You are on page 1of 10

LAPORAN KASUS GANGGUAN ANXIETAS YTT (F41.

9) IDENTITAS PASIEN Nama Usia Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama Suku Pekerjaan Alamat : Nn. R : 21 tahun : Perempuan : Belum menikah : Islam : Bugis : Mahasiswa Fakultas Pertanian di UH : Jl. Abd. Dg. Sirua Makassar

Keluhan dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, dan memberat sejak 3 bulan terakhir. Pasien merasa tangan dan kakinya dingin muncul pada waktu yang tidak menentu dan biasanya disertai dengan keringat. Keluhan ini awalnya dirasakan hanya sebentar, tetapi sejak 3 bulan ini dirasakan lebih lama, kadang dari pagi hari hingga malam hari, sehingga sangat terasa mengganggu. Pasien juga mengeluhkan perasaan selalu ingin jatuh, sakit kepala, dan jantung berdebardebar. Perasaan selalu ingin jatuh ini awalnya dirasakan jika pasien sudah sangat lelah saat beraktivitas, tetapi akhir-akhir ini perasaan ingin jatuh itu muncul pada saat memulai aktivitas, seperti jika pasien ingin keluar rumah, pasien langsung merasa sakit kepala dan selalu ingin jatuh. Hal ini terkadang menghambat aktivitasnya. Pasien

LAPORAN PSIKIATRIK I. RIWAYAT PENYAKIT A. Keluhan Utama Telapak tangan dan kaki terasa dingin. B. Riwayat Gangguan Sekarang Keluhan dan Gejala

juga mengeluh susah tidur dan jika tidur pasien sering terbangun-bangun. Hendaya/disfungsi Hendaya sosial (-) Hendaya pekerjaan (+) Hendaya waktu senggang (+) Faktor Stressor Psikososial Tidak jelas Hubungan Riwayat Tidak ada C. Riwayat Gangguan Sebelumnya Riwayat Penyakit Dahulu Trauma (-) Kejang (-) Infeksi (-) Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif NAPZA (-) Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya Sebelumnya Gangguan Penyakit Sekarang Fisik dan dengan Psikis

Tidak ada D. Riwayat Kehidupan Pribadi Pasien lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh dokter. Pertumbuhan dan perkembangan baik. Pasien adalah orang yang ramah dan mudah bergaul. Pasien adalah mahasiswa fakultas pertanian UH semester 3. E. Riwayat Kehidupan Keluarga Pasien adalah anak ke-4 dari 4 bersaudara (,,, ()). Pasien tinggal sendiri di kost khusus mahasiswi, sementara orang tua ada di Sidrap. Riwayat keluhan yang sama dalam keluarga (-). F. Situasi Sekarang Pasien sudah 2 minggu tidak keluar rumah dan pergi kuliah karena takut jatuh jika mengendarai sepeda motornya. G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya Pasien merasa dirinya sakit dan butuh pengobatan.

DM ALLOANAMNESIS (18 Maret 2010) DM P DM P DM P DM P DM P DM P DM P : Assalamualaikum mbak.. : Waalaikumsalam dok.. : Perkenalkan nama saya Maya. Dokter muda yang bertugas : Ratih : Umur ta berapa? : 21 tahun : Tinggal dimana ki? : Di jalan Abd. Dg. Sirua, tinggal di kost-kostan dok.. : Oh, tinggal sendiri ki di Makassar..orang tua ta dimana? : Di Sidrap dok.. : Kenapaki, ada keluhan apa? : Ini dok,,tangan ku selalu dingin, kakiku juga P DM P DM P

: Kita rasa sering muncul sejak kapan? : Kurang lebih 3 bulan yang lalu : Munculnya setiap saat kapan? Apakah terus-menerus : Nda tonji terus-terusan dok..kadang malam ji,,kadang : Biasa disertai dengan keluhan apa? : Biasa dengan keringat dingin tangan ku dok..tapi nda

setiap saat atau hanya pagi, siang, atau malam? siang hari..kadang juga dari pagi sampai sore..

disini. Siapa nama ta?

sering ji..biasa juga berdebar-debar jantung ku..oh iya dok,,akhirakhir ini juga sering sakit kepala ku,,pusing juga,,sampai-sampai oleng ka,,kayak mau ka jatuh.. DM P : Oh, kapan kita rasa itu oleng ta? : Dulu dok, waktu mulai kuliah..pertama kayak biasa

ji,,munculnya kalau saya capek gara-gara kuliah sampai sore..kalau capek sekali ma, pasti datang itu rasa oleng ku..pusing..tapi akhirakhir ini sudah sering sekali dok..malah sebelum saya keluar rumah, sudah saya rasa oleng..jadi agak mengganggu aktivitasku..biasanya kalau weekend, saya pergi jalan-jalan sama teman-teman..tapi akhir-akhir jarang ma begitu dok..nanti ada apaapa dijalan..takut ka pusing terus jatuh nanti..

dok..mengganggu sekali.. : Sejak kapan itu kita rasa? : Pertama mulai kira-kira 1 tahun yang lalu dok..tapi waktu

itu kadang-kadang ji munculnya..sekarang sudah sering..malah setiap saat kayak begini..

DM P

: Takut ki keluar rumah?! Apa bukan karena takut ki : Nda ji dok..saya cuma takut nanti ada apa-apa di

DM

: Maaf mbak Ratih ya,,saya mau bertanya lagi..Ada tidak

keramaian..? jalan..biasa kalau datang mi ini sakit ku, saya izin sakit dari kampus dok..Di kosan ku sering ji teman-teman ku datang, nginap ramai-ramai..mereka tau ka sakit dok..itumi mereka semua temani ka.. DM P DM P DM P DM P : Kita pernah periksa ke dokter tentang sakit kepala ta? : Saya sudah pernah ke dokter ahli saraf..katanya : Bagaimana tidur ta? : Sejak 3 bulan ini saya susah tidur dok..kalau tidur,,saya : Kalau kita bangun apa kita bikin? : Nda ada ji dok..baring ja,,mencoba untuk tidur kembali : Bagaimana makan ta? Ada ji nafsu makan ta? : Dari dulu memang saya orangnya malas makan dok..itu

kita liat hal-hal aneh akhir-akhir ini? Atau dengar yang aneh-aneh kalau lagi sendiri ki di rumah? P : Tidak pernah ji dok..nda ada yang aneh-aneh..biasa kalau malam saya sambil nonton tv..biasa ada juga teman ku yang nginap di rumah temanika.. DM P : Tidak ada keluarga ta yang tinggal di Makassar ya? : Tidak ada dok..Orang tua di Sidrap..kakak yang lain

bekerja di Sidrap..Yang satu ikut suaminya di Palu..Hanya ada tante jauh ku yang di Makassar..tapi dia di daerah sudiang..tidak enak ka merepotkan..apalagi dia kayaknya sibuk,, urus keluarganya juga.. DM P DM P DM P : Kalau boleh tau, berapa orang ki bersaudara? : Empat orang dok..saya anak bungsu.. : Oh iya,,kita kuliah kan? Dimana ki kuliah? : Saya kuliah di Unhas dok..fakultas pertanian..semester 3.. : Bagaimana kuliah ta? Lancar ji? : Lancar ji dok..tidak ada masalah..dan insya Allah tidak

normal..dan disarankan ke poliklinik Jiwa di RS.Wahidin ini..

terbangun-bangun

dan biasanya sih bisa tidur lagi..

mi kurus kayak begini ka..

akan ada masalah..ini ji dok sekarang lagi izin ka tidak masuk kuliah karena sakit..

DM P DM P DM P DM P DM

: Sebelum ini pernah ki dikasih obat sama dokter : Tidak dok.. : Saya ingin mengajukan beberapa pertanyaan lain lagi, : Tidak apa-apa dok.. : Jepang itu negara di benua apa? : Benua Asia dok.. : Kalau istilah panjang tangan apa artinya? : Pencuri dok.. : Oke..kalau begitu terima kasih ya Ratih sudah mau

1. Penampilan: Seorang wanita sesuai umur,

sebelumnya?

berperawakan kurus, memakai jilbab, baju kaos, dan celana jeans, tampak rapi.
2. Kesadaran: Baik

tidak apa-apa kan Ratih..?

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor: Cukup gelisah. 4. Pembicaraan: Spontan, lancer, intonasi sedang. 5. Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif B. Keadaan Afektif (Mood), Perasaan, Empati dan Perhatian 1. Mood: cemas 2. Afek: Normotimia 3. Empati: Tidak dapat dirabarasakan C. Fungsi Intelektual (Kognitif) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan: Sesuai dengan tingkat pendidikan. 2. Daya konsentrasi: Baik
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang): Baik

bercerita sedikit sama saya..nanti ada obat buat kita, insya Allah akan mengurangi keluhan ta.. P DM P II. : Iya dok..terima kasih.. : Wassalamualaikum : Waalaikumsalam.. STATUS MENTAL A. Deskripsi Umum

4. Daya ingat: Baik 5. Pikiran abstrak: Baik 6. Bakat kreatif: Tidak ditelusuri 7. Kemampuan menolong diri sendiri: Baik

Norma sosial Uji daya nilai Penilaian realitas


G. Tilikan (Insight)

: Baik : Baik : Baik : Derajat 6 (pasien merasa

sakit dan butuh pengobatan). H. Taraf Dapat Dipercaya: Dapat dipercaya D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi E. Proses Berpikir 1. Arus pikiran Produktivitas : Cukup Kontinuitas 2. Isi pikiran

: Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

III.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT Pemeriksaan Fisik: Status Internus: T = 130/80 mmHg, N = 84x/menit, S = 36,4C, P = 20x/menit. Pem. Fisik, pem. Laboratorium dan penunjang lainnya: Tidak dilakukan.

: Relevan, Koheren

IV.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Seorang wanita 21 tahun datang berobat ke Poliklinik Jiwa RS. Wahidin dengan keluhan telapak tangan dan kaki terasa dingin. Keluhan ini dialami sejak 1 tahun yang lalu, tetapi memberat sejak 3 bulan terakhir ini. Terasa dingin pada waktu tak menentu dan biasa disertai dengan

Hendaya berbahasa: Tidak ada Preokupasi : Tidak ada

Gangguan isi pikiran: Tidak ada F. Daya Nilai

keringat. Awalnya dirasakan hanya sebentar tetapi sejak 3 bulan ini dirasakan lebih lama, kadang dari pagi hingga malam. Pasien juga mengeluhkan perasaan selalu ingin jatuh, sakit kepala, dan jantung berdebar-debar. Perasaan selalu ingin jatuh ini awalnya dirasakan jika pasien sudah sangat lelah saat beraktivitas, tetapi akhir-akhir ini perasaan ingin jatuh itu muncul pada saat memulai aktivitas, seperti jika pasien ingin keluar rumah, pasien langsung merasa pusing dan selalu ingin jatuh. Pasien juga mengeluh susah tidur dan jika tidur pasien sering terbangun-bangun. Sebelumnya pasien pernah memeriksakan diri ke dokter ahli saraf, tetapi tidak ditemukan kelainan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan selama wawancara, pasien memiliki kesadaran yang baik, perilaku dan aktivitas psikomotor cukup gelisah, menjawab afek pertanyaan secara spontan, lancar, dan kooperatif terhadap pemeriksa. normotimia, Keadaan dan afektif tidak (mood) dapat cemas, empati dirabarasakan. V.

dan orang baik, daya ingat, pikiran abstrak, dan kemampuan menolong diri sendiri baik. Tidak ditemukan adanya kelainan persepsi. Arus pikir dengan produktivitas cukup, kntinuitas relevan dan koheren, dan tidak ditemukan hendaya berbahasa. Preokupasi pasien selalu merasa takut jika berjalan tiba-tiba akan jatuh, tetapi tidak ditemukan gangguan isi pikiran. Pengendalian impuls dan daya nilai baik. Tilikan derajat 6 dan taraf dapat dipercaya.

EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis

I:

Berdasarkan

alloanamnesis

dan

autoanamnesis, didapatkan gejala klinis yang bermakna yaitu adanya keluhan telapak tangan dan kaki yang terasa dingin, kadang disertai keringat, jantung berdebar-debar, dan sakit kepala. Dimana hal ini menimbulkan rasa tidak nyaman pada pasien dan mempengaruhi kehidupan pasien sehingga menyebabkan adanya hendaya dalam pekerjaan dan

Pengetahuan umum dan kecerdasan sesuai dengan taraf pendidikan, daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat,

penggunaan waktu tenggang. Berdasarkan hal tersebut, pasien ini dikatakan mengalami gangguan jiwa. Pada pemeriksaan, tidak ditemukan adanya hendaya berat dalam menilai realita, sehingga digolongkan dalam gangguan jiwa non-psikotik. Pada pasien ditemukan tanda-tanda ketegangan adanya motorik waspada seperti yang sakit berlebihan, kepala, dan VI.

Axis V: GAF Scale 70-61 (beberapa gejala ringan

dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik) DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologik Sosial : Tidak ditemukan

: Ditemukan gejala anxietas yang : Ditemukan hendaya dalam

hiperaktivitas otonom seperti jantung berdebar-debar dan keringat dingin pada telapak tangan dan kaki, sehingga pasien ini dikatakan mengalami gangguan anxietas. Keluhan ini tidak dirasakan terus-menerus dan tidak dicetuskan oleh objek yang jelas maka berdasarkan PPDGJ III pasien ini di diagnosis Gangguan Anxietas YTT (F41.9).
Axis II: Ciri kepribadian tertunda karena belum

membutuhkan farmakoterapi dan psokoterapi. pekerjaan dan penggunaan waktu senggang. VII. PROGNOSIS Faktor pendukung:
-

Tidak adanya kelainan organobiologik Pasien sadar dirinya sakit dan mau berobat Adanya dukungan keluarga Tidak ada stressor yang jelas

cukup data untuk menentukannya.


Axis III: Tidak ditemukan kelainan organobiologik. Axis IV: Stressor psikososial tidak jelas.

Faktor penghambat: Dari faktor di atas, dapat disimpulkan bahwa prognosis dubia et bonam.

VIII.

TINJAUAN PUSTAKA Gangguan anxietas ditandai dengan: - Khawatir atau waspada berlebihan. - Ketegangan motorik, seperti sakit kepala dan gemetar.
-

6. Jantung berdebar-debar 7. Telapak tangan basah dan dingin 8. Mulut kering 9. Kepala pusing/rasa melayang 10. Mual, mencret, perut tak enak 11. Muka panas/badan menggigil 12. Sering buang air kecil Medication, butir-butir 13. Sukar menelan/rasa tersumbat 14. Perasaan jadi peka 15. Mudah terkejut 16. Sulit berkonsentrasi 17. Sukar tidur 18. Mudah tersinggung IX. RENCANA TERAPI
Farmakoterapi : Alprazolam 0,5 mg 0 - - 1

Hiperaktivitas otonom, seperti jantung berdebarbuku Psychotropic

debar dan keringat dingin. Menurut


-

diagnostik Sindrom Anxietas: Adanya perasaan cemas atau khawatis yang tidak realistik terhadap dua atau lebih hal yang dipersepsi sebagai ancaman. Perasaan ini menyebabkan individu tidak mampu istirahat dengan tenang. - Terdapat paling sedikit 6 dari 18 gejala-gejala berikut: 1. Kedutan otot atau rasa gemetar 2. Otot tegang/kaku 3. Tidak bisa diam 4. Mudah lelah 5. Nafas pendek/terasa berat

Psikoterapi Ventilasi :Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan, isi hati dan perasaan sehingga pasien lega.

Konseling

: Memberikan masukan dan

penjelasan kepada keluarga pasien tentang keadaan pasien agar dapat memberikan dukungan moral dan menciptakan lingkungan yang kondusif yang dapat membantu proses penyembuhan. X. FOLLOW UP Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektivitas terapi serta tanda-tanda munculnya efek samping obat yang diberikan.

You might also like