Definiia universal a infarctului miocardic

Membrii Task Force: Presedinti: Kristian Thygesen (Danemarca)*, Joseph S. Alpert (USA)*, Harvey D. White (Noua Zeelanda)* Biomarker Group: Allan S. Jaffe, Coordinator (USA), Fred S.Apple (USA), Marcello Galvani (Italia), Hugo A. Katus (Germania), L. Kristin Newby (USA), Jan Ravkilde (Danemarca) Grupul de electrocardiografie: Bernard Chaitman,Coordinator (USA), Peter M. Clemmensen (Danemarca), Mikael Dellborg (Suedia), Hanoch Hod (Israel), Pekka Porela (Finlanda) Grupul de imagistica: Richard Underwood, Coordinator (UK), Jeroen J.Bax (Olanda) George A. Beller (USA), Robert Bonow (USA), Ernst E. Van Der Wall (Olanda) Grupul interventional: Jean-Pierre Bassand, Coordinator (Franta), WilliamWijns, Coordinator (Belgia), T. Bruce Ferguson (USA), Philippe G. Steg (Franta), Barry F. Uretsky (USA), David O. Williams (USA) Grupul de investigatii clinice: Paul W.Armstrong, Coordinator (Canada), Elliott M. Antman (USA), Keith A. Fox (UK), Christian W. Hamm (Germania), E. Magnus Ohman (USA), Maarten L. Simoons (Olanda) Grupul de perspective globala: PhilipA. Poole-Wilson,Coordinator (UK), Enrique P. Gurnkel (Argentina), Jose-Luis Lopez-Sendon (Spania), Prem Pais (India), Shanti Mendis (Elvetia), Jun-RenZhu (China) Grupul de implementare: Lars C. Wallentin Coordinator (Suedia), Francisco Fernandez Aviles (Spania), Kim M. Fox (UK), Alexander N. Parkhomenko (Ucraina), Silvia G. Priori (Italia), Michal Tendera (Polonia), Liisa-Maria Voipio-Pulkki (Finlanda)
Comitetul ESC pentru ghidurile practice: Alec Vahanian,Chair (Franta), A. John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Franta), Kenneth Dickstein (Norvegia),Gerasimos Filippatos (Grecia),Christian Funck-Brentano (Franta), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Franta), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silber (Germania), Michal Tendera (Polonia), Petr Widimsky (Cehia), JoseLuis Zamorano (Spania) Revieweri: Joao Morais, Review Coordinator (Portugal), Sorin Brener (USA), Robert Harrington (USA), David Morrow (USA), Udo Sechtem (Germania), Michael Lim (Singapore), Marco A. Martinez Rios (Mexic), Steve Steinhubl (USA), Glen N. Levine (USA), W. Brian Gibler (USA), David Goff (USA), MarcoTubaro (Italia), Darek Dudek (Polonia), Nawwar Al-Attar (Franta)

Traducatorii versiunii romanesti: Calin Cosmin, dr. Dumitru Dafina, dr. Alina Oprea, dr. Alexandru Voican, prof.dr. Carmen Ginghina

Definiia infarctului miocardic

Criteriile pentru infarctul miocardic acut
Termenul de infarct miocardic ar trebui folosit cnd exist dovada necrozei miocardice ntr-un context clinic sugestiv pentru ischemia miocardic. n aceste condiii ndeplinirea oricruia din urmtoarele criterii pune diagnosticul de infarct miocardic: Dinamic enzimatic a biomarkerilor cardiaci (preferabil troponina) cu cel puin o unitate deasupra percentilei 99 a limitei superioare de referin mpreun cu dovada ischemiei miocardice alturi de cel puin unul din urmtoarele criterii: Simptome de ischemie miocardica Modificri ECG sugestive pentru ischemie recent (noi modificri de segment ST-T sau BRS nou aprut) Apariia de unde Q patologice pe ECG Dovada imagistic a unei pierderi recente de miocard viabil sau apariia unei noi regiuni cu defect de cinetic segmentar Moarte subit cardiac, implicnd stop cardiac, deseori insoit de simptome sugestive de ischemie miocardic, nsoit de o supradenivelare recent de segment ST-T sau de BRS nou aparut, i/sau dovada de tromb proaspt la coronarografie i/sau la autopsie, n condiiile n care decesul a survenit nainte de prelevarea de biomarkeri serici sau nainte de apariia acestora n snge n cazul pacienilor cu valori normale ale troponinei care beneficiaza de intervenie coronarian percutan, creterea biomarkerilor cardiaci peste percentila 99 a limitei superioare de referin indic necroz miocardic periprocedural. S-a convenit ca o cretere a biomarkerilor cardiaci de peste 3 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de referin s defineasc infarctul miocardic periprocedural. n aceast categorie exist un subgrup de pacieni la care apare tromboza de stent. n ceea ce privete pacienii cu by pass aortocoronarian i valori normale ale troponinei, creterea biomarkerilor cardiaci peste percentila 99 a limitei superioare de referin indic necroz miocardic periprocedural. S-a convenit ca o cretere a biomarkerilor cardiaci de peste 5 ori comparativ cu percentila 99 a limitei superioare de referin nsoita de noi unde Q patologice sau de BRS nou aprut sau de dovada angiografic de ocluzie a unui graft sau a unei coronare, sau dovada imagistic de pierdere nou a unei regiuni de miocard viabil s defineasc infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian. Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic acut

Criteriile pentru definirea unui infarct miocardic n antecedente

ndeplinirea oricruia dintre urmatoarele criterii pune diagnosticul de infarct miocardic n antecedente: Apariia de noi unde Q patologice nsoit sau nu de manifestari clinice Dovada imagistic a existenei unei pierderi segmentare de miocard viabil, cu deficit de cinetic i scderea grosimii acestuia, n absena unei cauze nonischemice Dovada morfopatologic a unui infarct miocardic n curs de vindecare sau vindecat

Introducere
Infarctul miocardic este o cauz major de mortalitate si morbiditate n toat lumea. Ateroscleroza coronarian este o boal cronic cu perioade stabile i instabile. n timpul perioadelor instabile caracterizate prin activarea inflamaiei peretelui vascular, pacienii pot dezvolta infarct moicardic. Infarctul miocardic poate fi un eveniment minor n cadrul unei boli cronice, poate fi chiar nedetectat, dar deasemenea poate fi un eveniment major care conduce la moarte subit sau alterare hemodinamic sever. Infarctul miocardic poate fi prima manifestare n cadrul bolii cardiace ischemice sau poate aprea, repetat, la pacienii dignosticai deja cu aceast patologie. Datele privind epidemiologia infarctului miocardic ne pot furniza informaii valoroase privind costurile implicate de acesta la nivel populaional, mai ales dac acestea sunt obinute ntr-o manier care permite distincia ntre evenimentele izolate sau cele recurente. Din punct de vedere epidemiologic incidena infarctului miocardic n cadrul unei populaii se coreleaz cu prevalena bolii cardiace ischemice n acea populaie. n acelai timp termenul de infarct miocardic are implicaii psihologice i legale att individual ct i la nivel de societate. Este un indicator al strii de sntate global i este folosit ca indicator n trialurile clinice i studiile observaionale. Din aceast perspectiv, infarctul miocardic poate fi definit prin caracteristici clinice, electrocardiografice, biochimice, imagistice i morfopatologice. n trecut exista un consens general pentru sindromul clinic desemnat ca infarct miocardic. n studiile de prevalen ale bolilor, Organizaia Mondial a Sntaii definea infarctul miocardic prin simptome, modificri ECG i enzime. Totui, descoperirea de biomarkeri serici cu sensibilitate i specificitate mai mare i a tehnicilor imagistice ne permit detectarea chiar i a unei necroze miocardice minime. De aceea, practica medical, serviciile de sntate ca i studiile clinice i epidemiologice necesit o definiie mai exact a infarctului miocardic i o reevaluare a definiiilor preexistente. 2

Trebuie s apreciem c, de-a lungul anilor, n timp ce biomarkeri cardiaci mai specifici pentru necroza cardiac au devenit disponibili, acurateea privind detectarea infarctului miocardic s-a schimbat. Astfel de exemple cuprind nlocuirea transaminazei glutaminoxaloacetice (GOT) de ctre lactat dehidrogenaz (LDH) i mai trziu de creatin kinaz (CK) i de fraciunea MB a creatin kinazei, n spe cantitatea i activitatea CKMB. Actualmente, markeri cardiaci mai sensibili i mai specifici, precum i metode imagistice de detectare a infarctului miocardic s-au imbunatait. Ca rspuns la dificultatea posibil de a identifica infarctul miocardic, Societatea European de Cardiologie (ESC) i Colegiul American de Cardiologie (ACC) s-au ntrunit n 1999 ntr-o conferin privind definiia infarctului miocardic (publicat n 2000 n EHJ i JACC1). Implicaiile tiinifice i sociale ale unei definiii greite a infarctului miocardic au fost analizate din apte puncte de vedere: morfopatologic, biochimic, electrocardiografic, imagistic, al studiilor clinice, epidemiologic i social. Din deliberarile comitetului, a devenit evident c termenul de infarct miocardic nu ar trebui utilizat dac nu ntrunete anumite caliti, indiferent dac se folosete n practica clinic, n descrierea unei cohorte de pacieni sau n studiile populaionale. Aceste caracteristici ale infarctului miocardic ar trebui s se refere la cantitatea de miocite pierdute (mrimea infarctului), la circumstanele care au condus la infarct (spontan sau periprocedural) i la momentul n care s-a produs necroza n raport cu momentul identificarii (infarct miocardic n evoluie, n vindecare sau vindecat)1. Dup aceast ntrunire din 1999 a ESC si ACC, un grup de experi n epidemiologie cardiovascular s-au ntrunit s stabileasc nevoile specifice pentru supravegherea populaional. Aceast ntrunire, reprezentnd mai multe organizaii naionale i internaionale, i-a publicat recomandrile n 2003 n Circulation2. Aceste recomandri s-au adresat nevoii investigatorilor angajai n analize populaionale pe termen lung, care i-au modificat criteriile diagnostice folosindu-se de date medicale retrospective. Au fost luate n cosiderare rile n curs de dezvoltare precum i problema deceselor extraspitaliceti, ambele situaii confruntndu-se cu date insuficiente sau absente. Aceste recomandari continu s fie baza cecetarii epidemiologice. Avnd n vedere progresele considerabile n ceea ce privete diagnosticarea i tratamentul infarctului miocardic de la publicarea primului document, conducerea ESC, ACC, i AHA a convenit mpreuna cu WHF necesitatea nfiinrii unui grup de lucru pentru actualizarea documentului din 20001. Ca i comitetul organizat anterior, acesta s-a submpartit n grupuri de lucru, n scopul de a imbunti criteriile definiiei infarctului miocardic din perspective variate. n acest scop, fiecare subgrup a fost alctuit din experi n diverse domenii precum biochimie, ECG, imagistic, cardiologie inter-

ventional, investigaie clinic, perspectiv global i implicaiile respective. n cursul mai multor ntruniri, sa fcut suma recomandrilor diferitelor grupuri de lucru rezultnd n final acest document. Acest grup de lucru admite posibilitatea ca i aceast redefinire a infarctului miocardic s sufere modificari n viitor, datorit progreselor tiinifice. n concluzie, acest document nu este formula final a definirii infarctului miocardic, fiind necesar mbuntirea ulterioar.

Trsturi clinice ale ischemiei miocardice

Termenul de infarct miocardic reflect moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prin dezechilibrul ntre cerere i ofert la nivelul perfuziei cardiace. n practica medical, ischemia poate fi diagnosticat prin anamnez i modificarile ECG ale pacientului. Simptome compatibile cu ischemia includ combinaii variabile de discomfort toracic, extremitatea superioar a corpului, mandibul sau epigastru, aprute n repaus sau la efort. Durerea din infarctul miocardic dureaz, de obicei, cel puin 20 minute. Deseori discomfortul aprut este difuz, nelocalizat, nu are legtur cu poziia, nu este modificat cu mobilizarea regiunii n care apare i poate fi insoit de dispnee, transpiraii, grea sau sincop. Aceste simptome nu sunt specifice pentru ischemia miocardic, putnd fi atribuite i patologiei din alte sfere precum gastrointestinal, neurologic, pulmonar sau musculoscheletal. Infarctul miocardic poate aprea cu simptome atipice, sau chiar lipsit de simptome, diagnosticul fiind pus n acest caz cu ajutorul modificrilor ECG, dinamicii enzimatice sau a imagisticii.

Morfopatologia
Infarctul miocardic este definit morfopatologic ca i moartea celulelor cardiace datorit ischemiei prelungite. Moartea celular este mparit morfopatologic ca i necroz de coagulare sau a benzilor contractile, care de obicei evolueaz ctre oncosis, dar poate aprea i printr-un grad mai mic prin apoptoz. Pentru a diferenia aceste entiti este necesar analiza minuioas a seciunilor morfopatologice de ctre specialiti n domeniu.1 Moartea celular nu apare imediat dup inceputul ischemiei miocardice, ns este o perioad finit n care apare (de exemplu mai puin de 20 minute la unele modele animale). Necroza miocardic poate fi identificat microscopic i macroscopic la examinarea postmortem, doar dup cteva ore. Necroza complet a celulelor miocardice dureaz cel puin 2-4 ore, fiind dependent de prezena circulaiei colaterale n zona ischemic, ocluzia arterial coronarian persistent sau intermitent, sensibilitatea miocitelor la ischemie, precondiionarea i/sau nevoia miocardic individual de oxigen i nutrieni. n funcie de mrime, infarctul miocardic 3

poate fi mprit: microscopic(necroz focal), mic (<10% din miocardul ventriculului stng), mediu (1030% din miocardul VS), sau mare (>30% din miocardul VS); deasemenea poate fi mprit i dup localizare. Identificarea morfopatologic a necrozei miocardice este realizat fr informaii privind modificrile morfologice ale patului vascular coronarian sau a anamnezei pacientului. 1 Infarctul miocardic poate fi definit morfopatologic ca acut, n vindecare sau vindecat. Infarctul miocardic acut se caracterizeaz prin prezena leucocitozei cu polimorfonucleare. Dac intervalul de timp de la inceputul infarctului i deces este suficient de scurt (<6 ore), leucocitoza poate fi minim sau absent. Prezena de mononucleare i fibroblati i absena polimorfonuclearelor caracterizeaz infarctul n vindecare. Infarctul vindecat se vizualizeaz ca cicatrice, fr infiltrare celular. ntregul proces care conduce la vindecarea infarctului dureaz de obicei cel puin 5-6 sptmni. Reperfuzia poate mpiedica apariia de zon necrotic micro si macroscopic, prin producia de miocite cu benzi contractile i cantitatea mare de eritrocite extravazate. Infarctul miocardic poate fi clasificat din punct de vedere temporal n funcie de trsturile sale clinice i alte caracteristici, precum i n conformitate cu constatrile morfopatologice, astfel: n evoluie (<6 ore), acut (6 ore-7 zile), n vindecare (7-28 zile) i vindecat (>29 zile). Trebuie subliniat faptul c stabilirea vrstei infarctului prin metode clinice sau electrocardiografice nu se coreleaz cu examenul morfopatologic. De exemplu, ECG-ul poate arta modificri evolutive de segment ST-T i biomarkerii cardiaci pot fi n continuare cres-

cui (indicnd un infarct recent), iar examenul morfopatologic s arate un infarct n faza de vindecare. 1 Un subgrup de pacieni care reprezint o provocare diagnostic sunt aceia care sufer moarte subit cardiac cu sau fr modificri ECG compatibile cu ischemia. Din moment ce aceti indivizi decedeaz nainte ca modificrile morfopatologice s survin n miocard, este dificil de precizat dac acetia au decedat datorit unui infarct miocardic sau a unei aritmii induse de un eveniment ischemic. Modalitatea decesului la acetia este brusc, dar etiologia acesteia rmne neclar, doar dac individul nu prezenta simptome compatibile cu ischemia anterior producerii stopului cardiac. Unii pacieni, cu sau fr istoric de boal cardiac ischemic, pot prezenta semne clinice evidente compatibile cu ischemia, incluznd durere toracica intens i prelungit, transpiraii, i/sau dispnee ori colaps. Aceti indivizi pot deceda nainte de a se putea preleva biomarkeri serici ori acetia sunt prelevai, dar exact n faza cnd nu pot fi detectai n snge, fiind posibil s fi suferit un infarct miocardic acut , masiv i fatal. Dac aceti pacieni se prezint cu modificri ECG recente ischemice, de exemplu supradenivelare de ST i cu simptome compatibile cu ischemia, decesul lor poate fi pus pe seama unui infarct miocardic acut, chiar dac biomarkerii sunt negativi. Deasemenea, pacienii cu dovad angiografic de tromb proaspt (daca este efectuat) sau la autopsie, trebuie clasificai ca avnd moarte subit post infarct miocardic.

Clasificarea clinic a infarctului miocardic

Infarctul miocardic poate fi mparit n mai multe categorii, dup cum se arat n Tabelul 1.

Tabelul 1. Clasificarea clinic a diferitelor forme de infarct miocardic Tipul 1 Infarct miocardic spontan asociat cu ischemia datorat unui eveniment coronarian primar cum ar fi erodarea i/sau ruptura, fisura ori disectia placii Tipul 2 Infarct miocardic secundar ischemiei fie datorit unui necesar de oxigen crescut, fie aportului inadecvat, cum ar fi spasmul coronarian, embolism coronarian, anemie, aritmii, hiper sau hipotensiune Tipul 3 Moarte subit cardiac, incluznd stop cardiac, deseori nsoit de simptome sugestive pentru ischemie, nsoite de supradenivelare recent de segment ST, BRS nou aprut, sau dovada existenei unui tromb proaspt angiografic sau la autopsie, dar decesul producndu-se nainte de a se preleva probe sanguine, sau recoltarea acestora a fost fcuta nainte de apariia biomarkerilor cardiaci n snge. Tipul 4a Infarctul miocardic asociat PCI Tipul 4b Infarctul miocardic asociat cu tromboza de stent, documentat angiografic sau la autopsie Tipul 5 Infarctul miocardic asociat bypassului aortocoronarian

Ocazional pacienii pot prezenta mai mult dect un singur tip de infarct miocardic, simultan sau succesiv. Trebuie menionat c termenul de infarct miocardic nu include moartea celulelor cardiace datorat injuriei mecanice din timpul realizrii bypassului aortocoronarian, prin manipularea cordului; deasemenea nu include necroza miocardic datorat altor cauze precum insuficiena renal, insuficiena cardiac, cardioversie, ablaie electrofiziologic, sepsis, miocardit, toxine cardiace sau boli infiltrative.

Evaluarea biomarkerilor
Moartea celulelor miocardice poate fi recunoscut prin apariia n snge a diferitelor proteine eliberate n

circulaie din cauza distrugerii miocitelor: mioglobina, troponinele cardiace T i I, CK, LDH, ca i multe altele3. Infarctul miocardic e diagnosticat cnd nivelul sanguin al biomarkerilor sensibili i specifici precum troponinele cardiace sau CK-MB sunt crescute n contextul clinic de ischemie miocardica acut.1 Desi creterile acestor biomarkeri reflect necroza miocardic, ele nu indic i mecanismul. 3,4 Astfel, o valoare crescut a troponinei cardiace n absena semnelor clinice de ischemie ar trebui s determine cutarea altor etiologii ale necrozei miocardice cum ar fi miocardite, disecie de aorta, embolism pulmonar, insuficiena cardiac congestiv, insuficiena renal, i alte exemple indicate n Tabelul 2.

Tabelul 2. Creteri ale troponinei n absena bolii cardiace ischemice cunoscute Contuzie cardiac, sau alt traum inclusiv chirurgie, ablatie, pacing, etc. Insuficiena cardiac congestiv- acut i cronic Disecie de aort Boal valvular aortic Cardiomiopatie hipertrofic Tahi- sau bradiaritmii, sau bloc Sindromul de balonizare apical Rabdomioliz cu injurie cardiac Embolism pulmonar, hipertensiune pulmonar sever Insuficien renal Boal neurologic acut, inclusiv AVC sau hemoragie subarahnoidian Boli infiltrative, ex. amiloidoza,hemocromatoza, sarcoidoza, si sclerodermie Boli inflamatorii, ex. miocardit sau extensie miocardic a endo-/ pericarditei Toxicitate medicamentoas sau toxine Pacieni n stare critic, n special cu insuficien respiratorie sau sepsis Arsuri, n special cnd este afectat >30% din suprafaa corporal Efort excesiv
Modificat din Jaffe i colab. 4 i French i White5

Biomarkerul preferat pentru necroza miocardic este troponina cardiac (T sau I), care are specificitate miocardic aproape absolut ca si sensibilitate clinica nalt, prin aceasta reflectnd chiar zone microscopice de necroz miocardic.3 O valoare crescut a troponinei cardiace este definit ca depind a 99-a percentil a populatiei normale de referin (LSR= limita superioar de referin). Detectarea creterii si/sau scderii acestor msurtori este esenial pentru diagnosticul de infarct miocardic acut.6 Percentila discriminatorie mai sus menionat este desemnat ca nivel de decizie pentru diagnosticul de infarct miocardic i trebuie s fie determinat pentru fiecare prob specific cu control calitativ corespunztor.7-9 Precizia optim [coeficient de variaie(CV)] la a 99-a percentila LSR pentru fiecare prob ar trebui definit ca < 10%. O mai bun precizie (CV< 10%) ine seama de probe cu sensibilitate mai mare.10,11 Nu se recomand utilizarea probelor care nu au validare independent pentru precizie optim (CV<

10%). Valoarea pentru a 99-a percentil poate fi gasit pe website-ul Federaiei Internaionale pentru Chimie Clinic: http://www.ifcc.org/index.php?option=com_remository &Itemid-120&func=fileinfo&id=7. Probele de snge pentru msurarea troponinei ar trebui recoltate la prima prezentare (adesea la cteva ore dup debutul simptomelor) i la 6-9 ore mai trziu.12 La anumii pacieni poate fi cerut o prob adiional ntre a 12-a si a 24-a or dac valorile iniiale nu au fost crescute i suspiciunea clinic de infarct miocardic este crescut. Pentru stabilirea diagnosticului de infarct miocardic se cere o valoare crescut peste nivelul de decizie. Demonstrarea pattern-ului n cretere i/sau scdere este necesar pentru a distinge nivelul de fond crescut al troponinei, de exemplu pacienii cu insuficien renal cronic (Tabelul 2) de creterile la aceeai pacieni care sunt indicatoare de infarct miocardic.6 Totui, acest pattern nu este cerut n mod absolut pentru a pune 5

diagnosticul de infarct miocardic dac pacientul se prezint la mai mult de 24 ore de la debutul simptomelor.Valorile troponinei pot rmne crescute dup 714 zile de la debutul infarctului. 4 Dac dozarea troponinei nu este disponibil, cea mai bun alternativ este dozare CK-MB (msurat prin mas). Ca i troponina, o cretere a valorilor CK-MB este definit ca o valoare peste a 99-a percentil LSR, care este desemnat ca nivel de decizie pentru diagnosticul de infarct miocardic.9 Ar trebui folosite valorile n funcie de sex.9 Dozarea CK-MB ar trebui fcut la prima evaluare a pacientului i la 6-9 ore mai trziu cu scopul de a demonstra creterea i/sau scderea dincolo de a 99-a percentil LSR pentru diagnosticul de infarct miocardic. La unii pacieni se poate cere un eantion adiional pentru diagnostic intre a 12-a i 24-a or dac msurtorile iniiale nu au fost crescute i suspiciunea clinic de infarct miocardic este nalt. Msurarea CK totale nu se recomand pentru diagnosticul de infarct miocardic datorit distribuiei ntinse a musculaturii scheletice i lipsei de specificitate a acestei enzime.

Detectarea electrocardiografic a infarctului miocardic

Electrocardiograma este o parte integral a diagnosticului de lucru la pacienii cu suspiciune de infarct miocardic. 1,2,15,16 Modificrile acute sau n desfurare ale segmentului ST- und T i ale undei Q, cnd sunt prezente, permit clinicianului aprecierea datei poteniale a evenimentului, sugerarea arterei aferente infarctului i estimarea importanei miocardului la risc. Dominana arterei coronare, mrimea i distribuia segmentelor arteriale, circulaia colateral i localizarea, extinderea i severitatea stenozelor coronariene pot avea impact asupra manifestrilor EKG ale ischemiei miocardice.17 Electrocardiograma, prin ea insi, este adesea insuficient pentru diagnosticul de ischemie miocardic acut sau infarct, deoarece devierea segmentului ST poate fii observat i n alte condiii ca pericardita acut, hipertrofia VS, BRS, sindromul Brugada, i repolarizarea precoce.18 De asemenea, undele Q pot apare datorit fibrozei miocardice n absena bolii arterelor coronare precum i n cardiomiopatii.

Reinfarctizarea
Tradiional, CK-MB a fost utilizat pentru detectarea reinfarctizarii. Totui, date recente sugereaz c valoarea troponinei aduce informaii similare.13 La pacienii la care se suspecteaz imfarct miocardic recurent pentru semne clinice sau simptome urmnd infarctului iniial, se recomand ca msur imediat dozarea markerilor cardiaci. O a doua prob ar trebui obinut 3-6 ore mai trziu. Infarctul recurent e diagnosticat dac exist o cretere > 20% a celei de-a doua probe. Valorile se consider a fii diferite dac sunt diferene de >3 SDs ale variaiilor de msurare.14 Pentru troponine, aceast valoare este 5-7% pentru majoritatea probelor cu nivele implicate n reinfarctizare. Astfel, o modificare de 20% ar trebui considerat semnificativ, fa de cele ateptate din variabilitatea analitic nsi. Aceast valoare ar trebui, de asemenea, s fie superioar celei de-a 99-a percentile din LSR.

Anomaliile EKG de ischemie miocardica care pot evolua ctre infarct miocardic
Anomaliile EKG de ischemie miocardic sau infarct se pot nscrie n segmentul PR, complexul QRS i segmentul ST sau unda T. Manifestrile precoce de ischemie miocardic sunt tipic modificrile undei T i ale segmentului ST.19,20 Creterea hiperacut a amplitudinii undei T, cu unde T simetrice, proeminente n cel puin dou derivaii concordante este un semn precoce care poate precede denivelarea segmentului ST. Creterea amplitudinii i a lrgimii undei R (unde R gigante cu diminuarea undei S) se vd adesea n derivaiile cu denivelare de segment ST, i unde T mari reflectnd conducerea ntrziat n miocardul ischemic.21 Unde Q tranzitorii pot fi observate n cursul unui episod de ischemie acut sau mai rar n timpul infarctului miocardic acut cu succes al reperfuziei.22 Tabelul 3 inscie criteriile EKG pentru diagnosticul de ischemie acut miocardic care pot conduce la infarct. Punctul J este utilizat pentru a determina magnitudinea supradenivelarii segmentului ST. Denivelarea punctului J la brbai scade odat cu naintarea n vrst; totui,acest lucru nu se observ la femei, denivelarea punctului J fiind mai mic comparativ cu cea a barbailor.23

Tabelul 3. Manifestrile EKG ale ischemiei miocardice acute (in absena HVS sau BRS) Supradenivelarea segmentului ST Supradenivelare nou de segment ST la punctul J n dou derivaii concordante: > 2 mV la brbai sau > 0,15 mV la femei n derivaiile V2-V3 i/sau > 0,1 mV n alte derivaii Supradenivelarea segmentului ST i modificri ale undei T Supradenivelare nou, orizontal sau descendent de segment ST > 0,05 mV n dou derivaii concordante, i/sau inversarea undei T > 0,1 mV n dou derivaii concordante cu unda R proeminent sau raport R/S >1 Derivaiile concordante nseamn grupe de derivaii precum cele anterioare (V1-V6), inferioare (II, III, si aVF) sau cele laterale/apicale (I si aVL). n plan frontal, o distribuie spaial cu acuratee mai mare poate fi stabilit prin expunerea lui Cabrera: aVL, I, aVR, II, aVF, si III.24 Derivaiile suplimentare V3R i V4R reflect peretele liber al ventriculului drept. Dei criteriile din Tabelul 3 cer ca modificarea segmentului ST s fie prezent n dou sau mai multe derivaii concordante, ar trebui notat c, ocazional, ischemia acut miocardic poate crea modificarea segmentului ST suficient pentru a ntruni criteriul ntr-o singur derivaie, dar este mai puin luat n considerare dect cea care apare ntr-o derivaie concordant adiacent. Grade mai mici de deplasare a segmentului ST sau inversarea undei T n derivaiile far unde R ample nu exclud ischemia acut miocardic sau infarctul miocardic n evoluie. Supradenivelarea segmentului ST sau unde Q diagnostice n grupe de derivaii concordante este mai specific dect subdenivelarea de segment ST n localizarea locului de ischemie sau necroz.25,26 Totui, subdenivelarea de ST n derivaiile V1-V3 sugereaz ischemie miocardic n special cnd unda T este pozitiv (echivalent cu supradenivelarea de ST) i poate fi confirmat prin supradenivelarea concomitenta a segmentului ST > 0,1 mV nregistrat n derivaiile V7V9.27,28 Termenul de posterior care reflect partea bazal a peretelui ventriculului stng ce st culcat pe diafragm, nu mai este recomandat. Este de preferat s ne referim la acest teritoriu ca inferobazal.29 La pacienii cu infarct miocardic inferior este oportun s se inregistreze derivatiile precordiale drepte (V3R si V4R) cutnd supradenivelarea segmentului ST cu scopul de a identifica infarctul concomitent de ventricul drept.30 n timpul unui episod acut de disconfort precordial, pseudonormalizarea unei unde T anterior inversat poate indica ischemie acut miocardic. Embolismul pulmonar, procesele intracraniene, sau peri-/miocardita pot, de asemenea, determina anomalii ale segmentului ST-unda T i ar trebui luate n consideraie ca diagnostic diferenial (fals pozitiv). Diagnosticul de infarct miocardic este dificil n prezena BRS chiar cnd sunt prezente anomalii marcate de segment ST i und T sau supradenivelare de segment ST peste criteriile standard.31,32 O EKG anterioar poate fi de ajutor n detectarea infarctului miocardic acut n aceast mprejurare. La pacienii cu bloc de ramur dreapt (BRD), anomaliile ST-T sunt comune n derivaiile V1-V3, fcnd dificil de evaluat prezena ischemiei n aceste derivaii.Totui, cnd sunt prezente supradenivelarea ST sau unde Q, ischemia miocardica sau infarctul ar trebui luate n seam. Unii pacieni prezint supradenivelare de segment ST sau BRS nou aprut i mor subit nainte ca biomarkerii cardiaci s devin anormali sau semne patologice de necroz miocardic s devin evidente la autopsie. Aceti pacieni ar trebui clasificai ca avnd infarct miocardic fatal.

Infarctul miocardic vechi

Aa cum se arat n Tabelul 4, undele Q sau complex QS sunt de obicei patognomonice pentru infarct miocardic vechi.33-35 Specificitatea diagnosticului EKG de infarct miocardic este mai mare cnd undele Q apar n mai multe derivaii sau derivaii grupate. Devierea segmentului ST sau doar a undei T sunt descoperiri nespecifice pentru necroza miocardica. Totui, cnd aceste anomalii apar n aceleai derivaii ca i undele Q, probabilitatea de infarct miocardic este crescut. De exemplu, unde Q mici >0,02 i <0,03 secunde cu adncime > 0,1 mV sunt sugestive pentru infarct miocardic vechi dac sunt insoite de inversarea undelor T n acelai grup de derivaii. Alte algoritme validate de infarct miocardic precum Minnesota code, Novacode, i WHO MONICA, definesc adncimea undei Q pe baza adncimii, lrgimii i raportului amplitudinii undei R, ca fiind cel puin o treime sau o cincime din amplitudinea undei R, i au fost larg utilizate n studii epidemiologice i trialuri clinice.36,37

Tabelul 4. Modificri EKG asociate cu infarctul miocardic vechi Orice und Q n derivaiile V2-V3 > 0,02 s sau complex QS n derivaiile V2 i V3 Unda Q >0,03 s si >0,1 mV adncime sau complex QS n derivaiile I, II, aVL, aVF, sau V4-V6 n oricare dou derivaii din grupul celor concordante (I, aVL, V6; V4-V6; II, III, i aVF) Unde R> 0,04 s n V1-V2 i R/S >1 cu unda T pozitiv concordant n absena unui defect de conducere.

Aceleai criterii se folosesc pentru derivaiile suplimentare V7-V9 i pentru grupul de derivaii Cabrera din plan frontal

Condiii care determin confuzii n diagnosticul EKG de infarct miocardic

Un complex QS n derivaia V1 este normal. O unda Q <0,03 s i < din amplitudinea undei R n derivaia DIII este normal dac axa QRS n plan frontal este ntre 30 i 0 grade. Unda Q poate fii, de asemenea, normal n derivaia aVL dac axa QRS n plan frontal este ntre 60 i 90 grade. Undele Q septale sunt unde mici nepatologice <0,03 s i < din amplitudinea undei

R n derivaiile I, aVL, aVF, i V4-V6. Pre-excitaia, cardiomiopatia obstructiv sau dilatativ, BRS, BRD, hemibloc anterior stng, hipertrofie ventricular dreapt i stang, miocardit, cord pulmonar acut, sau hiperpotasemia pot fi asociate cu comlexe Q/QS n absena infarctului miocardic. Anomaliile EKG care simuleaz ischemia miocardic sau infarctul sunt prezentate n Tabelul 5.

Tabelul 5 Capcane EKG comune n diagnosticul de infarct miocardic Fals pozitive Repolarizarea precoce benign BRS Pre-excitaie Sindromul Brugada Peri-/miocardita Embolismul pulmonar Hemoragie subarahnoidian Tulburri metabolice precum hiperpotasemia Incapacitatea de a recunoate limitele normale n deplasarea punctului J Transpoziia electrozilor sau utilizarea configuraiei Mason-Likar modificat Colecistita Fals negative Infarct miocardic vechi cu unde Q i/sau supradenivelare persistenta de ST Ritm rapid BRS

Reinfarctizarea
Diagnosticul EKG de reinfarctizare dup infarctul iniial poate fii confundat cu modificrile EKG iniiale n evoluie. Reinfarctizarea ar trebui considerat atunci cnd supradenivelarea de segment ST > 0,1 mV reapare la un pacient avnd un grad mai mic de supradenivelare de segment ST sau unde Q noi patognomonice, n cel puin dou derivaii concordante, particular cnd se asociaz cu simptome de ischemie cu durat de cel puin 20 minute. Re-supradenivelarea de segment ST poate, totui, s apar n ameninarea de ruptur miocardic i ar trebui s conduc ctre un diagnostic de lucru adiional. Subdenivelarea de segment ST sau BRS, prin

ele nsele, nu ar trebui considerate criterii valide pentru infarctul miocardic.

Revascularizaia coronarian
Anomaliile EKG n timpul sau dup intervenia coronarian percutan (PCI) sunt similare cu cele aparute n timpul infarctului miocardic spontan. La pacienii care au suferit CABG, anomaliile ST-T noi sunt comune dar nu neaprat diagnostice pentru ischemia miocardic.38 Totui, cnd unde Q noi patologice apar n alte teritorii dect n acelea identificate nainte de chirurgie, infarctul miocardic ar trebui considerat, n mod particular dac se asociaz cu creterea biomarkerilor,

anomalii noi de cinetic parietal sau instabilitate hemodinamic.

Rezonana magnetic
MRI cardiovascular are rezoluie spaial nalt i rezoluie temporal moderat. Exist o standardizare bine validat pentru evaluarea funciei miocardice i are, teoretic, capacitate similar cu ecocardiografia n suspiciunea de infarct acut. Este, totui, mai dificil ntro mprejurare acut i nu este utilizat de rutin. Agenii de contrast paramagnetici pot fi utilizai pentru evaluarea perfuziei miocardice i creterea spaiului extracelular asociat cu fibroza n infarctul cronic. Primul nu este nc pe deplin validat n practica clinic, dar ultimul este bine validat i poate juca un rol important n detectarea infarctului.46,47

Tehnicile imagistice
Imagistica non-invaziv joac multe roluri la pacienii cu infarct miocardic cunoscut sau suspectat, dar aceast parte privete rolul su doar n diagnosticul i caracterizarea infarctului. Raionamentul este acela c hipoperfuzia miocardic regional i ischemia conduc la o cascad de evenimente incluznd disfuncia miocardic, moartea celular, i vindecarea prin fibroz. Parametrii imagistici importani sunt, prin urmare, perfuzia, viabilitatea miocitelor, grosimea miocardic, ngrosarea, i micarea, i efectele fibrozei asupra cineticii agenilor de contrast paramagnetici si radiomarcai. Tehnicile imagistice comun utilizate n infarctul acut i cronic sunt ecocardiografia, ventriculografia radionuclidic, scintigrafia miocardic de perfuzie (MPS) i rezonana magnetic (MRI). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i tomografia computerizat (CT) sunt mai puin utilizate. Capacitile acestor tehnici sunt considerabile n parte, dar numai tehnicile radionuclidice permit o evaluare direct a viabilitaii miocardice, datorit trasorilor utilizai. Alte tehnici permit evaluara indirect a viabilitaii miocardice, cum ar fi evaluarea funciei miocardice prin ecocardiografie, sau fibroza miocardic prin MRI.

Tomografia computerizat
Miocardul infarctizat este iniial vizibil la CT ca o arie focal de scdere a mrimii VS dar mai trziu, imaginea arat hipermrirea , ca i IRM cu gadolinium.48,49 Aceast descoperire este relevant clinic pentru c CT de contrast poate fi fcut n caz de suspiciune de embolism i disecie aortic, condiii cu trsturi clinice care coincid cu cele ale infarctului miocardic acut. Aplicabilitatea tehnicilor imagistice n faza acut a infarctului miocardic Tehnicile imagistice pot fi utile n diagnosticul infarctului miocardic datorit capacitii lor de a detecta anomaliile de cinetic parietal n prezena unor nivele plasmatice crescute ale biomarkerilor cardiaci. n cazul n care din anumite motive biomarkerii nu au fost msurai sau au ajuns la un nivel normal, evidenierea unei noi pierderi a viabilitii miocardice n absena unor cauze nonischemice ntrunete criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic. Totui, dac biomarkerii cardiaci au fost msurai la timpul potrivit i sunt n limite normale, determinarea acestora are prioritate n faa criteriilor imagistice. Ecocardiografia furnizeaz evaluarea multor cauze non-ischemice precum pericardita/miocardita, afeciunile valvulare, cardiomiopatia, tromembolismul pulmonar si disecia de aort. Ecocardiografia este tehnica imagistic de ales pentru depistarea complicaiilor infarctului miocardic acut i anume ruptura de perete liber ventricular, defectul septal ventricular acut i regurgitarea mitral datorat rupturii unui muchi papilar sau ischemiei. Totui, ecocardiografia nu poate distinge anomaliile regionale de cinetic datorate ischemiei miocardice de infarctul miocardic. Evaluarea cu radionuclizi a perfuziei la momentul prezentrii pacientului poate fi efectuat prin injectarea imediat a trasorului i investigarea imagistic, ce poate fi amnat pna la cteva ore. Tehnica este dependent de cel care o interpreteaz, dei o analiz cantitativ 9

Ecocardiografia
Ecocardiografia este o excelent tehnic imagistic n timp real cu rezoluie spaial i temporal moderat. Puterea sa const n evaluarea grosimii miocardice, ngroarea, i micarea n repaus. Aceasta poate fi ajutat de Doppler-ul tisular. Ecocardiografia cu ageni de contrast poate mbuntii vizualizarea endocardului, dar studiile cu contrast nu sunt nc pe deplin validate pentru detectarea necrozei miocardice, dei studiile n curs sunt ncurajatoare.39

Imagistica radionuclidic
Mai muli trasori radionuclidici permit ca miocitele viabile s fie vizualizate direct, incluznd thallium-201, technetium-99m MIBI, tetrofosmin, si [18F]2-fluorodeoxyglucose (FDG).40-42 Eficiena acestor tehnici const n faptul c sunt singurele metode directe comun disponibile n evaluarea viabilitaii, dei rezoluia relativ sczut a imaginilor le dezavantajeaz n detectarea ariilor mici de infarct.43 Metodele radio-farmaceutice cu emisia unui singur foton folosesc, de asemenea, trasori pentru perfuzia miocardic i astfel, tehnicile detecteaz cu acuratee ariile de infarct i anomaliile de perfuzie inductibile. Imagistica corelat cu EKG asigur o evaluare sigur a micrii miocardului, ngrosarea i funcia global.44,45

obiectiv este posibil. Efectuarea concomitent a ECG-ului furnizeaza informaii simultane n legtur cu funcia ventriculului stng. Un rol important l au ecocardiografia sau tehnicile cu radionuclizi n situaii acute n cazul pacienilor cu infarct miocardic suspectat i electrocardiograme nondiagnostice. O electrocardiogram normal sau o scintigram de repaus efectuat concomitent cu un ECG are o valoare predictiv negativ de 95-98% pentru excluderea infarctului miocardic acut50-54. Astfel, tehnicile imagistice sunt utile pentru triajul precoce i externarea pacienilor cu infarct miocardic suspectat55,56. O anomalie de cinetic regional sau pierderea ngrorii sistolice normale pot fi cauzate de infarctul miocardic acut sau de ctre una sau mai multe cauze ischemice precum infarctul vechi, ischemia acut, fenomenul de stunning sau miocardul hibernant. Cauzele non-ischemice precum cardiomiopatiile sau bolile inflamatorii sau infiltrative pot de asemenea conduce la pierderea regional a viabilitii miocardului sau la anomalii funcionale i astfel valoarea predictiv pozitiv a tehnicilor imagistice nu poate fi ridicat dect dac aceste posibiliti sunt excluse, o nou anomalie este detectat sau se presupune c a aprut o dat cu celelalte manifestri ale infarctului miocardic. Aplicabilitatea tehnicilor imagistice n infarctul miocardic n curs de vindecare sau n infarctul miocardic vindecat Tehnicile imagistice sunt utile n infarctul miocardic pentru analizarea funciei ventriculului stng, att n repaus ct i n timpul exerciiului dinamic sau stresului farmacologic, ntruct furnizeaz o evaluare a ischemiei inductibile la distan. Ecocardiografia i tehnicile cu radionuclizi, asociate cu exerciiul fizic sau stresul farmacologic, pot identifica ischemia i viabilitatea miocardic. Tehnicile imagistice non-invazive pot diagnostica infarctul miocardic n curs de vindecare sau vindecat prin evaluarea motilitii parietale regionale, ngrorii sau cicatricilor n absena altor cauze. Rezoltuia nalt a RMN-ului cu substan de contrast semnific faptul c zone de contrast ntrziat se coreleaz bine cu ariile de fibroz i de aceea fac posibil diferenierea ntre cicatricea transmural i cea subendocardic. Astfel aceast tehnic are un potenial crescut n evaluarea funciei ventriculului stng i evidenierea zonelor de miocard viabil i astfel potenial hibernant. Infarctul miocardic asociat cu procedurile de revascularizare Infarctul miocardic peri-procedural este diferit de infarctul spontan, ntruct se acociaz cu manevrele instrumentale utilizate n timpul procedurilor de revascularizare din cadrul angioplastiei coronariene percutane sau bypass-ului coronarian. Evenimente multiple

care pot avea ca rezultat necroza miocardic se asociaz adesea n timpul ambelor tipuri de intervenii58-61. Dei un grad oarecare de necroz a esutului miocardic poate fi inevitabil n timpul acestor proceduri, se presupune c limitarea unor asemenea leziuni este benefic pentru pacient i prognosticul su. n timpul angioplastiei coronariene, necroza miocardic poate rezulta n urma unor evenimente peri-procedurale identificabile, singure sau n combinaie, cum ar fi ocluzia unei ramificaii, ntreruperea fluxului colateral, embolizarea distal, disecia coronarian, fenomenul de slow flow sau no-reflow i obstrucia microvascularizaiei. Embolizarea unui tromb intracoronarian sau a debriurilor aterosclerotice sub form de particule nu poate fi prevenit n totalitate n ciuda terapiei adjuvante antitrombotice i antiplachetare sau a dispozitivelor de protecie. Astfel de evenimente induc inflamaia extins a miocardului neinfarctizat ce nconjoar micile insule de necroz miocardic. Apariia unor zone noi de necroz miocardic n urma angioplastiei coronariene percutane a fost evideniat cu ajutorul rezonanei magnetice nucleare. O subcategorie separat de infarct miocardic este reprezentat de tromboza stentului, aa cum este ea documentat la angiografie sau la autopsie. n timpul efecturii bypass-ului coronarian, numeroi factori aditionali pot produce necroza peri-procedural. Printre acetia se numr traumatizarea direct a miocardului n timpul coaserii acelor sau manipulrii inimii, disecia coronarian, ischemia global sau regional asociat cu protecia cardiac inadecvat, evenimente microvasculare legate de reperfuzie, afectarea miocardic indus de generarea de radicali liberi de oxigen sau reperfuzia inadecvat a unor zone din miocard care nu sunt vascularizate de vase ce se preteaz la grafting69-71. Studiile RMN sugereaz c n majoritatea cazurilor necroza nu este focal, ci difuz i localizat la nivel subendocardic72. Unii clinicieni prefer msurarea nivelelor CKMB pentru diagnosticul infarctului peri-procedural ntruct date substaniale coreleaz creterea nivelelor CKMB cu prognosticul. Totui, exist un numr crescut de studii care investigheaz utilitatea troponinei n aceast direcie59,75. Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane n cadrul angioplastiei coronariene percutane, umflarea balonaului n timpul procedurii are aproape ntotdeauna ca rezultat ischemia miocardic, indiferent dac aceasta este sau nu acompaniat de modificri STT. Apariia necrozei peri-procedurale poate fi detectat prin msurarea biomarkerilor cardiaci nainte sau imediat dup procedur i apoi la 6-12 i la 18-24 de ore76,77. Creterea biomarkerilor peste percentila 99 a limitei superioare de referin n condiiile n care valoarea anterioar bazal a troponinei era normal indic necroza miocardic peri-procedural. n prezent 10

nu exist o baz tiinific solid pentru definirea unui nivel prag al biomarkerilor care s ajute la diagnosticarea infarctului miocardic peri-procedural. Pn la apariia unor noi date i prin convenie arbitrar se recomand considerarea creterilor biomarkerilor de peste trei ori percentila 99 din limita de referin superioar ca fiind infarct miocardic asociat angioplastiei coronariene percutane (tipul 4a). Dac nivelele troponinei cardiace sunt crescute inainte de efectuarea procedurii i nu sunt stabile la cel puin dou determinri consecutive la 6 ore, se consider c nu sunt suficiente date pentru a susine diagnosticul de infarct miocardic peri-procedural pe baza nivelelor biomarkerilor cardiaci77. Dac valorile biomarkerilor sunt stabile sau sunt n scdere, atunci pot fi aplicate criteriile de reinfarctare prin msurarea suplimentar a biomarkerilor, asociat cu evaluarea ECG sau cu tehnicile imagistice. O subcategorie distinct a infarctului miocardic (tipul 4b) este considerat ca fiind asociat cu tromboza stentului, aa cum este ea documentat la angiografie sau la autopsie. Dei este iatrogen, infarctul miocardic tipul 4b cu tromboz de stent documentat trebuie de asemenea s ntruneasc criteriile pentru diagnosticul infarctului miocardic spontan. Criterii pentru diagnosticul infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian Orice crestere a biomarkerilor cardiaci dup efectuarea bypass-ului coronarian indic necroza miocitelor, ceea ce semnific faptul c o magnitudine n cretere a biomarkerului se asociaz probabil cu un prognostic prost. Acest lucru a fost demonstrat n studii clinice care au evideniat faptul c mrirea nivelelor plasmatice ale CKMB de 5, 10 si 20 de ori peste limita superioar a normalului dup efectuarea bypass-ului coronarian s-a asociat cu un prognostic prost73,78,79. n mod similar, creterea nivelelor plamatice ale troponinei dupa bypass-ul coronarian indic necroza celulelor miocardice, care se asociaz cu un prognostic prost, n special atunci cnd se nregistreaz creteri pn la cea mai mare cuartil sau cvintil la msurarea troponinei59,75. n ciuda prognosticului, exist puine date n literatur n legtur cu utilitatea biomarkerilor n definirea infarctului miocardic asociat bypass-ului coronarian. De aceea, nu pot fi utilizai numai biomarkerii n diagnosticul infarctului miocardic (tipul5). Avnd n vedere impactul negativ asupra supravieuirii observat la pacienii cu creteri semnificative ale biomarkerilor, grupul de lucru de fa recomand, prin convenie arbitrar, ca o cretere a valorilor biomarkerilor de cinci ori peste percentila 99 a limitei normale de referin nregistrat n primele 72 de ore dupa bypass, cnd se asociaz cu apariia unor unde Q noi patologice sau cu bloc de ramur stng nou aprut, cu ocluzia documentat angiografic a unei artere coronare native sau a unui gre-

fon, sau cu evidenierea prin intermediul tehnicilor imagistice a unei pierderi noi de miocard viabil, ar trebui considerat ca fiind diagnostic pentru infarctul miocardic asociat bypass-ului coronarian (tipul 5 de infarct miocardic). Definiia infarctului miocardic n investigaiile clinice O definiie universal a infarctului miocardic ar reprezenta un beneficiu major pentru studiile clinice viitoare n acest domeniu ntruct ar permite efectuarea de comparaii ntre trialuri i efectuarea de meta-analize adecvate care s implice investigaii multiple. n cadrul trialurilor clinice, infarctul miocardic poate constitui un criteriu de intrare sau de finalizare a studiului. Definiia infarctului miocardic aplicat n aceste trialuri va determina astfel caracteristicile pacienilor inclui n studii ca i numrul de rezultate finale. n cadrul unor investigaii recente au fost adoptate diferite definiii ale infarctului, mpiedicnd astfel efectuarea de generalizri i comparaii ntre aceste trialuri. Existena unei concordane ntre investigatori i autoriti cu privire la definiia infarctului miocardic utilizat n trialurile clinice este esenial. Grupul de lucru de fa susine puternic adoptarea definiiei descrise n acest document n cadrul trialurilor clinice. De asemenea, investigatorii ar trebui s se asigure c un trial furnizeaz informaii complete n legatur cu diferitele tipuri de infarct miocardic (spontan, peri-procedural) i c include limitele de referin ale markerilor cardiaci utilizati n diagnosticul infarctului miocardic. Toate informaiile ar trebui sa fie disponibile pentru cei interesai n format publicat sau pe un website. Datele ce privesc infarctele ar trebui s fie n concordan cu definiiile curente revizuite ale infarctului miocardic. Acest lucru nu nseamn neaprat c cercettorii implicai n trialuri trebuie s utilizeze o definiie limitat i strict, ci mai degrab garanteaz faptul c n cadrul studiilor viitoare va exista acces la date comparabile, facilitnd astfel analizele ncruciate. Recomandrile din acest articol nu sunt detaliate i ar trebui s fie suplimentate prin planificare atent a protocoalelor i implementare n orice trial clinic. Grupul de lucru aprob puternic conceptul de limit de referin pentru fiecare biomarker utilizat n diagnosticul infarctului miocardic tipurile 1 i 2 i, n aceeai manier, conceptul de limit de referin pentru creterile de trei i cinci ori ale biomarkerilor utilizati pentru diagnosticul infarctului miocardic tipurile 4a i respectiv 578-80. (Tabelele 6 i 7). n trialurile clinice, ca i n practica clinic, se prefer msurarea troponinei T sau I fa de msurarea CKMB sau a altor biomarkeri pentru diagnosticul infarctului miocardic. Evaluarea cantittii de miocard lezat (mrimea infarctului) este de asemenea un parametru studiat n trialuri. Dei masurtorile specifice variaz n funcie de kit i de tipul de 11

troponin msurat (T sau I), n majoritatea studiilor valorile troponinei se coreleaz mai bine cu mrimea infarctului determinat prin intermediul tehnicilor cu radionuclizi sau RMN dect valorile CK sau CKMB. Utilizarea troponinelor cardiace va crete fr ndoial numrul de evenimente nregistrate ntr-o situatie particular datorit sensibilitii crescute n detectarea infarctului84-87. Ideal, datele ar trebui prezentate astfel nct investigaii clinice viitoare s poat utiliza concluziile unui studiu ca o premis pentru alt studiu.

Astfel, msurtorile ar trebui prezentate ntr-o manier uniform pentru a permite efectuarea de raionamente independente i comparaii ntre parametrii studiai n trialurile clinice. De asemenea, grupul de lucru de fa recomand ca datele s fie exprimate ca multipli ai percentilei 99 din limita superioar de referin a biomarkerului msurat, facilitnd astfel efectuarea comparaiilor ntre diverse clase i stabilirea severitii diferitelor tipuri de infarct miocardic aa cum este indicat n Tabelele 6 i 7.

Tabelul 6. Clasificarea diferitelor tipuri de infarct miocardic n funcie de multiplii percentilei 99 din limita superioar de referin a biomarkerului studiat
Multiplu x 99% 1-2 x 2-3 x 3-5 x 5-10 x >10 x Total * Biomarkerii nu sunt disponibili pentru acest tip de infarct miocardic ntruct pacienii au decedat nainte ca determinarea biomarkerilor s poat fi efectuat. * * Pentru a obine o evaluare complet, distribuia total a valorilor biomarkerilor ar trebui raportat. Zonele nchise la culoare repezint o cretere a nivelelor biomarkerilor situat sub limita de referin utilizat pentru aceste tipuri de infarct miocardic. Indiferent de definiia int aleas ntr-un trial clinic, toate datele ar trebui furnizate. Toate csuele din tabel trebuie completate, inclusiv zonele ntunecate. IM tip 1 (spontan) IM tip 2 (secundar) IM tip 3* (moarte subita) IM tip 4a** (PCI) IM tip 4b (tromboza de stent) IM tip 5 ** (CABG) Total

Tipul IM

Tabelul 7. mpartirea n cadrul trialului clinic a pacienilor randomizai n funcie de tipul de infarct miocardic suferit Tratamentul B Tratamentul A Numar de pacienti Numar de pacienti

IM Tip 1 IM Tip 2 IM Tip 3 IM Tip 4a IM Tip 4b IM Tip 5 Total Se recomand ca n cadrul unui trial clinic ori de cte ori este posibil toi investigatorii s utilizeze acelai kit pentru a reduce variabilitatea ntre diferitele kituri, care poate fi redus la zero prin intermediul unui 12

laborator central care s utilizeze acelai kit pentru toate msurtorile. n proiectarea unui studiu, investigatorii ar trebui s specifice care este efectul ateptat al noului tratament aflat n cercetare. Factorii care trebuie luai n considerare sunt: Evaluarea incidenei infarctului miocardic spontan (tipul 1) i infarctului asociat dezechilibrului ntre necesarul i aportul miocardic de oxigen (tipul 2) la pacienii tratai versus pacienii din grupul de control. Evaluarea incidenei morii subite asociate infarctului miocardic pe baza aplicrii criteriilor sugerate (tipul 3). Evaluarea incidenei infarctului miocardic i creterii nivelelor biomarkerilor asociate diverselor proceduri (angioplastie coronarian percutan, tipurile 4a i 4b i bypass-ul coronarian cu grefon, tipul 5). Implicaiile publice ale redefinirii infarctului miocardic Evoluia definiiei unui diagnostic specific precum infarctul miocardic are o serie de consecine att asupra individului ct i asupra societii n general. Procesul de stabilire a unui diagnostic specific unui pacient ar trebui asociat cu o valoare special pentru acest pacient. Resursele utilizate pentru depistarea unui anumit diagnostic ar trebui de asemenea s aib o valoare pentru societate care s justifice efortul. O tentativ de diagnostic sau un diagnostic final reprezint baza pentru investigaii diagnostice ulterioare, tratament, modificri ale stilului de via i prognosticul pacientului. Un grup de pacieni cu un anumit diagnostic reprezint baza pentru programele de sntate i alocarea resurselor. Unul dintre scopurile unei examinri clinice eficiente este stabilirea unui diagnostic definitiv i specific, care s poat fi susinut de datele tiinifice corecte. Abordarea definiiei infarctului miocardic subliniat n acest document ntrunete acest scop. n general, sensul conceptual al termenului de infarct miocardic acut nu sa schimbat, dei metode diagnostice noi mai sensibile au aprut pentru diagnosticarea acestei entiti. Astfel, diagnosticul curent de infarct miocardic acut este un diagnostic clinic bazat pe simptomele pacientului, modificrile ECG i markerii biochimici nalt sensibili, ca i informaiile furnizate prin intermediul tehnicilor imagisice. Cu toate acestea, este important stabilirea mrimii infarctului ca i funcia rezidual a ventriculului stng i severitatea bolii coronariene, mai mult dect simpla stabilire a diagnosticului de infarct miocardic. Informaia transmis n legtur cu prognosticul pacientului i capacitatea de munc necesit mai mult dect simpla afirmaie c pacientul a suferit un infarct. Ceilali factori multipli mai sus menionai sunt de asemenea necesari astfel nct decizii n legtur cu

societatea, familia i locul de munc s poat fi luate. Pentru a prezice prognosticul post-infarct au fost stabilite mai mute scoruri de risc. Clasificarea altor entiti prognostice variate asociate cu necroza miocardic ar trebui s aib n vedere o reevaluare a codificrii clinice a entitilor cu care sunt diagnosticai n mod curent pacienii ce se prezint cu nenumrate afeciuni ce au ca rezultat necroza miocardic i creterea biomarkerilor. Muli pacieni cu infarct miocardic mor subit. Dificultile ntmpinate n definirea morii subite i morii n afara spitalului sunt atribuite variabilitii stabilirii cauzelor morii n rndul doctorilor, n regiuni sau ri diferite. De exemplu, moartea survenit n afara spitalului este n general atribuit bolii cardiace ischemice n SUA i accidentului vascular n Japonia. Aceste criterii arbitrare i culturale necesit o reexaminare. Este deosebit de important ca orice criterii revizuite pentru definirea infarctului miocardic s implice comparabilitatea acestei definiii n timp astfel nct date adecvate despre tendinele n timp s poat fi obinute. De asemenea, este esenial s se asigure o disponibilitate larg i aplicarea standard a tuturor msurilor pentru a asigura comparabilitatea datelor din diferite zone geografice. Schimbarea criteriilor care are ca rezultat o cretere sau o scdere substanial a identificrii cazurilor va avea implicaii semnificative asupra resurselor sanitare i costurilor86,87. De asemenea, o crestere a sensibilitii criteriilor pentru diagnosticul infarctului miocardic ar putea avea consecine negative pentru unii pacieni care nu sunt cunoscui cu infarct miocardic n antecedente. Pe de alt parte, creterea sensibilitii criteriilor de diagnostic al infarctului miocardic poate avea un impact pozitiv asupra societii: Creterea sensibilitii criteriilor de diagnostic al infarctului miocardic va avea ca rezultat creterea numrului de cazuri identificate n societate, permind astfel efectuarea preveniei secundare adecvate. Creterea specificitii criteriilor de diagnostic al infarctului miocardic va avea ca rezultat creterea acurateii diagnosticului dar nu va exclude prezena bolii coronariene, cazuri care ar putea beneficia de prevenie secundar. Trebuie avut n vedere faptul c modificarea definiiei infarctului miocardic ar putea fi asociat cu anumite consecine pentru pacient i familia sa cu privire la statusul psihologic, asigurarea pe via, activitatea profesional ca i permisul de conducere sau pilotaj. De asemenea acest diagnostic are implicaii sociale cu privire la codificarea diagnosticelor, rambursrile spitaliceti, statisticile despre mortalitate, concediile medicale i totodat acordarea permiselor de invaliditate. Pentru a face fa acestei provocri, medicii trebuie s fie informai adecvat n legtur cu criteriile diagnostice modificate. Este necesar crearea unor materiale 13

educaionale i ghidurile de tratament trebuie adaptate intr-un mod adecvat. Asociaiile medicale ar trebui s faciliteze diseminarea rapid a definiiei revizuite n rndul medicilor, organizaiilor pentru sntate, managerilor i publicului larg. Perspective globale ale redefinirii infarctului miocardic Bolile cardiovasculare reprezint o problem major de sntate. Aproximativ o treime din populaia globului decedeaz n urma unei boli cardiovaculare, n special boala coronarian sau accidentul vascular cerebral i 80% din aceste decese au loc n trile n curs de dezvoltare. Cea mai mare proporie a acestor decese se datoreaz bolii cardiace i n special bolii cardiace coronariene, care are ca i manifestare major infarctul miocardic. Datorit faptului c msurarea prevalenei bolii coronariene ntr-o populaie este dificil, incidena infarctului miocardic poate fi utilizat ca determinant nrudit, cu condiia ca o definiie adecvat s fie utilizat atunci cnd sunt comparate populaii, ri sau continente diferite. Modificrile n definiia infarctului miocardic au consecine critice n rile mai putin dezvoltate sau n curs de dezvoltare. n multe ri se poate ca resursele pentru aplicarea noii definiii a infarctului miocardic s nu fie disponibile n toate spitalele. Cu toate acestea, multe ri n curs de dezvoltare dispun deja de resurse medicale capabile sau utilizeaz deja n mod curent definiia propus a infarctului miocardic. n contextul costului global pentru un pacient cu infarct miocardic, cheltuielile asociate msurrii troponinei nu sunt excesive i ar trebui s fie suportate n multe spitale n rile n curs de dezvoltare, n special n cele unde infarctul miocardic este frecvent. Echipamentul necesar, pregtirea personalului i cheltuielile de exploatare pot s fie deficitare n unele regiuni, dar cu siguran nu i n altele. n spitalele mai puin prospere, diagnosticul infarctului miocardic se bazeaz mai mult pe semnele i simptomele clinice i mai puin pe analiza sofisticat a biomarkerilor. Unele dintre aceste instituii pot avea acces numai la msurarea CK i a izoenzimelor sale. Redefinirea infarctului miocardic este compatibil cu ultimele nouti tiinifice i cu progresele tehnologice, n special referitor la utilizarea biomarkerilor, a electrocardiorafiei de nalt calitate sau a tehnicilor imagistice. Aceast definiie ar trebui preluat i utilizat imediat n rile dezvoltate i ct de repede este posibil, pe msur ce resursele devin dispolnibile, n rile n curs de dezvoltare. Modificarea definiiei infarctului miocardic va avea un impact substanial asupra identificrii, preveniei i tratamentului bolii cardiovasculare la nivel global. Noua definiie va modifica datele epidemiologice referitoare la inciden i prevalen din rile n curs de dez-

voltare. Utilizarea n paralel a vechii definiii WHO timp de ctiva ani ar permite o comparaie ntre datele obinute n trecut i datele ce urmeaz s fie acumulate pe viitor n ceea ce privete o abordare nou a utilizrii biomarkerilor. Problemele culturale, financiare, structurale i organizatorice n diagnosticul i tratamentul infarctului miocardic n diferite ri ale lumii vor necesita desfurarea n continuare a investigaiilor. Este esenial ca discordana ntre progresele terapeutice i diagnostice s fie studiat n aceast ramur n extindere a bolii cardiovasculare.

Conflicte de interese
Membrii grupului de lucru selectai de catre ESC, ACCF, AHA i WHF au participat independent la pregtirea acestui document, punnd n practic experiena lor clinic i academic i aplicnd o examinare critic i obiectiv a datelor din literatura de specialitate. Muli dintre acetia au colaborat cu furnizori de servicii de sntate de stat sau private (studii de cercetare, conferine, ntrevederi), dar toi sunt de prere c asemenea activiti nu le-au influenat raionamentul. Cea mai bun mrturie a integritii raionamentului lor este calitatea activitii lor tiinifice n trecut i n prezent. Cu toate acestea, pentru a asigura corectitudinea informaiei, colaborrile acestora cu serviciile de sntate de stat sau private au fost raportate pe site-urile ESC i European Heart Journal (www. escardio.org i www.eurheartj.org). Cheltuielile necesare pregtirii acestui document au fost furnizate n ntregime de asociaiile reunite mai sus menionate.

Mulumiri
Rmnem ndatorai Profesorului Erling Falk MD pentru revizuirea seciunii ,,Patologie. De asemenea, suntem deosebit de recunosctori personalului dedicat al Departamentului de Ghiduri al ESC. Dorim de asemenea s mulumim contribuiilor urmtoarelor companii care au furnizat granturi educaionale nerestricionate i care nu s-au implicat n nici un fel n dezvoltarea acestei publicaii i nu i-au influenat coninutul. Observator primar: GSK. Observator: AstraZeneca, Beckman-Coulter, Dade Behring, Roche Diagnostics, Sanofi-Aventis, Servier. Textul CME Definiia universal a infarctului miocardic este acreditat de European Board for Accreditation n Cardiology (EBAC) pentru o or de credite externe CME. Fiecare participant ar trebui s-i asume numai acele ore petrecute cu adevrat n cadrul activitilor educaionale. EBAC acioneaz n concordan cu standardele de calitate ale European Accreditation Council for Continuing Medical Education (EACCME), care este o instituie a European Union of 14

Medical Specialists (UEMS). n concordan cu ghidurile EBAC/EACCME, toi autorii care au participat la acest program au anulat potenialele conflicte de interese care ar fi putut provoca opinii contradictorii n cadrul acestui articol. Comitetul organizator are responsabilitatea de a se asigura c toate potenialele conflicte

de interes relevante n acest program au fost declarate participanilor nainte de nceperea activitii CME. ntrebrile adresate CME n legtur cu acest articol pot fi adresate pe urmtoarele website-uri: European Heart Journal http://cme.oxfordjournals.org/cgi /hierarchy/oupcme_node;ehj and European Society of Cardiology http://www.escardio.org/knowledge/guidelines

Bibliografie
1. The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redened A consensus document of the Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the Redenition of Myocardial Infarction. Eur Heart J 2000; 21:1502 1513; JAm Coll Cardiol 2000; 36: 959969. Luepker RV, Apple FS, Christenson RH, Crow RS, Fortmann SP, Goff D, Goldberg RJ, Hand MM, Jaffe AS, Julian DG, Levy D, Manolio T, Mendis S, Mensah G, Pajak A, Prineas RJ, Reddy S, Roger VL, Rosamond WD, Shahar E, Sharrett R, Sorlie P, Tunstall-Pedoe H. Case denitions for acute coronary heart disease in epidemiology and clinical research studies. A statement from the AHA Council on Epidemiology and Prevention; AHA Statistics Committee; World Heart Federation Council on Epidemiology and Prevention; the European Society of Cardiology Working Group on Epidemiology and Prevention; Centers for Disease Control and Prevention; and the National Heart, Lung, and Blood Institute. Circulation 2003; 108:25432549. Jaffe AS, Ravkilde J, Roberts R, Nslund U, Apple FS, Galvani M, Katus H. Its time for a change to a troponin standard. Circulation 2000; 102:1216 1220. Jaffe AS, Babuin L, Apple FS. Biomarkers in acute cardiac disease. JAm Coll Cardiol 2006; 48:111. French JK, White HD. Clinical implications of the new denition of myocardial infarction. Heart 2004; 90:99106. Jaffe AS. Chasingtroponin: how low can you go if you can see the rise? JAm Coll Cardiol 2006;48:17631764. Panteghini M, Gerhardt W, Apple FS, Dati F, Ravkilde J, Wu AH. Quality specications for cardiac troponin assays. Clin Chem Lab Med 2001;39:175179. Apple FS, Jesse RL, Newby LK, Wu AHB, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry and IFCC Committee for Standardization of Markers Cardiac Damage Laboratory Medicine Practice Guide-lines: analytical issues for biochemical markers of acute coronary syndromes. Circulation 2007;115:e352e355. Morrow DA, Cannon CP, Jesse RL, Newby LK, Ravkilde J, Storrow AB, Wu AHB, Christenson RH. National Academy of Clinical Biochemistry Lab-oratory Medicine Practice Guidelines: clinical characteristics and utilization of biochemical markers of acute coronary syndromes. Circulation 2007;115: e356e375. Apple FS, Parvin CA, Buechler KF, Christenson RH, Wu AHB, Jaffe AS. Vali dation of the 99th percentile cutoff independent of assay imprecision (CV) for cardiac troponin monitoring for ruling out myocardial infarction. Clin Chem 2005;51:21982200 Panteghini M, Pagani F, Yeo KT, Apple FS, Christenson RH, DatiF, Mair J, Ravkilde J, Wu AHB on behalf of the Committee on Standardization of Markers of Cardiac Damage of the IFCC. Evaluation of imprecision for cardiac troponin assays at low-range concentrations. Clin Chem 2004; 50:327332. MacRae AR, Kavsak PA, Lustig V, Bhargava R, Vandersluis R, Palomaki GE, Yerna M-J, Jaffe AS. Assess in gthere quirement for the six-hour interval between specimens in the American Heart Association classication of myocardial infarctionin epidemiology and clinical research studies. ClinChem 2006; 52:812818. Apple FS, Murakami MM. Cardiac troponin and creatinekinase MB monitoring during in-hospital myocardial reinfarction. Clin Chem 2005; 51:460463. Westgard JO, Klee GG. Quality management. In: Burtis CA, Ashwood ER, Bruns DE, ed. Tietz Textbook of Clinical Chemistry and Molecular Diagnostics, 4th edn). St Louis, MO: Elsevier Saunders; 2006. p498499. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LE, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for 16. the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction) 2004. J Am Coll Cardiol 2004; 44:671719; Circulation2004;110:588636 Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS, Jones RH, Kereiakes D, Kupersmith J, Levinet TN, Pepine CJ, Schaeffer JW, Smith EA III, Steward DE, Theroux P. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina) 2002. JAm Coll Cardiol 2002; 40:13661374; Circulation 2002; 106: 18931900. Zimetbaum PJ, Josephson ME. Use of the electrocardiogram in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;348:933940. Wang K, Asinger RW, Marriott HJ. ST-segment elevation in conditions other than acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349: 21282135. Holland RP, Brooks H. Precordial and epicardial surface potentials during myocardial ischemia in the pig. A theoretical and experimental analysis of the TQ and ST segments. CircRes 1975; 37:471480. Richeson JF, Akiyama T, Schenk E. A solid angle analysis of the epicardial ischemic TQ-ST deection in the pig. A theoretical and experimental study. Circ Res 1978; 43:879888. Ekmekci A, Toyoshima H, Kwoczynski JK, Nagaya T, Prinzmetal M. Anginapectoris V. Giant R wave and receding S wave in myocardial ischemia and certain non-ischemic conditions. Am J Cardiol 1961;7:521532. Matetzky S, Barbash GI, Rabinowitz B, Rath S, Zahav YH, Agranat O, Kaplinsky E, Hod H. Q-wave and nonQ-wave myocardial infarction after thrombolysis. J Am Coll Card 1995:26:14451451. Mcfarlane PW. Age, sex, and the ST amplitude in health and disease. J Electrocardiol 2001;34:S35S41. Kligeld P, Gettes LS, Bailey JJ, Childers R, Deal BJ, Hancock EW, van Herpen G, Kors JA, Macfarlane P, Mirvis DSc, Pahlm O, Rautaharju P, Wagner GS. Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram. PartI: the electrocardiogram and its technology. A scientic statement from the American Heart Association Electrocardiography and Arrhythmias Committee, Councilon Clinical Cardiology; the American College of Cardiology Foundation; and the Heart Rhythm Society. Circulation 2007; 115:13061324; J Am Coll Cardiol 2007; 49:11091127; Heart Rhythm 2007; 4:394412. Zimetbaum PJ, Krishnan S, Gold A, Carrozza JP II, Josephson ME. Usefulness of ST-segment elevation in lead III exceeding that of lead II for identifying the location of the totally occluded coronary artery in inferior wall myocardial infarction. Am J Cardiol 1998; 81:918 919. Engelen DJ, Gorgels AP, Cheriex EC, DeMuinck ED, Ophuis AJO, Dassen WR, Vainer J, van Ommen VG, Wellens HJ. Value of the electrocardiogram in localizing the occlusion site in the left anterior descending coronary artery in acute anterior myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34:389395. Matetzky S, Freimark D, Feinberg MS, Novikov I, Rath S, Rabinowitz B, Kaplinsky E, Hod H. Acute myocardial infarction with isolated ST segment elevation in posterior chest leads V7V9. Hidden ST-segment elevations revealing acute posterior infarction. J Am Coll Cardiol 1999; 34:748753. Agarwal JB, Khaw K, Aurignac F, LoCurto A. Importance of posterior chest leads in patients with suspected myocardial infarction, but non-diagnostic 12-lead electrocardiogram. Am J Cardiol 1999;83:323326. Bayes de Luna A, Wagner G, Birnbaum Y, Nikus K, Fiol M, Gorgels A, Cinca J, Clemmensen PM, Pahlm O, Sclarowsky S, Stern S, Wellens H. A new terminology for the left ventricular walls and for the location of myocardial infarcts that present Q wave based on the

2.

17. 18. 19. 20. 21.

3. 4. 5. 6. 7. 8.

22. 23. 24.

9.

10.

25.

11.

26.

12.

27.

13. 14. 15.

28.

29.

15

30.

31.

32.

33.

34. 35.

36.

37. 38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46. 47. 48. 49.

standard of cardiac magnetic resonance imaging. A statement for healthcare pro-fessionals from a Committee appointed by the International Society for Holter and Noninvasive Electrocardiography. Circulation 2006; 114:1755 1760. Lopez-Sendon J, Coma-Canella I, Alcasena S, Seoane J, Gamallo C. Electrocardiographic ndings in acute right ventricular infarction: sensitivity and specicity of electrocardiographic alterations in right precordial leads V4R, V3R, V1, V2 and V3. J Am Coll Cardiol 1985; 6:12731279. Sgarbossa EB, Pinsky SL, Barbagelata A, Underwood DA, Gates KB, Topol EJ, Califf RM, Wagner GS. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle branch block. N Engl J Med 1996; 334:481487. Wong C-K, French JK, Aylward PEG, Stewart RAH, Gao W, Armstrong PW, Van De Werf FJJ, Simes RJ, Raffel OC, Granger CB, Califf RM, White HD. Patients with prolonged ischemic chest pain and presumed new left bundle branch block have heterogenous outcomes depending on the presence of ST-segment changes. J Am Coll Cardiol 2005; 46:2938. Savage RM, Wagner GS, Ideker RE, Podolsky SA, Hackel DB. Correlation of postmortem anatomic ndings with electrocardiographic changes in patients with myocardial infarction: retrospective study of patients with typical anterior and posterior infarcts. Circulation 1977; 55:279285. HoranLG, FlowersNC, JohnsonJC. Signicance of the diagnostic Q wave of myocardial infarction. Circulation 1971;43:428436. Pahlm US, Chaitman BR, Rautaharju PM, Selvester RH, Wagner GS. Comparison of the various electrocardiographic scoring codes for estimating anatomically documented sizes of single and multiple infarcts of the left ventricle. Am J Cardiol 1998;81:809815. Rautaharju PM, Park LP, Chaitman BR, Rautaharju F, Zhang Z-M. The Nova code criteria for classication of ECG abnormalities and their clinically signicant progression and regression. J Electrocardiol 1998; 31:157187. Porela P, Helenius H, Pulkki K, Voipio-Pulkki LM. Epidemiological classication of acute myocardial infarction: time for a change? Eur Heart J 1999; 20: 14591464. Yokoyama Y, Chaitman BR, Hardison RM, Guo P, Krone R, Stocke K, Gussak I, Attubato MJ, Rautaharju PM, Sopko G, Detre KM. Association between new ECG abnormalities after coronary revascularization and ve year cardiac mortality in BARI randomized and registry patients. Am J Cardiol 2000; 86:819824. Korosoglou G, Labadze N, Hansen A, Selter C, Giannitsis E, Katus H, Kuecherer H. Usefulness of real-time myocardial perfusion imaging in thee valuation of patients with rst time chest pain. Am J Cardiol 2004; 94: 12251231. Dakik HA, Howell JF, Lawrie GM, Espada R, Weilbaecher DG, He Z-X, Mahmarian JJ, Verani MS. Assessment of myocardial viability with 99m Tc sestamibi tomography before coronary by pass graft surgery: correlation with histopathology and postoperative improvement in cardiac function. Circulation 1997; 96: 28922898. Medrano R, Lowry RW, Young JB, Weilbaecher DG, Michael LH, Afridi I, He Z-X, Mahmarian JJ, Verani MS. Assessment of myocardial viability with 99mTc-sestamibi in patients undergoing cardiac transplantation: a scintigraphic/pathological study. Circulation 1996; 94: 10101017. Klein C, Nekolla SG, Bengel FM, Momose M, Sammer A, Haas F, Schnackenburg B, Delius W, Mudra H, Wolfram D, Schwaiger M. Assessment of myocardial viability with contrast-enhanced magnetic resonance imaging: comparison with positron emission tomography. Circulation 2002;105:162167. Wagner A, Mahrholdt H, Holly TA, Elliott MD, Regenfus M, Parker M, Klocke FJ, Bonow RO, Kim RJ, Judd RM. Contrast enhanced MRI and routine single photon emission computed tomography (SPECT) perfusion imaging for detection of subendocardial myocardial infarcts: animaging study. Lancet 2003; 361: 374379. Wackers FJ, Berger HJ, Johnstone DE, Goldman L, Reduto LA, Langou RA, Gottschalk A, Zaret BL. Multiple gated cardiac blood pool imaging for left ventricular ejection fraction: validation of the technique and assessment of variability. Am J Cardiol 1979; 43:11591166. Mahmarian JJ, Moye L, Verani MS, Eaton T, Francis M, Pratt CM. Criteria for the accurate interpretation of changes in left ventricular ejection fraction and cardiac volumes asassessed by rest and exercise gated radionuclide angiography. J Am Coll Cardiol 1991; 18: 112119. Lima JAC. Myocardial viability assessment by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2003; 42:902904. Isbell DC, Kramer CM. Cardiovascular magnetic resonance: structure, function, perfusion, andviability. JNuclCardiol 2005;12:324336. Gosalia A, Haramati LB, Sheth MP, Spindola-Franco H. CT detection of acute myocardial infarction. Am J Roentgenol 2004;182:15631566. Mahnken AH, Koos R, Katoh M, Wildberger JE, Spuentrup E, Buecker A, Gunther RW, Kuhl HP. Assessment of myocardial viability in reperfused acute myocardial infarction using 16-slice computed tomography in

50. 51.

52.

53. 54. 55.

56.

57.

58.

59.

60.

61. 62.

63.

64.

65.

66. 67. 68.

comparison to magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45:20422047. BudaAJ. The role of echocardiography in the evaluation of mechanical complications of acute myocardial infarction. Circulation 1991; 84 (Supp lI): I-109I-121. Peels C, Visser CA, Kupper AJ, Visser FC, Roos JP. Usefulness of two-dimensional echocardiography for immediate detection of myocardial ischemia in the emergency room. Am J Cardiol 1990; 65:687691. Sabia P, Abbott RD, Afrookteh A, Keller MW, Touchstone DA, Kaul S. Importance to two-dimensional echocardiographic assessment of left ventricular systolic function in patients presenting to the emergency room with cardiac-related symptoms. Circulation 1991; 84: 16151624. Saeian K, Rhyne TL, Sagar KB. Ultrasonic tissue characterization for diagnosis of acute myocardial infarction in the coronary care unit. Am J Cardiol 1994; 74: 12111215. Tatum JL, Jesse RL, Kontos MC, Nicholson CS, Schmidt KL, Roberts CS, Ornato JP. Comprehensive strategy for the evaluation and triage of the chest pain patients. Ann Emerg Med 1997; 29: 116125. Udelson JE, Beshansky JR, Ballin DS, Feldman JA, Grifth JL, Handler J, Heller GV, Hendel RC, Pope JH, Ruthazer R, Spiegler EJ, Woolard RH, Selker HP. Myocardial perfusion imaging for evaluation and triage of patients with suspected acute cardiac ischemia: a randomized controlled trial. JAMA 2002; 288: 26932700. Stowers SA, Eisenstein EL, Wackers FJT, Berman DS, Blackshear JL, Jones AD Jr, Szymanski TJ Jr, Lam LC, Simons TA, Natale D, Paige KA, Wagner GS. An economic analysis of an aggressive diagnostic strategy with single photon emission computed tomography myocardial perfusion imaging and early exercise stress testing in emergency department patients who present with chest pain but nondiagnostic electrocardiograms: results from a randomized trial. Ann Emerg Med 2000; 35: 1725. Kim RJ, Fieno DS, Parrish TB, Harris K, Chen E-L, Simonetti O, Bundy J, Finn JP, Klocke FJ, Judd RM. Relationship of MRI delayed contrast enhancement to irreversible necrosis, infarct age, and contractile function. Circulation 1999;100:19922002. Harris BM, Nageh T, Marsden JT, Thomas MR, Sherwood RA. Comparison of cardiac troponin T and I andCK-MB for the detection of minor myocardial damage during interventional cardiac procedures. Ann Clin Biochem 2000; 37:764769. Januzzi JL, Lewandrowski K, MacGillivray TE, Newell JB, Kathiresan S, Servoss SJ, Lee-Lewandrowski E. A comparison of cardiac troponin T and creatine kinase MB for patient evaluation after cardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2002; 39:15181523. Holmvang L, Jurlander B, Rasmussen C, Thiis JJ, Grande P, Clemmensen P. Use of biochemical markers of infarction for diagnosing perioperative myocardial infarction and early graft occlusion after coronary artery by pass surgery. Chest 2002;121:103 111. Miller WL, Garratt KN, Burritt MF, Reeder GS, Jaffe AS. Timing of peak troponin T and creatinekinase-MB elevations after percutaneous coronary intervention. Chest 2004;25:275280. Anderson KM, Califf RM, Stone GW, Neumann F-J, Montalescot G, Miller DP, Ferguson JJ III, Willerson JT, Weisman HF, Topol EJ. Long-term mortality benet with abciximab in patients undergoing percutaneous coronary intervention. JAmCollCardiol 2001; 37:2059 2065. Akkerhuis KM, Alexander JH, Tardiff BE, Boersma E, Harrington RA, Lincoff AM, Simoons ML. Minor myocardial damage and prognosis: are spontaneous and percutaneous coronary interventionrelated events different? Circulation 2002;105:554556. Saadeddin SM, Habbab MA, Sobki SH, Ferns GA. Minor myocardial injury after elective uncomplicated successful PTCA with or without stenting: detection by cardiac troponins. Catheter Cardiovasc Intervent 2001; 53: 188192. Ricciardi MJ, Wu E, Davidson CJ, Choi KM, Klocke FJ, Bonow RO, Judd RM, Kim RJ. Visualization of discrete microinfarction after percutaneous coronary intervention associated with mild creatinekinase-MB elevation. Circulation 2001;103: 27802783. Ricciardi MJ, Davidson CJ, Gubermikoff G, Beohar N, Eckman LJ, Parker MA, Bonow RO. Troponin I elevation and cardiac events after percutaneous coronary intervention. Am Heart J 2003;145: 522528. Herrman J. Periprocedural myocardial injury: 2005 update. Eur Heart J 2005;26:24932519. Selvanayagam JB, Porto I, Channon K, Petersen SE, Francis JM, Neubauer S, Banning AP. Troponin elevation after percutaneous coronary intervention directly represents the extent of irreversible myocardial injury: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. Circulation 2005;111:10271032.

16

69.

70.

71. 72.

73.

74. 75.

76. 77. 78.

Benoit MO, Paris M, Silleran J, Fiemeyer A, Moatti N. Cardiac troponin I: its contribution to the diagnosis of perioperative myocardial infarction and various complications of cardiac surgery. Crit Care Med 2001; 29: 1880 1886. Kovacevic R, Majkic-Singh N, Ignjatovic S, Otasevic P, Obrenovic R, Paris M, Vilotijevic B, Guermonprez JL. Troponin T levels in detection of perioperative myocardial infarction after coronary artery by pass surgery. Clin Lab 2004; 50:437445. Noora J, Ricci C, Hastings D, Hills S, Cybulsky I. Determination of troponin I release after CABG surgery. J Card Surg 2005;20:129135. Selvanayagam JB, Pigott D, Balacumaraswami L, Petersen SE, Neubauer S, Taggart DP. Relationship of irreversible myocardial injury totroponin I and creatinekinase-MB elevation after coronary artery by pass surgery: insights from cardiovascular magnetic resonance imaging. J Am Coll Cardiol 2005;45:629631. Costa MA, Carere RG, Lichtenstein SV, Foley DP, deValk V, Lindenboom W, Roose PCH, vanGeldorp TR, Macaya C, Castanon JL, Fernandez-Avilez F, Gonzales JH, Heyer G, Unger F, Serruys PW. Incidence, predictors, and signicance of abnormal cardiac enzyme rise in patients treated with by pass surgery in the arterial revascularization therapies study (ARTS). Circulation 2001;104:26892693 Ioannidis JPA, Karvouni E, Katritsis DG. Mortality risk conferred by small elevations of creatinekinase-MB isoenzyme after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2003;42:14061411. Croal BL, Hillis GS, Gibson PH, Fazal MT, El-Shafei H, Gibson G, Jeffrey RR, Buchan KG, West D, Cuthbertson BH. Relationship between postoperative cardiac troponin I levels and outcome of cardiac surgery. Circulation 2006;114:14681475. Gustavsson CG, Hansen O, Frennby B. Troponin must be measured before and after PCI to diagnose procedure-related myocardial injury. Scand Cardiovasc J 2004;38:7579. Miller WL, Garratt KN, Burrit MF, Lennon RJ, Reeder GS, Jaffe AS. Baseline troponin level: key to understanding the importance of post-PCI troponin elevations. Eur Heart J 2006; 27:10611069. Klatte K, Chaitman BR, Theroux P, Gavard JA, Stocke K, Boyce S, Bartels C, Keller B, Jessel A. Increased mortality aftercoronary artery by pass graft surgery is associated with increased levels of postoperative creatinekinasemyocardial band isoenzyme release. J Am Coll Cardiol 2001;38:10701077.

79.

80.

81.

82. 83.

84.

85. 86.

87.

Brener SJ, Lytle BW, Schneider JP, Ellis SG, Topol EJ. Association between CK-MB elevation after percutaneous or surgical revascularization and three-year mortality. JAmColl Cardiol 2002; 40:19611967. Chew DP, Bhatt DL, Lincoff AM, Wolski K, Topol EJ. Clinical endpoint denitions after percutaneous coronary intervention and their relationship to late mortality: an assessment by attributable risk. Heart 2006; 92:945950. Panteghini M, Cuccia C, Bonetti G, Giubbini R, Pagani F, Bonini E. Single-point cardiac troponin T at coronary care unit discharge after myocardial infarction correlates with infarct size and ejection fraction. Clin Chem 2002; 48:14321436. Licka M, Zimmermann R, Zehelein J, Dengler TJ, Katus HA, Kubler W. Troponin T concentrations 72h after myocardial infarction a saserological estimate of infarct size. Heart 2002;87:520524. Gallegos RP, Swingen C, Xu XJ, Wang XM, Bianco R, JeroschHerold M, Bolman RM III. Infarct extent by MRI correlates with peak serum troponin level in the canine model. J Surg Res 2004;120:266 271. Meier MA, Al-Badr WH, Cooper JV, Kline-Rogers EM, Smith DE, Eagle KA, Mehta RH. The new denition of myocardial infarction: diagnostic and prognostic implications in patients with acute coronary syndromes. Arch Intern Med 2002;162:15851589. Kontos MC, Fritz LM, Anderson FP, Tatum JL, Ornato JP, Jesse RL. Impact of the troponin standard on the prevalence of acute myocardial infarction. Am Heart J 2003; 146: 446452. Salomaa V, Koukkunen H, Ketonen M, Immonen Raiha P, KarjaKoskenkari P, Mustonen J, Lehto S, Torppa J, Lehtonen A, Tuomilehto J, Kesaniemi YA, Pyorala K. A new denition for myocardial infarction: what difference does it make? Eur Heart J 2005; 27: 17191725. Roger VL, Killian JM, Weston SA, Jaffe AS, Kors J, Santrach PJ, Tunstall-Pedoe H, Jacobsen SJ. Redenition of myocardial infarction: prospective evaluation in the community. Circulation 2006; 114:790 797.

17