prin componenta orbito-nazosinuzal i traiectul su subzigomatic.
palpare dureroas retrotuberozitar, n dreptul apofizei pterigoide (semnul Guerin); mobilitate anormal a poriunii inferioare a maxilarului, mai ales n sens transversal; tulburri de ocluzie minime, reprezentate fie de contacte premature la nivelul molarilor, bilateral, datorit unei discrete retruzii a maxilarului, fie ocluzie ncruciat atunci cnd exist deplasri n plan transversaL
Figura 9.61.
escoriaii,
Fractur
Le Fort 1,
asociat
cu
b
Figura 9.62. Linia de fractur Le Fort II.
avulsii i luxaii dentare_ (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Fractura Le Fort II
disjuncie craniosau fractur piramidal a maxilarului. Linia de fractur are traiect oblic n jos i napoi prin: oase nazale, os lacrimal, apofiza ascendent a maxilarului, rebordul orbitalla nivelul gurii infraorbitale (podeaua orbitei rmne integr), peretele antero-lateral al sinusului maxilar, 1/3 mijlocie a apofizelor pterigoide, peretele lateral al fosei nazale, vomerul, septul nazal cartilaginos (Fig. 9.62). Mecanismul de producere este numai direct, printr-un traumatism puternic aplicat la nivelul etajului mijlociu al feei, la rdcina nasului, sau uneori, din lateraL Osul maxilar
Se mai
numete
maxilar
joas
Aspecte clinice edem facial important ("facies n butoi"); deformarea etajului mijlociu al feei, cu nfundarea piramidei nazale i a regiunii infraorbitale, dar cu meninerea reliefului zigomatic; echimoze palpebrale i infraorbitale, nsoite de chemosis conjunctivo-bulbar, bilateral; uneori echimoze, hematoame, excoriaii, plgi la nivelul zonei de impact (rdcina nasului); epistaxis bilateral; uneori epiphora prin obstrucia canalului nazolacrimal; tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie) n teritoriul n. infraorbital; emfizem subcutanat prin deschiderea
sinusurilor maxilare i a foselor nazale; echimoze ale mucoasei orale la nivelul fundului anului vestibular superior, dar mai ales la nivelul vlului moale i retrotuberozitar n dreptul apofizelor pterigoide; mobilitate anormal a ntregului bloc maxilar, n bloc cu piramida nazal i podeaua orbitei, cu palparea unei trepte osoase la nivelul oaselor proprii nazale, marginii inferioare a podelei orbitei i crestei zigomato-alveolare; tulburri de sensibilitate n teritoriul n. palatin mare; tulburri de ocluzie: n plan sagital - ocluzie invers la nivelul grupului frontal, datorat unui fals retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos i posterior a blocului osos fracturat; n plan vertical- ocluzie deschis frontal i contacte premature la nivelul molarilor, bilateral; n plan transversal - ocluzie ncruciat, atunci cnd exist i deplasri laterale.
masiv facial de baza craniului. Fracturile Le Fort III au uneori gravitate mare, deoarece se pot nsoi de fracturi propriu-zise ale bazei craniului.
Figura 9.63. Reconstrucie CT tridimensional care evideniaz o linie de fractur Le Fort II. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 9.63. Linia de fractur Le Fort III.
Fractura Le Fort III

Se mai numete disjuncie cranio-maxilar Linia de fractur are traiect oblic n jos i napoi prin: oasele nazale la nivelul suturii nasofrontale, os lacrimal, apofiza ascendent a maxilarului, suprafaa orbital a etmoidului, peretele inferior al orbitei (pn la fisura sfenomaxi\ar), perete\e extern a\ orb'ltei lprin sutura fronto-malar), apofiza pterigoid n 1/3 superioar, arcada temporo-zigomatic, lama perpendicular a etmoidului, vomerul (Fig. 9.64). Mecanismul de producere se datoreaz unui traumatism violent aplicat fie frontal asupra glabelei, fie lateral asupra osului zigomatic, ducnd la desprinderea complet a ntregului
nalt.
Aspecte clinice Semnele clinice eseniale sunt aceleai cu cele din fracturi le tip Le Fort II, tabloul clinic fiind mult mai impresionant prin accentuarea acestora (Fig. 9.65), existnd totodat i unele caracteristici: mobilitate anormal a ntregului etaj mijlociu al feei n raport cu baza craniului, att n sens orizontal, ct i vertical, aceasta putnd fi perceput de pacient n timpul micrilor de nchidere i deschidere a gurii, care au ca rezultat deplasarea n plan vertical a piramidei nazale, oaselor zigomatice i chiar a globilor oculari; tulburri oculare: enoftalmie i diplopie - prin deplasarea podelei orbitei n jos i napoi; alteori exoftalmie i diplopie - prin prezena unor
366
hematoame importante sub- i retrobulbare; de asemenea se pot produce hemoragii intraoculare cu tulburri grave de vedere, precum i pareze ale nervilor ciliari i oculomotori; rinolicvoree (semnul "inelor de tramvai") atunci cnd se nsoete de fractura anterioar a bazei craniului i/sau otolicvoree - atunci cnd se nsoete de fractura bazei craniului la nivelul stncii temporalului; tulburri respiratorii prin obstrucia cilor aeriene superioare prin deplasarea important n jos i napoi a ntregului bloc maxilar. fractura Wassmund III: traiect de fractur Le Fort III, dar fr interesa rea oaselor nazale; fractura Wassmund IV: traiect de fractur identic cu Le Fort III.
Fracturi verticale
Fractura mediosagital a maxilarului
(disjuncia intermaxilar)
Are traiect vertical prin procesul alveolar ntre incisivii centrali, n sus i napoi prin sutura medio-palatin, desprind masivul facialn 1/3 inferioar n dou jumti, cu deschidere anterioar (Fig. 9.66a) sau posterioar (Fig. 9.66b). Se produce prin mecanism indirect n traumatism ele pe menton, pacientul fiind surprins cu gura nchis.
Figura 9.65. Aspect clinic al unei fracturi Le Fort III, cu echimoze n "binoclu" i facies n "butoi". (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Observaii privind sistemul de
clasificare al fracturilor orizontale de maxilar

Clasificarea le Fort este i n prezent cea mai acceptat i folosit n practica clinic, att pentru fracturile orizontale de maxilar, ct i pentru liniile de osteotomie n chirurgia anomaliilor dento-maxilare. Totui, aceast clasificare nu este extrem de precis n ceea ce privete ncadrarea cazurilor clinice, avnd n vedere faptul c n majoritatea situaiilor, linia de fractur nu este strict orizontal, ci de cele mai multe ori o combinaie de linii de fractur orizontale, oblice i verticale. n plus, de multe ori, fracturile de maxilar au un caracter cominutiv, mai mult sau mai puin extins 18 Clasificarea Wassmund 19 reprezint o variant a clasificrii Le Fort, care, dei nu este folosit frecvent n practic, se regsete n unele studii clin ice: fractura Wassmund 1: traiect de fractur Le Fort II, dar fr interesarea oaselor nazale; fractura Wassmund II: traiect de fractur identic cu Le Fort II;
Figura 9.66. Fractura mediosagital a maxilarului: a - cu deschidere anterioar; b - cu desch idere posterioar.
Oral, la nivelul gingivomucoasei alveolare, interincisiv, se observ o plag liniar care se ntinde i la nivelul bolii palatine, pe linia
median.
Fracturi mixte
Fracturile mixte de maxilar asociaz liniile de fractur orizontale cu cele verticale. Aspectele clinice ale acestor fracturi sunt diverse, legate de varietatea liniilor de fractur i de deplasarea fragmentelor osoase. Exist mobilitate anormal a fragmentelor, att n plan vertical, ct i transversal, cu tulburri de ocluzie variate, ati pice. n funcie de traiectul liniilor de fractur, pot fi prezente semne clinice sinuzale sau/i oculare. Sunt descrise unele forme particulare de fracturi mixte:
De asemenea, sunt prezente echimoze vestibulare la nivelul fundului de an vestibular superior n zona frontal, dar i la nivelul palatului dur i a vlului moale. Este caracteristic mobilitatea n plan orizontal, care const n apariia unei diasteme interincisive atunci cnd pacientul strnge dinii n ocluzie i nchiderea diastemei prin apropierea incisivi lor atunci cnd pacientul deschide gura (maxilar "n acordeon").
Fractura paramedian (parasagital, fractura lateral de maxilar)

Are traiect vertical prin procesul alveolar, para median n sus i napoi ctre orbit, sau oblic spre planeul nazal, sinusul maxilar sau tuberozitatea maxilar (Fig. 9.67). Liniile de fractur pot fi unice, dar de cele mai multe ori sunt duble, desprinznd un segment de maxilar cu o mobilitate anormal,
accentuat.
Fractura Huet (fractur "n inim de carte de joc") - asociaz dou linii verticale paramediane ntre incisivul lateral superior i caninul superior, care se unesc i detaeaz premaxila (Fig. 9.68a);
Este n fapt o situaie clinic similar unei fracturi de proces alveolar cu fragment osos detaat, dar a crui traiect de fractur este mult extins n sus, deschiznd aproape ntotdeauna sinusul maxilar.
Figura 9.67.a - fractura Huet; Fractura Richet - asociaz o linie de fractur LeFort 1/11 (unilateral) cu o fractur vertical mediosagital, delimitnd un hemimaxilar (Fig. 9.68b);
orizontal
Figura 9.67. Traiect de fractur maxilar.
parasagital
de
Figura 9.67.b - fractura Richet
368
TRAUMATOLOG I E ORO-MAXI LO-FACIAL

Fractura Bassereau - asociaz o linie de LeFort 1/11 cu dou linii verticale, paramediane, n dreptul premolarilor, delimitnd 3 fragmente (Fig. 9.68c);
fractur orizontal
Fracturi cominutive
multiple linii de fractur, care delimiteaz un numr mare de fragmente osoase, cu dimensiuni variabile, unele dintre ele fiind adeseori compromise (eschile osoase). Fracturile cominutive sunt produse prin mecanism direct, n accidente grave de circulaie, lovituri de copit de cal i proiectile. Sunt frecvent asociate cu plgi zdrobite de mare amploare ale prilor moi cervico-faciale, uneori cu pierdere de substan. Cavitile naturale ale feei (orbite, fose nazale, sinusuri paranazale) sunt deschise, iar reliefurile osoase ale feei sunt deformate datorit deplasrilor importante care se produc n toate planurile. Caracteristicile biomecanice ale traumatismelor generatoare de fracturi cominutive determin un tablou clinic extrem de variat, n funcie de structurile osoase i prile moi afectate, ducnd de multe ori la mutilri grave (Fig. 9.69).
Asociaz
Figura 9.67.(- fractura Bassereau Fractura Walther - asociaz o linie de fractur LeFort 1/11 cu trei linii verticale: una mediosagital i dou paramediane, n dreptul premolarilor, delimitnd astfel 4 fragmente (Fig. 9.68d).
orizontal
Figura 9.67.d- fractura Walther
Figura 9.69. Fractur cominutiv de maxilar: a - aspect clinic; b - reconstrucie tridimensional CAD-CAM pe baza CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Diagnosticul fracturilor de maxilar

Diagnosticul fracturilor de maxilar se stabilete pe baza simptomatologiei clinice i examenelor imagistice, care, pentru depistarea traiectelor de fractur, devin obligatorii.
Tulburri funcionale
dificulti n masticaie, fonaie, deglutiie, dar mai puin importante dectn cazul fracturilor de mandibul, solicitarea funcional a maxilarului fiind pasiv (os fix); uneori tulburri respiratorii prin obstrucia cilor aeriene superioare (corpi strini, deplasarea important a blocului maxilar n jos i napoi);
Manifestri
Semne clinice comune fracturilor de maxilar

Tulburri
morfologice nfundarea etajului mijlociu al feei; edem post-traumatic facial important, care mascheaz de multe ori modificrile de relief osos; prezena de hematoame, echimoze, escoriaii i plgi ale tegumentelor cervico-faciale; accentuarea diametrelor transversale i/sau verticale ale feei; mobilitate anormal mai mult sau mai puin important, n funcie de tipul de fractur; aprecierea mobilitii anormale se face de ctre examinator prin prinderea ntre police i index a arcadei dentare superioare i ncercarea de mobilizare a maxilarului, att n plan vertical, ct i orizontal, pentru a evidenia eventualele deplasri;
clinice orbita le hematoame palpebrale inferioare, chemosis con j unctivo-bulbar; uneori discontinuitate a conturului orbitei cu treapt osoas la nivelul rebordului orbital inferior sau lateral n fracturile Le Fort II sau III; exo- sau enoftalmie; diplopie; pareza pleoapei inferioare - care denot leziuni ale nervului facial, n asociere cu plgi ale prilor moi de vecintate; epifora - presupune implicarea oaselor proprii nazale i oaselor lacrimale, cu obstrucia canalului nazo-lacrimal; clinice nazale i sinuzale epistaxis moderat (n cazul implicrii septului nazal i/sau a sinusului maxilar) sau sever (n cazul interesrii celulelor etmoidale anterioare); discontinuitate osoas cu mobilitate patologic a oaselor nazale n cazul fracturi lor Le Fort II, III sau de piramid nazal; emfizem subcutanat prin deschiderea sinusurilor maxilare; neurologice rinolicvoree, otolicvoree - sugereaz fractura anterioar a bazei craniului; tulburri de sensibilitate (hipo- sau anestezie) pe traiectul nervului infraorbital sau la al nervului palatin mare.
Manifestri
Semne clinice orale echimoze i plgi ale fibromucoasei orale; ntreruperea conturului osos la nivelul crestei zigomato-alveolare; Iezi uni dentare (fracturi coronare sau coronoradiculare, luxaii, intruzii, extruzii sau chiar avulsii dentare).
Tulburri
Manifestri
ocluzale n plan sagital - ocluzie invers la nivelul grupului frontal, datorat unui fals retrognatism maxilar, prin deplasarea n jos i posterior a blocului osos fracturat; n plan vertical - ocluzie deschis frontal i contacte premature la nivelul molarilor, bilateral; n plan transversal- ocluzie ncruciat, atunci cnd exist i deplasri laterale; ati pice, n cazul fracturilor pariale, mixte i cominutive.
Investigaii
radiologice
Examenul radiologic nu este foarte concludent. De aceea, se recomand radiografii n mai multe incidene (fa, profil i semiaxial) pentru a putea depista liniile de fractur care sunt de obicei mascate prin proiecia suprapus a diferitelor structuri osoase ce formeaz masivul facial. Cel mai indicat n aceste cazuri este examenul CT sau, mai sugestiv, examenul CT cu reconstrucie tridimensional.
370
Fracturile de maxilar se consolideaz, de obicei, mult mai repede dect fracturile de mandibul, datorit structurii predominant spongioase a osului i bogatei sale irigaii. Calusul fibros se formeaz n 8-10 zile, iar cel osos n 20-30 de zile. Acest lucru explic natura i frecvena crescut a complicaiilor tardive, care se refer n principal la consolidrile vicioase, n timp ce consolidrile ntrziate sau pseudartrozele sunt cu totul excepionale . Mai puin frecvente dect la mandibul sunt complicaiile secundare supurative, care, dac apar, se datoreaz deschiderii focarelor de fractur n cavitile naturale ale viscerocraniului (cavitate oral, fose nazale, sinusuri paranazale), fiind astfel expuse unui mediu septic. Se pot astfel constitui supuraii geniene, ale sinusului maxilar i orbitei, osteita sau osteomielita maxilarului i uneori supuraii meningeale, encefalice sau chiar tromboflebita sinusului cavernos prin coexistena leziunilor osoase ale bazei craniului i prezena anastomozelor vasculare, care favorizeaz difuzarea endocranian a infeciei.
Tratamentul de urgen
Examenul clinic trebuie s identifice eventualele complicaii imediate, care necesit prioritate de tratament i care implic temporizarea ngrijirilor fracturilor de maxilar. Pacienii cu fracturi de maxilar ce sunt nsoite i de leziuni asociate grave care pun n pericol viaa bolnavului vor fi trimii de urgen ntr-un serviciu de specialitate, de preferin de politraum, iar tratamentul specific oro-maxilofacial fie se va putea realiza n acel serviciu de ctre medicii specialiti chirurgie oro-maxilofacial, fie pacientul va reveni n clinic, dup stabilizarea strii generale, pentru tratamentul specific al fracturii de maxilar.
Algoritm terapeutic de urgen

1. Pacient n stare grav stop cardio-respirator)
(iminen
de
Protocolul terapeutic pentru pacienii n stare grav (iminen de stop cardio-respirator) a fost descris n cadrul tratamentului de urgen al fracturilor de mandibul.
Tratamentul fracturilor de maxilar

Obiective
Tratamentului fracturilor de maxilar are ca obiective reducerea n poziie anatomic i contenia fragmentelor osoase fracturate pn la consolidarea acestora, obinnd n final: reabilitarea fizionom ic i funcional; refacerea dimensiunilor verticale i transversale ale feei; refacerea integritii morfologice a piramidei nazale i a orbitelor; restabilirea ocluziei habituale. Protocolul de conduit terapeut i c la pacienii cu fracturi de maxilar se va aplica n func ie de gravitatea i natura leziunilor, putndu-se defini astfel urmtoarele etape de tratament: 1. Tratament de urgen ; 2. Tratament definitiv; 3. Tratamentul complicaiilor tardive.
II. Pacient cu fractur de maxilar i leziuni asociate cu risc vital

Protocolul terapeutic pentru pacienii care leziuni asociate cu risc vital a fost descris n cadrul tratamentului de urgen al fracturilor de mandibul.
prezint
III. Pacient cu fractur de maxilar, fr leziuni asociate cu risc vital

Dup anamnez i examen clinic locoregional, se consemneaz obligatoriu n foaia de observaie: datele de identificare ale pacientului, etiologia traumatism ului, momentul producerii (dat, or) , sediul i forma clinic a fracturii de maxilar, leziunile dentare concomitente, leziunile prilor moi, corpii strini n plag , alte fracturi asociate ale altor oase ale viscerocraniului, precizndu-se
diagnosticul la prezentarea pacientului.

Ori de cte ori exist plgi deschise orale sau/i cervico-faciale cu potenial tetanigen, seroprofilaxia antitetanic (ATPA) trebuie administrat n mod obligatoriu; nu este necesar administrarea ATPA dac pacientul a fost imunizat cu mai puin de 61uni n urm.
Pentru sutura plgilor i reducerea fracturii, se practic anestezia loco-regional prin infiltraie cu substane anestezice locale uzuale, cnd nu exist contraindicaii n acest sens. Dac exist contraindicaii ale anesteziei loco-regionale, se va recurge la sedare prin administrarea unor antialgice opioide sau/i barbiturice adecvate, sub supravegherea medicului ATI. PIgile limitate ale limbii, buzelor, mucoasei jugale sau plgile tegumentare superficiale se vor sutura naintea reducerii i imobilizrii fracturii de maxilar. n cazul unor plgi ntinse ale prilor moi, cu denudare osoas i desfiinarea pereilor cavitii orale, se va practica nti reducerea i imobiliza rea de urgen, sutura fcndu-se n continuare, n al doilea timp operator. Metodele de reducere i imobilizare de urgen a fracturilor de maxilar difer n funcie de forma anatomo-clinic a fracturii.
aplica un aparat de imobilizare intermaxilar rigid sau elastic similar celui folosit n fracturile de mandibul .
frac.turlle tuberoz\tli maxllare

Aceste fracturi apar ca accidente ale molarului de minte superior. Atitdinea terapeutic de urgen i definitiv pentru aceste situaii fac obiectul i sunt descrise n capitolul "Extracia dentar".
extraciei
Perforaiile
de bolt palatin
Tratamentul de urgen const n aplicarea n defect a unei mee iodoformate meninute cu fire de sutur, sau cu ligaturi de srm "n punte", peste bolta palatin. Ulterior, ca tratament definitiv, perforaiile de bolt palatin se protejeaz cu plci palatinale acrilice realizate dup o simpl amprentare cu alginat.
Fracturi orizontale de maxilar

Tratamentul de urgen al fracturilor orizontale (le Fort 1, II sau III) se adreseaz n primul rnd fracturilor cu deplasare i are ca
obiectiv principal fixarea provizorie a blocului maxilar fracturat la baza osoas cranian, n vederea: combaterii durerii; diminurii hemoragiei; asigurrii unei respiraii normale; transportului pacientului (dac este cazul). Reducerea fracturii de maxilar se realizeaz, sub anestezie local sau/i sedare, printr-una dintre urmtoarele metode: traciune manual direct: se prinde arcada dentar cu degetele nfurate ntr-o compres i se tracioneaz maxilarul anterior i superior, n scopul obinerii unei ocluzii corecte; traciune prin intermediul unor srme de 00,2 -0,4 mm, fixate pe dinii laterali, de-o parte i de alta a arcadei superioare, sensul traciunii fiind de regul n sus i nainte; Imobilizarea PlOvjzo/je de urgen se va realiza cu dispozitive simple, care pot fi confecionate i aplicate rapid, cum ar fi:
Fracturi pariale de maxilar

Fracturile procesului alveolar
Acestea sunt nsoite, n majoritatea cazurilor, de avulsii, luxaii i fracturi ale dinilor. De obicei, apar zdrobiri ale crestei alveolare i, destul de frecvent, sunt desprinse fragmente din osul alveolar, pe care dinii rmn implantai. Dac dinii sunt irecuperabili, acetia se extrag, se ndeprteaz eschilele osoase mici i neataate la periost, dup care se regularizeaz structurile osoase proeminente, cutndu-se s se obin o creast alveolar ct mai uniform, favorabil unei protezri ulterioare. Poriunile de mucoas cu aspect necrotic vor fi de asemenea excizate, iar marginile defectului de mucoas rezultat vor fi apropiate i suturate cu fire separate, urmrindu-se o ct mai bun acoperire a osului. n cazul n care fragmentul de creast alveolar este voluminos, aderent de periost, cu dini bine implantai, acesta se va reduce manual n poziie corect, aplicndu-se apoi un dispozitiv de imobilizare, n funcie de situaia clinic (deplasarea fragmentului fracturat): atunc'l cnd fragmentul este deplasat doar n plan orizontal, se va aplica monomaxilar o atel fixat cu ligaturi de srm circumdentare att pe dinii de pe fragmentul fracturat, ct i pe cei de pe poriunile de arcad integr; atunci cnd exist i deplasri n plan vertical (coborrea sau intrudarea fragmentului), se va
bandaj mento-cefalic; capelin cu frond mentonier

dispozitive ajustabile); ortopedice
(exist
preconfecionate,
dispozitiv "n
zbal" (Fig.
9.69) - se
utilizeaz de obicei n fracturile cu deplasare marcat posterioar a blocului maxilar, atunci
372
cnd trebuie fcut rapid reducerea i imobilizarea fracturii, n scopul transportului de urgen n alte servicii de specialitate pentru leziuni asociate care pun viaa pacientului n pericol. n cazul fracturilor orizontale de maxilar fr deplasare, tratamentul de urgen (provizoriu) coincide cu tratament definitiv i este descris n subcapitolul respectiv. n cazul fracturilor verticale fr deplasare, metodele de contenie coincid cu cele enumerate mai sus i constituie totodat i tratament definitiv.
Fracturi mixte de maxilar

Pentru fracturile mixte, n care exist linii de fractur att orizontale, ct i verticale sau oblice, tratamentul de urgen asociaz metodele descrise anterior, astfel: Mai nti se vor reduce i imobiliza fracturile verticale sau oblice, prin ligaturi hipocratice, ligaturi "n punte" peste bolta palatin, cu ajutorul unei atele monomaxilare fixate cu fire circumdentare pe faa vestibular a arcadei maxilare, restabilind astfel continuitatea arcadei dentare superioare. Odat restabilit continuitatea arcadei maxilare, aceasta va fi imobilizat la mandibul, prin ligaturi dentare intermaxilare din srm (lvy, Le Blanc, Ernst) sau, mai eficient, prin imobiliza re intermaxilar rigid folosind atele fixate cu ligaturi de srm circumdentare, ocluzia dentar habitual constituind criteriul de reducere corect a fragmentelor osoase fracturate. Maxilarul fracturat este imobilizat astfel la mandibul - care reprezint reperul fix - tot complexul mandibulo-maxilar fiind fixat ulterior la baza osoas cranian cu ajutorul unui bandaj mento-cefalic sau a unei capeline cu frond
mentonier.
pentru imobilizarea de urgen a fracturilor Le Fort.
Figura 9.70. Dispozitiv n
"zbaI"
Fracturi verticale de maxilar

Pentru fracturile verticale cu deplasare, att n cazul celor mediosagitale, ct i al celor paramediane, dup reducerea manual a fracturii, se vor utiliza ca dispozitive de
Fracturi cominutive de maxilar

n funcie de situaia clinic, tratamentul de urgen asociaz metodele descrise mai sus, n vederea obinerii unei ct mai bune repoziionri i contenii a fragmentelor osoase fracturate, pn la stabilirea i aplicarea unui algoritm terapeutic definitiv care, de cele mai multe ori, este combinat - chirurgical i ortopedic.
Observaii
imobilizare de urgen: ligatura hipocratic (,,n 8''): se folosete

srm
a 3-4
dini
de 0 0,3-0,4 mm, trecut "n 8"n jurul de-o parte i de alta a liniei de
fractur;
ligaturi de
srm "n punte" peste bolta palatin, care unesc grupuri de dini de-o parte i de alta a liniei de fractur;
atel monomaxilar din srm semirotund

de 1,2 mm sau prefabricate, fixat cu fire circumdentare pe faa vestibular a arcadei maxilare;
imobilizare
rigid, srm
intermaxilar eiastic
sau
Oricare ar fi tipul de fractur de maxilar, se impune antibioprofilaxia pentru evitarea complicaii lor septice, precum i medicaie antiinflamatorie (AINS) pentru reducerea edem ului posttraumatic i antialgic pentru combaterea durerii.
folosind atele fixate cu ligaturi de circumdentare.
Tratament definitiv
Obiectivul tratamentului definitiv al fracturilor de maxilar const n reducerea n poziie corect a fragmentelor osoase dislocate i contenia lor pn la consolidarea complet, n scopul obinerii unei refaceri osoase anatomice, cu restabilirea unei funcionaliti normale a aparatului dento-maxilar. Acest deziderat major presupune: a) refacerea formei anatomice i fizionomiei etajului mijlociu al feei; b) reducerea pe ct posibil a complicaiilor tardive (consolidri vicioase); c) asigurarea unor condiii favorabile pentru aplicarea ulterioar a unui tratament protetic, la
pacienii edentai.
fracturilor de maxilar, nu se pot elabora "scheme-tip" de tratament definitiv n vederea obinerii unei reduceri i imobilizri ct mai corecte i eficiente. Pentru o anumit form anatomo-clinic a fracturii de maxilar, se va alege cea mai adecvat metod de tratament definitiv, adaptat n raport cu tipul i localizarea liniilor de fractur.
Metode ortopedice
Aceste metode au indicaie de elecie n fracturile de maxilar cu component ocluzal i utilizeaz n principal dispozitivele intermaxilare folosite pentru imobiliza rea fracturilor de
mandibul.
Tratamentul ortopedic se va realiza sub anestezie local sau/i sedare.
Principii de tratament
tratamentul fracturilor de maxilar trebuie ct mai precoce, avnd n vedere faptul c acestea au tendin rapid la consolidare, determinnd consolidri vicioase cu tulburri funcionale dificil de corectat ulterior; mai mult, iniierea precoce a tratamentului definitiv prezint urmtoarele avantaje: - favorizeaz reducerea prin mobilizarea uoar a fragmentelor fracturate, nainte de instalarea contracturii musculare reflexe i a deplasrilor secundare sau a organizrii esutului de granulaie interfragmentar; - limiteaz infiltrrile hematice ale prilor moi, evitnd astfel apariia echimozelor i hematoamelorntinse; - reduce riscul apariiei complicaiilor septice; - limiteaz impactul psihologic asupra pacientului prin scurtarea perioadei de tratament; pentru imobilizarea fracturilor de maxilar, se folosesc n general dispozitive similare cu cele folosite n tratamentul fracturilor de mandibul; reducerea i imobilizarea fragmentelor osoase maxilare vor avea ca reper fix raporturile de ocluzie i implicit integritatea mandibulei; din acest motiv, atunci cnd i mandibula este fracturat, aceasta va avea prioritate de tratament, osteosinteza devenind obligatorie la mandibul. Tratamentul definitiv al fracturilor de maxilar se realizeaz prin metode ortopedice, chirurgicale sau combinate. Datorit diversitii i complexitii formelor anatomo-clinice ale
iniiat
Fracturi pariale de maxilar

Tratamentul definitiv se realizeaz prin metode ortopedice descrise n cadrul tratamentului de urgen, care, pentru acest tip de fracturi, coincide cu cel definitiv.
Fracturi orizontale de maxilar

n fracturile orizontale (tip Le Fort 1, II sau III) fr deplasare se va aplica un blocaj intermaxilar rigid sau un aparat de imobilizare intermaxilar rigid, similare celor folosite la mandibul. Maxilarul fracturat este imobilizat astfel la mandibul (care reprezint n acest caz reperul fix), dup care complexul mandibulomaxilar rezultat va fi meninut n poziie anatomic cu ajutorul unei capeline cu frond mentonier (se recomand produsul ortopedic, preconfecionat, ajustabil, elastic). n fracturile orizontale (tip Le Fort 1, II sau III) cu deplasare, reducerea fracturii se realizeaz printr-una dintre urmtoarele metode (unele dintre acestea coincid cu cele de la tratamentul de urgen): traciune manual direct: se prinde arcada dentar cu degetele nfurate ntr-o compres i se tracioneaz maxilarul anterior i superior, n scopul obinerii unei ocluzii corecte; traciune prin intermediul unor srme de 00,2-0,4 mm, fixate pe dinii laterali (canini, premolari), de-o parte i de alta a arcadei superioare, sensul traciunii fiind de regul n sus i nainte;
374
TRAUMATOLOGIE ORO-MAXILO-FAC IAL

procedeul Dufourmentel: traciunea anterioar este facilitat de dou tuburi de cauciuc flexibile introduse prin fosele nazale, care trec prin orofaringe i ies prin cavitatea oral; cu ajutorul pensei Rowe-Killey: asemn toare cu dezimpactorul folosit n chirurgia ortognat; acest procedeu se folosete foarte rar. Imobilizarea definitiv se va face la fel ca n fracturile orizontale fr deplasare, prin blocaj rigid intermaxilar sau aparat de imobilizare intermaxilar rigid, asociate cu capelin cu
frond mentonier.
Fracturi mixte de maxilar

n cazul fracturilor mixte, n care exist linii de fractur att orizontale, ct i verticale sau oblice, tratamentul ortopedic definitiv mbin metodele descrise pentru fracturile orizontale i verticale de maxilar, algoritmul terapeutic al aplicrii metodelor de imobilizare fiind similar cu cel descris la tratamentul de
urgen.
De multe ori, n practic, tratamentul definitiv necesit metode combinate ortopedice i chirurgicale, sau numai metode chirurgicale.
Practic, reducerea i imobilizarea se concomitent, corectitudinea reducerii n poziie anatomic fiind apreciat prin restabilirea ocluziei habituale i prin refacerea continuitii reliefurilor osoase ale masivului facial. n cazul pacienilor care nu prezint suficiente uniti dentare care s permit obinerea unor raporturi ocluzale stabile, este necesar confecionarea i aplicarea unei plci palatinale sau/i a unei ine linguale, ambele cu valuri de ocluzie, astfel nct s permit meninerea unei dimensiuni verticale de ocluzie normale, ct i a unor raporturi ocluzale stabile. La pacienii edentai total purttori de proteze mobile, un element de apreciere a corectitudinii reducerii fracturii l constituie obinerea unor relaii ocluzale corecte ale celor dou proteze aplicate pe cmpul protetic maxilar i respectiv mandibular.
realizeaz
Fracturi cominutive de maxilar

Metodele ortopedice de tratament definitiv au o pondere redus n cadrul algoritmului terapeutic pentru acest tip de fracturi, fiind de cele mai multe ori necesar o asociere ntre tratamentul chirurgical i cel ortopedic.
Observaii
Fracturi verticale de maxilar

n cazul fracturilor verticale de maxilar,
tratamentul definitiv coincide cu tratamentul de urgen. Trebuie menionat faptul c, pentru

fracturile verticale cu deplasare la care reducerea manual este dificil, se poate recurge la o reducere ortopedic lent folosind traciuni elastice intermaxilare cu ajutorul unor inele de cauciuc fixate pe butonii atelelor de imobiliza re, acestea fiind orientate n sensul reducerii n poziie corect a fragmentelor fracturate. Controlul reducerii are ca i criteriu restabilirea ocluziei dentare habituale.
Toate dispozitivele de imobiliza re ortopedic folosite pentru fracturile de maxilar vor fi meninute aproximativ 20-30 de zile, pn la formarea calusului osos. Pacientul necesit 24-48 ore de spitalizare (dac nu apar complicaii care necesit supraveghere continu), acesta fiind externat cu recomandarea unei medicaii specifice (antibiotic, antiinflamatorie, antialgic), cu indicaia unei igiene orale riguroase i cu obligativitatea controlului periodic sptmnal, pe durata imobilizrii. Evoluia procesului de consolidare este urmrit prin examenul clinic periodic sptmnal, pe toat perioada imobilizrii, i presupune: controlul i refacerea integritii aparatului de imobilizare (uneori se poate constata o deteriorare parial sau chiar absena dispozitivului de imobilizare); corectarea tulburrilor de ocluzie dentar consecutive deteriorrii pariale sau totale a aparatului de imobilizare; aprecierea gradului de igien oral a pacientului; identificarea semnelor clinice ale unor eventuale complicaii septice; verificarea eventualei mobiliti anormale a maxilarului, imediat dup ndeprtarea dispozitivelor de imobiliza re.
Metode chirurgicale
n fracturile de maxilar, tratamentul definitiv chirurgical are indicaii mai restrnse dect n fracturile de mandibul i se folosete mai ales pentru fracturile mixte i cominutive, cu deformri importante ale scheletului facial, cnd se impune reducerea chirurgical direct sub control vizuaL De asemenea, tratamentul chirurgical este recomandat i la pacienii edentai parial sau tota\ \a care reducerea fracturii este aleatorie, neexistnd repere fixe dentare care s permit o imobilizare ortopedic corespunztoare. Metodele chirurgicale cele mai utilizate n tratamentul fracturilor de maxilar constau n: suspendri scheletice de tip Adams; osteosintez cu fir de srm sau miniplcue de titan sau din materiale bioresorbabile.
Suspendrile
scheletice de tip Adams
Suspendrile scheletice la distan (Adams) au rolul de a fixa maxilarul sau complexul mandibulomaxilar rezultat prin imobilizare rigid intermaxilar la baza osoas cranian prin ancorarea, cu ajutorul unor fire de srm trecute prin prile moi, la puncte
scheletice situate deasupra liniei de fractur (Fig. 9.70): arcada zigomatic; sutura frontozigomatic; rebordul orbital inferior; spina nazal anterioar etc. Suspendrile la distan trebuie realizate numai dup ce maxilaruljcomplexul mandibulo maxilar a fost redus corect n poziie anatomic, deoarece ele permit numai traciuni verticale, i nu i anterioare sau laterale. De aceea, firele de srm trebuie ancorate ntre punctul scheletic ales (situat deasupra liniei de fractur) i atela mandibular, maxilarul fracturat fiind astfel meninut n poziie corect ntre mandibul i baza osoas cranian. Bineneles, este necesar imobilizarea rigid intermaxilar cu raporturi ocluzale corecte. Practic, aceste metode chirurgicale de suspendare la distan completeaz tratamentul ortopedic definitiv i elimin necesitatea aplicrii unor metode ortopedice de meninere a maxilarului / complexului mandibulo-maxilar pe baza osoas cranian (bandaj mento-cefalic, frond mentonier cu capelin etc.). n fapt, suspendrile la distan nu reprezint un tratament chirurgical propriu-zis, ci unul combinat ortopedic-chirurgical (Fig. 9.71).
k.
Figura 9.71. Variante de suspendri scheletice Adams.
376
Osteosinteza
Osteosinteza const n descoperirea chirurgical a focarului de fractur, reducerea fragmentelor n poziie anatomic sub control vizual direct i solidarizarea lor n aceast poziie prin: ligaturi de srm transosoase; miniplcue de osteosintez (din titan sau din materiale resorbabile). Metodele de osteosintez au avantajul c permit un contact strns ntre fragmentele osoase fracturate, fapt ce duce la formarea rapid a calusului osos, scurtnd cu mult perioada de vindecare. Totodat, acestea ofer posibilitatea interpunerii i meninerii unor grefe osoase care sunt necesare n reconstrucia primar tridimensional n cazul fracturilor cu pierdere de substan (Fig. 9.72). Materialul de osteosintez va fi plasat de obicei la nivelul zonelor de rezisten ale maxilarului ntrerupte de lin ia de fractur, acolo unde osul este mai compact: rebordul orbital inferior, lateral sau superior; creasta zigomato-alveolar; fosa canin; marginile aperturii piriforme; apofiza piramidal a maxilarului; sutura pterigo-maxilar etc. Cel mai frecvent, osteosinteza este indicat n cazul fracturilor orizontale tip Le Fort 1, n care abordul oral, vizualizarea direct a liniei de fractur i plasarea materialului de
osteosintez se realizeaz cu uurin, fapt care va duce n final la rezultate optime. Pentru celelalte tipuri de fracturi de maxilar, abordul este mixt (oral i tegumentar - facial), dificultatea interveniei chirurgicale fiind influenat de traiectul i numrul liniilor de fractur. Materialul de osteosintez cel mai indicat este reprezentat de miniplcuele cu uruburi din titan sau material resorbabil, care prezint o excelent stabilitate tridimensional i ofer un bun suport pentru grefele osoase interfragmentare folosite pentru reconstrucia primar a fracturilor cu pierdere de substan. Osteosinteza cu fir de srm (0 0,2-0,4 mm) trecut perpendicular peste traiectul de fractur are dezavanzajul c ofer o stabilitate doar bidimensional a fragmentelor i nu poate mpiedica o posibil rotaie n ax a acestora, fapt care poate duce la deplasri secundare. De asemenea, osteosinteza cu fir de srm este dificil de efectuat n cazul fracturilor cominutive, cnd exist fragmente osoase multiple de mici dimensiuni. Durata medie de spitalizare n cazul pacienilor care au beneficiat de osteosintez este de aproximativ 5 zile, dac nu survin complicaii. Pacientul se externeaz cu recomandarea unei medicaii antibiotice, antiinflamatoare i antialgice, a unei igiene orale riguroase, urmnd a reveni la control sptmnal. Suprimarea firelor de sutur se face dup 7-10 zile. Evoluia procesului de vindecare este urmrit prin examen clinic i radiologic postoperator.
Figura 9.72. Poziionarea plcuelor de osteosintez pentru: a - fractura Le Fort 1; b - fractura Le Fort II ; c - fractura Le Fort III.
Situaii particulare ale fracturilor de mandibul
Fracturile de maxilar la copii

Fracturile de maxilar la copii sunt mult mai reduse ca frecven dect cele ale adultului, deoarece, n perioada de cretere, neurocraniul este mult mai dezvoltat n raport cu viscerocraniul, pe care l protejeaz. Pe de alt parte, elasticitatea oaselor i a suturilor interosoase, lipsa de dezvoltare a sinusului maxilar, precum i periostul bine reprezentat confer masivului facial o rezisten destul de bun fa de agenii traumatizani. Din aceste motive, fracturile maxilarului sunt de regul "n lemn verde", cu deplasri de mic amploare i mobilitate osoas limitat. Cele mai frecvente fracturi sunt cele pariale ale procesului alveolar nsoite de avulsii, luxaii sau fracturi ale dinilor deciduali sau permaneni, care, din punct de vedere al tratamentului i evoluiei, n general, nu ridic probleme. Dispozitivul de elecie pentru fracturile procesului alveolar la copii este gutiera maxilar din acrilat, realizat pe model redus (Fig. 9.73). Pentru confecionarea acesteia, se vor lua amprente cu alginat, ulterior realiznduse reducerea fracturii, aplicarea gutierei cu rol de contenie i cimenta rea acesteia cu ciment fosfat de zinc sau ciment ionomer de sticl. Toate manoperele de amprentare, reducere i aplicare a gutierei se vor realiza sub anestezie general, ceea ce impune supravegherea copilului 24 de ore postoperator, dup care acesta se poate externa dac nu apar complicaii.
n cazul pacienilor edentai total, metodele ortopedice de tratament definitiv ofer o poziionare relativ a maxilarului pe baza osoas cranian. Metodele chirurgicale sunt cele mai indicate n aceste situaii, bineneles dac starea general a pacientului permite intervenia
chirurgical.
Fracturile de maxilar la pacienii edentai total
La pacienii purttori de proteze totale, tratamentul ortopedic definitiv const n reducerea manual a fracturii, aplicarea protezelor maxilar i mandibular n relaie ocluzal corect, la care se asociaz bandajul mentocefalic sau capelina cu frond mentonier, n scopul imobilizrii maxilarului fracturat la baza osoas cran ian. La pacienii edentai total neprotezai, se vor confeciona, dup amprentare, o in lingual i o plac palatinal, ambele cu valuri de ocluzie, care restabilesc dimensiunea vertical de ocluzie, contenia cranio-maxilar realizndu-se de asemenea cu capelin i frond mentonier. O mai bun fixare la baza osoas cranian se obine folosind suspendrile la distan de tip Adams, ancorajulla mandibul realiznduse fie la proteza total mandibular, fie la ina lingual cu val de ocluzie fixat de cmpul protetic mandibular prin serclaj perimandibular. Osteosinteza cu miniplcue i uruburi rmne metoda chirurgical de elecie n cazul pacienilor edentai total, atunci cnd forma anatomoclinic a fracturii de maxilar, ct i starea general a pacientului permit acest tip de tratament.
Figura 9.73. a - Gutier acrilic pe model redus pentru imobilizarea unei fracturi de proces alveolar; b - cimentarea gutierei acrilice dup reducerea fracturii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
378
Tratamentul complicaiilor tardive

tardive se refer n principal vicioase, cu sau fr lips de substan osoas, nsoite de tulburri estetice i funcionale consecutive. Consolidrile vicioase se datoreaz fie imposibilitii iniierii n timp util a tratamentului specific oro-maxilo-facialla pacienii cu Iezi uni asociate sau la pacienii care se prezint tardiv la medicul specialist chirurg oro-maxilo-facial, fie instituirii unui tratament specific inadecvat. Tulburrile fizionomice se refer n general la deformarea reliefurilor osoase faciale prin consolidarea n poziie neanatomic a fragmentelor osoase fracturate, fapt care poate duce la: retrudarea etajului mijlociu al feei; aplatizarea i lrgirea diametrului transversal al feei; asimetrii faciale produse prin laterodeviaii ale etajului mijlociu al feei; exoftalmie, enoftalmie sau asimetrii ale globilor oculari; deviaii de sept nazal etc. Tulburrile funcionale consecutive consolidrilor vicioase ale fracturilor de maxilar constau n: tulburri ocluzale cu afecta rea funciei la
consolidrile
Complicaiile
masticatorii; tulburri respiratorii prin obstrucia cilor aeriene superioare prin retropoziia vicioas a blocului maxilar; diplopia rezultat prin consolidri vicioase ale pereilor orbitali sau/i prin afectarea musculaturii perioculare; limitarea deschiderii gurii prin consolidarea n poziie retrudat a maxilarului i blocarea apofizei coronoide, chiar cu posibila apariie n timp a unei anchiloze extraarticulare coronoidozigomatice; permanentizarea unor comunicri oro-nazale sau oro-sinuzale n fracturile cu pierderi de
substan osoas.
Aceste tulburri fizionomice i funcionale pot fi nsoite uneori de tulburri de sensibilitate, cum ar fi hipo-, hiper- sau anestezia n teritoriul n. infraorbital, i chiar de tulburri senzoriale, cum ar fi hipo- sau anosmia, mai ales n deviaiile importante ale septului nazal. Interveniile chirurgicale vizeaz nlturarea tulburrilor att fizionomice, ct i funcionale i constau n majoritatea cazurilor n tehnici de chirurgie reconstructiv sau de chirurgie ortognat (osteotomii dirijate, grefe osoase de adiie, alogrefe etc.).
Fracturile complexului zigomatic (fracturile de malar)

Complexul zigomatic este alctuit din osul malar, arcada temporo-zigomatic, marginea inferioar a orbitei, podeaua i peretele lateral al orbitei, apofiza piramidal a maxilarului i peretele anterior al sinusului maxilar. Practic, acesta constituie o unitate osoas care face legtura ntre viscero- i neurocraniu, avnd o form arcuit, ntinzndu-se de la orbit i pn la conductul auditiv extern. Raporturile de vecintate ale complexului zigomatic cu orbita, sinusul maxilar, fosa infratemporal, apofiza coronoid, n. infraorbital i n. zigomatic induc manifestri clinice i tulburri funcionale specifice n fracturile de la acest nivel. Fiind situat n zona lateral i superioar a etajului mijlociu al feei, fracturile complexului zigomatic sunt destul de frecvente i se datoreaz n general traumatismelor directe (agresiuni umane, cderi accidentale etc.).
Clasificare. Forme anatomo-clinice

Formele anatomo-clinice ale fracturi lor complexului zigomatic se clasific dup sediul liniilor de fractur i dup segmentul osos afectat, astfel:
fracturi anterioare: liniile de fractur rebordul orbital inferior i apofiza ascendent a maxilarului, sutura zigomaticotemporal, sutura zigomatico-frontal i peretele anterior al sinusului maxilar, delimitnd astfel parial sau total osul malar. Fracturile anterioare pot fi: - fr deplasare - fisuri ale complexului zigomatic; - cu deplasare: - pariale - limitate la: - rebordul orbital inferior sau peretele lateral al orbitei (Fig. 9.7 4a); - podeaua orbitei - fractura tip blow-out (Fig.9.74b); - peretele antero-lateral al sinusului maxilar;
intereseaz
Figura 9.74. Tipuri de fracturi anterioare ale complexului zigomatic: a - parial a rebordului orbital inferior i lateral; b - "blow-out" a podelei orbitei; c - disjuncie de malar.
380
-totale:
- fractura-disjuncie de malar: linia de fractur traverseaz rebordul orbital inferior i podeaua orbitei, peretele anterior al sinusului maxilar, sutura zigomatico-frontal la nivelul peretelui lateral al orbitei i sutura zigomaticotemporal (Fig. 9.74c). Osul malar, desprins n totalitate, se nfund n sinusul maxilar i fosa infratemporal ("groapa zigomatic"), deplasarea blocului osos fcndu-se de cele mai multe ori n jos i nuntru; - fractura cominutiv a malarului: prezint numeroase linii de fractur care "sparg" osul malarn fragmente osoase de mici dimensiuni;
fracturi posterioare: liniile de fractur intereseaz numai arcada temporo-zigomatic. Fracturile posterioare pot fi: - fr deplasare ("n lemn verde") - sunt foarte rare; - cu deplasare - liniile de fractur pot fi: - unice - determin o denivelare "n treapt" a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75a); - duble - delimiteaz un singur fragment intermediar, cu o nfundare n form de an a arcadei temporo-zigomatice (Fig. 9.75b); - triple - cu dou fragmente intermediare, determinnd o nfundare "n V" a arcadei temporo-zigomatice, cu vrful ctre fosa infratemporal (Fig. 9.75c); - cominutive - delimizeaz multiple fragmente la nivelul arcadei temporozigomatice.
Figura 9.75. Tipuri de fracturi ale arcadei temporo-zigomatice: a - unice; b - duble; c - triple (n "V").
Diagnosticul fracturilor complexului zigomatic

Diagnosticul fracturilor complexului zigomatic se stabilete pe baza simptomatologiei clinice i examenelor imagistice.
Fracturi anterioare cu deplasare

Semnele descrise mai sus (edem, palpebral i conjunctival "n monoclu", epistaxis unilateral) sunt mult mai accentuate (Fig. 9.77), la care se adaug: asimetrie facial prin nfundarea reliefului malar; ntreruperea continuitii osoase la nivelul rebordului orbital inferior, unde se percepe o denivelare "n treapt" sau "n an" a acestuia, i uneori la nivelul peretelui lateral al orbitei, n dreptul suturii zigomatico-frontale. Edemul posttraumatic important uneori mascheaz nfundarea osului malar i fac dificil sau imposibil palparea discontinuitilor osoase; oral, la nivelul crestei zigomato-alveolare se percepe o denivelare "n treapt", dureroas la palpare; exoftalmie (datorat hematomului retrobulbar) sau enoftalmie (prin deformarea pereilor orbitei); crepitaii gazoase datorate emfizemului subcutanat prin ptrunderea aerului de la nivelul sinusului maxilar;
echimoz
Semne clinice ale fracturilor de malar
Fracturi anterioare
Fracturi anterioare fr deplasare
edem post-traumatic al regiunii zigomatice i palpebrale; echimoz palpebral "n monoclu" i echimoze ale conjunctivei bulbare; puncte dureroase la palpare la nivelul suturilor osului zigomatic; discret hipoestezie n teritoriul n. infraorbital; uneori epistaxis unilateral; deschiderea gurii n limite normale (Fig. 9.76).
Figura 9.76. Fractur de malar fr deplasare: a - aspect clinic cu edem i echimoz palpebral "n monoclu"; b - deschiderea gurii n limite normale. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 9.77. Aspectul clinic i radiologic al unei fracturi de malar cu deplasare. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
382
tulburri funcionale: -oculare: cel mai frecvent diplopie prin lezarea muchilor oculomotori sau/i prin deformarea pereilor orbitei; - mandibulare: limitarea mobilitii mandibulei prin blocarea apofizei coronoide de ctre blocul osos malar nfundat n jos i nuntru; tulburri de sensibilitate: hipoestezia, anestezia sau hiperestezie n teritoriul n. infraorbital de partea lezat. de numrul liniilor de fractur (unice, duble, triple), care este ulterior mascat de edem; discret echimoz sau escoriaie n dreptul arcadei temporo-zigomatice; limitarea micrilor mandibulare, care este mult mai evident dect n fracturile anterioare, fragmentul osos nfundat presnd pe apofiza coronoid i pe tendonul m. temporal (Fig. 1. 78).
funcie
Investigaii
radiologice
Fracturi posterioare
Fracturi posterioare fr deplasare
discret echimoz sau escoriaie n dreptul arcadei temporo-zigomatice; palpare moderat dureroas la nivelul arcadei temporo-zigomatice.
Fracturi posterioare cu deplasare

nfundarea reliefului osos al arcadei temporozigomatice, cu perceperea unei discontinuiti osoase "n treapt", "n an" sau "n V", n
Constituie baza diagnosticului fracturilor de malar, examenul radiologic fiind obligatoriu. Pentru stabilirea diagnosticului de fractur de malar, se recomand unul sau mai multe dintre urmtoarele tipuri de investigaii radiologice (imagistice): a) incidena semiaxial Hirtz: cea mai larg indicaie, deoarece proiecteaz reliefurile osoase zigomatice i arcada temporo-zigomatic n afara contururilor osoase cranio-faciale, putndu-se observa liniile de fractur, direcia i gradul de dislocare al fragmentelor ososase; b) CI - indicat mai ales pentru fracturile de malar vechi, vicios consolidate (mai ales CT cu reconstrucie tridimensional) (Fig. 9.79).
Figura 9.78.
Fractur
de arcad temporo-zigomatic: a - aspect clinic cu limitarea deschiderii gurii; b - aspect radio logic. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
Tratamentul fracturilor de malar

Fracturile fr deplasare nu necesit dect un tratament antiinflamator local i pe cale general. Fracturile cu deplasare, indiferent de forma anatomo-clinic, necesit obligatoriu tratament chirurgical, care trebuie instituit precoce, n maximum 5-6 zile de la producerea traumatismului. Dup 10-15 zile, reducerea fracturii devine dificil prin organizarea calusului interfragmentar. Reduse n timp util, fracturile complexului zigomatic se consolideaz n 1520 de zile. Tratamentul chirurgical are rolul de a reduce i menine n poziie anatomic fragmentul osos fracturat i de a restabili, acolo unde este cazul, funcionalitatea globului ocular i mandibulei. Intervenia chirurgical se realizeaz cu abord cutanat sau oral, cel mai frecvent prin metode instrumentale sau, mai rar, prin osteosintez. Cea mai indicat intervenie chirurgical este procedeul Gillies - Dan Theodorescu, care se utilizeaz att pentru reducerea fracturii osului malar, ct i pentru cea a arcadei temporo-
zigomatice. Reducerea fragmentelor osoase se face instrumental, pe cale temporal, cu ajutorul unui elevator drept. Abordul se face printr-o incizie temporal de aproximativ 1- 2 cm, dup care se ptrunde cu elevatorul printre fibrele m. temporal, sub placa malar sau sub arcada temporo-zigomatic i se ridic fragmentul nfundat n poziie anatom ic (Fig. 9.80). Dac blocul osos malar sau arcada
temporo-zigomatic i menin poziia corect,
elevatorul este ndeprtat, plaga chirurgical este suturat, iar pacientul este externat dup 24 de ore, cu prescrie rea unei medicaii antibiotice, antiinflamatoare i antialgice i recomandarea de a evita traumatismele locale. Dac fragmentul fracturat are tendina de renfundare (mai ales n fracturile mai vechi), se recomand meninerea pe loc a elevatorului n tensiune pe fragmentul redus n poziie anatomic, pentru 8-10 zile, fixat cu ajutorul unui bandaj cefalic (pericranian). Pacientul se externeaz dup 24 de ore, cu aceleai recomandri, urmnd s se prezinte la control dup 8-10 zile pentru suprimarea elevatorului. O alt metod instrumental cu abord cutanat, mai rar folosit astzi, const n reducerea fracturii cu un crlig tip Ginestet sau
Figura 9.80. Reducerea pe cale temporal a fracturii de malar (procedeul GillesTheodorescu): a - reprezentare schematic; b - aspect intraoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
384
Strohmeyer, ancorat la una dintre marginile malarului sau arcadei temporo-zigomatice, cu ajutorul cruia se realizeaz o traciune nainte, n sus i n afar, pn cnd fragmentul fracturat se repoziioneaz anatomic. Reducerea pe cale oral este ineficient n fracturile arcadei temporo-zigomatice i este folosit destul de rar pentru fracturile de malar. Metoda const practicarea unei incizii la nivelul fundului de sac vestibular superior, distal de creasta zigomato-alveolar i introducerea unui elevator ascuit i curbat, care, acionnd pe o direcien sus in afar, va reduce osul malarn
poziie anatomic.
Consolidarea fracturilor complexului zigomatic se produce rapid, fragmentele osoase fixndu-se dup aproximativ 10-12 zile. Fracturile fr deplasare se vindec de obicei spontan i fr urmri. Fracturile cu deplasare, dac nu sunt reduse precoce, vor determina complicaii tardive reprezentate de consolidri vicioase, nsoite de tulburri fizionomice importante (nfundarea reliefului osos de la acest nivel), tulburri funcionale (limitarea micrilor mandibulei, diplopie) i parestezii n teritoriul n. infraorbital. Fracturile vechi, vicios consolidate, nsoite de sechele severe fizionomice i funcionale, necesit intervenii chirurgicale de corectare i anume: rezecia apofizei coronoide n cazul unei blocri permanente a acesteia; osteotom ia cu repoziionarea podelei orbitei sau eventual adiie cu nlarea acesteia n cazul diplopiei; reconstrucia reliefului infraorbital prin plastii de adiie (autotransplante de grsime, cartilaj, os, sau cu ajutorul unor materiale aloplastice).
n cazul fracturilor cominutive, ct i a celor de planeu orbital, reducerea fracturii se

poate face pe cale rinologic sau sinuzal, fragmentele fiind meninute n poziie anatomic cu ajutorul unei mee iodoformate sau a unui balon hemostatic nazal, introdus n sinusul maxilar.
n cazul unor fracturi vechi sau al unor fracturi cominutive care nu pot fi reduse i
meninute n poziie anatomic prin metodele descrise mai sus, se recomand ca metod chirurgical osteosinteza prin abord chirurgical direct la nivelul focarului de fractur (Fig. 9.81). Osteosinteza se poate face cu fir de srm sau cu miniplcue i uruburi din titan sau materiale bioresorbabile. Abordul este mixt, oral i cutanat, materialul de osteosintez fiind aplicat la nivelul suturii fronto-zigomatice, arcadei temporo-zigomatice i la nivelul marginii inferioare a orbitei, acolo unde de obicei se afl liniile de fractur. Dac nu survin complicaii, perioada de internare a acestor pacieni este n medie de 3- 5 zile.
Figura 9.81. Abordul chirurgical pentru

osteosinteza fracturilor de malar.
Tratamentul fracturilor de podea de orbit

Tratamentul chirurgical acestui tip de este obligatoriu i ct mai precoce, disfunciile globului ocular cu enoftalmie, diplopie, strabism fiind n prim plan. Calea de abord este cea rino-sinuzaI, reducerea podelei orbitei prbuite n sinus fcnduse cu un decolator sau elevator introdus n sinusul maxilar. Imobiliza rea fragmentelor fracturare n poziie corect se face prin: me iodoformat introdus n sinusul maxilar, al crei capt se scoate prin meatul nazal inferior, n fosa nazal. Mea iodoformat care umple sinusul n totalitate, se menine 1012 zile, pn la apariia calusului fibros; balona gonflabil introdus n sinus, prelungirea sa fiind scoas la nivelul fosei nazale, prin meatul inferior. Suprimarea balonaului se face dup 10-12 zile, prin dezumflarea lui i retragerea din sinus prin fosa nazal.
fractur
Un caz aparte I reprezint fracturile orbital cu hernierea n sinus a esutului celulo-adipos orbital, inclusiv a celor musculo-ligamentare ale globului ocular. Intervenia chirurgical const n repoziionarea n orbit a prilor herniate n sinus, urmat de refacerea pereilor orbitei cu aiutorul unor autogrefe osoase sau alogrefe (Fig. 9.82).
planeului
Figura 9.82. Defect de plan~eu orbitar prin consolidarea vicioas a unei fracturi de malar: a - aspect clinic preoperator, cu devierea liniei mediopupilare; b - aspect radiologic preoperator; c - plastie de adiie cu alogref din Dacron - aspect dinic intraoperator. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
386
Fracturile piramidei nazale

Prin poziia sa proeminent n centrul etajului mijlociu al feei, nasul este expus frecvent traumatismelor. Mai mult, fracturi ale oaselor nazale sunt prezente i n fracturile orizontale de maxilar (Le Fort II i III), sau chiarn cele verticale (disjunciile intermaxilare).
Clasificare
Din punct de vedere anatomoclinic, traumatismele piramidei nazale pot interesa: scheletul osos; scheletul cartilaginos; piramida nazal n totalitate.
echimoze, escoriaii sau plgi. Tumefacia i echimozele piramidei nazale pot masca fracturile scheletului osos sau cartilaginos. deformarea reliefului piramidei nazale n fracturile cu deplasare; crepitaii osoase i mobilitate anormal a oaselor proprii nazale; emfizem subcutanat atunci cnd fractura este deschis la nivelul foselor nazale sau sinusului etmoidal; epistaxis bilateral, marcat; obstrucie nazal, anosmie, rinolalie nchis; rinoscopia anterioar evideniaz soluiile de continuitate ale mucoasei nazale, fracturile de sept nazal sau fragmentele osoase nfundate.
I nvestigaii
radiologice
Diagnosticul fracturilor piramidei nazale

Semne clinice comune ale traumatismelor piramidei nazale
Indiferent de forma anatomo-clinic, o serie de semne clinice sunt comune traumatismelor piramidei nazale: durere spontan i la presiune; edemul piramidei nazale, nsoit sau nu de
Examenul radiologic este obligatoriu pentru precizarea diagnosticului i trebuie fcut att n inciden de profil, semiaxial i chiar axial, pentru a putea identifica liniile de
fractur.
b.
c_
d.
Figura 9.83. Reducerea
imobilizarea fracturilor oaselor proprii nazale.
Tratamentul fracturilor piramidei nazale

Fracturile spontan, fr
funcionale.
fr
consecine
deplasare se vindec anatomice sau
Tratamentul fracturilor cu deplasare urmrete refacerea morfologic i funcional a structurilor nazale traumatizate, prin repoziionarea fragmentelor osteocartilaginoase, n vederea recalibrrii i permeabilizrii foselor nazale. Reducerea fragmentelor fracturate se face prin manevre concomitente exo- i endonazale. Manevrele endonazale se realizeaz cu diverse instrumente boante i constau n micri liniare de recalibrare a foselor nazale, de ridicare a fragmentelor nfundate, n timp ce, cu degetele celelilalte mini, se exercit o contrapresiune pe faa extern a piramidei nazale (Fig. 9.83). Imobilizarea fracturii este indispensabil i const n asigurarea unei presiuni endo- i exonazale. Tamponamentul foselor nazale se execut strns, n uoar hipercorecie, cu me iodoformat, care rea)J2ea2 sJmuJtan .J D bun nemDsta2. Contrapresiunea extern se realizeaz cu ajutorul unui conformator din stents sau aluminiu. Conformatorul i mea iodoformat se menin aproximativ 8-10 zile. Netratate la timp, fracturile cu deplasare ale piramidei nazale se consolideaz n poziii vicioase i duc la modificarea reliefului piramidei nazale i la tulburri funcionale respiratorii i fonatorii.
388
Traumatisme dento-alveolare
Destul de frecvent, traumatismele faciale pot fi izolate, constnd doar n leziuni ale structurilor de sprijin ale dinilor (procesele alveolare). Etiologia traumatismelor dentoalveolare este similar cu cea a celorlalte traumatisme faciale (cdere accidental, accidente de circulaie, agresiune uman sau animal, accidente sportive, accidente de munc sau iatrogene), cu meniunea c acest tip de traumatisme apare mai frecvent la copii, principala cauz fiind cderea accidental. Mecanismul de producere a leziunilor dentoparodontale poate fi direct, forele traumatizante acionnd asupra struc-turilor dentare sau indirect, de obicei n ocluzii forate, n cazul cderi lor sau loviturilor pe menton.
pulp necrotic gangren netratat);
- Dinte cu
(eventual cu
- Dinte devital, cu tratament endodontic refacere coronar (aceste tratamente preexistente pot fi corecte sau nu).
Clasificare
n prezent exist mai multe sisteme de clasificare ale traumatismelor dento-alveolare, cel mai complet fiind sistemul OMS22 (Organizaia Mondial a Sntii) modificat de Andreasen20 Acest sistem include trau-matisme ale structurilor dento-parodontale, ale mucoasei fixe i ale mucoasei mobile bucale, n funcie de aspectele anatomice, terapeutice i de prognostic: 1. leziuni dentare; 2. traumatisme ale esuturilor dentoparodontale; 3. traumatisme ale procesului alveolar; 4. leziuni ale mucoasei fixe i mobile.
fractura radicular poate fi asociat sau nu cu una dintre formele de leziune coronar traumatic de mai sus. Rdcina dentar poate s fie interesat la diferite nivele, linia de fractur avnd o direcie orizontal sau oblic. La examenul clinic, dintele poate prezenta mobilitate, n special n cazul fracturilor situate n 1/3 cervical sau medie. Fractura radicular poate fi produs prin mecanism direct, linia de fractur fiind situat la nivelul zonei de impact sau prin mecanism indirect, cnd linia de fractur este situat la distan. Fractura radicular cu retenie este o form de fractur radicular n care segmentul radicular este meninutn alveol, iar segmentul coronar este avulsionat.
Tratamentulleziunilor dentare
Tratamentul de urgen n aceste leziuni traumatice mbrac o multitudine de aspecte clinice, deja enumerate i clasificate. Tratamentul va fi aplicat n serviciile de stomatologie, prin tratament specific odontal, ortodontic, protetic dentar etc, uneori fiind necesar colaborarea i cu medicul chirurg oromaxilo-facial, n vederea realizrii unor extracii dentare sau a unor rezecii apicale, atunci cnd/unde este necesar. De aceea, n acest capitol vor fi prezentate numai acele situaii n care rezolvarea terapeutic de urgen implic exclusiv sau preponderent modaliti odontale de tratament; celelalte vor fi cuprinse n cadrul disciplinelor stomatologice respective menionate, inclusiv tratamentul odontal necesar, asociat. Din punct de vedere topografic, dinii cel mai frecvent implicai n situaiile respective sunt cei frontali (incisivi i canini), urmai de premolari. Implicarea molarilor este mult mai rar. n ceea ce privete arcadele dentare, dinii arcadei superioare sunt interesai de leziuni traumatice, mult mai des, fa de cei ai arcadei inferioare.
Leziuni dentare
Se descriu clinice:
urmtoarele
forme anatomo-
fisur coronar (la nivelul smalului, fr pierdere de substan); fractura coronar fr expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau fr desch iderea camerei pulpare (nepenetrant sau necomplicat); fractur coronar cu expunerea (descoperirea) pulpei dentare sau cu deschiderea camerei pulpare (penetrant sau complicat), subclasificat astfel: - Dinte cu pulp vital;
Fisura coronar
Leziunea apare doar la nivelul smalului, fr pierdere de substan; se evideniaz prin transiluminare sau prin utilizarea unei substane colorante. Nu este necesar tratament propiu-zis, dar este indicat testarea vitalitii pulpare n serviciile de stomatologie, imediat i apoi dup 6-8 sptmni, uneori i la 6 i respectiv 12luni interval.
Dac lipsa de substan este profund, unii autori recomand coafajul indirect cu hidroxid de calciu i preparate din categoria oxid de zinc-eugenol, meninute n poziie cu ajutorul unei coroane provizorii anatoforme prefabricate, care are i rol restaurator temporar morfofuncional. Restaurarea de durat va fi fcut ulterior, n funcie de rezultatul coafajului indirect. Toate situaiile prezentate mai sus necesit reevaluarea periodic, timp de 6 pn la 12 luni, a vitalitii pulpare la dintele n cauz.
Fractura coronar fr deschiderea camerei pulpare

Denumit
nepenetrant
Fractur coronar
cu deschiderea
fractur coronar
camerei pulpare
Este
penetrant
fractur
coronar denumit i
sau necomplicat, aceast leziune necesit tratament imediat, cu caracter de urgen. Tratamentul respectiv se va efectua n serviciile de stomatologie i este dependent de extinderea i profunzimea lipsei de substan
dur dentar.
sau complicat - ea trebuie s beneficieze de tratament de urgen, difereniat n raport cu mrimea expunerii (a deschiderii), cu starea organului pulpar etc.
Situaii
clinice cu pierdere minim de substan localizat n smal

Se va realiza netezi rea, regularizarea i, eventual remodelarea marginilor de smal fracturate, pentru a evita leziunile de mucoas ale prilor moi (limb, buze, obraji). Dac acest lucru nu este posibil fr afectarea morfologiei funcionale a dintelui, atunci se va restaura lipsa de substan prin tehnici adezive, cu material compozit adecvat, n funcie de situaie.
Situaii stan
Dinte cu
necesitii
pulp vital
clinice cu pierdere de subinteresnd smalul i dentina

protecia
Aceast situaie necesit pulpodentinar corespunztoare,
situaie rspunde integral de instituire imediat a unei terapii de urgen medical adecvate. Abordarea sa poate fi realizat prin: coafaj direct - dac sunt ndeplinite condiiile locale i generale necesare; tehnica de elecie este cea n doi timpi, iar meninerea preparatelor, protecia i restaurarea morfofuncional temporar se realizeaz cu ajutorul unei coroane provizorii anatoforme prefabricate; amputaie vital - la dinii cu rdcina n curs de mineralizare i apex nc neformat, pn la nchiderea acestuia; extirpare vital - n toate celelalte cazuri, inclusiv eecul celor anterioare.
Aceast
nainte de alegerea unei soluii de restaurare coronar. Suprafaa dentinar denudat este acoperit cu un "Iiner" pe baz de hidroxid de calciu (i/sau, eventual, pe baz de ciment cu ionomeri de sticl), apoi se reface morfologia coronar prin tehnici adezive, cu materiale compozite. Dac fragmentul fracturat poate fi recuperat (regsit) i este intact, se indic reataarea sa n poziia iniial, folosind tehnici adezive amelo-dentinare, fr a mai implica obligatoriu alte materiale, n raport cu situaia
clinic.
Dinte cu
pulpar
necroz
sau gangren
Se procedeaz la instituirea imediat a tratamentului endodontic corespunztor situaiei clinice n cauz.
Dinte devital, cu tratament endodontic i refacere coronar preexistent

n cazul corectitudinii tratamentului existent, verificat clinic i radiologic, tratamentul imediat urmrete restaurarea
390
morfofuncional odontal, de obicei prin tehnici adezive, cu materiale compozite (dac situaia clinic o permite), inclusiv cu mijloace suplimentare de retenie i agregare, sau uneori prin mijloace protetice dentare. Dac tratamentul existent este incorect, se ncearc reluarea i corectarea sa, sau abordarea prin alte mijloace terapeutice, n raport cu situaia clinic a dintelui n cauz.
Fractura radicular n 1/3 medie

de obicei se vindecarea, fr s fie necesar tratamentul endodontic. Pentru a asigura vindecarea, trebuie s se practice imobiliza rea rigid a dintelui pentru 2-3 luni. Dac exist deplasare, dar aceasta este minim, se poate tenta reducerea deplasrii prin cateterizarea canalului radicular cu instru-mentar endodontic. Dac se reuete reducerea fracturii, se practic tratament endodontic cu obturaie de canal i imobilizarea rigid a dintelui pentru 2-3 luni. Dac deplasarea fragmentelor este important i nu se poate obine reducerea, se practic extracia celor 2 fragmente dentare (coronar i radicular).
obine
Dac nu exist deplasare,
Fractura radicular
Dini
temporari
fr mobilitate clinic: expectativ, deoarece

se vor resorbi normal ulterior; cu mobilitate clinic: extracia segmentului coronar; segmentul radicular nu va fi extras pentru a nu leza foliculul dintelui permanent, cu excepia situaiilor clinice care exclud acest risc (foliculul dintelui permanent este situat la
distan).
dinii
Fractura
radicular vertical
Are ca indicaie extracia dintelui respectiv.
Dini permaneni
funcie
Alegerea soluiei terapeutice variaz n de localizarea liniei de fractur i de deplasarea fragmentelor dentare:
Traumatismele tesuturilor parodontale

este un traumatism la nivelul structurilor de sprijin fr deplasri sau mobilitate anormal a dinilor, dar cu prezena unei reacii marcate la percuie. Subluxaia (mobilizarea) este un traumatism al structurilor de sprijin n care apare mobilitate dentar anormal, dar fr prezena deplasrii dentare. Dintele subluxat este sensibil la percuia n ax i la percuia
transversal.
Contuzia
parodontal
Fractura radicular n 1/3 apical

Dintele i pstreaz vitalitatea n multe cazuri, i nu este necesar tratamentul endodontic. Aceast situaie este ntlnit mai frecvent n cazul fracturilor fr deplasare, i tratamentul va consta doar n dispensarizare, pentru a depista apariia unor eventuale complicaii i pentru a institui precoce tratamentul acestora (necroz pulpar, leziune dintele i pierde vitalitatea, este necesar tratamentul endodontic, fie ca unic soluie terapeutic, fie asociat cu rezecia apical i imobilizarea dintelui.
periapicaI); Dac
Fractura radicular n 1/3 cervical

Se pot adopta dou atitudini: extracia fragmentului coronar i reconstituire coronoradicular dup expunerea zonei de fractur pe cale chirurgical (gingivoosteoplastie); extracia att a fragmentului coronar, ct i a fragmentului radicular.
Luxaia cu intruzie reprezint deplasarea dintelui n osul alveolar, cu zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. Acest traumatism apare tipic cnd un copil i lovete incisivii maxilari n ax. Intruzia dinilor poate varia de la o incluzie minim pn la dispariia complet a dintelui n alveol. Testul de percuie pe dintele intruzat determin un sunet metalic similar cu cel al unui dinte cu anchiloz, fapt care este util n diferenierea dintre intruzie i erupie
normal.
Luxaia cu extruzie (dislocare periferic, avulsie parial) const n deplasarea parial a dintelui n afara alveolei sale. Luxaia lateral este reprezentat de deplasarea dintelui n orice direcie, cu excepia celei axiale, deplasare care este nsoit de zdrobirea sau fracturarea alveolei dentare. n
dilaceraiile gingiei, dintele poate fi mpins prin corticala alveolar. AvuLsia compLet const n deplasarea dintelui n totalitate, n afara alveolei dentare. Dinii interesai cel mai frecvent sunt incisivii maxilari centrali a cror avulsie se produce de obicei la vrsta de 7-10 ani, cnd sunt n erupie.
evitnd lezarea mugurelui dintelui permanent; dac dintele intruzat este deplasat vestibular i pare s nu intereseze dintele permanent, el va fi lsat s reerup spontan; dac n timpul reerupiei se produce infecia gingivo-mucoasei, dintele va fi extras i i se va prescrie pacientului un tratament antibiotic, pentru a evita infectarea germen ului dintelui permanent.
Tratamentulleziunilor esuturilor parodontale Tratamentul contuziei dentare

Este suficient o atitudine de expectativ, cu urmrirea periodic a vitalitii dentare n serviciile de stomatologie, deoarece necroza pulpar se poate produce n cteva sptmni sau chiar luni de la traumatism.
Tratamentul luxa ,tiei CU extruzie

Dini permaneni
Tratamentul subluxaiei dentare

n cazul n care dintele prezint o mobilitate minim (grad 1) se instituie un regim alimentar (diet moale) i se practic lefuiri selective n servicii de stomatologie, pentru a scoate dintele din ocluzie. Dac dintele prezint o mobilitate de gradul II sau este indicat fixarea rigid de dinii vecini. Se urmrete periodic vitalitatea pulpar, deoarece dinii cu subluxaie au o inciden mare n dezvoltarea complicaiilor pulpa re.
Dintele va fi repoziionat manual n alveol, n relaie ocluzal corect, ct mai repede posibil. Fixarea dintelui se va face cu srm subire de 0,25 mm, pentru a permite deplasarea fiziologic i pentru a reduce riscul de apariie a anchilozei dento-alveolare. Sunt necesare evaluri periodice ale vitalitii dentare n servicii de stomatologie.
Dini
temporari
Acetia
vor fi extrai pentru a evita lezarea
dinilor permaneni.
Tratamentulluxaiei laterale
De obicei, dintele i procesul alveolar pot fi redui manual n poziie corect. Dintele va fi fixat rigid, pentru 2-8 sptmni, la dinii vecini. PIgile gingivale care nsoesc de obicei acest tip de luxaii, vor fi suturate. Se va examina periodic vitalitatea dentar n servicii de stomatologie.
Tratamentul luxa ,tiei CU intruzie

Se pot adopta urmtoarele atitudini terapeutice: favorizarea erupiei dentare, dac dintele este imatur; repoziionarea imediat, chirurgical, a dintelui n poziie corect, cu fixarea lui la dinii vecini; aplicarea de fore ortodontice mici, pentru repoziionarea dintelui intruzat (fie matur, fie imatur), pe o perioad de 3-4 sptmni; la 23 sptmni de la repoziionarea dintelui se realizeaz tratamentul endodontic n servicii de stomatologie, pentru a evita resorbia
radicular extern.
Tratamentul avulsiei dentare

dintelui este celulelor pulpare i ligamentare ale dintelui avulsionat. Din acest motiv, succesul replantrii este proporional cu perioada de timp n care dintele a fost avulsionat. Replantarea la locul accidentului are cel mai favorabil prognostic i const n asigurarea urmtoarelor msuri de urgen: inspecia dintelui pentru ndeprtarea detritusurilor; irigarea dintelui cu ser fiziologic (o linguri de sare n 50 mI ap); introducerea imediat a dintelui n alveol; meninerea unei presiuni reduse asupra
meninerea vitalitii
Scopul
replantrii
n cazul dinilor temporari intruzai, se poate alege una dintre urmtoarele variante de tratament, n funcie de situaia clinic: dac dintele temporar mpiedic erupia dintelui permanent, el va fi extras imediat,
392
dintelui pn cnd pacientul ajunge n servicii de specialitate; dintele poate fi adus la cabinet i separat, fiind meninut n lapte sau ser fiziologic; conservarea dintelui n ap potabil are efecte nocive asupra vindecrii ligamentelor parodontale; meninerea dintelui n mediu uscat determin leziuni ireversibile ale ligamentelor parodontale i favorizeaz pierderea rapid a dintelui prin resorbie.
Traumatismele procesului alveolar

Zdrobirea procesului alveolar este asociat luxaiei cu intruzie sau luxaiei laterale. Fractura peretelui alveolei dentare - n acest caz, fractura este limitat la peretele alveolar vestibular sau lingual i se asociaz de obicei cu luxaia dintelui. Fractura procesului alveolar poate s intereseze numai pereii alveolei dentare sau se poate asocia cu fractura de mandibul sau maxilar.
Etapele replantrii dentare

nainte de replantare, dintele va fi curat uor de detritus cu o compres mbibat n ser fiziologic. Nu se practic sterilizarea cu soluii antiseptice deoarece determin lezarea esuturilor parodontale vitale i a cementului. dintele va fi introdus manual n alveol, n poziie corect. Nu este necesar s se aspire cheagul sanguin din alveol nainte de replantare. fixarea dintelui se realizeaz cu o atel semirigid, pentru 7-10 zile. Dac este prezent i o fractur asociat a procesului alveolar, se va folosi o atel rigid pentru 3-4
sptmni.
Tratamentul traumatismelor procesului alveolar

Zdrobirea procesului alveolar
Se reduce manual fractura i se trateaz luxaia; dintele va fi examinat periodic pentru a se observa iniierea procesului de resorbie.
Fractura peretelui alveolei dentare

Reducerea fracturii se realizeaz sub presiune manual, aplicat simultan pe partea coronar i radicular, de-a lungul liniei de fractur. Dup reducerea fracturii se scoate dintele din ocluzie i se fixeaz rigid dinii interesai Ulterior se vor sutura plgile existente. Imobilizarea dentar se va menine aproximativ o lun. n cazul fracturilor de proces alveolar n dentiia temporar, se poate renuna la fixare, deoarece osul se consolideaz rapid la copii. Este suficient o diet moale pentru 2 sptmni i examinarea periodic a vitalitii dentare.
dac exist plgi ale gingivo-mucoasei, acestea vor fi suturate. dintele traumatizat va fi scos din ocluzie pentru 2- 3 sptmni, n serviciul de stomatologie. se recomand o diet moale pentru 2-3
sptmni.
la ndeprtarea imobilizrii (7-10 zile) va mai persista un grad de mobilitate dentar. Dintele nu va fi imobilizat pentru un interval mai lung de timp, deoarece imobilizarea stimuleaz
resorbia radicular.
Tratamentul avulsiei dentare n

dentiia temporar
Tratamentul este mai dificil, fiind legat de: mrimea camerei pulpare; prezena dintelui permanent n vecintate; cooperarea copilului. ncazul dinilor temporari avulsionai nu se vor tenta metode de tratament pentru meninerea lor. Pentru incisivii temporari avulsionai, nu este necesar un aparat cu rol de menintor de spaiu dup avulsie.
Fractura procesului alveolar

Reducerea fragmentului interesat n corect se va face prin presiune manual, urmat de imobilizarea pentru 4 sptmni, cu fixare rigid sau in lingual. Dac fragmentul osos prezint o deplasare foarte accentuat sau dac apexurile dentare mpiedic reducerea, poate fi necesar o intervenie chirurgical pe cale deschis, cu urmtorii timpi: incizie vestibular sub linia de fractur; decolarea lamboului mucoperiostal cu expunerea zonei de fractur; repoziionarea fragmentului cu ajutorul unui
poziie
decolator; destul de rar poate fi necesar fixarea prin osteosintez cu srm sau plac; fixarea rigid pentru 4 sptmni. Dintele va fi evaluat periodic pentru a aprecia vitalitatea dentar n general, dac tratamentul a fost aplicatn prima or de la traumatism, dintele i pstreaz vitalitatea. Se va efectua profilaxia antitetanic n cazul plgilor contaminate cu detritusuri, prin administrare de ATPA dac pacientul nu a fost imunizat n ultimele 6 luni.
asigur o imobilizare bun; permit abordul pentru tratamentul endodontic; creeaz dificulti n meninerea igienei orale; pot aluneca apical sub proeminena cervical determinnd extracia lent a dintelui sau determinnd leziuni ale cementului.
4.
acid,
Tehnici de imobilizare n traumatismele dento-alveolare

Aceste tehnici
stabilizeaz dinii traumatizai i mpiedic apariia
compozite cu grava re caracteristici: metod relativ simpl de fixare a dinilor care asigur o fizionomie bun; metoda asigur o stabilitatea foarte bun i permite meninerea igienei orale; nu apar iritaii gingivale, deoarece atela este la distan de esutul parodontal. Tehnica de realizare a gutierei este
cu
urmtoarele
urmtoarea:
Gutier
din
rini
unor noi
leziuni ale pulpei dentare i/sau ale esutului parodontal, n perioada de vindecare. Acrilatul sau srma dispozitivului de imobilizare nu trebuie s ajung n contact cu gingivo-mucoasa, deoarece irit gingia i determin apariia fenomenelor inflamatorii. n prezent, sunt folosite mai multe dispozitive de imobilizare, care pot asigura fie fixarea rigid, fie fixarea semirigid, fiecare dintre acestea prezentnd o serie de avantaje i dezavantaje. Dintre aceste dispozitive cele mai utilizate sunt:
1. Gutiere acrilice, cu urmtoarele caracteristici: asigur o fixare rigid a dinilor, fiind folosite n special n dentiia temporal i mixt; sunt nefizionomice; necesit o etap de laborator; este dificil de asigurat igiena oral; nu permit abordul pentru tratamentul endodontic. 2. inele linguale, cu urmtoarele caracteristici: sunt indicate pentru imobilizarea fracturilor de proces alveolar, dac dinii situai pe fragmentul osos nu prezint mobilitate; atunci cnd dinii situai pe fragment prezint dezavantajul c se pot deplasa sub proeminena cervical a dintelui, avnd tendina de a ridica ncet dintele; inele linguale au dezavantajul c necesit o etap de laborator (nu sunt disponibile imediat). 3. Imobilizarea cu srm cu 8 (ligatura hipocratic), cu urmtoarele caracteristici:
se cur suprafaa vestibular a dintelui de snge i detritusuri; se usuc dintele i se realizeaz grava rea acid la nivelul 1/3 incizale a dintelui traumatizat i a dinilor adiaceni; se fixeaz dinii cu o band de material compozit de-a lungul suprafeelor demineralizate. Se poate folosi fie compozit autopolimerizabil, fie compozit fotopolimerizabil; dup polimerizare, se verific dac apar interferene ocluzale i, dup retuarea gutierei, aceasta este netezit i lustruit, pentru a asigura confortul pacientului i pentru a favoriza igiena oral. O variant a acestei tehnici implic utilizarea srmei pentru fixarea dinilor traumati-zai; ea este fixat pe faa vestibular a dinilor cu rini compozite, dup demineralizarea acid. Metoda este indicat n cazul prezenei edentaiilor intercalate sau n dentiia mixt, cnd dinii sunt n erupie. n funcie de rezistena srmei se poate asigura o fixare rigid sau semirigid, care asigur o stabilizare foarte bun, iar marginile gingivale i spaiile interproximale sunt libere, permind igien iza rea.
5. Imobilizarea semirigid, cu urmtoarele caracteristici: este recomandat n cazurile n care nu exist fracturi alveolare asociate; e folosesc tehnici de demineralizare i fixarea cu rini compozite asociate cu fir de sutur,
srm ortodontic flexibil;
asigur stabilitatea dinilor traumatizai; permite micrile fiziologice ale dinilor n timpul actelor funcionale.
394
Leziunile mucoasei fixe si , mobile orale

n contextul traumatismelor dentoparodontale, pot fi prezente Iezi uni ale mucoasei orale adiacente: sfacelarea gingiei sau a mucoasei orale - cu prezena unei plgi superficiale sau profunde a mucoasei ce se produce prin rupere sau tiere, de obicei cu un obiect ascuit; contuzia mucoasei gingivale sau mucoasei orale - se produce de obicei prin impactul cu un corp contondent ce determin hemoragii submucozale, fr leziuni de continuitate la nivelul mucoasei; Tratamentul acestor plgi a fost descris n contextul atitudinii terapeutice fa de plgile orale asociate focarelor de fractur (maxilar,
mandibuI).
Referine
1. Haug RH, Prather J, Indresano AT: An epidemiologic survey of facial fractures and concomitant injuries. JOral Maxillofac Surg 48:926- 32,1990
bibliografice
traumatic injuries. n: Fonseca RJ, Walker RV (eds.): Oral and maxillofacial trauma. Volume 1, 2nd Edition. WB Saunders, Philadelphia, 1997 11. Lore JM, Klotch DW: Fractures of facial bones. In: Lore JM, Medina JE (eds.): An atlas of head & neck surgery, Fourth Edition. Elsevier Saunders, Philadelphia,2005 12. BergS, Pape HD: Teeth in the fracture line.lntJ Oral Maxillofac Surg 21(3):145-6,1992 13. Spiessl B: Internal Fixation of the Mandible: A Manual of AOjASIF Principles. Springer Verlag, 1989 14. Champy M, Lodde JP: Mandibular synthesis. Placement of the synthesis as a function of mandibular stress. Rev Stomatol Chir Maxillofac 77(8):971-6, 1976 15. Ellis E3rd: Selection of Internal Fixation Devices for Mandibular Fractures: How Much Fixation Is Enough? Seminars in Plastic Surgery 16: 229-40, 2002 16. Ellis E 3rd: Condylar process fractures of the mandible. Facial Plast Surg 16(2):193-205,2000 17. Le Fort R: Etude experimental sur les fractures de la machoir superieure. Parts 1, II, III. Revue de chirurgie, Paris, 23:201;360;479, 1901 18. Shah AR, Valvassori G, Roure RM: Le Fort Fractures. www.emedicine.comjradiojtopic385.htm. 2006. 19. Wassmund M: Frakturen und Luxationen des Desichtsschaedels. Berlin, Meusser, 1927. 20. Andreasen JO, Andreasen FM: Clinical guideline on management of acute dental trauma. American Academy of Pediatric Dentistry, Chicago, 2004
2. Fernandez Garcia A, Garcia Recuero 1, Sanchez Aniceto G, Garcia Marin F: Tratamiento de las fracturas de mandibula. n : Navarro Vila C (ed.): Cirugia oral y maxillofacial. Aran Ediciones, Madrid, 2004 3. Bochlogyros PN: A retrospective study of 1,521 mandibular fractures. J Oral Maxillofac Surg 43:597, 1985 4. Rowe NL, Killey HC (eds): Fractures of the facial skeleton. Livingstone, Edinburgh, 1968 5. Kruger E, Schilli W (eds): Oral and Maxillofacial Traumatology. VoI. 2. Quintessence, Chicago, 1986, pag. 19-43 6. Kazanjian VH, Converse JM (eds): The surgical treatment of facial injuries, 3 ed. Williams & Willkins, Baltimore,1974 7. Popescu V (sub red): Chirurgie buco-maxilo-faciali!. Editura didactici! i pedagogici!, Bucureti, 1967 8. Lebourg L, Solas J, Lacronique C: an some difficult cases of mandibular fractures. Rev Stomatol Chir Maxillofac 67(9):476,1966 9. Lindahl L: Condylar fractures of the mandible. 1. Classification and relation to age, occlusion, and concomitant injuries of teeth and teeth-supporting structures, and fractures of the mandibular body. Int J Oral Surg 6(1):12-21,1977 10. Feinberg SE, Steinberg B, Helman li: Healing of
Chisturi si tumori , benigne ale prilor moi orale si cervico-faciale ,

Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu
n literatura de specialitate, tumara este definit ca o expresie clinic si

histopatologic
a unei proJiferri tisu/are aberante. fr a se face la prima vedere o distinctie privind tesuturile de origine sau evoluia tumorii.
Astfel,
proliferrile
reactive de tesut (hiperplazia
fibroas
inflamatorie sau
granulomul piogen;c - aSQ-numitele "epu/ide'1 sau unele proli{erri benigne congenitale (hemangioame, limfangioame) sunt incluse n categoria "tumori", la fel ca si tumorile
benigne propriu -zise de prti moi, cum ar fi popi/omul sau lipomul. Marea diversitate a structurilor histologice care intr n alctuirea teritoriului oro-maxilo-[acial implic existenta a numeroase varietti tumorale, dificil de definit, clasificat si mai ales diferentiat
clinic. n vederea unei sistematizri ct mai realiste a acestor entitti tumorale, este necesar s definim mai nti o serie de termeni general valabili n patologia tumoral, care se regsesc si n teritoriul oro-maxilo-facial_
402
CHISTURI SI TUMORI BENIGNE -
ALE PARTILOR M OI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Definiii
HiperpLazia este constituita dintr-o masa tisular3 proliferativa, bine diferentiata, care este
ntr-o oarecare masura autolimitanta. neavnd
capacitatea de
cretere
autonoma. Att clinic,
ct i histopatologic, se aseamana cu o tumora propriu-zisa. att prin aspectul macroscopic, ct i prin caracterele de eelularHate crescuta. Apariia i evolutia acestor hiperplazii poate fi n general asociata cu prezena unui factor stimulator, de obicei un microtraurnatism cronic, leziunea putndu -se remite odata cu disparitia acestui factor. Hipertrofia se diferentiaza de hiperplazie prin faptul ca se datoreaza creterii
volumetrice a celulelor
nu multipliearii
acestora, avnd de asemenea ca rezultat o aparenta proliferare a respectivului tesut. Hamartomul reprezinta o proliferare dismorfica a esutului din care deriva, care nu are capacitatea unei creteri autonome continue, ci mai degraba prezinta o dezvoltare paralela cu cea a ntregului organism. Distinctia dintre un hamartom i o tumora benigna propriu -zisa este adeseori arbitrara; n fapt, majoritatea tumorilor benigne ale sugarului i copilului mic sunt hamartoame de dezvoltare_ Exemplele tipice de hamartoame ale partilor moi sunt n primul rnd aa - numitele tumori vasculare (hemangioamele, Iimfangioamele etc.), dar i nevii pigmentari de la nivelul tegumentului; la nivelul oaselor maxilare, hamartoame pot Fi considerate odontoamele, Fibroodontomul ameloblaslic sau tumori le odontogenice spino-celulare. Principalele caracteristici ale hamartoamelor sunt caracterul autolimitant (la un moment dat al evolutiei lor) i faptul ca nu infiltreaza esuturile adiacente_ Coriostomul este similar hamartomului, cu deosebirea ca proliferarea dismorfica provine din esuturi care nu sunt prezente n mod obinuit la locul de aparitie. Exemple n acest sens sunt chisturile gastrointestinale heterotopice care pot fi prezente la copii; prezena de structuri cartilaginoase sau osoase n parenchimullingual (condromul sau osteomul de pe fata dorsala a limbii - extrem de rare); prezenta de esut tiroidian n baza limbii (gua linguala). O alta entitate considerata coriostom este prezenta extrem de frecventa a glandelor sebacee ectopicen special pe mucoasa jugala, aa numitele granulatii Fordyce. TeratomuL este o tumora propriu-zisa de
dezvoltare, cu capacitatea de cretere continua, fara a avea caracter autolimitant. Este constituit din tesuturi de la distanta fata de locul de aparitie, cu origine in toate straturile germinative_ Apar cel mai adesea la nivelul ovarului (unde sunt n general benigne) sau testiculului (unde sunt n general maligne). De exemplu, teratomul chistic al ovaru lui contine structuri variate (foliculi piloi, glande sebacee, structuri dentare sau osoase). Teratoamele apar i n teritoriul oromaxilo -facial, n special la nivelul planeului bucal (chistul teratoid) sau mai rar la nivelul oaselor maxilare sau n regiunea cervicala. TumoriLe benigne propriu-zise sunt proliferari dismorfice de tesuturi, ireversibile, cu capacitate de cretere continua, autonoma i teoretic nelimitata. Tumorile benigne au o evolutie continua, de cele mai multe ori lenta. stoparea acesteia putndu-se face doar prin extirpare completa. Creterea tumorala benigna se face prin mpingerea esuturilor adiacente (i nu prin infiltrare), aceste tumori neavnd caracter metastazant. n literatura anglo-saxona, pentru tumora benigna se folosete sinonimul de neoplasm benign, considernd neoplasm orice tip de prOliferare tu morala, benigna sau maligna. Din acest motiv .I pentru nu genera confuzjj, vom folosi n continuare doar termenii de tumorli benigna sau maligna, evitnd termenul de neoplasm.
ehistul se definete ca ocavilate patologica

cu coninut lichidian sau semisotid, delimitat de o membrana epiteliala. Exista o controversa in literatura de specialitate daca. acestea trebuie considerate tumori cu coninut chistic sau sunt entitati anatomopatologice distincte.
Clasificare
Avnd n vedere diversitatea entitailor clinice i histopatologice benigne. nu exista o clasificare standardizata a acestora. fapt pentru care am ncercat sa le sistematizam pe baza criteriilor definite mai sus, a localizarii i a esuturilor din care provin. Pentru simplificare, aceasta sistematiza re va cuprinde ehisturile ~i respectiv tu morile benigne ale partilor moi orale i cervico-faciale, acestea din urma incluznd practic toate entitatile cu aspect clinic tumoral (inclUSiV hiperp[azii. hamartoame. coriostoame. teratoame i tumori benigne propriuzise).
Chisturile prilor moi orale i cervico-faciale

Sunt n general chisturi de dezvoltare, avnd cel mai frecvent origine embrionara, dar pot fi datorate i transformarii ehistiee a glandelor salivare (chistul mucoid. ranula), a foliculu lui pilos (chistul epidermoid) sau glandelor sebacee (chistul sebaceu). Chisturi ale parilo r moi orale Chistul dermoid Chistul teratoid Chistul gastrointestinal heterotopic Chistullimfoepitelial oral Chisturi cervicale Chistul branhial Chistul canalului tireoglos i gua linguala Chisturi salivare (ale pariLor moi orale) Mucocelul i sialochistul Ranula Chisturi ale structurilor epidermului anexelor sale Chistul sebaceu I ehistul epidermoid Chistul cu incluzii epidermale
sunt formate prin unirea arcurilor branhiale. Localizarea tipica a chistului dermoid este n planeul bucal, pe linia mediana; totui poate fi i paramedian la acest nivel. Alteori poate aparea sub planul m. milohioidian sau se poate extinde din planeul bucal n loja submentoniera. Chistul dermoid se poate localiza extrem de rar la nivelul limbii, pe linia mediana. sau alteori n loja submandibulara.
Chistul dermoid oral (Fig. 10.1) se dezvolta

deasupra planului m. milohioidian, n planeul bucal anterior. Chistul dermoid poate varia n dimensiuni de la civa milimetri pna la 10-12 cm. Formatiunea ehistieC! are cretere lenta. asimptomatica, destinde mucoasa acoperitoare nemodificata i etaleaza frenullingual,lasnd sa se vada prin transparena continutul chistic galbui. Chistul dermoid are o consistena fermelastica. fiind mobil pe planurile adiacente. iar la presiune lasa godeu. n cazut in care este perforat. se elimina un continut pastos de culoare cenuiu galbuie i se poate supriJinfecta. Prin creterea sa, ajunge sa deformeze planeul bucal anterior i sa impinga limba spre n sus i spre posterior, inducnd tulburari de alimentaie, fonatie i chiar respiratie.
Chistul dermoid care se dezvolta sub planul
Chistul dermoid
Patogenie i aspecte clinice
Chistul dermoid este un chist de dezvoltare care apare cel mai frecvent la adultii tineri, uneori fiind prezent chiar la natere. Se datoreaza transformarii ehistice a incluziilor epiteliale restante de la locul de unirea arcurilor branhiale, pe linia mediana 2 Practic din acest motiv se poate localiza oriunde pe linia mediana acolo unde structurile
m. milohioidian (ehistul dermoid suprahioidian)
(fig. 10.2) duce la aparitia unei deformatii

submentoniere, care da aspect de "barbie dubla", rara modificarea tegumentelor supraiacente i cu aceleai caracteristici palpatorii ca i n cazul
loealizarii orale.
D iagnostic d iferen ial

Diagnosticul diferenial al ehistului dermoid cu localizare n planeul bucal se poate face cu: ranula sublingual - este situat
F igura 10.1. Chist dermoid cu evoluie orala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
F igura 10_2_ Chist dermoid suprahioidian. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
404
CHISTURI SI TUMORI BENIGNE .

paramedian
i are aspect clinic i continut caracteristic, consistena nuctuenta; chistul teratoid - practic imposibil de
ALE
P RTlLOR
MO I O RALE SI CERV ICO- FACIALE
Anatomie patologica
Aa cum sugereaza i numele, chistul dermoid conine structuri ale dermului. Membrana chistica este groasa, format.a din epiteliu stratificat keratinizat, putnd contine i anexe aberante ale pielii, cum ar fi glande sebacee sau sudoripare. Continutul chistic include o mare cantitate de keratina i de multe ori sebum.
diferentiat clinic; aspecte orientative: are
caracter congenital. consistena este mai ferma.

uneori se palpeaz3 un coninut ferm/dur; limfangiomul chistic al planeu/ui bucal - este prezent la natere sau n primii ani
de
viaa ,
are frecvent aspect polichistic,

i
interesnd partile moi supraiacente, un lichid clar sau sera-hemoragie;
(ontine
evoluie
supuraiile
taie; sublinguale supuraie,
prezinta semne caracteristice de
Tratament
Tratamentul chistului dermoid este strict chirurgical i consta n extirparea n totalitate a acestuia, prin abord oral sau cutanat, n functie de localizare. Uneori, pentru formele de mari dimensiuni, este necesar abordul mixt, oral i cutanat. Extirparea este de multe ori dificil<l, din cauza extinderii formaiunii chistice mai ales catre baza limbii, dar i din cauza aderentelor pe care le formeaza pe masura ce se fibrozeaza parcelar, n special daca a fost suprainfectata. Recidivele dup<l extirparea completa sunt extrem de rare (Rg.
rapida. stare genera la alterata;
tumorile glandelor sublinguale situate para median, au consistena ferma. se mobilizeaza odata cu glanda; Diagnosticul diferenial al chistului dermoid situat sub planul m. milohioidian se poate face cu:
ranula suprahioidian -
consistena
fluctuenta, la palparea bimanuala orala/celVicala, continutul ranulei este mpins din compartimentul inferior (suprahioidian) n cel superior (ora\);
abeesul lojei submentoniere prezinta semne caracteristice de supuraie, cu tegumente destiTlse, lucioase, hiperemice, evoluie rapida, stare generala alterata;
10.3).
adenita
submentonier
aceleai
Chistul teratoid
Chistul teratoid este un chist de dezvoltare aseman<ltor chistului dermoid, care are ns<l caracteristic faptul ca include ntotdeauna structuri derivate din toate cele trei straturi germinative embrionare. Apare prin transformarea chistica a unor incluzii de celule stern restante de la locul de unire a arcuri lor branhiale, acestea putnduse diferenia n cele mai diverse linii (elulare' (Fig. 10.4). Este o formaiune de natura chistica, dar care contine suficiente structuri derivate din aceste straturi embrionare (cum ar fi foliculi piloi i fire de par, structuri musculare, eartilaginoase, osoase sau dentare), nct poate avea aparent un caracter solid. Are aceeai localizare i caractere clinice ca i chistul dermoid, fiind adeseori difici! de diferentiat de acesta. Un aspect caracteristic le diferentiaza totui: daca chistul dermoid apare cel mai frecvent la aduli, chistul teratoid este aproape ntotdeauna congenital. n plus, acesta din urma are o consistenta mai ferma, uneori palpnduse structuri dure. care de altfel pot fi evideniate i
caractere de supuraie, dar cu aspect circumscris; ehistul canalului tireoglos - se mobilizeaza n deglutiie i n protruzia limbii, frecvent prezinta fistule celVicale mediane;
adenopatia metastatic submentonier - prezenta unei tumori

maligne n teritoriul de drenaj (buza, planeu bucal anterior, limba), consisten<l ferm<l, evoluie mai rapida, tendina de infiltrare i fixare la esuturile adiacente.
.,
figura 10.3. Aspectul macroscopic al unui chist dermoid extirpat. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
radiologic. Chistul teratoid
ader~
de cele mai
multe ori de structurile nvecinate, putnd
interesa arcul mentoniern unele situaii.
Chistul gastrointestinal heterotopic

Sunt transformari ch istice ale unor ineluzii de esut gastrointestinal heterotopic, care pot avea localizari variate , oriunde de-a lungul tractului digestiv. Chistul gastrointestinal heterotopic este deci un coriostom cu transformare chistica 4 Localizarile la nivelul cavitaii orale sunt relativ rare, putnd fi ntlnite la nivelul limbii sau planeului bucal. leziunea se prezinta clinic ca o masa nodulara de consistena ferma, situata de obicei n parenchimul lingual, pe linia mediana sau paramedian. n unele situaii poate avea aspect de fistula, prin care se elimina un coninut fluid maroniu, sarat. Daca este localizata n baza limbii, trebuie avut n vedere posibilitatea asocierii cu o gu linguala. De asemenea, trebuie avut n vedere posibilitatea existenei altor formaiuni similare de-a lungul tractului digestiv, practic la orice nivel.
D iagnostic diferenial
Se face n primul rnd cu entitatea clinica
..inrudita", ehistul dermoid,
practic cu toate
leziunile cu care acesta din urma se aseamana.
Anatomie patologica
Continutul ehistului
i
teratoid
este
complex, (u prezena de structuri de tip osos, dentar, muscular i n mod evas -constant
structuri similare pielii
anexelor sale. De cele
mai multe ori, membrana ehisticCi este formata din epiteliu pluristratificat. dar aceasta poate fi incompleta sau poate chiar lipsi. n contextul n care membrana lipsete. diagnosticul histopatologic va fi de teratam i nu de chist teratoid.
Tratament
n situaiile n care chistul teratoid are dimensiuni importante la nate re i obstrueaza caile aeriene superioare, tratamentul chirurgical are caracter de urgena i asociaza uneori instituirea unor metode de permeabiliza re a acestora, inclusiv traheotomia neonatala. Extirparea este relativ dificila, avnd n vedere aderenele la structurile nvecinate i necesitatea ndepartarii n totalitate a formaiunii chistice, pentru a evita recidivele datorate unui potenial marcat de proliferare a unor focarelor reziduale.
Diagnosticul di ferenial al acestor leziuni cu localizare la nivelul poriunii orale a limbii sau n planeul anterior se face cu celelalte chisturi de dezvoltare (chistul dermoid, chistul teratoid) i cu cele salivare (mucocel, ranula). De asemenea, se poate face diagnostic diferen i al cu hamartoame (hemangioame sau limfangioame) de mici dimensiuni localizate la acest nivel, sau cu coriostoame (condroame sau osteoame ale limbii). Pentru chisturile gastrointestinale heterotopice situate pe fata dorsal a limbii, n treimea posterioara. diagnosticul diferenial se poate face cu gua linguala. Un alt diagnostic diferenial este cu tumorile maligne ale limbii, cu debut nodular, mai ales cu formele de tip rabdomiosarcom.
Anatomie patologica
Capsula acestui chist este frecvent din punct de vedere microscopic fiind format din epiteliu pluristratificat i din epiteliu gastric sau intestinal specializat. Uneori este prezent i un strat muscular.
incomplet,
Figura 10.4. Chist teratoid al planeu l ui bucal. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
406
CHISTURI SI TUMORI BENIGNE ,
ALE
PRTIlOR
MOI ORALE SI CERV ICO-FACIALE
Tratament
Abordul chirurgical este oral i vizeaz3 extirparea formatiunii ehistiee mpreuna cu tesutul perilezional nemodifieat clinic, avnd in vedere capsula incompleta. Reeidivele sunt rare
dupa excizia completa.
Chistullimfoepitelialoral
Este o leziune rarCi cu origine la nivelul
epiteliu stratificat, parakeratinizat, din care se descuameaza celu le epiteliale care .. plutesc" n coninut u l chistie. Este tipica prezenta de ineluzii de esut limfoid n peretele chistic - de cele mai multe ori constitui nd un strat care circumscrie ntregul chist. Alteori, acest strat Iimfoid este discontinuu sau doar sub forma de insule de (esut.
Tratament
Tratamentul chisturilor limfoepiteliale orale este chirurgical i consta in excizia n totalitate a acestuia. Dup3 extirparea completa, riscu l de recidiva este minim. Chisturile limfoepiteliale parotidiene necesita parotidectomie superficiala.
structurilor limfoide ale eavitaii orale (inelul lui

Waldayer: amiga lele palatine, amigdalele linguale i structurile adenoide faringiene), fiind localizata la acest nivel. Poate deriva i din structuri adenoide accesorii, putnd apa rea la
nivelul
planeu lui
bucal, felei ventrale a limbii,
marginilor acesteia sau la nivelul valului
palatin s. Se ntlnesc la orice vrsta. dar este
mai frecvent ta adu l ii tineri. Are o structura similara chistului branhial, dar este de dimensiuni mult mai mici. Se prezinta ca o formaiune nodulara submucoasa, de dimensiuni mai mici de 1 cm. ra reori depaind 1,5 cm. Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar Iezi unea are o culoare albicioa sa sau galbuie care transpare prin mucoasa; la pa lpare formaiunea are consistena ferma i este nedureroasa. n cazul in care este traumatizata , se elim ina un con in ut chistic cre mos, de culoare albgalbuie, iar leziunea se poate suprainfecta, devenind dureroasa i cu esuturi adiacente de aspect inflamator. Leziuni similare se pot dezvolta i la nivelul parotidei, avnd aspect nodular cu dimensiuni de 25 cm.
Chistul branhial (chistullimfoepitelial cervical, chistul cervicallateral)

Chisturile branhiale sunt localizate de-a lungul m. sternocleidomastoidian i deriva din ineluzia epiteliala restanta a unui pliu endodermic al celei de-a doua fante branhiale. Oalta teorie susine c3 este vorba de ineluziuni ale unui epiteliu de tip sal ivar (probabil din parotida) restante la nivelul unui ganglion limfatic, i care ulterior degenereaza chistic. teorie sustinuta i de prezenta elementelor limfoide care se evidentiaza la examenul histopatologic al peretelui ch ist ului branhial 6 n orice caz, mecanismul etiologie este diferit de cel al ch istului cana lu lui tireoglos, care apare prin transformarea chistica a epiteliului embrionar restant la nivelu l cana lului ti reoglos rezidual. Chistul branhial apare n special la adolescenti sau adulti tineri, mai frecve nt la sexul fem inin. Unele studii statistice arata c3 dou3 treimi dintre chisturile branhiale apa r pe partea stnga, i doar o treime pe partea dreapta - fapt contestat de ali autorF. Chistul branhial are o perioada lunga de latenta, dupa care se dezvolta rapid volumetric, in aproximativ 1-3 saptamni, deseori pacienii facnd o core l aie intre o infecie acuta a cailor aeriene superioare i debutul creterii rapide a chistului branhial. Se prezinta ca o masa celVieala situata pre i su b-sternocleidomastoidian. in
Se face cu adenoamele glandelor salivare mici, dar i cu toate formaiunile chistice cu localizare la nivelul cavitatii orale. Localizarea la nivelul structurilor adenoide ale inelului lui Waldayer orienteaza intr-o oarecare masura diagnosticul.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este identic chistului branhial, lund practic natere prin transformarea chistica a incluziilor epiteliale de la acest nivel. Prezinta o membrana formata din
treimea superioara i medie a acestuia, in dreptul bifurcatiei carotice. Poate fi localizat i periangulomandibular, sau, mai rar, in treimea inferioara a muchiului stemo-deido-mastoidian. Chistul branhial (Fig. 10.5) are dimensiuni variabile, putnd ajunge pna la 8-10 cm. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate, iar la palpare are o consistena moale sau f1uctuenta i nu se mobilizeaza cu micarile capului i nici in deglutiie. Totui, dei nu este fixat, nu se mobilizeaza liber, avnd raport intim cu carotida externa i cea interna, insinunduse pe sub pntecele posterior al m. digastric, catre peretele lateral al faringelui i vrful apofizei stiloide. Nu adera la planul tegumentar, este nedureros, dar, atunci cnd se supra infecteaza, palparea acestuia este dureroasa, tegumentele au aspect destins, congestiv, pacientul prezentnd semnele clinice locale i generale ale unei supuraii laterocervicale.
de obicei poliadenopatie cervicala, lipsa unei tumori maligne primare in teritoriul de drenaj limfatic; adenite cronice specifice - examenele paraclinice speci fice i biopsia ganglionara stabilesc diagnosticul de certitudine;
tumorile glomusului carotidion (poragangliomul) - au caracter pulsatil; tipomullaterocervicol - evoluie extrem de

lenta, consistena moale, dar nefluctuent3.
Anatomie patologica
Peretele chistului branhial este gros i format de cele mai multe ori din epiteliu pavimentos stratificat, keratinizat sau nu, alteori putnd fi de tip pseudostratificat sau respirator ciliat, putnd prezenta ulceratii, atunci cnd a fost suprainfectat. Un strat de esut limfoid circumscrie parial sau in intregime peretele chistic, fiind adeseori organizat n adevarate centre germinative. Coninutul chistului este un lichid tulb ure, laptos, n care se gasesc numeroase celule epiteliale descuamate. Cnd se suprainfecteaza, coninutul devine purulent.
Iimfangioame cervicale - apar in prima
copilarie, nu sunt bine delimitate i uneori au tendina de1emisie odata cu creterea copilului;
adenopatii metastatice cervicale unei tumori maligne orale sau faringiene, consistena ferma, atunci cnd au dimensiuni mari sunt fixate i infiltreaza planurile adiacente;
prezena
Tratament
Abordul chirurgical este cervical, printr-o incizie tegumentara orizontala, astfel nct Ccatricea postoperatorie sa fie disimulata ntrun pliu natural al gtulul. n trecut se folosea abordul prin incizie verticala, dea lungul marginii anterioare a m. sternoeleido mastoidian, care avea avantajul unui acces mai facil, darn schimb cicatricea postoperatorie era inestetica. Extirparea chistului branhial presupune desprinderea acestuia de pachetul vasculo-nervos al gtului, iar n poriunea sa superioara, de peretele lateral al faringelui i de vrful apofizei stiloide. Acest lucru este foarte dificil n cazul chisturilor branhiale supra infectate. care adera la aceste structuri anatomice. Extirpat n totalitate. chistul branhial nu reeidiveaz3 (Fig. 10.6). Sunt citate cazuri de malignizare a chistului branhial. Totui se considera ca n fapt ar fi vorba despre metastaze ganglionare cu coninut chistic, ale unor tumori maligne de la nivelul cavitaii orale sau orofaringelui, i nu de transformarea maligna a epiteliului unui chist branhial8,
adenopatii din Iimfoame (hodgkiniene sau non-hodgkiniene) - consistena ferma,
Figura 10.5. Chist branhial. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
li08
CHISTURI SI TUMORI BENIGNE
ALE
PRTIlOR
MOI ORALE SI CERVICO-FACIAl E
Figura 10.6. Aspect clinic i intraoperator al unui chist branhial: a, b . imagine cli nica; c . imagine RMN; d. e, f imagini intraoperatorii cu disecia pe plan uri i conservarea structurilor anatomice; g - aspect macroscopic al ehistului branhial extirpat; h . drenaj aspirativ i sutur3 intradermic3 (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
Chistul canalului tireoglos (chistul median al gtului)

Chistu rile canalului tireoglos apar prin activarea transformarii chistice a unor incluzjj epiteliale embrionare restante la nivelul canalului tireoglos. Acesta se oblitereaza n mod normal n saptamna a 6a intrauterina. vestigiile sale fiind istmul tiroidian i foramen caecum situat napoia "V" -ului lingual pe linia mediana. Chisturile canalului tireoglos sunt localizate pe traiectul acestui canal, cel mai frecvent suprahioidian. mai rar subhioidian i cu totul excepional suprasternal. Deoarece canalul tireoglos este in raport direct cu hioidul. n mod constant chisturile sunt aderente de corpul sau coarnele hioidului. Majoritatea chisturilor canalului tireoglos apar n intervalul de vrsta 15-30 de ani, fiind mai rar prezente la copilul mic, iar dupa 30 de ani, incidena scade progresiv odata cu naintarea n vrsta. Afecteaza n mod egal ambele sexe. Este cel mai frecvent chist cervical. Adeseori pacienii coreleaza creterea rapida n volum a acestui chist (in aproximativ 2-4 s3ptamni) cu un episod de infecie acut3 a cailor respiratorii superioare, care pare a constitui factorul de activare a transformarii chistice a resturilor embrionare de la nivelul canalului tireoglos 9 Chistul canalului tireoglos (Fig. 10.7) apare pe linia mediana, dar n unele situatii este paramedian. ridicnd dificulU!.ti de diagnostic. Are dimensiuni relativ mici, sub 3 cm, putnd nsa ajunge la dimensiuni de 10 cm. Este rotund. bine delimitat. aderent la hioid. fapt pentru care
se mobilizeaza n deglutiie. n majoritatea cazurilor, are consistena moale i este nedureros la palpare, tegumentele acoperitoare nefiind nemodificate clinic. Uneori, la palpare, se percepe un cordon cu traiect de la chist pna n baza limbii. Atunci cnd se suprainfecteaza, devine dureros i capata aspectul unei supuraii cervicale care poate fistuliza tegumentar. Fistulele cervicale mediane asociate acestor chisturi sunt prezente intro treime dintre cazuri i se datoreaza de cele mai multe ori suprainfectarii, dar pot avea drept cauza o extirpare chirurgicala incompleta n antecedente. Sunt situate supra sau subhioidian, tegumentul adiacent avnd un aspect ngroat , cu margini rulate spre interior, iar din orificiul fistulos se elimina o secreie seromucoasa limitata cantitativ(Rg.10.8). Explorarea fistulei cu un cateter bont evideniaza traiectul spre osul hioid. Rareori aceste fistule pot avea doua orificii, unul tegumentar i celalalt la nivelul foramen caecum.
DiagnosticuL difereniat aL chistului canaLului tireoglos se face cu alte formaiuni cervicale mediene, cum ar fi :
abcesullojei submentoniere; chistuf dermoid; ranula suprahioidian; adenite submentoniere;
adenapatii din limfaame (hodgkiniene

sau nonhodgkiniene); adenopatii metastatice submentoniere; chistul epidermoid/ sebaceu; lipomul.
F igura 10.7. Chist al canalului tireoglos imagine RMN_ (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Figura 10.8. Chist al canalului tireoglos cu fistula cervical3 mediana. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
410
ALE PARTILOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Fistula canalulu i ti reoglos se diferentiaza de:

chisturi radiculare ale dinilor frontali inferiori. fistulizate tegumentar, submentonier; osteomielita arcului mentonier, (U fistulizare eervealCi; chistul epidermoid/sebaceu suprainfectat i {istulizat;
tegumentara care circumscrie orificiul fistulos, iar piesa de rezecie va include aceasta poriune tegumentara, traiectul fistulos i fragmentul osos hiodian de ca re acesta adera. Sunt descrise cazuri rare de transformare maligna a epiteliu lui chistic.
adenopatii metastatice submentoniere (U

ruptura capsulara i invazie tegumentara.
Gua lingual
Gua linguala consta de fapt n persistenta esutului glandular tiroidian aberant n baza limbii. Trebuie menionat faptul ca nu este un chist, ci o tumora de tip coriostom, dar avnd n vedere mecanismul patogenic similar, consideram ca este utila prezentarea sa alaturi de chistul canalului tireoglos.
Anatomie patologica
Ch istu rile canalul ui tireoglos prezinta o membrane! subtire, format.l! din epiteliu pseudostratifieat, uneori (lIiat. Peretele chistic prezinta folieuli tlroidieni, care uneori pot suferi
o transformare malign3. in adenoearcinom papilar tiroidian.

linguala se prezinta ca o masa aparent tumorala prezenta n baza limbii, evidentiabila clinic pe faa dorsala. inapoia "V"-ului lingual, pe linia mediana sau paramedian, la nivelulforamen
Gua
Tratament
Interventia chirurgicala consta n extirpa rea ehistului canalului tireoglos, prin procedeul Sistrunk. Abordul este eervical, printr-o incizie orizontala disimulata ntrun pliu natural al gtului. Deoarece are o membranCi subtire, extirparea este dificila i exisf riscul perforarii chistului n timpul interventiei. De aceea, se recomanda de multe ori punqionarea intraoperatorie a chistului i indepartarea pariala a continutului, pentru al detensiona. Mai nti se elibereaza polul inferior al chistului, apoi se detaeaza poriunea superioara a acestuia, care se insinueaza printre fibrele muchilor milohioidieni i hiogloi catre baza limbii, adernd sau nu la mucoasa linguala in dreptulforamen caecum. Daca adera la mucoasa linguala. este necesara i extirpa rea unei poriuni din mucoasa, binenteles urmata de sutura p!agii rezultate la nivelul bazei limbii. Dupa detaarea chistului de esuturile adiacente, acesta va ramne ataat n profunzime, de corpul sau coarnele hioidului. Obligatoriu extirpa rea chistului seva face mpreuna cu rezecia osoasa a poriunii de hioid de care adera. Recidivele sunt rare dupa extirpa rea completa a chistului, mpreuna cu fragmentul hioidian de care acesta adera. n cazul n care extirpa rea membranei nu a fost completa, n 23 saptamni de la intervenia chirurgicala sau mai trziu apare o fistula cervicala mediana. Extirparea acesteia nu se va face mai devreme de 6 luni, pentru a permite organizarea i definirea traiectului fistulos, care sa permita o excizie completa. Extirparea fistulei se va face printr-o incizie eliptica, delimitnd o poriune
caecum.
Este mai frecventa la sexul feminin i crete n timpul menstruatiei. Este descoperita adesea ntmplator, sau alteori pe seama unor semne indirecte, legate de tulburari respiratorii prin obstrucia partiala a cailor aeriene superioare, sau n urma unor mici hemoragii persistente. Prin traetionarea anterioara a limbii se evidentiaza gua linguala. sub forma unei mase carnoase, de consistenta moale, nedureroasa. cu mucoasa acoperitoare subtire. roie-albastruie, de cele mai multe ori intacta. Trebuie avut n vedere faptul c.1 de multe ori tesutul tiroidian aberant situat n baza limbii i care formeaza gua linguala reprezinta funcionat glanda tiroida a pacientului. n aceste situatii, interventia chirurgicala de extirpare este contraindicata, pacientul neavnd glanda tiroid a normala. n cazul n care se suspicioneaza existena guei linguale, examenul scintigrafic stabilete cu exactitate natura tiroidiaoa a tesutului aparent tumorapo .
Avnd n vedere raritatea extrema acestei entitati, n primul rnd ne vom orienta mai ales catre alte diagnostice: hemangioame i /imfa ngioame - aspect clinic caracteristic, care reflecta continutul sanguin sau limfatic; chistul canalului tireoglos cu fistul la
n~ul mucoasei linguale, napoia "V"-ului lingual;
rabdomiosarcom - avnd nvedere frecventa
crescuta la copii i localiza rea acestora;

alte tumori maligne ale limbii cu loca liza re
napoia ..V"-ului lingual - rare la copii, evolutie rapida , tulburari funcionale majore.
Tratament
n majoritatea cazurilor, nu este necesar tratamentul chirurgical. in cazul n care induce tulburari respiratorii importan te, este necesara extirparea par i a l a sau tota la, dar lund n ca lcu l un tratament hormonal de substituie n cazu l n care este singurul esut tiroidian al pacientului. Sunt descrise cazuri de transplantare a guei linguale la nivel cervical sau n grosimea unui muchi scheletal, care prezinta un pat vascular suficient pentru reluarea funciei endocrine.
figura 10.9. Mucocel cu origine la nivelul glandelor salivare mici labiale. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur) sa transpara continutul sa livar al mucocelului, fapt pentru care culoarea este adeseori albastruie; un mucocel mai profund nu modifica mucoasa din punct de vedere al culorii. Consistenta este nuctuenta, este nedureros sau discret dureros la palpare (Rg. 10.9). De cele mai multe ori, mucocelul se "sparge", eliminnd continutul salivar i de multe ori evolueaza spre vindecare spontana. Alte ori are o evolutie cronica, ref.licndu-se dupa o perioad de timp i ulterior transformndu-se ntr-un sialochist propriu-zis. Sialochistul este o leziune datorata dilataiei chistice a canalului de excreie a unei glande salivare accesorii, n urma obstruciei cronice a acestuia i a re t eniei de mucus consecutive. Poate aprea prin evoluia cronic a unui mucocel, sau direct, fara o etiologie precizata. Sialochistul apare la aduli, avnd aspectul clinic asemanator cu cel al mucocelului, fiind ins ceva mai ferm la pa lpare, dnd impresia unui nodul submucos. Prin orificiul de excreie se elimina la presiune o cantitate de mucus sau secreie purulenta. Sialochisturile pot ap~rea i la nivelul glandelor sa livare mari, cel mai frecvent n parotida, avnd aspect clinic de nodul de dimensiuni reduse, cu cretere lenta, asimptomatica. Att mucocelul, ct i sialochistul se pot localiza la nivelul sinusurilor para nazale. mai frecvent pe podeaua sinusului maxilar. Apare n special la adultii tineri, pe fondul unei sinuzite maxilare cronice, de multe ori de natura alergica (Fig. 10.10). Pe acest fond, se produce hipertrofia celulelor specializate de la nivelul mucoasei sinusului maxilar, secretia de mueus acumulndu-se ntre plan$eul osos al sinusului i mucoasa detaa ta.
Mucocelul (chistul mucoid) i sialochistul (chistul mucos, chistul de duct salivar)

Mucocelul este o formatiune cu aspect chistic, frecvent ntlnita la nivelul mucoasei orale. care se datoreaza pe rfo rarii canalului de excre i e al unei glande salivare accesorii i patrunderii secreiei sa livare n esuturile adiacente. Apare n urma unui traumatism acut sau unor microtraumatisme cronice ale mucoasei orale, acestea din urma fiind datorate unor ticuri de mucare a buzelor sau mucoasei jugale. Mucocelul nu este un chist n adevaratul sens al cuvntului, deoarece nu prezinta membran.li. Sunt mai frecvente la copii i tineri, care de altfel sunt mai expui traumatismelor minore labio geniene. Se localizeaz.li cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale inferioare, paramedian, mai rar fiind prezente pe mucoasa jugala. poriunea anterioara a fetei ventrale a limbii sau n planeul bucal (in acest caz fiind greu de diferentiat de ranula). Apar extrem de rar la nivelul buzei superioare, spre deosebire de tumori le glandelor salivare mici, care sunt mai frecvente la nivelul buzei superioare i exceptionale la buza inferioara. Clinic, mucocelul apare ca o deformatie rotund-ovalara de mici dimensiuni, ntre ctiva milimetri i, mai rar, civa centimetri, avnd mucoasa acoperitoare nemodificata, dar lasnd
412
A LE
PRTIlOR
MO I ORALE SI CERVICOFAC IALE
Anatomie patologica
Mucocelul nu prezinta o membrana proprie, fiind totui circumscris de un tesut de granulatie cu multiple macrofage i zone de fibroza, iar continutul este format din secretie salivara. esuturile perilezionale prezinta un infiltra! inflamator cronic, iar glandele salivare accesorii nvecinate au canale de excretie dilatate. Sialochistul prezinta o membrana constituita din epiteliu atrofie i continut Jichidian sau mucos. Uneori apar modificari metaplazice oncocitice ale epiteliului, cu prezenta de proeminente papilare, oarecum asemanatoare celor din lumora Warthin, dar fara stroma limfoida. De aceea, uneori diagnosticul histopatologic este de chistadenom papilar, care nsa nu are o componenta tumorala n adevaratul sens al cuvntului.
Tratament
Mucocelul glandelor salivare miCI involueaza spontan de cele mai multe ori, dar, daca are caracter recidivant i evolueaza spre sialochist, atitudinea terapeutica este de extirpare chirurgicala, mpreuna cu glandele salivare implicate. Sialochistul glandei parotide necesita extirpa re chirurgicala printrun abord similar parotidectomiei. Mucocelul i sialochistul sinusului maxilar nu necesita n general un tratament chirurgical. Daca are dimensiuni mari i obstrueaza ostiumul sinusului maxilar, ntretinnd fenomenele de sinuzita cronica, se recomanda cura radicala a sinusului maxilar.
Figura 10.10. Sialoehist al sinusului
maxilar: a - aspect radiologic; b - aspect intraoperator. (eazuistiea Prof. Or. A. Bucur)
n evolutie, se dezvolta o cavitate ehistic3,

identificata ntmpl3tor, n urma unui examen radiologic (SAF sau OPG), cu aspect de .,soare r3sare" .
i
Diagnosticul difereniat al mueocelului sialochistuLui se poate face cu:
hemangioame sau limfangioame de mici

dimensiuni, sau dilata tii venoase n mucoasa orala, cel mai frecvent la nivelul mucoasei labiale;
Ranula
Ranula este un termen care definete o entitate nrudita cu sialochistul planeu lui bucal, cuvntul derivnd din latinescul rana (broasca). Rezulta prin transformarea chistica a epiteliu lui unuia dintre canalele de excreie ale glandei sublinguale, care se deschid n planeul bucal sau n portiunea terminala a canalului Wharton, spre deosebire de sialochist, care este caracteristic glandelor salivare micj11 . Ranula subLinguata se prezinta clinic ca o formatiune chistica, cu dimensiuni variabile. localizata paramediann planeul bucal, deasupra
tumori benigne sau maligne ale glandelor salivare mici. DiagnosticuL difereniat al mucocelului
i sialochistului sinusului maxilar se poate face (U:
polipul sinuzal;
tumori benigne ale mucoasei sinusului maxilar; - tumori maligne ale sinusului maxilar (de mezo structura).
Figura 10.11. Ranula sublinguala. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur) milohioidian (Fig. 10.11). Pe masura ce n volum ranula ridica mucoasa planeului bucal. prin transparena careia este vizibil coninutullichidian al acesteia, fapt care ii confera o coloraie tipica albastruie. La palpare, ranula are o consisten1a fluctuenta, este nedureroasa, nu adera la corticala linguala a mandibulei, n schimb adera de planurile profunde, unde nu i se pot preciza limitele. Ranula poate ajunge la dimensiuni importante, ocupnd n totalitate hemiplaneul n care se gasete. mpingnd limba n sus i de partea opusa. Uneori, poate depai linia mediana. ap3rnd uorstrangulata la nivelul frenului lingual. Se poate perfora spontan, eliminnduse un lichid vscos caracteristic, similar cu saliva, singura deosebire fiind cantitatea mica de ptialina sau chiar lipsa acesteia. Ranula se decomprima, dar se reface n cteva zile. la nceput avnd dimensiuni mai mici, ulterior revenind la volumul iniial sau putnd crete i mai mult. Rar, ranula se poate suprainfecta. O varianta clinica mai rar ntlnita este ranula "in bisac" (ranula suprahioidiana, ranula plonjanta), n care formaiunea chistica cu coni nut salivar trece n regiunea suprahioidiana (loja submentoniera, loja submandibulara), printre fibrele m. milohioidian. sau prin int erstiiul hioglosomilohioidian. Astfel, formaiunea ch istica apare ca fiind formata din doua compartimente situate deasupra m. milohioidian n planeul bucal i. respectiv sub m. milohioidian. n loja submentoniera sau/ i
crete
much iului
Figura 10.12. Ranula "n bisac": a - aspect clinic oral; b - aspect clinic cervical. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) mandibulei i osul hioid, tegumentele acoperitoare fiind de aspect normal, mobile. neaderente. Oral, la nivelul planeului bucal, compartimentul sup ramilohioidian (superior) al ranulei n bisac este mai puin evident clinic, fiind acoperit de glanda sublinguala. Prin presiunea exercitata la nivelul compartimentului suprahioidian (inferior). formaiunea chislca bombeaza submucos n planeul bucal. avnd caracteristicile unei ranule sublinguale. Foarte rar, ranula se dezvolta numai sub m. milohioidian, s ituaie clinica n care aceasta adera la glanda submandibulara, aceasta entitate clinica aparnd de obicei dupa extirparile incomplete ale ranulei n bisac.
DiangosticuL difereniat al Tanulei sublinguale se face cu:
su bmandibular3. (Rg.IO.12)
Ranula n bisac va avea forma unei .. clepsidre" cu coninul lichidian, presiunea exercitata pe unul dintre compartimente determinnd marirea de volum a celuilalt. Clinic, formaiunea chistica bombeaza submen tonier sau / i submandibu lar, paramedian, ntre marginea bazilara a
dilataiile chistice ale canalului Wharton

- apar prin obstruqia canalului datorata unui corp strain sau unui calcul salivar, tumefaqia fiind legata de orarul meselor i nsotita mai mult sau mai putin de fenomene de colica salivara;
414
CHISTU RI SI TUMOR I BENIGNE ,

chistul dermoid -localizare pe linia median:l,
consistenta p1istoasa, culoare galbuie;
chistul teratoid - consistena variabila: ferma-fluetuenta., culoare galbuie;

chistul gastrointestinal heterotopic - mai rarn planeulanterior, aspect de masa nodular3;
hemangioame,
planeu lui
limfangioame
ale
buca l - evolutie mai indelungata,
aspect clinic caracteristic; tumori benignejmaligne ale glandelor

sublinguale (adenom, adenocarcinom); tumori maligne ale mucoasei planeu/u; bucal. Diagnosticul diferen ia t al ranuLei
suprahioidiene este dificil n contextul n care se asociaza cu modificari minime la nivelul
planeului
restabilirea drenajului glandei sublinguale n cavitatea orala_ Este indicata numai n cazul ranu lei sublinguale. avnd dezavantajul apariiei frecvente a recidivelor. Ranula suprahioidian cu evoluie strict sub m. milohioidian necesita un abord chirurgical cervical, submandibular, extirpa rea acesteia facndu-se. de cele mai multe ori, mpreuna cu glanda submandibulara de care adera. Ranula Hn bisac" necesit uneori un abord ch irurgical mixt. oral i cutanat, atunci cnd formaiunea chistica. strangulata de fibrele m_ milohioidian. nu poate fi extirpata n totalitate. numai prin abordul cervical submandibular.
bucal.
se face cu toate celelalte
leziuni chistice sau tumorale sau cu fenomenele supu rative ale regiunii submentoniere sau/ i submandibulare.
Chislul sebaceu / chislul epidermoid

Chistul sebaceu i are originea la nivelul foliculului pilos i include glande sebacee secretoare de sebum care umple cavitatea chistica. Se pare ca ia natere prin blocarea excreiei de sebum. cu acumularea acestuia i proliferarea consecutiva a epiteliului adiacent. Chistul epidermoid apare prin transformarea chistica a unei por i u n i invaginate a epiteliului parii superioare a unitatii pitosebacee. neincluznd i glande sebacee. fapt pentru care nu co ni ne sebum. Chistul epidermoid poate aparea rareori i n urma inva ginrii traumatice a foliculului pilos. Ch istu l epidermoid i ehistul sebaceu (Fig. 10.13) apar relativ frecvent la nivelul tegumentelor eervico-faciale. cel mai adesea n regiunea genian i preauricular.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar sialochistului cu alte localizari. prezentndu-se ca o colecie de secreie salivara. circumscrisa relativ de o membrana chistica formata din trei straturi: (1) stratul periferie alcatuit din fibroblati (foarte aderent la esuturile adiacente - mucoasa planeului bucal. muchi. glande salivare). (2) stratul mijlociu. alcatuit din esut conjunctiv bine vascularizat i (3) stratul intern. format din celule epiteliale cilindrice. poliedrice i mai rar ciliate_ Coninutul chistului este un lichid vscos, clar. similar salivei. dar din care lipsete ptialina sau aceasta are o concentra i e foarte mica_ De asemenea. se gsesc suspensii de celule epiteliale.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i const n extirpa rea ranulei. inclusiv a membranei chistice. mpreuna cu glanda sublinguala implicat, pentru a preveni apariia recidivelor. n cazul ranulei sublingua le, abordul chirurgical este oral. la nivelul planeului bucal. Extirparea este destul de dificila, avnd n vedere faptul c membrana chistica este foarte subire i extrem de aderenta la esuturile adiacente. Se vor identifica. izola i conserva elementele anatomice din planeul bucal: canalul Wharton, n.lingual, a_ i v.linguala_ O varianta terapeutica mai puin folosit3 astazi este marsupializarea ranulei, care permite
figura 10.13. Ch ist sebaceu genian. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Sunt prezente mai ales pe fond de acnee, activa sau n antecedente, fii nd totui rare la pubertate, mai frecvente la aduli, dar mai ales la vrsta a treia. Apar mai frecvent la brbai. Se manifesta sub forma unui nodul solitar de consistena ferma sau fluctuenta, cu tegumente acoperitoare discret hiperemice, care prin transluciditate lasa sa se vada formaiunea chistica de culoare alb-galbuie. Nodului este nedureros (putnd deveni dureros prin suprainfectare), mobil pe ptanul tegumentar, sau se poate fixa prin fibroza rezultata n urma suprainfectarilor repetate. Uneori poate fistuliza la tegument. De altfel, majoritatea pacienilor se prezint<'lta consu ltul de specialitate n contextul unui episod de suprainfectare.
n cazul unui chist epidermoid/sebaceu suprainfectat, se temporizeaza intervenia chirurgicala de extirpare a chistului i se administreaza antibiotice n concordana cu etiologia stafilococica a infeciei, precum i antiinf\amatoare, pna la remiterea fenomenelor acute. n cazul n care chistul se transforma ntr-o colecie supurativa, este necesara incizia i drenajul coleciei i amnarea interveniei ch irurgicale de extirpare a chistului pna la dispariia fenomenelor supurative, i refacerea chistului.
Chislul CU incluzii epidermale

Sunt chisturi rezultate prin invaginarea epiteliului la nivelul dermului, cauza fiind de cele mai multe ori traumatica, dar i chirurgicala (prin afrontarea incorecta a marginilor plagii n timpul suturii la tegument). Se manifesta clinic la orice vrst, sub forma unui nodul subcutanat de mici dimensiuni, mobil, nedureros, cu tegumentele supraiacente nemodificate i fara tendina de fistulizare.
Diagnosticul diferentiat al chistului epidermoidjsebaceu se face cu:
adenita acut congestiv sau supurat; tumori benigne parotidiene - pentru

localiz<'lrile la nivelul tegumentelor regiunii parotidiene; chistul branhial suprainfectat - pentru localizarile la nivelul tegumentelor regiunii cervicale laterale;
chistul canalului tireoglos sau chistul dermoid - pentru localizarile la nivelul

tegumentelor regiunii submentoniere.
Diagnosticul difereniat se face n primul rnd cu chistul epidermoid/sebaceu (de cele mai multe ori pe baza examenului histopatologic) i cu toate celelalte Iezi uni cu care se face diagnostic diferential pentru acestea.
Anatomie patologica
Prezinta un perete chistic format din epiteliu pavimentos stratificat, cu un aspect similar epidermului, precum i un strat de celule granulare bine reprezentat. Se pot evidenia zone variabile de fibroza. Coninutul chistic este format din ortokeratina sau/i sebum. Uneori are aspect ulcerativ, asociind o reacie inflamatorie perilezionala marcat, cu numeroase macrofage.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format din epiteliu pavimentos stratificat keratinizat i cu zone de fibroza, dar fr a prezenta elemente accesorii ale pielii. Coninutul chistic este format din
ortokeratin.
Tratament
Extirparea completa a chistului epidermoidj sebaceu este obligatorie, n caz contrar aparnd recidivele. Avnd n vedere aderenele tegumentare frecvente datorate unor suprainfectari repetate, este necesara i extirparea poriunii tegumentare care adera de chist, printr-o exdzie n "felie de portocala". De multe ori, chistul se perforeaza intraoperator, ngreunnd extirparea completa.
Tratament
Extirparea chirurgicala este facila i vizeaza aspectele descrise pentru chistul epidermoidjsebaceu.
416
ALE
PRTIlO R
MOI ORALE SI (ERVICO-FACIALE
Tumorile benigne ale prilor moi orale i cervico-faciale

Tumorile benigne ale
p3rilor
Tumori benigne mezenchimale

Tumori predominant fjbroase Fibromul Fibromatoza gingival3 Tumori ale esutului adipos lipomul Lipomatoza cervico-facial3 (Sindromul Modelung) Tumori ale structurilor nervoase Scwhannomul Tumora cu celule granulare Neurofibromul solitar Neurofibromatoza Paragangliomul Tumori ale tesutului muscular Rabdomiomul Leiomiomul Tumori vasculare i limfatice Hemangiomul Malformatii vasculare Angiomatoza encefalo-trigeminal3 (sindromul Sturge-Weber) Limfangiomul hemangiopericitomul Coriostoame osoase si carti/aginoase Osteomul i condromul prtilor moi
moi orale i
cerveo-faciale sunt extrem de diverse din punct de vedere al esutului de origine. dar mai ales din punct de vedere clinic. fapt pentru care nu exista o clasificare standardizat3 a acestora. Entitatile histopatologiee discutate n acest subcapitol sunt cele a caror frecventa de apariie n teritoriul oro-maxilo-facial justifica includerea lor n clasificarea de mai jos, i care necesita de cele mai multe ori un tratament chirurgical de
specialitate. O multitudine de alte entitati clinice

i histopatologice au fost excluse din aceasta clasificare. avnd in vedere faptul c3 sunt mai degraba de natura dermatologic3. iar tratamentul specific al acestora este nechirurgical.
Hiperplazii i hipertrofii reactive i inftamatorii

"Epulisfike" Hiperplazia fibroas3 inflamatorie Granulomul piogen F ibromul osifiant periferic Granulomul periferic cu celule gigante Granulomul congenital Musculare Hipertrofia maseterin3 benign3 Miozita osifiant3
Tumori benigne epiteliale

Tumori benigne ale structurilor epiteliale propriuzise Papilomul Tumori benigne ale glandelor salivare mici Adenomul pleomorf, adenomul canalicular, adenomul cu celule baza le, mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul ductal, sialadenomul papilifer etc. Leziuni pigmentare ale mucoasei i tegumentului Macula melanic3 oral3 Nevul melanocitic dobndit i variantele sale Tumori ale anexelor pielii Tumori ale foliculului pilos, glandelor sudoripare, sebacee
Hiperplazii reactive i inflamatorii

Epulis este un termen generic care orice excrescen\3 cu aspect aparent tumoral care se localizeaza la nivelul partilor moi ale crestei alveolare. n fapt, termenul de epulis reunete, strict pe baza criteriilor clinice legate de aspectul proliferativ i de localizarea la nivelul crestei alveolare, o serie de proliferari hiperplazice reactive sau/i inflamatorii cu mecanism etiopatogenic extrem de divers11. De altfel, aa cum vom vedea, formatiuni hiperplazice cu aceleai caractere etiopatogenice i histopatologice pot avea i alte localizari la nivelul mucoasei orale. Din aceste motive. denumirea de "epulis" sau "epulida" folosit frecvent n trecut t3 este nerecomandabil, deoarece nu reflecta caracterele speCifice ale leziunii. Cu toate acestea, pentru uurina. s-a meninut n practica apelativul de ..epulis", ca o a doua denumire a acestor leziuni.
definete
Hiperplazia fibroas inflamatorie

Hiperplazia fibroasa inflamatorie localizata an vestibula r, pe fondul iritaiei cronice a mucoasei de la acest nivel, datorata instabilitatii unei proteze dentare mobile semai numete epuUs fissuratum. Aa cum este de ateptat, apare la pacieni mai n vrsta, edentai parial sau total i purtatori de proteza mobila. fiind mai frecvent la sexul feminin (Fig. 10.14).
la nivelul fundului de
cli nic al unei formaiuni vegetante pedieulate, care poate fi pusa n legatura cu iritaia cronica produsa de proteza mobila. Formaiunea este .. comprim ata" de proteza, pediculul putnd fi evideniat doar prin ridicarea de pe plan, prin explorarea instrumenta la. O alta varianta de hiperplazie fibroasa inflamatorie denumita i hiperplazie papilomatoad inflamatorie, se localizeaza la nivelul mucoasei palatului dur sau mai rar la nivelul crestei alveolare superioare, la purta torii de proteze mobile incorect adaptate. Aceasta leziune hiperplaz ica inflamatorie apare mai ales la pacienii care poarta permanent acestei proteze, n contextul unei igiene orale deficitare. Poate aparea i la persoanele care nu sunt purtatoare de proteze mobile, dar care au respiraie orala, sau poate fi o manifestare a unei infecii HIV. Se manifesta clinic sub forma unor multiple excrescente de mici dimensiuni, cu aspect de .. broboane", pe fondul unei mucoase hiperemice. La pa lpare poate fi nedureroasa, dar, avnd n vedere asocierea extrem de frecventa cu candidoza orala, senzaia de usturi me i durerea la palpare pot fi prezente.
Figura 10.14. Epulis fissuratum: aspect clinie la o purtatoare de proteza mobila mandibulara (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur) Se localizeaza cu predilecie pe versantul vestibular arcadei superioare sau n fundul de .an vestibular. putnd fi prezent i vestibular la arcada inferioara, sau mai rar pe versantul palatinat sau lingual. Se prezinta cel mai adesea sub forma a doua pliuri de mucoasa paralele cu creasta alveolara, iar a ntul format ntre acestea corespunde marginii protezei dentare mobile. Mucoasa acoperitoare poate fi nemodificata clinic, sau poate avea aspect hiperemie, iar alteori poate prezenta o ulceraie n antul dintre cele doua pliuri mucoase. Leziunea are aspect fibros i consistena ferma, fiind nedureroasa sau discret dureroasa la palpare. Poate avea dimensiuni variate, de la leziuni mici de aproximativ 1 cm, pna la hiperplazii extinse, formate din multiple pliuTi de mucoasa, interesnd ntregul an vestibular. Se poate localiza i la nivelul mucoasei palatului dur, n aceste situaii hiperplazia fibroasa inflamatorie fiind denumita polip fibroepitelial. n aceasta situaie are aspectul Principala problema de diagnostic diferential este cea a epulis fissuratum, prin aspectul extrem de asemanator cu o form de
debut
ulcerativ
a unei tumori maligne a
gingivomucoasei crestei alveolare, mai ales n contextul n care leziunea prezinta o zona ulcerativa, diagnosticul de certitudine putnd fi stabilit numai pe baza examenului histopatologic.
Anatomie patologica
Se evidentiaza o hiperplazie a esutului conjunctiv fibros, mucoasa acoperitoare fiind hiperparakeratozica. cu hiperplazie papilara inflamatorie. esuturile din imediata vecinatate prezinta un infiltrat inftamator difuz cu multiple eozinofile. Glandele salivare minore adiacente prezinta fenomene de sialadenita.
Tratament
Epulis fissuratum va ridica ntotdeauna suspiciunea unei forme de debut ulcerative a unei tumori maligne. I se va recomanda pacientului sa renune la purtarea proteze; timp
418

de 10-14 zile i i se va prescrie un eolutoriu oral
ALE
PRTlLOR
MOI ORALE 51 CERVICO -FACIALE
antiinftamator, urmnd ca pacientul sa revina la control dupa acest intelVal.

Daca n acest interval de timp leziunea se remite n totalitate, etiologia microtraumatie3 datorata unei proteze dentare adaptate deficitar se confirma. Medicul stomatolog va adapta sau va reface proteza, astfel nct s:J nu mai constituie un factor iritativ mucazal, iar pacientul va fi dispensarizat pentru a urmari daca leziunea reapare. De asemenea, trebuie avut n vedere faptul ca o astfel de leziune iritativ3 cronica.
asociata sau nu cu
malign3.
ali
factori de risc locali sau
generali, prezinta un risc de transformare Daca leziunea nu se remite, pacientul va fi trimis ntr-o sectie de chirurgie oro -maxilofacial~, unde se va practica intervenia chirurgicala de extirpare a leziunii. Aceasta presupune excizia n totalitate a zonei hiperplazice, printr-o incizie care circumscrie formaiunea. plasat~ n mucoasa clinic s~n~toas~_ Deoarece pacientul nu a mai purtat proteza aproximativ dou~ s~pt~mni, s-a produs reducerea n volum a tesut ului hiperplazic, prin scaderea reactiei inftamatorii i astfel interventia chirurgicala va fi mai de mai mic~ amploare, menajnd pe ct posibil a ntu l vesti bular. Se recomanda meninerea periostului subiacent Obligatoriu, dupa intervenia chirurgicala se va aplica proteza dentara, ale carei margini au fost readaptate pentru a nu constitui din nou un factor iritativ. Purta rea protezei imediat postoperator se impune, pentru a putea menine, pe toata perioada cicatrizarii per secundam, forma i adncimea antului vestibular, necesare unei viitoare reprotez3ri corecte_ Uneori, n functie de situatia clinica postoperatorie, este necesara captui rea vechii proteze n hipercorectie, cu Stents sau alte materiale de amprenta, asigurnd astfel un rezultat postoperator n concordanta cu necesitatea unui cmp protetic corespunzator unei viitoare protezari corecte. Aceasta intervenie chirurgicala de extirpare a leziunii hiperplazice are un dublu rol: (1) ndepartarea chirurgica la n totalitate a formaiunii hiperplazice i (2) profilaxia unei eventuale recidive prin asigurarea unui cmp protetic corespunzator (in special adncirea fundului de sac vestibular), care sa permita o reprotezare ulterioara corespunzatoare.
Este obligatoriu examenul histopatologic al piesei de extirpa re, avnd n vedere aspectul clinic extrem de asemanator cu o forma de debut ulcerativa a unei tumori maligne a gingivomucoasei crestei alveolare, precum i riscul de Iranformare maligne a unei astfel de hiperplazii inflamatorii. Tratamentul polipului fibroe pitelial al mucoasei palatului dur consta n extirpa rea chirurgicala la distana, incluznd O poriune limitata de mucoasa palatinala care circumscrie pediculul polipului. Tratamentul hiperplaziei papilomatoase inflamatorii implica refacerea protezei dentare, tratament antifungic local i / sau general i instituirea unor masuri de igiena oral3 riguroas3, precum i evitarea purtarii permanente a proteze lor. Uneori este totui necesara extirparea chirurgicala.
Granulomul piogen
Granulomul piogen este o hiperplazie reactiva a mucoasei cavitaii orale, format~ din esut granulativ, ca raspuns la un factor iritativ locaL Aceasta entitate anatomo-clinica a fost denumita n trecut n numeroase moduri. reflectnd o serie de concepte eronate privind patogeneza sa.leziunile de la nivelul mucoasei orale (in special de pe mucoasa linguala sau jugala) au fost denumite mult3 vreme botriomicom, considerndu-se ca factorul etiologie este botriococul, dar n prezent s-a dovedit faptul ca aceste leziuni nu au etiologie
infecioasa.
in fapt, i denumirea de granulom piogen este improprie, avnd n vedere faptul ca este o hiperplazie cu aspect granulomatos, i nu de un granulom n sine, i pe de alta parte nu are caracter piogen, nefiind n relaie cu o infectie bacteriana. Totui, din motive istorice, pentru a nu se crea confuzii, denumirea de granulom piogen a fost meninuta. Tot din aceste motive, este nca acceptata denumirea de botriomicom. Granulomul piogen este o masa pseudotumorala pediculata, sau se sila, de dimensiuni de la ctiva milimetri la civa centimetri. de culoare de la roz la rou intens (purpuriu), n funcie de vechimea Iezi unii -
&eziunile recente sunt mai intens vascularizate, in timp ce Iezi unile vechi sunt mai fibrozate i dea cu o culoare roz - roie. Suprafaa leziunii poate fi neteda, globulara, sau poate prezenta zone ulcerative caracteristice. la palpare are mnsistena moale, este nedureroas i sngereaza la cel mai mic traumatism, datorit intensei vascularizatii. Evoluia granulom ului piogen este la inceput rapida, dupa care staioneaza. Acest lucru alarmeaza pacientul, care se va prezenta la medic n cel mai scurt timp . Exista posibilitatea confuziei granulomului piogen cu o lumor3 malign n faza de debut. Poate aprea la ambele sexe i la orice vrst. Granulomul piogen gingival, sau epuLisul granulomatos este cea mai frecventa forma de granulom piogen oral (Fig. 10.15). Apare n spaiu l interdentar, n special pe versantul vestibular, fiind n majoritatea cazurilor n legtura cu un dinte care prezinta o carie suhg ingival sau o lucrare protetic fixa adaptata deficitar, microiritaia locala i inftama ia cronica pe fondul unei igiene orale deficitare constituind factorul cauzal. Granulomul piogen localizat la nivelul mucoasei labiale, Iinguale sau jugale, aa numitul .. botriom icom", apare de asemenea pe fondu l unui factor iritativ mecanic cronic, de cele mai multe ori legat de traumatizarea mucoasei n momentul contactului arcadelor dentare. De multe ori, pacientul coreleaz apariia Iezi unii cu un traumatism acut al mucoasei prin mucare n timpul micrilor funcionale (Fig. 10.16). Statistic s-a constatat c granulomul piogen apare mai frecvent la gravide - aa numitul granulom al gravidei (tumora de sarcina). Incidena acestuia se accentueaz n trimest rul al treilea de sarcin, cauza probabil fiind de natur hormonal, prin creterea nivelului estrogenilor i progesteronului, la care se adau ga i ali factori care in de deficiene nutr iionale, n asociere cu o igien oral neco respunztoare. Dup natere, granulomul piogen involueaz, putnd chiar disprea n totalitate .
Figura 10.15. Granulom piogen gingival (epulis granulomatos). (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 10.16. Granulom piogen jugal (botriomicom): a - jugal; b - lingual (cazuistica prof. Or. A. Bucur)
420
CHISTU RI SI TU MORI BENIGNE
ALE PARTIlOR MOI ORALE SI (ERVlCO-FAClALE
Diagnosticul diferential al granuLomuiui piogen gingivat (epulis granuLomatos) se face cu:
fibramul asifiont periferic (epulis fibros)

- consistenta mai ferma, culoare roz deschis,
nu apare dect n
legatura
cu prezena unui
dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete numai histopatologic;
granulomul periferic cu celule gigante

(epulis cu celule gigante) - culoare mai
albastruie; diagnosticul de certitudine se
stabilete
numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei creste;

a/vea/are.
Diagnosticul diferentiat al granulomului piogen cu alte localizliri orale (.. botriomicom")

se face cu: papilomul mucoasei orale - nu sngereazCi spontan sau la mici traumatisme; este dificil de difereniat clinic. diagnosticul de certitudine fiind histopatologic; {ibromul mucoasei orale - consistena mai ferma, culoare roz deschis; forme de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei orale.
Extracia dintelui / dinilor adiacenti leziunii nu este obligatorie dect atunci cnd, dupa chiuretajul osos, apare o mobilitate a acestuia/acestora, sau daca prezenta lor mpiedica extirparea completa a formatiunii. Plaga postoperatorie se vindeca per secundam, fiind protejata cu mea iodoformata sau ciment parodontal. Este necesara totodata ndepartarea factorului iritativ local (detartrai, tratamentul cari ei dentare subgingivale, extractia restului radicular irecuperabil, refacerea lucrarii protetice fixe adaptate necorespunzator). Tratamentul "botriomicomului" (granulomul piogen cu alte localizari orale) consta n extirparea chirurgicala mpreuna cu esut adiacent clinic normal. Este de asemenea necesara identificarea i ndepartarea factorului iritativ local. Plaga se nchide de obicei prin sutura primara, dar se poate atepta i epitelizarea secundara. Recidivele sunt rare i apar de obicei n contextul n care extirpa rea a fost incompleta i nu s-a ndepartat factorul iritativ local. Granulomul gravidei are un risc mai mare de recidiva pe perioada sarcinii.
Anatomie patologica
Se evideniaza o proliferare marcata a structurilor vasculare, asemanatoare cu cea din esutul de granulaie, cu prezena a numeroase vase de neoformaie care se organizeaza sub forma unor agrega te cu aspect lobular. Suprafaa [ezi unii este ulcerativa, cu prezena unei membrane fibrino-purulente. Este prezent un infiltrat inftamator perilezional abundent.leziunile mai vechi prezinta zone extinse de fibroza, care pot ajunge chiar sa nlocuiasca n totalitate celelalte structuri ale Iezi unii. Se pare ca o mare parte a fibroamelor gingivale sunt de fapt granuloame piogenice care s-au fibrozat n timp.
Fibromul osifianl periferic

Fibromul osifiant periferic (epulisul fibros) este o n fapt o hiperplazie reactiva a esutu l ui conjunctiv fibros parodontal, nefiind un fibrom propriu-zis. Avnd n vedere faptul ca i are originea n structurile parodontale, este posibila prezena unor osificari intralezionale care deriva din structurile dure parodontale (cement, lamina dura). Se localizeaza la nivelul crestei alveolare dentate, fiind ntotdeauna n legatura cu prezena unui dinte cauza\. Rezulta deci ca diagnosticul clinic de epulis fibros se exclude la nivelul crestei alveolare edentale. Apare mai frecvent la pacienii tineri, la sexul feminin, localizarea cea mai frecventa fiind n regiunea frontala. Se prezinta clinic sub forma unei mase pseudotumorale gingivale, localizata la nivelul papilei interdentare, sesila. mai rar pediculata, care i are originea la nivelul ligamentului parodontal. Are dimensiuni mici, de pnd la 2 cm, culoare roz sau roie. putnd fi uneori
Tratament
Tratamentul granulomului piogen gingival (epulis granulomatos) consta n extirparea chirurgicala cu margini de sigurana de aproximativ 2 mm, cu indepartarea periostulUi subiacent, pna la nivelul osului alveolar. Daca se constata ca osul este moale, demineralizat, se practica chiuretajul osos pna in esut saniUos.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in extirpa rea completa a formaiunii tu morale impreuna cu structurile parodontale din care deriva. Astfel, de cele mai multe ori, pe lnga extirpa rea leziunii la distana de marginile acesteia (aproximativ 2 mm), este necesara i extracia dintelui cauzal. Exista i situaii clinice cnd dintele poate fi conservat, dar numai atunci cnd chiuretajul spaiului parodontal sa efectuat corect i dintele nu ia pierdut stabilitatea. Rata de recidiva este semnificativa, de 15 20%, fiind in primul rnd legata de indepartarea incompleta a structurilor parodontale din care deriva epulisul fibros.
Figura 10.17. Fibrom osifiant periferic (epulis fibros). (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) ukerata, iar la palpare are o consistenta ferma (Fig. lO.l7). Evoluia este relativ lenta, de cele
mai multe ori dintele implicat nefiind mobil.
Examenul radiografie poate evidenia distrucia marginii alveolare sau a septului interdentar de la nivelul dintelui implicat i uneori mici focare de osificare la nivelul epulisului fibros.
Granulomul periferic cu celule gigante

Granulomul periferie cu ceLule gigante (epulisuL cu celule gigante) este o leziune hiperplazica cu aspect pseudotumoral, localizata la nivelul crestei alveolare, care deriva din periost sau din structurile ligamentului parodontaL Are de asemenea etiologie iritativa. Aspectul histopatologic sugereaza faptul ca este expresia clinica la nivelul p:!rilor moi a granulomului central cu celule gigante, cu localizare intraosoasa. Trebuie avut in vedere ca, in cazul granulomului periferic cu celule gigante, leziunea nu este asociata cu hiperparatiroidismuL Apare la orice vrsta, ceva mai frecvent la persoanele peste 50 de ani, fiind relativ prevalent la sexul feminin. Se localizeaza exclusiv la nivelul crestei alveolare, in legatura cu un dinte cauzal care prezinta un factor iritativ gingivoparodontal (o carie subgingival3 sau o lucrare protetica fixa adaptata deficitar), sau pe creasta alveolara edentata..la pacienii edentati, leziunea localizata pe creasta alveolara are forma ovoidalc1 sau fuziforma, cu aspect asemanator unei tumori vasculare (Fig.10.18a). Se prezint:! ca o leziune nodulara cu dimensiuni de aproximativ 2 cm, putnd ajunge n situatii rare pn:!la 5-7 cm. Are culoare roie violacee, consistena ferm -elastic:! i este sesila, mai rar pediculata. Examenul radiologic evidentiaza o \iza osoasa caracteristica, care afecteaza limbusul alveolar subiacent i uneori suprafata radi culara a dintelui cauza l. sau. n
Diagnosticul diferential al fibromului
osifiant periferic (epulis fibros) se face cu:

granulomul piogen gingival (epulis
granulomatos) - consis tena mai redusa, culoare roie. sngereaza la mici traumatisme;
diagnosticul de certitudine se stabilete numai
histopatologic;
granulomul periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) - culoare mai alb3struie; diagnosticul de certitudine se stabile te numai histopatologic; tumori maligne ale mucoasei creste; alveolare n perioada de debut.
Anatomie patologica
leziunea contine un tesut reactiv cu o cantitate mare de tesut fibros cu celularitate crescuta, precum i zone de tesut fibrovascular cu componenta inflamatorie. Uneori sunt prezente focare microscopice de osificare, sau chiar de dimensiuni mai mari, prin formarea de trabecule osoase de catre osteoblati activi. Pot fi prezente rare celule gigante multinucleate. leziunea nu estencapsulata.
422
ALE
PRTI LOR
MOI ORALE SI CERVICO -FACIALE
Diagnosticul diferenial al granulomului periferic cu celule gigante (epulis cu celule gigante) se face cu:
granulomul piogen gingival (epulis granulomatos) - consistena mai redusa,

culoare roz - roie, sngereaz3 la mici traumatisme; diagnosticul de certitudine se stabilete numai histopatologic;
fibromul osifiant periferic (epulis fibros)

- consistenta mal ferma, culoare roz deschis, nu apare dect n legatura cu prezenta unui dinte; diagnosticul de certitudine se stabilete numai histopatologic;
tumori maligne ale mucoasei crestei alveolare n faza de debut.
Anatomie patologica
Se constata o proliferare a celulelor gigante multinucleate, pe fondul prezenei celulelor mezenchimale ovoide sau fuziforme cu multiple mitoze. Focarele microhemoragice determina prezena unor depOZite de hemosiderina la periferia leziunii. Studiile de specialitate au aratat ca celulele gigante multinucleate sunt ntr-adevar osteoclaste, fapt care explica i liza osoas3 subiacenta.
Figura 10.18. Granulom periferic (U
celule gigante (epulis cu celule gigante): a - aspect clinic; b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n extlrparea n totalitate a formatiunii cu margini libere plasate n tesut sanatos (aproximativ 2 mm). mpreuna cu periostul subiacent, pna la nivelul osului alveolaT. Este necesara indepartarea prin chiuretaj a esutului parodontal din care deriva Iezi unea. precum i a osului alveolar modificat. ndepartarea factorului iritativ local este obligatorie. Decizia de conservare adintelui/dinilor implicai se va face n funcie de gradul de implantareosoasa a acestUia/acestora, dupa chiurelajul complet al spatiului parodontal din care deriva formaiunea. precum i a osului alveolar modificat. Chiuretajul osos pna n tesut sanatos este obligatoriu i n localizollrile la nivelul crestei alveolare eden tate. Vindecarea plagii se face prin epitelizare secundara, fiind protejata cu mea iodoformatil sau ciment parodontal, sau respectiv ina lingual3 sau placa palatinala de protectie (pentru leziunile de la nivelul crestei alveolare edentate). Rata de recidiva este de aproximativ 10%. fiind n principal legata de nendepartarea structurilor dure subiacente afectate.
Figura 10.19. Epulis cu celule gigante, forma de mari dimensiuni. (e3zuistiea Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
cazul zonelor eden tate, creasta alveolar3

subiaeenta. care prezinta o eroziune superficiala cu aspect de ..os ciupit". Se pot crea confuzii cu
aspectul radiologic al osului procesului alveolaT
n formele de debut ale tumorilor maligne ale

gingivomucoasei crestei alveolare (Fig. lO.t8b). n rare situaii poate fi expresia clinica a exteriorizarii la nivelul partilor moi a granulomului
central cu celule gigante (Fig. 10.19).
Observatie
Gran ulomul piogen gingival (epulisul granulomatos), fibromul osifiant pe riferic (epuli s fibros) i granulomul periferic cu celule gigante (epulisu l cu celule gigante) formeaz~ o triad~ de epulide cu caractere clin ice relativ similare, existn d t ot ui cteva elemente clinice orientative care le difereniaz~ (Tab. 10.1). Tre buie avut n vedere i faptu l c~ uneori aceste leziu ni prezint~ elemente histopatologice intri ca te, mp rumutnd caractere de la una la cealalta. Din aceste motive, tratamentul va urma acelea i principii de radicalitate, iar examenul histopatologic al piesei de excizie este singurul care poate preciza diagnosticul de certitudine.
n caz ul formatiunilor de dimensiuni mari, pot ap~rea t u lbu r~ r i respiratorii sa u chiar fenomene de subnutriie , fapt ca re impune extirpa rea chirurgical~ precoce.
Avnd n vedere prezena la natere a leziunii i caracterele specifice, diagnosticul diferen i al se poate face cu ehistul gingival al nou-nascutului (leziuni multiple de mici dimensiuni, cu caracter chis tic).
Anatomie patologica
Eputisul congenital este caracterizat de unor celule rotunde, mari, cu citoplasma eozinofil~, granular~. n cazul n care formaiunea evolueaza de mai mult timp, aceste celule devin alungite i separate de esu t fi bros.
p r ezena
Granulomul congenital
Granulomul congenital (epulisul congenital) este o leziune extrem de rar~ care apare la nounascut, avnd o histogeneza incerta. Afecteaza cel mai adesea sexul feminin (aproa pe 90%dintre cazuri). Dei esutul nu are re<:eptori pentru estrogeni, factorul hormonal implicat n a pariia sa nu poate fi neglijat. Se Iocalizeaza cel mai frecvent pe creasta a lveola r~ maxilar3, paramedian. Se manifesta clinic ca o formaiune cu aspect pseudotumoral care este prezenta la nate r e pe creasta alveolara, sau n mod excepion al i poate avea originea la nive lul mucoasei linguale. Se prezint~ ca o mas~ polipoida de culoare roz - roie , ovoida l ~ sau multilobulata, cu suprafata ne t ed~, avnd de cele mai multe ori dimensiuni de la c i va milimetri p n ~ la aproximativ 2 cm, dar putnd fi i mai mare (Fig. 10.20).
Figura 10.20. Epulis (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
congenital.
T.bellO.l.
EpuLis granulomatos Localizare alveolara dentata sau edentata Alte localizari pe mucoasa orala (botriomicom) Rou intens Sngereaz spontan sau la cele mai mici traumatisme Moale
(reast~
Epulis fibros
(reast~
Epulis cu celule gigante Creasta alveolara dentata sau eden tata
alveolara
dentat~
Culoare
Rou - roz
Rou - violaceu
it:onsistent
Ferma
Ferm -elastic~
Risc de re<idiv.J
68%
1520%
10%
424
ALE
PRTlLOR
MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n extirpa rea Iezi unii, care nu are niciodata caracter
recidivant, chiar dupa extirp3ri incomplete. Se pare ca. far3 tratament, epulisul congenital are tendinta de remisie lenta. putnd
disparea n totalitate dupa mai multe luni. Avnd
n vedere tulburarile funcionale pe care le induce

sugarului, nu se justifica atitudinea expectativa.
a ramului mandibular i a infiltrat m. maseter; n unele situatii este prezent trismusul; diagnosticul de certitudine se va stabili numai dupa investigatiile imagistice, care evidentiaza Iezi unile osoase la nivelul ramului mandibular; abcesul maseterin - sunt prezente semnele clinice caracteristice de supuratie, la care se adauga, pentru aceasta localizare, un trismus marcat.
Hipertrofia maseterin benign Patogenie i aspecte clinice

Const3 n marirea de volum unilaterala.
Anatomie patologic
Avnd n vedere caracterul strict de hipertrofie musculara, nu sunt prezente modificari histopatologice ale tesutului muscular excizat.
mai rar bilateral3, a m. maseler, pe seama unui

fenomen de hipertrofie musculara, datorata unei hiperfunctii musculare prin obiceiuri vicioase de bruxism unilateral sau masticaie unilaterala. Apare mai frecvent la sexul masculin. Se manifesta dinic sub forma unei tumefactii a regiunii parotideo-maseterine, unilateraL Uneori se asociaza cu o ngroare a unghiului mandibulei la locul de insertie a m. maseter, care poate fi evidentiata palpator sau la examenul radiologic. Diagnosticul clinic se poate stabili prin palparea muchiului atunci cnd
Tratament
Tratamentul consta initial ntr-o etapa de deconditionare a obiceiului vicios care a produs hipertrofia maseterina (echilibrare ocluzala, gutiere oduzale etc.), urmata, la cererea pacientului, de o etapa chirurgicala cu caracter de corectie fizionomica. Interventia chirurgicala consta n rezectia modelanta a m. maseter, cu abord pe cale orala.
pacientul strnge dinii n oclulie (Fig, 10,21),
Miozita osifiant traumatic

Mecanismul de aparitie a miozitei osificante este legat de .,implantarea" traumatica de periost activ n masa musculara . Celulele stern mezenchimale din periost se diferentiaza i formeaza structuri osoase sau o matrice condroida calcificata 14 Apare de cele mai multe ori la adolescenti sau adulti tineri, care relateaza un traumatism
Diagnosticul diferential al hipertrofiei maseterine benigne se face cu; tumori parotidiene - examenul clinic i imagistic stabilete cu certitudine diagnosticul de tumora parotidiana; tumori ale ramului mandibular - adesea se pot crea confuzii de diagnostic, ma; ales atunci cnd !umora osoasa a depait corticala externa
F igura 10.21. Hipertrofie maseterina a. aspect preoperator; b. aspect postoperator. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
acut n antecedente. cu plaga zdrobit3 la acel
nivel. Cel mai adesea este interesat m. maseter.

dar pot fi implicati i alti muchi. Principalul motiv de prezentare la medic al pacientilor cu miozita osifieanta traumatica maseterin3 il constituie bismusul persistent, ca semn al eonstriciei de mandibula consecutive. Examenul clinic nu releva
Tumori benigne epiteliale

Papilomul
Papilom ul este o proliferare tumorali:! benign3 a stratului spinos al epiteliului, avnd drept cauza probabila infectia cu virusul papiloma uman (HPV). Studiile arata ca dintre cele peste 100 de tipuri de HPV, cel puin 24 sunt implicate n apariia papiloamelor cu localizare oromaxilofaciali:!, iar tipurile virale 2, 6 i 11 sunt n mod relativ constant identificate n cele cu localizare oral3. Se pare ca HPV este prezent n cavitatea orala la majoritatea persoanelor, fara nsa a induce vreo manifestare clinica. Modul de transmitere a virusului nu este cunoscut. Incidenta paplloamelor este relativ mare la nivelul populaiei generale, afectnd una din 250 de persoane, fara prevalenta n funcie de sex, grupa de vrsta cea mai afectata fiind ntre 30 i 50 de ani. Poate aparea nsa la orice vrsta, inclusiv la copijls. Papilomul se manifesta clinic ca o formatiune tu morala cu cretere exofitica, verucoas3 sau conopidiforma, avnd prelungiri digitiforme. E pediculat, uneori sesll i are ste dimensiuni mici, de maximum 0,51 cm, ajungnd excepional la dimensiuni mai mari de 1 cm. Are consistenta moale sau ferma, n funcie de prezena sau absena esutului fi bros. Suprafaa formaiunii tumorale este neregulata. fiind de culoare alba, roiatica sau avnd aspectul mucoasei normale, n functie de gradul de keratinizare {Fig. 10.22).
nic:io modificare semnificativa, doar eventual

prezenta unei eicatrici posttraumatice a regiunii. Diagnosticul se stabilete pe baza anamnezei care releva traumatismul cu plaga zdrobit3 n antecedente i a examenului CT care va scoate n evidenta radioopaciUii n masa musculara. uneori n legatura cu eorticala osoasa. n unele situatii, foearele de Qsifieare fac corp comun cu articula1ia, inducnd o adevarata anchHoza temporomandibulara, care ridica dificultati de tratament.
osteosarcoame sau condrosarcoame ale ramului mandibular; hemangiom cu multipli fleboli1i; {ibroz muscular cicatriceal posttraumatic care induce constricia de mandibula.
Anatomie patologica
Miozita osificanta traumatica este o leziune reactiv;:! care se produce la nivelul unui muchi striat. Se evideniaza fibroblati cu aspect pleomorf i cu multiple miloze, precum i vascularizaie abundenta. Zona este inconjurata de trabecule de osteoid i de osteoblati activi. Sunt prezente i zone de proliferare condroid3 sau mixoid3, putndu-se evidenia i aspectul degenerativ al fibrelor musculare. Aspectul histopatologic pare a fi sugestiv pentru diagnosticul de sarcom, dar faptul ca leziunea este limitata infirma acest diagnostic.
Tratament
Tratamentul chirurgica l de extirpare a lez.iunii are rezultate bune, n contextul n care se asociaza cu mecanoterapie, putnduse astfel restabili, chiar daca nu n totalitate, micarile mandibulei. in cazul n care este prezenta anchiloza temporo-mandibulara, este necesara i'tstituirea tratamentului specific, de artroplastie ro material de interpoziie, sau chiar proteza rea articulaiei temporomandibulare.
f igura 10.22. Papilom lingual. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
426

LocalizCirile papHoamelor sunt tipice, cu la nivelul mucoasei linguale, jugale, la nivelul roului de buza, dar pot avea i alte localizari, la nivelul mucoasei palatului dur,
predilecie
ALE
PRTIlOR
MO I ORALE SI CE RVICO-FACIALE
valului palatin i chiar a luetei. O entitate aparte o constituie papiLomut

siRo-nazal, cu localizare la nivelul mucoasei
cavittitii nazale sau sinuzurilor para nazale (n

special sinusul maxilar) i care este practic asimplomatic. fiind descoperit de cele mai multe ori ntmplator la un examen endoscopic sinuzal.
Prezinta trei variante histopatologiee:

papilomul scuamos, papilomul inversat
difieulUiile
i
papilomul (u celule cilindrice. Pe tng::!

de diagnostic diferential pe ca re le ridica. o alta problema este faptul ca papilomul inversat are un risc de malignizare de 15%. De asemenea, papilomul poate aparea la nivelul tegumentelor cervico-faciale, n aceste situatii avnd un aspect clinic asemanator verucii vulgare. in unele situatii apar numeroase leziuni papilare. aa-numita papilomatoza, cu localizare tegumentara, orala (papilomatoza oral florid) sau laringiana.
leziunea prezinta proiecii papilare exofitice, cu un cordon central fibrovascular. Epiteliul prezinta ortokeratoza, parakeratoza sau / i acantoliza_ Mitozele sunt frecvente. dar limitate la stratul ba zai, aspectul putnd fi adesea confundat cu displazia de gradul 1. Se evidentiaza koilocite (celule epiteliale cu nuclei picnotici nconjurai de un halou clar), care sunt prezente frecvent n infeciile viTale, dar prezenta acestora nu este suficient de specifica pentru confirmarea etiologiei virale. Este prezent i un infiltrat inflamator cronic perilezional. Papilomul sino-nazal prezinta trei variante histopatologice: papilomul scuamos, papilomul inversat i papilomul cu celule cilindrice, fiecare prezentnd aspecte histopatologice specifice.
Tratament
Papilomul oral necesita un tratamentul chirurgical care consta n extirpa rea n totalitate a formaiunii mpreuna cu baza de implantare. Recidivele dupa extirparea completa sunt rare. Riscul de malignizare al papilom ului in sine este scazut, dar totui exista o controversa n ceea ce privete implicarea sa n transformarea maligna a mucoasei, avnd n vedere faptul ca infectia HPV constituie un factor de risc local, n interrelatie cu alti factori locali sau generali. Papilomul sin o-nazal necesita de asemenea un tratament chirurgical de extirpare. Uneori, prin evoluie. acesta desfiineaza peretele sino-nazal, localizndu-se i la nivelul sinusului maxilar, n aceste cazuri intervenia chirurgicala presupunnd cura radicala a sinusului maxilar pe cale rinologica.
Papilomul oral trebuie diferentiat de:
granulomul piogen {"botriomicomul'? sngereaza spontan sau la mici traumatisme; este dificil de diferentiat clinic, diagnosticul de certitudine fiind histopatologic; fibromul mucoasei orale - suprafata neteda, mucoasa acoperitoare normala;
forme de debut ale tumorilor maligne de tip carcinom verucos; forme de debut vegetante ale tumori/ar maligne de tip carcinom spinocelular;
Papilomul sino-nazal trebuie diferentiat de:
Tumori benigne cu origine la nivelul glandelor salivare mici

Patogenie i aspecte clinice comune
Tumorile cu origine la nivelul glandelor salivare mici se dezvolta prin proliferarea tu morala a structurilor epiteliale ale acestora, i anume epiteliul glandular sau cel al canalelor de excreie. Daca pentru glandele parotide, 80% dintre tumori au caracter benign, in cazul glandelor salivare mici, tumorile maligne predomina. Forme tumorale benigne care afecteaza glandele salivare mici sunt: adenomul pleomorf.
mucocelul sau sialochistul sino-nazal; forme de debut ale tumori/ar maligne ale
mucoasei sino-nazale (de mezostructura).
Anatomie patologica
Papilomul este o proliferare benigna a stratului spinos al epiteliului. fapt pentru care se regasete n literatura de specialitate i sub denumirea de papilom scuamos - am evitat acest termen pentru a nu crea confuzii cu carcinomul spinocelular.
iidmomul canalicular, ade nomul cu celu le luxaIe. mioepiteliomul, oncocitomul, papilomul atai. sialadenomul papilifer etc. Fiecare dintre iRSte forme tumorale are localizare pred ilecta, iIOdena i caractere anatomopatologice specific:e. fi in d practic imposibil de d i feren i at lJI! criterii clinice. Aspectu l clinic al acestor .....n benigne este comu n, iar atitudinea .....rtk.a este convergenta pentru toate aceste
E volutia este lenta, de c retere progresiva n volum, putnd aju nge la dimensiuni semnificative. sau putnd stationa n evoluie. Trebu ie avut n vede re riscul de transformare maligna, care este semnificativ crescut dupa o perioada lunga de evoluie.
Diagnosticul diferential al tumorilor ben igne ale glandelor salivare mici se face:
blIIe.
Adenomul pleomorf este cea mai ilKwnta tu mora benigna a glandelor sa livare .a i practic constituie un .. prototip" clinic flf'llbu toate formele tumo rale benigne ale iU5tora. Se locali zeaza de cele mai multe ori la . l l l palatu lui dur la limita cu palatul moale i paramedian. Se prezinta clinic ca o masa ~la su bmucoas3, cu crete r e lenta , prope5iva, putnd ajunge sCl. depCl.easca linia ~aan a . Mu coasa aco peritoare este ...odificata clinic, iar la pa lpare lumora are CD8Sislenta ferma i este nedureroasCl.. Sabstratul osos nu este niciodata invadat. dar JKIiIle plezenta amprenta tumorala rezultata prin IIIft'Siunea exercitata prin cretere (Rg. 10.23). Alta localizare a adenomului pleomorf este la nivelul mucoasei labiale (fiind de altfel llGizarea predilecta pentru adenomul cu celule bizale i adenomul cana licular). Se manifesta Q o forma iune nodulara nedureroasCl., n pJSimea buzei, fara ca mucoasa supraiacenla sa fie modifi cata, avnd cret ere lentCl.. Alte localizari ale tumorilor benigne ale clandelor salivare mici sunt la nivelul p;arenchi mului lingual sau n grosimea obrazului ~liza rea predilecta a sialadenomu lui papilifer). Ca racterele cli nice su nt similare, de ~ nodular3 nedureroas3.
ntre diferitele forme histopatologice numai pe baza examenului histopatologic;
cu tumarile maligne ale glandelor salivare mici - in special carcinom ul adenoid

chistic, pentru localizarile in palat; evoluia este mai rapida. mucoasa supra iacenta se ulcereaza, apar durerea i liza osoasa; cu abcesul pa/atinal - evoluie de cteva zile, durere marcata. co n sistena fluctuentci, semne de inflamaie;
cu tumori benigne mezenchimale (fibrom, lipom etc.) - pentru celela lte

localizari;
cu form e de debut nodular ale tumori/or maligne - pe ntru celela lte 10caliza r.
Tratament
Tratamentul este numai chirurgical i consta n extirparea in totalitate a forma1iunii tumorale. Indiferent de localizCl.rile de la nivelul mucoasei labiale. limbCl.. planeu bucal, obraz, palat, val patatin, se recomanda ca, odatd cu tumora extirpata, sa se excizeze i o poriune din mucoasa acoperitoare n locul n care aceasta este aderenta. precum i glandele salivare mici adiacente formaiunii tumorale. Extirpate incomplet, formatiunile tumorale benigne ale glandelor salivare mici au o ratd crescuta de recidiva.
Leziuni pigmentare ale mucoasei i tegumentului

Leziunile legate de prezena anormala a pigme ntului apar cel mai adesea pe tegumente i relativ rar pe mucoasea orala. Dintre acestea, leziunite melanocitice reprezinta entitatile cele mai frecvente i mai rep rezentative in cadrul acestei patologii. Aparitia acestor Iezi uni la nivelul tegumentul ui se datoreaza migrdrii melanoeitelor la jonctiunea epidermderm. sau
fisura 10.23. Adenom pleomorf cu origine la lIiwelul gland elor salivare ale fibromucoasei palatului dur. (cazu istica Prof. Or, A. Bucur)
428

uneori n grosimea dermului. la nivelulleziunilor
ALE
PRTlLOR
Tumori ale anexelor pielii

Anexele pielii sunt foliculii piloi. glandele sud ori pare, glandele sebacee, precum i unele glande apocrine specializate (de exemplu glandele ceruminoase localizate la nivelul urechii externe. dar care pot fi prezente i la nivelul tegumentelor fetei i scalpului). Toate aceste structu ri pot dezvolta transformari tumorale benigne extrem de variate. Acestea se manifesta clinic sub forma unor formaiuni tumorale tegumentare, de cele mai multe ori de dimensiuni relativ mici (1 -4 cm). cu aspect nodular, diagnosticul de certitudine fiind stabilit doar pe baza examenului histopatologic. Necesit tratament chirurgical care consta n extirpa rea formaiunii i nchiderea defectului, fie prin sutura primara, fie uneori folosind mici lambouri de vecinatate. Riscul de malignizare al acestor tumori este neglijabil.
mucoasei orale, rnelanocitele se loealizeaza la

limita ntre membrana bazal i, ceva mai rar, n submueoasd. Mecanismele de aparitie a
leziunilor pigmentare melanoeitice sunt legate

fie de hiperproducia i dispersia de melanin3 n tesuturi, fie (cel ma; adesea) de hiperplazia sau transformarea tu morala a melanoeitelor. Pe baza acestor modificari tisu lare, se descriu entitati clinice diverse. dintre care vor fi prezentate cele (u relevanta clinictl n teritoriul oro-maxilo-facial. Macula melanjc:' oraL (melanoza faca Ia). Este o leziune pigmentaTa a mucoasei orale, produsa prin hiperproducia locala de melanina i creterea concomitenta a numarului de melanocite, neavnd o etiologie certa. Apare la adu l i. cel mai frecven t pe mucoasa labiala inferioara, dar i pe mucoasa jugala. gingivala sau a palatului dur. Se prezinta ca o macula rotu nda sau ova la, de cele mai multe ori solitara. de culoare maronie sau negricioasa cu distribuie uniforma. rareori depaind 7-10 mm. Nu are potential de malignizare. nsa. avnd n vedere dificultaile de diagnostic diferenial cu o forma de debut a melanom ului, se prefera de multe ori extirpa rea c hi rurgical cu margini libere_ Nevul melanocitic dobndit (mola. nevul nevocelular)_ Esteo proliferare localizata, benigna, a celulelor derivate din creasta neurala. aa numitele celule nevice. Sunt prezente n numar relativ mare pe tegumentul oricarei persoane (mai frecvente la sexul feminin), putnd aparea n mod excepiona l i pe mucoasa oral. Se manifesta initial sub forma unei macule bine demarcate, de culoare maronie sau negricioasa, dar evolueaza spre formarea unei leziuni papulare, reliefate, sesile. n timp ce gradul de pigmentare diminua progresiv. Poate deveni ulterior papilomatoas i poate prezenta central foliculi piloi. l a vrste naintate involueaz de cele mai multe ori. Daca su nt traumatizate cronic. dezvolta o zon ukerativ care se vindec la ndeprtarea factorului traumatic. Prin traumatizari repetate p rezint un risc de transformare n melanom, care totui este extrem de scazut (1 la 1 milion). n contextul n care nu este supus traumatismelor, nu necesit nici un tratament. Se descriu mai multe variante ale nevului melanocitic (nevul melanocitic congenital,
Tumori benigne mezenchimale
Fibromul
Fibromul reprezinta cea mai frecventa formatiune tu morala benigna ntlnita la nivelul mucoasei cavitaii orale. Literatura de specialitate menioneaz faptul c fibromul nu ar fi o tumora benigna propr i u - zis, datorit potenialului sau limitat de cretere (n evoluie i stopeaza creterea la un moment dat, rareori depaind 2 cm n diametru), fi ind considerat mai degraba o hiperplazie reactiva a esutului conjunctiv fibros sau un hamartom, n strnsa legatura cu un factor iritativ sau un microtraumatism cronic loca[l 6 Provine din . esutul conjunctiv i se poate localiza superficial sau profund, att la nivelul mucoasei orale, ct i la nivelul tegumentelor cervico-faciale. Localiza rea este variata la nivelul cavi t i i orale, fibromul putnd fi situat pe mucoasa lingual , jugal, ct i la nivelul buzelor, gingivomucoasei procesului alveolar, palatului, i chiar la nivelul planeului bucal. n localiza riie linguale, apare cu predilectie pe fata 'lent rata, marginile laterale i vrful limbii. Apare la ambele sexe (ma i frecvent la sexu l feminin) i la orice vrst, manifestndu -se clinic sub forma unor leziuni nodulare, cu dimensiuni variabile, de la 0,5 cm pna la 2 cm. Rareori au fost descrise forme cu
nevulSpitz, nevul albs trui, nevullui Ota

etc.). Dintre toate aceste entitati. nevul melanocitic congenital are un potential de malignizare semnificativ (5-10%), putnd evolua spre melanom.
elinic de masa tumorala de dimensiuni
.ari. ce ocupa s paiile edentate, n localizarile de

Iii lIiIIeIul gingivomucoasei alveolare. Formaiunea
lIOdular3 este reliefata, are suprafaa neteda, -masa acoperitoare este de aspect normal, baza .. implanta re fiind sesila sau pediculata (Fig. 10.24). Suprafaa leziun;i poate prezenta uneori *eratii superficiale i semne de inflamaie, mai ~ in localizarile de la nivelul mucoasei jugale, .:le. atunci cnd se situeaza pe linia de proie<:tie ~ pbnului de ocluzie, poate fi supusa traumatismelor cronice ocluzale. Este nedureros Iii palpare, consistena putnd fi variabila (moale, Ienna sau dura), n corelaie cu aspectul IIistopatologic alleziunii, n functie de coninutul ia ibre conjunctive, vase sanguine i limfatice. Fibroamele tegumentare sunt mai frecvent localizate la nivelul regiunii geniene, nazale sau iontale, prezentnduse sub forma de noduli cu consist e na ferm~, mobili, proemineni subtegumentar. esuturile acoperitoare sunt M!II1Odificate. Cele situate n profunZimea parlilor .ai sunt nconjurate de o capsula conjunctiva, care permite enucleerea facila a formaiunii. Cel .ai frecvent, fibroamele sunt leziuni solitare, nefiind nsa excluse situa i ile elin ice cu localizari multiple - aa - numitele {ibromatoze (de fXeITIplu n cadrul sindromului Gardner).
parte n formele tumorale compuse, n care examenul histopatologic precizeaz~ diagnosticul de certitudine, i pe de alta parte n cazul leziunilor de mici dimensiuni de la nivelul cavitail orale: granulomul piogen (botriomicomul) sngereaza spontan sau la traumatisme minore; popi/omul mucoasei orale - suprafaa neregulata, mucoasa acoperitoare modificata, de culoare roie.
Anatomie patologic
Fibromul este o masa nodulara, constituita predominant din tesut conjunctiv, format din numeroase fibre de colagen, ce delimiteaza o retea in spaiile careia se g~sesc fibroblati i capilare. Este acoperit de un epiteliu pavimentos stratificat. care poate prezenta fenomene de hiperkeratoza, mai ales n localiza riie orale, supuse i ritaiilor cron ice, in aceste situaii aspectul macroscopic al fibrom ului putnd crea dificultati de diagnostic datorita culorii albicioase pe care o capata. n localizarile de la nivelul gingivomucoasei alveolare, pot aparea focare de ca lcifiere, n contextul unor entitati histopatologice derivate, cum ar fi: fibromul osifiant periferic, fibromul cementifiant periferic, fibrom odontogenic etc. Se poate asocia cu alt tip de tumora benigna a esutului conjunctiv, rezultnd astfel forme histopatologice compuse. cum ar fi: fibrolipom, fibromixom, neurofibrom, angiofibrom, osteofibrom etc.
Caracterele clinice ale fibromului l deosebesc cu uurin~ de celelalte forme tumora le benigne prezente n cavitatea orala. JRCum i de formele de debut proliferative sau nodulare ale tumorilor maligne. Dificultai de diagnostiCdiferential al fibromului apar pe de o
Tratament
Tratamentul este exclusiv chirurgical i consta in extirpa rea in totalitate a formatiunii tumorale, fapt ce mpiedica aparitia recidivelor. n localizarile mucozale, fibromul se extirpa impreuna cu baza de implantare (sesila sau pediculata), printr-o incizie eliptica plasata in esut normal, la aproximativ 2 mm de marginile clinice ale formaiunii tumorale. La nivelul tegumentelor cervicofaciale, fibroamele sunt localizate de obicei subtegumentar, extirpa rea acestora racndu se tara dificultate, datorita .. capsulei" conjunctive care le delimiteaza.
Figura 10.24. Fibrom al mucoasei jugale. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
430
ALE
PRTlLOR
MOI ORALE 51 (ERVI(O - FACIALE
Fibromatoza gingival
Fibromatoza gingival~ este o afec i une cu ca racter
ered itar, autozomal dom inant, fiind sau nu
Diagnosticul diferenial al fibromatozei gingivale ereditare se face cu:
hiperplazia
dat~
gingival m e dicamentoas
asociata unorsindroame complexe. Trebuie avut in vedere faptul cCi fibromatoza gingivala este ereditara. dar nu i congenitali'! (prezenta la
natere). n fapt, fibromatoza gingival poate face
de administrarea cronic~ de antiepileptice (fenitoin~), imunosupresoare (ciclosporine), blocante ale canalelor de calci u (nifedipin~, verapamil);
parte dintr-un sindrom care sa includa fibromatoz3 gingival1, hipertricoza, retard mental i epilepsie.
Totu i ,
hiperplazia g ingival din leucemii acute

- adeseori este primul semn clinic alleucemiei acute, avnd caracteristic faptul c~ gingia sngereaz~ spontan sau la cele mai mici traumatisme funcionale; neurofibrmatoza ereditar i alte sindroame cu caracter ereditar, ca re prezint~ caracteristici clinice spec ifice.
n cele mai multe cazuri, fibromatoza
gingival este singura
manifestare evidenta clin ic17, Gingivomucoasa are aspect normal la
vrsta copilariei, dezvoltarea fib romatoasCi

apCirnd la vrsta ado l escenei sau chiar mai trziu. Se manifesta clinic prin m ri rea de volum a fibromucoasei gingivale, aceasta avnd o consistent~ ferm~ , fibroas~. Expresia clinic~ poate fi discret~ (m~rire de volum generalizat~ a papilelor interdentare), sau poate ajunge la dimensiuni impresionante (Fig. 10.25). F ibromatoza gingival~ are caracter dens. difuz, pu tnd fi neted~ sau nodular~. Gingivomucoasa acoperitoare este normal~ sau palid~, fiind nedureroas~ i nesngernd~. Dac~ se manifest~ clinic la vrsta apariiei dentiiei permanente, poate mpiedica erupia dinilor, datorit~ consistenei ferme, iar atunci cnd apare la aduli , poate ajunge s~ acopere coroana dintilor (elefantiazis gingival).
Anatomie patologic
Se constata p r ezena unei prolifer~ri a conjunctiv fi bros , cu ca racter paucicelular, cu fibre de colagen dense, i far~ o componenta inflamatorie semn ifi ca ti v~. Epiteliul acoperitor este adeseori acantotic.
esutu l ui
Tratament
Tratamentul este chirurgica l i (ons t ~ in excizia esutu l ui gingival in exces, din considerente funcionale i fizionomice. Se practica o gingivectomie extinsa, care va permite expunerea dinilor acope r ii de fibromucoas~. Are caracter recidivant, practic refac ndu -se la 1-2 ani de la intervenie. Masurile de igien~ local~ i indepartarea n mod repetat a placii bacteriene dentare limiteaz~ ntr-o oarecare masur~ aceste recidive.
Figura 10.25.
Fibromatoz~ gingival~:
a - aspect clinic preoperator; b - aspect postoperator. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Lipomul
lipomul este o tumora benigna a esutului adipos, fiind cea mai frecventa transformare tu morala mezenchimala. Se localizeaza n special pe trunchi i membre, dar poate aparea i n teritori ul oro-maxilo-facial, de cele mai multe ori la nivel cervico-facial, i mai rar oral. Patogeneza tumorii este incerta. Apare mai frecvent la persoanele obeze, dar metabolismul tesutului lipomatos intratumoral este complet independent de metabolismu! lipidic al organismului. La nivel cervico-facial, apar n esutul subcutanat superficial, i se prezinta ca o masa tu morala cu cretere lenta, de consistenta moale, care deformeaza progresiv regiunea n care apare. Tegumentele acoperitoare au aspect normal. Sunt situatii clinice n care lipomul se dezvolta profund sub planul m. platysma, n
spaiile fasciale submandibulare i laterocervicale (Fig. 10.26). Se poate localiza n regiunea parotidiana, fie subcutanat, deasupra planu lui SMAS, fie n loja parotidiana propriu-zisa, aici putnd fi bine delimitat sau sub forma unei mase grasoase difuze care se intrica printre acinii glandulari (Rg. 10.27). n localiz3 rile de la nivelul cavitaii orale, lipomul apare mai ales la nivelul regiunii jugale, n vestibulul bucal, la nivelul limbii, planeu lui bucal, sau n grosimea buzei. n aceste situaii rareori depaete dimensiuni de 3 cm, fiind prezente sub mucos, mucoasa acoperitoare fiind intacta, dar prin care poate transpare uneori culoarea galbuie a formaiunii (fig. 10.28). Pentru localizarile jugale, uneori nu este vorba despre lipoame propriu -zise, ci de hernierea bulei Bichal, de multe ori dupa odontectomia unui molar de minte superior.
Figura 10.26. lipom al regiunii submandibulare: a - aspect clinic; b - aspectul macroscopic al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 10.27. Fibrolipom parotidian: a - aspect clinic; b - imagine intraoperatorie. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
432
CHISTURI SI TUMORI BEN IGN E ALE PRTIlOR
Anatomie patologica
lipomul se prezinta ca o masa circumscrisa de adipocite mature. prezentnd trabecule fibrovasculare. o vascularizaie abundenta i care este uneori ncapsulata. Asocierea cu componenta fibroasa este frecventa, n aceste situaii stabilinduse diagnosticul de {ibrolipom. Se descriu i alte forme histopatologice derivate, cum ar fi angiolipomul. lipomul pleomorf, lipoblastomul benign (cel mai adesea corespunzator sindromului Madelung).
Figura 10.28. Lipom al feei ventrale a limbii. (cazuistica Praf Or. A. Bucur)
Sindromul Madelung (Upomatoza eeNicofacial) este ovarietate
Tratament
Tratamentullipoamelor soUtare consta n extirpa re chirurgicala. De cele mai multe lipomul nu este ncapsulat, fapt pentru care apare ca o masa grasoasa care herniaza prin plaga, iar delimitarea de esuturile adiacente este relativ dificila. n contextul n care lipomul este bine delimitat. ncapsulat (fibrolipom), se practica enucleerea formatiunii (fig. 10.30). Tratamentul chirurgical allipomatozei cervicofaciale din sindromul Madelung este dificil, datorita caracterului difuz al acesteia, cu intricarea n esuturile adiacente, de care este dificil de delimitat, fapt care ngreuneaza extirparea. ndepartarea partiala duce la recidive, prelungi riie digitiforme grasoase din esutul adiacent formnd noi lobi lipomatoi.
non-tumorala rara. care se
datoreaza continuarii proliferarii lipoblastelor de la nivelul siturilor cu grasime fetala. Consta n dezvoltarea unor mase lipomatoase difuze, importante. ce se IDealizeaza la nivelul toraeelui, feselor, dar i n regiunea
eervico-faciaI3.
n aceasta din urma situaie. masa lipomatoasa intereseaza regiunea parotidianCi,
submandibulara. laterocervicala, i occipitala, avnd caracter de bHateralitate (Fig. 10.29).
Lipoamele solitare eervico-faciale
trebuie difereniate. n functie de localizare i dimensiuni, de toate entitile chistice sau tumorale benigne ale regiunii i de adenopatiile cervicale. Lipoamele orale trebuie diferentiate de chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei orale.
Figura 10.29. Sindrom Madelung: aspect pre - i postoperator. (cazuistica Prof or. A. Bucur)
Figura 10.30. Fibrolipom genian drept: a - aspect clinic; b - aspect macroscopic al piesei operatorii. (cazuistica Prof Dr. A. Bucur)
Schwannomui
Schwannomul (neurilemomul) este o twnora be nigna cu origine la nivelul celulelor Schwann i fii nd formata exclusiv din aceste alule. Apare mai frecvent la categoria de vrsta de 30 50 de ani. Se localizeaza n teritoriul oro mxilo-fa cial sau la nivelul zonelor de flexie ale membrelor. La nivelul cavitatii orale, apare cel -.ai frecvent la nivelul limbii sau uneori n planeul bucal. putnd debuta n rare cazuri endoosos la nivelul oaselor maxilare. Se asociaza n mod tipic cu traiectul unui nerv. pe care, de altfel, odata cu creterea tumorala , l rmpinge. Se prezinta clinic sub forma unei mase aodulare asimptomatice sau alteori discret dureroa se, mobile pe planurile adiacente i cu lI1ucoasa acoperitoare destinsa, dar nemodificata. uneori observnduse prin trans parenta vascularizatia mucoasei. Pentru Iocalizarile endoosoase, manifestarea clinica este de parestezie sau anestezie n teritoriul nerwlui din care provine. urmata in evolutie de deformarea corticalelor osoase. n evolutie i stopeaza la un moment dat ~t e re a, dar i n timp pot suferi transformari mistice sau calcificari la nivel microscopic.
Anatomie patologiei!
Sunt tumori ncapsulale formale din celule fuziforme Schwann , care au cel mai frecvent o dispozitie arhitecturala denumita Anton; A. bine organizata, cu nucleii n palisada. Straturile de celule cu nuclei in pali sada alternnd CU zone aceluIa re eozinofile constituie structuri tipice numita corpusculii Verocay. Dispoziia arhitecturala tip Anton; B este mai putin organizata. cu prezena de celule fuziforme 5chwann dispuse haotic la nivel unei strome laxe, cu mici vacuole. Este prezenta o componenta vasculara bine reprezentata.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n extirparea formaiunii, favorizata de prezenta capsulei perit umorale care o delimiteaza de esuturi l e adiacente. Recidivele sunt extrem de rare. Nu se transforma malign.
Tumora CU celule granulare

Tumora cu celule granulare este o forma turn orala benigna cu localizare predilecta n cavitatea orala. Iniial a fost considerata de origine musculara, dar sa demonstrat ca este o forma derivata din celulele 5chwann, fapt pentru care se numete i schwannom cu celule granulare. Apare la aduli sau la vrsta a treia. mai frecvent la sexul feminin. Se localizeaza cel mai frecvent pe fata dorsala a limbii, n parenchimul lingual, sau uneori pe mucoasa jugala. Se prezinta sub forma unui nodul submucos de
Diagnosticul diferenial se face cu neurofibromul, cu celelalte tumori benigne cu aspect nodular submucos i cu formele de debut nodular ale tumorilor maligne ale p,andelor sa liva re mici.
434

dimensiuni de
pn~
la 2 (m, asimptomatic.
Mucoasa acoperitoare este intacta, dar lasa sa se vada prin transparen culoarea roz sau mai rar glbuie a leziunii.
clinic normal. Rata de recidiva este relativ crescutil. Sunt descrise cazuri de involuie completa spontana.
Avnd n vedere caracterele clinice,
diagnosticul diferential se poate face cu toate formatiun ile tumorale benigne cu aspect nodular
Neurofibromul solitar
Neurofibromul este cea mai frecventil tumora a nervilor periferici. i are originea n structuri variate, incluznd celule Schwann i fibroblati din peri nerv. Spre deosebire de schwannom, care este situat perinervos i este bine delimitat, neurofibromul apare la nivelul poriunii centrale a unui filet nervos, formaiunea tumorala nglobnd nervul i infiltrnd difuz esuturile perilezionale. Neurofibromul poate fi solitar, sau poate avea localizari multiple, n cadrul neurofibromatozei. Neurofibromul solitar apare la adulii tineri i se manifesta sub forma unei formaiuni nodulare nedureroase, de consistena moale, slab delimitate, adeseori infiltrnd structurile adiacente. La palpare se percepe uneori suprafata lobulata (fig. 10.31). Are cretere lenta i poate ajunge uneori la dimensiuni mari. Se poate localiza att la nivelul tegumentelor cervico-faciale, ct i n cavitatea orala, n special la nivelul limbii sau mucoasei jugale. Mai rar poate avea debut endoosos.
de la nivelul cavitii orale, precum i cu formele de debut nadulare ale tumorilor maligne.
Anatom ie patologica
Tumora cu celule granulare este slab
delimitatC!
are chiar un aspect infiltrativ,
putnd infiltra mucoasa supraiaeent3, fapt care poate duce la confuzii de diagnostic cu o turnaT;) malign:!. Este format::! din celule mari, poligonale
sau rotunde, cu nuclei mici, centrali, citoplasm

eozinofila i granule fine. Adeseori se situeaza n imediata apropiere a unui filet nervos. Celulele granulare sunt pozitive la coloraia PAS i pentru proteina S-100 (speCifica pentru structuri nervoase).
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n extirpare completa mpreuna cu esut adiacent
figura 10.31. Neurofibrom solitargenian:

a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic postoperator; c - piesa operatorie. (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
Av nd n vedere grupa de vrsta la care apare, localizarea i consistena, neurofibromul trebuie difereniat mai ales de lipom, hemangiom, limfangiom i rabdomiom i, de asemenea, de formele de debut nodular ale tumori/ar maligne.
Anatomie patologica
Neurofibromul este alcatuit n principal din celule Schwann, prezentnd nsa o componenta fibroblastica. Este o leziune care nu prezinta ca psula, formata din celule fuziforme QJ dispozi tie ti pica "n serpentina". Stroma este fibrilara i eozinofila, prezentnd uneori zone _ucoide . Aspectul histopatologic alleziunilor din neurofibromatoza este de altfel identic cu cel al neurofibromului solitar. Pot fi prezente atipii mulare. dar atun ci cnd sunt prezente mitoze frecvente, acesta este un semn de malign iza re, mai frecvent ntln it n neurofibromatoza.
intracraniene sau intraspinale de tip scwhannom, astrocitom, meningiom etc., i cu Iezi uni periferice minime sau absente. Numarul extrem de mare de neurofibroame face ca tratamentul chirurgical al neurofibromatozei periferice (tip 1) sa nu aiba practic niciodata intenie curativa. Totu i este necesara extirpa rea leziunilor de mari dimensiuni, care induc tulburari funcionale importante, dar i pentru a limita. pe ct posibil. riscul de transformare maligna. Tratamentul chirurgical al leziunilor din neurofibromatoza centrala (tip II) este neurochirurgical.
Paragangliomul glomusului carotic

Paragangliomul este o tumora benigna a nervos spe cializat, reflexogen, de la nivelul vaselor mari. Pentru teritoriul oromaxilo facial este de interes paragangliomul glomusului carotic. Paragangliomul glomusului carotic apare la nivelul bifurcatiei carotice. Apare mai frecvent la pacientii care traiesc in zone de mare altitudine, probabil prin stimularea continua a zonei reflexogene prin hipoxie. Se prezinta ca o masa nodulara cervicala laterala, pulsatila, nedureroasa, cu cretere lenta. Examenul ecografic Doppler, dar mai ales angiografia ofera mai multe detalii privind raportul tumorii cu corpul carotidei. Trebuie mentionat ca unele forme de paragangliom sunt secrelante de catecolamine (similare feocTomocitomuluO, care induc hipertensiune sistolica persistenta.
esutului
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in emrparea formatiunii mpreuna cu o portiune de tesut adiacent. Recidivele sunt rare dupa mirparea completa. Prezinta un risc scazut de tmIsforma re maligna.
Neurofibromaloza
Neurofibromatoza este o afectiune cu daui1 forme clinice distincte: forma periferica (tip
O i
forma ,entrala (tip II).
Neurofibromatoza periferid - tip I (lua ReckLinghausen) este o afectiune ereditara iUlOlomal dominanta rezultata prin mutatia ..ei gene de pe cromozomul17. Studii recente ...ta ca poate fi i dobndita, prin apariia ~or mutatii in timpul vietii. Se caracterizeaza I principal prin multiple neurofibroame i 8iiQJle tegu mentare cu pigmentaie cacteristica, C1l{i-.ou/ait. Neurofibroamele aparin copilarie SilU adolescenta, pe tegumen t, dar adeseori i I cavitatea orala. Acestea evolueaza i devin .ai numeroase odata cu nain tarea n vrsta. Neurofibromatoza centraLa - tip II este ifec1iune ereditara autozomal dominanta ~ltata prin mutaia unei gene de pe uomozomul 22. E o afeetiune mai rara, ste taJaderizata pri n prezena de leziuni
Caracterul pulsatii al paragangliomului glomusului carotic il diferentiaza de alte formatiuni chistice sau tumorale laterocervicale. dar si de adenopatiile cervicale. inclusiv de cele metastatice.
Anatomie patologica
Paragangliomul este are ca aspect caracteristic prezenta unor celule epitelioide poligonale organizate in grupuri numite zellballen ("baloane de celule"). Tumora
436

prezinta o capsula subire, dar este de multe ori
ataata
ALE
PRTlLOR
MO I ORALE SI
C ERV I CO~ FACIA LE
Rabdomiomul adultului, localizat frecvent la nivelul caviUii orale. trebuie difereniat de chisturi, tumori benigne sau maligne cu debut nodular ale glandelor salivare mici ale mucoasei orale. Rabdomiomul fetal, avnd localizare cervicofacial:i, trebuie difereniat, n funcie de localizare i dimensiuni, de toate entitaile chistice sau tumorale benigne ale regiunii i de adenopatiile cervicale.
de corpul earotidei.
Tratament
Tratamentul este chirurgical
i
consta n
extirpa rea formatiunii tu morale. Atunci cnd

este adiacenta carotidei, extirpa rea nu pune probleme deosebite. in schimb, daca tumora
inglobeaza carotida, este necesara indepartarea

tumorii prin rezecia segmentarii a earotidei i angioplastia cu autogrefa vasculara sau cu
materiale aloplastice. Dupa extirparea completa,
totui
exist3
un risc de recidiv3 de 5-10%. Recidivele paraganglioamelor prezinta risc de malign iza re.
Anatomie patologica
Rabdomiomul adultului apare sub forma unor aglomerari de celule poligonale de mari dimensiuni, eozinofile, cu aspect granular i cu vacuolizare periferica, fapt care le confera aspectul citoplasmei "n pnza de paianjen". Sunt prezente i focare de celule striate. Rabdomiomul fetal are un aspect de esut muscular imatur cu celule fuziforme situate intr-o stroma mixoida. Prezinta o celularitate crescuta i uneori un uor pleomorfism, fapt pentru care sunt adesea confunda te cu rabdomiosarcoame.
Rabdomiomul
Rabdomioamele definesc tumor ite benigne ale esutului muscular striat, dar totodata i proliferarea de tip hamartom a acestui esut (Ia nivelul miocardului). localiza riie extracardiace sunt rare i au predi lectie pentru teritoriu l oromaxilofacial. Se descriu doua forme clinice distincte. RabdomiomuL adultuLui. Apare la persoane mai in vrsta. in special de sex masculin. Cele mai frecvente localizari sunt la nivelul cavitaii orale. orofaringelui i laringelui. localizarile orale sunt n special la nivelul planeu lui bucal. valului palatin i treimii posterioare a limbii. Se prez inta ca o masa nodulara sau polipoida. de cele mai multe ori asimptomatica. uneori deranjnd pacientul in actele funcionale. sau putnd induce chiar tulburari de repiratie daca se situeaza in baza limbii. n situaii rare. este multinodulara sau multicentrica. Rabdom iomul fetal. Poate avea caracter congenital (prezent la natere), sau apare in jurul vrstei de 4-5 ani, de asemenea cu predilectie la sexul masculin. Apare ca o masa nodulara de 2-5 cm, in grosimea stratului muscular, esuturile acoperitoare fiind normale, Se localizeaza frecvent preauricular sau in tTigonul posterior al gtului.
Tratament
Tratamentul este chiru rgica l i consta n exti rparea formatiunii, delimitnd formaiunea mpreuna cu tesut muscular ad iacent nemodifieat clinic. Recidivele sunt rare dupa extirpa rea completa,
leiomiomul
leiomioamele definesc tumori le benigne ale esutului muscular neted. la nivelul regiunii cervico-faciale sunt rare, avnd n vedere prezena redusa a fibrelor musculare netede la acest nivel. n teritoriul oro-maxilo-facial se manifesta clinic sub forma unor noduli de 1-2 cm, care au ca racteristic faptul ca sunt dureroi spontan, durerea fiind exacerbata la palpare sau n actele funcionale. Se descriu trei forme anatoma clinice, n funcie profunzimea localizarii esutului din care deriva.
leiomiomul cutanat i are originea n muc hiul erector al firului de p3r. Se prezinta ca un nodul subcutanat, de consisten3 ferma, extrem de dureros, cu tegument acoperitor nemodificat. Leiomiomul vascular i are originea n musculatura neteda de la nivelul jonciunilor arteriolo-capilare. Se poate localiza adeseori la nivelul cavit3tii orale. Prezinta aceleai ca racteristici ca i leiomiomul cutanat, iar componenta vasculara nu influenteaza aspectul clinic. Leiomiomul profund este o forma rara care i are originea n musculatura neted a a vaselor teritoriului respectiv. Pot avea dimensiuni importante, dar nu sunt dureroase, lapt pentru care sunt identificate adeseori intmplator. n unele situaii pot prezenta 80difkari degenerative, cu formarea de Glkificari vizibile radiografic.
Tumori vasculare i limfatice

Leziunile vasculare au polimorfism clinic, fapt pentru care, dea lungul timpului au existat numeroase clasificari ale acestora. Mulliken i Glowacki18 (1982) au propus o clasificare simplificata i adaptata pe criterii patogenice, clinice i terapeutice. Din aceasta deriva si clasificarea lui Jackson 19 (1993), folosita pe scara larga n prezent. Astfel, clasificarea actuala a leziunilor vasculare benigne este urm3toarea: Hemangioame; Malformatii vasculare; Malformatii limfatice (limfangioame). Termenul de hemangiom a fost folosit multa vreme pentru a descrie Omare varietate de anomalii vasculare de dezvoltare. n prezent, hemangioamele sunt considerate tumori benigne vasculare ale perioadei copilariei, caracterizate printr-o faza cretere rapida, cu proliferarea celulelor endoteliale, urmata de o perioada de involuie graduala. Majoritatea hemangioamelor nu sunt prezente clinic la natere, dar devin evidente n primele 8 s3ptamni de viaa. Malformatiile vasculare sunt anomalii structurale vasculare fr proliferare endote/iaI. Prin definiie, malformaiile vasculare sunt prezente la natere i persista dea lungul vieii.
MalfDrmaiilelimlatice (limla"giDamele)
Caracterul dureros specific orienteaza intr-o oarecare masur3 diagnosticul, dar trebuie MIt in vedere faptul ca nu toate leiomioamele sunt dureroase. Leziunile nodulare asimptomatice de tip ftmiom trebuie difereniate de alte tumori cu aractere clinice similare, cum ar fi (ibroame,
tumori cu celule granulare, schwannoame, ipoame, tumori ale glandelor salivare mici, formele de debut nodulare ale tumori/or IIIOligne, adenopatii cervicale etc.
Anatomie patologica
Se prezinta sub forma unor mase circumscrise de celule fuziforme, avnd deci un iSpect relativ similar cu cel al fibroamelor sau al froma1iunilor tumorale ale structurilor nervoase. Uneori este necesara identificarea n scop tiagnostic a miofibrilelor, pe baza colora i ei specifice Masson sau prin imunohistochimie.
sunt proliferari de tip hamartom ale vaselor limfatice, nefiind considerate de natura tumorala. Rezulta prin .. sechestra rea" unor structuri limfatice, care nu comunic3 n mod normal CU restul sistemului limfatic.
Embriologie
Structurile vasculare se formeaza n viaa intrauterina, existnd trei stadii de dezvoltare a sistemului vascularl(): stadiul de dezvoltare a reelei capilare difuze, far3 existena traiectelor arteriale sau venoase; stadiul de structurare a traiectelor arteriale i venoase din masa capilara deja existenta (sapt3mna a 7-a de dezvoltare intrauterin3); stadiul de matuare a structurilor vasculare, n urma caruia se structureaza complet sistemul vascular fetal, format din capilare, artere, vene i vase limfatice (luna a 2-a de dezvoltare intrauterina).
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n extirpa rea completa a formatiunii tu morale. Iec.idivele sunt rare, n schimb se descrie ~ri 1ia unor noi tumori de tip leiomiom cu .ceea i localizare. Nu se transforma malign n.miosa rcomul fiind de la inceput o tumora, care nu apare prin malign iza rea leiomiomului.
438
ALE
PRTlLOR
MOI ORALE $1 CERVICO'FACIAl E
Sacii endoteliali care dezvolta canalele

limfatice deriva din vene i din plexurile capilare primare. Acest fenomen are caracter eentrifug fata de structurile venoase, dezvoltnd progresiv sistemul limfatic. Alter3rile n dezvoltarea embriologieC! duc la aparitia unor anomalii vaseulare. care pot fi arteriale, venoase, eapilare, lim fatice sau mixte, n funcie de momentul n care se produc pe parcursul procesului de diferentiere i maturare
vascular3. Astfel, alterCirile embriologice precoce

dau natere unor malformatii capilare sau aTleTio-venoase, n timp ce alterCiriie tardive produc malformatii venoase sau limfatice.
Hemangiomul
Aspecte clinice
Este cea mai frecventa tumor3 a perioadei copilariei, fiind prezent la aproximativ 5-10% dintre copiii cu vrsta de 1 an_ Sunt mai frecvente la sexul feminin (3:1)_ Se IDealizeaza n special n teritoriul oro-maxilo-facial. Majoritatea cazurilor sunt forme solitare, dar pot exista i tumori cu localizari multiple. Hemangioamele complet dezvoltate sunt rareori prezente la natere, dar se poate uneori identifica o macula de culoare deschisa cu o reea teleangiectatic3. in primele sapt3mni de viaa, tumora se dezvolta rapid. Hemangioamele superficiale tegumentare sunt reliefate i boselate. avnd o culoare roie aprinsa. Au consistenta ferma. iar tumora nu se goleste de snge la presiune. Tumorile mai profunde sunt doar discret reliefate i au o tenta albastruie (Fig. 10.32).
Faza proliferativa dureaza de obicei 6-10 luni, dupa care creterea este stopata i ncep sa involueze. Culoarea se modifica treptat, leziunea devenind purpurie i de consistena mai scazuta. De cele mai multe ori, la vrsta de 5 ani, coloraia dispare complet. Aproximativ jumatate dintre hemangioame involueaza complet pn3 la vrsta de 5 ani. i aproape toate dupa vrsta de 10 ani. Dupa regresia completa, n jumatate dintre cazuri tegumentele vor avea aspect normal, iar n restul cazurilor vor exista modificari tegumentare persistente. de tip atrofie. cicatriceal sau teleangiectatic. Complicatiile apar n aproximativ 20% dintre cazuri. Cea mai frecventa este ulceratia. care poate aparea sau nu pe fondul suprainfectarii. Hemoragia poate fi prezenta, dar de cele mai multe ori nu este importanta cantitativ. Hemangioamele pot induce complicaii i n raport cu localizarea lor. localizarile ocutare i perioculare duc la ambliopie. strabism sau astigmatism. Persoanele cu hemangioame cu tanate multiple sau de mari dimensiuni au un risc mai crescut de existena a unor hemangioame concomitente viscerale. Hemangioamele cervicale sau laringiene pot duce la obstruetia cailor respiratorii superioare. O complicatie severa este sindromul Kasabach-Merritl, caracterizat prin purpura trombocitopenica, coagulopatie de consum, hemoliza microangiopatica i fibrinoliz3 marcata intralezional3. Apare n cazul hemangioamelor de mari dimensiuni, la copilul mic, avnd o mortalitate de 30-40%. Totui studii recente arata ca acest sindrom nu este asociat unui hemangiom tipic, ci mai degraba altor tumori vasculare, cum ar fi hemangioendoteliomul kaposiform.
Anatomie patologica
HemangioameLe n faza de proliferare prezintCi numeroase celule endoteliale plonjante. Este faza de .. hemangiom juvenil" sau "hemangiom celu lar". n timp, celulele endoteliale se aplatizeaza i spaiile vasculare devin mai evidente. Pe masura involuiei, spaiile vasculare devin dilatate (cavernoase) i mai distanate . Figura 10.32. Angiom al regiunii parotideo-maseterine, submandibulare i auriculare. (cazuistica prof. Dr. A. BucUl)
Tratament
Tratamentul hemangioamelor depinde de multi factori, printre care se num3r3 vrsta copilului, dimensiunea i localizarea leziunii i stadiul n care se afla (de crete r e sau regresie). n general pentru hemangioamele mici, care nu induc afect3ri funcionale, se prefera dispensarizarea, dat fiind faptu l ca acestea se remit spontan, lent. De asemenea, n cazul n care este vizat un tratament ch irurgical, acesta va fi temporizat pn3 dup3 etapa de involutie. Pentru leziunile n etapa proliferativa, care prezinta utceratii, hemoragii repetate, sau cretere marcata, sau daca acestea induc tulburari funqionale importante, tratamentul medicamentos este preferabil celui chirurgical i const3 n terapie cortizonica pe cale generala pe o durata de 60-90 de zile. Primele imbunatatiri se observa la 7-10 zi le de la instituirea tratamentului, dar, dupa scaderea dozei de cortizon, hemangiomul revine la acelai aspect clinic n 30% dintre cazuri. Pentru a evita efectele sistemice, se poate practica injectarea mtralezionala de triamcinolon sa u betametazona n etapa proliferativa, avnd o rata de reuit3 de aproximativ 75%. Efectele adverse sunt formarea de hematoame, necroza, atrofia cutanata i modificari de culoare a tegumentelor. Pentru hemangioamele care nu raspund la tratament cortizonic, se poate aplica an tratament general pe baza de interferon-a2Q.
este de mici dimensiuni i cu cretere relativ lenta, dar localizarea sa induce tulbur3ri funcionale semnificative. Criochirurgia, scleroterapia, laserterapia, embolizarea i chirurgia n sine au rezultate slabe din cauza dificult3tilor de diferentiere a acestor hemangioame de malformatiile vasculare. Tratamentul cu laser CO 2 constituit;! un adjuvant n timpul exciziei, pentru o buna hemostaz3 i limitarea cicatricilor reziduale. laseHerapia este indicata mai ales n cazul hemangioamelor maculare (cele mai senSibile), dar i pentru formele care nu au raspuns la tratamentul cortizonic, care au involuat partial i ca re induc tu lburari fu nqionale.
Malformaiile vasculare
Aspecte clinice
Spre deosebire de hemangioame, malformatiile vasculare sunt prezente la natere i persista toata viata. P fi clasi ficate n functie ot detipuldevas implicat n malformaii capiLare, venoase sau arterio-venoase i respectiv dupa hemodinamica n malformaii cu nux crescut i cu flux scazut. Malformaiile capilare sunt leziuni cu flux sczut, care se manifesta sub forma de macule cutanate n .. pat3 de vin de P orto" i care apar la aproximativ 1% dintre nou-nasculi. Se localizeaza cel mai frecven t pe fata, n special n zonele de emergenta trigeminala. n sindromul Sturge-Weber, se asociaza cu malformatii vasculare intracraniene.leziunile ..n pata de vin de Porto" au o coloraie de la roz la purpuriu i evolueaza odata cu dezvoltarea ntregului organism. la persoanele n vrsta cap3t3 o culoare mai nchisa i devin nodulare, prin ectazia vascu lara. MalformaiiLe venoase sunt leziuni cu flux sczut, ca re cuprind O gama larga de entitati clinice, de la ectazii izolate, pna la forme care implica mai multe tesuturi i organe. Sunt prezente la natere, dar este posibil sa nu fie de la nceput aparente clinic. Au de obicei o culoare albastruie i sunt compresibile. Cresc odat3 cu crete r ea pacientului, dar uneori se pot accentua n contextul unei presiuni sangui ne venoase crescute. Se pot produce tromboze
Radioterapia a fost folosita n trecut n azurile de hemangioame giganle sau/i cu evolutie agresiva, astazi fiind mai rar folosita, avnd n vedere riscul semnificativ de malignizare dupa acest tratament. Pentru hemangioamele perSistente la adulti, doza de
...tialii folosi ta esle de 15 30 Gy. Dupa acest

ualament se reevalueaza gradul de involutie i \l5Utul cica triceal format, uneori fiind necesara rezecia ampla i reconstrucia cu lambouri peKulate sau liber vascularizate. Sderoterapia este eficienta pentru llenangioa mele mici i consta n injectarea illtr3lezional3 de agenti sclerozani pe baza de ool polietoxilat, cum ar fi polidocanolul (Aetoxisclerol 3%), pentru a induce fibroza. Peltru formele de dimensiuni mari, este RCeSara asocierea scleroterapiei cu extirpa rea
vasculare secundare i fiebolili (Fig. 10.33).

Malformaiile
dlirugicala.
Trata mentul chirurgical are indicatii iDitate, pentru situai ile in care hemangiomul
arterio-venoase
sunt
leziuni cu {lux crescut, care apar la nivelul

unturilor
arterio-venoase (Figurile 4.34, 4.35).
440
ALE
PRTIlOR
MOI ORALE SI CERVICQ'ACIAlE
figura 10.33. Malformatie venoas
hemifacial3: a - aspect clinic cervico-facial; b aspect clinic oral; c - imaginea CT evidentiaza leziunea, cu prezenta de flebolii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
a hemilimbii stngi. (eazuistica Prof Or. A. Bucur) Sunt prezente la natere. dar pot fi remareate abia n copilarie sau chiar n viaa adult. Din cauza fluxului vaseular, uneori la palpare se poate percepe un "freamat vaseular" sau pulsaie, iar tegumentele acoperitoare sunt mai
venoas
Figura 10.35. Malformaie arteriovenoasa hemifaciala.
cu pereti ngroati. precum i numeroase capilare. Avnd n vedere asemanarile histopatologice cu hemangiomul, sunt frecvente erorile de diagnostic.
calde. Se asociaza uneori

tegumentare, durere i sngera re.
CU
ulceratii
Tratament
Tratamentul malformatiilor vasculare este dificil i depinde de dimensiunea leziunii i de extinderea acesteia n structurile adiacente, uneori chiar cu risc vital. Scleroterapia se poate practica n terapia malformatiilorvasculare, pentru a induce fibroza (Ag. 10.36). n cazurile n care este indicat tratamentul
Anatomie patologica
Malformaiile
vaseulare nu prezinta
proliferare
endotelial
activa, structurile
vaseulare aberante avnd aspect microscopic simi lar vaselor normale. MalformaiHe arteriovenoase prezinta o retea densa de artere i vene
chirurgical, este necesara evaluarea completa a leziunii prin angiografie superselectiva preoperatorie, ocazie cu care se va practica embolizarea temporara sub control angiografie, la 24-48 de ore preoperator. Interventia chiru rgicala consta n extirparea completa a leziunii i reconstrucia defectului postexczional. Se recomanta efectuarea interveniei chirurgicale n primele 24-48 de ore de la embolizarea tempora ra, pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie pe care aceasta o ofera.
Sindromul Sturge-Weber (angiomatoza encefalotrigeminalll)

Sindromul Sturge-Weber este o afectiune de dezvoltare, de tip hamartom. cu incidenta sc3zuta. caracterizata prin malformatii vasculare ale encefalului i fetei. Se considera ca are drept
Figura 10.36. Fibroza pariala prin scleroterapie a unei malformaii vasculare cervicofaciale.
cauza persistenta plexului vascular n jurul poriunii cefalice a tubului neural. Acest plex vascular apare n sapta mna a 6-a i regreseaza n saptamna a 9-a de viaa intrauterina. Pacienii cu sindrom Sturge-Weber se nasc cu o malformaie vasculara capilara a feei, aa numita pat de vin de Parta sau nevus {lammeus. Aceasta este adeseori unilaterala, fiind distribuita dea lungul uneia sau mai multor zone de emergenta trigeminala. Ocazional poate fi bilaterala la nivelul feei sau poate avea alte localizari pe corp. Doar 10% dintre pacienii cu leziunin pata de vin de Porto prezinta sindrom Sturge-Weber. La cei cu sindrom Sturge-Weber, pata de vin intereseaza de cele mai multe zona de emergena a ramului oftalmie (Fig_ 10.37). Leziu nile faciale se asociaza cu malformatii vascu lare leptomeningeale ipsilaterale. care induc uneori manifestri neurologice: convulsii, retard mental sau chiar hemiplegie de partea opusa. Radiografiile craniene evidentiaza calcificari cerebrale giriforme de partea afectata. Manifestrile acu/are sunt uneori prezente: glaucom. malformatii vasculare ale conjunctivei, episderei. coroidei sau retinei. Manifestrile orale n sindromul SturgeWeber sunt relativ frecvente i constau in modificari hiperva scu lare a mucoasei de partea afectata. Gingivomuocoasa crestei alveolare poate prezenta un aspect de hiperplazie vasculara sau, n formele de mari dimensiuni, proliferative, poate avea un aspect asemanator epulisului granulomatos. Hiperplazia gingivala poate fi pusa att pe seama proliferarii vasculare, dar i medicaiei anticonvulsivante (fenitoina) administrate. Uza osoasa subiacenta este exceptionala.
Figura 10.37. Aspecte clin ice n sindromul SturgeWeber.
442
ALE PARTIlOR MOI ORALE SI CERVICO-FACIALE
Anatomie patologica
leziunile faciale cu aspect de .,pata de vin de Porto", precum i cele orale prezinta un aspect histopatologic similar malformaiilor vaseulare, cu numeroase vase dilatate n derm.
Leziunile gingivale au uneori aspect similar
granulomului piogen.
Limfangiomul Aspecte clinice

Se descriu trei tipuri de limfangiom: Umfangiomul simplu (limfangiomul capilar), format din capitare limfatice; limfangiomul cavernos, format din dilataii ale vaselor limfatice mai mari; Umfangiomul chistic (higromul chistic), format din spaii chistice cu coninut limfatic. Aceasta clasificare nu are n general relevana clinic3, deoarece majoritatea leziunilor prezint3 combinaii ale tuturor celor trei forme. Aceste forme aparin fapt prin acelai mecanism, in care difer3 doar dimensiunea vaselor limfatice i natura esuturilor de vecinMiite. De pxempllJ. limfangiomul chistic apare mai frecvent la nivel cervical i n axil, avnd n vedere coninutul mare de esut conjunctiv lax care permite expansiunea chistic3. Limfangiomul cavernos este mai frecvent la nivelul cavit3ii orale. unde esutul conj unctiv dens i musculatura limiteaza extinderea vaselor (Rg.10.38).
Tratament
Prognosticul i tratamentul sindromului 5turge-Weber depinde de natura i severitatea
leziunilor pe care le induce. Petele vaseu[are pot

fi tratate cu laser-terapie. Uneori este necesara intervenia neuroehirurgicali':! de indepartare a
leziunilor angiomatoase intracraniene.

Leziunile gingivale nduc uneori dificultati de meninere a igienei orale. n cazul n care se decide extirpa rea acestor leziuni, trebuie avuti! n vedere hemoragia importanta consecutiva. Laser-terapia are indicaie i pentru aceste leziuni.
F igura 10.38. Limfangiom hemifacial: a - aspect clinic cervico-facial; b - aspect clinic oral; c - imagine RMN; d - reconstrucie tridimensional3 digital3. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Umfangiomul are ca localizare predilecta
Hemangiopericitomul
Hemangiopericitomul este o tumora derivata din pericite (celulele care formeaza stratul care inconjoara endoteliul capilar). Studii mai recente pun la indoiala existena hemangiopericitomului ca entitate histopato logica, considernd ca este in fapt vorba de o varianta de fibrom. Este o tumora rara. care afecteaza. de obicei membrele inferioare, putnd fi prezenta i n teritoriul oromaxilofacial.
lBitoriul oro-maxilo-facial. n aproximativ

jumatate din cazuri, este manifest clinic la
utere i
mai mult de 90% sunt prezente clinic
liwrsta de doi ani.

limfangioamele eervico-faciale apar mai frecvent n regiunea genian3 i paratideomaseterina sau n tTiganul posterior al gtului. Se manifesta clinic sub forma unei tumefacii de
I contextul unei
c::unsistent3 moale, care i accentueaza volumul infectii respiratorii acute.

Umfangioamele orale apar cel mai adesea
ia cele 2/ 3 anterioare ale limbii, inducnd maoglosie. De obicei sunt superficiale. mucoasa
Aspecte clinice
Hemangiopericitomul apare mai ales la de ambele sexe, fiind rtlra la copii. Se manifesta clinic sub forma unui nodul nedureros cu cretere lenta. Formele superficiale se asociaza cu o pigmentare vaseulara a tegumentului acoperitor. O forma distincta, de pseudoheman giopericitom, intereseaza cavitatea nazala i sinusurile paranazale, i apare la persoanele n vrsta. Se manifesta clinic prin obstrucie nazala i epistaxis.
aduli
iimpefitoare avnd aspect de .. broboane", (u

Ziped asema nator unor vezeule. n loealiz3rile
Ilai profunde, se prezinta ca o formatiune de amistent3 moale, slab detimitat3, cu mucoasa iIIl:Jpefitoare nemodificata. Evolutia este lenta, avnd de multe ori k!ndint3 de regresie spontana.. Complicatia cea aa:i frecventa este supra infectarea.
Anatomie patologic
limfangioamele sunt formate din vase _fatice ca re prezinta dilataii mai mari fangiom ul cavernos) sau mai miCI Clmfangiomul chistic). Acestea infiltreaza difuz fl!StrtUriie i uneori prezinta agregate limfoide n peretii structurilor limfatice.
Anatomie patologic
Hemangiopericitomul este relativ bine circumscris i prezinta insule de celule rotunde sau fuziforme, aezate n jurul capilarelor nconjurate de entoteliu. Adeseori sunt prezente ramificaii vasculare aberante. Prezena a numeroase mitoze se coreleaza cu caracterul tipic de cretere rapida a tumorii i chiar metastazare. Este dificil de estimat la inceput evolutia sa dupa un tipar benign sau malign.
Tratament
Avnd n vedere posibilitatea de regresie spontana, se recomanda o atitudine expectativa O!I. putin pna la vrsta de 5 ani. n general se SI evita un tratament chirurgical. Totui, daca se apteaza pentru aceasta varianta, tratamentul dlirurgical va consta n extirparea formaiunii, 4Iapa investigarea imagistica, prin ecografie Doppler i RMN, a extinderii leziunii. Avnd in wdere faptul ca adeseori extirpa rea nu poate fi OIBIpleta, recidivele sunt relativ frecvente. I..i&fangioamele nu raspund la tratamentul sderozant.
Tratament
Avnd n vedere pOSibilitatea unui tipar de malign, cu cretere rapida, risc de recidiva i rata de metastazare de 10, 50%, este necesara o extirpare cu margini libere adecvate n suprafata i profunzime, conform prinCipiilor oncologice.
evoluie
444
ALE
PRTlLO R
MOI OR ALE SI CERV ICO-FACIALE
Coriostoame osoase i cartilaginoase: osteomul i condromul piirilor moi

Sunt entitati clinice extrem de rare, care nu con stituie tumori benigne in sine, ci prezenta de esut mezenchimal aberant (osos,
cartilaginos) la nivelul
predilecte la sexul feminin.
parilor
moi. Sunt
Se loealizeaza in special in parenchimul lingual, pe fata dorsal3 a limbii, de cele mai multe ori spre baza acesteia. Alte loealizaT orale
(de exemplu la nivelul valului patatin) sunt rare.
Se prezinta sub forma unui nodul de mici dimensiuni sau ca o formatiune sesila sau
pediculata, cu dimensiuni de 0,52 cm.

ferma, nedureroase, cu mucoasa acoperitoare de aspect normal. Tratamentul
consistena
consta in extirpa re chirurgicala, n urma careia

nu apar reeidive.
Referine
1. Marx RE. Stern O: Hyperplasias. hamartomas and woplasms: their biology and ils impact on trealmenl
bibliografice
10. Kalan A, Tariq M: lingual thyroid gland: clinical evaluat ion and comprehensi ....e management. Ear Nose Throat J 78(5):340-1, 345-9. 1999 11. Galloway RH, Gross PO, Thompson SH. Patterson AL: Pathogenesis and treatment of ranula: report of three cases. J Oral Maxillofac Surg 47(3):299302. 1989 12. Kahn, Michael A: Basic Oral and Maxillofacial Pathology. Volume 1. 2001 13. BurUbaa C: Chirurgie buco- maxilo faeiaI. Curs lilografial, Bucureti, 1988 14. Lecouvet F, Vande Berg 8V, Malghem J, Maldague B: Myositis ossificans and other ossifying lesions ofthe soft tissues. JBRBTR 84(6):268-9, 2001 15. Chinn l: Exophytic growths on the gingi ....a. Squamous papillomas. Gen Oenl 55(4):367. 371. 2007 16. mcguff HS, Alderson GL. lones AC: Focal fibrous hyperplasia Orritalion fibroma). Tex Denl J 123(4): 388 9, 39l,l006 17. Vally IM, Altini M: Fibromatoses of the oral and paraoral soft tissues and jaws. R eview of the literature and report of 12 new cases. Oral Surg Oral Med Oral PathoI69(2):191 8, 1990 18. Multiken IB, Glowacki 1: Classification of pediatric vas(ular lesions. Plast Reconslr Surg 70{1):1201, 1982 19. lackson IT, Carreno R, Potparic Z, Hussain K: Hemangiomas, vascular malformations, and Iymphovenous malformations: classification and methods of treatment. PlaSI Reconstr Surg 91(7):1216, 30,1993 20. Navarro Vila C (ed.): Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid. 2004
*tistons. n: Oral and maxillofaeial pathology: a QIfionale for diagnosis and treatment. Quintessence. OOtogo,2oo3 2.. Armstrong lE. Darling MR, Bohay RN, Cobb G. Lawen
O. Oaley TD: Transgeniohyoid dermoid cyst:
a.siderations on a combine<! oral and dermal surgieal ~h and on hislogenesis. J Oral Maxillofac Surg 64(12}J82 5- 30,2006 1.Il00010 F, de Melo Alves 5 IT, de Almeida Milani B, lIII!e WA, de Sousa SO. Mantesso A: Congenitalteratoid qst of the floaT of the mouth. OIolaryngol Head Neek Soq 136(1).13'-6, 2007
... SilidAlNaief N, Fantasia lE. Sciubba Il. Ruggiero S. s.ms 5: Heterolopic ofal gastrointestinal eysl: report el 2 cases and review of the literature. Oral Surg Oral
lIed Oral Pathol Oral Radiol Endod, 88(1):80-6, 1999 s..Sakoda S. Kodama V, Shiba R: Lvmphoepithetial cyst el oral cavity. Report of a case and review of the lltfilture. Int JOral Surg 12(2):12731, 1983 '-Iod! Bl.: Cystic malformations of the neck in children. Pdatr Radial 35(5):463-7, 2005 , . Doshi 1. Anari 5: Branchial cyst side predilection: fact .fidioo? Ann Otol Rhinol LaryngoI116(2):112-4, 2007 a. Bucur A, Nicolescu 1, Stefanescu l , Slavescu O, lllllesc.u H: Carcinoma occuring in branchial cleft cysts or qstic Iymph node metastasis? 2nd World Congress of *'tkttemational Federation of Head and Neck oncologie SoOdies. 8th International Congress on Oral Cancer. . . de Janeiro, Brazii, 2002 , . )osephson GD. Spencer WR, losephson 15: -.,roglossal duct cyst: the New Vork Eye and Ear llinnary experience and a literature review. Ear Nose IIIIoat J 77(8):6424, 646 7, 651, 1998
:histuri, tumori benigne i osteopatii ale oaselor maxilare

Alexandru Bucur, Octavian Dinc
Chisturife i tumorile benigne ale oaselor maxilare constituie un capitol important
al patologiei oro-maxilo-faciale, reprezentnd cauza cea mai (recventd a

dezvolt n afedeaz
deformrilor
osoase cronice de fa nivelul viscerocraniului. Aceste entitti clinice si histopatologice se
fiind relativ rare.
special la nivelul oaselor maxilare. localizrile la nivelul altor oase ale corpului n plus, o serie de leziuni chistice sau tumorale non -odontogene, care
regsi
scheletul n general se pot
uneori si la nivelul oaselor maxilare.
lDcolizareo cu predilectie la nivelul maxilarelor se explic prin prezena a numeroase l'f!Sturi epiteliafe odontogene, provenite din procesul de dezvoltare Q dintelui
Odontogenez) restante n oasele maxilare. Din aceste structuri provin majoritatea chisturilor si tumori/or benigne maxilare. Pentru o mai uoar ntelegere a patogen iei crcestor entitti, considerm necesar o scurt prezentare a odontogenezei.
4118
CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
ALE OASELOR MAX ILARE
Dezvoltarea dintelui (odontogeneza)

Chisturile i tumorite benigne ale oaselor maxilare au de cele mai multe ori ca punct de plecare structuri eetomezenchimale implicate n odontogenezCi. Acesta este un proces complex, despre care sunt prezentate numeroase date
embriologice u .
la om exista doua serii de dinti, i anume dintii temporari (deciduali, n numar de 20) i dinii permanenti (n numar de 32), ultimii nlocuindu i pe primii. Dintele uman (temporar i permanent) are o origine dubla. ectodermic:! i mezenchimal3. Formarea, dezvoltarea i eruptia dentara se desfaoara n perioade de timp diferite pentru fiecare dintre cele doua categorii de dinti, temporari i permaneni. Dintii i ncep dezvoltarea n a 6-a sapUimna a vietii intrauterine, prin invaginarea ectoderm ului de la nivelul stomodeumului n mezenchimul subiacent al primului arc branhial, care reprezinta procesele alveolare primare. Prin aceasta invaginare se formeaza lamina dentara, n forma de potcoava, cte una pentru fiecare maxilar. Din lamina dentara se vor forma 20 de digitaii (cte 10 pentru fiecare maxilar), ce constituie mugurii dinilor temporari, cu existena unor ngroari n pozitiile viitorilor
dini.
la baza acestor digitatii apare cte o invaginatie, care semnifica iniierea dezvoltarii organului adamantin (producator de smal dentar), i care induce o condensare locala a mezenchimului pentru a forma papila dentara. Organul adamantin trece prin fazele de capsula i apoi de clopot, formnd astfel epiteliul adamantin extern , reticulul stelat. stratul intermediar i epiteliul adamantin intern. la periferia organului adamantin i a papilei dentare apare o condensare suplimentara a mezenchimului care formeaza sacul folicular. n acest mod se dezvolta cele trei componente ale germenelui dentar: (1) organul adamantin (de
Pe masura ce epiteliul odonlogen se diferentiaza n pre-ameloblati la nivelul epiteliu lui adamantin intern, acetia induc diferenierea mezenchimului papilei dentare n odontoblati. Odontoblatii secreta matricea dentinara; acest fenomen stimuleaza pre ameloblatii stratului adaman!in intern sa se diferenieze n ameloblati funcionali, care depoziteaza smal peste matricea dentinara. Structurile de legatura dintre ameloblati i matricea dentinara reprezinta jonciunea amelodentinara, care se formeaza de fapt nainte de depozitarea smaluluL De la nivelul org.lOului adamantin, :)e dezvolta spre profunzime un epiteliu dublu stratificat, formnd teaca radicular3 Hertwig, care va nconjura i include cclule mezcnchimale ale pa pilei dentare. Mezenchimul odontogen al pa pilei dentare se transforma n odontoblati care vor produce dentina radicular~. Mezenchimul adiacent radacinilor dentare va fi stimulat de teaca Hertwig sa produca membrana parodontata. n acest mod se dezvolta radacina dintelui temporar. lamina dentara se dezintegreaza, rezultnd o serie de resturi epiteliale numite resturile Serres, care vor ramne cantonate n mucoasa alveolar.:!. n acelai timp, teaca radiculara Hertwig se deZintegreaza prin invazia mezenchimului adiacent, rezultnd resturile epiteliale Malassez. Resturile epiteliale Serres i Malassez au un potential de activare crescut, cunoscut fiind faptul ca din acestea deriva multe tipuri de
Stomodeum
origine epiteliata), (2) papila dentara i (3) sacul

folicular (ambele de origine mezenchimala). Din lamina dentara a dintelui temporar se separa o alta prelungire care constituie primordiumul dintelui permanent i care va iniia un proces identic de dezvoltare a acestuia (lamina dentara secundara). Practic n cea de-a 16-a saptamna a vieii intrauterine se formeaza mugurele primului molar permanent.
PapHa dentara
figura 5.1. Stadiul de formare a pa pilei

dentare.
chisturi sau tumori odontogene. Dupa liza tecii Hertwig, mezenchimul adiacent vine n contact cu dentina i se diferentiaza n cementoblati care vor produce cementul radicular. Pe masura formarii smaltului dentar, organul adamantin este comprimat i redus la un epiteliu triplu stratificat - aa - numitul epiteliu adamantin redus, format din: epiteliul adamantin extern, stratul intermediar i epiteliul
adamantin intern. Odata cu eruptia dintelui, epiteliul adamantin redus fuzioneaza (u epiteliul mucoasei orale adiacente i formeaza antul parodontal, precum i jonciunea dintre epiteliul gingival i smaltui dintelui. Dezvoltarea dinilor permanenti se produce printr un mecanism similar. Tot acest proces de formare att a dinti lor temporari, ct i permanenti, are loc ntr-un timp ndelu ngat, di n a 6-a sapU!mna a vieii intrauterine i pna aproape devrsla de 20 de ani, fapt care explica patologia legata de odontogeneza.
Resturile laminei dentare Primordiumu l dintelui p"malnen'\
Epiteliul adamanlin extern
Papil~
Figura 5.2. Papila dentara i primordiumul dintelui permanent.

Resturile laminei dentare Epiteliul adamantin extern Epiteliul adamanlin intern
Reticulul stelat Stratul intermediar
Figura 5.3. Papila dentara i primordiumul dintelui permanent.

_ _o
\- ~'e'i(:ulu l stelat
Osteoblati
Stratul intermediar
Papila dentara
Figura 5.4. Resturile epiteliale Serres ale laminei dentare i formarea tecii Hertwig.
Agura 5.5. Dintele complet formot erupt pe ar(ad~.
450
ALE OASELOR MAXILARE
Chisturile oaselor maxilare

Chistu l se
patologj(~
Chisturile de dezvoltare provin din

structuri epiteliale intraosoase remanente n urma dezvoltarii embriologice. Unele provin din celulele epiteliate remanente din dezvoltarea
definete
ca o cavitate
delimitatCi partial sau n totalitate de o membrana epiteHalCi i care are un coninut fluid sau sem-fluid . Exista totui unele formaiuni chistice care nu prezintCi niciun fel de membrana epiteliata. Avnd n vedere diversitatea etiologie; i
formelor anatomo-patologice ale chisturilor oaselor maxilare, au existat de-a lungul timpului
numeroase clasificari ale acestora. Consideram cCi cea mai recenta clasificare a O.M.5. 3;
dintilor (chisturile odontogene, cum ar fi keratochistul odontogen). din resturile epiteHale ale unor canale embrionare (chisturi/e neodontogene, cum ar fi chistul canalului nazopalatin), sau din resturile epiteHale de la nivelul unor zone de fuziune n cad rul dezvoltarii viscerocraniului {chistul canalului tireoglos. chistul nazo-Iabial, chistul branhiall_ Chisturile inflamatorii, cum ar fi chistul radicular, par a avea la prima vedere un caracter
1. C histuri de dezvoltare
C hlsturi odontogene keratochistul odo ntogen chistul folieular (dentiger) chistul de erup i e (hematomul de erupie) chistul parodontallateral (chistul odontogen botrioid) chistul gingival al adultului chistul gingival (a lveolar) al nou-na.scutu lui chistul odontogen calcificat (chistul Gorlin, chistul cu "celule fantoma.") chistul odontogen glandular (ch istul sialo-odontogen)
Chisturi neodontogene
chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv) chistul median palatinal chistul nazo-Iabial (nazo-alveolar) "chistul globulomaxilar" S (aa cum este ara.tat n descrierea acestora, nu sunt entita.i anatomopatologice de sine sta.tatoare) .. chistul median mandibular" Il. Chisturi inftamatorii chistul radicular: chistul periapical, chistul radicular lateral chistul rezidual III. Pseudochisturi cavitatea osoasa idiopatica. (chistul osos traumatic, Simplu, hemoragic) chistul osos anevrismal defectul osos Stafne inflamator, da r aceasta. ncadrare este n fapt articifia la.. n aceste cazuri, reactia inflamatorie produce citokine i factori de cretere, care stimuleaza. de fapt resturile epiteliale remanente din dezvoltarea dinte lui (resturile lui Malassez), acestea prolifernd ch istic. n ace lai mod, un chist branhial sau unul de canal tireoglos poate aparea clinic n lega.tura. cu o infecie a cailor respiratorii superioare. Membrana epiteliala a chisturilor odontogene deriva n principal din trei tipuri de structuri reziduale ale forma.rii dintelui: (1) resturile Serres, care persista dupa dezintegrarea laminei dentare i care dau natere keratochistu lui odontogen, precum i altor leziuni, cum ar fi ch istul parodontallateral sau chistul gingival; (2) epiteliul adamantin redus, derivat din organul smalului i care acopera. coroana unui dinte complet format, dar neerupt; din acesta
deriva chistul folicular (dentiger), chistul de eruptie i o entitate mai rara numita chistul paradentar; (3) resturile Malassez, formate dupa dezintegrarea tecii epiteliale radiculare Hertwig; din acestea deriva chisturile radiculare. Aa-numitul chist osos traumatic. care este in fapt o cavitate osoasa, nu este un chist n adevaratul sens, deoarece nu prezinta o membrana epiteliala. Totui denumirea a fost _ntin uta, dei nu este un chist, i de altfel nici nu apare n leg3tur3 cu un traumatism. De ~eea, termen ul corect i actual este de cavitate osoasa idiopatic3. Chistul anevrismal este de asemenea un pseudochist. considerndu-se in prezent ca este o varianta de tumora osoasa cu celule gigante. (aYitatile acestei formaiuni sunt tap etate de perei formai din fibroblati, i nu de epiteliu. Dimpotriva, tumora odontogen3 unomatoida prezinta un epiteliu acoperitor prtJII'nit din membrana radiculara Hertwig, fapt pentru care ncadrarea corecta ar fi chist ~omatoi d odontogen, i nu de tumora sau lumartom.
pentru care atrage transsudat. care la rndul sau creeaza presiune hidrostatica, i deci resorbie osoasa prin presiune. Astfel, chistul crete n dimensiuni. Hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica, hipertonia, transsudatul, presiunea hidrostatica, liza osoas3, creterea volumetrica a chistulu i i deci din nou hipoxia celulelor epiteliale situate spre cavitatea chistica - toate acestea formeaza un cerc vicios care, din punct de vedere macroscopic, se traduce prin creterea progresiva a chistului. Continutul chistic este adeseori bogat n granule de colesterol, rezultate prin liza membranei celulare i a celei nucleare. Odat cu creterea chistului, acesta comprima esutul conjunctiv adiacent, care va forma un strat conjunctiv care va nconjura la exterior membrana epiteliala a thistului. Membrana epiteliala se matureaza n timp i dezvolta membrana bazata. Cre terea chistulu i continua pna cnd cercul vicios este intrerupt prin:
(1) indepartare (chistectomie);

(2) deschiderea intro cavitate naturala (ca de exemplu cavitatea orala sau cea sinuzal3 sau prin marsupializare) i astfel nu mai exist presiune hidrostatica care sa lizeze structurile osoase adiacente (3) indepartarea factorului stimulator reprezentat de citokine, prin inlturarea factorului ca uzal (de exemplu tratamentul endodontic sau extracia dentara n cazul chistului radicular). Majoritatea chisturilor oaselor maxilare au caractere clinice similare, i anume creterea lenta, aSimptomatica, expansiva, ce va duce n cele din urma la deformarea corticalelor osoase, aspectul radio logic caracteristic constituind n general un indicator pentru stabilirea diagnosticului. Diagnosticul pozitiv se bazeaza in final pe rezultatul examenului histopatologie.
Dezvoltarea unui chist

Evoluia obinuita a chisturilor este de stimulare a resturilor epiteliale de dezvoltare, lRlata de proliferarea unei mase de celule epiteliale, fara invazia esuturilor adiacente. Pe .asura creterii volumetrice a masei epiteliale, O!Iulele situate central se repoziioneaza spre periferie, ct mai aproape de sursa de a5(.ulariz aie. Totui, unele celule r3mn n tipaxie, se lizeaza i astfel se formeaza lIIRItJesiv continutul chistie. Acesta, din cauza structurilor celula re lizate, este hiperton, fapt
rJFigura 5.6. Dezvoltarea unui chist.
~52
ALE OASELO R MAXILARE
1 Chisturi de dezvoltare .
Chisturi odontogene Keratoehistulodontogen
Keratochistul odonlogen a fost denumit i chist primordial. Aceasta denumire a fost adeseori controversata i a creat eonfuzH6 n trecut se considera c3 ehistul primordial rezulta prin degenerarea chistica a epiteliului organului
adaman!in, naintea dezvoltarii structurilor dure dentare. Astfel, un chist primordial se dezvolta n locul unui dinte. in anii 1950. a fost introdus termenul de
keratochist odontogen, ca entitate care deriva din lamina dentara, cu caractere clinice i histopatologice specifice. Introducerea acestui concept a dus la acceptarea noiunilor de chist primordial i keratoehist odontogen ca sinonime. n clasificarea OMS din 1972 se prefera termenul de chist primord ial, dar n cea mai recenta clasificare OMS, din 1992, se prefera termenul de keratochist odontogen. n prezent aceste suprapuneri de termeni au fost solutionate pe criterii de patogen ie.

Keratochistul odontogen prezinta o serie de particularitai de ordin patogenic, anatomo clinic, histopatologic i de evolutie. Keratochistul odontogen primordial se dezvolta n locul unui dinte i deriva din resturile Serres sau din celulele bazale ale epiteliu lui oral. Keratochistul odontogen dentiger se dezvolta n juru/unui dinte i deriva din epiteliul adamantin redus. Forma primordiala are un caracter recidivant mult mai marcat.
Se pare ca mecanismul de dezvoltare al keratochistului nu este cel obinuit, legat de creterea presiunii osmotice intrachistice, ci se datoreaza unor factori de cretere incomplet elucidati de la nivelul peretelui chistic. Chiar se considera de catre unii autori ca keratochistul odontogen este o tumora benigna chistica i nu un chist propriu' zis' . Keratochisturile reprezinta aproximativ 5 10% din totalul chisturilor odontogene. Apar mai ales la adolesceni i tineri, fiind ceva mai frecvente la sexul masculin. Pot fi prezente i la copii, de obicei n contextul sindromului nevic bazoeelular (sindromul Gorlin) - n aceste cazuri keratochisturile pot fi multiple, prezente simultan sau aparnd n diferite localizari, la intervale de ctiva ani. Cel mai frecvent. keratochisturlte se localizeaza la mandibula. n special n dreptul molarului trei; la maxilar, pot aprea in dreptul molarului trei sau uneori n dreptul caninulul. Clinic, keratochistul odontogen se poate prezenta ntro multitudine de variante i dimensiuni. Unele sunt forme mici i uniloculare, altele sunt de mari dimensiuni, uniloculare sau multiloculare. Sunt n general asimptomatice, dar pe masura ce evolueaza. induc mobilitatea dinilor adiacenti, precum i resorbi ia progreSiva a radacinilor acestora. Dei mping pachetul vasculo-nervos alveolar inferior spre bazilara mandibulei, nu induc tulburari senzitive n teritoriu. Au tendina de a se extinde mai mult n plan mezio-distal (de-a lungul medularei osoase, mai puin dense) i mai putin vestibulo-lingual (liza osului cortical, dens, apa rnd tardiv). Uza corticalelor osoase se produce n zonele cu corticala mai subtire i mai pulin densa (Ia maxilar n special spre vestibular, la mandibul3 spre lingual n zona laterala. i spre vestibular n zona anterioara i
Figura 5.7. a - Keratochistul odontogen primordial; b - Keratochistul odontogen dentiger.
~. Uneori peretele chi sti c se poate OXltinutul bogat n ke ratina patrunznd 'Ie nvecinate i provoc nd o reacie 'e marcata, manifestata cli nic prin
Pe baza aspectului radiologic, diagnosticul diferen ial se face in functie de forma anatomoclinica. Keratochistul odontogen dentiger trebuie diferentiat de: chistul folicular;
.......... iedem. Radiologic, apar sub fo rma unor Iezi uni tI5DiI5e radiotransparente, cu limite nete, uneori 0._ Fenomen de corticalizare perilezionala. Pot l.uoculare sau multHoculare (n specia l cele ,,-zate n dreptul molarului trei mandibular). - se evidentiaza un dinte neerupl, situat lIIIItiiI intralezional. Aceasta este expresia , ++0gic3 a keratoch istului odontogen dentiger, .-iId un aspect radiologic practic imposibil de '-"":b1liat de un chist dentiger. lipsa dintelui _rional este sugestiva pentru un keratochist tI 'ugen primordial. Resorbtia radaci nilor ...... adiacenti erupti pe arcada dentara este ie.:w:wtl. dar nu patognomonica (apare i n dUsturilor dentigere sau radiculare).
chistull tumora odontogena adenomatoida pentru localiza riie anterioare;
ameloblastomul i fibromul ameloblastlc.
Keratoehislul odontogen
unilocular trebuie diferentiat de: chistul parodontallateral;
primordial
chistul rezidual; cavitatea osoas3 idiopatic3; chlstui/tumora odontogena adenomatoid8 pentru localiza riie anterioare:
ameloblastomul i fibromul ameloblastlc.
Keratoehistul odontogen
primordial
multilocular are un aspect radio logic diferit de ce l obinuit al unui chist, fiind mai degraba asemanator unei tumori. De aceea, diagnosticul diferenial se face cu: ameloblastomul; mixomulodontogen;
tumora centrala cu celule glgante; malfonnaiile arteriovenoase osoase centrale;
Anatomie patologica
Diagnosticul de certitudine al kera toch istului odontogen se stabil e te numai in urma examenului histopatologic. Keratochistul odontogen prezinta o membrana formata din epiteliu pavimentos stratificat, jonciunea epitelioconjunctiva neprezentnd un aspect papilar. Suprafaa epiteliului este parakeratinizata, iar celulele
Figura 5.8. Keratoch ist odontogen dentiger care intereseaza intreg ramul ~ibu lar drept. Se remarca prezenta molarului trei semiinclus.
(azuisli" Prof. Or. A. Bucu~
figura 5.9. Keratochist odontogen dentlger: a - forma multilocula ra; b - forma uniloculara. n ..... situatii se evideniaza prezenta unui molar de minte inclus. (Cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
454
(HISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII

baza le sunt hipereromatice. cilindrice sau cubice, cu nuclei n palisada. Peretele fibros poate prezenta focare de keratinizare sau cu coninut chis tic, care constituie chisturi satelite. Nu este prezenta o reacie inflamatorie perilezional3, dect n cazul suprainfectarii. Coninutul ehistic este format dintr-un lichid
optim,
ALE OASELOR MAXILAR'
clar, care conine keratin3 n eantiU!i variabile. O varianta histopatologie3 este
keratochistul odontogen ortokeratlnizat, care

are o evoluie mai scazuta de recidiv3.
puin
agresiva
o rata
Tratament
Tratamentul este chirurgica l i consta de cele mai multe ariin ehisteetomie. Pentru formele
de mari dimensiuni, se indica marsupializarea sau rezecia osoasa marginala sau chiar segmentara. Chistectomia se va practica ca prima intenie curativa, pentru un keratochist de dimensiuni relativ mici. Se impune ndepartarea n totalitate a membranei chistice, pentru a reduce pe ct posibil riscul de reci diva. Este necesar un abord care s permit ovizibilitate intraoperatorie
fiind adeseori necesar un abord cervical al mandibulei pentru cazurile care intereseaza unghiul i ramul mandibular. Dac corticala mandibular este efractionat, este de reinut faptul c keratochistul nu invadea z prile moi, fapt pentru care nu este necesar extirparea unei zone de esut de la nivelul prilor moi adiacente. n schimb, n cazul keratochisturilor primordiale, se recomand extirpa rea unei poriuni de mucoas alveolar hiperkeratin i zat , pentru a ndeprta astfel alte resturi epiteliale cu potenial de transformare n keratoehist. Dinii adiaceni pot fi mentinuti dac osul restant o permite, dar este necesar chiuretajul atent al acestora, pentru a nu fi meninute focare lezionale. Pachetul vasculonervos alveolar inferior va fi conservat, nefiind niciodata: infiltrat. Marsupializarea se poate practica n cazul keratochisturilor odontogene dentigere, n urma acestei intervenii crendu -se totodata i posibilitatea erupiei dintelui inclus la nivelul procesului ehistic. Rezecia osoasa marginala sau segmentar este indicat atunci cnd au existat recidive multiple dup chistectomie sau daca leziunea este de mari dimensiuni i a erodat
Rgura 5.10. Keratochist odontogen dentiger care intereseaza ramul mandibular drept: a - aspect clinic preoperator; b - aspect radiologic preoperator; c - imagine intra operatorie dup rezecie segmentara de mandibul (corp i ram mandibular, fara dezarticulare) i aplicarea unei placi primare de reconstrucie; d - aspect radiologic postoperator, cu refacerea continuitii mandibulei. (Cazuistica Praf. Or. A. BucUl)
Rgura 5.11. Keratochist odontogen primordial care inte reseaz ntreg ramul mandibular drept (inclusiv condilul mandibular), CU efracionarea corticalei interne. Se practic hemirezecie de mandibul cu dezarticulare i reconstrucia cu plac primar i hemiartroplastie inferioar cu protez de condil, fixat la placa de reconstrucie: a - aspect clinic preoperator; b - aspect radiologic preoperator; c - aspectul piesei ope ratorii de hemirezecie de mandibul cu dezarticulare; d - reconstrucia se realizeaza cu placa primara fixata la bontul mandibular restant i proteza de condil articular; e, f - aspect clinic postoperator, cu refacerea conturului facial i deschiderea gurii n limite normale; g - aspect radiologic postoperator. (Cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
456

cortica la osoasa, fapt pentru care ch iuretajul ar ntrerupe continui tatea 050a53. Keratoehisturile prezinta un risc crescut de recidiva (peste 50%), n special dupa ehisteetomie sau marsupializare. Factori i de risc
sunt: neindepCirtarea ehistului monobloc,

keratochistul odontogen primordial, keratoehisturile de mari dimensiuni, cele multiloeu-
Iare, sau cele care au erodat cortkalele osoase.

Pe lngCi riscul de ree idiva, exista un risc crescut de transformare a altor resturi epiteliale cu aceeai localizare n keratochisturi independente.
C histul folieular (dentiger)

Chistul folicular (denumit i chist dentiger) apare prin transformarea chistie;:! a sacului folicutar care nconjoara coroana unui dinte neerupt. Este un ch ist care apare frecvent la nivelul oaselor maxilare, reprezentnd aproximativ 20% din totalul chisturilor de dezvoltare8 Ch istul folicu larnconjoara coroana dintelui neerupt i este ntotdeauna ataat la jonciunea smal - cement a acestui dinte. Se formeaza prin acumularea de continut chistic ntre coroana dintelui i epiteliul adamantin redus care tapeteaza la interior chistul folicular. O alta teorie sus i ne faptu l ca lichidul chistic se acumuleaza ntre stratul extern i cel in tern al epiteliului adamantin redus, acesta din urma ramnnd ataat pe suprafaa smaltu lui dentar. Dei sunt chisturi de dezvoltare, pot apa rea uneori n urma unor fenomene in"amatorii locale: procese inflamatorii periapicale cronice ale dintelui decidual supraiacent sau fenomene repetate de pericoronarita ale unui dinte semi indus (in specia l molarul trei mandibular). Apare cel mai frecvent la nivelul unghiului mandibulei, n legatura cu un molarde minte inclus sau sem iindus, se poate localiza i nivelul caninului superior inclus, dar i la nivelul oricarui alt dinte neerupt (molar trei maxilar, premola r doi mandibular etc.). Afecteaza cel mai adesea adolescenii i tinerii, mai frecvent de sex masculin. Clinic, chistul folicular de mici dimensiuni este practic asimptomatic (cu excepia lipsei dintelui erupt pe arcada), fiind descoperit de multe ori nt mplator n urma unui examen radiologic. n evolutie, crete n dimensiuni, putnd ajunge sa dep3easca civa centimetri n diametru, i n situatii rare sa erodeze cortica lele
osoase. Trebuie reinut faptul ca n general o formatiune cu aspect de chist dentiger. dar care are dimensiuni mari i ajunge sa deformeze partile moi, este in fapt un keratochist odontogen dentiger sau un ameloblastom. Chistul folicular se poate suprainfecta prin comunicarea cu mediul oral n cazul unui dinte semiinclus, sau de la un proces infecios periapical al unui dinte decidual supraiacent. Radiologic, apedultlpic pentru o form~ de mici dimensiuni este de radiotransparenta uniloculara, care inconjoara coroana unui dinte inclus sau semiinclus i care se ataeaz3 la coletul dintelui. n evolutie. ataarea la coletul dintelui este relativa pe imaginea radiologic~. Radiotransparenta este bine delimita ta. cu contur net, adeseori discret radioopac; n cazul in care a fost suprainfectat, limitplp chistului par mai putin nele. Trebuie avut n vedere faptul ca exista o serie de variatiuni ale acestui aspect radio logic. Astfel, varianta cu extensie lateral3 este prezenta n cazul unui molar de minte inferior semiinclus, n care radiotransparena intereseaza doar poriunea distala a dintelui, spre ramul mandibular.
Varianta cu extensie vestibular3 apare n contextul unui molar de min te inferior semiinclus, dintele impingnd chistul spre vestibular, astfel nct imaginea radio logica este de radiot ransparena uniloculara suprapusa peste bifurcaia radacinilor acestui dinte. Aceasta varianta a fost denumita i chist paradentarsau chistvestibularde bifurcaie, considerat de unii autori ca entitate clinica separata, cu localizare la nivelul primului molar sau molarului de minte inferior. Varianta .circumfl!renJaI3 se prezinta ca o radiotransparena care se extinde spre apical, nerespectnd jonciunea amelo-dentinara a coletului dentar, sau poate chiar circumscrie radiologic dintele. n cazul chisturilor foliculare de mari dimensiuni, aspectul poate fi aparent multilocular, dar acesta se datoreaza unor trabecule osoase restante, suprapuse peste radiotransparena chistului. Chistul folicular poate deplasa semnifi cativ dintele de la nivelul caruia deriva, in special pentru formele circumferentiale de mari dimensiuni. De asemenea, poate deplasa dinii adiacenti cu care vine n contact, sau poate induce reso r b i a radiculara a acestora.
Figura 5.1 2. Chistul folicular.
Figura 5.13. Chist folicular la nivelul unui molar de minte inclus. n pozitie orizontala. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~
Figura 5.14. Chist folicular - varianta cu extensie laterala, spre ramul mandibulei. (cazuistica Prof. Or. A. Bucun
Figura 5.15. Chist folicular - varianta cu extensievestibulara. (cazuistica Praf. Or. A Bucun
Diagnosticul diferential al chistului foii cular se poate face cu: keratochistul odontogen dentiger; ameloblastomul; fibromul ameloblastic;
chlstul/ tumora odontogeM adenomatoid3 pentru localiza riie anterioare;
Anatomie patologica
FIgUra 5.16. Chist folicular ..circumferenial" de mari dimensiuni. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur) Membrana chistica are caracteristic faptul ca este relativ groasa. spre deosebire de kerato chistul odontogen dentiger. la care membrana este subtire. Uneori este dificil de stabilit histopatologic diferena ntre un sac folicular marit i unul transformat chistic. Examenul histopatologic
458
ALE OASE LOR MAXILAR'
Figura 5.17. Chist folicular pentru care s-a practicat chistectomie i odontectomia molarului de minte. Se observa o parte din membrana ehistie3 groasa, ataata la coletul dintelui. (eazuistica Praf. Of. A. 8ucUl)
releva un perete chistic alcatuit dintr-o mem brana epitelial3 formata din 2-4 straturi de
Chistul de erupie
Chistu l de eruptie (numit i hematom de este analogulla nivelul p3rtilor moi al chistu lui folicular. Apare n cazul unui dinte n erupie, aflat submucos. prin separarea foliculului dentar de suprafata coroanei dintelui. Apare cel mai frecvent n contextul erupiei dentitiei temporare (Ia copilul mic), sau a incisivilor superiori sau a molari lor permanenti (Ia copii de 6-8 ani). Poate aparea i la aduli, n contextul unui dinte r3mas semiinclus. Clinic se prezinta sub forma unei leziuni cu aspect chistic, localizat3 n dreptul dintelui n eruptie. Mucoasa acoperitoare este intact3, lasnd soli transpar3 hematomul acumulat sub sacul folicular, ceea ce i con fera prin transparenta o culoare albastruie. La palpare, are consistena fluctuenta i este discret dureros. Radiologic se eviden i aza dintele n eruptie, care a perforat corticala crestei alveolare, fara a fi vizibile modific3ri de ordin patologic.
erupie)
celule epiteliale nekeratinizate, inconjurata de

un strat conjunctiv fibros cu continut crescut de g!ieozaminog1ieani i (u insule de resturi epi -
teliale odontogene aparent inactive.

n cazul n care chistul a prezentat multiple episoade de suprainfectare, peretele fibros prezin-
ta infiltrat inHamator cronic. iar stratul epitelial

prezinta hiperplazie i strat papilar epitetioconjunctiv accentuat Se pot identifica i insule de celule glandulare mucoase i sebacee_Uneori sunt prezente zone de keratinizare superficiala_
Tratament
Tratamentul chistului folicular consta n chistectomie i odonte<:tomia dintelui semiinclus sau inclus. n unele situatii, daca se considera ca este necesara i totodat3 posibila eruptia respectivului dinte pe arcad3, se poate conserva dintele dupa chistectomie i chiuretajul complet al inseriei chistului la nivelul caietului dintelui. Pentru chisturile foliculare de mari dimensiuni, se poate practica ntr-o prim3 etapa marsuplalizarea, care va determina reducerea progresiva a volumului chistului, dup3 care, ntr-o etap3 chirurgicala ulterioar3, se va practica chistectomia. Chisturile foliculare de mari dimensiuni, extinse spre bazilara mandibulei, necesit3 uneori o chistectomie cu abord cervical. Recidivele chist ului folieular sunt rare dupa ndepartarea complet3. Prezint3 un risc moderat de transformare n ameloblastom. Sunt descrise n literatura de specialitate cazuri rare de transformare a epiteliu lui chisticn carcinom spinocelular, sau al celulelor glandulare mucoasen carcinom mucoepidermoid.
Avnd n vedere caracteristicile chistului de erupie. diagnosticul diferenial nu ridica n general probleme, putnd fi rareori confundat cu un hematom post-traumatic al crestei alveolare sau cu o malformaie vasculara de mici dimensiuni. Examenul radiologic care indic3 prezena dintelui n erupie stabilete diagnosticul.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic este rareori efectuat pentru chisturile de eruptie. Pe faa
Figura 5.18. Chist folicular de mari dimensiuni pentru care s-a practicat chistectomia cu abord cervical: a, b - aspect clinic i radiologic preoperator; c - imagine intraoperatorie cu deformarea corticalei mandibulare; d - aspect intraoperator al cavit~tii chistice, cu evidenierea n. alveolar inferior; e, f - aspect clinic i radiologic postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
figura 5.19. Chistul de erupie.
460
CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
A LE OASElOR MAXILARE
Chistul parodontallateral
Chistul parodontallateral este un chist primordial derivat din resturile Malassez, situate la nivelul limbusului osos interdentar sau interradicular. Alte studii arata faptul ca deriva din resturile lamei dentare (Serres)lo . Apare cel mai frecvent la adulii tineri, cu predilecie la sexul masculin. Este localizat in special la mandibul3, dar poate aparea i la maxilar. Se gasete cel mai adesea in spaiul interdentar de la nivel premolar sau canin. Chistul parodontallateral este in general asimptomatic, fiind identificatintmplator la un examen radiologic.lmaginea radiologica este de radiotransparenla inlerdentara n forma de "picatura", cu dimensiuni mai mici de 1 cm. Dintii adiacenti sunt vitali i nu sunt mobili, dar radiologic se poate evidenia divergena rad3cinilor acestora, fara resorbie radiculara. O varianta anatomo-clin ica polichistica este chistul botrioid. n aceste cazuri, imaginea radiologica este de radiotransparena multiloculara cu aspect de "ciorchine de struguri" (aspect botrioid). Este expresia unor multiple foca re chistice paTodontale laterale de mici dimensiuni.
Agura 5.20. Chist de eruptie la o persoana adulta. format la nivelul unui canin superior semiinclus. (cazu istica Prof. Or. A. Bucur)
mucozal3 a chistului, mucoasa ora ta poate

prezenta un infiltrat inflamatoL Epiteliul care
tapeleaza ehistul de
erupie
este de tip
pavimentos nekeratinizat, subtire. Continutul ehistic este adesea hematie.
Tratament
Avnd n vedere
evoluia
spre marsu -
pializare spontana in cavitatea orala. urmata de erupia normala a dintelui, in general nu nece
sita nici un tratament. Se va recomanda meni nerea unei bune igiene orale pentru a evita suprainfectarea. in rare cazuri, este necesara marsupializarea chirurgicala a acestor ehistu ri, prin incizia i evacuarea coninutului i excizia unei mici poriuni de mucoasa ..n felie de portocala". Aceasta va permite erupia dintelui fara alte complicaii.
Diagnosticul diferenial al chistului parodontallateral se poate face cu:
chistul radicular lateral;
keratochistuJ odontogen primordial;
Rgura 5.21. a - Chistul parodontallateral; b - chistul "botrioid".
parodontopatla marginala cronica profunda; chistul folicular;
Chistul gingival al adultului

Chistul gingival al adultului reprezinta expresia cl ini c la nivelul prilor moi a chistului parodontal lateral. Apare prin transformarea
tumori benigne osoase cu radlotransparen3

osoas3;
tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
Chistul parodontal lateral prezinta un perete subtire. far caracter inflamator, format
dintr-un strat fibros i un epiteliu cu 1-3 straturi de celule pavimentoase sau cubice. La nivelul
ehistie3 a resturilor lamei dentare (resturile

Serres) de la nivelul parodoniului marginal.
stratului epitelial se pot identifica focare de celule dare bogate n glicogen, acestea putnd fi
prezente i n stratul fibros. Chistul botrioid se prezinta sub forma unei grupari de chisturi de mici dimensiuni, cu caracteristici similare celor descrise mai sus i separate prin septuri fibroase subtiri.
(linic se prezinta ca o formatiune chistica de mici dimensiuni (sub 1 cm), situata n dreptul pa pilei interdentare, sau chiar i pe creasta eden tata. Mucoasa acoperitoare este intacta, dar prin transpa rena lasa sa se vada o coloraie albastruie. Nu se evidentiaza radiologic resorb ie osoasa.
Chistul gingival al adultului trebuie diferentiat de:
Tratament
Tratamentul de elecie este ch istectomia cu conserva rea dini l or adiacenti, dupa chiure tarea completa a leziunii de la nivelul radacinilor acestora. Recidivele sunt rare i apar de obicei n cazul formelor botrioide. Transformarea malign a este exceptionala.
hiperplazii glngivale .epulis/Ike; abcesul parodontal.
Anatomie patologica
Aspectul histopatologic este similar celui al chi stulu i parodontallateral.
Tratament
Se va practica chistectomia Simpla, cu vindecare per secundam a defectului de parti moi. Nu apar recidive dupa extirpa rea completa.
Figura 5.22. Chistul gin gival al adultului.
~62
(HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
ALE OASELO R MAXILARE
Chistul gingival (alveolar) al nou-n3scutului

Chisturile gingivale (alveolare) ale nou-nascutului deriv:l din resturile Serres ale [aminei dentare. Sunt formatiuni ehistice cu incidenta crescuta. care sunt prezente la jumatate din nou-nascuti. Sunt chisturi mici, superficiale, pline cu keratinCi, situate pe mucoasa alveolara la nou -nascut.
Chistul odontogen calficificat

Chistul odontogen calcificat {chistul Gorlin, chistul cu .. celule fantoma"} este o leziune osoas3 mai rara. Este considerat de natura chistic3, dei unii autori recomand3 ncadrarea sa ca formatiune lumorala benigna. ntradev3r, unele forme sunt pur chistice, n timp ce altele, cum ar fi tumorile dentinogene cu "celule fantom3" sau lumorile odontogene epitetiale cu "celule fantoma" nu au caracter chlstic, ci tu moral, n evolutie infiltrnd esuturile inconjuratoare 11 Se asociaza uneori cu alte tumori odontogene, cum ar fi odontoame, lumora odontogen3 adenomatoida sau ameloblastomul. n majoritatea cazurilor se localizeaz3 intraosos. alteori putnd evolua sub forma periferici!, extraosoas3. De cele mai multe ori se localizeaza n zona frontala maxilari! sau mandibular:!, la orice vrsta. Forma endoosoasa are dimensiuni mode rate, de 24 cm, fiind nsa citate i forme de mari dimensiuni. Este identificat:! ntmplator n urma unui examen radiologic. n stadii initiale sunt complet rad iotransparente, dar n evoluie dezvolta calcificari centrale, bine circumscrise, cu alternana radiotransparenei cu radioopacitatea. Astfel, se poate prezenta radiologic ca o radiotransparenta de obicei uniloculara, bine delimitata; alteori poate avea aspect multilocular. Pe fondul acestei radiotransparente, n unele cazuri se pot identifica central radioopacitai cu aspectul unor calcifici!ri neregulate (aspect de .. sare i piper", sau de "valatuci", sau de "soare rasare"), sau chiar al unor structuri dentare rudimentare.
Clinic, ehisturile gingivale (alveolare) ale

nou naseutului (nodulii Sahn) se prezinta sub forma unor papule de mici dimensiuni, multiple, albieoase. situate pe creasta alveolar(l. Dimen-
siunile acestora sunt de 23 mm. localizarea

este mai frecventa pe creasta alveolara maxilar3
i mai rar pe cea mandibular3. in evoluie, membrana ehistului se perforeaza, comunica cu cavitatea oral3, i astfel. printrun fenomen de .. marsupializare spontana", involueaz3 total pn31a vrsta de 3 luni. Din aceste motive, sunt destul de rar identificate i nu necesit3 un tratament specific. a varianta clinica o constituie chisturile palatinale ale nou-nascutului (perlele Epsteln), care sunt localizate la nivelul mucoasei pata tinale, pe linia mediana, sau lateral, la nivelul fibromucoasei palatului dur sau a valului moale. n aceste cazuri, deriv3 din resturile epiteliale rezultate din fuziunea proceselor palatinale sau ale muguri lor nazali sau maxilari. Indiferent de localizare, chisturile gingi vale sau palatinale ale noun3scutului nu prezinta modific3ri osoase subiacente eviden tiabile radiologic.
Avnd in vedere prezena la natere a acestor chisturi i caracterele clinice i evolutive specifice (chisturi multiple, involuie spontan3 in primele luni de viata), diagnosticul diferenial se poate face cu granulomul (epulisuO congenital (aspect reliefat, dimensiuni mai mari, consistena ferma).
Anatomie patologica
Chistul prezint3 un epiteliu subtire, cu o suprafaa parakeratozic3. Cavitatea chistic3 conine detritusuri keratinice.
Tratament
Avnd n vedere involuia spontan3 n primele 31uni deviata, nu necesita un tratament specific. Figura 5.23. Chistul odontogen calcificat.
Forma extraosoasa se prezinta sub forma unei mase gingivale, sesile sau pediculate, fara caractere clinice specifice.
Chistul odontogen glandular (chistulsialo-odontogen)

Chistul odontogen glandular este o entitate anatomo -patologica rara i recent inclusa n cadrul entitatilor chistice ale oaselor maxilare12. Deriva din resturi le epiteliale odon togene. dar prezinta i elemente histopatologice cu aspect glandular, fapt care este explicabil cel mai probabil prin caracterul pluripotenial de transformare a epiteli ului odon togen. Clinic, apare la aduli. i extrem de rar la adolesceni. n majoritatea cazuri lor afecteaza mandibula. n zona anterioara. Dimensiunea chistului este variabila. de la 1 (In pna la leziuni de mari dimensiuni, care induc o !iza osoasa extinsa.. Initial sunt aSimptomatice, dar n evolutie induc jena dureroasa, parestezii i pot eroda corticalele osoase. Evolutia este relativ rapida, leziunea chistica avnd un caracter agresiv local. Aspectul radiologic este de radiotransparenta uniloculara sau, mai frecvent, multiloculara, cu margini bine delimitate i cu contur rad ioopac care denota scleroza periferica.
n functie de localizare i aspectul rad iologic, diagnosticul di ferential este diferit: Forma endoosoasa uniloculara fara calci ficari trebuie diferentiata de: keratochistul odontogen primordial; chistul parodontallateral; chisturi neodontogene; chlstul radieular lateral; chlstulltumora odontogeM adenomatoidt; Forma endoosoasa. cu prezena calcific(j rilor trebuie diferentiata de: unele forme de chistltumora odontogent adenomatoid3, cu aspect similar; odontom; fibromulosifiant; tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3; Forma extraosoasa trebuie diferentiata de: hlperplaziile .epulis-like; fibroame gingivale; tumora odontogent epitelialt calcificatt extraosoas3.
Diagnosticul diferen i al al chistului odontogen glandular se poate face cu: keratochistulodontogen multi/ocular; ameloblastomul; tumori sau malformaii vasculare osoase; tumori maligne endoosoase.
Anatomie patologica
n marea majoritate a cazurilor, examenul histopatologic releva forma chistica a acestei Iezi uni. Prezinta o capsula fibroasa i un epiteliu odontogen de acoperire, format din 4-10 straturi de celule. Celulele baza le ale stratului epitelial sunt cubice sau cili ndrice, cu aspect asemanator ameloblastelor. Caracteristica este prezenta unui numar variabil de "celule fantoma" n stratul epitelial - acestea sunt celule epiteliale modificate, care i menin forma, dar i pierd nucleii.
Anatomie patologica
Peretele chistic este format dintr-un epiteliu pavimentos stratificat, de grosime variabila i un strat conjunctiv fibros. jonciunea epitelioconjunctiva neavnd un aspect papilar. Stratul fibros nu prezint~ n general componenta inflama torie. la nivelul stratului epitelial se pot identifica depozite mucinice i celule glandulare mucoase. Aspectul histopatologic este pe alocuri asemanator unui carcinom mucoepidermoid slab difereniat, cu caracter chistic.
Tratament
l eziunea nu prezinta n general o evolutie agresiva. Tratamentul consta n simpla chistectom ie a formelor endoosoase. sau respectiv extirpa rea formelor extraosoase. Riscul de recidiva este redus.
Tratament
Tratamentu l cons t ~ n chistectomie cu ch iuretaj atent al osului restant. Recidivele sunt frecvente, n peste 30% dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul agresiv i recidivant. este uneori necesara rezecia osoasa marginala sau chiar segmentara.
to6II
CHISTURI. TUMORI BENIGNE I OSTEOPATII
Chisturi neodontogene
Chistul nazo-palatin (chistul canalului incisiv)

Chistul nazo-patatin este cel mai frecvent
tumori maligne endoosoase de tip condrosarcom cu aceeai localizare; canal incisiv normal - pentru formele de chist nazo-palatin de mici dimensiuni.
Anatomie patologica
Epiteliul peretelui chistic poate fi de tip pavimentos stratificat, cilindric pseudostratificat sau cilindric ciliat. uneori fiind prezente mai multe tipuri de dispozitie a celulelor epiteliale n diferite zone ale membranei. Se pot evidenia de asemenea celule glandulare mucoase. La exterior, peretele chistului este tapetat de un tesut fibros, uneori cu componenta inflamatorie cronica.
chist neodontogen al eavitclil orale. Provine din transformarea ch istic3 a vestigiilor epiteliale ale
canalului nalO-patatin, localizat n (ursul dezvoltarii embrio!ogice n zona canalului
incisiv. Chistul nazo-patatin poate aparea clinic la orice vrsta. dar mai ales la persoane de 4060 de ani, existnd o predilectie pentru sexul masculin. Dei este un chist de dezvoltare, apare rareori la copii, n primii ani de viata.
Clinic. este multa vreme asimptomatic,

putnd fi identificat in urma unui examen
radiologic de rutina. n evoluie, ajunge sa
Tratament
Tratamentul chistului canalului nazopalatin consta in chistectomie simpla, de obicei prin abord palatinal. Dupa extirpa rea completa, nu apar recidive. Riscul de transformare matigna este extrem de mic.
defarmeze pa latul anterior, avnd aspectul similar unui abces palatinal situat pe linia mediana. Mucoasa acoperitoare poate fi integra sau poate prezenta o fistula prin care se elimina coninutul chis tic. Palparea este dureroasa i se constata fluctuena. Alteori, exteriorizarea la nivelul parilor moi poate fi spre vestibular, n fundul de ant din regiunea frontala, deformnd buza. Radiologic se evidentiaza o radiotrans parenta de 1-2 cm i mai rar de pna la 6 cm. Este bine delimitata, situata ntre radacinile incisivilor centrali superiori, pe linia mediana sau imediat paramedian, fara a avea punctul de plecare de la nivel periapical. Radacinile acestor dini sunt divergente i rareori cu fenomene de resorbie radiculara. Imaginea radiologica este de .. inima de carte de joc". Se descrie i o forma clinica mai rara, ce intereseaza strict partile moi, aa - numitul chist al papilei incisive.
Chistul median palatinal

Chistul median palatinal este un chist .. fisural" rar care i are originea n resturile epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune embriologica a lamelor orizontale ale oaselor palatine. Este similar unui chist nazo-palatin localizat spre posterior n palat i adeseori se confunda cu acesta. Clinic, se prezinta sub forma unei deformaii la nivelul palatului dur, imediat posterior de papila incisiva, pe linia mediana, cu dimen siuni de aproximativ 2 cm. Aspectul radiologic este de radiotransparenta bine circumscrisa n palat pe linia mediana. n rare situatii induce divergena radacinilor incisivi lor centrali superiori. Subliniem faptul ca un chist median palatinal deformeaza palatul. O radiotrans pa renta interincisiva fara manifestare clinica reprezinta de obicei un chist nazo-palatin.
n general, pentru o radiotransparena situata n premaxila pe linia mediana, ntre radacinile incisivilor centrali superiori, n forma de "inima de carte de joc", diagnosticul prezumtiv va fi de chist nazo-palatin, pna la o even tuala infirmare a acestuia. Diagnosticul diferential se poate face cu: chistuf radicular cu punct de plecare unul sau ambii incisivi centrali superiori; keratochistuJ odontogen primordial derivat dintrun dinte supra numerar (meziodens);
Avnd in vedere similaritaile cu chistul nazopalatin, diagnosticul diferential se poate face cu acesta i cu toate entitatile cu care se face diagnostic diferential pentru acesta.
Anatomie patologica
Peretele chistic este reprezentat de epi teliu pavimentos stratificat. Sunt uneori prezente zone de epiteliu ci lindric pseudostratifieat eilial. De asemenea poate fi prezent un infiltra! inflamator perilezional.
abcesul vestibular cu punct de plecare Incisiv superior sau abcesul spaiului canin; chistul sebaceu, chistul epldermold sau chistul
cu ineluzil epidermale;
tumori benigne sau maligne ale glandelor

salivare mici lab/ale superioare;
Tratament
Tratamentu l este chirurgical chisteetomie. Recidivele sunt rare.
i
Anatomie patologica
consta n Epiteliul membranei chistice este cili ndric pseudostratificat neciliat i poate conine celule glandulare mucoase. Alteori se evidentiaza i epiteliu pavimentos stratificat. La exte ri or, peretele chistic prezinta un strat fibros.
Chistul nazo-labial
Chistul nazo-Iabial este un chist de dezvoltare care apare extrem de rar n partile moi de la nivelul buzei superioare, para median.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta in chi stectomie pe cale orala. Un eori, pen tru rad icalitate, este necesara in clu derea in piesa a unei portiuni din fibromucoasa planeu lui nazal, daca ch istul adera de aceasta. Du pa extirpa rea com pleta. nu apar recidive.
Patogenia sa este nca ncerta 13 : se conside ra ca este vorba despre transformarea eh istica a unor resturi de epiteliu distopic al canalu lui nazolacrimal. O aUa teorie. mai putin acceptata in prezent. considera ca este vorba despre un chist "fisural", derivat din resturile epiteliale embrionare restante la nivelul liniei de fuziune i ntre mugurele maxilar i cel nazal lateraL Nu are componenta osoasa, fapt pentru ca re si non imul de ch ist nazo-alveolar, folosit n trecut, nu este corect. Clinic, apare de obicei la pe rsoane adulte, mai frecve nt la sexul femi nin, sub forma unei mase chistice de dimensiuni relativ mici, nedureroase, situate in grosimea buzei superioare, pa ramedian, spre aripa nasului. Sunt descrise cazuri de afectare bilaterala. Formaiunea chistica poate deforma regiunea, dar tegumentul aco peritor este nemo dificat. Ch istul se localizeaza de ob icei superficial de planul muscular, dar poate deforma semnifica tiv fundu l de an vestibu lar superior. Uneori poate induce discrete tulburari de respiralie pe narina de partea afectata sau poate afecta stabilitatea unei proteze mobili zabile la edentati. Imaginea radiologic:l nu releva in general modificari osoase, putnd fi uneori prezenta o liza osoasa prin pres iunea exercitata de un chist nazolabial cu evolutie indelungata.
"Chistul globulomaxilar"
C histul globulomaxilar a fost considerat un chist "fisural" rezu ltat din incluzi ile epiteliale restante la nivelul zonei de fuziune a poriunii globulare a mugurelui nazal medial cu cel maxi Iar. Aceasta teorie a fost infirmata. avn d i n vedere faptu l ca, in cadrul dezvoltarii embrio logice, pori u nea globulara a mugurelui nazal medial formeaza de la inceput corp comu n cu mugurele maxilar, nefiind vorba despre un proces de fuziune. in fapt, s-a demo nstrat ca chi stu l globu lomaxi lar este expresia clinica i radiologica a unui chist radicu lar (periapical sau lateral), a unui chist parodontallateral, a unui keratochist odon togen etc. Practic, ch istul"globulomaxi lar" nu exista ca entitate clinica i anatomo-pato logica de sine statatoare, fapl pentru care se pledeaza pentru renunarea la acest termen 14. in practica clinica, totui denumirea este inca men i nuta, cu amendamentele de mai sus. Clasic, ch istul "globulomaxilar" este descris sub forma unui chist endoosos situat intre incisivul lateral i caninu l superior (sau mai rar ntre incisivul central i ce l lateral superior), care initial este aSimptomatic. darin evoluie se poate exterioriza la nivelul partilor moi din fundul de ant vestibular sau n palat. sub forma
Diagnosticul diferential al chistului nazolabial se poate face cu:
466
ALE OASELOR MAX ILARE
II. Chisturi inflamatorii
Chistul radicular
Patogenie
Chistu l radicular este un chist inflamator endoosos care inconjoara apexul unui dinte devital, ca o complicaie a patologiei dentare (carie dentara. pulpita, gangrena pulpara. granulom periapical i ulterior chist radicular). n evoluie. earia dentara ajunge sa deschida camera pulpara, iar germenii patrund i produc inflamaia coninutului acesteia (pulpita), ajungnd n final sa produca necroza septica a pulpei dentare (gangrena pulpara). Procesul infecio s se extinde de la nivelul pulpei dentare, prin foramenul apical, n spaiul parodoniului apical, format ntre suprafata apexului dentar i corticala interna a osului alveolaT care urmarete conturul dintelui (denumit din punct de vedere radiologic lamina dura) - astfel se produce parodontita apicala. Aceasta poate evolua acut, spre abces, sau poate avea caracter cronic, formndu-se un tesut de granulaie cu caracter inflamator, numit granulom periapical. Granulomul periapical poate dezvolta o pseudomembrana conjunctiva. n evoluie, inflamaia cronica periapicala stimuleaza transformarea chistic3 a resturilor epiteliale Malassez, sau chiar i a altor structuri epiteliale de vecinatate (cum ar fi membrana sinusului maxilar), fapt care duce la transformarea granulomului periapical n chist radicular, prin mecanismul ,.cercului vicios" care sta la baza formarii oricarui chist. Chistul radicular este cel mai frecvent chist din patologia oaselor maxilare i prezinta trei forme anatomo-clinice, n funcie de localizare i evoluie: chistul periapieal. ehistul radicular lateral i chistul reziduaL
Figura 5.24. Aspectul radiologic al unui chist .. globulomaxHar", n fapt un chist radieular de dimensiuni relativ mari cu punct de plecare incisivul lateral (22). (eazuistica Prof. Dr. A. BucUl) unei deformari dureroase i f1uetuente.lmaginea
radiologic3 este de radiolransparenl3 situat3la

nivelul maxilarului ntre aceti dini, radacinile acestora fiind divergente i prezentnd uneori fenomene de resorbie radicular3.
Aspectul histopatologic,
evoluia i
tratamentul sunt in concordanta (u forma

anatoma-patologica a carei expresie clinica o
reprezinta.
"Chistul median mandibular"

Chistul median mandibular a fost con siderat un chist "fisurat", rezultat din resturile epiteliale restante la nivelul limitei de fuziune pe linia mediana a mugurHor mandibulari. S-a demonstrat nsa ca. din punct de vedere embriologic, mandibula deriva dintr-un singur mugure bHobat, care prezinta un istm central, care dispare progresiv n evoluia embrionara. in fapt, chistul median mandibular reprezinta expresia clinica a unui chist radicular cu punct de plecare la nivelul incisivilor inferiori, cu toate caracterele clinice, radiologice, histopatologice, de evoluie i tratament ale acestuia.
Chistul periapical
Aspecte clinice
Chistul periapical este localizat la nivelul apexului unui dinte cu gangrena pulpara (netratat, neobturat pe canal).
situaie particulara este cea a unui dinte cu obturaie de canal, completa sau incompleta, cu prezena la nivelul apexului a unui chist periapical care i continua sau nu evoluia. Chistul periapical al unui dinte cu obturaie de
canal este considerat de catre unii autori chist rezidual n urma tratamentului endodontic. Clinic, chistul periapical este iniial asimptomatic, fiind prezente uneori semne indirecte. cum ar fi sensibilitatea la percuia n ax a dintelui/dinilor cauza li, sau jena dureroas!!! la palparea vestibulului bucal n dreptul
apexului acestor dini. Testele de vitalitate ale dinilor cauzali sunt ntotdeauna negative, avnd n vedere prezena gangrenei pulpa re. n evoluie, chistul periapical crete n dimensiuni i subiaza corticala osoasa. La palparea n vestibulul bucal se percepe o consistena de .. minge de celuloid" sau .. coaja de ou spart" (semnul lui Dupuytren), datorata lizei corticalei osoase; zona este discret dureroasa la palpare. n final, chistul ajunge sa perforeze corticala osoasa i sa se exteriorizeze n partile moi, submucos. Deformeaz!!! fundul de an vestibular (sau respectiv palatuO, mucoasa acoperitoare avnd aspect normal. Palparea este dureroas!!! i se percepe o zona de f1uctuen3. Chistul se poate suprainfecta. evoluia fiind spre un abces vestibular, palatinal sau de spaiu fascial primar. Prin extinderea tridimensionala, chistul poate interesa i radacinile dinilor vecini. De asemenea, dup!!! o evoluie ndelungat!!!, poate fistuliza n cavitatea oral!!!, la tegument, sau se
Agura 5.25. Chistul periapical.
Figura 5.27. Aspectul radiologic al unui chist radicular periapical cu punct de plecare incisivul lateral superior (22). (cazuistica Praf. Df. A. Bucu~
Figura 5.26. Ch ist radicular periapical de mari dimensiuni, care intereseaza ntreg grupul dentar frontal superior i care deformeaza semnificativ vestibulul bucal superior: a - aspect elin ic; b - aspect radiologic. (cazuistica Praf. Or. A. BucUl'
468
CHISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ,
Rgura 5.2 8. Chistul radicular periapical: a - implantarea osoasa permite chistectomia cu

rezec ia
apicala a di ntelui cauzal; b -
implantarea osoasC! minima impune chistectom ia cu extracia dintelui cauza!. (eazuistiea Prof. Df. A. Bucur)
Figura 5.29. Chisteetomie cu rezectie apicala i obturaie de canal a dintelui cauzat: a - aspect intraoperator; b - aspect radiologic postoperator. (eazuistica Prof. Of. A. Bucur)
Figura 5.30. a, b - Chisleetomi e cu (cazuistiea Prof. Df. A. Bucur)
extracia dinilor eauzali
irecuperabili, prin abord vestibular.
poate deschide in sinusul maxilar. Radiologic se prezinta sub forma unei radiotransparente peria pica le n jurul dintelui ca uza 1, care continua, deformeaza i terge conturul {amine; dura n poriunea apicala a dintelui. Radiotransparenta este bine delimitata, prezentnd uneori un contur radioopac care se datoreaza fenomenelor de scleroza perichistica. Are forma rotunda sau ovala, alteori neregulata in contextul n care este de dimensiuni mari i intereseaza mai muli dini. Apexu rile dinilo r implicai sunt incluse n cavitatea chistica, prezentnd uneori resorbie radiculara.
Un chist periapical de mici dimensiuni este practic imposibil de diferentiat radiologic de un granulom periapical. Diagnosticul difereniat se poate face cu majoritatea chisturilor osoase. De asemenea, pentru localizarite la nivelul grupului premolar sau molar superior, uneori este dificil de difereniat radiologic de aspectul unui sinus maxilar normal, dar cu un recessus alveolar procident. "Chistul median mandibular" reprezinta de cele mai multe ori expresia clinica i radiologica a unui chist radicular de la nivelul dinilor fronta li inferiori.
partarea chistului i tratamentul factorului cauzal dentar. n cazul granuloamelor periapicale, ca prima intenie se poate ncerca tratamentul endodontic al dintelui cauza!. n cazul eecului acestui tratament, cu persistenta leziunii, se va practica tratamentul chirurgical conservator al dintelui ca uzal (chiuretaj periapical cu rezecie apicala i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii). Pentru chisturile de dimensiuni mici i medii. exista doua posibilitati terapeutice, in funcie de starea dintelui/dinilor cauza li. Daca dintele ca uzal este recuperabil, cu implantare buna, i daca mai puin de o treime din radacina este inclusa in formaiunea chistica, se va practica chistectomia cu rezecia apicala a dintelui (indepartarea apexului inclus in formaiunea chistica) i tratamentul endodontic intraoperator. cu sigilarea suprafeei de seciune a radacinii. Daca dintele ca uzal prezinta o distrucie coronara masiva, fiind irecuperabil din punct de vedere protetic. sau daca mai mult de o treime din apex este inclusa n formaiunea chistica, se va practica extracia dentara i chistectomia prin alveola postextractionala. Daca accesul este insuficient pentru indepartarea chistului, se va practica chistectomia prin abord vestibular. n cazul chisturilor de mari dimensiuni, se va practica n mod similar chistectomia prin abord vestibular (mai rar palatinal - Ia maxilar) i respectiv extracia sau tratamentul conservator (rezecia apicala cu tratament endodontic i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii) al dinilor cu interesare chistica. Atitudinea fata de acesti dini (radicala sau conservatoare) se bazeaza pe criteriile descrise mai sus. Pentru chisturile de mari dimensiuni care se extind catre sinusul maxilar, dar la care se menine o separaie osoasa minima ntre peretele chistic i mucoasa sinuzala, nu este necesara cura radicala a sinusului maxilar. n schimb, atunci cnd chistul afecteaza mucoasa sinuzala, se indica Si cura radicala a sinusului maxilar. Pentru chisturile radiculare de mari dimensiuni localizate la mandibula i care prezinta un risc crescut de fractura n os patologic. sau pentru cele localizate la maxilar cu extensie importanta in sinusul maxilar sau in fosele nazale, se poate opta pentru marsupializarea chistului. n asociere cu tratamentul conservator sau radical al dintelui/dinilor cauza li.
Anatomie patologica
Chistul prezinta o membrana formata din epiteliu pavimentos stratificat, cu exocitoza sau hiperplazie. Uneori, epiteliul prezinta zone de calcificare liniare sau arcuate, numite corpi Rushton. Un strat conjunctiv fibros, uneori cu infiltrat inftamator, inconjoara la exterior stratul epitelial. Coninutul chistic este format dintr-un lichid care conine resturi celulare. n peretele sau/i n coninutul chistului se pot identifica uneori focare de calcificare distrofica, granule de colesterol. celule gigante multinudeate. hematii sau depozite de hemosiderina. Peretele chistic poate prezenta corpi hialini formati din material eozinofi! nconjurat de fibre dense de colagen.
Tratament
Atitudinea terapeutica faa de chistul radicular este influentata de o serie de factori. cum ar fi dimensiunea chistului i posibilitatea tratamentului conservator endodontic al dintelui cauzat sau respectiv necesitatea extraciei acestuia. Principial, tratamentul vizeaza nde
470
ALE OAS ELOR MAXI LARE
Chistul radicular lateral

Din punct de vedere patogenic i histopatologiC, chistul radicular lateral este
Chistul rezidual
Ch istul rezidual este n fapt un chist radicular care persist~ dupa tratamentul endodontic sau extracia dentara. Clasic se considera chist rezidual acel chist restant dupa extractia dentara fara chiuretarea alveolei. in prezent, termenul de ch ist rezidual a fost extins i pentru chistul periapical persistent dup3 un tratament endodontic care nu a reuit sa eradicheze focarul infecios de la nivelul apexului. Eecul tratamentului endodontic se poate datora fie indicaiei eronate legate de dimensiunile chistului, fie unei obturaii de canal deficitare. care nu a reuit sa Sigileze canalul radicular, acesta ramnnd permeabil pentru germenii din cavitatea orala; alteori, dimpotriva, o obturaie de canal cu depaire reprezinta un factor iritativ care continua evolutia chistului. Chistul rezidual dupa tratament endodontic are aspectul radiologic al unui chist periapical localizat la un dinte cu obturaie de canaL Chistul rezidual dupa extracia dentara se pre zinta radio logic ca un chist radic ular persistent la nivelul unei creste alveolare edentate, dupa vindecarea osoasa a alveolei postextracionale.
similar ehistului periapical. cu diferena ca se dezvolta la nivelul suprafetei laterale a radacinii

dintelui, pe seama unor canale pulpare aberan te. Se prezinta sub forma unei formatiuni chis
tiee, cu aceleai caractere clinice i evolutive,

aspectul radiologic relevnd nsa o radiotranspaTenta de mai mici dimensiuni localizata Ta dicular lateral, de cele mai multe ori n limbusul osos interdentar sau mai rar interradicular.
Diagnosticul diferen1ial al chistului
radicular lateral se poate face (U:
chlstul paradontal lateral; keratochlstul odontogen primordial; parodontopatla marginala cronica profunda.
Tratament
Principiile de tratament sunt similare cu cele pentru chistul periapicaL Avnd n vedere evolutia lateral~ a chistului, cu erodarea limbusului alveolar interdentar, n cele mai multe cazuri implantarea dintelui cauzal este afectata, impunnd extracia dentara i chistectomia prin alveola.
Diagnosticul diferential al chistulul rezidual dupa tratament endodontic se face cu chistul periapical (dintele nu este obturat pe canal). De asemenea, diagnosticul diferenial se poate face i cu alte entitati chistice sau tumorale, ca i n cazul chistului periapical. Diagnosticul diferenial al chistului rezidual dupa extraC1ia dentara se poa te face cu leziunile chistice sau tu morale ale oaselor maxilare care din punct de vedere clinic i radiologic nu sunt n legatura cu un dinte: keratochistul odontogen primordial, chistul osos traumatic, chistul osos anevrismal etc.
Tratament
Tratamentul chistului rezidual dupa tratament endodontic urmarete aceleai prin cipii terapeutice ca i n cazul chistului periapical de mici dimensiuni - chistectomie cu rezecie apicala i sigilarea suprafeei de seciune a radacinii. Tratamentul chistului rezidual dupa extractia dentara consta n chistectomie prin abord oral. Figura 5.31. Chistul radicular lateral.
Rgura 5.32. Chist r.zidualo a - dupa

extracie
dentara; b - dupa obturatii de canal incomplete; c - dup3 obturaie de canal cu

depaSire. (cazuistlca Prof. Or. A.
Bucu~
Figura 5.33. Chisteetomia unui chist rezidual mandibular. de mari dimensiuni: a,b aspect clinic oral i radiologic preope rator; c, d - se ndep3rteaz3 chist ul rezidual i se evidentiaza i se conserva pachetul vasculo' nervos alveolar inferior. (eazuistiea Praf. Of. A. Bucur)
472
A LE OASELOR MAXILARE
III. Pseudoehisturi Cavitatea osoasi! idiopatici!

Patogen ie i aspecte clinice
Afost denumit~ i chist osos simplu. chist osos hemoragie, chist osos solitar sau chist osos trauma tic. Reprezint o cavitate endoosoasC! fr membran. fapt pentru care este considerata un pseudochist (u etiologie incert, existnd nu-
Diagnostic d iferenia l
Cavitatea osoasa idiopatica ridica probleme dificile de diagnostic diferenial, putnduse confunda cu oricare dintre entitatile chistice sau tumorale cu aspect de radiotransparena, de la chistul radicular i pna la ameloblastom. Este adeseori necesara explorarea chirurgicala pentru a evita o conduita terapeutica eronata.
meroase teorii patogenice care de altfel au generat multiplele denumiri ale acestei entitP s . De-a lungul timpului, a fost frecvent invocat etiologia traumatica, cu formarea unui hematom
Anatomie patologica
Peretele defectului 0505 prezinta un strat subire de esut conjunctiv sau fibromixomatos. Nu se evidentiaza niciodata un strat epitelial. Zonele osoase adiacente prezinta adeseori lacune Howship, sugestive pentru activitatea osteoclastica.
intraosos care a generat ulterior o cavitate osoas - studiile recente infirm acest mecanism.
Alte teorii susin ca factori etiologiei deficitul de
ntoarcere venoasa, tulburrile locale de cretere

a mandibulei, necroza ischemica a medularei osoase, tulburarile de metabolism osos cu osteoliza ete. Cavitatea osoasa idiopatica nu are im plicaie patologica i se localizeaza uneori la nivelul oaselor maxilare, dar i la nivelul altor oase (n special diafizele proximale ale oaselor lungi - femur, tibie). Clinic, este total asimptomatica, fiind identificata ntmplator n urma unui examen radiologie. Apare mai adesea la pacieni cu vrste cuprinse ntre 10-20 de ani, mai ales de sex masculin. Este extrem de rara la copiii sub 10 ani sau la adultii peste 35 deani. n teritoriul oro-maxilo-facial, se localizeaza mult mai frecvent la mandibula, n special n zona premolara sau molara. n cazuri rare, pacienii acuza o discreta jena dureroasa sau parestezie n teritoriul n. alveolar inferior. Radiologic se prezinta sub forma unei radiotransparente bine delimitate, cu dimen siuni variabile, de la 1 cm pna la 10 cm. Uneori, radiotransparena se insinueaza aparent printre radacinile dinilor, dnd impresia ca apexurile dentare sunt incluse n formaiunea chistica; n fapt lamina dura este prezenta i integra n jurul respectivelor radacini. Aceti dini sunt de altfel vitali i nu prezinta resorbie radiculara. Radiotransparena poate avea rareori aspect multilocular.
Tratament
Daca pentru cavitaile osoase idiopatice ale oaselor lungi este uneori necesar un tratament mai agresiv, cu infiltraii intralezionale cu steroizi sau chiuretaj complet, pentru cavitaile idiopatice ale oaselor maxilare se indica doar explorarea chirurgicala i chiuretajul peretilor osoi. Intraoperator, aceti perei apar ca fiind netezi, uneori corticalizai, iar conin utul este aerat sau hemoragie. Este absolut necesar examenul histopatologic al esuturilor recoltate prin chiuretaj, pentru a stabili cu precizie diagnosticul i a nu trece pe lnga o leziune chistica de alta natura.
Chistul OSOS anevrismal

Chistul osos anevrismal este format din lacune vasculare intraosoase, separate de septuri fibroase. Etiologia acestuia este incerta, teoriile patogenice menionate implicnd fie un mecanism traumatic, fie un hamartom vascular. Recent, s-a sugerat o strnsa legatura cu tumora centrala cu celule gigante 16 n orice caz, se considera ca un chist osos anevrismal poate fi sau nu n legatura cu o leziune preexistenta, ca rezultat al tulburarilor hemodinamice locale. localizarea la nivelul oaselor maxilare este rara, reprezentnd mai puin de 2% din totalul chisturilor anevrismale ale oaselor organismului. Apare mai frecvent la tineri. fara
pentru un anumit sex. Se localizeaza mai ales la mandibula i n special n zona posterioara a corpului mandibular. Clinic se manifesta sub forma unei deformatii cu cretere relativ rapida, la care se asociaza durerea i paresteziile n teritoriul n. alveolar inferior. Radiologic, se prezinta sub forma unei radiotransparene uniloculare sau multi locuia re, care subiaza i deformeaza corticalele osoase (aspect de ,.balon"). Apar deplasari ale dinilor adiacenti i resorbie radiculara.
predilecie
Diagnosticul diferenial pe criterii clinice sau radiologice este practic imposibil, leziunea putnd fi confundat cu orice alt entitate cu aspect radiotranspa rent, cu caracter chistic sau tumoral, sau cu celelalte pseudochisturi.
Anatomie patologic
Microscopic se evidentiaza spatii lacunare pline cu snge necoagulat, delimitate de tesut conjunctiv bogat n fibrob l ati, trabecule de osteoid i os imatur, fra a prezenta pe rete epitelial. Se asociaza n unele cazuri cu aspectul altor Iezi uni, cum ar fi tumora centrala cu celule gigante.
apropierea unghiului mandibular prezinta o con cavitate care este expresia impresiunii glandei submandibulare. Defecte similare au fost evidentiate extrem de rar i n zona anterioara a corpului mandibular, prin im presiunea glandelor sublinguale. Glandele salivare nu prezinta nici un fel de modificari patologice i, n mod evident, defectul osos Stafne nu induce niciun fel de simptomatologie. Este descoperitntmplator pe o rad iografie panoramica, avnd aspectul unei rad i otranspare n e slab definite, situate de obicei sub canalul mandi bular, n zo na molara sau a unghiului mandibular. "Leziunea!t este bine delimitata, prezentnd un contur bine definit, radioopac, aparent sclerotic. Uneori formaiunea ntreta ie bazilara mandibulei, n aceste s i tuaii pu tnduse chiar palpa o discreta sub i ere a bazilarei. Defectul osos Stafne localizat n regiunea anterioara a corpului mandibular se prezinta n mod similar, ca o rad i otransparena sup rapusa peste apexu rile din ilor anteriori ai mandibulei.
varian t
Tratament
Tratamentul const n explorare chirurgicala i chiuretaj al Iezi unii. Intraoperator se constata integritatea corticalei, iar dup ndepartarea unei poriuni de periost, leziunea are un aspect specific, de "burete plin cu snge". Rata de recidiva este semn ificat iva, de aproximativ 3040%, dar, cu toate acestea, prognosticul este favorabil.
Defectul osos Stafne reprezinta n fapt o anatomica, dar ras unetul sau radio logic poate induce probleme importante de diagnostic d i fe ren i a l, att cu ce lelalte pseudochisturi, ct i cu ch isturile sau tumori le osoase cu caracter radiotransparent unilocular. Din acest motiv, este necesara cunoaterea acestei e n t i ti i includerea ei pe lista diagnostice lor d i fereniale pentru Iezi uni cu aspect rad iologic similar (n specia l chistul radicular, keratoch istul), pentru a evita un tratament chirurgica l fara ca acesta sa fie indicat. Prin investigai i suplimentare (de exemplu CT) se poate stabili natura respectivei rad i otra nspa rene.
Tratament
Avnd n vedere faptul ca este vorba despre o varianta anatomica, n mod evident nu este necesar niciun fel de tratament.
Defectul osos Stafne

n 1942, Stafne 17 a descris o serie de radiotransparente total asimptomatice, locali zate n treimea posterioara a corpului mand i bular. Studiile ulterioare au relevat corelarea acestei radiotransparene cu o varianta ana tomica n care corticala intern a co rpului mandibular n treimea posterioar sau n
474
Tumorile benigne ale oaselor maxilare

Tumorile benigne ale oaselor maxilare se clasifica n tumori odontogene i respectiv tumori neodontogene, n funcie de implicarea
n patogenie a structurilor rezultate n urma
tumora odontogena adenomatoida Tumori ale ectomezenchimulul odontogen, cu sau fara epiteliu odontogen inclus fibromul odontogen (central. periferic, cu celule granulare) mixomul odontogen cementob[astomu[
odontogenezei.
1. Tumori odontogene
Tumorile odontogene constituie un grup
heterogen de leziuni cu caractere clinice,
Tumori ale epiteliu lui odontogen

Ameloblastomul
Ameloblastomul este cea mai frecventa tumora odonlogena, avnd de altfel i cea mai mare importana clinica i terapeutica. Este o tumora a epiteliului odontogen, care poate avea origine in resturile laminei dentare (Serres), organul adamantin, epiteliul unui chist odontogen (derivat din resturile Malassez) sau stratul bazal al mucoasei orale. Sunt tumori cu cretere lenta, dar extrem de invazive. Prezinta trei forme anatomoc1inice: ameloblastomul
histopatologiee i de evoluie extrem de variate.

Acestea sunt de cele mai multe ori tumori benigne propriu -zise. dar unele pot fi considerate hamartoame. Tumorile odontogene apar n urma interaciunilor aberante dintre epiteliu' odontogen
i
ectomezenchimul odontogen.
n trecut de-
numirea folosita era de mezenchim odontogen, deoarece se considera ca acesta deriva din stratul mezodermal embrionar. in prezen t s-a demonstrat ca se dezvolta din stratul ectoderm al al poriunii cefalice a embrionului. Clasificarea tumori/or benigne odon togene se face in funcie de tesutul de origine. Astfel, tumorile epiteliu lui odontogen deriva exclusiv din epiteliu odontogen fara implicarea ectomezenchimului odontogen. Tumorile mixte odontogene deriva din epiteliu! odontogen i elemente ectomezenchimale. in aceste cazuri poate fi prezent sau nu esut dur dentar. Tumorile ectomezenchimulul odontogen sunt n principal derivate din elemente ectomezen chimale. Dei aceste tumori pot include epiteliu odontogen, se pare ca acesta nu are un rol semnificativ in dezvoltarea tumorii. Pe baza acestor criterii patogenice, clasificarea tumoritor benigne odontogene conform O.M.S. (1991) este urmatoarea 3 : Tumori ale epitellului odontogen ame[ob[astomu[ tumora odontogena scuamoasa tumora odontogena epiteliala ca[cificata
intraosos solid sau multlchlstic, ameloblastomul

intraosos unichistic i ame[oblastomul periferic
(extraosos).
Ameloblastomul intra osos solid sau multichistic

Aspecte clinice
Ameloblastomul solid sau multichistic poate aparea la orice vrsta, dar este relativ rar n intervalul de vrsta de 10-19 ani i excepional [a copii sub 10 ani. Afecteaza n egala masura sexul masculin i pe cel feminin. in majorita tea cazurilor se loealizeaza la mandi bula, cel mai adesea in zona molarului trei i in ramut mandibulei. La maxilar sunt mai rare, dar se pot localiza n special n zona posterioara. Iniial tumora este asimptoma tica, leziunile de mici dimensiuni fiind identificate intmplatorin urma unui examen radiologic de rutina. Dupa un interval de timp, apare o tumefacie a mandibulei, cu evoluie lenta, relativ asimptomatic3, deformnd progresiv contururile fetei i putnd ajunge la dimensiuni impresionante. Durerea sau paresteziile sunt rareori prezente, chia r i n fo rmele avansate. in general, dupa efracionarea cortiealelor, ameloblastomul nu are tendinta de a invada
pa~ile
Tumori
ale
epiteliulul
odontogen
cu
ectomezenchim odontogen, cu sa u fara formare
de tesut dentar dur (tumori mixte odontogene)

fibromul ameloblastic odontomul compus i odontomul complex fibro-odonlomul ameloblaslic odontoameloblastomu[
moi.
Aspectul radiologic este de radiotransmultiloculara, cu margini neregulate. loculatiile pot fi de mici dimensiuni, dnd aspectul radiologic de .. fagure de miere", sau de mari dimensiuni, cu aspect de .. baloane de sapun". Frecvent la nivelulleziunii este prezent un dinte inclus intraosos, de cele mai multe ori un molaT de minte mandibular; de asemenea apare resorbia radiculara a d i nilor adiacenti tumorii. Uneori, pentru forma multichistica, aspectul radiologic poate fi aparent de radiotransparena uniloculara.
parena
Forma desmoplastica. a ameloblastomului prezinta o serie de caractere clinice i radio logice distincte. Acesta se localizeaza n special n zona anterioara la maxilar, avnd aspect de radiotransparenta cu zone radioopace, datorate metaplaziei osoase i mineralizarii septuTilor fibroase dense.
Diagnosticul diferentia l radio logic al ameloblastomului solid sau multichistic, cu aspect multHocular, se poa te face cu toate celelalte entitati cu imagine de radiotranspa renta multiloculara:
keratochistulodontagen;
chlstul osos anevrismal;

flbromul ameloblastic; flbromul sau mlxomul odontogen; tumora centrala cu celule gigante sau
tumori neodontogene non-osteogene

(in specIal displazla flbroasa);
ang/oame sau malformaII vasculare endoosoase etc. Trebuie avut n vedere faptul ca amelo blastomul multichistic poate avea aspect Tadiologic de transparenta aparent uniloculara, fiind n aceste cazuri necesar diagnosticul diferential cu toate entitatile cu aspect similar.
Anatomie patologica
Ameloblastomul solid sau multichistic are n general i o componenta chistica; n general, majoritatea prezinta caractere de tumora solida alternnd cu zone chistice. Sunt descrise mai multe forme anatomopatologice de ameloblastom - cele mai frecvente
bazocelular. F orma folic.ulara este cea mai frecventa. Se evidentiaza insule epiteliale cu structura asemanatoare epiteliu lui organ ului adamantin. care sunt situate ntr-o stroma de tesut conjunctiv fibros. Insulele epiteliale sunt formate dintr-o zona centrala cu celule dispuse angular, asemanator reticulului stelat al organ ului adamanti n, i respectiv o zona periferica formata dintr-un singur strat de celule cilindrice asemanatoare ameloblatilor. Nucleii acestor celule sunt dispui la polul opus membranei baza le (polaritate inversata). Se evidentiaza de asemenea zone chistice cu dimensiuni variabile, de pna la civa centimetri. Forma plexiform se prezinUi histopatOlogic sub forma unor cordoane de epiteliu odontogen care se anastomozeaza ntre ele, delimitate de celule cilindrice sau cubice asemanatoare ame l oblatilor. Stroma nconjuratoare este laxa i cu structuri vasculare bine reprezentate. Zonele chistice sunt mai ra r prezente pentru aceasta forma histopatologica, fi ind mai degraba vorba de degenerarea stromei cu formarea de lacune necrotice. Forma acantomatoasa deriva din forma foliculara i se caracterizeaza prin metaplazia scuamoasa cu formarea de keratina n po r iunea centra la a insulelor epiteliale. Aceasta forma nu se caracterizeaza prin agresivitate crescuta, dar se poate confunda histopatologic cu un carci nom spinocelular sau cu tumora odontogena scuamoasa. Forma cu celule granulare se caracterizeaza prin transformarea celulelor epiteliale n celule granulare, cu citoplasma abundenta care contine granule eozinofile similare lizozomi lor. Dei reprezinta aparent o forma degenerativa dupa o evolutie de foarte lunga durata a tumorii, din pacate este o forma agresiva care apare i la pacien1i tineri. Forma desmoplastica prezinta mici insule sau cordoane de epiteliu odontogen situate ntro stroma densa de colagen. Forma bazocelulara este cea mai rar intlnita forma de ameloblastom. Se prezinta sub forma unor insule de celule bazaloide, aspectul fiind asemanator cu cel al ca rcinom ului bazocelular. Reticulul stelat poate fi evidentiat n zona centra la a insulelor epiteliale. Celulele periferice sunt cuboidale.
sunt, ameloblastomul follcular i cel plexiform .

formele mai rare fiind de ameloblastom acantomatos, cu celule granulare, desmoplastic
476
(HISTURI, TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
ALE OA SELOR MAXILARE
Tratament
Tratamentul ametoblastomului solid sau
aparea dupa
i
muli
ani, astfel ca o perioada
multichistic este controversat
variaza de la
simpla enucleere cu chiuretaj, pn3 la rezectie 050a53 segmentar3 extinsa l " . Ameloblastomul are tendinta de a infiltra printre trabeeulele medularei osoase adiacente, fapt pentru care marginile libere trebu ie extinse dincolo de limitele clinice i radiologiee ale tu morii.
Chluretajul tumorii se poate practica ntra prima faza, dar vor exista focare tumorale meroseopice restante n osul aparent sanatos, rata de reci diva fiind de 50-90%. Trebu ie de asemenea avut in vedere faptul ca recidivele pot
asimptomatie(i chiar de 5 ani nu semnifica neaparat vindecarea. Rezecia marginala este tratamentul de elecie, fiind necesare margini libere osoase de cel putin 1-1,5 cm fata de limitele radiologice ale tumorii. Obtinerea acestor margini libere este practic imposibila prin rezecie marginala pentru localiza riie de la nivelul unghiului sau ramului mandibulei, n aceasta situaie fiind indicat~ rezecia segmentar3. Rata de recidiv3 dupa rezecia marginala este de 15-20%. Ameloblastomul este considerat o tumora radiosensibil3, fapt pentru care dea lungul
Agura 5.34. Ameloblastom solid, a - aspect cli nic, cu deformarea conturului facial; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologica, n care se eviden i aza tumora, care afecteaza hemimandibula dreapta n totalitate. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Agura 5.35. Ameloblastom solid aspectul rad iologic multilocular - cu locu l aii de mici dimensiuni Uagure de miere") la nivelul corp ului mandibu lar i de mari dimensiuni (..baloane de sapun") la nivelul ramului mandibular. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Agura 5.36. Ameloblastom solid care intereseaza corpul mandibular drept. Se practica rezecie segmentara de mandibula i reconstrucia defectului cu greftllibervascularizata fibulara, care permite o refacere funcionala i estetica optima: aaspect clinic preoperator cu deformarea etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral; c - imagine radiologic3 preoperatorie, cu evidentierea formaiunii tumorale la nivelul corpului mandibular drept; d - aspect macroscopical segmentului osos rezecat; e- recoltarea lamboului osos fibular, cu evidenierea pediculului arterio-venos; f - refacerea continuitatii mandibulei prin fixarea segmentulUi osos fibular la capetele osoase restante; se realizeaza microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea etajului inferior al fetei. (cazuistica Praf. Dr_ A. Bucud
478
'200<
a-pului sa indicat de catre unii autori ~Klterapia. Avnd n vedere nsa riscul major M malignizare dupa radioterapie. acest Riment este contra indicat. Re z ec ia segmentara i hemirezecia de -.andi bula cu sau fara dezarticulare constituie .-etode de tratament curativ al ameloblastoa ~r. Avn d n vedere problemele de recon ~uctle a defectului. aceasta intervenie este _cald pentru formele de mari dimensiuni sau ,""Iru formele recidivate dupd una sau mai _Ite interventii de chiuretaj.
Aa cum am aratat. rata de recidiva a ameloblastomului este extrem de ridicata. de pna la 5090% dupa chiuretaj Si de aproximativ
20% dupa
rezecie
osoasa marginala " .
Recidivele pot ap~rea la intervale mari de tim p. Si dupa 10 ani postoperator. Dei este o tu mara benigna. sunt descrise cazuri de metastazare (fara transformare malignM n ganglionii 10(0 regionali sau la distana, in alte structu ri osoaseI
fi&ur;i 5.37.{stnga) Ameloblastom solid care intereseaza ntreaga hemimandibul3 dreapta. Se IlAC1Kd hemirezeqie de mandibula cu dezarticulare Si reconstructia defect ului cu grefa liber -.sc:ularizata fibula ra, precum i hemiartroplastie inferioara cu proteza de con dil fixata la placa de -.onstrucie primara: a.b - aspect clinic cervicofacial i oral. preoperator; c - ortopantomograma Qf~ f'VIdentiaza extinderea tumorii inclusiv n condilul mandibular; d - reconstructie CT 30, care ~tlazd erodarea corticalelor; e - aspect macroseopic al hemimandibulei rezecate; f - ansamblul JII&;ic primara de reconstrucie - proteza de con dil; g - reconstrucia defectului cu un complex format . . Limbou liber vascularizat fibular - placa primara de reconstructie - proteza de cond il mandibular; ~llerea anastomozelor microvasculare; h, i - aspect clinic i radio logic postoperator, cu refacerea f'5tftlca si functionala a mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
480
CHISTURI, TUMORI BENIGNE I OSTEOPAT"
Ameloblastomul unichistic Patogenie i aspecte clinice

Ameloblastomu! uniehistic poate fi considerat o forma anatoma-c1inica aparte.
unichistic
clasincarea pe criteriul extensiei
microseopice dupa cum urmeaza: Ameloblastomul in situ:
avnd n vedere caracteristicile sale clinice.

radiologice i histopa tologice. Ca mecanism patogenic, se considera ca poate aparea de nava sau prin transformarea
ameloblastomul in situ, mural: focare de ameloblastom dezvoltate n stratul epitelial al chistului i limitate la acest strat; ameloblastomul in situ, intralumlnal: focare de
ameloblastom proiectate din peretele chis tic n

cavitatea chistului; aceste focare pot fi de mici dimensiuni sau pot ajunge sa umple cavitatea chislca; proieciile tu morale intrachistice au uneori un tipar histologic plexiform (forma unichistica plexiforma); Ameloblastomul microinvaziv:
tumoral3 benigna a epiteliului unu; chist

odontogen (de exemplu ehistu! folieular). Cel mai probabil ambele mecanisme sunt valabile, fiind practic imposibil de stabilit cu precizie modul n care a aparut ameloblastomul, din istoricul bolii.
Ameloblastomul unichistic reprezinta
ameloblastomul microinvaziv in/ramural:

focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului, cu e,ll;tindere limitata in stratul conjunctiv;
aproximativ 1015% din totalul ameloblastoamelor. Apare mai ales la pacieni tineri i se IDealizeaza n marea majoritate a cazurilor la mandibula, cel mai frecvent in zona posterioara. Este iniial asimptomatic, dar n evolu i e poate ajunge sa deformeze corticalele osoase, fara a fi prezente fenomene dureroase sa u de parestezie n teritoriul n. alveolar inferior. Radiologic se prezinta sub forma unei radiotransparente uniloculare bine delimita te, cu aspect asemanator unui keratochi st odontogen (primordial sau dentiger), sau unui chist radicular (sau rezidual). n general ameloblastomul unichistic nu prezinta aspect radiologic multi locular.
ameloblastomul microinvaziv transmura/:

focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistu lui i proliferate in ntreaga grosime a stratului conjunctiv; Ameloblastomul invaziv: focare de ameloblastom dezvoltate din stratul epitelial al chistului, proliferate in ntreaga grosime a stratu lui conjunctiv i ca re se edind n osul adiacent. Pentru oricare dintre forme. este necesara evaluarea pe seciuni multiple. pentru a se putea stabi li extinderea n straturile chistu lui ale diferitelor arii de transformare ameloblastica.
Avnd n vedere mecanismul de transformare a unui chist n ameloblastom, diagnosticul de certitudine se poate stabili doar pe criteri i histopa tologice. Totu i, diagnosticul difereniat pe criterii radiotogice se poate face cu alte entitati cu aspect de radio tr ansparena uniloculara. n special cu cele cu localizare la nivelul mandibulei:
Tratament
Avnd n vedere faptul ca aspectul clinic radiologic este extrem de asemanator unui chist al oaselor maxilare, prima intenie de tratament va fi de chistectomia. Diagnosticul de ameloblastom uniehistic va fi stabilit abia dupa examenul histopatologic. Pentru formele in situ, chistectomia este suficienta. Totui este necesara dispensarizarea pe o perioada lunga de timp. n schimb, pentru formele microinvazive. se considera ca este necesara rezecia osoasa marginala ca tratament profilactic. Ali autori prefera dispensarizarea radiologica pe termen lung, tratamentul chirurgical instituinduse doar dacd se evideniaza recidive. Formele invazive urmeaza aceleai principii de tratament ca i ameloblastomul solid sau multichistic. Trebuie avut n vedere raptul ca riscul de recidiva al ameloblastomului unichistic este mult mai scazut, fiind de 1020%.22
i
keratochlstul odontogen primordial sau dentlger; chlstul median mandibular; chlstul radicular; chlstul rezidual; cavitatea osoas3 idiopatic3.
Anatomie patologica
A existat o controversa privin d stabilirea gradului de extensie microscopica a amelo blastomului unichistic. Marxi Stern l recomanda chiar renunarea la termenul de ameloblastom
Figura 5.38. Ameloblastom unichistic prin
transformarea unui chist dentiger de la nivelul

unui malar de minte inclus . (cazuistica
ProF. Or. A. BucUl)
d
Figura 5.39. Extinderea ameloblastomului unkhistic: a - ameloblastom in situ, mural;
b - ameloblastom in situ, intraluminal;
c - ameloblastom microinvaziv intramural; d - ameloblastom microinvaziv transmural; e - ameloblastom invaziv.
lj82
ALE OASElOR MAXILARE
Ameloblastomul extraosos
Ameloblastomul extraosos (ameloblas tomul periferic) este o form~ rara, care deriva cel mai probabil din resturile lamei dentare (Serres). sau chiar din epiteliul bazal al mucoasei orale. Clinic, se prezinta sub forma unei forma iuni tumorale gingivale sesile sau pedieulate, de mici dimensiuni (rareori mai marede 1.5 (m), nedureroase i cu mucoasa acoperitoare aparent intacta, aspectul clinic fiind nespecific. Se loea ilor
Ulterior a fost definita ca entitate de sine

statatoare. Statistic sa constatat ca are o componenta ereditara, nca neelucidata 24 Poate aparea la orice vrsta, la nivelul procesului alveolaT att la maxilar, ct i la mandibula. Iniial este asimptomatica. putnd fi evidentiata ntmplator radio logic, sub forma unei radiotransparene triunghiulare ntre feele proximale ale radacinilor unor dini. Radio transparenta are dimensiuni mici i poate fi delimitatil de un contur opac datorat sclerozei periferice, sau poate fi slab delimitata.
lizeaza pe mucoasa gingivala vestibular3 a dinlaterali. mai frecvent la mandibul.
Radiologic se poate evidenia uneori o erodare limitata a osului subiacent.
Diagnosticul difereniat radiologic al tumorii odontogene scuamoase se poate face cu:
Diagnostic d iferenial
Avnd n vedere localizarea la nivelul mucoasei gingivale i aspectul clinic nespecific, diagnosticul diferenial al ameloblastomului extraosos se poate face cu:
chistul radicular lateral; chistul paradontallateral; keratochlstul odontogen primordial; paradontopatia marginala cronica profunda; chistul follcular;
hlperplazil . epulis-lIke; tumori benlgne gfngfvale (7n special fibroame); forme de debut ale tumorilor maligne gfngivale
tumori benlgne osoase cu radlotransparent3 osoas3: tumori maligne endoosoase.
etc.
Anatomie patologic
Se evidentiaza insule de epiteliu pavimen tos (scuamos) ntr-o strom3 de esut conjunctiv fibros. Celulele periferice nu prezinta polarizarea caracteristica ameloblastomulu. Apar vacu olizari microchistice i keratinizari ale celulelor epitetia le. Uneori sunt prezente structuri catcificate microscopice, la nivelul stratului epitelial. Un aspect histopatologic similar poate fi uneori observat n cazul chistului dentiger sau al chistului radicular.
Anatomie patologic
Aspectul histopatologic al ameloblastomului extraosos este similar formelor intra osoase solide_ Trebuie avut n vedere nsa faptul ca pot exista confuzii de diagnostic histopa tologic ntre fibromul mucoasei gingivale i ameloblastom.
Tratament
Ameloblastomul extraosos are un caracter invaziv extrem de limitat, fapt pentru care tratamentul consta n extirpa rea teziunii, mpreuna cu esut adiacent clinic normal. Rata de recidiva este relativ scazuta.
Tratament
Tratamentul este chirurgical i consta n extirpa rea i chiuretajul complet al Iezi unii. Recidivele sunt rare. De -a lungul timpului a existat o confuzie cu ameloblastomul sau carcinomul endoosos odontogen, fapt pentru care s-a practicat n mod eronat rezecia osoasa.
Tumora odontogenli scuamoasli

Tumora odontogena scuamoasa este o entitate rara care deriva cel mai probabil din resturile Serres ale laminei dentare sau din resturile Malassez. Pna n 1975 se considera ca este o forma atipica de ameloblastom acantomatos sau se confunda cu carcinomul spinocelular H .
Tumora odontogena calcificata (tumora Pindborg)

Este o tumorCi rar . de origine odontogena. dar cu patogenie i ncert. n prezent se consider ca deriva din resturile Serres ale laminei denta re. Afecteaza n special paci enii adul i , fra predilectie pentru sexul masculi n sau cel
Tumori ale epitetiului odontogen cu ectomezenchim odontogen, cu sau fiirii formare de esut dentar dur (tumori mixte odontogene)
Rbromul ameloblastic
F ibromul ameloblastic combin elemente de transformare tumoral ep i te li a l i ecto m ezench i ma l (caracter de .. tumor m i xt "), fapt pentru care adeseori a fost confundat cu odontomul. Apare n special la pacienti tine ri, mai frecvent la sexul masculin, Localizarea pre dilect este la mandibul, n zo na late ral. Clinic este n general asimptomatic pentru formele de mici dimensiuni, putnd ajunge n s s deformeze corticalele ososase. Radiologic, formele de dimensiuni relativ mici au aspectul unei rad i ot ranspa r ene uniloculare, bi ne delimitate, dar formele de dimensiuni mari pot fi aparent multiloculare. n majoritatea cazu rilor, n leziune este prezent un dinte inclus (molarul de minte inferior). n evo luie, tumo ra se poate extinde spre ramul mand ibulei i poate ajunge s intereseze ntreaga hem i mandi b u l .
fem inin. Localizarea cea mai frecventa este la

man dibul3, n zona posterioar . Clinic se
ca o deforma re a mandibulei cu crete re ext rem de lenta, nedu reroasa. Radiologlc. se
prez i nt
evidentiaza o ra d iot ransparenCi un iloculara sau

multilocula rCi. uneori cu
prezena prezena
unor focare de
caleificare intratumoralCi. Se asociaza adesea cu

unui dinte inclus. de cele mai multe ori molarul de minte inferior. n acest caz, ealci fi carile su nt situate n jurul coroanei di ntelui indus.
Diagnosticul di ferential radi ologic se poate face cu:
ehistul odontogen ealelffeat;
odontomuli
fibromulosifiant; keratoehistul odontogen primordial sau denti-
geri
ehistul folleular; ameloblastomul i fibromul ameloblastic;
chistul rezidual; cavitatea osoas3ldlopatic3.
Avnd n vedere aspectul ra di ologic unilocular sau multilocular i posibilitatea de extensie n ramul mandibular, precum i prezena unui dinte indus intratumoral, di agnosticul d i ferenial se face n primul rnd cu keratochistul
Anatomie patologica
Se evideniaza insule sau cordoa nede celule epiteliale poliedrice, ntr-o stroma fibroas. Un ele celule au nuclei gigani i prezi nta pleomorfism nuclear, f r ca acesta din u rm s fie un indicator de malignitate. De asemenea, sunt prezente depozite extracelulare hialinizate (amiloid-like), n care se dezvolt focare de calcifica re n straturi concentrice (inelele de calcifica re Liesega ng).
odontogen dentiger, ehistul folieular, ameloblastomul, tumora odontogen3 adenomatold3,

dar totodat i cu toate celelalte e n titi similare cu radiot ransparen u n iiocular.
Anatomie patologica Tratament

Tu mora nu are o evoluie la fel de de agresiv ca i ameloblastomul, fapt pentru care tratamentul de e l ecie este extirpa rea cu rezec i e osoasa, care confer margini de siguran osoase. Recid ivele apar n aproximativ 15% dintre cazuri, n special dac s-a practicat extirpa rea fra rezecie osoas de vec i ntate. Fibromul amelob lastic are aspectul unei mase tumorale solide, aparent delimitate la exterior de o capsul . Microscopic se evi deniaz esut mezenchimal bogat celular (cu aspect similar structurilor pri mitive ale pa pilei dentare), precum i ep ite liu odontogen transformat tumoral, cu caracter pro life rativ.
484
Figura 5.40. Fibrom ameloblastic care deformeaza i erodeaza corticala mandibulei, cu prezena unui molar trei inclus. intralezional. (eazuistica Prof. Dr. A. 8ucu~
Tratament
Avnd n vedere caracterul evolutiv
extensiv i rata crescuta de recidiva a acestor tumori, se recomand adoptarea unei atitudini terapeutice ct mai radicale chirurgical, sim ilara
cu cea pentru ameloblastom.
Odontomul
Odontomul este o turnare! odontogen3 relativ frecventa, care combina elemente epiteliale i eetomezenchimale. Trebuie menionat faptul ca odontoamele sunt considerate hamartoame (anomalii de dezvoltare) i nu tumori propriu zise. Cel mai adesea reprezinta transformarea n hamartom a unui dinte care ar fi trebu it sa evolueze n mod normal spre forma rea sa completa i erupia pe arcada, Din acest motiv, se asociaza cu o aparenta anodonie a dintelui din care deriva. Alteori, poate fi independent de formarea dentiiei normale (probabil derivnd dintr-un dinte supranumerar), dar, prin prezena sa, poate bloca erupia unui dinte normal subiacent, care va ramne inclus intraosos. n stadii precoce de evoluie, odontomul este format din epiteliu odontogen proliferativ i din esut mezenchimal. Odontomul n stadiu matur este format din smal i dentina, precum i din cantitai variabile de pulpa i cement. Odontomul prezinta doua forme ana tomo clinice: forma compusa, alcatuita din structuri asemanatoare unui dinte i forma complexa, constituita sub forma unui conglomerat de smalt i dentina, fara a avea configuraia unui dinte. Forma compusa este mai frecvent ntlnita, dar sunt descrise i forme care mbina elementele
Agura 5.41. Odontom complex al unghiulUi mandibular, cu ramnerea n incluzie a molarului trei inferior, la nivelul bazilarei mandibulei. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ clinice ale formei compuse i ale celei complexe. Apar cel mai adesea la adolesceni sau tineri, mai frecvent la maxilar dect la mandibu la. Odontoamele compuse sunt mai frecvent localizate n zona anterioara, n timp ce odontoamele complexe apar mai frecvent n zona molara. Sunt complet asimptomatice, fiind de obicei identificate n contextul n care se indica o radiografie pentru a decela cauza anodontiei. Odontoamele au dimensiuni limitate, dar pot ajunge n cazuri rare la 5-6 cm, deformnd corticalele osoase. Radiologic, odontomul compus se pre-
ca o radioopacitate format din structuri cu aspect asemntor unui dinte. nconjurat de o zon radiotransparent. Odontomul complex se prezint ca o mas calcificat aparent amorf, de radiodensitate echivalent unui dinte. Aa cum am artat, odontomul: (1) se poate dezvolta n locul unui dinte (aparent anodonie), (2) poate fi n vecintatea unor dini erupi, inducnd divergena rdcinilor acestora, sau (3) poate mpiedica erupia unui dinte, care rmne indus intraosos.
zint
Fibro-odontomul ameloblastic
Fibroodontomul ameloblastic este o tumorC! care combina caracteristicile fibromului
ameloblastic cu cele ale odontomului. S-a

considerat mult timp c(I aceasta entitate este n fapt o fazC! de dezvoltare a odontomului. Evoluia
sa este lenta, dar agresiv:!, ducnd la deformari cu distrucie osoas marcata.

Fibroodontomul ameloblastic apare mai ales la copii n jurul vrstei de 10 ani, i extrem
Diagnostic d iferenial
Diagnosticul diferenial radiologic al odontomului se face ntre forma compus i cea complex, dar i cu alte entiti clinice:
de rar la
aduli.
Se IDealizeaza mai frecvent n
osteomul; asteoblastamul. asteamul astea/d. cementablastomul; per/ele de smal; corpi str3in/ lntraosa/; dini inclui i cu anomalii de form3, volum sau
poziie.
Anatomie patologica
Odontomul compus este format din multiple structuri cu aspect similar unor dini monoradiculari nanici, care prez i nt sma l ,
dentin i pulp dentar.
Odontomul complex este format n princi pal din depozite de dentin, care delimiteaz zone de smal imatur sau matur. n rare situaii , odontomul complex poate prezenta o capsul din care s derive un chist dentiger.
zona posterioara a oaselor maxilare. Iniial, leziunea este aSimptomatica, putnd fi descoperita ntmplator n urma unui examen radiologic, de multe ori n contextul investigaTii cauzei lipsei unui dinte de pe arcad3. n evolutie, apare o deformare osoasa nedureroasa, progresiva. Radiologic.. tumora are aspect de radiotrans parena uniloculara, sau, mai rar, multiloeulara, care prezinta o zona de calcificare (radioopacitate) de dimensiuni variabile, asemanatoare structurii unui dinte. Alteori, pot fi prezente multiple focare de calcificare. n majoritatea situatiilor, la periferia Iezi unii se identifica un dinte inclus, a crui coroana este cuprins n coninutul radiotransparent tumoral. n aceste situaii, diferenierea pe criterii radiologice de alte Iezi uni radiotransparente uniloculare este imposibil . Rareori, imaginea radiologic a fibroodo ntomului ameloblastic este de mas calcificat de mari dimensiuni, prezentnd doar un discret contur radiotranspa rent.
Diagnostic diferenial Tratament

Tratamentul este chirurgical i const n excizia n totalitate a odontomului, fr a exista probleme legate de recidive. Dac este prezent un dinte inclus subiacent, se creeaza astfel premisele erupiei sale fiziologice, sau dac este necesar, se va aplica un tratament chiru rgical ortodontic de traciune a dintelui pe arcad. Dac respectivul dinte este malformat, este necesar odontectomia. Diagnosticul diferenial radiologic al fibro odontomului ameloblastic se poate face cu orice alt entitate chistic sau tumoral localizat lateral la nivelul mandibulei sau maxilarului, cu aspect radiotransparent, asociat sau nu cu prezena de focare radioopace sau cu prezena unui dinte a carui coroan este inclus n leziune - n special keratochistul odontogen dent/ger i cu ameloblastomu4 odontomul, fibromul ameloblasti~ dar i cu toate celelalte entiti similare.
Anatomie patologica
Aspectul microscopic mbin elementele fibromului amelob lastic cu elemente asem ntoare odontomului (zone de calcificare cu aspect similar smalului sau matricei dentinare).
486
Tratament
Tratamentul de prima
n chiuretaj pn3 n
esut
intenie
va consta
osos s3natos, cu
Tumora odontogenll adenomatoidll

Tumora odontogena adenomatoida este rezultatul transformarii in hamartom chistic a epiteliului odontogen. Avnd n vedere faptul c prezinta de multe ori un co ninut chistic, este denumita i chist odontogen adenomatold. in trecut, a fost considerata o variant a ameloblastomului, numit adenoameloblastom, dar caracterele clinice i evolutive distincte au impus ca tumora odontogena adenomatoid sa fie considerat o entitate distincta. De asemenea, trebuie menionat ca exista o controversa n literatura de specialitate, privind ncadrarea tumorii odontogene adenomatoide. Avnd n vedere faptul ca n rare situatii tumora conine material dentinoid i matrice a smaltului, clasificarea O.M.S. o ncadreaz n categoria tumori lor epiteliului odontogenic cu ectomezenchim odontogenic, culfra formare de tesut dur dentar (tu mori mixte odontogene). Totui, avnd ca argument raritatea componentei mezenchimale, unii autori o ncadreaza n categoria tumori lor epiteliului odontogenic. in ceea ce privete incidenta i loca li zarea, tumora odontogena adenomatoid a fost denumit plastic "tumora celor dou3 treimi"'1s: afecteaz sexul feminin n dou3 treimi dintre cazuri, cel mai adesea la persoane cu vrste cuprinse ntre 10 i 19 ani, fiind rara peste 30 de ani; se localizeaza la nivelul maxilarului n dou3 treimi dintre cazu ri; se asociaza cu un dinte inclus n dou3 treimi dintre cazuri, fiind vorba de cele mai multe ori de canin (dou3 treimi dintre cazuri). Nu se localizeaza niciodata posterior de premolari. De cele mai multe ori, turn ora este de mici dimensiuni, rareori depaind 3 cm. Iniial este total asimptomatica, putnd fi identifica ta intmplator n urma unui examen radiologic. Evoluia poate fi rapid, deformnd corticalele osoase i ducnd la apariia unei simptoma tologii dureroase. Aspectul radiologic este de radiotrans paren uniloculara. care nglobeaza coroana unui dinte inclus - de cele mai multe ori caninul. Aceasta este denumita forma foliculara. Uneori, radiotransparenta se extinde spre apexul dintelui inclus, fapt care poate constitui un element orientativ de diagnostic diferenial faa de chistul folicular. Radacinile dinilornvecinati vor fi mpinse de tumora, putnd exista uneori
indepartarea monobloc a tu morii, inclu siv a

structurilor ca lcificate i a dintelui intratu moral. Rata de recidiv3 dupa chiuretaj complet este scazu ta . Sunt descrise situaii rare de reddive cu transformare n ameloblastom.
Odontoameloblastomul
Odontoameloblastomul este o tumoa odontogenic3 extrem de rara care combina
elementele caracteristice ale ameloblastomului

cu cele ale odontomului. Trebuie avut n vedere faptul ca nu este vorba de transformarea n ameloblastom a unui odontom.
Apare la adulii tineri
se IDealizeaza cel
mai frecvent la nivelul mandibulei. Se manifesta prin deformarea lenta aosului mandibular, n aso ciere cu erupia ntrziata sau ramnerea in incluzie a dinilor implicai tumoral. Aspectul radiologic este de radiotransparena cu focare dense de calcificare, asemanatoare morfologic unor dini nanici. Alteori, masa calcificata este amorfa, avnd un aspect asemanator odontomului complex.
Diagnosticul diferenia! al odontoame loblastomului se poate face radiologic cu
odontomul compus, odontomul complex, flbro-
odontomul ameloblastic, ameloblastomul, keratochlstul odontogen dentlger i cu alte

leziuni tumorale osoase radiotransparente cu continut calci ficat.
Tratament
Tratamentul chirurgical de prima intenie este chiu retajul complet al leziunii, cu indepartarea structurilor calcificate intratumorale. Trebuie insa avut in vedere faptul ca odontoamelob!astomul are un caracter extrem de recidivant, practic evolutia i rata de recidiva fiind similare ameloblastomului. Din acest motiv, in cazul recidive!or, este de multe ori necesara rezectia osoas marginal sau seg mentar pentru eradicarea bolii.
radicular3. La nivelul radiotransparenei se pot identifica, n unele situaii, fine focare de calc ificare. Mai rar, aspectul radio logic poate fi de radiotransparen3 situat3 ntre r3dacinile unor dini erupi - n aceast3 situaie fiind vorba despre forma extrafolicular3 a tumorii odontogene adenomatoide.
o discret3
resorbie
Anatomie patologica
Tumora
coninut
odontogen3
adenomatoid3
i
prezinta o eapsul3 groasa, fibroasa,
un
Aspectul radiologic al tumorii odon togene adenomatoide, n contextul n ca re nu sunt prezente focare de calcifica re, este practic imposibil de diferentiat de un chist follcular. De asemenea,lund n consideraie grupa devrst3 a pacienilor, trebuie facut diagnosticul diferenial n primul rnd cu keratochistul
care poate fi solid sau respectiv chistic. n proporii variate. Microscopic. tumora este formata din celule epiteliale fuziforme, dispuse in cordoane sau insule celulare amorfe. Pe alocuri se evidentiaza structuri (u aspect radiar, cu celule dispuse n jurul unei zone centrale cu caracter chistic, sau cu coninut eozinofil. Se evidentiaza de asemenea structuri
caracteristice tubula re, cu aspect canalicular,

care prezinta o zo na centrala inconjurata de un
strat ep itelial cilindric sau (ubie. Celulele

prezinta nuclei cu polaritate eentri fug3 fata de lumenul eana!ieular. Aceste structuri nu reprezinta eanalieule n adev3ratul sens al cuvntului, nefiind prezente elemente cu caracter glandular. n masa tumoral3 se identific3 mici focare de catcificare, care, cel mai probabil, sunt rez ultatul ntreruperii procesului de formare a sm a l ut ui. Uneori sunt prezente i foca re de calcifica re de di mensiuni mai mari, considerate ca fiind restu ri de dentinoid sau cement. Trebuie avut n vedere faptul c3 aspectul histopatologic poate fi pe alocuri extrem de asem3n3tor cu tumora odontogen3 epitelial3 calcificat3 (Pindborg), odontomul, ch istul odon togen calcificat, dar, mai ales cu ametoblastomul. O con fuzie de diagnostic histopatologic poate ridica mari prob leme de conduit3 terapeutic3 in adecvata.
odontogen, fibromul ameloblastic, mlxomul
odontogen, tumora central3 cu celule gigante, sau ameloblastomul (pentru pacieni cu vrsta
de peste 14 ani).
Tratament
prognosticul tumorii odon togene adenomatoide nu ridic3 probleme deosebite. Avnd n vedere prezena capsulei groase, enucleerea este facil3 i nu ridic3 prob leme legate de recidiv3.
Evo lui a i
Figura 5.42. Tumor3 odontogen3 adenomatoid3, forma folicular3, dezvoltat3 n jurul unui canin superior inclus. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
AL' OAS ELOR MAXILAR'
Tumori ale ectomezenchimului odontogen, cu sau fara epiteliu odontogen inclus Rbromulodontogen
Fibromul odontogen prezint.ll trei forme anatoma-c1inice considerate ca fiind entitati disti ncte n clasificarea O.M.S.: fibromul odontogen central. fibromul odontogen periferic
i
chist dentiger sau chist odontogen adenomatold, n contextul unei imagini de radiotrans
parena
uniloculara n legatura cu coroana unui
dinte.
Anatomie patologica
Avnd n vedere caracterul extrem de polimorf din punct de vedere histopatologic al fibromului odontogen central, au fost descrise doua forme histopatologice distincte: Flbromul odontogen central simplu, format din fibroblati i fibre de colagen subtiri, ntro can titate crescuta de substanta funda mentala. Se pot identifica ocazional focare formate din resturi de epiteliu odontogen. sau chiar focare de calcificare distrofica. Aspectul este asemanator mixomului odontogen. din acest motiv fiind sugerata i denumirea de mixofibrom. Fibrom ul odontogen central forma O.M.S. ~6 este alcatuit din esut conjunctiv fibros cu celu laritate relativ crescuta i cu fibre de colagen care formeaza o retea. Sunt prezente insule sau cordoane de epiteliu odontogen. uneori extrem de frecvente. Componenta fibroasa poate varia de la un aspect mixoid, pna la unul dens hialinizat. n unele situaii se pot identifica i focare de calcificare formate din dentin oid sau cement. Forma O.M.S. este n generat bine delimitata i ncapsulata. n rare situaii , fibromul odontongen se asociaza cu o componenta de tumora centrala cu celule gigante. Se pare nsa ca este vorba despre apariia sincrona i suprapunerea ntmplatoare a celor doua entitati, totui ramnnd necla rificat potenialul de inducere a dezvoltarii tumorii centrale cu celu le gigante de catre fibromulodontogen.
tumora odontogena cu celule granulare.
Fibromul odontogen central Patogenie i aspecte clinice

Fibromul odontogen central este o tumora
extrem de rara. rezultata prin proliferarea

tu morala a mezenchimului odontogen matur. Apare ceva mai frecvent la sexul feminin, putnd
fi prezent la orice vrsta. Se loealizeaza n proporii aproximativ egale la maxilar (in special n zona anterioara) i respectiv mandibul3 (in
special n regiunea matara). Leziunea n sin e nu este legata obligatoriu de p rezena unui dinte, dar se asociaza cu aceasta in aproximativ 1/3 dintre cazuri. Formele de mici dimensiuni sunt la nceput total asimptomatice, dar in evolutie pot ajunge sa deformeze corticalele osoase (fara prezenta unei simptomatologii dureroase) i sa induca mobilitatea dintilorinvecinati. Radiologic, formele de mici dimensiuni se prezinta sub forma unei radiotransparene uniloculare bine delimitate, carein unele cazuri se suprapune peste zona periradiculara a unor dini erupti. Leziunile de dimensiuni mai mari pot avea aspect de radiotransparena multiloculara. n majoritatea cazurilor se evidentiaza un contur radioopac al Iezi unii, care reprezinta zona de scleroza periferica. Prezena unui fibrom odonto gen central induce resorbie radiculara sau/i impinge radacinile dinilor adiaceni. in unele situatii se pot evidenia i focare rad ioopace.
Tratament
n majoritatea situaiilor tratamentul consta n extirparea i chiuretajul leziunii. aceasta delimitndu-se uor de osul adiacent. Totui, avnd n vedere lipsa unei eapsule bine definite. exista un oa reca re potential de recidiva, n special n localizarile anterioare. Rata de recidiva este nsa scazuta. iar prognosticul este favorabil.
Avnd n vedere raritatea acestei leziuni, de obicei diagnosticul prezumtiv difera de rezultatul histopatologic, orientnd medicul spre un diagnostic de keratochlstodontogen, mixom
odontogen, fibrom ameloblastic, tumorI cen trall cu celule glgante sau ameloblastom.
Alteori, diagnosticul de prezumtie poate fi de
Fibromul odontogen periferic Patogenie i aspecte clinice

Fibromul odontogen periferic reprezinta entitatea similara fibromului odontogen central, (u localizare la nivelul partilor moi orale. Este o tumora rara, care poate ap3rea la pacienti de orice vrst3, localizndu -se de obicei pe versantul vestibular al crestei alveolare mandibulare_ Clinic. se prezint3 sub forma unei mase tumorale gingivale de mici dimensiuni (0,5-1, 5 cm), cu cretere lent3, acoperita de mucoasa aparent normala. De obicei nu sunt prezente modificari radiologice ale osului subiacen t, uneori putndu -se evidentia puncte de calcificare sau o discreta divergenta a radacinilor dinti lor adiacenti.
Tumora odontogemJ cu celule granulare (fibromul odontogen cu celule granulare) Patogenie i aspecte clinice
Tumora odontogen3 cu celule granulare
este extrem de rara, patogen ia acesteia fiind

con troversata - tocmai de aceea se prefera denumirea de .,tumora" i nu de .. fibrom" odontogen cu celule granulare. Apa re la adu l i,
n general peste 40 de ani, loealizndu-se in

special n regiunea premolarCi sau mataTa. Iniial sunt leziuni tumo rale complet asimptomatice.
dar n
evolu i e
pot induce o deformare
nedureroasa a osului din zona afectata. Radiologic se prezinta ca o radiotranspaTenta bine delim itata. unilocular3 sau mul
tiloeulara. uneori cu mici zone de caleifica re.
Leziunea este practic imposibil de diferentiat de hiperplaziile glngivale reactive .epulis-lIkecu aspect sesil, dar i de alte forme tumorale cu aceeai loca lizare i caracteristici. Examenul histopatologic stabilete diagnosticul pozitiv.
Diagnosticul diferentia1se poate face att cu fibromul odontogen central, ct i cu numeroase alte entitati cu aspect radiologic de radiotra nsparenta bine delimitata cu zone de calcificare. n fapt, diagnosticul pozitiv se va stabili numai pe criterii hi stopatologice, i, avnd n vedere raritatea acestei forme, este de cele mai multe ori n eatept at.
Anatomie patologica
Sunt prezente elemente histopatologice similare fibromului odontogen centra l, forma O.M.5. n unele cazuri se evidentiaza i o componenta cu celule granulare a esutul ui conjunctiv. Pot fi prezente focare amorfe de calcificare cu aspect de cement sau trabecu le de osteoid.
Anatomie patologica
Aspectu l histopatologic evideniaza numeroase celule eozinofite asemanatoare celor care se identifica n tu morile cu celule granulare ale p 3 ri\or moi orale, sau cu ce le din forma cu celule granulare a ameloblasto mu lui. Se iden tifica de asemenea insule sau cordoane de epi teliu odontogen. dar uneori i foca re de calcificare distrofica.
Tratament
Tratamentul consta n extirpare ch irurgicala mpreuna cu esut adiacent clinic normal, rata de recidiva fiind scazuta.
Tratament
Trata mentul consta n ch iuretaj complet al Iezi unii. Nu au fost raportate recidive.
490
ALE OAS ELOR MAXILARE
Mixomulodontogen
Mixomul odontogen de la nivelul oaselor maxilare este rezultatul transformarii tumorale benigne a mezenchimului odontogen. i anume a pa pilei mugurelui dentar. Mixoamele apar i la nivelul oaselor lungi, dar sunt extrem de rare i probabil iau natere prin transformarea celulelor stern mezenchimale somatice, cu caracter pluripotential. Totui, conceptul modern infirma existena mixoamelor derivate din mezenchim somatie. fiind confirmate ca entitate histopatolagica doar mixoamele odontogene. Din acelai motiv, se consider.li ca mixoamele oaselor maxilare deriva strict din mezenchimul odontogen al papilei mugurelui dentar, i niciodat3 din mezenchimul somatie al osului. Clinic, radiologic i evolutiv, mixoamele odontogene sunt asem3n3toare ameloblas toamelor. Pot ap3rea practic la orice vrsta , dar n special ntre 15 i 30 de ani (vrsta medie este putin mai sc3zuta dect n cazul ameloblastoa melor). Trebuie subliniat faptul ca sunt relativ frecvente la adolescenti, fapt care nu este valabil n cazul ui. Se poate localiza oriunde la nivelul mandibulei sau maxilarulu!, spre deosebire de
ameloblastom, care apare cel mai frecvent n zona unghiului mandibular. Formele de mici dimensiuni sunt total asimptomatice, fiind de obicei depistate n urma unui examen radiologic de rutin3. Evoluia este relativ rapid3, ducnd la deformarea nedure roasa a osului i erodarea corticalelor. Radiologic, se prezinta ca o radiotran s parenta multiloculara (cu prezena unor septuri radioopace) sau unitoculara, care mpinge radacinile dinilor adiacenti sau produce resorbie radiculara. Uneori limitele leziunii au un aspect neregulat. Formele de mari dimen siuni au aspectul de "baloane de sapun ", practic identic cu cel al unui ameloblastom.
Aspectul radiologic de radiotransparenta multiloculara, septat3, este sugestiv pentru ameloblastom sau chiar i pentru keratochistul odontogen. Pentru pacienii foarte tineri (sub 16 ani), trebuie facut diagnosticul diferenial cu fibromul ameloblastic. Alte entitati clinice cu care sar putea face diagnostic diferential sunt: tumora central3 cu celule g;gante, hemang;oame osoase etc.
Figura 5.43. Mixom odontogen la nivelul unghiului i ramulul mandibular stng. {cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}
Agura 5.44. (dreapta) Fibromixom odontogen care intereseaza ntreaga hemimandibula stnga, inclusiv conditul mandibular. Se practica hemirezectie de mandibula cu dezarticulare i reconstrucia defectului cu grefa liber vascularizata fibulara i hemiartroplastie inferioara cu protez3 de condit articular, fixata la placa de reconstrucie primara: a - aspect clinic preoperator, cu deformarea marcata a conturului fetei; b - imagine radiologica pe care se evidentiaza extinderea tumorala, cu tergerea contururilor osoase la nivelul hemimandibulei stngi; c - aspect macTOscopic al piesei de extirpare; d - ansamblullambou liber vascularizat osos fibular - placa primara de reconstructie proteza de condil articulaT; microanastomozele vasculare cervicale; e, f, g - aspect clinic postoperator, cu refacerea conturului facial i a funcionalitaii (deSChiderea maxima a gurii n limite normale); h - aspect radiologic postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul}
492
ALE OAS ElOR MAXILARE
Anatomie patologica
Aspectul maeroscopic al piesei tumorale
este tipic, gelatinos. Microscopic, tumora
Cementoblastomul (cementomul "adevarat")

Cementoblastomul este o proliferare de tip hamartom a cementoblatilor, cu formarea unei colectii dezorganizate de cement in jurul radacinii unui dinte. Cementoblaslomul (derivat din cementoblati) este echivalentul la nivelul cementului dentar al osteoblastomului (derivat din osteoblati). Avnd in vedere caracterele histopatologice comune ale celor doua tipuri de celule, unii autori chiar considera cementoblastomul ca fiind o varianta de osteoblastom. Totui, pe baza caracterelor clinice diferite, consideram necesara separarea celor doua entitati. Apare mai frecvent la adolesceni sau adulti sub 30 de ani i afecteaza mai adesea dinii mandibulari. Se prezinta de obicei ca o aparenta expansiune volumetrica a radacinilor unui dinte (in general molar sau premolar). Se asociaz~ cu o Simptomatologie dureroasa difuza. Mucoasa acoperitoare este nemodificata, iar dintele implicat nu este mobil i ramne vital daca nu prezinta o alta afectiune dentoparodontala. Radiologic, se caracterizeaza prin prezen a unei radioopacitai marcate care inglobeaza radacinile dintelui, n special n jumatatea apicala i care are caracteristic un halou radiotransparent bine definit care delimiteaza cementoblastomul de osul adiacent.
prezinta numeroase celule stelate. fuziforme i rotunde, intr-o strom3 mixoidC! care prezinta rare
fibre de colagen. Studiile imunohistoehimiee au aratat c3 substana fundamentala este formata
din gli cozaminoglieani n special acid
hialuronic i condroitin -sulfat. Sunt prezente la examenul microscopic i insule formate din
resturi de epiteliu odontogen, care insa nu
constituie un element de diagnostic pozitiv. n unele situaii, componenta fibroasa este bine
reprezentata. diagnosticul fiind in acest caz de fibromixom, fara ca aceasta sa fie considerata o entitate distincte!,
Trebuie avut in vedere faptul ca adeseori unele forme de neurosarcom sau osteosarcom, dar i fibromul condromixoid sau neurofibromul mixoid, prezinta o componenta mixomatoas~ marcata. Din acest motiv, trebuie evitate confuziile de diagnostic, prin corelarea cu elementele clinice, imagistice i evolutive.
Tratament
Simpla indepartare prin chiuretaj a tu morii nu poate avea un caracter radical, avnd n vedere apariia recidivelor chiar i dupa mai mult de 5 ani. Tratamentul curativ al mixomului odon togen consta in rezecia osoasa marginala sau segmentara cu indepartarea monobloc a tu morii i a unor margini libere de 11,5 cm.
Trebuie racut diagnosticul diferential cu Iezi unile radioopace cu aspect radiologic similar, dar care rezulta prin suprapunerea formaiunii peste radacinile unui dinte: osteoblastomul,
Figura 5.45. Cementoblastom la nivelul molarului trei inferior. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
fibromulosifiant, odontomuJ. De asemenea, un

eementoblastom de mici dimensiuni trebuie difereniat de hipercementoz3 i scleroza osoasJ foca l3 - aa numita osteiUi condensant3, din
II. Tumori neodontogene

Tumorile benigne neodontogene
patologia dentara periapieal3.
reprezinta o categorie distincta n care sunt ncadrate acele leziun; cu caractere tu morale benigne, hamartoame etc., cu loca liza re la
nivelul oaselor maxilare
i
Anatomie patologica
Cementoblastomu! prezinta cordoane de
care nu au legatura
dinilor.
cu structurile implicate n dezvoltarea

se
aa
material similar eementului. care continua

evidentiaza resorbia radiculara i nlocuirea cu cement, precum i ocuparea partiala a canalului radicular (u eement. Sunt prezente numeroase cementoc1aste i de asemenea se pot evidentia zone neea!eificate la periferie. Stroma fibroas3 este bine vaseularizat3. La periferie prezinta o capsuia fibroas3 subire, care de obicei con ti nua spatiul parodontal al dintelui.
radacina dintelui. Uneori
Unele dintre aceste entitati fac parte din contextul mai larg al unor sindroame sau boli.
cum va fi ar3 tat mai departe.
Tratament
dintelui monobloc cu eementoblastomul constituie tratamentul de
electie, fara a exista un risc de recidiv3. Teoretic
Extracia
ar fi posibila i rezecia apieala monobloc (u leziunea, dar acest tratament duce la scurtarea
excesiva a radacinilor dintelui, care nu permite meninerea sa ulterioara pe areada.
Sunt descrise numeroase astfel de [eziuni, cu caracter local la nivelul oaselor maxilare (da r care pot prezenta i alte localizari anatomice), sau cu afecta rea generala a scheletului, extrem de diverse att din punct de vedere al patogen iei, ct i al caracterelor clinice. Din aceste motive, pentru simplitate, sunt prezentate n continuare Iezi unile cu relevana n contextul patologiei chirurgicale oro-maxilofaciale, clasificate pe baza caracterului osteogen sau non -osteogen alleziunii: leziuni osteogene osteomul i sind romul Gardner osteoblastomul i osteomul osteoid displazia osoas3 (cemento-osoasa) fibromul osifiant condromul osteocondromul torusuri Leziuni non-osteogene tumora centrala cu celule gigante cherubismul tumora bruna din hiperparatiroidism histiocitozele cu celule Langerhans (granulomul eozinofil, histiocitoza X, histiocitoza cronica diseminatCl, histocitoza acuta diseminata) boala Paget osteopetroza displazia deido -cra niana (disostoza clei docraniana) displazia fibroasa malformaii vasculare
Osteomul
Osteoamele sunt considerate tumori benigne osoase, dar n fapt reprezinta hamarloame rezultate prin dezvoltarea excesiva de os cOftical sau medular matur. Se considera ca apar mai frecvent la persoane tinere, cu o uoara predilectie pentru sexul masculin. Osteomul solitar propriu-zis nu apare aproape niciodata la
"9"
CHlsrURl, rUMORI BENIGNE I OSTEOPArli
b
Figura 5.46. Osteom periostal mandibular: a - aspect clinic; b - imagine CT. (eazuistica Prof. Or. A. BucUl}
a
Figura 5.47. Osteom endostal mandibular de mari dimensiuni, care deformeaza mandibula. (cazuistica Praf. Of. A. Bucu~
Figura 5.48. Osteom de cond il mandibular stng, care induce asimetrie faciatCi prin devierea liniei mediane i tulburari de oduzie: a - aspect clinic cervico-facial, cu asimetria etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral, cu laterodevierea mandibulei de
partea sana toasa; ( - aspect radiologic (u

evidenierea
osteom ului la nivelul condilului
mandibular st ng.
(cazuistica Praf. Or. A.
Bucu~
Figura 5.49. Osteom periostal mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practica rezecia modelanta, cu evidentierea i conserva rea pachetului vasculo-nervos mentonier; e - aspectul macroscopic al piesei operatorii. (cazuistica Praf. Dr. A. BucUl)
WllStilcopilariei; prezenta unui osteom la aceasta
1IiI5za ridica suspiciunea de sindrom Gardner.

n marea majoritate a cazu rilor are caracter . . . . cu exceptia contextului unui sindrom ..... er. Apare in specia l la nivelul oaselor i.la nivelul oa selor maxilare, localizarea :waIiItda este la nivelul corpului mandibular (in ~ pe versantullingual in zona premolara ~..tara) sau la nivelul condilului mandibular. localizare predilecta este sinusul frontal. ul se poate localiza la suprafata osului periostal), sau i n medulara osoa s3
_
. . 7
endostal).
Osteomul periostal se prezinta ca o .aMlaIe osoa s3 di screta, nedureroas3, cu I . .~... lenta, situata pe suprafata maxilarului aandibulei. Poate ajunge uneori la
dimen siuni importante, deformnd zona, partile moi acoperitoare fiind destinse, dar nemodificate. l a palpare, are consistena dura, osoasa, fiind nedureros. Osteomul endostal este total asimptomatic, adeseori identificat intmplator in urma unui examen radiologic de ruti na. Prin evoluie poate ajunge la dimensiuni semnificative, care 53 deformeze osul. Osteoamele de condit mandibular asociaza de obicei manifestari clinice indirecte, (um ar fi devierea de partea opusa a liniei mediane a mandibulei, cu aparitia unor tulburari de oeluzie. De asemenea, pot fi prezente durerea, deformarea laterofacial3 i limitarea deschiderii gurii. Osteoamele sinusuritor paranazale pot
496
CHISTURI. TUMORI BENIGNE
Si
OSTEOPATII
A LE OASELO R M AXILA RE
induce fenemene de 5inuzita, a1gii faciale sau chiar manifestari oftalmice.
Radlologic. osteomu! se prezinta sub

forma unei radioopaeitai circumscrise, rotunde sau ovalare, cu expresia radiologica a unei mase scleroase ealcificate. Osteoamele periostale pot prezenta focare sclerotice, cu desen trabeeular central i halou sclerotic periferic. Se descrie i osteomul partilor moi, un
coriostom rar, localizat mai ales la nivelul limbii, care a fost discutat in capitolul .. Chisturi i tumori benigne ale partilor moi orale i cervicofaciale",
tului, pentru a aplica un tratament chirurgical n situaia n care osteomul devine de dimensiuni importante i induce tulburari funcionale. Osteoamele periostale care nduc tulburari funcionale necesita un tratament chirurgical, care consta n rezecie osoasa modelanta cu margini perilezionale de 1 mm. Pentru osteoamele condilului mandibular, care de obicei induc tulburari oduzale i de di namica mandibular3 majore, este de asemenea necesara rezecia formatiunii cu remodela rea anatomicd a condilului mandibular.
Osteoamele periostale ale oaselor maxilare trebuie difereniate de torusuri sau exostoze - osteoamele au de obicei caracter
solitar i baz3 ngustat3, n timp ce torusurile i exostozele au aspect aparent lobular i pot fi bilaterale sau multiple. De asemenea, osteoamele centrale trebuie difereniate de osteoblastom, fibromul osffiant i osteosarcom, care au o cretere mai rapid3. radioopacitatea este mai sc3zut3 i pot ajunge la dimensiuni mult mai mari. De asemenea. un aspect radiologic similar osteomului l poate avea odontomul complex. Osteomul condllului mandibular trebuie difereniat de hiperptazia de condil mandibular. de tumori benigne sau maligne ale acestuia i de constricia de mandibul3 i anchiloza tem poromandibular3. Osteoamele sinusurilor paranazale trebuie difereniate de sinuzit3. chisturi, tumori benigne i tumori maligne cu aceleai localiz3ri.
Sindromul Gardner Patogenie i aspecte clinice

Sindromul Gardner este o afeciune rara cu caracter ereditar. autozomal dominant. rezultat prin mutatia unei gene de pe braul lung al cromozomului 5. Prevalenta sa este de 1 caz la 800016000 de nou n3scuti vii. Sindromul Gardner face parte din sindroamele cu caracter familial asociate cu poli poza intestinala. Include o serie de manifest3ri digestive. osoase. dentare. cutanate. oculare etc. Dintre acestea. manifestarile digestive sunt prezente la toi pacienii, n timp ce alte manifestari clinice au o incidenta variabila. Manifestarile digestive constau n prezena de multipli polipi intestinali, care de obicei se dezvolta n decada a doua de viaa. Aceti polipi au caracter adenomatos i prezinta un risc crescut de transformare n adeno carcinom. Manifestarile scheletale sunt prezente la peste 90% dintre pacienti, prin formarea de osteoame multiple i cu localizari variate, putnd afecta orice segment al scheletului. Cel mai frecvent. acestea se localizeaza la nivelul craniului: calvarie. sinusuri para nazale, oase maxilare. Pentru localiza riie mandibulare, osteoamele apar adesea la nivelul unghiului mandibulei, sunt multiple, au dimensiuni semnificative i pol induce o asimetrie facial3 marcata. Qsteoamele apar de obicei n perioada pubertaii. naintea instalarii oricaror modificari digestive. n majoritatea cazurilor, se identifica aproximativ 3 osteoame la nivelul oaselor maxilare. dintrun total de 3-6 osteoame la nivelul ntregului schelet. Manifestarlle dentare sunt uneori prezente, constnd n existena unor odontoame, dini supranumerari sau dini
Anatomie patologica
Osteoamele periostale sunt alcatuite din os dens cu aspect normal i medulara osoas3 minim reprezentata. Osteoamele endostale prezinta trabecule osoase i medulara fibroadipoasa. Uneori se evideniaza o activitate osteoblastica marcata.
Tratament
Prezena unui osteom de mici dimensiuni la nivelul oaselor maxilare. de tip endostal. sau de tip periostal. dar care nu induce modificari funcionale i nu interfera cu un tratament protetic dentar, nu necesit3 un tratament speCific. Este totui necesar3 dispensarizarea pacien -
IncluSi. n cazuri severe. se asociaza i cu cfisostoza cleido-craniana (afeciune cu caracter Meditar caracterizata prin absenta partiala sau totala a elavieulelor, nchide rea tardiva a fontanelel or, dinti supranumerari, er uptia imrziat a a di nil or permanenti, bose fronta le proeminente). Manifestarile cutanate constau n dezvol tare-a unuia sau mai multor chisturi epidermoide s.au se-bacee.la aproximativ 50% dintre pacienti. pre-CI,;m i fibroame multiple sau chi ar fibro mato;:a n 1 S- 30% dintre cazuri. Manifestarile oculare sunt prezente n pf-ste- 90% dintre cazuri, i consta u n leziuni pigmentare retiniene. evideniabile la examenu l fundului de ochi. Acesta constituie chiar un criteriu ori entativ su plimentar de diagnostic al bolii. in contextul manifestarilor extra-diges1ivE', trebuie de asemenea mentionat un risc exlrem de crescut de dezvoltare a un ei tumori ~aligne tiroidiene la pacienii cu sindrom b.ardner.
Tratament
Trebuie avuI n vedere n primul rnd
riscul crescut de transfo rmare maligna a polipozei intestinale - studiile arata ca aproximat iv 50% dintre pa cienti dezvolt a un adenoearcinom de colon p na la vrsta de 30 de ani; adenoe3reinomul de colon apare pra ctic la toli pacientii dupa vrsta de 50 de ani. La pacientii cu sindrom Gardner se
recomanda coleelomia profilactie(l. Tratamentul

chirurgical al osteoamelo r i ehisturilor are cara cter funcional i estetic.
Osteoblastomul i osteomul osteoid

Osteoblastomul este o turn ora benigna osoasa derivata din osteoblaste. n categoria osteoblastoamelor este inclus i osteomul osteoid, care reprezinta o varianta clinica i histopa to logica a acestuia. De asemenea. aa cum am aratat anterior. unii autori consider i cementoblastomul ca fiind o varianta a osteoblastomului, dar avnd in vedere caracterele clinice distincte, consi deram ca acesta trebuie sa ramn~ o entitate separata. Osteoblastomul are o incide n ~ scazuta, reprezentnd mai puin de 1% din totalul tumorilor osoase. Se poate localiza la nivelul viscerocraniului (15% dintre cazuri) , vertebre (3S% dintre cazur;), oasele lungi ale membrelor (3 0% dintre cazuri), sau pot avea alte loealizari. n loealizarile [a nivelul oaselor maxilare, apare mai frecvent la mandibu[a, n special in zona poste rioara. Afecteaza n special persoanele tinere (peste 80% dintre cazuri
Diferitele manifestari ale sindromului hebule difere-niate n primul rnd de respecINele afeetlri ca entitll separate. De exemplu, in contextul afectarii osoase, prezenta unor oste-oame multiple nu trebuie consi derata ca mre, ci vor fi necesare investigatii suplim entare (cum ar fi colonoscopia, examenul fundului de ochi. ancheta genetica: etc.) pentru stabilirea coole-(tului mai larg al unui eve ntual sindrom G.'lldner. A.te sindroame care implica poli poza inle-stinala sunt: po/ipoza juvenill de colon, sftiromul Turcot, sindromul Cowden, sindromul Peutz-/eghers etc. Dintre toate acestea. numai SKldromul G ardne r prezinta frecvent toale tipurile de afect ari: polipozCi intestinala, oste oame. manifestari cutanate i manifestari lKulare.
Anatomie patologica
Osteoamele n contextul sindromului bardner sunt formate din os compact. Este prawc im po si bi l de difereniat histologic, in M'ara co ntextului dinic genera l, un osteom solitar de un osteom din cadrul unui sindrom G.ardner.
F igura S.50. Osteom osteoid al corpului mandibular (im agine radio logi ca n .. tinta"). (cazuistica Prof. Dr. A. SUCUl)
498

inainte de vrsta de 30 de ani), cu Ooarecare prevalena pentru sexul masculin. Osteoblastomul are n general dimensiuni de 24 (m, putnd ajunge i la 10 em.la nivelul oaselor maxilare. se manifesta clinic prin dureri moderate. difuze. Acestea preced sau apar odata cu o discreta deformare osoasa. de consistena ferma -dura. Radiologic, se prezinta sub forma unei radiotransparente rotunde, bine delimitate, care prezinta focare multiple de radioopacitate care denot3 o mineralizare semnificativa. Alteori, leziunea nu este bine delimitatii radiologic, iar atunci cnd are dimensiuni mai mari, intrerupe
ALE OAS ElOR M AXILAR E
corticalele osoase.
Uneori, osteoblastomul prezinta o forma cu evoluie agresiva, care apare mai frecvent la pacienti de peste 30 de ani i n special la persoane n vrsta. Se caracterizeaza prin prezenta unei simptomatologii dureroase marcate. Clinic i radiologic prezinta aceleai caractere ca i osteoblastomul convenional, dar poate avea dimensiuni mai mari. Osteomul osteoid este o varianta clin ica i histopatologica de osteoblastom, care prezinta o serie de particularitati: (1) la nivelul tu morii sunt prezente numeroase fibre nervoase periferice i (2) tumora produce prostaglandine, fapt pentru care este dureroasa. dar durerea cedeaza la administrarea de aspirina. Simpto matologia dureroasa marcata i faptul ca aceasta cedeaza la aspirina (spre deosebire de osteoblastom) reprezinta elemente suplimen tare de diagnostic orientativ. De asemenea, osteomul osteoid are dimensiuni mai reduse dect osteoblastomul, nedepaind practic niciodata 2 cm. Osteomul osteoid se IDealizeaza rareori la nivelul oaselor maxilare, fiind mai frecvent localizat la nivelul femurului, ti biei sau falangelor. Radiologic. se prezinta sub forma unei radiotransparente circumscrise, de obicei sub 1 cm, delimitata de un contur radioopac, sclerotic. Uneori, n centrulleziunii se observa un focar radioopac ("nidus"), asemanator unui sechestru osos (imagine radiologica n "tinta").
prezinta simptomatologie dureroasa, care uneori cedeaza parial la aspirina (n special metastazele osoase) i radiologic pot fi aparent bine delimitate; diagnosticul diferenial este dificil sau uneori imposibil. dar un element orientativ l constituie prezenta hipoesteziei hemibuzei inferioare pentru tumorite maligne, care nu este niciodata prezenta n cazul osteo blastomului; osteomielita - mai ales pentru osteomul osteoid - simptomatologie dureroasa. prezena de sechestru osos evidentiabil radiologic (imagine de "sarcofag"); dar se asociaza cu fenomene supurative in antecedente, care constituie factorul cauza!.
Anatomie patologica
Osteoblastomul este o tumora bine circumscrisa, nencapsulata, care se carac terizeaza prin formarea de trabecule osoase neregulate, cu grade variabile de calci ficare, nconjurate de agregate de osteoblati. Se identifica adeseori i osteoclati. Stroma conjunctiva fibroasa prezinta numeroase capHare dilatate. Osteoblastoamele cu evoluie agresiva prezinta un mare numar de osteoblati cu acti vitate mitotica crescuta i depuneri importante de osteoid. Celularitatea crescuta a acestei forme histopatologice poate duce la confuzii de diagnostic histopatologic cu osteosarcomu!. Osteomul osteoid prezinta aceleai caractere histopatologice, avnd nsa specifica prezena unui focar central de calci ficare ("nidus") i a unei reele dense de fibre nervoase.
Tratament
Tratamentul osteoblastoamelor i osteoamelor osteoide consta n extirpare completa i chiuretaj cu margini de siguranta de 5 mm.lntraoperator, ndepartarea acestora este relativ facila, avnd in vedere faptul ca sunt bine delimitate de osul adiacent apa rent sanatos. Rata de recidiva dupa acest tipar de extirpare este totui semnificativa. de aproximativ 20%. Osteoblastoamele agresive, de mari dimensiuni, implica aceIai tip de tratament. dar trebuie avutin vedere faptul ca rata de recidiva este de aproximativ 50% i n plus exista riscul de apariie a unei recidive cu focare de transformare in osteosarcom. Sunt situaii in care diagnosticul pre
Osteoblastomul
i
osteomul osteoid
trebuie diferentiate clinic i radiologic de: flbromul osifiant - aspect radiologic asemanator, dar nu este dureros; cementoblastomul - prezinta simptomatologie dureroasa. dar este radioopac; forme de debut ale tumorilor maligne osoase -
zumtiv este de osteoblas tom i se intelVine chirurgical prin extirpare i chiu retaj cu margini de sigurana, dar rezultatu l anatomopatologic indica diagnosticul de osteosa rcom_In aceste cazuri, este necesara reevaluarea histopatofogicJ pentru evitarea oricaror confuzii de diagnostic, i con ti nuarea tratamentulu i multimodal, chirurgical i radio-chim ioterapeutic, pentru forme le maligne.
radiologic se poa te modifica, evidentiindu-se o radiotransparena cu multiple focare radioopace i cu un contur marcat calcificat. Displazia cemento-osoasa periapicala are ca racter autolimitant, depaind rareori 1 cm. Displazia cementoosoasa focata este forma "frusta", incompleta a leziunii, care apare relativ rar. Se prezinta ca o leziune unica, localizata la nivelul osului alveola r din jurul apexului unui dinte vital. Poate aparea in zone edentate (in dreptul unei alveole postextrac tionale n curs de vindecare osoasa sau chiar dupa aparenta vindecare osoasa). Apare n aproximativ 90% dintre cazu ri la sexul femin in, la vrsta adulta, putndu-se loca liza oriunde la nivelul oaselor maxilare, dar n special n zona posterioara a corpulUi mandibular. Leziunea are n general dimensi uni mici, de mai pu i n de 1,5 cm i este total asimptomatica, fiind de obicei descoperita nt mplator n urma unui examen radiologic. Pe imaginea radio logica se evideniaza o leziune circumscrisa, cu aspect variab il, putndu -se prezenta ca o r ad i otr ansparen a cu contur radioopac subti re, ca o radiotransparenta cu multiple foca re de radioopacitate, sau chiar ca o radioopacitate bine definita. D e i este bine deli mi tat, de multe ori marginile Iezi unii sunt neregulate. Se co nsidera ca o leziune focala poate consti tui o eta pa precoce de evolutie spre o afectare multifocala. Displazia cemento-osoasa ftorida are caracter multifocal i afecteaza mai frecvent osul alveolar din dreptul d inilor laterali ma ndibulari, putnd exista i leziuni concomitente n zona
D isplazia osoas (displazia cemento-osoas)

Displazia cementoosoasa apare la nivelul oaselor maxilare, n zonele n ca re sunt p r ezeni dinti. Reprezinta poate cea mai frecventa leziune fibro-osoasa n practica de specialitate_ C toate u acestea, avnd n vedere ca racterele clinice i histopatologice asemanatoare displaziei fibroase i fibromului osifiant, diagnosticu l este adeseori dificil. n trecut, toate cazurile de displazie cemento-osoasa foca la erau catalogate drept fibrom osifiant, dar distincia a fost defini ta net dup anul 19904.27_ Datorita localizarii n vecinatatea li gamentului parodontal, cu ca re de altfel prezinta similitudini histopatologice, a fost sugerat fapt ul ca displazia cemento -osoasa deriva din ligamentul parodontal. Mai recent s-a consi derat ca este vorba despre o leziune a os ului alveolar din veci natatea structurilor pa rodon tale, de<.lanata de factori loca li i proba bil corelata i cu tu lburari hormonale. Din acest motiv, am ncad rat aceasta entitate n catego ria leziunilor non-odontogene. Prezinta trei forme anatomodinice: periapicala, faca la i ftorida. Displazia cemento-osoasa periapicala apare frecvent la sexul feminin, la v rsta adulta i se localizeaza cel mai adesea n poriunea anterioara a corpu lui mandibu lar. Pot exista leziuni solitare sau multiple. Lez iunea este i ni i a l asimptomatica, fiind descoperita nt mpla tor n .ma unei radiografii, pe care se ev i deniaza o zona de radioopacitate periapicala ci rcumscrisa, tii de diferentiat radiologic de un chist radieular periapical. n sch imb, dinii asociai Irziunii sunt aproape ntotdeauna vitali i doar uneori prezinta tratamente odontale. n toate
siluatiile, ligamentul paradantal este respectat

de leziune. n evolu ie , mai multe lezi uni llYeCinate conflueaza i includ apexurile mai multor dini. n stadii mai avansate, aspectul
Rgura 5.51. Displazie cemento - osoas peria pica la - aspect aparent de chist radicu lar, n conditiile n care din te le (44) este integru. Leziunea respecta lamina dura. (cazuistica Praf. Or. A. BucUl)
500

anterioara. Este caracteristica bilateralitatea sau
ALE OASElOR MAXILARE
chiar simetria afectarii osoase.
In i ial
Iezi unile
sunt asimptomatice, fiind descoperite ntmp latorn urma unui examen radiologic care va releva multiple zone de radiotransparenta similare celor descrise anterior. n evoluie. se poate instala o simptomatologie dureroasa discreta. difuza. Leziunile pot fi localizate at t n zone dentate, ct i edentate. se pot extinde i chiar deforma osul in anumite poriuni. n evoluie, imaginea radiologic3 se modifica, c3p3tnd un aspect mixt de radioopacitate alternnd cu zone de radiotransparent3, sau
precum i un revarsat sanguin intratisular. De asemenea sunt prezente structuri cu aspect de os lamelar, ntreesute, precum i particule cu structura asemanatoare cementului. Proporia ntre esutul conjunctiv i materialul mineralizat variaza, fiind in concordana cu gradul de radioopacitate al leziunii. n leziunHe vechi, structurile lamelare mineralizate fuzioneaza i dau natere unor mase globulare cementoosoase, relativ acelulare i cu o structura dezorganizata.
chiar poate aparea ca o radioopacitate totala,

uneori greu de difereniat de osul normal.
Tratament
Pentru displazia cemento-osoasa, indi ferent de forma anatomo-clinica, nu se recomanda instituirea unui tratament chirurgi cal, avnd n vedere pe de o parte caracterul asimptomatic alleziunilor, ct i evoluia lenta spre scleroza osoasa foca Ia. Trebuie subliniat faptul ca displazia cemento-osoasa rid ica o serie de probleme de diagnostic diferenial. care pot duce la instituirea unor tratamente chirurgicale eronate, cum ar fi rezecia apicala sau extracia dentara. n cazul extraciilor dentare, este evident ca apexurile dentare vor prezenta o anchiloza marcata, fapt pentru care se vor fractura i fie vor fi lasate restante n os, fie vor fi ndepartate cu mare dificultate, uneori cu un sacrificiu osos important. n plus, n zonele edentate unde au aparut astfel de leziuni, apare n timp o atrofie marcata a creste lor alveolare, cu expunerea unor mase scleroase n cavitatea orala datorata erodarii mucoasei acoperitoare, fapt care expune pacientul la un risc crescut de osteomielita. Alteori, confuziile de diagnostic pot fi grave (de exemplu cu fibromul osifiant sau ameloblastomul), aplicndu-se tratamente radicale (inclusiv rezecii osoase segmentare), fara ca acestea sa fie justificate. Din aceste motive, daca diagnosticul poate fi stabilit pe criteriile elin ice i radiologice, se recomanda doar dispensarizarea pacientului i o buna igiena orala, precum i tratarea precoce a oricaror problemeodontale ale dintilor implicati, pentru a evita suprainfectarea leziunHor i deci riscul de osteomielita. Daca este necesar, pentru confirma rea diagnosticului. se poate practica exp lorarea chirurgicala i biopsia unei astfel de leziuni.
Cementomul gigantiform familial este o

entitate distincta, cu caracter familial, transmisa genetic, autozomal dominant. Prez inta caracterele clinice, rad iologice i histopatologice ale displaziei cemento-osoase floride, avnd specific faptul ca induce formarea unor Iezi uni de mari dimensiuni, care intereseaza oasele maxilare n totalitate, cu deformari faciale importante_ Tratamentul acestor leziuni este aparte i consta n rezecii osoase extinse i reconstructii ale defectelor restante_
Oisplazia cemento-osoasa periapicala i cea tocala n stadiul radiotransparent trebuie difereniata radiologic n primul rnd de granulomul sau chlstul radicular, i uneori de un
iniiale ale unui fibrom osifiant. n stadiul de imagine radiologica mixta sau de radioopacitate, trebuie diferentiat de un odontom, de fibromul osifiant, osteoblastom sau de osteom/elita cronic3. Pentru zonele edentate se poate face diagnosticul diferenial i cu un rest radlcular
keratochlst odontogen primordial sau de fazele
restant intraosos.
Displazia cemento-osoasa florida, extinsa, trebuie diferentiata de boala Paget, osteoame multiple din sindromul Gardner, fibromul osifiant sau osteomielita cronica, dar uneori i de un keratochist sau ameloblastom.
Anatomie patologica
Toate cele trei forme anatomo-clinice prezinta aceleai caractere histopatologice. Se evidentiaza fragmente de esut de origine mezenchimala format din fibroblati fuziformi, fibre de colagen i numeroase vase sanguine,
Rbromul osifiant (fibromul eementifiant, fibromul eementoosifiant)

Fibromul osifiant este o tumora benigna propriuzisa, care apare cel mai frecvent la nivelul oaselor maxilare, i care are un potenial de c re tere semnificativ. Prezinta uneori cara ctere clinice, radiologice i chi ar histopatologice asemanatoare displaziei cementoosoase, dar evoluia este mai agresiva, avnd un caracter tipic tu moral. De altfel, aa cum am
aratat, pna n 1990 exista o confuzie ntre cele doua en titai 4 . 23 Originea patogenica a tu morii este incerta. Initial s-a crezut ca este de natura odontogena, cu origine la nivelulligamentului parodontal, dar aceasta teorie este infirmata de existena unor astfel de tumori i la nivelul orbit ei, oaselor frontale, temporale, etmoidale, sfenoidale etc. n prezent se considera ca acea componenta de cemen! a fibromului os ifian! constituie doar o particularitate pentru localizarile la nivelul oaselor maxilare, avnd n vedere originea comuna a cementu lui i osului.
Figura 5.52. Fibrom osifiant al corpului i unghiului mandibular: a, b - aspect clinic i radiologic; c - se practica rezecie segmentara de mandibula - aspectul piesei operatorii. reprezentnd 2/3 din corpul mandibular; d - reconstrucia defectului cu grefa liber vascularizati'i fibular3 i microanastomoza vascular3; e, f - aspect clinic i rad iologic postoperator. (cazuistica Prof. Df. A. Bucun
502
CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ,
ALE OAS ELOR MAXILARE
Figura 5.53. Fibrom Qsifiant juvenil la nivelul ram ului rnandibular. Se practic:! rezecia segmentarei a ram ului mandibulara fara dezarticulare: a - aspect clinic preoperator cu deformarea marcata a conturului facial; b - imagine radiologie(l preoperatorie, cu prezena formaiunii
tumorale radiotransparente la nivelul ramului mandibular drept; c, d - aspect clinic postoperator, cu refacerea fizionomiei i functionalitatii mandibulei. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
De asemenea, n prezent se considera ca fibromul asifiant trebuie ncadrat n categoria uneori prezentnd i un contur sclerotic. Caracteristica este dezvoltarea n mod egal a leziunii n toate direciile, avnd aspect rotund sau uorovalar. n evolutie, se instituie progresiv un grad de radioopacitate, ajungnd dupa o lunga perioada de timp sa aiba aspect de radioopacitate de mari dimensiuni cu un contur subire, radiotransparent. Uneori se remarca divergena radacinilor dinilor adiaceni. Tumorile de mari dimensiuni au tendina de a se extinde inferior i de a eroda bazilara mandibulei. Fibromul osifiant juvenil reprezinta o varianta tumorala cu incidenta maxima n adolescenta, fara predilecie pentru vreunul dintre sexe. Agresivitatea acestor tumori este mai marcata dect la adulti.
tumorilor non -odontogene, iar denumirile de

fibrom cementifiant sau fibrom cemento-osifiant
sunt tolerate pentru localiza riie maxilare. cu

amendamentul ca acestea nu denota o componenta odontogena. Apare mai frecvent n decade le a 3-a i a 4-a de viaa, cu predilecie la sexul feminin. Se localizeaza cel mai frecvent la mandibula, n zona premolara sau molara. Mai frecvent apare n zone dentate.lniial sunt asimptomatice, fiind descoperite ntmplator, n urma unui examen radiologic. Evolutia este lenta, producnd o deformare progresiva, nedureroasa a osu lui, putnd induce uneori asimetrii faciale marcate. Durerea i parestezia sunt rareori prezente. Din aceste motive, fibromul osifiant este una dintre putinele tumori oro -maxilo-facia le (alaturi de ameloblastom. mlxomul odontogen, neurofibrom i adenom pteomorf parotidlan) care pot ajunge la dimensiuni impresionante. desfigurnd pacientul. Radiologic, leziunea are caracter de radiotranspare na bine definita i uniloculara,
Diagnoslic difereniat
Abromul oslfiant In faza de radio,
trebuie diferentiat de multiple entitati chistice sau tumorale cu aspect radiotransparent ale oaselor maxilare, dintre care cele mai importante ar fi: chlstul radicular
transparena
de mari dimensiuni, keratochistul, ameloblastomul uni/ocu/ar etc. Pentru aspectul radiologic mixt, de radiotranspa rena cu multiple focare de radioopacitate, diagnosticul diferenial se va face cu dlsp/azia flbroas3, osteoblastomul, ehistul/tumora odontogen~ epitellal~ calcificat~, boala Paget, tumori maligne de mezostrudur3 i infrastrudur3, tumori maligne ale mandibulei (in special osteosarcomuQ. Pentru localiz3rlle periradiculare, diagnosticul diferential se poate face cu cementob/astomul sau dlsplazia ce mento-osoas3 florid3. in formele radioopace, diagnosticul diferenial se poate face i cu osteoame sau sindromul Gardner.
Anatomie patologica
Tumora este relativ bine delimitata, dei piesa operatorie este de multe ori formata din multiple focare tumorale. Fibromul osifiant este alcatuit din tesut fibros cu un grad variabil de celularitate, cu vascularizaie relativa i cu p rez ena unui material mineralizat asemanator cementului; dispozitia este sub forma de tra becule de osteoid amorf sau sub forma de focare sferice sau mai frecvent dismorfice.
margini de siguranta de 5 mm este suficienta. Tumora nu invadeaza niciodata partile moi, nefiind necesara extirpa rea acestora pentru asigurarea marginilor libere; o excepie o con stituie situatiile n care mucoasa acoperitoare prezinta ulceratii traumatice cronice rezultate prin interpunerea acesteia ntre arcadele dentare n urma deformarilor osoase. Defectele osoase rezultate n urma chiu retajului se vor regenera de la sine, fara a fi necesara dect sutura mucoasei supraiacente. Pentru defectele mandibulare rezultate in urma unor rezectii segmentare, se va folosi o placa de reconstrucie primara sau / i grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca) sau liber vascularizate (preferabil fibulare). Defectele rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi refacute cu o proteza cu obturator sau prin metode speCifice de plastie reconstructiva. Recidivele dupa extirparea completa sunt rare. Cu toate acestea, avnd n vedere rata extrem de lenta de cretere a tu morii, dispensarizarea se poate extinde pe un interval chiar mai mare de 10 ani. Rata de recidiva pentru formele juvenile este semnificativ crescuta, intre
30-60%_
Tratament
Formele de mici dimensiuni ale fibrom ului osifiant sunt bine delimitate i implica o d i strucie osoasa mai redusa, fapt pentru care tratamentul consta n ndepartarea completa prin chiuretaj. Pentru tumori le de mari dimensiuni, este necesara rezecia osoasa. Indicaia terapeutica de chiuretaj sau rezecie osoasa este uneori dificil de stabilit. in general, rezecia osoasa se recomanda n urmatoarele situatii: tumora este la mai puin de 1 cm distanta de bazilara mandibulei, sau o infiltreaza; tumora se extinde n sinusul maxilar sau n cavitatea nazala; tumora are aspect radiologic slab delimitat. Fibromul osifiant nu este ncapsulat, dar (u toate acestea, intraoperator se poate iden tifica o limita neta ntre tumora i osul sanatos, existnd o min ima infiltrare a structurilor osoase adiacente. Aceasta caracteristica diferentiaza fibromul osifiant de displazia fibroasa.lnfiltrarea tumorala a osului adiacent este de aproximativ 12 mm, fapt pentru care asigurarea unor
Condromul
Condromul este o tumora benigna alcatuita din cartilaj hialin matur. Este una dintre cele mai frecvente tumori osoase (in special la nivelul oaselor scurte ale membrelor), dar cu toate acestea, localizarile n teritoriul oro-maxilo-facial sunt extrem de rare. La nivelul viscerocraniului, localiza riie mai frecvente sunt n zonele care pot prezenta vestigii sau structuri cartilaginoase: premaxlla, septul nazal, condilul mandibular i corpul man dibulei (prezinta vestigii ale cartilajului Meckel). Afecteaza n mod egal ambele sexe, pacientii fiind de obicei adulti tineri. La nivelul oaselor maxllare, evoluia acestor tumori este lenta i nedureroasa. Uneori pot induce mobilitatea dinti lor adiacenti sau resorbie radiculara. Radiologic, aspectul este de radiotransparenta uniloculara cu zona centrala de radioopacitate; n cazuri excepio nale poate avea aspect de radiotransparenta multiloculara cu multiple focare de calci ficare. n marea majoritate a cazurilor, condroamele sunt leziuni solitare. Prezenta unor afectari
5011

multiple, cu tendint3 de unilateralitate. se definete ca boala Oliver. Condromatoza scheletal3
n asociere cu malformaii vasculare de pari moi se definete ca sindromul Maffucci.
ALE OASE LOR MAXILAR'
Osteocondromul
Osteoeondromul este o leziune cu caracter de hamartom care apare la nivelul oaselor rezultate n urma osificarii encondrale, deci n special la nivelul oaselor lungi. Mecanismul patogenic consta n activarea transformarii hamartomatoase a resturilor cartilaginoase de la nivelul epifizelor acestor oase. Se poate localiza n situaii extrem de rare la nivelul oaselor maxilare, i anume la nivelul condilului mandibular sau procesului coronoid. Pacientii sunt adulti tineri, mai frecvent de sex masculin. Clinic prezinta manifestari indirecte, printr-o simptomatologie dureroasa discreta, difuza, asociata cu limitarea deschiderii gurii, precum i cu devierea mandibulei (i deci a liniei mediene i interincisive inferioare) de partea opusa. La palpare se evidentiaza o discreta masa tumorala de consistena ferma, nedureroasa, situata n profunzime la nivelul uneia dintre apofizele mandibulei (condil sau coronoida). Daca leziunea este situata suficient de profund, palparea nu poate releva niciunul dintre aceste caractere. Radiologic, osteocondromu \ condilu\ui mandibular prezinta un aspect caracteristic, de radioopacitate cu deformarea condilului, precum i extensia antero-medial3 a formatiunii spre m. pterigoidian lateral (pe ortopantomograma, aspect de .. steag rupt, fluturnd n vnt"). Pentru localiza riie la nivelul coronoidei, majoritatea osteocondroamelor apar pe fata mediala a acesteia. Proiecia radioopacitaii se va face pe tendonul m. temporal, putndu -se evidentia uneori i mici radioopacitati satelite.
Avnd n vedere raritatea extrema a eondroamelor la nivelul oaselor maxilare,
acestea nu se regasesc n general n enumerarea entit3tilor cu (are se poate face diagnostic diferenia\. Din acest motiv, aspectele clinice i radiologee vor orienta aproape ntotdeauna diagnosticul spre un osteosarcom sau spre un
chist sau o a/ta tumor.1 benigna odontogena sau neodontogen3; pentru loealiz3rile la nivelul condilului mandibular, leziunea se poate con
funda (u condromatoza slnovial3, osteocondromul sau condrosarcomul.
Anatomie patologica
Condromul se prezinta ca o masa circumscrisa de eartilaj hialin, (U laeune bine definite care contin eondrocite. Uneori este dificil de diferentiat histopatologic de un eondrosa rcom slab diferentiat. Din acest motiv, avnd n vedere raritatea extrema a cond rom ului la nivelul oaselor maxilare, se recomanda o reevaluare suplimentara histopatologic3 a piesei excizate, pentru a nu fi n fapt vorba despre un condrosarcom.
Tratament
Tratamentul unei astfel de leziuni este n prima faza chirurgical radical, cu rezecie QsoaSa segmentar3 care sa asigure margini libere de cel putin 1 em. similar celui pentru condrosareom. De altfel, aa cum am aratat, un diagnostic histopatologic de condrom trebuie privit cu suspiciunea unei posibile confuzii cu cond rosarcomul. Daca reevaluarea histopatologica releva ntr-adevar un condrosarcom slab difereniat, tratamentul trebuie sa aiba caracter multimodal, specific. Daca totui se confirma diagnosticul de condrom (situaii rare), riscul de recidiva este nesemnificativ dupa un tratament chirurgical radical.
Aspectul radiologic al osteocondromului condilului sau coronoidei este caracteristic, orientnd de obicei diagnosticul. Cu toate acestea, trebuie facut diagnostic diferenial cu alte Iezi uni, n special condiliene: tumori
benigne (osteom, osteoblastom, fibrom osiliant condromJ, tumori maligne (condrosarcoame, osteosarcoameJ, condromatoza slnovial4 sau anchiloza temporo-mandlbular3.
Anatomie patologica
Osteocondroamele reprezint3 mase osoase acoperite de esut fibros derivat din
T orusuri
demarcaie
perieondru. la nivelul limitei de
cu
osu l sanatos, se remarca un fenomen de
osifieare encondrala.
Tratament
T ratamentul osteoeondromulul cond ilului mandibular consta n eondileetomie. urmata de
hemiartroplastie temporo-mandibulara inferi oara (refacerea condilului i deci a portiunii inferioare a artjeulatiei):
autogrefe nevascularizate sau liber vascularizate: costoeondrale. sternoclaviculare. metatarsiene. creasta iliaca etc.; reconstrucie aloplastie3, folosind
proteze de (ondit mandibular, ataate la nivelul ramului mandibular restant prin intermediul unei placi de recon s trucie, fixate cu uruburi de osteo s intez~ (se recomanda fixarea cu cel puin 3 uruburi pentru asigurarea stabilitatii reconstructiei). Tratamentul osteocondromulul procesului mronoid consta n coronoidectomie cu dezin seria i re zecia tendonului m. temporal. Nu este nec e sar~ reconstrucia defectului rezultat. Riscul de recidiva este scazut. Cu toate aestea, se recomanda dispensarizarea posteperatorie, inclusiv pentru urmarirea refacerii ilJK1ion ale, prin examen clinic i radiografii elKtuate o data la 6 luni n primii 2 ani i "enor o dat~ pe an.
Torusurile reprezinta exostoze situate la nivelul oaselor maxilare, cu patogenie multifactoriala i controversata (factori genetici, endocrini, stimulare locala prin actele masticatorii etc.). localiza riie tipice sunt reprezentate de palatul dur (torusul palatin) i respectiv pe versantul lingual al corpului mandibular (torusul mandibular). Torusul palatln reprezinta o exostoza care apare la 20 -40% din populatia generala, afectnd de doua ori mai frecvent sexul feminin . Este prezent cel mai adesea la aduli, putnd fi nsa identificat abia la o vrsta mai avansata, cnd se pune problema confecionarii unei proteze dentare mobile. Se considera ca torusurile diminua volumetric ntr-o oarecare masura, odata cu naintarea n vrsta . Torusul palatin se situeaza de-a lungul suturii mediane a palatului dur, n special n cele 2/ 3 posterioare i in majoritatea cazurilor are dimensiuni relativ mici, sub 2 cm diametru, fiind discret reliefat. Uneori poate avea aspect lobulat. Mucoasa acoperitoare este nemodifi cata, iar la palpare consistena tOTusului este dura, osoasa. Nu este dureros spontan sau la palpare, dar dac~ din diverse motive (de obicei de natur~ traumatica), mucoasa acoperitoare se ulcereaza, apare o simptomatologie dureroasa variabila ca intensitate. Creterea este lenta, total asimptomatic~, putnd ajunge la dimensiuni mari, ocupnd intregul spaiu al bolii palatine. Torusurile de mici dimensiuni nu induc tulbur~ri funcionale, dar pot ridica probleme n contextul protezarii dentare mobile. In schimb, pentru torusurile de mari dimensiuni, in ciuda modificarilor adaptative lente, apar tulburari funcionale in alimentaie sau fonaie. Torusul palatin este practic imposibil de evideniat pe o radiografie uzuala (ortopanto mograma), putnd fi uneori vizibil pe radiografia semiaxiala de craniu. Torusul mandibular este o exostoza ce se localizeaza de cele mai multe ori pe fata linguala a corpului mandibular. Incidenta sa in populatia generala este mai scazut~, de 5-20%, afectnd ceva mai frecvent sexul masculin. Prezena torusurilor mandibulare este bilaterala n peste 90% dintre cazuri. Sunt prezente la adultii tineri, corelate uneori cu fenomene de bruxism. Au de asemenea o discreta tendina de regresie volumetrica odata cu inaintarea in v rsta.
506
CHISTURI. TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII ,
Figura 5.54. Torus palatin cu discrete lobulaii (a), evidentiat i pe radiografia semiaxial<'! de craniu (b). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu"
Figura
5.55.
Torusuri
mandibulare
bilaterale, asimetrice dimensional: a, b - aspect

clinic i radiologic; c - se practica rezecia modelanta a torusului de pe partea dreapta aspect intra operator. (cazuistica Prof. Or. A. HucUl)
Clinic, se prezinta sub forma unor excrescente de consistena dura, osoas. putnd avea
i
La prima vedere, torusurile ar putea ridica probleme importante de diagnostic diferenial,
caracte r lobulat. n cazul
care ajung la
dimensiuni foarte mari i sunt bilaterale, se pot
uni pe linia mediana. oeupnd n totalitate

bucal anterior. Torusurile mandibulare se prezinta pe ortopantomogram sub forma unor radioopaeitati suprapuse peste imaginea r.l!dcinilor dentare. Radiografia de corp mandibular i p l aneu bucal permite evidenierea exacta a acestor torusu ri.
spaiul planeu l ui
cu multiple entitli tumorale benigne sau maligne ale oaselor maxilare sau ale parilor moi
orale. Totu i , avnd n vedere caracterele clin ice specifice, aceste probleme nu apar de obicei. Trebuie menionate n mod special aspectele de diagnostic diferenial dintre torusul palatin i abcesulpalatinal i respectiv carcinomul
adenoid chistic al glandelor salivare mici palatine.

afeciuni
Pentru un clinician mai puin experimentat, aceste pot fi confundate cu torusurile palatine.
Anatomie patologic
De cele mai multe ori nu este necesar confirmarea histopatologic a diagnosticului torusurilo r. Cu toate acestea. n contextul chirurgiei pre-protetice, dac se practica rezecia modelan ta a torusurHor. examenul histopa tologic al piesei de rezecie va fi similar cu cel al exostozelor. cu prezena de masa osoas dens, OI os lamelar cortical.
Tratament
Un torus de dimensiuni mici sau medii nu de obicei un tratament chirurgical. Se practic rezecia modelant cu instrumentar rotativ n doua situaii clinice: (1) n cazul torusurilor de mari dimensiuni, care induc tulburri funcionale importante, sau (2) n mntextul tratamentului pre-protetic, la pacientii la care se va realiza o protezare dentar cu proteze mobile. situaie n care un tarus proeminent ar putea duce la instabilitatea protezei sau la apariia ooorieziuni de decubit ale mucoasei acoperitoare.
necesit
Tumora centrala cu celule gigante (leziunea cu celule gigante)

Tumorile centrale cu celule gigante cu localizare la nivelul oaselor maxilare sunt tumori benigne cu caracter agresiv i osteolitic marcat. (apt explicabil prin originea sa osteoclastica. Sunt tumori neodontogene, care se pot regsi i la nivelul altor oase ale scheletului, cu caractere clinice i evolutive similare. Celulele gigante (ou mite i mieloplaxe) prezint receptori osteoclastici i sunt n fapt precursori de osteoclaste sau osteoclaste n sine 211
De-a lungul timpului au existat numeroase confuzii de terminologie i ncadrare ale acestei tumori. A fost denumit i granulom central cu celule gigante, dar studiile histopatologice infirm prezena unei reacii granulomatoase, cu caracter reparator. Denumirea provenit din literatura francez 29 i folosit frecvent n literatura romneasc 30 . 3 1 , de tumora cu mieloplaxe o considerm acceptabil, dar cu amendamentul c aceasta nu se mai regsete n literatura de circulaie internaional, fapt pentru care este de evitat pentru evitarea oricror neclariti. n continuare este controversat existena la nivelul oaselor maxilare a tumori/ar cu celule gigante, care apar de obicei la nivelul epifizelor oaselor lungi. De aceea unii autori susin folosirea cu precauie a acestei terminologii, prefernd denumirea de leziune centrala cu celule gigante. Ali autori consider, dimpotriv, denumirea de leziune cu celule gigante ca fiind nespecific i deci nerecomandabil pentru o form evident tumoral 4 n orice caz, dei aspectul histopatologic al tumorilor cu celule gigante de la nivelul epifizelor este identic cu cel alleziunilor gigante de la nivelul maxilarelor, evolutia acestora din urm este mult mai rapid, mai agresiV, cu un potenial mult mai ridicat de recidiv i chiar cu un risc de malignizare crescut, de peste 10%. Exist totui un consens, considerndu se c att leziunile maxilare. ct i cele de la nivelul oaselor lungi, nu constituie entiti distincte. ci formeaz contextul comun al aceleiai afectri generale, cu rsunet clinic cu diferite localizri. Pentru oasele maxilare. considerm c denumirea de tumora centrala cu celule gigante este cea mai recomandabil_ n plus, s-a dovedit faptul c ehistulosos anevrismalal oaselor maxilare prezint aceleai
Figura 5.56. Tumor centrala cu celule gigante la nivelul arcului mentonier: a - aspect clinic. cu deformarea regiunii mentoniere; b - aspect radio!ogic de radiotransparenJ uni!ocularJ. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
508
ALE OASE LOR MAXILARE
Figura 5.57. Tumora centrala cu celule gigante a corpului mandibular, cu risc de fractura n os patologic: a, b ~ aspect clinic eervico-faeial i oral - tumora nu induce modificari clinice; c - aspectul radio logic cu erodarea eorticalei mandibulare; d - se practica rezecie segmentarei de mandibula i re c onstru c ia cu placa primara - aspectul piesei operatorii; e, f - aspect clinic i radiologic pastoperator; g, h . proteza rea postoperatorie. (cazuistiea Praf. or. A. Bucu~
caractere clinice, histopatologice i evo lutive ca i tumora centrale'! cu celule gigante. Chistul osos anevrismaln fapt nici nu este chist, nici nu este anevrismal. Acesta pare a fi o varianti:! de tumori:! centrale'! cu celule gigante ca re prezinte'! spaii vasculare de dimensiuni mai mari 4 O alte'! confuzie este legati:! de aa - numita tumore'! maligne'! cu celule gigante. Aceasta reprezinti:! de fapt o forme'! histopatologice'! de osteosa rcom, cu prezenta a numeroase osteoclaste, care nu trebuie confundate'! cu tumora cu celule gigante. Un alt aspect care poate crea confuzii este legat de caracterele similare cu tumora brunJ, manifestare osoas a bolii Recklinghausen.
D iagnostic d iferenial
Indiferent de vrsta pacientului, trebuie eliminat n primul rnd un posibil diagnostic de leziune vascular3 osoas3 cu flux crescut. Pentru
pacienii
la vrsta copilariei, diagnosticul
diferentiat se poate face n special cu keratochis
tul odontogen, mixomul odontogen, fibromul ameloblastic sau histiocitoza cu celule Langerhans. Dup vrsta de 15 ani, se adaug pe lista entiti lor cu aspect similar amelobJ astomul.
n contextul celor menionate mai sus, ar
trebui inclus pe lista de diagnostic difereniat i
chistul osos anevrismal. dar acesta pare a fi n fapt o forma hipervaseularizata i de mai mici
dimensiuni a tumorii centrale cu celule gigante.
s-a practicat n antecedente o biopsie inczional sau leziunea a fost ehiuretati:! i a recidivat, iar diagnosticul histopatologic a fost de tumora centrali:! cu celule gigante, trebuie avut n vedere un diagnostic diferenial cu
Dac
Aspecte clinice
Tumora centrali:! cu celule gigante la nivelul oaselor maxilare poate api:!rea la orice vrste'!. fiind mai frecventi:! n intervalul 20-30 de ani. Majoritatea apar la sexul feminin i se localizeaze'! cel mai adesea la ma n d ib u l, att n zona centrale'! (depind frecvent linia mediane'!), ct i n zona late raii:! a corpului man dibular; se poate localiza i la nivelul maxilarului. I niial este total asimptomatice'!, putnd fi evideniate'! ntmple'!tor n urma unui examen radiologic de rutine'!. n evoluie, pri mele semne i simptome constau in deformarea nedureroase'! a mandibulei, rareori asociindu -se apa r iia durerilor sau paresteziilor. n evoluie, corticala osoase'! va fi erodate'! n totalitate (putndu -se .,nge la fracturi:! n os patologie), tumo ra exteriorizndu -se la nivelul pi:!ri l or moi ora le. Este de reinut faptul ci:! tumora nu va evo lua lIiciodata expansiv in pi:!rile moi, i de altfel nici .. va recidiva in partile moi. Pe baza evolu i ei, a fost realizati:! o dasificare a formelor clinice ale tumo rii centra le m (elule gigante: (1) forma neagresiva, cu aetere lent, asimptomatica, ca re nu duce la periorarea corticalelor sau reso r bie radiculara i (2) forma agresiva, caracterizata prin cretere rapida, care se asociaza cu durere, perforarea mtkalelor, resorb i e radiculari:! i de altfel i o ma de recidive'! mai crescuti:!. Radiologic, se prezinti:! sub forma unei Iadiolra nsparene uniloculare sau multiloculare, de obicei bine delimitate, dar fi:!re'! contur I3dioopac. Dimensiunile pot varia de la mai lIDtin de 5 cm n formele iniiale, asimptomatice, ,.ma la mai mult de 10 cm, cu erodarea cortica 1!IDr. inclusiv cu subtierea baz ilarei mandibulei.
tumora bruna din hiperparatiroidism.
Anatomie patologica
Macroscopic, tumora are aspect brun sau brun-roietic. Microscopic, se poate prezenta sub diverse forme, dar care au in comun prezena unui numr variabil de celule gigante multinucleate (pna la 20 de nuclei), alaturi de ce lule mezenchimale ovoide sau fuziforme. Se considera ca aceste celule gigante multinucleate sunt osteoclaste, dar unii autori le includ n linia macrofagelor. Stroma poate fi laxa i cu aspect ede matos, sau alteori poate fi bogat celulara. Se rema rc eritrocite etravazate i depOZite importante de hemosiderin. Leziunile cu evoluie de lunga durata pot prezenta fibroza i chiar focare microscopice de osteoid . Formele histopatologce cu celule gigante multiple, uniform distribu ite i cu stroma bogat celulare'! se coreleaza ntr-o oarecare masura cu forma agresiva a tu morii din punct de vedere clinic i evolutiv.
Tratament
n majoritatea cazurilor, tratamentul de prima intenie este chiuretajul Iezi unii, cu asigurarea unor margini de siguranta de 0,5 1 cm. Rata de recidiva este ns de aproximativ 10-20% pentru formele neagresive i de pni:! la 50% n cazul formelor agresive. Pentru formele clinice de dimensiuni mari, cu erodarea corticalelor i risc de fracturi:! in os patologic, sau pentru formele recidivante
510
ALE OAS ELO R MAXILAR E
de mari dimensiuni, se recomanda un tratament chirurgical radical. Acesta poate consta n rezecie osoas3 marginala, (U asiguarea unor margini de sigurana de cel puin 1 (m. sau daca rezecia marginala nu poate asigura aceste limite de siguranta, se va practica rezecia osoas3 segmentar3. Reconstrucia defectului cu refacerea continuitatii osoase se face cu placa de reconstructie, asociata sau nu cu grefa osoas3 nevaseularizata sau liber vaseu[arizat3; defectele maxilare pot fi refacute prin proteze cu
Tumora bruniJ din hiperparatiroidism

Hiperparatiroidismul reprezinta producia in exces a hormon ului paratiroidian (PTH), care controleaza metabolismul fosfocalcie. Hiper paratiroidismul primar (numit i boala Recklinghausen osoasa H ) se datoreaza hiperproductiei de PTH, avnd drept cauza frecventa un adenom paratiroidian, mai rar hiperplazia glandei para tiroide, sau extrem de rar un carcinom para tiroidian. Hiperparatiroidismul secundar apare ca raspuns la hipocalcemia cronica, de obicei pe fondul unei insuficiene renale (prin deficit de producie de vitamina O la nivel renal i deci absorbie deficitara de calciu). Afeciunea este rara i apare la vrste de peste 50 ani, afectnd predominant sexul feminin. Se manifesta clinic sub forma unei triade: calculi renali. afectare osoasa i ulcer duoelenaL Aceste afectari nu au caracter constant. Afectarea osoasa consta n apariia unei osteodistrofti fibroase generalizate, cu redu cerea densitaii osoase i tergerea desenului trabecular al scheletului (aspect de "sticla mata"); oasele lungi prezinta un risc crescut de fractura n os patologic. De la nceput se poate evidenia resorbia subperiostal3 a falangelor minii. La nivelul oaselor maxilare, aspectul radiologic tipic este de tergere a taminei dura de la nivelul conturului radacinilor dinilor.
obturator. Sunt descrise i tratamente asociate care

pot reduce dimensiunile tu morii, prin administrarea sistemica sau chiar intralezional3 de
corticoizi, calcitonina sau interferon alfa2a. Aceste tratamente sunt n general indicate la pacientii cu forme extrem de agresive, de mari dimensiuni sau dupa recidive multiple, sau la pacientii care refuza un tratament chirurgical radical. leziunile osoase cu celule gigante sunt prezente i n contextul unor afectiuni generale, dintre care cele mai importante ar fi hiper paratiroidismul (leziunile osoase multifocale fiind denumite "tumora bruna") i cherubismul. De asemenea, pot aparea i n contextul unor sindroame extrem de rare, cum ar fi sindromul Ramon, sindromul Jaffe-(ampagnacci sau sindroame Noonan-fike.
Figura 5.58. Dubla fractura de femur, n os patologie, pe fond de osteodistrofie marcata, la o pacienta cu hiperparatiroidism primar sever. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
n contextul unei afectari severe i de lunga durata, pot aparea tumori brune.leziunile se pot localiza la nivelul mandibulei, claviculei, coaste lor, pelvisului, oaselor lungi. Tumora bru na este identica cu o tumora centrala cu celule gigante, att clinic i radiologic, ct i hi stopatologie. Totui, caracterul (uneori) multi focal al acesteia i evidenierea paraclinica a unui hiperparatiroidism sever i de lunga du rata, primar sau secundar, ncadreaza leziunea ca fi ind tumora bruna_ Tumora bruna are aceleai caractere histopatologice ca i tumora centrala cu celule gigante, doar ca apare n contextul afectarii osoase din hiperparatiroidism. Se recomanda deci dozarea calciului seric. pentru a stabili sau a elimina contextul unui hiperparatiroidism pri mar sau secundar. n general nu sunt necesare doza riie hormonale, deoarece tumora bruna apare ntotdeauna n contextul unui hiperparatiroidism primar sever, cu hipercalcemie marcata, sau dimpotriva. pe fondul unui hi perparatiroidism secundar sever, cu hipocalcemie marcata. Dozarea fosfatazei alcaline poate duce la erori de diagnostic pentru pacienii
la vrsta adolescenei, deoarece enzima are valori crescute pe fondul hormonal de cretere. Tratamentul tumorii brune este specific endocrinologie. Odata cu indepartarea cauzei hiperparatiroidismu!ui (de exemplu extirparea chirurgicala a unei tumori paratiroidiene secretante),leziunile osoase se remit progresiv, fara a necesita tratamente 10cale specifice. n rare situatii, n care tumora bruna de la nivelul oaselor maxilare prezinta un risc crescut de fractura n os patologic, este necesar tratamentul chirurgical, care este similar celui pentru tumora centrala cu celule gigante.
FeJra 5.59. Oos) Tumora bruna mandibulara cu fisc de fractura n os patologic, asociata cu multiple tumori brune ta nivelul falangelor minii: - ortopantomograma releva leziunea la nivelul corpului mandibular;
b - aspectul macTOscopic al piesei operatorii; c - aspectul radiologic al leziunilor de la nivelul falangelor minii. (cazuistica Praf. Of. A. Bucul)
512
Cherubismul
Cherubismul este o afectiune rara cu
caracter familial, autalomat dominant, rezultata prin mutaia gen ei 4p16. Se manifesta de obicei
ncepnd cu vrsta de 2-5 ani, putnd fi evident clinic la 1 an n formele severe, sau abia la 10-12 ani pentru formele incomplete. Pacienii prezinta multiple leziuni cu celule gigante ale maxilarelor, bilaterale, dar (u evolutie lenta, care deformeaza progresiv i bilateral faciesul, dnd copilului un aspect "bu-
cemiei care sa sugereze un hiperparatiroidism. n funcie de localizarea i extinderea leziuniloroaselor maxilare. se descriu trei forme anatomo-clinice de cherubism: tip 1: interesarea bHaterala a ramurilor mandibulare; tip II: interesa rea bilaterala a ramurilor mandibulare i a poriunii posterioare a corpului mandibular, precum i a unei portiuni limitate din osul maxilar, inclusiv perituberozitar; tip III: interesarea completa a mandibulei i oaselor maxilare. Atitudinea terapeuti ca este de dispen sarizare i la nevoie tratamentul chirurgical al leziunilor cu celule gigante. Evoluia i prognosticul bolii sunt dificil de stabilit, fiind in principal influentate de severitatea modificarilor genetice. Pentru formele uoare, odata cu inaintarea n vrsta, leziunile au tendina de diminuare sau chiar remisie.
(:Ilat". De asemenea, se asociaza vizibilitatea

anormala a sclerei situate inferior de iris (.. pri vesc spre cer"). Astfel, copiii au aspect de .. heruvim", de unde i denumirea bolii. Nu se pot evidenia modificari bioehimice sau hormonale. Practic, diagnosticul de cherubism se stabilete pe baza urmatoarelor elemente: (1) pacient la vrsta copilariei, (2) cu aspect clinic caracteris tic, (3) cu leziuni cu celule gigante la nivelul oa selor maxilare, (4) care sunt multiple i bila tera le, i care (5) nu prezinta modificari ale ca l-
Histiocitoza CU celule langerhans

Histiocitoza cu celule langerhans este o proliferare tumorala a histiocitelor (macrofa gelor), prezentnd i o componenta care implica eozinofilele, limfocitele i celulele gigante multinucleate. Celulele langerhans sunt celule mononucleare din seria monoeitelorjmacrofagelor, care au rol in prezentarea de antigene limfocitelorT, i ca re sunt situate in mod normal in epiderm, mucoasa, parenchim pulmonar, ganglioni limfatici, structuri osoase etc. Histiocitoza cu celule langerhan s are o istorie indelungata i plina de contravers e3l.J4.3S,J6. A fost descrisa inca din 1893, dupa care, pe baza mai multor cazuri aparute n prima jumatate a secolului doua zeci, s-a conturat aa -n umita histiocitoza X (X indicnd practic etiologia necunoscuta la acea vreme), n mod tradiional, se considera ca histiocitoza cu celule langerhans prezinta trei fome: granulomul eozinofil osos, cu caracter monoostotic sau poliostotk; histiocitoza cronica diseminata (boala HandSehUllerCh ristian); histiocitoza acuta dlseminata (boala LettererSlwe). Pe criterii clinice, se considera ca granulomul eozinofil reprezinta o forma unifocala (sau mai rar multifocala) a bolii, care se
~~
Agura 5.60. Cherubism: a - tip 1; b - tip II; ( - tip III.
Figura 5.61. Histiocitoza cu celule langerhans. forma agresiva, cu prezena leziunilor la nivelul poriunii laterale a corpului mandibular, bilateral: a, b - aspect clinic i radiologic; c, d - se practica rezecie segmentara a corpului mandibular drept i rezecie osoasa marginala pe partea stnga; continuitatea mandibulei pe partea dreapta este refacuta cu o gre~ nevascularizata de creasta iliaca i placa de reconstrucie secundara aspect intraoperator i imagine radiologica postoperatorie; e, f, g - reapariia de focare lezionale impune reintervenia, cu rezecia completa a corpului mandibular i reconstructia cu placa primara fixata de bonturile osoase restante. (cazuistica Prof. ar. A. Bucu~
514

prin aparitia strict a leziunilor osoase, i mai rar afectaTe tegumentara, pulmo(aracterizeaz~
afectaTe ganglionara: adenopatie, n special

cervical;
nara sau gastrica. Histiocitoza cronica diseminata (boala Hand-SchUller-Christlan) ar.

caracter multifocal monosistemc cronic i se caracterizeaza prin triada clinica: leziuni osoase, diabet insipid i exoftalmie; n plus pot fi prezente i alte manifestari clinice: subte-
brilitate, erupii cutanate etc. Histiocitoza 3euta
diseminata (boala letterer-Siwe) are caracter

multifocal multisistemc acut i apare n special
la sugari. Este o form rapid progresiv, cu
afecta re multipla de organ
cu prognostic
rezervat (rata de supravietuire la 5 ani sub 50% chiar dupa instituirea tratamentului). Trebuie avut n vedere faptul ca n practica clinica , pacienii nu se pot ncadra ntr-una sau alta dintre aceste forme, deoarece simptoma tologia se n t reptrunde_ De altfel, clasificarea menionat mai sus este contestat de muli autori, n urma studiilor antigenice i cromozomia le, care susin chiar ca aceasta clasificare este incorecta_Astfel, ei considera l ca granu lomul eozinofil nu are o componenta granu lomatoasa, ci reprezinta o transformare tumoral maligna bine difereniata; boala HandSchUller-Christian este o form de histiocitoz cu celule Langerhans, dar la care tabloul clinic specific este datorat prezene i unei leziuni osoase la nivelul sfenoidului, cu afectarea axului hipotalamo-hipofizar, care duce indirect la instalarea triadei simptomatice; boala lettererSiwe nu este o histiocitoz cu celule Langerhans, ci o form de limfom periferic cu celule T anaplastice_ n general, manifestrile clinice ale histiocitozei cu celule Langerhans pot fi urmatoarele: subfebrilitate, letargie, scadere n greutate; afectare osoasa: afecta T unifocala sau multi e focala manifestata prin prezena unor leziuni osteolitice, deformante, dureroase_Acestea se 10calizeaz cel mai frecvent la nivelul cran iului, oaselor membrelor supe rioare i oaselor late. Lezi unile osteolitice pot duce la aparitia de fracturi n os patologic; afectare ocular: exoftalmie; afectare tegumentara: variaza de la rash pn la papule eritematoase, cu localizare predominanta la nivelul tegumentelor scaipului (n peste 80% dintre cazuri); afecta rea maduvei osoase hematogene: pan citopenie i uneori indirect anemie (ambele se asociaz cu prognostic rezervat);
hepato-splenomegalie; afectare endocrin: afecta rea axului hipotalamo-hipofizar, care induce secundar diabet insipid; afectare pulmonara: infiltrat micronodular i interstiial, precum i reducerea unghiului diafragmatic. Histiocitoza cu celule Langerhans afecteaz n special sexul masculin i poate aparea la orice vrst, dar mai ales n perioada copi lriei. Leziunile osoase sunt cele mai frecvente man ifest ri ale bolii, fiind localizate n special la nivelul neurocraniului, coaste lor, vertebrelor sau oaselor maxilare. Adeseori manifestrile sistemice asociate pot lipsi. Manifestarile clinice n teritoriul oromaxilo -facial constau n prezena leziunilor osoase la nivelul mandibulei (mai rar al maxilarului), a adenopatiei cervicale, precum i a leziunilor tegumentare ale scalpului sau, mai rar, ale fetei. Leziunile osoase sunt ini i al asimptomatice, ulterior apa rnd o discret deformare osoasa. n asociere cu sensibilitate dureroas sau chiar o durere difuza. Radiologic, leziunile au aspect de radiotransparenta, care pot avea un contur radioopac sau pot fi slab delimitate. Distrucia osoasa este marcata i intereseaz n special procesul alveolaT, ceea ce face ca dinii s par c "plutesc" ntr-o mas radiotranspaTenta (aspectul este oarecum asemanator cu o forma seve r de parodontopatie marginal cronica profunda). Uneori leziunea erodeaza corticala osoas i se exteriorizeaza n parile moi, ducnd la apariia de leziuni ulcerative sau proliferative ale gingivomucoasei acoperitoare.
Diagnosticul diferenial alleziunilor osoa se mandibulare sau maxilare se poate face pe criterii radiologice cu parodontopatia marginald juvenild sau parodontopatia marglnald cronicd profundd severI (n functie de vrsta pacien tului), leucemia IImfocitarl acut3, osteomielita, osteosacomul, fibrosarcomul sau fibromatoza
agresiv.!.
Anatomie patologica
Indiferent de forma clinic a bolii. aspectul histopatologic alleziunilor osoase este
similar. Se evideniaz un infiltrat difuz cu celule mononucleare asemntoare histiocitelor. Sunt de asemenea prezente eozinofile, celule plasmatice, limfocite i se pot evidenia zone hemoragice i de necroz. Pentru confirmarea diagnosticului, este necesar identificarea celulelor langerhans speCifice leziunii, care ns nu pot fi difereniate de histiocitele normale n cadrul examenului histopatologic obinuit. "Standardul de aur" l constituie microscop ia electronic, n urma creia se evideniaz structuri citoplasmatice patognomonice numite granule Birbeck. n practica curent , se folosesc reacii imunohistochimice care identific anticorpi anti (O-la, care constituie un indicator diagnostic. Imunoreactivitatea fa de proteina 5100 reprezint un alt indicator cu caracter orientativ.
Boala Paget osoasli (osteita deformantli)

Patogen ie i aspecte clinice
Boala paget osoasa este o afectiune caracterizata prin fenomene anarhice de apoziie i resorbie osoasa, care duce la modificari im portante structurale
incriminai i
de
rezistena
ale sehefactorii
letului. Etiologia sa este
necunoscut,
fiind probabil virali, inflamatori,
genetici i endocrini. S-a constatat ca boala are

caracter familial n 15-30% dintre cazuri. Boala paget apare n special la persoane de peste 40 de ani, mai frecvent la sexul
masculin. Poate avea caracter monoostotic sau

poliostotic. Se IDealizeaza cel mai frecvent la
nivelul vertebrelor lombare, pelvisului, craniului

femurului. Clinic. poate fi total asimptomatica. sau, dimpotriva. se poate caracteriza printr-o simptomatologie dureroas sever. la nivelul articulaiilor nvecinate oaselor afectate apar fenomene de artrit, cu dureri articulare i afectarea mobilitii. Leziunile de la nivelul scalpului induc creterea progresiv a circumferinei craniene. La nivelul viscerocraniului, cel mai frecvent este afectat maxilarul superior, ducnd la largirea etajului mijlociu al feei. n cazuri extreme, aceast deformare imprim pacientului un facies "Ieonin" - manifestare denumitCi
i
Tratament
Indiferent de forma clinic a histiocitozei cu celule Langerhans, Iezi unile osoase beneficiaz de tratament chirurgical, prin chiuretaj. Pentru leziunile extinse sau cu ca racter multifocal la nivelul oaselor maxilare. este necesar uneori o rezecie osoas marginal sau chiar segmentar. Reconstrucia defectelor mandibulare dup rezecie segmentar se poate face cu plac de reconstrucie, asociat sau nu cu gref osoas nevascularizat sau liber vascularizatiL Defectele maxilare pot fi refcute prin proteze cu obturator. Au fost sugerate i metode alternative de tratament al leziunilor osoase, cu rezultate discutabile. Radioterapia a fost aplicat, dar este considerat n prezent total contra indicat datorit potentialului de malignizare pe care l induce. Infiltraiile intralezionale cu corticosteroizi dau oarecare rezultate pentru leziunile de foarte mici dimensiuni, care de altfel se preteaz la chiuretaj. n schimb, chimiote rapia cu etoposid, vlncristi n sau cic\osporin e a mbuntit prognosticul bolii. Sunt descrise cazuri de regresie spontan dup biopsia leziunHor osoase 37 , pentru granulomul eozinofil cu localizare monoostotic. Pentru formele care includ maximum 3 leziuni osoase i fr afectare visceral, prognosticul este n general bun. Factorii de prognostic rezervat sunt legai de afecta rea difuz multifocal sau multisistemic. caracterul acut al bolii i instituirea acesteia la vrsta
cop ilriei.
leontiasis ossea.
Secundar se instaleaza obstrucia nazala cornete lor nazale i deviaie de sept. Oral, ocluzia dentara se menine, dar apar incongruente dento-alveolare cu spaieri interdentare. Interesarea oaselor lungi ale membrelor inferioare duce la deformarea acestora, confe rind pacientului o "postur simian" . Radiologic, n stadii incipiente se evidentiaza o radioopacitate sczut a structurilor osoase i alterarea desenului trabecular. La nivelul neurocraniului se pot evidenia focare circumscrise de radiotransparen - aspect numit osteoporosis circumscripta.
i sinuzal, Iirea
Ortopantomograma relev formarea de focare de os sclerotic. care ulterior conf\ueaz "os cu aspect de ln". Dinii prezint fenomene de hipercementoz. SCintigrafia osoas relev o fixare crescut a iodului radioactiv la nivel osos. Aspectul radiologic al oaselor maxilare este de radioopacitate multifocal sau generalizat. Mai
516

figura 5.62. Imagine radiologic3 in boala Paget, cu
zone circumscrise de radiotransparene'! ale neuroeraniulu (osteoporosis circumscripta). (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
A LE OASELOR MAX ILARE
figura 5.63. Paeenta cu boala Paget: a - fades "Ieonin" (leontiasis ossea); b - ortopantomograma evidentiaza structura osoasC! cu aspect de .. lna"; ( - deformarea oaselor lungi ale membrelor inferioare (.. postura simiana"). (eazuistica Prof. Df. A. Sucul}
rar , aspectul radiologic este mixt, de radiotransparena
alternnd (u radioopacitate. (u ca-
racter difuz. generalizat, asemanator cu cel din displazia cementO-Qsoasc'!. Din acest motiv, un pacient cu diagnostic prezumtiv de displazie eemento-Qsoas3 florid3 trebuie investigat supli mentar pentru a infirma o posibila boala Paget.
Pacienlii prezinta niveluri crescute de fosfataza alcalina, dar ealeemia i fosfatemia seriea sunt de obicei n limite normale. Se identifica o marcata eliminare urinara de hidroxiprolina. Boala Paget asociaza un risc crescut de transformare n osteosarcom (de 113%), care
de obicei are o form extrem de agresiv. Aceste transformri maligne apar mai frecvent la nivelul pelvisu lui sau oaselor lungi ale membrelor inferioare i ext rem de rar la nivelul oaselor maxilare.
Osteopetroza (boala AlbersSchonberg, boala oaselor de

marmur)

Qsteopetroza reunete o serie de afeciuni ereditare caracterizate prin creterea patologica a densitatii osoase, indusa de alterarea funciei osteoclastelor. Dei acestea sunt prezente n numar sporit. functia lor de resorbie osoasil nu este asigurata. Lipsa resorbiei osoase, n
Deformarea dureroas a oaselor maxilare la adult trebuie n primul rnd difereniat de osteomielita cronicI difuz8 sclerozant8 sau de osteosarcom; displazia fibroas8 poate fi o alt entitate cu care trebuie fcut diagnostic diferential, dar aceasta este n marea majoritate a cazu rilor diagnosticat n copil r ie. Aspectul radiologic poate fi similar cu displazia cementoosoas8 fforid8sau cu cel din hiperparatiroidism.
asociere (u apoziia osoas continu i osifiearea encondral3 duce la ngroarea corticalelor i scleroza medularelor osoase.
Indiferent de factorul genetic implicat n etiologie, sunt descrise doua forme clinice:
fonna infantil3 i forma adult3. Osteopetroza infantila este evidenta nca

de la natere sau n primele luni de viaa, reprezentnd o forma severa. Sunt frecvente fracturile osoase i se pot produce compresii ale nervilor cranieni. Se asociaz adeseori anemia normocitar i hepatosplenomegalia ca fenomene de hematopoez compensatorie extramedular_ Deformarea facial este evident. pacienii prezentnd un facies lit, hipertelorism, nas turtit i proeminena boselor frontale. Erupia dentar este ntrziat. Se asociaz i fenomenele datorate compresiei nervilor cranieni: cecitate, surditate, paralizie facial . Riscul de fractur i osteomielit este crescut. Radiologic, nu se poate face diferena ntre corticala i medulara osoas, evidenindu se uneori o radioopacitate complet i uniform a structurilor osoase. La nivelul oaselor maxiIare, ca racte rele radiologice sunt similare. iar rdcinile dentare sunt slab conturate prin lipsa contrastului fa de osul nconjurtor . Sunt descrise i forme incomplete. cu manifestri clin ice mai reduse i chiar forme cu remisie spontan progresiv (osteopetroz tranzitorie). Osteopetroza adultului se manifesta tardiv i cu modificri clinice mai reduse. La pacienii asimptomatici, sunt descoperite ntm pltor, n urma unor radiografii care evideniaz modificarile osoase, sau prin radiografii dentare, n care rdcinile dentare sunt slab conturate. De asemenea, diagnosticul este stabilit uneori dup apariia unor fenomene severe de osteomiel i t dup o extracie dentar simpl. La pacienii simptomatici. poate fi prezent o durere difuz , incidenta fracturilor osoase este crescut i pot aprea fenomene de compresie a nervilor cranieni.
Anatomie patologic
Examenul histopatologic al pieselor osoa se re lev o alternan anarhic ntre fenomene de resorbie i apoziie osoas, dnd natere unui aspect de "mozaic" sau de "puzzle ". n funcie de evoluia bolii, unul dintre fenomene poate predomina. n formele vechi , esutul fibros bogat vascular nlocuiete structurile osoase resorbite. Este caracteristic prezena bazofi lelor la nivel osos.
Tratament
Din punct de vedere oro -maxilo-facia l, boala Paget nu neces i t un trata ment specific. La pacienii purtto r i de proteze denta re. este necesar refacerea acestora pe m sura deformTii osoase. Sunt necesare p recau ii sporite n practicarea interveniilor de chirurgie dentoalveola r, avnd n vedere dificultatea tratr ii sau extraciei unor dini cu fenomene de hipercemen toz, i de asemenea trebuie avut n vedere faptul c osul este hipervascular i deci exist un risc de hemoragie semnificativ. Tratamentul general al bo lii Pa get este specific i const n administra rea de anta golIiti ai parathormonului, cum ar fi calciton ina sau biofosfonatele. rezultatele fiind controlate prin monitorizarea fosfatazei alcaline se rice. n cazuri severe, care nu rspund la trata ment. se poate recurge la chimioterapie. Tratamentul simptomatic al durerii consta n admin istrarea de analgezice uzuale.
518
A LE OASElOR MAXILARE
Aspectul radiologic este patognomonic n
formele complete. cu radioopacitate generalizata a structurilor osoase. Pentru formele incomplete, pe baza aspectului radiologic de pe
ortopantomograma. se poate face diagnostic diferenial cu displazia cemento-osoas3 f1orid3, osteomielita, osteoradionecroza. diplazia fi
Displazia cleido-cranian3 (disostoza cleido-cranian3)

Displazia cleido-craniana este un sindrom cu caracter autozomal dominant, datorat mutaiei genei (SFAl de pe cromozomul6p21, aceasta gena influentnd diferentierea osteoblastic3. Afecteaza att fenomenele de osificare desmala, ct i encondral3, interesnd ntregul schelet. Pentru aceast3 afeciune se prefer3 n prezent termenul de displazle deidocraniana. fiind insa meninut i cel de disostoza cleido-craniana. Displazia cleido-craniana este cunoscuta n special prin doua caractere specifice: absena daviculelor i tulburarile dentare de numar, pozitie i eruptie. n fapt, pacienii prezinta un tablou clinic mai complex. Acetia sunt de statura redusa (inalime de aproximativ 1SO cm), craniul este dispropoflionat de mare, sunt marcat brahicefalici, prezinta hipertelorism, nas turtit i bose frontale i parietale accentuate. i pot apropia umerii prin lipsa sau malformarea claviculelor (unilateral sau bilateral)_ Muchii cent urii scapulare sunt subdezvoltati, dnd
broas3 sau boala Paget cu evoluie indelungetl.
Anatomie patologica
Se vizualizeaz3 numeroase osteoclaste,
dar este evidenta alterarea
funciei
acestora,
prin lipsa lacunelor Howship. Structura anormala a osului este sustinuta de prezenta
trabeeulelor lam ela re care nlocuiesc medulara,

focarelor amorfe globulare de os n medulara formarea de osteofite.
i
Tratament
n teritoriul oro-maxilo-facial. osteopetroza ridica probleme legate de deformarea faciala. de eruptia dentara ntrziata i de com plicatiile datorate fracturilor. n mod deosebit, trebuie avut n vedere riscul crescut de osteo mielita dupa extractii dentare simple. Se recomanda multa prudenta n rezolvarea chirurgicala a deformarilor osoase, prin tehnici de chirurgie ortognata, chiar i in formele cu prognostic bun, avnd n vedere riscul major de osteomielita grava. De asemenea. grefele osoase sunt total contraindicate. Tratamentul osteo mielitei la aceti pacieni este dificil i se va face prin combinaii de antibiotice administrate pe termen relativ lung. Uneori este necesara oxigenoterapia hiperbara. Tratamentul general al bolii are ca singura opiune transplantul de maduva osoas3. Tratamentele adjuvante includ administrarea de interferon gamma -lb, calcitriol, corticosteroizi, parathormon i eritropoetina. Prognosticul general al bolii este rezeNat.
Figura 5.64. Displazie cleido-craniana: a - aspect dinic facial; b - ortopantomograma releva un numar mare de dini supranumerari. {cazuistica Prof. Or. A. Bucu~
de gt alungit i latime redusa n umeri. Manifestarile la nivelul oaselor maxilare sunt specifice: bolta pa latina este adnca i se poate asocia cu o despicatura palatina. Eruptia dentara este ntrziata, iar dintii deciduali se mentin pe arcada o perioada anormal de lunga, cu ramnerea n incluzie a dintilor permaneni. Daca la vrsta copilariei, raporturile intermaxi Iare i ocluzale sunt relativ n limite normale, odata cu naintarea n vrsta, etajul inferior al fetei devine mult micorat, n asociere cu o anomalie dentomaxilara de clasa a IIla. Radiografiile de craniu releva nchiderea tardiva, incompleta sau chiar absenta a fontane lelor. Ortopantomograma releva prezenta unui numar impresionant de dinti supranumerari i nclui (chiar i n numar de 60), cu malformaii coronare i radiculare.la nivelul mandibulei se evidentiaza trabecule osoase dispuse haotic, hipermineralizate i ramuri mandibulare nguste, n timp ce sinusurile maxilare sunt mult m icorate sau pot lipsi, iar arcul zigomatic este foarte subire. Pacienii cu displazie cleido-craniana nu beneficiaza de un tratament specific. Este necesar un tratament ortodontic bine cond us, cu indepartarea dinilo r supranumerari inclui i red resarea chirurgicalortodon!ic3 a dinti lor per maneni, in vederea obtinerii unei ocluzii ct mai apropiate de normal i care sa permita o dezvoltare armonioas.ll a oaselor maxilare, pentru a limita aparitia anomaliei dentomaxilare de clasa a IIIa.
aparena
Displazia fibroasa
Displazia fibroasa este o afectiune tumorlike, avnd drept cauz3 alterarea fenomenelor de maturare i remodelare osoas3, care duce la inlocuirea structurilor osoase corticale i medulare cu un tesut conjunctiv fibros slab organizat. Dei n trecut, etiologia acestei boli nu era cunoscuta i au existat numeroase confuzii de diagnostiC, n prezent se cunoate ca este o afectiune cu caracter genetic, rezultata prin mutalia sau deleia post-zigotica a genei GNAS1, tire codifica proteine de maturare osoasa. Studiile statistice nu confirma transmiterea ~eti ca, ereditara a bolii. Severitatea clinic3 a displaziei fibroase pare a fi dependenta de momentul producerii .utatiei sau deletiei in viata intrauterin3 sau
dupa natere. Daca aceasta are loc la nivelul unei celule stern nediferentiate n primele etape ale embriogenezei, afectarea va fi severa, la nivelul osteoblastelor, melanocitelor i celulelor endocrine. Astfel pacienii vor prezenta multiple leziuni osoase, pigmentare cutanate i afectare endocrina. Daca mutaia sau deletia are loc n etape tardive ale embriogenezei, va fi afectat doar procesul de formare a scheletului, cu aparitia doar a leziunilor osoase. Daca mutatia sau deletia se produce dupa natere (in perioada copilariei , adolescentei sau chia r la adult), displazia fibroasa va avea caracter monoostotic, devenind evidenta clinic n a doua jumatate a vietii. Pe baza acestor variante de evolutie, sunt descrise mai multe forme clinice. Displazia fibroas3 monoostotic3 este cea mai frecventa forma clinica (peste 80% dintre cazuri). Apare la adulti, n a doua jumatate a vieii, afectnd n mod egal cele doua sexe. Se caracterizeaza prin afecta rea unui singu r os, localizarea cea mai frecventa fiind la nivelul oaselor maxilare. Clinic se caracterizeaza prin aparitia n prima etapa a unei deformatii nedureroase a maxilarului (mai frecvent) sau mandibulei (ceva mai ra r), cu cretere lenta. Dei forma clinica este monoostotica, poate interesa ambele maxilare i uneori osul zigomatic, sfenoidal sau occipital. n aceste situatii, forma clinica este denumita displazie fibroas3 craniofaciala. D in ii de la nivelulleziunii nu pre2inta mobilitate. dar pot fi deplasati prin creterea le2ionala. Afectarea mandibulei duce la apariia unei deformari a corticalelor vestibulare i linguale, dar i la ngroarea bazilarei. Radiologic, n formele initiale, le2iunea osoasa se prezinta sub forma unei radioo pacitati, sau ca imagine mixta, cu focare de radiotransparenta i radioopacitate. n evolutie, se evidentiaza o modificare a radioopacitatii osoase, av nd aspect de .. sticla mata" - acest fapt se datoreaza dezorganizarii i calcificarii reduse a trabeculelor osoase. Leziunea este slab demarcata, limitele fata de osul sanatos adiacent fiind difuze, slab definite. Pentru localizarile mandibulare, se remarca adeseorimpingerea n sus de c3tre leziune a canalului mandibular i micorarea semnifi cativa a spaiului parodontal, lamina dura fiind slab definita i .. pierznduse" practic n masa lezionala. Pentru localizarile maxilare, esutul lezional umple sinusul maxilar i uneori ca vitatea nazala de partea afectata. Pe radiografii le laterale de craniu sau CT se evidentiaza adeseori
520
ALE OAS ELOR MAX I LARE
Figura 5.65. Oisplazie fibroas3 monoostotic3.
leziunile interesnd att maxilarul. ct i mandibula: a - aspect dinic cervico-facial. cu

defarmarea conturului facial; b - fundul de sac vestibular superior este deformat; c, d - aspect radiologic (ortopantomogramoll i (T). (cazuistiea Praf. Df. A. BUCUl)
Caracteristici
_-co-, rs ta-~ " lo~ V~,"~" pa",c",ie n'i", r
Delimitare radiologica
Forma leziunii
Medulara osoas3
Displazia fibroas:i <20 ani Slab delimitata

AfectaTe difuza/leziune fuziform3
-;C ro,date E~
Fibromulosifiant
) 30 ani Bine delimitata

Rotunda sau ovalar3
Corticale os oa"seo-_ _ _ _ "'... ,
Deformate, dar prezente (partial)

Neomogena
Omogena
prezena unor [eziun; cu aspect similar la nivelul osului occipital, sfenoidului, peretelui superior al orbitei i osu lui frontal.
Oisplazia fibroasa poliostotica este o forma clinica n care Iezi unile intereseaza doua sau mai multe oase situate la distana. i pentru aceasta forma clinicd, afecta rea oaselor maxilare este frecventd, dar tabloul clinic va fi de obicei dominat de Simptomatologia indusd de leziunile de la nivelul oaselor lungi, unde apar deformdri marcate i fracturi n os patologic. n cazul afectarii femurale, apare o deformare importanU! a acestuia i o discrepanta evidenta ntre lungi mile membrelor inferioare (deformare n
"cros3 de hockey").
Formele severe includ pe lnga displazie osoasa poliostotica. leziuni cutanate i tulburari endocrine. Leziunile cutanate sunt reprezentate de pigmentaii caracteristice, cafe-au-Iait, asemanatoare cu cele din neurofibromatoza. Acestea pot fi prezente i la nivelul mucoasei orale_ Marginile leziunilor pigmentare sunt extrem de neregulate, spre deosebire de cele din neurofibromatozd, care au un contur mai puin neregulat. Tulburarile endocrine au ca manifestare clinica precocitatea sexual.ll (in special la sexul feminin). Menarha se poate institui chiar n primele luni de viata, iar caracterele sexuale secundare i teriare apar n primii ani de viaa. Alte tulburari endocrine includ hiperparatiroidismul sau / i adenoame hipofizare.
Asocierea dintre displazia osoa sa poliostotica i leziunile pigmentare cutanate definete si ndromul JaffeLichtenstein . Asocierea dintre displazia osoasa poliostotica, Iezi unile pigmentare cutanate i tulburarile endocrine definete sindromul McCune-A1bright.
Malformaii vasculare cu interesare osoas
Aspecte clinice
pe
Malformaiile vaseulare au fost prezentate larg n capitolul "Chisturi i tumori benigne
D iagnostic difereni al
ale partilor moi orale i cervicofaciale", fapt pentru ca re nu vom repeta aici aspectele de
o problema specifica este diagnosticul

dintre displazia fibroasCi i fibromul osifiant. Aceasta se face pe criterii radiologice: radiografii Simple sau CT. Caracteristicile comparative ale celor doua entitati sunt prezentate n tabelul urmator. Este cunoscut i conceptul lui Worth 38, conform caruia: "fibromul osifiant este o leziune n os, n timp ce displazia fibroasa este o boala a osului". Alte e nti ta i cu care se face diagnosticul diferen ial sunt osteom/elita eron/el sclerozantl,
di ferenial
embriologie. patogenie i histopatologie. Un aspect particular il contituie malformaiile

vasculare care se IDealizeaza la nivelul oaselor maxilare. Sunt de multe ori denumite impropriu .. hemangioame" osoase, fiind n fapt malformaii venoase sau arterio-venoase. la nivelul
oaselor maxilare, sunt sesizate n general n

jurul vrstei de 10-20 de ani. Sunt mult mai frecvente la sexul feminin i apar de doua ori mai frecvent la mandibula dect la maxilar. De multe ori sunt complet asimptomatice, dar n unele cazuri se asociaza cu durere, deforma ie osoasa, mobilitate dentara i sngerare aparent pa ro, dontala. La palpare se poate pe rcepe uneori un .. freamat vascular", sau pulsatie. n unele situaii malformatia vasculara intereseaza att partile moi, ct i pe cele osoase. kspectu\ radiografie este \l3riabi\, cel mai adesea prezentnduse ca o leziune radiotrans parenta multiloculara, cu loculatii mici (aspect de "fagure de miere") sau mari (aspect de "baloane de sapun"). Alteori, apare ca o zona
boala Paget i osteosarcomul.
la examenul microscopic se remarca trabeeule de os imatur, curbe, separate i disp use haotic (aspect de "simboluri chine zeti ") ntro stroma fibroasa laxa, bogat celulara.leziunea nu prezinta o demarcatie neta fa a de osul adiacent aparent sanatos.
radiotransparenta bine delimitata sau nu, cu
Tratament
leziunile unifocale de mici dimensiuni pot lIeoeficia de un tratament chirurgical care consta I extirparea leziunii cu rezecie osoasa care sa ~re limite de siguranta. De obicei, leziunile gal de mare amploare, necesitnd rezecii seplentare maxilare sau mandibulare. Recon 5Iructia defectelor osoase mandibulare se poate fier cu placa de reconst r ucie primara asociata OI grefe osoase nevascularizate (creasta iliaca) gg liber vasc ularizate (preferabil fibulare). Ilffectele rezultate n urma rezeciei de maxilar _Ii refacute cu o proteza cu obturator sau prin .mele speCi fice de plastie reconstructivCi. La pa ci e nii care refuza o intervenie chi -.zicala radicala (avnd n vedere morbiditatea .J5IICiat3), se accepta "citoreducia" modelanta a EUlii, dar aceasta i va continua lent evoluia. Transformarea maligna este rara i apare *obieei dupa administrarea de radioterapie, . . sunt descri se i cazuri de transformare ~ spontana n osteosarcom.
aspect pseudochistic. leziunile de mari dimen siuni deformeaza corticalele osoase i au uneori aspect radiologic de " erupie solara". Angiogra fia este utila n precizarea naturii vasculare a leziunii.
Diagnosticul diferenial este de maxima n leziunile vascula re osoase, pentru a evita confuziile de diagnostic. Diagnosticul diferential se va face cu:
importana
ameloblastomul; mixomulodontagen; fibromul ameloblastic; dlsplazia fibroas3;

fibromulosifiant; tumora cu celule gigante; osteomielita cron/cd sclerozant3; osteosarcomul.
522
Figura 5.66. Malformaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimandibula dreapta. la o pacienta de 14 ani: a - aspect clinic eervico-facial, cu deformarea etajului inferior al fetei; b - aspect clinic oral, (u deformarea vestibul ului oral; c - aspectul pe ortopantomograma al Iezi unii; d - se practica embolizare temporara - aspect angiografie post-embolizare; e, f, g - hemirezecie de mandibula cu dezarticulare - aspect intraoperator i piesa de rezecie : reconstrucia se va realiza secundar dupa perioada de cretere; h - imagine postoperatorie. (cazuistica Prof. Df. A. Sucul)
a. b - aspect cli nic eervico-facia l i oral, cu discreta deformare; c - imagine RMN cu substana de
mntrast; d - embolizare temporara - aspect angiografic; e, f - se practica hemirezecie de maxilar - aspectul piesei operatorii i a defectului de maxilar; g, h - refacerea defectului cu o proteza cu obturator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
Figura 5.67. Malfo rmaie vasculara cu flux scazut, interesnd hemimaxilarul stng:
524
Tratament
Malformatiile vasculare ale oaselor maxilare ridica probleme majore, legate de hemoragia cu risc vital. mai rar spontana i mai frecventa dupa extracia dentara. Asemenea hemoragii severe pot aparea i n cursul interventiilor chirurgicale de extirpare. De aceea este recomandata punctia aspirativ3 intraosoas3 n scop diagnostic, nainte de a decide preleva rea unei biopsii osoase. Malformaiile vasculare cu componenta osoas3 care au indicaie chirurgicala necesita un algoritm terapeutic specific i bine condus. Este necesara evaluarea completa a leziunii prin angiografie superselectiv3 preoperatorie, ocazie
Aspecte comparative ale chisturilor, tumorilor benigne i osteopatiilor oaselor maxilare

Pentru a putea avea o imagine de ansamblu privind patogenia, aspectul radio logic i rata de recidiva a chisturilor, tumorilor benigne i osteopatiilor oaselor maxilare, in continuare este prezentata o comparatie intre toate aceste leziuni. Aspectele legate de rata de reci diva sunt de altfel n strnsa legatura cu atitudinea terapeutica necesara. Pentru a corela rata de recidiva cu algoritmul terapeutic. neam bazat pe criteriile stabilite de Borell03 9, care imparte leziunile osoase ca fiind fara potential recidivant (- ), cu potentia l recidivant moderat (*) i respectiv cu potential recidivant crescut (+).
cu care se va practica embolizarea temporara

sub control angiografie. Se recomanda efectuarea interventiei chirurgicale n primele 2448 de ore de la embolizarea temporara, pentru a beneficia de hemostaza intraoperatorie pe care aceasta o ofera. Pentru localiza riie mandibulare, inter ventia chirurgicala consta in rezecie segmentara sau hemirezecie de mandibula, n funcie de amploarea leziunii. Daca leziunea intereseaza i partile moi, se va practica o extirpare monobloc a leziunii, att de la nivel osos ct i din partile moi. Reconstructia defectelor mandibulare se va practica prin folosirea unei placi de reconstrucie primara, asociata cu grefe osoase nevascula rizate (creasta Hiaca) sau liber vascularizate (preferabil fibulare). La copii n perioada de cretere se recomanda reconstructia secundara, dupa vrsta de 18 ani. Similar, pentru localizarile maxilare se va practica rezectia transsinuzala sau hemirezecia de maxilar. Defectele rezultate n urma rezeciei de maxilar pot fi refacute cu o proteza cu obtura tor sau prin metode specifice de plastie reconstructiva.
leziunea
Radiotransparena
Derivl din
uniloculara pericoronara Resturi Serres Epiteliu adamantin redus Epiteliu adamantin redus
iniial
Rata de recidivl
++
Keratochistul odontogen denlger Chistul folicular Chistul de erupie Chistul odontogen ca1cificat - stadiu Ameloblastomul unichistic Tumora odontogena epiteliala calcificata Fibramul amelob lastic forme de mici dimensiuni Tumora odontogena adenomatoida Fibromul odontogen central
Resturi Serres I resturi Malassez Resturi Malassez Resturi Serres Resturi Serres, epiteliu adaman!in, reti eul stelat, papila dentara Teaca Hertwig
++ ++ ++
Resturi Serres + papila dentara I resturi Malassez + parodoniu marginal Resturi Serres + papila dentara I resturi Tumora odontogena cu celule granulare Malassez + paradoniu marginal Radiotransparena uniloeular3 periapicala Chistul periapieal Chistul radieular lateral C histul rezidual dupa tratament endodontic Ameloblastomul unichistic Displazia eemento-osoasa periapicala
Radiotransparen

++
Resturi Malassez Resturi Malassez Resturi Malassez Resturi Malassez Os alveolar uniloculara cu alte localizaTi Epiteliu adamantin redus Resturi Serres I resturi Malassez Resturi epiteliale odontogene, prin caracterul pluripotenial Vestigii le canalului nazo-palatin Resturi epiteliale ale mugurilor maxilari Resturi Malassez dentara
+++
Keratochistul primordial- uniloeular Chistul parodontallateral Chistul odontogen glandular uniloeular (mai rar) Chistul naza-palatin Chistul median palatinal Chistul rezidual dupa
extracia
++
++
Cavitatea osoasa
idiopatic
Ch istul osos anevrismal- unilocular Defectul osos Stafne Amelobtastomul intraosos solid sau multichistic - aparent unilocular Tumora odontogen:.i scuamoasa Fibromul ameloblastic - forme de mici dimensiuni Fibramul odontogen central Oisplazia eemento-osoasa Fibromulosifiant Tu mora centrala cu celule gigante Histiocitozele cu celule langerhans
Resturi Serres, organul adamantin, resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei orale Resturi Serres I resturi Malassez Resturi Serres, epiteliu adamantin, reticul stelat, papila dentara Resturi Serres + papila dentara I resturi Malassez + paradontiu marginal Os alveolar Os alveolar Osteoclaste Histiocite
----+++
++
526
(HISTURI . TUMORI BENIGNE I OSTEOPATI I
Leziunea
Radiotransparena
Oerlvl dl.
Rata de reddivl
+++
multilocular
Epiteliu adamantin redus
Keratochistul primordial - multilocular Chistul odontogen calci ficat - stadiu initial,
rnultilocular (mai rar)

Chistu l odontogen glandular - mu ltilocu lar
Resturi Serres I resturi Malassez Resturi epiteliale odontogene. prin caraeleru
H ++ H+ ++ ++
pluripotential
(histu! osos anevrismal - mullilocular

Ameloblastomu l intraosos solid sau
Resturi Serres, organul adaman!in, resturi
mult;ehistic
Tumora odontogen3 epiteliala ea lcifica ta f ibromul ameloblastic - forme de mari dimensiuni Fibromul odontogen central - forme de mari dimensiuni Mixomulodontogen Tumora centrala cu celule gigante
Tumora bruna din hiperparatiroidism Displazia fi broasa
M al form a i i
Malassez, stratul bazal al mucoase; orale Resturi Serres

Resturi Serres, epiteliu adamanlin , fetieu! stelat, papila dentara R esturi Serres + papHa dentara I resturi Malassez + parodoniu marginal Papila mugurelui dentar Osteoclaste Osteoclaste (com ponenta endocrina) Alterarea maturarii osoase (componenta genetica) Structuri vasculare multifocala sau generalizata Os alveolaT Osteoclaste (componenta genetica) Osteoclaste (componenta endocrina) Histiocite
++ + +
+ +
vasculare
Radiotransparena
Displazia cementoosoasa florida Cherubismul Tu mora bruna din hiperparatiroidism Histiocitozele cu celule l angerha ns leziuni extinse
Odon tomu l compus Odontomul complex Cementoblastomul Osteomul Displazia cemenlo-osoasa Torusuri Displazia cemento-osoasa OSleocondromu l 80ala Paget Disp lazia fibroasa
Radioopacitate bine delimitata Epiteliul adamantin, jonctiunea amelo dentinara, papila dentara Epiteliul adamantin, jonctiunea amelodentinara, papila dentara Cementul celular Os cortical sau medular matur Os alveolar Os cortical matur Radioopacitate slab delimitata Os alveolaT Restu ri cartilaginoase epifizare Apoziie i resorbie osoasa anarhica; etiologie necunoscuta Alterarea matura rii osoase (componenta genetica)
----
leziunea
Derivl din
Rata de recidivl
-
Radioopacitate multifocala sau generalizata Os cortica! sau medular matur (componenta Sindromul Gardner genetica) Apozitie i resorbtie osoasa anarhica; Boala Paget etiologie necunoscuta Alterarea functiei osteoclastelor Osteopetroza (componenta genetica) leziuni cu aspect radio logic mixt - radiotransparena i radioopacitate itul odontogen ca1cificat - stadiu tardiv, Restu ri Serres I resturi Ma!assez cu ca lci fic3ri R ri Serres, epiteliul adaman tin, pa pila estu Fibroodontomul ameloblastic dentara Resturi Serres, organul/epiteliul adamantin, Odontoamelobtastomul resturi Malassez, stratul bazal al mucoasei orale. papila dentara Osteoblastomul i osteomul osteoid Osteoblaste Displazia cemento-osoas3 Os alveolar Cartilaj hialin matur, vestigii cartilaginoase Aspect radiologic mixt - radiotransparenla i radioopacitate, generalizat Displazia cemento-osoasa fiorida Os alveolar Apozitie i resor bie osoasa anarhica Boala P aget (etiologie necu noscu ta) Alterarea matu rarii osoase Displazia fibroasa (com ponenta genetica) Fibromul osifiant - stadiu tardiv Condromul Os alveola r
-----
----
++ +
----
Principii de tratament lirurgical al chisturilor i tumorilor benigne ale oaselor maxilare

Chisturile i tumori le ben igne ale oaselor ilare. precum i osteopatiile care induc mi foca le ale acestora, impu n alegerea unui ritm terapeu tic chi rurgical adecvat, pe baza ~or clinice i radiologice, a diagnosticului ~ dar i n funcie de expe ri en a ch irurgului. ne<esara definirea termenilor util i zai in i nuaTe.
Definiii
C stectomia reprez in ta indepartarea n hi litate a membranei unui ch ist, i n tervenia td caracter de rad icalitate , n condiiile ;erv3rii maxime a structurilor anatomice ocale sau nvecinate (dini cauzali, os,
pa chet vasculo-nervos alveolar inferi or sau infraorbital, si nus maxilar, fose nazale). Marsupializarea rep rezinta o metoda de creare a unei comunicari ntre un chist i cavitatea orala, prin desfiinarea unui perete al cavitaH chistice i deci transformarea acesteia ntr-o "cavitate anexa" a cavitaii orale. Enucleerea rep rezinta indepartarea in totalitate monobloc a unei tumori osoa se, rezu ltnd un defect osos cavitar. Se preteaza pentru formele tumorale bine delimitate, incapsulate. Chiuretajul reprezinta i ndepartarea tumorii osoase, inclusiv a unei pori uni din peretele osos adiacent On general 1-3 mm). Indepartarea es u t u l u i osos adiacent se practica folosind chi urete de os sau/i instrumentar rotativ. Trebuie avut i n vede re fa ptul ca ch iuretaju l unei leziuni osoase nu respecta ntotdeauna principiul indepartarii monobloc a unei Iezi uni tumorale. Din acest motiv, are aplicabilitate n general pentru tumori chistice sau leziuni cu caracter de hamartom.

Rezecia marginala consta n indepartarea tu morii monobloc cu osul adiacent. prin sectionarea unei portiuni marginale de os, cu pastrarea continuitatii osoase; extinderea marginilor de siguranta este dependenta de forma tumorala. La nivelul mandibulei, rezecia
Principii chirurgicale
Tumorile benigne ale oaselor maxilare sunt extrem de variate din punct de vedere al mecanismului patogenic, dar mai ales al agresivitatii i ratei de recidiva. De-a lungul timpului a existat o permanenta controversa privind alegerea conduilei terapeutice, de la cea mai conservatoare la cea mai radicala. Acest lucru s-a datorat faptului ca o interventie aa zis conservatoare se asociaza cu o minima morbiditate, dar duce la aparitia recidivelor i deci a unei reintervenii, care de multe ori are o morbiditate mai mare dect o intervenie initiala mai radicala. Dimpotriva, o intervenie radicala are scopul reducerii la minim a riscului de recidiva, dar poate depai cu mult exigentele de extirpa re pentru respectiva forma tumorala, ceea ce duce la o morbiditate operatorie crescuta nejustificat i la necesitatea unor metode complexe de recons trucie. i in contextul leziunilor benigne se poate vorbi de chirurgie curativa (avnd drept scop eradicarea tumorii i deci lipsa recidivelor) i de chirurgie paliativa (avnd drept scop scaderea volumului tumoral, diminuarea simptomatologiei i incetinirea ratei de cre te re, tara a duce la eradicarea tumorii). Abordarea paliativa a unei tumori benigne a oaselor maxilare este mai rara, de obicei in situaii l e in care tumora aredimensiuni impresionante, componenta sistemica, sau daca starea generala a pacientului sau lipsa acceptului acestuia pentru tratamentul chirurgical radical nu permite dect un tratament paliativ. Aa cum am ar<'ltat anterior, pe baza datelor statisti ce privind agresivitatea i rata de reci diva a fiecarei forme tumorale in parte. a fost creata o sistematizare J4 a acestora. in: tumori fara po tenia l recidivant, cu poten ia l recidivant moderat i cu potential recidivant crescu!. Leziunile chistice sau tumorale cu agresivitate i rata de recidiv<'l crescule care justifica un tratament radical (nu neaparat ca prima intenie) sunt: ameloblastomul, odontoameloblastomul; mixomul odontogen, tuma," adantagen3 epitelial3 eale/fieat3 i keratochistul odontogen. n aceste situaii, mai devreme sau mai trziu va fi necesara o rezecie osoasa segmentara i reconstrucia defectului rezultat. Pentru celelalte entitati tu morale, tratamentu l curativ const<'l in enucleere pentru formele bine delimitate, sau respectiv chiuretaj pentru cele slab delimitate. cu asigurarea unor margini de siguranta osoase de 1-3 mm.
marginala se realizeaza cu conservarea bazilarei, pentru pastrarea continuitatii osoase. la nivelul maxilarului, rezectia marginala
implica un tipar de maxileetomie subsinuzal3
sau transsinuzala. rezultnd un defect maxilar

clasa la sau 2a dupa
Rezecla
B rown ~o
segmentarii consta n indepartarea tu morii monobloc cu osul adiacent,

rezultnd intreruperea continuitatii osoase. La nivelul mandibulei, aceasta implica doua linii de seciune transosoasa, care intereseaza i bazilara mandibulei. n funcie de localizarea i extinderea tiparului rezeciei, aceasta poate fi de mai multe tipuri: simfizectomla segmentar3, care intereseaza poriunea anterioara, simfizara a mandibulei, situata intre cele doua gauri mentoniere (interforamina!); n aceste situaii se pierd inseriile anterioare ale limbii, reconstrucia primara fiind obligatorie; rezecia segmentar3 a corpului mandibular, care intereseaza un segment al corpului mandibular, de dimensiuni variabile, n functie de necesitatea asigurarii marginilor libere osoase; hemlrezecla de mandibul3 fara dezartleulare, care in tereseaza un segment de mandibula dinaintea gaurii mentoniere i pna posterior de spina 5pix, astfel nct traseul intraosos al n. alveolar inferior sa ram na n piesa de rezec i e; hemirezecia de mandibul3 cu dezartfculare. atunci cnd piesa cuprinde hemimandibula inclusiv condilu l mandibular, care este indepartat din articulatie. Rezeci a osoasa modelanta consta in indepartarea unei formatiuni situate la suprafata osului, pe care il deformeaza, dar a carei rezecie nu implica necesitatea unor margini de sig u rana (osteoame, torusuri , cherubism in forme avansate etc.). ndepartarea se va face cu fer<'lstrau de os, treze sau pile de os, cu remodelarea anatomca a suprafeei corticalei osoase.
Chisturile oaselor maxilare

Tratamentul chisturilor oaselor maxilare are la baza conceptele clinice ale lui Dupuytren i pe cele chirurgicale ale lui Partscft-' . Tratamentul chisturilor oaselor maxilare este chirurgical, alegerea metodei fiind influentata de localizarea, dimensiunile i forma ana tom o patologica a chistului. n 1892, Partsch descrie o metoda de tratament chirurgical al chisturilor de mari dimensiuni ale oaselor maxilare. care consta n crearea unei comunicari a ch istu lui cu cavitatea orala (intervenia poarta numele de Partsch 1). n 1910, acelai autor publica o metoda de tratament care consta n indepartarea n totalitate a unor chisturi cu dimensiuni mai reduse (i ntervenia poarta numele de Partsch II). Metoda Partsch 1 reprezinta marsupializarea chistului i este mai puin aplicata n practica actuala, n timp ce metoda Partsch II reprezinta n fapt chistectomia, metoda de electie n tratamentu l ch istu ri lor oaselor maxilare. Chistectomia consta n extirpa rea co mpleta a membranei chistice i reprezin ta metoda de tratament de electie pentru ch isturile de dezvoltare odontogene i neodontogene. precum i pentru chisturile infla matorii. Abord ul chirurgical este oral, cu crearea unui lambou
muco-periostal i evidenierea corticalei osoase, care poate prezenta o fenestraie rezultata prin erodarea acesteia de catre formaiunea chistica, sau poate fi integra, necesitnd crearea unei cai de acces cu ajutorul instrumentarului rotativ. Membrana chistica trebuie ndepartata in totalitate, eventualele poriuni de membrana restanta la nivelul cavitaii osoase constituind premisele unei recidive. Daca pentru chisturile odontogene, indepartarea factorului ca uzal consta n odontectomia dintelui inclus care a dus la aparitia leziunii, n cazul chisturilor inflamatorii eliminarea factorului ca uzal pre supune o atitudine conservatoare sau radicala faa de dinii interesati chistic. Principiul conservator vizeaza dinii implicai, dar mai ales osul maxilar sau mandibular, sinusul maxilar i fosele nazale, precum i pachetul vascu lonervos al alveolarului inferior. n cazul chisturilor neodontogene, nu poate fi vorba despre indepartarea factorului cauza l, tra tamentul chirurgical fiind simpla chistectomie. Marsupializarea consta i n realizarea unei fenestrari a peretelui ch istic vestibula r in cavi tatea orala. Marginile membranei chistice vor fi suturate la mucoasa orala adiacenta, pentru a nu permite nchiderea spontana a com unicarii ofQ -chis!ice. Astfel, comunicarea creata nu va mai permite acumularea de
Figura 5.68. Principiului
interveniei
de chistectomie pe cale orala.
530
CHISTUR I , TUMORI BENIGNE SI OSTEOPATII
Tumori benigne ale mandibulei

Rezecia
osoasif marginaM
Figura 5.69. Principiul marsupial iz3rii.
presiune intrachistic3, rupnd practic cercu l vicios de crete re a acestuia, fapt care are ca rezultat reducerea progresiva a chistului i
regenerare osoas3, pe durata a cteva luni.

Dei
marsupializarea are aplicabilitate
pentru chisturile de mari dimensiuni, are dezavantajul unei vindeca Ti i cica triza T (omi
plete extre m de lente. Pentru evitarea acestor

neajunsuri, pentru chisturHe de mari dimensiuni a fost propusa co mbinarea marsup ializ3rii cu chisteetomia, aa numita tehnica in doua faze. Astfel, dupa marsupializare care duce la mic$orarea semnificativa a ehistului i formare de os, se practica ehisteetomia, care nu va mai avea ca rezultat un defect osos important. la copi i n pe rioada de c r ete r e , marsup ializarea ra mne o altern ativa chi rurgicala via bila n tratamentul chisturilor de mari dimensiuni, care sa permita mentinerea cel putin temporara a continu itatii osose i implicit crete rea i dezvoltarea normala a viscerocra niului.
Tumorile benigne cu caracter agresiv neces ita o reze ci e osoasa cu asigurarea unor margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Daca dimensiunile tumorii implica o rezecie osoasa cu margini de sigura n a de 1-1,5 cm care sa permita meninerea unei inaltimi osoase de cel putin 1 cm de la bazilara mandibulei, se indica rezectia osoasa marginala. Aceasta se va practica de cele mai multe ori prin abord oral. Rezecia osoasa marginala are indicaii mai restrnse la pacientii n vrsta, la care densitatea i elasticitatea osoasa sunt scazute i implica un risc semnificativ de fractura a osului restant. Tiparu l de r ezecie osoasa va fi trapezoidal, preferabil cu unghiuri rotunjite pentru a diminua riscul de fractura. Mucoasa orala afectata tumoral va fi excizata monobloc cu piesa de rezecie. nchiderea defectului se va face prin sutura primara a mucoasei supraia cente, afrontarea margi nilor plagii fiind facilitata i de red ucerea dimensiunii osului subiacent. n general nu este necesara aplicarea unei metode de reconstrucie pentru defectul rezultat. l a pacientii tineri, aproximativ jumatate din naltimea crestei se reface prin osteogeneza fiziologica, daca periostul a fost pastrat.
Rezecia
osoasif segmentarif
Aa cum am aratat, tu morile ben igne cu caracter agresiv necesita o rezec i e osoa sa cu asigurarea unor margini de sigurana osoase de 1-1,5 cm. Daca tiparul de r ezec i e nu permite me n i nerea unei por i uni din baz ilara mandibulei mai nalta de 1 cm , este necesara o rezecie segmenta ra, cu ntreruperea continuitatii osoase. Aceasta se va practica fie prin abord cutanat, fie pe cale orala.
Reconstrucia
defectului osos
Se recomanda reconstrucia primara, imediata, ori de cte ori este pos ibil. l a copii in perioada de cre t e re, se recomanda temporizarea i realizarea unei reconstrucii secundare dupa vrsta de 18 ani. E ste necesara refacerea prima ra a continuitatii osoase, folosind de cele mai multe ori o placa de reconstruci e din titan cu grosime de cel putin 2,4 rnm, fixata cu cel putin doua sau
trei
uruburi
bieorticale pe fiecare bont osos
restant. in cazul hemirezeciei de mandibula fara dezarticulare. n care este mentinut condilul
mandibular. placa de reconstructie va fi fixata pe colul condilului cu doua uruburi. Pentru defectele dupa hemirezecie de mandibul3 cu dezarticulare, se poate folosi pentru reconstrucie o proteza de (ondit mandibular din titan, fixata la placa de reconstrucie. Se recomanda
cu grefa osoasa nevascularizata

Reconstrucia
pastrarea disculu i articular n contextul acestei
hemiartroplastii inferioare. deoarece contactul

direct ntre proteza i fasa tem porala poate duce
la erodarea osoasa. simptomatologie dureroasa i subluxatie. Proteza rea complet.ll a articulaie;

temporo-mandibulare (condil i glena din titan) nu este necesara n contextul hemirezeetiei de mandibula cu dezarticulare. Pentru o buna stabilitate a ansamblului format din proteza de condit, placa de reconstrucie i mandibula restanta, este necesara fixarea cu 3-4 uruburi de osteosin teza. n cazul abordului cutanat, se recomanda evitarea oricarei comunicari a plagii cu cavitatea orala. n contextul tumorilor benigne ale mandibulei, avnd n vedere ca acestea au o evoluie lenta i nu se extind n parile moi, se poate opta pentru extracia preoperatorie a dinilor din seg mentul de rezecie osoasa, urmata de vindecarea completa a mucoasei aiveolare postextraetionale. Aceasta va permite ca n urma abordului cervical, detaarea segmentului mandibular afectat sa se faca cu pastrarea continuitatii mucoasei orale,evitndu se astfel apariia co municarii dintre cavitatea
"",Ia i plaga.
n funcie de amploarea defectului osos, dar i de starea generala a pacientului, optiunile de reconstruet ie sunt diverse. (a principiu general, se recomanda reconstructia primara a defectelor mandibulare cu lipsa de continuble,fapt care va permite asigurarea precoce a calitatii vietii postoperatorii.
Reco nstrucia
Asocierea placii de reconstructie primara din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are rezultate superioare. (el mai frecvent n acest scop se folosete grefa osoasa nevascularizata din creasta iliaca, aceasta prezentnd o serie de avantaje: recolta rea grefei nu ridica dificultai deosebite; conformaia osului permite o adaptare facila la nivelul situ lui receptor, fara a necesita n general osteotomii modelante; spongioasa este bine reprezentata, prezentnd de asemenea su ficient os compact cortical pentru asigurarea rezistenei dimensiunile grefei sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dupa rezecii segmentare ale corpului mandibular. Din aceste motive, creasta iliac.a este considerata ca fiind situl donor de electie pentru grefele osoase nevascularizate folosite n reconstrucia mandibulei. Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate donoare sunt tibia. coasta. Prezinta avantajul unei integrari relativ bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu periost sau par i moi restante i permite o reabilitare orala postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care sa susin ao proteza ce va reface fizionomia i masticaia. Grefele osoase libere nevascularizate prezinta nsa o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa aport ului vascular propriu: realizarea unor rezecii modelante prezinta un risc crescut de necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen lung prezinta o re so rbie osoasa mult mai accentuata.
Reconstrucia
cu grefe osoase liber
vascularizate
Grefele i lambourile eompozite liber vascularizate sunt folosite pe scara larga. fiind
considerate n prezent metode standard de reconstruci e a defectelor oro-maxito-faciate.
cu materiale
alo plastice
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de din titan. Dei prezinta prezinta o serie de in conveniente, legate de dificultatile de reinserie il parilor moi [a nivelul segmentului reconstruit, illaturi de riscul major de dehiscenta i su prainfe<tare a plagii, precum i imposibilitatea ilarii unor implanturi dentare.
reco nstruc.ie primara avantajul s implitaii,
Transferul liber de esuturi are o serie de avantaje fata de alte tipuri de reconstrucie - n primul rnd, exista o mare varietate a tesuturilor ce se pot preleva. pentru o adaptare optima la defectul postoperator.lamboul poate fi adaptat perfect la defect, cu cele mai bune rezultate funcionale i estetice. Folosirea grefelor osoase liber vascularizate este o opiune pentru toate tipurile de defecte mandibulare, dar recons-
532

truqa defectelor ce includ simfiza mentoner3 constituie o indicaie majora. Grefele osoase [ibervascularizate frecvent utilizate sunt cele de fibul3, fiind ns.ll ultilizate i cele de creasta iliae3, seapula sau radius.
Grefa liber vascularizat3 fibular3 se

bazeaza pe artera peronier3 i venele comitante. Prezinta o serie de avantaje. cum ar fi: posibi litatea recoltaTii unui os lung, rezistent; mOTbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea
interveniei simultane la silul donor i cel receptor; periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzatoare a osului : posibi litatea introducerii de implanturi Qsteointegrate.
defectelor dupa hemirezecie de mandibula cu dezarticulare

Reconstrucia
Exista o mare varietate de tehnici de hemiartroplastie inferioara a articulatiei tem poromandibulare in literatura de specialita te. Principalele optiuni sunt autogrefele i protezele aloplastice. Pentru reconstrucia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondrale, sternoclaviculare, metatarsiene (introduse i nca din 1906 i apoi folosite ca grefe liber vascularizatel, creasta iliaca etc. Exista o serie de avantaje ale grefelor autogene ATM: biocam patibilitate, adaptabilitate i versatilitate, risc scazut de infectie, potenial de cretere la copii. Totu i, n contextul unor defecte mandibulare ample, folosirea autogrefelor n combinaie cu grefele fibula re complica intervenia prin morbiditatea a doua situri donoare, dar i riscul de fractura a grefei, resorbie imprevizibila, risc de anchiloza, dificultati de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteza a grefei i mobilizare i reabilitare functionala tardive. O optiune distincta n reconstrucia ATM este refacerea mandibulei cu o grefa liber vascularizata fibulara i folosirea unuia din capetele grefei ca i condit, cu sau fara modelare inlraoperatorie. Dezavantajele majore ale acestei tehnici sun t legate de reso rbtia im previzibila pe termen lung, modificari degenerative in unele cazuri, i alterari morfologice pe termen lung. Reconstrucia aloplastica trebuie considerata ca prima optiune n contextul recon structiei defectelor mandibulare care includ articulatia temporo-mandibulara. Avantajele principale sunt legate de o mai buna predic-
tibilitate preoperatorie a adaptarii protezei n glena i a metodei de osteosinteza, lipsa risculu i de anchiloza, lipsa riscului de resorbie imprevizibila i reabilitare functionala precoce. in trecut, se considera ca aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a acestora n dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesiva i riscul de fractura, diseminarea microparticulelor n partile moi adiacente, cu reactie osteoclastica, limitarea micarilor mandibulare etc. in plus, exista o controversa n literatura de specialitate, unii autori considernd necesara proteza rea totala a articulai ei temporo-mandibulare (att cond il, ct i glena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei i de formare de os heterotopic. Pe baza expe ri en ei clinice din ultimii ani, odata cu aparitia unor dispozitive protetice condiliene de nalta calitate, att din punct de vedere al materialelor, ct i al designului, pe lnga o buna tehnica chirurgicala, duc la obinerea unor rezultate optime. Consideram hemiartroplastia temporamandibulara inferioar~ cu proteza de titan. n asociere cu placa primara de reconstrucie i grefa liber vascularizata fibular~ opiunea de e l ecie n reco n strucia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compacta care con fer~ o buna stabilitate functionala i o modelare anatomica optima.
Figura S.70. Regenerare osoasa spontana la o pacienta de 16 ani, dupa rezeci e segmentara de mandibula (pentru un chist folicular de mari dimensiuni) i refacerea continuitatii mandibulei cu placa primara de reconstrucie. (cazuistica Prof. Or. A. Bucu"
Regenerarea osoasa spontana la tineri

Pacientii cu vrste sub 17 ani prezinta o capacitate de regenerare osoasa suficienta nct sa nu necesite reconstructia defectului cu grefe osoase. Aceasta capacitate de regenerare este cu att mai marcata cu ct pacientul este la o vrsta mai mica. Regenerarea osoasa se produce pe seama esutului endostal de la nivelul bonturilor restante, a periostului restant, precum i a celulelor stem din circulatie, care sunt atrase n defect prin intermediul factorilor de cretere cantonai in cheagul format postoperator. Din aceste motive, la aceti pacien i se recomanda stabilizarea fragmentelor osoase restante cu o placa de reconstrucie, i men i nerea acesteia timp de 1 an. Dupa un an, osul format poate reface parial sau total defectul postoperator, n orice caz permitnd inserarea de implanturi dentare. Regenerarea osoasa spontana nu are loc n caz ul interveniilor chirurgicale repetate, a infec iilor trenante postoperatorii sau a radioterapiei postoperatorii.
monobloc a tumorii i osului adiacent, vor rezulta doua lambouri, unul vestibular i unul palatinal, care vor fi suturate primar. Trebuie avut n vedere faptul ca astfel va rezulta un spaiu mort chirurgical semnificativ, ceea ce duce adeseori la dehiscene, care nsa se rezolva prin granulaie per secundam. La aproximativ 3 luni postoperator, dupa stabilizarea esuturilor de la nivelul defectului, se poate opta pentru proteza rea sau reconstructia secundara a defectului.
Abordul cutanat
n situaii rare este necesar abordul cutanat, de tip Weber-Ferguson, al tumoritor benigne de maxitar. Este indicat n trei situatii, care implica o extindere tumorala importanta: (1) riscul de extindere mediata, etmoidala, (2) extinderea posterioara n spatiul plerigo-maxitar i (3) erodarea planeului orbitei i extinderea tu morii n orbita. Tiparul de rezecie variaza n functie de amploarea tu morii i de structurile interesate tumoral, dar principial va urmari asigurarea pe ct posibil a marginilor de siguranta de 1,1,5 cm. Se poate opta ulterior pentru protezarea cu proteza cu obturator, sau pentru reconstrucia defectului.
Tumori benigne ale maxilarului

Tumorile benigne cu caracter agresiv localizate la nivelul maxilarului necesita de asemenea o rezecie osoasa cu asigurarea unor margini de siguranta osoase de 1-1,5 cm. Interve nia chirurgicala consta n rezecie transsi nuzala sau hemirezeqie de maxilar, dar cu un tipar diferit faa de cel pentru tumori le maligne, avnd n vedere faptul ca mucoasa orala acoperitoare poate fi conservata n masura n care aceasta nu este afectata direct de tumora.
Aborduloral
Majoritatea interventiilor pentru tumorite benigne de maxilar se practica folosind abordul araL Att pe versantu l vestibular, ct i pe cel pillatinal al maxilarului, incizia va fi de tip illtJasulcular (in spaiul parodontal). la pacienii edentati incizia se va practica pe mijlocul crestei Molare. Excepie fac doar si tuaiile n care -..coasa de la acest nivel este direct afectata ~1. Tiparul de rezecie de maxilar va asigura -.g;nile de sigu ranta de 1-1,5 cm, extinzndu-se ~ pna la nivelul crestei zigomato-alveolare . general tumorite benigne se pot extinde n 5lUSU1 maxilar, dar extrem de rar vor interesa ~e etmoidale sau planeul orbitei, n generat - ~rile de recidiva tumorala. Dupa ndepartarea
Referine
1. Marx RE, Stern O: Oral and maxillofacial pathology. Quintessence, Chicago. 2003 2. lamea L: Pedodonlie. Editura Didactica i Pedagogica, Bucureti, 1993 3. le (harpentierY: Classification 01 odontogenic tumors, 2nd editkln (WHO, 1992). Ann PalhoI14(1):55 7, 1994 4. Waldron CA et al: Odonlogenic cysts and tumorS.ln: Neville SW, Oamm 00, Allen (M, Bouquol/E: Oral and maxillolacial pathology, 2nd Edition, Elsever Saunders, Philadelphia, 2002 5.Ahlfors E, Lamon A, Sjogren S: The odonlogenic keratocyst: a benign cystic lumor? JOral Maxllofac Surg 42(1):10,9, 1984 6. Adelsperger J. Campbell JH, Coates DB, Summerlin OI, Tomich CE: Early soft tissue pathosis associated with impacted third molars without pericoronal radiolueency. Oral Surg Oral ~ Oral Pathol Oral Radiol Endod 89(4);40H, 2000 7. DaIt>yTE, Wysocki GP: Newdevelopments in selecte<! cysts 01 ~ jaws. J Can Denl Assoc 63(7):526-7, 530-2, 1997 &. Altini M. Shear M: The lateral periooontai CYSI: an update. IOraI Palhol Med. 1992 Jul;2l(6):24550, 1992 9. Hong SP, Ellis Gl, Hartman KS: (alciryingodontogenic cyst. A~ew of ninetytwo eases with reevaluation 01 their nature ~ cysls or neoplasms, the nature of ghOS! eells, and wbdassification.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 72(1): 5664.
bibliografice
20. lau Sl, Samman N: Recurrence related to treatment modalities of unicystit ameloblastoma: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Surg 35(8):681 90, 2006 21. Pullon PA, Shafer WG, Elzay RP, Kerr DA, Corio Rl: Squamous odontogeni, tumor. Report of six cases of a previously undescribed lesion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 40(5):61630,1975 22. leider AS. Jonker LA. (cok HE: Multicentric familial squamous odontogenic tumor. Oral SurgOral Med Oral Pathol 68(2):17581.1989 23. Goldman KE: Mandibular Cysts and Odontogenic TumoTS. ww .emedicine.com/ent/topic681.htm 24. lahbabi M, Fleuridas G, Lockhart R, Oelabrouhe C, Guilbert F, Bertrand JC: Florid cementoosseous dysplasia: a poorly recognized entity. Apropos of 5 cases. Rev Stomatol Chir Maxillofac 99(1):33-9, 1998 25. Whitaker SB, Waldron CA: Central giant celilesions 01 the jaws. A clinical, radiologic, and histopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 75(2):199208, 1993 26. Nelaton E: O'une nouvelle espece de tumeur benigne des os ou tumeur myeloplaxes. Adrien Oelahaye, These Med. Paris. 1860 27. Popescu V (ed): Chirurgie bucomaxilofacial.l. Editura didactica i pedagogica. Bucureti, 1967 28. Burlibaa C (ed): Chirurgie bU(QmaxilofaciaI3. Curs litografiat, Bucureti, 1988 29. Abt AF. Oenenholz EJ: lettererSiwe's Oisease: splenomegaly associated with widespread hyperplasia 01 nonlipoidstoring macrophages; discussion 01 the socalled reticulo-endothelioses Am 1Dis (hild 1936;51 :499'522 30. Christian HA: Oelects in membranous bones, exophthalmos and diabetes insipidus: an unusual syndrome of dyspituitarism: a clinical study. Med Clin North Am 1920;3:849'871 31. Hand A: Oefects 01 Membraneous Bones, Exophthalmus and POlyuria in Childhood: Is it Oyspituitarism? Am J Med Science 1921;162;509515 32. Lichtenstein l; Histiocytosis X. Integratlon 01 Eosinophilic Granuloma of Bone. "lettererSiwe Oisea~", and Sehiiller Christian Disease" as Related Manifestations of a Single Nosologie Enlity. AMAAlch PalhoI1953;56:84' 102 J3. Key SJ, O'Brien CI, Silvester K(, Crean SJ: Eosinophilic granuloma: resolution of maxillofacial bony lesions lollowing minimal intervention. Report olthree cases and a review 01 the literature. J Craniomaxillolac Surg 32(3):170 5, 2004 34. Worth HM, Stoneman OW: Osteomyelitis, malignant disease, and fibrous dysplasia. Some radiologic similarities and differences. Oent Radiogr Photogr 50(1):1 8,1215, 1977 35. Borello EO, Albano H: adontogenic tumors: rules lor their treatment. Rev Asoc Odontol Argenl63{1 2):1322, 1975 36. Brown /S, Rogers SN, McNally ONo Boyle M; A modified dassificalion for Ine maxille<tomy defect. Head Neck, 22(1):1726,2000 37. Partsch K, lahnCYSlen U. n: Scheff J: Handbueh der lahnheilkunde. Holder, Wienleipzig, 1910.
1991
10. Koppang HS, lohannessen S, Haugen lK, Haanaes HR, SoIheim T. Oonath K: Glandular odonlogenic cyst (sialo odontogenic cyst): report of two cases and literalure review 01 45 preYiously reported cases. J Oral Pathol Med 27(9):455
62.1998
Il. Yuen HW, lulian CY. Samuel Cl: Nasolabial cysts; dinical lriltures, diagnosis, and Ireatment. Br ) Oral Maxillofac Surg 45(4):2937,2007 12. Haring P, Filippi A, Bornstein MM, Altermatt Hl, Buser O . bmbrechl IT: The "globulomaxHtary cyst" a speCific entlty or ~ -vth? Schweiz Monatsschr lahnmed 116(4):3809, 2006 1l. Perdigao PF, Silva EC, Sakurai E, Soares de Araujo N. 60mez RS: Idiopathic bone cavity: a clinical, radiographic, and IIistoIogical study. Br IOraI Maxillofac Surg 41(6):4079, 2003 14. lopezArcas (atleia IM, (ebrian (arretero Il, Gonzalez ~ 1, Burgueno M: Aneurysmal bone cysl ofthe mandible: 05e presentation and reviewofthe literature. Med Oral Patol CkiII Gr Bucal 12(S):E401 3, 2007 li. Stafne E(: Bone cavities situated near the angle of the ..:Iible.IAm OentAssoc 29;196972,1942. 16. D'Agostino A, Fior A, Pacino GA, Bedogni A. Santis O, a.dni Pf: Retrospective evaluation on the surgical treatment "i-bones ameloblastic lesions. Experience with 20 clinical GSeS. Minerva StomatoI50(12):17, 2001 11. Gardner D<i, Pecak AM: The trealment of ameloblastoma ~ on pathologlc and anatomic principles. (ancer 46(11):25149.1980 li.. Abada Rl, Kadiri F el al: Mulliple melastases of a -.:Iibular ameloblasloma. Rev Stomalol (hir Maxitlofac. lO6(3):17780, 2005 19_Awon Sl, McComb J, Clokie C: Ameloblastic carcinoma: 02r@f1011andliteraturereview.JCan Dent Assoc 69(9): 573 "2003
Tumori maligne oro-maxilo-faciale

Alexandru Bucur
Tumorile maligne
diviziunea
necontrolat
reprezint
clas heterogen
de afectiuni, caracterizate prin

Q
a celulelor
abilitatea acestora de
invada din aproape n
aproape tesuturi de
vecintate
si de a metastaza pe cale
limfatic sau hematogen,
loca -
regional sau la distant, n alte tesuturi sau organe. n general, tumorile maligne aromaxiJo -{aciale se caracterizeaz prin: (1) cretere tumora/ de tip infiltrativ-distructiv cu invazie focal si (2) diseminarea metastatic loco - regional si la distant, cu formare a metastazelor cervicale sau n organe. Ia distant (Fig. 12.1). Acestea sunt de altfel
diferentele fundamentale fat de tumorile benigne.

Teritoriul oro-maxilo -{acial este extrem de complex, cuprinznd numeroase structuri anatomice cu functii extrem de variate, avnd totodat un drenaj limfatic bogat, aproximativ o treime din totalitatea /imfonodulilor fiind situati la nivelul gtului. Din aceste motive, tumorile maligne oro-maxilo"aciale se caracterizeaz prin invazie local cu afecta rea rapid a unor structuri vitale i o incident crescut a metastazelor loco-regionale sau la distant.
Tumori maligne OMF
Crestere tumorala de tip infiltra tjy. distruc tjy
'---_ _ ___ ,,_ ,_c ,__ __~11 '" V ,_o _ " ,_
1
i metastaz~rii
Diseminare limfatie3 (rar hematogen3)
Diseminare limfatie3 sau hematogen3
Metastaze loeo-regionale
II'---_Mla '_,,_ _ d"_, _'_ --' _ _ ,_ '_''__ '_" ,_ '_
Figura 12.1.Topografia invaziei
tumorilor maligne oromaxilo-faciale.
538
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIALE
Biologia procesului tumoral malign n teritoriul oro-maxilo-facial

Pentru a putea explica fenomenele biologice care stau la baza bolii maligne din teritoriul oro-maxilo-facial, trebuie reamintite mai nti cteva notiuni referitoare la evoluia procesului tumoral malign.
Modificri
ultrastructurale
Tumorile maligne apar ca rez ultat al

alteraTii diviziunii celulare, asociate cu modificari n interaciunile dintre celule i
mediul lor nconjur3tor, dnd natere la invazii de vecina tate i metastaze. Boala malign3 nu se transmite ereditar, exista totui un determinism genetic: acest fapt ar putea fi explicat prin prezena unor modific3ri latente la nivelul genomului, modificari ce nu se manifest.l! clinic, deci nu pot declana boala. ci doar constituie un teren susceptibil la aciunea factorilor de risc. n general se considera ca, apariia unei tumori maligne este un fenomen complex, alcatuit din mai multe etape, care necesita saptamni, luni sau ani de la momentul primului eveniment celular i n care este implicat AON. Modificarile genotipice sunt in duse de ageni fizici, chimiei sau virali. Studiile experimentale arata ca, pentru transformarea maligna, sunt necesare ntre 3 i 7 evenimente ultrastructurale independentecele mai multe fiind necesare pentru aparitia careinoamelor i cele mai putine n cazul leucemiei. Proliferarea creterea tu moral este reglata prin mecanisme pozitive sau negative declanate de anumite semnale genetice. n cazul tumorilor se activeaza mecanismele pozitive (oncogen ele celulare) i se in activeaz mecanismele negative (genele supresoare).
factorilor carcinogeni asupra unor protooncogene susceptibile, aceastea se .. activeaza", transformndu se n oncogene, pe baza unor mecanisme de mutaie punctiform, multiplicare a genelor sau tra nslocatie genetica. Oncogen ele rezultate nu mai sunt influentate de reglajul fin dintre mecanismele pOZitive i negative de control al diviziunii celulare, fapt pentru care induc o proliferare celular excesiv haotica. necontrolata. n fapl, oncogenele cod ific O serie de proteine cu rol major n transduqia semnalului pentru diviziune celu lara de la nivelul membranei ctre nucleu. Aceste proteine pot fi ns produse i seerelale i de catre tumori maligne prin mecanisme de feed-back pozitiv autocrin sau paracrin. Oncogen ele activate cel mai frecvent n formele tumorale oro-maxilo faciale sun l: bcl(34%), myc(17%), i ,as(2' 4%).
Mecanisme negative: antioncogene (genele oncosupresoare)

Mecanismele negative se exercita prin an tioncogene, care, n celulele normale, au capacitatea de supresie a diviziunii celulare normale. Alterarea genetica prin mutai i sau deleii ale antioncogenelor le transform n oncogene majore, n sensul ca nu numai c i pierd func ia de inhibare a diviziunii celulare, dar i constituie promotori ai diviziunii aberante a celulelor. Un aspect subliniat adeseori este faptul c alterrile genelor supresoare se manifesta ntr-un mod "recesiv", o singur copie de ADN normal de antioncogena fiind suficient pentru limitarea proliferarii i stoparea ereterii tu morale. Daca ambele cpii ale genei sunt alterate prin deletii sau mutatii, funcia de supresie a creterii este pierdut, rezultnd o cretere necontrola t sau o dezvoltare lumorala maligna. Cea mai reprezentativ antioncogen este gena p53, situata pe cromozomul 17, care codific proteina p53, cu un rol major de oncoprolecie, att prin rolul su n activarea reparai ei ADN, ct mai ales prin stoparea diviziunii n stadiul G1/S a celulelor care prezinta mutatii i prin induce rea apoptozei - de aceea, p53 a mai fost denumita i ..ngerul pzitor al genomului". Proteina p53 are n condiii normale o durat de via foarte scurt, fiind deci practic o protein nedetectabila imunohi stochimic; n schimb, atunci cnd esle codificata de o gena p53 mutanta. durata de via a proteinei crete,
Mecanisme pozitive: protooncogene i oncogene

Protooncogenele se definesc ca fiind genele prezente la nivelul celulelor normale, care codifica proteine cu rol n stimularea diviziunii i diferenierii celulare. Sub actiunea
ceea ce sugereaza faptul ca orice proteina p53 detectata imunohistochimic (cu ajutorul anticorpilor Ab240) este de fapt o forma mutanta, fiind detectata la aproximativ 80% dintre pacientii cu tumori maligne oro-maxilofaciale de tip carcinom spinocelular. Evaluarea cantitativa a prezenei proteinei p53 constituie practic un lidor de prognostic la aceti pacienti.
Modificari tisulare
Evoluia la nivel ultrastructural induce o serie de modificari la nivel microscopic i .acroscopic (cliniC). Procesul neoplazie este ... i continuu, incepe de la nivelul epiteliu lui GI o displazie uoara i progreseaza spre tlisplazie de grad tot mai sever, pna cnd n lil.al este depaita membrana baza la. n acest aMTIen t prin definitie se aplica termenul de
.w;gn.
punct de vedere al metastazarii, astfel ca acestea nu apar pe cale arteriala, deoarece arterele au strat elastic, fiind mai rezistente la invazie dect venele sau vasele limfatice. Trecerea de la carcinom in situ la tumora invaziva se face odata cu ruperea membranei baza le. Celulele maligne adera de membrana bazala (fata externa a acesteia) prin intermediul integrinelor de pe suprafata lor. Urmeaza liza membranei bazale, pe baza enzimelor proteolitice secretate de catre clonele tumorale in cantitati crescute, crendu-se deci posibilitatea patrunderii clonelor prin "spatiul" formatin membrana baza la. Dupa ruperea membranei baza le de catre un proces tumoral malign, se trece de la tumora in situ la lumora invaziva, care va parcurge i va coloniza esutul conjunctiv subiacent (invazie locala) i va interesa i structurile vasculare sau limfatice de la acest nivel, aparnd astfel i potentialul metastatic.
Celula maligna reprezinta unitatea 5Iructurala a neoplaziei i unitatea functionala .. diseminare loco-regionala i metastatica la distan:t .. Impregnarea maligna" a organismului *'Pinde de capacitatea de proliferare i de liseminare a acestor celule i de raspunsul specific al organismului, n special din punct de ....eimun. la nivel microscopic, evoluia procesului ~I malign prezinta o serie de caracteristici. a.ele tumorale maligne prezinta un proces de 6iliune intensiva i extensiva: ciclul celular i 6fiziunea sunt accelerate i un numar mare de c:l!lllie intra n diviziune. Creterea tumorala lUligna este de tip infiltrativ, prin \iza i iIIDoJirea structurilor adiacente, fara a respecta iIIie4e anatomice. Migrarea clonelor tumorale se face prin sdderea adezivitatii intercelulare a celulelor ~ i desprinderea acestora de focar, i nu aproape n aproape, prin creterea -....zetfica a focarului tumoral i mpingerea I!5IIturilor adiacente (aa cum se ntmpla n D2III tumori lor benigne). Studiile experimentale arata faptul ca -..e de elastina sunt mai rezistente dect cele mtagen la invazia tumorala maligna, datorita Blllinutului crescut de colagenaze i ca, de ~ ea, cartilajul este cel mai rezistent tesut l1li de invazie (deoa rece are turn -over scazut i ltiillereaza inhibitori anti-angiogeneza i anti Kif). Acest fapt are o relevanta practica i din
Invazia locala
Adeziunea celulelor normale se face cu ajutorul desmozomilor, jonciunilor strnse i jonctiunilor largi ("gap"). Exist~ mai multe mecanisme de adeziune celulara 1: (1) adeziunea homotipica (:::a celu lelor similare) pe baza E caderinelor i NCAM (n erve-cellular adhesion molecules); (2) adeziunea heterotipic~ (:::a celulelor diferite). pe baza VCAM (vessel-cellular adhesion molecules) - de exemplu n inflamaie. V-CAM de pe celu lele din esuturile inflamate se leag~ de integrinele de pe de limfocite; (3) adeziunea celula -matrice extracelulara, in special pe baza integrinelor, prin care celulele ader~ de proteinele de pe membrana bazal~ sau matricea extracelulara. n lesuturile tumorale maligne de la nivelul mucoasei orale, sunt caracteristice dez echilibrele adeziunilor homotipice i heterotipice, dar i redistrubuia neuniforma a integrinelor implicate in adeziunea de membrana bazal~. practic4. Se poate spune ca E caderina i N-CAM functioneaza ca proteine oncosupresoare, avnd in vedere faptul ca scaderea cantitativa a acestora duce la scaderea adezivitatii intercelulare i deci la posibilitatea crescuta de invazie. Cantitatea globala de integrine din tesut ramne constanta, dar apare o
Importana
5100
Tumora
primar
Figura 12.2. Topografia invaziei
metastaz3rii
tumorilor maligne oro-maxilo-faciale.
Plachete
Membfana bazala
MatrICe extracelulara
Tumora
metastatic
Diviziune Si c re tere c\onata
~7
Adeziunea de mb bazata si invazia ei
{;.
Trecerea prin matricea extracelulara a
stromei subiaeente
{J,
(atonizarea n structurile adiacente
,
INVAZIE LOCALA
,(;,
I
I
Intravazare
,(;,
METASTAZARE
redistribuire pe suprafeele celulelor maligne.
De asemenea,
creterea
cantitativa a
proteazelor (serin3, cistein3, metaloproteinaze) este frecventa n earcinogenez3.
Adivarea acestor enzime faciliteaza ruperea

membranei baza le. (atonizarea structurilor
i
nvecinate,
intravazarea,
extravazarea
n fapt, invazia de vecin3tate este dat3 de colonizarea tumoral3 din aproape n aproape a stromei adiacente, cu [iza consecutiv3 a acesteia. n plus, pentru diviziunea i proliferarea celulelor tumorale este necesar un aport sanguin crescut, care este asigurat de neovascularizatia indus3 prin dezechilibrul factorilor angiogenetici.
angiogeneza (care vor fi discutate ulterior).
Metastazarea
Metastazele sunt tumori formate din complexe celulare detaate din tumora primara, cu st ructura histologica asemanatoare i diseminate pe cale limfatica sau hematogena n ganglionii loco-regionali sau la distana n esuturi sau organe. Odat cu contactul unui front tumoral cu un vas sanguin sau limfatic, acesta este intravazat de clone tumorale, iniindu - se astfel metastazarea (Fig. 12.2). Din acest motiv, un factor de prognostic extrem de important legat de tu mora primara din teritoriul oro-maxilofacial este profunzimea tumorii, mai semnificativ dect dimensiunile acesteia n suprafata. De asemenea, o forma tumorala ulcero-distructiva, cu evo luie n profunzime, va avea un potenial metastatic mai crescut dect o forma ulcerovegetanta, care se dezvolta ntro oarecare masura vo lumetric, exofitic. Metastazarea loco-regionala a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale apare n majoritatea situ a iilor prin diseminare limfatic, de-a lungul cailor de drenaj limfatic ale regiunii cervicofaciale, dar se descriu i metastaze ganglionare ( ervicale pe cale hematogena (n cazul elanoamelor). Metastazarea la distanta se produce de cele mai multe ori din teritoriul oromaxilofacial pe cale hematogena, dar i Imfatica sau mixt (limfatic-hematogena prin mmunicarea sistemului limfatic cu cel venos) n Ofga ne-i nta: plamn, ficat, sistem nervos central, dar i n alte structuri.
Importana pradic3. Teritoriul oro-maxilofacial prezin t un sistem limfatic foarte bine reprezentat, fapt pentru care tumorile maligne din acest teritoriu sunt considerate extrem de limfofile. Capilarele sunt prezente la nceputul i sfritul cailor de diseminare. Acestea prezint un singur strat de celule endoteliale, fiind deci mai accesibile pentru intravazare sau extravazare dect arterele sau venele (nu au strat muscular neted). Capilarele limfatice au membran baza la discontinu i deci mai uor de penetrat dect capilarele sanguine, ceea ce reflecta o incidenta mai mare a metastazelor limfatice fa de cea a diseminrii hematogene.
Transportul clonelor tu morale mecanisme de embolizare

Clonele tumorale se deplaseaza n direcia fluxului limfatic sau sanguin. n timpul transportului, pentru a putea ajunge n esuturile n care vor forma colonii metastatice, este necesar ca embotii tu morali s reziste (1) agresiunilor de na t ur mecanica, (2) distrugerii proteolitice i (3) atacului imun (n special prin proteinele complexului de histocompatibilitate majora - MHC). Este de remarcat faptul ca n general coloniile metastatice ganglionare au o expresie mai sczut a MHC-I, ceea ce indic faptul ca au un potenial metastatic mai accentuat dect tumora primara. 2 Transportul clonelor tumorale se poate realiza n doua moduri, cu mecanisme diferite: embolizare continua (permeaie) - celulele tumorale sunt transportate n form soli tar; embolizare discontinuCi - mai multe celule tu morale sunt agregate n emboli, legate de limfocite i plachete sanguine (doar pentru metastazele hematogene) care adera de suprafaa embolului.
Importana practic3. Embolizarea discontinua cel mai frecve nt mecanism de transport al clonelor metastatice, descris de Wi/lis 3 i unanim acceptat n prezent, ca re apare n marea majoritate a cazurilor i pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale. Mecanismul embolizrii discontinue ofera protecie faa de stressul mecanic i atacul imun embolului tumoral. De asemenea, limfocitele i plachetele prezinta receptori proprii care vor faci lita aderarea de endoteliu. prima etapa a intravazarii (Fig.12.3a).
Intravazarea
Pe masura dezvoltarii colon iei tumorale IIillignen profunzime, celulele tumorale ajung il contact cu vase limfatice sau sanguine. La ~t nivel, se produce intravazarea, astfel: amlele tu morale se ataeaza de faa stromala Qisular:O a membranei baza le, pe care o lizeaza OI ajutorul proteazelor, elibereaza factori care mx: eo n t racia celulelor endotetiale (situate pe liCa luminata a membranei baza le) i migreaza prin spaiil e dintre acestea n curentul sanguin SilI limfatic. patrunderea n vasele limfatice este .ai faci l deoarece membrana bazala este 6scontinua sau uneori absent.
542

Embolizarea continua. (permeaia) este un
anatomic (existnd nsa i variaii anatomice), ceea ce a dus la aparitia conceptelor de ganglion santinela i evidare ganglionara selectiva (pentru metastazele ganglionare loca-regionale), i respectiv de organ de prim pasaj (pentru
mecanism mai rar, care denota o agresivitate marcata a clonelor tumarale. Este ntlnita n
special n cancerul mamar avansat, dar i uneori
n cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale

recidivate (Fig. 12.3b). Adenopatia metastatied
rezultata. cu expresie clinica de .. nodul de
permeaie"
metastazele la
distana)
(Fig. 12.4).
se asociaza cu un prognostic extrem
de rezervat.
Transportul clonelor tumoralecai de drenaj

Transportul embolilor tumorali se
realizeaza de-a lungul vaselor de drenaj anatomic al regiunii in care se IDealizeaza tumora primara. Aceste cai de drenaj limfatic sau sanguin sunt cunoscute din punct de vedere
n ceea ce privete metastazele limfatice, exista i o serie de excepii. Astfel se descriu metastaze lim fatice ..n salturi", n statii ganglionare situate inferior pe calea de drenaj fata de prima statie de drenaj, care par a se datora anastomozelor veno-limfatice sau obliterarii vaselor limfatice (prin inflamaie sau iradiere). De asemenea, se descriu metastaze retrograde. de la o staie ganglionara inferioara la una superioara din punct de vedere al drenajului limfatic; mecanismul consta in patrunderea clonelor tumorale n ganglion prin
a. Embolizare diseontinu.ll
---~ ...:
b_ Embolizare continua
~- --
-- -----Cione !Umorale
-=-
Figura 12.3. Tipuri de embolizare.
a.
Membrana bazala
respirator
Figura 12.4. a - Reprezentarea schematica a mecanismului metastazarii n organe de prim pasaj: pulmonar, hepatic; b - Aspect radiologic care evidentiaza multiple focare metastatice pulmonare, la un pacient cu turn ora primara parotidiana. (cazuistica Prof. Dr. A. SUCUl)
vasul eferent. Pentru metastazele hematogene, se descrie conceptul de organ de prim pasaj("first pass organ"). Acesta este primul organ strbtut de clon ele tumorale i la nivelul cruia calea de drenaj este reprezentat de capilare sanguine. De obicei organul de prim pasaj este cel n care apare nsmnarea metastatic. Pentru tumorile maligne oro -maxilofaciale, drenajul clonelor tumorale se face succes iv pe cale ve noa s, prin v. jugular intern, v. cav superioara, cavitaile inimii (ataare i extravazare dificile datorita fluxului sangui n i a pereilor groi), arterele pulmonare, ~ capilarizare n plmn. Astfel, organul de prim pasaj pentru tumorHe maligne oro-maxilo-faciale este plmnul, ceea ce corespunde datelor dinice care indica incidena maxim a metastazelor pulmonare din teritoriul oromaxilofacial.
Extravazarea
Extravazarea implica: (1) ataare a la membrana endotelial; (2) retracia celulelor endoteliale; (3) ataarea donelor tu morale la membrana baza la i liza acesteia i (4) migrarea il stroma adiacenta. Proteazele sunt implicate att n invazia local, ct i n cadrul metastazrii n liza .aembranei bazale endoteliale i invazia la locul metastazei. Exist doua tipuri majore de proteinaze secretate de donele tu morale: aaetaloproteinaze (necesita Zn, Ca) i serinproteaze (cu m ar fi plasminogenul). prad ic3. Existe! inhibitori de ~Ioprot einaze (Tissue Inhibitors of IletalloProteinases - TIMP) secretati de esutu lilenormale - creterea cantitativa a acestora se fiJdaz cu o scdere a potenialului metastatic.
Importana
matricei extracelulare acioneaz ca factori chemotactici care atrag i alte done tu morale. Colonizarea metastatic se realizeaz sub influena factorilor de cretere secreta i de tumor, similar invaziei locale i este dependent de angiogenez. Angiogeneza are trei faze: (1) este iniiat de factorii de cretere derivai din tumor , care (2) stimuleaz creterea endotelial n stroma conjunctiv (evaginare), spre sursa paracrin de factori angiogenici (tumora); ulterior se produce (3) matura rea i diferenierea celulelor endoteHale i formarea membranei baza le. Exist o serie de factori implicai n reglarea angiogenezei. 4 Astfel, se descriu factori stimulatori ai angiogenezei: factor de cretere endotelial (VEGF), facto r de crete re fibroblastic, factor de cretere derivat din trombocit (PDGF); dar i factori inhibitori ai angiogenezei: trombospondine, angiostatine sau endostatine. Dezechilibrul dintre aceti factori duce la apariia vaselor de neoformaie, cu formarea unei vascularizaii care s permit dezvoltarea colon iei tumorale.
Importana
practica. Mai
puin de 10%
dintre celulele metastatice au potenial angiogenic (n funcie de secreia de factori specifiCi). Daca clon ele tumorale induc angiogenez, sunt oferite conditiile pentru proli ferarea tumoral i formarea unei colonii metastatice. Daca ns nu este indus angiogeneza. unele celule maligne sunt distruse n urma lipsei vascularizaiei i prin rspunsul imun al gazdei, iar altele rmn sub form de focare "dormante", care se pot reactiva.
C onceptul Paget', .samna i terenul".

Mai puin de jum:Uate din locatizrile metastatice pot fi prevzute pe baza drenajului limfatic sau sanguin. Prezena clonelor tumorale n curentul circulator sau limfatic nu implic n mod obligatoriu apariia metastazelor la nivelul unui esut situat pe calea de drenaj - prima staie ganglionara sau organul de prim pasaj. Clonele tu morale ("smna") necesit un mediu propice ("terenul") pentru a se putea extravaza i pentru a putea migra i prolifera n respectivul esut. Este vorba despre tipul de receptori de la nivelul endotetiului capilar n raport cu tiganzii de pe embolii tumorali, de eliberarea factorilor de cretere, inducerea angiogenezei i inhibarea rspunsului imun local.
grarea n stroma esutului etastazat i colonizarea metastatica

Migrarea se realizeaz prin ataarea tului de celule tumorale de proteinele amicei extracelulare, alternativ cu detaarea - elor celule de pe aceste proteine. Aceste oJtaari au rsunet intracelular, ducnd la malracia i relaxarea citoscheletului celulelor " gne. Peptidele rezultate din proteoliza
544
Corelaii
ultrastructurale, tisulare i clinice
Boala malign3 poate fi considerata ca fiind polietiologica. monopatogeni'! i cu polimorfism clinic. Ultima caracteristica este
dependenta de natura esutului de origine. de regiunea genetica interesata de mutaii i de severitatea modificarilor ultrastrueturale (avnd ca rasunet histopatologic gradul de difereniere). Aa rezulta din cele aratate mai sus, exista o corelaie ntre modificarile ultrastructurale i cele histopatologice, care au rasunet clinic, n fapt constituind evoluia bolii maligne la nivel macroscopic. n acest sens, Forastiere i colab. 6 propun un model de transformare ma lign3 a mucoasei orale care evidentiaza aceste corelatii (Tab 12.1).
considera ca displazia de gradele I i II are caracter reversibil i se regasete n leucoplazia omogena (considerata leziune cu potenial de malignizare). Displazia de gradul III are caracter ireversibil i evolueaza spre carcinom in situ. n fapt, n acel moment, la nivelul epiteliului sunt prezente tranformari displazice de gradul tii i focare de carcinom in situ. Este deci practic imposibil de facut o separare ntre displazia de gradul III i carcinomul in situ. Expresia clinica este de eritroleucoplazie practic zonele leucoplazice reprezinta clinic zone de displazie de grade variabile, iar petele roii constituie focare de carcinom in situ. Carcinomul in situ (neoplazia intraepiteliala) este n fapt un focar tumoral malign, n celulele care au dobndit potenialul de invazie i metastazare. darnca nu i -au exercitat acest rol, prin faptul ca nu au rupt membrana baza Ia. Se considera Cd trecerea n forma de carcinom invaziv este reprezentata de ruperea membranei baza le.
Displazie, carcinom in situ, carcinom invaziv

n contextul transformarii maligne a mucoasei orale. din punct de vedere microscopic, exista o evolutie lenta de la hiperplazie catre displazie,
(U
Cmpul de cancerizare ocaracteristica a mucoasei tractu lui aerodigestiv superior o constituie posibilitatea apariiei "cmpului de cancerizare". Raspunsul mucoasei la agresiunea factorilor de risc locali i generali consta intrun proces de un proces de "epiderm izare", nespecific acesteia. cu dezvoltarea unui strat granular i a unui strat cornos. n acest fel, practic arii ntinse sau ntreaga mucoasa a tractului aero-digestiv superior are caracter hiperplazic. fara a fi prezente modificari evidente clinic. Acesta constituie "cmpul de cancerizare". La nivelul "cmpului de cancerizare", pot aparea multiple focare de displazie i apoi de neoplaZie intraepiteliala care evolueaza independent, concomitent sau nu, i care duc la apariia unor multiple tumori maligne, cu diferite localizari, care de asemenea pot fi concomitente, sincrone sau metacrone.
diferite grade de severitate. Severitatea
displaziei intraepiteliale poate fi apreciata
histopatologic pe baza extinderii modificarilor n straturile epiteliu lui i pe baza gradului de
modificare a morfologie; normale, astfel:

gradull (displazie uoara) - se ntinde pnd la jonciunea dintre 1/ 3 inferioara i 1/ 3 medie a epiteliului; gradul II (displazie moderata) - se ntinde pna la jonciunea 1/3 medii cu 1/3 superioara;
gradul III (displazie severa) intereseaza

epiteliul n totalitate. Displazia epiteliala are ca rasunet clinic apari i a leziunilor premaligne, trecerea catre carcinom in situ fiind progresiva. Astfel. se
Tabel 12.1. Corelaii ultrastructurale, tisulare i clinice n evoluia tumorilor maligne orale.
- --,c:--:- ADN nemodificat
Mucoasa normala Muc oas3 _ _r_ _ _ _ _ _ _ no ffi aI3 Mutaie 9p, inactivare 16p Hiperplazie Hiperplaz ~ _ _ M,..utaie Jp.17~ , -- c- Displazie _ _ _ _ _ _ Leucoplazie _ _ ~ _ _ -", Mutaie 11 q. 13q, 14q. 17p (p 53!) Carcinom in situ Eritroleucoplazie{ eritroplazie Carcinom in situ Ruperea membranei bazale _ _ Carcinom invaziv Intravazare Metastazare
F actori de risc n apariia tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Pe fondul determinismului genetic, care ilduce existen ta unui teren susceptibil D1Sfurmarii maligne, exista o serie de factori l!I1emi care se pot asocia cu un risc crescut de .ntia i dezvoltarea unui proces tumoral .-gn_ Astfel, pe baza studiilor clinico51ii1istice7, s-au putut stabili care sunt principalii lIdori de risc asociati cu o incidenta crescuta a !5tor tumori. n orice caz, expunerea la factori risc nu duce n mod direct la aparitia unei ~ malign e, aa cum pe de alta parte o ~ malign a poate aparea i la pacientii care _sunt expui la a c eti factorii de risc.
F actori de risc locali

Tutunul
Exista foarte multe varietati de tutun i Arile metod e de administrare a acestuia, " iJaalele cai de administrare fiind: (1) ......1(arderea) tutunului i (2) .mestecatul -.tui"_ O modalitate aparte de expunere la !I!duI nociv al tutunului este expunerea pasiva ....ul de tigara - fumatul pasiv.
tumorilor maligne de buza la fumatorii de pipa, dei nca nu a putut fi evaluat precis riscul datorat caldurii produse comparativ cu riscul datorat materialului din care este realizata pipa. n Asia se descrie i o alta modalitate de administrare a tutunului prin ardere, i anume ,,fumatul invers", care se asociaza cu crete r ea incidentei tumori lor maligne de bolta palatina. Cercetarile clinice i experimentale, care au analizat efectele pe care le au gudroanele rezultate n urma arderii tutunului i a foitei de tigara, au aratat ca aceste substane au o actiune carcinogena certa. n gudroanele rezultate prin arderea tutunului au fost identificate aproximativ 12 hidrocarburi aromatice poli ciclice cu efect carcinogenetic. Cele mai cunoscute dintre acestea sunt benzantra cenul, benzopirenul i metil -colantrenul. Aceste substante ajung n contact cu suprafata celulelor epiteliale prin fum sau prin dizolvare in saliva.
"Mesteeatul" tutunului
denumirea generica este de "mestecat tutunul". n fapt const3 n mentinerea statica a tutunului (nears) n contact cu mucoasa orala. Cel mai cunoscut obicei este mestecatul de betel, frecvent practicat n sud -estul Asiei i in special n India. Dei compozitia amestecului de betel variaza in funcie de tradiia locala, cele mai multe amestecuri conin tutun i var stins. La aceti pacieni, n sud -estul SUA i n unele regiuni din Suedia exista obiceiul prizarii tutunului, fapt ce a fost asociat cu o ratC! mai crescuta de aparitie a tumorilor maligne orale.
Dei
atul
Numeroase studii au indicat o relatie directa
~bnat i tumorile maligne ale mucoasei orale.
R; I - laativ 75% dintre pacientii cu tumorile orale sunt fumatori cronici. Riscul legat de laulaete semnificativ cu numarul de tigarete i m...-ala ex.punerii la acest factor (de cti ani este :::;_Persoanele fumatoare de sex masculin un risc de circa 30 ori mai mare dect D FI...ii de aparitie a tumorilor maligne orale, n 1 ..,alotii fumatori prezinta un risc de 9 ori mai .-4K3t nefumatorii - riscul devine egal cu cel iiI.t.Iatorilor la circa 10 ani de la renuntarea la ri.. ::It Valorile sunt ceva mai reduse n cazul 'lerninin, fara sa se poata preciza nsa care ~ mecanismul protector. Astfel, femeile ~:= prezinta un risc de circa 6 ori mai mare _-diNeu nefumc'Hoarele. Se pare ca fumatul tigaretelor pare a fi mai dect fu matul trabucului sau al pipei. 1&1110 relatie bine stabilita privind incidenta
fi
Fumatul pasiv
Studiile clinico-statistice recente subliniaza faptul ca femeile nefumatoare casatorite cu fumatori cronici prezinta un risc de 1,2-1,3 ori mai mare de apariie a cancerului pulmonar. Sa determinat ca n fluidele tisulare ale nefumatorului expus, pot fi identifi cai constituentii fumului de tigara i diferiti metaboliti. Pna in prezent nu s-a stabilit o corelatie certa ntre fumatul pasiv i incidenta tumorilor maligne orale.
Alcoolul
Consumul cronic de alcool, n cantitati mari (peste II alcool nedistilat/zi sau peste 250 mL alcool distilat/zi) este considerat un important factor de risc pentru aparitia tumorilor maligne orale.
l'
l-x
546

Alcoolul
i
exercita efectele earcinogene

i
att la nivel local, ct

faptului ca alcoolul
indirect, pe cale
impuritati
sistemic3. Efectul local la nivelul mucoasei tractului aerodigestiv superior se datoreaza
contine
earcinogene i de asemenea crete 50lubilitatea i respectiv absorbia altor substane earcinogene (de exemplu din tutun , n cazul asocierii fumatului cu consumul cronic de
alcool); n plus, alcoolul favorizeaza conversia

unor produi ioaetivi n agenti carcinogeni activi la nivelul mucoasei orale. Efectele sistemiee ale consumului cronic de alcool sunt legate pe de o parte de depresia imun3 cronica pe care o induce. iar pe de alta parte de carenele nutritive cu care se asociaza.
Observaie
Fumatul i consumul cronic de alcool i reciproc efectele, nefiind vorba doar de un risc cumulativ.
poteneaza
Factori dentari
Sepsis-ul dentar, igiena orala deficitara, dar mai ales microiritaiile cronice asupra mucoasei orale produse de obturaii, margini dentare an fractuoase sau lucrari protetice incorect adaptate, par sa constituie factori de risc n apariia tumorilor maligne orale.
Radiaiile
solare
Radiatiile solare au lungimi de unda de la 200 la 1800 nm. Spectrul infrarou este de la 760 nm la 1800 nm i este responsabil de caldura radiaiei solare. Spectrul vizibil este de
la 400 nm la 760 nm, iar radiatiile ultraviolete de la 200 nm la 400 nm. Radiaiile UVA reprezinta 90% din radiaia ultravioleta care ajunge pe suprafaa planetei i este asociata cu modificari ale esutului conjunctiv i mbatrnirea accelerata a pielii. Iniial se considera ca UVA sunt inofensive, dar sa dovedit ca genereaza modificari ale ADN i este posibil sa fie implicate, alaturi de UVB, n transformarea maligna (Tab. 12.2). Radiaiile UVB sunt responsabile pentru arsurile solare i sunt factor de risc major pentru tumorile maligne ale buzelor i tegumentelor. Expunerea maxima la radiaii solare UVB este ntre orele 11 i 14. Norii filtreaza doar ntr-o mica masura radiatiile UVB; n plus, chiar i stnd la umbra, protectia nu este completa, datorita prezenei radiaiilor UVB reflectate. Radiatiile uve au cel mai mare risc de transformare maligna, dar acestea sunt filtrate practic n totalitate de stratul de ozon. Expunerea cronica la UVB se asociaza cu un risc crescut de aparitie a tumorilor maligne ale tegumentelor celVicofaciale, de tip carcinom bazocelular, precum i a tumorilor maligne ale buzei, n special de tip carcinom spinocelular. Un factor de risc asociat este expunerea la praf. vnt, intemperii sau carcinogenii neidentificati asociati cu o anumita ocupaie (agricultori. pescari, constructori etc). Riscul de aparitie a melanomului tegumentelor celVico-faciale este crescut la persoanele care se intermitent i excesiv la soare, n special n copilarie. Arsurile severe din copilarie datorate radiaiilor solare constituie un factor de risc major, n schimb. surprinza.tor, expunerea cronica i constanta la soare nu crete incidenta melanom ului.
Spe<InI
Infrarou _
f- ---uv
I
Vizibil A -
La............. , -+ ~0-760
- i
Tabel 12.2. Efectele radiaiilor solare.
Efoct.
7601800 nm n- - - i m
20-400 nm -
r
I
-- -UV B
I I ---1 - - --
IAccelerarea proceselor
metabolice Probabil rol n
LUmi~
Caldura
Fara efect oncogen ~Fara efect oncogen
Maximum de expunere: j dimineata
290-320 nm
~nsformarea maligr~!J
r- ---uv e- -
l _ _ __ _~ ~
T ~O 290 _ _ _ _ __
nm -
- - - - Arsuri solare ~aximum de expunere: Factor de risc n ,, 1 orele 11 -14 transformarea malign~ I Extrem de carcinogene I Blocate de stratulde ~ ~n ~
Agenti
infecioi
Candida albicans
Candidoza orala se asociaza adeseori pe fondul de .. leucopiazie patata", forma anatomocli nica premalign3. Se considera c3 microorganismele din specia Candida au potentialul de a cataliza producerea agenilor earcinogeni din precursorii lor chimiei, contribuind astfel la inducerea unor modificari displazice la nivelul
leziuni cu poteni al de malignizare

Leziunile cu potenial de malignizare prezinta un risc semnificativ crescut de transformare maligna. Aceste entitati sunt detaliate n capitolul "Aspecte clinice i diag nosticul tumori lor maligne oromaxilofaciale".
mucoasei orale prin eliberarea de nitrozamine

endogene. S-a demonstrat ca nitrozaminele produse de speciile de candida constituie un factor de risc major in transformarea malign3 a
Factori generali
Vrsta
Avnd n vedere prevalena neoplaziei la persoanele peste 4550 de ani, se poate considera ca vrsta constituie un factor de risc pentru tu morile maligne orale. Riscul de apariie a acestor tumori este mai crescut la acest grup de vrsta, avnd n vedere pe de o parte naintarea in vrsta, care se asociaza cu procesul fiziologic de "uzura a esuturilor" i cu scaderea progresiva a imunitatii, iar pe de alta parte expunerea de mai lunga durata la factori ceilali factori de risc. Din pacate se constata n prezent scaderea alarmanta a limitei inferioare a vrstei de apariie a tumori lor maligne n general.
mucoasei orale.
Virusu l papiloma uman

n prezent se cunosc mai mult de 60 de tipu ri de virus papiloma uman (HPV). Multe
dintre acestea au un rol cert in apariia diferitelor

papilomatoze, a nevHor de la nivel epitelial sau cel puin sunt ntlnite n asociere cu aceste
afec i u ni.
Este binecunoscut riscul indus de infecia HPVn apariia cancerelor de col uterin i se pare Ci1 exista o corelaie similara in cazul mucoasei orale, dar se pare ca este necesara asocierea iofectiei HPV cu ali factori de risc.
Virusul herpes simplex

Este cunoscut riscul pe care l induce infeci a cu herpes simplex n aparitia cancerului de col uterin. Se pare ca n mod similar, exista o an risc mai crescut indus de infecia herpetica la nivelul mucoasei orale sau a buzei n apariia tumorilor maligne orale, nsa numai n interrelatie cu fumatul.
Factori nutritionali
Deficitul cronic de fier i avitaminozele A induc modificari ale structurii i funciilor epiteliu lui mucoasei orale. Deficitul cronic de fier se asociaza cu un epiteliu subtire, de tip atrofie i vulnerabil la aciunea factorilor carcinogeni. De altfel, leziunile orale din disfagia sideropenca sunt considerate leziuni cu potenial de malignizare. La pacienii cu afactare maligna orala sau observat nivele serice scazute de vitamina A, dar nu se tie daca aceasta scadere se datoreaz~ bolii maligne sau, dimpotriva, este un factor favorizant al acesteia. Implicarea hipovitaminozei A n etiologia malign~ oral~ ar putea fi legata de rolul aceste vitamine n meninerea n limite normale a structurii i funciilor epiteliu lui pavimentos stratificat. Deficitul vitaminic din cadrul complexului B este implicat n aparitia modificarilor degenerative ale mucoasei orale, efect ce c rete susceptibllitatea epitetiului la actiunea locala a factorilor carcinogeni_
548
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO-FACIAlE

n ceea ce privete dieta. cele mai multe studii au evideniat faptul ca ingerarea de cantitati crescute de fructe proaspete, cereale i
vegetale,
alaturi
de
bauturile
naturale
Aspecte clinice i diagnosticul tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Avnd n vedere evolutia rapida, potenialul agresiv de invazie locala i metastazare, identi ficarea i diagnosticul precoce al tumorilor olaligne oro-maxilo-faciale este de maxima importana. Identificarea precoce a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este relativ facila, avnd in vedere pOSibilitatea examinarii directe (i chiar a autoexaminarii) tegumentelor cervico-faciale i mucoasei cavitaii orale. De asemenea, este de menionat frecvena relativ mare a efectuarii radiografiilor retroalveolare sau a ortopantomogramelor, n contextul tratamentelor stomatologice. Cu toate acestea, lipsa unei sensibilizari i orientri a medicului n ceea ce privete examenul oncologie preventiv n teritoriul oro-maxilo-fadal face de multe ori ca aceste tumori sa fie identificate tardiv, atunci cnd prognosticul este rezervat. O tumor maligna oro -maxilofaciala poate fi identificat (1) pe baza unor motive de prezentare la medic, (2) n cadrul controlului oncologie preventiv, care ar trebui sa fie parte integranta a unui consult medical sau stomatologic periodic (in mod ideal), sau (3) ntmplator, n contextul unui consult i tratament stomatologic sau de alta specialitate.
nealcooliee exercita un rol protector, nsa nu se poate preciza daca mecanismul este direct prin meninerea calitatii epiteliului oral sau este
vorba doar de o aciune mecanica de indepartare a agenilor carcinogeni.
Deficitul imunitar
S-a demonstrat ca deficitul imun este un factor major de risc n apariia tumorilor maligne. Aa cum am aratat, vrsta influenteaza rezistena imuna - anergia fiziologica la pacienii vrstnici se coreleaza un risc malign mai crescut. Irnunodepresia HIV. Studiile statistice indica o frecvena crescuta de apariie a tumorilor maligne la pacieni seropozitivi HIV. Pacienii cu SIDA au o tendina accentuata n dezvoltarea limfoamelor nonhodgkiniene i a sarcoamelor Kaposi. Imunosupresia medicamentoasa. Pacienii imunosupresai cronic n contextul transplantelor de organe au un risc de 20-50 de ori mai mare de dezvoltare a unei tumori maligne. Se pare ca forma cea mai frecventa la aceti pacieni este limfomul (risc crescut de 35 de ori), urmat de carcinoame (risc crescut de 4 ori).
Anamneza
Semnele sau simptomele care pot constitui motivele prezentarii la medic ale unui pacient cu o tumora maligna oro-maxilo-fadala
Ali
factori de risc
Exista o multitudine de factori de riscin ceea ce privete apariia patologiei maligne n general. Dintre acetia. consideram ca sun! mai importani n contextul tumorilor maligne OTOmaxilo-fadale: expunerea la radiaii ionizante (in special pentru tumorile maligne ale oaselor maxilare); totodata trebuie avut n vedere faptul ca radioterapia constituie un factor de risc pentru apariia unei tumori secunde metacrone; expunerea la substante carcinogene (nichel, crom, asbest, arsenic, formaldehida etc.).
pot fi,
Subiectiv:
algii persistente care nu se pot corela cu alte afeciuni dento-parodontale sau de alta natura; odinofagie/disfagie persistenta; senzaie persistenta de corp strain in cavitatea orala sau orofaringe_
O biectiv:
Iezjuni ale buze; sau tegumentelor eervicofaciale, fara tendinta de vindecare; deformari ale contururilor eervico-faciale; Iezi uni ale mucoasei orale, fara tendint3 de vindecare; deformari ale structuritor cavitatii orale; imposibilitatea purtarii protezetor (durere sa u modificarea cmpului protetic);
hemoragii minore persistente fara cauza
evidenta la nivelul eavit<1ii orale; epistaxis minor unilateral. repetat, far o cauza aparenta;
mobili tate dentara nejustificata de afeciuni
Examenul clinic
n acest subcapitol vom insista doar asup ra elementelor clinice relevante i speci~ce n contextul tumorilor maligne oromaxilofaciale (de la nivelul cavitail orale, buzelor, oase lor maxilare, tegum,:ontelor cervico faciale).
den1o-pa rado nla le: adenopatia (ervicala; Semne asociate:

- sia loree reflexCi persistent; halena fetida persistenta;
tulbu rdri funcionale (de mobil itate a
Controlul oncologie preventiv oro-maxilo-facial

Aa cum am aratat, controlu l oncologie preventiv constituie una dintre cele mai e~c i ente metode de iden tificare precoce a tumori lor maligne oromaxilofaciale. Recomandarile UICC8 (Union Interna tionale Contre le Ca ncer) subl i niaz pe buna dreptate faptul ca nu sunt necesare dect: o buna iluminare, o oglinda stomatologic<l (sau un abaisse-Iangue), m<lnusi de consu lt ai e, ti fon sa u comprese Si cinci minute de exami nare competenta . Examenul clinic cervico facial va include ca prima etapa inspecia tegumentelor fetei i ale gtului . precum i roul buzelor, urma rin d prezenta unor leziuni ale acestora sau a unor deformatii ale contururi lor naturale. in con textul prezenei unor astfel de Iezi uni sau deformatii, pa lp area va aduce date suplimen tare privind consistena i extinderea bazei leziunii. Se
limbii, deglutiie. fonatie);

tu l burri de sens ibilitate n teri toriul
n. infraorbital sau n. mentonier; trismus - pentru localiza riie posterioare; - pierdere n greutate.
in con text ul n (are sun t prezente aceste

.ooified ri sugestive pentru o turnar maligna
Itl . anamneza va viza obi n erea unor illRrmatii suplimentare: tactori de risc oncolog ie generali (v rsta, 5tatusul general, afeqiunile asociate); ~nerea la facto ri de risc locali (fuma t, alcool ft(.) sau expunerea profesionala/ocupationala u alti factori de risc (n special expune rea la ~Iatii solare); nxnen tul n ca re pacientul a constata t apari i a IleDunii sau tulbura rilor respective - n general cleva saptam ni sau luni, dar de cele mai multe i pacientul minimalizeaza durata de evolutie.
::::---....::""'---- Palatul moale
'":-"'::'''q:-~",""__ Marg in ile late ra le Itr.. ale limbij ....., - - Regiunea retromolar
(i ntermaxilar )
t':H f+-f-- Fata ventral a limb ii
1 .+- Mucoasa jugal

7"'---,---- Planeul bucal
~. .= :::::::"_/ - - - Buza L
Rgura 12.5. Reprezen tarea
schema t ic
c3vitaij
a zone lor de maxim risc oncologie la nivelu l orale.
550
TUMORI MALIGNE ORO-MAX/LO-FACIALE

sulcalCl pe fata ventrala. Cu o compresCl se tractioneaza limba, pentru a examina treimea posterioara a marginilor limbii. Solicitnd pacientului sa ridice limba cu vrful n sus, se examineaza i fata ventrala. Apoi se trece la palparea poriunii orale a limbii, pentru a identifica eventualele formatiuni nodulare. Tot cu limba ridicata, se examineaza planeul bucal anterior, bilateral (departnd limba spre lateral), i poriunea posterioara a planeu lui bucal, bilateral. Palparea planeului bucal se face bimanual, cu indexul n planeul bucal, iar cu cealalta mna palpnd regiunea submandibulara. Manevra se efectueaza bilateral, verificnd daca planeul este suplu, mobil, nedureros, sau daca prezinta modificari. n timp ce pacientul menine gu ra larg deschisa. se va examina i palpa fibromucoasa palatulUi dur, apoi se va inspecta valul palatin i istmul faringian, apasnd uor pe limba cu abaisse-Iangue-ul. Examenul clinic oro-maxito-facial poate identifica o serie de leziuni la nivelul cavitaii orale, oaselor maxilare, rou l Ui buzelor, tegumentelor cervieo-faciale, precum i prezena adenopatiei cervicale.
palpeaza contururile osoase ale viscerocraniului, pentru a identifica eventuale deformari. Palparea grupelor ganglion are vizeaza identificarea unor
eventuale adenopatii cerveale. elementele eseniale fiind numarul, localizarea, dimensiunea. mobilitatea i sensibilitatea
ganglionilor (vez; "Adenopatia eervicala"). Examenul clinic oral vizeaza identificarea oricaror modificari ale mucoasei orale care ridica suspiciuni. Zonele orale de maxim risc 9 n
aparilia tumori lor maligne sunt (Fig. 12.5):

buza; mucoasa jugal3;
marginile laterale ale limbii; faa ventral3 a limbii;
p\aneu\
bucal;
palatul moale;
piHerul amigdalian anterior;
plica glosoepiglotie3;
regiunea retromolar3 (comisura intermaxilara). Examinarea regiunii labiale urmarete eventuala prezena a unor leziuni sau modificari, att la nivelul roulUi de buza (localizarea preponderenta a tumori lor maligne ale buzei), ct i la nivelul mucoasei labiale (unde poate fi prezenta o astfel de leziune, sau o leziune a roulUi de buza se poate extinde la acest nivel). Este necesara palparea buzei n grosimea sa, pentru a identifica eventualele forme nodulare de debut. Solicitnd paCientului sa mentina arcadele dentare ntredeschise, se va inspecta mucoasa labiala i fundul de an vestibular superior i inferior, precum i gingivomucoasa versantului vestibular al crestei alveolare. Cu oglinda stomatologic3 sau abaisselangue-ul se departeaza comisura labiala i obrazul nti pe o parte, apoi pe cealalta, urmarind sa se examineze n ntregime , mucoasa jugala, de la comisura labiala pna la comisura intermaxilara i de la fundul de an superior pna la cel inferior. Se examineaza n continuare mucoasa crestei alveolare n ntregime, pe versantul vestibular i pe cel oral. att la arcada superioara, ct i la cea inferioara. Pentru versantul lingual mandibular este necesara departarea spre lateral a limbii. Se verifica mobilitatea dini l or. Examinarea limbii se face n repaus, cu arcade le dentare ntredeschise, inspectnd mucoasa feei dorsale a acesteia apoi vrful limbii, marginile acesteia, precum i (cu ajutorul abaisse-Iangue-ului), treimea posterioara, post-
Cavitatea orala Leziuni cu potenial de malignizare

leziunile cu potenial de malignizare sunt acele leziuni care se asociaza cu un risc crescut de transformare maligna, dar care au un caracter reversibil, neevolund dect uneori catre malignitate. leziunile cu potenial de malignizare de la nivelul mucoasei cavitaii orale sunt (Tabel 12.J): Fibroza submucoas3 orala. Principalul factor local implicat n etiologia acesteia este mestecatul tutunului. Se manifesta clinic subiectiv prin senzatie de arsura (stomatopiroza) n special la contactul cu condimente, iar examenul obiectiv releva prezena unorvezicule, pete;;, melanoza, sau chiar a unor zone ulcerative. Se asociaza adesea cu xerostomia (uscaciunea gurii). Uneori este concomitenta cu leziuni leucoplazice. Candldoza cronica hiperplazica (*Ieucoplazla candidozica")_Factorul etiologie este infecia cu Candida albicans. S'a demonstrat ca mecanismul patogenic prin care
Tabel 12.3. Leziunile cu
pote n ia l
de malignizare ale mucoasei orale
gradu l de risc. tO
Leziunea Fibroza suo mueoa sd ora la Ca ndidoza cronica h [pe r p\az i ~_ Leuc op lazla ompge nd . Dis fag ia side rope ni ca Lich enu l plan eroziv Glos it a siflliticd '
****

(?)
Leucoplazia omogen este consideraM leziune cu potenial de malignizare. n timp ce W!u<opiazia '/erucoas i eritroleucoplazia sunt considerate leziuni premaligne. Po tenia lul de malignizare al glositei sifilitice este incen i controversat.
Cand ida ca talizeaza oroduce rea de nitrozamine f'n<I~e n e cu caracter carc inogen. induce modi Ii<:Arl displaz ice la nivelul mucoasei ora le. Se -.an if ~s ta clin ic pr in p r eze n a de pete albicioase are nu se pot n departa prin raclaj superficia l. Se asoc iaza adesea cu leucoplazia sau letKop lazia patata, fiind t ot u i dificil de precizat d.a(d ,~ faat nu es te vo rba despre o lez iu ne ~oD l az ic d su prain fectata cu candida. Disfagia sideropenicd (Sd. PlummerYins.on, Sd. Patterson-Kelly)_ Fac tor ul etiologic este de ordin general, i an ume anem ia s6deropenicd (defici t de fi er), ma i frecventa la Jlupa de vrsta ntre 30 i SO de ani. Pacienii ptezl~,t.1 o muc oasa li ngual a atrofica, de-pap il at a, neteda, de culoare roie. n fapt. ntreaga muc oasa orala prezi nta un grad de ~e oe aces t tip. care induce i fenome ne de stomatopirol a, pr ecu m i od inofagie sau / i disfagie. Se asocia za i cu cheilita angu\ard ~I de " z ~b a l u l"'. perlech e). Uch enul plan. E o a fec iu ne a mucoasei ste eIiIle (1.> e:iolog ie inc erta_ adeseori fii nd ns(i OJflfunda: Cll leziuni! e alergice lichenoide. care 'SalII descrise n cazu l anumitor terap ii medilr.1e ntoase (arse nic, bismut. captopri!. dotO{hln e. ci me ti din. saruri de aur, li tiu, .et"cur, oropranoloL streptomicina etc). Lid1~n ul o an idiopa tic se prezinta sub doua llarme: re!ic ulata i eroz iva, dintre care ultima se mai ' ard_ da r are pote ntial de malign iza re. lc~nul plan eroz iv se man ifesta clinic prin prezenta unor leziun i eritema toase, atrofice edin<;.~ ale mucoa sei orale (in special jugale). cu pt1!zera Jnei zone ce ntra le ulcerative i a unei ~ pe'iferic e albicioa se, cu aspect striat lJDe-Qr' se asoc iaza Cu gi ngivi ;a descuamativd. Glosita si fiHtic3. A exis tat de-a lungul lilapu I'.. I o con trove rsa n ceea ce prive t e pGCe11tlaU de mali gniza re a leziunilor linguale din luesul te riiar (factor etiologic Trepo nema pallidum). Unele studii clinico-statistice indica o incidenta concom ite nta a tu morilor ma li gne ale limbii n 18, 5,33% dintre cazu ri. Glosita luetica atroficd se manifesta prin alrofia difuza a papile lor fi liforme linguale, asociata cu senzaie de xerostomie, stomatopiroza. parestezii sau durere la nivel ul limbii. Se pare ca aceasta forma atrofica are potenial de malign iza re. Totui, aceasta plasare a glosi tei luetice atrofice este considerata astazi extrem de discutabila, avnd n vedere fapt ul ca se bazeaza pe studii clinicostatis tice mai vec hi, i av nd n vede re faptu l ca este posibil ca riscul de apariie a unei tumori maligne linguale sa nu fie o co n secin a infeciei, ci mai degraba a terapiilor medicamentoase antiluetice (sarurile metalelor grele sau arse ni e aplicate nainte de utilizarea ) pe scara larg(i a antibioterapiei.
Leziuni prema/igne
Leziunile premaligne sunt acele leziuni care evolueazd n mod cert spre malignitate, avnd caracter ireversibil.
Leucoplazia
Este definita ca fiind o pata sau p\aca rd alb, mai mare de 5 mm, care nu poste fi indepartata pr in terge r e i care nu poate fi ncadrata n nici o alta entitate patologica. Leucoplazia rep rezinta n peste 90% dintre cazu ri exp res ia cli nica a displaz iei mucoasei (de diferite grade), putndu -se identifica uneo ri i focare de carcinom in situ. Factorii care favo rizeaza apariia leucoplaziei se suprapun exact peste factorii de rise pentru transformarea maligna.
552
TUMORI MALIGNE ORO-MAXllO-FACIAlE

Leucoplazia omogenl este de cele mai multe ori expresia clinic3 a displaziei de gradul I sau II a mucoasei orale, CU caracter reversibil,
deci fiind practic considerata leziune cu
potenial
Eritroleucoplazia (leu copIa zia patata)

Este expresia clinica a displaziei de diferite grade, cu zone de displazie de gradulUi pe care se grefeaza multiple focare de neoplazie intra epiteliala. (carcinom in situ). Se manifesta clinic sub forma de placarde leucoplazice alternnd cu pete roii de eritroplazie. practic petele albe reprezentnd zonele displazice. iar cele roii focarele de neoplazie intraepiteliala (Rg.l2.7).
de malignizare
nu premalignCi. Se
prezinta clinic ca o pata alba sidefie nereliefata. cu aspect neted, care la palpare nu prezinta niciun fel de rugoziUii. Aproximativ o treime dintre leucoplaziile reversibile se remit dupa
indepartarea factorilor de risc (in special renuntarea totala la fumat). Leucoplazia nodulara (granulara. verucoasl) se prezinta clinic ca un plaeard
leucoplazc de mici dimensiuni, cu suprafata neregulata, papilara. veruciformCi. este o forma rara, considerata de asemenea leziune cu potential de malignizare, evolutia sa putnd fi spre un carcinom verucos. Leucoplazia verucoas3 proliferativ3 este de cele mai multe ori expresia clinica. a displaziei de gradul III a mucoasei orale. uneori fiind in asociere cu candidoza orala. Se prezinta clinic sub forma unor placarde leucoplaz;ce multiple. slab delimitate, cu suprafata anfractuoasa. rugoasa i cu tendinta de extindere progresiva. Evolueaza lent spre carcinom verucos sau se grefeaza cu focare eritroplazice. situatie n care evoluia este spre carcinom spinocelular (Fig. 12.6).
Figura 12.7. Eritroleucoplazie la nivelul marginii i fetei dorsale a limbii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucu~
Eritroplazia (Boala Bowen, eritroplazia Queirat)

Este definita clinic ca fiind o pata roie, cu aspect catifelat, care care nu poate fi indepartata prin tergere i care nu poate fi incadrata n nici o alta entitate patologica. Clinic se prezinta rareori izolata, cel mai frecvent n asociere cu leucoplazia. Este in fapt expresia clinica a displaziei severe i carcinomului in situ i este considerata o forma de debut a tumori lor maligne ale mucoasei cavitaii orale (Fig. 12.8).
Figura 12.6. leucoplazie verucoasa proliferativa localizata pe marginea laterala a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Figura 12.8. Eritroplazie la nivelul fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
Forme anatomo-clinice de debut ale tumori/or maligne orale

Orice simptom fara o etiologie precisa sau unei mici leziuni care nu sencadreaz3 in tabloul clinic general normal constituie un semnal de alarma ridicnd suspiciunea de tumor3. Dei exista unele aspecte clinice sugestive pentru diagnosticul de tumora
preze na
Forma vegetant3 (exofitic3)

n alte situatii, leziunile sunt proeminente, burjonate, cu aspect conopidiform. Uneori sunt dificil de difereniat de masele polipoide benigne. Suprafaa Iezi un;; este brazda ta de anuri cu aspect ulcerativ-fisural, alternnd uneori cu zone ulcerative, acoperite de depozite fibrinoase, care sngereaza spontan sau la palpare. Baza leziunii are consistena ferma, fara limite precise.
maligna. foarte puine tumori maligne urmeaza com plet un astfel de tablou clinic.
Pete roii i pete albe hipertrofice

Adeseori, formele de debut ale lumarilor laalign e ale mucoasei orale sunt constituite de ~e r o ii, placarde albe hipertrofice. sau
~(tu l
Forma infiltrativ3. nodular3 (endofitic3)

Aceasta forma caracterizeaza tumorite maligne orale cu debut la nivelul glandelor salivare mici. Se prezinta sub forma unui nodul ce se dezvolta la nivelul submucoasei, mucoasa acoperitoare fiind initial intacta. la palpare, formaiunea are o consistena ferma i limite imprecise n profunzime. Se constata o cretere predominant infiltrativa, care invadeaza esuturile nconjuratoare. iar n forme mai avansate, datorita evolutiei invazive, ulcereaza mucoasa.
de leueoplazie p3tat3. Acestea
mnstitu ie r3sunetul clinic al evoluiei ultrastrueturale de la leucoplazie spre eritroRucoplazie, eritroplazie, carcinom in situ i .,i, dupa ruperea membranei baza le. spre arcinom invaziv.
Filrma ulcerativ3
E ste recunoscut faptul ca, de obicei. tumorile maligne ale mucoasei orale debuteaza sub forma unor leziuni ulcerative. de mici timensiuni. cel mai adesea pe un fond de Ieocoplazie, eritroplazie sau leuco-eritroplazie. Elementele clinice ale ulceraiei au ~toarele caracteristici: fundul ulceraiei are aspect granular i este acope rit de sfacele necrotice sau crusle hemoragice; marginile ulceraiei sunt rulate spre interior, avnd un versant extern neted, congestiv i un versant intern anfractuos; baza u lceraiei fiind mai extinsa n esuturile nvecin ate, avnd consistenta ferma i limite impreci se. Un element util n orientarea diagnosticului l constituie aspectul fundului lIkeratiei: un aspect granular constituie un semn de malignitate. ulceratiile benigne tinznd sa prezinte un aspect mai neted, dar aceste observatii nu au un caracter absolut. leziunile sunt cel mai adesea lledureroase iniial, durerea ulterioara fiind .sociala cu suprainfectarea lor. Din acest motiv, prezentarea pacientului este relativ tardiva.
Atitudinea fail de o leziune a mucoasei orale care ridicil suspiciunea de formil de debut a unei tumori maligne
n cazul n care se identifica o leziune a mucoasei orale (de cele mai multe ori o ulceraie), se va ncerca sa se identifice un posibil factor cauzal traumatic i se va prescrie un colutoriu pe baza de antibiotic i antiinflamator, aplicat timp de 10-14 zile. Daca dupa acest interval, leziunea se remite in totalitate. totui este necesara dispensarizarea pacientului. Daca nsa leziunea nu se remite. exista suspiciunea unei forme de debut a unei tumori maligne, fapt pentru care pacientul va fi ndrumat ntr-un serviciu de chirurgie oromaxilo-facial3 pentru instituirea tratamentului specific. Aceeai suspiciune va exista i daca nu se identifica de la ncepuI niciun factor cauzal microtraumatic. sau daca leziunea se remite dar reapare n acelai loc dupa un interval de timp (Fig. 12.9).
554
Identificarea leziunii
Posibil factor cauzal
Nu se identifica un factor cauzal
Tndepartarea factorului cauzal i tratament local 10-14 zile
I I
Remisie Disoensarlzare
leziunea nu se remite
I
Suspiciune de tumori mallRnl Trimitere chirurgie OMF
leziunea reapare
I
Forme anatomo-clinice n perioada de stare ale tumori/ar maligne orale
n perioada de stare. caracteristica pentru tumorite maligne ale partilor moi orale este ndurarea bazei leziunii, alaturi de infiltrarea difuza i fixarea formatiunii. Aria perilezionala este eongestiv3 i tumefiati!!.
Iniial
I I
Figura 12.9. Atitudinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
tu morala de consistena crescuta, ce se ntinde n profunzime, fara limite precise. Clinic, la nivelul leziunii, regiunea este tumefiata, infiltratul este mai mult sau mai puin extins, iar bolnavul acuza dureri la presiune. Durerile pot fi i spontane, accentuate n timpul actelor funcionale de masticaie, deglutiie i fonaie. n cazul tumori lor de limba, pe parcursul evoluiei, aceasta i pierde mobilitatea (n protracie i mica riie de lateralitate), avnd tendinta de fixare.
durerea
este
de intensitate
moderata i se declaneaza doar odata cu mica riie funcionale. Ulterior durerea iradiaz3 i se accentueaza ca intensitate. mai ales n cazul tumorilor cu localizare posterioara. datorita invadarii structurilor profunde. la nivelul leziunii tu morale apare hemoragie spontana sau n special provocata de actele
funcionale.
Forma uleero-vegetant3
Apare pe un fond ulcerativ o formaiune cu aspect vegetant, conopidiform, cu margini tumorale reliefate, sub forma unui burelet. Suprafata tumorala este brazdata de anuri mai mult sau mai puin adnci, acoperite partial de depozite fibrinoleucocitare, murdare, fetide. Baza de implantare este ferma, infiltrativa, fara limite precise. de obcei mai extinsa dect formaiunea tumorala aparenta la examenul clinic.
Se descriu mai multe forme anatomo clinice ale tumorilor maligne n perioada de stare. care sunt prezentate n conti nuare.
Forma uleero-distruetiv3
leziunea este de tip ulcerativ, cu margini neregulate, evazate i reliefate. Marginile ulceraiei sunt rulate spre interior i prezinta un versant extern neted. congestiv. i un versant intern ulcerat. anfractuos. Fundul ulceratiei este murdar, acoperit cu sfacele fibrinoleucocitare. Sub acestea se gasesc muguri carnoi, unii dintre ei cu aspect hemoragic. Din cauza suprainfeciei. leziunea este fetida i sngereaza la cele mai mici traumatisme. Ulceratia este situata pe o baza
Forma infiltrativ-difuz3 i forma scleroas3

Sunt forme anatomoc1inice mai rare ce apar prin evolu i a difuza a formelor cu debut intraparenchimatos, la nivelul limbii. Se caracterizeaza prin deformarea regiunii n totalitate, datorita unei evoluii infiltrativdifuze, treptate i care n stadii avansate efractioneaza mucoasa, determinnd aparitia de zone ulcerative ce alterneaza cu zone tumorale infi1trative.
la papa re, are o consistena ferma, fiind ~ta o simptomatologie dureroasa, spontana i accentuata de actele funcionale, ~ dificil de efectuat.
Aspecte particulare ale tumori/or aligne ale cavit3ii orale

.Versatilitatea" tumorilor maligne
.ale
Tumorile maligne orale invadeaza din
.-ape in aproape structurile adiacente. Astfel,

.perioada de stare, este uneori dificil de stabilit ~I de plecare altumorii. Acesta constituie OIOiderul de "versatilitate" al acestor tumori, GOderistic mai ales pentru formele ulceroli5tructive pelvilinguale - versatilitate intre faa 'IIIIIIaIa a limbii i planeul bucal, dar i raportat ~sa crestei alveolare mandibulare.
contextul unei tumori maligne a oaselor maxilare: osteosarcom, cond rom - cea mai violenta durere, n special nocturna; condrosarcom, sa rcom Ewing - durere moderata, persistent3; fibrosarcom - durere continua i progresiva; limfosarcom - dureri variabile ca intensitate; metastaze osoase - durere la nceput intermitenta, ca re poate fi declanatala efort; n timp devine continua, violenta, cu paroxisme nocturne; cedeaza parial la administrarea de aspirina. Trebuie acordata o atentie deosebita durerilor aparute la copii i etichetate adesea drept "dureri de cretere". Acestea pot ascunde uneori o tumora maligna n faza de debut.
Tumefacia nsoete durerea in aproape 90% din cazuri
i trebuie subliniatins3 ca tumefacia nedureroas3, aparuta sau descoperita ntmpl3tor, este un fapt clinic ce nu trebuie neglijat niciodata. Evoluia tumefac i ei poate fi lenta. fara fenomene inflamatorii, situaii ce pot conduce uor la erori de diagnostic, mai ales daca tratamentu l iniial cu antiinftamatorii i antibiotice a dus la diminuarea simptomatologiei pentru o anumita perioada.
Concomitenta tumoral n "cmp de

anc.erizare"
o problema deosebita
pe care o ridica
'Nsa tractului aerodigestiv superior in
ae-raI. i mucoasa orala n special, este apar i ia

__ tumori secund e, simultane, sincrone sau 1Idacrone n "cmpul de cancerizare".
Semne dentare
Simptomatologia dentara se poate manifesta prin durere la nivelul unuia sau mai multor dini, sau prin mobilitate dentara, fara a se putea identifica afeciuni dento-parodontale care sale justifice.
Oasele maxilare
Tablou l clinic al tumorilor maligne ale funcie de kaizarea topografica i de stadiul evolutiv al ~.lolfL in funcie de aceste doua elemente, i ~a tologia este diferita de la caz la caz . Avnd n vedere debutul endoosos, >' f!~ clinice ale tumorilor maligne ale oaselor laa:dare sunt indirecte, fiind n principal illRrea, tumefacia i semnele dentare. n NIIaie apar i alte semne asociate.
RSeIor maxilare este variabil, n
Semne asociate
Pentru tu morile maligne ale maxilarului, alte semne indirecte sunt: epistaxis unilateral sau chiar rinoree seropurulenta unilaterala; modificarea acuitaii vizuale. diplopie, exoftalmie, modificari de poziie i deplasari ale globului ocular; anestezia n teritoriul n. infraorbital (senzaie de "obraz de carton"); semne de extensie a tumorilor de mezostructura in fosa pterigomaxilar3: trismus; durere in teritoriul ramurilortrigeminale maxilar sau/i mandibular;
rea
Este prezenta in 80% din situaii ca prim . - : ce poate orienta medicul spre o afeciune a58aS3, indiferent de natura acesteia. Durerea '5 e un simptom nespecific, are un caracter -.stan t, cu localizare necaracteristica, nsa .ee aspecte pot avea caracter orientativ in
556

edemul regional, pna la fasa temporala. Pentru tumorile maligne ale mandibulei, alte semne asociate sunt: hipoestezia sau anestezia n teritoriul de inervaie al nervului alveolaT inferior anestezia hemibuzei inferioare (semnul Vin cent d'Alger); trismus; tulburari funcionale n mast i eaie, deglutiie
i fonaie.
Forme anatomo-c1inice de debut

Forma u!cerativa este cea mai frecventa i se caracterizeaz prin apariia unei mici ulceratii paramediene,la nivelul roului de buza, uneori pe un fond de cheilit actinica. Forma superficiala este o forma de debut specifica buzei, care apare la nceput ca o zona albicioasa, ngroata, ce poate evolua fie spre o leziune cu aspect verucos, fie spre ulceraie ce se acopera rapid de cruste hemoragice. fra tendina la vindecare. Forma vegetanta are un aspect similar unei forme vegetante de debut de la nivelul mucoasei orale.
n evoluie. tu morile maligne endoosoase
ale oaselor maxilare deformeaza eorticalele (cel

mai frecvent pe cea vestibular3.), invadeaza periostul i n final efraeioneaz mucoasa
adiacenta, devenind evidenta n cavitatea orala sub forma de burjoni tumorali caracteristici.
Buzele
Buza se definete din punct de vedere oncologie ca fiind regiunea delimitatii anterior de jonciunea ntre roul buzei i tegument, i posterior cuprinznd pn la contactul cu buza opusa, reprezentnd n fapt roul de buz (vermilion, zona de tranziie cutaneo - mucoas). Se delimiteaz astfel strict patologia malign a roului buzei, excluznd tumorile maligne cu punct de plecare de la nivelul tegumentului adiacent (considerate tumori ale tegumentului), sau pe cele de la nivelul mucoasei labiale (considerate tumori ale mucoasei orale).
Forme anatomo-c1inice n perioada de stare

Forma ulcero-distructiva mbraca aspectul unei leziuni ulcerative crateriforme. cu toate caracterele tipice. Forma u\cero-vegetanta se prez i nt sub forma unei mase tumorale exofitice, situate pe o zon ulcerativa, cu esuturile adiacente infiltrate tumoral. O form avansata de tumor malign a buzei, care a evoluat lent, n specia l la persoanele n vrsta, i care s-a extins semnificativ, interesnd buza i structurile adiacente, este denumita form terebrant. Considerm ca aceasta nu este o form anatomo-clinica aparte, ci expresia clinic a unei tumori maligne de buza n stadiu avansat.
Leziuni CU potenial de ma/ignizare

Cheilita actinica ("buza fermierului", "buza marinarului")
Este analogul keratozei actinice de la nivelul tegumentului, ambele aprnd n urma expunerii cronice i prelungite la radiaiile solare. Apare la persoane de peste 45 de ani, fiind mult mai frecvent la brbai (M,f=10,1). Se localizeaz n special la buza inferioar i apare pe fondul unei atrofii variabile a roului buzei, existnd o delimitare incert ntre tegument i roul de buz. La nivelul vermilionului sunt grefate zone roietice sau albicioase, sau alternante ntre acestea. CheHita actinic are un potenial semnificativ de malignizare, apariia unor zone ulcerative pe fondul de cheilit actinic constituind de altfel semnul de evoluie spre tumor malign de tip carcinom spinocelular.
Tegumentele cervico-faciale Leziuni tegumentare CU potenial de ma/ignizare

Exist o serie de leziuni cu un potenial de malignizare la nivelul tegumentului, care trebuie s atraga atenia medicului n cadrul examenului clinic.
Keratoza actinica
E ste o leziune premaligna cutanata n urma expunerii prelungite i agresive la soare. n special la persoanele cu ten de culoa re deschis. Apare n special dup 40 de ani, afectnd cel mai frecvent sexul masculin,
rezultat
Iocalizndu-se cel mai adesea pe tegumentele celVico~faciale, dar putnd fi prezente i pe pielea scalpu lui la persoanele cu alopecie, sau pe tegumentu l membrelor superioare. leziunea se prezinta clinic sub forma unor plaearde de dimensiuni variabile, acoperite cu cruste subtiri, foarte discret reliefate, de culoare albicioasa. gri sau maronie, pe un fond eritematos al esuturilor adiacente. Uneori prezinta o zona centrala keratinizata reliefata ("cornul cutanat"). Analogul de la nivelul roului buzei este cheilita actinica, avnd un aspect clinic specific, caracteristic.
uneori n timp poate dezvolta hipertricoza localizata. Nevii melanocitici congenitali au un potenial de malignizare semnificativ (510%).
Forme tumorale maligne
tegumentare
Carcinomul bazocelular
Este cel mai frecvent tip de tumora malign3 tegumentara i poate fi ntlnit sub patru forme clinice: superficiala, nodular3, pigmentara i morphea.
Keratoacantomul
Este O leziune la limita ntre benign i malign, denumita i "pseudocarcinom" sau .. carci nom cu vindecare spontana". Studiile ultrastructurale indica o etiologie virala (subtipuri de Hpv), dar exista i o predispoziie genetica. Apare mai frecvent la barbati i pare a se asocia adesea aparent cu un traumatism local. Se caracterizeaza printr -o cretere rapida, ajungnd la dimensiuni de 1-2 cm n cteva saptamni. Forma iunea are iniial consistenta elastica. este neteda, rotunda. cu aspect de papula sau macula. n timp, centrul formaiunii se nfunda i se acopera de cruste. ndepartarea crustelor de keratina evidentiaza un crater acoperit de un strat cornos gros. cu un aspect asemanator unei veruci vulgare. Histologic. leziunea are aspectul unui carcinom spinocelular bine diferentiat. Evolutia sa poate fi nsa spre remisie spontana, dnd natere unei cicatrici, sau se poate transforma malign ntr-un carcinom spinocelular.
Carcinomul spinocelular
Aspectul clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este acela de nodul subcutanat, uneori ulcerat la tegument i adesea grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioada de timp o proliferare papilomatoasa cu margini infiltrative, formndu -se apoi o ulceraie centrala. Ulceraia se acopera de cruste i sngereaza uor. n general orice ulceraie a tegumentului care sngereaza uor trebuie sa constituie o suspiciune de tumora maligna.
Melanomul
Este o tumora maligna extrem de invaziva nca de la debut. Se poate prezenta sub form~ nodulara, superfiCiala sau de tip lentiga
mallgna.
Orice modificare recenta de culoare sau dimensiune a unui nev melanocitic, cu apariia micro hemoragii lor sau observarea unor focare satelite constituie elemente de suspiciune pentru aparitia unui melanom.
Nevul melanocitic
Nevul melanocitic dobndit este O proliferare localizatc'! a structurilor tegumentului, prezenta frecvent pe tegumentul cervico-facial. in special la sexul feminin . Se poate prezenta ca o leziune cu aspect macular, foarte discret reliefate:!. bine demarcata, cu dimensiuni mai mici de 1 cm, de culoare brun3 sau negricioasa, alteori nepigmentata. Un alt aspect clinic poate fi acela de formatiune reliefata, sesila, avnd aceleai caractere de dimensiuni i culoare. in urma traumatizarii repetate, cronice. exista un potential de transformare n melanom al acestora, dar care este extrem de redus. Nevul melanocitic congenital este o leziune similara, dar care are caracter congen ital. Poate avea dimensiuni mult mai mari
Adenopatia loco-regional
Sistemul limfatic este format din capilare limfatice, vase limfatice. trunchiuri colectoare i ganglioni limfatici. Capilarele limfatice au un diametru mai mare dect capilarele sanguine (2060 ,I), un calibru neuniform i prezinta numeroase anastomoze ntre ele. astfel ca reali zeaza o adevarata retea limfatica. Acestea prezinta la interior valve semilunare, cu marginea libera spre lumenul vasului. Vasele limfatice au un traiect neregulat curbiliniu i pot fi situate n esutul subcutanat (vase superficiale), sub fascia super-
558

ficia[3 sau ntre organe i
muchi
(vase profunde).
GanglionH limfatici sunt organe de dimensiuni reduse. interpuse pe traiectul
vaselor limfatice. Ei pot fi izolati (solitari) sau situati n lanturi sau grupe ganglionare. n ganglion patrunde un numar de vase aferente. iar din ganglion pleacd un singur vas eferent. de dimensiuni mai mari, care iese la nivelul hilului (pe unde intra n ganglion pediculul
vascular ganglionar). Ganglionul limfatic prezinta

urmatoarele elemente structurale: eapsula
conjunctiva, i ariile cortieala, paraeortieata i medular3. Limfa trece din limfatiee[e aferente n sinusul subcapsular, apoi n sinusurile medulare i n final prin vasul eferent de la nivelul hilului. Toate aceste cai sunt septate, asigurnd funcia de filtrare ganglionara.
ModificAri ale ganglionilor limfatici n context oncologie

agresiune asupra ganglion ului, de natura inflamatorie sau tumorala maligna induce hiperplazie folicular3, hiperplazie corticala sau histiocitoza sinuzala (prezena a numeroase histioeite n sinusurile paracorticale. n context oncologie, prezena histiocitozei sinuzale nu este echivalenta cu metastaza ganglion ara (pN+), dar constituie un indiciu pentru strabaterea ganglionului de catre done tumorale. Un astfel de ganglion este considerat reactiv la tumora (pNoJ, dar exista suspiciunea unei metastaze ganglionare, fiind necesare teste de imunohistochimie pentru stabiti!ea pN+ sau pNO' In cazul nlocuirii unor structuri ganglionare cu colonii tumorale, respectivul ganglion se considera metastatic (pN+).
Factori care influenteazA diseminarea metastaticA a tumorii primare

Diseminarea metastatica a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale este influentata de o serie de factori legati de tumora primara. localizarea tumorii primare se coreleaza cu riscul metastatic pentru tumorite maligne ale cavitaii orale. Astfel, se consider.ll ca n general tumori le CU localizare anterioara la nivelul cavitaii orale (in special la nivelul buzei) au un
risc de diseminare metastatic.ll mai mic dect cele cu localizare posterioara. Dimensiunea tumorii primare se coreleaza cu riscul metastatic, dar n interdependenta cu toti ceilalti factori legati de tumora primara. Totui, trebuie menionat ca nu ntotdeauna stadiul T are relevana din punct de vedere al incidentei metastazelor. De exemplu, unele tumori de baza de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad mic de diferentiere, sunt extrem de limfofile, cu aparitia adenopatiei metastatice loco-regionale nca din Tl' Profunzimea invaziei este un factor de diseminare metastatica extrem de important, corelat cu stadiul T i gradul de diferentiere histologica. Pe baza datelor statistice din literatura de spedalitate, putem afirma ca limfofilia tumonlor maligne orale de tip carcinom spinocelular este direct influentata de profunZimea tumorii. Astfel, majoritatea autorilor considera tumorite cu profunzime de pna la 2 mm mai puin limfofile, iar tumorilecu o invazien profunzime de peste 2 mm sunt considerate foarte limfofile. Acest lucru este justificat anatomo-patologic prin topografia capilarelor limfatice sau sanguine. Forma histopatologica a tumorii primare este un factor de prognostic independent privind diseminarea metastatic3 pentru tumorite maligne orale. Gradul de diferentiere histologic3 este un alt factor cu valoare prognostic3 privind apariia metastazelor ganglion are. Numeroase studii au indicat o incidenta mai mare a metastazelor loco-regionale i la distanta pentru tumorite slab diferentiale sau nediferentiale (G} sau G~ fata de cele bine sau moderat diferentiate (G 1, G2). Invazia perinervoas3 este o caracteristica binecunoscuta a unor tipuri de tumori oromaxilofaciale, cum ar fi carcinomul adenoid chistic i carcinomul spinocelular. Invazia acestor structuri constituie un factor independent de predicie n ceea ce privete recidiva locala i potenialul metastatic locoregional. Un element important i insuficient studiat este mecanismul invaziei perinervoase, care este att prin contiguitate, ct i prin embolizare discontnu3. Daca acest mecanism se confirma, invazia perinervoasa se coreleaza independent cu potenialul metastatic al respectivei tumori.
Topografia ganglionilor cervicali n context oncologie

A fost elaborat un sistem de standardizare a limfonodulilor cervicali potenial invad ati metastatic, n niveluri cervicale, sistem care a fost adoptat i de UICC i modificat (Tabel 12.4, figura 12.10). n ceea ce privete delimitarea mediala a nivelului cervical la, aceasta este considerata de cei mai multi autori de specialitate linia mediana. Recomand3m extinderea nivelului la cervical pna la nivelul pntecelui anterior al m. digastric controlate rai, avnd n vedere imposibilitatea delimitarii nete pe linia median3 a kJjei submentoniere i topografia ganglionilor de la acest nivel, n imediata vecin3tate a liniei mediene. Se remarc3 faptul c3 ganglionii situai de
topogra fic~
a lungulv. jugulare interne (nivelurile lIa,III,IVa), mpreun~ Cu cei situai dea lungul n. accesor (nivelu rile IIb, Vb) i cei situai de a lungul vaselor transverse ale gtului (n ivelurile IVb, Va) reprezint~ totalitatea ganglionilor cervicali profunzi (triunghiul lui Rouviere).
sau absena adenopatiei clinice cervicale

Prezena
n general, ganglionii limfatici trebuie sa atinga dimensiuni de cel putin 1 cm diametru pentru a putea fi decelabil clinic, prin palpare. Un ganglion cervica l palpabil, n context oncologie, poate fi (1) ganglion reactiv sau (2) ganglion metastatic. Pentru a deveni pa lpabil, un ganglion metastatic poate contine pna la 109 celule tumorale.
Tabel 12.4. Nivelurile cervicale. Nivelul I la,lb
limite
Sup: marginea inf a mandibulei Inf: marginea nf a osului hioid Post: polul posterior al glandei submandibulare Limita la-Ib: pntecefe post al m. digastric Sup: baza craniu lui Ant: polul post al glandei submandibulare Inf: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC (ch irurgical) Post: marginea post a m. SCM Limita lIa-lIb: n. accesar Sup: osul hioid (cliniC), bifurealia ACC (chiru rgical) Ant: marginea lat a m. sternohioidian Inf: marg inf a m. omohioidian Post: marginea post a m. SCM Sup: marginea inf a m. omohioidian Ant: marginea lat a m. sternohioidian Inf: clavicula Post: marginea post a m. SCM Limita lVa-lVb: capetele m. SeM Ant: marginea post a rn. SCM Inf: clavicula Post: marginea ant a m. trapez Limita VaVb: pntecele inf al m. omohioidian Sup: osul hioid Med: linia mediana Inf: incizura jugulara a stern ului Lat: marginea post am. sternohioidian
Conlinut la: ggt. submentali Ib: ggl. submandibulari; gl.

submandibular~
II Ila,lIb
lIa: ggl. jugulari sup (grupul subdigastric); ggl. KUttner IIb: ggl. spinali sup (recesul submuscular) Ggt. jugulari mijlocii (inclusiv ggt. juguloomohioidian = Klittner II)
III
IV IVa,lVb
IVa: ggl. jugulari inf lVb: ggt. cervieali

transveri
V Va, Vb
Va: ggt. cervicali transveri Vb: ggt. spinali nf
VI
Ggl. peritraheali, perilaringieni
560

Figura 12.10. Reprezentarea schematica a nivelurilor ganglionare eerveale.
Figura 12.11. Adenopatie metastatic3 n nivelul V dupa o tumora malign3 de buza. (eazuistica Praf. Of. A. 8u[u~
Figura 12.12. Adenopatie metastatica cu ruptura capsularc'! dupa otumor3 malign3 a treimii posterioare a limbii. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucui')
n context oncologie. absena ganglionilor
cervicali palpabili denota:

(1) lipsa afectarii metastatice. (2) ganglion reactiv de mici dimensiuni sau (3) microadenopatie metastatic3. Uneori, adenopatia ceIVical3 este singura manifestare clinica a unei tumori maligne. Prezena adenopatiei eervicale n contextul unor factori de risc trebuie sa ridice suspiciunea de tumora malign3 oculta. fiind necesare investigaii
suplimentare pentru decela rea tumorii primare. n evolutie, dezvoltarea colon iei meta statice ganglionare va duce la invazia i ruptura capsulei ganglionare, fixarea ganglionului i invazia structurilor de vecinatate (vase, tegument, structuri osoase), ceea ce denot~ un prognostic rezervat.
Diagnosticul diferenial al adenopatiei metastatice celVicale

Diagnosticul difereniat al metastazelor ganglionare eervicale consecutive turnorilor maligne oro-maxilofaciale trebuie facut cu:
1. tumori benigne cervicale

tumori ehistice: chisturi sebacee. ranula suprahioidianCi tumori de glomus carolic i neurogeniee
tumori ale glandelor salivare

tumori vaseulare: hemangiom, limfangiom, malformatie vascular3, anevrism -tumor neurale: neurofibrom. schwannom etc.
lipoame
fibroame
2. tumori maligne eervicale neganglionare

tumori maligne tiroidiene, paratiroidiene tumori maligne de glande salivare cardnoamele chistice ale canalului tireoglas angiosareoame, neurosareoame, miosareoame
3. adenopatii din hemopatii maligne

limfoame (hodgkiniene. non -hodgkiniene, Burkitt) leucemia limfoidCi cronica - Ieucemia acuta limfoblastjcCi - sarcoame ganglionare (limforeticulosarcoame) - macroglobulinemia (B. Waldenstrom) 4. infecii ale regiunii cervicale - abcese (abcesul spaiului laterofaringian, abcesul de loja submandibulara) - submaxilita litiazica - Iimfadenite cervicale - Iimfadenite acute - limfadenite cronice - nespecifice - specifice: TBC, sifilis, actinomicoza - limfadenite cronice din alte boli infecioase: - bacteriene: bruceloza, tularemia, li sterioza, lepra, histoplasmoza, sarcoidoza etc. parazitare: toxoplasmoza, leishmanioza - micotice - vi rale: mononuc\eoza infectioasa,limforeticuloza benigna de inocula re (Debre), rubeola S. adenite inflamatorii i/sau imunologice - boala Kawasaki - boala Raay-Oarfman - histiocitoza X - sarcoidoza (boala Besnier-Boeck-Schaumann)
HIV/SIDA
- boala serului -lupusul eritematos diseminat -limfadenite medicamentoase (penicilina, streptomicina, sulfonamide, meprobamat, heparina) -tezaurismoza 6. afectiuni congenitale - chistul canalului tireoglos - chistu! branhial chistul dermoid teratomul 7. alte cauze - diverticulul Zenker - laringocelul - amHoidoza 8. structuri normale: cornul mare al osului hioid, bulbul carotic, procesele transverse ale vertebrelor etc.
562
Investigaii
paraclinice
ExistCi diferite metode complementare

examenului dinic ce aduc date importante
privind confirmarea diagnosticului de prezumtie stabilit pe criterii clini ce. Investigatiile

paracliniee curente in contextul tumorilor
maligne oro-maxilofaciale sunt: Metode chirurgicale: biopsia, citologia
exfoliativd; Metode de colorare vitala: eoloratia cu albastru de toluidina. acridin:l; Metode imagistke: radiografii, tomografia computerizata. rezonanta magnetica nucleara.
metode ultrasonice. endoseopia tripla; Alte metode: f1ow-citometrla. markeri tumorali.
Metode chirurgicale
Biopsia
Reprezinta examenul de certitudine prin care se stabilete diagnosticul histopatologjc al unei tumori. Sunt descrise numeroase tehnici de biopsie, dintre care ne vom referi la cele folosite n practica curenta.
tumorilor sau adenopatiilor inoperabile (risc vital) dar care beneficiaza de tratament radiochimioterapeutic; tumorilor sau adenopatiilor la care se urmarete reconversia tumorata urmata de tratamentul ch irurgical; n general contraindicaiile biopsiei incizionale sunt date de: leziuni acute cu caracter inflamator; - Ieziun; vasculare (hemangiom); - tumori parotidiene - datorita riscului de lezare a n. facial sau a instalarii unor fistule salivare; - Iezi uni provocate de traumatisme recente; - leziuni osoase radiotransparente (hemangiom osos, chisturi suprainfectate etc); - zone anatomice cu risc vital. Biopsia incizionala trebuie sa cuprinda zona cea ma; suspicionata a leziun;;, precum i O portiune de mucoasa normala adiacenta.
Biopsia excizionala
Este indicata n tumorile cu un diametru de pna la maxim 1 cm, localizate superficial sau profund i situate n parile moi sau n structurile osoase. Mai poarta denumirea de "exereza biopsie", iar intervenia se practica de regula sub anestezie locala. Biopsia trebuie sa includa zona lezionala precum i o portiune de mucoasa adiacenta, normala, situata la minimum 5 mm de marginile leziunii. Profunzimea exerezei-biopsie va respecta aceiai principiu i se realizeaza n funcie de aspectul tumorii, urmCirindu -se extirparea tumorala n limite de sigurana oncologicCi (margini libere negative) (Fig. 12.13).
---,, , f-------""
Incizie eliptica situata la minim 5 mm de marginea leziunii
--r-------------'
lel:lune
AspecIuI 'nctnei in profuf\ZIITIN \elUtuf'ilot moj
Biopsia incizionala
Este indicata n cazul: -Ieziunilor tumorale extinse (extirpa rea chirurgicala realizndu se ulterior); - tumorilor inoperabile dar care beneficiaza de tratament radio-chimioterapeutic; tumori lor la care se urmarete nti reconversia tu morala i apoi tratamentul chirurgical; - bolnavilor ce refuza interventia chirurgicala, optnd pentru radiochimioterapie;
', , r
,,
"
, ,,
, -'
&.
Uniile (ie incizie converg in p!'Qfunzime pentru a facilita 1nd'1lderea per primam a plAgii poatoperaloril
Figura 12.13. Biopsia excizionala.
z.ele de necroz3 sau zonele supra infectate trebuie evitate pentru a nu genera co nfuzii n ,n.;nta diagnosticului (Fig. 12.14).
IIlOtlI'eCt - inciVe largA, superlicJall
Biopsia prin aspiraie cu ac pune la di s poziia medicului un diagnostic citologic ce permite clasificarea leziunilorin urmatoarele categorii: al infecioase; b) tumorale benigne; c) tumorale maligne; d) leziuni specifice.
L.......
Conceptul de ganglion santinel3 Ganglionul santinela se definete ca fiind ganglionul sau grupul de ganglioni ce reprezint3 prima staie de drenaj pentru celulele tumorale dintr-o anumita localizare 12 Investigarea gangHonului santinel3 se bazeaza pe una dintre urm3toarele metode: infiltraii peritumorale cu albastru de metilen i aspiratie cu ac/biopsie ganglionar3 (specificitate sub 50%); infiltrai; peritumorale cu albumin3 coloidal3 cu Techneiu - 99 i limfoscintigrafie (specificitate 95%); infiltratii peritumorale cu albumin3 coloidala cu Te c hneiu - 99 + albastru de metilen i limfoscintigrafie + aspiratie cu ac sub control ecografic (specificitate 98%), Va loa rea diagnostic3 a acestei metode este controversata in literatura de specialitate.
Citologia exfoliat iva

Este folosit3 ca metod3 de diagnostic precoce a canceru lui. Procedeu l consta n racla rea unei poriuni din mucoasa oral3 i colorarea frotiurilor prin tehnica May-GrUnwald Giemsa. Stabilirea criteriilor de malign itate se face apreciind modific3rile componentelor celulare (nuclei, nucleoli, citoplasm3). n functie de aceste modificari se stabilesc cele 5 grade Papanicolau: gradul I - absena celulelor atipice; gradul II - citologie anormala, dar fara semne de malignitate (sunt prezente mai ales modificari de tip inflamator); gradul III - citologie sugestiv3, dar neconcludenta pentru malignitate; gradul IV - citologie foarte sugestiv3 pentru malignitate - pe frotiu apar celule ati pice izolate sau n placard, alaturi de elemente inftamatorii; gradul V - caracter net de malignitate, cu celule atipice n numar mare, izolate sau n placard, care, prin dispoziia lor, realizeaz3 aspectul unei biopsii.
Figura 12.14. Biopsia incizional3.
Biopsia prin aspiraie cu ac fin

Aceasta tehnic3 este aplicabil3 n special pentru mase prezumtiv tumorale cervicale i respectiv in cazul adenopa tiei cervicale. Metoda consUI n puncia transcutanat3 a formaiunii cu un o sering3 special3 cu vacuum i un ac fin. Produsul de aspiraie va fi supus unui examen citologic. Metoda este rapida, minim invaziv3 i fa r3 complicaii. Succesul tehnicii depinde de dou3 aspecte: p u ncia reuit3 a nodulului i transferul celulelor i stromei de peac pe lama de microscop. FrableJ l indica o acuratee a rezultatelor de 94,5%.
564
Teste bazate pe c%rare intravita/if

Testul cu albastru de toluidina
Richart/3 a descris o metoda de colorare vitala pentru identificarea leziunilor maligne i
alegerea zonei de elecie pentru preleva rea unei biopsii; monitorizarea pacienilor diagnosticati cu o leziune maligna la nivelul tractului aerodigestiv superior pentru diagnosticarea precoce a unei tumori secunde n cmpu l de cancerizare.
displazice ale colului uterin. Tehnica a fost

aplicatii ulterior i pentru leziunile mucoasei orale. Metoda consta n aplicarea unei soluii
Testul cu acridina
Roth i colab. 14 au descris o tehnica similara bazata pe acridina, prin care se putea evalua coninutul de ADN al celulelor descuamate din zona jugala, prin estimarea gradului de legare de acridina. Sa comparat cantitatea de acridina legata la pacienii cu tumori maligne i respectiv fara afecta re maligna orala, remarcndu se diferente semn ificative ntre cele doua loturi de pacieni.
apoase de albastru de toluidin3 1%, timp de 10

secunde. Se fac apoi irigaii orale cu o solutie de acid acetic 1%. Albastrul de toluidina se leaga de ADN-ul din celulele superficiale i astfel rezista
deeolor3rii cu acid acetic. Colorarea este

proportionala cu cantitatea de ADN din celu le i cu numarul i dimensiunile nucleilar (Fig. 12.15). Este indicata folosirea tehnicii doar cu caracter orientativ, pentru: [eziuni care ridicol! suspiciunea unei forme de debut maligne a mucoasei orale;
Metode imagistice
Examenul radiologic uzual
Radiografiile obinuite constituie un mijoc destul de limitat de investigare n cancerul oral. Pentru ca sa se poata observa modificari radiologice la nivel osos, este necesar o demineralizare de cel puin 50%. Ortopantomo grama este poate fi utila n evaluarea afectarii mandibulei, iar radiografiile semiaxiale sau SAF sunt utile pentru tu morile maligne ale maxilarului.
Tomografia computerizata
Tomografia computerizat este indicata n determinarea invaziei osoase, n special n cazul tumorilor de maxilar sau mandibula, cu posibila extindere spre baza craniului. Explorarea CT permite evaluarea preterapeutica directa, neinvaziva. a esuturilor submucoase i profunde, cervicofaciale. Este, de asemena, utila n evaluarea preterapeutica a metastazelor ganglionilor limfatici cervicali i au fost elaborate criterii care asigura o delimitare destul de precisa a ganglionilor normali sau "reactivi" de cei metastatici: Ganglion; probabil "pozitivi" la examenul eT: masa prost definita sa u cu margini ne regulate. ca re conine ganglion limfatic; grupuri de trei sau mai muli ganglioni cu diametrul ntre 0.6-1,5 (m, cu mar gini sla b definite sau juxtapuse (supra puse).
Figura 12.15. Dupa injectarea peritumorala cu toluidina (a), ganglionul "santinela" Ki.ittner I (nivelul II) se coloreaza specific (b). (cazuistica Prof. Or. A. Bucun
Ganglioni probabil .. negativi" la examenul CT: mas3 discreta, precis delimitata, (U diametrul sub 1,5 (m; planu ri fasciale in tegre n jurul tecii ca rotidei. Se poate face o determinare i mai precisa prin folosirea substantelor de contrast i se pot obi ne informatii de detaliu att despre esuturile
Alte investigaii parac/inice

Alte investigaii paraclinice relevante n contextul patologiei tu morale maligne oromaxilo-facia le sunt: flow-citometria; evaluarea markeri lor tumoraU din esuturile recoltate sau snge periferic, cu relevan~ in teritoriul oro-maxilo-facial: CEA (antigenul carcinoembrionic), CA 10, TA 4, Ki-67, PCNA, p13_
moi ct
despre structurile osoase afectate
malign. Tumorile maligne au contururi neregulate, imprecise, cu o densitate de esuturi mai neomogena n funcie de zonele de neeTOza existente sau de prezenta ealcifie3rilor intratumorale. Sunt uor de evidentiat distruciile osoase, invaziile mus-
rulare. vasculare i cele nervoase.

Rezo nana
Clasificarea TNM i stadializarea tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Stabilirea stadiului evolutiv al leziunilor maligne se face pe baza unor sisteme de clasificare stadial~, recomandate de UICQs i AICCI6.11, care g permit~ includerea cazului ntr-un grup omogen, statistic echivalent, care prezint~ aceeai severitate a bolii i, pentru care, prin acelai protocol terapeutic, se poate obtine cea mai indelungata perioada de supravietuire i cel mai bun rezultat postoperator. ncadrarea n stadii se realizeaz~ dupa ce s-ademonstrat dinic i histologic ca tumara este maligna. Clasificarea stadiala se realizeaza pe baza unor criterii legate de tumora primar~ (1), adenopatia loca-regionala (N) i prezena sau absena metastazelor la distana (M). Pentru a putea nelege criteriile de stadializare ale tumori lor maligne oromaxilofaciale, consideram necesara definirea unor termeni: TurnaT:! In situ :: tumora maligna de tip carcinomatos care nu a rupt membrana baza la, prezentnd toate caracterele de invazie local i metastazare, dar pe care nu i le-a exercitatnc; Tumora primara = tumora maligna cu toate caracterele specifice de invazie i metastazare; TurnaT:! secund:! :: a doua tumor~ primara n cmp de cancerizarej nu denota o recidiva sau o invazie secu ndara. ci este vorba despre un focar de transformare malign independent; Tumora I adenopatie I metastaza la distana concomitenta :: prezenta in acelai timp cu tumora primara; Tumora I adenopatie I metastaza la distant~ sincrona :: prezenta la un interval de maximum 6luni de la diagnosticarea tumorii primare; Tumora I adenopatie I metastaza la distana metacron:! = prezenta la un interval de peste 6 luni de la diagnosticarea tumorii primare.
magnetica
Rezolutia imaginii este mai buna dect in cazul CT, iar principalul avantaj este diferentierea superioara partilor moi. Se co n s ider~ c~ are rate de sensibilitate i speci fi citate de peste 95% pentru investigarea afectarii metastatice ganglionare cervicale.
M etode imagistice ultrasonice

Ecografia poate fi folosit~ n unele situaii pentru depistarea adenopatiilor cervicale metastatice. dar din p~cate structurile cervicale (in special m. sternocleidomastoidian) nu permit obtinerea unor informatii privind micropoliadenopatia. Ecografia este utila n ghi darea biopsiei prin aspiratie cu ac fin.
Endoscopia tripla
Endoscopia tripl~ const~ in nazofaringoscopie, laringoscopie cu traheoscopie i esofagoscopie. metoda fiind utila pentru: evidenierea prezentei i m~rimii leziunii la nivelul c~ilor aeriene superioare. n special de la nivelul bazei limbii sau orofaringelui n general; decela rea unei tumori secunde n cmp de eanecerizare; decela rea tu morii primare n cazul unei adenopatii cervicale prezumtiv metastatice ca prim semn clinic de manifestare.
566
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIA LE
Indici descriptivi pentru clasificarea TNM

eTNM reprezinta clasificarea clinic.l! (prete rapeutica) se bazeaza pe datele obinute naintea stabilirii sau iniie r ii unui tratament (examen clinic, investigatii paraclinice); pTNM reprezinta clasificarea bazata pe confirmarea histopatologic3 post-chirurgicala; rTNM reprezint:! indicele de reclasifieare (clinica sau histopatologica) a reeidivelor, dupa
Clasificarea TNM a tumorilor maligne oro-maxilo-faciale

Pentru simplitate, vom face n continuare referire la criteriile generale de clasifica re TNM ale tu mori lor maligne din teritoriul oro-maxilofacial. Oserie de tumori ma ligne (ale glandelor salivare mari, melanoame, tumori de maxilar) prezinta criterii de clasificare TNM specifice, care vor fi discutate n seciunile respective.
un interval asimptomatic.
"T" (tumora primara)

Tumora primara nu poate fi evaluata; Nu exista dovezi despre prezena unei tumo ri primare; Tumora in situ; Tumora de pna la de 2 n dimensiunea sa maxima; Tumora ntre 2 cm i 4 cm n dimensiunea sa maxima; Tumora mai mare de 4 cm n dimensiunea sa maxima; Tumora care invadeaza structurile adiacente: T4a : (operabila) - tumora invadeaza structuri adiacente (corticala osoasa. musculatura extrinseca a limbii (m. genioglos. hioglos, pa latoglos, stiloglos, sinusul maxilar, tegum ente) T4b: (inoperabila) - tumora invadeaza spaiul masticator, lam ele apofizei pterigoide, baza craniului sau include a. carotida interna.
"N" (ganglion ii loco-regionali - "Nodes")

Nx: NO: N1: N2: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi evaluai; Nu exista dovezi despre prezena adenopatiei metastatice cervicale; Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm; Unul sau mai multi ganglioni, cu diametru ntre 3 i 6 cm: N2a : Un singur ganglion ipsilateral intre 3 cm i 6 cm; N2b: Mai muli ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm; N2c : Unul sau mai multi ganglioni contra lateral sau bilateral mai mici de 6 cm; Unul sau mai muli ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.
N3:
"M" (metastaze la distana)

Mx: MO : M1: Prezenta metastazelor la dis t ana nu poate fi evaluata; Metastaze la distana absente; Metastaze la distana prezente.
Indicatori suplimentari
Gradul de d i fereniere a tumorii maligne (G)
Pe lnga tipul histopato[ogic de tumora, gradul de diferentiere a tumorii maligne este considerat un indice suplimentar de stadializare i evaluare a prognosticului bolii: G: Gradul de difereniere nu poate fi evaluat; x G1: Bine difereniatCi ; G2: Moderat difereniat3; G)' Slab diferential!; G4: Nediferentiata. E cunoscut faptul ca o tumora bine diferentiata sau moderat difereni a t3 (G1-G2) are un ste prognostic mai bun dect una slab difereniata sau nediferentiata (G3-G4).
In dicele de tumor3 rezidual3 (R)

Absenta sau prezena tumorii reziduale dupa tratament este un indice suplimentar, care se suprapune ntr-o oarecare msura peste clasificarea rTNM, dar care totui a fost meninut: Rx: Prezena tumorii reziduale nu poate fi evaluata; Ro: Tumora reziduala absenta; Rt : Tumora reziduala evidenia bila microscopic; R2: Tumora reziduala evideniabila macroscopic.
Observaii
Clasificarea TNM a tumorilor multiple

n cazul tumorilor multiple n cmp de eancerizare, se clasifica dupa dimensiunea maxima a celei mai mari tumori, iar numarul tumorilor se indica ntre paranteze. De exemplu, prezena unei tumori a fibromucoasei palatului dur care invadeaza substratul osos subiacent i a unei tumori a pla n eu lui bucal anterior de 2 cm, cu prezena adenopatiei cervicale bilaterale se clasifica T2(2)
De exemplu, o situaie frecventa este aceea n care eNO' care denota absena ganglionilor cervicali palpabili sau evideniati imagistic, sa nu corespunda cu situaia pN+, certificata prin examenul histopatologic al piesei de evidare cervicala profila ctica sa ev idenieze micropoliadenopatie metastaticC!. De asemenea, cN+, deci prezena unor ganglioni palpabili, poate fi infirmat de examenul histopatologic care sa evidenieze prezena unor ganglioni rea ctivi, deci pN . O
N2c M,.
Reclasificarea rTNM a recidivelor

Indicele de reclasificare "r" este definit doar pentru recidivele locale sau loco-regionale dupa un interval asimptomatic, i deci nu pentru reevaluarea dupa un tratament paliativ. Reclasificarea se face pe a celeai criterii clinice sau/i histopatologice privind tumora primara, adenopatia cervicala i metastazele la distanta. De exemplu, o recidiva post operatorie de dimensiuni mai mari de 4 cm, cu prezenta unui singur ganglion cervical palpabil, de 2 cm, se clasifica rT 3Nl Mx.
Conceptul de "sistem dual"

Clasificarea pTNM se bazeaza pe datele de la cTNM, la care se adauga informaiile obi n u te prin examenul anatomopatologic al piesei excizate. Deci, pTNM presupune, evident, un tratament chirurgical. E cunoscut con ceptul de sistem dualn ste clasificarea TNM, conform caruia. ideal este ca acee a i clasificare clinica cTNM, preterapeutica. sa corespunda cu clasificarea pTNM postterapeutica: cTNM =pTNM. Acest lucru nu este din pa cate posibil intotdeauna, avnd n vedere imposibilitatea evaluarii clinice sau para clinice preterapeutice a invaziei locale (in unele si t ua ii). dar mai ales a starii ganglionilor eervicali.
Clasificarea TNM a adenopatiei cervicale metacrone

Se considera ca adenopatia meta statica metacronC! este o manifestare a recidivei loco-
568
regionale a bolii maligne dupa un interval

asimptomatic, datorita lipsei unei atitudini terapeutice active fata de ganglionii eerveali (evidare eervcala profilaetk3), i deci se clasifica folosind indicele "r". De exemplu, la un pacient cu o tumora de buza i fara adenopatie eervical3 clinic (cl2NOMx)' se practica extirpa rea tumorii primare cu margini libere i se realizeaza o dispensarizare activa pentru ganglionii cervicali. Apariia unui ganglion metastatic la nivel eervical,la un an de la interventia pentru tumora primara, chiar daca nu sunt semne de recidiva la nivelul buzei, se considera o recidivd loeoregionala prin neeradicarea foearelor tumorale loco -regionale (prin evidare eervCala profilactica) i se clasifica rT oN1Mx.
.. .. M x
Consideram ca un pentru pacient care nu a fost investigat amanuntit la nivelul tuturor aparatelor i sistemelor pentru infirmarea oricaror metastaze la distanta, cea mai corecta ncadrare n clasificarea TNM este Mx' i nu Ma.
supravietuire asimptomatica la 5 ani ("disease free survival rate"), care semnifica procentul de pacienti dintr-un lot studiat. echivalenti statistic, la care dupa un interval mai mare sau egal cu 5 ani nu poate fi dovedita prezenta unor recidive sau metastaze loca-regionale sau la distanta. Se pot realiza estimari ale ratei de supravietuire sau ale ratei de supravietuire asimptomatica la un alt interval de timp (1 an, 2 ani, 10 ani etc.). Estimarea duratei de supravieuire pentru fiecare pacient n parte este dificila i cu o relevana scazuta, fapt pentru care este un indicator puin folosit n cazul tumorilor maligne oro-maxilofaciale. De asemenea, trebuie mentionat ca nu exista o corelatie directa (de proporionalitate) ntre rata de supravietuire la 5 ani pentru un anumit lot de pacieni i durata de supravietuire a fiecarui pacient n parte din acel lot. Rata de supravietuire la 5 ani (indicatorul standard de prognostic pentru pacientii cu tumori maligne oro-maxilo-faciale) este influentat de o multitudine de factori legati de statusul pacientului, de caracteristicile tumorii primare, de prezenta i caracteristicile adenopatiei locoregionale i de asemenea de metastazele la distanta. precum i de alti indicatori obtinuti pe baza examenelor paraclinice (markeri tumorali).
Stadializarea bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilo-facial

Pe baza clasificarii TNM se face ncadrarea standardizata n stadii evolutive ale bolii, dupa un sistem standardizat conform recomandari lor UICC i AICe. Pentru O mai uoara ntelegere a stadializarii, consideram necesara i urmatoarea prezentare schematica:
Statusul pacientului
Vrsta. PaCienii la care o tumora maligna apare la o vrsta mai mica au un prognostic mai rezervat. Acest fapt se datoreaza n principiu vitezei mari de cretere tumorala i potentialului de metastazare la aceti pacienti, probabil pe fondul unui deficit imunologie sau genetic. de aparare antitumorala. Afeciunile generale. Trebuie avute n vedere bolile care afecteaza sistemul imunitar i apararea generala a organismului - imuno supresia pe fondul unor boli generale sau indusa medicamentos (pacenti sub tratament imunosupresor dupa transplante de organe, pacienli sub tratament cronic cortizonic etc.). Exista numeroase astfel de afectiuni care inrautatesc prognosticul bolii maligne.
Prognosticul tumorilor
maligne oro-maxilo-faciale
Prognosticul bolii maligne n teritoriul oromaxilo-facial fOlosete ca indice rata de supravietuire la 5 ani. Aceasta este egala cu procentul de pacienti dintr-un lot studiat, echivalenti statistic, care au supravietuit un interval mai mare sau egal cu S ani de la diagnosticarea bolii. Se descrie i o rata de
Tumora primara
localizarea tumorii primare este un factor de prognostic pentru tumorile maligne ale cavitatii orale. Astfel, se considera ca n general tu morile cu localizare anterioar3 la nivelul
orale (n special la nivelul buze;) au un prognostic mai favorabil dect cele cu localizare posterioara. Dimensiunea tumorii primare este un ~or important de prognostic. acesta fiind nsa corelat cu majoritatea celorlalti factori de prognostic legai de tumora primara. n general, tumorile n T4 au prognosticul cel mai rezervat. Trebuie menionat c3 nu ntotdeauna Sladiul T este cel mai important factor de prog.nostic. De exemplu, unele tumori de baz3 de limba, de tip carcinom spinocelular cu grad .-: de diferentiere. sunt extrem de limfofile, cu . .rii a adenopatiei metastatice locoregionale. IIC3 din Tl' Profunzimea invaziei este un factor de jIIOgflostic extrem de semnificativ, corelat cu stadiul T i gradul de difereniere histologic3. Pe baza datelor statistice din literatura de specialitate. putem afirma c3limfofilia tumorilor lUligne orale de tip carcinom spinocelular este 6a::t influentata de profunzimea tumorii. Astfel. ..,ntatea autorilor considera tumorite cu plUfunzime de pna la 2 mm mai putin limfofile. iarbJmorile cu o invazie n profunzime de peste 28111 su nt considerate foarte limfofile. Invazia 5IIomei pe mai putin de 0,5 mm se asociaz3 cu ma de supravietuire semnificativ mai bun3. Fonna anatomo-clinica a tu morii primare ~ un alt factor de prognostic privind tumora ..-ara. Dintre formele anatomo-c linice n JI!rioada de stare. forma ulcero-distructiv3 este igTesiva i cu un prognostic mai sever dect rw.a ulcero-vegetanta. Acest fapt de datoreaza .-ului de cretere tumorala. care la nivel aiao5copic este de invazie direct3 pentru forma W!ro-distructiva i respectiv de presiune pe IISIturile nvecinate pn3 la efraqionarea ~ora cu invazie ulterioara ("pushingpentru formele ulcero-vegetante. De ;:a:u:::nea. se considera ca foma infillrativ difuza ii'(S schiroasa au o evolutie mai lenta. dar cu ,.agnostic extrem de rezervat. Forma histopatologica a tumorii primare 1!!51!_ factor de prognostic independent pentru : : maligne orale. Majoritatea tumoritor ale mucoasei orale sunt de tip carcinom :
c;av;taii
redus.a n cazul tumorilor nedifereniate, precum i o incidenta mai mare a metastazelor cervicale i la distanta la acest grup de pacieni. Invazia peri nervoasa este o caracteristic.a binecunoscuta a unor tipuri de tumori oro maxitofaciale. cum ar fi carcinomul adenoid chistic i carcinomul spinocelular.lnvazia acestor structuri constituie un factor independent de predicie n ceea ce privete recidiva locala i potentialul metastatic locoregional. Metastazele "n salturi" se asociaz.a adesea cu creterea tumoral.a perinervoasa i reprezinta un factor de prognostic rezervat. Studii recente indic.a o rat.a de metastazare locoregionala i la distant.a ridicate pentru tumorite cu invazie perinervoasCi.
Adenopatia cervicala
Prezena adenopatiei cervicale la consultul initial este asociat3 cu un prognostic rezervat i cu eecuri n asigurarea controlului loco-regional. Prezenta adenopatiei cervicale reduce rata de supravietuire la jumatate, pentru o aceeai forma T. Factorii de prognostic rezervat legati de adenopatia cervical3 sunt: un numar crescut de ganglioni cervicali clinic pozitivi; prezenta ganglionilor n nivele inferioare cervicale (in special n regiunea supraclavi
colara);
implicarea ganglionilor controlaterali sau bilaterali; ruptura capsulara i invadarea partilor moi cervicale.
Metastazele la distana
n mod cert. prezenta metastazelor
sistemice ramne un indicator de prognostic sever. indiferent de organul implicat. Localizarile cele mai comune pentru metaslazele la distanta ale tumori lor oro-maxilofaciale sunt plamnii, oasele. ficatul i creierul. Pentru depistarea acestor diseminari trebuie sa se examineze de rutina aceste organe. sa se evalueze functia hepatica. alaturi de radiografii toracice i. daca este posibil, investigarea markerilor tumorali n sngele periferic.
::-) =
"':~':i":lIlar (peste 95%), fapt pentru care

statistice comparative din literatura de te iau n calcu l doar aceasta forma "...,mIogica.
6radul de difereniere histologid este un

'ador cu valoare prognostiea. Numeroase
i'lJ
indica t ca supravietuirea este mai
570
Principii generale de tratament multimodal n tu morile maligne oro-maxilo-faciale

la pacienii cu tumori maligne oro-maxilofaciale, conduita terapeutica se stabilete i se instituie prin colaborarea interdisciplinara ntre
Conduita terapeutica n funcie de stadializare

1n stadiile 1 II III i IV A. tratamentul . multimodal are intentie curativa i consta ntrun tratament chirurgical. urmat de radiochimioterapia post operatorie. in stadiul IV B, de cele mai multe ori tratamentul are intentie paliativa i consta n tratament radio-chimioterapeutic, i uneori, la solicitarea pacientului, ntro interventie chirurgicala cu caracter paliativ. Totin acest stad iu, se poate opta pentru un tratament cu intentie curativa, care consta n radio-chimioterapie de reconversie tumorala (micorarea volumului tumoral pentru a putea deveni operabiO, iar daca aceasta se obtine. este urmata de interventia chirurgicala radicala (curativa) i apoi de radio chimioterapia postoperatorie. in stadiul IV C, de cele mai multe ori tratamentul are intentie paliativa i consta n radio-chimioterapie (Tabel 12. 5. TabeI12_6l_ Trebuie avut n vedere faptul ca acest algoritm principial va fi adaptat fiecarui caz n parte, stabilindu -se de la nceput criteriile de operabilitate sau inoperabilitate.
medicul chirurg oro-maxilo -facial i medicul on(olog. Obiectivele tratamentului multimodal

sunt: asigurarea "'vindecarli" - supravieuirea la 5 ani dupa terminarea tratamentului;
asigurarea calitatii vieii - pe baza reabilitarii funcionale, care sa permita reintegrarea

socia la a pacientului. Tratamentul este multimodal (complex) i include tratamentul chirurgical sau / i tratamentul asociat radio-chimioterapeutic. La
acestea se adauga imunoterapia i tratamentele

de sustinere. Seevenialitatea acestor etape este determinata pe baza datelor clinice i paraclinice, n functie de statusul general, situatia clinica i stadializare i binenteles de acceptul informat al pacientului.
Tabel 12.5. 5tadializarea tumorilor maligne oromaxilo-faciale.
Stadiu
T Tis TI T2 T, T,. T). T, T4a

I
I
,
O
I II III IVA
No NQ NQ No N, No, N, N2 Orice N Orice N
~ TI' T2' T3. T4a

,
M Q MO M Q M Q M Q M O M Q
--l
,
Iva
T'b
Orice T Orice T
+-
.1.
Ma
Ive
Tabel 12.6. 5chematizarea stadiiilor bolii maligne pentru teritoriul oro-maxilofacia l. T, NO NI N2 N3 MI I III IVA Iva T2 II III IVA IVB T, III III IVA IVB T4a IVA IVA IVA IVB T4h
IVa IVa IVa IVa
lVe
lVe
lVe
lVe
lVe
Tratamentul chirurgical
tllW\l'K.a ': ...
Pri ncipii generale privind extirpa rea tu morii primare
Princi pi ile generale ale tratamentului i11entie curativ3 au fosl sintetizate . . Qut U--;gaon: s astfel:
11
I~:erventia
cin~rne:
E xtirparea cura tiv~

Scopul principa l al extirparii tumorii
chirurgicala cuprin de trei
a.t $1
~re(j
primare cu margini libere; P\asIw re-:olstruetiv(l a defeetului postoperator;

:~morii
(.Guita :e'apeutic3 cervicala.
Meloda de reconstrucie se alege --.ce de extirparea tumorii. deoarece .a.otea:. ("parul extirparii.
~.
31 Se orefera reconstructia ime diatd. Jl!MfU Ci l iti a ct mai repede posibil ...... er.lpia postoperatorie i pentru a putea ...... i de la nc eput o calitate a vietii ~rator i ' ct mai buna.
NL se fac compromisuri exezionale n ..... ea p,iistei reconstruetive.
primare este n departarea n totalitate. monobloc, a tu morii primare, cu margini li bere. Definim marginile libere ca fiind tesutul de aspect clinic normal situat peritumoral (Si nu la marginea piesei excizate!) n care este posibil sa existe focare maligne la nivel microscopic. Extirparea este cons idera ta radicala, curativa. atunci cnd marginile libere sunt negative. prin confirmarea histopatologica a absenei oricaror focare de transformare maligna (fi g. 12.16). Asigura rea marginilor libere negative la nivelul partilor moi se face n primul rnd pe baza criteriilor clinice legate de tumora: Dimensiunea tumorii: Pentru tu morile n TI : margini li bere la cel pu i n 1 cm ; Pentru tumorile n T2: margini li be re la cel p uin 2 cm; Pe ntru tum ori le in T3: margini libere la cel putin 3 cm; Localizarea tumorii: Pentru T1 situate anterior n cavitatea orala: margini libere la cel p u i n 1 cm; Tum ori si tuate posterior n cavit atea ora la: margini libere mai exti nse; Tiparul macroscopic al tumorii: Pentru tumori ulcerovegetante: margini
Margini libere pozitive
Marg ini libere negative
Figura 12.16. Margini libere pozitive margini libere negative
572
libere la cel puin 1 cm;

Pentru tumori ulcero-distructive/i nfiltrative: margini libere la cel putin 2 em. Confirmarea marginilor libere negative se poate face pe baza examenului histopatologic extemporaneu.
cicatrici acceptabile estetic, dar i pentru a evita eventuale fistule, suprainfectciri i dehiscente. Aceasta vindecare primara buna, fara complicatii, permite institui rea c t mai precoce a tratamentului radiant.
Extirparea paliativ3
Obiectivul chirurgie; paliative este
Clasificarea lambourilor folosite n chirurgia oro-maxilo-faciaI3

Avnd n vedere marea diversitate a defectelor i a tipurilor de lambouri ce pot fi folosite, se poate totui realiza o clasificare generala a lambourilor, dupa mai multe criterii: vascularizaie, raportul sitului donor cu cel receptor, mod de transfer i dupa momentul i numarul timpilor operatori implicati n reconstructie.
imbunatatirea caliUjii vieii, prin:

Diminuarea durerii; Reducerea dimensiunilor tumorii i implicit a tulbu rarilor funcio na le pe care le induce;
limitarea creterii exofitice;

nceperea tratamentului radio-chimiotera -
peutie. Reducerea dimensiunilor tumorale printro intervenie chirurgicala este indicata mai ales n cazul n care tumora comprima structuri vitale. Prin scaderea volumu lui tumorii se va facilita totodata tratamentul radioi /sau chimioterapic. Diminuarea durerii se obtine fie direct prin excizia tumorala cu suprimarea inervaiei, fie prin decompresia chirurgicala a masei tu morale n cretere_ Intervenia chirurgicala poate include ab l a ia nervoasa, n special a nervului trigemen i ramurilor sale cnd se impune acest lucru.
Clasificarea lamborilor n funcie de tipul de vascularizaie

Cea mai utilizata clasificare se bazeaza pe vascula rizatia lambourilor, deoarece aceasta este eseniala pentru viabilitatea lor.
Lambourile cutanate "la ntmplare"

Vascularizatia unui astfel de lambou deriva din arterele musculocutanate de la baza lui, implicnd plexul subderm ic. Aceste lambouri locale pot fi rotate, translate, avansate sau tunelizate. Raportul lungime/latime variaza n funcie de localizarea anatomica, dar are caracter orientativ. Un lambou mai lat nu implica neaparat o viabi litate mai mare.
Principii generale de plastie reconstructiva a defectului postexcizional

Principalul obiectiv al chi rurgiei reconstructive este refacerea calitativa i cantitativa a defectului postoperator. Refacerea defectelor de parti moi este dificila. avnd n vedere faptul ca esuturile moi sunt nalt specializate. Reconstrucia zonelor tegumentare cervicofaciale este la fel de dificila, avnd n vedere functiile specifice ale diferitelor zone, precum i datorita diferentelor de culoare i consistenta. Reconstructia defectelor partilor moi nu se face cu esuturi de acelai fel i nici de aceeai consistena, astfel ca trebuie acordata multa atentie cantitatii de esut necesar refacerii unui defect. Un al doilea obiectiv major al chirurgiei reconstructive este ca esuturile sa fie bine vascularizate, pentru a permite o vindecare per primam. Vindecarea primara a esuturilor moi i osoase este esentiala n vederea obtinerii unor
Lambourile arteriale
Lambourile arteriale (lambourile axiale) au o viabilitate mai mare dect cele .. la ntmplare". Avantajul este oferit de irigatia printr-o artera septocutanata si tuata n lungul lamboului. Lamboul insular este un lambou cutanat arterial CU pedicul, dar fara tegumentul acoperitor. Acesta are avantajul unei mai mari flexibilitai i versatilitati. Utilizarea lambourilor cutanate arteriale este limitata de anatomia vasculara. n teritoriul cervico-facia l, exemple de lambouri cutanate arteriale sunt cel delto-pectoral, irigat de arterele perforante ale de a. mamare interne, sau cel frontal median, bazat pe vasele supratrohleare. Viabilitatea lambourilor este influentata direct de lungimea arterelor septocutanate. Oista l de traseu l acestora. lamboul este practic
.. ul )a 'n tmplare". Sa observat Cd necroza a.oouril or cutanate arteriale apare doar n ~ s la Do r iune. sau, doar daca pediculul .if1e(~1 a 'ost lezat. in intreg lamboul. u.bourile miocutanate i fasciocutanate Larnbourile miocutanate reprezinta o ~ rr\{ are suplimentara pentru creterea ....It.ltii. Se bazeaza pe vasele distale ~ante sa u cutanate intacte, ceea ce implica ~rea m u chiului n lambou. Lambourile ~ana!e se denumesc dupa muchiul donor IfOOral - 'amul pectoral din a. toracoacromiali'L lilkssimus dorsi - a. toracodorsala). IlIgaia superioara permite utilizarea ~Or lambouri pentru acoperirea defectelor ..umHlate sau infectate, cu rezultate nel ~tOtlre fata de lambourile ... la n tmp lare". De iisemenea este posibil ca portiunea 4fi!IDU a lamboului Sd fie "la ntmplare" . M'f1Ii5lG avand nsa risc crescut de necrozd. limDQurile fasciocutanate folosesc arterele ~a n a!e. cu ramuri ce se desprind la nivelul lIrsOe profu'lde. formnd un plex care iriga plexul ,,' ~ e 1111(. Oi mensiunile acestor lam bouri nu sunt . . de rest rictive, datorita tipului de ~ri:a:ie. Viabilitatea lambourilor fasciocu _ _ se ba:eaza mai degraba pe vasele subcu . . .~ . ( .e"Tlple de lambouri fascioculanate: ~l para scapular.lamboul radial.
a....ourile liber vascularizate ~:,.ol t area tehnicilor microch irurgicale. n ~ Cu aorofun darea datelor de anatomie i oIII:M De tipurile de vascularizaie ale diferitelor ...... aL; oermis imaginarea unei multitudini de ~ r i. practic n toate regiunile anatomice. ~ra lor poa te fi diferita, ele putnd fi simple
(daca contin un singur tip de tesut) sau compozite (daca in componenta lor intra mai multe tipuri de esuturi). Imaginarea lor a fost facuta pentru a le putea utiliza n reconstrucia morfologica sau funcionala a diferitelor regiuni corporale sau unitati morfofun ctionale. Din aceastd diversitate de necesitati a lua t treptat natere o diversitate foarte mare de lam bouri. cu localizari. structuri. dimensiuni diferite toate avnd nsa ca numitor comun posibilitatea de a fi axializate pe un pedicul vascular compus dintr o arter3 i una sau do Ud artere satelite. Acestea au o serie de avantaje fata de lambourile regionale: situl donor poate fi n orice zona anatomicd; sunt asigurate att tl.uxul arteria l ct i cel venos; lamboul are dimensiuni adaptate defect ului. Dupd transferul liber de esuturi in situl receptor, se realizeazd o revascularizare a lamboului prin anastomoza microchirurgicala a pediculilor vasculari ai lamboului la pediculii vasculari ai regiunii receptoare. Astfel, via bilitatea lamboului liber este sporita, prin asigurarea caracterului de lambou axial. cu limitarea poriunii .,Ia ntmplare".
Clasificarea lambourilor n funcie de localizarea situ lui donor n raport cu situl receptor
cum esle bine cunoscuI, pentru un defect dat. n functie de localizarea, amploarea sa i de structurile care au fost ndepartate, optiu nile de inchidere a defectului operator sunt (Fig. 12.17), (1) inchi derea primara; (2) grefe de piele; (3) r ec o nstr ucia cu lambouri; (4) vindecarea dirijata per secund am.
Aa
Vi ndecare
per secundilm
, -' ;4- -i
,
Defect
I
II II II
Grefe de piele
-------- ----- --- - ~
I I
inchidere primara
II II I
Lambouri
I
I I
Locale
Regionale
La distanta
Pediculate
Liber vascularizate
Agura 12.17. Atit udinea fata de formele de debut ale tumorilor maligne orale.
574
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO- FACIALE
Grefele de piele sunt indicate pentru acoperirea a unor defecte de mi(~ amploare i superficiale, sau care prezi nta un substrat subcutanat care sa permita viabilitatea postopera torie a grefei. n practica curenta, se recolteaz3 de cele mai multe ori de pe fata anterioara a coapsei. in funcie de grosimea grefei, se clasifica n: grefe de piele "cu grosime totala" - includ att epidermul i stratul dermic, ct i o parte din esutu l subcutanat; sunt mai ra r folosite, din cauza riscului crescut de infectare, da torat prezenei esutului adipos nevascularizat; grefele de piele .. despicate" - includ doar epidermul i o parte din stratul dermic. Soluia optima de reconstrucie este folosirea unor lambouri locale, regionale sau de la distana, (pediculate sau libervascularizate), n funcie de resursele de esuturi - legate de localizarea defectului i de con di iile anatmomice specifice pacientului. lamboul local se definete ca fiind un lambou localizat n apropierea plagii, adiacent defectului operator, tegumentul ramnnd ataat la un capat astfel nct vascularizatia sa fie intacta. lamboul regional este acellambou care utilizeaza un segment de esut din regiun i nvecinate, fiind ataat printr-un pedicul vascula rizat sau "la ntmplare" specific zonei. lamboulla distana este un lambou care utilizeaza un segment de esut din regiuni situate la distana, fiind ataat printr-un pedicul vascu lar, care poate fi parte a pedicu lului lamboului Gambouril. p.diculat.), sau poate fi reanastomozat la nivelul vaselor regiunii receptoare, prin tehnici de transfer liber microvascular Oambourile liber vascularizate).
consecinele interventiei chirurgicale? 6. Regiunea cervicala trebu ie tratata chirurgical sau / i prin radio-chimioterapie?
s. Ca re sunt
Terminologie
Ganglloni e.rvieali clinic pozitivi (eN,)
denota p r eze n a de ganglioni palpabili cervicali, prezumtiv metastatici. Ganglioni cervicali clinic negatiVi (eNO sau cN - ) denota lipsa ganglionilor palpabi li cervica li. Limfadenectomia este intervenia chirurgicala practicata n cazul adenopatiilor cervica le preponderent specifice (tuberculoza, mononucleoza etc.) i consta strict n extirpa rea ganglionilor limfatici afectai. Evldarea cervicala se practica n cazul adenopatiilor metastatice i consta n extirpa rea ganglionilor, alaturi de glanda submandibulara, fascie cervicala superficiala i mijlocie, muchi, vase, esut celu loadipos etc.
Clasificarea evidtlrilor cervicale n funcie de amploarea

interveniei
Aceasta clasificare a fost standardizata de Academy's Committee for Head and Neck $urgery and Oncology, fiind pub li cata n 199119 i revizuita in 2002 2. Clasificarea evidarilor cervicale n funcie de amploarea interventi ilor este urmatoarea: 1. evidare cervica la radicala 2. evi dare cervicala radicala modificata
Conduita terapeutica cervicala

n orice intervenl ie chirurgicala curativa pentru tumorite din regiunea oro-maxilo-faciala, trebuie sa se ia n consideraie adenopatia regiona la. n stabilirea atitudinii terapeutice la nivel cervical dupa cancere oro-maxi lo-faciale, Langdon lS considera ca trebuie sa se gaseasca raspunsul la urmatoarele intrebari: 1. Este indicata evidarea cervicala? 2. Evidarea cervicala se va practica n aceeai etapa cu extirpa rea tumorii primare sau intr o a doua etapa? 3. Evidarea trebuie realizata uni - sau bilateral? 4. Ce tip de evidare cervicala ofera cele mai mari anse de "vindecare" pentru bolnav?
ti pul I - tipul II - tipul III

3. evidari cervicale seleclive evidarea cervicala supraomohioidia n evidarea cervicala laterala evi darea cervicala postero-Iaterala evidarea cervicala anterioara (a regiun ii cen-
trale)
4. evidarea cervicala radicald/selectiva extinsa
A.
Glan da tiroi d
caro ti d
"--M . SCM
Fascia
pre v erteb ra l
Fascia cerv. superf.

M . trapez
Corpul vertebral Musculatu ra

pre v ertebra l
Teg ume nt
Figura 12.18. Reprezentarea schematic~ n plan transversal a structurilor interesate n evidarea cervical~ radical~.
Evidarea cervicala radicala

A fost descrisa pentru prima data de (riIe n 1906'1 i reprezinta i n prezent standardul de aurin evidarea terapeutica (cN+) (Fig. 12.18). Evidarea cervical(l radicala implica indepartarea tuturor grupelor ganglionare i a altor structuri din nivelurile cervicale IV. Piesa operatorie include (Fig. 12.19): glan da submandibular(!: ganglionii cervicali; vena jugulara intern(!; muchiul sternocleidomastoidian; muchiul omohioidian; nervul accesoT; esutul celuloadipos cervical; fascia cervicala medie: teaca carotic(!. Se conserv(l urm(ltoarele structuri: ganglion ii suboccipi tali;
Fi gura 12.1 9. Aspect intraoperator de ~, dare cervicala radicala. ' cazuistica Praf. Or. A. BucUlj
576

ganglionii din loja
parot i d i an~;
ganglion ii juxta-faeiali din regiunea geniana; ganglionii retrofaringieni; ganglion ii parat rahea li. Este o evidare cervica lC! cu caracter terapeutic (n eN+).
Indicaiile
Evidarea cervicala radicala modificata tip I

Este o evidare cervicala cu caracter
terapeutic U cN..J. n
Diferena faa de evi darea cervicala radicala este faptul ca se con serva n. accesor. Indicaiile evid arii cervicale radicale modificate tip I sunt urmatoarele: unul sau mai muli ganglioni cervicali palpabili, fara interesa rea ganglionilor situai dea lungul n. accesor; decizie intraoperatorie: daca n cadrul evi darii cervicale radicale la care explorarea n. accesor nu evideniaza prezena ganglionilor prezumtiv metastatici de-a lungul acestuia, intervenia se transforma n evidare cervicala radicala modificata tip l. Rezultatele acestui tip de intervenie sunt bune, comparabile cu ce le pentru evidarea cervicala radicala, pentru toate stadiile N, inclusiv n caz de ruptura capsulara. dar fara localizare de-a lungul n. accesor.
evid:trii cervicale radicale sunt
urmatoarele:
unul sau mai multi ganglioni eervicali palpabi li (n special n nivelul V); mase eervicale metastatice mai mari de 3 ern.
indi ferent de localizare;

ganglioni limfatici clinic pozitivi dupa realizarea unei evid3ri cervicale radica le modificate sau selective; ganglioni limfatici fixati care devin mobili dupa rad ioterapie, chimioterap ie sau dupa rad iochimioterapie; adenopatie dupa iradiere eervica la profilacticC!.
Contraindicaiile
evid3rii
cervicale
radicale sunt urmatoarele: prezena metastazelor la distana; limfonoduli fixai chiar dupa rad ioterapie sau chimioterapie; pacieni n stadiu term inal; imposibilitatea asigu rarii contro lului tumori i primare.
Evidarea cervicala radicala modificata tip 1/

Este o evidare cervicala cu caracter
terapeutic Un cN ..J.
Diferenta faa de evidarea cervicala radicala este faptul c se conserv se conselVc':l n. acceSaT i v. jugulara interna. Indicaia evidarii cervicale radicale modificate tip II este legata de situaia n care intraoperator se constata ca metastastaza ganglionara adera de m. SCM, dar este la distana de VII i n. accesor.
Evidarea cervical radical modificat

A fost descrisa de Boccan 1975 22 i esteovarianta a evi darii cervicale radicale. Piesa operatorie include aceleai structuri ca n cazul evida rii cervicale radicale. dar se conserva suplimentar una sau mai multe dintre structurile nelimfatice. Medina subclas ifica evida rea cervicala radicala modificata n trei tipuri: 1, II i 111.
Evidarea tip 11/
cervical radical modificat
Evidari eervicale seleetive

Conceptul a fost descris de Robbins, n 1991 i se refer la evidari cervicale limitate, ndepartndu -se doar grupele ganglionare implicate specific, n funcie de localizarea tumorii primare. Principala indicaie o constituie cN O ' pentru tumori cu risc mai mare de 20% de metastazare ganglionar3 ocult. Sunt deci evidri cervicale profilactice, cu cteva excepii (vezi n continuare). Argumentele n favoarea practicarii evidarilor celVicale selective sunt urmatoarele: incidenta crescut3 a micrometastazelor ; ganglionare oculte n cN O variabilitatea relativ sc3zut a drenajului limfatic permite identificarea nivelurilor cervicale cu risc de metastazare ganglionar pentru o tumor primara cu o localizare dat: pentru cavitatea oral: nivelurile 1, II, III; pentru orofaringe, hipofaringe, laringe: nivelurile II, III, IV; evidarea celVical selectiv asociat cu radioterapia postoperatorie are rezultate similare cu cele ale evidrii cervicale radicale modificate tip III, dar cu o morbiditate mult
sczut.
A fost descrisa de Bocca i Pignataro n 1975 sub denumirea de evidare eervical.!! functionala. Este o evidare eerveala cu caracter
terapeutic (in cN..J sau profilactic (in cNol - vezi

indicaiile interveniei.
radica l
Diferenta faa de evidarea cervical este faptul ca se conserva n. accesar. v.
jugulara interna i m. sternocleidomastoidian. Indicaiile evidarii eervicale radicale modificate tip III sunt urmatoarele:
Ho - intervenie de stadializare mai ales pentru tumorile laringiene i hipofaringiene; NI - ganglioni mobili B 24 ; N2c - ECRM tip III controlaterala asociata cu
ECR omolaterala.
Avantajele
acestei
interventii
sunt
urmatoarele:
morbi ditate minima/absenta a centurii
scapulare;
se menine conturul eervical; pierderea sensibilitii este minima, deoarece nervii auricular mare i supraclavicular sunt, in mod normal, conservati; edem postoperator redus; posibilitatea unei evi dari celVicale bilaterale n N2c Rezultatele acestui tip de intervenie sunt bune, cu o rata de supravieuire comparabil cu cea pentru evidarea cervicala radical tip 1, dac VJI i SCM nu sunt interesate tumoral.
578
Evidarea cervical
supraomohioidian
nivelul 1 :
- 1esutul celula-adipos
limroganglionar
Este o evi dare cervical3 care intereseaza strict nivelurile cervicale 1,11,111 (fig. 12.20).
su bmental (Ia) i submandibular (lb), glanda submandibular3; nivelul II:
evid3rii cervicale supraomohioidiene sunt urmatoarele:

Indicaiile
esutul celula-adipos i limfoganglionar jugular superior; ganglionul jugulodigastric (Kiltlner) (lla); ganglionii spinali superiori (recesul sub muscular) (llb), teaca carotic3; nivelul III: tesutul celuloadipos i limfoganglionar ceMcal mijlociu (ggl. supraomohioidian); teaca carotic3.
tumori primare cu localizare la nivelul eaviUiii
orale;
eNoH. 17;
excepie:
asociere cu radioterapie postoperatorie. Avnd in vedere aceste considerente. trebuie subliniat care sunt structurile care se
N1 in
nivelul 1, ganglion mobil - n
indeparteaza
evidarea
cervical3
supraomohioidian3 (fig. 12.21):
Figura 12.20. Evidarea eervical3 supraomohioidian3 (nivelurile cervica le 1, II, III).
Figura 12.21. a . Aspect intra operator de evidare cervical3 supraomohioidian3; b Pies3 operatorie exti rpata "monobloc" bilateral (cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~
Evidarea cervicalitlaterali1
E o evi dare eervieali:i ca re intereseaza ste sIrict nivelurile eervieale 1I,IlI,IV (Fig. 12.22).
Evidarea cervicalit postero-Iateralit

Este o evidare cervicali:i care intereseaza
nivelurile Il, III, IV, V i gangllonii suboecipitall,
retro-auriculari i din trJ gonul cervical posterior

(Fig. 12.23).
Indicaiile evid:lrii cervicale posteralaterale sunt urmatoarele:
Indicatiile evi darii cervicale laterale sunt

UJDI3toarele:
tumori primare cu localizare la nivelul orofaringelu i, hipofari ngelui, laringelu i;

- diO; excepie: N1 in nivelul II, ganglion mobil - n
asociere (u radiotera pie postoperatorie.
tumori primare (u localizare la nivelul sealpului regiunii posterioare a capului; eNoEvidarea eerveal3. postera -laterala este subclasificiata n tipuri le 1 II i III, pe criterii , similare celor pentru evi darea eervicalC! radicala.
Figura 12.22. Evidarea eervical3laleral3 (nivelurile eervieale 11, 111, IV).
Figura 12.23. E vidarea eervical3 postera-Iate' ral3 (n ivelu rile cervica le II, III, IV, V).
Evidarea cervkal anterioar

Este a evi dare eervical3 ca re intereseaz3 nivelul cervical VI (ganglianii prela ringieni i pretraheali, din regiunea tiroidian3 i din regiunea traetului traheoesafagian) (Fig. 12.24). I ndi c aiile evid3rii cervicale anterioare sunt urm3taarele: tumori primare tiroidiene; eNO
Figura 12.24. Evidarea anteriaar3 (n ivelul cervica l VI).
cervical3
580
Evidarea cervical radical

(modificat) exti ns
Piesa operatorie de evidare cervical

Aprecierea corect histopatologic trebuie se realizeze pe ganglioni limfatici cu capsula perfect conservat, mai ales sinusul marginal (sediu de elecie pentru metastazele oculte). Pentru acuratee, examinarea ganglionilor trebuie facut seriat (nu pe o singur sec i une ecuatorial prin ganglion), iar n cazurile n care apar modificri sugestive pentru drenajul de antigene tumorale (histiocitoza sinusala) se impune examinarea prin tehnici de imunohistochimie. Teaca carotic reprezint un element de
s
o modificare a unei evid3ri cervicale radicale, indicata n cazul rupturii capsulei
Reprezint~
ganglionare i invaziei structurilor adiacente. (onsta n includerea suplimentara n

piesa operatorie a altor structuri cervicale suplimentare: structuri nervoase;
structuri vasculare (a. carotida externa);

structu ri osoase (bazilara mandibulara); alte grupe ganglion are (ganglioni retrofaringieni, ganglioni dispui de-a lungul nervului recurent).
siguran oncologic sporit. ndeprtarea
Evidarea cervical selectiv extins

Reprezinta modificari ale evidarii cervicale selective, indicate n cazul n care intraoperator se constata prezena microadenopatiei metastatice cervicale (confirmate prin examen histopatologic extemporaneu) ntr-unul dintre nivelurile cervicale incluse n acel tip de evidare cervicala selectiva 16 _ Vor fi discutate n continuare cteva astfel de situaii pentru evidarea cervical supraomohioidiana. indicata pentru tu morile maligne oro-maxilo-faciale: microadenopatie metastatic n nivelullla-+ extinderea evidrii cervicale selective n nivelul IVa (datorit probabilitii drenajului clonelor tumorale i la acest nivel); microadenopatie metastatic n nivelulllb-+ extinderea evidrii cervicale selective n nivelul Va (datorit probabilit i i extinderii procesului metastatic de-a lungul n_ accesor); microadenopatie m etastatic n nivelul III -+ extinderea ev i drii cervicale selective n nivelul IVa (datorit probabilitii extinderii procesului metastatic de-a lungul v. jugulare interne).
monobloc a piesei operatorii (1) asigur coerena de material biologic ce poate fi exam inat histopatologic. (2) constituie un element de orientare a piesei pentru nregistrarea corect topografic a rezu ltatului histopatologic i (3) constituie un suport de lucru (struct ur dens) pentru ganglion (nu se pierde periferia).
Algoritmul terapeutic cervical n funcie de forma N pentru tumori/e maligne oro-maxi/ofaciale

cervicale se clasific n funcie de prezena (NJ sau absena (NJ adenopatiei clinice, astfel: evidare cervical terapeutic - n cazul prezene i adenopatiei clinice (cN+): evidare cervicala radical, evidare cervicala rad icala modificat. evidare cervical selectiv n situaiile descrise anterior; evidare cervical profila ctic - n absena adenopatiei clinice (N _): evidare cervicala selectiva (pentru nivelurile specific implicate n raport cu localizarea tumorii primare), evidare cervica l radicala modificata tip III.
Evidrile
Observaii
Decizia intraoperatorie de modificare a tipului de evidare cervical

n timpul practicrii unei evidri cervicale selective sau radicale modificate, metastazele cervicale sunt multiple, iar la examenul histopato\og\c extemporaneu ganglionii sunt metastatici, se recomand transformarea interveniei ntr-o evidare
cervical radical clasic. Dac
iollo:
.. ftIIidare
eervicala profitactica:
.. udioterapie eervical3. profilactic!

a. antaje: rezultate comparabile cu evidarea cervical3 profifacricd aezavantaje: n anumite cazuri reeidive ganglionare eervieale inoperabile
~rizare activa ~4 in primul an, o data la doua luni n al doilea an oe::avantaje: N+ metacrone la 40% dintre pacieni n primul an i la aproape toi pacienii 'a 2 ani! (Langdon)
e-.idare eervieala su praomohioidiana e-vidare eervieala radicala modificata tip III a.. antaje: cel mai bun control foeo -regional pentru NO
. NI : Mare eervicala terapeutica: evidare eervicala radicala modificata tip 1. II, 111- n funqie de aspectul intraoperator al gan -
glionilor situ ati de-a lungul VJI, m. SeM. n. accesaT evidare eervicala supraomohioidiana - pentru NI n nivelul 1, mobil plus radioterapie cerviea/J postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator) daca se confirmJ pN+
-Adioterapie cervicala terapeutica 'nu/tate mai slabe dect pentru evidarea cervicald terapeuticJ
io N2a . N2b:
efidare eervicala terapeutica: evidare cervicala radicala evidare cervicala radicala modificata tip I - n functie de aspectul intraoperator al ganglion ilor situati de -a lungul VII , m_ SCM , n_ accesor plus radioterapie eerviealJ postoperatorie (pentru consolidarea rezultatului postoperator)
N2( efidare cervicala terapeutica: ...dare cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata plus evidare cervica{J radicald modificatJ (:textins3) obligatoriu cu conservarea VJI de partea mai puin afectat3 plus radIoterapIe cervical3 postoperatorie (penrru consolidarea rezultarului postoperator)
ioNJ'
tWiare cervcala terapeutica: 'V ida re cervicala radicala (textinsa) de partea cea mai afectata evidare cervicala radicala modificata (textinsa) obligatoriu cu conservarea VII de partea mai pulin afectata plus radioterapie eervieala postoperatorle (pentru consolidarea rezultatului postoperator) - aratament "n sandwich": radio -chimioterapie de reconversie plus evidare eerv/call radicala plus radlo-ehimloterapie postoperatorie
Melasta,e ganglion"re (erviule inoper"bile
tr.iItament "n sandwich": 'adio-chimioterapie de reconversie plus evidare cervieall radicalI plus radio-chimioteraple postoperatorie 'adio-chimioterapie cervcala paliativa
582
TUMORI MALIGNE ORO-MAXILO - FACIALE
Alegerea momentului interveniei de evidare cervical3

in ceea ce privete momentul realizarii
evidarii cervieale n aceeai edina sau ntr-o edina urmatoare dupa extirpa rea tumori i primare, indicatiile sunt urmatoarele:
prin iradiere, fapt ce necesita distrugerea tuturor celulelor maligne, cu capacitate nelimitata de a se divide; n ace l ai timp trebuie avuta i n vedere meninerea dozelor de radiaii in limitele de tolerana pentru esuturile normale. Reuita acestui tip de tratament depinde de radiosensibilitatea esuturior, dimensiunile tumorii, oxigenarea locala i localizarea tumorii.
Evidare cervicala n aceeai edina n urmatoarele situaii:

se impune un abord cervical pentru lumora primara; pacieni i sunt tineri i pot suporta o interven ie chirurgicala de lunga durata; adenopatiile sunt voluminoase i pot deveni inoperabile prin tem pori zare.
Variante ale conduitei radioterapeutice n tumorile maligne oro-maxilo-faciale

Radioterapia paliativa
Scopul principal al radioterapiei paliative este de a diminua severitatea simptomatologiei bolii in cazul tumorilor inoperabile. Are rol ul de a limita sngerarea sau presiunea exe rcitata de masa tumorala, reducnd durerea sau
obst rucia.
Evidare cervicala n a doua edina n urmatoarele situaii :

profilactic;
Ia pacieni n vrsta sau cu stare generala compromisa; adenopatii de dimensiuni reduse (N1 ganglion mobil);
adenopatii fixate. ca
intervenie
seriala. daca
adenopatia devine mobila dupa radioehimioterapie.
Conduita Clinicii de Chirurgie Oro-MaxiloFaciala din Bucureti 27 recomanda practicarea evidarii celVicale ntr-o a doua etapa. deoarece aceasta prezinta o serie de avantaje: se evita asocierea unui timp septic (orat) cu un timp aseptic (cervical); durata operatorie mai mica; n NO: obtinerea rezultatului histopatologic indicaia Ee profila etice n funcie de caracteristicile tumorii primare; in N+: permite remisia adenopatiei de tip reactiv.
Se administreaza o doza moderata de pe o perioada scurta de timp; de exe mplu. 20 Gy pe durata a 5 zi le. Doza este suficienta pentru a reduce volumul tumorii, cu diminuarea simptomatologie;. Aceasta abordare terapeutica este utila in specia l in cazu l metastazelor osoase, cerebrale sau cutanate. Nu se obin rezultate semnificative n cazu l tumorii primare n forma avansata, sau pentru metastaze le limfonodu lare. n onco logia oro-maxilofaciala, practic doar tratamentul cu rativ duce la o ameliora re semnificativa a simptomelor, astfel ca radioterapia palia tiva este de multe ori nerecomandabila.
radiaii
Radioterapia preoperatorie
Termenul definete radioterapia ca prima etapa in tratamentul multimodal complex al cancerului. Scopul radioterapiei preoperatorii este de a crete ansele de vindecare ch iru rgicala, pornind de la prezumia ca pot aparea recidive sau metastaze prin diseminarea intraoperatorie a celulelor maligne de la periferia activa a tumorii. Aceste celule sunt bi ne irigate. bine oxigenate i deci sun! radiosensibile. O doza moderata de radiaii este suficienta pentru a steril iza majoritatea acestor ce lule pe riferice, fara apa ri ia de reacii acute severe i fa ra afecta rea capacitaii de vindecare. Celulele slab oxigenate, radiorezistente, ca re se pot steriliza doar prin doze mari de radiaii, i care sunt
Tratamentul asociat rad io-ch imioterapeutic

in tratamentul tumorilor maligne oro maxHo-faciale, se poate recurge la radioterapie ca singur mijloc terapeutic, sau n asociere cu alte modaliU'!i de tratament. Iradierea cu scop strict curativ se numete radioterapie radicala. n acest caz, scopul este eradicarea tu morii, adica sterilizarea completa a esut u lui tumoral
situate spre centrul tumorii, vor fi eliminate de interventia chirurgicala fara risc de diseminare. Studiile clinicQ-statistice efectuate pe tema radioterapie; preoperatarH s-au bazat pe dau:! mari concepte: doze mici i respectiv doze
Radioterapia postoperatorie
Radioterapia postoperatorie are drept scop distrugerea unor mici focare maligne dupa excizia radicala, fie diseminate in plaga operatorie, fie situa te la marginea profunda a exciziei, focare ce pot dezvolta ulterior recidive. Imediat dupa interventia chirurgicala, celulele reziduale sunt putine i pot fi sterilizate cu ajutorul unei doze mici de radiaii. Focarele reziduale sunt n general slab vascularizate, deci mai radiorezistente. Studiile clinice nsa sugereaza faptul ca , n oncologia oro-maxilo-faciala radioterapia postoperatorie, este importanta n prevenirea recidivelor locale la bolnavii cu suspiciune sau certitudine de tumora rezidua la - atunci cnd marginile libere au fost pozitive. Se considera ca tratementul radiani trebuie nceput in mai putin de 6 saptamni de la interventia chirurgicala, cu administrarea de SO Gy n 25 fraciuni. Daca nceperea radioterapiei este amnata mai mult de 6 saptamni, se vor administra 60 Gy n 30
fraciuni.
mari de radiaii.
Tehnica de iradiere n doza mica co nsta n administrarea unei cantitati relativ reduse de
radiatii in cteva fractiuni pe durata ctorva zile,

interventia chirurgicala urmnd a se efectua imediat naintea aparitiei fenomenelor de vasodi lataie asociate reaciei acute la iradiere. Aceasta metoda nu face practic cu nimic mai dificila interventia chirurgicala i nici nu are O morbiditate postoperatorie mai mare; pe de alta parte, nu apare nici o regresie tumorala care sa uureze intervenia chirurgicala. Se obine o reducere semnificativa a ratei de reci diva locala, dar fara creteri semnificative ale ratei de
supravie uire.
Tehnica de iradiere n doza mare consta n aplicarea unui tratament radiant oarecum convenion al, cu administrarea zilnica timp de 4-5 saptam ni a 7080% din doza pentru radioterapia radicala, adica cea. 4050 Gy. Aceasta duce la apariia unei reacii acute a esuturi lor normale, cu hiperemie, astfel ca intervenia chirurgicala se practica dupa 34 saptamni de la terminarea radioterapiei, odata cu remisia fenomenelor acute. Specialitii care prefera aceasta metoda sustin ca astfel se distruge un numar mai mare de celule tu morale, cu anse mai mari de vindecare; de asemenea, apare o regresie tumorala uneori semnificativa, interventia chirurgicala fiind mai eficienta. n acest context insa, apar o serie de dificultai de ordin practic, n speCial la pacientii la care tumora regreseaza considerabil dupa iradiere. Apare astfel ntrebarea: intervenia chirurgicala poate avea in vedere o abordare mai puin radicala? n general se considera ca trebuie excizate toate esuturile care au fost initial implicate malign, pentru a evita la maximum aparitia recidivei. Pentru aceasta, se poate recurge la tatuarea limitelor iniiale ale leziunii. Se poate ntmpla ca rezultatele radioterapiei sa fie att de spectaculoase, nct fie pacientul, fie medicul sa nu mai fie convini de utilitatea interventiei chirurgicale, astfel ca radioterapeutul va fi confruntat cu problema transformarii unei radioterapii preoperatorii intr una radicala, la un interval de cteva sapta mni, fapt ce reduce ansele vindecari; doar prin tratamentul exclusiv radianI.
Chimioterapia pentru tumorile maligne oro-maxilo-faciale

n cadrul primelor studii legate de chimioterapia oro-maxilo-faciala s-a folosit perfuzia intraarteriala, cu scopul de a concentra substante le citotoxice n regiunea afectata. Sau efectuat o serie de studii n care se propunea chimioterapia intraarteriala cu agent unic (de cele mai multe ori methotrexat, ftuorouracil sau bleomycin). n timp a devenit evident faptul ca tehnica perfuzarii intraarteriale este complicata i periculoasa, i n plus are dezavantajul ca nu se poate aplica n tratamentul metastazelor limfonodulare cervicale . Considerndu~se c administrarea de chimiOlerapice pe ea te generala este cel puin la fel de eficient, chimioterapia intraarteriala a fost folosita pe scara tot mai restrn sa.
584
Tumorile maligne ale buzelor

Epidemiologie
Tumorile maligne ale roului de buza este predominant la barbati. Raportul barbati/femei variaza n functie de studiu, dar este n general de 30,1 (9598%). Apar cel mai frecvent n a 6a decada de viaa, limitele fiind situate ntre 50 i 70 ani. Dei sunt situatii mai rare, au fost identificate cancere de buza la pacieni sub 30 ani, ceva mai rar sub 20 ani i exceptional sub 10 ani. localizarea la buza inferioara este mult mai frecventa , reprezentnd 88-98% din cazuri. Localizarea la nivelul eomsurij este rar3 (sub 1%), expunerea la soare fiind redus n aceasta zona anatomic3.
Carcinomul spinocelular
Carcinomul spinoeelular reprezinta peste 95% din totalul tumori lor maligne de buza. Din acest motiv, cei mai multi autori se refera doar la acest tip de tumora n cazul cancerului de buza. Uneori este imposibila o diferentiere clinie~ ntre un carcinom spinocelular incipient i o cheilita actinic~, daca aceasta se asociaza cu zone ulcerative. deoarece majoritatea formelor de cheHila actinica se loealizeaza aproape de
jonciunea cutaneo mucoas~.
Carcinomul verucos
Este o forma aparte de carcinom spinocelular. Apare ca o leziune reliefata. alba sau roz, cu o supra fata neregula ta. Baza de implantare este larg~. n general are o cretere lenta. Uneori creterea lenta este urmata brusc de o evoluie rapida. Microscopic, se prezinta ca un carcinom spinocelular bine diferentiat, cu putine caractere de malignilate. dar cu tendinta invaziva. Se observa insule de celule normale care inconjoara zone proliferative, cu celule keratinizate. Mitozele sunt rare i se observa un numar foarte mic de celule n faza S. La suprafata, exista hiperkeratoza i parakeratoz.3. Specifica pentru carcinomul verucos este proliferarea microscopica prin presiune la nivelul marginilor tumorii. O caracteristic~ aparte este integritatea membranei baza le, pe aproape toata ntinderea masei tumorale. ch iar i n cazul unor tumori cu invazie profunda. Este o forma extrem de invaziva, dar mai puin metastazanta. Se tocalizeaza la nivelul mucoaselor, rareori la tegument. Se asociaza adesea cu leucoplazia preexistenta.
Factori de risc
Cel mai important factor este expunerea prelungita la radiaii ultraviolete. Prin pozitia lor anatomie3. buzele primesc o doza mai mare de radiaii solare dect alte regiuni ale corpului. Roul buzei inferioare este proiectat n afar~ i n sus, buza fiind expus~ la soare,la iritatii mecanice CTO nice sau la microtraumatisme. Se consider.3 c.3 acesta este motivul pentru care majoritatea can cerelor de buz.3 (8889%) apar la buza inferioar.3. Ceilalti factori de risc specifici aparitiei tumorilor maligne ale buzelor sunt: fumatul, iritatiile mecanice cTOnice (inclusiv agresiunile termice prin meninerea pipeiin contact prelungit cu roul de buz~), alcoolul, igiena oral~ deficitar~.
Forme histopatologice
de buz.3 este o poriune mucoas.3 care este adaptat~ expunerii la mediul extern. Este alcatuit din epiteliu pavimentos stratificat nekeratinizat. Stratul sub mucos nu contine foliculi piloi i nici structuri glandulare, ceea ce permite roului de buz.3 s.3 se menin.3 fin i uscat. Culoarea roz sau roie este dat.3 de o retea papilar.3 foarte accentuat.3 situat~ ntre epiteliu i corion . Tumorile maligne de buz.3 potmbraca o multitudine de forme histopatologice, fiecare cu rasunet clinic propriu.
Roul
Carcinomul cu cetute fu ziforme

Este o varianta de carcinom spinocelular. cu celule de aspect fuziform, asemanatoare celor din sarcom. Se poate localiza la nivelul roului de buza. dar poate interesa i alte regiuni. Oral, intereseaza cel mai frecvent buza inferioara, limba i mucoasa crestei alveolare. De cele mai multe ori clinic se prezinta ca o masa polipoasa; alteori are aspect ulcerativ. Aspectul histologie este bifazic, de carcinom spinocelular, n alternant3 cu stroma cu celule fuziforme. Adesea coexista toate gradele de diferentiere histologica pe aceeai sectiune n piesa biopsic3.
Aceasta forma este n general foarte agresiva, cu o mortalitate ntre 42% i 61 %, dar localizarea la nivelul buzei are un prognostic relativ mai bun faa de localiza riie orale, unde aceasta varianta histopatologica are un prognostic rezervat.
Exista o controversa n ceea ce privete incidenta i chiar existena carcinomului bazocelular cu localizare la nivelul roulUi buzei. Se considera ca marea majoritate a carcinoamelor bazocelulare au ca punct de plecare limita cutaneo-mucoasa, interesnd de fapt tegumentul de la acest nivel, cu invazie ulterioara la nivelul roului de buza. Tumorile diagnosticate drept carcinom bazocelular la nivelul buzei reprezinta mai puin de 1% din totalul cancerelor localizate la acest nivel. Apar cu egala frecvena la buza superioara i cea inferioara. dar incidenta relativa este mai mare la buza superioara.
Cel mai frecvent tip de tumorii malign a al glandelor salivare mici de la acest nivel este carcinomu l adenoid chistic, urmat n ordine ca frecventa de carcinomul mucoepidermoid. O oarecare incidenta, controversata de altfel, o are adenocarcinomul. S-a obselVat o incidena mai mare a acestor carcinoame ale glandelor salivare mici la buza superioara, fa ra a se putea da o explicaie certa n acest sens.
Particularitai clinice, diagnostic diferenial, evoluie

Debutul tumoral are loc de cele mai multe ori sub forma ulceratM. superficial8 sau forma nodular8 n grosimea buzei. n aceste stadii de debut, elementul ce orienteaza diagnosticul prezumtiv este localizarea paramediana a
tumorii (Fig. 12.2\. ~gura 12.26).
Melanomul
Melanocitele sunt n mod normal prezente la nivelul tegumentului buzei. roului de buza i poriunii orale a acesteia, fapt pentru care melanomul poate aparea n oricare din aceste zone. Melanomul mucoasei orale se localizeaza nsa mai frecvent la nivelul mucoasei pa latului sau gingivo-mucoasei alveolare, i mai rar pe fata orala a buzei sau pevermillon. Aspectul este de nodul submucos moale, negricios sau albastrui, acoperit de o mucoasa subire, intacta macroscopic.
Figura 12.25. Forma de debut ulcerativa a unei tumori maligne a buzei inferioare. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Carcinoamele glandelor salivare mici

Pe fata orala a buzelor se gasesc numeroase glande salivare mici. De remarcat este faptul ca aceste structuri lipsesc la nivelul roului de buza. Au fost descrise tumori maligne ale glandelor salivare mici la nivelul buzelor, acestea prezentnduse de obicei ca noduli de consistena ferma cu cretere lenta. situai sub mucoasa. Aceste tumori sunt considerate n fapt ale mucoasei labiale (parte a mucoasei orale), punctul de plecare fiind glandele salivare mici.
Rgura 12.26. Forml de debut superfieiall

a unei tumori maligne a buzei inferioare. (cazuistica Praf. Or_ A. Bucur)
586
1n perioada de stare. tumorile maligne de

buz poate mbrca dou forme clin ice: forma uleero-distructlva, forma ulcero-vegetanta (exofitica) (Fig. 12.27, Figura 12.28).
tumori maligne de 12.29).
buz
n stadiu avansat (Fig.
Diagnosticul diferenial se poate face cu :
ulceraii mecanice provocate mai ales de

leziuni odontale cu margini anfractuoase;
leziunl datorate unor arsuri; ulceraH herpetice, care nsa sunt precedate de
erupii veziculoase cu margini suple, ulceraii ce se remit n cel mult 14 zile; ulceraH tubercuJoase - acestea sunt nsa suple, acoperite de depozite murdare, iar perilezional se gsesc granulaii galbui (Trelat); ancrul primar - ulceraie cu baza indurata, cartonat, fundul ulceraiei fiind de cu loare roie intensa; cheilitele microbiene sau chimice se pot confunda cu formele infiltrative, dar examenul histopatologic precizeaza diagnosticul. tumori benigne ale buzelor: adenomul glandelor salivare mici, papilomul, botriomi cornul, chistul mucoid, hemangiomul,limfangiomul, fibroangiomul, fibromul etc.
Figura 12.27. Forma ulcero-distructivCi a

tumorilor maligne a buzei inferioare.
(eazuistica Prof. Of. A. Bucur)
tumorilor maligne ale buzelor este n general lenta, dar odata depaita etapa locala, apar adenopatia metastatica locoregionala, afectarea osoasa de vecinatate i metastazele la d i stana. Starea generala nu este afectata dect n stadiile tardive de invazie Figura 12.28. Forma forma ulcerovegetant a tumorHor maligne a buzei inferioare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
tumoral.
Evolu ia
o forma
avansat
de
tumor malign
buzei, care a evoluat lent, n special la persoanele

n vrst. i care s-a extins semnificativ, interesnd buza i structurile adiacente. este denumit form terebrant. Considerm ca aceasta nu este o form anatomo-clinic aparte, ci expresia cli n ic a unei
Datorita evolutiei prin contiguitate, tumorile maligne ale buzelor se extind, invadnd parile moi labio-geniene, vestibulul bucal i ulterior arcul osos mentonier. Afectarea osoase'! mandibulare'! are loc n special n cazul evoluiei tumorii pe fata mucozale'! a buzei i se realizeaza pe doua ci: directa - prin invazia osului din aproape n aproape cu extensie ulterioar de-a lungul canalului mandibular, cu implicarea pachetului vasculo-nervos. indirecta - prin adenopatia submandibular secundar , fixat, ce va efraciona la nceput periostul i apoi va invada corticala osoas. Afectarea metastatica a limfonodulilor loco-regionali este relativ tard i v . Prezena ganglionilor cervicali palpabili la primul consult are o incidenta de 10-15%, fiind interesat n special nivelul 1 cervical. Cu toate acestea, prin dispensarizare activ, s-a observat prezena metastazelor cervicale n primul an de la diagnosticarea tu morii
Figura 12.29. Form avansat a unei tumori maligne a buzei inferioare. aa numita forma "terebrant". (cazuistica Prof. or_ A. BucUl)
de buza n aproximativ 25% din cazuri, iar n decursul a 2 ani la aproape toi pacienii 28 n cazul recidivelor tumorii primare, incidenta metastazelor ganglionare cervicale crete pna la 30%.
Conduita terapeutic
chirurgical
De regula, tumorite maligne ale buzelor n stadii incipiente necesita margini libere negative de cel puin 5 mm fata de tumora decelabili'i clinic. n perioada de stare, marginile libere vor fi situate la minim 10 mm. Dei rata de metastazare ganglionara este ceva mai scazuta, totui recomandam ca atitudine terapeutica cervicala evidarea cervicala profilactica bilaterala n NO i cea terapeutica n N+. Alternative la aceasta conduita sunt radioterapia cervicala profilactica n No sau dispensarizarea activa, care ramne nsa opiunea cea mai de ultima alegere. Pentru plastia defectelor rezultate, cel mai adesea se opteaza pentru lambouri locale. folosind diferite tehnici de reconstrucie. cu rezultate bune, care au devenit oarecum "standardizate" n plastia reconstructiva a defectelor de buza. lambourile de la distana sunt mai rar folosite n plastia reconstructiva a buzei, de obicei pentru defecte de mare amploare. Dea lungul anilor, au fost descrise diverse metode de extirpare i plastie reconstructiva a buzei. Oieffenbach a fost unul dintre primii autori care a descris o tehnica de reconstrucie, n 1834. Tehnica se baza pe translarea spre anterior a esuturilor din regiunea obrazului, unilateral sau bilateral n functie de marimea defectului. Se realizau doua incizii orizontale la nivelul obrazului, n toata grosimea acestuia,
paracomisural, acestea permitnd alunecarea lamboului spre anterior. Tehnica a fost modificata ulterior de Burow (1855), Szymanowsky(1858) i May(1946). Oabordare similara a fost descrisa de Bernard n 1852. autorul propunnd translarea spre anterior a esuturilor. dupa excizarea unor zone triunghiulare tegumentare ramase n exces i situate deasupra i dedesubtul zonei de translare. n 1859. van Brunsdescrie pentru prima data lamboul nalO-labial cu grosime totala, pentru reconstrucia buzei. Aceasta metoda a fost nsa rapid abandonata, deoarece implica denervarea muchilor buzei superioare. n 1957. Gil/ies i Miliard descriu aa numitul "fan -flap", iar n 1974, Johanson i colab. descriu tehnica ..n treapta" de reconstructie a buzei inferioare. O serie de specialiti n domeniu au modificat tehnicile de baza. ceea ce a permis largirea ariilar de indicaii. alaturi de a refacere functionala i fizionomica superioara. nca din din 1920. principiile plastiei reconstructive a defectelor postexcizionale ale buzelor au fost formulate de Sir Harold Delf Gillies29 : "Reconstructia se realizeaza dinauntru n afara. primul fir de sutura fiind trecut la linia cutaneo-mucoasa. Se refac apoi structurile din profunzime i ulterior tegumentu'''. n plastia reconstructiva a buzei se va ine cont de parametrii normali ai acesteia, i anume: distanta intercomisurala. deschiderea maxima a gurii (masurata la nivelul partilor mOi). adncimea anului vestibular. sensibilitatea buzei i tonicitatea musculaturii periorale. Reconstructia defectului va urmari refacerea fantei labiale. acoperirea arcadelor dentare, obtinerea unei fizionomii i fonatii acceptabile, ct i o deschidere n limite funcionale a cavitaii orale.
588
Excizia i reconstrucia roului

de buza
n cazul unei tumori maligne n stadiu de debut la nivelul roului de buza, sau pentru
Iezi uni cu
potenial
de malignizare, fara
Trebu ie mentionat ca poate aparea o hipoestezie la nivelul buzei. Pentru a afecta ct mai putin sensibilitatea. trebuie ca lamboul mueozal sa fie delimitat ntr-un plan situat ntre submueoas3 i m. orbicular al buzelor. reducnd gradua l profunZimea diseciei pe masura ce
extindere n profunzime (cheHita aetini(3). se folosete n mod cu rent vermilioneetomia. urmata de reconstrucie prin translarea mucoasei labiale spre n afara, pentru a acoperi defectul (fig. 12.30. 12.31).
lamboul este mobilizat lateral 30
Figura 12.30. Reprezentarea schematica a vermilionectomiei i a plastiei defectului cu lambou mucozal labial inferior.
Figura 12.31. Cheilita actin icCl a buzei inferioare. S-a practicat vermilionectomie i plastia defectului cu lambou mucozal labial inferior. (eazuistica Praf. Of. A. Bucul)
Defecte de pnJ la 1/3 din buzJ

Sunt de obicei rezultatul unei exeizii simple n "V" sau "W", f.llr.ll a rezulta un defect major din punct de vedere estetie sau funcional. Sutura se va face n trei planuri, strat cu strat, pentru a reda continuitatea m. orbicularis oris. n cazu l unei tumori care nu dep.llete 11,5 cm , plastia va fi mai uor de realizat dac.ll laturile "W"-ului sun t mai verticale.
Din punct de vedere fizionomie, situaia este mai favorabila n cazul n care defectul rezultat nu este situat pe linia mediana sau atunci cnd defectul este strict limitat la regiunea labiala (nu depaete antul labiomentonier, antul nazo-Iabial sau baza nasului) (Fig. 12.32, 12.33).
Figura 12_32.
Reconstrucia
defectelor de pn.ll la 1/3 din buzd folosind plastia n "V".
Figura 12.33. Plastia n ..V": Tumora ulcerativa de mici dimensiuni a buzei inferioare: a. aspect clinic b. postoperator imediat c. la 30 de zile. (cazuistica Prof. Dr. A. Sucul)
590
Defecte ntre 1/ 3 i 1/ 2 din buzJ

Plastia reeonstruetivCl a acestor defecte se realizeaza utiliznd lesuturi de vecinatate (tehnicile "lip sharing"). Rezultatele sunt bune att fizionomie ct i functional. Vom descrie n continuare cteva din cele mai utilizate metode de plastie reconstruetiv3 a buzei.
Tehnica n treapta Oohanson)

n 1974, Johanson i colab. 11 descriu tehnica "n treapta" de reconstrucie a buzei inferioare. n cadrul acestei tehnici. refacerea funciona l a musculara se face prin realinierea
fibrelor musculare (Fig. 12.34).

Defectele mari situate spre linia mediana, sau defectele importante, care cuprind ntreaga
hemib uzCi. necesita o reconstructie prin te hnica bilaterala .,n treapta". Aceasta metoda poate fi asociata cu vermi lionectomia. Pentru defecte situate paramedian se poate recurge la o tehnica .,n treapta" asimetrica. n cazul defectelor situate aproape de comisura, se poate aplica o teh nica .,in treapta" unilaterala, median de defectul postoperatoL Rezultatele sun t foarte bune n cazul n care defectul nu depaete jumatate de buza. n cazul unor defecte mai mari, apare inevitabil microstomia. Defectul postexciziona l, de form a rectangu lara, este reconstruit prin translarea unor mici lambouri cu grosime totala din buza inferioara. Translarea este facilitata datorita exciziei "in treapta a tegumentului i e sutulu i
subcutanat (Fig. 12.35).
Figura 12.34. Tehnica n treapta lohanson: a - bilaterala, b - unilaterala, c - unilaterala pentru buza superioara.
Figura 12.35. Plastla reconstructiv! a buzel inferioare prin tehnica _ treapt!- lohanson: in a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator - in repaus i n actele functionale (deschiderea gurII, mlmarea fluieratulul). (cazulstica prof. Or. A. BucUl)
Metoda Karapandzic
Metoda a fost descrisa n 1974:1, i este o modificare a tehnicii descrise de von Bruns n 1857. Poate fi aplicata att pentru buza superioara, ct i pentru cea inferioara. Se bazeaza pe realizarea bita te rala a unor lambouri irigate de ramurile arterei faciale (F ig. 12.36.12.37).
Figura 12.36. Reprezentarea schematica a tehnicii Karapandzic.
Figura 12.37. Plastia reconstructiv3 a unui defect de bUZd inferioara prin tehnica Karapandzic: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i n actele functiona le. (cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
592
lambourile Abbe - Estlander

Tehnica descrisa de Abbe!3 realizeaza un transfer de tesut de la buza indemna la cea cu defectul postexcizional.
Plastia reconstructiva folosind esut din regiunea geniana

Tehnica de reconstrucie Cami/le Bernard
Bazndu -se pe tehnicile propuse de Szymanowsky, pe principiul triunghiurilor de descrcare Burow i pe principiul "fan -flap", BernarcP~ (1852) fOlosete aceasta tehnic i ndicatd n defectele intinse subtotale sau totale ale buzei inferioare. Utilizeazd principiul glisdrii lambourilor i permite o refacere optima a fantei bucale i a roulUi de buza. Avansarea lambourilor este posibild datoritd exciziilor triunghiulare tegumentare practicate n anurile labio-geniene (tip Burow). Pornind de la tehnica initial i tinnd cont de modificdrile anterioare, am realizat o modificare a tehnicii initiale, astfel nct Sd permita extinderea indicalilor pentru defecte care intereseazd comisura labiala)s. Astfel, dei n mod uzual tehnica are indicaie pentru defecte mai mari de 1/2 din bUZd, aceasta se poate aplica i pentru defecte de miCd amploare. dar care intereseazd comisura labiald. Tehnica poate fi aplicata unilateral sau bilateral (Fig. 12.39). Aceste imbunatairi de tehnic, se pot realiza cu succes n cazul unui pacient dentat. n cazul pacienilor edentai frontal inferior este obligatorie realizarea preoperator a unei ine linguale cu val de oc!uzie (ca prim etapa chirurgical - protetic) care s menin i s conformeze lamboul nou creat. Altfel, lamboul nou creat al buzei inferioare va fi retropoziionat prin tractiunile musculare i cicatriceale postoperatorii.
Baza lamboului
conine
artera labiala a
buzei indemne. Tehnica Estlander este indicata pentru defecte din imediata vecinatate a (omisurii, transferul realizndu-se n acest caz ntr-o singura etapa.
Tehnica este indicata in cazul defectelor de pna la 1/2 din buza.

n cazul unor defecte mai mari, aplicarea ei duce la microstomie.
Rezultatele postoperatorii sunt bune la

nivelul sitului receptoT, dar avnd n vedere morbiditatea indusa la nivelul buzei superioare,
aceasta tehnica este relativ rar folosita (Fig. 12.38).
Defecte mai mari de 1/2 de buzJ

n majoritatea acestor cazuri, esuturile locale sunt insuficiente pentru reconstrucia defectului. Se utilizeaza n aceste cazuri esuturi din regiuni nvecinate sau de la distana. Indiferent de tehnica aleasa, rezultatele fizionomice i funcionale sunt relativ bune.
Figura 12.38. Reprezentarea schematica a tehnicii Abbe-Estlander.
Figura 12.39. Reprezentarea schematiC a tehnicii Cam ilie Bernard modificate.
Figura 12.40. Plastia reconstructiva a unui defect de buza inferioara (interesnd comisura labiala), prin metoda Bernard: a - aspect clinic preoperator; b, c, d - aspect clinic postoperator, n repaus i in actele funcionale. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~ Avantajele ce decurg din aplicarea acestei tehnici n refacerea imediata a buzei inferioare constau n (Fig. 12.40): cicatrici postoperatorii plasate in pliuri naturale, rezultatul fizionomic i functional fiind bun; deformarea fantei orale este minima, ceea ce permite ca micarile funcionale mandibulare sa se mentina in limite fiziologice; refacerea roului de buza i a comisurilor labiale se realizeaza n conditii fizionomice acceptabile; irigaia lamboului este bogata, vena i artera faciala fiind pastrate in lambou; efectul fizionomic este net superior, retractia lam boului fiind aproape absenta, iar fata interna a acestuia nu trebuie captuita cu mucoasa orala translata sau alunecata din vecinatate. implica buza n totalitate necesita lambouri bilaterale (Fig. 12.41). Dei aspectul buzei este foarte bun, rara microstomie i cu un tonus muscular satisfacator, exista o hipoestezie marcata. Principalul dezavantaj al metodei, pe lnga lipsa sensibilitatii, este edemul rezidual care persista mult timp postoperator la nivelul buzei. Din aceste motive, tehnica nu este aplicata n mod uzual.
,1
Tehnica de reconstrucie "n tur/li"

Aceasta tehnica poate fi aplicata doar pentru buza inferioara. Se pot realiza reconstructii ale unor defecte de pna la 3/4 din buza, fara aparitia microstomiei sau a unei denervari motorii semnificative. Defectele care
Figura 12.41. Reprezentarea schematica a lamboului "n turl".
594
lambouri miocutanate regionale pediculate

Lamboul din muchiul sternocieidomastoidian
lam boul miocutanat sternocleidomastoidian a fost publicat de Owens16 n 1955 i
consta n avansarea sau ratarea acestui lambou museulo-cutanat (m. sternocleidomastoidian impreuna cu o arie tegumentara) n defectul tabial. Dupa integrarea la nivelul situ lui receptor, se seeioneaz3 pedieulul muscular intermediar $i se repoziioneaz3 (Fig. 12.42, Figura 12.43).
Figura 12.42. Reprezentarea schematica il lamboului miocutanat sternocleidomastoidian.
Figura 12.43.
ajutorul unui
Reconstrucia
secundara, n doi timpi , a unui defect labio-genian extins, cu

sternocleidomastoidian, cu pedicul superior.
lambou
mioeutanat
(cazuistica Praf. ar. A. Bucu~ Timpul 1: a. Aspect preoperator; b. Aspect postoperator Timpul 2: d. Aspect postoperator
c.
Aspect preoperator;
Lamboul bitemporal ("n vizier3"

A fost descris de McGregofH ca lambou
Dupa integrarea esuturilor la nivelul sitului
receptor (la 2 3 s3ptilmni), se seqioneaz3 i se repozitioneaz3 pedieulii, bilateral (Fig. 12.44).
unilateral. Este un lambou ..n doi timpi", care

permite
esuturi
reconstrucia
buzei superioare (u
din regiunea fronta l3. Este indicat pentru defecte ample ale buzei superioare, fara interesarea eomisurii.
Agura 12.44. Reprezentarea schematica a lamboului bitemporal pentru reconstrucia defectelor buzei superioare.
596

Reconstrucia
cu lambouri liber
vascularizale
in cazul unor defecte labio-geniene
importante. sau care intereseazd buza n
superficia l format n principal din tendonul m. palmar lung). Tendonul m. palmar lung va contribui la aspectul volumetric i tonicitatea
buzei
inferioare.
Se
poate
realiza
totalitate, se poate folosi pentru reconstrucia defectului un lambou liber vaseularizat radial. Acesta se bazeaza pe irigaia din artera radial;'! i pe ntoarcerea venoas3 prin venele superficiale i cele eomitante profunde. Acest lambou este de tip fascio-cutanat (tegumentul fetei anterioare a antebraul u i i plan ul fascial
microanastomozantre n. median i n. mentonier. pentru refacerea sensibilitatii la nivelul buzei (Fig. 12.45). Acest tip de lambou liber vascularizat este cel ma indicat pentru refacerea defectelor labio geniene, avnd n vedere faptul c3 de tip fascio cutanat, subtire, pliabil, permitnd astfel o refacere opti m3 din punct de vedere volumetrica defectului.
Figura 12.45. Tumora maligna care intereseaza buza superioara, 1/3 inferioara a piramidei nazale i 1/3 anterioara a maxilarului. Sa practicat extirparea tumorii i reconstructia cu lambou liber vascularizat fasciocutanat radial. Defectul de maxilar a fost refacut folosind o proteza cu obturator: a - aspect clinic preoperator; b - defectul operator; c - recolta rea lamboului radial - evidenierea pediculilor vasculari; d - microanastomozele vasculare la nivelul a. i v. faciale; e - aspect postoperator, cu refacerea conturului facial. (cazuistica Praf. Df. A. BucUl)
Tumorile maligne ale poriunii orale a limbii i ale planeului bucal Epidemiologie i factori de risc
limba i planeul bucal sunt cele mai frecvente localizar; ale tumorilor maligne orale. Practic mai mult de jumatate dintre tumorite maligne ale mucoasei cavitcitii orale au localizare la nivelul limbii sau/ i planeulu; bucal. Incidenta este mult mai crescuta la sexul masculin, probabil i datorita expunerii la factori de risc locali (furnal, consum cronic de alcool, igiena orala deficitara). n plus, trebuie mentionat faptul ca p laneu l bucal constituie un rezervor decliv", in care stagneaz3 diveri produi carcinogeni solubi li.

Tumorile maligne ale limbii i planeu lui bucal au o evoluie relativ asimptomatie3 n fazele de debut. dar sunt forme extrem de invazive i cu caracter limfofil marcat, pacientii prezentnd destul de frecvent adenopatii eervicale metastatice la primul consult. Debutul tumori/or maligne ale limbjj i planeului bucal se prezinta sub forma unor
leziuni ulcerative (Fig. 12.46), prezente de cele

mai multe ori pe un fond leucoplazic (Fig. 12.48). Initial acestea sunt nedureroase, iar durerea ce apare ulterior este asociata cu suprainfeetarea [eziunii. Ulceraliile limbii pot fi asociate uneori factori iritativi reprezentati de obturatiile rugoase, cu margini taioase sau neregulate. O alta forma de debut este cea vegetant3 (Fig . 12.49). la nivelul limbii debutul poate fi i sub form3 nodular3. intraparenchimatoasCi, de obicei n contextul n care tumora i are originea la nivelul glandelor salivare mici. n evolutie, forma nodular3 efractioneaz3 mucoasa (Fig. 12.4 7). Formele de debut la nivelul limbii se localizeazCi cel mai frecvent la nive lul marginii laterale a acesteia, pe faa ventral3 i n anul pelvilingual, i mai rar pe vrfu l limbii sau pe fata dorsal3 a acesteia. la nivelul planeu lui bucal, majoritatea tumoritor maligne sunt situate para median n poriunea anterioara a acestuia, sub forma de leziune ulcerativa sau mai rar proliferativa. n multe cazuri, un element care orienteaza diagnosticul este prezenta leziunii pe un fond leucoplazic.
ntr-un studiu retrospectiv 38 realizat pe 668 pacienti prezentati n Clinica de Chi ru rgie OroMaxiloFaciala din Bucureti, pentru tumori de limba, am constatat ca cea mai mare inci denta o prezinta carcinomul spinocelular diferentiat (94,31%), urmat de carcinom ul nediferentiat (3.5%), adenocarcinomul - n specia l n baza limbii (0,59%), sarcomul fibroblastic (0,44%), ca rcinomul adenoid ch istic (0,44%), rabdom ios.rcomul (0,43%), sarcomul fuzoeelul.r (0,29%).
Figura 12.46. a - Forma de debut ulcerativa la nivelul treimii posterioare a marginii limbii; b - forma de debut exofitic3 a unei tumori secunde la nivelul trei mii posterioare a marginii limbii. de partea opusa, la acelai pacient. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~
S98
Figura 12.47. Nodul carcinomatos
r-""
lingual care a efracionat mucoasa. (eazuistica Praf. Of. A. Sucul)
~..;....--.
Figura 12.48. Forma de debut ulcerativa la nivelul planeu lui bucal, pe fond de leucoplazie. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
Forma infiltratlva, scleroas3 (schlroas3) a tumori lor maligne orale este caracteristica doar localizarilor intraparenchimatoase linguale. Este o forma cu evoluie lenta, infiltrnd difuz intreg parenchimullingual, cu un prognostic rezervat
(Fig. 12.53).
Studiile clinicostatistice arata ca 7S% dintre tu morile maligne linguale afecteaza cele 2/ 3 anterioare i numai 2S dintre ele % intereseaza poriunea limbii situata napoia ..V" ului lingual. n localizarile anterioare, aceiai autori demonstreaza, pe baze statistice, ca SO% dintre tumori afecteaza marginile limbii (localizari laterale), urm nd n ordine: localiza riie pe fata ventrala a limbii, vrful limbii, tumori le cu evoluie intraparenchimatoasa i, mai rar, localizarile pe fata dorsala a limbii. Sunt tumori cu pregnant caracter limfofil, iar n ceea ce privete incidena metastazelor cervicale, majoritatea studiilor arata ca incidenta acestora este direct influentata de dimensiunile i localizarea tumorii primare. ntr-un studiu efectuat n Clinica de Chirurgie Maxilo-Faciala din Bucu r eti , pe un lot de 320 pacieni cu tumori maligne ale limbii i planeu lui bucal, 2/ 3 dintre acetia prezentau adenopatie cervicala la primul consult de speCia litate.
Figura 12.49. Forma de debut vegetanta la nivelul planeu lui bucal.

(cazuisti ea Prof. Of. A. Bucui) Localiz3rile posterioare situeaz31eziunea spre antul amigdaloglos i au un prognostic mult mai rezervat.
Tn perioada de stare. tumorile maligne ale

limbii i planeului bucal se prezinta de cele mai multe ori sub rorm3 ulcero-distrudM. Aceasta poate interesa doar limba (de obicei atunci cnd
este localizata la nivelul marginii libere a

acesteia)
i
mai rar doar
planeul
bucal (Fig.
12.10).
Atunci cnd tumora este localizata n planeul bucal i extinsa la nivelul feei ventrale
a limbii (sau invers), este dificil de stabilit

punctul de plecare, avnd n vedere caracterul de "versatilitate", fapt pentru care este considerata o tumora pelvilinguala. n aceste situaii, leziunea are aspectul unei .. carti deschise" (numita i "n foaie de carte") (Fig.
Tumorile
po~iunll
post-sulcale a limbii
12.11).
Forma ulcero-vegetantleste mai adeseori prezenta n localizarile de la nivelul limbii i mai

rarin
planeul
bucal (Fig. 12.12).
constituie o forma clinica aparte o, care manifesta particularitati de debut, evoluie dar i de algoritm terapeutic_ Debutul acestor tumori este insidios i, de obicei, sunt diagnosticate tardiv, n stadii avansate de evo l uie. Manifestarile clinice subiective sunt jena n deglutiie, iar ntr-o faza mai avansata, alaturi de disfagie, apare durerea. accentuata de actele funcionale la care participa i limba. Examenul
Figura 12.S0. Forma ulcerodistructiva la nivelul marginii laterale a limbii. (cazuistica Prof. Or. A.
Figura 12.51. Forma ulcerodistructiva pelvilinguala ..n carte deschisa" . ....._J:~~;tica Prof. Dr. A. Buw~
Figura 12.52. Forma ulcerovegetanta la nivelul marginii laterale a limbii. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~ clinic. mai dificil de efectuat, poate pune n evidena creterea de volum a 1/ 3 posterioare a limbii. arie ce devine dureroasa la presiune. n aceste cazuri se impune i examenul ORL, deoarece prin mijloacele complementare tehnice de examinare se poate evidenia prezena unor deformaii sau chiar a unor leziuni ulcerative localizate n poriunea verticala a limbii. Acest tip de localizare are, de cele mai multe ori, un grad mare de malignitate pe plan local, tumorite evolueaza rapid, metastazarea este precoce. iar posibilitaile de tratament sunt mai reduse. Din datele prezentate mai sus reiese o implicare constanta a ganglion ului retrodigastric (Kuttner 0, ce pare a fi patognomonic n tumorile maligne de limba i planeu bucal, care din punct de vedere anatomic dreneaza poriunea posterioara a limbii. Autorii americani nsa subliniaza prezena constanta a ganglion ului supraomohioidian n tumorite maligne de limba i planeu bucal, din punct de vedere anatomic acest ganglion drennd poriunea anterioara a limbii i planeul bucal anterior.
Agura 12.53. Forma infiltrativa, scleroasa. a unei tumori maligne linguale. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~
Diagnosticul maligne ale limbii i cu:
diferenlal planeu l ui
al tumorilor bucal poate face
ulceraiJ/e traumatlce. ale caror cauza este uor

de identificat, ele suprimarea acesteia; retrocednd dupa
altele bucale -
ulceraie de mici dimensiuni. extrem de dureroasa spontan i la palpare; se remite n 710 zile;
ulee",rla tubereuloasa
(ancru
primar),
frecvent situata pe fata dorsala a limbii; perilezional se remarca granulaiile galbui ale lui Trelat; este dureroasa spontan. iar baza este supla la palpare;
sifilisul primar - se prezinta sub forma unei ulceratii cu fundul neted, curat, iar baza are o induratie limitata;
tumori benlgne - n special pentru formele
600

nadu lare; lez iunea este in genera l bine
deli mitat3 i nu infiltreaz3 difuz structu rile
Conduita terapeutic
chirurgical
Conduita terapeutica pentru tumorile maligne ale limbii i p l an eu lui buca l este corelata cu localizarea tumorii, dimensiunile acesteia, forma anatomocli nica i interesarea st ructurilor adiacente. Extirparea tumorii primare se va face respectnd criteri ile privitoare la marginile libere, dupa teh nici standardizate n raport cu aceste criterii. Avnd n vedere caracteru l extrem de lim fofil al acestor tumori, se recomanda tratamentul ch irurgical cervical n majoritatea situatiilor.
adiacente;
chisturi ale
planeu/ui
bucal -
evoluie
indelungata, co n sist e n a moale;

-lit/aza canalului Wharton - (01ic3 saliva ra n
legatura cu ora rul meselor. aspect in flamator al papilei ca nalului Wharton, la presiune pe glanda submandibular3 se elimina o cantitate de puroi;
abcesul limbII. abcesul lolei sublinguale, abcesullolei submandibulare cu evoluie in recessus, flegmonul planeulul bucal- semne de supu raie, sta re gene rala alterata.
Evoluia p l ane ului
tumorilor ma ligne ale li mb ii i

din aproape n aproape
i
bucal este de regu la rapida, cu
invazia
esu t urilor
Tumorile maligne ale poriunii presulcale a limbii, n T , T2> fara 1 interesarea planeului bucal
Pentru tumori in TI de pna la 0,5 cm, se
va practica exereza-biopsie. marginile libere fii nd situate la aproxima tiv 1 cm (Fig. 12.54.
extinderea catre am igda le, valul palati n, formele

cu evo lu ie pelvi-lingual3 putndu-se extinde ulterior i la nivelul mandibulei. Apariia durerii este precoce i se accentueaza pe masura creterii i invaziei tumorale, prin invazia nervului lingual i uneori a nervului glosofaringian - din acest motiv sunt limitate actele funcionale (masticaie, deg l utiie, fona i e), putnduse aj unge la o forma grava de .. anchiloz<'! pelvilinguala" cu afectare funciona l a majora. Adenopatia n tu morile maligne ale limbii i pla n eu lui bucal apare precoce fiind in general dependenta mai degraba de i nu este obligatoriu dependenta de localizarea, profu nzimea invaziei i gradu l de d ife ren iere al tumorii, dect de dimensiunile tumorii.
12.55).
Pentru tumori n T1 i T2' se va practica glosectomie pariala , cu margini libere n
suprafata i profunzime (Fig. 12.56, 12.57).

T nchiderea defectului se va realiza prin sutura primara n mai multe planuri, pentru a li mita spatiul mort chirurgical de la nivelul parenchimului lingual. Tiparul de glosectomie partiala. se va adaptan funcie de localizarea tumo rii primare.
pariale
Figura 12.54. Reprezenta rea schematica. a glosectomiei pentru tumori maligne ale limbii n Tl'
Rgura 12.55. Glosectomie partiala i nchiderea defectului prin sutura primara. pentru o tumora maligna n T1 a marginii laterale a limbii. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
Rgura 12.56. Tiparul de glosectomie partiala cu margini libere tridimensionale pentru tumori maligne ale limbii n T2. localizate pe marginea laterala a limbii.
Figura 12.57. Tiparul de glosectomie partiala cu margini libere tridimensionale pentru tumori maligne ale limbii n T2. localizate la nivelul vrfului limbii.
602
Tumorile maligne ale planeu lui bucal, n Tl' fara interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al mandibulei
Pentru tumori le maligne n Tl' f3r3
interesarea limbii sau a mucoasei versantului lingual al mandibulei, se indica pelveetomla
Tumorile maligne pelvilinguale n T2

n cazul tumori lor maligne pelvilingualen T2' fara Jnteresarea periostului mandibular, se practica glasopelvectomie pariala , cu margini
libere tridimensionale.
fnchiderea defectului se poate realiza prin

mai multe metode: nchidere per primam la nivelul limbII, prin
simpla, cu margini libere situate la cel

(m n
suprafaa i
pu i n
profunzime, p n3 la nivelul
planului m. milohioidian.
Tnchiderea defectului se face prin cicatriza re per secundam, nefiind necesara folosirea unor lambouri, i n plus permitnd un control local cu depistarea precoce a unor eventuale recidive.
sut ura margino-margi nala i respectiv vindecare per secundam a defectului de la nivelul planeului bucal; -nchidere per prlmam la nivelul limbii, prin su tura margino-margina la i respectiv aplicarea unei grefe libere despicate de piele la nivelu l defectului planeulul bucal;
Figura 1258. Reprezentarea schematica a glosopelvectomiei pariale anterioare cu simfizeetomie marginala_
grefa libera despicata de piele pentru defectul pelvilingual in intregime; n cazul tumorilor maligne pelvilingualen T2 situate anterior, cu lnteresarea periostului versantului lingual al simfizei mentoniere, se practica g1osopelvectomie partiala anterioara cu rezecie osoasa marginala (simfizectomie marginala)(Fig. 12.58). Reconstrucia defectului se poate face folosind un lambou de mucoas labial3 inferioar3 care acopera trana osoasa restanta i parial defectul planeului anterior (aa num ita .. chelloplastie cu retro-pozlionare") (Fig. 12.59). Defectul fetei ventrale a limbii se nchide prin sutura per primam. n cazul tumorilor maligne pelvilingualein T2 situate lateral. cu interesa rea periostulUi
versantului lingual mandibular. se practica glosopelvectomie partiala cu rezecie osoas3 marginala. Reconstrucia defectului se poate face folosind un lambou de mucoasa jugala i un lambou lingual, suturate peste defect. Pentru toate aceste situaii, se prefera efectuarea evi darii cervicale profilactice sau terapeutice (in funcie de situaie - NO sau Nj ntr-o a doua edina. Pentru localizarile anterioare sau cele din apropierea liniei mediene, se recomanda evidarea cervical3 bilaterala.
Figura 12.59. Glosopelvectomie pariala anterioara i .. cheiloplastie cu retropoziionare". (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
604
Tratamentul chirurgical al tumorilor pelvilinguale n T3- T 4

n cazul tumorilor pelvilinguale n T3- fara interesarea periostului versantului lingual mandibular, se recomanda hemiglasopelvectomia fara rezecie Qsoasll. n aceeai etapa cu
evidarea eervieala (Fig. 12.62).
oral, care sa permita extirparea tu morii cu margini libere. monobloc cu piesa de evidare cervica la. Abordul chirurgical este de jos n sus i dinapoi nainte, ncepndu-se cu evidarea eerveala i eontinund cu hemiglosopelvectomia
fara
poart
osoas3. Acest tip de intervenie denumirea de .pull-through (Fig. 12.63. 12.65).

rezecie
Reconstrucia
defectului oral rezultat se
poate realiza printr-una dintre urmatoarele metode: lambouri locale (lam bou de limba i lambou
juga!); lambouri pedieulate regionale (lambou temporo-frontal, lambou mioeutanat

sternocleido -mastoidian, lambou mio-cutanat
Se va practica un abord mixt, eerveal
din platysma);
Iambouri pediculate la distana (lamboul miacutanat delta-pectaral sau pectaral mare); lambauri liber vascularizate (lam boul radial).
n cazul tumorilor pelvilinguale
T3
Rgura 12.60. Reprezentarea schematica a glosopelveetomiei pariale cu rezecie osoasCi

marginala.
Agura 12.61. Aspectul radiologic post- rezecie

osoasCi marginala pentru o tumorCi malignCi
pelvilinguala laterala cu
interesarea periostului mandibular. (eazuistica Praf. Dr. A. Bucuij
extinse posterior spre baza limbii, n poriunea post-sulcala i uneori pilierul amigdalian anterior, dar fara interesarea periostului sau osului mandibular, extirpa rea formatiunii tumorale monobloc cu piesa de evidare cervicala presupune, pentru abord, osteotomia laterala a corpului mandibular. n cazul tumorilor pelvilinguale n T3' cu interesarea periostului versantului lingual mandibular, se recomanda hemiglosopetvectomie cu rezeqie marginala mandibulara. n aceeai etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza extirparea monobloc cu piesa de evidare cervicala. Acest tip de interventie poarta denumirea de .pullthrough" modificat (Fig. 12.60, 12.61, 12.66, 12.67).
Reconstrucia defectului oral rezultat se poate realiza prin aceleai metode ca i n cazul n care nu s-a practicat rezeqia osoasa marginala, avnd n vedere faptul ca mandibula are continuitatea pastrata. n cazul tumorilor petvllinguale in T4. cu interesarea versantului lingual mandibular. se recomanda hemiglosopelvectomie cu rezecie segmentara mandibulara, n aceeai etapa cu evidarea cervicala. Se va realiza extirpa rea monobloc cu piesa de evidare cervicala. Reconstrucia defectului rezultat se poate realiza prin aceleai metode descrise mai sus, la care se adauga refacerea co n tinuitaii mandibulei. Aceasta se realizeaza cu placa de reconstrucie primara, la care se poate asocia
Figura 12.62. Tumora maligna pelvilinguala n T3' fara interesa rea periostului versantului lingual al mandibulei (rep rezentare schematica).
Figura 12.63. Reprezentarea schematica a interventiei de tip hemiglosopelvectomie monobloc cu evidarea cervicala (., pull-through").
Figura 12.64. Reprezentarea schematica a limitelor de extirpare pentru tumori le extinse spre baza limbii i abordul prin osteotomie laterala "n treapta".
606
Rgura 12.65. Intervenie de tip .. pull-through"pentru o tumor3 malign3 n T3 a marginii li nguale, n 1/3 posterioar. cu extensie spre baza limbii - abord prin osteotomie laterala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
H t migloto""," ,,elOmi ..
cu <ne"!;"
m arg ;.... U m :o nd ibuLlrl
+
E,-idorc c" ,,';c:o U
Figura 12.66. Reprezentarea schematic a intervenie i de tip hemiglosopelveetomie cu rezec i e osoas3 marginal3, monobloc cu evidarea cervieal3 (..pulJ-through"modificat).
Figura 12.67. Intervenie de tip .. pullthrough " modificat i reconstrucia defectului cu lambou liber vascularizat radial: a - aspect clinic oral, preoperator; b - defectul rezultat dupa hemiglosopelvectomie cu rezecie marginala mandibulara; c, d - recolta rea lamboului radial, cu evid entierea pediculitor vasculari i microanastomozele vasculare; e, f - aspect la 7 zile i respectiv 31uni postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
I le m" .......
pc ...cctomic c u "t2""'lic
. efl:me n~" ...l m"ndibu L li ..
Figura 12.68. Reprezentarea schematica a interventiei de tip hemiglosopelvectomie cu rezecie osoas~ segmentar~. monobloc cu evidarea cervcal3.
608
Figura 12.69. Intervenie de tip hemigtosopelvectomie cu rezecie segmentara mandibulara, monobloc cu evidare cervicala radicala. (cazuistica Praf. Of. A. BucUlj
,
a
Figura 12.10. Reprezenta rea schematica a tiparului de hemirezecie de mandibulCi: a - fara dezarticulare; b - cu dezartieulare.
grefa osoas3 liber vascularizat3 fibulara sau de
creasta iliaeCl. Se poate realiza reconstrucia partilor moi i a celor osoase separat. prin
combinarea acestor metode, sau se poate opta pentru un lambou liber vascularizat compozit
ostea-mia-cuta nat. in cazul rezecie; segmentare a poriunii

anterioare a mandibulei (simfizeetomiei segmen tare), refacerea primara a continuitatii mandibulei
este obligatorie, innd cont de necesitatea asigur3rii inseriilor anterioare ale limbii. n cazu l tumarilar peMlinguale in T4, extinse n hemimandibula de partea respectiva, o problema major3 este invazia n. alveolar in ferior. n aceste situaii, asiguarea marginilor libere se poate obine doar practlcnd hemiglosopetvimandibulectomie monabloc cu evidarea cervicala (jntelVenia de tip "comando").
Figura 12.71. Hemiglosopelvectomie cu hemirezectie de mandibula fara dezarticulare i evidare cervicala radicala modificata tip III. Reconstrucia defectului s-a realizat cu un lambou compozit osteomiocutanat fibular: a, b - aspect clinic preoperator; c - imagine RMN cu evidentierea extinderii tumorale la nivelul periostului corpului mandibular; d - aspect macroscopic al piesei de rezecie; e - reeDitarea i modelarea lamboului compozit osteo-mio-cutanat fibular la nivelul situsului donor; f - reconstrucia defeetului operator i microanastomozele vasculare; g, h - aspect clinic i radiologic la 6luni postoperator. (eazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
6'0

Hemirezecia de mandibu\3 presupune una dintre urmatoarele variante:
hemirezecla de mandlbula ~~ dezarticulare.

care intereseaza un segment de mandibul3 dinaintea gaurii mentoniere i pna posterior de
spina Spix, astfel nct traseul intra osos al n.

alveolar inferior sa ramna n piesa de rezecie;
hemirezecla de mandibul3 cu dezarticulare, atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral i dincolo de spina Spix.
Reconstrucia
defectului rezultat vizeaza
refacerea continuitatii osoase i a defectului de la nivelul partilor moi orale. Refacerea continuitatii osoase se realizeaza folosind o placa de reconstrucie primara. cu sau fara proteza de cond il, n functie
de tipul de hemirezeetie (cu sau fara
dezarticulare). Aceasta se asociaza sau nu cu o grefa osoasa liber vascularizata fibulara sau din creasta iliaca. Reconstruclia defectului de parti moi se poate face prin oricare dintre metodele descrise mai sus, sau se poate asocia refacerea partilor moi i osoase prin reconstructia cu un lambou liber vascularizat compozit osteo-miocutanal.
Tratamentul chirurgical al tumorilor bazei limbii

Pentru tumorile situate n baza limbii, cel mai folosit abord este cellabio-mandibular i translingual median (abordul Trotter). Acest tip de abord este indicat pentru tumorile de baza de limba. localizate pe linia median3 (Fig. 12.72). Dupa sectionarea buzei pe linia mediana. se realizeaza mandibulotomia anterioara, cu sectionarea planeu lui bucal anterior. rafeului median al m. milohioidian i limbii pe linia mediana spre posterior, cu identificarea limitelor tumorii n parenchimul lingual. Se practica exti rparea tu morala. iar defectul se nchide pri n sutura primara.
d
Agura 12.72. Reprezentarea schematica a abordului Trotter pentru tumorile bazei limbii.
Tumorile maligne ale mucoasei jugale Epidemiologie i factori de risc

Tumarile maligne ale mucoasei jugale reprezinta 8-12% dintre tumorite maligne cu evolutie orala. O incidenta crescuta a tumorilor maligne ale mucoasei jugale este corelata cu .,mesteeatul de betel", obicei practicat n special n India. Un alt factor de risc pentru apariia
tumorilor maligne jugale este microtrau-
Punctul de plecare al tumorilor maligne jugale este constituit din epiteliul mucoasei jugale i, mai rar, de la nivelul glandelor salivare accesorii din submucoasa jugala. n majoritatea cazurilor, este vorba de carcinoame bine difereniate sau moderat difereniate i uneori forme nediferentiate. Trebuie ns3 menionat faptul ca la nivelul mucoasei jugale, carcinomul verucos are o incidenta semnificativa, de obicei pe fond leucoplazic.
matizarea cronica a mucoasei pe "linia alba", ta nivelul planului de oeluzie. Toi ceilalti factori de risc locali i generali pot fi implicai n apariia tumorilor maligne jugale.
Particularitlii clinice, diagnostic diferenial, evoluie

Tumorile mucoasei jugale debuteaz3 n general pe "linia alba" ocluza l3, ntre comisura labial3i trigonul retromolar, de cele mai multe ori pe fondul unor leziuni leucoplazice preexistente. Debutul poate fi sub forma uleeratlva (con fundnduse adesea cu o leziune banala). Alteori debutul poate fi sub forma unei formaiuni vegetante difuze pe fondul unei leucoplazii verucoase, care n general evolueaza spre un carcinom verucos. Forma vegetant3 poate avea aspect pseudopapilomatos, fiind uor de confundat cu o formaiune tumorala benigna (papilom, botriomicom etc.). Forma nodular3 este mai rara i apare n cazul tumorilor cu debut la nivelul glandelor salivare accesorii.
Figura 12.73. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu debut ulcerativ, pe fond leueoplazic. (eazuistiea Prof. Or, A. Bucur)
In perioada de stare, tumori le maligne ale

mucoasei jugale se pot prezenta sub forma ulcerativ3, cel mai frecvent uke raia avnd un
ca racter infiltrativ (Fig. 12.75).
Figura 12.74. Turnare'! malign3 a mucoasei

jugale (u aspect pseudopapilomatos.
(cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 12.75. Tumora maligna ulcero distructiva a mucoasei jugale. (cazuistica Prof. Of. A. Bucur)
612
Forma vegetant3 este o forma exofitic3 ce se extinde n suprafata i profunzime, masa tumoral3 mbracnd un aspect eonopidiform, verueos. Formatiunea tumoral3 se interpune adesea ntre arcadele dentare, fiind permanent
traumatizata de relieful dinilor (Fig. 12.76).
Diagnosticul diferenial al tumori lor maligne ale mucoasei jugale se poate face cu:
ulceraiile traumatlce - cu margini netede,

baza supl~, fundul depozite fibrinice;
ulceraiei
acoperit de
artele bucale - ulceratie de mici dimensiuni,

extrem de dureroas3 spontan i la pa lpare; se remite n 710 zile; - u/ceraia tubereuloas.! (aneru primar) - baza indurat~, fund murdar, uneori cazeos; inconjurata de granulatii g~lbui - "perlele Trelat"; dureroase spontan i la palpare;
ulceraiile sifilitice - sunt superficiale, au

margini
uor
reliefate dar neindurate;
tumori benlgne - dificil de

Figura 12.76. Tumora malign3 ulcero vegetanta, verucoasa, a mucoasei jugale. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul)
difereniat de papilom, botriomicom, fibrom, pentru formele de debut vegetante;
litiaza canalului Stenon - colica salivara n

legatura cu orarul meselor, aspect inflamator al pa pilei canalului Stenon, la presiune pe glanda parotid~ se elimin~ o ca ntitate de puroi;
Extensia tu morii n profunzime duce la
infiltrarea m. buccinator i a tegumentelor, ce

devin ade rente i iau aspectul caracteristic n .. coaja de portocala", ulterior ajungnd sa u[eereze la tegument (Fig. 12.77). abcesul gen/an, adenita genlan3 - n special
pentru formele nodulare; semne de supuraie, sta re generala. alterat3. n evoluie apare durerea, iar trismusul se instaleaza cnd tumora infiltreaz3. m. maseler i mm. pterigoidieni. Masticatia se realizeaza cu dificultate, este dureroasa, iar de la nivelul mugurilor tumorali apare o hemoragie minora. cu fiecare act masticator. Adenopatia apare precoce, tumorile maligne ale mucoasei jugale fiind extrem de limfofil. Adenopatia cervicala la primul consult este prezenta n 50% dintre cazuri. Se considera i n acest caz ca principalul factor de prognostic este profunzimea tu morii. Astfel, pacienii cu tumori ale mucoasei jugale mai mici de 6 mm in profunzime au prezentat o rat3 de supravieuire semnificativ mai mare dect cei cu tumori mai mari de 6 mm n profunzime, indiferent de stadia lizarea bolii.
Figura 12.77. Tumora maligna ulcero
distructiva a mucoasei jugale. care a infiltrat

tegumentul genian, cu aspectul caracteristic de "coai~ de portocal~". (cazui stica Prof. Dr. A. Bucul)
Conduita terapeutica chirurgicala

Tratamentul chirurgical al tumori lor maligne ale mucoasei jugale impun oextirpare larga, pentru asigurarea marginilor libere negative tridimensionale_ n formele limitate, care nu au infiltrat straturile profunde ale obrazului, abordul este oral. Extirparea chirurgicala va depai de cele mai multe ori in profunzime muchiul buccinator, iarn defect se va aplica o mea iodoformata de protecie, vindecarea plagii urmnd a se face per secundam. Cicatricea orala rezultata are un caracter retractil i limiteaza ntr-o oarecare masura deschiderea gurii, fapt pentru care este necesara nceperea mecanoterapiei la 7-10 zile de la intervenie. Oalternativa pentru acoperirea defectului postexcizional este aplicarea unei grefe libere despicate de piele, rezultatele fiind comparabile cu vindecarea per secundam. n situatiile n care localizarea posterioara sau extinderea tumorii nu permit un acces chirurgical adecvat prin abordul oral, seva alege un abord facial, folosind una dintre urmatoarele tipuri de incizii: - incizia Liston -Nelaton sau Weber-Ferguson, similara abordului pentru hemirezecia de maxilar (fig. 12.79); - incizia Truffert. cu abord transgenian (Fig. 12.80. figura 12.81); - incizie tip .. lip split" extinsa mentonier paramedian i submandibular, similara abordului pentru hemirezecia de mandibula (fig. 12.82). Atunci cnd tumora a invadat in profunzime straturile regiunii geniene, se prefera conservarea tegumentului, daca principiul asigurarii marginilor libere o permit.
n cazul extinderii procesului tumoral catre fundul de sac vestibular superior sau inferior, cu interesarea periostului sau structurilor osoase adiacente, pentru asigurarea marginilor libere apare necesitatea rezeciei segmentului osos interesat. Astfel, n cazul in care tumora se extinde superior, invadnd fundul de sac vestibular sau creasta alveolara, este necesara rezecia transsinuzala a maxilarului (Fig. 12.83a), iar in cazul in care tumora se extinde inferior, invadnd fundul de sac vestibular sau creasta alveolara, este necesara rezecia marginala sau chiar segmentara a mandibulei (fig. 12.83b). Plastia defectului jugal rezultat necesita folosirea unor lambouri pediculate locale sau la distana, cum ar fi: - lamboul temporo -parietall temporo -frontal (McGregor); " lamboul de platysma; Pentru defectele jugale extinse, se poate opta in unele situaii i pentru reconstrucia cu un lambou liber vascularizat, cel mai adesea radial sau, mai rar, jejunal sau omental. n cazurile n care extirparea tumorii cu margini libere implica indepartarea tegumen tului genian, rezulta un defect care intereseaza intreaga grosime a obrazului. Reconstrucia acestor defecte se poate realiza cu: - lambou tempora-parietal I tempora -frontal (McGregor); - Iambou de platysma; - lambou pectoral mare; - Iambou deltopectoral; -Iambouri libervascularizate: radial,latissimus dorsi etc.
Figura 12.78. Extirparea pe cale orala, cu margini libere, a unei tumori jugale limitate, cu vindecarea per secundam a defectului operator.
614
Figura 12.79.lnciziile pentru abordul facial al tumorilor maligne jugale extinse: a - incizia tip Liston -Nelaton; b - incizia tip Weber-Ferguson.
Figura l2.BO.lncizie tip Truffert pentru abordul

transgenian al tumori lor maligne jugale extinse.
Figura 12.82. Incizie tip .. lip split" extinsa celVeal pentru abordul tumori lor maligne jugale
extinse.
Figura 12.83. Tiparul de extirpare pentru tumori maligne jugale: a - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar superior; b - tumori maligne jugale care au invadat procesul alveolar inferior.
Figura 12.81. Abord transgenian tip Truffert pentru o tumora jugala: a, b - aspect clinic preoperator; c - plasarea liniei de incizie pentru abordul transgenian; d - aspect intraoperator: facilitarea accesului la nivelul tumorii prin acest tip de abord; e - defectul dupa extirparea cu margini libere; f - aspectul piesei operatorii; g, h - aspect la 61uni postoperator. (cazuistica Of. O. Dinc}
6.6
Figura 12.84. Tumor3 malign3 a mucoasei jugale cu extensie la nivelul fundului de sac
vestibular superior i invazie 050a53, precum i cu interesa re cutanata. Se practica un abord de tip Liston -Nelaton cu hemirezectie de maxilar, monobloc cu extirparea tu morii jugale. Reconstrucia defeetului genian s-a realizat folosind un lambou tempora-parietal. Pentru defectul osos s-a confecionat o proteza cu obturator. Evidarea eerv;eala radicala s-a practicat ntr-o a doua etapa. (eazuistiea Praf. Of. A. Bucu~
Conduita chirurgicala eervCala implica

practicarea unei evid3ri eelVieale profilaetice n No sau a unei evid3ri cervicale terapeutice n N+, Alegerea momentului evid3rii cervicale este n principiu n funelie de tipul de abord. Astfel, n
cazul oricarui abord cervical, se prefera practicarea evidarii cervicale n aceeai etapa chirurgicala. Pentru celelalte tipuri de abord, evi darea cervica la se poate efectua ntr -o a doua
etapa.
Z ZOO6
Figura 12.85. Abord de tip "lip split" extinsa cervical pentru extirparea unei tumori maligne jugale, cu rezecie marginala mandibulara i evidare cervicala radicala modificata tip 111 n aceeai etapa. Plastia defectului sa realizat cu un lambou miocutanat de platysma avansat n defect. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
618
Figura 12.86. Tumor3 malign3 ulcerovegetant3 a mucoasei jugale. cu interesarea grosi mii obrazului, inclusiv a tegumentului. S-a practicat extirparea tu morii primare cu margini libere. Reconstrucia secundara a defectului sa realizat cu un lambou liber vascularizat radial, n aceeai etapa cu evi darea eervical3 radicala modificata tip III. (e3zuistica Prof. Df. A. BucuQ
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare (trigonul retromolar)

Comisura intermaxilar3 este reprezentata de mucoasa ce tapeteazi1 aria triunghiulara cuprinsi!. ntre spaiul retrotuberozitar, ramul mandibulei i fata distal3 a molarului trei inferior.
Epidemiologie i factori de risc

Factorii de risc incriminati n etiologia bolii sunt aceiai ca i pentru celelalte forme tu morale maligne ale caviUiii orale: fumatul, Agura 12.87. Forma de debut ulcerativa la nivelul comisurii intermaxilare. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
consumul
parial
de alcool distilat. traumatisme[e (Tonice datorate molarilor de

minte cu distrucii earonare sau aflati n incluzie
mucoasa n
poziii
cronic
vicioase ce pot
determina Iezi uni ulcerative cranite etc.
Tumorile maligne ale comisurii intermaxilare pot fi primare, provenind din epiteliul de nveli sau
din glandele salivare accesorii situate n sub mucoasa spaiului retromolar. n majoritatea
cazurilor, tumorile maligne de la acest nivel sunt de tip carcinom spinocelular. Pentru formele cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare accesorii, predomina carcinomul mucoepidermoid sau adenocarcinomul. Tumorile maligne prin extensie secundara la nivelul comisurii intermaxilare i pot avea onglnea la nivelul mucoasei jugale, gingivomucoasei crestei alveolare superioare sau inferioare, pilierului amigdalian anterior sau de la nivelul oaselor maxilare.
Particulariti clinice, diagnostic diferenial, evoluie

Debutul tumorilor maligne ale comisurii intermaxilare poate fi sub forma de mica ulceraie (Fig. 12.87) sau fisura a mucoasei, sau mai rar vegetantl sau sub forma unui nodul intef5tlia/(cu punct de plecare glandele salivare mici). n perioada de stare forma cea mai frecventa este cea ulcero-dlstrud1v3 (Fig. 12.88l, i mai rar forma ulcerovegetantl . cu aspect exofitic, lobulat. adesea cu zone ulcerative ntinse.
Agura 12.88. Forma ulcerodistructiva a unei tumori maligne a comisurii intermaxilare, cu invazia corpului i ramului mandibular. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur) Tulburarile asociate sunt precoce i importante. cel mai important semn fiind prezena trismusului care denota infiltrarea muchilor maseter sau /i pterigoidian intern. De asemenea sunt prezente durerea. tulburarile n masticaie i deglutiie, hipersalivaia reflexa i
halena fetida.
Adenopatia ceIVical3 este precoce, avnd n vedere caracterul extrem de limfofil allocalizarilor posterioare ale tumorilor maligne orale.
620
Diagnosticul diferenial se face cu ulcerall

traumatlce, lezlunl specifice, tumori benigne,
abcesu/ maseterin.
Evolutia
i
prognosticul acestor tumori
este rezervat. avnd n vedere evoluia rapida cu extensia procesului tumoral spre regiunea amigdalian3, spatiul pterigomandibular, ramul
mandibulei, precum loco-regional.
caracterul metastazant
Conduita terapeutice'! chirurgicale'!

Pentru tumorile de mici dimensiuni, care nu invadeaz3 structurile adiacente, se poate
practica extirpa rea pe cale

defectului se
marginal, realizeaz
oral,
iar plastia
prin sutur3 margino-
prin grefa
liber
de piele sau prin
cicatrizare per secundam. n aceste situaii, evidarea eervicalel se poate efectua n a doua
etapa.
n cazul tumorilor de dimensiuni mari, care invadeaza structurile adiacente, este necesar un abord de tip "lip split" extins cervical, pentru extirparea monobloc cu pilierul amigdalian, valul palatin, mucoasa jugala, procesul alveolar maxilar, ramul mandibular, i de asemenea cu piesa de evidare cervicala (Fig. 12.89). Aadar este necesara adeseori o rezecie marginala sau segmentara a mandibulei, sau chiar hemirezecia de mandibula. sau respectiv o rezecie transsinuzala sau o hemirezecie de maxilar. n funcie de amploarea defectului i de structurile interesate, reconstrucia se va realiza printr-una dintre metodele descrise pentru tumorile maligne ale mucoasei jugale i de asemenea va viza refacerea continuitatii mandibulei n cazul rezeciilor segmentare sau a hemirezeciilor de mandibula (placa de reconstructie primara, grefe osoase liber vascularizate, lambouri liber vascularizate compozite etc).
Rgura 12.89. Tipul de abord cervico-facial pentru tu morile maligne ale comisurii intermaxilare.
Tumorile maligne ale mucoasei gingivale

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale sunt localizate predominant n regiunea premolara sau molara, att la maxilar ct i la mandibula,
diferentiat i extrem de rar de tip adenocarcinom cu punct de plecare la nivelul glandelor salivare mici situate n submucoasa.
Particulariti clinice, diagnostic diferenial, evoluie

Tumorile maligne primare ale mucoasei gingivale sunt relativ rare, de cele mai multe ori fiind vorba de extensia secundara la acest nivel a unui proces tumoral de vecinatate (planeu bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara, fibromucoasa palatina, tumori endoosoase n faza de exteriorizare etc), n continuare ne vom referi strict la localizarile primare la nivelul gingivomucoasei. Formele de debut ale tumorilor maligne ale mucoasei gingivale sunt: forma ulcerativl

Tumorile maligne ale mucoasei gingivale reprezinta aproximativ 510% din totalul tumorilor maligne orale. Aceiai factori de fise locali i generali sunt implicati n etiologia acestor tumori: fumatul, alcoolul, sepsisul dentar, deficienele nutritive i imune etc.
Formele cu localizare primara la nivelul gingivomucoasei sunt de cele mai multe ori de tip carcinom spinocelular moderat sau bine
(Fig. 12.90) i rorma vegetant3 (cel mai adesea cu aspect papilomatos) (Fig. 12.91, 12.92).
la pacientul dentat, forma vegetanta papilomatoasa apare n legatura cu o papila
Figura 12.90, Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare superioare, cu debut ulcerativ. (cazuistica Praf. Or, A. Bucu~
Figura 12.91. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare inferioare, cu debut vegelant. papilomatos. (cazuistica Praf. Of. A. Bucu~
Figura 12.92. Forme de debut ale tumorilor maligne ale gingivomucoasei crestei alveolare superioare: a - forma ulcerativa superficiala. pe fond de leucoplazie; b - forma cu debut nodular. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
6ZZ

interdentar3, tumora avnd o baza mica de implanta re. Treptat, ea se m3rete i devine
infi\trativ3, fixata de substratul osos. n acest
caz, se preteaza adesea la confuzii cu epulisul,

gingivita hiperplaze3 sau leziuni fibro-epiteliale
sesile. Se asociaza n evoluie (u mobilizarea dinilor adiacenti, datorita prolifer3rii tu morale

de-a lungulligamentului paTodontal, putnd fi uor confundata cu un epulis sau cu o o afeciune parodontal3.
de cele mai multe ori prin spatiul parodontal. Osteoliza secundara ia aspect crateriform , ce poate fi acoperit de un esut granulativ, sau osul ramne denudat. Forma ulcero-vegetanta are un aspect exofitic, conopidiform , dar d i strucia osoasa subiacenta este prezenta. Att n perioada debut, ct i n cea de stare, bolnavii se confrunta cu mobilitate dentara accentuata fara cauze odontoparodontale, instabilitate sau/i disconfort la purtarea proteze lor mobile, dificultati de
m ast ica i e i fonaie .
La pacientul edentat, tumora poate debuta sub forma unei ulceraii superficiale nedureroase sau discret dureroase. asem3n3toare leziunilor de decubit datorate proteze lor dentare. nsa formele maligne sunt adesea adiacente sau inclavate ntr-o arie leucoplazica .. Forma de debut nodulara sau vegetanta la nivelul crestei alveolare eden tate deformeaza creasta alveolara i induce instabititatea protezelor dentare.
1n perioada de stare, tumora poate evolua sub doua forme clinice: forma ulcero-distrudiv3 (Fig. 12.93) i forma ulcero-vegetant3 (Fig. 12.94). n forma ulcero-distructiva, extensia procesului tumoral este rapida, att in suprafata ct i n profunzime, invadnd osul subiacent,
Diagnosticul dlferential se poate face cu, ulceraii mecanice. herpetice sau a(toase; ulceraii specifice; tumori de granulaie nespecifice: epufide; tumori benigne ale mucoasei crestei afveolare; tumori benigne sau maligne cu debut endoosos.
Evoluia tumorilor mali gne ale gingivomucoasei implica invazia os ului crestei alveola re subiacente (maxi lare sau mandibulare). Tumorile gingivo-mucoasei crestei alveolare mandibulare sunt mult mai limfofite dect cele de la nivel ul maxilarului. prognosticul fiind de asemenea mai rezervat.
Agura 12.93_ Tumora maligna ulcerodistructiva a gingivomucoasei crestei alveolare inferioare, cu invazia substratului osos subiacent: a - aspect clinic oral; b - aspect radiografie. {cazu istica Praf. Df. A. Bucuij
Agura 12.94. Tumora maligna ulcero vegetanta a gingivomucoasei crestei alveolare superioare. {cazuistica Praf. Or. A. Bucuij
Conduita terapeutic
chirurgical
Pentru aceasta localizare tumorala, alegerea eonduitei terapeutice chirurgicale
trebuie sa aiba n vedere faptul ca invazia precoce a periostului i ulterior a osului este practic o regula, excepie facnd doar eareinomul in situ. Pentru tumorite de mci dimensiuni, n general este necesar un abord oral pentru extirpa rea tumorii primare.
Tumorile maligne ale fibromucoasei palatului dur Epidemiologie i factori de risc

localizarea tumorilor maligne la nivelul fibromucoasei palatului dur este relativ rara i poate aparea la persoane mai tinere. n cadrul factorilor de risc comuni n apariia tumorilor maligne orale, fumatul "invers", asociat cu consumul cronic de alcool induce o incidenta crescuta a tumorilor fibromucoasei palatului dur.
Pentru localiza riie mandibulare, n cazul

n care este implicat tumoral doar periostul
subiacent (sau daca exista o discreta amprenta tu morala a corticalei osoase), pentru asigurarea
Tumorile maligne ale fibra mucoasei palatului dur i au de cele mai multe ori originea n glandele salivare accesorii. Carcinomul adenoid chistic (de carcinom al epiteliului glandular) este cea mai frecventa forma de carcinom al glandelor salivare mici i se localizeaza frecvent la acest nivel. Are un caracter specifiC de invazje perinervoasa i totodata i un potential metastazant mai crescut. De asemenea, tu morile maligne pot deriva din nivelul epiteliul de acoperire al mucoasei palatine (carcinom spinocelular). Fibromucoasa palatului dur poate fi afectata malign i prin invazia secundara a tu marilor maligne osoase, de la nivelul infrastructurii maxilarului. n ultimii ani, odata cu creterea incidentei SIDA, s-a marit mult incidenta sarcom ului Kaposi la nivelul mucoasei palatului dur.
marginilor
libere,
extirpa rea
tumoral3
presupune o extirpa re monobloc cu rezecie osoas3 marginala. Daca osul mandibular subiacent este infiltrat tumoral, se va practica obligatoriu o rezecie osoasa segmentara. Pentru localizarile la nivelul crestei alveolare superioare, se va practica extirparea monobloc cu rezecia transsinuzala a platou lui palato-alveolar. Conduita terapeutica cervicala este corelata cu localizarea tumorii primare. Astfel, pentru localizariie la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare mandibulare, se recomanda evi darea cervicala profilactica n NOi respectiv cea terapeutica n N+, care se vor efectua n general n a doua etapa chirurgicala. Pentru localizarile la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare maxilare, se poate opta i pentru dispensarizarea activa, avnd n vedere incidena mai scazuta a metastazarii loco-regionale.
624

Debutul acestor tumori maligne poate fi sub forma de: cu structurile afectate: semne dentare - odontalgii i mobilitate datorita extensiei tu morale la nivelul procesului alveolar; semne sinuza le - rinoree sero -purulenta, expistaxis, tulburari de sensibilitate la nivelul n. infraorbitar prin invazia sinusului maxilar i foselor nazale. Diagnosticul difereniat se poate face cu urmatoarele entitati clinice: Pentru formele uicerative:
nodul interstifial, de cele mai multe ori atunci cnd provine din glandele salivare accesorii; este situat cel mai adesea paramedian, n treimea posterioara a palatului dur (Fig. 12.95);
eroziune sau ulceraiesuperficial3, atunci cnd provine din epiteliul fibromueoasei palatului dur; se situeaza de multe ori pe un fond
leucoplazic;
form3 vegetant3, verucoasJ de culoare gri albicioasa, atunci cnd este expresia clinica a carcinom ului verucos;
ulceraJi traumatice. termice etc; ulceraii specifice; alte bucale; sarcomul Kaposi;
Pentru formele nodulare sau vegetante:
abcesul palafinal - frecvente confuzi i de

diagnostic!;
in perioada de stare formele anatomaclinice sunt cele comune tumorilor maligne orale:
tumori benigne ale mucoasei palatului dur; tumori benigne ale glandelor salivare mici; torusul pa/atina/.
in evoluie, extensia in fosa pterigomaxilara prin distrugerea peretelui posterior al sinusului determina apariia unor dureri asemanatoare celor din sinuzitele maxiloetmoido -frontale. Sunt prezente tulburarile de fonaie i masticaie determinate de volumul masei tumorale. Incidena metastazelor ganglionare este variabila n funcie de forma histopatologic(!. Totui, localizarea la nivelul fibromucoasei palatului dur se asociaza cu o timfofrlie relativ scazuta. Prognosticul carcinomalelor mucoasei palatului dur este mult mai bun comparativ cu celelalte tumori maligne ale partitor moi orale.
Forma ulcero-distructiVl se extinde n suprafata i profunzime, invadnd sinusul maxilar, fosele nazale sau valul palatin. Evoluia extensiva dureaza de la cteva saptamni pna la civa ani.
Forma ulcero-vegetant3 are ta ongme debutul nodular caracteristic carcinoamelor glandulare. Ulterior, datorita creterii in volum, tumora se ulcereaza, invadeaza structurile adiacente, aparnd invazia osoasa i perinervoasa (Fig. 12.96). Datorita extensiei procesului tumoral apar o serie de semne clinice asociate, n concordanta
Agura 12.95. Forma de debut nodular al unei tumori maligne a fibromucoasei palatului dur. (cazuistica Praf. Or, A. Bucu~
Figura 12.96. Tumora maligna uicerovegetanta a fibromucoasei palatu lui dur. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucul}
Conduita terapeuticli chirurgicalli

Tratamentul chirurgical va urrn3ri douCi
direcii distincte. n funcie de aderena sau
Tumorile maligne ale vlului palatin

Epidem iologie i factori de risc
Tumorile maligne ale valului palatin au o relativ redusa. fiind ntlnite ntr-o proporie de aproximativ 1% din tota lul tumori/or maligne orale. Apar n jurul vrstei de 60 ani. predominant la sexul masculin, dar cu tendine actuale de cretere a incidenei la femei. Factori de risc cel ma; frecvent implicati sunt "fumatul invers", consumul cronic de alcool. deficienele imune i nutriionale, igiena orala deficitara, alaturi de existena unor leziuni premaligne cum ar fi leucoplazia sau eritropJazia.
frecvena
neaderenta tumorii ta substratu l osos. Te hnica este mult simplificata n cazul neaderentei la planul osos, exciz;a interesnd nsa toat3 grosimea tesuturilor (Fig. 12.97). n cazul unor forme sugestive pentru un carcinom adenoid chistic, se recomanda o excizie
larga, mooooloc cu rezecia osoas.1 a palatului dur

subiacent Pentru tumorHe de mici dimensiuni, se
poate practica o extirpare (u
rezecie
in fereast3
pa latinal3. n cazul tumorilor de dimensiuni mai mari, se prefera o rezecie segmentarei transsinusata sau hemirezecia de maxilar.
Daed se constata ca tumora infiltreazti n.

patatin dincolo de marginile libere ale exciziei, se impune obligatoriu abordarea fosei pterigomaxilare cu rezecia apofizelor pterigoide i a osu lui palatin (avnd in vedere tropismul perinervos al carcinomului adenoid chistic). Atunci cnd substratul osos nu a fost indepartat, plastia defectului postoperator se poate realiza prin: granulaie per secund am (sub protecia unui pansament iodoformat meninut prin intermediul unei placi palatinale de protecie), sau prin acoperirea defectului cu grefa. libera de piele sau lambouri locale, din palat. Defectele postoperatorii cu deschiderea sinusului maxilar pot fi protezate cu proteze palatinale acrlice cu obturator.
Cel mai frecvent, tumorile maligne ale palatului moale apar pe faa orala a acestuia, fata nazala fiind extrem de rar implicata n debutul tumora l malign. Studiile clinicostatistice atribuie primu l loc ca frecvena carcinoamelor spinocelulare, pe locul al doilea situndu-se ca rcinoamele glandulare; mai rare sunt cazurile de sarcom, sub diferite forme histologce compuse.
Particularitlii clinice, diagnostic diferenial, evoluie

Formele anatomoclinice localizate pe fata orala a valului palatin prezinta. unele aspecte clinice caracteristice. Debutul este de obicei sub forma unor leziuni ulcerative ntinse n suprafata sau sub forma unui nodul ce nu modifica iniial mucoasa supraiacenta, dar o deniveleaza datorita unei creteri lente, greu decela bile la un control de rutina. Adeseori un element care atrage atentia este prezena leucoplaziei sau eritroleucoplaziei
(Fig. 12.98). Forma nodulara apare de obicei n

contextul unui carcinom adenoid chistic, tumora fiind situata de regula para median, cu un relief mamelonat, bine conturata i cu o baza larga de implanta re. Forma vegetant3 de debut este mai rara i de obicei apare n contextul ulcerarii unei forme nodulare.
Figura 12.97. Excizia unei tumori maligne a fibromucoasei palatului dur, care nu intereseaza substratul osos.
626
Agura 12.98. Forma de debut ulcerativ3 a unei tumori maligne a valului patatin, pe un fond eritroplazic. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur}
rn perioada de stare. putem ntlni una dintre urmatoarele forme clinice: Forma ulcero-dlstrudiv3 - situata de obicei la jumatatea valului palatin, forma ce imbraca
Figura 12.99. Forma infiltrativa difuza a unei tumori maligne a valului palatin. (cazuistica Praf. Of. A. BucUl1

Indicaia de tratament chiru rgical este limitata n funcie de marimea tumorii. localizare, caracterul infiltrativ al tumorii, precum i de starea generala a bolnavului i op i unea sa de tratament. Pentru formele limitate, se poate recu rge la extirpa rea tumorii primare cu margini libere la mare distanta de tumora . Defectul se poate nchide per secundam prin vindecare dirijata sub protecia unei mee iodoformate. sau se poate realiza reconstrucia defectului cu lambouri de vecinatate. Deficitul funcional postoperator (in special n fona i e) este semnificativ. Avnd n vedere caracterullimfofil al acestor tumori. este necesara practica rea evidarii cervicale bilaterale. de obicei ntr-o a doua etapa chirurgicala (Fig. 12.100).
toate caracterele ulceraiilor maligne.
Forma ulcero-vegetant4 - situata pe o baza

larga de implanta re, cu aspect eonopidi form.
Forma infiltratiVl - cu aspectul unei infiltraii difuze a palatului moale (fig. 12.99). Afeetarea functionala apare n special n perioada de stare. fiind prezente: durerea, sialoreea reflexa. odinofagia, reflux ora-nazal
prin pierderea flexibilitatii palatului moale,

rinolalia , halena fetida. Afectarea ganglionilor locoregionali este precoce. uneori adenopatia fiind prima manifestare clinica. Aproximativ 3045% din pacieni prezinta adenopatie cervicala la primul consult. Avnd n vedere faptul ca tumorile maligne ale valului palatin sunt adeseori diagnosticate tardiv. n forme avansate. precum i caracterul invaziv difuz i metastazant loco regional i la distana. prognosticul acestor tumo ri este rezervat.
Figura 12.100. Extirparea umorilor maligne ale valului palatin. cu margini libere la distana.
Tumorile maligne ale mandibulei

Tumorile maligne mandibulare ocupa un loc important in patologia oncologie3, aro-maxilofacial3.. Majoritatea tumorilor maligne
Forme histopatologice i aspecte clinice

Tumori maligne endoosoase
Dei tabloul clinic este asemanator pentru diversele forme anatomopatologice ale tumorilor maligne ale oaselor maxilare, exist3 totui diferente clinice care pot sugera o anumita forma anatomo-patologic3, fapt important pentru orientarea diagnosticului preliminar i a factorilor de prognostic (Fig, 12,101),
mandibulare sunt rezultatul evoluiei unor leziuni maligne ale partilor moi orale sau
periorate. care ajung n contact cu osul i apoi l
invadeaza
i
tumora!.
Tumorile
maligne
endoosoase ale mandibulei sunt mai rare, dar ridica o serie de dificulti de diagnostic precoce
tratament.

Dezvoltarea endoosoasel a tumori lor maligne primare mandibulare este destul de rar ntlnit3.. Variantele histologiee suntn principal diferite tipuri de earcinoame sau sareoame. Carcinoamele cu debut endoosQs i au originea la nivelul structurilor endoasoase de natura epiteliala: incluziuni epiteliale, transformarea maligna a membranei chisturilor odontogene sau neodontogene sau a ameloblastoamelor. Cea mai mare parte nsa a tumorilor maligne ale mandibulei apar prin invazie de vecinatate a tumorilor maligne de pari moi (fibromucoasa crestei alveolare, limba, planeu bucal, mucoasa jugala, comisura intermaxilara etc) sau prin fixarea la bazilara mandibulei a adenopatiei metastatice cu ruptura capsulara n nivelul cervicall. Incidenta acestor tumori este mai crescuta la sexul masculin (aproximativ 3:1) i la grupa de vrst3 ntre 51 i 60 de ani. in cazul tumorilor maligne mandibulare dezvoltate n urma invaziei locale de vecinatate, in etiopatogenie sunt incriminati factorii de risc general valabili pentru tumori le maligne orale. Factorii de risc implicati n apariia tumorilor maligne endoosoase se refera la: iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa i virusul EpsteinBarr. Osul afectat de boala Pa get este mult mai susceptibil la transformarea sarcomatoas3. afectnd mai ales sexul masculin. in cazullimfomului Burkitt. principalul agent etiologic suspectat este virusul Epstein Barr. ce favorizeaza translocatii cromozomiale cu deprimarea consecutiva a raspunsului imun.
~.
-,
j
,
., .
j"
.
".' .
~1
. '
~
>.fI:
" '). . 1
,
-'"
'
Figura 12.101. Tumora maligna endoosoasa - dup3 o extracie dentar3, prin alveola prolifereaz3 o masa tu morala. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~ Formele histopatologice ale tumorilor maligne endoosoase sunt sistematizate astfel:
Tumori
maligne
primare
de
origine
mezench i mal :
osteosarcomul; sarcomul Ewing; sareomul periostal; eondrosareomul; eondrosareomul mezenehimal; angiosareomul; fibrosareomul;
Tumori maligne primare odontogene:

carcinomul odontogen; sareomul odontogen; eareinosareomul odontogen;
Tumori maligne multifocale:

limfomul osos nonhodgkinian; limfomul Burkitt;
Metastaze la nivelul oaselor maxilare_
628
Tumori maligne primare de origine mezenchimali1 (sarcoame)

Tumorile maligne primare de tip saTeomatos la nivelul mandibulei prezint3 n general cteva trasaturi comune ale tabloului clinic. in stadiul de debut apar dureri nevralgiforme i mobilitate dentara. fara semne de implicare odonto-parodontaI3. Pot sa apara
de asemenea tulburari de sensibilitate pe
traiectul n. alveolaT inferior.
in perioada de stare, apare o deformare a

corticalei vestibulare (cel mai frecvent). aceasta prezentnd o suprafat3 neregulat3, de
consistenta variabila. Dupa efractionarea
eorticalei
parile
a periostului, tumora se extinde in
moi de vecinatate. iar la nivelul (avit31ii orale se observa o masa tumorala cu aspect
vegetant. eonopidiform. care ocupa vestibulul sau anul mandibulolingual. Tumora sngereaz3 spontan i/sau la cele mai mici traumatisme i provoac3 tulbu3ri funcionale n masticaie, deglutiie, fonaie. Durerile sunt de mare intensitate i iradiate n hemicraniu. in cazul n care ns3 lumora nu sa exteriorizat n partile moi, dar se practica extractia dentara in focarul tumoral (datorita prezentarii pacientului la medicul stomatolog pentru durere i mobilitate dentar3), prin alveola se vor exterioriza burjoni tumorali carnoi, care sngereaza uor. Examenul radiologic prezinta aspecte diverse n funcie de forma histopatologica i caracterul osteolitic sau osteogen al tumorii. in procesele distructive osteolitice, imaginea radiologic3 evideniaza o tergere a desenului trabecular cu apariia unor zone de radiotransparent3 difuz3, conturul osos este deformat, iar corticala este distrusa pe arii importante. n procesele distructive osteogene (de exemplu osteosarcomul) apar imagini de radioopacitate neomogena cu caracter neregulat - aspect denumit "arici", "perna cu ace" sau "os piept3nat".
de 2530 de ani i afecteaza de cele mai multe ori corpul mandibulei. in etiopatogenie sunt incrim inai factori cum ar fi retinoblastomul (risc de 7% de a dezvolta un osteosarcom), iradierea sau complicatiile survenite n cadrul bolii Paget. Osteosarcomul este o tumora agresiva, caracteristica fiind neoformarea de tesut osteoid. Originea tumorii este n zona medulara centrala, invadnd ulterior celelalte poriuni de os, precum i esuturile peri osoase. Tabloul clinic consta n aparitia unei deformari de consistenta dura, care crete rapid n cteva luni i se asociaza cu dureri spontane. n episoade relativ scurte. Mucoasa acoperitoare este subtiata, lucioasa. cu un desen vascular accentuat. Ulterior apare mobilitate dentara nsotita de parestezii sau hipoestezii pe tra iectul n. alveolar inferior (Fig. 12.102).
Figura 12.102. Osteosarcom de mandibula aspect clinic. (cazuistica Prof. Of. A. BucUl)
Osteosarcomul
Este cel mai frecvent tip de sarcom, avnd un caracter agresiv i care se localizeaza rareori la nivelul oaselor maxilare. Apare mai frecvent la b3rbati (raportul incidenei M:F = 1,5:1), n special n jurul vrstei
Radiologic, se contata o distructie osoasa neregulata, cu aspect in "raze de soare" sau .,triunghiurile lui (odman". Aceasta imagine se datoreaza impingerii periostului i formarii de spiculi de tesut osos de novo cu orientare rad iara, aspecte radiologice nespecifice insa osteosarcomului de mandibula. La aceti pacieni, nivelul serie al fosfatazei alcaline este crescut n peste 50% din cazuri. Din punct de vedere histopatologic, este caracteristica asocierea de plaje celulare sarcomatoase fuziforme cu neoformarea de tesut osos i matrice osteoida. n functie de tipul celular predominant, se descriu cinci forme histologice de osteosarcom: osteoblastic (45% din cazurj), condroblastic (27%), anaplastic (17%). r,broblastie (9%) i teleangieetazic (1%).
bolii este rapida, avnd o incidenta crescuta de metastaz3 n alte structuri

osoase sau la nivel pulmonar. Factori importanti de prognostic sunt forma histologic3 i gradul de diferentiere. Tratamentul de electie este cel chirurgical asociat cu ehimioterapie adjuvant3 pre sau
Evo l uia
Sareomul periostal
Este o varietate anatomo-patologica relativ rara (reprezinta 3-4% din totalul osteosarcoamelor)_ Afecteaza de obicei mandibula, cu o frecventa mai mare la sexul feminin. Clinic se prezinta ca o masa tumorala cu cretere lenta, ce poate fi localizata la suprafata osului sau n structurile imediat nveci nate, are de obicei forma rotunda, fiind grefata pe o baza tumorala larga. Radiologic, sarcomul periostal prezinta o baza mai radioopaca i o poriune superficiala mai radiotransparenta. Pe imaginea radiologica se va face diagnosticul diferential cu osteocondromul i miozita osifianta.
posloperatorie.
Sareomul Ewing
Sarcomul Ewing este o tumora rara care afecteaza predominant oasele membrelor inferioare sau pelvisul.la nivelul oaselor maxilare.
este localizat cu predilectie la nivelul corpului

mandibulei. Reprezinta aproximativ 10-14% din
totalul tumorilor primare osoase.

Grupa de vrsta cel mai frecvent afectata este cuprinsa intre 5 i 30 ani, incidenta fiind dubla la barbai faa de femei. Simptomele sunt nespecifice i cuprind deformarea osoasa, asociata adesea cu durere, evoluia fiind rapida, in cteva luni. Poate aparea mobilitate dentara prin distruqie osoasa, iar mucoasa acoperitoare se poate ulcera. Imaginea radlologica este specifica, denumita "in foi de ceapa", datorata reactiei periostale. Febra, leucocitoza, VSH crescut i anemia sunt semne de prognostic rezervat. Din punct de vedere histopatologk. se observa insule de celule tumorale mici, delimitate prin sept uri fibroase. Coloraia PAS evidentiaza cantitati crescute de glicogen. Sarcomul Ewing poate metastaza la distanta, in special in plamni sau la nivelul vertebrelor. Tratamentul multimodal da rezultate bune n cazul formelor localizate, rata de supra vietuire pe termen lung fiind de aproximativ 60%. Se va asocia tratamentul chirurgical cu radio-chimioterapia concomitenta. n mai mult de un sfert din cazuri, se obtin rate de control ridicate n ceea ce privete metastazele la distana (Tab 12.7).
(ondrosareomul
Este un sarcom cu neoformare de tesut cartilaginos. Dintre tipurile de sarcoame, condrosarcomuul este este pe locul doi ca frecvena, dupa osoteosarcom. Se localizeaza la nivelul oaselor maxilare n 9% din cazuri. Afecteaza mai frecvent maxilarul (60% din cazuri), n special n regiunea anterioara. Riscul de aparitie crete odata cu vrsta. Poate debuta n os sanatos sau se poate grefa pe leziuni benigne osoase, in special encondroame. Ali factori de risc implicati n apariia bolii sunt iradierea i boala Paget. Tabloul clinic include durere, deformare i mobilitate dentara. n forme avansate are loc invazia parlilor moi, prin exteriorizarea tu morii. Macroscopic se prezinta sub forma unor tumori voluminoase, netede sau lobulate, constituite din arii cu caracter cartilaginos asociate adesea cu zone mixomatoase, zone de calcificare i zone de osificare. Radiologic, imaginea araU o radiotransparena larga. cu perei groi. cu zona centrata de catcifiere jn perna de ace". Distrucia corticata apare tardiv, cnd tumora evolueaza expanSiv spre exteriorizare.
Tabel 12.7. Diferente clinice i terapeutice de difereniere intre osteosarcom i sarcomul Ewing
Osteosarcomul Sarcomul Ewing
_ _
Afecteaza de reguta metafizele_ _ _ _ Afecteaza de regula diafize le ",o-,-_ Afecteaza de regula oasele scurte Afecteaza de regula oasele lungi _ Radiografie: Triunghiurile Codman_ _ _ _ Radiografie: "foi de ceapa" De~ula radiorezistent _ _ _ _ De regula radjosensibil_ Se asociaza cu alte tumori (de ex. retinoblastom)
630

la examenul histopatologic se evidentiaza celule multinucleate, cu nudei voluminoi, hipercromatie, cu atipii frecvente miloze ati pice. Acest tip de tumor3 are O incidenta crescuta de recidiva locala, mai ales n cazul formelor slab difereniate (mult mai agresive). Tratamentul consta, n principal, n rezecie radicala. n special n cazul tumorilor bine difereniate, deoarece eondrosareomul este rezistent la radio-chimioterapie.
Tumori maligne primare odontogene

Carcinoame odontogene
Sunt definite ca fiind .. carcinoame spinocelulare cu debut endoosos, care iniial nu sunt n conexiune cu mucoasa orala, i care provin probabil din resturile epiteliului odontogen" (definitia O.M.5.). Carcinoamele odontogene se pot dezvolta prin: transformarea maligna a unui ameloblastom; direct din resturile epiteliu lui odontogen, dupa dezvoltarea structurilor dentare (aa - nu mitele carcinoame endoosoase pri mare); din membrana epiteliala a chisturilor odon togene. Indiferent de originea tumorala, carcinoamele odontogene au caractere similare din punct de vedere anatomo-clinic. Apar mai frecvent la sexul masculin, in decadele a 5a i a 6a de viaa, dar poate ap~rea de multe ori i la vrste tinere (sub 30 ani). Adesea tumora maligna este precedata de o tumora benigna odontogena. Semnele clinice de malign iza re sunt nespecifice i oligosimp tomatice pe o perioada indelungata de timp. Examenul radiologic are cea mai mare valoare n depistarea carcinoamelor odonto gene, dei tumora prezinta numeroase variaii n ceea ce privete marimea, forma i aspectul marginilor zonei de radiotransparena. n formele cu evoluie lenta, radiotransparenta este relativ bine delimitat~, n timp ce n formele cu evoluie rapid~, radiotransparenta este difuza. cu margini zimate, neregulate.
Condrosarcomul mezenchimal
Este o varianta tumoral3 caracterizata prin zonelor compacte constituite din celule mici. nedifereniate . poliedriee sau fuziforme, cu citoplasm3 clara i nuclei mici hipercromi. Se constata prezena de zone cu diferentiere stromal3 (ondro i d~. Condrosacomul mezenchimal are o inciden~ de 1535% n regiunea craniofacial~ , existnd nsa i forme care se dezvolt~ la nivelul p~rilor moi. Se manifesta clinic la cele mai diverse vrste i nu are semne sau simptome specifice. Tipice sunt totui creterea rapid~ i apariia brusc~ a durerii, precum i mobilitatea dentar~. Radiologic. se observ~ o zon~ de radiotransparen~, cu mici focare de calcificare. leziunea este doar parial deJjmitat~ i nu prezint~ scleroz~ periferic~. Exist~ i o variant~ tumoral~ unde se pot recunoate doar mici insule de celule ce se organizeaz~ ca esut cartilaginos.
predominana
Angiosarcomul
Angiosarcomul osos este un neoplasm extrem de rar la nivelul mandibulei. Examenul histologic evideniaz~ o proliferare vascular~ cu componenta sarcomatoasa, intro stroma coniunctiva lax~. Angiosarcomul osos este mai puin agresiv dect cel localizat la nivelul partilor moi.
Sarcoame odontogene
Prezinta urmatoarele forme: sarcomul ameloblastic. f1brodentinosarcomul ameloblastie i fibroodontosarcomul ameloblastic. Sarcomul ameloblastic este un neoplasm cu o structura similara fibromului ameloblastic, dar n care componenta mezenchimala prezinta caracteristici de sarcom. Fibrodentlnosarcomul ameloblastic i fibroodontosarcomul ameloblastic sunt forme similare fibrosarcomului ameloblastic, n care se formeaza cantitai limitate de dentina displazica sau, n a doua form~, dentina i smal displazic.
Fibrosarcomul
Fibrosarcoamele sunt tumori cu localizare rara la nivelul mandibulei. Apare mai ales la copii, n primul an de viaa. Histopatologic. se observ~ celule fuziforme cu activitate mitotica, intensa celularitate i productie de colagen variabila.
Carcinosarcomulodontogen
Acesta este o tumor3 rara, similara ca tipar cu fibrosarcomul ameloblastic, dar n care,
Limfomul Burkitt
Aceasta tumora, observata n principal la copiii africani, consta n deformatii osoase, mase tumorale abdominale i deseori paraplegie. Este asociat cu virusul EpsteinBarr. Cel mai frecvent interesa t este osul maxilar. dar apare cu o frecvena comparabila i la mandibula. Imaginea radiologlca arata o radiotrans parenta extinsa, cu intreruperea corticalei osoase. Tumora evolueaza extrem de rapid.
att componenta epiteliala, ct

ectomezenchimala, prezinta
cea
caracteristici
citologice de malignitate.
Tumori multifocale
Limfomul osos non-hodgkinian
Reprezinta cea. 1% din tumorile maligne osoase. Localizarea cea mai frecventa este mandibula i sinusul maxilar, incidenta fiind maxima la 5060 ani. Clinic, se manifesta prin durere. urmata de deformatie, parestezie i mobilitate dentara. La examenul radiologic se evidentiaza zone osteolitice. Erodarea eorticalei i extinderea n partile moi apare destul de ra r.
Metastaze la distan51a nivelul oaselor maxi/are

Cele mai frecvente localizar; pen tru tu morile primare care metastazeaza in aceasta regiune sunt plamnii, snul. rinichii i medulosuprarenalele (F 12.103). ig. Tabloul clinic este asemanator cu cel pentru o tumora primara de la acest nivel. Simptomele initiale ale leziunilor metastatice includ deformarea. durerea, parestezia. trismusul. mobilitatea dentara,lipsa vindecarii in urma ext rac iil or dentare. Tumorile metastatice sunt adesea greit diagnosticate deoarece pot mima patologia dentara. in specia l alveolita postextracio n ala.
Figura 12.103. Scintigrafie care evideniaz o metastaza osoas la nivelul unghiului milndibulei, la o pacienta cu cu neoplasm hepatic. (cazuistica Praf. Or. A. Bucuri
632
Invazia secundar a mandibulei prin extensia tumorilor maligne ale prilor moi orale
Invazia tumorala a mandibulei poate se poate face secundar prin extensia locala a tumori lor maligne situate la nivelul partilor moi orale sau oro-faringiene. n mod frecvent, mandibula poate fi
afectata prin invazia tumoral3 de la nivelul

planeu lui
bucal, limbii, gingivo-mucoasei crestei
atveolare, buzei, trigonului retromolar. mucoasei

jugale. sau prin adenopatiile metastatiee submandibulare cu ruptura eapsular3 i fixarea
i
invazia bazilarei mandibulei.
TIparul invaziei osoase depinde de prezena sau absenta dinilor i de existena sau nu a iradierii n antecedente. n cazul osului edentat, faza incipienta de invazie tumorala debuteaza la nivelul defectelor osoase ale suprafetei crestei edentate. TIparul extensiei tumorale la mandibula dentata nu este complet elucidat, dar exista dovezi histologice ce sugereaza ca invazia tumorala se realizeaza dea lungul ligamentelor parodontale. De regula tumori le maligne ale partilor moi de vecinatate erodeaza periostul i corticala i se extind n profunzime, producnd defecte
osoase erateriforme. Treptat, paT1ile moi nconjuratoare sunt infiltrate tu moral, se indureaza, i pierd elasticitatea. iarn stadii mai avansate se ulcereaza. Prin invazia osoasa distructiva, implantarea unor dini este compromisa. acetia devenind mobili i dureroi. Daca se recurge la extracia dentara (examen clinic superficial) se observa ca din alveola proemina muguri carnoi, ce sngerea za uor, iar alveola nu are tendina de vindecare. Durerile sunt prezente att n perioada de debut. ct mai ales n perioada de stare, cnd imbraca un caracter violent, sunt iradiate i cedeaza parial la antialgice. Prin invazia n. alveolar inferior, apar tulburari de sensibilitate cu hipoestezie sau anestezie n teritoriul aferent. Examenul radiologic n formele de debut pun n evidena o zona de radiotransparen3 cu limite imprecise i contur neregulat, denumita ..os mucat". in perioada de stare, osteoliza progreseaza i apar imagini de radiotransparena, denumite ..os ciuruit" sau ..os mncat de molii" (Fig. 12.104). n aceste cazuri, adenopatia apare precoce, fiind interesate nivelele cervicale 1, II, III. Metas tazele la distana apar in formele avansate i afecteaza mai frecvent pl3mnii i mai rar ficatul.
Rgura 12.104. Radiografie panoramica care pune in evidena zone de radiotransparena cu aspect de "os mncat de molii", n cazul unei tumori maligne a mucoasei crestei alveolare care a invadat secundar mandibula. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~
Conduita terapeutic
c h i rurgical
Tumorite maligne primare ale mandibulei
Rezec ia
osoasa marginala
sunt rare, afecta rea malign~ fiind de cele mai multe ori rezultatul extinderii locale a unui
proces tumoral de tip de la nivelul partilor moi
orale.
Se definete ca fiind rezeeia osoasCi a procesului alveolaT cu pastrarea bazilarei corpului m.ndibul.r (Fig. 12.105). Esle o rezecie osoas3 fara ntreruperea continuitatii mandibulei. n pori nea anterioar, simfizar , a corpului mandibular, rezecia marginal a mandibulei poart numele de simfizectomie
marginal.
TIparul de rezecie osoas a mandibulei pentru tumori maligne orale extinse la nivelul mandibulei
Oin punct de vedere al extinderii i tiparului rezeciei osoase, exista doua
alternative: rezeqia marginala
rezecia
segmentar3 (care poate fi de la un segment al corpului mandibular pni1 la hemirezeqia de
in general, rezecia marginal a mandibulei este indicat n cazul tumoritor maligne ale prilor moi orale cu invazia periostului mandibular. Invazia periostului se manifest prin fixarea acestuia de osul subiacent, ne putnd fi decolat. Modificrile radiologice sunt practic inexistente n aceste forme incipiente ale invaziei osoase. Din aceste motive este recomandabil s se porneasc de la premisa c exist invazie osoas superficial. fiind deci necesar o
rezecie osoas marginal. Rezecia marginal i extirparea tumorii de prti moi orale se va face ntotdeauna monobloc. Avnd n vedere pstrarea continuitii osoase, de cele mai multe ori nu este necesar reconstrucia imediat a unui astfel de defect, dar este obligatorie acoperirea substrat ului osos denudat prin sutura primar a prtilor moi supraiacente cu ajutorul diferitelor tipuri de lambouri. n funcie de situaia clinic i de amploarea defectului de pri moi (Fig. 12.106).
mandibuICi). Scopul principal este marginilor libere negative.
obinerea
Figura 12.106. Aspect radiografie al rezeciei marginale mandibu\are. (e.zuiSI;ea Prof. Of. A. Bucur)
Agura 12.105. Variante de rezecie marginala a mandibulei.
634
TUMOR I MALIGNE ORO-MAX ILO-FACIALE

Rezecia
osoas3 segmentar3
o serie de aspecte legate de rezeeia osoasCl

segmentarii au fost de altfel prezentate n cadrul
" n cazul tumorilor maligne orale care lasa amprenta 050a53 care denota invazia
mandibulei, se recomanda rezecia osoas3 segmentara, care consta n secionarea i
tratamentul ui chirurgical al tumorilor maligne

ale limbii i planeu lui buca l. n funcie de localizarea i extinderea tumorii, variantele de rezecie osoas3
segmentarii sunt
indepartarea unui segment de mandibula, ceea

ce presupune ntreruperea continuitaii osoase.
urmatoarele (Fig. 12.107):
<
Figura 12.107. Reprezentarea schematica a rezecie i segmentare de mandibu l3: a - simfizeetomie segmentarei; b - rezecie segmentara a corpului mandibular; c - rezecie segmentara a corpului mandibular care intereseaza simfiza mentoniera i corpul mandibular lateral; d - hemirezecie de mandibula fara dezarticulare; e - rezecie de mandibula cu dezarticulare.
s;mRzedomia segmentanJ. care intereseaza

porliunea anterioara. simfizara a mandibulei, situata intre cele doua gauri mentoniere
(interfaraminal); n aceste situatii se pierd insertiile anterioare ale limbii, reconstrucia primara fiind obligatorie (Rg. 12.1 07a);
Clasificarea defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate

jewer i colab. 39 au descris o metoda de
clasificare a defectelor mandibulare. Aceasta clasificare imparte mandibula intrun segment central (e), care include i caninii inferiori, un segment lateral (l), care nu include condlul i un segment lateral (H) care include i condilul. Acest sistem HCl de clasificare a defectelor mandibulare. dei util. nu ofera suficiente informaii in stabilirea reconstructiei postoperatorii . Soutar O a modificat clasificarea initiala a lui Jewerdupa cum urmeaza (Fig. 12.108): C= segmentul central cuprins intre cele doua gauri mentoniere - cup rinde C\ pentru stnga i Cr pentru dreapta; l = segmentul lateral cuprins ntre gaura mentoniera i spina Spix. cu conservarea condilului i a marginii posterioare a ramului ascendent; A = ramul ascendent mandibular.
rezecfia segmenlar3 a corpului mandibular,

care intereseaza un segment al corpului
mandibular, de amploare variabila, n funcie de

necesitatea asigurarii marginilor libere osoase (Fig. 12.107b);
hemlrezecia de mandibul3 firi dezarticuJare, care intereseaza un segment de mandibul3 dinaintea g3urii mentoniere i pn3 posterior de
spina 5pix, astfel nct traseul intraosos al n.

alveolaT inferior sa ramna n piesa de (Fig. 12.107d);
rezecie
hemlrezecia de mandibul3 cu dezarticulare. atunci cnd ramul vertical este interesat tumoral i dincolo de spina Spix (Fig. 12.107e). n cazul tumorilor maligne orale care au invadat mandibula. extensia tumorala se produce in general dea lungul coninutului canalului mandibular (in special prin invazia peri nervoasa a n. alveolar interior). Din acest motiv, in aceste cazuri. hemirezectia de mandibula cu dezarticulare este rareori necesara, considerndu se ca hemirezecia fara dezarticulare, cu osteotom ie verticala posterior de spina 5pix (retrospingiana) este suficienta pentru asiguarea marginilor libere osoase.
Tiparul de rezecie osoasa a mandibulei pentru tumori maligne endoosoase

Pentru tumorile mandibulare endoosoase care nu au invadat partile moi, este necesara rezecia segmentara cu asigurarea marginilor libere osoase, respectnd tiparele prezentate mai sus. n mod evident, rezectia marginala in cazul acestor tumori nu are sens. Pentru tu morile endoosoase care au invadat parile moi, este necesara rezecia osoasa segmentara. monobloc cu extirpa rea cu margini libere negative la nivelul partilor moi.
Figura 12.108. Clasifica rea defectelor mandibulare (dupa Soular).
636
defectelor osoase mandibulare cu Iipsli de continuitate

Reconstrucia
n funcie de amploarea defeetului osos, dar i de starea generala a pacientului, optiunile de reconstrucie sunt diverse. Ca principiu general, se recomanda reconstrucia primara a defectelor mandibulare cu lipsa de continuitate, care permit iniierea precoce a tratamentului asociat i asigurarea calitatii vieii postoperatorii.
Reconstrucia
reconstrucie
cu grefa osoasa nevascularizata

Reconstrucia
cu materiale aloplastice
Se realizeaza cu ajutorul unei placi de primara din titan. Dei prezinta avantajul simplit3ii, prezinta o serie de inconveniente, legate de difieulUiile de reinserie a partilor moi la nivelul segmentului reconstruit, alaturi de riscul major de dehiscen3 i suprainfeetare a pl3gii. precum i imposibilitatea fixarii unor implanturi dentare (Fig. 12.109).
Asocierea placii de reconstructie primara din titan cu o grefa osoasa nevascularizata are rezultate superioare. Cel mai frecvent n acest scop se fOlosete grefa osoasa nevascularizata din creasta iliaca. aceasta prezentnd o serie de avantaje: recoltarea grefei nu ridica dificultati deosebite; conformatia osului permite o adaptare facila la nivelul sitului receptor, fara a necesita n general osteotomii modelante; spongioasa este bine reprezentata, prezen tnd de asemenea suficient os compact cortical pentru asiguarea rezistenei dimensiunile grefe; sunt suficiente pentru refacerea unor defecte dupa rezecii segmentare ale corpului mandibular. Din aceste motive, creasta iliaca este considerata ca fiind situl donor de elecie pentru grefele osoase nevascularizate folosite in reconstrucia mandibulei.
Figura 12.109. Tumora maligna a gingivomucoasei crestei alveolare cu invazie in hemimandibula stnga. Sa practicat hemirezecia de mandibula fara dezarticulare monobloc cu evidare cervicala radicala i reconstrucia cu placa primara din titan. (cazuistica Prof. Df. A. BucUlj a. - Aspect clinic preoperator; b. - Aspect radiologic preoperator c. - Imagine inlraoperatorie; d. - Aspect radiologic postoperator
Alte tipuri de grefe osoase nevascularizate donoare sunt tibia, coasta i creasta iliaca. Prezinta avantajul unei integrari relativ bune n condiiile acoperirii complete a grefei cu periost sau pari moi restante i permite o reabilitare orala postoperatorie prin inserarea unor implanturi osteointegrate care sa sustina o proteza ce va reface fizionomia i masticatia.
Grefele osoase libere nevascularizate pre zinta nsa o serie de dezavantaje tocmai prin lipsa aportului vascular propriu: realizarea unor rezectii modelante prezinta un risc crescut de necroza a fragmentelor grefonului, iar pe termen lung prezinta o resorbtie osoasa mult mai accentuata.
Rgura 12.110. Tumora maligna a mucoasei crestei alveolare cu invazia secundara a hemimandibulei drepte: s-a practicat rezectia segmentara a corpului mandibular monobloc cu evidarea cervicala radicala . a, b - aspectul clinic i radiologic al defectului la 3luni postoperator; c - s-a practicat reconstrucia cu placa primara din titan i grefa libera nevascularizata din creasta iliaca; d - aspect radiologic la o luna postoperator; e, f - aspect clinic i radiologic la un an postoperator, dupa suprimarea placii de reconstructie - sau obinut o buna integrare a fragmentului osos i o resorbie minima. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~
618

Reconst rucia
cu grefe osoase liber
tipurile
de
defecte
mandibulare.
dar
vascularizate
Grefele i lambourile eompozite liber vascularizate sunt folosite pe scara larga, fiind considerate n prezent metode standard de
reconstrucie
a defectelor oro-maxilo-faciale.
Transferul liber de esuturi are o serie de avantaje fat3 de alte tipuri de reconstrucie - n primul rnd, exista o mare varietate a esuturilor ce se pot preleva, pentru o adaptare optima la defectul postoperatar. lamboul poate fi adaptat
perfect la defect, cu cele mai bune rezultate

funcionale i
estetice. Folosirea grefelorosoase liber vascularizate este o opiune pentru toate
defectelor ce includ simfiza mentonier3 constituie o indicaie majora. Grefele osoase liber vascularizate frecvent utilizate sunt cele de fibula , fiind ns3 ultilizate i cele de creasta iliaca, scapula sau radius (Fig. 12.111). Grefa liber vascularizata fibulara se bazeaza pe artera peroniera i venele comitante. Prezinta o serie de avantaje, cum ar fi: posibilitatea recoltarii unui os lung, rezistent; morbiditate scazuta la situl donor; posibilitatea interveniei simultane la situl donor i cel receptor; periostul bine reprezentat permite o modelare corespunzatoare a osului; posibilitatea introducerii de implanturi osteointegrate .
reconstrucia
~. i tt .,
"
Figura 12.111. Tumora maligna de tip osteosarcom interesnd n totalitate corpul mandibular. Sa practicat rezecia segmentara a corpului mandibular monobloc i reconstrucia cu placa primara din titan i grefa liber vascularizata fibulara: a - aspect clinic cervicofacial, cu deformarea etajului inferior al feei; b - aspect clinic oral, cu extinderea tumorii la nivelul gingivomucoasei vestibulare; c - imaginea radiologica evidentiaza extinderea tumorii n ntreg corpul mandibular. d - aspect macroscopic al piesei operatorii, care cuprinde intreg corpul mandibular, cu margini libere osoase i la nivelul pari lor moi;
e - recolta rea lamboului osos liber vascularizat fibular i evidenierea pediculului . . ascular; f - modelarea grefei osoase i fixarea acesteia la nivelul bonturilor restante, cu autorul unei placi primare de reconstructie; g - microanastomozele vasculare; h, i, j - aspect clinic i radiologic postoperator, cu refacerea continuitatii osoase. (cazuistica Praf. Of. A. BucUl}
640
defectelor dupa h em irezecie de mandibula cu dezarticu lare

Reconstrucia
Exista o mare va rietate de te hnici de

hemiartroplastie inferioara a
articulaiei
temporo-mandibulare
literatura
de
specialitate. Principalele opiuni autogrefele i protezele aloplastice.
sunt
Pentru reconstrucia ATM au fost folosite diferite tipuri de autogrefe: costocondra leu , sternoclaviculare41, metatarsiene (introduse nc din 1906B i apoi folosite ca grefe liber
vascularizate 44), creasta iliac3 45 etc. Exista o

serie de avantaje ale grefelor autogene ATM46: biocompatibilitate, adaptabilitate i
versatilitate. risc scazut de infectie, potenial de cretere la copii. Totui, n contextul unor
defecte mandibulare ample. folosirea
autogrefelor n combinaie cu grefele fibulare complica intervenia prin morbiditatea a doua situri donoare, dar i riscul de fractura a grefei, resorbie imprevizibila, risc de anch iloza, dificultati de planificare preoperatorie a metodei de osteosinteza a grefei i mobilizare i reabilitare functionala tardive. O opiune distincta n reconstructia ATM este refacerea mandibulei cu o grefa liber vascularizata fibulara i folosirea unuia din capetele grefei ca i condit, cu sau fara modelare intraoperatorie 47 Dezavantajele majore ale acestei tehnici sunt legate de resorbia imprevizibila pe termen lung, modificari degenerative i alterari morfologice pe termen
Reconst rucia aloplastica trebuie considerata ca prima opiune n contextul reconstruciei defectelor mandibulare care includ articulaia temporo-mandibulara. Avantajele principale sunt legate de o mai buna predictibilitate preoperatorie a adaptarii protezei n glena i a metodei de osteosinteza, lipsa riscului de anchiloza, lipsa riscului de resorbie imprevizibila i reabilitare functionala precoce. n trecut, se considera ca aceste proteze au o serie de dezavantaje: adaptare minima sau inexistenta a acestora n dimensiunile sau geometria fosei articulare, uzura excesiva i riscul de fractu ra, diseminarea microparticulelor n partile moi ad iacente, cu reacie osteoclastica, limitarea micarilor mandibulare etc. n plus, exista o controversa n literatura de specialitate, unii autori considernd necesara proteza rea totala a articulaiei temporo-mandibulare (att condil, ct i glena), pentru a nu exista riscul de erodare a fosei i de formare de os heterotopic. Pe baza experiene i clinice din ultimii ani, odata cu apariia unor dispozitive protetice condiliene de nalta calitate, att din punct de vedere al materialelor, ct i al design ului, pe lnga o buna tehnica chirurgicala, duc la obi n erea unor rezultate optime48 Cons ideram hemiartroplastia temporo-
mandibular3 Inferioara cu protez3 de titan, in
asociere cu plac3 primar3 de compact unit-) ca fiind
reconstrucie i
grefa liber vascularizat3 fibulara (.single

opiunea de elecie n
reconst r ucia acestor defecte. Aceste trei elemente constituie o unitate compacta care con fera o buna stabilitate functionala i o modelare anatomica optima (Fig. 12.112).
lung.
Figura 12.112.(dreapta) Ameloblastom mandibular malignizat, interesnd hemimandibula stnga n totalitate, n iminenta de fractura n os patologic. S-a practicat hemirezecia de mandibula cu dezarticulare i reconstrucia mandibulei i cu lambou liber fibular i placa de reconstrucie primara i hemiartroplastia temporo - mandibular inferioar cu proteza de condil, ancorat la placa de reconstrucie: a. b - aspect clinic preoperator
c - imagine radiologica preoperatorie, care evidentiaza distrucia ososasa la nivelul corpului ram ului mandibular stng, cu extindere n arcul mentonier i condilul mandibular; d, e - aspectul piesei de hemirezecie i defectul operator; f - reconstrucia defectului cu un complex format din grefa osoasa fibulara, placa de reconstrucie primara i proteza de condil; g, h, i - aspect clinic i radiografie postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A Bucul}
i
642
C onduita terapeutica eervieala

n toate situaiile descrise. conduita terape utica cervicala va fi adaptata situaiei
clinice, precum i tipu lui de abord (cervica l sau oral) al tumorii i va viza evidarea cervical3, n aceeai etapa sau ntr-o a doua etapa chirurgicala, avnd n vedere caracterullimfofil al tumorilor maligne ale mandibulei, in special a celor de tip carcinom spinocelular al mucoasei orale cu invazie secundara n mandibul3.
Anatomie patologica
Frecventa cea mai mare o deine carcinomul spinocelular, acesta fi ind prezent n peste 80% din cazu ri. Tumorile pri mare osoase de tip sarcom sau tumorile primare maligne odontogene sunt mult mai rare i sunt repreze ntate de: osteosarcom, sarcomul Ewing, sarcomu l odontogen i carcinosarcomul odonotgen. Aceste forme anatomopatologice au fost descrise la canceru l de mandibu \a. Faptul ca 80% din totalul formelor anatomo-patologice sunt carcinoame spinocelulare atesta faptul ca frecvena cea mai mare n afecta rea maligna a oaselor maxilare se datoreaza extensiei proceselor tumorale de vecinatate.
Tumorile maligne ale maxilarului

n functie de punctul de plecare, tu morile maligne ale maxilarului pot fi primare, secun -
dare sau metastatice. F ormele primare sunt rare

originea fie n
degenereseena
i i
au
Forme anatomo-clinice
Lund n considerare evolu i a procesulUi tu moral, consideram deosebit de utila i n prezent clasificarea anatomo-clinica a lui Sebileatf9: tumori maligne de infrastructura (p latoul
malign3 a
resturilor epiteliale Malassez sau a tumorilor

ch istice netratate sau extirpate incom plet, fie n esuturile mezenchimale. Formele secundare provin din invazia oaselor maxilare de la tumori maligne de vecinatate, punctul de plecare fiind mucoasa sinusului maxilar, etmoidal sau a foselor nazale, gingivomucoasa crestei alveolare. fibromucoasa pa latului sau tegumentele feei. Formele metastatice sunt foarte rare, punctul de plecare fiind tu morile maligne ale tractului aerodigestiv, sn, tiroidiene, pulmonare, osoase etc.
palato-alveolar);
tumori maligne de mezostructura (endosinuzale); tumori maligne de suprastuctura (etmoido maxilare sau etmoidomaxilo-orbitale).
Tumori/e maligne de infrastrudurtJ

Platoul palato-alveolar poate fi afectat tumoral malign att de formele de tip carcinomatos, ct i formele de tip sarcomatos.

Studiile clinicostatistice despre tumorile maligne ale oaselor maxilare includ aceste tumori fie n cadrul formelor osoase, fie n cad rul tumorilor maligne ale caviUiii orale, astfel nct epidemiologia acestor tumori ofera informaii incomplete. Sa observat o incidena mai mare la barbai, ntre 5265%. Vrsta cea mai afectata este cuprinsa ntre 5060 ani, dar nu de puine ori boala afecteaza i tineri sub 30 ani. Factorii de risc pentru formele secundare cu invazia maxilarului sunt cei general valabili pentru tu morile maligne orale. Factorii de risc impl i cai n aparitia tumorilor maligne maxilare primare, endoosoase se refera la: iradiere, boala Paget, diplazia fibroasa i virusul EpsteinBarr.
Tumorile maligne de infrastructura de tip carcinom

n cazul carcinomului de infrastructura, cel mai frecvent se realizeaza o invazie din mucoasa gingivala n substratul osos i extrem de rar au fost citate cazu ri cu debut endoosos la nivelul platoului patatoalveolar. De obicei ntlnim n perioada de debut o ulcera i e a gingivomucoasei crestei alveolare, situata frecvent pe versantul vestibular. Aceasta ulceraie, ce evolueaza n perioada de stare sub forma ulcero-vegetanta sau ulcerodistructiva, produce defecte osoase crateriforme, iar uneori aceasta invazie agresiva perforeaza podeaua
sinusului maxilar. Durerile sunt prezente mai ales n perioada de stare, iar odat cu invazia structurilor profunde. devin violente i iradiate n hemicraniu. Dinii devin mobili, f ra cauz~ odontoparodontala. Cnd punctul de plecare este un carcinom adenoid chistic, acesta se prezint~ iniial sub forma unui nodul bine delimitat situat n 1/3 posterioar~ a palatului dur, cel mai frecvent n antul palatin la nivelul molarilor superiori. Creterea este lent. progresiv, fr acuze dureroase. Prin evoluie, se extinde, invadnd osul i chiar sinusul maxilar (Fig. 12.113).
Tumori/e maligne de mezostructurit

Tumorile maligne de mezostructur de tip carcinom
Tumorile maligne de mezostruetur au ca punct de plecare:
mucoasa sinusului maxilar; extinderea proceselor tumorale maligne din infrastructura; extinderea unui proces tumoral malign al tegumentelor etajului mijlociu al fetei. Pentru carcinoamele primare de
mezostruetur,
debutul este nespecific, primele
semne care constituie un semnal de a l arm sunt seereiile serosangu inolente sau seropu rulente
dentar.
pe una din narine, nsoite de dureri i mobilitate Ext r acia dini lor mobili este
contraindicata. deoarece daca aceasta se practic, alveola postextractional nu se

vindeca, ci se umple cu muguri tumorali ce
sngereaz
spontan sau la cele mai mici
12.113. Ca rcinom de cu invazia mucoasei crestei alveolare. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~
Rgura
infrastructur,
Radiologic. n perioada de debut se o zon~ de demineralizare neomogen~, iar n perioada de stare o distruc i e osoas~ cu margini neregulate, zima te, n care dintii par a fi suspendati.
observ~
traumatisme. 1n perioada de stare. tumora erodeaz~ pereii osoi ai sinusulu i maxilar invadnd vestibu lul, mucoasa palatinal~ sau iugal~. Formaiunea tumoral~ mbrac~ un aspect ulcero vegetant, cu tendin~ de invazie progresiv~ spre fosele nazale, orbit~ . spaiu l pterigomaxilar sau baza craniului . Rinoscopia anterioar~ evide n tiaz~ prezena de muguri c~rnoi tumorali n meatul mijlociu. Un semn caracteristic n perioada de stare este hipoestezia n. infraorbitar, ca urmare a tropismului perineural al tumorii. Examenul radiologic evidentiaz~ voalarea omogen~ a sinusului maxilar, cu interesarea
Tumori maligne de infrastructur de tip sarcom

Perioada de debut este oespecifica
oligosimptomatic. i
Apar dureri nevralgiforme, odontalgii i mobilitate dentara. T perioada de stare, apare asimetrie n facial~ datorat~ unei deform~ri osoase. Prin evoluie, tumora efractioneaz~ corticala i se exterior;zeaz~ n vestibul sau n pa lat. Formaiunea tumoral are o evolutie rapid~, un caracte r vegetant, polilobat, acoperind dintii i sngernd la cele mai mici traumatisme. Diagnosticul difereniat se face cu epulisul, tumora cu mieloplaxe, osteodistrofiile etc. Evoluia rapid~ i examenul anatomo patologic stabilesc diagnosticul.
Rgura 12.114. CT care evidentiaz~ unei tumori primare de mezostructur, cu invazia fosei nazale, peretelui anterior al sinusului maxilar i a partilor moi adiacente. (cazuistica Prof. Df. A. Bucu~
prezena
644

peretilor osoi unde sunt prezente dislrucii osoase (u contur neregulat, zimat, fara limite precise. Tomografia computerizata ofera cele mai bune date n legatura cu extensia procesului tumoral n zonele de vecinatate (Fig. 12.114). Diagnosticul difereniat se face cu sinuzita odontogen3. osteita sau osteomielita
tumoral. Invazia esuturilor de vecinatate duce la apariia unor semne oculare (edem palpebrat, chemosis, nevralgii de tip oftalmie), alaturi de fenomene de obstrucie nazala, epistaxis i deformari ale piramidei nazale. Prin extensie, tegumentele sunt infiltrate tu moral, devin ade rente de planul osos i au culoare roie -violacee. Tumora se exteriorizeaza n cavitatea orala sub forma unei tumori vegetante, evolutia este rapida, iar boala are un prognostic sever. Examenul radiologic este mai puin concludent, relevnd opacifierea sinusului cu
distrucia pereilor osoi.
maxilarului superior, tumora cu mieloplaxe.

sarcoame etc.
Clasificarea TNM pentru earcinoamele de

mezostructur3 Avnd n vedere caracteristicile specifice ale evolutiei tumorilor maligne de mezostructura cu punct de plecare din mucoasa sinusului maxilar, a fost definit un sistem de clasificare TNM separat pentru aceste tumori, dupa cum urmeaza: Tx: Tumora primara nu poate fi evaluata; TO Nu exista dovezi despre prezena unei : tumori primare; Tis: Tumora in situ; Tt= Tumora limitata la mucoasa sinusului maxilar, fara infiltrarea structurilor osoase; T2: Tumora care erodeaza sau distruge pereii osoi (incluSiv podeaua sau peretele medial al sinusului maxilar), dar nu intereseaza peretele posterior sin uzal; T Tumora care invadeaza peretele posterior sin uzal, esutul subcutanat sau tegumentul obrazului, podeaua sau peretele medial al orbitei, fosa infratemporata, lamele apofizelor pterigoide, sinusurile etmoidale; T4: Tumori:! care invadeaza structuri dincolo de podeaua sau peretele medial al sinusului maxilar sau / i lama cribriforma, baza craniului, rinofaringele, sinusul sfenoidal, sinusul trontal. Clasificarile N i M sunt aceleai ca pentru toate tumorile maligne din teritoriul oro-maxilofacial.
Tumori/e maligne de suprastructurtI Tumorile maligne de suprastructura de tip carcinom

Carcinoamele de suprastructura debuteaza cel mai frecvent n unghiul superointern al sinusului maxilar sau n celulele etmoidale anterioare. Datorita caracterului
Tumorile maligne de mezostructura de tip sarcom

n formele de debut ale sarcoamelor de mezostructura, simptomatologia este extrem de redusa. Primele semne care atrag atenia sunt cele sinuzale, marcate de scurgeri serosanguinolente unilaterale, fetide. Apare mobilitatea dentara, asociata cu dureri iradiate n hemieraniu. n perioada de stare, apare o asimetrie faciala datorata evoluiei extensive a procesului
Figura 12.115. Tumora maligna de suprastructura exteriorizat la nivelul orbitei i tegumentelor periorbitare. (cazuistiea Praf. Or. A. Bucur} a. Aspect clinic; b. Aspect radiologic
invaziv, afecteaza orbita, sinusul maxilar i fasa nazali!. unilateral. Semnele de debut pot fi sinuzale, oculare sau asociate. n perioada de debut. semnele sn uza le nu difera de cele descrise anterior, la cancerul de mezostrueturi!.. Semnele oculare
Adenopatia metastaticiJ
Pentru tu morile maligne ale maxilarului, adenopatia metastatica are o incidena scazuta i apare relativ trziu n evoluia bolii. Carcinoamele de infrastructura se asociaza ceva mai frecvent cu adenopatia cervicala metastatica, dect cele de mezostructura sau suprastructur3.
devin insa mai evidente i apar diplopie. exoftalmie, diminuarea acuit3lii vizuale sau
chiar amauroz3.
1n perioada de stare, tumora se exteriorizeaza la nivelul pleoapelor i n unghiul

intern al orbitei. Tegumentele devin
roii
violacee i se u[eereazi1, iar tumora are o evoluie extensivil., rapida catre baza craniului, la nivelul lamei ciuruite a etmoidului (Fig. 12.11 Sa).

tumorala monobloc cu margini libere la nivelul maxilarului implica necesitatea efectuarii unei maxilectomii. in funcie de amploarea acesteia n plan vertical i transversal, dar i a structurilor interesate, s-a definit o serie de tipare de maxilectomie. Abordul pentru tu morile de maxilar este de cele mai multe ori oral, dar se poate practica i un abord tegumentar, de tip Weber-Ferguson sau listonNetaton (fig. 12.116).
Rezecia
Examenul radiologic pune in evidenta o

demineralizare difuza a conturului orbitar, opacifierea portiunii supero-interne a sinusului maxilar, distrucia pereilor orbito -etmoidosinuzali, ce prezinta un contur crenelat fara limite precise (Fig_ 12.11Sb). Interesarea limfonodulilor este precoce i afecteaza n principal nivelele cervicale I i II.
Tumorile maligne de suprastructur3 de ti p sarcom

Sunt forme rare i prezinta n stadiile de debut aceleai semne indirecte. in evoluie erodeaza n ntregime osul i invadeaza pari le moi.
Clasificarea tiparelor de maxilectomie i a defectelor rezultate

n funcie de tiparul de rezecie i de extinderea superioara a liniei de osteotomie, este general acceptata n prezent clasificarea lui
Figura 12.116. Abordul tegumentar al tumorilor extinse ale etajului mijlociu al fetei: a - incizia tip listonNelaton; b - incizia tip Weber-ferguson.
646

Brown i colab.'iO a maxilectomiilor i defectelor
rezultate. astfel:
Clasa 1: maxilectomie rara comunicare ora
TIpuri de intelVentii de maxilectomie

Avnd n vedere dificultatile inerente acestei clasificari standardizate, n practica curenta se menin o serie de denumiri ale interventiilor de maxilectomie, care denota de altfel i tipul de defect rezultat.
Rezecia
sinuzal3; Clasa a 2-a: defecte dupa rnaxileetomie joasa

(care nu includ podeaua sau orbitei);
coninutul
Clasa a 3-a: defecte dupa maxileetomie nalta

(interesnd continutul orbitei); Clasa a 4a: maxileetomie radicala (inclusiv cu
de orbita). in funcie de amploarea interveniei n plan transversal, la nivelul palatului. clasele 2, 3

i
exenteraie
transsinuzal3
4 prezinta urmatoarele 5ubdiviziuni:
Subdasa a: maxilectomie unilaterala;

Subclasa b: maxilectomie care dep3ete linia mediana;
Subclasa c: maxileetomie totala.
Se practica numai pentru tumorile de infrastructura, iar n funcie de localizare extirpa rea chirurgicala poa te interesa blocul incisivocanin, segmentul lateral al procesului alveolar sau ntregul platou palatoalveolar, limita de rezecie trecnd de regula transsinuzal (clasa 1 sau 2a). n cazul tumorilor localizate median sau imediat paramedian la nivelul palatului dur, se practica o rezecie transsinuzala la nivelul palatului dur (Fig. 12.117, 6.118).
Figura 12.117. Tiparul de transsinuzala.
rezecie
Figura 12.118. Extirparea unei tumori localizate central la nivelul palatului dur.
Hemirezecia
de maxilar
Este indicata n tu morile de mezostructur3, cnd se ndeparteaza n bloc maxHarul, peretele intern al fosei nazale i
Reconstrucia defectelor etajului mijlociu al feei

Defectele post-rezeclie de maxilar impun, pentru compensarea tulburarilor funcionale, fie proteza rea defectului, fie plastia reconstructiva. In funcie de situaia clinica, cele doua metode pot fi asociate.
platoul palato-alveolar (clasa 2a) (Fig. 12.119.

6.120).
Rezecia
va include podeaua orbitei
partial continutul acesteia, atunci cnd este invadat! tumoral (clasa la)(Fig.12.120).
Cnd procesul tu moral invadeaz3 orbita, hemirezeetia de maxilar se asociaza cu exenteraia de orbita (clasa 4a).
Rezecia
Proteza rea defectelor de maxilar

Pentru defectele postoperatorii care nu intereseaza tegurnentele fa ciale, n general se prefera proteza rea defectelor maxilare, att datorita avantajului simpliti1Ui. ct i pentru a permite decelarea precoce a eventualelor recidive. Preoperator se amprenteaza crn pul protetic maxilar i se radiaza de pe model tumora impreuna cu zona ce urmeaza a fi extirpata, co n fecionndu - se o placa palatinala de protecie. n defectul postoperator se introduc mee iodoformate cu rol antisepti c i hemostatic, meele fiind suslinute de placa palatinali1 de protecie .
subtotala
E indicata pentru tumorile maligne care ste nu invadeaza orbita sau baza craniului, dar se extind dincolo de linia mediana (clasa 2b, 3b
sau 4b).
totala a maxilarelor (maxilectomia totala)

Rezecia
Este o intervenie de necesitate. indicata
n tumorile care au invadat bilateral osul maxila r (clasa 2e, le sau 4e).
la nivelul procesului alveolar Fisura

orbitar inferioar
i de osteotomie zigomatico-frontara
hemirezecia de
Agura 12.119. liniile de osteotomie n maxilar fara interesarea podelei
~gu ra
12.120. liniile de osteotomie n
hemirezeqia de maxilar cu interesa rea podelei
orbitei (clasa 2a).
orbitei (clasa la).
648
e Figu ra 12.121. Hemirezecie de maxilar pentru o turnaT;) de infrastructura, urmata de proteza rea cu obturator: a - aspect clinic preoperator; b - aspect clinic al defeetului operator; ( - mea
iodoformata n defect; d - placa palatinah1 de protecie; e - aspectul protezei cu obtura tor; f - aspect clinic la 31uni postoperator. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur,
Dupa 10-12 zile de la
interven i a st ru cie
ch irurgiea la, placa palati na la este nlocuita de o

proteza cu obturator, care va permite corectarea
p l acue
a de fectelor de maxilar, bazate pe din titan, fragmente costa le, lambouri

temporale sau grefe osteo-
musculare
tulburarilor fu n cio n ale de masticatie i fonatie

(Fig.!2.!2 !).
musculare de la nivelul crestei iliace,

radiusu lui sau fibulei. Pentru defecte complexe (care intereseaza
Utilizarea implantelor osteointegrate

pentru a asigura sprijin i retenie a dus la asigurarea unei calitati superioare a vieii
att structuri osoase, ct
tegumentare), se
postoperatorii.
poate recurge la tehn ici de plastie folosind lambouri pediculate regionale sau lambouri liber
vaseularizate (Fig. 12 .122, 6.123, 6.124).
Plastia reconstructiv3 a defectelor etajului mijlociu al feei

Au fost utilizate de-a lungul timpu lu i
n unele situaii, este necesara asocie rea

plastiei reconstruetive cu metode de proteza re: proteze cu obturator pentru defectele de maxilar sau epiteze faciale, pentru refacerea fizionomiei
numeroase tehnici chirurgicale de recan -
(Fig.!2.!2!,6.!25).
Figura 12.122. Tumora maligna a tegumentului etajului mijlociu al fetei (regiunea infraorbitala) cu invazia n hemimaxilarul stng. Se practica un abord ListonNelaton, pentru extirparea tumorii primare monobloc cu rezecie segmentarCi de maxilar. Plastia defectului a fost realizat cu ajutorul unei placi primare de reconstrucie i cu o gref despicat de piele: a, b - aspect clinic i CT preoperator; c -defectul operator; d - modelarea i fixarea placii de reconstrucie n defect, fixate cu uruburi de osteosintezCi; e - aspect imediat postoperator; e - aspect clinic la o luna postoperatoL (cazuistica Prof. Dr. A. BucUl}
Conduita terapeutic eervical

Trebuie avut n vedere faptul ca metastazarea locoregionala este relativ tardiva. Din acest motiv, pentru NO se poate adopta o
atitudine expectativa (de cele mai multe ori), sau, pentru tumorile primare n stadii avansate, se poate practica evidarea cervical profilactic la 34 s3ptamni de la interventia pentru tumora primara. Pentru N+ este indicata evidarea eervieala terapeutica.
650
Figura 12.123. Tumori! malign3 tegumentara a etajului mijlociu al fetei. extinsa la nivelul oaselor nazale proprii, orbitei i maxilarului. S-a
practicat hemirezecie de maxilar cu exenteralie

de orbita i
reconstrucia
defeetului cu lam bou
tempora-parietal: a - aspect clinic preoperator;

b - defectul dupa extirparea monobloc a
tumorii; ( - aspect imediat postoperator, cu

lamboul temporo-parietal suturat n defect; d, e - aspect clinic la 6 luni postoperator, respectiv 1,6 luni. (eazuistica Praf. Or. A. 8ucu~
Figura 12.124. TumorCi malignCi de suprastructura. cu invazia peretilor i continutului orbitf!i.

Se practica hemirezectie de maxilar cu exenteraie de orbita i reconstructia defectului CU lambou temporal transpozitionat n defect: a - aspect cii nic preoperator; b - defectu 1dupa extirpa rea monobloc a tu morii; c - aspectul macroscopic al piesei de extirpa re; d - aspect imediat postoperator; e, f - aspect postoperator la 61uni (cazuistica Prof. Df. A. Bucur)
652
Rgura 12.125. Tumor malign tegumentar recidivat, extins, a etajului mijlociu al feei. 5a practicat extirparea tumorii monobloc cu structurile subiacente invadate i cu margini libere i reconstrucia cu lambou liber vascularizat radial. Metoda de reconstrucie a fost asociat cu confecionarea unei epiteze nazale: a,b - aspect clinic i CT preoperator; c - defectul dup extirpa rea monobloc a tu morii; d.e - recolta rea lamboului liber vascularizat radial i microanastomoza vas(ular~; f - aspect imediat postoperator; g - aspect clinic la 3 luni postoperator; h, j - epiteza nazal fixat cu adeziv. (cazuistiea Prof. Dr. A. BucUl}
654
Tumorile maligne ale tegumentelor ervico-faciale Epidemiologie i factori de risc

Se es t i m eaz~ c3 aproximativ 8590% din
Aspecte eUnice
Este cel mai frecvent tip de tumor maligni':i tegumentar i poate fi ntlnit sub patru forme anatomo-clinice: Forma superficial3 este nereliefat, eczematoas, cu tendin de extindere n suprafa, fra invazie n profunzime. Aspectul radiar al marginilor tumorale, precum i prezena unor zone atrofice i cicatriceale indica o tumor superficiala multifocal. Aceste leziuni apar mai adesea pe trunchi sau extremitai, mai rar la nivel cervicofacial (Fig. 12.126). Forma nodular3 are de obicei de culoare roz sau roie, datorit vasodilataiei capilarelor ce acopera masa tumorah1 (Fig. 12.127). Forma pigmentar3 este asemanatoa re unui nev pigmentar sau unui melanom malign. Uneori le ziuni\e se ulcereaz i apare invazia n profunzime. Forma morphea este cea mai neltoare din punct de vedere clinic. Leziunea poate fi trecuta cu vederea mult timp de ctre pacient sau medic, deoarece este macular, albicioas, fr margini bine delimitate. Formele avansate se prezint sub forma unor leziuni extinse n suprafaa, care pot fi ulcerative sau vegetante , urmnd nsa tiparele anatomodinice descrise. Tumorile maligne de tip carcinom bazocelular, localizate la nivelul planurilor de fuziune embriologic, precum zona nazolabiala sau unghiul intern sau extern al ochiului, necesita o atentie deosebita, deoarece tumorile cu aceste localizri invadeaza mai multe planuri tisulare i au o rat mai mare de recidiv, indiferent de conduita terapeutic.
tumo rile maligne tegumentare sunt localizate la

nivel eervico-facial, iar peste 50% din pacieni vrsta de 65 ani n momentul diagnosticCirii.
dep3esc
Principalul
factor
implicat
etiopatogenia bolii este expunerea la radiatiile solare, iar studiile statistice au aratat cci vntul i uscaciunea poteneaz3 efectele nocive ale
radiaiilor i
ultraviolete. De asemenea, n etiologie sunt implicai diferii compui organ ici, cum ar fi:
gudroanele. hidrocarburile aromatice policiclice i derivaii de arsenic provenii din erbicide sau pesticide. Un alt factor care joaca un rol important
este vrsta.
Marea majoritate a eancerelor de piele este reprezentat de carcinoamele bazocelulare (aproximativ 60%), carcinoamele spinocelulare (30%), iar 10% sunt alte tipuri de tumori maligne mai puin frecvente, reprezentate de carcinomul metatipic, keratoacantom, neurofibrosarcom, carcinomul cu celule Merkel, angiosarcom, sarcomul Kaposi, hemangiopericitomul etc. O entitate aparte o constituie melanomul malign.
Rgura 12.126. Tumor malign genian de tip carcinom bazocelular, forma superficial. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Figura 12.127. Tumora malign genian de tip carcinom bazocelular, forma nodular , extins i ulcerat. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Dei carcinoamele bazocelulare au o incidenta crescuta i tabloul clinic al acestora este
Iradierea
leziunile de la nivel cervico-facial, datorita bunei vascularizaii regionale, se preteaza la iradiere. Radioterapia nsa este o metoda rezervata pacienilor cu stare generala alterata sau pentru leziuni de mari dimensiuni cu locali zari n zone dificile, cum ar fi pleoapele, nasul, buzele. Daca tumora invadeaz3 tesuturi carti laginoase sau osoase, iradierea este practic ineficienta. Trebuie evaluate cu mare atenie dimensiunea i profunZimea Iezi unii. n funcie de profunZimea invaziei, se va alege tipul de iradiere folosit. Se recomanda doze de radiaii de 45-50 Gy, fractionate pe durata a 3 sapUimnL Trebuie avut n vedere faptul ca daca fracionarea este mai mare, rezultatul fizionomic este mai bun, iar efectele ta rdive postiradiere sunt limitate. n cancerele de piele, brahiterapia se folosete rar, deoarece aceasta nu ofera practic nici un avantaj faa de teleradioterapie. Datorita efectelor tardive ale iradierii i pentru a nu adauga la efectele radiaiilor ultraviolete i pe cele ale radiaiilor terapeutice, nu se recomanda radioterapia pacientilor sub 40 ani, n cazul n care exista alte alternative terapeutice.
binecunoscut. uneori aceste tumori au o
agresivitate marcata. fara a se putea preciza cauza. Se cerceteaza n prezent raportul dintre celulele
tumorale cu caracter invaziv
stroma incon-
juratoare, precum i caracteristicile membranei bazale de la nivelul acestor [eziuni agresive. Unele forme de carcinom bazoeelular au tendinta de invazie locala la nivelul esutului cartilaginos, structurilor osoase, nervoase sau vasculare. Metastazele sunt extrem de rare, dar totui aceasta eventualitate trebuie avuta n vedere, mai ales n cazul recidivelor repetate sau daca tratamentul a fost efectuat tardiv. Metastazele tumoritar maligne ale tegumentelor cervico faciale, de tip carcinom bazocelular, intereseaz.li ganglionii regionali, pl.limnii i oasele_
Conduita terapeutica n formele de debut

Exist.li o multitudine de opiuni terapeutice pentru carcinoamele bazocelulare, ns.li este extrem de important.li stabilirea unei cond uite terapeutice corecte, n funcie de tipulleziuniL n tratamentul formelor de debut se poate practica: chiuretajul i electrocauterizarea. extirpa rea chirurgical.li, excizia microchirurgical.li Mohs, criochirurgia, iradierea i chimioterapia topic.li.
Excizia microchirurgicali! Mohs

Pentru asigurarea marginilor libere a fost descrisa i excizia microchirurgical.li Mohs, care se bazeaza pe un procedeu extemporaneu: se recolteaza esut de pe toate marginile plagii, notndu-se ariile de unde s-a prelevat fiecare fragment de esut, acestea fiind apoi supuse unui examen histologic extemporaneu. Dezavantajele teh nicii sunt durata considerabila a interveniei i costul ridicat ce nu se justifica n cazul unor tumori maligne de mici dimensiuni.
Extirparea chirurgicali!
localizarea, dimensiunile i elaslicitatea tu morii determin.li limitele exciziei. Dac.li se va realiza nchiderea primar.li a defectului, se recomand.li mascarea inciziein cutele naturale ale pielii, pentru obinerea unor rezultate fizionomice bune. Trebuie avut n vedere c.li de multe ori carcinoamele bazocetulare se extind dincolo de limitele evidenia bile clinic. Majoritatea speciatititorconsider.li c.li pentru leziuni mai mici de 2 cm diametru sunt necesare margini libere de 4 mm.
Obinnd
Tehnica chirurgicala Mohs are indicaUi

restrnse, fiind rareori aplicata n cazul unor carcinoamele bazocelulare localizate n zone
astfel o rata de control local de 95%.
critice (,anlul nazolabiail. unde apar frecvent

recidive, sau n cazurile n care se dorete sacrificiul minim de esut. datorit~ reconstructiei
Trebuie urmarit n primul rnd controlul local i doar ca deziderat secundar rezultatul fizionomic. Uneori, plastia defectului pentru obinerea unui rezultat fizionomie bun se va temporiza pn3 n momentul n care avem sigurana ca nu exist.li tumora reziduala. Pentru a nu fi necesara aceast.li temporizare, se poate recurge la examenul histopatologic extemporaneu pe numeroase fragmente prelevate intraoperator.
dificile, ca de exemplu la nivelul pleoapelor.

Tehnica este indicata i pentru tumori n stadii de debut, dar cu caractere histologice care indica o agresivitate crescuta, iar indicaia de electie o reprezinta forma morphea de carcinom bazocelu lar, indiferent de localizare.
656
Chimioterapia topica
Este rareori indicata, deoarece rata de control local este greu de prevazut, fiind o metoda rezervata doar pentru pacienii la care se eontraindicd alte metode de tratament. Agen i i citotoxici sunt eficieni n tratamentul leziunilor premaligne ale pielii. dar i n cazul anumitor forme de carcinom bazocelular.
Radioterapia
Radioterapia este indicata pentru tumori avansate, de mari dimensiuni, localizate n zone dificile, dar care nu sunt fixate de structuri osoase.

Avnd n vedere rata scazuta de metastazare ganglionara locoregionala, se recomanda o atitudine expectativa n ceea ce privete ganglion ii cervicali.
Agentul de eleqie este 5FU n propilen-glieol,

dar se mai folosesc i colchicina i methotrexatul. Se fac aplicaii topice de 2 ori pe
zi, timp de 4 saptmni. Apare de regula o reacie inflamatorie locala. precum i modificari
erozive la nivelul tegumentu lui, fiind necesara o dispensarizare atenta, iar n caz de recidiv se
Carcinomulspinocelular Aspecte clinice

Ca rcinomul spinocelula r al tegumentelor cervico-faciale ocupa locul doi ca frecvena, dupa carcinomul bazocelular. Majoritatea tumorilor apar n zonele expuse la radiaiile solare. Aspectu l clinic specific al carcinoamelor spinocelulare cutanate este ace la de nodul subcutanat, uneori ulcerat la tegument. De multe ori este grefat pe un fond de keratoza actinica. Pe fondul keratozei actinice, se dezvolta dupa o perioad de timp o proliferare papilomatoasa cu margini infiltrative, formnduse apoi o ulceraie centra la. Ulceraia se acopera de cruste i sngereaza uor. n general orice ulceraie a tegumentu lui care sngereaza uor trebuie sa constituie o suspiciune de tumor malign. (Fig. 12.128).
va recurge la alta metoda de tratament.
Conduita terapeutica n formele avansate oconduita terapeutica adevcata n cazul

carcinoamelor bazocelulare cervico-faciale duce la o rata de control local de peste 90%_ Uneori, formele avansate ridica anumite probleme, fi ind necesar un tratament multimodal, chi rurgical i radioterapeutic.
Extirparea chirurgicala
Extirparea radicala se indica n formele avansate de carcinom bazocelular, fie primare, fie recidivante. Metoda este indicata n special la pacienii iradia i , n cazurile n care sunt implicate structuri osoase sau cartilaginoase. Pentru leziunile bine delimitate, excizia se face cu margini libere negative de 1 cm. Pentru leziunile slab delimitate, excizia se face cu margini libere mai ample, att n suprafaa, ct i n profunzime. Invazia structurilor osoase implica o conduita terapeutica radica la i niciodata criteriile fizionomice nu vor prevala n faa exciziei cu margini libere negative. Atunci cnd plastia defectului se face n aceeai etapa chirurgicala, este recomandabil examenul histopatologic extemporaneu al marginilor libere.
Figura 12.128. Tumora maligna a regiunii frontale, de tip carcinom spinocelular, forma ulcerativa. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucuf)
Conduita terapeutica n formele de debut

Extirparea chirurgical i nchiderea defectului rezultat prin sutur primara sau cu ajutorul unor lambouri constituie tratamentul de elecie n cele mai multe situaii. Se indica n special n cazul tumorilor localizate la nivelul unor tegumente mobile faa de planurile subiacente, rezultatele fizionomice fiind bune. Intervenia este ceva mai dificila n zonele de interferena ntre diferite plan uri anatomice, cum ar fi zona nazolabiala, periorbitar, pre sau retroauricular. Studiile clinico-statistice arat ca pentru o rata de control local de peste 95% este necesar excizia cu margini libere negative de 46 mm pentru tumori tegumentare nerecidivante. Tratamentul adjuvant radio-chimioterapeutic constituie de aceast data o necesitate n multe cazuri.
Figura 12.129. TurnaT3 maligna a regiunii temporale, de tip carcinom spinocelular, forma ulcero-vegetanta. (eazuistie3 Praf. Dr. A. Bucury
Alteori, tumora are o tendinta limitata de invazie n profunzime, dar se extinde superficial,
avnd aspect ulcero-vegetant (Fig. 12.129). S-a demonstrat ca profunzimea clinica a

tu morii influenteaza invazivitatea carcinomului
spinoeelular.
Tumorile cu prognostic sever sunt cele care dep3esc 6 mm n profunzime. Factorii de risc asociai cu o incident crescuta a metastazelor pentru earcinoamele
spinoeelulare sunt: tumorile reci divan te, profunzimea tumorii mai mare de 6 mm,
Conduita terapeutica n formele avansate

Tratamentul formelor avansate de carcinom spinocelular cu localizare tegumentar cervicofacial respect principiile generale de tratament enunate pentru carcinoamele bazocelulare. n plus, trebuie stabilita o conduit terapeutic adecvat faa de limfonodulii regionali. leziunea primar poate fi tratata prin excizie chirurgicala. n formele avansate, tratamentul radiant este indicat n special n cazul tumorilor operate i recidivate, cu margini infiltrative, slab delimitate, sau cu invazie perineurala, condiia obligatorie fiind ca tumora sa nu infiltreze structurile osoase. Acesta iradiere curativa implica o delimitare precisa a marginilor tumorale i de regula se practic teleradioterapia cu cmp larg, edinele fiind ealonate pe durata a cel puin 5 s<'lpt<'lmni. Iradierea postoperatorie
dimensiunile tumorii de peste 2 (m, gradul scazut

de difereniere histologicC!, depresia imuna a pacientului, localizarea tumorii, invazia peri nervoasa i viteza mare de cretere tumorala. localizrile cu risc crescut de metastaz sunt pavilionul urechii, regiunea temporal i buzele. Metastazele ganglionare cervicale apar att n cazul formelor tu morale de debut, ct i n formele avansate. Tiparul metastazrii ganglionare este influenat n mod hotrtor de localizarea tumorii primare. Tumorile cu localizare la nivelul scalpului, regiunii frontale, temporale sau auriculare metastazeaz n ganglion ii intraparotidieni i n sistemul limfatic cervical profund. Tumorile maligne faciale cu alte localizri metastazeaz n general n limfonodulii submentonieri, submandibulari i cervicali profunzi. Aceste metastaze ganglionare celVicale se pot manifesta clinic abia dup civa ani de la tratamentul tumorii primare.
este indicata pentru formele tu morale agresive.

chiar daca s-au obinut margini libere negative la examenul histopatologic extemporaneu.
Excizia curativa a tumorilor maligne tegu

mentare de tip carcinom spinocelular n forme avansate necesit margini libere negative de 2 cm i de asemenea margini libere adecvate n profunzime. n cazul infiltrrii structurilor osoase, este necesara rezectia acestora. Pentru a identifica mai uor focarele carcinomatoase de mici dimensiuni, n special atunci cnd exista o reacie inflamatorie peritumorala, se poate recurge la aplicarea de imunoperoxidaza intraoperator.
658

Avnd in vedere coli metastazele ganglionare au o incidenta relativ sc3zut.ll n earcinomul spinoeelular tegumentar, nu este necesara evidarea eervieala profilaetica n momentul exciziei tu morii primare. daca pacientul nu prezinta limfonoduli palpabili. Daca se palpeaz3 limfonoduli cervicali.
este necesara o evidare eervicala terapeutica.

Atunci cnd tumora este localizata n regiunea temporala sau preauricular3 i se deeeleaz3
ganglioni palpabili, se recomanda asocierea

evid3rii eervicale cu parotideetomia subtotal3, pentru a elimina riscul de metastaz3 ganglionara [a acest niveL La pacienii cu ganglioni intraparotidieni palpabili, CU sau fara ganglioni eervicali palpabili, este indicata parotidectomia totala combinata cu evi darea cervicala terapeutica.
violaceee i o suprafata lucioasa. Tumora este agresiva, iar metastazele apar la jumatate sau chiar doua treimi din pacienti. Din punct de vedere histologic, n trecut, aceasta tumora a fost confundata cu carcinoame nedifereniate, limfoame sau carcinoame bazocelulare. Datorita aspectului microscopic, tumora a mai fost denumita carcinom trabecular. Diagnosticul de certitudine se pune pe baza markerilor imunohistochimici. Tratamentul consta n excizie larga cu margini libere de 2,5-3 cm i evidare cervicala profilactica. Radioterapia preoperatorie i postoperatorie scade incidenta recidivelor i crete rata de supravietuire.
Tumori cutanate de origine vascular3

Tumorile maligne primare de origine vasculara n regiunea cervicofaciala sunt rare. Formele ntlnite sunt angioendoteliomul malign,
Alte carcinoame epiteliale

Carcinomul metatipic
Exista o controversa legata de originea unor tumori maligne care combina caracterele histopatologice ale carcinomului bazocelular i respectiv spinocelular. Aceste forme au fost denumite initial carcinoame bazo-spinocelulare, iar O.M.S. a propus denumirea de carcinom metatipic tegumentar. Aspectele clinice i tratamentul acestei forme sunt practic similare cu cele ale carcinom ului bazocelular.
sarcomul Kaposl i hemangioperlcitomul.

Angioendoteliomul malign are ca localizare predilecta scalpul i tegumentul fetei, la persoanele n vrsta. Tumorile au aspectul unoringroari ale pielii, cele cu origine limfatica avnd o tenta intunecata, iar cele cu origine vasculara fiind roii -violacee. Evoluia este lenta, in suprafaa. Metastazeaza n ganglion ii cervieali sau pe cale hematogena la nivel pulmonar sau hepatic. Sarcomul Kaposl se prezinta sub forma unor placarde sau noduli subcutanati de culoare roietica sau maronie.leziuni\e aparin special pe extremitati, dar poate exista interesare viscerala i ganglionara generalizata. Debutul se realizeaza sub forma de papule infiltrative roietice la nivelul fetei, mucoaselor i palatului, la pacientii cu SIDA, pe fondul unei imunodepresii marcate. Nu exista un tratament adecvat pentru sarcomul Kaposi, terapia fiind in primul rnd indreptata impotriva bolii de fond. Sa incercat cu rezultate acceptabile chimioterapia cu vincristina sau vinblastina n doze mici. Tratamentul cel mai des aplicat este radioterapia superficiala n doze mici (Iota 19 Gy). Hemangiopericitomul este rar localizat n regiunea cervico-faciala i poate interesa tegumentul, esutul subcutanat i structurile musculare, iar uneori este localizat la nivelul cavitatii orale. Mai rar hemangiopericitomul cutanat este expresia unor metastaze.
Neurofibrosarcomul
Tumorile maligne ale structurilor nervoase de la nivelul tegumentelor i esutului subcutanat cu localizare cervico-faciala sunt rare. De obicei acestea sunt rezultatul degenerarii maligne a neurofibroamelor. Tratamentul consta n extirpare chirurgicala.
Carcinomul CU celule Merkel

Este o tumora maligna neuroendocrina agresiva, dificil de diagnosticat i tratat. Apare de obicei la persoanen vrsta, n regiuni expuse radiaiilor solare. n aproximativ jumatate din cazuri, localizarea este la nivel cervicofacial, debutul fiind sub forma unui nodul subdermic care rezulta din proliferarea celulelor epiteliale situate n contact intim cu terminaiile nervoase. NoduluI are o culoare caracteristica roie sau
Melanomul malign
Epidemiologie
maxima este corelata cu vrste cuprinse ntre 50 i 60 ani. Mai rar apare la cop ii, factorii predispozani fiind nevii melanici congenitali. xeroderma pigmentosum sau imunodepresia cronica. Aproximativ 10-25% din melanoamele apar n regiunea cervico-faciala, localizarea cea mai frecventa fiind zona geniana i regiunea superoanterioara cervicala. La nivelul cavitaii orale, melanomul apare ra r, locali zndu -se cu predilecie la nivelul mucoasei gingivale sau fibromucoasei palatului dur.
lncidena
patologice. Riscul de apariie a unui nou melanom este de 5 pna la 9 ori mai mare la pacienii cu melanom n antecedente, acest risc crescut datorndu-se existentei unor nevi displazici ce se transforma malign _ Melanoame i n antecedentele heredocolaterale_Riscul de apariie a unui melanom este de 2 pna la 8 ori mai mare la persoanele cu melanoame n contextu l antecedente lor heredocolaterale.
Forme anatomo-c1inice
Melanoamele cutanate se clasifica astfel: nod ular, supe rficial, i melanomul lentigo maligna. Se recomanda ca exa menul histopatologic al unei leziuni pigmentare suspecte sa se faca pe sec i un i fixate i nu pe baza examenului extemporaneu. Melanomul nodular este extrem de invaziv nca de la debut. Extinderea n plan superficial este minima. Tumora depaete rapid dermul papilar i invadeaza dermul reticula r. Tiparul microscopic de cretere este de tip exofitic. prin presiune asupra marginilor esutu ri lor adiacente. Melanomul superficial se caracterizeaza prin evoluie n plan superficial, de lunga durata. Celulele tumora le invadeaza apoi toate straturile epidermului i ale dermului. iar dupa depairea zo nei papilare a acestuia evo l uia este rapida, prin c retere verticala (Fig. 12.130).
Factori de risc
Expunerea la soare, intermitenta i excesiva. n special n copilarie. este cel mai important factor de risc. Arsurile severe din copilarie datorate radiaiilor sola re constituie un factor de risc major. n schimb. surprinzator, expunerea cronica i constanta la soare nu crete incidenta melanom ului. TIpul rasia!. Incidenta melanom ului la caucazieni este de 12 ori mai mare dect la negri i de 7 ori mai mare dect la hispanici. Acest lucru se datoreaza rolului protector al pigmentaiei pielii mpotriva efectelor muta gene ale radiaiilor ultraviolete. Nevll pigmentari. Este binecunoscuta legatura dintre nevii pigmentari i melanom. Exista trei tipuri de leziuni pigmentare precursoare: nevii congenitali, nevii displazici i
Melanomullentlgo mallgna este o tumora

cu cretere lenta superficiala grefata pe o hiperplazie melanica difuza cu aspect lentiginos. Se asociaza frecvent cu zone de keratoza actinica. Tendinta este de limi tare la nivelul interfetei derm -epi derm, dar extensia tumorala
lentigo maligna.
Melanoame in antecedentele personale
Figura 12.130. Melanom malign la nivelu l unghiului in tern al och iului: a - aspect clinic al tumorii primare; b - adenopatia eervicala metastaticd. (eazu istiea Prof. Df. A. Bucui)
660

se face prin foliculii piloL n perioada de stare, creterea verticala este de obicei multifocal3.
HABCDE"-ul melanomului
Din punct de vedere clinic, melanomul prezinta un polimorfism accentuat. A fost descris S1 un sistem de evaluare sugestiv pentru transformarea maligna a nevului melanocitic n melanom. denumit "ABCDE-ul melanomului": L Asimetria - se refera la forma neregula ta; 2_ Neregularitatea marginilor (.. Borders"); 3. Culoarea - varia i i de culoare , de la roz la brun i negru; 4. Diametrul - mai mare de 6 mm; 5. Elevaia leziunii modificarilor.
Melanomul mucoasei orale. Localizarile

cele mai frecvente sunt mucoasa septului nazal anterior, mucoasei palatului dur, mucoasa crestei alveolare i mucoasa jugala. Uneori o
leziune pigmentara discreta la nivelul acestor

mucoase poate fi prima manifestare clinica a unui melanom diseminat.leziunile metastatice au aspectul unui nodul negricios sau alb3strui, acoperit de mucoasa subire, intacta (Fig. 12.131).
Evoluia
rapida
Aa cum am mai subliniat, orice modificare rapida de cu loare sau dimensiune a unui nev pigmentar. cu apari i a microhemoragiilor sau observarea unor focare satelite constituie criterii majore de suspiciune pentru apa r iia unui melanom malign.
Figura 12.131. Melanom al mucoasei crestei
alveolare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Agura 12.132. Sistemul dual clinic i histopatologic de stadializare a melanom ului malign.
Clasificare TNM i stadializare

Stadializarea melanomului malign se realizeaza diferit, pe criterii histopatologice i respectiv clinice. Criteriul histopatologic se refera la gradul de invazie a structurilor histologice ale tegumentu lui sau mucoasei (sistemul Clark). iar criteriu l clinic se refera la profunzimea n mm a leziunii macroscopice (sistemul Breslow). Este vorba de un sistem dual, existnd o corespondena ntre cele doua metode de stadializare s2 Stadializarea melanoamelor recomandata de UICC i AjCC 14 este urmatoarea: Tx Nu exista dovezi despre prezena unei tumori primare TO Hiperplazie melanocitara atipica (Gradul I Clark) T1 Invazia dermului papilar (Gradul II Clark) sau profunzime de pn31a 0.75 mm T2 Invazia limitei dermului papilar . reticu lar (Gradul II Cla rk) sau profunzime de 0,751,5 mm T3 Invazia dermului reticular (Gradul IV C1ark) sau profunzime de 1.51-4,00 mm T4 Invazia esutu l ui subcutanat (Gradul V Clark) sau profunzime mai mare de 4 mm
ULcerarea Este al doilea factor de prognostic ca importana n formele de debut. Studiile clinicostatistice indica rate de recidiva locala de 10% pentru formele ulcerate i de 4% pentru formele neulcerate, iar rata de supravietuire la 10 ani este de 50% pentru formele ulcerate i respectiv de 78% pentru formele neulcerate. Localizarea Se pare ca localiza riie la nivelul scalpului sunt mai agresive, leziunile fiind mai profunde i frecvent ulcerative.
Stadiul III
Cel mai important factor de prognostic este afectarea metastatic3 ganglionara. nsa ruptura capsular3 conduce spre un prognostic sever. Profunzimea invaziei nu mai constituie un factor major, n schimb ulcerarea Iezi unii. alaturi de metastazele la d i stana, co nsti tuie tab loul unui prognostic extrem de rezervat.
Conduita terapeuticli
Stadiile I i II
Factori de prognostic pentru melanoame

Stadiile I i II
Studiile clinico-statistice arata ca profunzimea. eventualitatea ulcerarii i localizarea leziunii sunt factori de prognostic importani n aceste stadii. Profunzimea Este cel mai important factor de prognostic n formele de debut: Melanoamele n T1 metastazeaza rar (2- 3%), iar rata de supravieuire este de peste 95%. Melanoamele n T2 au o rata de metastazare loco-regionala de 25% i la dista n a de 8%. iar rata de supravieuire este de peste 9094%. Melanoamele in T3 au o rata de metastazare locoregionala de 57% i la distanta de 15%, iar rata de supravieuire este de peste 6784%. Melanoamele n T4 au o rata de metastazare locoregionala de 67% i la distanta de 72%, iar prognosticul este extrem de rezervat.
Tratamentul tumorii primare consta n excizie chirurgicala cu margini libere negative, iar dimensiun ile acestora sunt discutate de mult timp de catre specialiti. n trecut s-au sugerat margini libere de la 2 pna la 5 cm. n prezent stabilirea marginilor libere se face pe baza profunzimii tu morii, astfel: profunzime mai mica de 1 mm - marginile libere se situeaza la 1 cm; profunzime de 14 mm - marginile libere se situeaza la 2 cm; Melanoamele cu localiza re eervicala sau la nivelul scalpului se excizeaza cu margini libere mai mari (3-5 cm). C onduita terapeutica c@rvcaI2.1ncidenta metastazelor ganglionare este direct l egat~ de profunzimea tumorii primare. n cazul ganglionilor eervicali palpabili, se va efectua o evidare cervicala terapeutica, cel mai frecvent de tip radical sau radical modificat. n eNO nsa, atitudinea terapeutica este n funcie de profunzim~a tu morii. Trebu ie me n i o n at d. rata de supravietuire se modifica de la 45%in cazul unei atitudini de expectativa la 72% n cazul practic3rii unei evid3ri (ervicale.
662
51adiulili
Pentru melanoamele n stadiu l III, n formele mai mari de 3 ( m diametru sau recidivante, n absenta metastazelor la distana , se practica excizia chirurgicala ampliL
Conduita terapeutica cervical3. Limfonodulii palpabili n acest context constituie
factor de prognostic grav i se va practica evi da rea cervical3 radica la. Tra tamentul va fi completat cu radio-ehimioterapie pastoperatorie.
Tratamentul adjuvant. Rezultatele chimioterapiei n tratamentul melanoamelor sunt
necond udente. Se adm inistreaza eh imioterapie asociata pe baza de nitrozouree. dar rezu ltatele
sunt de scurt.ll durata {4 -6Iuni).lmunoterapia se bazeaza pe administrarea de interferon-a i interleuki n3-2 sau cu anticorpi monoclonali.
reconstructiva a defectelor postexcizionale vor fi luai n considerare factori legai de defectul n sine $i de statusul pacientului. Ana liza factorilor legai de defect includ: localizarea. profunzimea. liniile de tensiune ale pielii. culoarea. textura. grosimea i gradul de expunere la radiaii solare. Din punct de vedere al statusului pacientului. trebuie avute n vederevrsta $i starea generala a acestuia. Opiunile reconstructive ale defectelor tegumentare cervico-faciale sunt extrem de va riate. Aa cum am aratat. acestea sunt bazate pe nchiderea primara. grefe de piele. reconstruc i a cu lambou ri locale. regionale sau de la distana. pediculate sau libervascularizate $i mai rar vindecarea dirijata per secundam.
Plastia reconstructiv a defectelor tegumentare postexcizionale

Reconst rucia defectelor tegumentare cervico-faciale ridica o serie de probleme privind profunzimea $i complexitatea structurala a defectelor operatorii rezultate. n plastia
Inchiderea primara i grefele de piele

Pentru defectele de mici dimensiuni. se poate recurge la nchiderea primara sau grefe de piele. Daca leziunea este situata pe un plan tegumentar mobil faa de stratul subiacent. tiparul de excizie va fi n felie de portocala, cu raportul lungime: l aime de 4:1. aceasta va permite sutura primara a plagii, fara tensiune (Fig. 12.133).
Margini libere ... __ ,
" ,
..,
,
Incizie elipti c "in felie de po rtoca l .. Raportul lungime: lime
=4: 1
. .
~ ~
, , Mobititate fa l de
planurile subiacente
, ,, ,
Defectul i i
inchidere
primar
IIIIlIII
Grefa de piele
Rgura 12.133. Sutura primara i respectiv grefa de piele pentru defectele tegumentare.
...
n zonele in care tegumentele sunt fixe fata de planurile subiacente (scalp, occiput. frunte), se poate opta pen tru acoperirea cu o grefa despicata de piele, cu rezu ltate acceptabile la pacientii la care starea generala sau ali factori nu permit O alta metoda de acoperire a defectului.
Lambouri locale i IoeD-regionale

lamboul romboidal i variaiunile sale
lambourile romboidale se bazeaza pe principiul translarii esuturilor descris de Limberg" (Fig. 12.134, 6.135) i sunt indicate pentru defecte mici sau mijlocii. Dei aplicabilitatea este limitata, totui principiul acestui lambou poate sta la baza altor lambouri de transpozitie. lamboul este adiacent la defectul postoperator, deci au o margine comuna. Daca defectul nu se preteaza formei romboidale, se poate folosi pe baza acelorai principii o alta forma - circulara, ovala etc., iar pentru orientare, oricare dintre acestea se circumscriu ntrun romb. Defectul donor se nchide prin sutura prima ra . l amboul bilobat (..in trefla") este un lambou dublu transpozitionat cu un singur punct pivotant, avnd aplicabilitate n defectele
geniene importante (Fig. 12.136, 6.137).
Punctul pivotant depinde de localizarea lamboului, iar transpoziia poate fi de cteva grade pna la 180.
Figura 12.134. a - tumor3 maligna a tegumentu lui regiunii frontale; b - acoperirea defectului postexcizional sa facut cu o grefa de piele - aspect la 2 luni postoperator. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~
~_~ c
'H-t+t++-t-+
A.
B.
c.
Figura 12.135. Reprezentarea schematica a lamboului romboidal Limberg.
Figura 12.136. Reprezentarea schematica a lamboului bilobat.
Figura 12.137. Plastia unui defect legumentar genian. la care plastia defeetului s-a rea liza t cu un lambou bilobat de la nivel cervieal. (eazuistica Prof. Of. A. Buru':'
lamboul pediculat lascio-cutanlal te mpo ro-lro nta li Iempo ro-parieta 1

Lamboul fascial din teritoriul a. temporale superficiale se bazeaza pe disecia faseei subcutanate temporo-parietale cu izolarea
vaselor temporale superficiale, erend un
lambou axial pe baza fasciei vaseularizate care poate fi transferata n jurul pediculului vascular. Pediculul se poate tuneliza prin esutul
subcutanat n defect. sau se poate seciona i repoziiona n situl donor dupa integrare (Fig.
,, ,,
12.138.6.139).
Figura 12.138. Reprezentarea schematica a
lambourilor bazate pe vasele temporale.
Agur. 12.139. Tumor3 m.lign3 !egumen!u!ui regiunii inrr.orbi!ale stngi. Se practica

extirpa rea tumorii cu margini libere i plastia (u lambou temporo-parietal ratat n defect: a - aspect
clinic preoperator; b - defectul ope rator; ( - crearea lamboului temporo-parietal; d - aspect la 31unl postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. BucuQ
666
lambouri cervicale
Regiunea eervicala este un sediu donor favorabil pentru reconstrucia defectelor din teritoriul oro -maxilo-faciat. i mai ales de la nivelul etajului inferior al feei. Acest tip de lambou este ridicat de pe aria laterala a regiunii ceIVicale (fig. 12.140). lambourile eervicale sunt indicate pentru
defecte
postexeizionale
ale
regiunilor:
perimandibulare, parotideo-maseterine sau eerveale pastero-superioare. Au de cele mai multe ori o baza orientata postero-inferior la nivel cervical. Acestea pot fi avansate, rotate sau transpoziionate in defect. Extinderea lamboului va fi in concordanta cu localizarea distanta defectului fata de situl donor i amploarea acestuia (fig. 12.141).
eervicale prezinta o vascularizatie .. Ia ntmplare", iar baza lamboului este largit Astfel exista o independena de un ax vascular, ceea ce permite o mare variabilitate i versatilitate a coniei, cu pastrarea unei viabilitai crescute.
lambourile
Figura 12. 140. Limitele de extindere a lambourilor cervicale.
Agura 12.141. Tumora malign3 a tegumentului regiunii parotidiene. Se practica extirparea tu morii primare i paratidectomie totala cu conservarea n. facial. Reconstructia defect ului se face cu un lambou cervical avansat i transpoziionat n defect. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
lambouri liber vaseularizate

Pentru defectele tegumentare cervicofaciale, lambourile liber vascularizate radiale sunt cele mai indicate, avnd n vedere faptul ca sunt lambouri fascio-cutanate, cu grosime adecvata i cu versatilitate crescuta (fig. 12.142). Prezinta avantajul reconstruciei unor defecte tegumentare de mare amploare, dar din pacate de cele mai multe ori textura i culoarea acestora nu sunt n concordanta cu calitatile tegumentelornvecinate sitului receptor.
Figura 12. 142. Tumara maligna naza-geniana, cu invazia maxilarului. Dupa extirpa rea tumorii primare i rezectia peretelui antero-lateral al maxilarului, se practic reconstructia cu un lambou liber vascularizat radial. (cazuistica Praf. Or. A. 8uCUl1
668
sechele ale tratamentului multimodal al tumori lor maligne oro-maxilo-faciale

Complicaii i
Terapia multimodal a cancerului oro-maxHo-facial prin i n tervenia chirurgical alaturi de radio-chimioterapie determin deseori tulburri funcionale i fizionom iee severe.
musculare i modificarilor anatomice, pacienii prezinta disfagie sau chiar aspiratie traheala a secreiilor. Oin aceasta cauza se recomanda ca prim timp n interveniile ample traheostomia, pentru a separa tempora r caile aeriene de faringe i a permite ventilaia asistata daca este necesar.
Dificulta i
disfunciei
neurologice
Complicaii i
sechele ale tratamentului chirurgical
Avnd n vedere faptul c tiparul de extirpare cu margini libere este determinat de mrimea i localizarea tumorii primare, de multe ori este obligatorie sacrificarea unor structuri importante, n vederea asigurrii unor margini
libere negative.
Pierderea
planeului
Tulburarile neurologice dupa tratamentul chirurgical al tumorilor oro-maxilofaciale intereseaza de obicei ramul mandibular al n. trigemen, n. facial etc. Secionarea n. cervico-facial afecteaza funcionalitatea m. orbicular i m. buccinator. Implicarea n. glosofaringian afecteaza reflexu l devoma, cu devierea luetei. Disfuncia n. vag, n. laringeu superior i n. recu rent conduce la tulburari severe ale deg l utiiei, cu pertu rbarea functiei motorii a laringelui i creterea riscului de aspiraie. Afectarea n. hipoglos duce la un deficit sever n fonaie i deg l ut i ie.
Dehiscena
musculaturii limbii
bucal.
rezectiile
osoase cu
sacrificarea unor nervi senzitivi sau motari afecteaz considerabil fizionom ia, fonaia ,
plagii i apariia fistulei
deglutitia, statusul nutritiv i pSihologic.

n general, interventia chirurgicala poate da natere unor complica i i sau sechele, dintre care cele mai frecvente sunt prezentate n continua re.
Dificultai n fonaie
Apar i ia fistulei este destul de frecventa dupa extirparea unor tumori maligne orale. Valorile oscileaza intre diferite studii, dar n general se estimeaza o incidena cuprinsa intre 711,5%. Deseori, la apariia unei fistule contribuie mai mu li factori ce pot fi impartiti n trei grupe etiologice: preoperatori, intraoperatori i postoperatori.
Factori preoperatori:
Acestea apar n special n rezecii l e de limba sau planeu anterior. n general apare o mbunatatire progresiva a fonatiei n primele 3 luni de la vindecarea plagii, dupa care statusul fonetic este staionar. n cazul n care se practica intervenii chirurgicale secundare cu rol de a permite mobilizarea limbii restante, fonatia revine la nivele apropiate de normal.
1. Anem ia 2. Statusul nutritiv deficitar cu hipoproteinemie i hipovitaminoza 3. Radioterapia preoperatorie 4. Chimioterapia preoperatorie 5. Oiabetul, vasculitele i statusul cardio pulmonar deficitar
Factori intraoperatori:
1. Incizii cutanate incorecte 2. Tehnici chirurgicale incorecte 3. Alegerea incorecta a tehnicii de plastie reconstructiva 4. Sutura n tensiune la nivel cutanat sau mucozal 5. Alegerea incorecta a materialului de sut ura 6. Regularizarea incorecta a marginilor osoase
secionate
Disfagia i aspiraia
este o activitate mixta, voluntara i involuntara, in care contraciile i relaxarile muculare sincronizate permit propulsia bolului alimentar din cavitatea orala spre faringe . Postoperator imediat, datorita edemului,
Oeglutiia
7. Extirparea incomplet a tumorii 8. Drenajul incorect al plgii
ale radio-ch imioterapiei

Dei au fost descrise frecvent complicaii ale tratamentului asociat i efecte nedorite asupra structurilor tisulare normale (os, tegument, mucoase, glande salivare), este dificil de stabilit o rata precisa a incidenei acestora. Majoritatea discuiilor privind complicatiile asociate cu radio-chimioterapia sunt legate de reaciile acute observate de obicei la cteva siIptiImni de la iniierea tratamentului sau de efectele tardive care intereseaza esuturile cu o ratiI de proliferare mai lent. A fost descris de asemenea i aa numitul efect cumulativ al iradierii, implicat n inducerea unei neoplazii secundare. Complicaiile aparute n urma tratamentului asociat implica examinarea critica a programului de fractionare ales, marimea dozei radiante, vrsta i statusul nutritiv al pacientului, fara a neglija faptul ca acest tratament asociat se efectueaza pe fondul unei vascu larizatii deja compromise de interven i a ch irurgicala. Efectele secundare ale tratamentului asociat se pot mpari n funcie de rata de proliferare celulara n reacii acute i reac i i tardive.
Complicaii
Factori postoperatori: 1. Neeroza parial sau total a lambourilor

2. Dezvoltarea seromu[ui sau hematomului 3.lnfectarea plg i i
4.
Iniierea prematur
a alimentaiei orale
Ruptura arterei carotide

Reprez i nt cea mai grav complicaie intraoperatorie, determinnd o rat de mortalitate
inalta, cu valori cuprinse ntre 28-50%.

Ruptura arte rei earotide apare la Crca 3%
din pacienii la care s-a realizat iradierea
cervical
preoperatorie
eervical.
apoi s-a practicat
evidarea
S-a
demonstrat
radioterapia produce tromboze la nivelul vasa vasorum , modificri aterosclerotice premature
la nivelul arterelor mari, fragilitate
progresiv
peretelui vascular, subierea mediei vasculare i fibroza adventicei. Zona cu cel mai mare risc de rupere este artera carotida comuna n por i unea medie cervicala i a glomusului carotic. Dei tratamentul este controversat, ligatura profilactica nu mbunataete semnificativ supravietuirea i nici nu reduce consecinele neurologice. Odata produsa ruptura arterei carotide, se realizeaza mai nti controlul hemoragiei i resuscitarea, urmatiI de ligatura i rezecia proxima la i distala a capetelo r arteriale. Se recomanda acoperirea bonturilor vasculare cu musculatura cervicala sau extracervicala. n aceste cazuri, rata de deces este mare, survenitiI ca urmare a ocului ireversibil i complicaiilor neurologice majore. Sechelele neurologice ntln ite cel mai frecvent sunt hemipareza i afazia ce aparn proporie de 1215% n cazul rupturii arterei carotide. Odata cu progresul noilor tehnici de evalua re a fluxului sanguin cerebral colatera l adecvat, partizanii ligaturii profllactiee i ai embo li ziIrii profilactice a arte rei carotide au raportat o ratiI de supravieui re mai buniI, cu o morbiditate mai mica.
Reaciile
acute ale tratamentului
asociat
Stomatotoxicitatea directa (mucozita)
Stomatotoxicitatea directa sau mucozita de iradiere este rezultatul lizei mitotice a celulelor epiteliale din mucoasa orala i faringiana, ce se datoreaza efectului citotoxic sau radioterapiei. Ciclul de viaa al celu lelor baza le este de aproximativ 4 zile, epiteliul avnd
circa 3-4straturi celulare_ Modificarile apar dupa

7-12 zile de la iniierea tratamentului. Debutul este sub forma unui eritem al mucoasei, urmat la cteva zile de formarea unui
placard de exsudat fibrinos_ Aceste zone se

ulcereaza rapid i conflueaza , pentru a forma arii largi denudate acoperite de membrane alb-galbui. Pot aprea zone cu uleeraii profunde cu halou eritematos i centru necrotic, n special la nivelul buzelor, feei ventrale a limbii, planeu lui bucal i mucoasei orale. Masticaia i deg l ut i ia sunt dificile, pe fo ndul unor dureri severe, determinnd scaderea aportului nutritiv i deshidratarea (Fig_ 12_143)_
670
Figura 12.143. Aspect dinic al mueozitei post-iradiere: a - la nivelul mucoasei jugale; b - la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Or. A. BucuQ
Stomatotoxicitatea indirecta (stomatita)

5tornatotoxicitatea jndirect~ sau stomatita de iradiere se refera la leziuni cauzate de
traumatizarea mucoasei orale (lucrari protetiee

incorecte. leziuni odontale cu margini anfractuoase. resturi radiculare etc.) sau de infec i i. 5tomatitele de iradiere prezinta o cauza specifica i tratamentul urmarete identificarea i eliminarea acestui factor, n timp ce mucozitele sunt consecina efeetului direct al radiaiilor sau
age n ilor citotox;ej
asupra celulelor. Factorii care
pot iniia
stomatitelor de iradiere includ prezena microorganismelor i soluiilor de continuitate la nivelul mucoasei orale, pe fondul unui prag imunitar sc~zut. Atitudinea terapeutic~ trebuie s~ fie ct mai conservatoare, pentru a evita lezarea celor cteva celule r~mase intacte, din ca re se va regenera ulterior epiteliu!. Se indic~ o alimentaie semisolid~ cu evitarea condimen telor i a factorilor iritativi (fumat, b~utur i alcoolice distilate etc.) i o igien~ oral~ ct mai riguroas~. Mucozila de iradiere nu are o componenta etiolog i c~ bacteriana, astfel ca nu sunt necesare aplicaii cu antiseptice, care nu ar face dect s~ sporeasc~ disconfortul oral. n terapia medicamentoas3 a mucozitelor se ind i c~: SuspensiHe de anestezice topi ce, care reduc disconfortul, acestea de regul~ fiind asociate cu hidroxid de magneziu sau caolin -pectin ntr-o mixtura. Sucralfate, medicament antiulceros cu rol de protecie asupra esuturilor ulcerate prin legarea proteinelor de mucoasa afectat3, cu formarea unui strat protector. Este dizolvat n ap3 i folosit
apari i a
pentru irigaii orale. Zilactina care conine acid tanic i formeaz3 un film ocluziv peste ulceraiile orale. Aspirina efervescent3, folosit3 pentru irigaii orale, contribuie la diminuarea durerii. Celulele epi teliale ce suprav i euiesc tratamentului radiant r3spund printr-o accelerare a diviziunii , astfel c3 evoluia este n general spre vindecare. Durata de vindecare depinde de doza de radiaii, dar de obicei aceasta se realizeaz3 n maximum 3 sapt~mni de la term inarea tratamentu lui. Medicaia citotoxic~ are a ac i une selectiv3 pe celulele n mitaza, astfel c3 va distruge o parte a esutului epitelial n curs de regenerare, ceea ce va face ca tratamentul simu ltan rad iochimioterapeutic sa aib~ efecte secun dare mai severe i de mai lung3 d u ra t ~.
Reacia
cutanata
Turnover-ul celular al tegumentelor este puin mai lent dect n cazul mucoasei, fapt pentru care modific3rile apar ceva mai trziu. Debutul are loc sub forma unui eritem n a treia s3ptamn3 de tratament, eritem care evolueaza apoi spre un proces descuamativ iniial uscat, apoi umed, n funcie de doza de radiaii. Majoritatea tratamentelor radiante n oncologia oro-max il o - facial~ se bazeaz~ pe teh nici de supravoltaj, cu efecte minime asupra tegumentului, astfel ca modific3rile tegumentare nu sunt semnificative. Vindecarea este complet3 n mod normal n mai puin de 3 s~pt3mni de la terminarea tratamentului.
Alopecia
Pierderea parului apare chiar i la doze mici de radiatii, astfel ca acest fenomen este prezent att la locul de p:itrundere ct i de emergena al radiaiilor. Pielea din imediata vecinatate a tu morii primete o cantitate suficient~ de radiaii pentru ca alopecia s~ fie definitiv~. dar in celelalte zone p:irul revine la normal dupa cteva luni.
Pierderea sensibilitii gustative

Tratamentul radiant induce la nivel oral tulburari ale sensibilitatii gustative. Receptorii gustat ivi sunt relativ rezistenti la radiaii, astfel ca o doza de 60 Gy distruge aproXimativ 10% din receptori, insa pierderea sau diminuarea sensibilitaii gustative se datoreaza disparitiei microvililor de la suprafata receptorilor gustat ivi. Tulburarea sensibilitatii gustative este prezenta i n cazul iradierii glandelor parotide, suge rnd faptul ca modificarea cantitativa i calitativa a salivei este unul din mecanismele principale n patogen ia pierderii sensibilitatii gustative datorate radioterapiei. Pierderea gustului este neplacuta pentru pacient. contribuind la o nutriie deficitara. Functia gustativa se reface lent in decursul ctorva luni de la terminarea radioterapiei, nsa uneori alterarile sunt permanente.
Cmp urile de iradiere din teritoriul oromaxilo-facial pot evita pe ct posibil glandele parotide, astfel nct s~ nu apar~ o form~ grav~ de xerostomie. Radioterapia pentru nazofaringe distruge ns~ ambele glande parotide, provo cnd o xerostomie sever~. n cazul radioterapiei glandelor salivare se poate evita iradierea glandei controlat era le. i deci xerostomia. Xerostomia nu numai c~ este neplacuta pentru pacient. dar este un factor de risc important n apariia cariilor dentare_ Administrarea oral~ de pilocarpina stimuleaz~ esutul secretor rezidual ntr-o oarecare masura, dar cu rezultate mediocre. Se indic~ administrarea de substituenti de saliv~, n momentul de faa existnd cteva tipuri de .. saliva artificial~", ce conine carboximetikeluloza sau hidroxietilceluloz~, n preparate cum ar fi Xerolube, Oralbase sau Oralube.
Inlecia
infeciilor orale la pacientii variaza cu tipul de malignitate i gradul mielosupresiei. Fungii implicai n majoritatea infectii lor orale sunt reprezentati de Candida albicans, iar localiz~rile cele mai frecvente includ limba, mucoasa orala i mucoasa faringiana. Candidozele dupa radiochimioterapie se prezinta sub forma de leziuni eritematoase sau hiperplazice, acoperite de pseudomembrane (depozite albicioase care se indeparteaza prin tergere). Coloniile fungice tind sa conflueze, acoperind extensiv arii din suprafata mucozala. n etiologia infeciilor datorate radio chimioterapiei, sunt implicate i virusurile Herpes simplex i Herpes zoster. Acestea determina aparitia unor Iezi uni veziculare, ce se transforma rapid n Iezi uni ulcerative cu baza eritematoasa. n scop profilactic se recomanda irigaii orale cu clorhexidina n concentraie de 0,01 % pn3 la disparitia fenomenelor acute.
InCidenta
imunodeprimai
Xerostomia
Glandele salivare i mucoasa orala sunt deosebit de vulnerabile la radiatii. Distrugerea celulelor secretoare apare ca un efect acut. dar acinii glandulari sunt incapabili sa regenereze epiteliul secretor. Vulnerabilitatea esutului glandular este dependent~ de vrsta i de cantitatea de radiatii. O cantitate de radiaii de 20 Gy la adult este suficienta pentru a opri definitiv fluxul salivar. Fluxul salivar diminueaz~ la cteva zile de la nceperea tratamentului, iar dupa 5 s~ptamni, fluxul salivar din glanda iradiata ajunge la zero n mod iremediabil. Senzatia de xerostomie diminua dupa cteva luni la majoritatea pacienilor. Aceasta observaie poate fi subiectiva, pacientul adaptndu se la fluxul salivar diminuat, dar poate fi vorba i de o hipertrofie compensatorie a glandelor salivare ne iradia te.
Candido,a post radio-ehimioterapie se

trateaza prin aplicaii topice cu medicamente antifungice. n cazul pacienilor cu Infeqli persistente. tratamentul se realizeaza cu ageni topici in combinatie cu medieatie sistemie3. Agenii topici sunt disponibili sub forma de soluii, tablete i unguente. n general,
solutiile pentru irigalii orale ofera un timp de

contact scurt cu mucoasa i de aceea sunt puin eficiente_Tabletele sunt cele mai acceptate ca forma de administrare n tratamentul topit al
672

candidozei, deoarece dizolvarea lenta n cavitatea orala m3rete timpul de contact cu flora microbian. Unguentele topice cu antifungice se pot aplica pe suprafeele mueorecidiva unui carcinom. Tratamentul const n irigaii orale antiseptice i antibioterapie, rareori fiind necesar excizia chirurgica l.
za le ale proteze lor. prelungind timpul de contact
al substanelor active cu mucoasa orala.

Cea mai frecvent folosita substanta pentru uz topie n tratamentul eandidozei oro-fari ngiene este Nistatinul. Ir i gaiile orale se fac de 4 ori/zi i se continua nca 14 zile de la dispari i a semnelor clinice. Se poate utiliza de asemenea Clotrimazolul, iar pentru cazurile mai rezistente
Osteoradioneeroza
Celulele radiovulnerabile din structura osului sunt cele ale endoteliului vascular i osteocitele. La adult ex i s t o activitate mitotic relativ redus a osteocitelor. astfel c necroza osoas apare de obicei doar n cazul unor doze mari de radiaii, altu r i de un stimul mitotic cum ar fi microtraumatismele. Necroza osoas este o co n secin grav a iradierii. Iradierea determin \iza att a osteocitelor, ct i a osteoblastelor, i prin urmare limiteaz formarea de esut osteoid nou. n plus, studiile histologice au demonstrat o rupere a stratului elastic intern, cu formarea excesiv de trombi, avnd ca rezultat diminuarea perfuziei sanguine. Qsullezat este foarte suscepti bil la infecia secundar i prezint o capacitate redus de vindecare. chiar n cazu l traumelor minore, cum ar fi instabilitatea protezelor mobile.
se indica Ketoconazol. Fluoeonazol sau

Micoconazol. n cazul n care neutrofilia scade sub lOOO/mm3, este necesara administrarea i.v. de antibiotice cu spectru larg. Cnd semnele clinice indic o etiologie viral, se indic administrarea de Acyclovir pe cale oral sau i.v.
Efectele tardive ale tratamentului asociat

Isehemia i fibroza
Celulele endoteliului vascular au o replica re lent, cu un turnover de cteva luni. Datorit iradierii poate aprea o dilataie a venulelor, genernd teleangiectazii la nivel cutanat sau mucos. Acest proces ncepe la cteva luni de la iradiere i conti n u timp de c iva ani. Amploarea devascu l arizrii depinde de doza de radiatii i de volumul esutu l ui iradiat, astfel nct iradierea excesiv poate determina apariia necrozei tisulare. Moartea celulelor esutului conjunctiv duce la mig rri ale fibroblatilor, care depun n exces colagen. ceea ce se traduce clinic prin
fibroz.
trei procese principale care nsoesc osul iradiat: Afectarea osteocitelor. Abilitatea osteocitelor din osul iradiat de a se transforma n osteoblaste formatoare de os este redusa mult timp dupa perioada de iradiere. Afectarea vaselor sanguine. Iradierea produce endarterite, fiind afectate vasele mici i cu scaderea aportului sanguin la nivel osos. Jnfecia. Osul iradiat este frecvent infectat, de obicei de flora mixt anaerob i aeroba. uneori cauza fiind procesele septice odontoparodontale. Incidenta osteoradionecrozei este mult mai mare la mandibu l dect la maxilar, datorita densitaii mai mari aosului mandibular, absorbtiei mai nalte de radiaii i, n special, vascularizaiei strict localizate. care de obicei e inclusa complet n cmpul de iradiere (Fig. 12.144). Cel mai mare risc n dezvolta rea osteoradionecrozei este asociat cu tratamentul tumo rilor de limb, planeu bucal i creasta alveo lar. Aceste localizari anatomice impun deseori o expunere totala de peste 60 Gy. doza asociata cu cea mai mare inciden a necrozei. S-a studiat pe larg re l aia dintre statusul
Exist
NeeTOza parilor moi

Modificrile microvasculare induse de radioterapie induce grade diferite de atrofie. teteangiectazii i fragilitate a esuturilor. Cu ct doza de radiaii i volumul tisular iradiat sunt mai mari, cu att tu l burrile microscopice sunt mai pregnante, predispunnd la ulceraia radionecrotic a prilor moi. Aceasta este tipic descris ca fi ind nereliefat, cu uoar indura i e la periferie. Durerea din ulceraia radionecrotic este superficial, localizat, fat de durerea profund, continu, iradiat, sugestiv pentru
Agura 12.144. Necroza de parti moi i osteoradionecroza. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucuij dentar preterapeutic al pacienilor iradiai i dezvoltarea ulterioara a osteoradionecrozei. Ligamentul parodontal, gingia i esuturile pulpare reprez inta toate poteniale zone pentru trecerea microorganismelor din cavitatea orala spre os. Daca inainte de tratament exista afeciuni odon toparodontale, acestea treb uie tratate, iar atunci cnd este necesara extracia dentara, majoritatea specialitilor recomanda o perioada de expectativa de 10 zile inainte de iniierea radioterapiei, pentru a permite acoperirea osului alveolar. Tratament Odata ce s-a instalat osteoradionecroza, tratamentul se bazeaza pe facilitarea separarii spontane a sechestrului osos i indepartarea atraumatic3 a acestuia. ncercarile de a sepa ra chirurgical osul necrozat conduc de obicei la apariia necrozei la marginile rez e cie i. Vascularizai a redusa i potenialu l osteogenetic redus al osului iradiat fac ca procesul de separare a sechestrului sa fie foarte lent, acesta durnd luni de zile. Profilactic se administreaza antib iotice pe cale sistem ica, iar daca apar dureri, se administreaza iniial analgezice obinu i te. Terapia oxiba ra se fO l osete pentru a imbunatati aportul de oxigen, rezultatele obinute fiind incurajatoare.
674
Referine
1. Sobolik-Oelmaire T. Kalafiasz D. Keim SA, Mahoney
bibliografice
Oncology. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117:601 5,1991 20,21. Robbins KT, Clayman G, levine PA, el al: Neck dissection classificalion updale: revisions proposed by the American Head and Neek Society and Ihe American Academy of OtolaryngologyHead and Neek Sur gery. Arch Otolaryngol Head Ne<k Surg 128(7): 751 8, 2002 22. Crile G: Excision of Cancer oflhe Head and Neck. With special reference to the plan of disseclion based on one hundred and thirtytwooperations. l Am Med Assoc 47: 1780-1786, 1906 23. Boeea E, Pignataro O, Sasaki CT: Functional neek disseetion. Arch Otolaryngol 106:524, t 975 24. Molinari R: Indications,limilations and results of traditionallatero-cervieallymph node excision. Tumori 60(6),573-84,1974 25. Ferlito A, Rinaldo A, Silver CE, Gourin CG, Shah JP. Clayman Gl, Kowalski lP. Shaha AR, Robbins KT, Suarez C,leemans CR. Ambrosch P, Medina lE. Weber RS. Genden EM, Pellilteri PK. Werner IA. Myers EN: Elective and therapeutie selective neck dissection. Oral OncoI42(1):14-25, 2006 26. Bucur A: Adenopatia melastalica loco-regionala dupa tumori maligne oro-maxilo-faciale. Curs European Assoeiation for CranioMaxillofaeial Surgery. lasi. 2006 27_ Bucur A. Stefanescu l: Management of patients wilh squamous cell carcinoma oflhe lower lip and NOneck. l CraniomaxiUofac Surg 32(1):16-8, 2004 28. fitzGibbon GM: The commandments of Gillies. Br l Plasl Surg 21(3):226-39, 1968 29. Manstein CH: Vermilionectomy and mucosal ad vancemenl. Plast Reconstr Surg 100(5):1363. 1997 30. lohanson B. Aspelund E, Breine U. Holmslrom H: Surgicaltreatment of non-traumatic lower lip lesions with special reference to the step lechnique. A followup on t 49 patients. Scand I Plast Rewnslr Surg_ 8(3),232-40,1974 31. Karapandzic M: Reconstruction of lip defects by local arterial f1aps. Br J Plasl Surg 27:93-97. 1974 32. Abbe R: A new plastic operat ion for the relief of deformity due to double hare lip. Medical Records of New York, 53:477. 1898 33. Bernard C: Cancer de la levre inferieure: restauralion a l'aide de lambeaux quadrilatalres laleraux. Querison 5:162 -64, 1852 34. Bucur A: Enlargement of the indications of the Cam ilie Bernard method of reconstructlon of Ihe lower lip. International Congress of MaxHlofaclal Prostheties, Hawaii. 2000. 35. Owens N: Compound neek pedide designed for the repair of massive facial defecls: formation, development and applieation_ Plasl Reconstr Surg 15:369389.1955 36. McGregor AD, MeGregor IA: Fundamental Teeh niques of Plastic Surgery - And Their Surgical Applica-
MG, Wahl JK 3rd: Deereased plakophilin -l expression

promotes increased motility in head and neck squamous eell eareinoma (eUs. (eli (ommun Adhes 14(2),99-109,2007 2. Andratschke M, Pauli C, Siein M, Chaubal S. Wollenberg B: MHC-dass I antigen expression on mi crometaslases in bone marrow of patients with head and neek squamous eell cancer. Anticancer Res23(2B):1467-71,2003 3. WiIIis RA: The Spread of Tumors in the Human Body. Butterworth & Co, London, 1952 4. Li C. Shintani S, Terakado N. Klosek SK.lshikawa T. Nakashiro K. Hamakawa H: Microvessel density and expression of vaseular endothelial growth factor, basic fibroblast growth factor, and platelet-derived endotheUal growth factor in oral squamous cell cardnomas. Inl IOraI Maxillofac Surg 34(5):55965. 2005 5. Paget S: The distribution of secondary growths in cancer of the breast. lancet 1:571-73. 1889 6. forastiere A. Koch W. Trolti A. Sidransky O: Head and neck cancer. N Engl I Med 27;345(26):1890-900, 2001 7.langdon 10. Henk IM: Malignant Tumours oflhe Mouth . Jaws and SalivaryGlands. Edward Amold Publishing, london, 1995 8. Sawyer OR, Wood NK: Dent Oral cancer. Etiology, recognition, and management. Clin North Am 36(4),919-44,1 992 9. NeviHe BW, Oamm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral and maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders. Philadelphia, 2002, pag. 357 10. frable MAS, frable WJ: Fine needle aspiration cyto logic biopsy in head and neck masses. Am 1Surg 142:484,1981 11, 12. Nieuwenhuis El, Colnot DR, Pijpers Hl. Castelijns IA, van Diest Pl, Brakenhoff RH, Snow GB, van den Brekel MW: lymphoscintigraphyand ultrasound guided fine needle aspiration cytology of sentinellymph nodes in head and neck cancer patients. Recent Results Cancer Res 157:20617, 2000 13. Richart RM: A clinical sIa in ing tesl for the in vivo delineation of dysplasia and carcinoma in situ. Am J Obstet Gynecol. 86:70312, 1963 14. Roth D, Hayes Rl, Ross NM, Gilman l. Kissin B: Ef fectiveness of acridinebinding melhod in screening for oral, pharyngeal, and laryngeal cancer. Cancer 29(6),1579-83,1972 15,16,17 . : American /oinl Commitlee on Cancer: Cancer Staging Manual - Comparlson Guide: Fifth versus Sixth Edition. www.eaneerslaging.org 18. Langdon ID, Henk IM: Malignant Tumours of Ihe Mouth, laws and Salivary Glands. Edward Arnold Publishing, london, 1995 19. Robbins KT. Medina lE. Wolfe GT: Slandardizing neck dissection terminology: Official reporl of Ihe Academy's Commiltee for Head and Neck Surgery and
tions, 10th Edition, Churchill Livingstone, 2000 37. Bucur A: Cancerul de limba. Tratament chirurgical i asociat. Editura Naional, Bucureti, 1998 38. lewer 00, Boyd IB, Manktelow RT, Zuker RM, Rosen 18, GuUane Pl. Rotstein LE, Freeman lE: Orofa cial and mandibular reconstruction with the iliac crest free nap: a review of 60 cases and a new method of dassification. Plast Reconstr Surg 84(3):391 403, 1989 39. Soular OS, nwari R: Excision and Reconstruction in Head and Neck Cancer. Churchilllivingstone. lon don, 1994 40. GiUies HO: Plastic surgery oflhe face. Oxford Uni versity Press, London, 1920 41. Snyder CC, Levine GA, Oingman DL: Trial of a sler noclavicular whole joint graft as a substitute for the temporomandibular joint. Plast Reconstr Surg 48: 447-52,1971 42. Bardenheuer E. Citat n: lexer E: Joint transplanta tion and arthroplasties. Surg Gyneeol Obste! 40:782, 1925 43. Datillo ID, Granick SM, Sotereanos GC: Free vascu larized whole joint transplant for reconstruction of the temporomandibular joint: A preliminary case reporl. 1 Oral Maxillofac Surg 44:227-9, 1986 44. Malukas VI, Szymela VF, Schmidt IF: Surgical treatment of bony ankylosis in a child using a compos ile carlilagebone itiac crest graft. IOrai Surg 38: 903 5,1980
45. Maclnlosh RB: The use of autogenous tissues for temporomandibular jOint reconstruction. IOrai MaxiIlofac Surg 58:63-9, 2000 46. Garcia-Rozado Gonzalez A: Reconstruction of the temporomandibular joint:autogenous grafts. Rev Esp Ci rug Oral y Maxilofac 27(1), 2005 47. van Loon IP, de Bont GM, Boering G: Evaluation of temporomandibular join! prostheses: review of the lit erature from 1946 to 1994 and implications for future prosthesis designs. J Oral Maxi1lofac Surg. 53(9):984 96,1995 48. Sebileau P: Les formes cliniques du cancer du sinus maxillaire. Ann. malades d'oreille, du larynx, nes et pharynx 32:430' 50, 1906 49. Brown JS, Rogers SN, McNally ON, Boyle M: A mod ified dassification for the maxillectomy defect. Head Neck, 22(1):17-26, 2000 50. Cohn BA: In consideration ofthe Ein the melanoma ABCOE mnemonic. Arch Oermatol Apr;142(4):528-9,2006 51. Marghoob AA, Koenig K, Bitteneourt FV, Kopf AW, Barl RS: Breslow thiekness and Clark level in melanoma: support for including level in pathology re ports and in American loint Committee on Cancer Staging. 52. Cancer 1;88(3):58995, 2000 53. Turan T, Kuran 1. Ozean H. Ba L: Geometric limit of multiple locallimberg naps: a nap design. Plast Re constrSurg 104(6):16758, 1999
Patologia articulaiei temporo-mandibulare

Tiberiu Ni, lulio Acero, Iose L. Git-Diez, Francisco Rodriguez-Compo
Articulatia temporo - mandibular (ATM) este singura articulaie mobil a craniului i cea mai evaluat din organism. Exist particulariti care o diferentiaz i fac din aceasta o articulatie unic, deoarece: 1. cele dou articulaii (stng- dreapt) sunt unite prin intermediul arcului mandibuJar; 2 . reprezint un centru de cretere a mandibulei; 3. are ca element component discul articular, structur nalt specializat; 4. complexitatea cinetic i biomecanic justific simptomatologia disfunctii/or
temporo -mandibulare;
5. condilul mandibular este pus n contact cu osul temporal
graie
unui "hamac"
muscular ce nconjur complexul articulaT; 6. originea embriologic este comun cu a altor structuri cranio-faciale, dar evolutia si dezvoltarea ATM au un caracter particular.
678
PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE ,
Anatomia i biomecanica artic:ulaiei temporomandibulare

Articulaia temporo-mandibulara (AlM) este o diartrozCi formata din eondilul mandibular i tasa glenoida a osului temporal cu tuberculu\ (eminenta) articular, cele doua componente osoase fiind separate prin discul (meniscul) artieular - o banda fibroeartHaginoasCi avasculara, de forma convex-concavCi. Suprafeele articulare sunt acoperite cu un esut fin fibra-cartilaginos care se pierde treptat cCitre poriunea posterioara a fosei glenoide. Discul articular este fixat posterior
printr-un
esut
elastic bogat vaseularizat
inervat, cunoscut sub numele de ligament retrodiseal sau zona bilaminara. Aceasta zon3 permite mobilizarea discului n timpul micCirilor mandibulei. Ligamentul retrodiscal prezinta n partea superioara un manunchi de fibre elastice care leaga posterior discul de osul timpanic iar n partea inferioara fibre de colagen care leaga discul de condilul mandibulei. Poriunile mediala i laterale ale discului se leaga ferm de capsula ligamentara i condilul mandibular. n partea anterioara se insera fasciculul superior al muchiului pterigoidian lateral. Ligamentele articulare mpreuna cu meniscul articular i suprafeele osoase, nconjura i stabilizeaza ntreaga articulaie, constituind capsula articulara. Muchii masticatori se clasifica n doua grupe: 1. Muchi cu aciune primara (muchi primari); 2. Muchi cu aciune secundara (muchi accesori).
Din prima grupa fac parte muchii temporal, maseter, pterigoian medial (intern) i pterigoidian lateral (extern). I nervaia motorie este asigurata de nervul trigemen (mai exact nervul mandibular) i de un ram al acestuia nervul auriculo-temporal, ce asigura inervaia mixta senzitiva i motorie. Din a doua grupa fac parte muchii suprahioidieni (digastric, milohioidian, geniohioidian i stilohioidian), infrahioidieni (sternohioidian, tirohioidian i omohioidian) i muchiul platisma (Fig, 13,1), Vascularizaia articulaiei este asigurata de: artera temporala superficiala n regiunea posterioara, artera meningee medie n regiunea anterioara i artera maxilara n regiunea interna. Patologia articulaiei temporomandibulare (ATM) cuprinde mai multe afectiuni care implica musculatura mandibulei i/sau articulatia temporo-mandibulara. Termenul de .,disfunctie ATM" a fost utilizat pentru a descrie simptomatologia dureroasa din zona capului, gtului i mandibulei. Aceasta utilizare incorecta a termenului a creat multa confuzie n sistematiza rea patologiei i implicit a tratamentului afeciunilor articu l aiei te mporomandibulare. Patologia ATM poate fi sistematizata n doua categorii distincte: Extra-articulara - caracte rizata prin dureri iradiate cervicofacial care limiteaza funciona litatea corecta a articulaie;. n general acestea apar ca urmare a suprasolicitarii musculaturii masticatorii din cauza unor obiceiuri vicioase, anormale (bruxism), fiind ntln ita sub denumirea de sindrom algodisfunctional, sindrom oc luzo-articular sau sindrom dureros miofascial.
Muchi
rldleltorl
Much i
coboritorl
Protruzie
Maseter Pterigoidian intern
I
Retrudare
Pterigoidian extern
Temporal
Pterigoidian extern
Fig ura 13.1. Aciunea musculaturii masticatorii.
Musculatura sup rah ioidiana
Intra-a rticulara - reprezentata de procese patologice care apar n structurile proprii ale
ATM:
1. afectiuni congenitale i de dezvoltare a condilului 2. afeciuni traumatice articulare 3. luxatia temporomandibulara 4. tumori benigne i maligne articulare 5. afectiuni inflamatorii 6. afectiuni degenerative 7. constrictia mandibulei 8. anchiloza temporomandibulara 9. tulburari de deplasare a discului articular
a sindromului algodisfuncional al ATM. in privinta etiologiei nu exista nca un consens i de aceea in literatura de specialitate au fost propuse mai multe teoriP.
Teoria deplaslirii mecanice

Prentis5, Monson i ulterior, Costen au subliniat faptul ca deplasarea distala a condilului dupa modificarea oeluziei, ca urmare a pierderii molarilor i premolarilor, provoaca sindromul algodisfunctional al ATM comprimnd nervul auriculotemporal sau dezvoltnd o presiune directa asupra urechii i a trompei lui Eustache. De atunci, sa demonstrat elar ca baza exelusiv anatomica a sindromului Costen nu este acceptabila. Cu toate acestea. conceptul tulburarilor oeluzale ca factor n etiologia simptomelor ATM continua sa persiste n medicina dentara. Unii specialiti au sustinut ideea deplasarii mecanice a mandibulei pentru a inel ude modificarile de pOZiie ale condililor n plan sagital i frontal. Ei accepta o relatie normala conditfosa n oeluzia centrica. Factorii etiologici care pot provoca o deviere a condililor de la poziia lor normala, centrica sunt: pierderea molarilor i premolarilor, stopuri oc/uzate insuficiente n regiunea molarilor, contacte premature cu devieri i/sau rotatii ale mandibulei, interferene n lateralitate i, mai rar, interferene n propulsie. Aceti autori considera ca o activitate tonica crescuta a musculaturii mandibulei este rareori nceputul sindromului, ci mai degraba rezultatul dezechilibrului ntre poziia condililor i oeluzia dentara. Astfel, daca pozitia condilului (determinata de oeluzie) este incorecta sau cnd, dupa apariia edentaiilor ntinse, diferitele aciuni ale musculaturii nu sunt "amortizate" de oeluzie, forele generate vor actiona direct asupra articulaiei i vor produce un sindrom algodisfunqional al ATM. Prin studierea radiografiilor ATM n diferite incidente, analiza oeluziei i a modelelor de studiu montate n articulator, sau stabilit patru pozitii patologice ale condilului n SAD!: 1. pOZitia craniala n fosa, care are ca rezultat o comprimare a discului (11 % dintre pacieni); 2. pozitia caudala, datorata pierderii molari lor i premolarilor (12%); 3. poziia ventrala, care apare n special la
Patologia extraarticular sindromul algodisfuncional

(SAD)
Sindromul algodisfunctional este o afectiune frecventa, poli simptomatica, la care n ultima perioada se insista pe studiul tulburarilor funcionale ale ATM i mai putin pe modificarile structurale articulare.
Terminologie
Costen (1934) a denumit simptomatologia corelata disfunctiei ATM "sindrom Costen", ulterior termenul fiind inlocuit cu: afeciuni ATM, sindromul disfunciei ATM, perturbari funcionale ATM. Majoritatea numelor date n literatura de specialitate sindromului, fac referire la factorii etiologici: unii autori vorbesc despre tulburari "oeluzo mandibulare" sau .. mioartropatie a ATM". Ali autori scot n evidenta simptome i propun termene ca "sindromul disfunciei dureroase", "disfuncie dureroasa miofasciala" sau o combinatie a celor mai importante doua simptome, durerea i dis funcia: "sindromul algodisfuncional al ATM".
Etiopatogenie
in cazul sindromului algodisfunctional al ATM, dovezile tiintifice care sa sustina un factor etiologic primar sunt absente. Simptomatologia elinica ntlnita, mpreuna cu rezultatele pe termen scurt i lung ale diferitelor metode de tratament utilizate, reflecta etiologia complexa
680

pacienii CU
ocluzie inversa sau cu o curba
a lui Spee inversal3 (29%); 4. poziia dorsala, relativ frecventa, provocata

de contactele premature la nivelul molarilor care foreaz3 mandibula spre inapoi (43%). Acest concept al deplasarii mecanice se bazeaza pe doua i pateze: Prima afirma ca este posibil sa se determine prin metode radiologiee pozitia optima individuala a condililor in glena, dar
Teoria psiho-fiziologicl
Aceasta teorie considera ca factor primar pentru SAD spasmul muchilor masti cat ori (Franks, Laskin) cauzat de oboseala musculara. Conform acestei teorii, dezechilibrul oduzal este mai degraba rezultatul i nu cauza afeciunii; spasmul muscular modifica pozitia mandibulei i a condilului, determinnd o ocluzie incorecta. Sindromul algodisfuncional este n esena o boala functionala, modificarile ana tomo patologice articulare i tulburarile ocluzale fiind secundare, aa cum sustin Laskin si Greene 1.
minimalizeaza rolul dentitiei, al anatomiei
al
modificarilor articulare. Adversarii acestei ipoteze susin ca nu exista o pozitie "eentTiea" i nici o relatie standard ntre condil i tubereulul articulaT. Chiar daca aceasta pozitie ar exista, ea nu ar putea fi observaU! radiologic. A doua ipoteza afirna ca se poate stabili poziia de relaie centrica cu ajutorul modelelor de studiu dar i o corelaie intre numarul de dini implicai in ocluzie i disfuncia articulara. Aceasta teorie nu justifica de ce aceleai modificari ale ocluziei nu provoaca intotdeauna sindromul algodisfuncional.
Teoria musculara
Dezechilibrul dintre lipsa de exerciiu muscular i suprasolicitarea cotidiana contribuie la aparitia unei afeciuni denumita .. boala hipokinetica a ATM. Conform acestei teorii se poate considera ca o astfel de patologie are drept factor etiologie musculatura ridicatoare a mandibulei. Att timp ct aceasta nu se poate relaxa, tonusul muscular crete pna la aparitia spasm ului dureros. Aceasta hiperactivitate musculara care provoaca SimptomatOlogia dureroasa iradiaza i la nivel articular. Acest concept exclude corelaia dintre tulburarile de ocluzie i simptomatologia articulara. n acord cu teoria musculara, Myrhaug elaboreaza conceptul .. oto-dental". sustinnd ca simptomatologia dureroasa cohleovestibulara se datoreaza spasmului muchiului tensor timpani.
M
Teoria neuro-musculara
Muli cercetatori considera drept cel mai acceptabil factor etiologie al sindromului algodisfunctionallipsa armoniei funcionale ntre ocluzia dentara i ATM. Astfel, ocluzia traumatica este considerata factorul primar care initiaza, agraveaza sau amplifica manifestarile clinice ale SAD. Orice tip de interferena ocluzala poate provoca parafuncii, cum ar fi bruxismul, nsa tensiunile psihice, stresul sau anxietatea sunt factori favorizani a caror prezena este semnalata. Studiile neuro-electro-fiziologice au aratat existena unui sistem complex de influente inhibitoare i excitatoare intre dinti, mucoasa, articulaie i cortex. La unii pacieni, interferentele ocluzale sunt minimalizate datorita dezvoltarii unui .. model de evitare". 5torey a sugerat ca o astfel de secvena, invaata pentru evitarea interferenelor, duce la deviaii ale mandibulei, simptom observat constant la pacienii cu SAD. Inhibarea activi taii muChilor ridicatori ai mandibulei, indicata de perioada "muta" din EMG se datoreaza probabil impulsurilor provenite de la receptorii din ligamentele parodontale. Acest concept nu poate explica nsa de ce SAD apare doar la anumiti indivizi cu interferene ocluzale asemanatoare, att ca numar, ct i Ca localizare.
Teoria psihologica
Relativ recent au fost publicate mai multe studii referitoare la factorii psihologiei implicati n etiologia sindromului algodisfunctional fiind menionate tulburarile emoionale, comporta mentale i de personalitate. Concluziile acestor studii arata ca anxietatea i stresul ar putea fi factori etiologici primari, iar ocluzia i durerea musculara sunt factori favorizanti.
Simptomatologia sindromului
algodisfuncional
Se recomanda orientarea anamnezei pentru a putea sistematiza simptomatologia pacientului, in corelaie cu motivele prezentarii la medic i cu alte boli sistemice (endocrine. neurologice. digestive. reumatologice. psihiatrice). Simptomatologia clinica este dominata de semnele subiective: durere. oboseala musculara, spasm muscular, limitarea mobilitatii mandibulare mai ales dupa masticaie, crepitatii i cracmente. senzaie de obstrucie auriculara unilaterala (inconstanta). Semnele obiective sunt reprezentate de: deviaiile mandibulei, limitarea micarilor mandibulare, hipotonia muchilor masticatori la palpare (n special maseter i temporal).
fiind reprezentate de insertiile muchilor temporal, pterigoidian lateral i maseter. Cel mai frecvent durerea iradiaza n aria auriculara, regiunea laterocervicala sau umar2 (Fig. 13.2). Durerea apare de obicei dimineaa, la trezire, n cazul bruxismului nocturn i dispare sau diminueaza in cursul zilei; in timpul nopii este rara. De asemenea, durerea se poate amplifica in c ondiii de slres, anxielate. frig i n timpul menstrelor ta femei.
Limitari ale micarilor i deviaii ale mandibulei n SAD

limitarile micarii i / sau deviatlile mandibulei apar foarte frecvent in SAD. Nu a putut fi stabilita o corelatie stricta ntre intensitatea durerii i amplitudinea micarilor mandibulare. Totui, se considera ca gradul de limitare este un indicator al severitatii bolii, dei nu sunt disponibile date statistice elocvente. Limitarea deschiderii gurii apare mai ales dimineata, daca exist parafunctii ocluzale nocturne (bruxism) i dispare progresiv n cursul zilei. De asemenea, poate s apara limitarea micarilor mandibulare n lateralitate dup masticaie . iar micarea de protruzie determin devierea mandibulei catre partea afectata. Ali factori care influenteaza micarile mandibulare pot fi i modificarile structurale articulare, dar acestea sunt mult mai putin frecvente n SAD.
Durerea n SAD
Durerea musculara i /sau articulara este simptomul predominant. n general. durerea articulara are un caracter acut. este constanta i bine localizata, fiind greu de difereniat in practica de mialgiile periarticulare. ntotdeauna durerea articulara o corelam cu prezenta zgomotelor articulare, dar i cu hipermobilitatea articulara. Durerea musculara este de regula lancinanta, uni sau bilaterala, zonele dureroase
Crepitaii i
cracmente
Zona TrIgger
..... Ali de iradiere a durerii
Figura 13.2. Ariile de iradiere adurerii n SAD.
Crepitatia i cracmentele in articulaie sunt simptome foarte frecvente la pacienii cu SAD. Crepitaiite sunt zgomote articulare caracteristice, asemanatoare celor produse de strngerea n mna a unui bulgare de zapada. De obicei apar dupa o perioada mai lunga de evolutie i se insoesc cu simptome mai ample, specifice modificarilor de tip degeneraliv. Cracmentele sunt zgomote intraarticulare de scurta durata. care aparin timpul micarilor de deschidere/inchidere, propulsie sau lateralitate. Uneori, cracmentul este perfect audibil, alteori se percepe doar prin palparea articulatiei. Poate fi unic sau dublu i semnaleaza alterarea relaiei normale disccondi!. ntre zgomotele articulare i incidena durerii exista o corelatie strnsa, acestea
682
PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE .
figura B.3.Fractura subeondiliana bilateral3 ortopantomogram3. (cazuistica Dr. T.

Nia)
Figura 13.4. Radiografie ATM bilateral - gura inchisa/gura deschisa. (cazuistica Or. T. Nita) se obin informaii de mare finee despre bolile degenerative, osteoartroze i anchiloze. Rezonanta magnetica nucleara este metoda neinvaziva cu care se pot obtine cele mai fine detalii privind elementele periarticulare i articulare static in dinamica seriata. Imagistica prin rezonanta magnetica folosete seciuni axiale i coronale de grosime variabila, n funcie de timpii 11 i T2, dar i de densitatea protonica. Seciunile sagitale obinute n secvena 11 pe esuturi cu densitai (protonice) diferite, au redat caracteristicile corticalei mandibulare, discului articular, esutului retrodiscal. Seciunile coronale sunt utile pentru vizualizarea deplasari lor mediale sau laterale ale discului. n secventa T2 se pot detecta prin imagini deformarile componentelor articulare din bolile degenerative; tot n aceasta secvena se pot surprinde elementele patologice osoase. Cea mai recenta metoda de diagnostic pentru afectiunile ATM este artroscopia. Majoritatea autorilor recomanda totui artroscopia n scop diagnostic numai atunci cnd celelalte elemente clinice i paraclinice nu deceteaza modificari stucturale la nivelul articulaiei temporomandibulare (Fig. 13.5).
aparnd cel mai des pe partea pe care se realizeaza masticaia. Cracmentul poate fi i consecina unor modificari structurale articulare. unor subluxaii sau unor tulbur:lri musculare. S
a sugerat ca zgomotul are la baza o relaie modificata ntre disc i eondil in timpul micarii,
datorata contraciei necoordonate ntre capetele superior i inferior ale muchiu!ui pterigoidian
lateral (.. lovirea- discului in loc de alunecarea eondilului pe o parte a discului).
D iagnostic
Diagnosticul se realizeaza pe baza simptomelor subiective i a semnelor obiective
descrise anterior, corelate cu explor3rile

paraclinice, n special cele imagistice.
Examenul radiologic
Explorarile imagistice nu obiectiveaza modificari patologice articulare n SAD), dar exclud prin diagnosticul diferenial fracturile condiliene recente sau vicios consolidate, tulburarile de cretere, prezena unor tumori etc. n prezent se utilizeaza ortopantomograma, ce prezinta numeroase avantaje; astfel, se obtine o imagine simultana acelor doua articulaii temporo mandibulare, putnduse aprecia prezena eventualelor anomalii sau asimetrii, fiind considerata astfel o explorare imagistica de orientare (Rg. 13.3). Pentru detalii la nivelul articulaiei, se folosesc radiografii de profil n incidenta Parma, obiectivndu-se ambele articulaii, att cu gura nchisa ct i cu gura deschisa pe acelai film (Fig. 13.4). Tomografia este investigaia imagistica de elecie atunci cnd se suspicioneaza modificari structurale, dar trebuie menionat ca nu permite un studiu n dinamica al articulaiei temporomandibulare; utiliznd seciuni axiale i coronale
Diagnosticul la copii
Copiii cu vrste ntre 12 i 16 ani au oduzale, cu prezena SAD n 65% din cazurP. La acetia, simptomele nu sunt att de evidente ca la adulti i au un caracter tranzitoriu. fiind frecvent corelate cu erupia dentara. Este dificila determinarea factorilor ellologici, frecvent fiind incriminai: ocluzia ncruciata, interferenele ocluzale, bolile psihosomatice generale, tulburarile ocluzale i parafunciile (succiunea indelungata a poli celui). Majoritatea simptomelor observate au probabil o natura tranzitorie datorita creterii i remodelarii funcionale a articulaiei temporomandibulare sincron cu realizarea ocluziei
interferene
d 13. 5.
a. Sinovita. posterior partea stllga. b. esut retrodiscal plieaturat ("semnul acordeonului"). c. Condromalacie, palparea fosei glenoide.
d.
Perforaia
discului evidentiata prin introducerea instrumentului prin orificiu.
(eazuistica ProfOr. j. Acero) d. Artroseopia diagnostie3 evalueaza starea eompartimentelor articulare, poziia i morfologia discului, prezena bolilor inflamatorii - sinovite. aderente intra
articulare, modificari degenerative ale fibroeartilajelor i structurilor osoase.

dentare habituale. Tratamentul specific acestei perioade este realizat de medicul specialist ortodont i trebuie sa aiba ca rezu ltat o oeluzie
rapida. spasme musculare. ntreruperea sintezei lichid ului sinovial etc.
stabila. farC! contacte premature in

relatie centric3 i fara preveni apariia SAD.
interferene,
poziia
de
pentru a
Tratamentul medicamentos
Consta n administrarea de analgezice,
substante AINS (lbuprofen. Ketoprofen.
Principii de tratament n SAD

Etiologia complexa a SAD impune un tratament etapizat. in prezent folosi nduse o combinatie de metode terapeutice pentru obinerea unor rezultate stabile i de lunga durata. Este obligatoriu ca medicul sa informeze pacienii ca uneori eliminarea completa a simptomelor este imposibil de realizat.
Modificarea dietei
Tratamentul ncepe intotdeauna cu modificarea dieteL Un regim alimentar semWchid pe toata durata tratamentului previne suprasolicitarea ATM i a musculaturii ridicatoare a mandibulei. Sa folosit vreme indelungata imobiliza rea intermaxilara prin blocaj rigid. La ora cctuala aceasta este contra indicata, studiile aratnd ca se pot produce modificari degenerative ale suprafetelor articulare. oboseala musculara
Voltaren). miorelaxante cu aciune centrala (Baclofen, MethocarbamoO, anxiolitice (benzodiazepine), antidepresive (tricidice etc). O lunga perioada de timp se foloseau i infiltraii\e intraarticulare la nivelul compartimentului superior cu corticoizi cu actiune rapida i de durata ca ~ metazona acetat i 1). metazona disodiufosfat (Celestone. Diprophos)~. in prezent se contraindica infiltraiile intraarticulare, singura excepie acceptata fiind atunci cnd articulatia este att de dureroasa nct nu permite nceperea terapiei ocluzale. Utilizarea pe termen lung sau excesiva a infiltraiilor este asociata cu hipoplazia condiliana prin inhibarea activitaii osteoblastice. posibile necroze ale capului condHian i. nu in ultimul rnd, cu apariia unor artrite iatrogene infecioase. Rosser i colab. obin ameliorari semnificative, att ale durerilor ct i ale disfunctiilor musculare, prin administrarea de toxina botulinica 4 Administrarea se face n fibrele musculare temporale sau maseterine hipertrofiate i daca durerile reapar se poate repeta
684

. tratamentul dupa 3-4 luni s Toxina botulinicC! poate fi utilizata ca monoterapie, sau n asociere cu artroeenteza pentru tratamentul sindromului disfuncional dureros al ATM de cauza musculara
Terapia ocluzaUI
Obiectivul acesteia este reducerea
hiperactivittii musculare. provocate pe deo parte de parafunctii i de tulburrile de oeluzie, iar pe de alt parte de stres. Terapia oeluzal presupune orice manoper menit s modifice pozitia mandibulei i/sau contactele dento-dentare patologice, putnd fi reversibila sau ireversibil 2 Terapia ocluzal reversibil modific numai temporar rapoartele ocluzale i relatia structurala condil-disc-glena prin repozitionarea mandibulei. Mecanismul de aciune al acestora este de tergere a engramei generate de contactele dentare patologice cu aparitia relaxaTi; musculare, diminuarea presiunii intraarticulare i implicit disparitia durerii. Se poate realiza cu ajutorul unei gutiere ocluzale sau a unei placi palatinale cu platou retroincizal. Gutiera trebuie purtata permanent, cu excepia meselor (Fig. 13,6),
(spasm). n doze de 0.5 mi (12.5 U)' ,
Fizioterapia
Este un procedeu terapeutic care trebuie
obligatoriu integrat in planul general de tratament.

Fizioterapia are ca obiectiv redarea functionalitatii ATM prin reducerea durerilor articulare, a mialgiilor, miospasmeior i a edemului inflamator.
Pentru patologia extraartieularCl. se pot aplica

metodele uzuale de fizioterapie 7 Ageni termici. Terapia prin cldur superficial poate fi realizata prin ageni de conducie (prini fierbinte. parafina) sau radiani Onfraroii) aplicate timp de 15 minute, ceea ce duce la creterea temperaturii locale la 42C. Terapia prin cldur n profunzime poate fi obtinuta cu ajutorul ultrasonografiei. Aparatul folosete frecvente de 0,75 -1 MHz i nu trebuie meninutntro singura zona pentru o perioada mai mare de timp, deoarece se pot produce suprancalziri tisulare n profunzime. cu riscul aparitiei modificarilor structurale. Prin creterea circulatiei sanguine locale, se reduce durerea i crete mobilitatea articulara. Terapia ultrasonica nu trebuie folosita la nivelul centrilor activi de cretere osoasa la copii. Crioterapia poate fi folosita cu prudenta n ncercarea de a mari deschiderea arcadelor dentare. limitata de durere. Se poate utiliza gheata. dar exist riscul aparitiei redorii articulare. Mecanoterapia. Terapia prin exercitii poate fi eficient pentru pacientii cu sindrom algo-disfunctional. ExerCitiile permit pacientului sa mreasc gradul de deschidere a gurii, manual sau cu ajutorul unor dispozitive, dupa relaxarea muchilor masticatori hiperactivi. Un exemplu de exerciiu este acela care permite pacientului sa activeze musculatura suprahioidian , inactivnd muchii ridictori ai mandibulei. Pacientul este instruit s deschid gura pn percepe durere i apoi s se relaxeze i s mentin aceast pozitie cteva secunde. Exercitiul se repet de cteva ori pe zi. Mecanoterapia se poate realiza i cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, deprttoare de arcade tip Heister, aparatul Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, evitnd manoperele brutale.
Figura 13.6. Gutiera oeluzala acrilica. (cazuistica Or. T.Ni)

Terapia ocluzal ireversibil este o metoda care permanentizeaz modificarile raporturilor ocluzale i/sau poziiei mandibulei. Exemple n acest sens sunt lefuirile seteetive, refacerea lucrarilor protetice. tratamentele ortodontice. toate acestea viznd o relatie de oeluzie echilibrat i stabila.
Alte metode
Stimularea nervoas eledric transcuta(TENS) este utilizata pentru reducerea intensitatii durerii. a hiperactivittii musculare i pentru reeducarea neuromusculara 7 Unitcltile TENS portabite se pot folosi de pacienti i la domiciliu, electrozii fiind plasati n punctele trigger. Eficacitatea TENS pentru analgezie i relaxare muscular n SAD a fost demonstrat de numeroase studii. Este contra indicata plasarea
nat
electrozilor la nivelul sinusului carolie, transeranian, direct pe coloana vertebrala sau la pacienii cu paeemaker. Presopunctura i acupunctura. Exista o serie de teorii asupra mecanismelor de aciune ale acupuncturii i presopuncturW. Prima este
Patologia intraarticular
Au fost propuse mai multe sisteme de clasificare pentru patologia intra-articulara, pe baza simptomelor, modificarilor componentelor articulare i. cnd se cunosc. pe baza factorilor etiologici.
teoria
"porii
de control". care afirma ca acul
produce o stimulare nedureroasa. cauznd nchiderea porilor i mpiedicnd propagarea semnalului spre maduva spinarii. Alte ipoteze
includ eliberarea de endorfine de la nivelul
Afeciuni
glandei pituitare. care blocheaza senzaia dureroasa, propagarea undelor alfa (asociate cu reducerea stresului i relaxarea) i reeehilibrarea fluxului ionilar.
congenitale i de dezvoltare
Aplazia condiliana
Definitie: lipsa dezvoltarii condilului. Frecvena: afeciune rara. Etiopatogenie: hematoame rezultate din malformatii ale arte rei stapediene, sindrom de arc primar i secundar (microsomie hemifaciala); sindromul Goldenhar. Simptomatologie: de obicei este unilaterala, iarn interesa riie bilaterale, aptazia condilian3, asociata cu hipoplazia ramurilor ascendete, da "profilul de pasare" caracteristic prin lipsa de dezvoltare a etajului inferior al feei. De asemenea, se mai pot observa malformatii ale pavilionului urechii (Sindrom Nager) (Fig. 13.7). Diagnostic: nu se poate diagnostica precoce dect cu ajutorul tomografiei computerizate, diagnosticul realizndu -se de obicei tardiv, dupa instalarea tabloului clinic caracteristic. Princi pii de tratament: se urmarete restabilirea simetriei mandibulare i realizarea unui profil facial corespunzator, prin: restabilirea potentialului de cretere i dezvoltare a mandibulei prin gTefe autogene costo-condrale sau creasta iliaca; acestea din
Rezultatele tratamentului
Datorita etiologiei complexe a SAD, nu se poate stabili un algoritm terapeutic standardizat. Pentru medic este importanta alegerea celei mai Simple i mai rapide metode care sa aiba un rezultat pozitiv permanent i previzibil. Experienta clinica a aratat ca pacienii care prezinta durere de intensitate mica, difuza i o disfunctie obiectiva minora sunt foarte dificil de tratat i dau mai rar un raspuns pozitiv. Pacientii cu simptome dureroase unilaterale sunt mai uor de tratat, la fel i cei ale caror simptome se datoreaza bruxismului nocturn. Dupa o perioada de 36 de luni, aproape 80% din pacientii la care s'a efectuat fizioterapie. terapie oduzala i mecanoterapie au devenit asimptomatici i nu au prezentat recurenta simptomelor subiective i obiective. Aproape 30% dintre pacienti au solicitat continuarea tratamentului sau un tratament suplimentar pentru simptomele recurente. dupa 4 sau 5 ani, iar 49% dintre pacienti au raportat disparitia oricaror simptom el. Trebuie menionat ca odontalgia care nsoete eruptia molarilor de minte inferiori poate prezenta iradiere articulaTa i / sau auriculara, fiind important ca evaluarea rezultatului terapeutic sa se realizeze independent. De regula. indiferent de afeciunea ATM, tratamentul nechirurgical precede i urmeaza ntotdeauna un tratament chirurgical. Interventia chirurgicala trebuie luata n considerare la pacienii cu SAD doar cnd celelalte optiuni terapeutice au euat.
F igura 13.7. Sindrom Nager - aspect clinic. (cazuistica Of. T. Nit)
686
PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPO RO -MANDI BULARE ,

urma sunt indicate preferential la copii mai mici de 8 ani, ulterior fiind folosite cele eosto-condrale; funcionalizarea ocluziei (terapie ortodontie3 lipsei de spaiu), ns3 deschiderea maxim3 a gurii i mobilitatea articulara sunt normale. Principii de tratament: se urmarete restabilirea simetriei faciale prin: reconstrucia cu implante aloplastice (meni natoare de spaiu articular). Acestea sunt nlocuite succesiv. avnd dimensiuni adaptate la dezvoltarea viscerocraniului. reconstrucia cu grefe autogene este indicata dupa ncheierea perioadei de cretere
(restabilete simetria
D e finii e:
precoce);
restabilirea simetriei mandibulare (chirurgie ortognat3, etangaTe osoas3 dirijata i grefe osoase de augmentare).
Hipoplazia eondiliana
dezvoltarea insuficient.!!.
conturului mandibular),
rudimentara a condilului. Frecve n a: foarte rara.

Etiopatogenie: factorii etiologici su nt multipli i actioneaza asupra centrilor de
cretere:
chirurgie ortognata - momentul operator este stabilit de medicul chiru rg maxilofacial, n colaborare cu medicul ortodont, pentru a nu
afecta suplimentar potentialul de
crete r e
al
congenitali (in sindroame care se insotesc de
regula cu aplazia eondilului);

traume prepubertale
i
obstetri cale,
in fecii
ca rtilajului conditian. elongare osoasa dirijata - este o alternativa la celelalte metode chirurgicale. dar are dezavantajul obtinerii numai a unei elong3ri osoase extraarticulare.
otice, radioterapie;
endocrin i (hipotiroidism, hipopituitarism); artrita reumatoid3. juvenila. Simptomatologie. Hipoplaziite unitaterale determin3 o asimetrie marcat3 a feei, tocmai din cauza diferentei de dezvoltare ntre cele dou3 ramuri mandibulare i tulbur3ri de oc\uzie (ocluzie deschis3, laterognaie de partea afectat3). Astfel, n hipoplazia unilateral3: pe partea afectat3 apar deformari condiliene cu ram mandibular scurtat i lat, iar hemimandibula respectiv3 pare proeminenta; pe partea neafectata nu apar modificari dimensionale ale osului mandibular, ns3 hemimandibula pare c3 are un aspect turtit. n afecta rea bilaterala apar modificari de forma ale condilului, tulbur3ri de ocluzie severe, cudarea corpului mandibular, tergerea reliefului la nivelul gonionului i micorarea etajului inferior al fetei (Fig. 13.8). Att aplazia ct i hipoplazia condilian3 se nsoesc de tulbur3ri ale eruptie; dentare de partea afectat3 (din cauza
Hiperplazia eondiliana
Definitie: creterea dimensionala a condilu lui, f3r3 modificarea formei acestuia. Frecvena: rara. Apare cel mai frecve nt la pacienii CU vrste cuprinse ntre 13-27 ani, prin reactivarea centrului de cretere a condilului, pe o perioada de maxim 5-7 ani 8 . Etiopatogenie: idiopatice (u nilateral); ereditare (bi lateral): si ndromul Klinefelter, angiokeratoma corporis diffu5um; endocrine (bilateral): gigantism i acromegalie. Simptomatologie: Pe partea afectata se observa: marire simetrica a condi lului i alu ngirea procesului conditian (fara modificari de forma pe imaginea radiologic3); alungirea ramului i corpului mandibular; p3strarea reliefului la nivelul gonionului; oc\uzie deschisa n zona laterala. Pe partea neafectata corpul i ramul sunt de dimensiuni normale, iar men ton ul este proem in ent. Diagnosticul se stabile t e pe baza monitorizari; evoluiei semnelor clinice. analizei modelelor de studiu seriate, a examenului radiologic (OPG, sau a scintigrafiei. Diagnosticul diferenial se face cu osteocondromul. Principii de tratament: Evoluia bolii poate fi lenta sau rapida, cu
en
Figura 13.8. Hipoplazie bilateral3 posttraumatic3. (cazuistica Of. T. Nit)
implicaii
majore asupra eficientei tratamentului
curativ.
Iniial se determina daca creterea este inca activa sau sa incheiat, prin evaluarea fotografiilor i a modelelor de studiu seriate, radiografiilor cefalometrice seriate i scintigrafiei osoase. Tratamentul chirurgical consta n indepartarea condilulului hiperplazic, daca se stabilete ca acesta este inca activ. n aceasta situatie clinica este indicata condilectomia inalta cu conservarea celorlate elemente articulare (menisc, ligamente). n cazul n care centrul de cretere a condilului nu mai este activ se indica chirurgia ortogna13. Ulterior se realizeaza rezecia modelanta a marginii bazilare a mandibulei pentru restabilirea simetriei facia le. Mecanoterapia activa se realizeaza chiar din a 2 a zi postoperator (deschiderea progresiva a gurii n asociere cu micarea de propulsie a mandibulei).
Pentru a preveni suprainfectarea plagii se administreaza antibiotice cu spectru larg. Bolnavii vor fi obligatoriu dispensarizai, pentru a preveni aparitia constriciei sau anchilozei temporo-mandibulare post-traumatice.
Contuziile articulaiei temporomandibulare

Frecvena : des ntlnite. Etiopatogenie: traumatisme indirecte aplicate pe mandibula (menton, ram orizontal, unghi) sau traumatisme directe, cu respectarea integritatii componentelor osoase ale
articulaiei.
Afeciuni
traumatice
Pot fi provocate de traumatisme prin mecanism direct sau indirect, putnd fi leziuni ale partilor moi cu interesa rea spatiului articular, luxa ii temporomandibulare sau fracturi condiliene, separat sau in asociere. n funcie de gravitatea i tipul traumatism ului, acestea pot fi urmate de sechele persistente sau ireversibile i, n cazul copiilor, de tulburari de cretere a mandibulei cu sau fara anchiloz3 tempo romandibulara.
Simptomatologie: semnele clinice sunt reprezentate de: durere articulaTa spontana i/sau provocata de mobilizarea mandibulei. din cauza hematomului intra- i/sau periarticular, trismus moderat, devierea mentonului de partea sanatoasa, articulaie sensibila la palpare. Diagnostic: dificil de realizat, se bazeaza pe semnele clinice i examenul radiologic care elimina suspiciunea de fraclura de condil sau luxatie temporo-mandibulara. Diagnosticul diferenial se mai face cu anumite afectiuni inflamatorii ale articulaiei (capsulita, retrodiscita). Principii de tratament: repaus articular pentru 4-5 zile, mica riie mandibulare fiind reluate treptat i progresiv. Se recomanda mecanoterapie activa sau pasiva, pentru a preveni instalarea unei constricii temporo mandibulare.
PIgite
articulare
Fractura procesului conditian

Au fost descrise in capitolul "Traumatologie oro-maxilo-faciala".
Frecvena : rare, de obicei accidentale. Etiopatogenie: traumatisme n care pe lnga deschiderea accidentala a articulaiei pot fi lezate i componentele articulare. Simptomatologie: semnele clinice sunt comune tuturor plagilor; specificitatea este data de gradul de afectare articulara. Principii de tratament: se urm3rete cur3irea mecanica a plagii, cu inlaturarea eventualilor corpi straini sau eschile osoase. Plaga se sutureaza n doua sau mai multe planuri. Micarile mandibulare se reiau dupa 67 zile, chiar daca persista redoarea articulara, asociindu-se mecanoterapia cu fizioterapia.
Luxaia temporo-mandibular
luxa i a temporo-mandibulara se ca fiind o afeciune in care condilul este deplasat in afara spaiulUi articular dar ramne n interiorul capsulei. Se descriu trei forme anatomoclinice de luxatii: anterioara, posterioara i laterala.
definete
688

Luxaia anterioar
Apare atunci cnd condilul este deplasat spre ina inte, plasndu-se pe partea anterioa ra a tuberculului articular.luxa i a anterioara poate fi acut3, cronica sau recidivanta.
luxaia anterioar acut
Frecven a :
predomina la femei, poate fi
unilaterala sau bilaterala.

Etiopatogenie:
traumatism direct (caderi pe mentan cu gura deschisa), traumatism indirect (luxa rea mandibulei la extracia unui dinte, c3scat larg etc.), spasme musculare (deschiderea gurii timp indelungat). Este favorizata de laxitatea eapsulei articulare, scaderea tonicit3tii muchi lor masticatori, cavitate glenoida puin adnca tubercul articulaT cu panta tea rs3, deformari condiliene etc. Simptomatologie. in momentul produ cerii apare o durere puternica asociata cu un cracment intraarticular i imposibi li tatea nch iderii guri i. Ulterior apar tu lbura ri funcionale: incontinena salivara, masticaie imposibila, fonaie i deglutiie dificile.
in Juxatia anterioar bilateral:

gura este paria l deschisa, cu mand ibula protuzata; i nocluzie ve rticala frontala cu contact pe uiti mii molari, linia interincisiva nefiind deplasata; depresiune pretragiana; cond ilul poate fi palpat sub arcada temporazigoma tica; obraji turtiti i alungiti (Fig. 13.9, 13.10).
Figura 13.9. Luxaie an terioa ra bilatera la aspect cli nic (cazuistica Dr. O. Dinc)
30 MODEL OPENED MOUTH
Figura 13.10. Luxa i e anterioara bilaterala - aspect (- 30 (cazuistica Or. O. Dinc)
n Juxaia anterioar unilateral:

gura este mai puin deschisa, - contactul ntre molari exista doar pe partea afectata, - linia interincisiva este deplasata contralateral, obrazul este turtit i alungit pe partea afectata i relaxat pe partea opusa (Fig. 13.11, 13.12). Diagnosticul se stabilete pe baza semnelor clinice, a istoricului afeciunii i a examenului radiologic. Diagnostic diferenial: se realizeaza mai ales n luxatiile unilaterale cu: fractura subcondiliana (menton deviat de partea bolnava, deschiderea gurii este posibila); - contractura spastica a muchilor ridicatori ai mandibulei; paralizii faciale. Principii de tratament: reducere imediata a luxaiei, dupa tehnica Nelaton sau tehnica Valerian Popescu; - se efectueaza radiografii nainte de reducere pentru a elimina diagnosticul de fractura, reducerea poate fi realizata fara anestezie, dar uneori poate necesita anestezie locala sau generala. Unii autori recomanda folosirea unei anestezii locale pentru aceasta manevra. bazndu se pe faptul ca luxatia se presupune a fi
ntretinuta, printre altele, de spasmul muscular secundar stimulului dureros de la nivelul capsulei. Pentru relaxare musculara se mai poate injecta un anestezic local fara vasoconstrictor n muchiul pterigoidian lateral. Tehnica Valerian Popescu urmarete parcurgerea urmatorilor tim pi 9 : se deschide la maximum gura pacientului dupa care se introduc bilateral, ntre ultimii molari, doua suluri de comprese cu dia metrul de 56 cm; la pacientii edentati aceste suluri trebuie sa fie mai groase i se vor aeza naintea marginii anterioare a ramurilor ascendente. se aplica palma pe mentan i se exercita o presiune continua, progresiva, de jos n sus, abtinnduse o basculare a mandibulei n jurul rulourior de comprese; astfel ramul ascendent este cobort pna cnd condilul ajunge sub tuberculul articular; presiunea n sus pe menton se combina cu o presiune spre napoi, pna cnd se aude un cracment, care semnifica faptul ca condilul a depait vrful tuberculului articular; n acest moment se scot rulourile continunduse cu o presiune constanta pe menton n sus i napoi, pna cnd se refac relatiile de ocluzie (Fig. Il. 13).
Figura B.U.luxaie anterioara unilaterala. (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
Figura 13.12. Radiografie care evidentiaza luxaia anterioara unilaterala ATM. (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
690
r.
Figura 13.13. Reprezentarea schematica a tehnicii V. Popescu de reducere a luxaiei anterioare ATM.
b.
Figura 13.14. Reprezentarea schematica a tehnicii Nelaton de reducere a luxaiei anterioare ATM.
Tehnica NeJaton consta n urmatoarele

manevre
9 :
se aplica poticele bilateral pe feele ocluzale ale

molarilor sau naintea marginii anterioare a ramului;
(u celelalte degete se prinde marginea bazilar3

i unghiul mandibulei; se imprima iniial o micare de coborre efectuata treptat pentru dep3 i rea obstaeolului
Oup~ reducere se utilizeaz~ bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea. Pentru o s~pt~mn~ se recomand~ o alimentaie semilichid~ i limitarea m i c~rilor mandibulare.
reprezentat de tuberculul articulaT; se mpinge apoi mandibula catre posterior,

o rotaie cu ridicarea mentonului; cnd condilul ajunge n cavitatea glenoid~ se aude un cracment i gura se nchide brusc (F ig. 13.14). asociind
i
Luxaia
anterioara recidivanta cronica
Este definit~ ca fiind deplasarea repetat~ a condilului anterior de tuberculul articular cu blocarea frecvent~ n aceast~ poziie. F recven~ : rar~ . Poate fi unilateral~ sau
bilateral~.
F igura 13.15. Luxaie anterioara recidivanta - aspect radiografie ATM. (eazuistica Of. T. Nit)
Etiopatogenie: tubercul articular cu relief ters; spasm muscular (in cadru l crizelor ton icodonice din epilepsie); laxitate mandibulara pradus3 de dezechilibre aduza-articulare. Simptomatologie: producerea luxaiei este dureroasa; apare un cracment ca racteristic; celelalte semne clinice sunt aceleai ca i in luxatia anterioar3 acuta (Fig. 13.15). Principii de tratament. Reducerea luxaiei anterioare recidivante trebuie facuta ct mai precoce (tehnica Nelaton sau V. Popescu). Dupa reducere unii autori recomanda injectarea intraarticulara a unei so l uii sderozan te pentru a strnge capsula. n cazulluxaiilor frecvente i dureroase se recomanda tratamentul chirugica l putnduse efectua capsulorafie, sau rezecie modelanta a tubercul articular (se urmarete favorizarea repoziionarii spontane a condilului).
Subluxaia
anterioara
Este definita ca o luxa i e an terioar3, partiala, cu autoreducere. Frecvena: rara, apare la p acie n ii care au prezentat in antecedente o luxaie anterioara acuM. Etiopatogenie: ca psula arti culaTa laxa, coordonare musculara deficitar3, forma anormala a componentelor osoase articulare. Principii de tratament. De obi cei pacientul nvaa singur sa - i reduca subluxaia, mai mult sau mai p u in frecventa. Uneori nsa, este indicat tra tamentul chirurgical (capsulorafia). n ultima perioada s-a folos it injectarea in tra-art iculara de solutii sclerozante, care, prin fibrozarea eapsulei, pot produce o diminuare a mic3rilor excesive ale mandibulei. Aplicarea sa u utilizarea greita a solutiilor sderozante poate fi urmata de complicaii , de aceea laskin recomanda se lectarea cu aten i e a cazurilor pen tru aceasta tera pie8 nainte de alegerea condu itei terapeutice este ob ligatorie realizarea echilib ra rii oduzale (Fig. 13.16).
692
30 MODEL CLOSED MOUTH
30 MODEL CLOSED MOUTH
Figura 13.16. Sub l uxaie anterioa ra bilateral3 a - Aspect clinic gurii deschisa b - Aspect clinic - gura nchis.a c,d - Aspect COD - gura deschisa e, f - Aspect CT- 3D - gura nchisa (eazulstiea Or. T. Ni)
Luxaia posterioar
rara, asociata frecvent cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern. Etiopatogenie: traumatisme directe (pe menton, gura fiind nchisa); anomalii de forma ale componentelor articulare (cavitate glenoida alungita posterior, condili mici i turtii); favorizate de absena molarilor sau de tulburri de ocluzie. Simptomatologie: micri mandibulare absente; otoragie cu scaderea acuitaii auditive; gura intredeschisa la 12 cm; retrognatism mandibular cu inocluzie sagitala frontala; obraji turtii; depresiune pretragiana, condilii se palpeaz n conductul auditiv extern; daca peretele anterior al conductului auditiv extern nu este fracturat atunci gura este inchisa, iar incisivii inferiori sunt n contact cu mucoasa palatinal (Fig. 13.17).
Frecven:
Diagnostic: Pe baza semnelor clinice i radiologice trebuie fcut diagnosticul diferential cu fracturile de cavitate glenoid. Principii de tratament. Reducerea trebuie realizat ct mai repede. Tehnica de reducere este urmtoarea: se aplica policele pe mandibul in an urile vestibulare, din zona lateral, se exercita o presiune n jos urmat de o traciune anterioar a mandibulei. Dup reducere se aplic bandaj mentocefalic sau ligaturi interdentare de tip Ivy timp de 24 de ore pentru a preveni reluxarea. Pentru o sptmn se recomand o alimentaie semiiichid i o limitare a micrilor mandibulare. n cazul luxatiilor posterioare cu nfundarea peretilor conductului auditiv extern se pot produce complicaii septice; incorect reduse i fr dispensarizare luxaiile posterioare pot fi urmate de anchiloz temporo mandibular.
Luxaia lateral
Frecven: extrem de rara . Etiopatogenie: posibil numai in asociere cu fractura subcondilian. Simptomatologie: predomin semnele clinice ale fracturii subcondiliene; menton deviat de partea leziunii; ocluzie ncruciat. Principii de tratament: se trateaza fractura subcondilian.
Figura 13.17. Luxaie posterioar cu fractura peretelui anterior al conductului auditiv extern (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
694
Patologie tumoral ATM

la nivelul ATM,
destul de rare.
afeciunHe
Tumori maligne
este
tu morale sunt
Simptomatologia
afeeiu n He
asemanatoare cu cea data de

difereniat.
atice.
fapt care uneori pune probleme de diagnostic

Prin
evoluie,
din cauza relatiei
anormale
(onditrosa,
apare
limitarea
deschiderii gurii i apoi durerea articulara.
Tumori benigne
Cele ma i frecvente sunt: osteomul,
osteocondromul, eondromul, eondromatoza sinoviala.
E iopatogenia este discutabila fiind t
incriminai
Cele mai frecvente tumori maligne primare ATM sunt osteosarcomul i condrosarcomul. In ci dena este scazuta. Etiopatogenia nu este cunoscuta, dar de cele mai multe ori apar prin extinderea unor leziuni maligne de vecinatate. Simptomatologie: durere, deformare, distrugere rapida a componentelor ATM, deschidere limitata, cu devierea mandibulei, trismus.
tulurlri de auz
echili bru (acufene, vertij,
factori traumatici,
infeeio$i
endocrini.
Simptomatologie: deforma i i condiliene. frecvent unilate rale,

laterodeviaia mandibulei de partea sana
toasa,
ocluzia adnca n acoperi, poate aparea ulterior inocluzie laterala de aceeai parte. n general se pastreaza mobilitatea articulara i rar se produce surditate de percep i e, prin compresia conductului auditiv extern. Explorarile imagistice au rol important n stabilirea diagnosticului, putnd sa precizeze gradul de cretere condiliana, precum i posibila interesa re a fosei glenoide sau a structurilor articulare. n condromatoza sinoviala se evidentiaza prezenta unor corpusculi radiopaci n compartimentul superior al spatiului articular, din cauza metaplaziei esutu l ui sinovial. Principii de tratament. Tratamentul este ch iru rgical i consta n: extirpare, eventual cu conserva rea unora din elementele componente ale articulaiei: condilectomie, condiloplastie etc; extirparea corpusculi lor i a sinovialei modificate, n condromatoza sinoviala. fizioterapia i mecanoterapia trebuie instituite imediat postoperator, pentru a preveni i reduce tulburCirile funcionale.
hipoacuzie). extensia rapida spre fosa infratemporala i baza craniului. Principii de tratament. Este esentiala diagnosticarea precoce i intervenia chirurgicala rapida cu extirpare larga cu margini libere negative, urmata de radio-chimioterapie (de obicei nsa nu sunt radiosensibile). Obligatoriu, preoperator trebuie evaluata extensia spre fosa craniana mijlocie i urechea medie, pentru ca daca aceasta exista, tumora este deja inoperabila. Plastia reconstructiva se face dupa 3 ani, daca nu apar recidive.
Leziuni metastatice la nivelulATM

Leziunile metastatice cu localizare ATM sunt rare. Tumora primara poate fi localizata la nivelul plClmnu lui. tiroidei, rinichilor. sni lor sau prostatei. Simptomatologie: durere; imagini radiotransparente la nivelul condilului; leziune maligna n antecedente. Principii de tratament: obligatoriu se identifica tumora primara i daca metastaza din ATM prezinta indicaie ch irurgicala, se realizeaza extirpa rea ei. Metodele de reconstrucie articulara trebuie de cele mai multe ori temporizate.
Afeciuni
inflamatorii ale ATM
Procesele inflamatorii pot afecta numai anumite componente ale ATM sau pot afecta ntreaga articulatie temporo-mandibulara. De regula, afectiunile inflamatorii sunt localizate unilateral. O mare parte a acestora este determinata de dezechilibrele oeluzoarticulare. urmate de modificarea pozitiei menisc-cond il i aparitia fenomenelor inflamatorii.
Capsulita i sinovita
Sunt definite ca procesul inflamator al capsulei i sinoviei. Frecv e n i'l:destu! de mica. Etiopatogenie: tulburari oeluzale, traumatisme acute la nivelul ATM sau al structuri lor vecine, procese inflamatorii de vecinatate, modificari discale. Simptomatologie: dureri localizate articular, eventual iradiate. micari mandibulare dureroase, Iipsa contactelor dento-dentare de partea afectata. creterea cantitatii de lichid sinovial cu mpingerea condilului mandibularn jos. Semne radiologice: largi rea spaiului articular, fara modificari osoase. Principii de tratament: dieta alimentara semilichida; limitarea micarilor articulare; daca factorul cauzal este microbian, se recomanda antibioterapie; tratament medicamentos cu antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) i fizioterapie; daca inflamatia este secunda ra unei tulburari a relaiei disccondil. se poate recomanda tratamentul chirurgical.
ale discului. Simptomatologie: durerea este simptomul principal; lipsa contactelor dento-dentare pe partea afectata, prin deplasarea inferoanterioara a condHului ; limitarea antalgica a deschiderii gurii. Diagnosticul diferential se face cu capsulita i artrita acuta, fiind dificil de realizat. Pri ncipii de tratament: gradul de afecta re a structurilor retrodiscale poate fi apreciat prin artroscopie, CT sau RMN; initial se ncearca repaus articular i dieta
brute,
semilichida. Daca fenomenele inflamatarii nu

cedeaza la medicaia antiinflamatoare i fizioterapie. se indica tratamentul chirurgical pentru cazurile cu modificari ale relatiei disc-condi!.
Artrita temporo-mandibulara
Artrita temporomandibular3 este definit:! ca fiind un proces inflamator care intereseaza toate structurile articulatiei, anumite forme elinice producnd modificari degenerative.
Artrita infecioas
nespecific
Frecvena acestei afeciuni este ra r3. Etiopatogenia este reprezentat3 de extensia directa a infeciei din urechea medie, conductul auditiv extern, fosa craniana medie. osteomielite ale ramului mandibular sau poate fi posttraumatica. Destul de rar diseminarea se poate realiza pe cale hematogena. Germenii responsabili de declanarea afeciunii sunt: stafilococul aureus, streptococi, gonococi, Hemophilus Influenzae i E. Coli. Factorii endogen i care favorizeaz3 aparitia artritei infecioase sunt: starea general3 alterat3 sau tratamentul cronic cu medicaie imuno supresoare (corticoterapie, citostatice etc). Simptomatologie. Semnele clinice apar dupa perioada de incubaie specifica fiec3rui germen, iar afecta rea articulara este unilateral3: dureri intense, spontane. pulsatile. iradiate temporo-auricular i accentuate de mic3rile mandibulei; congestie i tumefacie n zona preauriculara urmate de fluctuen3; semnele de inflamaie se pot extinde i la nivelul conductului auditiv
Retrodiscita
Este definita ca fiind un proces inflamator localizat n esutul retrodiscal. Frecvena : destul de mica. Etiopatogenie: traumatism articular acut. tulbur3ri de oeluzie instalate brusc. deplas3ri anterioare exagerate, lente sau
696

extern;
tulburari funcionale progresive, bolnavii avnd tendinta de a menine mandibula ntr-o poziie antalgic3, cu gura ntredeschisa i mandibula deviat3 de partea sanatoasa; semnele clinice ale bolii iniiale: starea generala alterata, frisoane. febra i transpiraie. Semnele radiologice apar tardiv.lniial se poate observa o largire a spaiulUi articulaT iar ulterior, condilul are aspect "ciupit de molie". Diagnosticul se realizeaza pe baza semnelor clinice (locale i generale) i radiologice. De asemenea, trebuie examinate i
alte articulaii care pot fi implicate n afeciunea
actuala. Punctia aspirativ3 trebuie utilizata atat

pentru reducerea durerii, (data de distensia capsulei), ct i n scop diagnostic pentru identificarea germenilor. Diagnosticul diferenial se face cu alte procese inflamatorii localizate la acest nivel: foliculita sau furunculul pretragian, limfadenita pretragiana, parotiditele urliene sau nespecifice, otomastoiditele supurate, etc. Evoluie. n lipsa tratamentului toate componentele articulare sunt afectate ireversibil, putndu-se instala o anchiloza temporo-mandibulara; la copii, pot apare deficite de dezvoltare a mandibuleL Principii de tratament. Repausul articular este obligatoriu. Iniial se incearca aplicarea de prini rece, fizioterapie, i administrarea de antibiotice cu spectru larg. Antibioterapia de prima intenie ar trebui sa cuprinda o penicilina cu inhibitor de beta -Iactamaza_ Schemele uzuale conin Ampicilina Lv., 3g la 6 ore sau Clindamicina 600 mg. Ia 6 ore, pentru pacientii alergici la penieiline. Cefalosporinele de generaia a III-a pot fi utilizate. n formele purulente, confirmate prin punctie, antibioterapia se realizeaza ulterior conform antibiogramei. Durata tratamentului antibiotic variaza n funcie de raspunsul clinic i de tipul de agent patogen izolat. Astfel, n cazul infeciilor gonococice se impune continuarea tratamentului cu Ampicilina sau Tetracidina per os, dupa terapia initiala Lv. de 2 saptamnL Infeciile cu stafilococi aurii impun 4 saptamni de tratament, iar infeciile cu streptococi sau H. Inftuenzae 2-3 saptamnL Tratamentul chirurgical se aplica daca tratamentul antibiotie nu amelioreaza simptomatologia i consta n incizia i drenajul coleciei purulente. linia de incizie se plaseaza
pretragian. Se recomanda o mobilizare precoce a pentru a se preveni aparitia constriqiei sau a anchi lozei temporo-mandibulare. Evoluie i complicaii. Formele uoare, congestive sunt reversibile i n urma tratamentului medicamentos se remit in aproximativ 1015 zile, fara perturbari funqionale ate ATM_ Formele grave, pu rulente au o evolutie agresiva. cu extensie locoregionala (conduc! auditiv extern, mas toi da, os temporal, parotida).la copii, chiarn cazul unei cond uite terapeutice corecte, exista pericolul apariiei anchilozei temporomandibulare. Daca limitarea micarilor continua la o luna dupa ncetarea procesului infecios acut. trebuie luata in considerare artroscopia pentru ndepartarea eventualelor aderene.
articulaiei,
Artrite specifice
Artrita actinomicotie3
Frecvena:
foarte rara.
Eliopatogenie: extensia infeqiei de la

nivelul paTlilor moL Simptomatologie. Semne clinice: specifice artritelor (dureri, tumefacie articulara, limitarea deschiderii gurii); modificarile patologice interesea za toate componentele articulare, cu excep i a elementelor osoase. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, radiologice i a examenelor microbiologie i histopatologic. Principii de tratament: tratamentul medicamentos al afectiunii de baza trebuie instituit ct mai precoce, pentru a preveni apar ii a secundara a unei con strict ii temporamandibulare.
Artrita tuberculoas3
Frecvena : rara. Etiopatogenie: afeciunea este intotdeauna secundara unei infecii cantonate n vecinatate (stnca temporalului, ram ascendent mandibular, limfonoduli pretragieni). Simptomatologie. Semne clinice: specifice artritelor (dureri, tume facie articulara, limitarea deschiderii gurii); leziuni distructive ale discului, componentelor osoase articulare, cu apariia unor fistule tegumentare persistente; semnele generale specifice bolii tuberculoase.
Diagnosti cul se pune pe baza semnelor clinice, paraclinice i radiologice. Prin ci pii de tratam ent: tratamentul medicamentos al afeciunii de baza (antituberculos specific) trebuie instituit ct mai precoce. deoarece afeciunea poate evolua spre constricie sau anchiloza, chiar n cazul unui tratament medicamentos bine condus. n cazul apariiei complicaiilor se recomanda condilectomia.
Artrita sifilitica
rara. Etiopatogeni e: leziuni de intensitate redusa, asemanatoare cu cele produse de Treponema Pallidum la nivelul articulaiilor mari. Simptomatologie. Semne clinice: - n perioada secundara apar artralgii sau artrite subacute; - n perioada teriara apar artralgii pe rsistente, nocturne i ulterior fenomene de epifizita atrofica sau hipertrofica a condilu lui; - semnele generale asociate bolii de baza. Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, serologice i radio logice. Principii de tratament: tratamentul medicamentos al afeciunii luetice. Aceste artrite nu evolueaza niciodata spre anchiloza.
Frecve n a:
Cicatrizarea discului i a capsulei ca i ntre componentele articulare sunt responsabile de reducerea mobilitaii art i culaiei. care provoaca devierea mentonului spre partea afectata, n timpul micarii de deschidere. Semne radiologice. Examenul radiologic nu releva modificari osoase. Edemul i hidrartroza n faza acuta sunt reflectate n radiografii ca o cretere a distanei dintre fos i condi!. n cazurile cu ruptura de disc i disloca re, diagnosticul de certitudine poate fi pus cu ajutorul artroscopiei. Principii de tratamen t. Daca traumatismul articular este minor, simptomele clinice acute dispar de obicei n termen de cteva zile sau saptamni; daca traumatismul este sever, artrita va duce la limitarea persistenta a micarilor mandibulare. necesi tnd tratament cu antiinflamatoare nesteroidiene. Repausul articular, dieta semilichida i fizioterapia sunt recomandate pentru 5-6 zile.
aderenele
Artrita reumatoida
reumatoida reprezinta o inflamaie cronica a articulaiilor i a structurilor periarticulare. Afeciunea poate debuta la orice vrsta, dar incidenta maxim este la persoanele de vrsta mijlocie. Peterson considera ca 1-3 % din populaia adulta prezinta reumatism poliarticular, iar la 50% dintre acetia, ATM este afectata 4 Dei implicarea ATM apare de obicei tardivn artrita reumatoida, ocazional ATM poate fi prima articulaie afectata de boala. Etiopatogenie: afeciune autoimuna cu aparitia de anticorpi IgG modificai, ca raspuns la stimularea antigenica. Procesul inflamator consecutiv va stimula o proliferare anormala a esutului sinovial (pannus). Simptomatologie. Ca i n cazul altor articulaii afectate de boala reumatoida, modificarile patologice au o mare varietate. Semnele clinice sunt: - durere intermitenta, matinala; - tumefacie articulara; - limitarea progresiva a funciilor articulare, n special la mica rea de deschidere a gurii i de propulsie a mandibulei; crepitaii; - modificari ale ocluziei, patognomonica fiind inoduzia verticala progresiva; - de obicei sunt implicate ambele articulaii temporo-mandibulare; semne generale asociate: febra, anorexia,
Frecvena . Artrita
Artrita traumatica
Frecvena: des ntlnita. Etiopatogenie: traumatismele severe cu ruperea, zdrobirea sau dislocarea discului. cu comprimarea i ntinderea capsulei sau a in seri ei muchiului pterigoid lateral sunt nsoite de o acumulare serohemoragica n spaiul articular, ce se poate infecta. Hemartroza i traumatismele severe pot fi urmate de formarea de bride cicatriciale, aderene ntre componentele articu laiei i chiar de anchiloza fibroasa sau osoasa_La copii, astfel de leziuni pot duce la distrugeri ale cartilajului condilian provocnd oprirea creterii, nsoita de anomalii dento-maxilare. Si mptomatologie. Semnele clinice sunt diferite, n funcie de gravitatea traumatismu lu i: durere n repaus i la mobilizarea mandibulei; tumefacie fara congestie i/sau edem postraumatic; ocluzie deschisa unilateral; micari limitate ale mandibulei. antalgice sau determinate de edemul disco-capsu lar sau de ruperea (dislocarea) discului.
698

poliartralgii simetrice. Semne radiologice: apar tardiv (dupa minim 5 ani) i arata o demineralizare conditiana bilaterala. Ulterior apar eroziuni n partile
Artrita hi peruremica (gutoasa)

foarte rara. Etiopatogenie: creterea cantitatii de acid urie din snge, cu precipitarea uratilorn lichidul sinovial de la nivelul ATM. Simptomatologie. Semne clinice: debut brusc, frecvent monoarticular; congestie i tumefacie locala; durere la palparea articulatiei cu limitarea moderata a micarilor mandibulei; semne generale asociate bolii gutoase - noduli gutoi. febra. transpiratii. Semnele radiologice apar trziu. caracteristice fiind Iezi unite osteolitice centrale ale condilului,tip "gaura de pumn". Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, seralogice i radiologice. Principii de tratament: tratamentul este cel medicamentos, specific afeciunii de baza; n faza acuta este nevoie de medicaie anti inflamatoare i repaus articulaT.
Frecvena :
anterioare
posterioare ale eondilului, astfel
nct imaginea radiologic3 poate crea impresia
unui (ondit mic intr-o tasa larga. Uza totala a

eondilului este ultimul stadiu evolutiv. Modificarile structurale articulare initiale se observa cel mai bine prin artroseopie care permite i preleva rea de mici fragmente n scop diagnostic.
Examene de laborator: factor reumatoid

pozitiv, anemie i VSH crescuL Diagnosticul se pune pe baza semnelor clinice, radiologiee i serologiee. E volutie. n lipsa tratamentului artrita reumaloida temporo-mandibulara produce deformari severe ale componentelor articulare, ceea ce duce la micari mandibulare de amplitudine foarte mica. La copii s'au semnalat modificari ale tiparului de cretere mandibular din cauza distrugerii cartilajului conditian de cretere. Principii de tratament. Tratamentul medicamentos al afeciunii de baza, la care se asociaza tratamentul simptomatic care urmarete reducerea durerii prin repaus articular, terapie cu ageni fizici, AINS. Se recomanda proteza rea de urgena a eventualelor edentaii. Daca pacienii dezvolta o limitare cronica a micarilor articulare i boala nu mai este activa se indica tratament ch irurgical (condilectomie, artroplastie).
Afeci uni
Afeciuni
articulare degenerative
articulare degenerative de tip artrozic
Artrita temporomandibulara n spondilita anchilozanta

Frecvena : foarte rara. Afectarea ATM apare n 420% din cazurile diagnosticate 8. Etiopatogenie: posibil genetica, esutul sinovial prolifereaza i invadeaza discul i componentele osoase articulare. Simptomatologie. Semne clinice: durere la palparea articulaiei temporamandibulare i a muchilor masticatori; tumefacie, crepitaii i cracmente articulare; limitarea mic3rilor mandibulare; semne generale asociate bolii (afeciunea debuteaza ntotdeauna la nivelul articulaiei sacro-iliace). Semne radio logice: similare celor de la artrita reumatoida. Iniial afectarea ATM este depistata radiologic i nu clinic. Principii de tratament. Tratamentul este similar cu cel de la artrita reumatoida.
Acestea sunt definite ca afeciuni neinflamatorii articulare. cu deteriorarea esutului articular moale i remodelare osoasa consecutiva. Frecventa: afectarea ATM apare la 40% din populaia de peste 60 de ani 8. Etiopatogenie: cuprinde att factori locali. ct i sistem ici: vrsta este un factor predispozant; factorii responsabili n dezvoltarea artrozei la nivelul ATM sunt suprasolicitarea cronica a articulaiei prin: bruxism, masticaie unilaterala, edentaii terminale protezate incorect; traumatisme articulare n antecedente. Simptomatologie. Cel mai frecvent, Iezi unile sunt localizate pe partea laterala a discului i a fosei glenoide. Zona mediala a articulaiei i condilul sunt rareori afectate. Simptomele seamana cu cele specifice artritelor: durere n articulaie i n muchii masticatori; hipomobilitate mandibular3; specific pentru artroza tempora-mandibulara
este erepitaia care nsoete mic3rile articulare. Examenul radiologic trebuie realizat
obligatoriu cu gura inchisa, observndu -se: spaiu articulaT redus, care indica pierderea i/sau perforarea discului;
Constricia
mandibulei
osteofite; aplatizarea eondilului
a tubereulului
articulaT. Artroscopia temporo-mandibular3 poate

fi utilizata pentru diagnostiearea precoce a
perforaiilor i
a leziunilor diseale. conditiene la care radiografiile

au fost neeoncludente.
sau capsulare. Aceasta examinare este indicata
pentru
pacienii
convenionale
Principii de tratament:
terapie ocluzal3; antiinflamatoare nesteroide; fizioterapie; tratamentul chirurgical este recomandat doar la pacienii cu simptomatologie dureroasa persistenta, care nu cedeaza la tratamente le anterioare sau la cei cu semne radiologice de artroza. Artroplastia se indica doar dupa artrocenteza. Reconstrucia totala a articulaiei se impune n cazurile severe.
Se definete ca fiind limitarea progresiva, dar (spre deosebire de trismus) permanenta a micarilor mandibulei. Etiopatogenie. Se descriu mai multe mecanisme care induc constricia mandibulei 4 : constricia de cauz periarticular se instaleaza dupa supuraii, traumatisme articulare/periarticulare. interventii chirurgicale pe ATM. Apare astfel o transformare sclerocicatriciala a capsulei articulare i a ligamentelor. constricia de cauz muscular apare ca urmare a sclerozei sau hipertoniei mu c hilor ridicatori ai mandibulei. Scleroza se instaleaza n urma unor traumatisme musculare. corpi straini intramusculari, fracturi de mandibula VICIOS consolidate. supuraii trenante, radionecroze ale ramului mandibular. Mai rar. poate apare n urma unei miozite cronice cu degenerescena fibroasa sau calcara a musculaturii.
constricio de
cauz cutaneo-mucoas
Resorbia condilian idiopatic
(osteoliza condilului)
Frecvena: rarit De obicei apare la femeile tinere cu anomalie dento maxilar de clasa a Il-a. Etiopatogenie: necunoscut. Poate aparea la pacieni dup intervenii de chirurgie ortognata 8. Simptomatologie. Semne clinice: durere articular i n musculatura masticatorie; micri mandibulare ati pice; asimetrie faciala progresiva; pierderea unilaterala sau bilaterala a dimensiunii verticale; zgomote articulare. Principii de tratament: n functie de evoluie, osteoliza condilului poate fi: progresiva (activa) - dispensarizare pna la ncheierea puseului osteolitic (modele de studiu i radiografii seriate, scintigrafie
osoasa);
non progresiva (stabila) - se recomanda reconstrucia partiala sau totala a articulaiei, n cazurile severe.
apare din cauza cicatricilor cheloide, retractile ale tegumentelor genio- maseterine sau ale mucoasei jugale dupa traumatisme cu pierdere de substana, arsuri la nivelul feei. supuraii trenante sau ca sechele ale tratamentului multimodal al tumorilor maligne faciale (postchi rurgical, posti radiere). Simptomatologie. Afeciunea se instaleaza treptat, cu limitarea progresiva a deschiderii gurii, mai puin afectate fiind micarHe de lateralitate i propulsie. La inspecie i palpare se observa cicatricile ngroate. cheloide, aderente de planurile profunde i hipertonie musculara. Micarile condilului mandibular au o amplitudine redusa, dar aplicarea unui departator de arcade poate mari amplitudinea deschiderii gurii, apa rnd durere articulara i laterodeviaie de partea afectata. Consecutiv simptomatologiei descrise apar i tulburari n masticaie i fonaie, starea generala nu este nsa alterata, Semne radiologice. Nu se observ leziuni ale componentelor osoase articulare, dar pot fi identificate eventualele cauze care au dus la instalarea constriciei (fracturi mandibulare vicios consolidate, corpi straini). Diagnosticul pozitiv se pune pe baza semnelor clinice i radiologice. Diagnosticul difereniat se face cu:
700

trismusul: imposibilitatea temporara de a deschide gura, la amplitudine maxima. Este un simptom n cadrul unor afectiuni generale (tetanos, intaxicatii cu stricnina, meningite
Anchiloza temporomandibularli
Anchiloza temporomandibulara este definita ca limitarea permanenta a mic3rilor mandibulare, prin formarea unui tesut osos, fibros sau mixt, cu dispariia structurilor articulare (condit, disc, fosa glenoid3). Frecv ena afeciunii este destul de rara , apare mai ales n copilarie. Este mai frecvent unilaterala i mai rar bilaterala (Fig. 13.18, 13.19). Etiopatogenie Pe o statistica retrospectiva realizata n Clinica de Chirugie O.M.F. Bucuresti. n care au fosl incluse 140 de cazu ri, apar urmatorii faclori etiologiei ai anchilozei intracapsulare: traumatici 45,6 %, infecioi 38,3 %, poliartrite reumatoide 1,93 %, neprecizati 15,6 %4. Factorii traumatici su nt reprezentati n ordinea frecventei de: fracturile intraarticulare ale condilului. fracturile cavitaii glenoide. traumatismul obstetrical, plagile articu l aiei. Timpul mediu de instalare a unei anchiloze posttraumatice este de 6 luni pentru traumatismul direct i de 1aluni pentru traumatismul indirect. Factorii infecioi sunt, n ordinea frec venei: supuratiile otomastoidiene, supuratiile localizate la nivelul ramu lui ascendent mandi bular (asteite, osteomielite). parotiditele, artritele gonococice, artritele traumatice suprainfectate. Anchilozele postinfectioase se instaleaza n timp indelungat. Ca regula generala, apariia anchilozei este mai rapida la copii i mai lenta la adulti. Anchilozele extrarticulare pot apare dupa: fracturi ale arcadei temporozigomatice, miozita osifianta posttraumatica, supuratii odontogene sau otomastoidiene, tratamentul multimodal al tumorilor maligne sau hipertrofia apofizei coronoide. Forme clinice Exista doua tipuri de anchiloze 1o : anchiloza intracapsulara i anchiloza extra capsulara (pseudoanchiloza). Ambele pot fi uni sau bilaterale. Dupa extensia blocului osos, anchiloza temporomandibulara intracapsulara are trei stadii de evolutie: Bloc osos limitat la apofiza cond ilian a. Bloc osos extins pna la incizura sigmoida. Bloc osos extins pna la nivelul apofizei coro noi de.
acute, encefalite, boala Parkinson, edampsie)

sau locoregionale (traumatisme articulare sau periarticulare. fracturi ale ramului mandibular, contuzii ale muchilor ridicatori ai mandibulei. s upuraii odonlogene sau amigdaliene, tumori maligne). anchiloza temporomandibulara unilaterala de tip anterior, cnd sunt prezente micari de mica amplitudine la deschiderea gurii, n
lateralitate
eonstriciei
protruzie. Examenul radiologic
precizeaza diagnosticul.
Principii de tratament. Tratamentul

de mandibula se poate face prin metode nechirurgicale i chirurgicale. Metodele nechirurgicale urmaresc distensia esuturilor cicatriciale prin mobilizarea mandibulei, folosind mecanoterapia n asociere cu fizioterapia. Mecanoterapia se realizeaza cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura (pene de lemn, dep3rtatoare de arcade tip Heister, aparatul Darcissac sau aparatul Lebedinski). Dilatarea se face lent, progresiv, timp de 30-40 de zile(1 -2 mm/pe zi). Metodele chirurgicale se folosesc numai dupa ce meeanoterapia nu a dat rezultate satisfacatoare. n Clinica de Chirurgie Oro MaxiloFaciala Bucureti se folosesc urmatoarele metode chirurgicale 4 : secionarea simpla sau transversala a bridelor cu sut ura longitudinala; acoperirea suprafetelor sngernde cu grefe libere de piele, lambouri cutanate alunecate din vecinatate; dezinseria muchilor maseteri i pterigoidian intern, n cazurile de scleroza cicatriciala a acestora; sectionarea inseriei muchilortemporali de pe apofiza coronoida sau chiar osteotomia apofizei coronoide. Indiferent de tehnica ch irurgicala folosita, mecanoterapia postoperatorie este obligatorie.
Figura 13.18. Anchiloz post-traumatica unilaterala_ (cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
Figura 13.19. Anchiloza bilateral. (cazuistiea Clinieji de Chirurgie OMFBucureti)
702

Anchiloza
intracapsular
- semnele
clinice sunt:
imposibilitatea permanenta a deschiderii gurii, asimetrie facial3. cu caracteristici specifice: - anchiJoza intracapsular unilateral: mentonul este retrudat,linia interincisivCi este deviat3 de partea bolnava iar micarea de
lateralitate
de
partea
sanatoasa
este
diminuata. La palparea bidigital3 a articulatiei
afectate se poate percepe blocul osos, mic3rile condilului contra lateral putnd fi absente. La
copii hemimandibula afectata este hipoplazie3, dar pare bombata, cu unghiul mandibular apropiat de 90; obrazul apare relaxat de partea afectata i n tensiune de partea opusa. - anchiJaza intracapsufar bilateral: relieful menton ier este ters, b~rbia fii nd mult retrudat~. Bolnavii au profilul caracteristic de "pas~re", din cauza hipoplaziei bilaterale a mandibulei. Mai apar hipotrofie maseterin~ i hipertonia musculaturii suprahiodiene.
Anchiloza extracapsular - semnele clinice sunt: -limitarea partial~ dar permanent~ a deschiderii gurii, - devierea mandibulei de partea afectat~, - mic~rile de protruzie i lateralitate posibile dar reduse ca amplitudine, asimetria facial~ este mai redus~ comparativ cu cea din anchiloza intracapsular~. Semne radiologice n anchiloza intracapsular pot apare diferite grade de calcifiere ale spaiului intraarticular i/sau disparitia acestuia. Pentru precizarea localiz~rii, formei i volumului blocului osos sunt necesare radiografii n mai multe incidente. Ortopantomograma evidentiaz~ i tulbur~rile de dezvoltare ale mandibulei (Fig. 13,20),
n anchiloza extracapsular (pseudoanchiloza) se poate observa un proces coronoid deformat (hipertrofie), o fractur~ vicios consolidat~ a arcului zigomatic sau a complexului zigomatic. Indiferent de tipul anchilozei tomografia computerizat~ evidentiaz~ cel mai exact extensia n plan tridimensional a blocului osos. Principii de tratament. n anchiloza intracapsular~ singurul tratament indicat este artroplastia care urm~rete crearea unei noi
articulaii.
n anchiloza extracapsular3 (pseudoanchi. loza) tratamentul chirurgical urmarete indepar-
tarea cau,ei. Indiferent de tipul anchilo,ei,

postoperator este obligatorie instituirea pe termen lung a mecanoterapiei n asociere cu fizioterapia.
Tulburri
de deplasare a discului articular
n timpul deschiderii maxime a gurii condilul efectueaza att o micare de rotaie n axul balama, ct i o micare de translaie spre poziia cea mai inferioar~ a tuberculului articular. In timpul mic~rilor de deschidere a gurii, discul articular ramne permanent ataat de condil, schimbndu - i succesiv ns poziia fa de elementele osoase temporale (fosa glenoid, panta posterioar~ a tuberculului articular). Clasificare. Tulburrile de deplasare ale discului pot fi anterioare. cu sau fr reducere. Morfologia discului i severitatea deplasrii au fost considerate ca indicatori ai gravit~ii
afeciunii.
Figura 13.20_ Anchiloz intracapsulara - aspect radiologic pre(cazuistica Clinicii de Chirurgie OMF Bucureti)
postoperator.
Exista clasificari mai complexe. (Wilkes). pe baza gradului de deplasare i a vechimii leziunij11: Stadiul 1 deplasare recenta : Stadiul II: deplasare veche Stadiul III: deplasare nereductibila acut3/ subacuta Stadiul IV: deplasare nereductibila cronica Stadiul V: deplasare nereductibila cronica. cu artrita. Incident!: apare la 40% din populatia de varsta a treia 8
ajunge n poziie patologica. moment n care pacientul acuza o durere acuta. Cracmentele apar att la deschiderea ct i la nchiderea gurii, (0 respunznd trecerii condilului peste marginea posterioara a discului. Nu sunt limitari ale micarilor mandibulare. Examenul radiologic evidentiaza modificari discrete ale componentelor articulare. Artroscopia, CT sau RMN sunt utile pentru obiectiva rea deplasarii anterioare a discului.
Deplasarea anterioara cu reducerea discului

Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare cu reducerea discului. in poziia cu gura inchisa acesta se poziioneaza anterior i medial faa de condi!. n cursul micarii de deschidere a gurii, condilul se deplaseaza peste partea posterioara a discului, presnd ligamentele retrodiscale intre suprafeele osoase; ulterior complexul fiziologic disc - condil i reia deplasarea normala pna in poziia de deschidere 2 maxim a1 . n cursul micarii de nchidere, discul revine din poziia fiziologica n poziie patologic!, anteromedial! (Fig. 1l.21). Simptomatologie. Durerea articulara apare n cursul micarii de deschidere, asociata cu o deviere a liniei interincisive spre partea afectata. n momentul reducerii discului, durerea scade brusc i linia interincisiva revine n poziia corecta, iar traseul de deschidere a gurii continua normal. n cursul micarii de nch id ere a gurii, traseul este normal pna cnd meniscul
Deplasarea anterioara a discului fara reducere

Etiopatogenie. n cazul deplasarii anterioare fara reducere a discului, acesta este poziionat faa de condit patologic antero-me dial, att n timpul micarii de deschidere, ct i la nchiderea gurii 12 (Fig. 13.22). Simptomatologie. Durerea articulara este conti nua i acuta n timpul micarilor condilu lui, din cauza comprimarii permanente a esuturilor retrodiscale ntre suprafeele osoase articulare. linia interincisiva este deviata de partea afectata pe tot parcursul micarii, fara a se mai corecta. Deschiderea maxima a gurii este limitata la 25-30 mm in timpul micarilor de deschidere i nchidere; nu apar cracmente, deoarece discul nu i schimba poziia fata de condi!. Trau matizarea cronica a ligamentelor retrodiscale poate determina n timp perforarea meniscului, micarea n art i culaie realizndu -se ulterior, prin contactul direct ntre condit i glena. Radiografiite ATM nu prezinta modi ficari semnificative, n timp ce artroscopia, CT sau RMN pun n evident! deplasarea anlerome diala a discului faa de condi!.
'<j
['tf)~
~'
\~-'1
~
)
'fi--1
~ ~
)
-tl
. ~
~
.;.(f
IL
Figura 13_21. Deplasarea anterioa r a discului cu reducere - reprezentare schematica.
Figura 13_22. Deplasarea anterioara a discului fara reducere - reprezentare schematic .
704
PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Princi pii de tratament: Tratamentul iniial este identic cu cel
aplicat n SAD (antiinflamatoare nesteroidiene. eliminarea factorilor ocluzali care provoaca supranc3rcarea ATM -ului, fizioterapie etc), fiind eficient n cazul deplas3rilor cu reducere ale discului. Se poate administra i toxina botulin ica 6 la nivelul muchiului pterigoidian lateral, n doze de 0,5 mi (12,5 U). n cazul pacienilor cu dep lasa ri anterioare f3r3 reducere, perforarea discului reprezinta o indicaie major pentru tratamentul ehirurgiea[ll:
artrocenteza sau artroscopia. pentru a elimina

aderenele
care apar ntre disc
i suprafeele
(TOnice ale discului fara reducere, daca artrocenteza sau artroscopia nu sunt eficiente, se poate nlocui discul cu gref autogen (de ex. tegument. muchi temporal). Nu este indicata nlocuirea aloplastica a discului.
deplasrilor
articu lare. n cazul
Medicul trebuie sa evalueze att deschiderea maxima voluntara a gurii, ct i deschiderea maxima forata. cu ajutorul presiunii digitale, utila n diagnosticul diferenia!. Dinii trebuie examinai atent, pentru a se stabili prezena faetelor de abraziune, gradul de mobilitate, alte semne caracteristice bruxismului. Oduzia dentara trebuie evaluat att static, ct i dinamic. Examene de laborator Realizarea examenelor biochimice i serologice n funcie de simptomatologia clinic. Examenul radiologic Nu se poate realiza nici un fel de tratament pentru nici o a feciune a ATM (intraarticular sau extraarticular) far a avea un examen radiologic complet. Modele de studiu Modelele de studiu seriate, realizate la intervale de 6 luni, ne pot ajuta sa apreciem dac au aprut modificari n oduzie, pentru a putea planifica tratamentul n acord cu aceste
mod i ficri.
Evaluarea preoperatorie
aATM
Evaluarea bolnavu lui cu patologie este complexa i necesita mult rabdare din partea medicului i a pacientului. Istoricul afeciunii va cuprinde n mod obligatoriu, pe lnga motivele prezentrii, o descriere a simptomatologiei, cronologia simptomelor, tratamentele anterioare efectuate i raspunsul la aceste tratamente. Examenul clinic se realizeaza prin evaluarea ntregului aparat dento-maxilar. Capul i gtui trebuie examinate pentru a observa simetria sau asimetria cervico-faciala. Much i i masticatori trebuie palpai pentru a se putea determina zonele sensibile. spasmele musculare sau zonele trigger. Examenul obiectiv al articulaiei temporo-mandibulare ofera detalii importante pentru precizarea diagnosticului. A rticulaia este examinata i n micare, prin palpare bidigital. pentru a putea observa eventualele zgomote articulare (cracmente, crepitaii) sau zone sensibile. Se noteaza care sunt aceste zone sensibile i daca articulai a devine mai dureroas n timpul diferitelor micari. De asemenea, trebuie determinata amplitudinea micrilor mandibulei ale caror valori normale sunt: vertical: 40-45 mm; lateral: 6-8 mm; anterior:4-6 mm.
intraarticu l ar
Fotografii Fotografiile recente sunt eseniale ca parte a documenta i ei cazu lui, iar ce levechi, pot indica uneori debutul afectiunii. Antecedentele patologice Orice protocol operator anterior sau bilete de externare trebuie revzute nainte de a plan ifica o nou interventie ch irurgicala.
Tratamentul chirurgical al afeciunilor ATM

Tratamentul chirurgical al afeciunilor temporo -mand ibulare reprezinta o metoda terapeutic de rezerv . Decizia de tratament chirurgical depinde de gradul de suferina articular, de modificarile anatomice ale componentelor articulare, gradul de discomfort al pacientului i de rezultatele tratamente lor nechirurgicale. Tratamentul ch irurgical este obligatoriu precedat i urmat de un tratament nechirurgical, care urmrete diminuarea ncrcrii funcionale a ATM. AAOMSl a precizat urmatoarele criterii pentru stabilirea indicaie; de tratament chirurgical n patologia temporomand i bular 8 : patologia intraarticu l ar evideniat imagistic, co r espondena obligatorie a simptomelor cu tulburarile structurale articulare. durere i/sau disfunctie articulara, care
articu l aiei
constituie o infirmitate pentru pacient, tratamente nechirurgicale anterioare ineficiente, tratarea anterioara a bruxismului, a obiceiurilor orale para funcionale i a tuturor factorilor care ar putea afecta tratamentul chi rurgical; consimamntul pacientului, dupa ce in prealabil, i s-a explicat scopul i nterve n iei, riscurile i complicatiile posibile, rata de succes, tratamentul postoperator necesar, alte alternative de tratament, evolutia bolii in lipsa tratamentului chirurgical. Respectarea fara compromisuri a acestor criterii crete ansa de reuita a tratamentului chirurgical, dar nu o garanteaza. Tratamentul chirurgical urmarete restabilirea functiilor ATM i , daca este cazul, restabilirea rapoartelor intermaxilare normale, cnd acestea nu pot fi rezolvate prin mijloace conservatoare_ Metod ele chiurgicale folosite in tratamentul patologiei articu l aiei temporomandibulare sunt: 1. Artroscopia : examinarea i tratamentul afectiunilor intraarticulare se realizeaz3 cu ajutorul unui instrument endoscopic_ Eficiena artroscopiei pare a fi aseman3toare cu cea a procedurilor deschise, cu avantajul unei morbiditai chi rurgicale minime i a unor complicaii reduse !3.
Indica ii
Ca I In cazul celorlate intervenii chirurgicale ale ATM, dupa artroscopie pacientul va urma fizioterapie i mecanoterapie progresiva. 2. Artrocenteza: este cea mai conservatoare metoda de tratament chirurgical, care consta n lavajul compartimentului superior al ATM cu solutii electrolitice (tip Ringer) i indepartarea aderentelorin timpul mobilizarii mandibuleP' .
Indicaii :
reducerea deplasarii ante rioa re a discului, asociata cu durere care nu raspunde la tratamentul nechirurgical, deplasari anterioare fra reducere ale discului, artrite. pentru diminuarea durerii.
Contraindicaii:
supuratii locale, tratamentul tumorilor maligne, traumatisme articulare, anchiloza temporo-mandibulara.
Tehnica: Este necesara anestezia locala. o cantitate mica de so lutie Rin ger este injectata pentru a se obtine distensia hidrau\ica a spatiUlui articular. n timpul artrocentezei trebuie racute uoare micari ale mandibulei. Fizioterapia i mecanoterapia trebuie utilizate in perioada de recupera re. 3.Discoplastia: urma rete remodela rea, reconturarea sau re pozitionarea discului articular H . Indicatii deplasare anterioara a discului cu reducere, cu durere persistent3 dupa artrocenteza sau artroscopie deplasareanterioaraa discului rara reducere care nu raspunde la artrocentez3 sau artroscopie.
Contraindicaii
a. absolute: diagnosticul patologiei intraarticulare, lavajul ATM, \iza aderentelor, biopsia. b. relative: discoplastii. plastia tuberculului articular, artroplastii. Contra indicatii infecii locale, anchiloz3 temporomandibula ra, tratamentul tumorilor maligne.
Te hnic
degenerare severa a discului, perforatii discale cu fragmentare. Tehn ica Discoplastia cu remodela re Se folosesc grefe de tesut autogen pentru repararea discului perforat (fascie sau tegument). Discul deplasat este re poziionat i fixat n pozitie anatomica.
Tehnica artroscopica inseamna plasarea a cel putin 2 canule in zona superioara a articulaiei: o canula este folosita pentru vizualizarea procedurii cu artroscopul, in timp ce instrumentele sunt introduse prin cea de-a doua canula (forceps, foarfeci, ace, cauter, instrumente rotative).
706

Discoplastia cu repoziionare
Aceasta procedura este combinata cu metode de reeontura re a discului, a tubereulului articulaT sau a condilului mandibular. Postoperator se recomanda dieta semilichid3,
S.Rezecia modelanta a tuberculului articulaT: indepartarea partiala/completa a tubercululu articular
Indicaii:
fizioterapie i mecanoterapie progresiva (u scopul normaliz3rii mobilitatii mandibulare. in

primele 6-8 saptamni.
luxatii cronice recidivante, hipermobilitatea mandibulara vrstnice).

Contraindicaii:
(persoane
tineri (datorita riscului de artroza iatrogena).
4. Discectomia: indepartarea discului cu sau far:! inlocuirea acestuia.

Indicaii :
Tehnica presupunea rezecia tuberculului articu lar att in inalime pna la marginea inferioara a arcade; zigomatiee, ct i in profunzime. Dei pentru un timp aceasM tehnica a fost larg folosita, din cauza senzaiei de instabilita te articulara. de pierdere a funciei de ghidaj a pantei temporale i a pericolului de apariie a artrozei iatrogene indicatiile ei s-au restrns 17 (fig. 13.24).
Intervenia
eluxati i cronice recid ivante, artroza cu degenerare severa a discului, deplasarea anterioara a discului fara reducere, sindrom algodisfuncional, perfoTatii diseate cu fragmentare.
Contra i ndicaii: disc ce remodelat, reparat, repoziionat.
poate
fi
Tehnica Dupa descoperirea chirugicala a articulaiei, se secioneaza capsula articulara la nivelul poriunii anterioare, evideniindu - se discul articular care se detaeaza cu ajutorul de ligamentele articulare bisturiu lui intracapsulare i se indeparteaza. S-au utilizat materiale aloplastice, dar s-a renunat treptat din cauza fragmentarii, reaciei de corp strain, sinovitei sau eroziunilor mari ale suprafetelor osoase articulare 16 Aceste probleme au dus la reinnoirea interesului pentru inlocuirea discului cu grefe de esut autogen (cartilaj auricular, fascie temporala i combinaie de lambouri faseiale i musculare) (Rg. 13.23).
Figura 13.23 Discectomie cu grefa aloplastica
Figura 13.24 Rezecia modelanta a tubercu lului articulaT
6. Conditotomia
Indicaii:
deplasare anterioara a discului cu reducere, luxaii cronice recidivante. Te hnica
fara
chirurgicala favorizeaza aciunea musculaturii de la nivelul segmentului proximal mandibular (conditian) ce repoziio neaza pasiv conditul, rezultnd o relaie favorabita ntre condil, disc i fosa; nu se utilizeaza fire sau uruburi de osteosinteza. Pacientul este imobilizat intermaxilar pe o perioad de 2-6 saptamni. Dei aceasta metoda chirurgicala de tratament a fost controversat, se pare c determin mbuntirea clinica semnificativa n multe afeciuni ATM. 7. Condilectomia: indepartarea condilului mandibular.
I nd icaii:
Intervenia
hiperplazie condiliana activ, tumori benigne i maligne, artrita reumatoida severa afeciuni articulare degenerative severe de tip artozic, anchiloza temporo-mandibulara, \uxaii temporo -mandibulare cronice recidivante, artrite infecioase cu liza condilului. Contraind ica i i: fractura procesului conditian artrita traumatic hiperplazie condiliana inactiva. Tehnica Se apeleaza ntotdeauna la tehnica deschisa. Daca nu se asociaza cu o plastie, poate apare reducerea nlimii ramului mandibular cu sechelele consecutive. De aceea, se prefer3 plastia cu proteze metalice de titan (tip Stryker) 18, sau cu grefe autogene costocondrale (coastele V-VII). Grefele autogene costocondrale sunt utilizate n special la tineri, dar au ca dezavantaj riscul proliferarii, ceea ce va necesita o noua intelVenie. Folosirea proteze lor aloplastice are o serie de avantaje: nu exist3 morbiditate la nivelul situsului donor i deci recuperarea postoperatorie este mai rapida (Fig. 13.25).
Figura. 8.25 Condilectomie nalta
8. Artroplastia: reconturarea su prafetelor articulare ale condilului i/sau a fosei glenoide, fara ndepartarea discului.
Indi caii
hiperplazie condilian inactiva, afeciuni articulare degenerative de tip artozic, artrite metabolice, artrite infecioase, perforaii discale cu fragmentare.
Contraindicaii
tumori maligne ATM, artrite posttraumatice. Tehnica Aceasta tehnica presupune, dupa descoperirea articulaiei, regularizarea suprafeelor osoase cu ajutorul unor freze miniaturizate montate la un micromotor ce se poate introduce prin artroscop. Tehnica permite i regularizarea discului daca acesta prezinta
708
PATOLOGIA ARTI CULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE ,

margini in exces sau neregulate. Manoperele chirurgicale se rea lizeaza sub irigarea continua a artjeulatiei, iar la finalul inteveniei se introduc intraartieular substante antiinf1amatoare.
9. Artroplastia n anchitoz3
O indicaie absoluta pentru artroplastia prin tehnica deschisa este anchitoza osoas3 intracapsular3. n aceste cazuri, intervenia chirurgicala este singura cale prin care poate
restabili funcionalitatea articu lara (Fig. 13.26). Rezeetiile modelante ale blocului osos i
realizarea unei neoartic ulaii duc la recidive daca intre cele doua fragmente osoase nu se interpun grefe autogene sau a[op[astice. n Clinica de Chirurgie OroMaxilofaciaI3 Bucureti se folosete tehnica descrisa n premiera de V,Popescu (1956) " Artroplastia cu interpozitie de tegument previne nu numai tulburarile de cre t ere ale ramului mandibularn anchilozele bilaterale. ci i recidiva prin lipsa contactului direct intre suprafee l e osoase snger nde (care ar duce la formarea de calus osos.) O alternativa pentru umplerea spaiului obi n utntre condil i fosa este grefa rea cu materiale aloplastice Oakron
(Gog/niceanu - lasi, Bucur BucurestI). Postoperator, micarile articulare se reiau din ziua a patra, mecanoterapia fiind obligatorie pna la normalizarea micarilor mandibula re (Fig. 13.27).
10. Reconstrucia ATM : nlocuirea st ructurilor articulare ale ATM cu materiale autogene i aloplastice.
Indicaii :
aplazia condiliana, tumori maligne, artri te, cu exceptia celei reumatoide, resorblie condiliana progresiva, anchiloza temporomandibuta ra, traumatisme severe cu distrugerea componentelor articulare. Contra indicaii : tumori maligne primare sau metastatice articulare. Tehnica Tehnica ch iru rgicala poate implica nlocuirea cond ilului, a fosei glenoi de sau a ambe lor componente osoase ale arti culatiei. Reconstructia articulara cu ajutorul protezelor chirurgicale este singu ra care permite refacerea articulaliei cu reducerea simtomatologiei dureroase i corectarea relaliilor de ocluzie.
Figura 13.26: Artroplastie n anchiloza
Figura 13.26. Artroplastie cu interpoziie de Oacron. (cazuistica Praf Of. A. Bucur) a,b. Aspect clinic preoperator cu limitarea marcata a deschiderii gurii; c. ortopantomogram3 preoperatorie cu evidentierea blocului osos de anchiloz3; d. aspect intraoperator dupa rezecarea blocului osos de anchHoza i interpunerea grefei aloplastice (Oacron); e. aspect macroscopic al blocului osos de anchiloz3; f. imagine postoperatorie cu deschiderea gurii n limite normale; g. aspect radiologic postoperator.
710
PATOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE
ngrijirile postoperatorii
Tratamentul pl3gii
Dupa nchiderea atenta, anatomiea a pl3gi se aplica un pansament compresiv pentru prevenirea formarii hematomului i reducerea edemului pastoperator. Toaleta pl3gii se face zilnic, cu solutie de Betadin3 i se pot face
aplicaii
Complicaiile
tratamentului Chirurgical
Complicaiile pot aparea chiarn condiiile respectarii indicaii lor i a unor tehnici
chirurgicale corecte. Pentru medicul chirurg posibilitatea apariiei unor incidente i complicatii trebuie permanent avuta n vedere, att intra- ct i postoperator.
locale cu antibiotic sub forma de unguent. Firele se indeparteaza dupa 7-10 zile.
Complicatiile tratamentului chirurgical al

ATM pot interesa 8 : 1.Tegumentul
Recomandari generale
Reluarea activitatii articulare i musculare trebuie facuta ct mai devreme postoperator pentru a grabi vindecarea i pentru a preveni formarea aderenelor i a cicatricelar, care pot limita micarile mandibulei.
Medicaie
a. Cicatriz~ri vicioase (bride, dehiscente)cauze: incizie incorecta. manevrarea neglijenta a esuturilor moi, sutura necorespunzatoare. b. Supuraii - cauze: nerespectarea asepsiei, contaminarea din vecinatate (cavitate orala, ureche), lipsa pregatirii corespunzatoare a cmpului operator (neindepartarea firelor de
analgetice.
A.I.N.5" miorelaxante: pentru scaderea spasmelor musculare. Fizioterapie i mecanoterapie Dieta: alimentaie semilichida, cu o consistena ce crete progresiv, pna la reluarea alimentaiei normale. Criteriile clinice pentru reusita tratamentului chirurgical8 nivel al durerii redus, deschiderea gurii mai mare de 35 mm, micarile de lateralitate i de propulsie mai mari de 4 mm, masticaie in parametrii fiziologiei, ocluzie funcionala i stabila, aspect clinic acceptabil.
par).
Principii de tratament: drenaj (acolo unde e cazu!), antibioterapie conform antibiogramei. 2. Conductul auditiv extern a. Stenoza conductului - cauze: incizie incorecta. perforarea conductului auditiv extern. Principii de tratament: indepartarea esutului cicatricial i plasarea de grefe de piele. b. Supuratia - cauze: perforarea conduc< tu lui auditiv extern.
3. Osul
a. Anchiloza - cauze: hemostaza ineficienta, lipsa mecanoterapiei postoperatorii. b. Supuratii - cauze: nerespectarea asepsiei, contaminare prin perforarea conductului auditiv. necrozarea grerelor autogene. c. Reacii supurative de corp strain (la materialele aloplastice). d. Reacii degenerative ale capului condilului sau ale fosei glenoide post artroplastie. 4. Discul articular: sfiere sau perforare, prin aplicarea de fore excesive cu instrumentarul artoscopic. Principii de tratament: mecanoterapie pentru a preveni aderentele.
5. Nervii cranieni a. Nervul alveolar inferior (parestezie, anestezia) - cauze: manevrarea neg li jent a esuturilor, manevrarea neglijent a cauterulu i, hematoame, pozi i onarea incorect a uruburilor de osteosintez. b. Nervul faci al (parestezia. paralizia) cauze: plasarea incorect a inciziei, manevrarea neglijent a esuturilor, hematoame. Principii de tratament: fizioterapie. electrostimularea nervului i vitaminoterapie. 6.Vasele a. Hemoragia intraoperatorie - cauze: plasarea incorect a inciziei, insuficienta cunoatere a anatomiei (lezarea accidentala a arterei maxilare interne, considerata un acci dent major). b. Hemoragie postoperatorie - cauze: imposibilitatea as i gurrii hemostazei intraoperatorii, lipsa pansamentului co mpresiv. Principii de tratament: reevaluarea hemostazei.
7. Reconstructia cu lambouri osoase liber vascularizate tromboze ale anastomozelor microvasculare, cu necrozarea grefei.
8. Muchi (spasm muscular) - cauze: lipsa mecanoterapiei i folosirea cldurii, neutilizarea miorelaxan telor postoperator, neutilizarea gutierelof atunci cnd sunt indicate. 9. Tulburri de ocluzie - cauze: durerea postoperatorie, edemul sau hemoragia intraarticulara. Discoplastia poate cauza tulburri de ocluzie temporare. pna se produce adaptarea funct\onaU~ a discului. Principii de tratament: mecanoterapie i realizarea echilibrarii ocluza le.
Referine
1. Carlsson GE, Kopp 5, Oberg T. Arthritis and a!lied diseases of the temporomandibular joint. In: Zarb GA, Carlsson GE, eds. Temporomandibular joint: Functian and dvsfunction. Copenhagen: Munksgaard; 1979.
269~320B
bibliografice
10. Mortazavi SH , Motamedi MK. Congenital fusion of the jaws.lndian JPediatr; 74:416-418, 2007 11. Wilkes CH: Internal derangements of the temporomandibular joint: Pathological variation. Arch Otolaryngol Head Neek Surg; 115:469, 1989 12. Tucker MR, Dolwick MF. Management of temporomandibular disorders. In Contemporary Oral and Maxillofacal Surgery. 3rd edition. MosbyYear Book Inc. St.Louis. Missouri. 1998; 711-732 13. JP McCain TMJ arthroscopy J Am Oent Assoc, Voi 121, No 1, 10, 1990 14. Barkin S, Weinberg S: Internat derangements of the temporomandibular joint: the role of arthroscopic surgery and arthrocentesis. J Can Oenl Assoc; 66(4): 199-203,2000 t S. Krug J, Jirousek Z, Suchmova H, Cermakova E., 2004, Influence of discoplasty and discectomy of the temporomandibular joint on elimination of pain and restrCted mouth opening.Acta Medica (Hradec Kralove): 47 (1) 47-53, 2004 16. Undt G, Murakami K, Rasse M, Ewers R: Open versus arthroscopic surgery for internal derangement of the temporomandibular ioint: a retrospective study comparing two cenlres' results using the Jaw Pain and Function Questionnaire., JCraniomaxillofac Surgery; 34: 306-314,2006 17. Holmlund AB, Gynther GW, Kardel R. Ax.elsson SE., 1999, Surgical treatment of temporomandibular joint tuxation. Swed Oent J, 23: 127132, 1999 18. Bucur A, Dinca O, Totan C, Ghita V. Hemiartroplastia inferioara a articulatiei temporomandibulare cu proteza de condit articular articulat, tip Stryker. Chirurgia 102(4).487-90,2007
2. Tr(jistaru T: Oiagnostic $i tratament in sindroamele
mioarticulare temporo-mandibulare. Editura Cerma.

1999: 48. 102-108 3. Aldes(u (: Radiologie pentru studenti i medici stomatologi. Editura Potirom lai, 1998; 168-175
Bucureti
4.
Burlibaa
Cel col. Chirurgie Orala

Bucureti,
Maxilafaciala.
Editura Medicala,
2001; 1169-1211
5. Yoshida K. lizuka T. Bolulinum tax;n treatment for

upper airway eollapse resulting from temporomandibular joint disloeation due la jaw-
opening dyslonia. Cranio: the journal of craniomandibular practice 2006Iul;24(3):217-222 6. Freund BJ.Schwartz M. Intra muscular injection of botulinum toxin as an adjunctto arthroceolesis of the temporomandibular joiot: preliminary observatioos. The British journal of oral & maxillofacial surgery. 2003 Oct;41(5):3 51-352 7. Karlis V. Glickmao R. Nonsurgical management of Temporomaodibular disorderS.ln Petersonas Priociples of Oral aod Maxilofacial Surgery, 2nd SC Decker loc, Hamilton, london, 2004, 953-958 8. Mercuri lG: Temporomandibular joiot disorders. 10 Kwon PH, laskin OM: (Iincianas Manual of Oral and Maxillofacial Surgery, 3rd Edition, Quintessence Publishing CO,lnc., Illinois. 2001, 407-425 9. Popescu V, Surlibaa C: Tehnici curente de chirurgie stomatologica. Editura Medicala, Bucureti , 1961; 404, 408
Patologia glandelor salivare

Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia Ionescu
Glandele salivare sunt glande exocrine care

eliminat
deriv
din structuri ectodermice i sunt
formate din celule mucoase, seroase si mioepiteliale. Acestea secret saliv, care este
n cavitatea oral prin canale de excreie. cu structur epitelia/.
716
PATOLOGIA GLANDElOR SALIVARE
Sistemul salivar este format din trei perechi de glande sa livare mari: parotide, submandibulare i sublinguale i din glande salivare accesorii (mici).
Glanda parotida imbraca lateral
posterior ram ul mandibulei. fiind situata n loja parotidiana. Cntarete aproximativ 15-30 g i
secreta saliva seroasa, care este eliminata n cavitatea orala prin canalul Sienon , al carui
orificiu de deschidere este situat la nivelul mucoasei jugale, n dreptul celui de-al doilea mataT superior. Este delimitata superficial de o capsul3 fibroasa care reprezinta o parte integranta a sistemului musculo -aponevrotic
superficial (SMAS), iar profund este situata pe muchiul maseter. Nervul fa cial i ramurile sale trec prin parenchimul glandular, delimitnd arbitrar, din punct de vedere chirurgical, un lob superficial, supra facial, i un lob pro fund. subfacial, care ocupa spaiul prestilian. Glanda submandibular3 este situata inferior i medial de corpu l mandibulei, n loja omonima. Cntarete aproximativ 10-15 g i secreta saliva mixta, predominant seroasa, care este eliminata n cavitatea orala prin canalul Wharton , care se deschide n planeul bucal anterior. Este delimitata superficial de fascia cervicala superficiala, i este separata de planeul bucal prin m. milohioidian. Glanda sublinguala se localizeaza n planeul bucal, deasupra muchiului milohioidian. Are dimensiuni mici. cntarind
aproximativ 1.5-2.5 g i secreta o saliva mixta. predominant mucoasa, care este eliminata n cavitatea orala prin intermediul canalului Bartholin sau printro multitudine de canale Rivinius. Acestea se pot deschide direct n cavitatea orala, n imediata vecinatate a orificiului canalului Wharton, sau uneori pot conflua n cana lul Wharton. Glandele salivare accesorii au dimensiuni reduse i sunt distribuite n submucoasa ntregii cav itaii orale, fiind prezente i n orofaringe i chiar i n treimea superioara a esofagului. n general lipsesc de la nivelul fibromucoasei poriunii anterioare a palatului dur i de la nivelul gingivomucoasei crestei alveolare. Sunt n numar de aproximativ 600-800. Secreta o saliva mucoasa, ca re este eliminata local printr-un mic canal de excreie, i care astfel formeaza o pelicula protectoare a mucoasei orale. Glandele von Ebner, localizate la nivelul papilelor circumvalate ale limbii, elimina o secre ie seroasa, care conine lipaza linguala i care contribuie la formarea sa livei. Saliva secretata ntr-un interval de 24 de ore este va riabila. ntre 700 i 1500 cm 1 , prezentnd o va riatie circadiana. cu un minim nocturn, i cu un maxim fiziologi c n timpul alimentaiei, fiind nsa influenata ca litativ i cantitativ de multiple mecanisme reflexe (stimuli olfactivi. gustativi. iritativi ai mucoasei bucale). Inervaia reflexa are caracter vegetativ (prin intermediul ganglion ului otic i al celui
Tabelul 14.1. Ca racteristicile glandelor salivare.

Glanda
salivar
Localizare, canal de
excreie
Secreie
Inervaie vegetativ
Contribuie la volumul salivar
f -Parotid _ _
retromandibular;
T_ I _
...: canaluIStenon
~
"----=
loja submandibular; SUbmandibular _t-_ _canalul Wharton :-
I ~ ganglionul I mixt submandibular/n. VII

I
seroas
gang/ionul otic I n. 9 asa nnglan
fa
~I
- 70%
Sublingual
planseul bucal; canalul 8artho/in sau canalele Rivinius mucoasa oral si a tractului digestiv superior, cu exceptia {ibromucoasei portiunii anterioare a palatu/ui dur i gingivomucoasei a/vea/are
---:-:----c--
bis (Wrisberg)
mucoas
ganglionul submandibular/n. VII bis (Wrisberg)
- 5%
-+- ------<
variabil
Glande salivare accesorii
seroas
Glandele van Ebner
--c-- --+-'
papi/ele circumvalote lingua_ I _, e ," a '_ -'-_ _ _ _ _ _ --'-_ _ _ __ le-'. ____
minim
submandibular), simpaticul indu cnd secreia de saliva vscoasa, in cantitate redusa, in timp ce parasimpalicul determi nnd induce secre ia de saliva seroasa, n cantitate crescut(!. De asemenea, exista o multitudine de influene pshihice care determina variatii cantitative i calitative ale secreiei saliva re, n limite fiziologice. Saliva este compusa din 98% apa, in timp ce restul de 2% reprezinta e lectrolii (sodiu, potasiu, calciu, magneziu. doruri, bicarbonai, fosfaO, produi organici (uree, aminoacizi, glucoza), mucus (mucopolizaharide i glicoproteine), compui antibacterieni (tiocianat, IgA secretor), enzime (a-amilaza, lizozim, li paza linguala, lactoferina, lactoperoxidaza etc.)). Saliva antreneaza totodata celule rezultate n urma descuamarii mucoasei orale, precum i numeroi germeni bacterieni nespecifici care formeaza microbiocenoza cavitaii ora le. Saliva are un pH neutru, intre S,S i 7. Principalul rol al salivei este de lubrifiere a mucoasei orale i a tractului digestiv superior. n aceIai timp, contribuie la digestie prin
componentele sale enzimatice i prin lubrifierea bolului alimentar; are rol in apararea antibacteriana. att prin aciunea mecanica de .,spalare" a cavitaii orale, ct i prin aciunea unor agenii antibacterieni specifici: IgA secretor, lactoferina, lactoperoxidaza. Saliva constituie un sistem tampon pentru pH-ul cavitaii orale, att prin diluia unor componente acide sau bazice ingerate, ct i prin neutraliza rea chimica a acestora. Totodata, pelicula de saliva care tapeteaza mucoasa orala constituie un strat protector att din punct de vedere chimic, ct i termic. Prin coninutul de calciu i fosfai, saliva este implicata n metabolismul smaltului dentar i deci are un rol cariopreventiv. Saliva dizolva parial o serie de componente chimice ale alimentelor ingerate, permind o mai buna i uniforma stimulare a receptorilor gustativi. De asemenea, prin saliva se elimina o serie de substane endogene (uree, creatinina, glucoza, corpi cetonici etc.), dar i substante exogene, in special unele medicamente i compui toxiei (mercur, plumb, bismut etc.).
718
PATOLOGIA GLANDELOR SALIVARE
Variante anatomice i malformaii ale glandelor salivare

Aplazia i hipoplazia glandelor salivare
Aplazia (agenezia) sau hipoplazia (hipogenezia) glandelor salivare reprezinta o situaie clinica extrem de rara, care consta n absenta sau dezvoltarea insuficienta a glandelor salivare, unilateral sau excepional bilateral.
Glanda parotidli accesorie

Glanda parotida accesorie reprezinta un salivar heterotopic care poate avea sau nu continuitate cu glanda parotida. situndu -se dea lungul canalului Stenon. Reprezinta o varianta anatomica destul de frecventa n populaia generala. Poate fi invelita de fascia m. maseter. sau poate fi situata superficial de planul buccinator n grosimea obrazului, uneori putnd fi palpata sub forma unui aparent nodul situat anterior de m. maseter. Excrectia salivei produse de acest esut se face prin canalul Stenon. Are importanta clinica prin faptul ca poate prezenta intreaga patOlogie a glandelor salivare. insa caracterele specifice legate de simptomatologie i localizare pot ridica probleme de diagnostic diferential i tratament.
esut
Poate aparea ca anomalie izolata sau in

contextul atrofiei hemifaciale (sindromul parryRomberg), a sindromului LADD (lacrimatauricular-dentar-digitaO. sau disostozei
mandibulofaciale (Sindromul Treaeher-Coltins). Duce la instituirea unei hiposialii severe, cu consecintele acesteia: earioaetivitate crescuta, senzaie de arsur3 ora ta, infecii orale, tulburari
de gust.
Clinic se prezinta sub forma unui discret deficit de contur facial, dar diagnosticul se stabilete dupa examenul CT sau RMN. Tratamentul are caracter simptomatic i vizeaza compensarea hiposialiei, precum i prevenia complicaii/or dentare.
congenitale sau dobndite ale canalelor de excreie ale glandelor salivare

Dilataiile
n rare cazuri pacienii pot prezenta o dilataie marcata a canalului Stenon sau Wharton. cu un diametru allumenului de pna la 10 mm. Aceasta poate avea caracter congenital sau poate fi secundara unor fenomene repetate de obstrucie a excretiei salivare. Afectarea poate fi unilaterala sau mai rar bilaterala (Rg. 14.1). Aceasta dilataie favorizeaza ntro prima etapa staza salivara la nivelul canalului i permite infectarea a canalului sau chiar a glandei prin patrunderea retrograda a germeni\or din cavitatea orala.
esut
salivar heterotopic
n rare caz uri se poate evidenia prezena de esut salivar heterotopic (practic un coriostom), fara continuitate cu o glanda salivara, situat fie n esuturile nvecinate (spaiu suprafascial, grosimea obrazuluO, fie la distana: limba. mandibula. canal tireoglos, ganglioni limfatici, parile moi ale urechii externe etc s . Se prezinta clinic sub forma unui mic nodul nedureros, total asimptomatic, care nu ridica probleme pacientului. In unele situaii se poate asocia cu o fistula salivara la tegumen" Aceste esuturi salivare heterotopice prezinta un potenial crescut de transformare tumorala benigna (n special tumora mixta. chistadenolimfom), sau maligna (n special carcinom mucoepidermoid). n cazul n care sunt simptomatice sau prezinta fistula salivara, sunt necesare extirpa rea i fistulectomia.
Plgile
glandelor salivare i canalelor de excreie ale acestora

Patologia traumatica a glandelor salivare
afecteaza n special glanda parotid3, avnd in vedere faptul ca celelalte glande salivare mari sunt mai puin expuse traumatismelor, fiind protejate de corpul mandibulei.
Gravitatea plilgilor regiunii parotideo-
maseterine este determinata de riscul de lezare

a structurilor coninute de loja parotidiantt i care traverseaza glanda: vasele lajii care sunt
expuse la seelionare traumatica (a. earotida

extern:!, v. retromandibular:!), n. facial, canalul Slenon. Exist3 astfel riscul unor complicatii imediate, reprezentate de hemoragii importante, pareza n. facial i scurgerea de saliva din plaga. Hemoragia poate fi extern:!, abundenta, sau poate determina un hematom progresiv intraparotidian. n ambele situatii se impune descoperirea i ligaturarea de urgent3, la ambele capete, a vaselor leza te. n cazul secionarii traumalice a trunchiului sau ramurilor n. facial, se indica, acolo unde este posibil, neurorafia imediata. n cazul n care posHraumatic lipsete un segment de nerv, se impune neuroplastia cu interpozltia de grefon nervos, cel mai frecvent utilizat fiind n. suraL Interventiile de neurorafie sau neuroplastie implica tehnici de microchirurgie . ntreruperea continuitatii canalului Sienon necesita fie sutura acestuia dup3 descoperirea ambelor capete, fie repozitionarea trans-jugal:! a segmentului posterior al canalului secionat, astfel nct sa se creeze premisele unui drenaj oral al salivei (Fig. 14.2). n lipsa unui tratament imediat, sechelele cele mai frecvente i mai importante ale pl3gilor post-traumatice parotidiene sunt paralizia n. facial i fistula salivara. Tratamentul tardiv al paraliziei post Iraumatice de n. facial consta, de asemenea, in neurorafie sau neuroplastie cu grefon nervos intermediar, n conditiile izolarii precise a bonturilor nervoase restante i a indepartarii neurinomului de bont. care s:! permita o continuitate a fibrelor nervoase_ Fistula salivara reprezint:! o sechela relativ frecventa a pl3gilor regiunii parotideomaseterine i consta in aparitia unei cai
FIgura 14.1. Sialografii care evidentiaza
dilatatia congenital3 a - a canalului Slenon; b - a canalului Wharton.

(eazuistiea Praf. Or. A. SUCUl)
...~
Figura 14.2. Pl3gile faciale cu ntreruperea

continuiUl.ii
canalului Slenon: a - sutura

repaziionarea
canalului; b -
trans-jugal3 a
canalului Slenon.
720
anormale de scurgere a salivei.
Fistulele saliva re se pot localiza att in

dreptul parenchimului glandular, ct i la nivelul
Tulburrile secreiei
salivare
traieetului canalului Stenon.

Orificiul de deschidere a fistulei poate fi situat oral. la nivelul mucoasei jugale, caz n care nu determina tulburari funcionale i deci nu necesita tratament. De cele mai multe ori nsa, fistula salivara se deschide la nivelul tegumentelor parotideo' maseterine sau geniene. n aceasta situaie. apare la nivelul tegumentului un orificiu fistulos punctiform, acoperit de o crusta sau de un burjon (arnos. Uneori, fistula se poate situa n plina cicatrice, fiind mascata de aceasta. Prin acest orificiu se scurge o cantitate variabila de saliva, mai crescut3 n timpul masticaiei. Trebuie menionat faptul c3 aceste fistule sa livare nu au numai etiologie traumatic3, ele putnd avea i alte cauze: intervenii chirurgicale n regiunea parotideo-maseterin3, infecii specifice (TBe. lues. actinomicoza) sau nespecifice ale regiunii. tumori maligne cu invazie tegumentara etc. Fistulele salivare constituie Iezi uni permanente. care numai excepional se inchid spontan. Tratamentul acestora consta n extirpa rea chirurgicala a orificiului i traiectului fistulos. consecutiv cu diminuarea sau suprimarea temporara a secreiei salivare. Excizia fistulei va fi urmata de sutura n mai multe planuri, care s3 limiteze riscul refacerii traiectului fistulos. Diminuarea sec reiei salivare seva realiza n aceeai etapa, prin administrarea de medicaie anticolinergica, sau va viza diminuarea reflexului sa livar prin punerea n repaus a mandibulei (imobilizare intermaxilara). n plus, se recomanda devierea fluxului salivar spre cavitatea orala, prin crearea unui orificiu la nivelul mucoasei jugale i introducerea unui tub de politen n grosimea obrazului i fixat la mucoasa. Astfel, dupa formarea i permanentizarea Iraiectului de drenaj salivar spre cavitatea orala, tubul de politen se va suprima. n cazuri extreme. in care, dupa aplicarea tratamentului, fistula salivara nu se inchide, se poate recurge la parotidectomie totala de necesitate.
Sialorea (ptialismul)
Sialorea (sau ptialismul) reprezinta excesiva. care se acumuleaza rapid n cavitatea orala. oblignd pacienlulla deglutiii repetate, fapt care induce o suprasolicitare a musculaturii suprahioidiene, precum i o discreta afecta re a fonatiei. n timpul somnului. atunci cnd reflexul de deglutitie i tonusul muchiului orbicular al gurii sunt diminuate, se asociaza cu fenomene de scurgere a salivei din cavitatea oral3. La examenul clinic se evideniaza acumularea rapida de saliva n planeul bucal. O apreciere obiectiva a creterii fluxu lui salivar se poate face cu ajutorul testului cubului de zahar: se pune sub limba pacientului un cub de zaMr de volum mediu, acesta nchiznd gura; n mod normal eubul se mbiba complet i se dizolva n aproximativ 3 minute; la pacienii cu hipersecreie salivara. acest fenomen se produce mult mai rapid. chiar sub 1 minut. Cel mai frecvent. sialoreea are drept cauza iritaia locala, orofaringiana, care activeaza reflexul de salivaie, prin stimulare senzitiva. transmisa pe calea n. trigemen. Astfel, prezena la nivelul cavitaii orale a unor Iezi uni cum ar fi: stomatite, afte bucale, afeciuni acute dentoparodontale, traumati sme, formaiuni tumorale (n special formele maligne n stadii n care se asociaza cu simptomatologie dureroasa) induc hipersalivaia reflexa. Odata cu nlaturarea factorului iritativ, secreia salivara revine la normal. n acelai context iritativ local, purtatorii de proteze dentare mobile. incorect adaptate, sa u cu care pacientul n ca nu s-a obinuit, vor prezenta sialoree. Fenomenele de hipersalivatie sunt de asemenea asociate cu momentul erupiei dinilor la copii. O serie de afectiuni gastrice nsoite de reflux gastroesofagian persistent (spasme esofagiene, gastrita, ulcer gastric sau duodenal. hernie hiatala. tumori maligne gastrice sau esofagiene) determina o hipersecreie reflex3 de saliv3, care va constitui un sistem tampon pentru neutraliza rea aciditaii coninutului gastric ajuns n oro-faringe. La pacienii supui radioterapiei n teritoriul oro-maxilo-facial. apare o radiomucozita. care initial induce sialoree reflexa prin mecanism iritativ. Pe parcurs, pe masura sderozarii glandelor salivare, la aceti pacieni se va in stala xerostomia persistenta.
secrei a salivara
Sialoreea se poate datora i altor cauze, cu caracter general. Unele boli infecioase se pot nsoti de hipersecreie salivara; dintre acestea, este binecunoscuta sialorea abundenta din rabie. De asemenea, fenomene de sialoree sunt descrise n hipertiroidism, precum i n insuficiena renala cronica i diabet, unde apar i fenomene supurative ale glandelor salivare (n special parotide). lntoxicaiile acute cu plumb, mercur, crom, iod, precum i cele medicamentoase cu saruri de litiu i derivati de pilocarpini1 induc hipersalivaie. La gravide apare uneori O hipersecreie salivara, probabil pe fond hormonal, i care dispare frecvent n ultima perioada a sarcinii i ntotdeauna post-partum. Pe fond psihic. se descriu la unii pacieni fenomene de sialoree acuta. tranzitorie. n contextul unor stari de stress sau crize de panica. Dimpotriva, la alti pacieni. aceste stari de stress se asociaz cu xerostomie. Anumite afeciuni cu component psihiatrica se asociaz cu hipersecreie salivar cronic. pacienii acuznd disfagii cu senzaie de "nod n gt" i glosodinii. Sialoreea de origine neurologica apare n boala Parkinson. n sifilisul tertiar cu afectare cerebral. n anumite nevralgii faciale. n encefalite, n cazul unor tumori situate la baza ventricului IV, n vecinatatea centrilor reflexului salivar. Un tip particular de hipersalivatie excesiv este sialorea paroxistic idiopatic. Se manifesta prin episoade de sialoree marcat. de etiologie necunoscut . cu o durat de 2-5 minute. Se asociaz cu fenomene prodromale de great sau/i durere epigastric. O fals sialoree este reprezentata de incontinena salivar la pacientii cu deficit neuro-motor. aceasta putnd fi sau nu asociat cu o cretere real a fluxului salivar. Principala cauz este de fapt o tulburare de deglutiie, asociat cu hipotonia musculaturii pereilor cavitaii orale. Un caz particular este acela al pacienilor cu tumori maligne ale cavitii orale. situate posterior, la care, pe lng factorul iritativ determinat de tumor, apar fenomene de odinofagie marcat, care mpiedic deglutiia.
vor normaliza implicit i secreia salivara. Pentru formele severe, persistente, se poate institui un tratament medicamentos. Medicaia anticolinergica (atropina i derivaO reduce producia de saliva, dar are efecte secundare inacceptabile. lnfiltraiile transdermice cu scopolamina au o oarecare eficiena , dar sunt contra indicate la copiii sub 10 ani. Pentru pacientii cu control neuromuscular deficitar, s-au folosit diferite tehnici chirurgicale pentru combaterea sialoreei severe: repoziionarea canalelor Wharton sau 5tenon, spre posterior. cu deschiderea acestora la nivelul istmului faringian, ceea ce va permite deglutiia mai uoar a salivei i astfel reducerea fenomenelor de incontinena salivara: ablaia glandelor salivare (n special a glandelor submandibulare); neurectomia bilaterala a n. coarda timpanului, care ntrerupe caile eferente parasimpatice ale glandei parotide, reducnd secreia salivara; aceasta intervenie induce nsa i pierderea sensibilitatii gustative n cele 2/3 anterioare ale limbii. n cazuri severe, sa ncercat inducerea sclerozei glandelor salivare prin radioterapie n doze reduse, existnd nsa riscul major de transformare maligna. La copiii cu handicap psiho-motor, tratamentul logopedic poate mbunatati controlul neuro-muscular, dar ridica problema unei colaborari deficitare cu pacientul.
Hiposialia
Hiposialia reprezint o diminuare a secreiei salivare, de etiologie divers. Asialia repre z int lipsa total a secreiei salivare. care se produce cu totul excepional i nu are caracter permanent. Hiposialiile tranzitorii au de multe ori o componenta psihologica, fiind induse de emoii sau stari de stress i dispar odata cu nlturarea factorului psihogen. De asemenea, se pot instala hiposialii tranzitorii pe durata mai multor zile, la pacienii care prezint dezechilibre hidroelecrolitice (ingestie insuficient de lichide. hemoragii importante, stri febrile din infecii microbiene sau virale, afectiuni digestive asociate cu vom sau diaree etc.). Administrarea pe termen scurt a unor medicamente, cum ar fi antibiotice cu spectru larg, antihistaminice, antidepresive pot induce fenomene de hiposialie tranzitorie. Hiposialiile tranzitorii nu necesit un
Tratament
Formele uoare i tranzitorii de sialoree nu necesit niciun tratament. nlturarea cauzelor iritative locale generatoare de sialoree
722
tratament specific. fiind necesara n principal o buna hidratare i igiena orala pentru
combaterea posibilelor complicaii.

Hiposialia persistenta, de lunga durata, induce xerastomia. Aceasta are o eomponent:l subiectiva, reprezentata de senzaia de
usc3cune a gurii,
o componenta obiectiva.
concretizata prin modificari cronice evidente la examenul clinic al eavitatii orale. Cauzele hiposialiilor persistente sunt
multiple. putnd implica factori locali (fumatul,

respiraia orala), dar mai ales factori generali care in de administrarea cronica a unor clase de medicamente, afectiuni neuro-psihice i unele boli sistemiee. Xerostomia este o manifestare clinica frecvent ntlnita la mai mult de 25% dintre persoanele de vrsta a treia. n trecut se considera ca. face parte din cortegiul modificarilor fiziologice de la aceasta vrsta, dar in prezent exista un consens legat de faptul ca modificarile de producie a secreiei salivare sunt minime odata cu inaintarea n vrsta. Xerostomia la vrsta a treia este in fapt secundara medicaiei cronice care se administreaza la aceti pacieni. Numeroase medicamente au ca efect secundar xerostomia, incluznd mai mult de 60% dintre cele mai frecvente 200 de substane medicamentoase prescrise in lume. Severitatea xerostomiei este legata att de speCificul medicaiei, ct i de dozele administrate. Principalele clase de substante medicamentoase implicate n aparitia xerostomiei sunt6 : antihistaminice (difenilhidramina, clorfeniramina); decongestive (pseudoefedrine); antidepresive (amitriptilina); antipsihotice (derivati de fenotiazina, halope
apare prin aplazia glandelor salivare. Anumite afectiuni neurologice pot determina n mod direct hiposialii: leziuni bulbare, scleroze multiloculare, lezarea bazei ventriculului IV. Unele afeciuni psihiatrice, induc fenomene de xerostomie, care au o componenta accentuat subiectiva, pe lnga efectele secundare ale medicaiei speCifice. CUnic, n contextul xerostomiei, pacientii prezinta o reducere a secretiei salivare, precum i O cretere semnificativa a vscozitatii acesteia. Mucoasa orala are un aspect uscat i este de culoare roie, fiind acoperita frecvent de depozite candidozice albicioase. Fata dorsala a limbii este fisurata i prezinta o evidenta atrofie
a papilelor filiforme (.limba depapilala).

dndu-i un aspect lucios (Fig. 14.3). Se constaUI prezena ragadelor comisurale i a unei carioactivitati crescute, caracterizate n special prin carii de colet. La presiunea pe glandele salivare mari, se elimina o cantitate redusa de secreie salivara vscoasa. Examenul mucoasei palatine nu evidentiaza picaturi mici de saliva provenite din glandele salivare accesorii, aa cum se ntmpla n mod normal. Determinarea pH-ului salivei cu ajutorul indicatorilor specifici indica o scadere a acestuia. Testul cubului de zahar depaete cu mult 3 minute. Nu se poate stabili o corelatie certa ntre aspectul clinic i Simptomatologia subiectiva a paCientului. Astfel, unii pacieni se plng de o senzatie accentuata de uscaciune a gurii, fara a prezenta o reducere semnificativa a secretiei salivare i tabloul clinic specific. Dimpotriva, ali pacienti prezinta semnele clinice obiective, dar fara a asocia acuze subiective.
rid 01);
antihipertensive (rezerpina, metil-DaPA, cloro tiazide, furosemid, metoprolol, blocanti de canale de calciu); anticolinergice (atropina, scopolamin3). a serie de boli sistemice afecteaza glandele salivare, influentnd cantitatea i calitatea salivei: sindromul Sjogren, sarcoidoza, SIDA. reaciile imune de rejet de organ, dia betul zaharat i diabetul insipid. a situatie aparte este cea a pacienilor la care s-a practicat radioterapie in teritoriul oro maxilo-facial, avnd ca efect secundar fibrozarea glandelor salivare, care duce la o xerostomie severa i persistenta. Extrem de rar hiposialia
Rgura 14.3. limba .depapilata cu

depozite candidozice, pe fond de xerostomie. (cazuistica Praf. Or. A. Bucu~
Tratament
Tratamentul xerostomiei este dificil i adesea cu rezultate slabe. Tratamentul simptomatic const3 n folosirea de saliv3 artificiala (pe bazi! de earboximetilcelulozC!). De asemenea, medicul poate recomanda pacientului folosirea unor produse care stimuleazC! secrei a salivarC!: citrice, bomboane fari1 zahar, guma de mestecat. alimente solide
Tulburri de cauz obstructiv ale glandelor
salivare
Fenomenele obstructive ale glandelor salivare induc cele mai frecvente afectiuni ale acestora. Afectarea obstructiva cronica induce sialadenita cronica i atrofia progresiva a glandelor salivare mari, n timp la nivelul glandelor salivare accesorii poate avea ca efect transformarea chistica a acestora. Cauza obstructiva cea mai frecventa este legata de dezvoltarea unui calcul salivar (sialolit) la nivelul canalului sau arborelui salivar al glandei. Un alt mecanism este reprezentat de fibrozarea poriunii termi nale a canalului sau/i a pa pilei canalului Stenon sau Wharton, pe fondul unor microtraumatisme cronice locale. O alta cauza mai rara este ngroarea peretelui canalului de excreie cu ngustarea lumenului acestuia, prin epitelizare excesiva. favorizata de infecii retrograde din cavitatea orala.
etc.
La pacienii cu xerostomie legata strict de specifica. se poate ncerca o abordare multidiseiplinarC! cu medicul care a prescris medicaia de fond, n sensul unei eventuale reduceri a dozelor administrate sau a prescrierii unor alte medicamente echivalente. dar cu
medicaia
efecte secundare mai reduse.

n formele persistente, rezultate bune sau obinut prin administrarea sistemica de agoniti parasimpatomimetici, cum ar fi pilocarpina n doze de 5-10 mg, de cte 3-4 ori pe zi. Aceasta duce la creterea semnificativa a fluxului salivar, dar are ca efect secundar hipersudoratia; alte efecte secundare cunoscute, cum ar fi creterea frecvenei cardiace sau hipertensiunea. sunt rareori constatate_ Ca alternativa, pot fi administrai i derivai de acetilcolina _ Att pilocarpina. ct derivaii de acetilcolina au contraindicaie absoluta la pacienii cu glaucom cu unghi nchis. Avnd n vedere carioactivitatea secundara, se recomanda o buna dispensarizare stomatologica i folosirea pe termen scurt, dar repetata, a substanelor ce conin clorhexidina i fluoruri. Rezultate bune sunt obinute prin folosirea produselor de igiena orala (paste de dinti. ape de gura) care conin lactoperoxidaza. lizozim sau lactoferina. Combaterea candidozei orale consecutive xerostomiei se poate face prin administrarea locala de colutorii ce conin substane antifungice, sau, n forme severe, prin prescrierea unei medicaii antifungice generale.
Sialolitiaza
Sialolitiaza (litiaza salivara) reprezinta aproximativ jumatate din patologia glandelor salivare i este caracterizata prin formarea i dezvoltarea de calculi la nivelul glandelor salivare sau al canalelor de excreie ale acestora. Apare cel mai frecvent n canalul Wharton sau glanda submandibulara (70-90% dintre cazuri), mai rarn canalul Stenon sau glanda parotida (5 -10% dintre cazuri), i cu totul excepional la nivelul glandei sublinguale sau al glandelor salivare accesorii (sub 2% dintre cazuri). Are caracter unilateral. fiind nsa descrise i cazuri de afectare bilaterald7. litiaza salivara poate aparea la orice vrsta, cel mai frecvent afecteaza pacienii ntre 30 i 60 de ani, preponderent de sex masculin, dar poate fi ntlnita i la copii. De cele mai multe ori, afeciunea evolueaza latent, practic asimptomatic, o mare parte dintre calculii salivari fiind expulzati spontan, pe caile de excreie ale salivei. Alteori poate fi descoperita ntmplator, n urma unui examen radiologic (ortopantomograma, craniu de faa, radiografii pentru coloana cervicala etc.), pe care se evidentiaza prezena unui calcul radioopac (Fig. 14.4,14.5,14.6).
724
Figura 14.4. litiaza glandei su bmandibu lare, evidentiata prin prezena unui
calcul
rad ioopac
pe
ortopantomogram3.
(cazuistica Praf. Of. A. SUCUl)
Figura 14.S.litiaza glandei parotide. evidentiata pe radiografie de craniu de fata (a) i CT (b). (,azu;sl;,a Praf. Or. A. Bucui)
Figura 14.6.litiaz3 bilateral3 de glanda 5ubmandibular3: a - aspect clinic; b - evidenierea radiologici1 a ealculilor pe ortopantomogram3. (eazuistica Praf. Of. A. BucUl)
Tabelul 7.2. Frecvena localiz3rilor ealculilor salivari. Glanda submandibulara

Arborele salivar intraparenchimatos Bazinet 9% 57%
Glanda parotida
23%
13%
Canalul Wharton/Slenon
36%
64%
Calculii salivari sunt formati din fasfai. earbonati sau / i oxalati de calciu, care se depun progresiv n jurul unui nucleu central organic, format din mucin~. celule epiteliale descuamate i microorganisme.
Litiaza glandei submandibulare

Aa cum am aratat, interesa rea litiazica a glandei submandibulare i canalului Wharton este de departe cea mai frecventa, fapt datorat mai multor particularitati:
Sub influena diverilor factori favorizani locali (septicitatea cavitaii orale. fumatul, tartrul
dentar, microtraumatisme locale, patrunderea de corpi straini n canalele excretorii) i pe fondul unor factori generali incomplet elucidati, se produc. pe cale reflexa. tulburari funcionale ale secreiei salivare, cu modificari ale chimismului i echilibrului coloidomineral al salivei. Concomitent, apar i tulburari n dinamica fluxului salivar, cu ncetinirea acestuia, crendu se condiii favorabile depunerii sarurilor minerale. Apare astfel un fenomen denumit de Valerian PopesC/} .,catar !itogen"', care consta n de faptn formarea nucleului organic central, pe care se depun, prin precipitare, sarurile minerale coninute in saliva. Microcalculii initiali se formeaza probabil n acinii salivari, n zone de staza salivara i apoi migreaza n canalele salivare, crescnd treptat n volum, pe masura depunerii materialului anorganic. Majoritatea microcalculilor sunt antrenati de fluxul salivar i eliminati, dar uneori acetia ramn n arborele salivar, cresc progresiv n dimensiuni i pot predispune la obstrucie mecanica. Calculii salivari de dimensiuni semnificative se pot localiza n glanda salivara, la nivelul bazinetului sau dea lungul canalului de excreie. Un studiu clinic 9 prezinta valori orientative privind frecventa diferitelor localizari ale calculilor salivari (Tabelul 7.2). Calculii intraeanaliculari sunt ovoidali, fuziformi, adesea cu un an longitudinal format prin scurgerea salivei. Calculii intraglandulari au forma sferoidala. neregulata. Indiferent de localizare, sunt de obicei de culoare galbuie, cu suprafata rugoasa; pe seciune pot avea aspect omogen sau o structura lamelara concentrica. Variaza dimensional de la mai puin de 1 mm. pna la civa centrimetri.
(1) secreti a salivara este bogata n mucus. favoriznd catarul \itogen i precipitarea fosfatilor i carbonatilor de calciu;
(2)
poziia anatomica decliva a glandei i caracterul antigravitaional al excreiei salivare, fapt ce predispune la fenomene de staza salivara;
(3) canalul Wharton, dei este aproape la rei de

lung ca i canalul Stenon, prezinta pe traiectul sau doua curburi anatomice, una la nivelul marginii posterioare a m. milohioidian i alta la locul unde .,ia la bra" n. lingual; (4) orificiul de deschidere al papilei canalului
Wharton este mai ngust dect cel al canalului

Stenon. Un calcul unic, situat n canal n pozitie distala, n apropierea pa pilei de excreie, va determina frecvent manifestari clinice pe fondul fenomenului de retentie mecanica, n timp ce un calcul situat proximal n canal, sau intraglandular, va provoca fenomene n special inflamatorii i va favoriza infectarea glandei. Poriunea canalului salivar situata napoia calculului se dilata i apare inflamatia epiteliu lui canalicular (sialodochita). n contextul n care inflamatia se extinde n parile moi adiacente canalului, apar fenomene suplimentare de periwhartonitCi sau peristenonita. n glanda salivara se produce edem interstitial. dilatarea i inflamaia acinilor, cu instalarea unei sialadenite litiazice acute, dar de cele mai multe ori a unei sialadenite litiazice cronice cu evolutie spre atrofia sau sclerozarea progresiva a glandei. Sialolitiaza are o perioada de latena indelungata. fiind pacieni care elimina spontan calculi de mici dimensiuni, uneori nefiind contienti de existenta bolii.
Abcesul salivar este de cele mai multe ori urmarea (complicai a) fenomenelor mecanice retentive care au determinat colica salivara, sau se poate instala de la nceput, datorita unei infectii supraadaugate, pe fondul unei staze salivare oligosimptomatice. Daca calculul este situat pe canalul Wharton, deasupra m. milohioidian, infecia determina o whartonita, care se complica rapid cu periwhartonita i apoi cu abces de loja sublinguala. Acesta se manifesta clinic prin apariia unor dureri intense,lancinante, localizate sublingual unilateral, cu iradiere spre ureche. Pacientul prezinta sialoree reflexa, jena dureroasa n micarile limbii, edem accentuat al regiunii sublinguale, cu apariia tumefaciei n .. creasta de coco" a hemiplaneului bucal afectat. Canalul Wharton este ngroat, iar prin ostiumul edemaiat se elimina puroi. Nu apare trismusul i nu exista nicio legatura ntre tumefacia sublinguala i faa interna a mandibulei, eliminndu -se astfel o cauza dentara. Daca calculul este situat n poriunea submilohioidiana a canalului Wharton, sau
intraglandular, se produce iniial o supuraie strict a glandei submandibulare (abcesul salivar), care nu depaete capsula glandulara. Astfel, presiunea pe glanda este dureroasa i duce la eliminarea unei cantitati semnificative de puroi, semnele clinice orale i cervico-faciale fiind mai estompate dect n abcesul de loja submandibulara. n evoluie, supuraia dep3ete capsula glandular3 i se extinde n ntreaga loja. ducnd la formarea unui abces de loja submandibulara (Fig. 14.8). "Tumora sallvara" reprezinta n fapt o sialadenit3 cronica, fiind rezultatul unor episoade supurative acute repetate ale glandei, sau al infeciilor cronice cu evoluie indelungata, pe fondul fenomenelor de litiaza i staza salivara. Semnele clinice subiective sunt absente sau reduse. Obiectiv, glanda este marita de volum, indurata. neregulata. cu aspect pseudotumoral. Ostiumul este proeminent, ntredeschis. eliminndu-se cteva picaturi de secreie mucopurulenta la presiunea pe glanda (Fig. 14.9).
Rgura 14.9. Pacienta cu litiaza submandibulara bilaterala: a - tumefacie submandibulara bilateral3; b -aspectul de .. creasta de coco" bilateral la nivelul papile; canalului Wharton; c, d - radiografiile de planeu bucal evidentiaza calculi; pe canalele Wharton, bilateral. (cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~
728
Litiaza parotidianii
Litiaza parotidianCi este mai rarntlnita.
fapt datorat pe de o parte caracterului seTOS al salivei secretate i pe de alta parte

particularitatilor anatomice ale canalului Stenon, care are un traieet liniar i un orificiu de deschidere mai larg dect al canalului Wharton.
jugala circumscrisa, de mici dimensiuni, discret dureroasa, nconjurata un halou inflamator, la presiune eliminndu -se o picatura de puroi. Radiografia cu film oral evideniaza uneori un mic calcul, care poate fi eliminat spontan, la presiunea pe glanda accesorie, sau printr-o mica incizie, sub anestezie locala.
Pe de alta parte, prin poziia sa, papHa canalului

Stenon este mai puin expusa germenilor cavitii orale, care stagneaza n mare masura n planeul bucal.
Diagnosticul sialolitiazei
Diagnosticul sialolitiazei se stabilete pe baza examenului clinic i investigatiilor imagistice. n afara tabloului clinic clasic, sugestiv pentru sialolitiaza, este necesara palparea bimanuala a planeu lui bucal sau respectiv a grosimii obrazului, pentru identificarea calculi lor localizai la nivelul canalului Wharton sau Stenon_ n acelai timp, se percepe traseul indurat al canalului, iar prin presiunea pe glanda se elimina la nivelul ostiumului congestionat o saliva modificata, sau chiar purulenta. Un calcul situat n parenchimul glandular nu poate fi evideniat prin palpare, cu excepia unor calculi parotidieni situai superficial, imediat sub tegument.
Calculul este situat de obicei pe canalul

Stenon i mai rar intraglandular. Este de obicei unic, de dimensiuni mici i cu aspect
"eoraliform". Perioada de latena a litiazei parotidiene este mai indelungata, tabloul clinic
este mai puin caracteristic. iar colici le salivare sunt mai rare. Fenomenele supurative sunt estompate, infecia supraadaugata determinnd stenonita, cu o simptomatologie redusa, caracterizata prin ngroarea canalului Stenon i congestia pa pilei, prin care se elimina o saliva tulbure sau chiar purulenta la presiunea pe glanda, iar n evoluie fenomenele de peristenon ita se pot nsoi de o celulita geniana. n cele din urma glanda se infecteaza retrograd, cu instalarea unei parotidite acute supurate, care de cele mai multe ori nu va evolua spre abces de loja parotidiana. De cele mai multe ori. litiaza parotidiana are Simptomatologia unei parotidite cronice recurente, care va evolua pe termen lung spre o parotidita cron ica seleroasa. cu tabloul elinic de "tumora salivara".
Investigaii imagistice
Radiografia simpla. Pentru calculii situai n canalul Wharton sau glanda sublinguala, se utilizeaza radiografia de plane u bucal, cu film oraloeluza!. Pentru calculii situai n glanda submandibulara, se recomanda ortopan tomograma (are dezavantajul suprapunerii corpului mandibular care poate masca prezena calculului), radiografia de mandibula "defilata" sau radiografia de craniu de profil (Fig. 14.10). Pentru calculii s it uai pe canalul Stenon, se folosete o radiografie cu film oral vestibular, plasat ntre mucoasa jugala i arcadele dentare, permitnd astfel vizualizarea a 2/3 anterioare ale canalului Stenon_ Pentru calculii situai n poriunea posterioara a canalului Stenon sau intraparotidian, este indicata radiografia de craniu de faa (care scoate n afara planului osos glanda parotida i eventualul calcul) sau radiografia de glanda parotida (cu dezavantajul suprapunerii osoase care poate masca prezena calculului). Pe radiografie, calculii se evidentiaza ca o radioopacitate rotunda, ovalara sau fuziforma, situata n parti le moi, a carei intensitate depi nde de compoziia chimica a calculului. Trebuie avut n vedere faptul ca un calcul format mai recent
Litiaza glandei sublinguale

Este foarte rara i se confunda sau se suprapune cu fenomenele de periwhartonita. Diagnosticul diferenial ntre acestea se face prin faptul ca nu este prezenta afecta rea glandei submandibulare. Poate determina supuraii localizate ale glandei sublinguale, care uneori evolueaza spre abces de loja sublinguala.
Litiaza glandelor salivare accesorii

litiazele glandelor salivare accesorii sunt
excepionale. n funcie de localizare, se
caracterizeaza printr-o tumefiere labiala sau
Figura 14.10. Evidenierea calculi lor radioopaei ai glandei submandibulare: a - pe ortopantomogram; b - pe radiografie tip .,mandibul defilat". (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 14.11. Sialografie care unui calcul salivar pe canalul Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
evidentiaz prezena
Figura 14.12. Ecografie parotidian care evidentiaza prezena unui calcul n gland. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur) Ultrasonografia (ecografia) permite evidentierea calculilor salivari, att de la nivelul canalului, ct i al glandei, dar i a modificrilor structurale ale parenchimului glandular. Depistarea calculilor de dimensiuni mici, chiar de 1,5 mm, este posibil n 99,5% dintre cazuri, prin utilizarea ultrasunetelor B-mode (7,5 MHz)l1. Ultrasonografia are o tot mai mare importan n diagnosticul sialolitiazei, fiind o metod de investigatii simpl, eficient, neinvaziv, care nu necesit utilizarea substantelor de contrast, nu iradiaz pacientul i nu impliC costuri ridicate (F 14.12). ig. Scintintigrafia functionala. Dupa injectarea intravenoas de techneiu - 99, se evalueaz rata de eliminare a trasorului radioactiv de la nivelul glandelor salivare, n condiiile stimulrii secreiei salivare cu ajutorul citricelor, gumei de mestecat etc. Scaderea ratei de eliminare a trasorului radioactiv poate reprezenta un semn de obstrucie.
este radiotransparent i nu se poate evidentia radio logic. Acest neajuns poate fi compensat prin realizarea unei radiografii cu regim de raze i expunere specifice pentru prile moi. O alt posibilitate este evidentierea n mod indirect a pozitiei unui calcul radiotransparent prin sialografie. Sialografia este o radiografie a glandei salivare i canalului salivar, n care s-a introdus substant de contrast. Este util n depistarea calculi lor transparenti situai n canal sau n parench imul glandular. Calculul radiotransparent apare astfel sub form de "lacuna sialografic", cu ntreruperea traseului substantei de contrast pe o zon de dimensiunile calculului. n acelai timp, sialografia poate aduce informatii utile despre starea parenchimului glandular, indirect prin imaginea arborelui canalicular. Sialografia se folosete mai frecvent la glanda parotid, deoarece pentru glanda submandibular ridic dificulti de tehnica n injectarea substanei de contrast (Fig. 14.11).
730
Endoscopia intracanalieulara este o

metoda diagnoslic3 moderna de identificare a calculilor eanaliculari i intraglandulari.
CT sau RMN sunt rareori necesare n
Ablatia chirurgicala a calculului situat in

canalul Wharton sau Stenon se va realiza n condiiile n care modificarile glandulare sunt apreciate ca reversibile. Intervenia se practica de cele mai multe ori sub anestezie locala, prin abord oral, cu incizia pa pilei (papilotomie) sau a cana lului (dochotomie) i indepartarea calcu lului. n general, plaga rezultata se lasa deschisa, urmnd sa se vindece per secundam (Rg. 14.14. 7.15). Acest tip de intelVenie presupune nsa o serie de riscuri, cum ar fi lezarea n. lingual mai ales n localizarile posterioare ale calcul ului la nivelul canalului Wharton, sau posibilitatea apariiei stricturilor cicatriceale dupe'! ablaia unui calcul situat in canalul Stenon. Din acest motiv, nu se recomanda incizia extinsa a cana lului Stenon, care predispune la cicatrici stenozante_ Fragmentarea calculului prin litotriie externa (extracorporala) se bazeaza pe administrarea externa de pu l saii ultrasonice de mare intensitate, foca lizate la nivelul calculului. Identificarea precisa a poziiei calculului se realizeaza prin ecografie preterapeutica, iar administrarea undelor de oc se face cu aparate piezoelectrice sau electromagnetice. Metoda se aplica sub anestezie local3, excepie facnd copiii sub vrsta de 10 ani, la care este necesare'! anestezia generala. Litotriia extracorporala va incepe prin administrarea unor unde de oc de intensitate minima, care va crete progresiv pna cnd calcu lul se va fragmenta n reziduuri mai mici de 1,5 mm, care pot fi eliminate spontan prin ostiumul canalicular. Se va repeta controlul ecografic la o ora dupa aplicarea tratamentului i n ziua urmatoare. De asemenea, se va realiza o audiograma nainte i dupa aplicarea tratamentului, pentru a stabili eventuala afecta re a auzului. Daca simptomatologia litiazica persista, sau daca examenul ecografie releva prezena unor reziduuri ce nu se pot elimina, se repeta procedu ra a doua sau a treia oara. pna la dispa r iia Simptomelor. Uneori este necesara asocierea litotritiei externe cu ablaia chirurgicala (papilotomia sau dochotomia) sau endoscopica a fragmentelor, atunci cnd acestea nu se elimina spontan. litotriia extracorporala este contraindicata in inflamaiile acute ale glandei sau tulburari de hemostaza. Fragmentarea calculului prin LASERIitotriie intracanaliculara Ontracorporala) consta in explorarea endoscopica a canalului salivar i fragmentarea calculului cu ajutorul LASER-ului.
contextul sialoliliazei, fiind de cele mai multe ori indicate n patologia tumoral3 a glandelor salivare. Cu toate acestea, va loarea diagnostic3
a acestor metode imagistice este incontestabila (Fig.14.1J).
Rgura 14.13. Examenul CT evidentiaza
un calcul salivarin glanda parotida stnga. (eazuislica Prof. Dr. A. Bucui)
Tratament
Tratamentul sialolitiazei are ca obiectiv principal indepa rtarea factorului obstruetiv
reprezentat de calcul i uneori, ca obiectiv secundar, tratamentul leziuni\or glandulare induse de obstructia fluxului salivar. Metodele de tratament vor fi adaptate n funcie de localizarea, dimensiunile i numarul calculilor, i de asemenea de stadiul evolutiv al bolii.
Eliminarea calculului prin metode nechirurgicale consta n favorizarea deplasarii acestuia de-a lungul canalului i eliminarea sa, prin masaj locaL Stimularea secreiei salivare prin consumul de citrice, guma de mestecat etc., administrarea de agoniti parasimpatomimetici (pilocarpina, tinctura de jaborandi etc), cateterismul dilatator repetat al canalului i instilaii cu ser fiziologic, toate acestea reprezinta metode care cresc ansele eliminarii calculuL
figura 14.14. Reprezentarea schematica
a ablaiei unui calcul situat pe canalul Wharton, prin dochotomie.
Figura 14.15. Evidenierea i ablaia unui ca lcul de pe canalu l Wharton, prin papilotomie. (cazuistica Prof. Or. A. 8ucu~
Este o metoda de tratament cu rata crescut3 de succes, neinvaziva i care supune pacientul unui stress minim. Dezavantajul major al acestei metode I constituie costu rile ridicate, nu numai de natur3 financiar3. dar i din punctul de vedere al timpului i al personalului implicat. Sialoendoscopla intervenionali1 reprezinta o metoda de cateterizare endoscopica a canalului salivar, urmata de introducerea unui dispozitiv special de extragere a acestuia {wire baske~, sub direct control vizual endoscopic. Este indicata pentru calculi sub 4 mm pe canalul Wharton sau
sub 3 mm pe canalul 5tenon. Este necesara inserarea temporar3 a unui stent, pentru a mari i menine calibru l duetului. Pentru calculi de dimensiuni mai mari, este necesara n prealabil litotriia intracorporal3 sau extracorporal3. Rata de succes a acestei metode este de peste 80%.12 Ablatia calculului pe cale endoscopica sau prin metode de sialolitotriie reprezinta alternative la interventia chi rurgicala, dar n prezent este practicata ntr-un numar limitat de centre de specialitate i nu-l feresc pe pacient de recidive.
732
Figura 14.16. Reprezentarea schematica a interventiei de 5ubmaxilectomie in contextul litiazei glandei submandibulare.
Figura 14.17. Submaxileetomie bilateral3 la o pacient3 cu litiaz3 submandibulara bilateral3
- aspectul pieselor operatorii cu evidentierea ealculilor salivari. (cazuistica Prof. Df. A. Bucu~
Figura 14.18. Parotidectomie superfiCiala pentru ablaia unor calculi salivari: a - palparea calculi lor situati superficial n glanda parotid3; b, C - aspect intraoperator, cu descoperirea i indepartarea ealculilor; d - aspect imediat postoperator. (eazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Submaxilectomia
(ablatia
glandei
submandibulare i a prelungirii sale anterioare)
este necesara atunci cnd calculul este situat

intraglandular. atunci cnd exista calculi multipli, cnd reeidivele sunt frecvente i cnd glanda prezinta transformari ireversibile (stadiul de "tumor3 salivara"). Intervenia se realizeaza sub anestezie
Principii de tratament n litiaza submandibulara

n funcie de dimensiunea i localizarea ca!culilor, sunt utile urmatoarele indicaijl o:
generala, prin abord eutanat submandibular,

viznd indepartarea tesutului glandular i implicit a cakulilor salivari. Intraoperator exista riseullez3rii ramutui marginal mandibular din n. facial, precum i a o.lingual, care este n relatie anatomic3 directa cu canalul Wharton (Fig. 14.16,7.17).
(1) calculii care se pot palpa n planeul bucal, situai pe canalul Wharton sau chiar in bazinet, trebuie inlaturati chirurgical (papilotomie sau dochotomie); (2) calculii care nu se pot palpa in planeul
bucal, cu dimensiuni de pna la 8 mm, si luati in

bazinet sau intraglandular, au indicatie de litotriie extracorporala;
(3) "Iculii CU dimensiuni mai mari de 8 mm,
Parotidectomia superficiala este indicata cu totul excepional, atunci cnd calculul se

localizeaza intraglandular, n lobul superficial. Intervenia chirurgicala la nivelul unor esuturi fibrozate prin sialadenita cronica prezinta un risc crescut de lezare a n. facial. Pentru calculii situai n lobul profund parotidian. nu se practica parotidectomia totala. ci se ncearca ligatura canalului Stenon. avnd ca obiectiv inducerea atrofiei glandei. Totui, aceasta metoda duce de cele mai multe ori la continuarea sau reaparitia ulterioara a simptomatologiei obstructive (Fig. 14.18). Metodele de ablatie chirurgicala sau de litotritie vor fi aplicate ntotdeauna dupa remiterea unui episod acut inflamator sau infecios. n contextul unui astfel de episod, se vor administra pe cale generala antibiotice (Il-Iactamine + metronidazol, macrolide sau lincomicine) i antiinflamatorii. la pacienii cu episoade acute de obstrucie salivara (colica salivara) se pot administra inhibitori parasimpatici cu efect spasmolitic. De asemenea. practicarea interveniilor chirurgicale sau de litotritie presupune anti bi op rari laxie.
situai in bazinet sau intraglandular, prezena de calculi multipli (mai mult de 2), sau eecul litotriiei indica submaxilectomia.
Principii de tratament n litiaza parotidiana

n funcie de dimensiunea i localizarea calculilor parotidieni, sunt utile urmatoarele
indicaii 1o ;
(1) indepartarea calculilor localiza ti la nivelul canalului Stenon sau glandei parotide trebuie facuta principial prin tratament conservator (masajul glandei, stimularea secreiei salivare); (2) se recomanda prudena in abordarea chirurgicala a calculului situat pe canalul Stenon prin papilotomie sau dochotomie. datorita riscului de stenoza cicatriceala; (3) tratamentul de elecie in cazul calculilor situai la nivelul canalului Stenon este cel endoscopic, n timp ce pentru calculii situati n parenchimul glandular, tratamentul de elecie este litotriia extracorporala, care poate fi repetata pna la fragmentarea i indepartarea completa a calculului; (4) parotidectomia se practica in mod cu totul exceptional, atunci cnd exista calculi multipli (mai mult de 3), situai intraglandular, sau dupa eecul litotriiei extracorporale; utilizarea metodelor de tratament conservatoare a redus numarul parotidectomiilor in cazul sialolitiazei parotidiene la mai puin de 5%.
734
Stenoza i strictura canalelor de excreie ale glandelor salivare

ngustarea calibru lui papilei canalului salivar prin fibroz3 este de cele mai multe ori
Infeciile
glandelor salivare
cauzata de microtraumatisme (TOnice locale.

induse de dinii din vecintate care prezinta margini ascuite, obturaii incorecte, ocluzie anormal3 a unor lucrari protetiee dentare fixe sau
mobile care duc la mucarea obrazului. Uneori braeket -urile unui aparat ortodontic
pot produce o iri taie
local
a pa pilei canalului
Stenon . O proteza mobl3 mandibulara incorect
Orice diminuare a fluxului salivar i orice obstacol n eliminarea salivei favorizeaz~ apariia infeciei pe cale retrograd~, ascendent~, de la nivelul cavitaii orale, infecia interesnd glanda (sialadenit~) sau / i cana lul de excreie (sialodochit~) . n unele cazuri, infecia se transmite la glandele salivare pe cale hematogena sau se extinde de la un proces infecios din vecinatate. La nounascuti i mai ales la cei prematuri, imaturitatea sistemului salivar favorizeaza apariia de submaxilite sau parotidite retrograde. ngrijirile medicale neonatale i antibioterapia fac ca aceast~ patologie sa se remit~ n totalitate.
extinsa lingual sau adaptata deficitar la cmpul protetic va determina obstrucia unilateral3 sau bilateral a papilei canalului Wharton, cu aparitia
fenomenelor de 5taz salivara la nivelul glandei submandibulare, unilateral sau bilateral\3. Strictura canalului salivar poate ap~rea prin fenomene de contracie a esuturilor dupa plagi traumatice sau chirurgicale. De asemenea, poate fi rezultatul vindec~rii fibroase a unei ulceraii a canalului n apropierea unui calcul. Tratamentul const~ n ndep~rtarea factorului traumatic local (acolo unde este cazul) i dilatarea prin canulare gradual~ a canalului. De cele mai multe ori este necesar~ intelVenia chirurgicala, care const~ n papilotomie, sau crearea unei noi deschideri a canalului salivar, proximal de strictura (este necesar~ repozitionarea prin sutura a pereilor canalului la mucoasa orala).
Sialadenite virale
Sialadenitele vira le sunt determinate de boli infecioase acute, contagioase. Numeroase tulpini virale pot fi implicate n parotidita epidemicd: paramixovirusuri (virusul urlian), i nfluenzae i parainfluenzae, citomegalovirusuri, EpsteinBarr sau Coxsackie. Parotiditele vira le sunt dominate de parotidita epidemica urlian~ (oreion), toate celelalte infecii virale prezentnd un tablou clin ic sim ilar, fii nd confundate frecvent cu oreionul. Oreionul este o boala contagioas~ a copil~riei, transmiterea f~cndu se pe cale aerian~, prin pic~turi de saliva infectata, urmnd o perioad~ de incubaie de 1421 de zile. Este caracterizat~ clinic printro parotidita bilateral~ nesupurat~. Exist~ i forme cu caracter unilateral, precum i localiz~ri submandibulare i sublinguale, crend confuzii de diagnostic. Apare la copiii la care nu sa facut imunizarea (vaccinarea) speCifica. Apare mai rar la vrsta adult~, unde evoluia este mai severa, complicnduse cu orhit~ sau prostatita la barbati (25% dintre cazuri) - existnd riscul de sterilitate, sau ovarit~ la femei (extrem de rar) i chiar pancreatit~ sau meningita. Copilul afectat de oreion va prezenta o stare general~ alterata, febrila sau subfebrila. Apare o marire de volum a glandelor parotide, care sunt discret dureroase la palpare i se asociaza o jena locala n actele masticatorii. De multe ori, i glandele submandibulare sunt discret marite de volum i dureroase. Papila canalului Stenon este tumefiata, eritematoasa. Presiunea pe gland~ duce la evacuarea de saliva nemodificata.
Transformarea chistic a glandelor sublinguale sau accesorii

a canalelor de excreie ale glandelor sublinguale sau ale celor accesorii poate determina transformarea chistica a acestora ca urmare a retention~rii salivei. Sunt descrise chisturile de extravazare (mucocel) i chisturile de retenie (ranula, sialochist), care au fost descrise n capitolul "Chisturi i tumori benigne ale p~rilor moi orale i celVico-faciale".
Obstrucia cronic~
Oreionul are caracter autolimitant, evolund pe o perioada de aproximativ doua saptamni, dupa care pacientul dobndete o imunitate permanenta la boala. Diagnosticul se stabilete n general pe baza tabloului clinic. Investigatiile de laborator au caracter orientativ, indicnd o limfocitoza marcata (dar cu seria alba nemodificata numeric) i uneori cu o cretere a amilazei seri ce de cauza parotidiana. in cazuri rare este necesara izolarea paramixovirusului din saliva, n scop diagnostic. Avnd n vedere caracterul auto Iim itant al bolii, nu este necesar dect un tratament simptomatic (antipiretic, antiinflamator) i de sustinere (hidratare, vitaminoterapie). Formele cu complicatii la nivelul altor organe necesita tratamente specifice. Local, infecia virala se poate complica cu o infecie bacteriana nespecifica supraadaugata, cu evolutia spre parotidita acuta supurata, uneori bilaterala.
care favorizeaza patrunderea germenilor i dezvoltarea coloniilor bacteriene. Alterarea fluxului salivar poate fi indus i ca efect secundar al anumitor medicamente (parasimatolitice, antihipertensive, antidepresive triciclice, diuretice, antihistamin1ce etc.), care predispun de asemenea la aparitia sialadenitelor bacteriene. in plus, este cunoscutei parotidita supurata la pacientii tarati (imunodeprimati, cu insuficien13 renala cronica severa, dia betiei decompensati, pacienti n faze terminale)sau dupa intervenii chirurgicale majore.
Oparotidit3 sau o submaxilit3 nespeeifie3

prin infectare hematogena are caracter absolut exceptional, fiind apanajul infectii lor bacteriene specifice. in majoritatea cazurilor, flora bacterian3 nespecifica implicata n aparitia sialadenitelor nespecifice este reprezentata n principal de specii de 5taphylococcus aureus, la care se asociaza streptococi, pneumococi, microorganisme gram negative oportuniste (Escherichia coli, Haemo philus influenzae, Klebsiella, Proteusetc.)!4 . Sialadenita bacteriana nespecifica afecteaza mai frecvent glanda parotida, avnd n general caracter unilateral. Din punct de vedere clinic, n prima faza apare o forma catara la, cu debut insidios, caracterizata prin senzatie de usc;leune a gurii, durere spontana sau provocata (la palparea glandei), tumefacia progresiva a regiunii, asociata sau nu cu eritem al tegumentelor acoperitoare, precum i febra. Papila canalului salivar este congestionata, tumefiata, iar la presiunea pe glanda se elimina o secreie sativara modificata, tulbure, redusa cantitativ. n decurs de 34 zile, sialadenita catarata poate retroceda, sau poate evolua spre forma supurativa (Fig. 14.19).
Sialadenite bacteriene nespecifice

Majoritatea infeciilor bacteriene ale glandelor salivare mari sunt rezultatul infeciilor retrograde, prin patrunderea germenilor nespecifici din cavitatea orala n arborele salivar i deci n parenchimul glandular, pe fondul reducerii fluxului salivar. Alterarea drenajului salivar va duce de cele mai multe ori la sialolitiaza, care, la rndul ei ntretine i agraveaza tulburarea fluxului salivar. Prin acest cerc vicios, se ajunge la o staza salivara
Figura 14.19. Aspectul clinic al sialadenitei bacteriene nespecifice: a - deformarea regiunii parolidiene; b - eliminarea de secreie purulenta la nivelul pa pilei canalului Stenon. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
736
n aceasta etapa, starea generala se altereaza. durerile se intensifica i devin

pulsatile. putnd fi prezent i un trismus moderat. La presiunea pe glanda se scurge puroi.
o dilatare neregulata, cu aspect moniliform

("irag
de mrgele").
Netratatata,
infecia
poate
dep3
eapsula
glandulara i determina abcesul lajei parotidiene sau submandibulare. Tratamentul sialadenitelor bacteriene nespecifice este n primul rnd medieamentos, prin administrarea pe cale generala de antibiotiee cu spectru larg (~ lactamine + metronidazol, maeTolide sau lincomicine) i
antiinflamatoare.
Este indicat ca nainte de administrarea
de antibiotiee sa se realizeze un examen bacteriologie din secretia salivara modificata,

urmnd ca pe baza antibiogramei, s se stabileasca antibioterapia intita. Fluxul salivar va fi stimulat prin rehidratare, administrarea de sialogoge i evacuarea mecanica a glandei prin masaj. Se poate ncerca i lavajul arborelui salivar prin instilaii endocanaliculare cu ser fiziologic, soluii antibiotice sau dezinfectante, existnd totui riscul de extindere a infeciei n loja pa roti diana, prin injectarea cu presiune. n cazul evoluiei catre un abces de loja parotidiana sau submandibulara, este necesar tratamentul chirurgical, care consta n incizia i drenajul coleciei supurate prin abord specific, cutanat.
Parotidita recurenta juvenila (parotidita cronica "de cretere") reprezinta o entitate aparte. care apare n perioada prepubertara i la adolesceni. ntro prima etapa, creeaza confuzii de diagnostic cu oreionul, dar repetarea episoadelor de tumefiere parotidiana dureroasa, precum i scurgerea de puroi din canalul Stenon orienteaza diagnosticul. Daca n parotiditele acute, catara le sau supurate. sialografia nu are o valoare diagnostica certa, modificarile arborelui salivar nefiind specifice. n formele cronice recidivante, sialografia ramne o investigaie imagistica de baza. Imaginea sialografica este specifica, glanda prezentnd acumulari radioopace de substana de contrast, situate la extremitatile canaliculelor salivare, dnd aspectul de "pom nflorit". Acest lucru se datoreaza lipsei integritatii extremitailor arborelui salivar, prin infecii repetate. Canalul Stenon prezinta uneori
Tratamentul consta n antibioterapie pe cale generala i lavajul canalului Stenon. n majoritatea cazurilor, parotidita recurenta dispare spontan dupa perioada adolescenei. Uneori, la pacienii care au prezentat numeroase episoade acute n forme severe, parotidita recidivanta i continua evoluia i la vrsta adulta. Se pare ca parotiditele cronice ale adultului sunt n general consecina parotiditelor cronice "de cretere", care nu sau vindecat la pubertate. n cazul n care episoadele de acutizare sunt frecvente i tratamentul medicamentos nu mai da rezultate, se poate recurge la parotidectomie, dar care prezi nta un risc crescut de lezare a n. facial prin disecia dificila a acestuia prin esuturile inflamate cronic sau transformate fibros.
Sialadenite bacteriene specifice

Intereseaza aproape exclusiv glandele pa roti de i sunt rezultatul unor infecii specifice (TBC, lues, actinomicoza, bartonelloza etc.), la care infecia parotidiana se produce de cele mai multe ori pe cale hematogena.
Tuberculoza
Limfadenita tuberculoasa este manifestarea extratoracica cea mai frecventa, interesnd de cele mai multe ori ganglionii cervicali i pe cei intraparotidieni. lnfecia cu Mycabacterium tuberculasis afecteaz la nceput tesutullimfoid intraparotidian i apoi se extinde n parenchimul glandular parotidian. Localizarea submandibular3 este mai puin frecventa. lnfectarea glandelor salivare este de cele mai multe ori secundara, pe cale hematogen3, dar nu este exclusa nici infecia primara. pe cale retrograda prin arborele salivar, sau pe cale limfatica de la leziunile orale sau orofaringiene. Clinic, se prezinta sub forma unei tumefacii parotidiene unilaterale, care evolueaza latent, catre una dintre cele dou forme clinice: forma circumscris3, cu aspectul unui abces "rece", care reprezinta n fapt adenita TBC intraparotidiana;
forma difuza, n care glanda parotida este hipertrofiata, indurata, nedureroasa, cu focare cazeoase mici i diseminate; corespunde afectarii difuze a parenchimului glandular. Ambele forme se asociaza frecvent cu adenopatia TBC laterocervicala i pot evolua spre fistulizare tegumentara, crend confuzii de diagnostic. Din punct de vedere oro-maxilo -facial, diagnosticul de TBC necesita obligatoriu biopsia Iezi unii i examen anatomo-patologic. Uneori diagnosticul este facilitat de contextul unor leziuni tuberculoase pulmonare concomitente. Este necesara o evaluare complexa, interdisciplinara, care include un consult pneumologic, radiografii toracice, teste lOR, serologice, microbiologice sau culturi specifice. Tratamentul parotiditei TBC este medicamentos, n contextul general al chimioterapiei specifice bolii. n rare situatii este necesar tratamentul chirurgical (limfadenec' tom ia). n cazul adenopatiilor intraparotidiene care nu raspund la tratament.
care l transforma fibros; glanda afectata are consistena dura i este fixata de planurile superficiale i profunde; transformarile fibroase depaesc anatomic glanda pa rotida, infiltrnd esuturile nvecinate i chiar regiunea laterocervicala, crend confuzii de diagnostic cu tumori le maligne ale glandelor pa roti de. Adenopatia cervicala este prezenta n toate cele trei forme. n contextul unor leziuni parotidiene cu aspectul clinic descris mai sus, diagnosticul se poate stabili pe baza examenului histopatologic, corelat obligatoriu cu examene serologice (RBW, VDRL, etc.). Tratamentul este numai medicamen tos, antibioterapia de elecie fiind cu doze mari i pe termen relativ lung de penicilina G.
Actinomicoza
Actinomicoza este o infecie cronica specifica cu bacterii grampozitive anaerobe sau facultativ anaerobe din specia Actynomices (in principal A. israelii, dar i A. viscosus, A. naeslundii, A. odontolyticusi A. meyeril). Multe dintre speciile de actinomicete sunt prezente n mod normal n cadrul florei saprofite a cavitaii orale. Actinomicetele au o afinitate scazuta pentru parenchimul glandular, fapt pentru care interesa rea glandelor sa livare este rara. n general, infectia actinomicotica a glandelor salivare apare prin extensia secu ndara a unei actinomicoze a planurilor superficiale cervicofaciale sau unor actinomicoze osoase, mandibulare; forma primitiva parotidiana este extrem de rara , probabilitatea ca actinomicetele sa patrunda retrograd din cavitatea ora la n parenchimul glandular fiind extrem de scazuta. n forma secundara, semnele clinice nu sunt caracteristice unei parotidite, glanda fiind afectata prin elCtensia din periferie (tegument, ram mandibular) a unei infectii actinomicotice. Astfel. tabloul clinic este dominat de semnele clinice ale unei actinomicoze cervico-faciale sau osoase - tegumente infiltrate, dure, modificate de culoare, cu multiple Iezi uni n diferite stadii evolutive (nodu l, abces, fistula), dnd aspectul de "tegumentn stropitoare". n forma primara, parotida prezinta o tumefacie limitata, presiunea pe glanda este discret dureroasa i duce la eliminarea de saliva cu grauni galbeni, specifici.
Sifilisul
Silifisul afecteaza rar glandele salivare, leziunile fiind de obicei de tip teriar i n mod exceptional de tip secundar. Parotiditele teriare au caracter cronic, n timp ce formele secu ndare evolueaza sub forma subacuta, cednd sub influenta tratamentului specific. Parotidita sifilitica ter ia ra se prezinta sub trei forme clinice: parotldita difuza - leziunile sunt de obicei bilaterale, cu tumefierea lenta i progresiva a ntregului parenchim glandular; glandele au o consistena ferma sau dura i nu adera de tegumente sau de planurile profunde; su nt nedureroase spontan sau la palpare, iar secreia salivara este aparent nemodificata; evolueaza lent catre atrofie parotidiana; goma sifilltica parotidiana - este o forma localizata, care trece prin cele trei stadii: cruditate, ramolire i ulcerare, ducnd la apa ritia unor fistule salivare persistente; forma pseudotumorala - afecta rea este n general unilaterala i debuteaza ca un nodul gomos, cu evolutie lenta i progresiva, ajungnd sa cuprinda ntreg parenchimul glandular, pe
738

stabilete
Diagnosticul se
examenului
pe baza
esuturilor
histopatologic
al
recoltate din leziunile cutanale (pentru forma secundara) sau prin examenul bacteriologie al secreiei salivare (pentru forma primara). Tratamentul este specific actinomieozei, cu administrarea pe termen lung i n doze mari de peniciline. Pentru formele secundare, este necesar tratamentul chirurgical. cu incizia i drenajul leziunilor eutanate.
Parotidomegalii sistemice Sialadenoze

Sunt modificari de volum ale parenchimului glandelor salivare (parotidomegaliO, fara caractere inflamatorii sau tumorale. Cel mai frecvent implica parotidele, cu deformare bilaterala recurenta sau persistenta, nedureroasa. Singura exceptie este forma dureroasa de sialadenoza asociata tratamentelor cronice cu j3-blocante. Apar aproape ntotdeauna pe fondul unei patologii sistemice subiacente. Exisla numeroi factori implicai n etiopatogenie, dar se pare ca mecanismul incriminat pentru toate situaiile este o modificare a inervaiei autonome a glandelor salivare. Cauzele sunt legate de tulburari hormonate, enzimatice, nUlritionale sau sun t urmarea efectelor secundare medicamentoase. Tulburari hormon ale. Cel mai frecvent implicat este diabetul zaharat, un sfert dintre pacientii diabetici prezentnd mariri de volum aparent idiopatice ale glandelor salivare l5 Alti factori implicati sunt hipotiroidismul. acro megali a. menopauza, sarcina i lactatia. Tulburari enzimatice. O serie de afeciuni de organ pot induce tulburari enzimatice sistemice severe, care se nsoesc clinic i de parotidomegalie: hepatita i ciroza hepatica de etiologie etanolica (cu transformare steatozica a acinilor glandelor sa livare), insuficiena renal:! cronica n stadii uremice, pancreatitele cronice, alte a feciuni care induc disproteinemii severe. Tulburari nutriionale. Pe fondul unor dezechilibre nutrit iona le prin aport alimentar crescut (bulimie) sau dimpotriva, scazut (malnutritie, anorexie), pot ap:!rea parotidomegalii tranzitorii. Odata cu normalizarea dietei, parotidele revin la dimensiuni normale n cteva saptamni. cauze medicamentoase. Medicaia antihipertensiva i antiaritmica, n special j3-blocantele, medicaia psihotropa i medicamentele simpatomimetice folosite n tratamentul astmului sunt imp1icaten reducerea secretiei salivare, asociate cu apariia parotidomegaliilor (fig. 14.20). Clinic, sialadenozele se manifesta prin aparitia de tumefactii parotidiene progresive, cu ca ra cter bilateral, asociate sau nu cu xerostomie. Aspectul sialografic poate fi normal sau poate avea o tenta de atrofie a arborelui canalicular. Acest lucru se datoreaza hipertrofiei
Boala gheare lor de pisic (bartoneloza)

Boala ghearelor de pisica (bartoneloza)
este o infecie cauzata de bacterii gram -negative din specia Bartonella henselae. Se transmite prin zgrietur3 sau muci1tura de pisica.
Se manifesta clinic prin apariia unor
papule sau pustule la locul de inocula re, la aproximativ 5-15 zile de la inoculare. Jumatate dintre pacieni prezint:! limfadenita granulomatoasa cervicala la 3 sapt:im ni de la inoculare_ n mod specific sunt implicai ganglionii intraparotidieni. parench imul glandular fiind afectat prin extensie directa. Apar astfel fenomene supurative parotidiene, precum i o simptomatologie generala asociat:!, cu febra, cefalee, curbatura. n rare cazu ri infecia parotidian3 induce pareza faciala tranzitorie. Diagnosticul se stabilete pe baza urm:!toarelor criterii: (1) contactul n antecedente cu o pisica i prezena leziunilor de grataj provocate de aceasta pe tegumente, (2) testul Hanger-Rose cutanat pozitiv, (3) eliminarea altor cauze de parotidit:! i adenopatie i (4) examenul histopatologic care relev:! microorganismul cauza l, sub colora i e Warthin-Starry. Boala gheare lor de pisica este de obicei autolimitant3 i se remite fara tratament n aproximativ 4 sapUimni. in cazurile severe, este necesara antibioterapia. cu ciprofloxacina sau rifampicina (la copii).
este diminuata, putnd exista semne cli nice de xerostomie. Modifica rile de laborator n sarcoidoza includ leucopenie, VSH crescut, hipercalcemie i un nivel ridicat al enzimei de conversie a angiotensinei. Radiografiile pulmonare indica adenopatie hilara i infiltrat n parenchim. Diagnosticul de certitudine al sarcoidozei se bazeaza pe biopsie, fiind necesar diagnosticul diferenial cu alte afectiuni granulomatoase. Biopsia parotidiana prezinta o mai buna
secrei a salivara
sensibilitate dect cea a glandelor salivare mici

Figura 14.20. Parotidomegalie pe fondul tratamentului antiastmatic. (cazuistica Praf. Or. A. Bueu~ acinilor salivari, care blocheaza prin presiune canalele de excreie, ducnd pe termen lung la atrofie i degenerare grasoasa progresiva a ntregii glande (mai ales n diabetul zaharat i n alcoolism). Tratamentul consta n compensarea patologiei de fond, sau respectiv n ajustarea dozelor medicaiei de fond, n colaborare cu alte specialitai. n formele care induc tulburari fizionomice majore, se poate interveni chirurgical, prin parotidectomii superficiale modelante. labiale. Focarele granulomatoase din sarcoidoza intereseaza esutul limfoid avnd o zona centrala necrotica. Tratamentulsarcoidozei este de cele mai multe ori simptomatic, nespecific. n formele severe, cu afectare miocardica, SNC sau pareza n. facial, este necesara corticoterapia.
Sindromul Sjogren
Sindromul Sjogren este o afeciune sistemica cronica, autoimuna, care se caracterizeaza prin afecta rea glandelor exocrine, n special salivare i lacrimale. Sindromul Sjgren primar se manifesta clinic prin (1) xeroftalmie (denumita i keratoconjunet;vita sicca), (2) xerostomie i (3) marirea de volum a glandelor parotide (in 50% dintre cazuri). Asocierea dintre keratoconjunctivita s;ecai xerostomie este denumita i sindrom s;eca (in fapt reprezinta sindromul Sjogren primar).
Sareoidoza
Sarcoidoza este o afec i une sistemica de etiologie necunoscuta, caracterizata prin infiltrarea granulomatoasa difuza a organelor afectate. Se prezinta sub doua forme clinice: Forma acuta este autolimitanta, cu o evoluie de cteva saptamni, i care Se remite spontan , fara a lasa sechele. n contextul sarcoidozei acute, se descrie o fo rma specifica, numita sindrom Heertford (febra uveo parotidiana), care se manifesta prin febra, uveita anterioara, parotidomegalie i pareza tranzitorie a n. facial. Forma cronica este mai frecventa i prezinta n primul rnd mani festari pulmonare, nsoite de leziuni cutanate. adenopatie i afectare parotidiana. Aceasta din urma apare n 10-30% dintre cazuri i se manifesta prin tumefacie parotidiana nedureroasa bilaterala (mai rar unilaterala). La palpare. glandele au consistena ferma, cu suprafaa polinodulara, iar
Sindromul
SjOgren
secundar
esle
reprezentat de sindromul s;eca aparut ca o manifestare secundara a altor boli autoimune. cum ar fi: artrita reumatoida, lupusul eritematos sistemic sau ciroza biliara primara (afeciune autoimuna hepatica cu distrucia progresiva a cailor biliare). Astfel, forma secundara asociaza din punct de vedere clinic xeroftalmia, xerostomia i marirea de volum a glandelor salivare. cu semne clinice ale afeciun i i autoimune de fond (de exemplu dureri articulare, modificari tegumentare. ciroza hepatica). Cauza sindromului Sjogren nu este cunoscuta. Dei nu este o boala ereditara n sine. s-a constatat o influena genetica, manifestata printr-un risc crescut familial de dezvoltare a unor boli autoimune. Se pare ca anumite tipuri de antigene de histocompatibilitate (HLA) sunt mai frecvente la pacienii cu sindrom Sjogren: HLAB8
740

i HLADR3 Gn forma primara), HLADRw52 (att n forma primara, ct i n cea secundara). De asemenea, se pare ca virusurile Epstein -Barr i cele cu limfotropism T sunt implicate n etiologia
limfocitic3 foca la (mai mult de un focar limfocitic care contine cel putin 50 de limfocite, per 4 mm 2 de tesut glandular); (5) Afectarea glandelor salivare mari - cel putin una dintre urmatoarele investigatii pozitiva: a. Flux salivar total diminuat (mai putin de 1,5 mlin 15 minute); b. Sialografia parotidiana evidentiaza prezenta sialectaziei difuze (imagine radiologicti de "pom nRorit"), rara semne de obstrucie mecanica a canalului Stenon; n formele avansate, atrofia marcata a arborelui salivar Omagine de .. arbore mort"); c. Scintigrafia salivara indica o concentrare anormala a trasorului radioactiv n glanda i o eliminare lent3 a acestuia; (6) Evidenlierea autoanticorpilor seriei antiSS-A (Ro) sau/i antiSSB (La) Pe baza acestor aspecte clinice i para clinice, se stabilete diagnosticul de sindrom SjOgren primar ntruna dintre urmatoarele situatii: ndeplinirea a cel putin patru dintre cele ase criterii, cu condiia indeplinirii a cel putin unuia dintre criteriul 4 (histOlogic) sau criteriul 6 (serologic); ndeplinirea a cel putin trei dintre cele patru criterii obiective: criteriul 3 (semne ocutare), criteriul 4 (histOlogic), criteriul 5 (glande salivare marO, criteriul 6 (serologie); Diagnosticul de sindrom SJOgren secundar se stabi l ete pe baza indeplinirii unuia dintre criteriile 1 (simptome ocutare) sau 2 (Simptome orale), plus oricare doua dintre criteriile 3 (semne
acestei boli.
Sindromul Sjgren afecteaza n special sexul feminin (80-90% dintre cazuri). i apare la persoane de peste 40 de ani, dar o forma subclinica poate fi prezenta nca de la vrsta adolescenei (care insa poate fi confirmata prin determinaTi antigeniee). Tumefacia parotidian3 este bilaterala, n general asimetr;e(l i nedureroasa, putnd ajunge uneori la dimensiuni semnificative (Fig. 14.21).
Secreia salivarCi de la nivelul canalului Stenon este extrem de redusa cantitativ, mucoasa, sau chiar poate lipsi n totalitate. n
evolutia bot ii, pa roti deie sufera o atrofie progresiva severa, ajungnd sa nu mai poata fi percepute la palpare, iar papila canalului Stenon devine imperceptibita i prin ea nu se mai scurge saliva. Pe fondul reducerii secreiei salivare, se instaleaza xerostomia, cu toate complicaiile acesteia. Xeroftalmia cronica induce senzaia de corp strain i predispune la keratoconjunctivite, uneori cu complicaii supurative. Diagnosticul sindromului Sjtigren se stabilete prin colaborare interdisciplinara i se bazeaza pe o serie de criterii bine definite, stabilite pe baza unui chestionar i al unor semne clinice i investigaii paraclinice tintite 16: (1) Simptome oculare: senzaie de uscaciune a ochilor sau de "nisip n ochi", zilnica, pe o perioada de mai mult de 3luni; (2) Simptome orale: senzaie persistenta de uscaciune a gurii, pe o perioada de mai mult de 3 luni, sau tumefacia persistenta a glandelor salivare; (3) Semne oculare: a. testul Sch irmer (evaluarea cantitativa a secretiei lacrimale cu hrtie absorbanta) - valori sub 5 mm in 5 minute; b. teste cu colorant Rose Bengal sau Ouoresceinti (care evidentiaza leziunile conjunctivale sau corneene) - mai mult de 4 pe scala specifica van Bijsterveld; (4) Criteriul histopatologiC: dupa biopsia de gtande salivare accesorii recoltate din mucoasa labiala inferioara, se evidentiata sialadenita
Flgura 14.21. Tumefacie parotidiana marcata, asimetrica, la Opadenta (u sindrom Sjogren primar. (cazuistica Praf. Df. A. 8ucu~
oculare), 4 (histologic) i 5 (glande salivare mari),

Criterii de excludere - situatii n care nu se va aplica schema diagnostica: radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial;
hepatita C;
SIDA; limfom; sarcoidoza; reacii de rejet de organ; administrarea de anticolinergice n ultima perioada de timp (de 4 ori intervalul de eliminare completa a medicamentului). Chirurgul oro-maxilofacial i poate aduce contribuia la stabilirea diagnosticului de sindrom Sjgren prin evaluarea clinica a simptomatologiei orale (sau chiar oculare), prin examenul clinic i investigatiile imagistice ale glandelor salivare (determinarea fluxului salivar, sialografie) i prin recolta rea n scop biopsic a glandelor salivare accesorii. Aceasta biopsie se va practica la nivelul mucoasei labiale inferioare, recoltnd cel puin 5 glande accesorii, prin disecie boanta. Tratamentul sindromului Sjogren este nespecific, avnd doar caracter simptomatic, paliativ i implica o colaborare interdisciplinara ntre medicul reumatolog, oftalmolog, stomatolog i chirurgul oro-maxilo-facial, avnd ca obiectiv combaterea manifestarilor oculare, orale i de la nivelul glandelor salivare, precum i tratamentul specific al afectarii altor organe. Tratamentul simptomatic al xeroftalmiei consta n administrarea de lacrimi artificiale i uneori liga tura rea canalului lacrimo-nazal, pentru a menine o umectaTe relativa a corneei. Combaterea xerostomiei se va face prin stimularea reflexa a secreiei salivare (consum de citrice, guma de mestecat etc.), sau prin administrarea de pilocarpina orala, care aduce beneficii n tratamentul sim ptomatic, fara efecte secundare semnificative. Derivatii de acetilcolina (cemivelina) sunt sialogoge mai eficiente i cu efecte secundare mai reduse. n conditiile unei diminuari severe a secreiei salivare, care nu mai raspunde la stimularea reflexa, se recomanda folosirea salivei artificiale, pe baza de carboximetilceluloza i consumul repetat de lichide, n cantitai mici. Profilaxia complicaiilor xerostomiei (modificari ale mucoasei orale, infecii candidozice, afeciuni dento-parodontale) se face prin meninerea unei igiene orale riguroase. Tratamentul candidozelor orale necesita administrarea de antifungice locale i
pe cale generala. n cazul formelor cu hipertrofie parotidiana marca la, de tip pseudotumoral, se poate practica parotidectomia superficiala modelanta, cu conservarea n. facial. n contextul sindromului Sjogren secundar altor afeciuni autoimune. se vor prescrie antiinflamatoare nesteroidiene pentru manifestarile articulare. n cazul unor forme severe, se poate recurge la administrarea de corticosteroizi. imunosupresoare sau metotrexat. Trebuie avut n vedere faptul ca sindromul Sjgren se asociaza de multe ori cu leziunea limfoepiteliala benigna i mai ales faptul ca sindromul Sjogren primar are un risc semnificativ crescut de transformare n limfom.
Leziunea Iimfoepitelialli benigna

n secolul XIX, johann von Mikulicz Radecki a descris cazul unui pacient cu tumefacie bilateral a nedureroasa a glandelor lacrimale i salivare. Aspectul histopatologic al leziunilor evidenia un infiltrat limfocitar dens. n prezent, aceasta entitate clinica i histopatologica este denumita leziune
Iimfoepltelial3 bening3, Dea lungul timpului

nsa, numeroase forme clinice mai mult sau mai putin asemanatoare au fost ncadrate ca boala Mikullcz - existnd confuzii de diagnostic cu sindromul Sjgren, limfoame, sarcoidoza sau chiar tuberculoza parotidiana. Ulterior, marirea de volum a glandelor salivare i lacrimale, secundara unor alte afectiuni generale a fost denumita sindrom Mlkulicz, diagnosticul de boala Mikulicz ramnnd valabil doar pentru adevaratele leziuni limfoepiteliale benigne ale glandelor salivare i lacrimale. De altfel, multi dintre pacienii cu aa numit sindrom Mikulicz prezentau n fapt sindrom Sjgren secundar. n orice caz, s-a renunat la aceasta nomenclatura, din cauza numeroaselor confuzii de diagnostic pe care le-a creat de-a lungul timpului. Majoritatea leziunilor limfoepiteliale benigne apar ca o componenta a sindromului Sjgren, tabloul clinic fiind specific acestui sindrom. Atunci cnd nu se asociaza cu sindromul Sjogren, se manifesta clinic prin marirea de volum a glandelor lacrimale i salivare, cel mai adesea unilaterala, sau mai rar bilaterala. leziunile limfoepiteliale benigne pot
742
aparea i pe fondul altor afectaTi ale glandelor salivare. inclusiv parotidita cronica litiazc3,
tumori benigne sau maligne. leziunea limfoepitelial3 benigna apare cel mai frecvent la aduli, n jurul vrstei de 50 de
ani, afectnd n special sexul feminin.
Intereseaza de cele mai multe ori glandele parotide, i mai rar glandele 5ubmandibulare sau accesorii. Se manifesta clinic sub forma de
tumefactie difuza, de consistena ferma, a
glandei afectate, la care se asociaza uneori o discreta simptomatologie dureroasa. Uneori

bolii duce la tumefaeii parolidiene de dimensiuni impresionante. Atunci cnd apare pe fondul sindromului Sjogren, tratamentul este specific acestei boli. Leziunile limfoepiteliale benigne care induc o deformare marcata a regiunii parotidiene necesita un tratament chirurgical, care consta n parotidectomie superficiala modelanta cu conservarea n. facial. n general prognosticul bolii este bun, dar trebuie avut n vedere faptul ca leziunea limfoepiteliala benigna are un risc crescut de transformare n limfom, sau de altfel poate fi o forma de debut a limfomului.
evoluia
accesorii). Astfel, pentru o leziune ulcerativa cu aceste caractere clinice. se recomanda un tratament simptomatic (colutorii cu antibiotice i antiinflamatoare locale) pentru 10-14 zlle, timp n care sialometaplazia necrozanta se remite. Daca acest lucru nu se ntmpla, exista suspiciunea de tumora maligna, fiind obligatorie biopsia. Daca diagnosticul histopatologic confirma caracterul de malignitate, se va institui tratamentul specific chirurgical i asociat.
Chistullimfoepitelial benign la pacienii HIV+

Aproximativ 3% dintre pacientii seropozitivi HIV dezvolta multiple chisturi limfoepiteliale intraparotidiene bilaterale. Formarea i dezvoltarea acestora duce la aparitia unor tumefacii parotidiene bilaterale, discret dureroase. n prima etapa, deformatia parotidiana va avea evoluie lenta, cu cretere volumetrica, dupa care tumefacia stagneaza, dar este persistenta. Histopatologic, leziunile se prezinta sub forma de multiple focare chistice, cu coninut lichidian. Aceste chisturi sunt de tip limfoepitelial, cu membrana epiteliala i numeroase limfocite care formeaza centre germinative. Cavitaile chistice sunt septate de tesut conjunctiv. Progresiv, parenchimul glandular este nlocuit de infiltrat limfocitar, n special celule CD8. Deformaiile parotidiene se remit intr-o oarecare masura n urma tratamentului retroviral specific SIDA. n rare situatii se practica parotidectomie superficiala modelanta cu indepartarea chisturilor i conservarea n. facial.
Alte afeciuni ale glandelor salivare

Sialometaplazia necrozanta
Sialometaplazia necrozanta reprezinta un proces inflamator, necrozant, al glandelor salivare. Are caracter idiopatic, dar pare a fi legata de tulburari ischemice locale. Afecteaza n special glandele salivare accesorii din fibromucoasa palatului dur, i rareori glandele salivare mari. De cele mai multe ori fenomenul apare fara o cauza decela bila, dar alteori poate fi legat de un traumatism local (infiltraie anestezica, intervenii chirurgicale) sau radioterapie n teritoriul oro-maxilo-facial. Clinic, se prezinta sub forma unei ulceraii crateriforme a mucoasei palatului dur, cu dimensiuni de 14 cm. de obicei nedureroase i cu fenomene asociate de hipoestezie n teritoriul respectiv. Are caracter autolimitant i deci involueaza spontan n 14 saptamni. Totui, ridica probleme majore de diagnostic diferential cu o tumora maligna a fibromucoasei palatului dur (carcinom spinocelular al mucoasei sau carcinom adenoid chistic al glandelor salivare
Patologia tumoral a glandelor salivare

Tumorile glandelor salivare reprezinta o patologie relativ frecventa i extrem de importanta in chirurgia oromaxilo-faciala. Incidenta patologiei tu morale salivare este de 1,2-3 cazuri / 100 OOOin populaia generala din Europa. Sunt descrise numeroase forme tumorale benigne sau maligne primare, derivate din diferite structuri epiteliale ale glandelor salivare, fara a mai include alte forme tumorale
ce pot avea localizare la nivel glandular (angioame, limfoame, lipoame etc.), dar cu origine la nivelul altor structuri dect cele salivare (vase, nervi, ganglioni, esut celuloadipos). prevalena afectarii i distribuia formelor tumorale primare difera semnificativ in funcie de localizarea la nivelul diferitelor glande salivare: 1718 aproximativ 75% intereseaza glanda parotida; dintre acestea, aproximativ 15% sunt maligne; aproximativ 10% intereseaza glanda submandibular3; dintre acestea. aproximativ 45% su nt maligne; aproximativ 15% intereseaza glandele salivare accesorii; dintre acestea, mai mult de 50% sunt maligne; mai puin de 1%intereseaz3 glanda sublinguala; dintre acestea, mai mult de 80% sunt maligne. Pe baza acestor date statistice i avnd n vedere experiena clinica, se pot desprinde unele concluzii orientative, fiind necesar sa subliniem ca acestea nu trebuie sa constituie o prejudecat3 pentru c!in ician: (1) majoritatea tumori/or parotidiene sunt benigne; (2) mai frecvent, tumorile glandelor salivare accesorii din fibromucoasa palatului dur sunt maligne; (3) pentru tumori/e glandelor submandibulare, aprecierea este dificila, avnd n vedere faptul ca raportul ntre formele benigne i maligne este relativ echilibrat; (4) tumorile primare ale glandelor sublinguale sunt extrem de rare i aproape ntotdeauna maligne. De altfel. glandele sublinguale sunt de foarte multe ori afectate secundar prin evoluia unor tumori maligne ale mucoasei pelvHinguale.
statistic corelaii cu anumii factori de risc n apariia tumorilor primare ale glandelor salivare, dect pentru cteva dintre formele histopatologice. Astfel, s-a stabilit o corelaie statistica certa ntre consumul cronic de alcool i tutun cu tumorile glandelor salivare, n special a tumorii WarthiNP. Se considera ca infecia cu virus Epstein Barr se relaioneaza cu o incidenta mai crescuta a apariiei carcinomului limfoepitelial nedifereniaT2 . Iradierea n teritoriul oromaxilo-facial, chiar i n doze sczute (inclusiv prin radiografii dentare sau craniene multiple i repetate) crete riscul de apariie a unei tumori a glandelor salivare (n special forme maligne, carcinom epidermoid i mucoepidermoid parotidian)2'; de asemenea, sunt descrise cazuri de apariie a unor tumori maligne parotidiene dupa proceduri diagnostice sau terapeutice cu iod radioactiv n patologia tiroidianiP2 , Expunerea cronic, prelungit3 (timp de mai mult de 10 ani) la particule de nichel, crom, azbest, plumb, pare a fi asociat cu un risc mai crescut de aparitie a tumorilor maligne att parotidiene, ct i de glande salivare micp8 . Studii recenteB.24.2U6 arat ca majoritatea tumorilor benigne sau maligne ale glandelor salivare prezint3 receptori hormonali (estrogenici, progesteronici, insulin -like etc.), remarcndu -se o convergena a acestor studii n ceea ce privete influenele de ordin hormonal n apariia tumorilor glandelor salivare.
Clasificarea tumorilor glandelor salivare

Tumorile glandelor salivare reprezint3 un grup complex de tumori, pentru care de-a lungul timpului au existat numeroase clasificari. n 1992. Organizaia Mondiala a sanataii a propus o clasificare" exclusiv pe criterii histopatologice, dar a carei valoare este discutabila, deoarece obiectivul principal al clasificrii i ntelegerii formelor tu morale ale glandelor salivare este legat de evolutie i prognostic - aa cum a reuit clasificarea AFlp28.19.30. Totui. n ultimii ani se remarca un consens n literatura de specialitate privind clasificarea tumorilor glandelor salivare 31 Principial, aceste tumori sunt grupate n dou mari clase: tumori benigne i respectiv tumori maligne, iar entitile n sine se disting pe criterii histopatologice.
Etiopatogenie
Mecanismul patogenezei tumorilor glandelor salivare ramne i n prezent un subiect controversat. Cel mai frecvent, mai multe tipuri de structuri histologice sunt implicate n procesul de transformare tumorala, fapt pentru care majoritatea tumorilor pot prezenta una sau mai multe dintre urmatoarele componente: aci noa sa, ductal3. mioepiteliala, bazala sau pavimentoasa stratificata (scuamoas3). Diferite teorii au fost avansate: potenialul regenerativ i deci de diviziune celu lara crescut al celulelor acinoase. prezena de celule stern restante n parenchimul glandelor salivare etc. De asemenea, nu s-au putul stabili
7"

Tumori benigne adenomul pleomorf (tumora mixta) mioepiteliomul adenomul cu celu le baza le adenomul canalicular ehistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)
Tumori benigne
Adenomul pleomorf(tumora mixta)
Adenomul pleomorf (tumora mixta) este cea mai frecvent3 tumora benigna a glandelor salivare. Adenomul pleomorf apare cel mai adesea la vrsta adulta (in special n perioada 40-60 de anO, fiind relativ rare n perioada de crete r e, i la adulii tineri; afecteaza mai ales sexul feminin (60% dintre cazuri). Se localizeaza cel mai adesea la nivelul parotidei - aproximativ 3/4 dintre tumorile de pa rotida sunt benigne, iar dintre acestea, 3/4 sunt detip adenom pleomorf. Adenomul pleomorf apare cu o frecvena mai scazuta la nivelul celorlalte glande salivare, reprezentnd totui aproape 1/ 2 din tumorile submandibulare i 1/3 din tumorile glandelor salivare mici. Din aceste motive, tabloul clinic, investigaiile paraclinice, diagnosticul i posibilitatile terapeutice ale adenom ului pleomorf caracterizeaza i sunt valabile pri n extensie pentru majoritatea celorlalte forme tumorale benigne ale glandelor saliva re. Adenomul pleomorf parotldlan debuteaza cel mai adesea n lobul superficial (aproximativ 3/4 dintre cazuri), dar se poate dezvolta in lobul profund parotidian. lnitial, se prezinta ca un nodul solitar, de mici dimensiuni, care deformeaza discret i limitat regiunea parotidiana. Are consistena ferm-elastica, este nedureros i este mai mult sau mai puin mobil pe planurile subiacente, n functie de profunzimea localizarii. Tegumentele acoperitoare sunt nemodificate clinic i nu adera de formaiunea tumoral3_ Nu determina tu lburari motorii pe traiectul n. faciaL Astfel, un nodul circumscris n zona parotidianava ridica suspiciunea de tumora parotidiana, cel mai probabil adenom pleomorf(Rg.14.22,14.23). Daca tumora debuteaza n lobul profund parotidian, semnele clinice sunt mult estompate, tumora fiind observata de cele mai multe ori tardiv. Odata cu crete rea n volum, tumora de lob profund va deforma discret regiunea parotidiana, evoluia fiind de multe orin catre laterofaringe. n acest caz, pacientul poate prezenta fenomene de disfagie. Indiferent de localizarea i dimensiunile tu morii, seueia salivara nu este modificata calitativ sau cantitativ, iar starea generala nu esle influentata. Indiferent de localizare, evolutia tumorala este de cretere lenta, progresiva, fara a se asocia cu durere, tulburari fun ciona l e legate de n. facial sau adenopatii cervicale. Din acest motiv, de cele mai multe ori, pacientul ignora prezena tu morii i se prezinta tardiv la medic (Fig. 14.24).
oncocitomul adenomul sehaeeu I limfadenomul sebaeeu papiloame ductale

- sialadenomul papilifer
- papilomul duetal
- papilomul duetal inversat ehistadenomul papilar
sialoblastomul
Tumori maligne eardnomul mueoepidermoid earcinomul cu celule aeinoase earcinomul adenoid ehistic tumora mixta malignizata - carcinomul ex-adenom pleomorf
- earenosarcomul
- adenomul pleomorf metastazant adenocarcinomul polimorf bine difereniat adenocarcinomul cu celule bazale
carcinomul epitelial-mioepitelial
ca rcinomul mioepitelial ca rcinomu l de duel sa livar ch istadenocarcinomul adenocarcinomul sebaceu limfadenocarcinomul sebaceu adenocarcinomul cu celule clare carci nomul oncocitic carcinomul spinocelular carcionomullimfoepitelial (leziunea limfoepi tel ia la maligna) carcinomul cu celule mici (carcinomul nedi ferentiat) alte tipuri de adenocarcinoame Dintre entit3tile benigne, vor fi detaliate n continuare adenomul pleomorf i o serie de alte forme tumorale nrudite i a c3ror prevalen3 justific3 o mai buna cunoatere n context didactic. n ceea ce privete tumorile maligne, de interes practic pentru clinician este n fapt gradul de difereniere specificic fiec3rei entitati, care confer3 indicii privind evo lu ia, prognosticul i conduita terapeutica_
Figura 14.22. Tumora parotidiana (adenom pleomorO - debut sub forma de nodul solitar n regiunea parotidiana. (cazuistica Praf. Of. A. 8ucu~
Figura 14.23. Tumora parotidiana - adenom pleomorf. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~
Figura 14.24. Tumora parotidiana (adenom pleomorO. cu evolutie lenta. de aproximativ 20 de ani. ajungnd la dimensiuni gigante: 18xll cm. 950 g. S-a practicat parotidectomia totala cu conservarea n. facial (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~
746

cazuri), dar poate rezulta i prin transformarea tumorala a glandelor salivare accesorii ale buzei (20% dintre cazuri), limbii (10% dintre cazuri), mucoasei jugale (10% dintre cazuri). Tumora debuteaza sub forma unui mic nodul nedureros, care nu modifica mucoasa acoperitoare. n aceasta faza, poate fi descoperit ntm plator n contextul unui consult stomatologic. Are o cretere lenta, dar poate ajunge sa deformeze structurile adiacente. Tardiv, mucoasa acoperitoare se poate ulcera, datorita microtraumatismelor cronice locale din timpul actelor funcionale, astfel putndu-se confunda cu o tumor malign (Fig. 14.26). n ceea ce privete adenomul pleomorf, din punct de vedere clinic i terapeutic, cel mai important aspect este legat de capsula tumoral. Macroscopic, tumora pare bine delimitata i prezinta o capsula mai mult sau mai putin completa (de obicei capsula este aproape completa la tumorile parotidiene i incomplet atunci cnd deriva din glandele salivare accesorii). Trebuie avut n vedere faptul ca
Astfel adenomul pleomorf poate evolua o lunga de timp i poate ajunge la dimensiuni importante, deformnd n totalitate regiunea parotidianCl. n aceasta etapa, tumora destinde tegumentele regiunii, pacientul putnd acuza o discreta senzaie de tensiune n regiunea parotidiana. Suprafaa tu morala are uneori un contur bose[at, polilobat. tumara
perioad~
ramnnd mobil:! pe planurile superficiale

profunde.
Adenomul pleomorf al glandei submandibulare debuteaza de asemenea sub forma de nodul

circumscris, nedureros. ferm, care deformeaza tardiv regiunea submandibulara. odata cu crete rea tumoral3. Ridica adeseori probleme de diagnostic diferentiat cu o adenopatie subman dibulara, sau chiar cu o litiaz3 submandibulara n faza pseudotumorala (Fig. 14.25).
Adenomul pleomorf al glandelor salivare

accesorii se localizeaza cel mai frecvent la nivelul fibromucoasei palatului dur (60% dintre
Agura 14.25_ Tumora a glandei submandibulare (adenom pleomort): a - aspect clinic preoperator; b - piesa de excizie (glanda submandibulara i tumora benign). (cazuistica Praf. Df. A. Bucur)
Figura 14_26. Adenom pleomorf al glandelor salivare mici: a - localizare la nivelul fibromucoasei palatului dur; b - localizare la nivelul limbii. (cazuistica Praf. Df. A. Bucur)
aceasta capsul3 delimiteaza doar aparent tumora, prezentnd celule tumorale att n grosimea ei, ct i sub forma de extensii n structurile adiacente. Din acest motiv, simpla .,enucleere" a tumorii va 13sa pe loc focare reziduale, care vor dezvolta recidive. Aa numitul "caracter multifocal" al adenom ului pleomorf (multipli noduli intraparotidieni) se refera n fapt nu la tumora primar, ci la caracterul clinic al recidivelor dup extirpri incomplete. Intraoperator, tumora prezint o suprafat neted3 sau boselat. Pe seciune, esutul tumoral este alb glbui, avnd aspectul de "cartoft3iat", prezentnd ns arii cenuii de material cartilaginos, precum i zone cu aspect gelatinos. Formele tumorale cu evoluie ndelungat pot prezenta uneori zone chistice (Fig. 14.27). Microscopic. tumora se caracterizeaza printrun .,mozaic" de structuri epiteliale derivate din epiteliul ductal, ct i mezenchimale, reprezentate de componenta mioepitelial3. Tocmai datorit acestui aspect microscopic intricat, derivat din mai multe componente, tumora poarta numele de adenom pleomorf32 sau "tumora mixta". Structurile epiteliale sunt variabile ca dimensiune, form. numar i distribuie, i au adeseori un coninut de mucin, cu caracter eozinofil. Materialul intercelular este predom inant fibros. cu prezena de arii mixoide, asemntoare cartilajului. Capsula tumoral este de natur conjunctiv i este incomplet. Dei este bine delimitat pe cea mai mare parte a circumferinei, tumora prezint pe alocuri prelungiri digitifome sau lobulate.
ovarianta histopatologica este aceea n care tumora este formata n cea mai mare parte din componenta mioepiteliala, elementele epiteliale ductale fiind rare sau chiar lipsind n totalitate. Aceasta varianta este denumita mioepiteliom. Avnd n vedere particularitatea tu morii mixte de a prezenta capsula incompleta i extensii digitiforme microscopice, rata de recidiva dupa extirpa re completa este de aproximativ 5%. Riscul de recidiva se asociaza i cu deschiderea accidentala a tumorii n timpul interventiei chirurgicale. Tumorile recidivate prezinta un risc de aproximativ 7%. Adenomul pleomorf prezinta un risc semnificativ de malignizare, proporional cu durata de evolutie i dimensiunile tu morii, rata de malignizare putnd ajunge pn3la 25%. Din acest motiv, se recomand3 instituirea precoce a tratamentului chirurgical. Semnele clinice de malignizare a unei tumori mixte parotidiene sunt urm3toarele: accelerarea brusc3 a creterii tumorii; neregularitatea suprafeei i consistena varia bila, neuniform3 a tumorii; fixarea la esuturile adiacente (tegument, planurile profunde); apariia la suprafaa tegumentelor a unui desen vascular mai accentuat; paralizia pe traiectul unor ramuri sau pe tot teritoriul de distributie al n. facial; apariia adenopatiei regionale; transformarea senzaiei de tensiune i presiune n durere; alterarea starii generale (Fig. 14.28).
Rgura 14.27. Aspectul macroscopic pe seciune al unui adenom pleomorf. (cazuistica Prof. Of. A. Bucu~
Figura 14.28. Aspectul clinic al unei tumori mixte malignizate (carcinom exadenom pleomorfj. (cazuistica Praf. Of. A. Bucu~
748
Chistadenolimfomul papilar (tumora Warthin)

Tumora Warthin este o tumor3 benigna (u caracter chist;c a glandelor salivare, (aTe
afecteaza aproape exclusiv parotidele. Are o

prevalenta mult mai redusa dect adenomul pleomorf (S -lO%' dintre tumorile de pa roti da). oeupnd totui locul doi ca frecvena. Termenul
de .. chistadenolimfom" sublin iaza n mod
chistica. acestea coninnd material eozinofil. Structurile adiacente sunt formate din tesut limfoid reactiv. care formeaza de obicei centre germinative. Dupa extirpare completa, tumora Warthin recidiveaza rar, n schimb tumora poate aparea dupa un interval de timp la glanda parotida controlaterala. Riscul de malignizare este
neglijabil.
exagerat componenta limfoida a acestei tumori, crend confuzii de ncadrare n categoria
Adenomul monomorf
Termenul de adenom monomorf a fost folosit mult timp pentru a descrie o serie de adenoame cu tipar histopatologic uniform, cu componenta epiteliala. i fara componenta
limfoamelor - din acest motiv, cei mai
muli
autori folosesc n prezent denumirea de chist adenom papilar limfomatos. Tumara Warthin apare la aduli, mai ales n intervalul de vrst3 de 5060 de ani. Afecteaza
mezenchimal3. Dea lungullimpului. numeroase

forme tu morale au fost reunite sub denumirea de adenom monomorf: adenomul cu celule baza le, adenomul canalieular, oncoeitomul etc. Alti autori au folosit termenul ntr-un mod mai specific. ca sinonim doar pentru una dintre aceste entitati. Avnd n vedere ambiguitatea termenului, n prezent el nu mai este folositin diagnosticele histopatologice.
mult mai frecvent sexul masculin
se pare ca
este n strnsa interdependena cu fumatul. Se IDealizeaza n special n polul inferior parotidian, avnd aspectul unui nodul nedureros, de consistenta ferma sau renitenta i cu cretere lenta. Specific pentru aceasta tumora este faptul ca poate avea caracter multifocal la nivelul aceleiai glande parotide, i n plus, poate afecta bilateral parotidele n 5-15% dintre cazuri, concomitent sau succesiv (Fig. 14.29).
Adenomul canalicular
Adenomul canalicular este o tumora rara care afecteaza aproape exclusiv glandele salivare accesorii,la persoane n vrsta. Se localizeaza n special la buza superioara - astfel, tumorile benigne ale glandelor salivare ale buzei superioare sunt n marea majoritate a cazurilor adenom canalicu lar sau adenom pleomorf. Clinic, se prezinta ca o masa nodulara de consistenta ferma sau uneori renitenta, cu c retere lenta. asimptomatica. pna la dimensiuni de aproximativ 2 cm. Histopatologic, prezinta un tipar monomorf cu prezenta de celule epiteliale monostratificate, bazofile. cilindrice sau cuboidale, care inconjoara structurile ductale ale glandelor salivare. Dupa excizia completa, recidivele sunt extrem de rare.
Agura 14.29. Tumora Warthin cu afectare parolidiana bilaterala concomitenta. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucu~ Macroscopic, tumora este ncapsulata i bine delimitata, avnd aspect polichistic septat. Coninutul chistic este clar. mucoid sau sem isolid, de culoare maronie. Microscopic. tumora este formata din structuri epiteliale ductale i stroma limfoida. Se prezinta ca o structura polichistica, pereii chistici fiind formati din doua rnduri de celule oncocitice, i dintr-un al treilea strat de celule cuboidale. Prezinta proieetii papilare spre cavitatea
Adenomul CU celule bazale

Adenomul cu celule bazale este o tumora benigna rara a glandelor salivare, care poate afecta att parotida. ct i glandele salivare mici (cu predileetie de la nivelul buzei superioare i mai rar din fibromucoasa palatina). Apare mai ales la vrsta a treia i se prezinta ca o masa nodulara bine circumscrisa, nedureroasa, cu cretere lenta, pna la 1-3 cm. Macroscopic,
tumora este bine circumscrisa i ncapsulata, putnd prezenta uneori microchisturi. Microscopic, prezinta numeroase celule cu citoplasma eozinofila, dispuse ntrun tipar solid, trabecular-tubular sau membranos. Dupa extirpare complet3 recidivele sunt relativ rare. Forma histopatologica membranoasa are un risc de recidiva mai crescut. prin faptul ca are caracter multilobular sau chiar multifocal.
Oncocitomul
Oncocitomul este o tumora benigna rara a glandelor salivare. rezultata prin proliferarea reactiva a oncocitelor. Apare mai ales dupa vrsta de 50 de ani, fiind considerat un hamartom dezvoltat pe fondul modificarilor canaliculare legate de naintarea n vrsta. Se localizeaza de obicei n lobul superficial al glandei parotide, unde se prezinta sub forma de nodul mobil, nedureros. de consistena ferma i care crete lent pna dimensiuni de aproximativ 5 cm. Rareori apare sub forma multifocala situaie clinica denumita oncocitoza. Histopatotogic, se prezinta sub forma unei proliferari hamartomatoase limitate. ncapsulate, formate din celule granulare eozinofile. rareori putnduse evidenia zone chistice. Prezinta numeroase celule clare, care ultra structural i imunohistochimic sunt identificate ca fiind oncocite. Dupa extirpa re completa, recidivele sunt extrem de rare.
sunt strict corelate cu gradul de diferentiere histologic3. Formele bine diferentiate sunt bine circumscrise i ntro oarecare m3 sura ncapsu late. Formele slab difereniate sunt imprecis delim itate. au caracter infiltrativ marcat i nu sunt ncapsulate. Microscopic. carcinomul mucoepidermoid se caracterizeaz3 prin prezena de (1) celule secretoare de mucus. de dimensiuni mari, (2) celule epidermoide care formeaz3 cordoane sau tapeteaza. spaii chistice. (3) celule
baza lai de intermediare i (4) celule clare.

Gradul de difereniere se stabilete pe baza unor criterii histopatologice precise:
(1) prezenla de focare chislice. (2) severilalea

atipiilor celulare i (3) proporia de celule mucoase. epidermoide i intermediare. Formele
bine
difereniate
(malignitate sc3zut3, ./ow
grade-) prezinta numeroase focare chistice, atipii celulare limitate i relativ numeroase celule mucoase. Formele slab difereniate
(malign/tate crescut3, .h/gh grnde) sunt forme

solide. cu insule de celule epidermoide i intermediare cu un accentuat pleomorfism i activitate mitotic3 crescuta. iar celulele mucoase sunt rare. Formele moderat diferentiate (,.lntermediate grade-) prezint3 un aspect histopatologic intermediar, combinnd elemente cu severitate medie. Determinarea gradului de difereniere nu se limiteaz3 numai la criterii histopatologice. ci are i o component3 clinic3 i evolutiv3. Carclnomul mucoepidermoid bine difereniat debuteaza sub forma unei formatiuni relativ bine delimitate. asimptomatice, a glandei pa roti de, cu cretere lenta. pe o perioada de
civa
Tumori maligne
Carcinomul mucoepidermoid
Carcinomul mucoepidermoid este cea mai frecventa tumora maligna a glandelor sa livare. reprezentnd aproximativ 90% dintre tumori le maligne ale glandelor salivare (1520% din totalul tumori lor glandelor parotide i 510% din totalul tumorilor glandelor salivare accesorii). ]6.17 Poate aparea la orice vrsta. ncepnd de la aduljj tineri i pna la vrsta a treia. Apare mai rar la adolesceni , dar se remarca drept cea mai frecventa tumor3 maligna a glandelor sa livare la copii. Afecteaza ceva mai frecvent sexul feminin. Se localizeaza cel mai adesea la nivelul glandelor parotide (70% dintre cazuri). (arcinomul mucoepidermoid are drept particularitate faptul ca tabloul clinic i evolutia
ani (Fig. 14.30).
Agura 14.30. Tumor3 malign3 a glandei

parotide - carcinom mucoepidermoid bine difereniat. (cazuistica Praf. Dr. A. Bucu~
750
Dupa acest interval de timp, se va instala o simptomatologie dureroasa progresiva, i

totodata tumara va infiltra i va ulcera
tegumentul, alarmnd pacientul. in evolutie, se

instaleaza pareza facial3. iar tardiv tumora va invada ramul mandibulei.
Carclnomul mucoepidermoid moderat i
cel slab difereniat se prezinta iniial ca o masa tumoral3 difuza. slab delimitatii. Evolutia este
muti mai rapida, n decursul CtOIV3 luni, tumara ajungnd la dimensiuni relativ mari, deformnd
n totalitate regiunea parotidian3, infiltrnd

esuturile
nvecinate. Se asociaza adeseori cu adenopatie eervical3 (Fig. 14.31).
Carclnomul mucoepidermold al glandelor salivare accesorii se localizeaza cel mai frecvent la nivelul fibromucoasei palatulUi dur. Pentru aceasta localizare, de obicei formele sunt bine sau moderat difereniat. Clinic, se prezinta ca o masa tumorala nedureroasa, cu cretere progresiva. iniial nedureroasa. Pentru formele bine difereniate, coninutul crescut de mucina va induce tu morii o coloraie albastruie prin transparena mucoasei acoperitoare. n evoluie, infiltreaza esuturile adiacente, determinnd o simptomatologie dureroasa i ulcerarea mucoasei acoperitoare. Formele tu morale de la nivelul limbii, planeu lui bucal i comisu ri i intermaxilare sunt n general slab difereniate, agresive.
Carcinomul mucoepldermoid al glandelor submandlbulare prezinta un tablou clinic asemanator, dar formele sunt de cele mai multe ori slab diferentiate, cu evoluie i prognostic severe (Fig. 14.32).
Carcinomul mucoepidermoid intrao50S

(centraO apare prin transformarea tumorala a unor glande salivare accesorii heterotopice situate intraosos. Este o form extrem de rar. dar cel mai frecvent tipar de transformare tumorala a glandelor salivare heterotopice intraosoase il reprezin ta carcinomul mucoepidermoid (de altfel, aceste glande se pot transforma tumoral i in carcinom adenoid chistic, tumora mixta sau adenoame monomorfe). Iniial, ca rcinomul mucoepidermoid intraosos este asimptomatic, putnd fi descoperit in urma unei examen radiologic. care va releva o rad i ot ransparena uniloculara sau multiloculara. cu margini bine definite, situata de cele mai multe oriin unghiul mandibulei. n evoluie, deformeaza corticalele osoase i determina durere, trismus i anestezia pe traiectul n. alveolar inferior. Diagnosticul de certitudine se va stabili numai pe baza examenului histopatologic, imaginea radiologica fiind mai degraba sugestiva pentru o tumorCi odo,ntogena.
Figura 14.31. Tumora maligna a glandei pa roti de - carcinom mucoepidermoid slab difereniat. Tumora are dimensiuni mari, este slab delimitata i a indus pareza in teritoriul n. facial. (cazuistica Praf. Of. A. 8ucul)
Figura 14.32. TumorCi malign Ci a glandei submand ibulare - carcinom mucoepidermoid slab difereniat. (cazuistica Praf. or. A. Bucul)
Carcinomul cu celule acinoase

Carcinom ul cu celule acinoase este o
tumora maligna cu malignitate scazuta (.Iow grade"), relativ rara. Apare la adulti. ceva mai
frecvent la sexul feminin, nefiind exclusa la copii. Se loealizeaza n marea majoritate a
cazu rilor la nivelul glandelor parotide
se
prezinta clinic sub forma unei mase nadulare intraparotidiene. care de multe ori este dureroasa - lucru neobinuit n patologia tumoralil. a glandelor salivare. Afecta rea n. facial apare rar i ta rdiv. Un alt fapt pa rticular al
evidentiaza zone chistice de dimensiuni mai mari, tapetate de epiteliu. din care se formeaza proiecii papilare n cavita tea chistica; forma foI/cu/ari. cu structura i di s poziie extrem de asemanatoare esutului glandular tiroidian. n ciuda faptului ca este aparent bine circumscrisa. tumora are un ca racter infiltrativ microscopic. dar cu toate acestea prognosticul este bun. Rata de recidivd este semnificativa. reddivele putnd aparea chiar i la 5-10 ani. Metastazele locoregionale sau la distanta sunt rare.
Carcinomul adenoid chistic

Carcinomul adenoid chistic este o tumor~ maligna relativ frecven ta a glandelor salivare. Pe baza aspectului histopatologic. tumora a fost (Si este) denumita i cilindrom. Aceasta denumire trebuie totui evitata, pentru a nu crea confuzii cu tumora omonima a anexelor pielii. Tumora apare la vrsta adu lta, fara pred i lecie pentru un an umit sex, i este extrem de rara sub vrsta de 20 de ani. Carcinomul adenoid ch istic se caracterizeaza prin faptul ca , dei are o c retere lenta fara a ajunge la dimensiuni semnificative. are un potential invaziv local extrem de marcat, tropism pentru structurile nervoase i risc crescut de metastazare la distana. Carcinomul adenoid chistic. prin evoluia sa, subliniaza nca o data faptul ca dimensiunile tu morii i potenialul metastazant sunt doua caractere independen te ale unei tumori maligne (Fig. 14.34).3) Carcinomul adenoid chistic este cea mai frecventa tumora malign a a glandelor saliva re accesorii, localiznduse n special la nivelul fib romucoasei palatului dur. Se poate ntlni i
acestei tumori este caracterul de bilateralitate care apare n aproximativ 3% dintre cazuri.
Evolutia tumorii este de cretere lenta n dimensiuni, pe durata a civa ani (Fig. 14.33). Macroscopic, tumora prezinta o capsula incompleta i poate avea uneori aspect multinodular. Microscopic, se poate prezenta n forma solid3. cu numeroase celule acinoase bine di ferentiate, dispuse similar tiparului glandular normal; forma microchistic3. cu prezenta de multiple spaii chistice cu coninut mucinic sau eozinofi1; forma papllar-chistic3, n care se
figura 14.33 a. b. Tumor3 malign3 a glandei parotide - carcinom cu celule acinoase, cu localizare parotidiana bi laterala. (cazuistica Praf. Or. A. 8ucUl)
Agura 14.34. Tumora maligna a glandelor salivare accesorii din fibromucoasa palatului dur - ca rci nom adenoid chistic. (cazuistica Praf. Or. A. Bucui)
752

n grosimea parenchimului lingual. Loealiz3rile
n glandele salivare mari (parotida, glanda
submandibulara) sunt mai rare. Indiferent de localizare, se prezinta de obicei ca o masa tu morala unica, solid.l!, cu dimensiuni de pna la 4 cm. La nivelul fibromueoase palatului dur, tumora se IDealizeaza aproape ntotdeauna
paramedian, n dreptul g3urii palatine mari. lofiltreaza i se fixeaza rapid de structurile
adiacente (planul osos al palatului dur. mucoasa

acoperitoare). Mucoasa patatin.!! prezinta o ulceraie cu aspect malign, n mai mult de jumatate dintre cazuri. Avnd n vedere caracterul invaziv peri nervos al tu morii, majoritatea pacienilor prezinta hipoestezia fibromucoasei hemipalatului dur. De multe ori, pacienii nu sunt contieni de fenomenele de hipoestezie, dar aceasta poate fi obiectivata prin testarea sensibilitaii n zona respectiva. Avnd n vedere caracterele clinice care in perioada de debut sunt nespecifice, adeseori carcinomul adenoid chistic palatinal poate crea confuzii de diagnostic. n localizarile parotidiene, tumora se va situa de obicei in lobul superfiCial i va infiltra rapid n. facial, determinnd pareza pe traiectul unuia sau mai multor ramuri. n localiza riie submandibulare, se prezinta ca o masa tumorala de consistena ferma, uneori asociinduse cu fenomene de obstruetie salivara. Tulburarile nervoase (n.lingual, n. hipoglos, ramul marginal mandibular din n. facial) sunt in general tardive. Tumora deriva din celule mioepiteliale i din cele ale epiteliului ductal, prezentnd trei forme histopatologice: forma cribriforml este cea mai frecventa i se caracterizeaza prin prezena de insule de celule epiteliale bazaloide, care delimiteaza spaii pseudochistice cu coninut mucoid bazofil (aspect ..cilindromatos", de ..schweizer"). n forma tubular3, celulele tumorale sunt dispuse sub forma de pseudo-ducturi sau structuri tubulare, intr-o stroma hialinizata. Forma solidl prezinta insule sau cordoane de celule tumorale, cu o tendina minima de formare de structuri tubulare sau ehistice. Se caracterizeaza prin pleomorfism celular accentuat, activitate mitotica crescuta i prezenta de focare necrotice centrale. Forma solida este mai agresiva dect forma cribriforma sau cea tubulara. n toate formele, invazia perineurala este aproape ntotdeauna prezenta i evidentiabila histopatologic. Este binecunoscut tropismul perineural i chiar intraneuralal carcinomului adenoid chistic, dar trebuie avut in vedere faptul ca nu este patognomonc, putnd fi asociat i altor forme
tumorale maligne, in special adenocarcinomul polimorf bine difereniat ("low grade"). Carcinomul adenoid chistic metastazeaza rareori in ganglion ii loco-regionali (de obicei dupa o evolutie de foarte lunga durata sau dupa recidive), in schimb prezinta o rata crescuta de metastazare hematogena pulmonara, i mai rar osoasa. Aceste metastaze la distanta pot aparea chiar dupa 10-15 ani i au evoluie extrem de lenta, cu supravietuirea pe termen relativ lung a pacientilor. Avnd in vedere caracterul agresiv local i tropismul peri nervos accentuat, tiparul de extirpare va fi extins i va include in mod obligatoriu structurile nervoase i osoase situate in imediata vecinatate a tumorii. Pentru localiza riie n palat, este necesara de cele mai multe ori hemirezectia de maxilar, careva asigura margini libere. Pentru glanda parotida, este obligatorie parotidectomia totala. cu sacrificarea ramurilor n. facial situate in vecinatatea tumorii i, daca este posibil, neuroplastia cu grefon intermediar. Pentru glanda submandibulara, este obligatorie extirpa rea tumorala prin evi dare supraomohioidiana, pentru asigurarea marginilor libere, incluznd in piesa operatorie m. milohioidian, n.lingual, precum i, daca este necesar, poriuni din n. hipoglos. in trecut se considera ca tumora nu raspunde la radioterapie, dar s-a demonstrat n prezent ca este intr-o oarecare masura radiosensibila. Radioterapia postoperatorie in asociere cu o interventie chirurgicala radicala duce la imbunatatirea substantiala a ratei de control local i de supravietuire pe termen lung. 30s
Tumora mixta malignizata

Tumora mixta malignizata reprezinta forma maligna a adenom ului pleomorf. n functie de caracterele histopatologice, clinice i evolutive, prezinta trei forme: Carcinomul ex-adenom pleomorf reprezinta fenomenul de transformare maligna prin evoluia unui adenom pleomorf, iniial cu caracter benign. Numai una dintre liniite celulare ale adenomului pleomorf se malignizeaza, de obicei fiind vorba despre componenta epiteliala. Riscul de transfomare maligna este legat in principal de durata de evolutie i de dimensiunile tumorii benigne, dar i de recidivele tumorale. Statistic, carcinomul ex-adenom pleomorf apare dupa vrsta de 60 de ani, adica cu 20 de ani mai trziu
dect vrsta medie de apariie a adenomului p[eomorf. Clinic, apar semnele de malignizare discutate la adenomul p[eomorf - tumora crete brusc n dimensiuni, devine bose[at~, are consisten~ variabit~, neuniform~ (zone de consisten~ ferm~ a[ternnd cu zone fluctuente datorate necroze; tumora[e), se fixeaza la p[anurile profunde i [a tegument, ajungnd n final s~ se ulcereze i suprainfecteze. Durerea, pareza facia[a i apariia adenopatiei cervica[e reprezint:! semne suplimentare de malignizare, acestea instalndu se mult mai rapid in cazul transformarii maligne a recidive[or adenomu[ui pleomorf (Fig. 14.35). Histopato[ogic, transformarea malign;'! va fi n adenocarcinoame slab difereniate sau n car cinom nedifereniat. Mai rar, componenta maligna este de tip adenocarcinom polimorf bine diferen iat, carcinom mucoepidermoid. carcinom cu celule acinoase sau carcinom adenoid chistic. n contextul in care histopato[ogic se evidentiaz:! doar un focar central de malignizare, care nu se extinde spre marginile tumorii, se descrie forma de cardnom ex adenom pleomorf In situ, cu un prognostic bun, comparabil cu cel a[ unei tumori benigne. Adenomul pleomorf malign reprezint:! O tu mor:! malign:! per primam, in care att componenta epitelia[:!, ct i cea mezenchima[a au caracter malign inca de [a apariia tu morii. Din acest motiv, aceast:! form:! este considerat:! de tip carcinosarcom. Evo[uia tumorat:! este rapid~, agresiva, cu apariia precoce a metastaze[or [oco-regiona[e i [a distan:!, tumora avnd un caracter evolutiv asem;'!n:!tor unei tumori slab difereniate. Adenomul pleomorf metastazant este o form:! rar:! de adenom p[eomorf benign, care se caracterizeaz:! printr-un potenial de metastazare in ganglionii loco -regionali sau la
(metastaze osoase, pulmonare, hepatice). n mod surprinzator. att tumora primara, ct i focarele metastatice au aspect histopato[ogic de adenom pleomorf benign fara a putea fi dovedita natura malign~ a tumorii. Att carcinomu[ ex-adenom pleomorf, ct i carcinosarcomul necesita un tratament agresiv chirurgical i radiochimioterapeutic, avnd un prognostic rezervat. Dei nu este evidenta natura ma[ign~ a adenom ului p[eomorf metastazant. totui rata de mortalitate in cazul metastaze[or [a distan~ este de peste 20%.
distana
Adenocarcinomul polimorf bine difereniat

A fost descris prima oar:! n 1983 sub denumirea de carcinom de duct terminal. Adenocarcinomul polimorfbine difereniat apare la nivelul glandelor salivare accesorii. Cazurile cu loca[izare la nivelul glandelor salivare mari reprezinta uneori manifestarea carcinom ului exadenom pleomorf, fiind excepionala dezvoltarea unei tumori de nava [a acest nivel. Apare la vrsta a treia, ceva mai frecvent [a sexul feminin. Clinic, apare o deformaie nedureroas:!, cu cretere tent:!, localizat:! cel mai adesea paramedian n fibromucoasa palatului dur, i mai rar in grosimea buzei superioare sau pe mucoasa jugal:!. n evolutie, mucoasa acoperitoare se ulcereaz:!, tumora putndu-se suprainfecta. Ca i carcinomul adenoid chistic. se caracterizeaz:! printrun tropism peri nervos accentuat. Histopatologic este o form~ asemanatoare carcinomului adenoid chis tic. prezentnd de multe ori in cadrul aceleiai leziuni toate cele trei forme histopatologice: cribriform, tubular i solid. Rata de recidiv:! dup:! extirp:!ri complete (inclUSiV osul subiacent) este relativ sc:!zut:!. iar potenlialu[ metastazant loco-regional i la distana este redus.
Tumori maligne secundare sau metastatice la nivelul glandelor salivare

Tumorile maligne secundare i cele metastatice localizate la nivelul glandelor salivare reprezint:! entit:!,i cu caracter distinct. Acestea nu fac parte din clasificarea standardizata a tumorilor glandelor salivare, care cuprinde numai formele primare.
Figura 14.35. Tumora mixt:! malignizat:! parotidian:! - carcinom ex-adenom pleomorf. (cazuistica Praf. Dr. A. BucuQ
754

Formele secundare afecteal~ cel mai adesesa glanda parotida. Tumora primar (carcinom spinoeelular, carcinom bazocelular,
auriculare, care, pe cale

metastaze ganglionare
limfatic,
dau
De
parotidiene.
asemenea, trebuie avut n vedere faptul cCi
melanom) este localizat tegumentar, n regiunea parotideo - maseterin, invazia glandei

realizndu-se direct, prin infiltrare tumoral (Fig. 14.36).
majoritatea loealizrilor tumori lor maligne oramaxilo-faeiale dau metastaze n ganglionii

submandibulari, afeetnd implicit i glanda submandibulara. Metastazele de la distana n glandele salivare intereseaza n special parotida i provin de obicei de la tumori maligne primare ale colonului, calului uterin, snului, rinichiului (Fig. 14.37).
Formele metastatiee loco-regionale au ca

punct de plecare tumori maligne primare (carcinom spinocelular, melanom) de la nivelul tegumentelor scalpului sau ale regiunii
Figura 14.36. a - tumora maligna a tegumentului regiunii parotidiene, cu invazia glandei parotide.b - sa practicat extirparea tumorii primare i parotidectomia lobului superficial cu conservarea n. facial; plastia defectului s-a realizat cu un lambou cervical avansat; c - aspect clinic la 2luni postoperator. (cazuistica Praf. Of. A. BUCUf~
Rgura 14.37. Metastaza parotidiana cu invazie n ramul mandibulei, dupa o tumor de col uterin operata: a - aspect clinic; b - imagine CT. (cazuistica Prof. Dr. A. Sucul}
malign
Diagnosticul tumorilor glandelor salivare

Tumorile glandelor salivare prezint un tablou clinic specific, binecunoscut. Cea mai s i mplist descriere a prezenei unei tumori parotidiene o ofer Hamilton Bai/eyJ6: .. deforrnaie cu localizare retroanguloman dibular, sub lobulul urechii, pe care l ridic". Din pacate, aceast descriere .. clasic" este insuficienta, deoarece o deformaie localizata oriunde la nivelul regiunii parotideomaseterine intereseaz de cele mai multe ori glanda parotid. Se creeaz astfel confuzii de diagnostic, o serie de tumori parotidiene fiind confundate cu leziuni cutanate sau subcutanate ale regiunii. fapt pentru care chirurgii din alte specialitai sunt tentai s practice o intervenie chi rurgicala inadecvat, limitata, sau, n ce l mai fericit caz, o biopsie incizionala. Neajunsul acestor intervenii este major, att din cauza dificultaii reintervenie i pe esuturi fibrozate post-chirurgical, ct i datori t riscului de accelerare a evolutiei unei eventuale tumori maligne. a turnor parotidiana ca re debuteaza la nivelullobului profund nu are niciun rsune t clinic o lunga perioad de timp, ridicnd dificulti de diagnostic precoce. Aa cum am aratat, majoritatea tumo ri lor parotidiene sunt benigne, iar cea mai frecven t fo r m este adenomul pleomorf. De altfel, adenomul pleomorfeste cea mai frecvent form histopatologica de tumora benigna pentru toate tipurile de glande salivare
Afectarea tumorala a glandei submandibulare este mai rara fata de cea parotidiana. Indiferent de forma histopatologica, debutul tumoral este sub forma unei mase tumorale solide, in i i al de mici dimensiuni, mobile, nedureroase. Formele benigne au evoluie lenta i neinfi\trativa, ajungnd sa deformeze prin distensie regiunea submandibulari:!. Formele maligne au o evoluie mai rapida. cu caracter infiltrativ. Astfel, dupa o perioada de timp , se fixeaza la tegument i apoi se ulcereaza. De asemenea, este frecventa invazia bazilarei mandibulare, cu fixarea tumorii de substratul osos. Tumorile glandelor salivare accesorii intereseaza cel mai frecvent glandele salivare ale
fibromucoasel palatului dur.

situat n
a masa tumorala solida, paramedian ,
(parotida, glanda submandibu lara , glande

salivare accesorii). Evolutia speC ifica a tumorii i semnele asociate de malignitate descrise anterior (vezi semne le de malignizare ale adenomului pleomorO orienteaz diagnosticul prezumtiv al caracterului benign sau malign al tumorilor de
parotid.
treimea posterioa ra a palatului dur, va reprezenta o suspiciune de tumora de gland salivar accesorie. Mai frecvent, tumori le localizate la acest nivel sunt maligne, cu evoluie rapid , ulcerarea mucoasei i interesarea substratului osos. Ca rcinomul adenoid ch istic i adenocarcinomul polimorf bine diferenia t se caracterizeaz prin trun tropism peri nervos accentuat. Mai puin frecven te sunt interesarile tumorale ale glandelor salivare accesorii localizate la nivelu l limbii, mucoasei jugale, mucoasei labiale (n specia l superioare) etc. Pe baza a nu meroase studii statistice multicentrice,16.17.27.28 se poate co ncl uziona c adenomul pleomorf este forma h i stopatologic cea mai frecvent pen tru toate localizarile tumori lor glandelor salivare. Dintre tumo rile maligne, pentru localizarile parotidiene, cel mai frecvent este carcinomul mucoepidermoid, pentru glanda submandibular carcinomul adenoid chistic, iar pentru glandele salivare accesorii din pa lat, cele mai frecvente forme sunt carcinomul adenoid chistic, ca rcinomul mucoepidermoid i carcinomu l cu ce lule acinoase.
756
Tumorif benignif sau tumorif ma/ignif?

Conduita terapeutica este specifica pentru tumorite benigne i respectiv pentru cele maligne
Investigaii
paraclinice
Sialografia
(onsta in injectarea n arborele salivar a unei cantitati de substanta radioopac(l, urmata de examenul radiologic obinuit al regiunii parotidiene, cu meninerea acului pe canal pentru a evita refluarea substanei. Prin sialografie se pun n evidenta modificarile arborelui salivar i parenchimului glandular, induse de prezenta tumorii.
ale glandelor salivare. O problema dificila este

stabilirea preoperatorie, pe criterii clinice i paraclinice. a caracterului benign sau malign al tumorii (Fig. 14.38). Sunt binecunoscute unele criterii clinice orientative n acest sens (Tabelul 14.3). Identificarea precoce a unui astfel de tablou clinic i ndrumarea pacientulUi catre medicul specialist de chirurgie oro-maxilofadala. n vederea instituirii unui tratament chirurgical adecvat. reprezinta un element cheie pentru un prognostic favorabil al bolii. La stabilirea diagnosticului contribuie investigaiile paraclinice specifice, diagnosticul de certitudine stabi lindu-se n final pe baza examenului histopatologic.
Astfel, aspectul clasic sialografic al unei

tumori benigne de parotida este ac.ela al unei "mpinger;" a arborelui salivar de catre un posibil proces tumoral de aspect ovoidal, fara interesa rea (amputarea) arborelui salivar (aspect de "minge tinuta n mna"). n cazu l n care sialografia evidentiaza amputarea arborelui salivar, se suspicioneaza prezena unei tumori
maligne (~g. 14.39).
Tabelul 7.3. Aspecte comparative intre tumori benigne i tumori maligne ale glandelor salivare_
Tumori benlgne
Tumori maligne
Tumori maligne _ _ _ _ _ __ _ Tumori ben;gne _ _ _ _ ,mai frecvente n glandele salivare accesorii ~i frecvente n glanda pa roti da _ _ _cretere lenta, nedureroasa _ _ ~ere rapida, simptomatologie dureroa~ consistena elastica _ _ _ _ _ conSistena du~ _ _ _ _ __ _ ulcereaza frecvent nu ulcereaza ~ invadeaza structuri ososase _ _ _ _ poate invada structuri osoase nu induce hi~estezie sau pareza _ _ ~uce frecvent hipoestezie sau pa reza _ _ nu se asociaza cu adenopatie loco-regionala se asociaza uneori cu adenopatie loco-regionala
Rgura 14.38. Aspectul clinic comparativ al tumori lor parotidiene: a - tumora benigna; b - tumora maligna. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucu~
Figura 14.39. Aspect sialografic al unei tumori parotidiene benigne ("minge inutl n mnl"), respectiva unei tumori maligne (amputarea arborelui salivar). (cazuistica Praf. Dr. A. 8ucu~
Ultrasonografia
Ecografia are o valoare relativl n contextul patologiei tu morale a glandelor salivare. Examenul ecografic permite n situaiile incerte diferenierea ntre localizlrile intraglandulare i cele extraglandulare ale unui proces tumoral, i de asemenea poate evidenia caracterul chistic sau solid al tumorii. De asemenea, ultrasonografia ghideaz~ biopsia prin aspiraie cu ac fin (Fig. 14.40).
Scintintigrafia cu techneiu-99
Scintigrafia pentru tumorile parotidiene reprezinta o investigatie moderna cu o reala valoare n anumite situatii. Aceasta permite identificarea i diagnosticarea tumorii Warthin i a oncocilomului, care capteaza trasorul radioactiv, aplrnd sub form~ de "noduli calzi".
CT, RMN
Glanda parotida normala are o radioopacitate scazuta, datorita esutului adipos bine reprezentat. n cazul CT/RMN cu substanta de contrast, este facilitat~ vizualizarea structurilor vasculare, localizarea acestora n raport cu tumora i diferenierea de ganglion ii limfatici. esutul adipos care nconjoarl parotida i glanda submandibulara delimiteaza net respectivele structuri. Tumorile benigne apar ca mase omogene de esut moale, n parenchimul glandular, n contrast cu esuturile nconjuratoare normale, mai puin dense. Tumorile maligne sunt slab delimitate la periferie i au margini mai degraba infiltrative dect margini care sa mpinga esuturile nvecinate. Spre deosebire de tumori le benigne, procesele maligne pot invada osul, rezultnd un aspect de os zimat, radiotransparent, cu margini slab definite. RMN permite evaluarea precisa a raporturilor anatomice ale adenopatiei cervicale metastatice cu pachetul vasculo-nervos al gtului (Fig. 14.41).
Figura 14.40. Examen ecografie care evidentiazl o tumora benigna a glandei submandibulare. (cazuistica Praf. Dr. A. 8ucu~
758
Figura 14.41 a. b. Examenul RMN cu substana de contrast evidentiaza formaiunea tumorala parotidian3 i raporturile acesteia cu vasele eervicale. (cazuistiea Prof. Of. A. Bucur)
Evaluarea CT/RMN a raporturilor anatomice

ale tumorii cu n. facial
in cazul n care nu exista o afectare n
teritoriul n. facial evidenta clinic, raporturile

anatomice ale tu morii cu acesta se pot evalua doar orientativ, imagistic (CT sau RMN). Acestea
se indica n special la
pacienii
la care exista
semne clinice de suspiciune. cum ar fi durerea, paresteziile, hipotonia musculara hemifaciala. Extinderea perineurala a tumorii este o problema importanta att n (eea ce privete diagnosticul ct i tratamentul. Aceasta apare n special n cazul tumorilor de tip carcinom adenoid chistie. n cadrul evaluarii CT sau RMN, se poate vizualiza raportul procesului tumoral cu ramurile n. facial, deoarece acestea din urma se identifica uor datorita traiectului lor lateral faa de procesul stiloid i vena retromandibulara. n aceste cazuri, interpretarea RMN se bazeaza pe un semn indirect, reprezentat de largirea diametrului foraminal datorita modificarilor nervului. Din pacate, acest indiciu apare tardiv. nlocuirea esutului adipos juxtaneural cu esut tumoral i ngroarea ramurilor nervoase sugereaza afecta rea perinervoasa.
de recolta re a fost adecvata. De asemenea, permite chiar stabilirea formei histopatologice, cu o specificitate de aproximativ 90% pentru tumorile benigne i de 70% pentru cele maligne l8 . in ciuda simplitaii i acurateii acestui examen, exista riscul unui rezultat fals pozitiv de malignitate. Se recomanda efectuarea FNAB sub control direct ecografie.
Biopsia incizional3
Dei examenul histopatologic al unui fragment tumoral prelevat constituie un indicator ideal al formei histopatologice a tu morii, putndu-se stabili o conduita terapeutica precisa. totui aceasta metoda este formal contraindicata pentru glandele parotida i submandibulara, deoarece prezinta o serie de riscuri: secionarea n. facial (a trunchiului sau unor ramuri ale acestuia) sau a unor vase din loja parotidiana (v. retromandibulara, a. carotida externa), datorita abordului printr-o incizie de mici dimensiuni, care ofera o vizibilitate i o orientare chirurgicala deficitara; stimularea neoangiogenezei prin procesul fiziologic de vindecare chirurgicala, care duce la cretere tumorala accentuata i la risc crescut de diseminare metastatica (limfatica sau hematogena) n cazul tumorilor maligne; nsamnarea tesut uri lor nvecinate; risc crescut de apariie a unei fistule salivare. Biopsia incizionala este o investigatie paradinica standard pentru tumori le glandelor salivare accesorii.
Biopsia prin aspiraie cu ac fin (FNAB' 'l

Biospia prin aspiraie cu ac fin la nivelul glandelor salivare are avantajul unei metode minim invazive, care permite stabilirea unui diagnostic orientativ de benignitate sau malignitate, pe criterii histopatologice, cu o specificitate de aproximativ 95%, daca tehnica
Clasificarea TNM pentru tu morile maligne ale glandelor salivare

Pentru tu morile maligne ale glandelor salivare, stadializarea i gradul de difereniere histologie3 a tumorii sunt parametrii-cheie pe baza (arora se stabilete at t conduita terapeutica, ct i prognosticul bolii. Stadializarea tumorilor maligne pe baza
clasific3rii TNM se bazeaza pe criterii specifice privind T, pentru glandele salivare mari (parotid3, submandibularJ, sublinguala) fi ind uor diferita de cea pentru tumorile maligne ale cavitatii orale, structurilor osoase sau tegumentelor. Clasificarea TNM pentru glandele salivare mari, conform ultimelor recomandari ale UICC J9 i Alee (American Joint Committee on Cancer: Cancer Staging Manual - (omparison Guide: F versus Sixth Edition. ifth WrNrN.cancerstaging.org)4041 : este urmiHoarea:
"N" (ganglion ii loeo-regionali "Nodes")

evaluai;
Mx: Ganglioni limfatici regionali ce nu pot fi
: NO Nu exista dovezi despre prezena adenopatiei metastatice cervicale; N1: Un singur ganglion ipsilateral cu diametru mai mic de 3 cm; N2: Unul sau mai mu l i ganglioni. cu diametru intre 3 i 6 cm:
N2a: Un singur ganglion ipsilatera I ntre J

cm i 6cm; N2b: Mai muli ganglioni ipsilaterali mai mici de 6 cm; N2{ Unul sau mai multi ganglioni, controlateral sau bilateral. mai mici de 6 cm; Nr Unul sau mai muli ganglioni cu diametrul mai mare de 6 cm.
ftMft (metastaze la distana)
"r' (tumora primari)

Tx: Tl.Imora prim ara nu poate fi evaluata; Ta: Nu existe'! dovezi despre prezena unei tumori primare; Tis: Tumora in situ; T1: Tumora de pna la cu 2 in dimensiunea sa maxima, fara extindere extraparenchimaloas3; T2: Tumora intre 2 cm i 4 cm in dimensiunea sa maxima, fara extindere extraparenchimatoasa; T3: Tumor.a cu extindere exlraparenchimatoas.a f.ar:! afecta rea n. facial, sau / i tu more'! mai mare de 4 cm in dimensiunea sa maxim:!; T4: Tumore'! care invadeaze'! structurile adiacente: T4a : opera bila - tumora invadeaza tegumentu l, mandibula, conductul auditiv sau/i n. facial; T4b: inoperabila - tumora invadeaza baza craniului sau / i apofizele pterigoide sau / i inglobeaza a. carotida (Tab. 14.4)
Mx: Prezena metastazelor la distan.a nu poate fi evaluat:!; Ma: Metastaze la distana absente; M1: Metastaze la distana prezente. Pe baza criteriilor TNM. se stabilete stadializarea specifica a tumorilor maligne a glandelor salivare mari, astfel: Tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii se clasific:! TNM i se stadializeaza conform clasificarii standard TNM pentru respectiva localizare. Astfel, pentru tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii ale fibromucoasei palatului dur sau cu alte localizari (limba. mucoasa jugala, labial.a,comisura intermaxilara etc.) este va labila clasificarea TNM a tumorilor maligne orale.
Tabelul 14.4. 5tadializarea pe baza TNM a tu morilor maligne ale glandelor sa livare.
Stadiul I Stadiul II Stadiul III Stadiul IVA StadiullVB Stadiul lVC
T,. T , T, T,. T, . T, T"

TI. T2. T). T4a
N o No N,
No, NI
N,
Orice N
T'b
Orice T Orice T
N ,
Orice N
M o M o M o Mo Mo Mo Mo M,
760
Clasificarea tumorilor maligne ale glandelor salivare dupa gradul de difereniere histologica
Tumorile maligne ale glandelor salivare se impart n trei categorii. 27. 28 n funcie gradul de
Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor salivare

Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor salivare este chirurgical $i necesita extirpa rea completa a formatiunii tumorale, avnd n vedere ca un esut tumoral restant (tumora rezi duala) are potenial reeidivant crescut, indiferent de tipul tumorii, $i chiar risc de transformare maligna. De cele mai multe ori, este necesara extirpa rea la distanta, pentru obtinerea unor margini de siguranta, tinnd cont de faptul ca adeseori, tumorile benigne ale glandelor salivare {in special adenomul pleomorO prezinta o capsula incompleta, care delimiteaza doar aparent tumora, aceasta putnd avea extensii tumorale n structurile tisula re ad iacente.
malignitate. pe criterii histopatologice. Pentru

majoritatea formelor tu morale, gradul de
malignitate evaluat histopatologic se coreleaza

cu gradul de diferentiere, n
proporionalitate relaie
de
inversa (malignitate scazuta = forma bine difereniata) (Tab. 14.5). n anumite situaii nsa. (orelatia nu se face neaparat pe baza gradului de diferentiere, ci cu varianta histopatologied a respectivei entiUli
tumorale. De exemplu, pentru earenomul adenoid chist;c, forma cribriforma este (u
malignitate intermediara, n timp ce forma solida se coreleaza cu malignitate crescuta.
Tabelul 14.5. Clasificarea AFIP a tumo rilor maligne ale glandelor salivare n funcie de gradul de malignitate: Tumori cu malignitate scazuta (./ow grade-) carclnomul mucoepidermoid bine diferentiat ("low grade"); ~arci n omu l cu celule acinoase; adenocarcinomul polimorf bine diferentiat (.. low grade adenocarcinomul cu celule baz , ;_ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ "a,"le , tumora mixta malignizata: adenomul pleomorf me tastazant; ~~_
lt ); _ _ _ _ _
Tumori cu matignitate intermediara (.Intermediate grade") carcinomul mucoepidermoid moderat difereniat (.. intermediate grad"e~ ; _ _ "),, carcinomu l adenoid chistic formele cribriforma $i tubulara; carcinomul epitelialmioepitelial; carcinomul cu celule c\ar,~ ; _ _ ei.. chistadenocarcinomu"I;~_ _ adenocarcinomul sebaceu; Tumori cu matignltate crescuta (,.highgrade") ~ arcinomul mucoepidermoid slab diferentiat (.. high grade ~ carcinomul adenoid chistic - forma solida; !umora mixta malignizata: forma de carcinom ex-adenom pleomorf $i adenomul pleomorf -.!1'align (carcinosarcomul); _~_ _ _ _ _ ~~ ~~_ __ _ _ carcinomul oncocitic; carcinomul de duct salivar; carcinomul mioepitelial ~ _~~ carcinomul spinocelular;, _ _ _ carcinomul cu celule mici (carcinomul nediferentiat).
lt ) ;,_ _ _ _ _
Tratamentul tumorilor benigne parotidiene

Pentru tumorile benigne ale glandelor parotide, principiile de extirpare completa impun extirparea n intregime a lobului parotidian (superficial sau profund) care conine
tumora. Pentru tumorile care intereseaz~ att
tobul superficial, ct
pe cel profund. este
necesara extirpa rea ambilor lobi parotidieni.

Abordul chirurgical este de tip Redan, cu incizie
pre-, sub
retroauriculara. continuata de-a
lungul m. sternocleidomastoidian (Fig. 14.42).
Figura 14.42. Linia de incizie pentru abordul de tip Redan pentru tu morile parotidiene. Nu sunt permise interveniile chirurgicale incomplete, cu meninerea esutului glandular
restant allobulu parotidian interesat tumoral. Piesa operatorie trebuie sa contina n bloc
formaiunea tumorala mpreuna cu intreg esutul glandular allobului/ lobilor n care aceasta s-a dezvoltat, pentru a evita recidivele_ Principial, n_ facial trebuie conservat, fapt pentru care intervenia de parotidectomie are ca timp chirurgical obligatoriU identificarea trunchiului n_ facial, izolarea i conservarea ramurilor sale_ Parotidectomia este intervenia chirurgicala de extirpare a esutului glandular parotidian (Fig. 14.43).
Figura 14_43. Reprezentarea schematica a interventiilor de parotidectomie: a - incizia de tip Redon; b - descoperirea trunchiului n. facial; c - disecia ramurilor n. facial.
762
in
funcie
de amploarea
interveniei,
parotideetomiile pot fi:

parotidedomll pariale, ca re constau n extirpa rea unui tob parotidian: - parotidectomia superficialA, care const n extirparea n totalitate a lobului superficial parotidian;
Astfel interveniile chirurgicale pentru tumorile benigne ale glandelor parotide sunt standardizate n funcie de localizarea i extinderea tumorii: pentru tumorile benigne parotldiene localizate strict n lobul superfiCial, se va practica parotidectomia pa/lala a lobului superficial, cu conservarea n. facial; piesa excizata va cuprinde lobul superficial parotidian n totalitate (Fig.
14.44);
- parotidectomia lobului profund. care (on5t3 n extirpa rea n totalitate a lobului

profund parotidian;
parotldectomia tota/iI, care conste'! n extirparea n totalitate a glandei parotide (att a

lobului superficial, ct i a celui profund). n functie de atitudinea fat de n. facial, parotidectomiile se clasifica n:
parotldectomie cu conservarea n. facial ; parotidectomle cu sacrificarea n. facial (unuia

sau mai multor ramuri, sau chiar a trunchi ului n. facial).
pentru tumorile benigne parotidiene localizate n lobul superficial, dar care se extind subfacial (n lobul profund), se va practica parotidertomia total3 cu conservarea n. facial; acest tip de interventie permite asigurarea marginilor de s i gurana pentru aceasta situatie clinica; aceea i indicaie este valabila i pentru tu morile de lob profund extinse suprafacial (Fig. 14.45);
pe ntru tumorlle benlgne parotidiene localizate strict n lobul profund, se va practica parolideetomia pa/iala a lobulul profund, cu conservarea n. facial; piesa operatorie va include lobul profund n totalitate;
Rgura 14.44. a - Tumora mixta care intereseaza strict lobul superfiCial; b. c - parotidectomie pa rtiala a lobului superficial cu conservarea n. facial - aspect intraoperator i al piesei operatorii; d - aspect la o zi postoperator. (cazuistica Prof. Df. A. BUCUl)
Figura 14.45. Parotidectomie totala cu conservarea n. fa cia l, pentru o tumora mixta a lobului superficia l, extinsa n lobu\ profund. Defectul volumetric parotidian a fost refacut prin tehnica SMAS. (eazuisl i" Praf. Or. A. 8ucu~
de la aceste principii generale face tumara Warthln, la care este suficienta simpla enudeere a acesteia. n cazul tumorilor benigne cu localizare parotidiana, dar care nu deriva din esutul glandular (fibrolipom, chist sebaceu etc.), tratamentul chirurgical nu se supune acelorai
Excepie
reguli referitoare la necesitatea extirparii n ntregime a lobului/lobilor parotidieni interesat(i). Aceste intervenii chirurgicale reprezinta n fapt extirpa rea respectivei tumori localizate parotidian, i nu parotidectomii propriuzise (Fig. 14.46).
Figura 14.46. Extirparea unui fibrolipom parotidian. (cazuistica Praf. Of. A. Bucur)
764
Considerente privind evoluia postoperatorie

Dupa. o parotideetomie cu conservarea n. facial, poate aparea o parez3 tranzitorie n
teritoriul n. facial (datorata traction3rii trunchiului sau ramurilor n. facial n (ursul

chirurgicale), mai mult sau mai putin importanta, care se remite progresivn decursul ctorva s3pt3mni sau luni. Aparitia unui defect volumetrlc retromandlbular rezultat dupa parotidectomie
se poate evita prin tehnici de plastie
interveniei
aponevrotica. n acest sens, este necesara izolarea. conservarea i repozitionarea intraoperatorie a SMAS (sistemului musculo aponevrotic superficial). Acest tip de plastie este indicat pentru tu morile benigne care nu adera de planul SMAS (fig. 14.47, 14.48). Rata de recidiva n cazul folosirii tehnicii de plastie cu SMAS pentru tumori mixte ale lobului superficial parotidian (avnd in vedere posibilele extensii tumorale microscopice) nu este semnificativ crescuta ~2,43 (12% pentru tehnica
SMAS fal3 de 5% n general). Rezultatul fizionomie este net superior altor tehnici de plastie a defectelor volumetrice parotidiene: Rauch (lambou SCM), Roscia (m. platysma i lesut celuloadipos), Skoog (aponevroza epicraniana ratata). Hipoestezia postoperatorie a lobulului urechii este o posibila complicaie a caii de abord, prin lezarea n. auricular mare. Sindromul Frey reprezinta o complicatie a parotidectomiei, caracterizat prin aparitia hiperemiei tegumentelor parotideo-maseterine i a unei hipersudorallia acest nivel. n timpul stimularii salivare (in special in timpul meselor). Se datoreaza faptulUi ca filetele nervoase vegetative, destinate n mod normal acinilor glandulari, se conecteaza aberant la glandele sudoripare tegumentare. Conservarea i repozitionarea SMAS limiteaza intr-o oarecare masura aparitia sindromului Frey, constituind o bariera mecanica n formarea conexiunilor nervoase aberante.
Rgu ra 14.47. Plastia (cazuistica Praf. Or. A. Bucul)
defectului
volumetric
parotidian
cu
ajutorul
SMAS.
Rgura 14.48. Parotidectomie total3 cu conservarea nervului facial ajutorul SMAS. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucul)
plastia defectului cu
766
Tratamentul tumorilor benigne ale glandei submandibulare

Conform acelorai principii de asigurare a
limitelor de
sigurana,
indepartarea tumorilor
benigne presupune extirparea n bloc a tu morii mpreuna cu glanda submandibulara din care deriva (Fig. 14.49). Ca i n cazul unei submaxilectomii, pacientul poate prezenta postoperator o pareze'!
tranzitorie pe traiectul ramului marginal
tracionarii
mandibular al n. facial, sau o hipoestezie pe
traiectul n. lingual,
consecina
acestor structuri nervoase n cursul interveniei chirurgicale. Acestea se remit de la sine n decurs de cteva sC!pt3mni sau luni.
Tratamentul tumorilor benigne ale glandelor salivare accesorii

Pentru loealiz(!rile la nivelul fibromucoasei palatului dur, marginile de sigurana vor fi obinute prin extirpa rea n
totalitate a formaiunii tumorale, mpreuna cu glandele salivare accesorii adiacente formaiunii tumorale i cu periostul subiacent (fig. 14.50). Chiar daca mucoasa acoperitoare care nu adera de tumora poate fi conservata parial, vindecarea plagii postoperatorii se va face per secundam, protejata de o mea iodoformata, fixata n defect cu fire trecute la distana, sau prin intermediul unei placi palatinale de
protecie.
Pentru localiza riie de la nivelul limbii, mucoasei jugale, labiale etc., extirpa rea va respecta aceleai principii legate de obinerea marginilor de siguranta.
Figura 14.49. Tumora benigna (adenom pleomorf) al glandei submandibulare: a aspect clinic; b, c - s-a practicat extirpa rea glandei monobloc cu formaiunea tu morala (aspect intraoperator i al piesei operatorii. (cazuistica Prof. Or. A. Bucu~
a
Figura 14.50. Tiparul de extirpare a unei tumori benigne de glanda salivara accesorie din fibromucoasa palatului dur: a - extinderea corecta a limitelor de excizie; b - limite de excizie insuficiente, cu apariia de recidive foca le.
Tratamentul tumorilor maligne ale glandelor salivare

Tumorile maligne ale glandelor parotide
Aa cum am aratat. alegerea conduitei terapeutice pentru tumori le maligne ale glandelor salivare, precum i prognosticul acestora, sunt direct corelate (u .. binomul" stadializare - grad de malignitate. nca din 1986, s-a stabilit un ghid general de tratament al tumori lor maligne ale glandelor salivare, care a fost adaptat de-a lungul timpului i care este valabil i n prezent. u Tumorile maligne sunt clasificate n patru grupe. alcatuite pe baza
Stabilirea tipului de parotideetomie

Grupa 1 : o tumor3 localizat3 strict n lobul superficial parotidian, situat3 lateral de planul facialului, necesit3 parotidectomie superficial3 cu conservarea n. facial; o tu mara localizat3 strict n lobul profund parotidian, situat3 medial de planul facialului, necesit3 parotidectomia lobului profund cu conservarea n. facial; o tu mara care intereseaza ambii lobi (de cele mai multe ori prin extensia unei tumori din lobul superficial n cel profund), necesit3 parotidectomie total3 cu sau Mr3 conservarea n.
facial Un funC\ie de criteriile de sacrifica re);

Grupa II: principiile de parotidectomie pot fi cele de la grupa 1, dar necesitatea unor margini libere mai extinse implica de cele mai multe ori parotidectomie totala cu sau far3 conservarea n. facial (in funcie de criteriile de sacrificaTe); Grupa III: in toate situaliile se va practica parotidectomie totala, cu sau f3r3 conservarea n. facial (n funcie de criteriile de sacrifica re); Grupa IV: se va practica parotidectomie total3 extins3 (cu extirpa rea structurilor invadate: tegument, m. maseter/pterigoidian intern, ram mandibular, fos3 infratemporal3 etc.), de cele mai multe ori f3r3 conservarea n. facial (in funcie de criteriile de sacrifica re);
gradului de malignitate (clasificarea AFIP)
stadializarii (clasificarea TNM): Grupa 1 Tumori cu grad de malignitate scazut, :
mai mici de 4 cm (TI-T2);

Grupa II: Tumori (u grad de ma lignitate intermediar sau crescut, mai mici de 4 cm (T 1-
T2); Grupa III: Tumori indiferent de gradul de malignitate mai mari de 4 cm (T f3r3 infiltrarea structurilor adiacente, precum i recidivele tu morale care nu se ncadreaz3 n grupa IV; Grupa IV: Tumorile primare i recidivele tu morale care au invadat structurile adiacente (n. facial, tegument, muchi, os).
768
Criterii de sacrifica re a n. facial

Criteriile relative de sacrifica re a n. facial
n cadrul parotidectomiilor pentru tumori

maligne sunt urmatoarele: 4s
sacrificat se face prin nlocuirea respectivului segment sacrificat cu un grefon nervos, recoltat din n. sural, n. auricular mare controlate rai sau mai rar n. hipoglos, i suturat microchirurgical la bon tu riie nervoase restante.
tumori cu malignitate crescuta;
tumori maligne de dimensiuni mari (T 3' T tumori maligne ale [obului profund sau extinse n tobul profund; recidive ale tumorilor maligne parotidiene. Criteriile absolute de sacrificaTe a n. facial
tJ;
Atitudinea faa de limfonodulii cervicali

n cazul prezenei adenopatiei cervicale (cN+), indiferent de grupa n care se ncadreaza. tumora maligna parotidiana, se va practica evidare cervicala terapeutica (evidare cervicala radicala modificata sau evidare cervicala radicala) (Fig. 14.11. 14.12).
' n NO se recomanda practicarea evid3rii cervicale profilactice. mai ales n cazul tumorilor cu malignitate crescuta. sau a celor de dimensiuni mari (T3' T4). Cu alte cuvinte, evidarea cervicala promactica este indicata pentru grupele tumora le II. III i IV.
sunt:
pareza preoperatorie n teritoriul n. facial (pe unul sau mai multe ramuri) - implica sacrificarea respectivelor ramuri, sau, dupa caz, a trunchiului n. facial; unul sau mai multe dintre ramurile n. facial
trec prin masa lumorala maligna (chiar daca

pacientul nu prezinta pareza fadala
preoperatorie);
infiltrarea directa a uneia sau mai multor ramuri ale n. facial, evidentiabila macroscopic intraoperator; unul sau mai multe dintre ramurile n. facial trec la o distanta mica de tumora maligna (apreciabila macroscopic la aproximativ 23 mm), fapt care nu permite asigurarea marginilor libere; Daca primele trei criterii absolute de sacrificare a n. facial sunt incontestabile, aprecierea ultimului criteriu ramne la latitudinea chirurgului, pe baza experientei acestuia. Mai mult, verificarea prin examen extemporaneu a marginilor libere ale tumorii n zona de vecinatate cu nervul, ar presupu ne i verificarea unui segment din filetu l nervos implicat, fapt care este un non-sens in contextul conservarii nervului. Subliniem ca nu distanta dintre marginile clinice ale tu morii i nerv (2 -3-5 mm) reprezinta n aceasta situaie criteriul de sacrifica re a nervului, ci aprecierea clinica intraoperatorie de catre chirurg a infiltrarii nervului. Cnd se decide sacrificarea unui segment de n_ facial, acesta va fi extins 2-5 mm faa de limitele tumorii, att proximal, ct i distal, pentru asigurarea marginilor libere. Bonturile nervoase restante (proximal i distal) se verifica prin examen histopatologic extemporaneu, datorita posibilitatii extinderii microscopice a tumorii, de-a lungul respectivului filet. Refacerea continuitatii filetului nervos
Radioterapia pentru tumorile maligne ale glandelor parotide

Radioterapia postoperatorie pentru tumorile maligne ale glandelor salivare este necesara n urmatoarele situatii: tumori cu malignitate crescuta; tumori maligne de dimensiuni mari (T3' TtJ; tumori maligne ale lobului profund sau extinse n lobul profund; tumori maligne cu afecta rea n. facial; prezena tu morii reziduale; recid ive ale tumori lor maligne parotidiene; adenopatie metastatica cervicala . n concluzie, radioterapia postoperatorie este indicata pentru tumori le din grupele Il, Ili i IV i pentru N+. Pentru tumorile inoperabile (stadiuIIVB), se poate aplica radioterapia ca tratament unic cu caracter paliativ.
Rgura 14.51. Tumora maligna a lobului superficial parotidian (carcinom
mueoepidermoid bine diferentiat), cu prezenta

adenopatiei cervicale nivel II. S-a practicat parotidectomie totala cu conservarea n_ facial i evi dare cervcala radicala modificata. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Rgura 14.52. Tumora maligna parotidiana. cu invazie tegumenta ra i adenopatie celVica la nivel Il. S-a practicat parotidectomie totala extinsa cu conselVarea n. facial i evidare cervicala radicala. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
710
Tumorile maligne ale glandelor submandibulare

Tratamentul chirurgical al tumorilor
maligne ale glandelor submandibulare depinde de dimensiunile tu morii i de gradul de
malignitate. Trebuie avut in vedere faptul ca

tumorile maligne ale glandei submandibulare au un prognostic mai rezervat prin specificul
loealizarii lor. raportat la drenajul limfatic

cervical. Consideram necesara practicarea unei evidari cervicale profila etice (n No) sau terapeutice (n N.l, extirparea tumorii primare suprapunndu -se cu intervenia de evidare
eervical3. Pentru o tumor3 (l l-T2) situata strict n

glanda submandibulara. sau o tumor3 (T3)' care
Daca exista adenopatie lateroceNicala (Nj, se va practica evi dare ceNicala terapeutica (evidare cervicala radicala modificata sau ,vidare ",vicala radicala) (Fig. 14.\3). Pentru o tumora (T 4) care a invadat structurile adiacente, se va practica o evidare ceNicala radicala extinsa. n funcie de situaie. aceasta va implica rezecie tegumentara. rezecie segmentara sau hemirezecie de mandibula, sacrificarea n. lingaI sau chiar a n. hipoglos (cnd tumora intereseaza planul m. hioglos. mai ales n formele cu tropism perinervos - carcinomul adenoid chistic) . Tumorile n T3-T4' formele histopatolagice cu malignitate crescuta sau prezena adenopatiei ceNicale metastatice implic<'i necesitatea rad ioterapiei postoperatorii.
a dep3it cap suia glandulara, dar nu a invadat structurile adiacente (tegument, mandibul3
planul n. hiog!os), fara adenopatie laterocervicala (NO)' este necesara extirparea glandei i a continutului lajei submandibulare, ca timp operator al evidarii ceNicale profilactice (supraomohioidian<'i, radical<'i modificat<'i). Practic. ambele etape chirurgicale (extirparea tumorii i evidarea cervicala) sunt cuprinse n cadrul aceleiai interventii, conceptul de evidare ceNicala presupunnd n sine ndep<'irtarea completa a continutulu i lojei submandibulare.
Tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii

Pentru tumorile maligne ale glandelor salivare accesorii ale fibromucoasei palatului dur, modalitatile terapeutice au fost discutate la tumorite maligne de infrastructura. Pentru tumorite maligne ale glandelor salivare accesorii cu alte localizari orale (limba, mucoasa jugala, labial3, comisur3 intermaxilara etc.). principiile de tratament sunt cele descrise pentru respectivele localizari tumorale maligne (vezi capitolul .. Tumori maligne oro-maxito-faciale").
Figura 14.53. Tumora maligna de glanda submandibulara. Se practica extirpa rea tumorii n asociere cu intervenia de evidare cervicala radicala modificat3. (cazuistica Praf. Or. A. Bucun
Referine
1. Paulsen DF: Histology & (eU biology: examination and board review. Lange Medical Books, McGraw-HilI, New York, 2000.
bibliografice
features: reporl of a case with cytological and immunohistochemical study. Diagn CytopalhoI31(J);189-92, 1004 23. Glas AS, Hollema H, Nap RE, Plukker IT: Expression of estrogen receptor, progesterone receptor, and insulin-like growth factor receptor'1 and of MIB1 in patients with recurrent pll'Omorphic adenoma of the parotid gtand. (ancer 94{8):2211-6,2002 24. Teymoortash A. Lippert SM, Werner JA: Abstract Steroid hQfmone receptors in pafOtid gland cystadenotymphoma (Warthin'$ tumour). Clin Otolaryngot Aliied Sci 26(5):411 -6, 2001 25. leimolaVirtanen R, 5alo T, Toikkanen S, Pulkkinen J, Syrjanen S: Expression of estrogen receptor (ER) in oral mucosa and salivary gtands. Maturitas 36(2):131-7, 2000 26. Seifert G, Sobin lH: The World HeaUh Qrganization's histological classifieation of salivary gland tumors. A eommentary on the second edition. Cancer 70(2):379-85, 1992 27. Ellis GL, Auclair Pl: Classification of salivary gland neoplasms. In: EIIis Gl, Auclair Pl, Gnepp DR (eds.):. Surgical pathology of the salivary glands, First edition. WB Saunders, Philadelphia, 1991 28. Ellis CL, Auclair Pl: Tumors of the Salivary Glands. Washington, 0(: Armed Forces Institute of Pathology: 1996:155,373. Atlas of Tumor Pathology, 3rd series, faseicle 17 29. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Souquot lE; Oral and maxillofacial pathology, Second edition. WB Saunders. Philadelphia, 2002 30. Perzin KH, Gullane P, Clairmont AC: Adenoid cystie carcinoma afising in salivaryglands: a eorrelation of histologic fealures and clinical eourse. Cancer 42:265-81, 1978 31. Terashima K, Shioyama VeI al: longterm local control of re<urrent adenoid cystic carclnoma in the parolid gtand with radiotherapy and intraarterial infusion chemotherapy. Radiat Med.24(4):28791,2006 32. Chen AM, Bucei MK, Weinberg V et al: Adenoid cystic earcinoma of the head and neck treated by surgery with or without postoperative radiation therapy: prognoslic 'eatures of recurrence. Int JRadiat Oncol Biol Phys. 66(1):152 9, 2006 B. Bailey H, lumley 1: Hamilton Bailey's Oemonstrations of Physical Signs in Clinical Surgery. 18th Edition. Hodder Arnold, Philadelphia, 1997 34. Gehrking E. Gehrking 1. Moubayed P: Surgery o, benign tumors ofthe parotid gland: the valul' of fine needle aspiratian cy1ology. HNO 55(3):195-201. 2007 35. ''': American Joint Committee on Cancer: (ancer Staging Manual - Comparison Guide: Fifth versus Sixth Edition. www.cancerstaging.org 36. Rorel1a R, de Nieo!a Vet al: Major salivary gland diseases. Muaieentre study. Acta Otorlnolaryngolltal 25: 182-90, 2005 37. Acero J, Navarro ( et al: Treatment of the pleomorphic adenoma ofthe parolid gtand. JCraniomaxillofac Surg J2 Supl 1: 67, 2005 38. Kaplan MJ, Johns ME: Malignant neoplasms. tn: Cummings CW, ed: OtolaryngologyHead & Neek Surgery. 3rd ed. St. louis, Mosby, 1998, pag. 1043-78 39. Conley J, Hamaker RC: Prognosis of malignant tumors of the parotid gland with facial paralysis. Areh Otolaryngol 101(1):39-41,1975
2. Ginsburg IM, (osloff A: GastfOintestinal Ph'riiology. fn:

Nosek TM: Essentials of Human Physiology. Medical CoUege of Georgia. WNW.lib.mcg.edu J. Mandel l: An unusual patlern of denlat damagc wHh
salivalY gtand aplasia. J Am Oenl Assoc 137(7):984-9. 2006 4. Kubota Y, Nitta S el al: Pleomorphic adenoma originating Irom submandibular heterolopic salivary stand tissue: A(ase repOlt and H?view of Ihe literaturc. Oral Dncal, suppl,
41(5):93-96,2005 5. Neville BW, Damm DO, Allen CM, Bouquot lE: Oral &
maxillofaejal pathology, Second edition. Elsevier Saundels, Philadelphia, 2002, pag. 388-89.
6. Bucur A, Dinca O, Nita T, Totan (: Bilateral sialolithiasis: case presentations and review of the literaturI'. Reprint rrom XVIII (ongress of the EACMFS Sarcelona. Medimond Editions, 2006 7. Popescu V (ed): (hirurgie bucomaxilofaclala. Editura didactica i pedagogica, Bucureti, 1967, pag. 535-36 8. ZenkJ, Constanlinidis J, Kydles 5, HomungJ, Iro H: Klinische und diagnostsche Befunde bei der Sialolithiasis. HNO 47:963-69,1999 9. Theodorescu O: litiaza salivar ... Tiparul Oltenia, Bucureti, 1936. 10.lro H, Zenk J: Diagnosis and therapyof sialolithiasis - state ofthe ar!. ENT News, 11(2):59-61, 2002 11. Marchal F, Dulguerov P el al: Specificity of parotid sialendoscopy. laryngoscope 111 :264-71, 2001 12. Katz J, Benoliel R, Shochat 5, Marmary V: Bilateral obstructive sialadenitis of the submandibular glands due to a denture. Sr Oent J162(11): 425,7, 1987 13. Brook 1, Frazier EH, Thompson OH: Aerobic and anaerobic microbiOlogz of aczte suppurative parotitis. laryngoscope 101:1702,1991 14. Russotlo SS: Asymptomatic parotid gland enlargement in diabetes melitus. Oral Surg 52:594-98, 1981 15. Vital! C, Bombardieri 5 et al: Classification crileria for Sii>gren's syndrome: a revised version ofthe European crileria proposed by Ihe AmericanEuropean Consensus Group. Ann Rheum Dis 61(6):554-8, 2002 16. Eveson JW, Cawson RA: Tumours of the minor (orophalYngeal) salivary glands: a demographic study of 336 cases. JOral PalhoI14(6):500-9, 1985 17. Eilis Gl, Auciair Pl, Gnepp DR: Surgical pathology of the salivary glands. W8 Saunders, Phitadelphia, 1991 18. Klussmann JP, Witlekindt C el al: High risk for bilateral Warthin tumor in heavy smokers review of 185 cases. Acta OtolaryngoI126(11):1213-7, 2006 19. ManganariS A, Patakiouta F, Xirou P, Manganaris 1: lymphoepithelial earcinoma of the parotid gland: is an association with EpsteinBarr virus possible in nonendemic areas? Int JOral Maxillofac Surg 36(6):5569, 2007 20. Dietz A, Sarme S, Gewelke U, Sennewald E, Heller WD, Maier H: The epidemiology of parotid tumors. A case control study. HNO 41(2):83-90, 1993 21. RodrfguezCuevas S, Ocampo lB: A case report of mucoepidermoid carcinoma of the parotid gtand developing after radioiodine therapy for thyroid earcinoma. Eur' Surg OncoI21(6):692, 1995 22. laforga lB: Salivary duct carcinoma with neuroendocrine
Tratamentul chirurgical al anomaliilor dento-maxilare severe

Alexandru Bucur, lulio Acero, Drago$ Stanciu, Alberto Carreiio, Riidiger Marmulla, Manuela Popescu, Octavian Dinc, Horia Ionescu
Anomaliile dento -maxiJare reprezint tulburri de cretere si dezvoltare ale arcadelor dento-alveolare siiSQU ale oaselor maxilare. care induc tulburri mor{oJogice i functia nole variate.
774
TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Principii generale
Anomaliile dento-faciale implica modi ficari semnificative ale arhitecturii viseerocra nlului, asociate cu maloduzie dentara. Aceste malformatii se constituie n (ursul creterii i dezvoltarii somatice postnatal sau sunt congenitale, n cadrul unor sindroame complexe. Factorul etiologie poate fi genetic, metabolic. endocrin, traumatic sau funcional (obiceiuri vicioase, respiratia orala, deglutitia infantila). n anomaliile severe, cu dezechilibre
Clasa III-a: anlUl mezio-vestibular al molaru lui unu inferior este situat mezi al faa de cus pidul mezio-vestibular al molarului unu superior, raportul fiind mezializat.
Clasa I
(lasa a lIa (diviziunea 1)
seheletale importante, planul general de tratament cuprinde procedee combinate ortodontice i chirurgicale. Pentru stabilirea modului de abordare terapeutica este esentiala elaborarea unui diagnostic complet i corect, ortodontic i chirurgical. Vom face. astfel, o scurta trecere n revista a pri ncipalelor clasificari ale anomaliilor dentomaxilare.
Clasa a II-a (diviziunea 2)
Clasa a IIIa
Clasificarea Angle a anomaliilor dentomaxilare

Conceputa de E. Angle la nceputul seco lului XX, este cea mai utilizata clasificare pe plan internaional. Criteriul clasificarii este raportul de ocluzie n plan sagitalla nivelul molarilor de ase ani. Din acest punct de vedere, exista trei clase de anomaliP (Fig. 1S.1): C lasa 1 Intercuspidarea se realizeaza ntre cus : pidul meziovestibular al molarului unu supe rior i antul mezio vestibular al molarului unu inferior, raportul fiind neutra\. Anomalia este localizata la nivelul zonei frontale. C lasa a II-a: antul meziovestibular al mola rului unu mandibular este distalizat fata de cuspidul meziovestibular al molarului unu maxilar. Se descriu doua diviziuni, n funcie de raporturile dinilor frontali: diviziunea 1: axul incisivilor centrali su periori formeaza un unghi mai mare de 150 cu perpendiculara pe planul de oclu zie, incisivii fiind n prodentie (cores punde sindromului de ocluzie adnca n acoperi, din clasificarea colii germane) diviziunea 2: axul incisivilor centrali su periori formeaza un unghi mai mic de 150 cu perpendiculara pe planul de ocluzie, incisivii fiind n retrodenie (corespunde sindromului de ocluzie adnca acoperita, din clasificarea colii germane).
F igura 15.1. Clasificarea Angle a anomaliilor dento-maxilare lund n considerare doar relatia de odu zie n plan sagitalla nivelul molarilor de ase ani, deci un criteriu strict dentar, clasificarea nu este relevanta pentru raporturile scheletale maxilo-mandibulare. (u att mai mult cu ct pot exista diferente ntre tipul relatiei dento-alveoIare bimaxilare i tipul relaiei scheletale. De exemplu, un raport de ocluzie distalizat la nivelul de molarilor ase ani poate corespunde unei relatii scheletale neutra le n plan sagital. Astfel ca, ulterior, pornind de la clasifica rea Angle, s-a stabilit i o clasificare scheletala a anomaliilor, n functie de raportul n plan sagital al bazelor, maxilara i mandibulara. Pentru a defini aceasta relatie se ia in considerare raportul n plan sagital al punctelor antropometrice A i B, situate pe baza maxilara, respectiv mandibu Iara, defin ite prin valoarea unghi urilor SNA, SNB i a unghiului ANB care se delimiteaza ntre acestea. Astfel, se descriu trei clase de anomalii schelelale (Fig. 15.2), (lasa I scheletalCi: corespunde unor valori nor male ale unghiurilor SNA, SNB, ANB. Clasa a II-a scheletala: corespunde unui unghi ANB marit, care apare prin marirea unghiului SNA i/sau micorarea unghiului SNB. Clasa a III-a scheletala: corespunde unui unghi ANB micorat sau negativat (punctul B este situat anterior de punctul A n plan sagita1).
Figura 15.2. Clasificarea Angle adaptata pen tru definirea tiparului sagital de dezvoltarea scheletala. (cazuistica Of. M. Popescu)
Acest raport apare prin micorarea unghiului SNA i/sau marirea unghiului SNB. Aceasta completare a clasificarii Angle este foarte utila n stabilirea diagnostic ului com plex al anomaliilor dentomaxilare scheletale. orientnd, de la nceput, alegerea tipului de tra tament, ortodontic sau asociat, ortodontic i ehi rurgicalortodontic. Anomaliile ortodontice sunt caracterizate de modificari care intereseaza: strict arcadele dentare (anodontii, dinti supra nume rari etc); arcadele dentoalveolare;
arcadele dento-alveolare i baza scheletalC! maxilar i/sau mandibularC!. Acestea din urmC! sunt anomaliile dentomaxilare scheletale n care, pe lng patologia ortodonticC! dento - alveolar, apar modificri morfologice de mrime, form i/sau poziie a maxilarelor. Ele pot coexista n cadrul unor anomalii craniofaciale complexe (sindromul erou zon, Apert etc). Anatomo-clinic. tulburarile se regasesc nu numai la nivelul arcadelor dento-alveolare dar i la nivelul faciesului n ansamblu: profil, proporia etaje lor figurii, simetria faciala .
776
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Clasificarea anomaliilor dentomaxilare dupa "coala franceza"

ClasiFIcarea
donie3,l!
colii
franceze de or/o(dini, procese alveoi mandibular), n
Anomalia va fi astfel, caracterizat:! att den/o-alveolar c/i schele/al. Unul din avan/ajele clasificarii este faptul ca permite definirea patologiei la nivelul fiecarei structuri anatomice
are un caracter descriptiv complex,
anomalia fiind definita n ansamblul structurilor

dento-maxilare implicate raport cu situaia
prezentai normal.
implicate, n cele trei planuri (sagital, transversal, vertical). Astfel, de exemplu o anomalie de clasa a III -a Angle poate corespunde unui pro-
Iare, baze osoase maxilar:!
Termeni; uti l izai sunt
n continuare:
utilizai n
gnatism mandibular cu retrognatism maxilar.

clasificarea .,colii franceze". "" avansat
= retrudat = lrgit
Denie
Tabel 9.1. Termenii Anomalii n plan sagital Anomalii n plan tra nsversal Anom alii n plan vertical
ProRetroExoEndoLatero-
= anomalie dentar
Alveolie
"" anomalie a procesului alveolar
"" ngustat "" deviat lateral
Gnaie = anomalie a bazelor (gnatism) osoase maxilar sau mandibular
Supra- = raport vertical mrit = raport vertical lnfra micorat
Genie
"" anomalie a mentonului
Clasificarea anomaliilor dento-maxiIare dupa "coala germana"

Anomaliile dento-maxilare sunt clasificate n sin droame, lund n considerare principalele modificri patologice specifice fiecreia dintre acestea: 1. Sindromul de compresie de maxilar, cu dou tipuri: cu prodenie cu nghesuire 2. Sindromul de ocluzie ncruciata; 3. Sindromul de ocluzie adnca n acoperi; 4. Sindromul de ocluzie adnca acoperita; 5. Sindromul progenic: adevrat fals: - prin retrognatism maxilar - de conducere - prin modificarea axelor dentare ale grupulUi frontal superior/inferior 6. Sindromul de ocluzie deschisa: forma dismetabollca prin interpoziie 7. Anomalii dento-alveolare: mezializri dentare de grup, urmare a pierderii precoce a dinilor temporari din zona de sprijin Korkhaus; 8. Anomalii dentare izolate: anodonii, dini su pranumerari, ectopia, transpoziia, reincluzia etc.
Clasificarea Arnett
examenul clinic. topografic i se stabilete planul de tratament cel mai adecvat. Din acest punct de vedere. Amett i M[Laughlin ~ difereniaz trei grupe de pacieni: Grupa G1 - pacieni cu malocluzie. dar fr dezechilibre faciale, tratat exclusiv prin procedee ortodontice. Grupa G2 - pacieni cu malocluzie i dizamonii faciale. La acetia , restabilirea armoniei dentare aduce i o restabilire a echilibrului facial. Tratamentul este, de asemenea, strict ortodontic. Grupa G3 - pacieni cu malocluzii i dizgnaii severe. La aceti pacieni tratamentul va fi combinat ortodontic i chirurgical. Utilizarea tehnicilor ortodontice, ca unic mijloc terapeutic reprezint o grav eroare, cu implicaii asupra esteticii faciale i funcionalitii aparatului dento-maxilar Onclusiv ATM i starea parodoniului). Cele mai multe probleme de diagnostic i tratament le ntlnim la pacienii aflai la limita G2 -G3, pentru c, uneori, mbuntirea aspectului fetei doar prin mijloace ortodontice poate duce la rezultate inacceptabile. n anomaliile scheletale maxilo -faciale, chirurgia ortognat redimensioneaz i re poziioneaz structurile osoase, totodat resta bilete relaiile ocluzale intermaxilare normale, n asociere cu terapia ortodontic.
funcional
Dup
Indicaii i contraindicaii
Indicatiile tratamentului chirurgical-ortodontic sunt urmatoarele: anomalii dentomaxilare severe, cu decalaje scheletale majore, pentru care tratamentul ortodontic nu are indicaie nici n perioada de
cretere;
3. Ocluzie echilibrat i funcional.

Un alt obiectiv al tratamentu lui este obtinerea unei oeluzii statice normale i a unor raporturi funciona l e de echilibru fat3 de ATM i paro dontiu_ Se definete conceptul de oeluzie echili brata -balansat3 bilaterala, prin coincidenta celor dou3 pozitii - intercuspidare i relaie cen tric3 - i prin masticatia functional3 unilateral3 alternativ. modificare n limitele biologice ale paradoniului, aplicnd fore cu directie i intensitate optime. naintea oricaror procedee ortodontice se evalueaza statusul parodontal pentru a interveni n cazul depistarii bolii parodontale. Fara ndoiala, un parodoniu sanatos reprezinta un element cheie al ocluziei fiziologice.
Parodoniu sntos. Orice a pozitiei dinilor trebuie realizata
anomalii dento-maxilare severe diagnosticate tardiv, pentru care tratamentul ortodontic este dep3it ca vrst3 (prezentare tardiv3 sau refuzul pacientulUi de a urma terapia ortodontica); eecuri ale tratamentelor ortodontice.
Contraindicaiile interventiilor de chirur gie ortognaU sunt relative, fiind legate de prezena unor afeciuni generale asociate (situaii rare, fiind vorba n general de pacieni tineri), nivelul nerealist al atept3rilor post-terapeutice i compliana redusa a pacientului fata de tratament. O contraindicatie importanta este nencheierea perioadei de cretere.
4.
Obiectivele tratamentului
n fata unui caz de anomalie dento-maxi Iara, de cele mai multe ori se ivete ntrebarea: Mij Ioa cele ortodontice sunt suficiente pentru restabilirea oeluziei, a rapoartelor maxilo-mandi bulare i, implicit, a aspectului facial n parametrii estetici sau tratamentul va fi combinat ortodontic chirurgical? Amett stabilete 7 obiective ale tratamentului complex al anomaliilor dento-maxilare:
5. Motivaia pacientului. Pentru a fi ct mai bine elucida li n aceast3 privint3, pacientul va completa un chestionarn care i va exprima opinia referitor la aspectul facial, dinti, algii nes pecifice, disconfort. 6. Aspectul tridimensional al arcadelor dentare i viscerocraniului. , . Permeabilitatea cilor aeriene.
Redarea poziiei normale a articulaiei temporo-mandibulare. Articulatia

1.
temporo-mandibulara normala este aceea care permite deschiderea minima a gurii pe o distana de 40 mm, f3r3 dureri i n deplin echilibru cu fiziologia musculara i contactele dentare. Sanatatea ATM reprezinta un obiectiv important n planul de tratament.
2 . Simetria i estetica {aciaI. Un as pect facial estetic este greu de definit i urmarit pentru ca implica personalitatea, nivelul cultural i social al pacientului. Pentru ndeplinirea obiectivului sus -mentionat se vor realiza analize cefalometrice att la nivelul p3ri!or moi, ct i la nivel scheletal (teleradiografla de profil) pen tru a determina exact tipul de dizarmonie i obiectivele tratamentului. Un rol important au examenul clinic i examenul fotostatic facial.
778
Protocolul standard privind etapizarea tratamentului anomaliilor dento-maxilare severe

Conform datelor recente din literatura de specialitate, s-a definit un protocol standard pri vind conduita diagnostic3 i terapeutica pentru aceti paeienti. 6 Aceasta consta n urmatoarele
Istoricul bolii i chestionarul de motivaie

Anamneza va cuprinde ntrebari referi toare la antecedentele patologice personale i heredo-colaterale, momentul de debut al afectiunii, existenta factorilor etiologiei de tip traumatisme, infectii, boli asociate (boli endo crine)_ Se recomanda de asemenea completarea de catre pacient a unui chestionar de motivaie (ca de exemplu cel cel propus de Amett' - Tabel 15.2.) pentru a cunoate opiniile i dorinele pacientilor.
etape: Stabilirea diagnosticului

Tratament chirurgical;
a conduitei lera-
peutice ehi rurgieal-ortodontice; Tratament ortodontic pre-chirurgical (9-12 luni);

Tratament ortodontic pasI -chirurgical (12 -16
Examenul clinic i fotostatic facial

Cu toata importanta medicala remarcabila pe care o are evaluarea caracteristicilor de dezvoltare cranio-faciala prin analiza cefalometrica pe teleradiografii sau prin studii 30, de prima. importanta insa, chiar n raport cu aceste me tode de evaluare cantitativa a starii patologice, este examenul clinic facial al paCientului. Modificarile de dezvoltare scheletala i dento-alveolara. sunt manifeste, n primul rnd, la nivelul aspectului facial, iar unul dintre cele doua. obiective terapeutice decisive pentru pacient i implicit pentru medic, este restabilirea armoniei faciale. Al doilea obiectivesenlial este, de buna seama, refacerea unei funcionalita.ti normale. Astfel ca, examenul clinic facial, efectuat din norma frontala i laterala, n cele trei planuri (sagital, transversal, vertical), este cel care va stabili tipul modifica.rilor patologice i va contura deja principalele obiective terapeutice. Examenul fotostatic (n norma. frontala, laterala i semiprofil) este o completare a examenului clinic facial, permitnd masurarea exacta a parametrilor morfologici. Tocmai pentru ca examenul clinic i rotostatic, ca metode calitative i cantitative de analiza a conditiei cranio-faciale a pacientului, se completeaza reciproc, in cele ce urmeaza vor fi considerate i discutate n ansamblu.
luni); Tratamente asociate.
Stabilirea diagnosticului i a conduitei terapeutice ch irurgical-ortodontice

Urmatoarele investigatii sunt fundamen-
tale n stabilirea diagnostieului complet al anomaliei dento-maxilare i orientarea planului de
tratament:
Istoricul bolii i chestionarul de motivatie; Examenul clinic - facial i intraoral; Examenul fotostatic - facial i intraoral; Examenul funcional; Analiza modelelor de studiu; Investigatii complementare radiologice. Analiza cefalometrica. n continuare vom face o descriere schema tica a etapelor investigatiei medicale, n ordinea adecvata a parcurgerii lor.
Tabel 9.2. Chestionar al motivatiei n ehirurgia ortognata .1
I Plan de evaluare
I
Chestionar al motivaiei pacientului' va rugam sa completai acest chestionar pentru ca noi sa inelegem problemele cu care va confruntati i ce anume dorii sa modificai. Folosii cuvintele mai mult, mai putin, nainte, napoi, mai mare, mai mic etc,
A. Dinii
Cum ai dori sa se modifice pozitia dinilor? n sens vertical (d intii anteriori): sus{jos n sens vertical (dintii posteriori): sus/jas Dintii superiori sa fie mai lungi/mai scuri Dintii superiori sa fie: mai n faa/mai n spate Dintii inferiori sa fie: mai n fata/mai n spate Nivelarea planului aduzal al dinilor superiori Modificarea liniei mediane a dinilor superiori/inferiori:la dreapta/Ia stnga Altele ..... .
S.Faa
Cum ai dori sa se modifice trasaturile fetei? Remodelarea barbiei nainte/napoi ndepartarea barbiei duble Deplasarea barbi ei la dreapta/Ia stnga/centrat Buza inferioara modificata: nainte/napoi Buza superioara modificata: nainte/napoi Zona din jurul nasului :nainte/napoi Profilul nasului: largit/scurtat Zonele din jurul ochilor: nainte/napoi Pometii: mai pronunati/mai putin pronuntai Expunerea mai mult/mai puin a dinilor/gingiilor cnd zmbesc Fanta labiala sa fie nchisa/deschisa atunci cnd mestec Buzele sa nu se atinga i sa ramna complet separate atunci cnd mestec Tonusul barbi ei/buzelor mai scazut atunci cnd apropii buzele Fata mai lata/ngusta Reducerea laimii/largimii mandibulei Altele ....
C. Durere/Disconfort
Pentru acestea semnalati exact locul durerii de partea dreapta sau stnga Anterior de urechi: dreapta/ stnga Inferior de urechi: dreapta/stnga Superior de urechi: dreapta/stnga
Gt: dreapta/stnga
Umeri: dreapta/stnga Sni: dreapta/stnga
Dini:
dreapta/stnga
Sinusurile nazale: dreapta/stnga Ochi:dreapta/stnga Altele
~ rezuma n general la aspectul oduziei, simptomatologie dureroasa i armonie faciala

-
---'
780
Figura 15.3. Analiza fotostatica n norma fTontala, la o paeienta (u anomalie brna xilara clasa a lI1a. (e3zuis' tica Prof Or. A. Bucur)
Din norma fTontala (Fig. 15.3), se vor ana
Din normo!! laterala (Fig. 15.4), se vor evalua:

profilul facial n ansamblu; profilul n etajul inferior al figurii; treapta labiala, antullabio-mentonier, contu rul mentonului; cmpul de profil facial; proportia etajelor figurii (realizata i din norma
liza:
Proporia
etajelor figurii (superior, mijlociu, in -
ferior); Simetria fadala (in special n etaje le mijlociu i inferior ale figurii); Raportul interlabial (raportul in3ltimilor buzei superioare i inferioare); Raportul bizigomatic/bigoniac; Conturul genian etc. De asemenea, se vor evalua n dinamica:
frontatl);
unghiul mandibular; conturul osului malar; unghiurile nazo-Iabial, labio-mentonier i submento-cervical etc. Un element esenial este realizarea fotografiei astfel nct orizontala de la Frankfurt sa fie paralela cu planul orizontal real. Toate aceste elemente contribuie la definirea cu precizie a diagnosticului de anomalie.
spaiul interlabial;
suprafata incisivului superior expusa n repaus i n surs; -linia sursului.
F igura 15.4. Analiza fotostatica n norma laterala, la o pacienta cu anomalie brnaxilar.!i clasa a III-a. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Examenul funcional
Tulburarile de dezvoltare ale aparatului dento-maxilar se repereuta i asupra functionalit3ii acestuia. n acelai timp, disfunctiile
dento-maxilare pot genera modificari de cretere, fiind factori etiopatogenici cu o pon -
dere considerabila in etiologia patologiei orta-
dontiee.
Dupa cum menionam, al doilea obiectiv principal n tratamentul anomaliilor este resta bilirea funciilor aparatului dento-maxilar, n conditiile n care, respectivele anomalii nu sunt doar cauza unor disfuncii. ci pot fi i rezultatul
acestora. Este astfel, obligatorie evaluarea

urmatorilor parametrii: respiratia; tonicitatea grupelor musculare eircumorale; starea articulaiei temporo-mandibulare;
deglutitia;
mastieatia;
fonatia;
Examenul clinic i fotostatic intraoral

in cadrul examenului intraoral, realizat
prin examen clinic i fatostatic i completat ul terior de analiza modelelor de studiu, se vor eva
lua:
modificari la nivelul p3r1ilor moi intraorale. inclusiv inseria frenurilor; situaia odontala a dinilor prezenti pe arcad3 (Ieziuni ca rioase. resturi radicu lare. spatii de
edentaie.
tratamente stomatologice);
sta rea paradoniului; malpozitii dentare (rotatii, inclinari, ectopii,
ineluzii, transpozilii etc); morfologia boltii palatine; larusul palatin;

oeluzia statica i dinamica (a carei analiza va fi
completata pe modelele de stud iu) (fig. 15.5).

Pe ntru aprecierea oeluziei dinamice. se
vor evalua micarile mandibulare: - Iaterali late stnga/dreapta;

propulsia/ retropulsia manibulei; deschiderea/inchiderea gurii i unghiul funcional masticator. Acest unghi se formeaza ntre Olinie ori zontala i o linieoblica nclinata variabil ce materializeaza deplasarea laterala a punctului interincisiv inferior din poziia de intercuspidare maxima (Fig. 15.5). De regula, pacienii realizeaza masticaia de partea cu unghiul masticator mai mic.
Figura 15.5. Analiza ocluzala statica i dina mica. Unghiul funcional mastieator. (cazuis-
tica Praf. Dr. J. Acero)
782
TRATAMENTUL CHIRURGICALAL ANOMALIILOR DENTO-MAXILARE SEVE~
Analiza modelelor de studiu

Examenul intraoral este urmat de analiza
modelelor de studiu care furnizeaza informaii privind: dezvoltarea sagitala i transversal a arcadelor dento-alveolare superioara i inferioar (indicii lui Pont, Korkhaus, Bolton);
dezvoltarea verticala a arcadelor dento-alveoIare (curba Spee);
simetria, forma areadelor;

raportul ntre perimetrul areadei dentare i pe-
rimetrul arcadei alveolare; dezvoltarea tridimensional a bolii palatine;

oduzia statica habituala. n cele trei planuri. Dintre metodele moderne de investigaie. tehnica modelelor de studiu digitale (Fig. 15.6), ncepe sa se impuna n practica curenta, n ciuda costurilor relativ ridicate, deoarece aduce foarte multe avantaje practicianului:
mbunataete tehnica masuratorilor tridi mensionale; reduce gradul de eroare, care apare frecvent n masuratorile directe; permite o evaluare mult mai exacta comparativa a situatiei clinice n diferite etape terapeutice; reduce considerabil spaiile de depozitare necesare stocarii modelelor de studiu_ n completare este utila i o analiza a modelelor de studiu montate n articulator, ce permite evaluarea oduziei dinamice_ Toate datele obinute se transfera pe diagrama diagnostica (ocluozograma) care ofera ortodontului i chi rurgului date despre deplasarile dentare necesare, extracii, spaii dentare ce trebuie nchise etc. Astfel se poate stabili i vizualiza tratamen tul ortodontic prechirurgical prin aa - numitul ,.obiectiv vizual al tratamentului" (Fig. 15.7).
Figura 15.6. Modele de studiu virtuale (cazuistica Or. M. Popescu)
Model
Schema diagnostic3
Trat. ortodontic prechirurgjeal
Figura 15.7 ...Ocluzograma: stabili rea ..obiectivului vizual al tratamentului ortodontic prechirurgical", (cazuistica Praf Or. j. Acero, Of. A. Carreflo)
Analiza cefalometricli
Analiza eefolometrie3 este indispensabila nu numai pentru stabilirea exacta a diagnosti eului unei anomalii dento-maxilare scheletale. dar i pentru elaborarea planului de tratament ortodontic i chirurgical. 1n acest sens, teleradiografia de profil r3mne examenul radiologic cel mai utitizat de catre ortodoni i chirurgi, cu toata evoluia spectacu loasa a tehnicilor de investigatie 3D. Furni zeaza informaii privind dezvoltarea structurilor anatomice ale extremitaii eefaliee, in doua pla nuri: sagital i vertical, caracterul ei bidimen sional fiind singurul dezavantaj n stadiul actual al tehnicilor exploratorii.
Sau conceput numeroase metode de ana liza cefalometrica pe teleradiografia de profil: Tweed, Ricketts, Downs, Steiner. Mc Namara. Delaire etc. Toate aceste metode. pornesc de la trasarea pe teleradiografia de profil a unor repere punctuale. reprezentnd locul de ntlnire a unor structuri anatomice: puncte cefalometrice. Pe baza acestor puncte se pot trasa linii i unghiuri, masurabile ca distanta, respectiv valori angulare. Exista ci nci planuri de rererinta la care se raporteaza masuratorile eraniofaciale: planul SN (SellaeNasion). poriunea orizon taia a bazei craniului; orizontala de la Frankfurt (f); planul bispinos (intre spina nazala anterioara
Figura 15.8. Planurile de referina eran iofaciale.
784
- NSA, i spina nazal(! posterioara - NSP); planul aduzal; planul bazat mandibular (Fig. 15.8). Tipul anomaliei dento-maxilare se va stabili prin msuratori liniare i angulare n raport cu aceste refereniale. Prezentm n continuare
Teleradiografia de profil permite masuratori i la nivelul partilor moi (Fig. 1S.ll): Unghiul naso-labial; Unghiullabio-mentonier; Unghiul Z.
cteva din
msuratorile
pe care le utilizam cel

prediciei
mai frecvent pentru stabilirea
chirur-
gicale pentru anomaliile scheletale severe.

n plan sagital se m::isoar (Fig. 15.9): unghiul sfenoidal: unghiul bazei craniului, delimitat ntre poriunea orizontala i poriunea decliva a bazei craniului (N-S-Ba); unghiul SNA (valoare normal 82 2); unghiul SNB (valoare normala 78 0 2); unghiul ANB (valoare normal 2-4).
b
Figura 15.9. Masuratori cefalometricen plan sagital, SNA, SNB, ANB. n plan vertical se masoara (Fig. 15.10) raportul ntre nalimea facia la anterioara i nalimea faciala posterioara. Figura 15.11. a - masurarea unghiului Z facial; b - masurarea unghiurilor naso-labial. labiomentonier.
n anomaliile dento-maxilare scheletale cu modificari n plan transversal este necesara i teleradiografia frontala (postero-anterioara) (Fig. 15.12). tehnicilor imagistice a facut posi bila, pe baza tomografiei computerizate (CBCTCone-Beam Computerized Tomography). realizarea reconstruciei tridimensionale a extre mitaii cefalice. Examenul tridimensional este din ce n ce mai mult utilizat n stabilirea planu lui de tratament chirurgical ortognat i n eva luarea rezultatului chirurgical. n prezent. dezavantajele metodei sunt legate n primul rnd de costurile ridicate (Fig. 15.13).
Evoluia
Figura 15.10. Masuratori cefalometrice n plan vertical: raportul ntre nalimea faciala anterioara i nalimea faciala posterioara.
Figura 15.12. Analiza cefalometric pe teleradiografie: a - de profil, la o pacient cu anomalie dentomaxilara de clasa a lIa, div. 1; b - de fata, la un pacient cu anomalie dentomaxilara n plan transversal. (cazuistica Praf Or. ). Acera, Or. A. Carreno)
Figura 15.13. Reconstructie tridimensionala CT care evidentiaza o anomalie dento-maxilara n plan transversal. (cazuistica Prof. Or. J. Acero, Or. A. Carreno)
786

n 1999, Amett stabilete cinci categorii
de valori numerice pentru o analiz eefalometric:
majora
prilor
moi i
coreleaz
examenul clinic
utilizeaz
cu cefalometria (Rg. 15.14).

Obiectivul vizual al tratamentului
dinilor,
valori dento-scheletale. valori verticale. valori pentru prile moi, proiecia sagitala a
cefalometria pentru deplasrile teoretice, att ale

ct i ale maxilarului, n vederea ameliorrii aspectului facial i restabilirii ocluziei fizio-
diveselor puncte fat de o linie vertical ce trece prin punctul subnazal i n final, valori ale armoniei faciale. Aceast analiz d o importan
logice (predicie cefalometrica) (Rg. 15.15).
Figura 15.14. Analiz eefalometric
de profil, conform principii-
lor enunate de Arnett - pentru stabilirea diagnostic ului i planului de tratament ortodontic preoperator. la o pacientC! cu anomalie compresie de maxilar i retrognatism mandibular. (cazuistica Prof Dr_ J- Acero, Dr_ A. Carreno)
Figura 15.15. Schema cefalometricC! preoperatorie i cea de predicie. la o pacientC! cu anomalie dento-maxilarC! clasa a III-a. (cazuistica Prof Dr. J. Acero, Dr. A. Carreno)
Tratamentulortodontic prechirurgical
Este prima etapa n planul general de tratament asociat ortodontic i chirurgical ortognat a1anomaliilor dento-maxilare scheletale severe. Consta in decompensarea oeluzal.1 in cele trei planuri, poziionarea dinilor in functie de baza osoasa i corecia arcadelor dentare. Pentru determinarea secvenei ortodontico-chirurgicale trebuie sa se tina cont de urmatorii factori: Vrsta. Tratamentul chirurgical poate fi instituit doar cnd creterea somatica este complet incheiata. Rezultatul chirurgical depinde de tratamentul ortodontic; obiectivele terapiei ortodontice se stabilesc din etapa de diagnostic, n funcie de tipul interveniei chirurgicale care se prefigu reaza. Deplasarile dentare se fac mai rapid n primele trei luni postoperator. Chirurguluiii revine sarcina sa aduca anomalia dentofaciala n parametrii ocluzali i scheletali de clasa I pentru ca ortodontul sa continue i sa finalizeze tratamentul. Pentru a stabili un plan de tratament prechirurgical trebuie gasit raspunsul la urmatoarele ntrebari: 1. Este nevoie de extracii dentare? 2. Care dinti vor fi extrai ? 3. Ce deplasari dentare trebuie efectuate? 4. Care este aparatul dentar cel mai adecvat ca zului? 5. Exista suficient os alveolar? 6. Care este gradul de decompensare necesar?
veniei
preconizate. Deplasarile dentare ortodontice se fac pe baza ocluzogramei. analizei pe modele de studiu, schemelor de predicie cefalometrica i chirurgicala. n modul de concepie al tratamentului trebuie sa luam in calcul i potenialul recidivant postch irurgical. n compresia de maxilar sau alte tulburari accentuate ale planului oeluzal pot apare frecvent recidive daca tratamentul se aplica sectorial pe arcada superioara (chirurgia segmentara). O problema dificila i controversata este faptul ca una dintre indicaiile tratamentului chi rurgical pentru aceti pacieni este chiar eecul tratamentului ortodontic. Astfel, pot exista situaii n care ntr-o anomalie scheletala de clasa a llla pacientul se prezinta la chirurgul oro-maxilo-facial dupa un tratament ortodontic care a avut ca obiectiv retrudarea grupului fron tai inferior i/sau avansarea grupului frontal su perior. n acest context, un nou tratament ortodontic, de data aceasta prechirurgical. care sa urmareasc.1 decompensarea anomaliei. va fi anevoios i expus unor riscuri importante de aparitie a unei mobilit.1i dentare accentuate. Din acest motiv, pentru pacienii cu anomalii dento-maxilare severe este necesara stabilirea unei cond uite terapeu tice corecte nca de la nceput, n colaborare interdisciplinara ehi rurgie oro-maxilo-faciala - ortodonie.
Planificarea interveniei chirurgicale pe baza studiului cefalometric
Dupa etapa de tratament ortodontic prechirurgical, este necesara o noua evaluare cefa lometrica. n vederea planificarii interveniei chirurgicale. pentru evaluarea fezabilit3tii interveniei i pentru definirea reperetor necesare in traoperator. Planificarea cefalometrica prechirurgicala ofera informatii eseniale pentru intervenia ehi rurgical.1. in plus. se poate evalua preoperator rezultatul interveniei. efectuata dupa etapa decompensarii ortodontice, prin compararea reperelor de predicie cu cefalometria postoperatorie. Planificarea interveniei se va face cu ajutorul unei noi teleradiografii de profil, pe baza c.1reia se va elabora analiza cefalometric.1 preoperatorie i schema cefalometrica de predicie.
"Deeompensarea" ortodontie3
Un obiectiv de maxima importanta al acestei etape este "decompensarea" anomaliei. De ce decompensore ? la pacienii cu anomalii dento-maxilare, n mod fiziologic, dentitia va compensa funcional anomalia, pentru a obtine cea mai favorabila ocluzie n condiiile anomaliei bazei osoase. Astfel, de exemplu ntr-o anomalie scheletala de elasa a III-a, pacientul prezinta initial o basculare a grupului frontal inferior spre lingual i a grupului frontal superior spre vestibular. n condiiile unei baze osoase normale (sau corectate chirurgical), fara corectarea prealabila a acestor basculari, pacientul ar prezenta o inocluzie sagitala i verticala semnificativa. Este deci obligatorie repoziionarea ortodontica a arcedelor dento-alveolare n funcie de tipul inter
788
Figura 15.16. Schema eefalometricCl preoperatorie i cea de predicie pentru o anomalie de clasa a
III -a, la care se va practica o osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare.

Trasarea repere lor urmClrete
s
stabileasc;l vii
toarea
poziie
a fragmentelor osoase, necesita -
tea i amploarea unei genioplastii, precum i necesitatea unor intervenii asociate (Fig. 15.16).
Planificarea interveniei pe baza schemelor de predicie ofer~ informatiile eseniale pen tru orientarea reperelor intraoperatorii_ Evaluarea cefalometric~ i planificarea in terveniei chirurgicale se poate realiza i prin mijloace moderne, computerizate. Avantajul acestora este n primul rnd legat de posibilitatea simul~rii aspectului facial postoperator, fapt benefic att pentru medic, uurnd elaborarea planului de tratament, ct i pSihologic, pentru pacient. Pe de alt~ parte aceast~ metod~ prezint~ dezavantajul introducerii unor factori de eroare suplimentari la marcarea reperelor cefa lometrice, un pre ridicat, precum i necesitatea calific3rii personalului pentru elaborarea digital3 a schemelor cefalometrice (Rg. 15.17). n plus, rezultatul interveniei poate fi uor evaluat prin suprapunerea schemei de predicie cu cefalometria imediat postoperatorie. Discrepane semn ificative ntre cele doua indica un posibil eec al interveniei.
Figura 15.17. Planificarea interveniei chirurgicale
pe baza analizei cefalometrice Delaire computerizate: etapa de simulare a retrudarii mandibulei, pentru o interventie bimaxilara pentru o anomalie dento-maxilara de clasa a III-a. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur, Or. M. Popescu)
Planificarea interveniei pe modele de studiu i realizarea gutierelor de ocluzie

n functie de planul de tratament chirurgi-
cal stabilit pe baza datelor clinice
a analizei
cefalometrice preoperatorii, se va realiza o planificare a interventiei chirurgicale pe modelele de studiu. Se vor realiza modele de studiu, iar acestea vor fi montate n articulator semireglabil n relaie (entri(~ (Fig. 15.18a). O excepie o constituie necesitatea avansarii i .. dezimpactarii" maxilarului, situaie n care modelele se monteaza n "pozitia de repaus", cu spatiu de inocluzie fiziologica (.. freeway space"). Modelele fixate n articulator se conformeaz anatomic. Se traseaza pe modelul maxilar o serie de linii verticale i orizontale de referinta , iar modelul maxilarului superior se secioneaza la nivelul viitoarei linii de osteotomie, daca aceasta este necesara. Modelul mandibular se secio neaza pe o linie orizontala care reprezinta aproximativ conturul bazilarei mandibulei. in cazul interveniilor bimaxilare pentru anomalii de clasa a IIIa, se .. avanseaza" mai nti maxilarul superior care se stabilizeaza cu ceara n poziia vizata, conform schemei cefalometrice in termediare de predicie. Se construiete acum o gutier3 chirurgicala intermediara, care va reflecta raporturile ocluzale ntre maxilarul avansat i mandibula nesecionata. Aceasta gutiera este ne cesara intraoperator, pentru a stabiliza primar blocul osos maxilar n raport cu mandibula. intre timpul chirurgical de osteotomie a maxilarului i cel de osteotomie a mandibulei. Astfel se poate obine o stabilitate a acestui fragment maxilar (altfel imposibila din lipsa altor repere ocluzale n
aceasta etapa chirurgicala intermediara), n ve derea stabilizarii prin osteosintez3 (Rg. lS.18b). Menionam ca gutiera intermediara este necesara doar pentru interveniile chirurgicale bimaxilare. n cazul n care este vizata doar o intervenie pe mandibula, aceasta etapa nu este necesara. Se retrudeaza mandibula conform poziiei vizate, pe baza datelor obi nu te din schema cefalometric3 finala de predicie, dar i n raport cu modelul maxilar. n cazul in care se constata ca ocluzia rezultata este instabila, este necesara confeciona rea unei gullere chirurgicale finale, care sa creeze repere in plan sagital i transversal, (dar nu i n plan vertical!) n vederea unei imobilizari intermaxilare postoperatorii stabile.
Intervenia chirurgical zis
propriu-
Tehnici chirurgicale de osteotomie a mandibulei Tehnicile chirurgicale de osteotomie utilizate n prezent pentru mandibula sunt urmatoarele: Osteotomia sagitala a ram ului mandibular (Obwegeser-Dal PontS9 modificata de Epker 10), cu retrudare; Osteotomia verticala a ramului mandibular (Caldwellletterman ll), cu retrudare; Osteotomia "n L inversat" a ram ului mandibular(DatiUo 11), cu retrudare; Osteotomia cu ostectomia corpului mandibuIar (Blair 11 modificat( 14). Pe lnga aceste tehnici chirurgicale, ade seori este necesara o intervenie asociata cu repoziionarea mentonului prin genioplastie
(Obwegeser').
Au fost aplicate de-a lungul timpului diverse alte procedee chiru rgicale ortognate la
Figura 15.18. Planificarea interveniei pe model de studiu: a - montarea modelelor n articula tor, trasarea reperelor, secionarea i repoziionarea acestora; b - confecionarea gutierelor chirurgicale intermediare. (cazuistica Prof Or. A. Bucur)
790
mandibula:
intervenii
pe condilul mandibular
(DufourmentePS alte tipuri de osteotomii verti ),

cale ale ramului mandibular (Kosteeka 16 , Wassmund l 7), interventii pe unghiul mandibular (Ernst), sau alte tipuri de osteotomii ale corpului mandibular (Piehler l8 , Dingman l9 , Converse & ShapirolO , Toman l1 etc.). n prezent acestea nu mai sunt de actualitate, avnd in vedere riscurile de lezare a diferitelor structuri anatomice, pe care le implicau. Interveniile utilizate n prezent prezinta un risc de morbiditate minim i de asemenea permit corectarea diverselor tipuri de anomalii dento-maxilare la mandibula. n plan sagital, vertical sau transversal.
Osteotomio sogitol O romului mondibular (Obwegeser-Dal Pont)

Este tehnica cel mai frecvent utilizati:! pentru mandibuli:!_ Intervenia se practica cu abord oral, far a implica deci existena unor cicatrici cutanate.linia de osteotomie intereseaz corti cala intern3 a ramului mandibular dinainte -napoi, ntre spina Spix i incizura sigmoid3, apoi marginea anterioar3 a ramului mandibular, n jos i n afar3, continund la nivelul corticalei ex-
teme a corpului mandibular, pna n dreptul ni velul molarului doi i extins pn la bazilara mandibulei. Intervenia se practic bilateral. Se desprinde fragmentul distal format din corpul mandibular mpreuna cu o poriune a ramului, bilateral, care include canalul mandibular, de cele dou fragmentele proximale, care includ marginea posterioar a ramului, condilul man dibular i coronoida, precum i corticala extern a ramului (Rg.1S.19). Aceasta va permite repoziionarea liber<l a fragmentului distal n pozitia vizata, fapt care poate implica retrudarea (pentru anomaliile de clasa a III-a) sau avansarea (pentru anomaliile de clasa a II-a). De asemenea, prin aceast metodi:! se pot corecta ntro oarecare msur anomaliile n plan vertical, prin modificarea an gulaiei dintre corpul i ramul mandibular. Intervenia permite i corectarea anomaliilor n plan transversal (asimetriilor faciale), prin avan sarea sau retrudarea asimetrica a corpului mandibular n raport cu ramurile acestuia, pentru obinerea pOZiiei corecte. Fixarea fragmentelor n noua poziie se poate realiza cu plcute de 05teosintez<l i uruburi din titan, srm, sau uru buri transcorlicale.
figura 15.19. Reprezentarea schematic<l a osteotomiei sagitale a ramului mandibular (ObwegeserDal Ponl).
Osteotomia vertical a ramului mandibular (Caldwell-Lettermann)

Este, de asemenea, o metoda practicata frecvent. Intervenia se poate realiza pe cale orala sau eutanat3. periangulomandibular3. Consta n secionarea verticala a ramului
Osteotomio ramului mandibulor n " L inversat" (Da tii/o)

Este o intervenie mai rar folosita, putnd fi aplicata ca alternativa pentru celelalte tehnici descrise mai sus. Este indicata n general n situaiile n ca re exista o dive rge na marcata spre posterior a ramurilor mandibulare. Aceasta tehnica este preferata n cazul n care exista variante anatomice ale ramului mandibular ca re predispun la despicaTi necontrolabile n urma osteotomiei sagitale a ramuluL Intervenia se practica pe ca le ora la sau cutanatil i vizeaza efectuarea unei osteotomii orizontale supraspingiene i a uneia verticale retraspingiene a ramului mandibular (Fig. 15.21). Astfel se detaeaza doua fragmente: fragmentul proxi mal, care include condilul mandibular, coro noida i poriunea postera-superioara a ramului mandibular, i respectiv un fragment distal, care include corpul mandibular i poriunea anterainferioara a ramului, bilateral, cu pachetul vasculo-nervos alveolar inferior. Repoziionarea libera a fragmentelor, n sensul retrudarii sau avansarii, pe rmite corectarea anomaliilor sagitale de clasa a III-a i respectiva II-a. Fixarea fragmentelor n noua poziie se poate realiza cu placue de osteosinteza i uruburi din titan, srma. sau urubu r i transcorticale.
mandibular, bilateral, posterior de spina Spix,

pentru a nu leza pachetul vasculo-neNOs alveolaT inferior. Unia de osteotomie are traiect de la unghiul mandibulei pn3 la incizura sigmoida. interesnd ntreaga grosime a ramului mandibulei (Fig. 15.20). Astfel se obtin doua fragmente proxima le formate din poriunea retrospingian3 a ramului
mandibular mpreuna (u condilul mandibulei,
respectiv un fragment distal format din corpul mandibulei mpreuna cu poriunea ataat3 a Tamutui mandibular, bilateral. Fragmentul distal va fi astfel repoziionat liber, n sensul retrudarii pentru anomaliile de clasa a III-a, sau avansarii, pentru cele de clasa a
11-._
Fixarea fragmentelor n noua pozitie se poate realiza cu placue de osteosinteza i uru buri din titan, srma, sau urub uri transcorticale_
Figura 15.20. Reprezentarea schematica a osteotomiei verticale a ramutui mandibular (C. ldwell-lellerm.nn)_
Figura 15.21_ Reprezentarea schematica a osteotomiein .. l inversat" a ramutui mandibutar (O.lillo)_
792
Osteotomia cu ostectomia corpului mandibular (Slair)

Este o intervenie mai rar practicata din cauza riscului crescut de lezare a pachetului vascula-nervos alveolaT inferior. Condiia de baza pentru a se putea practica aceasta intervenie
Genioplastia
Este o intervenie asociata, practicata si multan cu una dintre interveniile descrise mai sus, pentru re poziionarea mentonului, n cazu rile n care diagnosticul de anomalie scheletal implic necesitatea acestei intervenii. Se practica pe cale orala i consta n practicarea unei linii de osteotomie orizontala a men tonului, cu retrudarea sau avansarea acestuia. Se pot practica la nevoie ostectomii n "V", care sa permita repoziionarea n plan vertical sau transversal a mentonului. Fixarea se va face cu p l cue de osteosinteza i uruburi din titan, sau cu s r m (Fig. 15.23).
este o oduzie funcional3la nivelul grupului lateral (sau o ocluzie care poate deveni functionala prin tratamentul ortodontic preehirurgical). Este indicata pentru anomalii de clasa a III-a cu pro-
gnatism mandibular, n cazurile cu edentaie laterala sau terminat, sau n cazurile cu

linguoversiune accentuat a grupului frontal inferior, lipsind nsa nghesuirile dentare la acest nivel. n prognatismul mandibular extrem de sever (mai mare de 12 mm), se poate opta pentru asocierea a doua tehnici , pe corp i pe ram man dibular, bilateral. Intervenia se practica pe cale orala i consta n ndepartarea unui segment de corp mandibular, cu conservarea pachetului vasculo-nervos alveolar inferior (fig_ 15.22). Fixarea fragmentelorn noua poziie se va face cu placue de osteosinteza i uruburi din titan.
Figura 15.22. Reprezentarea schematica a osteotomiei cu ostectomie a corpulUi mandibular.
F igura 15.23. a - rep rezentarea schematica a genioplastiei; b - imagine intraoperatorie (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur)
Tehnici chirurgicale de osteotomie a maxilarului

Se adreseaza anomaliilor n plan sagital
sau vertical cu componenta care implica osul

maxilar.
Trebuie mentionat faptul c3 anomaliile

maxilarului sunt n majoritatea cazurilor aso-
ciate cu anomalii ale mandibulei. Situatiile n care este interesat doar osul
maxilar sunt rare i sunt de obicei prin retrognatism maxilar n contextul unor sechele dupa despie3turi labio-maxilo-palatine. Pentru anomaliile de clasa a III-a cu com ponenta maxilar3, cel mai adesea este indicata intervenia tip Le Fort I cu avansarea maxilarului 17n , in cazul unor anomalii severe, cu hipopla zia intregului etaj mijlociu al fetei, se recurge la
alte tehnici chirurgicale alternative.
Osteotomio tip Le Fort I

Intervenia se realizeaza pe cale orala i consta n practicarea unor osteotomii orizontale la nivelul maxilarului. Planul de osteotomie pornete de la aper-
tura piriforma i intereseaza peretele anterola teral al sinusului maxilar, prin puncte situate la 35 mm deasupra vrfurilor cuspizilor caninilor superiori i respectiv la 25 mm deasupra vrfurilor cuspizilor primilor molari superiori,la nivelul crestei zigomato-alveolare. Qsteotomia se continua spre posterior, retrotuberozitar, pna la nivelul apofizelor pterigoi de, 7n treimea inferioara a acestora. Se continua cu osteotomia peretelui nazal lateral i de asemenea cu osteotomia septului nazal cartilaginos i a vomerului, la nivelul planeu lui nazal. n acest mod, ntreg blocul maxilar este desprins i se poate avansa conform planificarii preoperatorii, pentru anomaliile de clasa a III-a (Fig. 15.24). De asemenea, se poate repoziiona maxilarul n plan vertical, n sensul .. impaetarii" sau "dezimpactarii" acestuia faa de baza osoasa craniana, precum i n plan transversal, pentru corectarea unor asimetrii n acest plan. Fixarea blocului maxilar la baza osoasa, n noua poziie, se va realiza prin osteosinteza cu placue i uruburi din titan, cu un design speCific pentru chirurgia ortognata, cu "treapta" care sa permita fixarea n poziie avansata. Atunci cnd grosimea osoasa o permite. se pot practica i osteosinteza cu srma, sau suspendari scheletice tip Adams.
F igura 15.24. Reprezentarea schematica a osteotomiei tip le Fort 1.
794
Tehnici chirurgicale alternative

Osteotomia tip le F I "nalta" poate fi ort aplicata n unele situaii n care deficitul de dezvoltare maxilar se ntinde n ntreg etajul mijlociu al feei, pn la marginea infraorbital. n aceste ca-
zuri, osteotomia poriunii laterale a maxilarului se

practicii mai sus. Metoda are multiple dezavantaje: anterioar3 a maxilarului este uneori foarte subtire i deci expus fracturi lor neeontrolate;
faa
creasta zigomato-alveolar poate proemina multin cazul unor avansri importante ale maxilarului; pot apare tulburari funcionale datorate avansc'lrii maxi larului i modificrii conturului aperturii piriforme; sunt contra indicate n cazurile de asociere cu anomalii n plan transversal (asimetrii faCiale). Osteotom iite tip le F II sa u l e Fort 111 ort sunt practicate n unele cazuri cu anomalii sau malformatii faciale severe, cu hipoplazia ntregului etaj mijlociu al feei. Osteotomia tip LeFort II se poate realiza pentru anomaliile de elasa a III-a cu deficit maxilo-nazal: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale i maxilare, asociate cu un anumit grad de hipoplazie a regiunii infraorbitare, nse'! Mre'! afectarea oaselor malare i a peretelui lateral al orbi tei. De asemenea, osteotom ia de tip leFort II este indicate'! pentru alungirea verticale'! a nasului prin rota i a complexului nazo-maxilo-mandibular (Fig.
15.25).
Osteotomi a tip l e Fort III se adreseaza anomaliilor de elasa a III-a cu deficit maxilo-malar sau maxilo-nazo-malar: hipoplazia sau retrudarea oaselor nazale i maxilare, a regiunii infraorbita re, inelusiv a peretelui lateral al orbitei. Pentru osteotomiile tip le Fort II i III, abordul este mixt: cutanat, bicoronal (la nivelul scalpului), combinat cu abordul oraL Osteotomiile Le Fort II i III sunt intervenii chirurgicale ortognate cu aplicabilitate limitata, din cauza d i ficultailor i riscurilor semnificative pe care le implica (In primul rnd fracturi necontrolate ale bazei craniului). Din aceste motive, chiar i pentru aceste cazuri severe, indicaia de elecie este osteotomia tip le Fort 1 asociate'! cu intervenii de adiie osoasa la nivelul structurilor hipoplazice.
Protocol postoperator
Indiferent de tipul de intervenie, de ca racterul monomaxilar sau bimaxilar al acesteia i de metoda de osteosinteza, se recomande'! imobilizarea intermaxilare'! ca ultime'! etape'! a interveniei chirurgicale_ n prima zi postoperatorie: Control ra diologic. Verificarea blocajului intermaxilar i se stabilete durata meninerii acestuia. fn a doua zi: Exerciii de nchidere i deschide re a gu rii pentru mobilizarea condililor. Evaluarea oeluziei (raporturile oeluzale la nivel can in i molar, oeluzia psalidodonta, linia mediana)_ Blocaj elastic intermaxilar pentru 24 de ore. Se continue'! cu exerciiile de deschidere a gurii (elasticele se vor schimba la fiecare doue'! zile). Ortodontul sau chirurgul va schimba elastice l encruciate de elasa a II-a sau a III-a o date'! pe se'!pte'!mne'!. Se ve rifice'! igiena orala, daca existe'! tulbu re'! ri senzoriale, pierderi de greutate, edem. ntre sptmniie a 2-0 i o 7 -0 se indeparteaza gutiera (dace'! aceasta a fost pastrate'!). Se schimbe'! arcurile i elastice le. Se mobilizeaza arcu rile interarcadice. Se exami neaze'! oeluzia, igiena ora le'!, daca existe'! disfuncie senzoriale'!. Exerciii de deschide re a gurii (fizioterapie active'!). Sptmniie 8-1.2: Elasticele se menin doar pe perioada nopii . Arcuri otodontice rectangu lare (daca spatiile s-au nch iS). Examinare oeluzala. Fizioterapie activa. Sptmno o 1.6-0: ndepartarea elasti celor nocturne. Examenul ocluziei. Exerciii de deschidere a gurii. Se continua tratamentul ortodontic postoperator.
Figura 15.25. Reprezentarea schematice'! a osteotomiei tip le Fort IL
Complica iile
ch irurgiei
ortognate
Pot fi intraoperatorii sau postoperatorii.
Cele tardive includ reeidiva sau eecul tratamentului consecutive unui plan terapeutic in -
Tratamentul chirurgicalortodontic pentru anomaliile n plan sagital

Anomalii de clasa a III-a Angle
Conceptual, pentru pacientii cu anomalii dento-maxilare de clasa a III-a se descriu trei situatii clinice: (1) prognatism mandibular, (2) retrognatism maxilar i (3) asocierea dintre acestea. Pot fi prezente totodata alte ano malii, n plan vertical sau transversal. Incidenta anomaliilor dento-maxilare severe de clasa a III-a datorate numai prognatis mului mandibular anatomic, care prezinta indicaie de tratament chirurgical, au o incidenta in populatia generala de aproximativ 0,5%.13 O problema dificila de conduita terapeutica o reprezinta anomaliile asociate, la ca re pacientii prezinta pe de o parte un prognatism mandibuIar anatomic i totodata un deficit de cretere sa gitala a maxilarului. Aceasta asociere este prezenta la aproximativ 18-20% dintre pacientii cu anomalii dento-maxitare de clasa a III-a. s
corect. Complicatiile intraoperatorii la nivel maxilar cuprind Iezi unile nervului infraorbitar,
fractura lamelor pterigoide. secionarea arterei maxilare. leziuni ofta Imi ce i ale canalului la crima l, necroze, insuficiena velo-fa ringiana. deviaia de sept nazal, tistulele arterio-venoase. Dupa osteotomia sagitala i verticala a mandibulei pot apare [eziuni ale nervului alveoIar inferior, tulburari neurosenzoriale (in 10-30% din cazuri, respectiv 1%). Alte complicatii sunt hemangioame, fracturi, necroze. Postoperalor se poate constata un Tezul lai estetic nesatisfacator prin malpozitionarea celor doua maxilare, resorbtia condilului mandi bular dupa protruzia mandibulei, pseudartroze.
Tratamentulortodontic post-chirurgical
Aceasta etapa are loc de preferinta ct mai devreme, imediat dupa indepartarea imobilizarii intermaxilare. practic la 34 saptamni de la in tervenia chirurgicala. Obiectivu l principal al etapei ortodontice post -chirurgicale este contenia ocluzala a rezu ltatului operator. Alte obiective sunt: inchiderea spaiilor interdentare "reziduale", corectarea inocluziei verticale, alinierea den tara, sau alte corectii ocluzale minore.
Diagnosticul tipului de anomalie scheletal3 i stabilirea conduitei terapeutice

Examenul cervico-facial aduce o serie de date clinice cu caracter orien tativ pe baza carora se poate stabili un diagnostic prezum tiv de anomalie dento-maxilara. Se remarca similitudinea numeroaselor date cu caracter cli nic pentru situatiile cu prognatism mandibular, retrognatism maxila r i deci i pentru anoma liile asociate. Indiferent de tipul anoma liei de clasa a IIIa. profilul facial este concav. iarin cazul anomaliilor cu prognat ism mandibula r. aspect ul caracteristic este de fata prelunga ~, fong face ',. Diagnosticul di ferential intre anoma liile dentomaxilare de clasa a III-a se va stabili n urma analizei cefalometrce pe baza te leradiografiei de profi l. Sunt descrise in literatura de specia litate o serie de protocoa le de ana liza cefa lometrica n vederea stabilirii diagnostic ului de anomalie dento-maxilara. n contextul unei anomalii de clasa a III-a, metoda Steiner are urmatoarele semnificatii: SNA micora t semnifica un retrognatism maxila r;
796
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL ANOMAliiLOR DENTO-MAXILARE SEVERE
------r
1
Tabel 15.3. Aspecte clinice n anomaliile dento-maxitare de clasa a III-a. 1

Prognatism mandibular Retrognatism maxilar
,E~xa~m~e~n~c~e7~~i~co~-f~a~ci7a~I:~n~o~rm~a~f~ro~n~t~aI~a____~~~____________~~~__~~~
Etajul inferior al feei _ _
Di stan~bizigomati(3
Marit
_ _ MCiri!.ll.Parent marit
Normala I scazuta
__Norma _ _ _la
Aspectul regiunii para nazale ___ 1 l3imea alar3_ _ __
Normal Normala
Vizibilitatea incisivi lor in repaus I Vizibilitatea roului de buza _ _

1 Examen ce~ico-facial: norma laterala
Proiecia rebordului infraorbital Aspectul regiunii geniene A~~(tu~iunji paranazale _ Dimensiunea regiunii nazale _ _ ~an~acolumelar _ _
- NormalaNormala
Normala
Drpt I concav ~1 scazuta ~rmalU2(3zuta Normala I sc(lzut3 _

NormalaLPost __
1
Normal
~rma _I___
__
I
1
Rotaia
sag.ital3 a (olumelei
mentonulu_ __ i
Proiecia Proiecia
--
Distanta mento" - hioid

rebordului infraorbital Examen oral: arcadelor dentare nclinare'!.8!!!Qului frontal _ _ Ocluzia grupului lateral n plan sagital Ocluzia grupului frontal n plan sagital
~ectul
Normala Normal Normala Crescuta Crescuta Normala
- -
Normal i aplatizat ~eptl!P.!!.cav_ _ Crescuta Absent ---- ---scazuta - -- Normala _ Normala Normala/post.
-1
~
~ungita la mandibula
__ Clasa ~I - a An~
Vestibulo-nclinare S\!p. Cap la cap I inversa
Scurtata la maxilar \ Un&.!!Q-inclinare inf~~ _ Cap la cap / inversa
___ Clasa a III -a Angle
_1
SNB marit semnifica un prognatism mandibular; SNA micorat i SNB marit semnifica o anomalie asociata, cu prognatism mandibular i retrognatism maxilar.
raporturi ocluzale de clasa I n plan sagital (ra porturi ocluzale normale); overbite (supraacoperire frontala) i overjet (raportul incisiv n plan sagital) normale; ra porturi ocluzale normale n plan transversal.
Intervenia chirurgical prapriu-
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical

Obiectivele tratamentului ortodontic pre chirurgical suntn principal legate de "decom pensarea" anomaliei, corectarea formei arcadelor dentare, alinierea dentara i corecta rea bascularilor dentare.
zis
n cazul anomaliilor dentomaxitare de clasa a IIIa, tratamentul vizeaza: retrudarea mandibulei prognate; avansarea maxilarului n cazurile cu retroga tism maxilar; asocierea ntre acestea. Aceasta etapa are loc dupa terminarea tratamentului ortodontic prechirurgical. Obiectivul principal al interveniei chirurgicale este obtinerea unor relaii optime ntre oasele maxi Iare, cu beneficii fizionomice evidente, precum i a unei ocluzii favorabile:
cum am aratat, principial, chirurgicale pentru anomaliile de clasa a III-a vizeaza retrudarea mandibulei, sau/i avansarea maxilarulu. Asocierile cu alte anomalii n plan sagital, vertical sau transversal, vizeaza corectarea suplimentara a acestora, fie prin modificari ale tehnicilor de baza (de exem plu dezimpactarea maxilarului odata cu intervenia de tip le Fort 1), fie timpi operatori suplimentari (de exemplu genioplastia).
interveniile
Aa
Intervenii
de osteotomie bimaxilare
Pentru anomaliile de clasa a III-a bimaxi Iare, se va practica o intervenie chirurgicala com plexa care va viza att maxilarul, ct i
mandibula. Astfel, cel mai frecvent se practica o osteotomie de tip Lefort 1cu avansarea maxilarului i osteotomie sagitala a ramului mandibuIar, tip Obwegeser-Dal Pont (alteori o osteotomie verticala a ramului mandibular, tip Caldwell-Letterman), cu retrudarea mandibulei. Daca este necesar, n aceeai etapa chirurgicalil se realizeaza i o interventie de genioplastie (Rg. 1\.26). Se va practica mai nti osteotomia maxilarului, cu avansarea acestuia in pozitia stabi lita n planificarea preoperatorie, i transferata intraoperator cu ajutorul gutierei intermediare, care ghideaza maxilarul in pozitia avansata, pe baza raporturilor de oc!uzie cu caracter temporar pe care acesta le are cu mandibula nca prognata. Dupa fixarea prin osteosinteza a maxilarului, gutiera intermediara se
indeparteaza i se practica osteotomia mandi bulei i retrudarea acesteia cu obtinerea raporturilor oc!uzale normale n plan sagitat (oc!uzie de clasa I)(Rg. 1\.27). Aa cum am aratat, din cauza contactelor interdentare prematu re care pot fi incil prezente i care ar afecta stabilitatea ocluziei finale, este uneori necesaril gutiera finala, care sa permita un contact interarcadic stabil, pna la consoli darea fragmentelor osoase in noua pozitie_ Oal ternativa mai rar aplicata este practicarea osteotomiilor att la maxilar. ct i la mandibula i imobilizarea intermaxitara prin intermediul gutierei finale in raporturi de oc!uzie corecte_ Ulterior blocul rigid rezultat, format de maxitar gutier3 finala - mandibul3 va fi fixat prin osteosintez3 (cu srm3 sau placute).
Figura 15.26. lntelVenia chiurgicala ortognata bimaxilara de tip osteotomie Le Fort I cu avan sarea maxilarului i osteotomie sagitala a ra mului mandibular cu retrudarea mandibulei, asociata cu genioplastie: a - reprezentare schematica; b, c, d, e - aspect radiologic corn parativ pre- i postoperator. (cazuistica Prof. Or. A. BucUlj
798
Figura 15.27. Etapele interveniei de chirurgie ortognat3 bimaxilar3 de tip osteotomie Le Fort I cu avansarea maxilarului i osteotomie sagi -
ta ld a ramu lui mandibular cu retrudarea man dibulei. (eazuistica Prof. Or. A. Sucul)
Figura 15.28. Comparaie ntre aspectul iniial i rezultatul la un an postoperator la o pacientc1 cu anomalie bimaxilarc1: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagitalc1 a ramului mandibular de tip Ob wegeser-Dal Pont, cu retrudare_(cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
800
Figura 15.29. Comparaie ntre aspectul initial i rezultatul postoperator la o pacienta cu anomalie bimaxilara: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I a maxilarului (u avansare i osteotomia sagitala a ramutui mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, (u retrudare. (cazuistica Praf. Or. A. Bucur)
Figura 15.30. Pacienta cu prognatism mandibu[ar i retrognatism maxilar, [a care s-a practicat os teotomia tip Le Fort 1a maxilarului cu avansare i osteotomia sagita[a a ramului mandibular de tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare - aspect comparat iv pre- i postoperator. (cazuistica Prof. or. A. Bucur)
802
Figura 15.31. Comparaie intre aspectul iniial i rezultatul postoperator la o pacienta (u anomalie
bimaxilara: prognatism mandibular i retrognatism maxilar, la care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagitala a ramu lui mandibular de tip Obwegeser-O al Pont. cu retrudare. (eazuistiea Praf. Or. A. Bucur)
F igura 15.32. Anomalie dento-maxilara clasa a III-a dupa despicatura labio -maxilo-palatina operata n copilarie, la care s-a practicat osteotom ia tip LeFort 1 cu avansarea maxilarului i osteotomia sagitala a ramului mandibular tip Obwegeser-Dal Pont, cu retrudare; ulterior, s-a practicat rinoseptoplastia (cazuistica prof Or_ A Bucur)
804
Anomalii de clasa a II-a Angle

Conceptual, pentru pacientii cu anomalii
dento-maxilare de clasa a II -a se descriu trei situatii clinice: (1) retrognatism mandibular, (2) progna tism maxilar i (3) asocierea ntre acestea. Pot fi prezente totodata alte anomalii, n plan ve rtical sau transversal.
Diagnosticul tipului de anomalie scheletala i stabilirea conduitei terapeutice

n anomaliile dento-maxilare de clasa a H-
a, profilul facial este accentuat convex, de cele

mai multe ori datorndu-se hipoplaziei mandibulei, care poate ajunge pn3 [a aspectul clinic de "profil de pasare" (Fig. 15.33).
se
stabilete
Pe baza analizei eefalometrice de profil. diagnosticul de anomalie schele-
ta ia, cel mai adesea pe baza metodei Steiner, bazata pe masurarea unghiurilor SNA i SNB: SNA marit semnifica un prognatism maxilar; SNB micorat semnifica un retrognatism man dibular (Fig. 15.34), SNA marit i SNB micorat semnifica o anomalie asociata, cu retrognatism mandibular i prognatism maxilar; aceste situatii sunt rare.
Tabel 15.4. Aspecte clin ice n anomaliile dento-maxilare de clasa a II-a. 1 Retrognatism mandibular Examen cervico-facial: norma frontata Etajul inferior al fetei Distana bizigomatica Aspectul regiunii paranazale l3timea atara Vizibilitatea incisivilor n repaus Vizibilitatea roului de buza Examen cervico-facial: norma laterala Proiecia rebordu lui infraorbilal Aspectul regiunii geniene Aspectul regiunii paranazale Dimensiunea regiunii nazale ant supracolumelar Rotaia sagitala a columelei Proiec i a mentonului Distanta menton hioid Proiecia rebordului infraorbital Examen oral: Aspectu l arcadelor dentare nclinarea grupului frontal Ocluzia grupului lateral n plan sagital Ocluzia grupului frontal
Micorat
Prognati sm maxilar
Normala Aparent reliefat Normala Normala scazuta Normala Normal/hiperconvex Normal Aparent crescuta Normal Normala scazuta scazuta Normala Scurtata la mandibula Vestibulo-nclinare sup. Clasa a lIa Angle Adnca
Aparent micorat Normala / crescuta Reliefat, accentuat scazuta Crescuta Crescuta, dar buza subtire Normala/anI. Normal/hiperconvex Hiperconvex Crescuta
ters
Crescuta Aparent scazuta Normala Normala/ant. Alungitala maxilar linguo-nclinare inf. Clasa a IIa Angle Adnca
Figura 15.33. Aspectul clinic cervico-facial din norm~ frontal~, norm~ lateral~ i aspectul ocluziei la o pacient~ cu anomalie dento-maxilar~ clasa a II -a prin hipoplazia mandibulei datorate unei fracturi bicondiliene de mandibul~ 1n copil~rie. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Figura 15.34. Teleradiografia de profil care evideniaz~ hipoplazia sever~ a mandibulei micorarea accentuat~ a unghiului SNB. (cazuistica Prof. Or. A. Bucur)
Tratamentul ortodontic pre-chirurgical

Obiectivele tratamentului ortodontic prechirurgical sunt n principal legate de corectarea
formei areadelor dentare, alinierea dentara i co-
n cazul anomaliilor dento-maxilare de clasa a II -a, tratamentul vizeaz~: avansarea mandibulei retrognate; retrudarea maxilarului prognat; asocierea ntre acestea. Intervenia are ca obiectiv refacerea func i onal~ a ocluziei cu asigurarea raporturilor ocluzale de clasa I i a raporturilor normale ntre bazele osoase, cu refacerea fizionomiei.
rectarea bascularilor dentare. De asemenea,

este necesara crearea spatiului pentru eventuale
osteotomii segmentare la maxilar, i realizarea

compatibilit3ii obinerii
ocluzale a arcadelorn vederea unei ocluzii ct mai stabile imediat
dupa intervenia chirurgicale'!. n cazurile n care se vizeaz osteotomia Le Fort I segmentare'! a
maxilarului, se va practica n cadrul tratamentului ortodontic pre-ehirurgical extracia primilor premolari, care s permit crearea spaiului pentru viitoarea trana de osteetomie.
806
Planificarea interveniei chirurgicale pe baza studiului cefalametric

Planificarea eefalometric3 preehirurgicala se face pe aceleai principii ca i pentru anoma liile de clasa a III-a, viznd, de aceasta data, avan sarea mandibulei sau retrudarea maxilarului (Fig.
Planificarea interveniei pe modele de studiu

n mod similar se vor realiza modele de studiu care vor fi montate n articulator semire-
glabil i se va stabili noua poziie a bazelor osoase, precum i raporturile de ocluzie. Daca
este necesar (ocluzia rezultata este instabila), se
15.35).
va confeciona O gutier3 finala.

Intervenia chirurgical
proprIU-ZIsa
Principial, interventiile chirurgicale orto gnate sunt similare celor pentru anomaliile de clasa a III-a, n aceste cazuri urmarindu-se nsa avansarea mandibulei sau/i retrudarea maxi larului. Trebuie menionat ca pentru avansarea mandibulei, este necesara folosirea unei grefe osoase de interpozitie, pentru asiguarea conti nuitatii osoase a fragmentelor de osteotomie. Cea mai utilizata este grefa monocorlcala de creasta iliaca. Oexceptie exista: n unele situatii, n interventiile de osteotomie sagitala a ramului mandibular (Obwegeser-Dal Pont), care permite alunecarea fragmentelor cu meninerea unei su prafete osoase de contact.
de osteotomie cu avansarea mandibulei

Intervenii
Tehnicile chirurgicale de osteotomie folo site pentru avansarea mandibulei sunt practic similare celor pentru retrudare: Osteotomia sagitala a ramului mandibular (Ob
wegeserOal Pont) (Fig. 15.36);

Osteotomia verticala a ramului mandibular (Caldwellletlerman), cu avansare i grefa de
interpoziie;
Figura 15.35. Schema eefalometric3 preoperatorie i cea de predicie pentru o anomalie de clasa a IIa, la care se va practica o osteotomie tip Obwegeser-Dal Pont cu avansare.
Osteotomia ..in l inversat" a ramulul mandi
bular (Oatillo) (Fig. 15.37).

Pe lnga aceste tehnici chirurgicale, uneori este necesara o intervenie asociata de genioplastie cu avansare.
Figura 15.36. Pacienta cu anomalie dentomaxilar3 clasa a IIa,la care sa practicat osteotomie sagita lCi a ramului mandibular tip ObwegeserDal Pont, cu avansarea mandibulei (cazuistica Praf. or. A. Bucur)
808
figura 15.37. Pacienta cu anomalie dentomaxilara clasa a II-a prin hipoplazia mandibulei, la care s-a practicat osteotomie n.,L inversat" a ramutui mandibular (OaUtla), (U avansare de 22 mm i grefa de interpozitie din creasta iliaea: a, b - aspect intraoperator cu avansarea mandibulei i grefa de interpozitie; (, d - aspect comparativ pre i postoperator pe teleradiografia de profil; e, f, g, h - aspect comparativ pre i postoperator, de profil facial i al oeluziei dentare. (eazuistica Praf Dr. A. Bucur)
de osteotomie cu retruda rea maxilarului

Intervenii
Pentru anomaliile de clasa a II-a cu component~ maxilar~, se poate practica osteotomia tip
Le Fort I cu retrudarea maxilarului. Osteotomia tip Le Fort I segmentar cu retrudare este ova riant~ de intelVenie indicat~ n cazul unor proalveolodentii maxilare sau a altor situaii n care doar
premaxila este proeminenta. Se va practica o in telVentie (hirurgical~ similara cu cea de tip Le Fort 1, cu exceptia faptului ca aceasta va continua la ni velul primilor premolar; cu Oosteotomie vertical~ cu ostectomie a unui segment osos maxilar. De asemenea, este necesar~ osteotomia cu ostectomia unui segment "n V" din palatul dur. Astfel va fi posibila retrudarea segmentului anterior maxilar n poziia vizata (Ag. 15.38, 15.39).
Figura 15.38. Osteotomia tip Le Fort 1segmentar~: a - reprezentare schematic~; b - aspect intraoperator (cazuistica Praf. Dr. A. Bucur).
Figura 15.39. Pacienta cu proalveolodenie maxilar3,Ia care s-a practicat osteotomia tip Le Fort I segmentar3 cu retrudare: aspect comparativ pre i postoperator. (cazuistica Prof. Dr. A. Bucur)
810
Tratamentul chirurgical-ortodontic pentru anomaliile n plan vertical

Anomalii n plan vertical prin deficit maxilar
Deficitul maxilar n plan vertical se asociaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a III-a.
Clinic se caracterizeaza prin urmatoarele:

etajul inferior al feei micorat (masurat n aduzie), buza superioara pare scurtata, unghiul
naso-labial este ascuit, iar mentonul pare / este proeminent. la aceti pacieni, n repaus, linia
incisivilor superiori este situata (u civa milimetri mai sus de linia buzei superioare. Trebuie mentionat c3 n repaus, buza superioara are asterveniei
pect normal, unghiul naso-Iabial este normal, iar

mentonul pare de asemenea normal, datorita rotaiei inferioare i posterioare a mandibulei. Caracteristica pentru aceti pacieni este marirea semnificativa a spaiului de inocluzie fiziologica ("freeway space"), de 5-15 mm. Tratamentul urmeaza aceeai etapizare i principii generale descrise mai sus. Intervenia chirurgicala consta n pozitionarea inferioara a maxilarului. Aceasta se asociaza tel mai adesea cu avansarea maxila rului, pentru corectarea deficitului sagital. Planificarea preoperatorie a interveniei de repoziionare inferioara a maxilarului implica urmatoarele etape: (1) realizarea unei scheme de predicie pe baza unei cefalometrii efectuate n pozitia de repaus a mandibulei; (2) plani ficarea interveniei chirurgicale pe modele de studiu fixate n articulator semiajustabil, n poziie de repaus a mandibulei, poziie nregistrata cu ajutorul unui arc facial de transfer; (3) realizarea unui sistem de imobiliza re, daca este necesar. Reperele cefalometrice preoperatorii i de predicie. precum i reperele de pe model se marcheaza ca i pentru intervenia de avansare a maxilarului, doar ca n acest caz se bazeaza pe
paziia
Figura 15.40. Reprezentarea schematica a in de tip le Fort I cu "dezimpactare" i aplicarea unor grefe osoase de interpoziie.
Anomalii n plan vertical prin exces maxilar

Deficitul maxilar in plan vertical se asociaza sau nu cu malocluziile sagitale de clasa a Il-a. Tratamentul urmeaza aceeai etapizare i principii generale descrise mai sus, interventia de tip Le Fort t viznd n aceste cazuri poziiona rea superioara a maxilarului ("impactare"), cu sau far.a retrudarea acestuia, n functie de situatia clinica. Pentru realizarea unei impactari de mai mare amploare, este necesara ostectomia ..n V" cu vrful posterior,la nivelul liniei de osteotomie orizontala (Fig. 15.41).
de repaus a mandibulei.
Interventia chirurgicala va fi de osteotomie tip le Fort 1a maxilarului, acesta fiind rotat inferior pna in poziia optim.a (..dezimpactare") i dac.a este necesar va fi avansat. Dupa poziio narea fragmentului in plan vertical i efectuarea masur.atorilor la nivelul aperturii piriforme, se adapteaza n spatiul dintre fragmente doua grefe osoase sau se aplica n defect os autogen fragmentat, recoltat prin racla re de pe creasta iliaca (Ag. 15.40).
figura 15.41. Reprezentarea schematica a in terveniei de tip le Fort r cu "impactare".
Anomalii n plan vertical prin tulburri de crestere a mandibulei: anomalii de clasa a-III-a cu ocluzie deschis
Acestea fac parte dintr-un complex de
anomalii musculoseheletale care, n generat,
dezvolta anomalii n toale ce le trei planuri.

Anteroposterior. mandibula prez inta un exces de cretere. cu un exces de cretere posterioara, care determina ocluzia deschisa anterioara, printr-o rotatie n jos i napoi a mandibulei i care mascheaza magnitudinea reata a excesului mandibular. Uneori se asociaza un retrognatism maxilar cu ngustare n plan transversal, rezultnd o oduzie ncruciata posterioara. Tratamentul complex consta n decompen sarea ortodonticCi preehirurgicata i interven tii de chirurgie ortognata bimaxila r3. Se indica n aceste cazuri osteatomia sagitaia a ramu tui mandibular(Obwegeser-Dal Pont), care perm ite pe lng~ retrudare i rota i a n sus a mandibulei. la aceasta se asoc i az~ intervenia maxilar~ de osteotomie tip Le Fort 1 cu interesarea intregului maxilar, i eventual asocierea cu osteotomia segmentar~. care s~ perm i t~ impactarea independent~ a fragmentelor maxilare. Uneori este necesar~ i genioplastia cu relropozitionar. (Rg.15.42,15.43).
F igura 15.42. Reprezentarea schematic~ a interveniei chirurgicale bimaxilare pentru anomaliile de clasa a-llI-a cu ocluzie deschisa.
812
F igura 15.43. Pacienta cu anomalie de clasa a III-a i ocluzie deschisa. Se practica osteotomia tip Le Fort I a maxilarului cu avansare i osteotomia sagital3 a ramului mandibular de tip ObwegeserDaI Pont. cu retrudare - aspect comparativ pre- i postoperator. (eazuistiea Prof Or. A. Bucur)
Tratamentul chirurgicalortodontic pentru anomaliile n plan transversal

Compresia de maxilar
Compresia de maxilar este o tulburare frecventa. asociata cel mai adesea cu alte anomalii n plan sagital i vertical. n cele mai multe cazuri, tratamentul este
ortodontic i se realizeaza n etapa ortodontica pre-chirurgieaICl, care vizeaz:l dilatarea maxila TU lui cu dispozitive disjunctoare.
Pentru formele scheletale severe, este

necesara dilatarea maxilara prin asocierea dispozitivului ortodontic cu interventia chirurgi-
cala.
Se va practica o intervenie de tip Le Fort r, la care se va asocia o osteotomie sagitalC! de
maxilar.
Dupa aceasta osteotomie, se mobilizeaza fragmentele maxilarului separate sagital, prin inserarea unei dalti, pna se obine o deschidere de 24 mm anterior. Oseparare suplimentara nu este posibila datorita prezenei aparatului orto dontic. Se activeaza dispozitivul disjunctor pna se obtine o distanta de 35 mm, dupa care se su tureaza partile moi. O disjuncie mai mare de 5 mm este contraindicata deoarece se poate dilacera papila interincisiva. Trebuie avut3 n vedere apariia unei diasteme importante. care va fi rezolvata prin tratamentul ortodontic postchirurgical (Fig. 15.44). Oalta posibilitate de tratament chirurgical este realizarea unei osteotomii le F I segmenort tare, cu separarea maxilarului n trei fragmente: premaxila i doua fragmente posterioare. Cele trei fragmente se pot repoziiona astfel conform planificarii chirurgicale, obtinndu se astfel un maxilar cu o conforma ie anatomca normala.
Figura 15.44. Reprezentarea schematica a disjunciei intermaxilare chirurgicale n asociere cu in tervenia de tip le Fort 1.
814
F igura 15.45. Pacienti:! (u compresie bimaxi Iara i retrognatism mandibular: a, b - aspect clinic facial i oral; ( - se practica osteotomie LeFort I segmentar3
cu avansare i impaetarea maxilarului;

d - osteotomie sagital3 a ram ului mandibular, cu avansare de 6 mm i rotatie n plan sagital;
osteodistractorn plan vertical la nivelul zonei

anterioare a corpului mandibular; e, f - aspectul arcadelor dentare dupa trata mentul chirurgical i tratamentul ortodontic
post-chirurgical;
g - aspectul pacientei la terminarea tratamentului ortodontic post-chirurgical. (eazuistica
Prof. Dr. ). Acero)
Asimetrii n plan transversal

Asimetriile severe n plan transversal, asociate sau nu cu alte tipuri de anomalie dento maxilar3, se corecteaz3 chirurgical prin aceleai procedee chirurgicale pentru maxilar sau/i mandibul3, cu avansarea sau respectiv retruda rea inegal3 a fragmentului de o parte i de cea lalt3, respectnd cu strictee linia median3. Acest fapt va permite o corectare a asime triilor transversale. Suplimentar, se pot realiza osteotomii modelante ale bazilarei mandibulare, n vederea obtinerii unui contur osos optim la acest nivel (Rg. 1 \.46).
Figura 15.46. Asimetrie facial3 prin hipertrofie condilomandibular3 stng3.Se practic3 con dilectomie nalt3 i osteotomii modelante ale bazilarei mandibulei: a,b - aspect clinic pre i posto perator; c - reprezentarea schematic3 a interveniei chirurgicale; d - aspect intraoperator. (cazuistica Prof Or. j. Acero)
816
TRATAMENTUL CHIRURGICAL Al ANOMALIilOR DENTO-MAXILARE SEVERE
Figura 15.47. Aspect clinic pre si postoperator al unei asimetrii a etajului inferior al feei prin atro fia corpului i ramului mandibular dreapta (cazuistica Praf Dr. A. Bucur)
E10ngarea dirijat n anomaliile dento-maxilare

Metodele de elongare dirijata (.. osteodistractian") au fost folosite initial pentru oasele
lungi, cum ar fi femuTul sau tibia. recent fiind dezvoltate i pentru scheletul viseerocraniuluj2' , Au fost aplicate n cazurile de retrognatism man dibular sau hipoplazie a etajului mijlociu al feei. Tehnica consta n practicarea unei ostea-
tamii strict (orticale perpendiculare pe directia

de traciune i aplicarea unui dispozitiv de alun gire osoasa gradual3, fixat cu uruburi de titan, care prezinta o componenta de activare care va fi situata n vestibulul bucal sau la nivelul tegu
mentului.
Dispozitivul se activeazd gradual, timp de 20-30 de zile i se menine n pozitia finala nca
6-8 s3ptamni. Metoda permite formarea unui calus osos care urmeaza deplasarea progresiva a fragmentelor osoase. Elongarea dirijata i propune sa nlature unele dintre riscurile interveniilor de chirurgie ortognata (fractura necontrolata, necesitatea unor grefe de interpoziie, lipsa consolidarii dupa osteotomie) i, de asemenea, sa permita adaptarea progresiva a partilor moi la modificarile substrat ului osos (Fig. 15.48). Din pacate nsa, elongarea dirijata la nivelul viscerocraniului ridica probleme majore de infecie a partilor moi, dar i de osteita i osteomielita a segmentului osos pe care sunt aplicate. Din aceste motive. utilizarea lor este extrem de limitata n prezent, pulnd constitui eventual o alternativa pentru interveniile chirurgicale ar tognate cu risc crescut, cum ar fi osteotomiile le fort II sau III.
F igura 15.48. Traciunea grad ata poate constitui o alternativa pentru osteotomiile le Fort II sau III.
818
Un nou concept n chirurgia

ortognatic
Chirurgia a s is ta t de computer reprezinta un set de concepte i metode care folosesc tehnologii informatice medicale pentru planifi carea preoperatorie, ghidarea sau/i realizarea unor intervenii chirurgicale.
Crearea unui set de date

n primul rnd. este necesara obinerea unui model virtual computerizat al pacientului (n fapt a regiunii anatomice vizate). Acest lucru se poate realiza pe baza unei nregistrri CT sau RMN. n urma investigaiei imagistice preopera tarii, se obine un aa - numit set de date, reprezentnd matricea tridimensionaL:!. care reproduce exact geometria structurilor normale sau/i patologice ale regiunii anatomice respective. Setul de date este de obicei reprezentat de o colecie de seciuni CT (sau respectiv RMN), fiecare seciune fiind n fapt o imagine a structuri IQr de la acel niveL Pentru chirurgia ortognata, se prefera examenul preoperator CT, deoarece evideniaza cu o buna specificitate structurile osoase_CT spiral este opiunea de elecie pen tru reconstruciile tridimensionale virtuale_Examenul RMN prez inta unele deformari volumetrice, care pot constitui un factor major de eroare; n plus, RMN este n general nespeci fic pentru structurile osoase_ n prezent se pot realiza RMN care sa evidenieze specific structurile osoase, pe baza unor secvene RMN specifice, folosind aparatura de ultima generaie, care de altfel reduce semnificativ deformarile volumetrice. Pentru chirurgia ortognata, este necesara izolarea din setul de date a structurilor osoase. Acesta este un proces automatizat rea lizat pe computer, numit segmentare, care consta n selectarea structurilor care au tomodensitatea (in cazul sau respectiv intensi tatea de semnal (n cazul RMN) - specifica structurilor dure (oase, dini)_
Figura 15.49. Planificarea preoperatorie a osteotomiilor, pe modele fixate n articulator, la care se asociaza sisteme de localizare cu cte trei transmiatori IR. Aceste sisteme sunt denu mite DRF (Dynamic Reference Frame). (con tribuie Praf. Or. R_ Marmulla)
, ,
F igura 15.50. Reprezentarea schematica a SSN (Surgical Segment Navigator): 1, 2 - Dinamic Reference Frames, cu cte trei transmiatori IR; 3 - "pointer" de navigaie cu doi transmitatori IR; 4 - sistemul de camere IR; 5 - sistemul de monitorizare computerizata. (contribuie prof. Dr. R. Marmulla)
Cn -
nregistrarea refereniala a pacientului

Una din problemele majore n chirurgia asistata de computer este nregistrarea refereniala a pacientului (sau, mai pe scurt, "nregistrarea pacientului"). Aceasta reprezinta corelarea ("suprapunerea" tridimensionala) a
Figura 15.51. DRF (Dynamic Reference Frame), ataat la gutiera chirurgicala. (contribuie prof. Dr. R. Marmulla)
poziiei modelului virtual (deci al setului de date) cu poziia reala a pacientului. Acesta este un element-cheie pentru reproductibilitatea poziiei structurilor anatomice din timpul examenului imagistic preoperator, cu cea din timpul interveniei chirurgicale. Este deci necesara asocierea examenului imagistic cu diferite metode de obtinere a unui sistem de referina perfect reproductibil intraoperator. n acest scop, dea lungul timpului au fost folosite diferite metode: cadre metalice (headframes), markeri aplicai pe tegument, markeri sub forma de implanturi osoase, gutiere ocluzale cu markeri, sau corela rea cu scanarea de suprafata a regiunii analo mice H
permite simularea chirurgicala ntr-un mediu vir tual este lUCAS (laboratory Unit for Computer Assisted Surgery), dezvoltat n 19971a Universitatea din Regensburg, Germania. cu sprijinul companiei Cari Zeiss 26
Sistemul de navigare chirurgicala

Transferul liniilor de osteotomie din planificarea preoperatorie n cmpul operator reprezinta conceptul de navigare chirurgicala 21 nca din 1997. a fost realizata planificarea ope ratorie pe modele stereolitografice din materiale acrilice, modelate pe baza reconstruciilor tridi mensionale CT preoperatorij28 Precizia metodei . este mai buna de 1 mm (Fig. 1 \.49). Primul sistem care permite navigarea chi rurgicala n chirurgia oro-maxHo-faciala este Sur gical Segment Navigator (SSN), dezvoltat de asemenea la Universitatea din Regensburg. Acest sistem nu necesita markeri suplimentari pentru nregistrarea pacientului. Este bazat pe o camera cu infraroii (lR) i o serie de transmiatoare IR, care se ataeaza la oasele craniului (Fig. 15.50).
Planificarea interveniei chirurgicale

ncepnd cu anii 1990, au fost dezvoltate sisteme moderne de planificare virtuala a interveniei chirurgicale. Acestea permit simularea osteotomiilor i a deplas3rilor fragmentelor osoase, ntr-un mediu virtual bazat pe setul de date obinut preoperator. Primul program care
Figura 15.52. Imagine SSN (Surgical Segment Navigator) din timpul interventiei chirurgicale. DRF la gutiera chirugicala este reprezentat sub forma unui triunghi. Sunt reprezentate contururile maxilarului i ale condililor mandibulari. Cod de culori: galben - poziia iniiala; albastru poziia finala planificata preoperator; verde - pozitia actuala intraoperatorie a complexului maxilomandibular rezultat n urma osteotomiei. (contributie Praf. Dr. R. Marmulla)
ataat
820
Figura 15.S3. lmagine intraoperatorie n care se observa DRF fixat de gutiera chirurgicala, DRF fixat la neurocraniu (la nivelul arcadei sprncenoase) i .. pointerul de navigaie". (contributie Prof. Or. R. Marmulla)
Sunt
transmiatoare
necesare
cel
puin
trei
IR fixate la neurocraniu, acestea avnd rolul de a compensa modificarile de
poziie ale capului pacientului. Se ataeazCl de asemenea o serie de transmiatoare IR pe structurile osoase ce urmeaza a fi supuse Qsteotomiei i repoziionClrii
chirurgicale, precum
tridimensional
pe gu-
tierelechirurgicale (Fig. 15.51).

Poziia
ctre
a fiecarui
transmitator este monitorizata n timp real de
camera IR, Folosind principiul navigaiei prin satelit. Intraoperator, SSN (Surgical Segment Navigator) creaza imaginea virtuala a fragmentelor osoase i compara poziia acestora cu poziia determinata preoperator. n acest mod, fragmentele pot fi repoziionate cu o precizie foarte buna (Fig. 15.52).
Studiile clinice indica o precizie sporita a metodei: astfel, daca n cazul interveniei chi rurgicale ortognate clasice, precizia re poziionarii fragmentelor osoase este de aproximativ 1,5- 3 mm, n cazul sistemului SSN, precizia este de 0,5 -1 mm 29 Prin aceasta metoda. poate fi de asemenea monitorizata poziia condililor mandibulari n raport cu fosa glenoid . pentru a evita o re conformare vicioasa a articulaiei temporo-man dibulare dupa interveniile de chirurgie ortagnata (Fig. 15.53).
Referine
1. Epker BN, Stella JP, Fish LC: Dentofaeial Deformilies. Integrated Orlhodontie and Surgical Correelion, Second Edition. Mosby, St. Louis, 1996 2. Angle EH: Treatment of malocclusion of the teeth: Angle's system_ S.S. White Dental Manufaeturing Co, Philadelphia, 1907 3. Izard G: Orthodontie: orthopedie dento-faciale. La pratique stomatologique. Masson, Paris, 1930 4. Chateau M: Orthopedie dento-faciale. 3. ed., eno tierement refondue. Masson, Paris, 1964 5. Amett GW, McLaughtin RP: Vision general: objetivos terapeuticos reformulados. n: Elsevier Espana Ed. Planificaci6n facial y dental para ortodoncistas y dru janos ora Ies. 2005:1 -11 6. Veas Santis M: Estudio clinico prequirurgico de las deformidades dentofaciales. n: Navarro Vila C(ed.): Tratado de cirugia oral y maxilofacial. Aran Ediciones, Madrid,2004 7. Ameti GW, MacDonald CW: The treatment motiva tion sUlvey: Oefining patient motivation for treatment Am. J. Orthod Dentofacial Orthop 115:233-238, 1999 8. Trauner R, Obwegeser H: The surgieal eorrection of mandibular prognathism and retrognathia with con sideration of genioplasty. Oral Surg Oral Med Oral PathollO(7):67789,1957 9. dai Pont G: Retromolar osteotomy for the correclion of prognathism. JOral Surg Anesth Hosp Dent ServI9:42-7,1961 10. Epker BN: Modifications in the sagitlal osteotomy ofthe mandible. JOral Surg 3S:1 S7159, 1977 11. Caldwelt JB, letterman GS: Vertical osteotomy in the mandibular rami for correetion of prognathism. J Oral Surg (Chie) 12(3):185-202. 1954 12. Dattilo OJ, Braun TW, Sotereanos G(: The inverted l osteotomy for treatment of skeletal openbite defor mities. JOral Maxillofac Surg 43(6):440-3,1985 13. Blair VP: Operations on the jaw bones and the face. Dental Era 6:16985,1907 14. McManners J: Mandibular body osteotomy. n: fonseca RI Oral and maxillofaeial surgery, WB Saun ders, Philadelphia, 2000, pag. 330 15. Dufourmenlel L: Chirurgie de l'articulation tem poromaxillaire. Masson, Paris, 1929
bibliografice
16. Kosleeka F: Die ehirurgisehe Therapie der Proge' nie. KorrespondenzblZahnrzte 55:223, 1931 17. Wassmund M: lehrbuch der praktisehen Chirurgie des Mundes und der Kiefer, Bd L Meusser, Leipzig, 1935 18. Piehler H: Unterkiefersektion wegen progenie. Ost Z StomatoI16:190, 1918 19. Dingman RO: Osteotomy for correetion of mandibular malrelation of developmental origin. IOraI Surg U39-47, 1944 20. Converse JM, Shapiro HH: Trealment of develop menatal malformations of the jaw. Plast Reeonstr Surg 10:473-85.1952 21_ Toman J: Surgical treatment of prognathism by the inlay-osteotomy method. Rev Stomatol Chir Maxillofac 67(10),551 -63,1966 22. Obewegeser H: Surgical correction of small or retrodisplaced maxillae. JPlast Reconslr Surg 43:3 51. 1969 23. van Vuuren C: A reviewof the literature on the prevalence ofClass III maloeclusion and the mandibu Iar prognathic growth hypotheses. Aust Orthod J 12(1),23-8,1991 24_ Aronson J- Experimental and clinical experience with distraction osteogenesis_ ([eft Palate (raniofacial J 31:473 82, 1994 25_ Marmulla R, ltith T, Mtihling J, Hassfeld S: Markerless Laser Registration in lmage-Guided Oral and MaxilIofaeial Surgery. JOral Maxillofac Surg 62:845-851,
2004
26_ Marmulla R. Niederdellmann H: Computer-assisted Bone Segment Navigation, JCraniomaxillofae Surg 26: 347-359. 1998 27. Hassfeld S, Mtihling J, ZaUer J: lntraoperative navigation in oral and maxillofacial surgery_lnt J Oral Maxillofac Surg 24:111 -119, 1995 28. Marmulla R. Wagener H. Hilbert M. Niederdellmann H: Predsion of computeraided systems in fa dai-profite reconstruction procedures. Mund Kiefer Gesichtschir, S1:65'67, 1997 29_ Marmulla R, MOhling J: Computer-Assisted Condyle Positioning in Orthognathic Surgery. J Oral Maxillofac Surg 65:1963 -1 968, 2007
Despicturi
labio-maxilo-palatine
Car/os Navarro Vila
labio -maxilo-palatine ("buza de iepure", "gura de lup'1 sunt eongenitale caracterizate prin ntreruperea continuittii buze; superioare, a procesului alveolar superior, a palatului dur sau a vlului palatin. Despicturile labiale ocup locul doi ca frecvent, reprezentnd 13% din totalul
malformaii
Despicturiie
Raportat la grupurile rasiale, incidenta cazurilor este de l,1S00 1000 nou - nscuti la rasa alb, 1/2500 la (asa neagr, n timp ce rasa oriental cunoaste cele mai numeroase cazuri - 1,1%0. Legat de ntindere i localizarea despicturii, aceasta
unilateral n 70% din cazuri - partea stng fiind mai afectat dect cea dreapt; bilateral n 20% i asociat cu despictura palatin n 70% din cazuri. Este mai frecvent la sexul masculin dect la sexul feminin. Formele bilateral-asimetrice reprezint 9%.
malformaii/or congenitale.
este
824
DESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Embriologie
Formarea i dezvoltarea embriologic3 a structurilor faciale se desf3oara n s3pt3mnile 5-8 de viaa intrauterin3. astfel nct embrion ul
de 34 de zile va avea: 1.proeesul nazal lateral 2.proeesul nazal mediat 3.proeesuloazo-maxilar

4.proeesul mandibular
S.anul 6.anul
ce separa procesul nazal lateral de ce separa procesul nazal mediat de cel
procesul maxilar maxilar (Fig. 16.1). ntre ziua a 34 -a i ziua a 38-a are loc fuziunea
proceselor embrionare faciale. astfel nct la sfritul sCiptcimnii a 8-a dezvoltarea fetei este aproape ncheiatcP. n paralel, n s3ptmna a 5-a se formeaza i palatul primar prin fuzionarea proeminentelar nazale mediane (Fig. 16.2). Palatul secundar se va forma n saptamna a 7-a dupa coborrea limbii care are o poziie nalta n contact cu septul nazal. Procesele laterale palatine. palatul primar i septul nazal vor fuziona pe linia mediana, astfel nct ntre saptamnile 7-12 procesul de fuziune este total. Orice mecanism care perturba aceste procese conditioneaz3 apariia despicaturilor faciale_
.. - , -..... :. ....... :: : .. ... ' ..... :. .... ..... D .' -. . 6:

o o o . o o o
.....
' '
.' ": " "" .'

o
~ :J;~':"
saptamana a 5-a
saptamana a 6-a
..00:. ' . .' ... :.. .. . .. ..'0:..' .., .: :0".":...':'. .... !:

o
'
'
o .......
.. "
"
'
..:.:.. :::::;.L
~ ~~"
,. ~ , .?
~:G '.
. :"::" ' --r::Y
f'
,../--
~ ~
saptamana a 7-a
saptamana a 8-a
Figura 16.1. Dezvoltarea embriologica n s3pt3mni\e 5-8 intrauterine. 1 ::: procesul nazal lateral; 2::: procesul nazal medial; 3 = procesul maxilar; 4 ::: procesul mandibular.
saptamana a 6-a
sfarsitul saptamanii a 6-a
saptamana a 7-a
saptamana a 8-a
figura 16.2. Formarea structurilor palatinale in sapt3mnile 6-8 de viaa intrauterin3.
826
Etiopatogenie
1. Factorii genetici sunt nu determinani.
importani,
dar
La pacienii cu despic(jturi labiale sau palatine s-a observat [3 un procent de 25- 30% dintre acetia avea n antecedentele heredo -
colaterale un caz cu malformaie fadala. Prin studii familiale. s-a putut deduce transmiterea defectelor con genitale: la un adult cu despica tura n antecedente
aceeai afeciune, i
al carui prim nascut are Figura 16.3. Sindrom Patau - aspect clinic. (cazu;stica Praf. Or. C Navarra Vila)
riscul ca cel de-al doilea
nascut sCi prezinte aceeai malformaie este ntre 17-20%. Fosetele con genitale ale buzei inferioare sunt genetic asociate cu despicat uri labiale. De
asemenea, despieCiturile labiale pot coexista n

cadrul unor malformaii eranio-faciale cum sunt: sindromul Pierre-Robin ce evolueaza cu micrognatie, retrognaie, glosoptoza i despictur palatina; sindromul Patau (trisomia 13-15) caracterizat prin despicatura labio - palatin, malformaii cardiace, oculare, arinencefalie (Fig_ 16.3); sindromul Klippel-Feil caracterizat prin cheilopalato-skizis, suda rea vertebrelor cervicale; trisomia 17-18 (sindromul Edwards) ce evolu eaza cu malformaii cardiace, renale, oculare. osoase i cheilo-palato-schizis; sindromul Down (trisomia 21) la care despictura labial este prezent la 6% din cazuri; sindromul velo-cardio-facial; sindromul.,cri du chat"; sindromul Optiz (Fig. 16.4). Dupa Gorlin, aproximativ 60 de sin droame coexist cu despicaturi faciale. 2. F actorii de mediu acioneaz n momentul fuziunii dintre procesele nazale. maxilare i mandibulare. Exist mai multe grupe: ageni infecioi: virusurile rubeolei, incluziunilor citomegalice, toxoplasmozei radiaiile:Rx, ionizante medicamente (thalidomida) droguri hormoni steroizi deficiene nutriionale n special aminoacizi eseniali i vitamine. F etopatia rubeolic se caracterizeaza prin despictur labio - palatin, anoftalmie i malformatii cerebrale compatibile sau nu cu viaa.
Figura 16.4. Sindrom Qptiz - aspect clinic. (c3zuistica Praf. Or. C Navarra Vila)
F igura 16.5. Fetopatie rubeo\ic aspect clinic. (cazuistica Praf. Or. C Navarro Vila)
Diagnosticul prenatal
Diagnosticul despicaturilor de buza i/sau palat se poate stabili prenatal printr-un examen ecografic ce se practica la 20 de saptamni de viaa fetala (Fig. 16.6). n cazul existentei unor malformatii, din acel moment se stabilete colaborarea cu medicul chirurg ce se va extinde pna n jurul vrstei de 14 ani a copilului.
celelalte etape chirurgicale propriu-zise in functie de particularitatile cazului i de tehnicile alese. De asemenea. tot la primul consult parintii vor fi avizati n legatura cu dificultatea alimentatie; nou-nascutului. modul de utilizare a placii ma)(ilare i masurile riguroase de igiena orala.
Relaionarea
familiilor afectate
n planul general de tratament. se sugereaza parintilor comunicarea i contactarea altor familii, in scopul sustinerii reciproce in cadrul organizat al unor asociatii constituite. TIpul acesta de relatii i - a demonstrat utilitatea att in discutiile dintre printii care nu au cunoscut tipul acesta de patologie i cei care au copilul n etape avansate de tratament. cu rezultate in ceea ce privete armonia maxilofaciala i fonatia.
Sfatul genetic
F igura 16.6. Imagine ecografica 30 a unui rat cu despicatura labiala. (cazuistica Prof. Of. C. Navarro Vila)
Importana
informarii parinilor
Este necesar ca spec ialitii implicati in tratamentul curativ al copiilor cu despicaturi sa e)(plice parintilor aspectele clinice ale malformatii lor. implicatiile acestora, eventuala patologie asociata precum i etapeletratamentului. Echipei medicale i revine sarcina de a informa p<1rintii asupra metodelor de reabilita re morfofunctionala i faciala (a copiilor afectati) att prin conversatii repetate ct i prin prezentarea altor cazuri aflate n diferite etape de tratament.
Servicii specializate
Tratamentul pacientilor cu despicaturi trebuie realizat i centralizat in servicii chirurgicale specializate. De referinta sunt t<1rile Scandinave unde exist<1 cea mai buna organizare in spitalele profila te pe tratarea despicaturilor. E ipa de ch specialiti va cuprinde: chirurg, ortodont, logoped. foniatru. ORL-ist i eventual psiholog. Pentru fiecare caz se va face o informare completa a parinilordespre programul terapeutic general ncepnd cu etapa prechirurgicalortopedica (placuta maxilara) i continund cu
n discutiile dintre medic i parinti se ivete de multe ori intrebarea .,Cum i de ce apare aceasta anomalie de dezvoltare?" i atunci vom explica ce reprezint acest tip de malformatie, ca apare in sptamna 6-7 de sarci na, perioada cnd se formeaza structurile ce vor constitui fata. Un alt aspect ce-i preocupa pe parinti se refera la riscul aparitiei malformatiei i la alti viitori copii. Studiile genetice realizate pe subiecti cu despicaturi labio-palatine nu au confirmat aparitia constanta a anomaliei pe mai multe generatii. La nivel cromozomial, nu s-au constatat anomalii. n majoritatea cazurilor intlnite, nu au existat malformatii in antecedentele familiale. Am observat de asemenea, ca in familiile unde a existat un copi! cu despicatura labiala i/sau palatin, ceilalti copii au prezentat aceeai malformaie. Probabilitatea ca i ceilalti copii sa fie afectati crete considerabil in familiile cu antecedente de acest tip, dar f<1ra a deveni o regula. parintii vor fi avizati ca nu este obligatoriu ca i ceilali copii sa prezinte aceeai patologie.
828
Masuri de igena i ind i caii n alimentaia copiilor cu despicaturi labio-maxilo-palati ne

Copiii cu despicatura pot fi alimentati ca i copii, pentru ca exista variate posibilitati. n unele cazuri , hranirea se realizeaza farC!
ceilali difieulUli
Clasificarea depicturiior de buz

Exista multe clasificari propuse de diveri autori, dintre care sunt prezentate n conti nuare doar cteva dintre acestea. n practica de specialitate din Romnia, cea mai utilizata clasificare este cea propusa de V. Popescu.
nca de la
natere,
iar la
alii
alimentarea reprezinta o adevarati:! problema
raportata i la tipul de despicatur. Amploarea tulbur3rilor mecanice depinde de aspectul despic3turii, dac aceasta este o
despicatura
labial
Clasificarea Veau
Clasificarea propusa de Vealf este urmatoarea:
simpla sau una labioi
palatina, daca este unilaterala sau bilaterala insotita de hipoplazia segmentelor maxilare.
Acolo unde exista dificultati n alimentatia copilu lui este necesara adaptarea tipului de tetina i a orificiului de ieire al laptelui, pentru a facilita succiunea. Astfel, exista tetine speciale, destinate copiilor cu despicatura i care nchid orificiul de comunicare oro-nazal fiind nsa utilizate n cazuri extreme. n alte cazuri, alaptarea copilului se realizeaza normal i chia r se indica alimentarea cu lapte matern. De obicei, ndemnam parinii sa utilizeze o tet ina obinuita cu un orificiu adaptat, iar pentru a facilita i eirea laptelui sa utilizeze presiunea degetelor. Se vor utiliza tetine speciale, doar atunci cnd alimentarea se rea lizeaza cu multa dificultate. Alimenta rea orala trebuie instituita, indiferent de ntinderea despicaturii i n toate cazurile se va evita hranirea prin sonda nazogastrica, mai ales daca reflexul de succi une a fost deja creat. Au existat copii alimentati prin sonda i care apoi au capatat reflexul de succiune lent i foarte dificil. Dupa fiecare masa trebuie igienizata cu atenie zona de despicatura cu o corn presa umeda sau mici beioare cu vata/bumbac cum sunt cele utilizate n curaarea urechilor. Daca s-au format cruste, acestea se vor ndeparta cu vase lina.
Clasificarea despicaturilor labiale (dupa Veau)

1. Dlc (Despictur labial "dcatridala") despic3tur labiala cicatriciala sau forma minora
(schi t a t).
roul
Clinic se prezinta ca o mica dehiscen n de buze sau n phyltrum.

(Despictura
2. DLUS
simpl)
labiala unilaterala
Apare ca o dehiscen3 ce cuprinde roul de buze i se extinde variabil i n p3rile moi
labiale (tegument)
pn
la
anul
nazo-Iabial,
f3r3 afecta rea acestuia. Uneori, orificiul narinar de pa rtea afectat3 este uor 13rgit. Procesul alveolar este integru, dar pot exista anomalii dentare de tipul ageneziilor sau dini supranume rari.
3. DlUT (Des pi c tur labial unilateral total)

n acest caz, malformaia afecteaz3 toat structura buzei pn3 la palatul primar. n majoritatea cazurilor se asociaza cu despic3tur3 palatin3 i atunci lipsete i palatul dur. Dac3 nu se asociaz3 cu despic3tur3 palatin3, podeaua nazal3 este mult mai lat3, aripa nazal3 este distorsionat cu cartilaj alar ap latizat i columela devia ta.
4_ DlBS
s imetric)
(Despictur
labial
bilateral
Este vorba despre o despic3tur3 simpl3 bilateral3. Dup3 cum indic3 i numele, defectul are acelai aspect clinic bilateral, neafectnd osul alveolar sau podeaua nazal3.
5. DlBA (Despicatura labiala bilaterala

asimetri(3)
Defectullabial congenital este bilateral,

dar cu aspect diferit. ntr-o parte exista
(embriologica) dintre palatul secundar i cel primar. Procesul alveolar i implicit arcada maxilara sunt integre. 4. OPUT (Despicatura palatina unilaterala totala) - intereseaza valul palatin, palatul dur i unilateral procesul alveolar. Podeaua nazala lipsete de partea despicata, astfel nct este posibila comunicarea larga oronazala.
despicatura total3 iar n cealalta o despicatura

simpla, tabloul clinic fiind foarte variat. De obicei se asociaza (u despicatura palatin3 simpla sau
loiala. 6. DlBT (Despicalura labiala bilalerala totala)

n acest caz de complexitate majora,
5. DPBT (Despicatura palatina bilaterala totala)

- intereseaza att palatul secundar ct i cel primar bilateral. Premaxila, aflata central i desparita de cele doua segmente maxilare se unete doar cu septul nazal pna la vomer, acesta din urma fiind vizibil pe linia mediana in poriunea distala a despicaturii. Lipsete planeul nazal, iar comunicarea oro-nazala este completa.
despicatura labial3 este totala
bilateral3.
Aproapentotdeauna se asociaza cu despicatura
palatin3 bilateral3 total3. Regiunea labial.3 este divizata n trei parti: doua laterale i una centrala, denumita prolabium, (U aspect hipoplazic i sarac n ceea ce privete inseria
fibrelor musculare. Procesul alveolaT fiind
despicat bilateral, genereaza trei
poriuni:
una
i
centrala - premaxila - , unita cu septu! nazal vomerul. i doua pari laterale.
6. DPC (Despicatura palatina centrala) despicatura palatina anata pe linia mediana se asociaza cu agenezia, de prolabium i hipoplazia structurilor anatomice medio-craniene. 7. DPA (Despicatura procesului alvolar) afecteaza palatul primar prin lipsa de fuziune cu palatul secundar. Despicatura, localizata la nivelul procesului alveolar uni/bilateral. se asociaza ntotdeauna cu despicatura labiala unilaterala
7. DlC (Despicatura labiala centrala)

Cazul este de o compleXitate majora. buza este despicata pe linia mediana. structurile medio-faciale sunt hipoplazice, malformaii le cerebrale asociate i anate de asemenea pe linia mediana sunt in compatibile cu supravieuirea.
Clasificarea despicaturilor palatine (dupa Veau)

Criteriile de clasificare a despicaturilor labiale stau i la baza clasificarii despicat uri lor palatine_ Astfel. exista doua mari grupe: despicaturi palatine simple i totale. n cele Simple este afectat n grad variabil palatul secundar. iar n cele totale att palatul secundar ct i cel primar.
1. OPs (Despicatura palatina submucoasa) caz n care este afectata doar musculatura velopalatina, mucoasa acoperitoare fiind integra. De obicei, se asociaza cu despicarea luetei.
Iota Ia.
Clasificarea Valerian Popescu

Vaferian Popescu) (1964) face o clasificare bazata pe criterii morfologice i embriologice: A. Oespicaturi pariale: l-Anterioare - care intereseaza n diferite grade structurile palatului primar: a. incomplete (uni sau bilaterale); b. complete (uni sau bilaterale); 2 - Posterioare care intereseaza structu rile palatului secundar: a. incomplete; b. complete; B. Despicaturi asociate C. Despicaturi totale: a. unilaterale; b. bilaterale. Despicaturile pariale anterioare
2. OPSs (Despicatura patatina simpla cu stafiloschisis) - intereseaza valul palatin pe o ntindere variabila - 1/ 2. 2/ 3 sau n totalitate. Palatul dur este integru. 3. DPSu+s (Despicatura palatina simpla cu urano-stafiloschisis) - intereseaza valul palatin n totalitate i parial palatul dur, pna la orificiul nazo-palatin, ce reprezinta limita
830
intereseaza segmentullabio-nazo-alveolar, uni sau bilateral. n funcie de gradul de interesaTe al structurilor segmentului respectiv, autorul distinge mai multe forme anatoma-clinice pe care le clasifica n subgrupele urmatoare: a. despicCituri anterioare incomplete (eheilo-schizis) care intereseaza numai
esuturile
moi labio-narinare pe ntinderi diferite. n acest grup se diferentiaza doua grade:
gradul 1 - despictura afecteaz partile moi ale buzei, putnd fi simple schie
(echivalent~ minor~);
gradul 2 - despicatura afecteaza buza superioara n totalitate i pragul narinar
unilateral sau bilateral;

b. despic3turi anterioare complete (eheilo-gnato-$ehizis) care intereseaza buza superioara n totalitate, pragul narinar i procesul alveolar (unilateral sau bilateral) Despicaturile pariale posterioare (urano-stafilo-schizis) care intereseaza palatul secundar (palatul dur i valul palatin), i n acest caz, n functie de afecta rea segmentului respectiv, se pot distinge mai multe forme clinice: a. despictHuri posterioare incomplete limitate la luet i vlul palatin, i n acest grup sunt difereniate dou grade: gradul 1 - despicatura afecteaz numai lueta; gradul 2 - despic tura afecteaz att lueta ct i vlul palatin; b. despicturile posterioare complete intereseaz integral structurile palatului secundar, adic bolta palatin pe ntinderi variabile, vlul i lueta. Despicturile totale (cheilognato-stafiloschizis) rezult din asocierea despicturilor
Despictura complet bilateral
anterioare i posterioare complete, interesnd buza superioar, pragul narinar, creasta alveolara, palatul dur, vlul palatin i lueta. Ele pot fi: a. des picturi totale unilaterale care intereseaza palatul primar pe o singur parte: despictura posterioar este pe linia median, vomerul ataat de partea sntoas poate accentua asimetria; b. despicturi totale bilaterale n care diviziunea anterioar trece de o parte i de alta a bontului median, devenit mai mult sau mai puin proeminent i se continu cu o diviziune unic velopalatin median n centrul careia se gsete vomerul. n formele bilaterale. despictura palatului primar poate fi incompleta n una din pri. Despicaturile asociate rezult din asocierea formelor incomplete ale despicturilor anterioare de gradul 1 sau 2 cu diverse forme posterioare, fiind respectata parial sau total integritatea procesului alveolaT. Despicatura segmentului labio -nazal poate fi uni sau bilaterala n timp ce despictura segmentului velo-palatin este de obicei median.
Clasificarea LAHSAL
De multe ori s-a ncercat realizarea unui sistem universal acceptat de clasificare a despicturilor labio-maxilo-palatine. Cel mai notabil sistem a fost cel ..n Y", dezvoltat de Kemahan4. Dupa modificri succesive ale acestui sistem de notare, n prezent se folosete clasificarea LAHSAL, realizata de Kreins'. la recomandarea Rayal Callege afSurgeonsdin Marea Britanie. n L A H S A L L a 1 h S
Despictur complet a buzei, de partea dreapt Despictur incomplet a buzei i procesului alveolaT,
de partea stng Despictur incomplet a palatului dur, completa a valului palatin
-H
""-
Figura 16.7. Reprezentarea schematic a clasificarii LAHSAL.
aceast3 clasificare, a fost eliminat cel de-al doilea "H" (vezi n continuare), care simplifica notarea, dar nu permite ncadrarea despicturilor duble (bilaterale) ale palatului dur, care de altfel sunt extrem de rare. Sistemul LAHSAl este compatibil cu sistemullCD 106 i cu registrul informatizat CRANF (Fig. 16.7). Codificarea LAHSAl este formata din iniialele n limba engleza a diferitelor structuri anatomice afectate de despicturi. Structurile interesate pot fi ilustrate "n Y" i sunt reprezentate de: " l " right lip (hemibuza dreapta); A = right Alveolus (procesul alveolar de partea
Tratamentul despicturilor de buz

Despictura unilateral simpl
Intereseaza parile moi ale buzei pe o treime din ntinderea acesteia sau pnala anul nazo-labial, podeaua nazala fiind ntotdeauna integr. n acest caz, ca de altfel i n celelalte cazuri de despicturi labiale, muchiul orbicular este divizat ntr-un fascicul intern. inserat pe spina nazal anterioar, columela i marginile despicturii i un fascicul extern inserat pe aripa nazal i de asemenea pe marginea despicturii. Punerea n tensiune a fibrelor musculare (rs, plnset) accentueaza malformaia. astfel nct columela ct i aripa nazal deviaz de partea afectat. Muchiul aflat n repaus bombeaz poriunea aflata extern de despictur (Fig. 16.8).
dreapta);
H= t!ard palate (palatul dur);
" 5 " )oft palate (palatul moale; valul palatin);

A = left 8lveolus (procesul alveolar de partea
stnga); "l " left lip (hemibuza stnga).

Se va avea n vedere faptul c notarea se face de la dreapta la stnga pacientului. Se indic prezena unei despicaturi complete cu majuscul (de exemplu "H"), a unei despicturi incomplete cu minuscula (de exemplu "s") i lipsa afectrii cu punct. De exemplu:
Figura 16.8. Despictur labiala unilateral simpl. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
corecia chirurgicala a unilaterale simple, mai muli autori au propus diverse tehnici, dar n opinia noastra, tehnica chirurgical cu cel mai bun rezultat este cea a triunghiurilor echilaterale, propus de Rene Malek, deoarece se pstreaz dimensiunea buzei pn la anul nazolabial (Fig. 16.9). n multe cazuri, s-au obinut bune rezultate utiliznd i tehnica Miliard de rotaie avansare. Dar, indiferent de tehnica utilizat, este foarte important ca lambourile obinute sa fie complet libere, fr inserii musculare, astfel nct rotaia i avansarea acestora s se fac fr tensiune, pentru a permite refacerea corectCi a planurilor chirurgicale i cicatrizarea ulterioara.
Pentru
despicturilor
832
'20'
01,' , I
...~...,
Figura 16.9. Reprezentare schematica a tehnicii Malek 90.
Figura 16.10. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - marcarea liniilor de incizie; b - aspectul suturii imediat postoperator.(cazuistiea Praf. Or. C. Navarro Vila)
Pentru a obtine un rezultat estetic i o buna funcionalitate, att n statica ct i in dinamica este fundamental sa se refaca continuitatea muchiului orbicular. Se ncepe cu marcarea (cu tu chirurgjcal) a unor puncte de referinta fundamentale (Fig. 16.10): 1.centru 1arcu lui Cupidon 2.vrful extern al arcului Cupidon 3.vrful intern al arcului Cupidon 4.planeul nazal de partea sanatoasa S.planeul nazal de partea cu despicatura (portiunea interna) 5' planeul nazal de partea cu despicatura (poriunea externa) 2' punctul n care buza i pierde grosimea normala. Trebuie acordata o atenie sporita marcajului corect al punctelor i mai ales 5 i 5', pentru ca orice greeala ingusteaza sau marete orificiul narinar comparativ cu cel de partea sanatoasa. n continuare. vom descrie tehnica Malek folosita in majoritatea cazurilor, ce utilizeaza triunghiurile echilaterale. n functie de tehnica utitizata (Malek 60 sau Malek 90), se vor trasa liniile de incizie cu ajutorul unui raportor marcat care sa indice 120 sau 150. Daca hipoplazia bontului labial este moderata, se folosete tehnica 60, iar daca hipoplazia este severa recurgem la tehnica 90. Cu un compas fin marcam nalimea H' ce masoara dimensiunea verticala a buzei de partea despicata i pe care o translam pe linia orizontala a raportorului. n continuare, masuram nalimea H de partea sanatoasa i cu compasul, utiliznd ca ax de rotatie cel aflat n punctul distal al distanei H'. intersectam dimensiunea H cu laturile unghiurilor de 120 sau 150 obinnd astfel lungimea "X" ce reprezinta latura triunghiului echilateral. Toate aceste dimensiuni le translam i pe cmpul operator. Apoi unim printr-o linie punctele interne 2 i 5. Peste acesta, pornind din punctul 2 marcam distanta "X" i acolo obinem alt vrf al triunghiului echilateral, daca tehnica aleasa este cea de 60; pentru tehnica de 90 translam distanta "X" pe linia trasata din punctul 2. perpendicular pe distana 2-5. De partea externa, pornind din punctul 5' trasam un arc echivalent cu distana H'. Pe linia 2' -5' suprapunem distana X. Din punctul distal .. X" trasam un arc, de aceeai lungime, "X" i apoi din punctul 2' ca ax de rotaie, un al treilea arc,
obtinnd astfel un triunghi. Cu bisturiul cu lama 15 i 11, aezat perpendicular, se traseaza liniile de incizie, sectionnd pielea i stratul muscular pna la mucoasa. n continuare, se incizeaza pe liniile trasate pna n fundul de sac vestibular (punctele 5 i 5'). Planul de disecie va fi ntre stratul muscular i mucoasa, astfel nct degaja rea acesteia sa permita avansarea i sutura pe linia mediana. Se trece apoi la confectionarea lambourilor, secionnd stratul muscular pe toata grosimea lui, pentru ca rotatia, avansarea i mbinarea acestora sa se realizeze lejer i fara tensiune. Dupa incizia i decolarea mucoasei din vestibul, se desprinde atent i periostul aderent de spina nazala anterioara i podeaua nazala, manevra ce va permite repoziionarea aripii nasului. Primul fir de sutura (monofilament 5/0) reconstruiete orificiul narinar (intre punctele 5 i 5') dupa care se sutureaza mucoasa vestibulara pe linia mediana (cu fir de matase 3/0). Continuitatea planului muscular se reface pornind din cele doua vrfuri ale lambourilor triunghiulare catre spina nazal.!i anterioara. Ca procedeu, toate aceste fire trecute de o parte i de alta a lambourilor, mai nti se aazli pe plan, urmnd a fi strnse ulterior. Primul fir este ultimul care se secioneaza. Dupa mbinarea lambourilor, urmeaza sutura la tegument. primul fir fiind plasat la jonciunea cutaneomucoas.!i (intre punctele 2 i 2') urmnd ca toate celelalte fire sa refaca morfologia, fata tegumentara a buzei i n final roul buzei. Pentru conformarea acestuia. de cele mai multe ori utilizam plastia n "Z" la nivelul vermilionului.
834
OESPICTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Despictura unilateral total Intereseaza in totalitate partile moi

labiale. planeul nazal i procesul alveolar. Daca se asociaza i cu despicatura palatin.li
unilaterala totala, atunci tabloul clinic este mult

mai complex. Despicatura vizibila n repaus devine mai
ampla atunci cnd copilul plnge sau rde.

Fibrele muchiului orbicular, anormal inserate pe marginile despicaturii, columelC! i aripa nazal3, produc deformarea acestor structuri devierea columelei de partea san~:!toasa. aplatizarea i orizontalizarea aripii nasului. Toate aceste malformatii de pari moi se
asociaza, in majoritatea cazurilor, cu despicatura

palatin3 unilaterala totala, ce presupune
hipoplazia i retropoziia segmentului maxilar extern cu rotaia spre anterior i n afara a segmentului intern. Se amplifica astfel distorsiunea partilor moi. in 10% din cazuri, tabloul clinic difera, n sensul ca exista o portiune cutaneomucoasa. aezata superior i care, nedespicata fiind, exercita un rol benefic, mpiedicnd distorsiunea altor structuri. att n partile moi ct i n cele osoase. Aceasta portiune de tesut sanatos. cunoscuta sub denumirea de banda Simonart se va seciona intraoperator.
aceasta se adapteaza pentru a amprenta corect tot maxilarul. Dupa aproximativ 1 minut. se ndeparteaza lingura i eventualele mici fragmente desprinse (Fig. 16.11). Dupa turnarea modelului (din ghips dur Kerr) se realizeaza placuta protetica n limitele amprentarii. ntre marginile segmentelor alveolopalatine i fata externa a placuei se va crea un spatiu prin aplicarea unui strat de ceara pe modelul din ghips. parintii vor fi instruiti asupra masurilor de igiena orala ale copilului. Exista o serie de avantaje ce au impus utilizarea placutei palatinale n cazurile clinice cu despicaturi largi: l.Uureaza alimentatia prin facilita rea succiunii; 2.Ghideaza creterea segmentelor maxHare care tind sa se uneasca pe linia mediana; 3.mpiedica interpozitionarea limbii n despicatura; 4.Elimina folosirea suzetei ce reprezinta un factor negativ n modelul de cretere a segmentelor maxilare aflate pe linia median~. Placuta se va schimba pe masura creterii copilului i se va menine n cavitatea orala pna n saptamna anterioara operaiei, intervenie chirurgicala ce se desfaoara n jurul vrstei de 6 luni.
Intervenia chirurgical
in toate cazurile de despicatura labiala unilaterala totala se utilizeaza tehnia Malek 90. Daca despicatura este mica ca ntindere i, ca atare lungimea ,.X" rezultata o intuim ca fiind prea mare, folosim tehnica Malek de plastie ,.n dublu Z" (Fig. 16.12, 16.13). Se marcheaza cu tu pe arcul lui Cupdon punctele de baza: punctul ce marcheaza nalimea arcului de partea sanatoasa - punctul 2 punctul ce indica podeaua nazala de partea despicata punctul 5 punctul 5' aflat peversantul extern al portiunii despicate punctul 2' reprezinta limita cu zona laterala sanatoasa i locul unde incepe micorarea grosimii laterale. Cu ajutorul raportorului marcat la 120, trasam nalimea H' (intre punctul 2 i punctul S) i H (intre 3 i 4). Cu compasul translam dimensiunea H peste laturile unghiului de 120
Tratamentul ortopedic prechirurgical

in formele clinice de despicatura labiala unilaterala totala cu hipoplazie severa i comunicare larga oronazala, se indica utilizarea placutei palatinale pentru o re pozitionare a segmentelor alveolare. Ideal este ca aceasta sa se aplice din primele zile de viata. Daca, dupa primul consult. medicul decide asupra beneficiu lui acestui tip de tratament, procedeaza la amprentarea maxilarului (Ia minimum 2 ore de la ultima masa a copilu lui). Se folosesc linguri maxilare mici i ca material de amprentare alginatul cu priza rapida. Anterior amprentarii, se verifica lingura maxilara pentru a acoperi ct mai bine zona de despicatura. Asupra lingurii se pulverizeaza o solutie ce marete adeziunea. Materialul de amprentare preparat, se aplica n lingura iar
Figura 16.11. Despicatura labiala unilaterala simpla: a - aspect clinic iniial; b - amprenta rea defectului; c - aspectul amprentei; d - modelele din gips dur; e - placa palatinala obturatoare; f - aspect comparativ al modelelor - pre- i post-terapeutic; g - aspect clinic dupa 6 saptamni de purtare a plac palatinale. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
836
~ ~ / ~
J
"/
I '
. '; "
'
.
,r
DOBLEZ MALEK
o
Figura 16.12. Reprezentare schematica a tehnicii Malek "n dublu Z",
Figura 16.13. Despicatura [abialC! unilaterala totala: a - marcarea liniilo r de incizie pentru tehnica "n dublu Z"; b - modul de afrontare a bonturilor; c - nchiderea planeu lui nazal; d refacerea vestibu lului oral. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
i obtinem lungimile X i X'. Trasam laturile celor doua triunghi uri echilaterale, o latura superioara .X' i alta inferioara .X" (X) X'). Din punctul 5 trasam un arc de marime ..X", iar din punctul 2' alt arc de marimea X'. Pe acestea doua, cu compasul suprapunem masura H'. locul de intersecie delimiteaza triunghiurile echilaterale: cel superior la acelai nivel cu punctul 5', iar cel inferior uor departat de marginea labiala. Inciziile se fac cu bisturiul cu lama nr.1 S. Cele vestibulare vor fi ample pentru a obine un bun acces vizual, mai ales n partea externa despicaturii (punctul 5 i S') dar i n partea interna. Vor rezulta cele doua lambouri ce vor reconstrui podeaua nazala. Din zona interna, incizia se prelungete n partea inferioara a sept ului nazal pna la limita cu vomerul. De cealalta parte. externa, incizia va fi prelungita fie sub, fie deasupra cornetului nazal inferior. Decolarea dinspre fundul de sac vestibular catre podeaua nazala, de partea stin"Hoasa, trebuie facuta meticulos i complet, astfel nct sa se elibereze spina nazala anterioara, pentru a permite repozitionarea columelei catre linia mediana. Pe zona opusa, cea cu despicatura, decolarea se va extinde att pe fata anterioara a maxilarului (inferior de orificiul infraorbitar) ct i superior, spre apofiza montanta a maxilarului, pna la osul nazal.
Odata finalizata decolarea, apropiem lambourile i verificam mbinarea acestora, ce trebuie realizata fara tensiune. Cu foarfeca boanta se practica apoi decolarea subcutanata a cartilajului alar. Oecolarea cuprinde tot domul nazal: aripa nasului, dorsum nazal, vrful. Tehnica aceasta, descrisa de McComb n 1985, se practica n aproape toate cazurile, cnd regiunea nazala se pastreaza aplatizata dupa decolarea i mbinarea lambourilor (Fig. 16.14). Procedam apoi la reconstrucia planeu lui nazal i a orificiului narinar, plasnd primul fir de sutura ntre punctele S i S'. Se continua sutura cu fire separate, dinainte-napoi, urmnd ca nodurile sa le realizam n sens invers, pna la completa reconstructie a podelei nazale. n continuare, se sutureaza mucoasa vestibulara, dinspre vestibular spre roul buzeL De multe ori, se practica o incizie de descarcare de partea externa despicaturii. pentru a degaja i mai mult lamboul mucozal. Reconstrucia planurilor muscular i tegumentar se realizeaza n acelai mod cu cel descris de despicatura unilaterala simpla. Dac labioplastia se realizeaz dup tehnica McComb, atunci sutura urmarete mai nti refacerea plan$eului nazal i ulterior repozitionarea domului nazal i refacerea vestibulului. Cartilajul nazal se fixeaza la piele att n zona dorsala nazala ct i n zona alara.
Figura 16.14. Reprezentare schematica a tehnicii McComb.(cazuistica Prof. Dr. C. Navarro Vila)
838
DESPlcTURI LABIO-MAXILO-PALATINE Despictura labial bilateral

Se clasifica n:
-despicatura bilateral3 simpla; - despicatura bilateral3 asimetrici!; . despicatura bilaterala totala.
7'
' 1 ~0~. ? .,

Oespictura bilateral simpl

Malformaia
este bilateral3, simetrica
intereseaza partile moi ale buzei, parial sau total. Planeul nazal i procesul alveolar sunt integre. labioplastia se realizeaza ntr-un singur timp chirurgical, utiliznd tehnicile Miliard sau Verdeja. in cazul tehnicii Verdeja. se procedeaza astfel (fig. 16.15, 16.16): Se marcheaza punctele cheie: Punctul 1 -reprezinta vrful arcului lui (upidan i se situeaza pe jonciunea eutaneo-mueoas3. la aproximativ 3 mm para median. Acelai punct va fi marcat simetric i pe cealalta parte. Rezulta astfel o distant.! de 6 mm, ct m.!soara n mod normal arcul lui Cupidon. Prin cele doua puncte sus menionate se traseaz.! dou.! linii ce formeaz.! fiecare un unghi de 45 cu orizontala i pe care se marcheaz.! punctele 2 i 2'. Prin punctele 2 i 2' se traseaza o linie orizontal3 ce intersecteaz.! limita cutaneo mucoas.!. Punctele de intersecie reprezint.! 3 i J'. la baza columelei marc3m punctul 4. Punctul 5 este situat la limita cutaneomucoas.!, unde roul buzei reprezinta jumatate din grosimea sa normala. Simetricul este 5'. Distana 5-5' de 12 mm masoara dublul lungimii arcului Cupidon_ Prin punctul 5tras3m o linie ce formeaza un unghi de 45 cu linia ce marcheaza limita cutaneomucoas.!. Pe aceasta translam distana 12 i obinem punctul 6. Prin punctul 6 vom trasa o alt.! linie care va forma un unghi de 60 cu linia 5-5'. Pe aceasta translam distana 2-3 i obinem punctul 7. Din punctul 7, pe o linie cu direcie oblicascendenta catre linia cutaneo-mucoasa, translam distana 3-4 i obinem punctul 8. Uneori, poziia punctului 8 i simetricul acestuia
Figura 16.15. Reprezentare schematica a tehnicii Verdeja.
Despic~tura labia/~ tota/~ bilatera/~

Segmentul central, premaxila (prolabium) se prezinta ca o formatiune rotunda, proeminenta, hipoplazica, izolata de segmentele maxilare laterale, unita cu septul nazal i vomeru l, saraca n fibre musculare. Columela este scurta, nasul mult aplatizat (Fig. 16.17)_ n toate aceste cazuri, per primam se intervine ortopedic. Amprentam maxilarul pentru a confeciona placua palatinala cu rol n susinerea premaxilei. parintii vor fi instruii asupra confecionarii unei caciulie prevazute cu un ham, din material elastic i care se aaz peste prolabium. Acest ham, acionnd ca i o chinga labiala, va mpinge premaxila catre
Figura 16.16. Trasarea liniilor de incizie

pentru tehnica Verdeja - aspect preoperator. (e3zuistica Praf. Of. C. Navarro Vila) nu coincid cu baza aripii nasului i atunci vom rezeea din tegument un fragment, astfel nct cele doua puncte sa se plaseze la nivelul orificiilor narinare. Este important ca secionarea i deeolarea
posterior (Fig. 16.18).

n cazuri severe de protruzie a premaxilei, se practica osteotomia i retrudarea vomerului urmate de labioplastie. Dupa unii autori, tratamentul chirurgical al despicaturilor bilaterale se practica ntr-o singura intervenie, n timp ce ali autori
mucoasei labiale sa se realizeze atent. pentru a

permite mbinarea lambourilor i conformarea unui tubereul tabia! central (u o dimensiune
satisfacatoare.
recomanda tratamentul in doi timpi, la interval

de doua luni. Malek propune ca manevra chirurgicala tehnica triunghiurilor echilaterale, pe o parte transformnd despicatura bilaterala totala ntruna unilaterala totala, dupa care intervine i pe ceala lta parte. Daca se practica cheilorafia bilaterala, trebuie conservate i avivate marginile prolabiumului. Aceleai rezultate bune s-au obinut i prin tehnica Miliard, cu meniunea ca decolarea de pe prolabium trebuie sa pastreze o buna irigaie a tesuturilor.
Despic~tura bilatera/~ asimetric~

n despicatura de buza asimetrica, tabloul clinic este i mai complex: pe una din pari, malformatia buzei este de tip unilateral total i asociata frecvent cu despicatura palatina, iar pe cealalta parte despicatura este simpla. Cheilorafia se practica n jurul vrstei de S-6luni, n doi timpi chirurgicalL Mai nti se intervine pe partea cu despicatura totala iar dupa doua luni pe cea cu despicatura simpla. n ambele situatii, se aplica tehnica Malek.
Figura 16.17. Despicaturalabiala bilateral asimetrica aspect preoperator. (cazuistica Praf. Of. C Navarro Vila)
F igura 16.18. "Chinga labiala" pentru retrudarea premaxilei. (cazuistica Praf. Df. C. Navarro Vila)
840
Figura 16.19. Despicatura labialC! bilaterala totala: a - aspect preoperator; b - aspect postoperator. (eazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
Tehnica "n scut"

Aceasta tehnica, denumita i tehnica Levignac se aplica n despicC!turiie bilaterale de buza, operate ntr-un singur timp. Se incizeaz3 pe marginile des picaturilor, n partile externe, se deeoleaz3 i conserva mucoasa ce va reconstrui buza pe zona mediana (Fig. 16.20, 16.21). Pe prolabium se marcheaza punctul 3 ca fiind vrful arcului (upidon. ntre acest punct i unghiul supero-intern, se traseaza la jum3tatea
distanei,
punctul 2, care marcheaza limita
dintre poriunea tegumentara a buzei i
(olumel;'!. Prin punctul 2 se deseneaza alte doua linii: una perpendiculara pe jonciunea cutaneomucoasa i alta arcuata catre punctul 3,
urmarind de asemenea limita cutaneo-mucoasa. Incizia ntre punctul 3 i simetricul. va depa; nsa limita cutaneo-mucoasa. Se continua apoi cu decolarea mucoasei i a submucoasei, pna la spina nazala anterioara i cartilajul septal. Poriunea de mucoasa vecina tegumentului se va extirpa. Labioplastia ncepe cu refacerea planului muscular labial i labionazal aflat la baza septului paramedian, deo parte i de alta. Urmeaza planul tegumentar i cel mucozal. Sutura pe linia median~ conformeaz~ tuberculul medio-labia\. Aceasta tehnica asigura refacerea morfofunctionala a muchiului orbicular i elimina riscul apariiei microstomiei, tulburare estetica frecventa dupa labioplastie. n despicat urile bilaterale.
Figura 16.20. Reprezentare schematica a tehnicii levignac.
Figura 16.21 . Despic3tur3labial3 bilateralii tatatii: a, b - aspect clinic preoperator; c-ftehnica "n scut" - etape operatorii. (cazuistica Prof. Dr. C Navarro Vila)
842
Despicatura pa/atin
Semnifica lipsa fuziunii
proeminenelor
Despictura palatin simpl
nazale mediale i afecteaza premaxila, sau a prelungirilor palatine laterale i afecteaza palatul secundar.
Manifestari clinice:
Stafilosehisis
Reprezinta despicatura valului pe linia mediana, cu tulburarile consecutive. Tratamentul chirurgical este reprezentat de stafilorafie, care consta n refacerea continuitatii musculaturii velo-faringiene: 1. Anestezie generala prin lOT fara tamponament posterior. Capul va fi pozitionatn hiperextensie. 2. Departator de gura tip Dingman. 3. lnfiltratii locale cu Articaina 0,5% i vasoconstrictor. 4. lncizii pe marginile despicaturii dinspre anterior spre posterior. Prin decolare, se realizeaza doua planuri de nchidere: nazal i oral. Se identifica spina nazalis posterioara (Fig.
La nivelul palatului dur. despicatura mparte maxilarul superior n doua segmente.

separnd i arcada dentara: 1. Hemimaxilarul de partea sanatoasa este normal dezvoltat, ca toate celelalte structuri
faciale. Anterior, se unete cu baza craniului prin fasa nazal3, septul nazal i vomer iar posterior prin aripa sfenoidului.
2. Celalalt hemimaxilar este hipoplazic i retrudat. in partea anterioar3 lipsete fuziunea dintre palatul primar i cel secundar, iar in
partea posterioara se fixeaza la baza craniului doar prin aripa sfenoidului. Modificarile osoase depind de marimea despicaturii i de aciunea limbii i a musculaturii peri orale pe segmentele despicate. Se produce astfel protruzia i rotatia hemimaxilarului sanatos, amplificnd progresiv malformatia. Celalalt hemimaxilar de partea despicata avnd puine inserii musculare, r3mne relativ fixaLla toate acestea se adauga i aciunea protruziva a limbii.
16.23 Stofilorofie).
5. Incizii laterale - de la apofiza pterigoidiana spre tuberozitatea maxilara, anul alveolo palatin pna n dreptul molarului unu.
-+
'\
La nivelul v31ulul palatin exita o discontinuitate a musculaturii inserata pe .. aponevroza velara", o banda fibroas3 fixata att pe apofiza pterigoida ct i pe marginea posterioar3 a lamei orizontale a oaselor palatine i spina nazala posterioara. Muchii peristafilin extern, intern, palatoglos, palatofaringian, palatostafilin nu fuzioneaza pe linia mediana, cu consecinte asupra dinamicii velofaringiene i implicit asupra deglutiiei, fonaiei i perceptiei sunetului.
l'
F igura 16.22. Reprezentare schematica a fortelor care deformeaza structurile osoase n despicaturile palatine.
Despictura palatin submucoas

Reprezinta despicatura n forma minima (schitata). Aspectele clinice sunt variate:lueta bifida ca unic semn sau exista o non -funziune a musculaturii velare, cu integritatea mucoasei, ceea ce da un aspect translucid valului. Exista i tulburari fonetice, motiv pentru care se intervine chirurgical.
Figura 16.2 4. Stafilorafie: a - evidenierea intra operatorie a hamulusului apofizei pterigoide; b - disecia arterei palatine. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
Figura 16.23. Reprezentare schematica

a stafilorafiei.
6. Se decoleaza i se sectioneaza insertiile musculare aflate pe apofiza pterigoida i hamulus. Cu pensa Metzembaum se diseca i n loja laterofaringiana. n spaiul creat. se introduce o compresC! cu ser fiziologic, cu care se continua decolarea spre baza craniului. Spatiullaterofaringian Erns se va deschide catre posterior, pna n apropiere de coloana cervicala. n acest moment, se poate diseca artera palatina (Fig. 16.24), eliminndu -se micile bride ce mpiedica mobilizarea planurilor catre linia mediana.
844
5.lncizii laterale (externe) avnd aceeai directie cu a celor descrise anterior n tehnica veloplastiei, de la apofiza pterigoidian~ ocolesc tuberozitatea maxilar~ i apoi se prelungesc spre anterior pn~ la limita cu premaxila. Aici incizia se curbeaz~ c~tre linia mediana, pentru a se uni cu inciziile interne. 6. Deeolarea n totalitate a fibromucoasei palatine, ocazie cu care se identifica marginea posterioara a osului palatin, artera palatin~ i orificiul de emergenl~ al acesteia. Artera se izoleaza i conserv~ (secionarea acesteia nseamn~ necmza lamboului). Urm~torii pai coincid cu cei descrii la tehnica stafilorafiei. Se decoleaz~ mucoasa nazal~ dinspre posterior spre anterior i pe o intindere suficient~, ct sa permit~ inchiderea planului fara tensiune (in despicaturi largi, este utilizat~ i mucoasa vomeriana). Apoi se realizeaza sutura planurilor nazal i oral. Primele doua fire se aplica la capetele anterior i posterior, toate celelalte urmnd a fi aplicate ntre acestea. lesuturile de la nivelul inciziilor laterale se vor cicatriza "per secundam".
Se decoleaz3 fibromucoasa patatin:i de la limita posterioara (lama orizontala a osului patatin)
pna la cea anterioara. data de incizie. 7. Sut ura se va realiza in doua planuri: nazal i oral. dinspre anterior catre posterior. (a material
de sutura se utilizeaza fire de matase 3/0 i 4/0
la nivelulluetei.
esuturile
alveolo-palatine se
vor cicatriza per secundam, fara sutura.
Uranostafiloschizis
Semnifica despicatura valului patatin (stafiloskizis) i a palatului secundar (format din
procesele palatine ale oaselor maxilare i lamele

orizontale ale oaselor palatine). Premaxila
i
procesul alveolaT sunt integre. Tratamentul chirurgical este reprezentat
de uranostafilorafie i consta n:
1. Anestezie general~ prin lOT. Capul va fi n hiperextensie. 2. Se aplic~ dep~rt~torul de gura Dingman. 3.lnfiltralii locale n fibromucoasa palatin~ i val (cu articaina 0,5%) i vasoconstrictoL 4. Incizia pe marginile despicaturii dinspre anterior spre posterior (spina nazala posterioara i lueta).
Figura 16.25. Reprezentare schematica a uranostafilorafiei.
Figura 16.26. Uranostafilorafie: a, b - sutura planului nazal; c - sutura planului palatinal. (cazuistica Praf. or. C. Navarro Vila)
Despicatura palatina unilaterala totala

Intereseaza valul palatin, pa latul secundar, premaxila i buza unilateral. Tratamentul chirurgical este complex i etapizat: la 18-22 luni se practica stafrlorafia, dupa tehnica descrisa, iar la 4 ani uranorafia. Excepie fac copiii cu malformatii craniofaciale i tulburari de cretere sau alte afeciuni asociate, la care interventia chirurgica la se realizeaza intr-un singur timp (uranostafilorafie).
Despicatura palatina bilaterala totala

Se asociaza
i
cu despicatu ra de buza
totala bilateral3. Un aspect elin ic important este da t de protruzia sau retruzia premaxilei, n
raport cu pozilia celorlalle segmenle maxilar .

Tratamentul chirurgical se reali zeaza n trei timpi: la 18 luni stafilorafia, la patru ani uranorafia iar ultima interventie este rezervata osteoplastiei cu grefon osos, cu i nchiderea comunicarilor nazoorale bilaterale.
Figura 16.27. Reprezentare schematica a uranorafiei.
846
Despicatura palatina centrala

Tratamentul este identic cu cel descris mai sus.
creterea
Despicatura palatina alveolara

Se asociaza despic3turilor de buza. Osteoplastia procesului alveolaT se indicC!
oaselor maxilare, cu malpoziii dentare i malocluzie. Tn cazul despicturilor palatine simple cu uranostafiloschisis se practic uranostafilorafia la 18 luni. Osul alveolaT fiind integru, colapsul maxilar este minim. Dac despictura este foarte ampl, nchiderea se face n doi timpi.
a fi realizata, odata cu labioplastia (la 6 luni).

Exista diverse opinii n ceea ce
privete
momentul ideal al
interveniei
chirurgicale.
Malek considera c stafilorafia se practica la 3 luni, n timp ce ali autori prelungesc momentul
chirurgical la 18-22 luni.

Exista totui o serie de factori care conditioneazCl intervenia chirurgicala: 1. structurile anatomice sa fie bine dezvoltate;
2. risc minim de
apariie
a fistulelor sau
dehiseentelor postoperatorii;
3. copilul s3 fie normosom, normotrof;
4. momentul chirurgical de nchidere a valului palatin se apreciaz a fi ideal la 18-22 luni iar uranorafia la patru ani. Explicaia este dat de modificrile ce apar dup decolarea fibromu coasei palatine i a cicatrizrilor secundare, ce pot provoca tensiuni i respectiv tulburri n
Sechele dup despicturi labio-maxilo-palatine

Despie3turile labio-maxilo-palatine anterioare se pot clasifica de asemenea dupa criteriul protruziei premaxilei:
clinic
terapeutic n raport cu cea
unilateral~
simpl~.
cu protruzia accentuata a premaxilei; (u protruzie moderata a premaxilei;

fara protruzia premaxilei.
Apariia seehelelor dupa tratamentul despicaturilor depinde de o serie de factori:
severitatea
existena
malformaiei
sau nu a tratamentului ortopedic
preehirurgical
vrsta la care s-a intervenit tehnicile chirurgicale utilizate tratamentul ortopedic-ortodontic postchirurgieal tratamentul logopedie 3teptilrile i sperantele pacientului.
Severitatea mal formaiei reprezinta cel

mai important factor n apariia sechele lor,
deoarece amploarea manifest~rilor clinice este diferit~ n funcie de localizarea i ntinderea despic~turii. Spre exemplu, cea bilateral~ total~ cu protruzia premaxilei este mult mai complex~
Totodat~ trebuie evitate solutiile ce pot genera confuzii de diagnostic ntre sechelele postoperatorii i etapele finale ale tratamentului din jurul vrstei de 14-15 ani. Independent de timpii chirurgicali i procedeele utilizate, dorim s~ subliniem nca O data importana tratamentului ortopedic postchirurgical, pentru a elimina riscul aparitiei sechelelor. De asemenea, trebuie instituit ct mai precoce tratamentul logopedie pentru corectarea fonaiei. Satisfacia i atept~rile parinilor sunt covritoare n aprecierea rezultatului chirurgical. Cele mai frecvente sechele postoperatorii sunt: supradimensionarea roului de buz~ aspect discontinuu la linia cutaneomucoasa comunicari oro-nazale fistule ale planeu lui nazal columela subdimensionata aripa nazala etalata domul nazal aplatizat i deplasat sechele multiple n parile moi malformaii complexe dento-faciale deformaii ale nasului insuficienta velopalatina.
F igura 16.28_ Despicatura labiala bilaterala totala: a - fara protruziu premaxileh b - cu protruzia moderata a premaxilei; ( - cu protruzie accentuata a premaxilci. (cazuistica Praf. Dr. C. Navarro Vila)
848
Supradimensionareaj discontinuitatea roului de buza

Daca postoperator linia vermilionului este diseontinua. roul de buza fiind n exces pe una din pari, acesta se corecteaza printr-o simpla
plastiein .,Z".
Figura 16.29.
Despictura
labialCi bilateralCi
totala: a - fara prot ruzia premaxilei;

b - cu protruzia moderata a premaxilei;
( - cu protruzie accentuata a premaxilei.

(eazuistica Prof. Of. C. Navarro Vila)
Figura 16.30. Plastie de corecie ..n Z" a conturului (eazuistiea Prof. Df. C. Navarro Vila)
roului
de buza.
Comunicarea oro-nazal
Sunt situate de obicei la limita dintre valul patatin i palatul dur i se datoreaza frecvent suturilorn tensiune.
Timpii ehirurgicali de confecionaTe i
decolare a lambourilor palatine

importan major.
dein
pentru ca sutura planurilor anatomice s se faca fara tensiune i de aceea este indispensabil eliberarea acestora de pe planul osos, cu includerea periostului i a arte rei palatine. Fistulele planeului nazal apar de obicei
dupa procedeele chirurgicale defectuoase care omit nchiderea plan cu plan, (u persistenta eomunic3rii dintre cavitatea nazal i cea orala.
Este
esenial
nodul chirurgical ce reda

Figura 16.31. Cazuri de comunicare oronazal3 n urma suturarii n tensiune a lambourilor palatinale. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
continuitatea podelei nazale,
Figura 16.32. Fistula a planeu lui nazal n urma unei erori de tehnica chirurgicala. (cazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
850
(olumela subdimensionata
Are drept (auzit deplasarea ntr-o di recie
dorso -ventra l3 a eartilagiului alar de partea

despicaturii, manevra ce duce la cobo rrea i aplatizarea vrfului nasului. Pentru eorecia prin
alungire a eolumelei, uneori sunt necesare

grefe le de eartilaj recoltate din septul naza l, pavilion ul auricular i eartilajul (ort ical.
--
Figura 16.33. Reprezentare schematica a interveniei de alungi re a ca lume lei.
Figura 16.34. Cazuri de comunica re oranazal3 n urma sutur3rii n tensiune a lambou rilor pa lati nale. (cazuistica Praf. Dr. C. Navarro Vila)
Aripa nazal etalat

Cauza o constituie malpoziionarea eartilajului alar. De regula, cazurile nu se
nsotesc i de atrofie.
Columela nazal aplatizat i

deplasat
Procedeul chirurgical de repozitionare n cadrul rinoplastiei, inctude utilizarea grefelor de
eartilai, ocazie (u care se corecteaza

dimensional i eolumela. Ca tehnica, rinoplastia deschisa ofera cea mai buna vizibilitate pentru pozi i o n area i fixarea fragmente lor
cartilaginoase (Fig. 16.37).
interveniei
Figura 16.35. Reprezen tare schemat de corectare a aripii nazale etalate.
Figura 16.36. Oiseqia cartilajelor atare. (eazuistica Praf. Or. C. Navarro Vila)
852
Sechele multiple ale parilor moi

Aparute frecvent n cazuri grave de acestea sunt: discontinuitati la jonciunea cutaneo-mucoasCl roul buzei supradimensionat Ceatrici hipertrofice
malformaii,
aripa nazala aplatizat eolumela scurt.

Se recomand corecia chirurgicala intrun singur timp a tuturor sechelelor sus menionate (Fig. 16.38).
Figura 16.37. Plastia de eolumele i cloasonului (e3zuistie3 Prof. Of. C. Navarro Vila)
corecie
a nazal.
Figura 16.38. Sechele de parti moi: a - hemibuza stnga cu uoara supradimensionaTe; b, ( - se realizeaza coreci a conturului buzei, urmnd a se interveni ulterior pentru reconstrucia piramidei nazale (u ajutorul grefelor de cartilaj. (cazuistica Prof. Or. C. Navarro Vila)
Deformaii
complexe ale regiunii nazale
Procedeele secundara includ:
de
chirurgie
plastic
septoplastia
alungirea (olumele; cu grefe de eartilaj
Frecvent, acestea sunt: columel1 scurta domul nazal aplatizat i deplasat deviaia septului
dorsum nazal nfundat
disecia eartilajelor alare i sutura acestora la

septul nazal (stlpul median) augmentarea vrfului nasului cu inserii de eartilaj plastia dorsumului nazal cu grefe osoase eartilaginoase i osteocartilaginoase extirpa rea parilorn exces la nivelul narinelor. Ca tehnica chirurgicala se utilizeaza de preferinta rinoplastia deschisa.
piramida nazal3 laita i deplasata narine orizontalizate.

Osteoplastia procesului alveolaT, disecia
cartilaje lor atare i plastia altor defecte nazale

au ca obiectiv refacerea ct mai armonioasa a trC!s3turilor feei, manevre ce se realizeaza ntr-
un singur timp chirurgical.
figura 16.39. Rinoplastie deschisa pentru corecia unui defect nazal complex. (cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
854
DESPlcTURI LABIO-MAXILO-PALATINE
Insufi ciena velo-palatin

Se poate practica stafilorafia sau uranostafilorafia secundara. avnd ca principal scop alungirea v3lului palatin. Tehnica chirurgicala de elecie o constituie faringoplastia cu lambou faringian cu pedicul superior (Sanvenero-Rosselli) urmata apoi de tratament logopedie. Timpii chirurgicali sunt urmatorii: 1. Infiltraia cu substane anestezice a partilor moi velofaringiene 2_ Incizii interne i externe la nivelul valului
patatin. identice cu cele practicate pentru stafilorafie. Lueta se diseca n doua planuri. 3. Din peretele posterior faringian se confectioneaza un lambou pediculat. cu baza
extinsa pna la nivel tonsilar.

Cu forfecuta boanta, se continua disecia n profunzime, pna la fascia prevertebral3, uor de recunoscut dupa aspectul sau sidefiu.
lamboul se
posterioara
secioneazd
pna n apropierea
poziioneazd
tonsilelor, se desprinde i se
a valului
ntre
planul nazal i cel oral alungind astfel poriunea

patatin.
i
Marginile
sngernde se afronteaza matase 3/0.
se
sutureaz
cu
F igura 16.41. Reprezentare schematica a faringoplastiei.
Figura 16. 40. Reprezentare schematica a interventiei de corectare a insuficienei velopalatine.
Anomalii dento-faciale complexe

Sunt conditionate de: - lipsa tratamentului ortopedic preoperator lipsa osteoplastiei (cu grefe osoase) la nivelul defeetului alveolar tehnici chi rurgicale necorespunzatoare lipsa tratamentului ortopedic-ortodontic postoperator.
Programul terapeutic implica abordare multidisciplinar3, cu interventia specialitilor:

ortodont (in etapa pre i postoperator), chirurg (in etapa chirurgicala ortognata) i protetician
(in etapa de reabilitare).
Figura 16.42. Tratament multidisciplinar: a - tratament ortodon tc preoperator; b - eta pa
chirurgicala ortognat3; ( - tratament ortodontic pastoperator; d - reabilitare protetica. (cazuistica Praf. Of. C. Navarro Vila)
Referine
bibliografice
4. Kernahan, D. A. The 51riped Y: A symbolic
1. Paul Sharpe. Slephane Roy, Anlonio Nanci: Emb'Y<llogy of Ihe Head. Face, and Oral Cavity. n: Nanci
classifjeation of cleft lips and palates. Plast. Reconstr.

Surg. 47:469. 1971 5. Royal CoHege ofSurgeons, Engtand, 1995
A: Ten Cale's Oral Histology : Development, Strueture,

and Functien. 6th Editian. C.V. MosbyCo, 1992. 2. Veau V; Division palatine. Ed. Masson. Paris, 1931. 3. Popescu V(ed): Chirurgie bueo-maxilo-faciala. Editura didactica i pedagogica, Bucureti, 1967
Aparate i proteze n chirurgia

oro-maxilo-facial
Lucian Tomo Ciocan, Octavian Dinc, Mihai-Bogdan Bucur
Restaurarea protetic a diferitelor pri lips ale feei sau ale oaselor maxi/are Q fost la nceput realizat de chirurgi care practicau de asemenea i medicina dentar. Pare (1575) a fost probabil primul care a utilizat un obturator pentru a nchide o despictur pa/a tin. n
1728, Fauchard realiza perforaii ale palatului pentru a retentiona proteze maxi/are. Kingsfey (1880) a descris utilizarea aparatelor artificiale pentru restaurarea palatului, nasului si orbitei. Martin (1889) a descris dispozitive ingenioase de nlocuire a diferitelor defecte ale maxi/arului si mandibulei. Contribuiile aduse de Kazanjian (1932) n timpul i dup
primul rzboi mondial au subliniat necesitatea colaborrii ntre chirurgii oro -maxilofaciali, proteticienii maxilo-faciali i chirugii plastici pentru obinerea unui rezultat estetic
si funcional optiml. ~.3 .
progresul chirurgical al ultimilor 50 de ani a eliminat utilizarea unor aparate si dispozitive, proteza maxilo-facial continu s joace un rol important n chirurgia recon5tructiv a feei i oaselor maxiJare.
Dei
860
APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

Definiii
Conform dicionaru l ui medical (Simici 1970)4 ..Aparatele sunt sisteme de piese servind la o operaie bine determinat~. mecanica, tehnica sau tiinific3, precum i la dirijarea ene rgiei i transformarea ei din statica n diferite forme." n medicina dentara, denumirea de aparat (ortodontic sau chirurgical) este asociata unui caracter temporar, el fiind utilizat cu rol de corectare doar pe perioada tratamentului unor afeciuni. Conform DEX-ului 6 " proteza este un aparat sau o piesa medicala care nlocuiete un organ, un membru, o parte dintr-un membru amputat sau un conduct natural al corpulu i omenesc", Spre deosebire de aparat. proteza are un ca racter de durata participnd i la refacerea funciilor afectate de pierderea segmentului respectiv din organism (proteza cu obturator, proteza cu plan nclinat)_ Epiteza, dei conform DEX-ului reprez i nt "o corecie a unei articu latii defectuoase" , este utilizat n protetica maxilo - facial pentru defi nirea unor dispozitive ce nlocu iesc pri moi lips ale organimului, ce au caracter morfologic asemntor proteze lor, n sensul c respect forma i culoarea segmentului pierdut, dar nu particip la restabilirea funciilor (epitez
nazal, auricular).
matismelor oro-maxilo-faciale temporare: - ligaturile metalice - atelele - gutierele de imobilizare - placa palatinal / ina lingual cu sau fr val de ocluzie aparate i proteze utilizate n pato logia tumoral~
- permanente: - defecte de maxilar - proteza cu obturator; - defecte de mandibu l - proteza cu ghidaj. apa rate i proteze utilizate n tratamentul chi rugical al chisturilor maxilo-mandibulare - temporare: obturatorul de marsupializare aparate i proteze utilizate n patologia arti culaiei temporo-mandibulare - temporare: gutiera oduza l de repoz i io nare
Aparate i proteze utilizate

postextracional
Hemoragia - (liga tura n 8, a de protectie)

n hemoragiile postextracionale imediate sau cele tardive poate fi aplicat o a compres i v realizat extemporaneu din material termoplastic de tip Stentz sau Kerr meninut local cu ajutorul unei ligaturi de srm "n 8" care s ncercuiesc dinii limitani zonei postextractio nale 3
Clasificare
clasific
Apa ratele i protezele maxilo -facia le se n funcie de patologia i indica i a cli nic astfel: aparate i proteze utilizate postextracional temporare - n accidente ale ext r ac ie i den tare: - hemoragia - (liga tura n 8, placa con formatoT); - fractura tuberozitii - placa conforma tor; - deschiderea sinusului maxilar - placa cu a de protec i e _ permanente: - extracia apa rate
extemporaneu postoperator din material termoplastic

Dup realizarea hemostazei primare prin mijloace obinUite, se termoplastifiaz ntr-o baie de ap adus la temperatura de 55-56( o plaC de material termoplastic. Dup 10-20 secunde de mentinere placa poate fi d i mensionat i aplica t n form de a peste creasta alveolar la nivelul locului de extracie , urmnd a fi men i nut cu ajutorul unei ligaturi de srma trecut "n 8" care s ncercuiasc dinii adiceni. Aceast a de protecie este meninut pentru o perioad de 3-5 zile dup care poate fi nlocuit cu un conformator de vindecare ob inut printr-o tehnic i ndirect n laborator.
aua obinut
alveoloplastic
cu protezare
imediat. i proteze
utilizate n chirurgia pre -
protetic
temporare: - plastia p rilor moi; - plastii osoase_ aparate i proteze utilizate n patologia trau -
Atunci cnd din diferite cauze de ordin general se anticipeaza un risc hemoragie post-extracional se poate realiza o placa palatinali!. sau
in3 linguala cu a de protectie la nivelul viitoa rei creste edentate.
Fractura tuberozitaiii - placa palatinala cu a terminala conformatoare

n accidentele postextracionale ale molarului 3 superior cu fractura tuberozitaii crestei alveolare maxHare este indicata realizarea printr-o tehnica indirecta a unei placi patatinale cu o a terminala care sa circumscrie tuberozitatea implicata. Dupa reducerea fracturii, in cazul n care fragmentul fracturat este mentinut de periost. prin aplicarea acestei placi se obtine imobilizarea acestuia crend astfel toate premi sele unei vindecari osoase corespunzatoare (Fig. 17.1,17.2,17.3, i 17.4).
Placa palatina/~ I ina /ingua/~ obinut~ preoperator n laborator

Etape clinico-tehnice:
amprenta rea preliminara bimaxilar3 (etap
clinic);
turnarea modelelor preliminare

nic);
(etap
teh -
obtinerea portamprentei individuale maxilarel
mandibulare (etap tehnic);

amprenta rea functionala finala maxilan'il man dibulara (etap clinic); determinarea relaiei intermaxilare de oduzie
(etap clinic);
Placa palatinal~ obinut~ postperator n laborator

Etape c1inico-tehnice:
amprenta preliminara bimaxilar3
(etap clinic)
montarea modelelor n
nic);
artieulator(etap
teh
reducerea/ radierea modelului maxilarl man dibular (etap clinic); obtinerea placii palatinale (etap tehnic); adaptarea i aplicarea orala a placii palatinale I inei linguale imediat postoperator (etap
clinic).

(etap tehnic)
obtinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)
Tehnica:
Se ia de catre operator o amprenta cu alginat i se trimite in laborator, unde se toarna un model din gips dur tip Moldano. Clinicianul va radia de pe model dintii care vor fi extrai iar tehnicianul va realiza o placa palatinala sau ina linguala cu a i diferite croete pentru meninere i stabilizare. n functie de urgenta interveniei se alege ca material un acrilat auto sau foto-polimerizabil. Daca hemoragia este consecutiva extractie; unui numar mic de dinti, se poate realiza. pe baza unei amprente, un mic dispozitiv protetic care acopera zona extraciilor i care se ntinde mezial i distal pe circa doi dinti, sub acest dispozitiv putnd introduce substante hemos tati ce sau mee compresive. Croetele din srma nu sunt obligatoriu necesare, meninerea dispozitivului realizndu se prin extinderea acestuia sub ecuatorul protetic al dinilor vecini.
amprentarea funcionala finala

(etap clinic)
realizarea
ablonului (etap tehnic)
de ocluzie
determinarea relaiei intermaxilare de oeluzie (cu ablon de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
reducerea/radierea modelului maxilar

(etap clinic)
obtinerea placii palatinale (etap tehnic) adaptarea i aplicarea orala a placii palatinale imediat postoperator
(etap clinic)
Tehnica:
Dupa reducerea fragmentului tuberozitar i sutura (Fig. 17.1), se ia amprenta arcadei maxilare n portamprenta standard cu material alginic. Amprenta trebuie sa fie necompresiva, astfel nct materialul alginie trebuie prepamtn
862
APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXllO-FACIAl .
Figura 17.1. Plastie cu lambou vestibular dupa
fractura tuberozitara
sinuzalCi
comunicare buco-
Figura 17.3. Placa palatinala cu a de protecie - aplicata imediat postextractional dupa plastie
Figura 17.2. Placa palatinala (u de protecie - faa rnueozalCi
(terminalCl)
Figura 17.4. Placa palatinala cu de protecie - faa orala
(terminala)
consisten
vscoas3
nu ehitoasa, iar mode-
larea marginala la nivelul facafului de fractura trebuie realizata de medic prin traciuni mode-
protecie
n incidentul de deschidere a sinusului maxilar dupa extracia premolarilor sau molarilor maxilari, este indicata, dupa plastia comu nicarii, aplicarea unei placi palatinale cu a de
protecie.
rate la nivelul modiolusului i prin indica rea pacientului de a efectua deplasari laterale ale mandibulei de partea opusa facarului de frac-
turC!.
De regula nu este necesara amprenta ar-
(adei antagoniste i datorita caracterului de urgenta pe care l are realizarea acestui aparat.
n laborator se toarna modelul dintr-un gips cu priza rapida. Se eonformeazCl croetele i se modelaza direct placa din raina acrilica autopolimerizabila_ aua de contenie trebuie sa ajunga vestibular pana la limita fundului de sac .. nou creat" iar distal se oprete imediat naintea plicii pterigo-mandibulare (Fig. 17.3). Acest aparat este meninut continuu pen tru o perioada de cel puin 6-8 saptamni, el fiind mobilizat de pacient doar de trei ori pe zi pentru a fi igienizat.
Placa palatinaliI cu a de protecie obinutiI postperator n laborator

amprentarea preliminara bimaxilara
(etap clinic)

(etap tehnic) obinerea portamprentei (etap tehnic) (etap clinic)
individuale maxilare
Deschiderea accidentala a sinusului maxilar - placa cu a de
amprentarea funcionala finala realizarea

ablon ului
de oduzie
(etap tehnic)
determinarea
relaiei
intermaxilare de ocluzie
(cu ablon de ocluzie) (etap clinic)

montarea modelelor n artieulator(etap
tehnic)
Placa de protecie pentru nchiderea autoplastici1 a comunici1ri/or oro-sinuzale i oro-nazale

Comunicarile oronazale i orosinuzale pot fi, n majoritatea cazurilor, nchise printro intervenie plastica!. Principiul tuturor auto plastiilor consta n a obtura brea prin doua planuri mucoase, cel sin uzal sau nazal i celalalt oral, ce vin n contact prin suprafeele lor sn gernde. Planul sinuzal sau nazal este constituit de obicei de o colereta mucoasa decupata din jurul orificiului, nvaginata n acesta i suturata "n bursa"J. Planul oral este constituit dintr un lam bou pediculat, decupat de la distana i transpus peste defect u . El poate fi prelevat n funcie de caz, din vestibul sau din bolta palatina. Acesta ocupa o anum ita suprafaa i trebuie protejat de microtraumatismele din timpul masticaiei i fonatiei necesitnd n acelai timp i o meninere intima pe planul superior.
obinerea
plcii
palatinale
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea orala a plc1ci patati nale imediat postoperator

(etap clinic)
Tehnica:
Dup
plastia ntr-un plan cu lambou tran5-
lat sau rotat de vecinatate, se ia o amprenta necompresiv a areadei maxilare n portamprent
standard cu material alginic. Oatenie deosebit
trebuie acordata aplicarii portamprentei pe crnpul protetic. n special n cazul n care plastia a fost realizat (u lambou vestibular, n sensul respect:lrii unei distante de 3-5mm ntre marginea portamprentei i baza lamboului. n caz contrar exista riscul de compromitere a plastiei fie imediat prin ruperea suturii fie dupa aplica rea aparatului ce va avea versantul vestibu lar al eii de protecie mai lung dect noua adncime a vestibulului la acel nivel. Nefiind urgenta aplicarea acestui aparat. n condiiile respectarii de catre pacient a in dicaiilor, este recomandata i amprentarea ar cadei antagoniste pentru a permite laboratorului sa modeleze placa palatinalan ocluzie. n cazul unei ocluzii ins ta bile se nregistreaza suplimen tar poziia intermaxilara de ocluzie prin inter mediul unei placi de ceara sau a unui material siliconic specific. n laborator, dupa turnarea modelelor i montarea acestora ntrun ocluzo r obinuit, se modeleaza din acrilat auto sau termobaropolimerizabil placa palatinala cu aua de protectie cu versant vestibular redus pna la nivelul feelor vestibulare ale dinilor vecini zonei de plastie. Meninerea i stabilizarea aparatului este asigurata de 2 3 croete de srma. Acest aparat se indica a fi meninut pentru 46 saptamni.
amprentarea preliminara bimaxilara cu algi nat n portamprente standard
(etap clinic)

(etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)
amprentarea functionala finala

(etap clinic)
realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie

(etap tehnic)
determinarea relaiilor intermaxilare (cu ablon de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
obinerea placii palatinale (etap tehnic)
adaptarea i aplicarea orala a placii palatinale

(etap clinic)
864
APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL ,
Figura 17.5. Placa palatinal3 pentru nchiderea autoplastic3 a comunicarii bueQ-sinuzale drepte - vedere mueozala
Figura 17.6. Placa palatinal3 pentru nchiderea autoplasticCl a comunicarii buco-sinuzale drepte
- vedere orala
Figura 17.7. Comunicare buco-sinuzal3 dreapta
Figura 17.8. Placa palatinalC! pentru nchiderea autoplastieC! a comunicarii buco-sinuzale
drepte aplicata pe cmpul protetic
Figura 17.9. Caz clinic - parodontit3 marginala cronica profunda generalizata
Figura 17.10. OrtopantomogramC! - parodontitc!
marginala cronica profunda generalizata
Figura 17.11 . Cmpul protetic post - extracional
maxilar
Figura 17.12. Cmpul protetic post - extraeional mandibular
Tehnica:
Se construiete o plac3 palatinala simpla care se aplica pe cmp la sfritul interveniei. Se ia o amprenta n alginatinainte de intervenie dupa protejarea orificiului de comunicare cu o mea vaselinat3. Modelul se toarna din gips dur. Pe acest model se traseaza cu creionul limitele
Proteza imediat obinut preoperator n laborator

Etape c1inico-tehnice:
amprenta preliminara bimaxilara
(etap clinic)

(etap tehnic)
viitorului lambou i localizarea pe care o va avea

dupa deplasare. Aceasta suprafata se acopera (u o folie de staniol. Suprafata este apoi acopritc'i de o folie de ceara de grosime 1,5mm, care nconjoar3 perife-
obinerea portamprentei individuale maxilare i/sau mandibulare (etap tehnic) amprenta rea funcionala finala
(etap clinic)
realizarea
ablonului
de oduzie
ria, la 2mm distanta, pentru a evita eompresiunea. Placa palatinala este construita pe modelul astfel
modificat. Ea este prevazuta cu croete pentru a asigura meninerea. Daca bolnavul este edentat total. marginile placii sunt perforate pentru a permite fixarea transosoasa cu fire din oel inoxidabiL Se aplica de obicei un fir anteriorn jurul spinei nazale i doua posterioaren regiunea tuberozitara_ la edentatul total, placa este realizata din raina acrilic3 incalora pentru a putea observa evolulia zonelor de risc in apariia compresiunii asupra lambouluL Trebuie sa se tina cont de asemenea de edemul postoperator. Placa se va retua i adapta, daca este necesar, cu freza de acrilat, n momentul aplicarii saleI. Aceasta placa este mentinuta 6 luni, in timp ce pacientul se alimenteaza cu o dieta semilichida sau pastoasa.
(etap tehnic optional n functie de
caracterul stopurilor ocuzale)
determinarea relaiei intermaxilare de oduzie (cu un material de nregistrare ocluzal3 sau ablon de oCluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
reducerea/radierea modelului maxilar

(etap clinic)
realizarea machetei protezei pariale/totale

(etap tehnic)
obinerea protezei totale/paT1iale

(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea orala a placii palati nale imediat postoperator

(etap clinic)
Tehnica:
Dupa stabilirea indicatiei de extracie, se amprenteaza cu alginat, n portamprente stan dard, cele doua arcade, maxilara i mandibu Iara. Pe baza acestora n laborator sunt turnate doua modele din gips dur tip moldano. Pentru arcada care va fi restaurata protetic tehnicianul va realiza i o portamptenta individuala din material pOlimeric (raina acrilici:i simpla sau raina compozita). n cabinet este apoi amprentaU! functional arcada cu un material siticonic de consitent<1
fiuid~
tracie
multiple alveoloplastice cu proteza re imediata

n majoritatea cazu riloT de extractii multiple a ultimilor dinti restani pe arcada (Fig. 17.917.10), procedur3 care necesit3 de multe ori i alveoloplastie preprotetica, este indicata apli carea imediat postextracional a unei proteze dentare realizata preoperator. Proteza rea imediata postextracional este utila l .) din cel puin patru considerente: 1. Mentine funciile aparatului dento-maxilar pierdute odata cu instalarea starii de edentaie; 2. Favorizeaza vindecarea ghidata a crestei alvoIare; 3. Faciliteaza adaptarea i acceptarea de catre pacient a protezei mobiliza bile: 4. Permite meninerea poziiei functionale intermaxilare
Extracii
(n cazul unor dinli cu
indicaie
de ex
care au mobilitate de grd. 3-4) sau medie in portamprenta individuale'!. Oatenie deosebita trebuie acordat<1 model~rii marginale a amprentei la nivelul fundului de sac vestibular din dreptul dinilor care vor fi extrai, pentru a asigura mentinerea viitoarei proteze, Daca exist~ minim trei stopuri ocluzale repartizate bilateral nu este necesar inregistrarea relatiei intermaxilare cu ablon de ocluzie, fiind suficienta inregistrarea cu un material de
866
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL ,
Figura 17.13. Proteze totale acrHice
obinute
preoperator
Figura 17_14. Proteze totale acrilice aplicate imediat postextracional
Figura 17.15. Proteze totale acrilice captuite la 710 zile cu material rezilient inregistrare aduzala (ceara, silicon, .a.). n caz contrar mai sunt necesari doi timpi de lucru: unul de laborator n care se obine ablonul de
ocluzie i unul clinic n care cu ajutorul acestuia
Rgura 17.16. Proteze totale acrilice captuite la 7-10 zile cu material rezilient, aplicate pe cmpul protetic vor fi supuse alveoloplastiei. n laborator, se va realiza macheta prin montarea unor dini de marime, forma i culoare corespunzatoare. n cazul unei proteze paiale vor fi conformate din srma i croetele alese de clinician. Macheta finala se va ambala prin diferite metode pentru a obine baza i eile/aua din raina acri!ica roz. Dupa realizarea extraciilor alveoloplastice se aplica proteza i se controleaza contactele oeluzale (Fig. 17.11 - 17.14). Indicaiile pacientului sunt cele uzuale postextracionale cu meniunea de a nu indeparta proteza de pe cmp pentru 24 de ore, cnd pacientul se va prezenta la control. Abia a doua zi sendeparteaza proteza de pe cmp de catre medic, se vor identifica zonele de decubit i sevor perfecta contactele oeluzale. La acest moment se arata pacientului modul de mobilizare i se explica modalitatile de igiena i profilaxie care sunt identice cu cele obinuite n cazul protezarii mobiliza bile. De multe ori este necesara o captuire directa (Fig 17.15,17.16) deoarece nu se poate ntotdeauna anticipa cu exactitate am ploarea alveoloplastiei preoperator, nsa aceasta procedura se face cel mai devreme dupa 7-10 zile cnd sunt suprimate firele de sutura.
este inregistrata poziia de intercuspidare maxima i relaie cent rica.

n majoritatea cazurilor nu este necesara verificarea clinica a machetei (proba machetei) protezei imediate deoarece dinii restani care vor fi extrai sunt migrai vertical i orizontal i ar defavoriza o montare n acord cu principiul biofuncional. Din cauza lipsei acestui timp clinic trebuie transmise exact laboratorului linia me diana i direcia planului de oeluzie. Daca relaia intermaxilara de oeluzie este transmisa n laba rator cu ajutorul abloanelor, cele doua ele mente: linia mediana i direcia planului de orientare oeluzala vor fi transmise prin i ntermediul acestuia. n cazul utilizarii unui material de nregistrare oeluzala, transferul acestor date se poate face cu ajutorul unui aplicator de bonding fixat paralel cu planul transversal. Dupa montarea modelului funcional i a modelului antagonist intr-un oeluzor sau articu lator, acesta este returnat elincianului pentru a radia prin frezaj dinii ce vor fi extrai i dupa caz zonele retentive ale suportului muco-osos care
Aparate i proteze utilizate n chirurgia preprotetic

La inspectia i palparea suportului mucoosos n vederea diagnosticului i stabilirii planului de tratament protetic se pot constata diferite elemente care pot fi defavorizante unei bune functionalitati a protezei dentare care se va realiza n acel caz. n ambele variante pacientul este de obicei un vechi purtator de proteza_
Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie 050a53, imediat postoperator se vaselineaz3 cmpu[ protetic. n special n zona firelor de sutur3, i se prepara
un material de
e3ptuita
c3ptuire
rezilient cu care este
Plastia partilor moi perimaxilare

Este indicata fie n cazul unor bride sau frenuri cu inserie perpendiculara pe periferia cmpului protetic care ar periclita meninerea i stabilizarea protezei pe cmpul protetic, fie n cazul absentei gingivomucoasei fixe atunci cnd mucoasa mobila a buzelor, obrajilor sau cea su blinguala se insera pe mijlocul crestei edentate cnd fundurile de sac vestibular respectiv paralingual sunt disparute, afectnd sprijinul protezeP_
proteza veche. Imediat dupa suprimarea firelor de sutur3 Oa 7-10 zile) materialul elastic de c3ptuiTe poate fi indepartat i se indica o e3ptuire directa cu material polimeric rOl dur dupa priza. Dupa identificarea zonelor de decubil i corectarea prin frezaj a marginilor protezei care au generat aceste leziuni, n cazul n care s-a obtinut un ax de inserie i o meninere mbunatatita a protezei e3ptuite se poate trece la realizarea unei proteze noi.
Tehnica:
Indiferent de tipul de plastie a partilor moi, imediat postoperator proteza veche este prelungita marginalia nivelul zonei de plastie cu un material termoplastic (de preferat tip Stentz) (F 17.17, 17.18) care sa permit3 meninerea ig. esuturilor moi n noua poZiie pnala vindecare. Firele de sutura vor fi suprimate dupa caz la 7-10 zile urmnd ca la 14-21 de zile post-operator sa se realizeze o nou3 protez3 dupa noul suport mucoosos, urmnd riguros toate etapele cli nica-tehnice.
Figura 17.17. Proteza totala maxilar3 prelungita marginal cu material termoplastic tip 5tentz vedere laterala
Plastia esuturilor dure

captuit3
in cazul plastiei osoase proteza veche este cu un material specific rezilient care sa favorizeze vindecarea. Plastile osoase sunt indicate atunci cnd diferite deformari sau formaiuni anatomice ale suportului osos (creste. apofize) pot afecta inseria sau realizarea unei nchideri marginale corespunzatoare a protezei. Agura 17.18. Proteze totale max.ilar! i mandibulara prelungite marginal cu material termoplastic tip Stentz - vedere mueozald
868
APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL .
Aparate utilizate in patologia traumatismelor oro-maxilofaciale

n acest subcapitol sunt descrise materialele necesare i tehnicile de obinere a unor apa rate special utilizate ca mijloace de (antenie n
Ligatura Ivy modificatif

ligatura Ivy modificat (Fig. 17.19)'" se sprijin3 pe 2 dini (de preferat premolarii).
Tehnica:
Dintr-un de fir de srm3 moale. lung de aproximativ 15 cm. se realizeaza un ochi la mijlocul acestuia prin rasuci re. Cele 2 capete ale firului sunt apoi introduse in spaiul interdentar dinspre vestibular spre oral, ntre gingie i punc tul de contact, apoi sunt trecute de jur mpreju rul coletului celor 2 dini vecini i readuse vestibular prin spatiul interdentar. Cap3tul distal este trecut apoi prin spatele ochiului de srm3 ntre cele 2 fire. apoi cele doua capete sunt r3sucite meziaP. Strngerea definitiv3 se realizeaza prin rasuci rea firelor la nivelul ochiului realizat in iial, ceea ce are ca rezultat angajarea acestuia n spatiul interdentar i impiedic3 alunecarea liga turii. Firul de traciune sau de solidarizare va fi trecut prin inel i apoi reunit, daca e nevoie, la o Iigatur3 identica realizata pe arcada antago nista. Diametrul firului de srma utilizat are n general O.3mm. Totui, la nivelul premolarilor i molari lor poate fi de preferat utilizarea unui fir moale de srm3 cu dia metrul de O .4mm pentru ligatura [vy i un fir de O.3mm pentru solidarizarea celor 2 ligaturi. n acest fel, dac3 dintrun motiv anume (traciune prea puternica, bolnav agitat) se produce ruptura a blocajului, acesta va fi refacut ntotdeauna la nivelul firului de so lidarizare, ligaturile [vy r3mnnd intacte l .
traumatologia oro-maxilo-faciaI3. Contenia se realizeaza n cele mai multe cazuri utiliznd sprijinul dentar, cu ajutorul ligaturilor, areurilor i/sau gutierelor'. Nu vom face n cele ce urmeaza o trecere n revista (om-
pleta a tuturor mijoaeelor de ancora re, acestea

fiind foarte numeroase. Anumite tehnici i - au pierdut importana n urma utilizitrii materialelor noi sau a metodelor chirurgicale noi de ostesintezCl. astfel nct vor fi descrise metodele simple. practice, care asigura confort. sigurana, stabilitate i eficacitate maxime.
Ligaturile metalice
Sunt mijloacele de contenie cele mai sim ple care permit sprijinul pe unul sau mai multi dini de pe aceeai arcad3. Ele trebuie s3 conin3 un dispozitiv de ancoraj, bucl3 sau inel, pentru a permite solidarizarea cu arcada antagonist3. Sunt utilizate pentru imobiliza rea fractu rilor procesului alveolar sau a celor far3 depla sare. De asemenea pot fi utilizate ca mijloace provizorii de reducere sau contenie. Exist3 o mare varietate de astfel de ligaturi. n continuare am ales sa prezentam 6 din ele care sunt mai des utilizate i care raspund la majoritatea situatiilor clinice.
Ligaturi pe dini izolai

Daca edentatia este importanta, este frecvent necesar s3 realizam sprijin pe un dinte iza lat (Fig. 17.26), dar bine implantat (de exemplu caninul), n acest caz este comod sa utilizam o ligatura dubl3 circular3 ce conine un "ochi" de srma. Acesta va fi realizat nu prin r3sucirea fi relor de srma care se pot de sface n timpul strngeri; firului, ci printr-un nod plat care nu se poate desface l ,
/p~
.lJ{.,c1
"
C'
Figura 17.20. ligatura realizati:! pe un dinte
izolat. Ochiul se realizeaza cu ajutorul unui nod
Figura 17.19. ligatura "lvy" modifieat:i:

a)preg3tirea ochiului; b) cele 2 capete sunt introduse interdentar ntre cei 2 dinti alei pentru ligatura; e) unul dintre capete este introdus prin spatele portiunii r3sucite; d)
plat deoarece simpla r3sudre a unei bucle ar

determina desfacerea acesteia n timpul
strngerii
r3sucirea celor 2 capete i a buclei
Figura 17.21. Ugatura n scari'!. Cele 2 laturi ale scarii sunt realizate din srma de 4/10, n timp ce
treptele sunt din srma de 3/10. Laturile sunt

astfel mai rezistente i nu riscam ruperea lor daca forta de trac i une este prea mare. Strngerea
treptelor se realizeaza treptat, plecnd din capatul cu bucla realizat de cele 2 laturi 1
Fir 4/ 10
Rasina
Figura 17.22. Liga -
tura "De Wilde". Raina este aplicata pe fata lingual~ a dintilor. 5trngerea definitiva a buclelor se face dupa priza
Fir 4/1O
Fi .. 4/ 10
rainii 1
870
Ligatura "n scar"

Ligatura "n scara" (Fig. 17.21) constituie
un mijloc excelent de
(antenie
monomaxilara. unei scari.
O ansc'! ale carei brate sunt trecute vestibular,

respectiv oral, constituie
braele
Aceste 2 brate sunt reunite prin mici anse inter
dentare, care eonstitu ie treptele scri i !.

Tehnic:
Pentru ca o ligatura n scara sa fie eficace,

sunt necesare mai multe precauii. Trebuie sa st rngem succesiv ansele, ncepnd cu cea care
este mai apropiata de capiUul buclei pri ncipale. Trebuie sa utilizClm fire de diametre diferite
pentru ansa principala i pentru bucle. Alegem un fir de srmCl cu diametrul de 0.4 pentru ans3 i fire de srma cu diametru de 0.3 pentru bucle. Aceste precauii evita apropierea dinilor. Perm ite de asemenea, daca vrem sa refacem ligatura, s~ nu se rupa firul principal de la nivelul ansei, ceea ce ar necesita refacerea ntregii ligaturi. Daca ten siunea este prea puternic ruperea se va produce la nivelul firului cel mai subire . Este de ajuns sa nlocuim firul rupt pentru a reface ligatura l . n cazul n care unul sau mai multi dinti sunt abseni este necesar sa umplem spaiul liber cu o bucata de rin autopolimerizabila, plasata deasupra firelor ansei principale i care va fi modelata pe msur ce face priz (procedeul perlei, al lui Psaume i Boutroux). Fara aceasta, tensiunea realizata de ligatura va avea ca efect apropierea dinilor i va crea o depla sare secundara. Oastfel de ligatura poate fi rigidizata prin cteva puncte de raina autopolimerizabila apli cata n spatiile interdentare, n jurulligaturilor secundare l .
rasucita. Rasucirea capetelor de srma se face pe vestibular, verificnd n prealabil poziia linguala a buclei de retenie. Aceasta poziionare se reali zeaza naintea reducerii deplasarii (daca exista o fractura sau o pierdere de substanta) (Fig. 17.28a)l. Se prepara o cantitate corespunzatoare de rina auto~olimerizabila i se realizeaza o baghet lunga de aproximativ 12 cm i de grosime aproximativ 0.5 cm . Aceasta se ob i ne cu usurin prin rularea rainii pe o placua de sticl. Cnd r3ina ncepe sa se ntareasca, ruloul este inserat n spatele dinilor i modelat de aa maniera nct sa se aplice pe faa liguala a dinilor, nete zind buclele i zonele rasucite ale ligaturilor (Fig. 17.22 a, b, c, d). Daca un dinte este absent, raina se va insera automat i n spatiul edentat. nainte de priza rainii, mandibula este pusa n relaie de ocluzie cu arcada superioara pentru a ob i ne co rectarea deplasrii. Cnd polimerizarea este ter minata, se indeparteaza excesul de raina i se r3cete prin aplicarea unui jet de apa recel.
Ligatura "Staut"
Ligatura Stout (Fig. 17.23) este o ligatur continu care poate fi utilizata fie pentru contenie monomaxilara, fie pentru un blocaj bimaxilar.
Tehnic :
Ligatura "De Wilde"

Ligatura De Wilde (Fig. 17.22) este obtinuta dintro atela din raina autopolimeri zabila plasata pe zona linguala a dinilor care este solidarizata de dinti prin ligaturi plasate nainte de aplicarea acesteia l . Tehnic : Se realizeaza cte o ligatur de srma de jurmprejurul caietului fiecarui dinte ce va fi utilizat. Aceasta va fi realizata din fir moale de srma deO.4 mm diametru i va conine cte o bucla i o zona
Un fir de srma moale cu diametrul de 0.5 mm i lungime de 60 cm este plasat n modul urmator: un capat este plasat pe faa vestibulara a dinilor iar celalalt pe faa linguala. Acesta din urma este utilizat pentru a forma nite torsade realizate prin rasuci rea firului ca pentru ligatura lui Ivy (Fig. 17.23). Nu se incepe pregatirea zonelor rasucite dect n momentul n care toate buclele sunt trecute prin spaiile interdentare. Pentru a evita "ter gerea" buclelor pe masura ce acestea sunt rasucite, trecem firul n jurul unui tub de plastic de diametru redus care va menine buclele n poziia dorit. Acest tub este retras pe masura ce buclele vor fi rsucite. (Fig. 17.23 b, c). Toate buclele sunt apoi ndoite nspre gingie i se obin astfel croete pe care se pot aplica inele de cauciuc pentru efectuarea traciunii elastice 1 (Fig. 17_23 d). Pentru realizarea unui blocaj definitiv, reorientam buclele spre fata vestibulara a dinilor i le unim cu cele de pe arcada antagonist prin fire de diametru 0_3 trecute prin ochiurile buclelor.
d~d}'I' B
~
Agura 17.23.ligatura .. Staut" - un tub mic din vinil permite egalizarea buclelor i faciliteaza
aezarea
Figura 17_ Ligatura "n hamac" pe un incisiv 24. central superior i pe un canin superior 1
firului
Acest procedeu nu poate fi utilizat dect daca spaiile interdentare sunt suficient de largi pentru a permite trecerea firelor i daca este prezent un numar suficient de dini pe areada. avnd avantajul ca se realizeaza mult mai rapid dect o atel3 extemporanee l .
Ligatura "n hamac"

Este destinata meninerii n alveol3 a unui
dinte luxat (Fig. 17.24). Pentru a obine o
eficacitate suficienta. este necesar ca aceasta li gatur3 sa exercite o presiune axialCi ce tinde sa
Cele 2 capete inferioare inconjoara margi nea incizala i sunt aduse pe fata vestibulara a dintelui. Cele 2 capete superioare urca pe fata lin guala i vor trece peste arcul vestibu lar la nivelul spaiilor in terdentare de Oparte i de alta a dinilor. Apoi se ntlnesc cu capetele inferioare care trec pe sub arcu l vestibular i se rasucesc mpreuna cu acestea. O asemenea ligatura este foarte stabila, nu interfera de obicei cu ocluzia i permite controlul reintroducerii di ntelui n alveola. P oate fi de asemenea utilizata pentru imobilizarea unui dinte dupa replantare 1
mpacteze dintele n osul alveolar.

Pentru aceasta trebuie sa se sprijine pe un punct fix alcatuit dintr-un arc vestibular din fir de srm3 moale de 0.8 solidarizat de dinii vecini prin ligaturi circulare' .
Tehnica:
Ligatura n sine consta din 2 fire de srma reeurbate de 0.3 mm diametru i 10 cm lungime. Aceste 2 fire se reunesc la mijlocul lor printr-o bucla simpla realizata prin rasuci rea a 2 spire. Bucla este plasata pe fata orala a dintilor (in general un incisiv sau un canin), ct mai aproape posibil de marginea incizala, dar fara sa interfere relaia de ocluzie cu dinii antagoniti.
872
. = ====="=
,
d nno ono on"
()I
Figura 17.25. Atele vestibulare: a) ateta ondu-
Figura 17.26. Atela maleabila tip Jacquet'
lata; b) atela tantata; c) atela cu d) atela Duclo, '
croete;
Atelele
Atele fixate prin /igaturi
Atelele fixate prin ligaturi1.3 sunt utilizate
ca mijloc de ancorare pentru exercitarea traciu
nilor intermaxilare. Utilizarea lor este larg~ deoarece pot fi aplicate cu uurina i permit o
traciune
Ca
importanta. daca sunt plasate corect. pentru ligaturi. exista o mare varie-
Toate aceste inconveniente mpiedica o modelare precisa a atelei. aceasta neavnd contact dentar dect la nivelul mijlocului feei vestibulare. Din acest motiv este practic imposibil de efectuat o traciune important far alunecarea i deplasarea atelei, ceea ce implic reajustarea constante'! a blocajului. inconvenient ce trebuie evitat pentru a putea obine o consolidare a fragmentelor osoase n poziia corecta 1.
Atela Jacquet '(Fig. 17.26) poate evita

aceste inconveniente. Pe seciune este semicirculara i este realizata dintr-un aliaj foarte maleabil, care permite ajustarea facila i precise'!.
tate de atele vestibulare:

Atele vestibulareextemporanee {atelele ondu -
late)(Fig.17.25a), Atele vestibulare prefabricate atele le tip Ri chard (Fig. 17.25b), atele tip Winter (Fig.
17.2Sc), ateta cu eroete Duclos (fig.t7.2Sd). Unele pot fi co n fecionate extemporaneu
Tehnica de realizare a unei atele vestibulare extemporanee

atela extemporanee se poate realiza dintr-un fir de srma rotund. cu diametrul de 0.8mm. Acesta trebuie ajustat perfect. cu ajutorul unui clete, la conturul dinilor pe care se
altele sunt prefab ricate.

Toate prezinta sisteme de ancoraj fixe si tuate la 4-8 mm ntre ele. cu rol de suport pentru dispozitivele de reducere sau solidarizare intermaxllara_ Cu toate acestea, ambele tipuri de atele prezinta anumite inconveniente: forma aplatizata nu permite modelarea n sens vestibulo-tinguaL De aceea, este practic imposibil de adaptat la conturul festonului gingival i suprafata de contact cu dinii este redusa; dispunerea dispozitivelor de ancoraj este de cele mai multe ori neconfortabil pentru pacient, deoarece anumite croete pot leza gingia, iar altele se pot plasa la nivelul unui dinte prea convex sau n vestibulo - poziie. determi nnd ulceraii ale mucoasei jugale; unele dispozitive de ancoraj mpiedica modelarea atelei. atunci cnd sunt plasate ntr-o zona care trebuie ndoita_ Atelele confecionate extemporaneu din srma au i dezavantajul de a se rsuci n jurul axului la traciuni puternice.
aplica.
Trebuie sa ia forma fetei vestibulare la coletul fiecarui dinte, urmarind marginea gingiva1a, angajndu-se uor n spatiile interdentare i la nivelul extremitailor va fi recurbata n jurul feei distale a dintelui la nivelul ce'!ruia se termina. Trebuie sa fie neutra, sa nu exercite nici o traciune secundara asupra dinilor. Se mode leaza direct n gura, sau. daca ntmpinm difi cultai, pe un model din gips turnat n amprenta arcadei. Se pot suda croete la nivelul zonelor convenabile' . Aceasta atela este meninuta n poziie prin ligaturi circulare cu fir de srma de 0.3 mm diametru aplicat pe incisivi i canini. Pe premolari i molari este de preferat se'! folosim un fir de 0.4 mm daca traciunea exerci tata este mareI.
Tehnica de realizare a unei Iigaturi de srma la atela

Pentru a obtine maximul de eficacitate trebuie s fie realizata dupa o tehnica precisa.
Se utilizeaza o bucat de srm. cu diametrul de O.3-0.4mm i lungime 10 (m, care

este introd usa ntr-un spatiu interdentar deasupra atelei. inconjoara fata linguala a dintelui i iese n celalalt spatiu interdentar pe dedesubtul
atelei.
Cele 2 capete de srm sunt strnse cu o pensa (de preferat pensa Doyen): cu ajutorul
acestei pense se exercita o traciune asupra capetelor de srma pentru a se aplica fest la colet.
In acelai timp, cu o spatula sau cu vrful unei pense aplicate pe fata linguala, firul este introdus sub colet. Fara a slabi traciunea, se imprima pensei o micare de rsucire n axul firului, obtinnd o rasucire regulata a srmei: cele 2 fire se rasucesc n jurul unui ax imaginar comun (ponroy). Pentru a obine o strngere mai buna, i pentru a evita ruperea firului, trebuie rasucit firul pna cnd, n momentul n care slabim tensiunea ce traClioneaza firul. la mijlocul acesteia are tendinta sa se formeze o bucla. n acest moment firul este strns la maxim iar o continuare a r3sucirii ar de termina ruperea firului (Fig. 17.27 a. c, d, e) l. Firul rasucit este seqionat la aproximativ 4mm de dinte dupa care capatul este redirectionat catre dinte prin imprimarea unei micari uoare de torsiune (aproximativ !fi, de cursa), pentru a compensa desfacerea rasucirii datorata ndoirii srmei. Capatul este introdus in spatiul interdentar (figura27 a,f). Toate buclele trebuie sa fie r3sucite n acelai sens, de la stnga la dreapta. n sensul acelor de ceasornic. Vor fi, pe ct posibil. talate la aceeai dimensiune. n acest fel nu va fi necesar, in cazul unui retu, sa se verifice in ce sens s-a facut rasuci rea firelor de srma 1 Oatela adaptata i meninuta prin ligaturi corect executate pe toti dintii disponibili ofera o rezistena i o stabilitate considerabila. Totodata nu lezeaza gingia sau mucoasa jugala i poate fi mentinuta fara a necesita retuuri pna la sfritul perioadei de imobilizare (Fig. 17.28, 17.29). Aceasta atela este utilizata de fiecare data cnd este necesar un ancoraj solid, n particular pentru reducerea i contenia fracturi lor cu deplasare a portiunii dentate maxilare. n acest caz, reducerea nu se poate obtine dect prin
Agura 17.27. Tehnica de realizare a unei ligaturi; a) firul este trecut peste atela; b) firul este tinut n tensiune inainte de a fi rasucit; c) rasucirea trebuie sa fie regulata; d) o rasucire asimetrica determina ruperea liga turii datorita tensiunilor ce apar intr-un punct; e) strngerea buclelor trebuie facuta pna apare o rasucire a srmei; f) bucla indoita n spatiul interdentar I
Agura 17_ Blocaj bimaxilar. ntr-un blocaj 28. ligaturile ntre cele 2 atele trebuie sa fie plasate de aa maniera nct bucla obtinuta prin r3sucire sa fie plasata in axul bisedoarei unghiului format de cele 2 fire cele mai solicitate: a) tehnica incorecta. Exista riscul ruperii firului datorita unghiului pe care acesta l face cu zona rasuciUl; b) ligatura triunghiulara ce se opune alunecarii distal de arcada inferioara; c) ligatura simpla trecuta prin crligele atelelor; d) ligatura simpla blocata pe un crlig: acest procedeu este mai sigur; e) Iigatura n "x" ce se opune deplasarilor meziale i distale; f) pentru a ntinde firele nainte de a le rasuci orient:lm cele 2 fire n direcii opuse: g) liga tura dubla circulara: asigura un blocaj f:lr:l riscul de alunecare a firului'
874
APARATE SI PROTEZE iN CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL ,
~"
Figura 17.29. Ligatura Dingman indicata pe dinii puin retentivi cum sunt caninii: permite o mai buna susinere 1
/iJ} ~
Ruina
Figura 17.30. Gutiera bivalv~ acrilic~. Cele 2 valve sunt strnse cu ajutorul uruburilor I
Figura 17.31. Ancoele permit pastrarea relaiei ocluzale !
vestibular~
Figura 17.32. Gutierele Bataille: poriunea poate fi realizat~ extemporaneu dintr-un rulou de r~in~ autopolimerizabil~ 1
Indicaii:
aplicarea separata pe fiecare fragment, de aceea niciodata o atela nu trebuie sa treaca peste linia de fractura.
Trebuie sa realizam attea atele cte fragmente sunt implicate. Pe areada antagonist3,
care va servi drept ateta de reducere, vom aplica
o atela ntreaga. Uneori este util sa lasam extremitatea

unei atele pariale s3 treaca peste linia de fractura pentru a veni n contact cu ateta vecina. Dupa reducerea fraeturii, aceasta prelungire va putea S fie solidarizata cu atela vecina (u aju torul ligaturilor sau cu acrilat autopolimerizabil.
edentatii importante, cnd nu exist~ dect 5 6 dinti pe arcad~ iaro atel~ cu ligaturi nu poate asigura o stabilitate suficiente'!; n cazul n care dinii au o form~ care nu permite utilizarea ligaturilor (dinti conici sau foarte scurti). la copii, unde datorita coroanei scurte i a re sorbtiei radiculare a dinilor temporari este im, posibila aplicarea ligaturilor circumdentare ,3 .
Tehnica:
Realizarea acestui tip de aparat este simpla. Se aleg dinii care vor servi drept suport pe care se adapteaza: intraoral cu ajutorul unui pense Angle inele de nichel-erom de 0.15 mm grosime. Inelele se sudeaz~ i de aceea se ia o supraamprent~ a modelului peste inele. Pe modelul turnat din material refractar n aceasta supraamprenta, se vor suda inelele la un arc de srma de O.9mm diametru; de asemenea, pe
Arcurile cu inele
Acest arc este mai complicat de realizat deoarece necesit~ luarea unei amprente i realizarea ctorva suduri. Este construit pe baza principiului arcurilor ortodontice, adic~ se sprijina pe inele ajustate i cimentate pe dinii suport
inele sau pe arc se vor suda, in locuri potrivite, mici croete pentru a realiza o eventuala traciune elastica. Zonele edentate intinse vor fi completate cu ei realizate din raina in relatie de ocluzie cu dintii antagonisti i vor fi prevazute cu croete de ancora reI. Aceste arcuri sunt foarte solide; pot fi uti lizate cu succes in conteniile de durata lunga (dupa grefe osoase, osteotomii), care necesita i un blocaj bimaxitar timp de mai multe luni. De asemenea, mai pot fi utilizate bracketuri metalice sau acrHice cimentate sau lipite pe dini precum cele utilizate n tratamentul ortodontic.
Gutienile
Sunt folosite in cazurite in care utilizarea arcurilor este imposibila sau contra indicata: edentatii foarte intinse, dini neretentivi i mai ales dinti mobili cu retracii osoase importante. Constituie de asemenea metoda de electie n contenia monomaxilara, fara blocaj1.3. Sunt aproape intotdeauna aplicate dupa reducerea fracturii i intereseaza, in consecinta, fiecare arcada in intregime.
ghete vestibulara i palatinala se reunesc. La mandibula. cele 2 poriuni vestibulara i lingual3 sunt realizate dupa aceeai tehnica i sunt, de asemenea, armate cu fir de srma. Dupa realizarea machetelor n ceara a celor 2 gutiere bivalve, cele 2 modele sunt pla sate n articulator (care va indica relaia de oduzie postoperatorie). Gutierele sunt apoi completate cu ceara i modelate astfel nct sa realizeze contacte ferme ntre ele ta nivelul pIanului de oduzie. Mici ancoe triunghiulare (Fig. 17.31) sunt realizate (matrice pe gutiera superioara, patrice pe cea inferioara) acolo unde permite relatia de oduzie, adica la nivelul zonelor edentate sau la limita planului de oduzie. Acestea sunt necesare pentru a obtine o angrenare solida a celor 2 gutiere i pentru a impiedica orice micare de alu necare a oduziei in timpul blocajului intermaxilar i, dupa ce acesta va fi indepartat, n timpul perioadei de reeducare i de consoli-
dare osoasalFig.17.J2)'.
Machetele n ceara sunt apoi ambalate i transformate in raina acrilica incolora ce permite supravegherea mucoasei sub gutiera. Dupa fierbere i polimerizare lenta a rainii, gutierele sunt aplicate pe modele i vor primi elementele de fixare i de solidarizare. Zonele eden tate i spaiile dintre dinti sunt reperate. La aceste nivele valvele sunt perforate din loc n loc cu o freza de diametru corespunzator, iar n tunelele astfel create se VOT plasa uruburile i piulitele de fixare. Se utilizeaza mici butoni din alpaca sau srma inoxidabila. Piulita este plasata pe faa palatinala intro zona special prevazuta, i ci mentata cu ajutorul Tainii autopolimerizabile. urubul va trebui sa aiba un joc liber in spaiul sau pentru a putea realiza o strngere corecta. Pentru a solidariza cele 2 arcade una de alta vom cimenta la nivelul valvetor vestibulare
Gutiere acrilice
Tehnica:
Dupa luarea unei amprente in alginat, se toarna cele 2 modele in gips dur i se monteaza in articulator, dupa reducerea deplasarii pe care ne propunem sa o corectam i sa o imobilizam. Aceasta deplasare se poate datora unei fracturi, unei osteotomii corective pentru o mal formaie sau a unui calus vicios. Uneori exista mai multe fragmente, deci va trebui sa recons truim pozitia naintea realizarii gutierei.
Fiecare gutiera este bivalva (Fig. 17.30) i

este mai nti machetata din ceara. La maxilar, placa palatinala este alcatuita dintr-o placa larg rascroita. Ceara acopera fata palatinala a dinilor pna la nivelul feei ocluzale, fara a o acoperi pe aceasta din urma. La nvel vestibular, se confectioneaza o bagheta suficient de groasa care va fi intarita prin aplicarea un unui fir de srma de 12/10 nglobat in ceara. Ceara se oprete la marginea feei oclu zale i poate sa depaeasca civa milimetri la nivelul mucoasei gingivale. La nivelul diastemelor, tremelor sau a zonelor edentate cele doua ba-
capete de uruburi care vor fi plasate pe fundul

unei mici scobituri realizata cu ajutorul frezei. n acest fel se evita orice proeminenta care ar putea leza mucoasa jugala in timpul perioadei bloca jului. Aceste capete de uruburi vor fi plasate respectiv unele sub altele i solidarizarea gutierelor intre ele va fi realizata cu fire metalice (srma moale de 0.3 mm) strnsa convenabil. Acest dispozitiv are avantajul ca permite o eventuala traciune elastica, in cazul n care corecia dorita nu poate fi obtinuta printr-o fixare rigida.
876

Se poate folosi, de asemenea, un sistem de blocaj n form de zavor!, De fiecare parte, n regiunea primului matar, dou tuburi ptrate sunt plasate n prealabil, unul pe gutiera superioara i celalalt pe gutiera inferioara. O tija reeurbat n U este introdusa prin cele 2 tuburi asigurnd poziionarea i blocajul gutierelor. Dup retuuri i finisare, gutierele sunt trasate pe model. Zonele eden tate sunt umplute pn la nivelul planului de ocluzie. Cnd raina incepe sa capete o consisten pstoasa, se aplica cu spatula i modelele se pozitioneaz n relaie de ocluzie pentru a imprima relieful ocluzai la nivelul gutierei i mai ales la nivelul zonelor ce umplu spatiile edentate. Poate fi necesar s plasam n spaiile lasate libere mici anse din srm ce sunt ngropate n raina i care unesc feele lingual i vestibulara ale gutiereF. Dupa ntrirea complet a rinii, gutiera este scoas de pe model; de obicei ntmpinam o anumit rezisten la scoaterea de pe model i nu exceptional dinii de pe model se pot fractura n momentul desprinderii gutierei. Apoi gu tiera este finisata. Pe fata vestibular se realizeaz, cu ajutorul unei freze sferice de di mensiune convenabila, gauri la nivele corespunztoare pentru a primi croetele de srma care vor fi fixate cu rina. Astfel obtinuta, aceast gutiera se prezinta ca un element realizat dintr-o singur piesa. Nu este retentiv; cimentarea ce se va realiza tot cu raina autopolimerizabil ii va conferi caracterul retentiv. Cimentarea trebuie efectuat cu mare grij, pentru a evita acumularea de rin la nivelul unor zone unde risca s determine traumatizarea gingiei dupa priza. Acest lucru va fi evitat prin aplicarea unui strat de vaselin generos i prin aplicarea rainii cu ajutorul spatulei. Tehnica direct, simplificat, permite realizarea fara ajutorullaboratorului a gutierelor ce pot fi utilizate ca elemente de ancorare n efectuarea blocajului bimaxilarsau ca mijloc de contenie monomaxilar. Pot fi de asemenea solidarizate cu ajutorul dispozitivelor pericraniene, cu ajutorul tijelor extrabucale sau a firelor transjugale. Gutiera nu este demontabil<l; pentru a fi ndeprtat, trebuie fracturat. Se fac cteva linii de sectiune cu ajutorul unei freze "a fissure tt i se desprinde, fragment cu fragment, de pe fetele vestibulare i orale, cu ajutorul unui elevator.
gata sa fie aplicate. Aceasta se va face imediat

dupa
zeaz intervenia chirurgical.
Se
plaseaz
mai
nti valva linguat, apoi cea oral i se solidariprin intermediul uruburilor. Dac forma dinilor sau poziia lor nu ofer o retenie suficient, poate fi util s acoperim suprafaa dentar a fiecrei valve, din loc n loc, cu puina rina autopolimerizabila. Aceasta, fuznd n zonele retentive, sigur o retenie excelent.
Gutiere extemporanee din rin

autopolimerizabi/
Aceste gutiere pot fi realizate foarte rapid chiar daca ele necesit totui luarea unei amprente. Modelul turnat n aceasta amprenta, care reprezinta o replic a arcadei fracturate, este secionat la nivelul lin iei de fractur. Relatia de ocluzie corecta este stabilita prin repoziio narea fragmentelor, care sunt solidarizate cu gips n pozitia corecta. Gutiera realizata pe acest model va menine, dup aplicare, fragmentele in poziia redusa.
Tehnica:
Modelele sunt montate in articulator; cu creionul se traseaz pe fiecare model limitele gu tierei. Trebuie sa fie degajate feele ocluzale i sa se respecte pe ct posibil marginea gingival. Apoi se umplu cu ajutorul cerii albastre de inlay toate zonele retentive ale arcadei dentare, adica spaiile interdentare, i fetele vestibulare ale dinilor situate sub ecuator. Zonele edentate sunt lsate libere, dar dinii limitanti sunt de asemenea deretentivizai. Modelele sunt date cu lac izolator i se incepe aplicarea rainii. Se utilizeaza raina autopolimerizabila utilizata pentru protezele dentare pentru reparare sau pentru confecionarea apa ratelor provizorii. Aceasta este preparat n can titati considerabile de consisten cremoas, pentru a evita curgerea n timpu l aplicrii. Se aplic cu o spatula pe feele vestibulare i lin guale ale arcade lor dentare respectnd limitele
Gutiere mixte
Acest procedeu de (ontenie descris de Ba taillel este alcatuit dintr-un arc metalic lingual i o banda de raina vestibular. Aceste 2 elemente sunt reunite prin fire interdentare (Fig. 17.32).
Tehnica
Se modeleaza un arc din srma moale de 0.8 mm diametru la coletul dinilor pe fata orala. Pentru confecionarea benzii vestibulare se preparf1 o cantitate corespunzatoare de raina; cnd ncepe sa aiba consistenta pastoasa, se face o bagheta de lungimea arcadei i se aplica pe fata vestibulara. Aceasta bagheta se modeleaza cu degetele i se menine n poziie pna la ntarirea completa. Valva astfel obtinuta se indeparteaza, se retueaz3 i se fi niseaza. (u o freza sferie3 se perforeaza la nivelul fiecarui spaiu interdentar. Aplicarea se face de urmatoarea maniera: fire de 0.3 mm sunt trecute peste arcul lingual, traversnd spaiile interdentare, i sunt introduse prin orificiile create n valva din raina. Apoi sunt rasucite i secionate. Aceasta gutiera prezinta numeroase avan taje: poate fi realizata fara a fi nevoie de Oam prenta, nu necesita cimenta re, se poate indeparta uor i nu traumatizeaza mucoasa gingivala. Stabilitatea i rezistena sunt foarte bune, cu condiia ca firul lingual sa fie perfect adaptat.
amprentarea preliminara bimaxilara
(etapa clinica) turnarea modelelor preliminare (etapa tehnica) obtinerea portamprentei individuale maxilare i/sau mandibulare (etapa tehnica) amprenta rea functionala finala (etapa clinica) reducerea modelului mandibular (in cazul fracturitor de mandibula)
(etapa clinica-tehnica)
realizarea ablonului/abloanelor de ocluzie

(etapa tehnica) determinarea relatiei intermaxilare de oduzie (etapa clinica) montarea modelelor n articula tor (etapa tehnica)
obinerea placi; palalinale/inei linguale i realizarea valurilor acrilice (etapa tehnica) adaptarea i aplicarea orala a placii palatinale/Sine; linguale cu val de oeluzie (etapa clinica)
aplicarea blocajului intermaxilar (etapa clinica)
Placa palatinal3/ina lingual3 cu val de ocluzie

Atunci cnd dimensiunea verticala a etajului inferior al feei este pierduta prin pierderea stopurilor oeluzale secundar edentaiilor multiple sau totale (maxilare i/sau madibulare), pentru contentia i uneori pentru reducerea fracturii este necesara restabili rea dimensunii verticale de oeluzie. Acest lucru se realizeaza cu ajutorul placilor palatinale i a inelor linguale CU val de oeluzie.
Tehnica:
Dupa amprentele bimaxHare cu material alginic se confectioneaza portamprentele in dividuale din raina cu ajutorul ca rara se amprenteza funcional n elastomer siliconic arcadele maxHara i mandibulara. Pe modelele funcionale este realizat n laborator ablonul sau dupa caz abloanele de oeluzie cu ajutorul caruia/carora se restabilete dimensiunea verticala la care se nregistreaza pozitia ntermaxilara n relatie centrica. Pe baza acestei nregistrari cele doua modele sun t montate in articula tor.
Rgur. 17.33. placa palatinala i ina linguala la un pacient edentat total: cheile de oeluzie au rolul de a bloca deplasarea n plan transversal 1
Figura 17.34. Monobloc Gunning: fereastra anterioara permite alimentaia pe perioada blocajului intermaxilar 1
878
n cazut in care, din diferite motive, amprentarea s-a efectuat in poziie neredus3 a fragmentelor osoase este necesar secionarea modelului respectiv i reducerea fracturii pe
model.
Apoi, tehnicianul modeleaza din ceara macheta unei placi palatinale {ine linguale cu
va l de ocluzie, care in cazul edentatului total bimaxilar trebuie prev3zute i cu chei de ocluzie (Fig, 17.33), Deoarece vor fi meninute clinic un timp destul de ndelungat. fara posibilitatea de a fi ndep3rtate pentru igienizare, acest tip de placa palatinal3 i in3 Iingual3 trebuie obinut din
acrilat termopolimerizabil dupa ambalarea in

conformat.or a machetei. Dupa dezambalare. placa palatinal3/ina Iingual3 (u val de ocluzie se prelucreaz~ i se lustruiete. Gunning a propus, n cazul edentatului total, solidarizarea monobloc a celor doua apa rate (placa palatinal~ i respectiv ina lingual~ cu val de ocluzie) (Fig. 17.34) lasnd un orificiu anterior pentru alimentatie 2
Aparate i proteze utilizate n defecte osoase

Dintre defectele osoase ale maxilarului trebuie stabilita o distincie neta intre: pierderile mici de substana care sunt de fapt comunic~ri bucosinuzale. buco-nazale sau cavit~i restante n urma marsupializarii unor chisturi, i pierderile extinse de substanta, care inter eseaza un segment important din bolta pala tina i creasta alveolara unde consecintele fiZiologice i terapeutice vor fi mult diferite1
Defecte mici ale maxilarului

Ele se pot localiza la nivelul boltii palatine formnd n acest caz o comunicare bucosinuzala. Cauzele lor pot fi 1.3.4: Traumatica: prOiectile ale armelor de foc caderi accidentale cu obiecte in gura (creion. stilou) necroza provocata de un dispozitiv de succiune a unei proteze totale Infectioas~: . osteit~ nespecifica sau specifici!. . infectarea unui chist radicular Chirurgicala:
electronecroza unei leziuni limitate ale bolii palatine (tumoare mixti!.) extracia unui dinte inclus n pozitie palatinizati!.. Aceste perforaii sunt localizate cel mai frecvent la nivelul proceselor alveolare sau la ni velul vestibulului superior. Ele sunt deci consecinte ale infeciiilor de origine dentara, extraciilor sau a interventiilor realizate asupra sinusului maxilar. Regiunile cel mai frecvent interesate sunt cele de la nivelul tuberozitatii (extracia unui dinte inclus sagital ce antreneaza o fractura a tuberozitatii apoi o necroz~ osoasi!.) i cele de la nivelul premolarilor (datorita raportului pe care l au apexurile acestor dinti cu podeaua sinusului maxilar). Cteva cauze sunt excepionale cum sunt cele consecutive ap!ici!.rii defectuoase a unui pansament arsenical. Semnele funcionale generate de aceste comunic~ri variaza n functie de localizare. Ele sunt mult mai marcante n perforatiile palatine: vocea este nazonata. bolnavul nu-i poate sufla nasul i nu poate fluiera. Alaturi de acestea exista un reflux al lichidelor pe nas care face dificila alimentarea. Atunci cnd comunicarea este redusa dimensional aceasta tulburare functionala poate fi pusi!. in evident~ prin indicaia de a nghiti ap~ cu capul aplecat uor n faa. Comunic~rile alveolare provoaci!. mai putine tulburari funcionale, cele localizate la nivelul vestibulului pot fi chiar bine tolerate deoarece mucoasa vestibulara a obrazului poate astupa defectul i se opune reftuxului de aer i lichide. leziunile enumerate mai sus beneficiaza ntotdeauna de un tratament chirurgical. O exceptie o reprezinta perforatiile de origine sifi!itici!. care sunt acum destul de rare l . n conse cina. plastia chirurgicala trebuie urmarit~ cteva luni deoarece se dorete a supraveghea evolutia unei leziun; susceptibile de a reci diva (cilindrom, tumora mixta). Protezele sunt utilizate: Ca element de obturare provizorie n atepta rea perioadei cele mai favorabile interventiei; Ca element de protecie i contentie a lam boului care acoperi!. comunicarea - vezi subcapitolul "Proteze chirurgicale aplicate n accidente ale extractiei dentare"
Protezele obturatoare ale defectelor maxilare mici

Daca dentiia este n buna stare i ofera suficiente elemente de retenie, realizarea unei astfel de proteze nu ntmpina dificultati.
obinerea placii palatinale sau a protezei

(etap tehnic)
amprenta rea defectului de maxilar (la 7 zile postoperator) (etap clinic) turnarea modelului final (etap tehnic) realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator in traoral (etap clinic)
Proteza obturatoare a defectelor maxi/are mici la pacinetul dentat

amprenta preliminara postoperatorie cu alginat n portamprent3 standard i amprenta ar(adei dentare antagoniste (arcadei mandibulare) (etap clinic)
Tehnicii:
n majoritatea cazurilor, se realizeaza o placa palatinala de protecie ce acopera defec tul i care patrunde ct mai puin posibil n acesta. Amprenta se ia cu alginat dupa ce se n chide orificiul de comunicare cu o mea vaseli nata. Aceasta mea nu trebuie ndesata pentru a putea fi deformata de materialul de amprenta i nu trebuie sa depaeasca marginile orificiului de comunicare ] (Fig. 17.35). n amprenta se toarna de preferat un gips dur. Pe model se traseaza cu creionul, de prefe rina la paralelograf,linia care limiteaza zona de retentivitate a cavitaii care trebuie obturata. Pna la nivelul acestei linii defectul de pe model se obtureaza cu gips. Placa palatinala este construita pe acest model. Ea poate fi construita din raina i sa acopere ntrega bolta pa[atina, dar, n cazul n care placa va fi purtata mai mult timp, se prefera sa se construiasca o placa scheletata care sa respecte zonele prote tice negative. Proiectul scheletului i al elementelor de meninere este clasic; nsa, in raport cu pierde rea de substana, placa palatinala prezinta o plasa de retenie. Pentru a facilita ancorarea rainii i

nic) (etap tehnic)
(etap
teh -
realizarea portamprentei individuale maxilare amprentarea functionala a maxilaru[ui (etap

clinic)
turnarea modelului funcional maxilar (etap

tehnic)
duplicarea modelului functional (etap tehnic

optional)
realizarea maehetei i turnarea seheletului protezei maxilare (etap tehnic oPional) realizarea ablonului de ocluzie (etap teh nic optional)
determinarea ocluziei (cu ceara calibrata sau ab l oa ne de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator(etap tehnic)
montarea
dinilor aptianal)
artificiali
(etap tehnic
Figura 17.35. Comunicare orosinuzala pregatirea defectului pentru amprenta preliminara cu alginat ]
Figura 17.36. Realizarea proteze; pe model foliat la nivelul comunicarii favorizeaz rebazrile ulterioare I
880
APARATE SI PROTEZE N CHIRURGIA ORO-MAXILO-FACIAL

rebazilrile ulterioare se poate folia modelul de
lucru cu folie de 3mm pe o distana de 5-6mm n jurul perforatiei pentru ca etaneitatea sa fie asigurata de raina i nu de metal 1 (Fig. 17.36). Placa este adaptata clinic i se nregistreaza ocluzia. Apoi ea este aplicata pe modele i
Proteza obturatoare a defectelor maxilare mici la pacinetul edentat total

Etapele clinico -tehnice sunt asemn3 toare celor descrise n cazul pacientului dentat cu particularit3ile derivate din pierderea stopu rilor ocluzale i din necesitatea de a realiza o protez3 total nescheletat3.
se picura ceara la nivelul perforatiei i la nivelul periferiei faliate. Daca exista o eden ta tie
pa rtiala. se monteaza i dinii abseni. Apoi se realizeaza un nou control clinic n care se veri fica etaneitatea n urmatorul mod:
n apa rece, ceara devenind dura, apoi se indeparteaza i se usuca. Ceara care asigura etaneitatea se aeoper3 cu o pasti! de oxid de zinc-eugeno[ i placa este aplimeninuta
Placa este
Etape clinico-tehnice
amprentarea preliminar postoperatorie cu alginatn portamprent standard i am prenta arcadei dentare antagoniste (arcadei mandibulare) (etap clinic) turnarea modelelor preliminare
(etap tehnic)
cate'! pe cmpul protetic. Pacientul efectueaz3 c teva mic3 r i de masticaie, apoi menine arcadele dentare n ocluzie pn3 cnd eugena tul de zinc face priz3_ Bavurile, datorate excesului de past3 care a dep3it nivelul zonei de obturaie, sunt decupate cu o forfecu3 i proteza este trimis3 n laborator pentru a fi definitivat3_ Pentru a evita presiunile asupra marginilor orificiului de comunica re, este indispensabil ca pasta de eugenat de zinc s3 fie foarte fluid3 i ca stratul de corectare s3 fie, de asemenea, ct mai su bire posibil. De fapt, aceast3 supraam prent3 are rolul de a corecta imperfeciunile datorate gipsului sau a machetei de cear3 evitnd termopolimerizarea pe model, ceea ce n cazul dentatului este destul de dificil3 _Uneori este mai indicat, n locul utiliz3rii pastei de oxid de zinceugen 01, s3 se utilizeze ca material de ampren tare marginal a orificiului de comunica re un elastomer de sintez de consisten fluid3 care la dezinserie s3 fie rezilient spre deosebire de eugenatul de zinc rigid, astfel nct nu determin3 lrgirea mecanic3 a orificiului de comunicare l _ Proteza este apoi purtat3 de pacient i retuat3 la cerere. Eficacitatea obturatorului este controlaM prin indica rea pacientului s3 efectueze degl utiia unui lichid cu capulaplecatn fa3 1 Oac3 n timp apare un deficit de etanei tate se poate efectua o rebaza re a zonei de obturare . n cazul edentatului total tehnica este di ferit3 deoarece stabilitatea nu poate fi obinut3 dect printr-o amprent3 periferic3 etan3 i este obligatoriu necesar un procedeu de termopoli merizare 1
realizarea portamprentei individuale maxi Iare (etap tehnic) amprentarea funcional a maxilarului
(etap clinic)
turnarea modelului funcional maxilar

(etap tehnic)
realizarea
ablonului
de ocluzie
(etap tehnic)
determinarea ocluziei (cu ablon de ocluzie)

(etap clinic)
montarea modelelor n articulator

(etap tehnic)
montarea dinilor artificiali

(etap tehnic optional)
obtinerea protezei totale (etap tehnic) amprentarea defectului de maxilar (la minim 7 zile postoperator) (etap clinic) turnarea modelului final (etap tehnic) realizarea obturatorului - camera cu vid
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea protezei cu obturator intraoral (etap clinic)
Tehnica:
Se poate utiliza metoda "dopului de a lui ponroy i Psaume modificat 1 8 : O prim3 amprent este luat cu alginat dup ce se obtureaz3 orificiul de comunicare cu o me vaselinat. Pe modelul din ghips, turnat n aceast amprent, se realizeaz: o portamprent individual perforat; un obturator din cear roz sau din material termoplastic de tip Kerr care s3 se adapteze exact la comunicare i care s ptrund3 1mm profund
cear"
Figura 17.37. Oerect de val palatin dupa

extirparea unei
formaiuni
tumorale
Figura 17.38. Proteza $eheletata maxilar3 obturator - vedere mucozala
(U
Figura 17.39. Proteza seheletata maxilara cu

obturator: reducerea obturatorului s-a realizat treptat n timp de 9luni - vedere orala
Figura 17.40. Cmpul protetic i autoplastia defectului la 10 luni postoperator
Obturatorul din cear3 sau de preferat din material termoplastic tip Kerr, este aplicat la ni velul comunic3rii. Pentru a se automenine la acest nivel se poate aplica la nivelul periferiei sale, pe zona de retentivitate, o cantitate redus3 de ceara moale - ceara galbena_ Portamprenta este umplut3 cu material de amprentare - oxid de zinc-eugenol (sau cu un elastomer siliconic fluid), se aplica pe cmp i se verifict! dac{! ohturatorul nu s-a deplasat Dupa ce materIalul de
Figura 17.41. Realizarea machetei din ceara a obturatorului n edentaia totala (teh niea ponroy i Psaume) 1
amprenta a racut priza amprenta se retrage cu precautie de pe cmp Si se ndeparteaza obtu ratorul. Cele doua piese ale amprentei se intra
duc n apa rece.
Apoi putem lua amprenta functionala a de linia ce indica zona de retentivitate. Baza
acestui obturator trebuie sa se extinda pe bolta palatina 2mm de jur mprejurul zonei de comunicare. Ea este plana i periferia sa este secionata geometric astfel nct sa poata fi
marginilor. la fel ca in tehnologia protezei totale clasice, prin reducerea marginilor i prin aplica rea i modelarea funqionala din aproape n aproape a unei benzi de pasIt! Kerr (sau un produs asemant!tar). Amprenta se definitiveaz3 dupa realizarea inchiderii marginale la nivelul li mitei dintre palatul dur i valul palatin. Obturatarul fiind indepartat de pe am -
pozitionata exact n amprenta l . (Fig. 17.41).

Amprenta functionala este realizata in felul urmator:
882

prenta este mult mai uor de a realiza numeroase teste necesare pentru aceasta amprenUi funciona la. OdaUI. ce aceasta este terminata se reaplic3 exact pe poziie n amprenta obturatorul de ceara dupa care se indeparteaza zona retentiv3 din ceara galbena. Deasupra se aplica o pasta de oxid de zinc-eugenol i intreg ansamblul este Aceste doua elemente sunt independente, ntre cele doua se produce un vid datorita spatiului virtual lasat liber de folia de staniol. spatiu care nu este suficient de mare pentru a permite celor doua piese ale protezei sa se mobilizeze una n raport cu cealalta t Utilizarea unei proteze cu obturator din doua paTli este dificila pentru pacient. (u toate aceste acestea, este mult mai uor de suportat dect o proteza instabita sau mentinuta prin pe lote vestibulare, soluie ce nu este recomanda
aplicat n cavitatea orala.

Dupa priza eugenatului amprenta este retrasa de pe cmp i turnata dintr-un gips dur. Apoi se realizeaza prin tehnica descrisa o pro-
bila.
Ori de cte ori este posibil, trebuie evitat ca aceste obturatoare din silicon sa exercite o presiune asupra marginilor comunicarii. Sub acesta presiune dimensiunile orificiului cresc rapid, proteza devenind instabita i greu de tolerat.
teza totala, ca n tehnica clasica, n care obturatOTul este n continuarea placii palatine. inregistrarea oeluziei, montarea dinilor i termopolimerizarea nu prezinta nici o dificultate deosebita. Prin aceasta metoda se obtine, n general, o buna stabilitate a protezei indiferent daca orificiul de comunicare se localizeaza la nivel al veolar, pe tuberozitate sau n vestibul. Daca pierderea de substana intereseaza bolta palatina. adeziunea este redusa deoarece fibromucoasa este subtire n aceasta zona i etaneitatea n jurul orificiului de comunicare este aproape imposibil de obtinul. n acest caz, putem sa amelioram considerabil meninerea protezei prin realizarea unui .. obturator inde pendent"; pentru aceasta vom proceda n modul urmator: Amprentarea preliminara i turnarea mo delelor se realizeaza ca n tehnica descrisa mai sus. Pe modelele din ghips, se construiete din elastomer siliconic chitos un obturator. El este prevazut cu o colereta plata aplicata pe bolta palatina. la periferia zonei de comunicare. Pentru construirea acestui obtura tor, se prepara, pe model, o macheta din ceara adaptata perfect la pierderea de substana. limitele coleretei sunt trasate cu creionul la 6mm distanta de marginile orificiului de comunicare, Aceasta macheta este ambalata i turnata din silicon 2 Dupa finaliza re, obturatorul este aplicat pe model i se acopera cu o folie de staniol care sa depaeasca marginile coleretei cu un milimetru. Proteza totata este realizata pe model, indepen dent de obturator, i definitivata n mod clasic din raina acrilica. Termopolimerizarea este realizata cu obturatorul aplicat pe model i acoperit de folia de staniol. Acest lucru nu prezita incoveniente, deoarece siliconii suporta destul de bine tempe ratura de polimerizare a rainii. Pentru a fi aplicat este necesar ca mai nti sa aplicam obturatorul, apoi placa palatina.
Defecte mari ale maxilarului Proteza cu obturator

Ele difer3 complet prin: etiologie; consecintele funqionale; metoda de tratament. Ne referim ta pierderi importante de substana atunci cnd ele ocupa mai mult de un sfert din suprafaa palatului i a proceselor alveolare. Aceste defecte se pot localiza n totalitate la ni velul bolii palatine, dar pot interesa i sinusul maxilar, fosele nazale, planeul orbitei sau chiar orbita. Ele se nsoesc de obicei de perforaTe, care poate fi mai redus3 sau mai extinsa. Aceste defecte nu pot fi corectate, n principiu, dect prin doua tipuri de proteze l : o simpla proteza obturatoare; o proteza mai complexa, etajata, capabila de a corecta eventual pierderea de substana cuta-
nata.
Etiologie
Pe primul loc se situeaza defectele chirurgicale. Aceste pierderi importante de substana se datoreaza exerezei tumori lor maligne dezvoltate la nivelul oaselor maxilare (tumori de infra structura) sau la nivelul sinusului (tumori de mezostructura) i n consecinta tratamentul obliga la rezectii ce intereseaza etmoidul, orbita i /sau regiunea maxilo-malara.
Figura 17.42. Defect dupa maxilar
hemirezecie
de
Figura 17.43. Proteza maxilara cu obturator vedere frontala
Rgura 17.44. Model de lucru secionat i proteza cu obturator
Natura acestor tumori este epiteliala (can cere cu punct de plecare mucozal), conjunctiva (sarcoame), glandulara (cilindroame, tumori mixte), osoase (osteosareoame. ameloblastoame). Toate sunt susceptibile de reci diva dupa un tip mai lung sau mai scurt dupa exereza. Acest considerent trebuie avut n vedere de protetician n modul de realizare a protezei de corectare. De asemenea aceasta trebuie realizata astfel nct sa nu fie iritanta pentru esuturile cica triciale. Ea trebuie sa permita de asemenea supravegherea zonei de rezec ie pentru a putea observa la timp apariia unui burjon suspect ce necesita o noua intervenie. Aceste rezecii se por realiza cu bisturiul sau prin electrocoagulare. n primul caz. plaga operatorie este relativ bine delimitata, insa suprafeele crude sunt extinse i proteza obturatoare este dificil de suportat pna cnd epiteHzarea cavitaii nu este terminata. n ce l de-a l doilea caz, proteza imediata este mai bine tolerata nsa ea va trebui mult modificata dupa aceea. Electrocoagularea esutului tumoral i peritumoral provoaca o necroza care
evolueaza lent. Sechestre le se elimina progresiv i modifica n mod constant forma cavitaii. Aceasta evoluie dureaza n jur de 4-6 saptamni sau mai mult. Dupa eliminarea ultimului sechestru pierderea de substana este neta, acoperita de un epiteliu sanatos apt de a primi o proteza definitiva l . l . Cea de-a doua cauza , mult mai rara. a pierderii de substana a etajului mijlociu este cea traumatica. Aceasta apare cel mai frecvent drept consecina a traumatismelor balistice accidentale ale vieii publice. Marile pierderi de sustana provocate de arme de foc se observa n chirurgia de razboi dar ele exista de asemenea i in tentativele de suicid (n care eava armei se aplica oral). Aceste pierderi de substana sunt rareori izolate, ele fiind nsoite de Iezi uni distructive ce intereseaza mandibula. organele feei sau ale craniului lJ . Conturul acestora nu este la fel de net ca n pierderile de substana ale pli;igilor chirurgicale (Fig. 17.42). Ele sunt anfraetuase i neregu late. Acest considerent ar putea fi considerat un avantaj pentru proteza re, deoarece ar putea asi gura conditii mai favorabile pentru meninerea protezei, nsa eta n eita t ea i nchiderea margi nala se poate obtine mult mai bine n conditiile unei cavitaii cu margini regulate l (Fig. 17.43 i 17.44). Destul de frecvent pierderile de su bstanta de origine traumatica pot fi reconstruite prin procedee exclusiv chirurgicale. Condiiile locale sunt desigur mult mai favorabile dect cele n tlnite n cazul rezectiilor tumorale. Chiar dacil reconstrucia chirurgicala nu poate fi completa. ea poate constitui suportul unei proteze chirurgicale care sa se realizeze n cele mai bune conditii.
884

n pierderile de substanta de ori gine tu morala
condiiile
locale
sunt
rareori
satisfacatoare. Ele apar de obicei la un pacinet n vrsta n care statu5ul dentar este insuficient sau inexistent. Un tratament radioterapeutic an terior poate provoca o fragilitate a mucoasei sau o diminuare a secreiei salivare cu prejudicii considerabile aduse bunei tolerabilit3i a prote-
zeP.
Fiziopatologie
Pierderile de substana se nsoesc ntot
deauna de tulburari
funcionale
foarte impor-
tante. Comunicarea larga ce se

rona;e.
stabilete
ntre
cavitatea bucala i fosele nazale antreneaza o coloana de aern expir ce nu poate fi utilizata in Voealele capata o consonanta nazala. iar
eonsoanele explozive i cele constrictive nu mai pot fi pronuntate. Toate acestea determina o tul burare fonatorie considerabila astfel nct nele gerea de catre anturaj a cuvintelor pronunate este aproape imposibila. AlJmentarea este de asemenea afectata prin refluxul alimentelor i lichidelor pe nas. Aceste infirmitati aduc prejudicii i asu pra pSihicului pacientului. Elle suporta destul de greu datorita fatului ca au survenit brusc fara ca sa aiba timp sa se adapteze la ele. Astfel se produce un fenomen invers celui observat n despicaturile congenitale. n acest caz copilul se nate cu infirmitatea, el ncepe sa vorbeasca na zonat i se adapteaza destul de greu la diversele articificii de corectare. Invers, bolnavul cu o pierdere de sub stana dobndita i recapata imediat, prin pro teza re, o fonatie i o deglutitie normala deoarece i se restabilesc conditiile similare celor dinainte de rez ecie. De la purtatorul unei leziuni conge nitale se dorete ca acesta sa se adapteze cu proteza i sa nvete sa vorbeasca fara compo nenta nazala. Toate aceste considerente arata ca prote zarea imediata a acestor bolnavi este indispen sabila. Astfel, protezarea nu numai ca restabilete functiile, dar amelioreaza considerabil moralul i psihicul pacientului, ceea ce reprezinta o conditie eseniala pentru reabilitarea sa. Raporturile anatomice ale pierderii de substanta variaza n funcie de localizarea i de ntinderea sa. De asemenea limitele zonei de rezecie nu trebuie influentate de tipul de pro
teza ce se va realiza ulterior. Cu toate acestea anumite elemente nu trebuie neglijate de chirurg deoarece sunt deosebit de utile proteticianului n vederea realizarii obturatorului, colaborarea ntre cei doi fiind indispensabila. n continuare vom indi ca zonele care de obicei se conserva n cazul unei rezecii clasice maxilar. Aceste in dicaii nu sunt valabile n cazul extirparii unei formaiuni tumorale maligne. caz in care excizia nu va tine cont de tipul reconstruqie l ,8: dea lungul lJnlei mediane este deseori posi bila conservarea unui rebord al boltii palatine deosebit de util pentru mentinerea obturato rului. Este suficient daca prezinta o retentivi tale de 2mm n plan vertical pentru a fi utilizabila; posterior. marginea superioara a valului pala tin dezinserat formeaza in cteva saptamni un cordon fibros care constituie un excelent punct de sprijin; spre lateral i posterior. convexitatea tubero zitatii reprezinta un excelent punct de retentie; lateral i superior, creasta zigomatoalveolara poate constitui o zona rezistenta pentru spriji nul protezei chirurgicale {Psaume}; spre inferior, in regiunea ce corespunde antului vestibular superior, se observa deseori o brida fibroasa corespunzatoare dezin serliei fibromucoasei de pe tuberozitate i care poate contribui la retenie daca obturatorul trece superior de aceasta. Daca rezectia este mai putin importanta, obturatorul se va situa inferior de brida. pe care va putea aluneca. efectul fiind n acest caz negativ. in sfrit. spre anterior, exista posibilita tea conserv3rii unui punct de sprijin situat superior de buza superioara ntr-un recesus de esut fibros ce corespunde dezinseriei fibromucoasei anterioare. Daca rezecia este mai intinsa, o zona de sprijin se poate gasi in vecinatatea pragului naTinar. Daca rezecia este atipica, prea limitata, sau din contra, prea extinsa, nivelele de sprijin se pot modifica, dar este bine ca intotdeaun s le analizam inainte de interventie. De asemenea este foarte important sa cunoatem zonele care nu pot suporta presiuni din partea protezei. Acestea sunt reprezentate de cornetul inferior i cel mijlociu ct i de vomer, care, in cazul n care rezecia este bilaterala. este izolat i a crui margine inferioara nu mai este sustinuta de apofiza pa latina. Superior, recesul sfeno -etmoidal i planeul orbitei,
care uneori este interesat. reprezinta zone subiri care nu ofera un sprijin rezistent datorita fragilitaii acestora. Consideraiile facute pna acum arata ca pentru a asigura unui bolnav cele mai bune condiii de reabilitare i de confort proteze le pierderilor mari de substana trebuie sa se realizeze n trei etapeI: obturatorul imediat. aplicat la sfritul inter veniei chirurgicale, prin care sa asigure o buna protecie i o anumita etaneitate postopera torie. El va fi purtat pentru 2 3 saptamni. obturatorul secundar. care reprezinta deja o proteza mai laborioasa. ce asigura masticaia i obturarea defectului pna la cicatrizarea completa a esuturilor; acesta va fi purtat pentru minim 4-6 luni. obturatorul definitiv. care trebuie sa asigure confortul bolnavului i restabilirea unei morfo logii satisfacatoare.
realizarea ablon ului de oduzie (etap tehnic optional)
determinarea ocluziei (cu material de nregistrare oduzala sau ablon de ocluzie) (etap
clinic)
montarea modelelor n articulator (etap tehnic)
reducerea modelului maxilar (etap clinic) obinerea placii palatinale de protecie pe model redus (se aplica imediat postoperator) - cu val de oduzie in zonele eden tate (etap
tehnic)
Tehnica:
Amprenta cu alginat a maxilarului se toarna din gips. Pe model se traseaza cu creionul limitele zonei de rezecie care se determina dupa consultul cu chirurgul. Aceste limite sunt ntotdeauna imprecise, dar este esenial n a repera cu certitudine limitele minime ale pierderii de substana. sau cu alte cuvinte cele care vor fi cu sigurana rezecate. Daca amprenta tumorii lasa pe partea pa latina la a modelului de gips o deformare anormala aceasta se va suprima pna cnd bolta palatina va avea o forma regulata i simetrica. Dintii care vor fi rezecai odata cu piesa chirurgicala vor fi radiati de pe model. Modelul astfel pregatit este utilizat pen tru confecionarea unei placi palatinale prin procedeul clasic. Se adapteaza o folie de ceara pe model. ajustata la nivelul dinilor restani. La nivelul zonei de rezecie placa trece peste dintii secionati pna la nivelul antului vestibular. Se aleg croetele care sa asigure o stabi litate optima. Daca pe hemimaxilarul integru exista dini abseni, se monteaza dini i la acest nivel. Croetele sunt realizate din srma rotunda sau semirotunda i se conformeaza n forma de semicerc. Ele sunt plasate n contact lejer su perior de linia convexitatilor maxime-ale coroanelor dinilor pe care se aplica. Daca hemiareada este completi'!: se utili zeaza crosete cu bil sau eroseten sa (tip Stahl) dispuse astfel nct sa nu interfereze cu oduzia. Daca rezecia intereseaza regiunea inci siva aproape ntotdeauna este necesara aplicarea unui croet pe dintele proximal defectului (in rezectiile tipice de maxilar acest dinte este incisivul central deoarece rezeqia ajunge pna la ni -
Proteza obturatoare imediata

Doua tipuri de obturatoare pot fi utilizate n acest caz U .8: primul tip se adreseaza subiecilor dentai i trebuie pregatit nainte de intervenie; celalalt se adreseaza subiecilor edentai total i poate fi construit extemporaneu.
Proteza obturatorie imediattl (primartl) la pacienii dentai

Se pregatete. inainte de intervenie, o placa palatinala destinata a menine un obtura tor din elastomer siliconic care se aplica extem poraneu la sfritul interveniei chirurgicale.
amprenta preliminara preoperatorie cu alginat n portamprenta standard i amprenta anta gonitilor (arcadei mandibulare) (etap clinic)
turnarea modelelor preliminare (etap tehnic)
obinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)
amprentarea de precizie a maxilarului (am prentarea functionala) (etap clinic) turnarea modelului funcional maxilar (etap
tehnic)
velulliniei mediane). Acesl croel este deosebil

de utit pentru
meninerea plcii
n zona ante -
886

Tioara. Sub forma de "L" sau ..T" el trebuie sa aiba un brat suficient de lung i suplu pentru a nu traumatiza incisivul pe care se aplica '. (Fig. 17,45), terial de consistena pastoasa (de tipul celui de nregistrare a oduziei sau de poziionare a elementelor unei proteze fixe pluridentare n teh nica dasic Optosit). Aceast masa, amestecat cu o cantitate adecvat de catalizator, este aplicat cu minim de presiune la nivelul pierderii de substan pn cnd ea reflueaz la nivelul bolii palatine. Placa din rain este aplicat apoi oral, elementele de retenie ptrund n past iar exce sul ajunge pn la nivelul bordurii. Dupa ce a avut loc priza siticonului, ansamblul placa-obtu rator este retras, spalat cu ser fiziologic i retuat cu bisturiul. partile inutile sunt suprimate i zonele prea anfractuoase sunt regularizate. Obturatorul este apoi badijonat cu o crem de antibiotice i aplicat nainte de sutura plan urilor superficiale. El este meninut pentru o sptamna cnd este indepartat pentru examenul plagii operatorii. Aceasta intrziere, care poate prea lung, se datoreaz perfectei tolerante a siliconilor de catre esuturi. Pe lng aceasta, caracterul hidrofug al acestor materiale se opune aderenei obturatorului la pereii plgii. n aceste condiii epitelizarea plagii se realizeaz mai rapid, durerile provocate de aplicarea i re tragerea obturatorului sunt diminuate' . Ali mentaia i fonatia nu sunt modificate i confortul bolnavului este mult ameliorat. Acest procedeu este uneori preferat celui de aplicare a unei mee tasate n defect. Schimbarea zilnica a meei determin durere i he moragie meninnd i fetiditatea datorat fermentatiilor din mediul salivar.
Macheta din ceara este indepartata de pe

model
rainCi
ambalata pentru a fi transformata din
acrilica inca Iora.
Pe placa astfel terminata i finisat3 seva fixa un dispozitiv destinat retentionarii obturatorului care va fi conformat n defectul operator.
Placa este apoi reaplieata pe model; datorita transparentei sale traieetele de rezecie vor fi vizibile i vor putea fi translatate cu un creion chimic pe suprafata exterioara a plaeii. Elementele de retenie sunt aplicate n interiorul acestui perimetru. Ele sunt alc3tuite din trei fire de 1 S lOmm cudate ta extremiti i lungi de 8 ! 10mm. Acestea se fixeaz de plac cu ajutorul rinii auto poli merizabile !(Fig. 17.46). Se completeaz acest dispozitiv cu obor dur circular ce nconjoar firele de srm i care are rolul de a se opune curgerii pastei sili conice sub plac. Aceast bordur este construit de asemenea tot din raina acrilic autopolimerizabila. Placa astfel pregatita poate fi utilizat, dupa ce va fi sterilizat cu mijloace chimice. Aplicarea sa se va efectua la sfritul in terveniei chirurgicale, n modul urmtor: Zonele cele mai anfractuoase ale rezeciei sunt pansate cu mee vaselinate, lasnd n final cavitatea libera. O masa de elastomer siliconic, n preala bil sterilizat la autodav, este preparat n funcie devolumul cavitii. Trebuie ales un ma-
Figura 17.45. Placa palatinala cu val de oduzie pregtit pentru a fi aplicata imediat postoperator (dup hemirezecie de maxilar) !
Figura 17.46. Sistem retentiv aplicat pe placa palatinal pentru a menine obluraloru! primar din silicon '
Proteza obturatorie imediatif (primarif) la pacienii edentai total

Metoda precedenta nu poate fi utilizata daca nu exista nici un dinte pe arcada care sa asigure mentinerea placii. Putem remedia acest lucru prin suspendarea acestei placi cu doua sau trei fire metalice transosoase, trecute prin orificii create la marginile acesteia. Acest procedeu este foarte eficient, dar nu ntotdeauna aplicabit i relativ dificil de realizat. Oalta tehnica consta n realizarea n timpul interventiei (cu conditia ca la sfritul acesteia sa avem o amprenta exacta a defectului) a unui obturator suplu. redus i uor care sa se mentina pe baza propriei sale elasticiUiti. Pentru obtinerea acestuia, trebuie sa utilizam un elastomer siliconic destul de plastic pentru a putea fi modelat cu degetele i suficient de rezistent la rupere. Priza sa trebuie sa fie rapida (cteva secunde). Proteza obturatorie imediata (primara) la pacienii eden tati total se realizeaza extempo raneu postoperator de catre clinician 1
Tehnic:
Ampren ta este imediat turnata (intr-o anexa a blocului operator) dintr-un gips preparat cu accelerator de priza, cum ar fi sulfatul de potasiu. Modelul realizat astfel n cteva minute este uscat cu aer comprimat i pierderea de substanta este umpluta cu ceara pna la o treime din adncime. Apoi modelul este pensu lat cu un lac izolator. Materialul siliconic de consistenta chi toasa este pregatit imediat i se regleaza can titatea de catalizator astfel nct sa se obtina priza n 3-4 minute. Sili conul este plastifiat n grosime de 5mm, apoi aplicat pe model. Se etaleaza rapid cu degetele pe peretii defectului astfel nct sa patrunda n zonele retentive, ncercnd sa se mentina o presiune constanta asupra aces tuia. in acelai mod se adapteaza i n celelalte zone ale modelului. nainte de initierea prizei, intreg ansamblul este meninut comprimat cu ajutorul unui tampon mare de vaUi umeda cu
ambele mini (Fig. 17.47). Dupa priza. placa

este indepartata i marginile sunt decupate cu foarfeca pentru a se adapta antu l u i vestibular i marginii posterioare a palatului dur. Obturatoru l trebuie sa aiba o grosime medie de 3-4mm. n rea litate aceasta grosime depinde de consis tenta materialului utilizat, astfel nct elastici tatea obturatorului trebuie sa fie suficienta pentru automen inere astfel inct sa nu exercite dect o presiune uoara asupra marginilor pierderii de substana!. Perioada necesara pentru confecionarea sa nu trebuie sa depaeasca n mod obinuit 15 minute, astfel nct proteza poate fi aplicata na inte de revenirea bolnavului de sub anestezie. Aceasta tehnica are, faa de cea a placii ri gide, avantajul simplitatii i rapidiUitii de
Atunci cnd interventia este terminata, se ia o amprenta cu alginat sau cu hidrocoloid re versibil. Substantele componente ale alginatu lui sunt antiseptice, deoarece contin, pentru conservare, o cantitate variabila de formal. Deci poa te fi utilizat fara pericol. Aceasta amprenta trebuie sa fie precisa i sa reproduca, cu maxi mum de fidelitate, marginile inferioare ale pierderii de substana.
Figura 17.47. Realizarea extemporanee a unui obturator siliconic la un pacient edentat total: modelul turnat din gips cu priza rapida este deretentivizat cu ceara - A; pasta de silicon este cornprimata prin intermediul unui tampon de vata B 1
Figura 17.48. Model de lucru foliat (A) i
derenlivi"t (8) pentru realizarea maehelei

obturatorului secundar I
888

executie. Ea evita de asemenea realizarea unei fixat ii transosoase. Stabilitatea este suficienta pentru a permite o alimentatie semilichid3 i o
penlru obtinerea obturatorului primar - amprenta rea preliminara preoperatorie cu alginat n portamprenta standard i amprenta antagonitilor (arcadei mandibulare) (etap
clinic)
fonatie corespunzatoare pentru cteva zile. insa
are inconvenientul ca nu acopera n totalitate pierderea de substanta ceea ce obliga la aplica rea sub aceasta a unei mee inbibata (u anti biotice. De asemenea, faa palatin3 a placii prezinta o depresiune suficient de mare n care se acu muleaza alimente. Un alt avantaj al acestui tip de proteza este reprezentat de posibilitatea de a fi utilizata
- turnarea modelelor preliminare

nic)
(etap
teh -
- obtinerea portamprentei individuale maxilare

(etap tehnic)
att la edentat ct i la dentat. daca din diferite

motive nu s-a putut realiza nainte de intervenie o placa din r3in3 acrilic3. Amprentarea i turnarea accelerata a modelului se realizeaza n acelai mod. Pasta siliconica este apoi aplicata pe toata suprafata modelului, de o parte i de cealalta a dintilor restani. Aceti dini nu sunt acoperiti ci nconjurai la nivelul coletului de pasta siliconica, asigurndu-se astfel o excelenU stabilitate i mentinere_ Daca nu exista eden tatii pe hemiarcada sanatoasa, este prefe rabil de a reuni cele doua parti, vestibulara i pa latina Ia. cu doua-trei fire de srma trecute n a care traverseaza planul de oeluzie i care dau rigiditate ansamblului 1.2. Nu este necesar, pentru a executa aceste proteze, de a avea un laborator n apropierea salii de operatie. Materialele necesare nu ocupa mult spatiu i nu implica nici o instalaie speciala.
- amprentarea de precizie a maxilarului (am prentare funcionala) (etap clinic) - turnarea modelelor funcionale maxilare (se toarna doua modele sau se duplica modelul maxilar) (etap tehnic) - realizarea ablonului de oeluzie (etap tehnic optional)
- determinarea oeluziei (cu material de nregistrare ocluzala sau ablon de oeluzie) (etap
clinic)
- montarea modelelor n articulator (etap tehnic)
- reducerea modelului maxilar (etap clinic) - realizarea placii palatinale de protectie pe model redus (se aplica imediat postoperator) cu val de oeluzie in zonele edentate (etap
tehnic)
pentru obtinerea obturatorului secundar - realizarea protezei maxilare pe model redus

(etap tehnic)
- amprentarea defectului de maxilar (etap clinic)
Realizarea protezei primare i secundare cu obturator dupiJ Conceptul Clinicii de Chirurgie Oro-Maxi/o-FacialiJ Bucureti
Se pregatete. nainte de interventie, o placa palatinala destinata meninerii unei mee iodoformate care se aplica la sfritul interveniei chirurgicale. Aceasta mea are att rol de obturator primar ct i unul unul hemostatic. Specific acestei tehnici este faptul c pe baza amprentei funcionale se toarna doua modele maxilare. Pe un model se realizeaza placa de protecie a meei ce se aplica imediat postoperator i pe celalalt model se realizeaza proteza ce va sustine obturatorul secundar.
- turnarea modelului final (etap tehnic) - realizarea obturatorului - camera cu vid

(etap tehnic)
-indepartarea plac ii palatinale i a meei iodoformate de protecie a defectului (etap clinic)
- adaptarea i aplicarea protezei cu obturator intraoral (etap clinic)
Proteza obturatorie secundar

E.a este construita ntre a lO-a i a 20-a zi de la intervenie i trebuie s rspund la mai multe exigente l.s: ea trebuie executat rapid; forma obturatorului trebuie sa permit modificari n funcie de cicatrizare; etaneitatea trebuie sa fie satisfacatoare i confortul suficient pentru a putea fi tolerat pen tru trei luni.
Etape clinica-tehnice
amprentarea cu alginat n portamprent3 stan dard a maxilarului, inclusiv defectul, i amprenta antagonitilor (arcadei mandibulare)
(etap clinic)
turnarea modelelor preliminare (etap teh nic)

(etap tehnic)
amprenta rea de precizie a maxilarului (amprentarea functionala) (etap clinic) turnarea modelelor funcionale maxilare (se
toarna doua modele sau se duplica modelul

maxilar) (etap tehnic) realizarea ablonului de oeluzie (etap teh nic optional)
determinarea oeluziei (cu material de inregistrare ocluzal3 sau ablon de oeluzie) (etap
clinic)
montarea modelelor in articulator (etap tehnic)
realizarea protezei maxilare (etap tehnic)

amprentarea defectului de maxilar (etap c/inic)
turnarea modelului final (etap tehnic) realizarea obturatorului - camera cu vid

(etap tehnic)
adaptarea
aplicarea protezei cu obturator
(etap clinic)
Tehnica:
o prima amprenta se ia cu alginat. Daca pierderea de substanta este foarte importanta. poate fi util ca pasta sa fie aplicata mai nti cu o spatula inainte de a aplica portamprenta. Se va turna un model pe care se va confectiona o por tamprenta individuala. care se poate realiza din raina termoplastica. metoda care este cea mai rapida. sau din orice alt material convenabil. Partea portamprentei aflata n raport cu pierderea de substana patrunde n aceasta dar se menine la distanta de pereti i de tavanul de fectului, prin foliere cu ceara. Toata suprafata este perforata sau nu de orificii mai largi sau mai reduse n functie de materialul de amprenta ales: mici pentru hidrocoloizii reversibili sau pentru siliconi i mai mari daca se utitizeaza al ginate 8 O mea va selinata este aplicatd pe tava nul defectului pentru ca pasta sa nu reflueze sub repliuri ; Sd nu mai poatd fi indepartata (recesul sinuzal, trompa lui Eustachio, repliul etmoidal. etc.) l.
Amprenta este luatd prin incarcarea portamprentein zona obturatorului. Ea este retrasa cu precauie pentru ca retentivitaile sa nu desprinda materialul de amprenta de pe portam prenta n timpul acestei dezinserii. Alegerea materialului de amprenta se face n funcie de preferintele individuale, cu toate acestea credem ca alginatele, in ciuda fragilitatii lor, sunt de preferat deoarece ele pot fi prepa rate att de fluid inct sa evite deformarea esu turilorn curs de cicatrizare i amprentarea este mai putin dureroasa. n cazul n care un fragment de alginat se desprinde la dezinserie, acesta poate fi repoziionat exact i prins cu un bold. Aceasta amprenta este turnata n gips dur iar dupa demulare i uscare modelele sunt rigu ros examinate. Alegerea tipului i nivelelor la care vor fi aplicate croetele se va realiza cu aju torul paralelografului. Acest aparat trebuie utilizat astfel nct axa de inserie i dezinserie a protezei sa coincida cu axa de aplicare a obturatorului la nivelul pierderii de substanta. Podeaua defectului este foliata cu gips pnd la 10-15mm de margini. Este de altfel inu tii ca obturatorul sa umple intreaga cavitate. Re cesurile care exista eventual sub margini pot fi de asemenea deretentivizale cu gips pentru a permite dezinseria I (Fig. 17.48). Modelul este astfel pregdtit pentru obine rea unei proteze ce are urmatorii timpi de realizarel.2.8: se formeaza din ceara o placa palatinala, rara croete dar prelungita de la nivelul pierderii de substanta: ansamblul este aplicat oral iar partea obtura toare este modificata daca este necesar. De fapt, in toate rezeciile de maxilar partea externa a pierderii de substana este reprezentata posterior de obraz iar anterior de buza. Aceasta parte ar putea fi distanata de portamprent iar placa construita pe acest model ar putea forma o leziune fiind supraextinsa. Este astfel necesar sa modelm ceara la acest nivel i sa adaptam macheta prin aplicarea i modelarea unui rulou de cearCi moale; dupCi ce aceasta prob clinic este terminata, pe placa se aplic croetele. se ambaleaza i se transforma n raina; dupa dezambalare i prelucrare, pe placa se aplica un val de ocluzie din ceara. Este indispensabila inregistraretl ocluzjei pe o placa rigida. Zona care acopera bolta palatina este adeseori mult redusa . O simpla cear de arti culaie nu are nici rigiditatea nici stabilitatea ne
890
Agura 17.49. Montarea n ocluzie inversa a dinilor lateraii favorizeaza mentinerea protezei
Agura 17.50. Defect de maxilar median cu

comunicare buco-naza13
totale cu obturator.
Figura 17.51. Amprenta preliminara cu alginat n portamprent3 standard
Figura 17.52. Portamprenta individuala prelungita distal pn3 la limita posterioara a defeetului
Agura 17.53. Amprenta functionala maxilarului - vedere mucozala
Figura
17.54. Amp renta maxilarului - vedere laterala
functionala
Figura 17.5 5. Model de lucru - derentivizarea defectului cu material termoplastic tip 5tentz
Figura 17.56. Macheta bazei protezei maxilare cu obturator - vedere mucozal3
Figura 17.57. Macheta bazei protezei maxilare cu obturator i a protezei totale antagoniste mandibulare - vedere frontal3
Figura 17.58. Macheta bazei protezei maxilare cu obturator i a protezei totale antagoniste mandibulare - vede re laterala
Figura 17.59. Proteza polimerizare i prelucrare
maxilar3
dupa
Rgura 17.60. Amprenta defectului cu material termoplastic tip Kerr
i n c his~ funcional
marginal
cu elastomer siliconic - vedere mucozala
892
Figura 17.61. Amprenta defectului cu material
termoplastic tip Kerr
inchisa
fu ncional
Figura 17.62. Proteza maxilara cu obtuTator median - vedere mucozala i model de lucru
marginal cu elastomer siliconic - vedere laterala
Figura 17.63. Proteza maxilara cu obturator median - vedere laterala

eesar3 pentru a permite o nregistrare precisa a oduziei. Aceasta nregistrare se realizeaza prin tehnica obinuita, fara dificultati datorita unei
bune stabiliUili a placii. Atunci cnd defectul este mult extins posterior, trebuie sa ne asi
guram c3 marginea anterioara a ramului ascen
dent al mandibulei nu interfera. n timpul actelor funcionale. cu marginea posterioara a plaeii palatine. n acest caz vom reduce din marginea posterioara i vom aplica un rulou de ceara moale superior de zona frezata. Culoarea i forma dinilor sunt alese la sfritul acestei etape; proteza este aplicata pe model i montata n articulatormpreuna cu antagonistul. Dupa care sunt montati dinii artificialL Este preferabil sa nu se monteze dect incisivii, caninii i premo larii. Molarii sunt nlocuii cu un val de ocluzie redus deoarece nu au valoare functionala; Se realizeaza apoi o noua proba clinica n care se verifica poziia dinilor artificiali i se ia o supraamprenta a pierderii de substan. Pen tru aceasta proteza este uscata i apoi acoperita cu un strat de pasta de eugenat de zinc Ansamblul este ndepartat cu precauie i
ambalat; proteza este apoi transformata din raina. Dupa dezambalare, obturatorul este prelucrat cu freze pentru raina pe partea superioara, care apoi se finiseaza i lustruiete . Acest procedeu este mai simplu dect cel de reducere a cerii care are loc la prima ambaIare. Proteza terminata este lustruita i apoi aplicata oral. Se efectueaza retuurile necesare i apoi se verifica etaneitatea. Aceasta tehnica poate parea putin cam complicata pentru realizarea unei proteze ca re nu va fi purtata dect cteva saptamni. Noi credem ca aceasta proteza provizorie trebuie realizata riguros din cel puin doua motive: proteza este mai bine suportata atunci cnd este bine ajustata i etana; acest obturator va fi pastrat de pacient ca proteza de nlocuire pna cnd proteza definitiva este definitivata. Priva rea de la proteza definitiva, de exemplu atunci cnd aceasta necesita o reparatie. poate pune pacientul ntr-o situatie dificila i devine astfel indispensabita existenta unei alte proteze. Pe perioada celor doua sau trei luni n care aceasta proteza este purtata, obturatorul trebuie retuat n funcie de modificarile defectului. Pe masura ce are loc cicatrizarea, marginile acestuia trebuie regularizate, sechestrele trebuiesc eliminate, i daca este nevoie burjoanele de tesut de granulaie electrocoagulate. Etaneitatea se controleaza periodic. la n ceput saptamnal, i se corecteaza prin adaosul la obturator a unei paste plastice care trebuie sa aiba urmatoarele calitati: aderena la suport i la straturile ce vor fi adaugate; tolerana buna a esuturilor; plasticitate suficienta pentru a reda fidel
contururile defectului; rezistena pentru a nu se deforma dupa ce i a reluat duritatea iniiala. Exista mai multe materiale termoplastice care pot fi utilizate (raini mixte) unele pe baz de gutaperca, altele raini. Caracteristica princi pala a acestor materiale este ca ajung foarte lent la duritatea initiala dupa ce au fost ramolite la cald, ceea ce permite o adaptare progresiva i
funcionala.
Se aplica pe obturatorul n prealabil uscat deshidratat cu alcool un strat de gutaperc ra molita la flacara. Obturatorul este apoi introdus pentru cteva momente n apa rece, apoi aplicat n cavitatea bucala. Se cere pacientului s execute cteva micari de masticaie i deglutiie. I se cere s pronune cteva fraze ce conin un numr mare de foneme explozive de tipul .. pa", .. ta", "ca" sau constrictive de tipul .. fa", .. sa". O oglinda plasata la nivel narinar permite aprecierea eficacitatii obturatoruluP. Daca persist o uoara distanare. este de preferat s ateptam 24 de ore nainte de a adauga un nou strat de material. De cele mai multre ori acest spatiu care exista dispare n acest interval de timp deoarece adaptarea materialului este lenta i progresiva i se face preponderent n timpul masticaiei. Daca avem de-a face cu un pacient edentat total, se va utiliza aceeai tehnica, avnd grij sa se obina o amprenta ct mai fidela a parilor moi restante, pentru a beneficia de toate elementele retentive ce pot fi utilizate. Este nsa evident ca stabilitatea nu va fi niciodata aa de bun. Ea poate fi ameliorata prin urmatoarele mijloace 1,2,8: prin crearea unei camere de vid virtuala la ni velul jumattii sanatoase a valului palatin, cu ajutorul unei foite de aluminiu de 1/10 sau 2/10 mm grosime; prin montarea dinilor posteriori n ocluziencruciata. ceea ce are ca urmare centrarea protezei n timpul ocluziei (Fig. 17.49);
i
prin completarea marginilor protezei cu acelai material care a fost folosit la confecionarea obturatorului n vederea obinerii unei etaneiti'!i superioare i a unui modelaj functional al marginilor; n fine, obturatorul nsui reprezint3 un element de retenie deloc neglijabil dar presiunea pe care o exercit3 asupra marginilor trebuie s3 r3mna ct mai redus3 pentru a nu determina leziuni ale mucoasei. Nu trebuie s3 uit3m s3 dam bolnavului in dicaiile n ceea ce privete ngrijirea protezei. Aceasta trebuie spalata dupa fiecare masa. cu apa rece (apa cald deformeaza pasta aplicata la nivelul obturatorului). Este de preferat, daca este bine tolerat, ca obturatorul s fie purtat i n timpul noptii.
Obturatorul definitiv
Proteza obturator definitiva nu va fi realizat mai devreme de 41uni de la rezecie sau de la traumatismul ce a avut ca rezultat pierderea de substana . Un obturator realizat prea devreme va deveni rapid ineficient i va trebui readaptat, ceea ce este de preferat de evitat. Pentru a asigura un maxim de confort pacientului, obturatorul trebuie sa indeplineasc mai multe condiii 1,8 : sa asigure alimentaia n bune condiii. fara reflux lichidian i o fonaie fara uieraturi; sa fie stabil, uor, sa nu traumatizeze dinii restani, care trebuie conservai un timp ct mai ndelungat; sa poata fi introdus cu uurina chiar daca pacientul prezinta o oarecare limitare a deschi derii gurii; s asigure suportul prilor moi care i - au pierdut suportul osos; sa aib o culoare suficient de apropiata de cea natural, pentru a nu fi uor observat de antu raj .
Rgura 17.64. Proteza maxilara cu obturator median aplicata pe cmpul protetic
894
Pentru realizarea acestui ablurator, tre

buie efectuat un examen minutios al (avit~tii bu
cale:
Pierderea de substan3trebuie sa fie complet tapetata cu mucoasa de buna calita tel. Trebuie sa verificam daca nu exista burjani inftamatori sau sechestre n curs de eliminare. Prin palpare se repereaza zonele unde exista esut fibros sub mucos, acestea putnd fi folosite ca puncte de sprijin. Zonele fragile (cornetele, recesul sinusal) trebuie puse n evidena. Aceste repere vor fi indicate pe modele prin haura re cu diferite culori.
partile care vor trebui ocolite de catre abluTator

(orificiile trompelar Eustaehio, reeesusui et moido-sfenoidal) trebuie de asemenea preci -
zate.
Statusuf dentar al celor 2 arcade trebuie verificat clinic i radiologic. Este de preferat s~ se reali zeze extracia dinilor cu o oarecare mobilitate pentru a nu fi pui in sit uaia de a o realiza dup~ ce proteza este deja confecionata u . Dinii cu distrucii sau infectii pot fi conservai daca au o implantare solida i dac~ pot fi tratai cu eficacitate. n acest caz, vor fi reconstituii i protejai prin proteze unidentare pentru a constitui puncte de sprijin solide pentru viitoarea proteza. Trebuie examinat~ de asemenea ocluzia, de care vom ine cont in realizarea desenului vii toarei placi i in poziionarea croetelor. Vom nota de asemenea starea mucoasei i fluxul salivar. Proteza cu obturator are 2 compo nentel.28: 1. Placa palatlnala din acrilat sau meta lica, dup~ caz; 2. Obturatorul propriu-zis confecionat din acrilat dur sau cu rezilienta crescuta. Este gol pe dinauntru pentru aj reduce ct mai mult posibil greutatea. Obturatoarele rigide sunt adesea utilizate la dentai, n cazul unei pierderi de substanta li mitat~, sau ca element de susinere a unei proteze a etajului in cazul mutilarilor complexe. Obtura Ioa rele din material rezilient sunt apanajul eden tailor totale sau n cazul unei lipse de substana larga care intereseaza mai mult de jumatate din bolta palatin~. Aceste indicaii nu sunt absolute, ele se adapteaza de la caz la caz. Au fost descrise numeroase tehnici de realizare a obturatoarelor definitive. n mare, ne putem rezuma la 2 procedee (lasnd la o parte variaiile detaliilor tehnice): Placa retentiva realizata in prima etapa, obtu
ratorul fiind ataat secundar; de obicei prin aceasta tehnica se obin obturatoarele rigide. nti se realizeaza obturatorul. dupa care placa se realizeaza pornind de la o supraamprenta in care este inclus i obturatorul realizat n prealabil din raina rezilienta. Aceasta tehnica este indicata cu predilectie paCienilor edentai, i presupune realizarea obturatorului din material rezilient. Consideram ca prima tehnica poate fi apli cata cu succes i in cazul pacienilor edentai total (Fig. 17.65 - 17.81) cu condiia realizarii unei nchideri marginale duble corespunzatoare att a protezei ct i a obturatorului la marginile defectului, nct utilizarea unui material rezilient (cu dezavantajele cunoscute) pentru obinerea obturatorului nu este justificata. Proteza definitiva cu obturator are, in prin cipiu, aceleai etape clinico-tehnice de obinere ca i cea secundara; caracterul .. definitiv", definind de fapt o utilizare pentru un timp mai ndelungat, de ani de zile, determina anumite particularitai ale protezei susinatoare i nu ale obturatorului care ar putea necesita o refacere a etaneitaii dupa o perioada mult mai scurta. n acest sens, n funcie de localizarea i intinderea defectului, de clasa edentaiei i de condiiile tehnicomateriale se poate realiza uneori o proteza scheletata cu ob turator (Fig. 17.3717.40). la cele mai multe cazuri nsa, datorita dimensiunii defect ului i a imposibilitaii realizarii unui poligon de sprijin corespunzator, realizarea unei proteze scheletate cu obturator este contraindicatal.8.
Etape clinica-tehnice
amprentarea cu alginatn portamprenta stan dard a maxilarului cu tot cu defect i ampren tarea antagonitilor (arcadei mandibulare)
(etap clinic)

nic)
(etap
teh-

(etap tehnic)
amprenta rea de precizie a maxilarului (amprentarea functionala) (etap clinic) turnarea modelelor funcionale maxilare (se toarna doua modele sau se duplica modelul maxilar) (etap tehnic) realizarea ablon ului de oeluzie (etap teh
nic optional)
determinarea oeluziei (cu material de nregis' trare oeluzala sau ablon de oeluzie) (etap
clinic)
F igura 17.65. Defect de maxilar la un pacient edentat total cu comunicare buco-sinuzala la 7 luni postoperator
Agura 17.66. Proteza secundara cu obturator vedere laterala
Agura 17.67. Proteza secundara cu obturator vedere posterioara
Agura 17.68. Proteza secundara cu obturator vedere aeluzala
Agura 17.69. Proteza secundara cu obturator vedere mucozala dupa secionarea obturatorului secundar
Agura 17.70. Macheta directa a obturatorulul final din material termoplastic tip Kerr - vedere mucozala
896
Figura 17.71. Amprenta de spalare pentru obtinerea obturatorului fi nal - vedere mueozal3
Figura 17.72. Macheta directa a obturatorului final din material termoplastic tip Kerr - vedere
la terala
Figura 17.73. Am prenta de spala re pe ntru obinerea obturatorului final - vedere laterala
Figura 17.74. Macheta directa a obturatorului final din material termoplastic tip Kerr - vedere posterioara
Figura 17.75. Amprenta de spala re pentru obinerea obturatorului final - vedere
Figura 17.76. Proteza finala cu abluTato r vedere mucozala
posterioara
FIgura 17.77. Proteza finala cu obturator vedere posterioarCi
Figura 17.78. Proteza fi nala cu obturator vedere laterala
Figura 17.79. Proteza finala cu obturator pe cmpul protetic - nchidere interna
Figura 17.80. Proteza finalCi cu obturator pe cmpul protetic - inchidere externa
Figura 17.81. Proteza fina la cu obturator pe cmpu l protetic - refacerea suportului esutur il or moi perimaxilare
montarea modelelor in articulator (etap teh

nic)
Tehnica:
Dupa amprenta preliminara bimaxilara cu alginatin portamprente standard. se toarn~ cele
realizarea protezei maxilare (etap tehnic) amprentarea defectului de maxilar (etap cJi
nic)
turnarea modelului final (etap tehnic) realizarea obturatorului - camera cu vid

(etap tehnic)
doua modele. pe modelul maxilar fiind confectionata din material poli meric (raina aeri!ica simpla sau raina compozital o portamprent individual. Cu aceasta portamprent se ampren teaza funcional maxilarul, dup protejarea tavanului defectului cu o compres. In amprenta funcional tehnicianul toarn modelul de lucru i obtureaz defectul cu un material ter-
adaptarea
i aplicarea (erap clinic)
proteze; cu obturator
898

moplastic de tip Kerr sau, mai indicat, Stentz pentru a putea realiza deasupra ablonu l de oeluzie. Ansamblul obtu rator provizo riu - ablon de oeluzie permite nregistrarea rela1ii1or intermaxilare de oeluzie fara sa apara o basculare ne-
Cazul pacientului edentat n zona de defect

i n aceasta situai e se realizeaz3, dup3 aceeai tehnica descrisa i la maxilar, o in3lin guala cu obturator prelungit in defect.
eontrolabil3 a
ablonului
pe cmpul protetic.
Dupa montarea modelelor n artieulator, tehnicianul realizeaza modelajul i monteaza dintii arti ficiali. Dupa controlul clinic al maehetei, proteza maxilara este definitivata. fiind apoi utili
Cazul pacientului dentat n zona de defect

Acesta situaie poate fi intlnit3 dupa marsupializarea unor chisturi de dezvoltare care aparin special la tineri. Obturatorul de marsupializare va fi descris n urm3torul subcapitol.
zata ca portamprenta pentru amprenta rea

defectului de maxilar. Pentru realiza rea unei
bune etane i tai a obturatorului la marginea defeetului, este indicata modelarea din material temoplastic de tip Kerr a unei maehete rigide directe a obtura torului care sa poata susine un material elastic de consistenta medie cu care sa se nchida marginal amprenta. n aceasta etapa se u rm arete corespondenta ntre cantitatea de material termoplastic i simetrizarea conturu lui fadal 8 Dupa dezinserie amprenta este anali zata i sunt ndepartate prin forfecare eventua lele surplusuri refluate n zonele de retentivitate im posibil de depait. Aceasta amprenta este apoi ambalata vertical pentru a obine un obturator gol, de prefererat din acrilat transparent. Dupa prelucrare i lustruire proteza cu ob turator este aplicata pe cmpul protetic i sunt perfectate contactele oei uza le. Obturatorul final este controlat periodic la 3-61uni. n timp, datorita pierderii etaneitaii, poate fi necesa ra rebazarea sau uneori refacerea acestuia. n figurile de la 65 la 81 sunt prezentate etapele elinice de obinere a protezei cu obturator la un pacient edentat total.
Defectele mandibulare mari cu ntreruperea continuitatii corpului mandibular

i ndepartarea unui segment osos mandi bularva avea consecine asupra oeluziei dentare, lipsa de continuitate osoasa determinnd deplasa ri anormale ale fragmentelor restante. Importana acestor deplasari va fi n funcie de o serie de factori, printre care cei maiinsemnati vor fi persistenta dinilor i n anumite zone indemne i localizarea pierderii de tesut osos. Atund cnd aceasta pierdere se localizeaza in zona laterala a corpului mandibular, daca fragmentul mic posterior este dentat, deplasarile vor fi mai reduse; in caz contrar, cnd fragmentul mic este edentat. el va fi ridicat de ac i u n ea muc h i l or ridic3tori ai
mandibu leP" (Fig, 17,82, 17,83),

n cazul n care, din punct de vedere chirurgical este indicat3 realiza rea unei rezecii pariale. va aparea o laterodeviaie permanen ta
Defecte osoase ale mandibulei

in acest caz trebuie stabilita o diferena n tre: defectele mandibulare mid fara intreruperea continuitatii corpului mandibular defectele mandibulare mari, cu ntrerupe rea continuitaii arcului mandibular.
de partea afeelala (Rg, 17,84, 17,85 i 17,86),

oeluzia putnd fi restabilit3 doar in momentul in care pacientul aproprie cele doua arcade l 1 8 Amploarea laterodeviaiei este n acest caz proportionala cu amploarea rezeciei, ajungnd n cazul unei hemirezecii sa nu mai poat~ fi corectat3 in momentul oeluziei. de multe ori
Defectele mandibulare mici fara ntreruperea continuitatii corpului mandibular

Aceste defecte apar de obicei ca urmare a unor rezecii marginale sau dup3 marsupializa rea unor ch isturi de mandibula.
dintii fronlali mandibu lari reSlanti oeluznd pe

mucoasa palatinal3 din dreptul canin ului de partea opus3 2 Toate aceste modificari ale funciei oduzale pot fi corectate pa rial sau total de apa rate sau proteze speciale. Unele aparate sunt asem:in:iloare mijloa celor de contenlie utilizate n tratamentul frac
o
Rgura 17.82. Defect segmentar mandiblar prezena dinilor pe fragmentul mic se opune deplasarii 1
Rgura 17.83. Defect segmentar mandiblar deplasarea fragmentului mic edentat 2
Rgura 17.84. laterodeviaie permanenta de partea defectului segmentar mandibular 2
Rgura 17.85. HemirezeC1ie dreapta de mandibula - laterodeviatie la deschiderea gurii de partea afectata
Rgura 17.86. HemirezeC1ie dreapt3 de mandibula - reducerea deviatiei n ocluzie
turilor de mandibula sub forma de gutiere sau atele, nsa indicatiile acestora sunt destul de restrnse, n acest caz fiind utilizate doarin defecte segmentare mici. Aceste gutiere sunt de fapt gutiere metalice segmentare ce sevor aplica pe segmentele mandibulare dentate restante i care vor fi solidarizate prin doi conectori unul vestibular i altul lingual ntre care pot fi apli cate ei cu dinti artificiali 2 (Fig. 17.87). Macheta gutierei metalice se modeleaza pe un duplicat al modelului redus, urmnd eta pele obinuite de reatizare a unei proteze pariale scheletate. in literatura de specialitatel2./! mai sunt
descrise i atelele bivalva, demonta bile ,care au avantajul meninerii dimensiunii verticale de ocluzie ns3 conectorul retrodentar elastic al acestora se poate fractura dup ndeprtri suc cesive. Sistemul, fiind demontat numai de medic, face aproape imposibila asigurarea unei autocura:tiri $i curiri artificiale eficiente, nct, n timp relativ scurt, apar gingivite i parodan tite marginale ale dinti lor restani (Fig. 17.88 i 17.89). Rezeciile intinse necesita: o proteza re ime. diat3 care are ca scop inlocuirea segmentului osos nlaturat chirurgical. Aceste aparate pot fi provizorii sau definilive i au fost introduse n
900
Figura 17.87. Rezecie segmentar3 protezata cu guliere pariale solidarizate prin bare vestibulara
i
Figura 17.88. Atele bivalve conectate printr-o bara

lingual3 n
rezecie
segmentar3 intercalata 2
linguala
Figura 17.89. Atel3 bivalva segmentara terminata
rezecie
figura 17.90. Proteza imediata dupa rezeqia intinsa a corpului mandibular (dupa Claude Martinry
Figura 17.91. Proteza Ern st dupa hemirezecie de mandibul3 meninerea pe hemimandibula integra se realizeaza prin ligaturi metalice 2
Figura 17.92. Aparat Haussmansche rezectia segmentara de mandibula 2
dup
praetic.l! nca din 1889 de (laude Martin 2 Dispozitivul sau provizoriu (Fig. 17.90) se fixa pe bonturile mandibulare prin placi cu uruburi de
platin3, era
confecionat
din vulcani!
era
prevazut (u un sistem de canale (are sa sp3latul suprafetelor sngernde 2
uureze
Acest aparat provizoriu era inlocuit la 810 luni cu o protez definitiv cu dini artificiali. Alte proteze cu ancoraj osos la fragmentele man dibulare restante sunt cele imaginate de Ernst (Fig. 17.91), Haussemansche (Fig. 17.92) i Stoppany(Fig.17.93)' .
Agura 17.93. Aparat Stoppany dupl segmentar3 de mandibul3'
rezeeia
Figura 17.94. Proteza Ernest dup~ de mandibul~ 2
hemirezecie
Agura 17.9 5. Principiul de aciune a planului nclinat ntr-o zona dentata I
Figura 17.96. Principiul de aciune a planului nclinat ntr-o zona edentat~ 1
Alt tip de proteze pentru aceasta situatie clinica sunt cele ancorate la nivelul dinilo r restani' (Fig. 17.94). Pierderea co ntinuitatii osului mandibular va determina deplasarea fragmentelor sau a
fragmentului mandibular restant. Din acest
Protezele cu plan nclinat

Denumirea lor este inspirata din nomenclatura unor aparate ortodontice. dei aceste aparate au o aciune de obicei n sens orizontal asupra mandibulei_ Ele sunt confectionate din lame metalice (Fig. 17.97 i 17.98) sau din acrilat transparent (Fig. 17.101, 17.1 02, 17.103 $i 17.104) i se utilizeaza exclusiv pe maxilare libere. caTe executa miscari de deschidere-nchidere (fig. 17.104). fiind eontraindi"te de aplicat
motiv, n afara apa ratelor i protezelor descrise,
care inlocuiesc pierderea de substanta oasoasa.

mai sunt o serie de aparate care au ca scop di rijarea fragmentului mandibular deviat mandi bular n pozitie corecta. Ele au diferite sisteme de ghidare i su nt cunoscute sub denumirea de proteze cu .,plan nclinat" sau proteze cu plan deghidaj (Fig. 17.95 i 17.96). n funcie de fixa
rea la dinii restanti ele pot fi fixe sau mobile' .
la maxHare blocate prin alte aparate1.2.lama se va plasa ntotdeauna n aa fel nct s se opun sensului deplasarii, iar fixarea planurilor ncli nate se face sau pe un dispozitiv fix ce consta
902

din coroane sau inele sau pe o proteza mobili Tehnic:
zabila, f;'1cnd corp comun (u ea.

Indicatiile planurilornclinate depind de intensitatea tendinei de deplasare a mandibulei. n cazul unei deplasari foarte mari ele nu vor putea Proteza imediata cu plan nclinat
Aceast protez nu impune probleme cli nice deosebite, ci necesit cola boIa rea bun cu un laborator experimentat n domeniu. Dup am prentele bimaxilare cu material alginic se confectioneaz o portamprent individual cu care se amprentez preoperatorin elastomer siliconic arcada mandibular. Pe baza unei determinri a relaiilor intermaxilare de ocluzie cele dou modele sunt mon tate n articulator. Clinicianul marcheaz i radiaz prin fre zaj zona de rezecie ce cuprinde att arcada den tar ct i zona de model subiacent de aproximativ tcm adncime. Pe acest model tehnicianul modeleaz macheta unei proteze pariale acrilice, sau dup caz, l duplic i modeleaz macheta scheletu lui metalic a unei proteze scheletate cu plan n clinat. Indiferent de tipul protezei, aceasta se definitiveaz preoperator i se aplic pe cmpul protetic imediat postoperator.
activa, avnd tendinta de a bloca
mic3rile
man-
dibulei, iar n cazul unei deplasari prea mici vor fi inactive, neavnd nici o valoare practica. O deschidere prea ampla a gurii va provoca o ieire a
planului nclinat din
13caul
sau, daca acesta
exista. sau o derapare a planului (Fig. 17.100) pa-
latinal de areada dentara maxilara. pacientul

reuind sa reduca aceasta deplasare numai cu ajutorul minilor' . Aceste inconveniente au fost remediate partial de aparitia planurilor nclinate duble care au dezavantajul unui volum crescut i a unei tehnologii pretenioase 2 n cazul hemire zeciilor de mandibul cu sau fr dezarticulare se realizeaz de obicei o protez mobiliza bil cu plan nclinat vestibular contra lateral zonei de rezecie. Elementele componente ale acestei proteze chi rurgicale sunt cele obinuite ale unei proteze care se realizeaz ntro edentaie parial uniterminal sau mixt (conector lingual, ei, elemente de meninere, sprijin i stabilizare) la care se adaug baza care reconstituie regiunea bazal a corpului mandibular rezecat i planul nclinat 12,8 .
Proteza secundara cu plan nclinat La 6-8 luni de la operaie proteza cu plan nclinat trebuie refcut pentru a corespunde morfologic cu esuturile cicatriciale de la nivelul defectului paralingual i pentru a reface suportul prilor moi faciale din etajul inferior al fetei. La acest moment, un rol foarte important ii revine proteticianului cnd ia amprenta preli minar.
amprentarea preliminar bimaxilar cu algi nat n portam prente standard (amprenta mandibular n pozitie redus i nu laterodeviat) (etap clinic)
turnarea modelului preliminar i a celui anta gonist (etap tehnic) obinerea portamprentei individuale
(etap tehnic)
amprentarea final a mandibulei (etap cii

nic)
turnarea modelului final (etap tehnic) realizarea ablonului de ocluzie

(etap tehnic)
determinarea relaiei intermaxilare de ocluzie (cu ablon de ocluzie) (etap clinic) montarea modelelor n articulator
(etap tehnic)
obinerea machetei protezei cu plan de ghi daj (etap tehnic) controlul clinic al machetei (etap clinic) realizarea protezei cu plan de ghidaj
(etap tehnic)
adaptarea i aplicarea oral a protezei

(etap clinic)
Aceasta trebuie realizat cu alginat de ntro portamprent stan dard individualizat cu material termoplastic. Dup introducerea portampreantei cu material de amprent n cavitatea oral se indic paCientului s nchid uor gura momentn care medicul ghideaz fragmentul mandibular restant spre poziia de ocluzie normal observnd simetrizarea conturului facial, n timp ce pacientul realizeaz cu limba micri funcionale. Acelai procedeu este repetat i la amprentarea funcional n portamprent indivi dual din acrilat autopolimerizabil sau rin eompozit CU material elastomeric de consisten medie. Pe baza modelului din gips dur turnat n aceast amprent tehnicianul realizeaz un ablon de ocluzie.
consitent chitoas
Figura 17.97. Proteza cu plan nclinat metalic vedere frontala
Figura 17.98. Proteza cu plan nclinat metalic - vedere orala
Figura 17.99. Ortopantomografie la 1 an dupa hemirezecie dreapta de mandibula
Figura 17.100. Blocajul mandibular la deschiderea ampla a gurii
Figura 17.101. Proteza cu plan nclinat acrilic pe modele montate n articulator
Rgura 17.102. Protez cu plan nclinat acrilic vedere lateral
904
Figura 17.103. Proteza cu plan nclinat acrilic vedere ocluzal3
Figura 17.104. Proteza cu plan nclinat acrilic pe cmpul protetic
Figura 17.105. Laterodeviatie de partea hemirezeciei de mandibul3
Figura 17.106. Reducerea protezare cu plan nclinat
laterodeviaiei
prin
Dupa determinarea relaiilor intermaxilare

cele doua modele se monteaza n articulator i prin aceleai procedee descrise mai sus se obtine proteza secundara cu plan nclinat. Spre deosebire de proteza imediata. n cazul protezei secundare cu plan nclinat, n faza de machet se poate interveni clinic pentru re-
Aparate utilizate n tratamentul chirurgical al chisturilor maxilomandibulare

Acest tip de aparat (vezi Fig. 17.107 17 .112) reprezint~, de fapt, un obturator care se
aplica dupa marsupializarea unor ehiswri de
conturarea
modelarea conturului facial prin
adaugarea la nivelul bazei a unui material terma plastic de tip "Kerr".
maxilarImandibula. Fiind localizat de obicei ntr

o zona dentata. obturatorul de marsupializare se
realizeaza individual, nemaifiind necesara ataarea lui la o ina linguala I placa palatinala, marsupializarea realizndu-se la nivelul fundu -
lui de sac vestibular in zona dentata sau retromolar pentru ehisturile ramutul ascendent al mandibulei 1.2.8.
Tehnica:
ntr-o baie de apa se termoplastifiaza o placuta de marime adecvata din material termoplastic de tip Stentz sau Kerr care se aplica cu presiuni moderate la nivelul defectului. Pentru chisturile localizate n zona dentata a mandibu lei este de asemenea necesara modelarea functionala a materialului termoplastic n exces din afara cavitaii chistice pentru ca obturatorul sa nu genereze leziuni de decubit n timpul actelor funcionale. n functie de situatia clinica,
nchiderea marginala a obturatorului se poate perfecta cu un material siliconic de sptHare a ma chetei din 5tentz/Kerr_ n laborator, acest dispozitiv este amba lat vertical i se realizeaza plin - n bloc, din acrilat termopolimerizabil. Obturatorul este purtat pna la vindecarea completa, aproximativ 6-10 luni, cu vizite periodice la 3 saptamni; la fiecare control, prelungirea din defect a acestuia se reduce treptat din profunzime n suprafaa.
Rgura 17.107. Imaginea radiologica a unui chist median mandibular
Rgura 17.10S.lmaginea clinica a chistului dupa marsupializare
Rgura 17.109. Obturator de marsupializare n zona dentata - vedere mucozala
Rgura 17.110. Obturatorul de marsupializare aplicat clinic
Agura 17.112. Imaginea

median mandibular la 1 an postoperator postoperator dupa un an
clinic
a defeclului
906
Aparate i proteze utilizate in patologia articulaiei temporo-mandibulare

Gutiera oc/uza/;} de repoziionare
n artritele temporomandibulare este indicata realizarea unei gutiere mult diferita ca design, concepie i tehnologie fata de gutierele de imobiliza re. Rolul acesteia este de a restabili raportu rile anatomice i funcionale normale ntre relatia centric3 i noua poziie de intercuspidare maxima care se stabilete ntre cele doua arcade prin intermediul gutierei, astfel nct att
n repaus ct
funcio n ale
mai ales n timpul
mic3rilor
sa nu mai existe presiuni exeesive asupra discului sau traciuni exagerate asupra
ligamentelor articulare8
Etape clinica-tehnice:
amprentarea areadelor dentare maxilar3
i
mandibulara (etap clinic) turnarea modelelor (etap tehnic)

determinarea
clinic) i
nregistrarea relatiei interrelaie
maxila re de ocluzie in
nic)
eentrica
(etap
monta rea modelelor in artieulator (etap teh-
analiza mode lului mandibular/maxilar la paralolograf (etap tehnic)

realizarea gutierei (etap tehic)
adaptarea i aplicarea gutierei, control aeluzal

(etap clinic)
Tehnica:
la examenul clinic trebuie analizate atent di rectia i nivelul planulUi de oeluzie (Fig.
17.113), poziia de relaie centrici1, poz i i a de intereuspidare maxima, micarea de llchidere i deschidere a gurii, dar mai ales propulsia i lateralitatea cnd se identifica interferentele. n runctie de denivelarea planului de ocluzie se alege rea lizarea unei gutiere de obicei de a ceeai parte cu infraoduzia. Este obligatorie amprentarea ambelor arcade cu un material fidel i foarte stabil dimen sional (silicon sau polieter n dublu amestec) n lingur~ standard. n laborator se toarn~ dou~ modele din gips extradur care vor fi trimise n cabinet pentru cea mai importanta faza n realiza-
rea acestui aparat: determinarea i nregistrarea relatiilor intermaxilare. Dupa cum este binecunoscut, relatia centrica este o pozitie constanta i reproductibHa. Spre deosebire de ea, intercuspidarea maxima nu este constanta de-a lungul vieii, suferind modificari din cauze iatrogene, din cauza unor traumatisme n antecedente sau din cauza unor maloduzii de dezvoltare. Indiferent de cauz3, gu tiera trebuie sa corecteze aceast3 pozitie (cele doua arcade se vor intercuspida prin intermediul gutierei) stabilind un raport optim ntre relatia centric~ i intercuspidarea maxima. n majoritatea cazurilor, singurele stopuri oduzale care se vor pastra n noua poziie de in recuspidare maxima sunt cele de gradul Il care, nefiind stabile, fac uneori deosebit de dificila aceasta nregistrare 8 _ Mai nti se blocheaz~ laterodeviaia i retropulsia mandibulara prin aplicarea n stare plastica a unei raini auto- sau foto-polimerizante (Pattern Ressin, acrilat cu priza rapida , compozit pentru obturatii coronare) pe marginile incizale ale incisivi lor inferiori, iar dupa vaselinarea feelor palatinale i marginilor incizale ale celor superiori, se indica pacientu lui sa nchida ncet gura i sa se opreasca la pri mul contact dentar. Puin nainte de priza raini se indica din nou o uoara deschidere i apoi n chidere a gurii pna la primul contact dentar aparu" Toate micarile indicate se fac sub conducere unimanuala a mandibulei n relaie centric~. Prin priza rainii sa asigurat o "stabi litate" provizorie a stopurHor oduzale de gradul II care va permite nregistrarea viitoarei poziii de intercuspidare maxima ce se va realiza cu un material specific: ceara sau, de preferat, silicon de oduzie. Tot n aceasta etapa este indispensabila determinarea cu arc facial a pozitiei axei balama terminale deoarece gutiera se va modela, pe ct posibil, ntr-o oduzie echilibrat ba lansata. Dupa aceste determinari modelele vor fi montate ntr-un articulator. Modelul de lucru este analizat la paralelograf, cu ajutorul caruia
se slabilete axul de inse~ie i delinse~ie al gu,

se traseaza eeuatoarele protetiee ale Dupa refixarea modelului n articulator se prepara un acrilat baropolimerizabil transpa rent care se aplica interareadic cu atenie astfel nct sa acopere dintii modelului de lucru pna la ecuatoru l protetic i sa fie suficient de gros nct prin nchiderea articulatorului sa aiba impresiun ile feelor oduzale ale antagonitilor, va selinate n prealabil.
i
tierei
dinilor.
Figura 17.113. Caz clinic - artrita temporo-mandibulara bilaterala
Figura 17_ 114_ Gutiera ocluzala mandibulara vedere dentara
Figura 17_ 115. Gutiera ocluzal3 mandibulara vedere frontal3
Figura 17.116. Gutiera ocluzala mandibular3 - corectarea planului de ocluzie
Dupa polimerizare se e<:hilibreaz3 ocluzia, gutiera se ndeparteaza de pe model, se prelu-
n aceasta perioada pacientul este chemat
creaza i se lustruiete (Rg. 17.114 i 17.115).

Ea se utilizeaza permanent 8 (Fig. 17.116), cu excepia pauze lor de igiena, pentru o perioada de 6-8 sapt3mni, timp n (are simptomatologia ar trebui sa se remita.
la control ocluzalla 24.48.72 de ore de la aplicare i apoi de 2 ori pe sapt3mna. n cazul remiterii complete a simptomatologiei cazul se poate reabilita protetic definitiv.
Referine
c., Alexandru L: Tehnica executarii aparatelor protezelor ortodontice i chirurgicale, Editura Didactica i Pedagogica. Bueure!i,1973
1. Alexandru
i
bibliografice
5. WI'VW.dexon!ine.ro 6. Ganut3 N., Bucur A.: Chirurgie Maxilo-FacialaCurs, Editura Naional, Bucureti, 2003 7. Taylor T.: Clinical Maxilo-Facial Prosthesys, ISI editian, Quintessence Publishing (Il); Oeeember 15. 2000 8. Simici P.: Dictionar medical, Editura Medicala. Bucurl'ti. 1969 9. Popescu L, Bucur AL: Tratat de chirurgie, voI. III Chirurgie o,oma~ilo-racial~, [d. Academiei, Bucureti , 2007.
2. Burlibaa Chirurgie orala i Maxilo-FaciaI3. Editura Medicala, Bucureti, 1999 3. Teny O., Oouglas G.: Oral Cavity Reconstructien, Informa
c.:
HeaUhcare, Oclober 5, 2005 4. Simiei P.: Dictionar medical, Editura Medicala, Bucureti,
1969
Durerea n teritoriul oro-maxilo-facial Nevralgia de trigemen

Florin Popovici
asociat cu
Durerea se defineste ca fiind "o experient senzorial si emotiona/ neplcut, o deteriorare posibil sau probabil a unor tesuturi" (Asociatia Internationa/
pentru Studiul Durerii). Aceasta semnaleaz intr-adevr posibilitatea aparitiei sau chiar constituirii unei leziuni tisu/are, dndu-ne astfel posibilitatea de a ne feri de stimulu/ nociv.
Mai mult, n cazul unei Jeziuni tisulare constituite, anumite aspecte ale
rspunsului dure-
znd astfel vindecarea. n cazul n care durerea este provocat de un stimul nociv,
ros, cum ar fi hipera/gezia si a/lodinia, pot determina hipofunctia zonei respective, {avari-
caracterul ei poate fi benefic, aceast "experient senzorial si emotional neplcut" inJturnd stimuluJ nociv si grbind refacerea tesuturilor. Durerea este un fenomen complex ce prezint O component somatic si una psi hic. Dac modul prin care sunt stimulai anumii receptori i cile prin care se transmite sensibilitatea dureroas sunt mai uor de inteles, starea mental, legat de perceptia emoional este mult mai abstract si aproape imposibil de apreciat. Aceast dualitate a fenomenului dureros explic de ce, dup administrarea de medicamente sau n urma unor proceduri chirurgicale, putem suprima latura afectiv, lsnd aproape intact perceptia senzorial. Pe de aft parte ntreruperea anumitor cdi neuronale face ca perceptia senzorial s dispar, ns durerea s fie prezent n continuare, ca n cazul "durerii fantom" la membrul amputat. Spre deosebire de celelalte senzatii ce prezint un receptor specific, (presiune, cldur, frig) durerea poate fi dec/ansat de orice stimul dac acesta este suficient de intens.
912
DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXllO-FACIAl
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Aspecte ale anatomiei cilor durerii

Receptorii durerii
La nivelul axonilor distali ai neuronilor senzitivi primari exista doua tipuri de fibre aferente ce au un raspuns maxim la stimulii noei eeptivi. Unul este reprezentat de fibre foarte fine, nemielinizate. cu conducere lenta. fibrele ..C'.
iar celalalt. reprezentat de fibre mieIi ni ce. care conduc rapid impulsurile, fibrele A-delta. lerminatiile periferice ale ambelor tipuri de fibre
aferente primare, sau receptorii , sunt terminaii
Fiecare dintre ei transforma energia stimulului ntr-un potenial de aciune la nivelul membranei neuronale. Primele doua tipuri raspund la diveri stimuli mecanici i termici si conduc prin fibre A-delta i ( impulsurile provenite de la stimulii mecanici. Fibrele (conduc impulsurile datorate stimulilor termici. Aferenele poli moda le raspund cel mai bine stimulilor nocivi, cu potenial de lezare tisulara. indiferent de natura lor. mecanica. termica sau chimica. in clusiv a mediatorilor chimici asociai cu in flamatia.
Aferentele durerii
Nervul trigemen
Trigemenul este considerat principalul nerv senzitiv al feei i al gtului. (ele trei ramuri principale din care este format conduc in formaiile legate de durere. tact. temperatura i propriocepie de la fata i scalp catre trunchiul cerebral. Fibrele senzitive au originea n tegu ment i converg catre ganglionul trigeminal, trec prin acesta, i, formnd nervul trigemen ajung la nucleul senzitiv trigeminal din trunchiul cerebral. Marea majoritate a fibrelor senzoriale au corpul celular in ganglionul trigeminal. explicnd dimensiunea lui considerabila 1 Trigemenu! este compus din trei mari ramuri (Fig. 18.1): oftalmica maxilara i mandibulara
libere, bogat ramifieate, i se termina la nivelul

pielii sau al diverselor organe. Acestea sunt n conjurate de celule Schwann ce contin mielina
in cantitate redusa sau chiar de loc. Pe baza ca

racteristicilor de raspuns se considera ca exista o oarecare subspecializare printre terminatiile libere nencapsulate. Categoriile mari de receptori recunoscute sunt: mecanoreceptorii termoreceptorii nociceptorii poli moda li.
v,
Nervuloftalmie
Nervul oftalmic conduce informatia senzitiva ce provine de la nivelul fruntii, pleoapele superioare. i regiunii laterale a nasului, i se formeaza prin convergenta nervilor frontal, na sociliar i lacrimal.
,
Vi
Nervul maxilar
Nervul maxilar transmite informatiile de la nivelul pleoapelor inferioare. regiunii zigomatice a obrazului i buze; superioare. Este format din nervul zigomatic i nervul infraorbital. Nervul infraorbital primete ramuri alveolare superioare ce au un rol important n transmiterea durerii provenite de la dintii superiori.
r.oftame
/
VJ rlll IllXil ar
V3 r .. lMI\di lWu CI pl ex cerrical
Figura 18.1. Teritoriile de distributie ale nervului trigemen i plexului cervical
Ca llrula
Interna
Nucleul , 'entrnl IIOlJterolllleral III tII In m U lui !U Mezencera l Calea retlculot:"amlclI
_':~S;; ~~~~~f'il"
Punte
Nucieulllrlnclila i r",:nz~'~tlv:'....,"""'~!tJi" m llrlgemenulul -
;;;="'.J,
Lenmlscul medla l
cunea hls
Nucleul tractuJw ' PIIn, , __ al trlgeruenulul
fk.:'lJf i
Trllclul splnolalamlc
l\la dm~
Tnlctul sl,lnornlaruk
Figura 18.2. Caile de transmisie i modulare a durerii
914
DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXllO-FACIAl
NEVRALGIA DE TRIGEMEN
Nervul mandibular
Ramurile nervului mandibular trimit in formalia senzoriala aferenta partii laterale a
$ealpului, tegumentului regi unii preauriculare, regiunii geniene inferioare, buze; inferioare, regiunii mentonului, celor doua treimi anterioare ale limbii i regiunii anterioare a mandibulei. Nervul mandibular se formeaza prin unirea nervului bucal, a nervului lingual, nervului alveolaT inferior i a nervului aurieulotemporal.
Nivelul cortical
Dupa transmisia i prelucrarea impulsurilor dureroase la nivelele inferioare, proiecia se realizeaza la nivelul homuncusului senzitiv, in ariile corticale Brodmann 3, 2 i 1 din lobul parietal. la acest nivel procesarea impulsurilor se face in trei directii distincte: discriminativ3- analiza tipulUi de stimul ce a produs durere (mecanic, termic, chimic, etc), localizarea topografica a aparitiei senzaiei dureroase, i aprecierea intensitaii i duratei de aciune a stimulului dureros. motivationala . activarea laturii afective, neplacute, asociata durerii_ cognitiva - contientizarea fenomenului dureros.
Cliile de transmisie i modulare a durerii

Transmisia durerii la nivelul trunchi ului cerebral
Mai muli nuclei sunt implicai n trans misia impulsurilor durerii la acest nivel:
nucleul reticulat lateral (gigantoeelular)

nucleul retieulat dorsal, nucleul cuneiform Aceti nuclei au rol de a media transmisia durerii. Ei primesc impulsuri pe cai colaterale in special de la fasciculul spino-reticulo-talamic i elibereaza mai multe categorii de neuromodulatori. Acetia declaneaza impulsuri algodepresoare care sunt transmise prin cai descendente catre neuronii din cornul posterior medutar_ Fibrele provenite din nervul trigemen se opresc in nucleul senzitiv principal al trigemenului ce este situat la nivelul punii. Celulele ce alcatuiesc acest nucleu prezinta cmpuri receptoare largi, o activitate spontana inalta i raspund la o paleta bogata de stimuli, avnd ca-
Aspecte ale fiziologiei durerii

Stimulii dureroi
Stimulii ce activeaza receptori i durerii difera de la un tesut la altul. La nivel tegumentarsunt reprezentati de cei cu potenial lezional intepaturi presiune taieturi stimuli termici La nivel visceral stimulii dureroi sun t reprezentati de: distensie sau spasm al musculaturii netede inflamatii ale mucoasei. La nivel musculardurerea este produsa de: ischemie necroza hemoragie injectarea de substa nte iritante lezarea tecilor conjunctive La nivel articularelongarea sau ruperea ligamentelor produce durere severa. Ia fel i ex punerea sinovialei la soluii saHne sau 10:1 mediatori ai inflamaiei, dar cauterizarea sau inteparea nu produc nici o reactie negativ_
pacitate de adaptare redusa (Fig. 18.2).
Transmisia durerii la nivel talamic

Talamusul este o structura anatomica importanta implicata in transmisia i modularea durerii. Majoritatea nucleilor talamici sunt im plicai n acest proces. Rolul principat al acestor staii nucleare este de a codifica intensitatea stimulilor dure roi, de a determina ce tip de stimul a produs impulsul dureros i de a modula componenta afectiva a durerii. Fibrele provenite din nucleul principal senzitiv al trigemenului, ce sunt raspunzatoare de sensibilitatea dureroasa oro-faciala fac sinapsa in nucleul ventral posteromediaF.
Mediatori ai durerii
n cazullezarii tesuturilor, se elibereaza enzime proteolitice, care actioneaza asupra proteinelor tisulare. transformndu-le in substante
ce excita nociceptorii periferici. Aceste substane producatoare de durere, printre care histamina, serotonina, prostaglandinele ct i ionii de potasiu, au capacitatea de a declana durere daca sunt injectate intraarterial sau daca sunt apli cate pe tegument sub un plasture. Kininele sunt i ele raspunzatoare de producerea durerii, fiind eliberate de terminatiile nervoase senzoriale sau aduse prin circulaia sangvina. n plus, stimula rea directa a nociceptorilor eli bereaza mediatori polipeptidici ce cresc percepia dureroasa. Cea mai bine studiata dintre acestea este substana "P", care este eliberata de terminiile fibrelor "C" de la nivelul tegumentului n timpul sti mularii nervilor periferici. Ea produce eritem prin dilataia vaselor cutanate. edem prin degranularea mastocitelor, dar este i factor chemotactic pentru leucocite. Aceasta reacie denumita inflamatie neurogenica de catre White i Helme este mediata de poteniale de aciune antidromice din neuroni mici situai n ganglionii spinali i este baza reflexului de axon descris de LewisJ
natorii ale senzatiei. Aceasta separare a senzaiei, n acest caz contientizarea durerii de percepiei (contientizarea naturii stimulului dureros) a fost abandonata n favoarea conceptu lui c:! senzaia, percepia i diversele r:!spunsuri contiente sau nu la un stimul dureros formeaz:! un sistem indivizibi\ ~ .
Modularea senzai ei dureroase

inelegerea durerii
Percepia
dureroasa
Pragul de percepie a durerii reprezinta in tensitatea cea mai scazuta a stimulului, ce determina o senzaie dureroasa i este aproximativ egala la toi oamenii. EI este diminuat de in flamaie, proces denumit sensibilizare, impor tana clinica fiind aceea ca, n tesuturile inflamate diveri stimuli obinuii pot produce durere. Pragul de percepie a durerii este crescut de anestezice, diverse leziuni ale sistemului nervos precum i de analgezicele cu aciune centrala. Administrarea de placebo poate reduce durerea n aproape o treime din cazuri, iar dis tragerea atentiei sau sugestionarea pot fi de asemenea utile n diminuarea durerii. Emotiile puternice (frica sau furia) pot suprima durerea, probabil prin activarea sistemului adrenergic descendent. Pacientii nevrotici au n general aceiai prag la durere ca i subiecii normali dar reactivitatea lor poate fi exagerata sau anormala. Contientizarea percepiei durerii apare doar atunci cnd impulsurile ating nivelul talamocortical. Rolurile talamusului ct i ale ariilor senzoriale corticale nu sunt pe deplin nelese. Muli ani s-a crezut ca, recunoaterea unui stimul ca fiind nociv este o funcie a taia musului, cortexul senzitiv fiind raspunzator de localizare, intensitate i alte aspecte discrimi-
n ultimii ani o contribuie importanta in a avut-o descoperirea unui sistem neuronal de analgezie ce poate fi activat de catre opioizi sau pe cale naturala de catre mediatori cerebrali cu proprietai farmacologiee asemanatoare cu a opioizilor. Aciunea lor este pre i postsinaptica. asupra neuronilor de la nivelul cornului posterior medular, inhibnd impulsurile dureroase aferente att de la nivelul fibrelor A-delta ct i "C". Administrarea de naloxona (an tagonist al morfinei) poate reduce analgezia. Aceste observaiP sugereaza ca diminuarea durerii la administrarea de placebo ar fi mediata de catre un sistem endogen de control, prin opioide endogene, denumite endorfine, Durerea prelungit:! i frica sunt cei mai puternici activatori ai sistemului endogen modulator. Acest sistem functioneaza i n cazul stresului puternic.
Aspecte clinice i psihologice ale durerii

Analiznd senzaia dureroasa la diveri observam caractere diferite ale percepiei dureroase, Pentru descrierea lor, folosim mai muli termeni ce definesc aceste alterari ale fenomenului de percepie dureroasa. Hiperestezia definete o sensibilitate dentara sau cutanata crescuta. Hiperalgeziareprezinta sensibilitatea crescuta insotita de scaderea pragului la stimulii du reroi, Inflamaia sau arsurile sunt cauzele cele mai frecvente de hiperalgezie. Hipoalgezia este fenomenul opus. Allodinla reprezinta reacia exagerata la stimuli ce n mod normal nu provoaca durere. Cauzalgla definete senzaia dureroasa de tip arsura ce poate aparea dupa ntreruperea nervilor periferici sau traumatizarea lor. In funcie de cauza. durerea poate fi ncadrata n trei categorii distincte: durerea somatica
pacieni
916
DUREREA N TERITORIUL ORO-MAXILO-FACIAL
NEV RALGIA DE TRI GEMEN
durerea neurogen3 durerea psihogenil Din punct de vedere clinic ne ntlnim CU doua categorii de fenomene dureroase:
Entiti clinice asociate cu durere oro-maxilo-faciaI
durerea eutanat3 durerea iradiata

Durerea cutanat3este la rndul ei de doua feluri. O durere acut3 ce apare imediat atunci cnd tegumentul este intepat sau taiat i o durere mai surda, cu careter de arsurii ce apare la distanta de una - doua secunde. mpreuna constituie "dublul raspuns" descris de Lewis. Ambele tipuri de durere eutanat3 sunt localizate cu precizie. Primul tip de durere este transmis prin fi
Clasificarea cauzala a durerii oro-maxilofaciale: afectiuni dureroase de cauza neurogena afectiuni dureroase de cauza somatica afectiuni dureroase de cauza psihogena
1. Afeciuni dureroase de
cauza neurogena
Nevralgia de trigemen
Etiologia nevralgiei de trigemen variaza cu vrsta. Cnd debuteaza la 30 - 40 de ani, ce le mai frecvente cauze sunt reprezentate de demielinizare (scleroza multipla), compresia radacinii nervului trigemen la intrarea n craniu prin foramen (mielom, carcinom metastatic al sfenoidului), procese expansive tu morale intra craniene (meningiom, neurinom de acustic, co' lesteatom, chondom), anevrisme (in special de artera bazilara) i alte anomalii vasculare. La vrstnici, nevralgia trigeminala este re zultatul compresiei vasculare a nervului trige men datorita buclelor arteriale anormale situate n apropierea zonei de intrare a radacinii. Corn presia vasculara determina demielinizare i ac tivitate neuronala aberanta care poate produce sensibilizarea nucleului caudal al trigemenului 6
brele rapide Adelta. iar cel de al doilea prin

fibrele amielinice .. C". Durerea profunda este
evoeata de structurile musculo-scheletale sau

diferite viscere i spre deosebire de cea cutanata nu poate fi localizata cu precizie. Ea este perce puta ca fiind situata mai adnc, sub tegument, dar delimitarea marginilor teritoriului dureros nu se poate face cu precizie. Acest fenomen se da toreaza faptului ca terminaiile nervoase libere sunt mai puin reprezentate la acest nivel. Durerea Iradlat3 reprezinta durerea ce se proiecteaza la alt nivel dect cel la care este situata. Se pare ca de acest fenomen este raspun zatoare convergenta fibrelor ce provin de la diverse niveluri cutanate, cu cele viscerale, la ni velul cornului dorsal medular i la diverse nive luri talamice. Durerea iradiata se produce pe teritorii senzoriale segmentare. Cel mai frecvent exemplu la nivel maxilofacial este reprezentat de cefaleea sau durerea auriculara din timpul erupiei molarului trei. Durerea poate fi acuta, sau cronica. Durerea acut3 debuteaza brusc i de obi cei nu dureaza mult timp. Daca este de intensi tate crescuta, poate provoca anxietate, cretere a ritmului cardiac, a frecvenei respiratorii, a ten siunii arteriale, transpiratii precum i dilatare pupilara. Durerea cronlc3 poate perSista saptamni sau luni. Ca i entitate clinica, durerea cronica este aceea care persista mai mult de o luna dupa ce boala a trecut, durerea recurenta ce dureaza luni sau ani sau durerea asociata cu boli cronice cum ar fi cancerul. De obicei durerea cronica nu se nsoete de tulburri vegetative, dar n schimb, poate produce depresie, tulburari de somn, pierdere a apetitului, scaderi n greutate.
Diagnosticul nevralgiei de trigemen

Cea mai frecventa forma de nevralgie cra niana o reprezinta nevralgia trigeminala care are o incidenta de 4 3 persoane la 100.000 locuitori pe an, cu un raport pe sexe de 3/ 2 in favoarea sexului feminin. Incidenta nevralgiei trigeminale este mai ridicata la vrstnici avnd un vrf al incidentei de 155 cazuri la un milion de locuitori. Vrsta medie la debutul nevarlgiei trigeminale idiopatice este de 5258 ani, iar pentru formele simptom ati ce (determinate de trauma tisme, cauze vasculare, neoplazii, demiellnizare) apare la 30 35 ani'. Nevralgia trigeminala clasica (primar~t, idiopatica) se caracterizeaza prin crize dureroase deosebit de intense pe ramura maxilara i / sau mandibular3 a trigemen ului (rareori apare pe
traiectuloftalmicului). Este tipic unilateral, dar poate fi i bilateral la 4 % din pacieni 8 Durerea are caracter lancinant, de oc electric, cu o durat de cteva secunde, cu debut i sfrit brusc i este declanat de un stimul senzitiv banal ipsilateral aplicat la nivelul zonelor "trigger" de la nivelul tegumentului, mucoaselor sau dinilor. Durerea poate declana spasmul muchi lor faciali, ceea ce l face pe pacient s grimaseze - motiv pentru care este denumit i "tic dureros". Nevralgia trigeminala clasic apare dup vrsta de 40 ani i nu este asociat cu afecta rea senzitiva sau motorie n teritoriul trigemen ului. Nevralgia trigeminal clasic - criterii de diagnostic9 : A. atacuri paroxistice de durere cu durat de la fraciuni de secunda pn la 2 minute, afectnd una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen B. durerea are cel puin una din urmtoarele caracteristici: 1. intens, ascuita, superficiala sau cu caracter de "mpunge re" 2. declanat de ariile trigger sau de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ D. nu exist deficit neurologic evident clinic E. nu sunt atribuite altor afectiuni fosei posterioare prin rezonan magnetica (RMN) a demonstrat ca la muli pacieni exista o compresiune pe ramura trigeminal datorita va selor aberante sau sinuoase - mici ramuri desprinse din artera bazilara Oanetta). Aceast compresiune determin demielinizarea prii proximale a rdacinii trigeminale. La vrstnici apare n special aceast form de nevralgie trigeminal clasica determinat de compresia ganglion ului Gasser de catre o arter tortuoasa aterosclerotica (de obicei artera cerebeloasa postero-inferioara) . evideniat prin RMN i care determin demielinizare focal. Termenul de nevralgie clasic este preferat celui de primar, la pacienii la care anamneza este tipic:! de nevralgie primar:!, dar la care a fost descoperit pe parcurs sursa vascular:! a compresiei. Termenul de nevralgie secundara poate fi rezervat pentru cazurile la care este demonstrata o leziune structural:! intracranian.
Creterea frecvenei explorrii
Nevralgia trigeminal3 simptomatic3 (sese datoreaz unei leziuni structurale a ganglionului Gasser i se nsoete de tulburri de sensibilitate n teritoriul de distribuie al tri gemenului, de deficitul motor sau atrofia muchilor masticatori i de afecta rea altor nervi cranieni adiacenl. Durerea nu se deosebete de nevralgia tri geminal primar, dar este cauzat de leziuni structurale demonstrate, altele dect compresia
cundar)
vascular_
La tineri, apariia nevralgiei trigeminale poate fi expresia sclerozei multiple, cu prezena unei plci de demielinizare la zona de intrare a rdcinii trigeminale. Durerea nu intereseaza niciodat3 partea opus, dar poate fi n unele cazuri bilateral i n aceast condiie trebuie cutat o cauza central
(scleroza multipla).
Demieli nizarea determi na hiperexcitabilitate axonal cu transmitere aberant la nivelul axonilor lezai nvecinai. Descrcrile sincrone ale neuronilor hiperexcitabili, activate de stimuli uori recruteaz fibre le adiacente care transmit stimulii nociceptivi, provocnd durere intens . Nevralgia simptomatica poate fi prodUS de tumori localizate la nivelul unghiului pontocerebelos: neurinom de acustic, de trigemen, meningiom, chist epidermoid. Nevralgia trigeminal3 simptomatic criterii de diagnostic9: A. atacuri paroxistice de durere cu durata de la fraciuni de secund pn la 2 minute - cu sau fra durere ntre paroxisme - afectnd una sau mai multe ramuri ale nervului trigemen B. durerea are cel puin una din urm:!toarele caracteristici: 1. intens, ascuit, superficiala sau cracter de "mpungere" 2. declanata de ariile trigger sau de factorii trigger C. atacurile sunt stereotipe la fiecare individ D. o leziune cauzal, alta dect compresia vascular, a fost demonstrata prin investigaii speciale i! sau explorarea fosei posterioare Diagnosticul de nevralgie de trigemen se stabilete pe baze clinice. Examenul obiectiv poate evidenia punctele "trigger" i hipoestezie pe una din ramurile trigemen ului care s semnaleze o nevralgie secundar. Evaluarea imagistic trebuie s includ RMN cu o atenie sporita acordata unghiului ponto-cerebelos i foramenului de ieire a nervului trigemen din craniu.
918
NEVRAl GIA DE TRIGEMEN
Diagnosticul diferenial al nevralgiei de trigemen:

nevralgia trigeminala din scleroza multipl nevralgia de nerv gloso-faringian
B) Tratament chirurgical:
Daca medicaia nu reuete sa realizeze controlul adecvat al simptomelor trebuie luate n considerare procedurile chirurgicale. Procedeele chirurgicalevizez<'i: a) blocajul chimic anestezic, b) proceduri neurolitice percutanate - injectarea ganglion ului Gasser, c) termocoagularea prin radiofrecvena, d) decompresiunea microvasculara a fosei posterioare, e) alte procedee chirurgicale. a) Blocajul chimic prin Infi\traii anestezice, folosit curent n practica pentru determinarea sediului durerii a dus la o ameliorare a crizelor dureroase. Dupi'! mai multe infiltraii crizele au devenit mai rare i de intensitate mult redus<'i. n multe cazuri, crizele au disparut chiar in lipsa tratamentului medicamentos, sau daci'! acesta a existat, dozele au fost minime. Rlipescu (1981) a raportat cazuri de remisiune completi'! a durerii peo perioada de 1-3 ani dup infiltrarea cu xilini'! 2% i Clorpromazina (Largactyl), asociati'! cu medicaie sedativa si hipnotica 11
b) Se pot folosi infiltratii la nivelul ganglionului Gasser (n cavul Meckel) cu alcool sau glicerol, cu ct injectarea e mai proximala rezultatele pe termen lung fiind mai bune.lnfiltraiile retrogasseriene cu glicerol pot produce hipoestezie faciala. disestezii dureroase i rareori anestezie dureroasa. nsa se nsoesc frecvent de keratite. Timpul mediu de recurena variaza ntre 6 i 47 luni.
nevralgia nervului facial

nevralgia nervului intermediar Wrisberg nevralgia occipital nevralgia nervului laringeu superior nevralgia vidian (Vaii)
nevralgia nazociiiar (sindrom Charlin)

nevralgia trigeminala
postherpetic
Tratamentul nevralgiei de trigemen

A) Tratament medicamentos B) Tratament chirurgical A) Tratament medicamentos
n absena unei leziuni structurale se tratamentul medicamentos. Nevralgia trigeminal<'i clasici'! raspunde de obicei la farmacoterapie. n cazul celei secundare trebuie tratati'! i cauza subiacent. Tratamentul medicamentos utHizeazi'! medicaie anticonvulsivanta (Tab. 18.1).
iniiaz<'i
Unul dintre medicamentele anticonvulsivante folosite n tratamentul nevralgiei de trigemen este oxcarbamazepina i exist un studiu pilot i pentru topiramat lO Baclofenul este util la cei care nu suporta carbamazepina sau ca adjuvant la unul dintre anticonvulsivante. Tabel 18.1
Medicaia folosit
n nevralgia de trigemen
Precauii
I Denumire
generica
Carbamazepin
Doza I Doza de nceput de meninere

300 300 25
Efecte adverse Sed are, hiponatremie, leucopenie gingivala
pretratame nt
electrolii,
mg/zi mg/zi
1500-2000 300- 400 300-600
mg/zi Hematologi e,
E CG
Fentoin
mg/zi mg/zi
- ip rt ro ~ Hematolog; e, ECG Hirsutism ,-;h~-e-;--;fi,,--1

Funcia ren ala i hepatic
Lamotrigin
mg/zi
Rash Sedare
Cretere n greutate, alopecie, greata
mg/zi Valproat de sodiu 500 mg/zi

Gabapentin
900
2400-3600
mg/zi Funcia ren ala 1500-200 mg/zi Hematologi e, funcie hep atictl mg/zi 80 mg/ZI
6-8
Clonazepam
f-o---c-
Baclofen
mg/zi 15 mg/ZI
1,5
Sed are sedare
c) Ganglioliza prin radiofrecvena produce ameliorarea durerii n 82-100% din pacieni cu o rat a recurenei de 9-28%. Comp l icaiile majore sunt rare, dar la 70% din pacieni dispare reflexul carn ean i la jum t ate dintre pacieni apare deficit muscular al maseterilor care se amelioa reaz~ n 3-6 luni. De asemenea, pot aprea pa restezii la 10% dintre pacienti, dar anestezia du reroas~ este rar~. Rizotomia selectiva termala prin radiofrecvena a rdcinilor trigemenului se poate efectua percutanat cu anestezie local mpreun~ cu injectarea unui barbituric cu durat scurt~ de ac i une. D i strucia selectiv~ a fibre lor durerii cu p~s t rarea fi brelor responsabile de sensibilitatea tac t il reduce posibilitatea de apariie a anesteziei corneene cu abraziune consecutiv i a anesteziei dureroase l2
oro-faringiene sau abcese periamigdaliene pot determina dureri, care, din punct de vedere cli nic, sunt greu de diferentiat de nevralgia glosofaringian~.
Tratamentul nevralgiei glosofaringiene idiopatice const n administrarea de carbamazepin, gabapentin sau baclofen. n cazurile rebele la tratament procedeele chirurgicale de ntrerupere a nervului glosofaringian sau decompresia vascular~ a unei bucle situate sub acesta, pot da rezultate favorabile.
Nevralgia occipil.lii (Arnold)

Etiopatogenia nevralgiei occipitale este in flamatia sau traumatismul nervului suboecipital Arnold. Din punct de vedere clinic se manifest prin dureri lancinante, paroxistice, localizate pe teritoriul de distribuie a nervilor occipitali. Cel mai frecvent durerea se localizeaz la nivelul vertexului, darn episoadele severe poate iradia retroorbitar sa u temporal. Episod ul du reros poate fi declanat i de presiunea pe anumite zone trigger, acestea fiind situate la nivelul inseriei muchi ului splenius capitis. n functie de tipul durerii nevralgia occipital se clasific n mai multe forme: nevralgie esentiald, caracterizat prin crize paroxistice i dispariia complet a durerii ntre crize nevralgie secundara, cnd pe un fond dureros continuu apar crize dureroase paroxistice nevralgie simpatalgicd. atunci cnd durerile difuze se nsoesc de fenomene vegetative (eri tem, hipersudoratie). Tratamentul const n i nfiltratii tronculare periferice lente cu soluii anestezice fr vasoconstrictor, la care se poate asocia un antiinfla mator de tip steroidian. Nevralgia nervului laringeu superior
d) Procedeul lanetta (decompresia microchirurgicala) efectuat prin craniotomie occiptal ndeprteaz~ vasele sangvine aberante situate n proximitatea rd~cinii trigeminale i le repoziioneaz pentru a evita ncruciarea acestora cu fibrele nervoase. Beneficiile pe termen lung au fost raportate la 80% dintre pacieni, cu rate de recuren de 1-6%. Mortalitatea chirurgical este de 1% i morbiditatea serioas~ de 7%D. Da t orit ratelor crescute de morbiditate treb uie nceput cu proceduri mai putin invazive precum infilt raii l e n zonele trigger cu solutii anestezice i rizotomia prin rad i ofrecvent~, iar decompresiunea microvascular~ trebuie privit~ ca o procedu r de rezerv n cazul pacienilor refractari la tratament. e) Alte procedee de distrucie a fibrelor durerii din nervul trigemen se refer la criochirurgie i umftarea unui balon n cavul Meckel. Nevralgia glosofaringean Este un sindrom mai puin frecvent dect nevralgia de trigemen, dar seaman n foarte multe aspecte. Durerea este intens i paroxistic. Originea ei este la nivelul fosei amigdaliene, i este provocat cel mai frecvent de deglutiie, dar i de vorbit, rs sau cscat. Durerea poate fi localizat n ureche sau poate iradia din gt spre ureche, implicnd ramura auricu l ar~ a vagului. Este singura nevralgie ce poate fi acompaniat de bradicardie i chiar sincope. Arareori carcinoame ale regiunii
(nevralgia H.lphen)
Etiologia bolii nu este pe deplin clarificat, infeciile vi rale, traumatismele, factorii morfologici (variatii anatomice ale osului hioid), fiind pe rnd incriminate. Durerea este puternica, lancinanta, cu ca racter paroxistic, fiind situata n regiunea larin gian lateral, iradiind spre partea superioar a cartilajului tiroid, unghiul mandibular i spre regiunea auriculara. Declanarea durerii poate fi
920

provocata de: tuse. vorbire, deg l utiie sau c(lscat. Zona trigger poate fi situata la nivelul sinusului piriform sau a cartilaju lui tiroid.
NEVRALG IA DE TRIGEM EN
2. Afeciuni dureroase de cauze'! somatice'!

Durerea dento-parodontala
Reprezinta cea mai frecventa durere din teritoriul oro-maxilo-facial. Durerea parodontala este de tip somatic profund, parodoniul fiind bogat n proprioceptori, i se aseamana cu durerea provenita de la muchi, oase i articulaii. Ea poate fi localizata cu destula precizie, anam neza, inspecia, palparea i percuia fiind de folos n diagnostic. Spre deosebire de durerea de origine pulpar3 dentara, durerea parodontala nu este influentata de stimuli termic. Durerea odontogena poate fi mai greu 10' calizata, pulpa dentara coninnd mai puini re ceptori ce transmit durerea spre nucleul trigeminal. Caracteristica principala este iradierea, iniial la dinii vecini, urmnd intreaga hemiarcada, regiunea geniana sau temporala i se poate asocia cu fenomene vegetative (lacrimare sau congestie nazala). Tratamentul consta n rezolvarea problemelor odontogene.
Tratamentul este medieamentos, ca n

cazul nevralgiei de trigemen. n cazuri refractare
se poate face infiltraia anestezica tronculara periferica a nervului laringeu superior, ntre cornul mare al osu lui hioid i marginea superioara a
eartilajului tiroid.
Zoster acut i nevralgia postherpetica
Nevralgia asociata cu o erupie vezicular3 data de virusul herpes zoster poate afecta att nervii cranieni ct i pe cei periferici. La nivel cra nian sunt frecvente doua sindroame: Herpes zoster auricular Herpes zoster oftalmie. Ambele pot fi extrem de dureroase n fa zele acute ale bolii. n primu l caz, durerea este situata la nivelul meatului extern, a palatului sau a regiunii occipitale i se poate nsoi de tinitus, ve rtij sau ch iar surditate_ Acest sindrom descris initial de Ramsay Hunt este cunoscut ca herpes geniculat, dei pna n zilele noastre nu s-a dovedit implicarea singulara a ganglionului geniculaL Durerea datorata infectarii cu herpes zoster a ganglion ului Gasser, precum i a cailor periferice i centrale ale nervului trigemen este aproape ntotdeauna limitata la ramura oftalmica (herpes zoster oftalmic). De cele mai multe ori, erup i a apare la 45 zile de la instalarea durerii, dar s-au descris i cazuri n care boala evolueaza fara manifestari culanate. Durerea dureaza cteva saptamni pna la cteva luni dupa disparitia erupiei. Tratamentul cu aciclovir limiteaza durata erupiei i a durerii dar nu previne apariia du rerii cronice. n special la pacienii n vrsta du rerea are un caracter de arsura peste care se suprapune o durere acuta ce apare n valuri, avnd caracter fulminant. Alodinia este prezenta frecvent. Aceasta nevralgie postherpetica este de cele mai multe ori rebela la tratament, i pune mari probleme att pacientului ct i medicului. Antidepresivele cum ar fi amitriptilina sau fluoxetina pot fi utile la unii pacieni. De asemenea o ameliorare se poate obine dupa administrarea de carbamazepina , gabapentin sau fenitoin.
Durerea de
natur
sinusala
n sinuzita maxilara acuta apar dureri in tense, pulsatile, senzaie de tensiune n zona si nuzala maxilara, cu iradiere spre orbita i zona alveolo-dentara maxilara posterioara. Durerile se exacerbeaza la modificarea poziiei capului (aplecare, poziie deci iva. decubit lateral). Dupa tratarea sinuzitei durerile se remit.
Sindromul fagle
Sindromul Eagle implica un tip de durere datorat elongaiei procesului stiloid. Dei ace asta anomalie este prezenta la aproximativ 4% din populaie doar o mica parte dezvolta simptomatologie dureroasa l . , Au fost descrise doua tipare de durere pentru acet i pacieni. Primul, la pacienii ce au suferit o tonsileetomie. este caracterizat de o senzaie de corp strain ta nivelul faringelui, dificulti la deglutiie , i dureri fa ringiene cu iradiere spre ureche. Durerile farin giene pot fi ascuite sau lancinante, dar sunt mai puin severe dect in nevralgia glosofaringianl!. Cel de-al doilea tipar dureros se nt~lnete la nivel parietal i pe teritoriul de distribuie al arterei oftalmice. i se datoreaza deplasarii me-
diale sau laterale a axului carotic de catre un proces stiloid alungit. Dac3 este implicat artera carotid3 extern, durerea este situata la nivelul feei, suborbitar. Diagnosticul este susinut de palparea procesului stiloid la nivelul fosei amigdaliene ce dedaneaza dureri asemanatoare cu cele acuzate de pacient. De asemenea examenul radiologic este de un real folos. ndepartarea chirurgicala a procesului stiloid amelioreaza simptomatologia.
Sindromul Ernst
Simptomatologia seamana cu cea prezenta n tulburarile articulaiei temporo-mandi bulare. Se pare ca este implicat ligamentul stilomandibular ce leaga mandibula de baza craniului. Daca acest ligament este lezat se produc dureri n mai multe regiuni topografice ale feei. capului i gtului: regiunea suprazigomatica. subzigomatic3, auriculotemporala, la nivelul orofaringelui n special la deglutiie, i la nivelul ultimilor molari mandibulari. Tratamentul este favorabil n aproape 80% din cazuri i consta in infiltraii anestezice precum i in administrarea de corticoizL
Sindromul Costen
Descris n 1934 de c3tre lames Costen reprezinta cea de a doua cauza de durere oro-fa ciala dupa durerea dentara. Este o forma de durere cranio-faciala ce apare ca urmare a unei disfuncii a articulaiei temporo-mandibulare. Academia Americana de Durere Orofacial3 reco manda termenul de disfunctie temporo-man dibular (DTMj, malocluzia ce era incriminat3 iniial n apariia sindromului nefiind unanim recunoscuta ca factor cauzal' s . Disfuncia temporo - mandibular se cla sifica n doua mari clase: de cauza musculara de cauz articulara DTM de cauza musculara este cea mai frecventa. n forma ei pura, nu prezinta modificari radiologice ale articulaiei temporo-man dibulare i poate avea mai multe etiologii. cum ar fi bruxismul, sau ncletarea dinilor in timpul zilei la persoanele stresate sau anxioase. Cauza simptomatologiei (durere, jena, spasme ale muchilor masticatori) o reprezinta hiperactivitatea musculara i disfuncii datorate maloclu ziei. Factorii psihologiei pot juca un rol important.
DTM de cauza articulara are ca etiologie deplasarea discului articular, dislocarea cronica recurenta discala, tulburari articulare degenera tive, anchiloza, infecii sau neoplazia. Simptomatologia consta n durere, crac mente articulare, limitari ale deschiderii gurii, cefalee. otalgie. Durerea de obicei este preauri culara. asociata cu maslicatia, iradiata la nivelul craniului. n disfuncia de cauza musculara durarea este bilaterala, spre deosebire de cea de cauza articulara n care durerea apare la ni velul articulatiei lezate. Diagnosticul difereniat se face cu: carotidinia dureri de cauza dentara miotonia mandibulei infectii otice sindrom Ernst Tratamentul consta n administrarea de antiinflamatorii nesteroidiene, miorelaxante, an tidepresive triciclice. n ultimii ani sau folosit injectii cu toxina botulinica, rezultatele fiind fa vorabile n special la DTM asociate cu hiperactivitate masticatorie (von lindern 2003). Gutierele ocluzale autorepoziionante sunt cele mai folosite. a ameliorare a durerii s-a constatat la 70 - 80% din pacienii ce au folosit gutierele. n cazurile acute gutierele se poarta 24 de ore pe zi, timp de mai multe luni, pe masurz ce simptomatologia cedeaza urmnd a fi purtate doar noaptea. Tratamentul chirurgical se adreseaza DTM de cauza articulara, i consta n artrocenteze, chirurgie artroscopica i mai rar chirurgie prin deschiderea articulaiei.
C arotidinia
Aceasta entitate descris n 1927 de catre Temple Fayi denumita pna nu de mult nevralgia Siuder, desemneaza un tip aparte de durere cervico-faciala ce este declanat de presiunea pe carotida comun la pacienii cu nevralgie fa ciala atipic. Compresia pe artera carotida la aceti pacieni declaneaza o durere la nivelul fetei ipsilaterale, ureche, maxitare, dini sau descendent cervical. Acest tip de durere mai poate apare n maladia Horton (arterita cu celule gigante), i a mai fost descrisa la pacientii la care axu I carotic a fost deplasat datorita unor tumori. varianta de carotidinie a fost descrisa de Ro seman l 6 i apare la pacieni tineri, sub forma unor atacuri recurente, autolimitante cu durata
'22

de una doua s(lpUimni. n timpul atacului dureros micarea capului, masticatia sau deglutitia exaeerbeaz3 durerile. Aceasta forma beneficiaza de tratament analgezic simplu.
NEVRAl GIA DE TRIGEMEN
3. Afeciuni dureroase de cauz psihogen

Durerea fadala atipita
Sub aceasta denumire putem grupa simptomatologia dureroasa ce apare la nivelul fetei fitra o cauza obiectiva clara. Majoritatea pa cienilor sunt de sex feminin, (u vrste tinere, ce descriu durerea ca fiind eonstanUi, extrem de severa. situata profund la nivelul feei sau la ni velul anu!ui nasogenian. Durerea nu raspunde la nici un fel de medicaie analgezic3. Din cauza
imposibilitatii de a gasi o cauza organica, acest

sindrom dureros a fost atribuit diferitor factori emotionali sau pSihogeni, precum i unor tipuri de personalitate. Doar o mica parte dintre aceti padenti satisfac criteriile de isterie, marea ma joritate suferind de depresii de diferite grade. Multi dintre acesti pacieni, cu sau f3ra depre sie. raspund favorabil la antidepresive tridelice i inhibitori de monoaminoxidaza. Durerea fa data atipica, necesita o observaie atenta. putnd fi un simptom pregnant al cardnomului de nasofaringe.
Glosodinia
Este o afeciune de origine psihogena. Apare mai frecvent la femei, n decada a patra de vrsta, i este n general nsotita de depresii sau anxietate. Durerea are caracter de arsur3la nivelul limbii, dispare n repaus sau seara i reapare dimineata. Nu cedeaza la blocajul chimic anestezic. tratamentul indicat fiind cel psihiatrie.
Referine
1.
bibliografice
10. Gilron 1, Booher SL, Rowan JS. Max MB; Topiramate in trigeminal neuralgia: a randomized, placebocontrol led multiple crossover pilot study, Clin. Neuropharma col. MarApr; 24(20:109-121), 2001 11. Burlibaa C: Chirurgie orala i maxilofaciala, Editura medicala. Bucureti, 1999
ediia
Malcolm B Carpenter: Coretext of Neuroanatomy.
a patra, Williams & Wilkins. pag 176182, 1991 2. Malcom Parsons: A Calaur Atlas of Clinical Neurology,
ediia
editia a doua. Wolfe,1993

3. Ropper AH, Brown RH: Adams and V!e!or's Pticiples of Neurology, editia a doua. MeGraw-HiII, 2005 4. Mounlcastle VB: Central nervous mechanisms in sen sation, Medical Physiology, editia a 14-a, Voit. Partea a S-a,St louis. Mosby, 1980. pag 327-605 S. Fields Hl. Heinricher MM, Mason P: Neurolransmit ters in noceeptive modulatory eircuits, Annu rev Neu-
12. Samuels MA: Manual of Neurologic Therapeulics. a aptea, Lippincott Williams&Wilkins. 2004
13. Jannettta Pl: Posterior fossa neurovascular corn

pression syndromes other than neuralgias. n Wilkins RH, Rengacharuy SS: Neurosurgery, ediia a doua,
roseiet\c.e, 1/d19, 1991

6. Zakrewska JM: Major Problems in Neurology, W.B. Saunders Company, Ud . London. pag. 108-155, 1995 7. Roceanu A. B3jenaru B: Diagnosticul i tratamentul cefaJeelor, Ed. Amaltea, Bucureti, 2005 8. Oelasio O); Oiagnosis and Iralmenl of cranial neural. gias, Med Clin North Am, 75;60515, 1991 9. Peatfield R, Dodick DW: Headache Classifiealion Sub. eommitte of the International Headache Society. in Hea. daches, ediia a doua, Health Press, Oxford, UK, 2003
tIIt~,,~~\\\. ~~~~m~. ~,~. 311133. \9%

14. Rapoport A. Sheftel F. Tepper S: Conquering hea. daehe, ediia a Ireia. Empowering Press, 2001
15. John HNoseworthy: Neurological Therapeulics Prin. ciples and Practice. editia a doua. Informa Healthcare. pag 211-223, 2006 16. Roseman OM: Carolidynia, Arch Ololarigology, 85:103,1967
Naional,
17. Ganu3 N, Bucur A: Chirurgie maxilofaciaI3, Ed. 457:469, 2003

Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala - Alexandru Bucur

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Faciala - Alexandru Bucur

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Volumul I

1. Anestezia n medicina dentar ....................................................................................... 1

2. Extracia dentar ......................................................................................... .. 63

3. Patologia erupiei dentare ............................................................................. 105

4. Tratamentul chirurgical alleziunilor periapicale ............................................... 173

5. Tratamentul chirurgical preprotetic ................................................................ 197

6. Tratamentul chirurgical preimplantar .............................................................. 223

oro-maxilo-faciale ............................................................................. 241

8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar ............................................. 291

9. Traumatologie oro-maxilo-facial ...................... ............................. ................ 311

ANESTEZIA N M EDICINA DENTAR

Anestezicullocal utilizat n medicina

sigur si eficient, trebuie

de fiziologie a transmiterii nervoase

Figura 1.1. Distribuia

Figura 1.2. Reprezentarea

a fenomenului de depolarizare membranar.

ANESTEZIA iN MEDICINA DENTAR

Figura 1.3. Reprezentarea

Figura 1.4. Structura chimic a unui anestezic local

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

anestezice utilizate in anestezia local

Legare de esuturi nespecifice

Blocare nerv (axon)

Ficat Metabolizare hepatic

Schema 1.1. Farmacocinetica unui anestezic local.

ANESTEZIAN MEDICINA DENTAR

anestezice locale folosite n mod curent n medicina dentar i chirurgia

Tabel 1.1 Produse comerciale pe Rrma Denumirea producatoare produsului

de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Rar folosite n anestezia local

Fiole din sticl in color Fiole din

Rar folosit n anestezia local

Lignospan special Lignospan forte Astra Zeneca Xylocain 2%

Lidocain, Xylocain Spray Lidocain, Xylocain, Topicain Gel

Posologie i mod de administrare

A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Administrarea n timpul graviditii

Posologie i mod de administrare

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

TabeL 1.2 Produse comerciale pe baz de Firma producatoare

pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Carbocaine 3% Carbocaine 2% Neo-Cobefrin Polocaine 3% Polocaine 2% sau 3%, MPF

Levonordefri n (neo-corbefrin) 1:20.000

Mecanismul de aciune: blocarea potenia lului de aciune membranar la nivel neuronal.

AN ESTEZIA N MED ICI NA DENTAR

Rrma Denumirea producatoare produsului

Atitudinea terapeutic n supradozaj

Alte substane anestezice utilizate n anestezia local

CatecoLamine: adrenalina i noradrenaLina

ANESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Efecte generale ale catecolaminelor

Tabel 1.4 Produse comerciale pe

pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Adrenalina vs. Noradrenalina

Lipoliz n esutul adipos; Stimulare SNC.

Instrumentarul folosit pentru anestezia loco-regional

Figura 1.6. Seringa pentru carpule.

A NESTEZIA N MEDICINA DENTAR

Figura 1.7. Seringa special cu carpule pentru anestezie intraligamentarC!.

Figura 1.8. Carpul cu substan anestezic.

Tehnici folosite n anestezia

Anestezia topic (anestezia de contact)