BAB I PENDAHULUAN 1.1.

Latar Belakang Mutisme Selektif adalah gangguan kebiasaan masa kanak-kanak yang ditandai oleh adanya kegagalan yang persisten untuk berbicara pada satu atau lebih situasi sosial, namun dapat berbicara di situasi yang lain1. Karena gangguan ini begitu jarang, variasi mayor pada gejala-gejalanya tidak jelas. Gangguan ini dapat mulai muncul pada umur berkisar antara 3 dan 8 tahun, walaupun sering tidak mendapat perhatian klinis sampai anak mulai bersekolah. Beberapa kasus juga pernah dilaporan dengan onset setelah berumur 12 tahun. Manifestasi dari gangguan ini tidak diketahui perbedaannya pada umur yang berbeda. Manifestasi yang paling sering dari gangguan ini adalah menolak untuk berbicara di sekolah dan kepada orang-orang dewasa di luar rumahnya, walaupun dapat berbicara dengan normal dengan orang tuanya di dalam rumah. Meskipun menolak untuk berbicara, anak dengan mutisme selektif tampak dengan ketertarikan dalam komunikasi, dan pada situasi dimana ia tidak berbicara, ia berkomunikasi dengan menggunakan sikap tubuh, gerak tubuh, menggambar, menganggukkan atau menggelengkan kepala, berbisik ataupun berbicara sepatah kata. Sepanjang gejala yang pernah dilaporkan yang dihubungkan dengan mutisme selektif adalah pemalu yang berlebihan, isolasi sosial, ketidakmatangan, menolak sekolah, prilaku kompulsif, kecemasan, agresi, depresi, kebiasaan melawan, dan kekakuan motorik.2 2. Tujuan Makalah ini ditulis sebagai salah satu prasyarat untuk mengikuti ujian akhir koasisten di Departemen Ilmu Kesehatan Jiwa, Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Makalah ini diharapkan dapat menambah pengetahuan pembaca mengenai gangguan Mutisme Selektif pada anak.

BAB II PEMBAHASAN 2.1. Definisi Mutisme Selektif pertama sekali dijelaskan pada tahun 1870, pada waktu itu disebut dengan Afasia Voluntaria. Sebutan ini menunjukkan adanya kehilangan berbicara yang diperkirakan dibawah kontrol keinginan anak. Pada 1934 gangguan ini mulai disebut dengan Mutisme Selektif, sebuah nama yang masih dipakai untuk menunjukkan gangguan pada anak-anak yang tidak mau berbicara. Pada tahun 1994, berdasarkan DSM-IV gangguan ini kembali dinamakan Mutisme Selektif. Nama ini dipertimbangkan lebih baik karena menjelaskan bahwa anak tidak berbicara hanya pada kondisi tertentu.3 Mutisme Selektif adalah gangguan yang biasanya terjadi selama masa kanakkanak. Yaitu ketika anak tidak mau berbicara pada paling tidak satu situasi sosial tertentu. Bagaimanapun, anak tersebut dapat berbicara pada situasi yang lainnya. Mutisme selektif umumnya terjadi pada anak usia 5 tahun dan biasanya disadari pertama kali ketika mulai mengikuti sekolah.4 Berdasarkan PPDGJ-III, ciri khas dari kondisi ini ialah selektifitas yang ditentukan secara emosional dalam berbicara, di mana anak menunjukkan selektifitasnya dalam hal kemampuan bertutur kata dalam situasi-situasi tertentu, namun tidak mampu melakukannya dalam beberapa situasi (khas tertentu) lainnya.5 2.2. Etiologi2 Hipotesis Biologis Faktor biologis biasanya berperan sebagai kemungkinan penyebab mutisme selektif. Bagaimanapun, telah ditemukan bahwa anak-anak dengan mutisme selektif sewaktu-waktu yang lain dapat meningkat resikonya untuk gangguan eneuresis, perkembangan (termasuk gangguan bicara/bahasa,

enkopresis) dan EEG yang immatur. Hal ini mendukung secara biologis dasar dari gangguan maturasi dapat berperan sebagai etiologi dari mutisme selektif. Teori dan Proses Fisiologi Diduga adanya proses regresi atau fiksasi pada perkembangan fase anal, dengan impuls destruktif atau perlawanan terhadap orangtuanya dan penentangan melawan eksperesi kemarahan kepada orangtua. Hubungan Keluarga dan Interpersonal Kebanyakan studi menemukan bahwa tingkat mutisme selektif meningkat pada orangtua yang sakit secara psikologis ataupun dengan hubungan keluarga yang abnormal. Sering disebutkan berupa situasi keluarga yang terisolasi, setidaknya satu orangtua yang sangat pemalu atau tidak komunikatif, kehancuran rumah tangga, dan tekanan yang berlebihan terhadap ibu. Dalam hal ini, beberapa kasus telah dilaporkan bahwa mutisme muncul mengikuti penolakan yang keras terhadap sesuatu yang dikatakan anak. Pengaruh Lingkungan dan Sosial Ditemukan bahwa awal mula terjadinya mutisme sering didasari perubahan lingkungan tertentu yang terlalu cepat, seperti imigrasi dari wilayah dengan bahasa yang berbeda, hospitalisasi, perpisahan yang signifikan dengan keluarga dan trauma fisik seperti kekerasan anak, pelecehan seksual ataupun cedera mulut. 2.3. Gambaran Klinis4 Gejala-gejalanya adalah sebagai berikut : Kegagalan yang konsisten dalam berbicara pada situasi sosial tertentu (dimana diharapkan untuk berbicara, seperti di sekolah) meskipun berbicara pada situasi yang lain. Tidak berbicara di sekolah ataupun komunikasi sosial.

Paling lama setidaknya berlangsung dalam 1 bulan (tidak dibatasi pada bulan pertama sekolah). Kegagalan berbicara bukan karena kurangnya pengetahuan. Bukan karena gangguan komunikasi (seperti gagap). Hal ini tidak terjadi secara khusus pada gangguan perkembangan pervasif, skizofrenia atau gangguan psikotik lainnya.

Anak dengan mutisme selektif juga dapat menunjukkan:

Gangguan kecemasan (misalnya fobia sosial). Pemalu yang berlebihan Ketakutan terhadap rasa bersalah di lingkungan sosial. Penarikan dan isolasi sosial.

2.4. Diagnosa3 Kriteria untuk mendiagnosa gangguan mutisme selektif diberikan oleh referensi manual, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, edisi keempat, teks revisi (DSM-IV-TR) termasuk kegagalan dalam berbicara pada beberapa situasi sosial walaupun anak dapat berbicara pada waktu yang lain. Kriteria ini tidak sesuai jika anak tidak berbicara pada setiap situasi. Ketidakmampuan anak dalam berbicara harus diinterfensi dengan pencapaian tujuan yang relevan seperti sekolah, bermain dengan teman, atau komunikasi jika diperlukan. Dalam hal ini, kurangnya berbicara harus terdapat paling tidak dalam satu bulan. Bulan pertama sekolah tidak termasuk pada pengukuran ini karena banyak anak yang merasa malu dan tidak ingin berbicara dengan bebas sampai mereka merasa nyaman dengan guru, teman sekelas baru dan sekitarnya. Diagnosis dari mutisme selektif tidak berlaku terhadap anak dari keluarga imigran yang mungkin tidak merasa nyaman dengan bahasa kedua. Disamping itu, ketidakmampuan berbicara tidak dapat disamakan dengan gagap atau gangguan berbicara yang serupa, yang dapat membuat anak merasa tidak nyaman karena mereka mengkhawatirkan suara berbicara mereka yang berbeda dengan anak-anak

lainnya. Kurangnya berbicara juga tidak dapat digolongkan kepada skizofrenia, autisme, ataupun gangguan mental lainnya. Gangguan mutisme selektif biasanya disadari pertama kali oleh orangtua atau guru yang berhubungan dengan anak. Seringkali sulit bagi dokter untuk mendiagnosa mutisme selektif karena anak tidak mau berbicara. Begitupula sulit bagi dokter umum untuk menilai adanya masalah bahasa ataupun perkembangan yang mendasari yang keduanya dapat menyebabkan dan menimbulkan kembali gangguan. Tes yang mengevaluasi perkembangan mental tanpa respon verbal dari pasien dapat digunakan untuk mengevaluasi anak dengan mutisme selektif. Ada juga cara untuk memeriksa perkembangan berbicara anak dalam situasi dimana ia berbicara. Sebuah metode yang melibatkan wawancara dengan orangtua atau siapapun dimana anak berbicara seperti biasa. Metode ini dapat menjadi sangat subjektif. Lebih baik bagi dokter unutk menggunakan alat perekam yang dapat merekam pembicaraan anak pada situasi dimana ia merasa nyaman. Pendengaran anak sebaiknya diperiksa, karena masalah berbicara juga sering berhubungan dengan gangguan pendengaran. Memantau anak saat bermain atau menanyakannya mengenai gambar yang dibuatnya merupakan cara lain yang efektif untuk menentukan reaksi anak pada situasi sosial. 2.5. Penatalaksanaan Ada beberapa pendekatan berbeda yang digunakan untuk upaya mengobati mutisme selektif. Pendapat sebelumnya telah disingkirkan dari ide yang mana disebabkan oleh trauma, dan usaha untuk mengobatinya telah diikuti. Faktor yang paling mempengaruhi adalah adanya masalah kecemasan yang mendasari. Pada beberapa kasus dimana adanya trauma yang mendasari ditemukan menjadi sumber masalah, konseling direkomendasikan untuk membantu pengobatan masalah utama. Pengobatan dengan beberapa jenis umumnya lebih efektif ketika keluarga dari si anak terlibat dalam memutuskan tentang pengobatan. Modifikasi Prilaku

Mutisme Selektif dapat diterapi dengan menggunakan pendekatan penguatan. Metode ini memberikan imbalan positif untuk anak-anak berupa pujian, hiburan, hak khusus, atau apapun yang bernilai bagi anak tersebut. Umumnya hadiah diberikan jika berbicara, dan tidak diberikan jika diam. Penggunaan hukuman disamping penghargaan tidak direkomendasikan karena akan membuat stress lebih banyak kepada anak yang sudah mengalami kecemasan berat. Teknik penguatan positif umumnya menjadi bagian dari keberhasilan pengobatan pada kebanyakan kasus ini. Teknik lain untuk memodifikasi prilaku pada anak dengan mutisme selektif dikenal sebagai pengurangan stimulus. Teknik ini bertujuan untuk meningkatkan kesulitan terhadap yang harus dilakukan anak. Misalnya, anak mungkin didukung untuk mulai berbicara dengan berbisik, kemudian ditingkatkan perlahan sampai volum paling keras. Alternatif lain, anak dapat mulai berbicara kepada seseorang yang bukan keluarga dan perlahan ditingkatkan dengan berbicara dengan orang lainnya hingga ia merasa nyaman berbicara dengan lebih dari satu orang pada satu waktu. Pengurangan stimulus merupakan cara yang efektif jika digunakan bersama dengan teknik penguatan positif. 3 Ada beberapa langkah ataupun intervensi dalam terapi prilaku yang dapat diajarkan dan diaplikasikan kepada orangtua dan lingkungan si anak. Pada dasarnya dibutuhkan pendekatan yang menyeluruh dan holistik untuk mengobati anak dengan mutisme selektif. Intervensi Terapi Untuk anak yang lebih muda, dianjurkan pendekatan terapi bermain. Terapis sebaiknya memiliki materi seperti permainan, mewarnai, situasi bermain untuk memberikan anak rasa nyaman tanpa komunikasi permulaan. Biarkan anak untuk memegang kendali. Jangan memaksa interaksi atau berpartisipasi, dan jangan terlalu terfokus pada respon verbal sampai anak merasa aman dan nyaman.

Musik dan seni adalah alat yang sangat baik untuk menunjukkan interaksi dan komunikasi. Tanyakan orang tua tentang hobi dan aktivitas favorit anak dan coba untuk menyediakannya pada ruangan konsultasi. Tetaplah fokus pada anak dan momennya. Ketika anak mulai dapat berbicara di ruangan kantor dengan mudah, bawalah anggota keluarga masuk untuk interaksi verbal secara umum. Ingatlah untuk kreatif. Gunakan telepon, mikrofon, layar, boneka untuk membiarkan anak berkomunikasi melalui pendekatan proyektif. Ingatlah bahwa kecemasan adalah faktor besar yang mendasari, berilah keamanan, penguatan dan pengawasan kepada anak. Ajarkan anak relaksasi, teknik bernafas dan membayangan hal positif untuk membantu saat cemas. Pada beberapa anak, program prilaku dibuat dengan memberikan penghargaan. Pastikan ada banyak langkah-langkah kecil dan meningkat terus. Libatkan orang lain, biasanya orang tua dan saudara kandung dimana anak dapat berbicara.

Tetap komunikasikan dengan orangtua dan guru untuk memberitahukan perkembangan terapi.

Intervensi di Sekolah Mengurangi kecemasan:

-

Tidak memaksa anak untuk berbicara. Menjaga anak tetap pada arus kelas yang biasa. Memberikan kesempatan untuk aktivitas yang tidak memerlukan bicara (seperti, membaca, menulis, permainan pada papan, dsb) Biarkan anak memiliki sistem pertemanan dan berpartisipasi dalam aktivitas grup kecil.

Biarkan anak berkomunikasi dengan cara lain:

-

Misalnya dengan simbol, gerak tubuh, kartu, dan sebagainya.

Gunakan teman sebaya yang anak mau berbicara dengannya sebagai jembatan untuk komunikasi awal dan untuk situasi yang dibutuhkan.

Biarkan anak tetap dalam grup kecil yang sama untuk kerja di dalam kelas. Mengganti teman kerja terlalu sering tidak dianjurkan. Sabar dalam menangani dan berikan sentuhan yang ramah. Berikan pujian untuk setiap suara ataupun komunikasi yang dilakukan si anak.

Intervensi di Rumah Rumah adalah tempat yang luar biasa untuk belajar tentang interaksi sosial dan aturan dalam prilaku. Sediakan lingkungan yang aman dan penuh kasih sayang untuk anak. Terima anak apa adanya. Jangan gunakan ancaman atau hukuman untuk membuat anak berbicara. Berikan harapan pada anak, yakinkan mereka bahwa ada bantuan untuk mereka. Sediakan untuk anak banyak kesempatan unutk mengeksplorasi aktivitas ekstrakurikuler, seperti berenang, senam, seni, teater atau menari. Hal ini akan membuat mereka menemukan kesenangan dalam aktivitas, mempraktikan kekuatan mereka dan membangun harga diri. Berikan peluang untuk jam bermain setelah sekolah. Undanglah teman sebaya yang dia sukai ke rumah, biarkan mereka bermain dan berinteraksi. Sekali anak dapat berbicara dengan temannya dengan bebas, bawa mereka keluar rumah dan tunjukkan komunikasi di luar rumah. Ketika membawa anak ke acara-acara sosial, seperti perayaan ulang tahun, permainan sekolah, dan sebagainya, datanglah lebih cepat, biarkan anak memeriksa lingkungannya, merasa nyaman, dan perlahan-lahan terbiasa. Jangan memaksa mereka unutk berinteraksi atau bermain.

Kesempatan terbesar sebagai orangtua adalah mengetahui kapan harus menahan anak dan kapan harus membiarkannya. Mereka sebaiknya memberikan kesempatan anak untuk bersosialisasi.

Berikan anak banyak pujian dan penghargaan untuk komunikasi yang dilakukannya.6

Penanganan dengan Obat-Obatan Pada beberapa kasus, mutisme selektif dapat diobati dengan obat-obatan. Fluoxetine (Prozac), yang adalah satu dari selective serotoin reuptake inhibitor (SSRIs) adalah obat yang telah diteliti paling sering mengobati mutisme selektif. Penanganan dengan obat-obatan lebih berhasil pada anak-anak yang lebih muda. Fluoxetin ditemukan dapat mengurangi gejala dari mutisme selektif pada anak usia sekitar 3-4 tahun. Obat-obatan lain yang digunakan untuk mengobati kecemasan dan gangguan fobia sosial mungkin efektif pada kasus-kasus tertentu.3 2.6. Prognosis Mutisme Selektif umumnya dapat diobati, pada banyak kasus dari gangguan ini juga dapat hilang dengan sendirinya. Beberapa kasus yang dilaporkan juga dapat sembuh perlahan-lahan, walaupun dengan pengobatan akan lebih efektif.3 Berdasarkan sebuah studi, bahwa ditemukan pengurangan yang besar pada Mutisme Selektif diatas periode 6 tahun (dari awal sampai akhir tahun sekolah), sehingga dipercaya bahwa gangguan ini secara spontan berkurang dengan berjalannya waktu pada sejumlah besar kasus, Mutisme Selektif seharusnya dijelaskan sebagai sesuatu yang transien dan bukan persisten. Sekitar 30 % anak dengan Mutisme Selektif menunjukkan perkembangan dari awal hingga akhir tahun sekolah.1

BAB III KESIMPULAN Mutisme Selektif adalah gangguan yang biasanya terjadi selama masa kanakkanak. Yaitu ketika anak tidak mau berbicara pada paling tidak satu situasi sosial tertentu. Berdasarkan PPDGJ-III, ciri khas dari kondisi ini ialah selektifitas yang ditentukan secara emosional dalam berbicara, di mana anak menunjukkan selektifitasnya dalam hal kemampuan bertutur kata dalam situasi-situasi tertentu, namun tidak mampu melakukannya dalam beberapa situasi (khas tertentu) lainnya. Terapi yang dilakukan untuk mutisme selektif harus dilakukan dengan pendekatan yang menyeluruh. Secara umum terdapat dua pendekatan dalam penatalaksanaan mutisme selektif yaitu modifikasi prilaku dan dengan penggunaan obat-obatan.

10