1

REPRODUCTIVE HORMONES AND CONTRACEPTION

Description Definition and Overview Understanding of hypothalamus hypofise Ovarian axis is esential for doctor to make diagnosis of many abnormalities related to female reproductive function. Infertility, uterine bleeding, amenorrhea, and benign reproductive tumor had closed relation with abnormalities of HPO axis. The mechanism of Contraception also based on fundamental action of neuroendocrine and female reproductive hormones. Area of competence 3, based on Doctor Competencies Standart from Indonesian Medical Council To make the diagnosis based on history, physical examination and additional examination such as simple laboratory tests, USG or x ray. Making appropriate referral to relevant specialist and follow up. 1. Student have knowledge about basic anatomy, fisiology and endocrinology of female reproductive function. 2. Student understands the basic principle famale reproductive hormones and its action 3. Able to make diagnosis and cure the endocrine abnormalities of female resproductive endocrine. Lectures (Teaching Learning Process) Case Presentation and Discussion Video Session Classroom, Computer, LCD and Screen 3 x 50 minute : module task 3 x 50 minute : discussion 90 minute : expert lecture (teaching session) This module is a part of Module on Reproductive Disorders, integratedly designs for medical student through Teaching Learning Process. This part of Module will facilitate the student to understand the basic principle of normal and abnormal of female reproductive endocrinology. (lecturer or lecturers taken from list of the doctors from Reproductive Block, as scheduled) Post test after teaching session and group discussion SperoffL, Glass RH, Kase NG. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7TH Edition, Loppincott Williams and Wilkins.

Competency Area Competency Component Clinical Competence

Learning Methods Equipment Time Lecture Description

Lecturer Evaluation Suggested Refferences

2 DASAR DASAR FISIOLOGI REPRODUKSI WANITA

Sutrisno IW Arsana Pande Made D Hermawan Wibisono Divisi Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unibraw / RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Untuk memperoleh pemahaman yang baik mengenai reproduksi wanita, diperlukan pengetahuan tambahan mengenai anatomi, fisiologi dan endokrinologi. Oleh karena itu pada tahap awal ini akan dibahas secara sekilas mengenai anatomi, fisiologi dan endokrinologi klinik.

Anatomi Wanita Secara anatomis fungsional tubuh wanita berbeda dengan tubuh pria, yaitu lebih sedikit komponen muskulernya sehingga lebih sedikit dukungan sistem tulang terhadap sistem otot. Pada abdomen, semua organ selain organ pelvis serupa dengan organ pada pria dan dapat mengalami proses penyakit yang serupa. Silahkan lihat pada buku anatomi umum dan bab ini hanya fokus pada anatomi pelvis wanita. Saat terjadi kehamilan akan terjadi banyak perubahan letak anatomis dan fungsi dari genetalia wanita . Uterus Sebuah organ berongga berdinding otot polos pada pelvis yang terhubung dengan tuba fallopia pada masing-masing sisinya dan melalui serviks uteri terhubung dengan vagina. Sebelum kehamilan : 7 x 5 x 3cm; berat, 40 g. Saat kehamilan Full term: 30 x 25 x 20cm; berat, 1000 g.

Uterus dan daerah sekitarnya Peritoneum Korpus dan fundus dilapisi oleh peritoneum. Di depan, direfleksikan hingga permukaan atas vesika urinaria. Selebihnya dari uterus, perlekatannya begitu kuat dan tidak dapat dipisahkan dari otot uterus. Anterior Lateral Posterior Cavum uterovesikal dan vesika urinaria Ligamen latum dengan isinya Cavum Douglas. Rectum

Struktur Otot dibagi menjadi tiga lapisan dengan anastomose vaskuler diantara lapisan tersebut. 1. Terluar : tipis, longitudinal (membujur) bersatu dengan ligamen 2. Tengah : sangat tebal, serabut otot dengan pembuluh darah diantaranya 3. Dalam : tipis, miring (oblik) dengan kondensasi atau penyempitan pada setiap cornu dan pada bagian ujung atas dan ujung bawah kanalis servikalis (pada ostium eksternal dan internal). Peningkatan ukurannya saat kehamilan hampir seluruhnya disebabkan oleh hipertrofi dari selsel dan sedikit hiperplasi otot. Perubahan dirangsang oleh estrogen dan regangan terus menerus ( regangan efektif maksimum saat aterm), dan pengaruh progesteron.

Suplai darah

Sumber suplai darah utamanya dari a. uterina dan a. ovarica. Arteri uterina adalah cabang dari arteri iliaka interna yang berjalan pada tepi bawah dari ligamentum latum menuju perbatasan dari korpus uteri dan serviks memberikan beberapa cabang untuk myometrium sebelum berjalan menuju ke atas pada sisi uterus. Ureter terletak langsung dibawah a. uterina.

Serviks

Adalah saluran berbentuk tong pada uterus bagian bawah. (gambar 1.2) Sebagian besar berupa jaringan ikat dengan otot pada bagian ujung atas dan bawah (os internum dan externum). Pada masa akhir kehamilan substansi dasar (matrix) dari jaringan ikat menjadi lunak dengan peningkatan volume cairan dan secara klinis serviks menjadi lunak, dimana hal sangat penting pada proses persalinan

Hubungan serviks dengan vagina

Anterior

Jaringan ikat longgar Vesika urinaria Ligamen puboservikal

Lateral

Ureter 1 cm lateral dari serviks Arteri uterina Vena Uterina

Kelenjar limfe parametrium Ganglia saraf Ligamen servikal transversa

Posterior

Peritoneum dari Cavum Douglas Ligamen uterosakral

Ligamen

Uterus ditopang oleh beberapa ligamen (gambar 1.3). Penopang utama dari uterus adalah ligamen kardinal, ligamen uterosakral dan ligamen rotundum. Ligamen rotundum muncul dari fundus uteri anterior dari tuba fallopia dan berjalan terus sampai akhir dari kanalis inguinalis pada labia mayora. Ligamen latum terdiri dari dua lapis peritonium yang berjalan dari tuba fallopia anterior dari lipatan uterovesikal dan posterior dari lipatan rektovaginal. Pada kehamilan ligamen ligamen tersebut menjadi teregang dan menebal, mereka juga menjadi lunak karena efek progesteron dan relaksin pada kolagen jaringan.

Ovarium

Ovarium memiliki tiga fungsi utama yaitu steroidogensis, follikulogenesis dan oogenesis (silakan lihat lebih lanjut pada referensi lainnya ketiga proses tersebut). Organ ini berpasangan pada setiap sisi dari uterus, terhubung dekat dengan tuba fallopia. Setiap ovarium menempel pada ligamen latum bagian belakang oleh lipatan peritoneum, yang disebut mesovarium, yang berisi pembuluh darah, saluran limfe dan suplai syaraf bagi ovarium. Suplai darah bagi masing-masing ovarium berasal dari a. ovarica yang muncul dari aorta dibawah dari a. renalis. Ovarium panjangnya sekitar 4cm, dengan lebar 3cm dan tebal 2cm serta berat rata-rata 10g. Gambaran umum letaknya di pelvis dapat dilihat pada gambar 1.1b.

7 Ovarium Ovarium berada bebas pada rongga peritoneum Anterior Posterior Ligamen latum Peritoneum dari dinding posterior pelvis Arteri dan vena iliaka komunis Arteri iliaka interna (hypogastric) Ureter Lateral Peritoneum disekitar m. obturator internus Pembuluh darah dan saraf obturator Lebih jauh ke luar, acetabulum dan sendi panggul Atas Tuba fallopia, yang menangkupi Ovarium Segmen usus Kolon bagian pelvis dan mesenteriumnya Appendix bila terdapat di pelvis

Struktur

Ovarium memiliki korteks di luar dan medulla di dalam (gambar 1.4) dan terdiri dari banyak jumlah oosit primordial yang ditunjang oleh stroma jaringan ikat. Dilapisi oleh selapis epitel germinal kubis yang sering sudah hilang pada wanita dewasa. Ke arah dalam terdapat kapsula fibrosa dari ovarium, tunika albuginea, yaitu lapisan pelindung yang berasal dari jaringan ikat fibrosa. Korteks ovarium saat menarche berisi 500.000 oosit primordial yang dapat menjadi folikel, yaitu kista dengan diameter 0,1 mm. Mereka memiliki lapisan tunggal dari sel granulosa yang memproduksi estradiol dan sel teka yang memproduksi androgen. Setiap siklus menstruasi banyak folikel primordial direkrut, tetapi umumnya hanya satu yang terbentuk penuh menjadi folikel Graaf matur dan melepaskan oositnya. Sel granulosa membelah terus dan mensekresi cairan folikuler. Oosit dengan lapisan sel granulosanya berproyeksi pada folikel (gambar 1.4). Sel stroma di luar dari lapisan sel granulosa terdiferensiasi menjadi :

Sel teka interna (sekretor androgen yang lemah) Sel teka eksterna (tidak mempunyai fungsi sekresi hormon)

Sesaat sebelum ovulasi, meiosis telah selesai pada oosit primer sebagai respon dari lonjakan LH atau LH (Luteinizing Hormone) surge. Oosit melepaskan badan polar pertamanya yang mengakibatkan jumlah kromosom yang tersisa pada nukleus berkurang dari 46 menjadi 23.

8 sehingga oosit primer dan badan polar pertama masing-masing memiliki jumlah kromosom haploid 23.

Pada tahap ini diameter folikel yang matang sekitar 20 mm. Saat ovulasi, folikel ruptur, dan oosit dilepas biasanya pada ujung tuba fallopia yang mempunyai berfimbria. Folikel dari ovarium kemudian menyusut, sel granulosa menjadi sel luteal sementara sel teka interna membentuk sel teka lutein. Korpus luteum terbentuk dan berproyeksi pada permukaan ovarium. Dapat terlihat dengan mata telanjang pada sediaan dengan warnanya yang kuning dan garis batas luar yang mengerut. Selnya mensekresi estrogen dan progesteron. Apabila ovum tidak dibuahi, maka terjadi degenerasi korpus luteum dalam 10 hari. Sedikit perdarahan terjadi dalam rongga korpus dan sel-sel terdegenerasi hyalin dan terbentuklah korpus albikans. Bila terjadi kehamilan, korpus luteum tumbuh dan dapat mencapai ukuran 3cm. Korpus luteum akan terus bertahan hingga 80-120 hari dan secara bertahap akan berdegenerasi.

Tuba fallopii

Adalah saluran telur yang dilalui sperma dari uterus pada tempat terjadinya fertilisasi dan ova dari ovarium pada rongga uterus. Fertilisasi umumnya terjadi pada bagian terluar dari tuba. Tuba memiliki empat bagian yaitu :

Bagian intramural (cornual) dengan panjang sekitar 2cm dan diameter 1 mm. Bagian isthmus yang berdinding tebal dengan panjang 3 cm dan berdiameter 0,7mm

Bagian ampulla yang lebar, berdinding tipis dengan panjang 5cm dan berdiameter 20mm

Bagian infundibulum adalah ujung lateral dari tuba. Berbentuk seperti terompet, dimahkotai dengan fimbriae yang mengitari ujung pembukaan luar dari tuba. Fimbriae bertugas menstabilisasi ostium abdominal sekitar folikel matang dari ovarium.

Struktur Tuba memiliki tiga lapisan :

Lapisan terluar serosa dari lapisan peritonium yang melingkupi tuba kecuali bagian intramuralnya dan pada bagian kecil pelekatannya dengan ligamen latum.

Lapisan otot polos dengan susunan dari luar longitudinal dan di dalam sirkular. Lapisan mukosa atau endosalping yang menyelimuti tuba melekuk-lekuk menjadi lipatan longitudinal atau rugae yang bagian dalamnya terdiri dari jaringan ikat dengan epitel kolumner tinggi.

Terdapat tiga tipe sel yang dapat ditemukan di mukosa yaitu :

Sel bersilia, yang mengalirkan ke arah medial. Sel sekretorik, yang memberikan sekresi untuk pertukaran oksigen, nutrien dan metabolit pada blastosit yang pembentukannya berlangsung cepat.

Sel antara silia dengan inti yang panjang dan tipis, menyelinap diantara sel lain. Terdapat perubahan ritmis diantara sel-sel tersebut saat siklus menstruasi pada fase proliferatif sel mengalami peningkatan tinggi sel dan aktivitasnya dengan peningkatan sekresi sesaat setelah ovulasi.

10 Fungsi dari tuba fallopi adalah : untuk mengarahkan spermatozoa secara aktif dari rongga endometrium kepada ovum pada sepertiga luar dari tuba fallopia serta memberi nutrisi pada sperma selama proses migrasi untuk memindahkan oosit terfertilisasi ke rongga endometrium; menyediakan nutrien pada embryo yang sedang tumbuh cepat saat lima hari pertama.

Estrogen mengurangi daya peristalsis dari tuba; saat terjadi ovulasi terjadi pembalikan arah dari peristalsis untuk membantu sperma untuk mengembara lebih mudah diatas kripta diantara lipatan dari mukosa. Oosit dilepaskan dari folikel dan melekat pada permukaan dari fimbria pars ovarium dari tuba. Fimbria menangkupi ovarium dan oosit bergerak langsung ke arah tuba fallopia tanpa mengalami perjalanan transperitoneal. Fertilisasi terjadi oleh sebuah sperma yang melakukan penetrasi pada zona pellucida dari oosit yang matur.

Vagina

Adalah kanal fibromuskuler yang memanjang dari vestibulum vulva menuju serviks, melingkar dan melekat untuk membentuk fornix.

vagina Anterior Posterior Atas Cavum Douglas Vesika urinaria dan uretra

Bawah Rectum, dipisahkan oleh septum rectovaginal dan korpus perinealis Lateral Ligamen kardinal dan m. levator ani

Struktur

Dinding anterior vagina panjangnya sekitar 10 cm dan dinding posteriornya sepanjang 12 cm. Mempunyai kemampuan untuk berdistensi lebar, seperti pada proses melahirkan, setelah melalui paparan yang lama terhadap hormon saat kehamilan. Normalnya, dinding anterior dan posterior bertemu sehingga rongga berbentuk seperti huruf H yang berlubang kecil. Dinding mempunyai :

11

Lapisan jaringan ikat terluar dimana ligamen melekat yang berisi pembuluh darah, saluran limfatik dan syaraf.

Lapisan otot yang serabutnya longitudinal di luar dan sirkular di dalam dengan berbagai ketebalan dan fungsinya.

Lapisan epitel pipih bertingkat non keratinisasi yang pada wanita dewasa menghasilkan glikogen dan tersusun atas tiga lapisan :
1. 2. 3.

Lapisan basal Lapisan fungsional Lapisan terkornifikasi

Epitel vagina mengalami perubahan siklis saat siklus menstruasi dan perubahan karakteristik selama masa kehamilan. Setelah menopause vagina mengalami proses atrofi sehingga hapusan pada wanita postmenopause berisi proporsi besar sel basal. Tidak ada sel glanduler pada epitel vagina sehingga tidaklah tepat untuk memakai istilah mukosa vagina.

Cairan vagina tersusun dari sekresi dari serviks dan transudasi dari epitelium vagina. Keadaan pada vagina memungkinkan kolonisasi bakteri laktobaksilus yang memproduksi asam laktat dari glikogen pada sel epitel.

12

Vulva

Vulva atau genitalia eksterna dari wanita termasuk mons pubis, labia mayora, klitoris, labia minora, vestibulum, meatus uretra eksternus, kelenjar Bartolin, dan himen (Gambar 1.6)

Mons pubis adalah bantalan lemak yang berada diatas sekitar simfisis pubis. Juga dilapisi dengan kulit dimana rambut banyak tumbuh dari saat pubertas hingga menopause.

Labia mayora adalah dua lipatan kulit yang menutupi pembukaan vagina. Masingmasing dibentuk dari jaringan lemak yang sangat peka terhadap rangsangan estrogen; kulit labia mayora ditutupi oleh rambut setelah pubertas.

Klitoris terdiri dari jaringan erektil dan melekat pada arkus pubis dengan krura-nya. Lipatan kulit yang berjalan dari labia minora menuju klitoris membentuk preputium klitoridis.

Labia minora adalah lipatan lembut dari kulit, yang berisi jaringan fibrosa, pembuluh darah dan jaringan erektil. Kulitnya berisi kelenjar sebasea, tanpa folikel rambut, dan epitelium yang membatasi vestibulum dan vagina.

Vestibulum adalah daerah antara dua labia minora yang membuka vagina, dengan meatus uretra eksternus di depan dan duktus kelenjar Bartolin dibelakangnya.

Meatus uretra eksternus adalah pembukaan dari uretra yang dilapisi oleh epitel pipih. Duktus Skene dari kelenjar uretra posterior berada pada batas posterior dari meatus.

Kelenjar Bartolin adalah sepasang kelenjar, dengan duktus yang dilapisi epitelium kolumner. Setiap kelenjar besarnya sebesar kacang dengan struktur serupa seperti kelenjar saliva. Sekretnya bersifat mukoid, tidak berwarna dan diproduksi terutama saat terjadi perangsangan seksual.

Himen adalah lipatan dari epitel pipih dan jaringan ikat berbentuk sirkuler atau semilunar / bulan sabit yang menutup sebagian liang vagina pada wanita muda. Bentuk dan ukurannya bervariasi. Sering didapatkan ruptur atau retakan karena pemasukan tampon atau hancur karena penetrasi atau proses melahirkan.

Perineum

Perineum adalah daerah antara pembukaan vagina dengan anus. Korpus perinealis adalah massa berbentuk piramidal dari jaringan fibromuskuler dimana serabut dari otot levator ani

13 dan otot perineum transversal profunda masuk. Otot inilah yang sering robek dan dipotong (episiotomi) saat proses melahirkan.

Tulang Pelvis

Pelvis palsu bila dipasangkan dengan pelvis sebenarnya seperti cawan ditaruh diatas sebuah mangkuk. Diameter ditunjukkan pada gambar 1.7. Sumbu terpanjang dari pelvis berbelok 90 dari arah kranial ke arah kaudal, sehingga fetus harus melewatinya dengan cara berputar. Terdapat dinding yang panjang dan melengkung di posterior dan dinding anterior yang pendek, sehingga fetus melewati mengikuti lengkungannya (gambar 1.8). Tiga tulang yaitu dua tulang ilium dan sakrum bersatu pada sendinya diikat oleh ligamen, yang melunak saat kehamilan sehingga dapat terjadi kelemahan pada daerah tersebut. Koksigea adalah penyatuan dari beberapa segmen vertebra terakhir, yang menempel bergantung pada sakrum pada sebuah sendi yang dengan mudah menekuk saat proses melahirkan.

14

Otot-otot Pelvis

Dinding lateral pelvis Piriformis. Obturator internus. Pembentuk diafragma pelvis Levatores ani yang terbentuk dari : pubococcygeus iliococcygeus ischiococcygeus. Dibawah diafragma pelvis 1 Segitiga Anterior.

Perineal profunda : kompresor uretra; perinei transversa profunda Perineal superficial. superfisial: ischiocavernosus; bulbocavernosus; perinei transversa

2 Segitiga Posterior.

Sfingter ani.

15

Otot pelvis yang penting

Otot piriformis mengurangi diameter transversa yang penting dari rongga bagian atas dan tengah sehingga mendorong fetus ke depan. Diafragma pelvis dan fascianya seperti sepasang tangan yang ditangkupkan dan dimiringkan sedikit ke depan (gambar 1.9). Serat otot mengikat antara tangan satu dengan tangan lainnya, dan menebal pada sekitaran tiga tabung yang mengisi diafragma yaitu uretra, vagina dan rektum. Otot-otot ini saling mengikat dan menarik satu sama lain ke depan sehingga membuat sfingter tambahan.

16 FISIOLOGI DAN ENDOKRINOLOGI REPRODUKSI WANITA

Hormon Pituitari

Follicular stimulating hormon (FSH) Adalah sebuah glikoprotein yang terlarut dalam air. Produksinya diaktivasi oleh gonadotrophic releasing hormones (GnRH) dari hipotalamus. FSH diproduksi di lobus anterior dari kelenjar pituitari dan produksinya meningkat pada paruh pertama dari siklus menstruasi. Produksinya dikurangi oleh peningkatan kadar estrogen (umpan balik negatif) (Gambar. 1.10). Pengaruhnya adalah pada rekrutmen dan pematangan oosit.

Luteinizing hormone (LH)

Adalah sebuah glikoprotein yang terlarut dalam air. Produksinya diaktivasi oleh gonadotrophic releasing hormones (GnRH) dari hipotalamus. LH dilepaskan dari kelenjar pituitari dalam bolus saat tengah-siklus yang menginisiasi ovulasi bila folikel telah dimatangkan oleh estrogen. Ovulasi terjadi 36 jam setelah LH surge.

Ovarium Setiap terjadi siklus menstruasi lebih dari 400 oosit primitif bermigrasi menuju permukaan ovarium dibawah pengaruh follicle stimulating hormone (FSH). LH dan FSH bekerja sama

17 untuk menyeleksi sebuah oosit. Saat diameter sebuah folikel mencapai ukuran 20mm, oosit dilepaskan pada permukaan ovarium (Gambar. 1.11). sisa dari folikel mengalami atrofi.

Proses ovulasi didahului dengan : Pelepasan LH dari kelenjar pituitari yang menginisiasi ovulasi dan selesainya pembelahan meiotik pertama; Produksi hormon estrogen dari jaringan folikel.

Tanda dan perubahan yang menunjukkan adanya ovulasi adalah : Lendir servikal menjadi kurang kental, meningkat jumlahnya dan menjadi berair; pada beberapa wanita nyeri peritoneal disebabkan oleh iritasi dari pelepasan perdarahan dari folikel (mittelschmerz); suhu badan dapat meningkat sekitar 0.6C.

Fertilisasi Tuba fallopia mempunyai ujung yang berfimbria, yang kemungkinkan karena rangsangan kemotaksis, mendekati dan menangkupi ovarium seperti tangan memegang bola rugby. Sel telur hampir tidak mungkin melakukan perjalanan transperitoneal. Saat coitus jutaan sperma terdeposit pada vagina. Sperma-sperma tersebut berpencar ke segala arah, sebagian melewati serviks, dimana, saat tengah siklus, molekul dari lendir serviks menguraikan bentuk kawat

18 berduri mereka menjadi berbentuk kawat polos lurus. Sedikit saja sperma yang mencapai masing-masing tuba fallopia dimana mereka berenang melawan arus, yang pertama biasanya datang mendekati oosit sekitar 30 menit setelah ejakulasi. Satu sperma saja yang melakukan penetrasi pada zona pellucida karena aktivitas hyaluronidase; ekor sperma lepas, leher sperma menjadi sentrosom dan kepalanya menjadi pronucleus dari pria yang berisi separuh potensi genetik untuk masa depan fetus (gambar. 1.12).

Penetrasi sperma pada ovum menginisiasi pembelahan meiotik kedua dari ovum, dengan pengurangan kromosom dari 46 menjadi 23 dan ekstrusi dari badan polar sekunder. Nuklei haploid dari oosit dan sperma menyatu, mengubahnya kembali menjadi diploid dengan 46 kromosom dan fertilisasi telah selesai dilakukan. Fertilisasi biasanya terjadi pada ujung ampullar dari tuba fallopia dalam 1224 jam dari produksi oosit. Sel telur yang telah terbuahi kemudian mengembara di sekitaran tuba didorong oleh : Gerakan peristaltik dari otot tuba. Arus dalam tuba yang ditimbulkan oleh gerakan silia.

Saat hal ini terjadi, nutrisi dan oksigenasi berasal dari cairan yang disekresi oleh sel kelenjar tuba fallopia. Sel telur yang terbuahi akan tiba di uterus 45 hari kemudian, bertahan terus di dalam rongga sampai 23 hari dan terimplantasi pada endometrium yang tebal pada fase sekretori sekitar hari ke 22 dari siklus. Blastocyst mulai menancapkan pseudopodia sehingga daerah permukaan tersebut dapat digunakan untuk pertukaran maternofetal meningkat. Semua proses transfer dilakukan dengan osmosis dan difusi pada tahap ini.

19

Sel Gamet Terdapat sekitar enam sampai tujuh juta oosit primordial pada setiap ovarium dari fetus perempuan, yang berkurang hingga menjadi dua juta saat lahir dan berkurang lagi hingga menjadi setengah juta saat pubertas. Sekitar 400 terinisiasi saat setiap siklus ovulasi; sisanya berdegenerasi dengan laju yang tetap. Saat menopause tidak ada lagi folikel yang tersedia untuk ovulasi sehingga terjadilah pengurangan produksi estrogen. Ovulasi dikontrol oleh hormon ovarian (estrogen) dan gonadotrofin (LH dan FSH) dari kelenjar pituitari.

Hormon ovarium utama

Estrogen

Estrogen mulai diproduksi saat folikel mulai tumbuh dan mencapai puncak saat folikel menjadi mature. Kadarnya secara bertahap naik menuju puncak saat ovulasi (gambar. 1.13). Fungsi yang dikenal dari estrogen adalah untuk : merangsang pertumbuhan vagina, uterus dan oviduk saat masa anak-anak; meningkatkan ketebalan dinding vagina dan bagian sepertiga distal dari uretra dengan menambah lapisan epitelium; mengurangi pH vagina dengan menyediakan kondisi untuk Doderleins bacillus mengubah glikogen untuk membentuk asam laktat; menurunkan kekentalan lendir serviks untuk memudahkan fasilitasi penetrasi sperma; fasilitasi pembentukan folikel primordial; menghambat sekresi follicle stimulating hormone (FSH); merangsang proliferasi endometrium; meningkatkan kontraktilitas myometrial; merangsang pertumbuhan payudara dengan proliferasi duktus; meningkatkan kalsifikasi dari tulang; membentuk distribusi lemak khas pada wanita; membentuk distribusi rambut khas pada wanita. Estrogen dimetabolisasi di liver dan dikonjugasi dengan asam glukuronat sehingga 65%nya diekskresikan di urin.

20

Progesteron

Hormon ini diproduksi oleh korpus luteum dalam jumlah besar menyusul ovulasi dan oleh placenta dalam masa kehamilan. Fungsinya antara lain : menginduksi perubahan sekretorik endometrial; meningkatkan pertumbuhan myometrium dalam masa kehamilan; menurunkan aktifitas myometrial dalam masa kehamilan; meningkatkan aktivitas sekretorik pada tuba uterina; menurunkan motilitas pada tuba uterina; meningkatkan aktivitas kelenjar pada payudara. Progesteron dimetabolisasi di liver, dan 80% menjadi pregnandiol.

Dibawah ini alur pembentukan hormon steroid pada wanita

21 Fisiologi

Siklus menstruasi

Hubungan siklus dari hormon dari hipotalamus, pituitari anterior dan ovarium ditunjukkan pada gambar. 1.14. Produksi estrogen dan kemudian estrogen dan progesteron oleh ovarium menghasilkan perubahan pada endometrium. Endometrium adalah membran mukosa dari uterus, terbentuk dari kelenjar-kelenjar tubular dengan stroma penyokong. Terdapat banyak pembuluh darah disana yang berasal dari arteriol spiralis, ujung terminal dari arteri uterina. Endometrium berada diatas lapisan otot uterus, yang daerah basalnya sangat merekat sehingga tidak dapat dihilangkan dengan metode kuretase tetapi dapat dicapai dengan teknik ablasi endometrial. Lapisan basal dari kelenjar tubular yang mengalami regenerasi selama proses menstruasi. Lapisan kompakta superfisial dilapisi sel epithel kolumnar bersilia yang menyusup ke bawah sampai di lapisan kelenjar endometrial.

Perubahan pada saat siklus menstruasi

Saat akhir menstruasi, endometrium memasuki fase istirahat yang singkat, saat lapisannya menipis, bentuk kelenjarnya lurus dan stromanya kompak dan tak berpembuluh darah. Sejalan dengan peningkatan kadar estrogen, endometrium memasuki fase folikuler atau fase proliferatif dengan perubahan kelenjar endometrium berupa menjadi berliku-liku; dan stroma menjadi seluler. Setelah ovulasi, korpus luteum terbentuk di bawah pengaruh LH, yang mensekresi estrogen dan progesteron. Pada fase luteal, endometrium memasuki fase sekretorik; berubah menjadi tebal, berwarna pucat dan glikogen muncul pada kelenjar yang mengubahnya menjadi kelenjar yang penuh dengan sekret.

22 Bila ovum mengalami fertilisasi

Endometrium tumbuh untuk menjadi decidua dari kehamilan. Sel stroma membengkak. Implantasi terjadi pada decidua, yang menyediakan nutrisi untuk blastocyst yang tumbuh sangat cepat. Bila tidak terjadi fertilisasi

Setelah 1214 hari setelah ovulasi, terdapat spasme dari arteriole endometrium yang terus menerus sehingga terjadi hipoksia jaringan dan kematian dari lapisan superfisial yang akan diikuti rusaknya struktur lapisan endometrium diikuti dengan pecahnya lapisan endometrium dari lapisan spongiosa. Terdapat area tertentu yang ikut luruh bersamaan dengan perdarahan yang terjadikehilangan saat menstruasi. Dalam periode tertentu akan diikuti regenerasi sel dan struktur endomerium tumbuh normal dan siklus kembali berulang.

23

Aktivitas Seksual Pada saat terjadi perangsangan seksual, terjadi pengisian vaskular yang besar pada labia mayor, minor dan klitoris. Kelenjar keringat dari labia minor meningkatkan sekresinya dan pada saat yang sama lendir disekresikan dari kelenjar Bartholin dan kelenjar epitel endoservikal. Abduksi dari paha membuka labia mayor dan dan otot volunter dari vagina dan vulva membantu dilatasi vagina bagian atas saat mencengkeram penis pada vagina bagian bawah. Respon seksual pada wanita umumnya berlangsung lebih lambat bila dibandingkan pada pria, tetapi terjadi dataran dari respon seksual yang lebih lama serta tidak menghilang dengan cepat setelah orgasme seperti yang sering terjadi pada laki-laki.

BAHAN BAHAN DISKUSI TERKAIT BAB INI

1. Terangkan bagaimana proses follikulogenesis 2. Terangkan bagaimana proses steroidogenesis 3. Terangkan bagaimana proses oogenesis 4. Terangkan proses fertilisasi 5. Terangkan siklus haid (menstruasi) normal

24

KONTRASEPSI
Sutrisno IW Arsana Pande MD Hermawan Wibisono Divisi Fertilitas Endokrinologi dan Reproduksi Lab/SMF Obstetri dan Ginekologi FK Unibraw / RSU Dr. Saiful Anwar Malang

Kontrasepsi merupakan salah satu bentuk revolusi dalam peradaban manusia karena dalam tempo beberapa dekade sudah milyaran manusia menjadi pengguna kontrasepsi dan akan terus berlanjut menjadi kebutuhan dasar dan hak asasi bagi wanita di masa depan. Kontrasepsi adalah suatu teknik yang digunakan untuk mencegah kehamilan dalam waktu tertentu meskipun hubungan seksual tetap dilakukan. Syarat utama kontrasepsi yang baik adalah aman, tidak berbahaya, dan tidak mengganggu pada saat melakukan hubungan seksual. Angka kegagalan dari beberapa metode kontrasepsi dapat dinilai dengan

menggunakan Pearl Index (PI): jumlah wanita yang melakukan hubungan seksual secara teratur yang dapat menjadi hamil dalam waktu satu tahun dari 100 pasangan yang menggunakan suatu metode kontrasepsi tertentu.

PI

jumlah kehamilan jumlah pasangan yang menggunakan metode kontrasepsi

100 %

KONTRASEPSI
SEJARAH
Kontrasepsi telah ada sejak dulu di seluruh dunia. Pada awalnya, kebanyakan bentuk kontrasepsi berupa metode barier. Pada tahun 1960, metode hormonal dan alat kontrasepsi intrauterine (IUD) mulai dipopulerkan dan menjadi lebih sering digunakan. Pada awal pemerintahan orde baru, program keluarga berencana dibentuk oleh Pemerintah dan diberi nama BKKBN dengan ketua BKKBN setingkat menteri. Hal ini mendorong terjadinya peningkatan persediaan dan penggunaan semua metode kontrasepsi pada semua

kelompok usia, jenis kelamin, atau status perkawinan. Pada tahun 1970, keraguan masyarakat terhadap risiko penggunaan kontrasepsi hormonal meningkat, dimana pada tahun 1980, ketakutan masyarakat akan tertular HIV meningkat apabila hanya

menggunakan kontrasepsi hormonal saja. Hal ini mendorong peningkatan penggunaan

25
kondom untuk keamanan penggunanya. Pada waktu yang sama, penggunaan kontrasepsi IUD jangka panjang meningkat dan alat kontrasepsi ini memiliki faktor pengganggu yang lebih sedikit pada kehidupan seksual penggunanya. Di pertengahan tahun 1990, penggunaan kontrasepsi injeksi jangka panjang juga semakin meningkat. Tabel 5.1 menunjukkan data World Health Organization (WHO) pada tahun 2001 terhadap berbagai pemakaian kontrasepsi pada daerah-daerah yang berbeda. Sterilisasi, merupakan suatu metode yang permanen. Pada akhir tahun 1970, penggunaannya meningkat dimana sekitar seperempat pasangan memilih sterilisasi sebagai metode mereka.

Tabel 2.1 Persentase penggunaan kontrasepsi di seluruh dunia. Data dari World Health Organization (WHO), 2001.

KONSULTASI
Keluarga berencana dan pembatasan kelahiran perlu diketahui dengan baik, karena merupakan suatu bagian dari kehidupan reproduktif yang dihubungkan dengan emosional dan kehidupan seksual. Masyarakat kadang-kadang mengganggap tabu tentang keluarga berencana, sehingga hal ini bis menjadi halangan untuk dapat dibahas secara terbuka. Penggunaan kontrasepsi dipengaruhi oleh banyak faktor selain pengaturan reproduksi. Hal ini meliputi: latar belakang budaya; agama; status perkawinan; kesehatan pribadi; kebiasaan pribadi.

Pendapat dari teman kita mungkin lebih besar pengaruhnya dibanding dengan pendapat para ahli. Sebagai contohnya, jika seorang wanita bertemu dan berbicara dengan seseorang yang mempunyai pengalaman buruk terhadap pil, maka justru pengalaman buruk ini yang lebih diingat oleh wanita tersebut dibandingkan dengan nasihat yang diberi oleh

26
pada ahli. Ketika sedang konsultasi, pada ahli sebaiknya perlu mendengarkan juga pendapat dari orang yang konsultasi, selain memberikan nasihat. Tidak ada cukup data yang absolut terhadap penggunaan metode-metode kontrasepsi. Angka kegagalan bukan satu-satunya hal saja yang mempengaruhi masyarakat. Hal dibawah ini menerangkan tentang berbagai hal yang perlu didiskusikan pada saat konsultasi. Pemilihan seseorang terhadap suatu metode kontrasepsi merupakan salah satu hal yang penting dalam kehidupan seseorang, sehingga para ahli memerlukan ketrampilan tinggi dalam komunikasi dan pemberian informasinya.

Hal-hal yang perlu didiskusikan pada saat konsultasi mengenai metode-metode kontrasepsi. Ketika mendiskusikan mengenai metode-metode kontrasepsi, pertimbangkan: kecocokan efek samping risiko manfaat cara kerja pelayanan penjual perhatian para ahli

27

METODE-METODE WANITA
Hormonal

KONTRASEPSI

YANG

DIGUNAKAN

PADA

Pil kombinasi kontrasepsi oral (estrogen dan progestogen). Emergency pill dosis tinggi progestogen. Mini-pill hanya progestogen. Hormon yang dapat disuntikkan progestogen. Hormon yang dapat di-implant progestogen.

Alat kontrasepsi intrauterine (IUD)

Copper bearing devices. Progesteron bearing devices.

Barier
Diafragma atau Dutch cap. Cervical cap. Vault pessary. Vaginal sheath.

Spermisid kimiawi
Soluble pessaries. Krim-krim, foams, dan jellies. Medicated sponges. Douching.

HORMON: KONTRASEPSI ORAL

PIL KB KOMBINASI (COC)
Pil ini digunakan oleh sekitar sepertiga wanita-wanita di dunia yang menggunakan kontrasepsi. Tabel 2.2 menerangkan beberapa contoh kontrasepsi oral yang sering digunakan di dunia. Kebanyakan adalah suatu campuran estrogen dan pregestogen yang harus diminum selama 21- 28 hari.

28
Tabel 2.2 Beberapa contoh kontrasepsi oral yang sering digunakan di dunia

Pil: menghalangi terjadinya ovulasi dengan menekan gonadotrophin releasing hormones; memodifikasi endometrium menjadi lebih tipis untuk mencegah terjadinya implantasi; membuat sekresi serviks menjadi lebih lengket dan kurang permeabel terhadap spermatozoa.

Keuntungan: Pil merupakan suatu metode reversibel untuk mengontrol kelahiran yang paling efektif yang membutuhkan ketelatenan dan kerutinan untuk meminum pil secara teratur. Metode ini tidak berhubungan dengan tindakan intercourse. Pada wanita yang sering dismenorhea, sering terdapat saat dimana terjadi penurunan rasa sakit dan aliran haidnya. Haid terjadi dengan interval yang teratur tiap bulan.

29
Kadar hemoglobin stabil, sehingga jarang terjadi anemia. Jerawat dan hirsutism mungkin meningkat karena pengaruh progestogen

Efek metabolisme Efek metabolisme pada tubuh berbeda-beda atau bervariasi pada tiap wanita. Hal ini disebabkan karena: perbedaan pada penyerapannya; perbedaan pada metabolisme di hati perbedaan pada lapisan lemak tubuh yang mana lemak banyak menyerap steroid.

Efek samping Mungkin terjadi retensi cairan dan kenaikan berat badan. Break-through bleeding mungkin terjadi pada siklus yang pertama dan berikutnya jika jumlah estrogen terlalu rendah. Tromboemboli mungkin terjadi, sebagian besar dengan estrogen dosis tinggi dan risiko yang meningkat sangat kecil pada pemakai desogestrel atau gestodene. Pigmentasi kulit seperti chloasma pada kehamilan mungkin terjadi. Migren mungkin cukup mengganggu. Depresi dapat terjadi pada sebagian orang. Ada sedikit bukti bahwa pil adalah karsinogenik pada serviks atau payudara. Hal ini banyak berhubungan dengan estrogen dan progesteron dosis tinggi pada kontrasepsi oral 40 tahun yang lalu, dan hal ini masih menjadi wahana kontroversi di bidang ginekologi hingga saat ini. Bisa mencegah kanker ovarium (40%) dan endometrium (50%).

Kontraindikasi Risiko yang paling serius, adalah: (a) tromboemboli; (b) trombosis koroner; (c) cerebrovascular accident. Pil sebaiknya dihindari pada wanita-wanita: (a) dengan riwayat atau riwayat keluarga dengan thrombophlebitis, penyakit jantung berat, atau cerebrovascular accident; (b) usia di atas 40 jika gemuk dan perokok berat; (c) dengan kerusakan hati termasuk baru terkena infeksi hepatitis atau glandula fever; (d) dengan adanya riwayat kanker payudara

30
(e) dengan kelebihan berat badan, lebih dari 50% dari berat badan ideal; (f) dengan hipertensi sedang; (g) dengan penyakit true sickle cell genotip SS atau SC (tetapi bukan sickle trait, genotip AS).

Seorang wanita yang meminum pil yang menjalani operasi pada wajah akan meningkatkan risiko terjadinya trombosis dan emboli selama periode setelah operasi. Pil sebaiknya dihentikan empat minggu sebelum operasi elektif dan dengan secepatnya pada kasus kecelakaan atau penyakit yang membutuhkan imobilisasi yang lama.

Interaksi obat Obat-obat tertentu memiliki efek yang berlawanan terhadap absorpsi, metabolisme, atau efficacy dari kontrasepsi oral. Fenitoin. Barbiturat. Obat anti-tuberkulosis (contohnya rifampisin). Antibiotik (contohnya griseofulvin dan tetrasilin).

Hal ini harus menjadi perhatian tersendiri bagi para pengguna pil kontrasepsi kombinasi yang menerita epilepsi, menderita tuberkulosa dan penderita infeksi tertentu. Pemantauan dosis hendaknya menjadi perhatian tersendiri.

Meresepkan pil

Kebiasaan-kebiasaan pasien seharusnya diperhatikan, karena dapat menggambarkan keadaan pasien, seperti pada perokok berat yang mungkin dapat meningkatkan risiko dari pil. Pada pemeriksaan fisik sebelum diberikan pil KB kombinasi meliputi tekanan darah dan badan badan. Payudara, jantung, dan abdomen sebaiknya juga diperiksa. Pemeriksaan pelvis seharusnya dilakukan untuk menghilangkan kelainan patologis dari pelvis. Pilihan kontrasepsi oral sering tergantung pada pilihan dokter; daftar pil-pil tersedia luas (Tabel 2.2). Secara umum: Pil-pil 20 g paling baik digunakan bagi wanita yang sangat langsing; Pil-pil 50 g hanya digunakan sebagai kontrasepsi emergency atau untuk wanita-wanita dengan epilepsi.

31
Adanya interaksi antarobat yang dapat terjadi harus selalu diperhatikan. Pilihan

berada di antara pil-pil 30 atau 35 g untuk diminum secara terus-menerus atau sebagai salah satu pil-pil trifasik atau bifasik.

Pil yang pertama diminum pada hari ke lima haid. Untuk selanjutnya, pil-pil tersebut diminum sampai 21 hari dengan tujuh tidak meminum pil yang mana dapat terjadi

perdarahan withdrawal atau secara terus menerus tergantung pada jenisnya. Instruksi yang benar tentang cara meminum obat terdapat pada bungkus obat dan sebaiknya dibaca. Mungkin ada beberapa efek samping seperti muntah pada pagi hari, nyeri tekan pada payudara, dan adanya perdarahan yang sedikit pada siklus pertama. Tricyclic regimen disesuaikan pada beberapa wanita; di sini pil 35 g dengan dosis progestogen yang bermacam-macam diberikan untuk 21 hari, kemudian tujuh hari yang tidak meminum pil ketika perdarahan seharusnya terjadi. Hal ini mungkin dapat membantu penderita dari migren atau epilepsi. Pil kombinasi sebaiknya tidak diberikan selama laktasi, hanya pil yang mengandung progestogen yang lebih baik diberikan selama laktasi. Pemberian pil tersebut dimulai pada hari kelima setelah keguguran atau terminasi kehamilan. Metode kontrasepsi pil ini sebaiknya diberikan secara hati-hati, setelah diberikan penjelasan dan pembahasan tentang metode ini. Wanita tersebut sebaiknya dinasihati untuk segera melapor jika didapatkan adanya efek samping dari metode ini. Pemeriksaan yang rutin dilakukan untuk mengukur tekanan darah, glikosuria, dan kelebihan berat badan adalah penting.

Kelalaian dalam minum pil

Jika sebuah pil lupa diminum, maka wanita tersebut dinasihati untuk segera meminum pil yang lupa tersebut. Jika masih dalam waktu 12 jam dari waktu kebiasaan minum pil, maka kontrasepsi masih dapat bekerja. Jika waktunya lebih dari 12 jam, maka pil tidak dapat bekerja karena konsentrasi zat aktif di dalam darah sudah turun. Kontrasepsi tambahan (contohnya kondom) atau tidak melakukan hubungan seksual selama seminggu. Jika terjadi kelalaian meminum kontrasepsi oral dalam waktu tujuh hari terakhir dari satu kemasan, maka tetap meminum terus kontrasepsi oral tersebut sampai pada siklus kemasan berikutnya. Jika terjadi kelalaian meminum pil pada tujuh hari pertama dari suatu kemasan, pasangan sebaiknya dinasihati untuk menggunakan kontrasepsi barier tambahan paling tidak selama dua minggu.

32 EMERGENCY PILL (KONTRASEPSI POST-COITUS)

Meminum estrogen dengan dosis yang tinggi setelah melakukan hubungan seksual yang tidak terlindungi dan sebelum implantasi dapat mencegah terjadinya kehamilan. Kombinasi sediaan yang mengandung 50 g ethinyloestradiol dan 250 g levonorgestrel (Postinor atau Norinyl-1) digunakan dalam dosis ganda. Dua tablet diminumkan dengan segera dan diulangi setelah 12 jam. Dosis tinggi Levonorgestrel sendiri sekarang direkomendasikan sebagai kontrasepsi emergency. Efek samping utamanya adalah mual dan muntah. Pengobatan sebaiknya diberikan maksimal dalam waktu 72 jam setelah melakukan hubungan seksual yang tidak terlindungi. Jika seorang wanita meminum obat terlalu awal atau telat; wanita tersebut sebaiknya melakukan tes kehamilan jika wanita tersebut tidak haid. Alternatif lainnya, yang sedang dievaluasi dan mungkin antiprogesterone mifepristone. lebih efektif, adalah

PIL PROGESTOGEN

Progestogen digunakan sebagai kontrasepsi oral; yang kemungkinan tidak bereaksi akibat adanya penghambatan ovulasi tetapi progestogen berefek pada mukus servikal dan endometrium. Progesteron juga depat mengurangi motilitas tuba sehingga akan meningkat risiko terjadinya kehamilan ektopik. Pil progestogen diminumkan secara terus-menerus pada waktu yang sama setiap harinya dari permulaan hari haid. Jika pil terlambat diminum lebih dari tiga jam, maka perlu dilakukan tindakan pencegahan atau tidak melakukan hubungan seksual dulu sampai pil diminum secara terus-menerus selama 14 hari.

Angka kegagalannya sekitar 1-4 dari 100 wanita/tahun. Risiko terjadinya perdarahan yang tidak teratur atau amenorhea dan risiko trombosis pada pil progesteron terjadi lebih ringan dibandingkan dengan pil kombinasi. Pil progestogen berguna untuk wanita-wanita yang tua dan wanita-wanita dengan gangguan kesehatan yang serius, contohnya penyakit sickle cell.

KONTRASEPSI SUNTIKAN

Kontrasepsi suntikan ini biasanya mengandung progestogen yang disuntikkan secara intramuskuler maupun implant subkutan. Kontrasepsi suntikan bukan merupakan

33
kontrasepsi pilihan utama, tetapi kontrasepsi suntikan digunakan secara luas pada negaranegara yang kurang berkembang dan kurang populer di negara negara maju dan hanya digunakan untuk wanita-wanita yang jika menggunakan metode lain tidak diterima atau menjadi kontraindikasinya. Depo-Medroxy-Progesterone Acetate (Depo-Provera) diberikan dalam dosis 150 mg yang diulang setiap 12 minggu atau 90 hari. Norethisterone enanthate (Noristerat) diberikan dalam dosis 200 mg yang diulang setiap 8 minggu. Efek sampingnya meliputi kelebihan berat badan, perdarahan yang tidak teratur, dan amenorhea. Kapsul Silastic yang disuntikkan secara subkutan dengan lokal anestesi sekarang tersedia di UK. Levonorgestrel implant (Norplant) memberikan perlindungan sampai lima tahun dan dapat dihilangkan jika ingin kembali subur lagi. Alternatif lainnya, setelah lima tahun levonorgestrel implant (Norplant) dapat diganti.

ALAT KONTRASEPSI INTRAUTERINE (IUD)

Alat kontrasepsi intrauterine ini telah ada sejak bertahun-tahun. Pada masa lalu, alat ini terbuat dari plastik, salah satu contoh yang terkenal adalah Lippes loop, yang mana sekarang sudah jarang didapatkan di negara-negara Barat. Di negara negara maju, sekarang alat tersebut sudah digantikan dengan menggunakan alat incorporating copper; beberapa alat juga mempunyai suatu silver core atau mempunyai tambahan tembaga pada lengan horisontalnya. Di negara negara Eropa alat-alat tersebut telah ada sejak bulan Oktober 2002, salah satu seperti yang ditunjukkan pada Gambar 2.1.

34

Gambar 2.1 Contoh salah satu jenis alat kontrasepsi Intrauterine yang sering digunakan sekarang ini.

Macam macam IUD yang ada saat ini, seperti dibawah ini :
1. Copper devices (tembaga menghambat motilitas sperma) Multiload. Cu 250. Cu 250 short. Cu 375. Gyne T 380 (kawat tembaga pada batang dan lengan). kawat tembaga pada batang.

35
2. Copper devices dengan silver core Nova-T.

3. Progesterone devices Mirena (levonorgestrel 20 g/hari)

Keuntungan

IUD memberikan perlindungan permanen dan tidak mengganggu pada saat sedang melakukan hubungan seksual. Jika tidak ada komplikasi, alat ini dapat berada di dalam uterus sampai lima tahun; pada dekade-dekade akhir dari kehidupan reproduktif seorang wanita, alat ini dapat diperlama pemakaiannya sampai potensi kesuburannya berkurang.

Kerugian

Seorang dokter atau bidan yang terampil diperlukan untuk memasang IUD. Ketika pertama kali memasang IUD, pasien mungkin akan terasa nyeri dan mungkin terjadi perdarahan. Aliran haid mungkin dapat meningkat dan siklusnya dapat lebih lama untuk beberapa bulan saja. Risikonya dapat terjadi infeksi atau peradangan pada uterus dan tuba.

Komplikasi

Alat ini mungkin dapat keluar dengan sendirinya, terutama selama haid. Infeksi atau peradangan pada pelvis mungkin terjadi. Peningkatan risiko penolakan dari wanita yang belum mempunyai anak. Perforasi uterus mungkin dapat terjadi akibat coil yang bergerak masuk ke dalam rongga peritoneum. Hal ini biasanya terjadi pada saat memasang IUD, terutama pada uterus yang sangat antefleksi atau retrofleksi. Jika terjadi hal yang demikian, maka alat tembaga tersebut seharusnya diambil, bisa dengan menggunakan laparoskopi ataupun laparatomi.

Tidak ada bukti bahwa IUD bersifat karsinogenik. Benang atau filamen mungkin saja menghilang. Untuk melihat letak benang atau filamen, maka tersebut dapat diperiksa dengan menggunakan ultrasound. Pelepasannya biasanya mudah bagi pasien yang rawat jalan.

Saat angka kehamilan intrauterine berkurang, tetapi angka kelahiran ektopik tidak demikian. Hal ini disebabkan karena terjadi peningkatan yang relatif dari kehamilan ektopik setelah pemasangan IUD.

36
Progesteron intrauterine system (IUS) dapat mengurangi aliran haid dan sering terjadi dismenorhea. Hal ini dapat menyebabkan penurunan timbulnya penyakit inflamasi pada pelvis.

Kontraindikasi

IUD sebaiknya tidak dipasang pada kondisi-kondisi sebagai berikut: infeksi atau peradangan pada pelvis; large or submucosal uterine fibroids; keganasan genital; pendarahan abnormal uterus menorhagia. kecuali Mirena

Cara memasang

IUD disediakan dalam bentuk kemasan steril dengan banyak instruksi untuk memasangnya. Jika ingin memasang IUD sebaiknya dilakukan tindakan pencegahan aseptik dan antiseptik terlebih dahulu (Gambar 5.2). Waktu yang terbaik adalah pada saat akhir haid. Serviks dibuka dan mungkin difiksasi dengan single-toothed forceps. Uterine sound digunakan untuk mengukur panjang rongga. Alat tersebut kemudian diisikan ke dalam introducer dan dimasukkan ke dalam uterus. Introducer ditarik mundur dan benang atau filamen nilon dipotong dan disisakan 1,5-2,0 cm di vagina bagian atas. Pemakainya seharusnya diajari untuk mengidentifikasi benang atau filamen tersebut. Vasovagal attack mungkin dapat terjadi pada saat memasang IUD, diikuti dengan rangsangan serviks. HaI ini biasanya mengindikasikan untuk menghentikan pemasangan IUD dan diikuti dengan merendahkan posisi kepala wanita tersebut. Tindakan resusitasi sangat jarang dilakukan, tetapi peralatan resusitasi seharusnya disediakan pada klinik KB untuk mengantisipasi kejadian yang jarang tersebut.

37

Gambar 2.2 Cara pemasangan. (a) T-shaped IUD diluruskan di dalam tabung plastik dan dimasukkan melalui serviks. ( b) Tabung plastik tersebut ditarik, sehingga T-shaped IUD terpasang di dalam uterus pemakainya.

Kontrasepsi post-coitus

IUD mungkin dapat digunakan sebagai alat kontrasepsi post-coitus untuk mencegah terjadinya implantasi jika dipasang dalam waktu 5 hari setelah melakukan hubungan seksual yang tidak terlindungi. Wanita tersebut harus diobservasi kembali lagi untuk memastikan bahwa haid telah terjadi. Hal ini merupakan suatu tindakan darurat, tetapi jika terjadi haid normal maka IUD dapat menjadi kontrasepsi yang permanen.

Kehamilan

Angka kehamilan yang terjadi akibat pemakaian copper devices dilaporkan sekitar 1,4 per 100 wanita/tahun. Kemungkinan terjadinya kehamilan ektopik akibat pemasangan IUD ini juga harus dipertimbangkan. Jika ujung dari alat ini dapat dilihat dengan mata, maka sebaiknya dikeluarkan dengan cara menarik benang atau filamennya secara hati-hati. Jika ujung dari alat ini tidak ditemukan, maka letaknya harus diperiksa dengan menggunakan ultrasound. IUD dibiarkan berada di dalam uterus selama kehamilan.

Kontrasepsi barier

Kontrasepsi barier yang paling efektif adalah vaginal diaphragm atau Dutch cap yang terdiri dari watch spring atau coiled spring pada bagian tepinya dengan latex pada daerah

38
puncaknya. Alat ini dibuat dengan bermacam-macam ukuran dan untuk keamanan yang maksimal harus digunakan bersamaan dengan jelly atau krim spermisid. Ukuran yang cocok harus dipilih sebelum pemasangannya (Gambar 5.3). Pemakainya sebaiknya diajari bagaimana cara memasukkan dan mengeluarkannya. Biasakan penggunaannya bersamaan dengan spermisid. Biarkan tetap berada di dalam sampai 8 jam setelah berhubungan seksual. Periksa kondisi kontrasepsi bariernya apakah masih baik atau tidak, dan jika butuh diperbaiki, setelah 6 bulan, dan setelah kelahiran anaknya. Jika ditemukan adanya prolaps atau retroverted uterus, allternatifnya adalah cervical cap yang terbuat dari karet atau plastik. Alat ini lebih sulit untuk memasukkannya dan lebih mudah untuk mengeluarkannya pada saat berhubungan seksual. Vaginal sheath merupakan kantong plastik yang diletakkan pada vagina. Alat ini dipertahankan pada tempatnya oleh spring ring di dalam forniks. Wanita tersebut dapat memasangnya pada saat sedang santai. Alat ini termasuk alat yang sering dipakai.

Gambar 2.3 Diaphragm mengisi penuh mulai dari vagina sampai ke serviks.

KONTRASEPSI KIMIAWI

Kontrasepsi kimiawi ini sebagian besar merupakan spermisid. Kontrasepsi ini dapat dibeli secara bebas dan tidak membutuhkan nasihat dari ahlinya. Sediaannya dapat berupa krim-krim, gel-gel, soluble pessaries, dan foams. Angka kegagalannya relatif tinggi jika tidak digunakan bersamaan dengan metode kontrasepsi yang lainnya.

39
Disposable plastic sponge impregnated with spermicide (nonoxinol-9) dapat diletakkan di dalam vagina bagian atas. Cara ini kurang efektif jika dibandingkan dengan diaphragm berdasarkan PI yaitu sekitar 9 dari 100 wanita/tahun.

DOUCHING
Douching segera setelah melakukan hubungan seksual dengan air hangat atau larutan rendah cuka (satu sendok teh) merupakan waktu yang dianjurkan tetapi metode ini tidak efektif. Metode ini tidak berpengaruh jika sperma sudah bergerak melewati lubang serviks.

METODE-METODE WANITA
SARUNG PELINDUNG

KONTRASEPSI

YANG

DIGUNAKAN

PADA

Sarung pelindung, kondom atau French letter adalah salah satu metode kontrasepsi yang paling umum. Metode ini tidak memerlukan adanya intervensi medis dan dapat dibeli di tempat-tempat yang bukan tempat medis. Untuk keamanan yang maksimal wanita seharusnya juga menggunakan kontrasepsi kimiawi, jika mungkin terjadi kondom yang robek atau terlepas. Keuntungan yang lain diperoleh yaitu dapat mengurangi tertularnya penyakit-penyakit infeksi yang dapat ditularkan melalui hubungan seksual, termasuk HIV.

COITUS INTERUPTUS
Metode ini merupakan metode yang paling tua dan termasuk metode yang sering juga digunakan: pria menarik keluar penisnya sebelum ejakulasi. Metode tidak selalu dapat dipercaya untuk pria yang lemah. Hal ini mungkin dapat mengurangi kepuasan untuk kedua pasangan seksualnya, baik pria maupun wanita. Pada coitus reservatus pria memasukkan penisnya ke dalam vagina tetapi tidak ejakulasi. Hal ini bahkan lebih tidak dapat dipercaya bagi mereka yang ingin berhenti?

40

METODE-METODE

KONTRASEPSI

YANG

DIGUNAKAN

PADA

KEDUA PASANGAN SEKSUAL

PERIODE YANG AMAN ATAU KB ALAMI
Di dalam teori ovulasi terjadi hanya sekali pada setiap siklus haidnya, sehingga ada suatu hari dimana wanita diharapkan infertil untuk sementara waktu. Hal ini dapat dihitung dengan bermacam-macam cara: Metode kalender yang didasarkan pada pencatatan periode yang subur dari siklus sebelumnya (Gambar 2.4). Metode temperatur basal tergantung dari peningkatan temperatur basal yang bersamaan dengan ovulasinya. Hubungan seksual tidak dilakukan pada tiga hari sebelum dan sesudah ovulasi. Mengajari wanita untuk mencatat perubahan pada lendir servikal yang terjadi pada saat ovulasi dan memberi tanda pada puncak fertilitasnya. Kemudian glue-like mucus yang lengket tadi dapat berubahn menjadi encer. Motivasi atau kemauan sama pentingnya dengan memberikan instruksi cukup. Tes prediksi ovulasi, tetapi cara ini mahal. Kerugian dari metode periode alami ini adalah tidak terlalu aman jika ternyata haidnya tidak teratur, setelah kelahiran anak atau abortus atau wanita yang mendekati menopause.

Gambar 2.4 Periode subur untuk menghindari jika menggunakan kontrasepsi metode kalender.

41

STERILISASI
Sterilisasi adalah suatu tindakan operasi yang bersifat permanen dengan tujuan untuk memblok perjalanan sel-sel kelamin yang melalui saluran.

KONSULTASI STERILISASI
Sterilisasi merupakan suatu langkah penting di dalam kehidupan, baik bagi pria maupun wanita. Tindakan sterilisasi ini sebaiknya dipertimbangkan terlebih dahulu karena bersifat permanan atau tidak dapat dikembalikan lagi, tetapi mungkin saja dapat kembali lagi bagi pria maupun wanita, kesuksesan tidak dapat dijamin bahkan dari tangan orang yang paling ahli sekalipun. Konsultasi adalah penting dan persetujuannya harus dibuat secara tertulis. Persetujuan dari pasangan (suami dan istri) tidak lagi dibuat secara legal, tetapi sebenarnya persetujuan ini sangat diperlukan dimana pasangan seharusnya membicarakan, mengerti, dan memahami bersama-sama tentang prosedur yang dijelaskan. Seorang anak wanita yang masih berusia di bawah 16 tahun tidak boleh dilakukan tindakan sterilisasi, walaupun orang tuanya mendesaknya. Kasus yang sama, bagi individu mengalami keterlambatan perkembangan mental, yang mana mereka tidak dapat mengerti tentang maksud dan konsekuensi dari operasi. Pada jaman sekarang, operai seperti itu hanya dapat dilakukan setelah mendapat persetujuan dari hakim Pengadilan Tinggi.

STERILISASI PADA WANITA

Tempat yang paling praktis untuk memblok saluran genetalia wanita adalah di tuba fallopi. Tuba fallopi ini terletak pada bagian dalam dari rongga peritoneum, sehingga untuk mencapainya membutuhkan prosedur operasi yang lebih besar dibandungkan dengan operasi pada pria. Pada kebanyakan kasus, penggunaan laparoskopi dapat mengurangi banyaknya insisi-insisi besar yang tidak diperlukan, tetapi operasi ini masih merupakan suatu operasi intraperitoneal yang membutuhkan anestesi umum dan ketersediaan dari tenaga bedah yang sangat terampil.

42

STERILISASI LAPAROTOMI
Wanita yang akan dioperasi perlu merencanakan untuk rawat inap di rumah sakit selama 2-3 hari tergantung kecocokannya. Operasi yang paling sederhana telah diuraikan oleh Pomeroy; tetapi tidak sering dilakukan sekarang. Teknik yang lebih umum adalah metode Irving, dimana masing-masing tabung dibagi dan dipisahkan. Pada akhir dari bagian median ditanamkan di dalam terowongan yang ada di dalam uterus. Operasi dari bagian bedah umumnya dilakukan pada hari dimana dilakukan operasi Caesarean sectio yang elektif ketika abdomen dibuka. Angka kegagalannya sekitar 2-4 tiap 1.000 operasi. Operasi abdominal yang lebih sedikit (Mini-Lap) dapat dilakukan oleh suatu ahli bedah yang berpengalaman. Insisi 5 cm pada suprapubik secara transversal kemudian diinsisi lagi sampai ke sarung pelindung rektus dan ahli bedah kemudian memisahkan otot rektus. Kemudian dilakukan insisi ke dalam rongga peritoneum. Dengan menggunakan bivalve speculum, setiap tuba fallopi dicari sampai kemudian dapat dilihat, disiapkan, dan dioperasi. Setiap tuba fallopi dibagi dan kedua bagian ujungnya ditumpuk, sehingga bagian akhirnya terpisah. Operasi ini sering dilakukan di negara-negara berkembang dimana laparoskopi tidak siap sedia. Angka kegagalan operasi sekitar 1-2 tiap 1.000 operasi (Gambar 2.5).

Gambar 2.5 Pembagian dan penumpukan tuba pada mini-laparotomy.

STERILISASI LAPAROSKOPI
Operasi ini dilakukan melalui insisi kecil tetapi operasi ini berpotensi sama berisikonya dengan operasi lebih besar. Operasi ini seharusnya hanya dilakukan oleh mereka yang memiliki keterampilan pada pembedahan ginekologi umum karena abdomen mungkin

sewaktu-waktu harus dibuka jika ada komplikasinya. Bagaimanapun juga, tidak umum dan pada umumnya sterilisasi laparoskopi dapat dilakukan sebagai kasus yang jarang. Tuba kemudian diiblok oleh salah satu dari tiga metode di bawah ini:

43
1. Mechanical clip (Hulka-Clemens, Filshie) mungkin dilakukan untuk setiap tuba. Cara melakukannya mungkin dengan cara menjepit dengan klip pegas atau plastik (Gambar 2.6). 2. Silastic ring (cincin Falope) mungkin dilakukan pada bagian tengah yang sempit pada masing-masing tuba melalui laparoskopi (Gambar 2.7). Tuba tersebut ditekuk kemudian diselipkan ke cincin silastik dimana terjadi pengerutan pada bagian tuba yang tertekuk tersebut. Hal ini akan menyebabkan terjadi nekrosis pada titik yang tertekuk tersebut, dimana kemudian terjadi fibrosis, yang lalu memblok lumen dan akhirnya terpisah menjadi dua bagian dengan sendirinya setelah cincin terlepas. 3. Unipolar atau bipolar diathermy digunakan untuk membakar tuba fallopi pada kedua tempat sekitar 1 cm terpisah pada daerah isthmus. Cara ini dapat menimbulkan risiko kerusakan akibat panas. Karena alasan inilah, maka cara ini jarang digunakan di negara-negara Barat. Angka kegagalan sterilisasi laparoskopi sekitar 2-3 tiap 1.000 operasi.

Gambar 2.6 Sterilisasi klip. (a) Klip Filshie dan (b) metode aplikasinya.

44

Gambar 2.7 Cincin silastik dan metode aplikasinya. (a) Forsep pegas mengait tuba. (b) Menarik tuba masuk ke dalam forsep melalui cincin plastik. (c) Melepas kembali tuba yang telah terselip cincin plastik dan terjadi pengerutan pada bagian tuba yang tertekuk oleh cincin. (d) Terjadi hipoksik pada bagian tuba yang tertekuk tersebut, mati, dan akhirnya terpisah ketika cincin lepas.

METODE LAIN
Metode sterilisasi transuterine tanpa anestesi sedang dicoba dengan menggunakan histeroskop dan memasukkan kateter melalui rongga uterus ke dalam tuba fallopi. Kemudian disuntikkan setting plastic resin secara cepat; alternatif lainnya menggunakan electrical cautery atau cryosurgery dengan pemeriksaan dingin yang digunakan melalui jalan yang sama. Tidak ada satupun metode yang telah menunjukkan hasil yang dapat dipercaya.

PENYEBAB KEGAGALAN
Meskipun sudah melakukan operasi ini, seorang wanita mungkin masih dapat hamil sekitar 2-3 tiap 1000 kasus . Wanita mungkin sudah memiliki oosit yang siap dibuahi pada tuba bagian proksimal atau bahkan uterus pada waktu dilakukan operasi. Oleh karena itu, operasi dilakukan pada dua minggu pertama dari siklus. Semua wanita yang akan menjalani operasi sterilisasi sebaiknya perlu dites kehamilan terlebih dahulu. Klip atau cincin mungkin penempatan sudah benar tetapi mungkin lepas setelah

operator menutup abdomen kembali.

45
Tuba yang telah tertekuk dengan baik jika ditekuk dengan menggunakan cincin yang elastis, mungkin tidak menjepit dengan kuat. Klip mungkin terbuka kembali karena tekanan jaringan meskipun jarang terjadi dengan menggunakan klip Filshie. Klip sterilisasi sangat jarang rusak. Kemudian tidak terjadi pemblokan pada tuba fallopi dan terlepas dari abdomen dalam bentuk potongan-potongan. Meskipun tuba diblok oleh klip dan kemudian terjadi fibrosis, dua bagian akhir tuba tersebut belum tentu terpisah. Ada fistula yang kecil yang menghubungkan antara masing-masing bagian akhir tuba tersebut dengan mem-bypass alat yang memblok tersebut atau membentuk suatu saluran-saluran kecil dari jaringan yang telah fibrosis tersebut. Hal ini akan menyebabkan sperma dapat melewati halangan yang tidak sempurna tersebut kemudian membuahi sel telur yang telah siap dibuahi, meskipun sel telur jarang bisa melewati halangan tersebut; oleh karena itu mungkin dapat terjadi kehamilan ektopik. Adanya kesalahan struktur dari peralatan untuk penghalang. Sterilisasi laparoskopi sebaiknya dilakukan hanya jika ahli bedah memiliki penglihatan yang bagus. Adakalanya, bagaimanapun juga, dengan penglihatan yang kurang sempurna, klip diletakkan pada ligamen sekitarnya tuba fallopi bukan pada tuba fallopinya. Histerosalpingogram kadang-kadang dilakukan 16 minggu setelah operasi untuk memastikan apakah tuba masih terblok atau tidak terblok. Tindakan HSG sebelum itu dapat menghambat penyembuhan luka karena HSG memasukkan bahan kontras yang potensial menimbulkan infeksi dan kontaminasi intraperitoneal.

STERILISASI PADA PRIA

Pemblokan dilakukan dengan membagi setiap vas deferen yang kemudian diikat tiap vas deferen, suatu operasi yang lebih ringan dibanndingkan dengan operasi pada wanita, dan dilakukan dengan anestesi lokal (Gambar 2.8). Jika ingin melakukan hubungan seksual yang tidak terlindungi sebaiknya menunggu hasil dari dua spesimen air mani dulu, jika menunjukkan hasil bahwa tidak didapatkan adanya sperma pada kedua spesimen air mani tersebut. Pemeriksaan ini sering dilakukan 16 minggu setelah pembedahan.

Komplikasi yang jarang terjadi, seperti: Haematoma pada skrotum. Infeksi. Kegagalan blok

46
Antibodi sperma jangka panjang dan antibodi yang tidak spesifik pada kehidupan selanjutnya.

Gambar 5.8 Sterilisasi pria. Vas deferen dibagi menjadi dua bagian, dengan masing-masing bagian akhir diikat untuk memastikan bahwa kedua bagian akhir tidak hanya terpisah tetapi juga terikat dan saling berlawanan arah.

BAHAN DISKUSI

1. Terangkan bagaimana mekanisme IUD mencegah kehamilan 2. Bagaimana mekanisme pil KB kombinasi mempengaruhi aksis hipotalamus hipofisis Ovarium 3. Pil KB kombinasi paling banyak jumlah pemakainya karena ada manfaat lain di luar manfaat kontrasepsi. Terangkan manfaat non kontrasepsi dari pil KB kombinasi. 4. Komponen pil KB kombinasi adalah progestogen. Progestogen terbaru mempunyai manfaat antiandrogenik. Terangkan mengenai progestogen antiandrogenik ini. 5. Progesteronized IUD digunakan untuk pengobatan perdarahan uterus abnormal. Terangkan hal di atas