Irwan,GeneralAssessment.

Doc

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN SEPSIS DI R. 7 HND RSU DR SAIFUL ANWAR MALANG
Nama Mahasiswa:

NIM

Mirna Awalianti : 0810723010

Tempat Praktik : R 7 HND Tgl Praktik : 24s/d29 Des

2012

I. PENGKAJIAN A. Identitas Klien Nama :By Ny SS Usia :1,5 bulan Tgl lahir : 7-11-2012 Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Jln. Teluk Cendra Wasih Arjosari

No.RM : 123 Tgl.MRS :07-11-2012 Tgl Pengkajian :24-12-2012 Sumber informasi :ibu klien dan Rekam Medis Keluarga yang bisa dihubungi: - Ibu: Ny. Siti Sofiah

B. Status Kesehatan Saat Ini 1. Keluhan saat MRS : Klien lahir di RSSA dengan berat badan

lahir rendah, gerak tangis lemah dan kesulitan bernapas

2.Keluhan saat Pengkajian :

Klien sesak, lemah, kulit ikterik dan distensi abdomen

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Klien dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu, lahir kembar dengan Bbrendah, kulit kebiruan, gerak tangis lemah, kesulitan dalam bernapas dan berak warna kehijauan. kemudian klien dirawat di ruang perinatologi . selama 4 minggu. Karena sudah menginjak usia 1 bulan maka klien dipindah ke ruang HCU, dengan keluhan klien masih sesak, klien susah bernapas terlihat dada bergerak naik turun secara cepat, kuning seluruh tubuh, tangis lemah, kemampuan menghisap lemah, seminggu berada di ruang HCU klien mengalami kejang yang didahului panas badan. Selain itu perut membesar dan keras. Klien dapat BAK dan BAB, BAK secara normal dan BAB berwarna kuning. Note: sejak MRS pada tanggal 7-11-2012 di ruang perinatologi klien sudah mendapatkan terapi oksigenasi, antibiotik, cairan dan foto terapi. Saat pengkajian klien masih sesak, lemah, gerak tangis lemah, kulit masih ikterik dan perut membesar dan tegang

Irwan,GeneralAssessment.Doc

1.

Diagnosa Medis : sepsis berat NEC grade II Kolestasis Post infeksi hepatitis B Anemia normokrom nomoster Infeksi CMV Gizi buruk marasmus

C. RIWAYAT KESEHATAN TERDAHULU 1. Penyakit yang pernah dialami :Berat Badan Lahir Rendah sejak klien lahir 2. Kecelakaan: Klien lahir saat usia kehamilan 34-36 minggu, tempat kelahiran di RSSA dengan persalinan spontan belakang kepala lovset mauriceau, gemeli, klien lahir pukul 13.50, ketuban pecah pukul 11.53 dengan warna normal jernih. Saat lahir BB 2000gr dengan gerak tangis lemah 3. Operasi (Jenis dan Waktu) : klien tidak pernah mengalami operasi apapun 4. Penyakit kronis/akut : klien didiagnosa NKB dan BBLR sejak lahir 5. Terakhir kali MRS : klien belum pernah MRS sebelumnya 6. Imunisasi : c. DPT (-) e. Hepatitis (+) 1. BCG (-) 2. Campak (-) d. Polio (-)

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA 1. Penyakit yang pernah diderita keluarga Ibu klien mempunyai riwayat hipertensi kronis sejak 20

tahun yang lalu. Saat usia kehamilan klien 3 bulan ibu klien mengalami sakit panas selama 2 hari. 2. Lingkungan rumah dan komunitas Klien belum pulang ke rumah sejak lahir, lingkungan rumah klien padat dengan jarak antar rumah lain 2-3 m. di belakang rumah klien terdapat peternakan unggas dengan jumlah sekitar 4000 unggas dan beberapa sering berkeliaran hingga rumah klien 3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Ibu klien cenderung memberikan ASI kepada kembaran klien yang sehat sedangkan klien yang saat ini sakit ditunggui oleh kakak pertama klien. 4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak Ibu klien meyakini bahwa pencetus/ faktor penyebab anaknya sakit salah satunya akibat berat badan klien yang kurang saat lahir.

E. POLA NUTRISI-METABOLIK Item Jenis diet/makanan/ Komposisi menu Frekuensi/pola Porsi/jumlah Pantangan Nafsu makan Peningkatan/Penurunan BB 6 bulan terakhir Sukar menelan Deskripsi Di Rumah di Rumah Sakit Sejak lahir klien Diet susu formula belum pernah BBLR pulang ke rumah 8x 10 cc Tidak ada Terpasang NGT BB sekarang 2500 gr, terdapat kenaikan BB 500gr sejak lahir Terpasang NGT

F. POLA ELIMINASI Item BAB Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi BAK Frekuensi/pola Konsistensi Warna/bau Kesulitan Upaya mengatasi Balance Cairan Deskripsi di Rumah Sejak lahir klien belum pernah pulang ke rumah di Rumah Sakit Diketahui 2x saat ganti diapers lembek Kuning feces/bau khas Tidak ada Tidak ada Memakai diapers,urin 12 jam I 150cc, urin 12 jam II 175 cc Cair Kuning jernih Input 24/12/12 (05.00-05.00) Infus = 287cc Minum = 80cc Dopamin= 50cc+

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Total

= 417cc

Output 24/12/12 (05.00-05.00) urine = 325cc IWL = 94cc+ Total = 419cc Balance = -3cc G.RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN BB saat ini 2500 gr (BB lahir = 2000gr) LK 32 cm TB 45 cm LD 29 cm LLA 10 cm BB sebelum sakit 2010 g Bblahir 2010 kg Tahap Perkembangan DDST bayi usia 1,5 bulan: anak mampu melewati beberapa tugas perkembangan personal sosial, adaptif motorik halus, dan bahasa pada prosentase 75-90. - Personal sosial: menatap muka (P) Normal membalas senyum pemeriksa (F) tersenyum sendiri (P) Normal mengamati tangan (F) Normal mengikuti ke garis tengah (P) Normal mengikuti lewat garis tengah (P) Normal memegang icik-icik (F) Normal mengangkat kepala (F) Tidak Normal kepala terangkat 45o(F) Tidak Normal kepala terangkat 90o (F) Normal

- Adaptif Motorik Halus:

Motorik Kasar:

- Bahasa: Mengoceh ooo/aah (F) Tertawa (F) Berteriak(F)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Kesimpulan, Bayi Ny SS belum mampu melaksanakan tugas perkembangan bayi usia 1,5 bulan dan dikatakan tidak normal serta terdapat keterlambatan (DDST terlampir) Perkembangan Psikososial Menurut Erikson usia adalah Trust vs Mistrust (0-1 tahun) Klien mulai percaya kepada orang lain sehingga kebutuhan dasarnya terpenuhi(kehangatan, rasa nyaman dan makanan). Mistrust akan terjadi bila kebutuhannya tidak terpenuhi. Tahap Perkembangan Psikosexual usia 1,5 bulan menurut Sigmund Freud adalah fase oral Saat ini fase oral klien memang sedikit terhambat karena klien mendapat makanan melalui NGT, sehingga klien tidak menghisap secara langsung, namun refleks menghisap dan primitif klien bagus ketika dirangsang. H. GENOGRAM 1,5 bulan

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : klien : serumah

H.

PEMERIKSAAN FISIK Keadaaan Umum: lemah tampak sakit berat, gerak tangis lemah
Kesadaran :somnolen GCS : 246

TD: N;125x/menit Suhu: 36.6C

1.

2. Kepala dan Leher Kepala:

RR = 65x/mnt BB= 2kg TB = 45 cm

normochepal simetris, lesi tidak ada,benjolan tidak ada,rambut warna hitam dan penyebarannya merata.
2. 3. Mata : Simetris D/S, anemis (+)D/S, ikterik (+), pupil isokor cekung Hidung: terpasang head box 8lpm, NGT ditoleransi, pernapasan cuping hidung (+), retraksi dinding dada (+) 4. Mulut dan Tenggorokan

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Mukosa bibir lembab, lesi (-),sianosis (-) 5. Telinga Simetris D/S,benjolan tidak ada, nyeri tidak ada, iritasi tidak ada, serumen tidak ada, peradangan tidak ada 6. 7. Leher JVD (-), pembesaran kelenjar limfe tidak ada, lesi (-) Dada
Bentuk thorak Palpasi Vocal fremitus Perkusi Inspeksi Normal, retraksi dinding dada (+), napas dangkal dan cepat. Tidak terdapat masa, pergerakan dinding dada simetris D/S Bayi usia 1,5 bulan belum dapat bicara Sonor Auskultasi Paru Suara Nafas Bronkial Bronkovesikuler Vesikuler Suara Ucapan Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni Suara Tambahan Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction Deskripsi Normal ICS I dan II antara scapula Seluruh lapang paru kecuali pada lapang paru dextra medius terdengar ronkhi Dextra Sinistra Dextra Sinistra Rhonci Rhonci + wheezing Wheezing Ada batuk, lemah

Batuk dengan sputum/tidak

Pemeriksaaan Jantung Inspeksi dan Palpasi Prekordium Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Tidak Area tricuspid-Ventrikel kanan Pulsasi: Tidak Letak Ictus Cordis Teraba pada ICS 5 mid clavikula line S Perkusi Batas jantung ICS 2 sternalis kiri-kanan ICS 4 sternalis kanan ICS 5 midclavikula kiri ICS 3 sternalis kiri Suara Dullness Auskultasi Bunyi Jantung I Ada tunggal Bunyi Jantung II Ada tunggal

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Bunyi Jantung III Bunyi Jantung IV Keluhan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

Punggung :Lesi(-),Massa(-),Radang(-),Kelainan tulang belakang(-) 9. Mamae dan Axila: Benjolan/massa (-) Nyeri: tidak 10. Abdomen Inspeksi Lesi (-) Scar (-) Massa (-) Distensi(+)Asites (-) Auskultasi Bising Usus (+)>13x/menit Palpasi Scibala (-) Pembesaran Hati dan Limpa (+) Perkusi Timpani Lain-lain 11. Genetalia Pengkajian Data/Gejala Inspeksi Lesi Scar Massa Distensi Palpasi Nyeri tekan AdaTidak Ada Keluhan Ada Tidak Ada Lain-lain 12 Ekstremitas Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Clubbing finger Tidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-), clubbing finger(-), Lesi Scar Kontraktur Deformitas Edema Nyeri Tidak ada lesi, scar(-), kontraktur(-), deformitas(-), edema(-), nyeri tekan(-) Ekstremitas Atas 5/5 Ekstremitas Bawah 5/5 Deskripsi Tidak ada lesi serta tidak massa Tidak terdapat nyeri tekan Tidak ada keluhan -

8.

ada

Atas

Bawah Kekuatan Otot

13. METABOLISME/INTEGUMEN KULIT : Warna: Pucat(+)Sianotik(-) abu-abu (-) Ikterik(+)kulit tipis dan longgar Suhu:kulit teraba hangat, CRT < 2 detik Turgor: Baik Edema: (-) Memar:(-) Kemerahan:(-) Pruritus:(-) 14. NEUROSENSORI 1). Pupil: isokor

Irwan,GeneralAssessment.Doc

2). Reaktif thd cahaya: Kanan:(+),Kiri (+) Uraikan: saat pupil diberi cahaya, refleks pupil reaktif terhadap cahaya 3). Reflek-reflek a. Menghisap: klien mampu menghisap saat dites diberi diet susu, namun masih terpasang NGT b. Menoleh (+) c. Menggenggam (-) d. Kejang :terdapat riwayat kejang pada klien (tanggal 15. DATA PENUNJANG (EKG,EEG,Pemeriksaan Radiologi, Laboratorium, dan lain-lain) Tanggal 21Desember 2012 Elektrolit Serum Elektrolit serum Nilai Natrium (Na) 133mmol/L Kalium (K) 3,44 mmol/L Klorida (Cl) 107 mmol/L Hematologi Jenis Hemoglobin (HGB) Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC RDW PDW MPV P-LCR PCT LED Hitung Jenis : eosinofil basofil neutrofil limfosit monosit d. Babinsky (+) e. Morro (+)

f. Patella (+)

Nilai Normal 136-145 3,5-5,0 98-106

Analisa Hiponatremi Hipokalemi

Hasil 7,8 g/dL 2,79 106/L 11,06 106/L 23,30 % 16 106/L 96,90 Fl 29,90 pg 30,20 g% 14,00% 16,3fL 11,70fL 36,0 % 0,25 % 68 mm/jam 3,0% 0,0% 9,0% 29 % 3 %

Normal 13,4-17,7 4,0 5,5 4,3 10,3 40 47 142 424 80 93 27 31 32 36 11,5 14,5 9 13 7,2 11,1 0,150 0, 400

0 4 0 1 51-67 25 33 2 5

Gula Darah Acak = 123 Pemeriksaan mikrobiologi klinik: Biakan/kultur : Enterobacter gergoviae
Tanggal 18 Desember 2012 Imunoserologi
Jenis Anti CMV igM Hasil (+) 8,99 Normal (-) < 0,7

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Anti Anti Anti Anti

CMV igG Rubella igG Toxoplasma IgM Toxoplasma IgG

(+) (+) (-) (-)

205,5 128,4 0,189 223,9

(-) <1,0 (-) < 0,8 (-) <1

Gula Darah Acak = 149

Tanggal 14 Desember 2012 Imunoserologi

Jenis AST/SGOT ALT/SGPT Bilirubin total Bilirubin direk Bilirubin indirek

Hasil 195 142 27.68 20.50 7.18 0-32 0-33 <1 <0.25 <0.75

Normal

Tanggal 14 Desember 2012 Radiologi (Thoraco abdominal)

Evaluasi:
Jantung: bentuk, ukuran, posisi normal Trakhea: tengah Paru: infiltrat basal, corakan vaseculer normal, hilus D/S normal

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Sinus costophrenicus D/S lancip Hemidiafrafma D/S clomeshape Contur hepar/lien normal Distraksi udara usus meningkat sampai dengan cavum pelvis disertai penebalan dinding usus Kesimpulan : suspect NEC grade 1

Tanggal 12 Desember 2012 USG abdomen

Kesimpulan : menyokokng gambaran chronic cholestasis dan colangitis dengan contracted gall bladder

16. PROGRAM THERAPY 24 Desember 2012

Amikasin 1x4mg (12.00) Meropenem 3x40mg (20.00, 12.00, 04.00) Dopamin 3mg/kg/mnt. Kec 0,9cc/jam Diazepam 0,7 mg (jika kejang) O2 nasal kanul 2 lpm Diet ASI/SF 8x10cc NGT ditolerir Transfusi TC 20cc (III) IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc (11tpm)
Malang,24 Desember 2012

Irwan,GeneralAssessment.Doc

ANALISIS DAN SINTESIS DATA

NO 1. DATA DS: klien sesak dan sukar bernapas sejak dilahirkan pada usia kehamilan 34 minggu DO: ETIOLOGI

Bakteri atau virus

Masuk ke tubuh bayi sepsis Menyerang sistem pernapasan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal nafas tidak adekuat gangguan pola nafas

PROBLEM Pola napas tidak efektif

Gerak tangis lemah Napas cepat, dangkal, tidak teratur RR: 62x/menit Pernapasan cuping hidung Retraksi dinding dada Kadar leukosit=
11,06 106/L Hasil rontgen torak menggambarkan

infiltrat basal, corakan vasculer normal, hilus D/S normal

2.

DS : berat badan klien turun, klien susah makan dan perut kembung DO : - K/u lemah - BB: 2000g ( BB ideal : 3.0-4.3 kg, BB Lahir 2010g ) - Bising usus >13x/menit - Kulit tampak tipis dan longgar - Distensi perut

Sepsis Infeksi Kolestasis Sumbatan Saluran Empedu Bilirubin tertahan Aliran balik bilirubbin ke hati Gangguan pencernaan & penyerapan Nutrisi Nutrisi Kurang dari

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Irwan,GeneralAssessment.Doc

3.

Bising usus berlebih Konjungtiva pucat

kebutuhan

DS: klien lemah dan digedong DO: K/U Lemah

Bakteri atau virus

Masuk ke tubuh bayi sepsis Menyerang sistem pernapasan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal Distress napas Kompensasi suhu tubuh Hipotermi Sepsis Disfungsi dan kerusakan endotel Gangguan perfusi jaringan Perfusi ke jaringan perifer terganggu CRT, kulit pucat, KU lemah Gangguan perfusi perifer

Risiko Hipotermi

RR: 62x/menit N:125x/menit T: 36.6 C

4.

DS: kulit klien tampak kekuningan DO: Gerak tangis lemah KU lemah dan sulit dibangunkan Kulit tampak pucat Kadar trombosit =
16 106/L

Gangguan Perfusi

DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Gangguan pola napas berhubungan dengan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal 2. Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisi 3. Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan endotel 4. Resiko Hipotermi berhubungan dengan kompensasi suhu tubuh akibat dari distress pernapasan

INTERVENSI
1. DX.KEP : Pola napas tidak efektif berhubungan dengan ekspansi otot pernapasan dan ventilasi tidak optimal TUJUAN Klien menunjukkan perbaikan ventilasi setelah 1x24 jam perawatan KRITERIA HASIL

Irwan,GeneralAssessment.Doc

tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu bernafas dg mudah, tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada pernapasan cuping hidung) menunjukkan frekuensi napas normal (RR=30-60x/menit) Intervensi Rasional Pada kondisi prematur seringkali bayi berpotensi mengalami distress napas akibat gangguan multi organ Diperlukan identifikasi akurat terkait berbagai faktor penyebab selain gangguan sistem respirasi (adanya distensi abdomen yang menekan diafragma, sepsis)

Kaji frekuensi, kecepatan, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernapasan Gali dan temukan faktorfaktor penyebab gangguan pola napas

Auskultasi suara napas

Adanya ronkhi atau wheezing dapat mengindikasikan obstruksi jalan napas yang mencetuskan sesak

Ajarkan pada keluarga untuk mengenali tandatanda gawat napas pada bayi Pantau,catat, dan laporkan adanya tandatanda distress/hipoksia pada bayi Ciptakan lingkungan dengan ventilasi yang memadai dan batasi pengunjung 2. Monitor status

Keterlibatan orang tua mengenali tanda gejala ini meningkatkan kewaspadaan mandiri dan sensitifitas terhadap kondisi anak Perawat perlu mengenali tanda kegawatan pada bayi secara optimal dengan respon cepat Memungkinkan sirkulasi oksigen ruangan adekuat

2.

Penurunan kesadaran dan sianosis

neurologik dan tandatanda sianosis

merupakan tanda kurangnya suplai oksigen merupakan

3. Monitor suara napas 3. Bunyi napas tambahan tambahan indikator kongesti pulmonal 4. Monitor fungsi pencernaan dan abdomen 4. Penuhnya isi lambung

beresiko resiko

refluks aspirasi 5.

sehingga

meningkatkan cukup

5. Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa

Istirahat

yang

menurunkan

pemakaian O2

Irwan,GeneralAssessment.Doc

terganggu)

Kolaborasi: 1. Pemberian O2 via 1. Penurunan O2 akan memperberat

headbox 5-6 tpm

kondisi hipoksia

5. DX.KEP : Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan Tubuh berhubungan dengan gangguan pencernaan dan penyerapan nutrisi TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 8x3 jam nutrisi kurang dapat teratasi KRITERIA - BB ideal : 3.0-4.3 kg - Klien terhindar dari hipoglikemi - Kulit kencang, turgor kulit baik, CRT <2detik - Mukosa lembab, bising usus normal(10-30)/detik Intervensi Rasional 1. Kaji intoleran terhadap minuman 2. Hitung kebutuhan minum bayi 3. Ukur masukan dan keluaran 4. Timbang berat badan setiap hari 5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat 6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan 7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi 8. diet ASI/sufor 10ccx8 9. Pantau distensi abdomen (residu lambang) Kolaborasi: 1. Evaluasi GDA tiap 24 jam 2. Pemberian obat per oral: Intoleran terhadap minuman mengurangi intake nutrisi Menentukan langkah intervensi selanjutnya Balance cairan mempengaruhi status nutrisi Mengetahui perkembangan bayu

Mengetahui kebutuhan nutrisi

Kemampuan refleks mengisap dan menelan berpengaruh terhadap intake nutrisi Mempertahankan nutrisi adekuat

Distensi abdomen mengurangi kemampuan menyimpan nutrisi saat di lambung Memantau dan mewaspadai hipoglikemi

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Vit. A 1x2500 Vit BC 1x tb\ Vit C 1x50 Vit E 1x50 As. Folat 1x gr

3. DX.KEP : Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan endotel TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan perifer teratasi KRITERIA CRT< 3 detik Akral hangat Nadi teraba kuat Kulit tidak pucat Membran mukosa lembab dan merah Sianosis (-) T: 36,8Intervensi Rasional 10. Monitor TTV Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu

2. Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

3. Berikan intake cairan secara adekuat 4. Berikan suplai O2tambahan via nasal kanul

Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi O2 yang adekuat sangat untuk aktivitas seluler diperlukan

3. DX.KEP : Gangguan Perfusi berhubungan dengan disfungsi dan kerusakan endotel TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam gangguan perfusi jaringan perifer teratasi KRITERIA CRT< 3 detik Akral hangat Nadi teraba kuat Kulit tidak pucat Membran mukosa lembab dan merah Sianosis (-) T: 36,8Intervensi Rasional 11. Monitor TTV Perubahan nadi dan suhu merupakan indikator penurunan curah jantung dan vasokonstriksi perifer Sepsis akan merusak endotel dan sistem hematologi sehingga perfusi ke jaringan perifer juga akan terganggu Cairan yang adekuat penting untuk menjaga volume sirkulasi O2 yang adekuat sangat untuk aktivitas seluler diperlukan

2. Monitor kondisi kulit (warna, suhu, CRT)

3. Berikan intake cairan secara adekuat 4. Berikan suplai O2tambahan via nasal kanul

IMPLEMENTASI
TGL,JA M 24-122012 08.00 08.05 DX.KEP I NO 1 TINDAKAN KEPERAWATAN Memonitor suara napas, kedalaman napas, irama dan mengauskultasi suara napas Memberi O2 dengan headbox 6lpm EVALUASI Ronkhi + Napas dalam, irama deguler RR berkurang menjadi 45x/menit PAR AF

Irwan,GeneralAssessment.Doc

08.30

09.00

09.00 09.10 10.00

I,II,III , IV II I III

Memberi posisi tidur dengan kepala sedikit lebih tinggi dan sedikit miring ke kanan Memonitor suhu, RR dan N klien Memberi diet ASI 10cc Monitor Status neurologik dan sianosis Beri cairan sesuai kebutuhan klien IVFD CN 12% + KCL 7.4% (25cc) + ca gluc 10% (2,5cc) total 275cc = 11 tpm Menginjeksi -Meropenem 3x40mg -Amikasin 1xx4mg Memberi obat oral Vit. A 1x2500 Vit BC 1x tb\ Vit C 1x50 Vit E 1x50 As. Folat 1x gr Memberi diet ASI 10cc Mengukur suhu, RR dan nadi klien

Klien terlihat lebih rileks dan bisa tidur

8 5 4

T:36,7C, RR:47x/menit, N: 120x/menit Tumpah (-) muntah (-) Kesadaran cukup Sianosis (-) Cairan dapat masuk dengan baik Plebitis (-)

12.00 12.00

III II

9 10

Obat masuk +, plebitis (-) Obat dapat masuk dengan baik Muntah(-)

12.00 12.30

II I,II,III

8 9

Tumpah (-) muntah (-) T: 37C, RR: 40x/menit, N: 135x/menit

TGL 24/12 /2012

JAM 14.00

DX.KEP I

CATATAN S: O: Napas cepat dan dangkal Irama napas: reguler Ronkhi - + - otot bantu pernapasan (-) - RR 45x/menit A: pemberian O2 via hadbox membantu dalam upaya pernapasan P: Pertahankan intervensi Batuk (-)

PARAF

Irwan,GeneralAssessment.Doc

24/12 /2012

14.00

II

S: O: T: 37,7C BB = 2500gr CRT < 2 detik Akral hangat Turgor kulit baik, CRT<2detik Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-) - Distensi abdomen (+) A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus terganggu P: Pertahankan intervensi S: O: - Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis - T: 37,5C A: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organ P: Pertahankan intervensi: - Transfusi TC -

24/12 /2012

14.00

III

Irwan,GeneralAssessment.Doc

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Tanggal S :By. Ny. St. S :25 Desember 2012 O - KU lemah - RR: 50x/menit - Napas dalam - Irama napas: reguler - Ronkhi - + - -

A Gangguan Pola Napas

I 1. memonitor pola dan kedalaman napas 2. Memonitor status neurologik dan tandatanda sianosis 3. Memonitor suara napas tambahan 4. memonitor fungsi pencernaan dan abdomen 5. memberikan Kolaborasi: waktu istirahat Pemberian hadbox yang adekuat diganti nasal kanul ( minimal 90 3lpm menit tanpa terganggu) 6. Memberikan hadbox diganti nasal kanul 3lpm

P 1. Monitor pola dan kedalaman napas 2. Monitor status neurologik dan tanda-tanda sianosis 3. Monitor suara napas tambahan 4. Monitor fungsi pencernaan dan abdomen 5. Berikan waktu istirahat yang adekuat ( minimal 90 menit tanpa terganggu)

E S: O: - RR: 50x/menit - Kedalaman napas: dalam - Irama napas: reguler - Ronkhi - + - A: anak dapat bernapas dalam dan reguler, pemberian O2 ditoleransi dengan nasal kanul P: Lanjutkan intervensi

Irwan,GeneralAssessment.Doc

T: 37,7C BB = 2500gr CRT < 2 detik Akral hangat Turgor kulit baik, CRT<2detik Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-) Distensi abdomen (+)

Nutrisi Kurang 1. Kaji intoleran Kebutuhan terhadap minuman 2. Hitung kebutuhan minum bayi 3. Ukur masukan dan keluaran 4. Timbang berat badan setiap hari 5. Catat perilaku makan dan aktivitas secara kurat 6. Pantau koordinasi refleks mengisap dan menelan 7. Berikan minuman yang adekuat dengan cara pemberian sesuai kondisi 8. diet ASI/sufor 10ccx8 9. Pantau distensi abdomen (residu lambang) Kolaborasi: 3. Evaluasi GDA tiap 24 jam 4. Pemberian obat per oral: Vit. A 1x2500 Vit BC 1x tb Vit C 1x50

7. 1. Mengkaji intoleran terhadap minuman 2. Menghitung kebutuhan minum bayi 3. Mengukur masukan dan keluaran 4. Menimmbang berat badan setiap hari 5. Mencatat perilaku makan dan aktivitas secara kurat 6. Memantau koordinasi refleks mengisap dan menelan 7. memberikan minuman yang adekuat dengan cara

T: 37,7C BB = 2500gr CRT < 2 detik Akral hangat Turgor kulit baik, CRT<2detik - Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-) - Distensi abdomen (+) - BAB (+) BAK (+) A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus terganggu P: Pertahankan intervensi

Irwan,GeneralAssessment.Doc

Vit E 1x50 Zync 1x10 N. acetylcystein 3x50mg Curcumikaid syr 1xsdth Urolotalk 3x30mg

pemberian sesuai kondisi 8. memberi diet ASI/sufor 10ccx8 9. memantau distensi abdomen (residu lambang) Kolaborasi: 5. Evaluasi GDA tiap 24 jam 6. Pemberian obat per oral: Vit. A 1x2500 Vit BC 1x tb\ Vit C 1x50 Vit E 1x50 10. As. Folat 1x 1. memberikan suhu lingkungan yang netral 2. memberikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai

Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis T: 37,5C Belum dilakukan pemeriksaan

Infeksi

1. Berikan suhu lingkungan yang netral 2. Berikan cairan dan nutrisi yang dibutuhkan melalui infus intravena sesuai berat badan,

S: O: Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis T: 37,5C anak masih

A:

Irwan,GeneralAssessment.Doc

mikrobiologi klinik ulang

usia dan kondisi. 3. Pantau tanda vital secara berkelanjutan 4. Berikan antibiotik sesuai pesanan 5. Siapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan 6. Siapkan untuk transfusi tukar dengan packed sel darah merah atas indikasi sepsis

berat badan, usia dan kondisi. 3. memantau tanda vital secara berkelanjutan 4. memberikan antibiotik sesuai pesanan 5. menyiapkan dan berikan cairan plasma segar intravena sesuai pesanan

menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organ P: Pertahankan intervensi: Transfusi TC

6. menyiapkan untuk transfusi tukar dengan 7. Kolaborasi: a. Pemberian packed sel darah merah atas antibiotik indikasi sepsis - Meropenem 3x40mg 7. Kolaborasi: - Amikasin a. Pemberian 1xx4mg antibiotik b. Pemberian diazepam - Merope 0,7mg (jika terjadi nem kejang) 3x40mg - Amikas Transfusi TC 20cc in (III) 1xx4mg

Irwan,GeneralAssessment.Doc

b. Pemberian diazepam 0,7mg (jika terjadi kejang) Transfusi TC 20cc (III)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

EVALUASI
TGL 26/12 /2012 JAM 05.00 DX.KEP I CATATAN S: Batuk (-) O: RR: 55x/menit N: 135x.mnt PARAF

19/12 /2012

21.00

II

Kedalaman napas: dalam Irama napas: reguler Ronkhi - - - A: klien mengalami perbaikan pola napas dan menggunaka NC 3 lpm P: Lanjutkan intervensi S: O: - T: 36,7C - BB = 2500gr - CRT < 2 detik - Akral hangat - Turgor kulit baik, CRT<2detik - Asupan nutrisi dapat masuk dengan baik, tumpah (-) muntah (-)

Irwan,GeneralAssessment.Doc

19/12 /2012

21.00

III

- Distensi abdomen (+) A: klien menderita NEC sehingga penyerapan nutrisi oleh usus terganggu P: Pertahankan intervensi S: O: - Transfusi TC belum dilakukan karena persediaan habis - T: 36,7C A: anak masih menderita infeksi karena sepsis yang menyebar mulai menyerang multi organ P: Pertahankan intervensi: - Transfusi TC