subjective

30-Nov-12 1-Dec-12 perut kembung, begah, Belum BAB. Kembung dan BAB sulit, hitam kecil- begah -.napsumakan sedikit. kecil, diameter 1,5 cm, napsu makan menurun, perut membesar T:120/80, N:80x/m, S:36, 4 C, P:20x/m. undulasi +, shifting dullness +. Hasil konsultasi bedah achites +DM2 T: 130/90 , N:90X/m, S:36,7 C, P:20x/m. undulasi +, shifting dullness +

2-Dec-12 Belum BAB, Kembung dan begah -.

objective

T:130/80 N:80x/m S:36 C P:20x/m. undulasi +, shifting dullness +

assessment planning

achites +DM2

achites +DM2 terapi lanjutkan

rawat inap, furoosemid terapi lanjutkan 1x1, aspan K 1x1, metformin 500 1x1, simvastatin 1x1, konsul bedah, konsul obsgyn

subjective

7-Dec-12 perut begah, uluhati perih

8-Dec-12 Belum BAB

9-Dec-12 perut begah, uluhati perih

objective

T:120/90 N:80x/m S:36 T: 130/80, N:90x/m, lemah,S : C P:20x/m. . undulasi +, 36 C, P: 18x/m, undulasi +, shifting dullness + shifting dullness +, GDS: 380mg/dl, GDPP 350mg/dl

T: 130/80, N:90x/m, lemah,S : 36 C, P: 18x/m, undulasi +, shifting dullness +, .RO terlampir***

assessment planning

suspect meigs synd. dd/ malicnancy +DM terapi lanjutkan, metformin 500 1-1-1,

suspect meigs synd. dd/ suspect meigs synd. dd/ malicnancy +DM 2 malicnancy +DM 2 jawaban konsultasi tunda lanjutkan terapi laparatomi karena guladarah . Stop metformin, ganti dengan novorapid 12-12-12, cek GDS & GDP tiap hari, dulcolax 1 tab malam, puasa persiapan operasi

subjective

14-Dec-12 perut terasa kencnag dibagian atas, sulit BAB, keluar hanya sedikitsedikit

15-Dec-12 perut terasa kencang dibagian atas, sulit BAB sejak 3 hari yl, keluar hanya sedikit-sedikit, keluar darah flek warna merah kehitaman tadi malam.

16-Dec-12 perut terkadang terasa kencang dibagian atas, flek darah kehitaman tidak keluar.sulit BAB, yang keluar hanya sedikit. T:120/90 N:72x/m S:36 C P:20x/m, undulasi +, shifting dullness +, NTE+. GDN : 133

objective

T:120/90 N:80x/m T:120/90 N:72x/m S:36 C S:37,2 C P:20x/m, P:20x/m, undulasi +, shifting undulasi +, shifting dullness +, NTE+. GDN : 199 dullness +, NTE+. GDN : 212

assessment

suspect tumor pada ovarii,dd/ malignancy pro laparotomi + DM 2

suspect tumor pada ovarii,dd/ suspect tumor pada ovarii,dd/ malignancy pro laparotomi + malignancy pro laparotomi + DM 2 DM 2

planning

boleh pulang, suntik di lanjutkan terapi, novorapid 22- lanjutkan terapi, novorapid 22rumah novorapid 20-20- 22-22, cek GDS & GDP tiap 22-22, cek GDS & GDP tiap 20,sc. 1 minggu kontrol hari, konsul ulang obsgyn hari, konsul ulang obsgyn dgn cek GDS&2 jam GDP, TERAPI LAIN DILANJUTKAN.

subjective

21-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi mulai berkurang

22-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi mulai berkurang, nyeri uluhati, menggigil semalam, kembung+.mual-, muntah-.os sudah dapat menggerakkan badannya baik. T:130/90, N: 88X/m, S: 37,1celcius,P : 18x/m. abdomen: luka operasi kemerahan, belum menyatu.undulasi +, shifting dullness +. Redup+. LP : 96cm . LAB

23-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi mulai berkurang, nyeri uluhati +. Os sdh dapat BAB dan BAK baik.

objective

T:120/80, N: 84X/m, S: 37 celcius,P : 18x/m. abdomen: luka operasi tertutup perban.nyeri tekan epigastrium +.undulasi +, shifting dullness +. LAB

T:120/80, N: 74X/m, S: 36 celcius,P : 18x/m. abdomen: luka operasi kering kemerahan, belum menyatu.undulasi +, shifting dullness +. LP : 93,5cm . LAB

assessment

planning

post laparotomy cystaadenocarsinoma endometroid grade I,leiomioma, hari II + DM +HT grade II, hipoalbuminemia terapi teruskan, infus RL +2 ampul synto 10 tpm, inj. Cefotaxime 3x1 iv, inj. Alinamin 3x1 i.v, inj. Vitt C 3x1 ivnovorapid 10-10-10/ sc/ac. GDN GDPP tiap pagi. Observasi perdarahan, KU, ttv, monitor balance cairan .mobilisasi, perhatian pemberian nutrisi. rawat bersama penyakit dalam dan obsgyn.

post laparotomy cystaadenocarsinoma endometroid grade I,leiomioma, hari III + DM +HT grade II, hipoalbuminemia terapi teruskan, ciprofloxasin 3x 500, metronidazole 3x 500, novorapid 14-14-14/ sc/ac. GDN GDPP tiap pagi. Transfusi albumin II flacon 100cc, diteruskan I fl./hr. Observasi perdarahan, KU, ttv, monitor balance cairan .mobilisasi, perhatian pemberian nutrisi. cek albumin, globulin, bilirubin, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, As. urat

post laparotomy cystaadenocarsinoma endometroid grade I,leiomioma, hari IV + DM +HT grade II, hipoalbuminemia terapi teruskan, antacida 3x1 cth ,ciprofloksasin 3x 500 oral. . Metronidazole 3x500 oral. , transfusi albumin 1 fl@100cc/24 jam-novorapid 1818-18/ sc/ac. GDN GDPP tiap pagi. Observasi perdarahan, KU, ttv, monitor balance cairan .mobilisasi, perhatian pemberian nutrisi. cek albumin post transfusi albumin : 2,8 (meningkat 0,2) jam 8.00. GV luka kering kemerahan belum menyatu. nebacetin powder 3x/hari

27-Dec-12 subjective objective assessment planning

28-Dec-12

LAB DARAH/ TGL Hb ht leukosit trombosit ureum/creatinin asam urat GDN

30-Nov-12 15, 4g/dl 44% 10.800/mm3 271.000/mm3 29 mg/dl / 1, 05 mg/dl

3-Dec-12 15,7g/dl 45% 10.600/mm3 257.000/mm3 34 mg/dl / 1,24 mg/dl 6, 3 mg/dl( meningkat sedikit)

HASIL LAB 28/11 : 262 mg/dl, 295 mg/dl ( meningkat sedikit) HASIL LAB 26/11 : 306 mg/dl 0, 51 mg/dl (menigkat) 0,25 mg/dl (menigkat) 0,26 mg/dl (menigkat) 6,7 g/dl

bilirubin total bilirubin direct bilirubin indirect protein total

albumin globulin alkali fosfatase SGOT SGPT cholesterol TG

3,5 g/dl (menurun) 3,2 g/dl 70 u/l 12 U/L 14 U/L HASIL LAB 26/11 : 235 mg/dl, 220 mg/dl (meningkat) HDL/LDL : 72/126 177 mg/dl

subjective

objective

assessment planning

konsultasi gizi 6-dec-2012 asupan makan baik, OS dapat menghabiskan makanan kurang lebih 70% TB : 155 cm, BB : 65 kg dengan adanya achites. IMT : 27 status gizi normal, GDN 295, cholesterol/TG : 220/177 Au: 6,3 DM dengan hipercholesterolemia, kebutuhan gizi : E= 1375 kalori, P= 15%, L=25%, KH =60%. Diit B DM, 1300 kal. Penurunan cholesterol :RL.

bilirubin indirect protein total albumin globulin alkali fosfatase SGOT SGPT cholesterol TG

3-Dec-12 4-Dec-12 Belum BAB, Kembung dan begah -. Belum BAB, Kembung dan begah -.

5-Dec-12 Belum BAB, Kembung dan begah .

T:160/120 N:90x/m S:36 C, P:18x/m. undulasi +, shifting dullness + hasil USG terlampir*, Hasil CT SCAN terlampir** achites +DM2 terapi lanjutkan

T:160/90, N:80x/m, S:36,9 C, P:16x/m. undulasi +, shifting dullness +

T:130/ 90, N:80x/m, S:36 C,P: 16x/m. undulasi +, shifting dullness +, hasil konsul obsgyn

achites +DM2 terapi lanjutkan

suspect meigs synd. dd/ malicnancy +DM 2 terapi lanjutkan, konsul gizi

10-Dec-12 perut begah, uluhati perih

11-Dec-12 perut begah, uluhati perih

12-Dec-12 perih uluhati <, begah<, capek saat berjalan, perut terasa panas.

T:130/90 N:84x/m S:36 C P:20x/m, T:130/90 N:88x/m S:36 C undulasi +, shifting dullness + P:20x/m, undulasi +, shifting dullness +, NTE+. GDN 248

T:120/80 N:100x/m, irreguller, teraba pada a. tibialis posterior. S:36,1 C P:16x/m, abdomen tidak tampak adanya massa, nyeri tekan pada atas simpisis pubis kiri, teraba benjolan dgn permukaan rata, konsistensi keras, dapat digerakkan,undulasi +, timpany, shifting dullness +, NTE+. GDN 185 suspect meigs synd. dd/ malicnancy suspect meigs synd. dd/ suspect meigs synd. dd/ +DM 2 malicnancy +DM 2 malicnancy +DM 2 lanjutkan terapi, novorapid 16-16- lanjutkan terapi, ranitidin 2x1, lanjutkan terapi, novorapid 18-1816, cek GDS & GDP tiap hari GDS &GDP tiap pagi 18, cek GDS & GDP tiap hari

17-Dec-12 belum BAB sejak 2 hr yl

18-Dec-12 nyeriluka jahitan setelah operasi

19-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi

T:120/90 N:72x/m S:36 C P:20x/m, T:120/90 N:72x/m S:36 C undulasi +, shifting dullness +, P:20x/m, undulasi +, shifting NTE+. VT Ginekologi : teraba massa dullness +, NTE+. LAB arah jam 6, dengan besar yang sulit diperkirakan, tidak rata,keras, mobile. GDN : 153, GDPP : 93

T:140/90 N:72x/m S:36 C P:20x/m, undulasi +, shifting dullness +, NTE+. LAB// LAPORAN OPERASI****

suspect tumor pada ovarii,dd/ suspect tumor pada ovarii,dd/ suspect tumor pada ovarii,dd/ malignancy pro laparotomi + DM 2 malignancy pro laparotomi + malignancy pro laparotomi + DM DM 2 2

lanjutkan terapi, rencana laparotomi dr obsgyn.// penyakit dalam tidak keberatan tindakan operasi dari obsgyn

lanjutkan terapi, infus RL 1 kolf. Observasi perdarahan, KU, ttv, monitor balance cairan

pro laparotomi, puasa 7 jam sebelum operasi.//instruksi post op: kateter 24 jam. Ukur lingkar perut /6jam selama 24 jam, meropenom 3x1 gr iv, metronidazole 3x1 botol iv, vit. C 3x1 ampul iv, NA 1x1 ampul iv. Observasi perdarahan, KU, ttv, 26-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi mulai berkurang, kembung, os sudah mulai bisa bergerak lebih enak, BAB dan BAK baik, batuk, jika duduk, perut bagian bawah terasa pegal. T:150/90, N: 80X/m, S: 36, 5 celcius,P : 18x/m. abdomen: luka operasi masih basah, belum menyatu.undulasi +, shifting dullness +. LP : 98,5 cm. LAB

24-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi mulai berkurang, terasa panas di uluhati. Os sudah dapat bergerak, sudah dapat BAB setelah diberi dulcolax sups. Tdi malam. BAK baik.

25-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi berkurang, rasa panas di uluhati.os sudah mulai bisa bergerak banyak, sudah dapat BAB dan BAK baik.kembung -, keringat dingin. T:150/90, N: 80X/m, S: 36 celcius,P : 18x/m. abdomen: luka operasi kemerahan, belum menyatu.undulasi +, shifting dullness +. LP : 97,5cm .LAB

T:130/80, N: 72X/m, S: 36 celcius,P : 18x/m. abdomen: luka operasi kemerahan, belum menyatu.undulasi +, shifting dullness +. LP : 94cm . LAB

post laparotomy cystaadenocarsinoma endometroid grade I,leiomioma, hari V + DM +HT grade II, hipoalbuminemia

post laparotomy cystaadenocarsinoma endometroid grade I,leiomioma, hari VI + DM +HT grade II, hipoalbuminemia terapi teruskan, infus NaCl 16tpm, alinamin3x1 oral,antacida 3x1 cth ciprofloksasin 3x 500 oral. As.mefenamat 3x 500 oral. Metronidazole 3x500 oral. novorapid 24-24-24/ sc/ac. GDN GDPP tiap pagi. Observasi perdarahan, KU, ttv, monitor balance cairan .mobilisasi, perhatian pemberian nutrisi. GV pagi dan sore.Nebacetin powder 2x sehari. cek albumin ulang jam 6.00. boleh pulang dr obsgyn.

post laparotomy cystaadenocarsinoma endometroid grade I,leiomioma, hari VII + DM +HT grade II, hipoalbuminemia terapi teruskan, infus DR : AS = 1:1. ciprofloksasin 3x 500 oral. As.mefenamat 3x 500 oral. Metronidazole 3x500 oral. novorapid 28-28-28/ sc/ac. Observasi perdarahan, KU, ttv, monitor balance cairan .mobilisasi, perhatian pemberian nutrisi. GV pagi dan sore.Nebacetin powder 2x sehari Cek albumin.

terapi teruskan, infus RL 20 tpm, alinamin3x1 oral,antacida 3x1 cth ,ciprofloksasin 3x 500 oral. As.mefenamat 3x 500 oral. Metronidazole 3x500 oral. , transfusi albumin 2 fl@100cc/24 jam--> selesai.novorapid 20-20-20/ sc/ac. GDN GDPP tiap pagi, albumin : 3 cukup. Observasi perdarahan, KU, ttv, monitor balance cairan .mobilisasi, perhatian pemberian nutrisi. GV pagi dan sore.Nebacetin powder 2x sehari

6-Dec-12 18-Dec-12 tumor marker: 1, 60U/ml (spesimen 15,6 darah) 48% 11.000/mm3 319.000/mm3; BT : 3', CT: 6'

19-Dec-13 14,3 43% 21.000 /mm3 264.000 /mm3

LAB DARAH/ TGL Hb

22-Dec-12 15, 4g/dl

23-Dec-12 15,7g/dl

ht

47%

45%

leukosit trombosit

11.600/mm3 211.000/mm3

10.600/mm3 257.000/mm3

ureum/creatinin asam urat GDN/GDPP bilirubin total bilirubin direct bilirubin indirect protein total albumin globulin alkali fosfatase SGOT SGPT cholesterol TG

14/ 0,85 4,3 218//248 0,68 (meningkat) 0,15 0,53 (meningkat) 5,9 2,6 (menurun) 3,3

34 mg/dl / 1,24 mg/dl 6, 3 mg/dl( meningkat sedikit) 285 mg/dl ( meningkat sedikit)

0, 51 mg/dl (menigkat) 0,25 mg/dl (menigkat) 0,26 mg/dl (menigkat) 6,7 g/dl 3,5 g/dl (menurun) 3,2 g/dl 70 u/l 27 12 U/L 44 14 U/L HASIL LAB 26/11 : 235 mg/dl, 220 mg/dl (meningkat) HDL/LDL : 72/126 177 mg/dl

6-Dec-12 Belum BAB, Kembung dan begah -.

T:120/80 N:88x/m S:36 C P:20x/m . undulasi +, shifting dullness +. LAB, TUMOR MARKER, hasil konsultasi gizi terlampir suspect meigs synd. dd/ malicnancy +DM 2 terapi lanjutkan, rencana laparotomi tgl 10/12

13-Dec-12 perut terasa sakit, BAB tidak tuntas, agak keras. T:120/90 N:80x/m S:36 C P:20x/m, NTE +, undulasi +, shifting dullness +. GDN : 270. GDPP : 168 + LAB

suspect meigs synd. dd/ malicnancy +DM 2 lanjutkan terapi, novorapid 2020-20, cek GDS & GDP tiap hari,

20-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi mulai berkurang

T:120/90 N:72x/m S:36 C P:20x/m, abdomen datar, tidak ada rembesan darah pada luka operasi.undulasi +, shifting dullness +, NTE+. Dc tampak warna merah kekuningan. LAB + HASIL PA

post laparotomy cystaadenocarsinoma endometroid grade I,leiomioma, hari I + DM +HT grade II, hipoalbuminemia alinamin 3x1, cefotaxime 3x1, vitamin c 3x1, profonid supp 1x1, infus RL +2 ampul synto, metronidazole drip.Observasi perdarahan, KU, ttv, monitor balance cairan .mobilisasi, perhatian pemberian nutrisi.

27-Dec-12 nyeri luka jahitan setelah operasi mulai berkurang, kembung, os sudah mulai bisa bergerak lebih enak, BAB dan BAK baik, batuk, jika duduk, perut bagian bawah terasa pegal. T:150/90, N: 80X/m, S: 36, 5 celcius,P : 18x/m. abdomen: luka operasi masih basah, belum menyatu.undulasi +, shifting dullness +.

post laparotomy cystaadenocarsinoma endometroid grade I,leiomioma, hari VIII + DM +HT grade II, hipoalbuminemia terapi teruskan per oral dan insulin novorapid 28-2828.rujuk RS lain.

24-Dec-12

25-Dec-12

26-Dec-12

331 PAGI, sore : 263

210/232

295/ 235

3,0