ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN HIDRONEFROSIS DI RUANG LANGLANGBUANA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

I. PENGKAJIAN Ruang Diagnosa Tanggal Pengkajian : Langlang Buana, RS. Bhayangkara Sartika Asih, Bandung : Hidronefrosis : 6 November 2012

I. Laporan Kasus A. Biodata 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Suku / bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Rekam medis Diagnosa Medis Alamat : Ny. T : 52 Tahun : Perempuan : Islam : SLTP : Ibu Rumah tangga : Sudah Menikah : Sunda / Indonesia : 01-11-2012 : 06-11-2012 Pukul 08.00 Wib : 54109964 : Hidronefrosis : Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu, banjaran, bandung

2. Identitas Penanggung jawab Nama Hub. Dengan Klien Alamat : Ny. R : Anak : Jalan kebun bibit no 126

B. Riwayat Kesehatan Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/m 1. Keluhan utama : Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut yang hebat dan punggung belakang 2. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal, dan dulu pernah di lakukan operasi batu ginjal 3. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit dengan gejala yang sama dan pernah dilakukan penganngkatan baju ginjal. C. Pola aktivitas sehari-hari(ADL)
No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit Dirumah sakit/saat sakit

R : 20 x/m S : 36,80 C

1.

Pola Nutrisi A. Makan Frekuensi Makan Jenis makanan Keluhan 2x/hari, hanya menghabiskan porsi makan Nasi, sayur, lauk pauk Makan tidak nafsu B. Minum Jenis Jumlah Keluhan Air putihteh 6-8 gelas (1500cc) Air putih, teh 6-8 gelas (1500cc) 3x/hari Nasi, sayur,lauk pauk Makan habis 1/4

2.

Pola eliminasi a. Bab Frekuensi Warna Konsistensi keluhan b. Bak Frekuensi Warna Bau Keluhan 2-3x/hari Kuning amoniak 2-3x/hari Kuning amoniak 1-2x/hari Kuning Lembek berbentuk Bab 2x Kuning kecoklatan Lembek berbentuk

3.

Pola tidur a. Siang Lama tidur Kualitas Keluhan b. Malam Lama tidur Kualitas Keluhan c. Kebiasaan konsumsi obat tidak tidak 8 jam Nyenyak 8 jam Nyenyak 2-3 jam nyenyak 2-3 jam Nyenyak

4.

Personal hygiene a. Mandi Frekuensi b. Oral hygiene Frekuensi Waktu 2x/hari Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur 1x/hari Pagi hari 2x/hari 1x/hari

c. Cuci rambut frekuensi 5. Aktivitas 3x/seminggu Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri

D. Pemeriksaan Fisik 1. Head to toe I. Kepala Kepala berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, masa dan benjolan. Rambut berwarna hitam, beruban, distribusi merata, tidak berketombe, kulit kepala bersih. II. Leher Leher berbentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan masa, tidak ada pembegkakan tyroid, reflek menelan baik, tidak ada lesi dan benjolan. III. Mata Kelopak mata terdapat lingkaran hitam, konjungtiva tidak anemis,. Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan, ketajaman penglihatan baik, pergerakan bola mata baik. IV. Telinga Daun telinga elastis dan keras, letak simetris, tidak ada benjolan, masa atau lesi, tidak ada pengeluaran sekret.

V. Hidung Letak dan bentuk simetris, tidak ada benjolan mukosa hidung, mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada perdarahan. VI. Mulut Bibir simetris atas dan bawah, bibir berwarna merah kehitaman, bibir kering, mukosa mulut lembab dan berwarna pink, gusi merah muda dan tidak ada perdarahan. VII. Dada Dada berbentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau luka, tidak ada bunyi nafas tambahan. VIII. Abdomen Bentuk datar dan lembut, tidak ada ntyeri tekan, bising usus 12 kali permenit, Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun nyeri tekan skala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang kateter. IX. Ekstremitas atas dan bawah a. Ektremitas atas Bentuk simetris, tidak ada oedema ataupun nyeri, tidak ada atropi otot ataupun tremor, tidak ada lesi. Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan, sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas, karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit, jari dan kuku lengkap dapat digerakan. Kekuatan otot :
5 5 -

Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa

b. Ektremitas bawah Kedua kaki dapat digerakan, jari lengkap dapat digerakan, tidak ada oedem atau lesi. Kekuatan otot :
5 5

Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa. E. Data Penunjang 1. Laboratorium A. Laboratorium Sabtu, 3 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan

9,1 14,800 24 289.000

12 - 18 4.000-10.000 37- 48 150.000-400.000

gr/dl mm3
%

mm3

60 1,9

20-40 0,3-1,5

mg/dl mg/dl

Senin, 5 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan

9,1 13,700 27 304.000

12 - 18 4.000-10.000 37- 48 150.000-400.000

gr/dl mm3
%

mm3

60 1,9

20-40 0,3-1,5

mg/dl mg/dl

F. Therapi Terapi Farmasi Cefoperazone 2x1 amp(iv) Ranitidin 2x1 amp(iv) Ondancetron 2x1 amp(iv) pemberian terapi cairan RL

G. Analisa Data

No 1

Data

Etiologi hemodialisa

Subyektif (S) : 1. klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian abdomen Obyektif (O) : 1. klien tampak nyeri pada bagian abdomen 2. Klien tampak meringgis
menahan nyeri saat melakukan alih posisi skala nyeri 3 dari skala nyeri (1-5)

Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri pada

Pungsi vena arteri

abdomen berhubungan dengan

Trauma jaringan Merangsang pengeluaran zat istamin, bradikinin, serotinin, prostaglandin Merangsang sel saraf cortec serebri nyeri
Aktivasi RAA+ADH Peningkatan resorbsi H2O+NO Peningkatan volume cairan intravaskuler Oedem Sirkulasi darah terhambat

obstruksi akut.

Subyektif (S) : 1. muntah Obyektif (O) : 1. Klien tampak lemah 2. Tampak adanya oedem pada bagian abdomen 3. mukosa bibir kering 4. turgor kulit< 3 detik Klien mengatakan sering

Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan.

Subyektif (S) : 1. klien mengatakan mual saat makan. Obyektif (O) : 1. klien tidak menghabiskan porsi makan 2. klien tampak lemas

Mengiritasi mukosa empedu Aktivasi saraf simpatis Akumulasi Asam Lambung Merangsang saraf bebas anoreksia Mual, muntah

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.

Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.

ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. INTERVENSI RASIONAL RENCANA

Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. Data Subyektif (S): Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kiri Data Obyektif (O) : - Obyektif (O) : - TD : 100/60 mmHg. - Nadi : 124 x/mnt - RR: 28 x/mnt -- Ekspresi wajah meringis - Klien tampak memegang abdomen

Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam rasa nyeri klien teratasi Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria, yaitu : 1. RR : 18-20x/mnit 2. Klien menyatakan nyeri sudah berkurang

1. Observasi TTV

1. Mengidentifikasi keadaan

klien dan menentukan intervensi lebih lanjut

2. Kaji tingkat nyeri klien 2. Mengidentifikasi tingkat

dan bina hubungan saling percaya terlebih dahulu

nyeri klien sehingga dapat menjadi dasar tindakan selanjutnya

3. Ajarkan teknik relaksasi

3. Salah satu cara untuk

dan manajemen nyeri

mengalihkan perhatian tidak terfokus pada nyerinya

4. Posisikan klien

senyaman mungkin (semifowler)

4. Meningkatkan ekspansi

paru sehingga O2 yang masuk maksimal

yang sakit

3. TD dalam batas normal 4. Nadi dalam batas normal

5. Kolaborasi pemberian

terapi: Cefoperazone Ranitidin Ondancentron

2.

Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan.

Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 penurunan curah jantung dapat teratasi. Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria, yaitu : 1. Klien tidak tampak lemah.

1. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Kaji dan laporkan adanya tanda tanda penurunan COP, TTV

1. Tirah baring dapat mengurangi kerja jantung. 2. Kenaikan tekanan darah dan COP mengindikasikan adanya peningkatan kontraktilitas jantung.

Subyektif (S): - Klien mengeluh lemah, keringat dingin Obyektif (O) : - TD : 100/60mmHg - Nadi : 124 x/menit

3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. 4. Auskultasi pernafasan dan jantung sesuai indikasi

3. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. 4. Bunyi jantung dan suara nafas tambahan mengindikasikan keadaan jantung.

5. Pertahankan cairan parenteral dan obatobatan sesuai advice.

5. Obat-obatan membantu vasodilatasi pembuluh darah d jantung.

10

- RR: 28x/menit - Kulit dingin - Cappilary refill kurang dari 3 detik - Haluaran urin: < normal 500-1000 cc/hari

2. Akral teraba hangat. 3. Cappilary refill kurang dari 2 detik. 4. TD, RR, dan nadi dalam batas normal 5. JVP dalam batas normal 6. Haluaran urin dalam batas normal

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah. DS : Klien mengatakan nafsu makan kadang saat makan tiba-tiba

Tupan : Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di

1. Awasi konsumsi makanan atau minuman

1. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi

2. Perhatikan adanya mual dan muntah

2. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurubkan pemasukkan
11

mual

programkan. Tupen : 3. Berikan makanan sedikit tapi sering

dan memerlukan intervensi 3. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukkan makanan

DO : Program diet 1500 kal Klien makan + porsi

Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria : Peningkatan barat badan.

4. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan

4. Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial

5. Berikan perawatan mulut sering

5. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa yidak di sukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi

1.Turgor kulit baik, mengkonsumsi makanan sesuai program. 6. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet

pemasukkan makanan 6. Menjaga pola diet klien

12

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. T NO. DX 1. TANGGAL 6 November 2012 JAM
9.00 9.30

No. Rekam Medis: 54109964 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1 mengobservasi TTV 2 mengkaji skala nyeri yang di alami klien
11.00

EVALUASI (SOAP) S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5)

PARAF

Ria

3 membantu klien dalam posisi nyaman

O : klien tidak tampak meringis lagi TTV :130/80, Nadi 75x/ menit, RR: 24x/ menit, suhu 37oC

11.15

4 menjelaskan nyeri klien dan penyebabnya nyeri. A : masalah belum teratasi

11.45

5 mengajarkan teknik relaksasi membantu dalam mengubah posisi P : lanjutkan intervensi

2.

7 November 2012

08.30 09.00 09.15

1 memantau tanda-tanda vital 2 Memonitor dan mencatat intake atau output cairan 3 Mengkaji pengeluaran urine

S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah

Ria

O : klien tampak lemah.

13

09.30 10.00 11.30

4 Memonitor pola napas 5 Mengukur berat badan 6 Pemberian cairan sesuai dengan indikasi

TTV :120/80, Nadi 80x/ menit, RR: 24x/ menit, suhu 36oC

A : masalah belum teratasi.

P : lanjutkan intervensi 3. 8 November 2012

07.30

1.

Awasi konsumsi makanan atau minuman

S : klien mengatakan menghabiskan porsi makannya O: klien masih tampak lemah A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi

Ria

07.45

2. Perhatikan adanya mual dan muntah

08.15

3. Berikan makanan sedikit tapi sering

08.30

4. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan

08.45

5. Berikan perawatan mulut sering

11.00

6. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet

14

15